חומר רקע

הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית :כתיבה יונת מייזל :| אישור שלי לוי, ראש צוות תאריך :כ"ז כסלו פ תש"א , 13 בדצמבר 2020 סקירה המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תוכן עניינים תמצית ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 1 1. מבוא ................................ ................................ ................................ ................................ 4 2. שבץ מוחי– רקע ................................ ................................ ................................ ................. 8 3. נתונים על שבץ מוחי בישראל ................................ ................................ ............................. 10 3.1 מספר המקרים החדשים של שבץ מוחי ................................ ................................ ............ 10 3.2 סוגי שבץ מוחי ................................ ................................ ................................ ................ 12 3.3 נפטרים משבץ מוחי ................................ ................................ ................................ ........ 13 4. מרכזים לטיפול בשבץ בישראל ................................ ................................ ........................... 14 4.1 מרכזי על לטיפול בשבץ מוחי המבצעים צנתור מוחי ................................ ......................... 16 4.2 יחידות אשפוז ייעודיות לטיפול בשבץ מוחי בבתי החולים בישראל ................................ ...... 19 4.2.1 יחידות אשפוז ייעודיות לטיפול בשבץ מוחי במרכזי-על המבצעים צנתו ר מוחי ................ 19 4.2.2 יחידות אשפוז ייעודיות לטיפול בשבץ מוחי במרכזים רפואיים שאינם מרכזי על .............. 21 4.3 מרכזים לטיפול בשבץ מוחי ללא יחידות אשפו ז ייעודיות לשבץ מוחי ................................ ... 23 4.4 סיכום פריסת המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ................................ ......................... 29 5. כוח אדם לטיפול בשבץ מוחי ................................ ................................ .............................. 33 5.1 כוח אדם רפואי בתחומי הנוירולוגיה והנוירוכירורגיה ................................ .......................... 33 5.2 דרישות כוח אדם לטיפול בשבץ מוחי ................................ ................................ ............... 38 5.2.1 המומחיות הרפואית הנדרשת במרכזי העל לטיפול בשבץ מוחי ................................ ..... 38 5.2.2 המומחיות הנדרשת מכוח האדם הסיעודי ................................ ................................ ... 39 6. דיון ................................ ................................ ................................ ................................ . 41 המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 1 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תמצית מסמך זה נכתב לבקשת חבר הכנסת אופיר כץ והוא עוסק במרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית .ב מסמך נציג את הסוגים השונים של שבץ מוחי, את הטיפולים במחלה, את היקף התחלואה והתמותה בישראל, את המרכזים השונים לטיפול בשבץ מוחי הקיי מים כיום, את סוגיית כוח האדם לטיפול בשבץ מוחי ולבסוף .יוצגו מספר סוגיות לדיון העולות ממסמך זה נדגיש כי המסמך עוסק בטיפול בשבץ מוחי במסגרת מערך האשפוז בלבד ולא במסגרת הקהילה . שבץ מוחי או אירוע מוחי הוא מצב רפואי אקוטי הנגרם בשל הפסקה פתאומית בהספקת הדם לרק מת המוח אשר .גורמת לנזק נוירולוגי ופגיעה מוחית וכתוצאה מכך עלולה להוביל לנכות ואף למוות בשנת2016 מספר האנשים שסבלו משבץ מוחי ב רחבי ה עולם עמד על כ- 80 מיליון איש ומספר המקרים החדשים של שבץ מוחי הוערך בכ- 13.7 מיליון מקרים בכל העולם. בישראל באותה השנה נרשמו18,544 מקרים שבץ מוחי חדשים . בשנת2016 שבץ מוחי היה הסיבה השנייה בגודלה לתמותה בעולם (לאחר מחלת לב כלילית) ובשנה זו נפטרו מהמחלה5.5 מיליון .איש בשנת 2016 נפטרו משבץ מוחי בישראל כ- 2,000 .איש ,שבץ מוחי חד כולל שלושה סוגים: שבץ איסכמי שבו זרימת הדם נפסקת בגין קריש דם החוסם את כלי דם ומהווה כ- 65% מכלל מקרי השבץ, שבץ מוחי דימומי הנגרם מהתפוצצות כלי הדם המוחלשים המוליכים את הדם למוח (כ- 9%) ואירוע מוחי חולף המתרחש כאשר הספקת הדם למוח מו פס קת באופן זמני (כ- 26% .) על מנת להתאים טיפול מיטבי למטופל עם חשש לשבץ מוחי נחוצ ה אבחנה של סוג האירוע המוחי, מיקום הפגיעה וחומרת השבץ. במקרה של שבץ א י סכמי הטיפול הוא פתיחת כלי הדם שנחסם על ידי קריש דם וחידוש זרימת הדם אל רקמות המוח באמצעות מתן תוך- ( ורידי של תרופות הממיסות קריש דם, לדוגמהtissue Plasminogen Activator (tPA)) או צנתור כל י דם במוח לשליפת או פירוק קריש הדם או החדרת תומכן במטרה לשמור על זרימת הדם. חלון ( הזמן לטיפול תרופתי בממיס קרישיםtPA) הוא עד ארבע וחצי שעות מרגע הופעת התסמינים, ו יעילותו גבוהה יותר אם הוא ניתן תוך שלוש שעות. טווח הזמן המומלץ לטיפול תוך- עורקי בצנתור עורקי המוח הוא בין שש ל- 24 שעות מרגע הופעת התסמינים ומכאן שלזמינות הטיפול יש תפקיד מכריע בהתמודדות עם מחלה זו ובהפחתת נזקיה. לפי דוח הר ישום הלאומי לשבץ מוחי, בשנת2018 היו בישראל 18,930 מקרי שבץ חדשים :שיעור ם המתוקנן לגיל היה 3.3 מקרים ל- 1,000 .איש הגיל הממוצע ש ל נפגעי השבץ החדשים באותה שנה היה71.8 שנים, כמעט חמישית מהם עד גיל60 .כ- 55% מהחולים החדשים בשבץ מוחי בשנת2018 היו גברים .כ- 16% מכלל מקרי השבץ החדשים בשנת 2018 ( היו בקרב ערבים5,062 ) וגילם הממוצע היה נמוך– 64.9 שנים, לעומת73.1 .שנים בקרב היהודים לפי נת וני הרישום בשנת2018, נפטרו כ- 8% ( מהמאושפזים עקב אירוע מוחי חד1,503 )מאושפזים , כאשר שיעור הנפטרים הגבוה ביותר נמצא בקרב מאושפזים עקב שבץ מוחי דימומי (כ- 30% ) לעומת8% בקרב מאושפזים עקב שבץ איסכמי ו- 0.6% .בקרב המאושפזים עם אירוע איסכמי חולף לפי משרד הבריאו ת, שבץ מוחי מהווה נטל משמעותי על מערכת הבריאות הנובע מהיקף התחלואה ומהסיכון הגבוה לתמותה ולנכות קבועה. טיפול מתאים עשוי להפחית באופן משמעותי את הסיכוי למוגבלות ולנכות וזאת בתנאי שהוא המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 2 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ניתן בחלון זמן מסוים. משרד הבריאות סבור כי הטיפול בשבץ מוחי צריך להינתן ת וך ניטור מוגבר של מצב החולה הן ,בזמן הטיפול והן לאחריו בעדיפות לאשפוז ביחידה ייעודית לשבץ מוחי או במיטות ייעודיות שהוגדרו לצורך זה במחלקות אחרות . חוזר בנושא "היערכות לטיפול בשבץ מוחי חד" משנת2011 ותוכנית ה התערבות בנושא שבץ מוחי משנת2014 הם המסמכים הרשמי ים המסדירים את הקמת מערך האשפוז לנפגעי שבץ מוחי. על- כן, ביקשנו לבחון את המצב הקיים לאור שני מסמכים אלה ולהעריך האם המצב תואם את הקבוע בהם . כפי שעולה המ ,מסמך כתשע שנים לאחר פרסום החוזר וכשש שנים לאחר פרסום תוכנית ההתערבות , המצב הקיים במערך האשפוז בתחום זה ינו א עולה בקנה אחד עם הקבוע בשני מסמכים רשמיים אלה . נראה כי הפערים נובעים מהעדר הסדרה רשמית של יחידות קיימות ברישיונות בתי החולים , מהיעדר מידע מלא בידי משרד הבריאות ומהחלטות רגולטוריות שקיבל משרד .הבריאות וטרם עוגנו בחוזר או במסמך רשמי אחר משרד הבריאות אף ה עלה בפנינו כי בכוונתו לתקן את החוזר .וליישם הסדרה שונה מזו המעוגנת בו כיום, אולם כאמור עד כה הדבר לא נעשה בהעדר תוכנית רשמית חדשה ובהעדר חוזר מתוקן , למעשה החוזר האמור ותוכנית ההתערבות הם המסמכים שלאורם יש לבחון את המצב הקיים במערך האשפוז לטיפול בשבץ מוחי , וכפי שיוצג במסמך זה ,לא מעט שנים לאחר פרסומם המצב הקיים אינו תואם .את הקבוע בהם בחוזר משנת2011 נקבע כי כל אחד מבתי החולים הכלליים שיש בהם חדר מיון יוכר כ מרכז לשבץ מוחי למתן טיפול תרופתי בשבץ מוחי, בעוד בתי החולים כלליים המבצעים גם צנתור מוחי ושיש בהם מחלק ה לנוירוכירורגיה יוגדרו .מרכזי על ובהם תהיינה יחידות אשפוז ייעודית לשבץ מוחי בישראל יש9 מרכזי על המבצעים צנתור מוחי, קרי מרכ ז אחד למיליון תושבים. ,עם זאת יש פערים בין אזורים שונים, בעיקר ב מחוזות צפון ודרום, כאשר בצפון קיים מרכז על המבצע צנתור מוחי ל- 1.47 מיליון תושבים ובמחוז הדרום מרכז אחד ל- 1.33 .מיליון תושבים בכל מחוז חיפה ומחוז הצפון יש שני מרכזים שבהם ניתן לבצע צנתור מוח : במרכז הרפואי לגליל בנהריה (מחוז הצפון) ובמרכז הרפואי רמב"ם בחיפה (מחוז חיפה), כלומר שניהם ממוקמים.במישור החוף המערבי במשרד הבריאות מציינים כי עקב הפער שזוהה באזור הגליל המזרחי , אמורה להיפתח במרכז הרפואי ע ,"ש ברוך פדה פוריה בטבריה יחידת צנתור שבץ מוחי ,שתפעל בשיתוף פעולה עם המרכז המצנתר ברמב "ם .נדגיש כי לא מדובר ,בהקמת מרכז על לצנתור מוחי, שהקמתו מחייבת מחלקה נוירוכירורגית בבית החולים אלא רק יחידת צנתור ,שבץ מוחי סוג של יחידה ש עדיין לא הוגדר .בחוזר משרד הבריאות מצאנו כי על- פי רישומי משרד הבריאות בשמונה מתוך תשעת מרכזי העל קיימ ות יחידות ייעודי ו ת לשבץ מוחי (קוד היחידה0310 )הרשומות ברישיון בית החולים ובהן38 ,מיטות אשפוז שהן כ- 0.014 מיטות ל- 1,000 נפש בגיל 45 ומעלה .ב ,בית החולים סורוקה המעניק שירות לכל מחוז דרום ,אין יחידה ייעודית המוסדרת כיום ברישיון בית החולים. מ המרכז הרפואי סורוקה נמסר כי בבית החולים יש יחידת שבץ בת שש מיטות אשפוז ה פועלת בתוך המחלקה לנוירולוגיה ומוגדרת בשירותי בריאות כלל ית כיחיד ה ייעודית ל,שבץ מוחי וממשרד הבריאות נמסר כי .הסדרתה של מחלקה זו ברישיון בית החולים כיחידה ייעודית טרם הושלמה בנוסף, יש חמישה בתי חולים שאינם מוגדרים כמרכזי על לטיפול בשבץ מוחי ויש בהם יחידות ייעודיות לשב ץ מוחי בתקן (זיו בצפת , הלל יפה בחדרה , פוריה ב טבריה , וולפסון בחולון , ברזילי באשקלון,) אולם רק בשלושה מהם המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 3 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm )(וולפסון, הללה יפה ופוריה יש מיטות בתקן ורק אחד (פוריה בטבריה) מהם הינו בית חולים פריפריאלי. בבתי חולים אלה יש בסך הכל 10 .מיטות אשפוז ביחידות הייעודיות לשבץ מוחי ,דהיינו בישראל יש13 יחידות ייעוד יות לשבץ מוחי מוסדרות- שמונה במרכזי על ו חמישה בבתי חולים שאינם מרכזי על- ובהן יש כיום בסך הכל48 מיטות אשפוז בתקן, שהן0.017 מיטות ל- 1,000 נפש מגיל45 ומעלה. ( מחצית24) מהמיטות ביחידות הייעודיות הן במחוז תל- .אביב למעשה, ברוב בתי החולים לאשפוז כללי בישראל אין יחידות ייעודיות לשבץ מוחי. על- פי חוזר משרד הבריאות, בבתי חולים שאין בהם יחידה ייעודית תהיינה מיטות ייעודיות לשבץ מוחי ,במחלקה לנוירולוגיה אם אין מחלקה לנוירולוגיה אז במחלקה פנימית, או באופן חריג, במחלקה לטיפול נמרץ. המשרד לא העביר לידנו נתונים על מספר המיטות ייעודיות לשבץ מוחי במחלקות פנימיות למרות שבין50%-34% מהמאושפזים בגין שבץ מוחי מאושפזים במחלקות .אלה ,לא בכל בית חולים ציבוריים לאשפוז כללי קיימת מחלקה לנוירולוגיה אלא רק ב- 21 מתוך32 מהם , ובהם בסך הכל 364 מיטות נו ירולוגיות. התפוסה במיטות אלה גבוהה ועמדה בשנת2018 על כ- 108% .רק בחמישה בתי חולים (רמב"ם בחיפה, שמיר (אסף הרופא) בצריפין, זיו בצפת, אסותא באשדוד, סורוקה בבאר שבע )מתוך 21 בתי חולי ם אלה הומרו מיטות נוירולוגיה למיטות שבץ ומספרן עומד על22 ( מיטות6% )מכלל המיטות הנוירולוגיות . נדגיש כי בשני מרכ זי על ))(רמב"ם ושמיר (אסף הרופא נוסף על המיטות המוסבות קיימת יחידה ייעודית לשבץ מוחי בתקן, בעוד שב מרכז על ב.סורוקה, אין יחידה ייעודית בתקן ואלה מיטות השבץ היחידות בבית החולים סכימת 48 ה מיטות ביחידות ה ייעודיות לטיפול בשבץ מוחי ו- 22 ה מיטות המוסבות במחלקות ה נוירולוגיה מעלות שבישראל יש רק70 מיטות ייעודיות לשבץ מוחי, שהן0.025 מיטות ל- 1,000 נפש בגיל45 ומעלה . בחנו את( הפריסה הגיאוגרפית של כלל המיטות לנוירולוגיה364 מיטות כולל22 המיטות שהוסבו לשבץ מוחי) וכן של ( המיטות ביחידות ייעודיות לשבץ מוחי48 מיטות), כלומ ר של 412 מיטות, שהן0.15 מיטות ל- 1,000 נפש בגיל45 .ומעלה מצאנו כי שיעור המיטות ל- 1,000 ( נפש הגבוה ביותר נמצא במחוז חיפה0.21 מיטות) ואחריו במחוז תל- אביב ( 0.18 מיטות לכל1,000 נפש בני45 )ומעלה( . במחוז המרכז0.10 ) ( והצפון0.13 ) נמצא השיעור הנמוך ביותר של מ יטות ל- 1,000 נפש בני45 ומעלה. הסדרת יחידות ייעודיות לשבץ מוחי מחייבת לא רק הקצאת מיטות אשפוז ייעודיות, אלא גם הכשרת כוח אדם מיומן לטיפול במחלת .השבץ והקצאתו לשם כך הטיפול בחולים עם שבץ מוחי נעשה בעיקר על ידי רופאים בעלי תעודת מומחה בנוירולוגיה וכן על ידי רופאים בעלי תעודת מומחה בנוירוכירורגיה ובישראל היו בשנת2019 0.038 בעלי תעודת רופא מומחה בנוירולוגיה עד גיל67 לכל1,000 נפש ו- 0.010 בעלי תעודת מומחה בנוירוכירורגיה. מהשוואה שערך ארגון הבריאות העולמי בקרב מדינות אירופה ובהן מדינות בעלות הכנסה גבוהה עולה כי שיעור הנוירולוגים ו שיעור הנוירוכירו ר גים בישראל נמו כים המ רו שיע .החציוני במדינות אלה א חת הדרישות להכרה במרכז רפואי כ מרכז- על לטיפול בשבץ מוחי היא הגדרת מנהל מערך שבץ מוחי שהוא רופא מומחה בנוירולוגיה עם עדיפות לנוירולוג וסקולרי שעבר השתלמות י יעודית בנושא שבץ .מוחי מספר הרופאים המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 4 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שהתחילו את השתלמות העמיתים בשבץ מוחי בישראל משנת2010 ועד היום הוא11, מתוכם שישה רופאים סיימו אותה. דרישה נוספת לכוח אדם ב מרכז- על לטיפול בשבץ מוחי הוא צוות מיומן שהוכשר לטיפול בצנתור מוחי, הזמין24 שעות ביממה, הכולל בין השאר רופא מצנת ר כלי דם במוח. רופא מצנתר כלי דם מוחיים הוא רופא בעל תעודת מומחה בנוירולוגיה, בנוירוכירורגיה או בנוירו-רדיולוגיה פולשנית אשר עבר תת- התמחות מוכרת בטיפול באמצעות צנתור של עורקי המוח. מהמועצה המדעית של ההסתדרות הרפואי ת בישראל נמסר כי אין בישראל מקומות מוכרים להתמחות בנוירורדיולוגיה פולשנית מכיוון שהנושא טרם נחקק בתקנות. על- פי הערכת משרד הבריאות, במרכזים לטיפול בשבץ מוחי הקיימים עובדים כ- 30 רופאים מצנתרים , אולם אין בידיו נתונים מדויקים. אחיות שבץ מוחי מוגדרות בחוזר משרד הבריאות כ"אחיות מוסמכות, בוגרות השתלמות מ וכרת של מנהל הסיעוד ."במשרד הבריאות, בקורס על בסיסי בטיפול נמרץ משולב מפרסום משרד הבריאות לא ניתן ללמוד על מספר האחיות בוגרות קורס על בסיסי טיפול נמרץ משו לב . בשנת2019 לראשונה נכלל בפרסום המשרד התייחסות לקורס על בסיסי לשבץ מוחי, ולפי הפרסום, באותה שנה הוצא ו45 רישיונות חדשים לאחיות בוגרות קורס על בסיסי בשבץ מוחי , כולן מתחת לגיל67 ( 0.005 אחיות ל- 1,000 .)נפש ישנה תוכנית להוספת מיטות אשפוז ל כל מערך האשפוז הכללי בישראל במהלך השנים2022-2017 במסגרתה אמורות להתווסף למערך זה1,200 .מיטות לדברי משרד הבריאות בין הש נים 2019-2017 הוקצו 34 מיטות שבץ מוחי ו- 52 מיטות לנוירולוגיה ,כלומר סך הכל 86 מיטות לתחומים אלה . אין בידי המשרד מידע כמה מהן מופעלות בפועל. לדברי המשרד משנת2020 אמורות היו להתווסף מיטות נוספות, אולם בעקבות מגפת הקורונה תוכנית הוספת המיטות הופסקה על-ידי מש רד האוצר. ממשרד האוצר נמסר כי בהעדר תקציב המדינה לשנת2020 לא .נוספו מיטות לשנה זו ,תהליך כתיבת המסמך היה רצוף בקשיים באיסוף המידע על מספר היחידות הייעודיות לשבץ מוחי הקיימות בישראל על מעמדן הרשמי של יחידות אלה ועל מספר מיטות האשפוז בהן כמו גם על המיטות הי יעודיות במחלקות אחרות ונראה כי נכון להיום הסדרת תחום זה לוקה בחסר . לדברי המשרד בשל מגפת הקורונה כל תהליכי הרישום וההסדרה של תחום זה הוקפאו ולכן פערי המידע הקיימים, אולם נזכיר כי חוזר המשרד בנושא פורסם בשנת2011 ותכנית ההתערבות בשנת2014 . בפרק הדיון של המס מך יוצגו נקודות לדיון ושאלות שעלו על פערי המידע המוצגים במסמך. נראה כי השלמת פערי המידע הינם חיוניים לקיום דיון מושכל במערך האשפוז בתחום השבץ המוחי ,ובתוך כך בהסדרתו ,בפעילותו , ביעילותו ,ב פריסתו הגיאוגרפית בו אופן שבו הוא עונה על הצרכים הקיימים. 1. מבוא שבץ וחי מ ( או אירוע מוחיStroke אוCerebrovascular Accident-CVA )וא ה מצב רפואי אקוטי הנגרם בשל הפסק ה פתאומית בהספקת ה דם ל רקמת ה.מוח בדומה לאיברים אחרים ,בגוף על מנת לתפקד בצורה תקינה המוח זקוק לחמצן ולחומרים מזינים ה מסופקים על-ידי הדם ו אם הספקת הדם מוגבלת או מופ סקת גר נ מים נזק נוירולוגי ופגיעה מוחית , המכונים שבץ מוחי . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 5 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בהעדר טיפול שבץ מוחי יגרום לאובדן של1.9 מיליון נוירונים במוח בממוצע בדקה. מספר תאי המוח המתים בכל שעה של שבץ מוחי שאינו מטופל שווה למספר תאי המוח המתים במשך3.6 שנים של הזדקנות טבעית, מה שעלול להובי ל לנכות זמנית או קבועה .ואף למוות1 לשבץ מוחי תסמינים רבים המופיעים בפתאומיות ובמהירות ללא סימנים מקדימים והם כוללים: ,חולשה או הירדמות בגוף (בכולו או בחלק ממנו), הירדמות או/ו עיוות בפנים, חולשה בשרירים קושי בדיבור ובהבנה, הפרעה בראיה, חוסר יציבות ו.בלבול2 גורמי ה סיכון לשבץ מוחי ,כוללים, בין היתר גיל מבוגר , ,מחלות לב, סוכרת ותסמונת מטבולית ,)הפרעה בשומני הדם, מחלת כלי דם גדולים, השמנת יתר (בטנית בעיקר ,היסטוריה משפחתית אלכוהול, הפרעות במרכיבי דם ה , עישון (כולל עישון פסיבי), חוסר פעילות גופנית ו תזונה לא מאוזנת. 3 גורם הסיכון השכיח ביותר הניתן לטיפול הוא יתר לחץ דם המצוי אצל יותר מ- % 60 .מהלוקים במחלה4 ,בנוסף אנשים שלקו בעבר בשבץ מוחי או חוו אירוע מוחי חולף נמצאים .בקבוצת סיכון לאירועי מוח עתידיים5 ,לפי נתוני מחקר נטל גלובלי, אזורי ולאומי של שבץ מוחי בשנת2016 מספ ר האנשים שסבלו משבץ מוחי ב רחבי ה עולם עמד על 80.1 מיליון איש . מספר מקרי השבץ המוחי החדשים ברחבי העולם הוערך באותה שנה בכ- 13.7 מיליון, 6 כאשר בישראל אובחנו באותה שנה18,544 מקר ים חדשים. 7 בשנת2016 שבץ מוחי היה הסיבה השנייה בגודלה לתמותה בעולם (לאחר מחלת לב כל )ילית ובשנה זו נפטרו מהמחלה ברחבי העולם 5.5 מיליון איש. 8 בשנת 2016 נפטרו בישראל משבץ מוחי כ- 2,000 איש. 9 ,לפי משרד הבריאות שבץ מוחי מהווה נטל משמעותי על מערכת הבריאות הנובע מהיקף התחלואה הס מו יכון הגבוה לתמותה ולנכות קבועה. 10 טיפול מתאים עשוי להפחית באופן משמ עותי את הסיכו ן למוגבלות ולנכות וזאת בתנאי שהוא ניתן בחלון זמן מסוים. חלון הזמן 1Saver J.L., 2006, "Time Is Brain—Quantified", Stroke 37, pp. 263-266; National Health Service (NHS), Stroke, accessed: December 30th 2019. 2 שם; ד”ר רני ברנע, ?מהו שבץ מוחי ,האיגוד הנוירולוגי בישראל :, כניסה1 בדצמבר2020 . 3 World Health Organization, STEPS-Stroke Manual (Version 1.2), accessed: December 30th 2019. ,ההסתדרות הרפואית בישראל הנחיות קליניות בנושא מניעה וטיפול באירוע מוח איסכמי , 2009 . 4 שם. 5 World Health Organization, STEPS-Stroke Manual (Version 1.2), accessed: December 30th 2019. 6 GBD 2016 Stroke Collaborators, 2019, "Global, regional, and national burden of stroke, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016", Lancet Neurology 18, pp. 439–58. 7 ,משרד הבריאות, המרכז הלאומי לבקרת מחלות הרישום הלאומי לשבץ מוחי בישראל: דוח לשנת2018 , יוני2020 . 8 GBD 2016 Stroke Collaborators, 2019, "Global, regional, and national burden of stroke, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016", Lancet Neurology 18, pp. 439–58. 9 ,נעמה רותם ראש תחום סטטיסטיקה של בריאות ותנועה טבעית,, הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ,מכתב09 בפברואר2020 . 10 משרד הבריאות, המרכז הלאומי ,לבקרת מחלות הרישום הלאומי לשבץ מוחי בישראל: דוח לשנת2018 , יוני2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 6 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לטיפול תרופתי בממיס קרישים( tPA ) הוא עד ארבע וחצי שעות מרגע הופעת התסמינים ואם הוא ניתן תוך שלוש שעות יעילותו גבוהה יותר. טווח הזמן המומלץ לטיפול תוך- עורקי בצנתור עורקי המוח , שה ינו טיפול ,פולשני הוא בין שש ל- 24 שעות מרגע הופעת התסמינים. מכאן .שלזמינות הטיפול תפקיד מכריע בהתמודדות עם מחלה זו ובהפחתת נזקיה11 בשנת2011 פרסם מנהל הרפואה במשרד הבריאות חוזר בנושא "ה י ערכות לטיפול בשבץ "מוחי חד (להלן: החוזר משנת2011 )ובו פ ורטו הנחיות לה תארגנות בתי החולים לצורך מתן טיפול באירוע מוחי, הנחיות בנוגע למדיניות ההיערכות הטיפולית בעת אירוע מוחי וכן העקרונות .לפריסה הלאומית של אתרי הטיפול במחלה12 ב המשך גיבש משרד הבריאות תוכנית לאומית לטיפול בשבץ מוחי ומניעת נזקיו אשר כללה, בין השאר, הקמת רישום של היקף התחלואה בישראל, קביעת ממדי איכות, הגברת מודעות הציבור למחלה , הקמת יחידות ייעודיות לטיפול בשבץ מוחי בבתי החולים השונים ו.הוספת והכשרת כוח אדם13 בשנת2014 , ,כשלוש שנים לאחר פרסום החוזר גיבש משרד הבריאות תוכנית התערבות בנושא שבץ מוחי (להלן: תוכנית ה התערב ות משנת2014 )ובה פירוט הצעדים ש נועדו לאפשר מתן טיפול מהיר ככל האפשר , תוך התייחסות ללוחות זמנים ולתקציב הנדרש לשם כך. 14 ממס מ כים אלה עולה כי מ שרד הבריאות סבור ש הטיפול בשבץ מוחי צריך להינתן תוך ניטור ,מוגבר של מצב החולה הן בזמן הטיפול והן לאחריו בעדיפות לאשפו ז ב יחידה ייעודית לשבץ מוחי או במיטות ייעודיות ש יוקצו לצורך זה במחלקות אחרות. הסדרת יחידות ייעודיות לשבץ מוחי מחייבת לא רק הקצאת מיטות אשפוז ייעודיות , אלא גם הכשרת כוח אדם רפואי , סיעודי ופרא-רפואי מיומן ל טיפול ב מחלת השבץ והקצאת תקנים לשם כך. 15 אומנם המענה למ או שפזים עקב שבץ מוחי יכו ל ,להינתן במחלקה נוירולוגית במחלקה פנימית או ב מחלקה אחרת, אך משני ה מסמכים שהוצגו לעיל עולה ש משרד הבריאות סבו ר כי הטיפול במחלה צריך להיעשות ביחידה .ייעודית לשבץ מוחי או במיטות ייעודיות שיוגדרו לצורך כך16 ב מסמך זה נעסוק במרכזי האשפוז ל טיפול בשבץ מוחי בישראל ובפריסתם הגאוגרפית והוא מתמקד בבחינת יישום ה חוזר משנת 2011 ותכנית ההתערבות משנת2014 . כפי שעולה המ מסמך ,כתשע שנים לאחר פרסום החוזר וכשש שנים לאחר פרסום תוכנית 11 משרד הבריאות, אגף בכיר איכות ובטיחות המחלקה לחקר שירותי הרפואה , התכנית הלאומית למדדי איכות: בתי חולים כלליים וגריאטריים, בתי חולים לבריאות הנפש, טיפות חלב ושירותי חירום(אמבולנסים) .דו"ח לשנים2013 - 2018 , יולי2019 . 12 ,משרד הבריאות חוזר מנהל רפואה11 / 29 , הערכות לטיפול בשבץ מוחי חד , 12 יולי2011 . 13 ,משרד הבריאות שבץ מוחי :, כניסה2 בדצמבר2020 . 14 סמנכ"ל תכנון, תקצוב ו תמחור ,משרד הבריאות , תכנית התערבות- שבץ מוחי- ,לאחר הערות ,מכתב הממוען אל מנכ"ל המשרד דאז 20 במאי2014, הו עבר ל ידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת באמצעות עידית נדב, רכזת לשכה ב' (משנה למנכ ,"ל), משרד הבריאות 16 בספטמבר 2020 . 15 ,משרד הבריאות חוזר מנהל רפואה/11 29 , הערכות לטיפול בשבץ מוחי חד , 12 יולי2011 . 16 .שם המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 7 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ההתערבות, המצב הקיים במערך האשפוז לשבץ מוחי אינו עולה בקנה אחד עם הקבוע ני שב מסמכים רשמיים אלה . נראה כי הפערים נובעים מהעדר הסדרה רשמית של יחידות קיימות ברישיו נות בתי החולים , מהיעדר מידע מלא בידי משרד הבריאות מו החלטות רגולטוריות שקיבל משרד הבריאות וטרם עוגנו בחוזר או במסמך רשמי אחר ,. כך לדוגמה באוקטובר2020 גיבשו האיגוד הנוי רול וגי בישראל והחברה הישראלית לשבץ מוחי נייר עמדה ש בו מוצעת הסדר ה שונה של מרכזי טיפול בשבץ מוחי מזו המעוגנת כיום.בחוזר ובתוכנית ההתערבות של משרד הבריאות17 ל דברי מ שרד הבריאות , נייר עמדה זה נמצא בבסיס הדיון על המשך הטיפול ,בנושא שבץ מוחי אולם נכון להיום הוא לא.אושר פורמלית18 משרד הבריאות אף העלה בפנינו כי בכוונתו לתקן את החוזר .וליישם הסדרה שונה מזו המעוגנת בו כיום, אולם כאמור עד כה הדבר לא נעשה19 בהעדר תוכנית רשמית חדשה ובהעדר חוזר מתוקן, למעשה החוזר האמור ותוכנית ההתערבות הם המסמכים שלאורם יש לבחון את המצב הקיי ם במערך האשפוז , וכפי שיוצג במסמך זה ,לא מעט שנים לאחר פרסומם המצב הקיים .אינו תואם את הקבוע בהם תהליך כתיבת המסמך היה רצוף בקשיים באיסוף המידע על מספר היחידות הייעודיות לשבץ מוחי הקיימות בישראל, על מעמדן הרשמי של יחידות אלה ועל מספר מיטות האשפוז בהן כמו גם על מספר המיטות הייעודיות במחלקות אחרות . במקרים מסוימים התברר כי יחידה ייעודית לשבץ מוחי אינה מופיעה בר י שומי משרד הבריאות כיחידה ייעודית בתקן, כלומר כיחידה הרשומה ,ברישיון בית החולים, בעוד בית החולים טען בפנינו כי יש ברשותו יחידה כאמור. בנוסף באשר לחלק מבת י החולים ידע משרד הבריאות לציין כי בבית החולים יש מיטות נו י רולוגיות שהו סבו למיטות שבץ מוחי, אך לא ידע לנקוב במספרן או מסר מספר שונה מ זה שנמסר לנו על- .ידי בית החולים לדברי משרד הבריאות יש יחידות שכבר קיבלו רישיון, לאחרות פורום יחידות רפואיות של המשרד אישר ל העניק רישיון אך הדבר טרם בוצע ויש יחידות בתהליכי הכרה. לדברי המשרד בשל מגפת הקורונה כל תהליכי הרישום וההסדרה של תחום זה הוקפאו ולכן פערי .המידע הקיימים20 מכאן ש נכון להיום הסדרת תחום זה לוקה בחסר ולכך מספר ההשלכות : ראשית, קיים קושי להציג תמונת מצב מלאה על הי חידות הייעודיות לשבץ מוחי ועל מיטות ייעודיות לשבץ מוחי במחלקות אחרות וגם מבין היחידות המוסדרות לא ניתן לדעת אילו מחלקות פועל ות כיום . 17 ,החברה הישראלית לשבץ מוחי, האיגוד הנוירולוגי בישראל נייר עמדה בנושא יחידות שבץ מוח ומרכזי על לטיפול בשבץ מוחי חד– ,חי"ש 25 באוקטובר2020 , הועבר לידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת באמצעות עידית נדב, רכזת לשכה ב' (משנה למנכ"ל), משרד ,הבריאות30 נוב ב מבר2020 . 18 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות,מסרון 3 ב דצמב ר2020 . 19 ד”ר ורד עזרא, ראש חטיבת הרפואה ו ד”ר סיגל ליברנ ט-טאוב , ראש אגף רפואה כללית ,, משרד הבריאות, שיחת טלפון10 בדצמבר2020 . 20 .שם המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 8 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm החברה הישראלית לשבץ מוחי והאיגוד הנוירולוגי בישראל בחנו את היחידות הייעודיות לשבץ מוחי הקיימות בישראל ומצאו שחלק מהיחידות ה רשומות ברישיונות בתי החולים אינן .מופעלות21 שנית, העדר הסדרה מלאה של יחידות אלה משלי ך גם על היקף כוח האדם המוקצה להן שכן היקף כוח האדם נקבע בהתאם לתיק נ ון היחידות והמיטות , אולם בהעדר מידע מלא על המיטות לא ניתן לעמוד על היקף צרכי כוח האדם כמו גם על הקצאתו ; של ישית, בהעדר אחידות בהסדרת היחידות הייעודיות בבתי החולים קיים קושי באיסוף מידע על היקף המאושפזים בהן וכפי שיוצג בהמשך בנתוני רשם השב ץ לשנת2018 אין כלל התייחסות למאושפזים ביחידות הייעודיות לשבץ מוחי ובהעדר מידע זה קשה לעמוד על הצרכים ; רביעית, בהעדר כל המידע האמור קשה להעריך עד כמה המצב הקיים עונה על הצרכים בתחום זה , אם בכלל. לכן מסמך זה מתמקד בניסיון לתאר את תמונת המצב הנוכחית ואת פערי המידע הקיימים ,תוך העלאת שאלות על פערים אלה. עוד נציין כי שבץ מוחי שייך לתחום הנוירולוגיה ו כפי שנציג בהמשך התפוסה במחלקות הנ וירולוגיה בישראל.גבוהה22 תפוסה זו נובעת גם מ שיעור מ יטות האשפוז הכללי הנמוך בישראל , שנו י רולוגיה הינה רק חלק מ מנו . נכון לשנת2019 היו בישראל רק 1.78 מיטות אשפוז כללי ל- 1,000 נפש, נתון שיש לתת עליו את הדעת בדיון בנושא זה. 23 תחילה נציג את הסוגים השונים של שבץ מוחי, את הטיפולים ב מחלה ואת היקף התחלואה והתמותה בישראל. לאחר מכן נציג את המרכזים השונים לטיפול בשבץ מוחי הקיימים כיום בישראל ונבחן עד כמה המצב הקיים תואם את הקבוע בחוזר ובתוכנית ה התערבות של משרד הבריאות. לבסוף נעסוק בסוגיית כוח האדם לטיפול בשבץ מוחי ונציג .מספר סוגיות לדיון נדגיש כי המסמך עוסק בטיפול בשבץ מוחי במסגרת מערך האשפוז בלבד ולא במסגרת הקהילה. 2 . שבץ מוחי– רקע שבץ מוחי חד כולל שלושה סוגי שבץ : שבץ א י .סכמי, שבץ מוחי דימומי ואירוע מוחי חולף  שבץ איסכמי ( ischemic ) הוא מצב ש בו זרימת הדם נפסקת בגין קריש ד ם החוסם את כלי דם והוא מהווה כ- 65% מכלל מקרי השבץ . 21 החברה הישראלית לשבץ מוחי והאיגוד הנוירולוגי בישראל , יחידות שבץ מוחי בישראל– 2020 , הועבר לידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת באמצעות פרופ' דוד טנה, יו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל , 3 דצ ב מבר2020 . 22 בשנת2018 תפוסת מיטות בפועל במחלקות נוירולוגיה (כולל מחלקות נוירולוגיה, שבץ מוחי וידיא (EEG הייתה% 108.7 , סבב מיטות בפועל היה80.2 :. ראו ,משרד הבריאות מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל2018 - חלק ב , ירושלים, תש"ף– 2020 . 23 ,משרד הבריאות מיטות אשפו ז ועמדות רישוי , ירושלים, טבת תש"ף, ינואר2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם ה גיאוגרפית | 9 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm  שבץ מוחי דימומי ( haemorrhagic ) נגרם מהתפוצצות כלי הדם המוחלשים המוליכים את הדם למוח והוא מהווה כ- % 9 מסך אירועי המוח. 24  נוסף ע ליהם ישנו מצב רפואי נוסף והוא אירוע מוחי חולף ( transient ischaemic attack (TIA ) ,המתרחש כאשר הספקת הדם למוח מו פס קת באופן זמני (בין מספר דקות ל- 24 )שעות. אירוע מוחי חולף דורש התערבות רפואית דחופה מכיוון שהוא עשוי להיות סימן אזהרה לשבץ מוחי בעתיד הקרוב והוא מהווה כ- 26% מכלל האירועים המוחיים בישראל. 25 על מנת להתאים טיפול מיטבי למטופל ע ם חשש לשבץ מוחי נחוצה אבחנה של סוג האירוע .המוחי, מיקום הפגיעה וחומרת השבץ לצורך אבחנה זו על המטופל לעבור בדיקת דימות מוח ( באמצעות טומוגרפיה ממוחשבתCT ( ) או תהודה מגנטיתMRI )ו סוג הטיפול נקבע בהתאם ל סוג האירוע המוחי שאובחן. 26 במקרה של שבץ א י סכמי, המהווה כאמ ור כ- 65% ,ממקרי השבץ ה טיפול הוא פתיחת כלי הדם שנחסם.על ידי קריש דם וחידוש זרימת הדם אל רקמות המוח27 שיטות טיפול דחו פות בשבץ איסכמי כוללות מתן תוך-ורידי של תרופות הממיסות קריש י דם( , לדוגמהtissue Plasminogen Activator (tPA) ) או צנתור כלי דם במוח לשליפת או פ ירוק קריש הדם או החדרת .תומכן במטרה לשמור על זרימת הדם28 .יעילות הטיפול הולכת וקטנה ככל שחולף הזמן מתחילת הופעת תסמיני שבץ מוחי טיפול ( טרומבוליטי תוך ורידיIV-tPA ) יעיל ביותר אם ניתן עד שלוש שעות מרגע הופעת התסמינים , אולם הוא יעיל גם כאשר הוא ניתן עד ארבע וחצי שעות מ רגע הופעת התסמינים. 29 חלון ה זמן לביצוע צנתור מוחי ה ינו בין6 ל- 24 שעות מרגע הופעת התסמינים ולכן טיפול זה עשוי ל ה טיב עם מטופלים אשר הגיעו לבית חולים בטווח הזמן שלא מאפשר עוד טיפול באמצעות טיפול טרומבוליטי (עד4.5 )שעות מהופעת התסמינים או במקרים בה ם יש התוויות נגד מתן תרופת tPA . 30 24 ,ההסתדרות הרפואית בישראל,הנחיות קליניות למניעה וטיפול באירוע מוח איסכמי 2009 ; משרד הבריאות, המרכז הלאומי לבקרת ,מחלות הרישום הלאומי לשבץ מוחי בישראל: דוח לשנת2018 , יוני2020 . 25 National Health Service (NHS), Stroke, accessed: December 30th 2019. ,משרד הבריאות, המרכז הלאומי לבקרת מחלות הרישום הלאומי לשבץ מוחי בישראל: דוח לשנת2018 , יוני2020 . 26 National Health Service (NHS), Stroke, accessed: December 30th 2019; ,ההסתדרות הרפואית בישראל הנחיות קליניות בנושא מניעה וטיפול באירוע מוח איסכמי , 2009 . 27 ,משרד הבריאות חוזר מנהל רפואה29/11 , הערכות לטיפול בשבץ מוחי חד , 12 יולי2011 . 28 ,ההסתדרות הרפואית בישראל הנחיות קליניות בנושא מניעה וטיפול באירוע מוח איסכמי , 2009 . 29 משרד הבריאות, אגף בכיר איכות ובטיחות המחלקה לחקר שירותי הרפואה , התכנית הלאומית למדדי איכות: בתי חולים כלליים וגריאטריים, בתי חולים לב ריאות הנפש, טיפות חלב ושירותי חירום(אמבולנסים) .דו"ח לשנים2013 - 2018 , יולי2019 . 30 שם. המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 10 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שבץ מוחי דימומי נגרם מהתפוצצות כלי הדם המוחלשים המוליכים את הדם למוח והוא מהווה כאמור כ- % 9 .מסך אירועי המוח31 סוג שבץ זה הינו קשה וגורם לשיעור גבוה של תמותה (כ- % 30 .מהמקרים) בתוך שלושת החודשים הראשונים מהאירוע בשלב האקוטי טי פול בדימום ה מוחי כולל השתלטות על דימום פעיל ועצירתו, ייצוב מצב החולה , כולל הורדת לחץ דם. במקרים מסוימים י י דרש ניתוח לצורך ניקו ז דם מהמוח ותיקון כלי דם שהתפוצצו. 32 3 . נתונים על שבץ מוחי בישראל בשנת2014 הוקם על ידי משרד הבריאות הרישום הלאומי לשבץ מוחי בישראל , ש :מטרותיו לאמוד את מספר קרי השבץ החדשים בישראל; לאפיין את אוכלוסיית החולים ואת האוכלוסיות בסיכון; לנטר את הטיפולים הניתנים למטופלים ולהעריך את ההשלכות של המחלה ואת רמת .ההישרדות של הסובלים ממנה33 ברישום הלאומי לשבץ מוחי מתועדים כל המקרים של אירוע מוחי אשר נ רשמו באחד מבתי החולים לאשפוז כללי באותה שנה, 34 והם כוללים פרטים דמוגרפיים וקליניים של המטופלים .ומידע על הבדיקות והטיפולים שנעשו במהלך האשפוז35 דוח הרישום הלאומי לשבץ מוחי הראשון פורסם בנובמבר2017 , כמעט שלוש שנים לאחר הקמת הרישום הלאומי לשבץ מוחי, ו נכון להי ום הוא כולל נתונים עבור השנים2018-2014 . הדוח העדכני ביותר פורסם ביוני2020 ו בו מוצגים נתוני שנת 2018 . 3.1 מספר המקרים החדשים של שבץ מוחי להלן מספר המקרים החדשים של אירוע חד במוח , כלומר של שלושת הסוגים של שבץ מוחי ,שהוצגו לעיל כפי שדווחו לרישום הלאומי לשבץ מו חי ב כל אחת מה שנים 2014 - 2018 . 36 31 ,ההסתדרות הרפואית בישראל,הנחיות קליניות למניעה וטיפול באירוע מוח איסכמי 2009 . 32 ד"ר ח ן הלוי , 2007 " ,דמם תוך- מוחי- הווה ועתיד" , The Israeli Journal of Neurology 18 ; , National Health Service (NHS) 2019. th Stroke, accessed November 15 33 ,משרד הבריאות הרישום הלאומי לשבץ מוחי :, כניסה15 בנובמבר2020 . 34 .הנתונים מדווחים לפי זמינותם במערכת המידע של בית חולים 35 ברישום נכללים חולים בגיל18 ומעלה עם אבחנת שבץ מוחי או אי רוע מוחי חולף בשחרור מאשפוז לפי זיהוי קודי של האבחנה לפי- ICD 9 ( 431, 433.x1, 434.xx, 436, 997.02, 435.xx .) ,משרד הבריאות, המרכז הלאומי לבקרת מחלות הרישום הלאומי לשבץ :מוחי בישראל דוח לשנת2018 , יוני2020 . 36 ,משרד הבריאות, המרכז הלאומי לבקרת מחלות הרישום הלאומי לשבץ מוחי בישראל: דוח לשנים2016 – 2017 , יולי2019 ; משרד הבריא ,ות, המרכז הלאומי לבקרת מחלות הרישום הלאומי לשבץ מוחי בישראל: דוח לשנים2014 – 2015 , נובמבר2017 ; שם. המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 11 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים 1 . מספר ה מקרים החדשים של אירוע מוחי חד (שבץ מוחי ואירוע מוחי חולף) לפי ,שנה2018-2014 ,לפי התרשים ין ה ב שנים2018-2014 הייתה עלייה במספר מקרי השבץ המוחי החדשים שנרשמו ברישום הלאומי לשבץ ו מספר המקרים בשנת2018 היה גבו ה בכ- 11% ממספר המקרים בשנת 2014 ( 1,929 מקרים יותר). ( שיעור המקרים החדשים ההיארעות) המתוקנ ן לגיל של אירוע מוחי חד בישראל בשנת2018 היה3.3 מקרים ל- 1,000 .איש לפי הערכת מרכז סמוקלר לחקר מדיניות הבריאות ב מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל , מספר ה מקרים ה חדים במוח יעמ וד בשנת 2065 על כ- 65,000 מקרים בשנה, וזאת בהנחה כי שיעור היארעות המחלה בישראל י י שאר ללא .שינוי37 בשנת 2018 הגיל הממוצע של החולים שאובחנו באותה שנה היה71.8 שנים, להלן התפלגות ם לפי קבוצ ו ת גיל. 38 תרשים2. התפלגות החולים שאובחנו עם אירוע מוחי חד לפי קבוצות גי ,ל2018 37 אסף בן שהם , ס יגל ליברנט-טאוב ,מור שרון ,ענבר צוקר, אירוע מוחי חד: תחזית תחלואה בישראל בעשורים הקרובים , מרכז סמוקלר לחקר מדיניות הבריאות ,מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל , מאי2019 . 38 סטיית תקן13.5. ראו: משרד הבריאות, המר ,כז הלאומי לבקרת מחלות הרישום הלאומי לשבץ מוחי בישראל: דוח לשנת2018 , יוני2020 . 17,001 17,928 18,544 18,606 18,930 16,000 16,500 17,000 17,500 18,000 18,500 19,000 2014 2015 2016 2017 2018 מספר האירועים המוחיים החדים(שבץ מוחי ואירוע מוחי חולף ) 19% 50% 31% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% מתחת לגיל60 בני60 - 79 בני80ומעלה המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 12 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מהתרשים עולה כי כמעט חמישית מכלל המקרים שאובחנו בשנת2018 עם אירוע מוחי חד יו ה בקרב אנשים מתחת לגיל60 ( 3,627 ) . כ- 55% מהחולים החדשים בשבץ מוחי בשנת 2018 היו גברים ( 10,433 ) והגיל הממוצע שלהם עמד על69.7 שנים. לעומת זאת, כ- 45% מה מקרים ( החדשים8,497 ) היו נשים וגילן הממוצע היה גבוה משל הגברים ועמד על74.3 שנים. שיעור המקרים החדשים בקרב גברים היה גבוה בהשוואה ל שיעור זה בקרב נשים– 4.0 מקרים ל- 1,000 גברים לעומת2.6 מקרים ל- 1,000 נשים. 39 כ- 16% מכלל מקרי השבץ החדשים בשנת 2018 היו בקרב ערבים ( 5,062 בהתאמה) וגילם הממוצע היה נמוך ו עמד על64.9 שנים ,לעומת 73.1 שנים בקרב היהודים. יש לציין כי שיעור המקרים החדשים המתוקנן לגיל40 ל אוכלוסייה הערבית היה גבוה יותר בהשוואה לאוכלוס י יה היהודית - 4.8 מקרים ל- 1,000 נפש לעומת3.0 מקרים ל- 1,000 .נפש באוכלוסייה היהודית41 3.2 סוגי שב ץ מוחי ,כאמור ישנם שלושה סוגים של שבץ מוחי, להלן נציג את התפלגות ם בשנת2018 . 42 תרשים 3 . ,התפלגות מקרי שבץ מוחי לפי סוג האירוע המוחי 2018 מה תרשים עולה כי האירוע המוחי השכיח ביותר שאובחן בשנת2018 הוא שבץ איסכמי, המהווה כ- 65% מכלל מקרי השבץ שאובחנו בישראל ב אותה שנה . מנתוני שנת2018 עולה כי החלק היחסי של אירוע א י סכמי חולף יורד עם הגיל ובמקביל עולה החלק היחסי של שבץ איסכמי . לפי הדוח של הרישום הלאומי לשבץ מוחי בישראל לשנת2018 , שיעור המקרים החדשים של 39 סטיית התקן של הגיל הממוצע בעת האירוע המוחי בקרב גברים– 13.0 , בקרב נשים– 13.6. ר :או שם. 40 אוכלוסיית התקן היא אוכלוסיית ישראל2015 , גילים20 .ומעלה ראו: שם. 41 סטיית התקן של הגיל הממוצע בעת האירוע המוחי בקרב ערבים – 1. 13 , בקרב יהודים – 1. 13 . :ראו שם. 42 שם. 12,271 65% 1,644 9% 5,015 26% שבץ איסכמי שבץ דימומי אירוע איסכמי חולף המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 13 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm אירועים איסכמיים (שבץ איסכמי ואירוע איסכמי חולף) המתוקנן לג יל נע בשנים2018-2014בין 3.3 – 3.5 מקרים לכל1,000 .איש43 מנתוני הרישום הלאומי לשבץ מוחי עולה כי בשנת2018 כ- 11% מהמאושפזים עקב שבץ איסכמי קיבלו טיפול באמצעותtPA ( 1,324 ), כלומר טיפול תרופתי .טרומבוליטי5.6% מהמאושפזים קיבלו טיפול באמצעות צנתור עורקי המוח ( 690), מתוכם כ- 28% קיבלו גם טיפול באמצעותtPA ( 194 .) 44 נציין כי מנייר עמדה של האיגוד הנוירולוגי בישראל והחברה הישראלית לשבץ מוחי עולה כי טיפול באמצעות תרופה טרומבוליטית מתאים לכ- 30% מהחולים, בעוד טיפול באמצעות צנתור עור ק י המוח מתאים לכ- % 10 - % 15 .מהמטופלים 45 ל פי נתוני הרישום הלאומי, בשנת2018 משך האשפוז הממוצע בגין שבץ מוחי ה הי 7.5 ימים . עם זאת, נצפה הבדל במשך האשפוז לפי סוג אירוע מוחי, כאשר האש פ וז הארוך ביותר ה יה במקרים ( של שבץ מוחי דימומי14.0 ימים), ב עוד ב מקרי ם של שבץ מוחי איסכמי משך האשפוז הממוצע יה ה 5.8 ימ ים ובמקרה של אירוע איסכמי חולף– 3.2 .ימים46 3.3 נפטרים משבץ מוחי לפי דוח הרישום הלאומי לשבץ מוחי, בשנת2018 נפטרו כ- 8% מהמאושפזים עקב אירוע מוחי ( חד1,503 מאושפזים). שיעור הפטירות באשפוז שונה ב ין סוגי .השבץ מוחי שיעור הפטירות הגבוה ביותר נמצא בקרב המאושפזים ע קב דימום מוחי– כ- 30% מכלל המאושפזים עקב דימום מוחי, לעומת% 8 בקרב מאושפזים עקב שבץ איסכמי ו- % 0.6 בקרב המאושפזים עם .אירוע איסכמי חולף47 בדומה לשאר העולם, מחלות כלי דם במוח מצויות בין חמש הסיבות הראשונות לתמותה בישראל. כך לדוגמה, בשנת2017 מחלות כלי דם במוח היו סיבת המוות החמישית בגודלה .בישראל48 שיעור הפטירות ממחלות כלי דם במוח בשנים2013 – 2017 נע בין% 4.7 ל- % 5.6 מסך הפטירות (בין2,088 ל- 2,454 .)פטירות בשנה49 לפי מאגר הנתונים של ה- OECD , בשנת 43 שם. 44 שם. 45 החברה הישראלית לשבץ מוחי, האיגוד הנוירולוגי בישרא ל ,נייר עמדה בנושא יחידות שבץ מוח ומרכזי על לטיפול בשבץ מוחי חד– חי"ש , 25 באוקטובר2020 , הועבר לידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת באמצעות עידית נדב, רכזת לשכה ב' (משנה למנכ"ל), משרד ,הבריאות30 נוב ב מבר2020 . 46 ,משרד הבריאות, המרכז הלאומי לבקרת מחלות הרישום הלאומי לשבץ מוחי בישראל: דוח לשנת2018 , יוני2020 . 47 שם. 48 ,הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה הודעה לתקשורת : ,סיבות מוות בישראל2017 – הודעה לתקשורת , 11 בדצמבר2019 . 49 ,הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה :הודעה לתקשורת,סיבות מוות בישראל 2013 – הודעה לתקשורת , 25 בנובמבר2015 ; הלשכה המרכ ,זית לסטטיסטיקה :הודעה לתקשורת,סיבות מוות בישראל 2014 – הודעה לתקשורת , 14 בנובמבר2016 ; הלשכה המרכזית ,לסטטיסטיקה :הודעה לתקשורת,סיבות מוות בישראל 5 201 – הודעה לתקשורת , 29 בנובמבר2017 ; ,הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה :הודעה לתקשורת,סיבות מוות בישראל 6 201 – הודעה לתקשורת , 12 בדצמבר2018 ; שם. המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 14 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 2015 ישראל דורגה במקום31 מתוך35 מדינות ה- OECD ב שיעור הפטירות ממחל ות כלי דם במוח המתוקנן לגיל– 39.7 מקרים לכל100,000 .נפש50 נבהיר כי הקטגוריה "מחלות כלי דם במוח" 51 כוללת בתוכה הן שבץ מוחי ו הן מחלות כלי דם במוח שאינ ן .שבץ מוחי מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה ללשכה המרכזית לסטטיסטיקה (להלן: הלמ"ס) ב בקשה להבחין בין מקרי תמות ה מ שבץ מוחי למקרי תמותה שאינם .שבץ מוחי52 מנתונים שנמסרו לנו עולה כי בשנת2015 מתוך2,454 ,פטירות עקב מחלות כלי דם במוח כ- % 88 ( 2,163) מה( פטירות היו משבץ מוחי ושאר הפטירות291 ) היו ממחלות כלי דם .במוח שאינם שבץ מוחי53 לעומת זאת, מנתוני משרד הבריאות עולה כי מת וך2,454 פטירות ,עקב מחלות דם במוחי כ- 98% ( 2,400 )היו משבץ מוחי ו( שאר הפטירות54) היו מ מחלות כלי דם במוח שאינ ן .שבץ54 נראה כי הפער ב ין הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לבין משרד הבריאות נובע מהמחלוקת בהגדרת קו דיםI62 ו- I69200 , שכן במשרד הבריאות משייכים את הקודיםI62 ו- I69200 לאבחנות שבץ מוחי , בעוד שבלמ"ס הם מוגדרים כמחלות כלי דם במוח שאינ ן שבץ מוחי .מ משרד הבריאות נמסר כי יש לאמץ את ההגדרות של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה .מכיוון שקידוד סיבות המוות נמצא באחריותה55 4 . מרכזים לטיפול בשבץ בישראל מהמידע שהוצג לעיל עולה כי בטיפול בשבץ מוחי ישנם שני טיפולים מרכזיים: האחד, טיפול תרופתי תוך-ורידי להמסת קרישי הדם(tPA) , שצריך להינתן עד ארבע וחצי שעות מ ,הופעת התסמינים ו מתאים כאמור לכ- 30% מהחולים; והשני, צנתור מוחי שהינו טיפול פולשני לצורך חידוש זרימת הדם המומלץ בין שש ל- 24 שעות מרגע הו פעת התסמינים ו הוא מתאים ל- % 10 - % 15 .מהמטופלים56 לנוכח הצורך להעניק טיפולים אלה בחלון זמנים מוגדר 50 OECD.Stat, OECD Health Statistics, Health Status: Causes of Mortality, Cerebrovascular Diseases, retrieved: February 5th 2020. 51 10 - ICD היא שיטת סיווג של מחלות ומצבים רפואיי ם של א רגון הבריאות העולמי. לפי10 - ICD , מחלות כלי דם מקודדות באמצעות טווח הקודיםI60-I69 . 52 נציין כי ברישום הלאומי לשבץ נכללים מקרי שבץ מוחי לפי אבחנות המקודדות לפי שיטת9 - ICD ואילו בתהליך קביעת סיבות מוות נעשה שימוש בקידוד לפי שיטתICD-10 . 53 ,נעמה רותם ראש תחום סטטיסטיקה של בריאות ותנועה טבעית, ,הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, מכתב09 בפברואר2020 . 54 2400 פטירות משבץ מוחי כוללות תוצאות אחרות ומאוחרות שבץ מוחי :. ראו נחמה גולדברגר , מרכז סטטיסטיקה של בריאות, משרד ,הבריאות, מכתב17 בפברואר2020 . 55 .שם 56 החברה הישראלית לשבץ מוחי, האיגוד הנוירולוגי בישרא ל , נייר עמדה בנושא יחידות שבץ מוח ומרכזי על לטיפול בשבץ מוחי חד– חי"ש , 25 באוקטובר2020 , ,)הועבר לידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת באמצעות עידית נדב, רכזת לשכה ב' (משנה למנכ"ל ,משרד הבריאות30 נוב ב מבר2020 ; משרד הבריאות, אגף בכ יר איכות ובטיחות המחלקה לחקר שירותי הרפואה , התכנית הלאומית למדדי איכות: בתי חולים כלליים וגריאטריים, בתי חולים לבריאות הנפש, טיפות חלב ושירותי חירום(אמבולנסים). דו"ח לשנים2013 - 2018 , יולי2019 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 15 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ישנה חשיבות גדולה לפריסתם של המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל , שבה נעסוק בפרק זה. ,כפי שהוצג במבוא בשנת2011 פרסם מנהל רפואה במשרד הבריאות חוזר בנושא היערכות לטיפ ול בשבץ מוחי חד57 שבו הוגדרו מספר מטרות: הנחיית מבנה והתארגנות בתי החולים לצורך מתן הטיפול הדחוף בשבץ מוחי חד; הנחיית מדיניות ועקרונות ההערכות הטיפולית בעת שבץ מוחי חד; וכן התוויית עקרונות הפריסה הלאומית של אתרי הטיפול בשבץ מוחי על מנת לאפשר ניצול מירבי של המשאב ים ולספק טיפול לכלל האוכלוסייה. החוזר מ שנת2011 ה גדיר מהו מרכז לטיפול בשבץ מוחי לעומת מרכז- על לטיפול בשבץ מוחי ,וגם קבע דרישות מינימום להכרה. הדרישות מתייחסות למבנה ולהתארגנות בית החולים כגון .מערך כוח האדם, אבזור ומכשור רפואי, תשתיות ועוד58 על-פי החוז ,ר על כל בית חולים לאשפוז כללי, שיש לו חדר מיון הפועל24 שעות ביממה שבעה ימים בשבוע, להוות מרכז לשבץ מוחי , כלומר להיערך למתן טיפול תרופתי בשבץ מוחי באמצעות מתןPA -t תוך- .וורידי59 לעומת זאת, מרכז- על לטיפול בשבץ מוחי הוא מרכז רפואי שהוגדר על- ידי משרד הבריאות כמרכז רפואי הערוך לטיפול בשבץ מוחי הן באמצעות מתן טיפול תרופתי באמצעותt-PA תוך וורידי והן באמצעות טיפול תוך- עורקי באמצעות צנתור עורקי המוח.)(להלן: צנתור מוחי כמו כן, החוזר מגדיר כי במרכז על לטיפול בשבץ מוחי המבצע כאמור צנתור מוחי תהיה יחידת אשפוז ייעודית ל שבץ מוחי. 60 דהיינו ,על- פי חוזר משרד הבריאות ,כל אחד מבתי החולים הכלליים שיש בהם חדר מיון מהווה מרכז לשבץ מוחי למתן טיפול תרופתי בשבץ מוחי, בעוד בתי החולים כלליים המבצעים גם צנתור מוחי יוגדרו מרכזי על ובהם תהיינה יחידות אשפוז ייעודית ל שבץ מוחי. ,כאמור שלוש שנים לאחר פרסום חוזר זה , בשנת2014 , גובשה במשרד הבריאות תוכנית ההתערבות בנושא שבץ מוחי ובתוכנית זו נקבע בין השאר שיוקצו מיטות אשפוז ייעודיות לשבץ מוחי ל א רק ל מרכזי העל כפי שנקבע בחוזר, אלא גם לבתי חולים פריפריאליי ם .נציין כי ב פירוט בתי החולים ש יוקצו להם מיטות אשפוז ייעודיות ,צוין לצד מרכזי העל רק בית חולים פריפריא לי אחד והוא המרכז הרפואי ה עמק בעפולה. 61 57 ,משרד הבריאות חוזר מנהל רפואה29/11 , הערכות לטיפול בשבץ מוחי חד , 12 יולי2011 . 58 .שם 59 .שם 60 .שם 61 סמנכ"ל תכנון, תקצוב ותמחור ,משרד הבריאות , תכנית התערבות - שבץ מוחי- ,לאחר הערות ,מכתב הממוען אל מנכ"ל המשרד דאז 20 במאי2014, הו עבר ל ידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת באמצעות עידית נדב, רכזת לשכה ב' (משנה למנכ ,"ל), משרד הבריאות 16 בספטמבר 2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפ ית | 16 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לדברי משרד הבריאות, במסגרת תוכנית זו הוחלט שיחידה ייעודית לשבץ מוחי תוקם בכל אחד מבתי החולים הכלליים לאשפוז כללי בישראל, ולא רק במרכזי העל כפי שנקבע בחוזר משנת2011 , אולם החלטה זו לא צוינה בתוכנית ההתערבות משנת2014 . לדברי המשרד החלטה זו תבוא לידי ביטוי בתיקון החוזר משנת2011 .לכשיתוקן 62 ,כלומר נראה ש תוכנית ההסדרה של משרד הבריאות שונה מזו המוצגת בחוזר ובתוכנית ההתערבות, אך היא טרם עוגנה בתיקון החוזר. יתרה מכ ,ב ך אוקטובר2020 גיבשו האיגוד הנוירולוגי בישראל והחברה הישראלית לשבץ מוחי נייר עמדה שבו מוצע להגדיר שלושה סוגים של מרכזי טיפול בשבץ המוחי, והם: מרכזי טיפול ראשוניים לשבץ מוחי בעלי אישור למתן טיפול באמצעותtPA , ש הם למעשה מרכזי הטיפול לשבץ מוחי המוגדרים כיום ;בחוזר מרכזי שבץ מוחי שלישוניים, שהם מרכזי העל המוגדרים כיום בחוזר, ו ,כוללים יחידת צנתור מוח מחלקה נוירוכירורגית מח ו לקת כלי דם ; ו סוג שלישי שכיום אינו קיים בחוזר והם מרכזי צנתור שבץ מוחי בלבד שיכללו יחידת צנתור מוח. 63 על- פי נייר העמדה בכל שלושת מרכזים אלה ת ,היה יחידה ייעודית לשבץ מוחי ולא רק במרכזי על או בבתי חולים פריפריאליים מסוימים כפי שקבוע כיום בחוזר ובתוכנית ההתערבות . אולם, כאמור, נייר עמדה זה, שהועבר אלינו על-ידי משרד הבריאות, טרם אושר פורמלית והוא אינו מהווה היום מסמך רשמי המסדיר את המרכזים לטיפול בש בץ מוחי בישראל. ,דהיינו המסמכ ים הרשמיים המסדירים כיום את המרכזים לטיפול בשבץ מוחי הינם החוזר משנת2011 ותוכנית ההתערבות משנת2014, שכן משרד הברי אות טרם תיקן את החוזר או אימץ ר שמית תוכנית אחרת ולכן במסמך זה נבחן את הפריסה הקיי מת לאורם של החוזר ושל תוכנית הה.תערבות תחילה נציג את מרכזי העל לטיפול בשבץ מוחי המבצעים צנתור מוחי , לאחר מכן נציג את היחידות הייעודיות וטיפול בשבץ מוחי ולבסוף את המיטות שהוסבו לשבץ מוחי בתוך המחלקות .הנוירולוגיות 4.1 מרכזי על לטיפול בשבץ מוחי המבצעים צנתור מוחי על- פי נתוני משרד הבריאות ביש ראל קיימים כיום תשעה מרכזי על לטיפול בשבץ מוחי ש בהם מב וצע צנתור מוח י , כלומר בישראל יש 1.1 .מרכזים למיליון נפש מחקר שסקר את ה גישה למרכזים לטיפול בשבץ איסכמי ומתן טיפולים דחופים בשבץ איסכמי ב- 40 מדינות, כולל ישראל, מצא כי שיעור המרכזים המצנתרים לכל מיליון נ( פש בישראל1.1 62 ד”ר ורד עזרא, ראש חטיבת הרפואה ו ד”ר סיגל ליברנט-טאוב , ראש אגף רפוא ה כללית ,משרד הבריאות, שיחת טלפון10 בדצמבר2020 . 63 החברה הישראלית לשבץ מוחי, האיגוד הנוירולוגי בישרא ל , נייר עמדה בנושא יחידות שבץ מוח ומרכזי על לטיפול בשבץ מוחי חד– חי"ש , 25 באוקטובר2020 ,הועבר לידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת באמצעות עידית נדב, רכזת לשכ ה ב' (משנה למנכ"ל), משרד ,הבריאות30 נוב ב מבר2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 17 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מרכזים לכל מיליון תושבים) הי ה מעל הממוצע בקרב מדינות אלה( 0.9 מרכזים לכל מיליון .)תושבים64 תשעת המרכזים הרפואיים המוגדרים מרכזי על לטיפול בשבץ מוחי המבצעים כיום צנתור מוח י בישראל הם: המרכז הרפואי שיבא ,)(תל השומר המרכז הרפואי לגליל(נהריה), ה מרכז הרפואי רמב"ם )(חיפה , המרכז הרפואי יצחק שמיר (באר יעקב ,) המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה )(באר שבע , המרכז הרפואי שערי צדק )(ירושלים , המרכז הרפואי הדסה עין כרם )(ירושלים , המרכז הרפואי תל- אביב ע"ש סוראסקי ומרכז רפואי רבין- בילינסון .)(פתח תקווה65 בתרשים נציג פריסה גיאוגרפית של תשעת מרכזי צנתור בישראל. תרשים 4 . פריסה גיאוגרפית של מרכזי על המבצעים צנתור מוחי66 64 Aguiar de Sousa, D. et al., 2019, "Access to and delivery of acute ischemic stroke treatments: A survey of national scientific societies and stroke experts in 44 European countries", European Stroke Journal, 4(1) 13–28. 65 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות , משרד הבריאות, מכתב13 בינואר2020 , נמסר בתאריך10 בפברואר 2020 . 66 :נתונים שם ,; המפה מתוך: משרד הבריאות ,מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל2017 , חלק א': מגמות באשפוז, 2018 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 18 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כפי שניתן לראות מספר התושבים למרכז על לטיפול בשבץ מוחי המבצע צנתור מוחי במחוז הצפון הוא הגבוה ביותר ועומד על1.47 מיליון תושבים למרכז ולאחריו מחוז דרום שבו1.33 .מיליון תושבים למרכז לפי משרד הבריאות, מספר המרכזים הרפואיים המבצעים כיום צנתור מוחי ו פריסתם הגיאוגרפית בישראל הינם מספקים, וזאת, לדברי המשרד, בהתאם ליחס המקובל בעולם ,שהוא ,כאמור מרכז מצנתר אחד ל.כל מיליון תושבים67 ,עם זאת כפי שניתן לראות ב מפה בכל מחוז חיפה ו מחוז הצפון יש שני מרכזים שבהם ניתן לבצע צנתור מוח : במרכז הרפואי לגליל בנהריה (מחוז הצפון) ובמרכז הרפואי רמב"ם בחיפה (מחוז חיפה), כלומר שניהם ממוקמים במישור .החוף המערבי במשרד הבריאות מציינים כי עקב הפער שזוהה באזור הגליל המזרחי , אמורה לה יפתח במרכז הרפואי ע ,"ש ברוך פדה פוריה בטבריה יחידת צנתור שבץ מוחי ,שתפעל בשיתוף פעולה עם המרכז המצנתר ברמב."ם68 נכון לחודש דצמבר 2020 ,ה יחידה האמורה נמצא ת .בתהליכי פתיחה69 עולה השאלה כיצד נקבע איזה מרכז רפואי יוכר כמרכז ע ל לטיפול בשבץ מוחי המבצע צנתור מוחי? לדוגמה, מדוע במחוז הצפון שבו1.47 מיליון תושבים יש מרכז על מצנתר אחד, ואילו במחוז תל אביב שבו1.45 ?מיליון תושבים קיימים שני מרכזים מהחוזר עולה כי אחת מ דרישות המינימום להגדרת בית חולים כמרכז-על לטיפול בשבץ מוחי ה וא קיומה של מחלקה נוירוכירורגית בבית החולי ם , שהינה מחלקה המיועדת להתערבות ניתוחית במחלות של מערכת העצבים המרכזית וההיקפית, כולל המוח וחוט השדרה. 70 בחנו באילו בתי חולים בישראל יש מחלקה נוירוכירו גית ר. התוספת החמישית לפקודת בריאות העם לשנת1940 קובעת כי בישראל יהיו עד9 יחידות נוירוכירורגיה, מתוכן עד7 יחידות בבתי חולים .כלליים ציבוריים ולפחות יחידה אחת בכל אזור71 בפועל יש בישראל תשעה מרכזים רפוא ים י שבהם מחלקות נוירוכירורגיות ,כולם בבתי חולים כלליים ציבוריים. 72 כל אחד מ תשעת המרכזים הרפואיי ם שיש בהם מחלקה נוירוכירו גית ר מוכר כיום כמרכז על לטיפול בשבץ מוחי המבצע צנתור מוחי .מנגד משרד הבריאות מסר לנו, כאמור, כי גם במרכז הרפואי בפוריה בטבריה אמורה להיפתח יחידת צנתור שבץ מוחי , אולם במרכז רפואי זה אין כיום מחלקה נוירוכירורגית , כלומר לא מדובר בהקמת מרכז על לשבץ מוח י המבצע צנתור מוחי , אלא שבבית החולים תוקם יחידת צנתור מוחי בלבד שתפעל בשיתוף 67 ,מירי כהן מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב13 בינואר2020 , נמסר בתאריך10 בפברו אר2020 . 68 שם; ד”ר סיגל ליברנט-טאוב ,ראש אגף רפואה כללית ,אגף לרפואה כללית , משרד הבריאות, שיחת טלפון, 20 במאי2020 . 69 נועה סלע, עוזרת מנהל המרכז הרפואי, ,מרכז רפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה, שיחת טלפון6 בדצמבר2020 . 70 ,משרד הבריאות חוזר מנהל רפואה29/11 , הערכות לטיפול בשבץ מוחי חד , 12 יולי2011 ; המרכז הרפואי שיבא , מחלקת נוירוכירורגיה – ניתוחי מוח ועמוד שדרה :, כניסה8 בדצמבר2020 . 71 סעיף24 ל פקודת בריאות העם 'מס40 'לש1940 . 72 ,משרד הבריאות מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל2018 - חלק ב , ירושלים, תש"ף– 2020. מבקר המדינה עסק ב דוח ביקורת שנתי69 ב בסוגיית מתו האישור לפתיחת מחלקה לנוירוכירו :רגיה בשערי צדק. להרחבה ראו מבקר המדינה, דוח ביקורת שנתי 69 ב לשנת2019 ,פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים הכלליים , מאי2019 ', עמ729 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 19 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm פעולה עם המרכז המצנתר ברמב"ם . למעשה, מדובר ב יחידה דומה לזו המוצעת בנייר העמדה של האיגוד הנוירולוגי ו החברה הישראלית לשבץ מוח שפורסם באוקטובר2020 ו נכון להיום טרם אומץ רשמית על- .ידי משרד הבריאות 4.2 יחידות אשפוז ייעודיות לטיפול בשבץ מוחי בבתי החולים בישראל בפרק זה נבחן תחילה את קיומן של יחידות ייעודיות לשבץ מוחי במרכזי העל המבצעים צנתור מוחי ולאחר מכן את קיומן של יחידות אלה בבתי חולים ש אינם מרכזי על. הנתונים שבידנו מתייחס ים ליחידות המופיעות ברישומי משרד הבריאות תחת קוד המחלקה0310, כ לומר יחידות ה.מוסדרות ברישיון בית החולים כיחידה ייעודית לטיפול בשבץ מוחי 4.2.1 יחיד ו ת אשפוז ייעודי ו ת לטיפול בשבץ מוחי במרכז י-על המבצע ים צנתור מוחי על- ,פי החוזר במרכזי על לטיפול בשבץ מוחי תהיה יחידת אשפוז י יעודית לשבץ מוחי ולכן בדקנו האם ב תשעת מרכזי על ה יש יחידת שבץ ייעודיות , שהינה יחידת אשפוז ייעודית המשלבת טיפול רפואי, סיעודי ופרא רפואי ייעודי המכוון לצרכי החולה בימי האשפוז הראשוני .תוך ניטור וטיפול תרופתי, סעודי ושיקומי ראשוני מתאים73 להלן נציג את בתי החולים שהוגדרו כמרכזי על לטיפול בשבץ מוחי תוך התייחסות לקיומה של מחלקה לנוירוכירורגיה ו האם לפי רישומי משרד הבריאות יש ב הם יחידת שבץ ייעודית בתקן (בעלת הקוד0310 )ברישומי משרד הבריאות ומהו מספר מיטות האשפוז ב יחידה זו. לוח1 . מרכזי על לטיפול בשבץ מוחי לפי מחלקות לנוירוכיר ו רגיה, יחידות ייעודיות לשבץ מוחי בתקן ו מספר המי טות בהן לפי רישומי משרד הבריאות מרכז על מוכר כמרכז על המבצע צנתור מוחי74 יש מחלקה נוירוכירו גית ר75 יש יחידת שבץ ייעודית בתקן (קוד 0310 ברישומי )משרד הבריאות76 מספר מיטות אשפוז ביחיד ה הייעודית ל שבץ77 שיבא בתל השומר + + + 7 אסף הרופא בצריפין + + + 4 רמב"ם בחיפ ה + + + 4 73 ,משרד הבריאות חוז ר מנהל רפואה29/11 , הערכות לטיפול בשבץ מוחי חד , 12 יולי2011 . 74 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב20 באוגוסט2020 . 75 ,משרד הבריאות מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל2018 - חלק ב , ירושלים, תש"ף– 2020 . 76 'עידית נדב, רכזת לשכה ב(משנ ה למנכ"ל) ,, משרד הבריאות ,מכתב2 ב דצמבר 2020 . 77 .שם נציין כי לפי מקור נוסף של משרד הבריאות, המרכז הרפואי שיבא לא מופיע ברשימת המרכזים הרפואיים בהם יש מחלקת שבץ מוחי ( 0310 ). ראו: יחידות מקצועיות- שבץ מוחי- 338557520, הועבר לידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת בא מצעות עידית נדב, רכזת ,לשכה ב' (משנה למנכ"ל), משרד הבריאות16 בספטמבר2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 20 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מרכז על מוכר כמרכז על המבצע צנתור מוחי74 יש מחלקה נוירוכירו גית ר75 יש יחידת שבץ ייעודית בתקן (קוד 0310 ברישומי )משרד הבריאות76 מספר מיטות אשפוז ביחיד ה הייעודית ל שבץ77 לגליל המערבי בנהריה + + + 1 סוראסקי , בתל אביב + + + 11 בלינסון בפתח תקווה + + + 4 הדסה עין כרם בירושלים + + + (טיפול נמרץ שבץ מוחי) 4 שערי צדק בירושלים + + + 3 סורוקה בבאר שבע + + - - סך הכל 9 מרכזי על 9 מחלקות לנוירוכירורגיה 8 יחידות ייעו דיות לשבץ מוחי 38 מיטות ביחידות ייעודיות לשבץ מוחי ניתן לראות כי מ רישומי משרד הבריאות על מספר היחידות הייעודיות לטיפול בשבץ מוחי במרכזי העל עולה כי ב שמונה מתוך תשעה מרכזי העל המבצעים צנתור מוחי יש יחידה ייעודית לשבץ מוחי בתקן, כלומר יחידה הרשומה ברישיו ן ב ית החולים כבעלת הקוד0310 ברישומי משרד הבריאות, בעוד על- פי רישומי משרד הבריאות ב מרכז הרפואי סורוק ה בבאר שבע אין יחידה כאמור. פנינו למשרד הבריאות ולמרכז הרפואי סורוקה בשאלה מדוע ברישומי משרד הבריאות לא קיימת יחיד ה ייעודיות לשבץ מוחי בתקן במרכז הרפואי סורוק ה שכן סורוקה הינו מרכז על ובחוזר נקבע כי בכל מרכז על המבצע צנתור מוחי אמורה להיות יחידה כאמור? מ המרכז הרפואי סורוקה נמסר כי בבית החולים יש יחידת שבץ בת שש מיטות אשפוז ה פועלת בתוך המחלקה לנוירולוגיה ומוגדרת בשירותי בריאות כללית כיחיד ה ייעודית ל,שבץ מוחי 78 מו משרד הבריאות נמסר כי בסורוקה פועלת יחידה לשבץ מוחי שהסדרתה ברישיון בית החולים טרם הושלמה ולכן היא אינה מופיעה ברישומי ה.משרד כיחידה ייעודית79 נציין כי כבר בתוכנית ההתערבות משנת2014 נכתב כי בכוונת המשרד להוסיף למרכזי העל מיטות ייעודיות לשבץ מוחי, כולל הקצ את כ וח אדם ייעודי למיטות אלה, 80 ,עם זאת בניגוד לקבוע 78 ,נועה דנאי, שירותי בריאות כללית, מכתב26 בנובמבר2020 ; עידית ,נדב, רכזת לשכה ב' (משנה למנכ"ל), משרד הבריאות, מכתב2 בדצמבר2020 . 79 ד”ר ורד עזרא, ראש חטיבת הרפואה ו ד”ר סיגל ליברנט-טאוב , ראש אגף רפואה כללית ,, משרד הבריאות, שיחת טלפון10 בדצמבר2020 . 80 ,סמנכ"ל תכנון, תקצוב ותמחור משרד הבריאות, תכנית התערבות- שבץ מוחי- ,לאחר הערות, מכתב הממוען אל מנכ"ל המשרד דאז 20 במאי2014 ,, הועבר לידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת באמצעות עידית נדב ,רכזת לשכה ב' (משנה למנכ"ל), משרד הבריאות 16 בספטמבר2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 21 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בתוכנית זו, על-פי ר י שומי משרד הבריאות נכון לחודש דצמבר 2020 ,ה יחידה ה ייעודיות לשבץ מוחי בסורוקה טרם הוסדרה ברישיון בית החולים ואילו ברמב"ם הוסדרה היחידה ברישיון בית החולים רק בחודש נובמבר2020 . 81 כפי שנית ן לראות בטבלה בש מונת מרכזי העל (לא כולל סורוקה) יש בסך הכל 38 מיטות ביחידות הייעודיות לשבץ מוח (מיטות ביחידות בעלות הקוד0310 ברישומי משרד הבריאות) , שהן0.014 מיטות ל- 1,000 נפש בני45 ומעלה ( 0.0042 מיטות ל- 1,000 נפש בכלל האוכלוס ייה). 82 מתוך 38 מיטות אלה ,יש נה מיטה ת אח – במחוז הצפון (כ- % 3 ), ארבע מיטות במחוז חיפה (כ- 11%), שבע מיטות במחוז ירושלים (כ- 18% ), שמונה מיטות במחוז המרכז (כ- 21%) ו- 18 מיטות במחוז תל-אביב (כ- 47% .) כאמור, בדרום אין יחידה ייעודית מוסדרת, שכן היחידה בת שש המיטות במחלקה הנוירולוגית בסורוקה עד יין לא הוסדרה ברישיון בית החולים כיחידה ייעודית על- פי קוד 0310 . 4.2.2 יחידות אשפוז ייעודיות לטיפול בשבץ מוחי במרכזים רפואיים שאינם מרכזי על בדקנו האם ישנן יחידות אשפוז ייעודית לטיפול בשבץ מוחי (מיטות ביחידות בעלות הקוד0310 )ברישומי משרד הבריאות גם במרכזים רפואי.ים שלא הוגדרו כמרכזי על החוזר משנת2011 אומנם ,מגדיר יחידה ייעודית לשבץ מוחי רק במרכזי על אך לדברי משרד הבריאות בהמשך התקבלה החלטה לפיה יחידה כאמור תוקם בכל בית חולים לאשפוז כללי. 83 נציין כי החלטה זו אינה עולה בקנה אחד עם החוזר משנת2011 ולא צוינה במפורש ב תוכנית ההתערבות משנת 2014 . מבדיקתנו עלה כי כיום יש חמישה בתי חולים שאינם מוגדרים מרכזי על לשבץ מוחי ש יש בהם יחידה ייעודית לשבץ מוחי בתק ן (כלומ ר יחידה בעלת הקוד 0310 ברישומי משרד הבריאות): 81 ,עידית נדב, רכזת לשכה ב' (משנה למנכ"ל), משרד הבריאות ,מכתב 16 בספטמבר2020 ; משרד הבריאות, האגף לרישוי מוסדות ,ומכשירים רפואיים, תעודת רישום למרכז הרפואי ע"ש רמב"ם, חיפה מכתב הממוען אל מנהל ביה"ח רמב"ם , 8 ב נובמבר2020 , הועבר לידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת באמצעות ד"ר מיכל מקל ,סגנית מנהל בית החולים , רמב"ם– הקריה הרפואית לבריאות האדם , ,מכתב2 בדצמבר2020 . 82 לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בסוף שנת2019 אוכלוסיית ישראל מנתה 9,140,500 :נפש. ראו אוכלוסייה במחוזות, בנפות ובאזורים טבעיים, לוחות ותרשימים רב שנתיים ,אוכלוסייה לפי מחוז ונפה קבוצת אוכלוסייה מין וג יל2000 - 2019 )(סוף שנה , 19 ב אוקטו בר2020 . 83 ד”ר ורד עזרא, ראש חטיבת הרפואה ו ד”ר סיגל ליברנט-טאוב , ראש אגף רפואה כללית ,, משרד הבריאות, שיחת טלפון10 בדצמבר2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 22 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לוח2 . מספר המיטות ב יחיד ת אשפוז ייעודית לשבץ מוחי בתקן ב בתי חולים שאינם מרכזי על, נובמבר2020 84 מרכז רפואי מספר מיטות אשפוז ביחידה ייעודית לשבץ מוחי וולפסון , חולון 6 זיו, צפת 0 הלל יפה , חדרה 2 ברזילי , אשקלון 0 פוריה , טבריה 2 סל הכל 10 ניתן לראות ש מתוך חמישה בתי חולים אלה ש לושה הם בתי חולים פריפריאליים: שניים במחוז :צפון פוריה בטבריה וזיו בצפת; ואחד במחוז דרום: ברזילי באשקלון . ,עם זאת רק ב שלוש ה מתוך חמישה בתי חולים אלה – וולפסון בחולון, הלל- יפה בחדרה ופוריה בטבריה- יש מיטות אשפוז ב תקן , ומבין בתי חולים אלה רק אחד ממוקם בפריפריה- המרכז הרפואי .פוריה בטבריה כלומר, מד ובר ביחידות שנרשמו ב רישיון בית החולים, אך טרם תוקננו מבחינת מיטות אשפוז .וכוח אדם נ זכיר כי בתוכנית ההתערבות משנת2014 נכתב כי בכוונת המשרד להוסיף מיטות ייעודיות לשבץ מוחי, כולל הקצאת כ וח אדם ייעודי למיטות אלה , לבתי חולים פריפריאליים וצוין בה הקשר המרכז הר פואי העמק בעפולה. 85 ,עם זאת נכון לחודש ספטמבר2020 , עדיין לא נוספו מיטות ייעודיות לשבץ מוחי ל בית החולים המרכזי ה עמק.בעפולה86 ממשרד הבריאות נמסר כי בבתי החולים שאינם מרכזי על קיימות יחידות הנותנות את הטיפולים מלבד צנתור מוחי ו ההסדרה בנושא הקמת יחידות ייע דיו ו ת לשבץ מוחי תסתיים בשנת2022 . 87 * ל סיכום בדיקתנו בנושא היחידות הייעודיות לשבץ מוחי מהנתונים הקיימים עולה שנכון להיום על- פי רישומי משרד הבריאות יש בישראל בסך13 יחידות אשפוז ייעודיות לשבץ מוחי מוסדרות (קוד יחידה0310 ברישומי משרד הבריאות) , מתוכן שמונה יחידות ב מרכזי על לטיפול בשבץ מוחי המבצעים צנתור מוח י בהן38 מיטות אשפוז בתקן ועוד חמש יחידות בבתי חולים 84 'עידית נדב, רכזת לשכה ב(משנה למנכ"ל) ,, משרד הבריאות ,מכתב2 ב דצמבר 2020 . 85 סמנכ"ל תכנון, תק,צוב ותמחור משרד הבריאות, תכנית התערבות- שבץ מוחי- ,לאחר הערות, מכתב הממוען אל מנכ"ל המשרד דאז 20 במאי2014 ,, הועבר לידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת באמצעות עידית נדב, רכזת לשכה ב' (משנה למנכ"ל), משרד הבריאות 16 בספטמבר2020 . 86 עידית נדב, רכזת לשכה ב' (מש ,נה למנכ"ל), משרד הבריאות ,מכתב16 בספטמבר2020 . 87 ,מירי כהן,מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות משרד הבריאות, מכתב20 באוגוסט2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 23 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שאינם מרכזי על לשבץ מוחי , מתוכם רק בשלושה בתי חולים יש כיום מיטות אשפוז בתקן ומספרן10 . 88 במרכז הרפואי סורוקה קיימת יחידה בת שש מיטות בתוך המחלקה הנוירולוגית , שאינה מוסדרת עדיין ברישיון בית החולים כיחידה ייעודית לשבץ מוחי. ,דהיינו ב- 13 ה יחידות הייעודיות לשבץ מוחי המוסדרות יש כיום בסך הכל48 מיטות אשפו ז בתקן , שהן0.017 מיטות ל- 1,000 נפש מגיל45 ומעלה ( 0.0053 מיטות ל- 1,000 נפש )בכלל האוכלוסייה .אם מוסיפים את המיט ות בסורוקה, אזי בישראל יש 14 יחידות ייעודיות שבץ מוחי ובהן 54 מיטות ,ביחידות לשבץ מוחי שהן 0.019 מיטות ל- 1,000 נפש בגיל45 ומעלה ( 0.0059 מיטות ל- 1,000 נפש )בכלל האוכלוסייה. ניתן לשאול האם מספר מיטות זה ?עונה על הצרכים אחד מארבעת היעדים שנקבעו בתוכנית פעולה אירופאית לשבץ מוחי משנת2018 קובע כי בשנת2030 לפחות90% מהמאושפזי ם .עקב שבץ מוחי באירופה יאושפזו ביחידות ייעודיות לשבץ מוחי89 כלומר, בהינתן שבישראל יש כ- 19,000 מאושפזי שבץ מוחי ,בשנה אזי כ- 17,000 צריכים להתאשפז ביחידות .ייעודיות לשבץ מוחי אין כיום נתונים על מספר המאושפזים ביחידות ייעודיות לשבץ מוחי בישראל ,וזאת מ כיוון ש מהר ושי ם הלאומי ל שבץ מוחי לא ניתן ללמוד על מספר המאושפזים ביחידות אלה .לדברי משרד הבריאות בתי החולים אינם מדווחים כיום למשרד הבריאות על- פי קוד המחלקה הייעודית ולכן מידע זה אינו מפורסם בדוח הר שם. 90 4.3 מרכז ים לטיפול בשבץ מוחי ללא יחידות אשפוז ייעודיות לשבץ מוחי מהמידע שהוצג לעיל ולה ע כי ברוב בתי החולים בישראל אין כיום יחידה ייעודית לטיפול .בשבץ מוחי נזכיר כי בתי חולים שאינם מרכזי על יכולים להוות מרכז טיפול בשבץ מוחי אם הם עומדים בתנאים מסוימים, כאמו ר, חדר מיון פעיל24 שעות ביממה והיערכות מתן טיפול תרופתי באמצעות מתןt-PA תוך- .וורידי על- פי החוזר משנת2011 מרכז לטיפול בשבץ מוחי צריך להיות בעל קישור מובנה למרכז- על לצורך תמיכה והתייעצות מקצועית ,קבלת החלטות לגבי ביצוע צנתור מוח ובמקרה הצורך העברתו של המט ופל למרכז על לביצוע צנתור במהירות ובאמצעים מתאימים. 91 88 לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בסוף שנת2019 אוכלוסיית ישראל מנתה 9,140,500 :נפש. ראו אוכלוסייה במחוזות, בנפ ות ובאזורים טבעיים, לוחות ותרשימים רב שנתיים , אוכלוסייה לפי מחוז ונפה קבוצת אוכלוסייה מין וגיל2000 - 2019 )(סוף שנה , 19 ב אוקטו בר2020 . 89 Norrving et al., “Action Plan for Stroke in Europe 2018–2030”, European Stroke Journal 3(4), pp. 2018, 309–336. 90 ד”ר ורד עזרא, ראש חטיבת הרפואה ו ד”ר סיגל ליברנט-טאוב , ראש אגף רפואה כללית ,, משרד הבריאות, שיחת טלפון10 בדצמבר2020 . 91 ,משרד הבריאות חוזר מנהל רפואה29/11 , הערכות לטיפול בשבץ מוחי חד , 12 יולי2011 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 24 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm במענה לפניי ת מרכז המחקר והמידע של הכנסת ציינו במשרד הב ריאות כי כל בית חולים כללי בישראל מעניק טיפול בשבץ מוחי חד , אך לא התייחסו לשאלה האם כל בתי החולים אכן מוכרים כמרכזים לטיפול בשבץ מוחי בהתאם להוראות ה חוזר האמור. 92 אחת מדרישות המינימום להגדרת בית החולים כמרכז לטיפול בשבץ הוא קיומן של מיטות אשפוז ייעודיות במחלקה הנוירולוגית לטיפול ומעקב אחר מטופלים הסובלים מאירוע מוחי חד וטופלו באמצעות מתןt-PA תוך-וורידי. בבית חולים שאין בו מחלקה נוירולוגית, יינתן הטיפו ל במסגרת מחלקה פנימית ייעודית ., תוך איוש ברופאים ואחיות שהוכשרו לטיפול בחולים אלה עוד נקבע כי במקרה חריג, שבו כל מיטות השבץ הן בתפוסה מלאה, הטיפול בחולים אלה ייעשה במחלקות טיפול נמרץ , בתנאי שהדבר הוגדר מראש על- ידי הנהלת בית החולים וצוות .המחלקה הוכשר לכך93 כלומר , על-פי החוזר משנת2011 בבית חולים שהוגדר כמרכז לטיפול בשבץ הטיפול יכול להינתן במסגרת מיטות ייעודיות במחלקה הנוירולוגית , אם אין לו מחלקה נוירולוגית אז במחלקה פנימית ייעודית, ואם מיטות אלה בתפוסה מלאה, ,ובכפוף לתנאים מסוימים הטיפול יינתן במחלקות טיפול נמרץ. מספר המיטות הייעודיות במחלקות אלה ,תלוי בהיקף מקרי שבץ המוחי המטופלים בבית חולים כאשר על-פי החוזר, בבית חולים המטפל בכ- 1,000 מקרי שבץ מוחי בשנה, ההמלצה היא בין .שש לשמונה מיטות ייעודיות בחוזר הודגש כי המיטות הייעודיות הן חלק מתקן המיטות הקיים בבית החולים ולא מדובר בתוספת מיטות בתקן. 94 לפי ה נתונים של הרישום הלאומי לשבץ מוחי על מחלקת ה אשפוז ה ראשונה במקרים של שבץ מוחי, ב שנת2018 מכ חצית מהחולים אושפזו במחלקה הפנימית )(כולל במחלקה הגריאטרית , כ- % 39 במחלק ה נוירולוגית, וכ- % 11 אוש וזפ במחלקות אחרות. 95 כאמור, נמ תוני הר ישו ם המפורסמים בדו"ח לא ניתן ללמוד על היקף המאושפזים ביחידות הייעודיות ל.שבץ מוחי מנגד ,מפרסום משרד הבריאות בנושא אשפוזים במחלקות הפנימיות צוין כי בשנת2018 34% מהמאושפזי ם עקב שבץ מוחי אושפזו במחלקות פנימיות ואילו60% אושפזו ב מחלקות טיפול נמרץ, נויר.ולוגיה, שבץ מוחי, נוירוכירורגיה או כירורגיה כלי דם96 92 ,מירי כהן,מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות משרד הבריאות, מכתב13 ב ינואר. 93 ,משרד הבריאות חוזר מנהל רפ ואה29/11 , הערכות לטיפול בשבץ מוחי חד , 12 יולי 2011 . 94 שם. 95 משרד הבריאות, המרכז הלאומי לבקרת ,מחלות הר ישום הלאומי לשבץ מוחי בישראל: דוח לשנת2018, יוני 2020 . 96 מחלקות פנימיות כוללות פנימית כללית ופנימית מוגבר, מחלקות ייעודיות כוללות טיפול נמרץ, נוירולוגיה, שבץ מוחי, נוירוכירורגיה או כירורגיה כלי דם ,. ראו: משרד הבריאות אשפוזים במחלקות הפנימיות2019 – 2005 , ירושלים, תשרי תש"ף, ספטמבר2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 25 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm במסגרת כתיבת מסמך זה ביקשנו לבחון כמה מיטות ייעודיות לטיפול בשבץ מוחי נמצאות במחלקות פנימיות בבתי החולים הכלליים שאינם מרכזי על , שכן כאמור על- פי נתוני משרד הבריאות בין 50%-34% מהמאושפזים בגין שבץ מוחי מא ושפזים במחלקות אלה. משרד הבריאות לא השיב לפנייתנו לקבל נתונים על מיטות ייעודיות לשבץ מוחי במחלקות פנימיות , אלא רק לבקשתנו לקבל נתונים על מיטות ייעודיות במחלקות לנוירולוגיה שב מחלקות אלו כאמור מאושפזים לכל הפחות% 39 מהמאושפזים בגין שבץ מוחי. 97 על מנת לבחון את מספר המיטות הייעודיות לשבץ מוחי במחלקות הנוירולוגיות נבחן ראשית בכמה בתי חולים יש מחלקות נוירולוגיות, מה מספר המיטות במחלקות אלה, בכמה בתי חולים הוסבו מיטות נוירולוגיות לשבץ מוחי ומה מספרן .ה נתונים מבוססים על רישומי משרד הבריאות ו התקבלו ב- 16 בספטמבר 2020 . לוח3 .מיטות בתקן נ וירולוגיה, לפי מוסד ו מספר המיטות שהומרו לשבץ מוחי, ספטמבר 2020 98 מוסד מיטות אשפוז נוירולוגיה מיטות אשפוז ט יפול נמרץ נוירולוגיה סה"כ מיטות אשפוז נוירולוגיה מיטות מתוכן ל שהוסבו שבץ מוחי99 ביחידות מיטות ייעודיות לשבץ מוחי ( קוד0310 ) 100 שיבא, תל-השומר 16101 16 7 רמב"ם , חיפה 22 22 2 4 )שמיר (אסף הרופא , צריפין, באר יעקב 16 16 6 4 לגליל המערבי, נהריה 15 15 : הבריאות משרד לא ציין מספר בית החולים: 0 102 1 וולפסון, חולון 19 19 6 ברזילי, אשקלון 12 12 הלל-יפה , חדרה 18 18 2 97 משרד הבריאות, המרכז הלאומי לבקרת ,מחלות הרישום הלאומי לשבץ מוחי בישראל: דוח לשנת2018, יוני 2020 . 98 סתוית יעקבי , )מנהל ענף (מידע , משרד הבריאות, מכ,תב 23 בספטמבר2020 ; ד”ר סיגל ליברנט-טאוב , ראש אגף רפואה כללית, שמ רד הבריאות, מכתב, 10 ביוני2020 . 99 ד”ר סיגל ליברנט-טאוב , ראש אגף רפואה כללית ,, משרד הבריאות,מכתב 10 ביוני 2020 . 100 'עידית נדב, רכזת לשכה ב(משנה למנכ"ל) ,, משרד הבריאות ,מכתב2 ב דצמבר 2020 . 101 מספר זה כולל3 מיטות ה- EEG :. ראו סתוית יעקבי, מנהל ענף (מידע), מש רד הבריאות, מכ,תב 23 בספטמבר2020 . 102 אורית חזן, מרכזת לשכת סגן מנהל המרכז הרפואי, המרכז הרפואי לגליל, מכתב,ים 14 ו- 15 ביוני2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 26 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מוסד מיטות אשפוז נוירולוגיה מיטות אשפוז ט יפול נמרץ נוירולוגיה סה"כ מיטות אשפוז נוירולוגיה מיטות מתוכן ל שהוסבו שבץ מוחי99 ביחידות מיטות ייעודיות לשבץ מוחי ( קוד0310 ) 100 זיו, ת צפ 13 5 18 :משרד הבריאות לא ציין מספר 1035 :בית החולים פוריה , טבריה 4 4 2 סוראסקי ,תל אביב-יפו 21 11 32 11 בני ציון , חיפה 17 17 רבין ק. בילינסון , פתח תקווה 20 20 4 סורוקה , באר שבע 39 39 6 מאיר, כפר סבא 15 15 קפלן , רחובות 15 15 ה מרכזי בעמק , עפולה 15 15 הכרמל, חיפה 15 15 הדסה עין כרם , ירושלים19 19 4 )(ט.נ שבץ מוחי הסקוטי, נצרת 2 2 שערי צדק , ירושלים 20 20 3 אסותא, אשדוד 15 15 3 רבין ק. גולדה, פתח תקווה 0 יוספטל, אילת 0 , הצופים הר הדסה ירושלים 0 ,סנט וינסנט דה פאול נצרת 0 , הקדושה המשפחה נצרת 0 סנט ג'וזף, ירושלים 0 האיטלקי, חיפה 0 103 יהודית כהן, מנהלת לשכת מנכ"ל, המרכז הרפואי זיו, מכתב14 ביולי2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 27 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מוסד מיטות אשפוז נוירולוגיה מיטות אשפוז ט יפול נמרץ נוירולוגיה סה"כ מיטות אשפוז נוירולוגיה מיטות מתוכן ל שהוסבו שבץ מוחי99 ביחידות מיטות ייעודיות לשבץ מוחי ( קוד0310 ) 100 לניאדו, נתניה 0 מעייני הישועה, בני ברק0 אל מקאסד אל חירייה אל איסלמיה, ירושלים 0 , ויקטוריה אוגוסטה ירושלים 0 סה"כ 348 16 364 ניתן לראות מהלוח כי ב- 21 מתוך 32 בתי החולים הציבוריים לאשפוז כללי יש מחלקות נוירולוגיות ובהן בסך הכל364 מיטות נוירולוגיה בתקן, שהן0.04 מיטות ל- 1,000 נפש. 104 מתוך364 ,מיטות אלה348 מיטות במחלקות לנוירולוגיה (כולל מיטות וידאוEEG ) ו- 16 מיטות במחלקות לט יפול נמרץ נוירולוגי. לפי פרסום משרד הבריאות, בשנת2018 במחלקות נוירולוגיה (כולל שבץ מוחי ווידיאו EEG ) תפוסת המיטות בפועל הייתה108.7% , כלומר תפוסה מלאה ויותר מכך. נציין כי באותה שנה סבב המיטות הנוירולוגיות בפועל היה80.2, כלומר בשנ ת2018 אושפזו כ- 80 איש במ מוצע ב כל ה מיט נוירולוגית ,קרי ניצול גבוה מאוד של מיטות אלה. 105 יש לזכור כי במיטות נוירולוגיות מאושפזים לא רק חולי שבץ מוחי אלא חולים במגוון של מחלות .נוירולוגיות רק בחמישה מתוך21 בתי ה חולים ה כלליים שבהם יש מחלקה נוירולוגית הו סבו מיטות נוירולוגיות לשבץ מוחי ו מספר המיטות שהו סבו בבתי חולים אלה עומד על22 מיטות בלבד – 6% מכלל מיטות הנוירולוגיה. מתוכן, 14 מיטות הן בשלושה מרכז י על (רמב"ם, שמיר )וסורוקה ועוד שמונה מיטות בשני בתי החולים שלא הוגדרו כמרכזי על (אסותא באשדוד וזיו .)בצפת נדגיש כי ב שני מרכזי על– רמב"ם ו )שמיר (אסף הרופא– קיימת בנוסף גם יחידה ייעודית לשבץ מוחי בתקן ,בעוד ש בסורוקה , כא מ ור, אין יחידה ייעודית מוסדרת ברישיון בית החולים ,אלא יחידה בתוך מחלקת נוירולוגיה . לפי תוכנית ההתערבות משנת2014 , תוכננה במהלך2016-2015 המרת ארבע מיטות נוירולוגיות למיטות שב ץ מוחי במרכז הרפואי כרמל בחיפה . אולם, לפי נתוני משרד הבריאות 104 רשימת32 בתי החולים הצ יבוריים לאשפוז כללי כוללת בתי חו ,לים בבעלות ממשלתית, שירותי בריאות כללית, הדסה, מיסיון, ציבורית .למעט מרכז רפואי שניידר לרפואת ילדים 105 משרד ,הבריאות, אגף מידע מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל2018 - חלק ב , ירושלים, תש"ף– 2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 28 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לשנת2020 ., לא קיימות מיטות ייעודיות לשבץ מוחי במרכז זה106 ,כמו כן מהמשרד נמסר כי בשנת2020 יופעלו ארבע מיטות ייעודיות לשבץ מוחי במרכז הרפואי ע"ש ברזילי באשקלון ושתי מיטות ייעודיות לשבץ מוחי בבית ה חולים ה סקוטי .בנצרת107 לפי המידע שהתקבל ממשרד ,הבריאות נכון לחודש נובמבר2020, בבית החולים הסקוטי ו בברזילי טרם הוסדרו מיטות במחלקה הנוירולוגית,, אולם, כאמור בברזילי קיימת יחידה ייעודית לשבץ מוחי בתקן שכיום אין בה מיטות אשפוז בתקן. 108 עוד ניתן לראות מהטבלה כי נ כון להיום יש כמה מוסדות לא שפוז כללי בישראל ש אין בהם כלל מחלקה נוירולוגית:  ב בתי חולים לאשפוז כללי במזרח ירושלים ,אין מחלקות נוירולוגיות ו לדברי משרד הבריאות ,המטופלים עם ח שד לשבץ מוחי מועברים מידי ת מבתי חולים אלה לבתי חולים במערב העיר ; 109  ב הדסה הר הצופים בירו שלים אין מחלקה נוירולוגית ולדברי המשרד המענה הראשוני ניתן בבית החולים הדסה הר הצופים ולהמשך הטיפול החולים מועברים לבית חולים הדסה עין כרם; 110  ב בית חולים השרון בפתח תקווה אין מחלקה נוירולוגית ו,לפי המשרד בבית חולים זה ניתן מענה הראשוני לחולי שבץ מוחי ולאחר מ כן הם מועברים ל בית החולים .בלינסון111  ב בית החולים האיטלקי בחיפה ,אין מחלקה נוירולוגית לדברי המשרד בית חולים זה אינו מוסד לאשפוז כללי. 112 עם זאת, בית החולים האיטלקי מופיע ברשימת בתי החולים לאש וז פ כללי במאגר בתי החולים לאשפוז כללי שמפרסם המשרד. 113  בבתי החולים מעי יני הישועה בבני ברק וב לניאדו בנתניה אין מחלקות נוירולוגיות עם זאת בתשובתו כתב לנו משרד הבריאות כי בבתי חולים אלה ניתן מענה לחולי שבץ מוחי והם "מאושפזים במחלקה הנוירולוגית / פנימית, עדיין אין יחידות ייעודיות ברישוי ."בבתי חולים אלה. נשקול הוספתן בעתיד114 106 ,עידית נדב, רכזת לשכה ב' (משנה למנכ"ל), משרד הבריאות16 בספטמבר2020 . 107 ,מירי כהן,מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות משרד הבר יאות, מכתב13 בינואר2020 , נמסר בתאריך10 בפברואר 2020 . 108 ,עידית נדב, רכזת לשכה ב' משנה למנכ"ל, משרד הבריאות, מכתב2 בדצמבר2020 . 109 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב20 באוגוסט2020 . 110 .שם 111 .שם 112 .שם 113 ,משרד הבריאות מאגרי מיד ע ,של משרד הבריאות בתי חולים לאשפוז כללי :, מעודכן לתאריך1 בנובמבר2020 ; משרד הבריאות, אגף ,מידע מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל2018 - חלק ב , ירושלים, תש"ף– 2020 . 114 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב20 באוגוסט2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 29 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm  בתי חולים המשפחה הקדושה ו בית החולים הצרפתי סנט וינסנט בנצרת אין מחלקה נוירולוגית ולדברי משרד הבריאות, המענה לשבץ מוחי ניתן בבית החולים .הסקוטי בעיר115  בבית החולים יוספטל באילת אין מחלקה נוירולוגית אך המשרד לא התייחס לבית חולים זה בתשובתו. בתוכנית להתערבות בנושא הטיפול בשבץ מוחי משנת2014 צוין " לגבי יוספטל כי בבית חולים כיום לא קיימות מיטות נוירולוגיות כלל, הטסה לסורוקה." 116 לשאלתנו האם המענה הרפואי הניתן כיום בבית חולים שאין בו מרכז לטיפול בשבץ מאפשר טיפול הולם לנפגעי שבץ מוחי, השיב משרד הבריאות כי "במרבית המקרים אין התוויה חד משמעית לצנתור מוחי ועל כן עיקר הטיפול הוא על- ידיIVTPA ועל כן המענה הרפואי שניתן בבית ."החולים שאין בו צנתור מוח הולם117 תשובת המשרד התייחסה להעדרו של מרכז מצנתר בבית החולים, אך הוא לא התייחס בתשובתו לאיכות הטיפול בבית חולים שאין בו מחלקה נוירו לוגית .או אין בו מיטות ייעודיות לשבץ מוחי לדברי האיגוד הנוירולוגי בישראל, יש להכפיל את מספר המיטות הקיים במחלקות לנוירולוגיה ולהסדיר בתוך מחלקות אלה יחידות ייעודיות לשבץ מוחי בהתאם לדרישה העולה מהשטח בכל .אזור118 4.4 סיכום פריסת ה מרכזי ם ל טיפול בשבץ מוחי בישראל ,לסיכום יש בישראל תשעה מרכזים רפואיי ם שמוגדרים מרכזי על לטיפול בש ב ץ מוחי המבצעים צנתור מוח י ,ו ,לדברי משרד הבריאות השיעור שלהם ביחס לאוכלוסייה הינו בהתאם לשיעור המקובל בעולם , מרכז אחד למיליון נפש,. עם זאת יש פערים בין אזורים שונים , בעיקר ב מחוזות צפון ודרום , כאשר בצפון קיים מרכז על המבצע צנתור מוחי ל- 1.47 מיליון תושבים ובמחוז הדרום מרכז אחד ל- 1.33 .מיליון תושבים במשרד הבריאות מציינים כי עקב הפער שזוהה באזור הגליל המזרחי , אמורה להיפתח במרכז הרפואי ע ,"ש ברוך פדה פוריה בטבריה יחידת צנתור שבץ מוחי ,שתפעל בשיתוף פעולה עם המרכז המצנתר ברמב "ם , נדגיש .כי לא מדובר בהקמת מרכז על מצאנו כי ,, סורוקה הוגדר כמרכז על לטיפול בשבץ מוחי אולם על- פי נתוני משרד הבריאות לא קיימת ב ו יחידה ייעודית לשבץ מוחי בתקן, אלא יחידה בתוך המחלקה הנוירולוגית שטרם הוסדרה ברישיון בית החולים כ יחידה .ייעודית 115 .שם 116 ,עידית נדב, רכזת לשכה ב' משנה למנכ"ל, משרד הבריאות, מכתב 16 בספטמבר2020 . 117 ,מירי כהן מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות , משרד הבריאות, מכתב13 בינואר2020 , נמסר בתאריך10 בפברואר 2020 . 118 'פרופ דוד טנה ,יו"ר איגוד האיגוד הנוירולוגי בישראל ,, שיחת טלפון2 בנובמבר 2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 30 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בנוסף, מצאנו כי מבין בתי ה חולים שאינם מוגדרים כמרכזי על לטיפול בשבץ מוחי ישנם חמישה בתי חולים ש בהם קיימות יחידות ייעודיות לשבת מוחי בתקן , אך ב רק שלושה מהם יש מיטות בתקן ורק אחד )(פוריה בטבריה מהם.הינו בית חולים פריפריאלי בשמונת מרכזי העל יש38 מיטות אשפוז ביחידות הייעודיות לטיפול בשבץ מוחי ובבתי החולים שאינם מרכזי על יש ביחידות הייעודיות 10 מיטות ,כלומר סך הכל 48 מיטות ביחידות הייעודיות לשבץ מוחי ,שהן 0.017 מיטות ל- 1,000 נפש בגיל 45 ומעלה. בחוזר משרד הבריאות נקבע כי בבתי חולים שאינם מרכזי על לטי פול בשבץ מוחי יוסבו מיטות ייעודיות לשבץ מוחי ,במחלקה לנוירולוגיה אם אין מחלקה נוירולוגית במחלקה פנימית, או באופן .חריג, במחלקה לטיפול נמרץ המשרד לא העביר לידנו נתונים על מספר המיטות ה ייעודיות לשבץ מוחי במחלקות פנימיות למרות ש בין50%-34% מהמאושפזים בגין שבץ מוחי מאושפזים במחלקות אלה. באשר למיטות שבץ מוחי במחלקה נוירולוגית, עולה כי לא בכל בית חולים לאשפוז כללי קיימת מחלקה לנוירולוגיה, אלא רק ב- 21 מתוך32 בתי חולים, ובהם בסך הכל364 מיטות נויר ו לוגיות , שהן0.04 מיטות ל- 1,000 נפש. התפוסה במיט ות אלה גבוהה ועמדה בשנת 2018 על כ- 108% . רק בחמישה מתוך21 בתי חולי אלה הומרו מיטות במחלקת נוירולוגיה למיטות שבץ ו מספרן עומד על 22 מיטות ( 6% )מכלל המיטות הנוירולוגיות .מתוכן, 14 מיטות בשלושה מרכזי על )(רמב"ם, שמיר וסורוקה ועוד שמונה מיטות בשני בתי החולים ש לא הוגדרו כמרכזי על (אסותא .)באשדוד וזיו בצפת בשני מרכזי על– )רמב"ם ושמיר (אסף הרופא– קיימת בנוסף גם יחידה ייעודית לשבץ מוחי בתקן , בעוד שבסורוקה, כאמור, אין יחידה ייעודית המוסדרת ברישיון בית החולים ואל ה .מיטות השבץ היחידות בבית החולים סכימת כלל המיט ות הי יעודיות לשבץ מוחי בישראל– 48 ה מיטות ביחידות ה ייעודיות לטיפול בשבץ מוחי ו- 22 ה מיטות המוסבות במחלקות הנוירולוגיה – מעלה ש בישראל יש רק 70 מיטות ייעודיות לשבץ מוחי , שהן0.025 מיטות ל- 1,000 נפש בגיל45 ומעלה. עם זאת, כאמור טיפול יכול להינתן גם ביחידות הייעודיו ,ת וגם במחלקות אחרות. לכן ביקשנו ללמוד על ה פריסה ה גיאוגרפית של כלל המיטות במחלקות ה( נוירולוגיה364 מיטות כולל 22 המיטות שהוסבו לשבץ מוחי ) וכן של ה מיטות ביחידות ה ייעודיות לשבץ מוחי ( 48 המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 31 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מ)יטות , כלומר על פריסתן של412 מיטות אלה , שהן0.15 מיטות ל- 1,000 נפש בגי ל45 ומעלה. 119 תרשים5 .מספר מיטות נוי רולוגיה בתקן כולל מיטות שהוסבו לשבץ מוחי ומיטות ביחידות ייעודיות לשבץ מוחי , ,לפי מחוז2020 מהתרשים עולה כי יש פערים בין המחוזות בפריסת המיטות ב יחידות ה ייעודיות לשבץ מוחי בתקן . מתוך48 מיטות ב יחידות הייעודיות המוסדרות לטיפול ב שבץ מוחי , המספר גבוה ביותר הוא במחוז תל-אביב- מחצית ( 24 ) ,מהמיטות ביחידות אלה. לעומת זאת במחוז הצפון יש ביחידות המוסדרות שלוש מיטות בלבד ובדרום כאמור אין מיטות ביחידות מוסדרות, שכן היחידה בבית החולים סורוקה אינה רשומה עדיין ברישיון בית החולים כמחלק ה ייעודית. כמו כן, ניתן לראות כי יש פערים גם בפריסת ה מיטות נוירולוגיות במחוזות שונים– מספר המיטות ( הנוירולוגיות הגבוה ביותר נמצא במחוז חיפה72 מיטות, מתוכן שתי מיטות הוסבו ,)לשבץ מוחי ( והנמוך ביותר במחוז ירושלים39 .)מיטות בחנו גם את שיעורן של כלל מיטות אלה, קרי הן המיטות ביחידות הייעודיות ו הן במחלקות הנוירולוגיות, ל- 1,000 נפש בני45 ומעלה – .הגיל הרלוונטי לשבץ מוחי 119 סיווג בתי חולים שבהם קיימות מיטות ,נוירולוגיה או/ו מיטות שבץ מוחי לפי מחוזות נעשה על פי סיווג משרד הבריאות: מחוז הצפון (זיו ,)פוריה, המרכז בעמק, הסקוטי), מחוז חיפה (רמב"ם, הלל יפה, בני ציון, הכרמל), מחוז המרכז (אסף הרופא, רבין ק. בלינסון, מאיר, קפלן מחוז תל-אביב (שיבא, וולפסון, סוראסקי), מ .)חוז ירושלים (הדסה עין כרם, שערי צדק), מחוז הדרום (ברזילי, סורוקה, אסותא אשדוד ,ראו: משרד הבריאות:מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל, חלק א מגמות באשפוז , ירושלים תש"ף– 2020 . 70 67 60 57 49 39 2 6 9 5 6 24 8 3 7 0 20 40 60 80 מחוז חיפה מחוז תל אביב מחוז המרכז מחוז הדרום מחוז הצפון מחוז ירושלים מיטות ביחידות שבץ מוחי בתקן מיטות שבץ מוחי בתקן שהן חלק ממיטות הנוירולוגיה מיטות במחלקה לנוירולוגיה בתקן המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 32 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים6 .שיעור ( כלל המיטות מיטות שבץ מוחי בתקן , מיטות נוירולוגיה בתקן ובתוכן מיטות שהומרו )לשבץ מוחי ל- 1,000 בני45 ומעלה120 ,לפי מחוז 2020 מה תרשים עולה כי שיעור המיטות ל- 1,000 ( נפש הגבוה ביותר נמצא במחוז חיפה0.21 )מיטות ואחריו במחוז תל- אביב– 0.18 מיטות לכל1,000 נפש בני45 ומעלה( . במחוז המרכז0.10 ) ( והצפון0.13 ) נמצא השיעור הנמוך ביותר של מיטות ל- 1,000 נפש בני45 ומעלה. 121 יש לציין כי ישנה תוכנית להוספת מיטות אשפוז למערך האשפוז ה כללי במהלך ה שנים 2022- 2017 במסגרתה אמורות להתווסף למערך זה1,200 מיטות. לדברי משרד הבריאות בין השני ם 2017 - 2019 הוקצו 34 מיטות שבץ מוחי ו- 52 מיטות לנוירולוגיה , כל ומר סך הכל86 מיטות לתחומים אלה. 122 נזכיר כי בישראל יש8 4 ,מיטות ביחידות הייעודיות לשבץ מוחי אם בשנים 2019-2017 הוקצו34 מיטות שבץ מוחי, אזי כ- 71% מהמיטות הקיימות כיום הוספו בשלוש שנים אלה . כמו כן, בישראל יש364 ,מיטות נוירולוגיות אם בשנים2019-2017 הוקצו52 מיטות ,נוירולוגיות אזי כ- 14% מהמיטות הנוירולוגיות הקי .ימות קיום הוספו בשנים אלה עם זאת, בידי משרד הבריאות אין מידע כמה מהמיטות שנוספו אכן מופעלות כיום. לדברי ה משרד משנת2020 אמורות היו להתווסף ,מיטות נוספות אולם בעקבות מגפת הקורונה תוכנית הוספת המיטות הופסקה על-ידי משרד האוצר. 123 ממשרד האוצר נ מסר ב כי העדר תקצ יב המדינה לשנת2020 .לא נוספו מיטות לשנה זו124 120 תקנון מספר המיטות ל- 1,000 נעשה במרכז המחקר והמידע של הכנסת. אוכלוסיי ת התקנון היא אוכלוסיית בני45 ומעלה ישראל בסוף שנת2019 .לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ,ב סוף שנת2019 אוכלוסייה זו מנתה 2,783,200 נפש. ראו: הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שנתון סט טיסטי לישראל2020 , לוח2.19 :אוכלוסייה, לפי קבוצת אוכלוסייה, דת, גיל ומין, מחוז ונפה , 15 בספטמבר2020 . 121 הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שנתון סטטיסטי לישראל2020 , לוח2.15 :אוכלוסייה, לפי מחוז, נפה ודת , 15 בספטמבר2020 . 122 ד”ר ורד עזרא, ראש חטיבת הרפואה ו ד”ר סיגל ליברנט-טאוב , ראש אגף רפואה כללית , משרד הבריאות, שיחת ט ,לפון10 בדצמבר 2020 . 123 משרד האוצר, תקציב המדינה: הצעה לשנות הכספים2017 ו- 2018 ,עיקרי התקציב ותכנית התקציב הר-שנתית , ירושלים, תשרי ה תשע"ז, אוקטובר2016 . 124 נעה היימן, רכזת תחום בריאות ,אגף תקציבים, משרד האוצר ,, מכתב10 בדצמבר2020 . 0.10 0.13 0.17 0.17 0.18 0.21 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 מחוז המרכז מחוז הצפון מחוז ירושלים מחוז הדרום מחוז תל אביב מחוז חיפה המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 33 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 5 . כוח אדם לטיפול בשבץ מוחי הסדרת יחידות ייעודיות לשבץ מוחי כוללת לא רק הקצאת מיטות אשפוז אלא גם תקינת כוח אדם ה כולל צוותים רפואיי ם , סעודיים ופרא-רפואיי ם יו מה מנים ב .טיפול בנפגעי שבץ מוחי בפרק זה נסקור את היקף ה נויר ולוגים, ה נוירוכירורגים ו ה אחיות בוגרות קורס על בסיסי טיפול משולב או שבץ מוחי שהם כוח האדם הרלוונטי לטיפול במחלה זו . ,כמו כן נתייחס ל כמה מ דרישות כוח ה אדם שנקבעו בחוזר משרד הבריאות בנושא ה מרכזים ל טיפול בשבץ מוחי. נדגיש כי נוירולוגים ונוירוכירורגים אינם מטפלים .רק בחולי שבץ מוחי, אלא במגוון רחב של מחלות נוירולוגיות 5.1 כוח אדם רפואי בתחומי ה נוירולוגיה ו ה נוירוכירורגיה הטיפול בחולים עם שבץ מוחי נעשה בעיקר על ידי רופאים בעלי תעודת מומחה בנוירולוגיה ו כן .על ידי רופאים בעלי תעודת מומחה בנוירוכירורגיה125 רופא בעל תעודת מו מחה הוא רופא ש לאחר קבלת ה רישיון לעסוק ברפואה המשיך להתמחות בתחום רפואה מסוים ועם השלמת כל הדרישות קיבל ממשרד הבריאות תעודת רופא מומחה בתחום הרפואי שבו התמחה. 126 משך ההתמחות בנוירולוגיה )(מקצוע בסיס הוא חמש שנים ו משך ההתמחות בנוירוכירורגיה (מקצועי )בסיס הינו.שש שנים127 בפרק זה נציג נתונים על בעלי תעודת מומחה ועל המתמחים בתחומים .אלה בישראל לוח 4 . מספר ה רופאים המומחים בנוירולוגיה ו בנוירו כירורגיה, 2017 - 2019 128 מספר ה מומחים בנוירולוגיה מהם מספר המומחים עד גיל 67 מספר ה מומחים בנוירוכירורגיה מספר מהם המומחים עד גיל 67 2017 455 331 112 90 2018 480 337 129 117 90 2019 493 346 123 95 125 הה תמחות בנוירולוגיה עוסקת במגוון נושאים כגון הגישה לחולה, תחומי נוירולוגיה העיקריים, כולל מחלות וסקולריות של המוח ומערכת העצבים, תחומים משיקים למצבים נוירו לוגיים עיקריים ,מחלות פסיכיאטריות ושינויי התנהגות ,פרמקולוגיה , פענוח הבדיקות הנהוגות .בנוירופיזיולוגיה קלינית, קריאת בדיקות דימות נוירורדיולוגית ההתמחות בנ וי רוכירורגיה עוסקת במגוון נושאי הנוירוכירורגיה ,כולל פיזיופתולוגיה של אספקת הדם המוחית ולחץ תוך-גולגו לתי . מתמחה בנוירוכירורגיה נדרש למינימום ניתוחים בהדרכת מומחה, כולל :לפחות שמונה ניתוחים בגין דימומים תוך מוחיים. ראו המועצה המדעית, ההסתדרות הרפואית בישראל, התמחות בנוירולוגיה– תוכנית התמחות , 2014 וגם התמחות בנוירו רו כיר גיה– תוכנית התמחות , 2013 . 126 פלורה קוך דבידוביץ', רוני בלנק ,מונחים בתחום הבריאות ', עמ46 ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת12 ביוני2019 . 127 המועצה המדעית, ההסתדרות הרפואית בישראל, התמחות בנוירולוגיה– תוכנית התמחות , 2014 וגם התמחות בנוירו רו כיר גיה– תוכנית התמחות , 2013 . 128 ,מרים אבורבא מרכזת מידע ,אגף המידע , משרד הבריאות, מכתב0 2 במאי2020 . 129 יש הבדל של רופא מומחה אחד בין הנתון המדווח ממשרד הבריאות ( 337 ) ( לבין הנתון336 )ה מופיע בפרסום של משרד הבריאות "כוח אדם במקצועות ה בריאות 2018 " , יולי2019 . לפי ההסבר שנמסר ממשרד הבריאות, ההבדל נובע מעדכון. ראו: שם. המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 34 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בשנת2019 היו בישראל493 רופאים בעלי תעודת מומחה בנוירולוגיה, לא כולל נוירולוגיית ,ילדים מהם346 רופאים עד גיל67 ( 70% .)באשר ל נוירוכירורגיה , בשנת2019 היו בישראל 123 רופאים המומחים בתחום ז ה, מהם95 עד גיל67 ( 77% .) נציין כי נתונים אלה מתייחסים לרופאים שקיבלו תעודת מומחה בנוירולוגיה ו בנוירוכירורגיה, אך לא ידוע לנו כמה מהם .עוסקים בתחומים אלה בפועל תרשים7. שיעור ה רופאים בעלי תעודת מומחה בנוירולוגיה ו בנוירו כירורגיה עד גיל67 ל- 1,000 נפש, 2017 - 2019 130 מה תרשים ניתן לראות כי שיעור בעלי תעודת רופא מומחה בנוירולוגיה עד גיל67 בשנים2017 – 2019 הינו 0.038 לכל1,000 .נפש ל פי עיבוד שעשינו לנתונים המופיעים ב סקירה של המשאבים בתחום ה נוירולוגיה של הארגון ( הבריאות העולמיThe Neurology Atlas ) משנת2017 , עו לה כי במחצית מ- 27 מדינות באירופה שמסרו נתונים על כוח אדם בתחום הנוירולוגיה )(אך לא צוין בדוח באילו מדינות מדובר שיעור הנוירולוגים לכל1,000 131 נפש הינו גבוה מ- 0.066 בו קרב30 מדינות בעלות הכנס ה גבוה ה132 החציון הוא0.048 . כלומר, שיעור הנוירולוגים בישראל ( 0.038 ) נמוך בהשוואה לשיעור החציוני ב- 27 ( מדינות באירופה0.066) ו גם בהשוואה לשיעור החציו ני ב- 30 מדינות בעלות הכנסה 130 לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בשנת2017 אוכלוסיית ישראל מנתה 00 8, 713 ,8 נפש בממוצע. ראו: הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שנתון סטטיסטי לישראל8 201 , לוח2.3 :אוכלוסייה, לפי קבוצת אוכלוסייה, דת, מין; לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בשנת2018 אוכלוסיית ישראל מנתה 00 8, 8,882 נפש בממוצע. ראו: הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שנתון סטטיסטי לישראל2019 , לוח 2.3 :אוכלוסייה, לפי קבוצת אוכלוסייה, דת, מין; ,לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בסוף שנת 2019 אוכלוסיית ישראל מנתה 00 5, 40 9,1 :נפש. ראו הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שנתו ן סטטיסטי לישראל2020 , לוח2.15 :אוכלוסייה, לפי מחוז, נפה ודת , 15 בספטמבר2020 . 131 נוירולוג הוא דוקטור לרפואה אשר סיים בהצלחה התמחות בנוירולוגיה במוסד מוכר לה תמחות. בפרסום של ארגון הבריאות העולמי נעשה שימוש בתקנון ל- 100,000 :נפש. ראו World Health Organization, Atlas: Country Resources For Neurological Disorders (2nd edition), 2017. 132 לפי הגדרה שלWorld Bank income group ( , ישראל מדורגת כמדינה בעת הכנסות גבוהותincome - High :). ראו The World Bank, World Bank Country and Lending Groups, accessed: December 9th, 2020. 0.038 0.038 0.038 0.010 0.010 0.010 0.000 0.010 0.020 0.030 0.040 2017 2018 2019 מומחים בנוירולוגיה עד גיל67 מומחים בנוירוכירורגיה עד גיל67 המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 35 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ( גבוהה0.048 .) אין בידינו מידע על שיעור הנוירולוגים ב כל אחת מהמדינות שנכללו בהשוואה שערך .ארגון הבריאות העולמי 133 באשר לשיעור המומחים בנוירוכ י ,רורגיה מתרשים ניתן לראות כי בשנים2017 – 2019 שיעור ה רופאים ה מומחים בנוירוכירורגי ה עד גיל67 לכל1,000 נפש הינו0.010 .שיעור זה נמוך מהשיעור החציוני ב- 24 ( מדינות באירופה0.015) וגם מהחציון ב- 30 מדינות בעלות הכנס ה גבוה ה ( 0.012 .) 134 לפי דו"ח הוועדה לתכנון כוח אדם רפ ואי וסיעודי בישראל משנת2010 , על מנת לשמר את שיעור הרופאים( דאז0.038 נוירולוגים ו- 0.009 נוירוכירורגים לכל1,000 )נפש , נדרשת תוספת שנתית של ת שע ה נוירולוגים .ושני נוירוכירורגים135 מבדיקת הנתונים עבור שנת2019 , ניתן לראות כי שיעור הנוירולוגים נשמר, א ך ,לא גדל ואילו שיעור הנוירוכירורגים גדל ב .מעט נדגיש כי מדובר בדו"ח מלפני כעשר שנים ו בדוח מבקר המדינה משנת2019 צוין " כי משרד הבריאות לא גיבש תוכנית רב-שנתית בדבר צורכי כוח האדם הרפואי והסיעודי העתידיים בכל תחום התמחות, על פי הפיזור הגיאוגרפי." 136 על מנת ללמוד על מספ ר המומחים המתווספים למקצועות נוירולוגיה ונוירוכירורגי ה מידי שנה יש לבחון את מספר הרופאים שהחלו ה .תמחות בכל שנה ואת מספר מסיימי ההתמחות בכל שנה ה רופאים ה מתמחים137 הינם חלק כוח מ אדם רפואי ומהווים עתודה ב תחום הרפואה ה .ספציפי מדי שנה מספר רופאים בעלי רישיון לעסו ק ברפואה בוחרים להתחיל התמחות בתחומי רפואה ,שונים, בין השאר, בתחום הנוירולוגיה והנוירוכירורגיה. כאמור משך התמחות בנוירולוגיה הינו מש ח שנים ו התמחות בנוירוכירורגיה נמשכת שש .שנים138 להלן מספר התחלות ההתמחות בנוירולוגיה ובנוירוכירורגיה ב שנים2015 – 2018 . 139 133 World Health Organization, Atlas: Country Resources For Neurological Disorders (2nd edition), 2017. 134 .שם 135 ,משרד הבריאות דו"ח הוועדה לתכנון כוח אדם רפואי וסיעודי בישראל , יוני2010 . 136 מבקר המדינה, דוח ביקורת שנתי69ב לשנת9 201 , פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים הכלליים, מאי2019 ', עמ706 . 137 :בעלי הרישיון לעסוק ברפואה כללית המתמחים בענף רפואי מסוים. ראו פלורה קוך דבידוביץ', רוני בלנק ,מונחים בתחום הבריאות ', עמ45 ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת12 ביוני2019 . 138 ההסתדרות הרפואי ת ,בישראל, מקצועות התמחות וסילבוסים נוירולוגיה :, כניסה26 במא י 2020 וגם נוירוכירורגיה :, כניסה26 במא י 2020 . 139 בנוסף, נמצא הבדל של אחת במספר התחלת ההתמחות בנוירולוגיה בשנת2018 בין הנתון( 28 ) שפורסם בדוח כוח אדם במקצועות ה בריאות 2018 ( לבין הנתון29 )ה מופיע ב פרסום כוח אדם במקצועות ה בריאות 9 201 . כמו כן, נמצא הבדל של התחלת התמחות בנוירוכירורגיה אחת בשנת2017 בין הנתון(8) שפורסם בדוח כוח אדם במקצועות ה בריאות 2018 ל( בין הנתון9 )ה מופיע בפרסום כוח אדם במקצועות ה בריאות 9 201 ,. ראו: משרד הבריאות כוח אדם במקצועות ה בריאות 2018 , יולי2019 ; משרד הבריאות, כוח אדם במקצועות ה בריאות 9 201 , יולי2020 . המרכזים לטיפול ב שבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 36 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לוח 5 . התחלות ה התמחות בנוירולוגיה ובנוירוכירורגיה בשנים2017 - 2019 140 2017 2018 2019 נוירולוגיה 23 29 36 נוירוכירורגיה 9 7 11 התחלות בכלל המקצועות להתמחות 1,522 1,614 1,692 מספר התחלות ההתמחות בנוירולוגיה ב- 2019 גדול בכ- 57% בהשוואה לשנת2017, ו שיעורם של המתמ חים שהתחילו להתמחות ב מקצוע זה עמד בשנת2019 על2.1% ,מכלל המתמחים לעומת1.5% בשנת2017 . באשר להתחלות ההתמחות בנוירוכירורגיה ,מספר התחלות ההתמחות בשנת2019 גדול בכ- 22% בהשוואה לשנת2017 ו שיעורם של המתמחים שהחלו מקצוע זה בשנת2019 היה דומה לשיעור בשנת2017 ( 0.7% ו- 0.6% .)בהתאמה לוח6 .תעודות מומחה שהונפקו בתחומי ה נוירולוגיה ו ה נוירוכירורגיה בשנים2017 - 2019 141 2017 2018 2019 נוירולוגיה 15 18 19 נוירוכירורגיה 3 4 8 תעודות המומחה שהונפקו בכלל המקצועות 929 1,031 1,135 מהנתונים עולה כי בעוד שמספר מסיימי התמחות בנוירולוגיה בשנת2019 גדל ב- 27% בהשוואה לשנת2017 , מספר מסיימי התמחות ב נוירוכירו ר גיה גדל בתקופה זו ב יותר מ .פי שניים שיעור תעודות המומחה שהונפקו למומחים בתחום הנוירולוגיה בשנים2017 – 2019 נע בין 1.6% ל- 1.7% מתוך כלל תעודות ההתמחות שהופקו בכל אחת משנים אלה ובתחום הנוירוכ י רורגיה0.3% , 0.4% ו- 0.7% .בהתאמה מדינות שונות ברחבי העולם, כולל מדינות בעלות הכנסה גבוהה, מדווחות על מחסור במומחים ,בתחום הנוירולוגים ועל החמרת המחסור בשל ה גידול ב.אוכלוסייה והזדקנותה142 האיגוד הנוירולוגי בישראל סבור אף הוא כי בישראל קיים מחסו ר ב רופאים בעלי תעודת מומחה בנוירולוגיה. לדברי האיגוד, מח ס ור זה נובע מ מחסור בתקנים למתמחים שמספרם נקבע בהתאם למספר מיטות האשפוז ,לנוירולוגיה. בנוסף על מנת לפתוח מיטות נוירולוגיה חדשות יש צורך ב רופאים בעלי תעודת מומחה בתחום , ברופאים שהתמקצעו בנוירולוגיה וסקו לארית 140 ,משרד הבריאות כוח אדם במקצו עות הבריאות 9 201 , יולי2020 . 141 ,משרד הבריאות כוח אדם במקצועות הבריאות 2018 , יולי2019 ; מרים אבורבא, מרכזת מידע, אגף המידע, משרד הבריאות, מכתב 16 באוגוסט2020 ; .שם 142 Burton, A., "How do we fix the shortage of neurologists", The Lancet 17, 2018, pp. 502-503. המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 37 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm )(שבץ מוח ו ברופאים מתמחים. 143 עם זאת, לפי הפרסום של משרד הבריאות משנת2020 , נוירולוגיה לא נכללת לרשימת מקצועות במצוקה, כלומר לא מוגדר ת כ מקצוע שהוא בחסר באופן כללי או בחסר באזורים מסוימים. 144 סוגיה נוספת שיש לבחון באשר להיקף כוח אדם זה הוא פריסתו לפי אזו רים בישראל, אולם אין בידינו נתונים על מספר רופאים בעלי תעודת המומחה בנוירולוגיה או ב נוירוכירורגיה המועסקים בכל מחוז. משרד הבריאות מפרסם נתונים אודות מחוז ה מגורים של רו פ אים בעלי תעודת מומחה לפי ההתמחות האחרונה שלהם ו הנתונים העדכניים ביותר הינם עבור2015 . בש ל איחוד של כמה התמחויות כירורגיות בקטגוריה אחת, לא ניתן לדעת מהפרסום מהו מספר ה,רופאים בעלי תעודת המומחה בנוירוכירורגיה. לכן נציג רק את התפלגות ה רופאים בעלי תעודת מומחה )(התמחות אחרונה .בנוירולוגיה המועסקים בענף הבריאות לפי מחוז מגוריהם145 תרשים 8 . רופאים ב עלי מומחי ות בנוירולוגיה)(התמחות אחרונה ה מועסקים בענף הבריאות לפי מחוז מגורים , 2015 146 מהנתונים עולה כי בשנת2015 שיעור ה רופאים המומחים בנוירולוגיה המועסקים בענף הרפואה והמתגוררים במחוז הצפון ובמחוז הדרום היה ה נמוך ביותר (כ- 9% מכלל הרופאים המומחים בנוירולו גיה), ואילו במחוז תל- אביב ובמחוז המרכז שיעור זה הינו גבוה ב כפי שלוש ה . ,עם זאת כאמור רופאים אלה אינם מועסקים בהכרח במקום מגוריהם ולכן לא ניתן ללמוד מהם על פריסת העסקתם .לפי מחוזות 143 ,פרופ' דוד טנה, יו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל, שיחת טלפון2 בנובמבר2020 . 144 ,משרד הבריאות כוח אדם במקצועות הבריאות 2019 , יולי2020 ; ,'פלורה קוך דבידוביץ רוני בלנק, מונחים בתחום הבריאות, מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת12 ביוני2019 , 'עמ46 . 145 הרופאים מועסקים בענף הבריאות הם רופאים שעבדו בשנת2015 , בעלי הכנסה משכר של לפחות1,000 ₪ בשנה, או בעלי הכנסה עסקית של לפחות1,000 ₪ בשנה ה )מועסקים בבתי חולים, מרפאות, שירותי בריאות אחרים ועזרה ראשונה (מלבד רפואת שיניים ;משרד הבריאות; עיריית חיפה (בית חולים בני ציון); עירי ית ת"א (בי"ח איכלוב); שרות בתי הסוהר; בתי אבות :. ראו מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, ,משרד הבריאות רופאים בעלי רישיון ומוע סקים בפועל בשנת2015 , 6 באוגוסט2015 . 146 .שם 10% 9% 16% 30% 26% 9% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% ירושלים צפון חיפה מרכז תל אביב דרום המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 38 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 5.2 דרישות כוח אדם לטיפול בשבץ מוחי בחוזר משרד הבריאות ות רט ו מפ דרישות המינימום ל מערך כוח האדם לצורך הכרה בבית החולים כמרכז לטיפול בשבץ מוחי ובהן צוות זמין24 שעות ביממה שהוכשר לטיפול בשבץ מוחי הכולל לכל הפחות רופא מומחה או מתמחה בנוירולוגיה ואחות. 147 במרכז לטיפול בשבץ מוחי יוגדר נוירולוג מתאם שבץ מוחי האחראי על תיאום מערך הטיפול בחולי בץ ש מוחי ועל ריכוז הטיפול בחולים אלה בכל שלבי הטיפול ,(אבחון הדמייה ,מתן הטיפול הדחוף ,אשפוז , ניטור וטיפול שיקומי .)נציין כי במקום אחר בחוזר דרישה זו מופיעה כרצויה אך לא הכרחית. 148 בבתי חולים בעלי מיטות נוירולוגיה בתקן צריך להיות נוירולוג תורן זמין בכל ימות ה שנה 24 שעות ביממה, ואילו ב בתי חולים ללא מיטות נוירולוגיה יש לקבל א ישור ממשרד הבריאות .להסדר חלופי149 בתת-פרק זה נדון בדרישות כוח האדם במרכ זי.ם לטיפול בשבץ מוחי 5.2.1 ה מומחיות הרפואית הנדרשת במרכזי ה על לטיפו ל בשבץ מוחי מ כא ,ור מרכז על לטיפול בשבץ מוחי הוא מרכז מצנת ר שיש בו יחידת שבץ מוחי ייעודית. אחת הדרישות להכרה במרכז רפואי כ מרכז- על לטיפול בשבץ מוחי היא הגדרת מנהל מערך שבץ מוחי שהוא רופא מומחה בנוירולוגיה עם עדיפות לנוירולוג וסקולרי שעבר השתלמות י יעודית .בנושא שבץ מוחי במסגרת תפקידו מנהל מערך שבץ מוחי אחראי על יחי דת השבץ המוחי, על תיאום כלל המערך הטיפול בחולי שבץ מוחי, על הנחייה והדרכה של סגלי בית חולים בתחום, על הקשר עם מרכזי שבץ ובתי חולים אחרים בסביבה לצורך תמיכה מקצועית, סיוע .באבחון וטיפול והעברת חולים במידת הצורך150 בישראל אפשר לעבור השתלמות עמיתים בשבץ מוחי ה מוכרת על ידי המועצה המדעית בהסתדרות הרפואית בישראל. מטרותיה של הה שתלמות הן הקניית ידע בנוירולוגיה של שבץ מוחי המאפשר למשתלם לטפל בחולים הלוקים בש ב ץ מוחי בכוחות עצמו, רכישת ניסיון וכישורים בשיטות האבחון והטיפ ול למניעת שבץ מוחי ורכישת ניסיו ן בניהול מחקר בתחו.ם זה משך ההשתלמות הוא שנה והיא יכולה להתקיים במרכז רפואי בעל יכולת להקנות ידע נרחב .במניעה וטיפול בשבץ מוחי151 מספר הרופאים שהתחילו את השתלמות העמיתים בשבץ מוחי בישראל משנת2010 ועד היום הוא11, מתוכם .שישה רופאים סיימו אותה152 נשאלת השאלה 147 ,משרד הבריאות חוזר מנהל רפואה29/11 , הערכות לטיפול בשבץ מוחי חד , 12 יולי2011 . 148 .שם 149 .שם 150 .שם 151 ,ההסתדרות הרפואית בישראל השתלמויות העמיתים שהוכרו על ידי המועצה המדעית– שבץ מוחי :, כניסה16 באוגוסט2020 . 152 ,לילך אבירם ראש צוות הכרה, התמחות וחינוך ,המועצה המדעית ,ההסתדרות הרפואי ת בישראל ,, שיחת טלפון11 באוקטובר2020 וגם ,שיחת טלפון30 בנובמבר2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 39 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm האם מספר ה רופאים שע ברו את ההשתלמות הייעודית בשבץ מוחי נכון להיום הינו מספק ועונה על הצרכים? אולם אין בידנו תשוב ה .לשאלה זו דרישה נוספת לכוח אדם ב מרכז- על לטיפול בשבץ מוחי הוא צוות מיומן שהוכשר לטיפול בצנתור מוחי, הזמין24 שעות ביממה, הכולל בין השאר רופא מצנתר כלי דם במוח. רופ א מצנתר כלי דם מוחיים הוא רופא בעל תעודת מומחה בנוירולוגיה, בנוירוכירורגיה או בנוירו- רדיולוגיה פולשנית אשר עבר תת- .התמחות מוכרת בטיפול באמצעות צנתור של עורקי המוח153 מהמועצה המדעית של ההסתדרות הרפואי ת בישראל נמסר כי אין בישראל מקומות מוכרים להתמחות בנוירורדי ולוגיה פולשנית ,מכיוון שהנושא טרם נחקק בתקנות. לדברי המועצה החקיקה נמצאת בשלב התיקונים של משרד הבריאות לנוסח המוצע, ולאחר שתאושר, ניתן יהיה להגיש בקשה להכרה במקצוע ובהתמחות. במועצה מציינים כי משך ההתמחות אמור להיות3.5 .שנים על-פי הערכת משרד הבריאות, במרכז ים לטיפול בשבץ מוחי הקיימים עובדים כ- 30 .רופאים מצנתרים154 ,עם זאת המשרד לא ידע לנקוב במספר מדויק ולא מסר את פריסתם של רופאים אלה במרכזים הרפואיים השונים. 5.2.2 המומחיות הנדרשת מ כוח ה אדם ה סיעודי בחוזר מפורטות גם דרישות מינימום למערך כוח אדם ב יחידה לשבץ מוחי שהיא , כאמור, חלק הכרחי של מרכז- ,על בטיפול לשבץ מוחי. לפי החוזר לצד רופא מומחה או מתמחה בנוירולוגיה הזמין 24 שעות ביממה ,צוות פרא-רפואי ,הכולל אנשי מקצוע בפיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק ,עבודה סוציאלית קלינא תו תקשורת על היחידה לכלול צוות סיעודי שהוכשר לטיפול בשבץ מוחי. 155 אחיות שבץ מוחי מוגדרות בחוזר משרד הבריאות כ"אחיות מוסמכות, בוגרות השתלמות ."מוכרת של מנהל הסיעוד במשרד הבריאות, בקורס על בסיסי בטיפול נמרץ משולב156 תוכנית ההשתלמות המוכרת בסיעוד בתחום טיפול נמרץ משולב כוללת :שלושה שלבים לימוד בחטיבה בטיפול בחולה מבוגר במצ ב אקוטי וקריטי בהיקף של180 שעות, תוכנית עיונית בהיקף של242 שעות והתנסות קלינית בהיקף של100 שעות עבור משתלמים המועסקים לפחות שנה ברצף בהיקף של משרה מלאה ביחידות לטיפול נמרץ כללי, או התנסות קלינית בהיקף של200 שעות עבור משתלמים המועסקים ביחידות לטיפול נמר ץ שאינן טיפול נמרץ כללי. משך ההתנסות הקלינית למשתלמי ם ללא ניסיון קליני הינו שנה ברצף ביחידה לטיפול נמרץ. 157 153 ,משרד הבריאות חוזר מנהל רפואה29/11 , הערכות לטיפול בשבץ מוחי חד , 12 יולי2011 . 154 ,עידית נדב, רכזת לשכה ב' (משנה למנכ"ל), משרד הבריאות9 נוב ב מבר2020 . 155 משרד,הבריאות חוזר מנהל רפואה29/11 , הערכות לטיפול בשבץ מוחי חד , 12 יולי2011 . 156 .שם 157 ,משרד הבריאות, מנהל הסיעוד השתלמות מוכרת בסיעוד בתחום טיפול נמרץ משולב, מבנה ותיאור התכנית לשנת2020 :, כניסה1 בדצמבר2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 40 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm משרד הבריאות מפרסם נתונים על מספר האחיות בוגרות קורס על בסיסי טיפול נמרץ משולב ביחד עם מספר האחיות טיפול נמרץ לב ., ללא הבחנה ביניהן בשנת2019 בישראל היו6,108 אחיות בוגרות קורס על בסיסי טיפול נמרץ, 158 מתוכן566 ,5 אחיות בגיל עד67 (כ- 0.6 אחיות ל- 1,000 .)נפש 159 נציין כי לא ניתן ללמוד מתוך נתונים אלה כמה מהן בוגרות קורס על בסיסי .טיפול נמרץ משולב בשנת 2019 לראש ו נה נכלל ה בפרסום המשרד התייחסות לקורס על בסיסי לשבץ מוחי. 160 השתלמות מוכרת בסיעוד בתחום טיפול בשבץ מוחי מורכבת משלושה חלקים: חטיבה משותפת בנושא הטיפול במטופל מבוגר במצב אקוטי וקריטי בהיקף של180 שעות לימוד, התוכנית הייחודית בטיפול בשבץ מוחי בהיקף של268 שעות לימוד והתנסות קלינית בהיקף184 .שעות161 לפי פרסו ם משרד הבריאות , בשנת2019 ניתנו 45 רישיונות חדשים לאחיות בוגרות קורס על בסיסי בשבץ מוחי , כולן מתחת ל גיל67 ( 0,005 אחיות ל- 1,000 נפש), מתוכן38 אחיות עד גיל 44 ( % 84) ו-7 אחיות בגיל66 - 45 . 162 כאמור בישראל48 מיטות ביחידות ייעודיות לשבץ מוחי (קוד היחידה0310 ) ועוד22 מיטות מוסבות במחלקות נוירולוגיות , סך הכל70 מיטות שבץ מוחי. ניתן לשאול האם יש מספיק אחיות בעלות הכשרה מתאימה כדי לאייש מיטות אלה או שיש צורך בהכשר ת כוח אדם ?סיעודי נוסף, ואם כן באיזה היקף במענה לשאלתנו מה ו מפתח התקינה הסיעודי הדרוש למיטות שבץ מוחי מסר לנו משרד הבריאות כי עד לפני שנתיים מפתח התקינה היה0.75 תקני אחיות למיטה ולפני כש נתיים הוא עלה ל- 1.4 ,אחיות למיטה. עם זאת לדברי משרד הבריאות, "התקנון החדש אושר על ידי האוצר בתכנית מיטות2018 ולא אושר להחיל ו ."רטרואקטיבית163 דהיינו, המיטות הקיימות לפני אי שור התקנון החדש לא קיבלו תוספת כוח אדם סיעודי ונותרו על מפתח של0.75 אחות למיטה. בהינתן שבישראל יש48 מיטות שבץ מוחי ב יחידות ייעודיות לשבץ מוחי (קוד היחידה0310 ,)על- פי המפתח הישן אמורים להיות36 תקני אחיות למיטות אלה, אולם אם נחשב לפי המפתח החדש אמורים ל היות67 תקני אחיות, זאת כאמור בהנחה שהמפתח החדש וחי.ל על כל המיטות אם ל וקחים את כל המיטות הייעודיות לשבץ מוחי כולל המוסבות במחלקה הנוירולוגית , כלומר 158 טיפול נמרץ כולל טיפל נמרץ לב וטיפול נמרץ משולב. ראו: משרד הבריא ,ות כוח אדם במקצועות הבריאות 2019 , יולי2020 . 159 לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, ב סוף שנת2019 אוכלוסיית ישראל מנתה 00 5, 40 9,1 :נפש. ראו הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שנתון סטטיסטי לישראל2020 , לוח2.15 :אוכלוסייה, לפי מחוז, נפה ודת , 15 בספטמבר2020 . 160 ,משרד הבריאות כוח אדם במקצועות הבריאות 2019 , יולי2020 . 161 ,משרד הבריאות, מנהל הסיעוד השתלמות מוכרת בסיעוד בתחום טיפול בשבץ מוחי , מבנה ותיאור התכנית לשנת020 2 :, כניסה7 בדצמבר2020 . 162 ,משרד הבריאות כוח אדם במקצועות הבריאות 2019 , יולי2020 ; לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, ב סוף שנת2019 אוכלוסיית ישראל מנתה 00 5, 40 9,1 :נפש. ראו הל שכה המרכזית לסטטיסטיקה, שנתון סטטיסטי לישראל2020 , לוח2.15 ,:אוכלוסייה, לפי מחוז נפה ודת , 15 בספטמבר2020 . 163 עידית נדב, רכזת לשכה ב' (משנה למנכ"ל), משרד הב,ריאות ,מכתב 18 נוב ב מבר2020 . המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 41 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm סך הכל70 מיטות ,על-פי המפתח הישן, אמורים להיות52.5 תקני אחיות למיטות אלה , ואילו על פי המפתח החדש– 98 תקנ ים , כאמור בהנחה שהמפתח החדש יחול על כל המיטות. 6 . דיון מהמסמך עלו מספר סוגיות לדיון:  תהליך כתיבת המסמך היה רצוף בקשיים באיסוף המידע על מספר היחידות הייעודיות לשבץ מוחי הקיימות בישראל, על מעמדן הרשמי של יחידות אלה ועל מספר מיטות האשפוז בהן כמו גם על ה מיטות היי עודיות במחלקות אחרות . משרד הבריאות קבע כי הטיפול בשבץ מוחי צריך להינתן תוך ניטור מוגבר של מצב החולה הן בזמן הטיפול והן ,לאחריו בעדיפות לאשפוז ביחידה ייעודית לשבץ מוחי או במיטות ייעודיות שהוגדרו לצורך זה במחלקות אחרות ולכן לנוכח פערי המידע שהוצגו במ סמך זה נ שאלת השאלה האם לא מדובר בנתונים חיוניים לבחינת יישום מדיניות המשרד ולהערכת הצרכים בתחום זה?  הסדרת מרכזים לטיפול בשבץ מוחי נקבעה בשני מסמכים של משרד הבריאות– חוזר היערכות לשבץ מוחי חד משנת2011 ותוכנית ה ה תערבות משנת2014 . מצאנו כי תשע שנים לאחר פרסום החוז ר ושש שנים לאחר פרסום תוכנית ההת ע ,רבות מהמידע הקיים על הפריסה כיום עולה כי היא אינה תוא מת .את הקבוע במסמכים אלה משרד הבריאות העלה בפנינו כי בכוונתו לתקן את החוזר וליישם הסדרה שונה מזו המעוגנת בו כיום, אולם כאמור עד כה הדבר לא נעשה ו לכן אלה המסמכים הרשמיים המסדירים תחום זה .  מה מסמך עלה כי בעוד שבחוז ר נקבע כי רק במרכזי העל תוקמנה יחידות ייעודיות ,לשבץ מוחי .משרד הבריאות החליט על הקמת יחידה זו בכל אחד מבתי החולים מבדיקתנו עלה כי נכון להיום בחמישה בתי חולים שאינם מוגדרים כמרכזי על קיימות יחידות ייעודיות לשבץ מו חי בתקן (קוד0310 ) , אולם רק בשלושה מהם יש מיטות אשפוז בתקן . עולה השאלה מהם השיקולים לפתיחת יחידות ייעודיות לשבץ מוחי בבתי חולים אלה ?ו מדוע בשני בתי חולים הוגדרו יחידות ייעודיות אך עדיין אין מיטות אשפוז בתקן ומה המשמעות של כך מבחינת הקצאת תקני כוח אדם ואיכו ת הטיפול?  עוד עלה מה מסמך כי לא בכל בית חולים לאשפוז כללי קיימת מחלקה לנוירולוגיה , אלא ב רק- 21 מתוך32 בתי חולים ציבוריים לאשפוז כללי. נשאלת ה ש אלה מהן ה השלכות של כך על הטיפול הניתן לחולי שבץ מוחי בבתי חולים אלה? רק בחמישה מתוך21 בתי החולים שיש בהן מחלקה נו ירולוגית הוסבו מיטות נוירולוגיות למיטות שבץ מוחי – 22 מיטות בלבד מתוך364 מיטות ( 6% ) .עולה השאלה האם מספר המיטות המרכזים לטיפול בשבץ מוחי בישראל ופריסתם הגיאוגרפית | 42 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm המוסבות הינו מספק? מהן ההשלכות על איכות הטיפול בבתי חולים שבהם לא ?הוסבו מיטות  בהינתן שחולי שבץ רבים מאושפזים במחלקות נוירולוגיות ולא במיטות י יעודיות יש לתת את הדעת גם לעומס על מחלקות אלה ועל השפעתו על איכות הטיפול המוענק בהן לחולי שבץ מוחי .  בדוחות הרישום הלאומי לשבץ מוחי בישראל אין נתונים על מספר המאושפזים במיטות ייעודיות לשבץ מוחי, ועל- .כן לא ניתן ללמוד על שיעור המאושפזים ביחידות אלה לדברי מש רד הבריאות בתי החולים אינם מדווחים לרשם על-פי קוד המ.חלקה הייעודית נשאלת השאלה האם לא מדובר בנתונים חיוניים הן על מנת לאמוד את הצרכים והן כדי להעריך את איכות הטיפול, ואם הם אכן חיוניים , כיצד פועל המשרד לאסוף מידע זה מבתי החולים?  כוח האדם הרלוונטי לטיפול ב שבץ מוחי כולל נוירולוגים,, נוירוכירורגי אחיות בעלות הכשרה מתאימה ו צוותים רב-מ קצועיים . בחוזר משרד הבריאות נקבעו דרישות למערך .כוח האדם במרכזים לטיפול בשבץ מוחי עולה השאלה האם היקף כוח האדם בעל הכשרה מתאימה הקיים כיום הינו מספק ועונה על הצרכים הקי י מים? בהנחה שבכוונת המשרד לפתוח יחידות ייעודיות ומרכזים מצנתרים נוספים, האם היקף כוח האדם הקיים יאפשר פתיחה זו?  ,כאמור הטיפול באמצעות תרופה ממיס ת קרישים והטיפול באמצעות צנתור עורקי המוח עשוי להפחית באופן משמעותי את הסיכוי למוגבלות ולנכות נתב אי שהוא ניתן בחלון זמן מס וים .עולה השאלה האם פריסת המרכזים ש בהם ניתנים טיפולים אלה מאפשרת לנפגעי שבץ מוחי המתגוררים במחוזות שונים הגעה וקבלת ה טיפול בזמן?  לדברי המשרד במסגרת התוכנית להוספת המיטות למערך האשפוז הכללי לשנים 2022-2017 היו אמורות להתווסף מיטות חדשות גם ב שנת2020 , אולם בעקבות מגפת הקורונה תוכנית הוספת המיטות הופסקה על-ידי משרד האוצר . ממשרד האוצר נמסר כי בהעדר תקציב מדינה לשנת2020 .לא נוספו מיטות בשנה זו נשאלת השאלה מהן ?ההשלכות של כך על הטיפול המוצע לחולי שבץ מוחי בישראל השלמת פערי המידע שהוצגו במסמך זה הינם חיוניים צל ורך קיום דיון מושכל במערך האשפוז ב תחום ה שבץ ה מוחי ,ובתוך כך ב הסדרתו ,ב פעילותו, ב יעילותו ,ב פריסתו הגיאוגרפית בו אופן שבו הוא עונה על הצרכים הקיימים.