חומר רקע
29
דצמבר
2024
כ"ח כסלו תשפ"ה
נייר עמדה: פערי פריסה גיאוגרפית בין הפריפריה למרכז הארץ-
ביטוחי בריאות
רקע
הפערים הקיימים בפריסה הגיאוגרפית של שירותי הרפואה בין הפריפריה למרכז הארץ הם תופעה מדאיגה שפוגעת בשוויון
ובזכות לקבלת שירותי בריאות נגישים ואיכותיים. בעוד שבמרכז הארץ קיימת נגישות גבוהה לרופאים מומחים ושירותים
רפואיים, תושבי הפריפריה נאלצים להתמודד עם זמינ ות נמוכה של רופאים, המתבטאת גם בפערים ברשימות ההסדר של
חברות הביטוח ובשירותי ה
שב”ן של קופות החולים.
להלן מספר דוגמאות לרו
פאים שנמנעה כניסתם ל רשימות הסדר למרות העדר שירות
רפואי בפריפריה
,וכתוצאה מכך
:נמנעה זכות המטופלים לקבל שירות רפואי מבוטח
א.
ד"ר
ערן מ. (שם מלא י)נתן על פי הצורך –
מומחה נוירוכירורגיה (תת מומחיות בצנתורי מוח) מנהל יחידה
בבית החולים בצפון
במשרה מלאה ומבקש לעבוד גם עבור שב"ן או בביטוחים המסחריים בפריפריה
הצפונית. פנה
מספר פעמים על מנת
להצטרף לרשימ
ו ת ההסדר של
השב"נים ו חבר
ו ת
הביטוח
, אך לא קיבל
כל התייחסות למרות היותו אחד מהמומחים הבודדים
בתחום זה .
בכל אזור הצפון
ע"פ רשימות חברות הביטוח (בדיקה עדכנית מיום18.12.24
) :
כלל– 2 מומחים בנוירוכירורגיה-
.בחיפה
פניקס – 2
מומחים בנוירוכירורגיה-
.בחיפה
הראל– 2
.מומחים בנוירוכירורגיה, אך לא בתת תחום ראש ומוח
מגדל–
מומחה1
.מחיפה
מנורה – 4
בכל אזור הצפון. מומחה1
.בתת תחום צנתורי מוח
ב.
באזור ירושלים עובדות חברות הביטוח עם בתי החולים של העיר, בנושא יעוצים וניתוחים. אולם הסכמים
אלו אינם כוללים פעילויות נוספות המכוסות תחת
סעיף טיפולים מחליפ
י ניתוח
ואחרים שאינם קיימים
.בבתי החולים
לא אחת, מערימות חברות הביטוח קשיים במתן טיפולים למבוטחים אולם חברת הראל עושה הרגל לעלות
על כולן ולהיות מובילת דרך.בהערמת קשיים במימוש זכויות למבוטחים
כך לדוגמא, נתקלו מבוטחות רבות
במהלך שנת2024
בהקשחת עמדות של חברת הראל בנושא טיפול מחליף ניתוח
באזור הפריפריה סביב
.ירושלים
הראל סירבה לתת החזר למבוטחות הזכאיות לטיפולים אלה, תוך שהיא דורשת שהמטפל יהיה
תחת הסכם מנתחים- למרות שלא מדובר בפעולה ניתוחית
שדורשת רופא מנתח ובנוסף, היא אינה מאפשרת
הכנסת רופא
.מטעם המוסד המטפל לרשימת המנתחים שבהסכם
כך, חוסכת חברת הביטוח על חשבון מבוטחיה וגורפת רווחים על חשבון זכויות מטופלים וחופש העיסוק של
.הרופאים
.)מצורפות מספר דחיות של מטופלות (המבקשות להישאר בעילום שם
.נספחים מצורפים בקבצים נוספים
מאז רפורמת "ביטול כפל ביטוח" חברות הביטוח מערימות קשיים נוספים על כניסת רופאים לרשימות בדרישת סף
.להימנות לפחות לשתי רשימות הסדר בשב"ן
.מרבית הרופאים מבקשים להיכנס לרשימות השב"ן אך ללא הצלחה
באופן זה נמנעת כניסת רופאים גם לשב"ן וגם לחברות הביטוח למרות שאין בכך חובה ובכך חברות הביטוח מרוויחות
.יותר ומשלמות פחות
2
.הוצאת רופאים מרשימות ההסדר
במהלך השנה האחרונה
נקטו חברות הביטוח
ב
צעדים חד-צדדיים של הוצאת רופאים מרשימות ההסדר , לעיתים לאחר
שנות שירות רבות ובאופן שרירותי. רופאים רבים, שהעניקו שירות מקצועי ואיכותי למבוטחים במשך שנים, הופתעו לגלות
כי הוסרו מהרשימות ללא סיבה מספקת או הודעה מוקדמת. צעדים אלו הותירו תושבים בפריפריה ללא נגישות לשירותים
רפואיים קריטיים ,
פגעו
במעמדם של הרופאים
.ובזכותם להתפרנס בתחום עיסוקם
כמות רופאים שהוצאו מרשימות ההסדר בשנה האחרונה (רשימות רופאים )יועברו על פי דרישה ספציפית
כלל – כ-
40
.רופאים שידועים לנו הוסרו מרשימות ההסדר
פניקס –
מעל100
.רופאים הוסרו מרשימות ההסדר
הראל – כ-
100
רופאים הוסרו מרשימות ההסדר-
חלקם .בכירים ביותר
מגדל – כ- 0
0
1
.רופאים הוסרו מרשימות ההסדר
3.הפגיעה בתושבי הפריפריה
.אי הכללת רופאים ברשימות ההסדר בפריפריה מובילה לפגיעה חמורה בזכויות המבוטחים מבוטחים
ש משלמים ממיטב
,כספם עבור שירותי בריאות משלימים נתקלים בקשיים לקבל את השירותים להם הם זקוקים עיתים נאלצים לנסוע
.למרכז הארץ או לוותר על טיפול התנהלות זו
מעמיק ה פערים
חברתיים-גיאוגרפיים ומדגיש
ה
את הצורך הדחוף ברפורמה
שתבטיח שוויון בנגישות לשירותי בריאות בכל חלקי הארץ.
סיכום והמלצות
•
יש לקבוע קריטריונים ברורים ושקופים להצטרפות לרשימות ההסדר של חברות הביטוח ושירותי השב”ן
כך
שיחייב
ו
את החברות
ו
את הרופאים ג .ם יחד
•
יש להגביר את הפיקוח על החלטות חד-
צדדיות של חברות הביטוח ולמנוע מהן להוציא
רופאים
מהרשימות
באופן
שרירותי.
•
נדרש מאמץ משותף מצד המדינה, חברות הביטוח וקופות החולים להבטיח נגישות שווה לשירותי בריאות
בפריפריה, כחלק ממחויבות לשוויון ולצמצום פערים חברתיים.
הגברת ה נגישות לשירותי בריאות איכותיים לכלל תושבי המדינה חיונית לקידום שוויון וצדק,חברתי
ותסייע לרופאים
.לטפל במטופליהם
ב ב ר כ ה
ד"ר אייל שפירא
יו"ר ארצ"י-
ארגון הרופאים העצמאיים