מסמך מ.מ.מ ישיבת ועדה

הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לבריאות הנפש :כתיבה חדוה קפלינסקי ופלורה קוך דבידוביץ :| אישור שלי לוי ו אליעזר שוורץ :תאריך כ"ו בטבת "תשפ ה , 26 בינואר 2025 פיקוח תקציבי תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תוכן תמצית ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 1 1. מבוא ................................ ................................ ................................ ................................ 5 2. אשפוז בריאות הנפש ................................ ................................ ................................ ........... 7 3 . הסדר ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי חולים- המצב כיום ................................ ................. 9 4. השינוי המוצע ................................ ................................ ................................ ................... 11 4.1 בסיס ההתחשבנות– קביעת גובה התשלום לבתי החולים מקופות החולים .............................. 13 4.2 סך התשלום הגלובלי שיחולק בין בתי החולים ................................ ................................ ........ 16 4.3 התפלגות התשלום בין קופות החולים ................................ ................................ ................... 17 4.4 תשלום נוסף לבתי החולים על פי מדדי איכות................................ ................................ ........ 19 5. ניתוח השפעות השינוי המוצע ................................ ................................ ................................ .. 19 5.1 צמצום תמריצים שליליים לאשפוז ................................ ................................ ................... 20 5.2 שיפור איכות הטיפול ................................ ................................ ................................ ....... 22 5.3 הגדרת אשפוז בהסדר ................................ ................................ ................................ .... 23 5.4 הרחבת השירותים בקהילה על-ידי קופות החולים ................................ ............................. 24 5.5 השפעות תקציביות ................................ ................................ ................................ ......... 25 5.6 מדדי האיכות ................................ ................................ ................................ ................. 27 5.7 המעקב אחר התקציב והשגת המודל את מטרתו ................................ .............................. 29 נספח1 ................................ ................................ ................................ ................................ .... 32 נספח2 ................................ ................................ ................................ ................................ .... 33 תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 1 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תמצית מסמך זה נכתב לבקשת ועדת הבריאות של הכנסת לקראת דיוניה בנושא הצעת ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנת התקציב2025), התשפ"ה- 2024 , פרק ה': התחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לבריאות הנפש.  במסגרת הרפורמה הביטוחית בתחום בריאות הנפש הועברה בשנת2015 האחריות לאספקת שירותי בריאות הנפש מאחריות משרד הבריאות לאחריות קופות החולים והוגדרו השירותים הכלולים בסל שירותי בריאות הנפש שקופות החולים מחויבות לספק למבוטחיהן, ובהם שירותי אשפוז ושירותים א מבולטוריים. כמו כן, עם כניסת הרפורמה לתוקף הוחל מודל ההתחשבנות המכונה קפינג שיושם בין קופות החולים לבתי החולים לאשפוז כללי גם על אשפוז בריאות הנפש. במסגרת הסדר הקפינג המיושם היום נקבעה לכל קופות חולים בכל בית חולים ציבורי לבריאות הנפש ובכל בית חולים כללי צ יבורי שיש בו מחלקה לבריאות הנפש, תקרת צריכה שנתית, כאשר בעד שירותים שקופת החולים רכשה מבית החולים עד תקרה זו, היא תשלם לבית החולים על פי התעריף המרבי שנקבע להם ובעד שירותים שרכשה מעבר לתקרה זו תשלם לבית החולים שיעור של40% , כלומר היא מקבלת על שירותים אלה60% הנחה. לפי נתוני משרד הבריאות בשנת2023 עמדה סך ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לבריאות הנפש (לא כולל בתי החולים לאשפוז כללי שיש בהם מחלקה לבריאות הנפש) על1.3 מיליארד ש"ח. ,בנוסף סך ההתחשבנות ב ין קופות החולים ל בתי החולים לאשפוז כללי שיש בהם שירות י אשפוז בריאות הנפש עמדה בשנת2024 על221 .מיליון ש"ח  נוסף על התשלום שמעבירות קופות החולים לבתי החולים במסגרת הסדר ההתחשבנות, משרד הבריאות מעביר לבתי החולים הממשלתיים לבריאות הנפש תשלומי סובסידיה לסגירת גרעונותיהם . בשנת2023 הועברה לבתי החולים האלה סובסידי ה בגובה407 מיליון ש"ח. סך הכל התשלומים שהועברו על- ידי קופות החולים עבור אשפוז בריאות הנפש ותשלום הסובסידיה בידי משרד הבריאות לבתי החולים הממשלתיים לבריאות הנפש עמד בשנה זו על כ- 1.7 מיליארד ש"ח.  בשנת2024 החלה ל פעול התוכנית הלאומית לשיפור שירותי בריאות הנפ .ש וחיזוק החוסן הנפשי והקהילתי כחלק מהתוכנית, הוחלט לשנות את מנגנוני ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים והמוסדות לבריאות הנפש במטרה להתאים את מודל ההתחשבנות לקידום מטרות המדיניות ובהם העברת מרכז הכובד בטיפול בבריאות הנפש ממערך האשפוז לשירותים אמבולטורי ים בקהילה, ואקוטיזציה של המערך האשפוזי; מתן מענה לכל שלבי הרצף הטיפולי; שיפור תנאי האשפוז ואיכות הטיפול; יצירת טיפול מיטבי המשלב בין גוף לנפש מתוך ראיה הוליסטית. במסגרת התוכנית גם פותחו מבחני תמיכה לקופות החולים להרחבת השירותים .בקהילה  מודל ההתחשבנות המוצע יחול על אשפוז בריאות הנפש הכולל על- פי ההגדרה את האשפוז המלא, אשפוז היום והאשפוז הביתי הניתן על- ידי בתי חולים. נכון לסוף שנת2023 , היו בישראל 3,560 מיטות אשפוז בריאות הנפש בתקן, כ- 85.4% ( מכלל מיטות אשפוז אלה3,041 ) נמצאות בבתי החולים לבריאות הנפש, וכ- 14.6% ( מהמיטות519 ) נמצאות במחלקות לבריאות הנפש בבתי החולים לאשפוז כללי. נוסף על מיטות האשפוז המלא, בסוף שנת2023 היו בישראל329 עמדות אשפוז יום בריאות הנפש בתקן מהן כ- 80.2% בבתי החולים ( לבריאות הנפש264 ) וכ- 19.8% ( 65 ) בבתי החולים לאשפוז כללי. שירות אשפוז בית ניתן כיום רק בבית החולים שיבא לבני18 ומעלה. לבית החולים הסדר עם שלוש מתוך ארבע קופות החולים- מכבי, מאוחדת .ולאומית. אין בידנו מידע על מספר מקבלי שירות זה תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 2 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,לדברי משרדי האוצר והבריאות מודל ההתחשבנות החדש עשוי לתת מענה לכשלים שנצפו בשיטה הקיימת ובהם קבלת הח לטות ניהוליות בין השאר על פי שיקולים כלכליים כמו שימור מיטות מלאות לצורך שמירה על רמת הכנסה שתכסה עלויות קשיחות, אי קיומם של תמריצים כלכליים לקיצור משך האשפוז ולפיתוח מענים חלופיים לאשפוז ולרצף הטיפולי. כמו כן, לדברי משרד הבריאות המודל נועד להתמודד גם עם ה קושי בהתנהלות הכלכלית של בתי החולים על רקע אי הידיעה מראש של היקף ההכנסות הצפויות מקופות החולים וגובה הסובסידיה לבתי החולים .הממשלתיים המודל המוצע  על- ,פי המודל המוצע בהתאם לנוסחה לבסיס ההתחשבנות המפורטת במודל לכל בית חולים לבריאות הנפש , ייקבע סכום התחשבנו ת קבוע גלובלי כך שבית החולים יקבל תשלום עבור פעילותו האשפוזית במנותק מהיקף ימי האשפוז שבוצעו בפועל. ההנחה היא כי מנגנון כזה יתמרץ את המוסדות לצמצם אשפוזים הניתנים למניעה ללא חשש מההשפעות הכלכליות של צמצום זה ולפתח חלופות אשפוז בבית החולים . במקביל, כל קופת חולים תשלם את חלקה מתוך סכום התשלום שיקבע על פי חלקה היחסי של כל קופה מתוך סך ימי אשפוז בריאות הנפש.שנצרכו בשנה הקודמת הסדר זה עשוי לתמרץ את קופות החולים לפתח שירותים בקהילה ובכך להפחית אשפוזים בני מניעה . בנוסף, לשם תמרוץ בתי החולים לשפר את איכות הטיפול ה ,ניתן על ידם הם יקבלו ממשרד הבריאות תשלום נוסף המשתנה על פי ציונם במודל איכות טיפול שייקבע על ידי המנהל הכללי של משרד הבריאות. .עדיין לא פורסמו מדדי האיכות והסכום הנוסף לחלוקה  משרד הבריאות מסר למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי סך התשלום הגבלובלי שיעבירו ארבע קופות החולים ל בתי החולים לבריאות הנפש )(לא כולל בתי החולים שיש בהם שירותי אשפוז בריאות הנפש במסגרת הסדר ההתחשבנות המוצע יעמוד בשנת2025 על כ- 1.8 מיליארד ש"ח, לעומת כ- 1.7 מיליארד ש"ח כולל סובסידיות בשנת2023 . בנוסף, בבתי החולים לאשפוז כללי שיש בהם שירותי אש פוז בריאות הנפש, סך ההתחשבנות צפוי לעלות מ־221 מיליון ש"ח בשנת2024 לכ־274 מיליון ש"ח בשנת2025 . ועדת המחירים צפויה לקבוע תעריפי אשפוז מעודכנים בבתי החולים, כך שיגלמו בתוכם את סכום הסובסידיות שהועברו עד כה לבתי החולים הממשלתיים עקב גירעונו ת ואת ההעברות הת קציביות שהקצו בתי החולים הלא- ממשלתיים לבריאות הנפש לתחום (בתי החולים של כללית והרצוג). יש לציין כי לדברי משרד הבריאות סכומים אלה אינם סופיים ותלויים בתוצאות השימוע שנערך על ידי ועדת המחירים במסגרתו הוצג לגורמים הרלוונטיים השינוי המוצע בתעריפי האשפוז. עוד נ ציין כי במסגרת התוכנית הלאומית לבריאות הנפש 'מקום לנפש' הוקצו230 מיליון "ח ש .לשינוי תמחורים שונים במערך בריאות הנפש, לא רק לתחום האשפוז ניתוח השפעות השינוי המוצע  צמצום תמריצים שליליים לאשפוז – ,לדברי משרדי הבריאות והאוצר המודל המוצע נועד לסייע בניתוק הק שר הכלכלי בין משך האשפוז לתקצוב המוסד כלומר מביא לכך שהחלטות יתקבלו על פי שקולים קליניים ,בלבד. הדבר עשוי להביא להורדת העומס במחלקות. מנגד הועלה על ידי קופות החולים חשש כי לבתי החולים שיקבלו סכום גלובלי ללא תלות במשך האשפוז, לא יהיה תמריץ להשאיר מטופל באשפ וז והם עשויים .לשחרר מטופלים מאשפוז מוקדם מדי בעוד שאין מספיק מסגרות לטיפול בהם שמותאמות למצבם בקהילה ,בנוסף חלק גדול מהאשפוזים אינם בשליטת קופות החולים כמו אשפוזים בצו של פסיכיאטר מחוזי או אשפוזים בצו של בית משפט או מאושפזים הזכאים לסל שיקום על פי חוק שיק ום ,מתמודדי נפש בקהילה תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 3 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm התש"ס- 2000 .שהם באחריות משרד הבריאות ולא באחריות קופות החולים כמו כן, על פי משרדי הבריאות והאוצר, ההסדר המוצע עשוי לעודד את קופות החולים לפתח בקהילה שירותים חלופיים לאשפוז ובכך להפחית את מספר האשפוזים שאינם הכרחיים. קביעת התשלום של ק ופות החולים למוסדות לבריאות הנפש בהתאם לכמות ימי האשפוז של מבוטחיהן על פי חלקה היחסי של קופת החולים בתפוסה יביא לתחרות בין קופות על צמצום היקף האשפוזים וכתוצאה מכך העומס בבתי החולים צפוי לפחות. עם זאת, יתכנו מצבים בהם קופת חולים צמצמה אשפוזים אך תשלומיה בש נה העוקבת יעלו ויתכן מצב שבו הנתח של כל קופות החולים לא ישתנה. כל קופה בשלב זה אינה יודעת את המצב בקופות האחרות ונוצרת קבלת החלטות בתנאי .אי וודאות  שיפור איכות הטיפול – לדברי משרד הבריאות, מודל זה עשוילעודד את הרחבת חלופות הטיפול האמבולטורי והשיקומי בבתי החולים המהווה לדעת הגורמים המקצועיים בתחום.גישה מיטיבה יותר עבור החולים הללו כמו כן, מרכיב חשוב בהצלחת הטיפול הוא שמירת הרצף הטיפולי והידע על מצבו של המטופל אצל אותם מטפלים .שטיפלו בו בבתי החולים מנגד, קיים חשש כי המנגנון יצור תמריץ לבתי החולים להפחתת איכ ות השירות על מנת לשמור על רווחיות. לדבריהם, בעיה זו עשויה להימנע באמצעות קיום מודל איכות לצד המודל הגלובלי .כפי שמוצע בהצעת החוק  הגדרת אשפוז בהסדר – שירותי אשפוז בריאות הנפש בהצעה כוללים הן אשפוז מלא, הן אשפוז יום והן אישפוז בית. התשלום הגלובלי שמקבל בית ה חולים עבור האשפוז כולל בנוסחת ההתחשבנות את המאושפזים באשפוז יום. בהינתן שמטרת החוק היא הפחתת תמריצים שליליים לאשפוז והרחבת חלופות אשפוז, נשאלת השאלה מדוע אשפוז היום נכלל בנוסחת בסיס ההתחשבנות יחד עם האשפוז המלא? במענה לכך נמסר ממשרד הבריאות כי הנושא נדון ב הרחבה בוועדות המקצועיות השונות והוחלט שאשפוז היום ייכל ל בנוסחת ההתחשבנות כדי לתת לבתי החולים תמריץ לקדם את התחום ויש חשיבות לשמירה על הרצף הטיפולי. שירות אשפוז בית ניתן כיום רק על-ידי המרכז הרפואי שיבא תל השומר ועולה השאלה מדוע שירות זה נכלל בהצעה (אף שכרג.ע לא נכלל בנוסחת ההתחשבנות), שכן מדובר בחלופת אשפוז  הרחבת השירותים בקהילה על-ידי קופות החולים– על פי משרד האוצר מטרת המודל היא לעודד את קופות החולים לפתח שירותים חלופיים לאשפוז אולם לדברי קופות החולים, עד היום התשלום היה לפי מספר אשפוזים ולקופות החולים הי ,ה תמריץ כלכלי להפחתת האשפוזים ולהעברה לטיפול בקהילה שהוא זול יותר .בעוד שבמודל החדש, הקופות ישלמו ממילא סכום קבוע לבתי החולים והתמריץ הזה יפחת מה גם, שהקופות ימשיכו לשלם סכום קבוע לבתי החולים אולם יאלצו לשלם גם על אותם מטופלים שיעברו מאשפוז למסגרת טיפול ב .קהילה כך שישלמו פעמיים. לדבריהן, דבר זה עשוי להאט את קצב הגידול של השירותים בקהילה עוד מסרו הקופות כי שני המשתנים המשפיעים ביותר על התורים ופיתוח השירותים בקהילה הם התקציב וכוח האדם , כאשר האחרון מהווה חסם אפקטיבי לפיתוח שירותים בקהילה. עוד מסרו קופות החול ים כי השינוי המוצע מוביל ליצירת תחרות בין קופות החולים לבתי החולים בעניין הטיפולים עצמם ובכוח האדם. לדברי משרד הבריאות, הסכמי השכר החדשים שעתידים להיחתם בקרוב עשויים לסייע בהגדלת היצע כוח האדם .בסקטור הציבורי  השפעות תקציביות - ,לדברי משרדי הבריאות והאוצר מ בחינת בתי החולים, ההסדר המוצע מאפשר התאמת תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 4 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מודל ההתחשבנות למבנה ההוצאות של בתי החולים שבו הוצאות השכר הן כ- 83% מסך ההוצאה ועל כן .קשיחות. עד היום בית החולים היה זקוק להכנסה על מנת לכסות עלויות אלה ,מודל תקצוב גלובאלי של קבלת )מימון קבוע מראש (בקירוב תואם לד ברי המשרדים את העובדה שהחלק הארי מהוצאותיו ממילא אינן תלויות ישירות.בהיקף האשפוזים מבחינת קופות החולים , תשלום הקופות לבתי החולים אומנם עשוי לעלות עקב שינוי התעריפים אולם לדברי משרד האוצר הקופות ישופו בעבור כך על-ידי הגדלת עלות סל שירותי הבריאות. נציין כי לא ידועה התוספת לקופות החולים בעד שינוי הסדר ההתחשבנות שכן היא תלויה בהחלטת ממשלה שמנותקת מהצעת החוק. כמו כן, לדברי משרדי הבריאות והאוצר, שינוי התעריפים עשוי לשקף לקופות החולים את העלות האמתית של השירותים שנצרכו על- ידה ואת העלות האלטרנטיבית לכך שהיא אינה ,מפתחת את השירות בקהילה. מנגד מנגנון תקצוב זה עלול להוביל לחוסר גמישות בתקצוב ו לאי וודאות לגבי התשלומים שתלויים בהישגי קופות .החולים האחרות זאת ועוד, על פי הצעת החוק, הדיווח לקופות החולים על שיעור המאושפזים שלהן בבתי החולים יהיה עד סו ף חודש ספטמבר בשנה הקו דמת דבר שלדבריהן מותיר בידיהן זמן מועט להיערכות. עוד נמסר כי יש חשש כי קופות החולים הקטנות יתקשו לרדת בהיקף האשפוזים שכן קשה להן יותר לספק שירותים בקהילה על רקע המחסור בכוח אדם ומעבר מטפלים בין הקופות. בנוסף, עלייה בתעריפי האשפוז בבתי החולים תביא לעליית מח .ירים רוחבית שתשפיע על ההתקשרות של קופות החולים עם ספקי השירותים בקהילה  מדדי האיכות - המודל לתקצוב בתי החולים לבריאות הנפש מבוסס על מודל המיושם לגבי המחלקות הפנימיות בבתי החולים לאשפוז כללי שבו לא פורסמו מדדי האיכות במשך כשלוש שנים מכניסת המודל לתוקף. בהצ עת החוק אין ההתניה של התחלת יישום החוק בפרסום מדדי האיכות בתחום בריאות הנפש וכן לא מפורסם הסכום לתשלום , שעל-פי ההצעה יקבע על- 'ידי שר האוצר ללא אזכור לשר הבריאות. בשיחה עם דר גלעד בודנהיימר, ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, נמסר כי משרד הבריאות עומד על כך כי .ההסדר לא יכנס לתוקף ללא פרסום המדדים  המעקב אחר התקציב – הועלה בפנינו חשש כי יכולת המעקב אחר מימוש התקציב תהיה מוגבלת ויהיה קשה לוודא כי המעבר לשיטת תקציב גלובלית השיג את מטרתו בהיבטים של שיפור השירות, צמצום האשפוזים ושאר מטרות המודל . לדברי קופות הח ולים, קיים חשש כי בתי החולים יפנו משאבים מתחום אשפוז בריאות הנפש לתחומים אחרים, טענה שהועלתה גם כלפי מודל הפנימיות שהיווה כאמור בסיס ל הסדר ההתחשבנות בתחום בריאות הנפש ב שינויים קלים והתאמות נדרשות,. לדברי משרדי הבריאות והאוצר בשונה ממודל ,הפנימיות רוב מוסדו ת האשפוז לבריאות הנפש מיועדים רק ל בריאות הנפש על כן החשש פוחת, עם זאת, נציין כי ישנם14 בתי חולים לאשפוז כללי שבהם יש מחלקה לבריאות הנפש וצפויים מהליכי איחוד בתי החולים ,לבריאות הנפש עם בתי החולים הכלליים. לדברי משרדי הבריאות והאוצר בשונה ממודל המחלקות הפנ ,ימיות במודל ההתחשבנות בבריאות הנפש, השינוי מגיע בשילוב עם תהליכים נוספים שאמורים לתמוך בהצלחת המודל כמו תשלום הקופות עבור שירותי מיון, מבחני תמיכה לקופות החולים לפיתוח שירותים בקהילה . עם זאת, ממשרד האוצר נמסר עוד כי לבתי החולים יש מערכת ניהול פנימי , ואין בכוונת משרדי הממשלה לנהל אותם מרחוק . אם י יעשה שימוש בכסף ויישארו עודפים שיופנו למטרות אחרות– אין בכך כל רע. משרד האוצר נותן לבתי החולים יד חופשית וסומך עליהם שידעו לנתב את התקציב על פי הצרכים . תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 5 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 1. מבוא1 החל משנות התשעים של המאה ה- 20 מיושמת בישראל רפורמה בתח ום בריאות הנפש שמטרתה העיקרית היא העברת מרכז הכובד של הטיפול בבריאות הנפש מבתי החולים ל קהילה. הרפורמה בנויה משלושה מרכיבים: ה רפורמה ה מבנית – במסגרתה צומצמו באופן הדרגתי מספר מיטות האשפוז בתחום בריאות הנפש בבתי החולים ומספר ימי האשפוז וה ומרו ב פתרונות טיפולי ים ושיקומיים שונים בקהילה. במסגרת רפורמה זו הועבר נתח משמעותי מן המטופלים באשפוז למסגרות מט"י– מגורים טיפוליים. 2 מסגרות אלה נועדו לטיפול במטופלים הנמצאים באשפוז ממושך אשר אינם זקוקי ם עוד לטיפול אקוטי בבתי החולים לבריאות הנפש ואינם מתאימים לשיקום בקהילה או במסגרת .ההוסטלים לבריאות הנפש לצד זאת פותחו חלופות אשפוז שונות, :כגון בתים מאזנים ו אשפוז בית במקרים ש בהם יש מעטפת משפחתית שמאפשרת זאת, .ועוד3 ה רפורמה ה שיקומית – במסגרתה אושר ב שנת2000 חוק שיקום מתמודדי נפש בקהילה , התש "ס- 2000 , המטיל על משרד הבריאות את האחר יות ל הקמת מערך שיקום ובניית סל ,שיקום למתמודדי נפש בקהילה. סל השיקום כולל מענים בתחומי הדיור (דיורים מוגנים .הוסטלים, קהילות תומכות ועוד), התעסוקה, ההשכלה והפנאי 4 ה רפורמה ה ביטוחית - יצאה לפועל בשנת2015 ובמסגרתה הועברה האחריות לאספקת שירותי בריאות הנפש מ אחריות משרד הבריאות לאחריות קופות החולים ו הוגדרו השירותים הכלולים בסל שירותי בריאות הנפש שקופות החולים מחויבות לספק למבוטחיהן מכוח התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד- 1994 . 5 השירותים הנכללים ברפורמה ,הביטוחית כוללים שירותים אמבולטוריים6 כגון טיפו לי פסיכותרפיה בקהילה, וכן שירותי אשפוז :הכוללים שירותי חירום ומיון; שירותי אשפוז בריאות הנפש; אשפוז יום; ייעוץ וטיפול באשפוז בבתי ה חולים לאשפוז כללי ; אשפוז מבוטח לצורך הסתכלות, על- פי הוראות פסיכיאטר או באשפוז יום לצורך סיוע בהגשת בקשות לוועדת שיקום אזורית לפי חוק שיקום נכי נפש בקהילה .הרפורמה אינה כולל ת אשפוז מבוטחים הסובלים מתחלואה כפולה; שירותי גמילה 1 ,להרחבה, חדוה קפלינסקי תקציב קופות החולים לתחום בריאות הנפש– מקורות ושימושים ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת9 בדצמבר2024 . 2 כנס ים המלח ה- 22 :, בריאות הנפש המגפה שאחרי המגפה , הצוות הכלכלי, נעה היימן ומוריס דורפ ,מן6 ביוני2024 . 3 .שם 4 חוק שיקום מתמודדי נפש בקהילה, התש"ס- 2000 . 5 חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 . 6 ,שירותים אמבולטוריים כוללים שירותי אבחון, הערכה, ייעוץ וטיפול פסיכותרפויטי, התערבות במשברים, טיפול אישי, משפחתי, קבוצתי מעקב תמיכה ואחזקה וביקורי בית; טיפול יום במרפאה; מתן חוות דעת פסיכיאטרית או תעודה רפואית של מבוטח, לאחר בדיקה במרפאה, על פי הוראת פסיכיאטר מחוזי או על פי צו בית משפט בהליך פלילי ושירות למבוטח המקבל שירות מרפאתי לצורך סיוע .בהגשת בקשות לוועדת שיקום אזורית תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 6 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ;)מסמים ומהתמכרויות (למעט משברים נפשיים חריפים ;שירותי בריאות נפש לאסירים שירותים לאוכלוסיות מוגדרות בגנים טיפוליים וכן כאמור שירותי שיקום לנכי נפש על פי חו ק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס- 2000 . 7 לצורך אספקת שירותי בריאות הנפש על ידי קופות החולים במסגרת הרפורמה הביטוחית , הוחלט כי יתווסף לעלות סל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים ("סל הבריאות") סכום של1.540 מיליארד "ח ש , שיעודכן בהתאם ל.קידום הסל8 תקציב סל הב ריאות אינו ''צבוע לפי תחומים כך שקשה לעקוב ולוודא כי התקציב שהועבר לקופות החולים לתחום בריאות הנפש אכן הגיע לייעדו, לו כן הוחלט במשרד הבריאות כי יינתן לתחום בריאות הנפש תקציב נוסף במסגרת מבחני תמיכה , ה מאפשר ים לייעד את ה .כספים לתחום מסוים בשנת2023 ניתן לקופ ות החולים עבור מבחני תמיכה בתחום בריאות הנפש תקציב של86.5 מיליון "ח ש ובמסגרת התוכנית הלאומית החדשה בתחום בריאות הנפש (שהוסיפה לבסיס תקציב משרד הבריאות 1.4 מיליארד ש"ח ) יינתן לקופות החולים בשנת2024 תקציב על- פי מבחני תמיכה ב סכום של317 מיליון "ח ש ובשנת2025 צפוי להינתן סכום של591 מיליון "ח ש. בתחום בריאות הנפש, התקצוב במסגרת מבחני תמיכה תלוי בגידול בפועל במספר המגעים .והשירותים שניתנו בתחום 9 ,כאמור אחד מהשירותים שבאחריות קופות החולים לספק למבוטחיהן הוא אשפוז בריאות הנפש והן מספקות אותו על-ידי רכישתו מבתי ה חולים לבריאות הנפש או מבתי החולים לאשפוז כללי שיש בהם מחלקות לאשפוז בריאות הנפש. הממשלה היא הקובעת את תעריפי התשלום המרביים לשירותי הבריאות השונים , ,ובהם לשירותי אשפוז בריאות הנפש ועל תעריפים אלה יש פיקוח מכוח חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו- 1996 . ,בנוסף בשנות ה- 90 של המאה ה- 20 בעקבות חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי , נקבע בחקיקה הסדר ההתחשבנות בין קופות-החולים לבתי- החולים הכלליים הציבוריים המכונה ( ""קפינגCapping ), ו לאחר העברת האחריות לשירותי בריאות הנפש לקופות החולים בשנת 2015 הוא הוחל גם על בתי ה חולים לבריאות הנפש ועל בתי החולים לאש פ וז כללי שיש בהם מחלקה לבריאות הנפש. הסדר ההתחשבנות הנוכחי הן באשפוז הכללי והן באשפוז בריאות הנפש נקבע בחקיקה בשנת2021 והוא אמור היה לפוג בסוף שנת2024 . אולם בצו שאושר בוועדת הבריאות של הכנסת בחודש דצמבר2024 הוחלט להא ריך את הסדר ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים בתחום האשפוז הכללי עד לסוף שנת2025 . 10 באשר להתקשרות 7 פלורה קוך דבידוב ,יץ סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש ,מרכז המחקר והמידע של ,הכנסת19 ביולי2021 . 8 ,משרד מבקר המדינה דוח שנתי70 'ב ,, היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש2020 . 9 ,חדוה קפלינסקי תקציב קופות החולים לתחום בריאות הנפש- מקורות ושימושים, מרכז המחקר והמידע של הכנסת , 9 בדצמבר2024 . 10 ,ועדת הבריאות של הכנסת הצעת צו ההתחשבנות בין בתי החולים לקופות החולים לשנים2021 עד2025 (התחשבנות בעד שירותי בריאות בתי חולים ציבוריים כלליים)(הארכה בשנה נוספת), התשפ"ד- 2024 . תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 7 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בין קופות החולים לבתי החולים בתחום בריאות הנפש מבקשים משרדי הבריאות והאוצר שלא להאריך את ההסדר הקיים כיום ו לקבוע במקומו הסדר חדש לשנים2028-2025 . במסמך ז ה נציג את שיטת ההתחשבנות הנוכחית בין קופות החולים לבתי החולים לבריאות ,הנפש את הסדר ההתחשבנות המוצע במסגרת הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית וכן נדון הש ב לכות השינוי המוצע. ,ראשית נציג נתונים על מערך האשפוז בבריאות הנפש , שעל- פי ההצעה המונחת בפני הוועדה כולל אשפוז מלא, אשפוז יום ואשפוז בית הניתן על- ידי בית .החולים 2 . אשפוז בריאות הנפש לפי נתוני משרד הבריאות לסוף שנת2023 בישראל יש 3,560 מיטות אשפוז בריאות הנפש בתקן, שהן0.361 מיטות אשפוז בריאות הנפש ל- 1,000 .נפש כ- 85.4% מכלל מיטות ( אשפוז אלה3,041 ) הן בבתי החולים לבר,יאות הנפש11 וכ- 14.6% ( מהמיטות519 ) במחלקות .לבריאות הנפש בבתי החולים לאשפוז כללי12 להתפלגות המיטות לפי בתי חולים ומחוזות ראו נספח1. במהלך שנת2022 )(השנה המעודכנת ביותר שעליה מפרסם משרד הבריאות נתונים אלה אושפזו בתחום בריאות הנ פש18,336 ,איש ומספר ימי האשפוז הכולל שלהם נטו (ללא חופשות) עמד בשנה זו על1.2 מיליון ימי אשפוז. 13 .להלן התפלגות מיטות אשפוז בריאות הנפש לפי סוגי מחלקות לוח 1: התפלגות מיטות אשפוז בריאות הנפש בתקן לפי מחלקות, סוף שנת2023 14 מחלקה/מחוז סך-הכל פסיכיאטריה פע ילה 2,093 פסיכיאטריה ילדים ונוער 347 פסיכיאטריה משפטית 200 פסיכיאטריה אשפוז ראשון 10 אוטיזם ילדים 5 פסיכיאטריה ממושכת 789 גמילה מסמים 15 הפרעות אכילה 41 ט. סגור הפרעות אכילה 2 הפרעות אכילה ילדים ונוער58 11 כולל63 .מיטות הנמצאות בבית החולים הגריאטרי הרצוג בירושלים 12 ,משרד הבריאות מיטות אשפוז ועמדות ברישוי , דצמבר2023 . 13 ,משרד הבריאות שנתון בריאות הנפש בישראל- שנתון סטטיסטי2022 , דצמבר2023 . 14 ,משרד הבריאות מיטות אשפוז ועמדות ברישוי , דצמבר2023 . תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 8 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ניתן לראות שכ- 59% מהמיטות הן במחלקות פסיכי אטריה פעילה למבוגרים (מחלקות )הקולטות חולים קשים במצבי משבר הזקוקים לטיפול אינטנסיבי ולאיזון מיידי של המחלה15 וכ- 22% מהמיטות הן במחלקות פסיכיאטריה ממושכת (מחלקות המיועדות לטיפול במחלות .)נפשיות ממושכות, בדרך כלל, לאשפוז של שנה לפחות16 תפוסת מיטות אשפוז בריא ות )נטו (ללא חופשות עמדה בסוף שנת2022 על92% . שיעור ( התפוסה הגבוה ביותר נמדד במחלקות פסיכיאטריה פעילה94% ). שיעור התפוסה ביתר המחלקות שלגביהן פורסמו נתונים עמד על93% במחלקות פסיכיאטריה משפטית; על90% במחלקות פסיכיאטריה פעילה ילדים ונוער; על86% במחלקות פ סיכיאטריה פעילה ממושכת ועל79% .במחלקות הפרעות אכילה17 השהייה הממוצעת באשפוז במחלקות בריאות הנפש עמדה בשנת2022 על41 ימים, אולם ישנה שונות גדולה בשהייה הממוצעת בין המחלקות השונות. משך השהייה הממוצעת הגבוה ביותר באשפוז נמדד במחלקת פסיכיאטריה פעילה ממושכת- 229 ימים. משך השהייה הממוצעת ביתר המחלקות שלגביהן פורסמו נתונים עמד על108 ימים במחלקות פסיכיאטריה משפטית; על63 ימים במחלקות הפרעות אכילה; על49 ימים במחלקות פסיכיאטריה ילדים ועל27 .ימים במחלקות פסיכיאטריה פעילה18 אחוז האשפוזים החוזרים בתוך30 ימים מהשח רור מאשפוז בריאות הנפש עמד בשנת2022 על18.6% . עוד עולה מנתוני השנתון האמור כי32% מהאנשים שהשתחררו חזרו לאשפוז בתוך חצי שנה מהשחרור. אחוז האנשים שחזרו לאשפוז פעם אחת עמד על20% , שיעור האנשים שחזרו לאשפוז פעמיים עמד על7% ושיעור האנשים שחזרו לאשפוז לוש פעמ ים ומעלה עמד על6% . 19 נוסף על מיטות האשפוז המלא, בסוף שנת2023 היו בישראל329 עמדות אשפוז יום בריאות הנפש בתקן (כלומר, ללא לינת לילה וסופי שבוע) מהן כ- 80.2% בבתי החולים לבריאות הנפש ( 264 ) וכ- 19.8% ( 65 ) בבתי החולים לאשפוז כללי. להתפלגות עמדות לפי בתי חולים ומחוזות ראו נספח2. 20 במהלך שנת2022 טופלו באשפוז יום1,281 אנשים, ומספר ימי הטיפול הכולל )שלהם נטו (ללא חופשות21 עמד על75,000 .ימים במסגרת אשפוז יום22 15 ,מבקר המדינה דוח שנתי68 ג לשנת2017 , מאי2018 . 16 .שם 17 ,משרד הבריאות שנתון בריאות הנפש בישראל- שנתון סטטיסטי2022 , דצמבר2023 . נציין כי בשנתון לא פורסמו נתונים על תפוסת .המיטות ברוטו, כלומר כולל חופשות 18 ,משרד הבריאות שנתון בריאות הנפש בישראל- שנתון סטטיסטי2022 , דצמבר2023 . 19 ,משרד הבריאות שנתון בריאות הנפש בישראל- שנתון סטטיסטי2022 , דצמבר2023 . 20 משרד הברי ,אות מיטות אשפוז ועמדות ברישוי , דצמבר2023 . 21 .נתוני הברוטו לא פורסמו בשנתון תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 9 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הצעת החוק המונחת על שולחן הוועדה כוללת ב הגדרת אשפוז לא רק את האשפוז המלא ואשפ וז יום, אלא גם את אשפוז הבית אם הוא ניתן על- ידי בית חולים. לדברי משרד הבריאות כיום בית החולים היחיד המעניק שירות זה הוא המרכז הרפואי שיבא, תל השומר , שהוא בית חולים לאשפוז כללי שיש בו מחלקות לבריאות הנפש. 23 על- פי אתר האינטרנט של בית החולים שיבא, שירות אשפוז בית ניתן לבני18 ומעלה ולבית החולים הסדר עם שלוש מתוך ארבע קופות החולים- .מכבי, מאוחדת ולאומית24 .אין בידנו מידע על מספר מקבלי שירות זה 3 . הסדר ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי חולים- המצב כיום ,כאמור כיום הן באשפוז הכללי והן באשפוז בריאות הנפש מיושם בין קופו ת החולים לבתי החולים הסדר התחשבנות ה מכונה( ""קפינגCapping ). עיקרה של שיטת התחשבנות זו היא קביעת תקרת צריכה שנתית לכל קופות החולים בכל בית חולים ציבורי , כאשר בעד שירותים שקופת החולים רכשה מבית החולים עד תקרה זו, היא תשלם לבית החולים על פי התעריף המרבי (באש פוז הכללי עד81.3% )מהתעריף המירבי שנקבע להם ובעד שירותים שרכשה מעבר לתקרה זו תשלם לבית החולים תשלום מ ופחת . שיטה זו נועדה ליצור לבית החולים תמריץ לצמצם את משך האשפוז בו כיוון שמעל לתקרת הצריכה שנקבעה הוא יקבל תשלום .מופחת עבור השירות25 בהתאם לכך, במסגרת הסד ר התחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לבריאות הנפש , לכל קופת חולים בכל בית חולים המספק שירותי בריאות הנפש נקבעה תקרת צריכה. עבור השירותים שרוכשת הקופה עד לתקרה שנקבעה היא משלמת לבית החולים תעריף מלא, ובעד שירותים מעבר לתקרה תשלם הקופה לבית החולים שיעור מ ופחת בגובה40% , כלומר היא מקבלת מבית החולים הנחה בגובה60% . 26 ,לדברי משרד הבריאות לפי המצב כיום, קופות החולים כמעט אינן מגיעות לגובה התקרה שמעליה עליהן לשלם.תעריף מופחת כלומר רוב התשלום היה לפי התעריף המלא27 ע וד נמסר כי , כ- 80% מהפעילות הייתה מתחת לתקרה, רו בן המוחלט בפער של מעל למיליון ש"ח מהתקרה. הסכום מעל התקרה מוערך ב- 12.5 .מיליון ש"ח28 22 ,משרד הבריאות שנתון בריאות הנפש בישראל- שנתון סטטיסטי2022 , דצמבר2023 . 23 ד"ר גלעד בודנהיימר, מנהל האגף לבריאות הנפש, משרד הבריאות ,, פגישה22 בינואר2025 . 24 ,שיבא אשפוז בית פסיכיאטרי מקוון עם המומחים של שיבא:, כניסה 23 בינואר2025 . 25 חוק התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים2021 עד2025 (התחשבנות ,)בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כלליים התשפ"ב- 2021 . 26 חוק התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים2021 עד2025 ,)(התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כלליים התשפ"ב- 2021 . 27 אורלי מלכה, רכזת הוועדה להסדר ההתחשבנות, משרד הבריאות, פגישה ,מקוונת11 בדצמבר2024 . 28 ,אורלי מלכה, רכזת הוועדה להסדר ההתחשבנות, משרד הבריאות, דואל22 בינואר2025 . תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 10 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לפי נתוני משרד הבריאות, בשנת2023 היקף ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לבריאות הנפש (לא כולל בתי החולים לאשפוז כללי שיש בהם מחלקה לבריאות )הנפש היה כ- 1.3 "מיליארד ש.ח29 נוסף על התשלום שמעבירות קופות החולים לבתי החולים במסגרת הסדר ההתחשבנות , משרד הבריאות מעביר לבתי החולים הממשלתיים לבריאות הנפש תשלומי סובסידיה שנועדו לסגירת גרעונותיהם, ו בשנת2023 הועברה לבתי החולים האלה סובסידיה בגובה407 מיליון ש"ח.כלומר, סך הכל התשלו מים שהועברו על-ידי קופות החולים לבתי החולים לבריאות הנפש ותשלום הסובסידיה בידי משרד הבריאות לבתי החולים הממשלתיים לבריאות הנפש עמד בשנה זו על כ- 1.7 .מיליארד ש"ח 30 בנוסף, סך ההתחשבנות בין קופות החולים ל בתי החולים לאשפוז כללי שיש בהם שירותי אשפוז בריאות הנפ ש עמדה בשנת2024 על221 .מיליון ש"ח לדברי משרדי הבריאות והאוצר, שיטת ההתחשבנות הנוכחית מבוססת על היקף האשפוז ,בפועל כלומר מספר האשפוזים ומשכם הם הקובעים את היקף הכנסות בית החולים מקופות החולים. במציאות זו בתי החולים מקבלים החלטות ניהוליות בין השאר על פי שי קולים כלכליים ובהם שימור מיטות מלאות לצורך שמירה על רמת הכנסה שתכסה את עלויות יהם ה.קשיחות במציאות זו לא קיימים תמריצים כלכליים לקיצור משך האשפוז ולפיתוח מענים חלופיים .לאשפוז ולרצף הטיפולי, גם במצבים בהם המטופל זקוק למענים שמותאמים יותר למצבו אחד הביטויים של מציאות זו הוא המשך אישפוזם של מטופלים שיכולים להיות מטופלים בחלופות אחרות, 31 וכן.תופעת ה"דלת המסתובבת" באשפוז בריאות הנפש32 לדברי משרד הבריאות, על פי הנתונים שנאספו, באופן כללי ניתן לומר כי לכל מטופל שהגיע לאשפוז בריאות הנפש , כ- 70% סיכוי שהיה מאושפז לפני כן ולכל מטופל שמשתחרר מאשפוז, קיים סיכוי של50% שיחזור לאשפוז בתוך שנה. הסיבות לכך לדברי המשרד הם חוסר התאמה של .משך האשפוז לטיפול הרצוי וחוסר במענים לרצף הטיפולי33 בנוסף, בהסדר הקיים היקף ההכנסות מקופות החולים, כמו גם תשלום הסובסידיה שהועבר לבתי החולים המ.משלתיים, לא בהכרח היה ידוע לבתי החולים מראש34 29 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, דואל13 בינואר2025 . 30 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, מ ,שרד הבריאות, דואל13 בינואר2025 . 31 כנס ים המלח ה- 22 :, בריאות הנפש המגפה שאחרי המגפה ,, הצוות הכלכלי, נעה היימן ומוריס דורפמן6 ביוני2024 . 32 .המונח "דלת מסתובבת" מתייחס לאשפוזים חוזרים ונשנים 33 "ד ,ר גלעד בודנהיימר, ראש שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות ונריה שטאובר, מנהלת אגף כלכלה, משרד הבריאות דיון בוועדת הבריאות של הכנסת בנושא השלכות יישום הסדר ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לבריאות הנפש והחלופות הנבחנות לשינוייו , 13 באוקטובר2024 . 34 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, דואל13 בינואר2025 . תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 11 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 4 . השינוי המוצע בשנים האחרונות חל שינוי במדיניות הטיפול המערכתי בתחום בריאות הנפש ונמשך קידומה של מדיניות העברת מרכז הכובד של המערך הטיפולי לקהילה וצמצום האשפוזים בבתי .החולים35 לאור זאת, חלו שינויים רבים במערכת ב ריאות הנפש ובממשקים שבין ספקי הבריאות למבטחים , ובתוך כך פותחו מבחני תמיכה להגדלת השירותים הניתנים בקהילה ופותחו חלופות אשפוז למאושפזים ממושכים (קהילות משקמות) וחלופות למניעת אשפוז כדוגמת בתי ם ,מאזנים. בעקבות כך ועל רקע מלחמת חרבות ברזל, התמשכותה והשלכותיה נוצר הצורך בחיזוק חוסנה של מערכת הבריאות הנפש ועוצבה התוכנית הלאומית לשיפור שירותי בריאות הנפש וחיזוק החוסן הנפשי והקהילתי. כחלק מהתוכנית, הוחלט לשנות את מנגנוני ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לבריאות הנפש ובתי החולים לאשפוז כללי שיש בהם מחלקות לבר יאות הנפש במטרה להתאים את מודל ההתחשבנות לקידום :מטרות המדיניות, שהן36 א. יצירת מסגרות טיפוליות המספקות מענה לכל שלבי הרצף הטיפולי והתאמה בין .המטופלים למסגרות בדגש על רצף טיפולי בין המענים השונים ב. העברת מרכז הכובד בטיפול בבריאות הנפש ממערך האשפוז לשירותים אמבו.לטוריים בקהילה, ואקוטיזציה של המערך האשפוזי ג. פיתוח מערך בריאות הנפש בבתי החולים הכללים על מנת ליצור טיפול מיטבי המשלב .בין גוף לנפש מתוך ראיה הוליסטית ד. .שיפור תנאי האשפוז, איכות הטיפול והשירות הניתן במערך האשפוז בהמשך לכך, בחודש ינואר2024 , מינו מנכ"ל משרד הבריאות והממונה על התקציבים .במשרד האוצר, ועדה לקביעת הסדר התחשבנות בין ספקים ומבטחים בתחום בריאות הנפש במסגרת עבודתה קיימה הוועדה מספר ישיבות בהן הוצגו המשמעויות של הסדר ההתחשבנות הנוכחי והקודם, היא קיבלה התייחסויות מגורמים שונים, ביצעה סקירה ובחינה של מו דלים מקבילים בעולם ועוד. ועדת ההתחשבנות הגישה את המלצותיה למנכ"ל משרד הבריאות ולממונה על התקציבים במשרד האוצר בחודש אוגוסט2024 ועל בסיס המלצותיה ובהתאמות 35 ,ועדת הבריאות של הכנסת חומר רקע– המלצות וועדת ההתחשבנות בין בתי החולים לקופות החולים בבתי החולים הפסיכיאטריים ובתחום הפסיכיאטריה , 13 באוקטובר2024 . 36 הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית,(תי קוני חקיקה להשגת יעדי תקציב לשנת התקציב2025), התשפ"ה- 2024 , פרק ה': התחשבנות בין .)בתי חולים לקופות חולים (בריאות הנפש)(דברי ההסבר להצעת החוק תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 12 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm נדרשות, גובשה הצעת החוק לעניין הסדרי ההתחשבנות בין ק ופות החולים לבתי החולים .לבריאות הנפש37 העקרונות ל פיהם פעלה הוועדה בבחירת עדכון כללי ההתחשבנות על מנת לעמוד ביעד :המטרות שהוצגו לעיל הן38 1. תמרוץ קופות החולים לפתח שירותים ומסגרות טיפוליות בקהילה, מתוך מטרה למנוע .הגעות מיותרות למיון וצמצום האשפוזים בני מניעה 2. תמרוץ בתי החולים לצמצם אשפוזים בני מניעה ולקצר את .משכי האשפוז 3. תמרוץ בתי החולים לפתח שירותים נוספים על הרצף ויצירת ריבוד מענים בשירות .האמבולטורי שבתוך בתי החולים לדברי משרד הבריאות ההסדר המוצע מנתק את הקשר הכלכלי בין הארכת האשפוז לבריאות הנפש לבין הכנסותיו של בית החולים, כך שההחלטה על שחרור מאשפוז תהיה אך ורק משיקולים קליניים ובמקביל.להבטיח לבתי החולים תשלום קבוע מקופות החולים39 על- ,פי המודל המוצע לכל בית חולים לבריאות הנפש או בית חולים לאשפוז כללי שניתנים בו שירותי בריאות הנפש, 40 י יקבע סכום התחשבנות קבוע גלובלי כך שבית החולים יקבל תשלום עבור פעילותו האשפ וזית במנותק מהיקף ימי האשפוז שבוצעו בפועל. ההנחה היא כי מנגנון כזה יתמרץ את המוסדות לצמצם אשפוזים הניתנים למניעה ללא חשש מההשפעות הכלכליות של צמצום זה. במקביל, כל קופת חולים תשלם את חלקה מתוך סכום התשלום שיקבע על פי חלקה היחסי של כל קופה מתוך סך ימי אשפוז בריאות הנפש .שנצרכו בשנה הקודמת על- פי ,דברי ההסבר להצעה הסדר זה עשוי לתמרץ את קופות החולים לפתח שירותים בקהילה ובכך .להפחית אשפוזים בני מניעה41 37 ,ועדת הבריאות של הכנסת חומר רקע– המלצות וועדת ההתחשבנות בין בתי החולים לקופות החולים בבתי החולים הפסיכיאטריים ובתחום הפסיכיאטריה , 13 באוקטובר2024 . 38 הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית,(תיקוני חקיקה להשגת יעדי תקציב לשנת התקציב2025), התשפ"ה- 2024 , פרק ה': התחשבנות בין .)בתי חולים לקופות חולים (בריאות הנפש.)(דברי ההסבר להצעת החוק 39 ,אורלי מלכה, רכזת הוועדה להסדר ההתחשבנות, משרד הבריאות, פגישה מקוונת11 בדצמבר2024 ; מירי כהן, מנהלת תחום בכיר ,קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, דואל13 בינואר2025 . 40 ( בית חולים לבריאות הנפש)מוסד פסיכיאטרי – בית חולים פסיכיאטרי ובית חולים כללי עם מחלקה פסיכיאטרית (שניתנים בו שירותי אשפוז פסיכיאטרי בין במסגרת מחלקה פסיכיאטרית ובין שלא במסגרת מחלקה). 41 הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית,(תיקוני חקיקה להשגת יע די תקציב לשנת התקציב2025), התשפ"ה- 2024 , פרק ה': התחשבנות בין .)בתי חולים לקופות חולים (בריאות הנפש)(דברי ההסבר להצעת החוק. תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 13 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בנוסף, לשם תמרוץ בתי החולים ,לשפר את איכות הטיפול הניתן על ידם הם יקבלו ממשרד הבריאות תשלום נוסף ה משתנה על פי ציו נם במודל איכות טיפול שייקבע על ידי המנהל הכללי של משרד הבריאות. 42 לדברי ,גורמים במשרדי הבריאות והאוצר הוחלט לבחור בשיטת התחשבנות גלובלית שכן תחום בריאות הנפש מוטה כוח אדם, ההוצאות קשיחות ועל מנת לכסות את ההוצאות אין תמריץ להפחתת האשפוזים. תקצוב בשיטה גלובאל ית מפנה את הקשב לאיכות השירות .ולפיתוח רצף מענים במקום קבלת החלטות על פי המצב הכלכלי, סגירת שנה וכיסוי עלויות43 להלן נ.ציג את מרכיבי ההצעה 4.1 בסיס ההתחשבנות– קביעת גובה התשלום ל בתי החולים מקופות החולים44 כיום קיימים ארבעה סוגים של שירותי אשפוז בריאות הנפש שנקבעו להם תעריפים ה מפורסמים בתעריפון משרד הבריאות: שירות אשפוז יום פסיכיאטרי; שירות אשפוז פעיל ;פסיכיאטרי; שירות אשפוז ממושך פסיכיאטרי45 ו.שירות אשפוז ביטחון מרבי פסיכיאטרי על- ,פי ההצעה סכום בסיס ההתחשבנות הקבוע ל כל בית החולים יקבע על בסיס היקף ה תשתיות ומ חיר השירותים . החישוב לאשפוז המלא יהיה מכפלה של מספר המיטות בבית החולים X 365 ימיםX מקדם ההתחשבנותX מחיר האשפוז על פי תעריפון משרד הבריאות ל כל אחד מ ארבעת סוגי האשפוז שהוצגו לעיל . בחישוב סכום בסיס ההתחשבנות לאשפוז יום )(ללא לינת לילה , יוצבו בנוסחת המכפלה262 ימים שכן אשפוז יום ניתן רק בימי חול שאינם .ימי שישי, שבת, ערבי חג וחג על- פי ההצעה, אם יתווסף אשפוז בריאות הנפש נוסף לתעריפון משרד הבריאות ולרישום ברשיון בית החולים, בסיס ההתחשבנות יתעדכן.בהתאם להלן נוסחת בסיס:התחשבנות 42 הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית,(תיקוני חקיקה להשגת יעדי תקציב לשנת התקציב2025), התשפ"ה- 2024 , פרק ה': התחשבנות בין בתי חול.)ים לקופות חולים (בריאות הנפש.)(דברי ההסבר להצעת החוק 43 ,אורלי מלכה, רכזת הוועדה להסדר ההתחשבנות, משרד הבריאות, פגישה מקוונת11 בדצמבר2024 44 :פרק זה מתבסס על הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית,(תיקוני חקיקה להשגת יעדי תקציב לשנת התקציב2025), התשפ"ה- 2024 , פרק .)ה': התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים (בריאות הנפש 45 ההבדל בין אשפוז פעיל ואשפוז ממושך אינו בהכרח אופי המחלה, אלא משך האשפוז (עד365 יום נחשב אשפוז פעיל ומעבר לכך )ממושך. תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 14 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm סכום ארבעת חישובי בסיס ההתחשבנו יות הללו מהווה את סכום ההתחשבנות הכללי לבית החולים. נציין כי על-פי ההצעה אשפוז כולל כאמור גם אשפוז בית הניתן על- ,ידי בית החולים .אך הנוסחות בהצעה מתייחסות רק לאשפוז המלא ולאשפוז יום מקדם ההתחשבנות הקבוע בנוסחה נקבע בגובה של95% . על פי דברי ההסבר לחוק, המקד ם נועד לשקף את ממוצע סך ההתחשבנויות בפועל של המוסדות לבריאות הנפש לאורך השנים תוך התחשבות בתשתית הקיימת במוסד, בתפוסה במחלקות ובמבנה ההוצאות של המוסדות. השימוש בממוצע מאפשר להתמודד עם שונות בתפוסה במוסדות השונים ובמחלקות בריאות הנפש לאורך זמן ולוודא שהתקצי ב מתבסס על תמונת מצב כוללת .המייצגת את השימוש בשירותים ולא מושפע מתנודות זמניות או חריגות46 על-פי הצעת החוק, שרי הבריאות והאוצר יכולים ל הגדיל את מקדם ההתחשבנות. שינוי במקדם ההתחשבנות הוא דרך להתאים את התקציב שניתן לתחום האשפוז לצרכים בפועל ללא צורך בשימוש ב .מנגנונים אחרים כדוגמת סובסידיה לבתי החולים לטיפול בגירעונות הגדלת מקדם ההתחשבנות תגדיל את סך התשלום שיעבירו קופות החולים לבתי החולים, וכדי להבטיח מקור תקציבי לקופות החולים, מוצע בהצעת החוק להתנות את הגדלת מקדמי ההתחשבנות בכך שסך התוספת לקופות החולים בשל ה גדלת מקדמי ההתחשבנות יהיה שווה .לסכום שיתווסף לסל שירותי הבריאות47 בשל העובדה שבסיס ההתחשבנות שהוצג לעיל הוא סכום דינמי שמשתנה לאורך השנה על פי שינויים בתעריפי האשפוז המתעדכנים לפי חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו- 1996 , מוצעות שתי חלופות לשימוש בב סיס ההתחשבנות: 1. במקרים בהם חישוב בסיס ההתחשבנות של מוסד לבריאות הנפש יוביל לסכום הנמוך מ- 8% מסכום ההתחשבנות של המוסד בשנת2023 , בסיס ההתחשבנות יקבע על פי הנוסחה שהו צגה .לעיל48 2. במקרים שבהם חישוב בסיס ההתחשבנות של בית החולים יוביל לסכום הגבוה מ- 8% מסכום ההתחש בנות של המוסד בשנת2023 , בסיס ההתחשבנות של המוסד יקבע כסכום ההתחשבנות בשנת2023 י (ש תעדכן לפי התעריפים העדכניים נכון לחודש חישוב התשלום החודשי) בתוספת תשלום עבור מיטות חדשות שנוספו לתעודת 46 הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית,(תיקוני חקיקה להשגת יעדי תקצי ב לשנת התקציב2025), התשפ"ה- 2024 , פרק ה': התחשבנות בין .)בתי חולים לקופות חולים (בריאות הנפש)(דברי ההסבר להצעת החוק 47 .שם 48 סכום ההתחשבנות לשנת2023 – סך כל ימי אשפוז בריאות הנפש לסוגיהם שצרכה קופת החולים בשנת2023 ממוסד בריאות הנפש כשהם מוכפלים בתעריפי אשפוז בריאות הנפש המעודכנים בהתאם למועד חישוב התשלום. כלומר, לצורך חישוב סכום ההתחשבנות לשנת2023 יש לקדם את המחירים של ימי האשפוז שביצע המוסד בשנת2023 למחירם העדכני בעת חישוב התשלום החודשי בשנה .שבה מבוקש לקבוע את בסיס ההתחשבנות של המוסד תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 15 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הרישום של המוסד משנת2024 ואילך במכפלת מחירי יום האשפוז ומקדם ההתחשבנ ות הרלוונטי– כלומר, על פי חלופה זו, בסיס ההתחשבנות של בית החולים יהיה: סכום ההתחשבנות לשנת2023 + (מספר המיטות המיועדות לאשפוז שנפתחו החל משנת2024 X תעריף שירות האשפוז המתאיםX 365 ימים (או 262 באשפוז יום ) X 95% .))(שיעור מקדם ההתחשבנות על פי דברי ההסבר להצעת החוק , שתי החלופות המוצעות לקביעת סכום ההתחשבנות נועדו למנוע קיבוע תקציב גלובאלי גבוה המבוסס על היקף התשתיות למי שעד כה לא סיפק פעילות אשפוז ב גובה התקציב ה אמור ולכן אין הצדקה כעת לאפשר לו הרחבה של נפח הפעילות שהיא מנוגדת ל יעד הצעת החוק לתמרץ הפחתת אש פוזים בני מניעה ופיתוח השירותים .בקהילה ,כמו כן בדבר ההסבר נכתב כי כדי למנוע מצב שבו ההתחשבנות החדשה תהיה גבוהה משמעותית מההתחשבנות בשנת2023 , יש צורך בקביעת שיעור שינוי שישקף פער סביר. הפער המוצע הוא כאמור8% , והוא נועד לפי דברי ההסבר לאפשר מעבר הדרגתי למ ודל החדש, תוך שמירה על יציבות תקציבית ומניעת חריגות משמעותיות ושינויים דרסטיים .בתקציבי המוסדות ,עם זאת לא הוסבר מהו הנימוק לכך שפער של עד8% .נחשב סביר כמו כן, לא ברור עד כמה שנת2023 ש על בסיס ה מבוצע החישוב של בסיס ההתחשבנות אכן משקפת את היקף הפעילות כיום בתחילת שנת2025 . סוגיה נוספת שיש לתת עליה את הדעת בנושא קביעת גובה התשלום לבתי החולים השונים היא אופן קביעתה לבתי חולים לבריאות הנפש שיאוחדו עם בתי חולים לאשפוז .כללי בעקבות המלצת ועדת מלמד לקדם איח וד בין בתי החולים לבריאות הנפש לבתי החולים לאשפוז כללי נ בנתה תוכנית להטמעת חלק מבתי החולים לבריאות הנפש בתוך בתי ,החולים הכלליים בשנים הקרובות וזאת כחלק ממגמה עולמית הרואה את תחום בריאות .הנפש כחלק מהרפואה הכללית49 מרבית (כ- 85.4% )מהמיטות מיטות בריאות הנפש נמצאות כיום בבתי חולים לבריאות הנפש ולא בבתי חולים לאשפו ז כללי אולם כיום התפיסה הרווחת היא שקיימים יתרונות דווקא למודל בו מחלקות האשפוז בבתי החולים לבריאות חלק מבית החולים לאשפוז כללי. היתרונות כוללים שינוי בסטיגמה הקיימת לגבי הטיפול בתחום בריאות הנפש , מתן מענה הוליסטי לצרכים הקליניים של חולים הסובלים מתחלואה נ פשית ופיזית במקביל, יעילות גבוהה יותר בהפעלת המחלקות כחלק מבית חולים כללי בעל יתרונות לגודל וכן בתי החולים הכלליים מתמודדים עם פיתוחים חדשניים לאורך השנים ובתי החולים לבריאות הנפש.לבדם אינם יכולים להדביק את קצב ההתפתחות50 לוח 2 מציג את אופן איחוד בתי החול ים ומועדי האיחוד המתוכננים לפי הצעת החוק. 49 משרד הבריאות ,דוח הוועדה בנושא מערכת האשפו ז במרכזים לבריאות הנפש .)(ועדת מלמד 50 .שם תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 16 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לוח2: איחוד בתי החולים ומועדי האיחוד לפי הצעת החוק51 בית ה חולים מועד האיחוד כללי בריאות הנפש רמב"ם מעלה כרמל 1 בינואר2027 שמיר באר יעקב- )נס ציונה (מרחבים 1 בינואר2028 הלל יפה שער מנשה 1 בינואר2027 ( רבין)בלינסון והשרון גהה 1 בינואר2027 מאיר שלוותא 1 בינואר2028 איחוד זה יצור גוף אחד עם בסיס התחשבנות מאוחד ולכן נדרשת התייחסות למקרים אלו במסגרת השינוי המוצע. על פי המוצע, בסיס ההתחשבנות עד לאיחוד ייקבע לכל מוסד בריאות הנפש בפני עצמו ולאחר האיחוד שני בתי ה חולים יחשבו כבית חולים אחד עם בסיס .התחשבנות משותף52 על- ,פי ההצעה לבתי חולים מאוחדים ניתן לקבוע מקדם התחשבנות .מיוחד אם נמצא כי מודל ההפעלה ומבנה העלויות של בתי החולים המאוחדים מצדיק זאת 4.2 סך התשלום הגלובלי שיחולק בין בתי החולים בהצעת החוק לא צויין מהו ס ך התשלום הגלובלי השנתי שיחולק בין בתי החולים לבריאות הנפש . משרד הבריאות מסר למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי הערכת סך התשלום הגבלובלי שיעבירו ארבע קופות החולים ל בתי החולים לבריאות הנפש (ממשלתיים )ושאינם ממשלתיים במסגרת הסדר ההתחשבנות המוצע יעמוד בשנת2025 ל כ ע- 1.8 מיליארד.ש"ח סכום זה גדול מהסכום שקיבלו בתי החולים אלו בשנת2023 ועמד על כ- 1.7 מיליארד ש"ח שכלל כ- 1.3 מילארד ש"ח בגין ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לבריאות הנפש בשנת2023 ועוד תשלום סובסידיות שהעביר משרד הבריאות לבתי החולים הממשלתיים בשנה זו בסכום של כ- 407 מיליון ש"ח. 53 יש לציין כי בסכום הכולל של1.8 מיליארד מגולמים בין השאר גם העברות תקציביות ב בתי החולים של כללית ו לבית החולים הרצוג .לצורך כיסוי העלויות בנוסף, בבתי החולים לאשפוז כללי שיש בהם שירותי אשפוז בריאות הנפש, סך ההתחשבנות צפוי לעלו ת מ־221 מיליון ש"ח בשנת2024 לכ־274 מיליון ש"ח בשנת2025 . יש לציין כי לדברי משרד הבריאות סכומים אלה אינם סופיים ותלויים בתוצאות השימוע שנערך על ידי ועדת המחירים במסגרתו הוצג לגורמים הרלוונטיים השינוי המוצע בתעריפי האשפוז. 54 51 'הצעת חוק התוכנית הכלכלית, פרק ה– .)התחשבנות בין בתי החולים לקופות החולם (בריאות הנפש 52 .גם בתי חולים שלא השלימו את תהליך האיחוד יוכלו להחשב כבית חולים מאוחד לצורך ביצוע ההתחשבנות 53 מירי כהן, מנהלת תחום בכי ,ר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, דואל13 בינואר2025 . 54 .שם תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 17 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הגדלה זו הינה בהמשך להמלצת ועדת ההתחשבנות לגורמי המקצוע 'לפנות לוועדת המחירים על מנת לקבוע תעריפי אשפוז מעודכנים בבתי החולים, בהתאם לתוספת רכיב הטמעת מקורות חיצוניים והסובסידיה שכיום מועברת ישירות לבתי החולים לבריאות הנפש .הממשלתיים55 כלומר, תעריף האשפוז המעודכן יהיה כזה שיגלם בתוכו את סכ ום הסובסידיות שהועברו עד כה לבתי החולים הממשלתיים לבריאות הנפש עקב גירעונו ת . נציין כי במסגרת התוכנית הלאומית לבריאות הנפש 'מקום לנפש' הוקצו230 מיליון "ח ש לש ינוי תמחורים שונים במערך בריאות הנפש ומטרתו להתמודד עם מציאות שבה התמחור הנמוך מוביל ל גירעונות ו לחו סר כדאיות .כלכלית להקמת שירותים על ידי קופות החולים ובתי החולים כיום .מתבצע השינוי בתמחורים של בריאות הנפש על מנת לתמרץ הקמת שירותים שונים56 לדברי משרד הבריאות , נכון להיום עדיין לא ידועים התעריפים החדשים לתחום האשפוז ובימים .אלה עוסקים בחישובם57 יש לציין כי העלאת תעריפי האשפוז תוביל גם להגדלת הוצאות קופות החולים על שירות זה . משיחה עם משרד האוצר נמסר כי לשם כך קופות החולים תקבלנה תוספת תקציב במסגרת ,הגדלת עלות סל שירותי הבריאות לקופות החולים אולם בשלב זה לא ידוע מהו סכום התוספת שתינתן להן. 58 4.3 התפלגות התשלום בין קופות החולים על- פי ההצעה, התשלום הקבוע שיעבירו קופות החולים לבתי החולים בכל שנה יתבסס על חלקה הי חסי של הקופה מתוך סך ימי אשפוז בריאות הנפש הכולל .שנצרכו בשנה הקודמת " חלקה היחסי השנתי של קופת החולים בתפוסת בתי החולים הפסיכיאטריים" מוגדר בהצעה היחס שבי ן סך ימי האשפוז הפסיכיאטרי שצרכו מבוטחי קופת החולים בכלל המוסדות הפסיכיאטריים בתקופה של12 חודשים שהסתיימה ב- 30 בספטמבר בשנה שקדמה לשנת ההתחשבנות, לסך ימי האשפוז הפסיכיאטרי שצרכו מבוטחי כלל קופות החולים בכלל .המוסדות הפסיכיאטריים באותה תקופה באשפוזים אלה ל א יכללו יום האשפוז ה- 11 ואילך של מבוטח ש וועדת שיקום החליטה שהוא זכאי לעבור לתוכנית שיקום (שהינה באחריות משרד .)הבריאות59 55 ,ועדת הבריאות של הכנסת חומר רקע– המלצות וועדת ההתחשבנות בין בתי הח ולים לקופות החולים בבתי החולים הפסיכיאטריים ובתחום הפסיכיאטריה , 13 באוקטובר2024 . 56 ,משרד הבריאות, האגף לבריאות הנפש התוכנית הלאומית לבריאות נפשית – .מקום לנפש, בריאות נפשית ציבורית זמינה ומותאמת ספטמבר2024 57 ,אורלי מלכה, רכזת הוועדה להסדר ההתחשבנות, משרד הבריאות, פגישה מקוונת11 בדצמבר2024 . 58 דניאל פדון, רכז בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר, פ ,גישה מקוונת11 בדצמבר2024 . 59 משמעותה של זכאות לתכנית שיקום היא כי יש לספק למטופל מסגרת שיקומית .בקהילה האחריות לספק מסגרת כזו היא של משרד הבריאות ולא של קופות החולים ולכן החל מה יום האחד- עשר שבו הוחלט על זכאות לשיקום, קופות החולים אינן אמורות לשאת בתשלום .ימי האשפוז של מי שלא מומש לו סל השיקום תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 18 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm משרד הבריאות העביר לידנו בדיקה שערך ביחס לנתונים משנת2021 ,מ מנה עולה כי קיימים פערים קטנים יחסית בין משקלה של כל קופה בסך האשפוזים בתחו ם בריאות הנפש לעומת משקלה של כל קופה במספר הנפש ות המתוקננות (מספר המבוטחים על פי נוסחת הקפיטציה), כפי שמוצג בלוח 3. לוח 3 : משקל קופות החולים בסך האשפוזים ובקפיטציה בשנת2021 )%( 60 קופת חולים שיעור מכלל האשפוזים קפיטציה כללית 57 54 מכבי 23 26 מאוחדת 12 12 לאומית 8 8 סה"כ 100 100 אפשר לראות כי בקופת החולים כללית, השיעור מכלל ה אשפוזים גבוה במעט מהשיעור על פי נוסחת הקפיטציה ואילו בקופת החול י ם מכבי השיעור מכלל האשפוזים נמוך במעט מהשיעור .על פי הקפיטציה. בקופות החולם מאוחדת ולאומית השיעורים זהים נ דגיש כי מדו בר בנתונים משנת2021 ו אין בידנו מידע האם נתונים אלה נכונים לגם לשנת2025 . ,כמו כן לא ידוע לנו כמה מת וך האשפוזים של מבוטחי שירותי בריאות הם בבתי החולים בבעלות ה וכיצד נתון זה משנה את התפלגות האשפוזים בין הקופות. נזכיר כי ה הסדר התחשבנות המיושם כיום, כמו ההסדר המוצע, אינם חלים על מטופלי קופת החולים כללית המאושפזים בבתי החולים ש.בבעלותה על מנת להפחית את חלקן בתשלום הסכום הקבוע על קופות החולים להפחית את חלקן בימי .האשפוז על- פי דברי ההסבר להצעה, מטרת ההתחשבות בחלקה היחסי של קופת החולים בימי האשפוז נועדה לעודד אותן להפחית אשפוזים בני- מניעה באמצעות פיתוח שירותי .בריאות נפש בקהילה התשלום הקבוע שתשלם כל קופת חולים לכל בית חולים יהיה בסיס ההתחשבנות הפרטני של קופת החולים (על- פי חלקה היחסי באשפוזים) ושל בית החולים (בהתאם לנוסחאות שהוצגו בפרק 4.1 כשהוא מחולק ל- 12 . 61 בהצעת ה חוק נקבעו מועדי התשלומים של קופות החולים לבתי החולים והוראות למקרה של.אי העברת התשלום החודשי במועדו 60 ,זיו רייכרט, כלכלן אגף תקציבים, משרד הבריאות, דואל13 בינואר2025 . 61 בסיס התחשבנות פרטני של קופת חולים ומוסד פסיכיאטרי – הסכום המתקבל מהכפלת בסיס ההתחשבנות של בית חולים לבריאות הנפש בחלקה של היחסי השנתי של קופת.החולים בנוסף, מוצע לקבוע הסדר מיוחד לתשלום לבתי חולים לבריאות הנפש שהם חלק מרשת בתי חולים. לפי ההסדר המוצע, המנהל הכללי של הרשת יהיה רשאי להגיש בקשה להורות לקופות החולים לשלם את סך התשלומים החודשיים שאותם היא אמורה לשלם באותה שנה לכלל המוסדות ברשת, בחלוקה שונה בין אותם המוסדות. להרחבה– סעיף2 .(ב') בהצעת החוק תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 19 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 4.4 תשלום נוסף לבתי החולים על פי מדדי איכות ,לצד מודל ההתחשבנות במסגרתו כאמור תשלמנה קופות החולים לבתי החולים סכום קבוע הומלץ על ידי הוועדה בנושא מערכת האש פוז במרכזים לבריאות הנפש (ועדת מלמד) על הגדרת מנגנון תקצוב משלים שנועד ליצור שיפור בתנאי האשפוז ובאיכות הטיפול בהתאם למדדי איכות שיקבעו . הוועדה המליצה כי לשם כך יינתן סכום משמעותי שיחולק בין בתי החולים על פי עמידה בפרמטרי ם שונים של איכות ובהם מדדים לאיכות הטיפול, מספר אשפוזים חוזרים, משכי אשפוז, רמת הצפיפות במחלקות, שביעות רצון המטופלים ועוד, 62 .בהתאם לביצוע בית החולים בשנה הקודמת בהמשך להמלצת ועדת מלמד בהצעת החוק מוצע כי משרד הבריאות ישלם סכום נוסף אשר יחולק בין כלל בתי החולים לבריאות הנפש על בסיס ציוניהם ב .מדד לשיפור השירות לאשפוז בריאות הנפש על-פי ה צעת החוק ,המדד ים יקבע ו בהוראות שיפרסם המנהל הכללי של משרד הבריאות ויתייחס ו לשיפור איכות האשפוז, הרצף הטיפולי והחדשנות באשפוז במוסדות בריאות הנפש ועל- פי הם.ימדדו המוסדות ,קרי.מדדים אלה אינם מפורטים בהצעת החוק משרד הבריאות פרסם את המדדים להערות הציבור ב-4 בדצמבר2024 ו לדבריו הכוונה ש הם ייקבעו באופן מוחלט עם כניסת החוק לתוקף. 63 באשר לגובה הסכום שיחולק על-פי מדדים אלה, על- פי ההצעה הסכום הנוסף י יקבע בכל שנה על ידי שר האוצר ו,אין אזכור לשר הבריאות וציוני בתי החולים במדד וכן סכום תוספת התשלום לכל מוסד יפורסמו באתר האינטרנט של משרד הבריאות בסוף חודש אפריל בכל .שנה נכון להיום הסכום הסופי עדיין נמצא בדיונים בין משרד האוצר ומשרד הבריאות והוא תלוי בין היתר במדדים שיקבעו שכן הסכום ישתנה בהתחשב במדדי האיכות שהוא בא לשרת. 64 על ,פי משרד האוצר הסכום יקבע תוך איזון בין המגבלות הפיסקליות בתקציב .המדינה וקביעת סכום שיהיה בגובה מספיק כדי להוות תמריץ אפקטיבי לבתי החולים לדברי משרד האוצר.הסכום לא יקוזז מעלות סל שירותי הבריאות65 5 .ניתוח השפעות השינוי המוצע66 לדברי משרד הבריאות הסדר ההתח שבנות המוצע בתחום בריאות הנפש אמור להביא ,לצמצום האשפוזים ולהרחבת ולשיפור שירותי בריאות הנפש בקהילה ולדברי משרד האוצר67 62 ,משרד הבריאות דוח הוועדה בנושא מערכת האשפוז במרכזים לבריאות הנפש ;)(ועדת מלמד דר' גלעד בודנהיימר ראש מנהל שירותי ,בריאות הנפש במשרד הבריאות, פגישה מקוונת19.12.2024 63 דניאל פדון, רכז בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר, פגישה מקו ,ונת ודואל11 בדצמבר2024 ; מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ,ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, דואל13 בינואר2025 . 64 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, דואל13 בינואר2025 . 65 דניאל פדון, רכז בריאות, אגף תקציבים, משרד ה ,אוצר, פגישה מקוונת ודואל11 בדצמבר2024 . 66 ניתוח היתרונות והחסרונות הוא בעיקר מתוך שיחות שערכנו עם נציג משרד האוצר, נציגי משרד הבריאות, ארגונים שונים וניתוחים .כלכליים של ההסדר תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 20 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm באופן כללי ניתן לומר כי שימוש במנגנון תשלום גלובלי מביא לצמצום שיקולים כלכליים מצד בית החולים ונועד להשיג מספר יעדים בתחום בריאות הנפש וב הם צמצום האשפוז, הרחבת .החלופות בקהילה ושיפור איכות השירות בפרק זה נציג את השלכות השינוי המוצע בחלוקה לנושאים בהתבסס על שיחות והתכתבויות שקיימנו עם.משרדי הבריאות והאוצר, קופות החולים וגורמים נוספים 5.1 צמצום תמריצים שליליים לאשפוז המודל המוצע מבקש לצמצם תריצ .ים שלילים לאשפוז הן לבתי החולים והן לקופות החולים המודל נועד לסייע בניתוק הקשר הכלכלי בין משך האשפוז לתקצוב בית החולים – כלומר הוא מבקש לנתק את ההחלטה של בית החולים על משך האשפוז של מטופל משקולים כלכליים כך שההחלטה על שחרור מטופל תהיה אך ורק משקולים קלינ .יים לדברי משרד ,הבריאות הדבר עשוי להביא להפחתת עומסים משמעותיים ולהורדת העומס במחלקות האשפוז. 68 ,מנגד לדברי קופות החולים קיים חשש כי מכיוון שבתי החולים מקבלים תקצוב קבוע ללא תלות בפעילות הם לא יצמצמו אשפוזים ולא יפתחו חלופות אשפוז. ,כמו כן לבתי החולים שיקב לו סכום גלובלי ללא תלות ב משך האשפוז, לא יהיה תמריץ להשאיר מטופל באשפוז והם עשויים לשחרר מטופלים מאשפוז מוקדם מדי ולהעבירם לקהילה על אף ש עדיין אין.מספיק מסגרות לטיפול בהם שמותאמות למצבם ,באשר לקופות החולים המודל מבקש להשפיע על היקפי האשפוז ומשכם גם על- ידי תמרוץ קופות החולים לפתח שירותים בקהילה כדי לצמצם את הוצאותיהם על אשפוז . כאמור, על- פי ההצעה, התשלום של קופות החולים למוסדות לבריאות הנפש ייקבע בהתאם לכמות ימי האשפוז של מבוטחיהן במוסדות אלו, על פי חלקה היחסי של קופת החולים .בתפוסה במוסדות בריאות הנפש עם זאת ,לדברי קופת חולים מאוחדת, 69 חלק גדול מהאשפוזים אינם בשליטת קופות החולים כמו אשפוזים בצו של פסיכיאטר מחוזי או אשפוזים בצו של בית משפט. כ- 30% מהאשפוזים הם בכפייה, מהם מעל ל- 80% בהוראת פסיכיאטר מחוזי (כ- 24% .מכלל האשפוזים) והשאר הם בצו בית משפט70 על כן לקופת ה חולים אין בהכרח אפשרות לשלו.ט על מספר האשפוזים ולהביא לצמצומם כמו כן, על- פי ההצעה ככל שקופת חולים תפחית את מספר האשפוזים שלה, כך הנתח שלה .בתשלומים בשנה העוקבת אמור לפחות אולם יתכן מצב שבו כל קופות החולים יצמצמו 67 דניאל פדון, דניאל פדון, רכז בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר, פגישה מקוונת ו ,דואל11 בדצמבר2024 . 68 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, דואל13 בינואר2025 . 69 שירי שלום, מנהלת אגף בקרה ורכש, קטי סמוחה, אחראית טכנולוגיות חדשותוחן לוי, מנהל רגולציה, קופת חולים מאוחדת, פגישה ,מקוונת14 בינואר2025 . 70 כנס ים המלח ה- 22 :, בריאות הנפש המגפה שאחרי המגפה , הצוות הכלכלי, נעה היימן ומוריס דורפ ,מן6 ביוני2024 . תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 21 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm אשפוזים באותו יחס כך שהנתח שתשלם כל אחת מק ופות החולים יישאר זהה וכן יתכן מצב שבו קופת חולים מסוימת צמצמה אשפוזים בעוד שקופה אחרת צמצמה אשפוזים בשיעור גבוה יותר, הנתח לתשלום של הקופה הראשונה יגדל. כל קופה בשלב זה אינה יודעת את .המצב בקופות האחרות ונוצרת קבלת החלטות בתנאי אי וודאות לדברי משרד האוצר, 71 אכן ייתכן מצב שבו כל קופות החולים יצמצמו אשפוזים אך סך ההוצאה של קופה מסוימת יעלה בשנה שלאחר מכן אם הצמצום שלה היה נמוך ביחס לשאר הקופות ויתכן מצב בו כל הקופות יצמצמו את האשפוזים באותו שיעור וסך ההוצאה של כל קופה יישאר זהה. אולם בצד בתי החולים העומס יקטן והשירות למטופלים ישתפר ובכך תושג המטרה .המרכזית של המודל. לדבריו התחרות בין הקופות היא דווקא חיובית נציין כי ההצעה מתמקדת בהפחתת התמריצים השליליים לאשפוז בקרב בתי החולים וקופות ,החולים אולם מה באשר ל מאושפזים הזכאים לסל שיקום על פי חוק שיקום מתמודדי נפש בקהילה, התש"ס- 2000 ,ש מימון אשפוזם הוא באחריות משרד הבריאות ולא באחריות קופות החולים. אם ועדה שיקומית של משרד הבריאות מצאה כי המאושפז זכאי לקבלת שירותי שיקום בקהילה, על משרד הבריאות למצוא לו מסגרת שיקומית בקהילה בתוך עשרה ימים .ממועד אישור הזכאות לסל השיקום ,עם זאת לא תמיד יש בנמצא מסגרת מסוג זה ולכן הם נשארים באשפוז מעבר לעשרת הימים הללו בהמתנה למציאת פתרון ומהיום האחד עשר לאשפוז משרד הבריאות הוא הנושא בעלויות האשפוז . עם זאת, עולה השאלה, אם מטרת הסדר ההתחשבנות לי צור תמריצים לקופות החולים ולבתי החולים להעביר את מרכז הכובד מהאשפוז לקהילה, מה באשר לתמריץ למשרד הבריאות האחראי על מימון אשפוזם של מטופלים אלה מהיום ה- 11 לאשפוז וכן אחראי לדאוג להם לסל שיקום בקהילה כך שיוכלו להשתחרר מאשפוז . על פי נייר עמדה שהופק על ידי קו אליציית ארגוני בריאות הנפש, למעלה מעשור לא יצאו מכרזים חדשים לאספקת השירותים העיקריים בשיקום, וכתוצאה מכך השיקום פועל בסטנדרטים מיושנים, סובל ממחסור בתקנים ומחסור בשירותים המתאימים להיקף ומגוון .הצרכים הקיימים, וכן פועל בתעריפים שאינם מתאימים72 לדברי משרד ה ,בריאות הוא מקים קהילות משקמות ו סל השיקום עוזר להרבה אנשים, ובתחום פועלים יזמים וספקים שנותנים ,שירות טוב ומספק אולם יש מה להוסיף ולשפר ויש צורך ברפורמות נוספות בתחום השיקום ,והבעיות אינן רק כלכליות. לדברי המשרד כרגע עוסקים במשרד בבניית תוכנית אסטרטגית לשי קום.שתצא לדרך בקרוב73 ,לדברי משרד האוצר החלת תשלום פר– יום אשפוז על פי 71 ,דניאל פדון, רכז בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר, פגישה מקוונת ודואל11 בדצמבר2024 . 72 נייר עמדה בנושא כלכלת בריאות הנפש בישראל: תמונת מצב, השוואה בי ן- לאומית, היקף והרכב רצויים, אתגרים והמלצות, הצוות הכלכלי של קואליציית הארגונים בבריאות הנפש. נובמבר2023 . 73 ,דר' גלעד בודנהיימר, ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, פגישה מקוונת19.12.2024 . תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 22 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תעריפי האשפוז החדשים שצפויים לעלות על פי ההערכה בכ- 30% (שכן התעריפים החדשים מגלמים בתוכם גם את הסובסידיות), עשוי להוות תמריץ למשרד הבריאות למציאת פתרון .חליפי לאשפוז במסגרת החוק74 5.2 שיפור א יכות הטיפול לדברי משרד הבריאות מודל זה ע שוי לעודד את הרחבת חלופות הטיפול האמבולטורי והשיקומי בבתי החולים , כאשר כיום כ- 30% עד40% מהשירות האמבולטורי ניתן בבתי .החולים75 ראשית נטען כי מנגנון זה עשוי לעודד בתי חולים לבריאות הנפש להעדיף לפתח טיפול אמבולטורי על פני אשפוז שכן תקציבם לא יהיה תלוי ישירות במספר ימי האשפוז . בכך ניתן לקדם את המטרה של מתן טיפול קהילתי ושיקומי בבתי החולים המהווה לדעת הגורמים המקצועיים בתחום.גישה מיטיבה יותר עבור החולים הללו76 ,כמו כן ,על פי משרד הבריאות מרכיב חשוב בהצלחת הטיפול הוא כי א ותם מטפלים שטיפלו במטופל במהלך האשפוז ימשיכו לטפל בו בהמשך במסגרת הטיפול האמבולטורי בבית החולים ובכך נשמר הרצף הטיפולי .והידע של המטפלים על מצבו של המטופל77 בנוסף, קביעת ההוראה האוסרת על הכללת התניה בהסכם בין בית החולים לקופת החולים (התניה על פיה לא ינתן תש לום בעד שירותים אמבולטוריים מעל היקף מסוים), מייצרת תמריץ להשקעה ברצף הטיפולי האמבולטורי במוסד .המאשפז במטרה למנוע אשפוזים חוזרים ויצוב מצבו של המטופל לאורך זמן78 ,כמו כן מנגנון זה עשוי לעודד את בתי חולים לפתח שירותים חדשניים ויעילים יותר , שכן הם יהיו חופש יים יותר להשקיע במשאבים אלה79 ו המנגנון יוב י ל לשיפור תוצאות הטיפול על ידי מתן אפשרות לבתי החולים להשקיע במשאבים אנושיים ובפיתוח, ולהציע טיפול מותאם אישית .לכל מטופל עוד נמסר כי התקצוב הגלובלי מאפשר את קידום היחס של מספר מטופלים למטפל הואיל ובית החולים אינו מפסיד על מיטות ריקות מאשפוז וביכולתו להשתמש בתשומות הקיימות עבור כמות קטנה יותר של מטופלים ובכך לשפר את איכות הטיפול. 80 74 דניאל פדון, רכז בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר, פגישה מקוו ,נת11 בדצמבר2024 . 75 דר' גלעד בודנהיימר ,ראש מנהל שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, פגישה מקוונת19.12.2024 .יש לציין כי קופות החולים .משלמות עבור הטיפולים הניתנים במסגרת האמבולטורית בבתי החולים 76 .שם 77 דר' גלעד בודנהיימר, ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבר ,יאות, פגישה מקוונת19 בדצמבר2024 . 78 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, דואל13 בינואר2025 . 79 ,דניאל פדון, רכז בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר, פגישה מקוונת ודואל11 בדצמבר2024 . 80 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ,ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, דואל13 בינואר2025 תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 23 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מנגד לדברי ,קופות החולים קיים חשש כי מכיוון ש בתי החולים מקבלים תקצוב קבוע ללא תלות בפעילות הם.לא יצמצמו אשפוזים ולא יפתחו חלופות אשפוז81 ,כמו כן המנגנון דווקא יצור תמריץ לבתי החולים להפחתת איכות השירות שכן על מנת לשמור על רווחיות, בתי .החולים עשויים להיות נתונים ללחץ להפחית את איכות השירות על כך משיבים במשרדי הבריאות והאוצר כי לשם כך מוצע לצד המודל הגלובלי מודל מדדי האיכות שבמסגרתו בתי החו לים יקבלו תקציב נוסף על-פי עמידתם במדדי האיכות. 82 טענה נוספת של קופות החולים היא ש פיתוח השירותים האמבולטורים והשיקומיים בבתי החולים יגביר בין קופות החולים לבתי החולים ובין קופות החולים עצמן את התחרות על משאב כוח האדם המצוי במחסור. 83 5.3 הגדרת אשפוז בהסדר שירות י אשפוז בריאות הנפש בהצעה כוללים הן אשפוז מלא, הן אשפוז יום והן אישפוז ב.ית במסגרת אשפוז היום ), המטופל מגיע לבית החולים מדי יום (לא כולל סופי שבוע וחגים למספר שעות, ללא לינה וחוזר לביתו ומטרתו להוות תחנת מעבר מאשפוז מלא לשחרור הביתה או לטיפול בקהילה, שכן מ בחינ ה קלינית, המעבר ממצב של אשפוז לשהייה בבית, בבת ,אחת אינו קל. אשפוז היום מהווה חלק מתשומות המחלקה לבריאות הנפש בבית החולים .כאשר חלק הארי של תשומות המחלקה הוא האשפוז המלא על- ,פי ההצעה התשלום הגלובלי שמקבל בית החולים עבור האשפוז כולל את המאושפזים ב אשפוז יום ואשפוז זה נכלל בחישוב נוסחת בסיס ההתחשבנות. בהינתן שמטרת החוק היא הפחתת תמריצים שליליים לאשפוז והרחבת חלופות אשפוז, נשאלת השאלה האם אשפוז יום אינו חלופה שאותה מבקשים להרחיב, ואם כן מדוע הוא נכלל בנוסחת בסיס ההתחשבנות יחד ?עם האשפוז המלא משרדי הבריאות והאוצר לא הציגו בנושא זה תשובה ברורה שכן מצד אחד נטען כי הנושא נדון בהרחבה בוועדות המקצועיות השונות והוחלט שאשפוז היום ייכל ל בנוסחת ההתחשבנות כדי לתת לבתי החולים תמריץ לקדם את התחום, אולם מנגד הוא כרוך כאמור יחד עם האשפוז המלא שההצעה מבקשת לעודד לו חלופות ולכן לא ברור מהו התמריץ . לדברי המשרדים , יש חשיבות לשמירה על הרצף הטיפולי– הרופא או הפסיכולוג שטיפל במטופל במשך האשפוז ימשיכו לטפל בו במסגרת אשפוז היום. כמו כן טענו המשרדים כי מבחינת ההתנהלות, התחום 81 ,נטע יונה מנהלת אגף רכש ובקרה והלל כהן, מנהל מחלקת רכש בתי חולים, קופת חולים לאומית, פגישה מקוונת21 בינואר2025 ; תמר קליבנסקי, מנהלת מערך רכש ובקרת בתי חולים ועמיחי גלרנטר, סגן מנהל מערך רכש ושירותים ,רפואיים, קופת החולים מכבי ,שיחת טלפון21 בינואר2025 ,; שירי שלום, מנהלת אגף בקרה ורכש, קטי סמוחה, אחראית טכנולוגיות חדשותוחן לוי, מנהל רגולציה ,קופת חולים מאוחדת, פגישה מקוונת14 בינואר2025 . 82 דניאל פדון, רכז בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר, פגישה מקוונ ,ת ודואל11 בדצמבר2024 . 83 ,נטע יונה מנהלת אגף רכש ובקרה והלל כהן, מנהל מחלקת רכש בתי חולים, קופת חולים לאומית, פגישה מקוונת21 בינואר2025 . תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 24 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm קרוב מאוד לאשפוז מלא ועל כן כרכו אותם יחד וכי ההחלטה על מ עבר מאשפוז מלא לאשפוז .יום צריכה להיות על בסיס הטיפול הנכון ולא לפי שיקול כלכלי84 נזכיר כי לצד האשפוז המלא ואשפוז היום כוללת הצעה גם את אשפוז הבית אם הוא ניתן על- ידי בית חולים. כיום ניתן שירות זה רק על- ידי המרכז הרפואי שיבא תל השומר ועולה השאלה מדוע שירות ז ה נכלל בהצעה, האם לא מדובר בחלופת אשפוז ש מבקשים להרחיבה וכיצד הכללתה בהצעה עשויה להשפיע על היצע ?שירות זה 5.4 הרחבת השירותים בקהילה על-ידי קופות החולים על פי משרד האוצר מטרת המודל היא לעודד את קופות החולים לפתח שירותים חלופיים לאשפוז ובכך ל הביא לצמצום בהיקף .האשפוזים שאינם לצורך נציין כי כ- 25% מהאושפזים במחלקות בריאות הנפש מאושפזים מעל שנה ועל פי הערכות הם יכלו להיות מטופלים .בחלופות אחרות85 ,עם זאת משיחה עם נציגים מקופות החולים השונות, לא ברור לה ן כיצד תשלום קבוע לבתי החולים יוביל לשיפור באיכות האשפוז של המט ופלים וכיצד ניתוק הקשר בין הצריכה בפועל לגובה התשלום יוביל להעברת מרכז הכובד מבית החולים לקהילה. עד היום התשלום היה לפי מספר אשפוזים ולקופות החולים היה תמריץ כלכלי להפחתת האשפוזים ולהעברה לטיפול בקהילה שהוא זול יותר. על פי המודל החדש, הקופות ישלמו ממילא סכ ום קבוע לבתי החולים .והתמריץ הזה יפחת מה גם, שהקופות ימשיכו לשלם סכום קבוע לבתי החולים אולם יאלצו .לשלם גם על אותם מטופלים שיעברו מאשפוז למסגרת טיפול בקהילה כך שישלמו פעמיים .דבר זה עשוי להאט את קצב הגידול של השירותים בקהילה86 בנוסף, יכולת הבקרה של קופות הח ולם אחר מצב המאושפזים והאם להעבירם למסגרת טיפול בקהילה ויכולת הבקרה על .התשלומים לבתי החולים, עשויה להצטצמם87 עוד מסרו קופות ה ח ולים כי שני המשתנים המשפיעים ביותר על התורים ופיתוח השירותים בקהילה הם התקציב וכוח האדם. עניין התקציב אומנם מטופל במסגרת מבחני התמ יכה אולם )קופות החולים העלו חשש מסיום מבחני התמיכה בעתיד (שאינם כלולים בסל הבריאות 84 ,דניאל פדון, רכז בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר, פגישה מקוונת11 בדצמבר2024 ; אורלי מלכה, רכזת הוועדה להסדר הה ,תחשבנות, משרד הבריאות, פגישה מקוונת11 בדצמבר2024 . 85 כנס ים המלח ה- 22 :, בריאות הנפש המגפה שאחרי המגפה ,, הצוות הכלכלי, נעה היימן ומוריס דורפמן6 ביוני2024 . 86 תמר קליבנסקי, מנהלת מערך רכש ובקרת בתי ,חולים ועמיחי גלרנטר, סגן מנהל מערך רכש ושירותים רפואיים, קופת החולים מכבי ,שיחת טלפון21 בינואר2025 ; לאומית נטע יונה מנהלת אגף רכש ובקרה והלל כהן, מנהל מחלקת רכש בתי חולים, קופת חולים ,לאומית, פגישה מקוונת21 בינואר2025 . 87 תמר קליבנסקי, מנהלת מערך רכש ,ובקרת בתי חולים ועמיחי גלרנטר, סגן מנהל מערך רכש ושירותים רפואיים, קופת החולים מכבי ,שיחת טלפון21 בינואר2025 ; נטע יונה מנהלת אגף רכש ובקרה והלל כהן, מנהל מחלקת רכש בתי חולים, קופת חולים לאומית, פגישה ,מקוונת21 בינואר2025 . תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 25 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בעוד הן יהיו מחוייבות להמשיך לספק שירותים אלה למטופלים. 88 ,באשר לכוח אדם לדבריהם היצע כוח האדם מהווה חסם אפקטיבי לפיתוח שירותים בקהילה שטרם קיבל מענה .הולם לדבריהן השינוי המו צע מוביל ליצירת תחרות בין קופות החולים לבתי החולים בעניין ,הטיפולים עצמם ובכוח האדם89 והעלאת לחצי הביקוש צפויה להביא להרעה במצב אם לא .יטופל במקביל נושא ההכשרות והתקינה של כוח האדם במרפאות90 ,לדברי משרד הבריאות הסכמי השכר החדשים שעתידים להיחתם בקרוב עשויים ל סייע בהגדלת היצע כוח האדם .בסקטור הציבורי91 5.5 השפעות תקציביות למודל זה .השפעות תקציביות הן על בתי החולים והן על קופות החולים בתי החולים על-פי ,משרדי הבריאות והאוצר ההסדר המוצע מאפשר התאמת מודל ההתחשבנות למבנה ההוצאות של בתי החולים - תחום בריאות הנפש מוטה כוח אדם ולכן בניגוד לרפואה הכללית ההוצאות הן קשיחות שכן הוצאות השכר הן כ- 83% מסך ההוצאה, ואף חלקים משמעותיים מ מ .רכיב הקניות קשיחים גם הם הוצאות קשיחות אלה אינן תלויות בכמות המאושפזים או ימי האשפוזים ב מוסד ולכן ( מודל המתבסס על תשלום לפי יום אשפוזFee for Service) או לפי עלות שולית אינו משקף את מבנה העלויות האמיתי ב בית חולים לבריאות הנפש. ,לדברי משרד הבריאות עד היום בית החולים היה זקוק להכנסה על מנת לכסות עלויות אלה ו לכן לא היה לו תמריץ לצמצם אשפוזים, לשפר את איכות השירות ולפתח רצף מענים לבעיית ה"דלת המסתובבת" בא שפוז בריאות הנפש .)(אשפוזים חוזרים ונשנים ,מודל תקצוב גלובאלי שבו בית החולים מקבל מימון קבוע מראש (בקירוב) עבור הפעלת המחלקות לבריאות הנפש , תואם את העובדה שהחלק הארי מהוצאותיו ממילא אינן תלויות ישירות בהיקף האשפוזים. 92 כמו כן, בתי החולים יוכלו לתכנן את תקצי בם בצורה יציבה יותר, ללא תלות בתנודות במספר המטופלים המאושפזים . יציבות זו יכולה לסייע בבניית תוכניות טיפול ארוכות טווח ולהשקיע .במשאבים אנושיים ופיתוח93 88 נטע יונה מנהלת אגף רכש ובק ,רה והלל כהן, מנהל מחלקת רכש בתי חולים, קופת חולים לאומית, פגישה מקוונת21 בינואר2025 . 89 ,נטע יונה מנהלת אגף רכש ובקרה והלל כהן, מנהל מחלקת רכש בתי חולים, קופת חולים לאומית, פגישה מקוונת21 בינואר2025 . 90 רקפת לוי נאורי, ראש אגף חשבונאות ומימון, חטיבת הכס ,פים, ההנהלה הראשית, קופת החולים כללית. דואל20 בינואר2025 . 91 ,ד"ר גלעד בודנהיימר, ראש שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות ונריה שטאובר, מנהלת אגף כלכלה, משרד הבריאות, פגישה22 בינואר2025 . 92 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות ,, דואל13 בינואר2025 . 93 ,דניאל פדון, רכז בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר, פגישה מקוונת ודואל11 בדצמבר2024 . תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 26 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm קופות החולים: מנגנון התחשבנות גלובלי ותשלום קבוע של הקופות על בסיס האשפוזים בשנה הקודמת אמור להביא לי ציבות ולוודאות לגבי גובה התשלום של הקופות לבתי החולים. תשלום הקופות לבתי החולים אומנם עשוי לעלות עקב שינוי התעריפים אולם לדברי משרד האוצר הקופות ישופו בעבור כך על- ידי הגדלת עלות סל שירותי הבריאות. נציין כי לא ידועה התוספת לקופות החולים בעד שינוי הסדר ההתחש בנו ת שכן היא תלויה בהחלטת ממשלה שמנותקת מהצעת .החוק כמו כן, שינוי התעריפים עשוי לשקף לקופות החולים את העלות האמתית של השירותים שנצרכו על- ידה ואת העלות האלטרנטיבית ל כך שהיא אינה מפתחת את השירות בקהילה ועל כן יכול להביא את הקופה לפתח שירותים בעצמה בעלויות נמ וכות יותר מאשר צריכת שירותים .מבתי החולים לדברי משרד האוצר בטווח הארוך , מנגנון זה עשוי להוביל לצמצום העלויות על .ידי הפחתת מספר האשפוזים והגדלת היעילות של השירותים ,מנגד מנגנון תקצוב גלובלי קבוע עלול להוביל לחוסר גמישות בתקצוב, 94 ול אי וודאות לגבי התשלומים – קופת חולים שפיתחה מענים בקהילה והפחיתה את היקף האשפוזים עשויה לשלם יותר במצב שבו קופת חולים אחרת הצליחה להפחית את היקף האשפוזים שלה בשיעור גבוה יותר. קופת חולים יכולה לתכנן לעצמה את התקציב לשנה כלשהי אולם אם בסוף יתברר כי קופת חולים אחרת הצליחה להפחית אש פוזים יותר ממנה, תצטרך לפתע להוסיף סכומים נוספים לאשפוז, מעבר למה שתכננה ו לא בטוח שימצאו לה המקורות התקציביים לעמוד בתשלום הנוסף. כמו כן, חסרים נתונים שוטפים על האשפוזים של קופות החולים והנתון האחרון הוא משנת2021 ומשכך, קופות החולים אינן יכולות לערוך תכנו נים תקציביים .והקצאות סכומים לתחומים השונים ובהם פיתוח שירותים בקהילה זאת ועוד, על פי הצעת החוק , הדיווח לקופ ות החולים על שיעור המאושפזים שלהן בבתי החולים יהיה עד ס ו ף חודש ספטמבר בשנה הקודמת דבר שמותיר בידיהן זמן מועט על מנת ל היערך תקציבית ואף לערוך בקרה על הנתונים. כמו כן קיים חשש לטיב הנתונים שנאספו לאור העובדה כי נתונים שנאספו עוברים הערכה וטיוב ועל כן משתנים במשך הזמן. 95 סוגיה נוספת שהועלתה בפנינו היא ש קופות החולים הקטנות יתקשו לרדת בהיקף האשפוזים שכן קשה להן יותר לספק שירותים בקהילה. יש מחסור בכוח אדם וי ש מעבר מטפלים מקופה לקופה, עם יתרון לקופות הגדולות. ועם כל זאת, למרות העלייה במתן השירותים בקהילה 94 ,דניאל פדון, רכז בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר, פגישה מקוונת ודואל11 בדצמבר2024 . 95 תמר קליבנסקי, מנהלת מערך רכש ובקרת בתי חולים ועמיחי גלר ,נטר/, סגן מנהל מערך רכש ושירותים רפואיים, קופת החולים מכבי ,שיחת טלפון21 בינואר תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 27 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ועלייה בשירות הבתים המאזנים, עדיין הקופות הקטנות לא מצליחות להגיע למצב של ירידה בהיקף האשפוז ולכן.יש חשש כי התשלום שלהן לבתי החולים יגדל96 ,בנוסף עלייה בתעריפ י האשפוז בבתי החולים מביאה לעליית מחירים ומשפיעה על ההתקשרות של קופות החולים עם ספקי אשפוז ביתי, בתים מאזנים ושירותים נוספים. עליית מחירים זו מקשה על קופות החולים לספק שירותים מחליפי אשפוז בקהילה ובכך לצמצם את היקף האשפוזים. כלומר מדובר בעלייה בהוצאה העקיפ ה על חלופות האשפוז, בד בבד עם .העלייה בעלויות האשפוז97 5.6 מדדי האיכות בחוק מוצע כ אמור כי לשם תמרוץ המוסדות לבריאות הנפש לשפר את איכות הטיפול הניתן על ידם, יקבלו בתי החולים תשלום נוסף המשתנה על פי ציונם במודל איכות טיפול שייקבע על ידי המנהל הכללי של משרד הבריא.ות המודל לתקצוב בתי החולים לבריאות הנפש מבוסס על מודל המיושם לגבי המחלקות .הפנימיות בבתי החולים לאשפוז כללי מודל המחלקות הפנימיות נכלל בחוק הקייפ כצעד ,משלים להסדר ההתחשבנות בין בתי החולים לבתי החולים לאשפוז כללי ו נקבע במסגרתו שבכל אחת השנים2024-2021 ישל מו קופות החולים, מעבר לסכומים שאותן הן נדרשות לשם ,בעד צריכת שירותי הבריאות בכל שנה סכום נוסף של90 מיליון ש"ח ( 110 מיליון בשנת 2022). על- ,פי החוק בשנת2021 יחולק תקציב זה בין בתי החולים בהתאם למספר מיטות האשפוז במחלקות הפנימיות בכל בית חולים שניתנו לגביה ן אישור לפי פקודת בריאות והעם וישמש את בתי החולים לשם שיפור התשתיות במחלקות הפנימיות. בשנים2024-2022 הסכום הנוסף ישולם על בסיס ציוני המדד לשיפור השירות במחלקות הפנימיות שעליהם יודיע מנכ"ל .משרד הבריאות לבתי החולים הציבוריים הכלליים מדי שנה98 לפי סעיף15 (3) לחוק, המדד יקבע על- ידי מנכ"ל משרד הבריאות, בהסכמת הממונה על התקציבים במשרד האוצר, ולאחר .שנתן לבתי החולים הציבוריים הכלליים הזדמנות לטעון את טענותיהם99 מדד שיפור השירות בפנימיות פורסם רק בשנת2024 ,כ שלוש שנים לאחר כניסת מודל .הפנימיות לתוקף במסמך משרד הבר יאות לעניין מודל תקצוב פנימיות- מדדים לשיפור השירות במחלקות הפנימיות- עדכון לשנים2024 - 2025 שפורסם ב-1 באוקטובר2024 צוין כי 96 דיון בוועדת הבריאות של הכנסת בנושא השלכות יישום הסדר ההתחש בנות בין קופות החולים לבתי החולים לבריאות הנפש והחלופות הנבחנות לשינוייו , 13 באוקטובר2024 . 97 ,שירי שלום, קטי סמוחה וחן לוי, קופת חולים מאוחדת, פגישה מקוונת14 בינואר2025 . 98 הצעת חוק התוכ נית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב2021 ו- 2022), התשפ"א- 2021 , 31 באוגוסט 2021 . 99 ,משרד הבריאות, סמנכ"ל תכנון, תקצוב ותמחור מודל תקצוב פנימיות– מדדים לשיפור השירות במחלקות הפנימיות– עדכון לשנים 2024 - 2025 , 1 באוקטובר2024 . תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 28 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm במהלך המחצית הראשונה של שנת2024 הושלם דיווח ראשון של כלל הנתונים על- ידי בתי החולים ובוצעה בחינה של נתונים אלה עם גורמי מקצוע שונים הן בתוך המשרד והן מחוצה לו ולאחריה הוחלט לעדכן את המודל לשנת2024. כלומר קביעת הפרמטר ים לקחה תקופה .ממושכת לאחר חקיקת החוק משיחה עם נציגי קופת חולים מכבי, המדדים עדיין לא פורסמו .וחלוקת התקציב עבורם היא קפיטטיבית100 לדברי משרד הבריאות, מדד האיכות בבריאות הנפש נבנה על בסיס המסקנות שהופקו ,מהתהליך שבוצע במחלקות הפנימיות101 אולם עד היום לא הציג ה משרד בפני ועדת הבריאות של הכנסת את ממצאי מודל ה פנימיות , קרי.לא הוצגו ממצאים בדבר יעילותו ,כמו כן פרופ' אבישי אליס, יו"ר האיגוד לרפואה פנימית בישראל, מעלה מספר קשיים הנוגעים להפעלת מודל ההתחשבנות בפנימיות שעשוי ים להיות רלוונטי גם למודל בבריאות הנפש . כך למש ל, לדבריו, מודל זה אינו דיפרנציאלי שכן הוא אינו מבחין בין חולים המצריכים טיפול ממושך ויקר לבין חולים קלים יותר או כאלה הממתינים במחלקות הפנימיות עד למעבר להמשך טיפול, כשהתעריף עבור כל אחד מהחולים זהה. עוד ציין כי ניתן משקל משמעותי לתהליכי שביעות רצון בעוד שהמשקל הניתן לנושא הרפואה פחות לכשבפועל לא בטוח שניתן למדוד את תהליכי שביעות הרצון באופן מדויק. כמו כן, לא בטוח שהכסף מגיע למחלקות עצמן. הכסף אכן יוצא ממשרד הבריאות ל בתי החולים אך לא ידוע אם הוא מגיע למחלקות ,הפנימיות שכן הכסף אינו ייעודי, אלא עובר דרך הקו פות אל בית החולים והוא ממלא את "ה"בור התקציבי של בית החולים ואף אחד לא יודע כמה מתוכו הגיע למחלקה הפנימית. 102 משיחות עם קופות החולים עולה כי לאחר הטמעת מודל הפנימיות, חלה אומנם ירידה בשיעורי התפוסה במחלקות אלה, אך לדבריהן אין לראות במגמה זו קשר סיבתי מובהק ללא מחקר מעמיק יותר שכן בשנים אלה הורחב במקביל מבחן התמיכה לאשפוזי בית שהביא למימון של אלטרנטיבות לאשפוז אקוטי בבתי החולים. בנוסף, בשנים האחרונות הייתה תנודתיות גבוהה .בשירותי הבריאות לאור מגיפת הקורונה, מלחמת חרבות ברזל ועוד103 לאור העובדה שבמודל הפנימיות עיצוב מדדי האיכות נמשך כשלוש שנים לאחר כניסת המודל לתוקף, עולה השאלה כיצד נמנעים מכך במודל בריאות הנפש, שכן כיום אין בהצעת החוק התניה של יישום החוק בפרסום מדדי האיכות ו סך התקציב שיחולק על- 100 תמר קליבנסקי, מנהלת מערך רכש ובקרת בתי חולים ועמיחי גלרנטר, סגן מנהל מערך רכש ושירותי ,ם רפואיים, קופת החולים מכבי ,שיחת טלפון21 בינואר2025 . 101 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, דואל13 .בינואר 102 ,פרופ' אבישי אליס, יו"ר האיגוד לרפואה פנימית בישראל, שיחת טלפון26 בדצמבר2024 . 103 רקפת לוי נאורי, ראש אגף חש ,בונאות ומימון, חטיבת הכספים, ההנהלה הראשית, קופת החולים כללית. דואל20 בינואר2025 ; תמר קליבנסקי, מנהלת מערך רכש ובקרת בתי חולים ועמיחי גלרנטר, סגן מנהל מערך רכש ושירותים רפואיים, קופת החולים מכבי, שיחת ,טלפון21 בינואר2025; לאומית נטע יונה מנהלת אגף רכש ,ובקרה והלל כהן, מנהל מחלקת רכש בתי חולים, קופת חולים לאומית ,פגישה מקוונת21 בינואר2025 . תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 29 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm פיהם .בשיחה עם דר' גלעד בודנהיימר, ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הברי אות, נמסר כי משרד הבריאות עומד על כך ש הסדר לא יכנס לתוקף ללא פרסום המדדים. יתכן כי יקבעו מדדים לשנת2025 ולאור התוצאות ובחינות נוספות, יתכנו שינויים ועדכונים במדדים בשנת 2026 .. ללא ההוספה של מדדי האיכות למודל, קיים סיכון גדול מדי למהלך הכולל104 5.7 המעקב אחר התק ציב והשגת המודל את מטרתו שאלה נוספת שיש לתת עליה את הדעת היא יכולת המעקב אחר מימוש התקציב על מנת לוודא כי המעבר לשיטת תקציב גלובלית השיג את מטרת יו ,בהיבטים של שיפור השירות .צמצום האשפוזים ושאר מטרות המודל לדברי קופות החולים, לאור התשלום הגלובאלי של הקופות לבתי החולים ולאור העובדה שבתי החולים יודעים שיקבלו תקציב גלובאלי, בתי החולים יפנו משאבים מתחום האשפוז לתחומים אחרים (יתכן שגם בתחום בריאות הנפש) אולם מתקבל מצב שבו קופות החולים נדרשות לשלם סכום קבוע לבתי החולים אך יתכן כי בפועל סכומים אלה לא ישמשו למימון שירותי .בריאות למבוטחי הקופות105 בתשובה לכך נמסר ממשרד האוצר כי התשלום של כל קופת חולים אומנם גלובאלי אך הוא תלוי בהיקף האשפוזים בשנה החולפת כך שלקופת החולים יש דרך ותמריץ לשלוט על הסכום. 106 טענה נוספת שהועלתה היא ש לאחר שינוי מודל ההתחשבנות והגדלת התקציבים לתח ום האשפוז, אין אפשרות לוודא כי הכסף הגיע לייעדו המוגדר שכן למשרד האוצר אין יכולת לעקוב אחר התקציב לאחר שניתן לתחום זה. למשל האם בבית חולים כללי שיש בו מחלקה לבריאות הנפש יועבר הכסף לטובת המחלקה והאם במקרה של איחוד בין בתי חולים לבריאות הנפש לבתי החולים הכל ליים יתאפשר להעביר תקציבים שיועדו לבריאות הנפש לתחומי .פעילות אחרים כאמור, טענה זו לפיה הכסף אינו מגיע ליעדו מועלית גם כלפי מודל הפנימיות שהיווה בסיס ל הסדר ההתחשבנות בתחום בריאות הנפש עם שינויים קלים והתאמות .נדרשות107 ,לדברי משרד הבריאות שלא כמו במודל התקצו ב עבור המחלקות הפנימיות, המיושם בבתי החולים לאשפוז כללי , בבתי החולים לבריאות הנפש , התקצוב הגלובלי המוצע מתמקד כולו במערך בריאות הנפש והוא יוקצה ישירות למערך בריאות הנפש , שכן כל בית חולים לבריאות 104 ,דר' גלעד בודנהיימר, ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, פגישה מקוונת19.12.2024 . 105 דיון בוועדת הבריאות של הכנסת בנושא השלכות יישום הסדר ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לבריאות הנפש והחלופות הנבחנות לשינוייו , 13 באוקטובר2024 . 106 דניאל פדון, רכז בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר, פגישה מקוונת וד ,ואל11 בדצמבר2024 . 107 ,אורלי מלכה, רכזת הוועדה להסדר ההתחשבנות, משרד הבריאות, פגישה מקוונת11 בדצמבר2024 ; דניאל פדון, רכז בריאות, אגף ,התקציבים, משרד האוצר, פגישה מקוונת11 בדצמבר2024 ,; נריה שטאובר, מנהלת אגף כלכלה, משרד הבריאות דיון בוועדת הבריאות של הכנסת בנושא השלכות יישום הסדר ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לבריאות הנפש והחלופות הנבחנות לשינוייו , 13 באוקטובר2024; , מירי כהן, מנה ,לת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, דואל13 בינואר2025 . תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 30 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הנפש מהווה מרכז רווח עצמאי המוקדש אך ורק לבריאות הנפש וכך נמנ עת האפשרות .שהמשאבים ינותבו לשימושים אחרים שאינם בתחום בריאות הנפש108 גם לדברי משרד ,האוצר רוב מוסדות האשפוז לבריאות הנפש מיועדים רק ל בריאות הנפש ועל כן בהכרח ניתן .להבטיח שהכסף ילך לתחום זה ולא לתחום אחר ,עם זאת נזכיר כי ישנם 14 בתי חולים לאשפוז כללי שבהם י ש מחלקה לבריאות הנפש ולכן מועלה החשש שבדו מה ל טענות ל אי הגעת הכסף בבתי חולים אלה למחל ק ות הפנימיות הוא לא יגיע גם .למחלקות לבריאות הנפש כמו כן, לדברי משרד י הבריאות והאוצר , בשונה ממודל המחלקות הפנימיות, במודל ההתחשבנות בבריאות הנפש, השינוי מגיע בשילוב עם תהל יכים נוספים שאמורים לתמוך בהצלחת המודל כמו תשלום הקופות עבור שירותי מיון, מבחני תמיכה לקופות החולים לפיתוח שירותים בקהילה, דיווח לקופות החולים על מצבן ועל מצב קופות החולים האחרות, דבר .שמאפשר להן להתכונן ולתכנן פעילות ותקציב109 ,עם זאת מ משרד האוצר נ מסר עוד כ י לבתי החולים יש מערכת ניהול פנימי , ואין בכוונת משרדי הממשלה לנהל אותם מרחוק . אם י יעשה שימוש בכסף ויישארו עודפים שיופנו למטרות אחרות– אין בכך כל רע. משרד האוצר נותן לבתי החולים יד חופשית וסומך עליהם שידעו .לנתב את התקציב על פי הצרכים110 ,כמו כן לדברי האוצר ככל שמטרות השינוי בתחום יושגו הרי שלא תהיה מניעה משימוש ב כספים ,לתחומים אחרים ובנוסף, בשונה ממודל הפנימיות .התקציב יועבר בוודאות גבוהה לתחום זה111 נציין כי באותה תשובה מסר משרד האוצר כי הטענות על אי הגעת התקציב למחלקות הפנימיות אינן מוצדקות, אך לא הסביר מדוע. משרד הבריאות הדגיש בפנינו כי מגנון ההתחשבנות המוצע הוא חלק משורה של מהלכים לשיפור השירות ב תחום בריאות :, ובהם תקצוב ישיר וייעודי אך ורק לטובת פיתוח מענים ייעודיים וקיצור תורים בקופות החולים כאשר בשנת2025 סך התקצוב לטובת נושא זה עומד על595 מיליוני ;ש"ח פ יתוח שירותים מרפאתיים אקוטיים בתוך בתי החולים ובתוך כך עדכון תעריפים בהיקף של עשרות מיליוני ש"ח כך שיתאמו את העלויות בפועל באופן שמעודד פתיחה של מרפאות ויצירת רצף טיפולי בתוך בתי החולים וכן ישקף לקופות ע לות חלופית שתתמרץ אותן לפתח את השירותים הללו בעצמה ;ק ביעת מחיר מיון כך שהקופה תראה עלות ישירה להגעה של מטופל למיון, למרות התקצ יב הגלובלי ; בשנה האחרונה בוצעו מספר שיפורים של הסכמי השכר במטרה לשמר כח אדם ולמשוך כח אדם נוסף ; כמו כן כמהלך 108 ,דניאל פדון, רכז בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר, פגישה מקוונת ודואל11 בדצמבר2024 ; אורלי מלכה, רכזת הוועדה להסדר ,ההתחשבנות, משרד הבריאות, פגישה מקוונת11 בדצמבר2024 . 109 .שם 110 ,דניאל פדון, רכז בריאות, אגף תקציבים, משרד האוצר, פגישה מקוונת ודואל11 בדצמבר2024 . 111 ,דר' גלעד בודנהיימר, ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות. פגישה מקוונת19 בדצמבר2024 ; דניאל פדון, רכז בריאות, אגף ,תקציבים, משרד האוצר, פגישה מקוונת ודואל11 בדצמבר2024 . תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 31 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm משלים למודל ההתחשבנות הופץ להערות הציב ו ר מודל מדדי איכות ושרות עבור בתי הח ולים שבמסגרתו הושם דגש על קידום הרצף הטיפולי, פיתוח חלופות אשפוז במסגרת בית החולים עצמו, ויצירת תמריץ למניעת אשפוזים חוזרים. 112 ,לדברי המשרד יש לראות את התמונה הרחבה ולא רק את הפרטים המרכיבים את מודל ההתחשבנות שכן מדובר במהלך אחד מ מכלול פעולות שמקודמות בתחו ם מערך בריאות .הנפש בישראל ,לדבריו בכל פיתוח חדש ושיטות פעולה חדשות ישנם סיכונים ועל כן נוספו .למערכת מרכיבים רבים שנועדו לצמצם פגיעה ולאזן בין המערכות השונות113 112 ,דר' גלעד בודנהיימר, ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות. פגישה מקוונת19 בדצמבר2024 . 113 ,דר' גלעד בודנהיימר, ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, פגישה מקוונת19 בדצמבר2024 . תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 32 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm נספח1 טבלה: התפלגות מיטות אשפוז בריאות הנפש בתקן לפי בתי חולים , סוג בעלות ומחוז2023 114 סוג בית חולים שם בית החולים סוג בעלות מספר מיטות אשפוז ברה"נ בתקן מחוז בתי חולים לבריאות הנפש מזור ממשלתי 314 צפון שער מנשה ממשלתי 429 חיפה מעלה הכרמל ממשלתי 232 חיפה אילנית פרטי 75 חיפה יהודה אברבנאל ממשלתי 296 תל אביב מרחבים ממשלתי 438 מרכז לב השרו ן ממשלתי 263 מרכז גהה שירותי בריאות כללית 166 מרכז שלוותה שירותי בריאות כללית 139 מרכז מרכז ירושלמי לבריאות הנפש ממשלתי 315 ירושלים הרצוג ציבורי 63 ירושלים בריאות הנפש באר שבע ממשלתי 311 דרום סך-הכל 3,041 בתי חולים לאשפוז כללי זיו ממשלתי 53 ון צפ העמק שירותי בריאות כללית 23 צפון נהריה ממשלתי 25 צפון הסקוטי מיסיון 20 צפון רמב"ם ממשלתי 40 חיפה הלל יפה ממשלתי 10 חיפה שיבא ממשלתי 158 תל אביב סוראסקי ממשלתי 30 תל אביב מעייני הישועה ציבורי 60 תל אביב מרכז רפואי הרצליה פרטי 3 תל אביב שמיר ממשלתי 6 מרכז שניידר שירותי בריאות כללית 10 מרכז הדסה עין כרם ציבורי 41 ירושלים ברזילי ממשלתי 30 דרום סורוקה שירותי בריאות כללית 10 דרום סך-הכל 519 114 ,משרד הבריאות מיטות אשפוז ועמדות ברישוי , דצמבר2023 . תיאור וניתוח השינוי המוצע במודל ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים | 33 הכנסת– מרכ ז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm נספח2 טבלה: התפלגות עמדות אשפוז יום בריאות הנפש בתקן, לפי בתי חולים115 סוג בית חולים בית החולים מספר מיטות לאשפוז יום בתקן בתי חולים לבריאות הנפש מזור 25 שער מנשה 19 מעלה הכרמל 50 יהודה אברבנאל 25 מרחבים 40 לב השרון 15 גהה 15 שלוותה 18 מרכז ירושלמי לבריאות הנפש30 בריאות הנפש באר שבע 25 הרצוג 2 סך-הכל 264 בתי חולים לא שפוז כללי זיו 10 העמק 3 נהריה 2 רמב"ם 11 שיבא 10 סוראסקי 10 שניידר 6 הדסה עין כרם 8 ברזילי 5 סך-הכל 65 115 ,משרד הבריאות מיטות אשפוז ועמדות ברישוי , דצמבר2023 .