תשובת השר

עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל . 6406778 - 03 פקס 6407742 - 03, דוא"ל [email protected] לכבוד 9 בינואר2025 ח"כ מיקי לוי, יו"ר , הוועדה לענייני ביקורת המדינה כנסת ישראל :בדוא"ל [email protected] הנדון :הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים )(ביטוח (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי "קופת חולים) (תיקון), התשפ ה – 2024 בהמשך לוועדה לעניינ י ביקורת המדינה מיום25.12.2024, ולבקשת יו"ר הוועדה, מתכבד ות האגודה לזכויות אזרח (להלן– "האגודה)" ל הק ו יניקה לזכויות ני צ ולי שואה וא/נשים בזקנה (להלן– "הקליניקה )" להעביר את עמדת ן ביחס להוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים) (תיקון), תשפ"ה– 2024 אשר נכנסו לתוקף ביום1.1.2025 (להלן בהתאמה– " הוראות הפיקוח " ו- "התיקון)" . עמדה זו מבוססת גם על הערות שהוגשו מטעם האגודה ו הקליניקה לרשות ההון ביום11.12.2024 . עמדתם העקרונית של האגודה והקליניקה , ,כפי שנטענה לאורך השנה החולפת בהזדמנויות רבות הינה כי אין לגלגל את מחירי המשבר בביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים על כתפי המבוטחים , כפי שנעשה פעמיים במהלך השנה וחצי האחרונות . ,בהתאם האגודה והקליניקה סבורות כי על מנת לפתור את המשבר :יש לפעול בשני מסלולים מקבילים בטווח הקצר על המדינה , באמצעות רשות ההון, לחזור בה מהוראות התיקון האחרונות ואף מאלה שנכנסו לתקוף ביום1.1.2024, ו להעניק סבסוד לחברות הביטוח על מנת שאלה יוכלו להמשיך ולקיים את הביטוח כפי שהתקיים עד עכשיו ועד ליום31.12.2023 ;ובטו וח הא רוך יש לחוקק חוק סיעוד ממלכתי י שי תן מענה רחב ומקיף לסוגייה. להלן ההתייחסות ראש וראשית, יש להבין את המהלך הכולל.שהונהג על ידי רשות ההון, בהקשר של הוראות הפיקוח הביטוח הסיעודי, על אף שבמהותו אינו דומה למוצרי ביטוח אחרים, מצוי מסיבות שונות, תחת ידה הרגולטורית של רשות ההון. מסיבה זו כל הפתרונות ש הוצעו לאורך השנה וחצי האחרונות – כמו גם שני התיקונים להוראות הפיקוח שנכנ סו לתוקף בינואר2024 ובינואר2025 – הינם פתרונות שהגיעו מעולם הביטוח .בלבד כפי שנטען לא אחת על ידי אנשי מקצוע רבים בדיונים שהתקיימו – גם בפני הו ועדה הנכבדה הזו – ביטוח .סיעודי אינו דומה לאף ביטוח אחר כך לדוגמא- ב עולם ביטוחי הרכב, אדם שרוכש ביטוח רכב מודע לכך שהוא מבוטח כל עוד הוא משלם, וכאשר הוא מפסיק לשלם ברור לו ש ,הוא מפסיק להיות מבוטח. בנוסף ה מבוטח בביטוח רכב יודע כי הביטוח שלו הוא פרטי ואישי; כי הוא בעל הפוליסה היחיד; הוא זה תמ נהל ישירות מול חברת הביטוח; וכי לטוב ולרע הוא ת לוי רק בעצמו. .עולם הביטוחים הסיעודיים שונה בתכלית ,בעניינינו מדובר בביטוחים קולקטיביים , וככאלה, המבוטחים נסמכים האחד על השני בדרך שמכונה ""סבסוד צולב . 11:08 22/01/2025 עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל . 6406778 - 03 פקס 6407742 - 03, דוא"ל [email protected] מבוטחי הקצה הצטרפו לביטוח קבוצתי אותו הציעה להם קופת החולים בה הם חברים . בקונסטלציה הזו – קופת החולים היא המבטחת וחברת הביטוח היא מבטחת המשנה. בהתאם לכך– ,עד התיקון האחרון קופות החולים וחברות הביטוח נשאו בסיכון משותף ביחס לביטוח הסיעודי . התדלדלות קרן המבוטחים של מבוטחי הכללית, הביאה את חברת הביטוח הראל לאיים באי חידוש פוליסת הביטוח הסיעודי של מבוטחי כללית . לאחר ניסיונות רבים עלה ביד י רשות ההון לשכנע,, ממש כך את חברת הראל להמשיך ולבטח את קופת חולים כללית , והתוצאה היא הוראות התיקון שנכנסו לתוקף כאמור ביום1.1.2025 . מהלך זה טומן בחובו נפקויות רוחב מש מעותיות שיורדות לשורש מהות ו של הביטוח הסיעודי כפי שיפורט: הוראות התיקון החדשות הופכות את חברות הביטוח לחברות לניהול כספים בלבד 1. סעיף11א' בנוסחו הנוכחי קובע, כי במקרה בו ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים הופסק עקב אי חידוש הפוליסה לכלל חברי אותה קופה, על המבטח חלה חובה לצרף את כל המבוטחים ל'פוליסת המשך קבוצתית הדדית לכל החיים'. בהתאם לסעיף בנוסחו הנוכחי, דמי הביטוח, תקופת תשלום דמי הביטוח וסכום הביטוח, צריכים להיות זהים לאלה שהיו קיימים ערב הביטול, בכפוף לכך שקרן המבוטחים אינה בגרעון . כן עומדת למבטח האפשרות לפנות לממונה בבקשות לפי סעיף40 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים, תשמ"א– 1981 " (להלן חוק הפיקוח )" ככל שקרן המבוטחים נמצאת .או צפויה להימצא בגירעון:לשון הסעיף בנוסחו הנוכחי )א) במקרה שהביטוח הסיעודי לחברי קופ"ח הופסק עקב אי- חידושה של הפוליסה לכלל המבוטחים אצל מבטח כלשהו , יצרף המבטח את כלל המבוטחים שהיו מבוטחים בפוליסה האמורה לפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי הדדי לתקופת ביטוח לכל החיים ( להלן בסעיף זה– פוליסת המשך קבוצתית) ... " 2. סעיפי ההמשך של סעיף11 א' בנוסחו הנוכחי, קובעים תנאים שבהתקיימותם חברת הביטוח רשאית לפנות ל רשות ההון ולבקש הקלות, הן בדמות של העלאת דמי הביטוח, והן הקלות מסוג אחר, ובתנאי שהן יאושרו על פי סעיף40 לחוק הפיקוח כאמור. 3. על פי סעיף1 להוראות התיקון, סעיף11 'א ,בנוסחו הנוכחי יהיה תקף רק עד ליום31.12.2026 . המשמעות היא כי במהלך השנתיים הקרובות המצב נותר דומה. ,כלומר ,אם במהלך השנתיים הבאות חברת ביטוח תודיע כי היא לא מעוניינת להמשיך ולבטח מבוטחים של קופה מסויימת ( כפי שקרה במשבר הנוכחי שתחילתו לפני שנה וחצי,) הסיכון הביטוחי ימשיך ,להיות מוטל, בצוותא על כתפי ה ועל כתפי קופת החולים באמצעות קרן המבוטחים, כפי שהיה נהוג ע ד עתה. כלומר , נכון לשנתיים ,הקרובות גם במצב בו ,חברת ביטוח מודיעה כי היא אינה מעוניינת להמשיך ולבטח קופה מסוימת אין בכ ך כדי לשחרר אותה מחובת הבי טוח שלה כלפי מי שכבר רכש פוליסה . 11:08 22/01/2025 עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל . 6406778 - 03 פקס 6407742 - 03, דוא"ל [email protected] 4. :מילים אחרות בשנתיים הקרובות, חברות הביטוח ממשיכות לנהוג כ כאלה , הווה אומר כי הן ממשיכות לשאת בסיכון בגין הביטוח הסיעודי. כאן המקום לציין כי זו בדיוק .המהות של ביטוח חברת ביטוח, במהותה, הינה גוף שלוקח על עצמו סיכון ש מבוטחים פרטיים לא מעוניינים לקחת על עצמם. היא כמובן עושה כן בתמורה לפרמיה. 5. אולם הדמיון בין מצב הדברים לפני התיקון, לבין מצב הדברים כיום לאחר התיקון הינו דמיון לכאורי בלבד, וזאת על אף שהוראות סעיף11 .א' צפויות להיכנס לתוקף רק בעוד כשנתיים 6. בהתאם להוראות התיקון, ביום1.1.2027 , צפוי להיכנס לתוקף סעיף11 א' בנוסחו החדש אשר קובע :בזו הלשון במקרה שהביטוח הסיעודי לחברי קופ"ח הופסק עקב אי- חידושה של הפוליסה לכלל המבוטחים אצל מבטח כלשהו, יתרת קרן המבוטחים באותו המועד תשמש, לטובת המבוטחים, באופן שיאושר על ידי הממונה לפי סעיף40 .לחוק 7. בדברי ההסבר לטיוטת התיקון ,התייחסה רשות ההון לסיכון המוטל כיום על חברות הביטוח ראתה בו סיבה מרכזית לאי ההסכמה של הראל להמשיך ולבטח , ו כן עולה מהם תמונה ברורה מאוד – רשות ההון ביקשה להפחית את הסיכון שחל כיום על חברות הביטוח. :לשון דברי ההסבר "על פי הנוסח הקיים של סעיף 11 א להוראות ,במקרה בו הופסק הביטוח הסיעודי לחברי קופת חולים עקב אי חידוש הפוליסה לכלל חברי אותה קופת חולים ,חלה חובה על המבטח לצרף את המבוטחים לפוליסת המשך קב וצתית הדדית. מהניסיון שהצטבר עולה כי קיומה של חובה זו מהווה סיכון משמעותי , אשר משפיע באופן מהותי על ההיתכנות להמשך קיומן של התקשרויות בין קופות חולים לחברות הביטוח לניהול תכניות ביטוח סיעודי קב וצתי לחברי קופות חולים. "... 8. ל או ם כפי שיובהר, רשות ההון לא רק הפחיתה ,את הסיכון.אלא היא ביטלה אותו לחלוטין 9. ,למעשה משמעות התיקון הוא כי ביום1.1.2027 חברות הביטוח חדלות מ .להתנהל כחברות ביטוח החל מיום זה , במצב בו חברת ביטוח לא מעוניינת להמשיך ולבטח– היא אינה מחוי בת להעביר את המבוטחים לפוליסת המשך כלל , אלא היא מחויבותה אך לנהל את קרן המבו טחים באופן שיאושר על ידי הממוה ועל פי סעיף40 לחוק הפיקוח. 10 . כפי שניתן לראות– בכל רגע נתון החל מיום1.1.2027 , חברת הביטוח יכולה לבחור האם להמשיך ולתפקד כחברת ביטוח, או אם לעבור ולהיות חברה המנהלת את כספי קרן המבוטחים בלבד. אין דרך אחרת לומר זאת– החל ממועד זה , חברות הביטוח יכולות להחליט באופן חד צדדי שהן מפסיקות להיות חברות ביטוח , וכל חובתן מצטמצמת לכדי חובה לנהל ולחלק את שאריות קרן המבוטחים על פי שיקול דעתן הבלעדי ובאישור הממונה. 11:08 22/01/2025 עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל . 6406778 - 03 פקס 6407742 - 03, דוא"ל [email protected] 11 . .ודוק על אף שתיקון סעיף11 ,א' צפוי להיכנס לתוקף רק בעוד שנתיים את הסיכון שחל על חברות הביטוח הוא מפחית משמעותית כבר היום , שכן הוא מגדר אותו לשנתיים בלבד כאשר לחברות הביטוח ידוע שבעוד שנתיים הן צפויות להיות.מורשות להשתחרר מתפקידן ומסיכוניהן כמבטחות 12 . לאור האמור, יטענו האגודה והקליניקה כי כבר עתה יש לראות את חברות הביטוח כמי שאינן .מתפקדות כחברות ביטוח של ממש בכל הקשור לביטוח הסיעודי כפועל יוצא– על רשות ההון להודות בכך כי היא אינה הגוף המתאים להיות אמון על הרגולציה בתחום, וכי יש להעביר את האחריות למשרד הבריאות שתחתיו חוסות קופות החולים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד– 1994 , או לכל משרד אחר מתאים. 13 . בנסיבות העניין, רשות ההון אינה עוד הגוף המוסמך באופ ן מהותי לבצע רגולציה על חברות הביטוח בכל הקשור לעיסוקן בתחום הביטוח הסיעודי, שכן אין מדובר עוד בביטוח אלא בחברות לניהול .כספים ותו לא הוראות התיקון הפכו את חברות הביטוח לחברות מנהלות כספים בלבד, ולפיכך גם .סמכות הפיקוח והרגולציה שלה עליהם פקעה 14 . ,טענה זו מצטרפת לטענות רבות שנטענו על ידי אנשי מקצוע שונים במהלך דיוני הוועדה הנכבדה ו אשר לפיהן – את המשבר הנוכחי ניהלה רשות ההון לבדה וב גפה ובאופן שחוטא למטרה של הגנה על זכויות המבוטחים . אמנם היא עשתה זאת תוך שיתוף ציבור מסויים , אולם לאורך כל הדרך היא שמרה לעצמה את סמ כות ההכרעה, והתקנת התקנות נעש תה על ידיה בלבד ומבלי שלמשרדים מק צועיים ו רלוונטיי ם אחרים ניתנה זכות הכרעה או שותפות שווה בהליך ההתקנה. 15 . יוזכר, כי גופים וארגונים רבים, ביניהם ה אגודה ו ה קליניקה, טענו בכל פורום אפשרי, כי על המדינה להיכנס בנעלי המבוטחי ם ולפתור את המשבר על ידי הקצאת משאבים על לי י צוב קרנות המבוטחים ועד לחקיקת הסדר רחב וכולל לעולם הסיעוד בישראל. 16 . ,כך במסגרת התייחסויות שהעבירו האגודה ו הקליניקה,נטען כי בנסיבות של היום ולאור הצפי להמשך התדרדרות שתוביל לפגיעה במבוטחים, יש הכרח להתייחס,, כבר במסגרת התיקון למצב שבו .קרן המבוטחים התדלדלה מאוד עד כדי מצב ששימוש בה לטובת המבוטחים יהיה בטל בשישים 17 . עוד נטען במסגרת ההתייחסו ת יו , כי על הסעיף בנוסחו החדש לקבוע הוראות נוספות שיהיה בהן כדי ,להגן על המבוטחים; על אינטרס ההסתמכות שלהם; ועל הצורך האמיתי שלהם בתגמולי הביטוח ו לא רק להבטיח חלוקה של הכספים שנותרו בקרן ""לטובת המבוטחים . ,נטען כי במצב ש ל דלדול משמעותי של הקרן, על המדינה לתת גיבוי ולפיכך כבר במסגרת התיקון יש ,כי מתחת לרף מסויים יהיה המדינה להזרים סכומי כסף לקרן המבוטחים על מנת להבטיח כי אלא לא יוותרו חסרי כל. 18 . עוד נטען במסגרת ההתייחסות , כי לשון "תשמש לטובת המבוטחים" היא מעורפלת ולא ברורה, והיא מאפשרת לקופת החולים וחברות הביטוח לעשות שימוש בכסף בקרן כראות עיניה ן - "לטובת המבוטחים" כפי שהן רוא ות אותה , ולפיכך נטען כי יש לקבוע פיקוח נוסף לזה של רשות ההון בדמות .אישור ועדת הבריאות של הכנסת, או כל דרך אחרת שתאפשר ביקורת ציבורית אפקטיבית 11:08 22/01/2025 עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל . 6406778 - 03 פקס 6407742 - 03, דוא"ל [email protected] 19 . רשות ההון לא שעתה לדברים אלו , ואף לא נראה ש ניסתה להביא את העניין בפני שר האוצר. רשות ההון פעלה במטרה להביא ,לצמצום המשבר, אולם עשתה זאת על חשבון המבוטחים בלבד במסגרת השמיכה הקצרה ממילא שעמדה לרשותה .והמשאבים הקיימים 20 . האגודה ו הקליניקה סבורות כי אופן פעול ת ,ה של רשות ההון מלמד ת על בעיה מבנית, ומגלה כי היא אינה הרשות שבכוחה לייצג את המב וטחים בצורה הטובה ביותר .לפיכך, ,כעת ק ל וחומר לאחר ,התיקון האחרון היא אינה הרשות שמתאימה מהותית להמשך ניהול המשבר , ש כ ידוע– ט רם הסתיים, והיא גם אינה עוד הרשות המתאימה לפקח על כלל מערך הביטוח הסיעודי . הוראות התיקון החדשות משנות את מהותו של הביטוח הסיעודי לאנשים סיעודיים המתגוררים בביתם 21 . כפי שטענה הח"מ בפני הוועדה הנכבדה ביום25.12.2024 – ה תיקון האחרון שינה את מהות הביטוח הסיעודי מן היסוד, ו למעשה כיום כבר לא מדובר בהגדרה מחודשת של אירוע ביטוחי בלבד כפי שטענו פקידי רשות ההון בפני הוועדה. 22 . בסעיף2(2 ,) לתיקון הוכנס בפרט5 לתוספת, ב( סעיף קטן (ב) אחרי פיסקה2 ,) :פסקה בנוסח הבא "למבוטח השוהה בבית ישולמו תגמולי ביטוח בכפוף להמצאת אישור המוכיח ;כי הוא מסתייע בטיפול אישי לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה האישור יומצא מעת לעת, ולכל היותר אחת ל- 12 .חודשים לעניין זה" ,אישור " – אישור בכתב המוכיח כי המבוטח מסתייע בטיפול אישי למתן שירות י סיעוד ברוב שעות היממה." 23 . במסגרת הוראות התיקון, כפי שנכנסו לתוקף, נדרשים המבוטחים, קודם להעסיק סיוע סיעודי, ורק לאחר שיעשו כן ואף יוכיחו זאת– .יהיו זכאים לתגמולי הביטוח שינוי זה הופך את הביטוח מכזה שמבטח אדם סיעודי, לכזה המבטח אדם סיעודי רק אם הוא מעסיק סיוע סיעודי. 24 . משמעות התיקון, הלכה למעשה, היא מעבר מפוליסת פיצוי לפוליסת שיפוי , כפי שקיים בעניינם של מבוטחים המאושפזים במוסדות סיעודיים . מדובר בשינוי מהותי באופיו של הביטוח הסיעודי, שכן עד ליום31.12.2024 המבוטחים הסיעודיים המתגוררים בביתם נדרשו להוכיח כי הם סיעודיים בהתאם להוראות הפיקוח ולפוליסה ,בנוסחן אז ואילו החל מיום1.1.2025 הם נדרשים להוכיח– גם כי הם ,)סיעודיים (על פי תנאים שהשתנו כאמור וגם כי הם נעזרים בטיפול סיעודי. 25 . מדובר בשינוי מהותי אשר הפך, במחי תיקון קטן של התוספת להוראות התיקון ש ,נחזה להיות תמים את הביטוח הסיעודי של מבוטחים סיעודיים המתגוררים בביתם לביטוח סיעודי שדומה באופיו לביטוח הסיעודי שניתן למבוטחים המאו ש .פזים במוסדות סיעודיים 11:08 22/01/2025 עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל . 6406778 - 03 פקס 6407742 - 03, דוא"ל [email protected] 26 . ,בנוסף אותה תוספת קטנה, אך ,לא תמימה, נושאת בחובה קשיים וכשלים נוספים שיפורטו להלן: 27 . הקושי המרכזי בסעיף בנוסחו כעת, נוגע להתנעת תהליך הטיפול הסיעודי. זקנות וזקנים רבים זקוקים לתגמולי הביטוח כאוויר לנשימה . הם אינם מסוגלים להעסיק סיוע סיעודי בלעדיו , ולכן רובם המוחלט גם אינם מתחילים בהעסקה של עובד/ת סיעודי/ת .עד להכרה בתביעתם לתגמולי ביטוח 28 . ,הסעיף בנוסחו הנוכחי יוצר הפליה בין מבוטחים שיש בידיהם לספוג העסקה של סיוע סיעודי קודם לקבלת תביעתם , לבין אלו שאינם מסוגלים להעסיק סיוע סיעודי טרם אי שור תביעתם. יש בכך משום פגיעה חמורה בשוויון . החשש מתגבר כאשר מדובר בזקנים עריריים שבסבירות גבוהה יותר יתקשו להשיג את אותו האישור, שכן הם נעדרים בני משפחה ש יוכלו– גם להעניק להם את הסיעו הסיעודי עד לקבלת תביעתם וגם ל.סייע להם בהתנהלות הבירוקרטית 29 . בנוסף לאמור, התיקון כפי שנכנס לתוקף, אינו ברור כלל, ואי הבהירות הזו צפויה לשרת את חברות הביטוח .בלבד ,כך לדוגמא הוראות התיקון לא כוללות הסבר לגבי מהותו של האישור אותו נדרשים המבוטחים להמציא על מנת לזכות בתביעתם. עיון בדברי ההסבר לתיקון מעלה כי פרטים כגון אלה נכתבו בו , אולם ברי כי לא זה מקומן , שכן אין לצפות מהמבוטחים הסיעודיים לאתר את דברי ההסבר .לתיקון כדי להבין כיצד עליהם לפעול 30 . אולם גם אם ,ישכילו המבוטחים וייפנו לדברי ההסבר לא יהיה בכ ך כדי לסייע להם שכן גם אז הם לא עתידים להבין מהו סוג האישור שנדרש:מהם לאור הערפול שבדברי ההסבר "האישור הנדרש צריך להיות בכתב המוכיח כי המבוטח מסתייע בטיפול אישי למתן שירותי סעד ברוב שעות היממה. כך לדוגמה ניתן להסתמך על אישורים כגון: אישור מהמוסד לביטוח לאומי המעיד על זכאות לקצבת סיעוד לצורך קבלת טיפול אישי בהיקף של רוב שעות היממה , ת לוש שכר או הסכם התקשרות עם חברת סיעוד , המעידים על קבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה; או לחילופין ,במקרים בהם לא ניתן להמציא את האישורים הנ"ל ,תצהיר מקרוב משפחה המאשר כי הוא מעניק למבוטח טיפול אישי ברוב שעות היממה" 31 . מעבר לחוסר הבהירות הבולט , הצורך בשיתוף אנשי הביטוח הלאומי ואנשי משרד הבריאות בנוסח התיקון )(דבר שלא נעשה כאמור עולה ביתר שאת סביב הוראת התיקון הספציפית הזו. 32 . לו הייתה מתקיימת היוועצות עם אנשי מקצוע בתחום גמלאות הסיעוד, לבטח היה מתגלה כי אישור מטעם המוסד לביטוח לאומי על הזכאות לגמלת סיעוד, אינו מהווה ראייה לעצם ההסתייעות בטיפול אישי ,. בנסיבות העניין ,אישור שכזה, אם יומצא צפוי .לייצר מחלוקות עובדתיות 11:08 22/01/2025 עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל . 6406778 - 03 פקס 6407742 - 03, דוא"ל [email protected] 33 . בעיה נוספת ואקוטית לא פחות היא העובדה כי גם כאשר הביטוח הלאומי מגדיר אדם כ תלוי לחלוטין בעזרת הזולת, גמלת הסיעוד שהוא מקבל אינה משקפת ואינה מממנת טיפול סיעודי ל' רוב שעות היממה'. לפיכך, הדרישה, כפי שהיא מובאת בהוראות התיקון ו בדברי ההסבר, מהווה פתח ל דחייה של תביעות גם כ ש המבוטח קרא את דברי ההסבר והשכיל להביא אישור מ הביטוח הלאומ.י 34 . בעמד ות קודמות התבקשה רשות ההון לכלול בתיקון פרטים נוספים ביחס לאישור ( כגון מי מוסמך להעניקו ), וכן כי דרכי העברתו לחברת הביטוח יוסדרו באופן ברור על מנת למנוע קשיים בירוקראטיים ., בזבוז זמן יקר של האדם הסיעודי, והתדיינויות מיותרות התיקון מקל על חברות הביטוח בדחיית תביעות מוצדקות , וחוטאות לתפקידן בהגנה על המבוטחים 35 . ב מסגרת סעיף2(1 ())(א1 ,) לתיקון שונתה הגדרת מקרה ביטוח כך שממצב של חוסר יכולת לבצע3 פעולותADL , למצב שבו המבוטח אינו מסוגל לבצע4 .פעולות עוד נקבע כי ב מצב שבו אחת מפעולות ה- ADL הינה אי שליטה בסוגרים, מספיקות גם3 .פעולות לצורך הכרה במקרה ביטוח 36 . תיקון זה, גם לו היה בו כדי לשרת את המטרה הכלכלית של ייצוב קרנות המבוטחים (מוכחש) האגודה והקליניקה עומדות על טענתן לפיה מדובר בתיקון שיש בו פגיעה בכבוד האדם , גם לאור הקשחת התנאים, וגם משום ש.הוא שם דגש על אי שליטה בסוגרים כגורם מרכזי המכונן אירוע ביטוחי לפי התיקון המוצע– אדם שא ינו מסוגל לאכול בעצמו, להתקלח בעצמו ולהתנייד בעצמו לא יוגדר כסיעודי; אולם אם הוא אינו מסוגל לאכול בעצמו, להתקלח בעצמו ו הוא גם אינו שולט בסוגריו– הוא יוכר ככזה . ספק כי מדובר בשוני שהינו רלוונטי לעניין . 37 . ב מסגרת סעיף2(1 ))(א(2) ,לתיקון נוספו אחרי המילים "גפה מלאכותית" שב פסקה2 של פרט3 לתוספת, המילים "יכולת ללבוש בגדים מותאמים למצבו של המבוטח או היעזרות באופן עצמאי ."באביזר לצורך ביצוע הפעולה לא ייחשבו כאי יכולת של מבוטח לבצע את הפעולה 38 . משמעות התיקון היא, כי מבוטח יוגדר כמי שאינו מצליח להתלבש ולהתפשט וזקוק לסיוע בתחום זה, רק אם הוא אינו מסוגל להתלבש ולהתפשט בבגדים המותאמים למצבו או אם הוא לא מצליח .להתלבש ולהתפשט גם בסיוע של אביזר 39 . התיבה "בגדים מותאמים" טומנת בחובה אי בהירות קיצונית. מהם אותם בגדים המותאמים למצבו של האדם הסיעודי או הטוען לכך? האם חלוק? האם כותונת? ומה אם אותו אדם סיעודי (או הטוען לכך) מעוניין לצאת את ביתו, בליווי וסיוע של אדם אחר, על מנת לשבת בפארק בשמש או על מנת לשת ות קפה בבית קפה? ברי כי לא מצופה ממנו ללבוש את הכותונת או החלוק (ככל שאלו בגדים מותאמים) ולצאת כך את ביתו, ו .כי רצונו ללבוש בגדים נאותים לטובת העניין הינו רצון סביר 40 . דברים דומים טענו האגודה והקליניקה גם ביחס לתיבה "העזרות באופן עצמאי באביזר". מהו או תו אביזר שבהיעזרות בו תישלל זכאותו של מבוטח ?לתגמולי ביטוח? ומהי העזרות עצמאית האביזר האם הצורך בהשגחה מפני נפילות?תיחשב כאי יכולת לבצע פעולה מסויימת 11:08 22/01/2025 עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל . 6406778 - 03 פקס 6407742 - 03, דוא"ל [email protected] 41 . המונחים שנטבעו בתיקון אינם משרתים את המטרה ומזמינים פרשנויות והתדיינויות שונות ובכך פוגעות במבוטחים. / דברי ההסבר אשר מתייחסים לחולצה עם בלי כפתורים, כמו גם להבחנה בין ,מכנסיים עם גומי לעומת כאלה עם כפתורים, אינם מקדמים את הדיון הם מזמנים פרשנויות רבות , והם צפויים לייצר אשלי ית בהירות מקום בו אין בהירות. 42 . בנוסף, הירידה לרזולוציה כזו, שעה שהדבר אינו נדרש, ואף אינו ישים, פוגעת בכבוד האדם של .המבוטחים, בזכותם לאוטונומיה בבחירת לבוש ומגבילה כאמור את יכולתם לצאת את ביתם 43 . ,בנוסף לכל האמור ממילא לא ברו רה תרומת התיקון הספציפי הזה לחיסכון התקציבי של חברות הביטוח , שכן יש בו כדי לייצר עררים והתדיינויות שיעלו לכל צדדים הרבה כסף ויבזבזו משאבים יקרים, וזמן– .שלמבוטחים אין 44 . ,לפיכך האגודה והקליניקה סבורות כי פוטנציאל הסיוע של תיקון ספ צ יפי זה בצמצום המשבר, הוא אפסי וצפוי להסב יותר נזק מתועלת , ול פיכך יש לבטלו, או למצער להחליף חלק מן ההגדרות העמומות .והשנויות למחלוקת, בהגדרות ברורות ובלבד שאינן פוגעות, בזכויות יסוד של המבוטחים 45 . בסעיף2 (1 ())(א3) ל תיקון, הוחלפו "המילים "לרבות כניסה לאמבטיה או למקלחת ויציאה מהן במילים "העזרות באופן עצמאי באביזר המאפשר למבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח חת לק במ , או בכל דרך מקובלת אחרת לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לבצע את הפעולות ."האמורות 46 . כפי שנטען בהתייחסויות קודמות , גם המילה ״אב י זר״ הינה עמומה ולא ברורה ומשאירה פתח רב לפרשנות. לא ברור מהו אותו אביזר שאם המבוטח יעשה בו שימוש הוא יוגדר כ'עצמאי'. כמו כן לא ברור מה דינו של מבוטח הזקוק להשגחה בעת רחצה, שכן גם שימוש באביזר לא מבטיח הימנעות מנפילות. הסעיף בנוסחו כעת, כמו כן גם התיבה "בכל דרך מקובלת אחרת", עושה שימוש במושגי שסתום שאינם מתאימים לפרט בתוספת להוראות הפיקוח, הוראות שאמורות לייצר כללים ברורים , ו ,לפיכך גם אותו יש לבטל. 47 . הרמיזה בדברי ההסבר למהות האביזר (כיסא רחצה, ידית אחיזה או מקלחון מותאם) אינה מרפאה את הקושי, הן מאחר שלא ברור האם מדובר ברשימה סגורה של אביזרים, והן משום שהדברים .מנויים בדברי ההסבר ולא בתיקון עצמו 48 . באופן כללי האגודה והקליניקה יטענו שוב, כי הגדרות עמומות ה נתונות לפרשנות של חברות ביטוח הן שגויות. הותרת ההגדרות הללו על כנן, קל וחומר בנוסחן הנוכחי, יפגעו במבוטחים פגיעה לא סבירה ו.יחטאו למטרת התיקון כולו ככל שרשות ההון סבורה שהתיקון הנוכחי עשוי לחסוך עלויות ולהקל על חברות הביטוח לעמוד בחובותיה ן )(מוכחש , אזי לכל הפחות יש לקבוע רשימה סגורה של אביזרים, תחת הותרת אפשרות ערר מוסדרת למבוטח ים, על מנת שיוכלו לטעון כי על אף האביזר הם אינם מסוגלים .להתנהל עצמאית ביחס לפעולה זו 11:08 22/01/2025 עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל . 6406778 - 03 פקס 6407742 - 03, דוא"ל [email protected] 49 . סעיף3 לתיקון אינו ברור כלל . מעיון ב הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים(ביטוח( ) ביטוח בריאותי קבוצתי ,)התשס"ט- 2009 , וכן בהוראות הפיקוח בהן עסקינן, נראה כי סעיף זה כבר קיים ולכן עצם .התקנתו כעת אינה ברורה 50 . ,לגופו של סעיף האגודה והקליניקה מחזיקות בהתנגדותן לקיצור תקופת ההודעה המוקדמת שכן הדבר פוגע במבוטחים, בעוד שלא ברור כיצד הקיצור מ סייע בפתרון המשבר . גם בדברי ההסבר לא היה כדי להבהיר את נחיצותו, שכן כבר ב מועד שפורסם נותרו פחות מ- 21 ימים לפני המועד האחרון בו היו ר.שאיות חברות הביטוח להודיע על שינויים בפוליסה 51 . סעיפי4 ו- 5 לתיקון מתייחסים לתחולה ולתחילה של הוראות התיקון. קריאה משותפת של שני הסעיפים מגלה כי רשות ההון לא נתנה דעתה לשאלה מתי יכנס סעיף3 לתוקף– האם יהיה זה ביו ם 1.1.2025 או שמא ביום1.1.2027 . סיכום 52 . עמדתן ,של האגודה והקליניקה נותרה בעינה ו לפיה יש לבחור בדרך אחרת שתשרת את המטרה .המשותפת של פגיעה מינימלית במבוטחים מחד, וייצוב קרנות המבוטחים מאידך ה דרך ראויה וכלכלית יותר להוביל לחיסכון, הינה זניחה מוחלטת של השיטה הבינארית ו לייצר רצף , בדומה .לשיטה הנהוגה בגמלאות הסיעוד המוענקות על ידי הביטוח הלאומי 53 . לפני סיום, יש.להבהיר נקודה חשובה במיוחד הוראות הפיקוח בנוסחן כעת אינן מגדירות מיהו האדם ה .סיעודי .האדם הסיעודי מתואר דרך "מקרה ביטוח" בלבד יש להוסיף כמובן הגדרה מדויקת בהוראות הפיקוח שתבהיר זאת. בכוחה של הוספת הגדרה שכזו לצמצם, ואולי אף לבטל, את יכולת הפרשנות של חברות ביטוח ו/או גופים אחרים בצורה ה מיטיבה עמ ם ושאינה מיטיבה עם המבוטחים ,הסיעודיים ו .מעודדת התדיינויות במקום לצמצמן 54 . כפי שנטען ברישא , אין באמור בהתייחסות בכדי לסתור את העמדה הכללית והעקרונית של האגודה והקלי ניקה כפי שהובאה במהלך השנה החולפת, באשר לדרך הנכונה שיש לצעוד בה, הן בטוח הארוך .והן בטווח הקצר, במטרה לפתור את משבר הביטוחים הסיעודיים עו" ד ליעד סטרולוב הקליניקה לזכויות ניצולי שואה וא/נשים בזקנה אוניברסיטת תל אביב 11:08 22/01/2025