מסמך מ.מ.מ ישיבת ועדה

כתיבה: נעם גרינברג | :אישור שלי לוי, ראש צוות תאריך :ט' בכסלו "תשפ ה , 10 בדצמבר2024 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm סקירה אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה תמצית מסמך זה נכתב לבקשת ועדת הבריאות של הכנסת והוא עוסק במאפיינ י מחלת ,אנדומטריוזיס, שכיחותה אבחונה ,אופן הטיפול בה וכן ב סוגיות זכאותן של חולות אנדומטריוזיס ל שימ ור הפוריות במסגרת סל שירותי הבריאות. אנדומטריוזיס (באנגליתEndometriosis ) היא מחלה גניקולוגית כרונית, הפוגעת בעיקר בנשים בגיל הפוריות, והיא מתאפיינת ב תאים הדומים )לתאי רירית הרחם (אנדומטריום הנמצאים מחוץ לחלל הרחם , בעיקר באגן ובבטן, אך גם ב .אזורים מרוחקים יותר בגוף הימצאותם של תאים אלו גורמת לתהליך דלקתי ולהידבקויות בין אברי האגן והבטן היוצרים בין השאר כאבים ובעיות פוריות. בספרות המ דעית נהוג להבחין בין שלושה סוגי אנדומטריוזיס עיקריים בהתאם למיקום התאים, ונשים יכולות לסבול מסוג אחד או יותר של מחלה זו : אנדומטריוזיס פריטונלית שטחית; אנדומטריוזיס עמוקה ו אנדומטריוזיס שחלתית. הסיבה למחלה אינה ידועה ; בין השאר זוהו גורמים גנטיים, סביבתיים או כאלה הקשורים למערכת החיסון, אולם .נראה כי התפתחות המחלה אינה מובנית דיה כיום. בנוסף, אין כיום מידע על דרכים למנוע אנדומטריוזיס ביקשנו ל למוד על .שכיחות המחלה בקרב נשים בישראל, ולכן פנינו למשרד הבריאות ולקופות החולים למשרד הבריאות אין נתונים על שכיחות המחלה, והוא הפנה אותנו ל ממצאי מחקר שנערך ב שנת 2015 באמצעות מאגרי המידע של מכבי שירותי בריאות . על- פי מחקר זה שכיחות המחלה עומדת על 1.1% מ הנשים בגיל הפוריות ( 10.8 מכל1,000 )נשים בגילים אלו , ושכיחות זו נמוכה יותר מהערכת ארגון הבריאות העולמי לפיה שכיחות המחלה בעולם עומדת על 10% מהנשים בגילאי הפיריון. לדברי משרד הבריאות, מאז ביצוע המחקר ( של מכבי2015) התפרסמו בעולם מחקרים שונים שבחנו את שכיחות המחלה במדינות שונות והממצאים שנמצאו בהם .הצביעו על שיעור תחלואה דומה לזה שנמצא במחקר של מכבי מנתונים שקיבל מרכז המחקר והמידע של הכנסת משלוש קופות החולים – כללית, מכבי ולאומית (מאוחדת )לא השיבה – עולה כי נכון לנובמבר 2024 היו ב שלוש קופות אלה כ- 41,000 מאובחנות עם אנדומטריוזיס בגילאי12 – 54 ,שהן כ- 2% מכלל המבוטחות בגילים אלו בקופות אלו. מכבי ולאומית העבירו לנו נתונים גם על מספר ה חולות ה חדשות עם אנדומטריוזיס בנות12 ומעלה מהשנים2019 – 2024, ומ הם עולה כי כמעט מחצית מ כלל ה מאובחנות בקופות אלו אובחנ ו .בשש השנים האחרונות כמו כן, בין השנים2019 – 2023 חל גידול של יותר אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 2 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מפי שניים במספר המאובחנות החדשות בלאומית (מ- 177 מאובחנות בשנת2019 ל- 378 בשנת2023 ) . הגידול במכבי בשנים אלו הסתכם ב- 32% (מ- 1,831 בשנת2019 ל- 2,416 בשנת2023 ) , אם כי הוא היה גבוה יותר בקרב נשים צעירות (בנות12 – 19 ו- 20 – 24 .) לפי משרד הבריאות, תהליך האבחון של אנדומטריוזיס מתחיל אצל רופא ראשוני בקהילה: רופא משפחה, רופא .ילדים או רופא נשים בעקבות הופעת תסמינים אופייניים למחלה, והרופא מבצע תשאול ובדיקות דימות לדברי המשרד, בעבר הדרך המקובלת לקבוע אבחנה ודאית של אנדומטריוזיס הייתה לבצע ניתוח לפרוסקופי עם ביופסיה, אך כיום ניתן בהרבה מקרים לאבחן את המחלה באמצעות בדיקות אולטרסאונד או דימות תהודה מגנטית ( MRI ) ., אם כי במקרים מסוימים ניתוח אבחנתי עדיין נדרש על- פי הערכה שהוצגה בפנינו ניתוח אבחנתי נדרש עבור .כשליש מהמאובחנות במרפאה לפי הספרות המ דעית תהליך אבחון מחלת האנדומטריוזיס ארוך מאוד ואורך בין4 – 11 שנים מרגע הופעת התסמינים ועד לקבלת אבחון סופי. הגורמים לכך מגוונים ונובעים הן מ עיכוב של החולות בפנייה לגורמי רפואה הן מ .קשיים של מערכת הבריאות לאבחן מחלה זו גורמי טיפול העלו בפנינו כי לשם קיצור תהליך האבחון יש חשיבות מיוחדת בקידום ה ,מודעות למחלה הן בקרב נשים ו הן בקרב הקהילה הרפואית. נציין כי אין תת- מומחיות ספציפית ב ישראל או בעולם במחלת ה אנדומטריוזיס , אלא מדובר במחלה הכלולה בכמה תחומי מומחיות כולל פיריון, מחלות ,נשים ב גינקו- אונקולוגיה .ועוד כיום יש נה השתלמות עמיתים ב כירורגיה אנדוסקופית ,בחו"ל אך לא בישראל ו ניסיונות להקים השתלמות בישראל שתהיה רלוונטית לטיפול באנדומטריוזיס טרם הבשילו . לכן כיום ההכשרה בתחום בישראל נעשית באופן לא פורמלי באמצעות מנטורינג של ר ופאים .צעירים על ידי רופאים בכירים יותר אין כיום תרופה שבאמצעותה ניתן לרפא אנדומטריוזיס ,אך יש תרופות שבאמצעותן ניתן ל הקל את תסמיני המחלה ו להקטין את הנגעים. לפי משרד הבריאות, קו הטיפול הראשוני, מעבר לשימוש במשככי כאבים, הוא טיפול הורמונלי באמצעות גלולות למניעת הריון. אם החולות לא מוצאות מזור באמצעות טיפולים אלו, ניתן לעבור לקו תרופתי שני, תרופות החוסמות את ההורמונים הנשיים. נציין כי טיפול זה עשוי לגרום לתופעות לוואי שמדמות את גיל המעבר ומקשות על ההתמדה עם הטיפול. כאשר הטיפול התרופתי אינו יעיל או אינו אפשרי (כגון במקרים ,)שבהם נשים מעוניינות להרות או במקרים של ממצאים חריגים בבדיקה, ניתן לבצע טיפול כירורגי באמצעות .לפרוסקופיה ה גלולות ל מניעת היריון, שהינן כאמור קו הטיפול ראשון, כלולות בסל שירותי הבריאות רק עבור נשים מתחת לגיל20, כלומר נשים מעל לגיל זה הזקוקות לגלולות, ובה ן חולות אנדומטריוזיס , הזקוקות להן לטיפול ,במחלתן .נדרשות לממן גלולות אלה מכיסן לפי נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה משנת2014, כ- 30% – 50% מהנשים עם אנדומטריוזיס סובלות מאי-פריון , ולפי הספרות המדעית שיעור זה גבוה באופן ניכר מהשיעור בקרב נשים שאינן חולות אנדמטריוזיס. במקרים כאלה טכנולוגיית רבייה מסייעת ( assisted reproductive technology , אוART ) , כגון הפרייה ,חוץ גופית .עשויה לסייע בהתגברות על חלק מהקשיים הקשורים למצב זה כיום מימון שימור פוריות במסגרת סל שירותי הבריאות אפשרי רק לנשים עד גיל39 שנמצאות בסיכון לאל- וסת מוקדם בשל רזרבה שחלתית ירודה (בהתאם לתנאים שנקבעו) או כאשר הן עומדות בפני ניתוח שעלול להיות כרוך ב .כריתת יותר משחלה אחת תנאים אלה חלים על כלל הנש ,ים ולא רק על חולות אנדומטריוזיס ולכן חולות אנדומטריוזיס שלהן רזרבה שחלתית תקינה אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 3 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ונדרשות לעבור ניתוח לפסר וסקופי להס רת נה געים בשחלות אינן זכאיות כיום במסגרת סל שירותי הבריאות לשימור פוריות לפני ניתוח זה . 1. מבוא ( אנדומטריוזיסEndometriosis ) היא מחלה גניקולוגית ,כרונית ה פוגעת ב עיקר ב נשים בגיל הפוריות. מקור השם במילה אנדומטריום ( " בתרגום מילולי תוך-רחמי") , שמתייחס לתאי רירית הרחם התקינים.שמצפים את חלל הרחם ואמורים לקלוט היריון ב מחלת ה אנדומטריוזיס תאים הדומים לתאי רירית הרחם נמצאים מחוץ לחלל הרחם , בעיקר באגן ובבטן, אך במקרים חריגים גם ב אזורים מרוחקים יותר בגוף – כגון קרומי הריאה, הלב, הגפיים והמוח – והימצאותם גורמת לתהליך דלקתי ול הידבקויות בין אברי האגן והבטן היוצרים.כאבים ובעיות פוריות1 הספרות המ דעית מבחינה בין שלושה סוגי אנדומטריוזיס עיקריים בהתאם למיקום התאים , כאשר נשים יכולות לסבול מסוג אחד או יותר של המחלה : אנדומטריוזיס פריטונלית המ אופיינת במוקדים שטחיים; אנדומטריוזיס עמוקה המאופיינת בתאים שחודרים עמוק לתוך רקמות ו אנדומטריוזיס שחלתית ,במסגרתה נוצרות בסופו של דבר אנדומטריומות " כלומר ציסטות בשחלה, המכונות ציסטות שוקולד." בשל מראיהן2 משרד הבריאות ציין גם את קיומה של( אדנומיוזיסAdenomyosis), שב ה התאים חודרים לתוך שריר הרחם ויוצרים בו אגמים קטנים של דם, 3 .אך לא נעסוק בכך במסמך זה נשים החולות באנדומטריוזיס מדווחות על כאבים קשים באזור האגן, במיוחד בזמן המחזור החודשי, במהלך קיום יחסי מין או לאחר מכן, או בעת יציאות. תסמינים נוספים כוללים .דימום כבד בעת המחזור או גם בזמנים אחרים, נפיחות וכאב כרוני באגן4 כמו כן לפי נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה משנת2014, כ- 30% – 50% מהנשים עם אנדומטריוזיס סובלות מאי- .פריון5 נציין כי אומנם יש נן נשים שאינן סובלות מ תסמינים, 6 אולם ל דברי ,ד"ר אלעד ברקוביץ, מנהל המרכז לטיפול באנדומטריוזיס בבית החולים שיבא אין 1 ,ד"ר יובל קאופמן אנדומטריוזיס :, אתר כללית שירותי בריאות, עדכון4 באוגוסט2022 :, כניסה24 בנובמבר2024 ; World Health Organization, Endometriosis, March 24th 2023, accessed: November 24th 2024. 2 ,ד"ר יובל קאופמן אנדומטריוזיס :, אתר כללית שירותי בריאות, עדכון4 באוגוסט2022 :, כניסה24 בנובמבר2024 . 3 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת3 בדצמבר2024 ', עמ3. 4 World Health Organization, Endometriosis, March 24th 2023, accessed: November 24th 2024. 5 האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה , אי פריון ואנדומטריוזיס- ניר עמדה , נ ייר עמדה משותף של האגודה הישראלית לחקר הפריון (איל"ה) והחברה הישראלית לאנדוסקופיה גניקולוגית , 25 בפברואר2014 . 6 Carolin Harder, et al., Assessing the true prevalence of endometriosis: A narrative review of literature data, International Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 167, p. 884. אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 4 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בהכרח מתאם בין חומרת המחלה לבין התסמינים המדווחים, כך שאישה יכולה לדווח על כאבים חזקים בעוד הנגע .לא נראה חמור, ולהיפך7 ,לצד השפעתה של אנדומטריוזיס על האגן והבטן ניתן כאמור למצוא תאי אנדומטריוזיס גם באתרים אחרים בגוף . לאור זאת ,ולאור ההשפעה של מחלה זו על מערכות רבות בגוף נטען בשנים האחרונות כי נכון לראותה כמחלה סיסטמית . 8 ,כמו כן ממחקרים עולה כי נשים עם אנדומטריוזיס נמצאות בסיכון מוגבר למגוון מחלות נוספות , כולל סרטן השד ,והשחלות .אסתמה ומחלות לב וכלי הדם9 ,בנוסף ייתכן שחולות אנדומטריוזיס נמצאות בסיכון מוגבר לחלות במחלות אוטו-אימוניות, כגון טרשת נפוצה ו תסמונת ה מעי ה רגיז, אם כי נדרש מחקר .נוסף בתחום זה10 הסיבה ל מחלה אינה ידועה. בין השאר זוהו גורמים גנטיים, סביבתיים או כאלה ה קשורים למערכת החיסון, אולם נראה כי הגורמים להתפתחות המחלה עדיין אינם מובנים דיים , 11 ואין כיום מידע על ה .דרכים למנוע אנדומטריוזיס אבחון המחלה נעשה בעיקרו באמצעות בדיקות הדמייה וניתוח לפרוסקופי. בקרב נשים רבות ניתן לקבל אינדיקציות טובות לקיומה של המחלה מתוצאות בדיקות אולטרסאונד ו דימות תהודה מגנטית ( MRI ) , אולם האמצעי לאבחון מחלה זו באופן ודאי הוא ניתוח לפרוסקופי (עם או בלי ביופסיה של ה נגעים החשוד ים.) 12 אחת הבעיות המרכזיות בהליך האבחון, שבה נדון בהרחבה בהמשך המסמך ,הי א משך הזמן הממושך מאוד בין התלונה הראשונה של המטופלת ו עד קבלת ,האבחון הסופי וזאת הן של ב עיכוב מצד הנשים בפנייה למערכת הבריאות הן ב של עיכובים באבחון בתוך מערכת הבריאות עצמה . 13 7 ,ד"ר אלעד ברקוביץ', מנהל המרכז לטיפול באנדומטריוזיס, בית החולים שיבא, שיחת טלפון28 בנובמבר2024 . 8 Hugh Taylor, et al., Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations, Lancet, vol. 397, February 27th 2021, p. 839. 9 Marina Kvaskoff, et al., Endometriosis: A high-risk population for major chronic diseases? Human Reproduction Update, vol. 21 no. 4, March 2015, p. 512. 10 Nina Shigesi, et al., The association between endometriosis and autoimmune diseases: a systematic review and meta-analysis, Human Reproduction Update, vol. 25 no. 4, June 2015, p. 500. 11 Nilufer Rahmioglu, et al., The genetic basis of endometriosis and comorbidity with other pain and inflammatory conditions, Nature Genetics, vol. 55 no. 3, March 2023, pp. 423–436; Eléna Coiplet, et al., Endometriosis and environmental factors: A critical review, Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction, vol. 51 no. 7, September 2022; Rama Shah, et al., Heritability of endometriosis, Fertility and Sterility, vol. 104 no. 4, October 2015, pp. 950–951. 12 Vered Eisenberg, et al., Burden of endometriosis: Infertility, comorbidities, and healthcare resource utilization, Journal of Clinical Medicine, vol. 11, 2022, p. 1133. 13 Vered Eisenberg, et al., Epidemiology of endometriosis: A large population-based database study from a healthcare provider with 2 million members, British Journal of Obstetrics and Gynaecology, January 2018, p. 55; Sophie Davenport, et al., Barriers to a timely diagnosis of endometriosis: A qualitative systematic review, Obstetrics & Gynecology, vol. 142 no. 3, September 2023, pp. 571–583. אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 5 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כיום אין עדיין תרופה שמסוגלת לרפא אנדומטריוזיס , אך יש טיפול תרופתי להקל ת תסמיני המחלה ו ל .הקטנת הנגעים קו הטיפול הראשון, לאחר תרופות לטיפול בכאב , הוא טיפול הורמונלי )(כגון גלולות למניעת הריון, וקו הטיפול השני הוא באמצעות חוסמי ההורמונים ,הנשיים. כאשר טיפולים אלו אינם מספיקים ניתן לטפל במחלה.באמצעות ניתוח14 לפי אתר האינטרנט של שירותי בריאות כללית, הטיפול באנדומטריוזיס הוא רב- ,תחומי ולצד הטיפול התרופתי והכירורגי יש נם גם טיפולים משלימים, .כגון תזונה מותאמת ופיזיותרפיה15 במסמך זה נציג נתונים על שכיחות ה של מחלת ה אנדומטריוזיס בישראל ונעסוק ב תהליך אבחון ,המחלה הטיפול בה ו סוגיית זכאותן של החולות במחלה ל שימור ה פוריות במסגרת סל שירותי הבריאות. לצורך כתיבת המסמך פנה מרכז המחקר והמידע של הכנסת למשרד הבריאות, לארבע קופות החולים, ,למשרד החינוך, האחראי על חינוך לבריאות בבתי הספר ולמוסד לביטוח ביטוח הלאומי. כמו כן, פנינו ל כמה מהאגודות הרפואיות המקצועיות העוסקות :בתחום האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ,החברה לרפואת נשים בקהילה , האגודה הישראלית לחקר הפריון ו האגודה הישראלית לכאב , כמו גם להסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), קיימנו שיחות עם רופאים העוסקים בתחום זה במרפאות לאנדומטריוזיס בבתי החולים שיבא ואיכילוב ו כן עם קהילת אנדו ישראל , שהינה עמותה הפועלת בין השאר להעלאת המודעות למחלה בקהילה הרפואית ובציבור הכללי, לקדם מחקר, חקיקה ושינוי מדיניות .וליצור קהילה תומכת לחולות אנדומטריוזיס16 נציין כי קצרה היריעה מלעסוק בכלל ההיבטים הקשורים למחלה זו ,ולכן בלוח הזמנים הקצר שעמד לרשותנו התמקדנו בסוגיות המרכזיות שהועלו בפנינו .כמו כן , כפי שיוצג במסמך המידע הקיים על שכיחות המחלה בישראל אינו מלא, ולא ברור עד כמה הנתונים הקיימים משקפים את שכיחות המחלה בפועל . 2 . שכיחות אנדומטריוזיס בישראל קיים קושי להצביע על שכיחות מחלת האנדומטריוזיס בעולם, כך למשל, לפי מאמר בכתב עת מדעי שעסק בנושא, אומדני השכיחות של אנדומטריוזיס שנמצאו בעולם נעו מכאחוז אחד ו עד לכ- 21% , ולפי החוקרים שונות זו משקפת את ההבדלים בשיטות המחקר, בין השאר .מבחינת בניית המחקר ומורכבות המקרים הנחקרים17 לפי הערכה שמפרסם ארגון הבריאות 14 World Health Organization, Endometriosis, March 24th 2023, accessed: November 24th 2024; ,פרופ' רועי משיח נהל מחלקה גינקולוגית בבית החולים שיבא ויו"ר ועד החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית ,, שיחת טלפון1 בדצמבר2024 ,; ד"ר יחיאל בורק סגן מנהל המרפאה לטיפול באנדומטריוזיס, בית החולים שיבא וראש קבוצת העניין המיוחדת ( Special Interest Group) לאנדומטריוזיס ,, שחלת טלפון5 בדצמבר2024 . 15 ד ,"ר יובל קאופמן אנדומטריוזיס :, אתר כללית שירותי בריאות, עדכון4 באוגוסט2022 :, כניסה24 בנובמבר2024 . 16 קהילת אנדו ישראל ,ההישגים שלנו :, כניסה2 בדצמבר2024 . 17 Carolin Harder, et al., Assessing the true prevalence of endometriosis: A narrative review of literature data, International Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 167, p. 883–900. אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 6 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm העולמי כ- 10% מהנשים בגיל הפוריות בעולם סובלות מאנדומט ,ריוזיס כלומר ברחבי העולם יש כ- 190 מיליון חולות במחלה זו. 18 בידי משרד הבריאות בישראל אין נתונים על שכיחות אנדומטריוזיס בישראל, ולדבריו השכיחות האמיתית של המחלה אינה ידועה במדויק מכיוון שחלק גדול מהנ ים ש החולות באנדומטריוזיס אינן מגיעות לאבחון. לדברי המשרד, הנתונים האפידמיולוגיים היחידים הקיימים בישראל מבוססים על מחקר שנערך בקרב מבוטחי מכבי שירותי בריאות בשנת2015 והמשרד מתכנן לערוך בנושא מחקר חתך בשיתוף פעולה של כל קופות החולים. משרד .הבריאות מסר כי ועדת ההיגוי של מחקר זה מתחילה את עבודתה בימים אלו19 המחקר ש ך ער נ ב מכבי, ואליו התייחס משרד הבריאות בתשובתו למרכז המחקר והמידע של הכנסת , התבסס על מבוטחי הקופה בסוף שנת2015 ולפי החוקרים אוכלוסייה זו היוותה בעת המחקר כרבע מהמבוטחים בישראל והייתה בעלת מאפיינים סוציו- דמוגרפיים דומים לחברה ,הישראלית כולה. לפי הממצאים מנתונים אלו נכון למועד עריכת המחקר 6,146 נשים ב גילאי 15 – 55, שה ן 1.1% מה נשים בגילאי15 – 55 שהיו מבוטחות במכבי שנה ומעלה , אובחנו עם אנדומטריוזיס (על בסיס קודICD-9-CM ) . מדובר על10.8 חולות ל כל1,000 נשים בגילים אלו. שיעור הנשים המאובחנות הגבוה ביותר היה בקרב נשים בנות40 – 44 ( 1.9% , כלומר18.6 חולות לכל1,000 .)נשים בגילים אלו20 בהנחה ששיעור התחלואה במחלה זו בישראל הוא1.1% , כפי שנמצא במחקר של מכבי, אזי על- פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה על אוכלוסיית ישראל בשנת2022 , מדובר בכ- 27,400 .חולות בגילים אלו במדינת ישראל21 ( עם זאת, השכיחות שנמצאה במחקר של מכבי1.1% )מהנשים בגיל הפריון נמוכה משכיחות המחלה בעולם על- פי הערכת ארגון הבריאות העולמי ( 10% )מהשנים בגיל הפריון , והחוקרים שיערו כי ניתן ל הסביר הפרש זה ב תת- אבחון באוכלוסייה הכללית או ב כך ששכיחות המחלה ב אוכלוסייה הכללית בישראל נמוכה יותר בהשוואה לאוכלוסיות שעל בסיסן התקבל ה הערכת הארגון. 22 נציין כי על- פי שיעור תחלואה של10% מהנשים בגיל הפריון , מספר החולות בישראל אמור לעמוד על כ- 249,000 חולות בנות15 – 55 18 World Health Organization, Endometriosis, March 24th 2023, accessed: November 24th 2024. 19 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת3 בדצמבר2024 ', עמ1 . 20 Vered Eisenberg, et al., Epidemiology of endometriosis: A large population-based database study from a healthcare provider with 2 million members, British Journal of Obstetrics and Gynaecology, January 2018, p. 56–58. 21 החישוב נעשה על בסיס נתוני האוכלוסייה הממוצעים לשנת2022 , לפיהם היו באותה העת בישראל2,488,400 נשים בנות15 – 55 . ,הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לוח2.3, אוכלוסייה, לפי קבוצת אוכלוסייה, דת, מין וגיל , 12 בספטמבר2023 . 22 Vered Eisenberg, et al., Epidemiology of endometriosis: A large population-based database study from a healthcare provider with 2 million members, British Journal of Obstetrics and Gynaecology, January 2018, pp. 55–62. אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 7 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בישראל נכון לשנת2022 . 23 ל דברי ,משרד הבריאות ( מאז ביצוע המחקר של מכבי2015 ) ,התפרסמו בעולם מחקרים שונים שבחנו את שכיחות המחלה במדינות שונות והממצאים שנמצאו במחקרים אלה הצביעו על שיעור תחלואה דומה לזה שנמצא במחקר של מכבי. 24 אשר לנתונים על אבחון של אנדומטריוזיס, לפי ,מחקר זה השיעור הממוצע של נשים בנות15 – 55 שאובחנו עם אנדומטריוזיס בשנים2000 – 2015 , עמד על0.72 לכל1,000 נשים בגילים אלו , אך צוין כי חלה עלייה שנתית מובהקת של1.6% .במספר הנשים שאובחנו בכל שנה25 ,לדברי משרד הבריאות בשנים שחלפו מאז עריכת מחקר זה נעשה בישראל רבות כדי להעלות את המודעות למחלה, כך ש לדברי המשרד מחקר החתך המתוכנן בשיתוף קופות החולים יוכל לספק מענה טוב יותר ומעודכן יותר לשאלות של השכיחות של אנדומטריוזיס בישראל ושל .המצב בישראל ביחס למדינות אחרות26 על מנת ללמוד על שכיחות המחלה כיום בישראל פנה מרכז המחקר והמידע של הכנסת לארבע קופות החולים בבקשה לקבל נתונים על מספר מבוטחות הקופה המאובחנות כיום עם אנדומטריוזיס ועל מספר החולות החדשות בכל אחת מה שנים 2019 – 2024 . נציין כי קופת חולים מאוחדת, המבטחת כ- 14% מהמבוטחים בישראל, ענתה שאין באפשרותה לענות על בקשתינו בלוח הזמן הנתון ולכן יש בידנו רק את נתוני ,כללית, מכבי ולאומית ה מבטחות יחדיו כ- % 86 .מהמבוטחים בישראל27 כפי שיוצג בטבלה ישנה שונות באופן הפקת הנתונים על- .ידי הקופות 23 החישוב נעשה על בסיס נתוני האוכלוסייה הממוצעים לשנת2022 , לפיהם היו באותה העת בישראל2,488,400 נשים בנות15 – 55 . ,הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לוח2.3, אוכלוסייה, לפי קבוצת אוכלוסייה, דת, מין וגיל , 12 בספטמבר2023 . 24 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת3 בדצמבר2024 ', עמ2. 25 Vered Eisenberg, et al., Epidemiology of endometriosis: A large population-based database study from a healthcare provider with 2 million members, British Journal of Obstetrics and Gynaecology, January 2018, pp. 57–58. 26 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת3 בדצמבר2024 , 'עמ1 – 2 . 27 ,עו"ד מירה אהרוני ממונה על פניות הציבור והרגולציה , חטיבת הרפואה, קופת חולים מאוחדת, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע ,של הכנסת, דוא"ל26 בנובמבר2024; עיבוד של מרכז המחקר והמידע של הכנסת ל נתוני מבוטחים של המוסד לביטוח לאומי בכל קופ ת חולים לסוף השנה בשנים2019 – 2023 ,בחלוקה לפי גיל שהועברו על ידי עידית נדב)מנהלת ענף (מעקב תוכניות עבודה , משרד ,הבריאות, דוא"ל28 בנובמבר2024 . מספר ה מבוטחים בקובץ זה שונה מ מספר הנפשות שבאמצעותם מחושב מפתח חלוקת כספים )מהמוסד לביטוח לאומי לקופות החולים (קפיטציה . לפי פרסום של המוסד לביטוח לאומי מספר המבוטחים המוצג כאן כולל גם מבוטחים השוהים בחו"ל יותר משנתיי :ם, שאינם כלולים בחישוב הקפיטציה אך שמרו על הגדרתם כמבוטחים בקופות החולים. ראו ,המוסד לביטוח לאומי, חברות בקופת חולים2022 ,דוח מסכם על ניהול קובץ בריאות בחודשים ספטמבר– נובמבר2021 וחישוב מפתח החלוקה ליום1.1.2022 , דצמבר2021 ', עמ8 . אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 8 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לוח1: מספר ה מאובחנות עם אנדומטריוזיס בנות12 – 54 בקופות החולים כללית, מכבי ולאומית ,ושיעורן מכלל המבוטחות בנות15 – 55 ,נובמבר 2024 ,לפי קופה אופן הפקת הנתונים מספר המאובחנות בנות 12 – 54 מספר המבוטחות בנות 15 – 55 28 שיעור המאובחנות מתוך המבוטחות כללית29 מבוטחות שאובחנו עם אנדומטריוזיס משנת2015 ועד נובמבר2024 16,181 1,214,409 1.3% מכבי30 לא ידוע מועד העדכון 21,645 703,059 3.1% לאומית31 מבוטחות שאובחנו עם אנדומטריוזיס משנת2003 ועד נובמבר2024 3,565 173,476 2.1% סך הכול 41,391 2,090,944 2% מהטבלה עולה כי בשלוש קופות החולים שהעבירו נתונים על ה מאובחנות עם אנדומטריוזיס היו נכון ל נובמבר 2024 כ- 41,400 מאובחנות בנות12 – 54 , שהן כ- 2% מהמבוטחות בקופות בגילים15 – 55 .עוד ניתן לראות כי מספר המ אובחנות ,בכללית המבטחת כ מחצית מהמ ב וטחים בישראל, נמוך ממספר המ אובחנות במכבי, המבטחת כרבע מהמבוטחים בישראל, ושיעור ה מאובחנות בכללית עומד על1.3% מהמבוטחות ב קופה ל עומת3.1% במכבי ,. אין בידנו הסבר לפערים אלה ו לדעת כללית אין בעיה של תת- ,אבחון של מחלה זו32 .אולם היא לא הסבירה קביעה זו כאמור, נתונים אלה מתייחסים לשלוש קופות בלבד ולכן לא ניתן ללמוד מהם על כלל המאובחנות במחלה בישראל . עם זאת , ( הנתונים מעלים כי בעוד ששיעור המאובחנות בכללית1.3% ) דומה לשיעור שנמצא 28 מספר המבוטחות נאמד באמצעות חישוב על בסיס מפתח חלוקת כספי ביטוח בריאות בין קופות החולים ליום1.12.2024 , לפי הנשים במכבי בפריפריה ושאינו בפריפריה. נציין כי בגלל חתכי הגיל בקובץ זה, האומדן מבוסס על נשים בנות15 ומעלה בלבד, כך שאין חפיפה מלאה בין האוכלוסיות בחישוב. עוד נציין כי נתונים אלו מתייחסים למספר נשים שעל בסיסו מחושב מפתח חלוקת כספים מהמוסד לביטוח )לאומי לקופות החולים (קפיטציה . לפי פרסום של המוסד לביטוח לאומי ה מספר המוצג כאן אינו כולל מבוטחים השוהים בחו"ל יותר משנתיי ,ם, גם אם שמרו על הגדרתם כמבוטחים בקופות החולים. ראו: המוסד לביטוח לאומי, חברות בקופת חולים2022 , דוח מסכם על ניהול קובץ בריאות בחודשים ספטמבר– נובמבר2021 וחישוב מפתח החלוקה ליום1.1.2022 , דצמבר2021 ', עמ8. 29 קובץ נתונים שהועבר על ידי ,נועה דנאי מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ו אחראית חוק חופש המידע , שירותי בריאות כללית, תשובה ,על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת10 בדצמבר2024 . 30 עו" ד רוני חיות, ממונה על קשרי ממשל ותוכן, מערך ממשל ותקשורת, מכבי שירותי בריאות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת4 בדצמבר2024, עמ' 1 . 31 פרופ' שלמה וינקר ,ראש חטיבת הרפואה , לאומית שירותי בריאות ,, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת9 בדצמבר 2024, עמ' 1 . 32 ,נועה דנאי מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ו אחראית חוק חופש המידע , שירותי בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת, מכתב10 בדצמבר2024 ', עמ1 . אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 9 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm במחקר של מכבי בשנת2015 ( 1.1% ( ), בקופת חולים מכבי השיעור שנמצא3.1% ) גבוה בכ ( פי שלושה מזה שנמצא במחקר של מכבי1.1% .) מעיון בנתונים לפי גיל עולה כי בין מ כלל ה מאובחנות עם המחלה בגילאי 12 – 54 ב קופות החולים כללית, ב ,מכבי ובלאומית כ- 53% הן בגילאי25 – 39 . נציין כי לאומית ומכבי העבירו לנו נתונים גם על מאובחנות עם אנדומטריוזיס שהן בנות 55 ומעלה ומהם עולה כי בקרב המאובחנות במכבי קבוצה זו היא הגדולה ביותר (רבע מהמאובחנות), ואילו בלאומית קבוצה זו מהווה רק 2% מה מאובחנות . ביקשנו מהקופות נתונים גם על מספר החולות החדשות עם אנדומטריוזיס ב כל אחת מהשנים השנים2019 – 2023 , ( אולם רק מכבי ולאומית מסרו נתונים אלה כללית העבירה לנו נתונים על בסיס גילה הנוכחי של המטופלת ) ולכן לא נוכל להציג נתון של כלל החולות החדשות. עם זאת מנתוני מכבי עולה כי מספר החולות החדשות בנות12 ומעלה עלה בין השנים2019 – 2023 בכ- 32% מ- 1,831 חולות חדשות בשנת2019 ל- 2,416 חולות חדשות בשנת2023 , כאשר הגידול היה גדול במיוחד( בקרב נשים צעירות94% בקרב בנות12 – 19 ו- 45% בקרב בנות20 – 24 ). בלאומית עלה מספר החולות החדשות בשנים אלה ביותר מפי שניים – מ- 177 בשנת2019 ל- 378 בשנת2023 . כמו כן, מהשוואה של נתוני החולות החדשות לנתוני כלל המאובחנות שהובאו לעיל עולה כי אחוז ניכר מהחולות אובחנו בשנים אחרונות (בהנחה ששיעור המבוטחות ( בין קופות מאז האבחון זניח): שיעור זה עומד על כמעט מחצית בקרב מבוטחות מכבי49.1% ) ( ולאומית47.4% .) נציין כי פנינו גם לביטוח הלאומי כדי לאמוד את מספר חולות אנדומטריוזיס המקבלות קצבאות נכות בגין המחלה, אולם למרות פניות חוזרות ונשנות לא הצלחנו ליצור קשר עם נציגי .הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי נציין כי מבדיקה ב תקנות הביטוח הלאומי( קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה,) תשט"ז– 1956, (הידוע ות כ"ספר הליקויים") אין סעיף נפרד המתייחס לאנדומטריוזיס ול כן ייתכן ש ,למחלה זו, כמו למחלות אחרות אין רישום נפרד .המאפשר ללמוד על מספר החולות המקבלות קצבאות אלה 3 . אבחון מחלת ה אנדומטריוזיס ,לפי משרד הבריאות תהליך האבחון של אנדומטריוזיס :מתחיל אצל רופא ראשוני בקהילה רופא משפחה, רופא ילדים או רופא נשים בעקבות תלונת המטופלת על הופעת התסמינים .שפורטו לעיל ל דברי ,המשרד, השלב הראשון של האבחון כולל לקיחת היסטוריה רפואית .בדגש על תשאול בנוגע לתסמינים, וביצוע בדיקה גינקולוגית33 נציין כי אין כיום בדיקת דם לאבחון המחלה שכן לפי משרד הבריאות וקווי הטיפול האירופיים, לא ידוע כיום על סמנים 33 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ,ממשל ותוכניות לאומיות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת3 בדצמבר2024 ', עמ5. אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 10 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ( ביולוגייםbiomarkers ) שניתן לזהות באמצעותם אנדומטריוזיס באופן מדויק ואמין, אם כי נערכו בחינות של סמנים אחדים בניסיון למצוא חומרים כאלה. לאור זאת, לפי קווי הטיפול, אין .לעשות שימוש בבדיקות לאיתור סמנים אלו בדם, דם הווסת או בחומרים אחרים34 היותם של הרופאים הראשוניים הגורם הרפואי הראשון שפוגשת אישה המתלוננת על תסמיני המחלה מעלה את חשיבות העלאת המודעות למחלה זו בקרב רופאים אלה .המועצה המדעית של הר "י העלתה בפנינו כי המודעות ל אנדומטריוזיס קיימת כיום בעיקר בקרב מומחים ברפואת נשים , ולכן היא פועלת להרחיב את ההיכרות עם המחלה בקרב רופאים שעשויים ,להיתקל בה בעבודתם כגון רופאי משפחה ו רופאי ילדים , 35 אולם לא פורט אילו צעדים ננקטים .להגשמת מטרה זו לדברי משרד הבריאות אם עולה חשד לאנדומטריוזיס במטופלת ולא ניתן לשלול או לאשר קיום אנדומטריוזיס במסגרת הרפואה הראשונית , מומלץ להפנות ה ל בירור מעמיק ל אצ רופאים ה מומחים לאנדומטריוזיס , שעשוי להתבצע במרפאות או מרכזים המתמחים ב אבחון בו טיפול ב מחלה. 36 ,'ד"ר אלעד ברקוביץ מנהל המרפאה לאנדומטריוזיס בבית החולים שיבא , ציין בפנינו כי ,תהליך האבחון במרפאה לטיפול באנדומטריוזיס בבית החולים שיבא כולל תשאול מכוון בדיקה גופנית מכוונת וגם בדיקות אולטרסאונד אוMRI שמבוצעות על ידי בעלי מומחיות .ייעודית לאנדומטריוזיס37 משרד הבריאות הסביר כי מטרת בדיקות ההדמייה היא לאשר את האבחנה ולהדגים את המיקומים המדויקים של הנגעים, לאשר מעורבות של איברים שכנים לרחם ולטפולות כגון מעורבות מעיים, מערכת .עיכול ועוד בהתאם לתסמינים שהמטופלת מציגה, ניתן, לדברי המשרד, לבצע בדיקות נוספות לאיברים מסוימים , כגון ,קולונוסקופיה אולטרסאונד רקטלי ו.אולטרסאונד של דרכי השתן38 ,לדברי משרד הבריאות בעבר כדי ל קבוע אבחנה ודאית של אנדומטריוזיס ה הי נהוג לבצע ניתוח לפרוסקופי בהרדמה מלאה וליטול ביופסיה מהנגעים שאותרו כדי לוודא שהם אכן מורכבים מ תאי אנדומטריום , תוך כדי הס רת נגעים, ציסטות והידבקויות. עם זאת, המשרד ציין כי כיום מקובל בניירות העמדה של האיגודים שניתן לבצע אבחון לא חודרני באמצעות 34 שם ', עמ6 . European Society of Human Reproduction and Embryology Endometriosis Guideline Development Group, Endometriosis: Guideline of European Society of Human Reproduction and Embryology, 2022, pp. 26–27. 35 אפרת בן-אברהם, מנהלת המועצה המדעית, ההסתדרות הרפואית בישראל ,, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 3 בדצמבר2024 . 36 מירי כהן, מנהלת תחום ,בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת3 בדצמבר2024 ', עמ6. 37 ד,"ר אלעד ברקוביץ', מנהל המרכז לטיפול באנדומטריוזיס ,בית החולים שיבא ,שיחת טלפון28 בנובמבר2024 . 38 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת3 בדצמבר2024 ', עמ6. אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 11 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ( אולטרסאונד וגינליTVUS )כקו ראשון ואין צורך בביצוע ניתוח לשם אבחון, אלא לשם טיפול במקרים ש בהם אין הטבה לאחר טיפול .שמרני39 ,עם זאת לפי קווי הטיפול המעודכנים של האיגוד האירופי לפוריות האדם ולאמבריולוגיה ( European Society of Human Reproduction and Embryology אוESHRE ) ב דיקות הדימות אינן מספיקות כדי לאבחן או לשלול אנדומטריוזיס שיטחית,, ובכל מקרה ממצא שלילי בבדיקות ה דימות אינו מספיק כדי לשלול את ההימצאות של .אנדומטריוזיס40 להערכת ד"ר ברקוביץ' ניתוח אבחנתי נדרש עבור כשליש מהנשים שמאובחנות במרפאה. 41 בדיקת ה ,רופא, בדיקות אולטרסאונד ו בדיקות פולשניות כמו לפרוסקופיה אבחנתית וטיפולית שעשויות לסייע באבחון של אנדומטריוזיס כלולים בסל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים לספק למבוטחיהן . ,לדברי משרד הבריאות במקרה שבו הרופא המטפל ממליץ על ביצוע בדיקה לאבחון של אנדומטריוזיס , הזכאות לביצוע הבדיקה במסגרת סל שירותי הבריאות נבחנת בהתאם למצבה הרפואי של ה מטופלת , הבדיקות הכלולות בסל בהתאם למצבה ,זה והפרקטיקה הרפואית המקובלת הנחשבת לסטנדרט .הרפואי המקובל42 אחת הבעיות המרכזיות באבחון מחלה זו הוא זמן האבחון הממושך. לפי הספרות המדעית תהליך האבחון של אנדומטריוזיס אורך4 – 11 שנים מרגע הופעת התסמינים עד לקבלת אבחון סופי, וכמעט שני שלישים מהנשים מקבלות אבחנה אחרת, שגויה לפני שהן מאובחנות עם .אנדומטריוזיס43 הגורמים ל התמשכות תהליך האבחון מגוונים; חלקם נובעים מהעיכוב בפנייה של הסובלות מהתסמינים לרופא וחלקם נובעים מקשיים בעצם היכולת של רופאים לאבחן אישה כחולה עם אנדומטריוזיס., כפי שיוצג להלן באשר לעיכוב בפנייה של המטופלות למערכת הבריאות, לפי הספרות המ דעית , עד מחצית מהזמן שנדרש לתהליך האבחון מ תרחש בין הופעת התסמינים ל בין ה פנייה לייעוץ רפואי . מסקר שערכה עמותת אנדו ישראל בשנת2021 על בסיס דיווח עצמי של נשים שהגיעו אליו באמצעות הפלטפורמות הדיגיטליות של העמותה וכן באמצעות סריקת ברקוד בשש מרפאות לטיפול באנדומטריוזיס ברחבי המדינה, עולה כי בקרב המשיבות לסקר משך הזמן מהופעת התסמינים ועד פנייה לייעוץ רפואי עמד על4.6 .שנים בממוצע44 נציין כי על סקר זה השיבו 39 .שם 40 European Society of Human Reproduction and Embryology Endometriosis Guideline Development Group, Endometriosis: Guideline of European Society of Human Reproduction and Embryology, 2022, pp. 27–29. 41 ,ד"ר אלעד ברקוביץ', מנהל המרכז לטיפול באנדומטריוזיס ,בית החולים שיבא ,שיחת טלפון28 בנובמבר2024 . 42 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת3 בדצמבר2024 ', עמ7. 43 Hugh Taylor, et al., Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations, Lancet, vol. 397, February 27th 2021, p. 839; Sophie Davenport, et al., Barriers to a timely diagnosis of endometriosis: A qualitative systematic review, Obstetrics & Gynecology, vol. 142 no. 3, September 2023, pp. 571–583. 44 ,עמותת אנדו ישראל11 שנים ל-1 מ- 10 נשים: אנדומטריויס במספרים, נתונים והמלצות מדיניות: דוח שנתי2022 , 2022 ', עמ8; אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 12 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 1,912 ,נשים שאובחנו עם אנדומטריוזיס45 ואיננו יודעים עד כמה נשים אלו מייצגות את כלל .המאובחנות עם אנדומטריוזיס בישראל או את המטופלות במחלה זו במדינה בספרות המדעית הוצגו סיבות שונות לזמן הממושך שאורך תהליך האבחון של אנדומטריוזיס ובתוך כך הוזכר הקושי של נשים חולות להבחין בין התסמינים הפתולוגיים שלהם לבין החוויה הרגילה של הווסת והער כתן שהתסמינים שהן חוו ת הן .בגדר הרגיל כמו כן צוין כי נשים לא הרגישו בנוח מבחינה חברתית להעלות נושאים הקשורים לכאבים בזמן המחזור או שהן נתקלו .בנרטיב שלפיו הכאב הוא חלק טבעי מחוויית המחזור החודשי46 ב דוח עמותת אנדו ישראל הוצע בנוסף כי ייתכן שהעיכוב בפנייה לגורמים רפואיים נובע גם מחוסר אמון במערכת .הבריאות בעקבות חוויות שליליות קודמות, כגון הקטנה וזלזול בכאב47 ,סיבות אלה מדגישות את הצורך בהעלאת המודעות למחלה במסגרות שונות כגון בצה"ל ,במקומות עבודה ובמערכת החינוך48 שכן לדברי גורמי ה טיפול אבחון מוקדם הינו חיוני לשמירה מיטבית על איכות החיים של החולות . 49 מכיוון שמשרד חינוך אחראי על החינוך לאורח חיים בריא בבתי הספר, פנינו למשרד כדי להבין אילו תכנים מועברים לבנות במסגרת הלימודים. משרד החינוך הפנה אותנו לשאילתה של חברת הכנסת נעמה לזימי ולמענה המשרד לשאילתה זו. חברת הכנסת שאלה אם משרד החינוך מקיים הכשרות של צוותים בבתי הספר בנושא אנדומטריוזיס ומה מספר בתי הספר שקיבלו הכשרה זו ומשרד החינוך השיב על כך כי "בתוכניות החינוכיות של משרד החינוך ".... אין עיסוק במחלות מסוימות50 ,לצד העיכוב בפניית מטופלות לקבלת ייעוץ רפואי התארכות תהליך ה אבחון נובע כאמור גם מ גורמים הקשורים למערכת הבריאות .עצמה לפי דוח עמותת אנדו ישראל תהליך האבחון לאחר הפנייה למערכת הבריאות ארך בממוצע6.6 שנים נוספות בקרב הנסקרות בסקר העמותה , 51 אם כי, כאמור, איננו יודעים עד כמה הן מייצגות את כלל אוכלוסיית המטופלות Sophie Davenport, et al., Barriers to a timely diagnosis of endometriosis: A qualitative systematic review, Obstetrics & Gynecology, vol. 142 no. 3, September 2023, pp. 571–583. 45 ,עמותת אנדו ישראל11 שנים ל-1 מ- 10 נשים: אנדומטריויס במספרים, נתונים והמלצות מדיניות: דוח שנתי2022 , 2022 ', עמ 1 , 5 . 46 Sophie Davenport, et al., Barriers to a timely diagnosis of endometriosis: A qualitative systematic review, Obstetrics & Gynecology, vol. 142 no. 3, September 2023, pp. 571–583. 47 ,עמותת אנדו ישראל11 שנים ל-1 מ- 10 נשים: אנדומטריויס במספרים, נתונים והמלצות מדיניות: דוח שנתי2022 , 2022 ', עמ8. 48 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת3 בדצמבר2024 ', עמ12 . 49 ד,'"ר אלעד ברקוביץ ,מנהל המרכז לטיפול באנדומטריוזיס, בית החולים שיבא, שיחת טלפון 28 בנובמבר2024 . 50 הכנסת ה- 25 , שאילתה רגילה1 47 ,, של חברת הכנסת נעמה לזימי אל שר החינוך תלמידות חולות אנדומטריוזיס , 30 ביולי2023 ; הכנסת ה- 25 , דברי תשובה לשאילתה רגילה471 : תלמידות חולות אנדומטריוזיס ,, של שר החינוך אל חברת הכנסת נעמה לזימי10 במרץ2024 . 51 ,עמותת אנדו ישראל11 שנים ל-1 מ- 10 נשים: אנדומטריויס במספרים, נתונים והמלצות מדיניות: דוח שנתי2022 , 2022 ', עמ8; Sophie Davenport, et al., Barriers to a timely diagnosis of endometriosis: A qualitative systematic review, Obstetrics & Gynecology, vol. 142 no. 3, September 2023, pp. 571–583. אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 13 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .בישראל במאמר בכתב ע ת מדעי בנושא שצוין לעיל נאמר כי השונות בתסמינים של אנדומטריוזיס בין נשים מקשה על בידול מחלה זו ממחלות אחרות בתחום הגינקולוגיה או .הגסטרואנטרולוגיה, במיוחד מתסמונת המעי הרגיז נציין כי לפי מאמר מדעי בנושא, כ- 30% – 50% .מהנשים הסובלות מתסמינים האופייניים למחלה אכן חולות אנדומטריוזיס52 נוסף על כך, שיטת האבחון, במיוחד אצל רופאי משפחה, נועדה לשלול תחילה מצבים רפואיים מסכני חיים ורק לאחר מכן לאבחן את המחלה, אם כי איננו יודעים אם שיטה זו אופיינית גם במדינת ישראל. צוין כי שיטת עבודה זו לא תמיד הוסברה למטופלות, שחשו כי הרופאים אינם מסוגלים לאבחן את המחלה. לצד זאת, צוין כי רופאים שללו אבחנה של אנדומטריוזיס על .בסיס בדיקת דימות בלבד, או עיכבו את האבחון מחשש לסיכונים הכרוכים בניתוח אבחנתי עוד צוין כי לרופאים לא היה ברור מתי להפנות את האישה לרופא מומחה בתחום, בין השאר מפני שסברו שהפנייה כאמור תוביל בהכרח ,ניתוח אבחנתי הכרוך בסיכונים, ולכן סברו כי הפנייה זו צריכה להיות כמוצא אחרון . 53 מכבי ציינה בפנינו כי היות וניתוח הוא הדרך היחידה לאבחן אנדומטריוזיס באופן חד- ,משמעי ייתכן ש יש תת- אבחון של המחלה במקרים שבהם הרופאים מגיעים לתוצאות שגויות על בסיס בדיקות הדימות; מנגד לדעת הקופה , לעיתים ההימנעות מניתוח עשויה להביא ל כך שנשים שאינן חולות במחלה יאובחנו כמי שחולות בה . 54 קשיי האבחון שהוצגו לעיל מעלים את חשיבות ה של .מומחיות הטיפול במחלה זו לפי המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), אין תת- מומחיות ספציפית ב ישראל או בעולם במחלת ה אנדומטריוזיס , אלא מדובר במחלה שהיא בין השאר ב תחומי ה עיסוק של פיריון, מחלות נשים, גינקו- אונקולוגיה ו מיילדות . לפי המועצה העיסוק המרכזי בתחום הוא בכירורגיה האנדוסקופית , ו בתחום זה יש השתלמות עמיתים ( Fellowship ) בחו"ל , אך לא בישראל , ומשכך אין בידיה מידע על מספר ה רופאים הו רופאות ש ביצעו את ההשתלמות. 55 לפי ד"ר אלעד'ברקוביץ, עלו רעיונות לקיים השתלמות בישראל לטיפול באנדומטריוזיס אך הם טרם הבשילו. ,לדבריו מאחר ואין כיום הכשרה פורמלית ההכשרה בתחום בישראל נעשית ,באופן לא פורמלי באמצעות מנטורינג של רופאים מומחים צעירים על ידי רופאים בכירים יותר 52 Vered Eisenberg, et al., Epidemiology of endometriosis: A large population-based database study from a healthcare provider with 2 million members, British Journal of Obstetrics and Gynaecology, January 2018, p. 55; :ראו World Health Organization, Endometriosis, March 24th 2023, accessed: November 24th 2024. 53 Sophie Davenport, et al., Barriers to a timely diagnosis of endometriosis: A qualitative systematic review, Obstetrics & Gynecology, vol. 142 no. 3, September 2023, pp. 571–583. 54 ,עו"ד רוני חיות, ממונה על קשרי ממשל ותוכן, מערך ממשל ותקשורת, מכבי שירותי בריאות מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת4 בדצמבר2024 ', עמ 2 ,; שיחת טלפון9 בדצמבר2024 . 55 אפרת בן-אברהם, מנהלת המועצה המדעית, ההסתדרות הרפואית בישראל ,, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 3 בדצמבר2024 ; ,'ד"ר אלעד ברקוביץ ,מנהל המרכז לטיפול באנדומטריוזיס, בית החולים שיבא, שיחת טלפון 28 בנובמבר2024 . אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 14 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .וההכשרה מתבצעת תוך כדי עבודה מול מטופלות56 אין בידנו מידע רשמי על מספר בעלי הכשרה זו. נציין כי ,לפי ד"ר יחיאל בורק סגן המנהל של המרפאה לאנדומטריוזיס בבית החולים שיבא ו ה עומד בראשות קבוצת עניין מיוחדת לאנדומטריוזיס, קבוצה זו מונה כ- 50 חברים מתחומי התמחות שונים, שהם כלל המומחים בישראל.בתחום זה57 להערכת שירותי בריאות.כללית, יש מספיק רופאים שרכשו מיומנויות ועוסקים בתחום58 4 . הטיפול ב אנדומטריוזיס בישראל הטיפול במחלת האנדומטריוזיס מתנהל בעיקר בקהילה, אך בכמה בתי חולים בישראל יש מרפאות ייעודיות לטיפול באנדומטריוזיס . אין בידינו רשימה מלאה של מרפאות אלו , אך מחיפוש ב אתרי ה אינטרנט של בתי החולים עלה כי מרפאות כאלה קיימות בין השאר בבתי החולים איכילוב )(תל אביב , בילינסון )(פתח תקווה, )ברזילי (אשקלון בני ציון (חיפה), הדסה עין )כרם (ירושלים), וולפסון (חולון מאיר )(כפר סבא, המרכז הרפואי לגליל (נהריה), קפלן )(רחובות ,שיבא )(רמת גן )ושמיר (צריפין . 59 איננו יודעים אם רשימה זו ממצה את כלל המרפאות האלה בישראל . בשיחה שקיימנו עם ,'ד"ר ברקוביץ מנהל המרפאה לאנדומטריוזיס בשיבא , הוא מסר לנו כי המרפאה בראשותו היא הגדולה ביותר בישראל והיא נועדה לרכז תחתיה את כלל השירותים הנדרשים לחולות אנדומטריוזיס , כאשר צוות המרפאה כולל גינקולוגים כירורגים, רופאות אולטרסאונ ד עם מומחיות באנדומטריוזיס, רופא פריון, רופאי כאב, מטפלים ברפואה משלימה, פיזיותרפיה רצפת האגן, עובדת סוציאלית ופסיכולוגית . 60 נדגיש כי אין בידנו מידע על מגוון השירותים הניתנים בכל אחת מהמרפאות בבתי החולים ועל מספר המטופלות בהן, ומכאן שלא ידוע עד כמה המרפאה בשיבא מייצגת או לא. אין בידנו מידע על זמני ההמתנה במרפאות אלה בבתי החולים , אומנם לפי ד"ר ברקוביץ' יש עומס גדול על המרפאה בשיבא, ונשים מחכות לפחות חצי שנה להגיע לטיפול , אולם לא ברור .האם זהו המצב גם במרפאות האחרות61 'נקודה נוספת שהעלה בפנינו ד"ר אלעד ברקוביץ היא שהיכולת של מבוטחות להגיע למרפאה שבראשותו כפופה להסדרי הבחירה של קופות 56 ,'ד"ר אלעד ברקוביץ ,מנהל המרכז לטיפול באנדומטריוזיס, בית החולים שיבא, שיחת טלפון 28 בנובמבר2024 . 57 ד "ר יחיאל בורק, סגן המנהל מרפאת האנדומטריוזיס, בית החולים שיבא, שיחת טלפון5 בדצמבר2024 . 58 ,נועה דנאי מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ו אחראית חוק חופש המידע , שירותי בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת, מכתב10 בדצמבר2024 ', עמ2 . 59 ,המרכז הרפואי תל אביב אנדומטריוזיס – מרפאה רב תחומית ; מרכז רפואי רבין- ,בילינסון מרפאת אנדומטריוזיס ; האוניברסיטאי ברזילי אשקלו ,ן מרפאת נשים ;המרכז הרפואי בני ציון ,מרפאת אנדומטריוזיס ,; המרכז הרופאי האוניברסיטאי הדסה המרכז הרב תחומי לטיפול באנדומטריוזיס ;המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון ,גינקולוגיה ,; מרכז רפואי מאיר מרפאת אנדומטריוזיס ; המרכז ,הרפואי לגליל שרות אנדומטריוזיס ,; מרכז הרפואי קפלן מ רפאת כאב אגן כרוני ואנדומטריוז יס ,; בית החולים שיבא תל השומר המרכז לטיפול באנדומטריוזיס ,; מרכז רפואה שמיר מרפאת אנדומטריוזיס :), כניסה (לכל הפריטים10 בדצמבר2024 . 60 ,'ד"ר אלעד ברקוביץ ,מנהל המרכז לטיפול באנדומטריוזיס, בית החולים שיבא, שיחת טלפון 28 בנובמבר2024 . 61 שם . אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 15 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .החולים, ולדבריו עובדה זו עשויה לפגוע בטיפול שמקבלות המטופלות62 מכבי מסרה לנו בעניין זה כי ה .הפניות למרפאות בבתי החולים ניתנות לפי שיקול דעת רפואי63 באשר למרפאות לטיפול באנדומטריוזיס ,בקהילה אין בידנו מידע כמה מרפאות ייעודיות יש .בישראל והיכן מכבי ציינה בתשובתה אלינו כי היא מנהלת מרפאות העוסקות באבחון, מעקב ,וטיפול במחלה64 אך לא צוין מה טיב מסגרות אלו ומה מספרן . 4.1 סוגי הטיפול באנדומטריוזיס לפי הספרות המדעית השתרשה ההבנה שאנדומטריוזיס היא מחלה כרונית ושמטופלות זקוקות לניהול המחלה לטווח הארוך באופן שישפר את איכות חייהן. לכן מטרות הטיפול הן ניהול הכאב ושיפור הפוריות לצד מניעת החזרה של סימפטומי ם .ונגעים לאחר ניתוח65 ,לפי הספרות הקווים הטיפולים הראשוניים הם טיפולים תרופתיים שנועדו להקל על התסמינים, אך גם לאפשר את התכנון של ניתוח או של טיפולי פוריות. בחירת הטיפול המתאים מבוסס על כמה שיקולים, ביניהם חומרת הכאב וההשפעה של המחלה על איכות החיים, גיל .המטופלת ומידת הרצון להרות66 ,לפי הספרות המדעית קו הטיפול הראשון הוא בעזרת תרופות נוגדות כאבים ( ודלקתNSAIDs ) .ובגלולות למניעת הריון עם פרוגסטין67 טיפולים אלו הם טיפולים הורמונליים המבוססים על המנגנון הפתוגני המזוהה אצל כל ,והמטרה היא לעצור את הייצור של אסטרוגן בשחלות או להביא למצב דמוי- .הריון68 לפי הספרות המדעית, הקו הראשון של הטיפול התרופתי יעיל עבור כשני שלישים מהנשים ,הסובלות מאנדומטריוזיס69 אולם בדוח שפרסמה עמותת אנדו ישראל רק כשליש מהנשים שהשיבו לסקר שערכה העמותה ציינו כי הטיפול בגלולות השפיע עליהן לחיוב בצורה משמעותית . 70 נזכיר שוב כי איננו יודעים עד כמה סקר זה מייצג את כלל אוכלוסיית הנשים .החולות בישראל 62 שם . 63 עו" ד רוני חיות, ממונה על קשרי ממשל ותוכן, מערך ממשל ותקשורת, מכבי שירותי בריאות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת4 בדצמבר2024, עמ' 3 . 64 .שם 65 Silvia Vannuccini, et al., Hormonal treatments for endometriosis: The endocrine background, Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders, vol. 23, 2022, p. 335. 66 שם. 67 Hugh Taylor, et al., Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations, Lancet, vol. 397, February 27th 2021, p. 844–845. 68 Silvia Vannuccini, et al., Hormonal treatments for endometriosis: The endocrine background, Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders, vol. 23, 2022, p. 335. 69 Jacques Donnez and Marie-Madeleine Dolman, Endometriosis and medical therapy: From progestogens to progesterone resistance to GnRH antagonists: A review, Journal of Clinical Medicine, vol. 10, 2021, p. 1085. 70 ,עמותת אנדו ישראל11 שנים ל-1 מ- 10 נשים: אנדומטריויס במספרים, נתונים והמלצות מדיניות: דוח שנתי2022 , 2022 ', עמ 20 . אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 16 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לפי כל ל ,ית אם הקו הראשון של הטיפול לא מספיק מועיל בהקלה על הסימפטומים , ניתן לעבור קו ל טיפול שני באמצעות תרופות ממשפחת ה- GnRH ( releasing - gonadotropin hormone ) agonists or antagonists , שהן תרופות ה גורמות לדיכוי הורמונלי משמעותי יותר. לצד יעילותן בטיפול במחלה תרופות אלה יכולות לגרום לתופעות לוואי שמדמות את גיל המעבר (כגון גלי חום, שינוים במצב הרוח, ירידה בחשק המיני) כמו גם השפעות על צפיפות עצם ועל תפקוד הלב. לכן,, לפי הקופה השימוש בתרופות מסוג זה.בדרך כלל מוגבל71 ד"ר ,יחיאל בורק, סגן המנהל של מרפאת האנדומטריוזיס בבית החולים שיבא העלה בפנינו כי מניסיונו בטיפול ב כ- 80 חולות, כשני שלישים מהנשים לא מצליחות להתמיד בטיפול בתרופות אלו. לדבריו, מתן תרופות נוספות (מה שנקראadd-back therapy ) עשוי להקל על תופעות אלו .ולסייע לנשים להתמיד בטיפול72 לצד זאת יש לציין כי ככלל השימוש בטיפול הורמונ לי או לדיכוי הורמונלי מונע את האפשרות של נשים להיכנס להריון, ועל כן נשים המעוניינות להרות נדרשות לקיים התייעצות מושכלת מול הרופאים המטפ ל.ים73 ,)כאשר הטיפול התרופתי אינו יעיל או אינו אפשרי (כגון במקרים שבהם נשים מעוניינות להרות או במקרים של ממצאים חריגים בבדיקה, ניתן לבצע טיפול כירורגי באמצ ות ע ,לפרוסקופיה וזאת לפי משרד הבריאות האפשרות הטיפולית המומלצת ביותר כיום בקרב מומחים . לפי המשרד, במהלך הניתוח ניתן ליטול דגימות מהנגעים לביופסיה אך גם להסיר נגעים, ציסטות והידבקויות ; לפי כללית ניתן לשקול גם כריתת רחם במקרה שנשים אינן מעוניינות להרות בעתיד ולדבריה המטרה היא לנסות להגיע למצב שמטופלת תעבור ניתוח רק פעם אחת בחיים, ובצורה מיטבית, ו לשם כך נדרש שאת הניתוח י בצע .מומחה לאנדומטריוזיס74 'ד"ר אלעד ברקוביץ ציין בפנינו כי שיעור הנשים שנדרשות לעבור ניתוח ל טיפול ב אנדומטריוזיס עומד על כ- 20% – 25% , ואחוז קטן מזה בהרבה נדרש לעבור ניתוחים .חוזרים75 לעומת זאת, לפי הסקר של עמותת אנדו ישראל40% מהנשים דווחו שעברו ניתוח כלשהו, ומתוכן רבע (כלומר10% מכלל הנשים) דווחו שעברו יותר מניתוח אחד, 76 אם כי איננו יודעים האם מדובר רק במי שנדרשה לניתוח כטיפול או גם ב מי שאובחנה באמצעות פרוצדורה זו. כמו כן, כאמור לא ידוע עד כמה אוכלוסיית המשיבות לסקר מייצגת את .אוכלוסיית כלל החולות עם אנדומטריוזיס בישראל נציין כי ביקשנו ממשרד הבריאות נתונים על נשים בנות12 – 54 שאושפזו בבתי החולים לאשפוז כללי בישראל בעקבות ניתוח שנועד 71 ,ד"ר יובל קאופמן אנדומטריוזיס :, אתר כללית שירותי בריאות, עדכון4 באוגוסט2022 :, כניסה24 בנובמבר2024 . 72 ד "ר יחיאל בורק, סגן המנהל מרפאת האנדומטריוזיס, בית החולים שיבא , שיחת טלפון5 בדצמבר2024 . 73 Sukhbir Singh and Michael Suen, Surgery for endometriosis: Beyond medical therapies, vol. 107 no. 3, March 2017, p. 551. 74 מירי כהן6 ; ,ד"ר יובל קאופמן אנדומטריוזיס :, אתר כללית שירותי בריאות, עדכון4 באוגוסט2022 :, כניסה24 בנובמבר2024 ; "ר יובל ,קאופמן אנדומטריוזיס :, אתר כללית שירותי בריאות, עדכון4 באוגוסט2022 :, כניסה24 בנובמבר2024 . 75 ,ד"ר אלעד ברקוביץ', מנהל המרכז לטיפול באנדומטריוזיס, בית החולים שיבא, שיחת טלפון28 בנובמבר2024 . 76 ,עמותת אנדו ישראל11 שנים ל-1 מ- 10 נשים: אנדומטריויס במספרים, נתונים והמלצות מדיניות: דוח שנתי2022 , 2022 ', עמ18 , 21 . אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 17 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לטפל באנדומטריוזיס בשנים2019 – 2023 . המשרד העביר לנו נתונים על נשים עם אבחון של אנדומטריוזיס שעברו ניתוח כלשהו בשחלות בתקופה זו. לפי נתונים אלו מדובר בכ- 2,100 נשים שעברו ניתוחים אלו בתקופה זו, מתוכן כשלושה רבעים היו בנות25 – 44 . עוד נציין כי ככלל נצפתה ירידה של15% במספר הניתוחים מסוג זה שבוצעו לאורך השנים, מ- 451 בשנת 2019 ל- 383 ניתוחים בשנת2023 . 77 עם זאת, ייתכן שנתונים אלו לא מתייחסים לכל הניתוחים .שבוצעו לטיפול באנדומטריוזיס, שכן אין בהם התייחסות לנשים שעברו ניתוח שלא בשחלות לצד הטיפול התרופתי והניתוחי בנגעי אנדומטריוזיס, הועלו בפנינו כמה טיפולים נוספים להתמודדות עם כאבי המחלה . ד"ר דורין גולדשמיד, רופאת כאב מומחית בהרדמה שמטפלת בנשים במרפאת האנדומטריוזיס בבית החולים איכילוב, ציינה בפנינו כי בקרב נשים הסובלות מכאב קיצוני הקשור לאנדומטריוזיס (למשל, מקרים שבהם נשים אינן מסוגלות ( ללכת), ניתן לתת תרופות סיסטמיות נגד כאב נוירופתי, כגון פרגבליןpregabalin ) וגם תרופות .נגד כאב מקומי, כגון אפידורל78 טיפולים אחרים כוללים שיקום כאב, שלדבריה מן הראוי שילווה בפיזיותרפיה של רצפת האגן, אם כי נדרשת מומ ח יות בתחומים אלו כדי לא לגרום להחמרת המצב. עוד אפשרות טיפול בכאב היא טיפול באמצעות קנאביס רפואי, שלפי ד"ר .גולדשמיד נשים מעדיפות לצרוך באמצעות אידוי, כדי להחיש את הטיפול לכאב79 באתר של כללית צוינו שגם הקפדה על תזונה מותאמת למחלה ודיקור יכולות, בין השאר לסייע .להתמודדות עם המחלה80 כפי שהוצג לעיל יש כמה סוגי טיפולים, אולם מהסקר שערכה אנדו ישראל עולה כי כ- 64% .מהנשים חשו שלמערכת הרפואית אין כיום כלל מענה עבורן81 ,כמו כן לא כל הטיפולים התרופתיים שפורט ו .לעיל כלולים כיום בסל שירותי הבריאות כאמור, קו הטיפול התרופתי .הראשון הוא גלולות למניעת היריון ,לפי משרד הבריאות עבור מבוטחות עד גיל20 גלולות אלה כלולות בסל והן זכאיות לקבלן תמורת דמי השתתפות עצמית בהתאם לתוכניות הגבייה לתרופות שאושרו לקופות החולים . עבור מבוטחות מעל גיל20 תרופות אלה אינן כלולות בסל והן נ דרשות לשלם עבורן מחיר מלא , אם כי באתר משרד הבריאות נ" כתב כי קופות החולים נוהגות לתת הנחות". 82 לא פורט ו מה טיב הנחות אלו ו נשאלת השאלה האם חולות 77 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת3 בדצמבר2024 ', עמ2. 78 ,ד"ר דורין גולדשמיד רופאת כאב מומחית בהרדמה ,בית החולים איכילוב , שיחת טלפון1 בדצמבר2024 . 79 שם . 80 ,ד"ר יובל קאופמן אנדומטריוזיס :, אתר כללית שירותי בריאות, עדכון4 באוגוסט2022 :, כניסה24 בנובמבר2024 . 81 ,עמותת אנדו ישראל11 שנים ל-1 מ- 10 נשים: אנדומטריויס במספרים, נתונים והמלצות מדיניות: דוח שנתי2022 , 2022 ', עמ 20 . 82 ,משרד הבריאות, אתר כל הבריאות מניעת הריון– גלולות :, כניסה9 בדצמבר2024 . אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 18 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .אנדומטריוזיס זכאיות להן כללית ציינה בפנינו כי אמנם גלולות אלו אינן כלולות בסל הבריאות, אך לדבריה .מדובר בתכשירים זולים83 באשר ל תרופות לטיפול ב קו ה ,שני לפי המענה ממכבי, תכשירים הורמונליים (אגוניסט או אנטגוניסט שלGnRH ), כולל תכשיר ייעודי לאנדומטריוזיס כלולים בסל שירותי הבריאות ומשרד הבריאות מסר לנו כי לעדכון סל שירותי הבריאות לשנת2025 הוגשה תרופה לטיפול באנדומטריוזיס בקו טיפול שני, שהיא שילוב של אנטגוניסט שלGnRH עם תרופות נוספות .שנועדו למנוע את תופעות הלוואי של אותן תרופות, שהוזכרו לעיל84 ,כמו כן תכשירים סטנדרטיים לשיכוך כאב ותרופותNSAID כלולים כיום .בסל הבריאות85 נציין כי לפי חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים מאוקטובר2021 , אנדומטריוזיס מוגדרת מחלה כרונית, ולכן לחולים במחלה זו מוגדרת תקרת השתתפות עצמית חודשית של תרופות בסל הבריאות (גם אם התרופות הנרכשות אינן חלק מהטיפול .)במחלה הכרונית86 גובה תקרת ההשתתפות העצמית משתנה לפי קופה, ונכון לסוף פברואר 2024 היא נעה בין336.50 ש"ח (למבוטחים במכבי) ל- 407.90 ש"ח (למבוטחי מאוחדת .)ולאומית) לחודש בחישוב רבעוני (ובמאוחדת, בחישוב חציוני87 כלומר, ככל שחולה חורג .מסכומים אלו הוא אינו נדרש לשלם עבור התרופות בסל הבריאות שהוא צורך נוסף לגלולות למניעת היריון לנשים מעל ל ג יל20 , גם קנאביס רפואי וטיפולים משלימים כגון דיקור אינם נכללים בסל הבריאות ולכן חולות אנדומטריוזיס נדרשות לממן אותם מכיסן באופן מלא והם אינם נכללים בתקרה לחולים כרוניים .שהוזכרה לעיל במענה של כללית צוין כי לפחות חלק מטיפולים אלו – למשל טיפולים ברפואה משלימה כגון אקו פונקטורה – נכללות ,בתוכנית השב"ן של הקופה88 אך אין בידינו מידע על ההשתתפות העצמית הנדרשת לטיפולים .אלו ומה כללי הזכאות להם,"לפי הדוח של עמותת אנדו ישראל עלות הטיפולים "גבוהה89 אך 83 ,נועה דנאי מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ו אחראית חוק חופש המידע , שירותי בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת ,מכתב 10 בדצמבר2024 ', עמ1 . 84 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת3 בדצמבר2024 , 'עמ11 :. ראו גם European Medicines Agency, Ryeqo, updated: February 23rd 2024, accessed: December 5th 2024. 85 ,נעם גרינברג מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת28 ביוני2023 ', עמ31 . 86 ,משרד הבריאות חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 05/21 ,הגדרת מחלה כרונית לצורך תקרה עבור רכישת תרופות לחולים כרוניים- עדכון סופי2021 , 24 באוקטובר2021 ', עמ4 . 87 ,משרד הבריאות, אתר כל הבריאות תקרת השתתפות עצמית רבעונית עבור תרופות- תקרה לחולים כרוניים :, עדכון26 בפברואר 2024 :, כניסה3 בדצמבר2024 ,. להסבר על אופן החישוב, ראו: משרד הבריאות חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 13/10 ,חישוב תקרה תקופתית לחולים כרונים בעד תרופות וציוד מתכלה , 4 באוקטובר2010 . 88 ,נועה דנאי מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ו אחראית חוק חופש המידע , שירותי בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת, מכתב10 בדצמבר2024 ', עמ2 . 89 ,עמותת אנדו ישראל11 שנים ל-1 מ- 10 נשים: אנדומטריויס במספרים, נתונים והמלצות מדיניות: דוח שנתי2022 , 2022 ', עמ 21 . אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 19 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לא צוין מהי ואין בידינו מידע על השכיחות והנטל של טיפולים אלו לחולות אנדומטריוזיס .לעומת הטיפולים האחרים שנכללים בסל הבריאות 5 . שימור פוריות לחולות אנדומטריוזיס לפי נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה משנת2014, כ- 30% – 50% מהנשים עם אנדומטריוזיס מאי- ,פריון90 ו לפי הספרות המדעית , שיעור זה גבוה באופן ניכר מהשיעור .בקרב נשים שאינן חולות אנדמטריוזיס91 אין כיום הסבר סיבתי לקשר זה ונראה כי מדובר בקשר מרובה גורמים, אולם מתרבות העדויות לכך שלאנדומטריומות (ציסטות של .אנדומטריוזיס בשחלות) יש השלכות שליליות על תפקוד השחלות92 במקרים כאלה שימוש ב טכנולוגי ו ת רבייה מסייעת ( assisted reproductive technology , אוART ), כגון הפרייה חוץ גופית, עשוי לסייע בהתמודדות עם חלק מהקשיים הקשורים לאי- פריון, עם זאת, לניתוחים לכריתת נגעים שחלתיים עשויות להיות השלכות שליליות על הרזרבה השחלתית, מה שעשוי .להקשות על תהליכי הפרייה חוץ גופנית93 לפי האתר של משרד הבריאות, נשים יכולות לבצע תהליך של שימור פוריות (הידוע גם כהקפאת ביציות) באחד משני מסלולים: שימור פוריות מסיבות רפואיות ושימור פוריות מסיבות :שאינן מסיבות רפואיות • שמירת ביציות מסיבות רפואיות : נשים עד גיל39 (לפי אתר מכבי, עד יום הולדת 39 ) 94 רשאיות לבצע שימור פוריות מסיבות ראויות כאשר הן נמצאות בסיכון לאל- וסת מוקדם בשל רזרבה שחלתית ירודה (בהתאם לתנאים שנקבעו) או כאשר הן עומדות .בפני ניתוח שעלול להיות כרוך בכריתת יותר משחלה אחת95 שמירת ביציות מסיבות .אלה כלולה בסל שירותי הבריאות, כלומר ללא עלות למטופלת96 • שמירת ביציות מסיבות שאינן רפואיות: כל אישה בגילאי30 – 41 רשאית לבצע שמירת ביציות מסיבות שאינן רפואיות, אולם תהליך זה אינו כלול בסל שירותי ,הבריאות ולכן המטופלות נדרשות לשלם על טיפול זה מכיסן. לפי פרופ' ראול אורביטו 90 האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה , אי פריון ואנדומטריוזיס- ניר עמדה , נ ייר עמדה משותף של האגודה הישראלית לחקר הפריון (איל"ה) והחברה הישראלית לאנדוסקופיה גניקולוגית , 25 בפברואר2014 . 91 Giulia Bonavina and Hugh Taylor, Endometriosis-associated infertility: From pathophysiology to tailored treatment, Frontiers in Endocrinology, October 26th 2022. 92 שם. 93 Edgardo Somigliana, et al., Endometriosis and IVF treatment outcomes: Unpacking the process, Reproductive Biology and Endocrinology, vol 21, 2023, p. 1. 94 ,מכבי שירותי בריאות)שימור פוריות לנשים (הקפאת ביציות :, כניסה2 בדצמבר2024 . 95 ,משרד הבריאות)שמירת ביציות (הקפאת ביציות :, עדכון19 באוגוסט2024 :, כניסה2 בדצמבר2024 ,; משרד הבריאות רשימת טכנולוגיות שאינן תרופות שהוגשו לעדכון הסל2025 ', ללא תאריך, עמ6. 96 ,משרד הבריאות)שמירת ביציות (הקפאת ביציות :, עדכון19 באוגוסט2024 :, כניסה2 בדצמבר2024 . אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 20 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm יושב ראש האגודה הישראלית לחקר הפוריות, העלות הכוללת לסבב טיפול מסתכם ב- 12,000 – 15,000 ש"ח (וייתכן שיידרשו כמה סבבי טיפול עד להשגת מספר הביציות .)הנדרש97 מעיון בתשובת קופת חולים מכבי, בתקנונים של תוכניות השב"ן של מאוחדת ולאומית ובעלון בנושא הטיפול בתוכנית השב"ן של כללית עולה שירות זה .אינו כלול בתוכניות השב"ן98 כפי שפורט לעיל שמירת ביציות מסיבות רפואיות במסגרת סל שירותי הבריאות מחייבת עדות מוקדמת לירידה משמעותית ברזרבה השחלתית של האישה בהתבסס על לכל הפחות שתי בדיקות מוכרות או לפני ניתוח שעלול להיות כרוך בכריתת יותר משחלה אחת . לפי משרד הבריאות, תנאים אלה חלים על כל אישה המבקשת לבצע הליך זה במסגרת הסל ולא רק על חולות אנדומטריוזיס .על- פי תנאים אלה רק חולות אנדומטריוזיס שנמצאה אצלן עדות מוקדמת לירידה משמעותית ברזרבה השחלתית של האישה בהתבסס על לכל הפחות שתי בדיקות מוכרות או שהן לפני ניתוח שעלול להיות כרוך בכריתת יותר משחלה אחת תקבלנה .שירות שמירת ביציות במסגרת הסל משרד הבריאות הסביר כי ההתוויות המזכות לשימור פוריות ב מסגרת סל שירותי הבריאות צומצמו למצבים ש בהם תהליך זה הוא החיוני והדחוף ביותר ,(כלומר המצבים בהם יש כבר שני סמנים לירידה ברזרבה השחלתית ), וזאת לדברי המשרד הן בשל שיקולים קליניים ו הן מ שיקולי עלות .כלכלית99 'פרופ ראול אורביטו, יושב ראש האגודה הישראלית לחקר הפוריות, העלה בפנינו כי במצב הקיים נשים שיש להן אנדומטריומה עם רזרבה שחלתית תקינה (לפי המדדים שהו גדרו בהתוויות בסל ,הבריאות) המועמדות לניתוח, אשר קרוב לוודאי יפגע ברזרבה השחלתית שלהן אינן זכאיות לבצע לפני הניתוח שימור פוריות במסגרת סל שירותי הבריאות. גם משרד הבריאות מסר לנו כי הוא מודע לכך שבמקרה של ניתוח אנדומטריומה ,קיים פרדוקס, לכאורה שכן עצם הטיפול עלול לפגוע בשחלה ולהקטין .את סיכויי החולה להרות100 למעשה, כיום בפני נשים אלה עומדת רק האפשרות לבצע לפני הניתוח שימור פוריות מסיבות לא רפואיות במימון מלא שלהן, הליך שכאמור פתוח בפני נשים בגילאי30 – 41, כלומר הוא אינו אפשרי כלל לנשים 97 ,שם; פרופ' ראול אורביטו, יו"ר האגודה הישראלית לחקר הפוריות, שיחת טלפון25 בנובמבר2025 ,'. ראו גם: פלורה קוך דבידוביץ שימור פוריות האישה באמצעות הליך הקפאת ביציות ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת27 בינואר2021 ', עמ15 – 17 . 98 עו" ד רוני חיות, ממונה על קשרי ממשל ותוכן, מערך ממשל ותקשורת, מכבי שירותי בריאות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת4 בדצמבר2024, עמ' 3 ,; שירותי בריאות כללית הפריה חוץ גופית ,, ללא תאריך; קופת חולים מאוחדת ,תקנון מאוחדת שיא תוכנית ביטוח הבריאות המשלים , דצמבר2024 ', עמ24 – 27 ,; לאומית שירותי בריאות :יותר בחירה, יותר בריאות לאומית כסף/לאומית זהב הסכם לשירותי בריאות נוספים(הביטוח המשלים )לחברי לאומית שירותי בריאות , מאי2024 ', עמ49 – 50 . 99 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת3 בדצמבר2024 , 'עמ8 – 10 . 100 .שם אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 21 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מתחת לגיל30 או שיש באפשרותן לבצע שימור פוריות לאחר הניתוח אם הניתוח גם לירידה ברזרבה השחלתית שלהן. 101 עמותת אנדו ישראל סבורה כי יש כמה יתרונות בביצוע תהליך שמירת הביציות לפני הניתוח עוד בשלב שהרזרבה השחלתית תקינה לפי המדדים שהוגדרו בהתוויות בסל הבריאות . ראשית, ככל שהרזרבה השחלתית גבוהה יותר, כך גוברים הסיכויים לשאוב את מספר הביציות הנדרש בפחות סבבי טיפול. שנית, מאחר שכל סבב טיפול דורש טיפול הורמונלי מהסוג שעשוי לגרום להחמרת התסמינים של אנדומטריוזיס, היכולת לבצע את התהליך בפחות סבבי טיפול עשויה להקטין את כאבן של המטופלות. לדבריה, אפשרות כזאת כבר קיימת עבור נשים העומדות בפני טיפולי כימותרפיה או הקרנות שעלול ים לפגוע בפוריות .שלהן102 נציין כי לפי חוזר של חטיבת הרפואה במשרד הבריאות מדצמבר2024 בנושא הקפאת ביציות ושימורן " אחת ההתוויות לביצוע שימור פוריות היא לפני ניתוח שעלול להיות כרוך בכריתת ציסטות שחלתיות או שחלה ," 103 .אך איננו יודעים אם התוויה זו כוללת גם ניתוח לכריתת אנדומטריומה לצד זאת מודגש כי החוזר אינו עוסק בנושא המימון, שנתון בידי ה וועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות .)(הידועה כוועדת הסל104 משרד הבריאות מסר לנו כי לקראת דיוני ועד ת הסל בכל אחת מהשנים2018 , 2020 , 2022 , 2023 ו- 2024 הוגשה בקשה להרחבת ההתוויות לשימור פוריות עבור נשים עם אנדומטריוזיס . לדוגמה לוועדת הסל לשנת2024 " :הוגשו בקשות לשלוש התוויות מורחבות אנדומטריומה חד- צדדית4 ס"מ ומעלה ללא קשר לרזרבה השחלתית כאשר המטופלת עומדת לפני ניתוח ," "אנדומטריומות דו-צדדיות ללא קשר לרזרבה שחלתית ולהליך כירורגי " ו-" אנדומטריוזיס בחומרה בינונית או קשה שאובחן בהדמיה(אולטרסאונד מכוון או MRI ) ובנוכחות רזרבה שחלתית נמוכה מהממוצע לגיל, ללא צורך בהליך כירורגי ובאבחנה לפרוסקופית ." 105 לדברי המשרד בכל אחת משנים אלה ההתוויות שהוגשו לא נכללו בסל וזאת בשל מגבלות תקציביות וסדר ה .קדימויות שהומלץ על ידי ועדת הסל106 נציין כי ל וועד ת הסל לשנת2025 הוגשה התוויה אחת מתוך שלוש ההתוויות שהוגשו לסל לשנת 2024 " והיא אנדומטריומה חד- צדדית4 ס"מ ומעלה ללא קשר לרזרבה השחלתית כאשר המטופלת עומדת לפני ניתוח." 107 לדברי פרופ' ראול אורביטו, מדובר באחת האינדיקציו ת 101 ,פרופ' ראול אורביטו, יו"ר האגודה הישראלית לחקר הפוריות, שיחת טלפון25 בנובמבר2025 . 102 ,איה ורטהיימר, מנכ"לית עמותת אנדו ישראל, שיחת טלפון25 בנובמבר2024 :. ראו ,משרד הבריאות )שמירת ביציות (הקפאת ביציות , :עדכון19 באוגוסט2024 :, כניסה2 בדצמבר2024 . 103 משרד הבריאות, חוזר חטיבת הרפואה13/2024 ,הקפאת ביציות ושימורן , 2 בדצמבר2024 ', עמ2 . 104 שם ', עמ1 . 105 ,משרד הבריאות רשימת טכנולוגיות שאינן תרופות שהוגשו לעדכון הסל2024 ', ללא תאריך, עמ5 – 6. .ההדגשה במקור 106 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת3 בדצמבר2024 ', עמ9 . 107 ,משרד הבריאות רשימת טכנולוגיות שאינן תרופות שהוגשו לעדכון הסל2025 ', ללא תאריך, עמ6 . אנדומטריוזיס: מאפייני המחלה והטיפול בה | 22 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לאנדומטריומות שהניתוח להסירן יגרום קרוב לוודאי לירידה של כ- 50% .ברזרבה השחלתית108 ,לדברי איה ורטהיימר מ עמותת אנדו ישראל ,הכללת התוויה זו בסל שירותי בריאות תאפשר לכ- 400 חולות בשנה לבצע שימור פוריות לפני ניתוח שחלות, אך היא סבורה כי בפועל מספר הנשים הנוספות שיקבלו טיפולי שימור פוריות במסגרת הסל קטן יותר מפני שכבר כיום חלק מהנשים באוכלוסייה זו בוחרות לבצע את הליך שימור הפוריות במסגרת סל הבריאות אחרי הניתוח, ולכן מדובר רק בתוספת של אותן נשים שכיום אינן זכאיות לבצע אותו לפני הניתוח ונאלצות לממנו בעצמן . 109 לעומת זאת, לדברי הכללית, הקריטריונים לשימור פוריות "נדיבים ביותר" וכוללים בפועל גם מקרים שבהם יש לאישה רזרבה שחלתית תקינה, כך שלדעת .הקופה אין צורך להרחיב עוד את הזכאות לטיפולים אלו110 במסגרת מסמך זה לא הוצגו בפנינו אומדנים כלשהם לגבי עלות הרחבת ההתוויות לשימור פוריות בסל שירותי הבריאות ולפי משרד הבריאות עלות זו תחושב במסגרת דיוני ועדת המשנה של ועדת הסל לשנת2025 . 111 איה ורטהיימר מעמותת אנדו ישראל העירה כי לדעתה יש לכלול בחישוב זה גם את החיסכון שעשוי להיזקף לסל כתוצאה מייעול תהליך ההפרייה .החוץ גופית בעקבות ביצוע שימור הפוריות בקרב נשים עם רזרבה שחלתית גבוהה יותר112 נדגיש כי אין בהצגת עמדות הגורמים השונים שפורטו לעיל משום נקיטת עמדה באשר להכללת ה התוויות השונות בסל שירותי הבריאות ועניינו של פרק זה הוא הצג ת עיקרי הטיעונים שהועלו .בפנינו בלבד 108 ,פרופ' ראול אורביטו, יו"ר האגודה הישראלית לחקר הפוריות, שיחת טלפון25 בנובמבר2025 . 109 ,איה ורטהיימר, מנכ"לית עמותת אנדו ישראל, שיחת טלפון25 בנובמבר2024 . 110 ,נועה דנאי מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ו אחראית חוק חופש המידע , שירותי בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת, מכתב10 בדצמבר2024 ', עמ2 . 111 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ,ותוכניות לאומיות, מענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת3 בדצמבר2024 ', עמ10 . 112 ,איה ורטהיימר, מנכ"לית עמותת אנדו ישראל, שיחת טלפון25 בנובמבר2024 .