החלטות ועדה
הכנסת
יושבת ראש הוועדה המיוחדת לזכויות הילד
סימוכין:4365918
ירושלים, כ"ח כסלו תשע"ט
06 דצמבר 2018
לכבוד
מר מאיר שפיגלר , מנכ"ל המוסד לביטוח לאומי
ד"ר ישי אוסטפלד, מנהל העניינים הרפואיים, המוסד לביטוח לאומי
פרופ' יעקב יהב, הלשכה הרפואית, המוסד לביטוח לאומי
מכובדי,
הנדון: "הטמעת חוזר הביטוח הלאומי בעניין קביעת זכאות לגמלה בגין מומי לב מולדים ומחלות לב נרכשות בילדים"
הוועדה המיוחדת לזכויות הילד שבראשותי, קיימה ביום כ"ה בכסלו התשע"ט (3 בדצמבר 2018) דיון מעקב בנושא : "הטמעת חוזר הביטוח הלאומי בעניין קביעת זכאות לגמלה בגין מומי לב מולדים ומחלות לב נרכשות בילדים".
בישיבה השתתפו: פרופ' יעקב יהב מהלשכה הרפואית במוסד לביטוח לאומי (להלן –"הביטוח הלאומי"), משרד הבריאות, נציגי עמותת סידור עבודת הלב ונציגי חברת לבנת פורן למימוש זכויות רפואיות.
לפני כשנתיים פניתי לביטוח הלאומי בבקשה לנסח חוזר שעניינו קביעת גמלה לילדים עם מומי לב ומחלות לב, וזאת בשונה מהמצב קודם לכן, שילדים עם מומי לב נבחנו באמצעות חוזרים המיועדים לכלל אוכלוסיית הילדים החולים. בשיתוף פעולה של הביטוח הלאומי עם איגוד הקרדיולוגים-ילדים ובתיווכי, נכתב החוזר שקבע, בין השאר, את העקרונות הבאים: קביעת הגמלה יכולה להתבצע על סמך מסמכים בלבד מבלי להביא את הילד לבדיקה בוועדה הרפואית; אם ההורים ירצו להגיע לוועדה הרפואית, הוועדה תאפשר זאת.
נציגי עמותת סידור עבודת הלב טענו שהבעיה העיקרית ביישום החוזר היא שבוועדות הביטוח הלאומי לא יושב קרדיולוג ילדים שמבין את השפה המקצועית. בתשובה אמר פרופ' יהב שרופאי הוועדות יכולים להתייעץ, באופן שוטף, עם שתי קרדיולוגיות ילדים וכן הדגיש את שיש אפשרות להביא את חוות הדעת של הקרדיולוג המטפל בילד ומלווה אותו.
נציגי העמותה העלו טענות נוספות: הורים מסורבים להגיע לוועדות הרפואיות, למרות רצונן להופיע בפניהן; אפשרות להגיש תביעה לביטוח הלאומי רק כשהילד בן שלושה חודשים ויותר, כאשר במקרים רבים, ילדים מנותחים בגילאים צעירים מזה; וחוסר אחידות בהחלטות הוועדות, כמו במקרה בו 3 ילדים עם אותו מום בלב, שנותחו באותו אופן ומקבלים את אותן תרופות, קיבלו על ידי הוועדות 3 גמלות שונות. הוועדה ביקשה להעביר לה ולפרופ' יהב מקרים אלה לבדיקה, שיהוו "מקרה בוחן". כמו כן בקשה הוועדה להעביר את פרטי הילדה שסיפורה עלה בישיבה, שלטענת הוריה לא קיבלה את המגיע לה.
פרופ' יעקב יהב, דיווח לוועדה שסקר את תיקי התביעות של ילדים עם מומי לב מולדים ו/או מחלות לב נרכשות, שהגיעו לוועדות המוסד לביטוח לאומי בדרישה לקבל גמלת ילד נכה, החל מיוני 2018. סקירתו העלתה את הנתונים הבאים:
91 ילדים נגשו לוועדות; ל-41 אושרה גמלה בסך 100%; ל-11 אושרה גמלה בסך 50%; ב-19 מקרים התביעה נדחתה; לילד אחד אושרה גמלה בסך 188%; 11 מקרים עדיין בתהליך אבחון; 8 מקרים עדיין לא הוזנו למחשב.
להלן סיכום הדיון והחלטות הוועדה –
למוסד לביטוח לאומי
1. א. הוועדה מבקשת לקבל את המשך פילוח תיקי התביעה שהגיעו למוסד לביטוח לאומי על פי החוזר האמור.
ב. הוועדה מבקשת להוסיף לפילוח פרמטר נוסף: נוכחות הילד בוועדה הרפואית / אי נוכחות הילד בוועדה הרפואית.
2. הוועדה מבקשת שבמקרים בהם התביעה נדחית, תתאפשר בדיקת מסמכים על ידי קרדיולוג ילדים, אף בטרם הגשת הערעור על ידי ההורים.
3. הוועדה מבקשת לחדד את הנחיות החוזר בדבר האפשרות לקביעת הזכאות לגמלה על פי מסמכים בלבד, ולחילופין , לאפשר להורים ולילד להופיע בפני הוועדות, אם רצונם בכך.
4. הוועדה מבקשת לבדוק את הטענה בדבר חוסר אחידות בהחלטות הוועדות, ובדיקת הדוגמא שהועלה בוועדה .
בברכה,
ח"כ יפעת שאשא-ביטון
העתקים:
ד"ר אברהם מתתיהו, מנהל יחידת לב, ביה"ח קפלן
מר עמי ברבר, מנכ"ל עמותת סידור עבודת הלב