חומר רקע
כ"ז–אדר א–תשפ"ד
07–מרץ–24
הנדון: פיילוט לטיוב המענה הראשוני למצבי חרום בבריאות הנפש במתאר טרום-בי"ח – מחוז תל אביב.
רקע:
1. מצבי חירום רפואיים מאופיינים בצורך בהענקת טיפול רפואי מהיר למטופל המצוי בסכנה. בנוסף לנ"ל, מצבי חרום רפואיים בתחום בריאות הנפש מאופיינים לעיתים גם בסיכון לסביבה (בנוסף לסיכון המטופל עצמו). במצבים אלו נדרש לרוב גם תיאום ושילוב בין מס' דיסציפלינות – לשם הענקת מענה מיטבי (מערך ה EMS, הפסיכיאטר המחוזי, מערך שירותי ברה"נ בקהילה, שירותי הרווחה של השלטון המקומי, וכדו').
2. שירותי ה EMS ערוכים היטב לתת מענה רפואי מיטבי למגוון מצבי חירום "פיזיים". מענה זה מעוגן ומפורט בפרוטוקולים טיפוליים, הנחיות קליניות והוראות שעה. לעומת זאת, ההיערכות למתן מענה מיטבי למצבי חירום מתחום בריאות הנפש לוקה בחסר – בעיקר בשל היעדר הכשרה מספקת, היעדר פרוטוקולים מובנים, והיעדר guidelines מוסכמים.
3. כפועל יוצא ממהלך משולב של הנהלת מגן דוד אדום ומשרד הבריאות, מונתה בעבר ועדה לאומית לאפיון מענה החירום הנדרש בבריאות הנפש ומניעת אובדנות במדינת ישראל. חברים בוועדה – נציגי ברה"נ ושירותי החירום במשהב"ר, ברה"נ בקהילה, שירותי הרווחה והנהלת אגר"פ. הוועדה סיכמה את עבודתה במסמך המאפיין "מודל לאומי" למתן מענה למגוון רחב של מצבי חירום מתחום בריאות הנפש ומהתחום הסוציאלי כאחד.
4. משהב"ר ומד"א מעוניינים להפעיל פיילוט שיבחן את עקרונות המענה – כפי שנקבעו במסמך הוועדה. הפיילוט יופעל במחוז תל אביב, יימשך חצי שנה, ויתבסס על טיוטת נוהל משהב"ר – "הסדרת המענה הראשוני להגשת עזרה ראשונה במצבי חירום נפשיים".
המטרה
טיוב המענה הראשוני בשטח למגוון מצבי חירום ומצבים דחופים מתחום בריאות הנפש וסכנת אובדנות, והבטחת רציפות טיפולית למערך בריאות הנפש ו/או מערך שרותי הרווחה בקהילה.
הגדרות
א. ראש השירות – ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות.
ב. פסיכיאטר מחוזי – פסיכיאטר בשירות המדינה שהוסמך לשמש בתפקיד פסיכיאטר מחוזי.
ג. תורן ברה"נ במוקד הרפואי – אח/ות מומחה/בעל ניסיון בתחום בריאות הנפש, המאייש עמדה ייעודית במוקד הרפואי של מד"א. תפקידו לסייע בניהול פניות הנוגעות למצבי חרום מתחום בריאות הנפש.
ד. צוות התערבות במשבר (פראמדיק ברה"נ + אח/ות/עו"ס) – צוות שעבר הכשרה ייעודית כמופיע בנספח ההכשרות, ומשובץ במשמרת לתפקיד צוות התערבות במשבר.
ה. פסיכיאטר יועץ כונן – פסיכיאטר מומחה הזמין טלפונית למתן ייעוץ לצוותי מד"א, תורני המוקד, וצוותי ההתערבות במשבר בכל הנוגע לניהול מטופל הסובל ממצוקה נפשית או מטופל אובדני.
ו. הוראת בדיקה - הוראה של הפסיכיאטר המחוזי להבאת אדם לשם ביצוע בדיקה פסיכיאטרית כפויה דחופה או שאינה דחופה.
ז. אחים מאשפזים – מטפלים אשר הוסמכו על ידי הפסיכיאטר המחוזי להוציא לפועל הוראת בדיקה.
ח. מענה אלקטיבי – מענה רפואי או רווחתי הניתן במסגרת השירותים הרגילים הקיימים בקהילה (המרפאות לבריאות הנפש של קופות החולים ושירותי הרווחה של השלטון המקומי).
ט. טריאז' נפשי – קבלת החלטה בנוגע למענה המתאים ביותר עבור המטופל, על סמך תשאול מובנה, ממצאים בזירת האירוע, וקווים מנחים שהוגדרו מראש.
פירוט :
א. עקרונות בסיסיים :
1. ככלל – המענה במסגרת תכנית זו מיועד לאותם מקרי חירום/מקרים דחופים, כאשר אין אפשרות לתת למטופל מענה מתאים בטווח זמן סביר (לרוב בשל סירוב/התנגדות המטופל לקבלת סיוע). מקרים לא דחופים יופנו לקבלת מענה במסגרת אלקטיבית.
2. המענה הרפואי למצבי חירום/מצבים דחופים בתחום בריאות הנפש יינתן ע"פ אותם עקרונות הנהוגים במענה הניתן למצבי חירום "קונבנציונאליים", למעט האופציה לשלב במענה צוות התערבות במשבר, שהינו צוות שעבר הכשרה מקצועית ייעודית.
3. הפניה תיעשה באמצעות חיוג למוקד 101 (כמקובל בכל פניית חרום רפואי) ע"י המטופל/בני משפחה/עוברים ושבים.
ב. תפקידי תורן המוקד :
1. בעת קבלת קריאה בנוגע למצב חירום רפואי מתחום בריאות הנפש, יבצע ככל הניתן תשאול מפורט של הפונה בהתאם לצ'ק ליסט המופיע בנספח. לצורך כך רשאי להיוועץ בתורן ברה"נ במוקד הרפואי.
2. על בסיס ממצאי התשאול, ובכפוף לקווים המנחים, יבצע תורן המוקד טריאז' נפשי, ויחליט על סיווג הפנייה כ"אדומה" או כ"צהובה/ירוקה" (נספח מס' 1).
3. לקריאה שסווגה כ"אדומה" יזניק מיידית את הצוות הקרוב ביותר (בעדיפות ראשונה צוות ALS ובהיעדר זמינות – צוות BLS) לזירת האירוע, את צוות ההתערבות במשבר ובמידת הצורך את המשטרה.
4. לקריאה שסווגה כ"צהובה/ירוקה" יזניק מיידית את צוות ה- BLS הזמין ובמקביל את צוות ההתערבות במשבר. ראש צוות ה- BLS שהגיע למקום האירוע ייצור קשר עם תורן ברה"נ במוקד הרפואי ו/או הפסיכיאטר הכונן - ויפעל בהתאם להנחיותיהם.
5. תורן המוקד יסייע לצוותים בכל הנוגע ליצירת קשר עם הגורמים החבירים (פסיכיאטר מחוזי, מוקד ברה"נ בקהילה, שרותי הרווחה הרלוונטיים, וכדו').
ג. תפקידי תורן ברה"נ במוקד הרפואי :
1. לייעץ ולסייע לתורני המוקד בסיווג פניות מתחום בריאות הנפש.
2. לייעץ ולסייע לצוותי השטח (חובשים ופראמדיקים) בניהול המקרים – עד הגעת צוות ההתערבות לזירה.
3. לסייע במקרים בהם נדרשת התייעצות עם הפסיכיאטר הכונן של מד"א ו/או הפסיכיאטר המחוזי.
ד. תפקידי צוות מד"א בזירת האירוע :
1. ביצוע תשאול של המטופל/בני משפחה/סובבים והערכת הזירה בהתאם לקווים המנחים בנספח.
2. יצירת קשר עם תורן ברה"נ במוקד הרפואי, מסירת מלוא המידע הרלוונטי, ואשרור הטריאז' הנפשי.
3. במקרים שהוגדרו כ"אדומים" :
א) שיחת ועידה עם תורן ברה"נ במוקד הרפואי, הפסיכיאטר הכונן והפסיכיאטר המחוזי.
ב) "ניהול" זירת האירוע עד הגעת צוות ההתערבות.
ג) ווידוא הנפקת הוראת בדיקה כפויה והגדרת היעד לפינוי.
ד) במידת האפשר (יש לנסות ולשכנע את המטופל להסכים לפינוי), ובסיוע המשטרה (במידת הצורך) – פינוי המטופל ליעד שנקבע.
הערה : במידה ולא ניתן לפנות את המטופל בשל התנגדות קיצונית, יוודא הפסיכיאטר המחוזי שליחת צוות אחים מאשפזים לביצוע הוראת הבדיקה.
4. במקרים שהוגדרו כ"צהובים/ירוקים" יבצע ראש הצוות התייעצות עם תורן ברה"נ במוקד הרפואי, ובמידת הצורך ימתין בזירת האירוע עד להגעת צוות ההתערבות.
5. יתעד את מכלול הפעולות שבוצעו בדוח הרפואי.
ה. תפקידי צוות ההתערבות במשבר :
1. יציאה מהירה לזירת האירוע - כנדרש ע"פ אופי התלונה.
2. ביצוע תשאול של הצוות (טרם הגעה לזירה) או של המטופל/בני משפחה/סובבים (לאחר הגעה לזירה), ואשרור הטריאז' הנפשי.
3. ניהול זירת האירוע, בדגש על אירועים "אדומים" ו "צהובים", ומתן מענה מיטבי בהתאם למצב המטופל.
4. יצירת קשר טלפוני עם הפסיכיאטר הכונן (בהתאם לצורך) וקבלת הנחיות בנוגע להמשך המענה המומלץ באירוע.
5. תיעוד מכלול הפעולות שבוצעו בדוח ייעודי ממוחשב.
ו. רצף טיפול נפשי בקהילה והעברת מידע לקופת החולים
1. במקרים בהם לא בוצע פינוי למסגרת רפואית, וצוות התערבות במשבר של מד"א או היועץ הפסיכיאטרי העריכו כי המסגרת העיקרית להמשך טיפול בקהילה היא במערכת בריאות הנפש:
2. יברר הצוות עם אותו אדם הוא מעוניין/ מסכים בסיוע של צוות התערבות במשבר של מד"א לקשר אותו לטיפול נפשי דרך קופת החולים שלו והאם הוא מסכים להעברת המידע אליה. במידה והאדם מסכים לכך יסייע צוות בשטח, ככל שהדבר אפשרי, להקל על קישור לטיפול נפשי בקהילה ( פניה למוקד חירום של ק"ח).
לצורך כך תיקבע כל קופת חולים כתובת אחת של גורם טיפולי מתאם מזוהה שהינו איש מקצוע בריאות הנפש, אשר אליו יועבר הדיווח הכתוב של צוות התערבות במשבר דרך מוקד חירום ברה"ן של מד"א למוקד חירום של ק"ח להמשך טיפול.
הדיווח הפרטני יועבר על ידי צוות משבר למוקד חירום ברה"ן של מד"א וממנו לגורם הטיפולי המתאם בקופה- מוקד חירום של קופה, בהתקיים כל התנאים הבאים:
א. המבוטח לא פונה לחדר מיון.
ב. המבוטח נתן את הסכמתו להעברת המידע לקופה.
5. במקרים בהם לא נתן המטופל את הסכמתו למסירת המידע מפאת מצבו, אך גם לא התנגד
להעברת המידע לקופה, יוכל המידע להיות מועבר לקופה, באישור הפסיכיאטר כונן של
הצוות התערבות במשבר, לאחר ששוכנע שהעברת המידע נדרשת לצורך המשך טיפול
שיש סבירות שאכן יינתן על ידי הקופה למטופל. המידע לא יועבר לקופה בשום מקרה בו
התנגד המטופל לכך מפורשות.
6. המידע שיועבר לקופה באופן מאובטח, יכלול פרטים דמוגרפיים, פרטי קשר, ותקציר
האירוע והתערבות טיפולית הראשונית במלל חופשי, ובכלל זה ההנמקה להעברת המידע לקופה והתייחסות לייעוץ שניתן על ידי היועץ הפסיכיאטרי, כאשר זה ניתן ומתאים.
7. עם קבלת המידע בקופה ולא יאוחר מיום עבודה או יומיים (סוף שבוע) לאחר קבלתו, ייבחן
המידע על ידי הגורם הטיפולי המתאם של הקופה, אשר יתווה, בהתאם לשיקולים קליניים
את מסגרת הבדיקה ו/או הטיפול, ואת מידת דחיפותה, ויעקוב אחר יישומה.
8. איש צוות ממוקד חירום ברה"ן של מד"א יוודא מול המוקד של ק"ח שהמקרה עליו דווח
הועבר לטיפול של הקופה- "סגירת מעגל".
ו. תפקידי הפסיכיאטר הכונן :
6. סיוע לתורן ברה"נ במוקד הרפואי ולצוותי ההתערבות בשטח בניהול אירועים מתחום בריאות הנפש, לרבות – סיוע בטריאז' נכון, הנחיות לגבי המענה הנדרש, וכדו'.
7. סיוע בהתנהלות מול הפסיכיאטר המחוזי בכל הנוגע לניהול מקרים "אדומים", המצריכים הוצאת צו לבדיקה כפויה.
8. סיוע בהתנהלות מול המלר"דים לבריאות הנפש ומול גורמי בריאות הנפש בקופת החולים, לצורך ווידוא מענה המשכי נאות למטופל.
הכשרות :
א. הכשרת צוותי השטח ותורני המוקד :
1) הכשרה חד יומית כמפורט בנספח הרלוונטי בנוהל משהב"ר. תיערך בשילוב של הרצאות זום/וובינר ומפגשים פרונטליים.
2) הכשרה זו תועבר לראשי צוותים (BLS ו ALS) מהמרחבים איילון וירקון, תורני המוקד, והפראמדיקים במוקד הרפואי.
ב. הכשרת פראמדיקים לצוות התערבות במשבר :
1) הכשרה בת 5 ימים שתכלול הרצאות + תרגולים + התנסות קלינית קצרה במחלקה סגורה של אחד מבתי החולים לחולי נפש = כמפורט בנספח הרלוונטי בנוהל משהב"ר.
2) הכשרה זו תבוצע ל 10 פראמדיקים ( 5 מכל מרחב) ראשי צוות ALS, שייבחרו למשימה ע"י סממ"ר רפואה והנהלת אגף הרפואה. בוגרי ההכשרה יקבלו תעודת הסמכה, ויוכלו להשתבץ במשמרות כפראמדיק בצוות התערבות במשבר.
נספח מס' 1 - טריאז' נפשי
הבסיס ל"טריאז' נפשי" מושתת על עקרון ה"רמזור" :
• אדום - התנהגויות חמורות המהוות אינדיקציה לפעולה מידית.
• צהוב - התנהגויות חמורות המהוות אינדיקציה לפעולה דחופה אך לא מידית.
• ירוק - התנהגויות לא מקובלות ללא סיכון מידי, המהוות אינדיקציה להפניה/קישור לגורמים בקהילה.
קוד טריאז'
תיאור כללי
ההתנהגות המדווחת
דוגמאות
מיידי (אדום)
התנהגות חריגה באופן קיצוני מלווה בסיכון פיזי מידי לאדם או לסובבים אותו על רקע חשד למחלה או למצוקה נפשית חריפה
התנהגות אלימה פיזית כלפי עצמו, עומד להתאבד
עומד לקפוץ מהגג, חבל סביב צוואר, חותך עצמו בסכין
התנהגות אלימה פיזית ובלתי נשלטת כלפי אחרים ללא סיבה נראית עין
מרביץ, זורק חפצים על אחרים בצורה בלתי נשלטת וללא סיבה נראית לעין וללא שיתוף פעולה עם הסובבים אותו
התנהגות אלימה ובלתי נשלטת כלפי רכוש ללא סיבה נראית לעין
משתולל ומפרק את הבית בצורה בלתי נשלטת, ללא סיבה נראית לעין, ללא שיתוף פעולה עם הסובבים אותו
איומים מילוליים או התנהגות מאיימת ומפחידה כלפי אחרים או כלפי עצמו, איומים שעומד להתאבד או לתקוף
מתקרב בצורה מאיימת ולא תואמת; מנופף בידיים; מקלל ומאיים לתקוף ללא כל התגרות או סיבה נראית לעין; התנהגות בלתי צפויה
אי שקט קיצוני, לא מגיב לסביבה ומתנהג בצורה לא צפויה, מסכנת
ריצת אמוק תזזיתית, גם על הכביש, לא אכפת לו מהמכוניות. חשש שחוסר השיפוט הקיצוני מסכן חיים
דחוף (צהוב)
התנהגות חריגה באופן קיצוני ללא איום מידי לאלימות או לסיכון חיים, על רקע חשד למחלה או למצוקה נפשית חריפה
הזנחה עצמית וסביבתית קיצונית
לא אוכל שבועות; לא שותה ימים, עושה צרכים על עצמו, הפסיק טיפול רפואי חיוני (דיאליזה, הזרקת אינסולין, תרופות) ומסרב לקבל טיפול רפואי
אי שקט, עצבנות קיצונית, בלבול קיצוני
מביע מחשבות אובדניות לא פעילות בליווי שינוי מדווח בהתנהגות
התנהגות מסתגרת, מרבה לדבר על מוות או רצון למות כגון "הלוואי שהייתי מת"
מסוגר ולא מגיב לסביבה
בכי בלתי נשלט, ללא כל תגובה לסביבה
בכי בלתי נשלט, ממלמל לעצמו "הלוואי שהייתי מת"
רגזנות ללא אלימות, עם רקע פסיכיאטרי קודם
משפחה מדווחת על שינוי בהתנהגות וסף גירוי נמוך במיוחד, אצל חולה בטיפול ברה"ן
להפניה/ קישור לגורמים אחרים (ירוק)
התנהגות חריגה ללא איום מיידי לחיים
הזנחה
בית מלוכלך, מוזנח ומסריח, אגרן כפייתי, מלא בזבל ובעלי חיים, הזנחה גופנית ואי נטילת תרופות
התנהגות חריגה אך לא באופן קיצוני
מתוח, החמרה מסוימת בתכנים הפסיכוטיים ישנו חשש להפסקת הטיפול התרופתי, ללא סימנים של מסוכנות.
התנהגות מוזרה
הבן הבגיר המתגורר בבית הוריו מתנהג מוזר ולא מוכן ללכת לאבחון או טיפול
נספח מס' 2 – סכימת מענה כללית
נספח מס' 3 – סילבוס הכשרה בסיסית לצוותי מד"א למתן מענה חירום בבריאות הנפש
שעות
נושא
זמן (דקות)
מרצים
הערות
08:30-10:00
ברכות
20
מ' בריאות (משנכ"ל, ברה"ן, אובדנות), מד"א
מודל הפעלה עתידי
20
מד"א
שקפים + חומר לחלוקה
מצבי חירום נפשיים- הגדרה, זיהוי (כולל דוגמאות, הקלטות...)
50
פסיכיאטר מחוזי
הפסקה
15
10:15-11:45
חוק טיפול בחולי נפש ותפקיד הפסיכאטר המחוזי במצבי חירום נפשיים
20
פסיכיאטר מחוזי
התמודדות עם מצבי קיצון נפשיים פסיכוטיים- כללי
45
פסיכיאטר מחוזי
11:45-12:00
הפסקה
15
12:00-13:30
התמודדות תורן המוקד- תהליך תשאול, זיהוי וקבלת החלטות במצבי חירום נפשיים
45
מד"א + פסיכיאטר מחוזי
פרקטיקה של העברה לאמבולנס, ליווי, והעברה למסגרת הרפואית
45
מד"א + פסיכיאטר מחוזי
13:30-14:00
ארוחת צהריים
30
14:00-15:00
ניהול משא ומתן עם מאיימים בהתאבדות- על קצה המזלג
90
משטרת ישראל/יחידה לניהול מו"מ
15:00-15:30
יישום בשטח- פאנל שאלות ותשובות
15
נציגי משנה למנכ"ל, בריאות הנפש, מד"א, תוכנית למניעת אובדנות, משטרת ישראל
נספח 4 : סילבוס הכשרה לפראמדיקים מצוותי התערבות במשבר למתן מענה חירום בבריאות הנפש (כונני ברה"נ)
שלושה ימים במרכז ההדרכה של מד"א, יומיים אחרונים- בבתי חולים פסיכיאטריים
יום
שעות
נושא
1
08:30-10:00
ברכות, מתווה הקורס, מינהלות. מודל הפעלה עתידי
10:15-11:45
מצבי חירום נפשיים- הגדרה, זיהוי (כולל דוגמאות, הקלטות..)
11:45-12:15
הפסקת צהריים
12:15-13:45
פסיכופתולוגיה בסיסית
14:00-15:30
טכניקות דה אסקלציה
2
08:30-10:00
טכניקות דה אסקלציה
10:15-11:45
התערבות הראשונית במשבר הנפשי
11:45-12:15
הפסקת צהריים
12:15-13:45
התמודדות תורן המוקד- תהליך תשאול, זיהוי וקבלת החלטות במצבי חירום נפשיים
14:00-15:30
ממשקי עבודה עם צוות חירום ברה"ן, פרמדיק ברה"ן, מוקד
3
08:30-10:00
פרקטיקה של העברה לאמבולנס, ליווי, והעברה למסגרת הרפואית
10:15-11:45
ניהול משא ומתן במצבי סיכון נפשי
11:45-12:15
הפסקת צהריים
12:15-13:45
ניהול משא ומתן במצבי סיכון נפשי ואובדנות/אלימות- תרגול א
14:00-15:30
ניהול משא ומתן במצבי סיכון נפשי ואובדנות/ אלימות- תרגול ב
4
08:30-10:00
עבודה מול פסיכיאטר המחוזי, משטרת ישראל
10:15-11:45
התמודדות עם מצבי קיצון בבי"ח פסיכיאטרי
11:45-12:15
הפסקת צהריים
12:15-13:45
תרגול: זיהוי והתמודדות עם מצבי קיצון פסיכיאטריים
14:00-15:30
תרגול: זיהוי והתמודדות עם מצבי קיצון פסיכיאטריים
5
08:30-10:00
חוק טיפול בחולי נפש, שמירת סודיות ותפקיד הפסיכיאטר המחוזי במצבי חירום נפשיים וממשקי העבודה עמו
10:15-11:45
ממשקי עבודה עם הפסיכיאטר המחוזי, משטרת ישראל- תרגול
11:45-12:15
הפסקת צהריים
12:15-13:45
יישום המודל והטמעתו- תרגול
14:00-15:30
סיכום, היזון חוזר וחלוקת תעודות