חומר רקע

‏יום ראשון 01 דצמבר 2024 ‏ל' חשון תשפ"ה הסדרי בחירה – לקראת דיון בוועדת הבריאות 02-12-2024 כללי על מנת שתהיה ממשות לזכאות במערכת הבריאות, חייבים להתקיים לפחות 3 תנאים: עצם הידיעה שקיימת זכאות לבחירת ספק רפואי בהתאם למצב רפואי פרטני הכרת כללי הזכאות מידע על רשימת הספקים העומדים לבחירת המטופל במצבו הפרטני באתר משרד הבריאות (לחצו לקישור) , הוגדרה מחויבות הקופות, בעקבות הרפורמה, כלהלן:: ליידע את המבוטחים על זכותם לקבל שירות רפואי אצל כל נותן שירותים הנכלל בהסדר. לפרט למבוטחים, את רשימת כל נותני השירותים הנכללים בהסדר הבחירה לאותו שירות. היידוע והפירוט ייעשו בעת הפנייה לקבלת השירות או בזמן ההנפקה של התחייבות הקופה. בעיות ואתגרים במצב הקיים יידוע המבוטחים למשמעויות של הסדרי בחירה היידוע למטופלים ע"י הקופות מתבצע בד"כ באמצעות הוספת משפט בטופס הפנייה / התחייבות על קיום זכאות לבחירה והמטופל מופנה למידע המפורט באתר הקופות בנושא זה. מעיון באתר הכללית ניתן להבין כי אין למטופל בפועל זכאות אמיתית לבחור לאור הכתוב כלהלן: "​* שיקול דעת רפואי במקרים מסוימים יינתנו שירותים בכפוף לשיקולים של הגורמים המוסמכים בכללית. בין היתר יובאו בחשבון השיקולים הבאים: המצב הרפואי של הלקוח או הלקוחה, מידת הדחיפות לדעת הרופא/ה המטפל/ת והמנהל/ת הרפואי/ת, הצורך בשמירה על רצף טיפולי, היבטים מנהליים." הכרת כללי הזכאות לקבלת השירות הרפואי במקרים רבים חסר באתרי הקופות, מידע על כללי הזכאות לקבלת השירות. דוגמא: מעיון באתר מאוחדת על כללי הזכאות לשיקום לב (הרחבה בנספח), אין כל התייחסות לכללי הזכאות לקבלת שירות זה מידע על רשימת הספקים היידוע למטופלים ע"י הקופות מתבצע באמצעות פרוט הרשימה בהפניה / התחייבות ובמקרים רבים באמצעות הפניה למידע הקיים באתר הקופות לגבי ההסדרים בשירות הנדון - לא תמיד קיים מידע באתר הקופה. דוגמא: בחיפוש באתר לאומית אחר ספקים בהסדר ל"שיקום לב", לא אתרנו כל מידע על הסדרים בתחום זה (הרחבה בנספח). חלק מהצוותים במרפאות/סניפים, לא מודעים לשינויים בהסדרי הבחירה (לאור התיקון מספטמבר 23) ומערימים קשיים על המבוטחים והגיעו לאגודה, במהלך השנה האחרונה, פניות סביב נושא זה. מבוטחים אשר זכאים לבחירת הספקים, נתקלו בסירוב ראשוני לאשר את הבחירה בספק שירות שקיימת זכאות לבחור בו, על פי כללי הזכאות בעקבות הרפורמה. מעבר לכך, גם בקשתם לקבל מידע על רשימת הסדרי הבחירה סורבה. הסדרים לא סבירים - מעיון באתר מכבי עולה כי הקופה מחריגה את השיקום בבי"ח נהריה מהספקים בהסדר - זו פגיעה קשה באוכלוסייה המוחלשת, תושבי נהריה והסביבה שייאלצו לנסוע בתחבורה ציבורית לחיפה או לצפת וחלקם עלול לוותר על שירות זה עקב כך (המידע על החרגה זו אושש בבדיקה מול המוקד הטלפוני). סיכום לאור ההתראה הקצרה בזימון לדיון, יתכן וחלו טעויות כאלו ואחרות ואנחנו מתנצלים מראש. הרפורמה היא מהלך חשוב, וההישגים העיקריים שלה בשלב זה הם הרחבת הסדרי הבחירה לניתוחים בינוניים בבתיה"ח, והוספת 5 תחומים שהוחרגו מהסדרי הבחירה וקיימת זכות בחירה מלאה למטופלים. כל הדרישות כמפורט במסמך זה, באות לסייע בעיקר לאוכלוסייה שלא מודעות לזכויותיה ומתקשות להתמודד עם הבירוקרטיה הנדרשת מהם ואינה בהכרח בעלת ידע כישורים ו/או אמצעים לאיתור המידע והזכאות שקיימת ברחבי הרשתות הדיגיטליות. מעבר להמלצות האגודה כמפורט בסעיף 2 לעיל, יש לחייב את הקופות להוסיף קישור לערכים הרלבנטיים מאתר "כל הבריאות" ו"כל זכות" (אתר זה כולל מידע גם ברוסית וערבית ולכן חשיבותו הייחודית), בזכויות הקיימות בסל הבריאות, גם אם אינן רלבנטיות להסדרי הבחירה. אין בידנו, את נוסחי ההפניה / התחייבות של הקופות לכל השירותים הכלולים בהסדרי הבחירה, ויתכן ויש שם מידע על הסדרי החבירה, שאינו מפורט באתרי הקופות. היה וזה המצב, לעמדתנו יש לחייב את הקופות לפרט מידע זה באתריהן. בברכה, נעמה וינר, מנכ"לית נספח מידע באתרי הקופות לגבי זכאות לקבל שירותים במסגרת הסדרי הבחירה לצנתור לב ולשיקום לב צנתור לב כללית עמודי מידע: צנתור לב אבחוני - מדריך למצונתרים , צנתור לב טיפולי, צנתור ווירטואלי (CTלב) כללי זכאות – טוב מאוד, חסרה הפניה למידע ב"כל הבריאות" . הסדרי בחירה – הערכה: בעייתי . אין כל התייחסות להסדרי הבחירה, בעמודים המפורטים בסעיף 1.1 . בשולי הדברים נוסיף כי בחיפוש באתר תחת המילה "צנתור", נקבל הפנייה לעמודים המפורטים בסעיף 1.1 ובהמשך, פרוט רשימת המנתחים במסגרת המושלם. מכבי עמודי מידע: צנתור טיפולי באמצעות בלון, כללי זכאות – טוב מאוד, חסרה הפנייה ל"כל הבריאות" הסדרי בחירה הערכה: טוב מאוד, קיימת הפניה לעמוד המפרט זכאות לניתוחים, כולל צנתור לב – לחצו לקישור מאוחדת עמודי מידע: אין מידע רפואי על הטיפול כללי זכאות: בעייתי. לא אתרנו מידע בנדון. חסרה הפניה למידע ב"כל הבריאות". הסדרי בחירה – חיפוש באתר הקופה תחת "צנתור" נותן אפשרות לבחור מידע לפי מספר חתכים: "טיפולים ושירותים" - אפס תוצאות "ניתוחים ופעולות" - 28 תוצאות ושם כל ההפניות הן לזכאות במסגרת השב"ן של הקופה "שירותים במאוחדת" – 39 תוצאות ושם ניתן לאתר את הספקים בהסדר, בהתאם למרפאה פרטנית שבו מטופל חבר הקופה הערכה: טוב מאוד למי שמכיר היטב את אתר מאוחדת, בעייתי למי שלא מכיר את האתר ומסתפק בחיפוש תחת ניתוחים ופעולות. לאומית עמודי מידע: בחיפוש בעמוד הראשי או בתחום שירות קרדיולוגיה, לא אתרנו מידע על צנתור. כללי זכאות: בעייתי. לא אתרנו מידע בנדון. חסרה הפניה למידע ב"כל הבריאות". הסדרי בחירה בחיפוש תחת: "דף הבית >הזכויות שלי>ניתוחים> שימת ניתוחים/מנתחים במסלול הציבורי ובמסגרת השב"ן", חפשנו קבוצת ניתוח "צינתורים" ושם הניתוח "צינתור לב אבחנתי" או שם ניתוח "צנתור לב טפולי-עורקים כליליים" לא אתרנו מידע. בחיפוש תחת: "דף הבית >הזכויות שלי>ניתוחים> שימת ניתוחים/מנתחים במסלול הציבורי ובמסגרת השב"ן", חיפשתי קבוצת ניתוח "צינתורים" ושם הניתוח "צינתור לב אבחוני (שב"ן) או " צנתור לב טיפולי שב"ן " : יש מידע מפורט. הערכה : בעייתי שיקום לב כללית עמודי מידע: שיקום לב (התעמלות שיקומית) - הזכויות שלך כללי זכאות – טוב מאוד, חסרה הפניה למידע ב"כל הבריאות" , "כל זכות" (כולל מידע ברוסית וערבית) הסדרי בחירה – הערכה: טוב מאוד מכבי עמודי מידע: שיקום לב בבית, שיקום לב אחרי התקף לב, ניתוח לב או השתלת קוצב, שיקום לב לחולי לב ברמת סיכון גבוהה, שיקום לב - תוספת פעילות גופנית משקמת לאחר התקף לב, ניתוח לב או השתלת קוצב, כללי זכאות – טוב מאוד, חסרה הפנייה ל"כל הבריאות" "כל זכות" (כולל מידע ברוסית וערבית) הסדרי בחירה – הערכה: בעייתי. על פי המפורט באתר, בי"ח נהריה מוחרג מהסדרי הבחירה, כלומר תושבי נהריה והאזור נדרשים לנסוע לקבלת שירות זה לחיפה או לצפת - לא סביר שקופ"ח תאלץ מטופלים לקבלת שירות שמחייב פגישות רבות, למרחקים כאלו ארוכים. מעלה קושי לאלו שנאלצים לנסוע בתחבורה ציבורית ועקב כך חלקם יוותרו על שירות חיוני זה. מאוחדת עמודי מידע: התעמלות שיקומית לאחר אוטם שריר הלב כללי זכאות: אין הסדרי בחירה – הערכה: קצת מורכב להבנה. יש הפניה למנוע חיפוש. בחיפוש הסדרים למטופלים במרפאה "תל אביב" – אין הסדרים, במרפאה "ת"א פנקס" יש הפניה להרצליה, ראשל"צ וירושלים. לאומית עמודי מידע: התעמלות שיקומית לחולי לב (שיקום לב) כללי זכאות – מינימלי ולא מספק . מפנים לכל הבריאות אבל לא לערך של שיקום לב אלא לעמוד הראשי הסדרי בחירה – הערכה: בעייתי . מפנים לעמוד חיפוש ספקים, מכונים ומעבדות - הסדרי בחירה , לא אתרנו שם כל מידע עמדת האגודה: יש לבטל אפשרות ניסוח כזה, ככל הנוגע להסדרי הבחירה. ניסוח כזה, מבטל את כל העיקרון של בחירה מבין ספקים בהסדר. יש לאפשר ניסוח כזה, אך ורק במצבים של הפניה לקבלת שירות אצל ספק שאינו כלול בהסדרי הבחירה . עמדת האגודה: לחייב את הקופות להוסיף קישור לערך הרלבנטי ב"כל הבריאות" ובאתר "כל זכות" עמדת האגודה: יש לחייב את הקופות לפרט באתריהן מידע מקיף על רשימת הסדרי הבחירה, בנוסח ברור לציבור הרחב ולא בניסוח משפט / מורכב להבנה. על המשרד לנהל מעקב אחר ההסדרים ולחייב את הקופות להציע שירות במרחק סביר. על הקופות לפעול ולעדכן את הצוותים במרפאות ובסניפים, לעניין ההסדרים בעקבות הרפורמה, כולל חובתם למסור מידע עדכני למבוטחיהן בכל הקשור להסדרי הבחירה.