חומר רקע

תעריפי התשלום ל קהילות טיפוליות לטיפול בנפגעי התמכרויות מוגש לוועדה המיוחדת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול כתיבה: גדעון זעירא "כ ה ב כסלו "תשע ט אישור: שלי לוי, ראשת צוות בכירה 3 בדצמבר 2018 גרסה לפני עריכה לשונית ,הכנסת מרכז המחקר והמידע קריית בן- גוריון, ירושלים91950 :'טל 6 4 0 8 2 4 0 / 1 - 02 :פקס 6 4 9 6 1 0 3 - 02 www.knesset.gov.il/mmm הכנסת מרכז המחקר והמידע עמוד 2 מתוך 31 הכנסת מרכז המחקר והמידע תוכן העניינים תקציר 3 מבוא 6 1. הקהילות הטיפוליות במימון משרד הרווחה 9 2. תקצוב ומכסות 13 3. תעריף הטיפול בקהילות הטיפוליות 16 4. תעריפי הטיפול, מספר יחידות התשלום ששולמו ומספר המטופלים בשנת2017 21 5. סוגיות באשר לתעריף הטיפול בקהילות הטיפוליות 23 5.1 . קביעת התעריף והלימתו את עלות הטיפול 23 5.2 . השתתפות ,עצמית מימונה באמצעות גמלת הבטחת הכנסה וקשיים בגבייה 26 5.3 . חלופות לתשלום ישיר של ההשתתפות העצמית של המטופל באמצעות גמלת הבטחת הכנסה 29 עמוד 3 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע מסמך זה נכתב לבקשת ,חברת הכנסת תמר זנדברג יו"ר הוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול , ,לקראת דיון בוועדה ועניינו תעריפי התשלום ל קהילות טיפוליות לטיפול בנפגעי התמכרויות., שבאחריות משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים תקציר  השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים (להלן: משרד ה )רווחה נותן מענה טיפולי ארצי למבוגרים ולבני נוער המצויים על רצף הש ימוש בחומרים פסיכו- אקטיביים או התמכרות התנהגותית לסמים, לאלכוהול ולהימורים ,, ולמשפחותיהם ובכלל זה הוא מתקצב שלושה סוגים של מסגרות חוץ-ביתיות .: קהילות טיפוליות, הוסטלים ודירות מעבר במסמך זה ההתמקדות היא בקהילות טיפוליות .  ה קהילות הטיפוליות הן מסגרות חוץ- ביתיות המיועדות לאנשים עם התמכרות שאינם יכולים לעבור את תהליך הטיפול והשיקום בביתם . לפי השירות לטיפול בהתמכר ויות במשרד ה רווחה , קהילות אלה מיועדות לבני17 ומעלה הזקוקים לטיפול בהתמכרות לסמים, ל .אלכוהול ולהימורים  הטיפול בקהילות טיפוליות הוא אחד מהשירותים החוץ- ביתיים שמשרד הרווחה מספק באמצעות ספקי שירותים ש איתם הוא מתקשר ב מסגרת מכרז. ,נכון לזמן כתיבת המסמך המשרד התקשר עם 8 ( גופים7 )ציבוריים ואחד פרטי להפעלת הקהילות הטיפוליות. ב שנת 2017 הופעלו על ידי גופים אלה 9 מסגרות ראשיות ו- 7 הרחבות ייחודיות שפעלו לצד המסגרות הראשיות (ל משל, הרחבה ל.)מטופלים עם תחלואה כפולה נפשית לפריסת המסגרות הראשיות לפי מחוזות ראו פרק1 .  לפי משרד האוצר, מכסת המטופלים הכללית נקבעת במסגרת דיוני התקציב בין משרד הרווחה ל משרד האוצר– בהתאם לסדרי העדיפויות של משרד הרווחה והמגבלות התקציביות ועדת המכרזים של משרד הרווחה היא ש קובעת את הקצאת המכסות לכל מסגרת, כלומר את מספר תקני ההשמה )למטופלים (להלן: מכסות .שבגינם ישלם המשרד למפעיל הקהילה הטיפולית על פי תעריף מוגדר  תקצוב משרד ה רווחה את המטופלים בקהילות הטיפוליות הוא מתוך תקנה תקציבית "טיפול ( "במכורים במסגרות23112518 ,)שמתקצבת הן קהילות טיפוליות והן הוסטלים ,שהתעריף למטופל בהם נמוך בהשוואה לתעריף הקהילות . ממשרד הרווחה ומאגף תקציבים נמסר כי מדובר ב"תקנה מכסתית", כלומר שמבוססת על,מכסה, וכל עוד אין חריגה מהמכסה התשלום לעניין זה יועבר , גם אם ביצוע התקציב גדול מהתקציב שאושר .  בין השנים2018-2016 התקציב המקורי ב תקנה תקציבית23112518 ירד מכ- 47 מיליון ש"ח בשנת 2016 לכ- 35 – 36 מיליון ש"ח בכל אחת מהשנים2017 – 2018 . עם זאת, בין שנת2016 ל- 2017 התקציב על שינוייו גדל מכ- 43 מיליון ש"ח לכ- 48 מיליון ש"ח, כך שהתקציב על שינוייו בשנת2017 היה גבוה בכ- % 36 ביחס לתקציב המקורי באותה שנה.  מכסת המטופלים הארצית הכללית המתוקצבת (לקהילות ה טיפוליות ולהוסטלים) במסגרת ה תקנה ה תקציבית עמדה בשנת2016 על618 , לעומת650 בכל אחת מהשנים2017 ו- 2018 . ממידע שמסר לנו משרד הרווחה עולה כי בשנת2017 ל-8 מפעילי הקהילות הטיפוליות הוקצתה בפועל מכסה של עד 523 מטופלים בקהילות טיפוליות בכל רגע נתון , ומכסה של כ-5 8 – 0 9 .בהוסטלים הנלווים אליהם כלומר תקצי ר עמוד 4 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע בשנת2017 המכסה בפועל לקהילות הטיפוליות ולהוסטלים עמדה על כ- 608 – 613 מטופלים, מתוך מכסה מאושרת של650 מטופלים במסגרת התקנה התקציבית.  ,לפי נתוני משרד הרווחה הרוב המכריע של המכסות בשנת2017 הוקצו לקהילות הטיפוליות ולא להוסטלים– כ- 85% מהמכסות שהוקצו בפועל . בהתאם לכך לפי נתוני המשרד שנמסרו לנו, בכל אחת מהשנים2017-2016 עיקר התקצוב בפועל לפי תקנה תקציבית23112518 היה עבור הקהילות הטיפוליות– כ- 94% – 95% .מביצוע התקציב  על בסיס523 המכסות שהוקצו לקהילות הטיפוליות בפועל בשנת2017 , טופלו במהלך השנה כולה כ- 1,600 מטופלים . מספר המטופלים השנתי גבוה ממספר המכסות מכיוון ש ככל הנראה יש מטופלים שטופלו במשך תקופה קצרה, עזבו ואחרים נכנסו במקומם, זאת לצד מטופלים ששהו במסגרת תקופה ארוכה יותר .  לקהילות הטיפוליות שבאחריות השירות לטיפול בהתמכרויות נקבעו שישה סוגי תעריף לבגירים ב התאם למצב רפואי ולמצב משפחתי, ו כל אחד מתעריפי התשלום ש מקבלים המפעילים מורכב מהכספים שמעביר למסגרת משרד הרווחה ומדמי השתתפות עצמית שמשלם המטופל ישירות למפעיל . ההנחה היא שאם המטופל זכאי ל גמלת הבטחת הכנסה מהמוסד לביטוח לאומי, הגמלה היא מקור המימון לדמי ההש ת.תפות  סכום התעריף הכולל (תשלום משרד הרווחה + דמי ההשתתפות העצמית) עבור ״בוגר בקהילה טיפולית" (רווק או נשוי / ידוע בציבור) ועבור מטופל עם מחלה זיהומית (רווק או נשוי) דומים ועומדים , נכון לספטמבר2018 , על8,513 – 8,877 ש"ח– לכל מטופל .סכום התעריף גבוה יותר עבור מטופלים עם תחלואה כפולה )(רווקים ונשואים– כ- 11,675 "ח ש .עיקר הפער מצוי ב תחשיב עלות כוח .האדם המטפל  המשרד נושא בעלות של כ- 81% – 86% מתעריף הטיפול של רווק ושל כ- 93% – 95% מהתעריף של מטופל נשוי או ידוע בציבור .ההבדל נובע מ דמי השתתפות עצמית גבוהים יותר לרווקים : עד1,632 ש"ח לרווקים (סכום גמלת הבטחת הכנסה ליחיד בשנת2018 , בניכוי דמי ביטוח לאומי) לעומת כ- 600 ש"ח לנשואים. ההפרש בסך כ- 1,000 ש"ח מגולם בתוספת לנשואים ב מרכיב הוצאות אחזקה שבגינו השתתפות המשרד גבוהה יותר (ובהתאם, גם מרכיב הרווח ומרכיב המע "מ גדולים יותר) , וזאת מתוך ההבנה שחלק מגמלת הבטחת הכנסה מיועד .לבן הזוג ולילדים  בשנת 2017 שולמו לקהילות הטיפוליות5,974.2 יחידות לתשלום( יחידת תשלום אחת היא למעשה תשלום חודשי מלא ששילם משרד הרווחה לפי התעריף בגין מכסה אחת ,)ב סכום כולל של כ- 44.7 מיליון "ח ש (לפי תעריפים לבגירים). מנתוני המשרד עולה כי כ- 48% מהיחידות לתשלום בשנת2017 היו בתעריף של"רווק בוגר בקהילה טיפולית". זהו התעריף הנמוך ביותר מבין ששת התעריפים, ובסך הכול ש ילם המשרד בתעריף זה כ- 18.8 מיליון ש"ח בשנת2017 . התעריף השני בגודלו מבחינת יחידות הת שלום ה יה תחלואה כפולה לרווק– כ- 23% מיחידות התשלום, ובסך הכול שולמו כ- 12.8 מיליון ש"ח בשנת2017 . עוד עולה כי כ- 82% מיחידות התשלום ששולמו בשנת2017 היו בתעריפים לרווקים , בסכום כולל של כ- 36.4 .מיליון ש"ח  לפי תחשיב שערכנו, בהתבסס על דמי השתתפות לרווק בגובה( גמלת הבטחת הכנסה ליחיד1,627 ש"ח בניכוי דמי ביטוח לאומי) ו- 600 ש"ח לנשוי, דמי ההשתתפות העצמית שנדרשו המטופלים תקצי ר עמוד 5 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע לשלם בגין אותן יחידות טיפול בשנת2017 הסתכם בכ- 8.6 מיליון ש״ח ,כלומר כ- 16% מתשלום התעריף הכולל (כ- 53.4 מיליון ש״ח .) למשרד הרווחה אין נתונים על תשלום דמי ההשתתפות בפועל , .אף כי מרכיב זה הוא חלק מהתעריף  ,כאמור ממשרד הרווחה נמסר כי ב תעריפי הקהילות הטיפוליות דמי ההשתתפות הם לפי סכום גמלת הבטחת הכנסה הבסיסית ליחיד ( 1,632 ש"ח נכון לשנת2018 ; וכאמור כ- 600 )ש"ח לנשוי. נציין כי גמלת הבטחת הכנסה מיועדת לתושבי ישראל בני20 ומעלה שאין להם הכנסות מעבודה או ממקורות אחרים או שיש להם הכנסות מועטות; ולבני18 ומעלה המשתתפים בתכניות שיקום מסוימות, ובכלל זה בקהילות טיפוליות .הגמלה משולמת ליחידים או בעלי משפחות ,, ובכלל זה זוגות בלי ילדים ואת התשלומים מממן אוצר המדינה. אדם הנמצא במוסד והחזקתו כולה היא על חשבון אוצר המדינה, אינו זכאי לגמל ה זו .  מטופלים בקהילות טיפוליות משלמים דמי השתתפות עצמית, ולכן הם עשויים להיות זכאים לגמלת הבטחת הכנסה בעילת שיקום מהתמכרות . בשנת2016 היו2,624 מקבלי גמלה בממוצע לחודש בעילת שיקום מהתמכרות, אך אין בידי המוסד לביטוח לאומי נתונים בדבר מספר המקבלים מתוכם שטופלו .בקהילות הטיפוליות תעריף הטיפול והשימוש בגמלת הבטחת הכנסה כמקור למימון חלק מתעריף זה מעלים כמה סוגיות המפורטות בפרק5 :  אחת מהסוגיות המרכזיות היא מידת הלימת התעריף כיום את עלויות הטיפול בקהילו ת ,ובעניין זה בעלי תפקיד בקהילות מעלים כי התעריף כיום נמוך מהנדרש (למשל, במכתב למנכ"ל משרד הרווחה ששלחו לאחרונה מנכ"לי הגופים המפעילים את הקהילות, הפער הוערך בכ- 3,500 .)ש"ח גם מ השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד הרווחה נמסר כי אכן התעריף נמוך ונדרש להעלותו.  סוגיה מרכזית נוספת היא קשיים של מפעילי הקהילות לגבות את דמי ההשתתפות העצמית מהמטופלים ,וההסתמכות על קבלת גמלת הבטחת הכנסה בעניין זה .לפי הערכות של חלק מהמפעילים שיעורי גביית דמי השתתפות העצמית הן כ- 80% – 90% , לאחר השקעת משאבים בעניין . לפי הערכות של המוסד לביטוח לאומי ., רבים מהם מקבלים את הגמלה יתר על כן, לפי נוהל משרד הרווחה משנת2011, מתוך דמי ההשתתפות העצמית לרווק– % 35 מהם יוקצו על ידי המפעיל לשם מימון מוצרי צריכה בסיסיים עבור המטופל . כאמור מרכיב ההשתתפות העצמית הוא חלק מהתעריף שיש ל שלם, אך עולה כי גם השימוש בכשליש מההשתתפות העצמית מוכתב למפעיל; עבור נשוי מדובר .למעשה כמעט בכל דמי ההשתתפות שהוא משלם  לפי משרד הרווחה, מזה תקופה הוא פועל עם גורמים רלוונטיים נוספים בעניין סוגיית דמי .ההשתתפות העצמית ב מסמך יוצגו שתי חלופות שנציגים ממשרד הרווחה, אגף תקציבים במשרד האוצר והמוסד לביטוח הלאומי דנו בהן במרס2018 במטרה ש סכום דמי ההשתתפות העצמית יועבר לקהילות ישירות בידי משרד הרווחה ולא על ידי המטופל. האחת, תיקון חקיקה ש י אפשר את חלוקת גמלת הבטחת ההכנסה ל- 80% למ פעיל ול- 20% למטופל בקהילה; זאת בדומה לחלוקת קצבת נכות של מטופלים מסוימים במסגרות חוץ-ביתיות. השנייה , העברת סכום גמלת הבטחת הכנסה מאוצר המדינה למשרד הרווחה, ואיחוד סכום זה עם חלק המשרד בתעריף שמשלם המשרד למפעילי תקצי ר עמוד 6 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע הקהילות .זאת, תוך מתן זכאות לגמל ת הבטחת הכנסה למשפחת המטופל במקרה שאינו רווק. למיטב ,ידיעתנו חלופות אלו לא הבשילו לכדי יישום . לפי המוסד לביטוח לאומי, ״חוק הבטחת הכנסה נועד להקנות רשת ביטחון אחרונה למשפחות שאין להן הכנסות מעבודה או ממקורות אחרים או שהן בעלות הכנסות מועטות.״ לצד הצורך שה ועלה ליצירת אפיק ,יעיל לתשלום מלוא התעריף המוגדר לקהילות, כולל שווי ההשתתפות העצמית עולה שאלה הנוגעת למטופלים עצמם : האם גמלת הבטחת הכנסה אמורה לממן את השהות במסגרת טיפולית, ואם כן– מהן הדרכים שבהן אפשר לעשות כן בצורה מיטבית כדי להבטיח שמשפחת המטופל לא תיפ?גע כמו כן, הן באשר למטופלים יחידים והן באשר לבעלי משפחות, עולה השאלה: האם יש לפעול לכך שה מטופלים יוכלו לחסוך חלק מכספי הגמלה על מנת שישמשו אותם לאחר עזיבתם את המסגרת החוץ- ?ביתית מבוא במשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים (להלן: משרד הרווחה) פועל השירות לטיפול .בהתמכרויות לפי סקירת השירותים החברתיים לשנת2016 ,שפרסם המשרד השירות הוקם ב- 1989 בתור יחידה לטיפול בנפגעי סמים, ובשנת2004 הוא .הרחיב את פעילותו גם לנפגעי אלכוהול והימורים השיר ות נותן מענה טיפולי ארצי למבוגרים ולבני נוער המצויים על רצף השימוש בחומרים פסיכו- אקטיביים או ההתמכרות התנהגותית לסמים, לאלכוהול ולהימורים , ולמשפחותיהם, 1 ובמסגרת זו הוא מתקצב שלושה סוגים של מסגרות חוץ-ביתיות.: קהילות טיפוליות, הוסטלים ודירות מעבר על פי הסקי רה, מערך מסגרות הטיפול תחת השירות לטיפול בהתמכרויות בשנת2016 ל כל בסך הכ ול 26 מסגרות חוץ-ביתיות. 2 ה קהילות הטיפוליות,, בהן נתמקד במסמך זה הן מסגרות חוץ- ביתיות המיועדות לאנשים עם התמכרות שאינם יכולים לעבור את תהליך הטיפול והשיקום בביתם. 3 לדברי המשרד, קהילות אלה מיועדות לבני 17 ומעלה הזקוקים לטיפול.בהתמכרות לסמים, לאלכוהול ולהימורים4 הקהילה מנוהל ת על ידי המטופלים, במודל היררכי הכולל שילוב של המטופלים בתהליך הריפוי והשיקום של חברי הקבוצה , וזאת בהתאם ל הנחי ה יומי ת של .צוות מלווה ומפקח5 ,לפי השירות לטיפול בהתמכרויות חלק המ מ טופלים יעברו לאחר הטיפול בקהילה הטיפולית למסגרות חוץ-ביתיות אחרות, כלומר להוסטל או לדירות מעבר ,ו לפי הסקירה משך הטיפול במסגרת חוץ- ביתית הוא שנה עד שנה וחצי. 6 עוד נכתב בסקירה כ כי- % 2 4 מהמתקבלים למסגרות אלו, נושרים, רובם בתקופה 1 הובהר כי ה רצף מתייחס ל רמות השימוש : שימוש מזדמן, שימוש קבוע, שימוש לרעה(שבו ניכרים דפוסי התנהגות בעייתיים) ועד ל מצב של תלות בחומר או בהתנהגות(התמכרות). ,ראו אהרון שבי ואחרים ,חלק א: אנשים על רצף השימוש בסמים באלכוהול ובהימורים ,סקירת השירותים ה חברתיים 2016 , פרק4 , משרד הרווחה, אגף למחקר, תכנון והכשרה, נובמבר 2017 , 'עמ280 . 2 'שם, עמ292 , 295 . 3 שם ', עמ295 . 4 ,אהרון שבי, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 15 באוקטובר2017 . 5 כלי הטיפו .ל כוללים פעילות בתחומי אמנות וטיפול בבעלי חיים ופעילות שיקום בתחום התעסוקה שיעדיה מתן כלים וידע ,אהרון שבי ואחרים חלק א: אנשים על רצ ף השימוש בסמים, באלכוהול ובהימורים ', עמ295 . 6 המסגרת החוץ- ביתית מנתקת בשלבים הראשונים את המטופל מסביבתו כדי שיוכל להתמודד עם ההתמכרות בתנאי קהילה .תומכת, תוך שהוא מטופל בטיפולים שונים ומקבל תפקידים בקהילה ובתעסוקה שם ', עמ292 . תקצי ר עמוד 7 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע הראשונה לשהותם, מסיבות שונות (קשיים בהתמודדות עם מטלות המסגרת, חזרה לשימוש בסמים, אי- .)התאמה, בעיות משמעת, רצון להתמודד עם הנושא במסגרת במקום המגורים ועוד7 הטיפול בקהילות טיפוליות הוא אחד מ השירותים החוץ- ביתיים שמשרד הרווחה מספק באמצעות ספקי שירותים .המשרד רוכש שירותים אלה ,באמצעות מכרזים הנערכים ב שיתוף האגף המקצועי והאגף לתקצוב וכלכלה במשרד. 8 ,לפי דיווחי המשרד שנמסרו למרכז המחקר והמידע של הכנסת לצורך הפעלת הקהילות הטיפוליות ,התקשר המשרד נכון ל,זמן כתיבת המסמך עם 8 גופים , וזאת מתוקף מכרזים מ שנת 2014 ובשנת2016 , ש תוקפם הוארך (ראו פירוט בפרק 1 .) עבודת משרד הרווחה אל מול המסגרות החוץ- ביתיות לבגירים, 9 ובהן הקהילות הטיפוליות, מוסדרות בנוהל ולא ב תקנון ה עבודה ה.סוציאלית10 הנוהל שכיום בתוקף הוא משנת2011 , 11 .והוא מצוי בתהליך עדכון12 נוהל זה כולל הנחיות והתייחסות לנושאים שונים , וב הם הנחיות בנוגע לטיפול ולחיי היום-יום של המטופלים או הד ,יירים ל ,כוח אדם ל בריאות ומזון לו מ.נהל כמו כן יש בנוהל הנחיות למסגרות בנוגע ל הליך קבלת מטופלים ועזיבתם, כמו גם למספר הפעמים ומשכי זמן הטיפול בקהילות שזכאים להם אנשים שהפסיקו בעבר.טיפול במסגרת13 לפי הנוהל, כל קליטה של מועמדים או דחייתם חייבות אישור של פיקוח משרד הרווחה. 14 משרד הרווחה קוב ע את מספר תקני ההשמה ל מטופלים )(להלן: מכסות ש בגינם הוא ישלם למפעיל ה קהילה הטיפולית על פי תעריף מוגדר , כפי שיוסבר בהרחבה בהמשך . הטיפול בקהילות הטיפוליות מתוקצב על ידי המשרד לתקופ ה של עד שנה., ובהוסטל מתוקצבת חצי שנה נוספת15 ו התעריף ש יקבל מפעיל קהילה טיפולית בגין כל מטופל מגלם בתוכו הן את תשלום מש רד הרווחה והן את דמי ה השתתפות ה עצמית שהמטופל נדרש ל שלם ישירות למפעיל (להרחבה בנושא התקצוב ראו פרק 2 .) לפי משרד ,הרווחה מספר המכסות במימון המדינה שאושרו לקהילות הטיפוליות לשנת7 201 ,היה לא יותר מכ- 523 בכלל הקהילות בכל רגע נתון (ראו פרק 2 .) 16 על פי ,נתוני המשרד בכ- 523 מכסות אלו טופלו ב מהלך שנת 2017 כולה כ- 1,600 מטופלים בקהילות הטיפוליות. 17 מספר המטופלים השנתי גבוה ממספר המכסות מכיוון 7 שם ', עמ293 . 8 צוין כי רכישת השירותים באמצעות מכרז היא לאחר תמחור תעריפים בצורה אחידה ושוויונית. ראו אתר האינטרנט של ,משרד הרווחה, אודות תקציב המשרד :, כניסה3 בדצמבר2018 . 9 נציין כ י לפי הנוהל משנת2011 המוזכר בהמשך, המסגרות מיועדות לבני18 ומעלה (קובץ נהלים מסגרות פנימייתיות נוסח 2011 ', עמ5 ), אך לפי מקורות מאוחרים יותר, מכרזי המסגרות (מכרז פומבי214/2014 ו- 150/2016 ), כמו גם תשובת המשרד במענה לפנייתנו, הן מיועדות לבני17 ומעלה. לפי( מסמך התקשרות במכרז פומבי נוסף221/2016 ) עם מפעיל אחד, במסגרת אחת (איזון– בחזרה למסלול) הטיפול הוא בבני18 (עד40 .) 10 לפי הדברים, תקנון עבודה סוציאלית מסדיר את הנחיות העבודה לרשויות המקומיות. בסקירה מפורטת גם חקיקה הרלוונטית לעבודת השירות. ראו אהרון שבי ,ואחרים חלק א: אנשים על רצף השימוש בסמים, באלכוהול ובהימורים , סקירת השירותים החברתיים 2016 , פרק4 ,משרד הרווחה, אגף למחקר, תכנון והכש רה, נובמבר2017 ', עמ280 . 11 משרד הרווחה, השירות לטיפול בהתמכרויות, קובץ נהלים מסגרות פנימייתיות נוסח2011 . 12 ,איריס נהרי סגנית ,מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות משרד הרווחה , תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל23 באוקטובר2018 . 13 עד שלוש פעמים בחמש שנים רצופות כל שלושת סוגי ההתמכרות; חמש פעמים בחייו של מכור לסמים; המתנה של שלושה חודשים למכור לסמים שנשר ממסגרת טיפולית; סובל ממחלת נפש פעילה לא יתקבל. עוד נכתב כי הוועדה תחליט על ,התאמה תוך התחשבות בגורמים נוספים, כגון תפוסה, כוח אדם, תוכנית טיפול.דת, מן וקרבה משפחתית למטופלים אחרים 14 משרד הרווחה, השירות לטיפול בהתמכרויות, קובץ נהלים מסגרות פנימייתיות נוסח2011 ', עמ2-4. 15 ,איריס נהרי סגנית ,מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות משרד הרווחה , תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל2 בדצמבר2018 . 16 519 .מכסות בחלק מהשנה 17 דבורה נקריץ ,רפרנטית הטמעה והדרכה ,אגף בכיר מערכות מידע ,משרד ה ,רווחה, נתוני מושמים בקהילות הטיפוליות יחידות תשלום, תעריפים וסכומי התשלום בשנת2017 ,, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל14 בנובמבר2018 . עמוד 8 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע שכפי הנראה יש מטופלים שטופלו במשך תקופה קצרה, עזבו ואחרים נכנסו במקומם, זאת לצד מטופלים ש שהו במסגרת תקופה ממושכת ; וכן בשל מטופלים שטיפולם החל בשנת2016 והסתיים ב- 2017 . במסמך זה נעסוק כאמור בקהילות הטיפוליות לבגירים ,, ונתמקד בתעריפי הטיפול בהן ה כוללים כאמור את דמי השתתפות עצמית של המטופל (ראו בפרק ים 3 ו-4 .)כפי שיוצג בהמשך, עבור מטופלים המקבלים ,גמלת הבטחת הכנסה מהמוסד לביטוח לאומי ההנחה היא ש גמלה זו היא המקור לתשלום דמי ההשתתפות העצמית., ולכן נתמקד גם בסוגיה זו ,לפי המוסד לביטוח לאומי גמלת הבטחת הכנסה מיועדת לתושבי ישראל בני20 ומעלה שאין להם הכנסות מעבודה או ממקורות אחרים או שיש להם הכנסות מועטות; 18 ולבני18 ומעלה המשתתפים בתכניות שיקום מסוימות, ובכלל זה ב קהילות טיפוליות. 19 הגמלה משולמת ליחידים או בעלי משפחות , ובכ לל זה ,זוגות בלי ילדים ואת התשלומים מממן אוצר המדינה. סכום הגמלה מושפע מהרכב המשפחה ומגיל התובע. בדרך כלל על תובע הגמלה (ובן זוגו אם יש) לעמוד במבחן תעסוקה, אלא אם החוק פוטר אותו .מכך20 לפי המוסד לביטוח לאומי, מינואר1990 משולמת גמלת הבטחת הכנסה גם בעילת התמכרות ובעילת שיקום מהתמכרות מסמים ומאלכוהול )(אבל לא התמכרות להימורים, תוך מתן פטור למאובחן במרכז אבחון לסמים ולאלכוהול מהתייצבות .בשירות התעסוקה21 עילת התמכרות מיועדת ל מי שאובחן בתור מ תמכר על ידי מרכז אבחון שנקבע בחוק ועומד בתבחיני הזכאות הכוללים מבחן הכנסות . הזכאות לגמלה היא עד שנה שבסופה ייערך .אבחון נוסף עילת שיקום מהתמכרות מיועדת ל כל מי שנמצא בשיקום מהתמכרות, דוגמת קהילה טיפולית, ועומד בתבחינים . הזכאות לגמלה היא עד שנה ,ו בתנאים מסוי מים ובאישור מפקח מחוזי וארצי ניתן להאריך את תשלום הגמלה בשנה נוספת . אם האדם נושר משיקום הוא לא זכאי לגמלה בעילה זו, אך זכאותו בעילת התמכרות יכולה להיבחן אם יאובחן על .ידי מרכז אבחון22 לפי נתוני המוסד לביטוח לאומי הנכונים לאוקטובר2017 , בשנת2016 היו בממוצע חודשי3,246 מקבלי גמלת הבטחת הכנסה )בקשר להתמכרות (עילת שיקום או עילת מכור– כ- 2.8% מכלל מקבלי גמלת ( הבטחת הכנסה117,723 מקבלי גמלה בכל העילות בממוצע חודשי .) רוב מקבלי הגמלה בקשר להתמכרות, קיבלו אותה בעילת שיקום (כ- % 81 ; 2,624 בממוצע לשנת2016 ), כלומ ר מקבלי הגמלה בעילת שיקום מהתמכרות היו כ- % 2.2 בהתאמה מכלל מקבלי הגמלה בתקופות אלו . עוד נציין כי בממוצע חודשי כ- 95% ממקבלי הגמלה בעילות שיקום היו בעילת שיקום מסמים ( 2,481 בשנת2016) וכ- 5% בעילת שי( קום מאלכוהול144 ). 23 18 המוסד לביטוח לאומי, דוח שנתי2016 , פרק3 : גמלאות– ,פעילות ומגמות: הבטחת הכנסה :כניסה19 בספטמבר2017 ', עמ 1 . 19 אפרת פורת, מרכזת בכירה, אגף הבטחת ,הכנסה, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל28 ב נובמ בר 2017 . 20 המוסד לביטוח לאומי, דוח שנתי2016 , פרק3 : גמלאות– :פעילות ומגמות,הבטחת הכנסה 'עמ1 . 21 עד אז מי שטען להתמכרות, היה מופנה לשירות התעסוקה וחלקם נמצאו כבלתי ניתנים להשמה. לפי הדברים, התיקון בחוק נבע מהעובדה שבשירות התעסוקה התקשו להתמודד עם משתמשים בסמים ובאלכוהול, והיה מקום לבחון את זכאותם ,בעילה נפרדת. אפרת פורת תשובה ע ,ל פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב31 באוקטובר2017 ; אתר האינטרנט ,של המוסד לביטוח לאומי, הבטחת הכנסה תנאי זכאות- ?מי זכאי לפטור מהתייצבות בשירות התעסוקה , :כניסה26 בנובמבר2017 . ראו גם סעיף2 ל חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א– 1980 . 22 אפרת פורת, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מ ,כתב31 באוקטובר2017 . 23 לגבי מקבלי הגמלה בעילת שיקום בשנת2016 בממוצע חודשי– כ- % 34 היו בני46 – 55, כ- % 28 בני 36 – 45, כ- % 18 בני 26 – 35, כ- 13% בני 56 – 64, כ- 5% בני25 ומטה וכ- 1% בני65 .ומעלה כמו כן בממוצע חודשי בשנת2016 לגבי מקבלים בעילת שיקום– כ- 44% רווקי ם, כ- 32% ,גרושים כ- 15% נשואים, כ- 1% ידועים בציבור וכ- 1% ,אלמנים. המוסד לביטוח לאומי ,נתונים על מקבלי גמלת הבטחת הכנסה עם התמכרויות24 באוק טובר2017 ,, נשלח בידי אפרת פורת תשובה על פניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל31 באוקטובר2017 . עמוד 9 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע לפי סעיף3 לחוק הבטחת הכנסה, התשמ"א– 1980 , אדם הנמצא במוסד והחזקתו כולה היא על חשבון אוצר המדינה, הסוכנות היהודית, רשות מקומית או מוסד דת– אינו זכאי לגמלה זו. 24 כאמור, גמלת הבטחת הכנסה ב עילת שיקום מהתמכרות מיועדת ל מי שנמצא בשיקום מהתמכרות, ובתוך כך ב קהילה טיפולית שכן המטופלים נדרשים לשלם דמי השתתפות עצמית. אין בידי המוסד לביטוח לאומי אפשרות להפיק נתונים על מספר המטופלים בקהילה טיפולית הזכאים לגמלת הבטחה הכנסה. 25 מ הערכה המבוססת על פנייה לתשע קהילות לפני כש לוש שנים לגבי חודש מסוים , עלה כי כ- 600 מטופלים בקהילות מקבלים גמלת הבטחת הכנסה בחודש שבו נעשתה הבדיקה, 26 כלומר מספר הדומה למכסת המטופלים בכל זמן נתון. בפרקים הבאים נציג מידע על פריסת המסגרות לפי מחוזות והמכסות שהוקצו לכל מסגרת בשנת2017 (פרק1 ); על תקצוב הקהילות הטיפוליות מתוך תקנה תקציבית המשותפת לקהילות ולהוסטלים (פרק2 ;) על מבנה תעריף הטיפול לבגירים בקהילות וסכומי התעריף (פרק3 ); על תשלומי התעריף לקהילות בשנת 2017 (פרק4 ); ולבסוף נציג כמה סוגיות הנוגעות לתעריף הטיפול (פרק5 .) 1. ה קהילות ה טיפוליות במימון משרד הרווחה מתשובות משרד הרווחה במענה לפנייתנו וממסמכי ההתקשרות בין המשרד למפעילים עולה כי, נכון ,למועד כתיבת מסמך זה משרד הרווחה התקשר במכרז עם8 גופים לשם הפעלת קהילות טיפוליות. 27 לפי מסמכי הארכ,ות ההתקשרות 7 מתוך 8 גופים אלה הן עמותות, ו לפי ,התשובה המשרד מגדיר אותן מפעיל ציבורי, ומפעיל אחד הוא חברה בע "מ, והוא מוגדר פרטי (ראו פירוט בהמשך.) 28 לפי פרוטוקול ישיבת ועדת המכרזים בספטמבר2017 ותשובת משרד הרווחה ,נכון ל שנת2017 , 8 גופים אלה הפעילו 9 מסגרות ראשיות של קהילה טיפולית (אחת לכל מפעיל, למעט בית אור אביבה שהפעילה )שתי מסגרות ראשית. 6 מתוך8 גופים אלה הפעילו, לצד המסגרות הראשיות, 7 הרחבות ייחודיות ( לחמישה מפעילים הרחבה אחת לכל אחד, למעט נוה)מלכישוע שהפעילה שתי הרחבות. 29 כאמור , לפי 24 סעיף3 ל חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א– 1980 . ,ראו גם אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי, הבטחת הכנסה תנאי זכאות- אלה אינם זכאים לקצבה :, כניסה3 בדצמבר2017 . 25 נמסר לנו כי כיום מבקשי הגמלה נדרשים לסמן בטופס הבקשה לגמלה אם הם מטופלים בקהילה טיפולית, אך הנתון אינו ,זמין שכן הוא דורש בדיקה ידנית. אפרת פורת, מרכזת בכירה, אגף הבטחת הכנסה, המוסד לביטוח לאומי תשובה על פניית ,מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל20 בנובמבר2018 . 26 הפנייה הייתה במסגרת של קידום תשלום הגמלה למטופלים בקהילות באמצעות כרטיסים נטענים (ראו פירוט ב .)המשך הפנייה הייתה לקהילות: אלפטאם, אילנות, בית אור אביבה, הדרך, כפר איזון, מלכישוע, רוח מדבר, רטורנו וקריית שלמה (בן- )יאיר השרון . לפי המידע שנמסר לנו ממשרד הרווחה, קהילת אילנות משתייכת לעמותת בית אור אביבה. לא ידוע לנו אם הפנייה של המוסד לב יטוח לאומי הקי .פה את כל הקהילות באותה עת נמסר כי המוסד מפתח אפשרות להפקת נתונים ,על מקבלי הגמלה במרכזי שיקום. אפרת פורת ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת תשובה על פניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב31 באוקטובר2017 ,; שיחת טלפון29 בנובמבר2018 . 27 משרד הרו וחה, אגף מנמ"ש ומכרזים– תחום מכרזים להתקשרויות ורכש, הארכות התקשרות לשנת2018 של מכרז פומבי 212/2014 ושל מכרז פומבי150/2016 , ספטמבר ונובמבר2017 ; הארכת התקשרות של מכרז פומבי221/2016 , 13 בפברואר 2018 . 28 איריס נהרי, סגנית מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, ויוכבד מור, ראשת ענף (התקשרויות ופיקוח תקציבי), השירות ,לטיפול בהתמכרויות ,משרד הרווחה, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב30 בינואר2018 . 29 ב מכרז פומבי212/2014 ,(מפרט מעודכן סופי25 בינואר2015 ) שפרסם משרד הרווחה "מס" גרת ראשית מוגדרת מסגרת לטיפול בנפגעי התמכרויות בגילאי17 ומעלה בתנאי פנימייה שהם גברים מהאוכלוסיה הכללית ו/או גברים מהמגזר הדתי- חרדי ו/או גברים מהמגזר הערבי ו/או גברים ו/או נשים הסובלים מתחלואה כפולה פיזית לרבות בעלי צרכים סיעודיים, ושלצידה יכול שיופעלו ה רחבות ייחודיות ו/או תכניות לשיקום תעסוקתי, כמפורט בסעיף5.5 למכרז; " "הרחבה ייחודית" מוגדרת במכרז " מסגרת לטיפול בנפגעי התמכרויות בגילאי17 ומעלה בתנאי פנימייה שהם נשים מהאוכלוסיה הכללית או נשים מהמגזר הדתי- חרדי או נשים ו/או גברים הסובלים מתחלואה כפולה נפשי ת ו/או צעירים ו/או עברייני מין, ושאינה יכולה לפעול באופן עצמאי אלא לצד מסגרת ראשית, כמפורט בסעיף1.1.5 למכרז ". במכרז פומבי150/2016 (9 במאי2016 )ההגדר ה למסגרות ראשיות דומות, בשינוי אוכלוסיית יעד. אלו שני המכרזים שמכוחם משרד הרווחה התקשר עם7 מתוך8 .המפעילים עמוד 10 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע המשרד והמכרזים , הקהילות מטפלות בנפגעי התמכרות לסמים, לאלכוהול ולהימורים בני17 ומעלה , ו לצד חלק מהקהילות פועלים גם ,הוסטלים שבהם.לא נעסוק במסמך זה נציין כי לפי תשוב ו ת משרד הרווחה ומשרד האוצר ,חלוקת המכסה הארצית בין המסגרות נקבע ת בהחלטת ועדת המכרזים במשרד הרווחה , והיא משותפת כאמור לקהילות הטיפוליות ולהוסטלים (לעניין המכסה הארצית ראו פרק2). 30 לפי משרד הרווחה, המסגרות לא יתוקצבו בגין מטופלים, מעבר ל מכסה שהוקצתה להם. 31 בטבלה1 להלן נפרט את הגופים המפעילים את הקהילות הטיפוליות, את סוג המפעיל ל פי הגדרת )המשרד (ציבורי או פרטי ולגבי כל אח ד מהגופים נציג את הקהילות והרחבותיהן בשנת2017 )(לא כולל הוסטלים , ו את מכסת המטופלים שתקצב משרד הרווחה בשנה זו. 32 30 ,תשובות על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת: שבי אהרון, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה, מכתב 15 באוקטובר2017 ; נתנאל אשרי ,רפרנט רווחה וביטוח לאומי, אגף תקציבים, ,משרד האוצר דוא ,"ל2 ב דצמ בר 2018 . 31 בחריגה מהמכסה אפשר לקלוט מטופלים פרטיים בכפוף להסכם. ,איריס נהרי, סגנית מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות ,משרד הרווחה,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל2 בדצמבר2018 . 32 משרד הרווחה, אגף מנהל ומשק– תחום מכרזים להתקשרויות ורכש, פרוטוקול64/2017 מישיבת ועדת המכרזים המשרדית לרכישות טובין ושירותים, הארכת התקשרות מכוח מכרז פומבי212/2014 ,להפעלת מסגרות ראשיות, הרחבות ייחודיות הוסטלים ותכנית לשיקום תעסוקתי לנפגעי התמכרויות בג ילאי17 ומעלה בפריסה ארצית וכן מכוח מכרז פומבי150/2016 (משלים למכרז212/2014 ), החלטות11 ו- 12 , 12 בספטמבר2017 (להלן: משרד הרווחה, פרוטוקול ועדת מכרזים להארכת התקשרות מכוח מכרז פומבי212/2014 ומכרז פומבי150/2016 , 12 בספטמבר2017 ;)איריס נהרי, סגנית מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, ויוכבד מור, ראשת ענף (התקשרויות ופיקוח תקציבי), השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב30 בינואר2018 . עמוד 11 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע טבלה1: מסגרות המפעילות קהילות טיפוליות לטיפול בנפגעי התמכרויות בתקצוב משרד הרווחה לפי חלוקה למסגרות ראשיות והרחבות בשנת2017 כ פי שעולה מ טבלה 1 , נכון לשנת2017 היו בסך הכול 9 מסגרות של קהילה טיפולית המוגדרות מס גרות ראשיות ו- 7 הרחבות ייחודיות הן ו: 4 הרחבות לנשים ,(הדרך נוה)מלכישוע, רטורנו ורוח מדבר , 2 הרחבות לתחלואה כפולה נפשית (בן-יאיר השרון ובית אור אביב)ה ו הרחבה אחת לצעירים )(מלכישוע . 33 גילאי18 – 24 , לפי ישרון (שורי) שולב, מנהל ארגוני, עמותת נוה מלכישוע , דו ,א"ל9 2 בינואר2018 . הגוף המפעיל סוג המפעיל להגדרת המשרד המסגרת של הקהילה הטיפולית המחוז (לפי משרד )הפנים והיישוב / האזור מכסת מטופלים מאושרת עמותת הדרך ציבורי הדרך– מסגרת ראשית צפון )(אתר מקורות, עילבון 44 דרך אריאלה – הרחבה לנשים חיפה )(בעיר חיפה 15 איזון עמותת– בחזרה למסלול ציבור י כפר איזון– מסגרת ראשית חיפה )(שדות ים 40 ( 36 בחלק )מהשנה עמותת נ וה מלכישוע ציבורי מלכישו ע– מסגרת ראשית צפון )(הגלבוע 48 הרחבה לנשים צפון )(הגלבוע 15 ( הרחבה לצעירים גילאי 17 - 25 ) 33 צפון )(הגלבוע 36 עמותת אלפטאם ציבורי מסגרת ראשית מרכז )(טייבה 40 בן- יאיר השרון בע"מ פרטי צעדים– תחלואה כפולה פיזית מרכז (כפר)חרוצים 20 תכנים– הרחבה לתחלואה כפולה נפשית מרכז )(כפר חרוצים 16 אור בית עמותת אביבה ציבורי אילנות– מסגרת ראשית מרכז )(השרון 48 שילוב– הרחבה ל תחלואה כפולה נפשית מרכז )(השרון 40 הרטוב– מסגרת ראשית ירושלים ;(אזור התעשייה הרטוב בקרבה לבית)שמש 48 עמותת רטורנו ציבורי רטורנו– מסגרת ראשית ירושלים )(גבעת שמש 35 הרחבה לנשים ירושלים )(גבעת שמש 15 עמותת יחדיו באר שבע והדרום ציבורי רוח מדבר– מסגרת ראשית דרום )(המועצה האזורית נגב 48 הרחבה לנשים דרום )(המועצה האזורית נגב 15 עמוד 12 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע בטבלה2 נציג סיכום של סוגי המסגרת בחלוקה למחוזות (לפי מחוזות)משרד הפנים לפי המידע שנמסר לנו לגבי שנת2017 . טבלה2 : קהילות טיפוליות בשנת2017 לפי סוג מסגרת בחלוקה למחוזות המחוז מסגרת ראשית הרחבה צפון 2 2 ; מתוכן – 1 לנשים ו-1 לצעירים חיפה 1 1 לנשים מרכז 3 ; מתוכן – 1 ל תחלואה כפולה פיזית 2 ל תחלואה נפשית כפולה ירושלים 2 1 לנשים דרום 1 1 לנשים סך הכ ול 9 7 מטבלה2 עולה כי במחוז חיפה ובמחוז דרום יש מסגרת ראשית אחת והרחבה אחת, בעוד בכל יתר המחוזות יש לכל הפחות2 מסגרות ראשיות (במחוז מרכז– 3 )ו-2 הרחבות , למעט מחוז ירושלים, שבו פועלת הרחבה אחת. לפי הכתוב ב ,מכרזים ב אתרי האינטרנט של חלק מהעמותות ו ב תשובת משרד הרווחה, בחלק מהקהיל ות המוגדרות "מסגרת ראשית", ניתן מענה גם לקבוצה יי עודי ת , למשל :ל תחלואה כפולה פיזית בבית אור )"אביבה (קהילת "צעדים ובהפעלת בן יאיר השרון( "קהילת "שילוב) ; לאוכלוסייה הערבית בקהילה של עמותת אלפטאם בטייב ה ;ל צעירים ותרמילאים בני40-18 בעלי רקע נורמטיבי "בקהילה של "איזון . .ההתקשרות בין המשרד לבין המפעילים נעשתה במסגרת מכרזים שונים, שכאמור הוארכו לפי פרוטוקול ועדת המכרזים ה משרדית מספטמבר2017 , 4 מפעילים התקשרו עם המשרד מתוקף מכרז פומבי משנת 2014 , 34 והחלו את מתן השירות בינואר2016 לתקופה של שנתיים עם א פשרות להארכת ההסכם בשלוש שנים נוספות בכל פעם, עד חמש שנים בסך הכול . ועדה זו אישרה את מימוש השנה השלישית עד סוף שנת2018 . 35 לפי פרוטוקול ועדת המכרזים המשרדית מספטמבר2017 , 3 מפעילים התקשרו עם המשרד מתוקף מכרז פומבי משנת2016 , 36 והחלו את מתן השירות ביולי2016 לתקופה של שנה וחצי עד סוף2017, עם א פשרות להארכת ההסכם בשלוש שנים נוספות בכל פעם, עד חמש שנים בסך הכול. ועדה זו אישרה את מ ימוש השנה השלישית עד סוף שנת2018 . 37 34 מכרז פומבי212/2014 – .התקשרות עם נוה מלכישוע, אלפטאם, בית אור אביבה ויחדיו באר שבע והדרום 35 משרד הרווחה, פרוטוקול ועדת מכרזים להארכת התקשרות מכוח מכרז פומבי212/2014 ומכרז פומבי150/2016 , 12 בספטמבר2017 . 36 מכרז פומבי150/2016 – התקשרו ת עם הדרך, בן- .יאיר השרון ורטורנו 37 משרד הרווחה, פרוטוקול ועדת מכרזים להארכת התקשרות מכוח מכרז פומבי212/2014 ומכרז פומבי150/2016 , 12 בספטמבר2017 . עמוד 13 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע נכון ל נובמבר2018 , ההתקשרויות עם7 מפעילים אלה טרם הוארכו לשנת2019 . 38 ההתקשרות עם המפעיל השמיני היא מתוקף מכרז פומבי נוסף משנת2016 , 39 כאשר ההסכם החל ב מרס2017 לתקופה של כשנה , ולמשרד יש אופציה להאריכו בשנתיים נוספות )(כולל שנה או חלק ממנה בכל פעם , עד לתקופה כוללת של שלוש שנים .ההתקשרות עם מפעיל זה הוארכה עד לפברואר2019 . 40 2. תקצוב ומכסות תקצוב משרד הרווחה את המטופלים בקהילות הטיפוליות הוא מתוך תקנה תקציבית "טיפול במכורים ( "במסגרות23112518 .) 41 כפי שיוצג להלן, חלק הארי של תקנה תקציבית זו הוא עבור הקהילות הטיפוליות, אך תקנה זו מתקצבת גם הוסטלים , שהתעריף למטופל בהם נמוך בהשוואה ל תעריף ה קהילות הטיפוליות. 42 כאמור מסמך זה אינו עוסק בהוסטלים, אך כיוון ש לקהילות ולהוסטלים מכסה כוללת משותפת המתוקצבת על ידי השירות לטיפול בהתמכרויות( מתקנה תקציבית אחת23112518 ) , נציג ראשית את התקנה כולה, ו בהמשך הפרק נתמקד בס ך התקציב ששולם לקהילות הטיפוליות בלבד. נציין כי לא נציג במסמך זה תקצוב ומכסות מתוקף תקנות תקציביות אחרות , ובעיקרן מכסות למטופלים קטינים, מכסות בתקצוב שירות המבחן או מכסות בתקצ וב משותף של השירות לטיפול בהתמכרויות עם יחידות נוספות. 43 לפי משרד האוצר, מכסת המטופלים הכ ללית נקבעת במסגרת דיוני התקציב בין משרד הרווחה ומשרד האוצר– .בהתאם לסדרי העדיפויות של משרד הרווחה והמגבלות התקציביות מכסת המטופלים הארצית הכללית המתוקצבת (לקהילות טי ה פוליות ולהוסטלים) במסגרת ה תקנה ה תקציבית עמדה בשנת2016 על618 , לעומת650 בכל אחת מהשנים2017 ו- 2018 . ממשרד הרווחה ומאגף תקציבים במשרד האוצר נמסר כי מדובר ב"תקנה מכסתית", כלומר שמבוססת על ,מכסה, וכל עוד אין חריגה מהמכסה התשלום לעניין זה יועבר , גם אם ביצוע.התקציב גדול מהתקציב שאושר44 בטבלה3 להלן נציג את נתוני משרד הרווחה ל שנת2016 לו שנת2017 שנמסרו לנו לגבי ,התקציב המקורי )"התקציב לאחר ששונה במהלך השנה ("התקציב על שינוייו ו ביצוע התקציב של תקנה זו . כמו כן, נציג את התקציב המקורי לשנת2018 . כפי שניתן לראות בטבלה, יש פער בין נתוני ביצוע התקציב לשנים 2016 – 38 יוכבד מור, ראשת ענף (התקשרויות ופיקוח תקציבי), השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה, תשובה על פניית מר כז ,המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל22 בנובמבר2018 . 39 מכרז פומבי221/2016 – איזון– בחזרה למסלול . 40 משרד הרווחה, אגף מנמ"ש ומכרזים– תחום מכרזים להתקשרויות ורכש, מכרז פומבי221/2016 , נספח1 – הסכם 'התקשרות (החלטת ועדת המכרזים המרכזית, פרוטוקול מס03/2017 החלטה31 מ- 10.1.2017 ,) 8 בפברואר2017 ; הארכת התקשרות מכרז פומבי221/2016 , 13 בפברואר2018 . 41 ,שם התקנה התקציבית לפי אגף החשב הכללי במשרד האוצר ביצוע תקציב מפורט לפי תקנות , נתונים לשנת2016 :, אחזור 9 בינואר2018 . 42 במסמכי הארכת ההתקשרות לשנת2018 של7 מהגופים התעריף להוסטל היה3,179 ש"ח, בעוד התעריף לבוגר בקהילה (התעריף הנמוך ביותר) היה6,528 ש"ח. משרד הרווחה, אגף מנמ"ש ומכרזים– תחום מכרזים להתקשרויות ורכש, הארכות התקשרות לשנת2018 של מכרז פומבי212/2014 ושל מכרז פומבי150/2016 , ספטמבר ונובמבר2017 ; הארכת התקשרות של מכרז פומבי221/2016 , 13 בפברואר2018 ( . נציין כי מאז התעריף לבוגר בקהילה בתקצוב משרד הרווחה עלה6,881 ש"ח בספטמבר2018 ; ראו בפרק3 .)להלן 43 בכלל זה לא נעסוק בשלוש מסגרות המתוקצבות מתקנה תקציבית נוספת. בתקצוב משותף של השירות לטיפול בהתמכרויות ויחידה נוספת במשרד : שתי מסגרות ייחודיות של"בית לחיים" שהמשרד ציין (הוסטל אביבים ומסגרת אחת בהפעלת בן- יאיר השרון); וכן הרחבה אחת למכורים עברייני מין ( "מסגרת של עמותת "הדרך.) שבתקצוב של שירות המבחן 44 תשובות על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת: ענת כהן אחדות, מרכזת בכירה (תקצוב ותמחור), מינהל סיוע לבתי משפט ות ,קון, משרד הרווחה, דוא"ל29 באוקטובר2018 ; נתנאל אשרי ,רפרנט רווחה וביטוח לאומי, אגף תקציבים, משרד ,האוצר, דוא"ל2 בדצמבר2018 . עמוד 14 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע 2017 לפי נתוני משרד הרווחה שקיבלנו לבין נתוני אגף תקציבים במשרד האוצר. אין בידנו הסבר להבדלים בנתוני הביצוע, אך נאיר כי נתוני המשרד שקיבלנו ,לעניין הביצוע, כלומר התשלום שהתבצע במהלך השנה עוסק בתקופת הטיפול שמ דצמבר בשנה שקדמה לשנת התקציב עד לנובמבר (כולל) בשנת התקציב, ו התשלום על חודש דצמבר משנה מסוימת מתבצע בפועל מתקציב השנה שלאחריה. 45 טבלה3: תקציב משרד הרו וחה למטופלים בקהילות טיפוליות והוסטלים בשנים2016 – 2018 בשקלים (לפי תקנה תקציבית23112518 ) השנה מכסה מתוקצבת בתקנה תקציבית 23112518 תקציב מקורי התקציב על שינוייו ביצוע התקציב לפי דיווח משרד הרווחה שיעור ביצוע (לפי דיווח )המשרד מתוך התקציב על שינוייו ביצוע התקציב לפי נתוני אגף תקציבים ("פיסקלי- )"דיגיטלי46 שיעור ביצוע (לפי אגף )תקציבים מתוך התקציב על שינוייו 2016 618 46.819 מיליון 43.369 מיליון 40.357 מיליון 93.1% 42.346 מיליון 97.6% 2017 650 35.127 מיליון 47.627 מיליון 47.251 מיליון 99.2% 47.493 מיליון 99.7% 2018 650 36.18 מיליון- הערכת משרד :הרווחה 49.8 מיליון47 - - - מטבלה3 עולה כי בין השנים2018-2016 התקציב המקורי ב תקנה תקציבית23112518 ירד מכ- 47 מיליון ש"ח בשנת2016 לכ- 36-35 מיליון ש"ח בכל אחת מהשנים 2017 – 2018, וזאת על אף ש מכסת המטופלים המתוקצבת גדלה בשנים אלה מ- 618 ל- 650 . עם זאת, בין שנת 2016 ל- 2017 התקציב על שינו י יו גדל מכ- 43 מיליון לכ- 48 מיליון, כך ש התקציב על שינוייו בשנת2017 היה גבוה בכ- 36% ביחס לתקציב המקורי ב אותה שנה. כאמור, ממשרד הרווחה ומשרד האוצר נמסר כי,כל עוד אין חריגה מהמכסה התשלום לעניין זה יועבר., גם אם ביצוע התקציב גדול מהתקציב שאושר48 בהתייחס לנתוני ביצוע התקציב, על פי נתוני משרד הרווחה, שיעור ביצוע התקציב ב שנת2016 היה כ- 93% ובשנת2017 99.2% ; ואילו לפי נתוני אגף תקציבים שיעורי הביצוע בשנים אלו היו גדולים יותר– כ- 98% בשנת2016 ו- 99.7% ובשנת2017 . 45 ענת כהן אחדות, מרכזת בכירה (תקצוב ותמחור), מינהל סיוע לבתי משפט ותקון, משרד הרווחה, תשובה על פניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל9 בינואר2018 . 46 אתר משרד האוצר, אגף תקצ ,יבים קובצי "פיסקלי- "דיגיטלי :, לא צוין תאריך עדכון המאגר, אחזור29 באוקטובר2018 . 47 ההערכה היא לגבי הביצוע השנתי לפי הביצוע עד אוקטובר2018 . 48 תשובות על פניית מרכז המחקר והמי דע של הכנסת: ענת כהן אחדות, מרכזת בכירה (תקצוב ותמחור), מינהל סיוע לבתי ,משפט ותקון, משרד הרווחה, דוא"ל29 באוקטובר2018 ; נתנאל אשרי ,רפרנט רווחה וביטוח לאומי, אגף תקציבים , משרד ,האוצר, דוא"ל2 בדצמבר2018 . עמוד 15 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע כפי שצו ין ,נ תוני התקציב שהוצגו לעיל כוללים הן קהילות טיפוליות והן הוסטלים, בהתאם לתקנה התקציבית המשותפת, והם מיועדים למימון650 מכסות לקהילות טיפוליות ולהוסטלים בכל אחת מהשנים2017 ו- 2018 . ממידע שמסר לנו המשרד עולה כי בשנת2017 ל-8 מפעילי הקהילות הטיפוליות הוקצתה בפועל מכסה של523 מטופלים בקהילות טיפוליות בכל רגע נתון, 49 ומכסה של כ- 85 – 0 9 בהוס טלים הנלווים אליהם – בסך הכול מכסה של כ- 8 60 – 3 61 מטופלים. 50 כלומר ,בשנת 2017 כ- % 85 מהמכסות שהוקצו בפו על ,יועדו לקהילות טיפוליות ולא להוסטלים . להתפלגות המכסות לקהילות הטיפוליות לשנת2017 לפי מפעילים ראו טבלה1 .במסמך זה מרכז המחקר ו מה ידע של הכנסת ביקש ממשרד הרווחה לקבל מידע גם על הסכום מתוך ביצוע התקציב ששולם עבור.קהילות טיפוליות בלבד טבלה4 : ביצוע תקציב תקנה23112518, ומתוכו ביצוע עבור קהילות טיפוליות בלבד בשנים2018-2016 )(לפי נתוני משרד הרווחה בשקלים51 שנה ביצוע כולל ל תקציב (לפי )משרד הרווחה מתוך ביצוע התקציב: עבור קהילות טיפוליות שיעור 2016 40.357 מיליון 37.763 מיליון 93.6% 2017 47.251 מיליון 44.734 מיליון 94.7% 2018 הערכת המשרד : 49.8 מיליון52 :הערכת המשרד 45.1 מיליון לפי :ההערכות מעל ל- % 0 9 מטבלה4 עולה כי בכל אחת מהשנים2017-2016 עיקר התקצוב בפועל לפי תקנה 23112518 היה עבור הקהילות הטיפוליות– כ- 94% – 95% מביצוע התקציב. לפי הערכות המשרד, גם בשנת2018 חלק הארי ( של התקצוב יהיה עבור הקהילות מעל ל- 90% .) חשוב להבהיר כי מספר המכסות אינו זהה למספר המטופלים. מכסה היא למעשה תקן חודשי להשמת מטופל השווה ל יחידת תשלום חודשית מלאה על טיפול. יחידה חודשית מלאה יכולה להיות,, למשל תשלום על טיפול במטופל אחד ששהה בקהילה הטיפולית במשך חודש שלם או על טיפול בשני מטופלים שכל אחד מהם טופל במהלך חצי חודש, והתשלום בגין שניהם יחדיו י הווה יחידת תשלום חודשית מלאה או, ,על בסיס אותו עיקרון על שלושה מטופלים שכל אחד מהם טופל במשך שליש חודש . ממשרד הרווחה הובהר לנו.כי העמידה במכסה נמדדת בממוצע חודשי של יחידות התשלום53 49 באחת המסגרות עלתה המכסה ב-4 במהלך )השנה (איזון., אלו נכללו בחישוב 50 משרד הרווחה, פרוטוקול ועדת מכרזים להארכת התקשרות מכוח מכרז פומבי212/2014 ומכרז פומבי150/2016 , 12 בספטמבר2017 ; איריס נהרי, סגנית מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה ויוכבד מור, ראשת ענף ,(התקשרויות ופיקוח תקציבי), השירות לטיפול בהתמכרויות,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב30 בינואר2018 . 51 ענת כהן אחדות, מרכזת בכירה (תקצוב ותמחור), מינהל סיוע לבתי משפט ותקון, משרד הרווחה, תשובה על פניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל29 באוקטובר2018 . 52 ההערכה היא לגבי הביצוע השנתי לפי הביצוע עד אוקטובר2018 . 53 ,ענת כהן אחדות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל14 בנובמבר2018 . עמוד 16 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע בשנת2017 כאמור הוקצו לכל הקהילו ת הטיפוליות523 .מכסות לפי נתוני משרד הרווחה הנכונים לנובמבר2018 ,בשנ ת2017 טופלו בקהילות כ- 1,600 מטופלים שונים ; אין בידנו נתונים על משך תקופת הטיפול .ב מהלך שנת2017 שולמו לקהילות הטיפוליות ב גין מטופלים אלה ב מצטבר5,974 יחידות תשלום חודשיות (ששווי ן44.7 מיליון)ש"ח . אם מחלקים יחידות אלה במספר חודשי השנה עולה כי ב ממוצע חודשי שולמו למפעילים497.8 יחידות תשלום , שהם פחות מ- 523 המכסות שהוקצו להם לאותה שנה. 54 .לפי משרד הרווחה, תשלום המשרד בגין מטופל מבוסס על מספר ימי שהות בפועל של המטופל55 ,נוסף על כך קיבלנו נתונים בפירוט חודשי לגבי ינואר- אוקטובר2018 . מכיוון שהשנה לא מלאה ומתוך ההבנה כי לא כל המידע מעודכן במערכת, בדגש על החודשים האחרונים, לא נציג השוואה של יחידות התשלום למכסה. נציין כי ,לפי נתונים אלו בכל אחד מהחודשים ינואר–יולי 2018 טופלו בקהילות כ-0 60 – 0 3 6 מטופלים , וייתכן שהנתון כולל מטופלים ששהו בקהילה רק חלק מהחודש והתחלפו במטופלים .אחרים56 3. תעריף הטיפול בקהילות הטיפוליות ב "קובץ נהלים מסגרות פנימייתיות נוסח2011 ," של השירות לטיפול בהתמכרויות נכתב ש תעריף התשלום שיקבלו המפעילים מורכב מהכספים שמעביר למסגרת משרד הרווחה ו מכספי גמלת הבטחת הכנסה שמקבל המטופל מהמוסד לביטוח לאומי . לפי ה ,נוהל לא תהיה ג בייה נוספת ;מהמטופל ו המסגרת לא .רשאית לגבות מהמטופל סכום העולה על גמלת הבטחת הכנסה ליחיד57 ,במכתב תשובה במענה לפנייתנו ציין מנהל השירות כי אנשים שאינם זכאים להב טחת הכנסה יכולים לקבל טיפול ולשלם מכיסם את דמי ההשתתפות העצמית. 58 ,כלומר ל תשלום שמקבלים מפעילי הקהילות יש שני מרכיבים: החלק שמשלם משרד הרווחה ודמי ההשתתפות שמשלם המטופל ישירות למפעיל. התעריף לכל מסגרת נקבע על ידי.ועדת התעריפים של המשרד התעריף משתנה לפי סוג המסגרת החוץ- ביתית , כך למשל התעריף למטופלים בקהילה טיפולית גבוה מהתעריף למטופלים בהוסטל. 59 משרד הרווחה מסר לנו פירוט ש ל שבעה סוגי תעריף )(שישה לבגירים ואחד לקטין60 לקהילות טיפוליות 54 נתון יחיד ות התשלום הוא לפי סיכום נתוני תעריפי התשלום המתאימים לקהילות טיפוליות. נתוני התשלום ויחידות ( התשלום מתייחס לשנת התשלום2017 ) ולא בהכרח לשנת הטיפול (ככל הנראה הנתון כולל תשלום על טיפול בשנת2016 .) התשלום התייחס ל- 1,535 מטופלים, מספר קטן יותר ממספר המטופלים שטופלו בשנת2017 (כ- 1,600). ד בורה נקריץ , רפרנטית הטמעה והדרכה ,אגף בכיר מערכות מידע ,משרד ה ,רווחה, נתוני מושמים בקהילות הטיפוליות, יחידות תשלום תעריפים וסכומי התשלום, ינואר– אוקטובר2018 ושנת2017 ,, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל8 , 11 ו- 14 בנובמבר2018 . 55 ענת כהן אחדות, מרכזת בכירה (תקצוב ותמחור), מינהל סיוע לבתי משפט ותקון, משרד הרווחה, תשובה על פניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל8 בינואר2018 . 56 טווח הנתונים מתקבל מבדיקת שליפת נתונים משני סוגים, שבכל אחד מהם עשויות להיות ספירות כפולות מסוימות. אשר לנתוני אוגוסט–אוקטובר מספר המטופלים נמוך יותר (כ- 540 – 585 מטופלים באוגוסט ובספטמבר וכ- 460 באוקטובר), אך .ייתכן שהדבר מושפע גם מכך שלא כל הנתונים דווחו או התעדכנו במערכת 57 משרד הרווחה, השירות לטיפול בהתמכרויות, קובץ נהלים מסגרות פנימיית יות נוסח2011 ', עמ5 , 47 . 58 ,שבי אהרון, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 15 באוקטובר2017 . 59 כאמור בהערה42 , במסמכי הארכת ההתקשרות לשנת2018 של7 מהגופים התעריף להוסטל היה3,179 ש"ח, בעוד התעריף לבוגר בקהילה (התעריף הנמוך ביותר) היה6,528 ש"ח. נציין כי מאז התעריף לבוגר בקהילה בתקצוב משרד הרווחה עלה ( 6,881 ש"ח בספטמבר2018 .); ראו בפרק זה 60 שלא כמו התעריפים לבגיר ים, התעריף לקטין אינו כולל השתתפות עצמית שכן הוא מ יועד לבני17 עד18 בקהילות, עד הגיעם לגיל הזכאות לגמלת הבטחת הכנסה . כלומר מלוא התעריף לקטין הוא במימון משרד הרווחה, וערכו זהה לתעריף ל"בוגר .)בקהילה טיפולית" רווק (חלק המשרד וההשתתפות העצמית ענת ,כהן אחדות מרכזת בכירה (תקצוב ותמחור), מינהל סיוע לבתי משפט ותקון, משרד הרווחה, קובץ תעריפי מטופלים בקהילות טיפוליות– מחירי ספטמבר2018 , תשובה על פניית ,מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל29 באוקטובר2018 ; ,שיחת טלפון29 בנובמבר2018 . עמוד 17 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע ,שבאחריות השירות לטיפול בהתמכרויות בהתאם למצב ים רפואיים מסוימים ו ל מצב משפחתי , ולכל אחד מהם סכום שונה. 61 .במסמך זה נעסוק כאמור בתעריפים לבגירים בלבד יש להדגיש כי כל אחד מששת התעריפים עבור מטופלים מעל לגיל18 מורכב מתשלום שמעביר משרד הרווחה ומדמי השתתפות עצמית שמשלם המטופל ישירות למפעיל .תשלום משרד הרווחה לכל מסגרת ,הוא חודשי לפי.מספר ימי שהות בפועל של המטופל62 לכל ששת התעריפים לבני18 ומעלה בקהילות מבנה זהה, אך הסכומים במרכיבי התעריף שונים בהתאם למטופל, כפי שיוצג להלן . ,לפי המשרד התעריפים מתעדכנים לאור מדד המחירים לצרכן ,בתחילת השנה ושינויים מהותיים כגון שינוי בהסכמי שכר, שכר מינימום ומע"מ מחייבים שינוי מיידי, אלא אם השינוי מוגדר""זניח. 63 מבנה התעריפים והסכומים שיוצגו להלן מעודכנים לספטמבר2018 . ,כאמור8 גופים ,מפעילים קהילות טיפוליות7 .מהם מוגדרים ציבוריים ואחד פרטי בטב לה5 נציג את המרכיבים של ששת ה תעריפים הנוגעים למטופלים בני18 ומעלה בהתייחס לקהילה המופעלת ב ידי מפעיל ציבורי. 64 לגבי חלק מהמרכיבים יש שוני בין מפעיל ציבורי ופרטי, ולשוני זה נתייחס בנקודות המתאימות שיובאו לאחר הטבלה. דמי ההשתתפות של המטופלים המוצגים בטבלה לא נמסרו לנו כחלק ממבנה התעריף : דמי ההשתתפות נמסר ו לנו בנפרד, בנובמבר2018 ובדצמבר2018 . 65 61 ( ענת כהן אחדות, מרכזת בכירה תקצוב ותמחור), מינהל סיוע לבתי משפט ותקון, משרד הרווחה, קובץ תעריפי מטופלים בקהילות טיפוליות– מחירי ספטמבר2018 ,, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל29 באוקטובר2018 . 62 ,תשובות על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת: ענת כהן אחדות, דוא"ל8 בי נואר2018 ; שבי אהרון, מנהל השירות ,לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה, מכתב15 באוקטובר2017 . 63 ,ענת כהן אחדות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל29 באוקטובר2018 . 64 ענת כהן אחדות, קובץ תעריפי מטופלים בקהילות טיפוליות– מחירי ספטמבר2018, תשוב ה על פניית מרכז המחקר והמידע ,של הכנסת, דוא"ל29 באוקטובר2018 . 65 מירב נהיר, ראש תחום בכיר (תקצוב ותמחור מודלים), אגף בכיר תקצוב וכלכלה, משרד הרווחה, תשובה על פניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל29 בנובמבר2018 . לגבי דמי השתתפות עצמית לנשוי נמסר לנו כי מדובר בכ- 600 .ש"ח איריס נהרי, סגנית מנהל השירות לטיפו ,ל בהתמכרויות,משרד הרווחה ,שיחת טלפון3 בדצמבר2018 . עמוד 18 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע טבלה5 : מרכיבי התעריף החודשי למטופל בקהילה טיפולית בבעלות ציבורית– לפי סוגי מטופל (מעודכן ל ספטמבר 2018 ) תחשיב מרכיבי התעריף שם התעריף "בוגר בקהילה"טיפולית "בוגר בקהילה טיפולית "בעל מחלה זיהומית66 "בוגר בקהילה טיפולית בעל תחלואה כפולה" 67 רווק נשוי וידוע בציבור רווק וידוע נשוי בציבור רווק וידוע נשוי בציבור תחשיב עלות כוח אדם 5,791.7 ₪ 5,791.7 ₪ 5,791.7 ₪ 5,791.7 ₪ 8,830.7 ₪ 8,830.7 ₪ הוצאות תחשיב אחזקה (לא כולל שכר דירה ולא כולל מע"מ) 1,561.7 ₪ 2,416.4 ₪ 1,860.9 ₪ 2,715.6 ₪ 1,561.7 ₪ 2,416.4 ₪ רווח של4% (ביחס אדם כוח לעלות )והוצאות אחזקה 294.1 ₪ 328.3 ₪ 306.1 ₪ 340.3 ₪ 415.7 ₪ 449.9 ₪ הוצאות על מע"מ אחזקה (לא כולל שכר )דירה 265.5 ₪ 410.8 ₪ 316.4 ₪ 461.7 ₪ 265.5 ₪ 410.8 ₪ שכר דירה 600 ₪ 600 ₪ 600 ₪ 600 ₪ 600 ₪ 600 ₪ הפחתה 1,632 - ₪ 1,632 - ₪ 1,632 - ₪ 1,632 - ₪ 1,632 - ₪ 1,632 - ₪ סך הכול ה תשלום שמעביר משרד הרווחה 6,881.1 ₪ 7,915.2 ₪ 7,243 ₪ 8,277.2 ₪ 10,041.6 ₪ 11,075.8 ₪ דמי השתתפות עצמית1,632 ₪ 600 ₪ 1,632 ₪ 600 ₪ 1,632 ₪ 600 ₪ תשלום חודשי מלא למפעיל 8,513.1 ₪ 8,515.2 ₪ 8,875 ₪ 8,877.2 ₪ 11,673.6 ₪ 11,675.8 ₪ מטבלה5 עולים הנושאים המרכזיים הבאים , נכון לספטמבר2018 : סכום התעריף הכולל ) דמי ההשתתפות העצמית+ (תשלום משרד הרווחה : סכומי התעריף עבור " בוגר בקהילה טיפולית" (רווק או נשוי) ועבור מטופל עם מחלה זיהומית )(רווק או נשוי דומים ועומדים על 13 5,8 – 877 ,8 ש"ח– לכל מטופל. 68 סכום התעריף גבוה יותר עבור מטופלים עם תחלואה כפולה (רווקים )ונשואים– כ-5 11,67 ש"ח .עיקר הפער מצוי ב.)עלות כוח האדם המטפל (ראו בהמשך חלק התשלום של משרד הרווחה אל מול דמי השתתפות עצמית: המשרד נושא בעלות של כ- % 1 8 – % 6 8 מ תעריף הטיפול של רווק ושל כ- % 3 9 – % 5 9 מהתעריף של מטופל נשוי .ההבדל נובע מ דמי השתתפות עצמית ג בוהים :יותר לרווקים1,632 ש"ח לעומת כ- 600 ש"ח לנשואים. 66 ,מטופל החולה באיידס או בצהבת (הפטיטיס). איריס נהרי סגנית מנהל השירות לטיפו ,ל בהתמכרויות התקבל מענת כהן ,אחדות מרכזת בכירה (תקצוב ותמחור), מינהל ,סיוע לבתי משפט ותקון, משרד הרווחה, דוא"ל 25 באוקטובר2017 . 67 המשרד הגדיר תחלואה כפולה נפשית בתור התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים ומחלת נפש פעילה (מאובחן לפי צירI ב- DSM .); צוינו דיכאון קליני, מניה דיפרסיה וסכיזופרניה תחלואה כפולה פיזית הוא הגדיר בתור התמכרות ונכות פיזית או .מחלות קשות .שם 68 ידוע בציבור לפי אישור המוסד לביטוח לאומי יתוקצב בתעריף נשוי. לשם הקיצור, נתייחס לכל המשתייכים לתעריף זה ."בתור "נשואים עמוד 19 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע על בסיס הפירוט שנמסר לנו לגבי ספטמבר2018 ,אפשר לומר כי התעריף שמשלם משרד הרווחה מורכב :משלושה היבטים מרכזיים עלויות כוח אדם )(לפי תקן של בעלי תפקיד מוגדרים , הוצאות אחזקה ומרכיבי עלות נוספים (רווח, שכ ר דירה, מע"מ והפחתה). נוסף על חלקים אלו, יש כאמור מרכיב של השתתפות עצמית של המטופל. :להלן נתמקד במרכיבי התעריף 1 .מרכיב עלות כוח האדם : תחשיב עלות כוח האדם זהה למטופל עם מחלה זיהומית ולמטופל ללא אפיון מיוחד, או וה כ- 5,792 "ח ש )(רווק ונשוי . ,לעומת זאת ל מטופל עם תחלואה כפולה תחשיב עלות כוח האדם גדול יותר ,והוא כ- 8,831 "ח ש )(רווק ונשוי .עלות כוח האדם המחושבת ל מטופלים עם תחלואה כפולה ג בוהה יותר שכן היא ( מבוססת על תקן גדול יותר של כוח אדם28.97 תקנים ל- 12 סוגי תפקיד לעומת23.06 תקנים ל- 11 סוגי ,)תפקיד וכן היא מחושב ת לפי מספר קטן יותר של מטופלים ( 40 לעומת48 .) טבלה6 : התפלגות תקני כוח האדם בחלוקה לתעריפים בעל התפקיד תקן ל מטופל עם מחלה זיהומית/ ללא אפיון מיוחד )(רווק ונשוי תקן ל מטופל עם כפולה תחלואה )(רווק ונשוי אחות 1 2 אם בית 1 1 אמרכל 2 2 מדריך 6.65 9.31 מטפל לילה 2.66 2.66 מנהל 1 1 עובד סוציאלי 3 3.5 עובד סוציאלי בכיר 1.5 1.5 עובד פרא-רפואי 0.75 1.25 רופא 1 2 רכז חינוך 2.5 2.5 פסיכולוג - 0.25 סך הכול 23.06 28.97 מ טבלה6 עולה כי התעריפים למטופל עם מחלה זיהומית ולמטופל ללא אפיון מיוחד מיועדים למימון תקנים ל- 11 ,בעלי תפקיד בעוד לגבי תחלואה כפולה נוסף בעל תפקיד נוסף – פסיכולוג בתקן חלקי . לגבי חמישה מתוך11 התפקידים ה תקן גדול יותר ל עובדים המיועדים לטיפול ב תחלואה כפולה, כך שבסך הכול יש תקן של כ- 29 אנשי צוות ל- 40 מטופלים עם תחלואה כפולה, ותקן של כ- 23 אנשי צוות ל- 48 מטופלים עם מחלה זיהומית או מטופלים ללא אפיון מיוחד .לכל בעל תפק יד מוגדרת עלות ליחידת תקן אחת, כך ש עלות כוח האדם למטופל אחד:מחושבת כך עמוד 20 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע + ( מספר המטופלים40 לתחלואה כפולה או48 )לשאר מהתרשים עולה כי חישוב עלות כוח האדם למטופל מ בוסס ע ל מספר של40 מטופלים לתחלואה כפולה או 48 לשאר המטופלים, גם אם בפועל המכסה או מספר המטופלים אינם40 / 48 . 69 ,אשר למפעיל פרטי תחשיב עלות המעסיק( 26% )נמוכה יותר מאשר למפעיל ציבורי (כ- 34.5% ) , אך על מרכיב עלויות השכר משלם משרד הרווחה למפעיל פרטי מע"מ של% 17 . 70 כ אמור, מבין שמונת המפעילים שהתקשר איתם משרד הרווחה– .שבעה מוגדרים ציבוריים ואחד מוגדר פרטי 2 .תחשיב הוצאות האחזקה: בתעריפי כל סוג מטופל תחשיב הוצאות האחזקה לנשוי גבוהים מאשר לרווק (תוספת של כ- 855 ש"ח, וכ- 1,000 ש"ח כולל מע"מ ). נמסר לנו כי הדבר לא נובע מהבדלי אחזקה בפועל, אלא מגלם השתתפות גדולה .)יותר של המשרד בשל העובדה שנשואים משלמים דמי השתתפות עצמית נמוכים יותר (ראו בהמשך71 הוצאות האחזקה לסובל ממחלה זיהומית גבוהים בהשוואה לסוגי המטופל האחרים במצב המשפחתי המקביל (תוספת של כ- 300 ש"ח , לא כולל מע"מ). כלו מר, התשלום על אחזקת רווק הסובל ממחלה זיהומית גדולה מעלו.ת אחזקת שאר המטופלים הרווקים, וכך לגבי קבוצות הנשואים בכל התעריפים הוצאות האחזקה מורכבות מ תשעה רכיבים בשווי של כ- 51 – 568 ש"ח )(לא כולל מע"מ לכל רכיב. 72 ,נוסף על כך משולם מע"מ בשיעור של% 17 מעלות האחזקה המחושבת לכל סוג מטופל (מע"מ של כ- 265 – 462 ש"ח.) לגבי מעסיק פרטי ה מע"מ משולם , נוסף על מרכיב האחזקה גם כנגד רווח , שכר דירה וכן שכר ( ,כאמור לגבי מעסיק פרטי שיעור תחשיב עלו יות המעסיק בקשר לשכר נמוך יותר: % 26 לעומת כ- % 34.5 ). 73 3 .מרכיבים נוספים : רווח בשיעור של% 4 מתחשיב כוח האדם והאחזקה (לא כולל מע"מ ) למטופל לפי סוגי התעריף (כ- 294 – 450 ש"ח); שכר דירה – 600 ,ש"ח סכום זהה בכל התעריפים. מסיכום כל המרכיבים שהוצגו לעיל מפחית משרד הרווחה מכל סוגי המטופלים סכום של1,632 ,שקלים והסכום המ תקבל הוא הסכום ש מעביר המשרד לקהילות. ההפחתה משקפת את גובה ההשתתפות העצמית של המטופלים. ,עם זאת מכיוון ש בגין הוצאות אחזקה של נשואים השתתפות המשרד גבוה ה יותר, ובהתאם גם מרכיב הרווח ומרכיב המע "מ גדולים יותר, הנשואים נדרשים לשלם למפעיל דמי 69 ענת כהן אחדות, מרכזת בכירה (תקצוב ותמחור), מינהל סיוע לבתי משפט ותקון, משר ד הרווחה, תשובה על פניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל29 באוקטובר2018 . 70 ,ענת כהן אחדות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל24 באוקטובר2017 . 71 ,ענת כהן אחדות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל8 בינואר2018; שיחת טלפו ,ן9 בינואר2018 . 72 אבחון תעסוקתי; אחזקת בית; אחזקת תלמיד; דלק; מזון; קנטינה; הכשרה מקצועית; טיולים וסיורים; טיפול בנפגעי אלכוהול, כולל בדיקות.)שתן (גם אם אין נפגעי אלכוהול נציין כי בקובץ נהלים מסגרות פנימייתיות נוסח2011 '(עמ50 , 52 ) מופיע פירוט להוצאו ת אחזקה לפי קהילה שבה45 מטופלים וקהילה שבה75 מטופלים, וחלק מהמרכיבים תחת סעיף ."הוצאות תפעול" שונים מאלו שפורטו לעיל 73 ,ענת כהן אחדות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל24 באוקטובר2017 . חישוב עלות שכר שנקבעה לכל בעל תפקידX מספר התקנים המוקצה לבעל התפקיד (סכימת העלויות של)כל בעלי התפקיד תחשיב עלות מעסיק– % .51 34 מסכום עלויות השכר למפעיל ציבורי או 26% למפעיל פרטי עמוד 21 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע השתתפות נמוכים יותר, בגובה כ של- 600 ,ש"ח ולא32 1,6 ש"ח כמו הרווקים. ההפרש בסך כ- 1,000 ש"ח מגולם כאמור בדמי האחזקה, ו ממומן על ידי משרד הרווחה באמצעות התוספת לנשואים. ממשרד הרווחה נמסר כי בכלל תעריפי הקהילות הטיפוליות דמי ההשתתפות הם בגובה1,632 ,ש"ח סכום הזהה לגמלת הבטחת הכנסה הבסיסית ליחיד. 74 ,ואכן, לפי המידע המופיע באתר של המוסד לביטוח לאומי סכום ההשתתפות העצמית לרווק נכון לינואר2018 , תואם לסכום גמלת הבטחת הכנסה ליחיד שלא זכאי לגמלה מוגדלת(לא ו קיבל גמלה בדצמבר 2002 ) שטרם הגיע לגיל55 ( 1,735 )ש"ח, בניכוי דמי ביטוח בריאות של103 .ש"ח75 4. תעריפי הטיפול , מספר יחידות התשלום ששולמו ומספר המטופלים ב שנת2017 בטבלה7 להלן נציג את נתונים לגבי כל אחד מהתעריפים לשנת2017 : מספר היחידות לתשלום בשנה זו .ומספר המטופלים ששולמו לגביהם יחידות תשלום אלו ,כאמור יחידת תשלום אחת היא למעשה תשלום חודשי מלא ששילם .משרד הרווחה לפי התעריף שלא כמו הנתונים שהוצגו עד כה במסמך, שנת2017 היא שנת התשלום ולא שנת הטיפול, כלומר ייתכן שחלק מהמטופלים טופלו בקהילות בשנים קודמות. הנתונים נכונים ל- 14 בנובמבר2018 . 76 טבלה7 : מספר היחידות לתשלום בשנת2017 ומספר המטופל ים שעבורם הן שולמו שם התעריף מצב משפחתי יחידות מספר לתשלום ששולמו בשנת בתעריף 2017 מספר המטופלים שבשנת2017 בגינם שולמו יחידות התשלום סכום ה תשלום משרד של הרווחה בוגר בקהילה טיפולית רווק 2,869.2 708 כ- 18.8 מיליון₪ נשוי77 716.6 207 כ- 5.4 מיליון₪ בוגר בקהילה טיפולית עם מחלה זיהומית רווק 701.6 172 כ- 4.8 מיליון₪ נשוי 231.8 70 כ- 1.8 מיליון₪ בוגר בקהילה טיפולית עם תחלואה כפולה רווק 1,352.9 349 כ- 12.8 מיליון₪ נשוי 102 29 כ- 1.1 מיליון₪ סך הכול 5,974.2 1,535 78 כ- 44.7 מיליון₪ מטבלה7 עולה כי בשנת2017 שולמו לקהילות הטיפוליות5,974.2 יחידות ל תשלום לפי תעריפים לבגירים. כלומר, בשנת2017 המשרד שילם סכום כולל של כ- 44.7 מיליון ש"ח עבור5,974 חודשי טיפול 74 ,)מירב נהיר, ראש תחום בכיר (תקצוב ותמחור מודלים אגף בכיר תקצוב וכלכלה, משרד הרווחה, תשובה על פניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל29 בנובמבר2018 . 75 ,אתר המוסד לביטוח לאומי הבטחת הכנסה: סכום הקצבה :, כניסה7 בנובמבר2018 . 76 דבורה נקריץ ,רפרנטית הטמעה והדרכה ,אגף בכיר מערכות מידע ,משרד ה רווחה, נתוני תעריפים לשנת2017 , תשובה על ,פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת14 בנובמבר2018 . 77 כאמור תעריף נשוי חל גם על ידועים .בציבור לפי אישור המוסד לביטוח לאומי 78 בנתון1,535 המטופלים תיתכן ספירה כפולה של מטופלים ש נכללים ביותר מתעריף אחד משום ש התעריף בגינם השתנה .במהלך השנה עמוד 22 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע במצטבר של1,535 מטופלים (ככל הנראה לפחות חלקם טופלו בשנת2016 .)ב ממוצע חודשי שילם המשרד 497.8 יחידות ל תשלום , כלומר פחות מ- 523 המכסות שהוקצו בפועל לקהילות באותה שנה. 79 בתרשים להלן נציג את התפלגות5,974.2 יחידות ה תשלום בשנת2017 לפי.סוגי תעריפים תרשים: התפלגות יחידות התשלום לקהילות הטיפוליות בשנת2017 בחלוקה לסוגי תעריפים מהתרשים עולה כי כ- 48% מהיחידות לתשלום בשנת2017 היו בתעריף של רווק בוגר בקהילה טיפולית (כ- 2,869 )יחידות לתשלום . כאמור, זהו התעריף הנמוך ביותר מבין ששת( התעריפים6,881 ש"ח במחירי ספטמבר2018, לא כולל דמי השתתפות עצמית ), ובסך הכול ש ילם המשרד בתעריף זה כ- 18.8 מיליון ש"ח בשנת 2017 . התעריף השני בגודלו מבחינת יחידות התשלום הוא תחלואה כפולה לרווק– כ- 23% מיחידות התשלום, ובסך הכול שולמו כ- 12.8 מיליון ש"ח בשנת2017 . עוד עולה מהתרשים ומטבלה7 כ כי- 82% מיחידות התשלום ששולמו בשנת2017 היו בתעריפים לרווקים( 4,923.7 יחידות), בסכום כולל של כ- 36.4 .מיליון ש"ח כ- 18% מהיחידות לתשלום בשנת2017 היו בתעריפים לנשואים או ידועים בציבור ( 1,050.5 יחידות) בסכום כולל של כ- 8.3 .מיליון ש"ח עוד עולה כי כ- 24% מיחידות התשלום היו בתעריפים של תחלואה כפולה ( 1,454.9 )יחידות בסכום כולל של כ- 13.8 .מיליון ש"ח לפי תחשיב שערכנו לגבי תשלומי שנת2017 , בהתבסס על דמי השתתפות לרווק בגובה גמלת הבטחת ( הכנסה ליחיד1,627 ש"ח בניכוי דמי ביטוח לאומי), ו- 600 ,ש"ח לנשוי80 דמי ההשתתפות העצמית שנדרשו המטופלים לשלם בגין אותן יחידות טיפול הסתכם בכ- 8.6 מיליון ש״ח ,כלומר כ- 16% מתשלום 79 נתון יחידות התשלום הוא לפי סיכום נתוני תעריפי התשלום המתאימים לקהילות טיפוליות. כאמור, נתון התשלום ויחידות ( התשלום מתייחס לשנת התשלום2017 ) ולא בהכרח שנת הטיפול (ככל הנראה הנתון כולל תשלום על טיפול בשנת2016 .) לפי נתון זה, התשלום התייחס ל- 1,535 מטופלים, מספר קטן יותר ממספר המטופלים שטופלו בשנת2017 (כ- 1,600). ד בורה נקריץ ,רפרנטית הטמעה והדרכה , אגף בכיר מערכות מידע ,משרד ה רווחה, נתוני מושמים בקהילות הטיפוליות, יחידות תשלום, תעריפים וסכומי התשלום, ינואר– אוקטובר2018 ושנת2017 ,, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל8 , 11 ו- 14 בנובמבר2018 . 80 בתחשיב זה לא כללנו דמי השתתפות עצמית נוספים שאחת מה קהילות גובה באישור משרד הרווחה. עוד נציין כי משיחות עם חלק מהקהילות עולה כי יש קהילות שגובות מהמטופלים1,600 ש"ח ולא את סכום הגמלה ה מלא . כמו כן, ייתכן שיש קהילות שגובות מנשואים סכום ה קטן ב- 1,000 ש"ח מגמלת הבטחת הכנסה ליחיד, כלומר627 ש"ח בשנת2017 . עמוד 23 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע התעריף הכולל (כ- 53.4 מיליון ש״ח ; כאמור44.7 מיליון ש"ח מתוכם בתשלום משרד הרווחה.) משרד הרווחה מסר לנו כי אין בידיו נתונים על תשלום דמי ההשתתפות בפועל; 81 נזכיר כי מרכיב זה הוא חלק .מהתעריף 5. סוגיות באשר לתעריף הטיפול בקהילות הטיפוליות כמפורט בפרק3 , לתעריף הטיפול בקהילה טי פולית כמה רכיבים, ובמרכזם תחשיב עלויות כוח אדם ועלויות אחזקה, כמו גם דמי השתתפות עצמית. בפרק זה נרחיב על כמה נושאים הקשורים לתעריף ולקביעתו, ובכלל זה נתייחס לסוגיות מרכזיות שעלו מכמה מקורות: מכתב של מנכ"לי הגופים המפעילים את הקהילות מנובמבר 2018 לקראת פגישתם עם מנכ"ל משרד הרווחה )(להלן: מכתב המנכ"לים, 82 שני מכתבים של עמותת בית אור אביבה שנשלחו לוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול מיולי2017 )(להלן: המכתב של בית אור אביבה, 83 וכן מידע שקיבלנו מ בעלי תפקיד בשני מפעילים (נוה מלכישוע "ו"רוח מדבר המופעלת על ידי)עמותת יחדיו. 5.1 . קביעת התעריף והלימתו את עלות הטיפול ,לפי תשובת משרד הרווחה את התעריף מאשרת ועדת התעריפים שבה נציגי האוצר ונציגי המשרד מתחומים שונים.: אגף התקציבים במשרד, ארגון ומינהל והשירות המקצועי84 ,התעריפים כאמור מתעדכנים לאור מדד המחירים לצרכן בתחילת השנה, ובמהלך השנה לאור שינויים, כגון שינוי בהסכמי .שכר, שכר מינימום ומע"מ85 ,חלק ממפעילי הקהילות העלו טענות אשר לגובה התעריף ומידת הלימתו לצרכים ולהוצאות. כך במכתב המנכ"לים צוין כי נדרשת התאמת התעריף לאחר שנים רבות של שחיקה. 86 ,במכתב של בית אור אביבה נכתב כי התעריף אינו משקף את עלות כוח האדם, וכן כי יש עלייה בדרישות הטיפוליות, ובנושאים נוספים שיש להם עלויות , כגון : עמידה בדיני העבודה, ביטוח, בטיחות וכיבוי אש. 87 גם מנהלת רוח מדבר הדגישה ,את העלויות הגבוהות של מערכות הדורשות אישורים .כמו גם אחזקה שוטפת88 מעמותת נ וה מלכישוע ,נמסר כי נקודת המוצא בהתקשרות היא שהתשתיות קיימות, והתעריף לא מכסה פיתוח שלהן או הקמתן אלא רק את התחזוק השוטף. עוד צוין כי כ- 66% .מהעלויות לקהילות הן קבועות, ובעיקר עלויות כוח אדם 81 אירי ס נהרי, סגנית ,מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות ,משרד הרווחה ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל2 ב דצמ בר2018 . 82 מנכ"לי העמותות המפעילות את הקהילות הטיפוליות, מכתב ל ,מנכ"ל משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים ד"ר אביגדור קפלן: נייר עמדה לקרא ת פגישה עם מנכ"לי עמותות הקהילות הטיפוליות– 13/11/18 )(להלן: מכתב המנכ"לים , 11 בנובמבר2018 . 83 ,עמותת בית אור אביבה שני מכתב ים שנשלח ו לוועדה המיוחדת של הכ,נסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול תעריף מטופל ,בקהילה טיפולית לשיקום נפגעי התמכרויות 12 ביולי2017 ; תעריף מטופל בקהילה טיפולית לשיקום נפגעי התמכרויות– ,אבטחת הכנסה בביטוח לאומי והקשר ביניהם12 ביולי2017 . 84 ,שבי אהרון, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב 15 באוקטובר2017 . 85 ענת כהן אחדות, מרכזת ב כירה (תקצוב ותמחור), מינהל סיוע לבתי משפט ותקון , משרד הרווחה, תשובה לפניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל29 באוקטובר2018 . 86 מכתב המנכ"לים , 11 בנובמבר2018 . 87 עמותת בית אור אביבה, מכתב שנשלח לוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול: תעריף מטופל ,בקהילה טיפולית לשיקום נפגעי התמכרויות 12 ביולי2017 . 88 ,"לימור זיו, מנהלת כפר "רוח מדבר ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת דוא ,"ל29 בנובמבר2018 . עמוד 24 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע לדברי ו , השיטה יוצרת מוטיבציה בקרב ה קהילות ל מילוי המכסה ,אך אם המכסה לא מלאה, הקהילות נושאות, מהכנסותיהן, ב מלוא ה עלויות הקבועות ,מנגנון שלפי העמותה יוצ ר גירעון. 89 במכתב המנכ"לים הועלה גם קושי באשר לאופן בדיקת העמידה ב מכסה ,. לפי המכתב קיימת נשירה לא ,צפויה מטיפול ותנודתיות ,במספר המטופלים .תופעה שמקשה על היכולת למלא את המכסה באופן מיידי .לכן, הועלתה בקשה שהמכסה תחושב באופן שנתי ולא חודשי90 בהקשר זה נזכיר כי משרד הרווחה מתקצב את המטופלים לפי ימי טיפול בפועל, ומנגד המסגרות לא מתוקצבות על מטופלים החורגים מ המכסה. במכתב המנכ"לים הודגש ה צורך של הק הילות הטיפוליות להסתמך על גיוס תרומות לשם "הישרדות "כלכלית מתמשכת. 91 מרוח מדבר נמסר גם כן כי התעריפים אינם מכסים את מלוא העלויות וכי העמותה נעזרת בתרומות – הפער הוערך בכ- 1.5 מיליון ש"ח בשנה. צוין בין היתר כי התעריף לא מכסה טיפולי שיניים ו תוכניות מיוחדות שמפ.עילה העמותה פער נוסף בעלויות הועלה בנוגע למטופלים הסובלים מתחלואה כפולה, אך טרם אובחנו. כאמור, תעריף התחלואה הכפולה הוא הגבוה ביותר, ומאובחנים בתחלואה כפולה מטופלים רק במסגרות ייעודיות לפי המכרז. עם זאת, לפי מנהלת הכפר , תהליך האבחנה הינו ארוך, ו ,עד למתן אבחנה ומעבר למסגרת הייעודית יש מטופלים המקבלים בקהילה טיפול פסיכיאטרי .אינטנסיבי שעלותו גבוהה מהעלות שבתעריף רגיל92 יתר על כן, במכתב של בית אור אביבה שנשלח לוועדה נכתב כי משמעות התעריף הוא קושי בתפעול מסגרת המשקמת נפגעי סמים , ובכלל זה השקעה לא מספ קת בכוח האדם, בדגש על מדריכים, באופן הגורר תחלופה בכוח האדם הפוגע במקצועיות, וכן פגיעה באיכות השירות והשיקום, כמו גם חוסר היכולת לעסוק בפיתוח לעתיד. 93 מרוח מדבר נמסר כי תחשיבי כוח האדם הנוגעים לתפקידי ניהול ורפואה מתאימים ל העסקת.עובדים מתחילים94 גם במכתב המ נכ"לים נכתב כי תמחור תפקידי הניהול המרכזיים בקהילה אינם עומדים בתחרות שבשוק כיום, ומחייבים את המפעילים להגדיל את העלויות כדי להעסיק מנהלים .ראויים, זאת לצד עלויות שבגיוס אנשי טיפול איכותיים ובהכשרתם95 מ נוה מלכישוע נמסר כי אם יש הרחבות לקהילה (למשל, הרחבה לנשים), ההנחה בחישוב התעריף היא שיש מנהל אחד לכל הקהילות .בעמותה, אך לא כך הדבר עוד נמסר כי במשך שנים תקצוב כוח האדם לא תאם לדרישות (מדריכים), ולא נלקחו בחשבון זכויות סוציאליות .עוד נמסר כי המצב שופר במהלך2016 על ידי השירות, אך עדיין י ש .עלויות שלא נלקחות בחשבון, כגון נסיעות, ועל כן התעריף לא ריאלי96 לפי הערכות של שלוש עמותות (בית אור אביבה, נוה מלכישוע ורוח מדבר), התעריף החודשי הנדרש הוא כ- 12 - 14 אלף.ש"ח97 במכתב המנכ"לים הועלתה בקשה לבחינת העלאת התעריף הקיים ב- 3,500 ש"ח 89 ,ישרון (שורי) שולב, מנהל ארגוני, עמותת נוה מלכישוע תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכ ,נסת ,דוא"ל28 בינואר 2018 . 90 ,מכתב המנכ"לים11 בנובמבר2018 . 91 .שם 92 ,"לימור זיו, מנהלת כפר "רוח מדבר ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת דוא ,"ל29 בנובמבר2018 . 93 במכתב צוינה עלייה שהייתה בתעריף במהלך שנת2016 , אך צוין שיש להעלות את התעריף באופן רב- שנתי לתעריף ריאלי שיאפשר מתן שירות איכותי . עמותת בית אור אביבה, מכתב שנשלח לוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי הסמים ,והאלכוהול: תעריף מטופל בקהילה טיפולית לשיקום נפגעי התמכרויות12 ביולי2017 .. נציין כי מאז התעדכן התעריף 94 " לימור זיו, מנהלת כפר ,"רוח מדבר ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל29 בנובמבר2018 . 95 ,מכתב המנכ"לים11 בנובמבר2018 . 96 ,ישרון (שורי) שולב, מנהל ארגוני, עמותת נוה מלכישוע ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל28 בינואר 2018 . 97 לימור זיו, מנהלת כפר ,""רוח מדבר ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל29 בנובמבר2018 . עמוד 25 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע למטופל לחודש; נצ.יין כי במכתב הוזכר התעריף הנמוך ביותר, לבוגר ללא אפיון מיוחד98 נזכיר כי התעריפים כיום הם בין כ- 8,500 ש"ח למטופל ללא אפיון מיוחד ועד לכ- 11,675 ש"ח למטופל עם תחלואה .כפולה ל פי מכתבה של בית אור אביבה , התעריף נקבע בעבר על ידי הרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול , .ועבר למשרד הרווחה בשינוי ובהצמדה, אך ללא בחינת העלות הריאלית של סל השירותים99 מ הרשות נמסר כי החל מסוף שנות ה- 80 ועד שנת1998 אגף טיפול ושיקום ברשות פיתח את מערך הקהילות הטיפוליות, ובתקופה זו, שאותה הגדירה כמודל פיילוט בהתפתחות, ה וקמו חמש קהילות (בית אור ,אביבה מלכישוע, אילנות, הדרך וזוהרים). עוד נמסר מהרשות כי בתקופה שבה הקהילות הטיפוליות היו תחת אחריותה התעריף נקבע במשותף עם משרד הרווחה ומשרד הבריאות בדיוני ועדת טיפול ושיקום של .הרשות התשלום במימון המדינה היה אחיד, ובגובה של3,000 ש"ח . צוין כי ב אותה עת לא היו מסגרות לאוכלוסיות ייחודיות הדורשות משאבים גבוהים יותר, כגון הסובלים מתחלואה כפולה, והונהג תעריף .אחיד עוד נמסר מהרשות כי בשנת1998 האחריות על הקהילות עברה מהרשות למשרד הרווחה, ובכלל זה תקציב של כ-5 .מיליון ש"ח100 ממשרד הרווחה נמסר כי ככלל תער יף טיפול נבנה לפי מטרות הטיפול והשירות המופעל במסגרת. לפי הדברים, בדרך כלל תעריפים נבנים לפי כוח אדם וסל שירותים, כגון ציוד, מזון ופעילות (למשל, פעילות חברתית או בתחום התעסוקה). כמו כן, נקבעת רמת ההשתתפות העצמית של המטופל והאם התעריף יכלול השתתפות הרשות המ.קומית שבה מתגורר המטופל101 .את התעריף כאמור מאשרת ועדת התעריפים לפי.התשובה, תעריפי השירות מתעדכנים באופן דומה לכלל תעריפי המשרד, בהתאם לעדכונים שונים102 כאמור, הובהר כי התעריפים לקהילות הטיפוליות מתעדכנים ,לאור מדד המחירים לצרכן בתחילת השנה ולאורך השנה לאור שינויים כגון הסכמי שכר, שכר מינימום .ומע"מ103 כבר לפני כשנה מסר השירות לטיפול בהתמכרויו ת למרכז המחקר והמידע של הכנסת ה כי וא סבור ש שיטת קביעת התעריף נכונה, אף שלע י תים מספר המטופלים לא יציב לאורך השנה . עם זאת, ל פי ,הדברים התעריף נמוך, ו יש להכפיל,ו אך לא ברור האם מדובר בכל סוגי התעריף ,. לפי התשובה הדבר נדרש לשם מתן שירותים מקיפים יותר, תוך הגדלת התעריף ב גין הוספת כוח אדם ,(עובדים סוציאליים 98 במכתב המנכ"לים צוין תחשיב לתוספת תקציב לפי672 מכסות ותפוסה של% 85 ,. המכסה המוקצית לקהילות קטנה מזו ,וככל הנראה במספר מכסות זה נכללים הוסטלים ולהם כאמור תעריף נמוך יותר, ויי תכן שגם מסגרות נוספות, כמו דירות .מעבר 99 עמותת בית אור אביבה, מכתב שנשלח לוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול: תעריף מטופל ,בקהילה טיפולית לשיקום נפגעי התמכרויות12 ביולי2017 . 100 חגי ברוש, ראש אגף טיפול ושיקום ברשות הלאומית למלחמה בסמים ו ,)באלכוהול (באותה עת תשובה על פניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל18 באוקטובר2017 . 101 כאמור, שניים מהמפעילים שצוינו לעיל מפעילים שתי מסגרות נוספות "של "בית לחיים ,, שלא עסקנו בהם במסמך זה בתקצוב משותף של השירות לטיפול בהתמכרויות ויחידה נוספת במשרד לפי תקנה תקציבית השונה מהקהילות הטיפוליות . נציין כי בתשובת המשרד במענה לפנ ייתנו צוין גורם נוסף המעורב בתשלום התעריף של מסגרות אלו של בית לחיים : הרשות המקומית נדרשת לשלם% 25 ( מהתשלוםMatching) אל מול תשלום משרד הרווחה . שבי אהרון, מנהל השירות לטיפול ,בהתמכרויות, משרד הרווחה ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב15 באוקט ובר2017 ,; יוכבד מור ,ראשת ענף (התקשרויות ופיקוח תקציבי), השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה, שיחת טלפון7 בינואר2018 . 102 ,שבי אהרון ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב15 באוקטובר2017 . 103 ענת כהן אחדות, מרכזת בכירה (תקצוב ותמחור), מינהל סי וע לבתי משפט ותקון , משרד הרווחה, תשובה לפניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל29 באוקטובר2018 . עמוד 26 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע ,)מדריכים, מטפל לילה ואנשי רפואה כמו גם בגין אחזקה, תוספת תקציב למזון ולהסעות המטופלים .לצרכים שונים, עיבוי תחום התעסוקה ועוד104 גם כיום השירות סבור כי התעריף נמוך וכי יש להעלותו. 105 5.2 . השתתפות עצמית, מימונה באמצעות גמלת הבטחת הכנסה וקשיים בגבייה כאמור, דמי השתתפות עצמית נחשבים למרכיב בתעריף התשלום לקהילות הטיפוליות, ובתשובת המשרד צוין כי כל מטופל בקהילה הטיפולית נדרש לתשלום השתתפות עצמית . מי שאינו זכאי לגמלת הבטחת הכנסה נדרש לעשות כן מכספו. 106 כאמור, מכורים להימורים אינם זכאים להבטחת הכנסה בעילת התמכרות או שיקום, ולגביהם משרד הרווחה ציין כי בשנת2018 כ- 10 מטופלים בקהילות המכורים .להימורים זכאים למלגות ממפעל הפיס למימון דמי ההשתתפות107 נציין כי גם בתקופה שמערך הקהילות היה תחת אחריותה של הרשות למלחמה בסמים ובאלכוהול, נוסף על הסכום ששילמה הרשות,למפעיל הונהג תשלום דמי השתתפות עצמית של גמלת הבטחת הכנסה לשם סיוע במימון ושותפות המטופל . כ- 500 ש"ח מהגמלה נשמרו לשם צריכה אישית (קנטינה), ובעיקר סיגריות. עוד צוין כי לגבי מטופלים נשואים הופרדו התיקים במוסד לביטוח לאומי לשם מתן תשלום גם .לבן הזוג108 ,על אף שדמי ההשתתפות העצמית הם חלק מהתעריף המשולם למפעיל מ משרד הרווחה נמסר כי אין בידיו נתונים בנו גע לשיעור ה תשלום של דמי ההשתתפות העצמית בפועל. 109 מ נוה מלכישוע נמסר כי הקהילות אינן מדווחות לאף גורם על תשלום דמי ההשתתפות העצמית של המטופלים, ולא מתבקשות לעשות זאת , שכן ,לפי הדברים אי- הגבייה פוגעת בהכנסותיו של המפעיל, ובמקרה זה משרד הרווחה אינו מפצה אותו על כך. 110 שלושה מפעילים העריכו את שיעורי הגבייה של דמי ההשתתפות העצמית בכ- % 80 (בית אור אביבה) עד כ- % 90 (נוה מלכישוע ורוח מדבר.) 111 נזכיר כי דמי ההשתתפות העצמית של רווקים גבוהים בכ- 1,000 ש"ח מדמי ההשתתפות של נשואים או ידועים בציבור (ההפרש משולם על ידי משרד הרווחה), כך שבעוד משקל דמי ההשתתפות לנשוי הוא כ- % 5 – % 7 ממלוא התעריף שמשולם למפעיל , משקל דמי ההשתתפות של רווק הוא כ- % 14 – % 19 . לא רק זאת, נזכיר כי כ- % 82 מיחידות התשלום ששילם משרד הרווחה בשנת2017 היו בתעריפים לרווקים, כלומר רוב דמי ההשתתפות ש הקהילות לגבות היו מרווקים. לפי התחשיב שערכנו ביחס לתשלומי המשרד 104 ,שבי אהרון ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב15 באוקטובר2017 . 105 ,איריס נהרי, סגנית מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת דוא ,"ל2 בדצמבר2018 ,; שיחת טלפון3 בדצמבר2018 . 106 ,שבי אהרון ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב15 באוקטובר2017 . 107 איריס נהרי, ,שיחת טלפון3 בדצמבר2018 . 108 חגי ברוש, ראש אגף טיפול ושיקום ברשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול )(באותה עת , תשובה על פניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל18 באוקטובר2017 . 109 ,איריס נהרי תשובה על פ ניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, ,דוא"ל2 בדצמבר2018 . 110 ,ישרון (שורי) שולב, מנהל ארגוני, עמותת נוה מלכישוע תשובה על פניי ,ת מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל28 בינואר 2018 . 111 עמותת בית אור אביבה, מכתב שנשלח לוועדה המיוחדת של הכנסת למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול: תעריף מטופל בקהילה טיפולית לשיקום נפגעי התמכרויות– ,אבטחת הכנסה בביטוח לאומי והקשר ביניהם12 ביולי2017; ישרון (שור )י ,שולב, מנהל ארגוני, עמותת נוה מלכישוע ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל28 בינואר2018 ; לימור זיו, מנהלת כפר "רוח מדבר", דוא ,"ל29 בנובמבר2018 . עמוד 27 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע למפעילים בשנת2017 ,לפי גובה גמלת הבטחת הכנסה ליחיד לרווק ו- 600 ש"ח לנשוי, נדרשה גבייה של כ- 8 מיליון ש"ח מרווקים וכ- 630,000 .ש"ח מנשואים112 מהתשובות שקיבלנו בנושא עולה מרכזיות קבלת גמלת הבטחת הכנסה בתשלום דמי ההש תתפות העצמית של המטופלים בקהילות הטיפוליות . הדבר בא לידי ביטוי ביתר שאת ב"קובץ נהלים מסגרות פנימייתיות נוסח2011 ," של השירות לטיפול בהתמכרויות ובו נכתב כאמור כי תעריף מורכב מהכספים שמעביר למסגרת משרד הרווחה ו גמלת הבטחת הכנסה . יתר על כן, במנגנון קביעת התערי ף יש זיקה לגמלת הבטחת הכנסה , סכום דמי ההשתתפות העצמית של בוגר רווק בקהילה הטיפולית– 1,632 ,ש"ח נכון לינואר2018 , הוא סכום גמלת הבטחת הכנסה הבסיסית ליחיד הפטור מהתייצבות בלשכת התעסוקה ,(שאינו זכאי לגמלה מוגדלת) בניכוי דמי בריאות113 וזהו גם הסכום שמפחית משרד הרווחה מהתשלום שהוא מעביר לקהילות (ראו פרק3 .) משרד הרווחה הדגיש בפנינו כי גמלת הבטחת הכנסה משמשת לתשלום לא רק עבור מטופלי הקהילות הטיפוליות, אלא גם עבור מטופלים שנמצאים ביחידות הטיפול האמבולטוריות ומרכזי היום . עוד הודגש ש חלק גדול מה תשלום מיועד ל"סל צריכה אישי" למטופלים. 114 לפי נוהל משרד הרווחה משנת2011 , מתוך דמי ההשתתפות העצמית שישלם המטופל למפעיל באמצעות גמלת הבטחת הכנסה– % 35 מהם יוקצו על ידי המפעיל לשם מימון מוצרי צריכה בסיסיים עבור המטופל. הובהר לנו כי התשלום בגין הסל זהה לרווקים ולנשו אים, ומדובר בשיעור של% 35 .מגמלת הבטחת הכנסה ליחיד115 כלומר נכון לשנת2018 , מדובר על כ- 570 ש"ח בחודש לטובת סל צריכה אישי – כשליש מדמי ההשתתפות לרווק וכמעט כל דמי ההשתתפות לנשוי (כאמור, כ- 600 )ש"ח . בנוהל צוין כי אם המטופל אינו מקבל גמלת הבטחת הכנסה, הוא ישלם סכום זה מדי חודש מכיסו . הנוהל אינו מפרט אילו מוצרים מוגדרים בסל, למעט קופסת סיגריות אחת למעשנים, אלא נכתב בו כי פיקוח המשרד יאשר את המוצרים הנכללים בסל במסגרת תוכנית העבודה השנתית של כל מסגרת. עוד נכתב בנוהל כי כספי הסל ינוהלו בכרטסת ממוחשבת לכל מטופל , תוך פירוט התקציב וההוצאות, וכי כספי הסל האישי ינוהלו בסעיף תקציבי נפרד. 116 כלומר, לא רק שהתעריף שנקבע שיש לשלם למפעיל בגין המטופל אינו משולם כולו מתקציב משרד הרווחה וחלקו מ גיע מדמי ההשתתפות העצמית של המט ופלים, אלא שעל המפעיל לייעד35% מדמי ההשתתפות העצמית שיקבל מ מטופל רווק, לסל צריכה שקבע המשרד שעל המפעיל לספק למטופל (וכמעט את כל דמי )השתתפות מטופל נשוי . שני מפעילים העלו כי בפועל עלות הסל גבוהה מ- 35% ,מדמי ההשתתפות העצמית בעיקר בשל עלויות גבוהות של סיגריות (נוה מלכישוע ו רוח מדבר.) 117 נזכיר כי אין בידי המוסד לביטוח לאומי נתונים על מספר מקבלי הגמלה בקהילות טיפוליות. נמסר לנו כי כיום מבקשי הגמלה נדרשים לסמן בטופס הבקשה לגמלה אם הם מטופלים בקהילה טיפולית, אך הנתון 112 .כאמור, התחשיב לא כולל דמי השתתפות נוספים הנגבים באחת המסגרות 113 אתר האינטרנט של המוסד לבי ,טוח לאומי, הבטחת הכנסה הבטחת הכנסה- סכום הקצבה :, כניסה28 בנובמבר2018 . 114 ,איריס נהרי, סגנית מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת דוא ,"ל20 בנובמבר2017 . 115 איריס נהרי, ,שיחת טלפון3 בדצמבר2018 . 116 צוין כי נסיעות במסגרת הטיפול, תרופות וטיפול שיניים ראשוני נכללים בסכום שמשלם משרד הרווחה, כלומר הוצאות אלו אינן נכללות בסל הצריכה האישי. משרד הרוו חה, השירות לטיפול בהתמכרויות, קובץ נהלים מסגרות פנימייתיות נוסח 2011 ', עמ47 . 117 ,ישרון (שורי) שולב, מנהל ארגוני, עמותת נוה מלכישוע ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל28 בינואר 2018 ;לימור זיו, מנהלת כפר "רוח מדבר", דוא ,"ל29 בנובמבר2018 . עמוד 28 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע .אינו זמין שכן הוא דורש בדיקה ידנית118 לפי הערכת המוסד לביטוח לאומי, המבוססת על פנייה לתשע קהילות לפני כשלוש שנים לגבי חודש מסוים , יש כ- 600 מטופלים בקהילות המקבלים גמלת הבטחת הכנסה , כלומר ב דומה למכסת המטופלים כיום בכל זמן נתון. 119 משרד הרווחה פנה במענה לבקשתנו לקהילות הטיפוליות וקיבל נתונים מ-7 מהמפעילים על מספר מקבלי גמלת הבטחת הכנסה ומספר המטופלים שלא קיבלו גמלה זו בינואר וביולי2017 . עם זאת, בשל הבדלים בין המפעילים בשימוש במושגים השונים, הבדלים אפשריים בקבוצת ההתייחסות (כל המטופ לים או רק מקבלי הגמלה) והבדלים אפשריים בנוגע לחודש הייחוס (חודש תשלום או חודש טיפול) לא .ניתן להציג נתונים אלו לפי מכתב המנכ"לים , המכתב של בית אור אביבה וכן לפי שני מפעילים נוספים , עולים קשיים שונים בנוגע להסתמכות על הבטחת הכנסה לתשלום דמי ההשתתפות העצמית. 120 ,בכלל זה הצ ורך של ה מסגרת להשקיע משאבים בסיוע למטופלים להגיש את התביעה: איסוף המסמכים הנדרשים, שאינם תמיד זמינים, קשיים שעולים בקשר למצבים משפחתיים ואישיים (הליכי גירושים ממושכים, הכרה בידועים בציבור, עולים) וכן ליווי המטופל לסניף הביטוח הלאומי. זאת לצד קשיים בירוקרטיים אחרים, כגון העדר חשבון בנק פעיל או חשבונות מעוקלים או חשבונות עם הגבלות שונות. נוסף על כך, יש מצבים שהתביעה .נדחית או שהמטופל אינו יחיד ובן הזוג מקבל את הגמלה ולא משלם את דמי ההשתתפות העצמית לחילופין, המטופל עושי להיות זכאי לכספים אך הם מק וזזים מחוב קודם, ואף יש מקרים שבהם המטופל עוזב את הקהילה( עוד לפני שהגמלה אושרה ומבלי ששילם השתתפות עצמית מנוה מלכישוע נמסר כי ברוב .)המקרים של עזיבה בחודש הראשון המטופל לא משלם את דמי ההשתתפות העצמית בדומה, גם מהשירות לטיפול בהתמכרויות נמסר כי המנגנון הנוכחי של גביית גמלת הבטחת הכנסה הוא מסורבל . המשרד מודע לקשיים ב גביית ההשתתפות העצמית, בצורך ש מטפלים ומדריכים ילוו את המטופל ים לשם משיכת הגמלה (לע י)תים כמה פעמים, ואף ל.כדי פגיעה בטיפול121 גם מ המוסד לביטוח לאומי נמסר כי מעת לעת מתקבלות אצלו תלונות מהקהילות הטיפוליות על קשיים בגביית דמי ההשתתפות העצמית. כך, דווח כמה פעמים כי מטופלים יוצאים בהסעות מאורגנות מהקהילה כדי למשוך את כספי הגמלה, מסרבים לשלם או "בורחים" עם הכסף, בעיקר בחודשיים הראשונים לתהליך. לפי המוסד לביטוח לאומי, לפני כשנתיים וחצי הוחלט במוסד כי מ קבלי הגמלה בקהילות ,הטיפוליות יהיו זכאים לכרטיס נטען, מעין כרטיס אשראי, שבו נטענת הגמלה מדי חודש ובאמצעותו להעביר את הכסף במשרדי הקהילה. נכתב כי הדבר "פתר את רוב הבעיה)", אך חברת האשראי (ישראכרט מנפיקת הכרטיס לא סיפקה אותו לכל אדם, ובכלל זה אנשים שאין בידי.הם תעודת זהות122 לדברי המוסד 118 ,אפרת פורת, מרכזת בכירה, אגף הבטחת הכנסה, המוסד לביטוח לאומי ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל20 בנובמבר2018 . 119 ,כאמור, הפנייה הייתה במסגרת של קידום תשלום הגמלה למטופלים בקהילות באמצעות כרטיסים נטענים. אפרת פורת תשובה על פ ניית מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת, מכתב31 באוקטובר2017 ,; שיחת טלפון29 בנובמבר2018 . 120 ,מכתב המנכ"לים11 בנובמבר2018 ; עמותת בית אור אביבה, מכתב: תעריף מטופל בקהילה טיפולית לשיקום נפגעי התמכרויות– ,אבטחת הכנסה בביטוח לאומי והקשר ביניהם12 ביולי2017 ; ישרון (שורי) שולב, מנהל ארגוני, עמותת נוה ,מלכישוע תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנס ,ת ,דוא"ל28 בינואר2018 ; ,"לימור זיו, מנהלת כפר "רוח מדבר דוא ,"ל29 בנובמבר2018 . 121 ,שבי אהרון, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 15 באוקטובר2017 . 122 אפרת פורת, מרכזת בכירה, אגף הבטחת הכנסה, המוסד ,לביטוח לאומי ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב31 באוקטובר2017 . עמוד 29 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע ,לביטוח לאומי לאחר כשנתיים ש בהן הייתה ,אפשרות זו לפני כמה חודשים התבטלו הכרטיסים הנטענים בשל שימוש מועט בהם (כ- 90 בעלי כרטיס בחודש) ועלויות גבוהות למוסד לביטוח לאומי. 123 המוסד לביטוח לאומי העלה בפנינו גם את סוגיית גובה ההשתתפות הע צמית : לא ידוע למוסד מדוע נקבעו סכומי ההשתתפות העצמית כפי שנקבעו, אך צוין כי המוסד התריע כמה פעמים כי סכום דמי ההשתתפות העצמית גבוה מאוד ואינו מותיר דמי מחיה למטופל, וכי לדעתו התשלום שמשלמת המשפחה הוא תשלום גבוה ביחס לגמלה הנמוכה, המשולמת כל חודש .עוד הועלה בפנינו כי לעיתים המשפחות הזכאיות .מתקשות להפריש כספים למטופל124 לפי המוסד לביטוח לאומי, לא הייתה כוונה שכל גמלת הבטחת ההכנסה המשולמת תועבר לעמותה המטפלת, וכי במקור הכוונה הייתה ש- 80% מהגמלה תועבר לקהילה ו- % 20 תיוותר בידי תובע הגמלה לצורך מחייה שוטפת. 125 הובהר כי הכוונה דומה לזו של סל צריכה אישי שנקבע בנוהל של משרד הרווחה, כאמור בו מוקצים35% .מהגמלה למוצרים בסיסיים עבור המטופל עם זאת, המוסד מצר על כך שאין אפשרות למטופלים לחסוך כסף שישמש אותם לאחר השיקום ולהשתלב ב חברה מבלי שיזדקק ו לשירותי רווחה ושיקום גם ב עתיד. 126 5.3 . חלופות לתשלום ישיר של ההשתתפות העצמית של המטופל באמצעות גמלת הבטחת הכנסה לפי סעיף3 לחוק הבטחת הכנסה, התשמ"א– 1980 , אדם הנמצא במוסד והחזקתו כולה היא על חשבון אוצר המדינה או הסוכנות היהודית או רשות מקומית או מוסד דת– אינו זכאי לגמלת הבטחת הכנסה. 127 לפ י תשובת המוסד לביטוח לאומי , בשל סעיף3 לחוק בעבר מטופלים בקהילות טיפוליות לא היו זכאים ,לגמלת הבטחת הכנסה שכן משרד הרווחה מימן מימון מלא . כיום כאמור, על המטופלים לשלם דמי השתתפות עצמית, ובמקביל משולמת גמלה הבטחת הכנסה לזכאים. לא ידוע לנו מתי חלו שינויים אל ,ו אך המוסד לביטוח לאומי העלה כי ייתכן שבשנות ה- 90 . 128 בתשובת משרד הרווחה שנשלחה אלינו לפני כשנה נכתב כי הייתה פעילות רבה של השירות לקידום תהליך של שינוי אופן גביית הגמלה ,. לפי הדברים הדבר דורש שינוי חקיקה שיאפשר העברה ישירה של הגמלה לקהילה הטיפולית . נמסר כי ,הדבר בשלבים מתקדמים ובתיאום של השירות עם הלשכה המשפטית המוסד לביטוח לאומי ומשרד האוצר. 129 במכתב המנכ"לים, במכתב עמותת אור אביבה ו כן עמותת נוה מלכישוע העלו כי אכן המצב הרצוי מבחינתם הוא העברת מלוא סכום התעריף מהמדינה אליהם, ללא דמי השתתפות עצמית של ה.מטופלים, ומבלי שיהיה צורך לגבות אותם130 123 ,אפרת פורת, מרכזת בכירה, אגף הבטחת הכנסה, המוסד לביטוח לאומי, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,דוא"ל ושיחת טלפון29 בנובמבר2018 . 124 אפרת פורת, מרכזת בכירה, אגף הבט חת הכנסה, המוסד לביטוח לאומי, סיכום ישיבה בנושא מטופלים בקהילות טיפוליות 18.3.2018 , 21 במרס2018 . 125 ,אפרת פורת, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב31 באוקטובר2017 . 126 ,אפרת פורת, שיחת טלפון29 בנובמבר2018 . 127 סעיף3 ל חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א– 1980 . ,ראו גם אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי, הבטחת הכנסה תנאי זכאות- אלה אינם זכאים לקצבה :, כניסה19 בספטמבר2017 . 128 ,אפרת פורת, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב31 באוקטובר2017 . 129 ,שבי אהרון, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 15 באוקטובר2017 . 130 מ ,כתב המנכ"לים11 בנובמבר2018 ; עמותת בית אור אביבה, מכתב: תעריף מטופל בקהילה טיפולית לשיקום נפגעי התמכרויות– ,אבטחת הכנסה בביטוח לאומי והקשר ביניהם12 ביולי2017 ; ישרון (שורי) שולב, מנהל ארגוני, עמותת נוה מלכישוע, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,, דוא"ל28 בינואר2018 . עמוד 30 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע לפי סיכום ישיבה שנכתב במוסד לביטוח לאומי ושהובא לידיעתנו, במרס2018 דנו נציגי המוסד, משרד .הרווחה ואגף תקציבים במשרד האוצר בסוגיה131 לפי הדברים, עלו שתי חלופות : האחת , תיקון חקיקה שיאפשר את חלוקת גמלת הבטחת ההכנסה ל- % 80 למפעיל ול- % 20 למטופל בקהילה ; ההצעה הוגדרה כפחות מומלצת בשל מורכבות התהליך ש היא .דורשת לא צוין בסיכום מהו ,סכום הגמלה שלגביה תחושב החלוקה132 כאמור, ל יחיד מדובר על1,632 ש"ח בשנת2018 , אך למשפחה .גובה הגמלה עשוי להיות גדול מכך הובהר לנו כי לו הייתה מבשילה הצעה זאת לא הייתה נפגעת משפחת ,המטופל שכן המפעיל לא היה מקבל% 80 .מגמלת הבטחת הכנסה מוגדלת133 נציין כי כיום יש אפשרות לחלוקת קצבת נכות ,במקרים מסוימים. למשל לפי תקנון עבודה סוציאלית (תע"ס) המפורסם באתר ,האינטרנט של משרד הרווחה במ קרה של טיפול במסגר ת חוץ- ביתיות קצבת הנכות של בני18 ומעלה עם אוטיזם מתחלקת כך ש- % 20 מהקצבה נשארים בידי המטופל ו- % 80 מיועדים להשמה. 134 החלופה השנייה , העברת סכום גמלת הבטחת הכנסה מאוצר המדינה למשרד הרווחה, ואיחוד סכום זה עם חלק המשרד בתעריף שמשלם המשרד למפעילי הקהילות . כלומר משרד הרווחה הוא שישלם .לקהילות את מלוא סכום התעריף עוד צוין בסיכום הישיבה כי ,במקרה שיש למטופל משפחה כדי ש ההסדר המוצע לא יפגע בה, יש להגדיר את בת הזוג בתור חד- הורית במשך כל ,שהות המטופל בקהילה וזאת בדומה לאשת אסיר ,. כלומר במקרה שהמטופל אינו יחיד בת הזוג (או בן הזוג) של המטופל ת קבל גמלה של הורה עצמאי. 135 החלופה השנייה הוגדרה בסיכום הישיבה.בתור עדיפה136 עוד צוין כי משרד הרווחה יצליב את נתוניו לשנת 2017 עם המוסד לביטוח לאומי, וכן המשרד יבחן אם בחלופה השנייה המימון עשוי לכלול מט ופלים שאינם .זכאים לגמלת הבטחת הכנסה צוין כי לפי משרד הרווחה, "רוב רובם של השוהים בקהילות כיום זכאים להבטחת הכנסה" ועיקר השוהים הם יחידים. 137 אשר לחלופה השנייה, מ אגף תקציבים במשרד האוצר נמסר במענה לפנייתנו כי לעניין התפעולי – אם לא ,תהיה תוספת עלות תקציבית כלומר התשלום המאוחד יהיה רק עבור זכאים לגמלה שהמוסד לביטוח ,לאומי הכיר בהם האגף ישקול זאת בחיוב כל עוד המדיניות תהיה אחידה לגבי כל המסגרות שמשרד הרווחה קובע לגביהם את התעריף ושהמטופלים מממנים את דמי ההשתתפות באמצעות קצבאות שונות של המוסד , ובכלל זה קצבאות ש אינן משולמות מאוצר המדינה. במקרה של הצעה עם השלכה תקציבית , 131 אפרת פורת, מרכזת בכירה, אגף הבטחת הכנסה, המוסד לביטוח לאומי, סיכום ישיבה בנושא מטופלים בקהילות טיפוליות 18.3.2018 , 21 במרס2018 . 132 .שם 133 ,אפרת פורת, מרכזת בכירה, אגף הבטחת הכנסה, המוסד לביטוח לאומי, שיחת טלפון29 בנובמבר2018 . 134 משרד הרווחה, תקנון עבודה סוציאלית (תע"ס), הוראה10.4 , נהלים לסידור חוץ ביתי לאנשים עם אוטיזם / הפרעה התפתחותית נרחבת :, תחולה1 בינואר2010 :, פורסם21 בינואר2010 . להבנתנו האסדרה של נושא זה היא מתוקף סעיף 307(א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה– 1995 ותקנות תקנות הביטוח הלאומי (חלוקת ק צבה), התשמ"ד– 1984. ראו דברי הסבר ל תזכיר חוק הביטוח הלאומי (תיקון מס'...)( תיקון סעיף307 – הגדלת סכום הקצבה הנותר בידי השוהה במוסד), התשע"ט– 2018 :, הופץ להערות הציבור29 בנובמבר2018 . 135 ,אפרת פורת, שיחת טלפון29 בנובמבר2017 . 136 כאמור, למוסד לביטוח לאומי אין נתונים בנוגע למקבלי גמלת הבטחת הכנסה המטופלים בקהילות הטיפוליות. לגבי גמלות הבטחת הכנסה ששולמו בעילה של שיקום מהתמכרות לסמים או לאלכוהול (מסגרות שונות ולא רק קהילות) נ מסר לנו כי מבדיקה שערך המוסד באוקטובר2017, ב- 393 תיקים הרכב המשפחה היה נשוי, וב- 208 תיקים הגמלה שולמה לבן הזוג (כ- 53% ). אין בידנו מידע לגבי מקבלי גמלה לא נשואים שיש להם ילדים, ובן משפחה מקבל את הגמלה. אפרת פורת, תשובה ,על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב31 באוקטובר2017 . 137 אפרת פורת, מרכזת בכירה, אגף הבטחת הכנסה, המוסד לביטוח לאומי, סיכום ישיבה בנושא מטופלים בקהילות טיפוליות 18.3.2018 , 21 במרס2018 . עמוד 31 מתו ך31 הכנסת מרכז המחקר והמידע לדוגמה במקרה של החלת התשלום המאוחד מאוצר המדינה ללא בדיקת זכאות להבטחת הכנסה, נמסר ממשרד האוצר כי אם תהיה הצעה כזאת היא תיבחן, אך עד כה לא סוכם על כך. 138 לפי המוסד לביטוח לאומי, ״חוק הבטחת הכנסה נועד להקנות רשת ביטחון אחרונה למשפחות שאין להן הכנסות מעבודה או ממקורות אחרים או שהן בעלות הכנסות מועטות.״139 לצד הצורך שהועלה ליצירת ,אפיק יעיל לתשלום מלוא התעריף המוגדר לקהילות, כולל שווי ההשתתפות העצמית עולה שאלה הנוגעת למטופלים עצמם :האם גמלת הבטחת הכנס ה אמורה לממן את השהות במסגרת טיפולית, ואם כן– ן מה הדרכים ש בהן אפשר לעשות כן בצורה מיטבית כדי להבטיח ש משפחת המטופל לא תיפגע? כמו כן, הן ,באשר למטופלים יחידים והן באשר לבעלי משפחות עולה השאלה: האם יש לפעול לכך שה מטופלים יוכלו לחסוך חלק מכספי הגמלה על מנת שישמשו אותם לאחר עזיבתם את המסגרת החוץ-ביתית? 138 נתנאל אשרי ,רפרנט רווחה וביטוח לאומי, אגף תקציבים, משרד האוצר , ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת דוא ,"ל21 בנובמבר 2018 . 139 המוסד לביטוח לאומי, דוח שנתי2016 , פרק3 : גמלאות– פעילות ומגמות: הבטחת הכ,נסה עמ׳3 :, כניסה2 בדצמבר2018 .