חומר רקע

- 1 - | חוזר המנהל הרפואי הלשכה הרפואית '‏ ה‏ כסלו ‏ תשע" ז ‏05‏ דצמבר ‏2016 חוזר ‏'ילד"ן‏מס :‏706/12/2016 קביעת זכאות לגמלה בגין מומי לב מולדים ומחלות לב נרכשות בילדים חוזר‏מעודכן,‏5.12.2016 1. :כללי כותב י‏ החוזר :‏ ד"ר‏דניאל‏ברש ,‏ פרופ'‏ ראובן‏איליה‏ו ד"ר‏ יהודה ‏ ששון,‏.מהלשכה‏הרפואית בקביעת‏ההנחיות‏המפורטות‏בחוזר‏ השתת גם ‏ פו :‏ ד"ר‏ אברהם‏מתתיהו ,‏ מזכיר‏האיגוד‏ לקרדיולוגית ‏ ילדים ,‏ ד"ר‏עינת‏בירק,‏ מנהל ת‏ מכון‏הלב‏בביה"ח‏שניידר ‏ ופרופסור‏אשר‏ .ברזילי,‏מנהל‏בי"ח‏לילדים‏ספרא,‏תל‏השומר תודות:‏לגברת‏איילת‏כוה.ן‏קלוזנר‏על‏הערותיה‏המועילות מאשר ‏ החוזר :‏ ד"ר‏מרק‏טרגין ,‏מהלשכה‏הרפואית. תוקף :‏ החל‏מ מועד‏פרסום‏חוזר‏זה. 2. מטרת החוזר: להגדיר‏ נהלים‏אחידים‏בקביעת‏זכאות‏לג מלת‏ילד‏נכה‏בגין‏מומי‏לב‏מולדים‏או‏ מחלות‏לב‏ .נרכשות 3. מבוא: א. גמלת‏ילד‏נכה‏מוענקת‏למשפחתו‏של‏ילד‏חולה‏בשל‏ה עומס‏הטיפולי‏ה נגרם‏להוריו‏עקב‏ מחלתו‏ובכדי‏להקל‏על‏ההתמודדות‏עם‏המחלה‏וגידול‏הילד‏החולה.‏על‏כן,‏הגמלה‏ מבוססת‏על‏הערכת‏ ה עומס‏ ה טיפולי‏הנובע‏מהמחלה‏ולאו‏דווקא‏ מה.מחלה‏עצמה ב. תקנות‏ "גמלת‏ילד‏נכה"‏ מפרטות‏עילות‏שונות‏של‏עומס‏טיפולי‏ ו לפיהן‏נקבעת‏הזכאות‏ ב היקף‏של ‏"מחצית מקצבת יחיד מלאה "‏( 50%),‏"גמל ת יחיד מלאה"‏( 100%)‏ו" תוספת ל גמל ת יחיד מלאה"‏( 188% ). ג. חוזר‏זה‏מפרט‏נושאים‏שונים‏שע ל‏הרופא‏להביא‏בחשבון‏בעת‏בחינת‏ ה זכאות ‏ במקרי‏ ילדים‏הסובלים‏ממומי‏לב‏מולדים,‏ לפי‏העילות ‏ הבאות :‏  "השגחה קבועה("‏50%‏-‏ לפי‏סעיף‏9‏ בטופס‏האבחון)  "נוכחות מתמדת("‏100%‏-‏ לפי‏סעיף‏10‏ בטופס‏האבחון)  "טיפול רפואי מיוחד("‏100%‏-‏ לפי‏סעיף‏11‏ בטופס‏האבחון). ד. בחינת‏הזכאות‏לפי‏ העיל ה‏ ‏ של ""טיפול רפואי קשה(סעיף‏12‏ בטופס‏האבחון,)‏ או‏ לפי‏ העילה‏של‏"תלות בעזרת הזולת"‏(סעיף‏15‏ בטופס‏האבחון ה ),‏ עשויות‏ל זכות‏ב-‏188%,‏ תעשה‏ בהתאם‏למבחנים‏המפורטים‏בתקנות.‏ ה. יש‏להשתמש‏בכללי‏חוזר‏ זה‏ גם‏בעת‏הערכת‏ הזכאות‏במקרי‏ מחלות‏לב‏נרכשות‏בילדים‏ .ובעיקר‏מיוקרדיטיס‏ואי‏ספיקת‏לב - 2 - | חוזר המנהל הרפואי הלשכה הרפואית ו. חשוב‏להדגיש‏שהחוזר‏ זה‏ נועד‏להבהיר‏את‏אופן‏קביעת‏הזכא ות,‏על‏פי‏העילות‏הקבועות‏ בתקנות‏ ו הוא‏ אינו מחליף ‏אות.ן 4. מ ומי לב מולדים: א. שכיחות‏ כלל‏ מומי‏הלב‏המולדים‏היא‏כ-‏1%מ‏ כלל‏ לידות ‏ החי .‏ אולם,‏ קיים‏שוני‏קליני‏רב‏ בין‏הסוגים‏הרבים‏והשונים‏של‏מומי‏הלב ‏וה השלכות‏ של הם‏ ‏ על תפקוד ו‏ו התפתחות ו‏ של‏ הילד‏אינה‏ זהה .‏יתר‏על‏כן,‏תיתכן‏הסתמנות‏ קלינית‏ותפקודית‏שונה‏ של‏אותו‏ סוג‏ מום‏ לב‏בילדים‏שונים.‏.על‏כן,‏נדרשת‏הערכה‏פרטנית‏לכל‏מקרה ב. יתכן‏שה השלכות‏של‏ מו ם‏ לבבי‏ על‏תפקוד‏הילד‏ תה יי מ נה‏ זערי ות,‏ אולם‏לעיתים‏ תגרמנה‏ ה פרע ות‏ תפקודי ו ת‏ממשי ו ת‏עד‏כדי‏ סכנת‏חיים,‏או‏ש יופיעו‏ סיבוכים‏ משני ‏ ים למום ‏ ו לטיפול‏בו. ג. בין‏הסיבוכים‏ של‏ מומי‏לב‏מולדים‏ יתכנו :‏עיכוב‏התפתחותי,‏דלקות‏חוזרות‏בדרכי‏ הנשימה,‏אנדוקרדיטיס,‏יתר‏לחץ‏דם‏ריאתי,‏הפרעות‏בקצב‏פעילות‏הלב‏(ולעיתים‏צורך‏ בהשתלת‏קוצב ‏)לב ,‏תסחיפים,‏ פגיעות‏נוירולוגיות,‏ אי‏ספיקת‏לב,‏מוות‏פתאומי ‏ו כיו"ב.‏ ד. יתכ ן‏ שיהיה‏צורך‏ב ביצוע‏ב דיקות‏דם‏תכופות ‏ במתקן‏רפואי ב ,‏ טיפול‏תרופתי,‏ באשפוזים ‏ ממושכים ב ,‏ צנתורים‏ ובניתוחים‏ חוזרים ‏( "לתיקון‏המום‏ב"שלבים ‏ או‏ל)תיקון‏חלקי ,‏ בהשתלת‏קוצבי‏לב‏שונים,‏ מסתמים ש ,‏ תלי‏כלי‏דם ,‏השתלת‏לב‏ועוד .‏ ה. כמו‏כן,‏ המום‏הלבבי ‏ או‏תוצאות‏הטיפול‏בו‏(בעיקר‏ה טיפול‏ה)ניתוחי ‏ יתכן‏שילוו‏ בפגיעות‏ קוגנטיביות‏ ונוירולוגיות ‏(כגון‏)פגיעות‏מוטוריות‏ואפילפסיה. ו. בנוסף,‏ חשוב‏לזכור‏ שקיימות‏ מחלות‏שונות ‏ בהן‏ שכיחות‏ גבוהה‏של‏מומי‏לב ‏ (למשל‏ )"ב"תסמונת‏דאון.‏ על‏כן,‏בעת‏ביצוע‏הערכה‏של‏ילדים‏הסובלים‏ממחלות‏אילו‏יש‏לברר‏ גם‏את‏הנושא‏הלבבי.‏ ז. מאידך,‏בחלק‏ ניכר‏ מהמקרים‏ קיומו‏של‏ מום‏הל ב‏ אינו‏פוגע‏בה תפתחות ‏ התקינה‏ וב תוחלת‏חיי‏הילד .‏ יתר‏על‏כן,‏ לעיתים‏המום‏חולף‏עם‏הזמן‏ או‏ש יתכן‏תיקון‏מלא‏ (כירורגי‏או‏בצ נ.תור)‏של‏המום 5. אופן קביעת הזכאות בקביעת‏זכאות‏לגמלת‏ילד‏נכה‏בגין‏מום‏לב‏מולד‏יש‏ל הביא‏ בחשבון‏את‏ה סוגיות‏ הב:אות א. עיכוב‏התפתחותי‏מוטורי,‏הגבלות‏ ב ביצוע‏ מאמ צים‏גופנים ‏ (למשל‏אצל‏מי‏שסובלים‏מאי‏ )ספיקת‏לב‏או‏מיתר‏לחץ‏דם‏ריאתי. ב. קיום ‏ התקפי‏קוצר‏נשימה ‏ קשה‏ו התקפי‏ כיחלון ( Cyanotic Spells ),‏האופייניים‏לחלק‏ ממומי‏הלב‏ולסובלים‏מיתר‏לחץ‏דם‏ריאתי .‏ ג. קיום‏הפרעות‏קצב,‏שכיחותן‏והצורך‏בקוצב‏לב ב‏ או ‏-‏AICD‏ (קוצב-דפיברילטור). ד. העומס‏ הטיפולי‏הנו בע‏מאשפוזים‏חוזרים,‏ניתוחים,‏צ נתורים. ה. (קיומם‏של‏שתלים‏ כלי‏דם‏ ביולוגיים‏או‏ א מל כותיים ‏)ומסתמים‏שונים ‏ או‏השתלת‏לב .‏ - 3 - | חוזר המנהל הרפואי הלשכה הרפואית ו. העומס‏הטיפולי‏הנובע‏מהצורך‏בטיפול ‏ תרופתי ‏(לאי‏ספיקת‏לב,‏להפרעות‏קצב,‏שימוש‏ בנוגדי‏קרישה‏ו תרופות‏למחלות‏נלוות ).‏ ז. העומס‏הטיפולי‏ בשל‏הצורך‏בביצוע‏ בדיקות‏דם‏חוזרות ‏.במתקן‏רפואי ח. קיום‏תופעות‏ נלוות‏למום‏הלב‏או‏לטיפול‏בו‏(לדוגמ א‏ פגיעה‏קוגניטיבית‏ו הפרעות‏ התנהגות ‏ עקב‏הליקוי‏ההתפ תחותי‏או‏כסיבוך‏ של‏ ההתערבות‏הניתוחית .‏ סיבוכים‏ ,מתסחיפים ‏.אפילפסיה‏ועוד ט. תסמונת‏דאון‏או‏ מחלות‏נלוות‏ אחרות. 6. :העילות לקביעת זכאות לגמלת ילד נכה במומי לב מולדים א. "השגחה קבועה"‏( 50%,‏בהתאם‏ל סעיף‏9‏)בטופס‏האבחון ‏-‏ יש‏לשקול‏קביעת‏ הזכאות‏ בגין‏עילה‏זו‏ב:מקרים‏הבאים  מום‏ לב‏ה מלווה‏בהפרעה‏ קלה‏ב תפקוד‏הלב,‏ אף‏ ללא‏צורך‏ בטיפול‏תרופתי‏ קבוע  קיום‏קוצב‏לב‏או‏AICD‏ (קוצב- )דפיברילטור ,‏שאינ ו‏ דורש ‏ טיפול‏ תרופתי‏קבוע  קיום‏מחלת‏מרפן‏שביטויה‏הרחב ה‏ניכרת‏של‏ אבי‏העורקים‏(‏ Z-scoreמעל‏4), בשל‏הצורך‏בהשגחה‏למניעת‏חבלות  לאחר‏ניתוח‏לב‏(בכפוף‏להמלצה‏במכתב‏השחרור‏או‏במעקב‏הקרדיולוגי)‏כשנדרשת ‏ "השגחה‏ קבועה"‏לאח ר‏ הניתוח.‏ במקרה‏זה‏ יש‏ לאשר‏פרק‏זמן‏של‏עד‏6‏ חודשים‏ ובמקרים‏של‏ניתוחים‏חוזרים,‏יש‏לספור‏את‏התקופה‏מהניתוח‏האחרון ב. נוכחות מתמדת( 100%,‏בהתאם‏ל סעיף‏10‏ בטופס‏האבחון ,‏לפי‏"ליקוי‏רפואי‏חמור"‏או‏ "לפי‏"מחלה‏כרונית‏קשה)‏-‏ יש‏לשקול‏קביעת‏ הזכאות‏בגין‏עילה‏זו‏ב:מקרים‏הבאים  במו מי‏ לב‏ כחלוני י ם‏שביטויים‏ ריווי‏חמצן‏ הנמוך ‏מ-‏90%‏ בבדיקות‏חוזרות ,‏באופן‏קבוע  כאשר‏המום‏מלווה‏ביתר‏לחץ‏ריאתי‏סימפטומטי‏(בעיקר‏בתחום‏שבין‏50%-65%‏ )מהלחץ‏הסיסטמי ,‏או‏כאשר‏מלווה‏בלחץ‏ריאתי‏הגבוה‏מ‏65%‏ מהלחץ‏הסיסטמי‏ באופן‏קבוע,‏שאינו‏מגיב‏לטיפול  כאשר‏המום‏מלווה‏בהיצרות‏קשה‏במ וצא‏חדר‏שמאל‏(מפל‏ממוצע‏מעל‏45‏ ממ"כ)‏ יהב או‏ צרות‏קשה‏במוצא‏חדר‏ימין‏(מפל‏ממוצע‏מעל‏60‏)ממ"כ  בקיום‏התקפי‏קוצר‏נשימה‏או‏התקפי‏כיחלון‏( (Cyanotic Spellsחוזרים  בקיום‏ הפרעות‏קצב‏מסכנות‏חיים‏המופיעות‏בתדירות‏גבוהה,‏(למעט‏הפרעות‏קצב‏ המטופלות‏בהצלחה‏בטיפול‏תרופתי‏ או‏בקוצב-דפיברילטור ,‏כמפורט‏בסעיף‏6‏)א‏לחוזר  במקרים‏ הדורשים‏טיפול‏קבוע‏בנוגדי‏קרישה ‏ (למשל‏בנוכחות‏ מסתם‏מלאכותי‏או‏שתל‏ כלי‏דם ),‏ במ יוחד‏למי‏שחשופים‏לנפילות‏וחבלות‏חוזרות - 4 - | חוזר המנהל הרפואי הלשכה הרפואית ג. " "טיפול רפואי מיוחד ‏( 100%,‏לפי‏ סעיף‏11‏ בטופס‏האבחון)‏-‏ יש‏לשקול‏קביעת‏הזכאות‏ בגין‏עילה ‏:זו‏במקרים‏הבאים ‏  לאחר‏השתלת‏לב ‏ב תקופה‏ הראשונה‏ של‏עד‏שלוש‏שנים,‏ ‏ פי ל "טיפול‏אימונוסופרסיבי‏ לאחר‏השתלת‏איבר",‏(תת‏סעיף‏א‏ קוד‏87)‏  לאחר‏השתלת‏לב‏ב המשך ‏ל תקופה ‏ הראשונה פי‏ ל ,‏ תת‏ סעיף‏(א‏ קוד‏88)‏או‏ל פי‏ תת‏סעיף ‏ ""מחלה‏כרונית‏קשה ‏(כולל‏"אימונוספורסיה"ו‏"מעקב‏מרפאת‏ מומחים"ו‏ בתוספת‏ "אשפוז‏במוסד‏רפואי "‏או‏ בתוספת‏""השגחה‏קבועה ,‏ כמפורט‏בסעיף‏6ל א‏)חוזר‏זה  במקרים‏הדורשים‏טיפול‏קבוע‏בנוגדי‏קרישה ‏ ובדיקות‏דם‏ חוזרות‏ל תפקודי‏הקרישה ‏ במתקן‏ר פואי ‏)(למשל‏בנוכחות‏מסתם‏מלאכותי‏או‏שתל‏כלי‏דם ,‏ ניתן‏להשתמש‏גם‏ ב(תת‏סעיף‏ה‏ קוד‏92 )  ב מקרי‏צ ורך‏בביצוע‏של‏בדיקות‏דם‏אחרות ,‏שלא‏ניתן‏לבצע‏בבית,‏ בת כיפות‏של‏אחת‏ לשבוע‏(כמפורט‏בטופס‏האבחון),‏לפי‏תת‏סעיף‏ה‏(קוד‏92 )  במקרים‏אחרים‏שלא‏נזכרו‏לעיל,‏כגון‏אי‏ספיקת‏לב‏המטופלת‏באופן‏תרופתי‏קבוע‏ )(בקרדיוטונים‏או‏במשתנים ,‏ יש‏לשקול‏לקבוע‏זכאות‏ לפי‏תת‏ ה סעיף‏ "מחלה‏ כרונית‏ "קשה ‏(בהתאם‏ל-‏3‏ פריטים,‏ כמפורט‏ בטופס‏)האבחון.‏ במקרים‏אילו‏ניתן‏ל היעזר‏גם‏ בתת‏ ה סעיפי ם‏ "מעקב‏במרפאת‏מומחים"‏ וגם‏ "השגחה‏קבועה"‏ (כמפורט‏בסעיף‏6א‏ )לחוזר‏זה ד. ""טיפול רפואי קשה ‏( 188%,‏לפי‏ סעיף‏12‏ בטופס‏האבחון )‏-‏ יש‏לשקול‏קביעת‏הזכאות‏ בגין‏עילה‏זו‏ב ילדים‏הסובלים‏ממומי‏לב‏ ו זקוקים‏לטיפול‏קבוע‏בבית‏חולים,‏ ה גורם‏ להיעדרות‏של‏לפחות‏שלושה‏ימים‏בשבוע‏מהמסגרת‏המקובלת‏לבני‏גילם,‏במשך‏שלושה‏ חודשים‏רצופים‏ו ה הורה‏נדרש‏ל יטול‏חלק‏ משמעותי‏בטיפול.‏ כך‏לדוגמא,‏ יש‏לשקול‏ :קביעת‏זכאות‏בגין‏עילה‏זו‏במקרים‏הבאים  מי‏שסובלים‏ ממומי‏לב‏כיחלוניים‏מורכבים,‏שאינם‏ניתנים‏לתיקון‏כירורגי‏  מי‏שעברו‏ניתוח‏ Fontanוסובלים‏מאובדן‏חלבון‏(במעי‏Protein losing enteropathy ,) או‏מ"פלסטיק‏ברונכיטיס"‏‏ ה. "צורך בעזרת הזולת לטיפולו האישי של הילד"‏(עד‏כדי‏188% ,‏ לפי‏ סעי פים‏15ו‏-‏16‏ בטופס‏האבחון ,‏לפי‏""תלוי‏במידה‏רבה",‏או‏"תלוי‏לחלוטין) -‏ יש‏לשקול‏ זכאות‏בגין‏ עילה‏ זו‏ בהתאם‏ ל מבחני‏הזכאות‏המפורטים ‏(ניידות‏בתוך‏הבית,‏הלבשה‏והפשטה,‏ רחצה,‏ )אכילה‏ושתייה‏והיגיינה‏אישית. - 5 - | חוזר המנהל הרפואי הלשכה הרפואית 7. :הערות  בקיום‏פיגור ‏ הנלוו ‏ה,למום‏לב ‏ תיקבע‏ ה זכאות‏"בעילת‏ תסמונת דאון"‏(לפי‏ סעיף‏8,‏ בטופס‏האבחון)‏ או‏"בעילת‏ פיגור שכלי"‏(לפי‏ סעיף‏10,‏בטופס‏האבחון)  במקרי‏תחלואה‏ אחרת‏ הנלווית‏למום‏הלב‏או‏הנובעת‏מהטיפול‏בו,‏יש‏להתייחס‏למום‏ ולסיבוך‏כמחלה‏כרונית‏קשה‏אחת.‏על‏כן,‏ במקרים‏בהם‏נקבעת‏"זכאות‏בעילת‏ טיפול רפואי מיוחד"‏(לפי‏ סעיף‏11‏ בטופס‏האבחון,‏תת‏סעיף‏ מחלה‏כרונית‏קשה")‏יש‏ להסתפק‏ב-‏3‏ פריטים‏מתוך‏7‏)(כמפורט‏בטופס‏ה"אבחון‏הרפואי"‏לוועדה  במקרי‏טיפול‏בנוגדי‏קרישה‏ניתן‏לבחור‏בזכאות‏לפי‏"עילת‏ נוכחות מתמדת "‏(כמפורט‏ ב סעיף‏6ב‏ ‏ לחוזר,‏לפי‏סעיף‏10‏ בטופס‏האבחון,‏בשל‏הצורך‏בהשגחה‏למניעת‏נפילות ‏ חוזרות)‏ או‏לפי‏"טיפול רפואי מיוחד "‏(כמפורט‏ב סעיף‏ג ‏ לחוזר,‏לפי‏סעיף‏11‏ בטופס‏ האבחון,‏בשל‏הצורך‏בביצוע‏בדיקות‏דם‏שלא‏ניתן‏לבצע‏בבית‏בתכיפות‏של‏אחת‏ )לשבוע ,‏בהתאם‏לנסיבות‏הקליניות‏ועל‏פי‏האופן‏המטיב‏  במקרי‏פגיעות‏תסחיפיות‏הנובעות‏מהמום‏או‏ מסיבוך‏של‏ה טיפול‏ב ,‏ םומ יש‏לשקול‏ קביעת‏ זכאות‏ בעילת‏"טיפול רפואי מיוחד"‏( 100%,‏לפי‏ סעיף‏11‏ בטופס‏האבחון),‏ בהתאם‏ל תת‏ה"סעיף‏"שיתוק‏מוחי  במקרים‏בהם‏גם‏ ה גבלה‏בתפקודי‏היומיום‏ (למשל‏ב של‏ פגיעה‏נוירולוגית,‏ משנית‏ לתסחיף)‏ יש‏ לשקול‏קביעת‏זכאות‏בגין‏" "תלות בעזרת הזולת ‏( 188%‏ לפי‏סעיף‏15‏ בטופס‏האבחון ,‏)לפי‏מבחני‏הזכאות‏המפורטים 8. :הנחיות לביצוע  חוזר‏זה‏מהווה‏הנחיה‏ מחייבת‏ל ‏ל כל הרופאים.‏אולם,‏כמו‏בכל‏ איבחון‏ רפואי ‏ המבוצע‏ בביטוח‏הלאומי,‏יש‏מקום‏לשיקול‏דעת‏קליני‏ש ל‏הרופא‏המעריך‏את‏הזכאות‏לגמלה.‏ במקרי‏החלטה‏שונה‏מהמפורט‏בחוזר‏ חלה‏חובה‏מיוחדת‏על‏הרופא‏לנמק‏את‏החלטתו  במקרים‏המתאימים‏ל זכאות‏לפי‏ עילות‏שונות,‏ תיקבע‏הזכאות‏בהתאם‏לעילה‏המקנה‏ את‏הזכאות‏ה גבוהה‏יותר  ההחלטה‏ לגבי‏קביעת‏הזכאות‏אפשר‏שתתבצע‏ על‏פי‏מס מכים‏בלבד ‏ וללא‏זימון‏ הילד‏ לוועדה ‏ הרפואית‏וזאת‏בכפוף‏ להחלטת‏הרופא ‏ ובהתאם‏לחומר‏ הרפואי‏המצוי‏בידו  חשוב‏להדגיש‏שבכל‏מקרה‏תינתן‏האפשרות‏לחולה‏ולהוריו‏להופיע‏בפ ני‏הוועדה‏ הרפואית,‏אם‏יחפצו‏בכך  יש‏לקבוע‏"זמניות"‏בעיקר‏במקרים‏הצפויים‏להשתפר‏באופן‏משמעותי‏לאחר‏טיפול.‏ במקרים‏בהם‏התמונה‏הקלינית‏ ברורה‏ וברור‏שהתהליך‏הטיפולי‏לא‏ישנה‏את‏מידת‏ הזכאו ,‏ה ת מפורט ת‏ בחוזר‏זה,‏יש‏לק בוע‏גמלה‏צמיתה‏מוקדם‏ככול‏האפשר - 6 - | חוזר המנהל הרפואי הלשכה הרפואית  לצורך‏קביעת‏הזכאות‏ בוועדה‏ נדרש‏בדרך‏כלל‏סיכום‏מחלה‏ עדכני‏מ את‏ קרדיולוג‏ ה ילדים‏המטפל .‏הסיכום‏ראוי‏שיפרט‏את:‏ תולדות ‏ המחלה ,‏ ממצאי‏הב דיקה‏ ה גופנית,‏ ממצאי‏בדיקות‏עזר ‏(בדגש‏על‏ה תפקוד‏הלבבי ‏ והר י אתי),‏ פירוט‏ ה טיפול ‏(ת רופתי,‏צנתורי‏ ו)כירורגי ,‏ פרוט‏ה אשפוזים ‏ הקודמים‏ ות וכנית‏טיפול‏עתידית.בנו ‏ סף,‏ תיאור‏ תופעות‏ ה לוואי‏וסיבוכים‏שונים  בכל‏מקרה‏של‏ספק‏או‏אי‏בהירות‏ ניתן ‏ל התייעץ‏עם‏רופאי‏ה לשכה‏הרפואית ‏ (ד"ר‏דני‏ ברש ,‏ אחר י‏ א רפואי‏ל גמלת‏ילד‏נכה‏ו פרופ'‏ראובן‏איליה ,‏ יועץ‏ קרדיולוגיה ‏ ארצי) ד"ר‏ ישי ‏ אוסטפלד, המנהל ‏ הרפואי ‏ והרופא ‏ הראשי לוח תפוצה רופאי‏ילדים ‏ בסניפים‏ובוועדות רופאי‏הלשכה‏הרפואית מנהלי‏סניפים גב'‏ירונה‏שלום גב'‏לימור‏לוריא גב'‏אילת‏כהן‏קלוזנר