חומר רקע

הכנסת מרכז המחקר והמידע ה כ נ ס ת ,מרכז המחקר והמידע ה ק ר י ה , י ר ו ש ל י ם9 1 9 5 0 1 5 www.knesset.gov.il/mmm 'טל מזכירות : 6408240 - 02 'פקס : 6496103 - 02 כ"ג חשוון "תשע ט 1 נובמבר 2018 לכבוד חברת הכנסת מירב בן-ארי שלום רב , :הנדון חובת חיסון כתנאי לנגישות ל מערכת החינוך במדינות שונו ת ,לבקשתך בדק מרכז המ חקר והמידע של הכנסת ה אם יש חובת חיסון במערכת החינוך ב מדינות שונות , האם עמידה בחובה זו משפיעה על הנגישות למערכת החינוך ו האם ניתן לקבל פטור מחובה זו . בשל הזמן הקצר שעמד לרשותנו בחרנו להתמקד ב מסמך זה ב ,ארצות הברית ב פרובינציות מסוימות בקנדה, ב אוסטרליה וכן להצי ג ב קצרה שלוש :מדינות אירופאיות ,הרפובליקה הצ'כית גרמניה ושוודיה . מדינות אלה נבחרו הן בשל הנגישות למידע והן מתוך רצון להציג מודלים שונים. ,עם זאת לא ניתן להסיק מסקירה זו מהו הדגם הרווח בקרב מדינות העולם. לגבי כל אחת מהמדינות )(למעט קנדה נציג מה היו שיעורי ה כיסוי החיסוני בשנים האחרונות שלגביהן מצאנו מידע. נדגיש כי ההערכות לגבי שיעורי כיסוי חיסוני במדינות השונות מבוססות על שיטות מחקר שונות, 1 בו רוב המקרים יש בידנו נתונים רק לגבי .חלק מהחיסונים בתכנית החיסונים הלאומית ,כמו כן לא ניתן להסיק מסקירה זו על קשר בין ח ובת חיסון לבין שיעורי הכיסוי החיסוני, שכן לשיעורי הכיסוי החיסוני יכול ים להיות סיבות שונות . מהמ סמך עולה כי:  יש מדינות המתנות את הרישום לבתי ספר/ו או לגני ילדים בעמידה בחובת החיסון ,(ארצות הברית אונטריו וניו-ברנסוויק ב קנד ה, אוסטרליה, הרפובליקה הצ'כית ו גרמני)ה.  בכל המדינות שבחנו ניתן לקבל פטור מחובת חיסון כתנאי לקבלה למוסדות חינוך בשל סיבות רפואיות. בחלק מהמדינות ניתן לקבל פטור גם מסיבות דתיות/ו או פילוסופיות.  יש מדינות שבהן ילדים שקיבלו פטור מחיסון יורחקו מהגן או מבית הספר במקרה של התפרצות מחלה (ארצות הברית ו פרובינציות שונות בקנדה )או במקרה ש ילדים אלו נחשפו למחלה .)(אלברטה  יש מדינות שבהן ניתן להטיל סנקציות כגון קנסות על ספקי שירותים המקבלים ילד שאינו מחוסן לגן ילדים )(הרפובליקה הצ'כית או לבית הספר (ניו- .)ברנסוויק  ( יש מדינות הקובעות חובת חיסון כללית של ילדים ולעיתים מבוגרים), ללא קשר לרישום בבית הספר, ו אף מטילות קנסות על הורים שילדיהם לא עמדו בחובה כללית זו.)(הרפובליקה הצ'כית נציין כי יש מדינות ש הזכאות בהן לקצבאות ביטוח סוציאלי מותנית בכך שהילדים יבצעו את חובת החיסון בבית הספר, אול ם סוגיה זו חורגת מעניינו של מסמך .זה ולכן לא נעסוק בה 1 מחקרים המבוססים על מערכות רישו ם לאומי של חיסונים נחשבים כתקפים ,יותר, לדוגמה בהשוואה למחקרים המבוססים על .סקרים בקרב מדגם מהאוכלוסייה עמוד 2 מתוך 11 הכנסת מרכז המ חקר והמידע 1. ארצות הברית ( לפי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארצות הבריתCenters for Disease Control and Prevention , או CDC ), תכנית החיסונים הלאומית בארצות הברית)(המפורטת בהערת השוליים2 נקבעת בידי ועדה ( פדרלית ייעודיתization Practices Advisory Committee on Immun ). 3 המרכז לבקרת מחלות ומניעתן מבצע ניטור של שיעורי הכיסוי החיסוני בהתאם ל תכנית זו , אולם קביעת חובת החיסון לילדים בבתי ספר היא בסמכותן של המדינות, 4 כלומר לא ברמה הפדרלית. לפי פרסום של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן מ פברואר2017 , בכל50 המדינות בו רובע של קולומביה ישנה חקיקה הקובעת חובת חיסון כ תנאי להגעה ל בתי ספר ציבוריים . ב- 46 מדינות וברובע של קולומביה הייתה חקיקה הקובעת חובת חיסון כתנאי להגעה ל בתי ספר פרטיים, ומשווה את החובה המוטלת על בתי ספר פרטיים לאלו הנדרשים בבתי ספר ציבוריים. 5 ,כמו כן בכל0 5 המדינות וברובע של קולומביה נמצאה חקיקה הקובעת חובת חיסון כתנאי להגעה ל גני ילדים ( Day care facilities .) 6 חוקי המדינות בארה"ב מאפשרים לבקש פטור מחובת חיסון במערכת החינוך מסיבות שונות, כפי ש נציג בהמשך. ב- 46 מדינות וברובע של קולומביה יש חקיקה המשווה את הסיב ות לקבלת פטור בין בתי ספר ,ציבוריים ובתי ספר פרטיים7 וב- 44 מדינות וברובע של קולומביה יש חקיקה המשווה את הסיבות לקבלת פטור בין בתי ספר ציבוריים ל.גני ילדים8 למעשה, בארה"ב ילד שלא חוסן ולא קיבל פטור מחובת החיסון לא יכול להגיע לגן ילדים או לבית הספר. לפי המר,כז לבקרת מחלות ומניעתן ב חוקי המדינות קיימת אפשרות לקבל פטור מחובת חיסון ( exemption) מסיבות רפואיות, מסיבות דתיות, מסיבות פילוסופיות ( philosophical ) או משילוב בין סיבות אלו. ב- 20 מדינות החקיקה.מבחינה בין פטור זמני לבין פטור קבוע9 לפי פרסום משנת2016 של המ ,רכז לבקרת מחלות ומניעתן בכל המדינות ניתן לקבל פטור מחובת חיסון בבתי ספר ובגני ילדים עקב סיבות רפואיות. 10 אפשרות זו קיימת גם ברובע של קולומביה. 11 2 נכון ל-1 בינואר2018 , תכנית החיסונים הלאומית כללה את החיסונים הבאים: הפטיטיסB, רוטה, דיפטרי ,ה, טטנוס ,שעלת שפע תHib , Pneumococcal conjugate ( (PCV13 , פוליו, שפעתIIV, חצבת, חזר ,ת אדמת , וריצלה (אבעבועות רוח), הפטיטיס A , ,פפילומהMeningococcal B, Pneumococcal polysaccharide , Meningococcal vaccine :. ראו U.S. Department of Health and Human Services and the Centers for Disease Control and Prevention, Recommended Immunization Schedule for Children and Adolescents Aged 18 Years or Younger, UNITED STATES, 2018. 3 Advisory Committee on Immunization, Practices Policies and Procedures, January 2018. 4 Office for State, Tribal, Local and Territorial Support, Centers for Disease Control and Prevention, State School Immunization Requirements and Vaccine Exemption Laws, Updated: February 2017. 5 לגבי4 ( מדינות צוין שלא ברורunclear) האם יש חובת חיסון במוס .דות פרטיים: אינדיאנה, מישיגן, אוהיו ודרום דקוטה 6 Office for State, Tribal, Local and Territorial Support, Centers for Disease Control and Prevention, State School Immunization Requirements and Vaccine Exemption Laws, updated: February 2017. 7 לגבי4 :מדינות צוין שאין מידע האם יש חוק המשווה את הסיבות לפטור בבתי ספר פרטיים וציבוריים ,אינדיאנה, מישיגן .אוהיו ודרום דקוטה 8 לגבי2 מדינות נכתב שלא ( ברורunclear) האם ההגדרות לגבי פטורים מחיס ונים בגני ילדים זהות להגדרות בחוקים לגבי בתי ספר (מיסיסיפי, מונטנה), ולגבי4 .)מדינות נכתב שהגדרות אלו אינן זהות (מיזורי, נברסקה, פנסילבניה, מערב וירג'יניה 9 Office for State, Tribal, Local and Territorial Support, Centers for Disease Control and Prevention, State School Immunization Requirements and Vaccine Exemption Laws, p. 16, updated: February 2017. 10 Centers of Disease Control and Prevention, School Vaccination Requirements and Exemptions, updated: October 12, 2017. 11 Council of the District of Columbia, § 38–506. Exemption from certification, accessed: October 31, 2018. עמוד 3 מתוך 11 הכנסת מרכז המ חקר והמידע באשר לפטור מחובת חיסון על בסיס סיבות לא רפואיות, בטבלה1 נציג את מספר המדינות המאפשרות מתן פטור מסיבות דתיות ומ ספר המדינות המאפשרות פטור מסיבות פילוסופיות. טבלה1: סיבות לא- רפואיות למתן פטור מחובת חיסון בארצות הברית, אוקטובר2018 , לפי המרכז קר בל ת מחלות ומניעתן12 מטבלה1 ,עולה כי ברוב גורף של המדינות ניתן לקבל פטור מחובת חיסון במערכת החינוך מסיבות דתיות ובכשליש מהמדינות נ.יתן לקבל פטור מחובת חיסון גם על בסיס סיבות פילוסופיות ל טבלה המציגה את חובת החיסון ואת סוגי הפטורים האפשריים בכל מדינה, ראו נספח1 . מפרסום של מרכז המחקר של הקונגרס האמריקני משנת2014 עולה כי לעיתים נעשה שימוש בהגדרה מרחיבה של המונח סיבות דתיות: המדינה לא דורשת בהכרח השתייכות לארגונים דתיים מוכרים ולא ( חוקרת בהכרח את מידת הכנותsincerity) של ההצדקה ה.דתית להתנגדות לחיסון13 ,כמו כן אין בידנו דוגמה לסיבות פילוסופיות לפטור מחובת חיסון במערכת החינוך , אך נציין כי לפי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן, יש לפחות5 .מדינות האוסרות במפורש על מתן פטורים מסיבות פילוסופיות או מוסריות14 ב- 31 מדינות וברובע של קולומביה נמצאו חוקים המגדירים מפורשות ש בית הספר רשאי( להרחיקto exclude ) ילדים שקיבלו פטור מ( חיסון מבתי הספר במהלך התפרצות של מחלהoutbreak ) או אירוע ( חירוםemergency ). ב- 11 מדינות נמצאו חוקים המאפשרים שלא להכיר בפטורים במקרה של מגיפה ( epidemic ( ), התפרצות של מחלהoutbreak ( ) או מקרה חירוםemergency .) מהדוגמאות שהובאו בפרסום של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן עולה כי הכוונה למקרים בהם ניתן לכפות.מתן חיסון ,לדוגמה בדוח מובא ציטוט מתוך החקיקה הרלוונטית במדינת קנטאקי לפיו : "... במקרה של אירוע של מגיפה באזור נתון, המשרד לשירותי ברי אות ומשפחה יכול, באמצעות תקנות חירום, לדרוש את החיסון של כל ".האנשים בתוך אזור המגיפה, כנגד המחלה האחראית למגיפה זו15 נעיר כי אין בדוח המרכז לבקרת מחלות ומניעתן הגדרה להתפרצות של מחלה או אירוע חירום , אך מהדוגמאות המופיעות במסמך עולה ש הגדרה זו נתונה בידי סוכ נויות ממשלתיות העוסקות בבריאות. 16 12 לאופן החישוב, ראו נספח1 :. המקורות העיקריים עליהם מבוססת טבלה זו הם Jenelle L. Mellerson et al., Centers for Disease Control and Prevention, Vaccination Coverage for Selected Vaccines and Exemption Rates Among Children in Kindergarten — United States, 2017–18 School Year, Morbidity and Mortality Weekly Report 67, 40, pp. 1115-1122, October 12, 2018; Office for State, Tribal, Local and Territorial Support, Centers for Disease Control and Prevention, State School Immunization Requirements and Vaccine Exemption Laws, updated: February 2017. 13 Jared P. Cole and Kahleeen S. Swediman, Mandatory Vaccinations: Precedent and Current Laws, Congressional Research Service, May 21, 2014. 14 Office for State, Tribal, Local and Territorial Support, Centers for Disease Control and Prevention, State School Immunization Requirements and Vaccine Exemption Laws, p. 3 updated: February 2017. 15"…in the event of an epidemic in a given area, the Cabinet for Health and Family Services may, by emergency regulation, require the immunization of all persons within the area of epidemic, against the disease responsible for such epidemic." 'שם, עמ4-3 . 16 'שם, עמ4. סיבות דתיות סיבות פילוסופיות גני ילדים 48 מדינות 17 מדינות בתי ספר לפחות46 מדינות והרובע של קולומביה לפחות15 מדינות עמוד 4 מתוך 11 הכנסת מרכז המ חקר והמידע בטבלה 2 מוצגים נתונים על שיעור הכיסוי החיסוני החציוני בקר ב ילדים בגני ילדים בארצות הברית לפי פרסום של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן מאוקטובר 2018 . בסוגריים מוצג הטווח בין ה.מדינות השונות טבלה2 : שיעור הכיסוי החיסוני של ילדים בג,ני ילדים בארצות הברית שנת הלימודים2017 - 2018 17 שם החיסון )שיעור הכיסוי החציוני (טווח המדינות שנכללו בחישוב דיפטריה, טטנוס ושעלת ( Dtap ) 95.1% ( 99.4%-79.7% ) 49 מדינות והרובע של קולומביה חצבת, חזרת ואדמת ( MMR ) 94.3% ( 99.4%-81.3% ( 49 מדינות והרובע של קולומבי ה ( )וריצלה (אבעבועות רוח2 )מנות 93.8% ( 99.4%-80.5% ( 41 מדינות והרובע של קולומביה מטבלה2 עולה כי שיעור הכיסוי החציוני לח יסונים שהוצגו בטבלה היה גבוה מ- 93% , וכי שיעור הכיסוי הנמוך ביותר לחיסונים אלו עמד על כ- 80% . ב טבלה3 מוצגים נתונים על שיעור הכיסוי החצ יוני בקרב בני נוער, לפי פרסום של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן מאוגוסט2018 . .בסוגריים מוצג הטווח בין המדינות טבלה3 : שיעור הכיסוי החיסוני של בני נוער (גיל13 - 17 ,) בארצות הברית שנת הלימודים2017 - 2018 18 שם החיסון )שיעור הכיסוי החציוני (טווח דיפטריה, טטנוס ושעלת 88.7% ( 78.9%-96.2% ) Meningococcal vaccine 85.1% ( 46.9%-91.9% ) )פפילומה (מנה אחת לפחות 65.5% מטבלה3 עולה ש יש הבדלים משמעותיים בין המדינות בשיעור הכיסוי החיסוני של חיסונים מסוימים . בעוד ש( שיעור הכיסוי של דיפטריה, טטנוס ושעלתDtap ) בקרב בני נוער הוא ל ה כל פחות כ- 79% , טווח שיעור הכיסוי שלMeningococcal vaccine נע בין ( פחות מחצי46.9% במדינת ויומינג) ל מעל90% . בהתבסס על נתונים שדווחו מ- 45 מדינות ומהרובע של קולומביה עלה כי השיעור החציוני של ילדים בגני ילדים שהיו בעלי פטור מחיסון אחד לפחות במדינות שונות עמד ע ל% 2.2 , ונע בין% 0.1 (ב מיסיסיפי) ל- 7.6% (ב.)אורגון השיעור החציוני של הפטורים מסיבות רפואיות היה כ- 0.2% , ונע בין0.1% )(בהוואי ועד0.8% (באלסקה). השיעור החציוני של הפטורים מסיבות שאינ ן רפואיות היה כ- 2% ונע בין0.1% )(בקליפורניה ל- 7.5% )(באורגון. נדגיש כי נת ון זה אינו מתייחס למספר הילדים שקיבלו פטורים אלא לשיעור מכלל הפטורים, שכן ייתכן וילד קיבל פטור מיותר מחיסון אחד. 19 17 חלק מהמדינות אוספות את המידע בתחילת שנת הלימ ודים, חלקן בסופה, וחלקן בתאריכים אחרים. הנתונים לגבי ילדים ( המחונכים בביתhome school .) הם חלקיים. המדינות העריכו את שיעורי החיסון בצורות שונות36 מדינות השתמשו במפקד ( census ,) 9 ,השתמשו במדגמים3 התבססו על דיווח וולונטרי של בתי ספר, ו-2 השתמשו בשיטות מעור:בות. ראו Jenelle L. Mellerson et al., Centers for Disease Control and Prevention, Vaccination Coverage for Selected Vaccines and Exemption Rates Among Children in Kindergarten — United States, 2017–18 School Year, Morbidity and Mortality Weekly Report 67, 40, pp. 1115-1122, October 12, 2018. 18 ,הנתונים נאספו בשני שלבים. ראשית, התבצע סקר טלפוני בקרב מדגם של משקי בית עם בני נוער בגילים המתאימים. שנית נוצר קשר עם ספקי החיסונים שהוזכרו על ידי המרואיינים, והספקים נשאלו על שיעור החיסונים שניתנו. נעיר כי לפרסום זה :פורסם תיקון טעות המתייחס לנתונים מסוימים שאינם משפיעים על הנתונים המדווחים למעלה. ראו Tanja Y. Walker et al., Centers for Disease Control and Prevention, National, Regional, State, and Selected Local Area Vaccination Coverage Among Adolescents Aged 13–17 Years — United States, 2017, Morbidity and Mortality Weekly Report 67, 33, pp. 909-917, August 24, 2018; Erratum, Morbidity and Mortality Weekly Report 67, 41, p. 1164, October 19, 2018. 19 ,חישוב זה לא כלל נתונים ממדינות ויומינג, קולורדו, אלינוי מינסוטה .ומיזורי עמוד 5 מתוך 11 הכנסת מרכז המ חקר והמידע 2. קנדה ,בקנדה תכנית החיסונים הלאומית )(המפורטת בהערת השוליים20 מומלצת בידי ועדה לאומית ( ational N Advisory Committee on Immunization ). 21 הפרובינצי ות והטריטוריות יכולות להשתמש בלוח ,החיסונים המוצע בתכנית זו אך הן.אינן מחויבות לא מצאנו התייחסות ברורה ל מדיניות החיסונים בכל הפרובינציות והטריטוריות, אך מהדוגמאות שנביא עולה כי יש פרובינציות שבהן יש חקיקה הקובעת את חובת החיסון כתנאי מקדים להגעה לגני ילדים .ולבתי ספר, ויש פרובינציות שבהן אין חקיקה כזו ב אונטריו וב ניו- ( ברנסוויקNew Brunswick ) ההשתתפות של ילדים בבתי ספר ובגני ילדים מותנית בכך שההורים יספקו הוכחה שילדיהם עמדו ב תכנית החיסונים הקבועה בחוק ,. באונטריו ני תן לקבל פטור מחובת החיסון על בסיס סיבות רפוא .יות, מצפוניות ודתיות הורים המתנגדים לחיסונים מסיבות שאינן רפואיות נדרשים להשתתף בסדנת חינוך העוסקת בחיסונים ובחוקי החיסונים. בניו- ברנסוויק ניתן לקבל פטור מחובת חיסון מסיבות רפואיות או מסיבות אחרות, שלא פורטו , ומוקצבת תקופה של120 יום להשלמת החיסונים לילדי.ם שנמצא כי לא חוסנו ואין להם פטור מחובת חיסון22 בשתי ,הפרובינציות י לדים שקיבלו פטור מחובת חיסון יכולים להיות מורחקים מ בית הספר במהלך התפרצות של מחלה. 23 ,לעומת זאת ב קולומביה הבריטית , נכון לנובמבר2017 עמידה בלוח ה חיסונים לא הייתה תנא י לכניסה לבתי ספר או לגני ילדים. 24 ב אלברטה , ה חל מ- 2016 יש שיתוף מידע ,בין משרד החינוך למשרד הבריאות וילדי ם שאינם מחוסנים יכולים להיות מורחק ים מבית הספר לאחר חשיפה למחלה מדבקת הניתנת למניעה בידי חיסון, כ גון חצבת. נעיר כי הניסוח המופיע באתר שירותי הבריאות של אלברטה לא מתייחס בהכרח לה( תפרצות מחלהoutbreak ,) כתנאי להרחקת הילדים25 בניגוד, לדוגמה, לניו-ברנסוויק ,; כלומר יתכן וניתן להרחיק ילד ש נחשף למחלה גם אם לא הוגדר מצב של .התפרצות מחלה או מקרה חירום עם ,זאת לא מצאנו באלברטה.התייחסות לחובת חיסון כתנאי לקבלה למוסדות חינוך Jenelle L. Mellerson et al., Centers for Disease Control and Prevention, Vaccination Coverage for Selected Vaccines and Exemption Rates Among Children in Kindergarten — United States, 2017–18 School Year, Morbidity and Mortality Weekly Report 67, 40, pp. 1115-1122, October 12, 2018. 20 באוגוסט2018 תכנית החיסונים הלאומית כללה: דיפטריה, טטנוס, שעלת, פוליו, שפעתib H , הפטיטיסA , הפטיטיסB , ,חצבת, חזרת, אדמת, וריצלהMeningococcal vaccine , pneumococcal vaccine, רוטה, פפילו:מה. ראו 21 Government of Canada, National Advisory Committee on Immunization, updated: September 14, 2018. 22 Government of Ontario, Vaccines for children at school, updated: July 5, 2018; Office of the Chief Medical Officer of Health (Public Health), New Brunswick, Required Immunization of School Children, Required Immunization of Children Attending Daycare, updated: April 27, 2016. 23 Government of Ontario, Vaccines for children at school, updated: July 5, 2018; Government of New Brunswick, Immunization Exemption Form for School Entry, Immunization Exemption Form for Day Care, accessed: October 29, 2018 24 בתשובה לשאלה "האם חיסונים הם מחויבים כדי להיכנס לבתי ספר בקולומביה הבריטית" נכתב כי אין חובת חיסון ( בקולומביה הבריטיתimmunization is not mandatory in BC" " ). המידע מופיע באתר הממומן בידי משרד הבריאות של קולומביה הבריטית כחלק משיתוף פעולה בין המשרד לסוכנויות מדינתיות נוספות ולארגוני .חברה אזרחית ImmunizeBC, Question: Are immunizations mandatory for school entry in British Columbia?, updated: November 1, 2017. Immunize BC, About us, updated: May 1, 2018. 25 Alberta Health, Immunization, accessed: October 28, 2018; Alberta Health Services, Common Questions About Immunizations and Immunity, accessed: October 29, 2018. עמוד 6 מתוך 11 הכנסת מרכז המ חקר והמידע 3. אוסטרליה באוסט רליה, הממשלה הפדרלית מממנת את תכנית החיסונים הלאומית(המפורטת בהערת שוליים). 26 המדינות והטריטוריות יכולות להוסיף חיסונים על ה תכנית הלאומית. 27 לפחות בחלק מהמדינות באוסטרליה יש חקיקה המחייבת הורים המבקשים לרשום את ילדיהם למוסדות חינוך להציג עדויות על כך שילדי הם חוסנו . במדינת ויקטוריה יש להציג עדויות כאלו כדי להירשם בבית ( ספר יסודיprimary school ), 28 ו( במדינת דרום ויילס החדשהNew South Wales ) הורחבה באפריל2018 חובה זו לכלול בתי ספר יסודיים כמו גם חטיבה עליונה ( secondary school .) 29 בשתי מדינות אלו ניתן לקבל פטור.מחובת החיסון עקב סיבות רפואיות30 סיבות רפואיות אפשריות ( כוללות סכנה רפואית הנשקפת מהחיסון או חסינות טבעיתnatural immunity .) למחלות מסוימות31 נעיר כי בדרום ויילס החדשה, החל מה-1 בינואר2018 לא ניתן לקבל פטור מחובת החיסון עקב סיבות מצפוניות ( conscientious ). כמו כן, קבלת ילדים שלא עמדו בחובות החיסון מוגדרת( עבירהoffence ) של מנהל המוסד החינוכי. 32 באוסטרליה יש רישום לאומי לחיסונים לכל הגילים. על בסיס הנתונים שנאספו ברישום זה בתקופה שבין דצמבר2017 לספטמבר2018, כ- 94% מהילדים בגיל15-12 חודשים ביצעו את כל החיסוני ם הנדרשים לגילם לפי תכנית החיסונים הלאומית, כמו גם90.63% מהילדים בגיל27-24 חודשים ו- 94.62% מהילדים בגיל5 ( 60 - 63 .)חודשים נעיר כי.במהלך תקופה זו היו שינויים בהגדרת כלל החיסונים הנדרשים33 26 תכנית החיסונים הלאומית באוסטרליה, עד גיל15 , כוללת את החיסונים הבאים: הפטיטיסB, דיפטריה, טטנוס, שעל ,ת שפעת Hib , ,רוטה, חיסון זיהומים פנוימקוקיים, חצבת, חזרת, אדמתmeningococcal ACWY , הפטיטיסA, פפילומה:. ראו Australian Government, Department of Health, National Immunisation Program Schedule from 1 July 2018, June 25, 2018. 27 Australian Institute of Health and Welfare, Australia's Health 2018, p. 373. 2018. 28 Victoria State Government, Primary school immunisation requirements, accessed: October 30, 2018. 29 NSW Government, Immunisation requirements in primary and secondary schools, updated: April 23, 2018, and Questions and answers about vaccination requirements for child care, updated: January 8, 2018. 30 Victoria State Government, Frequently asked questions: No jab, no play, accessed: October 30, 2018; NSW Government, Questions and answers about vaccination requirements for child care, updated: January 8, 2018. 31 לדוגמה, ניתן לקבל פטור עקב תגובה אנפילקטי ת ( anaphylactic ) למנה קודמת של חיסון מסוים או חיסון כלשהו, או אם .)יש לילד מחלה המורידה את חסינותו (לדוגמה, איידס או לוקמיה), או שהוא עובר טיפול הפוגע בחסינות (לדוגמה כימותרפיה האפשרות לפטור על בסיס חסינות טבעית מופיעה בטופס שעל בעלי המקצועות הרפואיים להגיש כדי לדווח למשרד הבריאות ( Department of Health :) על מתן הפטור. ראו NSW Government, Questions and answers about vaccination requirements for child care, updated: January 8, 2018; Victoria State Government, Frequently asked questions: No jab, no play, accessed: October 30, 2018; Australian Government, Department of Health, Australian Immunization Register (AIR) – Immunisation medical exemption form (IM011), accessed: October 31, 2018. 32 NSW Government, Questions and answers about vaccination requirements for child care, updated: January 8, 2018. 33 החל מה-1 3 בדצמבר2017, המנה הרביעית של חיסון ה- Dtap (דיפטריה, טטנוס ושעלת) הוכללה בהגדרה של כלל החיסונים ( הנדרשיםfully immunized) והמנה השנייה של חיסון ה- MMR .(חזרת, חצבת ואדמת) הוצאה מהגדרה זו Australian Government, Department of Health, Current coverage data tables for all children, updated: October 19, 2018. עמוד 7 מתוך 11 הכנסת מרכז המ חקר והמידע 4. מדינות ב איחוד האירופי המידע על המדינו ת האירופאיות שיוצג להלן מב וסס בעיקר על דוח משנת2018 שנכתב למען הנציבות האירופית ו בחן את אופן הארגו ן ומתן החיסונים באיחוד האירופי. 34 בדוח זה נכתב כי מתוך28 ,מדינות ב- 9 מדינות ישנה חקיקה המחייבת לחסן את כל הילדים (ולפחות בחלק מהמקרים ישנה גם חובת חיסון ל)מבוגרים : ב ולגריה, קרואטיה, ה.רפובליקה הצ'כית, צרפת, הונגריה, איטליה, פולין, סלובקיה וסלובניה ב- 19 המדינות הנותרות החיסון הוא וולונטר י , אך כותבי הדוח הוסיפו כי הגדרה זו אינה תמיד ברורה מאחר ו ,במדינות מסוימות, לדוגמה גרמניה, יוון וקפריסין אומנם אין חובת חיסון ,בחקיקה אך על מנת ל רשום את הילדים לבתי ספר או ל גני ילדים על ההורים להציג עדויות על ביצוע חיסו נים. 35 להלן נציג את היחס לחובת החיסון במערכת החינוך בשלוש מדינות אירופאיות, שנבחרו כדי להציג כמה מודלים שונים: הרפובליקה הצ'כית, שבה יש חובת חיסון כללית; גרמניה, שבה אין חובת חיסון כללית אך על מנת לרשום את הילדים למוסדות חינוך יש להציג עדויות לקבלת חיסון ; ושוודיה, שבה אין חובת .חיסון במערכת החינוך או חובת חיסון כללית הרפובליקה הצ 'כית ברפובליקה הצ'כית ישנה תכנית חיסונים לאומית (המפורטת בהערת השוליים). 36 ה חקיקה ברפובליקה הצ'כית מחייבת את כל ה ת ושבים37 לבצע חיסונים מסוימים המוגדרים בחוק . כמו כן, יש חיסונים נוספים ( שאינם מחויבים בחוק אך נכללים במסגרת הביטוח הלאומיsocial health insurance .) 38 ,כאמור מדובר בחובת חיסון כללית, מעבר להקשר .של קבלה לבתי ספר39 נוסף על כך , יש חקיקה האוסרת על ילדים שלא חוסנו( להתקבל לגני ילדיםpre-school facilities ). ( ספקים של שירותי גני ילדיםproviders of preschool services ) יכולים להיקנס בסכום של עד20,000 אירו אם יקבלו ילד בלתי מחוסן . ניתן לקבל פטור מ .חובת החיסון מסיבות רפואיות לא ידוע לנו האם ניתן לקבל פטור גם מסיבות אחרות. 40 לפי נתוני הארגון לשיתוף פעולה ( ופיתוח כלכליOrganization for Economic Cooperation and Development , OECD ), נכון לשנת2017 שיעור הילדים ברפובליקה הצ'כית שקיבלו חיסון כנגד חצבת עמד על% 96 , ונכון לשנת2016 שיעור הילדים המחוסנים כנגד דיפטריה, טטנוס ושעלת עמד על% 96 . 41 34 European Observatory on Health Systems and Policies, The organization and delivery of vaccination services in the European Union, 2018. 35 European Observatory on Health Systems and Policies, The organization and delivery of vaccination services in the European Union, p. x, 2018. 36 דיפטריה, טטנוס, שעלת, פוליו, הפטיטיסB , שפעתHib, חצבת, חזרת ואדמת. 37 תושבים קבועים או תושבים הנמצאים במדינה למשך90 .יום ומעלה 38 .לדוגמה, חיסון הפפילומה 39 הורים לילדים עד גיל15 שלא ביצעו חיסונים אלו יכולים להיקנס בסכום של עד400 .אירו 40 European Observatory on Health Systems and Policies, The organization and delivery of vaccination services in the European Union, pp. 68-70, 2018. 41 לא ברור איזו קבוצת גיל נכללת בקטגוריה "ילדים" לצורך חישוב זה. בהסבר על אופן איסו ף המידע נכתב כי הכוונה בשני .המקרים היא לילדים עד גיל שנה, אך כמו כן נכתב כי טווח הגילים משתנה בין המדינות OECD, Child Vaccination Rates, accessed: October 30, 2018; OECD, OECD Health Statistics 2018 Definitions, Sources and Methods, Immunisation: Diphtheria, Tetanus, Pertussis, Immunisation: Measles, June 2018. עמוד 8 מתוך 11 הכנסת מרכז המ חקר והמידע גרמניה בגרמניה יש תכנית חיסונים לאומית (המפורטת בהערת השוליים). 42 החקיקה אינה קובעת חובת חיסון כללית, אך ילדים יכולים להירשם לגני ילדים ולבתי ספר רק אם קיבלו את החיסונים הסטנדרטיים. לפי ,הדוח ניתן לקבל פטור מחובה זו מסיבות רפואיות. עם זאת לדוגמ ה במקרה של התפרצות חצבת ניתן .להרחיק ילדים לא מחוסנים מהמוסד החינוכי43 לפ י נתוני ה- OECD , נכון לשנת2017 שיעור הילדים בגרמניה שקיבלו חיסון כנגד חצבת עמד על כ- 96% . כמו מובאת באתר ה- OECD הערכה לפיה בשנת2016 שיעור הילדים המחוסנים כנגד דיפטריה, טטנוס ושעלת עמד על% 95 . 44 שוודיה בשוודיה יש תכנית חיסונים לאומית)(מפורטת בהערת השוליים45 הנקבעת בידי הממשלה, בהסתמך על .המלצות הסוכנות לבריאות הציבור( המועצות המחוזיותcounty councils ) מחויבות להציע את החיסונים וכמו כן יכולות להציע חיסונים נוספים. לפי הדוח שהוגש לנציבות האירופית, ה חיס ונים הם ,וולונטריים ואף מצוין בדוח במפורש כי לא"( מוטלות סנקציות על מי שאינו מתחסןthere are no vaccination - sanctions in place for non "(. 46 במאמר שפורסם בשנת2018 בכתב העתThe Journal of Pediatrics ( נכתב כי החיסונים מומלצים מאודmended strongly recom ) לילדים על ידי המועצות .המחוזיות47 שיעור הכיסוי החיסוני בשוודיה מחושב על בסיס הרישום הלאומי לחיסונים. נכון לשנת2018, יותר מ- 98% מהילדים שנולדו בשנת2012 קיבלו חיסון ( כנגד דיפטריה, טטנוס, שעלתDtap ), פוליו, ושפעתHib . יותר מ- 97% מהילדים קיבלו שלוש מ נות של חיסוןpneumococcus . שיעור המחוסנים לחצבת, חזרת ( ואדמתMMR) עמד על כ- 97.5% . ,בכבוד רב רוני בלנק מרכז המחקר והמידע :אישור שלי לוי, ראשת צוות בכירה 42 נכון לשנת2018/2017 , תכנית החיסונים הלאומית כללה: טטנוס, דיפטריה, שעלת, שפעתHib , פוליו, הפטיטיסB , pneumococci ,, רוטהmeningococcal C , חצבת, חזרת, אדמת, וריצלה, פפילומה:ושפעת. ראו Robert Koch Institut, "Statement of the German Standing Committee on Vaccination at the RKI Recommendations of the Standing Committee on Vaccination (STIKO) at the Robert Koch Institute – 2017/2018", Epidemiologisches Bulletin 34, p. 335, August 24, 2017. 43 European Observatory on Health Systems and Policies, The organization and delivery of vaccination services in the European Union, p. 20, 2018. 44 ראו הערת שוליים42 . 45 תכנית החיסונים הלאומית בשוודיה כוללת דיפטריה, טטנוס, שעלת, פוליו, שפעתHib , e pneumococcal diseas ,, חצבת ( חזרת ואדמתMMR ), פפילומה. יש המלצות לחיסונים נוספים לילדים בסיכון, הכוללת שחפת, הפטיטיסB (מומלץ לכל התינוקות), שפעת, ו- Invasive pneumococcal disease :. ראו , updated: July 10, 2018. ination programmes Vacc Public Health Agency of Sweden, - lsomyndigheten ä Folkh 46 ראו גם את התשובה שמסרה שוודיה בנובמבר2014 לבקשת מידע בנושא חיסוני חובה שהופצה במרכז האירופי למחקר ( ותיעוד פרלמנטריEuropean Centre for Parliamentary Research and Documentation ), שבה נכתב בין השאר כי ההחלטה על :החיסון היא בידי ההורה או האפוטרופוס וכי אין חובה להשתתף בתכנית החיסונים. ראו European Observatory on Health Systems and Policies, The organization and delivery of vaccination services in the European Union, p. 171, 2018; Maria Karlson, The Riksdag Administration, ECPRD Request no. 2675, Compulsary and voluntary vaccinations in EU countries, November 24, 2014. 47 Bj€orn Wettergren et al., "Child Health Systems in Sweden", The Journal of Pediatrics 177, S197, 2016. עמוד 9 מתוך 11 הכנסת מרכז המ חקר והמידע נספח1 : חובת חיסון במערכת החינוך ב- 50 המדינות בארצות הברית וברובע של קולומביה לפי פרסום של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן מפברואר2017 ,ו כן סוגי הפטורים האפשריים בהתבסס על מקורות נוספים48 שם המדינה חובת חיסון במערכת החינוך פטור מסיבות בריאותיות פטור מסיבות דתיות פטור מסיבות פילוסופיות אלבמה כן כן כן לא אלסקה כן כן כן לא אריזונה כן כן כן לא ארקנסו כן כן כן כן קליפורניה כן כן כן כן קולורדו כן כן כן כן קונטיקט כן כן כן לא דלוור כן כן כן לא הרובע של קולומביה כן כן כן לא פלורידה כן כן כן לא ג'ורג'יה כן כן כן לא הוואי כן כן כן לא איידהו כן כן כן כן אילינוי כן כן כן לא49 אינדיאנה כן כן כן לא איווה כן כן ןכ לא קנזס כן כן כן לא קנטקי כן כן כן לא לואיזיאנה כן כן כן כן מיין כן כן כן כן מרילנד כן כן כן לא 48 הקביעה האם יש חובת חיסון בגני ילדים ובבתי ספר, והאם יש פטור מסיבות בריאותיות, מבוססת על פרסום של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן מפברואר2017 .הקביעה האם יש פטור מסיבות דתיות או פילוסופיות מבוססת על פרסום של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן מאוקטובר 2018 , שהתייחס רק לגני ילדים. בפרסום האמור מפברואר2017 נכתב גם כי ב- 44 מדינות וברובע של קולומביה החוקים לגבי הסיבות לפטור בגני ילדים( משקפיםmirror .) את החוקים לגבי הסיבות לפטור בבתי ספר בדקנו את 6 המדינות הנוספו :ת, שהן .מונטנה, מיזורי, פנסילבניה, מערב וירג'יניה, נברסקה ומיסיסיפי מצאנו כי הסיבות לפטור הן זהות במונטנה ובמיזורי. בפנסילבניה ובמערב וירג'יניה אין פטורים מסיבות דתיות ופילוסופ יות , ולכן התייחסנו לסיבות אלו .כזהות בגני ילדים ובבתי ספר. לא מצאנו מידע לגבי נברסקה ומיסיסיפי Jenelle L. Mellerson et al., Vaccination Coverage for Selected Vaccines and Exemption Rates Among Children in Kindergarten — United States, 2017–18 School Year, Morbidity and Mortality Weekly Report 67, 40, pp. 1115-1122, October 12, 2018. 49 בטופס שעל ההורים להגיש כדי לקבל פטור מסיבות דתיות נכתב שהחוק באילינוי לא כולל אפשרות לפטור מסיבות פילוסופיו:ת או אישיות. ראו Illinois Department of Public Health, ILLINOIS CERTIFICATE OF RELIGIOUS EXEMPTION TO REQUIRED IMMUNIZATIONS AND/OR EXAMINATIONS FORM, accessed: November 1, 2018. עמוד 10 מתוך 11 הכנסת מרכז המ חקר והמידע שם המדינה חובת חיסון במערכת החינוך פטור מסיבות בריאותיות פטור מסיבות דתיות פטור מסיבות פילוסופיות מסצ'וסטס כן כן כן לא מישיגן כן כן כן כן מינסוטה50 כן כן כן כן מיסיסיפי כן כן לא לא מיזורי51 כן כן כן לא ידוע מונטנה52 כן כן כן לא נברסקה כן כן כן לא נוואדה כן כן כן לא ניו-המפשייר כן כן כן לא ניו-ג'רזי כן כן כן לא ניו מקסיקו כן כן כן לא ניו יורק כן כן כן לא צפון קרולינה כן כן כן לא צפון דקוטה כן כן כן כן אוהיו כן כן כן כן אוקלהומה כן כן כן כן אורגון כן כן כן כן פנסילבניה כן כן כן כן רוד איי לנד כן כן כן לא דרום קרוליינה כן כן כן לא דרום דקוטה כן כן כן לא טנסי כן כן כן לא טקסס כן כן כן כן יוטה כן כן כן כן ורמונט כן כן כן לא וירג'יניה כן כן כן לא וושינגטון כן כן כן כן 50 ( באתר משרד הבריאות של מינסוטה יש הבחנה בין סיבות רפואיות למתן פטור לבין סיבות אחרותelective reasons ) .המבוססות על אמונה. אנו מתייחסים להמשגה זו לצורך המסמך הנוכחי ככוללת סיבות דתיות כמו גם סיבות פילוסופיות Minnesota Department of Health, Minnesota's Immunization Law Exemption Provision, updated: February 2, 2016. 51 Missouri Department of Health, 2018 Missouri Child Care and Preschool Immunization Requirements, Religious Immunization Exemption, accessed: November 1, 2018. 52Montana Department of Health, Montana Immunization Program 2016-2017 School Immunization Assessment Results, August 2017. עמוד 11 מתוך 11 הכנסת מרכז המ חקר והמידע שם המדינה חובת חיסון במערכת החינוך פטור מסיבות בריאותיות פטור מסיבות דתיות פטור מסיבות פילוסופיות מערב וירג'יניה כן כן לא לא ויסקונסין כן כן כן כן ויומינג כן כן לא ידוע לא ידוע