חומר רקע
21 יוני 2018
ח' תמוז תשע"ח
המלצות להיערכות מעונות יום וצהרונים למתן מענה לילדים עם אלרגיות מסכנות חיים למוצרי מזון
חברי הועדה: ורד כרמון, אמיר מדינה (משרד עבודה ורווחה(, מירי כהן, ד"ר הדר ירדני וד"ר ליזה רובין (משרד הבריאות)
השתתפו בישיבות: נציגי משרד העבודה והרווחה: ורד כרמון, חגי פורגס, נרדה שלום, נציגי עמותת יה"ל: שלומית רדר, מאיה ניר אליעז , נציגי משרד החינוך: עירית ליבנה נציגי השלטון המקומי: עו"ד מיכל מנקס נציגי משרד הבריאות: שי חן, חוה אלטמן, מירי כהן, יפית יצחקי, ד"ר הדר ירדני, ד"ר ליזה רובין
התייעצות: פרופ' אהרון קסל, יו"ר האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, טובה סיני עמותת נעמת, ורדית ליבוביץ עמותת ויצו, אודליה אלבו- יו"ר העמותה הישראלית לאלרגיה למזון,
אלרגיה מסכנת חיים מציבה אתגרים רבים ביכולת לשלב את הילד האלרגי בבטחה במסגרות טיפוליות וחינוכיות. העלייה בשיעור הילדים הסובלים מאלרגיה מסכנת חיים מטילה עומסים טיפוליים משמעותיים על צוותי המסגרות הטיפוליות האמונים על שלומם. היערכות מתאימה תעניק לילד הסובל מאלרגיה רשת ביטחון, הן במניעת החשיפה למוצרי המזון שלהם הוא רגיש והן באפשרות לקבל טיפול מיטבי מציל חיים במקרה של חשיפה. מטרת ההנחיות היא לאפשר לילדים הסובלים מאלרגיה ברמה מסכנת חיים להשתלב, למרות המגבלות, במעונות יום ובצהרונים תוך מודעות והבנה לכך שאין אפשרות להרחיק את כל האלרגנים מהמסגרות.
ההיערכות למתן מענה לצרכי ילדים עם אלרגיות מסכנות חיים במעונות יום ובצהרונים מושתתת על מספר נדבכים מרכזיים.
ההיערכות דורשת מעורבות של כלל צוות המעון/המסגרת והנהלתו ואינו תפקיד שניתן להטיל על מטפל בודד יחיד.
הפרקים בהיערכות המומלצת הם:
הדרכה והעלאת מודעות
התאמת הסביבה לסביבה בטוחה יותר
הרחקת פיזית של אלרגניים
הפרדת המקום וזמן האכילה מפעילות אחרת
התאמת המזון המוגש
הקפדה על כללי היגיינה למניעת חשיפה
שילוט מותאם
היערכות למתן מענה בעת חשיפה
הצטיידות במזרקי אפיפן בתוקף בכל המסגרות בהם מטופלים ילדים כמדיניות או כנדרש בחוק
הצטיידות ב-2 מזרקי אפיפן (אחד קרוב לילד, ואחד במקום מרכזי נגיש וידוע ) עבור כל ילד הידוע כאלרגי למוצרי מזון
הכנת תכנית פעולה אישית עבור כל ילד עם אלרגיה ידועה
הדרכה ותרגול מעשי לכלל הצוות המטפל בילד
פירוט ההמלצות:
הדרכה
ההדרכה תנתן לכלל הצוות העובד במעון/צהרון/ביה"ס. כל איש צוות שיש לו מגע עם הילד או אחריות לטיפול בו, צריך להכיר את הסמנים המעידים על מצב האלרגיה, סימני התגובה בעקבות חשיפה וכן דרכי פעולה במצבים השונים.
יש לבצע הדרכה כללית בנושא בכל המסגרות, גם במסגרות בהן לא ידוע על ילד עם אלרגיה. זאת בשל אירועים שבהם מתרחשת תגובה אלרגית חריפה ראשונה מחוץ לבית.
יש לכלול את ההדרכה להיערכות לתגובות אלרגיות מסכנות חיים בקורס לעזרה ראשונה המהווה דרישה מהצוות המקצועי במעונות ובמסגרות חינוך וכן בקורסי הריענון .
עד ליישום הכללת ההדרכה בנושא אלרגיה בקורסי עזרה ראשונה הכלליים למטפלות/ לעובדי הוראה יש לבצע הדרכה ייעודית להתמודדות עם אלרגיה מסכנת חיים בכל המסגרות.
במסגרות בהם ידוע על ילד הסובל מאלרגיה מסכנת חיים יש לבצע הדרכה ספציפית מדי שנה לפני תחילת שנת הלימודים על מנת להיערך לקליטתו הבטוחה.
ההדרכה תכלול לימוד עיוני, מעשי ותרגול.
לומדה מתוקשבת שתונגש תשמש להכרת הנושא ולתגבור ההדרכה המעשית לכלל צוותי המסגרת.
סילבוס ונושאי ההדרכה- ראה נספח א'
היקף הדרכה: שעה אקדמית אחת לפחות עבור מסגרות שבהם אין ילד עם אלרגיה מסכנת חיים. מינימום שעתיים אקדמיות ,כולל תרגול במסגרות בהם יש ילדים אלרגיים ידועים.
גורמים היכולים להעביר את ההדרכות על פי פורמט של הסילבוס המחייב:
עמותות וארגונים העוסקים בנושא אלרגיה למזון
עמותות/ארגונים שתחום פעילותם הצלת חיים.
חובשים/פרמדיקים
אחיות ורופאים בקהילה
האחריות לוודא ביצוע ההדרכה חלה על הגוף המפקח על המסגרת.
לו"ז לביצוע ההדרכה - באחריות מנהל המסגרת לתאם קיום בהדרכה מקצועית של הצוות לפני תחילת שנה"ל. במקרה של אלרגיה מסכנת חיים המאובחנת תוך כדי שנת הלימודים, יש לקיים את ההדרכה במועד הקרוב ביותר שמתאפשר.
בנוסף להדרכת חובה, מומלץ כי הורים לילדים אלרגיים יפרטו עבור הצוות באשר למצב ילדם.
מומלץ לבצע הסברה כללית להורי הילדים ולילדים במסגרת על מנת לגייסם לתהליכי המניעה הנדרשים ליישום במסגרת
התאמת הסביבה לסביבה בטוחה יותר
הרחקה פיזית. יש למנוע הכנסת אלרגניים במידת האפשר למסגרות/מרחבי למידה בהם שוהים ילדים על אלרגיה. דבר זה דורש מעורבות הנהלת המסגרת, יידוע המטפלים/עובדי ההוראה , יידוע הורי כלל הילדים, הנהגת ההורים במסגרת וכן הילדים במסגרת בהתאם לגילם.
עבור אלרגניים שכיחים המהווים מרכיבי מזון מרכזיים בתפריט לכלל הילדים (כגון חלב, ביצים, ושומשום), מומלץ יעוץ וליווי תזונאית על מנת למצוא תחליפים מזינים ולצמצם מספר הארוחות והימים בהם מזונות אלה מוגשים. צעדים אלה יקטינו את הסיכון לחשיפה של הילד האלרגי.
בכיתות מעון של תינוקות ופעוטים, אין אפשרות להרחיק באופן מוחלט חלב. דבר זה מהווה קושי אמיתי בשילוב ילדים הסובלים מאלרגיה מסכנת חיים לחלב בכיתות הצעירים. (ראה המלצה סעיף ז.2)
ריבוי אלרגניים (באותו ילד או בהמצאות של יותר מילד אלרגי אחד במסגרת) מטיל קשיים מיוחדים בהיערכות המסגרת לצרכי התאמת הסביבה והמזון המוגש וצרכי ההשגחה על הילדים הדרושים. מומלץ יעוץ וליווי תזונאית על מנת למצוא תחליפים מזינים ולצמצם מספר הארוחות והימים בהם מזונות אלה מוגשים (ראה המלצה סעיף ז.2 ו-ז.3)
הפרדה במקום וזמן של אכילה מפעילות אחרת.
במציאות הישראלית לא ניתן לרוב לבצע הפרדה במיקום שבו אוכלים מהמיקום בו מבוצעת פעילות אחרת.
יש להקפיד על הפרדה של זמן תוך הקפדה על זמני ארוחות סדורים. בכיתות של תינוקות היכן המלצה זו לא ישימה ראה המלצה ז 2.
הקפדה על ניקיון של שולחנות, משטחים, רצפות וכו' אחרי האוכל חיוני וממעיט את האפשרות של חשיפה בעת פעילות לימודית/חינוכית/משחק.
התאמת המזון המוגש. מוצע שתפריט כלל מנות הצהריים בצהרונים, בבישול עצמי של המעונות או במנות הקייטרינג למעונות יוכנו ללא שימוש ברכיבים השכיחים: אגוזים, בוטנים, חלב, ושומשום. תפריט כזה מומלץ להגיש בצהרונים של משרד החינוך ( ראה נספח ד'). אמצעי זה המפחית המצאות אלרגנים שכיחים בסביבה אך אינו מספיק להבטיח הגשת מזון נטול אלרגן לילד האלרגי.
במעון תפריט הילד האלרגי יקבע לאחר יעוץ תזונאי ולאחר עיון בסיכומים הרפואיים של הרופא המומחה לאלרגיה ולאימונולוגיה קלינית.
בצהרונים הפועלים בפיקוח של משרד החינוך, מותר להגיש לתלמיד עם אלרגיה למזון מנה רק ממפעל מזון בעל היתר תנאי ייצור נאותים ( (GMP. אם לא קיימת מנה זמינה לאלרגן לו רגיש התלמיד, על ההורים לצייד את הילד במנת מזון מהבית.
קייטרינג: ניתן לספק מנות ללא אלרגניים רק ממפעלים המייצרים מנות ללא אלרגניים אחדים העומדים בתנאים ייצור נאותים ( (GMP.
הקפדה על כללי היגיינה למניעת חשיפה: יש להקפיד על רחיצת ידיים של הילדים לפני ואחרי אכילה (המלצה זו נכונה גם ללא נוכחות של ילד עם אלרגיה למזון, אך נחוצה עוד יותר בנוכחותו). מומלץ למקם צהרונים בסמוך לכיור עם מים וסבון על מנת לאפשר הקפדה על ההיגיינה האישית הדרושה. יש לקבוע אדם האחראי על ניקיון המשטחים לפני ואחרי האוכל.
הצבת שילוט יש להציב שלט בולט בכניסה למעון/צהרון ובחדרים עצמם אודות איסור כניסה של אלרגניים עבורם נאסר הכניסה למסגרת.
היערכות למתן מענה בעת חשיפה
יש להחזיק מזרק אפיפן בתיקי עזרה ראשונה של המסגרות בהם מטופלים ילדים, ללא קשר להמצאות ילד עם אלרגיה . אירוע ראשון של תגובה אנפילקטית אפשרית בבית הספר או במעון, ושימוש מיידי במזרק אפיפן זמין יכול להציל חיים. אחזקת תיק העזרה הראשונה על חשבון המפעיל ובאחריותו.
משרד הבריאות פועל לאפשר רכישת מזרקי אפיפן גם ללא מרשם רופא.
בימים אלה נדונה בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות הצעת חוק המחייבת כל מוסד חינוכי ומעונות יום להחזיק מזרק אפיפן. במסגרת הצעת החוק תתאפשר רכישת המזרק למוסדות הללו גם ללא מרשם רופא.
התקציב יועבר ממשרד העבודה והרווחה למשרד הבריאות לצורך התקשרות לרכישת ואספקת המזרקים ובהתאם לתוקף המכשיר למעונות יום בעלי סמל בהתאם לסיכום שיקבע בין משרד העודה והרווחה, משרד הבריאות וחברת שראל.
האחראי בכל מעון יבדוק בתחילת כל שנה את תוקף התכשיר וידאג להחליפו לפני תום פקיעת תוקפו במועד הנדרש.
אחסון מזרקי אפיפן בארונית שקופה ומונגשת כולל שלט על גבי הארונית
הורה של ילד עם אלרגיה מוכרת אחראי לספק את המעון/צהרון ב-2 מזרקי אפיפן (אחד בתיק הילד, ואחד במקום מרכזי נגיש לצוות) וכל טיפול תרופתי אחר ולחדשו בהתאם לתאריכי התפוגה הרשומים. על כל מזרק יש לרשום את שם הילד בכתב ברור. על משרד הבריאות להורות לקופות לספק את הדרישה הזו.
הצבת תוכנית פעולה אישית (Action plan) עבור כל ילד עם אלרגיה ידועה במשרדי המסגרת ובכיתה בו שוהה הילד, במקום מוכר ידוע ונגיש לצוות. מומלץ לאמץ את הטופס שפותח על ידי איגוד הרופאים המומחים לאלרגיה (נספח ב').
הדרכה ותרגול מעשי עבור כלל הצוות המטפל בילד. יש חשיבות עליונה להכיר את המזרק, את הדרך להשתמש בו. אין תחליף לתרגול קצר ומעשי של כלל הצוות.
על הנהלת המסגרת לקבוע מי הם אנשי הצוות האחראים למתן מענה בעת חירום.
צהרונים:
מרבית הצהרונים מופעלים על ידי הרשויות המקומיות. ההנחיות להיערכות בצהרונים נדונו בדיון נפרד עם מיכל מנקס המלצות שהומלצו בעקבות הדיון מופיעות בנספח ג'. צהרונים שהינם בפיקוח משרד החינוך כלולים בחוזר מנכ"ל משרד החינוך מספר 2.2-94 "התנהלות מוסדות החינוך והצהרונים לשם הבטחת בריאותם של תלמידים אלרגיים למוצרי מזון”. עד לעדכון מלא של התקנות "תזונה בריאה
בצהרונים התשע"ז" יצאו המלצות לארגונים המפעילים אודות " תזונה בריאה בצהרונים תוך
התחשבות בילדים הסובלים מאלרגיה מסכנת חיים וצליאק" (נספח ד')
מחויבות הורית
אחריות ההורה ליידע את צוות המסגרת מבעוד מועד על מצבו של הילד ולתאם עם הנהלת המסגרת מתן המענה הדרוש לצרכי הילד. עליו להגיש מכתב מרופא מומחה עם הנחיות רפואיות ברורות, לצייד את המסגרת עם מזרקי האפיפן ותרופות הטיפוליות הנחוצות (ראה סעיף למעלה), חובת מנהל המעון ליידע את ההורה לגבי מחויבותו האישית, בעת רישומו של הילד האלרגי למעון.
מעורבות קהילתית
הצעדים עליהם אנו ממליצים משפיעים על הילדים האחרים במעון ודורשים מעורבות של הוריהם. חשוב ליידע את הקהילה וליצור מעורבות חברתית להעלאת המודעות בקרב ההורים וכן שותפות בנקיטת האמצעים הדרושים לשמירה על בטיחותם של הילדים.
סיכום ההמלצות :
החלופה היא למתן מענה מסגרתי ולא פרטני.
במקרים בהם לא ניתן להרחיק את האלרגן מהמסגרת, ובכדי לשלב את הילדים בצורה מיטבית, יש לתגבר הצוות לשעות טיפול כיתתי נוספות סביב הכנת הארוחה וההזנה.
יש לתגבר את הצוות בשעות טיפול נוספות גם כאשר שוהים יותר מ-3 תינוקות ופעוטות עם רגישות למזונות באותה כתה כאשר לא ניתן להרחיק את האלרגנים מהמסגרת.
יעוץ תזונאי מקצועי חיוני להבטיח תפריט מזין אך בטוח במעון. המלצה זו קריטית במקרים בה יש ילד אלרגי לחלב או קיימים ילדים עם אלרגיות למספר מרכיבי מזון במסגרת.
.
סיכמה,
ד"ר ליזה רובין
מנהלת המחלקה לאם ולילד
נספח א' סיליבוס להדרכה
הגדרת אלרגיה ואנפילקסיס
מהי אלרגיה, מהו אנפילקסיס.
ההבדל בין אי סבילות למאכלים או רגישות למאכלים.
פירוט על גורמי סיכון לאלרגיה ואנפילקסיס.
מזונות שכיחים להם רגישות
אלרגיה מסכנת חיים לגורמים נוספים (דבורים, צרעות, וכו')
סמני אלרגיה ואנפילקסיס.
החשיפה לאלרגן:
דרכי חשיפה לאלרגן (אכילה/בליעה, מגע, שאיפה)
דרכי חשיפה "עקיפים" (מגע צולב עם מזון, ידיים, בקבוקי שתייה, מחפצים ועוד)
מניעת חשיפה:
הפרדה בזמן ובמקום במידת האפשר בין אכילה לבין פעילות אחרת
הוצאת אלרגניים שכיחים מתפריט המעון/צהרון במידת האפשר
התאמת המזון המעון לילד
הקפדה על היגיינה לפני ואחרי האכילה
שילוט מוסדר ואחיד עבור הילד האלרגי (בכניסה, במטבח ובמרחב)
תכנון היערכות לאירועים מיוחדים: ימי הולדת, טיולים, "אמא ואבא שבת", חגים, משלוחי מנות וכו'
הטיפול:
יישום טופס תוכנית טיפול (ראה נספח ב')
אופן השימוש במזרק אפיפן.
התיחסות לטיפול בתינוקות קטנים
הנחיות לפנוי באמבולנס
החיים עם האלרגן:
השפעה נפשית וחברתית (לדוגמה בריונות).
אורח החיים עם אלרגיה, איך עושים את זה (חשיבות קריאת התוויות במזון והמידע לאלרגניים)
"שרשרת הישרדות" לאנפילקסיס.
תקשורת טובה ונכונה בין הצוות לבין הורי הילדים.
הסבר נגיש לילדים.
סימולציות ותרגולים.
נספח ב'
נספח ג'
הערכות בצהרונים במסגרות השונות לגבי ילדים הסובלים מאלרגיה למוצרי מזון
התנהלות : ההתנהלות בצהרון תהיה על פי חוזר מנכ"ל משרד החינוך תשע"ח/1(א) " התנהלות מוסדות החינוך והצהרונים לשם הבטחת בריאותם של התלמידים אלרגיים למוצרי מזון " שפורסם לאחרונה.
מוקד פניות : במהלך שעות היום פועל במד"א 101 מוקד פניות בו ניתן מענה online והדרכה על ידי מוקדן מיומן לכל פנייה ממסגרת חינוכית בנושא חשיפת ילד לאלרגן. כמו כן יפורסם המידע אודות האפליקציה של מד"א לטלפונים הסלולריים בה ניתן לקבל הדרכה מידית.
הכשרה והדרכה: לקראת פתיחת כל שנת פעילות תתקיים הדרכה והכשרה מעשית לכלל הרכזים הבית ספרים וכלל המדריכים במסגרת ימי ההערכות . התכנים, היקף ההדרכה ורמת כשירות המדריכים יאושרו על ידי משרד הבריאות .
מעקב ודוחות ביצוע: הרכז היישובי ימלא דוח ביצוע לגבי ההכשרות של הרכזים והמדריכים ויעביר אותו למנהלת הצהרונים.
עדכון מדריכים חדשים : רכז הצהרון הבית ספרי יהיה אחראי לעדכן את המדריכים החדשים הזמניים או הקבועים אודות התלמיד האלרגי וידאג להדרכתו בתחום. חשוב לציין כי חייב להיות שלפחות איש צוות אחד שנוכח במקום בכל זמן נתון של פעילות המעון/צהרון עבר את ההדרכה
התאמת התפריט: מוצע להגיש תפריט הנטול אלרגניים שכיחים (חלב, בוטנים, אגוזים ושומשום) בצהרונים. מזון זה לא יוכל לעמוד בתנאי GMP שיוכר כנקי מאלרגן מסוים, אבל עשוי להפחית את הסיכון הסביבתי בצהרון.
נספח ד'