חומר רקע
יום חמישי 28 נובמבר 2024
כ"ז חשון תשפ"ה
הנדון: עמדת האגודה לזכויות החולה לעניין טיוטת תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (תכנית לשירותים נוספים ושינויים בה) (תיקון – ביטול החזרים, צרוף קרוב משפחה בגיר ומעבר לאמצעים דיגיטליים לתקשורת), התשפ"ה - 2024
טיוטת התקנות שבנדון שהופצה להערות, כוללת מספר נושאים, ביניהם הוספת תקנה 6א שעניינה קביעת מתן שירותים "בעין" בלבד במסגרת השב"ן, שמשמעותה שתבוטל אפשרות מתן החזר כספי עבור שירות שנרכש ע"י העמית. להלן עמדתנו בתמצית:
השינוי פוגע באופן משמעותי ביותר בזכויות העמיתים (ראו הרחבה בנספח) ויגרום ל:
פגיעה בשוויון ובזמינות השירותים - בפרט לגבי עמיתים הגרים באזורי הפריפריה, שם קיימים אילוצים שלא יאפשרו לקופות לחתום הסכמים עם ספקים באזורים אלו, כגון ספקים המסרבים להתקשר עם הקופה לאור התעריפים הנמוכים שהקופה מציעה.
ביטול זכויות לשירותים הכלולים בשב"ן - בשל חוסר אפשרות להגיע להסדרים עם ספקים.
הארכת תורי המתנה אצל הספקים בהסכם עם הקופות.
השינוי המוצע לא תורם כל תרומה משמעותית לעמיתים בשב"נים (ראו הרחבה בנספח)
מעיון בתקנונים הקיימים וכן מהאמור בדברי ההסבר לטיוטת התקנות, עולה כי כיום הרוב המשמעותי של השירותים שהקופות מספקות ניתן באמצעות ספקים הכלולים בהסדר עם הקופות.
גם אם יש 2-3 תחומים/שירותים שבהם עשוי להיות ערך מוסף לעמיתים מקבלת השירות באמצעות ספקים בהסכם, אין לקופות כל מניעה לבצע שינויים אלה בתקנון השב"ן, ולשנות את כללי המימוש של הזכאות לשירות/ים אלה לזכאות בהסדרים ללא אפשרות להחזרים, כפי שעשו בעבר.
אנו ערים לכך שספקים בהסכם מאפשרים בקרה על איכות השירות, אך מאידך במקרים רבים הדגש של הקופות במכרזים הוא על המחיר וכפועל יוצא הציוד המסופק הוא לעיתים קרובות ברמה בינונית ולא זה האיכותי והמתקדם ביותר.
בהזדמנות זו אנו קוראים לכללית לאפשר לעמיתים לקבל את כל התרופות הכלולות בזכאות במושלם (מעבר לרשימה בנספח ג'), במסגרת בתי המרקחת שבהסדר עם הקופה, וזאת במקום המצב הקיים בו נדרשים העמיתים לרכוש בכספם את התרופה ולפנות למושלם לקבלת ההחזר.
לאור זאת, לא מצאנו כל תרומה משמעותית של תיקון זה.
לסיכום
עמדתנו הינה שאין להחיל שינוי זה במתכונת המוצעת – ראו הרחבה בנספח למסמך זה.
שינויים נדרשים בשב"נים להחזר כספי במצבים בהם השירות לא מסופק במרחק או זמן סביר– על מנת להבטיח שלא תהיה פגיעה בעמיתים במהלך של שירות אצל ספקים בהסדר, נדרש שהמשרד יוציא לקופות הנחיות הקובעות כי כשמדובר במתן שירותים "בעין", חובה עליהן לעמוד בדרישה לזמינות, ומרחק סביר, ולהטמיע מנגנון פיקוח של נושא זה - ורק לאחר ממכן ניתן להחיל צעד של מעבר לשירות בהסדרים.
לפיכך, נדרש שהתקנות יכללו סעיף המחייב את הקופות במתן החזר כספי במצבים בהם הסדר קיים אינו במרחק סביר ממקום מגורי העמית (בהתאם למהות השירות) או שהזמינות של מתן השירותים באמצעות הספקים הנמצאים בהסדר עולה על 14 ימי עבודה.
ייזום אוטומטי של עדכון זכויות העמיתים בשב"נים – רובו המכריע של הציבור לא מכיר את הזכויות בשב"ן, והן לא מהוות קריטריון בבחירת קופה. לכן, אנו קוראים למשרד הבריאות לשלב בתיקון המוצע, חיוב של הקופות ביידוע באופן יזום של הזכויות הכלולות בשב"ן, בהתאם למצב הרפואי הפרטני של העמית. כך למשל לגבי הזכויות הקיימות במצבים של הבראה ליולדת, השגחת אחות למאושפז בבי"ח, שיקום לב אחרי אירוע לבבי וכיו"ב. מהלך כזה יסייע בעיקר לעמיתים מהשכבות הסוציו אקונומיות הנמוכות שמתקשים לדעת את זכויותיהם ולכן, בין היתר, המימוש שלהם את הזכויות בשב"ן, נמוך יותר.
הרחבת כפל הביטוחים - מהלכים מסוג זה, לביטול זכויות של מבוטחים במסגרת השב"ן, פוגעים מהותית בזכויותיהם, מעלים סימני שאלה לאמינות משרד הבריאות והקופות בשמירה על הזכויות הקיימות, ויביאו את הציבור הרחב להמשיך ואף להגביר רכישה של פוליסות ביטוח בריאות פרטיות שמבטיחות יציבות בכיסוי הביטוחי לעומת צמצום מתמשך בזכאות בשב"נים (ראו השינויים שבוצעו בשבנים בשנה האחרונה).
בברכה,
שמוליק בן יעקב, יו"ר
נספח א' – עמדתנו בהרחבה
כללי- החזר כספי
נושא ההחזר הכספי אינו זר למערכת, מאחר וקיים אף לגבי שירותים מסוימים בסל אשר הקופות אינן מספקות למבוטחים מסיבות שונות.
ביטול גורף של ההחזר הכספי אשר ניתן כיום במסגרת השב"ן עבור שירותים מסוימים, יהוה פגיעה ממשית בזכויות העמיתים המבוטחים, עלול להביא לפגיעה בזמינות חלק מהשירותים, לביטול אפשרות לקבלת חלק מהשירותים, לגרימת אי נוחות והוצאות לעמיתים, ואף פגיעה דווקא במבוטחים שאינם בעלי אמצעים.
מדובר בפגיעה ממשית בזכויות של מבוטחים ששילמו כל חייהם סכומים לא מבוטלים מידי חודש בידיעה שקיימת להם זכות שעוגנה בתקנות, וכיום זכות זו מבוטלת. חלקם הגדול לא יוכל לרכוש חלופות בביטוח הפרטי עקב גיל וחסמים כלכליים.
במצב הקיים השירותים בגינם ניתן החזר בשב"ן הינם מגוונים וכוללים, בין היתר, שירותים רפואיים, שירותים פארא רפואיים, רכישת אביזרים ועוד. בגדר השירותים האמורים יש שירותים שהינם בסל שניתן לקבל גם בשב"ן בהסדר ובמסלול החזר, שירותים שאינם בסל שניתן לקבל בשב"ן בלבד בהסדר או במסלול החזר, וכן יש שירותים שניתן לקבל רק במסלול החזר – רצ"ב בנספח ב' דוגמה לרשימת שירותים בגינם ניתן לקבל החזר בכללית מושלם.
השלכות ביטול ההחזר
פגיעה בשוויון עקב פריסה מצומצמת של ספקי השירותים שיסכימו להיכלל בהסדר– סביר שספקים שאינם קשורים בהסדר כיום לא יתקשרו עם הקופה גם לאחר ביטול ההחזר, בין היתר, עקב התעריפים הנמוכים המשולמים ע"י הקופות, וזאת בפרט באזורים בהם אין ריבוי ספקים. ביטול האופציה של קבלת החזר, מהווה חסם כלכלי שמונע נגישות לספקים היחידים הפועלים באזורים מסוימים, ויאלץ מבוטחים המתגוררים באזורים אלה להגיע לספקים הקשורים בהסכם שמצויים בריחוק רב ממקום מגוריהם או לוותר על קבלת השירות שלכאורה עומד לרשותם.
תורי המתנה ארוכים אצל ספקים בהסדר - לגבי שירותים רפואיים ופארא-רפואיים הקיטון במספר הספקים יביא לגידול העומס על המערכת הציבורית כמו גם על נותני השירותים בהסדר, וזאת עוד יותר מהמצב כבר כיום, וכפועל יוצא להארכת התורים, על כל המשתמע מכך. במצב דברים זה מי שידו משגת יוכל לרכוש את השירות באופן פרטי בתשלום מלא ויפגע מהעדר החזר, ומי שידו אינה משגת יפגע מהתארכות התורים.
ביטול זכויות לשירותים הכלולים בשב"ן בשל חוסר אפשרות להגיע להסדרים עם ספקים - יש שירותים בשב"ן הניתנים רק במסלול החזר. ביטול ההחזר יהוה בעצם ביטול אותו השירות וצמצום רשימת השירותים בשב"ן, הואיל והשירות ניתן רק במסלול החזר. כך לדוגמה בכללית מושלם - התייעצות עם רופא מומחה מרשימת "רופאי החזר" שהינה רשימה סגורה ומצומצמת של רופאים מומחים, שירות של תרומת ביצית במדינת חוץ, שכירת שירותי אחות, עלות נסיעה באמבולנס, ובמכבי שלי- הבראה לאחר אישפוז, אבחון דידקטי מגיל 18, אביזרי עזר לבית מגיל 65 ועוד....ספק רב אם הקופות תתקשרנה בהסדר עם ספקי שירותים אלה בכלל ובפריסה ארצית בפרט, כך שהתוצאה של ביטול ההחזר תהא גריעת השירותים או צמצום דרמטי שלהם.
שירותים שהינם בסל ובגינם ניתן החזר מסוים במסגרת הסל והחזר נוסף במסגרת השב"ן - מדובר בשירותים בסל שהקופה אינה מספקת בעצמה ולגביהם אין לה הסדר עם ספקים, למשל, בכללית מושלם- רכישת מכשיר CPAP, טיפול בבעיות הרטבה, פאה לחולים אונקולוגיים ועוד, ובמכבי שלי - טיפול לחולי פסוריאזיס בים המלח – כאן מדובר בביטול הטבה כספית (כאשר ניתן החזר במסגרת הסל בהעדר הסכמים עם ספקים). נראה שהדברים עולים כדי אבסורד.
התייחסות לדברי ההסבר
רפורמת "הסדר- החזר" שהוחלה לגבי ניתוחים (מבלי להתייחס לאמור בדברי ההסבר לגבי הצלחתה), עניינה שירות של ניתוחים בלבד בהם ההתקשרות הינה עם רופאים מומחים ורשימה מוגדרת של מתקנים טעוני רישוי (בתי חולים ומרפאות). הביטול המוצע בטיוטת התקנות הינו לגבי מגוון רחב של שירותים שונים כפי שפורט לעיל, הניתנים ע"י כמות גדולה ספקים. ברור כי הקופות לא תתקשרנה עם כל הספקים, על אף שמן הראוי שהשירותים יהיו זמינים במרחק סביר ממקום מגורי העמית ו/או ינתנו לבחירתו.
טענה שהמצב כיום מהווה פגיעה בשוויון ובזמינות בפרט באזורי הפריפריה - המסקנה הגורפת שמתן החזרים פוגע בשוויון ובזמינות השירותים כאמור בדברי ההסבר, לעניות דעתנו אין לה על מה שתסמוך.
כיום, כפי שצוין בדברי ההסבר,רוב השירותים שתוכניות השב"ן של הקופות מציעות, הם במסגרת של הסדרים עם ספקים בשירותים שיש בהם היצע גדול של ספקים, בפיזור גיאוגרפי רחב שמוכנים להגיע להסדר עם הקופות, והקופה לא מאפשרת לעמיתים לקבל החזרים בשירותים אלה (פרט למקרה חריג של תרופות במושלם של הכללית).
ראוי לציין שמאחר ואין הבטחה להכליל בסל הבסיסי את כל השירותים שיגרעו מהשב"ן עקב ביטול האפשרות להחזרים ולספקם בזמינות ראויה לכולם, עצם הוצאתם מתוכניות השב"ן בהם חברים מרבית מבוטחי הקופות, מטילה על כל המבוטחים לרכשם במימון פרטי מלא, דבר שמייצר חסם כלכלי. הצעד המוצע פוגע באמצעי היחיד המאפשר נגישות מיטבית לשירותים האמורים.
לסיכום - נהפוך הוא, נראה כי דווקא ביטול האפשרות להחזר יפגע בזמינות השירותים ויצור חוסר שוויון בפרט באזורי הפריפריה, וכן יגרום לפגיעה בעמיתים שאינם בעלי אמצעים אשר המצב הקיים של קבלת ההחזר מאפשר להם את קבלת השירות .
איכות השירות בעקבות הכללת השירות בהסדר –הניסיון מורה כי אין בהכללת שירות בהסדר כדי להבטיח שירות איכותי. כך למשל, עולה מתוצאות הרפורמה בהעברת האחריות לאספקת ציוד לשיקום וניידות בעקבותיה המטופלים מקבלים ציוד ברמה בינונית בלבד ולא את הציוד האיכותי יותר הקיים בשוק, וכן בעניין אביזרי ראייה לכבדי ראיה. בעניין זה אנו מפנים לדיון שהתקיים בוועדה לפניות הציבור בחודש הקודם ולטענות של ארגוני הנכים כפי שעלו בדיוני וועדת הבריאות בשנה האחרונה. המשרד לא מחייב את הקופות בהכללת קריטריון איכות במכרזים של הקופות, ובחלק מהמצבים המכרזים של הקופות כוללים קריטריון של עלות בלבד. זאת ועוד, גם אם המכרזים כוללים קריטריונים של איכות, וכן נכללות דרישות איכות בהסכמים שעורכות הקופות, נראה שאין מנגנונים לפיקוח על יישומן של הדרישות ואכיפה שלהן.
הטענה על הרחבה של תופעת כפל הביטוחים - חלק משמעותי מהשירותים הניתנים כיום במסגרת החזרים, לא כלול בסל הבסיסי ובתחומים אלה אין סיכוי שהסל יורחב, ולכן הטענה שתקנה זו תביא לצמצום כפל הביטוחים לא רלבנטית למצב הקיים.
בשולי הדברים נציין כי לאור האמור בתקנה 4(2) בנוסח המוצע המצוין, והואיל וביטול ההחזר הינו "שינוי גורע" משמעותי, מן הראוי לתת לעמיתים הזדמנות להביע התנגדות כאמור בדברי ההסבר.
לסיכום: מהאמור לעיל עולה בברור כי ביטול ההחזר יגרום לצמצום רשימת השירותים בשב"ן, ביטול השתתפות כספית בשירותים מסוימים, ויגרום לפגיעה בזמינות שירותים. המשמעות הינה פגיעה משמעותית בזכויות העמיתים, ועל כן נבקש שלא לכלול את העדכון המוצע בתקנות.
נספח ב' - דוגמאות לשירותים בגינם ניתן לקבל החזר בכללית מושלם (חלק מהשירותים המפורטים ניתנים גם במסגרת הסדר)
התייעצות עם רופא מומחה (רשימה מצומצמת של רופאים)
מדרסים
התפתחות הילד גילאי 3-10
התפתחות הילד גילאי 10-18
סקירת מערכות
בדיקת מי שפיר/סיסי שיליה
בדיקה גנטית
חבילה לנשים בהריון
סל הריון-דולה/תומכת לידה
הבראה ליולדת
חבישת לחץ
השגחה הלכתית בטיפולי פוריות
ייעוץ והדרכה בנושא הנקה
שכירת אחות
חבילת שירותים תומכת למטופל אונקולוגי
השתתפות בעלויות הסעה באמבולנס
הבראה לאחר ניתוח
שיקום דיבור למבוגר
טיפולים בדחיקת לשון
הפריה חוץ גופית
חוות דעת שניה במדינת חוץ
תרומת ביצית במדינת חוץ
רכישת חגורת בקע
רכישת מכשיר אינהלציה
כיסוי מורחב לתרופות מרשם מחוץ לסל
פאה לחולים אונקולוגיים (מעבר להשתתפות הכלולה בסל הבריאות)
עדשות לחולי קרטוקונוס (מעבר להשתתפות הכלולה בסל הבריאות)
בעיות הרטבה לילדים (מעבר להשתתפות הכלולה בסל הבריאות)
מכשיריCPAP (מעבר להשתתפות הכלולה בסל הבריאות)
טיפולי פיזיותרפיה למבוגרים