חומר רקע
2024 , בספטמבר08 :תאריך
51204456 :אסמכתא
מבל לפגוע בזכויות
ובטענת ההתיישנות
מסמך זה מכיל מידע רגיש
לכבוד
פרושובה זוזנה
א.ג.נ,
507032636 : בפוליסה מספר14120234 :תביעה מספר
אישי- ענף בריאות ביטוח בריאות
המבוטח: זוזנה פרושובה
327013546 :תעודת זהות
14/07/2024 :מקרה מיום
שלום רב,
, לכיסוי הוצאות ניתוח לייזר וגינאלי שבוצע בארץ והרינו להודיעך על11/08/2024 במשרדינו התקבלה תביעתך מיום
דחיית התביעה כדלקמן:
3.2 במסגרת הפוליסה שברשותך כל ההוצאות לכיסוי הניתוח המותנות באישור החברה מראש ]והמפורטות בסעיף
[ יבוצעו ישירות לנותני השירות שבהסדר ניתוח בלבד. 3.3 ו
-בהמשך לכך על פי תנאי הפוליסה
קיים חריג ובו החברה לא תהא אחראית ולא תהא חייבת לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ניתוח שבוצע
בישראל ושאין לחברה לגביו הסדר ניתוח עם הרופא ו/או המוסד הרפואי. קרי הזכאות לכיסוי ביטוחי
[.6.10 סעיף514 הנה רק אם לחברה קיים הסדר ניתוח עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי ]נספח
על פי מסמכי התביעה שהתקבלו עולה כי הניתוח בוצע במרפאת בריאותא אשר אינה נמנית ברשימת נותני
השירות בהסכם עמנו.
לאור כל המפורט, תביעתך נדחית ואינה בכיסוי.
514 נבהיר כי לא ישולם למבוטח החזר בגין הוצאות שהוציא, גם אם שולמו על ידיו לנותני שירות שבהסדר ]נספח
[.4 סעיף
למרות שאין ביכולתנו לסייע לך הפעם, נשמח לעמוד לרשותך בכל הנוגע לבעיה רפואית שהטיפול בה נכלל
בפוליסה שלך.
בברכת רפואה שלמה,
דחיה לתביעה זו, ניתנה בעקבות המסמכים שהתקבלו במשרדינו בלבד וללא שנעשה בירור לגופה של
תביעתך והדרישה נדחתה ללא בדיקת עברך הרפואי, הצהרת הבריאות וזכאותך לפי הוראות החוק
והפוליסה בהקשר זה.
לפיכך אין בעצם דחייה של תביעה זו בכדי להוות אישור ו/או מצג ו/או ללמד על חבותה של הראל על
פי הפוליסה והראל שומרת על זכותה להעלות בכל דרישה ו/או תביעה אחרת, טענה של אי גילוי ו/או
החמרה של מצב רפואי קיים ו/או טענות רלוונטיות אחרות, הנוגעות למצבך הרפואי קודם להצטרפותך
לביטוח.
הנך רשאי/ת להשיג על ההחלטה בדרכים כדלקמן:
א. על ידי פנייה לח''מ לרבות באמצעות צרוף חוות דעת של מומחה מטעמך.
גרטל,-ב. על ידי פנייה אל הממונה על פניות הציבור בחברתנו, עו''ד אפרת אולברג
,5252202 , רמת גן10952 , ת.ד3 בית הראל, רחוב אבא הלל-באמצעות דואר ישראל לכתובת
או באמצעות אתר האינטרנט של חברתנו.
li.oc.puorg-lerah.www 5372 תיבכוכ ,לארה וגולג. על ידי פנייה לכל גורם רלבנטי נוסף ובכלל זאת כל ערכאה שיפוטית או הממונה על שוק
.ההון, ביטוח וחסכון במשרד האוצר
, תקופת ההתיישנות ביחס לתביעות בכיסויי1981 - לחוק חוזה הביטוח התשמ"א31 בהתאם להוראות סעיף
:מחלה ואשפוז הינה
:בפוליסות פרט
25/11/2020 שנים בכיסויים בהם תחילת הביטוח לפני3 •
ואילך25/11/2020 שנים בכיסויים בהם תחילת הביטוח היא מיום5 •
:בפוליסות קבוצתיות
ולא חודשה פעם נוספת לאחר מועד זה25/11/2020 שנים בפוליסה שנכרתה או חודשה לפני3 •
ואילך25/11/2020 שנים בפוליסה שנכרתה או חודשה מיום5 •
.תקופת ההתיישנות תימנה ממועד קרות מקרה הביטוח
אם מדובר בתביעת קטין, לא תבוא במניין תקופת ההתיישנות התקופה בה טרם מלאו לתובע שמונה עשרה
.שנים
ככלל, הגשת תביעה לגוף מוסדי אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות, ורק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת
.את מרוץ ההתיישנות
על מנת לקבל מידע נוסף בגין תגמולי הביטוח שאינם בערך נקוב בפוליסה שברשותך, באפשרותך לבקר
. < ביטוח <בריאות וסיעוד <תגמולי ביטוח בריאותwww.harel-group.co.il באתר החברה בכתובת
:באפשרותך להעביר אלינו טפסים/ מסמכים להמשך טיפול בתביעה באחת מהדרכים הבאות
, במידע האישי, בסטטוס התביעה שלךwww.harel-ins.co.il אתר האינטרנט שלנו, בכתובת
052-3235121 :מסרון לשליחת צילומי מסמכים
[email protected]:דואר אלקטרוני לכתובת
03-7348166 :פקס
, לידי הראל חברה לביטוח5252202 , רמת גן10952 , ת"ד3 כתובת: אבא הלל
*2735 במקרה של צורך בהבהרה נוספת ניתן לפנות למוקד השירות של החברה בטלפון
.לשירותך בכל עת
,בכבוד רב
מנטין ספיר
אגף תביעות בריאות וחו"ל
מכותבים: סוכן: גילרן צבי איתי
לוגו הראל, כוכבית 2735 www.harel-group.co.il