חומר רקע

הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מי גרנה: שכיחותה והטיפול בה :כתיבה נעם גרינברג :| אישור שלי לוי, ראש צוות :תאריך'ט ,בתמוז תשפ"ג28 ביוני2023 סקירה מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תוכן עניינים תמצית ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 1 1. מבוא ................................ ................................ ................................ ................................ 4 2. שכיחותה של מחלת המיגרנה בישראל ................................ ................................ ................... 9 2.1 שירותי בריאות כללית ................................ ................................ ................................ ..... 12 2.2 מכבי שירותי בריאות ................................ ................................ ................................ ....... 14 2.3 קופת חולים מאוחדת ................................ ................................ ................................ ...... 16 2.4 לאומית שירותי בריאות ................................ ................................ ................................ ... 18 2.5 סיכום נתוני קופות החולים ................................ ................................ .............................. 20 3. הגורמים המאבחנים והמטפלים במיגרנה בישראל ................................ ................................ . 21 3.1 אבחון המחלה ................................ ................................ ................................ ................ 21 3.2 גורמים מטפלים ומרכזי טיפול ................................ ................................ ......................... 24 4. הטיפול במיגרנה ................................ ................................ ................................ ............... 28 4.1 הטיפול התרופתי ................................ ................................ ................................ ............ 28 4.2 הטיפול התרופתי בסל שירותי הברי אות ................................ ................................ ............ 31 4.3 טיפולים הכלולים בשב"ן ................................ ................................ ................................ . 33 5. היקף השימוש בטיפול התרופתי למיגרנה המוצע בסל שירותי הבריאות לעומת המוצע בשב"ן ..... 37 5.1 היקף צריכת תרופות למיגרנה בסל שירותי הבריאות ובשב"ן ................................ .............. 38 5.2 הוצאות קופות החולים של תרופות ייעודיות למיגרנה בסל שירותי הבריאות ובשב"ן ............. 40 5.3 הדיון על הכנסת תרופות למיגרנה ל סל שירותי הבריאות ................................ .................... 42 6. קשיים בהערכת הנטל על המשק בישראל ................................ ................................ .................. 44 מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 1 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תמצית מסמך זה נכתב לבקשת חבר הכנסת משה רוט ,והוא עוסק ב מחלת המיגרנה (בעברית: צילחה), שכיחות ה .והטיפול בה מיגרנה היא הפרעה של כאבי ראש ראשוניים (כלומר, שאינם מתלווים למחלות או למצבים רפואיים אחרים) , בחומרה בינונית או חמורה שנמשכים בין4 ל- 72 שעות ופוגעים בתפקודו של החולה ובאיכות חייו במגוון תחומים . רוב החולים סובלים ,ממיגרנה אפיזודית (כלומר כאבי ראש פחות מ- 15 ימים בחודש), אך מוערך כי כ- 8% מהחולים ,סובלים ממיגרנה כרונית (כלומר כאבי ראש מעל15 ימים בחודש) . אין כיום הבנה מלאה של הגורמים למיגרנה אך לפי הספרות המדעית העכשווית, למחלה גורמים גנטיים, ו מרכיבים סביבתיים (טריגרים) עשויים לתרום להתפתחותו של התקף מיגרנה. נוסף על כך נראה שק יים קשר בין ההורמונים הנשיים לבין מיגרנה, דבר שמתבטא ב כך ש.שיעור הנשים החולות גבוה בערך פי שלושה משיעור הגברים החולים ( קשה לעמוד על השכיחות של המחלה באוכלוסייה מאחר ואין כיום מידע על סמנים ביולוגייםbiomarkers ) לאבחון המחלה ומפני שאחוז נמוך מכלל הסובלים ממ יגרנה פונה לייעוץ עם רופא מומחה. עם זאת , אומדנים העריכו כי מדובר בכ- 14% מכלל האוכלוסייה בעולם, שהם כ- 1.13 מיליארד אנשים. בכך, לפי מחקר נטל המחלות ( הגלובליGlobal Burden of Disease ) לשנת2019, מ גרנה היא ה מחלה השישית בשכיחותה בעולם. מחקרים מצביעים על כך שהשכ יחות של מיגרנות במהלך החיים היא בערך פי שלושה בקרב נשים מאשר בקרב גברים והגיל החציוני להתקף המיגרנה הראשון עמד על23.2 לנשים ו- 25.5 .לגברים באשר לשכיחות המחלה בישראל ,מ סקרי הבריאות הלאומיים שנערכו בישראל במהלך השנים עולה כי שיעור החולים בני21 ומעלה באוכלו סייה נע בין6.8% ל- 9.9% – ,כלומר בין כ- 399,200 לכ- 581,100 אנשים (נכון לאוכלוסיית שנת2021 .) מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה לארבע קופות החולים בבקשה לקבל נתונים על מספר המב ו טחים המאובחנים עם מגרנה, ומבדיקתנו עולה שאין לקופות הגדרה אחידה של מאובחן עם מיגרנה , ולכן קופות החולים .הסתמכו על רישום של אבחנות בתיקים הרפואיים, רכישות של תרופות למיגרנה או על שני הפרמטרים יחד מנתוני הקופות עולה כי מספר המאובחנים עם מיגרנה בכל הגילים עומד על כ- 383,300 מבוטחים, שהם כ- 4.1% מכלל המבוטחים בקופות החולים נכון לנובמבר2022 . מ תוך מאובחנים אלה, כ- 95% הם מבוגרים בני18 ומעלה, וכ- 5% הם ילדים בני פחות מ- 18 . שיעור הגברים מתוך המאובחנים עומד על כ- 23% לעומת כ- 77% .נשים עם זאת, בעוד שההתפלגות המגדרית בקרב הילדים עד גיל18 ,שאובחנו עם מיגרנה כמעט שווה בין בנים לבנות בקרב המבוגרים מגיל8 1 ומעלה שיעור הגברים עומד על כ- % 20 מהמאובחנים ושיעור הנשים על% 80 . כמו כן עולה בין בכל אחת מהשנים2018 – 2022 אובחנו בממוצע כ- 35,000 חולים חדשים, מתוכם כ- 12% ילדים עד גיל 18 . באשר ל אבחון מיגרנה , מאחר ואין כיום בדיקות מעבדה שיכולות ל ג לות מחלה זו , על הרופא המ טפל לקבוע אם כאבי הראש של החולה עומדים בקריטריונים למחלה, וזאת באמצעות תיאור של התסמינים והתלונות על ידי החולה עצמו .שאלנו .את קופות החולים מה משך תהליך האבחון במחלה, אך לא קיבלנו נתונים על כך משרד הבריאות לא קבע מיהו הגורם הרפואי שאמור להיות אמון על אבחון מיגרנה ונמסר כי מדובר במחלה בתחום ההכשרה של כמה מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 2 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,רופאים ו ביניהם רופאי משפחה, רופאי ילדים, נוירולוגים ופנימאים . גם קופות החולים ציינו כי רופאים אלה מבצעים את רוב האבחנות, אך לדברי החברה לכאב ראש, יש לפנות לנוירולוג במקרה שהאבחנה הראשונה .לא ברורה נושא כאב ה ראש נכלל בלימודים בבתי הספר לרפואה, במהלך הסבב הקליני לנוירולוגיה , אך החברה לכאב ראש סבורה שהיקף הכשרה זה אינו מספק, א ם כי לא צ וין מה היקף הלימוד הנדרש. הנושא נלמד במסגרת ההתמחות בת חמש ,השנים בנוירולוגיה אך לבוגרי התמחות זו לא מוצעת בישראל התמחות-על במי גרנה או בכאב ראש שכן אין כיום התמחות- על כזו. כמו כן, אין בישראל השתלמות עמיתים בתחומים אלה ורק כחמישה מומחים בנוירולוגיה עברו הכשרה זו בחו "ל ,מתוכם םי שני עובדים בירושלים ושלושה באזור תל אביב . החברה לכאב ראש ציינה כי היא פועלת לשם קיום השתלמות עמיתים בתחום זה בישראל אך לא פירטה אילו חסמים עומדים בפני קיומה, אם .בכלל לפי משרד הבריאות, נכון לשנת2021 היו בישראל367 רופאים בעלי תעודת רופא מומחה בנוירולוגיה עד גיל 67 ,כך שמדובר בשיעור של כ- 3.9 נוירולוגים ל- 100,000 נפש – שיעור שנותר כמעט ללא שינוי מ- 2010 , בעוד ש הממוצע באיחוד האירופי עמד בשנת2020 על8.3 נוירולוגים ל- 100,000 נפש. אין מידע כמה מבעלי תעודת ה .מומחה בנוירולוגיה עוסקים בתחום זה בפועל לפי ה חברה לכאב ראש קיים מחסור בנוירולוגים, וזאת אחת הסיבות לקושי בקביעת תורים ל רופאים אלה. לפי האגודה הישראלית לכאב, גם רופאי ם בעלי תעודת מומחה ברפואת שיכוך כאב רלוונטיים לטיפול במיגרנות , שכן במסגרת התמחות-העל ב רפואת שיכוך כאב, הנמשכת27 חודשים, נלמד נושא כאבי הראש ומיגרנה אך איננו יודעים מה היקף העיסוק בכאב ראש במסגרת זו. לפי תוני משרד הבריאות נכון ל- 2021 יש90 רופאים בעלי התמחות זו עד גיל67 בישראל ,כלומר כ- 0.95 רופאים לשיכוך כאב ל- 100,000 ,נפש. להערכת האגודה לכאב בישראל פועלים בסך הכול כ- 30 רופאים מכל התחומים שכאב ראש הוא עיסוקם העיקרי. לפי משרד הבריאות, פרופ' חזי לוי, מנכ"ל משרד הבריאות לשעבר, הקים במהלך כהונתו ועדה לבחי נת מצב הטיפול בתחום הנוירולוגיה, שהגישה את המלצותיה במאי2022 . המלצות אלה כללו, בין השאר, הגדלת מספר הנוירולוגים הכלליים, ובפרט אלו עם התמקצעות בתחום כאבי הראש, והמשרד מסר כי הוא פועל ליישם את המלצות הוועדה – .אם כי מדובר בתהליך רב שנתי באשר למסגרות לטיפול ,במיגרנה לפי קופות החולים, חולים שנדרשים לטיפול מתקדם מופנים למרפאות ייעודיות ,לכאב ראש, שקיימות רק בבתי חולים ולא בקהילה ו בין השאר, בבתי החולים הבאים: שיבא (רמת גן), איכילוב (תל אביב), רמב"ם (חיפה), וולפסון (חולון) ברזילי (אשקלון), סורוקה (באר שבע), העמק (עפולה), שערי צדק והדסה עין כרם (שניהם בירושלים). לפי החברה לכאב ראש, זמני ההמתנה למרפאות לכאב ראש הם "ארוכים" ו"בלתי סבירים", וע ומ דים על כ-6 – 12 חודשים , אולם אין בדינו נתונים על משך ההמתנה במרפאות אלה. מכבי הוסיפה שקיימים מרפאות לטיפול בכאב כרוני, כולל מ יגרנה, אך הקופות האחרות לא התייחסו לאפשרות לטפל במיגרנה .במסגרות אלה לא ניתן כיום לרפא מיגרנה לחלוטין, אך יש טיפולים תרופתיים אקוטיים לשיכוך הכאב ב התקפי המיגרנה וטיפולים מניעתיים להפחתת תדירותם וחומרתם של התקפים אלה . לפי משרד הבריאות, יש לטפל במיגרנה קודם כול באמצעות טיפול שאינו תרופתי (כגון פעילות גופנית וטיפול בגורמי מתח) ולאחר מכן ב טיפול תרופתי, קודם מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 3 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm באמצעות תרופות ללא מרשם (כגון פרצטמול) ולאחר מכן בתרופות מרשם (טריפטנים) וטיפול מניעתי במידת הצורך. לפי קווי הטיפול שזכו לתמיכת האיגוד האירופי לכאב ראש, יש להציע טיפול אקוטי לכל מי שסובל ממיגרנה .ולשקול טיפול מניעתי עבור מטופלים החווים פגיעה ממיגרנה לפחות יומיים בחודש למרות טיפול אקוטי מיטבי בסל שירותי הבריאות כלולות כמה תרופות לטיפול אקוטי (תרופות ללא מרשם וכן ארבע תרופות ממשפחת הטריפטנים) ו כמה ל טיפול מניעתי (למשל, חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן נוגדי אפילפסיה, המשמשות בפועל .)לצורך זה על אף שאינם רשומים לטיפול במיגרנה עם זאת, ישנן תרופות חדשות ייעודיות למיגרנה שפותחו בשנים אחרונות לטיפול אקוטי ולמניעת היתקפים, אך הן אינן כלולות בסל הבריאות. חלק מתרופות אלה מוצע ות למבוטחים בתוכניות השב"ן של קופות החולים, בכפוף לעמידה בתנאי הזכאות .נציין כי בתוכניות אלה מבוטחים כ- 77% .מהמבוטחים בישראל, כלומר תרופות אלה אינן נגישות לכל האוכלוסייה מעבר להבדלים במבחר התרופות בין סל הבריאות לתוכניות השב"ן, יש גם הבדלים ב גובה ההשתתפות העצמית שמבוטח נדרש לשלם עבור רכישת תרופות . גובה ההשתתפות העצמית עבור תרופה הכלולה בסל הבריאות אינו עולה כיום על41 ש"ח, לעומת השתתפות עצמית של300 ש"ח עד432 ש"ח לתרופות ב מסגרת ה שב"ן (אם כי מדובר בתרופות גנריות אל מול תרופות מקור). נוסף על כך, חולי מיגרנה הרוכשים תרופות בסל הבריאות עשויים להיות זכאים לתקרת השתתפות רבעונית אם הם רוכשים תרופות במהלך שישה חודשים או יותר, כך שתקרת ההשתתפות החודשית שלהם לכל התרופות בסל )(גם כאלה שאינן מיועדות לטיפול במחלה הכרונית תעמוד על 337 ש"ח עד408.7 ש"ח בחודש, בהתאם לקופת .החולים לדעת לאומית והחברה לכאב ראש, הע ו בדה שהתרופות החדשות למיגרנה לא נכללו בסל הבריאות הממלכתי מוביל ה לקשיים ב טיפול במיגרנות , שכן חלק מהחולים אינם יכולים להרשות לעצמם לרכוש תרופות יקרות יותר . משרד הבריאות לא הביע עמדה אם היקף התרופות למיגרנה הכלול כיום בסל התרופות נותן טיפול מספק לחולי מיגרנה. מנתונים שקיבלנו מקופות החולים עולה כי בשנת2022 כ- 18.2% מ מה אובחנים עם מיגרנה בקופות החולים טופלו בתרופות ייעודיות למיגרנה הכלולות ב סל הבריאות, לעומת כ- 1.1% מכלל המאובחנים שרכשו תרופות במסגרת השב"ן. עם זאת, מנתוני קופות החולים עלה כי נכון לשנת2022 , ההוצאה של כללית ולאומית על תרופות בשב"ן עמדה על כמעט80% מכלל ההוצאה שלהן ,על תרופות ייעודיות למיגרנה ובמכבי ומאוחדת השיעור עמד על מעט יותר מ- 50% . במבט על המגמות ברכישת תרופות בתקופה2018 – 2022 , הנתונים שקיבלנו מעלים ש מספ ר המבוטחים בכל קופות החולים שרכשו תרופות ייעודיות למיגרנה בסל הבריאות בשנת2022 היה גבוה בכ- 14% בהשוואה לשנת2018 ,אם כי הייתה שונות בקצב הגידול, מכ- 0.2% בין השנים2021 ל- 2022 עד כ- 6% בין השנים 2020 ל- 2021 . לעומת זאת, בנוגע ל מספר המבוטחים הרוכשים תרופות בש ב"ן, נצפתה עלייה של כ- 70% בשנת 2022 ביחס לשנת2018 ,אך מדובר ב ירידה של60% בשנים2018 – 2020, ולאחר מכן עלייה של כ- 325% בשנים 2020 – 2022, לנוכח .כניסתן של התרופות החדשות לתוכניות השב"ן הוועדה הציבורית להרחבת שירותי סל הבריאות (הידועה כ"ועדת הסל") דנה בהכללת התרופות החדשות למיגרנה ,בסל הבריאות בשנים האחרונות כולל לקראת שנת2023 , אך בסופו של דבר החליטה .שלא לכלול אותן בסל מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 4 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מהפרוטוקולים של ועדת הסל לשנת2023 עולה כי לנגד עיניהם של חברי הוועדה עמדו כמה שיקולים, ביניהם היתרונות היחסיים של התרופות החדשות לצד העלויות .הכלכליות לפי ההערכות של ועדת הסל, כ- 5,200 חולי מיגרנה יקבלו טיפולים מניעתיים למיגרנה אם יינתנו כקו טיפול שלישי וכ- 2,700 חולים אם יינתנו כקו רביעי .הוועדה העריכה שהעלות הכוללת של הכנסת תרופות אלה היא בין כ- 46.4 ( מיליון ש"ח כאשר מדבור ב טיפול בקו רביעי ) לכ- 88.8 מיליון ש"ח (כ אשר מדובר ב טיפול בקו שלישי) . עלות זו מהווה בין כ- 7.1% לכ- 15.7% מ כלל התוספת שניתנה להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת2023 ( 650 מיליון ש)"ח. לאור העובדה ש למיגרנה יש השפעה על תחומים שונים בחייו של החולה, למשל שכיחות מוגברת של מחלות מסוגים שונים ,ו)קשיים בתחומי חיים מגוונים (בין השאר, נישואין והורות, קריירה, ומצב פיננסי, בחנו אם ישנם אומדנים בדבר הנטל של מיגרנה על מערכת הבריאות והמשק. קופות החולים ציינו שאין באפשרותן להפיק נתונים על העלות של אשפוזים בשל מיגרנה ולא הייתה לנו אפשרות לעמוד על העלות .של ביקורים של חולי מיגרנה בחדרי מיון הקופות גם ציינו ש לא ניתן לאמוד את ימי מחלה שעובדים לוקחים בגין כאבי ראש, שכן הסיבה ל אישור הז לא נרשמת במסמך .מהמוסד לביטוח לאומי לא ניתן היה לקבל מידע על קצבאות נכות המשולמ ו ת לחולי מיגרנה או על תביעות לקצבאות אלה ,מפני שהסיווג .הקיים של הביטוח הלאומי לא מאפשר בידוד של נתוני החולים במיגרנה נציין כי להערכת פרופ' גבי בן- נון המשק הישראלי מפסיד מעל200 מיליון ש"ח לשנה על אובדן ימי עבודה, אך איננו .יודעים מהן ההנחות בבסיס אומדן זה מכל האמור לעיל עולה כי מיגרנה הינה מחלה נפוצ ה, אולם היא מתאפיינת בתת-אבחון ובתת-טיפול ולא ניתן לעמוד על היקפה המלא ו כן לא על מכלול השפעותיה .על מערכת הבריאות ועל המשק 1. מבוא לפי הגדרת ארגון הבריאות הבין- לאומי, מיגרנה (בעברית: צילחה) היא הפרע ה של כאב י ראש ראשוני ים, 1 כלומר כאבי ראש שאינם מתלווים למחל .ות או למצבים רפואיים אחרים ,מיגרנה כוללת התקפים של כאב ראש בחומרה בינונית או חמורה המלווים, לפי רוב ,בבחילות ב הקאות ו/או ב רגישות לאור ולקול ו הם נמשכים בין 4 – 72 שעות .ופוגעים בתפקודו של החולה2 לפי האיגוד הבינלאומי לכאב ראש ( International Headache Society, IHS ), כאבי ראש אלה מתאפיינים על פי רוב בכך שהם חד- צדדיים, פועמים, בעוצמה בינונית עד חזקה ומחמירים .במהלך פעילות גופנית3 כשליש מהאנשים הסובלים ממיגרנה חווים תסמינים שמקדימים את 1 Matthew Robbins, Diagnosis and management of headache: A review, JAMA 325, no. 18 (2021), p. 1874. 2 World Health Organization, ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics: 8A80 Migraine, version 02/2022, accessed: December 21st 2022. 3 International Headache Society, The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, Cephalalgia 38, no. 1 (2018), p. 18. מיגרנה היא הפרעה של כאבי ראש ראשוניים, בחומרה בינונית או חמורה ה פוגעים בתפקודו של החולה רוב החולים סובלים ממיגרנה פחות מ- 15 ימים בחודש, אך אחוז מסוים סובלים מכאב ראש מעל15 ימים בחודש מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 5 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ( כאב הראש, המכונים אאורהaura). תסמינים אלה הם לרוב ויזואליים, אך עשויים להתפת ח תסמינים אחרים, כגון תחושה של עקצו ץ. 4 מהספרות המקצועית עולה כי רוב החולים סובלים ממיגרנה אפיזודית, כלומר פחות מ- 15 ימים ,בחודש5 אך אחוז מסוים מהחולים (כ- % 8 )מהסובלים ממיגרנה6 ,סובלים ממיגרנה כרונית שבה המטופל סובל מכאב ראש מעל15 ימים בחודש (ומתוכם לפחות שמונה ימים של כאבי .ראש בעלי מאפיינים של מיגרנה) בתקופה של מעל שלושה חודשים7 טרם הושגה הבנה מלאה של הגורמים למיגרנה אך לפי הספרות המדעית העכשווית, למחלה גורמים גנטיים, שכן זוהו מוטציות בגנים הקשורים הן לתאי מערכת העצבים המרכזית והן למערכת כלי הדם בקרב הסו בלים ממיגרנות , וכן מרכיבים סביבתיים ,)(הידועים כטריגרים המתווספים על הנטייה הגנטי8 םהי ינ וב : מתח, צום, ריחות ומאכלים מסוימים, אלכוהול, עייפות ושינויים במזג אויר. 9 ,כמו כן עשויים להיות גורמים אחרים התורמים להתקף מיגרנה , כך למשל סבורים שקיים קשר בין ההורמונים הנשיים לבין מיגרנה, דבר שמתבטא בדיווחים של נשים על מיגרנה בתקופת המחזור החודשי ו ב.הבדלים המגדריים בשכיחותן של מיגרנות10 אבחון המחלה מתבסס על מידת העמידה של החולה בקריטריונים קליניים שהוגדרו על ידי האיגוד הבינלאומי לכאב ראש ב סיווג הבינלאומי של הפרעות כאב רא ש ( International Classification of Headache Disorders ,) 11 שכן אין כיום מידע על סמנים ביולוגיים 4 International Headache Society, The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, Cephalalgia 38, no. 1 (2018), p. 20. 5 Arne May and Laura Schulte, Chronic migraine: Risk factors, mechanisms and treatment, Nature Reviews Neurology 12, issue 8 (August 2016), p. 455. 6 שם. 7 International Headache Society, The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, Cephalalgia 38, no. 1 (2018), p. 24. 8 Anna Andreou and Lars Edvinsson, Mechanisms of migraine as a chronic evolutive condition, The Journal of Headache and Pain 20 (2019), p. 2. 9 Nada Hindiyeh, et al., The role of diet and nutrition in migraine triggers and treatment: A systematic literature review, Headache: The Journal of Head and Face Pain 60, vol. 7 (2020), pp: 1301, 1306–1309; Michael Marmura, Triggers, protectors, and predictors in episodic migraine, Current Pain and Headache Reports (2018) 22:81. 10 Rachel Schroeder, et al., Sex and Gender Differences in Migraine—Evaluating Knowledge Gaps, Journal of Women's Health 27, no. 8 (2018), p. 966–967; Andreia Dias, et al., A review of migraine genetics: gathering genomic and transcriptomic factors, Human Genetics 141 (2022), p. 3; Arn M. J. M. van den Maagdenberg, Dale R. Nyholt and Verneri Anttila, Novel hypotheses emerging from GWAS in migraine? The Journal of Headache and Pain 20 (2019), p. 1; Heidi Hautakangas, et al., Genome-wide analysis of 102,084 migraine cases identifies 123 risk loci and subtype-specific risk alleles, Nature Genetics 54 (2022), p. 156; Jan Hoffman, Serapio Baca and Simon Akerman, Neurovascular mechanisms of migraine and cluster headache, Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism 39, no. 4 (2019), pp. 573–574. 11 Anna Eigenbrodt, et al., Diagnosis and management of migraine in ten steps, Nature Reviews Neurology 17 (2021), pp. 504–505; Messoud Ashina, et al., Migraine: Disease characterisation, biomarkers, and precision medicine, למחלה גורמים גנטיים וכן מרכיבים סביבתיים ואחרים מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 6 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ( biomarkers ) המצביעים על מיגרנה, ועל פי רוב, בדיקות פיזיות שנערכות ל חולים במיגרנה מרא ות תוצאות תקינות. ב של אופן האבחון של מיגרנה וטיבה הסובייקטיבי, כמו גם בשל הע,ובדה שאחוז נמוך מכלל הסובלים ממיגרנה מגיע לייעוץ עם רופא מומחה12 קשה לעמוד על שכיחות ה.של המחלה באוכלוסייה13 לפי סקירת מחקרים המבוססת על אומדנים ממדינות ברחבי העולם, שיעור הסובלים ממיגרנות בעולם עומד על כ- % 14 מכלל האוכלוסיי ה, 14 כך שלפי מחקר נטל המחלות הגלו בלי ( Global Burden of Disease ) לשנת2019 מדובר בכ- 1.13 .מיליארד חולים ברחבי העולם15 ,בכך, לפי מחקר זה מיגרנה היא המחלה השישית בשכיחותה בעולם. 16 מבחינת מאפייני החולים, מחקרים מצביעים על כך שהשכיחות של מיגרנות במהלך החיים היא בערך פי שלושה בקרב נשים מאשר בקרב ,גברים17 אך ההבדל המגדרי ניכר רק החל מתקופת .ההתבגרות18 לפי מחקר שנערך בארה"ב, הגיל החציוני להתקף המיגרנה הראשון עמד על 23.2 לנשים ו- 25.5 ,לגברים, ובקרב שני המינים75% מהסובלים ממיגרנה דיווחו כי התסמינים Lancet 397 (April 17th 2021), p. 1496; International Headache Society, The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, Cephalalgia 38, no. 1 (2018). 12 Richard Lipton, et al., A comparison of the Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes (CaMEO) study and American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) study: Demographics and headache-related disability, Headache 56, no. 8 (2016), p. 1281; Dawn Buse, et al., Barriers to care in episodic and chronic migraine: Results from the Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes Study, Headache 61, no 4 (2021), pp. 635–637. 13 Ido Peles, et al., Migraine epidemiology and comorbidities in Southern Israel: A clinical database study in a universal health coverage setting, The Journal of Headache and Pain 23, no. 160 (2022), p. 2. 14 Lars Jacob Stovner, et al., The global prevalence of headache: an update, with analysis of the influences of methodological factors on prevalence estimates, The Journal of Headache and Pain 23, no. 1 (2022), p. 8. נציין כיBurch , Buse, ו- Lipton הצביעו על אומדנים שונים באשר לשכיחות ה ,של מיגרנה שונות זו עשויה לנבוע מהבדלים בשיטות המחק ר. כך גם עלה בהערות על מחקרEurolight :שאמד את רמת התחלואה במדינות אירופה. ראה Rebecca Burch, Dawn Buse and Richard Lipton, Migraine: Epidemiology, burden and comorbidity, Neurologic Clinics 37, no. 4 (2019); Colette Andrée, et al., The Eurolight project: The impact of primary headache disorders in Europe. Description of methods, The Journal of Headache and Pain 12 (2011), pp. 541–549. 15 Migraine—Level 4 cause, n.d., The Lancet. 16 Institute for Health Metrics and Evaluation, GBD Compare, Global, both sexes, all ages, prevalent cases per 100,000, arrow diagram, level 4, accessed: November 13th 2022. 17 B. Lee Peterlin and Ann Scher, Migraine and the social selection vs causation hypotheses: A question larger than either/or?, Neurology 81, no. 11 (2013), pp. 942–943; Rachel Schroeder, et al., Sex and gender differences in migraine—Evaluating knowledge gaps, Journal of Women's Health 27, no. 8 (2018), p. 965. 18 Anna Andreou and Lars Edvinsson, Mechanisms of migraine as a chronic evolutive condition, The Journal of Headache and Pain 20 (2019), p. 1; Rachel Schroeder, et al., Sex and gender differences in migraine—Evaluating knowledge gaps, Journal of Women's Health 27, no. 8 (2018), p. 965. אין כיום מידע על סמנים ביולוגיים המצביעים על מיגרנה, ולכן אבחון המחלה מתבסס על מידת עמידתו של החולה בקריטריונים קליניים לפי אומדנים מרחבי העולם, כ- 14% מהאוכלוס ייה סובלת ממיגרנה, שהם כ- 1.13 מיליארד אנשים, והיא המחלה השישית בשכיחותה בעולם. שיעור הנשים החולות גבוה פי שלושה משיעור הגברים מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 7 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm החלו לפני גיל35. לפי המחקר, השכיחות של מיגרנות מגיעה לשיאה בגילים30 – 40 , ולאחר .מכן שיעור הסובלים יורד עם הגיל19 לא ניתן כיום ,לרפא מיגרנה לחלוטין אך קיימים טיפול ים תרופ ים תי אקוטיים וכישל ך הכאב ב התקפי המיגרנה וכן טיפולים מניעתיים ל הפחת ת תדירות ההתקפ ים ו חומרת ם , ולפי הספרות המחקרית טיפול נכון במיגרנה עשוי גם למנוע את החמר ת ה של המחלה ל מיגרנה כרונית. 20 נוסף על הטיפול התרופתי ישנם טיפולים אלטרנטיביים כגון דיקור וביופידבק , שעשויים לסייע ,בהתמודדות עם התקיפי מיגרנה21 אך הספרות המחקרית מדווחת על שונות ביעילות טיפולים אלה ובאיכות המחקרים שנעשו בניסיון למדוד את יעילות ם. 22 לפי הספרות המחקרית, למיגרנה יש השפעה על תחומים שונים בחייו של החולה, לא רק בזמן .התקף אלא גם בתקופה שבין ההתקפים23 ברמה הבריאותית, מחקרים הצביעו על שכיחות מוגברת של מחלות מסוגים שונים בקרב חולי מיגרנה, כגון: מחלות של כלי הדם (כגון שבץ ואטם שריר הלב), מחל ות בריאות הנפש (דיכאון, חרדה, ה פרעה דו- קוטבית וניסיונות ,)התאבדות, בין השאר( מחלות נוירולוגיות למשל), אפילפסיה ובעיות שינה (נדודי שינה ודום .)נשימה בשינה, בין השאר24 ,כתוצאה מהשפעות אלה ואחרות נתונים מ מחקר נטל המחלות הגלובלי ממקמים את ה מיגרנה במקום השני בר מה העולמית במדד של שנות החיים הפגועות על ידי נכות ( years lost to disability , YLD .) 25 19 Andreas Straube and Anna Andreou, Primary headaches during lifespan, The Journal of Headache and Pain 20 (2019), p. 2; Messoud Ashina, et al., Migraine: Epidemiology and systems of care, Lancet 397 (April 17th 2021), p. 1486. 20 Health Service Executive, Migraine: Treatment and prevention, updated: March 26th 2021, accessed: June 8th 2023; Marta Torres-Ferrús et al., From transformation to chronification of migraine: pathophysiological and clinical aspects, The Journal of Headache and Pain 21 (2020), pp. 3–4; Jessica Ailani, Rebecca Burch and Matthew Robbins on behalf of the Board of Directors of the American Headache Society, The American Headache Society consensus statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice, Headache 61 (2021), p. 1026. 21 Health Service Executive, Migraine: Treatment and prevention, updated: March 26th 2021, accessed: June 8th 2023; ד"ר עדי וילף־ירקוני ,מיגרנה: כל מה שחשוב לדעת :, כללית שירותי בריאות, עדכון21 במרץ2021 :, כניסה8 ביוני2023 . 22 ש;ם Rebecca Wells, Justin Beuthin and Laura Granetzke, Complementary and integrative medicine for episodic migraine: An update of evidence from the last 3 years, Current Pain and Headache Reports 23 (2019), article no. 10. 23 Rebecca Burch, Dawn Buse and Richard Lipton, Migraine: Epidemiology, burden and comorbidity, Neurologic Clinics 37, no. 4 (2019), p. 635. 24 Dawn Buse, et al., Comorbid and co-occurring conditions in migraine and associated risk of increasing headache pain intensity and headache frequency: Results of the Migraine in America Symptoms and Treatment (MAST) study, The Journal of Headache and Pain 21, no. 23 (2020), p. 2. 25 Institute for Health Metrics and Evaluation, GBD Compare, Global, both sexes, all ages, DALYs per 100,000, arrow diagram, level 4, accessed: November 13th 2022. להסבר על השימוש ב- DALY ו רא : , The devils in the DALY: Prevailing evaluative assumptions Carl Tollef Solberg, et al., Public Health Ethics 13 no. 3 (2020), pp. 259–274. לא ניתן כיום לרפא מיגרנה, אך יש תרופות וטיפולים לא- תרופתיים לניהול ההתמודדות עם המחלה למיגרנה יש השפעה על מגוון תחומים בחיי החול ה, לא רק בזמן ההתקפים אלא גם ביניהם מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 8 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm נוסף על כך , לפי סקרCaMEO ( Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes ) – מחקר אורך שנערך בארה"ב בקרב חולי מיגרנה )(לאו דווקא מיגרנה כרונית – אנשים עם מיגרנה חווים קשיים בת ,חומי חיים שונים, ביניהם המשפחה (בין השאר, נישואין והורות), קריירה ,חברויות והמצב הפיננסי האישי והמשפחתי26 בין השאר .בשל העלויות הכלכליות של המחלה ,לצד העלויות על הפרט מחקרים שנערכו בארה"ב אמדו את ההוצאה הלאומית על מיגרנות (הוצאות ישירות ועקיפות) בכ- 78 מילי.ארד דולר לשנה27 במסמך זה נציג אומדנים על שכיחותה של המיגרנה בישראל וכן נתונים על מספר המאובחנים במחלה זו על- פי נתונים שאסף מרכז המחקר והמידע של הכנסת מארבע קופות החולים. כמו כן, נעסוק ב אתגרים באבחון המיגרנה וב טיפול בה תוך סקירת הטיפולים העומדים לרשות חולי ם אלה ב סל שירותי הבריאות בישראל ו)במסגרת שירותי הבריאות הנוספים (השב"ן . לבסוף נציג את הקשיים באומדן ההשפעה של ה .מיגרנה על המשק בטרם נציג מידע זה נציין כי מסמך זה יתמקד במיגרנ ה ,על סוגיה השונים אך לא בסוגים אחרים של כאבי ראש ,ראשוניים( כגון כאב ראש מקבציuster headache cl ) ( וכאב ראש מתחיtype - tension headache ). 28 ,כמו כן בספרות המחקרית צוין כי מיגרנה מתאפ ינת י בתת-אבחון ובתת- ,טיפול29 ולכן אומדנים בנוגע למחלה עשויים להיות הערכת חסר , במיוחד במצ ב שבו, לפי מאמר שפורסם ב- 2022, במדינת ישראל לא בוצע סקר אפידמיולוג י ארצ י בנושא מיגרנה, ולכן .המדיניות בנושא מסתמכת על אומדנים ברמה עולמית30 נוסף על כך, עשויה להיות שונות בין החולים במיגרנה (וגם בין התקפים )בקרב אותו חולה ,באשר לתסמינים ולחומרת ההתקף31 אך מ הנתונים הקיימים לא ניתן ללמוד על התפלגות החולים לפי חומרת המחלה. 32 לתמונה רחבה יותר על ה- GBD כולל הסתייגויות באשר לשימוש במידע שבו, רא ו : The Global Burden of Christopher JL Murray, 2026. – 28 (October 2022): 2019 Nature Medicine , Disease Study at 30 years 26 Dawn Buse, et al., Life with migraine: Effects on relationships, career, and finances from the Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes (CaMEO) study, Headache: The Journal of Head and Face Pain 59, no. 8 (2019), pp. 1286–1299. 27 Rachel Schroeder, et al., Sex and Gender Differences in Migraine—Evaluating Knowledge Gaps, Journal of Women's Health 27, no. 8 (2018), p. 966. 28 International Headache Society, The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, Cephalalgia 38, no. 1 (2018), pp. 35–60. 29 Vincent Martin, Alexander Feoktistov & Glen Solomon, A rational approach to migraine diagnosis and management in primary care, Annals of Medicine 53, 2021, p. 1970. 30 Ido Peles, et al., Migraine epidemiology and comorbidities in Southern Israel: A clinical database study in a universal health coverage setting, The Journal of Headache and Pain 23, no. 160 (2022), p. 1. 31 Michele Viana et al., Variability of the characteristics of a migraine attack within patients, Cephalalgia 36, 2016, pp. 825–830. 32 Michael Polson et al., Concomitant medical conditions and total cost of care in patients with migraine: A real-world claims analysis, American Journal of Managed Care 26, February 18th 2020, p. S6. מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 9 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 2 . שכיחותה של מחלת המיגרנה בישראל ב מענה לשאלתנו את משרד הבריאות מהי שכיחותה של מחלת המיגרנ ה בישראל , מסר משרד הבריאות כי המרכז הלאומי לבקרת מחלות אסף בשנה האחרונה נתונים, בין השאר, על מיגרנה, שמבוסס ים על נתוני ה תיקים הרפואיים של מטופלים בקופות החולים (עד שנת 2020 .) לפי המשרד, הנתונים על מיגרנה התקבלו משלוש מתוך ארבע קופות החולים (לא צוין )אילו., וחולי מיגרנה זוהו על בסיס אבחנה מנוירולוג או שימוש בתרופות ספציפיות33 לפי ,נתונים אלה2% מהמבוטחים ענו על הגדרה זו של חולה מיגרנה, אך משרד הבריאות משער שמדובר בהערכת חסר: ראשי ת, מפני שלא נכללו חולים שאינם מקבלים טיפול ספציפי למיגרנה באופן קבוע או אלה שמטופלים על ידי רופא משפחה בלבד )(ולא על ידי נוירולוג , ושנית, מפני שרמת המהימנות של הנתונים במאגר האמור תלויה בהקפדה של הרופא על .רישום מלא של האבחנה34 נתונים אלה נמוכים בהרבה מהאומ דנים העולים מסקרי הברי אות הלאומיים שנערכו בעשורים האחרונים בקרב ת ו שבי ישראל בני21 ומעלה, 35 שמוצגים בטבלה מטה . נציין כי סקרים אלה נבדלים ביניהם בגודל האוכלוסייה שנדגמה, 36 וכן מלבד סקר הבריאות הלאומי הראשון ( INHIS-I ,) ביתר הסקרים לא נשאלו שאלות שיאפשר ו לחוקר ים לסווג בעצמם כאבי ראש כמיגרנה בהתבסס על הקריטריונים של האיגוד הבינלאומי לכאב ראש , כפי שנעשה בסקרים .בין לאומיים37 עוד יש לתת את הדעת לכך ש הסקרים אינם מתייחסים לילדים , אלא רק 33 מירי כהן, מנהלת ת ,חום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת11 בינואר 2023 ', עמ 2 ,; עידית נדב רכזת לשכה ב' (משנה למנכ"ל ,), משרד הבריאות, דוא"ל22 ביוני2023 . 34 .שם 35 במסגרת סקר הבריאות הלאומי הרביעי הייתה כוונה לדגום גם בני18 – 20, אך בשל מספר מועט של מרואיינים בגילים אלה הנת ונים .עבור קבוצה זו לא הוצגו בפרסום של המשרד :ראו ,משרד הבריאות המרכז הלאומי לבקרת מחלות , סקר בריאות לאומי בישראל 4 - INHIS , 2018 – 2020 ', ללא תאריך, עמ5. 36 ,משרד הבריאות המרכז הלאומי לבק רת מחלות , סקר בריאות לאומי בישראל2003 – 4, ממצאים נבחרים , אוקטובר2006 ', עמ17 ; משרד ,הבריאות המרכז הלאומי לבקרת מחלות , סקר בריאות לאומי בישראל2- INHIS , 2007 – 2020, ממצאים נבחרים , יולי2012 ', עמ12 ; ,משרד הבריאות המרכז הלאומי לבקרת מחלות ,סקר בריאות לאומי בישראל 3- INHIS 2013 – 2015, ממצאים נבחרים , ספטמבר2017 , 'עמ12 ,; משרד הבריאות המרכז הלאומי לבקרת מחלות , סקר בריאות לאומי בישראל4- INHIS , 2018 – 2020 ,, ללא תאריך 'עמ5. 37 הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ,יחידת הסקרים ,סקר ב ריא ות לאומי: שאלות הגרעין , מאי003 2 ', עמ40 , 46 – 47 ,; משרד הבריאות ,המרכז הלאומי לבקרת מחלות סקר בריאות לאומי בישראל2 - INHIS, ממצאים נבחרים ', עמ76 , 77 ; משרד הבריאות, המרכז הלאומי ,לבקרת מחלות והמחלקה לקידום בריאות שאלון עבריתINHIS 2014 ', עמ9 ; מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות ,לאומיות, משרד הבריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת11 בינואר 2023 ', עמ 1; Colette Andrée, et al., The Eurolight project: The impact of primary headache disorders in Europe. Description of methods, The Journal of Headache and Pain 12 (2011), p. 543; Lars Jacob Stovner, et al., The global prevalence of headache: an update, with analysis of the influences of methodological factors on prevalence estimates, The Journal of Headache and Pain 23, no. 1 (2022), p. 2–4; Lars Jacob Stovner, et al., The methodology of population surveys of headache prevalence, burden and cost: Principles and recommendations from the Global Campaign against Headache, The Journal of Headache and Pain 15, 2014, pp. 16–19. לפי נתונים שאסף המרכז הלאומי לבקרת מחלות ,משלוש קופות חולים כ- 2% מהמבוטחים .הם חולי מיגרנה מדובר בהערכת חסר נתוני המרכז הלאומי לבקרת מחלות נמוכים בהרבה מהאומדנים העולים מסקרי הבריאות הלאומיים שנערכו בישראל בעשורים האחר ונים מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 10 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm למבוגרים בני21 .ומעלה38 נציין כי ב שנת2022 פורסם מאמר שמטרתו לאמוד את השכיחות של מחלת המיגרנה בקרב מבוטחי שירותי בריאות כללית במחוז דרום על בסיס נתונים ,מנהליים של הקופה39 .אך מאחר ולא מדובר באומדן ארצי, לא כללנו אותו בטבלה זו טבלה1 : סקרים שבוצעו לשם אומדן שכיחות ה מיגרנה בישראל40 סקר שנה שיעור החולים באוכלוסייה המבוגרת אומדן החולים בא וכלוסייה המבוגרת בשנת הסקר41 1 סקר בריאות לאומיI (I- INHIS ) 42 2003 – 2004 6.8% 285,300 2 II - INHIS 2 4 2007 – 2010 7.0% 324,800 3 III - INHIS 2 4 2014 – 2015 8.8% 460,700 4 III - INHIS 43 2014 – 2015 8.4% 439,800 5 INHIS-IV 2018 – 2020 9.9% 570,600 מהטבלה עולה כי אומדני שכיחות ה מיגרנה בקר ב האוכלוסייה הבוגרת בישראל נעים בין6.8% ל- 9.9% ; בהתבסס על אוכלוסיית בני21 ומעלה הממוצעת בישראל לשנת2021, המונה כ- 5.9 38 ,משרד הבריאות המרכז הלאומי לבקרת מחלות , סקר בריאות לאומי בישראל2003 – 4, ממצאים נבחרים , אוקטובר2006 ', עמ17 ; משרד ,הבריאות המרכז הלאומי לבקרת מחלות , סקר בריאות לאומי בישראל2- INHIS , 2007 – 2020, ממצאים נבחרים , יולי2012 ', עמ12 ; ,משרד הבריאות המרכז הלאומי לבקר ת מחלות ,סקר בריאות לאומי בישראל 3- INHIS 2013 – 2015, ממצאים נבחרים , ספטמבר2017 , 'עמ12 ; ,משרד הבריאות המרכז הלאומי לבקרת מחלות , סקר בריאות לאומי בישראל4- INHIS , 2018 – 2020 ', ללא תאריך, עמ5. 39 Ido Peles, et al., Migraine epidemiology and comorbidities in Southern Israel: A clinical database study in a universal health coverage setting, The Journal of Headache and Pain 23, no. 160 (2022), p. 2. 40 המידע על סקרים1 – 3 נלקח מ- Prevalence, correlates, and time trends of multiple chronic Samah Hayek, et al., , 2015 – ons among Israeli adults: Estimates from the Israeli National Health Interview Survey, 2014 conditi 14 (2017), pp. 2, 14. Preventing Chronic Disease ; המידע על סקר4 הוא עיבוד של מרכז המחקר והמידע ל קובץ הנתונים מסקר הבריאות הלאומי3 - INHIS ,. משרד הבריאות סקר בריאות לאומי – y Israeli National Health Interview Surve :, תאריך כניסה1 בינואר2023 ; מידע על סקר5 נלקח מ מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, תשובה על פניית ,מרכז המחקר והמידע של הכנסת11 בינואר 2023 ', עמ 1 – 2. 41 הנתונים המבוססים על סקרי הבריאות הלאומיים הם עיבוד של מרכז המחקר וה מידע לנתוני האוכלוסייה הממוצעת של מדינת ישראל ( לשנה האחרונה של הסקר2004 , 2010 , 2015 ו- 2020 ) לפי גיל, המפורסמים על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. ראו: הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה , שנתון סטטיסטי לישראל2005 – מספר56 , לוח2.18 : אוכלוסייה, לפי קבוצת אוכלוסייה, דת, מין וגיל , 28 בספטמבר2005 ; שנתון סטטיסטי לישראל2011 – מספר62 , לוח2.19 :אוכלוסייה, לפי קבוצת אוכלוסייה, דת, מין וגיל , 26 בספטמבר 2011 ; שנתון סטטיסטי לישראל2016 – מספר67 , לוח2.3 : אוכלוסייה, לפי קבוצת אוכ לוסייה, דת, מין וגיל , 1 בספטמבר2016 ; שנתון סטטיסטי לישראל2021 – מספר72 , לוח2.3 : אוכלוסייה, לפי קבוצת אוכלוסייה, דת, מין וגיל , 31 באוגוסט2021 . מקורם של:הנתונים על מבוטחי כללית בפועל נמצא במאמר של עידו פלס ואחרים, ומספר החולים המצופה חושב על בסיס אותו מקור. ראו Ido Peles, et al., Migraine epidemiology and comorbidities in Southern Israel: A clinical database study in a universal health coverage setting, The Journal of Headache and Pain 23, no. 160 (2022), p. 4. 42 הנתונים עברו תקנון לפי אוכלוסיית ישראל לשנת2010 . Samah Hayek, et al., Prevalence, correlates, and time trends of multiple chronic conditions among Israeli adults: Estimates from the Israeli National Health Interview Survey, 2014–2015, Preventing Chronic Disease 14 (2017), p. 14. 43 נתונים גולמיים מתוך קובץ הנתונים מסקר הבריאות הלאומי3 - INHIS , ,משרד הבריאות סקר בריאות לאומי – Israeli National Health Interview Survey :, תאריך כניסה1 בינואר2023 . לפי אומדני שכיחות ,המיגרנה בישראל מדובר בכ- 399,200 עד כ- 581,100 חולים בני21 ומעלה מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 11 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,מיליון נפשות מדובר בכ- 399,000 עד כ- 000 , 581 חולים. 44 ,לצד אומדנים אלה האגודה הישראלית לכאב מסרה לנו כי ניתן להניח "בסבירות גבוהה" כי כ- 10% מהאוכלוסייה בישראל , כלומר כ- 900,000 ,אנשים סובלת ממיגרנות, ופרופ' גבי בן נון העריך בעבוד תו על הה ש פעה של מיגרנה על המשק בישראל כי בהתאם לנתונים הגלובליים כ- 14% מהאוכלוסייה בישראל ,סובלת ממיגרנה כלומר כ-5 1.3 מיליון אנשים בכל הגילים נכון לסוף שנת2022 . 45 מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה לארבע קופות החולים במטרה לאסוף נתונים על מספר המאובחנים עם מיגרנה. בטרם נציג את הנתונים נציין כי מספר המאובחנים יכול להתבסס על שני פרמטרים: האבחנות הרשומות למבוטחים בתיקם הרפואי או המרשמים שהונפקו להם לתרופ ו.ת ייעודיות למחלה46 יש לזכור כי ה נתונים שהונפקו על בסיס פרמטרים אלה עשויים להיות בחסר שכן,: ראשית עשויים להיות אנשים הסובלים ממיגרנה בפועל אך הם אינם מאובחנים כחולי מיגרנה ולא מקבל ים טיפול רפואי למחלה בכלל; 47 ,שנית מתוך אלה שפנו לרופא כתוצאה מכאבי ראש, בחלק מהמקרים רישו ם האבחנה עשוי להיות חסר או שגוי וחלק מהמאובחנים לא נוטלים תרופות ייעודיות למחלה,זו48 כך ש אף אחת משיטות החישוב אינה מאפשרת עמידה מדויקת על מספר המאובחנים . כל אחת מהקופ ות ביססה את תשובתה על פר מטרים אחרים ולכן נתוני כל קופה יוצגו .בנפרד ,עם זאת לצורך כתיבת מסמך זה כל ה מבוטח םי עם מיגרנה עליהם דיווחו הקופות יכונו להל ן מאובחנים , גם אם אין בתיקם הרפואי אבחנה רשמית, אלא שהקופה דיווחה עליהם על בסיס קבלת מרשמים לתרופות ייעודיות למחלה . בסוף פרק זה נציג סיכום של נתוני ארבע .קופות החולים 44 עיבוד של מרכז המחקר והמידע על בסיס ,הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה שנתון סטטיסטי לישראל2022 – מספר72 ,לוח 2.3 : אוכלוסייה, לפי קבוצת אוכלוסייה, דת, מין וגיל , 15 בספטמבר2022 . 45 ,ד"ר חגי שרון, יו"ר האגודה הישראלית לכאב, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב14 בפברואר2023 ', עמ1; פרופ' גבי בן- ,נון אומדן עלות התחלואה הנוירולוגית בישראל (תחלואת המוח ו מערכת העצבים ההיקפית): טיוטה , אפריל2019 ', עמ 15 – 16 ; ,חישוב של מרכז המחקר והמידע על בסיס הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה הודעה לתקשורת: אוכלוסיית ישראל בפתחה של שנת2023 :, עדכון29 בדצמבר2022 :, כניסה20 ביוני2023 46 Ido Peles, et al., Migraine epidemiology and comorbidities in Southern Israel: A clinical database study in a universal health coverage setting, The Journal of Headache and Pain 23, no. 160 (2022), p. 2 47 ;שם ד"ר עובד דניאל, יו”ר החברה הישראלית לכאב ראש, האיגוד הנוירולוגי ב ישראל, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת, מכתב27 בדצמבר2022 ', עמ2. 48 פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנ ,סת, מכתב25 בדצמבר2022 ', עמ2 ;מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות ל אומיות, משרד הבריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת11 בינואר 2023 ', עמ 2; עו”ד סער נרי , ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, תשובה על פ ניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 30 בינואר2023 ', עמ1. מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה לארבע קופות החולים במטרה לאסוף נתונים על מספר המאובחנים עם מיגרנה מספר המאובחנים בקופות החולים מתבסס על אבחנות ,ו/או רישום תרופות אך י ש חולים שלא כלולים בחישובים אלה, בין השאר מפני שאינם פונים לטיפול מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 12 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 2.1 שירותי בריאות כללית49 שירותי בריאות כללית היא קופת החולים הגדולה במדינת ישראל, שבה מבוטחת כ- 51% .מאוכלוסיית ישראל50 קופת החולים מסרה לנו כי נכון לדצמבר2022 יש בקופה149,424 אנשים בכל הגילים ש אובחנו כחולי מיגרנה על בסיס אבחנה של רופא או על בסיס נטילת תרופות ייעודיות למיגרנה או על בסיס שני הקריטריונים ,יחד והם מהווים כ- 3% מכלל .מבוטחי הקופה מתוך149,424 מאובחנים אלה ,כ- 95% ( 141,513 מטופלים ) הם בני18 ומעלה, והם מהווים כ- 4% מכלל המבוטחים בקופה בגילים אלה .לעומת זאת כ- 5% ( 7,911 מטופלים) מהמאובחנים הם מתחת לגיל 18 ,והם מהווים כ- % 0.5 מהמבוטחים בכללית בגילים אלה. 51 מתוך כלל המבוטחים שמוגדרים כחולי מיגרנה, כ- 23% מהם הם גברים לעומת כ- 77% .נשים עם זאת, כפי שניתן לראות בתרשים, יש שונות בהתפלגות המגדרית בין ילדי ם עד גיל18 לבין מבוגרים בני18 ומעלה: 49 אלא אם צוין אחרת, המקורות למידע בחלק זה הוא נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע, שירותי ,בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב22 בינואר2023 ; עיבוד של מרכז המחקר והמידע של הכנסת לקבצי נתונים שהועברו על- ידי נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומי ,דע ואחראית חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית 22 בינואר2023 . 50 ,המוסד לביטוח לאומי חישוב מפתח חלוקת כספי ביטוח בריאות בין קופות החולים ליום1.12.2022 , נובמבר2022 ', עמ4. 51 חישוב של מרכז המחקר והמידע על בסיס ,המוסד לביטוח לאומי חישוב מפתח חלוקת כספי ביטוח בריאות בין קופות החולים ליום 1.12.2022 , נובמבר22 20 ', עמ4. מכיוון שחלוקת קבוצות הגיל בחישוב של הביטוח הלאומי לא תואמת את קבוצות הגיל שהוצגו במסמך, חילקנו את הקבוצה של מבוטחים בני15 – 25 באומדן של30% (המקביל לגילים15 – 17) לקבוצת הילדים ו- 70% (המקביל לגילים18 – 25 .) לקבוצת המבוגרים בכללית נכון לדצמבר 2022 היו149,424 מאובחנים עם מיגרנה, שהם3.12% ממבוטחי הקופה מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 13 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים1 : חולי מיגרנה (על בסיס אבחנה ו/או רכישת תרופות) המבוטחים בשירותי בריאות כללית, נכו ן לדצמבר2022 לפי קבוצת גיל ומין52 ניתן לראות בתרשים כי בעוד שבקרב ילדים עד גיל18 גברים מהווים פחות ממחצית מהמאובחנים עם מיגר נה, בקרב בני18 ומעלה שיעורם עומד על כחמישית בלבד. בהתאמה לכך, בעוד שבקרב ילדים עד גיל18 נשים מהוות יותר ממחצית מהמאובחנים, בקרב בני18 ומעלה הם מהוות יותר משלושה רבעים .מהמאובחנים נציין כי נתונים אלה עולים בקנה אחד עם הספרות המדעית לפיה ההבדלים בין המיני ם מתחילים לבוא לידי ביטוי בתקופת ההתבגרות והשכיחות הכללית של מיגרנה עולה לאחר תקופת ההתבגרות. 53 ביקשנו מהקופות נתונים גם על מספר המאובחנים החדשים עם מיגרנה בכל שנה, בטבלה להלן נציג את מספרם של ה מאובחנים כחולי מיגרנה מקרב מבוטחי כללית בכל אחת מהשנים 2018 – 2022 בפילוח לפי קבוצת גיל (מבוגרים וילדים) ואת שיעורה של כל קבוצה מכלל .המאובחנים באותה שנה 52 עיבוד של מרכז המחקר וה מידע של הכנסת לקבצי נתונים שהועברו על- ידי נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק ,חופש המידע, שירותי בריאות כללית22 בינואר2023 . 53 Anna Andreou and Lars Edvinsson, Mechanisms of migraine as a chronic evolutive condition, The Journal of Headache and Pain 20 (2019), p. 1; Rachel Schroeder, et al., Sex and gender differences in migraine—Evaluating knowledge gaps, Journal of Women's Health 27, no. 8 (2018), p. 965; Andreas Straube and Anna Andreou, Primary headaches during lifespan, The Journal of Headache and Pain 20 (2019), p. 2. 21.53% 47.63% 78.47% 52.37% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% מבוגרים ילדים זכר נקבה בקרב המאובחנים עד גיל18 בכללית נשים מהוות יותר ,ממחצית אך בקרב מאובחנים בני18 ומעלה ה ן מהוות יותר משלושה ר בעים מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 14 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm טבלה2 :מאובחנים חדשים עם מיגרנה ב כללית שירותי בריאות , 2018 – 2022 , בפילוח לפי קבוצת גיל שנה מאובחנים ילדים ( בני0 – 17 ) מאובחנים מבוגרים ( בני18 )ומעלה סה"כ מאובחנים 2018 2,594 ( 12.0% ) 19,041 ( 88.0% ) 21,635 2019 2,522 ( 12.3% ) 17,928 ( 87.7% ) 20,450 2020 2,126 ( 11.6% ) 16,264 ( 88.4% ) 18,390 2021 2,151 ( 11.2% ) 17,112 ( 88.8% ) 19,263 2022 2,437 ( 12.9% ) 16,428 ( 87.1% ) 18,865 סה"כ 11,830 ( 12.0% ) 86,773 ( 88.0% ) 98,603 כפי שמ צוין בטבלה מעלה , בחמש השנים2018 – 2022 אובחנו בכל שנה בממוצע כ- 19,700 מבוטחים עם מיגרנה, מתוכם כ- 12% (כ- 2,400 )אבחנות לשנה, בממוצע ילדים עד גיל18 וכ- 88% (כ- 17,300 ,אבחנות לשנה)בממוצע מבוגרים בני18 ומעלה . כאמור, כ- 95% מהמאובחנים עם מיגרנה בכללית הם מעל ג יל18 . 2.2 מכבי שירותי בריאות54 מכבי שירותי בריאות הי א קופת החולים השנייה בגודלה במדינת ישראל, ונכון לנובמבר2022 , היא מבטחת כ- % 27 .מכלל המבוטחים במדינה55 ,לפי המידע שמסרה לנו הקופה נכון ל- 30 בנובמבר2022 יש בקופה190,720 מאובחנים עם מיגרנה, 56 על בסיס אבחנות רופא בלבד , והם מהווים כ- 7.5% .מכלל המבוטחים בקופה בדומה למצב בכללית, גם במכבי הרוב המוחלט של החולים ה ם מבוגרים: שיעור המבוטחים בני18 ומעלה מתוך החולים במיגרנה במכבי עומד על כ- 95.5% ( 182,315 )מבוטחים, שהם כ- 10.18% מהמבוטחים בקופה.בגילים אלה לעומת ,זאת שיעור ם של ילדים עד גיל18 מ כלל ה מבוטחים המאובחנים כחולי מיגרנה עומד על כ- 4.5% ( 8,405 )מבוטחים , שהם כ- 1.11% מהמבוטחים בקופה בגילים אלה. 57 ,לפי נתונים שקיבלנו ממכבי גברים מהווים כ- 22% מכלל המאובחנים עם מיגרנה בקופה ונשים מהוות כ- 78% ,מקבוצה זו אך כפי שניתן לראות בתרשים מטה , יש שונות בהתפלגות המגדרית בין ילדים עד גיל18 לבין המבוגרים מגיל18 ומעלה: 54 אלא אם צוין אחרת, מקור המידע בחלק זה הוא עו”ד סער ,נרי,ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות תשובה על פ ניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 30 בינואר2023 ; דוא"ל13 בפברואר2023 . 55 ,המוסד לביטוח לאומי חישוב מפתח חלוקת כספי ביטוח בריאות בין קופות החולים ליום1.12.2022 , נובמבר2022 ', עמ4. 56 ,לירז בן לולו, ראש צוות, אגף מידע ובריאות דיגיטלית, מכבי שירותי בריאות, שיחת טלפון2 במאי2023 . 57 חישוב של מרכז המחקר והמידע על בסיס ,המוסד לביטוח לאומי חישוב מפתח חלוקת כספי ביטוח בריאות בין קופות החולים ליום 1.12.2022 , נובמבר2022 ', עמ4. מכיוון שחלוקת קבוצות הגיל בחישוב של הביטוח הלאומי לא תואמת את קבוצות הגיל שהוצגו במסמך, חילקנו את הקבוצה של מבוטחים בני15 – 25 באומדן של30% (המקביל לגילים15 – 17) לקבוצת הילדים ו- 70% (המקביל לגילים18 – 25 .) לקבוצת המבוגרים בשנים2018 – 2022 אובחנו בכללית בממוצע כ- 19,700 חולים חדשים ;בשנה מתוכם כ- 12% ילדים עד גיל18 וכ- 88% מבוגרים בני18 ומעלה נכון לנובמבר2022 , היו במכבי190,720 מאובחנים עם מיגרנה , שהם כ- 7.5% מ המבוטחים בקופה מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 15 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים2 ,: מאובחנים במיגרנה המבוטחים במכבי שירותי בריאות נכון לנובמבר2022 , לפי קבוצת גיל ומין58 ,כפי שניתן לראות בתרשים, בדומה לנתונים שהוצגו בנוגע לשירותי בריאות כללית בעוד שבקרב בני פחות מ- 18 גברים מהווים קצת יותר ממחצית מהמאובחנים, בקרב ב ני18 ומעלה הם מהווים כחמישית מהמאובחנים בלבד . בהתאם לכך, בעוד שבקרב ב ני פחות מ- 18 נשים מהוות פחות ממחצית מהמאובחנים, בקרב ב ני18 ומעלה ה ן מהוות כמעט80% . ,באשר למאובחנים חדשים בטבלה מטה מוצגים מ ספרם של מאובחנים אלה מקרב מבוטחי מכבי בפילוח לפי קבוצת גיל (מבוגרים וילדים) ואת שיעורה של כל קבוצה מכלל המאובחנים .באותה שנה טבלה3 :מאובחנים חדשים עם ,מיגרנה בשירותי בריאות מכבי2018 – 2022 , בפילוח לפי קבוצת גיל שנה מאובחנים ילדים (בני0 – 17 ) מא ובחנים מבוגרים (בני18 )ומעלה סה"כ מאובחנים 2018 1,757 ( 14.4% ) 10,451 ( 85.6% ) 12,208 2019 1,905 ( 14.9% ) 10,859 ( 85.1% ) 12,764 2020 1,781 ( 13.9% ) 11,040 ( 86.1% ) 12,821 2021 1,687 ( 12.7% ) 11,595 ( 87.3% ) 13,282 2022 1,708 ( 13.7% ) 10,797 ( 86.3% ) 12,505 ס ה"כ 8,838 ( 13.9% ) 54,742 ( 86.1% ) 63,580 58 עו”ד סער נרי , ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, תשובה על פ,ניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 0 3 בינואר 2023 ', עמ2 ; דוא"ל13 בפברואר2023 . במכבי, נשים מהוות פחות ממחצית מהמאובחנים מתחת לגיל18 , אך כמעט 80% מהמאובחנים בני18 ומעלה 20.50% 51.65% 79.50% 48.35% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% מבוגרים ילדים זכר נקבה מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 16 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כפי שניתן לראות בטבלה מעלה, ב שנים 2018 – 2022 אובחנו בממוצע כ- 12,700 חולים בשנה , מהם כ- 86% ( מבוגרים כ- 11,000 )מאובחנים וכ- 14% ילדים עד גיל18 (כ- 1,700 )מאובחנים . כאמור, כ- 95% מהמאובחנים עם מיגרנה במכבי הם מעל גיל18 . 2.3 קופת חולים מאוחדת59 קופת חולים מאוחדת הינה הקופה השלישית בגודלה במדינת ישראל, ולפי נתונים מנובמבר 2022 , היא מבטחת כ- % 14 .מהמבוטחים במדינה60 בניגוד לקופות האחרות ,מאוחדת הגדירה חולה במיגרנה כמי שקיבל אבחנה אחת של רופא ובנוסף ביצע שתי רכישות של תרופות ייעודיו ת למיגרנה . לפי הקופה, השימוש בשיט ה זו אמור לשפר את הדיוק של הנתונים ולשקף רצף טיפולי של אבחנה: רישום תרופה, רכישת התרופה, ורכישה נוספת ה מעידה שכנראה הייתה תועלת בתרופה. 61 ,מנגד זוהי הגדרה מחמירה יותר בהשוואה לקופות האחרות, שכן מאובחן נדרש לעמוד בשני התנאים .גם יחד לפי הקופה ,נכון לסוף מרץ 2023 היו במאוחדת 11,423 מבוטחים פעילים ש אובחנו כחולי מיגרנה (על בסיס אבחנה ושתי רכישות של תרופות), המהווים כ- 0.9% מכלל המבוטחים בקופה (נכון למרץ2023 ). 62 נציין כי שיעור זה נמוך יותר משיעור החולים שדווח לנו מהקופות ,האחרות וייתכן והוא.נובע מההגדרה המחמירה יותר שבה השתמשה הקופה מאוחדת העבירה לנו פילוח של הנתונים לפי מין בלבד ולא לפי קבוצות גיל , ולכן אין בידנו מידע על שיעור הילדים מכלל המאובחנים. בתרשים מטה נציג את ההתפלגות של המאובחנים .כחולי מיגרנה בקופה לפי קבוצות גיל בלבד 59 אלא אם צוין אחרת, המקור למידע בפרק זה הוא: אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף רפואה ראשונית, קופת חולים מאוחדת, תשובה על ,פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב1 בינואר2023 . 60 ,המוסד לביטוח לאומי חישוב מפתח חלוקת כספי ביטוח בריאות בין קופות החולים ליום1.12.2022 , נובמבר2022 ', עמ4. 61 ,עו"ד מירה אהרוני ממונה על פניות הציבור והרגולציה ,, קופת חולים מאוחדת, דוא"ל30 בינואר 2023 . 62 ,עו"ד מירה אהרוני ממונה על פניות הציבור והרגולציה ,, קופת חולים מאוחדת קובץ נתונים ב ,דוא"ל27 במרץ 2023 ; ,המוסד לביטוח לאומי דו"ח מסכם על ניהול קובץ בריאות בחודשים דצמבר2022 – פברואר2023 וחישוב מפתח החלוקה ליום1.4.2023 ,מרץ 3 202 ', עמ12 . בשנים2018 – 2022 אובחנו במכבי בממוצע כ- 12,700 חולים חדשים ,בשנה מהם כ- 86% מבוגרים וכ- 14% ילדים עד גיל 18 נכון למרץ2023 היו במאוחדת כ- 11,400 מאובחנים על בסיס אבחנת רופא ושתי רכישות תרופות מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 17 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים3 : מבוטחים בקופת חולים מאוחדת שהוגדרו כחולי מיגרנה (על בסיס אבחנה ושתי רכישות של תרופות ייעודיות), לפי מין , נכון למרץ2023 63 מהתרשים מעלה עולה כי שיעור הגברים מתוך כלל המאובחנים עם מיגרנה בקופה עומד על כ- 25% ב עוד שיעור הנשים עומד על כ- 75% . ביקשנ ו מהקופה נתונים גם על ,מספר המאובחנים החדשים עם מיגרנה בכל שנה ו בטבלה מטה נציג את מספרם של המאובחנים כחולי מיגרנה מקרב מבוטחי מאוחדת בכל אחת מהשנים2018 – 2022 )בפילוח לפי קבוצת גיל (מבוגרים וילדים . טבלה4 :חולי מיגרנה חדשים בקופת חולים מאוחדת (לפי אבחנת ר ופא ושתי רכישות של )תרופות , 2018 – 2022 , בפילוח לפי קבוצות גיל64 שנה חולים חדשים ילדים (בני0 – 17 ) חולים חדשים מבוגרים (בני18 )ומעלה סה"כ חולים חדשים 2018 3 1,021 1,024 2019 5 1,056 1,061 2020 7 1,087 1,094 2021 15 1,271 1,286 2022 29 1,272 1,301 סה"כ 59 ( 1.0% ) 5,707 ( 99.0% ) 5,766 כפי שניתן לראות מה טבלה ,מעלה בכל אחת משנים אלה אובחנו במאוחדת בממוצע בשנה כ- 1,100 חולים חדשים , כ- 99% מהם מבוגרים . נציין כי מספר הילדים החולים עלה בשיעור 63 ,עו"ד מירה אהרוני, ממונה על פניות הציבור והרגולציה, קופת חולים מאוחדת, קובץ נתונים בדוא"ל27 במרץ2023 . 64 אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף רפואה ראשונית, קופת חולים מא ,וחדת, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב1 בינואר2023 ', עמ1. 25.34% 74.66% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% נקבה זכר מאוחדת לא מס רה לנו נתונים בפילוח לפי גיל; מתוך כלל המאובחנים כרבע הם גברים וכשלושה רבעים נשים בשנים2018 – 2022 אובחנו במאוחדת בממוצע כ- 1,100 חולים חדשים בשנה מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 18 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ממוצע של כ- 175% כל שנה , אך ,בתשובה לשאלתנו בנושא הקופה ציינה כי היא לא מצ אה .הסבר למגמות אלה בספרות65 2.4 לאומית שירותי בריאות66 לאומית שירותי בריאות היא קופת החולים הקטנה ב ישראל, ונכון לנובמבר2022 היא מבטחת כ- % 7.6 .מכלל המבוטחים בישראל67 הקופה מסרה לנו כי נכון לדצמבר2022 ,יש 31,729 מבוטחים בכל הגילים שקיבלו פעם אחת לפחות אבחון של מיגרנה לפי אחד הקודים בקידודICD-9 ,שהם כ- 4.46% מכלל המבוטחים של הקופה. מתוך31,729 מבוטחים אלה שאובחנו כחולי מיגרנה, כ- 97% ( מהם30,726 מבוטחים) הם מבוגרים מגיל18 ומעלה, שהם כ- 6.63% .מכלל המבוטחים בקופה בגילים אלה כ- 3% ( מהמאובחנים כחולי מיגרנה1,003 מבוטח ים) הם ילדים מתחת לגיל18, שהם כ- 0.40% .מכלל המבוטחים בקופה בגילים אלה68 מהנתונים שקיבלנו מלאומית שירותי בריאות עולה כי מתוך כלל המבוטחים המאובחנים כחולי מיגרנה כ- 25% הם גברים ( 7,794 )מבוטחים , ונשים מהוות כ- 75% מקבוצה זו ( 23,935 )מבוטחות. עם זאת, כפי שניתן לראות בתרשים מטה יש שונות בהתפלגות המגדרית בין קבוצת הילדים עד גיל18 לקבוצת המבוגרים בני18 ומעלה: 65 ,עו"ד מירה אהרוני ממונה על פניות הציבור והרגולציה ,, קופת חולים מאוחדת, דוא"ל13 במרץ2023 . 66 אלא אם צוין אחרת, המקור למידע בחלק זה הוא: פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומי ת שירותי בריאות, תשובה על פניית ,מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב25 בדצמבר2022 . 67 ,המוסד לביטוח לאומי חישוב מפתח חלוקת כספי ביטוח בריאות בין קופות החולים ליום1.12.2022 , נובמבר2022 ', עמ4. 68 חישוב של מרכז המחקר והמידע על בסיס ,המוסד לביטוח לאומי חישוב מפתח חלוקת כספי ביטוח בריאות בין קופות החולים ליום 2.2022 1.1 , נובמבר2022 ', עמ4. מכיוון שחלוקת קבוצות הגיל בחישוב של הביטוח הלאומי לא תואמת את קבוצות הגיל שהוצגו במסמך, חילקנו את הקבוצה של מבוטחים בני15 – 25 באומדן של30% (המקביל לגילים15 – 17) לקבוצת הילדים ו- 70% (המקביל לגילים18 – 25 .) לקבוצת המבוגרים נכון לדצמבר2022 , היו בלאומית 31,729 מאובחנים עם מיגרנה, שהם כ- 4.46% מכלל המבוטחים ב קופה מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 19 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים4 : חולים במיגרנה המבוטחים בשירותי בריאות לאומית, לפי קבוצות גיל ו מין, דצמבר 2022 69 מהתרשים עולה שב דומה לקופות האחרות, ב עוד שבקרב בני פחות מ- 18 גבר ים מהווים מעט ,פחות ממחצית המאובחנים בקרב בני18 ומעלה הם מהווים .כרבע מהמאובחנים בהתאם לכך בעוד שבנות מהוות מעט יותר מ מחצית המאובחנים עד גיל18 , בקרב בני18 ומעלה נשים מהוות כשלושה רבעים מ המבוגרים המאובחנים במיגרנה. ,באשר למאובחנים החדשים ביקשנו נתונים מ הקופה על מספר המאובחנים החדשים עם מיגרנה בכל אחת מהשנים2018 – 2022 :. בטבלה מטה נציג את הנתונים בחלוקה לפי קבוצת גיל טבלה5 ,: מאובחנים חדשים למיגרנה המבוטחים בלאומית שירותי בריאות2018 – 2022 , בפילוח לפי קבוצות גיל70 שנה חולים חדשים ילדים (בני0 – 17 ) חולים חדשים מבוגרים (בני18 )ומעלה סה"כ מאובחנים 2018 128 ( 6.8% ) 1,759 ( 93.2% ) 1,887 2019 135 ( 8.6% ) 1,442 ( 91.4% ) 1,577 2020 122 ( 8.6% ) 1,303 ( 91.4% ) 1,425 2021 163 ( 10.1% ) 1,444 ( 89.9% ) 1,607 2022 200 ( 12.7% ) 1,372 ( 87.3% ) 1,572 סה"כ 748 ( 9.3% ) 7,320 ( 90.7% ) 8,068 69 פרופ ,' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב25 בדצמבר2022 ', עמ1. 70 ש.ם 24% 45% 76% 55% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% מבוגרים ילדים זכר נקבה בלאומית בנות מהוו ת מעט יותר ממחצית המאובחנים עד גיל 18 , אך בקרב מבוגרים בני18 ומעלה נשים מהוות כשלושה רבעים מהמאובחנים מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 20 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לפי נתוני הקופה המוצגים בטבלה מעלה ב כל אחת מה שנים2018 – 2022 )(נכון לדצמבר אובחנו בממוצע כ- 1,600 חולים חדשים, מתוכם כ- 9.3% (כ- 150 )מבוטחים בממוצע היו ילדים וכ- 90.7% היו מבוגרים (כ- 1,464 )מבוטחים בממוצע . 2.5 סיכ ום נתוני קופות החולים מנתו ני ארבע קופות החולים עולה כי מספר המאובחנים עם מגרנה בישראל (על- פי שיטות הספירה השונות של כל קופה) עומד על כ- 383,300 מבוטחים בכל הגילים, שהם כ- 4.1% מכלל המבוטחים בקופות החולים נכון לנובמבר2022 . 71 כלומר, מנתונים אלה עולה כי שיעור חולי המיגרנה בישראל הוא כ- ,969 3 חולים לכל100,000 .נפש72 נציין כי שיעור תחלואה של4.1% נמוך מהתוצ אות של סקרי הבריאות שבוצעו בישראל ונעו בין 6.8% ל- 9.9% מהאוכלוסייה. כאמור, הפער בין מספר המאובחנים המבוסס על נתוני הקופות לנתוני שכיחות תחלואה באוכלוסייה עשוי לשקף מצד אחד את תת-אבחון של המחלה ותת- הטיפול בה, אך מנגד ייתכן שהדיווחים בסקרים אינם כוללים רק מקרי מיגרנה, אלא גם דיווח .על כאבי ראש אחרים מתוך המטופלים בשלוש הקופות שמסרו לנו נתונים בפילוח לפי גיל ולפי מין (כללית, מכבי ולאומית), עולה כי שיעור המבוגרים מגיל18 ומעלה מתוך כלל המאובח נים עם מיגרנה עומד על כ- 95% ושיעור הילדים בני פחות מ- 18 עומד על כ- 5% מכל ל המאובחנים. שיעור הגברים מתוך כלל המאובחנים עם מיגרנה עומד על כ- % 23 לעומת כ- % 77 נשים. עם זאת, בעוד שכמחצית מהילדים עד גיל18 שאובחנו עם מיגרנה הם בנים וכמחציתם בנות, בקרב המבוגרים מע ל גיל 18 שיעור הגברים עומד על כ- % 20 מהמאובחנים בעוד שיעור הנשים על כ- % 80 . בכל אחת מהשנים2018 – 2022 אובחנו בישראל בממוצע כ- 35,000 חולי מיגרנה חדשים בכל ארבע קופות החולים יחד, מתוכם כ- 88% מבוגרים מגיל18 ומעלה (כ- 4,000 מאובחנים) ו כ- 12% ילדים עד גיל18 (כ- 31,000 .)מאובחנים נציין כי קופות החולים לא העבירו לידינו נתונים ע ל שיעור החולים עם מיגרנה כרונית לעומת מיגרנה אפיזודית, שכן לפי המחקר שבוצע במחוז דרום בשירותי בריאות כללית, אין במאגר מידע על מספר הימים בחודש שחולים סובלים בכאבי ראש, ומלאומית נמסר כי הקידוד ש על .בסיסו הופקו הנתונים לא מאפשר בידוד של נתונים אלה73 מכבי שירותי בריאות וקופת חולים .מאוחדת לא ענו על שאלה זו 71 ,המוסד לביטוח לאומי חישוב מפתח חלוקת כספי ביטוח בריאות בין קופות החולים ליום1.12.2022 , נובמבר2022 ', עמ4. 72 חישוב של מרכז המחקר והמידע על בסיס הלשכה ,המרכזית לסטטיסטיקה הודעה לתקשו רת: אוכלוסיית ישראל בפתחה של שנת 2023 :, עדכון29 בדצמבר2022 :, כניסה20 ביוני2023 . 73 Ido Peles, et al., Migraine epidemiology and comorbidities in Southern Israel: A clinical database study in a universal health coverage setting, The Journal of Headache and Pain 23, no. 160 (2022), p. 8; בכל אחת מהשנים 2018 – 2022 (נכון לדצמבר) אובחנו בלאומית בממוצע כ- 1,600 ,חולים חדשים מתוכם כ- 9.3% ילדים וכ- 90.7% מבוגרים מהנתונים של כל קופות החולים עו לה שמספר המאובחנים עומד על כ- 383,300 , שהם כ- 4.1% מכלל המבוטחים מהנתונים של שלוש הקופות שמסרו לנו נתונים בפילוח לפי גיל ומין, עולה כי בנות הן מחצית מהמאובחנים מתחת לגיל18 אך נשים הן כ- 80% מהמאובחנים מעל גיל18 בשנים2018 – 2022 אובחנו בישראל בממוצע כ- 35,000 חולי מיגרנה בשנה , מתוכם כ- 12% ילדים מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 21 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 3 . הגורמים המאבחנים ו ה מטפלים במיגרנה בישראל הערכת החסר של שכיחות מחלת המיגרנה נובעת בין השאר מהקשיים באבחון המחלה ו מהיעדר מודעות מספקת בקרב רופאים הו.ציבור הרחב 3.1 אבחון המחלה כ פי שהוצג במבוא ,אין כיום מידע על סמנים ביולוגיים הקשורים למיגרנה, ולכן אבחון המחלה לא נעשה בבדיקות מעבדה אלא ב אמצעות בדיקה של הרופא המטפל אם כאבי הראש של החולה עומדים בקריטריונים שהוגדרו על ידי האיגוד הבינלאומי לכאב ראש ב סיווג הבינלאומי של הפרעות כאב ראש . לצורך כך , רופא נדרש לתיאור של החולה עצמו של התסמינים ( והתלונות אנמנזה), ובתוך כך ל :תדירות כאבי הראש, מאפיינים של כאבי הראש (למשל מיקום, חומרה, טיב), תסמינים נלווים וכן שימוש בתרופות לטיפול ו/או מניעה של התקפים אלה. ניתן להיעזר לצורך זה ביומן שבו המטופל רושם מידע על דפוס כאבי הראש, תדירותם .)וכן כל מידע נוסף שקשור לכאב הראש (כגון נטילת תרופות או מחזור חודשי74 אין קביעה ברורה מיהו הגורם הרפואי בישראל ש אמור להיות אמון על ה אבחון והטיפול ב מחלה זו. לדברי משרד הבריאות מיגרנות הן מחלו ת שכיחות שנכללות בתחום ההכשרה של ,רופאים מומחים מסוגים שונים, בין השאר רופאי משפחה, רופאי ילדים, נוירולוגים ופנימאים75 " ולדברי המשרד כל רופא מוסמך לעסוק באבחון רפואי ללא הגבלה, ובאחריות רופאים לאבחן בהתאם להכשרה ולידע והניסיון המקצועי שלהם ולדעת להפנות לייע וץ של מומחה מתאים כאשר הם נתקלים במקרה שבו יש להם שאלות אבחנתיות /טיפוליות." 76 גם מתשובות של ,קופות החולים לפנייתנו עולה כי הגורם המאבחן הוא רופא משפחה/ ילדים או נוירולוג77 בעוד ש לדברי החברה לכאב ראש, אבחנת מיגרנה מתבצעת על פי רוב על ידי רופא משפחה, אך "נדרש ת הערכה .של נוירולוג" במקרים שבהם האבחנה אינה ברורה לגמרי78 ,פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב25 בדצמבר2022 . 74 Anna Eigenbrodt, et al., Diagnosis and management of migraine in ten steps, Nature Reviews Neurology 17 (2021), pp. 504–505. 75 .שם 76 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע ש ,ל הכנסת11 בינואר 2023 ', עמ 2. 77 ,אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף רפואה ראשונית, קופת חולים מאוחדת, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב1 בינואר2023 ', עמ2; פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנ ,סת, מכתב25 בדצמבר2022 ', עמ2; עו”ד סער נרי , ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, תשובה על פ ניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 30 בינואר2023 ', עמ4 ; ,נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע שירותי בריאות כללית, תשובה ,על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב22 בינואר2023 ', עמ1. 78 ,ד"ר עובד דניאל יו”ר ,החברה הישראלית לכאב ראש, האיגוד הנוירולוגי בישראל, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב27 בדצמבר2022 ', עמ1. אין אבחון מעבדה למיגרנה, ולכן האבחנה מבוססת על ה תיאור של החולה עצמו של התסמינים והתלונות, ובתוך כך למאפיינים ו לתדירות של כאבי הראש אין קביעה ברורה באשר ל גורם הרפואי האמון על האבחון והטיפול במחלה, ו לדברי משרד הבריאו ת הטיפול במיגרנה נכלל בתחום ההכשרה של רופאים מומחים מסוגים שונים מי גרנה: שכיחותה והטיפול בה | 22 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לדברי ,"פייגא מרקס, יושבת ראש עמותת "הראש הכרוני שלי יש חשיבות לכך ש רופא מאבחן יהיה מודע לקיומם של ,כמה סוגים של כאבי ראש אולם לדבריה לרופאי משפחה ול רופאים בחדרי מיון או במוקדי רפואה דחופה – לא תמ יד יש את הידע הדרוש כדי לאבחן כאבי ראש ול טפל ,בהם במיוחד לגבי סוגים נדירים יותר, כגון כאב ראש מקבצי. לדברי מרקס, לעיתים חולים זוכים ליחס ספקני ומזלזל מצד רופאים, ש אינם לוקחים ברצינות את טענות החולים באשר לתחושות הכאב שהם חווים ו לטענתה, האופי המגדרי של המחל.ה תורם גם הוא ליחס זה79 נראה כי במסגרת הלימודים לקבלת תואר ברפואה ישנה התייחסות לכאבי ראש, שכן ל דברי החברה לכאב ראש, הנושא של כאב ראש נכלל בלימוד י הרפואה במהלך הסבב הקליני לנוירולוגיה. ,עם זאת החברה ,סבורה שהיקף ההכשרה בתחום זה אינו מספק80 אך לא ציינה מה .היקף הלימוד הנדרש או מה הנושאים שיש לכלול במסגרת לימודים אלה גם האגודה לכאב המליצה על הוספת הכשרה מתאימה בכאב בלימודי החובה של סטודנטים לרפואה וב השתלמויות ו ב.הכשרות מקצועיות לרופאי במשפחה באבחון וטיפול של כאב ראש81 מקצוע ההתמחות ברפואה שבו יש התייחסות לכא.ב ראש הוא נוירולוגיה82 התמחות זו הנמשכת חמש שנים, כוללת לפי הסילבוס להתמחות היכרות עם " תסמונות כאב הקשורות למערכת העצבים, כולל כאב ראש " " וכן היכרות עם תרופות שונות ובהן משככי כאב ותרופות למיגרנה," 83 אך לא ניתן ללמוד מהסילבוס על היקף העיסוק בנושא זה במסגרת ה התמחות . ,רופא בעל תעודת מומחה בתחום מסוים, למשל בנוירולוגיה, יכול להמשיך להתמחות נוספת המכונה התמחות- .על ,אולם לפי אתר ההסתדרות הרפוא י ת בישראל, אין כיום התמחות- על .במיגרנה או בכאב ראש84 משרד הבריאות ציין כי לפי האיגוד הנוירולוגי בישראל, התמחות- על בכאבי ראש ,קיימת רק בארה"ב בעוד ש באירופה ובישראל הלימודים בתחום זה מתבצעים ב מסגרת.השתלמות עמיתים85 כיום אין בישר אל השתלמות עמיתים בכאב ראש ו לדברי החברה לכאב ראש ישנם רק חמישה מומחים בנוירולוגיה שעברו השתלמות עמיתים בכאבי ראש בחו"ל: שנים מהם עובדים בירושלים ושלושה ,באזור תל אביב. לדברי החברה היא )פועלת מול המוסדות של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י על מנת לקיים השתלמות 79 פייגא מרקס, יושבת ראש העמותה הראש הכרוני ש לי ,, שיחת טלפון5 בדצמבר2022 . 80 ,ד"ר עובד דניאל יו”ר ,החברה הישראלית לכאב ראש, האיגוד הנוירולוגי בישראל, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב27 בדצמבר2022 ', עמ1. 81 ד"ר חגי שרון, יו"ר האגודה הישראלית לכאב, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת, מכתב14 בפברואר2023 , 'עמ5. 82 ד "ר עובד דניאל, יו” ,ר החברה הישראלית לכאב ראש, האיגוד הנוירולוגי בישראל, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב27 בדצמבר2022 ', עמ1. 83 ,ההסתדרות הרפואית בישראל מקצועות התמחות וסילבוסים: נוירולוגיה :, כניסה15 ביוני2023 ,; ההסתדרות הרפואית בישראל ,המוצעה המדעית התמחות בנוירולוגיה, תוכנית התמחות , 7 בפ ברואר2011 . 84 ,ההסתדרות הרפואית בישראל מקצועות התמחות וסילבוסים :, ללא תאריך, כניסה13 ביוני2023 . 85 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, תשו ,בה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת11 בינואר 2023 ', עמ 6. התייחסות למיגרנה קיימת בהתמחות בנוירולוגיה, אך לא ניתן ללמוד מהסילבוס מה היקף העיסוק בנושא יש התייחסות למיגרנה במהלך הסבב הקליני בנוירולוגיה בלימודי רפואה, אך החברה לכאב ראש סבורה שהיקף הלימודים לא מספק בישראל אין כיום התמחות- על או השתלמות עמיתים בנושא מיגרנה או כאב ראש מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 23 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm עמיתים בכאב ראש בישראל ולדבריה "קיים מחסור משמעותי במומחים בנוירולוגיה שתחום ".עיסוקם העיקרי הוא כאב ראש86 נציין כי אומנם אין התמחות-על בכאבי ראש או במ יגרנה, אך במסגרת התמחות- העל ברפואה לשיכוך כאב יש התייחסות בין השאר לכאבי ראש. ה תמחות זו, הנמשכת כ- 27 חודשים, כוללת במסגרת היכרות עם כאבי ראש ופנים היכרות עם מיגרנה. 87 במענה של האגודה ה ישראלית לכאב לפנייתנו נכתב כי ההתמחות כוללת רוטציית חובה של שלושה חודשים במחלקה ,נוירולוגית ורוטציה במרפאה לכאב ראש בבתי החולים המאפשרים זאת אולם אין בידנו מידע באשר להיקף העיסוק במיגרנות ב מסגרת התמחות זו. 88 מגבלות הידע של הרופאים לצד,העדר תסמינים ייחודים למחלה עלולים לדברי מאוחדת להקשות על האבחנה. 89 גם לדברי פייגא מרקס מעמותת "הראש הכרוני שלי" תהליך האבחון עשוי להיות מורכב שכן יש צורך ברישום מצד החולה של תסמינים, טריגרים ותרופות (מה עזר ומה לא), וכן לדווח על לפחות חמישה התקפים כדי שניתן יהיה לעמוד בקריטריונים הבין- לאומיים ולזהות דפוס של כאב ראש. לדבריה, חולים עשויים להתייאש מה תהליך, במיוחד במקרים ש ב.הם לא מקבלים יחס חיובי מהרופא90 בהמשך ל קשיים אלה ביקשנו לבחון מהו משך הזמן לקבל ת אבחון של מיגרנה , אולם קופות החולים לא השיבו לשאלה זו. 91 ה גורמים השונים עמם שוחחנו במסגרת כתיבת מסמך זה העלו בפנינו ש ה תמודדות עם הקושי באבחון ובטיפול במ יגרנה מצריכה העלאת המודעות והרחבת ההכשרה בקרב הרופאים .המטפלים החברה לכאב ראש ציינה כי במהלך השנה האחרונה היא פעלה במספר מישורים כדי להעלות את המו דעות בקרב רופאים באשר לאבחון וטיפול במיגרנה. פעילויות אלה כללו קיום כמה "בתי ספר לכאב ראש", לרבות קורסים ווירט ;ואליים לנוירולוגים ורופאי משפחה קורסים בנושא כאב ראש במסגרת הכנסים של האיגוד הנוירולוגי בישראל; וכנס בין- לאומי .בהשתתפות מומחים בתחום כאב הראש והפנים ממדינות שונות92 לצד זאת, גם האגודה לכאב ציינה כי היא עוסקת "באופן שוטף" בלימודי התמחות והעשרה בתחום כאבי ה ,ראש 86 ,ד"ר עובד דניאל יו”ר ,החברה הישראלית לכאב ראש, האיגוד הנוירולוגי בישראל, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב27 בדצמבר2022 , 'עמ 1 – 2. 87 ההסתדרות הרפואית בישראל ,רפואה לשיכוך כאב , :ללא תאריך, כניסה21 ביוני2023 ,; ההסתדרות הרפואית בישראל התמחות ברפ ואה לשיכוך כאב :תוכנית ההתמחות , גירסה1.1 – 2019 'עמ6. 88 ,ד"ר חגי שרון, יו"ר האגודה הישראלית לכאב, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב14 בפברואר2023 ', עמ3. 89 אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף רפואה ראשונית, קופת חולים מאוחדת, תשובה על פניית מרכז המח ,קר והמידע של הכנסת, מכתב1 בינואר2023 ', עמ2. 90 פייגא מרקס, יושבת ראש העמותה הראש הכרוני שלי ,, שיחת טלפון5 בדצמבר2022 . 91 ,פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב25 בדצמבר2022 ', עמ2. 92 ,ד"ר עובד דניאל יו"ר ,החברה הישראלית לכאב ראש, האיגוד הנוירולוגי בישראל, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב27 בדצמבר2022 ', עמ2. הועלה בפנינו הצורך בהרחבת המודעות וההכשרה בקרב רופאים, והחברה לכאב ראש ו האגודה לכאב ציינו שהן פועלות במישור זה קיימת התייחסות למיגרנה במסגרת התמחות- העל ,ברפואת שיכוך כאב אך אין בידינו מידע על היקף העיסוק בנושא מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 24 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .ולדבריה נושאים אקטואליים עולים בכנס השנתי של האגודה ובכנסים אחרים במהלך השנה93 בנוסף, האגודה מסרה שהיא מתכננת הקמת חברה מקצועית בין- איגודית (כלומר, הפתוחה .לרופאים שהתמחו בתחומים שונים) שתעסוק בכאבי ראש94 חוסר המודעות למיגרנה בציבור הרחב מהווה אף הוא ח סם לאבחון וטיפול באנשים הסובלים ממיגרנה וכאבי ראש אחרים, ולדברי החברה לכאב ראש "חלק משמעותי" מהסובלים לא .פונים לרופא כדי לקבל טיפול במחלה95 גם קופת חולים מאוחדת צי ינה כי ישנם פערי ידע גם בקרב חולים כרוניים"שלא תמיד יודעים כי אפשר לפנות לרופאי המשפחה והיל דים גם לגבי ההתפתחויות בתחום הטיפול במיגרנות". 96 הן החברה לכאב ראש והן פייגא מרקס מעמותת "הראש הכרוני שלי" העלו את ה צורך לקיים פעילות הסברה וחינוך ברחבי הארץ בנושא כאבי ראש בכלל ומיגרנה בפרט, 97 אך גורמים אלה לא ציינו מה הפעילויות שיש לבצע כדי להשיג את התוצאו.ת הרצויות ומי אמור לבצען 3.2 גורמים מטפלים ומרכזי טיפול ,כאמור אין קביעה ברורה מיהו הגורם הרפואי בישראל שאמור להיות אמון לא רק על ה אבחון , אלא גם על הטיפול ב מחלה זו . ,לפי החברה לכאב ראש במקרה של מ יגרנה שאינה מגיבה לטיפול ראשוני ו/או במקרה של יע פג ה ניכרת בתפקו ד של המטופל , הטיפול יינתן על ידי רופא בעל תעודת מומחה בנוירולוגיה. 98 עם זאת , כפי שהוצג לעיל, במסגרת התמחות-העל ,ברפואה לשיכוך כאב ישנה גם כן התייחסות לכאבי ראש ומיגרנה ולדברי האגודה הישראלית לכאב ,נוסף על הנוירולוגים גם רופאי כאב רלוונטיים לטיפול במיגרנות. אולם , לדברי האגודה, קופות החולים החליטו על בסיס השיקולים שלהן, ונגד הסיכום של הגורמים המקצועיים (ובהם המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית ), כי נדרש אישור של נוירולוג למתן תרופות חדשות לחולי מיגרנה, ולא של רופאי כאב או מומחים אחרים. 99 נציין כי לפי מאגר התרופות של משרד הבריאות נדרש אישור של רופא מומחה למתן רוב התרופות 93 ,ד"ר חגי שרון, יו"ר האגודה הישראלית לכאב, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב14 בפברואר2023 , עמ ' 5. 94 שם. 95 ,ד"ר עובד דניאל יו”ר ,החברה הישראלית לכאב ראש, האיגוד הנוירולוגי בישראל, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב27 בדצמבר2022 ', עמ3 – 4. 96 ,אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף רפואה ראשונית, קופת חולים מאוחדת, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב1 בינואר2023 ', עמ2. 97 ,ד"ר עובד דניאל יו”ר החברה הישראלית לכאב ראש, האיגוד הנוירולוגי בישראל, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת ,מכתב27 בדצמבר2022 ', עמ3 – 4; פייגא מרקס, יושבת ראש העמותה הראש הכרוני שלי ,, שיחת טלפון5 בדצמבר2022 . 98 ,ד"ר עובד דניאל יו”ר ,החברה הישראלית לכאב ראש, האיגוד הנוירולוגי בישראל, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב27 בדצמבר2022 ', עמ 1. 99 ,ד"ר חגי שרון, יו"ר האגודה הישראלית לכאב, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב14 בפברואר2023 ', עמ6. חוסר המודעות למיגרנה בציבור מהווה אף הוא חסם לאבחון וטיפול . הועלה בפנינו צורך בהסברה וחינוך, אך לא הוצג בפנינו אילו פעולות יש לבצע ומי אמור לבצען במקרה מורכב יותר של מיגרנה הטיפול ניתן על ידי .נוירולוג לפי האגודה הי שראלית לכאב גם רופאים לשיכוך כאב רלוונטיים לטיפול זה מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 25 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הייעודיות למיגרנה במסגרת סל הבריאות; 100 ברוב תרופות אלה לא צוינה מומחיות ספציפית , אך בשני תכשירים )(בכל צורות המתן צוין כי ה שימוש לפי ה פנקס של כללית מ- 1994 מחייב רישום על ידי נוירולוג. 101 פרופ' דוד ט נה, יו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל, ציין במענה לשאלתנו בנושא כי לא ידועות לו מגבלות על סמכויותיהם של בעלי מומחיות רפואית זו או אחרת מבחינת רישום תרופות לחולי מיגרנה , מלבד חובה שמשרד הבריאות החיל על רעלן בוטולינום (בוטוקס), ש השימוש בו מחייב אבחון המיגרנה על ידי נוירולוג ו השגחת נוירולוג בעת הזרקת החומר . לדברי פרופ' טנה , חובה זאת נובעת מהצורך באבחון של מומחה בעל מודעות גבוהה למחלה ותסמיניה שיכול לשלול .מצבים נוירולוגים אחרים עם תסמינים דומים102 הגבלה זו אכן מופיעה בעלון לצרכן עבור בוטוקס. 103 פנינו לקופות החולים בשא לה אם אכן ישנן מגבלות על סמכויותיהם של בעלי מומחיות רפואית זו או אחרת מבחינת רישום תרופות לחולי מיגרנה . כללית ציינה בפנינו כי כל רופא יכול להתחיל טיפול למיגרנה באמצעות טריפטנים או באמצעות תרופות לטיפול בכאב שאינן ייעודיות למיגרנה, עם או בלי מרשם, אך התרופו ת החדשות מחייבות אישור מומחה בנוירולוגיה, א ו ,מרופא משפחה, לגבי תרופות מסוימות. לפי הקופה "מגבלות הרישום על ידי רופאים מהתמחויות שונות, נקבעות על פי נוסח הרישום של התרופה, כפי שאושר במשרד ,הבריאות ומופיע בעלון לרופא או על פי מגבלות שהוגדרו במסגרת ההכללה בס ל הבריאות". 104 לפי העלון של לאומית בנושא התרופות הזמינות בשב"ן, הקופה מחייבת אישור נוירולוג לקבלת תרופות למיגרנה ב מסגרת זו, והקופה מסרה לנו כי רופאי משפחה אינם רשאים לרשום את התרופות החדשות למיגרנה בהתאם ל.הגדרות ההגשה לסל הבריאות105 ,בנוסף מעיון ב רשימת התרופו ת בתוכניות השב"ן של מאוחדת עולה כי הקופה מחייבת אישור נוירולוג למתן טופמקס למניעת מיגרנה, 106 .אך איננו יודעים מה הסיבה לכך נציין כי בחלק 100 ראו, ,למשל: משרד הבריאות מאגר התרופות :אימיטרקס ט בליות100 מ"ג ; אלטריפטן– תרימה40 מ"ג ; זומיג2.5 מ"ג כניסה (לכל )הפריטים : 26 ביוני2023 ,. לעומת זאת, ראו, למשל: משרד הבריאות, מאגר התרופות אלטריפטאן אינובמד20 מ"ג :, כניסה26 ביוני 2023 . 101 ראו, למשל: משרד הבריאות, אגף הרוקחות, מאגר התרופ ,ות סומטרידקס50 ;אימיטרקס זריקות :), כניסה (לשני הפריטים26 ביוני 2023 . 102 ,פרופ' דוד טנה יו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל ,, דוא"ל22 ביוני2023 . 103 :ראו עלון לצרכן לפי תקנות הרו קחים (תכשירים ) התשמ"ו– 6 198 : בוטוקס50 / בוטוקס100 / בוטוקס200 ', עמ6 :, כניסה26 ביוני 2023 . 104 ,נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית ,דוא"ל 27 ביוני2023 . 105 ,לאומית שירותי בריאות,יותר בחירה .יותר בריאות לאומית כסף/לאומית זהב : הסכם לשירותי בריאות נוספים(הביטוח המשלים ) לחברי לאומית שירותי בריאות , ינואר2023 ', עמ94; פ,רופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות ,דוא"ל27 ביוני 2023 . 106 ,קופת חולים מאוחדת תקנון מאוחדת עדיף: תוכנית ביטוח הבריאות המשלים , ינואר2023 ', עמ49 . לפי האיגוד הנוירולוגי, אין הבדלים בסמכויות של רופאים מתחומי מומחיות שונים ברישום תרופות למיגרנה מלבד ,בהקשר של בוטוקס אך יש מקרים בהם קופות החולים קבעו שיש צורך באישור של נוירולוג מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 26 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מהעלונים לרופאים עבור התרופות שהוזכרו במענה של כללית צוין כי התחלת הטיפול תיעשה על ידי רופא בעל ניסיון באבחון מיגרנה ובט.יפול בה, אך לא צוין תחום התמחות107 בהנחה שמרב הטיפול בחולי מיגרנה ניתן על- ,ידי נוירולוגים בסוף שנת2021 היו במדינת ישראל 532 בעלי תעודת מומחה בנוירולוגיה ,בהם 367 (כ- 69% ) עד גיל67 ,ומתו ך אלה מעל שליש הם בני55 .ומעלה108 שיעור הנוירולוגים עד גיל67 באוכלוסי יה בישראל עומד על כ- 3.9 ל- 100,000 נפש, בעוד שלפי משרד הבריאות הממוצע בא י חוד האירופי בשנת2020 עמד על 8.3 נוירולוגים ל- 100,000 .נפש109 נציין כי לפי נתוני משרד הבריאות שיעור הנוירולוגים באוכלוסייה נותר כמעט ללא שינוי בשנים2010 – 2021 . 110 כמו כן, מדובר במספר בעלי תעודות .המומחה בנוירולוגיה, אך אין מידע כמה מהם אכן עוסקים במקצוע זה בפועל לדברי החברה ל כאב ראש קיים קושי בקביעת תורים לנוירולוגים (בין אם בקופת החולים ובין אם במרפאות כאב ראש בבתי חולים), שלדבריהם נובע ממחסור בנוירולוגים בישראל , ובמיוחד ב אלה העוסקים בתחום .כאבי הראש111 בהנחה ש גם רופאי כאב רלוונטיים לטיפול במיגרנות ,לפי נתוני משרד הבריאות ,בסוף שנת 2021 היו בישראל 90 בעלי תעודת רופא מומחה ברפואה לשיכוך כאב עד גיל67 , ושיעורם ומ ע ד על כ0.95 רופאים לשיכוך כאב ל- 00 0, 100 נפש. 112 לפי האגודה לכאב , רוב המומחים לכאב עו בדים במרכז הארץ, 113 אך לא נמסר לנו.על מה מבוסס נתון זה נציין כי לא כל הרופאים בעלי תעודות מומחה בנוירולוגיה או ברפואת כאב הם מומחים .במיגרנה או עוסקים בתחום זה כאמור, לפי החברה לכאב ראש יש כיום בישראל רק חמישה מומחים בנוירולוגיה ש עברו השתלמות עמיתים בכאבי"ראש בחו,ל ו האגודה לכאב העריכה כי בנוסף על מומחים אלה יש בישראל בסך הכול "כמות די מצומצמת" של כ- 30 רופאים מכל התחומים – נוירולוגי ה , נוירוכירורגי ה ו ,שיכוך כאב שכאב ראש הוא עיסוקם העיקרי. 114 107 ראו, למשל: עלון לרופאAimovig 70 mg, Aimovig 140 mg 'עמ1 ; Summary of product characteristics: AJOVY solution for tion injec ', עמ1 ; עלון לרופאEmgality 120 mg ', עמ1. 108 ,משרד הבריאות ,כוח אדם במקצועות הבריאות2021 , נובמבר2022 ', עמ 54 , 57 , 59 . 109 םש ,; השיעור חושב על ידי מרכז המחקר והמידע על בסיס הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה :הודעה לתקשורת אוכלוסיית ישראל בפתחה של שנת2022 , 30 בדצמבר2021 :, כניסה27 ביוני2023 ; מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות , תשובה על פנ ,יית מרכז המחקר והמידע של הכנסת11 בינואר 2023 ', עמ 5. 110 ,משרד הבריאות ,כוח אדם במקצועות הבריאות2021 , נובמבר2022 ', עמ59 . 111 ,ד"ר עובד דניאל יו”ר ,החברה הישראלית לכאב ראש, האיגוד הנוירולוגי בישראל, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב27 בדצמבר2022 ', עמ2. 112 ,משרד הבריאות ,כוח אדם במקצועות הבריאות2021 , נובמבר2022 ', עמ 54 , 57 , 59 ; חישוב של מרכז המחקר והמידע על בסיס הלשכה ,המרכזית לסטטיסטיקה :הודעה לתקשורת אוכלוסיית ישראל בפתחה של שנת2022 , 30 בדצמבר2021 :, כניסה27 ביוני2023 . 113 ד"ר חגי שרון, יו"ר האגודה הישראלית לכ ,אב, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב14 בפברואר2023 ', עמ2 – 3. 114 ש,ם 'עמ4. נכון לסוף2021 שיעור בעלי תעודת מומחה בנוירולוגיה עד גיל67 בישראל עמד על3.9 ל- 100,000 נפש, ולפי החברה לכאב ראש קיים מחוסר בנוירולוגים נכון לסוף2021 היו 90 בעלי תעודת מומחה בר פואה ,לשיכוך כאב בישראל שיעור של0.95 רופאים ל- 100,000 נפש – רובם במרכז הארץ לפי האגודה לכאב יש כי ום כ- 30 רופאים בישראל מכל התחומים שכאב ראש הוא תחום עיסוקם העיקרי מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 27 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm במקרים שמטופל סובל ממיגרנה חמורה, ניתן ל הפנותו ל .מרפאה לכאב ראש לפי המענ ים ,מקופות החולים הן אינן מפעילות מרפאות לטיפול בכאב ראש ו/או מיגרנה בקהילה , ומרפאות אלה קיימות רק .בבתי חולים115 מבדיקה שערכנו עולה כי יש מרפאות לכאב ראש,, בין השאר בבתי החולים האלה : שיבא )(רמת גן , איכילוב )(תל אביב , רמב"ם )(חיפה , וולפסון )(חולון וברזי לי (אשקלון ,)סורוקה )(באר שבע, העמק )(עפולה שערי צדק והדסה עין כרם בירושלים. 116 נציין כי מכבי הוסיפה במענה אלינו שקיימים מרפאות ופי לט,ל בכאב כרוני, כולל מיגרנה במרכזי אסותא ברמת החייל, ראשון לציון, חיפה, אשדוד-כלניות, באר שבע וירושלים, 117 אך הקופות האחרות לא ה תייחסו ל אפשרות לטפל במיגרנה ב מרפאות כאב. החברה לכאב ראש הגדירה את זמני ההמתנה ל מרפאות לכאב ראש "כ ארוכים" ו" בלתי סבירים" ", ולדבריה חולים הסובלים מכאב ראש כרוני עם הגבלה תפקודית משמעותית צריכים להמתין בדרך כלל כ-6 – 12 חודשים." כדי לבקר במרכזים אלה118 גם ב מענה של כללית צוין כי ,מדובר בתורים ארוכים למרפאות אלה119 אך לא קיבלנ .ו על כך נתונים משרד הבריאות מסר בתשובה לפנייתנו בעניין זה כי פרופ' חזי לוי, מנכ"ל משרד הבריאות לשעבר, הקים במהלך כהונתו ועדה משותפת של המשרד ונציגי האיגוד הנוירולוג י בישראל כדי לבחון את מצב הט יפול בתחום ולהגיש המלצות למשרד , אשר לפי אתר המשרד הוגשו במאי2022 . 120 ,לפי המענה של המשרד הוועדה המליצה ,, בין השאר על הגדלת מספר הנוירולוגים ,ובפרט אלו עם התמקצעות בתחום כאבי הראש . המשרד מסר כי הוא פועל ליישום המלצות הוועדה – אם כי לדבריו מדובר בתהליך רב שנ תי – ובימים אלו פועל במשרד צוות שאמור לבנות תוכנית יישום ולקבוע תוכנית תיעדוף, תוך התחשבות באילוצים השונים של 115 ,אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף רפואה ראשונית, קופת חולים מאוחדת ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב1 בינואר2023 ', עמ2 ; פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנ ,סת, מכתב25 בדצמבר2022 ', עמ3 ;נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופ ש המידע, שירותי בריאות ,כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב22 בינואר2023 ', עמ1; עו”ד סער נרי ,, ממונה קשרי ממשל ותוכן מכבי שירותי בריאות, תשובה על פ,ניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 30 בינואר2023 ', עמ5. 116 בית החולים שיבא – תל הש ,ומר מרפאה לכאבי ראש ,; בית החולים איכילוב המרפאה לכאבי ראש ופנים ,; בית החולים שערי צדק מרפאת כאב ראש ,; מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה מרפאה נוירולוגית – מרפאת כאבי ראש ; רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות ,האדם כאב ראש ,; המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה כאב ראש ,; המרכז הרפואי וולפסון כאב ראש ; המרכז הרפואי האוניברסיטאי ,ברזילי אשקלון מרפאה ייחודית לטיפול בכאבי ראש ובמגרנות ,; מרכז רפואי העמק נוירולוגיה :), תאריך כניסה (לכל הפריטים29 בדצמבר2022 . 117 עו”ד סער נ רי , ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, תשובה על פ,ניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 30 בינואר 2023 ', עמ5. 118 ,ד"ר עובד דניאל יו”ר ,החברה הישראלית לכאב ראש, האיגוד הנוירולוגי בישראל, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב27 בדצמבר2022 ', עמ2. 119 נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת, מכתב22 בינואר2023 ', עמ1. 120 ,משרד הבריאות, הודעת דוברות סיכום דוח הוועדה לבחינת מקצוע הנוירולוגיה , 17 במאי2022 :, כניסה15 ביוני2023 . במאי2022 הוגשו למשרד הבריאות המלצות בתחום הנוירולוגיה, כולל הרחבת מספר הנוירולוגים ובפרט אלה העוסקים בכאבי ראש. המשרד מסר כי הוא פועל ליישם את ההמלצות במקרים של מיגרנה חמורה אפשר להפנות מטופל .למרפאה לכאב ראש אין מרפאות כאלה בקהילה, והן נמצאות בכמה בתי חולים, אך לדברי החברה לכאב ראש התורים להן ארוכים מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 28 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .מערכת הבריאות121 החברה לכאב ראש הביעה תקווה כי הרחבת מספר התקנים לנוירולוגים בקהילה תשפר "באופן משמעותי" את בעיית ההמתנה לתורים וכי קיום השתלמות עמ יתים בארץ בנושא כאב ראש י סייע בהעלאת רמת המודעות בקרב רופאים לאבחון נכון ו ל טיפול .מוצלח במטופלים122 4 . הטיפול במיגרנה לפי הספרות המחקרית, טיפול אפקטיבי בכאבי ראש בשלב מוקדם ע שוי למנוע שימוש יתר בתרופות, דבר הקשור, בין השאר, לסיכון מוגבר להחמרת המחלה, אפילו ל כדי מיגרנה .כרונית123 טיפול כזה דורש לא רק פנייה לאיש מקצוע הבקי בניהול הטיפול ב מיגרנה ו קבלת אבחנה מדויקת , אלא גם קבלת תוכנית טיפול אישית הכוללת טיפול תרופתי אקוטי (להקלה ,)על כאב ראש והתסמינים האחרים של מיגרנה בזמן ההתקף טיפול תרופתי מונע (להורדת התדירות הח ,ומרה ו/או משכם של כאבי ראש אם יש צורך בכך,) כמו גם הכוונה לטיפולים אחרים שהראו יעילות וכן הכוונה בתחומי אורח ה חיים. 124 להלן נציג את הטיפול התרופתי ואת הטיפול הכלול בסל שירותי הבריאות לעומת הטיפול המוצע במסגרת השב"ן. 125 נדגיש כי המסמך אינו עוסק ביעילותן של תרו פות אלה ,אלא מציג את הטיפול הקיים במסגרת סל שירותי הבריאות ובמסגרת השב."ן 4.1 הטיפול התרופתי הטיפול התרופתי למיגרנה כולל תרופות לטיפול אקוטי להקלה בעת התקף ותרופות לטיפול מניעתי כלומר להפחתת התדירות והחומרה .של התקפים אלה תרופות זמינות לטיפול אקוטי שנמצאות בש ימוש נגד מיגרנות כוללות פרצטמול ו תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים :(באנגליתnonsteroidal anti-inflammatory drugs או בראשי 121 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת11 בינואר 2023 ', עמ 5 , 7. 122 ד ,"ר עובד דניאל יו"ר החברה הי ,שראלית לכאב ראש, האיגוד הנוירולוגי בישראל, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב27 בדצמבר2022 ', עמ2. 123 Marta Torres-Ferrús et al., From transformation to chronification of migraine: pathophysiological and clinical aspects, The Journal of Headache and Pain 21 (2020), pp. 3–4. 124 Dawn Buse, et al., Barriers to care in episodic and chronic migraine: Results from the Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes Study, Headache 61, no 4 (2021), p. 629; Marta Torres-Ferrús et al., From transformation to chronification of migraine: pathophysiological and clinical aspects, The Journal of Headache and Pain 21 (2020), pp. 3–4; Messoud Ashina, et al., Migraine: Integrated approaches to clinical management, Lancet 397 (April 17th 2021), pp. 1505–1506, 1509–1510. 125 למשל, לא נתייחס ל תר ופות ממשפת הארגוטמין ש משמשות לטיפול אקוטי במיגרנה כבר מעל מאה שנים , אך לפי קופת החולים כללית, כמעט שלא משתמשים בהן למטרה זו כיום . e. The early use of ergotamine in migrain PJ Koehler and H Isler, , dward Woakes' report of 1868, its theoretical and practical background and its international reception E 691. – 22, no. 8 (2002), pp. 686 Cephalalgia ; ,כללית שירותי בריאות ריזלטRizalt: אזהרות ותופעות לוואי :, תאריך כניסה27 בדצמבר2022 . טיפול תרופתי אקוטי לשיכוך כאב כולל תרופות בלי מרשם ותרופות ייעודיות .הנקראים טריפטנים בשנים האחרונות פותחו תרופות חדשות מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 29 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תיבותNSAIDs .) כגון איבופרופן126 בשנות התשעים של המאה האחרונה פותחו תרופות ייעודיות ( לטיפול במיגרנות הנקראות טריפטניםtriptans ), 127 חלק ן בצורת תרסיס שניתן בתוך האף או ב זריקה תת- .עורית128 תרופות אלה עלולות שלא להיות יעילות באחוז מסוים של חולי מיגרנה וכן קיימת התוויית- נגד לתרופות אלה, בין השאר, לאנשים שסבלו בעבר מיתר חלץ דם לא מאוזן. 129 כמו כן , לפי האקדמיה האמריקנית לנוירולוגיה רק חלק מתרופות אל ה אושרו לשימוש בילדים ובני נוער על ידי מינהל המזון והתרופות של ארה"ב. 130 בשנים האחרונות פותחו שני סוגים נוספים של תרופות לטיפול אקוטי במיגרנה: האחד פועל נגד החלבוןCGRP ( מכונה gepants (, 131 ( והשני נקרא דיטניםditan .) 132 ( לפי האיגוד האירופי לכאב ראשEuropean Headache Federation ) והאקדמיה האירופאית ( לנוירולוגיהEuropean Academy of Neurology :), יש להציע טיפול אקוטי לכל מי שסובל ממיגרנה קו טיפולי ראשון בתרופות לא- ייעודיות, קו טיפולי שני באמצעות טריפטנים (יחד עם תרופותNSAID במידת הצורך) וקו טיפולי שלישי באמצעות ה תרופ ות החדשות ( דיטן אוgepants ). באשר ל תרופות ל מניעת התקפי ,מיגרנה נעשה שימוש בכמה תרופות שאינ ן ייעודיות ל מניעת מיגרנה , כגון רעלן בוטולינום (הידוע כבוטוקס) ו סוגים של תרופות נגד דיכאון, תרופות נגד לחץ .דם גבוה (ביניהם חוסמי בטא) ותרופות נגד פרכוסים133 בשנים האחרו נות פותחו תרופות 126 Messoud Ashina, et al., Migraine: integrated approaches to clinical management, Lancet 397 (April 17th 2021), pp. 1505–1506. 127 .שם 128 ,משרד הבריאות, אגף הרוקחות, מאגר התרופות אימיטרקס ספריי לאף20 מ"ג ;אימיטרקס זריקות :), תאריך כניסה (לשני הפריטים8 בינואר2023 ; Vincent Martin et al., Nasal delivery of acute medications for migraine: The upper versus lower nasal space, Journal of Clinical Medicine, 2021, p. 14; Richard Lipton, et al., Unmet acute treatment needs from the 2017 Migraine in America Symptoms and Treatment Study, Headache: The Journal of Head and Face Pain 59 (2019), 1319–1320. 129 ,שם ע 'מ7 150 – 08 15 ; Giovanna Viticchi, et al., Ditans: A new prospective for the therapy of migraine attack? Neurological Sciences 43 (2022), p. 5709. 130 American Academy of Neurology, AAN Practice Guideline Summary for Clinicians: Practice guideline update: Acute treatment of migraine in children and adolescents, August 2019, reaffirmed October 22nd 2022, date accessed: January 5th 2023, p. 1. ,'ד"ר יעקב גינזי ואח האבחנה והטיפול בכאבי ראש בילדים , ההסתדרות הרפואית בישראל, המכון לאיכות ברפואה, מאי2018 ', עמ15 – 16 . 131 בשמ ן ,המלאrelated peptide receptor antagonist - e calcitonin gene molecul - small . 132 Messoud Ashina, et al., Migraine: Integrated approaches to clinical management, Lancet 397 (April 17th 2021), p. 1508; Giovanna Viticchi, et al., Ditans: A new prospective for the therapy of migraine attack? Neurological Sciences 43 (2022), p. 5710. 133 Messoud Ashina, et al., Migraine: integrated approaches to clinical management, Lancet 397 (April 17th 2021), pp. 1511–1512. למידע על ההבדלים בין תרופות אלה ל- gepants שצוינו לעיל, רא ו: תרופות למניעת מיגרנ ה כוללות כמה תרופות שאינן ,ייעודיות למחלה זו ובשנים האחרונות פותחו גם כמה תרופות ייעודיות מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 30 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ייעודיות למניעת מיגרנה, שהן נוגדנים למולקולתCGRP .או לקולטן למולקולה זו נציין כי לפי ( האיגוד האמריקני לכאב ראשAmerican Headache Society ), המטרות של הטיפול המניעתי כוללות, בין השאר :הפחת ת תדירות ההתקפ ים , חומרת ם , מש כם וה ;פגיעה שהם יוצרים ה פחת ת העלות הכוללת הקשורה לטיפול במיגרנה ; מתן אפשרות לחולים לנהל את המחלה שלהם כדי לשפר את תחושת השליטה ה עצמית; ושיפור איכות החיים הקשורה לבריאות ( related quality of life - health .) 134 ( לפי האיגוד האירופי לכאב ראשEuropean Headache Federation) והאקדמיה האירופאי( ת לנוירולוגיהEuropean Academy of Neurology ) יש לשקול טיפול מניעתי עבור אנשים החווים פגיעה ממיגרנה בתדירות של לפחות יומיים בחודש .למרות טיפול אקוטי מיטבי135 משרד הבריאות הציג בפנינו את קווי הטיפול למיגרנה .המשרד המליץ כקו טיפול ראשון על טיפול לא-תרופתי, הכ ולל בין השאר בקרה על תזונה, פעילות גופנית ,שיפור איכות שינה וטיפול בגורמי מתח . לאחר מכן המליץ המשרד על טיפול אקוטי ש עשוי לכלול משככי כאבים כגוןNSAIDS ,פרצטמול ו תרופות ממשפחת הטריפטנים . המשרד ציין כי במידת " הצורך ניתן להציע טיפול מניעתי באמצעות תכשירים ממש ,פחות שונות כגון חוסמי בטא ,חוסמי תעלות סידן, נוגדי אפילפסיה ,מודולאטורים לפעילות סרוטונין ,נוגדי דיכאון בוטולינ ום טוקסין ומעכביCGRP ", 136 אך המשרד לא הגדיר במענה אלינו באיזה שלב לדעתו יש להציע טיפול מניעתי. כך לדוגמה, לפי ההמלצות של האיגוד האירופי לכאב ראש מ- 2019, שמופיעות באתר החברה הישראלית לכאב ראש, יש להציע למטופלים נוגדנים ל- CGRP כטיפול מניעתי למיגרנה לאחר כישלון בשני טיפולים ישנים או במקרה שלא ניתן להציע טיפולים אחרים בגלל מחלות נלוות, תופעות לוואי או אי- עמידה במסגרת .הטיפולית137 נציין כי בגירסה המעודכנת של ההמלצות משנת2022 , האיגוד המליץ לכלול .את אותם נוגדנים בין אפשרויות הטיפול בקו הטיפולי הראשון138 Chia-Chun Chiang and Todd J. Schwedt, Calcitonin gene-related peptide (CGRP)-targeted therapies as preventive and acute treatments for migraine: The monoclonal antibodies and gepants, in Update on Emerging Treatments for Migraine, ed. Shuu-Jiun Wang, Chi-Ieong Lau, Progress in Brain Research vol. 255 (2020), pp. 143–170. 134 Jessica Ailani, Rebecca Burch and Matthew Robbins on behalf of the Board of Directors of the American Headache Society, The American Headache Society consensus statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice, Headache 61 (2021), p. 1026. 135 Anna Eigenbrodt, et al., Diagnosis and management of migraine in ten steps, Nature Reviews Neurology 17 (2021), pp. 506–507. 136 מ ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת11 בינואר 2023 ', עמ 3 – 4 . 137 Simona Sacco, et al., European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention, The Journal of Headache and Pain 20 (2019), pp. 26–28; Simona Sacco, et al., European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention – 2022 update, The Journal of Headache and Pain 23 (2022). ,לפי משרד הבריאות יש לטפל במיגרנה קודם כול באמצעות טיפול לא תרופתי ולאחר מכן באמצעות תרופות לטיפול אקוטי, ובמידת הצורך בטיפול מניעתי מיגרנה: שכ יחותה והטיפול בה | 31 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לא כל הטיפולים שפירט בפנינו משרד הבריאות כלולים בסל שירותי הבריאות., כפי שיפורט להלן 4.2 הטיפול התרופתי בסל שירותי הבריאות מבין הטיפולים התרופתיים במיגרנה שהוצ גו לעיל , יש כמה הכלולים בסל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים לספק למבוטחיהן: לפי משרד הבריאות, תרופותNSAID (למשל איבופ)רופן,, שהן תרופות ללא מרשם לשיכוך כאב כלולות בסל שירותי הבריאות מיום החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (ינואר1995 .) 139 באשר לתרופות ייעו דיות לטיפול אקוטי במיגרנה, מבדיקה במאגר התרופות של משרד הבריאות עולה כי יש שלושה טריפטנים: ( סומטריפטןsumatriptan ) , ( ריזטריפטןrizatriptan ) ו זולמיטריפטן ( zolmitriptan ) – שנחשב ים ( תרופות קלאס אפקטclass effect ) כלומר תרופות ה מוגדרות כשייכות לאותה קבוצה טיפו לית, אף על פי שה ן אינן כוללות את אותו החומר הפעיל, וקופות החולים יכולות לבחור אחת מהן על פי העדפת.ן140 לפי משרד הבריאות, הראשונה קיימת בסל מאז ינואר1995 והש תיים הנוספות הוכנסו לסל בשנת2001 . 141 קיים גם טריפטן נוסף – אלטריפטן ( letriptan e) – שקיים בסל הבריאות מ אז אפריל2004 , 142 אך מבדיקה במאגר התרופות של משרד הבריאות לא עולה תמונה ברורה אם הוא נחשב חלק מהקלאס אפקט. 143 באשר לטיפול ה מניעתי במיגרנות ,משרד הבריאות ציין ,כאמור שתרופות לא ייעודיות למיגרנה משמשות בפועל לצורך זה, ולדבריו שתי תרופות מסוגים אלה – פרופרנולול וקלונידין – קיימות בסל שירותי הבריאות כבר מינואר1995 . 144 עם זאת, המשרד לא פירט אילו תרופות נוספות בסל הבריאות מתוך הסוגים שצוינו מעלה עשויות לשמש.למניעת מיגרנה עבור התרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות משלם המבוטח לקופת החולים דמי השתתפות עצמית שגובהה אושר על ידי שר הבריאות ו על- ידי.ועדת הכספים של הכנסת145 חולים כרוניים המא ,מר הראשון הורד מאתר החברה הישראלית לכאב ראש הנחיות לטיפול מניעת מיג רנה :, תאריך כניסה15 ינואר2023 . 138 Simona Sacco, et al., European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention – 2022 update, The Journal of Headache and Pain 23 (2022), pp. 5–6. 139 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת11 בינואר 2023 ', עמ 4. 140 ,משרד הבריאות, אגף הרוקחות זומיג ;ריזלט ;אימיטרקס :), תאריך כניסה (לכל הפריטים27 בדצמבר2022 . להסבר על מנגנון קלאס אפקט ,ראו, למשל: יונת מייזל מחלת הפסוריאזיס והטיפול בה ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת28 ביוני2020 ', עמ17 . 141 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת11 בינואר 2023 ', עמ 4. 142 שם. 143 ,ראו, למשל: משרד הבריאות, מאגר התרופות זומיג2.5 מ"ג ; אלטריפטן– תרימה40 מ"ג :), כניסה (לשני הפריטים26 ביוני2023 . 144 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת11 בינואר 2023 ', עמ 4. 145 שלי ,לוי השתתפות עצמית ברכישת תרופות בקופות-החולי ם ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת4 ביולי2006 ', עמ2 – 4. בסל הבריאות כלולות תרופות ללא מ רשם וגם טריפטנים שתי תרופות למניעת מיגרנה קיימות בסל מאז שהוקם; משרד הבריאות לא פירט על קיומן בסל של תרופות אחרות למטרה זו מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 32 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ז כאים לפטור מתשלום עבור תרופות בסל שהם רוכשים מעבר לתקרה מסוימת שנקבעה , ולפי אתר משרד הבריאות, תקרה זו חלה על כל סוגי התרופות בסל הבריאות הממלכתי או בסל המורחב של הקופה, ולא רק אלה שנצרכות לשם .הטיפול במחלה הכרונית146 ,עם זאת מחוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים במש רד הבריאות מאוקטובר2021 עולה כי מיגרנה לא כלולה במחלות המוכרות כמחלה כרונית לעניין דמי השתתפות עצמית וכן התרופות למיגרנה אינן מנויות ברשימת התרופות שנוטליהן מוגדר ,ים חולים כרוניים לעניין זה אולם על- פי החוזר הגדרת חולה כרוני עשויה לחול גם על חולה ש מקבל תרופה אחת או תרופות שונות, ע ל-פי ,מרשם רופא, במשך חצי שנה לפחות ברציפות147 ו מקופת חולים מאוחדת נ מסר למשל כי חולה מיגרנה העו נ ה על קריטריון זה אכן ייחשב על ידיה כחולה כרו.ני148 ,כלומר עבור חולה מיגרנה שמקבל טיפול למחלה זו במשך שישה חודשים ברצף תיקבע תקרת השתתפות עצמית לחולה כרוני. בטבלה להלן נציג את גובה ההשתתפות העצמית של מטופלים בכל אחת מקופות החולים בתרופות ייעודיות למיגרנה הכלולות ב סל שירותי הבריאות ואת תקרת ההשתתפות העצ מית של חולים כרוניים בכלל התרופות ב סל שירותי הבריאות . גובה ההשתתפות העצמית נבדק בהתאם לרשימות תרופות שהתקבלו ממכבי וממאוחדת ועל בסיס קובץ נתונים שה ועבר אלינו (במקרה של מאוחדת), חיפוש במאגרי מידע מקוו נ ים (מכבי ולאומית), ולפי חישוב בהתאם לתוכנית הגבייה של הק.)ופה (כללית 146 ,משרד הבריאות תקרת השתתפות עצמית רבעונית עבור תרופות- תקרה לחולים כרונים :, עדכון13 באוקטובר2022 :, כניסה14 ביוני 2023 . 147 משרד הבריאות, חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 5/21 , הגדרת מחלה כרונית לצורך תקרה עבור רכישת תרופות לחולים כרוניים – עדכון סופי2021 , 24 באוקטובר2021 . 148 ,עו"ד מירה אהרוני ממונה על פניות הציבור והרגולציה ,, קופת חולים מאוחדת, דוא"ל30 בינואר 2023 . חולי מיגרנה שמקבל ים תרופה אחת או תרופות שונות, על- פי מרשם רופא, במשך חצי שנה לפחות ברציפות ייחשבו חולים כרוניים לצורך קביעת תקרת הה שתתפות העצמית הרבעונית ל תרופות בסל הבריאות מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 33 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm טבלה6 :גובה ההשתתפות העצמית בתרופות ייעודיות למיגרנה ב סל שירותי הבריאות ,ותקרת ההשתתפות העצמית לחולים במחלות כרוניות2023 )(בשקלים כללית149 מכבי150 מאוחדת151 לאומית152 השתתפות עצמית ברכישת תרופה ייעודיות למיגרנה הכלולה ב סל שירותי הבריאות153 עד40.34 עד32.28 עד40.34 עד24.84 תקרת ההשתתפות העצמית ל חולה כרוני 1,042 לרבעון 1,011 לרבעון קלנדרי (ממוצע של 337 )ש"ח לחודש 360 לחודש )(בחישוב חצי שנתי 1,226.10 לרבעון מהנתונים בטבלה מעלה ניתן לראות כי קיימת שונות בין הקופות בגובה הה שתתפות העצמית ברכישת תרופות הכלולות ב סל שירותי הבריאות וכן בגובה תקרת ההשתתפות העצמית לחולה כרוני, הנוטל תרופות למחלה באופן קבוע במהלך שישה חודשים רצופים או יותר .מהנתונים עולה כי הסכום המרבי שניתן לגבות מחולה כרוני ברבעון עומד על בין 1,011 ש"ח ל- 1,226.10 ש"ח (כלומר בין337 "ש ח ל- 408.7 ש"ח בחודש בממוצע )בו רכישה מעבר לסכום זה במהלך הרבעון על קופת החולים לספק למטופל .את התרופות ללא תשלום 4.3 טיפולים הכלולים ב שב"ן נוסף על סל שירותי הבריאות הממלכתי הנגיש לכל מבוטחי הקופות, קופות החולים מציעות למבוטחיהן גם שירותים במסגרת שירותי הבריאות הנוספים (השב"ן). שירות זה פתוח אומנם לכל מבוטח המבקש להצטרף אליו וקופות החולים אינן רשאיות למנוע את הצטרפותו של המבוטח, אולם הוא כרוך בתשלום ולכן לא לכל המבוטחים בישראל יש שב"ן. לפי נתוני משרד הבריאות, בשנת2020, שיעור המבוטחים בתוכניות השב"ן מתוך כלל המב וטחים בקופות 149 ,שירותי בריאות כללית תרופות לחולים כרוניים :, ללא תאריך, כניסה12 ביוני2023 ; ,שירותי בריאות כללית תקנון כללית מושלם: מסמך זכויות וחובות תקנון לשירותי בריאות נוס פים , פברואר2023 ', עמ11 150 ,מכבי שירותי בריאות תרופות לחולים במחלות כרוניות :, עדכון25 בינואר2023 :, כניסה12 ביוני2023 ; ,מכבי שירותי בריאות מימון תרופות מיוחדות שאינן בסל הבריאות :, תאריך עדכון1 בינואר2023 :, תאריך כניסה21 בפברואר2023 ,; מכבי שירותי בריאות רשימת תרופות לחברי מכבי :, עדכון11 ביוני2023, כניסה : 12 ביוני2023 . 151 ,קופת חולים מאוחדת תרופות: השתתפויות עצמיות של הלקוח :, ללא תאריך, כניסה12 ביוני2023 ; אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף ,רפואה ראשונית, קופת חולים מאוחדת קובץ נתונים שהועבר ב ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת1 בינואר2023 ; ,עו"ד מירה אהרוני ממונה על פניות הצ יבור והרגולציה , קופת חולי ,ם מאוחדת, דוא"ל30 בינואר2023 ; ,קופת חולים מאוחדת תקנון מאוחדת עדיף: תוכנית ביטוח הבריאות המשלים , ינואר2023 ', עמ2 2 . 152 ,לאומית שירותי בריאות השתתפות עצמית בשירותי הסל ,עדכון: 1 באפריל2023, עדכון: 28 ביוני2023 ,; לאומית שירותי בריאות תרופות :, ללא תאריך, כניסה12 ביוני2023 . 153 הבדיקה נעשתה על התרופה עם המחיר לצרכן הגבוה ביותר מבין התרופות הייעודיות למיגרנה בסל ה בריאות, לפי הרשימה שנמסרה .לנו ממכבי וממאוחדת. תרופה זו לא הופיעה במאגר של לאומית, ולכן הבדיקה מתייחסת לתרופה עם המחיר השני בגובהו יש הבדלים בין הקופות בגובה ה השתתפות העצמית לתרופה ובגובה תקרת ההשתתפות לחולים כרוניים מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 34 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm החולים עמד על77.4% , וישנם הבדלים בשיעור החברות בשב"ן בין קופות החולים וכן בין מגזרים ובין אזורים שונים במדינה. 154 קופות החולים רשאיות להציע למבוטחיהן בשב"ן תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות או כלולה בסל אך לא בהתוויה המתאימה למבוטח ו מבדי קה שערכנו מול קופות החולים . כל ארבע קופות החולים מציעות למבוטחיהן תרופות ייעודיות למיגרנה במסגרת השב"ן – ,כללית מכבי ומאוחדת מציעות תרופות אלה למבוטחים בשני רבדי השב"ן ובלאומית הן מוצעות למבוטחי הרובד העליון בלבד. 155 נציין כי חלק מהתרופות עשויות להיות זמינות גם במסגרת ביטוח בריאות פרטי, אך לא עסקנו בכך.במסגרת מסמך זה להלן טבלה המסכמת את התרופות הייעודי ות למיגרנה המוצע ות למבוטחים במסגרת השב"ן של קופות החולים .לפי המידע שנמסר לנו מקופות החולים טבלה7 : תרופות לטיפול במיגרנה המוצעות במסגרת ה שב"ן בקופות החולים156 רכיב פעיל מטרה זמינות בקופות החולים לאומית )(זהב157 מאוחדת + (עדיף )שיא158 מכבי ) שלי+ (זהב159 כללית + (זהב )פלטינום160 Naratriptan 161 אקוטי   162  163  Ubrogepant אקוטי     154 ,משרד הבריאות, האגף לפיקוח ובקרה על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים דו"ח ציבורי מסכם על תוכניות לשירותי בריאות נוספים – שב"ן של קופות החולים לשנת2020 , דצמבר2021 ', עמ8 – 9 ; 18 – 26 . 155 שירותי הבריאות הנוספים הם תוכניות בפיקוח משרד הבריאות לאספקת ש ירותי בריאות שאינם בסל הבריאות הבסיסי על ידי קופות ,החולים. משרד הבריאות, האגף לפיקוח ובקרה על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים דו"ח ציבורי מסכם על תוכניות לשירותי בריאות נוספים – שב"ן של קופות החולים לשנת2020 , דצמבר2021 ', עמ6. 156 :אלא אם צוין אחרת, המקורות למידע בטבלה זו הוא ,אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף רפואה ראשונית, קופת חולים מאוחדת קובץ נתונים שהועבר ב תשובה על פניית מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת1 בינואר2023 ; ,עו"ד מירה אהרוני ממונה על פניות הציבור והרגולציה , קופת חולי ,ם מאוחדת, דוא"ל30 בינואר2023 ; פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה ,על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב25 בדצמבר2022 ', עמ2 ;עו”ד סער נרי , ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי ,בריאות קובץ נתונים שהועבר ב תשובה על פ ניית מ ,רכז המחקר והמידע של הכנסת30 בינואר2023 ; נועה דנאי, מנהלת מחלקת ,ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב22 בינואר2023 ', עמ1. 157 ל ,אומית שירותי בריאות לאומית זהב: הביטוח המשלים המשתלם ביותר – כיסוי חדש ומורחב לתרופות מחוץ לסל , ספטמבר2020 , 'עמ 2. 158 ,קופת חולים מאוחדת ספר תרופות :, כניסה26 ביוני2023 . 159 ,מכבי שירותי בריאות מימון תרופות מיוחדות שאינן בסל הבריאות :, עדכון1 בינואר2023 :, כניסה21 ביוני2023 . 160 ,שירותי בריאות כללית כיסוי מורחב לתרופות מרשם והתוויות מח וץ לסל באישור מיוחד :, ללא תאריך, כניסה26 ביוני2023 . 161 ,משרד הבריאות, כל הבריאות ,נרמיג, טבליות2.5 ( מ"גNaramig ) :, תאריך כניסה12 במרץ2023 . 162 לפי קופת חולים מ ,אוחדת תרופה זו "א ינה כלולה בסל אבל ניתנת באגרה% 15 בסל המורחב של הקופה .אין עוד תרופות באותו סטטוס" . ,עו"ד מירה אהרוני ממונה על פניות הציבור והרגולציה ,, קופת חולים מאוחדת, דוא"ל30 בינואר2023 . 163 לפי מאגר התרופות של מכבי, תרופה זו ניתנת במחיר השתתפות עצמי ת גם למבוטחי הקופה שאינם חברים בשב"ן. מכבי שירותי ,בריאות רשימת תרופות לחברי מכבי, נרמיג :, עדכון27 ביוני2023 :, כניסה28 ביוני2023 . כל קופות החולים מציעות לחבריהן תרופות למיגרנה באמצעות השב"ן מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 35 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm רכיב פעיל מטרה זמינות בקופות החולים לאומית )(זהב157 מאוחדת + (עדיף )שיא158 מכבי ) שלי+ (זהב159 כללית + (זהב )פלטינום160 Rimegepant אקוטי ומניעתי     Erenumab מניעתי     Fremanezumab מניעתי     Galcanezumab מניעתי     164 Botulinum toxin מניעתי    165  כפי שניתן לראות בטבלה מעלה, ישנם סוגים שונים של תכשירים ותרופות לטיפול ייעודי במיגרנה שאינם כלולים ב סל שירותי הבריאות ומוצעים במסגרת השב"ן –שניים ,לטיפול אקוטי ארבעה לטיפול מניעתי ותרופה א חת המשמשת לשתי המטרות . עוד ניתן לראות כי על אף ,שחלק מהתרופות זמינות בכל הקופות אין אחידות בין הקופות באשר להיצע התרופות . מבדיקה שערכנו במחירון משרד הבריאות לינואר2023 בו מחירון התרופות של מכבי (במידת הצורך) על חמ ש ות ופ תר יו וד יע י ת למ יג רנ ה שוועדת הסל בחנה לקראת הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת2023, עולה כי המחיר המ ירבי לצרכן, כולל מע"מ, של תרופות אלה נע בין כ- 1,017 ש"ח לכ- 2,150 ש"ח , לא כולל תרופה אחת ש מחירה לא היה זמין.במקורות אלה166 מבדיקה נציין כי ט ווח זה זו לא לל וכ תרופה אחת( naratriptan ), ש לא נבח נה על ידי ועדת הסל. כמו כן לא כללנו את השימוש בבוטוקס, שא ינו ייעודי למיגרנה. מבוטחים המבקשים לרכוש תרופות במסגרת השב"ן נדרשים לשלם עבו רה השתתפות עצמית, עד תקרה חודשית ש נקבעה בקופה, וזאת בכפוף לעמידה בתנאים המפורטים .בתקנונים של תוכניות השב"ן מהבדיקה שלנו עולה כי הזכאות לתרופה בשב"ן ב לאומית דורשת תקופת המתנה של שישה חודשים וכישלון בארבעה קווי ט יפול, כל אחד למשך שלושה חודשים , ואילו כללית ומכבי דורשות, בין השאר, שהמבוטח ישל ים תקופת אכשרה של שלושה חודשים וימצה את הטיפול התרופתי הקיים ב סל שירותי הבריאות או שניתן באמצעות .הקופה167 לפי האתר של קופת חולים מאוחדת, הזכאות לרכוש תרופות למיגרנה באמצעות השב"ן דורשת ותק של12 .חודשים168 164 )רעלן בוטולינום (בוטוקס אמנם אינו טיפול ייעודי למיגרנה אך הוא מוצע בשב"ן של כמה מקופות החולים ואף נידון מזה כמה שנים .בוועדות להרחבת סל שירותי הבריאות 165 לפי המענה של מכבי, מדובר ב"יצור כלאים" מכיוון ש החומר עצמו כלול בשב"ן, אך אופן מתן התרופה (קרי, הזרקה בבית חולים), לא .כלול בזכאויות השב"ן עו”ד סער נרי , ממונ ה ,קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, דוא"ל12 בפברואר2023 . 166 ,משרד הבריאות ,מחירון לתרופות המחייבות במרשם רופא01.01.2023 :, פורסם1 בינואר2023 :, כניסה13 ביוני2023 ; מכבי שירותי ,בריאות רשימת תרופות לחברי מכבי :, עדכון11 ביוני2023 :, כניסה13 ביוני2023 . 167 ,לאומית שירותי בריאות :יותר בחירה, יותר בריאות: לאומית כסף/ לאומית זהב הסכם לשירותי בריאות נוספים(הביטוח המשלים ) לחברי ל אומית שירותי בריאות , ינואר2023 ', עמ91 ; ,לאומית שירותי בריאות לאומית זהב: הביטוח המשלים המשתלם ביותר – כיסוי חדש ומורחב לתרופות מחוץ לסל , ספטמבר2020 ', עמ 5; ,שירותי בריאות כללית תקנון כללית מושלם: מסמך זכויות וחובות תקנון אין אחידות בין הקופות באשר לתרופות הזמינות במסגרת השב"ן המחיר ה מירבי ,לצרכן, כולל מע"מ ה של תרופות החדשות למיגרנה במסגרת השב"ן נע בין כ- 1,017 ש"ח לכ- 2,150 ש"ח מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 36 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בטבלה מטה נציג את ההשתתפות העצמית לתרופה אחת בשב"ן וא ת תקרת ההשתתפות העצמית לתרופות אלה עבור כל אחת מקופות החולים. טבלה8 : גובה ההשתתפות העצמית לתרופות בתוכניות השב,"ן ,בשקלים 2023 כללית169 מכבי170 מאוחדת171 לאומית172 השתתפות עצמית לתרופה בשב"ן 337.61 432 לחודש 365 300 תקרת השתתפות לתרופות בשב"ן לחודש 675.21 864 לשתי תרופות ומעלה בחודש 731 600 מהמידע המוצג בטבלה מעלה עולה כי קיימת שונות בין הקופות בהשתתפות העצמית עבור תרופות בשב"ן, כך ש ההשתתפות העצמית לתרופה אחת נע ה בין300 ש"ח בלאומית ל- 432 ש"ח במכבי (אם כי רכישה חוזרת של אותה תרופה במכבי באותו חודש עשויה של א לחייב השתתפות עצמית, לעומת ה קופות ה.)אחרות קיימת שונות גם בתקרת ההשתתפות החודשית הנעה בין 600 ש"ח לח ו דש לבין864 .ש"ח לחודש פנינו לקופות החולים בשאלה אילו טיפולים לא-תרופתיים מוצעים ל מבוטחים ה חולים במיגרנה במסגרת השב"ן . מכללית נמסר כי בנוסף על טיפולים תר ופתיים, הקופה מציעה שירותים כגון .תזונאי עד הבית, דיקור ושיאצו, בין השאר173 ממכבי נמסר כי טיפולים שעשויים לסייע לחולי מיגרנה כוללים דיקור סיני, תוספי מזון וצמחי מרפא, נטורופתיה, שיאצו וביופידבק. בנוסף ניתן לבצע תרגול מיינדפולנס במסגרת תוכנית מכבי טבעי, שקיימ.ת מחוץ לשב"ן174 ממאוחדת נמסר כי אין במסגרת השב"ן טיפולים נוספים למיגרנה; רפואה משלימה אמנם מסייעת לשירותי בריאות נוספים , פברואר2023 ', עמ11 ; ,מכבי שירותי בריאות מימון תרופות מיוחדות שאינן בסל הבריאות :, תאריך עדכון1 בינואר2023 :, תאריך כניסה21 בפברואר2023 . 168 ,קופת חולים מאוחדת ספר תרופות :, כניסה26 ביוני2023. נבדקו כל התר ופות בטבלה7 .מעלה 169 ,שירותי בריאות כללית כיסוי מורחב לתרופות מרשם והתוויות מחוץ לסל באישור מיוחד :, ללא תאריך, כניסה26 ביוני2023 ; שירותי ,בריאות כללית תקנון כללית מושלם: מסמך זכויות וחובות תקנון לשירותי בריאות נוספים , פברואר2023 ', עמ11 170 ,מכבי שירותי בריאות תרופות לחולים במחלות כרוניות :, עדכון25 בינואר2023 :, כניסה12 ביוני2023 ; ,מכבי שירותי בריאות מימון תרופות מיוחדות שאינן בסל הבריאות :, תאריך עדכון1 בינואר2023 :, תאריך כניסה21 בפברואר2023; מכ ,בי שירותי בריאות רשימת תרופות לחברי מכבי :, עדכון11 ביוני2023 :, כניסה12 ביוני2023 . 171 ,קופת חולים מאוחדת תרופות: השתתפויות עצמיות של הלקוח :, ללא תאריך, כניסה12 ביוני2023 ; אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף רפואה ראשוני ,ת, קופת חולים מאוחדת קובץ נתונים שהועבר ב ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת1 בינואר2023 ; ,עו"ד מירה אהרוני ממונה על פניות הציבור והרגולציה , קופת חולי ,ם מאוחדת, דוא"ל30 בינואר2023 ; ,קופת חולים מאוחדת תקנון מאוחדת עדיף: תוכנית ביטוח הבריאות המשלים , ינואר2023 ', עמ22 . 172 ,לאומית שירותי בריאות,יותר בחירה .יותר בריאות לאומית כסף/לאומית זהב : הסכם לשירותי בריאות נוספים(הביטוח המשלים ) לחברי לאומית שירותי בריאות , ינואר2023 ', עמ90 ,; לאומית שירותי בריאות תרופות :, ללא תאריך, כניסה12 ביוני2023 . 173 נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת, מכתב22 בינואר2023 ', עמ2. 174 עו”ד סער נרי , ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, תשובה על פ,ניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 30 בינואר 2023 ', עמ5. ההשתתפות העצמית לתרופה אחת בשב"ן משתנה בין הקופות ונעה בין300 ש"ח ל- 432 ש"ח מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 37 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .להתמודדות עם מיגרנה אך אינה מהווה טיפול ייעודי למחלה175 מלאומית נמסר בתשובה לשאלה זו כי פניות לרפואה משלימה נעשות על ידי המבוטח על דעת עצמו, והוא זה שבוחר את או פן הטיפול. הקופה ציינה כי אין בידיה נתונים שמאפשרים הצלבה של סיבת הטיפול .המשלים לבין סוג הטיפול שנבחר176 5 . היקף השימוש ב טיפול התרופתי למיגרנה המוצע בסל שירותי הבריאות לעומת המוצע בשב"ן משרד הבריאות לא השיב לשאלתנו האם לדעתו היקף התרופות למיגרנה הכלול כיום ב סל " ,שירותי הבריאות נותן מענה מספק לחולי מיגרנה. לדבריו בעיקרון סל השירותים כולל מגוון טיפולים למיגרנה, אם כי, כפי שצוין, יש טיפולים שטרם נכללו ."][בו177 מהאגודה לכאב נמסר כי אומנם יש ,"בסל "מכסה טובה וסבירה של תרופות בסיסיות וטיפולים ראשוניים למיגרנה אולם צ וין שהתרופות החדשות לטיפול אקוטי ומניעתי במיגרנה אינן כלולות ב סל שירותי הבריאות .והן יקרות מאוד178 מחלק מהמענים עלה כי העדרן של תרופות אלה מהסל משפיע על הנגישות של כלל האוכלוסייה לתרופות אלה. לדברי החברה לכאב ראש, חלק מהחולים הכרוניים שאינם מבוטחים בשב"ן או בביטוח פרטי לא יכולים להרשות לעצמם לרכוש את ,התרופות החדשות לטיפול אקוטי ומניעתי מאחר והם יקרים מאוד, ולכן "אין להם, למעשה ,"מענה טיפולי הולם179 ו שירותי בריאות לאומית מסרה אף היא" כי אי הכללת תרופות המניעה החדשות בסל התרופות " מהווה קושי מרכזי בטיפול במיגרנה לאור העובדה ש רק כ- 70% ממבוטחי הקופה.מבוטחים גם בשב"ן180 נציין כי בדיונים לקראת סל שירותי הבריאות לשנת2023 נדונו כמה מ התרופות למיגרנה ה כלולות בשב"ן , אך ועדת הסל החליטה שלא לכלול אותן ב סל שירותי הבריאות .לשנה זו181 175 ,אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף רפואה ראשונית, קופת חולים מאוחדת, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב1 בינואר2023 ', עמ2. 176 פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית ,שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב25 בדצמבר2022 ', עמ3. 177 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת11 בינואר 2023 ', עמ 4 – 5 , 7. 178 ד"ר חגי שרון, יו"ר האגודה ,הישראלית לכאב, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב14 בפברואר2023 ', עמ5. 179 ד"ר עובד דניאל, יו” ,ר החברה הישראלית לכאב ראש, האיגוד הנוירולוגי בישראל, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב27 בדצמבר2022 ', עמ 2. 180 פרופ' שלמה וינקר, ר ,אש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב25 בדצמבר2022 ', עמ4. 181 :התרופות שנדונו הןubrogepant, rimegepant, atogepant, fremanezumab, erenumab, galcanezumab ו-רעלן בוטולינום . משרד הבריאות, הוועדה הציבורית להרח בת סל שירותי הבריאות לשנת2023 , עיקרי החלטות: הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת2023 מיום15.11.2022 ', עמ4 – 5 ,; משרד הבריאות המלצות הועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות – עדכון 023 2 :, תאריך כניסה19 בינואר2023 . בשנת2023 ועדת הסל דנה בהוספת תרופות למיגרנה ,הקיימות בשב"ן לסל אך הוחלט שלא להוסיפן משרד הבריאות לא השיב לשאלה האם לדעתו היקף התרופות למיגרנה בסל מספק לחולי מיגרנה, א ך לדברי החברה לכאב ראש היעדרן של התרופות החדשות מהסל משפיע על הנגישות לתרופות ולאיכות הטיפול מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 38 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,לעומת זאת לדעת האגודה לכאב תרופות אלה "בהחל ט צריכות לשמש קו טיפול ראשוני ומתקדם בחלק מהחולים ויכולות להביא מזור לחולים קשים ומורכבים". 182 לאור הטענות בדבר חוסר הנגישות של תרופות אלה למבוטחים הנזקקים להן, ביקשנו לבחון מהו מספר המבוטחים הצורכים תרופות אלה במסגרת השב "ן וכן מהן ה הוצאות של קופות החולים ע ל התרופות למיגרנה במסגרת השב"ן ביחס לתרופות בסל הבריאות. נדגיש כי איננו עוסקים בשאלה האם יש לכלול תרופות אלה בסל שירותי הבריאות או לא ,אלא מתאר ים .את המצב הקיים ואת ההערכה התקציבית שערכה ועדת הסל בנושא זה 5.1 היקף צריכת תרופות למיגרנה בסל שירותי הבריאות ובשב"ן ביקשנו מקופות החולים נתונים על מספר המטופלים שקיבלו תרופות לטיפול במיגרנה בשנים 2018 – 2022 , הן במסגרת סל שירותי הבריאות והן במסגרת ה שב"ן . יש לציין שמספר המבוטחים שצרכו תרופות אלה למיגרנה בשלוש קופות (כללית, מכבי ולאומית) נמוך ממספר המאובחנים בהן כיוון שה נ תונים הנוגעים לצריכת תרופות מתייחסים אך ורק ל מטופלים המקבלים תרופות ייעודיות לטיפול במיגרנה ואינם כוללים מטופלים בתרופות שאינן ייעודיות כמו גם מאובחנים שאינם מטופלים בתרופות . לעומת זאת, במאוחדת מספר מקבלי התרופות הייעודיות זהה ואף גבוה יותר ממספר המאובחנים בקופה בשל העובדה שהקופה הגדירה מאובחן כ מי שיש לו.אבחנה מרופא ורכש לפחות פעמיים תרופה ייעודית למיגרנה ,כמו כן נציין כי בעוד שכללית, מכבי ולאומית העבירו לנו נתונים על מספר המבוטחים הכולל שרכשו תרופות למיגרנה בכל אחת מהשנים שציינו, מאוחדת העבירה לנו נתונים ,לפי תרופה ולכן עשויה להיות ספירה כפולה של מבוטחים של מאוחדת במקרה ש ה מבוטח רכש יותר .מתרופה אחת במהלך שנה קלנדרית ראשית בחנו מהו מספר המאובחנים כחולי מיגרנה שרכשו תרופות ייעודיות למיגרנה ב סל שירותי הבריאות ובמסגרת תוכניות השב"ן( לא כולל ר עלן בוטולינום) בשנת2022 ומה שיעורם מכלל ה .מאובחנים עם מיגרנה בכל אחת מקופות החולים נציין כי קיים שוני בין הקופות באשר למועד העדכון של נתוני2022 שהועברו אלינו: מכבי מסרה לנו מידע מעודכן ל- 30 בנובמבר 2022, הנתונים של לאומית עדכניים ל- 12 בדצמבר2022 והנתונים של מאוחדת עודכנו ב-9 בדצמבר2022 . כללית.לא מסרה לנו את תאריך העדכון של המידע שנמסר לנו 182 ד"ר חגי שרון, יו"ר האגודה הישראלית לכאב, תשובה על פניית מר ,כז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב14 בפברואר2023 ', עמ5. מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 39 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm טבלה9 :מספר המאובחנים עם מיגרנה שרכשו תרופות ייעודיות למחלה, ב סל שירותי הבריאות ,ובתוכניות שב"ן ,ושיעורם מכלל המאובחנים ,לפי קופת חולים2022 183 קופת חולים מספר מאובחנים עם מיגרנה נוטלי תרופות ייעודיות – סל שי רותי הבריאות נוטלי תרופות ייעודיות – שב"ן מספר שיעור מספר שיעור כללית 149,424 29,581 19.8% 1,895 1.3% מכבי 190,720 24,248 12.7% 1,523 0.8% מאוחדת 11,423 11,778 103.1% 596 5.2% לאומית 31,729 4,008 12.6% 228 0.72% סה"כ 383,296 69,615 18.2% 4,242 1.1% כפי שעולה מהטבלה, נכון לשנת2022 שיעור המאובחנים עם מיגרנה ב כלל קופות החולים שנטלו תרופות ייעודיות למיגרנה הכלולות ב סל שירותי הבריאות עמד על כ- 18.2% ( 69,615 מתוך383,296 חולים) ושיעור הנוטלים תרופות במסגרת השב"ן עמד על כ- 1.1% מכלל ה מאובחנים בכל קו פות ה( חולים4,242 מתוך383,296 ). עם זאת, ניתן לראות ששיעור נוטלי ,התרופות משתנה בין הקופות והוא נובע מאופן הגדרת מאובחן עם מיגרנה; למשל, מאוחדת הגדירה חולה מיגרנה על בסיס אבחון ו רכישת תרופות למחלה , בעוד בכללית כ- 47% מהחולים מ אובחנים על בסיס תרופות למחלה (א.)ם או בלי אבחנת רופא לצד זאת, ביקשנו לבחון את המגמות במספר המבוטחים שרכשו תרופות ייעודיות למיגרנה ב סל שירותי הבריאות ובתוכניות השב"ן בשנים2018 – 2022 . בטבלה מטה מוצגים מספר המבוטחים שרכשו.תרופות אלה בכל אחת מקופות החולים 183 נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת, מכתב22 בינואר2023 ', עמ2 ;נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואח ראית חוק חופש המידע, שירותי ,בריאות כללית קובץ נתונים שהועבר ב ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת22 בינואר2023; עו” ד סער נרי, ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, תשובה על פ,ניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 30 בינואר2023 ', עמ3; עו” ד ס ער נרי, ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, קובץ נתונים שהועבר בתשובה על פ,ניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת 30 בינואר2023; עיבוד של מרכז המחקר והמידע לקובץ נתונים שהועבר על- ידי אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף רפואה ראשונית, קופת ,חולים מאוחדת1 בינואר2023 ; פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת, מכתב25 בדצמבר2022 ', עמ2. ב שנת 2022 כ- 18% מהמאובחנים בכל הקופות רכשו תרופות ייעודיות למיגרנה במסגרת הס ,וכ ל- 1% רכשו תרופות במסגרת השב"ן מיגרנה: שכיחותה וה טיפול בה | 40 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ט בלה10 :מספר המבוטחים בכל קופות ה חולים שצרכו תרופות ייעודיות למיגרנה ב סל שירותי הבריאות ,ובשב"ן2018 – 2022 184 שנה כללית מכבי מאוחדת לאומית סל בריאות שב"ן סל בריאות שב"ן סל בריאות שב"ן סל בריאות שב"ן 2018 26,083 105 20,659 2,281 10,017 113 4,364 - 2019 27,070 173 21,695 1,350 10,884 95 4,268 - 2020 27,730 391 22,849 483 11,106 99 4,018 24 2021 28,893 1,069 24,432 1,044 11,924 379 4,264 132 2022 29,581 1,895 24,248 1,523 11,778 596 4,008 228 כפי שניתן לראות בטבלה, מספר המבוטחים בקופות החולים שר כשו תרופות ייעודיות למיגרנה במסגרת סל שירו תי הבריאות בשנת2022 ג בוה בכ- 13.9% ממספרם בשנת2018 . עוד ניתן לראות כי בעוד שבין השנים2020 – 2021 גדל מספרם כב- 6% בשנים 2021 – 2022 גדל מספרם כב- 0.2% .במקביל ,מספר המבוטחים הרוכשים תרופות ייעודיות למיגרנה במסגרת השב "ן בשנת2022 היה גבוה בכ- 70% ממספרם בשנת 2018 . בעוד שבין השנים2018 – 2020 ירד מספרם בכ- 60%, מספרם עלה ב כ- 163% בין2020 ל- 2021 כ וב- 62% ין ב ל- 2022 , וזאת לאחר כניסתן של התרופות החדשות (ה- gepants ונוגדיCGRP ) לתוכניות השב"ן ב- 2019 (מכבי) ו- 2020 .)(מאוחדת ולאומית לצד זאת נציין כי אין כאמור אחידות במבחר הת רופות שמוצעות במסגרת תוכניות השב"ן, ולכן נתוני הרוכשים במסגרת השב"ן מהקופות השונות לא .בהכרח מתייחסים לאותן תרופות 5.2 ה וצאות קופות החולים של תרופות ייעודיות למיגרנה ב סל שירותי הבריאות ובשב"ן בהינתן ש בשנת2022 כ- 1.1% מהמאובחנים עם מיגרנה צורכים תרופות ייעודיות לטיפול במ חלה זו במסגרת השב"ן לעומת כ- 18.2% שצרכו תרופות במסגרת סל הבריאות, עולה השאלה כיצד מתפלגות הוצאות קופות החולים על תרופות ייעודיות בסל לעומת תרופות "בשב ן(ל לל כו א לן ער ום ינ ול וט ב) שכן יש לזכור שהתרופות החדשות המוצעות בתוכנית השב"ן הן תרופות מקור, ולפי המידע שקיבלנו מקופת הח ,ולים מאוחדת העלות לקופה של תרופות ביולוגיות בשב"ן נעה בין כ- 740 ש"ח לטיפול אקוטי לכ- 1,550 ש"ח לטיפולים המניעתיים, וזאת לעומת התרופות ב סל שירותי הבריאות שעלותן לקופה אינה עולה על200 .ש"ח185 184 שם. 185 ,אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף רפואה ראשונית, קופת חולים מאוחדת קבצי נתונים שהועברו ב תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכ ,נסת1 בינואר2023 ; ,משרד הבריאות ,מחירון לתרופות המחייבות במרשם רופא01.01.2023 :, פורסם1 בינואר2023 :, כניסה 13 ביוני2023 ; מכבי שירותי .בריאות נציין כי לא ננקב מחיר ל תרופה אחת לטיפול אקוטי ,שמחיר ה צוין בקובץ הנתונים של מאוחדת כ- 2,000 "ח ש, ו עלותו לקופה שלnaratriptan , שאינו נמנה בין התרופות הביולוגיות א ך אינו בסל הבריאות , צוין כ- 35.14 ש" .ח כמו כן רעלן בוטולינום לא נכללה ברשימה זו, שכן.טיפול זה אינו ייעודי למיגרנה בין השנים2018 ל- 2022 חלה עלייה של כ- 14% במספר המבוטחים שרכשו תרופות בסל הבריאות. באשר ,לתרופות בשב"ן חלה עלייה של כ- 70% בתקופה זו מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 41 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ה נתונים על ההוצאות של הקופה על תרופות אלה התקבלו באופנים שונים מקו.פות החולים לאומית וכללית העבירו לנו את נתוני ההוצאה על התרופות, 186 מכבי העבירה לנו נתונים על תרופות במסגרת השב"ן, ואילו נתונים על העלות לקופה של התרופות ב סל שירותי הבריאות חושבו על ידינו על בסיס המידע שהועבר אלינו; 187 ו מאוחדת העבירה לנו מידע על העלויות לקופה של כל התרופות שנמכרו , על בסיס חישוב לפי המחיר לקופה ומספר האריזות .שנמכרו188 כתוצאה ממגבלות במידע שעמד לרשותנו, עשוי להיווצר חוסר אחידות בין נתוני הקופות בפועל לתוצאות החישובים ש לנו , שכן החישובים נעשו על בסיס מספר האריזות שנמכרו ללא אפשרות לקחת בחשבון תרופות שלא נרכשו ונמכרו באותה שנה ,(למשל במקרה של מלאי תרופות). נוסף על כך, החישובים נעשו על בסיס מחיר אחיד לכל חמש השנים ולא לקחו בחשבון שינויים אפשריים במחיר התרופות בתקופה זו. 186 ,פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב25 בדצמבר2022, עמ ' 3 ; ,נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית קובץ נתונים שהועבר ב ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת22 בינואר2023 . 187 עו”ד סער נרי , ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, קבצי נתונים שהועברו בתשובה על פ ניית מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת 30 בינואר2023 . 188 עיבוד של מרכז המחקר והמידע לקבצי נתונים שהועברו על- ידי ,אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף רפואה ראשונית, קופת חולים מאוחדת 1 בינואר2023 ,ועו"ד מירה אהרוני ממונה על פניות הציבור והרגולציה ,, קופת חולים מאוחדת30 בי נואר2023 . מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 42 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים5 : שיעור ההוצאה של קופות החולים על תרופות ייעודיות לטיפול במיגרנה במסגרת תוכנ יות השב"ן מתוך כלל הוצאותיהן על תרופות ייעודיות למיגרנה בסל ,ובשב"ן2018 – 2022 189 כפי שניתן ל ראות מהתרשים מעלה, בין השנים2018 – 2022 חלה עלייה בשיעור ההוצאה של ה קופות ע ל תרופות הייעודיות למיגרנה שנמכרו באמצעות תוכניות השב"ן מתוך כלל התרופות הייעודיות למיגרנ ה שנמכרו. לפי נתונים אלה, נכון לשנת2022 , ההוצאה של כללית ולאומית על תרופות למיגרנה בשב"ן היוותה כמעט80% מכלל ההוצאה על תרופות ייעודיות למיגרנה וההוצאה של מכבי ומאוחדת על תרופות בשב"ן היוותה מעט יותר מ- 50% מכלל ההוצאה על תרופות ייעודיות למיגרנה . נציין כי נרשמה עלייה בשיעור העלויות במכבי גם בשנים2018 – 2020 .למרות הירידה בשיעור המבוטחים הרוכשים תרופות במסגרת השב"ן בשנים אלה 5.3 הדיון על הכנסת תרופות למיגרנה ל סל שירותי הבריאות הועלה בפנינו כי הכנסה של התרופות החדשות לטיפו ל אקוטי ומניעתי במיגרנה לסל שירותי הבריאו ת עשויה להקל את הנטל הכלכלי על המבוטחים . ,ראשית הקלה זו עשויה להיות משמעותית במיוחד עבור מאובחנים המבוטחים רק בביטוח הבריאות הממלכתי, ולא בשב"ן או בביטוח פרטי , שנדרשים כיום לשלם עבור תרופות אלה( מחיר מלא לפי מחיר המרבי לצרכן 189 :עיבוד של מרכז המחקר והמידע לנתונים מתוך נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע, שירותי ,בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב22 בינואר2023 ', עמ2 ; נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית ,חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית קובץ נתונים שהועבר ב תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת22 בינואר2023 ;עו”ד סער נרי , ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, תשובה על פ ניית מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת, מכתב 30 בינואר2023 ', עמ3 ;עו”ד סער נ רי , ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, קובץ נתונים שהועבר בתשובה על פ,ניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת 30 בינואר2023; עיבוד של מרכז המחקר והמידע לק בצי נתונים שהועבר ו על- ידי אפרת ,וקסלר, מ"מ ראש אגף רפואה ראשונית, קופת חולים מאוחדת1 בינואר2023 עו ו ,"ד מירה אהרוני ממונה על פניות הציבור והרגולציה , ,קופת חולים מאוחדת30 בינואר2023 ; פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת, מכתב25 בדצמבר2022 ', עמ2. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 2018 2019 2020 2021 2022 כללית מכבי מאוחדת לאומית ב שנת2022 , ההוצאה של כל קופות החולים על תרופות בשב"ן הייתה גבוהה יותר מההוצאה על תרופות בסל הבריאות הועלה בפנינו כי הכללה בסל הבריאות של התרופות החדשות למיגרנה עשויה להקל את הנטל הכלכלי על מבוטחים מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 43 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הנע בין כ- 1,017 ש"ח לכ- 2,150 "ש ח.) 190 ,שנית מדובר בהקלה גם עבור מבוטחים בשב"ן, שכן בהמשך לנתונים שהצגנו מעלה בנוגע להשתתפות העצמית של חולים בתרופות בשב"ן , הכללת ן בסל הבריאות של התרופות שכיום בשב"ן עשויה להוביל לכך שבמקום השתתפות העצמית של בין 300 ש"ח ל- 432 )ש"ח לחודש (בהתאם לקופה ,ההשתתפות העצמית של החולים עשויה לעמוד על בין כ- 102 ש"ח לכ- 322 ש"ח (בהתאם ל תרופה ול קופה , על בסיס חישובים שערכנו בהתאם לתוכניות הגבייה של קופות החולים עבור תרופות בסל הבריאות.) 191 נוסף על כך, ככל שהחולה ממשיך לקחת תרופות ומוגדר כחולה כרוני, הרי שהתרופות אלה עשויות להו ות חלק מתקרת ההשתתפות העצמית לחולים כרוניים עבור כלל התרופות בסל ולא רק אלה הקשורים בטיפול במחלה הכרונית, העומד כיום, כאמור, על ממוצע לחודש (בחישוב רבעוני או חציוני, לפי הקופה) של337 ש"ח– 408.7 .ש"ח הקלת הנטל הכלכלי על המטופלים מצריכה הוצאה תקציב ית מצד ה מדינה ,ולכן כפי שצוין לעיל בדיונים לקראת הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת2023 נדונה הכללתן בסל של שבע תרופות ,חדשות למיגרנה אך הוועדה הציבורית להרחבת שירותי סל הבריאות )"(הידועה כ"ועדת הסל .החליטה שלא לכלול אותן בסל הבריאות לשנה זו192 לצד דיוני ם על יעילות התרופ ות עסקה .הוועדה גם בעלותן התקציבית ועדת הסל לשנת2023 העריכה כי כ- 5,200 חולי מיגרנה יקבלו טיפולים מניעתיים למחלה אם ה ם יינת נו בקו טיפול שלישי (כפי שהם מוצעים כיום בחלק )מהקופות, לדברי הוועדה , לעומת כ- 2,700 ש יקבלו ם אות בקו טיפול רביעי (כפי שהן מוצעות כיום בש)אר הקופות, לדברי הוועדה , ומתוכם כ- 85% יעדיפו טיפול בתרופות נגד CGRP ( fremanezumab, erenumab ו- galcanezumab ) והשאר יעדיפו טיפול ברעלן בוטולינום. הוועדה הניחה שעלות הטיפול השנתי בכל אחת משלושת התרופות המניעתיות נגדCGRP ה יא כ- 19,000 ש"ח, ומכאן שהעלות הכוללת של טיפולים אלה מוערכת בין כ- 46.4 "מיליון ש ח (כ אשר התרופות מוצ עות כ טיפול בקו רביעי )לכ- 88.8 מיליון ש( "ח כאשר התרופות מוצעות כטיפול בקו .)שלישי193 לפי משרד הבריאות , התוספת השנתית שניתנה לצורך הרחבת סל שירותי הבריאות 190 ,משרד הבריאות ,מחירון לתרופות המחייבות במרשם רופא01.01.2023 :, פורסם1 בינואר2023 :, כניסה13 ביוני2023 ; מכבי שירותי ,בריאות רשימת תרופות לחברי מכבי :, עדכון11 ביוני2023 :, כניסה13 ביוני2023 . כ,אמור טווח זה אינו כולל את התרופהnaratriptan .שלא נידונה בוועדת הסל ואת השימוש בבוטוקס שאינו ייעודי למיגרנה 191 ,משרד הבריאות ,מחירון לתרופות המחייבות במרשם רופא01.01.2023 :, פורסם1 בינואר2023 :, כניסה13 ביוני2023 ; מכבי שירותי ,בריאות רשימת תרופות לחברי מכבי :, עדכון11 ביוני2023 :, כניסה13 ביוני2023 ,; משרד הבריאות חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 04/2022 , עדכון תש לומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת2022 לאחר עדכוני מדד , 31 באוגוסט 2022 ', עמ15 , 21 , 25 29 . 192 :התרופות שנדונו הןubrogepant, rimegepant, atogepant, fremanezumab, erenumab, galcanezumab ו-רעלן בוטולינום . משרד הבריאות, הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הב ריאות לשנת2023 , עיקרי החלטות: הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת2023 מיום15.11.2022 ', עמ4 – 5 ,; משרד הבריאות המלצות הועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות – עדכון 023 2 :, תאריך כניסה19 בינואר2023 . 193 ,משרד הבריאות חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר ,הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת2023 , ישיבה מיום 05.01.2023 ', עמ180 – 184 . הקלת הנטל על המבוטחים מצריכה הוצאה כספית מצד המדינה; ועדת הסל העריכה כי מדובר ב- 46 מיליון ש"ח עד כ- 89 מיליון ש"ח בהתאם לקוי טיפול מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 44 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ל שנת2023 הסתכמה ב- 650 ,מיליון ש"ח194 כלומר עלותן של תרופות אלה מהווה בין כ- % 7.1 לכ- 15.7% מתוספת זו . איננו יודעים לפי הנתונים בידינו כמה מטופלים בפועל יהיו זכאים לתרופות אלה ו/או יבקשו ליטול אותן, וחברי הוועדה ציינו את הקושי בהגבלת ההתוויה לקו טיפול מתקדם או למי שמיצה את הטיפול הקיים, שכן לדבריהם מט ופלים עוברים קווי טיפול במהירות כדי לקבל את התרופות החדשות במחיר ההשתתפות העצמית. 195 6 .קשיים בהערכת הנטל על המשק בישראל כפי שציינו מעלה, למיגרנה עשוי ות להיות השפעות רחבות על חייו של חולה, במספר תחומי חיים וגם בין התקפים196 .ולכך השפעות על כלכליות גם על המשק ,לאור זאת ביקשנו לבחון אם יש הערכות של ההשפעות הרחבות יותר של מיגרנה בישראל, מעבר לטיפול בהתקפים שצוין לעיל , כגון הוצאות ישירות אך לא רפואיות והוצאות עקיפות (הוצאות כתוצאה מירידה בפריון )העבודה כתוצאה ממחלה מסוימת. 197 נציין כי יש תחומי חיים רבים שמושפעים ממי גרנה ושונות רבה בין המחקרים שנעשו בנושא, ולכן קיים קושי .לבצע תחשיב אחד כולל198 ,באשר לעלויות למערכת הבריאות לפי מחקר שפורסם בארה"ב, העלויות השנתיות למערכת ,הבריאות עבור אדם עם מיגרנה גבוהות יותר מאשר לאדם ללא מיגרנה199 ולכן ביקשנו נתונים מהקופות הערכה של נטל ה,מיגרנה על מערכת הבריאות למשל בהקשר של אשפוז עודף של ,חולי מיגרנה .אך קופות החולים ציינו בפנינו שאין להן אפשרות להפיק נתונים כאלה ,למשל " ,לפי שירותי בריאות כללית מאוד קשה לאבחן מה היו .ההוצאות הכלליות עבור מיגרנה בלבד ישנם הרבה אבחנות נלוות שבגינן מטופל .)יכול להגיע לאשפוז (בנוסף לאבחנה של המיגרנה לא כל המיגרנות מצריכות אשפוז אבל יכול להיות שהמטופל התאשפז מסיבה אחרת." 200 194 ,משרד הבריאות, הודעת דוברות הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2023 סיימה את דיוניה והגישה את המלצותיה לשר הבריאות :, עדכון18 בינואר2023 :, כניסה14 ביוני2023 . 195 ,משרד הבריאות חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר ,הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי ה בריאות לשנת2023 , ישיבה מיום 2 .202 11 . 15 ', עמ89 , 107 ; ,משרד הבריאות חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר ,הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הב ריאות לשנת2023 , ישיבה מיום05.01.2023 ', עמ183 . 196 Rebecca Burch, Dawn Buse and Richard Lipton, Migraine: Epidemiology, burden and comorbidity, Neurologic Clinics 37, no. 4 (2019), p. 635. 197 Stephen J Boccuzzi, Indirect health care costs: An overview, in Contemporary Cardiology: Cardiovascular Health Care Economics, edited by William Weintraub, 2003, p. 63. 198 Andrea Negro et al., Cost of chronic and episodic migraine patients in continuous treatment for two years in a tertiary level headache Centre, Journal of headache and Pain 20, 2019, p. 2; Matilde Leonardi and Alberto Raggi, A narrative review on the burden of migraine: when the burden is the impact on people’s life, Journal of Headache and Pain 20, 2019, p. 2. 199 Michael Polson et al., Concomitant medical conditions and total cost of care in patients with migraine: A real- world claims analysis, American Journal of Managed Care 26, February 18th 2020, p. S5. 200 נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע, שירותי בריאות כללית, תשובה על פניית מר כז המחקר ,והמידע של הכנסת, מכתב22 בינואר2023 ', עמ2. למיגרנה עשוי ות להיות השפעות רחבות על חייו של חולה וגם על המשק בכלל ,ולכן ביקשנו לבחון ה אם יש הערכות של ההשפעות הרחבות יותר של מיגרנה בישראל ביקשנו מ קופות החולים הערכה של נטל המיגרנה על מערכת הבריאות , אך צוין כי לא ניתן להפיק נתונים כאלה מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 45 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ביקשנו לבחון גם הוצאות המדינה על גמלאות נכות בגין מיגרנה ו פנינו ל מוסד לביטוח לאומי בבקשה לקבל מידע של מספר האנשים שקיבלו אחוזי נכות בגין כאב ראש וכן גובה הקצבאות .המשולמות לאנשים הסובלים מכאבי ראש נציין כי הפנייה לביטוח הלאומי בוצעה על רקע חוזר של הביטוח הלאומי מאוגוסט2021 בנוגע לקביעת נכות בכאבי ראש, 201 וביקשנו לבדוק האם לחוזר זה היו השפעות על ההוצאות של המוסד לב .יטוח לאומי בגין כאבי ראש ומיגרנה משיחה עם ,זהבה זלמן, מנהלת קשרי חוץ במינהל המחקר והתכנון של המוסד לביטוח הלאומי התברר שלא ניתן לקבל את המידע על הנטל של מיגרנה על המשק בישראל מתוך הנתונים שהביטוח הלאומי יכול להפיק, וזאת בין השאר משתי סיבות. ראשית, לפי ה חוזר, יש לקבוע נכות לפי סעיף29 (5)(א) ל תקנות הביטוח הלאומי , שעניינו פגימה בעצבV במוח (עצב ה- trigeminus ;) כלומר, אין סעיף ייעודי בתקנות למיגרנות, או אפילו לכאב ראש, ולכן לא ניתן לבודד את כאבי הראש משאר הגורמים לפגימות בעצב זה. שנית, הנתונים שקיבלנו מהביטוח הלאומי מתייחסים רק לנכות שנקבעה בגין פגיעה במוח, אך ייתכן שנקבעו לאותם אנשים אחוזי נכות גם מסיבות אחרות, שלא מקבלים התייחסות בנתונים אלה, אך כן באים לידי ביטוי בגובה הקצבה שאנשי ם אלה מקבלים. לכן אין בהכרח מתאם בין אחוזי הנכות שנקבעו על פגיעה במוח לבין גובה .הקצבה המשולמת לאותו אדם202 בנוסף, לדבריה, החוזר המדובר לא הביא לשינוי של ממש במדיניות של הביטוח הלאומי בנוגע למיגרנה, שכן אנשים עם מיגרנה יכלו לקבל אחוזי נכות גם לפני פרסום החוז ,ו ר החוזר רק הסדיר את הסעיף בו יסווגו מקרים אלה. 203 נציין כי לפי הנתונים שקיבלנו מהביטוח הלאומי, בקרב אנשים המקבלים קצבת נכות כללית שיש להם פגי ע ה במוח לפי סעיף29 (5)(א) חלה עלייה של כ- 16.5% במספר המקבלים קצבת נכות כללית (מ- 6,991 ביולי2021 ו ו- 8,146 ביולי2022) וכן חלה עלייה של כ- 27.5% בעלות לביטוח הלאומי של הקצבאות הכלליות לחודש (מ- 23,188,937 ש"ח לחודש ביולי2021 ל- 29,579,511 ש"ח לחודש ביולי2022 .) 204 עם זאת, כאמור, לדברי זלמן, לא ניתן לייחס את השינויים האלה לחוזר או לפניות בנושא מיגרנה, בין השאר מהסיבות שפורט.ו לעיל205 ביקשנו להבין גם ,האם חל שינוי במספר התביעות שהוגשו לביטוח הלאומי בגין כאב ראש אך לביטוח הלאומי אין נתונים על תביעות שהוגשו בגין כאבי ראש, אלא רק על תביעות הנכות שאושרו. 206 201 המוסד לביטוח הלאומי, חוזר מ"מ המנהל הרפואי ,קביעת נכות בכאבי ראש , 8 באוגוסט2021 . 202 ,זהבה זלמן מנהלת קשרי חוץ, מינהל המחקר והתכנון, המוסד לביטוח לאומי, ,דוא"ל10 בינואר3 202 . 203 שם. 204 ,עיבוד של מרכז המחקר והמידע של הכנסת לקבצי מידע שהועברו על ידי זהבה זלמן ,מנהלת קשרי חוץ, מינהל המחקר והתכנון המוסד לביטוח לאומי, ,דוא"ל3 בינואר2023 . 205 זהבה ,זלמן מנהלת קשרי חוץ, מינהל המחקר והתכנון, המוסד לביטוח לאומי, ,דוא"ל10 בינואר2023 . 206 שם. ביקשנו מהמוסד לביטוח לאומי לקב ל מידע על מספר האנשים שקיבלו אחוזי נכות בגין כאב ראש ועל גובה הקצבאות המשולמות לאנשים הסובלים מכאבי ראש , אך לביטוח הלאומי אין אפשרות להפיק נתונים אלה מיגרנה: שכיחותה והטיפול בה | 46 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כפי שניתן לראות אין הערכות באשר להשפ עת הנטל הכלכלי של המיגרנה על קופות החול ים .או המוסד לביטוח לאומי כמו כן, אין הערכות באשר לאובדן ימי עבודה למשק. ביקשנו מארבע קופות החולים לקבל נתונים אודות ימי מחלה שניתנו בגין מיגרנה, אך קופות החולים מסרו לנו .שפילוח זה אינו אפשרי207 " ,לפי לאומית על פי חוק, טופס המחלה לא כולל אבחנה," 208 ומכאן שלא.ניתן ללמוד על היקפי אובדן ימי עבודה בגין מחלה ספציפית, כגון מיגרנה ב מסמך שכתב פרופ' גבי בן נון בשנת2019 על בסיס נתונים מ- 14 מדינות ב ,אירופה הוא שיער כי בהנחה שלפחות12% – 13% מהאוכלוסייה העובדת בישראל סובלת ממיגרנות, המשק הישראלי מפסיד מעל200 מיליון ש"ח לשנה על אובדן ימי עבודה בלבד, 209 אך איננו יודעים .את אופן החישוב של אומדן זה נציין כי ככל ששיעור הסובלים ממיגרנה בפועל שונה מהערכה זו (כפי שאכן עולה מהנתונים שהוצגו מעלה ממשרד הבריאות וקופות החולים), אזי הנטל על .המשק הישראלי עשוי להשתנות בהתאם 207 פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מ ,רכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב25 בדצמבר2022 ', עמ3 – 4 ; אפרת וקסלר, מ"מ ראש אגף רפואה ראשונית, קופת חולים מאוחדת, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכ ,נסת, מכתב1 בינואר2023 ', עמ2 ;נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע ואחראית חוק חופש המידע, שירו תי ,בריאות כללית, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב22 בינואר2023 ', עמ2; עו”ד סער נרי , ממונה קשרי ממשל ותוכן, מכבי שירותי בריאות, תשובה על פ,ניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 30 בינואר2023 ', עמ6. 208 ,פרופ' שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה ,לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב25 בדצמבר2022 ', עמ3 – 4 . 209 פרופ' גבי בן- ,נון אומדן עלות התחלואה הנוירולוגית בישראל (תחלואת המוח ומערכת העצבים ההיקפית): טיוטה , אפריל2019 ', עמ 15 , הערה16 . פרופ' גבי בן נון העריך כי המשק בישראל מפסיד מעל 200 מיליון ש"ח בשנה על אובדן ימי עבודה ממיגרנה, אך איננו יודעים את אופן החישוב של אומדן זה ביקשנו מקופות החולים לקבל נתונים על ימי מחלה שניתנו בגין מיגרנה, אך אין אפשרות להפיק מידע זה, בין השאר מכ יוון שאישורי מחלה ,ניתנים בלי אבחנה לפי חוק