מסמך מ.מ.מ ישיבת ועדה

הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ניתוח מכירת תרופות מרשם ב אמצעות בתי מרקחת פרטיים - מעודכן :כתיבה בת חן רוט נ ברג , כלכל נית :| אישור עמי צדיק, מנהל המחלקה לפיקח תקציבי :תאריך'ו בת שרי "תשפ ה , 8 ב אוקטוב ר 2024 סקירה כלכלית הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תוכן עניינים תמצית ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 1 1. שוק תרופות מרשם ................................ ................................ ................................ ............. 2 2. בתי המר קחת והרוקחים בישראל ................................ ................................ .......................... 3 3. שרשרת אספקה של תרופות ................................ ................................ ................................ . 4 4. הסדרי התשלום של קופות החולים עם בתי המרקחת ................................ ............................... 4 5. פילוח והיקף מכירת תרופות על ידי קופות החולים ................................ ................................ ... 6 6 . סיכום ................................ ................................ ................................ ................................ 8 השפעות אפשריות של הצעת החוק ................................ ................................ ................... 8 עמדות בנוגע להצעת החוק ................................ ................................ .............................. 9 ניתוח מכירת תרופות מרשם באמצעות בתי מרקחת פרטיים | 1 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ת מצית ,מסמך זה נכתב לבקשת יו"ר ועדת הכלכלה, חה"כ דוד ביטן לקראת דיון ב-9 באוקטובר2024 ב" נושא יוקר המחייה בישראל- מכירת תרופות בסבסוד קופות החולים בכל בתי המרקחת". ה מסמך כולל ת י אור של שוק תרופות מרשם ,בתי המרקחת ,שרשרת אספקה של תרופו ,ת הסדרי התשלום של קופות החול ים עם בתי המרקחת ,היקף מכ ירת תרופות בבתי המרקחת הפרטיים ,השפעות אפשריות של הצעת החוק ו עמדות הצדדים בנוגע להצעת החו.ק בתי המרקחת הפועלים ברשתות פארם הן בעלות רווחיות נמוכה יחסית, ומהווים עוגן למש יכת לקוחות הרוכשים .מוצרים אחרים בשנת2024 יש בישראל2,141 בתי מרקחת, מתוכם כ- 45% ,בבעלות קופות החולים כ- 19% בבעלות רשתות הפארם וכ- 36% בבעלות פרטית. בבתי המרקחת של קופות החולים ניתן שירות למבוטחי הקופה בלבד בעוד שבתי מרקחת פרטיים קיימת אפשרות לספק שירות למבוטחי כל הקופות. שיווק תרופות(מרשם וללא מרשם) בישראל מחייב קבלת אישור ממשרד הבריאות . תרופות הכלולות בסל שיר ותי הבריאות אינן נמכרות על- ידי קופות החולים במחיר המרבי, אלא במחיר מסובסד ו השתתפות עצמית. רכישת התרופות הכלולות בסל ב מחיר מסובסד יכולה להיעשות בבתי המרקחת של קופות החולים או בבתי מרקחת פרטיים שלקופה יש עמם הסדר, בכפוף להצגת כרטיס חברות בקופת חולים ומרשם. לחילופין אפשר לרכוש תרופות בסל או שאינן בסל (לרבות מרשמים בחתימה דיגיטלית) בבית מרקחת פרטי במחיר מלא. בתרשים להלן מספר נפשות מתוקננות לבית מרקחת לפי קופה בשנת2022 . אפשר לראות כי מספר נפשות מתוקננות לבית מרקחת ש ל קופ"ח כללית הוא5,489 , גבוה משמעותית בהשוואה ליתר קופות חולים, פער הנובע, בין היתר, מהתקשרות .נמוכה יחסית של קופ"ח כללית עם בתי מרקחת פרטיים בלוח להלן משקל בתי מרקחת בהסדר ומשקל מרשמים שניתנו בבתי מרקחת בהסדר בשנת2023 .לפי קופה אפשר לראות כי בקופ"ח כללית כ- 42% מבתי המרקחת העומדים לרשות מבוטחיה הם בהסדר ו כ- 31% מ המרשמים הונפקו בבתי מרקחת ב הסדר. בקופ"ח מכבי כ- 87% מבתי המרקחת הם בהסדר וכ- 58% מהמרשמים .הונפקו בבתי מרקחת בהסדר הצעת החוק בנושא ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון- ניפוק תכשיר או מרשם שניתן במרשם אלקטרוני או ידני בתנאי הסדר בכל בתי המרקחת), תשפ"ד- 2024 מבקשת לחייב את קופות החולים להגיע להסדר אחיד עם כלל בתי המרקחת, כך שכל מבוטח יוכל לרכוש את התרופות שבסל הבריאות בכל בית מרקחת. הצעת החוק עשויה להגדיל את הנגישות של המבוטחים לבתי מרקחת ברחבי הארץ, בעיקר מבוטחים של קופת חולים כללית התלויים יותר בבתי מרקחת בבעלות הקופה, אך גם עשויה .להוביל לעיוותים בשוק התרופות קופה משקל בתי מרקחת בהסדר משקל מרשמים בבתי מרקחת בהסדר כללית 41.9% 30.8% מכבי 86.8% 58.3% מאוחדת86.5% 39.2% ממוצע 71.9% 41.4% 5,489 2,778 1,249 897 2,657 - 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 כללית מכבי מאוחדת לאומית ממוצע ניתוח מכירת תרופות מרשם באמצעות בתי מרקחת פרטיים | 2 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 1. שוק תרופות מרשם ,שוק תרופות המרשם בישראל מורכב ממספר שחקנים בשרשרת השיווק, בעיקר: ספקי תרופות ,קופות החולים בתי חולים, בתי מרקחת, רופאים, חברות הביטוח ומפיצים/סיטונאים. בנוסף יש :ארגונים שונים, כגון הסתדרות הרוקחים, ארגון הרוקחות, התאחדות התעשיינים, לשכת המסחר ו ארגוני זכויות החולים . המאסדר כולל את משרד הבריאות על אגפיו השונים, מנהל טכנולוגיות, אגף רוקחות, אגף ה.פיקוח על קופות החולים ואגף התקציבים רכישת תרופות בישראל נעשית על ידי גופים ציבוריים, כמו קופות חולים, בתי חולים, צה"ל ועוד ועל ידי גורמים פרטיים, בעיקר משקי בית. הוצאה הפרטית של משקי בית על תרופות הינה השתתפות עצמית ברכישת תרופות מרשם ורכישת תרופות ללא מר שם. לפי סקר הוצאות משקי בית של הלמ"ס, בשנת2021 ההוצאה החודשית של משק בית על תרופות היתה כ- 134 ש"ח .בממוצע סך ההוצאה השנתית של משקי בית נאמד בכ- 4.6 .מיליארד ש"ח1 ההוצאה של קופות חולים על תרופות וציוד בשנת2022 היתה כ- 11.1 מיליארד ש"ח. 2 בהנחה כי כ- 85% מההוצ אה הציבורית על תרופות הינה של קופות חולים3 , הרי סך ההוצאה הציבורית על תרופות בשנת2022 היתה כ- 13.1 "מיליארד ש ח , ניתן להעריך כי בשנת2022 סך ההוצאה על תרופות היתה כ- 18 מיליארד ש"ח , מתוכה הוצאה של משקי בית היתה כ- 4.9 מיליארד "ח ש. בתרשים1 להלן מדד מחירי תרופות ריאלי בישראל ובאירופה בשנים2015 עד2024 . תרשים1 : מדד מחירי תרופות ריאלי בישראל, ממוצע האיחוד האירופי וממוצע גוש האירו( 2024 - 2015 ) 4 1 ,הלמ"ס סקר הוצאות משקי בית2021 , לוח1.1 :הכנסה והוצאה חודשית לתצרוכת (מוצרים בודדים) בחמישונים של ,משקי בית לפי הכנסה נטו לנפש סטנדרטית , 31 בדצמבר2023 . חישוב ההוצאה השנתית: מכפלה של הוצאה חודשית134 ש"ח ב- 12 בחודשים ובמספר משקי הבית2,837.4 .אלפים 2 ,משרד הבריאות דוח ציבורי מסכם על פעילות קופות החולים שנת2022 , אוגוסט2023 . 3 מרים מרקוביץ-ביטון, יפעת נחמיאס ותהילה רוזנצוויג-פלדמן ,אסדרת שוק התרופות בישראל ,, המכללה למנהל2021 . 4 ,הלמ"ס מאגר מדדי מחירים , מדד מחירי תרופות וצורכי רפואה שונים :, כניסה8 באוקטובר2024 . 2024 עד חודש אוגוסט. מדד ריאלי .חושב על ידי חלוקה של מדד מחירי תרופות במדד המחירים לצרכן, עיבודי מרכז המחקר והמידע של הכנסת Eurostat, Database, Prices, Pharmaceutical products, accessed: October 8, 2024. 84.9 89.9 88.9 84 86 88 90 92 94 96 98 100 102 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 ישראל האיחוד האירופי גוש האירו שוק תרופות המ רשם בישראל מורכב ממספר שחקנים :בשרשרת השיווק ספקי תרופות, קופות ,החולים, בתי חולים ,בתי מרקחת, רופאים חברות הביטוח ומפיצים/סיטונאים .וארגונים שונים ניתוח מכירת תרופות מרשם באמצעות בתי מרקחת פרטיים | 3 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm אפשר לראות כי בשנים2015 עד2024 מדד מחירי תרופות ירד בשיעור ר י אלי של15.1% בישראל, של10.1% בממוצע האיחוד האירופי וב- 11.1% בממוצע גוש האירו. הירידה עשויה לנבוע מעלייה במשקל של תרופות ג נ ריות במחיר נמוך יחסית ל מחיר של.תרופות אתיות 2 . בתי המרקחת והרוקחים בישראל ישנם מספר ארגוני :הרוקחים בישראל והם איגוד הרוקחים, המייצג כ- 2,000 רוקחים עובדי מדינה אשר;מועסקים תחת הסכם קיבוצי5 הסתדרות הרוקחים, המייצגת את בעלי בתי ;המרקחת הפרטיים שאינם חלק מהרשתות הגדולות6 וארגון הרוקחות, עמותה שמטרתה קידום .מקצוע הרוקחות בישראל והעוסקים בו7 בתי המרקחת הפועלים ברשתות פארם הן בעלות רווחיות נמוכה יחסית, ומהווים עוגן למשיכת לקוחות הרוכשים מוצרים אחרים (תרופות ללא מרשם, ויטמינים ומוצרים רפואיים, טואלטיקה וקוסמטיקה). בלוח1 להלן פילוח ב תי המרקחת בישראל לפי בעלות בשנת2024 . וח ל 1 : פילוח בתי המרקחת בישראל לפי בעלות בשנת2024 8 בעלות מספר בתי מרקחת ב- % שירותי בריאות כללית 555 25.9% לאומית שירותי בריאות 148 6.9% קופת חולים מאוחדת 132 6.2% מכבי שירותי בריאות 128 6.0% סך קופות חולים 963 45.0% סופר פארם 292 13.6% BE 107 5.0% סך רשתות פארם 399 18.6% סך בתי מרקחת פרטיים 779 36.4% סך הכול 2,141 100% אפשר לראות כי בשנת2024 יש בישראל2,141 בתי מרקחת. מתוכם כ- 45% הם בבעלות קופות החולים, כ- 19% הם בבעלות רשתות הפארם וכ- 36% בתי מרקחת בבעלות פרטית. בבתי המרקחת של קופות החולים ניתן שירות למבוטחי הקופה בלבד בעוד שבתי מרקחת קיימת אפשרות לספק שירות למבוטחי כל הקופות. לפי נתוני ה- OECD בשנת2021 היו ב- 32 מדינות OECD בממוצע28 בתי מרקחת קהילתיים9 ל- 100,000 נפש, לעומת21 בישראל, אשר דורגה במקום ה- 22 מתוך32 .המדינות10 5 ,באיגוד חברים רוקחים ועוזרי רוקחים, מספר עוזרי הרוקחים הוא זניח. שימי שמריהו הללי, יו"ר איגוד הרוקחים, דוא"ל8 ביולי2024 . 6 בסוף2023 היו חברים באיגוד650 ,בתי מרקחת בבעלות פרטית . אמיר ניצן, מנכ"ל הסתדרות הרוקחים, דוא"ל13 ביוני2024 . 7 ,ארגון הרוקחות בישראל אודות :, כניסה15 ביולי2024 . 8 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות ,מכתב14 באפריל2024 . הנתונים ע שויים לכלול גם בתי מרקחת ב בתי חולים .במספר זניח לפי קופות החולים יש בבעלותן953 .בתי מרקחת, תשובות של קופות החולים 9 בתי מרקחת קהילתיים מוגדרים על ידי ה- OECD כאתרים שיכולים, בהתאם לחוקים ולהגדרות המקומ י ות, לפעול כאתר למתן שי רותי .רוקחות בקהילה 2023 , Pharmacists and pharmacies, Health at a Glance 2023: OECD Indicators OECD, . 10 כל הנתונים מתייחסים לשנת2021 מלבד ישראל וקנדה (שנת2023 ) ובריטניה (שנת2020 .) בשנת2024 יש בישראל2,141 בתי מרקחת. מתוכם כ- 45% הם בבעלות קופות החולים, כ- 19% הם בבעלות רשתות הפארם וכ- 36% בתי מרקחת .בבעלות פרטית ניתוח מכירת תרופות מרשם באמצעות בתי מרקחת פרטיים | 4 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בלוח2 להלן מספר בתי המרקחת שמפעילה כל קופה ומספר בתי המרקחת הפרטיים ורשתות הפארם.עמם היא התקשרה וח ל 2 ,: בתי מרקחת בבעלות הקופה ובתי מרקחת פרטיים בהסדר עם הקופה2023 11 קופה בתי מרקחת בבעלות הקופה בתי מרקחת בהסדר סך בתי מרקחת למבוטחים שיעור בתי מרקחת פרטיים כללית 555 400 955 41.9% מכבי 128 840 968 86.8% מאוחדת 132 848 980 86.5% לאומית 148 671 819 81.9% אפשר לראות כי בקופות מכבי, מאוחדת ולאומית82% עד 87% מבתי המרקחת שהן מעמידות לרשות מבוטחיהן הם בתי מרקחת פרטיים שהקופה התקשרה עמם, בכללית כ- 42% מבתי המרקחת שהקופה מעמידה לרשות מבוטחיה הם בתי מרקחת פרטיים שהיא התקשרה עמם וכ- 58% .הם בתי מרקחת בבעלות הקופה 3 . שרשרת אספקה של תרופות בבחינת שרשרת האספקה של תרופות ב בתי המרקחת יש להבחין בין ה מאפיינים הפרטניים של סוגי הספקים, סוגי המבטחים וסוגי המפיצים השונים ., כמתואר להלן חברת תרופות מוכרת ת רופה לבית מרקחת פרטי במחיר"ירפא" לרוקח .ללא מע"מ12 בעת מימוש המרשם על ידי הצרכן הוא משלם השתתפות ,עצמית בית המרקחת מדווח לקופ "ח על ניפוק התר ופה למבוטח ו מעביר לקופ ה את סכום השתתפות המבוטח . הקופה מעבירה לבית המרקחת החזר על רכישת התר ופה ( מחיר"ירפא" לרוקח ללא מע"מ ו עמלת שורה ) בעבור ניפוקה ו מדווחת לחברת התרופות על מספר הניפוקים לפי תר ופה . חברת התרופות מעבירה לקופה את ההפרש בין מחיר התר ופה במחירון למחיר שנקבע בהסכם ע.ימה יש הבדל בין הסכמי רכש של קופות החולים השונות. כיון שלקופ "ח כללית יש מרלו"ג, היא קונה את התרופות ישירות מהיצרן או הספק ומספקת ל בתי המרקחת .לעיתים את התרופות שברשותה עבור מבוטחיה לקופות החולים האחרות אין מרלו"ג ולכן הן קונ ות.לעיתים את התרופות מרשתות הפארם13 4 . הסדרי התשלום של קופות החולים עם ב תי המרקחת .שיווק תרופות מרשם ותרופות ללא מרשם מחייב קבלת אישור ממשרד הבריאות כל התרופות המאושרות לשיווק רשומות בפנקס התכשירים .שמנהל משרד הבריאות14 משרד הבריאות OECD, Health at a Glance 2023, Community pharmacies, 2021 (or nearest year), November 7th, 2023. 11 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב14 באפריל2024. תשובות של קופות החולים . קיימים פערים בין הנתונים ש ל משרד הבריאות לנתונים ש ל.הקופות 12 מחיר "ירפא" זהו המחיר שמגבש משרד הבריאות עם חברות התרופות ונקרא כך על שם תוכנ" ה של חברת ירפא" ה מספקת שירותים .לפרסום מחירי תרופות של בתי מרקחת בארץ 13 ,משרד הבריאות, האגף לתכנון תקצוב ותמחור מודל הפיקוח על תרופות מרשם , אוקטובר2016 . 14 ,משרד הבריאות, אגף הרוקחות נוהל להגשת בקשות לרישום, שינוי וחידוש תכשירים רפואיים :, עדכון1 בפברואר2015 , 4 , רישום תרופות ותכשירים :, עדכון22 בפברואר2023, ו מאגר התרופות :, כניסה4 ביולי2024 . ניתוח מכירת תרופות מרשם באמצעות בתי מרקחת פרטיים | 5 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מפקח גם על מחירי ה תרופות המשווקות מתוקף חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושיר ,ותים התשנ"ו– 1996 . בקביעת המחיר המרבי של התרופות יש הבחנה ב ין תרופות מרשם שאין להן חלופה גנרית, לבין תרופות גנריות או תרופות מקור ש יש להן .חלופה גנרית15 משרד הבריאות מפרסם מחירוני תרופות .שבהם מפורט המחיר המרבי לצרכן לכל תרופה לפי גודל האריזה16 לא כל התרופות המאושרות לשיווק בישראל כלולות בסל שירותי הבריאות שקופות החולים מחויבות לספק למבוטחיהן מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד– 1994 . רשימת התרופות הכלולות בסל קבועה ב צו ביטוח בריאות ממלכתי(תר ופות בסל שירותי הבריאות) ", התשנ ה– 1995 . 17 הרשימה מפורטת בחוזר משרד הבריאות ו מתעדכנת בכפוף להמלצות הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות. 18 תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות אינן נמכרות על- ידי קופות החולים במחירן המרבי, אלא במחיר מסובסד ו תשלום דמי השתתפות עצמית הנגבים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי ומכוחו מעודכנים על-ידי משרד הבריאות ב-1 באפריל בכל שנה בהתאם לשיעור עליית מדד יוקר.הבריאות בשנה הקודמת19 גובה ההשתתפות העצמית תלוי במחירה המרבי של התרופה לצרכן ובשאלה האם יש לתרופה חלופה גנרית או לא. המבוטח יכול להידרש לשלם את מחיר התרופה המלא אם המחיר הוא עד כ- 19 "ח ש (יש הבדלים קלים בין הקופות). מעל מחיר זה, אם אין לתרופה חלופה גנרית הה שתתפות העצמית המרבית תהיה עד15% .מהמחיר המרבי20 אם יש לתרופה חלופה גנרית ההשתתפות העצמית המרבית תהיה10% מהמחיר המרבי לצרכן או כ- 19 "ח ש. 21 בחוק נקבעו מנגנונים למתן פטורים והנחות מדמי ההשתתפות העצמית לקבוצות ,אוכלוסייה מסוימות בין השאר באמצעות קביעת תקרות תשלום לאוכלוסיות זכאיות , לדוגמה .תקרת תשלום על תרופות לחולים כרוניים22 לפי דוח של האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן במשרד הבריאות, בשנת2022 היוו דמי ההשתתפות ה עצמית שגבו קופות החולים 27% מהוצאותיהן על תרופות וציוד בסל. 23 15 ,אגף בכיר תקצוב, תכנון ותמחור, משרד הבריאות פיקוח מחירי תרופות :, פרסום14 ביוני2023 :, עדכון19 ביוני2023 . 16 .המשרד מפרסם מחירונים שונים לתרופות מרשם, תרופות שאינן מחייבות במרשם רופא, ותרופות מיובאות לפי תקנה מסוימת משרד ,הבריאות מחירוני תרופות :, עדכון31 בדצמבר2021 , מחירון לתרופות מרשם המחייבות במרשם רופא , 1 ביולי2024 . 17 ,משרד הבריאות, אגף הרוקחות צו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות),התשנ"ה- 1995 :, עדכון3 ביולי2024 . 18 סעיף8(ח) ל חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד– 1994 :, עדכון17 במרץ2024 . 19 סעיף8(ח) ל חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד– 1994 :, עדכון17 במרץ2024 . 20 בכללית המבוטח יידרש לשלם סכום קבוע או15% .ממחיר התרופה המרבי, הגבוה מבניהם משרד הבריאות, חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים4/2023 , עדכון תשלומים בעד שירותי בריאות ותרופות לשנת2023 לאחר עדכוני מדד , 31 בדצמבר2023 . 21 .שם 22 סעיף8(ח) ל חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד– 1994 :, עדכון17 במרץ2024 . 23 ,כל החישובים מבוססים על ערכים נומינליים. לפי הדוח יש הבדלים שיכולים לפגוע בהשוואה בין הקופות בג לל סיווג שונה ב מערכות מידע וניהול ,. כמו כן ההוצאות בגין תרופות וציוד רפואי כוללות הוצאות שכר של הרוקחים בבתי המרקחת של הקופות, זאת מתוך רצון להשוות נתונים אלו לתרופות הנרכשות בבתי מרקחת חיצוניים לקופה שבהם מחיר הרכש מגלם .בתוכו את עלות שכר העבודה נ וסף על ס ל תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות אינן נמכרות על-ידי קופות החולים במחירן המרבי, אל א במחיר מסובסד ותשלום דמי .השתתפות עצמית שיווק תרופות מרשם ותרופו ת ללא מרשם בישראל מחייב קבלת אישור ממשרד .הבריאות כל התרופות המאושרות לשיווק רשומות בפנקס התכשירים שמנהל משרד .הבריאות ניתוח מכירת תרופות מרשם באמצעות בתי מרקחת פרטיים | 6 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm רכישת התרופות הכלולות בסל בעלות של ד מי השתתפות עצמית יכולה להיעשות בבתי המרקחת של קופות החולים או בבתי מרקחת פרטיים שלקופה יש עמם הסדר, בכפוף להצגת כרטיס חברות בקופת חולים ומרשם. לחילופין אפשר לרכוש תרופות בסל או שאינן בסל (לרבות מרשמים בחתימה דיגיטלית) בכל בית מרקחת פרטי, אולם במקרה זה המבו טח עשוי לשלם את .המחיר המרבי מכאן שמבוטח יכול לרכוש תרופות במחיר מסובסד ,רק בבתי מרקחת מסוימים ו לכן קיים אינטרס ציבורי ל נגישות גבוהה של בתי מרקחת המוכרים תרופות במחיר מסובסד ל מבוטחי ם .ב- 27 במאי2024 הונחה על שולחן הכנסת הצעת חוק בעניין זה לפיה יידרשו כל קו פות החולים להתקשר עם כל בתי המרקחת בישראל. 24 5 . פילוח והיקף מ כיר ת תרופות על ידי קופות החולים בתרשים2 אחוז המרשמים לפי סוג בית המרקחת (בעלות או הסדר) בשנים2020 עד2023 . תרשים2 :אחוז המרשמים לבתי המרקחת בבעלות הקופה ואחוז המרשמים לבתי המרקחת הפרטיים25 אפשר לראות כי ב שנת2023 בקופ"ח ,כללית בה כ- 43% מבתי המרקחת ים מד ועה לרשות מבוטחיה הם בהסדר, כ- 31% מהמרשמים שהונפקו למבוטחי הקופה בבתי מרקחת פרטיים (לא .)כולל מרשמים שנופקו דרך בתי החולים של הקופה26 ,במאוחדת בה כ- 87% מבתי המרקחת ים מד ו הע ,לרשות מבוטחיה הם בהסדר כ- 39% מהמרשמים הונפקו בבתי המרקחת הפרטיים. 27 שירותי הבריאות הבסיסי המובטח בידי המדינה הקופות מספקות תכשירים נוספים למבוטחים, גם אם לא רכשו ממנה ביטוחים משלימים .)(סל הקופה אין בידנו מידע על ההבדלים בהיקף השירותים שמציעה כל קופה במסגרת סל הקופה ואי- היכולת להפריד בין נתוני סל הקופה לנתוני הסל הבסיסי.מקשה על ההשוואה על היקף ההוצאות וההכנסות מתרופות מרשם בין הקופות האגף לפיקוח על קופות ,החולים ושירותי בריאות נוספים, משרד הבריאות דוח ציבורי מסכם על פעילות קופות החולים שנת2022 , אוגוסט2023 . 24 ,חבר הכנסת שלום דנינו הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון– ניפוק תכשיר מרשם שניתן במרשם אלקטרוני או ידני בתנאי הסדר בכל בתי המרקחת), התשפ"ד– 2024 ,, נוסח לדיון מוקדם27 במאי2024 . 25 .תשובות קופות החולים, דואר אלקטרוני. התקבל מענה משלוש קופות 26 נו עה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע, שירותי ב ,ריאות כללית, מכתב1 באוקטובר2024 . 27 חן חיים לוי , מנהל אגף,רגולציה וציות קו פת ,חולים מאוחדת4 בספטמבר2024 . 72% 44% 61% 71% 44% 65% 70% 42% 61% 69% 42% 61% 28% 56% 39% 29% 56% 35% 30% 58% 39% 31% 58% 39% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% כללית מכבי מאוחדת כללית מכבי מאוחדת כללית מכבי מאוחדת כללית מכבי מאוחדת 2020 2021 2022 2023 אחוז המרשמים לבית המרקחת של הקופה אחוז המרשמים של בתי המרקחת הפרטיים ניתוח מכירת תרופות מרשם באמצעות בתי מרקחת פרטיים | 7 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כלומר, למרות שבכללית כ- 43% ,מבתי המרקחת העומדים לרשות המבוטחים הם בהסדר ובמאוחדת כ- 87% ,בשתי הקופות רוב המרשמים בקהילה, 69% בכללית ו- 61% במאוחדת בשנת2023 , הונפקו בבתי מרקחת בבעלות הקופו ת. 28 לעומתן, בקופ"ח מכבי ,בה כ- 87% ,מבתי המרקחת העומדים לרשות מבוטחיה הם בהסדר שיעור המרשמים שהונפקו בבתי מרקחת הפרטיים בשנת2023 כ- 58% . הבדלים אלו עשויים לנבוע ממודל פעולה שונה של הקופות, כך כללית פועלת במודל של יותר שירות עצמאי, לרבות רופאים, שירותי ,רפואה ובתי מרקחת, ויתר הקופות, בעיקר קופ"ח מכבי .פועלות במודל של רכישת שירותים, לרבות רופאים, שירותי רפואה ובתי מרקחת קופ"ח כללית פועלת לפי שיטת הקונסיגנציה עם בתי ה מרקחת , קרי אספקת התרופות לבתי המרקחת היא מהקופה, הן משלמות לקופה רק לאחר המכירה ואז יש התק זזות ביניהם. ביתר הקופות אספקת התרופות היא מהספקים, ויש התקזזות בעת האספקה. בנוסף, הנפקת תרופות יקרות יחסית למבוטחים נעשית בעיקר באמצעות בתי המרקחת שבבעלות הקופות. בשוק התרופות קיים יתרון לגודל, קרי קופות החולים רוכשות תרופות במחיר נמוך מן המחיר המרבי המפו רסם על ידי משרד הבריאות. בלוח3 להלן נתונים על התחלות המבוטחים בין קופות החולים, הוצאה על תרופות וציוד.)ומספר בתי מרקחת (הן בבעלות והן בהסדר לוח 3 :התחלקות מבוטחים ,הוצאה על תרופות ובתי מרקחת בין קופות החולים ( 2022 ) 29 קופה תרופות וציוד מבוטחים נפשות מתוקננות בתי מרקחת בבעלות ובהסדר מיליוני ש"ח אחוז אלפים אחוז אלפים אחוז מספר מבתי מרקחת% מהסדרים% כללית 5,365 48.1% 4,758 51.4% 5,242 53.0% 955 44.6% 25.7% מכבי 3,607 32.4% 2,507 27.1% 2,689 27.2% 968 45.2% 26.0% מאוחדת 1,264 11.3% 1,276 13.8% 1,224 12.4% 980 45.8% 26.3% לאומית 908 8.1% 708 7.7% 735 7.4% 819 38.3% 22.0% סך הכול 11,144 100% 9,249 100% 9,890 100% 43.5% 100% :אפשר לראות את הדברים הבאים  משקל קופ"ח בהוצאה על תרופות וציוד הוא כ- 48% מסך ההוצאה של קופות החולים על תרופות וציוד , לעומת משקל בנפשות מתוקננות של כ- 53% מסך הנפשות המתוקננות, פער העשוי להעיד על מיצוי יתרונות לגודל .על ידי הקופה ברכישת תרופות  מצד שני, משקל נפשות מתוקננות של קופ"ח כללית הוא כ- 53% מסך הנפשות המתוקננות לעומת משקל של כ- 44.6% מסך בתי המרקחת ושל כ- 25.7% מ סך ההסדרים , פער העשוי להעיד על פריסה נמוכה יחסית .של בתי מרקחת בהשוואה למספר המבוטחים ,כלומר 28 שם. נו עה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע, שירותי ב ,ריאות כללית, מכתב23 במאי2024 . 29 ,משרד הבריאות דוח ציבורי מסכם על פעילות קופות החולים שנת2022 , אוגוסט2023 .נפשות מתוקננות : מימון סל הבריאות, לרבות סבסוד תרופות, נעשה מגביית מס בריאות על ידי המוסד לביטוח לאומי, תקציב המדינה והשתתפות עצמית של המבוטחים. המוסד לביטוח לאומי מחלק את ההכנסות ממס ברי אות לקופות החולים בהתאם לחלקן במספר המבוטחים המשוקלל לפי "נוסחת "הקפיטציה בהתאם לגיל, מי ן ומ רחק מקום המגורים ממרכזי אוכלוסייה .אחוז מהסדרים : חלק מבתי המרקחת הפרטיים מצויים בהסדרים עם יותר מקופת אחת, ולכן סך בתי מרקחת בבעלות ובהסדר גבוה מסך בתי המרקחת בפועל .והנתח מהווה אינדיקציה בלבד משקל קופ"ח כללית בהוצאה על תרופות הוא כ- 48% מסך ההוצאה של קופות ,החולים על תרופות לעומת משקל בנפשות מתוקננות של כ- 53% מסך ,הנפשות המתוקננות פער העשוי להעיד על .מיצוי יתרונות לגודל ניתוח מכירת תרופות מרשם באמצעות בתי מרקחת פרטיים | 8 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm קופ"ח כללית עושה שי מוש ביתרונות לגודל ברכישת תרופות, אולם היתרונות לא באים לידי .ביטוי בשירות למבוטחים במונחי פריסה של בתי מרקחת  משקל קופ"ח מכבי בנפשות מתוקננות הוא כ- 27% ,נמוך ממשקל בתי המרקחת כ- 45.2% ו דומה למש ק ל ההסדרים כ- 26% .  משקל הקופות מאוחדת ולאומית, בנפשות מתוקננות הו א כ- 12% וכ- 7% בהתאמה, נמוך ,משמעותית ממשקלן בבתי מרקחת כ- 45.8% וכ- 38.3% בהתאמה, וממשקל בהסדרים כ- 26.3% וכ- 22% , בהתאמה, פער העשוי להעיד על פריסה רחבה של בתי מרקחת. בתרשים3 להלן מספר נפשות מתוקננות לבית מרקחת לפי קופה בשנת2022 . תרשים3 :מספר נפשות מתוקננות י לב ת מרקחת לפי קופה בשנת2022 30 אפשר לראות כי מספר נפשות מתוקננות לבית מרקחת של כללי ת גבוה משמעותית מיתר ה קופות, פער ה עשוי ל עו נב,, בין היתר מ.התקשרות נמוכה יחסית עם בתי מרקחת פרטיים 6 . סיכום השפעות אפשריות של הצעת החוק הצעת החוק בנושא ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון- ניפוק תכשיר או מרשם שניתן במרשם אלקטרוני או ידני בתנאי הסדר בכל בתי המרקחת), תשפ"ד- 2024 שנידונה בוועדת הכלכלה מבקשת לחייב את קופות החולים להקשר ולהגיע להסדר עם כלל בתי המרקחת, כך שכל .מבוטח יוכל לרכוש את התרופות שבסל הבריאות בכל בית מרקחת :הצעת החוק עשויה להשפיע את אספקת תרופות מרשם כלהלן  הגדלת הנגישות של המ בוטחים לבתי מרקחת ברחבי הארץ, בעיקר מבוטחים של קופת חולים כללית התלויים יותר בבתי מרקחת בבעלות הקופה, כמפורט בלוח3 ובתרשים3 .לעיל  כיום החלטות הגורמים השונים, בעיקר קופות החולים נעשות באופן חופשי, חיובן להתקשר עם כל בתי המרקחת בהסדר אחיד עשוי להוביל לעיוותים בשוק הת רופות. כך, בפעילות בשוק קיים מרכיב של יתרונות לגודל, מכירות של תרופות בהיקף גדול לרשת גדולה עשוי 30 .שם. סך נפשות מתוקנות לחלק בסך בתי מרקחת העומדים לרשות המבוטחים, עיבודי מרכז המחקר והמדע של הכנסת 5,489 2,778 1,249 897 2,657 - 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 כללית מכבי מאוחדת לאומית ממוצע הצעת החוק עשויה להגדיל את הנגישות של המבוטחים לבתי מרקחת ברחבי ,הארץ בעיקר מבוטחים של קופת חולים כללית התלויים יותר בבתי מרקחת בבעלות הקופה, אך גם עשויה להוביל לעיוותים בשוק .התרופות ניתוח מכירת תרופות מרשם באמצעות בתי מרקחת פרטיים | 9 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm להוביל להסדר שונה בכלל ולתמחור שונה בפרט בהשוואה למכירות של תרופות בהיקף קטן .לבית מרקחת בודד מערכת הבריאות בישראל יעילה יחסית, כלומר תפוקה גבוהה (במונחי תוחלת החיים.) מכל שקל בהוצאה על בריאות31 ,למאפיין זה עשויות להיות כמה סיבות ,לרבות סל בריאות אוניברסלי ומתן שירותי בריאות על ידי ארבע קופות חולים באופן יעיל תוך מתן גמישות לקופות להחליט על הקצאת הכספים ובחירת ספקים, ולכל קופה יש דרך פעולה שונה. התערבות המדינה בב חירת ספקים עשויה להקטין את היעילות. אחת הדרכים לתיעדוף כיום הינה חלוקת הכנסות מס בריאות לפי "נוסחת הקפיטציה" בהתאם לגיל, מין ומרחק מקום המגורים ממרכזי אוכלוסייה . באופן דומה, של תמרוץ כלכלי, ניתן לתעדף .פריסה רחבה יותר של מרפאות, מכוני בדיקה ובתי מרקחת  סבסוד התרופות, קרי הפער במחיר שהצרכן משלם לבית המרקחת למחיר שבית המרקחת מקבל מהקופה, עשוי ליצור עיוותים בחלק מבתי המרקחת הפרטיים ולחוסר רצון של הקופות להתקשר עם בתי מרקחת אלו. כך, ל קוח עשוי ל ו רכ ש בבית מרקחת פרטי מוצר קוסמטיקה או טואלטיקה במחיר נמוך מהמחיר,הנקוב על ידי תשלום באמצעות מרשם לתרופ ת מרשם בסבסוד, בית המרקחת הפרטי מגיש את המרשם לקופה ומקבל החזר מלא, וכך למעשה .בית המרקחת והלקוח מתחלקים ביניהם בגובה הסבסוד היכולת של הקופה כיום להימנע .מהתקשרות עם בתי מרקחת העשויים לפעול באופן כזה מונעת את העיוות ע מדות בנוגע להצעת החוק .בשיחות שקיימו מרכז המחקר והמידע של הכנסת בנוגע להצעת החוק עלו הטענות הבאות קופות חולים: ל דברי נציג קופת חולים מאוחדת הצעת החוק מהווה התערבות בתחרות הבריאה בין קופות החולים ובתי המרקחת. קופת חולים מאוחדת, מקבלת את תקציב סל התרופות שנק בע בכל שנה לפי אחוז המבוטחים אצלה, לאחר מכן היא קונה את התרופות שלה מרשתות הפארם הגדולות. כלומר, הקופה חותמ ת חוזה כל שנה לפי עלות התרופה ולפי מספר המב ו טחים וכוח השוק שיש לקופה מול הרשת. ברגע ש קופת החולים תהיה מחויבת להקשר עם כל בתי המרקחת , יתכן ו רשתות הפאר ם ישיתו את ההפסד העתידי שלהם על ה סכמי הסחר שהן קובעות עבור כל תרופה ,כדי לכסות על ההפסד ,האפשרי וכך יפגע תקציב קופת החולים . ל ,דבריו קופ" ח כללית , הינה בעלת מרלו"ג עצמאי ורוכשת את התרופות ישירות מה ספק ים או היצר נים ולכן מעמדה מול רשתות הפארם שונה מהותית ו ההסכמים של כללית עם רשתות הפארם ובתי .המרקחת הפרטיים הקטנים, שונה32 .קופת חולים כללית בחרה להתייחס להצעת החוק בפני הוועדה 31 OECD, Health at a Glance 2023, Figure 1.7: Life expectancy and health expenditure, 2023. 32 חן חיים לוי, מנהל רגולציה וציות, קופת חולים מאוחדת ,, שיחת טלפון29 בספטמבר2024 . ניתוח מכירת תרופות מרשם באמצעות בתי מרקחת פרטיים | 10 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בתי מרקחת פרטיים: יש בעלי מרקחת פרטיים שטוענים כי קופות החולים לא מוכנות לעשות איתם הסדר כיוון ש זה פוגע להן ברווחיות בתי המרקחת שבבעלו.תן מכירת התרופות היא לא ענף רווחי לעצמו, א ך מהווה מוקד משיכה של לקוחות רבים למוצרים .נוספים הנמכרים בבית מרקחת בענפי הטואלטיקה והפארמה כיוון ש לא מחייבים את קופות החולים להגיע להסדר עם בתי המרקחת הפרטיים שאינם חלק מרשתות הפארם ולכן הם לא מצליחים להוות תחרו ת אמיתי ת .ולהתפתח ,לטענת בעל בית מרקחת פרטית עלות ה קופות להגיע להסדר היא אפסית כי מערכת התשלומים במחשבים כבר קיימת ו גם המחלקה המטפלת בה עברות בין בתי המרקחת הפרטיים כבר קיימת. 33 33 ברונו שטיין, מנכ" "ל חברת "הסנה מרפא- בעל4 בתי מרקחת .קטנים, אחד מהם בהסדר מלא מול קופות החולים והשאר ללא הסדר שיח ,ת טלפון29 בספטמבר2024 .