חומר רקע

Clinical Guidelines הנחיות קליניות ההסתדרות הרפואית בישראל המכון לאיכות ברפואה :המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת :הוכן ע״י פרופ' אמנון להד פרופ' חוה טבנקין ד"ר תֺם אקסלרוד :בשם איגוד רופאי המשפחה בישראל :איגודים תומכים החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים האיגוד הישראלי לרפואת ריאות החברה לרפואת הנקה בישראל האיגוד הישראלי לרפואת ילדים 2022 אוקטובר 2 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון :)’ב-’ (לפי סדר א2008 השתתפו בעדכון ועריכת מהדורת מר נייס שחר פרופ׳ אמיתי יונה ד”ר נקר ששון ד”ר אפק שני ד”ר עמית רותם פרופ׳ בורשטיין יעקב ד”ר קונסטנטיני נעמה ד”ר גבאי אפרת פרופ׳ קיטאי אלי ד”ר גרפשטיין ישראל ד”ר קן יחזקאלי פרופ’ דגן ירון ד”ר רוזנברג אלי רז גל-ד”ר דובנוב פרופ׳ רנרט גדי גב׳ הירש נירה ד”ר רסולי איריס ד”ר הנקין יעקב פרופ׳ רשפון שמואל ד”ר חזן ביביאנה פרופ׳ שוורצמן פסח יו״ר הועדה- פרופ׳ חוה טבנקין ד”ר שטייר מירי ד”ר להד אמנון להד אפרת-פרופ׳ לוי :)’ב-’ (לפי סדר א2013 השתתפו בעדכון ועריכת מהדורת גב’ ליברמן שרי פרופ’ אמיתי יונה כהן רחל-ד”ר מייקלסון גב’ אדלר דורית ד”ר מיסקין יאן מר אופנהיים משה גב’ נאה מיכל ד”ר אפק שני מיצנר דליה-ד”ר נבות פרופ’ בורשטיין יעקב מר נייס שחר ד”ר גבאי אפרת ד”ר נקר ששון פרופ’ דגן ירון פרופ’ קונסטנטיני נעמה רז גל- ד”ר דובנוב פרופ' קיטאי אלי ויכהנדלר חגית-ד”ר דסקל גב’ קליין מיכל ד"ר הס יעל ד”ר קן יחזקאל ד”ר זוסמן שלמה ד”ר רוזנברג אלי ד”ר חזן ביביאנה ד”ר רותם עמית יו״ר הועדה- פרופ׳ חוה טבנקין ד”ר רסולי איריס ד”ר יוסף עדינה פרופ’ רשפון שמואל ד”ר לב ישי ד”ר שטייר מירי עורך משנה- ד”ר להד אמנון להד אפרת-פרופ’ לוי ד"ר אלי רוזנברג, ד"ר ענבל קדמן :עורכי משנה אדוה כהן זמיר :עריכה לשונית ,'תודה מיוחדת על השותפות והעזרה לד"ר יצחק ברלוביץ )משנה למנכ"ל משרד הבריאות (לשעבר) ומנהל המרכז הרפואי וולפסון (לשעבר 3 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות :)’ב-’ (לפי סדר א2022 השתתפו בעדכון ועריכת מהדורת ד”ר לבני אלון עורך ראשי- ד”ר אקסלרוד תֺם עורך ראשי- פרופ’ להד אמנון בראון עמית-ד”ר אלבז להד אפרת-פרופ’ לוי פרופ’ אנדוולט רונית גב’ לוי שרון ד”ר אפק שני ד”ר ליברמן שרי ד”ר ארד אור כהן רחל-ד”ר מייקלסון ד”ר בר זאב יעל ד”ר מיסקין יאן ד”ר בראון יהונתן מינצר דליה-ד”ר נבות ד”ר גבאי אביעזר ד”ר נדיר אייל גב’ גולן אסתי מר נייס שחר ד”ר גופן רותי ד”ר ספרא כרמית ד”ר גינסבורג אבידור ד”ר צימרמן דינה פרופ’ דגן ירון עורכת משנה- ד”ר קדמן ענבל רז גל-פרופ’ דובנוב פרופ’ קונסטנטיני נעמה ויהנדלר חגית-ד”ר דסקל פרופ’ קיטאי אליעזר קולסקו גל-ד”ר וגנר עורך משנה- ד”ר רוזנברג אלי ד”ר זעיתר אמאני ד”ר רוזנברג רנה ד”ר זעיתר מוחמד פרופ’ רנרט גד ד”ר חזן ביביאנה ד”ר רסולי איריס עורכת ראשית- פרופ’ טבנקין חוה ד”ר טוביאס גיא 4 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות תוכן עניינים 6 פתח דבר .................................................................................................................................... עמוד 7 מבוא ........................................................................................................................................... עמוד 10 עמוד ריכוז המלצות לפי גיל .......................................................................................... - חלק ראשון 10 טבלאות רפואה מונעת לפי גיל ................................................................................................. עמוד 18 רפואה מונעת בגיל לידה עד שנתיים ................................................................................... עמוד 22 שנים .............................................................................................. עמוד6-2 רפואה מונעת בגיל 24 שנים ............................................................................................ עמוד12-7 רפואה מונעת בגיל 26 שנים .......................................................................................... עמוד19-13 רפואה מונעת בגיל 28 שנים ........................................................................ עמוד64-40 וגיל39-20 רפואה מונעת בגיל 41 שנים............................................................................................... עמוד65 רפואה מונעת מגיל 50 פרקים לפי נושאים עיקריים ..................................................................................... עמוד- חלק שני 50 הצעות ליישום ההמלצות לקידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה הראשונית ..... עמוד - 1 ’פרק מס 57 הערכת התפתחות ............................................................................................ עמוד- 2 ’פרק מס 59 בריאות הפה והשיניים...................................................................................... עמוד- 3 ’פרק מס 63 הנחיות להורים ...................................................................... עמוד- בטיחות ילדים- 4 ’פרק מס 68 חיסונים ............................................................................................................ עמוד- 5 ’פרק מס 84 תזונה נבונה למניעת מחלות ............................................................................. עמוד- 6 ’פרק מס 90 פעילות גופנית ................................................................................................ עמוד- 7 ’פרק מס 100 גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם ...................................................................... עמוד- 8 ’פרק מס 111 לידתי באישה בלא גורמי סיכון .................................................... עמוד- מעקב טרום- 9 ’פרק מס 120 נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה .......................................................... עמוד- 10 ’פרק מס 135 מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות ................................................... עמוד- 11 ’פרק מס 157 אורתופדיה מניעתית ..................................................................................... עמוד- 12 ’פרק מס 159 רפואת מטיילים ומניעת תחלואה בטיסה ...................................................... עמוד- 13 ’פרק מס 171 רפואה מונעת בקהילת הלהט”ב .................................................................... עמוד- 14 ’פרק מס 176 מניעה של מחלות כבד ................................................................................... עמוד- 15 ’פרק מס 180 ) ...................... עמודChemoprevention( מניעה באמצעות תכשירים תרופתיים- 16 ’פרק מס 189 אוסטיאופורוזיס: מניעה, איתור מוקדם וטיפול ............................................. עמוד- 17 ’פרק מס 5 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 197 הערכת הרגלי שינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית ............................. עמוד- 18 ’פרק מס 201 אלימות במשפחה ופגיעה מינית ................................................................... עמוד- 19 ’פרק מס 213 נושאים שנויים במחלוקת ............................................................................ עמוד- 20 ’פרק מס 216 נספחים ........................................................................................................................................ עמוד 216 ................................................................................ עמודADL : הערכת תפקוד יומי1 ’נספח מס 217 ................................................................... עמודMMSE : מבחן קצר לאבחון מנטלי2 ’נספח מס 218 עמוד מקורות .................................................................................................................................. 6 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות פתח דבר הרפואה המודרנית מצאה פתרונות לבעיות רפואיות רבות, אך לא מצאה ריפוי למרבית המצבים הכרוניים, ולכן . מצאנו לנכון לרכז את כל המידע הקיים21-קידום בריאות ורפואה מונעת היו לאבני דרך חשובות ברפואה במאה ה ולהשתמש בו כחומר לימוד בבתי ספר לרפואה, בהתמחויות שונות, בקרב צוותי רפואה בקהילה ובבתי החולים ובקרב .כלל העוסקים ברפואה מונעת ורפואה המכוונת לקידום בריאות בכל קבוצות הגיל באוכלוסייה וכן על עדכונים של המלצות כוחות המשימה האמריקאיים2013 ההמלצות בחוברת זו מבוססות על מהדורת והאירופיים, המועצות הלאומיות של משרד הבריאות והמלצות משרד הבריאות, בתוך התחשבות בנתונים אפידמיולוגיים מישראל ובמבנה הייחודי של מערכת הבריאות בה. מרבית ההמלצות עונות על אמות המידה להמלצות ). כמה המלצות נכללו אף שהן נשענות על חוות דעת מומחיםUSPSTF( של כוח המשימה האמריקאיB- וA מסוג .בלבד, ואין להן בשלב זה ראיות מחקריות עוצמתיות יותר עליו- אנו סבורים כי קידום בריאות, פעולות למניעה ראשונית ופעולות לאיתור מוקדם הם גם באחריות הציבור עצמו .להיות פעיל בשמירה על בריאותו. כל הכתוב הוא בגדר המלצה בלבד, ולא הנחיה לחובת ביצוע המוטלת על הרופאים .בכל מקרה יש להפעיל שיקול דעת רפואי חלק הראשון מחולק לפי קבוצות גיל. בנוגע לכל קבוצת גיל מופיע תיאור מפורט של הפעולות שיש לנקוט, וכן טבלה תמציתית שנועדה להקל על הקוראים. בחוברת תמצאו פרקים המפרטים את מהות הפעולות בתחומים העיקריים, כגון עדכון תוכנית החיסונים בילדים ובמבוגרים והמלצות לאורח חיים בריא בתחום מניעת עישון, פעילות גופנית, תזונה נכונה ועוד. הפרק האחרון הוא אולי המעניין ביותר, ובו “נושאים במחלוקת”. לנוחיותכם, לחוברת מתלווה רשימת מקורות מפורטת ומעודכנת, ובה מאות מובאות, זאת כדי לתת תוקף מדעי ועדכני לכתוב. בנוגע לכל קבוצת גיל או .נספח רשומים מספרי המקורות הרלוונטיים ביותר את העדכון והכתיבה הובילו פרופ’ אמנון להד, פרופ’ חוה טבנקין וד”ר תֺם אקסלרוד, בעזרת ד”ר אלי רוזנברג וד”ר ענבל קדמן, ואיתם עוד רבים וטובים שהיו חברים בוועדות השונות או שהשתתפו כעורכים, מעירים או סוקרים, מומחים .בתחומים רפואת המשפחה, רפואה מונעת ובריאות הציבור, גריאטריה, מחלות זיהומיות ורפואת ילדים ד"ר יצחק ברלוביץ' יזם פיתוח אתר אינטרנט "שווה בדיקה" דרכו יכול הציבור לקבל פירוט המלצות אישיות לפי הכתוב .בחוברת זו, ובימים אלה אנו עובדים על גרסה מתקדמת ומעודכנת לאתר .החומר הועבר לעיון מומחים מתחומים נוספים ולהערותיהם ., ולכן עם חלוף הזמן יש להיעזר בספרות עדכנית2022 החוברת עודכנה בשנת .ברכות לכל העוסקים במלאכה ד”ר מיכל שני יו”ר איגוד רופאי המשפחה בישראל 7 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות מבוא קידום בריאות ורפואה מונעת הם שניים מהיעדים החשובים ביותר של שירותי הבריאות כיוון שהם מאפשרים להאריך ,את תוחלת חיים, לשפר את איכות החיים ולהאריך את השנים הפנויות ממחלות וממוגבלויות (״שנים בריאות״). לפיכך ארגון הבריאות העולמי כלל נושאים אלה ביעדי ״בריאות לכל בשנת האלפיים״, ובפרסומיו ניתן דגש מיוחד לחשיבות הרפואה המונעת. גם משרד הבריאות וקופות החולים שמים היום דגש מוגבר על תחומים אלה במסגרת מדדי הבריאות .״, אך בינתיים לא הוקצה זמן רב יותר כדי לאפשר יישום שלהם2020 ויוזמת ״לעתיד בריא :פעולות אלו עשויות להתבצע במסגרות שונות: במסגרת הפרט, המשפחה והקהילה, ובשלוש רמות מניעה מטרתה הפחתת החשיפה לגורמי סיכון או יצירת חסינות כלפיהם כדי מנוע- )Primary Prevention( מניעה ראשונית הופעה של מחלה או נזק. המניעה הראשונית כוללת, מלבד שינוי באורח החיים, חיסונים וטיפול תרופתי מונע, כולל מתן תוספי מזון וויטמינים, וכן שינויים בהרגלים ובאורחות חיים של האוכלוסייה, למשל הימנעות מעישון ומחשיפה יתרה לשמש, תזונה נכונה, נהיגה נכונה, וביצוע פעילות גופנית סדירה. באמצעות מניעה ראשונית אפשר להפחית את . אחוזים50 שיעורי התמותה עד מטרתה גילוי מוקדם של המחלה או גורם הסיכון וטיפול בהם בשלב- )Secondary Prevention( מניעה שניונית מוקדם ככל האפשר כדי לשנות את מהלך המחלה. רמה זו מתבצעת באמצעות זימון יזום של האוכלוסייה למגוון בדיקות Systematic( ובדיקות סקר כלליותCase Finding (Opportunistic screening( ,)’(בדיקות דם, לח״ד, הדמיה וכו .). לרמה זו משקל פחות מאשר למניעה ראשוניתScreening מטרתה הפחתת הסיבוכים וצמצום השלכותיה של מחלה מפושטת- )Tertiary Prevention( מניעה שלישונית .לאחר שכבר הופיעו המחלה או הנזק. היא מתבצעת באמצעות התערבות :), ומובאים בבחירתם שלושה מרכיבים1( בעולם הרפואה, התבחינים לבדיקות סקר מבוססים על העקרונות של וילסון מרכיב המחלה א. ;. שיעורי היארעות והימצאות משמעותיים1 ;. חומרת המחלה2 ;. קיום אמצעים לשינוי מהלך המחלה3 ;. מציאות תרופה אסימפטומטית משמעותית, כזאת המאפשרת התערבות4 .. יחס סיכון/תועלת נמוך בנוגע לטיפול המקובל5 מרכיב האמצעים לגילוי/הכלי האבחנתי/הבדיקה ב. . קיום אמצעים מתאימים (זולים, פשוטים, בטוחים) לגילוי המחלה בתקופה האסימפטומטית, כאלה6 ;המתאימים לבדיקה המונית של אוכלוסייה בריאה ;. רמות רגישות וסגוליות גבוהות יחסית של בדיקת הסינון7 ;. שיעור סיבוכים נמוך לביצוע הבדיקה8 ;. יחס סיכון/תועלת נמוך9 .. עלות סבירה: יחס עלות/תועלת נמוך10 8 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות מרכיב האוכלוסייה והמערכת הרפואית .ג ;) גבוה לבדיקה בקרב האוכלוסייהPredictive Value( . ערך מנבא11 ;. קדימות גבוהה בקרב מקבלי ההחלטות12 ;). מודעות של האוכלוסייה ונכונות שלה לשתף פעולה (בדיקה שהאוכלוסייה מחשיבה קבילה13 .. הימצאות תשתית טיפולית מתאימה ונאותה או אפשרות להקים תשתית כזאת14 :המדד האמין ביותר להערכת תוכנית סקירה הוא ירידה בשיעור תמותה. להלן יתרונות וחסרונות של בדיקות סקר טבלה א: יתרונות וחסרונות של בדיקות סקר יתרונות חסרונות .הפחתת תחלואה ותמותה אמיתיים ) היאFalse negative( תוצאה שלילית כוזבת אישור מטעה לבריאות, והיא מעכבת אבחנה .וטיפול .שיפור פרוגנוזה לחולים שאותרו בסקירה ), כלומרFalse positive( תוצאה חיובית כוזבת תוצאה חיובית לאדם ללא מחלה, גורמת מצוקה נפשית ועלולה להוביל לבדיקות נוספות .)ולטיפולים מיותרים (עד שמתבררת הטעות טיפול פחות רדיקלי לריפוי חולים המאובחנים .מוקדם תוצאת בדיקה תקינה עלולה לעורר תחושת ביטחון מדומה ולדחות את האבחנה (״נבדקתי .)והכול בסדר״ .)reassurance( מעניק חיזוק שהאדם בריא יתר לחולים גבוליים שבלא-יתר וטיפול-אבחון איתור מוקדם כלל לא היו מטופלים והמחלה - מעולם לא היתה מתבטאת אצלם (או להפך מחלה עמידה שבדיעבד מתברר שאינה מגיבה .)לטיפולים .חיסכון במשאבים לטיפול.הבדיקות עצמן עלולות לגרום נזק .בזבוז משאבים בבדיקת אנשים בריאים של כוחות המשימה לרפואה מונעת של ארצות הבריתB - וA ההמלצות בחוברת זו מבוססות על המלצות ברמת ,אנליזות, סקירות ספרות נבחרות ודעת מומחים-, מחקרים מבוקרים, מטהICSI של2- ו1 וקנדה, המלצות ברמה הנחיות מוכרות של משרד הבריאות, המלצות המועצות הלאומיות לפדיאטריה, לאונקולוגיה ולקרדיולוגיה בהתאמה לאפידמיולוגיה האופיינית למדינת ישראל וחוות דעת מומחים בישראל. בכמה מפרקי החוברת נעשה מאמץ לאפיין (למעט )2( USPSTF את ההמלצות השונות בדירוג חוזק ההמלצה ועוצמת הראיות בהתאם לשיטת הדירוג של .)3(י)ACC/AHA-בהמלצות הקרדיולוגיות בהן נעשה שימוש בשיטה המקבילה של ה :הוועדה גיבשה הנחיות בשלושה תחומים ברפואה מונעת ;פעולות ייעוץ וקידום בריאות למניעת מחלות ותאונות א. ;)Chemoprevention( חיסונים בכל הגילים ותרופות או תכשירים אחרים למניעת מחלות ב. .איתור מוקדם של מחלות ג. 9 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות המלצותינו מתייחסות לפעולות העיקריות המומלצות לכל קבוצת גיל, ואינן כוללות תיעדוף על פי עומס תחלואה ,תועלת ומועילות ההתערבות. אף על פי כן, אנו מדגישים כי עמידה בתוכנית החיסונים, הימנעות מעישון-או עלות פעילות גופנית סדירה, מניעת השמנה, תזונה נכונה, הימנעות מחשיפה יתרה לשמש ונהיגה זהירה הן הפעולות החשובות ביותר למניעת מחלות ולקידום בריאות. בפרט, הפסקת עישון, פעילות גופנית ותזונה נכונה הן הפעולות .החשובות ביותר לשמירת בריאות ולמניעת מחלות לב וסרטן ,ההמלצות מיועדות למגוון אוכלוסיות מקצועיות בתחום הבריאות: לכל ציבור הרופאות והרופאים, לצוות הסיעודי לצוותי בריאות בקהילה, לסטודנטים ולסטודנטיות לרפואה ולסיעוד ולקובעי מדיניות, כגון משרד הבריאות וקופות .החולים. גם הקהל הרחב יוכל להיעזר בהמלצות אלה אנו סבורים כי קידום בריאות, פעולות מניעה ראשוניות ופעולות איתור מוקדם הן באחריות הציבור עצמו וכי עליו להיות פעיל בשמירת בריאותו ולהקפיד לבצע את פעולות אלה עבור עצמו. לצד זה, אנו מברכים על כך שהצוותים הרפואיים עוסקים היום בפעולות רפואה מונעת וקידום בריאות על אף הקשיים ליישום רפואה כזאת במסגרת הרפואה הראשונית: יש סתירות בין ההמלצות שמפרסמים גופים מקצועיים שונים, קשה לשכנע את המטופל ואת המטפל בנחיצות הבדיקות, יש פערי ידע והמשאבים מוגבלים (בעיקר מרפאות עמוסות, חוסר זמן וכוח אדם). כל אלו .משפיעים על הרפואה הראשונית לתעדף את העיסוק במחלות החריפות על פני רפואה מונעת נוסף על כך, כמה מפעולות1.כדי לסייע להתגבר על כמה מהגורמים המעכבים צורפו המלצות ליישום ההמלצות המניעה והאיתור המוקדם הוכנסו למדדי האיכות של הקופות. כדי שפעולות אלה יתבצעו בעקביות וכחלק מפעילות ,סדירה, יש להקצות לכך זמן ולחלק את הפעילויות בין הצוות הרפואי בקהילה (רופאות ורופאים, אחיות ואחים .)’מזכירות רפואית, מקדמי בריאות וכו 1 ’ר’ פרק מס 1 10 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ריכוז המלצות לפי גיל- חלק ראשון טבלאות רפואה מונעת לפי גיל טבלה ב: רפואה מונעת בגיל לידה עד שנתיים ייעוץ ומניעה ראשונית סקירה ואיתור2חיסונים ותוספות הנקה והרגלי אכילה נכונים, טיפול ,בתינוק, צורת השכבה ושינה בטוחה רחצה, החתלה, הרגלי שינה, שמירת חום גוף תקין, שמירה על בריאות 3.השיניים ,מניעת תאונות בית; בטיחות במים הימנעות מחומרים רעילים, מתרופות 4.ומחפצים מסוכנים מושב בטיחות ברכב, חינוך למניעת .שכחת ילד ברכב חשיפה מבוקרת לשמש; סכנות -העישון הפסיבי; תפקוד הורה .תינוק-משפחה .יש לשים לב להתעללות ולהזנחה לפני גיל שנתיים מומלץ למנוע ,חשיפה למסכים כגון מחשבים טלוויזיה, טלפונים חכמים ומשחקי .וידאו ביקורים סדורים אצל אח.ות ורופא.ה בטיפת חלב (או אצל צוותים הנותנים שירות דומה). הביקורים ,יכללו בדיקת גדילה (משקל, אורך היקף ראש), בדיקת התפתחות לפי מדרגות התפתחות ובדיקה גופנית ). בכל מעקב התפתחות4( יסודית שמבצעים רופאים יש לבדוק החזר אדום ורפלקס קורניאלי, וכן בדיקת , עדDDH פישוק ירכיים לאיתור הליכה לבד. בגיל חודשיים: לוודא .שבוצעה בדיקת שמיעה ביקורים אצל2 :בחודש הראשון שעות72 אח.ות, הראשון בתוך מהשחרור מבית החולים, בדגש על .הערכת התפתחות צהבת .ביקור שני: בגיל חודש :עד סוף שנת החיים הראשונה ביקורים נוספים אצל אח.ות5 .) חודשים12- ו9 ,6 ,4 ,(חודשיים 9- ו2 בדיקות אצל רופא.ה: בגיל2 .חודשים מגיל שנה עד שנתיים: בדיקה נוספת אצל אח.ות ורופא.ה בסביבות גיל .שנה וחצי `B- וA החיסונים נגד נגיף דלקת כבד ;החיסון נגד נגיף רוטה ;החיסון המצומד נגד פנאומוקוקים ,“החיסון המחומש” נגד אסכרה פלצת, שעלת, המופילוס ותרכיב מומת נגדb אינפלואנזה -; חיסון חיDTaP+Hib+IPV :פוליו 6 בגיליםbOPV מוחלש נגד פוליו ; חודשים18-ו ,“החיסון המרובע” נגד חצבת, חזרת ;)MMRV( אדמת ואבעבועות רוח ;חיסון שנתי נגד שפעת עונתית (אפשרB חיסון נגד מנינגוקוקוס זן ;)לתת מגיל חודשיים עד שנתיים החיסון המצומד נגד מנינגוקוקוס .) (לילדים בסיכוןACWY 12-9 בדיקת רמת ההמוגלובין בגיל .חודשים עד גיל שנה. מתןD3 מתן ויטמין . חודשים18-4 ברזל בגיל חלק ראשון .": "חיסונים6 ראו פרק 2 .: "בריאות הפה והשיניים״4 ראו פרק 3 .": "בטיחות ילדים5 ראו פרק 4 11 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שנים6-2 טבלה ג: רפואה מונעת בגיל ייעוץ ומניעה ראשונית סקירה ואיתור מוקדם חיסונים ותרופות למניעה הרגלי אכילה, תזונה נכונה והמלצה על ארוחות משפחתיות, היגיינה ;ובריאות השן חשיבות ארוחת הבוקר למניעת ;השמנה תאונות בית והימנעות מחומרים ;רעילים ותרופות ;בטיחות במים כיסאות בטיחות וקסדות; הימנעות מחשיפה ממושכת לקרני השמש ;ולעישון פסיבי ערנות מיוחדת לסימנים להפרעות Child( התנהגות; התעללות בילדים ;)abuse דקות180 פעילות גופנית במשך מצטברות לפחות מדי יום. מומלץ לבצע מגוון פעילויות ולפתח תבניות מומלץ להגביר5 תנועה; מגיל .בהדרגה את עצימות הפעילות לצמצם את שעות המסך לשעה .אחת ביום שתי בדיקות רופא.ה: בסביבות גיל .5- ו2.5 בדיקת אח.ות מדי שנה, מגיל שנים. הבדיקות5 שנתיים עד גיל ,)יכללו בדיקת גדילה (משקל וגובה ,בדיקת התפתחות, בדיקה גופנית ובפרט בדיקת עיניים לפזילה וחדות ,ראייה, בדיקת שמיעה, שפה ודיבור בדיקת שיניים, אשכים ומערכת לפי מדרגות- קרדיווסקולרית ). הערכה לקראת4( ההתפתחות .כניסה לבית הספר :בדיקת לחץ דם לקבוצות סיכון ,95 מעל אחוזוןBMI ,הורים עם יל”ד פגים ומשקל לידה נמוך, או כחלק .מבירור בנוכחות סיפור משפחתי של היפרכולסטרולמיה או מחלת כלי דם טרשתית בגיל צעיר: מומלץ לבדוק פרופיל שומנים לפחות פעם אחת .5 מגיל (מנהMMRV בכיתה א’: חיסון ;שנייה); השלמת חיסונים שלא ניתנו החיסון המצומד נגד פנאומוקוקים (פרבנר); חיסון שנתי נגד שפעת עונתית; החיסון המצומד נגד (לילדיםACWY מנינגוקוקוס .)בסיכון 12 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שנים12-7 טבלה ד: רפואה מונעת בגיל ייעוץ ומניעה ראשונית סקירה ואיתור מוקדם חיסונים ,הרגלי היגיינה (הרטבה לילית .)Encopresis .) שנים4 משקל וגובה (לפחות מדי ,בכיתה ב’: החיסונים טטנוס .)Tdap-IPV( דיפתריה, שעלת ופוליו הרגלי אכילה, תזונה נכונה והמלצה על ארוחות משפחתיות, חשיבות ,ארוחת הבוקר למניעת השמנה הרגלי שינה, פעילות גופנית דקות מצטברות60 סדירה (לפחות גבוהה); פעילות-בעצימות בינונית פעמים3 לחיזוק שריר ועצם לפחות בשבוע; צמצום שעות מסך: עד שעתיים מדי יום; שמירה על בריאות .השיניים בדיקות התפתחות וגדילה (כולל .)אשכים, אוושות :בדיקת לחץ דם לקבוצות סיכון ,95 מעל אחוזוןBMI ,הורים עם יל”ד פגים ומשקל לידה נמוך, או כחלק .מבירור .השלמת חיסוני השגרה .חיסון שנתי נגד שפעת עונתית הימנעות מתאונות ופגיעות; חשיבות .חגורות בטיחות וקסדות מגן . בדיקת ראייה ושמיעה- ’בכיתה א הימנעות מחשיפה יתרה לקרני .השמש .בדיקת שיניים והיגיינת הפה חיסון נגד מנינגוקוקים וחיסון נגד .)פנאומוקוקים (לקבוצות הסיכון ); נזקי0 נזקי העישון הכפוי (מגיל העישון הפעיל ושתיית אלכוהול .)10 (מגיל ערנות להתעללות בילדים; ערנות .להפרעות התנהגות ולמידה בכיתה ז’: תבחין טוברקולין (לקבוצות הסיכון, בעיקר עולים .)חדשים ממדינות מסוימות איתור ילדים בסיכון לדיכאון ונטיות .אובדניות בכיתה ח’: חיסון נגד נגיף הפפילומה .)HPV( האנושי 13 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שנים19-13 טבלה ה: רפואה מונעת בגיל ייעוץ ומניעה ראשונית סקירה ואיתור מוקדם חיסונים ותרופות למניעה הרגלי אכילה, תזונה נכונה והמלצה .על ארוחות משפחתיות חשיבות ארוחת הבוקר למניעת .השמנה מיניות בריאה ואמצעי מניעה במידת .הצורך .) שעות ביממה9( הרגלי שינה נכונים .שמירה על בריאות השן ;) (מדי שנתייםBMI-משקל, גובה ו .בדיקת ההתפתחות המינית והגדילה :בדיקת לחץ דם לקבוצות סיכון ,95 מעל אחוזוןBMI ,הורים עם יל”ד פגים ומשקל לידה נמוך, או כחלק .מבירור מבוצעת בדיקת ל”ד17-16 בגילאי .לקראת גיוס לצבא לרוב האוכלוסיה שעלת-דיפתריה-בכיתה ח’: טטנוס .); השלמת חיסונים חסריםTdap( בכיתה ח’: חיסון נגד נגיף הפפילומה ;)HPV( האנושי .חיסון שנתי נגד שפעת עונתית ,נהיגה זהירה בכל סוגי כלי הרכב חגירת חגורות בטיחות ומניעת תאונות דרכים; הימנעות מנהיגה לאחר שתיית אלכוהול או צריכה של .סמים אחרים חיסון נגד מנינגוקוקים ונגד .)פנאומוקוקים (לקבוצות הסיכון הימנעות והפסקת עישון סיגריות ונרגילה, הימנעות מסמים ומאלכוהול; נזקי החשיפה לשמש והימנעות מחשיפה יתרה; פעילות -גופנית מהנה בעצימות בינונית דקות לפחות מדי60 גבוהה במשך יום הכוללת פעילות עצימה ופעילות פעמים3 לחיזוק שריר ועצם לפחות מדי שבוע (אפשר גם לצבור את היקף הפעילות היומי הכולל בפרקי ;) דק’ או יותר10 פעילות קצרים של צמצום שעות ישיבה מול מסך (עד .)שעתיים מדי יום איתור מתבגרים בסיכון לדיכאון ונטיות אובדניות; ערנות לאלימות ;במשפחה ולהתעללות הערכת רפואת מתבגרים לפי .HEADSS :מומי התעלה העצבית המלצה כללית לנטילת חומצה מ”ג ליום (ההמלצה לכך0.4 פולית במרפאה צריכה להיות תואמת .)תרבות המלצה מפורשת לנטילת חומצה מ״ג ליום לפחות חודש0.4 פולית 3 לפני הכניסה להיריון ובמשך חודשי ההיריון הראשונים. לנשים בקבוצת סיכון: נטילה חומצה פולית מ”ג ליום לפחות חודש לפני5 חודשי3 הכניסה להיריון ובמשך .ההיריון הראשונים באחריות משרד הבריאות ליידע את כל הנשים בגיל הפוריות על חשיבות .נטילת חומצה פולית 14 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שנים39-20 טבלה ו: רפואה מונעת בגיל ייעוץ ומניעה ראשונית סקירה ואיתור מוקדם חיסונים ותרופות למניעה ;הרגלי אכילה ותזונה נכונה ;מעקב טרום לידתי .אמצעי מניעה ותכנון המשפחה : הרגלי שינה נכונים:שינה ) שעות ביממה8-6 נהיגה זהירה, מניעת תאונות דרכים ;וחגירת חגורות בטיחות עישון: תשאול בנוגע להרגלים וייעוץ ;לגמילה מעישון ומסמים אלכוהול: תשאול וייעוץ בנשים הרות או המתכננות היריון (למי .)שעוסק במעקב טרום הריוני לפי שיקול דעת- משקל וגובה:BMI ;רפואי בדיקת רמת הסוכר35 סוכרת: מגיל אוA1c בדם (סוכר בצום, המוגלובין העמסת סוכר) במטופלים הסובלים מעודף משקל או מהשמנה או באלו עם גורמי סיכון מוגדרים. בנשים 24- הרות העמסת סוכר בשבועות .28 :לחץ דם בדיקת לחץ דם א. לכלל האוכלוסייה בגילים 39-30 שנים, ובגילים5 מדי29-20 . שנים3-5 מדי :ב. אלה עם גורמי סיכון למחלת לב .מדי שנה HDL , סך כולסטרול:שומני דם וטריגליצרידים בגברים ובנשים,LDL 20 שנים (או מגיל5 מידי35 מגיל כשקיים סיכון גבוה למחלה כלי דם טרשתית ובהיפרכולסטרולמיה .)משפחתית מומלץ לבדוק פעםLipoprotein (a(. .35 אחת בחיים החל מגיל טטנוס): מדי-צפדת (דיפתריה-קרמת שנים, הראשונה מהן יחד עם10 .חיסון לשעלת ; מדי שנה:שפעת השלמת חיסון נגד אדמת:אדמת לנשיםMMR באמצעות חיסון שאינן מחוסנות לפני45-18 בגילים ;כניסה להיריון בכל היריון, רצוי בשבועות:שעלת .27-36 לנשים שאינן:אבעבועות רוח בהיריון ולבני בית של מדוכאי חיסון .)(אם טרם חלו במחלה ,חיסון כנגד מנינגוקוקים פנאומוקוקים : לקבוצותB והמופילוס אינפלואנזה .הסיכון ; לקבוצות סיכוןHepatitis B : לנוסעים ומטייליםHepatitis A ,A באזורים אנדמיים להפטיטיס למזריקי סמים ולגברים המקיימים יחסי מין עם גברים ולכל מי .שמעוניין HIV לבן/בת זוג לנשאPrEP :HIV ., בהתאם להנחיותMSM-או ל פעילות גופנית אירובית של לפחות , דקות במרבית ימות השבוע30 דקות150 לצבירה של לפחות 75 שבועיות בעצימות בינונית או .דקות בעצימות גבוהה פעמים בשבוע2-3 אימוני כוח ואימוני גמישות אנמיה: בדיקת המוגלובין במהלך ;ההיריון ולאחר כל היריון : בדיקת דם לקבוצותHepatitis C .סיכון לנשיםB בדיקת אנטיגן להפטיטיס .בהיריון :מומי התעלה העצבית המלצה כללית לנטילת חומצה מ”ג ליום (ההמלצה לכך0.4 פולית .)צריכה להיות תואמת תרבות המלצה מפורשת לנטילת חומצה מ״ג ליום לפחות חודש0.4 פולית 3 לפני הכניסה להיריון ובמשך חודשי ההיריון הראשונים. לנשים בקבוצת סיכון: נטילה חומצה פולית מ”ג ליום לפחות חודש לפני5 חודשי3 הכניסה להיריון ובמשך .ההיריון הראשונים באחריות משרד הבריאות ליידע את כל הנשים בגיל הפוריות על חשיבות .נטילת חומצה פולית :בריאות העור -הימנעות מחשיפה לקרינה על ) כדי למזער נזקים וסרטןUV( סגולה על פי שיקול- לעור. בדיקת עור .דעת רפואי :סרטן צוואר הרחם ))Pap Smear משטח צוואר הרחם . שנים3 : מדי25 מגילhrHPV או - איתור דיכאון אלימות במשפחה .תשאול לפי שיקול דעת קליני 15 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שנים64-40 טבלה ז: רפואה מונעת בגיל ייעוץ ומניעה ראשונית סקירה ואיתור מוקדם חיסונים ותרופות למניעה תזונה: הרגלי אכילה ותזונה נכונה והמלצה להישקל בבית מדי שבוע .ביום קבוע 8-6( הרגלי שינה נכונים :שינה .)שעות ביממה פעילות גופנית: פעילות גופנית דקות30 אירובית של לפחות במרבית ימות השבוע, לצבירה של דקות שבועיות בעצימות150 לפחות , דקות בעצימות גבוהה75 בינונית או פעמים מדי שבוע3-2 אימוני כוח .ואימוני גמישות עישון: תשאול בנוגע להרגלים וייעוץ ;לגמילה אלכוהול: נזקי אלכוהול בנשים .הרות או המתכננות היריון לפי שיקול דעת- : משקל וגובהBMI הרופא, כולל לקראת ביקור מניעתי או לקראת קביעת מינון טיפול .תרופתי רלוונטי .לחץ דם: מדי שנה בדיקת רמת70-35 סוכרת: בגילים בדם (סוכר בצום, המוגלובין הסוכר או העמסת סוכר) במטופליםA1c הסובלים מעודף משקל או מהשמנה .או באלו עם גורמי סיכון מוגדרים ;לחזור מדי שלוש שנים נשים הרות: העמסת סוכר בשבועות ;28-24 במשך- אנמיה: בדיקת המוגלובין .ההיריון ומיד לאחריו : בדיקת דם לקבוצותHepatitis C .סיכון טטנוס): מדי-צפדת (דיפתריה-קרמת שנים, הראשונה שבהן עם חיסון10 ;לשעלת ;שפעת: מדי שנה אדמת: השלמת חיסון נגד אדמת לנשיםMMR באמצעות חיסון שאינן מחוסנות לפני45-40 בגילים ;הכניסה להיריון שעלת: בכל היריון, רצוי בשבועות .36-27 אבעבועות רוח: לנשים שאינן בהיריון ולבני בית של מדוכאי חיסון .)(אם טרם חלו במחלה :בריאות העור -הימנעות מחשיפה לקרינה על ) כדי למזער נזקים וסרטןUV( סגולה על פי שיקול- בדיקת עור .לעור .דעת רפואי נהיגה זהירה, חגירת חגורות בטיחות .ומניעת תאונות HDL ,שומני דם: סך כולסטרול וטריגליצרידים בגברים ובנשים,LDL 20 שנים (או מגיל5 מידי35 מגיל כשקיים סיכון גבוה למחלה כלי דם טרשתית ובהיפרכולסטרולמיה .)משפחתית מומלץ לבדוק פעםLipoprotein (a( .35 אחת בחיים החל מגיל ,אק״ג פעם אחת (אם טרם נעשה .)כבסיס להשוואה ,חיסון כנגד מנינגוקוקים פנאומוקוקים : לקבוצותB והמופילוס אינפלואנזה .הסיכון שלבקת חוגרת: חיסון נגד הרפס . שנה ומעלה60 זוסטר לבני ; לקבוצות סיכוןHepatitis B : לנוסעים ומטייליםHepatitis A ,A באזורים אנדמיים להפטיטיס למזריקי סמים ולגברים המקיימים יחסי מין עם גברים ולכל מי .שמעוניין HIV לבן/בת זוג לנשאPrEP :HIV ., בהתאם להנחיותMSM-או ל דלדול עצמות: הערכה בעזרת לנשים לאחר גילFRAX שאלון כגון ,הפסקת הווסת. בהתאם לתוצאות ;DEXA יש לשקול לבצע מומלץ לבצע65 לכל הנשים מגיל (סלDEXA בדיקת צפיפות עצם הבריאות כולל את הבדיקה מגיל .)60 - איתור דיכאון אלימות במשפחה .תשאול לפי שיקול דעת קליני 16 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ייעוץ ומניעה ראשונית סקירה ואיתור מוקדם חיסונים ותרופות למניעה סרטן השד: ממוגרפיה מדי שנתיים לנשים40 (מגיל74-50 בגילים . א)בסיכון גבוה סרטן המעי הגס: דם סמוי בצואה ,74-50 אחת לשנה בגילים .וקולונוסקופיה למי שנמצא חיוביב שנים5-קולונוסקופיה אחת ל .בקבוצות סיכוןג סרטן צוואר הרחם: משטח צוואר מדיhrHPV ) אוPap Smear( הרחם .65 שנים עד גיל3 לאיתור סרטןLDCT :סרטן הריאות .ד)ריאה למעשנים כבדים (לא בסל :מומי התעלה העצבית המלצה כללית לנטילת חומצה מ”ג ליום (ההמלצה לכך0.4 פולית במרפאה צריכה להיות תואמת .)תרבות המלצה מפורשת לנטילת חומצה מ״ג ליום לפחות חודש0.4 פולית 3 לפני הכניסה להיריון ובמשך חודשי ההיריון הראשונים. לנשים בקבוצת סיכון: נטילה חומצה פולית מ”ג ליום לפחות חודש לפני5 חודשי3 הכניסה להיריון ובמשך .ההיריון הראשונים באחריות משרד הבריאות ליידע את כל הנשים בגיל הפוריות על חשיבות .נטילת חומצה פולית ,א סיכון גבוה לסרטן השד: סיפור משפחתי (קרבה ראשונה), מחלת שד עם אטיפיה בביופסיה או סרטן שד בעבר .)HT( נטילה ממושכת של טיפול הורמונלי או לפחות50 שנים מגיל10 ב למי שאינו מבצע בדיקות דם סמוי בצואה אפשר להמליץ לבצע קולונוסקופיה מדי . הבדיקה אינה כלולה בסל הבריאות כבדיקת סריקה לאיתור מוקדם לאנשים בסיכון65-55 פעם אחת בערך בגיל .)נמוך (בהיעדר מחקר קליני מבוקר, ההמלצה מבוססת על דעת מומחים בעולם הורה, אח או- קבוצות סיכון לסרטן המעי: מחלת מעי דלקתית, סיפור משפחתי של סרטן מעי (קרבה ראשונה ג .) שנים מהגיל שקרוב המשפחה לקה בו בסרטן10- או מגיל צעיר ב40 אחות) צריכים לבצע קולונוסקופיה מגיל . אם יש פוליפוזיס מורשת, יש לבצע מגיל25 אם יש תסמונות מורשות לא פוליפוזיות יש לבצע קולונוסקופיה מגיל .) (בהיעדר מחקר קליני מבוקר, ההמלצה מבוססת על דעת מומחים15 השנים15- שנות קופסה, אשר מעשנים עתה או הפסיקו לעשן ב20 עם היסטוריה של80-50 ד למעשנים בני (הבדיקה אינה כלולהLDCT- חזה עם קרינה נמוכהCT האחרונות, מומלץ לפנות מדי שנה למכונים פרטיים ולבצע בסל הבריאות). היום בישראל נערך פיילוט לשימוש בבדיקה זו כבדיקת סקר, ובעתיד יתכן שאוכלוסיית הסקירה .תשתנה בעקבות המלצות הפיילוט 17 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שנים65 טבלה ח: רפואה מונעת מגיל חיסונים ותרופות למניעה סקירה ואיתור מוקדם ייעוץ ומניעה ראשונית .)Td ,טטנוס-צפדת (דיפתריה-קרמת .שפעת: מדי שנה פנוימוקוקים: חיסון פוליסכרידי פנוימוקוקליים נגד זיהומים ; אפשר לשקול65 (פנוימווקס) מגיל תוספת חיסון מצומד נגד זיהומים פנוימוקוקליים (פרבנר) לאוכלוסייה .בסיכון שלבקת חוגרת: חיסון נגד הרפס . שנה ומעלה60 זוסטר לבני מדידת לחץ דם מדי שנה (בהיעדר ;)לחת דם ידוע-יתר .BMI מדידת עם65 למי שלא אובחנו עד גיל דיסליפידמיה מומלץ להמשיך שנים5 לבדוק פרופיל שומנים מדי .75 לפחות עד גיל סקירה לסוכרת (בהיעדר סוכרת שנים באנשים עם3 ידועה) מדי .עודף משקל סרטן השד: ממוגרפיה מדי שנתיים לנשים40 (מגיל74-50 בגילים .)בסיכון גבוה סרטן המעי הגס: דם סמוי בצואה ,74-50 אחת לשנה בגילים .וקולונוסקופיה למי שנמצא חיובי שנים5-קולונוסקופיה אחת ל .בקבוצות סיכון לאיתור סרטןLDCT :סרטן הריאות .)ריאה למעשנים כבדים (לא בסל דקות פעילות אירובית בשבוע150 (ברוב ימות השבוע), משולבת בפעילות בונה כוח, אימון יציבות ואימון גמישות. דרגת המאמץ .תותאם למצב הבריאות .המנעות / גמילה מעישון חשיפה מדודה לשמש בשעות הבוקר (במשך כרבע שעה אחרי .)10:00 השעה . שעות שינה8-6 מומלץ .תשאול וייעוץ בנוגע להרגלי שינה יחידות1000 - 800( D3 ויטמין בינ”ל/יום) בהתאם לתזונה ולמידת .החשיפה לשמש מ”ג/יום), בהתאם1,200( סידן .לתזונה -) חדUS( קולית-: סקירה עלAAA פעמית של הוותין הבטני לגברים בני . המעשנים או שעישנו בעבר74-65 65 לכל הנשים מגיל :דלדול עצמות DEXA צפיפות עצם מומלץ לבצע .)60 (כלול בסל מגיל סקר לנפילות: תשאול בנוגע לאירועי נפילות. תרשמות משיווי .המשקל ומטיב ההליכה :באלה שאותרו בסיכון לנפילות גורמית של הסיבות-הערכה רב לנפילות והתערבות בגורמים .שאותרו ניהול הטיפול התרופתי: בדיקה תקופתית של מכלול התרופות - איתור דיכאון ואלימות במשפחה תשאול לפי שיקול דעת קליני במטופלים עם חשד - אבחון דמנציה .קליני במסגרת- איתור נקיטת שתן .אנמנזה תזונה בהתאם ל”קשת המזון”, לפי הנחיות משרד הבריאות, לרבות :סיבים תזונתיים, ובפרט ,שומן רווי ושומן טרנס-תזונה דלת - 1,500 -תזונה המכילה לא יותר מ מ”ג נתרן ביום, ירקות וסיבים2,300 תזונתיים דגנים מלאים ומוצרי חלב .שומן-דלי יתר של-עירנות לגבי צריכת .משקאות אלכוהוליים 18 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שנתיים-גיל לידה .)27-4( ככלל, למעט כאשר מצוין מפורשות אחרת, פרק זה מבוסס על המקורות ייעוץ תזונה , מומלצת הנקה בלעדית2017 יש חשיבות רבה להנקה בחודשי החיים הראשונים. לפי המלצות משרד הבריאות משנת חודשים והמשך הנקה בשילוב עם אוכל משלים לפחות עד גיל שנה, וכל עוד האם והתינוק מעוניינים6 עד סביבות גיל חודשים4 , ובהן הומלץ להזין בהנקה בלעדית עד גיל2012-). זהו שינוי מההמלצות הקודמות, שפורסמו ב28( בכך NEJM-ולהתחיל בחשיפה מוקדמת למזונות (“טעימות”) מגיל זה. אף על פי כן, במחקר קליני שבוצע באנגליה ופורסם ב חודשים גילו3 ) הודגם כי תינוקות שהתחילו חשיפה מוקדמת למזונות אלרגניים בגיל29( )The EAT study( 2016-ב ) ממליץ גםWHO( חודשים. ארגון הבריאות העולמי6 פחות תגובות אלרגיות למזון מאשר תינוקות שנחשפו בגיל הנקה בלעדית בששת החודשים הראשונים לחיים, והמשך הנקה בשילוב עם אוכל משלים לפחות עד גיל הוא על ), איגוד רופאי הילדיםAAFP( שנתיים. המלצה זו עקבית במגוון איגודים שונים כגון איגוד רופאי המשפחה האמריקאי וזו גם המלצתנו. יתכן - )30( )ACOG( ) וכן האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיהCPS( ) והקנדיAAP( האמריקאי .שבעתיד הקרוב תורחב המלצת משרד הבריאות בישראל מהנקה לפחות עד גיל שנה, להנקה לפחות עד גיל שנתיים תרכובות מזון לתינוקות = תמ"ל), מומלץ לנהוג לפי הנחיות משרד הבריאות- במקביל להנקה (או לתחליפי הנקה , חודשים וכאשר התינוק מראה סימני מוכנות6 ). יש להניק לפי סימני רעב ושובע ("לפי דרישה"). לקראת גיל31,32( יש להוסיף לתזונה מגוון מזונות בריאים מהתפריט המשפחתי שהוכנו בבישול ביתי ומבוססים על קטניות, דגנים, פירות וירקות העונה, בשר (עוף, הודו, בקר), דגים, שמן זית וביצים. כדי למנוע חסר בברזל, מומלץ לשלב מזונות העשירים בברזל. מומלץ לדחות הוספת חלב כשתייה ("חלב ניגר") עד גיל שנה כיוון שהוא דל בברזל. מוצרי חלב אפשר לשלב חודשים, אך יש להקפיד שלא יהיו מרכיב מרכזי בתזונה ושלא יהיו ממותקים. עד גיל שנה אסור להאכיל6 כבר בגיל ,מעובדים (למשל ממתקים-בדבש כיוון שהוא עלול להכיל את החיידק בוטולינום. עוד יש להימנע ממאכלים אולטרה חטיפים, משקאות ממותקים), ממאכלים שאינם מפוסטרים (כולל חלב ומוצריו, ביצים לא מבושלות, בשר או דגים 5.נאים או מבושלים חלקית) ומאכלים מסוכנים העלולים לגרום לחנק בטיחות יש לעודד שימוש בחגורות בטיחות ובכיסא בטיחות בנסיעה (כמחויב בחוק), זהירות ממים חמים, מניעת נפילות ותאונות. יש לשוחח עם ההורים על האופן שיש לאחסן תרופות, חומרי ניקיון ורעל כדי להרחיקם מהישג ידם של 5.הילדים. כן יש לייעץ להם בנושא שחייה ומניעת טביעה ולהדגיש שאין להשאיר ברכב תינוקות וילדים כללי יש לדון בנושא הרגלי שינה ושינה בטוחה, ובפרט כיצד יש להשכיב את התינוק בעת שינה (אך ורק על הגב) וכשהוא ). יש לשים לב אם יש סימנים לקשיים של הורים33( ער, רחצה נכונה, שמירה על חום גוף תקין, נזקיו של עישון פסיבי באתגרי ההורות, הזנחה או התעללות בילדים. יש להנחות בנושא חשיפה מבוקרת לשמש ושימוש במיסוכי הגנה וכן 6.בנושא בטיחות התינוקות והפעוטים, כולל כיסא בטיחות, הרחקת חומרי ניקוי ותרופות בעת הביקור אצל הרופא או האחות מומלץ להקדיש זמן ״פתוח״, שההורים יכולים לבטא בו את דאגותיהם ולחזק אותם .בתפקידם החדש כהורים. הצטרפות של תינוק למשפחה היא שלב חשוב במעגל החיים ומשבר נורמטיבי משמעותי .הורים רבים מתמודדים עם בכי ממושך של תינוק ועם הפרעות שינה של התינוק ושלהם עצמם ”, “בטיחות ילדים5 ר’ הנחיות “בטרם” בחוברת זו בפרק 5 ” “בטיחות ילדים- 5 ר’ פירוט הנושא בחלק שני, פרק 6 19 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות חיסונים יש לדון עם ההורים בחשיבות הרבה שבמתן חיסונים בגיל זה ובהקפדה על עמידה במועדים המומלצים לפי תוכנית החודשים הראשונים לחייו24-החיסונים המלאה. החיסונים שמשרד הבריאות נותן בלא תשלום בתחנות טיפת חלב ב ושעלת (אסלולרי), המופילוס אינפלואנזה-טטנוס-, “החיסון המחומש” נגד דיפתריהB של התינוק: חיסון נגד דלקת כבד ,) זנים של פנאומוקוקים (פרבנר13 , החיסון המצומד נגדbOPV מוחלש נגד פוליו- ופוליו (תרכיב מומת), חיסון חיB . גםA ) והחיסון נגד דלקת כבדMMRV( אדמת ואבעבועות רוח-חזרת-חיסון נגד נגיף רוטה, “החיסון המרובע” נגד חצבת 7.) מומלץ, אך הוא אינו כלול בסל הבריאות ואפשר לקנותו באופן פרטיB החיסון נגד מנינגוקוק זן דצמבר) ובמהלכה. החיסון- חודשים לקראת עונת החורף (אוקטובר6 חיסון נגד שפעת מומלץ לתת לכל הילדים מגיל שנים) יש לחסן את הילד בשתי מנות בהפרש9 המומת ניתן בהזרקה לשריר. בפעם הראשונה שניתן החיסון (ועד גיל מוחלש, הניתן באמצעות-של חודש זו מזו, ולאחר מכן לחסן מדי שנה, לפני בוא החורף, במנה אחת. יש גם חיסון חי . שנים. אין לחסן בחיסון זה ילדים חולי אסתמה. הרכבם של שני סוגי החיסונים זהה5 תרסיס לשני נחירי האף עד גיל תוספי תזונה לאומיות), כלומר שתי טיפות מדי- (יחידות בין400IU במינוןD3 : משרד הבריאות ממליץ לתת ויטמיןD3 א. ויטמין לגוף מגיעD יום, מהלידה עד גיל שנה, בלא קשר לסוג התזונה (הנקה או תמ”ל). עיקר האספקה של ויטמין בעור בהשפעת קרינת השמש. יש חשיבות רבה לחשיפה מבוקרת וזהירה לשמש (בתוךD מסינתזה של ויטמין ; כשגרהA נקיטה של אמצעי זהירות מפני עודף קרינה וכוויות שמש). היום לא מומלץ לתת תוסף של ויטמין ב. ברזל: אנמיה מחוסר ברזל היא החסר התזונתי השכיח ביותר בגיל הינקות, וחשוב מאוד למנוע חסר כזה ולאתר עד גיל חצי שנה- חודשים18-4 אותו איתור מוקדם. לכן משרד הבריאות ממליץ לתת לכל הילדים ברזל בגיל )12-9 מ״ג מדי יום. בסביבות גיל שנה (חודשים15 חודשים מומלץ לתת18-6 מ״ג מדי יום, ובגיל7 מומלץ לתת יש לבצע בדיקות דם לבירור רמת ההמוגלובין בדם. ארגון הבריאות העולמי ממליץ להעשיר את תזונת התינוקות בברזל ובמרכיבי מזון חיוניים אחרים ולאו דווקא לתת תכשירי ברזל (למעט לפגים, לילדים המתאפיינים בהפרעות גדילה וכד’). בישראל שיעור האנמיה בתינוקות גבוה, ולכן חשוב לתת תוספת של תכשירי ברזל ללא תלות בתזונת .התינוק פעילות גופנית בחודשי החיים הראשונים יש להקפיד להשכיב את התינוק על הבטן כשהוא ער. בהמשך יש לעודד אותו לנוע באופן עצמאי במרחב, בהתאם לגילו. כאשר התינוק מתחיל לנוע ולזחול, לעמוד וללכת, יש לעודדו לעשות כן. תינוקות שגילם פחות משנה מומלץ לעודד לבצע פעילות, בעיקר בעזרת משחק אינטראקטיבי על הרצפה, כגון חפצים מעודדי זחילה , דקות מדי יום, לפחות180 דקות לפחות מדי יום. מומלץ לעודד פעוטות להיות פעילים במשך30 ותנועה, במשך .בעצימות כלשהי, בתוך שהם עוסקים במגוון פעילויות וסביבות, ולכלול בכך פעילות המסייעת לפתח תבניות תנועה מומלץ לא לחשוף ילדים צעירים, מתחת לגיל שנתיים, למסכים, כגון טלוויזיה ומשחקים או סרטים במחשב או בטלפון .)החכם (סמרטפון שיניים לשמירה על השיניים מומלץ לצחצח את שיני הילד מדי יום עוד מבקיעת השן הראשונה ולשמור על היגיינת הפה 8.)34( , “חיסונים”, ובלוח חיסוני השגרה של גיל הילדות6 ר’ בפרק 7 .”, “בריאות הפה והשיניים4 כן ר’ פרק 8 20 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות קרינה מייננת ,CT יש למעט ככל האפשר לחשוף את התינוקות לקרינת רנטגן, ובעיקר לצמצם את החשיפה לשיקופים, צילומי אנגיוגרפיה וצנטורים הכרוכים בקרינה ניכרת, ולהשתמש בבדיקות אלה רק להתוויות רפואיות ברורות. מומלץ .להשתמש במונה קרינה להערכת מידת הקרינה סקירה ואיתור מוקדם .גנטי נרחב לכל היילודים בישראל במחלקת תינוקות לפני שחרורם מבית החולים- מתבצע סקר מטבולי2009 מאז שנת , שנבדקו בעבר, ועוד כמה מחלות מטבוליות המתעדכנותPKU-תריסיות ראשונית מולדת ו-הסקר בוחן את המחלות תת מאז9.)35( ), “מעקב טרום לידתי” ובאתר משרד הבריאות10 מפעם לפעם באתר משרד הבריאות (פרטים בפרק :שלבית- מתבצעת לכל היילודים בדיקת סינון שמיעה לאיתור מוקדם של חירשות מולדת בבדיקה דו2010 שנת ). אם התוצאה חיובית (אוOAE - Otoacustic Emissions( בשלב הראשון מבוצעת לכל יילוד בדיקת פלט אקוסטי )36(.)ABR - Auditory Brain stem Response( פיזיולוגי-שהיילוד בקבוצת סיכון), מתבצעת בדיקת רישום אלקטרו ) לשלילת ירוד ורטינובלסטומה. אם לאRed reflex( ”כל בתי החולים מתבצעת ליילודים גם בדיקת “החזר אדום נכתב במכתב השחרור של הילוד שהבדיקה בוצעה, יש לבצעה בבדיקה הראשונה במרפאה. בהמשך, בגיל הרך, חוזר מחייב לבצע רצף בדיקות, בהן בדיקות חוזרות להחזר אדום ובדיקת הירשברג1/2020 ראש שירותי בריאות הציבור ) לפזילה. בדיקה זו יש לבצע בכל בדיקת רופא בטיפת חלב עד גיל שנה וחצי. עוד יש לבצע בדיקותCorneal reflex( התפתחותיות ובדיקות חדות ראייה לאיתור מוקדם של מצבים פתולוגיים העלולים לגרום לקות ראייה ועיוורון ובדיקות .לאבחון עין עצלה. את בדיקות אלה מבצע צוות רפואי וסיעודי בתחנות טיפת חלב בשנות החיים הראשונות מומלץ לבצע ביקורים סדורים אצל אחיות.ים ורופאות.ים בטיפת חלב (או אצל צוותים הנותנים שירות דומה). ביקורים אלה יכללו הערכת גדילה (שקילה, מדידת אורך והיקף ראש), הערכת התפתחות לפי ,, הנקה ותזונה, התמודדות משפחתיתSIDS ) תשאול, ייעוץ והדרכת הורים (בטיחות, מניעת4( מדרגות התפתחות להערכת דיכאון לאחר לידה, בדיקת ראייהEPDS בריאות השן, מניעת אלימות), בדיקות סקר (מבחן אדינבורו כמפורט- ועודD ), בדיקה גופנית, מתן חיסונים, ברזל וויטמיןDDH , בדיקת פישוק האגן לאיתורred/corneal reflex .בהנחיות הקליניות של הר”י לטיפול בילד הבריא שעות מהשחרור מבית החולים (בדגש על72 ביקורים אצל אח.ות: ביקור ראשון בתוך2 בחודש הראשון מומלץ לבצע : פעמים אצל אח5 הערכת התפתחות צהבת) וביקור שני בגיל חודש. עד סוף שנת החיים הראשונה מומלץ לבקר עוד .) חודשים9- ו2 חודשים, וכן פעמיים אצל רופא.ה (בגילים12- ו9 ,6 ,4 ,2 בגילים .בגיל שנה עד שנתיים, בסביבות גיל שנה וחצי, מומלץ לבצע בדיקה נוספת אצל אח ורופא בבדיקת הרופא בגיל חודשיים יושם דגש על בדיקת פישוק האגן, קולות לב ואוושות ועל דופק פמורלי. ייבדקו התפתחות קשר עין, מבט עוקב והתרשמות של ההורים בנושא בעיית שמיעה. יש להנחות את ההורים להשכיב את התינוק על הגב בעת שינה ולהשכיבו על הבטן בעת ערנות, בהשגחתם, לצמצום הסיכון להתפתחות פלאגיוצפליה. תינוקות ) או המתאפיינים בגורמי סיכון לנקעOrtolani/Barlow( יציבות של מפרק הירך בבדיקה גופנית-שאותרה אצלם אי ,, לידה במצג עכוז, מצבי מיעוט מי שפיר, היריון מרובה עובריםDDH ; סיפור משפחתי שלDDH( מולד במפרק הירך - )רחמי, עיוותים מולדים בברכיים או בחלקי גוף אחרים כגון טורטיקוליס-עיוותים בכפות הרגליים כביטוי ללחץ תוך .)37( שבועות ולבדיקת אורתופד8-6 ) של פרקי הירכיים בגילUS( קולית-יופנו לבדיקה על 9-7 מאז החל סינון שמיעה ביילודים לחירשות מולדת, בוטלה בדיקת הסינון לליקויי שמיעה בטיפות החלב בגיל חודשים. מומלץ כי הרופא יבדוק את תוצאות בדיקת השמיעה של היילוד בגיל חודשיים כדי שבדיקות האבחון יסתיימו : את תוצאות בדיקות סקר ילדות ניתן לקבל באתר משרד הבריאות בכתובת 9 https://www.gov.il/he/service/newborn-national-genetic-testing-results 21 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות . חודשים6 חודשים ויוחל שיקום, במידת הצורך, עד גיל3 עד גיל חודשים יושם דגש (פרט לבדיקה הכללית והערכת גדילה והתפתחות) על ראייה, פזילה9 בבדיקת הרופא בגיל .ושמיעה, זאת בהתאם לחוזרי ראש שירותי בריאות הציבור ולהנחיות הקליניות בכל ביקור ייבדקו ההתאמה בין דפוסי ההתנהגות לגיל ואופני ההתמודדות של המשפחה איתם. חומרי הדרכה אפשר .)38( "למצוא באתר "איך גדלת" של עמותת "גושן בביקורי המעקב יש לשים לב לרמת התפקוד ולבעיות אצל ההורה המלווה ולהתרשם אם ייתכן שהאם סובלת מדיכאון .))39( ;EPDS (שאלון אדינבורו בסוף שנת החיים הראשונה תיבדק רמת ההמוגלובין, זאת בהתאם להמלצות משרד הבריאות. בדיקת דם להמוגלובין משרד הבריאות הנחה לתת לתינוקות2012 חודשים היא מדד איכות לאומי של משרד הבריאות. מאז שנת12-9 בגיל . חודשים18-4 ברזל בגילים 22 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שנים6-2 גיל .)46–27,40–12,22–4( פרק זה מבוסס על המקורות ייעוץ תזונה מעובד- מתן אוכל מזין, מאזן קלוריות והימנעות מאכילת מזון אולטרה- יש לשוחח עם ההורים על הנושא תזונה נכונה .כגון חטיפים וממתקים, כמפורט בהמלצות התזונה החדשות של משרד הבריאות מ״ג מדי יום. סידן רב אפשר800- שנים הוא זקוק ל8-4 מ״ג סידן מדי יום ובגיל500- שנים הילד זקוק ל3 סידן: עד גיל .למצוא בעיקר במוצרי חלב, סרדינים, שקדים וברוקולי פעילות גופנית ,בגיל זה ילדים זקוקים לתנועה כצורך בסיסי, טבעי והכרחי. הפעילות הגופנית תורמת לגדילה מאוזנת של העצמות .לחיזוק שרירים, להגברת ההוצאה האנרגטית, להתפתחות מוטורית וקואורדינטיבית תקינה ולהפחתת הסיכון להשמנה פעילות גופנית מובנית בילדות מעצבת הרגלי פעילות שהם בסיס בריא בכל מעגל החיים. הפעילות הגופנית תכלול ,גוניות מונחות, מובנות וחופשיות, משימות שיתורגלו בהן תנועות בסיסיות כגון הליכה-ביצוע יומיומי של משימות רב ,ריצה, רכיבה על אופניים, שחייה, ניתור ונחיתה, איזון הגוף, גלגולו, נשיאת משקל הגוף על איברים שונים, זריקה ותפיסה דקות מצטברות ביממה180 בעיטה, קליעה למטרה, חבטה בכדור וכדרור. מומלץ שפעוטות יהיו פעילים במשך לפחות מומלץ להגביל את משך השימוש בטלוויזיה, במחשב ובטלפון נייד וכי יצמצמו ככל האפשר את זמן הנייחות. לפיכך . עד שעתיים מדי יום, ולהפעיל את הילדים במשחקים ובפעילות חברתית וגופנית- )”(“זמן מסך בטיחות יש לעודד שימוש בחגורות בטיחות ובכיסא בטיחות בנסיעה (כמחויב בחוק), זהירות ממים חמים, מניעת נפילות ותאונות, מניעת תאונות אופניים ושימוש בקסדת מגן בעת רכיבה על אופניים ועל גלגיליות (כמחויב בחוק). יש לשוחח עם ההורים על האופן שיש לאחסן תרופות, חומרי ניקיון ורעל כדי להרחיקם מהישג ידם של הילדים. כן יש לייעץ להם 10.בנושא שחייה ומניעת טביעה ולהדגיש שאין להשאיר ברכב תינוקות וילדים עישון, חשיפה לשמש והזנחת ילדים ידי הימנעות מחשיפה-סגולית על-יש לשוחח עם ההורים בנושאים נזקי העישון הכפוי והגנת העור מפני קרינה אולטרה ואמצעי הגנה אחריםSPF=30 , שימוש במיסוכי הגנה עם מקדמי הגנה לפחות16:00-10:00 ממושכת לשמש בשעות .(כובע, חולצה). כן יש לנסות לאתר התעללות בילדים והזנחת ילדים שיניים לשמירה על השיניים מומלץ לצחצח את שיני הילד מדי יום עוד מבקיעת השן הראשונה ולשמור על היגיינת הפה .))34( ;4.2021 : הנחיות לשימוש בתכשירי פלואוריד2.3 , “בריאות הפה והשיניים”, וכן הנחיות בריאות השן4 (ר’ פרק קרינה מייננת ,CT יש למעט ככל האפשר לחשוף את הפעוטות לקרינת רנטגן, ובעיקר לצמצם את החשיפה לשיקופים, צילומי אנגיוגרפיה וצנטורים הכרוכים בקרינה ניכרת, ולהשתמש בבדיקות אלה רק להתוויות רפואיות ברורות. מומלץ .להשתמש במונה קרינה להערכת מידת הקרינה ”: “בטיחות ילדים5 ’ ר’ פרק מס 10 23 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות חיסונים בגיל זה יש להשלים את מתן חיסוני השגרה שלא ניתנו במועד ולחסן את תלמידי כיתה א’ במנה השנייה של “החיסון מגיל שנתיים מומלץ לחסן ילדים בקבוצות סיכון גבוה בתרכיב11.אבעבועות רוח-אדמת-חזרת-המרובע” נגד חצבת שבועות או יותר לאחר המנה8 ,הפוליסכרידי כנגד פנוימוקוקליים (פנוימווקוס). החיסון ניתן בגיל זה במנה אחת האחרונה של החיסון המצומד (פרבנר). כמו כן, מומלץ לתת לילדים מגיל שנתיים הנמצאים בקבוצת סיכון גבוה מנה . מומלץ לתת את החיסון השנתי נגד שפעת לכלW135, Y, C, A : זנים של מנינגוקוקים4 אחת של תרכיב מצומד נגד הילדים לקראת החורף. הדבר נכון במיוחד לילדים הנמצאים בקבוצות סיכון גבוה. מגיל שנתיים אפשר לבחור בין .המוחלש, הניתן בשאיפה לאף ומתאים רק לילדים בריאים-החיסון המומת, זה המומלץ לכל הילדים, ובין החיסון החי סקירה ואיתור מוקדם שנים מומלץ שהילד יעבור שתי בדיקות רופא: בסביבות גיל שנתיים וחצי ובגיל חמש, וכן שיעבור בדיקת6-2 בגיל , שנים). הבדיקות יכללו מדידות משקל וגובה, בדיקת עיניים לפזילה5- ו4-3.5 ,2.5-2 אח.ות לפחות מדי שנה (בגילים .), בדיקת שמיעה ובדיקת שפה ודיבור בהתאם למדרגות ההתפתחות25( 4 בדיקת חדות ראייה מדי שנתיים החל מגיל משנת הלימודים תשפ”ב צפויה גם בדיקת סקר ראייה בגנים באמצעות פוטוסקינר. נוסף על כך, יש לבדוק את מצב .וסקולרית ועל האשכים-השיניים ולבצע בדיקת מערכות מלאה, בדגש על המערכת הקרדיו /הורה-), הפרעות בדיבור, בהתנהגות, בתקשורת ובלמידה וכן יחסי ילד4( בבדיקות אלה יוערכו הגדילה וההתפתחות משפחה, כולל הנושא משמעת וגבולות במשפחה. כן ייבדקו הרגלי היגיינה, האכילה והשינה. לפירוט נוסף ראו “הנחיות .)47( ”6 קליניות לטיפול בילד הבריא חלק א’: טרום לידה עד גיל ., “חיסונים”, וטבלת חיסונים של משרד הבריאות6 ר’ פרק 11 24 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שנים12-7 גיל .)53–46,48–24,40–15,20,22–5( פרק זה מבוסס על המקורות ייעוץ . ישSchool phobia-בתקופה זו, שהילדים לומדים בה בבתי ספר, נכללות בעיות הקשורות במשמעת, בלימודים ו ), תזונה נכונה בהתאם להמלצות19 שעות שינה ביממה, ראו פרק9 לברר עם ההורים את הרגלי השינה (לפחות ,)10 והיתכנות לקיומן של הפרעות אכילה. יש לברר את הנושא עישון ושימוש באלכוהול (מגיל12התזונה החדשות 13.ולייעץ בנושא נזקי העישון האקטיבי והכפוי ודרכים למניעה נוסף על כך, יש להמליץ לבצע פעילות גופנית סדירה כדי להקנות הרגל זה מגיל צעיר ולסייע בהתפתחות האישית גבוהה במשך-(דימוי וביטחון עצמי), החברתית והקוגניטיבית. מומלץ לבצע פעילות גופנית מובנית בעצימות בינונית , דקות או יותר מדי יום. נוסף על כך, מומלץ לבצע פעילות לחיזוק שריר ועצם, המותאמת לגיל וליכולות הילד60 ,לפחות שלוש פעמים מדי שבוע. חשוב מאוד להפחית את השעות ללא פעילות, ובעיקר שעות מסך (טלוויזיה, מחשב , יש לעודד הצטרפות למסגרת ספורט קבוצתית מאורגנת (חוגי מחול, התעמלות, ריצה, כדורגל12-9 וידאו). בגיל ,כדורסל וכד׳). אפשר להציע חלופות אחרות לפעילות גופנית, כגון ענפי ספורט אישיים (טניס, רכיבת אופניים, שחייה אומנויות לחימה וכד׳) במסגרות מאורגנות או באופן עצמאי. הורים העוסקים בפעילות גופנית מעניקים לילדיהם דוגמה אישית, והדבר עשוי להגביר את נכונות הילדים לעשות כן (מידע נוסף והמלצות מפורטות בנוגע לילדים אפשר , פעילות גופנית, וכן בנייר עמדה שפרסמה ההסתדרות הרפואית בישראל, “פעילות גופנית וספורט7 למצוא בפרק .))54( ”בילדים ובבני נוער והקפדה על שימוש בחגורות בטיחות ברכב ובקסדת מגן14היבטים חשובים מאוד אחרים הם שמירה על בריאות השן וכן הימנעות15,בעת רכיבה על אופניים, אחסון כלי נשק, תרופות וחומרים רעילים, בטיחות בשחייה וזהירות מפני אש .סגולית-מחשיפה לשמש ושימוש במיסוכי הגנה כנגד קרינה אולטרה קרינה מייננת ,CT יש למעט ככל האפשר לחשוף את הילדים לקרינת רנטגן, ובעיקר לצמצם את החשיפה לשיקופים, צילומי אנגיוגרפיה וצנטורים הכרוכים בקרינה ניכרת, ולהשתמש בבדיקות אלה רק להתוויות רפואיות ברורות. מומלץ .להשתמש במונה קרינה להערכת מידת הקרינה חיסונים יש להשלים את החיסונים שלא ניתנו בעבר ולחסן בחיסונים נוספים: (א) חיסון כנגד טטנוס, דיפתריה, שעלת ופוליו , בכיתה ח’); (ג) חיסון עונתי נגד שפעת (מומלץTdap( ); (ב) חיסון כנגד טטנוס, דיפתריה ושעלתTdap-IPV( ’בכיתה ב לכל אדם מגיל חצי שנה); (ד) חיסון מצומד נגד מנינגוגוקוקים וחיסון מצומד ופוליסכרידי נגד פנאומוקוקים (מומלץ לילדים בקבוצות הסיכון); (ה) החיסון נגד נגיף הפפילומה (החיסון נכלל בתוכנית חיסוני השגרה לבנות ובנים בכיתה .)13 ח’, בגיל סקירה ואיתור מוקדם ’ז’, ובקופת החולים בכיתות ג- מומלץ לבדוק גובה ומשקל לפחות מדי שנתיים (בבית הספר בכיתות א’ ו12-7 בגיל שנים3 ה’). כן מומלץ לבדוק ראייה ושמיעה פעם אחת, בכיתה א’. נוסף על כך, מומלץ שרופא יבדוק את הילד מדי-ו 12 ראו פירוט בפרק 12 12 ראו פירוט בפרק 13 4 ר’ פרק 14 5 ר’ פירוט בפרק 15 25 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות כדי לאתר בעיות גדילה והתפתחות, כולל התפתחות מערכת המין. לפי המלצת ארגון הבריאות העולמי וכוח המשימה יש לברר אם יש אנקופרזיס והרטבה לילית, הפרעות16.אין מקום לבדיקות סקר לעקמת ,האמריקאי לרפואה מונעת ,ילד/ילדים. יש לשים לב להזנחה-התנהגות ולמידה או הפרעות אכילה. כן יש להעריך את תפקוד ההורה/משפחה ’סימני התעללות, אלימות במשפחה, אבל ממושך, דיכאון ונטיות אובדניות. מומלץ לבצע תבחין טוברקולין בכיתה ז .) חלק ב” (טרם פורסם- (לילדים בקבוצות סיכון). ראו פירוט ב”הנחיות קליניות לטיפול בילד הבריא ”, “נושאים שנויים במחלוקת21 ר’ פרק 16 26 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שנים19-13 גיל .)101–50,52,53,55–46,48–12,23,24,40–6( פרק זה מבוסס על המקורות ייעוץ יש לייעץ למתבגרים ולמשפחותיהם בנושא תזונה נכונה וכלכלה מאוזנת מבחינת קלוריות, ברזל וסידן. למניעת מ״ג ביום). כן יש להזהיר מנזקי הקרינה ולהסביר1,300( אוסטרופורוזיס בעתיד יש להמליץ על כלכלה עשירת סידן 10:00- את חשיבות השימוש במיסוכי קרינה וההימנעות מחשיפה יתרה לשמש (לא יותר משעתיים ביום, ולא בשעות .) ולהסביר שחשוב להקפיד על צחצוח שיניים ועל בדיקות שגרה אצל רופא שיניים16:00 פעילות גופנית ממסת העצם. לכן יש חשיבות מיוחדת לפעילות גופנית90% בתקופה חשובה זו בניית העצם מואצת ובשיאה מושגים דקות לפחות (הליכה, רכיבה על60 גבוהה במשך-נושאת משקל. מומלץ לבצע פעילות יומיומית בעצימות בינונית ,אופניים, שחייה, טיולי אתגר ועוד). כמו כן, חשוב לבצע פעילות גופנית כחלק משגרת החיים (הליכה לבית הספר שימוש במדרגות ולא במעלית ועוד). יש חשיבות לכך שההורים יעניקו לילדיהם דוגמה אישית בעיסוק בפעילות גופנית לשם הגברת נכונות המתבגרים לעשות כן. נערים ונערות הנמצאים במסגרות ספורט תחרותיות יש לעודד להמשיך בפעילות, אך יש להיות ערים לצרכים הייחודיים של אוכלוסייה זו. כן יש לוודא שהעיסוק בפעילות הגופנית אינו מוגזם או כפייתי ושהוא נעשה מתוך הנאה ושאיפה פנימית למצוינות, ולא כדי לעמוד בציפיות ובלחצים של גורמים חיצוניים (הורים, חברים, מאמן), שאם לא ייתכן שהוא נובע מהפרעות אכילה ובקרת משקל (מידע נוסף והמלצות מפורטות בנושאים אלו, הן בנוגע לאוכלוסיית הנוער הכללית הן בנוגע לספורטאים וספורטאיות תחרותיים אפשר למצוא בנייר .)2019 עמדה שפרסמה ההסתדרות הרפואית בישראל, “פעילות גופנית וספורט בילדים ובבני נוער”, ספטמבר שעות מסך .מומלץ לצמצם את “שעות המסך” (טלוויזיה, מחשב, טלפון נייד וכד’) לשעתיים מדי יום עישון, אלכוהול וסמים אחוזים מהמתבגרים מעשנים. בכל מפגש עם מתבגרים בגיל זה מומלץ לייעץ בנושא נזקי עישון סיגריות15-10-כ ונרגילה, מניעתו והפסקתו. יש לברר אם הנער צורך אלכוהול ולייעץ לו בנושא נזקי ההרגל, הסכנה שבנהיגה לאחר .)שתיית אלכוהול ושימוש בסמים וכן בנושא נזקי השימוש בסמים לסוגיהם (חשיש, מריחואנה, אקסטזי וסמים קשים התנהגות מינית מומלץ לדון עם הנערים בנושא התנהגות מינית, מחלות מין ושימוש באמצעי מניעה באופן תואם תרבות. יש לדבר עם כל מתבגר.ת בנפרד, להמליץ על שימוש בקונדום למניעת תחלואה ולציין את תפקיד המרפאה בייעוץ למניעת ,היריון ולטיפול בהיריון לא רצוי. יש מקום לשוחח גם על נושא הזוגיות תוך התיחסות לנטיה המינית ולזהות המגדרית רפואה מונעת בקהילת- 14 ברגישות המתאימה הכוללת הדגשת החיסיון הרפואי ולשון פניה מתאימה (ר’ פרק .)הלהט”ב היבטים חשובים אחרים שעות לפחות9 היבטים חשובים אחרים שכדאי לברר הם הרגלי השינה ומספר שעות השינה (בגיל זה מומלץ לישון ,ביממה); גורמי סיכון להתאבדויות ובעיות למידה, התנהגות וחברה, אלימות במשפחה והתעללות לסוגיה (נפשית ,, עקרונות המתייחסים להרגלי למידהHEADSS-גופנית ומינית); מומלץ לבצע הערכת מתבגרים לפי עקרונות ה ). השימוש בקסדות102( )התנהגות וחברה, בירור בנוגע לאלימות במשפחה והתעללות לסוגיה (נפשית, גופנית ומינית 27 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 17.בעת רכיבה על אופניים, בגלגיליות ובאופנועים, התנהגות על הכבישים, מניעת תאונות דרכים ותאונות נשק ביתי המרפאה יכולה לתמוך בנערים ונערות במצוקה, ויש לתת תשומת לב מיוחדת לנושא דיכאון. בגיל הפוריות יש המלצה מ״ג0.4 מ”ג חומצה פולית, והמלצה מפורשת ליטול מדי יום כדור של0.4 כללית לנשים ליטול מדי יום כדור של חודשי ההיריון הראשונים, כדי למנוע מומים מולדים בתעלת3 חומצה פולית לפחות חודש לפני כניסה להיריון ובמשך בסיכון מוגבר להיריון עם עובר עם מום פתוח בתעלה העצבית, בנוסף להמלצה הכללית ליטול מדי יום השדרה. לנשים מ”ג חומצה פולית לפחות חודש לפני כניסה5 מ”ג חומצה פולית, יש המלצה מפורשת ליטול כדור של0.4 כדור של מק”ג ליום או בדיקה של הרמה שלו2 במינוןB12 חודשי ההיריון הראשונים, ובנוסף תוספת ויטמין3 להיריון ובמשך בדם. אנו ממליצים כי משרד הבריאות יידע בהמלצות אלה את כל הנשים בגיל הפוריות, ומזכירים כי השיחה על כך .)103( במרפאה צריכה להיות תואמת תרבות חיסונים ;א. השלמת חיסוני השגרה של גיל הילדות ;)’, בכיתה חTdap( שעלת-דיפתריה-ב. חיסון נגד טטנוס .) למניעת המחלות הממאירות שהוא גורם, ובראשן סרטן צוואר הרחםHPV( חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי ג. חיסון זה מונע גם חלק מהתחלואה ביבלות איברי המין (קונדילומות). מתן החיסון בגיל שלפני תחילת קיום יחסי , הוא נמצא בתוכנית החיסונים45-9 מאושר לבני ובנות גיליםGardasil-9 מין יעיל במניעת זיהום בנגיף זה. חיסון מנות3 - חודשים ביניהן (או אם ניתן מאוחר יותר6 וניתן בכיתה ח’ בזריקה לשריר בשתי מנות במרווח של לפחות ;) חודשים6-, חודש עד חודשיים ו0 בזמן ;)חיסון עונתי נגד שפעת (מומלץ לכל אדם מגיל חצי שנה ד. .ה. לילדים בקבוצות סיכון מומלץ חיסון מצומד נגד מנינגוגוקוקים וחיסון מצומד ופוליסכרידי נגד פנאומוקוקים סקירה ואיתור מוקדם בתקופה זו מומלץ לבדוק גובה ומשקל מדי שנתיים, למדוד לחץ דם לפחות פעם אחת ולבצע הערכת גדילה והתפתחות, כולל התפתחות מינית ווסת. מומלץ לבדוק את הרגלי התזונה של המתבגרים, ולברר אם יש הפרעות .יתר. כן מומלץ לברר אם יש שימוש בסמים וכן התנהגות מינית ומצבי רוח-אכילה, כמו אנורקסיה, בולימיה והשמנת יש מקום להגביר את המודעות לנושא נטיות אובדניות בקרב בני נוער ולאתר את מי שנמצאים בסיכון. דיכאון יש לאתר באמצעות שתי שאלות: “האם הרגשת בחודש האחרון לעיתים קרובות דיכאון, ייאוש או חוסר תקווה?” “האם במהלך החודש האחרון הרגשת לעיתים קרובות חוסר עניין, חוסר הנאה מהחיים וחוסר רצון לעשות דברים?” אם תשובה אחת .לפחות היא חיובית, מומלץ לבצע בירור מלא לדיכאון ולמחשבות אובדניות ). כן יש לבדוק את מצב השיניים, הראייהnevus( לבעלי עור בהיר ולאלו החשופים לשמש מומלץ לבדוק עור לנבוסים .והשמיעה 5 ’ ר’ פרק מס 17 28 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שנים64-40 וגיל39-20 גיל ד”ר אלי רוזנברג מבוססות על המקורות39-20 ככלל, למעט כאשר מצוין מפורשות אחרת, ההמלצות בנוגע לקבוצת הגיל מבוססות על המקורות64-40 ), וההמלצות בנוגע לקבוצת הגיל267–65,84,104–5,6,23,24,52,53,57( –99,101,104,105,107,108,113–89,91,92,94–81,83–74,76–65,68,69,71–5,6,23,24,46,52,53,57( .)511–266,268–255,257–241,243–188,223–126,134,161 שונות זו מזו ברבים ממאפייניהן, אך בדרך כלל הן חופפות בהמלצות הרלוונטיות64-40- ו39-20 אומנם קבוצות הגיל , למעט במקומות64 עד20 לקידום בריאות ולרפואה מונעת. ההמלצות המאוחדות שלהלן מתייחסות אפוא לגילים שמצוין בהם אחרת. ככלל, כדי למנוע מחלות ולאתר אותן מוקדם, חשוב ביותר כי המטופלים והמטופלות ידווחו לצוות המטפל על מחלות בעברם ועל התנהגות הבריאות שלהם, כולל עישון ופעילות גופנית, ועל מחלות במשפחה, ובעיקר .מחלות לב וכלי דם, סוכרת וכל סוגי מחלות הסרטן שנים39-20 הקדמה לגיל קבוצת גיל זו מתאפיינת בישראל במעבר ממסגרות מחייבות כגון השירות הצבאי למסגרות אחרות המעצבות את לחץ דם-המשך החיים, כולל נישואין, לימודים ועבודה. נדיר יחסית בפרק זה בחיים לחלות במחלות כרוניות כמו יתר ,(יל”ד), סוכרת, מחלות לב ומרבית סוגי הסרטן (פרט למלנומה ולויקמיות). להבדיל, תאונות דרכים, דיכאון והתאבדויות .אלימות בין בני הזוג, נדודי שינה ומתח ושחיקה בעבודה שכיחים יחסית זה הגיל לסגל אורחות חיים בריאים, כמו תזונה מאוזנת ופעילות גופנית תדירה. יחד הם יסייעו למנוע השמנה ופגיעה במערכות גוף חיוניות רבות. קביעה זו נכונה במיוחד לאלו העוברים שינויי חיים, כגון נישואין והיריון, הטומנים בחובם ,סכנה להשמנה וליושבנות. רצוי להפסיק הרגלים מזיקים כמו עישון ושתייה מופרזת של משקאות אלכוהוליים השכיחים יחסית בתקופה זו. כמו כן, חשוב להגן על העור מפני חשיפה ממושכת לקרני השמש כדי למנוע סרטן ונגעי עור אחרים בעתיד. כדי למנוע תאונת דרכים, נדרשות משנה זהירות וחדות חושים בנהיגה. המחויבויות בבית ובעבודה ,עלולות לקפח שעות שינה ולפגוע בערנות הנדרשת, אך חשוב להקפיד על שנת לילה טובה, המיטיבה עם הבריאות .אישיים תקינים-הבטיחות והתפקוד בעבודה והחיונית ליחסים בין שנים64-40 הקדמה לגיל בין תקופת הבריאות הטובה של גיל הבגרות הצעירה ובין התקופה שאדם18קבוצת גיל זו מתאפיינת בישראל כגשר ,יוצא לגמלאות, על אתגריה הבריאותיים של תקופה זו. בגיל זה עולה השכיחות של מחלות כרוניות, כמו יל”ד וסוכרת מחלות ממאירות ובעיות שריר ושלד. עלייה זו נגרמת, בין השאר, מגידול רקמת שומן ועלייה במשקל הנובעים מהאטת קצב חילוף החומרים וירידה במסת השריר של הגוף יחסית לגיל הצעיר. לכן מומלצים הרגלי אכילה בריאים וצריכה של כמות קלוריות המשמרת את משקל הגוף התקין בלבד, זאת בתוך הקפדה על אכילת מזון איכותי. לצד זה, ביצוע תדיר של פעילות גופנית, הן פעילות אירובית והן פעילות הבונה את כוח השרירים, וכן פעילות השומרת על הגמישות ועל שיווי המשקל. פעילות כזאת, ובעיקר פעילות נושאת משקל, חיונית כדי לשמר את רקמת העצם המידלדלת עם השנים, בעיקר עקב הפסקת הווסת. חשוב לבצע בדיקות סקר לאיתור מוקדם של מחלות בגיל ובתדירות המפורטים בפרק זה (כגון יתר שומני הדם, סוכרת, יתר לחץ דם, סרטן השד וסרטן המעי). למטופלים המאמצים אורחות חיים .מזיקים, כמו עישון או שתייה מופרזת של אלכוהול, יש להמליץ על גמילה עם העלייה בגיל, מגוון תפקודים ויכולות גופניים פוחתים, בהם מהירות ודיוק התגובה, גמישות הרקמות וכן עומק , התקופה ידועה בשם “גיל העמידה”, על שם היותה בין הגיל הצעיר, המאופיין בעליית היכולות ובהשלמת תקופת הצמיחה 18 .ובין הגיל המבוגר יותר, המאופיין בירידה הדרגתית של עתודות ושל יכולות הגוף 29 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות .השינה ואיכותה. ירידה בכל אחד מהם, ובוודאי ירידה בכמה מהם, מגבירה את הסכנה לפגיעה ולתאונות לפרט ולזולת כדי למנוע זאת חשוב לשמור על כושר גופני תקין, על כל היבטיו, ועל שאר המרכיבים של אורח חיים בריא, ולאמץ .גישה זהירה, הדרגתית ומודעת יותר בעת ביצוע פעולות מאומצות שנים64-40- ו39-20 ,הנחיות לשתי קבוצות הגיל שמירה על משקל גוף תקין .) לשימור משקל הגוףmulti-factorial( גורמית-רקע: חשוב לנקוט גישה רב אכילה בריאה א. . ידיעת הרכב המזון: כדי להתאים את צריכת המזון להוצאה האנרגטית, חשוב לקרוא את התוויות שעל אריזות1 ;המזון ולבחור את המזון שמספר הקלוריות בו למנה מתאים לצורכי האדם . בחירת סוג המזון: כדי למנוע עלייה במשקל, חשוב לווסת את קצב שחרור הסוכר מהמזון וכן לאכול מזון2 המעורר תחושת שובע בלא לצרוך כמות רבה של קלוריות. לשם כך התפתחו כמה משטרי אכילה, שלכל אחד מהם חוזקה אחרת: אכילת פחמימות מורכבות (כגון פסטה או לחם מקמח מלא), אכילת מזון בעל מדד גליקמי ), אך יש אנשים שמשקל גופם נוטה427( נמוך (כגון מרבית הירקות ואגוזים). שני אלו הם פתרונות טובים לעלות כששיעור ניכר מהתזונה שלהם מורכב מפחמימות, ולפיכך יש המעדיפים משטר עתיר חלבון או שומן 19.))428( Atkins (כמו דיאטת ;קלוריות: רצוי לשתות מים או סודה-בחירת שתייה דלת .2.1 אכילה בקצב נינוח: תחושת שובע אינה מגיעה מיד עם האכילה. לכן, חשוב להאט את קצב האכילה .2.2 ;)429( אכילה קשובה: אכילה המלווה פעולה אחרת (למשל צפייה בטלוויזיה או במשחק ספורט) או אכילה .2.3 .שאינה מיועדת להשביע תחושת רעב (למשל כדי להתעודד) היא מתכון לצריכת קלוריות רבות מהרצוי ;חשוב להיות מודע וקשוב לפעולת האכילה אכילת מנות בגודל סביר: בעשורים האחרונים גדל גודל מנות המזון הנמכרות. בני אדם נוטים לשאוף .2.4 לרוקן את הצלחת, ולכן רצוי לבחור מנות בגודל סביר ולהצטייד בכלים שנפחם או שטחם מצומצם כחצי כדור טניס; מנת- כאגרוף; פסטה או אורז- יחסית. להלן דוגמאות לגודל מנה סביר: דגני בוקר ; בגודל חפיסת קלפים- בשר בקר או עוף מעובד) או כמות קלוריות גבוהה מהרצוי, כדאי-צמצום התיאבון: כדי למנוע אכילת אוכל לא מזין (כגון מזון אולטרה .ב לאמץ את הכללים האלה: לפתוח את הארוחה בשתייה לא ממותקת, מרק צח וסלטי ירקות טריים כדי לעורר תחושת שובע עוד לפני הארוחה; לצמצם את הגירוי לאכול על ידי הרחקת מאכלים עתירי קלוריות מן העין (למשל, עוגה במקרר ולא על השולחן או הימנעות מלהכניס הביתה ממתקים וחטיפים). גם כשיוצאים לאכול במסעדה מומלץ להקפיד על אכילה נכונה ולהעדיף מנה אחרונה המבוססת על פירות וירקות או לחלוק עם אחרים. ביצוע פעילות גופנית: אין די בשמירה על הרגלי אכילה נכונים כדי לשמור על משקל גוף תקין. לשם כך יש לבצע פעילות גופנית אירובית ופעילות בונה כוח באופן תדיר. פעילות בונה כוח מסייעת לבנות את מסת השריר הנדרשת כדי לשרוף די .)קלוריות גם כשהגוף אינו פעיל (למשל, בשינה או במנוחה) או בעת פעילות קלה בלבד (למשל, בעת עבודה משרדית . שינה מספקת: כשאיננו ישנים די שעות מתערערים כמה מנגנונים החשובים לשמירה על משקל הגוף: הורמון1 ;); כוח הרצון פוחת, ואנו נוטים לאכול מזון “מפתה”/פחותLeptin( ) גובר על הורמון השובעGhrelin( התיאבון ;) וליזום פעילות גופניתInertia( ”קשה לגבור על ה”תנע .”: “תזונה נבונה למניעת מחלות7 ר’ פירוט בפרק 19 30 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות . מודעות למשקל הגוף האמיתי: ככלל, הגוף ניחן ביכולת לשמור על משקל קבוע כל עוד איננו משנים את2 התנהגותנו בצורה ניכרת, למשל בצריכה של כמות ניכרת של קלוריות בלא להוציא כמות דומה של קלוריות בפעילות. מומלץ לנטר את משקל הגוף בקביעות (להישקל מדי שבוע ביום קבוע, באמצע השבוע, ובשעה ), שהוא גובה בריבוע (במטרים) חלקי המשקל (בק”ג). הנורמה היאBMI( גובה-קבועה) ולחשב אינדקס משקל ,. כדי למנוע התפתחות של השמנה מרכזית ובעקבות זאת התפתחות של התסמונת המטבולית24.9-18.5 ס”מ או יותר94 ). היקף בטן שלBMI = 29.9-25( רצוי למדוד את היקף הבטן במטופלים בעלי עודף משקל 20.)430( ס”מ או יותר בנשים נחשב היקף מוגבר80 בגברים והיקף בטן של התמודדות עם היקף בטן מוגבר, עודף משקל או השמנה: כל ההמלצות שצוינו בסעיף הקודם כמועילות לשימור ג. של משקל גוף תקין בוודאי תקפות גם לצורך ירידה במשקל, ואפשר לסייע למטופלים הסובלים מעודף משקל :והשמנה המעוניינים לרדת במשקל ולשמור על ההישגים . גישה: בחינת מידת המוכנות של המטופל.ת לרדת במשקל. אפשר להיעזר בשיטת הריאיון ההניעתי1 ) ולגבש עם המטופל.ת את ההחלטה לשנות את אורח החיים. בהתאם לכמותMotivational interviewing( הזמן הפנוי לשיחה, אפשר להסתפק בייעוץ קצר ולהפנות את המטופל להמשך ייעוץ ממושך (כמתואר להלן בסעיף ג), להדרכה פרטנית או בקבוצות, בשילוב בין שתי הגישות וכן באמצעים טכנולוגיים, כמו טלפון חכם ;או אתר מרשתת ייעודי 10-5 השגה וחשוב מבחינה בריאותית: הפחתת משקל בהיקף של-. יעד: בשלב ראשון רצוי לכוון ליעד צנוע, בר2 היתר מלווה במחלות כרוניות, כמו סוכרת-אחוזים ממשקל הגוף. אם למטופל משקל עודף ניכר או אם השמנת ;לחץ דם, רצוי לשאוף לירידה גדולה יותר במשקל הגוף בהמשך התהליך-או יתר )431( )intensive counseling( . עצימות הייעוץ: התערבויות נוטות להצליח כשהן מתאפיינות בייעוץ נמרץ3 פגשי ייעוץ אישיים או יותר עם גורם מקצועי, כמו תזונאי, במשך שנה, ניטור אישי של משקל הגוף ומתן12 - קבוצתי בדרך כלל כרוך במספר-כלים לעידוד ירידה או במשקל הגוף או שמירה עליו. ייעוץ קבוצתי או אישי שנה. ככלל, כדי להצליח, הרופא המטפל הראשוני יכול להעביר ייעוץ- גדול יותר של מפגשים ובמשך ממושך .)432( התנהגותי קצר, ולאחר מכן הוא בעיקר נעזר באנשי מקצוע אחרים שיטות לירידה במשקל ד. :)תפריטי תזונה (דיאטות .1 ;)433( )meal replacement with support( אספקת תחליפי ארוחות בליווי תמיכה מקצועית .1.1 שילוב בין קביעת יעד קלורי או צמצום קלוריות מוגדר להתערבות קבוצתית או תמיכה התנהגותית .1.2 ). מלבד הפעילות הגופנית, מרכיבים אלו מאפיינים תוכניות434( המלווה בתוכנית של פעילות גופנית ;)435( )Weight Watchers( ”כמו “שומרי משקל ] [קסניקלOrlistat( תרופות הרזייה: שתיים לנטילה בפה3 טיפול תרופתי: בישראל רשומות .1.3 הופסק שיווק2020 [סאקסנדה]). בשנתLiraglutide( [רזין]) ואחת הניתנת בהזרקהPhentermine-ו הודיע שבניסוי קליני נמצא כי מי שנטלו אותה התאפיינוFDA- (בלביק) לאחר שהLorcaserin התרופה זריקה- )2014- תרופה נוספת (לראשונה מFDA- אישר ה2021-). ב436( בעלייה קלה בשיעור הסרטן ,, אך היא טרם הגיעה לארץ. נכון לכתיבת שורות אלה(Wegovy) Semeglutide 2.4 mg שבועית של .) לטיפול בסוכרתOzempic( מ״ג1 - 0.25 במינון נמוך שלSemeglutide בישראל רשומה התרופה אומנם השילוב בין תרופות להרזיה ובין התערבויות התנהגותיות תרם לירידה במשקל המטופלים חודשים, אך פערים בבסיס הראיות של ההתערבות התרופתית מקשים להמליץ18-12 במשך ;)437( להשתמש בו https://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/index.html ’ הנחיות למדידת היקף הבטן ר 20 31 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;)438( קשר פנים אל פנים עם גורם מקצועי לפחות מדי חודש .1.4 אחוזים20-שמירה על ההישגים: קשה למנוע עלייה מחדש במשקל באמצעות אמצעים אלו. ככלל, כ .1.5 מהיורדים במשקל מצליחים לשמר את ההישג. העצות הבאות אפיינו את אלו שהצליחו בכך: צריכה דקות לפחות60 קלוריות: ניטור קבוע של המשקל, ביצוע פעילות גופנית במשך-של תזונה דלת .)439( ביממה, שמירה על דפוס אכילה קבוע במשך כל השבוע הרכב התזונה .2 תיכונית. יש להתבסס על צריכה יומית-סוג חלבון: יש להעדיף חלבון בהתאם לעקרונות התזונה הים .2.1 של חלבון מהצומח, כגון שילוב בין קטניות לדגנים מלאים, ולצרוך דגים פעמיים בשבוע לפחות (בעיקר דגי ים שמנים, כגון טונה, אילתית [סלמון], הרינג וכד’). כן יש לצרוך מדי שבוע כשתי מנות של בשר שומן. רצוי להוסיף כמות מוגבלת של אגוזים. רצוי להמעיט-עוף או הודו, ביצים או מוצרי חלב דל בצריכת בשר אדום (כגון בשר בקר או כבש). בעיקר יש להמעיט בבשר מעובד, כגון נקניק, נקניקיות ;ושניצלונים מעובדים פירות וירקות: הכמות היומית המומלצת של ירקות ופירות היא לפחות שלוש מנות ירק ושתי מנות .2.2 ;פירות מדי יום סיבים תזונתיים: אלו מצויים בעיקר בירקות, בקטניות ובדגנים מלאים. הצריכה היומית המומלצת .2.3 ; גרם25 - גרם, ולנשים38 לגברים היא ויטמינים ומינרלים: אין המלצה לצרוך ויטמינים כתוסף מזון (פרט לנשים בהיריון, כפי שיפורט .2.4 ;בהמשך), אלא לאכול תפריט מגוון, העשיר בחומרים הללו ;)הכנת מזון: יש להעדיף הכנת מזון בשיטות אידוי, אפייה ובישול (ולא טיגון וצלייה .2.5 ;סוכר: רצוי להמעיט בשתיית משקאות ובאכילת מזונות ממותקים .2.6 מ”ג קפאין400-קפאין: יש יתרונות בריאותיים מסוימים לצריכה מתונה של קפה. אין לצרוך יותר מ .2.7 200 מ”ג). לנשים הרות מומלץ לצרוך עד100- מ”ג ובאספרסו כ70 מדי יום (בכוס קפה נמס יש בערך .)440( מ”ג קפאין מדי יום פעילות גופנית דקות של פעילות גופנית בעצימות בינונית (כזו המעלה את150 א. פעילות אירובית: יש לשאוף לבצע מדי שבוע דקות של פעילות בעצימות גבוהה (כזו המעלה75 ,)הדופק וגורמת הזעה, כגון הליכה מהירה, עבודת גינון או ריקוד .את הדופק ואת קצב הנשימה באופן בולט, כגון ריצה, שחייה מהירה או התעמלות אירובית) או שילוב ביניהן אפשר להגיע למשך המומלץ בצירוף של כמה אימונים במשך השבוע. אם הפעילות נועדה להביא להפחתה ;)441( דקות לפחות מדי שבוע300-במשקל, מומלץ להיות פעילים במשך כ ב. פעילות בונה כוח: יש לשאוף לבצע לפחות שני אימונים של פעילות מדי שבוע. בכל אחד מהם מומלץ לבצע מערכות) להפעלת קבוצות השרירים המרכזיות בגוף. רצוי לחזור3-2 ,) אחת (ואם אפשרset( לפחות מערכה ; פעמים על כל תרגיל בכל מערכה12-8 עידוד לביצוע פעילות גופנית: לפי שיקול דעת רפואי, בדגש על אנשים המאופיינים בלפחות אחד מגורמי הסיכון ג. .)442,443( או יותר, יתר לחץ דם, רמת מוגברת של סוכר בצום או תסמונת מטבולית25 BMI :האלה 32 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שינה שעות. אם המטופל ישנוני, רצוי6- שעות בכל לילה, ובכל מקרה לא פחות מ8-7 א. התנהגות מומלצת: רצוי לישון דקות במשך היום (אך לא בשעות הקרובות לשעת השינה, כדי שלא לקפח את20 שיתרענן בעזרת תנומה של עד דקות, רצוי לקום מהמיטה ולעסוק בפעילות המרגיעה אותו15-שנת הלילה). אם אין הוא מצליח להירדם בתוך כ 21;או מביאה אותו לכדי ישנוניות לפני שהוא חוזר למיטה ,ב. בדיקות סקר וייעוץ: אין המלצה לתשאל כל מטופל כבדיקת סקר בנוגע למספר שעות השינה שלו ולאיכותן לישנוניות ולפגיעה בתפקוד, אך חשוב לגלות חשד קליני כלפי מטופלים העובדים בתחומים שבעיות אלה עלולות לגרום סיכון בטיחותי, כמו נהגים בתחבורה הציבורית, מובילי חומרים מסוכנים או עובדי משמרות. כיוון שדום ,נשימה בשינה עלול לגרום חוסר בשינה ובשל ההשלכות על הבריאות והאפשרות למנוע אותן או לפחות למזערן ס”מ או יותר43 ראוי לתשאל בנושא תסמונת זו בשינה מטופלים הסובלים מעודף משקל או שהיקף צווארם . ס”מ או יותר בנשים40 בגברים או עישון ). העישון נפוץ מאוד בקרב גברים444( או לאחר מכן20 אחוזים מהמעשנים בישראל החלו לעשן בגיל30-א. רקע: כ : אחוזים מאשר בקרב גברים יהודים. בקרב הנשים המצב הפוך50-ערבים: שיעור המעשנים בקרבם גבוה בכ אחוזים מאשר בקרב נשים ערביות (אך שיעורן נמוך מאשר50-שיעור המעשנות בקרב נשים יהודיות גבוה בכ ;)שיעור הגברים ב. בדיקות סקר וייעוץ: נערכות במסגרת מדדי האיכות בקהילה וכוללות תשאול המטופל בנוגע לרצון להיגמל מעישון 3-והצעה למעשן סיוע בגמילה וכן כיצד להימנע מעישון כפוי. למעשנים מומלץ להעביר אפילו ייעוץ קצר (פחות מ יש מגוון תרופות- אפשר להציע למטופל טיפול תרופתי22.ה”ים- או הA’s-דקות) בתוך שימוש בשיטת חמשת ה ) וכן להזמינו להשתתף בסדנאותVarenicline, Nicotine Replacement Therapy (NRT), Buproprion( לגמילה כמה מקופות23.ייעוץ התנהגותי הממומנות בסל התרופות. מומלץ לשלב בין שני ערוצי הטיפול, אך אין זה הכרחי החולים מפעילות קו לייעוץ טלפוני, ומשרד הבריאות צפוי לפתוח קו ייעוץ משלו. כמו כן, מומלץ לתת מידע כתוב .או מקוון המותאם לצורכי המטופל כמו כן מומלץ לשאול על תסמינים נשימתיים כמו שיעול, פליטת ליחה, קוצר נשימה, ולבדוק האם היו זיהומים בדרכי נשימה בשנה החולפת. במקרים תסמיניים באופן כרוני או התקפי, מומלץ להפנות לבדיקת ספירומטריה כדי לחפש ). כדאי לזכור כי אצל מעשנים קיימת נטייה להמעיט בחשיבות תסמינים אוCOPD( מחלת ריאות חסימתית כרונית .)529( )לייחסם לגורמים אחרים (כושר גופני לקוי, העישון עצמו כגורם לשיעול אלכוהול .א. התנהגות מומלצת: שתייה של יותר ממשקה אחד ביום בנשים או שני משקאות ביום בגברים מוגדר שתייה מרובה משקאות או יותר בקרב גברים מוגדרת “שתיית5 משקאות או יותר באירוע אחד בקרב נשים או4 שתייה של ;”בולמוס .ב. בדיקות סקר וייעוץ: כיוון שבישראל שתייה מסוכנת אינה נפוצה ביותר, אין צורך לתשאל את כלל המטופלים בנושא Fetal Alcohol Spectrum( אף על פי כן, כיוון שחשוב למנוע הפרעות על קשת תסמונת האלכוהול העוברית ), חשוב לתשאל נשים המתכננות היריון ונשים הרות בנוגע להרגליהן בנושא שתיית אלכוהול. מוצעDisorder :להיעזר באחד משני השאלונים האלה .”: “הערכת הרגלי שינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית19 ר’ פרטים נוספים בפרק 21 .: הצעות ליישום ההמלצות לקידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה הראשונית1 ’ ר’ פרטים בפרק מס 22 .: נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה10 ’ ר’ פרטים נוספים בפרק מס 23 33 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : שאלון שבו שאלה אחת על שתיית בולמוס: כמה פעמיםSingle Alcohol Screening Question (SASQ) .1 ?) משקאות (נשים4 משקאות (גברים) או5 בשנה החולפת שתית באותו יום וכן שתי שאלות שעניינן תדירות השתייה וכמות1 : שאלון שבו השאלה שצוינה בסעיףAUDIT-C . השאלון2 בשאלון באותו קישור). אם עולה חשד לשימוש מופרז3-1 דקות (ר’ שאלות2-1 השתייה. מילוי השאלון אורך שאלות, כדי לאפיין טוב יותר את הרגלי10 המלא, שבוAUDIT באלכוהול, מומלץ להעביר לנשאלים את שאלון השתייה. באמצעותו אפשר לברר גם אם יש התמכרות ופגיעה תפקודית הנובעות משימוש מופרז באלכוהול )https://auditscreen.org/cmsb/uploads/audit-hebrew.pdf (ר’ תרגום השאלון לעברית בקישור ), ואם מטופלים פונים בנושאShort Behavioral Intervention( . אפשר לייעץ קצרות לבצע שינוי התנהגותי3 ;גמילה אפשר להפנות אותם לטיפול גמילה personalized( . בין השיטות המומלצות בספרות מוזכר שיקוף למטופל שהתנהגותו חורגת מהנורמה4 של ארגון הבריאות העולמי, תוכנית המבוססת על עקרונות הריאיוןASSIST ). תוכניתnormative feedback ) ושפותחה עבור רופאים ראשוניים, גם כן עשויה לתת כלים לאבחוןMotivational Interviewing( ההנעתי שתייה מרובה, שימוש לרעה באלכוהול והתמכרות אליו, ולייעוץ בנושא .)https://www.who.int/publications/i/item/the-assist-linked-brief-intervention-for-hazardous-and-harmful-substance-use’(ר אפשר גם לכוון את המטופל בעזרת מידע או ייעוץ מקוון, ככל שחומרים כאלה מצויים בארגונכם. אם .)445( מהשאלונים הללו עולה חשש לתלות באלכוהול, יש להפנות את המטופל לטיפול גמילה היריון וזוגיות מניעת מומים מולדים והדבקת יילודים א. ;. התנהגות מומלצת: הימנעות משתיית משקאות אלכוהוליים ומנטילת תרופות שאינן מותרות בהיריון1 . בדיקות סקר וייעוץ: ביצוע בדיקות גנטיות למחלות שכיחות וחמורות, כפי שמפורסם באתר המחלקה לגנטיקה2 24.קהילתית במשרד הבריאות. מומלץ לבצע את הבדיקות עוד בעת תכנון ההיריון חיסונים ותרופות מניעתיות ב. .אדמת ואבעבועות רוח עוד לפני הכניסה להיריון-חזרת-. חיסונים: יש לברר אם האישה מחוסנת מפני חצבת1 אם אין תיעוד שהיא חוסנה בשתי מנות חיסון כנגד מחלות אלו, מומלץ לחסנה לפני הכניסה להיריון. כן יש ,36- להיריון. אפשר לחסנה גם לאחר השבוע ה36-27 ) בשבועותTdap( שעלת-קרמת-להתחסן כנגד צפדת 25.27-ובמקרים מיוחדים גם לפני השבוע ה תרופות .2 מ”ג/יום חומצה פולית בגיל הפוריות לאלו המעוניינות להרות או0.4 נשים בסיכון רגיל: יש ליטול .2.1 המקיימות יחסי מין ואינן משתמשות באופן קבוע באמצעי מניעה יעילים. חשוב להדגיש שחשוב החודשים3 להתחיל ליטול את הוויטמין לפחות חודש אחד לפני תחילת הניסיון להרות ובמשך ;הראשונים להיריון מ”ג/יום חומצה פולית מדי יום בגיל הפוריות, אך יש להעלות0.4 יש ליטול26:נשים בסיכון גבוה .2.2 החודשים3 מ”ג/יום החל מחודש אחד לפחות לפני תחילת הניסיון להרות ובמשך5-את המינון ל . ר’ פרק... בדיקות סקר גנטיות בהיריון24 . ר’ פרק... מעקב טרום לידתי באישה ללא גורמי סיכון25 נשים בסיכון גבוה: נשים שילדו או הרו תינוק עם מום פתוח בתעלה העצבית או שאירע כך לבני זוגן. גורמי סיכון אחרים הם26 השמנה, סוכרת (כולל טרום הריונית), מחלות דלקתיות במעיים (כאלה הפוגעות בספיגה של חומצה פולית מהמעיים), שימוש .Methotrexate מזיק באלכוהול או קבלת טיפול תרופתי נגד פרכוסים, בליתיום או 34 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות . או לבדוק את רמת הוויטמין בדםB12 מק”ג/יום ויטמין2 הראשונים להיריון. כן יש ליטול .באחריות משרד הבריאות ליידע את הנשים בגיל הפוריות בנוגע לנטילת חומצה פולית . מניעת אנמיה3 ,, כמו פרי הדרC התנהגות מומלצת: צריכת מזון עשיר בברזל מהחי ומהצומח ומזון עשיר בוויטמין .3.1 ;קיווי, עגבנייה, פלפל, מלון וכרוב, זאת כדי לסייע בספיגת הברזל ;) ומיד לאחריו446( בדיקות סקר וייעוץ: בדיקת רמת ההמוגלובין בדם במשך ההיריון .3.2 מ”ג/יום, מהחודש הרביעי להיריון עד סוף השבוע30 - חיסונים ותרופות מניעתיות: נטילת תוסף ברזל .3.3 27.)447( השישי שלאחר הלידה מניעת סוכרת .4 :)התנהגות מומלצת: שמירה על עלייה מתונה במשקל הגוף במשך ההיריון (תלוי במשקל לפני ההיריון .4.1 ק”ג, עודף משקל16-11.5 :)24.9-18.5( תקיןBMI , ק”ג18-12.5 ): רצוי לעלות18.4 ≤( נמוךBMI ;)448( ק”ג9-5 :) או יותרBMI 30( ק”ג, השמנה11.5-7 :)29.9-25( .28-24 בדיקות סקר וייעוץ: יש לבצע בדיקת העמסת סוכר בשבועות .4.2 הריונית-מניעת דיכאון בהיריון ובתקופה הבתר .5 דקות בשבוע מצמצמת את150 התנהגות מומלצת: פעילות גופנית בעצימות בינונית לפחות במשך .5.1 ;)449( )הריונית-הסיכון לפתח דיכאון בהיריון (אך טרם הוכחה יעילותו בתקופה הבתר הריונית מומלץ להעניק ייעוץ מתחום התרפיה-בדיקות סקר וייעוץ: לנשים בהיריון או בתקופה הבתר .5.2 ) אם הן מתאפיינות באחד או יותר מגורמיIPT( אישי-) או ייעוץ ביןCBT( התנהגותית-קוגניטיבית הסיכון האלה: עבר של דיכאון, תסמיני דיכאון שאינם מספיקים לקבוע אבחנה של דיכאון, גורמי סיכון הוריות, אלימות לאחרונה מבן הזוג או תסמיני חרדה או-חברתיים, כמו הכנסה נמוכה או חד-כלכליים שבועות לפחות. צוות הייעוץ עשוי4 מפגשים במשך8 עבר של אירועי חיים קשים. ייעוץ מועיל כולל .)450( לכלול פסיכולוגים, אחיות, מיילדות או אנשי מקצוע אחרים מתחום בריאות הנפש מניעת אלימות מצד בן הזוג על פי שיקול דעת רפואי ובמקרה של חשד לאלימות, אפשר לברר בקרב נשים החיות עם בני זוג אם הן נחשפות 28.)244( לאלימות מצדם גילוי מוקדם של דיכאון ) היא עילה להמשךPublic Health Questionnair( PHQ- 2 תשובה חיובית לאחת משתי השאלות האלה מהשאלון ) האם במהלך2( ?) האם במהלך החודש האחרון הרגשת לעתים קרובות דיכאון, ייאוש או חוסר תקווה1( :בירור וטיפול )451( ?החודש האחרון הרגשת לעיתים קרובות חוסר עניין או חוסר הנאה או חוסר רצון לעשות דברים )” (ראיות בלתי מספיקות כדי להכריעI“ הערה: בניגוד להמלצת כוח המשימה האמריקאי למניעה קלינית, שהעניק רק ציון 27 בנוגע לבדיקת רמת ההמוגלובין ולמתן תוסף ברזל, הוחלט להמליץ בישראל לעשות כן, זאת בשל כמה הבדלים בין נשים בגיל הפוריות בישראל לעמיתותיהן במדינות מערביות אחרות: שיעור פריון גבוה, מרווח קצר יותר בין הריונות, היעדר העשרה של דגנים בברזל, בשר כשר עני בברזל מבשר אחר, שיעור האנמיה מחוסר ברזל גבוה יותר בנשים צעירות בישראל מאשר בנשים .במדינות אחרות .”, “אלימות במשפחה19 ר’ פרק 28 35 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ) לנשים לאחר לידהEdinburgh Postnatal Depression Scale( EPDS * הערות: שאלונים מתוקפים אחרים, למשל ), קבילים גם כן, אלא שהם ארוכים יותר; ההמלצה תקפה הןHospital Anxiety and Depression Scale( HADS או .)452( הריונית-לנשים בהיריון הן לנשים בתקופה הבתר מניעת תחלואה לבבית לחץ דם-א. מניעת יתר 6 ככפית מלאה של מלח (בערך- מ”ג נתרן/יום2,300-מלח: אין לצרוך יותר מ-. התנהגות מומלצת: תזונה דלת1 ). יש538,539( ) מ”ג נתרן/ליום (כשני שליש כפית מלח1,500-גרם) מדי יום, ובאופן אידאלי אף לא יותר מ ;לעיין בתווית המזון כדי להגביל את צריכת המלח, ולפי הצורך, להתייעץ בתזונאית כדי לבנות תפריט מתאים 5-3 מדי39-30 שנים, ובגילים5 מדידת לחץ דם מדי- בלא גורמי סיכון29-20 . בדיקות סקר וייעוץ: בגילים2 .)453( מדידת לחץ דם מדי שנה- 40 עם גורמי סיכון או מעל גיל39-20 שנים. בגילים ב. מניעת סוכרת . התנהגות מומלצת: תזונה מאוזנת כדי למנוע עלייה במשקל הגוף וביצוע פעילות גופנית אירובית ופעילות בונה1 29;)454( )כוח מונעים סוכרת במטופלים בסיכון גבוה (עם קדם סוכרת .39-20 לא הייתה המלצה לבדוק סוכר בצום (ומקביליו) בקבוצת הגיל2021 . בדיקות סקר וייעוץ: עד שנת2 את גיל35 לגילUSPSTF-בצל עלייה בשכיחות הסוכרת בגילים צעירים והתועלת שבטיפול מוקדם, הוריד ה ) באנשים הסובליםOGTT או העמסת סוכרA1c ההמלצה לבדוק את רמת הסוכר בדם (סוכר בצום, המוגלובין מעודף משקל או מהשמנה. יש לשקול את האפשרות לבדוק את רמת הסוכר בדם אף אם אין עודף משקל בקרב אנשים שיש להם רקע משפחתי של סוכרת, רקע אתני של מועדות לסוכרת, אבחנה של סוכרת בהיריון שנים. אם מתגלה רמת סוכר גבוהה, יש3 . מומלץ לחזור על הבדיקה מדיPolycystic ovaries או תסמונת ) עם רופא או תזונאי כדי לעודד תזונה בריאהIntensive counseling/”להציע רצף מפגשי ייעוץ (“ייעוץ נמרץ .)542( ופעילות גופנית שומנים בדם-מניעת יתר ג. . התנהגות מומלצת: הקפדה על תזונה דלה בשומן רווי ובשומן טרנס. הקפדה על כללי התזונה הבריאה שפורטו1 ;לעיל אם יש סיכון גבוה למחלת כלי דם20 שנים (או מגיל5 מדי35 . בדיקות סקר וייעוץ: בדיקת שומני הדם מגיל2 , פעם אחת בחייםLipoprotein (a( ). מומלץ לבצע בדיקת455( )טרשתית ובהיפרכולסטרולמיה משפחתית .)544( 35 לאחר גיל מניעת סרטן א. סרטן המעי הגס והחלחולת תקין, להימנע משתייה מופרזת שלBMI ), לשמור על456( . התנהגות מומלצת: מומלץ לבצע פעילות גופנית1 ;)458( ) ולדבוק בתפריט ים תיכוני457( משקאות אלכוהוליים מומלץ לבצע מדי שנה בדיקת דם סמוי בצואה באמצעות ערכת בדיקה74-50 . בדיקות סקר וייעוץ: בגילים2 שרגישותה גבוהה. מומלץ שבעלי סיכון מוגבר (כגון מי שיש להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחלה בסרטן המעי הגס והחלחולת בגיל צעיר או כמה קרובי משפחה שחלו במחלה) ייבדקו מגיל צעיר יותר ובעזרת .)459( קולונוסקופיה . לפרטים ר’ את ההמלצות בפרקים על תזונה בריאה ופעילות גופנית בחוברת זו 29 36 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות סרטן השד ב. :ההתנהגויות האלה עשויות לסייע למנוע התפתחות של סרטן השד 30;)460( . ביצוע פעילות גופנית על פי ההמלצות1 . לנשים לפני גיל הפסקת הווסת: צריכת תזונה (דיאטה) בריאה (העשיר בפירות, ירקות, דגים, דגנים מלאים2 ;)461( )שומן-ומוצרי חלב דלי ;)462( . הימנעות משתייה מופרזת של אלכוהול3 ;)463( . שמירה על משקל גוף תקין4 לחזה או ללבCT ) לשתי הדמיות23 . הימנעות מחשיפה לקרינה מייננת: חשיפת מבוגרים צעירים (מתחת לגיל5 .)464( שנים10 הכפילה את הסיכון לפתח סרטן השד כעבור . בדיקות סקר וייעוץ6 ;74-50 מומלץ שנשים יעברו בדיקת ממוגרפיה מדי שנתיים בגילים .6.1 על נשים הנמצאות בסיכון מוגבר לפתח סרטן השד (למשל, מי שקרובת משפחה מדרגה ראשונה .6.2 ;40 חלתה בסרטן) להיבדק כבר מגיל ,)במסגרת תשאול המטופלת בנוגע לבריאות בני משפחתה (עד רמה של בני דודים וסבים וסבתות .6.3 נכון להשיג מידע על תחלואה בסרטן, כולל סוג הסרטן, חולי בכמה סוגי סרטן והגיל בעת האבחנה ובעת הפטירה. בקרב נשים שיש להן עבר אישי או משפחתי של סרטן השד, השחלות, החצוצרות או , אפשרBRCA1/2 החלל הצפקי ובקרב נשים שיש להן גורמי סיכון אתניים לתשניות (מוטציות), כגון או דומיו, המצוייםOntario Family History Assessment Tool להיעזר בשאלון לאומדן סיכון, כגון :בסוף המסמך שבקישור הבא https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/brca-related- cancer-risk-assessment-genetic-counseling-and-genetic-testin ;אם מתברר שהחולה בסיכון מוגבר, יש להציע לה להגיע לייעוץ גנטי בדיקת סקר25 לנשים בסיכון רגיל ממוצא אשכנזי (אפילו חלקי) מומלץ לבצע פעם אחת בחיים מגיל .6.4 ;)2020 (הבדיקה הוכנסה לסל הבריאות בשנתBRCA1/2- המוטציות השכיחות ב3-ל ]בקרב נשים הנמצאות בסיכון גבוה מאוד לחלות בסרטן השד (למשל בעלות תשניות [מוטציות .6.5 ; מדי שנתיים נוסף על ממוגרפיהMRI ידועות), מומלץ לבצע בדיקת חיסונים ותרופות מניעתיות: בקרב נשים המתגלות כנמצאות בסיכון מוגבר לפתח סרטן השד, כוח .6.6 Tamoxifen, Raloxifene המשימה האמריקאי למניעה קלינית ממליץ לשקול טיפול בתרופות כגון ). התרופות הללו עדיין459( כדי לצמצם את הסיכון להתפתחות סרטן השדAromatase או מעכבי .אינן רשומות להתוויות הללו בישראל סרטן העור ג. . התנהגות מומלצת: הפחתת השהייה בשמש בשעות אמצע היום, חבישת כובע רחב שוליים, לבישת ביגוד עם1 . לפחות על העור החשוף30 )SPF( שרוולים ארוכים וכיסוי לרגליים ומריחה של משחה בעלת מקדם הגנה .חזרה על המריחה בהתאם למידת ההזעה והחשיפה למים .”, “אלימות במשפחה19 ר’ פרק 30 37 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות . בדיקות סקר וייעוץ2 סיקור: אין ראיות התומכות בסקירה עצמאית של העור על ידי המטופל, בסקירת רופא של העור של .2.1 כלל האוכלוסייה או בסקירת רופא בקרב בעלי סיכון מוגבר לפתח נגעי מלנומה (בהירי עור, בהירי ,)atypical moles( שיער ועיניים, מנומשים, בעלי עור שנצרב בקלות בשמש, בעלי שומות יוצאות דופן ). אף על פי כן, רצוי לעודד את מי465( ) או סיפור משפחתי של סרטן עור מלנוטי100>( מרובי שומות שנמצאים בסיכון מוגבר להגביר את ערנותם להתפתחות של נגעים בעורם, ובעיקר נגעים המתאימים ), צבע לאBorder irregularity( ), גבול לא סדירAsymmetry( : אסימטריהABCDE לראשי התיבות ), דינמיות בצבע, בצורהDiameter > 6 mm( מ”מ6 ), קוטר מעלColor that is not uniform( אחיד ;)555( )Evolving size, shape, or color( או בגודל או פחות כיצד למזער24 ייעוץ: מומלץ לייעץ לצעירים הנמצאים בסיכון מוגבר לפתח מלנומה וגילם .2.2 25 סגולה ונזקים ממנה, כמתואר לעיל בסעיף “התנהגות מומלצת”. בנוגע לבני-חשיפה לקרינה על ומעלה, הדעות חלוקות עד כמה מועיל הייעוץ, ולכן יש להפעיל שיקול דעת ולהתאים את הייעוץ .למטופל סרטן צוואר הרחם ד. ;)466( . התנהגות מומלצת: הימנעות מעישון, קיום יחסי מין מוגנים בלבד והגבלת מספר השותפים ליחסי מין1 . יש65 שנים עד גיל3 וכן מדי25 מגילhrHPV ) אוPap . בדיקות סקר וייעוץ: מומלץ לבצע ציטולוגיה (תבחין2 . בלבד54-30 לציין שהבדיקה מכוסה בסל התרופות לבנות הגילים שנים בגילים3 הערה: כוח המשימה האמריקאי למניעה קלינית ממליץ לבצע בדיקות סינון ציטולוגיות מדי או לשלב ביןhrHPV- הוא מאפשר להמשיך בבדיקה הציטולוגית בתדירות זו, לעבור ל35-30 . מגיל29-21 ,25 מגילhrHPV שנים. האיגוד הישראלי לגניקולוגיה ומיילדות ממליץ לבצע רק5 לציטולוגיה מדיhrHPV ; שנים5-3 מדי , וכן גבריםHPV חיסוני3- שטרם התחסנה ב26 . חיסונים ותרופות מניעתיות: מומלץ לחסן כל אישה עד גיל3 .בקבוצות סיכון עד גיל זה סרטן הערמונית ה. . התנהגות מומלצת: מחקרים אפידמיולוגיים קושרים בין התפתחות סרטן הערמונית לגורמי סיכון התנהגותיים1 ). ייתכן שצריכה כוללת של מוצרי468( ) וייתכן שגם תזונה מערבית467( כגון שתייה מופרזת של אלכוהול ). עוד ייתכן469( )Daidzein Genistein) Isoflavones סויה מגנה מסרטן זה כיוון שבמוצרים אלו יש .)470( שפעילות גופנית מגנה ממנו , מומלץ לדון עם גבריםPSA-. בדיקות סקר וייעוץ: כדי להחליט אם לבצע בדיקת סקר באמצעות בדיקת דם ל2 ). התועלת מתבטאת ביכולת התבחין לגלות471( תועלת שבביצוע בדיקת הדם- בנוגע לעלות69-55 בגילים -את הגידול מבעוד מועד בכמה מהמטופלים ולהסירו, וכך להפחית תמותה בקרבם. העלות מתבטאת באבחון יתר של מטופלים (ובעקבות זאת, ביצוע בדיקות אבחון פולשניות ואף טיפול בגידולים שלא היו מתפתחים אונות-לסרטן גרורתי מסכן חיים), וכן בתופעות לוואי שכיחות של הניתוחים להסרת בלוטת הערמונית: אין היסטוריה משפחתית ואתנית, קיום מחלות- נקיטת שתן. מומלץ לדון עם המטופל בנוגע לסיכון שלו עצמו-ואי נלוות המשפיעות על תוחלת החיים שלו ועל הסיכויים להצלחת הטיפול. ככלל, רצוי לבחון איתו כיצד הוא מעריך את הסיכויים הגלומים בביצוע הבדיקה ואת הסיכונים הברורים שבביצועה. המלצה זו של כוח המשימה , זאת בעוד שתוכניות התערבות מאורגנות מתרכזות על פי רובC (Level( היא בדרגה2018 האמריקאי משנת .. להלן סרטון קצר שהציג רופא משפחה מכוח המשימה האמריקאי למניעה קליניתB- וA בהמלצות מדרגות 31.https://youtu.be/YqticruOZ7U :הסרטון מתאר את הדילמות העולות בתקשורת עם המטופלים הללו .”: נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה10 ’ ר’ פרטים נוספים בפרק מס 31 38 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות סרטן ריאות בקרב מעשנים ו. ;. התנהגות מומלצת: הפסקת עישון מוחלטת1 שנות קופסה, אשר מעשנים עתה או20 עם היסטוריית עישון של80-50 . בדיקות סקר וייעוץ: למעשנים בני2 חזה עם קרינהCT השנים האחרונות, מומלץ לפנות מדי שנה למכונים פרטיים ולבצע15-הפסיקו לעשן ב 32.)LDCT( נמוכה 40 מניעה וגילוי מוקדם של דלדול עצמות מעל גיל דקות פעילות גופנית אירובית בעצימות בינונית מדי שבוע וכן פעילות300-120 א. התנהגות מומלצת: מומלץ לבצע לבניית כוח השריר ולשיפור שיווי המשקל. נוסף על כך, רצוי לוודא שהתזונה (דיאטה) עשירה בסידן ושסופגים די סגולה). יש להימנע- דרך מערכת העיכול והעור (בתוך שמירה על הכללים להגן על העור מפני קרינה עלD ויטמין 33;מעישון ומשתייה מופרזת של אלכוהול ב. בדיקות סקר וייעוץ: נשים הנמצאות בסיכון מוגבר לאבד סידן ולפתח דלדול עצמות (נשים מעשנות, אלו השותות ) מומלץ למלא שאלון אומדן הסיכון לשברים עלBMI ≥ 18.4 משקאות אלכוהוליים בכמות מופרזת או בעלות DEXA . אם נמצא שהן אכן בסיכון ברור לשבר בעשור הקרוב, יש להפנותן לבדיקתFRAX - רקע דלדול עצמות מומלץ לכל הנשים לבצע בדיקת צפיפות עצם אחת ולהחליט על65 ). מגיל472( להערכת צפיפות העצמות .תדירות הבדיקות הבאות עם הרופא.ה המטפל.ת, לפי שיקול דעת רפואי מתן חיסונים א. לכלל האוכלוסייה ;. שפעת: יש להתחסן מדי שנה בסתיו1 החיסונים3 שנים. על החיסון הראשון לכלול את10 ): יש להתחסן מדיTdap/Td( שעלת-קרמת-. צפדת2 שנים, מחסנים רק בזוג החיסונים צפדת וקרמת10 (צפדת, קרמת ושעלת). מחיסון הדחף השני, הניתן כעבור ;)Td( חיסונים3 ): מומלץ לנשים שטרם חוסנו (ולגברים בסיכון גבוה) לקבל סדרה שלHPV( . נגיף פפילומה אנושי3 ;26 עד גיל - במנה אחת של החיסון החי60 ): משרד הבריאות ממליץ להתחסן מגילHerpes Zoster( . שלבקת חוגרת4 . החיסון אינו כלול בסל הבריאות וקבלתו מותנית בהשתתפות עצמית. בשנים האחרונותZostavax מוחלש חודשים, והוא עדיף על פני זה הניתן היום6-2 , הניתן בשתי מנות במרווח שלShingrix פותח חיסון נוסף בשם בישראל כיוון שהוא רקומביננטי, יעיל יותר ומגן זמן ממושך יותר מקודמו, אך הוא טרם נרשם בישראל. כאשר .Zostavax- יירשם בישראל, יהיה מומלץ ליטול חיסון זה גם לאלה שחוסנו בShingrix 34ב. לקבוצות סיכון 4 אדמת: על כל עובד בריאות, אף בתפקיד מנהלתי, להתחסן בשני חיסונים שביניהם לפחות-חזרת-. חצבת1 שבועות, אלא אם מתקיים אחד התנאים האלה: יש תיעוד שחוסן בשתי מנות, יש עדות מעבדה לכך שהוא ;מחוסן או שיש תיעוד רפואי ומעבדתי לכך שחלה בשלוש המחלות מומלץHBV אוHAV ): לאנשים בקבוצות הסיכון השונות לדלקתHAV, HBV, HCV( . דלקת כבד נגיפית2 4 חיסונים, בהתאם לסוג החיסון. אם מדובר בשני חיסונים, יש להמתין לפחות3 או2-להתחסן כנגדן ב .: מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות11 ’ ר’ פרטים נוספים בפרק מס 32 . ר’ פירוט בסעיפים הרלוונטיים בפרק זה, אלו המדברים על איתור ומניעת שתייה מופרזת של אלכוהול 33 .: מניעה של מחלות כבד; ותדריך החיסונים של משרד הבריאות15 ’: חיסונים; מס5 ’ לפירוט קבוצות הסיכון ר’ פרקים מס 34 39 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות חודשים בין5- חיסונים, יש להמתין חודש בין מנת החיסון הראשונה לשנייה ו3-שבועות ביניהם. אם מדובר ב ; ייבדקוHCV-המנה השנייה לשלישית. מומלץ שאנשים בקבוצת סיכון ל ,PCV13 . פנוימוקוקוס: לבעלי סיכון גבוה במיוחד שלא חוסנו כנגד החיידק בעבר מומלץ להתחסן במנת חיסון3 : (הערהPPV-23 שנים להתחסן שוב במנת חיסון5 , וכעבורPPV23 שבועות להתחסן במנת חיסון8 כעבור אם חוסנו בעבר, יש לעיין בטבלת החיסונים מטעם האגף לאפידמיולוגיה של משרד הבריאות כדי לדעת כיצד ;PPV23 לפעול). לבעלי סיכון גבוה מומלץ להתחסן במנת חיסון אחת בלבד של תרכיב :. מנינגוקוקוס: לאנשים בקבוצות הסיכון המוגבר מומלץ להתחסן בשני חיסונים4 שבועות. כל עוד הסיכון נמשך, יש12-8 . חיסון זה ניתן בשתי מנות שביניהןACWY חיסון נגד הזנים .4.1 ; שנים. בחיסון זה יכולים להסתפק הנוסעים לארצות אנדמיות או אפידמיות5 לקבל חיסון דחף מדי ., הניתן בשתי מנות, שביניהן חודש. אין צורך בחיסון דחף לזן זהB חיסון כנגד זן .4.2 ): לאנשים בקבוצות סיכון מומלץ להתחסן במנת חיסון אחת (פרט למושתליHiB( B . הימופולוס אינפלואנזה5 ;) מנות חיסון3-מח עצם, שאותם מומלץ לחסן ב . שיתוק ילדים (פוליו): על הנוסעים לארצות שיש בהן סיכון להעברת המחלה, עובדי מעבדה העוסקים ישירות6 מנות חיסון. יש להמתין3-בדגימות ביולוגיות העלולות להכיל נגיפי פוליו, עובדי בריאות ועובדי ביוב להתחסן ב חודשים לפחות בין המנה השנייה לשלישית. אין צורך בחיסון5-חודש לפחות בין המנה הראשונה לשנייה ו ;18 אם יש בידם תיעוד שחוסנו או אם הם מצהירים שחוסנו כיאות וגם קיבלו חיסון דחף לאחר גיל ,. אבעבועות רוח: על נשים בגיל הפוריות שאינן בהיריון, בני בית של חולים הסובלים מליקוי במערכת החיסון7 , שבועות לפחות ביניהן4 עובדי בריאות ותלמידי מקצועות הבריאות להתחסן בשתי מנות חיסון, במרווח של .אם לא חלו בעבר באבעבועות או בשלבקת חוגרת ולא חוסנו כנגדה בעבר HIV א. בדיקות סקירה וייעוץ קבוצות הסיכון5-. נשים בהיריון: על נשים להיבדק מוקדם ככל האפשר בהריונן אם הן משתייכות לאחת מ1 האלה: הן מקיימות יחסי מין מזדמנים בלא הגנה; משתמשות בסמים בהזרקה; מקיימות יחסי מין שאינם (מארצותAIDS/HIV-; היגרו מארצות אנדמיות לHIV-מוגנים עם מי שמוגדר בסיכון גבוה להידבק בנגיף ה ; אחוז); משתמשות במין למטרות רווח1-ששיעור הנשאים בהן גבוה מ בקרב המשתייכים לקבוצות האלה: גברים המקיימיםHIV-. בעלי סיכון מובהק: יש לבצע בדיקת סקר שנתית ל2 ;)473( ); מזריקים סמים לווריד; מקיימים יחסי מין למטרות רווחMSM( יחסי מין עם גברים ) בקרב מטופלים המשתייכים לקבוצותcase-finding( . הנמצאים בסיכון מוגבר: יש לנצל הזדמנויות מניעתיות3 ; בני זוג של אנשים שנדבקוAIDS/HIV-האלה: אנשים (שאינם נשים בהיריון) שהגיעו ממדינות אנדמיות ל והעומס הנגיפי של בן זוגם גבוה לסף הגילוי של הנגיף. יש להציע לזוג לקבל ייעוץ ממומחהHIV-בנגיף ה .HIV-במרפאת איידס; המקיימים יחסי מין שאינם מוגנים עם אחרים המוגדרים בסיכון גבוה להידבק בנגיף ה Tenofovir/Disoproxil-): מדובר בטיפול מתמשך בPreexposure prophylaxis - PrEP( ב. תרופות מניעתיות בשני הסעיפים (אמטריביר). מומלץ לאנשים העונים על התנאים המנוייםEmtricitabine בשילוב עםfumarate :) יחד2- ו1( הבאים ) בהתאם להנחיות או גבר המקיים יחסי מין עםART( רטרו- שאינו נוטל טיפול נוגד נגיפיHIV . בן/בת זוג לנשא1 :) יחד עם אחד (או יותר) מהתנאים האלהMSM( גברים ;שימוש לא עקבי בכובעון (קונדום) בעת קיום יחסי מין מזדמנים לאחרונה .1.1 40 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;אבחנה מתועדת של מחלת מין אחת או יותר לאחרונה .1.2 ;שימוש במין למטרות רווח .1.3 ;)Chemsex( שימוש בסמים או באלכוהול לפני או במהלך קיום יחסי מין ללא כובעון לאחרונה .1.4 .קיום יחסי מין עם בן/בת זוג שסטטוס הנשאות שלו.ה אינו ידוע ועונה על אחד התנאים הנ”ל .1.5 ; שלילת זיהוםHIV-, יש לבצע את הבדיקות האלה: שלילת זיהום בנגיף הPrEP-. לפני תחילת טיפול מונע ב2 .); בדיקת היריון (בהתאם לנסיבותHCV- וHBV במחלת מין אחרת; בדיקת תפקוד הכליות; שלילת זיהום בנגיפי .)474( ימים רצופים לפחות20 רמות מגנות בכל האיברים המיניים ובדם מושגות לאחר טיפול במשך 41 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שנים ומעלה65 גיל ד”ר איריס רסולי מבוססות על המקורות39-20 ככלל, למעט כאשר מצוין מפורשות אחרת, ההמלצות בנוגע לקבוצת הגיל 306–296,301–233,292–162,183,187,223–65,80,100,104,105,107,108,119,120,159–8,46,52,53,59–5( .)628–341,431,445,458,461,505,565–328,330–323,325–319,321–314,316–308, הקדמה בגיל זה גוברת השכיחות של מחלות כרוניות ועולה הסיכון לתחלואה חריפה. בהתאם, עולים השימוש בתרופות ובשירותי בריאות. תחלואה עלולה להוביל למגבלה תפקודית, זמנית או קבועה, בעיקר בקרב המבוגרים יותר. טיפול בבן זוג חולה, התאלמנות, פרישה ממעגל התעסוקה, בידוד חברתי, מצוקה כלכלית וכדומה עלולים לגרום מגוון קשיים אישיים, חברתיים וכלכליים, וגם לקשיים אלו עלולה להיות השלכה על הבריאות. קשיים העולים מאלמנות וממגורים 2019 או יותר, זאת מפני שתוחלת החיים של נשים גבוהה יותר (בשנת75 לבד בולטים ביתר שאת בקרב נשים בנות ). אף על פי543( ) שנים84.7 שנים ושל נשים81.0 תוחלת החיים הממוצעת בלידה של גברים בישראל הייתה ראיות- ויותר אלא במקרים שהמלצות נתמכות75 לבני74-65 כן, ככלל, לא ראינו לנכון להפריד בהמלצות בין בני .)מבדילות בין שתי קבוצות הגיל (למשל בנוגע לבדיקות סינון לסרטן השד ולמעי הגס ויותר, האמצעים החשובים ביותר למניעת תחלואה, תמותה ופגיעה בתפקוד היומיומי65 כבכל קבוצות הגיל, גם בגיל יתר-ולהפחתתן הם אימוץ אורח חיים בריא, ובעיקר ביצוע פעילות גופנית, תזונה נכונה, הימנעות מהשמנה ומהשמנת .והימנעות מעישון ) אלא אם צוין שהתקבלו על פי חוותEBM( כמו בפרקים הקודמים, גם כאן מובאות המלצות מרפואה מבוססת ראיות .דעת מומחים קידום בריאות ומניעה ראשונית פעילות גופנית התועלת של פעילות גופנית לבריאות בגיל המבוגר: פעילות גופנית סדירה חשובה מאוד ,א. לבריאותם של בני הגיל המבוגר, לתפקודם היומיומי ולעצמאותם. חסר בפעילות גופנית מזיק בכל מצב בריאות :)544( ובעיקר בגיל הזקנה ,במניעה ובאיזון תחלואה כרונית במגוון רב של מצבים ומעלה נמצאה יעילה65 . פעילות גופנית סדירה בגיל1 ,) ובמגוון מצבי תחלואה אחרים, לרבות מחלות לב631( וסקולריים-לרבות באנשים עם גורמי סיכון קרדיו ;)632( סוכרת, בעיות במערכת הנשימה, מחלת פרקינסון, בעיות מפרקים ומניעת נפילות ושברים . פעילות גופנית מותאמת ספציפית תורמת לשיפור התפקוד במצבי תחלואה כרונית ומועילה לתפקוד2 ;)frail) (633,634( גםבקשישים שבריריים ייעוץ התנהגותי בנושאי קידום תזונה בריאה ופעילות גופנית באנשים עם גורמי סיכון . התערבויות למתן3 .)Level B) (635( ומעלה, לרבות בגיל המבוגר) נמצאו יעילות בהפחתת התחלואה18 קרדיווסקולריים (מגיל - ויותר מומלץ לבצע מגוון סוגים של פעילות גופנית, ולכלול בה ארבעה מרכיבים65 ב. ההתנהגות הרצויה: לבני :)636( )בניית כוח, אימון יציבה וגמישות (כמפורט להלן ,)ריאה-אירובי (בניית סיבולת לב . הנחיות כלליות1 ;בגיל המבוגר מומלץ לקיים אורח חיים פעיל, לצמצם זמן “יושבני” ולשלב מגוון פעילויות מהנות .1.1 42 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות יש להתאים את משך האימון ואת העצימות (מידת המאמץ) לרמת הכושר הגופני ולרמת התפקוד .1.2 והיכולת האישית. חשוב להתחיל בהדרה כדי למנוע פגיעה, ולהעלות בהדרגה את משך ביצוע הפעילות ;בהתאם ליכולות האישיות עדיף לבצע פעילות בעצימות נמוכה ובינונית מאשר כלל לא לבצע פעילות, ולהיזהר בביצוע פעולות .1.3 ;בעצימות גבוהה .רצוי להסתייע בייעוץ לביצוע פעילות גופנית .1.4 וה”מינון” המומלץ65 . סוגי פעילויות מגיל2 דקות פעילות בעצימות150 ריאה), כגון הליכה ושחייה: לפחות-פעילות אירובית (בניית סיבולת לב .2.1 ;) ימים מדי שבוע5 , דקות30 :בינונית במצטבר במשך השבוע (לדוגמה ;כוח (כגון הרמת משקלות או אימון עם גומיות): לפחות יומיים מדי שבוע-פעילות בונה .2.2 ; פעמים מדי שבוע3 אימון יציבות (שיווי משקל): לפחות .2.3 ימים בשבוע (משולב בתוכנית תרגול עם3-2 :אימון גמישות וטווח תנועה, לשמירת התפקוד היומיומי .2.4 ;)שאר הרכיבים ). פעילויותmulti-component( בגיל המבוגר מומלץ לבנות תוכנית תרגול המשלבת את מגוון סוגי הפעילויות כגון ריקוד או התעמלות במים עשויות לאפשר זאת. מידע עשיר על תרגול פעילות גופנית המותאם לאוכלוסיית מבוגרים הסובלים מתחלואה כרונית או מגבלה בריאותית35.)637( בנושא זהNIA-גיל המבוגר, נמצא באתר ה ספציפית צריכים תוכנית אימון מתאימה, שתיבנה בהתייעצות עם אנשי המקצוע הרלוונטיים. יש להדגיש כי גם במצב זה מומלץ לקיים אורח חיים פעיל ולצמצם זמן “יושבני”, וכי יכולת התפקוד משתפרת בתרגול גופני .מתאים תזונה נאותה לתזונה נאותה ובריאה, בשילוב עם פעילות גופנית, תפקיד מרכזי בשמירה על הבריאות והתפקוד בגיל המבוגר. יתר על כן, בגילים אלו יש סיכון מוגבר לירידה במצב התזונתי, בפרט בחולים כרונים, ולהחמרה נוספת סביב אירועי תחלואה .חריפה, ובעקבות זאת להידרדרות בבריאות ובתפקוד א. התנהגות רצויה: ככלל, ההמלצות בנושא תזונה בקשישים דומות להמלצות עבור גילים צעירים יותר וכמפורט תיכונית, בהתאם להמלצות גופים-בהנחיות “קשת המזון” מטעם משרד הבריאות, המתבססות על תזונה ים 36.)31( בינלאומיים, בשילוב עם הנחיות תזונתיות מותאמות לישראל. עיקרי המלצות אלו מסוכמות בחוברת זו יש לצרוך תזונה מגוונת על בסיס כמה עקרונות: תפריט עשיר במזונות מגוונים מהצומח; מזון שלא עבר עיבוד או שעבר עיבוד מינימלי; שימוש מועט בשמנים, במלח ובסוכר לתיבול המזון ולהכנתו; שימוש בשיטות בישול המשמרות את רכיבי התזונה הטבעיים המצויים במזונות (כגון אידוי והקפצה) והעדפה של הכנה עצמית של מזון מעובד. חשוב להוסיף כי בפרט בגיל המבוגר ובמצבי-מרכיבים גולמיים על פני מזון מוכן מראש או מזון אולטרה בדידות, חשוב ההיבט החברתי בהכנת המזון ובצריכתו. היבט זה משפיע מאוד על הרגלי האכילה והבריאות ועל ;המצב התזונתי ב. הנחיות: מומלץ להתאים אישית את הייעוץ בנושא תזונה באמצעות אנשי מקצוע שלהם ידע ומיומנות מתאימים שומנים בדם, מחלות לב-לחץ דם, יתר-(למשל תזונאים). הדבר נכון לכולם, ובפרט לאלו הסובלים מסוכרת, יתר .)638( וכלי דם, מחלות כליה וכבד, ולאנשים שמצבם התזונתי ירוד מסיבות שונות .”, “פעילות גופנית8 פירוט נוסף ר’ בחוברת זו בפרק 35 ., “תזונה נבונה ולמניעת מחלות”, ובאתר משרד הבריאות7 ר’ פרק 36 43 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות . רכיבים שיש להקפיד לצרוך1 בגיל המבוגר יש סיכון מוגבר לחסרים תזונתיים ספציפיים, ולכן חוברו המלצות בנוגע לצריכת רכיבי .1.1 :מזון מסוימים נפוץ ברחביD יחידות בינלאומיות. חסר בוויטמין800-1,000 : הכמות היומית המומלצת היאD ויטמין .1.2 העולם, ובפרט בגיל המבוגר. חסר זה מיוחס לחשיפה מופחתת לשמש. עקב כך נפגע השלב הראשוני של ייצורו העצמוני בעור (שיעילותו עוד פוחתת בגיל המבוגר). במצבי חסר, וכדי למנוע פגיעה ;)639( במטבוליזם הסידן ובבריאות העצם והשריר ועוד, נדרשת השלמה באמצעות תוספים 65- מ”ג לנשים בנות1,200- ו69-65 מ”ג לגברים בני1,000 סידן: הכמות היומית המומלצת היא .1.3 או יותר. כדי למנוע מצבי חסר ופגיעה אפשרית במטבוליזם70 ובקרב בני שני המינים שגילם69 הסידן ובבריאות העצם והשריר, אפשר לצרוך סידן ממגוון מזונות, ובמידת הצורך להשלים באמצעות ;)640( תוספים גר’ לגברים, ממקור30- גר’ לנשים ו21 ) היא50 סיבים תזונתיים: הכמות היומית המומלצת (מעל גיל .1.4 מזון מן הצומח (ולא מתוספים). כדי לשמור על בריאות מערכת העיכול ולתרום למניעת תחלואה ;)641( קרדיווסקולרית, יש צורך לשפר את צריכת רכיב זה ממזון מק”ג. בגיל המבוגר יש סיכון מוגבר לחסר בוויטמין2.4 : הכמות היומית המומלצת היאB12 ויטמין .1.5 מבני הגיל9-8%- (ששכיחה בכAtrophic gastritic , בין אם בשל ירידה בספיגתו בקיבה במצביB12 , ובין אם בשל תזונה דלה בחלבונים מן החי. במצבי חסר, כדי למנועH pylori-המבוגר) או בשל זיהום ב ;)642( פגיעה המטולוגית או נירולוגית ועוד, נדרשת השלמה באמצעות תוספים לגברים2.5- ליטר לנשים ו2.0 שתיית נוזלים: כמות הנוזלים היומית הרצויה בגיל המבוגר היא .1.6 מכלל צריכת הנוזלים). כמות20%- כוסות מדי יום וכן נוזלים הנמצאים במזון (כ10-8-(שתייה של כ .)643( זו מתייחסת לגודל גוף ממוצע ולרמות בינוניות של טמפרטורות סביבתיות ושל פעילות גופנית כוסות נוספות) נדרשת במזג אוויר חם או במאמץ. בקשישים, בשל הטרוגניות4-2( כמות גדולה מכך .)644( בריאותית והגבלות שונות, יש סיכון לצריכת חסר של נוזלים ולהתייבשות . רכיבים שיש להמעיט בצריכתם, בדומה לשאר האוכלוסייה2 מ”ג/יום2,300- מ”ג/יום (כשני שליש כפית מלח), ובכל מקרה לא יותר מ1,500 נתרן: רצוי לצרוך עד .2.1 ;)539( )(ככפית מלאה של מלח מכלל צריכת הקלוריות, להפחית את צריכת השומן הרווי35%-20 שומנים: מומלץ כי סך השומן יהיה .2.2 .) ולמזער את צריכת שומני הטרנס7% מהצריכה הקלורית (מומלץ10%-לפחות מ )ג. שמירה על משקל גוף תקין (על פי חוות דעת מומחים ויותר שונים מאלו שבגילים צעירים יותר. ראשית, מומלץ65 בבניBMI-רקע: הדגשים בהתייחסות למשקל הגוף ול -) ו/או להיקף המותניים. יש להתייחס לשני הקצוות: תתBMI( לעקוב מדי שנה אחר מדדי המשקל יחסית לגובה .משקל ועודף משקל משקל חדש בקשישים: אפשר לשקול בירור הן מפני שעלולות להיות לדבר השלכות חמורות על הבריאות-. תת1 הן מפני שהוא סימן אזהרה למכלול מחלות ונסיבות חיים (לרבות קושי באכילה וקושי בנגישות וזמינות המזון ;)על רקע בעיות סוציאליות, חברתיות וכלכליות ) אינם מצמצמים אתBMI=30-34.9) (Obesity)) והשמנהoverweight; BMI=25-29.9( . אומנם עודף משקל2 תוחלת החיים בגיל הקשיש, אולם הם כרוכים בשכיחות מוגברת של תחלואה כרונית ומוגבלות בתפקוד הגופני יתר על המפרקים). בעבודת מחקר שפורסמה לאחרונה נמצא כי התערבות להפחתת-(למשל עקב עומס 44 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות יתר בינונית ומוגבלות תפקודית עשויה לשפר את מצבם התפקודי. ראוי לציין-משקל בקשישים עם השמנת אנו .שצוות מומחים ממשרד הבריאות האמריקאי צידד לאחרונה בהתערבות כדי למנוע השמנה גם בקשישים .ממליצים להשאיר לכל רופא מקום לשיקול דעת על פי שיקולים קליניים ומיומנותו הפרטנית גמילה מעישון: שכיחות העישון יורדת עם הגיל. גם בגיל מבוגר יש יתרונות בריאותיים מובהקים להימנעות ד. , “נזקי העישון11 מעישון. גם אם אדם עישן במשך שנים רבות, אפשר להשפיע עליו ולגמול אותו (לפרטים ר’ פרק ;)Level A ;”והדרכים למניעה ולגמילה יתר של משקאות אלכוהוליים: כוח המשימה האמריקאי למניעה קלינית ממליץ לשאול בנוגע-ה. הימנעות מצריכת .. אף על פי כן, בקרב קשישים בישראל בעיה זו נדירה יחסית65 לשתייה מופרזת של אלכוהול, לרבות מעל גיל לפיכך, איננו ממליצים לבצע סקר בכלל האוכלוסייה אלא לגלות ערנות קלינית ולסקור בהתאם לגורמי הסיכון ;)Level B( חשיפה מבוקרת לקרינת שמש (על סמך חוות דעת מומחים): יציאה אל החוץ, בפרט בשעות האור, לצורך פעילויות ו. היומיום ופעילויות פנאי, חשובה כדי לשמור על אורח חיים תקין. בה בעת, מומלץ להגן על העור מפני חשיפה לא .)UV( מבוקרת לקרינת השמש . סיבות להימנע מחשיפה1 ,חשיפה לא מבוקרת לשמש היא גורם סיכון להתפתחות נגעי עור, לרבות ממאירויות כגון מלנומה .1.1 . התפתחות סרטן העור קשורה בקשר חזקSquamous Cell Carcinoma- וBasal Cell Carcinoma יותר לחשיפה מזדמנת, ובעיקר לחשיפה בילדות, אולם אין די מידע על מידת הסיכון בחשיפה לשמש ; או יותר65 בגיל לקשישים מומלץ לצמצם את השהות בשמש במזג אוויר חם, זאת בשל הסיכון המוגבר לפגיעה .1.2 .בבריאותם בשל התייבשות, תשישות חום או מכת חום . יתרונות אפשריים בחשיפה2 . ויטמיןD בהן גבוהה, מייצרת ויטמיןUVB-חשיפה לאור השמש בשעות אמצע היום, שרמת קרני ה .2.1 זה חיוני לבריאות השלד והשריר, אך באוכלוסייה בישראל רמתו נמוכה יחסית. יש לציין כי עורם של ,18 בפרקD ביעילות פחותה מעורם של צעירים (ר’ פירוט בסעיף על ויטמיןD קשישים מייצר ויטמין ;)”“אוסטיאופורוזיס יש עדויות לכך שחשיפה של אדם לאור השמש בשעות הבוקר מסייעת בסנכרון המקצב היממי .2.2 ) ותורמת לשימור שינה תקינה במועדה הטבעי, על כל תועלותיה (אך חשיפה לאורCircadian rhythm( .בשעות אמצע היום פחות יעילה לכך). זהו ממצא חשוב כיוון שיש קשישים הנוטים להסתגר בבתיהם ויותר ייחשפו לאור השמש בשעות הבוקר, כרבע65 לאור האמור לעיל וכדי לאזן בין הצרכים והסיכונים, מומלץ שבני .10:00 שעה מדי יום, החל משעה חיסונים ;א. נגד שפעת: מדי שנה בחודשי הסתיו והחורף :ב. נגד זיהומים פנוימוקוקליים פעמי- זנים של פנוימוקוקוס: ניתן באופן חד23 (פנוימווקס), חיסון המכיל אנטיגנים קפסולריים נגדPPV23 .1 ומעלה, לאנשים שלא חוסנו בעבר (או שמצב החיסון שלהם אינו ידוע); לאנשים שקיבלו את החיסון65 בגיל ;) שנים לפחות מאז מתן החיסון האחרון5 ולאחר שחלפו65 (יש לתת מנת חיסון נוספת אחרי גיל65 לפני גיל 45 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות זנים של פנוימוקוקוס שעברו צימוד לחלבון13 (פרבנר): חיסון המכיל אנטיגנים קפסולריים נגדPCV13 .2 נוסף ומעלה המעוניינים לקבל את חיסון זה65 פעמי לבני-אימונוגני יותר (ממקור דיפתריה): ניתן באופן חד לפחות יינתןPCV13-ספינלי). ה- (ואין להם מצב של חסר חיסוני, שתל קוכליארי או דלף צרברוPPV23 על לפחותPPV 23-, מומלץ לחסן גם בPCV13 . אם למטופל.ת ניתן רק חיסון23PPV שנה לאחר קבלת חיסון ;PCV13 שבועות לאחר קבלת8 ;Tdap שנים. המנה הראשונה היא של10 ): מדיTd( קרמת-. חיסון דחף כנגד פלצת3 Zostavax מוחלש. בישראל רשום התכשיר-): מדובר בחיסון חיHerpes Zoster( . חיסון למניעת שלבקת חוגרת4 ממליץ לחסןACIP- שנה ומעלה שאינם במצב של דיכוי חיסוני, אך אין הוא כלול בסל הבריאות. ה50 עבור בני , הניתן בשתי מנותShingrix ומעלה, פעם אחת. בשנים האחרונות פותח חיסון נוסף בשם60 בחיסון זה מגיל חודשים, והוא עדיף על פני זה הניתן היום בישראל כיוון שהוא רקומביננטי, יעיל יותר ומגן זמן6-2 במרווח של יירשם בישראל, יהיה מומלץ ליטול חיסוןShingrix ממושך יותר מקודמו, אך הוא טרם נרשם בישראל. כאשר .Zostavax-זה גם לאלה שחוסנו ב 37.יתרת החיסונים למבוגרים: כמפורט בהנחיות משרד הבריאות לחיסון מבוגרים .4.1 איתור מוקדם א. מחלות לב וכלי דם ;)645( )Level A( או יותר65 שנתיים לכלל האוכלוסייה שגילה-לחץ דם: מדידת לחץ דם מדי שנה-. איתור יתר1 כחולי היפרכולסטרולמיה, מומלץ להמשיך לבדוק65 כולסטרול בדם: למי שלא אובחנו עד גיל-. איתור יתר2 ;)646( )Level B( 75 שנים לפחות עד גיל5 פרופיל שומנים מדי - שהם בעודף משקל או השמנה70-65 . איתור סוכרת (כחלק מההמלצה הכוללת גם גילים צעירים יותר): בבני3 שנים. לאלה שאותרו יש להציע ייעוץ לשינוי התנהגותי3 מדי- איתור באמצעות בדיקת דם. תדירות מומלצת ;)542( )Level B( ולעודד תזונה נאותה ופעילות גופנית ): מומלץ לבצע בדיקהAbdominal Aortic Aneurysm( קולית של הבטן לאיתור מפרצת הוותין-. סקירה על4 שעישנו אי פעם בחייהם. הבדיקה כלולה היום בסל הבריאות בישראל כבדיקת74-65 פעמית בגברים בני-חד ;)647( )Level B( סקר ב. בדיקות סקר לסרטן . שיטות הסקר המומלצות74-50 . סרטן המעי הגס: בדיקות סקר לאנשים אסימפטומטיים בסיכון רגיל בגיל1 gFOBT - guaiac fecal - מבוססות על שילוב בדיקות מבוססות דגימת צואה מדי שנה (בדיקת דם סמוי .), ולמי שנמצא חיובי מומלץ לבצע קולונוסקופיהFIT( ) או בדיקה אימונוהיסטוכימית לדםoccult blood test לביומרקרים לסרטן בתאי המעי שבצואה ובדיקות מבוססות ויזואליזציהDNA בארצות הברית מבוצעת בדיקת ;)648( )Level A( שנים10-5 ישירה (קולונוסקופיה וסיגמואידוסקופיה) מדי ;)563( )Level B( מומלץ לעבור בדיקת ממוגרפיה מדי שנתיים74-50 . סרטן השד: לנשים בנות2 שנות20 עם היסטוריית עישון של80-50 המלצה למבוגרים בניUSPSTF- פרסם ה2021 . סרטן הריאה: במרץ3 במינון קרינתיCT השנים האחרונות. ההמלצה: לבצע סקירת15-קופסה ועדיין מעשנים או הפסיקו לעשן ב שנים מאז הפסקת העישון או שהמטופל אינו מועמד15-) מדי שנה אלא אם כן חלפו יותר מLDCT( נמוך , הבדיקה אינה2022-לכריתת ריאה קורטיבית מסיבות של תוחלת חיים, מצב בריאותי או נכונות לניתוח. נכון ל כלולה בסל הבריאות, ואנו ממליצים כי משרד הבריאות יציע לכל המעשנים העונים על התנאים שלעיל לפנות 38;)650( )Level B( מדי שנה למכונים פרטיים ולבצע את הבדיקה .”, “חיסונים6 ר’ פירוט בפרק 37 .: מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות12 ר’ פרק 38 46 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות מצבים אחרים ג. ,, וזו גם המלצתנו65 ממליץ לנשים לבצע בדיקת צפיפות עצמות מגילUSPSTF-. איתור אוסטיאופורוזיס: ה1 Central Dual-energy X-ray( DEXA . מקובל לבצע באמצעות60 אם כי בסל הבריאות הבדיקה כלולה מגיל מדידות באזור מפרק הירך ועמוד שדרה מותני). אין די ראיות כדי להמליץ לסקור גברים- Absorptiometry ;)651( )Level B( ,. מניעת נפילות בקשישים בקהילה: נפילות שכיחות בגיל המבוגר בשל קשיים בהליכה וביציבה, טיפול תרופתי2 ומעלה המתגוררים בקהילה כוללות את65 ראייה, תנאים סביבתיים ועוד. ההמלצות למניעת נפילות בקרב בני :התהליך הבא סקר להערכת הסיכון לנפילות: הסקר מומלץ בגישה פרגמטית, בהתבסס על אירועים קודמים של .2.1 נפילות או בעיות בתפקוד פיזי או בניידות. קלינאים יכולים גם להשתמש בכלים להערכת ההליכה ;)Timed Up and Go Test( ) והניידות, כגון מבחן “קום ולך” מתוזמןGait( :באלה שאותרו כנמצאים בסיכון מוגבר לנפילות יש ליישם התערבויות מתאימות .2.2 - ). ההתערבות כוללת שיעורים מודרכיםLevel B( פעילות גופנית מכוונת למניעת נפילות .2.2.1 ; ופיזיותרפיה- יחידניים או בקבוצות ;)Level C( גורמיות למניעת נפילות-במטופלים המתאימים, התערבויות רב .2.2.2 :מתווה ההתערבות • בחירת המטופלים המתאימים לקבל את שירות ההתערבות, על פי שיקול דעת קליני ;ובהתבסס על נסיבות נפילות קודמות, תחלואת רקע, עמדות המטופל, ערכיו והעדפותיו )Modifiable( • הערכה ראשונית של מכלול גורמי הסיכון לנפילות שניתנים לשיפור ,מקצועית או תהליך הערכה שיטתי מקביל-במסגרת שירות להערכה גריאטרית כוללנית רב ), ראייה, שינויי לחץ דם אורתוסטטי, הערכתGait( הכולל רכיבים כגון שיווי משקל, הליכה ;הטיפול התרופתי, קוגניציה, בריאות פסיכולוגית והערכת סביבת הקשיש .)652( • יישום התערבויות מתאימות בגורמים שזוהו . איתור דיכאון (בתנאים המתאימים): דיכאון הוא בעיה שכיחה יחסית באוכלוסיית הקשישים, והוא עשוי ללוות3 מצבים רפואיים אחרים. שיעורי האובדנות באוכלוסייה עולים עם הגיל, והם מגיעים לשיעור הגבוה ביותר . מומלץ לבצע סקירה לדיכאון במבוגרים, לרבות בקשישים, אם יש מערך טיפולי אשר ערוך75 בגברים בני PHQ-2 לאבחון מדויק, לטיפול מתאים ולמעקב ראוי. כלי הסקר המומלצים לאיתור דיכאון בקשישים הם ), שבגרסתו הקצרה כוללGeriatric Depression Scale( GDS - וPHQ-9 ,)67.7% , סגוליות91.8% (רגישות ;)653( )Level B( )81% , סגוליות94% שאלות (רגישות5 : סוקר לדיכאון באמצעות שתי שאלות המתייחסות לתקופה של שבועיים לפני הבדיקהPHQ-2 הכלי .3.1 במהלך השבועיים האחרונים, באיזו :תדירות היית מוטרד מהבעיות האלה בכלל לא מספר ימים מעל מחצית מהימים כמעט כל יום א. חוסר עניין או חוסר הנאה לעשות ?דברים 0 1 2 3 ב. הרגשת דכדוך, דיכאון או חוסר ?תקווה 0 1 2 3 47 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות או יותר נחשב סקר חיובי, ובעקבותיו יש לבצע מבחן סקר מפורט יותר כדי לאמת את האבחנה על סמך3 ציון 39.) וכן לשלול מצבים רפואיים המחקים דיכאון (כגון היפותירואידיזםDSM-5-הקריטריונים המופיעים ב .)654,655( )) וניהול הטיפול התרופתי (המלצת מומחיםPolypharmacy( . איתור ריבוי תרופות4 רקע: קשישים מרבים להשתמש בתרופות מרשם ובתרופות ללא מרשם. מספר תרופות גבוה מעלה .4.1 את הסיכון לנזק למטופל (בין השאר, נפילות, שברים, ירידה בתפקוד ואשפוזים מיותרים). גורמים רבים פוגעים באיכות הטיפול התרופתי. מקצתם מערכתיים, כגון ריבוי מטפלים במטופלים עם בעיות רפואיות מרובות, חסר בעדכון של רשומות רפואיות ותהליכי חידוש מרשמים באופן אוטומטי. יש Potentially inappropriate medication( כמה כלים המסייעים לזהות טיפול תרופתי שאינו מתאים ,) (רשימת תרופות הכרוכות בסיכון בגיל המבוגר וחלופותיהןBeers ), לרבות הקריטריונים שלuse ;START- וSTOPP ,המלצות: מומלץ לערוך סקירה תקופתית של מכלול הטיפול התרופתי (כולל תרופות ללא מרשם .4.2 תוספי מזון וצמחי מרפא) כדי לזהות ולתקן ליקויים, לרבות תרופות שאינן מתאימות לשימוש בגיל המבוגר (כגון בנזודיאזפינים בשימוש ממושך), תרופות שאינן נחוצות או מזיקות, מינונים שאינם ,) התערבות טיפוליתDeprescribing( מתאימים ועוד. יש לראות בהפסקת הטיפול התרופתי המיותר בדומה להתחלת טיפול תרופתי מתאים. יש לשקול את מטרות הטיפול והעדפות המטופל אל מול התוצאות הצפויות, לסייע לו להבין את הצורך והתועלת עבורו בהפחתת נטל התרופות שנמצאו בלתי לפחות מדי שנה ובשחרור- מתאימות ולעקוב אחר היישום. תדירות הסקירה התקופתית הרצויה .מאשפוז בבית חולים כללי . איתור דמנציה5 או יותר מהתחומים הקוגניטיביים (ובכלל זה1- כירידה ניכרת בDSM-5-דמנציה (בעברית: קיהיון) מוגדרת ב ,)קשב מורכב, יכולת תכנון וביצוע, לימוד וזיכרון, שפה, תפיסה מרחבית וקואורדינציה ותובנה רגשית וחברתית .ירידה הפוגעת בתפקוד בפעולות היומיום .לדמנציה השלכות מרחיקות לכת על בריאות המטופל ותפקודו, על משפחתו ועל מערכות הבריאות והרווחה הירידה הקוגניטיבית עלולה להחמיר מצב בריאותי של המטופל (כגון פגיעה באיזון תחלואה כרונית או הגדלת סיכון לנפילות), לפגוע בבריאות בני המשפחה (עקב העומס הטיפולי עליהם) ולהגדיל סיכון להתעללות .ולהזנחה. דמנציה כרוכה בריבוי אשפוזים בבית חולים ובסיכון מוגבר למיסוד , ומעלה, ושכיחותה עולה עם הגיל. שיעור ההימצאות של דמנציה בישראל65 דמנציה שכיחה יחסית בבני בבני24.5%- ו65+ בכלל בני6.5% , היה2016 בהתבסס על מאגרי הנתונים של ארבע קופות החולים משנת תיעוד, וכי שיעור החולים בדמנציה למעשה גבוה יותר-אבחון ותת- ומעלה. סביר שהנתונים מבטאים תת85 .)656( מניעת דמנציה (המלצת מומחים): לדמנציה גורמים רבים. מקצתם ניתנים למניעה ולהתערבות במשך .5.1 ). בין השאר מומלץ לבצע פעילות גופנית, מניעת657,658( 65 ומגיל65-45 החיים, לרבות בגילים ,לחץ דם, איתור סוכרת וטיפול בה-השמנה, מניעת עישון, מניעת צריכת אלכוהול, איתור וטיפול ביתר איתור דיכאון וטיפול בו וכן איתור ירידה בשמיעה וטיפול בה, ואלו גם המלצות ארגון הבריאות העולמי what’s ” טוב למוח שלך- ). המלצות אלו עולות בקנה אחד עם הגישה “מה שטוב ללב שלך659( ;)660( )"good for your heart is good for your brain ) אך דיכאון עלול ללוותPseudo-dementia( הערה בנוגע לדיכאון ודמנציה: לעיתים מצב של דיכאון מאובחן בטעות כשיטיון 39 .Cornell Scale for Depression in Dementia מצב של דמנציה. לאבחון דיכאון בחולה עם דמנציה אפשר להסתייע במבחן 48 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות איתור ואבחון דמנציה במקרים של חשד קליני (המלצת מומחים): לא מומלץ לבצע סקר בכלל .5.2 ). אף על פי כן, חשוב לבצע661( או יותר בהיעדר תלונות או חשד קליני לדמנציה65 האוכלוסייה בבני ) של דמנציה בקרב קשישים עם תלונות או הסתמנות המחשידותTimely diagnosis( אבחון במועד .)662( לירידה קוגניטיבית )663( )נקיטת שתן בנשים (המלצת מומחים-. איתור אי6 מאשר בגברים), ושכיחותה2 נקיטת שתן בנשים (דליפת שתן בלתי רצונית) היא תופעה שכיחה בנשים (פי- אי ,נקיטת שתן- בנשים בגיל המבוגר. מבין הנשים עם אי75% בנשים צעירות שלא ילדו עד13%-עולה עם הגיל מ .כשליש עד מחצית חוות תסמינים מדי יום ביומו בכך שהיא מגבילה השתתפות- פיזי, פסיכולוגי וחברתי- נקיטת שתן פוגעת באיכות החיים בכל התחומים-אי -במפגשים חברתיים ובפעילויות עבודה, מפריעה לתפקוד המיני ומפחיתה את העצמאות התפקודית. אי .נקיטת שתן גם גורמת סיבוכים בריאותיים, לרבות נפילות ושברים כשממהרים לשירותים או בקימה בלילה אף על פי כן, רבות מהנשים אינן מדווחות על כך לגורם המטפל עקב בושה, חשש מדעות קדומות או אמונה .שאי אפשר לשנות זאת נקיטת שתן עשויה לבטא בעיה בשלפוחית השתן או להיגרם מבעיה בריאותית אחרת או כתופעת לוואי של-אי טיפול תרופתי. אפשר לטפל בה בהתאם, באמצעים התנהגותיים, תרופתיים וכירורגיים. איתור וטיפול מוקדם .מונעים החמרה בהמשך ) ללא הגבלת גיל, לפי חשדUrinary incontinence( נקיטת שתן-המלצה לסקר: מומלץ לברר הימצאות אי קליני, ולברר את מידת ההשפעה על פעולות היומיום ועל איכות החיים. מומלץ להפנות את אלה שאותרו .להערכה נוספת ולטיפול מתאים )664( ). איתור הפרעות שינה והתערבויות לשיפור (המלצת מומחים7 שעות שינה. באוכלוסייה זו יש שכיחות גבוהה של הפרעות שינה. הפרעות אלו8-6 גם לקשישים מומלצות .כשלעצמן עלולות להחמיר את מצבו הכללי של המטופל, לרבות החמרה בכאב, דיכאון ופגיעה בקוגניציה אבחון דורש איסוף נתונים על מאפייני ההפרעה בשינה ועל גורמים ספציפיים התורמים לה ושניתנים להתערבות, כולל מגוון בעיות רפואיות (לרבות הפרעת נשימה בשינה, נוקטוריה, כאב), בעיות פסיכיאטריות 40.ותופעות לוואי של תרופות ועוד התערבויות שאינן מבוססות על ראיות אלא על דעת מומחים או אינן מומלצות א. סקר לירידה בחדות ראייה (אין די ראיות): אומנם ירידה בראייה שכיחה בגיל המבוגר, אולם הראיות הקיימות אינן מספיקות כדי להעריך את מאזן התועלת לעומת הנזק שבסקירה לחדות ראייה בקרב אוכלוסיית הקשישים ;)665( בהיעדר הסתמנות של ירידה בראייה ב. סקר לירידה בחדות השמיעה (אין די ראיות): הראיות הקיימות אינן מאפשרות להמליץ על סקירה לירידה בשמיעה ;)666( בקרב אוכלוסיית הקשישים בהיעדר תסמינים של ירידה בשמיעה ): התעללות עלולה להיות מצד מגוון גורמיםVulnerable adults( איתור התעללות בגיל המבוגר ובקשישים פגיעים ג. גופנית, נפשית, כלכלית או הזנחה בטיפול. זוהי בעיה חמורה, והסיכון- וממגוון סוגים- בני משפחה ומטפלים.ות- חברתיים וכדומה. בשלב-לכך מוגבר במטופלים עם ירידה תפקודית או קוגניטיבית, דיכאון, גורמי סיכון משפחתיים ;)667( זה אין די ראיות כדי להמליץ על סקר בכלל האוכלוסייה, אולם חשוב לגלות ערנות לסוגיה זו .”, “הערכת הרגלי שינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית19 לפרטים נוספים ר’ בחוברת זו פרק 40 49 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : במצבים מסוימים, בהיעדר עדות לחסר בוD מתן ויטמין ד. ותוספי סידן למניעה ראשונית של שבר בקשישים בקהילה בהיעדר אבחנה שלD . לא מומלץ לתת ויטמין1 ;)668( D אוסטיאופורוזיס, שבר קודם, סיכון מוגבר לנפילות או חסר בוויטמין למניעת נפילות בקשישים בקהילה בהיעדר מצב ידוע של אוסטיאופורוזיס או חסרD . לא מומלץ לתת ויטמין2 .)652( D בוויטמין ה. סקר בריאות הפה והשיניים: בגיל המבוגר יש שכיחות גבוהה של בעיות בבריאות הפה והשיניים. בעיות אלו פוגעות ביכולת הלעיסה והאכילה, באיכות החיים ובמעורבות החברתית. לבעיות אלה יש השלכות על המצב התזונתי ועל המצב הבריאותי בכללותו, והן עלולות לגרום הידרדרות בריאותית. הנושא חשוב ביותר, אולם טרם נמצאו המלצות ;)669( ראיות בנוגע לסקירת בריאות הפה והשיניים בקרב קשישים בקהילה-משמעיות נתמכות-חד ) המאופיינים בתחלואה מרובה ובסיכון למוגבלות: יש לגלות ערנותFrail elderly( המלצות לקשישים שבריריים ו. מיוחדת גם לקשישים בסיכון גבוה להידרדרות במצבם, כגון אלו המתגוררים בגפם, בפרט אלה שהתאלמנו :לאחרונה, קשישים החיים מתחת לקו העוני ואלה ששוחררו לא מכבר מאשפוז 41;ADL . יש להעריך את פעילות התפקוד היומי באמצעות שאלון1 ;Mini Mental Test . יש להעריך את המצב הקוגניטיבי (יכולות חשיבתיות) באמצעות מבחן2 43.יש לאתר התעללות (גופנית, נפשית, כלכלית והזנחה וטיפול) מצד בני משפחה ומטפלים42 .3 .1 ’ ר’ נספח מס 41 .2 ’ ר’ נספח מס 42 .”, “אלימות במשפחה19 ר’ פירוט בחוברת זו, פרק 43 50 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות פרקים לפי נושאים עיקריים- חלק שני : הצעות ליישום ההמלצות לקידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה1 ’פרק מס הראשונית ד”ר רנה רוזנברג וד”ר אלי רוזנברג .מוקדש לזכרו של ד”ר ששון נקר ז”ל, אשר השתתף בכתיבת הפרק במהדורות הקודמות .)677-670( פרק זה מבוסס על המקורות הקדמה .בשנים האחרונות הוצפו רופאים בכל התחומים, ואולי בעיקר רופאים ראשוניים, בעשרות קובצי הנחיות קליניות אומנם הרופאים מלאים רצון טוב ליישמן, אך ברור מעל כל ספק שאין בכך כדי להבטיח יישום של ההנחיות. הסיבות לפער בין ההנחיות ליישומן רבות. בתחום המניעה, ספרות המחקר מצביעה על מכלול גורמים העלולים למנוע הטמעה מסכמת את המכשולים העיקריים ליישום הנחיות לרפואה1 טבלה .של ההנחיות בשגרת הפרקטיקה היומיומית :מונעת ולקידום בריאות : גורמים המעכבים יישום פעולות מניעה1 טבלה גורמים אישיים גורמים סביבתיים גורמים ארגוניים חוסר ידע חוסר זמן חוסר דגש על מניעה ספקנות בנוגע למועילות היעדר עבודת צוות היעדר תגמול היעדר מיומנות חוסר בתשתיות פיזיות ובכלים היעדר היזון חוזר חוסר ביטחון עצמי חוסר דרישה מצד המטופלים עדכון ההנחיות-אי היעדר הרגל/הטמעה חוסר היענות מצד המטופלים היעדר תשתיות גישה - להלן רעיונות והמלצות לצוות המטפל במרפאה הראשונית ולכל הרופאים המעוניינים לעסוק ברפואה מונעת דרכים להתמודד עם מכלול המכשולים העלולים לעמוד לפניהם. יפורטו גם כמה מקורות שאפשר לדלות מהם עצות .מעמיקות יותר המלצות עדכון בסיס הידע יש להתעדכן מפעם לפעם בכל הנוגע לרפואה מונעת. להלן כמה אתרי אינטרנט המפרסמים הנחיות מבוססות ראיות :)EBM( 51 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות אתרים בינלאומיים :כוח המשימה האמריקאי לשירותי מניעה • https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/recommendations http://www.canadiantaskforce.ca/ :כוח המשימה הקנדי לרפואה מונעת • : )NICE( תחום המניעה הקלינית של המכון למצוינות קלינית באנגליה • https://www.nice.org.uk/guidance :)Institute for Clinical Systems Improvement( המכון לשיפור מערכות קליניות במינסוטה שבארצות הברית • https://www.icsi.org/guideline/ :Exercise is Medicine ,תוכנית לעידוד ביצוע פעילות גופנית ע”י צוותי בריאות • https://www.exerciseismedicine.org/eim-in-action/health-care/health-care-providers/ אתרים ישראליים :” של משרד הבריאות2020 אתר היוזמה “לעתיד בריא • http://www.health.gov.il/Subjects/HealthyIsrael/Pages/default.aspx :אתר אפשריבריא של משרדי הבריאות, החינוך והתרבות והספורט • http://www.efsharibari.gov.il :אתר תוכנית המדדים הלאומית • https://www.israelhealthindicators.org/ : מחשבון רפואה מונעת למטופל המבוסס על מנחה זה- "אתר "שווה בדיקה • www.shavebdika.org.il .אתרי קופות החולים • http://www.cancer.org.il :אתרי אגודות כגון האגודה למלחמה בסרטן • http://doctorsonly.co.il/stop-smoking :החברה הישראלית הרפואית למניעה וגמילה מעישון • :החוג לרפואת אורחות חיים, איגוד רופאי המשפחה בישראל • http://lifestyle-medicine.mednet.co.il/אודות/ דוגמה אישית אורח החיים של המטפלים משפיע על מידת ההצלחה שלהם לשכנע מטופלים לשנות את התנהגותם. רופאים מעשנים או רופאים המצטיירים כמי שאינם מאמצים אורח חיים בריא לא רק מזיקים לבריאותם אלא גם פוגעים ביכולתם לסייע למטופליהם, ואילו רופאים המתחסנים לשפעת מדי שנה או הנעזרים במדרגות במקום במעלית במקום העבודה משמשים את מטופליהם כמודל לחיקוי. אם רופא אינו תומך בקידום בריאות וברפואה מונעת, רצוי שייעזר בעמיתים .למקצוע כדי להיחשף למידע ולגישות העשויות לשנות את עמדותיו ואת התנהגותו 52 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות חשוב לפעול לשינוי התנהגות בקרב כל צוות המרפאה. אפשר להציע תחרות ידידותית בין אנשי הצוות בתחום הפעילות הגופנית (כגון ספירת צעדים בעזרת הטלפון החכם) או בנושא הירידה במשקל. רעיון אחר הוא ליזום פעילות .משותפת של מטופלים וצוות המרפאה, למשל, ארגון קבוצות הליכה או התעמלות בחירת פעולות לביצוע בבחירת פעולות לביצוע, ראשית יש להתחשב בסדרי עדיפויות לאומיים וארגוניים ובצורכי הבריאות של מטופלי .המרפאה. אפשר לבקש מהארגון לאפיין את התחלואה באוכלוסיית המרפאה כדי לבחון תחומים הטעונים שיפור למשל, במרפאה ששיעור גבוה ממטופליה קשישים, אפשר לשקול תוכנית למניעת נפילות. כך גם באוכלוסיות .ששיעור גבוה ממטופליהן מתאפיינים בעישון, בהשמנה וכדומה מלאכת התיעדוף הסופי של הפעולות הקליניות תיעשה על בסיס שקלול של עומס התחלואה הקיים, הימצאות של התערבויות מניעתיות ישימות לצוות המרפאה, מידת התאמתן לאופי אוכלוסיית המטופלים והמשאבים הזמינים .לביצוען שיטת הביצוע :ברמת הפרט, עומדות לרשותנו מגוון שיטות התערבות לשינוי הרגלים ואורחות חיים ): השיטה נועדה לסייע למטופל המתלבטMotivational Interviewing( ריאיון הנעתי או ריאיון מוטיבציוני ד. ) אם לשנות את התנהגותו. היא מבוססת על יצירת הנעה (מוטיבציה) לשינוי במטופל עצמו ודורשתambivalent( Stephen( ) וסטיבן רולניקWilliam R. Miller( מיומנות נלמדת מצד המטפל. הפסיכולוגים הקליניים ויליאם מילר ) פיתחו את גישה זו בשנות השמונים, ואת יסודותיה אפשר ללמוד בקורס מקוון קצר וחינמי שפיתחRollnick ”. את מרכיביMotivational interviewing in brief consultations“ , בשםBMJ learning פרופ’ רולניק עבור :GRACE השיטה אפשר לזכור באמצעות ראשי התיבות ערכיות (=אמביוולנטיות, בעד ונגד שינוי) אצל המטופל באמצעות שאילת שאלות פתוחות ועידוד-. אבחון דו1 ;)Generate a gap( להתמודד עם המצב ;)Roll with resistance( . אומדן מוכנות המטופל להשתנות והצעת גישה לשינוי בלא הטפה או לחץ2 ;)reflective listening, Avoid arguments( . הבנת עולם המטופל ונקודת מבטו באמצעות הקשבה ושיקוף3 ;)Can do( הדגשת הצלחותיו בעבר והעצמת יכולתו לנווט את חייו- . בניית המסוגלות העצמית של המטופל4 .)Express empathy( . הבעת תמיכה או אמפתיה5 השיטה מועילה לגמילה מעישון ולשינוי בצריכת האלכוהול. לגבי פעילות גופנית נראה שבכלל האוכלוסייה אין די ראיות למועילות השיטה, אך ייתכן שהיא מועילה באוכלוסיות מוגדרות, כגון בעלי עודף משקל או החולים במחלות http://www.motivationalinterviewing.org :כרוניות. פרטים על השיטה מצויים באתר SOC - Stages of Change/ )Prochaska & DiClemente( ה. מודל חמשת השלבים של פרוצ’סקה ודיקלמנטה . המודל פותח בסוף שנות השבעים כדי לסייע לזהות את מידת המוכנות שלTTM - Transtheoretical Model המטופל להשתנות ולעודד אותו להתקדם לכיוון שינוי התנהגותי בעזרת שיטות התערבות המותאמות למידת :המוכנות שלו. שלבים במידת המוכנות ;): אינו מתכוון לשנות התנהגות בעתיד הנראה לעיןPrecontemplation( לפני שקילת השינוי .1 ,): מודע לבעייתיות מצבו ושוקל ברצינות להתגבר עליו בתוך שישה חודשיםContemplation( שקילת השינוי .2 ;אך טרם החליט לפעול. עדיין שוקל את היתרונות והחסרונות של מצבו הנוכחי ואת השינוי שעליו לבצע 53 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;): מתכוון לשנות התנהגות בחודש הקרובPreparation( הכנה .3 ): שינה התנהגות (למשל, עבר ממעשן לנגמל מעישון). השינוי נמשך בין יום אחד לשישהAction( פעולה .4 ;חודשים ): פועל לשמר את הישגיו ולמנוע הישנות של ההתנהגותMaintenance & Relapse Prevention( תחזוקה.5 .הקודמת. עברו יותר משישה חודשים מאז ששינה את התנהגותו סקירה עדכנית מצאה שהתערבויות לשינוי התנהגויות בתחומים גמילה מעישון, הגברת הפעילות הגופנית וירידה חודשים. יש לציין כי המסקנות6 במשקל שהתבססו על המודל הצליחו לחולל שינוי ולהביא להתמדה בו במשך לפחות .התבססו על מספר מוגבל של מחקרי התערבות בכל תחום חמשת- (בעברית5A’s-): שיטת הUSPSTF( ההנחיות הכלליות של כוח המשימה האמריקאי לשירותי מניעה ו. :)ה”ה”ים והתאמת ההתערבות לצורכי המטופל. נעשה בתשאול פנים אל ): של התנהגויות סיכוןAssess( הערכה .1 ), ואף בתקשורתHealth Risk and Needs Assessment( פנים, מילוי שאלון הערכת סיכונים וצורכי בריאות ;טלפונית או אלקטרונית, כהכנה למפגש ): התאימו את המסרים לתפיסות של המטופל, לרמת האוריינות הבריאותית שלו ולמוקדיAdvise( הצעת ייעוץ .2 הדאגה שלו. רצוי לחבר בין היעד הבריאותי להתנסויות ולהצלחות הקודמות של המטופל בתוך שימוש במידע ביולוגי (כגון בדיקה פיזיקלית ובדיקות מעבדה), השוואה לקבוצת הייחוס שלו והשוואה למדידות שנמדד בעבר. על הרופאים להנחות קצרות את המטופלים. להלן תמליל אפשרי מתחום הגמילה מעישון: “העישון מסוכן מאד לבריאותך. כרופא שלך חשוב לי שתדע שהפסקת עישון הוא הדבר החשוב ביותר שאתה יכול לעשות למען בריאותך ועבור משפחתך”. לאחר מכן, יש להפנות את המטופלים לשאר חברי הצוות המטפל או לקבוצות ייעוץ/גמילה/טיפול כדי ליהנות מייעוץ מתמשך/מעמיק יותר. לחלופין, אפשר לקבוע מועדים ;שיוקדשו למניעה יעדים ושיטות לשינוי התנהגות. ההתאמה להעדפות המטופלים- ): עם המטופל על תוכניתAgree( הסכמה .3 ,וליכולותיהם (למשל בחירה בתוכנית גמילה אישית או קבוצתית) מגבירה את תחושת השליטה שלהם ;מאפשרת לתעדף אילו התנהגויות סיכון לשנות ומגבירה את הסיכוי להצלחה ולסייע למטופל לשנות את התנהגותו באמצעות ): יש להסיר מכשוליםAssist( סיוע והסרה מכשולים .4 מגוון רחב של אמצעים ואסטרטגיות. מגוון חברי הצוות הטיפולי במרפאה ומחוצה לה שותפים למאמץ. עם :האמצעים נמנים ,שיטות התנהגותיות, כגון הסרת גירויים מפתים, דימוי מצבי לחץ ורכישת דרכי התמודדות מתאימות .4.1 השגה המחייבים את המטופל, ריאיון הנעתי (ראו-כתיבה משותפת של חוזה לקביעת יעדים בני ;)פרטים לעיל )Buproprion), Zyban (NRT( טיפול תרופתי מונע, כגון מתן תכשירי גמילה מעישון: תחליפי ניקוטין .4.2 (Phentermine) Razin ,(Orlistat) Xenical :); טיפול תרופתי להרזיהVarenicline) Champix-ו ). מועילות השימוש בתרופות המסייעות לשינוי הרגלים לעומת בטיחותLiraglutide) Saxenda או השימוש בהן נידונה בהרחבה בספרות המדעית, ויש לעקוב אחר הדיווחים וההנחיות המתפרסמים ;בנושא הצעת חומרי הסברה המוצגים בערוצי מדיה שונים וניתוב המטופלים לגורמים העשויים לסייע להם .4.3 במשפחה, בקהילה ובקווי טלפון ייעודיים לגמילה מעישון או לעזרה בהתמודדויות אחרות, וכן הכוונה .לאתרים מבוססי ראיות באינטרנט 54 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ) אחר ההתקדמות: אישיות המטופל והגורמים הסביבתיים שהובילו אותו לאמץArrange( התאמת מעקב .5 התנהגויות סיכון אינם נעלמים עם השינוי בהתנהגותו, ולכן יש ללוות אותו בדרכו החדשה. רצוי שגורם מהצוות הטיפולי (או שלוחו בארגון) ייצור עימו קשר במשך החודש שלאחר השינוי. אם מדובר בהתנהגויות כמו גמילה מעישון, רצוי לעשות זאת כבר בתוך שבוע. בתהליך שינוי התנהגות ייתכנו נסיגות שידרשו חזרה על ארבעת בתוך הטמעה של הפעולות והניסיון שהמטופל צבר ובתוך התחשבות5A’s-השלבים הראשונים של שיטת ה בגישתו הנוכחית. על המעקב להימשך בתוך הארכה של פרקי הזמן בין המגעים עד ש”הרגל הופך לקבע. יש מקום .לשקול אימוץ של שיטה להפעלת תזכורות אלקטרוניות כדי לסייע למטופלים להיצמד לשלבי השיטה ברמת המרפאה תכנון זמן ועבודה , ולהעלות את הסיכוי להצלחה- בעיקר מענה אבחוני וטיפולי לצורכי האוכלוסייה- כדי שלא לפגוע בעבודה היומיומית :חשוב לנקוט כמה שיטות מוכחות בצורה הדרגתית. התחילו בחשובים ביותר מבחינת תרומתם למניעה (ראו סעיף א. תכננו פעולות מניעתיות חדשות ; לעיל) בתוך התחשבות בעומס הזמן שכל פעולה מוסיפה3 מהמטופלים95%-). בישראל, כPreventable moment( ב. נצלו את ההזדמנויות למניעה בביקורים הקליניים מבקרים במרפאה לפחות פעם אחת מדי שלוש שנים. דרך יעילה לעשות זאת היא לנצל מרכיב בביקור הקליני ;שיש לו היבט מניעתי, כגון ייעוץ להיגמל מעישון בחולה המשתעל ;נתחו את שיטת העבודה שלכם ואת סדר היום שלכם כדי להתייעל ולאפשר שילוב של פעולות מניעה ג. למדו גישות ייעוץ קצרות ומובנות והצטיידו בחומר עזר כתוב או במידע מהאינטרנט כדי לחלקו או לכוון את ד. ;המטופלים לקרוא בו. אפשר לחבר מבעוד מועד קטעי ייעוץ ולהיעזר בהם בעת הצורך .)שנתית- ממילא רובן דרושות רק בתדירות שנתית (או רב- ה. פזרו את יישום הפעולות המניעתיות לאורך השנה .תכננו פגישות מדי תקופה המוקדשות רק לנושאים מניעתיים אימוץ עבודת צוות אנשי המקצוע במרפאה צריכים לעבוד יחד, בעבודת צוות, בתחום המניעתי כמו בתחומים האבחוני והטיפולי. כדאי .להאציל פעולות מניעה למגוון אנשי מקצוע במרפאה ואף מחוצה לה :להלן כמה דוגמאות חשובות א. בחרו איש מקצוע להיות “מוביל הפרויקט” הטמעת קידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה. רופא או אחות ;ה”משוגעים לדבר” הם הבחירה הטבעית לתפקיד ב. היפגשו עם הצוות כדי לאמוד את “’אקלים המניעה” במרפאה: סכמו מה נעשה עד אותו מועד, מה הצליח ומה כשל ;ומדוע, מהן ציפיות הצוות, מהם המכשולים הפוטנציאליים, וכן אילו גורמים חיוביים יש לטפח מפקיד הקבלה, דרך- )”האצילו על חברי הצוות סמכות לבצע פעולות מניעה. אמצו זרימה טורית (“אשד מניעתי ג. ; כדי להותיר מינימום הכרחי לביקור אצל הרופא- האחים והרוקחים מרכז לבריאות המשפחה, מרכז יום לקשיש, מועדון- אם שיעור גבוה של מטופלים מרוכז במקום מחוץ למרפאה ד. תאמו ותכננו כיצד לנצל ביקורים בעלי- קשישים, בית ספר או מקום עבודה גדול המספק שירותי מרפאה לעובדים .אופי בריאותי המתרחשים שם לתוך העשייה המניעתית 55 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות נצלו תשתיות פיזיות וטכנולוגיות .נצלו את זמן ההמתנה מחוץ לחדר הרופא לשתי פעולות: קליטת מידע על המטופל והעברת מידע בריאותי ממוקד אליו ;Health Risk and Needs Assessment( דרך טובה לקלוט מידע היא מילוי שאלון הערכת סיכונים וצרכים בריאותיים לעיל). רצוי, כמובן, לעזור למטופלים במילוי השאלון בעזרת מתנדבים או כוח עזר אחר. אחות או5A’s ראו בשיטה .רופא יעברו על השאלון ויקבעו סדרי עדיפות מניעתיים לביצוע. בדקו בקופותיכם אם יש שאלון מתוקף לשימוש הנגשת שאלון מקוון באמצעים כמו טלפונים חכמים יקל את הביצוע; הפיצו מידע בריאותי: אפשר להעביר מסרים בריאותיים באמצעות עלונים לחלוקה, כרזות התלויות במרפאה, הקרנת סרטים בנושאי מניעה במערכות טלוויזיה .בחדרי המתנה וכן בעזרת מחשב או קיוסק ממוחשב לשימוש המטופל הממתין היעזרו במערכת תזכורות שיטתיות ): יש מערכות תזכורת המעודדות ביצוע פעולות מניעה דרושות. חשובPhysician reminders( א. תזכורות לרופא ;להקפיד לרשום כל פעולת מניעה, כולל ייעוצים ותוצאותיהם, בתיק הממוחשב ): חשוב מאוד להעצים את המטופל כדי שהוא יהיה שותף פעיל במניעתPatient reminders( ב. תזכורות למטופל תחלואה שלו. ספרות ענפה תומכת במועילות של שליחת תזכורות למטופל, אף יותר מתזכורות לרופא. מומלץ להיעזר במסרונים, בדואר אלקטרוני, בדואר הרגיל, בשיחות טלפון המוסרות מסרים כללים או מותאמים אישית לכל מטופל וכן לעודד שימוש ביישומונים המושתתים על שיטות מבוססות לשינוי התנהגות. רצוי לעקוב אחר התפתחות המדע סביב מועילות ההיעזרות במדיה חברתית לעידוד של שינוי התנהגות. חומר רקע והסברים מצויים .באתרים במרשתת של קופתכם ושל משרד הבריאות ארגנו פעילות קבוצתית מניעתית ,לא קל לשנות התנהגות בריאותית. מקצת המטופלים עשויים ליהנות מחוויה קבוצתית המאפשרת שיתוף בהתנסויות בהצלחות ובאתגרים שהם חוו כדי לרכוש התנהגות חדשה. רצוי להציע הרצאות, סדנאות, חוגים וקבוצות תמיכה ,בנושאים רלוונטיים לצורכי מטופליכם. אלה כוללים, לדוגמה, שימור המשקל ותזונה בריאה, פעילות גופנית, על גווניה .’) וכדוMindfulness( והפחתת לחץ נפשי בעזרת טכניקות כגון קשיבות ברמה ארגונית/לאומית , משרד הבריאות- כדי להצליח בפעולות המניעה ברמה הלאומית, יש צורך במעורבות של מנהיגות מערכת הבריאות האב- השיק משרד הבריאות את תוכנית2005 הנהלות קופות החולים וההסתדרות הרפואית בישראל (הר”י). בשנת ,” לקידום בריאות ומניעה. מאז הופקו דוחות בנושאים בריאותיים, בהם “עידוד פעילות גופנית2020 “לעתיד בריא תזונה נבונה, מניעה וטיפול בהשמנה” ו”מניעת צריכה מופרזת של אלכוהול”. כל דוח מכיל מידע אפידמיולוגי וכלכלי ) המלוויםOutcome objectives( החיוני להבנת נטל התחלואה והתמותה בישראל בנושא הפרטני, יעדים תוצאיים ראיות להשגת היעדים. התוכנית “אפשריבריא” מעודדת אורח חיים-במטרות מדידות, וכן מגוון התערבויות נתמכות ”” ו”אפשריבריא2020 בריא במגוון סביבות: בבית הספר, בקהילה ובמקום העבודה. קישורים ליוזמת “לעתיד בריא .נמצאים בתחילת פרק זה פעולות אחרות שביצע משרד הבריאות בתחום המניעה הן הרחבת סל החיסונים הניתן לילדים והכללת תרופות וסדנאות לגמילה מעישון בסל התרופות, וכן מתן תמריצים לקופות חולים המבצעות פעולות מניעה על סמך מבחני .תמיכה של משרד האוצר חלה התקדמות ניכרת גם בקופות החולים בנושא מחשוב פעולות מתחום המניעה והאיתור המוקדם: תוכנתו תזכורות חד שנתיות לפעולות לאיתור מוקדם ומניעה כגון תזכורות לביצוע ממוגרפיה, דם סמוי בצואה, סונר בטן לאיתור מפרצת של הותין, נטילת חומצה פולית, תשאול לגבי עישון וכדומה. הוטמעו קווי הנחיה בתרשימי זרימה ממוחשבים .בתיק המטופל, הוכנו חומרי הדרכה לציבור הרחב ולצוותים המטפלים ועוד 56 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ,יוזמה לאומית אחרת היא התוכנית הלאומית למדדי איכות בקהילה. ארבע קופות החולים מעבירות לתוכנית נתונים ומדי כמה שנים מתפרסם דוח מסכם משווה. הנתונים נאספים מכלל האוכלוסייה במגוון תחומים. להלן נושאים ,; בדיקת סטטוס העישון; ביצוע בדיקות סקר לאיתור יתר כולסטרולBMI מתחום המניעה וקידום הבריאות: מדידת , ומעלה, מדידת לחץ דם65 סרטן צוואר הרחם, השד והמעי הגס, מתן חיסון נגד שפעת ונגד דלקת ריאות חיידקית בבני ומעלה. דוחות65 מדידת רמת הכולסטרול בדם ואיזונה; מניעת שימוש בבנזודיאזפינים בעלי פעילות ארוכת טווח בבני .התוכנית הלאומית למדדי איכות מופיעים בקישור המצוין בתחילת פרק זה לאורך השנים חל שיפור במדדי האיכות. יש סימנים מתחום הסוכרת ששיפור זה גם מתבטא בתוצאים קליניים משופרים, אך כדי להוכיח זאת נדרשים מחקרי מעקב ברמת הפרט. אף על פי כן, צוותי בריאות ביקרו את העבודה על סמך מדדי איכות והובע חשש שהמדדים הופכים למטרה ולא אמצעי וכי יש מקום לצמצם את מספר המדדים על מנת שיבוצעו באופן שיגרתי. הנושא מטופל ונחקר במסגרות שונות, כגון במכון ברוקדייל ובמכון הלאומי לחקר מדיניות .בריאות מחברי הדוחות ניסחו שתי מטרות לתוכנית מדדי איכות לאומית לרפואת הקהילה: (א) שיפור איכות שירותי רפואת הקהילה בישראל באמצעות מדידת ביצועים מתמשכת; מתן מידע לציבור ולקובעי מדיניות בנושא האיכות של שירותי הבריאות בישראל. לשתי אלה ראוי להוסיף מטרה שלישית: “לספק מידע לרופאים המטפלים בנוגע לאיכות הטיפול .”שהם נותנים לציבור מטופליהם פעילות מערכת הבריאות, מרמת הצוות הרפואי במרפאות עד ראשיה, העלתה לאורך השנים את מודעות הציבור לחשיבות הרפואה המונעת וקידום הבריאות. עלינו לסייע למטופלים להביא את מודעות מוגברת זו לכלל מעשה. להלן :גישות העשויות לסלול את הדרך בעתיד רפואה מותאמת אישית: זו עשויה לחולל מהפכה בתחום באמצעות התאמה של חלופת מניעה למטופל על פי .א ;’הרקע הגנטי שלו, אורחות חייו, החשיפות שעבר במקום עבודתו ובסביבת מגוריו וכדו ממשקים טכנולוגיים: חדשים לבקרים מושקים יישומונים לטלפון הנייד ואביזרים לבישים, כגון צמידים האוגרים .ב .מידע רציף ונרחב על התנהגויותינו. המידע משודר למחשבים האישיים, ובמקומות מסוימים אף לתיק הרפואי כבר פותחו והושקו התערבויות חכמות כגון משחקי מחשב המבוססים על מציאות מדומה ומעודדים פעילות ;’גופנית, הפחתת משקל, הפחתת לחץ נפשי וכדו ,כוח אדם מכפילי כוח: יש מקום להרחיב את השילוב של אנשי מקצוע נוספים, כגון תזונאים ופיזיותרפיסטים .ג בתחום הרפואה המונעת וקידום הבריאות. חשוב גם להיעזר באנשי מקצוע חדשים, כגון אחים מומחים ועוזרי ;רופא הרחבת סביבות בריאות: יש להרחיב את החשיפה של מטופלים למסרים הבריאותיים באמצעות צירוף של .ד .הנהלות בתי הספר, מקומות עבודה, מתנ”סים ומועדוני קשישים לצוות סוכני השינוי בפרק זה נמנו אתגרים שונים המונעים יישום יעיל של תורת הרפואה המונעת וקידום הבריאות. כן הוצגו גישות ושיטות פעולה מוכחות כדי להתמודד עימם. בעזרת הכשרה, דבקות במטרה ושיתוף פעולה נרחב נצליח להעצים את מטופלינו .כדי שיאמצו לעצמם אורח חיים מבריא ויצליחו להתמיד בו 57 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : הערכת התפתחות2 ’פרק מס הערה: בימים אלה נכתב נוהל הערכת התפתחות חדש, אך הוא טרם פורסם בשעת הוצאת חוברת זו לאור. כאשר .יתפרסם, יעודכן פרק זה בנפרד באתר האינטרנט .)4,25,678( פרק זה מבוסס על המקורות : מדרגות התפתחות2 טבלה חברתי-אישי שפה ותקשורת מוטוריקה עדינה מוטוריקה גסה גיל התייחסות לפנים תגובה לקול במצמוץ ,מעקב עד קו האמצע תפיסת אצבע בחזקה הרמת ראש חודש1 התנהגות ערנית חיוך כאשר מדברים אליהם מעקב מעבר לקו האמצע 45°-החזקת ראש ב חודשים2 חיפוש אחר פנים מוכרות וחפצים מוכרים השמעת קולות ;והברות ארוכות צחוק ידיים פתוחות במנוחה, מעקב 180°-ב חזה מורם, ידיים תומכות חודשים3 הנאה מהסתכלות בסביבה, התנגדות ללקיחת צעצוע חודשים: השמעת5 קולות ומלמול בתגובה לצלצול פעמון העברת חפץ מיד לפה - בשכיבה על הבטן הרמת ראש וחזה . מעלות90-ל חודשים5-4 ניסיון להגיע לצעצוע, מוכן להכיר זרים, משחק ״קוקו״ : חודשים7 ניפוף לשלום חודשים: אמירת8 הברות כפולות אחיזת חפץ בכל כף היד התהפכות מגב לבטן ומבטן לגב, יכולת להכניס רגל לפה חודשים6 ,בדיקת הסביבה משחק ״מחי מחי כפיים״, ״ידיים על הראש״, ״שלום״ חודשים: אמירת11 ”המילים “אימא” ו”אבא להורים החזקת בקבוק ושתייה, אכילה בידיים, אחיזת חפץ באצבעות זחילה, ניסיון לעמוד, התיישבות עצמאית, משיכה לעמידה חודשים9 ,ביישנות כלפי זרים ביטוי של רצון בלא בכי, נכונות לבוא לפי קריאה, שיתוף פעולה אמירת מילה חוץ מ”אבא” ו”אימא”. הבנת הוראות פשוטות ,זריקת חפצים שחרור צעצועים לפי בקשה (משחק ״תן וקח״), אחיזת צבת הליכה בתוך אחיזה ברהיטים או עזרה, התינוק עוזר בהלבשה חודשים12 , מילים6-4 אמירת הכרת חלקי גוף גדולים בניית מגדל משתי קוביות לפי חיקוי הבודק ,התינוק הולך היטב זוחל במדרגות חודשים15 חיקוי של ההורים ,במשימות שונות משחק עם פעוטות אחרים ,אמירת כעשר מילים ,הצגת אברי גוף דיבור כמה- דפדוף בספר דפים יחד, מילוי עצמאי של כף אוכל ואכילה בעצמו ריצה, זריקת כדור בעמידה בלא ליפול חודשים18 58 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות חברתי-אישי שפה ותקשורת מוטוריקה עדינה מוטוריקה גסה גיל הצבעה על שלושה אברי גוף, אמירת משפטים של שתי מילים בניית מגדל מחמש קוביות, שתייה מכוס עלייה במדרגות (זקוף) בעזרת תמיכה חודשים21 יכולים להימצא התקפי זעם אצל פעוטות )Temper tantrums( אמירת משפטים של שתי מילים, אמירת שמות של חפצים ותמונות בניית רכבת מקוביות, דפדוף בספר , העברת כל דף בנפרד- הורדת נעליים, החזקת עיפרון וציור ״שרבוט עגול״ שתי- עלייה במדרגות ,רגליים במדרגה קפיצה במקום בשתי רגליים, בעיטה בכדור חודשים24 ,חולק בצעצועים משחק יפה עם ילדים אחרים ,הילד מספר חוויות יודע את שמו ואת מינו, מכיר צבעים הילד מתלבש ומתפשט חלקית, מנגב ידיים ,אופן-מסיע תלת כל- עולה במדרגות רגל בנפרד שנים3 ;משחק בקבוצה סיפור סיפורים היכרות עם כל הצבעים, דקלום שיר הילד מתלבש ומתפשט ,בעצמו, תופס כדור 4-3-מצייר דמות ב חלקים ;קפיצה על רגל אחת כל- ירידה במדרגות רגל בנפרד שנים4 משחק במשחקים תחרותיים בהתאם לחוקי המשחק, הילד אוהב לעזור בעבודות הבית ,כתיבת השם הפרטי בקשה לפרש את משמעותן של מילים לא מוכרות שריכת שרוכים, מריחה 6-בסכין, ציור דמות ב חלקים, העתקה הליכת בוהן עקב קדימה ואחורה שנים5 59 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : בריאות הפה והשיניים3 ’פרק מס ד”ר אלון לבני וד”ר גיא טוביאס, הפקולטה לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה כללי- מניעת מחלות הפה והשיניים בריאות הפה והשיניים היא חלק בלתי נפרד מהבריאות הכללית. עמדת ארגון הבריאות העולמי היא כי יש לשלב את המאמצים למניעת מחלות הפה ולקידום בריאות הפה בקידום הבריאות הכללית ומניעת מחלות כרוניות, זאת מאחר .)24( שיש גורמי סיכון משותפים 2.3 פעמים אצל רופא המשפחה, אך רק6.2 שערכה הלמ”ס, תושב ישראל מבקר מדי שנה2009 על פי סקר בריאות ). הבדלים אלו בתדירות הביקור מקנים חשיבות מיוחדת לכך שרופאים כלליים יהיו679( פעמים אצל רופא השיניים .מעורבים בשמירה על בריאות הפה והשיניים רופאים המטפלים בפעוטות, ילדים, מבוגרים וקשישים יכולים לקדם את בריאות הפה והשיניים של מטופליהם ,באמצעות הדרכה של יחידים ומשפחות כיצד לשמור על בריאות הפה, זיהוי ילדים ומבוגרים הנמצאים בסיכון לעששת .המלצה לנקוט אמצעים למניעת מחלה והפניה לרופא שיניים להמשך בירור, בעת הצורך בעשורים האחרונים התקדם המחקר הדנטלי, והיום ידוע כי אפשר למנוע מחלות בחלל הפה אם הן מטופלות בשלב מוקדם, זאת באמצעות הקפדה על היגיינה נאותה של הפה, תזונה נכונה, שימוש בפלואוריד על פי רמות סיכון ובהתאם להמלצות משרד הבריאות ואיתור מוקדם ככל האפשר של נגעים התחלתיים. חשוב אפוא שמשרד הבריאות, וכן יעבירו מידע. חינוך מגיל הילדות לשמירה נכונה על הפה- האחראי על גני הילדים ועל בתי הספר- משרד החינוך .והשיניים יקנו הרגלים נכונים להמשך החיים ויבטיחו במידה רבה בריאות פה ושיניים טובה לטיפולי שיניים בחינם (מקצתם בהשתתפות עצמית נמוכה) במסגרת סל18 זכאים ילדי ישראל עד גיל2017 משנת ). רפורמה זו יוצרת הזדמנות680( שירותי הבריאות, באחריות קופות החולים ובאמצעות מרפאותיהן או מרפאות הסדר להפחית את התחלואה במחלות הפה והשיניים בגיל הצעיר, שכן ניתנת האפשרות לכלל ילדי ישראל ליהנות מטיפולי .שיניים מניעתיים. על משרד הבריאות לדאוג להעביר מידע זה לכלל האוכלוסייה זיהוי ומניעה- מחלת העששת ומחלות חניכיים רקע הן השכיחות ביותר מבין המחלות הכרוניות. מחלת- מחלת העששת ומחלת החניכיים- מחלות חלל הפה העיקריות העששת היא המחלה הכרונית השכיחה ביותר מבין המחלות הכרוניות, ואילו מחלת חניכיים כרונית חמורה נמצאת ) היא מחלה זיהומית שגורמים חיידקים היושבים כקבעDental caries, tooth decay( ). עששת681( במקום השישי בחלל הפה. מוקד עששתי בשן נוצר כאשר חיידקים קריוגניים (מחוללי עששת) מפרקים סוכרים מהמזון, וכתוצר לוואי של תהליך הפירוק נוצרת חומצה הממיסה את שכבת השן החיצונית, הזגוגית (אמאייל). בלא התערבות, תהליך זה ) נוצרת בעקבות פעילותGingivitis( עלול להעמיק לתוך שכבות השן ולפגוע בהן בצורה בלתי הפיכה. דלקת חניכיים חיידקים באזור כיסי החניכיים. מתעורר תהליך דלקתי, ונגרמים נפיחות ודימום בחניכיים. מחלות אלו תלויות במספר רב של גורמים, בהם גורמים התנהגותיים וסביבתיים, והן יכולות לתקוף בכל גיל. יש אוכלוסיות ייחודיות הנמצאות .בסיכון גבוה למחלות חלל הפה והשיניים, ויש כמה גורמי סיכון מוכרים :בסיכון גבוה לעששת נמצאים ;א. ילדים הסובלים מתפקוד לקוי/מוקטן של בלוטות הרוק ;ב. ילדים המוגבלים ביכולתם בשל גיל, מחלה או לקות, ולפיכך מתקשים לשמור על רמה סבירה של היגיינת הפה ;ילדים שנולדו במשקל לידה נמוך או פגים ג. 60 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות )ילדים הישנים בלילה עם בקבוק המכיל משקה שאינו מים או צורכים באופן תדיר (שלוש פעמים או יותר מדי יום ד. ;חטיפים בין הארוחות או שתייה ממותקת ;ה. ילדים אשר אפשר לראות על שיניהם שכבת רובד .)מבוגרים הסובלים מיובש פה (על רקע תרופתי או לאחר הקרנות טיפוליות ו. ילדים- מניעת התפתחות עששת שמירה על היגיינת הפה ,תינוקות: תינוקות רוכשים אוכלוסיית חיידקים בפיותיהם בחודשים הראשונים לחייהם, עוד טרם בקיעת השיניים שההורים ישמרו על היגיינת פה מהסביבה הקרובה להם, בעיקר מההורים ומהמטפלים הצמודים. לפיכך חשוב טובה עוד בתקופת ההיריון. יש לידע את ההורים להימנע מהעברת חפצים הנגועים ברוק (כפיות, מוצצים, צעצועים .המוכנסים לפה) מפיהם לפי התינוק. חשוב להתחיל את ההדרכה בנושא זה להורים צעירים עוד לפני הלידה ילדים: מומלץ להתחיל בניקוי שיניים, פעמיים מדי יום, מבקיעת השן הראשונה. בתחילה אפשר לנקות את השיניים ,בפד גאזה או במברשת שיניים קטנה ורכה. בהמשך אפשר לצחצח במברשת שגודלה מתאים לפה הילד. לפעוטות מומלץ כי ילדים יצחצחו8 עוד מבקיעת השן הראשונה, מומלץ להשתמש במשחת שיניים המכילה פלואוריד. עד גיל ). איגודי רופאי השיניים ממליצים להחליף682( )Level A( שיניים בסיוע ובהשגחת מבוגר ולהימנע מבליעת המשחה .)683( את מברשת השיניים מדי שלושה חודשים או עם התבלות סיבי המברשת וכיפופם הדרכה תזונתית )שתייה ואכילה במשך הלילה, הנקה לפי דרישה והנקה בלילה (לאחר בקיעת השן הראשונה, כשההנקה אינה בלעדית :קשורים בהתפתחות עששת הילדות. המלצות ;א. הגבלת צריכת חטיפים ומשקאות ממותקים במשך היום ;ב. מעבר מוקדם ככל האפשר משתייה מבקבוק לשתייה מכוס הימנעות משתייה ממותקת, בעיקר מבקבוק ובעיקר בלילה. אם התינוק נרדם עם בקבוק, רצוי מאוד לנגב את ג. שאריות השתייה משיניו הקדמיות העליונות באמצעות פד גאזה או צמר גפן רטובים כדי למנוע הישארות של .סוכרים על משטחי השיניים במשך הלילה שימוש מושכל בפלואוריד החומר פלואוריד נמצא באופן טבעי במים. נמצא כי במקומות שמי השתייה בהם מכילים ריכוז מיטבי של פלואוריד ), שיעור החולים בעששת מקרב האוכלוסייה נמוך יותר. הימצאות פלואוריד במי השתייה1PPM , חלקים למיליון1( מחזקת את גבישי זגוגית השן הנוצרים ויוצרת שכבת מגן על פני השן שבקעה אל תוך הפה, וכך עושה אותה עמידה .יותר בפני חומצה. נמצא כי פלואוריד מסייע למנוע עששת בכל קבוצות הגיל בדרום הארץ הוא גבוה יותר מאשר בצפון- בישראל, שיעור הפלואוריד המצוי באופן טבעי במים שונה ממקום למקום , חלקים למיליון. מלבד במי השתייה, אפשר לספק פלואוריד באמצעות משחות שיניים0.3 אך שיעורו הממוצע הוא- .שטיפות המיועדות לחלל הפה, כדורים, טיפות, ג’ל, לכסניות למציצה, תוסף לחלב לשתייה ותוסף למלח בישול ,בישראל, מאז שנות השמונים של המאה העשרים הפליר משרד הבריאות את מי השתייה באופן יזום, על פי חוק , משרד הבריאות הכריז כי2017 לא מתבצעת הפלרת מי שתייה הלכה למעשה. נכון לינואר2014 אך מאז אוגוסט .), אך עד יום הוצאת החוברת הדבר טרם בוצע684( נפש5,000-בכוונתו לחזור להפליר מי שתייה לכל יישוב הגדול מ 61 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות :המלצות ;)Level B( א. העדפת מי שתייה המכילים פלואוריד על פני שתיית מים מבקבוקים ב. מבקיעת השן הראשונה עד גיל שש שנים, צחצוח השיניים במשחה מיוחדת לילדים, כזאת שריכוז הפלואוריד בה ;)Level A( ) חלקיקים למיליון1,000ppm נמוך (עד ;)1,000-1,500ppm( מגיל שש שנים, צחצוח במשחה משפחתית המכילה ריכוז פלואוריד גבוה ג. ,מגיל שש שנים אפשר להשתמש פעם אחת מדי יום, לאחר ארוחת הערב, בנוזל לשטיפת פה המכיל פלואוריד ד. .ובלבד שהילד מסוגל לירוק טיפול מוקדם במוקדי עששת התחלתיים א. המלצות במקרה של ילד בסיכון גבוה: מומלץ לחזור ולהדגיש לפני ההורים את החשיבות שבפעולות המניעה ;ולהפנותם לבדיקה אצל רופא שיניים כבר מבקיעת השן הראשונה גיריים או נגעים כהים על פני-ב. סימנים מעוררי חשד לקיום של עששת פעילה: הסתכלות בפה חושפת נגעים לבנים ;השיניים. בנגע עששת מתקדם ייראה חלל או שבר בשן כאשר התפתחה עששת, יש להפנות את הילד לבדיקה אצל רופא שיניים (כאמור, הבדיקה והטיפול כלולים בסל ג. .)הבריאות מבוגרים- מניעת עששת במבוגרים, לרוב העששת מתקדמת באיטיות רבה יותר מאשר בילדים. בסיכון גבוה לעששת נמצאים מבוגרים אשר נגעים חדשים של עששת בשלוש השנים האחרונות, מבוגרים הסובלים מחשיפה של שורשי3-2 נצפו בשיניהם שיניהם (בשל נסיגת חניכיים), מבוגרים הסובלים מיובש פה מכל סיבה שהיא ומבוגרים המתקשים לשמור על רמת .היגיינת פה סבירה :ככלל, ההמלצות למניעת עששת במבוגרים זהות לאלו שבילדים יש לצחצח את השיניים פעמיים מדי יום (בבוקר ובערב) במשחת שיניים שריכוז:שמירה על היגיינת הפה .א .. מומלץ להשתמש גם בחוט דנטלי או באמצעי עזר אחר לניקוי בין השיניים1,000-1,500ppm הפלואוריד בה הוא ;)Level A( אפשר להשתמש פעם אחת ביום, לאחר ארוחת הערב, בשטיפת פה המכילה פלואוריד ;הדרכה תזונתית: יש לצמצם צריכת חטיפים ומשקאות ממותקים .ב שימוש מושכל בפלואוריד: שתייה של מים מופלרים וצחצוח שיניים פעמיים מדי יום במשחה המכילה פלואוריד .ג מספקת למרבית המבוגרים את ההגנה הדרושה להם. מבוגרים רבים סובלים ממחלות כרוניות או נוטלים תרופות העשויות לגרום יובש פה. אנשים אלו נמצאים בסיכון מוגבר לפתח עששת, ורופא שיניים ימליץ להם להשתמש ;בתכשירים נוספים המכילים פלואוריד .ביקורת תקופתית אצל רופא השיניים: מומלץ לבקר אצל רופא השיניים פעם אחת מדי שנה או בהתאם להמלצת הרופא .ד ,ככלל, טיפולי שיניים למבוגרים אינם כלולים בסל הבריאות. יוצאות דופן בהקשר זה כמה אוכלוסיות ייחודיות הזכאיות למגוון טיפולי שיניים בסל התרופות (הפירוט מתעדכן מדי שנה). להן פירוט אוכלוסיות אלו, כמצוין בתוספת :)685( השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ;א. חולים אונקולוגיים, לפי תבחינים שנקבעו בחוק Cleidocranial Dysostosis, Hemifacial Microsomia, Amelogenesis/ ב. חולים הסובלים מהתסמונות ;25 עד גיל- וחולים שנולדו עם חיך או שפה שסועיםDentinogenesis Imperfecta 62 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;ניתוחים אורתוגנטיים (תיקון היחסים של הלסתות) במקרים של הפרעות תפקודיות קשות ג. .טיפול בחבלות, גידולים וציסטות בלסתות ד. . ומעלה75 ה. אוכלוסיית המבוגרים מגיל מניעת מחלות חניכיים ומחלת חניכיים ,, שהיא מצב הפיך)דלקת החניכיים (ג’ינג’יביטיס :מחלות החניכיים נחלקות לשני סוגים עיקריים , דלקת שנגרם בה נזק בלתי הפיך לרקמות האוחזות את השן במקומה. הסימנים הבולטים ביותר)(פריודונטיטיס לדלקת חניכיים: נפיחות, שינוי מתאר החניכיים וצבעם, ריח רע, דימום בעת צחצוח שיניים ואף דימום ספונטני במקרים טיפול יעיל ופשוט יחסית ימנע נזק בלתי הפיך וישיב את החניכיים למצבן הבריא. על פי רוב, הטיפול .חמורים יתחיל בהסרת משקעי אבנית ורובד, הדרכה לשמירה על היגיינת פה נאותה, המלצה על תכשירים לשימוש ביתי בהתאם לאופי המקרה, ובמידת הצורך הפניה לרופא שיניים מומחה למחלות חניכיים להמשך טיפול הכולל הסרת אבנית עמוקה וניתוחי חניכיים. בפריודונטיטיס, הטיפול נועד לצמצם ככל האפשר את התקדמות המחלה ואף לעצור .אותה. בלא טיפול נאות, המחלה עלולה לגרום אובדן שן יש מצבים רפואיים אשר נמצאו בינם ובין חומרת מחלות חניכיים קשרים סטטיסטיים: סוכרת (בעיקר כאשר אינה .)686( מאוזנת); מחלות קרדיווסקולריות, ובראשן מחלות כלי דם כליליים; אוסטאופורוזיס; הפרעות במערכת החיסון מניעת בעיות במבוגרים מחוסרי שיניים מבוגרים רבים מאבדים שיניים בשל נזקי העששת או בשל מחלות פריודונטליות. לרבים מהם יש שיניים תותבות נשלפות (שלמות או חלקיות). שימוש בשיניים תותבות מחזיר למחוסר השיניים את היכולת לבצע פונקציות תפקודיות (אכילה, דיבור) וחברתיות (יכולת לחייך), אך אם התחזוקה אינה מספקת, הוא עלול לגרום נזק: שברים הגורמים תפקוד לקוי ופצעים, שפשופים, ירידה בתפקודי הלעיסה, פטרת ועוד. רבים מהמבוגרים אינם פונים לרופא השיניים מסיבות רבות: ייתכן שאינם תופסים את המצב כבעיה, לעיתים אינם חווים כאב, הם טרודים בבעיות אחרות, חמורות יותר, או .מתמודדים עם חסמים כלכליים (ככלל, רפואת השיניים למבוגרים היא פרטית). ואולם, מומלץ לפנות לרופא שיניים .אם יש חסם כלכלי, הרופא יכול להפנות את המטופל לשירותי הרווחה אבחון מוקדם של נגעים בחלל הפה המונח “נגעים בחלל הפה” מתייחס לכל הפתולוגיות שאפשר לזהות בחלל הפה, ובכללן סרטן הפה והלוע. סרטן הפה בקרב2%- מהגידולים הממאירים בקרב גברים וכ3%- כ- והלוע התחתון הוא המחלה הממארת השמינית בנפיצותה הוא עלול להופיע ככיב, כפצע שאינו כואב אך גם אינו מחלים או כשינוי במצב- ). לסרטן זה מגוון צורות687( נשים סרטני בפה. מבין הנגעים בפה, הפתולוגיה השכיחה ביותר בישראל היא קרצינומה של השפתיים, בעיקר בשפה-טרום התחתונה. פתולוגיה זו נפוצה בעיקר בקרב גברים ובאנשים החשופים לשמש. שיעור גבוה מבין הסובלים מגידולים אלו שורדים בזכות הקלות היחסית לגלות את הגידול בשלב מוקדם. סוג הנגעים השני בשכיחותו הוא נגעים בצידי .)688( הלשון .בקרב הסובלים מנגעים טרום סרטניים בחלל הפה, הרקמה אינה נראית במצבה הרגיל, והיא עלולה להפוך לסרטנית ; אזורים לבנים מעובים (בדרך כלל בפנים הלחי) שאינם מתקלפים- )Leukoplakia( הנגעים הבולטים: לויקופלקיה אזורים אדומים שטחיים. כיוון שהרקמות עשויות לקבל מגוון רחב של גרסאות- )Erythroplakia( אריתרופלקיה שאינן פתולוגיות, האבחנה אינה פשוטה. ככלל, יש לחשוד בכל שינוי מהמצב הנורמלי. עם התגלות נגע מחשיד יש .להפנות את המטופל בלא דיחוי למומחה לרפואת הפה או למומחה לכירורגיית פה ולסתות להמשך בירור 63 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות הנחיות להורים- : בטיחות ילדים4 ’פרק מס אסתי גולן, מנהלת אגף מחקר ופיתוח, ושרון לוי, ראש תחום מחקר, ארגון “בטרם” לבטיחות ילדים להלן הנחיות והמלצות המתאימות לכלל ההורים ועל משרד הבריאות והקופות להפיצן, וכן לשימוש רופאי ילדים ומשפחה, לשילוב בשיחה עם הורים כשהם מבקרים אצל הרופא לשם ביקורת התפתחות או מסיבה אחרת, בהתאם לגיל הילד. ככלל, רצוי להסביר להורים על החשיבות בכך שהם וילדיהם הבוגרים (בני נוער) ילמדו עזרה ראשונה ), הרשות הארצית101( ), מגן דוד אדום100( ויחזיקו מספרי טלפון לשעת חירום במקום נגיש, לרבות: משטרת ישראל .)04-8541900( ) והמרכז הארצי למידע בהרעלות102( לכבאות והצלה גיל לידה עד שנה בטיחות בבית ובסביבתו א. אין להשאיר את התינוק לבד באמבטיה אפילו רגע אחד. חשוב להסביר להורים שמוצרים להושבה באמבטיה ;)689( )Level A( מעניקים נוחות אך לא בטיחות ואינם מחליפים השגחת מבוגר ;)690( )Level B( ב. אין להשאיר את התינוק אפילו רגע אחד במקום שהוא עלול ליפול ממנו אין להחזיק תינוק ומשקה חם באותה עת ויש להרחיק מהישג ידו של התינוק כלים חמים וסירים שיש בהם ג. ;)690( )Level A( תבשילים או נוזלים חמים אין להאכיל תינוק האוכל מוצקים במאכלים קטנים, שקשה ללעוס אותם, כמו מאכלים שמרקמם חלקלק או דביק ד. ומאכלים עגולים או קשים (כגון פיצוחים). יש לרסק ולחתוך מאכלים קשים ולחצות מאכלים עגולים כמו ענבים ;)691( )Level A( ה. יש להתאים את הצעצועים לגיל הילד. אין לתת לו צעצועים קטנים או כאלה המתפרקים לחלקים. יש להרחיק ;)691( )Level A( ממנו מטבעות וחלקי בלונים ;)692( )Level A( יש להשכיב תינוקות ישנים על הגב בלבד, במיטה נפרדת וייעודית לתינוקות ו. ;)692( )Level A( חודשים6 מומלץ להשכיב את התינוק בחדר ההורים עד גיל שנה. חובה לעשות כן עד גיל ז. להרחיק חפצים רכים, כגון בובות, מגני ראש, שמיכות פוך ומצעים רפויים- ח. יש לוודא שמיטת התינוק בטוחה ;)692( )Level A( :ט. יש להתאים את הבית לתינוק כדי שיהיה לו סביבה בטוחה ;)693( )Level A( . להשתמש בציוד ובריהוט בעלי תקן1 ;)694( )Level A( . לקבע רהיטים וטלוויזיות לקירות2 ;)695( )Level A( . להתקין סורגים תקניים או אביזרים להגבלת פתיחת החלונות3 ;)695( )Level A( . להתקין שערים בראש ובתחתית גרם המדרגות ומעקות תקניים4 ;)696( )Level A( מעלות צלסיוס49-. להתקין אביזר להגבלת טמפרטורת המים בברזים ל5 ;)697( )Level A( ;. להתקין גלאי עשן ולתחזק אותו (בדיקה והחלפת סוללה מדי חצי שנה6 . מומלץ לחמם את הבית באמצעות מזגן או רדיאטור. בשימוש באמצעים אחרים יש להשאיר חלון פתוח7 ;)698( )Level A( ולהרחיק את הילדים מאמצעי החימום 64 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות בטיחות בדרכים התינוק ייחגר במושב בטיחות או בסלקל נגד כיוון הנסיעה עד גיל- א. אימוץ הרגלי נסיעה בטוחה מהרגע הראשון ;)669,700( )Level A( שנתיים ב. אין להושיב תינוק במושב בטיחות מול כרית אוויר פעילה. המקום הבטוח ביותר להושבת ילדים ברכב הוא המושב ;)701,702( )Level A( האחורי לעולם אין להשאיר תינוק לבדו ברכב, אף לא לרגע אחד. בכל חנייה יש לוודא שכל הילדים יצאו מהרכב ג. ;)703( )Level B( גיל שנה עד שנתיים בטיחות בבית ובסביבתו :א. יש ליישם כלל ההמלצות לגיל לידה עד שנה, וכן את ההמלצות האלה ;)704( )Level A( ב. לאחסן תרופות וחומרי ניקוי בארון גבוה או בארון נעול כדי למנוע גישה מילדים לשמור את התרופות ואת חומרי הניקוי באריזתם המקורית ולא להעבירם לבקבוק אחר (בייחוד לא לאריזות ג. ;)705( )Level A( ;)שתייה ואוכל בזמן הבישול יש להרחיק את הפעוט מהתנור, מהכיריים ומכל מקור חום, דוגמת סיר בישול, ולבשל בכיריים ד. ;)706( )Level B( האחוריים ;)706( )Level B( ה. להשתמש במיחם תקני ולההניחו הרחק מקצה השיש ;)690( )Level B( לרוקן כל מקור מים (דלי, בריכה, אמבטיה) כדי למנוע טביעה ו. אם יש בבית בריכה ביתית מובנית (כולל ספא ביתי, ג’קוזי חיצוני, בריכה הבנויה לגובה ובריכה ניידת גדולה), חשוב ז. ;)707( )Level A( לבנות גדר סביבה שאינה מאפשרת כניסת ילדים בטיחות בדרכים :יש ליישם כלל ההמלצות לגיל לידה עד שנה, וכן את ההמלצות האלה ;)699( )Level A( א. התינוק ימשיך לשבת חגור במושב בטיחות או בסלקל נגד כיוון הנסיעה עד גיל שנתיים ב. יש להפריד את אזור המשחק מהחנייה ומהרחוב ולא להשאיר את הילד בחצר הבית בלא השגחה ;)708( )Level A( גיל שנתיים עד ארבע שנים בטיחות בבית ובסביבתו :יש להמשיך ליישם את ההמלצות ליצירת סביבה בטוחה, וכן את ההמלצות האלה ;)709( )Level A( א. להתקין סורגים תקניים או אביזרים להגבלת פתיחת החלונות ;)710( )Level B( ;)ב. למנוע טיפוס למקומות גבוהים שאינם מוגנים במעקות ובסורגים (למשל שידה בזמן המקלחת, על המבוגר האחראי להשגיח תמיד באופן פעיל. לשם כך עליו להקפיד להכין את הציוד הדרוש ג. ;)689( )Level a( מראש ולא לעזוב את הפעוט אפילו לא לרגע 65 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות יש להמשיך להקפיד על כללי אכילה למניעת מצבי חנק: בזמן האוכל יש להושיב את הילד ליד השולחן ולחתוך ד. את האוכל לחתיכות קטנות. חשוב ללמד ילדים ללעוס היטב ולהשגיח עליהם בהתאם לגיל ולהתפתחות ;)711( )Level a( בטיחות במרחב הציבורי ;)712( )Level A( א. לחבוש קסדה בכל רכיבה על אופניים ;)689( )Level A( ב. בים ובבריכה יש להשגיח על הילדים באופן פעיל ורציף ;)713,714( )Level A( להסיר שרוכים, שרשרות וחוטים העלולים להיתפס במתקנים ג. להשגיח על הילד באופן פעיל כשהוא שוהה בגן השעשועים ולשמור על קשר עין רצוף עימו ועל מרחק נגיש ד. .;)715( )Level B( בטיחות בדרכים ;)700( )Level A( א. להושיב את הילד בכל נסיעה ברכב במושב בטיחות ולהתאים את כיוון הנסיעה להוראות היצרן ;)716( ב. אין להושיב ילדים במושב בטיחות או בוסטר (מושב מגביה) מול כרית אוויר פעילה ;)700( )Level A( המקום הבטוח ביותר להושבת ילדים ברכב הוא המושב האחורי ג. ;)703( לעולם אין להשאיר ילד לבדו ברכב, אפילו לא לרגע אחד. בכל חנייה יש לוודא שכל הילדים יצאו מן הרכב ד. ה. יש לעשות את חצר הבית לסביבה בטוחה: להפריד את אזור המשחק מהחנייה ומהרחוב ולא להשאיר את הילד .)708( )Level A( בחצר הבית בלא השגחה גיל חמש עד שבע שנים בטיחות בבית ובסביבתו :יש להמשיך ליישם את ההמלצות ליצירת סביבה בטוחה, ובכלל זה את ההמלצות האלה ;)709( )Level A( א. להתקין סורגים תקניים או אביזרים להגבלת פתיחת החלונות ב. להרחיק מהילדים חומרי ניקוי, הדברה ותרופות, לנעול אותם ולהימנע מלבקש מהם להביא את מוצרים אלו או ;)705( )Level A( להחזירם למקומם ;)706( )Level B( ילדים יכולים לעזור בבישול, אך יש להשגיח שלא יגעו בתנור, באש או בנוזלים חמים ג. 44.)704,717,718( )Level A( בגילים אלו אין להשאיר את הילד בלא השגחה ד. בטיחות במרחב הציבורי ;)707( )Level A( א. יש ללמד את הילד לשחות באופן מודרך ולשפר את מיומנויותיו ;)689( )Level A( ב. בים ובבריכה יש להשגיח על הילד באופן פעיל ורציף ;)715( )Level B( בגן השעשועים יש לשהות תמיד בסביבת הילד ולוודא שהמתקנים מתאימים לגילו ושהם תקינים .ג ;)715( )Level B( אזור שאין הם יכולים לרוץ ממנו לכביש או לחנייה- תחמו את אזור המשחק של הילד ד. ,ה. למדו את הילד לשחק משחק בטוח בלא להסתכן יתר על המידה. יש לחבוש קסדה בכל רכיבה על אופניים .)719( )Level A( קורקינט או דומיהם . ללא השגחה ראויה6 לחוק העונשין אסור להשאיר ילד מתחת לגיל361 על פי סעיף 44 66 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות בטיחות בדרכים ק”ג לפחות) או בוסטר (מושב מגביה) בהתאם18 א. בכל נסיעה יש להושיב את הילד במושב בטיחות (עד משקל ;)700( )Level A( להוראות היצרן ;)716( ב. אסור להושיב ילד במושב בטיחות או בבוסטר מול כרית אוויר פעילה .)700( )Level A( המקום הבטוח ביותר לילד ברכב הוא המושב האחורי ג. שנים11 עד8 גיל בטיחות בבית ובסביבתו :יש להמשיך ליישם את ההמלצות ליצירת סביבה בטוחה, וכן את ההמלצות האלה (ובהתאם למידת הבשלות והבגרות של הילד), אפשר להשאירו לבד בבית, וגם זאת לפרקי זמן9 א. רק החל מגיל ;)704,718( )Level B( קצרים בלבד ב. יש ללמד את הילד כיצד לנהוג במגוון מצבים (כגון הפסקת חשמל או שריפה) ולאמנו בהתנהגות נכונה ואחראית ;)718( )Level A( Level( כאשר הילד גדל ומפתח מיומנות, אפשר לבחון את האפשרות להאריך את פרקי הזמן שהוא נשאר לבדו ג. .)718( )A בטיחות במרחב הציבורי ;)719( )Level A( א. יש לחבוש קסדה בכל רכיבה על אופניים, קורקינט ודומיהם ;ב. יש להכיר את כללי הרכיבה. מומלץ שהילדים ירכבו במקום המיועד לכך, הרחק מכלי רכב ;)707( )Level A( יש ללמד את הילד לשחות באופן מודרך ולשפר את מיומנויותיו ג. )Level B( יש להישמע תמיד להוראות המציל ולוודא שהילד נכנס למים תמיד בהשגחת מבוגר או כמה חברים ד. ;)695( ;)695( )Level B( ה. יש לרחוץ במים רק בחופים מוכרזים ובנוכחות מציל .)709( )Level A( אין לטפס על עצים, גגות או מבנים שאינם בנויים עד תום או נמצאים בשיפוץ ו. בטיחות בדרכים )Level A( א. בכל נסיעה יש להושיב את הילד במושב מגביה (בוסטר), אם יש צורך, ולחגור אותו בחגורת בטיחות ;)700( ;)716( ב. אין להושיב ילד בבוסטר מול כרית אוויר פעילה ;)700( )Level A( המקום הבטוח ביותר לילדים ברכב הוא המושב האחורי ג. ;)720( )Level A( לחצות לבד את הכביש9 אין לאפשר לילד עד גיל ד. (בהתאם למידת הבשלות והבגרות של הילד), על ההורים לאמנו בחצייה בטוחה של הכביש לבד9 ה. לקראת גיל ;)720( )Level A( ;)720( )Level B( יש לחצות את הכביש רק במעברי חצייה ו. 67 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שנים18 עד12 גיל בטיחות בבית ובסביבתו :יש להמשיך ליישם את ההמלצות ליצירת סביבה בטוחה, וכן את ההמלצות האלה א. אם בני נוער משגיחים על אחים או ילדים צעירים אחרים, חשוב ללמד אותם כללי בטיחות והתנהלות בזמן חירום ;)704,718( )Level B( .)704,718( )Level B( ב. מומלץ להשתתף בקורס עזרה ראשונה בטיחות במרחב הציבורי ;)695( )Level B( א. יש לרחוץ במים רק בחופים מוכרזים ובנוכחות מציל ;)707( )Level B( ב. יש להדריך את בני הנוער לא להיכנס למים לאחר שתיית אלכוהול )Level B( בטיולים, אין להסתכן בקיצורי דרך ובקפיצות לאזורים לא ידועים. יש לטייל רק בשבילים מסומנים ג. ;)721( בטיחות בדרכים ;)700( )Level A( א. בכל נסיעה ברכב יש לחגור חגורות בטיחות )Level A( ב. אין לנהוג ברכב, בטרקטורון או באופנוע בלא רישיון. בנהיגה יש להקפיד על החוק ועל כללי הבטיחות ;)722( ;)723( )Level A( על ההורים ללוות את בני הנוער בשלבי קבלת הרישיון המדורג ג. Level( ; שנים לרכוב על כלי רכב ממונע (אופניים חשמליים, טרקטרון וכדומה16 אין להתיר לילד שלא מלאו לו ד. ;)724( )B ;)724( )Level B( ה. אין לרכוב על כלי רכב ממונע שאין לו תקן ;)719( )Level A ;גלגלי או טרקטרון-יש לחבוש קסדה בכל רכיבה (על רכב דו ו. ;)724( )Level B( יש ללמוד את חוקי הרכיבה ולהתחשב בהולכי הרגל ז. ;)724( )Level B( ח. ברכיבה בשעות החשיכה יש להדליק פנס וללבוש אפוד זוהר ;)720( )Level B( ט. יש לחצות את הכביש רק במעברי חצייה .)690( )Level B( יש להימנע מהסחות דעת כהולכי רגל, כרוכבים וכנהגים י. 68 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : חיסונים5 ’פרק מס ד”ר ביביאנה חזן, ד”ר יאן מיסקין וד”ר תֹם אקסלרוד מבוסס על תוכנית החיסונים של משרד הבריאות ועל המלצותיהם של פרופ’ יונה אמיתי ז”ל, פרופ’ שמואל רשפון .ופרופ’ יעקב בורנשטיין מבוא החל משרד הבריאות לחסן1992 תוכנית החיסונים הנהוגה היום במדינת ישראל היא מהרחבות ביותר בעולם. בשנת הייתה ישראל למדינה הראשונה בעולם שכללה את1999 , ובשנתB את אוכלוסיית ישראל כנגד דלקת כבד נגיפית החל להינתן2002- ואילך. ב1998 בתוכנית חיסוני השגרה. החיסון ניתן לילידי שנתA החיסון כנגד דלקת כבד נגיפית , שיש לו פחות תופעות לוואי חולפות מאלו שהיו לחיסון שקדם לו. ברבות הימיםaP ,החיסון האסלולרי נגד שעלת )OPV( , לאחר שנעלמה המחלה שיתוק ילדים2005 נמצא שהחיסון האסלולרי פחות אימונוגני מקודמו. בתחילת שנת מוחלש בחיסון גרם מחלה, הוצא-ממדינת ישראל למשך שנים רבות והתעורר חשש ממקרים נדירים שהנגיף החי הצטרף לסל החיסונים חיסון כנגד אבעבועות2008 מוחלש כנגד המחלה משגרת חיסון הילדים. בשנת-החיסון החי נוסף2009 בגיל שנה ובגיל שש שנים. בשנת- ) ניתן בשתי מנותMMRV( ומאז השילובMMR ) לחיסוןVZV( רוח ). תחילה ניתן חיסון שהכיל שבעה זנים של החיידק, ובסוף שנתpneumococcus( חיסון מצומד כנגד פנוימוקוק 2010 חודשים. בסוף שנת12- ו4 ,2 פרבנר). החיסון ניתן בגיל- PCV13( זנים13 הא הוחלף בחיסון המכיל2010 חודשים. בשנת6-, ו4 ,2 בגיל- ). חיסון זה ניתן בשלוש מנותRota virus( מוחלש כנגד הנגיף רוטה-נוסף חיסון חי ). החיסון ניתן תחילהHPV - Human papilloma virus( החל משרד הבריאות לחסן כנגד נגיף הפפילומה2013 , לאחר שנמצאו2014 הוא ניתן לכל התלמידים והתלמידות בקבוצת גיל זו. בתחילת2015-רק לבנות בכיתות ח’. מ מוחלש כנגד מחלה זאת, לצד החיסון המומת, הפעם בתרכיב-נגיפי פוליו במערכת הביוב בישראל, הוחזר החיסון החי חודשים, עם המנה6 בגיל- ). החיסון ניתן בשתי מנותtOPV( ), ולא שלושה זנים, כבעברbOPV1, 3( שבו שני זנים . חודשים18 בגיל- השלישית של החיסון המומת כנגד פוליו, וכעבור שנה ’ החלה ישראל לחסן את ילדי בתי ספר היסודיים כנגד הנגיף שפעת. באותה שנה חוסנו ילדי כיתה ב2016 בשנת ג’ כנגד שפעת- חוסנו תלמידי הכיתות ב’ ו2017 בכוונה להרחיב מדי שנה את האוכלוסייה המחוסנת. ואכן, משנת .)725( ’ חוסנו גם תלמידי כיתות ד2018 באמצעות חיסון מומת, ומשנת .כל החיסונים המוזכרים בפרק זה כלולים בסל הבריאות, למעט אלו שמצוין בנוגע להם מפורשות שאינם כלולים בו 69 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות )726( 2018 : לוח חיסוני השגרה בגיל הילדות, יולי3 טבלה 70 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות )727( 2014 : לוח החיסונים המומלצים למבוגרים, ינואר4 טבלה 71 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות החיסונים המומלצים על פי משרד הבריאות )Sci-B-Vac®Engerix®( ), חיסון מומתHepatitis B) B דלקת כבד מחלה נגיפית זו מועברת בחשיפה לדם של אדם החולה במחלה, יחסי מין או העברה מאם נשאית (בייחוד אם יש לה למחלה כרונית, וזו עלולה להתפתח לשחמת90% עומס נגיפי גבוה) ליילוד. הדבקה של יילוד מביאה בשיעור של עד .ויראלי, שיש לקבל במשך כל החיים- יש טיפול אנטיHBV-. לhepatocellular carcinoma הכבד ולסרטן מסוג חלה2017 חודשים. משנת6- ו1 עיתוי ההעברה מחייב חיסון יילודים עוד בבית החולים והשלמה של החיסון בגילים . ליילוד של אם נשאית יינתן בלידהHBsAg , באמצעות בדיקתHBV חובה לסקור נשים הרות, בכל היריון, לנשאות של .)728( גם חיסון סביל )OPV( מוחלש-) וחיסון חיIPV( ), חיסון מומתPoliovirus( שיתוק ילדים . מהם מפתחים שיתוק רפה1%-יותר משני שלישים מהנדבקים במחלת הפוליו אינם מגלים תסמינים כלל, ופחות מ עד סוף שנות החמישים של המאה העשרים הייתה המחלה שכיחה בעולם כולו, אך מאז הוכחדה ברוב הארצות בזכות .)OPV - oral polio vaccine Sabin( מוחלש-) לחיסון חיIPV - inactivated polio vaccine Salk( השילוב בין חיסון מומת -). החיסון החיDTaP + Haemophilus influenzae B( ) ניתן בשילוב עם חיסונים אחריםIPV Salk( החיסון המומת ), הואbivalent oral polio vaccine( bOPV ) ניתן דרך הפה. החיסון הנמצא היום בשימוש מכונהOPV( מוחלש . חודשים18- ו6 , בגיליםIPV , וניתן עם המנה השלישית של3- ו1 מורכב מהזנים ), לא דווח על התפרצויות1961( מוחלש-) ובחיסון החי1957( מאז החלה ישראל לחסן את אוכלוסייתה בחיסון המומת זני לכלל- תלתOPV אך ההתפרצות נעצרה במתן מנת- מקרים16 - הייתה התפרצות של פוליו1988 נרחבות במדינה. בשנת . דווח על מקרה אחד של שיתוק בילדה שלא היתה מחוסנת ועוד מספר מקרי הדבקה נוספים2022 האוכלוסייה, ובשנת -, בעקבות חשד להדבקה מנגיף חי2005 , אך משנתIPV- וOPV שולבו בתוכנית החיסון החיסונים2005 עד שנת נמצאו נגיפי2014 בלבד. ואולם, בשנתIPV מתוכנית החיסונים, והושאר בשימוש החיסוןOPV מוחלש, הוצא החיסון .)bOPV( זני-מוחלש הוחזר לתוכנית החיסונים בהרכב דו-פוליו בניטור של מערכת הביוב, והחיסון החי .)729( המחלה נותרה אנדמית בכמה מדינות באפריקה ובאזור פקיסטן ואפגניסטן )DTaP - Tetanus-Diphtheria-Pertussis( שעלת-אסכרה-פלצת )Tetanus( פלצת ) בפצע מזוהם. המחלהClostridium tetani( ) שמפריש חיידק אנאורוביneurotoxin( את המחלה טטנוס גורם רעלן ), בכאבים קשים ובהפרעה אוטונומית. משך תקופת הדגירה של הטטנוס הואSpasm( מתבטאת בעווית בשרירי הגוף ימים, אך התקופה עשויה להתקצר ככל שהפצע קרוב יותר למערכת העצבים המרכזית. בקרב יילודים קיימת21 עד3 ., מחלה המופיעה אם האם אינה מחוסנת, וחבל הטבור נחתך באמצעים לא סטרילייםneonatal tetanus מחלה בשם חיידקי טטנוס קיימים בכל העולם, כחלק מפלורת המעי באדם ובחיות, וכן באדמה. הסכנה בזיהום מוגברת כשפצע .)מזוהם באדמה, בצואה או ברוק (פצעי נשיכה בתוך שמירה על התכונותformaldehyde מכינים בנטרול של פעילות הרעלן באמצעותtetanus toxoid את החיסון . שנים7 האימונוגניות. החיסון מחסן אפוא כנגד הרעלן ולא כנגד החיידק. החיסון כנגד טטנוס ניתן בחמש מנות עד גיל dT, dTap,( מי שקיבל שלוש מנות חיסון נחשב מוגן, ובמקרה של פציעה, גם אם מזוהמת, יקבל לכל היותר מנת דחף .). על מתן החיסון יש לחזור מדי עשר שניםDT ) ניתן למי שקיבל עד כה פחות משלוש מנות חיסון, ונפצע במנגנון לאTIG - Tetanus Immune Globulin( חיסון סביל .נקי. יש אינדיקציה לתת את חיסון זה ליילוד שנולד לאם לא מחוסנת אם חיתוך חבל הטבור לא היה סטרילי 72 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות )Diphtheria( אסכרה ,. המחלה מתבטאת במערכת הנשימהCorynebacterium diphtheriae מחלה שגורמים זנים יוצרי טוקסין של החיידק בהופעה של קרום בלוע והפרשה דמית מהאף או חסימה של דרכי האוויר. המחלה מתבטאת גם בעור, באוזן, בנרתיק המלווה בהפרעות הולכה ובפגיעה בעצבים הקרניאליים וההיקפיים. את גן הטוקסיןmyocarditis-ובעיניים, וכן ב נושאים פאג’ים. הטוקסין פוגע בייצור חלבונים בכל התאים, כולל בתאי המיוקרד, הכליה ותאי עצב היקפיים. זנים בלא הרעלן גורמים זיהומי עור ואנדוקרדיטיס ומזהמים גופים זרים, כגון שתלים. ההדבקה מתבצעת באופן נשימתי או במגע . שעות מונע הדבקה48 ימים. טיפול אנטיביוטי במשך5-2 עם פצעים מפרישים. לרוב, זמן ההדבקה הוא דווח על מקרים1972 , אז נכנס החיסון לשגרת החיסונים. משנת1952 בישראל שיעורי התחלואה החלו לרדת משנת לא דווח על אף מקרה של דיפתריה נשימתית בישראל. ואולם, במדינות2003 מקרים מדי שנה). משנת3-0( יחידים .23%-3 שהפסיקו לחסן נגד המחלה נצפתה אפידמיה של דיפתריה, ששיעורי התמותה ממנה הם . כל תרכיבי החיסון כנגדformaldehyde שנטרל אותו- טוקסין- החיסון כנגד דיפתריה מתבצע באמצעות טוקסואיד .טטנוס מכילים חיסון כנגד דיפתריה. חשוב מאוד לחסן חיסוני דחף מדי עשר שנים )Pertussis( שעלת . המחלה מתחילה בתמונה של הצטננות, ובהמשך מופיע שיעול ושיעולBordetella pertussis מחלה שגורמים חיידקי לרוב זמן ארוך יותר. בילדים שגילם פחות משישה- שבועות, אך במתבגרים10-6 התקפי. באופן קלסי, השיעול נמשך עוד בשלב מוקדם), ולעיתים אף בתמותה. בילדים קטנים המחלה2/3 חודשים המחלה קשה יותר ומלווה אפניאה (עד מלווה בסיבוכי מחלה רבים, כגון דלקת ריאות ויתר לחץ דם ריאתי, ובסיבוכים של התקפי השיעול, כגון דימום בלחמיות בקרב1% מהתינוקות שיחלו בשעלת יאושפזו. שיעור התמותה בקרב תינוקות הוא בערך2/3 .העיניים והופעת בקעים . בתינוקות עד גיל שנה0.5%-תינוקות עד גיל חודשיים ו מבני הבית של חולה שעלת80% ימים. ההדבקה נשימתית, בייחוד בשלבים הראשונים. עד10-7 זמן הדגירה לרוב הוא )aP שחוסנו בעבר יידבקו במחלה. אדם שחלה מקבל הגנה זמנית. גם חיסון מלא (בייחוד חיסון בתכשיר האצלולארי לשגרת החיסונים, חלק ניכר מההדבקה בקהילה מתרחש בקרבaP מקנה הגנה לכמה שנים בלבד. מאז שנכנס החיסון מתבגרים, שדועכים אצלם חיסוני הילדות. לכן, נוסף על ארבע מנות החיסון הניתנות בשנת החיים הראשונה, תלמידי .’ בכיתה ב’ ובכיתה חdTap בית הספר מקבלים מנות של פרינגיאלי, עד שלושה שבועות מתחילת המחלה. הטיפול מתבסס על- ממטוש נאזוPCR החיידק מזוהה באמצעות .) במשך חמישה ימים. יש לתת טיפול זהה לבני ביתו של חולה שעלת שהוכחה מחלתוazithromycin( מאקרולידים חיסון שעלת ניתן עם חיסוני טוקסואיד של טטנוס ושל דיפתריה. החיסון מומת, וניתן לתוך השריר. סיבוכי החיסון ), אירועTdap ): תגובות אלרגיות, פרכוסים (לא לאחרDTP מאשר לאחרDTaP (כולם בשיעור נמוך יותר לאחר .encephalopathy-). לא נמצא קשר ל40.5OC , חום גבוה (מעלhypotonic-hyporesponsive . חיסון קבוצה זאת יכול36-27 בשבועות45בכל היריון , נשים הרות- יש אינדיקציה נוספת למתן חיסון כנגד שעלת להעביר לעובר הגנה כנגד המחלה, וכך לכסות את התקופה עד גיל ארבעה חודשים, אז התינוק מפתח הגנה בעקבות .)730( החיסונים שקיבל . החיסון ניתן בלא קשר למספר מנות החיסון שקיבלה האם בטרם ההיריון45 73 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות )Hib - Haemophilus Influenzae b) b המופילוס אינפלואנזה , המאגר העיקרי של החיידק הוא מערכת הנשימה של תינוקות וילדיםHib באזורים שלא ניתן בהם חיסון שגרתי כנגד ממערכת הנשימה של אדם- קטנים. הזנים בלא קפסולה מצויים בעיקר במערכת הנשימה, וההדבקה במחלה טיפתית ,חולה אל מערכת הנשימה של אדם בריא. בעבר היה החיידק אחד הגורמים העיקריים לדלקת ריאות, אפיגלוטיטיס .דלקת קרום המוח וזיהומי מפרקים, במעורבות של העיניים, פנים הלב, זיהומי עצם וגנגרנה היה המחולל השכיח ביותר לדלקת חיידקית בקרום המוח. שיעור התמותה בקרבHib ,1994 בטרם הוחל לחסן בשנת , אולם למרבית השורדים נותרה פגיעה נירולוגית. מחלה פולשנית הופיעה5% מי שקיבלו טיפול מיטבי היה בערך HIV פעילות שלו, נשאי-בעיקר בקרב ילדים עם דיכוי חיסוני: אלה הסובלים מהיעדר פעילות של הטחול או מתת מקרים בשנה של מחלה30-והסובלים מפגיעות מסוימות במערכת החיסון. מאז כניסת החיסון מדווחים פחות מ . בקרב תינוקות וילדים עד גיל חמש בארצות הבריתHib-פולשנית מ 6 ,4 ,2 החיסון ניתן בארבע מנות של התרכיב (לרוב בזריקה המכילה גם חיסונים נגד גורמי מחלה אחרים), בגילים חודשים. מומלץ לחסן במנה אחת של חיסון מצומד גם מטופלים שעברו חמש שנים או יותר מאז עברו כריתת12-ו טחול ואת הסובלים מדיכוי חיסוני בעקבות טיפול תרופתי ביולוגי או כימי. את החיסון רצוי לתת לפחות שבועיים לפני .)731( תחילת הטיפול או כריתת טחול אלקטיבית )Pneumococcal Infections( פנוימוקוק - מהילדים. ההדבקה טיפתית20%- נישא במערכת הנשימה בקרב יותר מStreptococcus pneumoniae החיידק ממערכת נשימה למערכת נשימה. חיידק זה הוא גורם שכיח למחלות חיידקיות פולשניות בילדים, שהשכיחה שבהן , וכן לזיהומים במערכת הנשימה: דלקת אוזן תיכונה, סינוסיטיס, דלקת ריאות נרכשתfebrile bacteremia היא .. פנוימוקוק הוא הגורם העיקרי לדלקת חיידקית בקרום המוח בקרב ילדים מעל גיל חודשייםempyema-בקהילה ו mastoiditis, endocarditis, periorbital cellulitis, :לעיתים החיידק גורם זיהומים בעצם וברקמות הרכות, כגון .osteomyelitis pyogenic arthritis, pericarditis, peritonitis מילדים תופיע מחלה (כגון דלקת אוזן תיכונה), לרוב בתוך כמה ימים15%-לאחר הדבקה בזן חדש של החיידק, בכ ממועד ההדבקה. מחלות נגיפיות של מערכת הנשימה מעלות את הסיכון לזיהום משני פנוימוקוקלי. שיעור ההדבקה גבוה במיוחד בקרב תינוקות וילדים קטנים, קשישים ואוכלוסיות מסוימות (בייחוד אלה החיים בעוני ובצפיפות). שיעורי .ההדבקה והתחלואה הקשה גבוהים בקרב אוכלוסיות בסיכון (*) ואנשים הסובלים ממחלות כרוניות חיסון פוליסכרידי המכיל אנטיגנים- PPV23 :היום נמצאים בשימוש שני חיסונים כנגד זיהומים פנוימוקוקיים פולשניים .)Prevenar( זנים13 חיסון מצומד המכיל אנטיגנים כנגד- PCV13-) וPneumovax 23/Pneumo 23( זנים23 כנגד (תכשיר פעילPCV7 הוחל בישראל חיסון כנגד זיהומים פנוימוקוקיים באמצעות חיסון2009 : מיוליPCV13 פרבנר הניתן בשגרת החיסוניםPCV13 הוחל שימוש בחיסון2010 נגד זיהומים הנגרמים שגורמים שבעה זנים) ומנובמבר Streptococcus ) של החיידקserotypes( זנים13 בגיל הילדות. התרכיב מיועד לחיסון פעיל נגד זיהומים שגורמים אנטיגנים קפסולריים13 . התרכיב מכילpneumoniae: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F , חודשים4- ו2 פוליסכרידיים שעברו צימוד לחלבון שמקורו בטוקסואיד הדיפתריה. החיסון ניתן בשתי מנות, בגילים לפחות שמונה שבועות). ילדים הנמצאים בקבוצת- חודשים לפחות (המרווח בין מנות החיסון12 ומנה נוספת בגיל היעדר- אנטומית או תפקודית- סיכון לחלות בזיהומים פנוימוקוקיים פולשניים (ילדים עם הפרעה בפעילות הטחול ,, ילדים עם מחלת לב או ריאות ממושכתsickle cell disease טחול מולד, לאחר כריתת טחול או פגיעה בעקבות סוכרת, השתלת איברים ושתל שבלולי, ליקוי במערכת החיסון מכל סיבה שהיא, דליפת נוזל חוט השדרה) מקבלים מנה .)PPV23( זנים23 חודשים. ילדים אלה מקבלים מגיל שנתיים חיסון פוליסכרידי המגן נגד6 נוספת של החיסון בגיל מאז שהחיסון כנגד המחלה נכנס לשימוש, נצפית ירידה בזיהומים פנוימוקוקיים, פולשניים (כגון בקטרמיה) ולא פולשניים (דוגמת דלקת אוזן תיכונה), בייחוד באלה הנגרמים מהזנים הכלולים בחיסון. בארצות הברית נצפתה ירידה 74 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות .)732( בזיהומים פולשניים בקרב ילדים80%-של יותר מ ולמבוגרים בכל גיל הנמצאים בסיכון גבוה65 מומלץ לכלל האוכלוסייה מגילPPSV 23 : חיסוןPPSV23 פנוימווקס (כגון מדוכאי חיסון, נעדרי טחול, חולים במחלות כרוניות כמו סוכרת, מחלות לב וכלי דם ומחלות דרכי הנשימה כגון זנים23 וברונכיאקטזיות, רקע של אלכוהוליזם, שחמת או עישון ועוד). החיסון מכיל אנטיגנים קפסולריים נגדCOPD ומעלה לאנשים שלא חוסנו בעבר (או שמצב החיסון שלהם אינו65 פעמי בגיל-של פנוימוקוקוס: הוא ניתן באופן חד שנים לפחות5 ולאחר שחלפו65 יש לתת מנת חיסון נוספת אחרי גיל65 ידוע); לאנשים שקיבלו את החיסון לפני גיל .ממתן החיסון האחרון ומעלה המשתייכים לקבוצת סיכון (עישון, אלכוהוליזם, מחלות כרוניות, דיכוי חיסוני, פגיעה בהגנה65 לאנשים בגיל באופן הזה: אם כבר בוצעPPSV23 פעמי נוסף על החיסון- באופן חדPCV13 על קרומי המח ועוד) אפשר לתת חיסון מומלץ להמתין לפחות- PCV13 ; אם ניתן רק חיסוןPCV13 מומלץ להמתין לפחות שנה לפני מתן- PPSV23 חיסון .PPSV23 שבועות לפני מתן8 )Rotateq - Oral Rota virus vaccination( רוטה הנגיף רוטה גורם מחלה המאופיינת בחום ובהקאות, ובהמשך בשלשול מימי, ונמשכת עד שבוע ימים. הצורך באשפוז נובע מהתייבשות וחוסר איזון אלקטרוליטים, בעיקר על רקע ההקאות. אפשר למצוא את הנגיף בכייל גבוה בצואה , והמחלה מאפיינת את חודשיfecal-oral מכמה ימים לפני המחלה הקלינית עד כמה ימים אחריה. ההדבקה היא .הסתיו והחורף מחלה המחייבת אשפוז- אנטריטיס- היה הנגיף רוטה הגורם העיקרי לגסטרו2010 בטרם הוחל בחיסון בסוף שנת אנטריטיס (מכל-) בשיעורי האשפוז על רקע גסטרו60% אפשר לראות ירידה חדה (עד2011 בילדים קטנים. מאז .90%-סיבה) במחלקות הילדים, ויעילות החיסון במניעת קשה (המחייבת אשפוז) נאמדת ב חודשים. החיסון ניתן לתוך פה התינוק. בניגוד6-, ו4 ,2 מוחלש, והוא ניתן בגילים-החיסון כנגד הנגיף רוטה הוא חיסון חי מוחלשים אחרים, אין כל מגבלה לתת את החיסון בסמוך לחיסונים אחרים, ומותר לחסן גם בני בית של-לחיסונים חיים ) וחסר אימוניintussusception( חולים עם דיכוי חיסוני. הוריות נגד מיוחדות לחיסון: היסטוריה של השתפלות המעי ). נוסף על כך: חום גבוה, תגובה אלרגית למנה קודמת אוsevere combined immunodeficiency( SCID קיצוני, כגון רגישות למרכיבי החיסון. יש להיזהר בחולים עם מצבי דיכוי חיסוני אחרים, כגון מחלות המטולוגיות, טיפולים מדכאי .HIV חיסון ומצבים נרכשים, כגון ימים. יש6- שבועות ו14 שבועות, ואין לתת אותה אחרי גיל6 מועד החיסון: את המנה הראשונה אפשר לתת כבר בגיל . חודשים8-להמתין לפחות ארבעה שבועות בין המנות. אין לתת את החיסון לתינוק שגילו יותר מ ילדים), החיסון100,000 מתוך2( ). במקרים נדירים מאוד1%- (כ38ºC-תופעות לוואי: שלשול, הקאות או חום גבוה מ ), בדרך כלל בתוך שבוע לאחרintussusception( עלול להשפיע על המעי ולגרום מצב רפואי בשם השתפלות מעי .)733( קבלת מנת חיסון ראשונה או שנייה )MMR - Measles, Mumps, Rubella( חצבת, חזרת ואדמת )Measles( חצבת מחלה נגיפית חדה המאופיינת בחום, שיעול, נזלת ודלקת עיניים, ובהמשך פריחה המתחילה בפנים ומתפשטת .)airborne( כלפי מטה ולכיוון הגפיים. ההדבקה במחלה נשימתית, בעיקר בטיפות, אולם תיתכן הדבקה אווירית ימים12-8 הנגיף מופרש בתקופה שבין ארבעה ימים לפני הופעת הפריחה עד ארבעה ימים אחריה. זמן הדגירה הוא ., רוב התחלואה הופיעה בילדי גני ילדים ובית ספר יסודי1967 מהחשיפה. בטרם הוחל בחיסון בשנת ,). סיבוכי המחלה כוללים דלקת אוזן תיכונהKoplik spots( בתחילת המחלה מופיע אודם טיפוסי בריריות הפה 75 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ) ושלשול. אלו מופיעים בייחוד בקרב ילדים עםcroup( , מעורבות דרכי הנשימה העליונותbronchopneumonia 1,000 מכל1-, מעורבות שלרוב מותירה נזק מוחי, מופיעה בencephalitis חיסוניות ירודה. מעורבות המוח בצורת , לרוב מסיבוכים נשימתיים1,000- מקרים ל2-מקרים. סך התמותה מאז הוחל במתן החיסון נאמד בארצות הברית ב מחלה ניוונית של המוח- )SSPE - Subacute sclerosing panencephalitis( או נירולוגיים. סיבוך מאוחר של חצבת חולים. סיבוך זה נדיר ביותר מאז מחסנים בצורה100,000- ל10 מופיע כעשר שנים אחרי ההדבקה בשיעור של- .נרחבת 12 הוחל במתן חיסון בגיל1971 חודשים. בשנת9 חוסנו תינוקות במנה אחת של חיסון, בגיל1970-1967 בשנים התרחשה התפרצות גדולה של חצבת בישראל, בעיקר בקרב ילדים לא מחוסנים, ומאז נוספה1990 חודשים. בשנת ואילך. היום החיסון ניתן כחלק1977 מנה שנייה של חיסון לילדי כיתה א’. בהמשך הושלם החיסון הנוסף לילידי ממי שחוסנו בגיל שנה מפתחים חיסון כנגד הנגיף. החיסון השני מעלה את95% . שנים6-, בגילים שנה וMMR מחיסון 2008-2007 , ואינו מיועד להיות מנת דחף. מאז התרחשה התפרצות קטנה נוספת, בשנים99%-שיעור המחוסנים לכ .) מקרים, רובם בקרב לא מחוסנים4300- (כ2018- מקרים, רובם בירושלים), ועוד אחת גדולה ב900-(כ היום האוכלוסיות העלולות להיפגע הן תינוקות שלא הגיעו לגיל החיסון, מי שבחרו שלא להתחסן ומעט מבוגרים ילידי , נדבק בחצבת בילדות1967 שקיבלו חיסון חלקי. רוב מי שנולד לפני1977-1967 לארץ או ילידי ישראל בשנים-חוץ נחשב מחוסן בלא דרישת הוכחת חיסון. יש המלצה גורפת להשלים חיסון לחצבת לכל מי1957 ומי שנולד לפני שנת .לארץ-שנוסע לחוץ )Mumps( חזרת מחלה סיסטמית המתבטאת בנפיחות באחת או יותר מבלוטות הרוק, לרוב בבלוטות הפרוטיס (יש לציין שיש גם 1/3-] וזיהומים חיידקיים). בכParainfluenza ,A נגיפים [שפעת- גורמים אחרים הגורמים ביטוי בבלוטות הפרוטיס , אך רקCSF-מהזיהומים אין ביטוי למעורבות של בלוטות הרוק. ביותר ממחצית החולים אפשר למצוא ביטוי למחלה ב .לעשירית יש תמונה של מנינגיטיס. בגיל ההתבגרות ולאחריו שכיחה מעורבות של האשכים, לרוב בלא פגיעה בפוריות ,באופן נדיר אפשר למצוא ביטויים נירולוגיים אחרים או מעורבות של הפרקים, בלוטת התריס, השדיים, הכליות, הלב הלבלב, השחלות ופגיעה קבועה בשמיעה. ככל שהמחלה מופיעה בגיל מאוחר יותר, עולה שכיחות הסיבוכים. ייתכן .שהדבקה בחזרת בתחילת ההיריון גורמת הפלות, אולם לא דווח על מומים מולדים . ימים18-16 הדבקה בחצבת מתרחשת בחשיפה נשימתית לרוק ולהפרשות נשימתיות. זמן ההדבקה נמשך לרוב הנגיף מופרש החל מכמה ימים לפני הופעת מעורבות הפרוטיס ועד חמישה ימים לאחר הופעתה. אבחנה אמינה .Mumps IgM . חלופה אמינה פחות היא חיפושStenson ממטוש מאזור תעלתPCR נעשית באמצעות בדיקת .1988 , ואז פסקה עד סוף שנת1985 (עם חצבת) עד אמצע שנת1984 ישראל חיסנה ילדים כנגד חזרת משנת . על כן, בזמן88%-. יעילות החיסון (לאחר מתן שתי מנות) מוערכת בכMMR-מאז ניתן החיסון בשתי מנות, כחלק מ , ייתכן שלשכת הבריאות תורה לחסן במנה שלישית אתMMR התפרצות שמעורבים בה מי שתועד שקיבלו שתי מנות .האוכלוסיה החשופה )Rubella( אדמת חום לא גבוה, הגדלת קשריות לימפה ופריחה- פעמים רבות להדבקה באדמת אין ביטוי קליני. המחלה הקלינית קלה .פפולארית כללית. הפריחה מתחילה בפנים, ובתוך יממה מתפשטת לכל הגוף ונותרת בערך שלושה ימים-מקולו קשריות הלימפה המעורבות, לרוב מאחורי האוזן או בעורף, נשארות מוגדלות כשבוע ימים. תיתכן מעורבות של לחמיות העיניים ופריחה בחיך. כאשר המחלה מופיעה מעבר לגיל ההתבגרות, שכיחה מעורבות מפרקים, בייחוד מכמה ימים- בנשים. הדבקה באדמת מתרחשת במגע או בשאיפה של הפרשות נזופרינגיאליות. שיא הפרשת הנגיף . ימים18-16 לפני שמופיעה הפריחה עד שבעה ימים אחרי הופעתה. תקופת הדגירה היא הדבקה של נשים בהיריון פוגעת בעוברים, ובכלל זה בעיניים, פגיעה קרדיאלית, פגיעה בשמיעה ופגיעה נירולוגית עם 76 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות אם ההדבקה25%- אם ההדבקה מופיעה בשליש הראשון של ההיריון, ו85% ביטויים שונים. שיעור הפגיעות הוא עד .בסוף השליש השני. בשל כך זאת הסיבה להקפדה על חיסון כל הנשים לפני הכניסה להיריון שנים והופיעה בעיקר בילדים, אך גם נשים בתחילת ההיריון נדבקו, ונולדו9-6 לפני עידן החיסון, אדמת הופיעה מדי תינוקות עם הפגיעות המתוארות לעיל. מאז חיסון ילדים, רוב המקרים תועדו במבוגרים צעירים באוניברסיטאות או . כדי לאבחןIgG ספציפי ועליית כיילIgM במקומות עבודה. הדבקה מאובחנת לאחר הלידה באמצעות הדגמה של עולה בטרם קבלת חיסון. היום מאושרת אבחנה באמצעות מטוש מהנזופרינקס אוIgG אדמת מולדת מדגימים כייל .PCR דגימת שתן באמצעות )MMRV - Priorix-tetra; MMR - Priorix( MMR חיסון -). נגיף חצבת חיlyophilization( מוחלש שבו שלושה מרכיבים שהוכנו בנפרד ועורבבו לפני ייבוש בהקפאה-חיסון חי ) הוכןJeryl Lynn RIT 4385 מוחלש (זן-) הוכן בתרבית תאים של עובר תרנגולת; נגיף חזרת חיSchwarz מוחלש (זן ) הוכן בתרבית תאים דיפלואידיים שלWistar RA 27/3 מוחלש (זן-בתרבית תאים של עובר תרנגולת; נגיף אדמת חי .עורית- מ”ל, מוזרק בזריקה תת0.5 בן אדם. החיסון המשוחזר, בנפח :מוחלש, יש כמה מגבלות-כיוון שהחיסון חי בזמן עם כל חיסון. אין צורך לשמור על מרווח זמן מכל חיסון מומת או-א. מרווח מחיסונים אחרים: אפשר לתת בו בזמן, יש-), אולם אם לא ניתן בוbOPV-מוחלשים אחרים הניתנים דרך הפה (החיסונים נגד רוטה ו-מחיסונים חיים ;)BCG, Yellow fever, VZV( מוחלשים אחרים הניתנים בזריקה-לשמור מרווח של חודש מחיסונים חיים חודשים אחרי מתן מוצרים אלה. ההמשך תלוי בסוג11-3-ב. אימונוגלובולין ומוצרי דם: יש לדחות את מתן החיסון ב לתת את החיסון הסביל. יש להמתין לפחות שבועיים בין קבלת החיסון לקבלת מוצרים אלה. במצבים קיצוניים יש )palivizumab( RSV-הטיפול הנדרש ולחזור על מתן החיסון. אין צורך לדחות את החיסון אחרי קבלת חיסון סביל ל ;או אחרי קבלת כדוריות אדומות רחוצות :דיכוי חיסוני ג. ; יכולים לקבל את החיסון אם אין דיכוי חיסוני חמורHIV נשאי .1 מ”ג לשוקלים20- מ”ג פרדניזון לק”ג (יותר מ2-. מקבלי סטרואידים: אין לתת את החיסון למי שנוטל יותר מ2 ק”ג) למשך שבועיים ויותר. אפשר לחסן את מי שמקבל מינון נמוך יותר או מינון גבוה למשך פחות10-יותר מ ;משבועיים. אין מגבלה בנוגע לתכשירים מקומיים או תכשירים באינהלציה MMR-. טיפול מדכא חסינות: יש להמתין עד חלוף שלושה חודשים מסיום הטיפול. מושתלי מח עצם יש לחסן ב3 ;רק שנתיים אחרי ההשתלה ;SCID ,Agamma-globulinemia . אין לחסן במצבי דיכוי חיסוני מולד או נרכש דוגמת4 .. אין לחסן אם המטופל סובל ממחלה ממארת פעילה, כגון לויקמיה ולימפומה5 ; בטעות בהיריון אינה אינדיקציה להפסקת היריוןMMR היריון: אין לחסן. אף על פי כן, קבלת חיסון ד. ;380C-ה. מחלת חום בינונית או קשה, חום גבוה מ .MMR נגד לקבלת חיסון-מצב של דיכוי חיסוני או היריון של מי מבני הבית של הילד אינו הוריית ו. תופעות לוואי של החיסון: תופעות מקומיות המשותפות לכל החיסונים. כשבוע מקבלת החיסון נצפתה עליית חום נזלת, שיעול, כאב גרון ודלקת- , ובאחרים תסמינים של מחלה נגיפית5%- מהילדים, פריחה בקרב כ10%-בקרב כ .עיניים 77 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : הוא מי שעומד באחד התנאים הללוMeasles, Mumps and Rubella מחוסן נגד ;MMR שנים שקיבל מנה אחת של חיסון5 חודשים עד12 א. ילד בן ; חודשים, ונשמר מרווח של לפחות חודש אחד ביניהם12 אחרי גילMMR ב. מי שקיבל שני חיסוני ;1957 מי שנולד לפני שנת ג. .)734( מי שיש תיעוד מעבדה שהוא מחוסן כנגד שלושת מרכיבי החיסון ד. )VZV - Varicella zoster virus( אבעבועות רוח בילד לא מחוסן גורמת מחלה סיסטמית המאופיינת בפריחה מגרדת וזיקולריתVZV הדבקה ראשונית בנגיף ), כולל נגעים רבים בגוף, ומלווה באופן טיפוסי בחום לא גבוה. סיבוכים מוכרים הם זיהום חיידקי משני שלvesicular( .. סיבוכים נדירים הם פגיעה בכליות, במפרקים ובכבדCNS הנגעים העוריים, דלקת ריאות, מעורבות המחלה קשה יותר בקרב תינוקות קטנים, מתבגרים ומבוגרים מאשר בקרב ילדים שגילם יותר משנה. ילדים עם דיכוי . או מי שמטופלים בסטרואידים) עלולים לסבול ממחלה ממושכת, פגיעה קשה ואף מוותHIV חיסוני (כגון ילדים נשאי הדבקה מתרחשת כאשר הנגיף מגיע למערכת הנשימה העליונה או ללחמיות העיניים. הנגיף קיים בכמות גדולה ). שיעור ההדבקה בין בני אותו בית גבוה ביותר. בבית חולים נדרשaerosol( , והוא עובר בצורת תרסיסvesicles-ב בידוד אוויר ומגע. תקופת ההדבקה מתחילה יומיים לפני הופעת הפריחה ונמשכת עד שכל הנגעים יבשים. משך דגירת . ימים16-14 המחלה הוא לרוב , ומשם הוא עלול להתפרץ בעתיד כשלבקתsensory ganglia-לאחר המחלה הראשונית, הנגיף ממשיך להתקיים ב דרמטומים. לעיתים קרובות מופיעים גרד או כאב מקומי לפני הפריחה. במבוגרים, אך3-1-) בherpes zoster( חוגרת לא בילדים, שכיחה תופעה של כאב הנמשך חודשים לאחר היעלמות הפריחה. הופעה של אבעבועות רוח באישה ,הרה, עד תחילת השליש השני של ההיריון, עלולה לגרום למות העובר או מומים רבים, כולל פגיעה בגפיים, בעור .CNS-בעיניים או ב . הטיפול הואPCR אבחנה: תמונה קלינית טיפוסית וזיהוי הנגיף בדגימה שנלקחה מנגעים באמצעות מטוש בשיטת , והוא עשוי לקצר את משך המחלה של מי שמחלתו עלולה להתפתחacyclovir/valaciclovir באמצעותantiviral מתן שנים, בני בית של חולים, מי שנוטלים סטרואידים). טיפול במי שבא במגע עם12-למחלה קשה (חולים בני יותר מ נגד, יוצע לקבל חיסון פעיל בתוך חמישה ימים. ילדים עם דיכוי חיסוני, נשים-חולה: אם אין עדות לחסינות ובלא הוריית .)VZIg( הרות ויילודים לאם שחלתה בין חמישה ימים לפני הלידה ליומיים אחריה יקבלו חיסון סביל )VZV - varicella zoster virus( מוחלש של נגיף הוריצלה זוסטר-הוא חיסון חי )VZV( החיסון נגד אבעבועות רוח Priorix-( MMR שנים הוא ניתן במשולב עם12-למי שגילם פחות מ .שהוכן בתרבית תאים דיפלואידים של בן אדם ייפתחו הגנה80%- חודש ובכיתה א’. כ12 מוחלש בגיל-עורי של נגיף חי- במתן תת0.5 ) כמנה אחת בנפחTetra MMR . לאחר ייפתחו חיסון לאחר קבלת המנה השנייה100% לאחר מנה אחת של החיסון, וכמעט :VZV הגדרת מחוסן נגד ;VZV שנים שקיבל מנה אחת של חיסון5 חודשים עד12 תינוק בן א. ; חודשים במרווח של לפחות חודש ביניהם12 מעל גילVZV מי שקיבל שני חיסוני ב. ;מי שיש תיעוד מעבדה שהוא מחוסן כנגד מחלה זו ג. ; ורופא תיעד זאתVZV-מי שחלה ב ד. .מי שרופא אבחן אצלו שלבקת חוגרת ה. .)735( MMR ראו סעיפים רלוונטיים בתיאור חיסון- הגבלות על מתן חיסון 78 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות )Hepatitis A) Aדלקת כבד .מתבטאת באופן טיפוסי כמחלת חום המלווה בהרגשה כללית רעה, צהבת, ירידת תיאבון ובחילה(HAV) A דלקת כבד הנדבקים בנגיף מפתחים ביטוי קליני, ורק מעט מאלה מפתחים צהבת. מעבר לגיל6 מהילדים מתחת לגיל30% רק . מפתחים צהבת70%-הילדות, המחלה קשה יותר וממושכת יותר, וכ , עיקר המחלהHAV ). היום בארצות שמחסנים נגדfecal-oral( ההדבקה מתרחשת לרוב מזיהום מזון בחומר צואתי ) ובהתפרצויות (נדירות) בעקבותMSM( נמצאת בקרב מטיילים שלא חוסנו, בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים .מזון מזוהם . שבועות לפני הופעת הצהבת, אז גם הסיכוי להידבק מהחולה הוא הגבוה ביותר2-1 ריכוז הנגיף בצואה מגיע לשיא 50-15( יום, אך הטווח גדול28-הסיכון להדבקה יורד בתוך שבוע מהופעת הצהבת. תקופת הדגירה הממוצעת היא כ . כשבוע לפני הופעת המחלהIgM ימים). אפשר למצוא נוגדנים מסוג HAV חיסון נגד שנוטרלו באמצעות פורמאלדהיד. החיסון רשום למתן מגיל שנהHAV ) מופק מנגיפיHavrix, Vaqta( חיסון פעיל ממקבלי95% ומיועד לכלל האוכלוסייה. יש לתת את החיסון שבועיים לפחות לפני חשיפה ידועה (נסיעה וכו’). לפחות . מפתחים חיסון לאחר קבלת מנה שנייה99%-החיסון מפתחים נוגדנים חודש לאחר שהם מקבלים מנה אחת, ויותר מ כיוון שהחיסון מומת, אם יש- מינון מבוגרים. נשים הרות- 19 שנים ניתן מינון מותאם לילדים, ומגיל18 מגיל שנה עד ., אפשר לחסןHAV-צפי לחשיפה (תעסוקתית, ביתית או בנסיעה) ל ואילך. החיסון ניתן1998 הוכלל החיסון הפעיל בתוכנית חיסוני השגרה של גיל הילדות בישראל לילידי1999-ב חודשים. אפשר להשלים את החיסון בכל גיל מעל שנה. המרווח המינימלי בין חיסונים הוא שישה30-24- ו18 בגילים .חודשים עובדי מעבדה החשופים- אוכלוסיות היעד לקבלת החיסון היא אנשים הנמצאים בסיכון לחלות במחלה בשל מקצועם (גבריםMSM- משתמשים בסמים ו- , עובדי גן חיות המטפלים בקופים; אנשים הנמצאים בסיכון בשל הרגליהםHAV-ל ,המקיימים יחסי מין עם גברים), אנשים הנוטלים תרופות הפטוטוקסיות; אנשים הסובלים ממחלת כבד ממושכות .)736( ואנשים לפני השתלת כבד או אחריהC לרבות אלה שנדבקו בדלקת כבד )Human papillomavirus( נגיף הפפילומה של האדם נגיפי הפפילומה נפוצים מאוד. רוב ההדבקות אינן מביאות להתפתחות תסמינים, אולם נגיפים אלה גורמים יבלות באזורים שונים של הגוף וגורמים שישה סוגים של סרטן. את הנגיפים נהוג לחלק לשתי קבוצות: נגיפים גורמי יבלות -ונגיפים גורמי סרטן (אונקוגניים). הנגיפים גורמי היבלות גורמים יבלות ופפילומות במערכת הנשימה העליונה, אנו ,גניטלי, חלל האף והפה ולחמיות העיניים. הנגיפים האונקוגניים גורמים סרטן באזור צוואר הרחם, אנוס, פות, עריה ) הן גידולים כרוביתיים בצבע העור, והם יכוליםcondylomata accuminata( גניטליות-פין ואורופרינקס. יבלות אנו -להגיע עד גודל של כמה סנטימטרים. גידולים אלו אופייניים לאזור של איברי המין החיצוניים ולאזור האנאלי והפרי .אנאלי. לרוב נגעים אלו אינם גורמים כאב, אולם לעיתים הם גורמים גרד, שריפה, כאב מקומי או דימום ממאירים הניתנים לאיתור בסקירה באמצעות-גניטלי בנגיפים בעלי סיכון גבוה גורם נגעים טרום-זיהום ממושך אנו Cervical Intraepithelial( CIN משטח צוואר הרחם. האבחנה נעשית באמצעות ביופסיה. בעבר נגעים אלה כונו Adenocarcinoma in ומעלה נחשבו ממאירות וכונו4 ממאירות. דרגות- נחשבו טרום3- ו2 ), ורק הדרגותNeoplasia .” ו”סרטן חודרsitu .Condylomata accuminata - מה90%- שייכים לקבוצת הסיכון הנמוך, ויחד הם אחראים ל11- ו6 הזנים גורמי היבלות . ממקרי סרטן צוואר הרחם70%- לכ- 18 אחראי לרוב גידולי הנזופרינקס, ועם זן16 הזן האונקוגני 79 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 24-20 זיהומים גניטליים מועברים במגע עורי, לרוב ביחסי מין. שיעור הימצאות גבוה ביותר של הנגיף נמצא בקרב בני שנים. רוב ההדבקות אינן מתבטאות בתסמינים, והן חולפות מעצמן בתוך שנתיים. כמחצית ממקרי הסרטן שגורם . הם סרטן צוואר הרחםHPV Cervarix [16,18], Gardasil [6,11,16,18], Gardasil 9( HPV חיסון נגד )[6,11,16,18,31,33,45,52,58] נגיפי. הוא מוגשDNA מקופסית הנגיף, ולא מכילL1 המכיל חלבוןvirus-like particle הואrecombinant החיסון .במנות אישיות, בלא חומר משמר או אנטיביוטיקה נכנס2020 . בשנת45-9 מחסן נגד תשעה זנים, והוא רשום בישראל כמתאים לבני ובנות הגיליםGardasil-9 החיסון החיסון לסל שירותי הבריאות, ומאז הוא ניתן לבנים ולבנות בכיתה ח’ כחלק משגרת החיסונים (שתי מנות במרווח 2-1 , כעבור0 בשלוש מנות בזמן שנים או יותר החיסון ניתן15 מ”ל לשריר). לבני0.5 , חודשים ביניהן6 של לפחות : “רפואה מונעת15 (ראו פרק26 החיסון רשום בסל עד גילMSM- חודשים מהמנה הראשונה. ל6 חודשים וכעבור נוספה זכאות לקבלת החיסון לגברים ונשים2022 בקהילה הלהט”ב”), ובמסגרת הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת אשר לא היו זכאים לקבלו לפני כן כחיסון שגרה. אפשר לחסן נשים עם משטח פאפ לא תקין וגם את26-21 בגילים .. אין לחסן בהיריון אף שלא דווח על נזקCIN אלה שאובחנו עם אינה מבטלת את הצורך בסקירה או במעקב באמצעות משטחי פאפ ואינה מבטלת את הצורך למנועHPV קבלת חיסון .)737( STDs )Influenza( שפעת מרץ. בשיא- בחודשים דצמבר- מחלה נגיפית זו מופיעה מדי שנה בשנה בעונת החורף, במדינות חצי הכדור הצפוני שפעת. כשני- מהפונים למרפאות הזקיף עם תסמינים דמויי70%-עונת השפעת, נגיף השפעת נמצא בקרב יותר מ ,שלישים ממי שנדבקים בנגיף השפעת מפתחים תסמינים: חום (ולעיתים צמרמורת), כאב ראש, הרגשה כללית רעה .כאבי שרירים ושיעול יבש. בהמשך, תסמינים נשימתיים: כאב גרון, גודש באף ונזלת ושיעול, נעשים בולטים יותר מחלת חום בלא- בילדים קטנים ביטויי המחלה לעיתים דומים לאלו של זיהום רגיל במערכת הנשימה העליונה תסמינים אחרים. בתינוקות לעיתים המחלה מתבטאת באופן דמוי ספסיס, ולעיתים נמצא שיעול נבחני או דלקת ריאות. שתי קבוצות האוכלוסייה ששיעורי האשפוז בקרבן בשל שפעת הם הגבוהים ביותר הם ילדים עד גיל שנתיים שנים. נצפתה מחלה קשה בקרב נשים הרות, בתקופה שלאחר הלידה ובקרב מי שחולה במחלה65 ומבוגרים מגיל כרונית. בקרב מבוגרים, רוב מי שנזקקים לאשפוז נמצאים בקבוצת סיכון בעקבות מחלות רקע, אולם בילדים כמעט מחצית מהמתאשפזים אינם נכללים בקבוצות סיכון גבוה. בילדים נצפים לעיתים תסמינים נירולוגיים: מפרכוסי חום ) המשאירה פגיעה ממושכת ואפילו מוות. אין לטפל באספירין בילדים בזמןencephalopathy( עד מעורבות המוח .Reye המחלה מחשש להתפתחות תסמונת שני אנטיגנים על דופןA . לזני שפעתB- וA ). שפעת אפידמית נגרמת מהזניםA, B, C( יש שלושה זני שפעת מוכרים .A(H1N1), A(H3N2) השכיחים ביותר הםA . זני שפעתHemagglutinin (HA) - וNeuraminidase (NA) :הנגיף . נמצא קשר בין מידת האלימות של הנגיף לזן השפעת: זןVictoria אוYamagata שייכים לזניםB נגיפי שפעת ), ומדי כמה שנים חודר נגיףantigenic drift( נחשב אלים יותר מזנים אחרים. מדי שנה הנגיף משתנה מעטA(H3N2) ), נגיף היכול לגרום מחלה קשה יותר ולפגוע בקבוצות גיל אחרות מאשרantigenic shift( שונה מהותית מקודמיו חדש לכל העולם. שיא התחלואה נצפה באביב ובקיץ. רמתH1N1 חדר נגיף2009 הנגיפים בעונות רגילות. בשנת . הקודםH1N1 התחלואה בקרב ילדים ומתבגרים הייתה פי ארבעה מהצפוי. נגיף זה לקח את מקומו של הנגיף במדינת ישראל, בדומה לרוב הארצות המערביות, התפרצות נגיף השפעת מופיעה בחודשי החורף, מגיעה לשיא . אופייני להמשך העונהB שבועות. פעמים רבות הזן השולט משתנה בזמן ההתפרצות. זן8-6 וחולפת בתוך 80 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות מהפרשות מערכת הנשימה היוצאות בשיעול או בעיטוש. בזמן התפרצות- נגיף השפעת מועבר בעיקר בהדבקה טיפתית .שפעת, ילדי בתי ספר וגני ילדים הם מפזרי המחלה העיקריים, ולעיתים קרובות הם מדביקים את בני משפחותיהם 4-1 אפשר לבודד נגיפי שפעת החל מיממה טרם הופעת תסמינים ועד שבוע ימים מתחילת המחלה. זמן הדגירה הוא מהילדים חולים בשפעת מדי שנה. ילדים רבים מובאים לטיפול, ועל אף השיעור הנמוך של סיבוכים40%-10 .ימים .חיידקיים, נצפה שימוש נרחב באנטיביוטיקה חיסון נגד שפעת LAIV - Live( זנים4 מוחלש נגד-) וחיסון חיIIV3/4 - Inactivated influenza virus( זנים4- ו3 חיסון שפעת מומת נגד ): משרד הבריאות ממליץ על החיסונים נגד ארבעה זנים. חיסון שפעת מומלץ לכלattenuated influenza virus : חודשים. משרד הבריאות הגדיר אוכלוסיות יעד לחיסון יזום6 האוכלוסייה מגיל א. מי שנמצאים בסיכון גבוה לסיבוכי שפעת: הסובלים ממחלות לב וכלי דם, מחלות ריאה, מחלות מטבוליות כרוניות כולל סוכרת, מחלות כליה, מחלות כבד, מחלות נירולוגיות, מחלות המטולוגיות, דיכוי חיסוני מולד, דיכוי חיסוני שנה, אנשים הגרים במוסדות (מקומות שהפצת הנגיף50-יתר, בני יותר מ-בעקבות טיפול או מחלות, השמנת הנוטלים18 יכולה להתרחש בהם במהירות), נשים המתכננות היריון, נשים הרות, נשים לאחר לידה, ילדים עד גיל ;אספירין ;מי שנמצאים בסיכון גבוה להדביק אחרים: עובדי מערכת הבריאות, מי שמטפלים באוכלוסייה בסיכון גבוה ב. ;אנשי מפתח במשק ג. .מי שאושפז עקב שפעת ד. בשנים האחרונות מופעלת תוכנית חיסון בבתי הספר. כל שנה נוספת שכבה אחת. בשנת הלימודים תש”פ חוסנו .ד’. תלמיד המיועד לקבל שתי מנות חיסון מופנה לקבל את המנה השנייה בקופת חולים-תלמידי הכיתות ב’, ג’ ו .(IIV-4( B או שני זני שפעת(IIV-3( B ) וזן אחד של שפעתH3N2, H1N1( A חיסון מומת מכיל שני זנים של שפעת מנה- 3 חצי מינון. מעל גיל- שנים3 אפשר לתת אותו עם כל חיסון אחר או בכל מרווח ממנו. המינון: עד גיל שנים וקיבל בעבר פחות משני חיסוני שפעת מקבל שתי מנות בהפרש של חודש8 שלמה. מספר מנות: מי שגילו עד צדדי של- שנים ניתן לאזור קדמי3 ביניהן. שאר האוכלוסייה מקבלת מנה אחת. אופן מתן החיסון: ניתן לשריר. עד גיל נגד: תגובה אלרגית חמורה לחיסון בעבר, תסמונת גיאן בארה בששת-הירך. בגיל מאוחר יותר ניתן לדלטואיד. הוריות .השבועות שלאחר קבלת חיסון שפעת קודם -. אפשר לתת את החיסון עם חיסונים חייםB ושני זנים של שפעתA מוחלש מכיל שני זנים של שפעת-חיסון חי שנים. אופן מתן החיסון: החיסון49-2 מוחלשים אחרים או במרווח של לפחות חודש מהם. החיסון מיועד לגילים נגד: היריון, מצב של דיכוי חיסוני, מחלת חום, טיפול-. הוריותIIV-ניתן בתרסיס לכל נחיר. מספר מנות החיסון דומה ל .)738( באספירין, בני בית עם דיכוי חיסוני )Herpes Zoster - Zostavax( חיסון למניעת שלבקת חוגרת ,שלבקת חוגרת היא מחלה הנגרמת בקרב אנשים שחלו בילדותם באבעבועות רוח, והנגיף חדר לגנגליונים הסנסוריים ,ושם ביסס זיהום לטנטי תמידי. לאחר שנים הוא עלול לעבור ראקטיבציה. שלבקת חוגרת מתבטאת בהפרעות בתחושה כאבים ובהמשך פריחה עם שלפוחיות באזור של דרמטום אחד או שניים צמודים בצורת חצי חגורה, אם הפריחה מופיעה בגב או בבית החזה. הפריחה חולפת בתוך שבוע, אך לעיתים נשארים שינוי בצבע העור וצלקת. הסיבוכים והוא- יום מהופעת הפריחה30- יותר מ- )Post Herpetic Neuralgia( של שלבקת חוגרת כוללים כאב מתמשך ,עלול להימשך חודשים רבים עד שנים, לפגוע בתפקוד היומיומי ולגרום דיכאון. סיבוכים נוספים הם פגיעה בעיניים ), וכן אנצפליטיס, שיתוק בעצביםRamsay Hunt Syndrome( שיתוק של עצב הפציאליס, ורטיגו והפרעות בשמיעה .מוטורים פריפריים, הפרעות אוטונומיות ואף שבץ מוחי 81 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות פעמית. החיסון- במנה חד60 . החיסון מומלץ לכל האוכלוסייה מגיל2014 משרד הבריאות אישר את החיסון בשנת . אפשר55% אינו כלול בסל שירותי הבריאות וקבלתו מותנית בהשתתפות עצמית. החיסון בטוח, ויעילותו מגיעה לכדי .60-50 לתת את החיסון גם לאוכלוסייה בגיל . אודם, כאבים, נפיחות וגרד. רובן חולפות בתוך כמה ימים- תופעות הלוואי של החיסון: בעיקר תופעות מקומיות התוויות נגד מתן החיסון: אלרגיה לג’לטין ונאומיצין (הכלולים בחיסון), דיכוי חיסוני (ממאירות פעילה, טיפול כימותרפי , מושתלי מח עצםCD4<200 cells/mm3 עם ספירתHIV או מדכא חיסון, כולל סטרואידים במינונים גבוהים, חולי .)ונשים בהיריון אין צורך לבדוק נוגדנים כנגד אבעבועות רוח לפני מתן החיסון, והוא מומלץ גם למי שחלה בילדותו במחלה. החיסון מיועד למניעה, ולא לטיפול בהרפס זוסטר. כל מי שחלה בשלבקת חוגרת יכול לקבל חיסון שנה לאחר סיום המחלה .כדי למנוע אירוע נוסף (ניתן בשתי מנותShingrix , חיסון בשם50 חיסון נוסף למניעת שלבקת חוגרת מגילFDA- אישר ה2017 בשנת ) כיוון שהוא חיסוןZostavax( עדיף על פני החיסון הניתן היום בישראלShingrix .) חודשים ביניהן6-2 במרווח של יעיל יותרShingrix מוחלש. כמו כן, החיסון- הוא חיסון חיZostavax ) ואילוinactivated recombinant( מומת הדגים החיסון69-50 : בגיליםPHN - Post-herpetic neuralgia - במניעת שלבקת חוגרת ובסיבוך השכיח ביותר שלה ,89%- ו91%- היעילות יורדת ל70 (מעל גילPHN במניעת91%- במניעת שלבקת חוגרת ו97% יעילות שלShingrix .)739,740( בהתאמה). יעילות זו נשמרת כמעט במלואה לפחות במשך ארבע שנים . אם וכאשר יגיע לישראל החיסון60 רצוי עוד בגיל- לקבל את החיסון60 אנו ממליצים לכל הגברים והנשים מגיל .Zostavax-החדש, יהיה אפשר ומומלץ לתת אותו גם למי שכבר התחסן בעבר ב חיסון נגד מנינגוקוקוס (Group B Meningococcal Vaccine - Bexsero, Trumemba( B זן (Meningococcal Conjugate Vaccines - Nimenrix, Menactra( ACW135Yזנים מהמבוגרים10%-), הידוע בכינוי “החיידק האלים”, נמצא באף ובלוע של כNeisseria Meningitidis( חיידק המנינגוקוק - מהילדים. המחלה עוברת בין בני אדם באמצעות הפרשות של מערכת הנשימה, למשל שיעול או נשיקה20%-ושל כ כדי להידבק צריך להתקיים מגע קרוב וממושך. החיידק שורד מחוץ לגוף רק דקות מעטות. בשל כל זאת, המחלה פחות .)741( נפוצה מהצטננות או משפעת במרבית המקרים הנשאות היא אסימפטומטית ואיננה גורמת מחלות. אף על פי כן, במקרים נדירים החיידק עלול :להפוך אלים ולגרום זיהום. זיהום כזה מתבטא בשתי דרכים עיקריות ), העשויה להתבטא בחום גבוה, צמרמורת, כאב ראש, הקאות וצוואר נוקשה (קשיוןMeningitis( א. דלקת קרום המוח Haemophilus influenza( עורף). הפרוגנוזה לאחר קבלת טיפול דומה למנינגיטיס חיידקי ממחוללים אחרים ;) ותלויה באופן בולט במשך הזמן עד קבלת טיפול אנטיביוטי מתאיםtype B, Streptococcus pneumonia ) העשויה לגרום זיהום המתפשט במהירות עם ביטוי אופייני שלMeningococcemia( ב. הימצאות החיידק בדם חום גבוה, ירידה ברמת ההכרה, הופעת כתמים הנראים כמו שטפי דם שאינם נעלמים בלחיצה, ובהמשך פגיעה .באספקת הדם לגפיים והופעת נמק 15%-5-, ואילו בעזרת מתן טיפול אנטיביוטי לווריד, התמותה יורדת ל50% בלא טיפול, התמותה עלולה להגיע עד ,מהמקרים (עד חמישית מהמחלימים יסבלו מנכויות מתמשכות, כגון קטיעת איברים ופגיעות שונות במערכת העצבים .)עד נזק מוחי 82 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות :חיסונים נגד מנינגוקוק רשומים בסל לקבוצת סיכון גבוה לפי ההתוויות האלה ;א. אספלניה, היפוספלניה אנטומית או תפקודית, נרכשת או מולדת , לרבות מטופליםC3 אוC5, C9 , פרופרידין ובמרכיב המשליםD ב. חסר במערכת המשלים, כגון חסר בפקטור ;Ravulizumab אוEculizumab-ב .HIV נשאי ג. ) אחראיים לתחלואה בבני אדם: הזן הנפוץB- וACW135Y( זנים של חיידק המנינגוקוקוס, שחמישה מהם13 מוכרים , אולם עד לאחרונה היה חיסון רק נגד ארבעת הזנים הראשונים, הנדירים יותרB בארץ (בייחוד בקרב ילדים) הוא זן ), אךMencevax( ומצויים בעיקר באוכלוסייה שמעבר לגיל ההתבגרות. נגד זנים אלו פותח תחילה חיסון פוליסכרידי ). תרכיבים אלו ניתנים לאוכלוסיות בסיכון ולנוסעיםNimenrix, Menactra( עם השנים הוא הוחלף בחיסון מצומד .למדינות אנדמיות , המיועד לבניTrumenba ,. רשום היום גם תכשיר שניBexsero חיסון- B מצוי בישראל חיסון נגד זן2019 מאז שנת . שנים ומעלה10 2008 בכלל האוכלוסייה בשנת1.3/105-שיעורי ההיארעות של מחלה מנינגוקוקלית פולשנית נמצאים בירידה: מ ). ואולם, בקרב ילדים לא נצפתה ירידה זאת עם השנים. בילדים מתחת לגיל שנה השיעור742( 2017- ב0.76/105-ל . בהתאמה79.8%- ו1.6/105 שנים השיעורים היו4-1 . בקרב ילדים בניB יוחסו לזן76.6% .10.9/105 הממוצע היה .בקרב אוכלוסיות עם תנאי מגורים צפופים במיוחד היו השיעורים גבוהים אף יותר Bexsero יעילות חיסון Public הייתה אנגליה המדינה הראשונה להכניס חיסון זה לתוכנית החיסונים הארצית. במחקר שפרסם2015 בשנת בשלושB במקרי מחלה ממנינגוקוקוס זן75% דיווחו החוקרים על ירידה של2020- בNEJM- בHealth England השנים הראשונות לתוכנית בקרב אלו שקיבלו את החיסון. מניתוח נתוני התחלואה בשנים אלו עולה כי היעילות בתינוקות שקיבלו נוסף על כך מנת59.1%- בתינוקות שקיבלו שתי מנות חיסון ו52.7% המתוקננת של החיסון היא .)743( דחף בגיל שנה. החוקרים הוסיפו כי מי שקיבלו שלוש מנות זכו בהגנה למשך שנתיים לפחות לאחר שקלול נדירות המחלה אל מול סיבוכיה וחומרתה, ובהתבסס על עדויות על מידת הבטיחות, היעילות והמועילות B על מתן חיסון נגד מנינגוקוק זן2019-של החיסון (בעיקר מאנגליה), המליצה הוועדה המייעצת למשרד הבריאות ב .. ואולם, נכון לכתיבת פרק זה, החיסון טרם נכלל בסל הבריאות5 למניעת תחלואה בילדים מתחת לגיל . בשל שכיחות הופעת חוםB נכון להיום החיסון מוצע במסגרת השב”ן של קופות החולים למניעת תחלואה ממנינגוקוק לאחר קבלת הזריקה, יש צורך במתן פרופילקטי של תרופות להורדת חום (דוגמת פארצטמול), ולכן אי אפשר לתת עם חיסוני שגרה אחרים. החיסון מחייב ביקור ייעודי ב”טיפת חלב”, והדבר מעלה עוד יותר את עלותוBexsero חיסון .ומעכב את הכנסתו לסל הבריאות ). ככלל, אם אין גורמי סיכון744( מספר המנות ותזמון המרווחים מפורטים בתדריך החיסונים של משרד הבריאות מנות חיסון, בהתאם לגיל תחילת החיסון, על פי הרשום3-2-החיסון יינתן החל מגיל חודשיים ב ,נוספים מלבד הגיל .בתדריך חיסונים חשובים לנשים לפני היריון ובמהלכו ; בלא תשלום). שניMMR( לפני כניסה להיריון: חיסון כנגד אבעבועות רוח (בהשתתפות עצמית) וחיסון כנגד אדמת .מוחלש-החיסונים הם מסוג חיסון חי במהלך ההיריון: חיסון כנגד שפעת (בלא תשלום) וחיסון כנגד שעלת (בהשתתפות עצמית). החיסונים הם מסוג חיסון .מומת 83 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות פיצול חיסונים בהכנת לוח החיסונים הושקע מאמץ לצרף חיסונים יחד כדי לצמצם את מספר הביקורים של המחוסנים בתחנות לאם ולילד. ככלל, רצוי לתת את החיסון מוקדם ככל האפשר כדי להגן על הילד בלא לפגוע ביעילות החיסון. לעיתים הורים חוששים ששילוב בין חיסונים גורם “עומס” על מערכת החיסון של התינוק. בעקבות זאת פורסמו הצעות לשגרות חיסון “אלטרנטיביות”. שגרות אלה נטולות בסיס מדעי בנוגע לתועלת שהן מביאות לתינוק או לחשש מפגיעה בו, והן נבנו על פי תחושות הכותב בלבד. היות שמדובר בחיסונים נגד מחלות הגורמות תחלואה וגם תמותה בילדים, ככלל, אין לאשר .חריגה מכוונת משגרת החיסונים כל עוד אין הכרח רפואי בכך מקורות מידע נוספים בנושא חיסונים ;http://www.chisunim.co.il :אתר בית חולים וולפסון • . תדריך החיסונים המעודכן- משרד הבריאות • ;https://www.health.gov.il/Subjects/vaccines/Pages/tadrich_Chisunim.aspx Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics. • Edited by David W. Kimberlin, MD, FAAP, Michael T. Brady, MD, FAAP and Mary Ann Jackson, MD, .FAAP https://ebooks.aappublications.org/content/red-book-2018 84 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : תזונה נבונה למניעת מחלות6 ’פרק מס פרופ’ רונית אנדוולט, מנהלת אגף התזונה משרד הבריאות ומרצה בכירה בבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת ;חיפה; כרמית ספרא, סגנית מנהלת האגף לבריאות הציבור וראש תחום תזונה בבריאות ציבור במשרד הבריאות .אבידור גינסבורג, מידען ראשי וראש תחום פניות הציבור באגף התזונה משרד הבריאות. בעריכת ד”ר אביעזר גבאי .)745( הפרק מבוסס על ההמלצות התזונתיות החדשות של משרד הבריאות האתגרים שמערכת הבריאות בישראל עומדת לפניהם מחייבים שינוי במדיניות התזונה והתאמה שלה לנטל התחלואה. דפוסי אכילה לא בריאים גורמים השמנה ותחלואה כרונית, ולכן משרד הבריאות מקדם, בשיתוף עם אנשי מקצוע בתחום התזונה ובריאות הציבור, שינויים בהנחיות התזונה. הנחיות אלה מבוססות על חזית המחקר בתחום ועל המלצותיהם של ארגון הבריאות העולמי ושל ארגוני בריאות אחרים, בתוך ביצוע של ההתאמות המתבקשות לדפוסי התזונה בישראל ולנטל התחלואה בה. מסקירה של הנחיות תזונה בעולם ושל מחקרים שבוצעו בישראל עולה כי תיכונית, בהתאמה לישראל, היא התזונה המתאימה ביותר להמלצות התזונה העדכניות. חשוב לציין כי-התזונה הים ,תיכונית השפעה מיטיבה על הכלכלה-לצד ההשפעות הבריאותיות המיטיבות של תזונה זו, כפי שיידונו כאן, לתזונה ים .החברה והסביבה : קשת המזון החדשה של משרד הבריאות1 איור 85 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות תיכונית בראי המחקר-היתרונות הבריאותיים של תזונה ים תיכונית למניעת תחלואה ותמותה מוכרות זה זמן רב, והן נבחנו במאות-ההשפעות המועילות של דפוסי התזונה הים תיכוניים מסורתיים טיפוסיים, שהוא שילוב בין-מחקרים מבוקרים. נמצא כי שילוב בין מגוון רחב של מאכלים ים מאכלים המבוססים על מזונות טבעיים, בלתי מעובדים, שמקורם בעיקר בצומח, ובין כמויות קטנות יותר של מזונות מן החי, מיטיב עם הבריאות גם אם אין הוא כולל ירידה במשקל. ואכן, ההנחיות להורדת הסיכון לחלות במחלות לב תיכונית: תזונה זו עשירה בירקות ובפירות, בדגנים-ובמחלות כרוניות רבות אחרות מתאימות למאפייני התזונה הים , מוצרי חלב, דגים ועוף. בצורתם הטבעית- מלאים, בקטניות ובאגוזים, ומשולבות בה כמויות קטנות של מזון מהחי הבלתי מעובדת, מזונות אלה דלים במלח. בהנחיות אלו יש קונצנזוס גם בנוגע לצורך להפחית בצריכת הסוכר, ובעיקר במשקאות מתוקים. עוד נמצא כי דפוסי אכילה אלו מספקים את רוב הדרישות התזונתיות, לרבות מינרלים וויטמינים .)D (למעט ויטמין עוד בשנות השבעים של המאה העשרים הראה מחקר “שבע הארצות” כי תזונה זו קשורה בהגנה מפני מחלות לב וכלי תיכונית למניעת מחלות-דם. בעקבותיו הדגישו מאמרים מדעיים רבים את היתרונות הבריאותיים שבאימוץ דיאטה ים ,כרוניות וניווניות, גם בלא ירידה במשקל. מחקרים אפידמיולוגיים רבים וכמה ניסויים קליניים מבוקרים וקהילתיים תיכונית להגנה מפני היארעות חוזרת של התקפי לב. מחקרי ההתערבות-כגון “מחקר ליון”, הראו קשר בין תזונה ים תיכונית מסייעת לא-, שעסקו במניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם, הראו שתזונה יםPREDIMED הספרדיים של רק בירידה ברמות הכולסטרול, אלא גם בירידה בלחץ הדם ובמדדי דלקת ובשיפור תפקוד האנדותל ופעילות נוגדת חמצון. עיקר התרומה להגנה מפני מחלות לב בתזונה זו מגיעה מאכילת פירות וירקות, ונמצא כי גיוון בהם קשור ביחס תיכוניים לאורך זמן תורם רבות-, שנערך ביוון, מצא שאימוץ הרגלי אכילה יםATTICA הפוך לתחלואה כלילית. מחקר לירידה בסיכון למחלות לב אף אם השינוי בתזונה מצומצם. מחקר אחר, שערכו נוסובה וחבריו, מצא שגם מניעת מחלות עורקים היקפיים קשורה בתזונה זו. לאימוץ דפוסים אלו נמצא תפקיד גם במניעת כבד שומני, ואף נמצא קשר מיטיב בינה ובין מגוון מחלות גידוליות, למשל סרטן לאורך מערכת העיכול וסרטן השד. סקרים לאומיים שנערכו היא מפחיתה את היקף המותניים ואת- במדינות שונות, ובכלל זה בישראל, הראו כי תזונה קשורה גם למשקל גוף . לבסוף, הוכח שתזונה זו מועילה גם בתחום הנפשי והנירולוגי2 השכיחות של תסמונת מטבולית ושל סוכרת מסוג היא קשורה בשכיחות נמוכה יותר של דיכאון ובהאטת תהליך ההזדקנות והירידה הקוגניטיבית הקשורים למחלת- .אלצהיימר ולדמנציה וסקולרית .תיכונית לבריאות, יש לה השפעה חיובית ניכרת על הסביבה, הכלכלה והחברה-מעבר לתועלות המוכחות של תזונה ים תפריט מקיים :ארגון המזון והחקלאות של האו”ם מגדיר כך תזונה מקיימת .תזונה בעלת השפעה סביבתית נמוכה, אשר תורמת להבטחת מזון ותזונה ולחיים בריאים לדורות הנוכחיים והבאים )biodiversity( תזונה מקיימת מגינה ומכבדת את קיומו של מגוון רחב של צמחים ובעלי חיים בסביבתם הטבעית ומערכות אקולוגיות, מתקבלת מבחינה תרבותית, נגישה, הוגנת מבחינה כלכלית וכזו שאנשים יכולים להרשות ) משאביםoptimizing( לעצמם לרכוש אותה, מספיקה מבחינה תזונתית, בטוחה ובריאה, תוך כדי שהיא מטייבת .)746( אנושיים וטבעיים מזון משפיע על האקולוגיה בכדור הארץ. שמירה על כדור הארץ כרוכה בשמירה על עונתיות, שונות ביולוגית, ידידותיות תיכוני אינה רק בחירה ברשימה מסוימת של-לסביבה והעדפה של מוצרי מזון מקומיים ומסורתיים. בחירה בתפריט ים תיכוני, לתמוך בחקלאים מקומיים, להגן על-מזונות אלא גם בחירה להגן על השונות הביולוגית ועל הנוף הטבעי הים הסביבה שאנו חיים בה ועל כל שרשרת המזון החיונית לבריאותנו. בחירה זו משפיעה על תהליכי הייצור, העיבוד ). “תפריט מקיים” משמעו צורך להזין את האוכלוסייה ההולכת וגדלה באופן749-747( והשינוע של המזון לצרכנים .קבוע בצורה שוויונית, במזון בריא ומאוזן תזונתית, בתוך פגיעה מינימלית במגוון הביולוגי, בסביבה ובבעלי החיים 86 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות מרבית התפריט מבוסס על מזונות מהצומח, ויש בו כמויות קטנות של מזון מהחי, וכך תזונה זו גורמת פחות נזק סביבתי .אקולוגי מאשר תפריט המבוסס ברובו על מזון מהחי ייצור מזון וצריכת תפריט המבוסס ברובו על מזון מהצומח, כמו דגנים מלאים, קטניות, ירקות ופירות, תורמים גם לחברה, כיוון שהם מעודדים חקלאות מקומית משפחתית, מחייה וייצור בתנאי סולידריות. תפריטים אלה מעודדים גם .שונות ביולוגית ומפחיתים את ההשפעה הסביבתית הנובעת מגידול מספר מצומצם של זנים והפצתו להפחתת הצריכה של מזון מהחי השלכות חיוביות חשובות על צמצום של ייצור גזי חממה, כריתת יערות לצורך שטחי מרעה לבקר וצריכת המים הרבים הדרושים לצורך גידול מזון מהחי. צמצום צריכת המזון מן החי מצמצמת גם את ייצור המזון האנימלי האינטנסיבי, גידול המזיק במיוחד לסביבה. גידול של מזונות ממקור צמחי, שמקורם במערכות מזון מקיימות כמו מערכות אקולוגיות, ויש בהם פחות מזהמים, מגן על המגוון הביולוגי, תורם לחלוקה הוגנת יותר של זאת ועוד, צריכת3.אדמות ויוצר מקומות עבודה בתוך שהוא מכבד את הידע של ייצור מסורתי ומאפשר לשפר אותו מזון המבוססת ברובה על הצומח ועל המיוצר בישראל כרוכה בפחות משאבים לשינוע המזון, וכך תורמת להפחתה .בפליטת גזי החממה, לכלכלה המקומית, לשמירה על מקומות עבודה של התושבים וליצירת סביבה בריאה ומקיימת .כמובן, יש מזונות מיובאים היכולים לתרום לבריאות, אך חשוב לתת עדיפות לתוצרת מקומית תיכונית-המלצות תזונתיות ברוח התזונה הים 46:)751,750( כללים מעשיים לתזונה בריאה ולאורח חיים בריא מעובדים: כדאי לשתות מי ברז-א. העדפת מזונות בצורה טבעית ככל האפשר והימנעות מאכילת מוצרים אולטרה במקום משקאות קלים ומיצים, לאכול פירות במקום חטיפים ולהעדיף מזון בהכנה ביתית, כמו מרק, סלט, דגנים וקטניות או ירקות מאודים. מזונות אלה הם מקור חשוב ועיקרי לרכיבי תזונה רבים, והם משמשים הבסיס העיקרי ,לתזונה בריאה. שילוב של מזונות טבעיים מן הצומח בכמויות קטנות של מזון מהחי מאפשר לבנות תפריט בריא ,טעים ומאוזן תזונתית. מומלץ להשתמש בשיטות בישול המשמרות את רכיבי התזונה הטבעיים המצויים במזונות ;למשל אידוי והקפצה ב. שילובי מזון: מזונות רבים מהצומח, כאשר הם נאכלים בשילובים שונים, מספקים את רכיבי התזונה הנדרשים ,באופן מיטבי. דוגמה טובה לכך היא כי השילוב בין דגנים לקטניות (למשל: אורז עם שעועית, חומוס עם חיטה ;בורגול עם עדשים ועוד) מביא לקבלת חלבון מלא כמות קטנה של מזון מהחי: מזון מהחי, כגון דגים, בשרים, ביצים, חלב ומוצריו, מסייעים בשיפור ג. ;הערך התזונתי של מוצרי מזון מהצומח. לכן רצוי לשלב כמויות קטנות מהם במקצת הארוחות שימוש בתבלינים: מומלץ להשתמש בצמחי תיבול ובתבלינים טהורים או מעורבים בלא מלח ד. במקום במלח, באבקות מרק ובאבקות תיבול. תבלינים מומלצים: פטרוזיליה, שמיר, כוסברה, ריחן (בזיליקום), מיורן, תימין וירקות תיבול, כמו שום ובצל. אפשר להשתמש בתבלינים טהורים מיובשים בלא תוספת מלח או חומרים אחרים, כמו בתערובות תבלינים בלא מלח, אבקת פלפל, פפריקה חריפה ומתוקה, כוסברה טחונה, כורכום, הל, קינמון, ציפורן ועוד. כל אלה תורמים טעמים רבים ;ורכיבי תזונה חשובים ה. המעטה בכמות המלח והסוכר: חשוב וכדאי להתרגל בהדרגה לטעם הטבעי של המזון והשתייה ולהפחית את השימוש במלח, בסוכר ובתחליפיהם. במקום אלו אפשר להשתמש בצמחי תיבול ובתבלינים טהורים, כמפורט לעיל. הסמלים האדומים המופיעים בחזית אריזות מזון מצביעים על חשוב כי אנשים הסובלים ממחלות עם הגבלות תזונתיות מסוימות, כגון מחלות לב וכלי דם, סוכרת, מחלות כליה וכבד 46 ואחרות, כמו גם אנשים שמסיבות שונות בחרו בהגבלות תזונתיות, כגון צמחונות, טבעונות ועוד, יתייעצו עם דיאטנים או .תזונאים ויקבלו הדרכה אישית. אפשר לעיין באתר משרד הבריאות להרחבה בנושא ההמלצות הייחודיות להיריון 87 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;ערכים גבוהים של סוכר, שומן רווי או נתרן, ובעזרתם אפשר לבחור מזון בצורה מושכלת מתינות: חשוב להסתפק במנות אכילה קטנות כדי להימנע מהשמנה, בעיקר אם לא עוסקים בפעילות גופנית ו. אינטנסיבית. מרבית האנשים החיים בסביבה עירונית ומנהלים אורח חיים יושבני זקוקים לכמות קטנה יחסית של ;אנרגיה לצורכי הקיום הבסיסי ארוחות מסודרות: מומלץ מאוד לשים לב לאיכות המזון ולכמותו וכן לסביבת האכילה, ולאמץ דפוסי אכילה ז. מסודרים: אכילה בשעות קבועות, הימנעות מאכילה בין הארוחות, אכילה לאט ובהנאה, התרכזות באוכל והימנעות מפעולות אחרות בעת הארוחה. צפייה בטלוויזיה או שימוש בכלים דיגיטליים אחרים תוך כדי הארוחה מסיחים את הדעת ממנה. ארוחה במקום נקי, נוח ושקט, בלא עישון, תתרום לאכילה מתונה ומבוקרת. אכילה משפחתית מקנה זמן איכות שבני הבית יכולים לשתף בו בחוויות היום, לשוחח ולחזק את הקשר ביניהם. היא גם מזמנת ;להורים להציג דוגמה אישית לילדיהם בנוגע להרגלי אכילה בריאים ח. רכישת המזון: כדאי להשתדל לרכוש מזון ממקומות המציעים מבחר של מזונות גולמיים או כאלה שעברו עיבוד מינימלי. דוגמאות למקומות כאלו: שווקי איכרים, שווקים עירוניים ורכישה ישירות מהמגדלים המורשים. מצרכים מעובדים. מומלץ ללכת לקניות לא-גולמיים או שעברו עיבוד מינימלי בדרך כלל זולים יותר ממקביליהם האולטרה רעבים ולהכין מראש רשימת קניות כדי להימנע מרכישות לא מתוכננות. שימו לב והיזהרו ממסרים של פרסומות ומשיווק של מזון לא בריא: עולם המדיה חושף אותנו ואת ילדינו למגוון רחב של מזונות, כאלה אשר לרוב מזיקים לנו. חשוב להפעיל שיקול דעת וביקורתיות בנוגע למסרים המופיעים בפרסומות. כאשר רוכשים מזון, כדאי להסתכל על תווית המזון ועל סימוני משרד הבריאות. רצוי לבחור מזונות המבוססים בעיקר על מזון שלם. סמל ירוק בחזית האריזה הוא סמל וולונטרי שהיצרן בחר להוסיף כדי לסמן את המזון כמזון מומלץ לצריכה בהתאם ;להנחיות התזונה. העלאת מודעות צרכנית אליו תתרום ליישומו ולהכוונה חיובית של צרכנות בריאה ט. שינה מספקת: מנוחה ושינה מספקות הן חלק חשוב בחיים מאוזנים ובריאים, בין אם מדובר במנוחה במשך היום ; שעות שינה11-10 שעות, ולילדים מומלצות8-7 או בשינה מספקת בלילה. למבוגרים מומלץ לישון מדי לילה פעילות גופנית: פעילות גופנית סדירה היא חלק חשוב מאורח חיים בריא ומאוזן כיוון שהיא תורמת למניעת י. מחלות, ובכלל זה לצמצום הסיכון למחלות לב, לשיפור הבריאות הגופנית והנפשית, להגדלת ההוצאה האנרגטית תיכוניים-ולשמירה על משקל תקין. השילוב שבין ביצוע פעילות גופנית כשגרה ובין שמירה על הרגלי תזונה ים תורם למניעת מחלות לב. הליכה, טיפוס במדרגות, ביצוע עבודות בית, רכיבה על אופניים לא חשמליים ופעילויות כולם דוגמאות פשוטות וקלות לפעילות גופנית. כל פעילות גופנית עדיפה על חוסר פעילות בכלל, אך- אחרות דקות של פעילות75 דקות מצטברות של פעילות גופנית בעצימות בינונית או150 מומלץ לבצע מדי שבוע לפחות 47.בעצימות גבוהה. לילדים מומלץ לבצע בכל יום לפחות שעה של פעילות גופנית מזונות שרצוי לאכול מדי יום :)752( משרד הבריאות ממליץ לסמן בסמל ירוק את המזונות המומלצים לצריכה, בהתאם לרשימת מזונות מוקפדת א. דגנים: דגנים מלאים הם דגנים שלא קולפו, והם מכילים את כל רכיבי הגרעין, כולל את המעטפת החיצונית והפנימית ואת הנבט. דגנים אלו מספקים לגוף אנרגיה, חלבון, מינרלים, ויטמינים, נוגדי חמצון וסיבים. יש להעדיף דגנים מלאים שעברו כמה שפחות עיבוד ובלא תוספת סוכר, למשל חיטה ;מלאה, אורז מלא, פסטה מקמח מלא, כוסמין, שיבולת שועל, בורגול וכוסמת ב. ירקות: מומלץ להרבות באכילת ירקות, ולצרוך לפחות חמש מנות ירק מדי יום (לפחות ירק אחד טרי). יש לגוון ולבחור ירקות בצבעים שונים כדי לזכות במגוון רכיבים מונעי חמצון להגנה על הבריאות. אפשר לצרוך ירקות גם ;בין הארוחות כ”נשנוש/פינוק” ולא רק בארוחה או כארוחת ביניים .”, “פעילות גופנית7 ’ ר’ פירוט בטבלאות לפי גיל בתחילת מסמך המלצות זה ובפרק מס 47 88 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ; מנות פרי מדי יום, כקינוח או בין הארוחות3-2 פירות טריים: מומלץ לאכול ג. קטניות: מומלץ לגוון בצריכת קטניות בתבשילים או כתחליף למנת בשר, בשילוב עם דגנים. הקטניות דלות בשומן ד. ושפע של סיבים תזונתיים. מקצתן, כמו שעועית לבנה, גם עשירותB ועשירות בחלבון, ברזל, ויטמינים מקבוצת וקל לשלבן- עדשים, שעועית, חומוס, פול, אפונה, לוביה, פולי סויה/טופו ועוד- בסידן. יש שפע של קטניות ;בתפריט היומי כתבשיל חם או כתוספת לסלט וכן להשתמש בקמח על בסיס קטניות שומן בהתאם לגיל. רצוי-ה. חלב, מוצריו ותחליפיו (מוצרי סויה בלא תוספות): מומלץ לצרוך במתינות מוצרי חלב דלי ;שומן. צריכת מוצרים אלה תורמת לבריאות העצם-לצרוך מוצרי חלב מותססים, כגון יוגורט או גבינה דלי שמנים: לשמן זית איכות תזונתית גבוהה, ולכן כדאי לעשותו למקור העיקרי לשומן בתפריט. הרכבו המיוחד עמיד ו. גם בבישול, ולכן יש להשתמש בו הן לבישול קצר הן לתיבול. כתחליף לו אפשר לאכול אבוקדו, שמן קנולה ;(ליפתית) וטחינה משומשום מלא אגוזים וזרעים: אגוזים, שקדים, בוטנים, גרעיני חמניות, גרעיני דלעת ושומשום מלא, לא קלויים ולא מומלחים, הם ז. מקור טוב לשומנים בריאים, לחלבונים, לוויטמינים, למינרלים ולסיבים תזונתיים. צריכה מידתית, למשל חופן של ;אגוזים וזרעים מדי יום הנאכל כחטיף בריא, יכולה לסייע להפחתת הסיכון למחלות לב ח. תבלינים, עשבי תיבול, בצל ושום: מומלץ להשתמש בתבלינים מפני שהם תורמים טעמים רבים למזון ומסייעים ;להפחית את צריכת המלח כוסות) כדי לספק לגוף את כמות הנוזלים שהוא זקוק10-8( ליטר מים2-1.5 ט. שתייה: במשך היום חשוב לשתות .לה. אפשר לגוון את המים בתה או במים שיש בהם נענע, לימונית או עשבים אחרים מזונות שמומלץ לצרוך בתדירות מתונה .בתזונה המומלצת, מזונות מהחי, כגון ביצים, דגים ובשר עוף או הודו, אינם עיקר הארוחה אלא חלק ממנה ,א. דגים: מומלץ לצרוך דגים לפחות פעם אחת מדי שבוע. דגים טריים או קפואים כגון סלמון, טונה, סול, בקלה ;. אין מדובר בדגים מומלחים או מעושנים3 הליבוט, פורל, בורי וזהבון הם מקור טוב לשומן מסוג אומגה ; מנות מדי שבוע3-2-ב. בשר עוף או הודו: אפשר לצרוך כ גרם מדי300-בשר אדום (בקר): מומלץ להמעיט בצריכת בשר אדום או בשר בקר, ובכל מקרה לצרוך לא יותר מ ג. ;שבוע ביצים: אפשר לצרוך עד ביצה אחת מדי יום. יש לשים לב למקורות מצטברים של ביצים בתפריט, כגון פשטידות ד. .ובצקים מזון אשר רצוי לצרוך בתדירות נמוכה ככל האפשר מעובדים הם מזונות שעברו כמה תהליכי עיבוד תעשייתיים, אין הם מאוזנים מבחינה תזונתית, ולרוב-מזונות אולטרה הם מכילים תוספים שאינם מהטבע. בשל הרכבם והאופן שהם משווקים, אנו נוטים לצרוך מהם כמות מוגזמת על .חשבון מזונות בריאים, שאינם מעובדים או מעובדים במידה מינימלית ,מעובד, על צורותיו השונות, כגון נקניקים, נקניקיות-מעובד: רצוי להימנע מאכילת בשר אולטרה-א. בשר אולטרא ;פסטרמה ובשרים מעוצבים. מומלץ להימנע מבשר עתיר שומן ומלח ב. מזון ממותק וחטיפים: ממתקים, עוגות, עוגיות, מיצים, גלידות, משקאות קלים וממותקים, חטיפים ומזונות אחרים ;תיכונית, וחשוב להפחית באכילתם ככל האפשר-מקבוצה זו אינם חלק משגרת התזונה הים ;שומן רווי ושומן טרנס מהצומח: יש להימנע מצריכה של שומנים אלו. שומנים אלו שכיחים בעיקר במוצרי מאפים ג. 89 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;מלח: מומלץ להימנע ממאכלים עתירי מלח כגון חטיפים ופיצוחים מומלחים וקלויים ד. ,ה. ממתיקים: מומלץ להמעיט בצריכת סוכר לבן, דבש, סוכר חום, סירופ מייפל, סילאן, סירופ תירס, אוליגוסכרידים ככל שהוא מופיע במקום מוקדם- פרוקטוז וכדומה. יש לשים לב למיקום הממתיק ברשימת הרכיבים של המוצר ;יותר ברשימה, כמות הרכיב גבוהה יותר אלכוהול: רצוי להפחית ככל האפשר בצריכת אלכוהול. מחקרים שונים מראים קשר מיטיב בין בריאות לכמות ו. יומיומית קטנה של אלכוהול. מנגד, בשנים האחרונות מצטברות עדויות רבות בנוגע לנזק שגורמת שתיית אלכוהול הן מצד הפגיעה המצטברת באיברים וברקמות הן כגורם לתאונות או הרעלה הן כגורם להתמכרות היכולה להוביל . מיליון ממקרי המוות בעולם יוחסו לשתיית אלכוהול8.2 ,2016 לסיכון לפגיעה עצמית או לאלימות. בשנת . מחקר שבחן49-15 למעשה, אלכוהול הוא גורם הסיכון המוביל למקרי מוות ולפגיעה בתפקוד בקרב בני הגילים את כלל ההשפעות של אלכוהול על הבריאות, בשיטות מחקר מעודכנות, מצא שההשפעות החיוביות של צריכת הן49-15 אלכוהול מתונה בטלות אל מול הסיכון שבצריכתו. הסיבות למוות המיוחסות לשתיית אלכוהול בגילים עולה מאוד כמות מקרי המוות מסרטן המיוחס לשתיית50 שחמת כבד, תאונות דרכים ופגיעה עצמית. מעל גיל אלכוהול. אין כמות “בטוחה” לשתיית אלכוהול כשגרה בהקשר של מחלת הסרטן. יש לציין ששתיית אלכוהול בני המשפחה, עמיתים לעבודה ועוד. בשל כך, יש- מזיקה אף לסביבה ולאלו הנמצאים בקרבת שותי האלכוהול ,להפחית בצריכת אלכוהול ככל האפשר. יצוין כי משקאות שהאלכוהול שבהם עובר זיקוק, כגון ויסקי, רום וודקה מעובדים. נשים בהיריון או לקראת היריון, ילדים ובני נוער צריכים להקפיד במיוחד על-נחשבים משקאות אולטרה ;הימנעות משתיית אלכוהול. נמצא גם קשר מזיק בין שתיית אלכוהול לסרטן שד בנשים קפה ותה: יש להגביל מזונות ומשקאות מכילי קפאין, בייחוד בקרב ילדים, נשים הרות, אנשים הרגישים לקפאין ז. כוסות קפה מדי יום. יש לשים לב לכך שקפה עשוי4-3 ואנשים הסובלים ממחלות שונות. אחרים יכולים לשתות ;להכיל כמויות גדולות של חלב וסוכר ח. תחליפי סוכר: אומנם תחליפי סוכר תורמים לתזונה כמות קטנה יותר של קלוריות מאשר סוכר, אך הם עלולים ,לפגוע באיזון התזונתי ובתגובת הגוף לטעם המתוק. רבים מהמוצרים הקנויים המכילים ממתיקים, כגון משקאות מעובדים, ויש להפחית-מכילים גם תוספות אחרות, כגון חומרי שימור וחומרי טעם וריח. אלו מזונות אולטרה ;בצריכתם ככל האפשר ט. משקאות אנרגיה: משקאות אלו עשירים מאוד בקפאין, ולרוב גם בסוכר, ולכן אינם מומלצים לשתייה. הסכנה .הבריאותית עולה ככל שהצריכה גוברת, והם יכולים לגרום סכנה של ממש אם הם נצרכים בשילוב עם אלכוהול 90 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : פעילות גופנית7 ’פרק מס ,רז-צדק; פרופ’ גל דובנוב-פרופ’ נעמה קונסטנטיני, המרכז לרפואת ספורט ע”ש היידי רוטברג, המרכז הרפואי שערי השומר; שחר נייס, המרכז-מרפאת ספורט ואורח חיים בריא, ביה”ח אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל ,מינצר, המחלקה לרפואת המשפחה-צדק; ד”ר דליה נבות-לרפואת ספורט ע”ש היידי רוטברג, המרכז הרפואי שערי .מחוז צפון, שרותי בריאות כללית, מרכז ריבשטיין לרפואת ספורט ולמחקר, מכון וינגייט פעילות גופנית למניעת תחלואה ותמותה מוקדמת פעילות גופנית היא אחד הדברים היחידים שאדם יכול לעשות בעצמו כדי לשפר את בריאותו. כושר גופני ירוד הוא גורם סיכון חשוב לתמותה מוקדמת ממגוון סיבות, ובפרט ממחלות לב וכלי דם. נוסף על כך, כושר גופני טוב ועיסוק בפעילות גופנית סדירה קשורים בסיכון מופחת לתחלואה במגוון רחב של מחלות, והם משפרים את איכות החיים של .אנשים בריאים וחולים כאחד, בכל גיל ,לדוגמה, נמצא כי פעילות גופנית סדירה בקרב החולים במחלות לב וכלי דם, יתר לחץ דם (יל”ד), סוכרת, סרטן גם יחסית לטיפול- היעיל ביותר- אוסטיאופורוזיס, דיכאון או אלצהיימר היא אמצעי טיפולי חשוב, במקרים מסוימים ). בהתאם, אורח חיים יושבני זוהה כאחת מהסיבות העיקריות לתחלואה760-199 ,753( תרופתי או התערבותי מאשר בקרב18%-ולתמותה, והוא ניתן למניעה. הסיכון לתמותה בקרב אנשים שישבו יותר משש שעות מדי יום גדול ב אנליזה המקיפה תשעה מחקרים פרוספקטיביים נמצא כי ישיבה-אלה שישבו פחות משלוש שעות מדי יום. במטה למחלות לב וכלי דם מאשר ישיבה במשך שעתיים14%- שעות ביממה קשורה בסיכון מוגבר בכ12.5-ממושכת יותר מ 54%- מחקרים תצפיתיים נמצא כי הסיכון לסרטן המעי הגס גבוה ב43 אנליזה שהקיפה-וחצי מדי יום בממוצע. במטה בקרב אנשים העובדים בישיבה משך הזמן הרב ביותר24%-בקרב אנשים אשר צפו בטלוויזיה משך הזמן הרב ביותר וב מאשר בקרב נבדקים נייחים פחות. טרם פורסמו המלצות ברורות בנוגע למשך הנייחות המרבי המומלץ ביממה, ולכן בשלב זה יש להסתפק בהמלצה כללית לצמצם את משך הנייחות ולפצל את משך הישיבה והצפייה בטלוויזיה ככל .)763-761( האפשר. ליושבים שעות רבות מדי יום מומלץ לקום ולהתהלך כמה דקות לפחות מדי שלושים דקות יש עדויות חזקות לכך שפעילות גופנית סדירה מפחיתה את הסיכון למוות מוקדם ומוסיפה שנים בריאות לחיים. באחד קשורה בתוספת של- דקות בשבוע150 - המחקרים נמצא כי פעילות גופנית בכמות המומלצת לכלל האוכלוסייה הפוכה: ככל שמגבירים את רמת הפעילות, הולךJ שנות חיים. חשוב לדעת כי הקשר תלוי מינון, ולעקומה צורת3.5-כ ויורד הסיכון לתמותה בשנים הקרובות, אך תוספת ההגנה הולכת ופוחתת ברמות הפעילות המקצועניות והגבוהות -ביותר. במחקרים מסוג זה נמצא כי הסיכון של אנשים הפעילים כמומלץ לדחיית תמותה בעשורים הקרובים נמוך בכ מהסיכון לאנשים אשר אינם פעילים כלל. חשוב לדעת כי גם פעילות ברמות נמוכות מהמומלץ קשורה בהפחתה30% .)758,764,765( בתמותה . הנחיות לילדים ובני נוער מפורטות בנייר עמדה18 מגיל- פרק זה עוסק בהמלצות פעילות גופנית לאוכלוסייה הבוגרת 2019 נפרד מטעם ההסתדרות הרפואית בישראל, “פעילות גופנית וספורט בילדים ובבני נוער”, שפורסם באוקטובר .)766( )753( הפעילות המומלצת לאוכלוסייה הבוגרת הפעילות המומלצת לכלל האוכלוסייה הבוגרת לצורך שמירה על מצב בריאותה ולהפחתת הסיכון לתמותה מוצגת :). ההמלצות העיקריות2 איור( באופן סכמתי בפירמידת הפעילות והאימון הגופני א. שילוב של פעילות גופנית רבה ככל האפשר בחיי היומיום: עלייה במדרגות ולא במעלית, טיול עם הכלב, נסיעה לעבודה באופניים, החניית הרכב במרחק עשר דקות הליכה ממקום העבודה, משחק עם הילדים בחצר או בפארק ;)וכדומה (בסיס הפירמידה 91 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ב. הפחתת שעות יושבנות ושעות מסך (מחשב, טלוויזיה) (קודקוד הפירמידה). במהלך עבודה יושבנית מומלץ ; דקות, להסתובב או לבצע כמה תרגילים60-10 “לשבור” את הישיבה הרצופה, לקום מדי תפקודיים (מרכז הפירמידה, פירוט-פעילות גופנית מתוכננת ומובנית (אימון) לפיתוח מרכיבי הכושר הבריאותיים ג. :)5 בטבלה . כושר אירובי: פעילות אירובית, כגון הליכה, ריצה, שחייה, רכיבה על אופניים, משחקי כדור או חוגי סטודיו1 דקות מדי שבוע, פעילות דומה בעצימות גבוהה למשך300-150 בעצימות בינונית למשך מצטבר של לפחות ; דקות מדי שבוע או שילוב בין השתיים150-75 לפחות חזרות בכל סט, אימונים המפעילים את קבוצות15-8 סטים של4-1 . כושר שרירי: אימוני התנגדות הכוללים2 ; פעמים מדי שבוע3-2 השרירים הגדולות, בתדירות של ,שרירי (שיווי משקל, קואורדינציה-שרירי: מומלץ מאוד לשלב פעילויות לשיפור הכושר העצבי-. כושר עצבי3 שנים או יותר65 מהירות תגובה וזריזות), כמו משחקי כדור, משחקי מחבט, טאי צ’י, פילאטיס או יוגה. לבני מומלץ במיוחד לבצע תרגולים לשיפור שיווי המשקל התפקודי ולחיזוק שרירים, לפחות שלוש פעמים מדי ;שבוע שניות, לפחות30-10 חזרות במשך4-2 :. גמישות/טווחי תנועה: תרגילי מתיחה לקבוצות השרירים העיקריות4 .) פעמים מדי שבוע (מומלץ בכל יום, בייחוד לבני הגיל השלישי2-3 92 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : פירמידת הפעילות הגופנית והאימון2 איור עקרונות לפעילות גופנית א. כל תוכנית אימונים או פעילות לשיפור מרכיבי הכושר שצוינו יש להתחיל בעצימות ובהיקף נמוכים ולהעלותם בהדרגה. לדוגמה, אימון לפיתוח הכושר האירובי יתחיל בעצימות קלה למשך זמן מוגבל ובתדירות של שלוש דקות בעצימות בינונית ובתדירות של חמישה אימונים150 פעמים מדי שבוע. פרק זמן סביר להגעה ליעד של חודשים. לחולים במחלות כרוניות, לאנשים מבוגרים ולמי שנקטו אורח חיים יושבני עד כה3-2-מדי שבוע הוא כ ;מומלץ להעלות את העצימות ואת ההיקף בקצב מתון יותר 93 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ב. כל אימון או פעילות גופנית מתוכננת, ובעיקר אם היא מבוצעת בשעות הבוקר, מומלץ להתחיל בעשר דקות של ;)פעילות בעצימות נמוכה (חימום) ולסיים בכמה דקות של פעילות בעצימות נמוכה (שחרור שרירית ואימון גמישות דורשים ידע-אימוני התנגדות לפיתוח כושר השריר, אימונים לשיפור היכולת העצבית ג. מקצועי. מומלץ להיעזר במדריך או במאמן כושר, לפחות באימונים הראשונים, בבחירת התרגילים, בלימוד טכניקת ;הביצוע שלהם ובקביעת מידת העומס ;על אנשים הסובלים ממחלה חריפה להימנע מפעילות גופנית עד שיבריאו ד. ), היצרות קשה שלUnstable angina( ה. לאנשים הסובלים ממחלת לב פעילה, למשל תעוקת חזה בלתי יציבה ספיקת לב לא מטופלת, מומלץ להימנע ממאמץ עד השגת-המסתם האאורטלי, הפרעות קצב בלתי מאוזנות או אי איזון וטיפול במחלה. למי שעברו אירוע לבבי לאחרונה, ניתוח, צנתור וכדומה, מומלץ להתחיל בתוכנית האימונים ;תחת השגחה במסגרת שיקום לב נוחות או כאב בחזה, קוצר נשימה חריג, עייפות, שינוי במצב ההכרה וכדומה, יש להפסיק מיד-בכל מקרה של אי ו. .את הפעילות ולפנות לרופא : פעילות גופנית מומלצת לאוכלוסייה הבוגרת5 טבלה פעילות אירובית פעילות כוח גמישות *)תדירות (אימונים/שבוע5-3 3-2 (בימים לא רצופים במשך )השבוע 3-2 )7-5 (מומלץ *עצימות , מדופק מרבי94%-57 מרזרבת הדופק85%-30 או תחושת מאמץ 5-3 סובייקטיבית של )10-1( בסולם בורג 80%-60 התנגדות שבין שלא תגרום עייפות1RM-מ בסיום הסט ) חזרות15-8( נוחות-עד אי *משך דקות של תרגול90-20 מתמשך או בהפסקות . חזרות15-8 סטים של4-1 דקות בין2-1 יש לנוח הסטים 30-10 חזרות במשך4-2 שניות סוג הפעילות פעילות בעלת אופי מחזורי, המערבת קבוצות שרירים גדולות ויכולה להימשך לאורך זמן, כמו הליכה, ריצה, שחייה או רכיבה על אופניים מפרקיים- תרגילים רב10-8 .לקבוצות שרירים גדולות שילוב של התכווצויות .קונצנטריות ואקסצנטריות בשיטת סטים או אימון .מחזורי מתיחות סטטיות, תרגילים המערבים את קבוצות ,השרירים העיקריות בעיקר השרירים שהופעלו בתרגילי ההתנגדות בהתאם לרמת הכושר ההתחלתית של המתאמן * המשקל המרבי שהמתאמן יכול להרים פעם אחת בתרגיל מסוים (לרוב ההערכה מבוצעת לפי המשקל- 1RM * .)שהמתאמן יכול להרים מספר רב יותר של פעמים בעזרת מאמן הדופק הגבוה ביותר שהמתאמן יכול להגיע אליו. לרוב נקבע על פי מבחן מאמץ המביא את הנבדק- דופק מרבי * .לגבול היכולת שלו . הפער שבין דופק המנוחה לדופק המרבי, כפי שנקבע במבחן מאמץ- רזרבת הדופק * 94 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות פעילות גופנית מומלצת למניעת מחלות כרוניות ולטיפול בהן ,להלן פירוט המלצות בנוגע לכמה מחלות כרוניות נבחרות. פירוט נוסף, לרבות בנוגע למצבים רפואיים אחרים (היריון ), בהמלצות של443( מחלות נפש, אוסטיאופורוזיס ועוד) אפשר למצוא בהנחיות האמריקאיות לפעילות גופנית ). המלצות לפעילות גופנית768( 2020 בנובמברWHO ) ובמסמך שפרסם767( EIM - Exercise Is Medicine-ה AHA/( תחרותית לאנשים עם מחלות לב ממגוון סוגים אפשר למצוא בהנחיות האיגודים הקרדיולוגיים האמריקאי .)769,770( ) והאירופי769( )ACA )755( מחלת עורקים כליליים דקות, יש לבצע לפחות בחמישה מימות60-30 א. פעילות גופנית בעצימות בינונית, דוגמת הליכה מהירה במשך ,השבוע, ורצוי מדי יום. נוסף על כך, יש להגביר את הפעילות במסגרת חיי היומיום, דוגמת הפסקות הליכה בעבודה ). ככל הנראה יש תועלת גם בעיסוק בפעילות גופנית מול התנגדות פעמייםLevel B( עבודה בגינה ובמשק הבית ;)Level C( מדי שבוע ב. כדי לבצע הערכה טרום פעילות לאבחנה ולעזרה במתן מרשם לפעילות גופנית, מומלץ לתשאל את המטופל בנוגע ;)755( )Level B( למידה שהוא עוסק היום בפעילות גופנית או לבצע מבחן מאמץ לחולים בסיכון גבוה ובסמוך לאבחנה של מחלת כלי דם כליליים מומלץ לבצע פעילות תחת השגחה במסגרת ג. ). אפשר גם לבצע פעילות בעצימות גבוהה וברמה תחרותית כל עוד מבוצעת ההערכהLevel A( שיקום לב .)Level C( המתאימה, כפי שתואר לעיל )756( סוכרת ;)771( 1 הצהרת קונצנזוס מקיפה בנושא פעילות גופנית בסוכרת מסוג2017 א. רידל ואחרים פרסמו בשנת ) מומלץ לעסוק בפעילות גופניתLevel B( 2 ) וסוכרת מסוגLevel C( 1 ב. למרבית המבוגרים עם סוכרת מסוג דקות מדי שבוע, ולחלק את הפעילות לפחות על פני שלושה ימים150 גבוהה לפחות-אירובית בעצימות בינונית בשבוע באופן שלא יותיר רצף של שני ימים בלא כל פעילות גופנית. פעילות גופנית במשך זמן קצר יותר (לפחות ), יכולה להתאים לאנשים צעיריםinterval training( דקות בשבוע) בעצימות גבוהה, רציפה או במקטעים75 ;)756( יחסית, שכושרם הגופני טוב יחסית ) מומלץ לבצע פעילות לחיזוק שריריםLevel B( 2 ) או סוכרת מסוגLevel C( 1 למבוגרים עם סוכרת מסוג ג. ;)756( פעמים מדי שבוע, לא בימים רצופים3-2 )(פעילות מול התנגדות ). קימהLevel B( , צריכים להפחית את מספר שעות הישיבה מדי יום2 כל המבוגרים, ובפרט אלו עם סוכרת מסוג ד. דקות במשך ישיבה ממושכת משפרת את ערכי הגלוקוז בדם. הדבר נכון בעיקר בקרב הסובלים מסוכרת30 מדי ;)756( )Level C( 2 מסוג פעמים מדי שבוע. באימונים אפשר3-2 ה. מומלץ לאנשים מבוגרים עם סוכרת לבצע אימוני גמישות ושיווי משקל )Level C( צ’י, בהסתמך על העדפה אישית, לשם שיפור הגמישות, כוח השריר ושיווי המשקל-לכלול יוגה וטאי .)756( המלצות לפעילות גופנית בחולי סוכרת ולבדיקות טרום פעילות מופיעות בפרק על פעילות גופנית במדריך לטיפול .)772( בסוכרת של המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות, ובמסמך שפרסם האיגוד האמריקאי לסוכרת 95 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות )773( עודף משקל והשמנה הטיפול הרפואי המומלץ לאנשים עם עודף משקל והשמנה לשם ירידה במשקל ושיפור הבריאותי הוא שילוב בין קלוריות לפעילות גופנית סדירה ולשינויים התנהגותיים התומכים בשני אלו, רצוי בתוכניות-תוכנית תזונה מופחתת ). יש לדעת כי כמות הפעילות הגופנית האירובית המומלצת לכלל האוכלוסייה לשם הפחתת774( )Level A( מובנות דקות מדי שבוע), אינה מספיקה למניעת השמנה או150 הסיכון לתמותה ולמחלות כרוניות, כמתואר מעלה (לפחות דקות מדי שבוע. יש עדויות לכך שצריך אף יותר300-200 לשמירה על משקל מופחת. לצורך כך יש לצבור לפחות .) דקות מדי יום60-45( דקות420-315 - מכך )775( )יתר לחץ דם (יל”ד ). היקף ועצימות הפעילות הגופנית המומלצת776( )Level A( לאנשים עם יל”ד מומלץ להגביר פעילות גופנית מובנית מומלץ לבצע פעילות גופנית במרבית ימות השבוע, אם לא- לקבוצה זו דומים לאלו המומלצים לכלל האוכלוסייה ,). כמו כן776( )PEH - Post Exercise Hypotension( כדי לשמר את ירידת לחץ הדם שלאחר הפעילות- בכולם מחזורי, כמו הליכה, ריצה, רכיבה-מומלץ לבצע פעילות גופנית אירובית המערבת קבוצות שרירים גדולות באופן ריתמי מרזרבת הדופק). אם האדם משתמש בתרופות המשפיעות על קצב60%-40( על אופניים ושחייה, בעצימות בינונית בסולם בורג, ראו4-3( הלב, כמו חוסמי בטא, יש להעריך את עצימות המאמץ גם בעזרת תחושת מאמץ סובייקטיבית .)6 טבלה באימוני הכוח מומלץ להימנע מעבודה איזומטרית ומביצוע ולסלווה (שאיפה עמוקה של אוויר לריאות עלולה לגרום חזי ועלייה בלחץ הדם) כדי למנוע עלייה חדה בלחץ הדם. אימון מחזורי בהתנגדות נמוכה-עלייה של הלחץ התוך ומספר גבוה של חזרות בלא להגיע לעייפות (“כישלון”) הוא השיטה המומלצת לפיתוח כוח וסיבולת שרירים באנשים .)775( עם יל”ד )782-777( מחלות ממאירות דקות150 לשם הפחתת הסיכון לפתח מחלות ממאירות, מומלץ לבצע פעילות גופנית סדירה מהסוג האירובי במשך לפחות מדי שבוע. בסרטן השד והמעי הגס נמצא קשר חזק מבחינה סטטיסטית, שכן בוצעו מחקרים רבים יותר .)778( דקות ברוב ימות השבוע מניבה שיפור בהגנה60-45 ), ונראה כי פעילות במשך777( ובסדרות גדולות יותר )759( הטמעה של פעילות גופנית המלצה ברורה ומפורטת של רופא המשפחה לבצע פעילות גופנית היא אחד הגורמים החשובים ביותר המשפיעים 50% בקרב מטופלים שהרופא המליץ להם לבצע פעילות נמצאה עלייה של- על ההשתתפות בפעילות גופנית בביצוע לעומת אלה שלא קיבלו המלצה כזו. לפיכך, המלצה כזאת צריכה להיות הקו הראשון במניעת מחלות. במאמר ). גם על פי759( ” הגדירו המחברים את התשאול בנוגע לפעילות “הסימן החיוני החמישי2012- בLancet-שפורסם ב חוזר מנכ”ל משרד הבריאות בנושא פעילות גופנית, מומלץ לברר ביצוע של פעילות גופנית, לייעץ, לבחון נכונות, לעזור -ביישום המלצות לביצוע פעילות גופנית ולעקוב אחר ביצוען. שילוב פעולה בין הרופאים לצוות האחיות ולצוות הפרה .רפואי מעלה את ההיענות ואת ההתמדה, וכן מעקב אחר ביצוע והתקדמות בביקורים תקופתיים או בשיחת טלפון )Motivational interview( כאשר ניתן ייעוץ בנושא פעילות גופנית, מומלץ להשתמש בגישת הריאיון המוטיבציוני . כלי עזר טובים להגברת הפעילות הגופנית5A’s-קלמנטה ו-בתוך התייחסות למודל מעגל השינוי של פרוצ’סקה ודה הם מדי צעדים, שעוני/צמידי פעילות או אפליקציות המותקנות בטלפונים הניידים. אלו נותנים משוב מידי על רמת הפעילות, מודדים באופן אובייקטיבי שינוי בה ומגבירים מוטיבציה. יש להתאים את סוג הפעילות להעדפתו האישית של כל מטופל ולסדר יומו ולסייע לו לאתר סוג פעילות ומתקן מתאים, וכמובן להמליץ לבצע פעילות גופנית בכל גיל .וכמעט בכל מצב רפואי 96 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות בדיקות טרום פעילות פעילות גופנית בעצימות גבוהה מעלה באופן זמני את הסיכון למוות פתאומי ולאירועי לב. לכן יש הנחיות לבצע הערכה טרום פעילות ואילו רכיבים יש לכלול בבדיקה זו. אף על פי כן, חשוב לזכור כי הסיכון לעוסקים בפעילות ). נוסף על כך, העוסקים בפעילות גופנית מצויים בסיכון783( 50%-גופנית סדירה לעבור אירוע לבבי פתאומי נמוך בכ ). בישראל נחקקו784( לעבור אירוע לבבי בעת ביצוע מאמץ עצים הרבה פחות מאשר מי שאינו עוסק בפעילות גופנית : שני חוקים שעניינם בדיקות טרום פעילות2021 עד א. ב”חוק הספורט” נקבע כי אגודת ספורט, מכון ספורט, ארגון ספורט והתאחדות או איגוד לא ישתפו ספורטאים בתחרויות ספורט שהם או מי מטעמם מארגנים אלא אם כן הספורטאים נבדקו תחילה בדיקות רפואיות ונמצאו ). הבדיקות הרפואיות ייערכו בתחנות לרפואת ספורט שאישר משרד הבריאות, ורק שם יינתן אישור446( כשירים רפואי לפעילות. בדיקה זו אינה קשורה לרופא הראשוני, שכן אין בסמכותו לתת אישור לפעילות ספורטיבית תחרותית בישראל אם מארגן אותה אחד הגופים הרשומים לעיל. במסמך זה לא נדון באוכלוסיית הספורטאים התחרותיים. לעניין זה נציין כי לאחרונה פורסמו המלצות האיגוד הקרדיולוגי בנוגע לבדיקות טרום פעילות של , ותדירות הבדיקות (שאלון רפואי, בדיקה פיזיקלית12-ספורטאים תחרותיים, ולפיו גיל התחלת הבדיקות יעלה ל ופעם אחת מדי שלוש שנים בקרב מבוגרים יותר, ולא18 ואק”ג במנוחה) תופחת לפעם אחת מדי שנתיים עד גיל 35 לספורטאים מאומנים ובלא גורמי סיכון ומגיל65 מדי שנה, כנהוג היום. כמו כן, מבחני מאמץ יבוצעו רק מגיל ; בנשים אם יש גורמי סיכון או שניהלו אורח חיים יושבני45-בגברים ו מפורטות ההוראות בחוק בנוגע4 ). בסעיף785( ) מחייב אישור רפואי למתאמנים2015( ”ב. “חוק מכוני כושר לכשירות רפואית. מצוין כי על מי שמבקש להתאמן בחדר כושר למלא מדי שנתיים הצהרת בריאות ולחתום עליה. עוד מצוין כי אם השיב המתאמן “כן” על אחת השאלות בהצהרה, עליו לפנות לרופא כדי לקבל “תעודה רפואית”. את תעודה זו יש להמציא לחדר הכושר מדי שנה. יש לשים לב כי החוק אינו מגדיר איזה רופא רשאי לאשר ואינו כולל הנחיות או הוראות בנוגע לבדיקות או לבירור הנחוצים לפני שימציא הרופא למטופל המעוניין .”“תעודה רפואית לעניין זה, ולמעוניינים לעסוק בספורט שלא במסגרת חדר כושר, אפשר לפנות להנחיות לבדיקות טרום פעילות ) ממליץESC( ). האיגוד הקרדיולוגי האירופי784( 2015-) בACSM( שפרסם הקולג’ האמריקאי לרפואת ספורט לעשות הערכה טרום פעילות למעוניינים בפעילות גופנית שלא עסקו בספורט קודם לכן, בהתאם לרמת הסיכון ). מומלץ כי הרופא.ה770( ולעצימות המאמץ שהם מתכננים להגיע אליהSCORE הקרדיווסקולרית על פי הטבלה בינונית, ואלה המעוניינים בפעילות בעצימות גבוהה יתייעצו-המטפל.ת ימליצו על פעילות גופנית בעצימות נמוכה .עם רופאי ספורט סיכום הוכח שוב ושוב כי לפעילות גופנית חשיבות עליונה במניעה, טיפול ושיקום בעשרות מחלות כרוניות, לרבות הארכת . התועלת בפעילות עולה על כל סיכון, ועל כן מצווה עלינו, רופאים ואנשיExercise Is Medicine - תוחלת החיים מקצועות הבריאות, לייעץ למטופלים ולעודד אותם לעסוק בפעילות גופנית בקביעות, ולהפחית מחסומים ככל .האפשר, לרבות אלו הקשורים בבדיקות טרום פעילות בינונית או פעילות עצימה באנשים העוסקים דרך קבע בפעילות גופנית אינה מסוכנת, ואילו-פעילות בעצימות קלה .חוסר פעילות גופנית מעלה את הסיכוי לתחלואה ולתמותה ממגוון רב של סיבות 97 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות )754( תחושה סובייקטיבית של עצימות המאמץ הגופני- : סולם בורג6 טבלה סולם בורג הישן סולם בורג החדש תחושה סובייקטיבית כללית תחושות הקשורות במערכת הנשימה (“מבחן הדיבור”) ובמערכת השרירים 6 0אין מאמץ 7 0.5קל ביותר נשימה נוחה וקלה המאפשרת לדבר ולפטפט בעת הפעילות הגופנית. בלא עייפות שרירים 8 1 ... 9 2קל מאוד 10 ... 11 3בינוני 12 ... 14-13 4 קשה במקצת )(סף אנאירובי נשימה נוחה אבל עמוקה ודי מהירה, המאפשרת לדבר אך לא לפטפט, ואחרי כמה משפטים .נדרשת הפוגה בדיבור לצורך הסדרת הנשימה עייפות שרירים קלה עד בינונית 15 5קשה נשימה עמוקה ומהירה, שאינה מאפשרת לדבר בחופשיות. עייפות שרירים גבוהה16 6 ... 17 7קשה מאוד .נשימה עמוקה ומהירה מאוד. אי אפשר לדבר עייפות שרירים גבוהה מאוד 18 8 ... 19 9קשה ביותר 20 10מאמץ מרבי 98 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : הפעילות הגופנית המומלצת לפי קבוצות גיל7 טבלה שונות כושר -עצבי שרירי וטווחי תנועה פעילות לחיזוק פעילות אירובית מיומנות פעילות ספונטנית בחיי היומיום פעילות גופנית קבוצת גיל סביבה המאפשרת תנועה והימנעות מצפייה במסכים לפחות- מגיל שנה דקות של180 פעילות מגוונת מדי יום ,משחקי רצפה זחילה, תנועה ,בבית ובחצר משחק, הליכה השכבה על הבטן בערנות 2-0 הפחתת שעות ישיבה ושעות צפייה במסך (לא יותר משעה מול )מסך פעילות משחקית מודרכת דקות פעילות180 במגוון רמות עצימות מדי יום 60 (מהן לפחות דקות בעצימות )גבוהה ,הליכה, ריצה קפיצה, רכיבה ,על אופניים ,ריקוד, שחייה ,משחקי כדור התעמלות יצירת סביבה מתאימה למשחק ולתנועה, יציאה ,לגני משחקים פארקים ושטחים פתוחים 6-2 הפחתת שעות ישיבה בכלל ושעות ישיבה ברצף בפרט פעילות מודרכת משחקית או מכוונת לחיזוק שרירים ועצמות משחקי תנועה וספורט מודרכים או ,ספונטניים צבירה של לפחות דקות פעילות60 גופנית בעצימות גבוהה מדי-בינונית יום בממוצע פעילות ,מכוונת רישום לחוגים ולקבוצות ספורט אורח חיים פעיל12-7 הפחתת שעות ישיבה בכלל ושעות ישיבה ברצף בפרט פעילות מכוונת מודרכת או פעילות בחדר כושר שלוש פעמים מדי שבוע משחקי ספורט ופעילות אתגרית מודרכים או ,ספונטניים צבירה של לפחות דקות פעילות60 גופנית בעצימות גבוהה מדי-בינונית יום בממוצע פעילות מכוונת ,מודרכת רישום לחוגים ולקבוצות ספורט ,אורח חיים פעיל הליכה ברגל לבית הספר או רכיבה ,על אופניים עלייה במדרגות 19-13 99 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שונות כושר -עצבי שרירי וטווחי תנועה פעילות לחיזוק פעילות אירובית מיומנות פעילות ספונטנית בחיי היומיום פעילות גופנית קבוצת גיל הפחתת שעות ישיבה בכלל ושעות ישיבה ברצף בפרט מומלץ שימוש במד צעדים או כל טכנולוגיה אחרת לספירת ,צעדים אימוץ כלב ויציאה להליכה יומית לפחות פעמיים בשבוע שלוש-פעמיים בשבוע )(ראה פרק פ”ג ,פעילות אירובית ,כגון הליכה, ריצה רכיבה על אופניים או שחייה, בעצימות בינונית, במשך דקות מדי300-150 שבוע או פעילות בעצימות גבוהה 150-75 במשך דקות מדי שבוע על פני שלושה ימים או יותר ,אורח חיים פעיל התניידות בהליכה או ברכיבה על אופניים, ביצוע עבודות הבית והחצר, עלייה במדרגות 64-20 הימנעות מחוסר תנועה ומחוסר הפעלה גם במקרים של מחלות כרוניות או כאבי פרקים. הקפדה על ניידות לפחות 3 פעמים מדי שבוע פעמים מדי3-2 שבוע לשיפור תפקודי פעילות אירובית בעצימות בינונית דקות או150 במשך .יותר במשך השבוע אם אין הדבר אפשרי בשל מחלות כרוניות או סיבות אחרות, מומלץ לבצע פעילות בהיקף ובעצימות גדולים ככל האפשר קיום אורח חיים פעיל 65+ 100 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם8 ’פרק מס בראון, ד”ר יהונתן בראון ופרופ’ אמנון להד-ד”ר עמית אלבז פרק זה מבוסס על נייר העמדה מטעם המועצה הלאומית למניעת וטיפול במחלות לב וכלי דם ועל ההנחיות הישראליות ;)775( 2019 ); על הנחיות לאבחון, טיפול ואיזון יתר לחץ דם בישראל לשנת544( 2020 לטיפול בדיסליפידמיה לשנת .ועל מקורות נוספים המצוינים במהלך הפרק מבוא ), אך היא נותרה הסיבה המובילה לתמותהASCVD( אומנם בעשורים האחרונים חלה ירידה בתחלואה הקרדיווסקולרית .)786( בעולם והשנייה בשכיחותה בישראל אוכלוסיות הנמצאות-כדי למנוע תחלואה קרדיווסקולרית באוכלוסייה הכללית יש לקדם אורח חיים בריא, ובפרט בתת גבוה, זאת בניסיון למתן את השפעותיו של אורח חיים לקוי ולטפל בגורמי הסיכון הקרדיווסקולריים (ראו-בסיכון בינוני ). להערכת הסיכון הקרדיווסקולרי הוצעוESC/EAS )787( הנחיות לטיפול בדיסליפדימיה של האיגודים האירופאים American college of cardiology,( ACC/AHA דרכים רבות. לפניכם שני מחשבונים על פי ההנחיות הקליניות של European society of hypertension, European society of( ESC/ESH-) וAmerican heart association .)cardiology במשך עשר שנים. אתASCVD- ממליצים להשתמש במחשבון להערכת מידת הסיכון לAHA- וACC האיגודים ). יש לציין כי מחשבון זה רלוונטי רק למטופלים שלא עברו אירוע טרשתי788( מחשבון זה אפשר למצוא באינטרנט קרדיווסקולרי בעבר, כלומר הוא מתאים להערכת הסיכון למניעה ראשונית בלבד. האיגוד האירופי והאיגוד הישראלי שנים ממחלות כלי דם10- האירופי, המבוסס על ניבוי התמותה לHEARTSCORE-בחרו להסתמך על הנתונים מ .אקונומית-טרשתיות ועל נתונים תצפיתיים שנאספו באוכלוסיית נבדקים גדולה ומגוונת יותר מבחינה אתנית וסוציו כיוון שבישראל התחלואה הקרדיווסקולרית נמוכה יחסית, יש להשתמש בטבלה המיועדת לארצות בסיכון נמוך (ראו .)789( )8 טבלה 101 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות .SCORE שנים עבור ארצות בסיכון נמוך לפי10 בתוךFatal CVD-: הערכת סיכון ל8 טבלה תואמת את הנתונים מישראל יש לציין כי כאשר אדם מטופל בשל יל”ד, יש להזין במחשבון את ערכי לחץ הדם בעת שהוא מקבל טיפול (אם הוא מקבל את הטיפול זה זמן רב). במקרים אלו יש להביא בחשבון שהסיכון הקרדיווסקולרי האמיתי שלו גבוה מזה שנמדד .במחשבון 102 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ; או שווה לו1%- מתחת לSCORE-סיכון קרדיווסקולרי נמוך מוגדר כ ;SCORE 1-5%-סיכון בינוני מוגדר כ .SCORE 5-10%-סיכון גבוה מוגדר כ . להערכת סיכון במבוגרים בלא תסמיניםSCORE-מומלץ להשתמש בטבלאות ה ההנחיות מלמדות על קיומם של כמה גורמי סיכון שאינם נכללים במחשבוני הסיכון, אך הם גורמים מחמירים, ויש :להביאם בחשבון בהערכת הסיכון ממחלות כלי דם טרשתיות ;)60 ובאישה מתחת לגיל55 א. סיפור משפחתי של מחלת כלי דם טרשתית (בגבר מתחת לגיל ;אקונומי ירוד גורם מספר רב של גורמי סיכון טרשתיים-ב. מצב סוציו ; ובהיקף מותנייםBMI -השמנה בכלל, והשמנה מרכזית בפרט, הנמדדים ב ג. ;אורח חיים יושבני ומיעוט פעילות גופנית ד. ;ה. מחלה דלקתית כרונית ;הפרעה פסיכיאטרית מז’ורית ו. ;HIV-טיפול ב ז. ;ח. פרפור עליות ;)LVH( ט. היפרטרופיה של חדר שמאל ;eGFR<60 ml/min/1.73 m2 :3 מחלת כליות כרונית מעבר לדרגה י. ;יא. תסמונת דום נשימה חסימתית בשינה ;NAFLD אלכוהולית-יב. מחלת כבד שומני לא ;) מ”ג/ד”ל180-50 ננומול/ליטר או400-120( בינונית- גבוהה במידה קלהa יג. רמת ליפופרוטאין .יד. אנשים לאחר טיפולים כימותרפיים, הקרנות לבית החזה או סרטן של בלוטת התריס באנשים עם מחלת כלי דם טרשתית ידועה, היפרכולסטרולמיה משפחתית, סוכרת, מחלת כליות כרונית בדרגה Calcium( CT- היצרות), מדד סידן ב50%- ומעלה, טרשת בדימות עורקי הצוואר או עורקים פמורליים (יותר מ3 ננומול/ליטר400- גבוהה מאוד (יותר מa ) או רמת ליפופרוטאיןAgatston( יחידות אגטסטון100 ) מעלScoring , אלא יש להגדיר סיכון גבוה או סיכון גבוה מאודSCORE- אין צורך להשתמש בטבלאות ה- ) מ”ג/ד”ל180-או יותר מ .בהתאם להיקף מחלתם גורמי הסיכון למחלות לב נחלקים לגורמי סיכון הניתנים להשפעה ולאלו שאינם ניתנים להשפעה. גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים הניתנים להשפעה באופן יחסי הם עישון סיגריות פעיל וסביל, יל”ד, סוכרת, דיסליפידמיה, עודף ), אורח חיים יושבני או כושר גופניOSA - Obstructive Sleep Apnea( משקל והשמנה, דום נשימה חסימתי בשינה ספיקת כליות כרונית, היסטוריה-ירוד ותזונה לא בריאה. גורמי סיכון שאינם ניתנים להשפעה באופן יחסי הם אי ,אקונומי ירוד, מין (זכר), דחק פסיכוסוציאלי, מחלות דלקתיות ואוטואימוניות-משפחתית, גיל מבוגר, מצב סוציו .)LVH - Left Ventricular Hypertrophy( והיפרטרופיה של חדר שמאל בלבHIV-מחלות פסיכיאטריות, טיפול ב : נזקי העישון והדרכים11 עוצמה להתפתחות מחלות לב וכלי דם (ראו פירוט בפרק-כמו כן, עישון הוא גורם סיכון רב .)למניעה ולגמילה . יל”ד ודיסליפידמיה. שאר הגורמים יידונו בפרקים אחרים בספר- בפרק זה נתמקד בשני גורמי סיכון בני טיפול 103 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות )יתר לחץ דם (יל”ד מהאוכלוסייה הבוגרת סובלים מערכי לחץ דם גבוהים מהנורמה. יל”ד מגביר סיכון להתפתחות אירועים45%-30-כ ספיקת-ספיקת לב, מחלת עורקים פריפרית, אי-קרדיווסקולריים, כגון אוטם שריר הלב, שבץ מוחי איסכמי והמורגי, אי כליות סופנית ומוות פתאומי. כמו כן, מתרבות העדויות כי הוא גורם גם פרפור פרוזדורים. מחקרים מראים כי הפחתה באירועים קרדיווסקולריים20% בלחץ הדם הדיאסטולי מפחיתה5% בלחץ הדם הסיסטולי או הפחתה של10% של .ספיקת לב- באי40%- בשבץ מוחי ו35% , באירועים כליליים20% , בתמותה15%-10 ,משמעותיים ,), כגון ברשתית, במוח, לבHMOD - Hypertension mediated organ damage( פגיעה באיברי מטרה בשל יל”ד כליה וכלי דם, מגבירה את הסיכון הקרדיווסקולרי. שילוב של פגיעה בכמה איברי מטרה הוא אינדיקציה לסיכון .קרדיווסקולרי מוגבר הגורמים ליל”ד ), שהוא הסיבה השכיחה ליל”ד, הוא מחלהEssential hypertension( קבוצות: יל”ד ראשוני-יל”ד נחלק לשתי תת המסתמנת בערכי לחץ דם פתולוגיים בלא גורם יחיד ברור. יל”ד שניוני, שכאמור הוא מיעוט מקרים, מתבטא בערכי .לחץ דם גבוהים בעקבות תהליך פתולוגי סיסטמי או באיבר כלשהו :גורמי סיכון ליל”ד ראשוני ;)א. גורמים גנטיים (מדובר בפוליגניות מסובכת ;)) והשמנה בטנית (הנמדדת בהיקף מותנייםBMI-ב. השמנה (הנמדדת ב תזונה: צריכת נתרן מוגברת או צריכה לא מספקת של אשלגן, סידן, מגנזיום, חלבון (בעיקר מירקות), סיבים ושומן ג. ;דגים ;אורח חיים יושבני או חוסר פעילות גופנית ד. ;ה. צריכת אלכוהול מופרזת ;עישון ו. ;יל”ד בהיריון או רעלת היריון ז. .ח. פגות, משקל לידה נמוך ויל”ד בילדות כרוכים בסיכון גבוה יותר ליל”ד בבגרות .גורמים ליל”ד שניוני לא ייסקרו כאן, והם מצריכים בירור וטיפול שונים מדידת לחץ דם יש למדוד לחץ דם כאשר המטופל נינוח, יושב בכיסא יותר מחמש דקות (רגליים על הרצפה, לא מסוכלות, גב זקוף על משענת, יד מונחת על מסעד כיסא או שולחן). חשוב לוודא כי המטופל נמנע מקפאין, מפעילות גופנית או מעישון דקות טרם המדידה, וכן כי שלפוחית השתן שלו מרוקנת. כמו כן, יש להימנע מדיבור בעת המדידה, הן מצד30 לפחות .המטפל הן מצד המטופל המדידה תתבצע במכשיר תקני בלבד. יש להקפיד למקם נכון את השרוול (מדידה בגובה הלב), להניחו על עור חשוף .)Class I, Level C-EO( ולהתאים את גודל השרוול למטופל. לבסוף, יש לבצע מדידה חוזרת לאחר כדקה עד שתיים ). אם נמצא בין הידיים הבדלClass I, Level C-EO( )Class I, Level A( בביקור ראשון יש למדוד לחץ דם בשתי הידיים ). בכל המטופליםClass I, Level C( ממ”כ, מומלץ לבדוק בעתיד ביד שנמצא בה לחץ הדם הגבוה יותר5-של יותר מ .)Class IIa, Level C( עם יל”ד מומלץ לבדוק גם דופק רדיאלי כדי לתעד קצב לב ולסקור נוכחות של הפרעות קצב יש לציין כי גם לאורתוסטטיזם משמעות פרוגנוסטית קרדיווסקלרית. לכן, במטופלים עם חשד לאורתוסטטיזם יש 104 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ממ”כ בלחץ דם סיסטולי20-למדוד לחץ דם בשכיבה ולאחר שלוש דקות עמידה. תשובה חיובית היא ירידה של יותר מ . ממ”כ בלחץ דם דיאסטולי10-או יותר מ הגדרה של יל”ד )775( : סיווג של לחץ הדם במרפאה והגדרות לחומרת יל”ד במרפאה9 טבלה קטגוריה)סיסטולי (ממ”כ)דיאסטולי (ממ”כ מיטבי120< -ו80< תקין120-129ו/או80-84 גבולי130-139ו/או85-89 I יל״ד דרגה140-159ו/או90-99 II יל״ד דרגה160-179ו/או100-109 III יל״ד דרגה180≥ו/או110≥ .17 * הסיווג המובא משמש בבוגרים, מבוגרים ומבוגרים מאוד, אך לא בילדים ונוער מתחת לגיל .)Class I, Level A( מומלץ למדוד לחץ דם מחוץ למרפאה (הולטר לחץ דם, מדידות ביתיות) כדי לאשש את האבחנה ): ערכים מקבילים בטכניקות מדידות שונות (ערכים בממ”כ10 טבלה ל”ד במרפאה ל”ד בבית ל”ד בהולטר ביום ל”ד בהולטר בלילה ל”ד בהולטר בממוצע 120/80 120/80 120/80 100/65 115/75 130/80 130/80 130/80 110/65 125/75 140/90 135/85 135/85 120/70 130/80 160/100 145/90 145/90 140/85 145/90 . במרפאה נמדד יל”ד, ובבית נמדד לחץ דם תקין- * אפקט חלוק לבן . ממ”כ דיאסטולי, כדאי לבדוק אם מדובר באפקט החלוק הלבן100-80- ממ”כ סיסטולי ו160-130 אם נמדדו לחצי דם ). אם אובחן אפקט החלוקClass IIa, Level B-NR( הבדיקה תתבצע באמצעות מדידות ביתיות או הולטר לחץ דם הלבן, מומלץ לבדוק מדי תקופה באמצעות הולטר או מדידות ביתיות אם היה שינוי, וכעת היל”ד קבוע. אם יש הפרש .)Class IIa, Level C-LD( ניכר מומלץ לברר זאת באמצעות הולטר לחץ דם ממ”כ סיסטולי129-120 יל”ד חבוי הוא מצב שבמרפאה נמדד לחץ דם תקין אף שבפועל יש יל”ד. אם נמדד לחץ דם ממ”כ דיאסטולי, מומלץ לברר באמצעות מדידות ביתיות או הולטר לחץ דם לבחינת האפשרות שיש יל”ד85-80-ו ). יל”ד חבוי קשור בסיכון כפול לאירועים קרדיווסקולריים ולתמותה יחסית לאוכלוסייהClass IIa, Level B-NR( חבוי .הבריאה אם יש פגיעה באיברי מטרה או סיכון קרדיווסקולרי גבוה אף שנמדד לחץ דם מאוזן במשרד, מומלץ לוודא שאין מדובר .)Class IIb, Level C-EO( ביל”ד לא מאוזן חבוי. יש לבחון זאת באמצעות מדידות ביתיות או הולטר לחץ דם בממוצע מלחץ הדם10%-במדידת הולטר לחץ דם חשוב למדוד לחץ דם בלילה. צפוי שתימצא ירידה של יותר מ ,OSA ,שנמדד ביום. היעדר של ירידה זו מגביר את הסיכון הקרדיווסקולרי. סיבות אפשריות לכך: הפרעות שינה השמנה, תזונה עתירת נתרן, לחץ דם אורתוסטטי, חוסר תפקוד אוטונומי, אי ספיקת כליות כרונית, נוירופתיה סוכרתית .וגיל מבוגר 105 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות למטופלים עם אפקט חלוק לבן סיכון קרדיווסקולרי גבוה יותר מאשר למטופלים נורמוטנסיבים, והם נמצאים בסיכון ליל”ד בהמשך. מומלץ לבדוק גם הולטר וגם מדידות ביתיות כדי לוודא שאכן מדובר באפקט חלוק לבן בלבד. אם שתי התוצאות תקינות, הסיכון הקרדיווסקולרי נמוך במידה ניכרת מאשר בקרב חולי יל”ד. מומלץ לשנות אורח חיים כדי או אם הסיכוןHMOD ). אפשר לשקול התחלת טיפול אם ישClass I, Level C( להפחית את הסיכון הקרדיווסקולרי .)Class III, Level C( ). אין להתחיל טיפול תרופתי באופן רוטיניClass IIb, Level C( הקרדיווסקולרי גבוה עד גבוה מאוד : לסקר האוכלוסייה2019 שאומצו בנייר העמדה של הר”יESC/ESH-המלצות ה ;20 א. במטופלים בריאים עם לחץ דם מיטבי, יש למדוד לחץ דם מדי חמש שנים, מגיל ;20 ב. במטופלים עם לחץ דם תקין יש למדוד לחץ דם מדי שלוש שנים, מגיל ;)Class I, Level C( במטופלים עם לחץ דם גבולי או אפקט חלוק לבן יש למדוד לחץ דם מדי שנה ג. ). את המדידה יכולים לבצע אח.ות, ואין היאClass IIa, Level C( מומלץ לבצע מדידות תכופות יותר50 מעל גיל ד. .מחייבת לתאם ביקור אצל הרופא.ה הטיפול ביל”ד .הטיפול נחלק להתערבויות באורח החיים והתזונה ולהתערבויות תרופתיות :התערבויות לא תרופתיות אשר הוכחו כמועילות בהפחתת יל”ד ק”ג לכיוון משקל גוף מיטבי תורמת1 כל ירידה במשקל של- )Class I, Level A) (Class I, Level A( א. ירידה במשקל ; ממ”כ1 לירידה של ;)Class I, Level A( תיכונית-) או תזונה יםDietary approaches to stop hypertension( DASH ב. דיאטת ;)Class I, Level A) (Class I, Level A( הגבלת צריכת נתרן ג. ,הגברת צריכת אשלגן, בעיקר באמצעות צריכה של מזון עתיר אשלגן (כגון פירות וירקות, מוצרי חלב דלים בשומן ד. ספיקת כליות או שימוש בתרופות-נגד, כמו אי-חלק מהדגים והבשר, אגוזים ומוצרי סויה), זאת אלא אם יש התוויית ;)Class I, Level A( מסוימות ;)Class I, Level A) (Class I, Level A( ה. פעילות גופנית צריכה של עד שתי מנות אלכוהול מדי יום לגבר ועד מנת אלכוהול אחת מדי יום לאישה- מיתון בצריכת אלכוהול ו. ;)Class III, Level C( Binge drinking-). מומלץ להימנע מClass I, Level A) (Class I, Level A( .)Class I, Level B( הפסקת עישון ז. .)775( בחוברת זו, העוסקת במניעה, לא נרחיב על הטיפול התרופתי מומלץ לשלב בין טיפול תרופתי לשינוי באורח החיים1 הסובלים מיל”ד דרגה 80-65 במבוגרים עצמאים ופעילים בני ). יש לנטר תופעות לוואיClass I, Level A( ממ”כ139-130 ). המטרה היא להגיע ללחץ דם סיסטוליClass I, Level A( .)Class I, Level C( ממ”כ, מומלץ לשלב בין טיפול160- הסובלים מלחץ דם סיסטולי גבוה מ80 במבוגרים עצמאים ופעילים מעל גיל יורד הסיכון הקרדיווסקולרי80 ). מחקרים הדגימו כי במבוגרים מעל גילClass I, Level A( תרופתי לשינוי באורח החיים . ממ”כ סיסטולי150 כשלחץ הדם יורד מתחת לחץ דם המסכנים אותם באמצעות- יש לברר רקע של אירועי תת- או מטופלים שבריריים80 מבוגרים מעל גיל הולטר לחץ דם. יש לעקוב אחר תפקודי כליות בשל הנטייה של הטיפול האנטיהיפרטנסיבי להפחית את זרימת הדם וחסמי אלפא בשל הקשר שלהם לנפילות, אלא אם זקוקיםloop לכליות. מומלץ להימנע משימוש במשתנים מסוג 106 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות להם לטיפול במחלות אחרות. אפשר לשקול טיפול אנטיהיפרטנסיבי במטופלים מבוגרים שבריריים אם הטיפול נסבל Class( על רקע גיל אם הטיפול נסבל80 ). לא מומלץ להפסיק טיפול אנטיהיפרטנסיבי מעל גילClass IIb, Level B( .)III, Level A דיסליפידמיה .)792-544, 790( פרק זה מבוסס בעיקרו על המקורות-תת ,2 תריסיות, השמנה, סוכרת סוג-מרבית מקרי הדיסליפידמיה הם ראשוניים, אך יש מצבים משניים, כגון תת קורטיקוסטרואידים גבוהים (בעקבות נטילה או מצבי דחק), היריון וגלולות למניעת היריון. כמה מהגופים שעל ולנשים בנות45-20 פרק זה ממליצים לבצע בדיקות סקר לאוכלוסייה הבריאה: לגברים בני-מסמכיהם מתבסס תת מומלץ לבצע מעקב65 שנים. מעל גיל2-1 מדי- 65-55 ולנשים בנות65-45 מדי חמש שנים; לגברים בני- 55-20 .מדי שנה : קובעות2020 ההנחיות הישראליות לטיפול בדיסליפידמיה למרות שאין מחקרים ארוכי טווח המדגימים את התועלת שבדבר... לדעתנו ניתן לשקול בדיקת פרופיל שומנים . בילדים עם סיפור משפחתי35 אינדיקציה אבסולוטית קיימת מגיל בכל אדם, אך21 מלא לפחות פעם אחת מגיל של דיסליפידמיה, מחלת כלי דם טרשתית בגיל צעיר ו/או גורמי סיכון לטרשת העורקים מומלץ לשקול בדיקת על מנת לזהות דיסליפידמיות תורשתיות וצעירים העשויים להרוויח מדגש מוגבר על שיפור5 ליפידוגרם מגיל .אורח החיים והתזונה , ואחר כך, אם התשובה35 בהתאם לרוב האיגודים בישראל, אנו ממליצים לבצע בדיקה ראשונה לכל המאוחר בגיל אין הסכמה בשאלה אם יש לבצע בדיקות75 . אחרי גיל75 תקינה, לחזור על הבדיקה מדי חמש שנים לפחות עד גיל . נוסף על כך, אנו ממליצים לבדוק פעם אחתCVD חוזרות באנשים שעד גיל זה לא החלו בטיפול ולא חוו אירוע של , זאת כיוון שנמצא כי בנוכחות רמה גבוהה שלו יש סיכון מוגברLp(a( בדםa , רמת ליפופרוטאין35 בחיים, החל מגיל ננומול/ליטר). בנבדקים הנמצאים בדרגת סיכון נמוכה70 לטרשת עורקים ונטייה מוגברת לקרישיות הדם (כבר מעל או בינונית והרופאים מתלבטים אם הם זקוקים לטיפול תרופתי, אפשר לשקול בדיקת אולטרסאונד של עורקי הצוואר .)Level B, Class LLB( Coronary calcium score - ללא חומר ניגוד עם כימות הCT או גפיים תחתונות או בדיקת . או סיפור משפחתי של טרשת עורקים בגיל צעירRisk modifiers הדבר נכון במיוחד אם יש ). חשוב גם לעקובClass I, Level C( non-HDL cholesterol- וLDLc המדד העיקרי שאחריו יש לעקוב הוא רמות , שכן רמות נמוכות הן גורם סיכון לתחלואה קרדיווסקולרית (אך לרמות גבוהות אין תפקיד מגן שלHDLc אחר רמות ) מקושרות לגורמי סיכון קרדיווסקולריים, אךTG( ממש, ולכן לרוב אין הן יעד לטיפול). רמות גבוהות של טריגליצרידים בדם (באמצעותLDLc- מ”ג/ד”ל, חישוב ריכוז ה400-300-כנראה גם פעילות טרשתית עצמאית. כאשר הן גבוהות מ (=סך הכולסטרול פחותnon-HDL cholesterol נוסחת פרידוולד) אינו אמין, ויש להשתמש במדדים אחרים, כגון ) בדם. מחקרים רבים הראו כי רמתם של שני המדדים הללוAop B-100( B-100 ) או רמת אפוליפרוטאיןHDLc , וייתכן שאף יותר. אף על פי כן, יעד הטיפול העיקרי צריךLDLc מנבאת סיכון כלי דם טרשתי עתידי טוב לפחות כמו .)Class I, Level A( LDLc -להיות רמות ה יעדי הטיפול לפי רמת הסיכון הקרדיווסקולרי :א. סיכון גבוה מאוד -. אנשים עם מחלת לב כלילית ו/או מחלת כלי דם טרשתית היקפית ידועה, כולל עדות לטרשת עורקים תת1 ;קלינית משמעותית בבדיקות הדמיה, כולל אנאוריזמה של האאורטה הבטנית ,, נוירופטיהModerately increased albuminuria = . חולי סוכרת עם פגיעה באיברי מטרה (מיקרואלבומינוריה2 ; שנה20- אשר נמשכת יותר מ1 רטינופטיה) או שלושה גורמי סיכון לטרשת עורקים, או סוכרת סוג 107 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;)eGFR<30 ml/min/1.73m2( 4 . מטופלים עם מחלת כליות כרונית דרגה3 ;. מטופלים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית בנוכחות גורם סיכון משמעותי נוסף4 .SCORE≤10% - שנים10-. חישוב סיכון לתמותה מאירועי כלי דם טרשתיים ב5 :ב. סיכון גבוה . חולי סוכרת בלא פגיעה באיברי מטרה, אך עם לפחות גורם סיכון אחד נוסף או עם סוכרת הנמשכת עשר1 ;שנים או יותר ; מ”ג/ד”ל190 מעלLDLc או3 . אנשים עם גורם סיכון אחד בערכים קיצוניים, דוגמת יל”ד דרגה2 ;)eGFR 30-59 ml/min/1.73m2( 3 . מטופלים עם מחלת כליות כרונית דרגה3 ;. מטופלים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית, בלא גורמי סיכון נוספים4 .SCORE 5%-10% - שנים10-. חישוב סיכון לתמותה מאירועי כלי דם טרשתיים ב5 :סיכון בינוני ג. אשר משך הסוכרת שלהם50- בני פחות מType 2- וחולים ב35- בני פחות מType 1-. חולי סוכרת צעירים ב1 ; שנים, ואין להם גורמי סיכון נוספים10-פחות מ .SCORE 1%-5% - שנים10-. חישוב סיכון לתמותה מאירועי כלי דם טרשתיים ב2 :סיכון נמוך ד. . או שווה לו1%- פחות מSCORE - שנים10-. חישוב סיכון לתמותה מאירועי כלי דם טרשתיים ב1 יש לנסות לשפר את גורמי הסיכון האחרים- בכל מטופל עם דיסליפידמיה ו/או גורמי סיכון למחלות כלי דם טרשתיות .יתר, עישון וכד’), להמליץ לבצע פעילות גופנית סדירה ולהדריך בנוגע לתזונה בריאה-(יל”ד, סוכרת, השמנת טיפול תרופתי מומלץ להתחיל טיפול תרופתי מידי לצד התערבות לאורח חיים בריא רק אם בקבוצות הסיכון הנמוכה והבינונית .א מ”ג/ד”ל) מומלץ לנסות לשפר את190-100( בתחום הבינייםLDLc מ”ג/ד”ל. בערכי190- גבוהה מLDLc-רמת ה חודשים, ורק אם מוצה ניסיון זה בלא הצלחה6-3 פרופיל השומנים באמצעות התערבות באורח החיים למשך ;)Class IIa, level C( אפשר לדון עם המטופל.ת בנוגע לתוספת טיפול תרופתי מ”ג/ד”ל או לפחות100- גבוהים מLDLc בדרגת הסיכון הגבוהה מומלץ להתחיל טיפול תרופתי מידי עוד בערכי .ב ;)Class I,B( מקו הבסיס50% ירידה של בדרגת הסיכון הגבוהה מאוד יש הפרדה בין מניעה ראשונית למניעה שניונית: כאשר הסיכון הגבוה מאוד נגרם .ג מאוסף של גורמי סיכון חזקים, אך אין עדות למחלת עורקים טרשתית (מניעה ראשונית), יש לתת טיפול תרופתי .)Level A, Class I( מ”ג/ד”ל70- גבוהה מLDLc-מידי אם רמת ה שינוי אורח חיים הוא מרכיב חשוב בשיפור פרופיל השומנים ובהפחתת הסיכון הקרדיווסקולרי (ראו בהרחבה בפרק .): פעילות גופנית8 108 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות גורמי סיכון נוספים לתחלואה קרדיווסקולרית א. דיסליפידמיה משפחתית: החשד עולה אם יש לנבדק או לקרוב משפחה שלו קסנתומות גידיות, היפרכולסטרולמיה - בילדים) או מחלה קרדיווסקולרית בטרם עת150mg/dl- במבוגרים או גבוה מ190mg/dl- גבוה מLDL( חמורה ;)Class I, level C( בנשים60 בגברים או55 לפני גיל ב. יש מעט מאוד ידע על קשישים בספרות. האיגוד האירופי ממליץ לשקול התחלת מניעה ראשונית בקבוצה זו ;)Class IIa, level B( בייחוד אם יש גורמי סיכון קרדיווסקולריים נוספים , כרוכים בהופעת סוכרת, יל”ד, רמות גבוהות של שומני הדם, התפתחות הסינדרום המטבולי- עודף משקל והשמנה ג. התפתחות מוקדמת של מחלות לב או היארעות מוגברת של מחלות סרטן מסוימות. השמנה אף כרוכה בקיצור משך החיים, והיא נחשבת היום מחלה כרונית משום שרוב הלוקים בה נאלצים להתמודד עימה כל חייהם. משקל תקין הואBMI = משקל בק״ג/גובה במטר בריבוע). בגברים ובנשים מקובל כיBMI) BMI גוף תקין מוגדר על פי .)793( או יותרBMI = 30 :, השמנהBMI = 29.9-25 :, עודף משקלBMI = 24.9-18.5 ) הראה עלייה בתמותה הכללית במשקל וגובה נמוכים794( Lancet- ב2016-אנליזה גדול שפורסם ב- מחקר מטה .מהתחום הנורמלי לאנשים בריאים שאינם מעשנים. יש לציין שהעקומות מתאימות לאנשים ממוצא אירופי .מזרח אסיה נמוכים במקצת. הדבר יכול להיות חשוב למטפלים באנשים בעלי מבנה גוף זה-המדדים בדרום BMI ס״מ בנשים היא גורם סיכון כמו88- ס״מ בגברים ו102- השמנה בטנית המתאפיינת בהיקף מותניים גבוה מ לניבוי התפתחותBMI-גבוה מהנורמה. מחקרים רבים הראו כי בקרב גברים היקף מותניים הוא מדד טוב יותר מ .סוכרת ומחלות לב וכלי דם ), אולם העלייה בתמותה29.9-25( בתחום המשקל העודףBMI יש עלייה בתחלואה הנלוות בקרב אנשים עם .)795( קטנה ונתונה בוויכוח30 עדBMI-הכללית ב IFG( מ״ג/ד״ל מוגדר כליקוי ברמת הסוכר בצום125-100 . מ״ג/ד״ל100-60 רמת סוכר תקינה היא- סוכרת ד. מ״ג/ד״ל בצום או רמות של126-). ההגדרה לסוכרת היא רמת סוכר גבוהה מ-Impaired Fasting Glucose או יותר. יש לבצע שתי בדיקות או יותר במועדים שונים. גם רמות גבוהות6.5 ) בגובהHgA1c( המוגלובין מסוכרר ) הוא ליקויImpaired Glucose Tolerance( ITG . מ״ג/ד״ל, שעתיים לאחר האוכל, מוגדרות סוכרת200-מ . מ”ג75 בהעמסת סוכר של199-140 בסבילות לסוכר, והוא מתבטא בערכי סוכר 20-- את התמותה הכוללת ובכ20%-ה. היעדר פעילות גופנית: כל פעילות גופנית, כולל פעילות מתונה, מפחיתה ב את הסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם ודוחה התפתחות של אירוע מוחי ושל סוכרת. פעילות גופנית מפחיתה40% את הסיכון לממאירות, תורמת להארכת החיים, תורמת לאיזון לחץ דם ולאיזון סוכרת ומפחיתה את רמות שומני 48;הדם ואת משקל גוף. לפעילות גופנית בגיל צעיר השפעה חיובית גם במניעת אוסטיאופורוזיס אלמנטים גנטיים שאי אפשר לזהותם מראש וסיפור משפחתי של מחלת לב טרשתית אצל בן משפחה מדרגה ו. ;) בנשים65 בגברים ולפני גיל55 ראשונה ובגיל צעיר (לפני גיל ;, בקרב גברים נמצאה שכיחות גבוהה יותר של מחלת לב טרשתית מאשר בקרב נשים75 גבר: עד גיל- מין ז. ; בנשים65 בגברים ולאחר גיל55 עקומת ההיארעות של מחלה כלילית מהותית עולה מאוד לאחר גיל- ח. גיל ; כל אלו מגבירים את השכיחות של מחלות לב כליליות- כלכלי נמוך, תוקפנות, חרדה-מתח נפשי מתמשך, מצב חברתי .ט תסמונת מטבולית היא שילוב של כמה גורמי סיכון נרכשים וגנטיים. הגורמים המאפיינים את התסמונת המטבולית י. נמוך) ותנגודתHDL , קטניםLDL הם השמנה בטנית, יל”ד, דיסליפידמיה (עלייה ברמת הטריגליצרידים, חלקיקי .)סבילות לסוכר-לאינסולין (עם או בלי אי .”, “פעילות גופנית7 ’ ר’ הרחבה בפרק מס 48 109 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות :תסמונת מטבולית מאובחנת אם נמצאים שלושה או יותר מגורמי הסיכון הללו ; ס״מ בנשים88- ס״מ בגברים וגבוה מ102-. היקף מותנים הנמדד בטבור גבוה מ1 ; מ״ג/ד״ל בצום110-. סוכר בדם גבוה מ2 ; מ״ג/ד״ל150-. טריגליצרידים גבוהים מ3 ; ממ״כ סיסטולי130 מ״מ כספית דיאסטולי ו/או85 מעל- . יל”ד4 . מ״ג/ד״ל בנשים50- מ״ג/ד״ל בגברים ונמוך מ40- כולסטרול נמוך מHDL .5 יא. יש קבוצה גדולה של סמנים הקשורים בסיכון מוגבר להתפתחות טרשת עורקים ואירועים קרדיווסקולריים, אך ,), גורמי קרישה, הומוציסטאיןCRP( תרומתם העצמאית למחלה טרם הוכחה. עם קבוצה זו נמנים סמני דלקת סוגים של כולסטרול, מדד הסתיידות עורקי הלב ומחלות ראומטולוגיות. לא הוכח כי מדידה שגרתית של-תת מדדים אלה באוכלוסייה בריאה מגבירה את כושר הניבוי לתחלואה או לתמותה קרדיווסקולרית מעבר לנוסחאות המקובלות, ולא מומלץ לבצע את בדיקות אלה באיתור מוקדם של מחלות לב וכלי דם באוכלוסייה הכללית. ייתכן .שיש מקום לבדוק את גורמי סיכון אלו בקרב מטופלים המצויים במצב ביניים, וקשה להחליט איך לטפל בהם .)796( ) להערכת הסיכון הקרדיווסקולריScore( בדרך כלל משתמשים בדירוג דרכים למניעת רוב גורמי הסיכון או להפחתתם באמצעות אימוץ של אורח חיים בריא : נזקי11 עוצמה להתפתחות של מחלות לב וכלי דם (ראו הרחבה בפרק-א. הימנעות מעישון: עישון הוא גורם סיכון רב ;)העישון והדרכים למניעה ולגמילה כשני שליש- מ”ג/יום1,500- מ”ג/יום, ובאופן אידאלי אף מתחת ל2,300-ב. תזונה נכונה: הפחתת נתרן (לא יותר מ כפית מלח), צריכה של ירקות ופירות טריים, צמצום צריכת השומן במזון, ובעיקר שומן רווי, הגברת הצריכה של שומן, העדפה-סיבים תזונתיים ודגנים, צמצום הצריכה של מזונות משומרים, מעושנים ומומלחים, אכילת בשר דל של בשר עוף ודגים על פני בשר בקר, שימוש בשמן זיתים ובשמן קנולה והפחתת השימוש בשומן רווי ובשומן שומן ובכמות מבוקרת (עקב היותם עתירי נתרן), הפחתה בטיגון המזון-טרנס בלתי רווי, אכילת מוצרי חלב דלי והעדפת בישול ואפייה, צמצום השתייה של משקאות שתכולת הסוכר בהם גבוהה. מומלץ מאוד להקפיד על גרם) מדי יום מפחיתה את הסיכון למחלות15( מלח. יש עדויות כי שתיית מנה אחת של אלכוהול-דיאטה דלת לב וכלי דם. מנגד, בשנים האחרונות העריכו מחקרים חדשים כי השפעתה החיובית של צריכת אלכוהול מתונה בטלה מול הסיכון שבצריכתה. תזונה נכונה היא מרכיב מרכזי באורח חיים בריא. לכל אדם צרכים תזונתיים אחרים, בהתאם למחלות הרקע שלו, למשקל גופו ולאורח חייו. אפשר ורצוי להיעזר בגורמים מקצועיים, ובעיקר בתזונאים מוסמכים, לשם התאמה אישית של תוכנית תזונה. אימוץ של תזונה נכונה נועד להשיג הפחתה בתחלואה )קרדיווסקולרית על בסיס השגת היעדים האלה: (א) משקל גוף תקין; (ב) רמת סוכר תקינה; (ג) לחץ דם תקין; (ד ;): תזונה נבונה למניעת מחלות7 פרופיל שומני דם תקין (ראו הרחבה בפרק דקות מדי150 שחייה, ריצה, הליכה או רכיבה על אופניים במשך- פעילות גופנית: ביצוע של פעילות גופנית אירובית .ג ;): פעילות גופנית8 פעמים מדי שבוע (ראו הרחבה בפרק3-2 - דקות15-10 שבוע. מומלץ להוסיף אימוני כוח במשך מומלץ לנשים להניק לא רק בשל היתרונות הבריאותיים לתינוק.ת אלא גם לאור הקשר בין הנקה להפחתת- הנקה ד. .)797( הסיכון הקרדיווסקולרי אצל האם ,39-30 , מדי שלוש שנים בגילים29-20 ה. איתור מוקדם של יל”ד באמצעות מדידת לחץ הדם מדי חמש שנים בגילים . יש לאמץ גישה פרטנית ולהביא בחשבון גורמי140/90 עד130/80 , ואיזון לחץ הדם לערכים40 מדי שנה מגיל ;סיכון נוספים 2 שומן (ראו המלצות בסעיף-יתר באמצעות אימוץ של תזונה מאוזנת ודלת-שומנים בדם והשמנת-מניעת יתר ו. ;לעיל) ופעילות גופנית 110 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;הפחתת מתחים במידת האפשר ז. יש לזהות את הלוקים בה ולטפל בה בשלב מוקדם ככל האפשר. הלוקים בתסמונת זו- ח. התסמונת המטבולית חשופים במיוחד למחלות לב וכלי דם, ועליהם לפעול באופן אינטנסיבי לטפל במכלול גורמי הסיכון הללו באמצעות ; דקות מדי שבוע150 שומן וסוכר ופעילות גופנית אירובית במשך לפחות-ירידה במשקל, דיאטה דלת ט. סוכרת: אין הנחיה גורפת לבצע בדיקת סקר לרמות סוכר בקרב כלל האוכלוסייה אלא רק בקרב חולים הסובלים מ”ג/ד”ל100-60 מיל”ד. אף על פי כן, רוב אוכלוסיית ישראל עוברת בדיקות לרמות סוכר. רמת סוכר תקינה היא מ”ג/ד”ל שעתיים200 מ”ג/ד”ל בצום בכמה בדיקות או אם נמצאים126 סוכרת מאובחנת אם רמת הסוכר היא . אפשר למנוע126-100 רמת הסוכר היא- ) הוא מצב בינייםImpaired Fasting Glucose( IFG .לאחר האוכל סוכרת באמצעות שמירה על משקל גוף תקין והקפדה על תזונה נכונה בתוך הפחתה בצריכה של פחמימות ושומנים, ביצוע פעילות גופנית סדירה והימנעות מעישון. סוכרת מעלה במידה רבה ומובהקת את הסיכון לחלות .במחלות קרדיווסקולריות, ולכן חשוב מאוד לבצע מניעה ראשונית 111 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות לידתי באישה בלא גורמי סיכון-: מעקב טרום9 ’פרק מס ד”ר אמאני זעיתר ופרופ׳ אליעזר קיטאי .)798( ”2022 ונייר העמדה “ניהול מעקב אישה הרה בהיריון בסיכון נמוך, פברואר2013 עודכן על בסיס מהדורת מעקב היריון באישה הרה מתבצע בישראל במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. המעקב כולל שגרת ביקורים, בדיקות והמלצות של רופאים ואחים לליווי היריון כדי לשמר את בריאותה הפיזית והנפשית של האישה ולקדמה, וכן לאפשר .לה להגיע ללידה תקינה וללדת תינוק בריא ככל האפשר לפני היריון מתוכנן ;א. שיחה בנושא תכנון המשפחה, אנמנזה כללית, משפחתית וגינקולוגית ;ב. יש להימנע מעישון ושתיית אלכוהול במהלך היריון ;יש להפחית משקל עודף לפני הכניסה להיריון ג. ). לנשים אשרLevel A( מק״ג מדי יום, כשגרה, במשך כל תקופת הפוריות400 מומלץ ליטול חומצה פולית, לפחות ד. בתשאול טרום היריון דיווחו שלא נהגו כך מומלץ להתחיל מיד בנטילת חומצה פולית. התקופה הקריטית למניעת ). בקרב נשים799( מומים היא משלושה חודשים לפני ההפריה עד סיומם של שלושת חודשי ההיריון הראשונים מ״ג מדי יום5 או4 ), המינון המומלץ הואNTD( שבהיריון קודם שלהן נשאו עובר עם מום פתוח בתעלה העצבית ;לפי התכשיר הקיים ה. בירור מצב חיסון אדמת ואבעבועות רוח. אם אין תיעוד שניתנו בעבר שתי מנות חיסון כנגד אדמת או שניתן מתן יום בין קבלת החיסון ובין28 חיסון כנגד אבעבועות רוח, מומלץ לחסן ולהסביר שהכרחי לשמור על מרווח של ;מועד הכניסה להיריון ;)bHCG( בדיקה לאישור היריון ו. ייעוץ גנטי: מתן מידע על בדיקות הסקר הגנטי לפי גנומטר, בהסתמך על המלצות משרד הבריאות ובהתאם למוצא ז. .בני הזוג (ראו רשימה מצורפת בסוף הפרק). מומלץ להימנע מהיריון עד שמתקבלות תשובות הסקר )800( בדיקות שגרה במשך ההיריון בדיקות רופא ): אימות היריון, בדיקה גופנית רלוונטית, דופק, לחץ דם ומשקל, קביעת גיל ההיריון לפי1 א. ביקור ראשון (שליש ,), לשקול צורך בייעוץ גנטי7 סאונד ראשונה (משבוע-וסת אחרונה, הערכת גורמי סיכון, הפניה לבדיקת אולטרא הסבר והפניה לבדיקות סקר לתסמונת דאון, השלמת בדיקות דם וסקר גנטי. יש ליידע את המטופלת שיש בדיקות נוספות, שאינן כלולות ב”סל הבריאות”, ושאפשר לבצען תמורת תשלום פרטי, כגון סקירה מוקדמת, סקר של ;) ועודNIPT( עוברי חופשי בדם האישהDNA הפרעות כרומוזומליות שכיחות בבדיקת מרובע, הפניה-: בדיקת דופק לב העובר, שיחה בנוגע לבדיקות סקירת מערכות ולתבחין משולש24-17 ב. שבועות ;לביצוע בדיקות מעבדה בשליש השני ולביצוע בדיקת מי שפיר בהתאם לאינדיקציות המתאימות כדי לקבוע אם ישRh- : בדיקת גודל הרחם ודופק עוברי, העמסת סוכר, ביצוע קומבס לנשים עם30-24 שבועות ג. ;, הפניה לביצוע אולטראסאונד שליש שלישיD צורך באנטי : בדיקת גודל הרחם ודופק עוברי, בדיקת מצג, עם מטופלת שיש לה סיפור מיילדותי קודם או36-30 שבועות ד. ; דיון בנוגע לאופן הלידה- נתונים המצדיקים זאת 112 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;: בדיקת גודל הרחם ודופק עוברי, בדיקת מצג, הנחיות מתי על האישה לפנות לחדר לידה39-36 ה. שבועות ימים, ביצוע מוניטור (מדי שלושה3-2 מעקב מדי- 42 לקראת הלידה: לאחר מועד הלידה המשוער ועד שבוע ו. .)ימים) ואולטראסאונד (מדי שבוע בדיקות אחות : מדי שבועיים), ולכלול בה- 36 יש לבצע בדיקת אחות מדי חודש (ומשבוע ;א. בתחילת ההיריון: פתיחת כרטיס מעקב ;), שיחה על אלכוהול, על עלייה במשקל ועל תזונהLevel A( ב. שיחה על אורח חיים בריא בהיריון ועל נזקי העישון ;שקילה, מדידת לחץ דם ודופק ג. ;בדיקה לנוכחות בצקת ד. ;ה. בדיקת שתן בסטיק לנוכחות סוכר, חלבון ואצטון ;: מעקב אחר תנועות העובר26 משבוע ו. ;בשליש השלישי: איתור נשים בדיכאון ז. ;ח. מתן מידע על קורס הכנה ללידה ;ט. וידוא שהמטופלת ביצעה את בדיקות המעבדה ושהיא נוטלת תכשירי חומצה פולית וברזל לפי ההנחיות ;תשאול בנוגע לאלימות במשפחה י. ;יא. לקראת הלידה: הדרכה להנקה .: מעקב תנועות, משקל, לחץ דם ושתן לחלבון מדי שלושה ימים40 יב. לקראת הלידה, משבוע בדיקות מעבדה בתחילת ההיריון ; אם לא ידועRh-א. בדיקת סוג דם ו ;)Level A ;ב. סקר נוגדנים (קומבס לא ישיר ;)Level A( HIV-) ולB (הפטיטיסHbsAg-, לVDRL - )SYPHILIS( בדיקות סרולוגיה לעגבת ג. ;סוכר בצום ד. ;)CBC( ה. ספירת דם ;)Level A( 16-12 בדיקת שתן כללית ותרבית: בשבועות הראשונים להיריון ובשבועות ו. ;בנשים עם בקטריאוריה יש לבצע בדיקות מעקב מדי חודש במשך כל ההיריון ז. ;: אם יש התוויה רפואיתTSH .ח ;ט. בדיקת נוגדנים לאדמת ולאבעבועות רוח: מומלצת בהתוויה רפואית לנשים שלא ידוע אם חוסנו . בהתוויה רפואיתParvovirus B19- וCMV ,יש לשקול לבצע סרולוגיה לטוקסופלסמה י. 113 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות בהמשך ההיריון ): מדי שליש, לפני הלידה ושישה שבועות אחריה, יש להפנות לבדיקת המוגלובין אלקטרופוריזהCBC( א. ספירת דם ; נמוכיםMCH ו/אוMCV אם האינדקסים ;26-20 ב. שתן לתרבית: שבועות ושקיפות עורפית (ראו בדיקותHCG- וPAPPA-. כולל בדיקות דם ל13+6-11 סקר שליש ראשון: שבועות ג. ;)אולטראסאונד בהמשך 140-). אם נמצא ערך גלוקוז גבוה מLevel B( :28-24 גרם לכל הנשים ההרות בשבועות50 )GCT( העמסת סוכר ד. גרם גלוקוז. אם שעה לאחר ההעמסה הגלוקוז100 מ״ג/ד״ל שעה לאחר ההעמסה, יש להמשיך במבחן העמסה עם , נעשהIADPSG מ״ג/ד״ל, זוהי סוכרת הריונית, ואין צורך במבחן נוסף. לאחרונה, בעקבות המחקר200-גבוה מ ), אך800( גרם סוכר לאחר צום לילה75 באמצעות העמסה של- שלבי-מקובל לבצע את הבדיקה באופן חד ) ממשיך להמליץACOG( בישראל טרם התקבלה המלצה לנהוג כך. גם האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה .) תומך בשימוש בכל אחת משתי הגישותADA( שלבית להעמסת סוכר. האיגוד האמריקאי לסוכרת-על גישה דו Coomb’s indirect בדיקת לכל הנשים ההרות עם28-24 ), ובשבועLevel A( א. תחילת ההיריון: בדיקת קומבס בלתי ישיר לכל הנשים ההרות ). נשים שסוג דמן אינו ידוע, יש לבדוק את סוגLevel B ; שליליRH שלילי (אלא אם כן ידוע שלאב הביולוגי ישRh ;הדם בעת תכנון ההיריון או מיד בתחילתו להיריון ולאחר28- מק”ג בשבוע ה300 Anti d שלילי אשר לא פיתחה נוגדנים, צריכה לקבל חיסוןRh ב. אישה עם , במצבים הבאים: לאחר ביצוע בדיקת סיסי שליה או מי שפיר, קורדוצינטזיס, לאחר הפלה+RH לידת יילוד עם .אחרי היריון מחוץ לרחם, לאחר כל אירוע של דימום בהיריון ואחרי חבלת בטן )Group B Streptococcus( GBS בדיקת מהנשים20%- הוא אחד ממיני החיידקים הרבים החיים בגוף האדם, ולרוב אינו גורם לנזק. כB סטרפטוקוקוס מקבוצה תסמיני (שאינו גורם תסמינים או בעיות). למרות שיעור-בהיריון הן נשאיות של החיידק בנרתיק או ברקטום, באופן א . האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה1%-מ- הנשאות הגבוה, הסיכון שהחיידק יעבור לתינוק בזמן הלידה נמוך Level( רקטלי לכל הנשים בהיריון- בתרבית שתן או במטוש לדניGBS ממליצים לבצע סקרUSPSTF-) והACOG( ), כיון שהנזק מטיפול יתר (פניצילין לוריד לפני הלידה ובמהלכה לאשה שאולי לא היתה מעבירה החיידק801( )B בילוד). עד לאחרונה משרד הבריאות בישראל לא אימץ אתGBS לתינוק) נמוך מהתועלת האפשרית (מניעת סיבוכי לנשים הנמצאות באחת מקבוצות הסיכון37-35 המלצה זו באופן גורף לכל הנשים בהיריון אלא רק לביצוע בשבועות :)802( הבאות ;GBS-א. אישה שילדה בלידה קודמת יילוד שחלה ב ;37 ב. ירידת מים לפני שבוע ; הגורמים שינויים ברורים בצוואר הרחם37 צירים לפני שבוע ג. ; שעות18 ירידת מים מעל ד. . מעלות צלזיוס במהלך הלידה38-ה. חום גבוה מ לבצועUSPSTF-ברם, בעת כתיבה שורות אלה התקבלה במועצה הלאומית לרפואת נשים המלצה התואמת את ה . והיא תעודכן בעתיד כאשר תתפרסם- תרבית שתן לכל הנשים בהיריון 114 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות )”תבחין משולש (“סקר ביוכימי שליש שני ) ואסטריולβ-hCG( ), הורמון הריוני שלייתיαFP( . התבחין כולל בדיקת חלבון אלפא עוברי20-16 יבוצע בשבועות ). תוצאות הבדיקה משוקללות בהתחשב בגיל הנבדקת להערכת הסיכון למום כרומוזומלי בעובר. מומלץ3E( חופשי אינהיבין) רגיש יותר מאשר תבחין+להוסיף בדיקת אינהיבין, המשפרת את דיוק חישוב הסיכון. תבחין מרובע (משולש , יש1:380-משולש לקביעת רמת הסיכון לתסמונת דאון, אך אינו כלול בסל הבריאות. אם הסיכון המוערך גדול מ אינדיקציה לבצע בדיקת מי שפיר. ערכי החלבון העוברי משמשים גם לאיתור הריונות בסיכון לעוברים עם פגמים .בתעלה העצבית בדיקת אולטראסאונד של העובר :במשך ההיריון מומלץ לבצע ארבע בדיקות : בדיקת השליש הראשון מבוצעת כדי לקבוע את גיל ההיריון, את מיקום שק ההיריון, את מספר12-7 א. שבועות רחמי, פתולוגיות במבנה הרחם וממצאים טפולתיים לא-העוברים, לוודא נוכחות דופק עוברי ולשלול היריון חוץ ;תקינים Free β-hCG- וPAPP-A :: בדיקת שקיפות עורפית מבוצעת בשילוב עם בדיקות ביוכימיות בדם13+6-11 ב. שבועות (שילוב זה מכונה “סקר שליש ראשון”). הבדיקה היא בדיקת סקר למומים כרומוזומליים, בעיקר לתסמונת דאון ;ולמומי לב קשים : בדיקת סקירת מערכות מבוצעת כדי להעריך את גודל העובר, את מיקום השליה, את כמות מי24-19 שבועות ג. השפיר ואת מבנה גוף העובר (יש ליידע את המטופלת כי הסקירה הנעשית במימון סל הבריאות אינה מורחבת וכי אפשר לבצע סקירה מקיפה במימון ביטוחים משלימים). לפי דרישת המטופלת ולאחר שיודעה שהבדיקה אינה ), אולם ביצוע בדיקה זו אינו16-14 נכללת בסל הבריאות, אפשר לבצע סקירת מערכות מוקדמת יותר (בשבועות ;, במרווח זמן גדול מספיק מהסקירה המוקדמת24-19 מונע את הצורך בסקירת המערכות בשבועות .): בדיקה להערכת גדילה35-32 שבועות- שליש שלישי (באופן מיטבי ד. בדיקות מי שפיר וסיסי שליה בדיקת מי שפיר , ובה נבדק הקריוטיפ העוברי מתאים בנוזל שנשאב בבדיקה. מטרתה שלילת20-16 בדיקת מי שפיר מבוצעת בשבועות :מומים כרומוזומליים. ההתוויות לבדיקה ; או יותר, כבדיקת שגרה35 א. כל אישה בת אך התוצאות של בדיקות סינון (בדיקות של השליש הראשון או של השליש השני) מלמדות35-ב. נשים שגילן נמוך מ ), והגנטיקאי ממליץ לבצע בדיקה או שיש סיבה רפואית אחרת והמלצה של יועץ1:380-על סיכון מוגבר (גבוה מ ;גנטי (צ’יפCMA סאונד וגנטיקאי ממליץ להן לבצע בדיקת-נשים שמתגלה מום משמעותי בעובר בבדיקת אולטרה ג. .)גנטי בדיקה של- אפשר לבצע באופן פרטי בדיקות נוספות, כגון בדיקות המאפשרות לקבל תוצאה חלקית מהירה ). כמו כן, יש בדיקה של הכרומוזומים בשיטה מולקולארית (“ציפPCR( ) או בדיקה מולקולאריתFISH( פלורוצנטיות .גנטי”), היכולה לגלות תסמונות גנטיות חמורות נוספות על אלו היכולות להתגלות בבדיקת מי שפיר בשיטה הרגילה 115 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות בדיקת סיסי שליה . הבדיקה בודקת את הקריוטיפ13-10 בדיקה חלופית לבדיקת מי שפיר, לפי רצון והחלטת האישה. מבוצעת בשבועות העוברי כדי לאתר מומים או מחלות גנטיות בעובר בשלב מוקדם (שליש ראשון, ולא שליש שני, כמו בבדיקת מי שפיר). בכך אפשר לאבחן מומים עובריים בשלב מוקדם יותר, ובמקרה הצורך להימנע מסיבוכים של הפסקת היריון הנמצאות35 או יותר ולנשים צעירות מגיל35 בשלבים מאוחרים יותר. הבדיקה כלולה בסל הבריאות לנשים בנות .בסיכון גבוה למומים כרומוזומליים בעובר בעקבות המלצות ייעוץ גנטי מוסמך )803( תזונה בביקור הראשון תעשה אחות הערכה תזונתית ותיתן הדרכה לתזונה נבונה בתקופת ההיריון. אם התזונה אינה תקינה או ,נמצא גורם סיכון תזונתי, האישה מופנית לטיפול ולמעקב אצל הגורמים המקצועיים המתאימים: רופאים, דיאטניות .מרפאות לבריאות האישה ומרפאות להיריון בסיכון גבוה התייחסות תזונתית מיוחדת נדרשת במקרים האלה: נשים אשר לקו בעבר בסוכרת הריונית או המפתחות סוכרת הריונית בהיריון זה; נשים אשר פיתחו בהיריון קודם או בהיריון זה יל”ד; נשים הלוקות במחלות או בתסמונות המשליכות סבילות ללקטוז; מחלות מטבוליות ואנדוקריניות; נשים הסובלות כעת או-על התזונה: סוכרת, צליאק, מחלת קרוהן, אי או18.5- שלהן לפני ההיריון היה נמוך מBMI-שסבלו בעבר מהפרעות אכילה; נשים עם היריון מרובה עוברים; מי שה גר’/ד”ל בשליש הראשון והשלישי ומתחת11-; נשים עם רמות המוגלובין נמוכות מ18 ; נערות מתחת לגיל30-גבוה מ . סיגריות ביממה); אלכוהוליסטיות; צרכניות סמים20- בשליש השני; מעשנות כבדות (יותר מ10.5-ל עקרונות לתזונה נכונה בהיריון ; ארוחות קלות מדי יום3 עד2-א. ארוחות מסודרות: מומלץ לאכול שלוש ארוחות עיקריות ו ; ק”ג במשך התקופה2-0.5 ב. בשלושת החודשים הראשונים להיריון, עלייה תקינה במשקל היא עלייה של ; ק”ג16-11.5 תוספת המשקל הרצויה בהיריון לאישה עם משקל תקין היא ג. יש להמעיט בצריכת מוצרים המכילים קפאין (עד שלוש כוסות ביום) בשל הקשר בין קפאין לפגות ולמשקל נמוך ד. ;של התינוק בלידה, סיכון ליל”ד, בעיות בשינה אצל האישה ואצל העובר ;ה. יש להמעיט באכילת ממתקים, חטיפים ומשקאות ממותקים ;)”יש להמעיט בצריכת ממתיקים מלאכותיים (כגון משקאות “דיאט ו. ;)MSG( יש להמעיט בשימוש במלח (עד כפית מדי יום) ובמונוסודיום גלוטמט ז. יתר של בלוטת התריס, לצרוך מלח מועשר ביוד, בעיקר-ח. מומלץ לכלל הנשים, פרט לנשים הסובלות מפעילות ;)בשלושת החודשים לפני ההיריון (ולפחות חודש לפני ההיריון ;ט. יש לצרוך סידן בכמות מספקת ;יש לאכול מזון דל בשומן רווי ובכולסטרול ובלא שומן טרנס, עשיר בסיבים תזונתיים י. ;) ליטר מדי יום2 יא. יש להרבות בשתיית מים (לפחות :יב. יש להימנע מצריכת מזון שיש בו חומרים העלולים לפגוע בעובר ,Light tuna - . דגים גדולים, כגון סטייק טונה וטונה לבנה “אלבקור” (להבדיל מטונה בהירה מקופסת שימורים1 ;שאפשר ורצוי לאכול), זאת מפני שעלולה להימצא בה כמות גבוהה של כספית ;. אלכוהול2 116 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות . בשר, עוף, דגים וביצים שלא בושלו או שבושלו באופן חלקי בלבד (כדי להימנע מהידבקות בחיידקים כמו3 ;)ליסטריה, טוקסופלסמה וסלמונלה .. מוצרי חלב ממקור לא ידוע או מוצרים שלא עברו פסטור4 הנחיות כלליות א. תרופות בהיריון: ככלל, רצוי להימנע מנטילת תרופות בהיריון, אלא אם יש צורך ותועלת רפואיים בנטילתן. יש ;)A-B( לוודא שהתרופה הנרשמת מסווגת בקטגוריית התרופות המותרות בהיריון 30( ב. מתן ברזל: מתחילת החודש הרביעי להיריון יש להוסיף טיפול בברזל. מומלץ לתת תכשיר משולב של ברזל מ”ג עד שישה שבועות לאחר הלידה למניעת אנמיה. לאחר מכן יש לחזור לנטילה יומית0.4 מ”ג) וחומצה פולית ; מ”ג חומצה פולית בלבד0.4 של מק”ג לפחות החל מחודש לפני שהמטופלת מתכננת להרות ובמשך כל תקופת250-150 מתן יוד: מינון של ג. ;ההיריון וההנקה ;) מק”ג (במשך כל תקופת ההיריון וההנקה10-5- כמות המקבילה ל- יחידות בינלאומיות400-200 : מינון שלD מתן ויטמין .ד ;PRENATAL ויטמינים המיועדים לנשים בהיריון, כגון-ה. את כל התוספים הללו אפשר למצוא בתכשירי מולטי תשאול על אלימות במשפחה: מומלץ לתשאל כל אישה הרה בנוגע לפגיעה ואלימות (גופנית, נפשית ומינית) מצד ו. ;בן הזוג. אלימות במשפחה עלולה להחריף בהיריון .)804( EPDS ). משרד הבריאות ממליץ להשתמש בשאלוןLevel B( תשאול על תסמיני דיכאון ז. מתן חיסונים במהלך ההיריון א. חיסון כנגד שפעת: מומלץ לכל אישה הרה להתחסן כנגד שפעת גם אם חוסנה בעבר. החיסון ניתן לביצוע בכל ;)שלבי ההיריון, ואינו פוגע בעובר. בייחוד מומלץ לקבלו לפני עונת השפעת (חודש ספטמבר והלאה , אך36-27 ): מומלץ לכל אישה הרה ובכל היריון. מועד החיסון המיטבי הוא השבועותTdap( ב. חיסון כנגד שעלת . החיסון כנגד שעלת נועד ליצור נוגדנים שיעברו לעובר וימנעו הידבקות שלו36 אפשר לחסן גם לאחר שבוע .בשעלת בחצי השנה הראשונה לחייו )805( בדיקות סקר גנטיות בהיריון לידתית, המרכז הרפואי שערי צדק-כהן, מנהלת השירות לגנטיקה טרום-ד”ר רחל מייקלסון .)811-803( פרק זה מבוסס על המקורות-ככלל, למעט כאשר מצוין מפורשות אחרת, תת היא2013 מופעלת במדינת ישראל תוכנית ארצית לזיהוי נשאים למחלות תורשתיות חמורות, ומשנת2008 משנת כלולה בסל הבריאות. התוכנית נועדה לאתר נשאים באוכלוסיות, לפי שיוך עדתי או אתני, למחלות ששכיחות הנשאים ) כדי למנוע הופעת מחלות תורשתיות קשות השכיחות1:15,000- (שכיחות מחלה של לפחות כ1:60 בהן הוא עד זקס. הסקר נועד למנוע את המחלה עוד לפני לידת חולה ראשון במשפחה, ולכן הוא חשוב גם אם-באוכלוסייה, כמו טיי רצסיבית, כלומר רק אם שני-אין מחלות גנטיות ידועות במשפחה. רוב המחלות הנבדקות מורשות בצורה אוטוזומלית ). בשל כך, הסקר הגנטי התבצע עד כה25% בני הזוג נשאים יש סיכון ללידת ילד החולה במחלה הנבדקת (סיכון של במודל מדורג (בדיקת אחד מבני הזוג, ובדיקת בן הזוג האחר רק אם הראשון אותר כנשא). יש כמה מחלות המורשות .) השביר) או עשויות להיכנס אליו (כגון מחלת דושןX-, הכלולות כבר בסקר (כגון מחלת הX-בתאחיזה לכרומוזום ה ,כשמאותר זוג המצוי בסיכון, עומדות לפניו אפשרויות מניעה שונות, כגון הימנעות מנישואים או העמדת צאצאים PGT - preimplantation( השרשתית-לידתי (בדיקת סיסי שלייה או דיקור מי שפיר) או בדיקה טרום-אבחון טרום .)genetic testing 117 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות התוכנית אכן תרמה לירידה בלידת יילודים עם מחלות תורשתיות קשות, אך בשנים האחרונות התפתחו כמה מגמות :בתחום זה .)NGS - next generation sequencing( אנו נמצאים בעידן של טכנולוגיית ריצוף מהדור החדש:התקדמות הטכנולוגיה טכנולוגיה זו מאפשרת לאתר בקלות מוטציות רבות יותר משיכולנו לאתר בעבר, באמינות גבוהה ובעלות נמוכה. בין בזמן מוטציות רבות, ולא רק מוטציות מייסד המאפיינות אוכלוסייה ספציפית. באמצעות-השאר אפשר לבדוק בו .שיטה זו אפשר לבצע סקר מורחב יותר מהניסיון המצטבר בישראל ובעולם עולה כי סקר מורחב מאפשר לזהות מספר רב יותר של נשאים:התקדמות הידע למחלות הנבדקות מאשר סקר המכוון לפי מוצא. בשל כך, סקר מורחב עשוי לצמצם אף יותר לידת יילודים עם מחלות .תורשתיות קשות מאשר סקר המוכוון על פי מוצא יש חסרונות בסקר המתבסס על מוצא אתני. ראשית, לעיתים קרובות אין הנבדקים יודעים בדיוק:שינויים דמוגרפיים אתנית. נוסף על כך, יש מחלות שאינן “בלעדיות” לקבוצה-לאיזו עדה הם משתייכים כיוון שהחברה נעשית יותר מולטי אתנית מסוימת, ויש לבדוק אותן בקבוצות אוכלוסייה שונות. לבסוף, באוכלוסיות ממוצא אתני שאינו יהודי לא פעם .חסר מידע על השיוך לכפר, לשבט או למשפחה, והסקר עלול להחמיץ נשאות למוטציה , לאור ההתפתחות בידע ובטכנולוגיה ועם השינויים הדמוגרפיים שחלו בישראל בשנים האחרונות:הסקר המורחב ) להגדיל את הסקר לפאנל רחב2019 איגוד הגנטיקאים המליץ לאחרונה (ראו נייר עמדה בנושא מחודש ספטמבר יותר של בדיקות, שאינו מתבסס רק על שיוך עדתי או אתני. האיגוד החליט להוריד את סף השכיחות של נשאות ) כדי לאתר קבוצה גדולה יותר של זוגות הנמצאים בסיכון להוליד ילדים עם מחלה1:58,000 (שכיחות מחלה1:120-ל .גנטית האיגוד הגנטי ומשרד הבריאות מבססים את המלצותיהם בנוגע לבדיקות על אמות מידה שפורטו בחוזר שירותי בריאות .”, “בדיקות סקר באוכלוסייה לשם גילוי זוגות בסיכון ללידת ילדים עם מחלות תורשתיות חמורות11/2016 הציבור -לידתי או טרום-בקצרה, השיקולים להכללת מחלה בפאנל של בדיקות סקר הם היות המחלה רלוונטית לאבחון טרום השרשתי והיותה כרוכה בלקות קוגניטיבית, בתחלואה משמעותית, בתמותה מוקדמת או בהשפעה רבה על איכות .)החיים (למשל מחלה הדורשת התערבות כירורגית, תרופתית או תזונתית הבדיקות מומלצות לכל זוג אשר מתכנן היריון. את הבדיקות כדאי לבצע מוקדם ככל האפשר, לפני ההיריון הראשון או בתחילתו. תוצאות הבדיקות תקפות לכל ההריונות של אותו זוג. אף על פי כן, כיוון שקבוצת המחלות הנבדקות הולכת .וגדלה, מומלץ להתעדכן לקראת כל היריון או במהלכו אם נוספו בדיקות, גם אם בני הזוג ביצעו בדיקות סקר בעבר מידע מעודכן ופירוט על המופע של כל מחלה הכלולה בסקר מצוי באתר המחלקה לגנטיקה קהילתית של משרד .)812( הבריאות 21 בדיקות סקר לאיתור נשים בסיכון מוגבר ללידת ילד עם טריזומיה .)828-813( פרק זה והבאים אחריו מבוססים על המקורות-תת (תסמונת דאון). נשים שסקר זה21 בדיקות הסקר נועדו לזהות נשים המצויות בסיכון גבוה ללדת ילד עם טריזומיה מאתר כנמצאות בסיכון מוגבר מופנות לבדיקה אבחנתית פולשנית (דיקור מי שפיר או סיסי שליה), לבדיקת המערך .הכרומוזומלי של העובר ) להחליף את הסקר ה”סטנדרטי” (הקיים יותר משני עשורים2018 איגוד הגנטיקאים בישראל המליץ באוקטובר ; ראו נייר עמדה בנושא זה). ברם, בזמןNIPS- noninvasive prenatal screening בבדיקת דנ”א בדם האישה (להלן , טרם הוכנסה לסל הבריאות. משום כךNIPS כתיבת פרק זה, במדינת ישראל עדיין נהוג הסקר הסטנדרטי, ובדיקת .הפרק מתייחס עדיין לבדיקות הסטנדרטיות . מקובל להמליץ לבצע בדיקה21 מעצם טיבן, בדיקות הסקר אינן אבחנתיות, אלא נותנות הערכת סיכון לקיום טריזומיה 118 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות . לבדיקות הסקר מרכיב סונוגרפי (“שקיפות1:380- גדול מ21 אבחנתית פולשנית כדי לאתר סיכון מוערך לטריזומיה עורפית”) ומרכיב ביוכימי (בדיקת הרמה של מרכיבים שונים בדם האישה ההרה). תוצאות הבדיקות הביוכימיות ). הערכת הסיכון הסופיתMoMs - multiple of the Median( מדווחות כמכפלות של חציון התוצאה לאותו גיל היריון .מביאה בחשבון גם את גיל האם :21 פירוט בדיקות הסקר לטריזומיה 3 להיריון. תוצאה של13-11 א. “שקיפות עורפית”: בדיקה סונוגרפית למדידת עובי הנוזל בעורף העובר בשבועות מ”מ או יותר נחשבת חריגה ועומדת בקורלציה עם תסמונות כרומוזומליות (כגון תסמונת דאון), תסמונות גנטיות לא כרומוזומליות (כגון תסמונת נונן) ובעיות אנטומיות (כגון מומי לב). הערכת סיכון לעובר עם תסמונת דאון ניתנת על סמך שילוב בין גיל האישה, שבוע ההיריון ותוצאת הבדיקה. בדיקה זו לבדה יכולה לאתר יותר ממחצית מן העוברים עם תסמונת דאון, והיא חשובה במיוחד בהריונות מרובי עוברים כיוון שבדיקות הסקר הביוכימיות אינן ;אמינות בהריונות אלו 13-11 ב. בדיקת סקר בשליש הראשון להיריון: בדיקת דם לאם המלווה את בדיקת השקיפות העורפית בשבועות גבוהותhCG . עוברים עם תסמונת דאון מתאפיינים ברמותhCG- וPAPP-A להיריון. נבדקות רמות החלבונים נמוכות. שקלול של רמות אלו עם גיל האישה ועם תוצאות השקיפות העורפית נקרא “סקרPAPP-A וברמות ;80%-שליש ראשון”, והרגישות שלו לתסמונת דאון גבוהה מ להיריון. התבחין18-16 בדיקת סקר ביוכימית בשליש השני להיריון (בדיקת “חלבון עוברי”): מבוצעת בשבועות ג. ) ואסטריול חופשי, ולכן נקרא “התבחין המשולש”. הוספת בדיקת אינהיביןβ-hCG, αFP( כולל בדיקת חלבון עוברי לבדיקה המשולשת נקראת “הבדיקה המרובעת”, והיא משפרת מעט את דיוק הבדיקה. שקלול רמות אלו עם גיל . ערכי החלבון העוברי משמשים גם70%-האישה נקרא “סקר שליש שני”, והרגישות שלו לתסמונת דאון היא כ פגם בשלמות דופן- )NTD - neural tube defect( לאיתור הריונות בסיכון לעוברים עם פגמים בתעלה העצבית ;הבטן, מחלת כליות ומחלות נדירות אחרות ,): כאשר משקללים את סקר השליש הראשון עם סקר השליש השניintegrated test( ”“התבחין המשולב ד. . מן המקרים95%-מתקבלת הערכת סיכון לתסמונת דאון המאתרת כ לידתיות אבחנתיות-בדיקות טרום . בבדיקה זו נבדק המבנה הכרומוזומלי מדנ”א שמקורו בתאי העובר המצויים20-16 בדיקת מי שפיר: מבוצעת בשבועות בנוזל הנשאב בבדיקה, ומטרתה העיקרית היא שלילת מומים כרומוזומליים בעובר. נבדקת גם רמת החלבון העוברי במי . המבנה הכרומוזומלי נבדק בבדיקת שבב דנ”א, בדיקה הנקראתNTD השפיר, שכן רמה גבוהה מחשידה למום מסוג ). בשיטה זו אפשר לזהות תוספות וחסרים כרומוזומליים קטניםCMA - chromosomal microarray analysis( .ביותר (עד עשרות אלפי בסיסים), כאלה העשויים לגרום פיגור שכלי ומומים אחרים יש מחלות נוספות שאפשר לזהות במי השפיר בשיטות מולקולריות או ביוכימיות. המחלות הללו נבדקות באופן ספציפי אם יש מידע על נשאות למחלה גנטית במשפחה (לדוגמה למחלת ציסטיק פיברוזיס). בדנ”א ממי השפיר , כגון בדיקת “אקסום” (בדיקת רצף לכל החלקים המקודדיםNGS אפשר גם לבצע בדיקות המנצלות את הטכנולוגיה לידתי עשויות-בגנום). מהניסיון המוגבל הקיים בספרות הרפואית עולה כי בדיקות ריצוף מתקדמות באבחון טרום תקינה במי השפיר. חסרונה שלCMA להועיל אם לעובר יש מומים משמעותיים שנצפו בהדמיה, בנוכחות בדיקת הבדיקה הוא בכך שהיא עשויה לגלות ממצאים שמשמעותם אינה ברורה או ממצאים “אגביים”, שאינם קשורים לבעיה שנצפתה בעובר. בשל כך, איגוד הגנטיקאים בישראל ממליץ לבצע את הבדיקה רק אם נצפו בעובר מומים סאונד (ראו טיוטת נייר העמדה בנושא זה). בעת כתיבת פרק זה, בדיקת אקסום לעובר בהיריון אינה-בבדיקת אולטרה .כלולה בסל הבריאות, אך אפשר לבצעה בתשלום עצמי לאחר ייעוץ גנטי 119 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות . לכן, לפני דיקור מי שפיר יש להפנות את המטופלת1:500-ההערכה היא שהסיכון להפלה בדיקור מי שפיר הוא כ :לייעוץ גנטי. הזכאות לדיקור ניתנת בכל אחד מן המצבים האלה או יותר. חשוב לציין כי אף שהאישה זכאית לבצע את הבדיקה מפאת35 א. מטופלת שגילה בתחילת ההיריון היה בכל גיל (ראוintegrated test מן העוברים עם תסמונת דאון בעזרת95%-גילה, אפשר היום להגיע לזיהוי של כ ;, בלא לבצע פעולה פולשנית המסכנת את העוברNIPS בבדיקת99%-סעיף קודם), ויותר מ ב. מטופלת שבאחת מבדיקות הסקר לתסמונת דאון (ראו סעיף קודם) הוערך כי הסיכון למום כרומוזומלי בעובר ;1:380-שהיא נושאת גבוה מ ;מטופלת שנמצאו אצלה רמות חלבון עוברי גבוהות מערך הסף או רמת אסטריול נמוכה מערך הסף ג. ;סאונד-מטופלת שבעוברה אותר מום אנטומי בבדיקת אולטרה ד. ;ה. נשים שנולד להן ילד עם תסמונת כרומוזומלית בהיריון קודם ;מטופלת אשר זוהתה אצלה או אצל בן זוגה טרנסלוקציה כרומוזומלית ו. ;)מטופלת אשר זוהה אצלה או אצל בן זוגה גן עם מוטציה הגורמת מחלה גנטית (כגון ציסטיק פיברוזיס ז. אוCMV ח. מטופלת אשר זוהה אצלה זיהום טרי בהיריון, זיהום אשר עלול להדביק את העובר ולסכן אותו (כגון .)טוקסופלזמה דגימת סיסי שליה .ההתוויות לבדיקה זו דומות להתוויות לדיקור מי שפיר. בבדיקה זו דוגמים סיסי שליה המכילים תאים מן העובר ), ולכן אם התוצאה אינה תקינה, אפשר12-10 היתרון בבדיקה זו הוא שהיא מבוצעת בשליש הראשון להיריון (שבועות .1:100-להפסיק את ההיריון בשלב מוקדם יחסית. החיסרון בבדיקה הוא שהיא מגבירה את הסיכון להפלה בכ )NIPS( בדיקת דם אימהי לזיהוי תסמונות בעובר בדיקת סקר שנועדה להעריך את הסיכון להפרעות השכיחות במספר הכרומוזומים בעובר. הניסיון שהצטבר בעולם רגישות וסגוליות גבוהות במידה ניכרת מאשר לסקר המשולב לגילוי תסמונת דאון הנהוגNIPS הראה כי לבדיקת .99%- יותר מ- בארץ להיריון לכל הנשים בהיריון יחיד או תאומים, גם אם אין גורמי סיכון. כמו10 אפשר לבצע משבועNIPS את בדיקת מתאימה למטופלות עם סיכון מוגבר להפרעות כרומוזומליות. בדיקה זו נהוגה כבדיקת סקר במדינותNIPS כן, בדיקת רבות באירופה ובארצות הברית, והיא צמצמה מאוד את כמות הבדיקות הפולשניות המבוצעות בשל סקר עם סיכון ,מוגבר לתסמונת דאון. יש לציין כי הבדיקה רגישה פחות באיתור כמה מהתסמונות האחרות הנבדקות בשיטת השבב .ואינה נחשבת אבחנתית אלא בדיקת סקר מצוינת לתסמונת דאון 120 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה10 ’פרק מס עדכנו: ד”ר שני אפק, ד”ר יעל בר זאב וד”ר אור ארד .)849-182,829-100,173,180( פרק זה מבוסס על המקורות נזקי העישון: הגדרת הבעיה והיקפה ארגון הבריאות העולמי הנוכחי הגדיר את עישון הטבק ומוצריו סיבת המוות המובילה הניתנת למניעה. לכן מניעת עישון היא הפעילות החשובה ביותר שיש לקדם. עבור רוב המעשנים, הפסקת עישון היא הפעולה הרפואית המשמעותית .ביותר לשיפור והארכת חייהם מיליון איש מתים מדי שנה7-בעולם חיים יותר ממיליארד מעשנים. נכון להיום, ארגון הבריאות העולמי מעריך כי כ אלף צעירים מדי100-80 כתוצאה ישירה של נזקי העישון. על פי נתוני חברות הטבק, מתמכרים לעישון סיגריות מקרי מוות מדי שנה. מחצית500,000- יותר מ- מקרי מוות5 מבין1-יום. בארצות הברית, עישון הסיגריות אחראי ל מהתמותה בארצות הברית מיוחסת10%-מהמעשנים מתים בטרם עת בעקבות מחלות המיוחסות לעישון. יותר מ 800- איש בעקבות תחלואה שגרם עישון, מהם כ8,000-לעישון כפוי. בישראל, ההערכה היא שבכל שנה נפטרים כ .בעקבות תחלואה שנגרמה מחשיפה לעישון כפוי 3.7-עלות הטיפול במחלות הקשורות בעישון ועלויות עקיפות אחרות הנגרמות מפגיעה בכושר עבודה מגיע לכ מיליארד שקלים בשנה. בתחילת שנות השבעים של המאה העשרים החלה ירידה בשיעורי העישון. בדוח שפרסם .19.8%- שנה ויותר, ב21 נאמד שיעור המעשנים מכלל האוכלוסייה הבוגרת בישראל, בני2019 שר הבריאות בשנת מהנשים היהודיות16.7% , מהגברים הערבים39% , מהגברים היהודים21.6% בחלוקה פנימית, שיעור המעשנים הוא 27% :. בחלוקה פנימית החלו לעשן לפני גיל זה16 מהמעשנים החלו לעשן לפני גיל23% . מהנשים הערביות7.3%-ו ₪ 2,000 מהמעשנים הגרים במשקי בית שההכנסה החודשית לנפש בהם היא עד30% . מהנשים17%-מהגברים ו .23% הוא16 , ואילו במשקי בית שההכנסה לנפש בהם גבוהה יותר, שיעור המעשנים לפני גיל16 החלו לעשן לפני גיל נזקי העישון ,טבק טבעי מכיל ניקוטין, קרצינוגנים ורעלנים אחרים היכולים לגרום מחלות חניכיים וסרטן הפה. עשן הטבק מכיל חומרים רעילים אחרים הנוצרים בתהליכים כימיים משניים. עם7,000-תחמוצת הפחמן ויותר מ-נוסף על אלו, חד אמינים. ההרכב תלוי בחלקו גם בתרכובות המוספות-חומרים אלה נמנים למשל בנזן, ניקל, עופרת, פורמלדהיד וניטרוז בצורה מלאכותית לסיגריות, ושונה ממותג למותג. עשן הסיגריות מורכב למעשה מאדים ומתרסיס. אלו מכילים -קרצינוגניות. האדים מכילים חד-חלקיקים היכולים להיצמד למערכת הנשימה כולה ויש להם השפעות טוקסיות .תחמוצת הפחמן, חומרים מגרים למערכת הנשימה ותרכובות ריח אופייניות לסוגי סיגריות שונים עשן הסיגריות חומצי, והוא נספג בקושי יחסי בחלל הפה. כדי שהמעשן יהנה מהעישון, הוא זקוק לכמות ניקוטין בסיסי יותר. רובו אינוpH מסוימת, ולשם כך הוא צריך לשאוף את העשן אל פני שטח הריאה. לעשן מקטרות וסיגרים .נשאף לריאות כיוון שהוא נספג היטב בדרכי הנשימה העליונות, ושם גם עיקר הנזק שהוא גורם שנה מזה של13-10-תחלואה ותמותה עקב עישון: ממוצע תוחלת החיים של מעשנים קצר ב .לא מעשנים מחלות לב וכלי דם ממחלות הלב האיסכמיות נגרמות45% לחלות בטרשת עורקים ובאוטם שריר הלב. עד6-2 למעשנים סיכון גבוה פי יחסית לבני גילם65 במעשנים עד גיל3-2 מעישון. הסיכון למוות ממחלת לב איסכמית ומ״מוות פתאומי״ גבוה פי לחלות במפרצת של אבי העורקים. עישון המתווסף לגורמי8 שאינם מעשנים. מעשנים נמצאים גם בסיכון גבוה פי סיכון אחרים, כגון יל”ד ודיסליפידמיה, מגביר את הסיכון למחלות לב פי עשרות מונים. עוד יש לציין ששיעור חסימות 121 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות המעקפים וכישלונות באנגיופלסטיות גבוה יותר בקרב מעשנים. לעיתים קרובות, מעשנים לאחר מחלה כלילית חדה יום. לאלה, הסיכון לתמותה גבוה30 לחזרה בתוך50% חוזרים במהירות לעשן. כמה מהדיווחים מצביעים על סיכוי של יחסית לאלו המתמידים בהפסקה. הסיכון לאירוע לבבי ראשון או חוזר פוחת במידה ניכרת כבר לאחר חצי שנה6.1 פי . שנים ללא עישון, סיכון זה משתווה לזה של לא מעשנים15 ללא עישון. לאחר מאירועי המוח מוסברים10% .סוכרתית נגרמות מעשן הסיגריות-רוב מחלות כלי הדם ההיקפיים באוכלוסייה הלא ) מעשנים, ונראה שהפתרון היעיל ביותרPVD( ישירות בנזקי עישון. מרבית החולים במחלות כלי הדם ההיקפיים .למניעת התקדמות מחלתם הוא הפסקת עישון סרטן הסרטן- לחלות בסרטן הריאה22 סוגי סרטן שונים. מעשנים נמצאים בסיכון של פי10-עישון סיגריות גורם יותר מ בנשים קשורים בעישון. עישון הוא גם הגורם העיקרי77%- ממקרי סרטן הריאה בגברים ו84% .הקטלני ביותר היום ,לסרטן חלל הפה, הלוע והוושט וגורם סיכון לסרטן הכליה, הלבלב, הכבד, הקיבה, לוקמיה ומיאלומה נפוצה. כמו כן בקרב נשים); סרטן צוואר הרחם36%- ממקרי הסרטן בקרב גברים ו43%( הוא נמצא קשור לסרטן שלפוחית השתן מהמקרים בגברים48%( מהמקרים); סרטני האנוס30%( מהמקרים); סרטן הפין40%( מהמקרים) וסרטן הפות19%( מעשנים סובלים מסרטן ערמונית אגרסיבי יותר- בנשים). עישון מעלה את הסיכון גם לממאירות ערמונית41%-ו בקרב נשים מעשנות שחלו בסרטן- ומשיעורי תמותה גבוהים יותר. לבסוף, עישון מעלה את הסיכון לממאירות שד .השד וטופלו נמצאו שיעורי תמותה גבוהים יותר מסרטן השד וכן שיעורי תמותה כללית יחסית לנשים שאינן מעשנות מחלות דרכי הנשימה ). כבר לאחר שנת עישון אחתCOPD( ממחלות הריאה החסימתיות הכרוניות80%-עישון סיגריות הוא האשם ביותר מ שנות עישון20 נראים שינויים דלקתיים בדרכי הנשימה הקטנות, ללא עדות לפגיעה במבחני תפקוד ריאה. לאחר 60 אחוזים מהמעשנים מעל גיל80% .נגרם נזק משמעותי, שחומרתו תלויה במשך העישון ובמספר הסיגריות ביום מפתחים שיעול פרודוקטיבי כרוני עקב ייצור של כיח מוגבר. דלקת כרונית והיצרות דרכי הנשימה הקטנות עם הרס מהמעשנים. במעשנים שעישנו תקופה קצרה יחסית והפסיקו, שינויים15%-נאדיות הריאה יגרמו נפחת (אמפיזמה) ב פתולוגיים אלה יחלפו לאחר כשנה. במעשנים זמן רב, הפסקת עישון תמנע בדרך כלל את המשך ההידרדרות במצב .COPD ריאותיהם, אך לא יתוקן הנזק שנגרם. הפסקת עישון היא הגורם משפר הפרוגנוזה ביותר בקרב חולי בריאות האישה והיריון עישון סיגריות בהיריון גורם כמה סיבוכים לאם: פקיעה מוקדמת של הקרומים, היפרדות שלייה, שליית פתח והפלות ,לידתית- בסיכון לתמותה סביב5-2 ספונטניות. היילודים לאימהות מעשנות יסבלו יותר מלידות מוקדמות, עלייה פי ), עלייה בסיכון לחיךSIDS( בסיכון למשקל לידה נמוך, עלייה בסיכון לתסמונת ה”מוות בעריסה״60%-40-עלייה ב ). ילדיםFetal Tobacco Syndrome( ושפה שסועים וסיכון מוגבר לפיגור התפתחותי בשנים הראשונות לחייהם שנחשפו לעישון בהיריון נמצאים בסיכון מוגבר לפתח מחלות של דרכי הנשימה (בעיקר אסטמה), דלקות אוזניים . ולימפומה) והפרעות קשב וריכוזALL חוזרות, מחלות המטולוגיות (בעיקר בקרב נשים מעשנות הנוטלות גלולות למניעת היריון, הסיכון לאוטם לבבי, שבץ מוחי ומחלות כלי דם אחרות מוכפל פי פוריות (=אי-. אישה מעשנת מעלה את הסיכון שלה לשנה של אי25%- בערך. הפוריות של נשים מעשנות ירודה ב10 . עוד דווח על שיעורי הצלחה נמוכים יותר ביחידות להפריה חוץ גופית בקרב בני זוג3.4 הצלחה בכניסה להיריון) פי .וסת (אמנוריאה) משנית וממחזורים לא סדירים, הפרשות מהנרתיק ודמם-מעשנים. אישה מעשנת תסבול יותר מאל עישון מקדים את תקופת המנופאוזה בשנתיים בממוצע. נוסף על כך, עישון גורר ירידה מואצת בצפיפות העצם מעבר .לתהליך הטבעי המתרחש בהזדקנות. נשים מעשנות נמצאות בסיכון גבוה יותר לקמטים בעור עקב איבוד גמישותו .נמצא גם כי נשים מעשנות נמצאות בסיכון מוגבר לפתח אבני מרה ודלקת כיס מרה 122 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות נזקים נוספים ;)Macular-Degenaration ;עישון מעכב ריפוי של כיבים פפטיים בקיבה ובתריסריון; מעלה סיכון לירוד (קטרקט , וכן הוכח שחד תחמוצת הפחמן בעשן הסיגריות פוגע בראיית הלילה. עישוןGrave מעלה סיכון לפגיעה עינית ע״ש ,כרוך בהחלמה לא שלמה לאחר ניתוח ובסיבוכים שאחרי הניתוח, בעיקר בשל פגיעה בחמצון הרקמות, בקצב הלב בדרכי האוויר ובתגובה החיסונית. עישון סיגריות והניקוטין שבו מעכבים זרימת דם לרקמה פגועה, וכך מעכבים ריפוי פצעים; שיעור ההצלחות בשתלי עור ומתלים נמוך יותר במעשנים. מעשנים זקוקים לרמות משככי כאב גבוהות יותר ,)RR=1.44( מעשנים-לאחר ניתוח. כן נמצא שיעור גבוה יותר של סוכרת בקרב מעשנים בעבר ובהווה יחסית ללא הוא מעלה את הסיכון- ); עישון נחשב גורם סיכון עצמאי לסוכרתRR=1.61( ושיעור גבוה עוד יותר במעשנים כבדים ., והסיכון עולה ככל שכמות העישון עולה30%-בממוצע ב ק”ג בתוך שנים ספורות6-3 הפסקת עישון טומנת בחובה בקרב מקצת הנגמלים עלייה במשקל. העלייה הממוצעת היא עולה עם עליית המשקל. אף על פי כן, הסיכון לתמותה בכלל2 ממועד הפסקת העישון. הסיכון לפתח סוכרת מסוג .)850( ולתמותה קרדיווסקולרית בפרט יורד מאוד גם בקבוצות שנצפתה בהן עלייה במשקל ממחלת קרוהן בגברים36%( עישון הוא גורם סיכון להחמרה במחלת קרוהן של המעי ולחזרת המחלה לאחר ניתוח .) בנשים מיוחסים לעישון40%-ו .עישון מגדיל את הסיכון לאין אונות בגברים הוכחה שכיחות גבוהה יותר של שבירות חוליות הגב, עצמות שורש כף היד וצוואר עצם הזרוע והירך בקרב מעשנים -מעשנים. נוסף על כך, בקרב מעשנים נמצאה שכיחות יתר של כאבי גב תחתון, מחלות הדיסק הבין-יחסית ללא .חולייתי והפרעה באיחוי שברים עישון טבק הוא גורם סיכון לנגעים בפה, מחלות חניכיים, ריקבון השיניים והשורשים וקשיים בריפוי לאחר טיפולי .שיניים. בארצות הברית, מחצית ממחלות הפה והחניכיים מיוחסות לעישון ) של כוויות בילדים ושרפות בבתים עקב משחק במצית, ניסיונות להדליק גפרור30%-לבסוף, דווח על שיעור גבוה (כ .או סיגריות )עישון כפוי (פסיבי איש מדי שנה בעקבות חשיפה לעישון כפוי. העישון הכפוי גורם מחלות הדומות לאלו של העישון800-בישראל מתים כ הפעיל, כמו סרטן הריאה, סרטן הלוע ואחרים, מחלות לב, שבץ מוחי, מוות פתאומי ועוד. על פי הסוכנות האמריקאית .) זהו גורם המוות הסביבתי הגדול ביותר הניתן למניעהUS Environmental Protection Agency( להגנת הסביבה ,האדם החשוף לעשן הסיגריות סופח לריאותיו את החלקיקים הרעילים והמסרטנים שהמעשן פולט. בטווח הקצר .עישון פסיבי גורם כאב ראש, סחרחורת, בחילה וגירוי בעיניים 25%-שיעור התחלואה מסרטן הריאה וממחלות לב בקרב אנשים שאינם מעשנים החיים עם בני זוג מעשנים גבוה בכ .מאנשים שבני זוגם אינם מעשנים השפעת העישון על מנגנוני תרופות נתון שיש לו חשיבות קלינית. נמצא כי עשן הסיגריות- עשן הסיגריות עלול להשפיע על הריכוז של תרופות שונות , רכיב חשוב בתהליך פירוקן של תרופות רבות. לדוגמה, הוא מפחית את הסדציה שגורמיםP-450 מעכב ציטוכרום ,בנזודיאזפינים; מפחית את אפקט הורדת הדופק ולחץ הדם באמצעות חוסמי בטא; מוריד רמות של קפאין, פלובוקסמין .הלופרידול ואימיפרמין בסרום; מעלה פינוי של הפרין, לידוקאין, מקסילטין, פרופרנולול, טקרין ותאופילין חשוב להכיר את השפעות אלו בעיקר במהלך הפסקת עישון או הפחתת עישון ניכרת. לעיתים יש צורך במעקב אחרי .רמות התרופות בדם ושינוי מינון בהתאם 123 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות מעשנים קלים הוא סיכון בריאותי ניכר. לאחרונה פורסם כי בקרב המעשנים סיגריה אחת- סיגריות מדי יום10 עד- גם עישון קל סיגריות מדי יום מעלה את10-1 מעשנים. עישון של- הסיכון לתמותה מוקדמת בהשוואה ללא64%-מדי יום עולה ב בהשוואה12 סיגריות מדי יום, נצפה סיכון לתמותה מממאירות ריאה הגבוה פי10 . במעשנים עד84%-סיכון זה ב .מעשנים-ללא מעשנים, והסיכון לתמותה ממחלות קרדיווסקולריות- בהשוואה ללא6 הסיכון לתמותה ממחלות דרכי אוויר גבוהה פי .)851( בהשוואה לאלו שמעולם לא עישנו1.5 היא פי נמצא כי הסיכון למחלה2015-1941 פרסומים מהשנים55 וכללה2018 בינוארBMJ-אנליזה שפורסמה ב-במטא 10-1 אנליזה זו נמצא שבקרב גברים המעשנים-קרדיווסקולרית גבוה מאוד עוד מעישון הסיגריה הראשונה. במטא מעשנים, והסיכון לפתח שבץ מוחי היה גבוה- יחסית ללא48%-סיגריות מדי יום, הסיכון לפתח מחלה כלילית גבוה ב עלייה בסיכון לפתח שבץ31%- עלייה בסיכון לפתח מחלה לבבית ו57% :. בקרב נשים הסיכון גבוה אף יותר25%-ב כבר מעישון סיגריה אחת מדי יום, בהשוואה50%-40-מעשנות. הסיכון הקרדיווסקולרי עולה בכ-מוחי יחסית ללא .)29( סיגריות) מדי יום20( לאדם המעשן חפיסת סיגריות עישון נרגילה דווח כי2018 מנהג זה משתרש בעיקר בקרב בני הנוער הישראלים, וחשוב להזכירו. בדוח משרד הבריאות לשנת מהבנות מעשנים נרגילה. ערבים מעשנים יותר מיהודים, וגם כאן עולה שיעור המעשנים עם15%- מהבנים ו28%-כ .הגיל ,הטבק בנרגילה אינו שונה מזה שבסיגריות, על כל מרכיביו המזיקים, ונוסף על כך הוא מכיל מרכיבים שאינם בפיקוח חשיש ומריחואנה, למשל. אלו מגבירים את הנזק ומזרזים את ההתמכרות. המים- כמו חומרים פסיכואקטיביים שבצנצנת הנרגילה אינן מסננים את החומרים המזיקים, כפי שמקובל לחשוב בטעות. תוספת אלכוהול למים מגבירה קשקש וממאירות-את התחושה הפסיכואקטיבית של המעשן. הוכח כי הנרגילה מגבירה את הסיכון לקרצינומת תאי הפה, השפה התחתונה וכן להרפס השפתיים (הפייה מועברת מפה לפה) ו״אקזמת הנרגילה״ עקב החזקה חוזרת של אותה פייה באצבעות הידיים. עשן הנרגילה מכיל כמויות ניכרות של זפת, ניקוטין, מתכות כבדות וחומרים מסרטנים כגון ארסן, כרומיום ועופרת, אף יותר מאשר סיגריה רגילה. ריכוז הניקוטין בדם ובשתן עולה לרמות גבוהות לאחר תחמוצת הפחמן מאשר מעשן סיגריה, וכך עולה הסיכון-עישון נרגילה. מעשן נרגילה נחשף לרמות גבוהות יותר של חד למחלות לב וכלי דם, הכושר הגופני נפגע, ועולה הסיכון לסרטן ולמחלות ריאה חסימתיות כרוניות. נמצא כי נשים הרות המעשנות נרגילה נמצאות בסיכון מוגבר ללדת תינוקות שמשקלם בלידה נמוך, בעלי ציון אפגר נמוך סביב הלידה .והסובלים כעוברים ממצוקה נשימתית על פי דוח שר הבריאות הקודם ומחקרים שנערכו בעבר בישראל, מודעות בני הנוער לעובדות המפורטות לעיל נמוכה מתלמידי60%- מהם סבורים שעשן הנרגילה אינו מסוכן כמו עשן הסיגריות. בשני המגזרים, יותר מ47% .ביותר מבני הנוער מעשנים נרגילה לפחות פעם אחת10% . מתלמידי כיתות ו’ התנסו בעישון נרגילה40%-כיתות י׳ וקרוב ל מדי שבוע, בתחילה גם בחברת הוריהם, אך ככל שהם גדלים הופך העישון חברתי ומקובל בקרב חבריהם (בנים יותר מבנות). יש לציין שנמצא קשר הדוק בין מעשני הנרגילה והסיגריות: ככל ששיעור מעשני הנרגילה עולה, כן גדל מספר .מעשני הסיגריות בקרב בני הנוער. עישון הנרגילה הוא אפוא גורם סיכון לעישון סיגריות סיגריה אלקטרונית סיגריה אלקטרונית היא מוצר המורכב מסוללה, סליל חימום ונוזל. הנוזל מכיל פרופילין גליקול, גליצרין וברוב המוחלט של הסיגריות האלקטרוניות גם ניקוטין. רבים מהנוזלים מכילים גם חומרי טעם וריח שונים. בשוק יש סוגים רבים שונים של מוצרים אלו, והם נבדלים זה מזה בצורה, בעוצמת הסוללה ובחומרי הטעם. היום רבות מהסיגריות האלקטרוניות הרגולציה בארץ מגדירה את הסיגריה .מיוצרות על ידי חברות הטבק המייצרות גם מוצרי טבק אחרים, כגון סיגריות 124 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ,האלקטרונית מוצר טבק לכל דבר. כל החקיקה הקיימת המתייחסת למוצרי טבק, כגון איסור מכירה לקטינים .איסור פרסום, איסור עישון במקומות ציבוריים, אזהרות על החפיסות וכו’, חלה גם על סיגריות אלקטרוניות מומחים בעולם חלוקים בדעותיהם בשאלה אם הסיגריה האלקטרונית יכולה לשמש מוצר להפחתת נזק בקרב מעשנים. מחקרים מהשנים האחרונות שבדקו את החשיפה לחומרים מזיקים שונים מצאו כי בקרב המשתמשים בסיגריה אלקטרונית בלבד (ללא עישון כלל של סיגריה רגילה), רמות החשיפה למרבית החומרים המזיקים שנבדקו נמוכות במידה ניכרת מאוד. אף על פי כן, בכמה מהחומרים לא נצפתה ירידה כזאת. חשוב להדגיש כי בקרב אנשים ), לא נצפתה ירידהDual users המשתמשים בסיגריה אלקטרונית וממשיכים לעשן במקביל גם סיגריות רגילות (קרי נצפתה אפילוDual users כלל בחומרים המזיקים בהשוואה לאנשים שמעשנים רק סיגריה רגילה. נוסף על כך, בקרב .רמה גבוהה יותר של חומרים ספציפיים, בייחוד מתכות כבדות, בהשוואה לאנשים המעשנים סיגריה רגילה בלבד אין היום מחקרים ארוכי טווח היכולים לענות על השאלה מהי מידת הנזק מסיגריות אלקטרוניות. מחקרים שנעשו בחיות בשנים האחרונות מראים על נזקים דוגמת פגיעה בתפקוד האנדותל, עלייה בסטרס החמצוני וכן נזק לחומר הגנטי בתאים. מחקרים בבני אדם מלמדים גם הם על פגיעה בתפקוד הריאה והלב. אומנם רמת החשיפה לחומרים מזיקים נמוכה יותר, אולם אין קורלציה ישירה בין רמת החשיפה לכמות הנזק שנגרם, ולפיכך אי אפשר לכמת את דווח על מקרי תחלואה נשימתית חדה בקרב מעשני2020-2019 הנזק, בייחוד את הנזק ארוך הטווח. יתר על כן, בשנה ). נמצא כי המרכיב ויטמין852( ספיקה נשימתית חדה וקשה-, תחלואה המתבטאת באיEvaly סיגריות אלקטרוניות ). יש צורך בשנים רבות של מחקר כדי להבין853( שהוסף לסיגריות האלקטרוניות, קשור לתחלואה זו- אצטאט- E .בצורה מדויקת מהם הסיכונים הכרוכים בסיגריות אלקטרוניות מחקרים בדקו אם הסיגריה האלקטרונית יכולה לשמש מוצר לגמילה מסיגריה רגילה. נמצא כי שיעור מסוים מהמנסים .אך לרוב הם לא ייגמלו מההתמכרות לניקוטין ,להיגמל מעישון סיגריות רגילות יצליחו לעשות זאת בעזרת המוצר מעשנים שהיו מעוניינים להפסיק לעשן ופנו למרפאות ייעודיות לגמילה886 בהשתתפותNEJM-במחקר שפורסם ב מעישון באנגליה, המשתתפים חולקו רנדומלית לקבוצה שטופלה בתחליפי ניקוטין ולקבוצה שטופלה בסיגריה מהמשתתפים בקבוצת הסיגריה האלקטרונית18% ,אלקטרונית. לשתי הקבוצות ניתנה תמיכה התנהגותית. לאחר שנה ). אף על פיRR 1.83 95% CI 1.3-2.58( בקבוצת תחליפי הניקוטין עשו כן9.9% הפסיקו לעשן סיגריות רגילות, ורק ) עדיין השתמשו בסיגריה האלקטרונית (כלומר עדיין היו מכורים63/79( מקבוצת הסיגריה האלקטרונית80% ,כן .)854( ) בקבוצת תחליפי הניקוטין שעדיין השתמשו בתחליפים עשו כן4/44( 9% לניקוטין), ואילו רק נוסף על כך, רבים חוששים שסיגריה אלקטרונית תשמש שער כניסה של בני נוער לעישון סיגריות רגילות. כיוון שהמוצר נתפס כמזיק פחות, וכיוון שחברות מסוימות מכוונות את מאמצי הפרסום שלהן לבני נוער ומזכירות טעמים רובן המוחלט של הסיגריות האלקטרוניות .שונים הקורצים להם, בני הנוער עלולים להתפתות להתנסות במוצר מכילות ניקוטין, וכמה מהן מכילות אותו בריכוז גבוה במיוחד, וכך עלולה להיגרם התמכרות מהירה. כמו כן, מחקרי עבר הראו שחשיפה לניקוטין בשלבי ההתפתחות של המוח בגיל הנעורים עלולה לגרום שינויים מבניים במוח וכי מחקרים שונים8 אנליזה שכללה-שינויים אלו מעלים את הסיכון להתמכרות בכלל, כולל לחומרים אחרים. מטא בקרב בני נוער ומבוגרים צעירים מצאה כי אלו שהחלו להשתמש בסיגריה אלקטרונית (ומעולם לא עישנו לפני כן) היו ) להתחיל לעשן סיגריות רגילות (לאחר תקנון לגורמי הסיכון הידועיםOR 3.5, 95% CI 2.38-5.16( 3.5 בסיכון גבוה פי ). הכוונת הפרסום לבני נוער, מכירה855( )להתחלת עישון, כגון נטייה להתנהגות סיכון ועישון של בני משפחה וחברים .בלתי מפוקחת ותוספת טעמים מסוכנות, ויש לאסור אותן לחלוטין לסיכום: נכון להיום, סיגריות אלקטרוניות הן מוצר צריכה לכל דבר, ואינם מוכרות כתכשירים לגמילה מעישון. יתר ,על כן, אף שמוסכם כי ייתכן שסיגריה אלקטרונית גורמת נזק מופחת בהשוואה לסיגריה רגילה, מידת הנזק הקיימת ,ובייחוד לטווח הארוך, אינה ידועה. מטופל המתעניין בשימוש בסיגריה אלקטרונית כתחליף לעישון סיגריה רגילה .)856( מומלץ לכוונו לשימוש בשיטות גמילה מעישון מוכרות, מוכחות ובטוחות, הקיימות בסל הבריאות בישראל 125 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות מוצרי טבק בחימום מוצרי טבק בחימום הם מכשירי המצוידים בסוללה, ואליהם מוכנסות סיגריות ייעודיות. הסיגריות מתחממות מעלות צלזיוס. חברות הטבק המייצרות את מוצרים אלו טוענות שהם גורמים פחות400-לטמפרטורה גבוהה מאוד, כ נזק, שכן אין בעירה אלא רק חימום. אף על פי כן, טענות אלו לא הוכחו במחקרים מבוססים בלתי תלויים. אומנם הכיר בכך שמוצר זה מפחית את החשיפה לחומרים מזיקים בהשוואה לסיגריה רגילה, אך הוא סירב להכיר בוFDA-ה כמוצר הגורם נזק פחות מסיגריה רגילה. יש להדגיש גם שבניגוד לסיגריה אלקטרונית, המכילה נוזל עם ניקוטין המופק ,מטבק (ועל כן מוגדרת מוצר טבק), מוצרים אלו מכילים סיגריות טבק לכל דבר, הדומות מאוד לסיגריות הרגילות .וההבדל העיקרי נעוץ באופן השימוש סיכום הוכח כי העישון פוגע באיכות החיים ומגביר תחלואה ותמותה, ולכן חשוב מאוד להימנע ממנו. יש מקום לעסוק בהדרכה והסברה עוד מגיל הגן ובית הספר היסודי, ובהמשך בקרב מתבגרים, בדבר נזקי העישון, ההתמכרות לטבק ומוצריו וחשיבות ההימנעות מעישון בכל גיל. אשר למעשנים קיימים, הצוות הרפואי כולו יכול לעזור בגמילה מעישון ולעודד את אלו שהצליחו להיגמל. מתפקידנו להעלות את המודעות לנזקי העישון ואת היתרונות שבהימנעות מעישון .וגמילה ממנו בכל שכבות האוכלוסייה. כך נשמור על בריאות מטופלינו לאורך זמן השפעת התערבות הרופא להפסקת עישון לכלל הצוות הרפואי תפקיד מרכזי במניעת עישון ובגמילה ממנו, ובפרט לרופא המשפחה. לתפקיד זה שני היבטים :עיקריים מטופלים רבים מצביעים על רופאים מעשנים כסיבה לכך שאינם מפסיקים לעשן. אם כן, רופא:דוגמה אישית .א מעשן פוגע מאוד ביכולתו להשפיע על מטופליו להפסיק לעשן, ואינו פעיל במאמץ כנגד העישון. חשובים מאוד אפוא החינוך והדרבון של הצוות הרפואי להדגיש את ההימנעות מעישון ואת הגמילה ממנו. אם רופא אינו מעוניין ;להפסיק לעשן, חשוב שלא יעשן ליד המטופלים עצמם ולא ייראה עם מוצרי עישון, כגון סיגריות ומצתים מספר המעשנים שיש לטפל בהם כדי להשיג הפסקת:ייעוץ מקצועי, הדרכה ומתן טיפול תרופתי למטופלים .ב , מעקב שנמשךBupoprion . בייעוץ אינטנסיבי להפסקת עישון בתוספת34-4 ) הואNNT( עישון אחת למשך שנה תועלת של-). העלותNNT=10( שעשו כן בלא כל התערבות7% הפסיקו לעשן, לעומת17% שנה העלה כי .התערבות זו זולה יחסית לטיפול ביל”ד או בהיפרליפידמיה למניעת מחלות קרדיווסקולריות מחקרים הראו כי לייעוץ הרופא בנושא נזקי העישון והפסקתו יש השפעה חיובית ניכרת. מסקירה שפורסמה בשנת נחקרים עלה כי שימוש בטיפול תרופתי עם הכוונה התנהגותית מעלה את57,000- מחקרים ו115 על סמך2016 בהשוואה למדבקת ניקוטין1.65 פי- Buproprion; וטיפול ב1.56 פיVarenicline-סיכויי הגמילה לשנה: טיפול ב .)857( לטיפול אישי ממושךVarenicline-מחקר אחר השווה בין התערבות קצרה של רופאי משפחה בשילוב עם טיפול ב . לא נראה הבדל בגמילה לאחר שנה בין שתיVarenicline שניתן על ידי אנשי צוות סיעודי שהוכשרו בנושא בשילוב עם במסגרת- שעות10-6- כ- ). אפשר לרכוש את המיומנויות הדרושות בקלות יחסית, בסדנאות קצרות858( הקבוצות ,לימודי המשך, המאפשרות להקנות כלים פשוטים ויעילים לרופאי המשפחה הזמן והמאמץ הדרושים לכך אינם רבים ,ואינם צפויים לפגוע בעבודתם השוטפת של הרופאים. כאשר מטופלים מבקרים אצל רופאי המשפחה בשל מחלה ביקוריהם מזמנים לרופאים הזדמנויות רבות לדבר עם מטופליהם על נזקי העישון ועל החשיבות שבהפסקתו. אמינות שמטופלים מייחסים לרופאים מחזקת את יכולתם של רופאים להשפיע על הרגלי העישון של מטופליהם. הסיפוק .שרופאים מקבלים מסיוע להפסקת עישון רב, בעיקר בזכות החשיבות הרבה של הנושא לבריאות 126 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות צעדים פשוטים שאפשר לנקוט ברמת המרפאה והצוות הרפואי א. כל מרפאה חייבת להיות אזור ללא עישון. לרבות חדרי רופאים וצוות. צעד זה מחויב על פי חוק, ועוד יותר על פי ;המצפון הרפואי ב. מומלץ לנצל את שטח המרפאה ואת חדרי הבדיקה לפעילות חינוכית בנושא עישון (פוסטרים, מודעות על קבוצות ;)גמילה, עלונים וכד׳ מומלץ להתאים את המסר הבריאותי בנושא עישון למטופל, לדוגמה: ככל הנראה אין טעם לשוחח עם בני נוער ג. ועדיף לטעון לפניהם על ירידה בכושר הגופני, ריח רע מהפה ומהגוף, עלות כספית50 על הסיכון להתקפי לב בגיל ועוד. עם נשים בהיריון מומלץ לדבר על בריאות תינוקותיהן, וכן יש להתאים את המסר להורים לילדים קטנים ;ולאחרים מומלץ כי רופאים שרכשו מיומנות בגמילה מעישון יעבירו למטופליהם את המסר שהטיפול לגמילה נגיש ד. ואפקטיבי וכי יש תקווה להפסקה. גם אם מטופל אינו מעוניין להפסיק לעשן בשלב זה, חשוב שידע שאם בעתיד ;יהיה מעוניין להפסיק, הרופא המטפל יכול לסייע לו בהכוונה ובטיפול בנושא ה. כשמטופל מעשן מביע עניין להפסיק לעשן, אפשר לטפל בו במרפאה הראשונית אם הצוות הרפואי מיומן בכך ויכול להקצות לכך מזמנו. כמו כן, אפשר להפנות לגורם תמיכה אחר, כגון סדנה לגמילה מעישון, טיפול פרטני .מחוץ למסגרת המרפאה וכן תמיכה בקו טלפון ייעודי לנושא השתלבות במאמצים החינוכיים והתחיקתיים בקהילה שרופא עובד בה ובמדינה כולה לרופאים יש מעמד ויכולת להשפיע ברמת הקהילה והמדינה על מגפת העישון. אנו תומכים בהמלצות המועצה :הבינלאומית למלחמה בטבק במסגרת ארגון הבריאות העולמי לפעול באמצעים האלה א. תחיקה ואכיפה ;. מיסוי גבוה ועדכון תקופתי שלו1 ;. איסור פרסום בכלל אמצעי התקשורת ופרסום החוצות2 ;. הצבת תוויות אזהרה גרפיות מתחלפות על גבי חפיסות הסיגריות3 ;. קביעת אחידות בעיצוב החפיסות4 ;. איסור עישון במקומות ציבוריים, לרבות מקומות עבודה5 ;. איסור עישון בצה״ל6 ;. הפסקת תמיכה כלכלית בתעשיית הטבק7 .. אכיפה קשוחה ואפקטיבית של איסור העישון והעלאת שיעורי הקנסות8 ב. חינוך לבריאות ;. הדרכה תקופתית של ילדים ונוער, מבית הספר היסודי ואילך, כחלק מחייב מתוכנית הלימודים1 ;. פרסום אגרסיבי מצד משרד הבריאות באמצעי התקשורת2 ;. שילוב הדרכה נגד עישון במערך ההדרכה המחייב בצה״ל ובמשטרה החל משלב הטירונות3 ;. חינוך ודרבון של הצוות הרפואי להדגיש הימנעות מעישון וגמילה4 .. קול קורא לאנשי ציבור להימנע מעישון בפומבי5 גמילה מעישון ג. .. הפעלת שירותים מכלל הסוגים לגמילה מעישון בבתי החולים ובמרפאות הקהילה1 127 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות תמיכה התנהגותית בגמילה מעישון החברה האמריקאית לפסיכיאטריה מגדירה התמכרות לניקוטין “הפרעה התנהגותית”. נוסף על ההיבט הגופני, הדורש מענה הולם, יש דרכים להתמודד עם תהליך הגמילה ההתנהגותית, ועל המטפלים להכירן ולהציען למעשנים. שילוב בין התערבות התנהגותית בשיטה מוכחת מדעית ומקובלת ובין טיפול תרופתי עשוי לשפר את שיעורי הגמילה עד יותר . כעבור שנה40%-מ ההמלצה להפסיק לעשן היא התערבות הכרחית לקראת גמילה מעישון, אך לעיתים קרובות אין בה די. ביכולתה של התערבות התנהגותית קצרה, כזאת המתאימה למשאביהם של רופאים מטפלים, לשפר את ההצלחה בגמילה התערבות זו אינה קשורה לרמת הבשלות של המעשן לגמילה. כדאי להמליץ לכל מעשן .מעישון ולשמרה לאורך זמן להיגמל, באופן אישי ואמפתי, ומיד לאחר מכן מומלץ לדון עימו בדרך לעשות כן. נמצא כי הצעה לסייע ותיאור הכלים בעידוד גמילה מעישון בהשוואה לדיון בנזקי עישון והמתנה ליום שהמעשן יחליט כי4-3 המסייעים להיגמל יעילים פי .הגיע הזמן להפסיק :בספרות מוכרות כמה שיטות להכוונה לגמילה מעישון במסגרת המרפאה : גישה שנמצאה יעילה והיא כוללת את השלבים איתור מצב העישון, המלצה להפסקת עישון מלאהABC א. גישת :והצעת סיוע בתהליך הגמילה .; שאל): מומלץ כי צוות המרפאה הראשונית יתעד מצב עישון של כל מטופל מגיל ההתבגרות ומעלהAsk( A .1 אם המטופל עישן בעבר יש לציין זאת בתיק גם אם נגמל במשך שנים רבות בשל החשש שיחזור לעשן. חשוב לשאול גם על חשיפה לעישון כפוי בבית ובעבודה ולברר חשיפה לכל מוצרי טבק, כולל סיגריה אלקטרונית ;ומוצרי טבק בחימום ; ייעוץ): ייעוץ אישי ואמפתי בנושא הפסקת עישון מלאה. חשוב כי ההמלצה תהיה רלוונטיתBrief Advice( B .2 /למטופל בכל דרך אפשרית, למשל: “הדבר הטוב ביותר שאתה יכול לעשות כעת לבריאותך/בריאות ילדיך אשתך הוא הפסקת עישון”. לחולה שאושפז בשל מחלת ריאות כרונית אפשר לומר: “מכל הטיפולים שקיבלת .”במהלך האשפוז, הדבר הטוב ביותר שאתה יכול לעשות כדי למנוע אשפוזים נוספים הוא הפסקת עישון לחלופין, אפשר להפנות את המעשן לטיפול/סדנה לגמילה. אם אין הוא מעוניין בכך, והצוות מיומן בייעוץ גמילה מעישון, אפשר לבצע התערבות קצרה להעלאת מוטיבציה על פי עקרונות הריאיון המוטיבציוני או על ;, כמפורט בהמשך5R-ה ; סיוע): המלצה להפסקת עישון בליווי מידי בהצעת משאבים לעזרה, הכרה בקשייםCessation Support( C .3 .והתווית דרך לליווי המטופל עד הפסקת עישון ואחריה ההכוונה לגמילה מעישון כוללת תמיכה התנהגותית: סדנאות גמילה מעישון, טיפול אישי, טיפול בקו .3.1 ;טלפוני וכדומה ;5A’s בשיטתAssist-יש לזכור שבכל מקרה אפשר לבצע התערבות לגמילה מעישון בהתאם לשלב ה .3.2 .אפשר להמליץ גם על טיפול תרופתי התומך בהפסקת עישון, כמפורט בהמשך פרק זה .3.3 :A’s 5 ב. גישת ;: שאלו בכל הזדמנות על מצב העישוןAsk .1 ;: ייעצו בנוגע להפסקת עישוןAdvice .2 : העריכו את המוכנות להפסקת עישון. בשלב זה מומלץ להעריך כמה משתנים נוסף על בשלותו שלAssess .3 המעשן למהלך גמילה: מידת המוטיבציה לגמילה מעישון, מידת האמונה ביכולת להפסיק לעשן, הערכה של מידת התמכרות על פי סולם פגרסטרום, בירור השיטה המועדפת לגמילה. כן רצוי להעריך את ההיבטים: חשש 128 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות מעלייה במשקל, חשש מתסמיני גמילה, סביבה תומכת במהלך של גמילה וכן שייכות לקבוצת אוכלוסייה ;הדורשת התייחסות מיוחדת, כגון בני נוער או נשים בהיריון :: עקרונות להכוונה התנהגותית בגמילה מעישוןAssist .4 אפשר לקבוע יום להפסקת העישון, ולהמליץ לא לעשן החל ביום זה אפילו סיגריה אחת וכן להרחיק .4.1 מוצרי טבק שונים מהסביבה הקרובה. נוסף על כך, אפשר להמליץ להתחיל שימוש בתכשירים ; יום טרם ההפסקה14-7 תרופתיים: תחליפי ניקוטין ותרופות מרשם שיש ליטול ;הכנה חברתית של המשפחה והחברים והכוונתם לספק עזרה ולתמוך במהלך הגמילה .4.2 הערכת הקשיים ותכנון דרכי התמודדות איתם. לדוגמה, קושי צפוי לאחר ארוחה. פתרונות: גומי לעיסה .4.3 ללא סוכר, שימוש בתחליפי ניקוטין, קימה מהירה מהשולחן לאחר הארוחה. רצוי שאת הפתרונות .ההתנהגותיים יציע המטופל והם יועברו להשמה בעזרת הרופא המטפל : זמן קצר לאחר יום ההפסקה מומלץ להזמין את המטופל לביקור מעקב, ובו להעריך את ההתמודדותArrange .5 בימים הראשונים כדי לפתור בעיות הצצות, כגון תסמיני גמילה. מומלץ לקבוע ביקור מעקב נוסף כמה שבועות .לאחר הגמילה לשם הערכה נוספת גישה שיש לנקוט כלפי מעשן שאינו מעוניין להיגמל בזמן הקרוב אף שהיום נזקי העישון מפורסמים בהרחבה, מרבית המעשנים אשר לא מעוניינים להפסיק לעשן מכחישים את נזקי העישון, מסרבים להכיר בנזקי העישון או מחזיקים במידע מוטעה. לרבים אין התמיכה או האמצעים הכלכליים הדרושים לגמילה. יש העלולים להיות מוצפים בחששות בנוגע לתהליך הגמילה או לחשוש להיכשל שוב לאחר .שנכשלו בעבר בניסיון גמילה. הגישה למטופלים אלה צריכה לכלול העלאת מוטיבציה, הקניית ידע ותמיכה 5R’s :עקרונות הייעוץ למטופל שאינו מעוניין להפסיק לעשן : עודדו את המטופל לספר כיצד עישון וגמילה מעישון נוגעות לו באופן אישי. סיפורו האישי שלRelevance .א ;המטופל כמעשן, דהיינו הנרטיב שלו, הוא הבסיס להתערבות מוצלחת להעלאת מוטיבציה : בקשו מהמטופל לזהות את הסיכון האישי שלו בעישון הסיגריה. בהמשך אפשר להוסיף מידע רלוונטיRisks .ב :עבורו בנוגע לנזקים, לדוגמה . סיכון מידי: קוצר נשימה, התקפי אסטמה לו או לסביבתו, נזק לעובר בהיריון, פגיעה בפוריות, נזק אסטטי של1 ;ריח, מראה וכושר גופני, תחושת התלות בסיגריה ,. סיכון ארוך טווח: התפתחות מחלת סרטן באיברים שונים, אירועים קרדיווסקולריים, מחלת ריאות כרונית2 .סיכון גבוה יותר שילדיו יהפכו למעשנים : בקשו מהמטופל לזהות את הרווח האישי שלו בגמילה מעישון, לדוגמה: שיפור בריאותי, שיפור בחושRewards .ג ;הטעם והריח, שיפור בתחושה האסטטית, סיפוק נפשי מגמילה, חיסכון כספי ,: בקשו מהמטופל לזהות את הקושי האישי שלו בגמילה מעישון, לדוגמה: חשש מתסמיני גמילהRoadblocks .ד חשש מעלייה במשקל, חשש מחוסר תמיכה חברתית במהלך הגמילה, אובדן הנאה, דכדוך. בהמשך אפשר למצוא ;מענה לחששות אלו : הדגישו למטופל שמדובר בתהליך וששיחה זו אין מטרתה לגרום בהכרח גמילה מידית מעישון. כדיRepetition .ה שהייעוץ יהיה אפקטיבי וישים, יש לחזור עליו. מנגד, אין צורך בהכרח לחזור על כל הנושאים שהוזכרו בכל ייעוץ. למעשה, השיחה יכולה לארוך כמה דקות בלבד. חזרה על הייעוץ הקצר בהזדמנויות שונות בהמשך, ביוזמת .המטפל וכשהמעשן מכוון את נושאי השיחה, היא הבסיס לשינוי ההתנהגותי המבוקש 129 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות הגישה לנגמל מעישון: תמיכה במטופל בתהליך הגמילה ואחריו חשוב לזכור שגם אם המעשן מחויב לתהליך הגמילה וגם אם הוא זוכה לטיפול מיטבי מצד הצוות המטפל, רבים מהמעשנים מועדים וחוזרים לעשן. מעידה וחזרה לעשן הן חלקים נורמליים, ולעיתים מעשנים נזקקים לכמה ניסיונות כדי להצליח להיגמל. ככל שהנגמל מתמיד לאורך זמן בגמילה, הסיכון לחזרה פוחת. מרבית הנגמלים שחזרו לעשן .עשו זאת בשבועות הראשונים לגמילה. אף על פי כן, חשוב לזכור שאין תקופת גמילה הבטוחה ממעידה וחזרה לעישון , מומלץ להזמין את המטופל למעקב יזום לאחר הפסקת העישון כדי לדון בתסמיני גמילה5A-כפי שפורט בשיטת ה ובקשיים וחששות בנוגע להמשך התהליך. מומלץ ליזום אף פגישה שלישית בזמן חידוש הטיפול התרופתי. בהמשך .מומלץ לקבוע מפגשי מעקב ותמיכה לפי הצורך כדי לדון בקשיי גמילה, בטיפול התרופתי ובמעידות, אם היו כאלה .מעורבות הרופאים והצוות המטפל חשובה בסיוע ובמעקב גם אם המטופל בטיפול גמילה מחוץ למרפאה הראשונית .תמיכה זו מהמרפאה הראשונית צריכה להמשיך גם לאחר תום הטיפול במסגרות המלוות הסיבות לחזרה לעישון . תסמיני גמילה: גורם מרכזי לחזרה, בעיקר בשבועות הראשונים למהלך הגמילה. רצוי לאתר את הסובלים מכך1 ולכוון אותם לטיפול. לעיתים גם נגמלים שהחלו שימוש בתכשיר תרופתי מסוים מפסיקים את השימוש טרם ;הושלמה תוכנית הטיפול. רצוי לעודד להשלים את הטיפול המומלץ .. בדידות: היעדר תמיכה של הצוות המטפל והסביבה עלול לגרום תחושה של בדידות בהתמודדות עם הגמילה2 הכוונה של הצוות המטפל בתוך מעקב פעיל ואמפטי אחר הנגמל, ואפילו שאלה קצרה מצד המזכירות הרפואית בזמן ההמתנה, יכולים לעזור להפיג את תחושת הבדידות. אם תחושה זו נעשית דומיננטית, מומלץ להפנות לטיפול ;קבוצתי בסדנה ק״ג, ומקצתם עשויים להיות מוטרדים מכך. יש להמליץ6-3-. עלייה במשקל: נגמלים עלולים לעלות במשקל, לרוב כ3 לבצע פעילות גופנית, להרבות באכילת ירקות או מזון בעל ערך קלורי קטן ולהשתמש בתרופות. אם הגמילה מוצלחת (לפחות חצי שנה), והעלייה במשקל רבה או מטרידה את הנגמל, מומלץ להפנותו למהלך של דיאטה ;ולרכז משאבים בייעוץ דיאטני . ירידה במצב רוח ובמוטיבציה: תופעה שכיחה בקרב נגמלים, גם אם היא לרוב קצרה ובת חלוף. רוב הסובלים מכך4 יסתפקו בתמיכה מצד הצוות המטפל והסביבה. לעיתים הפסקת העישון עלולה לגרום דיכאון. במקרים אלו אפשר ;להפנות לתמיכה התנהגותית ארוכה יותר, כגון סדנה, ולשקול טיפול תרופתי מתאים . עודף ביטחון: מקצת מהנגמלים חווים את הגמילה כקלה משחשבו, והדבר עלול לעורר בהם את המחשבה שהם5 שולטים בעישון, כלומר שהם יכולים לעשן סיגריה מדי פעם בפעם. רבים מהם עלולים לעשן סיגריה יחידה, ומשם .להידרדר במדרון חלקלק לעישון מלא. חשוב להטמיע בנגמלים את ההבנה ש״פעם מעשן, תמיד מועד״ טיפול בגמילה מעישון במסגרות אחרות ייעוץ טלפוני בייעוץ טלפוני הנגמל מקבל תמיכה בזמן ובמקום המתאימים לו. כמה מחקרים העלו שייעוץ טלפוני יעיל יותר מייעוץ קצר מועד, מחלוקת חומרי הסברה או מטיפול תרופתי בלבד. ממצא זה תקף רק כאשר מספר ההתקשרויות עם הנגמל שיחות). ״קו חם״ טלפוני יעיל לתמיכה בנגמלים ומשפר את הסיכוי לגמילה מוצלחת כאשר הוא מלווה3-גבוה (יותר מ .בשיטות אחרות 130 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ייעוץ אישי ,קוגנטיבי שנותן מטפל מוסמך בשילוב טיפול תרופתי. לאחר היכרות וחוזה עם המטפל-מדובר בטיפול התנהגותי דקות כל אחד. סקירת קוקריין60-30 מפגשים של7-4-המטופל קובע את לוח הזמנים ואת קצב הגמילה. מדובר ב .העדכנית המליצה על ייעוץ אישי כשיטה יעילה יותר להפסקת עישון מהטיפול שקיבלה קבוצת הביקורת טיפול קבוצתי קבוצות להפסקת עישון מבוססות על תהליך קבוצתי אינטנסיבי, שבו המשתתפים מקבלים כלים מעשיים להתמודדות התנהגותי בשילוב אמצעי עזר תרופתיים לגמילה-עם שלבי הגמילה. בדרך כלל הקבוצות נעזרות במודל קוגניטיבי מעישון, אך נראה שגם כל מודל תאורטי אחר עשוי להיות יעיל. הצלחת הקבוצה תלויה בעיקר בניסיון המנחה ובהרכב משתתפים. סקירת הקוקריין העדכנית15-12 מפגשים הנערכים, ובכל קבוצה10-8 משתתפיה. טיפול קבוצתי כולל .ממליצה על טיפול קבוצתי להפסקת עישון ורואה בו כלי יעיל, בדומה לייעוץ אישי שיטות אחרות לאחרונה דווח על כמה ניסיונות לבנות מודלים להתערבות בגמילה מעישון על בסיס אתרים ברשת האינטרנט או על מסרונים סלולריים. מהמידע שנאסף עד כה נראה שאמצעים אלה יעילים בתמיכה בנגמלים ובמתן מידע, אך גם כי .השפעתם פחותה מזו של השיטות המפורטות לעיל ,אין הוכחות מדעיות מספקות לכך ששיטות אחרות, כגון דיקור סיני, היפנוזה, טיפול בלייזר או אלקטרוסטימולציה .יעילות לגמילה מעישון טיפול תרופתי בגמילה מעישון ,שימוש במוצרי טבק, ובעיקר עישון סיגריות, מוגדר מחלת התמכרות כרונית. כפועל יוצא, עלינו לאתר את המעשנים לסייע להם בגמילה ולמנוע חזרה לעישון. ההבנה שהתמכרות לעישון סיגריות נשענת על רכיבים התנהגותיים וגופניים .גם יחד חשובה ביותר לבניית תוכנית הפעולה לגמילה הטיפול שהראה את היעילות הגבוהה ביותר בגמילה לאורך זמן מבוסס על שילוב בין הכוונה התנהגותית לתמיכה תרופתית. הטיפול התרופתי נועד בעיקר לצמצם את תסמיני הגמילה בעקבות הירידה ברמות הניקוטין במוח והירידה בהפעלת מנגנון התגמול הנמצא בבסיסה של ההתמכרות לעישון. הטיפול ההתנהגותי נועד בעיקר להביא לרכישה של .מיומנויות להתמודדות רגשית והתנהגותית בתהליך הגמילה .פרק זה ידון בעקרונות הטיפול התרופתי יעילות הטיפול התרופתי בגמילה מעישון )Bupropion אוVarenicline( מגוון איגודים בארצות הברית ובבריטניה ממליצים על טיפול תרופתי מסוג תחליפי ניקוטין לגמילה מעישון. מומלץ לשלב בכל ניסיון גמילה טיפול תרופתי אלא אם יש התוויות נגד רפואיות. טיפולים תרופתיים משתנים רבים הדגימו את יעילות הטיפול התרופתי והשוו-אלו הם קו ראשון בגמילה מעישון. מחקרים וניתוחים רבי .בין התרופות מפורטים התכשירים הזמינים לטיפול בישראל ואופן השימוש בהם. הטבלה מבוססת על טבלת כוח11 בטבלה .2015 המשימה האמריקאי לרפואה מונעת משנת 131 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות )859( : סיכום תוצאות טיפולים תרופתיים שונים לגמילה מעישון11 טבלה Intervention Control IG QUIT RATE% CG QUIT RATE% RR (95% CI) Nrt (All) Placebo or no NRT 17.3 10.3 1.6 )1.5-1.68( Nrt Gum Placebo or no NRT 16.3 10 1.49 ) 1.4-1.6( Nrt Patch Placebo or no NRT 15.9 9.8 1.64 )1.61-2.36( Nrt Lozenges Placebo or no NRT 18.6 8.4 1.61 )1.52-1.68( Patch + Short acting NRT One form of NRT 20.6 15.6 1.34 )1.18-1.51( Bupropion Placebo or no Bupropion Sr 19.7 11.5 1.62 (1.49-1.76) Varenicline Placebo 28 12 2.27 )2.02-2.55( . חודשים6-; נלקחו נתונים מהפסקת עישון שנמשכה יותר מCG - ; קבוצת ביקורתIG קבוצת התערבות תרופות קו ראשון הקיימות בישראל ;, גומי לעיסה, לוכסנית (טבליה מסיסה) ומדבקהNRT- א. תרופות שאינן דורשות מרשם: קבוצת תחליפי הניקוטין .Varenicline, Buproprion :ב. תרופות מרשם עקרונות לטיפול התרופתי א. מומלץ להציע לכל מעשן המנסה להיגמל מעישון טיפול תרופתי תומך כל עוד אין התווית נגד רפואית. יש שלוש שילוב בין מדבקה לתחליף קצר טווח- Patch Plus ) תחליפי ניקוטין בצורת1( :חלופות לטיפול קו ראשון במעשן ;Bupropion; (3) Varenicline )2( ;)(מסטיק או לכסנית ב. הבחירה בתכשיר תיעשה על פי מידת ההיכרות של הרופאים עם התכשיר, התוויות נגד רפואיות, ניסיון קודם ;בטיפול מוצלח, רצון החולה והערכה בנוגע להיענות החולה לטיפול .הערכת מידת ההתמכרות: סולם פגרסטרום שיפורט בהמשך הוא שאלון מוסכם להערכה של מידת ההתמכרות ג. הערכה זו מאפשרת להתאים את סוג הטיפול התרופתי (ראו מטה). במרפאה הראשונית אפשר להעריך את מידת :)Heaviness of Smoking ההתמכרות של המעשן גם באמצעות שתי שאלות בלבד (המדד 3 = 31> , נקודות2 = 30-21 , = נקודה אחת20-10 , נקודות0 = 10<( ?. כמה סיגריות אתם מעשנים מדי יום1 ;)נקודות 1 = ’דק60-31- , נקודות0 = . כמה זמן לאחר שהתעוררתם אתם מעשנים את הסיגריה הראשונה? (יותר משעה2 .) נקודות3 = דקות5< , נקודות2 = ’ דק30-6 ,נקודה .)860( התמכרות נמוכה- נקודות2 ; התמכרות בינונית- נקודות4-3 ; התמכרות גבוהה- נקודות5 > Varenicline- או בBuproprion-מעשן שהתמכרותו גבוהה או שצפוי להתקשות בגמילה יוכל ליהנות מטיפול ב ד. 132 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות (מדבקה כתכשיר ארוך טווח לצדPatch Plus בשילוב עם תחליפי ניקוטין או משילוב של תחליפי ניקוטין בשיטת ;)גומי לעיסה או לכסנית כתכשיר קצר טווח, על פי צורכי המטופל סיגריות5-ה. ברמות התמכרות נמוכות יותר אפשר להסתפק באחד הטיפולים התרופתיים. למשל, אדם המעשן כ מדי יום יכול להסתפק בגומי לעיסה או בלכסנית מציצה. רוב המחקרים שעסקו בטיפול תרופתי בחנו מעשנים :המעשנים יותר מעשר סיגריות מדי יום. הערות לתחליפי ניקוטין אוVarenicline . רק מספר קטן של מחקרים בדקו יעילות ובטיחות בשילוב שבין1 יש עדויות לכך שטיפול זה יעיל באוכלוסיות מסוימות, ועד כה לא דווח על תופעות לוואי .Buproprion-ל ;משמעותיות. אף על פי כן, עדיין אין די מידע כדי להמליץ על טיפול זה כטיפול קו ראשון . אם המטופל מגיב לטיפול (לדוגמה מפחית במידה ניכרת את כמות העישון) אך אינו מצליח להפסיק לחלוטין2 לעשן או נתקל בקושי רב (כלומר מדווח על תסמיני גמילה קשים), אפשר לשקול להוסיף טיפול תרופתי נוסף על גבי הטיפול התרופתי הראשון שנבחר. כלומר, אפשר להוסיף תחליף ניקוטין לאחת מתרופות המרשם או לשלב בין שתי תרופות המרשם. יש לשים לב כי יש נטייה לעלייה בשכיחות תופעות הלוואי של כל תרופה .)856( אם היא נלקחת בשילוב עם תרופה נוספת סוגיות מיוחדות בטיפול תרופתי אם המעשן או הרופאים המטפלים מוטרדים מעלייה במשקל בזמן הגמילה, לגומי לעיסה המכיל:עלייה במשקל .א יש יתרון בצמצום קל של שיעור העלייה. השפעה זו צפויה רק בזמן השימוש בתכשירBuproprion SR-ניקוטין ול ק”ג בשנה הראשונה. במעקב6-3-התרופתי ואין לטיפול השפעה ארוכת טווח. כמה מהנגמלים צפויים לעלות כ ארוך טווח, עלייה זו פוחתת. יש לזכור גם שכלל האוכלוסייה נוטה לעלות מעט במשקל עם העלייה בגיל. בזמן גמילה מעישון מומלץ להדריך בנושא תזונה נכונה ולהמליץ לבצע פעילות גופנית. פעילות גופנית יכולה לסייע גם בהתמודדות עם כמה מתסמיני הגמילה ואף לספק תמיכה חברתית אם מבצעים אותה עם אנשים נוספים. מרבית המעשנים מרוצים מהפסקת העישון גם אם עלו במשקל. מקובל להפנות לטיפול פורמלי לירידה במשקל אם ;העלייה נמשכת גם כחצי שנה או יותר לאחר גמילה מוצלחת ויציבה הסובלים מתחלואה נפשית, כגון סכיזופרניה, מחלה ביפולרית, דיכאון וחרדה, מעשנים יותר:תחלואה נפשית .ב מעלה את סיכויי ההצלחה לגמילהVarenicline- וBuproprion מהאוכלוסיה הכללית. הטיפול בתחליפי ניקוטין ,מעישון בהשוואה לאינבו, אם כי ביעילות פחותה בהשוואה לאוכלוסיה הכללית. בטיפול זה אין עלייה באובדנות ). לפיכך, יש חשיבות רבה להיעזר בטיפול תרופתי בגמילה מעישון של861( במחשבות אובדניות או בתחלואה ;אוכלוסייה זו אין מניעה להשתמש בטיפול תרופתי לגמילהACS בחולים קרדיווסקולרים יציבים לאחר:מחלת לב איסכמית .ג מעישון. טיפול זה הוכיח יעילות בגמילה מעישון בקבוצה זו. אשר לחולים קרדיווסקולרים טרם שחרורם מבית החולים על רקע מחלה פעילה, יש חילוקי דעות בנוגע לתזמון המתאים להתחלת הטיפול. כמה מהחוקרים תומכים , עוד בזמן האשפוז, ואילו אחרים תומכים בהתחלת טיפול לאחרNRT-בטיפול בגמילה מעישון, ובכלל זה ב השחרור, עם ייצובם הקליני של החולים המעשנים. חשוב לציין שאלו התומכים בטיפול בתוך אשפוז מעריכים כי ;)856( המשך עישון סיגריות מסוכן יותר מטיפול בשלב זה טיפול תרופתי אינו מאושר בבני נוער. יש עדויות לשימוש מוצלח בתחליפי ניקוטין, אך:בני נוער .ד ;המחקרים שנערכו אינם גדולים מספיק ההמלצה לנשים הרות מעשנות היא לפנות כקו ראשון לטיפול התנהגותי לגמילה מעישון, בלא:נשים הרות .ה טיפול תרופתי. אם האישה אינה מצליחה להפסיק לעשן בעזרת טיפול התנהגותי בלבד, הנחיות קליניות שנקבעו במדינות רבות (כגון אנגליה, אוסטרליה, ניו זינלד, קנדה וצרפת) תומכות במתן תחליפי ניקוטין בשילוב ייעוץ התנהגותי. כוח המשימה האמריקאי לא המליץ בעד מתן טיפול תרופתי או נגדו. בכל מקרה, מומלץ להשתמש 133 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות במינון היעיל הנמוך ביותר. לכן יש להתחיל במתן תחליפי ניקוטין קצרי טווח (כגון מסטיק או לכסנית). אם אין זה יעיל, אפשר להוסיף מדבקת ניקוטין. סקירת קוקריין על טיפול בתחליפי ניקוטין במהלך ההיריון מצאה שאלו . אף על פי כן, לאחר שהוצאו מהניתוח המחקרים האיכותיים פחות מבחינה40%-העלו את שיעור הגמילה ב מתודולוגית, לא נמצאה עלייה מובהקת בשיעור הגמילה. ידוע ממחקרי חיות כי ניקוטין מזיק להתפתחות המוח והריאות בעוברים. ואולם, במחקרים קליניים שנעשו בבני אדם וכן במחקרי אוכלוסייה גדולים לא נמצאה עדות לנזק שבמתן תחליפי ניקוטין לנשים הרות מעשנות. במחקר שבדק את ההתפתחות של התינוקות עד שנתיים לאחר הלידה נמצא שבקרב תינוקות שנולדו לאימהות שטופלו בתחליפי ניקוטין במהלך ההיריון נמצא שיעור התפתחות תקינה גבוה יותר מאשר בקרב תינוקות שנולדו לאימהות מעשנות שלא טופלו בתחליפי ניקוטין. הבדל .זה לא היה קשור בהצלחה להיגמל מעישון ברור שהמשך עישון בהיריון מזיק לאם ולעובר, ולכן אם אישה הרה אינה מצליחה להפסיק לעשן בעזרת ייעוץ התנהגותי, מומלץ להמליץ לה להשתמש בתחליפי ניקוטין. כיוון שהמטבוליזם גבוה יותר בהיריון, מומלץ להשתמש מ”ג). אם האישה עודנה מתקשה להפסיק, אפשר להוסיף2( מ”ג) או של הלכסנית4( במינון הגבוה יותר של המסטיק . מ”ג), אך יש להסירה שעתיים לפני השינה21( מדבקה במינון גבוה , לא נחקרו מספיק בהיריון כטיפול לגמילה מעישון, ולכן אינןBuproprion- וVarenicline ,שתי תרופות המרשם הניתן בהיריון במידת הצורך, הוא מוגדר במקומותWellbutrin זהה לתרכיבBupropion-מומלצות לשימוש. כיוון ש .)862( , קו שלישי אם תחליפי הניקוטין לא הועילוMayo Clinic-מסוימים, כגון ה : תופעות לוואי ודגשים לשימוש12 טבלה אזהרות ודגשים לשימוש תופעות לוואי שכיחות תכשיר לא מומלץ לחולי פנילקטונוריה ולסובלים מחוסר .בפרוקטוז מכיל אספרטיים כממתיק. עלול .לגרום מעט שלשולים Nicotine Lozenge צריבה בגרון, נזלת, שיעול (בעיקר .)בשאיפה עמוקה Nicotine Inhaler לא מומלץ שימוש במחלות חניכיים או בעיות .במשנן צריבה בלוע ובחניכיים, כאב .במפרק הלסת Nicotine Gum מומלץ לא להשתמש בזמן פריחות מפושטות או .)ספחת (פסוריאזיס הפרעות שינה, פריחות, עקצוץ .עורי Nicotine patch .בחילות, חלומות משוניםVarenicline ,לא לשימוש בהפרעה פירכוסית, הפרעות אכילה .MAO קוטבית ולצד מעכבי-מחלה דו .הפרעות שינה, יובש בפהBupropion SR )Modified fagerstrom( אינדקס פגרסטרום מתוקן ד״ר פגרסטרום הוא חוקר שוודי שפיתח אינדקס פשוט להערכה של מידת ההתמכרות של מעשן לניקוטין. האינדקס משמש להערכת הצורך והתועלת הצפויה משימוש בתחליפי ניקוטין כגון משאף ניקוטין, מדבקות ניקוטין או מסטיק .ניקוטין :)באינדקס כמה שאלות (שיטת הניקוד מופיעה בהמשך ;א. כמה סיגריות אתם מעשנים מדי יום? ____ סיגריות / דקות60-31 / דקות30-5 / דקות5 ב. כמה זמן לאחר שהתעוררתם אתם מעשנים את הסיגריה הראשונה? בתוך ; דקות ומעלה60 134 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;על איזו סיגריה הכי קשה לכם לוותר ביום? הראשונה בבוקר / כל סיגריה אחרת ג. ?)האם קשה לכם להימנע מעישון במקומות שאסור לעשן בהם (טיסה, ספרייה, מסעדות, תיאטרון, אוניברסיטה ד. ;כן / לא ה. האם אתם מעשן בתדירות גבוהה יותר בשעות הבוקר מאשר בשאר שעות היום? כן / לא .האם אתם מעשנים גם כאשר אתם חולים ונאלצים להישאר במיטה רוב היום? כן / לא ו. :חישוב הניקוד ;’ נק2 = ומעלה40 ,’ נק1 - 40-21 ,’ נק0 = סיגריות20 א. עד ;’ נק0 = דק’ ומעלה60 ,’ נק1 = ’ דק60-31 ,’ נק2 = ’ דק30-5 ,’ נק3 = דקות5 ב. בתוך ;’ נק0 = נק’, כל סיגריה אחרת1 = הסיגריה הראשונה בבוקר ג. .’ נק0 = נק’, לא1 = תשובה כן- 6-4 סעיפים ד. :מידת ההתמכרות . = גבוהה מאוד10-8 , = גבוהה7-6 , = בינונית5 , = נמוכה4-3 , = נמוכה מאוד2-0 135 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות11 ’פרק מס עדכנו: פרופ׳ חוה טבנקין ופרופ’ אמנון להד. כמה מההמלצות בייעוץ פרופ׳ גד רנרט והמועצה הלאומית לאונקולוגיה –358,380–351,353,354,356–306,308,344,345,347–55,162,168,266,292,302( פרק זה מבוסס על המקורות .)874–480,863–415,473–407,409–393,395–388,390 בשנים האחרונות המחלות הממאירות הן גורם התמותה השכיח ביותר בישראל (כרבע מהפטירות בישראל וסיבת -המוות הראשונה במדינה), והן משיתות על הציבור נטל ניכר הן מבחינת ההוצאה לבריאות הן מבחינת המחיר החברתי עד39-35 בגילים100,000- מקרים ל380-). שיעורי ההיארעות של מחלות הסרטן עולים עם הגיל, מ875( כלכלי ). יש הבדלים בין קבוצות מגדר וקבוצות אתניות בשיעורי2015 ומעלה (נתוני70 בגילים100,000- מקרים ל3,440 ,מחלות הסרטן השונות. הגידולים הממאירים השכיחים בישראל הם: סרטן השד, סרטן המעי הגס, סרטן הריאה והקנה .)876( סרטן הערמונית, סרטן שלפוחית השתן, מלנומה של העור, סרטן השחלות והרחם, לימפומה ממאירה ולוקמיה :להלן טבלת שיעורי היארעות של הגידולים השכיחים ביותר לפי מין וקב׳ אתניות )2015 (נתוני הרישום הלאומי לסרטן100,000-: שיעור היארעות מתוקנן ל13 טבלה הערות גברים ערבים גברים יהודים נשים ערביות נשים יהודיות סוג השאת בשליש יותר ביהודיות, וההבדל .הולך ומצטמצם 65.7 100.7סרטן השד חודרני שכיח יותר ביהודים, במגמת ירידה .2008-בהשוואה ל 28.5 34 17.5 27.6סרטן המעי הגס והרקטום 2 שכיח ביותר בגברים ערבים. פי .ביהודיות בהשוואה לערביות 48.7 27.4 7.25 16.1סרטן הקנה והריאה ביהודים. במגמת ירידה2 פי .2008-בהשוואה ל 23.8 43.1סרטן הערמונית 25.3 25.7 0.94 4.5סרטן שלפוחית השתן 2004 ביהודיות. משנת1.5 פי ,מגמת ירידה בקרב נשים יהודיות .בעיקר בסרטן השחלות 15.9 22.5סרטן הרחם והשחלות .שכיח הרבה יותר בקרב יהודים2 12.8 1.7 9.6מלנומה .שכיח יותר בקרב גברים8.3 8.6 3.9 4.9סרטן הקיבה .הפחות שכיח מגידולי מערכת המין3.2 5.1 סרטן צוואר הרחם ממוקד CIN3 11.4 15.7 13.9 13.3 לימפומה ממאירה שאינה הודג׳קין שכיח יותר בקרב גברים בהשוואה .לנשים 8.5 8.7 5.5 5.8לוקמיה 7.5 12.1 3.7 5.5כליה . בגברים ערבים2016-1990 . בנשים יהודיות היארעות יציבה בשנים2007 בגברים יהודים נראית מגמת ירידה משנת .)876( 2002 . בנשים ערביות מגמת עלייה מתונה משנת2005 מגמת ירידה קלה משנת 136 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות מניעה ראשונית פעולות למניעת סרטן עדיפות ויעילות על פני פעולות לגילוי מוקדם. אומנם גילוי מוקדם המתבצע על פי תבחינים אמור להפחית תחלואה ותמותה, אך איננו מונע מחלה, ועלויותיו גבוהות מאוד. ההבדלים בין קבוצות מגדר וקבוצות אתניות מלמדים על קשר בין אורח החיים להתפתחות גידולים ממאירים וכי רבות ממחלות הסרטן אינן גזרה משמים ,15%-10-אלא ניתנות למניעה. עישון אחראי לשליש ממקרי הסרטן, תזונה לקויה אחראית לשליש נוסף, הורמונים ל . מכלל מקרי הסרטן נגרמים מגורמים סביבתיים הניתנים למניעה80% , נוספים. דהיינו10%-ופגמים בגנים ל מרכיבים אלה14 סוגי סרטן. נמצא כי10- מרכיבי אורח חיים ובין כ14 במחקר שבוצע באנגליה נבדק הקשר בין מכלל מקרי הסרטן. מרכיבי אורח החיים שלהם המשקל הניכר ביותר להתפתחות סוגים42% תורמים להתפתחות ), משקל עודף4%( ), צריכת אלכוהול4.7%( ), הימנעות מאכילת ירקות ופירות19.4%( שונים של סרטן הם עישון סוגי סרטן נגרמים מעישון, בהם סרטן הכבד, מעי ורקטום, ריאות, חלל12-) מ48.5%( ). כמחצית5.5%( והשמנת יתר הפה והגרון, ושט, קנה, קיבה, לבלב, שלפוחית שתן, כליה, צוואר הרחם ולוקמיה מייאלואידית חריפה. אימוץ של אורח ,חיים בריא, הכולל הימנעות מעישון, צריכת אלכוהול מתונה, שמירה על משקל תקין וביצוע פעילות אירובית שגרתית ). אם כן, רבים ממקרי הסרטן201,877,878( יכול להפחית במידה ניכרת את התחלואה בסרטן ואת התמותה ממנו .ניתנים למניעה באמצעות שינוי באורחות החיים ,א. בישראל יש כמיליון מעשנים, ולכן חשוב מאוד להגביר את הפעילות למניעת עישון בקרב מתבגרים.ות וצעירים.ות להתרחק מעשן סיגריות ומעישון פסיבי, להפסיק לעשן ולהיגמל מעישון. האפקט הטוב ביותר של הפסקת עישון תפחית את הסיכון לסרטן. המחלות50 מושג אם הוא נעשה בשנות השלושים, אבל גם הפסקת עישון לאחר גיל הממאירות העיקריות הקשורות בעישון הן סרטן הקנה והריאה, הלבלב, שלפוחית השתן, סרטן המעי, הפה, הוושט והלוע. יש לבצע פעולות הסברה והדרכה בנושא מניעת עישון החל מהגיל הרך ובית הספר היסודי. כן יש לפעול .מעשנים להקפיד על זכותם לאוויר ללא עישון-בתחום הפסקת העישון בקרב מתבגרים ומבוגרים צעירים. על הלא העישון הפסיבי הוכח כמעלה את שכיחות המחלות הקשורות בעישון, ובעיקר סרטן הריאה. לפיכך יש להקפיד על ;)11 ’איסור עישון במקומות ציבוריים (ראו פירוט נושא העישון בפרק מס ב. שמירה על תזונה בריאה ומאוזנת מבחינה קלורית בתוך צמצום צריכת השומן מן החי וצריכת אלכוהול, הגדלת כוסות ליום), צמצום הצריכה של מזון מתועש ובשר אדום והגברת2.5 כמות הפירות והירקות הטריים (לפחות השימוש בקמח מלא. יש לשמור על משקל גוף תקין לאורך שנים, ואם יש עודף משקל והשמנה, גם ירידה של ;)”, “תזונה נבונה8 ) (ראו פירוט בפרק201( כמה קילוגרמים מועילה לבריאות יש להקפיד לבצע פעילות גופנית סדירה בכל גיל, ובכלל זה הליכה, ריצה, רכיבה על אופניים או שחייה במשך ג. דקות מדי יום במרבית ימי השבוע תניב הגנה נוספת מפני סרטן60-45 דקות מדי שבוע. פעילות גופנית של150-כ ;)”, “פעילות גופנית8 ’(ראו פרק מס מניעת מלנומה: מלנומה חודרנית שכיחה ביהודים ונדירה בחברה הערבית. השיעור הגבוה ביותר נמצא בקרב ילידי ד. עד תחילת שנות האלפיים היו שיעורי התמותה ממלנומה חודרנית1980-ישראל וילידי ארצות הברית ואירופה. מ של העור במגמת עלייה בגברים ובנשים יהודים כאחד. המגמה התייצבה בתחילת שנות האלפיים, ומאז נרשמו , אך היארעות המחלה מתרחשת מעל גיל18 מהחשיפה לשמש מתרחשת לפני גיל80% בה תנודות. מעריכים כי 69%- מכלל הגברים ו75%( 2012 . בקרב יהודים, רוב החולים שאובחנו עם מלנומה חודרנית של העור בשנת50 75 שנים או יותר בעת האבחנה, ושיעורי ההיארעות הגבוהים ביותר היו בקבוצת הגיל55 מכלל הנשים) היו בני ). מניעת גידולים ממאירים של העור, כולל מלנומה, יכולה להיעשות באמצעות הימנעות מחשיפה879( ומעלה . על בהירי עור להימנע משהות בשמש בלא משקפי שמש, ביגוד16:00-10:00 ,יתרה לשמש בשעות החמות מתאים וכובע. כמו כן, מומלץ לכל הגילים, מתינוקות ופעוטים, להשתמש במסנני שמש למניעת קרינה אולטרה ולהקפיד להשתמש במסננים שאינם יורדים במים. יש לייעץ להורים להגביר את מודעותםB- וA סגולית מסוג . רק לבעלי15 לסכנה שבחשיפה לשמש בגיל הצעיר ולהקפיד על שימוש במסנני שמש עם מקדמי הגנה מספר 137 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ומעלה). בשהות30 עור בהיר במיוחד ולבעלי נמשים מומלצים להשתמש במקדמי הגנה ממספר גבוה יותר (מספר ממושכת בשמש יש להקפיד למרוח מקדם הגנה מדי שעה. חשוב לשים לב לשינויים בנגעי עור קיימים, שינויים ,)סימטריה- מ”מ), צורה (גבולות לא סדירים, א6 העשויים להיחשד כממאירים, כגון שינוי צבע, גודל (קוטר מעל ;שינויים מהירים בנגעים והופעת דימום מקרים חדשים של סרטן4,529 נרשמו בישראל2013 ה. מניעה של סרטן השד: לפי רישום הסרטן הלאומי, בשנת ). זהו הסרטן השכיח ביותר, והיחיד שעדיין במגמת עלייה בנשים876( ) מקרים בגברים59( שד חודרני בנשים יהודיות וערביות. המידע האפידמיולוגי שהצטבר בשנות מחקר רבות מצביע על כך כי סרטן השד נגרם בעיקר -מדפוסי התנהגות אישיים, ורק מעט מתקלות גנטיות ספציפיות. מקובל לאמוד את ההשפעה הגנטית הישירה בכ מכלל מקרי סרטן השד, וכשליש נוסף מכלל החולות מתארות סיפור משפחתי של סרטן השד בדרגות קרבה10% מצביעה שונות. העלייה הניכרת שנרשמה במרבית מדינות העולם המפותח לאורך השנים בשיעור החולות בסרטן השד :על המקום המרכזי של גורמי התנהגות באטיולוגיה של המחלה. הגורמים שנמצאו משפיעים על סרטן השד :. גורמים המגבירים סיכון1 ;גיל מוקדם של תחילת הווסת 1.1 ;גיל מאוחר של סיום הווסת 1.2 ;גיל מאוחר של לידת ילד ראשון 1.3 ,שימוש ממושך בגלולות למניעת היריון (בשנים האחרונות מצאו חוקרים כי שימוש בגלולות המודרניות 1.4 ;)שבהן ריכוזי הורמונים מופחתים, אינו קשור לעלייה בסיכון ) באסטרוגן עם פרוגסטרון מגדיל את הסיכון לסרטן השדHRT( טיפול הורמונלי לאחר הפסקת הווסת 1.5 שנים נשמרת תוספת11 שנות טיפול. גם במעקב של5 כבר לאחר שנה. הסיכון גדל מאוד לאחר ;תחלואה זאת ,טיפול הורמונלי באסטרוגן בלבד מלווה בירידה בתחלואה בסרטן שד הן במעקב קצר הן במעקב ארוך 1.6 ;אולם הוא אפשרי רק בנשים בלא רחם, והוא מלווה בעלייה בתחלואה קרדיווסקולרית בזמן הטיפול ;השמנת יתר 1.7 ;שתיית יתר של אלכוהול 1.8 . גם חשיפה בגילים מאוחרים מלווה14-10 חשיפה לצילומי רנטגן מרובים בגילים- קרינה מייננת 1.9 ;בעלייה בסיכוי לסרטן ;מיעוט לידות או היעדר לידות 1.10 ;תזונה עתירת שומן 1.11 ;)Jet lag( שיבוש במטבוליזם המלטונין עקב עבודה במשמרות וחשיפה ליעפת 1.12 ;BRCA 2- וBRCA 1 גנטיקה: סיפור משפחתי של סרטן השד ופגם בגנים 1.13 עישון: נמצא קשר חלש בין עישון להיארעות סרטן השד, אך נמצא כי שיעור התמותה בקרב נשים 1.14 .מעשנות-מעשנות שלקו בסרטן השד, ותמותה מכל הסיבות, גבוה מאשר בקרב לא :. גורמים המקטינים את הסיכון לחלות בסרטן השד2 , היא מקטינה עוד את הסיכון. לידה20 . ככל שהלידה קרובה יותר לגיל20 לידה ראשונה מעל גיל .2.1 אינה מלווה בצמצום הסיכון, ולפי כמה מחקרים היא אף מעלה אותו. יש לציין35 ראשונה מעל גיל ;כי מדובר בהיריון מלא בלבד 138 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;הנקה .2.2 ;פעילות גופנית סדירה .2.3 .תזונה עתירת ירקות .2.4 :. המלצות לצמצום הסיכון לחלות בסרטן השד3 ;הימנעות והפסקת עישון .3.1 ; דקות מדי שבוע150 ביצוע פעילות גופנית סדירה של .3.2 ;משקל גוף תקין והימנעות מהשמנה, תזונה מתאימה דלת שומנים .3.3 ;צריכה מוגברת של ירקות ממשפחת המצליבים ושל ירקות המכילים אינדולים .3.4 ;הימנעות יחסית משתיית אלכוהול .3.5 ;הנקה לאחר כל לידה .3.6 ,אומנם גיל הלידה של ילד ראשון ומספר הילדים נקבעים משיקולים רבים, בהם שיקולים חברתיים .3.7 אך חשוב ליידע את הנשים בדבר הקשר בין גיל לידה ראשונה ומספר ילדים ובין הסיכון לחלות בסרטן ;השד ;הימנעות משימוש לא הכרחי בהורמונים ומטיפול הורמונלי ממושך לאחר הפסקת הווסת .3.8 : אפשר לשקול כריתת שדיים ו/או כריתת שחלות כטיפול2- וBRCA 1 נשים נשאיות של פגם בגנים .3.9 בהיארעות סרטן השד אם כריתת השחלות מבוצעת לפני50% מונע. יש מחקרים שהראו ירידה של . לאחרונה נראה שמידת ההגנה על השד בעקבות כריתת שחלות קטנה יותר. מחקר ישראלי40 גיל הראה שיש הצדקה לבצע סקר נשאות לכלל האוכלוסייה האשכנזית, וסקר זה הוכנס לסל הבריאות . בנשים אשכנזיות עם קרובות משפחה בדרגה ראשונה החולות בסרטן השד והשחלה יש2020 בשנת הצדקה לבצע את הבדיקה לנשאות. טיפול תרופתי למניעה: יש לשקול מתן תרופות, כמו טמוקסיפן ורלוקסיפן, לנשים הנמצאות בסיכון גבוה לחלות בסרטן השד. אין הוכחה כי תרופות אלה גורמות . כמו כן, יש לתרופות אלה תופעות לוואי, כמו שכיחותBRCA 1 ירידה בתחלואה בנשים נשאיות לגן ,17 גבוהה של אירועים טרומבואמבוליים ושל סרטן רירית הרחם במתן טמוקסיפן (ראו פירוט בפרק .)”“טיפול תרופתי מונע מניעת סרטן המעי הגס: סרטן המעי הגס והרקטום הוא השני בשכיחותו במדינת ישראל, והיארעות המחלה בשנת ו. שנים5- חולים. לממאירויות המעי הגס והרקטום פוטנציאל ממית רב ביותר (הישרדות ל2,832- הגיעה ל2013 .). אף על פי כן, הפוטנציאל למניעה ראשונית ולגילוי מוקדם אפקטיבי בממאירויות אלה גדול50% - בגילוי רגיל :ז. גורמי הסיכון העיקריים לסרטן המעי . תזונה לקויה, הכוללת צריכת מזון עתיר קלוריות, עתיר שומנים ובעיקר שומנים רב בלתי רוויים1 ;) ובשר אדוםPolyunsaturated fats( ;. חוסר פעילות גופנית2 ;). צריכת אלכוהול (קשר חלש3 .. השמנת יתר: נמצא כי זהו גורם עצמאי לסרטן המעי הגס4 :ח. המלצות למניעה ראשונית של סרטן המעי הגס והחלחולת ;. צריכה גבוהה של פירות, ובעיקר של ירקות, מכל הסוגים1 139 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;). צריכת סיבים, סידן וחומצה פולית (סידן מגן מפני סרטן המעי2 ;קלוריות ומניעת השמנה-. תזונה דלת3 ; דקות מדי שבוע150 . פעילות גופנית סדירה4 מפחית באופן מובהק היארעות סרטן המעי בהשוואה לאלו שאינןHT . טיפול הורמונלי לאחר הפסקת הווסת5 נוטלות טיפול כזה, אך הוא מעלה את ההיארעות של סרטן השד, של מחלות לב וכלי דם ושל אירועים .טרומבואמבוליים. נכון להיום אין המלצה ליטול טיפול הורמונלי למניעת סרטן המעי איתור מוקדם של מחלות ממאירות איתור מוקדם נועד להפחית תחלואה ותמותה מגידולים ולשפר את יכולת ההחלמה וההישרדות ואת איכות החיים. אי אפשר לאתר איתור מוקדם את כל הגידולים הממאירים, ואיתור מוקדם אין פירושו תמיד בריאות טובה יותר. לכמה .יתר כאשר הן מתבצעות כבדיקות סקר המוניות-מהגידולים אין בדיקות מהימנות מספיק או שהבדיקות כרוכות בסיכון . האיתור המוקדם אינו מפחית תחלואה ותמותה ורק גורם חרדות מיותרות- בכמה מהסוגים העלות עולה על התועלת ,לכן, פעולות למניעת סרטן עדיפות על פני פעולות לגילוי מוקדם. להלן התייחסות לאיתור מוקדם של כמה גידולים .שכיחים יותר ושכיחים פחות איתור מוקדם של סרטן השד .לגילוי מוקדם של סרטן השד בתנאי ביצוע קפדניים ואיכותיים יש ערך אמיתי ומוכח בהורדת התמותה מהמחלה . לפי תוכנית המדדים74-50 השיטה המומלצת ביותר לאיתור מוקדם היא ביצוע ממוגרפיה מדי שנתיים בגילים .72.5% 2018 בישראל היה בשנת74-50 הלאומית, שיעור הביצוע של ממוגרפיה מכלל הנשים בגילים מחקרים שנערכו בשוודיה, אנגליה, קנדה וארצות הברית, איתור מוקדם באמצעות ממוגרפיה מפחית תחלואה8 על פי שנים מערך גילוי25-. בעקבות ממצאים אלה נבנה בישראל לפני כ40%-20 ותמותה מסרטן השד בשיעורים של שנים פועלת במדינה תוכנית לאומית לגילוי מוקדם של סרטן השד. יש לציין שמחקר שנערך20-ממוגרפי, וזה כ בעקבות שימוש בממוגרפיה. נראה שההבדל קשור בשיפור בטיפול- בתמותה10% - בנורווגיה הראה ירידה קטנה יותר .האונקולוגי . באמצעות ממוגרפיה74-50 החלה ישראל בתוכנית סקר שיטתית של כלל אוכלוסיית הנשים בגילים1996 בשנת התוכנית כוללת זימון יזום לכל הנשים ובקרת איכות של כל התהליכים הקשורים בנושא. ההיענות לבדיקה בישראל . קשה להקפיד על ביצוע80%-70 , בדומה למדינות מערביות רבות שההיענות בהן היא70.5%- ל2017 הגיעה בשנת .יתר-יתר וטיפול-הבדיקה מדי שנתיים, כנדרש. כמו כן, בדיקות סקר המוניות מסוג זה בנשים בסיכון רגיל גורמות אבחון גידולים ממאירים בשד בנשים בלא סימנים מחשידים. מרבית הגידולים1,000-התוכנית הלאומית מגלה מדי שנה כ .מתגלים בשלב מוקדם יחסית עלLancet-) בGotzsche & Olsen( נידון הנושא מחודש בעקבות מאמר שפרסמו גוטשה ואולסן2000 בשנת בסיס הערכה מחודשת של תוצאות מחקרי הסקר. החוקרים מצאו במרבית המחקרים ליקויים מתודולוגיים בשיטת האקראיות בבחירת הנבדקות, באיסוף הנתונים ובעיבודם. הם הסיקו כי אין הצדקה לתוכניות לאומיות של ממוגרפיה אנליזות נוספות הוגשו התנגדויות לגישה זו, וההמלצה לבצע ממוגרפיה-סורקת. לאחר הערכות מחודשות ומטא ), גוףUSPSTF( נשארה על כנה. כוח המשימה לרפואה מונעת בארצות הברית74-50 כבדיקת סקר לנשים בגילים במדיניות זו ופרסם את המלצותיו. בשנת2009 העורך סקירות ספרות מקיפות של כל המחקרים והעדויות, הכיר בשנת את ההמלצות בנוגע לבדיקות סקר והמליץ לבצע בדיקת ממוגרפיה מדי שנתיים בכל הנשיםUSPSTF עדכן2016 , הוחלט להכריע ברמה פרטנית. לנשים שנקבע50-). אשר לנשים בסיכון רגיל שגילן נמוך מLevel B( 74-50 בגילים ). אשר לנשים בנותLevel C( 49-40 שהתועלת שיפיקו מן הבדיקה עולה על הנזק מומלץ לבצע ממוגרפיה בגילים ויותר, מסקנות כוח המשימה של ארצות הברית היא שאין די עדויות להעריך מאזן תועלת מול נזק, ולכן הוא לא75 140 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שיעור מניעת התמותה מסרטן השד באמצעות בדיקת ממוגרפיה כבדיקת סקר הוא69-60 קבע המלצה. בקבוצת הגיל .)880( הגבוה ביותר :להלן נושאים נוספים הקשורים לבדיקות הסקר לאיתור מוקדם של הסרטן השד א. הוספת בדיקה ידנית על ידי רופא.ה לצד בדיקת הממוגרפיה: כוח המשימה לרפואה מונעת בקנדה ממליץ לא לבצע בדיקה ידנית. המועצה הלאומית לאונקולוגיה בישראל וכוח המשימה לרפואה מונעת של ארצות הברית ;אינם ממליצים על בדיקת שד ידנית כבדיקת סקר לכלל אוכלוסיית הנשים לשקול זאת ברמה הפרטנית לנשים2016 : כוח המשימה בארצות הברית המליץ בשנת49-40 ב. ממוגרפיה בגילים בסיכון רגיל ולא המליץ באופן גורף לבצע את הבדיקה לכלל הנשים בגילים אלו. כוח המשימה לרפואה מונעת בקנדה אינו ממליץ על כך לכלל אוכלוסיית הנשים, וכך גם המועצה הלאומית לאונקולוגיה בישראל ומשרד בסקירה שנתית בעזרת ממוגרפיה במבט49-40 נשים בגילים160,000 הבריאות. במחקר מבוקר שהשתתפו בו שנים. התוצאה לא הייתה מובהקת10 במשך17%-יחיד התברר שהבדיקה הפחיתה את התמותה מסרטן השד ב היא בשכיחות גבוהה49-40 שנתית לכלל אוכלוסיית הנשים בגילים-מבחינה סטטיסטית. הסיכונים בבדיקה חד ;של תוצאות חיוביות כוזבות. תוצאות אלו מעוררות בנבדקות דאגה רבה ועלותן גבוהה למערכת הבריאות , לצד בדיקת רופא.ה40 גיל התחלת ממוגרפיה: היום ההמלצה בישראל היא לבצע ממוגרפיה מדי שנה, החל מגיל ג. רק לנשים עם סיפור משפחתי של סרטן השד באם, באחות או בבת שהתגלה אצלן סרטן השד לפני הפסקת- . שנים מהגיל שהתגלה בו הסרטן בבת המשפחה5-הווסת, ולהתחיל לבצע בהן את הבדיקה בגיל צעיר ב , וכך ממליץ גם כוח המשימה האמריקאי50 באנגליה, בגרמניה והאוסטרליה ממליצים להתחיל בבדיקה בגיל . בצרפת ובשווייץ נידונה כעת האפשרות לבטל את בדיקות הסקר באמצעות ממוגרפיה בבנות כלUSPSTF .הגילים ,ועדה לבחינת התוכנית הלאומית לגילוי סרטן השד בישראל, בהשתתפות ד”ר ענת גבר, כנציגת רפואת המשפחה . הוועדה החליטה כי לעת עתה נכון להמשיך בתוכנית הסינון הכללית2019 פרסמה את המלצותיה בפברואר . ככלל, הומלץ שההחלטה אם לבצע ממוגרפיה כבדיקת סינון49-45 אך לא לקבוצת הגיל74-50 לקבוצת הגיל Self-( מדי שנתיים תתקבל בדיון משותף בין האישה לרופאיה ורק לאחר שהאישה עצמה תפנה אליהם בנושא זה ). הדיון יכלול הסבר בנוגע לתועלת והסיכונים הכרוכים בהקדמת גיל הבדיקה. הנחיות בנושא תהליךreferral קבלת ההחלטה המשותפת מופיעות בגוף המסמך. המלצה זו זהה להמלצת המועצה הלאומית לאונקולוגיה ;2021 בעקבות דיון שנערך בינואר בדיקה עצמית של השד: לא נמצאה עדות לכך שהכשרת נשים לבצע בדיקה עצמית של השד כבדיקת סקר ד. מפחיתה תחלואה ותמותה. מחקרים מבוקרים לא הדגימו כל תועלת בבדיקה זו. גם מחקר גדול שנערך בסין על .אוכלוסייה של רבע מיליון נשים לא הדגים כל יתרון לבדיקה הידנית, אך מצא עלייה ניכרת בביצוע ביופסיות מיותרות ;! את מרבית הגידולים מגלות הנשים בעצמן- אף על פי כן, יש להמליץ לנשים להיות עירניות לגושים בשדיים 200 או יותר יש לסרוק50 ): יש לזכור כי כדי לאתר חולת סרטן אחת בתNumber Needed to Screen( NNS .ה ;)881( נשים1,000 יש לסרוק50 נשים וכדי לאתר חולה אחת מתחת גיל של השד: לאחרונה הודגם כי לבדיקה יכולת גבוהה יותר לגלות סרטן השד מאשר לממוגרפיה בקבוצתMRI בדיקת ו. של השד כבדיקתMRI הנשים הנושאות תקלות גנטיות, ומשרד הבריאות אישר אותה. ההמלצה היא אפוא לבצע ., וחצי שנה לאחר מכן לבצע ממוגרפיה ובדיקת רופא.הBRCA2- וBRCA1 סקירה מדי שנה לנשאיות הפגם בגנים אנליזה של מחקרי עוקבה ונובעת מהסיכון-, אולם היא נתמכת במטאRCT המלצה זאת איננה מבוססת על מחקרי לפתח סרטן שד, גם אם לא נמצאה בהן20%-הגבוה במיוחד לנשים אלו. כמו כן, נשים המצויות בסיכון של יותר מ ; שדיים מדי שנהMRI אחת המוטציות, זכאיות לבצע בדיקת 141 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ממדית דיגיטלית-): מכשיר המוגדר כממוגרפיה תלתDigital Breast Tomosynthesis( DBT בדיקה באמצעות ז. המצלמת מספר רב יותר של תמונות של השד ובדיוק רב יותר מממוגרפיה רגילה. לצד יתרונותיו, המכשיר מכפיל את כמות הקרינה לשדיים יחסית לממוגרפיה הרגילה. סקר מקיף שערכה הסוכנות למחקר ואיכות רפואיים ) של כל המחקרים המשווים בין ממוגרפיהAgency for Healthcare Research and Quality( בארצות הברית DBT תועלת בביצוע הבדיקה באמצעות- העלה שאין די נתונים מחקריים כדי להעריך את יחס העלותDBT-רגילה ל ;)868,882( כאמצעי ראשוני לביצוע בדיקות סקר במקום הממוגרפיה ,ח. בדיקות סקר אחרות לממוגרפיה בנשים שרקמת השד שלהן סמיכה: על פי כוח המשימה של ארצות הברית MRI ,סאונד-תועלת בביצוע בדיקות אולטרה-העדויות והנתונים המחקריים אינם מספיקים כדי להעריך מאזן עלות ). לפיכך, לאחר868,882( כבדיקות סקר לכל הנשים שלהן רקמת שד סמיכה נוסף על בדיקת ממוגרפיהDBT או .ביצוע הממוגרפיה כבדיקת סקר יש לשקול באופן פרטני ועל בסיס שיקול דעת רפואי אם להוסיף בדיקות על פי המועצה הלאומית לאונקולוגיה, בדיקת ממוגרפיה כסקירה תתבצע רק במכונים שקיבלו אישור לכך .מהתוכנית הלאומית לגילוי מוקדם של סרטן השד, תוכנית שמפעילים משרד הבריאות והאגודה למלחמה בסרטן .מכונים אלו נמצאים תחת בקרת איכות טכנית וקלינית של התוכנית בנשים הנמצאות במעקב לתסמונת סרטן השד המועברת בתורשה ובנשים הנמצאות במעקב בשל ממאירות של המעי הגס, השחלה או הרחם תבוצע ממוגרפיה לפי שיקול דעתם המקצועי של הרופאים המטפלים. בדרך כלל הבדיקה תבוצע אצלן החל מגיל צעיר יותר ובתדירות גבוהה יותר יחסית לנשים אחרות. המלצה זו מבוססת על .דעת מומחים בעולם בהיעדר מחקר קליני מבוקר שבחן זאת 74-50 נכון להיום מומלץ לבצע ממוגרפיה סוקרת ללא בדיקת רופא.ה מדי שנתיים בקרב כלל בנות הגילים:לסיכום . מומלץ לעשות כן שלא במסגרת סקירה בזימון74 בישראל, במסגרת תוכנית סקירה ייעודית הכוללת זימון אישי. מגיל לנשים שיש להן סיפור משפחתי של סרטן השד אצל אם, אחות או בת או הסובלות ממחלת שד שפירה עם אטיפיה BRCA1/2 בדיקת ממוגרפיה סוקרת מדי שנה לצד בדיקת רופא.ה. לנשאיות המוטציות40 בביופסיה, מומלץ לבצע מגיל של השד מדי שנה. כמו כן, לנשים בסיכון רגיל ממוצא אשכנזי (אפילו חלקי) מומלץ לבצעMRI מומלץ לבצע בדיקת .)2020 (הבדיקה הוכנסה לסל הבריאות בשנתBRCA1/2- המוטציות השכיחות ב3-פעם אחת בדיקת סקר ל איתור מוקדם של סרטן המעי הגס (שיעור דומה בגברים2016 מקרים חדשים בשנת2,832 - סרטן המעי הגס הוא הנפוץ ביותר בקרב גברים ונשים 2015 ובנשים. שכיח יותר בקרב האוכלוסייה היהודית). השיעור המתוקנן של מקרי התמותה מסרטן המעי הגס בשנת .)876( ) בנשים100,000- ל15- בגברים ו100,000- ל21( 100,000- ל18 היה סרטן המעי הגס עומד בתבחינים העיקריים להצדקת בדיקות סקירה: המחלה שכיחה וקטלנית; זמן המעבר מנגע שנים, זמן המאפשר לבצע בדיקות סקר לאיתור מוקדם וכריתת הגידולים. אי לכך ברור10-5 סרטני לסרטן הוא-טרום כי לאיתור המוקדם חשיבות רבה, משום שבאמצעותו אנו מאתרים לא רק גידולים ממאירים בתחילת התהוותם אלא סרטניים, וכך מונעים התפתחות סרטן. הנושא השנוי במחלוקת הוא: מהי הגישה-גם אדנומות, פוליפים ומצבים קדם , וכן איזו בדיקה היא המומלצת74-50 המיטבית למנוע סרטן המעי ולאתרו איתור מוקדם באוכלוסייה הכללית בגילים .לכלל האוכלוסייה כבדיקת סקירה פרסם כוח המשימה לרפואה מונעת של ארצות הברית המלצות עדכניות על בסיס סקירה של כל העדויות2016 בשנת :), ולפיהן883,884( המחקריות הרלוונטיות ליעילות סיכון ותועלת ) להערכת היעילות של סיגמואידוסקופיה כבדיקת סקר פעם אוRCT( א. ארבעה מחקרים אקראיים מבוקרים בתמותה מסרטן המעי27% נבדקים, הדגימו ירידה של458,002 , מחקרים שנערכו בקרב74-50 פעמיים בגילים המרוחק בהשוואה לאלה שלא נבדקו. מדובר בבדיקה פולשנית הדורשת הכנה. אומנם ההכנה קלה יחסית להכנה ; מהנגעים לא יתגלו בה50%-לקולונוסקופיה, אך בבדיקה מודגם רק החלק המרוחק של המעי, ו 142 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות כבדיקתFOBT ) להערכת היעילות של בדיקת דם סמוי בצואה בשיטתRCT( ב. חמישה מחקרים אקראיים מבוקרים נבדקים. הממצאים הראו419,966 במשך מחזורי בדיקה רבים בקרב74-50 סקר מדי שנה או שנתיים בגילים בתמותה מסרטן המעי22% סך הפחתה של- שנה30 לאחר0.78 שנים עד19.5 לאחר0.91 סיכון יחסי של בהשוואה לאלה שלא נבדקו. מדובר בבדיקה פשוטה, לא פולשנית ובלא תופעות לוואי. חשוב להשתמש רק ;בערכות שרגישותן גבוהה שבעה מחקרים לבדיקת היעילות של קולונוסקופיה וירטואלית מלווה טומוגרפיה ממוחשבת כבדיקת סקר הראו ג. 98%-73 מ”מ או יותר (רגישות6 יעילות דומה לקולונוסקופיה מבחינת רגישות וסגוליות באיתור אדנומות שגודלן . הבדיקה מלווה93%-75 מ”מ או יותר היא6 ). רגישות הקולונוסקופיה לאיתור אדנומות שגודלן91%-89 וסגוליות ;בקרינה מייננת FIT - Fecal( הבדיקה השכיחה ביותר בקבוצת הבדיקות האימונוכמיקליות- בדיקה על בסיס דגימת צואה אחת ד. . בדיקה אחת96%-90 לאיתור סרטן המעי וסגוליות של 84%-73 הראתה רגישות של- )Immunochemical Test ) מאשר92%( בצואה מביא לרגישות גבוהה יותרDNA עםFIT נבדקים הראתה כי שילוב של בדיקת9,989 בקרב . הרגישות והסגוליות נקבעו לאחר שכל הנבדקים עברו בדיקת קולונוסקופיה84% בלבד, אך לסגוליותFIT בדיקת , אולם לפי כלל הנתונים נראה שהתוצאותFIT לאשרור אבחנה של סרטן המעי. אין מחקר מבוקר בעזרת בדיקת ; או אף טובות מהןFOBT יהיו זהות לאלו של סימפטומטים: פרפורציה בשיעור-ה. תופעות לוואי חמורות של בדיקת קולונוסקופיה כבדיקת סקר בקרב אנשים א ;10,000- ל8 ) בשיעור שלMAJOR( פעולות, דימום משמעותי10,000- ל4 של סימפטומטים, הבדיקה- מ”מ או יותר באנשים א6 בארצות הברית נמצא כי לצורך גילוי ואבחון פוליפים בגודל ו. ,קולונוסקופיה וירטואלית מלווה בטומוגרפיה ממוחשבת דומה ביעילותה לקולונוסקופיה רגילה. גם לבדיקה זו מדיקציה וחוסר יכולת להרחיק-כמו לקולונוסקופיה, יש חסרונות: פולשנות, צורך בהכנה באמצעות חוקנים, פרה נגעים שיתגלו. כמו כן, טרם הוכחה יעילותה של בדיקה זו בהפחתת תחלואה ותמותה. מחקרים אחרונים הדגימו קרינה מועטה, ואי אפשר להעריך את נזקיה. אשר לקולונוסקופיה וירטואלית, טרם הושלמו מחקרים המצביעים ;)883,884( על ירידה בתמותה לאלה שעברו את בדיקה זו כבדיקת סקר יחסית למי שלא נבדקו מלקבוע המלצה חדשה בהקשר של קולונוסקופיה כבדיקת סקר, זאת בשלUSPSTF בהמלצותיו המעודכנות נמנע ז. .)883( מיעוט מחקרים, אך הארגון הדגיש את תופעות הלוואי הקשות הכרוכות בה, ובכללן פרפורציה ודימומים כמו כן, הבדיקה פולשנית ועלולה לגרום התנקבות של המעי וסיבוכים אחרים, בעיקר אם תבוצע כבדיקת סקירה למיליוני אנשים. זאת ועוד, התורים לבדיקות קולונוסקופיה לצורך אבחון בישראל ארוכים מאוד באזורים מסוימים . חודשים), ולכן יקשה על המערכת להיערך לביצוע קולונוסקופיה כבדיקת סקירה לכל האוכלוסייה3-(יותר מ . המלצה65-55 או לפחות פעם אחת בגילים50 שנים מגיל10 ההמלצה היום היא לבצע קולונוסקופיה מדי ומאקסטרפולציה57%-זו מבוססת על מחקר ביקורת אחד בלבד, המראה על הקטנת תמותה מסרטן המעי ב ממודלים המבוססים על גילוי פוליפים וכריתתם. עד היום טרם פורסמו מחקרים מבוקרים נוספים, והבדיקה איננה מומלצת כבדיקת סקר לכלל האוכלוסייה. הבדיקות האנדוסקופיות לא התקבלו עד היום ככלי לתוכניות סקירה ,לאומיות בשום מדינה בעולם משום שאינן עומדות בכמה מהתבחינים הנדרשים מבדיקת סקר (בדיקה פולשנית עלויות גבוהות, סיכון להתנקבות המעי). אף על פי כן, יש מקום להמליץ עליה לאלה שאינם מבצעים בדיקת דם סמוי בצואה. ההמלצה מבוססת על דעת מומחים, והיא מפורסמת בהיעדר מחקר קליני מבוקר. הבדיקה אינה כלולה בסל השירותים כבדיקת סקירה לכלל האוכלוסייה. בשנים האחרונות מתנהל מחקר המשווה בדיקת דם .סמוי לקולונוסקופיה כבדיקות סקר לאיתור מוקדם של סרטן המעי. תוצאות המחקר טרם פורסמו לכל אחת מהשיטות שתוארו יתרונות וחסרונות. כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת לא הכריע איזו היא הבדיקה , נכתב כי הוא ממליץ על איתור מוקדם של סרטן המעי לכלל2016 העדיפה, ובהמלצה האחרונה שפרסם, בשנת ). שיטות הבדיקה שונות זו מזו במידות הסיכון והתועלת ובמידה שהוכחה יעילותןLevel A( 75-50 האוכלוסייה בגילים 143 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות .סימפטומטים-כבדיקות סקר לאבחן סרטן המעי או נגעים מוקדמים, וכן ברמת הסיכון לתופעות לוואי באנשים א .)885( ברמה הפרטנית75 לכן יש צורך במחקרים נוספים. הארגון ממליץ להחליט אם לבצע בדיקות סקר מעל גיל שנים. כוח המשימה של קנדה לרפואה10 איגוד הגסטרואנטרולוגים האמריקאי ממליץ לבצע קולונוסקופיה מדי שנים. איגוד5 ומעלה לבצע בדיקת דם סמוי בצואה מדי שנה או סיגמואידוסקופיה מדי50 מונעת ממליץ לבני הגסטרואנטרולוגים בישראל ממליץ לכלול את בדיקת הקולונוסקופיה בסל השירותים כבדיקת סקירה פעם אחת .75-50 בחיים לכל האוכלוסייה בסיכון נמוך בגילים המועצה הלאומית לאונקולוגיה ומשרד הבריאות ממליצים על ביצוע בדיקה בעלת רגישות גבוהה לגילוי דם סמוי . במסגרת תוכנית סקירה יזומה בזימון אישי74-50 בצואה מדי שנה לכל האוכלוסייה בגילים , בצואה נראות בדיקות מבטיחות משום שהן מאתרות סרטן המעי ולא דם סמוי בצואהDNA + FIT- וFIT הבדיקות .וייתכן שיחליפו את הבדיקה לדם סמוי , אולם בארצות הברית45 ) הומלץ לשקול להתחיל בסקר בגיל883( 2020- בUSPSTF-בנייר עבודה שהוגש לדיון ב עולה היארעות סרטן המעי בגילים צעירים, ואילו בישראל לא נרשמה עלייה כזאת. כמו כן, באוכלוסייה השחורה בארצות הברית ההיארעות מתרחשת בגיל צעיר יותר, וגם נתון זה אינו רלוונטי לישראל. בדיון שנערך במועצה הלאומית . הוסכם להמתין ולא להוריד בינתיים את גיל תחילת הסקר2021 לאונקולוגיה בינואר :המלצתנו בשלב זה 74-50 א. להמשיך לבצע בדיקה ברגישות גבוהה לגילוי דם סמוי מדי שנה (אפשר מדי שנתיים) בקביעות בגילים ;כבדיקת סקירה לכל האוכלוסייה. בקרב מי שנמצא חיובי מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיה לכל מי שיש לו סיפור משפחתי של סרטן המעי אצל אב, אם, אחים או40 שנים מגיל5 ב. לבצע קולונוסקופיה מדי ; שנים מהגיל שאובחן הסרטן אצל בן המשפחה10-אחיות. לחלופין, להתחיל לבצע קולונוסקופיה בגיל צעיר ב ) או שקרוב משפחה מדרגה ראשונה שלהם סובלHNPCC( למטופלים הסובלים מתסמונת מורשת לא פוליפוזית ג. ,25 ) מומלץ לבצע בדיקת קלונוסקופיה מגילLynch Syndrom/HNPCC( מתסמונת מורשות לא פוליפוזיות ;ובהמשך על פי שיקול דעת רפואי ) מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיה תקופתית ממועדFAP( למטופלים הסובלים מתסמונת מעי פוליפוזי מורשת ד. מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיהFAP-האבחון. למטופלים שיש להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה הסובל מ ;. התדירות תיקבע על פי שיקול דעת רפואי15 החל מגיל ) מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיה תקופתית על פי שיקול דעת רפואיIBD( ה. למטופלים עם מחלת מעי דלקתית ;)ה מבוססת על דעת מומחים, בלא מחקרים מבוקרים-(המלצות ג איגוד הגסטרואנטרולוגים המליץ בהתבסס על דעת מומחים בעולם, בהיעדר מחקר קליני מבוקר, לבצע ו. . לאלה שאינם מבצעים בדיקות דם סמוי בצואה65-55 שנים או לפחות פעם אחת בגילים10 קולונוסקופיה מדי .קולונוסקופיה איננה כלולה בסל הבריאות כבדיקת סקר לאוכלוסייה בסיכון נמוך על תוכנית לאומית לסרטן המעי הגס שבמסגרתה יוזמנו כל מבוטחי קופות החולים2006 משרד הבריאות הכריז בשנת או יותר לבצע את הבדיקה. כל אחד יקבל לביתו הזמנה לבצע את הבדיקה, ואם יביע רצון להשתתף, יקבל50 שגילם .מהאחות או במשלוח ישיר לביתו ערכה לבדיקת דם סמוי בצואה. לאחר ביצוע הבדיקה יהיה עליו להחזירה למרפאה על פי תוכנית המדדים הלאומית, שיעור הביצוע של בדיקות לאיתור מוקדם של סרטן המעי בישראל בקרב האוכלוסייה .64.7% 2018 היה בשנת74-50 שגילה 144 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות איתור מוקדם של מלנומה של העור לא הוכחה תועלת בסקירה מוקדמת למלנומה. אף על פי כן, יש להיות מודעים לכך שגברים ונשים בהירי עור ובעלי נמשים אטיפים נמצאים בסיכון גבוה למלנומה. על הרופאים ועל החולים עצמם להיות עירנים לנגעים בעור החשודים סימטריה, בגבולות לא סדירים, בשינויי צבע בשינוי מהיר בגודל. על פי פרסום-לממאירות, כמו אלו המתאפיינים בא , בדיקות עור שרופאים מבצעים כבדיקות סקירה לכלל2016 של כוח המשימה לרפואה מונעת בארצות הברית משנת .)883( האוכלוסייה אינן מפחיתות תחלואה או תמותה. לפיכך הוא לא המליץ לבצע בדיקת סקר לכלל האוכלוסייה גם אנו לא ממליצים לבצע בדיקת סקר לגילוי מוקדם באוכלוסייה בסיכון רגיל. אשר לאוכלוסייה בסיכון גבוה, מי שיש ,להם סיפור משפחתי של מלנומה, ריבוי שומות מלנוציטריות והופעת שומות אטיפיות בפרט או במשפחה הקרובה , על פי דעת מומחים בלבד ובהיעדר מחקר קליני מבוקר, אנו ממליצים14:00-8:00 ואלה הנחשפים לשמש בשעות ממליץ לבצע בדיקה שגרתית לחולים שנחשפו לקרינה מייננת2012-לבצע בדיקת עור. חוזר מנכ”ל משרד הבריאות מ .)628( )Tinea Capitis( כחלק מהטיפול בגזזת איתור מוקדם של סרטן הערמונית ; מהגברים יחלו בסרטן הערמונית במהלך חייהם18%-א. כ התגלו בישראל2016 מקרים חדשים של סרטן הערמונית מתגלים בארצות הברית מדי שנה. בשנת200,000-ב. כ מכלל מקרי התמותה6.6% מקרים חדשים של סרטן הערמונית. על פי משרד הבריאות, באותה שנה נגרמו1,926 ;)876( מסרטן מסוג סרטן הערמונית הוא- זהו סוג הסרטן השני בשכיחותו מבחינת תחלואה, אך לא מבחינת תמותה מסרטן. שכיחותו עולה עם הגיל ג. ; או יותר80 נמצא בקרב שני שלישים מהגברים שגילם .כאשר המחלה נעשית מפושטת, אין היא ניתנת לריפוי ד. כבדיקות איתור מוקדם לסרטןPSA-) ובדיקת דם לDRE( איגודים שונים ממליצים לבצע בדיקה ידנית רקטלית הערמונית לכלל אוכלוסיית הגברים. להבדיל, גופים העוסקים ברפואה מונעת, כולל כוח המשימה האמריקאי ומשרד ) חלק מבדיקה גופנית כללית, המבוצעת על פי שיקולDRE( ), רואים בבדיקה רקטלית ידנית628( הבריאות בישראל , נתיחות שלאחר המוותPSA דעת רפואי, ואינה בדיקת סקר לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית. אשר לבדיקת החלבון DRE סימפטומטית. שני מחקרים בנושא-מעלות ששיעור ניכר מהגברים הקשישים לוקה בסרטן הערמונית בצורה א .לא הראו שלבדיקה זו אפקט מיטיב להפחתת תמותה מסרטן הערמונית ), שבהם נחלקו הנבדקים חלוקה אקראית לבדיקתERSPC- וPLCO( התפרסמו תוצאות שני מחקרי ענק2009 בשנת כבדיקת סקר ולטיפול רגיל. המחקר הראשון התקיים בארצות הברית ונועד להעריך את השפעתו של ביצועPSA 74-55 גברים שהיו בגילים76,693 , שנתית על התמותה מסרטן הערמונית. במחקר השתתפוDRE- וPSA ,בדיקת סקר מדיDRE- שנים ו6 מדי שנה במשךPSA שנים. קבוצת המחקר: בוצעו בדיקת11.5 בתחילתו. זמן המעקב החציוני היה נבחר לערך הסף להפניה לצורךPSA>4 .) שנים. קבוצת הביקורת: ניתן טיפול “רגיל” (לעיתים כלל סקירה4 שנה במשך בקבוצת הביקורת2,322- בקבוצת הסקירה (המחקר) ו2,820 - המשך טיפול. מספר מקרים סרטן הערמונית שהתגלו RR=1.13 [0.75-( בקבוצת הביקורת44- בקבוצת המחקר ו50 - שנים7 ); מקרי מוות לאחרRR=1.22 [1.16-1.29[( ). החוקרים סיכמו ששיעורי התמותהRR=1.11 [0.83-1.50[( בהתאמה82- ו92 - שנים10 ]); מקרי מוות לאחר1.70 שנות מעקב היו נמוכים, בלא הבדל בין הקבוצות. יש לציין שבמחקר השתתפו נבדקים רבים שהחלו10-7 לאחר בבדיקות קודם לתחילת המחקר. כמה מחברי קבוצת הביקורת נבדקו שלא במסגרת המחקר, וכמה מאלו שנמצאו להם . לא עברו המשך בירור וטיפולPSA רמות גבוהות של שנים. זרוע המחקר: בוצעה74-50 גברים בגילים182,000 המחקר השני בוצע בכמה מדינות באירופה. השתתפו בו . נבחר לערך הסף להפניה להמשך בירורPSA>3 . שנים בממוצע. זרוע הביקורת: ניתן טיפול רגיל4 מדיPSA סקירת . מקבוצת הביקורת4.8%- ממשתתפי קבוצת הסקירה ו8.2%- שנים בממוצע. סרטן הערמונית נמצא ב9 המעקב נמשך 145 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות .)RR = 0.80 [0.65-0.98[( 69-55 מסרטן הערמונית היה נמוך יותר בקבוצת המחקר בקרב בני הגילים שיעור התמותה נמצאו שיעורי תמותה גבוהים יותר מסרטן הערמונית בקבוצת המחקר. החוקרים חישבו70 ומעל גיל50 מתחת לגיל מהם. מסקנת החוקרים הייתה48- גברים ולטפל ב1,410 מסרטן הערמונית יש לסקור שכדי למנוע מקרה מוות אחד , אך הייתה קשורה בסיכון גבוה20%- הפחיתה את שיעור התמותה מסרטן הערמונית בPSA שסקירה המבוססת על על אף גודלו העצום של מחקר זה, לא נמצאה כלל ירידה בתמותה- לאבחון וטיפול יתר. בעיה מרכזית אחרת שנמצאה .)0.99 ]0.97-1.02[( הכללית שנה. גם במחקר זה נמצאה ירידה בתמותה מסרטן הערמונית20 בשוודיה נערך מחקר קטן הרבה יותר אך הוא נמשך ללא כל ירידה בתמותה הכללית. האורולוגים שביצעו את מחקר זה הסיקו שאין הצדקה לבצע בדיקות סקר לסרטן .הערמונית לא נמצא ערך ברור לבדיקת סקר. אומנם תיתכן מעט- אנליזה הגיעו למסקנות דומות-שני מאמרים שכללו מטא ירידה בתמותה הישירה, אך הדבר ייעשה במחיר של מתן טיפול אגרסיבי למספר גבוה ביותר של מטופלים שלא ייהנו .מהגילוי המוקדם. גם בשני מחקרים אלו לא נמצאה ירידה בתמותה הכללית , המלצות המבוססות על סקירת ספרות נרחבת ביותר2018 כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת פרסם בשנת מגדילה את שיעור האבחוןPSA ) מראים כי בדיקת סקר באמצעותERSPC- וPLCO( ולפיה אותם שני מחקרים גדולים של סרטן הערמונית, בעיקר בשלב התחלתי, וכי רק המחקר האירופי הראה ירידה בתמותה מסרטן הערמונית ללא פרסם כוח המשימה האמריקאי כי הוא2018 ירידה מסך התמותה בין קבוצת הנבדקים לקבוצת הביקורת. בשנת False( כבדיקת סקר יכולה להפחית תמותה מסרטן הערמונית אך קשורה בריבוי בדיקות חיוביות שגויותPSA סבור כי .)886( ), באבחון יתר ובטיפול יתר העלול לגרום הפרעות במתן שתן ובתפקוד המיניpositive הטיפול בסרטן הערמונית מלווה בתחלואה ובתמותה ניכרות, ואין הוכחות חותכות שהוא משנה את מהלך המחלה הראה יתרון קל לכריתה מלאה של הערמונית על פני חוסר2012 בסרטן הממוקם לבלוטה. מחקר שהתפרסם בשנת מהחולים התגלו5% טיפול בשיעור התמותה מסרטן הערמונית. לא נמצא כל הבדל בתמותה הכללית. נוסף על כך, רק . ימי חיים באיכות טובה לכל מטופל שעבר בדיקת סקר8-3 בבדיקות סקר. כמה ניתוחים תאורטיים הדגימו איבוד של עלולה להזיק לחולה יותר מאשר להועיל לו, זאת נוסף עלPSA אוDRE בעקבות זאת, אפשר לסכם שסקירה בעזרת המחיר הכלכלי האדיר של ביצוע סקירה לכל האוכלוסייה (בארצות הברית מוערך מחיר ביצוע הסקירה והבדיקות .) בשני מיליארד דולר לשנה50 הנלוות לכל הגברים מעל גיל 110,000- כבדיקת סקר, לPSA ומעלה שעברו בדיקת50 תועלת נטען כי על כל מיליון גברים בני-בתחשיב עלות מהם יעברו10,000 יאובחנו כלוקים בסרטן. אם20,000- יעברו ביופסיה, ו90,000 גבוהים, מהםPSA יימצאו ערכי ילקו באין אונות. ואולם, ברבים מהמקרים, סרטן זה4,000-נקיטת שתן, ו- יפתחו אי300 , ימותו עקב הניתוח10 ,ניתוח .לא היה משפיע על מהלך חיי החולה לו לא התגלה , אין הצדקה לבצע כשגרה בדיקות סקר לגילוי מוקדם לסרטן2012 בהתבסס על חוזר מנכ”ל משרד הבריאות מיוני .)628( הערמונית לכלל אוכלוסיית הגברים בישראל המלצות המבוססות על אותם שני מחקרים, ולפיהן יש להכריעUSPSTF פרסם כוח המשימה האמריקאי2018 בשנת , זאת לאחר שיחה בין המטופל לרופאיו אשר לנזק ולתועלת69-55 באופן פרטני אם לבצע בדיקת סקר לגברים בגילים המבקש69-55 שבבדיקת הסקר ולאחר התייחסות לרמת הסיכון שהוא עצמו נמצא בה. מומלץ להפנות לבדיקה כל בן שנה ומעלה70 לבניPSA ). לא מומלץ לבצע בדיקות סקר באמצעותLevel C( זאת, ולא מומלץ להפנות אחרים , כמו בעבר, זאת כיוון שאם יש50 , ולא בגיל55 ). חשוב לציין שההמלצה החלקית מתחילה בגיל886( )Level D( , ואילו בצעירים יותר ובמבוגרים נרשמה64-55 תועלת בבדיקות, היא נמצאה באותם מחקרים רק בקבוצת הגילים .עלייה בתמותה עקב סרטן הערמונית 146 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות משמעית לבצע סקירה מוקדמת של סרטן הערמונית באופן שיטתי ולכלל אוכלוסיית הגברים-לסיכום: אין המלצה חד המבקשים לבצע את הבדיקה כבדיקת סקר. אין המלצה69-55 . מומלץ להפנות לבדיקה מטופלים בגילים50 מגיל באופן פרטני באדם סימפטומטי או באדם בסיכון גבוה, על פי שיקול דעת רפואי. אםPSA זו סותרת ביצוע בדיקת לפי בקשתו, מומלץ להסביר לו את יתרונות הבדיקה ואת חסרונות ולתעדPSA סימפטומטי לבדיקת-מפנים מטופל א .את השיחה 50 (אולטרה סאונד) מדי שנה מגילTRUS ובדיקתPSA בהתבסס על דעת מומחים בלבד, מומלץ לבצע בדיקת בקרוב משפחה70-באוכלוסייה הנמצאת בסיכון גבוה בשל סיפור משפחתי של סרטן הערמונית שאובחן בגיל צעיר מ .מדרגה ראשונה איתור מוקדם של סרטן השחלה ), ביצוע אולטרסאונד גניקולוגיCA 125 הוצעו כמה שיטות לסקר של סרטן השחלות: בדיקת סמני גידול בדם (בעיקר ובדיקה ידנית. לכל השיטות יעילות נמוכה למציאת סרטן הממוקם לשחלה (השלב היחיד של סרטן השחלות הניתן ניתוחים מיותרים שכללו פתיחת5%-סימפטומטיות הסתיים ב-לריפוי). מחקר מעקב באמצעות אולטרסאונד בנשים א Stage מקרי סרטן השחלה (לא רק40 יימצאו45- נשים שגילן יותר מ100,000 בטן. בחישוב תאורטי, בסקירה של סיבוכים מלפרוסקופיות. בוצעו גם כמה מחקרים שבדקו160- ממצאים חיוביים שגויים ו5,000 -) במחיר של יותר מA בנפרד כבדיקות סקר לאיתור מוקדם של סרטן השחלה בקרב כללCA 125 יעילות של אולטרסאונד וגינלי וסמן .98.7% , וזו של בדיקת האולטרסאונד הייתה99.8% הייתהCA 125 ) של הבדיקהSpecificity( הנשים. הסגוליות . כבדיקת סקר לכלל הנשיםCA 125 היום נערך בבריטניה מחקר לבדיקת השילוב בין אולטרסאונד וגינלי לסמן לפתח80% יש סיכון של עדBRCA1/2-לאחרונה נמצא שלנשים אשכנזיות שלהן סיפור משפחתי ומוטציה בגנים ל סרטן השחלה. בקבוצה זאת יש הצדקה לבצע סקירה לסרטן שחלה, להפנות לייעוץ גנטי ולשקול כריתה מניעתית של .השחלות בסוף תקופת הפריון ), אין הצדקה לבצע כשגרה2018( USPSTF ) ועל פי המלצות2012 לסיכום: על פי חוזר מנכ”ל משרד הבריאות (יוני בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן השחלה לנשים שאינן בסיכון. כוח המשימה קבע כי הנזק שבביצוע בדיקות סקר ). מומלץ886( עולה על התועלת, והדגיש שהוא מתנגד לבדיקות לאיתור מוקדם בקרב נשים ללא סיכון לסרטן השחלה :לפנות לייעוץ גנטי אם האישה משתייכת לאחר הקבוצות האלה ;50 א. סיפור אישי או משפחתי של סרטן שד שאובחן לפני גיל ;ב. סיפור משפחתי של סרטן שחלות ;50 סיפור אישי או משפחתי של סרטן המעי או רירית הרחם שאובחן לפני גיל ג. 25 לנשים שלאחר הייעוץ הגנטי מוגדרות כנמצאות בסיכון מוגבר לסרטן השחלות, מומלץ לעבור החל מגיל ד. .CA 125 בדיקה תקופתית שתכלול בדיקה גניקולוגית, בדיקת אולטרסאונד של הנרתיק ובדיקת איתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם בישראל סרטן צוואר הרחם הוא הגידול הנדיר ביותר מבין גידולי מערכת המין, אך אפשר למנוע אותו באמצעות חיסון המליץUSPSTF ). אשר לאיתור מוקדם, כוח המשימה האמריקאיHPV( כנגד הזנים המסרטנים של נגיף הפפילומה 30- . בגילים29-21 שנים כבדיקת סקר בנשים בגילים3 ) של צוואר הרחם מדיPap smear( לבצע בדיקה ציטולוגית שנים, בדיקה לנוכחות נגיפי הפפילומה מנוזל צוואר הרחם3 ) מדיPap smear( מומלץ לבצע בדיקה ציטולוגית65 Level( שנים5 שנים או בדיקה לנוכחות נגיף הפפילומה ממשטח צוואר הרחם בשילוב בדיקה ציטולוגית מדי5 מדי .)887( )A , מומלץ לבצע בדיקת סקר לאיתור מוקדם2019 על פי נייר עמדה של האיגוד הישראלי לגניקולוגיה ומיילדות משנת ) לזני נגיפי הפפילומהPCR ) או בדיקה מצוואר הרחם בשיטה המולקולרית (היוםPap smear( של סרטן צוואר הרחם 147 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות או מזן מסוכן אחר, המעבדה יכולה להמשיך18 ,16 מזןHPV . אם נמצא במשטח נגיף65-25 שנים בגילים3 מדי ולבצע בדיקה ציטולוגית מאותו נוזל בלא לזמן את האישה לבדיקה נוספת. בעתיד, ייתכן מאוד שבקרב נשים שחוסנו שנים, כפי שממליץ כבר היום כוח5 כנגד נגיפי הפפילומה יהיה אפשר להוריד את תדירות הבדיקה לאחת מדי .המשימה האמריקאי לרפואה מונעת )Pap smear( באמצעות בדיקה ציטולוגית מצוואר הרחם54-35 בדיקה לאיתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם בגילים שעברו54-35 , שיעור הנשים בגילים2017 נכנסה לתוכנית המדדים הלאומית בישראל, ועל פי דוח ביצוע משנת .35.9% השנים האחרונות היה5-, ושיעור אלו מהן שנבדקו ב49.9% השנים האחרונות היה3-בדיקת סיקור ב נטען בעד ביצוע הבדיקה כבדיקת סקירה לכל הנשים שבדיקה זו מאתרת מצבים טרום סרטניים, כאלה שהטיפול בהם .54 עד24 שנים לגילים3 מונע סרטן לחלוטין, גם אם אין מצב זה שכיח. סל הבריאות כולל משטח צוואר הרחם מדי ,), וירוס הגורם סרטן צוואר הרחםHPV( משרד הבריאות אישר לשימוש חיסון כנגד וירוס הפפילומה2007 בשנת , חיסונים). רצוי לחסן את הנשים לפני תחילת קיום יחסי מין, והיום מומלץ לחסן גברים5 (ר’ פרק26-9 לנשים בגילים ’. החיסון נכנס לתוכנית החיסונים של משרד הבריאות למתבגרים ולמתבגרות בכיתה ח18-13 ונשים כאחד בגילים .). לאלה הפונים להתייעץ עם רופאי המשפחה או הילדים בנוגע לנחיצות החיסון, יש להמליץ עליו בחיוב13-12 (גילים .החיסון יעיל ובטוח, והוא עשוי למגר לחלוטין את סרטן צוואר הרחם איתור מוקדם של סרטן הריאה מקרים חדשים. שיעור התמותה2,519  דווח על2016 סרטן הריאה הוא הסרטן השלישי בשכיחותו בישראל. בשנת בקרב גברים יהודים20%- בקרב גברים ערבים ו37.8% - מסרטן הריאה הוא הגבוה ביותר מכלל הגידולים הממאירים .)876( , לאחר כמה2012 הוכח כי הבדיקות צילום חזה וציטולוגיית ליחה אינן יעילות בהורדת תמותה, לרבות במעשנים. בשנת (NLST) National Lung Screening מחקרים שלא כללו קבוצות ביקורת, התפרסם מחקר חדש, גדול ומבוקר בשם שלהם היסטוריה74-55 בני- נבדקים, שכולם היו בסיכון גבוה לסרטן הריאה53,000-. במחקר השתתפו יותר מTrial . השנים שקדמו לו15- שנות קופסה. נבדקים נכללו אם עישנו בזמן הכניסה למחקר או אם הפסיקו ב30 של לפחות  בדיקות, בהפרש של שנה זו מזו. זמן3  ספירלי עם קרינה מופחתת ובין צילום חזה רגיל. בוצעוCT המחקר השווה בין 309- שנות אדם, ו100,000- מקרי מוות מסרטן הריאה ל247  נרשמוCT- שנים. בקבוצת ה6.5 המעקב הממוצע היה .CT- בכלל מקרי המוות בקבוצת ה6.7% מקרים נרשמו בקבוצת צילומי החזה. ממצא מרשים במיוחד הוא ירידה של . מהממצאים החשודים שנמצאו בריאות היו סרטן3.6% יש לציין שרק  המליץ לבצע בדיקת סקרUSPSTF , כוח המשימה האמריקאי2021-בהסתמך על סקירת ספרות עדכנית ל  השנים15- שמעשנים עתה או שהפסיקו לעשן ב80-50  עם קרינה נמוכה מדי שנה לכל המעשנים בגיליםCT באמצעות שנות קופסה. לדעת הארגון, התועלת שבבדיקה עולה על הנזק. אפשר20 האחרונות, ולהם היסטוריית עישון של שנה ללא עישון או שפיתחו בעיית בריאות המגבילה תוחלת15-להפסיק לבצע בדיקות הסקר לאלה שעברו יותר מ .)888( )Level B( חיים או מונעת אפשרות לניתוח ריאות המעשנים80-55 תועלת שהדגים כי את התועלת הרבה ביותר יפיקו מעשנים בגילים- פורסם ניתוח עלות2014 בשנת , לאחר שפורסמו מחקרים שסברו כי צריך לשנות את התבחינים להכללה בבדיקת2017 ). בשנת889( שנות קופסה30  ריאות לאיתור מוקדם יכולהCT הסקר, פורסם מאמר מערכת שסיכם את המחקרים הללו וציין כי עולה מהם שבדיקת .)890( לשפר את שיעורי התמותה מסרטן הריאה , הראה כי בדיקת הסקר הביאה2018 מעשנים ופורסם בשנת15,822 , שנערך בהולנד ובבלגיה בקרבNELSON מחקר ). יש לציין שלמשתתפים הייתה891( בקרב נשים36%- בתמותה מסרטן הריאה בקרב גברים ו26% להפחתה של שנים) מאשר5.5- שנים ו3 ,, שנה0 שנות קופסה וכן כי הבדיקות נפרסו מעט יותר (זמן20 היסטוריה של לפחות 2022 , שנה ושנתיים). בשנת0 שנות קופסה, זמני בדיקות: זמן30 שנים קודם לכן (לפחות7  שפורסםNLST במחקר 148 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות  במינון קרינה נמוכה לסל שירותי הבריאות בישראל כבדיקת סקר. חוזר מנכ”ל משרד הבריאותCT לא הוכנסה בדיקת .)628( אינו ממליץ לבצע כשגרה בדיקת סקר לגילוי מוקדם של סרטן הריאה, אולם המלצות אלה טרם עודכנו2012 מיוני יש לקוות כי ביצוע בדיקה לאיתור מוקדם לא יעורר תחושת ביטחון שגויה שהעישון מסוכן פחות כיוון שאפשר לאתר .סרטן איתור מוקדם וכביכול להציל חיים. יש לזכור שגם בקבוצת ההתערבות היה שיעור המוות מסרטן הריאה גבוה , סוגי סרטן נוספים על סרטן הריאה10-מעשנים, מעשנים סובלים תחלואה ותמותה מוגברים מ-כמו כן, בהשוואה ללא .והעישון גורם גם תחלואה ותמותה קרדיאווסקולרית . אם₪ 1,000-. עלות עישון חודשית יכולה להגיע ל₪ 300- עם קרינה נמוכה היא כCT להלן המלצתנו: עלות בדיקת 50-  מדי שנה. מומלץ שמשרד הבריאות יציע לכל המעשנים והמעשנות בגיליםCT כן, כל מעשן יכול לממן בדיקת השנים האחרונות, לפנות מדי שנה15- שנות קופסה, אשר מעשנים עתה או שהפסיקו לעשן ב20 שלהם לפחות80 .LDCT - חזה עם קרינה נמוכהCT למכונים פרטיים ולבצע בדיקת הערה: היום בישראל נערך פיילוט לשימוש בבדיקה זו כבדיקת סקר, ובעתיד יתכן שאוכלוסיית הסקירה תשתנה .בעקבות המלצות הפיילוט )ביצוע בדיקה נרתיקית שגרתית באישה בריאה (בדיקת סקר .מבוסס על המלצת פרופ’ מ’ עידו שולט, המועצה הלאומית לבריאות בקהילה אין חולק על חיוניותה של הבדיקה הנרתיקית במיילדות, בגינקולוגיה, בגינקואונקולוגיה, בגינקואורולוגיה, ברפואת רצפת האגן וברפואת פריון. מן הצד האחד, כאשר יש תלונות, תסמינים או חשד לממאירות גינקולוגית, זיהום או מצבים אחרים, כגון צניחת אברי האגן, רחם שרירני, אנדומטריוזיס או ממצא טפולתי, יש לבצע את הבדיקה. מן הצד האחר, מתגלעת בספרות המדעית מחלוקת אשר לרווח מביצוע בדיקה נרתיקית באישה בריאה, בלא תלונות או .תסמינים הקשורים למערכת הגניטליה :לפיכך בוצעה סקירת ספרות בנושא התועלת הצפויה מבדיקה נרתיקית באישה בריאה בלא תלונות או תסמינים גינקולוגיים , אין עדות לתועלת מבדיקה גינקולוגית כבדיקה לאיתור2011 ) ואחרים משנתBates( א. על פי מאמרם של בטס ;)892( מוקדם בנשים בריאות נטען כי אין הצדקה לבצע בדיקה נרתיקית לנשים2011 ) ואחרות משנתWesthoff( ב. במאמרן של ווסא הוף בריאות למעט לשם איתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם וכי אין עדות שהבדיקה מאפשרת לאתר איתור מוקדם מחלות סרטן גינקולוגי אחרות, כגון סרטן רירית רחם, השחלות או מחלות אחרות. כמו כן, יש היום אמצעים אחרים לאיתור מוקדם של זיהומים. עוד צוין שאין צורך לבצע בדיקה נרתיקית שגרתית לפני תחילת טיפול בגלולות ;)893( למניעת היריון על פי נייר עמדה של הקולג’ האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה, נייר עמדה שבהיעדר מחקרים מבוקרים נסמך ג. ) יש לבצע בדיקה באמצעות ספקולום לאיתור מוקדם של24 (בישראל מגיל21 בעיקר על דעת מומחים, מגיל סרטן צוואר הרחם בלא קשר לגיל תחילת הפעילות המינית של המטופלות. בדיקה נרתיקית היא חלק מהבדיקה הגופנית שיש לבצע בכל אישה הפונה בשל תסמינים הקשורים במערכת המין או תסמינים רקטליים וכן על פי ;)894( שיקול דעת רפואי, בהתאם להיסטוריה הרפואית של האישה ובמסגרת מעקב נשים בהיריון מאמר ובו המליץ שלא לבצע בדיקה2014 פרסם בשנתACP - The American College of Physicians-ה ד. ;)895( נרתיקית כבדיקת שגרה בנשים בריאות שאינן בהיריון ) והמליץ שלא לבצע בדיקה נרתיקיתACP( ה. כוח המשימה של קנדה לרפואה מונעת הצטרף לקולג’ האמריקאי כשגרה. לפי מסמך זה, למעט סרטן צוואר הרחם, אין צורך לבצע בדיקה נרתיקית לאיתור מוקדם של ממאירויות מערכת המין ואין צורך לבצע בדיקה נרתיקית לאיתור מוקדם של מחלה דלקתית של האגן או בעיות גניקולוגיות ;)896( סימפטומטיות-אחרות בנשים א 149 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות , אין היום די עדות מדעית כדי להעריך את2017 על פי כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת בפרסום משנת ו. ’). הקולג897( התועלת ואת הנזק שבבדיקה נרתיקית כבדיקת סקר בנשים בריאות, בלא תסמינים ושאינן בהיריון האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה ממליץ לדון עם כל אישה בריאה בנוגע ליתרונות הבדיקה ולחסרונותיה ולהחליט ;)898( עימה אם יש הצדקה לבצע את הבדיקה המלצות2019 הקבוצה לרפואה מונעת בנשים מטעם האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה פרסמה בשנת ז. שלפיהן אין צורך בבדיקה נרתיקית בנשים בריאות כבדיקת סקר אך יש צורך בבדיקת סקר לאיתור מוקדם של .)899( 65-21 סרטן צוואר הרחם בגילים לסיכום, בהתבסס על העדויות הרפואיות הקיימות, למעט לשם ביצוע בדיקת סקר לסרטן צוואר הרחם בהתוויות המקובלות, נמצא כי בדיקה נרתיקית לאישה בריאה, בלא תלונות, שאיננה בהיריון, אינה מפחיתה תחלואה ותמותה או משפרת איכות חיים. על כן אנו ממליצים שלא להציע לכלל הנשים הבריאות בדיקה גינקולוגית למניעה ולאיתור .מוקדם של מחלות. המלצה זו אינה מחליפה שיקול דעת רפואי בביקור של אישה בריאה במרפאה ייעוץ גנטי ובדיקות גנטיות לזיהוי סיכון גבוה לסרטן גנטית ורכזת מחקר בתחום סרטן שד תורשתי במכון הגנטי-ד”ר שרי ליברמן, יועצת גנטית, מרכזת המרפאה הגסטרו .בבית החולים שערי צדק .)438,900–428,433,435( פרק זה מבוסס על המקורות-ככלל, למעט כאשר מצוין מפורשות אחרת, תת . מהגידולים הממאירים השכיחים נובעים מסיבה תורשתית ברורה10%-5-ככלל, מרבית מקרי הסרטן ספורדיים, אך כ ) מהמקרים בישראל20%( יש ממאירויות ספציפיות ששיעור המקרים התורשתיים בהן גבוה יותר, כגון סרטן שחלה מהמקרים בישראל). למשפחות שיש בהן חשד לממאירות תורשתית (ראו25%( וסרטן מדולרי של בלוטת התריס הרשימה שלהלן) מומלץ לבצע ייעוץ גנטי כדי להעריך את הסיכון ולקבוע אם יש צורך בבדיקה גנטית לגילוי מוטציות בגנים האחראיים להופעת הממאירות. את הייעוץ והאבחנה הגנטית חשוב לבצע הן למטופל החולה הן לקרובי .משפחתו חשוב שמטופל שכבר אובחן עם ממאירות יבצע אבחון גנטי כדי להתאים לו טיפול אונקולוגי. היום ידועים כמה טיפולים משלימים המותאמים למנגנון הביולוגי שגרם את התפתחות הגידול. כמה מטיפולים אלו ידועים כמתאימים :לנשאים של מוטציות המורשות, שהן הגורם הראשוני להתפתחות הגידול אצלם. הטיפולים המותאמים הידועים היום PARP , טיפול במעכביBRCA1/2 טיפולים מבוססי פלטינום בחולות סרטן שחלה שהן נשאיות של מוטציות בגנים ). למידע על הנשאות יש חשיבות901,902( ’בחולות אלה וטיפולים אימונולוגיים לחולי סרטן שהם נשאי תסמונת לינץ .גם במטופלים מחלימים, זאת לצורך התאמת המשך מעקב ומניעה לממאירויות נוספות מרבית תסמונות הסרטן מורשות בצורה אוטוזומלית דומיננטית. הדבר נכון לכל התסמונות שיפורטו בהמשך פרק זה מלבד לתסמונות שיצוין בנוגע להן מפורשות אחרת. בדרך הורשה זו, לכל אחד מקרובי המשפחה מדרגה ראשונה שלא לרשת אותה. מי שלא ירש את50% לרשת את המוטציה המשפחתית וסיכון של50% של נשא יש סיכוי של המוטציה המשפחתית אינו מצוי בסיכון יתר, אך קרובים שירשו את המוטציה מצויים בסיכון מוגבר לסרטן, ולהם יומלץ לבצע מעקב או לנקוט פעולות מניעה מתאימות. כמו כן, נשאים העומדים לפני הקמת המשפחה יכולים למנוע את .)PGT - Preimplantation Genetic Testing( העברת המוטציה לצאצאים עתידיים באמצעות אבחון טרום השרשתי לייעוץ הגנטי חשיבות רבה גם אם אין מזוהים מוטציה או הגורם הגנטי הספציפי לממאירות התורשתית, זאת לשם זיהוי קליני של התסמונת המשפחתית, ביצוע הערכת סיכון ומתן המלצות לתוכנית מעקב/מניעה מתאימה למטופל .ולקרוביו 150 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות תבחינים לחשד קליני לממאירות תורשתית ;) שנה50 < א. הופעת סרטן בגיל צעיר מהממוצע לאותה מחלה (לרוב ;ב. שני גידולים ראשוניים או יותר במטופל ;)לפחות שני מקרי סרטן קשורים בקרובי משפחה מדרגה ראשונה (הורים, אח.ות, בן.ת ג. הופעת סרטן בכמה אברים בקרובים מדרגה ראשונה ושנייה, כגון שילובים של סרטן השד והשחלה, סרטן רחם ד. .וסרטן המעי הגס פירוט בנוגע לתסמונות הסרטן התורשתיות השכיחות סרטן שד תורשתי מחולות סרטן השד בעולם חולות על רקע תורשתי. ידוע על כמה גנים הגורמים לסרטן שד10%-5-מקובל כי כ .תורשתי. כמה מהתסמונות שגורמים שינויים בגנים אלה גורמות סרטן שד בלבד, ואחרות גורמות גם גידולים אחרים שחלה תורשתית”: הגנים-התסמונת השכיחה ביותר לסרטן שד תורשתי (בעיקר בישראל) היא “תסמונת סרטן שד הם הגנים העיקריים הידועים היום כגורמים את תסמונת זו. גנים אחרים הקשורים לסרטן שד ו/אוBRCA2- וBRCA1 , כגון הגניםBRCA1/2 שבו משתתפים הגניםFanconi anemia לסרטן שחלות תורשתי נכללים אף הם במסלול . ובמנגנוני תיקון דנ”א שוניםCell cycle checkpoint-, שלהם תפקיד בCHEK2- וATM , וכן גנים כגוןBRIP1- וPALB2 הליך הייעוץ הגנטי, הבירור הגנטי ומתן התוצאות מבוצעים היום בעיקר במרפאות גנטיות בבתי החולים בארץ, והם .מותאמים לחשד העיקרי העולה מהסיפור האישי והמשפחתי של המטופל ייעוץ גנטי סיכון על70%-50( גורמות עלייה ניכרת בסיכון לחלות בסרטן, ובעיקר בסרטן שד בנשיםBRCA1/2 מוטציות בגנים עלייה- BRCA2 ). בגברים עולה הסיכון בעיקר בנשאים של מוטציות בגן903,904( )50%( פני החיים) ובסרטן שחלות ) סובליםBRCA2 לסרטן ערמונית במהלך החיים. כמו כן, גברים ונשים (בעיקר נשאי20%- לסרטן שד ושל כ6%-של כ .)905( )) ולמלנומה (אחוזים בודדים7% מסיכון מוגבר לסרטן לבלב (עד מומלץ להפנות לייעוץ גנטי על סמך הסיפור המשפחתי והאישי כמפורט להלן. נוסף על כך, בשל ההשלכות הטיפוליות 2019 , כל חולת סרטן שד יכולה למצוא תועלת בבדיקה, ולכן בשנתBRCA1/2 הכרוכות בנשאות של מוטציות בגנים הורחב סל הבריאות ונכללים בו קבלת ייעוץ וביצוע בירור גנטי של מוטציות שכיחות לכל חולת סרטן שד בישראל ), יוסברו השלכותCaPro ). בייעוץ הגנטי תבוצע הערכת סיכון לנשאות (בעזרת תוכנות חיזוי מקובלות, כגון906( הנשאות על הסיכונים לתחלואה ויוצגו אופני הבדיקה האפשריים. כמו כן יידונו היתרונות והחסרונות בידיעה על .הנשאות )NCCN Guidelines version 3.2019 תבחינים קליניים להפניה לייעוץ גנטי בנושא סרטן שד/שחלה משפחתי (על פי :)433( :א. מוטציה ידועה במשפחה BRCA1/2 . אנשים שבמשפחתם זוהתה מוטציה גרמינלית (המורשת מהורה, ולכן נמצאת בכל תאי הגוף) בגנים1 ;)(או בגנים אחרים הקשורים לתסמונת סרטן שד/שחלה תורשתית .. אנשים שבקרוב משפחתם זוהתה מוטציה ברקמת גידול2 :ב. באנשים שאובחנו עם אחד הסרטנים הבאים בכל גיל ;. סרטן שחלה, סרטן לבלב, סרטן ערמונית גרורתי1 ;) וגם מוצא אשכנזיGleason score≥7( . סרטן שד או סרטן ערמונית2 151 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות :. סרטן שד העומד באחד התבחינים האלה3 ;50 ≤ גיל אבחנה .3.1 ;60 ≤ ) בגילER-, PR-, HER2-( Triple Negative אבחנה של גידול .3.2 ;מאובחנת עם שני גידולי שד ראשוניים .3.3 ,50 ≤ חולת סרטן שד בכל גיל שלה סיפור משפחתי של לפחות קרוב משפחה אחד עם סרטן שד בגיל .3.4 , או שתיGleason score≥7 סרטן שחלה, סרטן שד בגבר, סרטן לבלב, סרטן ערמונית מפושט או .קרובות שחלו בסרטן שד בכל גיל .אנשים בריאים שלהם סיפור משפחתי של אחד מסוגי הסרטנים שלעיל בקרובים מדרגה ראשונה או שנייה .4 ביצוע בירור גנטי :)907( בהתאם לכללי סל הבריאות, הבירור הגנטי מבוצע בישראל בשלבים :BRCA1/2 א. בדיקת הגנים . בישראל חיות מגוון אוכלוסיות שידועות מוטציות שכיחות בגנים שלהן: בדיקת מוטציות שכיחות- 1 שלב .1 ). מוטציות אלה מסבירות2.5%( 1/40 מוטציות ששכיחותן המשותפת היא3 באוכלוסייה האשכנזית ידועות ממקרי סרטן השחלה בנשים ממוצא אשכנזי. לכן בחולים.ות ממוצא40%- ממקרי סרטן השד וכ12%-10-כ אשכנזי מומלץ להתחיל את הבירור הגנטי בבדיקת המוטציות השכיחות. אם נשללו השינויים השכיחים, יש ;)908( )5% סיכוי נמוך לנשאות של מוטציה אחרת בגנים אלה (עד ,בקרב חולות מעדות אחרות הבירור יתחיל בבדיקת מוטציות ידועות על פי מוצאן (יוצאות עיראק, פרס אפגניסטן, ספרד וכו’). אם נשללו המוטציות הידועות או אם לא מוכרות מוטציות שכיחות (ביוצאי צפון אפריקה, בחולות ממוצא מוסלמי), מומלץ לבצע בדיקת ריצוף מלאה של גנים אלה. איגוד הגנטיקאים מגבש .בימים אלה רשימה של כלל המוטציות הידועות בכל העדות בישראל כדי להפנות אליה את החולות בדיקת רצף של גנים אלו כלולה בסל הבריאות לכל חולות:BRCA1/2 בדיקת רצף מלאה של הגנים- 2 שלב .2 סרטן שחלה שלא נמצאו נשאיות של מוטציות שכיחות ולנשים שחלו בסרטן שד והסיכוי לזיהוי מוטציה אצלן .)907( )BRCAPRO (מחושב על פי מודלים מקובלים, כגון10%> בדיקת פאנל גנטי לתסמונות סרטן תורשתיות: מאחר שהטכנולוגיה היום מאפשרת לבצע- ב. בירור גנטי נרחב בעת, היום אפשר לבצע בדיקות פאנל הבודקות את כלל הגנים הידועים-בדיקות גנומיות של אזורי גנום נרחבים בה הגורמים עלייה בסיכון לממאירויות בכלל ולסרטן שד ו/או שחלה בפרט. בדיקות פאנל מבוצעות במעבדות לארץ. המטופל יכול לבחור את היקף הפאנל המבוקש על סמך הסיפור האישי-מסחריות בישראל ובעיקר בחוץ והמשפחתי שלו. יש לציין כי בבדיקת הפאנל נכללים מגוון גנים, בהם הגנים שכבר נזכרו לעיל, המעלים מאוד את הסיכון לסרטן, אך גם גנים בעלי חדירות נמוכה יחסית לסרטן שד. לאחרונה התחילו כמה מקופות החולים לבצע .BRCA1/2 בדיקת פאנל לחולות המופנות לבירור גנטי מלא (בדיקת רצף) של הגנים תוצאות הבירור הגנטי תוצאות הבירור הגנטי יימסרו בייעוץ גנטי. התוצאות והשלכותיהן יוסברו למטופל.ת. אם לא נמצא שינוי גנטי, הסיכון וכו’, המתבססות על הסיפור המשפחתי ועל נתוניםCaPro, IBIS לתחלואה יוערך באמצעות תוכנות ייעודיות כגון .אישיים, כגון גיל לידת ילד ראשון, גיל קבלת וסת וממצאי שד קודמים או בבדיקות הפאנל עשויים להתגלות שינוייםBRCA1/2 . ממצאים בבדיקה הגנטית: בבדיקות רצף של הגנים1 :גנטיים. הסיווג הקליני של השינוי הגנטי שזוהה הכרחי להערכת סיכון ולמתן המלצות 152 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ): מרבית השינויים המאותרים אצל נבדקיםLikely benign( ) או ככל הנראה שפירBenign( . שינוי שפיר1.1 ), כאלה שאינם גורמים (או ככל הנראה אינם1%> הם שינויים גנטיים שכיחים (שכיחות אלל באוכלוסיה ;גורמים) עלייה בסיכון לסרטן. המעבדות אינן מדווחות על שינויים אלה ): שינויים אלהVUS - Variant of Unknown Significance( . שינוי שמשמעותו הקלינית אינה ברורה1.2 .BRCA1/2 ) מבדיקות הפאנל הגנטי ובשיעור דומה מבדיקות הרצף של הגנים909,910( 23%-5-מדווחים ב הוא שינוי נדיר באוכלוסייה, שאין מידע ברור אם הוא גורם מחלה. לרוב, תוכנותVUS-שינוי גנטי שסווג כ החיזוי מנבאות כי השינוי יכול להשפיע על פעילות החלבון, אך הדבר לא הוכח באופן ניסויי. אם מזוהה שינוי שמשמעותו הקלינית אינה ברורה, ההמלצות למטופל.ת נקבעות על סמך הסיפור האישי והמשפחתי שלו ולא על סמך הממצא הגנטי. נוסף על כך, אין המלצה לבדוק את קרוביו לשינוי אלא במסגרת בירור מחקרי ;)911( של משמעותו. במרבית המקרים, במשך הזמן מתבררים השינויים כשפירים ). שינוי פתוגני או ככל הנראה פתוגני: שינוי שהוכח שהוא פוגע בפעילות החלבון וגורם (או ככל הנראה גורם1.3 .תחלואה אצל הנבדק.ת ו/או אצל קרובי המשפחה .המשך פרק זה דן בנשאות של שינויים פתוגניים או ככל הנראה פתוגניים (מוטציות) בלבד, ובהשלכותיה על הנבדק.ת BRCA1/BRCA2-מעקב ומניעה בנשאים.ות של מוטציות ב :א. מניעת סרטן כיוון שאין היום שיטה יעילה למעקב אחר סרטן שחלות וחצוצרות, לנשים שאובחנו:מניעת סרטן שחלה .1 RRSO - Risk-Reducing Salpingo-( כנשאיות מומלץ לבצע כריתת שחלות וחצוצרות מניעתית , לאחר סיום הקמת המשפחה. כריתת שחלות וחצוצרות מניעתית בנשאיות40 ) לקראת גילOophorectomy ;)912( )Total mortality( הוכחה כמקטינה תחלואה ותמותה מסרטן השחלה וגם כמורידה תמותה כללית ) מורידRisk reducing bilateral mastectomy( הוכח כי ניתוח כריתת שדיים מניעתי:מניעת סרטן שד .2 .)913,914( BRCA1 בעיקר בנשאיות של מוטציות בגן100%-81- ותמותה מסרטן שד בכ100%-90-תחלואה ב אף על פי כן, בשל ההשלכות השליליות של ניתוח זה והאפשרות לבצע מעקב יעיל, מומלץ לדון עם הנשאיות ;באפשרות זו, אך אין המלצה ברורה לבצע את הניתוח יש מעט נתונים בנושא זה. במאמר אחד הודגם כי נטילת טמוקסיפן בנשאיות בריאות של:מניעה תרופתית .3 בסיכון לסרטן שד בהשוואה לפלצבו. להבדיל, בקרב נשאיות של62% קשורה לירידה שלBRCA2 מוטציה בגן ). מאחר שנטילת טמוקסיפן915,916( נמצא שנטילת טמוקסיפן לא השפיעה על הסיכון לתחלואהBRCA1 בנשאיות, אם מבוצעת כריתת שחלות וחצוצרות מניעתית ישSeruos מעלה את הסיכון לסרטן רחם מסוג .מקום לדון עם המטופלת גם באפשרות לבצע כריתת רחם מניעתית :ב. מעקב לזיהוי מוקדם של ממאירויות .. ההמלצות הן על דעת מומחים ולא על בסיס מחקר מבוקר25 מתחיל בגיל:מעקב לסרטן השד והשחלה .1 :המעקב לסרטן שד כולל ;: בדיקת שד קלינית מדי שנה25 מגיל ; שנים30< שד מדי שנה. יש לשקול הדמיה נוספת אם יש סיפור משפחתי של חולהMRI : ביצוע29-25 גיל . מדי חצי שנה תיערך בדיקת הדמיה- שד מדי שנה לסירוגיןMRI : בדיקת ממוגרפיה ובדיקת75-30 גיל .)917( הבדיקות כלולות בסל הבריאות לנשאיות מומלץ מעקב הכולל30 מעקב לסרטן שחלה (כל עוד לא מבוצע ניתוח כריתת שחלות מניעתי): מגיל ; מדי חצי שנהCA 125 אולטרסאונד וגינלי ובדיקת אין היום המלצות כוללניות למעקב אחר ממאירויות אחרות, כגון סרטן לבלב או:מעקב לממאירויות אחרות .2 ;מלנומה. ההמלצות יתבססו על סיפור משפחתי 153 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות :)918( המלצות לגברים .3 ;, בדיקה קלינית של השדיים מדי שנה35 מעקב לסרטן שד: בדיקת שד עצמית מגיל 45 מומלץ לבצע מעקב אחר סרטן ערמונית מגילBRCA2 בשל הסיכון המוגבר לסרטן ערמונית, לנשאי .BRCA1 ) לנשאיBaseline digital rectal examination . יש לשקול לבצעPSA (באמצעות בדיקת מומלץ לדון בייעוץ הגנטי בחשיבות שבהעברת המידע על הנשאות לקרובים:הפניית קרובי משפחה .4 ;ובהפנייתם לייעוץ ובדיקה גנטית בייעוץ החוזר ניתן הסבר על האפשרויות למנוע העברה של המוטציה לצאצאים באמצעות:ייעוץ לפני היריון .5 .)Preimplantation Genetic Testing( PGT ההליך )BRCA1/2 מעקב ומניעה בנשאים.ות של מוטציות בגנים אחרים (שאינם ההמלצות יותאמו לגן שבו נמצא השינוי הגנטי. משום שבבדיקת הפאנל נכללים גנים בעלי חדירות משתנה לסרטן א. שד/שחלה ולממאירויות אחרות, חשוב לבצע ייעוץ גנטי חוזר כדי להתאים את המעקב לשינוי שזוהה במטופל. בטבלה יפורטו הסיכונים וההמלצות לגנים העיקריים שנמצאו בהם שינויים בבדיקות הפאנל לסרטן שד תורשתי. יש כמה14 ;STK11 , הנגרמת ממוטציות בגןPeutz-Jeghers תסמונות נדירות שהסיכון בהן לסרטן שד עולה מאוד, כגון תסמונת .)434( TP53-, הנגרמת ממוטציות בLi Fraumeni , ותסמונתPTEN , הנגרמת ממוטציות בגןCowden תסמונת .תסמונות אלה יכולות לכלול מומים מולדים, מגוון פגיעות באברים שונים וסיכונים ניכרים לכמה סוגי גידולים נוספים אם יש חשד מיוחד לאחת מתסמונות אלה, אפשר להפנות את המטופל לבדיקת רצף של הגן הרלוונטי (לעיתים במימון קופת החולים) או לבדיקת פאנל נרחבת הכוללת את הגן המבוקש. מטופלים שנמצאה בהם מוטציה בגנים אלה יקבלו .המלצות מקיפות על פי ההנחיות המקובלות : פירוט הערכות סיכון והמלצות למעקב לנשאיות של מוטציות בגנים העיקריים בפאנל14 טבלה )433( NCCN guidelines-לסרטן שד תורשתי על פי ה הגן סיכון לסרטן שד והמלצות סיכון לסרטן שחלות והמלצות סיכון לגידולים אחרים והמלצות ATM .סיכון מוגבר . ממוגרפיה מדי שנה40 המלצות: מגיל . מדי שנהMRI יש לשקול ביצוע של : אין עדות ברורה. המלצות יינתנו עלRRM .סמך סיפור משפחתי יש חשד לעלייה בסיכון לסרטן שחלות אך אין הוכחות ברורות בנוגע .RRSO-להמלצות ל אין עדות ברורה לעלייה בסיכון .לסרטן לבלב וערמונית BRIP1 .אין עדות ברורה לעלייה בסיכון לסרטן שד עלייה בסיכון לסרטן .)6%-שחלות (כ בגילRRSO לשקול .50-45 CHEK2 .סיכון מוגבר ממוגרפיה מדי שנה40 המלצות: מגיל . מדי שנהMRI ולשקול ביצוע של : אין עדות ברורה. המלצות יינתנו עלRRM .סמך סיפור משפחתי .בלא עלייה בסיכון .עלייה בסרטן המעי הגס מומלץ לבצע מעקב קולונוסקופי או40 שנים החל מגיל5 מדי שנים מהגיל10-מגיל צעיר ב חלה1 שקרוב המשפחה מדרגה .)בו (המוקדם מביניהם PALB2 .סיכון מוגבר ממוגרפיה מדי שנה. יש30 המלצות: מגיל . מדי שנהMRI לשקול ביצוע : אין עדות ברורה. המלצות יינתנו עלRRM .סמך סיפור משפחתי .לא ידוע 154 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות סרטן מעי גס תורשתי גנים הגורמים סרטן מעי גס תורשתי. בשלוש התסמונות המפורטות להלן הוכח שאמצעי מעקב20-10-מוכרים היום כ .)919( ומניעה מתאימים מקטינים תחלואה בסרטן המעי הגס ותמותה ממנו ): התסמונת הקלסית מתאפיינתFAP - Familial Adenomatous Polyposis( א. פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי פוליפים מסוג אדנומות במעי הגס עוד בעשור השני לחיים, והסיכון להתפתחות סרטן המעי הגס100 > בקיום . בצורה הקלה, לרובAttenuated FAP . מופע קל יותר של התסמונת נקרא50 עד גיל100% בתסמונת זו הוא עד . כשמתגלים פוליפים80 עד גיל70%- פוליפים, והסיכון להתפתחות סרטן המעי הגס הוא כ100-10 יימצאו . נשאים של תסמונת זו מצויים בסיכון מוגבר לחלות גםAPC רבים במעי הגס, מומלץ לבצע בדיקת מוטציות בגן , לסרטן לבלב1% לסרטן דאודנום ועד12%-4 , לסרטן קיבה1% בממאירויות אחרות לאורך כל מערכת העיכול (עד . להפטובלסטומה2%-1 ) יש סיכון של5 לחלות בסרטן פפילארי של התיאוראיד). בילדות (עד גיל2% וכן עד Colectomy with היא כריתת מעי מניעתית. האפשרויות לניתוח הןFAP ההמלצה העיקרית לנשאי תסמונת ., בהתאם לחומרת הפוליפוזיס ולסיפור המשפחתיTotal proctocolectomy אוileorectal anastomosis .המשך מעקב לסרטן המעי הגס נקבע על פי סוג הניתוח ועל פי המעי השארי נוסף על כך, לנשאים מומלץ לבצע את סוגי המעקב האלה: מעקב לסרטן קיבה וסרטן דאודנום באמצעות אנדוסקופיה .. מומלץ לשקול לבצע הדמיית המשך המעי דק אם אובחן פוליפוזיס בדאודנום25-20 למערכת עיכול עליונה מגיל משנות העשרה המאוחרות מומלץ לבצע מעקב לסרטן בלוטת התריס באמצעות בדיקת הבלוטה. אפשר לבצע גם .מעקב אולטרסאונד אף כי לא הוכח שהוא מועיל. חשוב לזכור שהתמותה הקשורה לסרטן תירואיד פפולרי נמוכה בדיקת רופא שנתית לממאירויות של מערכת העצבים, בדיקת בטן מדי שנה לזיהוי דסמואידים (גידולים שפירים CT של רקמת חיבור). אם יש רקע משפחתי או כאבי בטן לאחר קולקטומיה, יש לשקול לבצע הדמיה באמצעות . וכן מעקב להפטובלסטומה בילדותMRI או ): תסמונת זו גורמת עלייה ניכרתHNPCC - Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer ב. תסמונת ע”ש לינץ’ (גם באוכלוסייה הכללית) ולסרטן הרחם5.5%- בהשוואה ל82%-52( בסיכון לממאירויות, ובעיקר לסרטן המעי הגס ). היא גם מלווה בסיכון לממאירויות נוספות (שחלות, קיבה, דרכי השתן ועוד). היום2.7%- בהשוואה ל60%-16( ) שמוטציה באחד מהם עשויה לגרום את תסמונת זו. גניםMSH2, MLH1, MSH6, PMS2( ידועים ארבעה גנים -, והם חלק ממערכת תיקון נזקים לדנ”א. פגיעה בהם מובילה להופעת איMismatch repair genes אלה הם ). התסמונת מאובחנת קליניתMicrosatellite Instability( MSI-יציבות גנומית, וזו מתבטאת ברקמת הגידול כ ). נוסף על כך, גובשו תבחינים קלים יותר לביצוע בירור גנטיAmsterdam criteria( על סמך סיפור משפחתי .); ראו להלןBethesda criteria( לתסמונת זו :’הבירור הגנטי לתסמונת לינץ . בירור גנטי למוטציות שכיחות: בישראל יש כמה עדות שידוע שיש בהן מוטציות שכיחות יחסית: מוצא אשכנזי1 c.970_971delCA ); מוצא גרוזיני (המוטציהMSH6 בגן9 והמוטציות באקסוןMSH2 בגןA636P (המוטציות c.1771-1772delGA ); מוצא אפגני (המוטציהPMS2 בגןc.2192T>G ); מוצא פרסי (המוטציהMSH2 בגן ); מוצא דרוזי (המוטציהMSH2 בגן10-9 ), מוצא אתיופי (שינוי מסוג מוטציית החסר של אקסוניםMLH1 בגן ;)920( )MSH2 בגןc.705delA ) או בדיקת אימונוהיסטוכמיהMSI( יציבות גנומית-. בדיקה של רקמת הגידול: באמצעות בדיקת דנ”א לאי2 בגידול או ירידה בביטוי אחדMSI ) הבודקת את הביטוי החלבוני של הגנים המצוינים לעיל. אם מזוהיםIHC( .החלבונים, מומלץ לבצע כשלב השני בדיקת רצף של הגנים הרלוונטיים, אלו הגורמים את התסמונת 155 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות :)919( . תבחינים לבירור גנטי של תסמונת לינץ’: התבחינים של בתסדה3 ;50 חולה סרטן מעי גס/חלחולת שאובחן לפני גיל .3.1 ;60 בגידול שאובחן לפני גילMSI חולה סרטן מעי גס/חלחולת עם .3.2 ;חולה שחלה ביותר מסרטן אחד האופייני לתסמונת** (באותו זמן או בזמנים שונים), בכל גיל .3.3 סיפור משפחתי הכולל לפחות שני חולים (קרובים מדרגה ראשונה) שחלו בממאירות אופיינית .3.4 ;50 < לתסמונת,** ולפחות אחד מהם חלה בגיל סיפור משפחתי הכולל לפחות שלושה חולים שחלו בממאירות אופיינית לתסמונת** בכל גיל (קרובים .3.5 .)מדרגה ראשונה או שנייה ,** ממאירויות אופייניות: מעי גס, חלחולת, רחם, קיבה, שחלה, לבלב, שופכה ואגן הכליה, דרכי המרה, מוח .מעי דק . לזיהוי מוטציה ולאבחון נשאות של תסמונת לינץ’ יש השלכות על ההמלצות למעקב ולמניעה. עיקר ההמלצות4 מתייחסות לסרטן המעי הגס ולסרטן הרחם, והן מפורטות להלן. המלצות אחרות מותאמות על סמך הגן .המוטנט שנמצא במטופל ועל סמך הסיפור המשפחתי שלו מעקב לסרטן המעי הגס: המעקב היחיד שהוכח כי הוא יעיל בהורדת תחלואה ותמותה הוא מעקב .4.1 , שנים. את ההמלצות מדייקים על פי הגן המוטנט2-1 מדי25-20 קולונוסקופי. מעקב זה מומלץ מגיל ;קליניקה אישית וסיפור משפחתי מעקב לסרטן רחם: מאחר שאפשר לאבחן סרטן הרחם בשלבים מוקדמים בהתבסס על תסמינים, יש .4.2 ,להנחות נשים לשים לב לכל דימום רחמי חריג. אף שלא הוכח כי מעקב לסרטן רחם מוריד תמותה שנתיים. לא הוכח גם שניתוח כריתה-מומלץ לנשים לבצע אולטרסאונד ודגימת רירית הרחם מדי שנה מניעתי של הרחם מוריד תמותה, אך אפשר לשקול לבצע את ניתוח זה לאחר סיום הקמת המשפחה .) לגידול זה (בהתאם לגן המוטנט40%-5 ולכלול בו גם כריתת שחלות מניעתית כיוון שיש סיכון של . לנשאות50% דרך ההורשה של תסמונת לינץ’ היא אוטוזומלית דומיננטית, ולקרוביו של נשא יש סיכון של בי אלליות (בשני עותקי הגן) באחד מארבעת הגנים יש לציין כי יש מופע חמור של מחלה זו בהתקיים מוטציות ). מחלה זו מאופיינת בגידוליםConstitutional Mismatch Repair Deficiency( CMMRD של תסמונת זו, הנקרא מבוגרים צעירים, כולל גידולים המטולוגיים, גידולי מוח וגידולים במערכת העיכול. מאפיינים נוספים: ממצאים-בילדות ;)921( )Café au lait spots( אזורי היפר והיפו פיגמנטציה וכתמי קפה בחלב- בעור . בשונה משאר התסמונות2002- תסמונת זו תוארה לראשונה ב:)MUTYH Associated Polyposis( MAP .ג המתוארות בפרק זה, דרך ההורשה של התסמונת היא אוטוזומלית רצסיבית. לאנשים עם תסמונת זו יש שני להיות25% כיוון שהוריהם היו נשאים. לאחים/אחיות של חולים יש סיכון שלMUTYH עותקים פגומים של הגן Attenuated חולים, אך הסיכון למחלה בצאצאים נמוך אם אין הם נולדים מנישואי קרובים. התסמונת דמויית הן במספר הפוליפים הן בגיל האבחון של סרטן המעי הגס. ייתכנו ממאירויות לאורך כל מערכת העיכולFAP ,MYH- או בתסמונת לינץ’. יש שתי מוטציות שכיחות בFAP-ובאיברים אחרים, אך בשכיחות פחותה מאשר ב מהמקרים. לכן, במקרי80%-והן מופיעות בכל האוכלוסיות, ובישראל בעיקר ביוצאי צפון אפריקה, ומסבירות כ קלסי, ובעיקר במקרים שדרך ההורשה נראית מתאימה, אפשר להתחיל את הבירור הגנטיFAP פוליפוזיס שאינם .APC בבדיקת מוטציות אלה עוד לפני בדיקת הגן 156 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות תסמונות שונות המעלות סיכון לממאירויות אחרות ממקרי הסרטן המדולרי של בלוטת התריס אינם ספורדיים אלא נובעים40%-25 :סרטן מדולרי של בלוטת התריס . נשאות של100%-95 . בנשאי מוטציה בגן זה, הסיכון לגידול מודולרי בבלוטת התריס הואRET ממוטציה מורשת בגן MEN2 - Multiple( או תסמונת נרחבת יותרFamilial medullary thyroid carcinoma מוטציות בגן זה יכולה לגרום / סיכון במשך החיים) ולאדנומה50%( ), הכוללת גם סיכון מוגבר לפיאוכרומוציטומהEndocrine Neoplasia 2 מקובל לבצע כריתה מניעתית של בלוטתRET-). אצל נשאי מוטציות ב30%-20( תירואיד-היפרפלזיה של הפארא .)922( התריס עוד בילדות . נשאות של תסמונות סרטן תורשתיות גורמת עלייה בסיכון לחלות בסרטן, בדרך כלל לגידולים מסוימים:לסיכום מספר רב של תסמונות מוכרות היום, וברובן אפשר לאתר את המוטציה הספציפית הגורמת אותן בעזרת בדיקת גן ידוע .לתסמונת או בעזרת בדיקת פאנל גנטי נרחב. זיהוי מוטציה מאפשר להתאים את ההמלצות למעקב ולמניעה למטופל .כמו כן, הוא מאפשר לבדוק את קרובי משפחתו ולהמליץ על מעקב למי מהם שיוכח שנמצאים בסיכון מוגבר שגם אם אי אפשר לבצע אבחנה גנטית, מומלץ לפנות לייעוץ גנטי לשם זיהוי התסמונת המשפחתית חשוב לציין .וקביעת תוכנית מעקב או מניעה לקרובים שחלו ולקרובים בריאים, בהתאם לסיפור המשפחתי בכל המצבים שפורטו בפרק זה, ובוודאי כשיש ריבוי ממאירויות במשפחה, מומלץ להפנות את המטופל, בין אם הוא גנטיות. בשל ההתקדמות המהירה-חלה או שקרוביו חלו, ישירות לקבלת ייעוץ גנטי במכונים גנטיים או במרפאות אונקו החלה בתחום, מומלץ לחזור ולהתייעץ הן במקרים של נשאות ידועה, לשם עדכון ההמלצות, הן במקרים שבירור גנטי .משמעית-שבוצע בעבר לא הוביל לאבחנה חד 157 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : אורתופדיה מניעתית12 ’פרק מס פרופ’ אמנון להד .)933-923( פרק זה מבוסס על המקורות מניעת כאבי גב תחתון המלצות לאוכלוסייה הכללית א. מומלץ לבצע פעילות גופנית כדי למנוע היעדרויות מהעבודה וחזרה של התקפי כאבי גב תחתון (כג”ת) וכדי לקצר ;את חזרות אלו. אין עדות בעד או נגד סוג מסוים של פעילות גופנית סוציאלי. מידע הבנוי על-פסיכו-ב. אפשר לתת מידע בנוגע לבעיות גב ולחנך בנושא בתנאי שהמידע בנוי על מודל ביו ;מכני איננו מומלץ-מדיקלי או ביו-מודל ביו מכנית, בדגש על “הרמה נכונה”, אינו מומלץ. אפשר להמליץ על תוכניות מרוכזות הבנויות-בית ספר גב בגישה הביו ג. ;סוציאלי-פסיכו-על המודל הביו ;לא מומלץ להשתמש בחגורות גב ד. ;ה. אין די מידע כדי להמליץ בעד או נגד שימוש בכיסאות מסוימים או במזרנים מיוחדים ;אין די מידע כדי להמליץ בעד או נגד טיפול במניפולציות ידניות (כולל כירופרקטיקה) כמניעה לכג”ת ו. ;לא מומלץ להשתמש במדרסים לנעליים למניעת כג”ת ז. ח. התערבויות חינוכיות בגיל בית הספר ככלי למניעת כג”ת נראות מבטיחות, אך בשלב זה אין די מחקר מבוסס ;ואיכותי כדי להמליץ בעניינן ט. יש גורמי סיכון ידועים לכאב גב תחתון: עודף משקל, עישון ולחץ פסיכולוגי, בעיקר בעבודה, אך לא נעשה כל מחקר אקראי בנוגע להם, למעט בנוגע לעישון (כמה מחקרים טובים מדגימים את הקשר). בשל הנזק הניכר חולה הקשור לכאב גב כהזדמנות לשינוי הרגל-שעישון גורם למערכות גוף אחרות, אפשר להתייחס למפגש רופא .בריאות זה נושאים אחרים :א. נשיאת ילקוט ; ממשקל הילד10% . משקל הילקוט לא יעלה על1 . יש לבחור ילקוט שלו רצועות כתף רחבות ומרופדות, ריפוד בגב הילקוט, ורצוי גם רצועה הנקשרת סביב האגן2 .כדי לצמצם את העומס על הכתפיים ועל הגב העליון :ב. עבודה מול מחשב . עבודה מול מחשב היא היום חלק משגרת החיים של מרבית האוכלוסייה, ושגרה נכונה של עבודה מול מחשב1 ;תמנע נזקים לעיניים, לגב ולידיים . בעבודה מול מחשב יש להתאים את הישיבה כדלהלן: הגבול העליון של המסך יהיה בגובה העיניים או מעט2 ; ס"מ75-55 תחתיהן, והמסך כולו יוטה קלות לאחור. המרחק בין המסך לעיניים יהיה . מומלץ למקם את המקלדת על השולחן במרחק המאפשר להניח את האמות לכל אורכן על השולחן. חשוב3 ;להקפיד על תאורה לא ישירה כדי למנוע סנוור 158 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות דקות, ומדי שעתיים3-2 . מומלץ לשנות את תנוחת הגוף כמה פעמים במשך היום, מדי חצי שעה, למשך4 דקות. מומלץ לקום מהכיסא לעיתים קרובות ולבצע כמה תרגילי גב קלים במשך כמה10 לעשות הפסקה של .דקות לשם שיפור התפקוד מניעת כאבי ברכיים וירכיים ) של הברך והירך. נמצא כי ירידה במשקלOA( א. עודף משקל קשור לשכיחות גבוהה יותר של אוסטיאוארטריטיס ;OA-מצמצמת את הסיכון ל ,ב. בכל גיל, ביצוע פעילות גופנית בתוך הימנעות מפעילות המגדילה את הסיכון לנזק חבלתי או נזק בשל שימוש יתר ;. בפרט יש לדאוג ליציבות הברך ולחזק את השרירים שסביבהOA-מקטין את הסיכון ל לא נמצא כי השימוש בתוספי מזון, דוגמת כונדריטין סולפט, למניעה (או טיפול) של כאבי ברך או ירך יעיל ג. משימוש באינבו, והוא מלווה בהוצאה כספית ניכרת. אין הצדקה להמלצה ליטול את תוספי מזון אלו כדי למנוע .בעיות ברך וירך 159 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : רפואת מטיילים ומניעת תחלואה בטיסה13 ’פרק מס רפואת מטיילים ד”ר אייל נדיר רקע: מדי שנה עולה מספר הישראלים היוצאים לטייל במדינות מתפתחות. המגמות הבולטות בהרגלי הנסיעה בשנים :האחרונות ;א. יותר נסיעות משפחתיות ;ב. יותר נסיעות קצרות (ואף קצרות מאוד), גם בקרב צעירים, שהן לרוב או תיירותיות לחלוטין או תרמילאיות לחלוטין ;עלייה במספר המטיילים בני הגיל השלישי ג. .עלייה במספר ה”עולים הוותיקים” הנוסעים למדינות מוצאם לטייל או לבקר משפחה ד. :בנסיעות יש סיכוי גבוה יותר לבעיות בריאות מאשר בישראל, וזאת מכמה סיבות ;א. היעדר זמינות של שירותי רפואה מוכרים ומחסומי שפה ותרבות ;ב. חשיפה מתמשכת למזון לא ביתי ;רמת תברואה ירודה בכמה ממדינות היעד ג. ;חשיפה רבה יותר לפגעי אקלים, שטח וסביבה ד. ;ה. סיכון להיחשף למחלות שמעבירים חרקים .דפוסי התנהגות קיצוניים בעת חופשה והתנסויות חווייתיות מסוכנות ו. חשוב לזכור כי כל מחלה ובעיה רפואית היכולה להתפתח בישראל עלולה להתפתח גם תוך כדי טיול. התלקחות של מחלה כרונית, תחלואה קרדיווסקולרית, פגיעות טראומטיות ומקרי אלימות הם עדיין הסיבות העיקריות לתמותה .בטיול במדינות מפותחות ובמדינות מתפתחות רפואת המטיילים (רפואה גאוגרפית) היא תחום ייחודי, המיועד לעזור למטיילים להימנע מסכנות בריאותיות האופייניות לאזורי טיול מסוימים יותר מאשר לישראל ולהתמודד עימן. רפואת המטיילים נחלקת למניעה (ייעוץ וחיסון טרום ,נסיעה) ולאבחנה וטיפול במחלה לאחר חזרה מנסיעה. התמצאות בתחום דורשת ידע הן בגאוגרפיה הן באפידמיולוגיה קליניקה, מניעה וטיפול במחלות שאינן שכיחות במקומותינו. בשל תמורות אפידמיולוגיות והופעה של מחלות חדשות .וחיסונים חדשים, התחום דינמי מאוד :את הסכנות הבריאותיות האורבות בעיקר למטיילים אפשר לחלק לקבוצות :א. מחלות זיהומיות ,. מחלות שמקורן במזון, במים ובתנאי סניטציה ירודים. עם אלה אפשר למנות את המנעד שבין שלשול המטיילים1 ; ומחלת הפוליו מועברות כךA המשך בדיזנטריה וכלה בקדחת טיפואידית (טיפוס הבטן). גם צהבת מסוג . מחלות המועברות באמצעות וקטור, ובראשן מלריה, אך גם כמה מחלות קדחת ויראליות המועברות באמצעות2 ,יתושים (קדחת צהובה, דלקת המוח היפנית, קדחת דנגי ולאחרונה מחלת זיקה), וכן לישמניאזיס, בילהרציה ;) וכלבתTBE( מחלת ליים, קדחת מוח המועברת בקרציות ;. מחלות המועברות בתנאי צפיפות, כמו שחפת, חצבת, דלקת קרום המוח המנינגוקוקלית ואף שפעת3 ;. מחלות המועברות בדם וביחסי מין4 ;. פצעים וזיהומי עור5 160 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;ב. פגיעות בעלי חיים מקומיים, כמו נשיכות, הכשות ועקיצות ;)הפרעות פסיכיאטריות (עם או בלי קשר לשימוש בסמים ג. .)פגעי שטח ואקלים (מכות חום וקור ומחלת גבהים ד. הרופא הראשוני אינו מצופה להתמצא ברפואת מטיילים על כל היבטיה, בייחוד מפני ששירות ייעוץ וחיסון טרם נסיעה אינו כלול בסל הבריאות. ברחבי ישראל פרושות מרפאות מטיילים רבות המיועדות לתת למטייל שירות מלא . חיסונים, מרשמים לתרופות והדרכה בנוגע לסכנות קבועות ומשתנות על פי מסלול הטיול- על בסיס פרטני חיסונים אין הרכב קבוע ומדויק לחיסונים שאדם צריך לקבל לפני נסיעה ליעד מסוים, והייעוץ טרם נסיעה מביא בחשבון לא :רק את יעדי הנסיעה אלא גם מגוון נתונים אחרים א. משך הנסיעה: בנסיעה ארוכה יותר גדלה הסבירות להיחשף למחלות ולהגיע למקומות “נידחים”, שהסכנות בהן ;קשות יותר והנגישות לשירותי רפואה מקומיים נמוכה ,ב. פרטי הנסיעה: בעיקר מטרה (תרמילאות, טרקים או ספארי, תיירות, עבודה, ביקור קרובים), יעדים מדויקים פעילות ייחודית מתוכננת, מקומות וסוג לינה. כל המשתנים האלה משפיעים על הסבירות הסטטיסטית להיחשף ;למחלות מסוימות ועשויים להשפיע על הייעוץ הפרטני ;)עונת הנסיעה: משפיעה על אפידמיולוגיה של מחלות (נפיצות יתושים, פגיעות קור וחום ג. ;בריאות המטייל: מחלות רקע, תרופות קבועות, אלרגיות, היריון או היריון מתוכנן ד. ה. חיסונים קודמים: הייעוץ מסתמך על פנקסי חיסונים קודמים (אם הם בנמצא). בהיעדרם אפשר להעריך באופן מושכל אילו חיסוני ילדות קיבל המטופל על פי שנת הלידה, חיסונים שנהוג לתת בשירות הצבאי על פי תפקיד וחיסונים בנסיעות קודמות. מקובל להשלים למטייל גם חיסוני שגרה אשר לא ניתנו באופן מלא או אשר תוקפם ;פג -אופי ורצון המטייל: יש מטיילים שיעדיפו מטריית הגנה רחבה יותר ויקבלו גם חיסונים שאינם מומלצים חד ו. .משמעית לפי פרטי הנסיעה, ואחרים יעדיפו להימנע מעודף חיסונים על אף הידיעה שכרוך בכך סיכון מסוים :החיסונים הניתנים במרפאות המטיילים ; שנים). מומלץ לחסן מבוגרים לפחות פעם אחת לשעלת10( א. טטנוס/דיפטריה/שעלת: אם אינו בתוקף .ב. חצבת/חזרת/אדמת: מומלצת להשלים לשתי מנות חיסון למטיילים שאין להם תיעוד ברור של חיסון או חיסוניות ;אסור לחסן בהיריון ומדוכאי חיסון חודשים זה מזה. החיסון ניתן בשגרה לילידי6 : מומלץ להשלים שתי מנות חיסון בהפרש של לפחותA צהבת ג. ;) ואילך בטיפות חלב (שתי מנות) ולחיילים קרביים ועובדי מטבח בשירותם הצבאי (מנה אחת בלבד1998 ואילך. מומלץ להשלים שלוש מנות חיסון, כמקובל למטיילים שאינם1992 : החיסון ניתן בשגרה לילידיB צהבת ד. ;מחוסנים ועשויים להיות בסיכון .היבשת ההודית-ה. קדחת טיפואידית (טיפוס הבטן): מומלץ למרבית הנוסעים למדינות מתפתחות, בדגש על תת ; שנים3-2 - תוקף החיסון פוליו: נכון להיום מחלת הפוליו נשארה אנדמית אך ורק למדינות מעטות ובלתי מתוירות. מרבית המטיילים אינם ו. ;זקוקים למנת דחף 161 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות דלקת קרום המוח המנינגוקוקלית: המחלה אנדמית בעיקר לאפריקה, ב”חגורה” דרומית למדבר סהרה, והחיסון ז. מומלץ לנוסעים לאזור זה. כן מקובל להקפיד על חיסון בתוקף למטיילים צעירים הנוסעים לתקופה ארוכה לכל ;יעד. החיסון הוא חובה למוסלמים העולים לרגל למכה ח. כלבת: חיסון הניתן בשלוש מנות ומקל את ההתנהלות במקרה של נשיכה. אף על פי כן, גם מטיילים שאינם ,מתחסנים מראש תמיד יכולים לקבל את החיסון לאחר אירוע נשיכה. לפיכך, החיסון יינתן למטיילים לטווח ארוך ;למטיילים המתכוונים לשהות באזורים נידחים וכן לכל אלו הרוצים “שקט נפשי” לנוכח בעלי חיים משוטטים ;ט. דלקת המוח היפנית: החיסון מומלץ לנוסעים לאסיה לתקופות ממושכות של יותר מחודש וכתלות בעונת הנסיעה ) שנים10( קדחת צהובה: החיסון מומלץ למטיילים לאזורים אנדמיים באפריקה ובדרום אמריקה. חיסון בתוקף י. מחויב לצורך כניסה למדינות מסוימות ולחבלי ארץ מסוימים, ולפיכך לעיתים יינתן משיקולים מנהלתיים ולא רק מוחלש, ולכן אסור למדוכאי חיסון ולנשים הרות. לחיסון עשויות להיות תופעות-משיקולים רפואיים. זהו חיסון חי -, ולכן יש לשקול בעת מתן החיסון את יחס העלות60 לוואי משמעותיות, בעיקר בקרב תינוקות ומבוגרים מגיל ;תועלת לכל מטייל באופן פרטני יא. דלקת מוח המועברת בקרציות: החיסון ניתן במרפאות מטיילים מסוימות בלבד. הוא מומלץ לנוסעים ליערות .במרכז אירופה ובמזרחה ולנוסעים לרוסיה בעונות האביב והקיץ מרשמי תרופות א. תכשירים למניעת מלריה או לטיפול בה: מחלת המלריה אנדמית באזורים נרחבים בעולם, אך רוב רובה של תחלואת המטיילים במחלה מקורה באפריקה. התמגנות מפני עקיצות יתושים היא אמצעי מניעה חשוב, אך במרבית המקרים שמטיילים שוהים באזורים אנדמיים, יש מקום גם לרשום תכשירים למניעה קבועה או תכשיר לטיפול במקרה של מחלה. יש כמה תכשירים המאושרים לשימוש כנגד מלריה. ההמלצה על סוג התכשיר ועל :אופן הנטילה תיעשה באופן פרטני לכל מטייל על פי השיקולים הללו ;. פרטי הנסיעה, יעדים מדויקים ומשך הנסיעה1 ;. מחלות רקע, תרופות קבועות ותופעות לוואי אפשריות2 . העדפת המטייל: אי אפשר לכפות על מטיילים, ובעיקר על נוסעים לתקופות ממושכות, ליטול תכשיר3 בקביעות. במקרים כאלה לעיתים עדיף להדריך את המטייל בנוגע למחלה ולתסמיניה ולצייד אותו בתכשיר .המיועד לטיפול בה. חשוב להדגיש כי בכל הנוגע למלריה, חשוב לאבחן אותה ולטפל בה במהירות תכשירים לטיפול במחלות מעיים: את הנוסעים לתקופות ממושכות או למדינות שרמת הסניטציה בהן ירודה מאוד .ב היבשת-מומלץ לצייד בתכשיר אנטיביוטי לטיפול בדיזנטריה, בדרך כלל ציפרוקסין, טריביד או אזניל (בעיקר בתת ההודית). לנוסעים לטווח קצר יותר או ליעדים בעייתיים פחות אפשר לרשום תכשירים לטיפול סימפטומטי בשלשול המטיילים, כמו אימודיום, קלבטן או אנטיביוטיקה הפועלת מקומית במעיים, כמו ריפקסימין (לורמיקס). כדאי לצייד ;את המטיילים בטבליות להכנת תמיסה להחזר נוזלים ומלחים או להסביר להם כיצד לרקוח תמיסה כזאת בעצמם אצטזולאמיד (דיאמוקס/אורמוקס) למניעת מחלת גבהים: מחלת הגבהים מופיעה במעבר מהיר ממקום נמוך ג. למקום גבוה או כמה שעות לאחר המעבר, והיא נובעת מכך שבאוויר הנשאף לחץ החמצן נמוך. אין היא שכיחה מטרים. התסמינים הראשונים הם כאבי ראש, בחילות, חוסר תאבון וקשיי הירדמות (דומה2,500 מתחת לגובה להנגאובר). בלא טיפול מתאים, המחלה עלולה להתקדם לקוצר נשימה עקב בצקת ריאות ו/או לתבחינים נירולוגיים 500-הטיפול במחלה הוא ירידה מידית למקום הנמוך ב .(דומה לשכרות קשה) עקב בצקת מוחית ואף לסכנת חיים מניעת המחלה אפשרית באמצעות הקפדה על טיפוס הדרגתי והתאקלמות איטית. כן .מטר או העשרת חמצן מ”ג פעמיים ביום) החל מיומיים טרם הטיפוס ועד יומיים לאחר250 כדור של1 - ½( אפשר ליטול אצטזולאמיד ההגעה לשיא הגובה (אלא אם יורדים חזרה קודם לכן). התכשיר מאיץ באופן עקיף את קצב הנשימה ומביא .לעלייה בריכוז החמצן בדם 162 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות הדרכה והמלצות נוספות למטייל א. לפני הנסיעה . תרופות קבועות: יש לצייד את המטייל בתרופותיו הקבועות למשך כל תקופת הטיול. יש הממליצים לקחת1 ;לנסיעה כמות כפולה של כדורים ולאכסנם בשני תיקים נפרדים אוOTC . עזרה בארגון תיק תרופות קטן: היבט זה תלוי מאוד באופי המטייל, אך כדאי להמליץ על תרופות2 ;תרופות מרשם על פי רצונו ורגישויותיו של המטייל ועל פי פרטי הנסיעה ;. מומלץ להפנות את המטייל לבדיקת שיניים שגרתית לפני הנסיעה3 ;. מומלץ למטיילים החובשים משקפיים להצטייד במרשם אופטומטרי או בזוג משקפיים נוסף4 . יש לשקול להמליץ למטיילים להשלים את חיסוני השפעת ופנאומוקוקוס על פי העונה והאינדיקציה בטרם5 ;הנסיעה. חיסונים אלה אינם ניתנים במרפאות מטיילים . לנוסעים לתקופה ארוכה למדינות אנדמיות לשחפת, ובפרט לנוסעים במשלחות סיוע הומניטריות, יש להמליץ6 .לבצע תבחין מנטו בטרם הנסיעה ב. במהלך הנסיעה . מים: ככלל, במדינות מתפתחות מי ברז אינם ראויים לשתייה או לצחצוח שיניים מחשש שהם מזוהמים1 ,בשפכים. יש לתת את הדעת שמי ברז עשויים גם לשמש לשטיפת ירקות במסעדות או להכנת קוביות קרח ;ויש להימנע גם מהם. מומלץ לצרוך מים מבקבוקים מסחריים או לטהר אותם בהרתחה, בכלור או ביוד . מזון: גם על היבט זה משפיע אופי המטייל. יש שיעדיפו לצמצם ככל האפשר את הסיכונים, ואחרים יראו2 ,באכילת אוכל רחוב חלק בלתי נפרד מחוויית הטיול. ככלל, ככל שאוכל מבושל יותר ופחות נגוע במי ברז ;הסכנה לזיהום בו קטנה יותר הנעימות הכרוכה בעקיצות, חרקים עוקצים עלולים להעביר מגוון מחלות, שרק-. עקיצות חרקים: מעבר לאי3 25%- בו גבוה מDEET כנגד חלקן יש אמצעי מניעה. שימוש בתכשיר דוחה יתושים שריכוז חומר הפעיל מומלץ בעיקר בשעות בין הערביים והחשכה ובעיקר באזורים כפריים. הגנה על הגוף באמצעות ביגוד ארוך ;ובהיר ולינה בחדר ממוזג או תחת כילה עשויים לעזור גם הם .. רחצה במקווי מים טבעיים מתוקים: אלו עשויים להיות מקור לזיהומי מעיים או להדבקה בבילהרציה4 לאחר הנסיעה ג. ,. מחלה בטווח הקצר: לכמה מהמחלות שהמטייל עלול לחלות בהן באזורי טיול יש זמן דגירה לא מבוטל. לפיכך1 גם אם מחלת חום מתפתחת עד שבועיים לאחר חזרה מטיול, ייתכן שהמחלה נרכשה בנסיעה. מבין מחלות ;אלה, מחלת המלריה היא המסוכנת ביותר .. לטווח הארוך: יש מחלות מעטות שמטייל עלול לחלות בהן בנסיעה והן עלולות לדגור בגוף תקופה ממושכת2 במקרים פרטניים אפשר לשקול לבדוק סרולוגיה לבילהרציה (למטיילים שרחצו במקווי מים טבעיים) או סקר .למחלות הנרכשות במין 163 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות מניעת תחלואה בטיסה ד”ר אלי רוזנברג, ד”ר יחזקאל קן הקדמה - ”עולם הטיסה משתכלל, ומרכיבים טכנולוגיים רבים זמינים ונוחים יותר לנוסעים מאשר בעבר. אך “אליָה, וקוץ בה אותם שכלולים מאפשרים טיסות ארוכות מאוד בלא עצירה לתדלוק או חניית ביניים. כמו כן, כמה מחברות התעופה ,מצמצמות את המרחב לכל נוסע כדי לחסוך בעלויות, וכך מגבירות את העקות ואת הקרבה בין הנוסעים. זאת ועוד .רבים הטסים ליעדים אקזוטיים, והם עלולים לייבא משם מחלות ולהפיצן בטיסה אומנם מגפת הקורונה צמצמה את היקף הטיסות בעולם, אך היא מאתגרת את בריאותם של הטסים. לפיכך, ועם -עליית המודעות לתחלואה הייחודית המופיעה בסביבה זו, מצאנו לנכון להידרש לנושא בפרק זה. גופי מניעה בין אנליזות-לאומיים בכירים, כגון כוח המשימה האמריקאי לשירותי מניעה ומוסדות מחקר המתמחים בביצוע מטא ) טרם פרסמו המלצות בנושא, והמידע הכתוב בפרק זה מסתמך על עבודות מדעיותCochrane Collaboration (למשל .2020 עדכניות ועל סקירות מערכתיות ומחקרים מבוקרים, על פי זמינותם. ככלל, המלצותינו עדכניות לאמצע יוני .בשל השינויים התכופים בנושאים כגון הקורונה, מומלץ לקבל מחברות התעופה מידע עדכני ) בסביבת הטיסהStressors( עקות ,), שינויים ברומטריים, מחלת תנועהJet lag( את העקות אפשר לחלק לשני סוגים: (א) עקות סביבתיות, ובהן יעֶפֶת -גורמים ארגונומיים, איכות האוויר הננשם, העברת מחלות מדבקות ועקות נפשיות; (ב) עקות אנדוגניות, ובהן אי כשירות רפואית, ישנוניות, עישון, תזונה לקויה, שתיית משקאות אלכוהוליים, התייבשות, תזונה בלתי מספקת או .לקויה, תחלואה חריפה, מחלות רקע מסוימות וטיפול תרופתי עקות סביבתיות )934( )Jet lag( יעפת ): מחזור הערנות והישנוניות (המקצב היממי) נקבע על פי מנגנון גנטי ומושפעCircadian rhythm( המקצב היממי משלל גירויים סביבתיים, שהחשוב שבהם הוא החשיפה לאור השמש. גירויים חשובים אחרים: שינה, פעילות גופנית ש’), אך אצל מקצתנו הוא24.2 שעות (הממוצע הוא24 נמרצת ומועדי ארוחות. לרובנו מקצב טבעי העולה במעט על שעות, ואילו אחרים24 שעות. במילים אחרות, כמה מאתנו צריכים לקצר מדי יום את המקצב הטבעי לכדי24-קצר מ .צריכים דווקא להאריך אותו תופעת היעפת: חצייה מהירה של קווי אורך ליעד ששעות האור והחושך בו שונים מהותית מאלו שבמקום המוצא אובדן של הסנכרון הטבעי בתפקוד בין מערכות גוף שונות ובין הצרכים הגופניים- )Jet lag( עלולה לגרום יעפת והשכליים הנדרשים במשך היממה. התופעה בדרך כלל מתרחשת כשחוצים בטיסה לפחות שני אזורי זמן. אף על פי .כן, אנשים מסוימים חווים אותה גם בשינוי סביבתי של שעה אחת, למשל במעבר בין שעון קיץ לשעון חורף ולהפך טיפוסי בוקר (המעדיפים לקום, ללכת לישון ולבצע פעולות הדורשות ריכוז בשעות מוקדמות) מושפעים מיעפת יותר .מטיפוסי לילה מובהקים. עם הגיל, עולה הנטייה לסגל תכונות של טיפוסי בוקר, ולכן עולה גם הנטייה לסבול מיעפת קצב הסנכרון הטבעי של הגוף הוא כשעה ביום. רוב האנשים מתקשים לסנכרן את הגוף מחדש לאחר טיסה מזרחה .(קיצור היממה) מאשר לאחר טיסה מערבה (הארכת היממה). לכן, הסנכרון יהיה איטי יותר בטיסה מזרחה לנוסעים הנוטלים תרופות בשעות קבועות, היעפת גורמת בעיה נוספת. בעיה זו מחריפה בחולי סוכרת כיוון שהם .נדרשים להתאים בין שעות הפעילות, הארוחות והטיפול 164 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות המלצות א. טיסות לתקופות של עד יומיים: אם מתכוונים לשהות ביעד עד יומיים, רצוי להשתדל להיצמד לשעון במקום ,המוצא (במקום המגורים הקבוע) ולתכנן את הפעילות ביעד בהתאם. לדוגמה, אם טסים מישראל לארצות הברית לאחר הנחיתה רצוי לקום מוקדם וללכת לישון מוקדם ככל האפשר. נכון להתמודד עם הישנוניות ועם חוסר דקות), לתכנן פגישות חשובות בזמני הערנות המרביים (בדרך30 ) קצרות (עדNaps( הסנכרון באמצעות תנומות כלל בשעות הבוקר של ארץ המוצא), ולשתות משקאות המכילים קפאין לפי הצורך (אך לא בכמות מופרזת). בעת ) נאות, לאכול בצורה נבונה (ובהתאםHydration( יוםׅהטיסה חשוב למנוע צבירת עקות נוספות: יש לשמור על מ לסדר הארוחות במקום המוצא), ולהתנועע מפעם לפעם. אם מתקשים להירדם בלילה (למשל, למגיעים מהמערב לנוקס או זודורםׅליעד הרחק מזרחה), אפשר לשקול נטילה של תרופה מרדימה בעלת מחצית חיים קצרה, כגון סט מ”ג/לילה7.5 ) במינון שלZopiclone( מ”ג לנשים) או נוקטורנו או אימובֵן5( מ”ג/לילה10 ), במינון שלZolpidem( ;תועלת של האפשרות, כמפורט בסוף פרק זה- מ”ג/לילה לקשישים). יש לשקול את יחס העלות3.75( ימים ויותר: רצוי לנסות להכין את הגוף לשעון ביעד כמה ימים מראש, עוד כשנמצאים3 ב. טיסות לתקופות של באתר המוצא. למשל, כשלושה ימים לפני טיסה מערבה, רצוי לדחות את שעת השינה בשעה עד שעתיים מדי שעה עד שעתיים מאוחר יותר). בעת הטיסה רצוי לאכול, להיות פעיל ולישון בהתאם לשעון- לילה (ולקום בהתאם המקומי ביעד. עם ההגעה ליעד, חשיפה לשמש ונטילת מלטונין בשעות המתאימות (ראו פרטים בהמשך) תסייע :לסנכרון, ואילו חשיפה בשעות אחרות תפריע לתהליך. כדי להאיץ את הסנכרון, נכון לפעול באופן הזה , כי מידת ההשפעה תלויה גם בעוצמת התאורהׅ כדאי להיחשף לאור חזק (רצוי אור שמש:לטסים מערבה .1 וקשה לחקות את עוצמת אור השמש), אך אם אין הדבר אפשרי, אפשר להיעזר במקור אור מלאכותי המכיל ) ייעודיות בשעה המקבילה ל”מחציתLight boxes( ) או קופסאות אורVisors( אור בצבע כחול, כגון מצחיות הראשונה של שעות הלילה” של הלילה “הביולוגי” באתר המוצא (המפתח הוא שהחשיפה תהיה לפני שעת ) כדי לעכב את3:00 ייחשף בשעות שלפני5:00-השפל של טמפרטורת הגוף, כלומר אדם הרגיל לקום ב ,) שעות7-המקצב היממי. לדוגמה, לאחר נחיתה בחוף המזרחי של ארצות הברית (העוכב לשעון ישראל ב שעון מזרח ארצות17:00-14:00( רצוי להיחשף לאור בשעות שבין אחר הצהריים לשעות הערב המוקדמות שעון ישראל). אלו השעות שבהן הגוף לפני השפל היממתי בטמפרטורת הגוף ושיא24:00-21:00 ;הברית מ”ג מלטונין (התגובה עם המינון3 מ”ג או0.5 .הפרשת המלטונין, ויש בהן סגולה לדחות את השעון הפנימי ) עדיף ליטול בשעה מאוחרת יותר: בין שעות הערב לשעות הקטנות של הבוקר935( )הגבוה היא אמינה יותר לאחר אותה שעת שפל יממתי, הואיל- ) שעון ישראל9:00-6:00 שעון מזרח ארצות הברית; שהן2:00-23:00( ומלטונין מצליח לדחות את השעון הפנימי דווקא בשעות הללו. אם מתעוררים מוקדם מהרצוי בבוקר, אפשר (ראו פרטים בפסקה הקודמת), כל עוד לפיZolpidem ליטול כדור שינה שלו השפעה מרדימה קצרה, כגון תקדם- בצוהריים (משם והלאה מתן מלטונין תעשה פעולה הפוכה12:00 שעון ישראל אין עוברים את השעה ;)את השעון היממי לאדם3:00 כדאי להיחשף לאור חזק בתחילת הבוקר “הביולוגי” באתר המוצא (כלומר אחרי:לטסים מזרחה .2 ) כדי לקצר את המחזור היממתי. לדוגמה, לאחר שיבה ארצה מהחוף המזרחי של5:00 הרגיל לקום בשעה שעון מזרח5:00-4:00( 12:00 ואפילו11:00 ארצות הברית, יש להמתין ולא להיחשף לאור חזק עד השעה ארצות הברית), זאת כיוון שאור מצליח להקדים את השעון הפנימי כשנחשפים אליו לאחר שעת השפל של ). לפני שעה זו רצוי להישאר בבית או להרכיב3:00( טמפרטורת הגוף/שעת ההפרשה המרבית של מלטונין כתום). כדי להשלים את המהלך רצוי-משקפי שמש החוסמים אור כחול (משקפיים עם עדשות בגוון אדום ) שעון מזרח ארצות הברית17:00-14:00 ; שעון ישראל24:00-21:00( מ”ג מלטונין בשעות הלילה0.5 ליטול לפני שעת תחילת הפרשת המלטונין. אפשר לדמות את הנטילה המוקדמת הזאת להקדמת מועד הפרשת- המלטונין. בהמשך, חשוב להביא בחשבון את הסנכרון הטבעי ולהקדים בהתאם את החשיפה היומית לאחר .), וכך הלאה9:00 ; ביום השלישי לאחר השעה10:00 הנחיתה (ביום השני להיחשף לאור חזק לאחר השעה 165 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות .רצוי להמשיך את החשיפה המושכלת לאור ולהמשיך ליטול מלטונין עד השגת סנכרון מלא לשעון המקומי ;הטיפול במלטונין מוגבל למבוגרים ואינו מומלץ לנשים בהיריון ולנשים מניקות שעות מערבה מישראל (למשל, אלסקה או הוואי10-. הערה: אם מגיעים ארצה ממקומות המרוחקים יותר מ3 שבארצות הברית), מומלץ לנהוג על פי ההוראות לנוסע המגיע ממזרח למערב. קל יותר לגוף להאריך את היום . שעות11- שעות מאשר לקצרו ב13-ב כדי להקל את ההירדמות בטיסה וכסיוע למי שמלטונין וחשיפה מושכלת לאור לא הביאו אותם לסנכרון מלא, יש ג. הממליצים ליטול תרופות שינה בעלות מחצית חיים קצרה יחסית, כפי שתואר לעיל. אף על פי כן, חשוב לשקול את התועלת שבנטילה מול הסיכון לפתח פקקת ורידים ברגליים על רקע חוסר ניידות הנובעת מנטילת תרופת .שינה בעת טיסה שינויים ברומטריים .ערך ללחץ האטמוספרי בתא הנוסעים) ברוב מטוסי הנוסעים האזרחיים עולה עם הטיפוס לגובה-רום התא (שווה 574 רגל או8,000- מטרים מעל פני הים (כ2,400-בשיא הוא בדרך כלל מגיע ללחץ דומה לזה השורר בגובה של כ מ”מ כספית). בכמה מהמטוסים החדשים, למשל במטוס760 ). בגובה פני הים הלחץ הברומטרי הוא936( מ”מ כספית מ”מ610- רגל או כ6,000( מטרים1,800- מקביל לכ- , רום התא בגובה שיוט נמוך יותר350 ובאיירבוס787 בואינג בשל20%-10 , ואילו במרבית המטוסים היא25%- כ- כספית). במטוסים אלה גם הלחות היחסית גבוהה במקצת ), המסייעת לאיזון הלחצים בין האוזן התיכונה לאווירEustachian tube( מבנה האוזן התיכונה ומנח תעלת אוסטכיוס החיצוני, קל יותר לאוויר לצאת מהאוזן התיכונה מאשר להיכנס אליה. בשל כך, כשהמטוס נוסק, בדרך כלל אין האוויר .באוזן, אוויר שהלחץ האטמוספרי שלו שווה לזה שעל פני הקרקע, מתקשה לצאת החוצה כדי לאזן בין הלחצים ואולם, כשמצוננים ויש בצקת במוצא התעלה, אנו מתקשים לאזן בין הלחצים. הבעיה בולטת בעת ההנמכה, אז אוויר .צריך להיכנס לאוזן התיכונה ולהעלות בו את הלחץ בעיה דומה, אך שכיחה פחות, היא קושי לאזן לחצים בגתות האף (הסינוסים). תופעה מוכרת אחרת היא הגדלת נפח מעל נפחו כשאנו שוהים על פני הקרקע. באותו הקשר חשוב להזכיר שלאחר ניתוחים, ואף25% הגזים במעיים עד כדי פעולות כגון קולונוסקופיה ולפרוסקופיה, נכלא אוויר בחללי הגוף ואורֵך זמן עד שהוא נספג כליל. אוויר הכלוא בחללי רום התא במרבית המטוסים- מ”מ כספית574 באוויר לח בלחץ של35% הגוף מתפשט בעת העלייה לגובה עד כדי .)בעת שיוט. אם אוויר זה כלוא, הוא עלול ליצור לחץ על אברי גוף שונים (ראו הרחבה בהמשך הפרק זאת ועוד, הלחץ האטמוספרי הנמוך יחסית בתא הנוסעים של המטוס מתבטא בירידה בלחץ החלקי של החמצן בדם ). לחץ זה937( בגובה פני הים) ברום תא מרבי100- מ”מ כספית (לעומת כ67-62 העורקי, וזה עלול לרדת עד כדי יוצר היפוקסיה קלה, אך ברוב המקרים לא נגרם נזק לנוסעים, אף לא לסובלים ממחלות רקע, כל עוד חומרת המחלה ספיקת לב יציבה-עומדת בתבחינים האלה: בעלי איסכמיה לבבית שאינה מגבילה את התפקוד בגובה פני הים, בעלי אי מטרים או עליית קומת מדרגות בקצב רגיל בלא קוצר נשימה כאשר נושמים אוויר החדר50 המאפשרת הליכה של ) בחומרה קלה, אלו המסתדרים בלא תוספת חמצן בגובה פני הים. כמו כן, לא נמצאהCOPD( וכן בחולי חסֶמֶת הריאה .)כשירות רפואית-הפרק על אי-נטיית יתר לפתח הפרעות קצב בטיסה (ראו פרטים נוספים בתת גדל הלחץ הברומטרי וכן גדל הלחץ החיצוני- נושא נוסף הוא טיסה לאחר צלילה: בעת צלילה, ככל שמעמיקים המופעל על גופנו. כתוצאה, עולה כמות גז החנקן המומס ברקמות. כמות החנקן המומס נגזר מעומק הצלילה וממשך ” קטן הלחץ הברומטרי. הלחץ ברומטרי ה”אפקטיבי- השהיה בעומק. בטיסה נוצר מצב הפוך: ככל שעולים לגובה (הלחץ שהגוף חווה בפועל) משתנה בהתאם לסוג המטוס ולגובה הטיסה. ברוב מטוסי הנוסעים המופעלים כיום, תא נוסעים מדוחס; אך גם במטוסים הללו, הלחץ הברומטרי בתא הנוסעים (“רום התא”) אינו משתווה ללחץ שאנו חווים רגל. עלייה לרום תא כזה8000 ערך לגובה-על פני הקרקע, אלא הוא קטן עם העלייה לגובה עד שמתייצב על שווה )DCS(( ”דקומפרסיה״-לאחר צלילה עלולה לגרום לשחרור מואץ של חנקן מומס מהרקמות ולחולל את מחלת ה .)Decompression Sickness 166 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות המלצות שניות פמפום ופעולות בליעה (אפשר להיעזר בלעיסת30 א. כדי לאזן לחצים באוזניים בעת ההנמכה יש לבצע מדי מסטיק או במציצת סוכרייה). הפמפום מתבצע באמצעות נשיפה תוך כדי סגירת הנחיריים (מעין פעולת קינוח https://www.( האף). הסרטון הבא מדגים את שיטה זו ואחרות המועילות לשחרור לחץ באוזניים בעת ההנמכה ). אם יש כורח לטוס וחשים מעט מצוננים, רצוי לטפטף טיפות אף אוyoutube.com/watch?v=NYnnAH2iInc ) כדי לסייע לצמק את ריריות הלוע, וכך להקל את איזוןOral decongestants( להשתמש בתכשירים פומיים ;הלחצים. חשוב לספק לתינוקות מוצץ/בקבוק כדי לאפשר גם להם לאזן לחצים בעת ההנמכה ב. כדי להמעיט בלחץ ובכאבים בבטן עקב גזים מתפשטים, רצוי להימנע מלאכול בטיסה או בסמוך לה מאכלים ;המייצרים גזים. חשוב גם לאכול בקצב איטי כדי להימנע מבליעת אוויר רצוי להמתין לפחות יומיים בין בדיקת קולנוסקופיה לטיסה. ערנות רבה נדרשת לאחר ניתוח בחלל הבטן בשיטה ג. תחמוצת הפחמן), וספיגה מלאה של הגז עלולה לארוך-לפרוסקופית, מאחר שממלאים את חלל הבטן בגז (לרוב דו כשבוע עד שבועיים. כך גם לאחר ניתוחים בבית החזה, הן בשיטה תורקוסקופית הן בניתוחים פתוחים. כל סיבה ,אחרת לחזה אוויר מחייבת בירור ושיקול מיוחד בשל הסכנה בהתפשטות אפילו נפחי אוויר מועטים. אי לכך ימים לאחר ניתוחים כאלה. במיוחד הדברים אמורים לאחר חסימת מעיים או10-מומלץ להימנע מטיסה במשך כ /). אם יש ספק בנוגע לחולים ספציפיים, חשוב להתייעץ עם מומחים לרפואה תעופתית וDiverticulitis( סעֶפֶת ;או רופאי חברת התעופה ;לפני הטיסה יש להמיר במים את האוויר בכל מכשיר (כגון צנתרים) המנופחים באוויר ד. ) מומלץ להמתיןDecompression Sickness (DCS(( ””דקומפרסיה-ה. טיסה לאחר צלילה: כדי למנוע את מחלת ה :את פרקי הזמן הבאים בין תום הצלילה ועד לטיסה . שעות מתום הצלילה ועד לטיסה12 ≥ בטיסה לאחר צלילה שלא חייבה חניית ביניים: המתנה של • . שעות מתום הצלילה ועד לטיסה24 ≥ בטיסה לאחר צלילה שחייבה חניית ביניים: המתנה של • , רגל. לעומת זאת8000 -ערכים אלו תקפים, כאמור, לטיסה במטוס שתא הנוסעים שלו מדוחס עד לרום תא של כ רגל, יש להמתין8000-בטיסה במטוס שתא הנוסעים שלו אינו מדוחס כלל, או שהוא מדוחס לערכים שמעל ל . שעות מתום הצלילה עד לטיסה, גם אם מדובר בצלילה שלא חייבה חניית ביניים24 לפחות .)Saturation dives( חשוב להעיר שפרק זה אינו דן בטיסה הנעשית לאחר צלילות מורכבות כגון צלילות רוויות .עבור הצלילות הללו, יש להתייעץ ברופא צלילה מומחה כדי לתכנן את זמן ההמתנה מתום הצלילה עד הטיסה . שעות בין צלילה לטיסה12 צוללנים שצללו צלילה יחידה, כזאת שלא הצריכה דקומפרסיה, רצוי שימתינו לפחות שעות לאחר24 אם צללו כמה פעמים ביממה או אם ביצעו צלילה המחייבת דקומפרסיה, עליהם להמתין לפחות .)938( שעות72 תום צלילתם האחרונה. במקרים קיצוניים של צלילות רוויה נדרשת המתנה של עד )939,940( )Motion sickness( מחלת תנועה התפתחות מחלת תנועה תלויה ברגישות האישית לעצם הגירוי שבטיסה וכן לקצב ההתרגלות אליו. מומלץ להמעיט בתנועות ראש, כתפיים, מותניים וברכיים ולהימנע מקריאה. רצוי להפנות את המבט החוצה דרך חלון כלי הטייס לעבר ). לנוסעים “רגישים” מומלץ לספק טיפול תרופתיMindful breathing( אופק יציב ולבצע נשימות איטיות וקשובות ) כשעה לפני הטיסה וכן לפניStunarone( 25mg Cinnarizine ) אוTravamin( Dimenhydrinate 50 mg מונע, כגון ), שילוב בין תרופהScopolamine( Hyoscine hydrobromide 0.3 mg :ארוחות. תרופות יעילות ומומלצות אחרות מ”ג קפאין (יש200 ) ובין טבלייה שלPhenergan( Promethazine 25mg ושילוב ביןD-amphetamine זו לתרופה ) או ענידת רצועת ידGinger root( לציין שטבליות אלו אינן כלולות במאגר התרופות בישראל). אכילת שורש זנגוויל ). חשוב להזהיר941,942( ) אינן יעילות במניעת מחלת תנועהAccupressure( המפעילה לחץ במקומות מוגדרים 167 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ). בכלTravamin- תופעות הכרוכות בשימוש בתכשירים אלה (ובעיקר ב- את המטופל מפני ישנוניות וירידה בתפקוד .מקרה, על הרופא המטפל להתאים את הטיפול כדי שלא יחמיר מחלות רקע קיימות גורמים ארגונומיים ישיבה ממושכת במושב המטוס מעמיסה על עמוד השדרה ומאטה את הניקוז הוורידי מהגפיים התחתונות. הסיכון . סיכון זה עולה4,600- ל1 בכלל האוכלוסייה לתסחיף ורידי בחודש שלאחר טיסה האורכת יותר מארבע שעות הוא ). הסיכון היחסי לפתח תסחיפים ורידיים עולה באנשים עם גורמי הסיכון943( לכל שעתיים נוספות בטיסה18%-ב האלה: חולי סרטן; לאחר ניתוח או טראומה (והגבלת הניידות) בשלושת החודשים לפני הטיסה; נטילת תכשירים ), בעיקר אם יושבים במושב שליד החלון; רקעBMI≥30( המכילים אסטרוגן או היריון; תרומבופיליה~ השמנת יתר )’ מ1.60 <( מ’) או נמוכה1.90 >( של פקקת ורידית עמוקה; רקע של תסחיפים ורידיים או דליות; בעלי קומה גבוהה .)944,945( ): הטסים יותר משלוש שעות ברציפות, רצוי שילבשו בגדים שאינם לוחצים על המותניים או על הגפיים946( המלצה התחתונות. יש להושיט את הרגליים, לכופף את כפות הרגליים ושרירי הסובך ולמתוח אותם לעיתים מזומנות. קל יותר לעשות כן אם מאחסנים את החפצים בתאי המטען ולא מתחת למושב שלפני הנוסע. חשוב להתמיד ולשתות משקאות בלא אלכוהול או קפאין כדי למנוע התייבשות וצמיגות של הדם. חשוב לשתות לרוויה גם ערב הטיסה. לחולים בסיכון גבוה לפתח תסחיף ורידי, למשל אנשים שעברו ניתוח בחודש האחרון, החולים בסרטן פעיל, בעלי עבר של תסחיף ורידי מסיבה שאינה ידועה או שהתפתח על רקע טיסה (או נסיעה ממושכת) בלא גורם סיכון מוגדר, מומלץ לגרוב פעמית של הפארין בעל משקל- מ”מ כספית או לקבל זריקה חד30-15 גרביים אלסטיות מודרגות המפעילות לחץ .)947,948( ). בכל מקרה, יש להעריך את הסיכונים על בסיס אישיLMWH ; מ”ג קלקסן40-20( מולקולארי נמוך )949( איכות האוויר הננשם אוויר ממוחזר העובר סינון50%- אוויר חדש (מהאוויר שבחוץ) ו50%-בדרך כלל האוויר במטוסי נוסעים מורכב מ ). האוויר מוחלף בממוצע כל כמה דקות. זהו קצב גבוה יותרHigh Efficiency Particulate Air filter( HEPA במסנני 10-20% ). אוויר המטוס יבש: בממוצעHEPA מאשר בבנייני קומות שחלונותיהם סגורים (שם גם אין סינון במסנני אוקטובר. כאמור, בכמה מהמטוסים-לחות, בדומה למידת הלחות באזור העיר אילת בשעות היום בחודשים מרץ ). לשם ההשוואה, האוויר בשפלה ובמישור החוף מכיל25%-) הלחות מעט גבוהה יותר (כAB350- וB787( החדשים לחות. היובש עלול להפריע למרכיבי עדשות מגע ולבעלי עור יבש. מעבר דרך ריכוזי אוזון באטמוספרה גם40-70% ,כן עלול לגרום גירויים בריריות העיניים ובדרכי הנשימה, אך לרוב האוזון עובר דרך מדחסי המנועים ומסנני המטוסים .והחומרים המגרים עוברים סינון המלצות ;)א. כדאי להקפיד לשתות שתייה מרובה של מים או משקאות לא מוגזים (וללא אלכוהול .ב. למרכיבי עדשות מגע מומלץ להצטייד בדמעות מלאכותיות העברת מחלות מדבקות אי אפשר להתעלם מהמהפכה העוברת על העולם כולו, ועל עולם התעופה בפרט. בעקבות המגפה העולמית של , כל תורת ההעברה של מחלות בטיסה משתנה שינוי ניכר. יש שני פנים למחלות מדבקות בהקשרCOVID-19 הנגיף של טיסה: (א) חשש להדבקה הדדית של נוסעים. חשש זה קטן בשל תכיפות החלפת האוויר ואופן זרימת האוויר Droplet infection/( במטוסים החדשים. אף על פי כן, נוסעים עלולים להידבק ממגע בשאריות תרסיס נשימתי מזוהם ); (ב) העברה מהירה של מחלות מדבקות בין מדינות (דוגמת950( ) המצויות על משטחים שונים במטוסFomites .)COVID-19 , ולאחרונה2010-2009 בשנתH1N1 , שפעת2004-2002 בשניםSARS-התפרצות מגפת ה 168 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות מניעה ראשונית (מניעת הפצת מחלות בטיסה): ככלל, אסור לאדם החולה במחלה מדבקת לטוס כל עוד הוא .א בשלב המדבק. ואולם, חולה עלול שלא לדעת שהוא חולה (ומדבק אחרים) בהיותו בשלב הפרודרומה המדבקת ,)”(למשל באבעבועות). כמו כן, חולים במחלות מדבקות אינם תמיד מודעים לכך שהם מדבקים (נשאים “שקטים .), לפחות בימים הראשונים למחלהCOVID-19-מאחר שהם מרגישים בריאים (למשל בשחפת וכן ברבים מחולי ה כדי למזער את ההדבקה חשוב לעטות מסכה, לשמור על ריחוק גופני ככל האפשר בשלב ההמתנה לעלייה למטוס ;ובתחנות ביניים ולשמור על היגיינת ידיים וסביבה טובה : אם חולה מופיע לפני רופא זמן קצר לאחר)מניעה שניונית (זיהוי הפוטנציאל להדביק אחרים מבעוד מועד .ב שנחת מטיסה, והוא חולה במחלה מדבקת, סביר שהוא טס בתקופת הדגירה של מחלתו. יש לדווח על כך לרופא .חברת התעופה. במחלות המחייבות דיווח על פי חוק למשרד הבריאות יש לציין מפורשות שהחולה חזר מטיסה כאמור לעיל, הסיכון להדבקה הדדית מנוסע אחר בעת הטיסה קטן יחסית, אך לא בלתי אפשרי, ובעיקר אם ). ככלל, בדרך כלל הסיכון מופיע951( המטוס שהה זמן רב על הקרקע כשהוא מחובר למערכת אוורור חיצונית שעות או יותר או במקרים חריגים, למשל אם מערכת האוורור לא פעלה. אף על פי כן, אם4 רק בטיסות הנמשכות חברת תעופה הודיעה לאדם שיש חשש שהוא נחשף למחלה מדבקת, יש לפעול על פי הנחיות הרשויות בהתאם :). המחלות הבאות דורשות תשומת לב מיוחדת952( למחלה 10 טיסות שונות עלה שרק53- נוסעים ואנשי צוות שטסו עם חולי שחפת ב2,761 . שחפת: בסקירה של1 אנשים נדבקו במחלה בטיסה. לא אירע מקרה אחד של שחפת פעילה. בשל ריבוי המקרים ששחפת עמידה לטיפול אנטיביוטי שגרתי, אם עולה כל חשד, יש לפעול על פי הנחיות משרד הבריאות. אסור לחולה בשחפת ;)953( פרסם הנחיות בנדוןWHO .פעילה לעלות לטיסה מסחרית ): הצטברו כמה דיווחים על חשד להדבקה בטיסה של עולי רגלN. meningitis( . דלקת קרום המוח חיידקית2 למכה. בכל מקרה של חשד לחשיפה, יש לשקול טיפול מניעתי, ובעיקר אם ישבו בקרבת החולה במשך יותר ; שעות8-מ דיווחים של11 הגיעו לרשויות הבריאות מיבשות אמריקה, אירופה ואוסטרליה2011-2001 . חצבת: בשנים3 אנשים נוספים בסביבת הטיסה. הסיכון47 חולים שהדביקו132 חולי חצבת בטיסה. בסך הכול דווח על ;)954( להדבקה גבר ככל שהחולים המקוריים היו צעירים יותר וכשהיה יותר מחולה אחד בטיסה . קורונה: אומנם ידוע על כמה הדבקות בקורונה במהלך טיסות, אך אם יינקטו אמצעי הזהירות האישיים4 והארגוניים המומלצים (כולל שמירה על הפרדה נאותה בהמתנה להמראה ובתחנות ביניים), נראה שהסיכון .)955( )להדבקה מזערי (בזנים שנחקרו עד כה לסיכום, בימים כתיקונם הסכנה להדבקה בטיסה נמוכה, אך בתקופה זו יש לפעול במשנה זהירות בכל מקרה של נוסע .החשוד כמדבק או כנדבק, ולהיות בקשר עם הרשויות עקות נפשיות . מרבית הנוסעים תופסים טיסה כחוויה חיובית הקשורה לנסיעות לחופשה, לביקור קרובים ולמטרות עסקיות:רקע ואולם, על מקצת האוכלוסייה היא עלולה להעיק. אפשר לחלק את העקות הנפשיות לאלה הטיפוסיות לפרק הזמן :שלפני הטיסה ולאלה המופיעות בטיסה עצמה. מקצתן מוצגות להלן , איחור בהגעה לשדה התעופה, דחיית מועד הטיסה, עייפות, חום, קור, רעב או רעש בהמתנה לטיסה:טרום טיסה .א תורים ארוכים ותסכול (בייחוד בבידוק הביטחוני ובשירותי הקרקע), בעיות התמצאות בשדה התעופה וחשש ;מחזרה על חוויות שליליות קודמות בעיות גופניות מסוימות עלולות לגרום עקה נפשית, ובהן עודף חום או קור, ריחות לא נעימים, יחס לא נעים :בטיסה .ב נוחות או צפיפות במושב. בעת הטיסה עלולות לצוץ שתי קבוצות של-מהנוסעים הישובים במושבים הסמוכים, אי .בזמן-בעיות נפשיות המשפיעות על תחושות הנוסע ועל התנהגותו. במקרים מסוימים הן עלולות להופיע בו 169 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות פחד מטיסה ) מהנוסעים בחברות תעופה חשים פחד כלשהו מטיסה, אם כי ייתכן ששיעור40% (ויש טוענים שעד20%-10 :). יש הנמנעים מלטוס כלל, אך למעשה מדובר בקשת רחבה של תגובות956( ההימצאות שלו פחת בעשורים האחרונים -) ממש. בעת עלול להעיד על קיום בעיות נפשיות אחרות, כולל חרדה, דיכאון, יחסים ביןPhobia( נוחות עד בעת-מאי אישיים מעורערים או בעיות התפתחותיות שונות. כמחצית מהסובלים מבעת מטיסה סובלים גם מבעתים אחרים, כגון לחץ בתקופה שחוו גם-פחד ממקומות סגורים. ייתכן שהבעת נוטה להתפתח יותר באנשים שעברו אירועי חיים רוויי ). בדרך כלל נוסע מודע957( אירוע מפחיד בטיסה וכן במי שנחשפו לדיווחים מפחידים בתקשורת על סביבת הטיס הנוחות ואת הבושה שהוא חש. את הבעיה מאבחנים בתשאול-לכך שתגובתו מוגזמת, ומודעות זו רק מגבירה את אי ממוקד המתייחס להיבטים האלה: משך הבעת, מועד הופעתו בטיסה, חומרתו, השפעתו על אורח החיים בכלל, קיום .מחלות נפש במטופל ובמשפחתו, טיפולים שנוסו בעבר, ההנעה (מוטיבציה) להתגבר על הבעיה והכורח לטוס ) המשלב הגברת ידע ומודעותCBT( התנהגותי-אמצעים שהוכח כי הם מועילים ומפחיתים בעת: טיפול קוגניטיבי ) בעזרת אימון או חשיפהDesensitization( לבטיחות הטיסה האזרחית, זיהוי תסמיני חרדה וסימניה וקיִהוי רגישות ). לאחרונה הוכח במחקר מבוקרVirtual reality exposure( מדורגת במטוס או באמצעים המדמים את חוויית הטיסה .)958( ” משתווה ביעילותה לאימון בעזרת מטפלNo Fear Airlines“ שתוכנת המחשב )The disruptive passenger( הנוסע המפריע חברתית בשילוב עם נסיבות ייחודיות-לרוב מצב זה מתפתח על רקע בעיה נפשית קיימת, כגון נטייה להתנהגות אנטי שביעות רצון מהשירות הניתן בטיסה, הימנעות ממושכת מעישון, שתיית אלכוהול מרובה, חוסר-לטיסה המסוימת: אי . טיסות30,000 שינה ועוד. אלו עלולים להתווסף ל”פחד מטיסה”. מדובר באירוע נדיר יחסית: מתועדת הפרעה אחת לכל אם המטופל מועד ומשתף את רופאיו בתוכניות הטיסה שלו, יש מקום לגשש בנוגע לחוויותיו בטיסות בעבר ולעודד .)500( אותו לאמץ התנהגויות העשויות לצמצם את החיכוך עם סביבת שדה התעופה ועם גורמי חיכוך במשך הטיסה עקות אנדוגניות כשירות רפואית לטיסה-אי : המרחב49מגוון היבטים הכרוכים בטיסה עשויים להשפיע על כשירות נוסע החולה במחלה חריפה או כרונית לטוס לחץ או היפוקסיה-המצומצם והישיבה הממושכת במטוס, ההחמרה הצפויה במחלות מסוימות משהיה בתנאי תת קלים, הקושי להגיש טיפול רפואי הולם אם מידרדר מצבו הרפואי של נוסע והדאגה לשלום שאר הנוסעים ואנשי טיסות ובנוסע600-הצוות. אין זה נדיר שמתרחשים בטיסה אירועי חירום רפואיים: בממוצע, אירוע מתרחש מדי כ ,)12%-) הוא אובדן הכרה, ואחריו מחלות נשימה (כ37%-). האירוע השכיח ביותר (כ959( נוסעים30,000 אחד מבין .50)0.3%( ) ודום לב2%( ), אירועים מוחיים7.7%( תסמינים לבביים )MEDIF( אם מאשרים להטיס מטופל, חשוב ליצור קשר עם חברת התעופה הנידונה ולמלא טופס מידע רפואי 49 https://www.elal.com/SiteCollectionDocuments/ :על-של אותה חברה. להלן דוגמה לטופס של חברת אל ; להלן רשימה מטעם רשות התעופה האזרחית, ובה פרטי הקשר של רופאי תעופה מורשים הבקיאיםMEDA.pdf :בנושא כשירות לטיסה ובנהלים הקשורים בהטסת נוסעים הסובלים מבעיות רפואיות https://www.gov.il/he/Departments/DynamicCollectors/list-of-doctors-for-medical-tests?skip=30 /, המחולקים לפי מערכות גוף ואוכלוסייה59-54 בחוברת, ובעיקר בטבלאות בעמודים61-52 בקישור הבא (בעמודים 50 ,)מצב בריאותי (כגון נשים בהיריון, יילודים או המקבלים טיפול מסוים, למשל טיפול באיזוטופים רדיואקטיביים IATA - לאומי הקובע נהלים בטיסה האזרחית-אפשר למצוא את ההנחיות הרפואיות העדכניות של הארגון הבין https://www.iata.org/en/publications/medical- ). ראו בקישור(International Air Travel Association ולמסור פרטים לקבלתGet the IATA Medical Manual (בתחתית העמוד יש להקליק על המילים/manual .)חוברת ההנחיות של הארגון בחינם לכתובת דוא”ל 170 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות :לאחרונה פורסמו שני מקורות מידע חשובים בנושא אירועים רפואיים בטיסה :)AsMA - Aerospace Medical Association( א. האתר של הארגון לרפואת תעופה וחלל https://www.asma.org/publications/medical-publications-for-airline-travel/managing-in-flight-medical-events .)960( סקירה מקיפה בנושא2020 , אשר פרסם במאיUpToDate ב. מטעם העיתון הרפואי :שני יישומונים שכדאי להכיר ;AirRx .א . השירותMedAire ב. חברות תעופה רבות מנויות לשירות תקשורת שנועד למצבי חירום רפואי בטיסה בשם חוטי לצוות המטוס אשר נקלע לאירוע רפואי בהיותו באוויר. לאחרונה הם השיקו גם יישומון-מספק שירות אל .הזמין לצוות המטוס ולאנשי רפואה הנמצאים בטיסה ו”נקלעים” לאירוע רפואי באוויר ישנוניות הנוחות במושב-פרט ליעפת, עצם אובדן שעות שינה עקב המראה בשעה מאוחרת והקושי ליהנות משינה ערבה עקב אי המטוס ובסביבה במחלקת נוסעים עלולים להביא לצבירת “חוב שינה”. שתיית קפה, אלכוהול והארוחות בטיסה גם כן .עלולים להפריע למהלך התקין של שינה במטוס כדאי להגיע לטיסה רגועים ובלא מחסור בשעות שינה. במטוס רצוי להחליף לבגדים נוחים ולגרביים חמימות:המלצה או נעלי בית, לוודא שהראש נתמך היטב ושמצוידים בביגוד או בשמיכה המחממים את הגוף וכך מעודדים שינה. רצוי להיעזר במסכה לעיניים ובאטמי אוזניים. יש להימנע מריבוי שתיית קפה או מאכילה מהירה מפני שזו עלולה לגרום נוחות במעיים. אלו עלולים להקשות את ההירדמות או לקטוע את רצף השינה. אומנם-בליעת אוויר ובעקבות זאת אי שתיית אלכוהול עשויה להקל את ההירדמות, אך היא גם עלולה לרדד את השינה בהמשך הלילה ולהביא את הנוסע .להתעורר מהפרעות קלות, וכן לגרום התעוררויות עקב צורך להתפנות לשירותים עישון העישון אסור בכל הטיסות של חברות התעופה האזרחיות. טיסות ארוכות בלא עישון עשויות למרוט את עצביהם של נוסעים שהם מעשנים כבדים ואף לגרום התנהגות תוקפנית מצד כמה מהם. הללו יכולים להשתמש בתכשיר המכיל .ניקוטין (מסטיק או מדבקה) כדי לעבור את חוויית הטיסה ברוגע ואף לנצל זאת כהתחלת תהליך גמילה מעישון תזונה לקויה רצוי לאכול ארוחות קלות ולהרבות בשתייה לא מוגזת. זכרו ששתיית אלכוהול מגבירה את התיאבון. כדאי להביא מהבית מזון קל ובריא (כגון פירות יבשים או חפיסת גרנולה) הן לקטעי ההמתנה לטיסה הן לפרקי הזמן הארוכים שבין ,הארוחות במטוס. עוד ראוי לציין כי בטיסות רבות (ובעיקר בטיסות פנים, אף בארוכות שבהן) מחלקים שתייה בלבד ותחושת הרעב עלולה לגבור. כאמור לעיל, גם כשמוגשות ארוחות מלאות, כדאי לאכול אותן בקצב נינוח ולהימנע ככל .האפשר מבליעת אוויר כדי למנוע לחץ מהתפשטות האוויר במעיים שתיית משקאות אלכוהוליים כפי שנאמר בקיצור לעיל, אלכוהול פוגע במבנה השינה (במחצית השנייה של הלילה). הוא מייבש את הגוף כיוון שהוא פועל כמשתן וכן הוא מסיר עכבות התנהגותיות. עקב כך, שתיית אלכוהול עלולה להחריף ישנוניות, התייבשות (ועקב הפרק על עקות נפשיות, לעודד התפרצויות אלימות בטיסה. אי-כך גם לעודד היווצרות פקקת ורידית), וכפי שצוין בתת .לכך מומלץ להימנע משתיית אלכוהול בטיסה, או לפחות להמעיט בה סיכום סביבת הטיסה מציבה מגוון אתגרים בריאותיים בסביבה טרם הטיסה, בסביבת המטוס, בשל אורח החיים הלא מיטבי בטיסה ולאחריה ובשל הנוסעים שמסביבנו. לשמחתנו, אפשר למנוע חלק ניכר מעקות אלה באמצעות המידע הכלול !בפרק זה ושימוש בו לפני הטיסה, במהלכה ובימים שאחריה. צאתכם ובואכם לשלום 171 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : רפואה מונעת בקהילת הלהט”ב14 ’פרק מס מבוא, רפואה מונעת לכלל קהילת הלהט”ב, לנשים המקיימות יחסי מין עם נשים: ד”ר רותי גופן, מומחית ברפואת .משפחה וברפואת להט”ב, המרפאה הגאה של מכבי שירותי בריאות, מרפאת כיכר הבימה קולסקו, מומחה ברפואת-רפואה מונעת לגברים המקיימים יחסי מין עם גברים, לקהילה הטרנסג’נדרית: ד”ר גל וגנר .המשפחה, המרפאה הגאה בגן מאיר, שירותי בריאות כללית מבוא יש מאפיינים- לסביות, הומואים, בי וטרנס- בשלושת העשורים האחרונים התפתחה ההכרה שלאנשי קהילת הלהט”ב וצרכים רפואיים ייחודיים. מקורם של מאפיינים אלה בהיסטוריה ארוכת שנים של סטיגמה ואפליה לרעה. כל קבוצת מיעוט באוכלוסייה הסובלת מדעות קדומות ומהפליה לרעה עלולה לפתח ביטויים שונים של מצוקה, תופעה המכונה ,). להט”ב סובלים ממצוקת מיעוט: הם חשופים בשכיחות גבוהה יותר לאלימותMinority stress( ”“מצוקת המיעוט ,לבידוד חברתי ולהפליה לרעה במגוון תחומים, כגון תעסוקה ולימודים, ובעקבות זאת סובלים משכיחות יתר של דיכאון ), וכן שכיחות יתר של עישון, אלכוהול ושימוש בחומרים ממכרים961,962( חרדה, הפרעות בדימוי גוף ואובדנות ). חשוב לציין כי כאשר להט”ב נמצאים במערכת יחסים זוגית, יציבה ומוכרת מבחינה חוקית, פוחתים תסמיני963( .)964( הדיכאון והמצוקה נוסף על כך, יש מחסומים אשר מונעים מלהט”ב קבלת שירותי רפואה כשאר האוכלוסייה, בהם יחס שיפוטי, מזלזל או מפלה לרעה מצד צוותים רפואיים, חוסר ידע של רופאים בנושאים העיקריים ברפואת להט”ב וחשש של המטופלים ). בשל מחסומים אלה להט”ב נמנעים מבדיקות סקר, פונים לקבלת טיפול בעת965( בנוגע לחיסיון המידע הרפואי .). הדבר עלול לגרום פגיעה של ממש בבריאותם966( מצבי חולי מאוחר יותר מהטרוסקסואלים או שאינם פונים כלל בארצות הברית הזדהו2014 מכלל האוכלוסייה הם להט”ב. בסקר שבוצע בשנת10%-5-מקובל היום להעריך ש 0.3- ,). לפי הערכות עדכניות מהעולם967( מהגברים5.4%- מהנשים ו7.6% , כלהט”ב44-18 מהנשאלים בני6.5% ). השכיחות של טרנסג’נדריות באוכלוסייה הולכת ועולה בעשורים968( מהאוכלוסייה הכללית הם טרנסג’נדרים0.5% האחרונים: החברה סובלנית יותר כלפי אנשים טרנסג’נדרים, ולכן הם חוששים פחות להזדהות כשייכים לקהילה. כן .)969( מתבצעים סקרים ומחקרים רבים יותר שיש בהם התייחסות לקהילה זו רפואת מונעת לכלל חברי וחברות קהילת הלהט”ב טיפול רפואי לקהילת הלהט”ב מחייב קבלת אנמנזה מלאה, כולל התייחסות לנטייה המינית ולזהות מגדרית. מומלץ ליצור אווירה מקבלת ומזמינה באמצעות הנחה של דגל גאווה, מדבקה קטנה במקום נראה לעין או עלונים ופרסומים ייעודיים לקהילה. יש לוודא כי שאלוני קבלה למרפאה יכללו התייחסות לזהות מגדרית ונטייה מינית וחשוב להדגיש .)972-970( לפני המטופלים שהם יזכו לחיסיון רפואי, זאת כדי לחזק בהם את תחושת הביטחון :א. האנמנזה: בעת קבלת האנמנזה כדאי לשאול שאלות פתוחות שיאפשרו למטופל.ת לענות “כן” בלא חשש, למשל )?. האם את.ה חי.ה בזוגיות? (במקום האם נשוי/נשואה1 ?. האם את.ה מקיים.ת יחסי מין עם נשים, גברים או גם וגם2 ?. האם את.ה אוהב.ת נשים, גברים או גם וגם3 ב. סקר לאיתור דיכאון, חרדה והפרעות בדימוי גוף: להט”ב חשופים יותר מאחרים לאלימות, לבידוד חברתי ולהפליה לרעה בתחומים שונים וחווים סטרס ניכר ושכיחות יתר של דיכאון, חרדה ואובדנות. השכיחות גבוהה עוד יותר Level( ), חרדה ואובדנותLevel B( בקרב להט”ב הנמצאים “בארון”. מומלץ לשאול שאלות סקר בנושאים דיכאון ;)973( )C 172 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שימוש בסמים, באלכוהול ובסיגריות: על רקע סטרס ניכר ממושך ומצוקה, שכיחות העישון, השימוש בחומרים ג. ) צריכת אלכוהולlevel A( ממכרים ושתיית אלכוהול מופרזת נפוצים יותר בקרב להט”ב. מומלץ לשאול על עישון ), ובמקרה הצורך להציע סיוע מתאים: סדנאות להפסקת עישון ומסגרותLevel B( ) ושימוש בחומריםLevel B( ;)530,973,974( לגמילה נוער להט”ב: נוער להט”ב עלול להימצא בסיכון יתר לבידוד חברתי, חשיפה לאלימות, דחייה מצד ההורים וסכנה ד. להיפלט מהבית ולהיעשות חסר בית. על רקע זה עולה השכיחות של דיכאון, חרדה, הפרעות אכילה ואובדנות .)975( בקרב נוער להט”ב בהשוואה להטרוסקסואלים, וכן שכיחות העישון, השימוש בחומרים ממכרים ובאלכוהול יש לקבל אנמנזה לגבי מקורות תמיכה. מומלץ לשאול באופן מכוון על עישון, ובמקרה הצורך להציע התערבות ). בנוגע לצריכת אלכוהול וחומרים ממכרים בקרב בני נוער, אין המלצה מיוחדת. ההמלצות דומות976( )Level B( יש לשאול באופן יזום שאלות סקר בנוגע18-12 לשאר האוכלוסייה, אולם מומלץ לגלות ערנות יתר. בגילים .)977( ) ולגלות ערנות יתר לסימני מצוקהLevel B( לדיכאון בני נוער להט”בי נמצאים בסיכון יתר להידבק במחלות המועברות ביחסי מין. בשל כך יש לשאול על הנושא באופן ;)978( )Level B( יזום ולייעץ בנושא מין בטוח ה. קשישים וקשישות להט”ב: אוכלוסייה זו חשופה להפליה לרעה על רקע דעות קדומות וסטיגמה, והיא סובלת ). על רקע זה חבריה נוטים להיעזר בתמיכה של חברים, של שכנים979( משכיחות יתר של בידוד משפחתי וחברתי ). דיכאון ואובדנות שכיחים יותר בקרב זקנים980( או של חברי קהילה יותר מאשר בבני המשפחה הגרעינית Level( ). יש לשאול בנוגע למקורות תמיכה וכן בנוגע לדיכאון981( וזקנות להט”ב מאשר בקרב הטרוסקסואלים ;) כפי שמבצעים באוכלוסייה המבוגרת הכלליתLevel B( ) ולחשיפה לאלימותB מניעת אלימות במשפחה: אלימות במשפחה קיימת גם בקרב להט”ב. מומלץ לשאול על סוגיה זו כפי שמומלץ ו. .)”, “אלימות במשפחה19 ) (ראו פירוט בנושא בפרקLevel B) (982( לעשות כן באוכלוסייה הכללית )WSW( המלצות לרפואה מונעת לנשים המקיימות יחסי מין עם נשים :א. בדיקות סקר לסרטן ), כפי שמומלץPap smear( . מומלץ לבצע בדיקות סקר לסרטן שד (ממוגרפיה) ומשטח לצוואר הרחם1 ;)973( )Level C( באוכלוסיית הנשים הכללית יש סיכון יתר והיארעות יתר של סרטן שד, וזאת מכמה סיבות: משקל עודף, פחותWSW . סרטן שד: בקרב2 ;)983-987( הריונות ולידות, שתיית אלכוהול רבה יותר ומיעוט בביצוע בדיקות סקר . במחקר שבדק את נוכחותHPV- נמצאות בסיכון להידבק בWSW ,. נגיף הפפילומה: בניגוד למה שסברו בעבר3 ). על988( שלא קיימו מעולם יחסי מין עם גברים19%- מהן, ומהן ב30%- הוא נמצא בWSW הנגיף בקרב בהשוואה להטרוסקסואליות כיוון שהןPap smear מבצעות פחות בדיקותWSW ,אף הסיכון להידבק בנגיף אינן צריכות להיבדק מפני שאין הן מקיימות יחסי מין עם גברים וכן כיוון שחווWSW-מאמינות בטעות ש ;)989( חוויות שליליות במפגשים עם צוותי רפואה גורמי סיכון מרובים לסרטן שחלות בשל מיעוט הריונות ולידות ומיעוט נטילת גלולותWSW-. סרטן שחלות: ל4 .למניעת היריון, אולם אין היום מחקרים המוכיחים שכיחות מוגברת של המחלה בקרבן :ב. השמנה )Level C( 30- שלה גבוה מBMI-. יש למדוד גובה ומשקל כמו באוכלוסייה הכללית ולהציע התערבות למי שה1 ;)973( )BMI>30( הצביע על שכיחות יתר של השמנה2014- ו2013 . הסקר הלאומי האמריקאי לבריאות בשנים2 173 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות אינןWSW :). אפשר ליחס זאת לשתי סיבות990( ) יותר בהשוואה להטרוסקסואליות20%( WSW בקרב מקבלות על עצמן את אידאל היופי המקובל, זה שמכתיבה החברה הפטריארכלית, והן חוות סטרס, ובעקבות יש להדגיש לפני המטופלת את הסיכונים הבריאותיים30- גבוה מBMI-). אם ה991( זאת אכילה רגשית .הכרוכים בכך :מחלות המועברות ביחסי מין ג. , חשוב לדעת שהן עלולות להידבק במחלותSTIs- נמצאות בסיכון נמוך לWSW . על אף הדעה הרווחת, שלפיה1 המועברות ביחסי מין בין נשים, למשל עגבת, כלמידיה, גונוריאה והפטיטיס. רק לעיתים נדירות מתרחשת המקיימות גם יחסי מין עם גברים, וגםWSW בין נשים. נוסף על כך, יש להביא בחשבון שישHIV-הדבקה ב ;)972,992-994( STIs-הן חשופות להדבקה ב כמו באוכלוסיית הנשים הכללית, בהתאם לרמת הסיכוןSTIs-. בדיקות סקר: יש להמליץ לבצע בדיקות סקר ל2 ;)973( ) Level( האישית ). בייעוץ זה יש להמליץ973( )Level B( . ייעוץ בנושא יחסי מין מוגנים: מומלץ לכל אישה פעילה מינית3 להימנע מיחסים אוראליים כאשר יש פצעים בחלל הפה ולהימנע ממגע עם דם (בעת מחזור הווסת). בעת .החדרת אצבעות לנרתיק של בת הזוג אפשר להשתמש בכפפות כדי למנוע מגע עם נוזלי הנרתיק או עם דם ;)994( אם מועברים בין השותפות אביזרי מין המוחדרים אל הנרתיק, יש לשטוף אותם במים חמימים ובסבון המקיימות יחסים מין גם עם גברים (ביקסואליות) ישWSW מניעת הריונות בלתי רצויים: חשוב לזכור שלנשים ד. ;)973( )Level B( להמליץ על אמצעים למניעת היריון כלשאר אוכלוסיית הנשים ;)994( )Level C( כמו את אוכלוסיית הנשים הכלליתHPV- וB , צהבתA ה. חיסונים: מומלץ לחסן כנגד צהבת נשים המודעות לצורך להתחסן12,000 מאשר הטרוסקסואליות. במחקר שבדקHPV מתחסנות פחות כנגדWSW .ו מהביסקסואליות. חשוב לעודד32%- מההטרוסקסואליות ו28% מהלסביות התחסנו, זאת לעומת8% נמצא כי רק ;)989( להתחסן משום שהווירוס קיים אצלןWSW היריון והורות: לסביות נתקלות בקשיים ייחודיים בדרך לאימהות: סטיגמה שיהיו אימהות לא מיטיבות, דחייה ז. WSW מצד המשפחה וקושי להבין את התהליכים הרפואיים שעליהן לעבור. חשוב להדגיש שילדים לאימהות סוציאלית מילדים הגדלים במשפחות הטרוסקסואליות: אין הבדל בנטייה המינית, באישיות או-אינם שונים פסיכו .)995( באינטליגנציה )94,95,971,996-1008( )MSM( המלצות לרפואה מונעת לגברים המקיימים יחסי מין עם גברים , על הרופאים לבצע הערכת סיכון התנהגותי למחלות המועברות במין בתוך דגש על גישה לאMSM א. בכל מטופל שיפוטית בריאיון, הסרת מחסומים ועידוד של המטופל לגלות כנות מרבית. יש לחזור על הערכה זאת בכל חשד ;)Level C( לשינוי התנהגות תיתכן שכיחות גבוהה שלMSM ): בקרב מטופליםLevel B( ב. ייעוץ למניעת הדבקה במחלות המועברות במין . הסיבות לכך קשורות באנטומיה של הפרקטיקה המינית (סיכוןHIV הידבקות במחלות העוברות במין, כולל ביחסי מין אנאליים מאשר בווגינאליים) וכן עקב ריבוי שותפים מיניים. מומלץ לקיים10 גבוה פיHIV-להדבקה ב הנמצאים בקבוצתMSM שיחות חוזרות בנושא שיטות מניעה שונות (למשל בגישת הריאיון המוטיבציוני) עם ,הסיכון. מידת הסיכון נקבעת על פי התבחינים: ריבוי שותפים למין, רקע של שימוש חוזר בסמים בזמן יחסי מין היסטוריה של מחלות העוברות במין וחוסר שימוש באמצעי מניעה. שיטה זו מקובלת כפעולת מניעה חשובה ,ביותר. כן יש להדגיש את החשיבות שבשימוש בקונדום ביחסי מין אנאליים, בחירת שותפים קבועים ליחסי מין ביצוע בדיקות חוזרות למחלות העוברות במין, אימוץ פרקטיקות מיניות המתאפיינות בסיכון נמוך יותר להדבקה (מין בלא חדירה אנאלית, מין אוראלי, סיכון נמוך יותר להדבקה כחודר ועוד), שיחה פתוחה עם שותפים למין על 174 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ) הםPEP - וטיפול לאחר חשיפה בסיכוןPrEP - ועל שיטות מניעה תרופתיות (טיפול לפני חשיפהHIV-סטטוס ה ;רכיבים חשובים בהורדת הסיכון להידבקות במחלות אלו חודשים בהתאם לרמת הסיכון של אותו מטופל (לפי12-3 ביצוע בדיקות סקירה למחלות המועברות במין מדי ג. :התבחינים שפורטו בסעיף ב). הבדיקות צריכות לכלול ידוע שלהתחלה- חשובה ביותר כדי להתחיל במהירות בטיפולHIV-): זיהוי מוקדם של הידבקות בLevel A( HIV .1 מהירה יתרונות ניכרים בבריאות הנבדק. כמו כן, הבדיקה מפחיתה סיכוי להדבקה של שותפים למין (נציין : מאדם החי עם הנגיף המקבל טיפול תרופתי ורמת הנגיף בדמו אינה מדידהHIV-כי אי אפשר להידבק ב ;)Undetectable=Untransmissible ): זיהוי מוקדם של המחלה מאפשר טיפול מהיר ומניעת סיבוכים מאוחרים של המחלה וכןLevel A( . עגבת2 ;מניעת הדבקה של שותפים למין ;)Level B ; לזיבה ולכלמידיה (מהשתן, הלוע ופי הטבעתPCR . בדיקת3 ;)Level B( למי שאינו מחוסןB . הפטיטיס4 ;)Level B( PrEP ולמי שנוטלHIV (בעיקר למי שחי עםC . הפטיטיס5 :מתן חיסונים ד. ): החיסונים מומלצים בשל השכיחות המוגברת של הידבקות בנגיפים אלו בקרבLevel A( A+B . הפטיטיס1 ; דווחו במקומות שונים על רקע מגע פקו אוראליMSM בקרבA . התפרצויות של הפטיטיסMSM , שכיחות מוגברת של יבלות באיברי המיןHPV- סובלים משכיחות יתר של הדבקה בMSM :)Level B( HPV .2 ,26 ). לכן מומלץ לחסן עד גילHIV עםMSM וכן שכיחות מוגברת של ממאירות של פי הטבעת (בעיקר בקרב לאנשים החיים45 והחיסון אף כלול בסל הבריאות בישראל לגברים בקבוצת סיכון זאת. החיסון מומלץ עד גיל . בהתאם להיסטוריה המינית ולסיכון לחשיפה בעתידHIV בלא45 עד גילMSM , ויש לשקול חיסוןHIV עם ): בישראל ניתן טיפול תרופתי1006( )Pre-Exposure Prophylaxix( PrEP :)” (“פרפHIV-ה. טיפול מונע הדבקה ב HIV-). הטיפול מיועד לאנשים בסיכון גבוה להדבקה בEmtricitabine/Tenofovir( Truvada באמצעות התרופה והוא כלול בסל הבריאות בישראל. התרופה נלקחת באופן יומיומי במינון של כדור אחד מדי יום, וכך מוריד את . הטיפול מחייב מעקב מעבדה מדי שלושה חודשים. התחלת הטיפול והמעקב99%- בHIV-הסיכון להדבקה ב מבוצעים על ידי רופאים אשר עברו הכשרה מתאימה וקיבלו את אישור משרד הבריאות. הטיפול כלול בסל :הבריאות במקרים אלה ; אשר אינם משתמשים בקונדום ביחסי מיןMSM .1 ; אשר אובחנו בחצי שנה האחרונה כסובלים ממחלות העוברות במיןMSM .2 ;PEP . מי שקיבלו בשנה האחרונה טיפול מונע לאחר חשיפה3 ;. מי שמקיימים יחסי מין תחת השפעה של סמים ואלכוהול4 ;. מי שמקיימים יחסי מין למטרות רווח5 .)1008( ושרמת הנגיף בדם שלהם מדידהHIV-. מי שמקיימים יחסי מין עם בן או בת זוג חיוביים ל6 ). אם מטופל נמצא בסיכון מוגברPEP - Post-Exposure Prophylaxis( לאחר חשיפהHIV-טיפול מונע הדבקה ב ו. לאHIV עקב יחסי מין לא מוגנים, יש להפנותו לקבלת טיפול תרופתי בחדר מיון שבו גם מרכזHIV-להדבקה ב שעות מרגע החשיפה. הטיפול נכלל בסל הבריאות בישראל, ניתן לפי שיקול דעת של רופא ממרכז72-יאוחר מ .)1007( ועל פי הנחיות משרד הבריאותHIV 175 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות )1009-1011( המלצות לרפואה מונעת לקהילה הטרנסג’נדרית מהאוכלוסייה הכללית. נכלל בה כל מי שחש חוסר הלימה בין זהותו המגדרית0.6%-הקהילה הטרנסג’נדרית היא כ ). “זהות מגדרית” הוא מונח המתאר את961( ובין המין הביולוגי שאליו שויך בלידתו על פי אברי מינו החיצוניים :הרגשתו הסובייקטיבית של אדם כאיש, כאישה, כאף אחד מהם או כמידה משתנה של שניהם ;אישה טרנסג’נדרית היא מי שמינה הביולוגי זכר אך היא מזדהה מגדרית כאישה .גבר טרנסג’נדר הוא מי שמינו הביולוגי נקבה אולם הוא מזדהה מגדרית כגבר טרנסג’נדריות אינה מוגדרת כהפרעה נפשית אלא כחלק ממגוון הזהויות הטבעי למין האנושי. האבחנה “דיספוריה הנוחות שמרגישים חלק מהטרנסג’נדרים עקב חוסר ההלימה בין זהותם המגדרית-) מתארת את איDSM-5( ”מגדרית .למינם הביולוגי ולדרישות החברה לזהות ולתפקוד מגדרי מסוים הנגזרים ממין זה הקהילה הטרנסג’נדרית סובלת הפליה קשה בכל תחומי החיים וחשופה מאוד לאלימות. כמו כן, שיעור ניכר נתקל במפגשים עם צוותים רפואיים בסירוב להעניק להם טיפול רפואי, טרנספוביה וחוסר ידע של צוותים רפואיים בתחום .)963-961( רפואת טרנסג’נדרים חשוב מאוד לבנות אמון עם המטופל הטרנסג’נדר כדי לעשות את הטיפול הרפואי לנגיש עבורו ולהעניק לו שירותי רפואה מונעת. על הרופא לפנות למטופל על פי המגדר שלו ולא על פי המין שאליו שויך בלידתו; יש להקשיב לצורת הדיבור של המטופל על עצמו, ואם מתעורר ספק אפשר לשאול איזו לשון פנייה המועדפת עליו (“האם לפנות בלשון .)”?זכר או נקבה .)962( עליו לסייע בתהליך- אל לצוות הרפואי להיות שומר סף מפני מתן טיפול רפואי להתאמה מגדרית אלא להפך טיפול רפואי לקהילה הטרנסג’נדרית הכולל מתן טיפול הורמונלי וכירורגי כלול בסל הבריאות בישראל, ויש לאפשר .נגישות אליו דרך מערכת הבריאות הציבורית רפואה מונעת כוללת התייחסות לפערים בגישה לשירותים מותאמים ברפואה ובבריאות הנפש, פערי בריאות הנגרמים .בשל מצוקת המיעוט וכן תופעות לואי של הטיפול ההורמונלי טראומה וחשיפה-סוציאלית, כולל סיכון לאובדנות, דיכאון, חרדות, פוסט-בכל מפגש רפואי יש לבצע הערכה פסיכו ). כמו כן יש לסקור שימוש בחומרים962( לאלימות, זאת כיוון שאוכלוסייה זו סובלת בשכיחות גבוהה מבעיות אלו ). יש לשאול על התנהגות מינית שבסיכון ולהציע בדיקות וחיסונים בדומה לאלו המומלצים962( ממכרים, כולל עישון .)963( לגברים המקיימים יחסי מין עם גברים 962-( עוד יש להקפיד על בדיקות סקר למחלות ממאירות בהתאם לרקמות ולאיברים הקיימים, ובלא קשר למגדר .)964 176 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : מניעה של מחלות כבד15 ’פרק מס . בפרק זה נוספו המלצות עדכניות2004 פרופ’ ז’ הלפרן, ד”ר ר’ קריב, פרופ’ שוורצמן, פרופ’ טבנקין ערכו את מהדורת .) של המחלקה לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות אשר עודכנו ע”י ד”ר יאן מיסקין2020 ,2007( .)1020-1012( פרק זה מבוסס על המקורות :מניעת מחלות כבד נחלקת לשלוש קטגוריות מניעה של הופעת מחלה באנשים בלא מחלה באמצעות חינוך למין בטוח, שמירת ניקיון וחיסונים:מניעה ראשונית .)A/B (ראו בהמשך, המלצות למתן חיסונים כנגד דלקת כבד ,סימפטומטיים החולים במחלת כבד כדי לאתר את המחלה בשלב מוקדם- גילוי מוקדם של אנשים א:מניעה שניונית ) למחלות כבד. בדיקות אלו מאפשרותScreening( כשעדיין אפשר לטפל בה. בקטגוריה זו נכללות בדיקות הסקר ) באמצעות גילויHCQ - Hepatocellular Carcinoma( ריפוי או מניעה של התקדמות המחלה לשחמת או סרטן הכבד וטיפול מוקדמים. כמו כן, אבחון מחלת כבד זיהומית עשוי למנוע הדבקת אנשים בריאים באוכלוסייה. מקובל בעולם תועלת, גילוי מוקדם במחלות כבד מתבצע רק באוכלוסיות בסיכון גבוה. הגדרת האוכלוסיות בסיכון-כי משיקולי עלות ואיתורן הם חלק חשוב בבניית ההנחיות לגילוי המוקדם. תרופות אנטי ויראליות, תרופות למחלות מטבוליות והשתלת .כבד עשו את הגילוי המוקדם במחלות כבד ליעיל וכדאי . מניעת החמרה וסיבוכים של מחלת כבד קיימת:מניעה שלישונית . בהמשך מפורטות המלצות לחיסונים15 ההמלצות בנוגע למניעה ראשונית ושניונית של מחלות כבד מסוכמות בטבלה . וסוגיות נבחרות במניעה משניתB- וA כנגד הפטיטיס : המלצות בנושא מניעה ראשונית ומשנית של מחלות כבד15 טבלה מניעה שניונית מניעת ראשונית בקבוצות בסיכוןHCV- וHBV גילוי מוקדם של ובמשפחות של פרטים חולים ולהפטיטיסC סריקת תורמי דם להפטיטיס )HBV, HCV : (להלןB )HAV : (להלןA חיסון נגד דלקת כבד מסוג )HBV( B וחיסון כנגד דלקת כבד מסוג גילוי מוקדם של רעילות כבדית עקב תרופות שבשימוש קבוע באמצעות ניטור תפקודי כבד חינוך למין בטוח בחולים עם שחמת הכבד ונשאים שלHCC איתור HCV, HBV חינוך נגד שימוש בסמים –143,148,149,151–138,140–12,135( A חיסון כנגד דלקת כבד נגיפית מסוג )1032–572,1021–160,568 , חיסונים) והוחל על אלה5 ’ (ראו פרק מס1999-החיסון נכנס לתוכנית החיסונים השוטפת של משרד הבריאות ב ., ואילך1998 , בינואר1-שנולדו מ ,א. זהו חיסון פעיל באמצעות וירוס מומת, והוא יעיל ובטוח ביותר. קרוב לוודאי שהחיסון יעיל לכל החיים. לפיכך , עד גילIgG Anti-HAV אפשר להמליץ לחסן את כל מי שלא חלו בעבר ואת מי שנבדקו ונמצא שאין להם נוגדני ;40 177 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ; חודשים את כל הפעוטים. חשוב מאוד לעודד את ההורים להסכים לחיסון חשוב זה18 ב. יש לחסן בגיל ; צה”ל מחסן את כל החיילים הסדירים ביחידות השדה2000 משנת ג. :חשוב במיוחד לחסן את הקבוצות האלה ד. ;), בלא הגבלת גיל (לפי המלצת משרד הבריאותA . כל הנוסעים לאזור אנדמי להפטיטיס1 ;. אנשים החיים בתנאי צפיפות או היגיינה ירודים, כמו פנימיות, ישיבות ומעונות2 ;A ידוע, שלא נחשפו להפטיטיסG6PD . מתבגרים ומבוגרים עם חסר3 ;. מזריקי סמים לווריד4 .. גברים המקיימים יחסי מין עם גברים5 ). משרד הבריאות מאשר שני מינוניםMerck( Vaqta-) וGSK( Havrix החיסונים הפעילים שנרשמו בישראל הינם .19 של החיסונים, כאשר מינון מבוגרים ניתן החל מגיל על התפתחות העובר, אבל לא צפויה פגיעה בעובר אם החיסון ניתן בטעותHAV אין מידע על ההשפעה של תרכיב .בזמן היריון או במקרי חשיפה ממושכת לאחר חשיפה אוA ניסויים קליניים ודיווחים שונים הדגימו את יעילות החיסון ואת בטיחותו במניעת דלקת כבד ימים7 בעיצומה של מגפה. אף שמשרד הבריאות טרם פרסם המלצות, יש לשקול מתן חיסון פעיל בעת מגפה או בתוך מ״ג/ק״ג. התוויות מפורטות בנוגע לחיסון0.02 במינון שלIG מחשיפה. לחלופין, אפשר להשתמש באימונוגלובולין .1999 ואימונוגלובולינים ניתנו בתדריך החיסונים של משרד הבריאותHAV אופן מתן החיסון .) מ״ל במנה1( ניתן במינון מלא19 במינון פדיאטרי. מגילVaqta/Havrix שנים ניתן חיסון18 חודשים עד גיל18 מגיל . חודשים אחרי המנה הראשונה. הגנה נרכשת בתוך כשבועיים מהזריקה הראשונה12-6- ו0 מנות: בזמן2 יש לתת )133-127( B חיסון כנגד דלקת כבד נגיפית מסוג , ולכן הצורך במניעה משנית1992 , בינואר1 מאזHBV מניעה ראשונית: בישראל, כל היילודים מקבלים חיסון כנגד .ילך וירד ). על מנתEngerix-B( ) כנגד הנגיף, וגם חיסון פעילHBIG( יקבלו בלידה הן חיסון סבילHBV יילודים לאמהות נושאות כחלק מבדיקות הדם המתבצעותHBsAg - בעת היריון, מתבצעת בשנים האחרונות בדיקת סקר לHBV לאתר נשאיות ), ואם ערכו יהא גבוה, יש לשקולHBV-PCR( בתחילת ההיריון. במידה שמאתרים נשאית, יש לשלוח בדיקת כייל נגיפי .ויראלי כדי לצמצם עד כמה שניתן את הסיכון להדבקת העובר בהיריון וסביב הלידה-מתן טיפול אנטי ) ובזה לרובHBsAb( לרוב מופיעה מחלה חריפה, שבעקבותיה יופיעו נוגדנים כנגד הנגיףHBV לאחר הדבקה בנגיף מסתיימת המחלה. מי שחלה כך אינו נושא את הנגיף בדמו ההיקפי, ועל כן אינו מהווה סיכון להדבקה. ניתן לזהות את ). במצב של דיכוי חיסוני או בעקבות טיפולים שונים, לעתים יופיעHBcAb( מי שחלה והבריא על פי קיום נוגדן הליבה ). מחלה כרונית (האופיינית לאלו שנדבקו בלידה) מתאפיינת במהלך ממושך, עםHBsAg+( שוב הנגיף בדם ההיקפי תסמיני העלול להתקדם לשחמת ואף לסרטן הכבד (עלול להופיע גם בחולים ללא שחמת). מטופלים אלה-שלב א , ואילו היעדר נוגדן זה עם עדות לנוכחותHBeAb . רוב הנשאים יבטאו גם את הנוגדן לאנטיגן המעטפתHBsAg יבטאו . מהווים סימן למחלה אלימהHBeAg+ האנטיגן 178 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות :B בישראל רשומים כמה תרכיבים המיועדים לחיסון פעיל כנגד דלקת כבד . ניתן בשלוש מנות. בשגרת החיסוניםsurface antigen חיסון מבוסס על האנטיגן השטח הנקי- )GSK( Engerix-B .א ) ניתן החל מגילmcg 20( , המינון המלא19 ) ניתן עד גילmcg 10( חודשים. המינון הפדיאטרי0,1,6 ניתן בגיל מנות כפולות של חיסון במועד4 בשלוש מנות במרווח של חודש וחמשה חודשים. לחולי דיאליזה מומלץ לתת20 . חודשים0-1-2-6 0-1-6 . ניתן בשלוש מנות במועד18 . מיועד למבוגרים מעל גילB וצהבתA מכיל חיסון נגד צהבת- )GSK( Twinrix .ב . ומנת דחף כעבור שנה30-21 ,7 ,0 -חודשים. קיימת אופציה נוספת של מתן בארבע מנות ב . לאישורFDA- הוגש ל2021 . בשנת2015-2011 היה בשימוש בין השניםSci-B-Vac .ג :הערות ד. על פי הנחיות משרד הבריאות; עבור- . יש לחסן את כל היילודים בהתאם להמלצת משרד הבריאות. חיסון פגים1 יש להשלים את שלוש מנות החיסון בהקדם- ילדים להורים שמתנגדים למתן החיסון ליילוד מיד לאחר הלידה .יחד עם חיסוני השגרה האחרים . מומלץ לשקול סקירה שגרתית של נשים הרות ושל קבוצות סיכון, ובעיקר של קבוצות הנמצאות בסיכון גבוה2 ;)(חולי דיאליזה, עולים ממדינות אנדמיות, צרכני סמים בהזרקה ; השעות הראשונות לחיים12- בHBIG יש להוסיףHBsAg-. לתינוקות שנולדו לאימהות החיוביות ל3 . יש להתייחס לקבוצות סיכון החייבות בחיסון בכל גיל ולוודא חיסונם: מי שאובחן עם מחלת מין, בני בית או4 , צוותים רפואיים, צוות מטפל או מתגורר במוסדות לילדיםB הבאים במגע עם נשא לדלקת כבד נגיפית מסוג מפגרים, גברים המקיימים יחסי מין עם גברים או עם פרטנרים מרובים, חולי המופיליה או מי שנזקק לעירויי דם חוזרים, חולי דיאליזה ומועמדים לדיאליזה, מזריקי סמים לווריד, מטיילים לאזורים אנדמיים לדלקת לזמן ממושך (בעיקר לארצות המזרח הרחוק, אפריקה ודרום אמריקה, רפובליקות בריתB כבד נגיפית מסוג ;)המועצות לשעבר ומזרח אירופה ;. הנקה אינה הוריית נגד למתן חיסון. אם מתעורר צורך לחסן אישה הרה, אפשר לחסן בחיסון שאינו חי5 בקרב אוכלוסיות בסיכון גבוהc בדיקות סקר לדלקת כבד נגיפית מסוג , אולם באוכלוסיות שבסיכון גבוה השכיחות עולה עד0.1%- באוכלוסייה הישראלית היא כC השכיחות של הפטיטיס סימפטומטי ממושך, שבשיעור ניכר מהמקרים-. מהלך המחלה מתאים לגילוי מוקדם כיוון שהוא מתאפיין בשלב א5% מתפתח לשחמת ואף לסרטן הכבד. אי אפשר לחזות מי מהנשאים ייפתח סיבוכים. בישראל יש היום כמה טיפולים מהחולים) לריפוי מלא מהזיהום100%-95-קצרי מועד, יעילים ובטוחים, הצפויים להביא בשיעור גבוה מאוד (בכ , הזכאות לטיפול בסל התרופות אינה קשורה לחומרת המחלה (דרגת הפיברוזיס) או לסוג הנגיף2018 הנגיפי. משנת .)Genotype( בשילובELISA ) בשיטתAnti HCV-Antibodies( C הבדיקות לאיתור מוקדם הן בדיקה סרולוגית לנוגדני הפטיטיס . עבור מי שיש תשובה לא שלילית בבדיקת האנטיגןPCR בשיטתHCV-RNA בדיקת :אוכלוסיות בסיכון גבוה (גם בנוכחות תפקודי כבד תקינים) הנמצאות בעדיפות לביצוע בדיקות לאיתור מוקדם ;א. מזריקי סמים בהווה ובעבר, בעיקר אם ההזרקה בוצעה במחטים לא אישיים ולא סטריליים ;, השנה שהחלו לבדוק מנות דם לנוכחות הנגיף1992 ב. מי שקיבל דם או מוצריו לפני שנת מי שעבר הליכים רפואיים חודרניים וטיפולים רפואיים כמו זריקות או טיפול שיניים או ביצע קעקועים בלא ג. ;סטריליזציה ראויה 179 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;אסירים לשעבר ד. )7( ,) קזחסטן6( ,) גאורגיה5( ,) אסטוניה4( ,) בלארוס3( ,) אזרבייג’ן2( ,) ארמניה1( :ה. מי שנולד באחת הארצות האלה ,) אוקראינה14( ,) טורקמניסטן13( ,) טג’יקיסטן12( ,) רוסיה11( ,) מולדובה10( ,) ליטא9( ,) לטביה8( ,קירגיזסטן ;) אוזבקיסטן15( ;1992 חולים שעברו השתלת איברים לפני יולי ו. ;C מי שקיבלו עירוי דם או השתלת איבר מחולה בהפטיטיס ז. ;ח. חולי המודיאליזה ;ט. הסובלים מהפרעה ממושכת בתפקודי כבד ;עובדי רפואה שנדקרו ממחט חשודה י. ;C יא. ילדים לאימהות חולות בהפטיטיס ;יב. בני משפחה מדרגה ראשונה של נשאים ובני זוגם .יג. המקיימים יחסי מין עם בני זוג מרובים . חיובי) יופנה למרפאת כבד ייעודית לטיפולPCR( HCV מי שנמצא נשא של . חודשים3-2 ויראליות ונמשך-הטיפול כולל טיפול בשילוב תרופות אנטי .) יבוצע בתחילת הטיפול, בסיומו וכעבור חצי שנה מסיום טיפולPCR( מעקב כייל נגיפים .מי שסיים הטיפול ייחשב מבריא, ולא יהיה זקוק להמשך מעקב 180 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות )Chemoprevention( : מניעה באמצעות תכשירים תרופתיים16 ’פרק מס פרופ’ אמנון להד ופרופ’ חוה טבנקין אספירין למניעה ראשונית דלקתית-אספירין הוא תכשיר המכיל חומצה אצטוסליצילית. לאספירין כמה השפעות ביולוגיות, כולל יכולת אנטי ). מנגנונים אלה מסבירים את יתרונות האספירין למניעת מחלות לב וכלי דם1033( והפחתת פעילות טסיות הדם ) אבל גם את הנטייה לגרום דימומים. אין חילוקי דעות בנוגע לחשיבות שבנטילת אספירין למניעהCVD( טרשתיות שניונית של אירועים קדיווסקולריים לאחר אוטם שריר הלב, תסמונת כלילית חריפה ולאחר אירוע מוחי ראשון ובנוגע לתועלת להפחתת שיעור אוטם שריר הלב ואירוע מוחי חוזרים וכן אין עוררין על כך שהתועלת עולה על הנזק הטמון .)1034( בדימום רופאים5,139 אשר למניעה ראשונית באמצעות אספירין לאנשים שאינם סובלים ממחלות לב, מחקר שנערך בקרב אוטם שריר הלב ואירוע מוחי ראשון בקרב אלה25%- מ”ג אספירין מפחית ב500 בריאים בבריטניה הדגים כי מתן ). כך נפתחה הדלת להמלצה סוחפת לתת אספירין1035( שנטלו את התכשיר בהשוואה לאלה שלא נטלו אותו ), אך בלא1033( באירועים קרדיווסקולריים20% כמניעה. בהמשך בוצעו מחקרים שהדגימו הפחתה יחסית של עד גברים אמריקאים- רופאים22,071 השפעה על תמותה ועם עלייה בסיכון לדימומים. במחקר הרופאים, שנערך בקרב .)1036( באירועים לבביים אך ללא כל שוני בתמותה ממחלות קרדיווסקולריות44% , נצפתה ירידה של85-40 בני .מחקר זה הופסק מוקדם מהמתוכנן, ועובדה זו עוררה ויכוחים רבים ). בשנת423( מחקר שנערך בקרב נשים הדגים הפחתה באירועים מוחיים בלבד, בלא השפעה על אירועים לבביים אנליזה של כל המחקרים האקראיים, כפולי סמיות והמבוקרים בנושא השפעת הטיפול באספירין- פורסמה מטא2006 . בשני המינים2- בנשים ו1 , מהם נערכו רק בגברים3 . אנשים95,456 מחקרים שכללו6 במניעה ראשונית. נכללו בה את שיעור השבץ17%- את שיעור האירועים הקרדיווסקולריים וב12% -נמצא כי הטיפול באספירין בנשים הוריד רק ב את32%- את סך שיעור האירועים הקרדיווסקולריים וב14%-המוחי האיסכמי. הטיפול באספירין בגברים הוריד ב וסקולרית. לצד זה נמצא כי הטיפול באספירין-מקרי אוטם שריר הלב, בלא השפעה על שבץ מוחי או תמותה קרדיו ). כלומר, הטיפול באספירין כמניעה ראשונית מוריד422( בגברים72%- את הסיכון לדימום בנשים וב68%-העלה ב את הסיכון לשבץ מוחי בנשים ואת הסיכון לאוטם שריר הלב בגברים בלא השפעה על תמותה קרדיווסקולרית ובתוך .)422( עלייה בסיכון לדימום משמעותי בהמשך בוצעו מחקרים נוספים שתוצאותיהם מטילים ספק בהצדקה לשימוש שגרתי באספירין למניעה ראשונית ובצורך להכריע פרטנית בכל מטופל בין הסיכון הקרדיווסקולרי של המטופל ובין הסיכון לדימום. המלצות כוח המשימה .)617( 2009 האמריקאי לרפואה מונעת שונו בהתאם, בשנת ) והמליץ: אין להמליץ לחולים בלא2011( פרופ’ יודפת פרסם סקירה מפורטת בכתב העת הישראלי לרפואת המשפחה . לעשור, כולל חולי סוכרת ויל”ד, על טיפול באספירין20%-עבר קרדיווסקולרי ולאלה שהסיכון שלהם הוא מתחת ל לאלה השואלים על טיפול באספירין למניעה ראשונית יש להציג את הסיכויים, התועלת והסיכונים, כולל הסיכון .)1037( לדימומים, ולהשאיר את ההחלטה בידיהם הנמצאים בסיכון60 ולנשים מגיל50 , לגברים מעל גיל2010 על פי המלצת האיגוד הקרדיולוגי בישראל משנת תמותה לפי הדירוג5%- שנים לפי פרמינגהם או יותר מ10- לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב20%-גבוה (יותר מ ]), מומלץ ליטול אספירין כל עוד הסיכון לדימום קטן מהסיכון לאירוע קרדיווסקולרי. לאוכלוסייהSCORE[ האירופאי לפי5%-2- השנים הקרובות לפי פרימינגהם ו10- סיכון לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית ב20%-10( בסיכון בינוני ) בגיל צעיר, תסמונת מטבוליתCHD( ) מומלץ ליטול אספירין אם יש סיפור משפחתי של מחלת לב כליליתSCORE .)1038( או מחלה טרשתית 181 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות . לפי ההמלצה משנת2016 ) לא עדכן את המלצותיו מאז שנתUSPSTF( כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת , אפשר להמליץ על טיפול יומי באספירין כמניעה ראשונית עם טיפול לאורח חיים בריא בגברים ובנשים בגילים2016 שנים ושהסיכון למחלה קרדיווסקולרית אצלם גדול10 סיכון או יותר לאירוע קרדיווסקולרי בתוך10% שלהם50-59 מהסיכון לדמם. גורמי הסיכון שנמנו כוללים עישון, יל”ד, סוכרת והיפרליפידמיה. כמו כן, כוח המשימה הדגיש כי יש סיכון מוגבר לדימום במערכת העיכול או במוח. כמו כן המליץ כוח- לשקול את הרווח מהטיפול מול תופעות הלוואי .)Level B( למניעת סרטן המעי59-50 המשימה ליטול אספירין בגילים שנים, ההחלטה אם ליטול10 או יותר לאירוע קרדיווסקולרי בתוך10% הנמצאים בסיכון של69-60 אשר לבני אספירין למניעה ראשונית צריכה להתקבל ברמה פרטנית ובשיתוף החולה. אפשר להמליץ על התרופה בהיעדר סיכון .)Level C( לדימום ליטול70 או מעל גיל50 לאוכלוסייה מתחת גיל2016 כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת לא המליץ בשנת אספירין למניעה ראשונית. בחולי יל”ד או סוכרת, חישוב הסיכון לקבלת החלטה על טיפול מניעתי באספירין זהה .)1039( לכלל האוכלוסייה. אין המלצה גורפת לתת אספירין לכל חולים אלו :את חישוב שיעור הסיכון למחלת לב לפי פרמינגהם אפשר למצוא באתר https://www.mdcalc.com/calc/38/framingham-risk-score-hard-coronary-heart-disease פורסמו התוצאות של כמה מחקרים מבוקרים גדולים שהדגימו הפחתה מתונה בתוצרים הקרדיווסקולריים2018 בשנת .)1040( מ”ג ליום100 בהיקף שווה ערך לסיכון לדימום במתן אספירין עד 56%- גברים ו44% - )74 וגיל חציוני70 מעל גיל50%( 65 משתתפים בריאים מגיל19,114 גויסוASPREE למחקר מ”ג למחציתם (ופלצבו למחצית100 שנים ומצאו כי מתן אספירין4.7 נשים. החוקרים עקבו אחר המשתתפים במשך בנוטלי11.3- שנות אדם עם אספירין ו1,000- ל10.7( האחרת) לא הפחית את שיעור האירועים הקרדיווסקולריים 1,000- ל6.2- שנות אדם בנוטלי אספירין ו1,000- ל8.6( הפלצבו). ואולם, מתן האספירין הגדיל את הסיכון לדימום שנות אדם בנוטלי הפלצבו). עוד נמצאה בקרב נוטלי האספירין עלייה מובהקת בסך התמותה מכל הסיבות, בעיקר בנוטלי הפלצבו). הנתונים בנוגע לתמותה המוגברת בנוטלי אספירין5.2%- בקרב נוטלי אספירין ו5.9%( בשל סרטן ). באותו מחקר נבדקה גם ההשפעה של נטילת אספירין על התפתחות1040( מפתיעים, ויש לבחון אותם בזהירות ) ועל התפתחות דמנציה, ולא נמצאו הבדלים מובהקים בין נוטלי האספירין לנוטלי הפלצבוDisability( נכות/מוגבלות .)1041( שנות המחקר. להבדיל, נמצאה עלייה בשיעורי הדימום בקרב נוטלי האספירין4.7 במשך שנים. נמצא כי אספירין7.4 ) ובוצע אחריהם מעקב במשך63 חולי סוכרת (גיל ממוצע15,480 גויסוASCEND במחקר בנוטלי הפלצבו). תועלת זאת מתאזנת עם עלייה9.6%- בנוטלי האספירין ו8.5%( הפחית אירועים וסקולריים חמורים .)1042( ללא אספירין3.2%- עם אספירין ו4.1% - ) בקרב נוטלי האספיריןMajor( בשיעור הדימום המשמעותי משתתפים12,546 שנים. המחקר כלל5 מ”ג אל מול פלצבו במשך100 נבדקו נטילת אספיריןARRIVE במחקר שנות מחקר נמצא כי5 ) שהיו בסיכון קרדיווסקולרי מתון. לאחר64 (גיל ממוצע60 ונשים מגיל55 גברים מגיל- בקרב נוטלי4.29% - אין הבדל מובהק בין נוטלי האספירין לנוטלי הפלצבו במניעת האירוע הקרדיווסקולרי הראשון .)1043( בקרבנוטלי פלצבו4.48%-אספירין ו מחקרים מבוקרים קודמים הדגימה תועלת מצטברת למניעת אירועים10 אנליזה של מחקרים אלה ושל עוד-מטא שנות10,000- ל65- שנות משתתף בקרב נוטלי אספירין ו10,000- ל60.2 - קרדיווסקולריים בקרב נוטלי האספירין . ואולם, נמצאה241 ) היהNNT( משתתף בקרב נוטלי פלצבו. מספר האנשים שיש לטפל בהם כדי למנוע אירוע אחד שלNNH- שנות משתתף בנוטלי הפלצבו ו16.4 אל מול23.1 - עלייה מובהקת בשיעור הדימום בקרב נוטלי האספירין . לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות בשיעור סרטן המעי אף שמחקרים קודמים הדגימו תועלת בנטילת אספירין210 .)1044( למניעת סרטן זה משמעית- השנים האחרונות, והיום אין המלצה ברורה וחד30-השימוש באספירין למניעה ראשונית זכה לעליות ומורדות ב 182 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות בנוגע לצורך לתת אספירין למטרה זו. המחקרים האחרונים הראו כי אספירין אינו מפחית אירועים קרדיווסקולריים , ואף נמצאה בקרב נוטלי70 בסיכון בינוני וכן בקרב גברים ונשים בריאים מגיל60 ונשים מגיל55 בקרב גברים מגיל ). כמו כן, במקרים שנצפה שיעור מעט1045( האספירין מגמה של עלייה בתמותה מכל הסיבות, ובעיקר מסרטן נמוך של אירועים קרדיווסקולריים בקרב נוטלי האספירין, כמו בחולי סוכרת, הודגמה גם עלייה מובהקת בסיכון מחקרים קודמים בחדשים הודגמה הפחתה מתונה בלבד באירועים10 אנליזה ששילבה-לדימום. בהתבסס על מטא קרדיווסקולריים והפחתה בתועלת שבנטילת אספירין למניעה ראשונית של אירועים קרדיווסקולריים לצד עלייה .ניכרת בשיעור הדימום בעקבות נטילת אספירין בעקבות מחקרים אלה המליץ האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי להשתמש באספירין בתדירות נמוכה למניעה ראשונית .)786( ולהגביל את השימוש לחולים נבחרים, כאלו המצויים בסיכון קרדיווסקולרי גבוה ובסיכון נמוך לדימום :בעקבות כל זאת, אלו המלצותינו ;)Level A( לאוכלוסייה בסיכון נמוך לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית לא מומלץ ליטול אספירין למניעה ראשונית .א מומלץ- ב. גברים ונשים הנמצאים בסיכון בינוני או גבוה לאירוע קרדיווסקולרי ומעוניינים ליטול אספירין למניעה ,לדון באופן פרטני עם כל מטופל, לשתף אותו, להציג לו את הסיכויים, התועלת והסיכונים, כולל הסיכון לדימומים ;)Level B( ולהשאיר את ההחלטה בידיו מומלץ להתרכז במניעה לא תרופתית, כולל הימנעות והפסקת עישון, פעילות גופנית קבועה, תזונה נבונה ומניעת ג. ;)Level A( השמנה .על אף כל זאת, אין ספק שטרם נאמרה המילה האחרונה בנושא אספירין ומניעה ראשונית של מחלות אספירין ומניעת סרטן המעי חודשים מקטין במידה33 מ”ג אספירין מדי יום במשך81 פורסמו תוצאות מחקר מבוקר שהראה כי מתן2003 בשנת תועלת הראה כי כדי-בינונית סיכון להישנות אדנומות, כולל אדנומות ממאירות במערכת העיכול. ואולם, תחשיב עלות Hemorrhagic( שנים במחיר של דימום מוחי אחד5- חולים במשך יותר מ962-471-למנוע סרטן מעי אחד יש לטפל ב .)398( דימומים חמורים ממערכת העיכול2-1-) וstroke אנליזה שהצביעו על תועלת בנטילת אספירין למניעת סרטן המעי בפרט וסרטן-בהמשך פורסמו מחקרים רבים ומטא שנים) ובטיפול ממושך. הם ציינו שיש להביא בחשבון עלייה בסיכון לדימום3( בכלל בגברים ובנשים בטווח הקצר ובלעדיה לא הדגימו תועלת למניעת3 ). נטילת אספירין במשך שנה עם אומגה1047,1046( יתר עקב האספירין ). כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת הדגים1048( התפתחות אדנומות באנשים בסיכון גבוה לסרטן המעי , את הסיכון לסרטן המעי40%-אנליזות ממחקרי מניעה קרדיווסקולרית כי אספירין למניעה מפחית ב-באמצעות מטא .)327( )Level B( ייטלו אספירין למניעת סרטן המעי50-59 פרסם המלצה שגברים ונשים בגילים2016 ולכן בשנת שנים לא10.7 משתתפים חולי סוכרת הדגים כי מתן אספירין למשך2,536 מחקר מבוקר שנערך ביפן בהשתתפות הפחית מחלות סרטן בקרב גברים ונשים בהשוואה לפלצבו. ואולם, בניתוח נוסף, לאחר פיקוח על גורמי סיכון כמו , נטילת מטפורמין וסטטינים, נמצא כי נטילת אספירין הפחיתה סרטן במשתתפים בגילA1C עישון, רמת המוגלובין .)1049( 65-פחות מ .)1040( ואחרים הראה עלייה בתמותה מכל הסיבות בקרב נוטלי האספירין, ובעיקר מסרטןMcNeil כאמור, מחקרם של בעקבות זאת יש להתייחס בזהירות רבה גם להמלצה ליטול אספירין למניעת סרטן בכלל וסרטן המעי בפרט הן בשל ). למטופלים השואליםLevel C( תוצאות סותרות הן בשל הסיכון לדימומים. לפיכך אין אנו מציעים כל המלצה בנושא .בנוגע לאספירין למניעת סרטן מומלץ לספק את מלוא המידע, כולל סיכויים וסיכונים, ולהשאיר את ההחלטה בידיהם .ככלל יש מקום לדיון זה רק בקרב אנשים המצויים בסיכון גבוה במיוחד לסרטן המעי, כולל סיכוי לחזרה של גידול .באוכלוסייה בסיכון רגיל ההחלטה ליטול אספירין נקבעת בעיקר על בסיס הסיכון הקרדיווסקולרי 183 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ) ואנטי ארומטאזות למניעה ראשוניתRaloxifen( ), רלוקסיפןTamoxifent( טמוקסיפן של סרטן השד לפתח סרטן1.66%-) בקרב נשים הנמצאות בסיכון של יותר מ1050( מ”ג מדי יום20 מחקרים עם טמוקסיפן4 בוצעו ). כל המחקרים1051( ) מג’ מדי יום5( שנים (הוגדרו בסיכון גבוה), ומחקר אחד עם טמוקסיפן במינון נמוך5 השד בתוך ). הירידה בהיארעות1052( שנים21-18 הראו ירידה בהיארעות של סרטן השד. המעקב הגיע בשני מחקרים שנמשכו סרטן השד החודרני נצפתה לאורך כל התקופה. נראה שההשפעה של טמוקסיפן נשמרת גם בשימוש במינון נמוך. כמו כן, אין ירידה בתמותה הכללית או בתמותה מסרטן השד אלא רק בגידולים עם רצפטורים חיוביים להורמוני המין. כמו , אולםBRCA1/2 כן, נראה שהטיפול בטמוקסיפן מוריד את הסיכון למחלה חודרנית גם בנשאיות של מוטציה בגנים .)1053( רוב הנתונים מגיעים ממחקרי מניעה שניונית .)387( ) והאחר בנשים עם מחלת לב1054( בנוגע לרלוקסיפן בוצעו שני מחקרים, אחד בנשים עם אוסטיאופורוזיס המחקר העיקרי כלל נשים עם אוסטיאופורוזיס, וירידה בהיארעות סרטן השד החודרני לא היה התוצא הראשוני של ). בהמשך עקבו החוקרים רק אחרי כמה מהנשים, ובחלק זה היה סרטן שד תוצא מרכזי1054( המחקר בתחילתו ). נצפתה היארעות נמוכה מובהקת של סרטן השד. לא נצפתה ירידה בתמותה מסרטן השד או ירידה בתמותה1055( .הכללית בקרב קבוצת המטופלות אלא רק ירידה בגידולים עם רצפטורים חיוביים להורמוני המין נשים, נערכה השוואה בין רלוקסיפן לטמוקסיפן למניעת סרטן השד20,000 ), שהשתתפו בו392( STAR במחקר . שנים לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות בשכיחות הסרטן החודרני3.9 בנשים בסיכון בינוני. במעקב ממוצע של לטמוקסיפן היה יתרון קל במניעת סרטן לא חודרני אבל במחיר של מקרים רבים יותר של סרטן רירית הרחם ומאורעות טרומבואמבוליים. ההשפעה על איכות החיים הייתה דומה. נוסף על כך נמצא כי טמוקסיפן מפחית מאוד את הסיכון לסרטן השד התלוי ברצפטורים לאסטרוגן בנשים בסיכון גבוה במיוחד. הטיפול בטמוקסיפן וברלוקסיפן לווה בירידה בהיארעות שברים אך גם בתופעות לוואי רבות, כולל שכיחות גבוהה יותר של אירועים טרומבואמבוליים, כמו תסחיף ) וגלי חום. טמוקסיפן, אך לא רלוקסיפן, העלהDVT( ), פקקת של הוורידים העמוקיםStroke( ריאתי, אירוע מוחי בסיכוי לניתוח קטרקט. במעקב עם תקופה חציונית22% היארעות סרטן רירית הרחם. טמוקסיפן היה מלווה בעלייה של .)1056( חודשים נמצא שטמוקסיפן לווה בירידה גדולה יותר בהיארעות של סרטן שד חודרני או לא חודרני81 של PEARL במחקרLasofoxifene מפחיתות היארעות סרטן שד חודרניSERMs נמצא ששתי תרופות אחרות ממשפחת ). בטיפול בשתי תרופות אלו נצפתה ירידה מובהקת בהיארעות1058( GENERATIONS במחקרArzoxifene-) ו1057( , שנות טיפול, אולם כמו עם רלוקסיפן, אוכלוסיית הנבדקות כללה רק נשים עם אוסטיאופורוזיס4 סרטן שד במשך ומניעת שברים הייתה התוצאה הראשונית של המחקר. נוסף על כך, למעט שני מחקרים מוצלחים שפורסמו בכתבי ,עת מובילים, תרופות אלו כמעט שאינן מוזכרות בספרות הרפואית. התרופות גם אינן רשומות בישראל. לכן, לדעתנו . אלו למניעה של סרטן השדSERMs-אין להמליץ על טיפול ב אנליזה שלוותה את המלצות כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת מצאה ירידה בהיארעות של סרטן השד-מטא :)1059( RCT בקרב נשים שטופלו בתרופות אלו במחקרי Tamoxifen (RR 0.69; 95%CI, 0.59 to 0.84; 7 fewer cases per 1000 women over 5 years of use [95%CI, 4 to 12]; 4 trials) (Raloxifene (RR 0.44; 95%CI, 0.24 to 0.80; 9 fewer cases [95%CI, 3 to 15]; 2 trials Aromatase inhibitors exemestane and anastrozole (RR 0.45; 95%CI, 0.26 to 0.70; 16 fewer cases [95%CI, 8 to 24]; 2 trials) reduced invasive breast cancer. הטיפול במעקבי הארומטאז לא לווה בעלייה באירועים טרומבוטיים, בירידה בשברים או בשינוי בשכיחות סרטן רירית ) לתת את תרופות אלו לנשים בסיכוןLevel B( ) המליץUSPSTF( הרחם. כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת ). ואולם, באותו מאמר הדגיש כוח המשימה שיש קושי להגדיר נשים בסיכון1060( גבוה על אף תופעות הלוואי שלהן 184 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות גבוה ושנמצא שכמה ממחשבוני הסיכון מדייקים בחישוב רמת הסיכון רק מעט יותר מחישוב המתבסס על גיל בלבד ,, גיל מבוגר, סיפור משפחתי אצל אםBRCA1/2 ). עם גורמי הסיכון לסרטן שד נמנים נשאות למוטציות בגנים1059( אחות או בת והיפרפלזיה אטיפית בביופסיית שד. גורמי סיכון אחרים הם גיל צעיר להתחלת הווסת, העדר הריונות, גיל שנים. חישוב והערכת גובה5-מבוגר בהיריון הראשון, מספר גבוה של ביופסיות שד וטיפול הורמונלי שנמשך יותר מ .www.cancer.gov/bcrisktool הסיכון לסרטן השד אפשר למצוא באתר , המליץ על טיפול תרופתי מניעתי בנשים לאחר המנופאוזה2019 , בגרסה לא סופית של ההמלצות לשנתNCCN גם ארומטאזות, המלצה המתבססת רק-). ההמלצה לטמוקסיפן חזקה יותר מאשר ההמלצה לאנטי1061( ובסיכון גבוה לא אישר אתFDA-). ה1062( על המלצת מומחים ועל מחקרים מעטים, שרובם ביצעו מעקב שמשכו קצר בלבד .ארומטאזות בהתוויה זו, ומחירן גבוה-האנטי בהיארעות סרטן שד חודרני בקרב נשים בסיכון גבוה שטופלו בתרופות70%-50 אנליזה נפרדת מצאה ירידה של-מטא ,)1063( Arzoxifene, Lasofoxifene )Selective Estrogen Receptor Modulators) SERMs-אלו עם יתרון ל .שכאמור אינן רשומות בארץ לפתח סרטן בחמש השנים הקרובות שנמצאות בסיכון3%- ממליץ להגדיר רק נשים הנמצאות בסיכון גבוה מAAFP . אף שהמלצות65 , נכללות כמעט כל הנשים מעל גיל1.66% ,), זאת כיוון שבהגדרה המקובלת לסיכון גבוה1064( גבוה אלו אינן חדשות, בפועל, כמעט שלא נעשה בארץ ובעולם שימוש בטיפול מניעתי ראשוני. בשלב זה נראה שהטיפול .)1065( אינו מקובל על רוב ציבור המטופלות המלצות לדעתנו בשלב זה יש מקום להמליץ על מתן טמוקסיפן למניעה ראשונית של סרטן השד רק בנשים בסיכון גבוה שנים), וגם זאת רק לאחר שיחה המסבירה את היתרונות והחסרונות5 לפתח סרטן שד בתוך3%-במיוחד (יותר מ ). מומלץLevel B( ). קשה לקיים שיחה כזאת, והיא מצריכה שיתוף פעולה טוב בין המטפלים למטופלותLevel A( .לרופאי משפחה להפנות לייעוץ אונקולוג שד לקבלת המלצות בנושא , מחקר שהשווה ביניהןSTAR טמוקסיפן עדיף על פני רלוקסיפן הן במשך המעקב הן לפי תוצאות ארוכות של המחקר .)Level B( ישירות .)Level C( מ”ג5 - על בסיס מחקר אחד אפשר לטפל במינון מופחת של טמוקסיפן .)Level A( אחרים ובמעקבי ארומטאז אינו מומלץ בשלב זה בישראלSERMs-השימוש ב אפשרי על בסיס מחקרים שעניינם מניעת הישנותBRCA1/2-השימוש בתרופות הללו בקרב נשאיות מוטציות בגנים ל .)Level C( שנייה ולפי דעת מומחים תוספת ויטמינים למניעת מחלות .)1078–426,1066–238,239,424( פרק זה מבוסס על המקורות-תת )NTD - Neural Tube Defects( תוספת של חומצה פולית למניעת מומים בתעלת השדרה חודשים ראשונים להיריון מונעת מומים עצביים בתעלת3 נמצא כי נטילת חומצה פולית לפני כניסה להיריון ועד נטילה שגרתית לפני כל-השדרה. בישראל יש עדיין שיעור גבוה של מומים מסוג זה, בעיקר במגזר הערבי, עקב אי ויטמין- מ”ג מדי יום. אפשר ליטול זאת בתוך תכשירי מולטי0.4 היריון ובכל ההריונות. המינון המינימלי המומלץ הוא מ”ג חומצה פולית לנשים5 מ”ג של חומצה פולית או בנפרד. כל קופות החולים מחזיקות גם טבליות של0.4 המכילים נצפו ירידה בשיעור של2002 לידתי באישה ללא גורמי סיכון). בשנת-, מעקב טרום9 ’ (ראו פרק מסNTD-בסיכון ל בישראל ועלייה בשימוש של נשים בחומצה פולית. חשוב להדגיש את נושא זה לפני נשיםNTD^ בשיעור של30% .בתקופת הפוריות העומדות לפני כניסה להיריון 185 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות תוספת ויטמינים למניעת סרטן ומחלות לב בטא קרוטן: אין תועלת במתן בטא קרוטן למניעת מחלות לב או סרטן. בכמה מחקרים גדולים ומבוקרים שהשתתפו בהם מעשנים נמצא כי תוספת בטא קרוטן קשורה בשיעור גבוה יותר של סרטן הריאה. מומלץ כי מעשנים יימנעו שנות טיפול אינן8-5 מעשנים, יש עבודות שהראו כי-מנטילת בטא קרוטן וכי האזהרה תיכתב על האריזה. אשר ללא מטופלים138,113 אנליזה של מחקרים אקראיים בהשתתפות-משפיעות לרעה או לטובה (מניעת מחלות). במטא בבטא קרוטן, מחקרים שנועדו לבחון את ההשפעה ארוכת הטווח של בטא קרוטן על תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית )7% מול7.4%( , נמצא כי טיפול זה הביא לעלייה קלה אך משמעותית סטטיסטית בתמותה הכוללתCVA ועל שיעורי ). המינונים שהביאו לאפקט זה הם המינונים הקיימים בתוספי3% מול3.4%( ועלייה קלה בתמותה קרדיווסקולרית הוויטמינים הנמכרים בלא מרשם רופא. אי לכך, נכון להיום אין הצדקה ואין צורך ליטול בטא קרוטן למניעת מחלות .או בקביעות כתוסף מזון כדי להעריך את ההשפעה ארוכתE אנליזה של מחקרים מבוקרים שניתן בהם ויטמין-: נערכה מטאE, C, A הוויטמינים . נמצא כיE מטופלים בוויטמין81,788 אנליזה השתתפו-הטווח למניעת תחלואה ותמותה קרדיווסוקלרית. במטא -. מטאCVA לא השפיעה על שיעורי התמותה הכוללת, על תמותה קרדיווסקולרית ועל שיעור אירועיE נטילת ויטמין מ”ג מדי יום. בסקירה שנערכה400 במינוןE הראתה עלייה בתמותה בקרב אלה הנוטלים ויטמין2005 אנליזה משנת וסלניום לחודE, C, A מחקרים מבוקרים לא נמצאה השפעה משמעותית במתן הוויטמינים68 ושכללה2007 בשנת ,או בשילוב על תמותה. במחקרים אחרים הוצא הסלניום מהחישוב הסטטיסטי ונמצא שנטילת ויטמיני בטא קרוטן ולסלניום לא הייתה השפעה משמעותיתC הגדילו את שיעורי התמותה מכל הסיבות. לוויטמיןE וויטמיןA ויטמין אנליזה שבדקה-) לא נמצא יעיל. מטאAMD( על התמותה. גם שילוב של ויטמינים למניעת התפתחות ניוון הרשתית המחקרים בוצעו בתנאים מיוחדים (צבא3 למניעה של דלקות ריאות מצאה יתרון קטן לטיפול, אולםC מתן ויטמין משנות הארבעים של המאה העשרים. לא ברור אם ממצאיהם נכונים גם לאוכלוסייה- ופנימייה), ומקצתם ישנים .רגילה בימינו , למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם: עדיין מתנהלים מחקרים בנושאB6, B123 חומצה פולית והוויטמינים .ותוצאותיהם צפויות להתפרסם בשנים הקרובות. עד כה נמצא כי לחומצה פולית יש פוטנציאל מגן במניעת סרטן למניעה ראשונית של דמנציה: לא בוצעו מחקרים מבוקרים בנושא. מתן חומצה פולית לא גרם שינויB12 מתן ויטמין .בביצועים קוגניטיביים בקבוצה של מבוגרים בלא פגיעה ידועה ובלא רמות הומוציסטין גבוהות לפיכך אין המלצה לתת ויטמינים למניעת מחלות לב, כלי דם, סרטן ושטיון. גם כוחות המשימה לרפואה מונעת של .ויטמין רק אם יש חשש לחסר ולתזונה לקויה-ויטמינים. מומלץ לתת מולטי-צפון אמריקה אינם ממליצים ליטון מולטי .ואולם, הנושא עדיין שנוי במחלוקת ולא נאמרה המילה האחרונה יעיל במניעת שברים בקשישים, מצמצם את שיעורD : סקירות ומחקרים אפידמיולוגיים הראו שוויטמיןD ויטמין נפילות השיניים, משפר תפקוד שרירים בקשישים ומצמצם את הסיכון לסרטן המעי ולסרטן הערמונית. יש עדויות בדם בקשישים בישראל נמוכה אף שזוהי ארץ שטופת שמש. הסיבות לכך הן שילוב שלD לכך שהרמה של ויטמין , כגון דגים, פטריות ומוצרי חלב מעושרים, וחשיפה מועטה יחסיתD צריכה לא מספקת של מוצרים המכילים ויטמין סגוליות של השמש. כמו כן, לעור הקשישים יכולת מופחתת ליצור את הוויטמין. מינונים נמוכים-לקרניים אולטרה לא נמצאו יעילים מספיק למניעת שברים. מינונים גבוהים של הוויטמינים לא גרמו כל נזק. לכן ההמלצהD של ויטמין יח’ יחידות בינ”ל מדי יום לכל1,000-800 במינון שלD היום, המלצה המבוססת על דעת מומחים, היא לתת ויטמין . ובהתאם למרכיבי התזונה שלהם ולמידת החשיפה לשמש למניעת אוסטיאופורוזיס ושברים65 האוכלוסייה מגיל D2,( D מצאה כי מתן ויטמיןD מחקרים אקראיים שבדקו קשר בין סך תמותה לתוספת ויטמין18 אנליזה של-מטא יח’ בינ”ל מדי יום קשור בירידה בתמותה מכל הסיבות. יש מקום לשקול להמליץ לתת ויטמין830-400 ) במינוניםD3n . לכלל האוכלוסייה הבוגרתD 186 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות שנים, מצאה שמתן74 נשים בגיל ממוצע של79% מטופלים, מהם94,000- מאמרים ו50 אנליזה אחרת, שכללה-מטא יח’ בינ”ל קשור בהורדה של התמותה הכוללת800 ) במשך שנתיים במינון חציוני שלCholecalciferol( D3 ויטמין . בצורות אחרות. כן נמצאה עלייה בשכיחות אבני כליה, בעיקר כשהוויטמין ניתן עם סידןD ), אך לא כן ויטמין6%( ומעלה65 בסיכון לשברים בקרב אנשים מגיל30%-14 מצא ירידה שלN Eng J MED- ב2012 מחקר שפורסם ביולי . כטיפול מונעD מדי יום. ואולם, טרם נאמרה המילה האחרונה בנוגע לוויטמין1,000-800 במינוניםD שנטלו ויטמין ) לאחר הפסקת הווסת כטיפול מונע ראשוניHT( טיפול הורמונלי .)1115–385,483,485,486,1079–375,377,378,383–282,284,286,373–279( פרק זה מבוסס על המקורות-תת ) לנשים מבוסס על שילוב בין אסטרוגן לפרוגסטרון או על אסטרוגן בלבד לנשים בלא רחםHT( טיפול הורמונלי ,ושחלות. מטרת הטיפול לטווח הקצר היא טיפול בתסמיני גיל המעבר, ובכלל זה תסמינים וזומוטריים כמו גלי חום יובש וגינלי, טכיקרדיה ושינויים במצב הרוח, כולל דיכאון, רגישות יתר ועייפות. נמצא כי הטיפול ההורמונלי משפר .) לאחר הפסקת הווסת סובלות מתסמינים אלה50%-20( כמה מתסמינים אלה. יש לציין כי רק מקצת הנשים המליצו ארגוני רופאים2002 אשר לטיפול הורמונלי כטיפול מונע למחלות לב וכלי דם ולשברים, עד אמצע שנת בישראל ובעולם המלצה כמעט גורפת לתת טיפול הורמונלי ממושך כמניעה ראשונית. מחקרים תצפיתיים מצאו כי , אולם במחקרים אלו הנשים שבחרו לקבל40%-30-טיפול הורמונלי (בעיקר אסטרוגן) מפחית סיכון למחלות לב ב אנליזה העלה את החשש שמחקרי התצפית-טיפול הורמונלי נבדלו מאחרות גם בהרגלי בריאות אחרים. מחקר מטא ), ומלכתחילהHealthy Cohort bias, Selection bias( שהמסקנות התבססו עליהם חשודים בהטיות מסוג בחירה .כלכלית גבוהה יותר, בריאות ובלא גורמי סיכון קרדיווסקולריים-מרבית הנשים שנבחרו למחקרים היו ברמה חברתית אנליזות בדבר עלייה בשכיחות סרטן השד-בעת הלכו והצטברו נתונים ממחקרים מבוקרים, מחקרי תצפית ומטא-בה ). עוד נמצאהO.R=1.21-1.40( אנליזה שונים- מאמרי מטא3- שנים ויותר של טיפול הורמונלי. הדבר הודגם ב5 לאחר עלייה בסיכון עם הארכת משך השימוש. זאת ועוד, נצפתה עלייה בשכיחות האירועים הטרומבואמבוליים והאירועים המוחיים. במחקר פרוספקטיבי שבדק היארעות מאורעות לבביים בנשים חולות לב שקיבלו טיפול הורמונלי בהשוואה ). אשר לטיפול בתכשירי אסטרוגן ופרוגסטרון למניעתHers study( לקבוצת ביקורת, לא נצפתה יעילות טיפולית סימפטומטיות, נמצא כי טיפול הורמונלי מונע ירידה בצפיפות העצם, אך גם-אוסטיאופורוזיס בגיל המבוגר בנשים א .שטיפול מוגבל בזמן, גם אם הוא נמשך תקופה ארוכה, אינו מקנה הגנה לאחר הפסקתו תוצאות שני מחקרים אקראיים פרוספקטיביים אשר בדקו את השפעת הטיפול ההורמונלי על התחלואה הכללית שנות6.8 , לאחרHERS II ) והמחקרWomens Health Initiatives( WHI , המחקר2002 של נשים ופורסמו בשנת . נבדקו, כאמור, נשים הסובלות ממחלת לבHERS-טיפול הורמונלי בחולות לב, שינו לחלוטין את הגישה. במחקר ה והאחרת קיבלה אינבו. בשנה הראשונה לטיפולHT הנשים חולקו חלוקה אקראית לשתי קבוצות. האחת קיבלה שנות מעקב סך התמותה היה גבוה יותר6.8 . לאחרHT הייתה ההיארעות החוזרת של מחלת לב גבוהה יותר בקבוצת .). לא נצפה כל שיפור בשיעור מחלות הלב בקרב המטופלותRR=1.1( במטופלות, אם כי ללא מובהקות סטטיסטית אשר לתחלואה אחרת, לא נמצאה שכיחות נמוכה יותר של שברי צוואר הירך, אך נמצאה שכיחות גבוהה יותר של .ניתוחים בדרכי המרה ואירועים טרומבואמבוליים ורידיים רבים יותר באלה שנטלו טיפול הורמונלי , מניעתי ואחרת שקיבלה אינבו. זרוע המחקרHT נשים לשתי קבוצות: אחת שקיבלה16,608 חולקוWHI במחקר שנים עקב יתר תחלואה בקבוצת5.2 שכללה טיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטרון, הופסקה לאחר זמן ממוצע של הטיפול, ובכלל זה עלייה בשכיחות של סרטן השד, מחלות לב ואירועים טרומבואמבוליים. בניתוחים נוספים של נמצאה גם עלייה בהיארעות שבץ מוחי כבר לאחר שנת טיפול אחת ועלייה בשיטיון (דמנציה) בקבוצתWHI המחקר בסיכון לסרטן השד בקרב מקבלות26% הטיפול, בלא שיפור בעל משמעות ביכולת הקוגניטיבית. עוד נמצאה עלייה של הטיפול ההורמונלי בהשוואה לקבוצת הביקורת. ניתוחי המחקר הראו כי השיעור הגבוה המובהק של סרטן השד נגרם שנים ויותר). הסרטן שנגרם אינו “סרטן טוב”, כפי שנטען, הוא מופיע מוקדם יותר3( עקב הטיפול ההורמונלי הממושך 187 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות מכפי שנצפה במחקרים קודמים, ולא היה אפשר לזהות מראש את אלו שבסיכון גבוה יותר. נשים הנוטלות טיפול הורמונלי מראות ממוגרפיה פתולוגית ושינויים בממוגרפיה כבר לאחר שנת טיפול, והדבר כרוך בחרדה ובתוספת של בדיקות רבות. מפני שהטיפול ההורמונלי מפחית את רגישות בדיקת הממוגרפיה, אפשר לתארו כתכשיר המגביר את הסיכון למחלה ומעכב את איתורה. מסקנות המחקר הן שטיפול הורמונלי משולב, אפילו קצר מועד יחסית, מעלה את .שכיחות סרטן השד ומאיץ את הופעתו ) מלווה בעלייה קלה בתחלואה קרדיאווסקולרית בטיפול באסטרוגןHRT( טיפול הורמונלי חלופי לאחר הפסקת הווסת עם פרוגסטרון. כמו כן, נשמרה העלייה בסיכון לסרטן השד. סרטני השד שנמצאו בקבוצת הטיפול היו מפושטים יותר וממאירים יותר. כמו כן, ההישרדות בקרב חולות הסרטן שטופלו בתחילת המחקר באסטרוגן ופרוגסטרון הייתה במובהק נמוכה יותר מאשר בקבוצת הביקורת. בטיפול באסטרוגן בלבד נצפתה עלייה מובהקת בסיכוי לשבץ מוחי תוך שנים. הטיפול ההורמונלי החלופי מגביר גם את הסיכון לסרטן השחלות11 כדי הטיפול, והיא נשמרה גם במעקב של .)486( טיפול הורמונלי באסטרוגן בלבד מלווה בירידה בתחלואה בסרטן שד הן במעקב קצר הן במעקב ארוך, אולם אפשרי .)484( רק בנשים כרותות רחם, והוא מלווה בעלייה בתחלואה קרדיאווסקולרית בזמן הטיפול הקשר שבין טיפול הורמונלי64-50 נשים בגילים1,084,000 במחקר מיליון הנשים שנערך בבריטניה נבדק בקרב לסרטן השד. גם מחקר זה אישש את הממצא שלפיו טיפול הורמונלי הכולל אסטרוגן ופרוגסטרון, אסטרוגן בלבד או ,), שבוצע בנשים מבוגרות יחסיתRCT( מגדיל את הסיכון לסרטן השד ולתמותה ממנו. גם במחקר מבוקרTibolone ). כמו כן, במחקר1116( טיפול חלופי בטיבולון לווה בעלייה בתחלואה הקרדיווסקולרית, ובעיקר במקרי השבץ המוחי .זה נמצא כי הטיפול ההורמונלי גרם עלייה משמעותית בשכיחות סרטן השחלות כי נטילת טיפול הורמונלי משולב (אסטרוגן ופרוגסטרון) לא השפיעה משמעותיתWHI נוסף על כך נמצא במחקר שנות טיפול לא נמצאה3 לטובה על בריאות כללית, בריאות נפשית, חיות, תסמיני דיכאון או תפקוד מיני. לאחר הסובלות מתסמינים וסומוטורים בינוניים54-50 השפעה מיטיבה על מדדים אלו לאיכות חיים. בקבוצת הנשים בגילים או קשים שיפר הטיפול ההורמונלי את התסמינים הווסומוטורים ושיפר קלות הפרעות שינה, אך לא השפיע על איכות נצפתה ירידה מובהקת בהיארעות שברים, כולל שברי צווארWHI החיים. יש לציין שבקבוצת הטיפול של המחקר היה הראשון להדגים גם ירידה בשברים בצווארWHI הירך, בזמן מתן הטיפול, וכן בהיארעות סרטן המעי הגס. המחקר הירך עקב טיפול הורמונלי משולב. ואולם, היום יש תרופות אחרות למניעת שברים בעמוד השדרה ובצוואר הירך, ויש .), אוסטיאופורוזיס17 לשקול את הטיפול באמצעותן אל מול הטיפול ההורמונלי (ר’ פרק במחקר שבוצע בארצות הברית נמצא כי מאז שפחת השימוש בטיפול הורמונלי בארצות הברית (בעקבות המחקר מחקרים22 , המבוססת על2017 משנתCochrane ), נצפתה ירידה דרמטית בהיארעות סרטן השד. סקירה שלWHI ) נמצאו שוב אותם סיכונים1117( )WHI- וHERS - מהן בשני המחקרים שצוינו70%( נשים43,637 מבוקרים, ובהם בטיפול משולב: עלייה בתחלואה לבבית, באירועים טרומבואמבוליים, בשבץ מוח, בסרטן השד, במחלת כיס המרה ובתמותה מסרטן הריאה. טיפול באסטרוגן בלבד העלה את הסיכון לאירועים טרומבואמבוליים, לשבץ מוחי ולמחלת .כיס המרה, אך היה קשור לירידה בשכיחות סרטן השד ובשברים. העלייה בכלל הסיכונים הייתה קטנה אך מובהקת לסיכום: הטיפול ההורמונלי המשולב (אסטרוגן ופרוגסטרון), ולעיתים אף באסטרוגן לבד, גורם שכיחות גבוהה יותר של מחלת לב ושבץ מוח, שכיחות גבוהה של אירועים טרומבואמבוליים, של סרטן השד ושל סרטן השחלות. ירידה .בשימוש בו גרמה ירידה בהיארעות סרטן השד מסקנות .המסקנה הכללית היא כי הנזק עולה על התועלת, ואין לתת טיפול הורמונלי כטיפול מונע ), אין מקום לעשות שימוש שגרתי באסטרוגן1118( על פי המלצות כוח המשימה לרפואה מונעת בארצות הברית ופרוגסטרון למניעת מצבים ומחלות כרוניות וכטיפול מונע, ואין עדות המצדיקה המלצה לטיפול באסטרוגן בלבד 188 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות או בתכשירים הורמונליים אחרים למשך זמן רב ולמניעת מצבים כרוניים. זאת גם המסקנה של כותבי הסקירה .Cochrane-ב ) מסכימה שהטיפול ההורמונלי החלופי נועד רק כטיפול בתסמינים ולא1119( גם החברה הישראלית לגיל המעבר ועברו פחות60 כטיפול מונע. היא ציינה שהטיפול היעיל ביותר לנשים הסובלות מתסמיני גיל המעבר והן צעירות מגיל שנים מתום הווסת, הוא טיפול הורמונלי המבוסס על אסטרוגן, ובמידת הצורך בשילוב עם פרוגסטרון. במקרים10-מ אלו היתרונות עולים על הסיכונים. גם חבריה ממליצים להקדים להמלצה על טיפול תרופתי המלצה לשנות אורחות חיים, לרדת במשקל, להפסיק עישון ולבצע פעילות גופנית. הטיפול מיועד לנשים שהתסמינים פוגעים מאוד באיכות Cochrane ), לסקירת1120( בבריטניהNICE-חייהן ואינם רק מעלים את הסיכון. המלצה זו תואמת גם להמלצה של ה .)1121( American Family Physician-) ולסקירה שפורסמה ב1117( 2017 מינואר עד שלא יוכח אחרת אנו ממליצים להשתמש בטיפול הורמונלי אך ורק כטיפול בתסמיני גיל המעבר, במינון המינימלי ). נוסףMTH( ”) הוחלף במונח “טיפול הורמונליHRT( ”ולמשך זמן קצר ככל האפשר. המינוח “טיפול הורמונלי חלופי ) היא שינוי טבעי בחיי האישה. אף על פי כן, הירידה ברמות ההורמונים גורמתMenopause( על כך, הפסקת הווסת למקצת הנשים תסמינים כמו גלי חום, הפרעות במצב הרוח ובשינה, עייפות וירידה בריכוז. טיפול הורמונלי הוא הטיפול .היעיל ביותר להפחתת תופעות אלה או להפסקתן על רופאי המשפחה והגינקולוגים להבהיר את נקודה זו לציבור המטופלות ולשתפן בקבלת ההחלטה בנוגע למשך הטיפול, תופעות הלוואי, הסיכויים והסיכונים ואפשרויות טיפול אחרות. במתן טיפול זה יש להביא בחשבון גם סיבוכים :אחרים הכרוכים בטיפול הורמונלי א. אסטרוגן לבד כטיפול הורמונלי חלופי מגביר את שכיחות סרטן רירית הרחם. כדי להפחית את סיכון זה יש ליטול ;)טיפול הורמונלי משולב (אסטרוגן ופרוגסטרון ;ב. אישה עם רחם עלולה לחוות בעקבות הטיפול בכמה מהתכשירים המשך של הדימומים החודשיים .הטיפול מעלה את השכיחות של שבץ מוח, מחלות לב, אירועים טרומבואמבוליים וסרטן השד ג. , פעילותD מ”ג מדי יום וויטמין1,500 + 1,000 בשל כל זאת, יש להציע ראשית תזונה מאוזנת, כולל סידן בכמות , ורקMHT גופנית, הימנעות/הפסקת עישון והימנעות משתיית אלכוהול וקפאין. יש לדון עם האישה בנקודות בעד ונגד אם היא מעוניינת בטיפול ומבינה את יתרונותיו ואת חסרונותיו, אפשר לבחור בו. מומלץ שהרופא והאישה ישקלו היטב את משך הטיפול על בסיס פרטני. על נשים המעוניינות ליטול את הטיפול במשך כמה שנים לדעת את כל הסיכונים .והסיכויים הכרוכים בטיפול הורמונלי ממושך כטיפול מונע, יש לדון איתן בהפסקה הדרגתית בטיפול. הדבר נכון בעיקר לנשיםHT-אשר לנשים המטופלות ב שנים. בכל מקרה מומלץ לנסות להקטין את מינון האסטרוגן לרמה הנמוכה ביותר5-הנוטלות את טיפול זה יותר מ . שנים5- יותר מHT שהנשים יכולות לסבול. יש להקפיד לבצע ממוגרפיה סדירה בנשים הנוטלות .)1118( , דומה להמלצתנו2017 ההמלצה האחרונה של כוח המשימה האמריקאי, המלצה שניתנה בדצמבר 189 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : אוסטיאופורוזיס: מניעה, איתור מוקדם וטיפול17 ’פרק מס )מבוסס על עדכון מהדורות קודמות (פרופ’ צופיה איש שלום, ד”ר מירי שטייר : ד”ר מוחמד זעיתר2022 עדכון מהדורת .)1184–367,369,370,372,580,651,1066,1080,1122–359( פרק זה מבוסס על המקורות אוסטיאופורוזיס הוא נושא חשוב בבריאות הציבור. מדובר בירידה בחוזק העצם עקב ירידה במסת העצם ושינוי מיקרוסטרוקטורלי. העצם איננה מסוגלת לעמוד בעומס מכני שגרתי, ובעקבות זאת נוצרים שברים לאחר חבלה מינימלית או בלא חבלה כלל. המחלה מתבטאת בשברים בחוליות עמוד השדרה, באמה ובצוואר הירך. אין סימנים .קליניים מקדימים העלולים לעורר חשד לאיבוד עצם או לסיכון מוגבר להופעת שבר ). כל אישה שלישית וכל גבר חמישי1143( מיליון נשים שחייהן מושפעים ממנה200-מעריכים כי בעולם יש כ מיליון אנשים הסובלים מבריחת סידן וצפיפות40-). בארצות הברית יש יותר מ1184( לוקים בה50 בישראל מעל גיל משברי30% ). אומנם המחלה שכיחה יותר בנשים, אך1144( מיליון סובלים מאוסטאופורוזיס10-עצם נמוכה, ומהם כ .)1145( שנים מאוחר יותר מאשר בנשים10 צוואר הירך קורים בגברים ), עישון, שתייהBMI<20 ק”ג או57.6<, משקל גוף נמוך (משקל65>בגורמי הסיכון לאוסטיאופורוזיס נכללים: גיל מנות מדי יום), דיאטה דלת מוצרי חלב ודלת סידן, אנורקסיה, היעדר פעילות גופנית, שבר≤3( מרובה של אלכוהול ) חודשים3-קודם, סיפור משפחתי של אוסטיאופורוזיס או של שברים, גזע לבן וטיפול ממושך בסטרואידים (יותר מ ). גורמי סיכון לשברים: אוסטיאופורוזיס, סיכון מוגבר לנפילות (כגון: דמנציה וליקוי ראייה), היעדר פעילות1146( ,גופנית, סיפור אישי משפחתי של שבר וכן מחלות כמו צליאק, הפרעות בתפקודי בלוטת המגן, מחלות מעי דלקתיות ., הפרין ועודPPI ,ראומטואיד ארטריטיס ותרופות כמו מעכבי ארומטאז .סיפור אישי ומשפחתי של שבר, עישון ומשקל נמוך הם גורמי הסיכון העיקריים לשברי מפרק הירך אבחון אוסטיאופורוזיס ומעלה צריכה לעבור הערכה לסיכון ללקות באוסטיאופורוזיס באמצעות אנמנזה, בדיקה גופנית50 כל אישה בת ). אם הסיכון גדול, מומלץ לבצע בדיקת צפיפות עצםLevel B( FRAX וחישוב קליני של הסיכון לשברים באמצעות ). על אף המלצה זו, יש לציין כי אי אפשר להעריך את הסיכון להופעת שבר אוסטיאופורוטי על פי גורמיLevel B( .סיכון אנמנסטיים או ממצאים המופיעים בבדיקה גופנית בלבד, ואין היום מדד מדויק וזמין להערכת חוזק עצם הבדיקה חשובה בעיקר .אבחון המחלה מתבצע באמצעות מדידה כמותית של צפיפות העצם בשיטה לא פולשנית מפני שהיא בוחנת אם יש מתאם בין ירידה בערכי צפיפות העצם ובין עלייה בהיארעות של שברים, ועל בסיסה זרם- DXA ) מתבצעת במכשיריBMD( מעריכים את הסיכון לשבר ומחליטים כיצד יש לטפל. בדיקת צפיפות עצם פוטונים כפול מוזרם בחוליות עמוד השדרה המותניות, בצוואר הירך ובמקרים מיוחדים גם באמה (למשל כשהממצא מאחד משני האתרים הראשיים, עמ”ש או צוואר ירך, אינו ניתן לפענוח). מגבלות הבדיקה: אומנם בדיקת צפיפות עצם היא המדד הנפוץ היום להערכת מצב השלד והסיכון לשברים, אך אין היא משקללת גורמי סיכון נוספים התורמים .לחומרת המחלה. כמו כן, התוצאה משקפת סטיית תקן הנוצרת מבדיקה של נשים צעירות, ואינה מציעה מדד מוחלט בנשים לאחרDXA ארגון הבריאות העולמי הגדיר כמה מצבים לפי תוצאות המדידה של צפיפות העצם במכשיר ). תוצאות מתחת לערך זה חולקו לארבעה מצבים30 המנופאוזה. כערך ייחוס תקין נקבע ממוצע של נשים צעירות (גיל :)1143( )א. מצב תקין: צפיפות עצם בתחום של עד ירידה בסטיית תקן אחת מהממוצע בגיל הצעיר (נשים צעירות ובריאות ;1- עדT score 190 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות סטיות תקן מתחת לממוצע2.5-ב. צפיפות עצם נמוכה (אוסטיאופניה): צפיפות עצם בתחום שבין סטיית תקן אחת ל ;)- 2.5- ל- 1 ביןT score( בגיל הצעיר או- 2.5 - שלT score( סטיות תקן או יותר מתחת לממוצע בגיל צעיר2.5 אוסטיאופורוזיס: צפיפות עצם של ג. ;)מתחת אוסטיאופורוזיס קשה: נשים בקבוצה ג' שכבר סבלו משבר אוסטאופורוטי אחד לפחות. הסיכון של אוכלוסייה זו ד. . מאשר באוכלוסייה הרגילה20%-לפתח שבר נוסף בתוך שנה גבוה ב תבחינים אלו מיועדים כאמור לנשים לאחר המנופאוזה. בדרך כלל, כשנשים צעירות ובריאות סובלות מצפיפות  מצפיפות העצם בתום הגדילה וההתבגרות נקבעים בתורשה). נשים אלו75%-עצם נמוכה, הסיבות לכך תורשתיות (כ .אינן נמצאות בסיכון מידי מוגבר להופעת שבר ובדרך כלל לא ייהנו מטיפול בתכשירים מונעי פירוק עצם FRAX - Fracture Risk Assessment Tool כלי, מודלSheffield כדי להעריך בצורה יותר מדויקת את הסיכון לשבר אוסטיאופורוטי, פותח באוניברסיטת ) עם גורמי סיכון אחרים, כגון מין, גיל, גובה ומשקל, סיפור אישיBMD( ממוחשב, המשקלל את צפיפות עצם הפמור או משפחתי של שבר קודם, עישון, אלכוהול, שימוש בסטרואידים ותחלואה נוספת, כגון ארתריטיס ראומטית. המודל מתבסס על חקר אוכלוסיות מאירופה (כולל ישראל), צפון אמריקה, אסיה ואוסטרליה. המשתמש במודל מתבקש Major( לבחור באוכלוסיית ייחוס מתאימה (לפי מדינה), והמודל מחשב את הסיכון לשבר אוסטיאופורוטי בכלל השנים הקרובות. הכלי קל לשימוש וזמין בחינם10-) בפרט בHip fracture( ) או בצוואר הירךosteoporotic fracture Calculation Tool-. יש לבחור בתפריט למעלה בhttps://www.sheffield.ac.uk/FRAX/ לכולם באתר האינטרנט .את המדינה הרלוונטית ולמלא את פרטי המטופל.ת :)1146( אבחנה של אוסטיאופורוזיס נקבעת על פי אחד משלושה תבחינים ;)) בהיעדר מחלות עצם מטבוליות אחרות (בלא קשר לצפיפות עצםFragility fracture( א. נוכחות שבר מחבלה קלה ;) רדיוס33%( או פחות בעמוד שדרה, בצוואר ירך, בירך כוללת או באמה-2.5 - שווה לT ב. ערך מעל ספים ארציים (סיכוןFRAX אוסטיאופני בנוכחות סיכון לשברים אוסטיאופורוטיים המחושב במחשבוןT ערך ג. .) לשבר בצוואר הירך3% לשבר כלשהו או20% השנים הקרובות של לפחות10-לשבר אוסטיאופורוטי ב ראוי לציון כי רוב השברים בחוליות אינם מזוהים בלא לבצע בדיקת הדמיה ספציפית לשם כך. חשיבותו של צילום עמ”ש צידי בהערכת שברים סמויים ובקביעת סיכון עתידי לשברים מודגשת: יש התוויה לבצע צילום עמ”ש צידי כאשר :)1146( ובהתקיים אחד או יותר מהתבחינים האלה-1 קטן מT ערך ;80≥ או גברים בגיל70≥ א. נשים בגיל ; ס”מ4> ב. אובדן גובה ;דיווח על שבר עמ”ש ישן ג. . חודשים או יותר ברציפות3 מ”ג מדי יום במשך5 טיפול בפרדניזון ד. בדיקת סקר לאיתור אוסטיאופורוזיס כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת ממליץ לבצע סקר שגרתית לאיתור אוסטיאופורוזיס באמצעות בדיקת שאין לה גורמי65 ובנשים צעירות יותר עם סיכון שווה או גבוה מזה של אישה בת65 בכלל הנשים מגילDXA ,65-60 נשים בגילים1,865 יש לזכור כי כדי למנוע שבר אחד יש לסקור. וזו גם המלצתינו- סיכון נוספים לשברים תועלת של בדיקות הסקר במחקרים יורד עם-. אם כן, יחס עלות79-70 נשים בגיל143- ו69-65 נשים בגילים731 .)Level I( הגיל. אין המלצה לבצע בדיקות סקר בגברים 191 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות בדיקת צפיפות העצם מיועדת לאתר פרטים בסיכון גבוה המועמדים לקבל טיפול תרופתי כדי להקטין את הסיכון .שיסבלו משברים אוסטיאופורוטיים, ואינה בדיקת סקר לכלל האוכלוסייה :)1148( בדיקת צפיפות העצם כלולה בסל הבריאות במצבים האלה2003 משנת ; שנים5 מדי- 60 א. נשים וגברים מגיל :, מדי שנתיים בהתקיים אחד התנאים האלה50-ב. נשים בגיל המעבר, שגילן יותר מ ;. שבר אוסטיאופורוטי קיים1 ;. שבר אוסטיאופורוטי מוכח בקרוב משפחה מדרגה ראשונה2 ;)19- נמוך מBMI( . משקל נמוך מאוד3 .). לנשים המקבלות טיפול בתרופות המעכבות פירוק עצם לצורך מעקב אחר הטיפול (מדי שנתיים4 הסובלים מאוסטאופורוזיס ומקבלים טיפול תרופתי60 מדי שנתיים לגברים מגיל כמו כן, הבדיקה מאושרת ג. ;למחלה Hyperparathyroidism, נשים וגברים הלוקים באחת המחלות הכרוכות בסיכון יתר לאוסטיאופורוזיס, בהן ד. Thyrotoxicosis, Multiple Myeloma, Cushing’s Syndrome, Osteogenesis Imperfecta, Male ;Hypogonadism, Familial Dysautonomia, Thalassemia, Gaucher’s disease ;)Immobility( הרתוקים בקביעות למיטה או לכיסא50 מעל גילCF ה. חולי במטופלים בגלוקוקורטיקואידים במשך שלושה חודשים או יותר ברציפות תבוצע הבדיקה בלא מגבלות גיל ו. .ותדירות, בהתאם לכל מחלה מניעת אוסטיאופורוזיס והטיפול בה כדי למנוע שברים :השגת חוזק עצם מרבי בתום הגדילה וההתבגרות להשגת חוזק עצם מרבי בתום הגדילה וההתבגרות חשיבות רבה לסיכוי להתהוות אוסטיאופורוזיס בגיל המבוגר. ככל .שחוזק העצם גבוה יותר, ייחצה מאוחר יותר הסף הקריטי, שמעבר לו מופיעים שברים :חוזק העצם כולל את ההיבטים מסת העצם ותכונות מקרוסטרוקטורליות, והוא מושפע מגורמים תורשתיים וסביבתיים , שמירה על משקל תקין וקבוע (יש להימנע מאיבוד דרסטי במשקל מפני שזה מביאD תזונה עשירת סידן וויטמין בעקבותיו איבוד עצם), הימנעות מעישון והפסקת עישון ופעילות גופנית בגיל הילדות וההתבגרות (לילדים ונערים .)ספורטאים מסת עצם גבוהה יותר מאשר לאוכלוסייה רגילה, בעיקר בצוואר הירך מניעת איבוד עצם באמצעות הפחתת גורמי הסיכון וניהול אורח חיים בריא ;א. יש לנקוט צעדים טיפוליים בכל המצבים העלולים לזרז איבוד עצם ב. יש להדריך נשים וגברים להימנע מעישון ולחדול ממנו, להפחית את צריכת הקפאין, להימנע משתיית אלכוהול ;ולבצע פעילות גופנית סדירה, כולל הליכה ותרגילים כנגד עומס ; בתזונה או מתוסףD יש לצרוך כמות מספקת של סידן וויטמין ג. .)1146( מ״ג ליממה1,200 הכמות המומלצת של סידן לאישה לאחר המנופאוזה היא ד. 192 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות D ויטמין ממלא תפקיד מרכזי בספיגת הסידן ובריאות העצם, והוא חשוב לתפקוד השרירים, לשיווי המשקל ולהפחתתD ויטמין ,)1166( עשויה להגביר את התגובה הטיפולית לביספוספונטיםD הסיכון לנפילות. שמירה על רמה מיטבית של ויטמין .)1167( להעלות את צפיפות העצם ולמנוע שברים ליממה לאנשיםD3 יח’ ויטמין1,000-800 ). כמו כן, יש לספק1146( מ״ג ליממה1,000 מומלץ לצרוך לפחות50 מגיל 4,000-) מציע שIOM - The Institute of Medicine( דקות לפחות מדי יום. המכון לרפואה10 שאינם נחשפים לשמש .)1168( מדי יום הן הגבול העליון לאוכלוסייה הכלליתD יח’ של ויטמין , ובייחוד בקרב הסובליםD בדם בחולים הנמצאים בסיכון להיות בחוסר של ויטמין25)OH)D מומלץ לבדוק רמת בדם. החברה25)OH)D ). חוקרים חלוקים בדעותיהם בנוגע לרמה המיטבית של ויטמיןLevel B( מאוסטיאופורוזיס ) ממליצות לקבוע שרמתEndocrine Society( ) והחברה האנדוקריניתAACE( האמריקאית לאנדוקרינולוגיה קלינית 50 הואD ). אנו סבורים כי גבול עליון סביר לוויטמין1172( )’ נ”מ/ל75( נ”ג/מ”ל30≥ מספקת בדם היא25)OH)D .)’ נ”מ/ל125( נ”ג/מ”ל 700- במינוןD3 אנליזה של מחקרים שנערכו בקרב נשים פוסטמנופאוזליות הוכח כי מתן תוספת של ויטמין-במטא הודגמה עלייה קלה אך משמעותיתWHI ). במחקר1066( חולייתיים- יח’ ליממה הפחית שברים בירך ושברים חוץ800 ) יח’ ליממה400( D מ”ג ליממה) נוסף על ויטמין1,000-) בקרב הקבוצה שקיבלה סידן (כ1%/BMD( בצפיפות העצם ) ומעלה הישרדות1174( עוזר גם לשיפור בחוזק השריר, מוריד סיכון לנפילותD ). מחקרים הראו כי ויטמין1173( .)1177( ’ יח4,000 יח’ פעם אחת מדי שבוע או50,000 - D בתוספי ויטמיןD יש לטפל במבוגרים הסובלים מחוסר בוויטמין ). לאחר מכן יש1170( )’ נ”מ/ל75( נ”ג/מ”ל30> בדם25)OH)D כדי להגיע לרמת- שבועות12-8 במנה יומית במשך . יח’ ליממה1,000-2,000 - D להמשיך בטיפול תחזוקה של ויטמין סידן כמות הסידן המומלצת (מתזונה ומתוספי סידן אם הצריכה מתזונה אינה מספקת) לאישה לאחר המנופאוזה היא אנליזה שבוצעה לאחרונה-), ומטאBMD( ). מתן תוספת סידן הביא לעלייה קלה בצפיפות1146( מ״ג ליממה1,200 .)1178( ירידה בסיכון לשברים בירך30%- בסיכון לשברים ו15% הראתה ירידה שלNOF-ב .בשל החשש מסיכון קרדיווסקולרי ומנפרוליתיאזיס, מחקרים מלמדים שעדיף לצרוך סידן בתזונה ולא בתוספי סידן ). לכן, לפני שממליצים לצרוך תוספי1179( מ”ג ליממה1,500 כן עלה שהמינון המרבי הכולל של סידן לא יעלה על סידן, חשוב לקבל אנמנזה תזונתית ולהעריך את צריכת הסידן היומית. צריכת הסידן היומית הממוצעת בקרב מבוגרים .)1180( מ”ג ליום600-בארצות הברית היא כמחצית מהכמות המומלצת. החציון הוא כ חולים שצריכת הסידן שלהם נמוכה יכולים להגדיל את צריכת הסידן היומית באמצעות צריכה של מזונות עשירים סבילות ללקטוז אפשר להמליץ- מוצרי חלב. לאנשים שאינם יכולים להגדיל את צריכת הסידן מתזונה בשל אי- בסידן .לצרוך תוספי סידן ) הוא הזול שבהם, ויש בו כמות נדיבה של סידןCalcium carbonate( יש מספר רב של תוספי סידן. קלציום קרבונט ). אף על פי כן, קלציום קרבונט עלול לגרום תופעות לוואי רבות יותר במערכת העיכול (כגון עצירות ונפיחות40%( ,). נוסף על כך, קלציום קרבונט זקוק לחומצת קיבה לשם הספיגהCalcium citrate( בטנית) מאשר קלציום ציטראט ולכן הוא נספג טוב יותר אם הוא נלקח בארוחה. בדרך כלל קלציום ציטראט יקר, וכיוון שתכולת הסידן בו נמוכה יותר ), הוא מחייב צריכה של טבליות רבות יותר כדי להשיג את המינון הרצוי, אך הספיגה שלו אינה תלויה בחומצת21%( מ”ג600 הקיבה, והוא גורם פחות תופעות לוואי במערכת העיכול. לקבלת ספיגה מיטבית, אין לעלות על מינון של .למנה, בלא קשר לתכשיר 193 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות . בדםD לפני תחילת הטיפול התרופתי לאוסטאופורוזיס מומלץ לבדוק את רמת הסידן ואת הרמה של ויטמין טיפול בחולים עם גורמי סיכון לשברים, עם אוסטיאופורוזיס מוכחת לפי צפיפות עצם או בקיום שברים אוסטיאופורוטיים טיפול תרופתי למניעת שברים :התוויות לטיפול תרופתי )Fragility fracture( א. הסובלים מאוסטאופניה או צפיפות עצם ירודה שיש להם היסטוריה של שבר מחבלה קלה ;)Level A( של הירך או עמ”ש ; רדיוס33%( או פחות בעמ”ש, צוואר ירך, ירך כוללת או אמה- 2.5 שלT score ב. מי שצפיפות עצם שלהם הדגימה ;)Level A השנים הקרובות, על פי מחשבון10- והסיכון שיעברו שבר אוסטיאופורוטי ב- 2.5- ל- 1.0 ביןT מי שיש להם ערך ג. .)Level B( לשבר צוואר ירך או סיכוי גבוה מכך3%- לשבר כלשהו או ל20%-, שווה לFRAX יש טיפולים תרופתיים יעילים למניעת איבוד העצם לאחר המנופאוזה ולמניעת שברים אוסטאופורוטיים. אין , ארבעה תכשירים הוכיחו יעילות2016 מחקרים מבוקרים שהשוו ישירות בין התרופות להפחתת שברים. נכון לשנת חולייתים ושברי צוואר ירך, והם הצריכים להישקל כקו ראשון למועמדים לטיפול-בהפחתת שברי עמ”ש, שברים חוץ ). מדובר בתכשירים ביספוספונאטים (אלנדרונאט, רזידרונא וחומצה זולדרונית) ובדנוסומאבLevel A( פרמקולוגי ). טריפרטייד, דנוסומאב וחומצה זולדרונית צריכים להישקל בחולים שאינם סובלים תרופות1125,1150,1152,1153( ). רלוקסיפן אפשר לשקול במקריםLevel A( פומיות ובחולים עם סיכון גבוה במיוחד לשברים אוסטיאופורוטים .)Level A( מיוחדים, כשנדרשת הגנה לעמ”ש בלבד :התרופות נחלקות לתרופות מעכבות פירוק עצם ולתרופות בונות עצם, כמפורט להלן תרופות מעכבות פירוק עצם התרופות השייכות למשפחת התכשירים נוגדי הפירוק מעכבות את הפעילות האוסטאוקלסטית, וכך נבלם תהליך פירוק . בממוצע), ופוחתת היארעות שברים אוסטאופורוטיים8%-2( העצם ובדרך כלל גם מתרחשת עלייה בצפיפות העצם ליוםD3 יחידות ויטמין1,000- מ״ג סידן ליממה ו1,200-יש ליטול את תרופות אלה בתוך שמירה על צריכה יומית של כ .) עלול לפגוע ביעילות הטיפול התרופתיD (חוסר בוויטמין ביספוספונטים קבוצת תרופות לטיפול באוסטיאופורוזיס ולמניעתו, עם עבר של שברים ובלעדיו, בנשים לאחר הפסקת הווסת, בגברים עם אוסטיאופורוזיס ובמטופלים בסטרואידים למשך זמן רב. כל התרופות מקבוצה זו מתפנות דרך הכליה, ולכן יש : ומטה. להלן התרופותeGFR 30 ml/min/1.73 m 2 ספיקת כליות עם-הוריית נגד לטיפול בהן באי - (פוסלן): גורם ירידה בהיארעות שברים בכל אזורי השלד. ניתן במנה יומית או חדAlendronate/א. אלנדרונט הנקרא פוסאואנס. יש הוריית נגד לשימוש בחוליםD3 ). יש גם תכשיר משולב של פוסלן וויטמין1154( שבועית הסובלים מבעיות בוושט המונעות ריקון מהיר שלו (כגון: אכלזיה) או מהיפוקלצמיה והפרעה בספיגה (כגון: צליאק אינו מומלץ לשימוש במטופלים הסובלים מבקע דיאפרגמטי עם רפלוקס, זאת מחשש ומחלת קרוהן). פוסלן לאסופגיטיס. כיוון שמגע עם מרכיבי מזון אחרים פוגע בספיגתו, הוא נלקח בבוקר, בצום, עם כוס מי ברז מלאה דקות בין נטילתו לצריכת מזון, משקאות שאינם מים או תרופות אחרות). כן יש להישאר30 (יש להמתין לפחות ; דקות לפחות לאחר הנטילה30 במצב של ישיבה או עמידה במשך 35 שבועית של- (אקטונל, ריבון): תרופה אחרת ממשפחת הביפוספנטים. ניטלת במנה חדRisedronate/ב. ריזדרונט מ”ג. אופן הנטילה זהה לאופן הנטילה של150 מ”ג או פעם בחודש במנה של75 מ״ג, פעמיים בחודש במנה של ;אלנדרונט (פוסלן), ונכונות לו אותן הוראות נגד 194 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות . מ״ג5 ורידי במנה שנתית של- (אקלסטה): ביספוספנאט הניתן באופן תוךZoledronic acid/חומצה זולנדרואית ג. ויותר75 יום לאחר שבר בצוואר הירך. בקרב חולים בני90 הוא מפחית שברים בעמ”ש ומחוץ לו. התרופה ניתנת ). בעקבות ממצאים1150( בתמותה28% בשברים קליניים חדשים ולהפחתה של35% הוא הביא להפחתה של .אלה נמצאת אקלסטה בסל התרופות כתרופת הקו הראשון לטיפול באוסטיאופורוזיס לאחר שבר בצוואר הירך הטיפול באקלסטה מתאים לנשים לאחר הפסקת הווסת הזקוקות לטיפול באוסטיאופורוזיס ואינן יכולות לקבל . הוא מבטיח היענות לטיפול- ביספוספנטים בשל תופעות הלוואי שהם גורמים במערכת העיכול. יתרון נוסף תופעות הלוואי המאוחרות של הביספוספנטים משמעותיות לשכיחות גבוהה יותר של סרטן הוושט בקרב מטופלות-א. סרטן הוושט: אין היום עדויות חד ). אף על פי כן, לסובלות מהפרעות במערכת העיכול יש1151( בביספוספנטים בהשוואה לנשים שלא טופלו בהם ;להפסיק את הטיפול או לעבור לאקלסטה ב. אוסטיאונקרוזיס של הלסת: רוב המקרים שתוארו נמצאו בנשים שנטלו מינון גבוה של ביספוספנטים ברקע מחלה ממארת. שכיחות נמוכה מאוד נמצאה במטופלים בביספוספנטים פומיים שנטלו את התרופה לטיפול באוסטיאופורוזיס. למניעה מומלצים מעקב דנטלי ושמירה על היגיינת פה. לפני תחילת הטיפול בביספוספנטים יש לברר אם החולה מועמד.ת לטיפול חניכיים/שיניים פולשני, ואם כן, לדחות את תחילת הטיפול. לנוטלים 3 פיספוספנטים וצריכים טיפול שיניים פולשני ממליץ איגוד רופאי השיניים להפסיק ליטול ביספוספנטים במשך חודשים מסיום הטיפול. אף שאין הוכחה שהפסקת3 חודשים קודם לתחילת הטיפול הדנטלי ולחדש את הטיפול טיפול תשנה את התוצאה או תפחית את הסיכון לאוסטיאונקרוזיס של הלסת, יש לשקול להפסיק את הטיפול .)במטופלים המועמדים לטיפול פולשני נרחב (לדוגמה: עקירה של כמה שיניים ) (פרוליהDenosumab/דנוסומאב וכך מעכב את הבשלת התאיםLigand Rank נוגדן מונוקלונלי הומני הנקשר באופן סלקטיבי ובאפיניות גבוהה לחלבון שנים3 , שנמשךFreedom חודשים. המחקר6 מ״ג מדי60 עורי במינון של-האוסטיאוקלסטיים. פרוליה ניתן באופן תת נשים, הדגים שלדנוסומאב יעילות “רחבת טווח” בהקטנת שיעור השברים (שברי עמ”ש, שברים7,808 והשתתפו בו .)1155( שנים מעידים על פרופיל בטיחותי טוב8 ). מחקרים שנמשכו עד1155( )חולייתים ושברי צוואר ירך-חוץ ) שנים נרשמה עלייה קלה באירועים (צלוליטיס, פנקריאטיטיס ואנדוקרדיטיס3 יש לציין כי במחקר מבוקר שנמשך ), המיועדXGEVA( ) ולא דווחה במינון הגבוה של דנוסומאב1159( שלא נראתה קשורה סיבתית לטיפול בדנוסומאב - והיפרD לטיפול בחולי סרטן מתקדם. לקראת תחילת הטיפול בדנוסומאב יש לתקן חוסר בסידן, חוסר בוויטמין .פאראתירואידיזם משני ולהימנע מהתפתחות של היפרקלצמיה ) (אביסטהRaloxifene/רלוקסיפן היארעות שברים50%-). תכשיר זה מוריד בכSelective Estrogen Receptor Modulator( SERM התכשיר הוא בחוליות ע׳׳ש, אך אינו מפחית היארעות שברים בשאר אזורי השלד. התכשיר מפחית שברים גם בנשים עם אוסטיאופניה. התכשיר אינו מתאים לנשים הסובלות מגלי חום מפני שהוא עלול להחמיר את התופעה. הטיפול לא יינתן גם לנשים שסבלו ממאורעות טרומבואמבוליים או לנשים עם מגבלות תנועה ונייחות, זאת מפני שהוא מגביר סיכון למאורעות טרומבואמבוליים. הטיפול מפחית היארעות של סרטן שד בנשים בריאות, אך לא נצבר עדיין ניסיון מספיק בנשים שכבר חלו בסרטן השד. אשר לנשים בסיכון בינוני, נמצא כי הרלוקסיפן יעיל כמו הטמוקסיפן במניעת סרטן השד וכרוך בפחות תופעות לוואי (אין עלייה בשכיחות סרטן רירית הרחם). הטיפול רשום בישראל ובעולם בהתוויה של מניעה באוסטאופורוזיס וטיפול בו. הטיפול יכול להתאים לנשים שצפיפות העצם שלהן נמוכה בע"ש )1149( STAR ), ובעיקר לנשים הנמצאות בסיכון גבוה לסרטן השד. בעקבות תוצאות המחקרLevel A( אך לא בירך נרשמה התרופה בארצות הברית למניעת סרטן השד. בישראל היא לא נרשמה להתוויה זו. כאשר מפסיקים את ; בתוך שנה או שנתיים- השימוש ברלוקסיפן, מאבדים את היתרונות בחוליות עמ"ש בתוך זמן קצר יחסית 195 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ) (מיאקלציקCalcitonin/קלציטונין היארעות שברים בחוליות30%- יח' ליום. טיפול זה מפחית בכ200 ) במינון שלNasal spray( התכשיר ניתן כתרסיס אף שנים הדגים פרופיל בטיחותי5 ). מחקר שנמשך1160( עמ"ש, אך אינו מפחית היארעות שברים בשאר אזורי השלד .נוחות באף, כולל נזלת, גירוי של רירית האף ולפעמים אפיסטקסיס-). תופעות הלוואי השכיחות הן אי1160( טוב בדרך כלל הטיפול ניתן למטופלים שאינם יכולים לקבל טיפולים יעילים יותר מפני שהם סובלים מתופעות לוואי או ;)הוראות נגד (טיפול זה אינו כלול בסל הבריאות טיפול הורמונלי לנשים בגיל המעבר .טיפול הורמונלי לנשים מבוסס על שילוב בין אסטרוגן לפרוגסטרון או על אסטרוגן בלבד לנשים בלא רחם ושחלות תסמינים וסומוטריים כמו גלי חום, יובש וגינלי, טכיקרדיה- הטיפול ניתן לטווח הקצר כדי לטפל בתסמיני גיל המעבר ושינויים במצב הרוח, כולל דיכאון, רגישות יתר ועייפות. נמצא כי הטיפול ההורמונלי משפר את תסמינים אלה ומרפא 30%- (מחקר הנשים האמריקאי) הוכח באופן מובהק שאסטרוגן (עם או בלי פרוגסטרון) מפחית בWHI אותם. במחקר -). יש מחלוקת ניכרת בנוגע להשפעות החוץ1161( היארעות שברים בחוליות עמ"ש, בצוואר הירך ובשאר אזורי השלד שלדיות של האסטרוגן, ובייחוד בכל הנוגע למחלות לב וכלי דם ולסרטן השד. אם אין התוויות נגד, מומלץ להשתמש באסטרוגן להקלה על תסמיני גיל המעבר לתקופה מוגבלת ולהגביל את השימוש למינון המינימלי האפקטיבי ולמתן .הטיפול עד חלוף התסמינים . התוויות הנגד: גידולי רירית הרחם או שינויים היפרפלסטיים או אטיפיים ברירית הרחם, וכן גידולי שד, שחלה או1 מלאנומה, מחלה פיברוציטית פעילה של השד, מצבים טרומבואמבוליים ומחלת כבד או כליות פעילה וכן דימום ;נרתיקי לא מאובחן .. במצבים של דלדול הנרתיק ויובש אפשר להשתמש בתכשירים הורמונליים מקומיים בצורת משחת אסטרוגן2 ,כיוון שלטיפול זה חסרונות כטיפול ארוך טווח וכטיפול מונע, אין הוא מיועד לטיפול באוסטאופורוזיס. אף על פי כן -חשוב לזכור שאישה הנוטלת את טיפול זה בשל תסמיני גיל המעבר, בדרך כלל אינה זקוקה לטיפול תרופתי אנטי ). ואולם, תכשירים אלה יכולים לשמש גם בשילוב עם תרופותD אוסטיאופורוטי נוסף (פרט לתוספי סידן וויטמין .)1146( אחרות לאוסטיאופורוזיס (כגון ביספוספונטים, דנוסומאב או טריפראטייד), בהתאם לשיקול דעת קליני , אסטרוגן עם פרוגסטרון ואסטרוגן לבד2012 על פי סיכום של כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת משנת מפחיתים סיכון לשברים אך מגדילים את הסיכון לאירועי שבץ מוחי, לאירועים טרומבואמבוליים, למחלות כיס מרה נקיטת שתן. אסטרוגן עם פרוגסטרון מגדיל את הסיכון לסרטן השד, וייתכן שגם לדמנציה, זאת להבדיל מאסטרוגן-ולאי .)1185( לבד, המקטין את הסיכון לסרטן השד :)Protelos/ (פרוטלוסStrontium ranelate/סטרונציום רנלאט תכשיר מעכב פירוק עצם ומשמר בניית עצם. אין הוא מאושר לשימוש בארצות הברית כיוון שהוכח שהוא מגביר ). לכן יש לעקוב1165( )Stevens-Johnson reactions( ג'ונסון-סיכון קרדיווסקולרי וגורם תגובות קשות של סטיבנס אחר מטופלים הנוטלים את התרופה ולהפסיק את הטיפול אם הם מפתחים מחלת כלי דם דוגמת יל"ד בלתי נשלט או תעוקת חזה. מנגנון הפעולה אינו ברור לחלוטין, אך התרופה מעלה צפיפות עצם ויעילה בהפחתת שברים בעמ"ש , גרם ליום באבקה המומסת במים. זמינות הספיגה יורדת כאשר נוטלים את התכשיר עם אוכל2 :ומחוץ לו. המינון .ולכן מומלץ ליטול לפני השינה או שעתיים לאחר ארוחה. רוב התרופה מופרשת בכליה ומיעוטה במערכת העיכול מומלץ לא ליטול את התכשיר. תופעת לוואי אחרת היא עלייה בשכיחות האירועים30-בפינוי כלייתי של פחות מ ,הטרומבואמבוליים. כיוון שעולה שאלה בנוגע למתן פרוטלוס לאחר ביספוספונטים, התרופה מומלצת כקו ראשון . היא נכנסה לסל התרופות2012 ובשנת 196 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות )Forteo/ (פורטאוTeriparatide/בונות עצם: טריפראטייד תרופות רקומביננטי הנחשב תכשיר בונה עצם אנאבולי לטיפול באוסטאופורוזיס. בשונה מהתכשירים המוכרים לנוPTH PTH עד כה, תכשירים הפועלים לבלימת הפעילות האוסטאוקלסטית ובד בבד גורמים ירידה בפירוק העצם, מתן במנה יומית גורם עלייה בבניית העצם ואף שחזור של המבנה המיקרוסטרוקטורלי שלה. הטיפול גורם עלייה מהירה ). במחקר שבחן את תכשיר זה הייתה1138( בצפיפות העצם והפחתה בשברים בחוליות עמ"ש ובשאר אזורי השלד השכיחות של שבר בירך נמוכה, ולכן אין זה ידוע אם טריפראטייד מגן מפני שבר בירך. טריפראטייד מגדיל במידה ;)1138( ניכרת את צפיפות העצם בעמ"ש, אך יש לו השפעה מועטה על הצפיפות בירך ובאמה מק”ג ליום. משך טיפול מיטבי בפורטאו הוא שנתיים. יש20 עורית עצמית יומית במינון של-התכשיר ניתן בהזרקה תת . בדם לקראת תחילת הטיפול בתרופהD וויטמיןPTH ,לבדוק רמת סידן תופעות הלוואי של טריפראטייד קלות וחולפות תוך כדי הטיפול. בתופעות נכללות בחילות, אורטוסטטיזם (בדרך כלל אין הוא גורם הפסקה של נטילת התרופה. הוא מתרחש סמוך למנות הראשוניות ומגיב לשכיבה), התכווצויות שרירים שעות16 תסמינית וזמנית, ולכן במידת הצורך יש לעשות בדיקת סידן בדם-ברגליים, היפרקלצמיה (בדרך כלל קלה, א לפחות לאחר ההזרקה). נוסף על כך, לעיתים רחוקות עלולה להתרחש היפרקלציאוריה. תופעה זאת יכולה להגיב .לשינוי במינון של תוספי סידן ) בזן אחד של חולדותOsteosarcoma( בנושא טריפראטייד דווח על אוסטאוסרקומה2002 במחקר שנערך בשנת ). מאחר שטריפראטייד גרם1163( ) מאשר שווי ערך המינון האנושי50-3 שטופלו במינונים גבוהים מאוד (גבוה פי שכיחות מוגברת של אוסטאוסרקומות בחולדות, אין להשתמש בו בחולים בסיכון מוגבר לאוסטיאוסרקומה (אלו עם של העצם, אפיפיזות פתוחות, היסטוריה של הקרנה לשלד או עלייה בלתי מוסברת ברמת האלקלייןPaget מחלת פוספטאז ממקור השלד), וכן השימוש בו הוגבל לרצף של שנתיים בלבד (זה פרק הזמן שנצפתה עלייה בשיעור שנות מחקר18 לאחר2021-, הוסרה בFDA black box warning אוסטיאוסרקומות בחולדות). אזהרה זו, שהייתה בחיות ובבני אדם אשר לא הדגימו עלייה משמעותית באוסטיאוסרקומות. אף על פי כן, השימוש בה עדיין מוגבל .)330( לשנתיים בקרב מי שנמצאים בסיכון גבוה לשברים ואינם בסיכון גבוה לאוסטיאוסרקומה הטיפול מאושר בסל הבריאות לחולים שחוו שבר אוסטיאופורוטי חדש בעודם מקבלים טיפול במעכב פירוק עצם בצפיפות עצם המקבלים טיפול אחר. במהלך הטיפול יש לבדוק5% במשך שנה לפחות ולחולים עם ירידה של לפחות .את רמות הסידן בדם ובשתן בשנה הראשונה לאחר הפסקת השימוש בטריפראטייד, צפיפות העצם יורדת מהר. הוכח כי שימוש באלנדרונט לאחר ). תכשירים אחרים (כגון1164( טיפול בטריפראטייד מונע את ירידה זו ולעיתים אף מביא לעלייה בצפיפות העצם .חומצה זולדרונית ודנוסומאב) משפיעים השפעה דומה, ואולי אף טובה יותר .הגדרה של הצלחה טיפולית: טיפול מוצלח מתבטא בהתייצבות צפיפות העצם או בשיפור בה ובהיעדר שברים חדשים .) צריכים להישמר במחצית התחתונה של הנורמה הפרימנופאוזליתBTMs( כשניתן טיפול נוגד ספיגת עצם, סמני עצם .)Level A( יש לשקול לשדרג את הטיפול בחולים שעל אף הטיפול יש להם שברים חוזרים או ירידה ניכרת בצפיפות העצם משך הטיפול התרופתי באוסטיאופורוזיס ) כשחוליםBisphosphonate holiday ;”מומלץ להפסיק את טיפול בביספוספונאטים פומיים (“חופשה טיפולית ). להבדיל, ישLevel B( שנים יציבות10-6- שנות יציבות וכשחולים בסיכון גבוה מגיעים ל5-בסיכון בינוני מגיעים ל שנים בחולים שהם בסיכון בינוני לשברים3 ורידית כבר כעבור-לשקול הפסקה של הטיפול בחומצה זולדרונית תוך ). אין מקום ל”חופשה טיפולית” בחולה המטופל בדנוסומאבLevel B( שנים בחולים הנמצאים בסיכון גבוה6 וכעבור .)Level A( ). הטיפול בטריפרטייד (פורטאו) מוגבל לשנתיים בלבד, למעט במצבים מסוימיםLevel A( )(פרוליה “החופשה הטיפולית” של המטופל מטיפול בביספוספונאטים תסתיים לפי תבחינים אישיים (סיכון לשבר או שינוי .)Level B ;בצפיפות עצם או בסמני עצם 197 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : הערכת הרגלי שינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית18 ’פרק מס ד״ר אלי רוזנברג ופרופ’ ירון דגן .)1192–65,101,223,511,1187–59( פרק זה מבוסס על המקורות רקע שינה איכותית ובכמות מספקת חיונית לבריאותנו. מקובל לחשוב שמבוגר ממוצע זקוק לשבע שעות שינה בלילה שעות שינה בממוצע. ילדים זקוקים לשעות שינה רבות אף9-). בני גיל העשרה זקוקים ל1193( כדי להיות במיטבו 20 מבני46% מגלה כי2017 ). מבוגרים בישראל אינם ישנים די שעות ביממה. סקר הלמ”ס משנת1194( יותר אף ישנים פחות משש שעות ביממה. הבעיה מחמירה עם העלייה17% ;ומעלה ישנים פחות משבע שעות ביממה : גברים ישנים פחות שעות מנשים, ויהודים ישנים פחות שעות74-65 עד שכבות הגיל44-20 בגיל, משכבות הגיל ). מיעוט שעות שינה בהיקף כזה עלול להוביל למכלול בעיות בריאותיות ותפקודיות, ובין השאר1195( ביממה מערבים לפגיעה במערכת החיסון, דיכאון, יל”ד, השמנה וכאבי ראש. פגיעות תפקודיות, כגון ירידה בזמן התגובה, בקשב ובכושר מצאה כי ישנוניות מגבירה את2017 השיפוט, עלולות לגרום תאונות בנהיגה, בעבודה ובפנאי. סקירה שיטתית משנת ), אך הפגיעה הרווחת יותר נתפסת פחות כנושא למניעה ולטיפול: תפקוד לקוי1196( 2.5 הסיכון לתאונת דרכים פי .בבית הספר, בעבודה, ובבית או במשפחה ”יתר של הפעילות יחסית לשעות היממה. אנשים מניחים שאפשר “להסתדר-מיעוט שעות שינה עלול לנבוע מתכנון עם פחות משבע שעות שינה מדי לילה לאורך זמן. גם מי שמשריין לעצמו די שעות לישון עלול לישון פחות מהמתוכנן - עקב קשיים בהירדמות עם הכניסה למיטה, התעוררות וקושי לשוב ולהירדם או עקב יקיצה מוקדמת מדי בבוקר 20 מבני26% דקות או יותר). סקר למ”ס הנ”ל מגלה כי30 בעיות המאפיינות נדודי שינה (ערות לא מתוכננת הנמשכת ומעלה התקשו להירדם או לישון במשך לילה שלם. כאמור, הבעיה מחמירה עם העלייה בגיל, נשים סובלות ממנה יותר מגברים ויהודים סובלים ממנה יותר מערבים. לנדודי שינה סיבות רבות, שבין הבולטות שבהן הן מתח נפשי ותנאים סביבתיים בעייתיים, כמו ריבוי אור, חום, קור או רעש. ביצוע תנומות ממושכות בשעות אחר הצוהריים, ובייחוד בשעות .)Sleep onset latency( ”הערב, עלול להקשות את ההירדמות ולהאריך את “חביון השינה איכות שינה מעורערת עלולה להתבטא בהתעוררויות ממש או ב”כמעט התעוררויות” במהלך השינה, כאלה שאין זוכרים בעת הקימה. התעוררויות בפועל עלולות לנבוע מבעיות רפואיות או מהטיפול בהן, כגון מהגדלת הערמונית . שתי סיבות המעודדות קימה לשירותים במשך הלילה- בגברים בגיל העמידה או מנטילת תרופות משתנות ליל”ד :מחלות נפש אפקטיביות, כגון דיכאון, מערערות מרכיבים שונים בשינה. ייתכן גם שהתנהגות המטופל אחראית לכך למשל, שתיית משקה אלכוהולי בסמוך לשעת השינה עלולה לעודד השתנה מרובה ולהרע את מבנה השינה במחצית ). לאחר הבעיות הפוגעות באיכות השינה יש השלכות בריאותיות חמורות יחסית: תסמונת1197( השנייה של הלילה ). תסמונת זו נקשרה ביל”ד ובתחלואה במערכתObstructive sleep apnea( הפרעות הנשימה החסימתיות בשינה .הלב וכלי הדם, בשבץ מוחי וכן בסיכון מוגבר לתאונות דרכים ) בין הפיזיולוגיה האנושיתInteraction( שינה מעורערת משני הסוגים שתוארו לעיל עלולה להיווצר עקב קשר הידודי אזורי זמן ויותר עלולה להוציא את הגוף3 לסביבה. כמתואר בפרק על בעיות רפואיות בטיסה, חצייה מהירה של ). בעיה זו מתבטאת, בין השאר, בקשיי שינה בשעות הלילה ובישנוניות במשךJet lag( משיווי משקלו ולגרום יעֶפֶת הם עובדים בלילה ומנסים לישון בשעות היום. גם גיל עלול להשפיע- היום. למעשה, לעובדי משמרות נוצר מצב דומה ) מאשר שנתם של צעירים, והם נוטים להתעורר בקלות3 לרעה: השינה של קשישים כוללת פחות שינה עמוקה (שלב יחסית מגירויים סביבתיים. בצעירים התגלתה הפרעה סביבתית אחרת: חשיפה מרובה למסכים, ובעיקר לאור באורכי .)1198( גל קצרים (בתדר הכחול), מדכאת הפרשת מלטונין, וכך מאריכה את חביון השינה ופוגעת באיכותה מה יכול הצוות הרפואי במרפאה הראשונית לעשות כדי להגביר את הערנות ולמנוע את הישנוניות ואת השלכותיה ?הבריאותיות 198 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות אבחון הפרעות שינה שכיחות ”?חשוב לשאול את המטופל על הרגלי השינה שלו. כשאלת פתיחה אפשר לשאול: “איך השינה שלך בתקופה האחרונה “האם אתה חש עייף כשאתה קם?” “כמה שעות אתה ישן מדי לילה?” “כמה שעות שינה דרושות לך כדי להרגיש ”?במיטבך כדי לקבל מושג כמותי יותר על חומרת בעיית הישנוניות, אפשר להיעזר במגוון שאלונים. נוח ורצוי להשתמש בשאלונים . כמה מהמטופלים נעזרים כבר בשעונים ובצמידים לניטור שנתם. מידע זה עשויEpworth Sleepiness Scale כגון .לכוון החלטות קליניות באופן גס, אך יידרשו עוד מחקרי תיקוף ושיפורים טכנולוגיים כדי שיספקו מידע באיכות גבוהה דום נשימה בשינה :ישנוניות יומית ועייפות אופייניות לחולים הסובלים מדום נשימה בשינה (דנ”ב), ולצידם תסמינים שכיחים אחרים נחירה חזקה (אם כי רבים נוחרים בלא שיסבלו מדנ”ב), חנק או השתנקות, קימה בתחושה של חוסר אוויר וכאבי ראש בשני צידי המצח בבקרים. תסמינים שכיחים פחות הם השתנה לילית וקטיעה של רצף השינה המלווה בקושי ). התסמין האחרון מופיע בכשליש מהמטופלים (בלא הישנוניות היומיתSleep maintenance insomnia( להירדם ). לאחרונה נקבע בסקירה שיטתית שאף באוכלוסייה המבקרת במרפאה1199( )שאפשר לצפות לה בסובלים מדנ”ב ). שאלון זה אומד1200( קשה- כדי לאבחן דנ”ב בחומרה בינוניתSTOP-BANG הראשונית אפשר לסמוך על השאלון , מגדר50 , גיל מעל35 מעלBMI ,את התסמינים הללו אך גם מסתמך על נתונים דמוגרפיים ועל מגוון סימנים: יתר ל”ד . ס”מ או יותר40 זכרי והיקף צוואר נדודי שינה .) פעמים בשבוע3 חודשים, לפחות3 ≥( חודשים) ולנדודי שינה כרוניים3 < אלו נחלקים לנדודי שינה חריפים (משך בהשוואה לאנשים הישנים שינה קצרה מטבעם ואף על פי כן חשים בטוב, המטופלים הללו חשים אחד או יותר מהתסמינים האלה: עייפות או ירידה ברמת המרץ, ישנוניות יומית, פגיעה בקשב או בריכוז, ריבוי טעויות או תאונות ובעיות שליטה על ההתנהגות וכן הם עלולים להיות מוטרדים ממצבם. מקובל לבקש מהמטופלים למלא יומן שינה .במשך כשבועיים כדי לסייע באבחון הבעיה עצות למניעת הפרעות שינה במקרים רבים, המקור להפרעת השינה נובעת מאורחות חיים לא בריאים. כך, למשל, לשמירה על משקל גוף תקין ולביצוע של פעילות גופנית תדירה תפקיד חשוב במניעת דום נשימה בשינה. להלן כמה עצות העשויות לשפר את :משך השינה ואת איכותה שעות לפחות מדי לילה (ושעות רבות יותר בילדים ובבני נוער). קל יותר להקדים את שעת תחילת7 א. הקפידו לישון ;השינה מאשר לאחר את שעת הקימה ;)1201( דקות30 ב. אם חשים ישנוניות, כדאי לשלב אחר הצוהריים תנומה שמשכה עד ;הימנעו משתיית משקאות המכילים קפאין ארבע שעות לפני השינה ג. ;)הימנעו מניקוטין שעה לפני השינה ובעת התעוררויות (עוד סיבה להפסיק לעשן ד. ;ה. בצעו פעילות גופנית בקביעות בשעה שאינה מפריעה להירדמות ;הימנעו מאכילת ארוחות כבדות בסמוך לשעת השינה ו. ;)1202( רצוי להמעיט בחשיפה לאור חזק, ובעיקר לאור כחול, בשעות הערב המאוחרות ז. ;ח. סלקו, ככל האפשר, אור, רעש וחרקים עפים מחדר השינה 199 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;ט. שמרו על טמפרטורה נוחה בחדר השינה בכל עונה .ודאו שהמזרן והכרית נוחים לשכיבה ממושכת י. סיכום ישנוניות והפרעות שינה, כגון נדודי שינה ודום נשימה בשינה, הן בעיות שכיחות. מקצתן נובעות מבעיות גופניות או נפשיות, אך אחרות מתפתחות מאורח חיים לא בריא. בצל השלכותיהן על הבריאות, הבטיחות והתפקוד היומיומי, הן דורשות התייחסות מצד הרופא הראשוני. אין ספק שכמה מהן מחייבות התייעצות עם מומחה שינה, אך ייעוץ לאימוץ .הרגלי שינה ואורח חיים בריא עשוי לטפל בבעיות אלו ואף למנוע את הישנותן בעתיד )Epworth Sleepiness Scale( שאלון אפוורת’ לישנוניות ?מה הסבירות שתנמנם או תירדם במצבים הבאים, בניגוד להרגשת עייפות רגילה .התייחס לאורח החיים הרגיל שלך לאחרונה .אפילו אם לא עשית חלק מהדברים הבאים לאחרונה, נסה לחשוב כיצד הם היו משפיעים עליך .השתמש בסולם הבא כדי לבחור את המספר המתאים ביותר לכל מצב אף פעם לא אנמנם = 0 סיכוי קטן לנמנום = 1 סיכוי בינוני לנמנום = 2 סיכוי גבוה לנמנום = 3 חשוב שתענה על כל שאלה כמיטב יכולתך מצב)0-3( סיכוי לנמנום ישיבה וקריאה צפייה בטלוויזיה ישיבה במקום ציבורי (למשל תיאטרון או פגישה) בלי הרבה תנועה כנוסע (לא כנהג) במכונית במשך שעה ללא הפסקה שכיבה למנוחת צהריים כשהנסיבות מאפשרות לשבת ולדבר עם מישהו )ישיבה בשקט לאחר ארוחת צהריים (בלי אלכוהול ברכב, בזמן עצירה למספר דקות בתוך תנועה ניקוד ) אין כלל ישנוניות יומית (ערנות מוגברת5-0 אין ישנונית יומית10-6 תסמיני ישנוניות יומית קלים12-11 תסמיני ישנוניות יומית בינוניים15-13 תסמיני ישנוניות יומית חמורים24-16 200 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות להערכת דום נשימה בשינהSTOP-BANG שאלון .הערה: השאלון מנוסח בלשון זכר, אך הוא מיועד לשני המינים : האם אתה נוחר חזק (חזק מספיק שזה נשמע מעבר לדלת סגורה או ששותפך לחדר השינה מסמן לךSnoring לא כן ?)להפסיק : האם, לעתים קרובות, אתה חש עייף, מותש או ישנוני במשך היום (למשל, אתה נרדם תוך כדי נהיגה או כשאתהTired לא כן ?)מדבר אל מישהו ?: האם מישהו שם לב שהפסקת לנשום או שנחנקת/היה חסר לך אוויר במהלך השינהObserved לא כן לא כן ?: האם יש לך יתר לחץ דם או שאתה מקבל טיפול עבורהPressure לא כן ?2 ק”ג/מ35 שלך הוא מעלBMI-: האם הBMI לא כן ? ומעלה51 : האם את בןAge לא כן ? ס”מ40 ≥ (במדידה בגובה הגרוגרת): האם היקף צווארון חולצתך היאNeck size לא כן ?: האם הנך גברGender ניקוד: חישוב הסיכון לדום נשימה בשינה עבור האוכלוסיה הכללית תשובות חיוביות: סיכון נמוך2-0 תשובות חיוביות: סיכון בינוני4-3 ) עם תשובה חיובית לאחתSTOP( תשובות חיוביות, תשובה חיובית לשניים או יותר מארבע השאלות הראשונות8-5 . ס”מ: סיכון גבוה40 ≥Neck size או2 ק”ג/מ35 מעלBMI , זכריGender :מהשאלות הבאות 201 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : אלימות במשפחה ופגיעה מינית19 ’פרק מס ויכהנדלר-ד”ר חגית דסקל המידע נועד לשמש בסיס אך לא להחליף הכשרה ו/או ייעוץ והכוונה לגבי מקרים פרטניים. מודגש צורך בהכשרה .)1206-1203( ותרגול הצוותים בנושא מבוא אלימות במשפחה (אלמ”ב) היא אלימות המתרחשת בין פרטים במשפחה. לרוב מדובר בדפוס של התנהגויות שליטה הכולל אחד או יותר מסוגי האלימות האלה: גופנית, מינית, רגשית, כלכלית, הזנחה פיזית או רגשית (הזנחה מתייחסת רק לקטינים ולחסרי ישע). בין השאר, ייתכנו ההתנהגויות: שימוש בהטרדה מאיימת, מניעת חופש, מניעת גישה למשאבים (כסף, מזון, תרופות, שירותים, עזרים, טיפולים רפואיים, תחבורה, תקשורת ועוד). אלימות יכולה להתרחש Elder abuse/( ); כלפי קשישיםChild abuse/Neglect( ); כלפי ילדיםIPV - Intimate Partner Violence( בין בני זוג ). תיתכן גם אלימות כלפי חסרי ישע אחרים במשפחה: בין אחים, מצד ילדים כלפי הוריהם ועוד. היום מקובלNeglect ) וכן למבוגרים שחוו אלימותChildren Witnessing Domestic Violence( להתייחס גם למצב שילדים עדים לאלמ”ב .)Adult Survivors of Childhood Abuse( בילדותם תקיפה מינית היא כל התנהגות או מעשה בעל אופי מיני הנכפה על אישה, גבר או ילד.ה בלא הסכמה, בניגוד לרצון חופשי ושלא מבחירה או, לחלופין, התנהגות או מעשה מיניים הנעשים בתוך ניצול של פערי כוחות, חולשה או גיל צעיר באופן המעקר את יכולת הנפגע.ת להסכים באופן חופשי. תקיפה מינית יכולה להתבצע בידי גבר, אישה או .קטין.ה ,התפתחות, תחלואה גופנית ונפשית :לאלמ”ב ולפגיעה מינית השלכות מידיות וארוכות טווח על מגוון היבטים תמותה, כולל תמותה ;ועלויותיהם צריכת שירותי בריאות באשפוז ובקהילה ;התנהגויות המשפיעות על הבריאות השלכות ועלויות חברתיות גם מחוץ למשפחה. לאלימות סיבות רבות: חברתיות, תרבותיות, ביולוגיות וכן ;מוקדמת ). האלימות יכולה אפוא “לעבור” מדור לדור, ובמשפחה אחת ייתכנו כמה נפגעים ואף251( מרכיב התנהגותי נלמד כמה פוגעים. אלימות גוררת אלימות: אנשים שנפגעו פעם אחת נמצאים בסיכון מוגבר להיפגע שוב וכן לפגוע באחרים ). לכן, איתור מוקדם, אבחון1207( במשפחה ומחוצה לה. לכך יש השלכות רחבות יותר על הקהילה ועל החברה מדויק וטיפול באלימות ובהשלכותיה חשובים ביותר הן לצורך מניעה שניונית ושלישונית הן כמניעה ראשונית, למניעת .פגיעה באנשים נוספים ,מקצועי במערכת הבריאות תפקיד מרכזי ולעיתים קרובות הזדמנות להתערב בשעת משבר. לצוות בקהילה-לצוות הרב הנפגש עם כמה מבני המשפחה לאורך זמן, הזדמנות לגבש ראייה מערכתית על המשפחה ותפקיד ייחודי וחשוב גם ;לטווח ארוך. האתגרים בהתערבות עם המטופלים: (א) זיהוי מצבי פגיעה בהווה ופעולה להפסקתם במסגרת החוק (ב) זיהוי מצבי פגיעה בעבר והבנת השלכותיהם על בריאות המטופל.ת ועל המפגש הרפואי; (ג) תגובה מותאמת ולא .)פוגענית (ראו בהמשך הפרק מידע וכלים לצוות שכיחות אלמ”ב ופגיעה מינית הן בעיות שכיחות בכל שכבות האוכלוסייה ובכל הקבוצות האתניות, במדינות מערביות:בעולם ובמדינות העולם השלישי. ארגון הבריאות העולמי הכיר באלימות נגד נשים כבעיה מובילה ודחופה בתחום בריאות .הציבור שהייתה במערכת יחסים זוגית) חוותה בחייה אלימות גופנית מצד בן זוג או אלימות15 נשים (מעל גיל3 מבין1 .א ;)1208( מינית ;)1209( מבוגרים עברו התעללות גופנית בילדותם4 מבין1 .ב 202 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;)1209( גברים נפגעו מינית בילדותם13 מבין1- נשים ו5 מבין1 .ג .)1210( קשישים נפגעים מהתעמרות מדי שנה, ובשל הזדקנות האוכלוסייה יש חשש שהתופעה תתגבר6 מבין1 .ד זוגית תיתכן גם כלפי הגבר או בין בני זוג מאותו מין; היא יכולה להתרחש לפני נישואין או במהלכם, והיא-אלימות בין אף עלולה להתגבר סביב פרידה או אחריה. היא גם יכולה להיות הדדית. ואכן, נתונים מארצות הברית מראים שיעורים , מהנשים שנפגעו נזקקו לטיפול רפואי20% : בקרב נשים וגברים, אך עומדים על הבדלים בהשלכותיהםIPV דומים של .)1211( מהגברים נזקקו לכך5% ואילו רק תיקים בגין עבירות אלימות בין בני זוג22,000- נפתחו מדי שנה כ2017-2013 בישראל, לפי נתוני המשטרה, בשנים נרצחו בישראל2015-2013 ). בשנים1212( תיקי חקירה בגין עבירות אלימות נגד קטינים בתוך המשפחה3,500-וכ נרצחו בשל היותן נשים (כמחציתן בידי בני זוגן והשאר על רקע משפחתי או רומנטי). יותר משליש80%- נשים: כ72 .)1213( )מהן ערביות וכחמישית עולות (בעיקר מחבר העמים או אתיופיה מהקשישים המתגוררים בקהילה נחשפו לסוג18.4% אשר לסוגים אחרים של אלימות, בסקר אפידמיולוגי נמצא כי התקבלו במרכזי הסיוע לנפגעי2018 בשנת- ). פגיעה מינית1214( אחד או יותר של התעללות בשנה שקדמה לסקר הפוגע היה אדם8.6%- פניות חדשות. במרבית המקרים הפוגע מוכר לנפגע.ת ורק ב12,077 ולנפגעות תקיפה מינית ), קרוב10.4%( ), הורה8.2%( ) מכלל המקרים ארעו בתוך המשפחה: בן זוג/בן זוג לשעבר37.4%( זר. מעל שליש מתוך כלל הפניות- מהפגיעות התרחשו בתוך המשפחה. מבחינת מגדר67% ). אולם בקרב ילדים18.8ֵ%( משפחה אחר )60%( מהמקרים. מרבית הנפגעים היו קטינים98.2%- הפוגע היה גבר ב- היו מנשים/ילדות. מתוך כלל הפניות89% מהבנים/גברים72% , מהנשים/ילדות52%-ונמצא הבדל מגדרי משמעותי בגילאי הפגיעה: הנפגעים היו קטינים ב ). בקרב1216( מבני הנוער נחשפו לפגיעה מינית18.7% ) בסקר אפידמיולוגי נמצא כי1215( מהטרנסג’נדרים68%-ו מהמבקרים שנשאלו נחשפו לאלימות18.6% ,מטופלים במערכת הבריאות בישראל נמצא כי במרפאות ראשוניות חשופים בהווה) ושרופאי משפחה אינם יודעים מי ממטופליהם5% , פיזית או מינית40%( במשפחה בעבר או בהווה .)1218( מהמטופלים במרפאות ראשוניות25% ). אלימות מינית בילדות דווחה ע”י1217( חשוף לאלמ”ב קשה לאסוף נתונים ולהשוות ביניהם בשל הבדלים בהגדרות ובשיטות. כמה מהנתונים הם הערכות חסר. גם אנשים המתגוררים במוסדות חשופים לפגיעה מצד מטפלים או דיירים אחרים. יש פערים ניכרים ביותר בין שכיחות האלימות לפי סקרי אוכלוסייה ובין שיעור המקרים המדווחים לרשויות (משטרה, רווחה, בריאות). נתוני איתור ודיווח נמוכים ,במערכת הבריאות מעידים כנראה על קשיים או חסמים של אנשי הצוות (מחסור בידע ובכלים, עמדות, אמונות ,רגשות, קשיי תקשורת, היעדר זמן וכד’) ועל חסמים המקשים על הנפגעים לחשוף את הפגיעה (עמדות, אמונות .)רגשות, קשיי תקשורת ועוד השלכות על בריאות ותמותה לאלמ”ב ולפגיעה מינית טווח רחב מאוד של השלכות רפואיות. רוב המידע עקבי ומגיע ממחקרים תצפיתיים. הוכחת .)הקשר והסיבתיות בין אלימות ובין תסמינים או מחלות היא מורכבת (למשל עקב חפיפה אפשרית בין כמה פגיעות חבלה גופנית ישירה, פגיעה נפשית, פחד- IPV ההשלכות נגרמות במנגנונים שונים, גופניים והתנהגותיים: למשל ). ילדים עדים1208( ושליטה המשפיעים על האוטונומיה, על גישה למשאבים ועל התנהגות הקשורה בבריאות נמצאים בסיכון לעבור שינויים גופניים ומבניים במוח, מקצתם בלתי הפיכים ובעלי השלכות התפתחותיותIPV-ל ). אלמ”ב גוררת עלויות גבוהות מאוד למערכת1219( נפשיות והתנהגותיות, ולכן כחברה עלינו לפעול למיגור האלימות הבריאות ולמערכות אחרות. חשוב כי רופאים, אחיות וכלל עובדי מקצועות הבריאות יכירו את התופעה ויהיו ערניים ורגישים לתסמינים, לסימנים ולגורמי הסיכון. בנוכחותם יש להעלות חשד, להתייעץ, לשאול ולהעריך את האפשרות שהתרחשה אלמ”ב בעבר או בהווה הן במסגרת הבירור הקליני הן בהקשר של בניית תוכנית הטיפול מוקדם ככל .האפשר 203 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות הסתמנויות קליניות ו”נורות אדומות”: אלימות במשפחה ופגיעה מינית ,בזמן- כל סוגי החבלות, בכל איברי ומערכות הגוף. ייתכנו כמה חבלות שונות ומגוונות בו:חבלות שאינן גורמות מוות וגם חבלות חוזרות. ייתכנו גם השלכות ארוכות טווח או מאוחרות: כאבים כרוניים, מוגבלויות ונכויות, וכן השלכות .נפשיות על רקע כאב וטראומה היעדר שימוש באמצעי מניעה והגנה או התנהגות מינית מסוכנת, איחור במעקב היריון, סיבוכי:גינקולוגיה ומיילדות . הפלות ולידותHIV-היריון, כמו איחור בגדילה ולידה מוקדמת, זיהומים שונים, כולל מחלות המועברות במגע מיני ו מיליון נשים8.5- מקרים מדי שנה בעולם), וכן לכך שכ50,000- מסך מקרי תמותה אימהית (כ13% מוקדמות גורמות .)1220( נזקקות לטיפול רפואי על רקע סיבוכים טראומטית או פוסט- הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד, דיכאון, הפרעות חרדה, תסמונת פוסט:בריאות הנפש ותפקוד טראומה מורכבת, מחשבות או ניסיונות אובדניים, הפרעות אכילה, סומטיזציה, דיסוציאציה, הפרעות אישיות ולפעמים ,אישיים-אף פסיכוזות. שכיחים גם תחושות ייאוש, בושה, אשמה, חוסר אונים, וכן קשיי ויסות רגשי, קשיים ביחסים בין .התפרצויות זעם ופגיעות עצמיות. ייתכנו שינויי התנהגות ותפקוד. חשוב להיות ערניים לכך, בפרט בקרב ילדים ונוער מצד אחד תיתכן התכנסות (ירידה בתפקוד, רגרסיה, הסתגרות, ירידה ברמת התקשורת וכד’), ומן הצד האחר תיתכן החצנה (כעס מופגן, התמרדות, תוקפנות או אלימות, התנהגות מינית מוחצנת או לא מותאמת גיל, עבריינות וכד’). כמו כן, ייתכנו שינויים בציונים, היעדרות מבית הספר, חשש מאדם מסוים או הימנעות מהגעה למקום מסוים, שמועות .בבית הספר, התמכרויות ועוד , כאבי ראש, בטן או אגן, כאבי שרירים. תסמינים של מערכת העיכול:כאבים, מחלות כרוניות ותסמינים אחרים השתן, מערכת המין. תלונות מרובות ללא ממצא. כן ייתכנו מחלות כרוניות שונות, כולל מחלת לב איסכמית, מחלת .ריאות כרונית, מחלות כבד, סרטן, פיברומיאלגיה, מחלות אוטואימוניות, השמנה, וכן חוסר איזון של מחלות כרוניות עישון, התמכרות לאלכוהול או לסמים, אכילה לא מאוזנת, שימוש בטיפול תרופתי באופן לא:הרגלים או גורמי סיכון .מבוקר, יחסי מין לא מבוקרים הגעה לביקורים מתוכננים, דילוג או מעבר בין שירותי- ייתכנו ביקורים מרובים במרפאות או בתי חולים או אי: ביקורים .)1224–506,1203,1221(בריאות שונים וכן הסברים לא מותאמים למצב הרפואי יש לשים לב למראה הכללי ולביגוד (ניסיון הסתרה, סימני:התרשמות כללית, התנהגות במסגרת הרפואית והיענות הזנחה וכד’); לשפת הגוף (מכונסת, היעדר קשר עין וכד’) ולביטויים אחרים כמו קושי לתת אמון בגורם המטפל או קושי במגע פיזי. ייתכנו אירועי ניתוק או דיסוציאציה (גוף קפוא, היעדר תגובה למגע או לשיח), קושי לשתף פעולה בבדיקות וטיפולים בכלל, ובפרט בכאלה שאופיים פולשני (בדיקות דם, רפואת שיניים, בדיקות גניקולוגיות, בדיקות של מערכת העיכול או השתן וכד’), וכן קושי להיענות לטיפול ולמעקב. דגלים אדומים אחרים: התנהגות חשודה של המלווה (לווי “צמוד” של בן משפחה, לא נותן להישאר לבד או עונה במקום המטופל.ת וכד’) וכן אינטראקציה חריגה .בין בני המשפחה , קשיים בתפקוד או משברים חריגים סביב אירועי חיים נורמטיביים (נישואין, היריון ולידה, גידול ילדים:טריגרים .מוות, טיפול בהורה קשיש וכד’). אלה עלולים להיות טריגר לתסמינים אם יש רקע של טראומה או יחסים מורכבים . המפגש יכול להיות טריגר לחוויה משחזרת פגיעה- נוסף על כך, עלול להיחוות קושי מול הרופא.ה כדמות סמכות פלאשבקים לאירוע טראומטי, חרדה או ניתוק יכולים להיגרם גם בבדיקות המחייבות הימצאות בתנוחות מסוימות (“מלמעלה”, בדיקה גניקולוגית, בדיקת לוע וכד’), חשיפה או מגע באזורי גוף מסוימים, ריחות, חומרים ומכשירים (ג’ל .לאולטרסאונד, החדרת מטוש ועוד), הרדמה OR=3.1 ); למוות מוקדם1225( סיכון מוגבר להשמה בבית אבות או לאשפוז:תמותה והשלכות אחרות: בקשישים , בארצות הברית:ילדים .)1227( ממקרי הרצח של קשישים באירופה קשורים כנראה בהתעמרות30%-). כ1226( ילדים מהתעללות או הזנחה1,670 מתו בה2015- ב- שנים3 מתמותת ילדים עקב אלמ”ב מתרחשת מתחת לגיל75% 204 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ממקרי הרצח של נשים38% , נוסף על סיבוכים שהוזכרו בהיריון והפלות:בני זוג, נשים ואלימות מינית .)1228( .)1208( בעולם מבוצעים על ידי בני זוגן ?איתור אלמ”ב במערכת הבריאות: סקירה כללית או תשאול קליני ממוקד לשמור על ערנות ולברר חשיפה לאלמ”ב בהקשר הקליני אצל כל מטופל.ת , ממליציםWHO מרבית הגופים, כולל )Case finding( תשאול בהקשר הקליני שיש לו.ה סימנים, תסמינים, גורמי סיכון או נורות אדומות. יש להבחין בין תסמיניים כסקירה. נפגעי אלמ”ב בהווה או בעבר סובלים מבעיות רפואיות רבות ומבקרים-ובין תשאול מטופלים א ,תכופות במערכת הרפואית, אך לרוב האלימות אינה מאובחנת והטיפול עוסק בתסמינים. כדי לדייק באבחון ובטיפול מומלץ לשמור על מקדם חשד גבוה ועל ערנות לסימנים ותסמינים שונים, כולל סימנים “רכים”, גורמי סיכון ו”נורות ,אדומות”. בנוכחות אלה, יש להקפיד לתשאל כחלק מבירור האבחנה המבדלת, ואם מתברר שהמטופל נחשף לאלימות סקירה שגרתית כללית (בלא אפשר לברר ולטפל לא רק בתסמינים אלא גם באלימות עצמה. יש הממליצים לבצע תלות בתסמינים ובסימנים) לקבוצת יעד באוכלוסייה. הרציונל: הבעיה שכיחה, יש לה השלכות רפואיות ופוטנציאל להתערבות; מרבית הנשים תומכות בתשאול במערכת הרפואית; התשאול מעביר מסר חברתי ומעלה מודעות; יש כלים אמינים לביצוע הסקירה; תוכניות סקירה מעלות את שיעור האבחון והאיתור של אלימות. ואולם, אלמ”ב היא .מערכתיות וארוכות טווח, וקשה להעריך את יעילותו של כל מרכיב התערבות-בעיה מורכבת, הדורשת התערבויות רב אין די הוכחות שהאיתור מועיל, ורוב ההמלצות ,אף שיש די הוכחות לכך שסקירה כללית מעלה את שיעור האיתור .)Level B/Level C( מבוססות על מחקרים מוגבלים ועל חוות דעת מומחים, ולפיכך דרגתן נמוכה , אין כמעט המלצות אחידות לאוכלוסיות הילדים והקשישים. בכל מקרה, תשאול חייב להתבצעNICE פרט להמלצות בדרך ובתנאים נאותים בתוך נקיטת זהירות למניעת נזק אפשרי. תנאי המינימום הנדרשים: קיום פרוטוקול או נוהל בנושא, הכשרה לצוות בנושא תשאול, ובכלל זה היכרות עם דרכי הפנייה לגורמי הטיפול המתאימים, הבטחת פרטיות .)1203( )מלאה בעת התשאול עצמו, הבטחת סודיות (במגבלות החוק : סיכום המלצות בנושא סקירה לאלימות במשפחה16 טבלה מקור ההמלצה?תשאול בהקשר קליני או סקירה WHO )1203,1229( ” תשאול כשיש “נורות אדומות- אינם ממליצים על תשאול אוניברסלי )1205,1206( NICE : סקירה בהקשר+ ”ממליצים על תשאול כשיש “נורות אדומות נשים הרות, לאחר לידה Reproductive Care-מטופלים במסגרות בריאות מינית ו מטופלים במסגרות בריאות הנפש מטופלים במסגרות לטיפול בהתמכרות לאלכוהול/סמים מטופלים במסגרות לילדים/מבוגרים בסיכון )1230( USPTF כל הנשים בגיל הפוריות- סקירה )1231( COCHRANE אינם ממליצים על תשאול אוניברסלי משרד הבריאות)1232( כלל הנשים2003- לפי נוהל מ- סקירה בהמשך הוכנסה סקירה כחלק ממעקב טיפת חלב לנשים סביב היריון ולידה 205 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות גישה קלינית לנפגעות.ים בגירות.ים הבנת הקושי והמורכבות בדרכם של הנפגעים לחשיפה עומדים חסמים רבים, כגון בושה, פחד, תלות בפוגע וכן עמדות, אמונות ותפיסות חברתיות. אף על פי כן, מחקרים מראים כי נשים נפגעות אלימות בין זוגית, למשל, סבורות כי ראוי שהצוות הרפואי ישאל על כך. החשיפה והתגובה מושפעים מגורמים רבים כגון: מידת המוכנות לשינוי, התזמון של אירועי האלימות ועוד.. יש לזכור כי הנושא מורכב ולהבין שתהליך עשוי להימשך זמן רב ואף שנים. חשוב כי מטפלים יהיו מודעים גם להשלכות של אלמ”ב ופגיעה מינית, כגון פגיעה בדימוי העצמי, האשמה עצמית, קשיים בתקשורת וביצירת יחסי אמון ובוויסות רגשי, תוקפנות וכד’, ולהשלכותיהם התפקודיות בכלל ועל המפגש עם המערכת הרפואית בפרט, כפי ,”שפורט לעיל: מקצת המטופלים במצב זה ירבו לפנות למערכת ולבצע בירורים, כולל פולשניים, לתסמינים “סומטיים ואילו אחרים יימנעו מטיפולים עד כדי הזנחה עצמית. מטפלים עלולים לפרש את הביקורים החוזרים או את ההימנעות צדדיות ומתכתיבים-בצורה שיפוטית, לתייג את המטופלים ולהחמיר את המצב. על אנשי מקצוע להימנע מפעולות חד כדי שלא לשחזר את היחסים הכוחניים ואת הפגיעה באוטונומיה שהמטופל.ת חווה במערכת היחסים האלימה. כן ). כך המטפלים יקדישו מחשבהTrauma Informed Care( חשוב לפעול לפי גישה מותאמת/מיודעת/רגישת טראומה טראומטיזציה וכיצד לעורר תחושת ביטחון במטופל.ת ולהחזיר-ותשומת לב לשאלה כיצד למנוע במפגש הרפואי רה אליו.ה את השליטה בתוך עידוד לשיתוף פעולה. בין השאר אפשר לנקוט במפגש הרפואי את הפעולות: קיום שיח כאשר המטופל.ת בלבוש מלא והקפדה על שיחה “בגובה העיניים”, מתן הסברים מראש על בדיקה או פעולה הצפויה ,להתבצע (כולל סוג המכשור, אם יש כזה), בקשת רשות והסכמה לפני כל פעולה, הודעה לפני פעולה הכרוכה במגע מתן אפשרות בחירה (אם יש חלופות לבדיקה או לאופן ביצועה), מתן אפשרות לנוכחות מלווה, ניסיון למנוע טריגרים .)1233,1234( אפשריים (פורטו לעיל) ובחינת חלופות תשאול מוקדם ). ככל שנקדים לאבחן ולטפל יגדל הסיכוי לקצר את1229,1232( יש לשאול במצבי “נורות אדומות” שפורטו לעיל .משך החשיפה ולהביא להצלחת הטיפול התשאול יתבצע רק בפרטיות מוחלטת ובלא מלווים. העיקרון: שמירת בטיחות המטופל.ת והימנעות:עקרונות התשאול מכל פעולה העלולה להזיק. אם יש צורך בתרגום, יש להשתמש בגורם חיצוני, ולא בבן/בת משפחה. רצוי לשאול תחילה שאלות פתוחות. ניתן להתחיל בשאלות כלליות, וחשוב להתקדם לשאלות מפורטות וישירות יותר. אפשר לקשור את השאלה למצב הקליני, לתסמינים או לסימנים. לחלופין אפשר לפתוח בהצגת אלימות כבעיה שכיחה .)1229,1232( והתשאול כהליך שכיח. יש לאפשר זמן לתשובות. אין ללחוץ על המטופל.ת אם אינו.ה רוצה להשיב נדרשת רגישות, תגובה לא שיפוטית, תומכת ומעצימה. האינטראקציה:מענה ראשוני לאחר קבלת תשובה חיובית .בין מטפל למטופל.ת יכולה להוביל לחשיפת האלימות/הסוד אך חוויה שלילית עלולה לפגוע בנכונות הנפגע.ת לשתף תגובות כמו “למה את נשארת איתו?” / “מה לבשת?” עלולות להיחוות כשיפוטיות ומאשימות. מאותה סיבה, יש להימנע .מתגובות הומופוביות, מקטינות או ספקניות כלפי גברים. חשוב לשקף הכרה בסבל ובכוחות שנדרשו לחשיפה ארגון הבריאות העולמי ממליץ על תגובה ראשונית לנשים נפגעות אלימות בין זוגית או מינית לפי ראשי התיבות :LIVES ;: להקשיב באמפתיה ובלא שיפוטיותListen ;: לברר דאגות וצרכיםInquire ;: להעצים, להביע הבנה ואמון, לגנות את האלימות, להסיר אשמה מהנפגעValidate ;: לדבר על בטיחות והגנהEnhance safety .: לתמוך, לתת מידע ולסייע ליצור קשר עם שירותים נוספיםSupport 206 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ). אם אין באפשרות המטפל לתת את התמיכה הראשונית1229( 17 דוגמאות ופירוט של מודל זה מופיעים טבלה הזאת, עליו לדאוג כי המטופל.ת י.תקבל את התמיכה מגורם חלופי באופן מידי. כדי לכוון לעזרה מתאימה כדאי לברר באילו סוגי אלימות מדובר, מה משכה, אם היו פניות קודמות לעזרה, אם יש מסוכנות, אם מתרחשת אלימות כלפי .אנשים נוספים, בפרט ילדים או חסרי ישע , מידע על סוגי אלימות, השלכות על הבריאות, כולל על ילדים העדים לאלימות, מעגל האלימות, זכויות:מתן מידע חובת יידוע: על המטפל ליידע את ). על פי החוק, במקרי אלימות בין בני זוג קיימת1229( משאבים ושירותי סיוע ). אפשר לתת דפי מידע, אך חשוב לזכור כי1235( הנפגע.ת בפירוט על הגורמים המטפלים בקהילה, ולתעד זאת .הימצאות של חומרי הסברה אצל הנפגע.ת עלול לסכנו.ה אם יימצא אותם הפוגע יש שאלון קצר להערכת סיכון. יש לשאול על משתנים23/03 בנספח לחוזר מנכ”ל:הערכה וגישה במצבי סיכון מידי המגבירים מסוכנות, בין השאר: חשש של האישה לחזור הביתה, ילדים בסיכון, בן הזוג מחזיק בנשק, הושמעו איומים .ממשיים לפגיעה קיצונית, בן הזוג עוקב אחר האישה, בני הזוג בתהליכי פרידה, הרופא מתרשם כי האישה בסכנה במצבים שיש חשש לסיכון מידי, החוזר מורה “לנקוט בכל האמצעים הסבירים למניעת פשע, כלומר: פנייה למשטרה ). במצבים כאלה1232( ”ו/או פנייה ללשכת הרווחה או נקיטת כל אמצעי סביר אחר כדי להסיר את הסיכון המידי ,מומלץ להדריך את המטופל.ת בנוגע להכנת תוכנית הגנה: הכנת ערכת חירום שתכיל תעודות מסמכים חשובים מפתחות, כסף, תרופות חיוניות וכד’; מקום שאליו אפשר לברוח בשעת חירום (משפחה, חברים, מקלט); תיאום סימן מוסכם עם הילדים או עם שכן.ה אם צריך להזמין משטרה; המלצות להימנע משהייה עם הפוגע בחדר שיש בו כלי .)1229,1236( נשק פוטנציאליים, כגון במטבח על כל מטפל להכיר את השירותים בתחום האלמ”ב באזור עבודתו ואת דרכי:הפניה לגורמי טיפול ייעודיים :) למספרי טלפון, קישורים ופירוט נוסף18 ההתקשרות/הפנייה אליהם (ראו טבלה ;א. מרכז טיפול באלימות במשפחה או לכל הפחות עובד סוציאלי המתמחה בכך .ב. במקרי פגיעה מינית יש להפנות לאנשי מקצוע/מסגרות ייעודיות הן לשם בדיקה ראשונית הן להמשך טיפול מגוון תוכניות ייעודיות, למשל בכמה מחדרי הלידה. מידע נוסף נמצא באתר קווי הסיוע (איגוד מרכזי הסיוע יש ;)1237,1238( )2017 לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית ;קווי סיוע טלפוניים או מקוונים לקבלת מידע ותמיכה פועלים בתחומים שונים ג. ר׳- קטינים וחסרי ישע שנפגעו ע"י האחראי עליהם: יש לדווח למשטרה או לעובד הסוציאלי הממונה על פי החוק ד. ;)1239,1240( 1 תרשים במצבי חירום וסכנה מידית יש .ה. במשטרה יש יחידות לטיפול באלמ”ב. אפשר להפנות או לדווח בהתאם למקרה ;להפנות למשטרה או לדווח לה ;). במצבים דחופים אפשר ליצור קשר אחרי שעות העבודה106( עובד סוציאלי תורן: דרך מוקד עירוני ו. ;מקלט לנשים מוכות: באמצעות הרווחה ז. .ח. מיצוי זכויות: לנפגעי אלמ”ב עומדות מגוון זכויות, בהן תוכניות שיקום וקצבאות. יש להפנות לגורמים המתאימים ;במקרי פגיעה מינית יש הליך מזורז בביטוח הלאומי ;ט. סיוע משפטי (הוצאת צו הרחקה) ניתן בבית המשפט .)1241( , ראו בקישורCOVID 19 מידע נוסף בנוגע לשיחה מרחוק, ובפרט בהתפרצות .י עם הוועדה על פי נוהלי משרד הבריאות, אם צוות מערכת הבריאות חושד במקרה אלמ”ב, יש להתייעץ:התייעצות כשהצוות :). סודיות1232,1240( לנושא אלימות במשפחה, ניצול מיני והזנחה של קטינים וחסרי ישע באותו מוסד הרפואי מעביר מידע לגורם חיצוני (כגון מחלקת רווחה), יש להחתים את המטופל.ת על ויתור סודיות רפואית. במקרים שחלה חובת דיווח (למשל כשיש אלמ”ב כלפי קטינים), זו גוברת על הסודיות. חשש מהפרת סודיות הוא אחד החסמים .העומדים בדרך הנפגעות.ים להיחשף. חשוב לשוחח על כך בגלוי ואפשר להבטיח סודיות בהתאם למגבלות החוק 207 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות בדיקה רפואית ובדיקות עזר בדיקה גופנית תתבצע בהסכמת המטופל.ת ובתוך הסבר, כדי למנוע פגיעה נוספת. הבדיקה צריכה להיות מקיפה .א ולהתייחס לסוגי הפגיעות שדווחו. במקרה של חשד לחבלות יש לבצע בדיקת מישוש לאיתור רגישות בעקבות .חבלות עמוקות שסימניהן החיצוניים חלפו. יש מקום להתייחס גם לסימנים המיוחסים לחבלות בעבר, כגון צלקות .נוסף על כך, כדאי לבצע בדיקה רלוונטית לתסמיני המטופל.ת ולמחלותיו.ה, וכן להתייחס להיבטים תפקודיים .חשוב לשים לב לסימנים כלליים, כגון מצב תזונתי והיגיינה, היכולים להעיד על הזנחה או על הזנחה עצמית במקרים שונים, כגון חבלות משמעותיות, יש לשקול בדיקה על ידי גורמים המתמחים בכך, כגון יועצים ספציפיים ;או רופא משפטי ). ההשלכות1229,1242,1243( יש לפעול לפי נוהל משרד הבריאות העוסק בנפגעי תקיפה מינית:פגיעה מינית .ב , וכן היריוןSTD’S המידיות של פגיעה מינית כוללות בין השאר תגובת דחק חריפה, פציעות וחבלות, זיהומים, כולל -לא רצוי. נדרשת התייחסות לכל ההיבטים האלה. מומלץ לבצע את הבדיקה במרכז ייעודי לכך, שבו צוות רב שעות מהפגיעה. לפגיעות ישנות72 מקצועי שהוכשר לנושא ויכול לאסוף ראיות. ככלל, רצוי לבצע בדיקה בתוך ;יותר כדאי להתייעץ ולהפנות למומחה בתיאום מראש האם יש סימני מצוקה נפשית, תסמינים או סימנים של דיכאון או הפרעות חרדה? האם יש הפרעות:מצב נפשי .ג בחשיבה או בתפיסה? האם יש מחשבות אובדניות? בצל הריבוי של מקרי רצח והתאבדות, אם מאותרות כוונות אובדניות, יש לשאול אם יש גם כוונות לפגוע באנשים אחרים. יש להציע עזרה או להפנות מיד לעזרה במידת ;הצורך. בהתאם לנסיבות, יש לשקול פנייה לפסיכיאטר מחוזי . כשיש ספק אם מצבו המנטלי/נפשי של אדם עושה אותו לחסר ישע, חשוב לברר זאת:הערכה קוגניטיבית .ד . לרוב יש להיעזר בייעוץ גריאטרי, נוירולוגי, פסיכיאטרי וכן בצוותMini Mental בשלב ראשון יש לבצע שאלון ;מקצועי ובבדיקות אחרות-רב בהתאם למצב הרפואי והבירור הנדרש. אם אי אפשר לקבל אנמנזה, ויש ממצאים המעידים:הפניה לבדיקות עזר .ה ;על חבלה, חשוב להשלים גם בדיקת קרקעיות עיניים וסקר עצמות, וכן לשקול הדמיה נוספת ולהפנות למיון תיעוד ”התיעוד חשוב לאבחון, לטיפול, למעקב ולרצף טיפול, וכן מבחינה משפטית. חשוב לזכור כי אם יתגלה לפוגע ש”סוד האלימות נחשף, הדבר עלול לגרום הסלמה, ולעיתים אף לסכן את חיי הנפגע.ת. מומלץ לשקול בזהירות את אופן ביצוע התיעוד ולהביא בחשבון את ההיבטים: קיום רשומה ממוחשבת ונגישותה למטפלים שונים; נגישות חוקית של .בני משפחה (כגון פוגע שהוא אפוטרופוס) לרשומה; אפשרות של המטופל ובני משפחתו לצפות ברשומה מהבית מערכות ממוחשבות עלולות להסגיר מידע רגיש (בדיקות מעבדה/הדמיה, זימוני תורים, תרופות, חיובים כספיים). יש לתת את הדעת על נושאים אלה בכלל, ובפרט כשאישה נפגעת אלימות או ילדיה שוהים במקלט. חשוב לאפשר תיעוד חסוי ברשומות או במערכות ממוחשבות. כאשר אין זה אפשרי, יש לשקול כיצד והיכן לתעד בנפרד. מומלץ להתייעץ עם ועדת אלימות מוסדית. על אף חשיבות התיעוד, יש למטופל.ת בגיר.ה זכות לבקש שמידע על אלימות, כגון בין בני ;)1236( )זוג, לא יירשם ברשומה הרפואית שלו.ה או שיירשם באופן חלקי (למשל בלא פרטי הפוגע התיעוד ייעשה בשפה אובייקטיבית. חשוב להימנע משימוש במילים העלולות לרמוז שאין המטפל מאמין .א ;)”...למטופל.ת (“טוענ.ת...”) אלא יש להשתמש במילים לא שיפוטיות (“מוסר.ת ;יש לפרט תסמינים, סימנים ואבחנות היכולים להיות קשורים לחשיפה לאלימות וכן מגבלות תפקודיות .ב ;לצטט את דברי המטופל.ת בנוגע לקיום אלימות, סוג האלימות, מועד/משך, זהות הפוגע רצוי ג. תיאור ברור ופשוט של ממצאי הבדיקה הגופנית בתוך הימנעות ממושגים או פרשנות שאינן בתחום הידע יש לכלול .ד ;”של הבודק. למשל, “ממצא המתאים לשטף דם בגוון צהבהב” ולא “ממצא המתאים לשטף דם בן שלושה ימים 208 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות מומלץ להפנות לצילום במשטרה או אצל צלם בית החולים. אם המטופל.ת מסרב.ת או שאין הדבר:תמונות .ה )מתאפשר, יש להחתים על הסכמה לפני צילום. יש לוודא כי בתמונות ייכללו החבלה, פני המטופל.ת (לצורך זיהוי ;ותאריך. לחלופין, כדאי לשרטט את החבלות על מפת גוף ;לתעד ביצוע חובת יידוע בנוסח המופיע בנוהל במקרי אלימות בין בני זוג, יש ו. ;)בדיקות עזר שנעשו ואת תוצאותיהן (למשל ערכת אונס יש לתעד ז. ;ההפניות שניתנו ח. יש לתעד את ;לציין את שמותיהם של אנשי צוות או אנשים אחרים שנכחו ט. יש .ויתור על סודיות ואם ניתנה הסכמה לכך, ולצרף טופס מתאים יש לציין אם נידון י. דגשים ספציפיים: פגיעה מינית, מבוגרים ששרדו, מי שהיו עדים לאלימות בילדותם כל פגיעה, בפרט בילדות, מגבירה את הסיכון לקורבנות חוזרת ועלולה להתבטא ב”נורות האדומות” שפורטו. לעיתים טראומות עבר מודחקות כחלק ממנגנון הישרדות או ששיתוף בעבר נתקל בחוסר אמון. אופי הפגיעה והקשר היחסים בה עלולים לגרום קושי ליצור יחסי אמון, וצריך לבנות יחסי אמון ולשאול ברגישות על חשיפה כזאת בדגש על גישה .)1233( מותאמת/מיודעת/רגישת טראומה. חשוב להפנות לטיפול אצל אנשי מקצוע המבינים בתחום והוכשרו לעסוק בו )Perpetrators( אנשים המשתמשים באלימות כרופאי משפחה אנו פוגשים גם פוגעים.ות. מקצתם היו קורבנות בעבר. חובה לזכור שביטחון הנפגע.ת נמצא בחשיבות עליונה ושבשום פנים אין לחשוף מידע שמסר.ה הנפגע.ת לפוגע.ת בלא הסכמה מפורשת. הדבר עלול לגרום החמרה ). כשמטופל.ת במצוקה רגשית, יש1244( של האלימות! רצוי שרופא אחד יטפל בנפגע.ת ורופא אחר יטפל בפוגע.ת לשאול האם הוא מתפרץ? האם מתעוררות בו מחשבות לפגוע בעצמו או באחרים? כרופאים עלינו להיות מודעים גם לסיבות רפואיות העלולות לגרום התנהגות אלימה, כגון פגיעה/מחלה פרונטלית, דמנציה ומצב פסיכוטי. יש לחשוד .ולברר זאת כאשר האלימות חדשה ושונה מהתנהגות קודמת וכשקיימים גורמי סיכון או מחלות רקע רלוונטיות במצבים אלה יידרש טיפול רפואי, לפעמים בשילוב עם אמצעים אחרים. בכל שאר המצבים מומלץ להפנות לטיפול ,ייעודי במרכזי טיפול באלמ”ב, וככלל אין להפנות לטיפול זוגי כשיש אלימות או מסוכנות. לעיתים יידרש דיווח כחוק .למשל אם המטופל.ת מחזיק.ה בנשק קשישים וחסרי ישע אחרים, כולל קטינים :). ככלל, יש לשים להיבטים האלה1240( מומלץ לעיין בחוזר מנכ”ל בנושא קטינים .)1245( ביקורים, מיונים, אשפוזים, זמן (בקשישים להשתמש בכלי סקירה:הסתכלות רחבה .א ; חוסר טיפול או מעקב. כלי להערכה: ביקור בית:לשקול את ההיתכנות להזנחה .ב ; אם מתאפשר, לבצע ביחידות ולגלות ערנות לחוסר התאמה בין גרסאות:אנמנזה .ג ; כולל בדיקה נירולוגית, קוגניטיבית או נפשית, קרקעיות, סקירת שלד או הדמיה, כנדרש,בדיקה מלאה .ד ; יש לשקול אם יש צורך באשפוז לבירור או להגנה:טיפול .ה ייעשה בתוך הקהילה, מול בית החולים או מול גורמי קהילה. אם מטופל נשלח למיון, יש לוודא:רצף טיפול ומעקב .ו ;שהגיע ולעקוב ; ועדת אלימות:עירוב של עובד סוציאלי ממונה .ז ). אשר1239( יש לדווח לעובד סוציאלי או למשטרה ולוודא קבלת הדיווח אם מדובר בקטין או בחסר ישע:דיווח .ח ;)1246( מקצועי-לקשיש, יש להעריך אם הוא חסר ישע ולהתייעץ במידת הצורך, בצוות רב . אם הנחשד כפוגע הוא אפוטרופוס, יש לו נגישות לרשומה. יש לשקול ולהתייעץ כיצד לתעד:תיעוד .ט 209 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות )1232,1239,1240,1247( : אלגוריתם חוקים1 תרשים בלא השגחה ראויה, וכן הודעה6 * יש עוד מצבים המחייבים דיווח או הודעה לרשויות, כגון השארת קטין מתחת לגיל . א לחוק כלי ירייה11 לפי סעיף !מקצועי! אל תישארו עם זה לבד-כמו במחלות קשות, גם הטיפול במקרי אלימות במשפחה דורש מומחה לתחום וצוות רב חשוב !!! האלגוריתם הינו כללי ואינו בא להחליף יעוץ פרטני או משפטי. חובת דיווח על אלימות כלפי קטינים\חסרי ישע קיימת כאשר הפוגע הינו האחראי עליו. במקרים של פגיעה על ידי גורם . פגיעה ע”י קטין אחר במשפחה וכד’) חשוב להתייעץ באופן פרטני- אחר (למשל 210 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : אלימות בין בני זוג: תקשורת ומענה ראשוני17 טבלה :מטרות:פירוט/דוגמאות לשאול ולהקשיב ,לאחר תשובה חיובית לברר דאגות וצרכים * ביחידות ובפרטיות * באמפתיה * בלא שיפוטיות או האשמה :פתיח בהרבה משפחות יש מתחים להרבה א.נשים יש קשיים עם בן.בת הזוג או עם מישהו אחר שגר איתם ראיתי א.נשים עם בעיה / תסמין / סימן כמו שלך שסבלו מבעיות בבית היריון: יש מצבים בחיים שתיתכן מתיחות בבית, למשל סביב היריון ולידה :שאלות כלליות ?איך המצב בבית ?איך היחסים עם בן/בת זוגך ?האם יש משהו שמשפיע על בריאותך כרגע :שאלות ספציפיות ?האם בן/בת זוגך או מישהו בבית מעליב אותך או מתנהג כלפיך בבריונות ?האם את.ה מפחד.ת מבן זוגך ?האם בן/בת זוגך מנסה לשלוט בך, למשל לא נותן לך כסף או מונע.ת ממך לצאת מהבית ?האם בן/בת זוגך מכריח.ה אותך לקיים יחסי מין ?האם בן/בת זוגך או מישהו אחר בבית איים לפגוע בך באופן כלשהו? אם כן, מתי ?האם בן/בת זוגך איים.ה להרוג אותך להעצים ,להביע הבנה, אמון הסרת אשמה את.ה לא לבד, לצערנו זו בעיה שכיחה זו לא אשמתך לכל אחד.ת מגיע להרגיש בטוח.ה בביתו.ה לאף אחד.ת לא מגיע לקבל מכות להגביר ביטחון לדבר על בטיחות והגנה ?למי את.ה יכול.ה לספר ?האם יש לך גישה לכסף אם תצטרכ.י לעזוב ?אם תצטרכ.י לעזוב, לאן תוכל.י ללכת ?האם תיקח.י איתך את הילדים )להעריך מסוכנות ראשונית (פחד/סיכון לילדים/נשק/איומים/מעקב/פרידה/רושם לסיכון * * להציע תוכנית הגנה לתמוך לתת מידע וסיוע ליצירת קשר עם שירותים וגורמי תמיכה ?מה היה הכי עוזר לך ?האם היית מסכים.ה לקבל הפניה או מידע לאן אפשר לפנות במצבים כאלה .הרבה אנשים במצבך הצליחו לשפר את המצב. זה אפשרי .אני מתייחס.ת למה שאמרת ברצינות. אם תצטרכ.י עזרה, אני פה .כיבוד האוטונומיה: טיפול ממוקד במטופל.ת, בצרכיו.ה ורצונותיו.ה .לא לומר מה לעשות * .* לתת מידע 211 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ): דף מידע: שירותים למצבי אלימות במשפחה או פגיעה מינית (*להשלים פרטים מקומיים18 טבלה מספר טלפון / קישור משאב / שירות מספר טלפון / קישור משאב / שירות או אפליקציית100 ; לחיצה100 חירום לחיוג אוטומטי למשטרה משטרה ועדת אלימות במשפחה *מוסדית 101 מד”א*מרכז טיפול אלמ”ב ביישוב 102מכבי אש*עו”ס לחוק: קשישים 106מוקד עירוני, עו”ס כונן*עו”ס לחוק: נוער 073-3927788סיוע משפטי*עו”ס: נפגעי פגיעה מינית , נשים1202 גברים1203 קו סיוע לנפגעות ונפגעי תקיפה מינית מרכז אקוטי לפגיעות *מיניות 04-6108486 , מרכז חירום "אלומה" בעכו 24/7 עם מענה ארצי קו חירום ארצי למניעת אלימות במשפחה 118 :24/7 משרד העבודה והרווחה- 055-7000128-או טקסט ל ניצולי שואה1201 *3201 ער״ן: קו עזרה ראשונה נפשית04-6566813 קו סיוע בערבית: נשים נגד אלימות ותקיפה מינית מרכזים אקוטיים: פגיעה מינית (התייעצות עם כונן )ותיאום הגעה02-6730002 קו סיוע לנשים דתיות 03-5028313 ”4 חולון, וולפסון, “חדר02-6551159 קו ארצי לגברים במעגל האלימות במשפחה 04-8359210 04-8359300 ”10 חיפה, בני ציון, “חדר1-800-39-39-04 \ ויצ”ו: קו לגברים פוגעים נפגעים 02-6777222 02-6422758 ”ירושלים, הדסה, “בת עמי03-7686666 עלם: עמותה לנוער במצבי סיכון ,08-6400327 08-6400462באר שבע, סורוקה, מיון*6935אל״י: אגודה להגנת הילד 04-6652481 ”טבריה, פוריה, “מרכז טנא02-6780606 [email protected]המועצה לשלום הילד ,08-6358011 08-6363017אילת, יוספטל105הגנה על ילדים ברשת 212 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות קישור למידע בנושא אלימות במשפחה ורשימת מרכזי טיפול באלימות במשפחה בערים שונות https://www.molsa.gov.il/Populations/Distress/FamilyViolence/Pages/TM_02_02_A01.aspx )”קישור למידע על שירותי מערכת הבריאות או הרווחה לנפגעי אלימות ופגיעה מינית ורשימת מרכזי הגנה לילדים (“בית לין https://www.gov.il/he/Departments/General/sexual-assault-survivors-ministry-of-social-affairs חוברת+קישור: שירותים לנפגעי.ות פגיעה מינית https://www.gov.il/he/Departments/General/sexual-assault-survivors-healthcare-system https://www.pulseem.com/Pulseem/ClientDocs/2518///%D7%97%D7%95%D7%91%D7%A8%D 7%AA%20%D7%9E%D7%A2%D7%A0%D7%99%D7%9D%20%D7%9C%D7%A0%D7%A4%D7%92% D7%A2%D7%95%D7%AA-%D7%99%20%D7%98%D7%A8%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%94%20 %D7%9E%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA%20-%20%D7%90%D7%95%D7%92%D7%95%D7%A1 %D7%98%202021.pdf 213 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות : נושאים שנויים במחלוקת20 ’פרק מס פרופ’ אמנון להד ופרופ׳ חוה טבנקין ברפואה המונעת אנו מטפלים באנשים בריאים שאינם סובלים ממחלה עכשווית. בעקבות זאת חל בפעילות המונעת ,הכלל ״קודם אל תזיק״ בצורה ברורה יותר מבתחומים רפואיים אחרים. כל המלצה מניעתית תקיף מיליוני מטופלים התועלת תהיה רק לבודדים, וגם סיבוך נדיר עלול להופיע מעת לעת. לכן יש להוכיח שהתועלת רבה מהנזק. ככלל .Evidence Based המלצות ברפואה מניעתית צריכות להיות מוכחות כמועילות בעזרת מחקר שהוא מגוון ארגונים ממליצים על פעילות בתחום הרפואה המניעתית, אך לא תמיד המלצותיהם נתמכות בנתונים. בפרק זה .ננסה להמליץ אילו פעולות מומלץ לבצע מפעם לפעם ומאילו מומלץ להימנע. נעסוק גם בנושאים שנויים במחלוקת חודשים עד שנה? האם יש הצדקה לבצע בדיקת דם4 לתת ברזל כשגרה לכל התינוקות מגיל א. האם יש צורך לרמת המוגלובין כסקר סביב גיל שנה? הדעות חלוקות, אך משרד הבריאות בישראל ממליץ לעשות כן. בקרב . אומנם יש עדותOECD-ילדי ישראל נמצאה שכיחות גבוהה יותר של אנמיה מחוסר ברזל מאשר ברוב מדינות ה לכך שמתן ברזל כמניעה מקטין את היארעות האנמיה, אך חסרים מחקרים המוכיחים שמתן ברזל לכלל התינוקות ) והאקדמיה האמריקאית לרפואתWHO( ). ארגון הבריאות העולמי1248( משפר את התוצאים בגילים מבוגרים ) לא מצאUSPSTF( ילדים ממליצים לבצע סקירה של רמת ההמוגלובין בגיל שנה, ואילו כוח המשימה האמריקאי לא מצאה בטווח הקצר יתרון לטיפול2013 משנתCochrane ). גם הסקירה של1249( די עדויות לצורך בכך ). על אף חילוקי הדעות בנושא, בשל השכיחות הגבוהה של אנמיה בישראל, אנו1248( באנמיה בילדים צעירים ;) לפי תוכנית המדדים הלאומית2021( ממליצים לבצע את בדיקת סריקה זו בגיל שנה כמדד איכות בדיקת שגרה לעקמת (סקוליאוזיס) בקרב ילדים ומתבגרים בגילים ב. בעבר משרד הבריאות בישראל המליץ לבצע ) אינם ממליצים2018( ) ושל ארצות הברית1994( אף שארגון הבריאות העולמי, וכוחות המשימה של קנדה12-7 מהילדים הופנו בעקבותיה37%-11 :). יש לציין כי לסריקה הרוטינית לעקמת רגישות נמוכה1250( לעשות כן לבדיקת אורתופד, ופעמים רבות המשך הבירור בעקבות תוצאה שגויה גורם חשיפה של הילד לקרינה בבדיקות הדמיה, ובעיקר בצילום עמ”ש. התועלת שבכך גם היא שנויה במחלוקת, זאת כיוון שעקמת קשה מתגלה גם בלא ), אין כל ביטחון שהטיפול הקיים (מחוכים) ישנה את ההתפתחות250( כל בדיקות סריקה, ואילו בעקמת קלה הטבעית של המחלה. עם הפסקת השימוש במחוך העקמת מחמירה שוב. גם כוח המשימה האמריקאי ציין ) שאין עדות לכך שלטיפול בעקמת יש תועלת ארוכת טווח וכי1250( 2018 בסקירה מפורטת שפרסם בשנת יש עדויות לנזקים שהוא גורם, הן בשל הקרינה הן בשל הפגיעה של המחוך בעור, גרימת כאב ופגיעה באיכות נמצא כי אנשים שאובחנה אצלם2003 בשנתJAMA- שנה שפורסם ב50 החיים. במחקר סיכום מעקב של לא2015 משנתCochrane שנה, פעילים וללא נכות. גם סקירת50 עקמת אידיופטית בילדות נמצאו לאחר מצאה שמחוכים (הטיפול המקובל בעקמת שתתגלה בבדיקות סריקה) משנים את תפקודי הריאות, איכות החיים ). לפיכך נראה1251( בטווח הקצר או הארוך, מונעים כאבי גב, משפרים מצב פסיכולוגי או גורמים שינוי קוסמטי שעדיין אין הוכחה משמעותית ליתרון בביצוע בדיקת סקר זאת. רופאים ראשוניים צריכים להמשיך להיות עירניים ;לעקמת משמעותית כשהם בודקים נערות ונערים מספר הפעמים שרצוי לבצע אולטרסאונד שגרתי בהיריון רגיל: כוחות המשימה של ארצות הברית, קנדה .ג ובריטניה ממליצים לבצע בדיקה אחת בלבד. להבדיל, משרד הבריאות והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה במקומותUS שקיפות עורפית אשר לא נספרת כבדיקתUS בדיקות ועוד3 בדיקות (למעשה4 ממליצים על ;)אחרים בעולם , אך יש חילוקי דעות בנוגע לבדיקה שגרתית17 יש מקום לבדוק לחץ דם לכל הילדים בגיל:בדיקת לחץ דם בילדים .ד בשיתוף האיגודים הרלוונטיים המלצה2019 של לחץ דם בגילים נמוכים יותר. ההסתדרות הרפואית פרסמה בשנת ;)775( שנים באופן יזום, במסגרת מעקב בבתי הספר16- ו10, 6 לבצע בדיקת סקירה ללחץ דם בגילים 214 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות אין די עדויות מחקריות בנוגע לצורך לבצע בדיקות כאלה בישראל:בדיקה גינקולוגית שגרתית לנשים בריאות .ה שנים לכל הנשים3 או לתדירות שיש לבצען. רופאי הנשים ממליצים לבצע בדיקה שגרתית מדי שנה ולפחות מדי ). סקירה קצרה שביצעו כמה רופאי משפחה בכירים לא מצאה עדות לצורך בכך לנשים המצויות1252( הבריאות במערכת יחסים יציבה, חסרות תלונות ושאינן מתכננות היריון או מצויות בהיריון, וכך גם ממליצה האקדמיה הוא נושא נפרדPap smear ). ביצוע בדיקות1253( Choosing wisely האמריקאית לרפואת המשפחה במסגרת ; ר’ בטבלאות בפתח החוברת ובפרקים הרלוונטיים- בדיקת עור לנבוסים כבדיקת סריקה לכלל האוכלוסייה גם היא בדיקה שנויה במחלוקת. הימנעות מחשיפה .ו שהעדויות הקיימות אינן2016-לשמש מונעת סרטן העור ביעילות רבה יותר. כוח המשימה האמריקאי סיכם ב ). למסקנה דומה הגיע1254( מספיקות כדי להעריך את היתרונות של בדיקת סקר לסרטן העור אל מול החסרונות ). עוד נסובה מחלוקת סביב השאלה אם את הבדיקה כדאי שיבצע רופא1255( 2019 משנתCochren סקירה של ;)או שהיא תיעשה כבדיקה עצמית (בעיקר אצל אנשים שעורם בהיר ויש להם נמשים מרובים ;”, “מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות11 ראו פירוט בפרק:סרטן צוואר הרחם .ז אין צורך בבדיקה זו לאיתור מוקדם של מחלת לב. אף על פי כן, ייתכן שאפשר להמליץ לבצע: במנוחהECG .ח ;). המלצה זו מבוססת על דעת מומחיםBase-line( כבדיקת בסיס להשוואה בעתיד50 בדיקת אק״ג אחת עד גיל סימפטומטים המקבלים תשובה חיובית במבחן מאמץ יפתחו אוטם שריר- מהחולים הא11%-1 רק:מבחן מאמץ .ט השנים הבאות, זאת בעיקר כיוון שרובם יפתחו תעוקת לב לפני שיפתחו אוטם13-4-) או מוות פתאומי בMI( הלב או מוות. למבחן מאמץ חיובי שגוי יש משמעויות שליליות: שינוי עבודה, פגיעה בביטוח, חרדה ותווית של חולה סימפטומטים משנה את הפרוגנוזה, מעבר למה שידוע על-כרוני. כמו כן, אין מחקר המדגים שטיפול בחולים א American College of Cardiology-טיפול בגורמי סיכון. אין מקום לבצע מבחן מאמץ בבדיקת סריקה. גם ה Choosing wisely ) בהמלצות במסגרת1253( American Academy of Family Physicians-) וגם ה1256( ;ממליצים לא לבצע מבחן מאמץ או הדמיות מתקדמות באנשים חסרי תסמינים ובסיכון רגיל היא בדיקה רגישה, אולם כיוון שמחלות בלוטת המגן אינן שכיחותTSH בדיקת:בדיקות לתפקוד בלוטת המגן .י . רוב החולים הללו יתגלו בין כה20%-10 באוכלוסייה, הערך המנבא החיובי של הבדיקה באוכלוסייה הכללית הוא וכה בשל חשד קליני. אין מחקרים שהדגימו שאבחון מוקדם בבדיקות סריקה מביא לשינוי הפרוגנוזה או מצמצם את הסבל לחולים יותר מהטיפול הרגיל. טיפול מיותר בהורמוני תירואיד או במצבים של היפרתירואידיזים אף גורם מעט נזק. בעקבות זאת, לא נמצא ארגון שימליץ לבצע את הבדיקה כבדיקה שגרתית לכל האוכלוסייה. כוח שאין די עדויות לתמוך או לשלול בדיקת סקר לפעילות2015 המשימה האמריקאי מצא בסקירה שערך בשנת הוא המליץ כנגד ביצוע בדיקות סקר לסרטן בלוטת2017 ), ובסקירה מקיפה שפרסם בשנת1257( בלוטת המגן ;)1258( המגן וקבע שיש בה יותר נזק מתועלת לא מצאה לכך יתרון וכן2016- מCochrane בדיקת סקר לפרפור חדרים. סקירת יא. בשלב זה אין המלצה לבצע ;)1260( 2018-). כך מצא גם כוח המשימה האמריקאי ב1259( מצאה שעלות הבדיקה גבוהה 10% שכיחות מחלת כליות כרונית בעולם היא בערך:)CKD( סקירה ואבחון מוקדם של מחלת כליות כרונית .יב השפעהCKD-באוכלוסייה הבוגרת. מנתונים חלקיים שיש לנו, נראה שהתמונה בישראל אינה שונה מהותית. ל High Income גדולה על התחלואה, התמותה ועומס העבודה של מערכת הבריאות. יתרה מכך, במדינות שהן , טיפול כלייתי תחליפי (דיאליזה או השתלה) מעמיסים רבות גם על עלויות מערכת הבריאות. זיהויCountries , לצמצם את הצורךESKD מוקדם וטיפול ממוקד מיועדים להפחית את הסיכון להתקדמות מחלת הכליות לכיוון בטיפול כלייתי חלופי ולהפחית את התחלואה הקרדיווסקולרית הנלווית. ספרות ענפה עוסקת באבחון מוקדם של מחלת כליות. לצערנו, מקצתה אינה מעודכנת, ולכן אינה כוללת הטמעה של מידע חדש, כגון המהפכה הענקית . להלן נציג בקווים כלליים את עמדת האיגוד הישראלי לנפרולוגיהSGLT2 בטיפול במחלת כליות באמצעות מעכבי :)1261( )USPSTF, ASN, NKF, KDIGO, ADA, NKDEP ויל”ד, המביאה בחשבון גישות של גופים שונים (כגון 215 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות ;סימפטומטית- בכלל האוכלוסייה האCKD -. אין עדיין מקום לבצע בדיקת סקירה ל1 : במטופלים הסובלים מגורמי הסיכון האלהCKD . יש מקום לבצע סקירה לאבחון2 ;)סוכרת (מדי שנה .2.1 ;) שנים3-2 יל”ד (מדי .2.2 ;) שנים3-2 מחלת לב איסכמית (מדי .2.3 ;) שנים3-2 סיפור משפחתי של מחלת כליות כרונית (מדי .2.4 .) שנים3-2 ומעלה (מדיBMI 35 ערך- עודף משקל .2.5 :. בבדיקת הסקירה שני מרכיבים3 ;) בנוסחאות על בסיס קריאטינין או ציסטטיןeGFR( חישוב הפינוי הכלייתי .3.1 .קריאטינין-בדיקת שתן ליחס אלבומין .3.2 216 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות נספחים ADL : הערכת תפקוד יומי1 ’נספח מס ניקוד לנבדק ניקוד מרבי עצמאי זקוק לעזרה מנסה אך מפגין חוסר ביטחון לא מסוגל לבצע טיפול אישי 10 8 5 2 0. אכילה1 10 8 5 2 0. לבוש2 5 4 3 1 0. היגיינה אישית3 5 4 3 1 0. רחצה4 שליטה בסוגרים 10 8 5 2 0. שליטה בשלפוחית5 10 8 5 2 0. שליטה בצואה6 ניידות 15 12 8 3 0. העברות ממיטה לכיסא7 10 8 5 3 0. העברות משירותים8 15 12 8 3 0. הליכה9 10 8 5 2 0. מדרגות10 5 4 3 1 0. שימוש בכיסא גלגלים11 )(למי שאינו הולך _______ :סכום הנקודות = עצמאי לחלוטין100 :ציון = תלוי לחלוטין0 217 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות MMSE * : מבחן קצר לאבחון מנטלי2 ’נספח מס ’חלק א ניקוד מקסימלי ניקוד לנבדק .1 מהי השנה, העונה, התאריך לפי יום וחודש5 .2 )...איפה אתה (מדינה, ישוב, בחי, מרפאה5 .3 . אובייקטים (שולחן, כסא, דגל) הקדש שנייה לכל אובייקט3 אמור לחולה אח״כ בקש מהחולה לחזור עליהם 3 .4 הפחתות5 כל פעם, הפסק אחרי7 ולהפחית100-בקש מהחולה להתחיל ב איית מילה מהסוף להתחלה- ותן נקודה לכל תשובה נכונה אלטרנטיבי 5 .5 ) דקות לאחר מכן בקש מהחולה לחזור שוב על אובייקטים (שולחן, כיסא, דגל5 ותן נקודה לכל תשובה נכונה 3 ’חלק ב ניקוד מקסימלי ניקוד לנבדק .1הראו עיפרון ושעון ובקשו מהחולה לנקוב בשמותיהם2 .2חיזרו על: לא; אם; ו; או; אבל1 .3 ;בקשו מהחולה לבצע פקודה בשלושה שלבים: קח.י נייר בידך הימנית קפל.י אותו לחצי; שים.י על הרצפה 3 .4קריאה וביצוע: ״עצום את העיניים״1 .5כתבו משפט1 .6 :בקשו מהחולה להעתיק ציור בעל שני ממדים 1 +סה”כ30 הערכת ניקוד דמנציה 9-7 קרוב לוודאי מחלה אורגנית 12-9 דיכאון עם הפרעות קוגניטיביות / דמנציה19-13 דיכאון ללא סיבוכים / התחלת דמנציה 25 נורמלי, נירוטי, הפרעות אישיות, פסיכוזה פונקציונלית 25 נורמלי 27 * יש לציין שאין זה האמצעי היחיד להערכה קוגניטיבית, ואפשר להיעזר בהערכות נוספות .)Feightner et al Can Fam Phys 1993; 38: 2347( להערכת דמנציה 218 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות מקורות 1. Wilson J, Junger G. The principles and practice of screening for disease. 1968. 2. US Preventive Services Task Force. Grade Definitions After July 2012. 3. Halperin JL, Levine GN, Al-Khatib SM, Birtcher KK, Bozkurt B, Brindis RG, et al. Further Evolution of the ACC/AHA Clinical Practice Guideline Recommendation Classification System. Circulation. 2016;133(14). 4. 2016 12/2016 . שנים6 משרד הבריאות. תדריך לביצוע הערכות התפתחות לתינוקות ולפעוטות עד גיל. 5. United States Preventive Services Task Force. Guide to clinical Preventive Service. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins ; 1996. 6. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The Canadian Guide to Clinical Preventive Health care. Canada Communication group publishing ; 1998. 7. Braveman P, Tarimo E. Screening in Primary Health Care:Setting Priorities With Limited Resources. WHO Publication ; 1994. 8. משרד הבריאות. שינויים בשגרת החיסונים2003 9. עדכונים5+ משרד הבריאות. הנחיות משרד הבריאות בנושא מעקב גדילה והתפתחות ילדים עד גיל1995 . 10. ארגון רופאי הילדים. המלצות הועדה המייעצת לארגון רופאי הילדים1992 11. Valman HB. ABC of one to seven. Febrile convulsions. BMJ. 1993;306(6894). 12. Bower C, Stanley FJ. Dietary folate as a risk factor for neural-tube defects: Evidence from a case-control study in Western Australia. Medical Journal of Australia. 1989;150(11). 13. Temte JL. 2007 Childhood and adolescent immunization schedules: Evolution or intelligent design? Vol. 75, American Family Physician. 2007. 14. 11/2007 . משרד הבריאות. מתן חיסון פעיל נגד אבעבועות רוח2007 15. משרד הבריאות. עדכון תדריך החיסונים של המחלקה לאפידמיולוגיה2007 16. CDC. CDC Health Information for International Travel. 2008. 17. Gahlinger PM. Motion sickness: How to help your patients avoid travel travail. Postgraduate Medicine. 1999;106(4). 18. אורקין י, אמיתי י, חונוביץ מ. בריאות התינוק והפעוט מידע שימושי לצוות טיפת חלב. דיונון2011 19. .משרד הבריאות. בדיקות סקר ביילודים לזיהוי מוקדם של מחלת תת תריסיות, מחלת פנילקטונוריה ומחלות אחרות 2009 17/2009. 20. 18/2009 . משרד הבריאות. ביצוע בדיקות דימות החושפות ילדים וילודים לקרינה מייננת2009 21. 17/2012 . משרד הבריאות. תדריך למניעת אנמיה וחוסר ברזל בתינוקות ובפעוטות2012 22. 2012 16/2012 . ראש שירותי בריאות הציבור. שירות בריאות לתלמיד2012 23. Beltrán-Aguilar ED, Barker LK, Canto MT, Dye BA, Gooch BF, Griffin SO, et al. Surveillance for dental caries, dental sealants, tooth retention, edentulism, and enamel fluorosis--United States, 1988-1994 and 1999-2002. MMWR Surveillance summaries : Morbidity and mortality weekly report Surveillance summaries / CDC. 2005;54(3). 24. Petersen PE. Global policy for improvement of oral health in the 21st century - Implications to oral health research of World Health Assembly 2007, World Health Organization. Vol. 37, Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2009. 25. 6 ראש שירותי בריאות הציבור. הנחיות קליניות לטיפול בילד הבריא, חלק א: טרום לידה עד גיל01/2020 2020 26. 6 ראש שירותי בריאות הציבור. הנחיות קליניות לטיפול בילד הבריא, חלק א: טרום לידה עד גיל16/2014 2014 27. 6 ראש שירותי בריאות הציבור. הנחיות קליניות לטיפול בילד הבריא, חלק א: טרום לידה עד גיל08/2019 2019 28. ראש שירותי בריאות הציבור. חוזר לקידום, הגנה ותמיכה בהנקה בטיפות חלב06/2017 2017 219 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 29. Perkin MR, Logan K, Tseng A, Raji B, Ayis S, Peacock J, et al. Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. New England Journal of Medicine. 2016 May 5;374(18). 30. Meek JY, Noble L. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics. 2022 Jul 1;150(1). 31. משרד הבריאות. ההמלצות התזונתיות החדשות2020 .2020 32. ראש שירותי בריאות הציבור. חוזר לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט. 01/2021 2021. 33. דף מידע באתר משרד הבריאות- הבריאות מ. שינה בטוחה לתינוקות [Internet]. 2021. Available from: https://www.mdcalc.com/calc/38/framingham-risk-score-hard-coronary-heart-disease 34. 3.2 ’משרד הבריאות. הנחיות לשימוש בתכשירי פלואוריד. הנחיות בריאות השן מס2021. 35. משרד הבריאות. המחלות הנבדקות בבדיקות סקר ביילודים. 36. משרד הבריאות. סיקור שמיעה ליילודים. 05/2018 2018. 37. מנהל רפואה. איתור אי יציבות מפרק הירך ביילודים ובתינוקות. 17/2007. 38. עמותת גושן. פורטל בריאות ורווחת הילד בקהילה. 39. ראש שירותי בריאות הציבור. נוהל לאיתור נשים בסיכון לדיכאון בהיריון ולאחר לידה. 03/2014 2014. 40. Fixler DE, Laird WP. Validity of mass blood pressure screening in children. Pediatrics. 1983;72(4). 41. Zadik Z, Sthoeger D, Blachar Y. Blood pressure determinations in Israeli schoolchildren aged 5 to 14 years. Israel Journal of Medical Sciences. 1987;23(7). 42. Morais T, Bernier M, Turcotte F. Age- and sex-specific prevalence of scoliosis and the value of school screening programs. American Journal of Public Health. 1985;75(12). 43. US Preventive Services Task Force. Screening for Adolescent Idiopathic Scoliosis. JAMA. 1993;319(2):165-72. 44. Willers U, Svensson O, Hedlund R, Normelli H, Aaro S. Long-term results of boston brace treatment on vertebral rotation in idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 1993;18(4). 45. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: Results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. Journal of Urology. 1994;151(5). 46. עידוד פעילות גופנית, מניעה וטיפול בהשמנה- : התנהגויות בריאות2020 משרד הבריאות. היוזמה לעתיד בריא. 2011. 47. 6 האיגוד הישראלי לרפואת ילדים. חלק א: טרום לידה עד גיל. In: הנחיות קליניות לטיפול בילד הבריא [Internet]. 2020 [cited 2021 Dec 22]. Available from: https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_97_HealthBoy.pdf 48. Palti H. Blood pressure assessment in children. Isr J Med Sci. 1987;23(7). 49. Horan MJ, Falkner B, Kimm SYS. Report of the second task force on blood pressure control in children - 1987 - Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics. 1987;79(1). 50. Baron AE, Freyer B, Fixler DE. Longitudinal blood pressures in blacks, whites, and mexican Americans during adolescence and early adulthood. American Journal of Epidemiology. 1986;123(5). 51. Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, Peterson KK, Spoonamore MJ, Ponseti I v. Health and Function of Patients with Untreated Idiopathic Scoliosis: A 50-Year Natural History Study. J Am Med Assoc. 2003;289(5). 52. Berg AO. Screening for depression: Recommendations and rationale. Vol. 66, American Family Physician. 2002. 53. Froom J, Schlager DS, Steneker S, Jaffe A. Detection of major depressive disorder in primary care patients. The Journal of the American Board of Family Practice / American Board of Family Practice. 1993;6(1). 54. ההסתדרות הרפואית בישראל. פעילות גופנית וספורט בילדים ובבני נוער [Internet]. 2019 [cited 2021 Dec 22]. Available from: https://www.ima.org.il/userfiles/image/Ne131_sportForKids.pdf 220 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 55. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 3rd ed. Vol. 1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2002. 56. קנישקווי ב, אמיתי י, חונוביץ מ. בריאות התלמיד: מידע שימושי. ירושלים: משרד הבריאות; 2003. 57. Berg AO. Screening for skin cancer: Recommendations and rationale. Vol. 65, American Family Physician. 2002. 58. Lamberg L. “Epidemic” of malignant melanoma: True increase or better detection? Vol. 287, Journal of the American Medical Association. 2002. 59. Soldatos CR, Allaert FA, Ohta T, Dikeos DG. How do individuals sleep around the world? Results from a single-day survey in ten countries. Sleep Medicine. 2005;6(1). 60. Irwin MR, Wang M, Campomayor CO, Collado-Hidalgo A, Cole S. Sleep deprivation and activation of morning levels of cellular and genomic markers of inflammation. Archives of Internal Medicine. 2006;166(16). 61. Kahn-Greene ET, Killgore DB, Kamimori GH, Balkin TJ, Killgore WDS. The effects of sleep deprivation on symptoms of psychopathology in healthy adults. Sleep Medicine. 2007;8(3). 62. Alvarez GG, Ayas NT. The impact of daily sleep duration on health: a review of the literature. Vol. 19, Progress in cardiovascular nursing. 2004. 63. Rains JC, Poceta JS. Headache and sleep disorders: Review and clinical implications for headache management. Vol. 46, Headache. 2006. 64. Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew M. Sleep and aging: 1. Sleep disorders commonly found in older people. Vol. 176, CMAJ. 2007. 65. Morin AK, Jarvis CI, Lynch AM. Therapeutic options for sleep-maintenance and sleep-onset insomnia. Vol. 27, Pharmacotherapy. 2007. 66. McGuire S. Institute of medicine. 2010. Strategies to reduce sodium intake in the united states. Washington, dc: The national academies press. Vol. 1, Advances in Nutrition. 2010. 67. Sacks FM, Campos H. Dietary Therapy in Hypertension. New England Journal of Medicine. 2010;362(22). 68. Gidding SS, Lichtenstein AH, Faith MS, Karpyn A, Mennella JA, Popkin B, et al. Implementing american heart association pediatric and adult nutrition guidelines. Vol. 119, Circulation. 2009. 69. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemiö K, et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet. 2006;368(9548). 70. WCRF. Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer. The American Institute for Cancer Research (AICR); World Cancer Research Fund (WCRF UK) World Cancer Research Fund International. 2007. 71. Morrow JW, Keels MA, Hale KJ, Thomas HF, Davis MJ, Czerepak CS, et al. Preventive oral health intervention for pediatricians. Vol. 122, Pediatrics. 2008. 72. Prentice A. Diet, nutrition and the prevention of osteoporosis. Public Health Nutrition. 2004;7(1a). 73. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, et al. Weight Loss with a Low- Carbohydrate, Mediterranean, or Low-Fat Diet. New England Journal of Medicine. 2008;359(3). 74. Widenhorn-Müller K, Hille K, Klenk J, Weiland U. Influence of having breakfast on cognitive performance and mood in 13-to 20-year-old high school students: Results of a crossover trial. Pediatrics. 2008;122(2). 75. US Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. Washington DC; 2008. 221 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 76. Meriwether RA, Lee JA, Lafleur AS, Wiseman P. Physical activity counseling. Vol. 77, American Family Physician. 2008. 77. Marcus. Erratum: Physical activity intervention studies: What we know and what we need to know: A scientific statement from the American Heart Association Council on nutrition, physical activity, and metabolism (subcommittee on physical activity); Council on cardiovascular disease in the young. Vol. 122, Circulation. 2010. 78. Marwick TH, Hordern MD, Miller T, Chyun DA, Bertoni AG, Blumenthal RS, et al. Exercise training for type 2 diabetes mellitus: Impact on cardiovascular risk: A scientific statement from the american heart association. Circulation. 2009;119(25). 79. Willey JZ, Moon YP, Paik MC, Boden-Albala B, Sacco RL, Elkind MSV. Physical activity and risk of ischemic stroke in the Northern Manhattan study. Neurology. 2009;73(21). 80. Diabetes Prevention Program Research Group. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. The Lancet. 2009;374(9702). 81. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, Manore MM, Rankin JW, Smith BK. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Vol. 41, Medicine and Science in Sports and Exercise. 2009. 82. זלר ל, סוקניק ש. הקשר שבין עיסוק בספורט לבין התפתחות אוסטאוארתריטיס של הברכיים. הרפואה. 2008;147(4):315-9. 83. Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L, Foster JK, van Bockxmeer FM, Xiao J, et al. Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: A randomized trial. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2008;300(9). 84. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Rubin RR, et al. Exercise and Type 2 Diabetes: The American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care. 2010 Dec 1;33(12). 85. Hornsby W, Albright A. Diabetes. In: Durstine J, Moore G, editors. ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. 3rd ed. Williams & Wilkins; 2009. p. 182-91. 86. Elsawy B, Higgins KE. Physical activity guidelines for older adults. American Family Physician. 2010;81(1). 87. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, et al. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: Guidance for prescribing exercise. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2011;43(7). 88. Lee DC, Sui X, Artero EG, Lee IM, Church TS, McAuley PA, et al. Long-term effects of changes in cardiorespiratory fitness and body mass index on all-cause and cardiovascular disease mortality in men the Aerobics Center Longitudinal Study. Circulation. 2011;124(23). 89. Haug C. The risks and benefits of HPV vaccination. Vol. 302, JAMA - Journal of the American Medical Association. 2009. 90. Rothman SM, Rothman DJ. Marketing HPV vaccine: Implications for adolescent health and medical professionalism. Vol. 302, JAMA - Journal of the American Medical Association. 2009. 91. Slade BA, Leidel L, Vellozzi C, Woo EJ, Hua W, Sutherland A, et al. Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papillomavirus recombinant vaccine. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2009;302(7). 222 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 92. Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM, Jaisamrarn U, Garland SM, Castellsagué X, et al. Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. The Lancet Oncology. 2012;13(1). 93. Wheeler CM, Castellsagué X, Garland SM, Szarewski A, Paavonen J, Naud P, et al. Cross-protective efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by non- vaccine oncogenic HPV types: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. The Lancet Oncology. 2012;13(1). 94. Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, Moreira ED, Aranda C, Jessen H, et al. HPV Vaccine against Anal HPV Infection and Anal Intraepithelial Neoplasia. New England Journal of Medicine. 2011;365(17). 95. Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, Moreira ED, Penny ME, Aranda C, et al. Efficacy of Quadrivalent HPV Vaccine against HPV Infection and Disease in Males. New England Journal of Medicine. 2011;364(5). 96. Read TRH, Hocking JS, Chen MY, Donovan B, Bradshaw CS, Fairley CK. The near disappearance of genital warts in young women 4 years after commencing a national human papillomavirus (HPV) vaccination programme. Sexually Transmitted Infections. 2011;87(7). 97. Brotherton JM, Fridman M, May CL, Chappell G, Saville AM, Gertig DM. Early effect of the HPV vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study. The Lancet. 2011;377(9783). 98. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al. A Vaccine to Prevent Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia in Older Adults. New England Journal of Medicine. 2005 Jun 2;352(22). 99. Chen N, Li Q, Zhang Y, Zhou M, Zhou D, He L. Vaccination for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011; 100. USPSTF A-Z Topic Guide. 101. Israel Center for Disease Control and MOH Department of Health Promotion and Education. INHIS and KAP surveys. 2003. 102. איגוד רופאי הילדים. הנחיות והמלצות בנושא: רפואת מתבגרים. המפגש הרפואי עם בני נוער. ההסתדרות הרפואית בישראל; 2000. 103. הציבור רשב. טיפול בחומצה פולית להפחתת הסיכון למומים מולדים בתעלה העצבית [Internet]. 1/2018. 2018. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/bz01_2018.pdf 104. Sox HJ. Preventive Health Services in Adults. New England Journal of Medicine. 1994;330(22). 105. Implementing preventive services. Based on papers prepared for the International Symposium on Preventive Services in Primary Care: Issues and Strategies. L’Esterel, Quebec, Canada, October 4-7, 1987. Am J Prev Med. 1988;4(4 Suppl). 106. Braveman P, Tarimo E. Screening in primary health care: setting priorities with limited resources. 1994. 107. Dobrossy L. Prevention in primary care: recommendations for promoting good practice. 1994. 108. Patterson C, Chambers LW. Preventive health care. The Lancet. 1995 Jun;345(8965). 109. עדכונים+משרד הבריאות. הנחיות משרד הבריאות בנושא מעקב נשים בהיריון. 1995. 110. Ewigman BG, Crane JP, Frigoletto FD, LeFevre ML, Bain RP, McNellis D. Effect of Prenatal Ultrasound Screening on Perinatal Outcome. New England Journal of Medicine. 1993;329(12). 111. Berkowitz RL. Should Every Pregnant Woman Undergo Ultrasonography? New England Journal of Medicine. 1993;329(12). 112. Bernaschek G, Stuempflen I, Deutinger J. The value of sonographic diagnosis of fetal malformations: Different results between indication-based and screening-based investigations. Prenatal Diagnosis. 1994;14(9). 223 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 113. Bragonier JR, Bemis-Heys RL. Cost-effectiveness in the provision of primary health care services for women. Primary Care Update for Ob/Gyns. 1994;1(6). 114. Roccella EJ. The Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Archives of Internal Medicine. 1993;153(2). 115. Pyörälä K, Backer G de, Graham I, Poole-wilson P, Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: Recommendations of the task force of the european society of cardiology, european atherosclerosis society and european society of hypertension. European Heart Journal. 1994;15(10). 116. Carruthers SG, Larochelle P, Haynes RB, Petrasovits A, Schiffrin EL. Report of the Canadian Hypertension Society consensus conference: 1. Introduction. Vol. 149, CMAJ. 1993. 117. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, Macfarlane PW, et al. Prevention of Coronary Heart Disease with Pravastatin in Men with Hypercholesterolemia. New England Journal of Medicine. 1995;333(20). 118. Summary of the Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1993;269(23). 119. Willett WC. Diet and health: What should we eat? Science (1979). 1994;264(5158). 120. Heaney RP. Optimal Calcium Intake. Vol. 274, JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1995. 121. Rich-Edwards JW, Manson JE, Hennekens CH, Buring JE. The Primary Prevention of Coronary Heart Disease in Women. New England Journal of Medicine. 1995 Jun 29;332(26). 122. Austoker J, Sanders D, Fowler G. Cancer Prevention in Primary Care: Smoking and cancer: Smoking cessation. BMJ. 1994;308(6942). 123. Austoker J. Melanoma: Prevention and early diagnosis. Vol. 308, British Medical Journal. 1994. 124. Menczer J. The case against cytological mass screening for cervical cancer in Israel. Vol. 122, Harefuah. 1992. 125. Blum A, Solberg E. The role of the family physician in ending the tobacco pandemic. Vol. 34, Journal of Family Practice. 1992. 126. Kottke TE, Solberg LI, Brekke ML, Conn SA, Maxwell P, Brekke MJ. A controlled trial to integrate smoking cessation advice into primary care practice: Doctors helping smokers, round III. Journal of Family Practice. 1992;34(6). 127. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States through universal childhood vaccination. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports / Centers for Disease Control. 1991;40(RR-13). 128. Expanded Programme on Immunization : programme report for the year 1992, incorporating the recommendations of the Global Advisory Group, October 1992. 1993. 129. Blaine Hollinger F. Factors influencing the immune response to hepatitis B vaccine, booster dose guidelines, and vaccine protocol recommendations. The American Journal of Medicine. 1989;87(3 SUPPL. 1). 130. Hall AJ. Hepatitis B vaccination: Protection for how long and against what? Vol. 307, British Medical Journal. 1993. 224 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 131. Bar-Shany S, Avitzur M, Tur-Kaspa R. Antibodies to hepatitis C in Israeli blood donors: age, sex and ethnic differences from HBsAg positive carriers. In: First Joint Spanish-Israeli Meeting on Liver and Biliary Disease. Jerusalem; 1992. 132. Green MS, Block C, Slater PE. Rise in the incidence of viral hepatitis in israel despite improved socioeconomic conditions. Reviews of Infectious Diseases. 1989;11(3). 133. Bogomolski-Yahalom V, Granot E, Linder N, Adler R, Korman S, Manny N, et al. Prevalence of HBsAg carriers in native and immigrant pregnant female populations in Israel and passive/active vaccination against HBV of newborns at risk. Journal of Medical Virology. 1991;34(4). 134. Peckham CS. Issues underlying the evaluation of screening programmes. Vol. 54, British Medical Bulletin. 1998. 135. Leentvaar-Kuijpers A, Coutinho RA, Brulein V, Safary A. Simultaneous passive and active immunization against hepatitis A. Vaccine. 1992;10(SUPPL. 1). 136. Innis BL, Snitbhan R, Kunasol P, Laorakpongse T, Poopatanakool W, Kozik CA, et al. Protection Against Hepatitis A by an Inactivated Vaccine. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1994;271(17). 137. Horng YC, Chang MH, Lee CY, Safary A, Andre FE, Chen DS. Safety and immunogenicity of hepatitis A vaccine in healthy children. Pediatric Infectious Disease Journal. 1993;12(5). 138. Werzberger A, Mensch B, Kuter B, Brown L, Lewis J, Sitrin R, et al. A Controlled Trial of a Formalin- Inactivated Hepatitis A Vaccine in Healthy Children. New England Journal of Medicine. 1992;327(7). 139. Bancroft WH. Hepatitis A Vaccine. New England Journal of Medicine. 1992 Aug 13;327(7). 140. Tormans G, van Damme P, van Doorslaer E. Cost-effectiveness analysis of hepatitis A prevention in travellers. Vaccine. 1992;10(SUPPL. 1). 141. van Damme P, Cramm M, van der Auwera JC, Meheus A. Hepatitis A vaccination for health care workers. BMJ. 1993 Jun 12;306(6892). 142. Tilzey AJ, Palmer SJ, Barrow S, Perry KR, Tyrrell H, Safary A, et al. Clinical trial with inactivated hepatitis A vaccine and recommendations for its use. British Medical Journal. 1992;304(6837). 143. Behrens RH, Roberts JA. Is travel prophylaxis worth while? Economic appraisal of prophylactic measures against malaria, hepatitis A, and typhoid in travellers. BMJ. 1994;309(6959). 144. Green MS, Cohen D, Lerman Y, Sjogren M, Binn LN, Slepon R, et al. A trial of the reactogenicity and immunogenicity of an inactivated hepatitis A vaccine. In: Israel Journal of Medical Sciences. 1994. 145. Karetnyi Y v., Mendelson E, Shlyakhov E, Rubinstein E, Golubev N, Levin R, et al. Prevalence of antibodies against hepatitis A virus among new immigrants in Israel. Journal of Medical Virology. 1995;46(1). 146. Ministry of Health I. Hepatitis A in Israel - 1993. Monthly Epidemiological Record. 1993. 147. Bader TF. Hepatitis A vaccine. Am J Gastroenterol. 1996 Feb;91(2). 148. Modan B, Shpilberg O, Anis E, Chetrit A, Luxenburg O, Rosenberg E, et al. The need for liver transplantation: a nationwide estimate based on consensus review. The Lancet. 1995;346(8976). 149. Ackerman Z, Ablin J, Shouval D. Active immunization against hepatitis A is now warranted in glucose-6- phosphate dehydrogenase-deficient subjects [12]. Vol. 91, American Journal of Gastroenterology. 1996. 150. Krause DS. Hepatitis A Vaccines. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1996 Aug 14;276(6). 151. Adler R, Shouval D. Hepatitis a prophylaxis vaccine or immunoglobulin? Clinical Immunotherapeutics. 1996;6(4). 225 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 152. Bower C, Stanley FJ. Issues in the prevention of spina bifida. Vol. 89, Journal of the Royal Society of Medicine. 1996. 153. Laurence KM, James N, Miller MH, Tennant GB, Campbell H. Double-blind randomised controlled trial of folate treatment before conception to prevent recurrence of neural-tube defects. British Medical Journal (Clinical research ed). 1981;282(6275). 154. Milunsky A, Jick H, Jick SS, Bruell CL, Maclaughlin DS, Rothman KJ, et al. Multivitamin/Folic Acid Supplementation in Early Pregnancy Reduces the Prevalence of Neural Tube Defects. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1989;262(20). 155. Swain RA, st. Clair L. The role of folic acid in deficiency states and prevention of disease. Vol. 44, Journal of Family Practice. 1997. 156. Law MR, Hackshaw AK. A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: Recognition of a major effect. British Medical Journal. 1997;315(7112). 157. Phillips AN, Wannamethee SG, Walker M, Thomson A, Smith GD. Life expectancy in men who have never smoked and those who have smoked continuously: 15 year follow up of large cohort of middle aged British men. British Medical Journal. 1996;313(7062). 158. סלע ב. האם אנו מתקרבים לרגע האמת? הרפואה. 1996;131:524-30. 159. Shaper AG, Wannamethee G, Walker M. Alcohol and coronary heart disease: A perspective from the British regional heart study. International Journal of Epidemiology. 1994;23(3). 160. McDonald P, Friedman EHI, Banks A, Anderson R, Carman V. Pneumococcal vaccine campaign based in general practice. British Medical Journal. 1997;314(7087). 161. אפל א-בראון, editor. . המרכז הלאומי לבקרת מחלות1995-1970 מגמות בתחלואה ובתמותה מסרטן בישראל; 1998. 162. אבורבה מ, עוזרי ר, גורדון ש, שטיין נ, מרציאנו א, חקלאי צ, editors. 6.14 ,6.13 לוחות. In: 3 בריאות בישראל נתונים נבחרים. משרד הבריאות; 2001. 163. Wathen CN, MacMillan HL, Canadian Task Force on Preventive Health Care. Prevention of violence against women: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ. 2003 Sep 16;169(6). 164. Rhodes K v., Levinson W. Interventions for Intimate Partner Violence Against Women: Clinical Applications. Vol. 289, Journal of the American Medical Association. 2003. 165. Wathen CN, MacMillan HL. Interventions for Violence Against Women. JAMA. 2003 Feb 5;289(5). 166. Krug EG, Mercy JA, Dahlberg LL et. al. World report on violence and health - World Health Organization. The Lancet. 2002;360. 167. אלימות בין בני זוג: עמדת ההסתדרות הרפואית בישראל והנחיות לרופאים בדבר זיהוי וטיפול. ההסתדרות הרפואית בישראל; 2003. 168. Mahadevia PJ, Fleisher LA, Frick KD, Eng J, Goodman SN, Powe NR. Lung Cancer Screening With Helical Computed Tomography in Older Adult Smokers. JAMA. 2003 Jan 15;289(3). 169. Swensen SJ. Screening for cancer with computed tomography. BMJ. 2003 Apr 26;326(7395). 170. Jorenby D. Clinical Efficacy of Bupropion in the Management of Smoking Cessation. Drugs. 2002;62(Supplement 2). 171. Rigotti NA. Treatment of Tobacco Use and Dependence. New England Journal of Medicine. 2002 Feb 14;346(7). 172. www.nice.org.uk. 226 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 173. National Institute for Clinical excellence (NICE). Guidance on the use of nicotine replacement therapy (NRT) and bupropion for smoking cessation. Technology Appraisal Guidance . 2002;39. 174. שטיינברג א, לוגר א, ממן ע, שטיינברג ש. השפעת העישון על מחלות אורתופדיות ותוצאות ניתוחים. הרפואה. 2003;142(6):442-5. 175. Band PR, Le ND, Fang R, Deschamps M. Carcinogenic and endocrine disrupting effects of cigarette smoke and risk of breast cancer. The Lancet. 2002 Oct;360(9339). 176. משרד הבריאות. דו״ח שר הבריאות על העישון בישראל2003-2002. 2003. 177. Burns D, Garfinkel L, Samet J. Changes in cigarette-related disease risks and their implication for prevention and control. NIH Publication 974213. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. National Institutes of Health, National Cancer Institute; 1997. 178. Zevin S, Benowitz NL. Drug interactions with tobacco smoking. An update. Clinical Pharmacokinetics. 1999;36(6). 179. Burns D. Nicotine Addiction. In: Braunwald E, Hauser S, Fauci A, et al., editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. McGraw Hill; 2001. p. 2574-7. 180. Fiore MC. US public health service clinical practice guideline: treating tobacco use and dependence. Respir Care. 2000 Oct;45(10). 181. Anderson JE, Jorenby DE, Scott WJ, Fiore MC. Treating Tobacco Use and Dependence. Chest. 2002 Mar;121(3). 182. Lieberman DA. Risk Factors for Advanced Colonic Neoplasia and Hyperplastic Polyps in Asymptomatic Individuals. JAMA. 2003 Dec 10;290(22). 183. Genetic risk assessment and BRCA mutation testing for breast and ovarian cancer susceptibility: Recommendation statement. Vol. 143, Annals of Internal Medicine. 2005. 184. Maciosek M v., Coffield AB, Edwards NM, Flottemesch TJ, Goodman MJ, Solberg LI. Priorities Among Effective Clinical Preventive Services. Results of a Systematic Review and Analysis. American Journal of Preventive Medicine. 2006;31(1). 185. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). European Heart Journal. 2007 May 4;28(19). 186. Barclay L, Vega C. Advantages and Disadvantages of Alcohol Intake on Cardiovascular Health Reviewed. Medscape. 187. Ford I, Murray H, Packard CJ, Shepherd J, Macfarlane PW, Cobbe SM. Long-Term Follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study. New England Journal of Medicine. 2007 Oct 11;357(15). 188. טבנקין ח, מוניץ ח, גולדפרכט מ, פלד ע.המלצות קליניות לאבחון וטיפול בדיכאון בקהילה.שירותי בריאות כללית; 2006. 189. Knoops KTB, de Groot LCPGM, Kromhout D, Perrin AE, Moreiras-Varela O, Menotti A, et al. Mediterranean diet, lifestyle factors, and 10-year mortality in elderly European men and women: The HALE project. J Am Med Assoc. 2004;292(12). 190. Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, Rimm EB, Willett WC. Primary Prevention of Coronary Heart Disease in Women through Diet and Lifestyle. New England Journal of Medicine. 2000 Jul 6;343(1). 191. מרשם לבריאות- משרד הבריאות. פעילות גופנית. 20/2005 2005. 227 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 192. Thompson PD, Buchner D, Piña IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, et al. Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Circulation. 2003;107(24). 193. Pate RR. Physical Activity and Public Health-Reply. Vol. 274, JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1995. 194. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, et al. Primary Prevention of Ischemic Stroke. Stroke. 2006 Jun;37(6). 195. Saris WHM, Blair SN, van Baak MA, Eaton SB, Davies PSW, di Pietro L, et al. How much physical activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st stock conference and consensus statement. Vol. 4, Obesity Reviews. 2003. 196. Lee C do, Blair SN, Jackson AS. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular disease mortality in men. American Journal of Clinical Nutrition. 1999;69(3). 197. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB, Kelley GA, Ray CA. Exercise and Hypertension. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2004 Mar;36(3). 198. Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA, Havas S, Kotchen TA, et al. Primary prevention of hypertension: Clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Education Program. J Am Med Assoc. 2002;288(15). 199. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of Aerobic Exercise on Blood Pressure. Annals of Internal Medicine. 2002;136(7). 200. Lee IM. Physical Activity and Cancer Prevention - Data from Epidemiologic Studies. In: Medicine and Science in Sports and Exercise. 2003. 201. Kushi LH, Doyle C, McCullough M, Rock CL, Demark-Wahnefried W, Bandera E v., et al. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2012 Jan;62(1). 202. Strong WB, Malina RM, Blimkie CJR, Daniels SR, Dishman RK, Gutin B, et al. Evidence Based Physical Activity for School-age Youth. The Journal of Pediatrics. 2005 Jun;146(6). 203. Twisk JWR. Physical activity guidelines for children and adolescents a critical review. Vol. 31, Sports Medicine. 2001. 204. Strength Training by Children and Adolescents. PEDIATRICS. 2001 Jun 1;107(6). 205. Epstein LH, Paluch RA, Kalakanis LE, Goldfield GS, Cerny FJ, Roemmich JN. How much activity do youth get? A quantitative review of heart-rate measured activity. Vol. 108, Pediatrics. 2001. 206. Pivarnik JM, Chambliss HO, Clapp JF, Dugan SA, Hatch MC, Lovelady CA, et al. Impact of physical activity during pregnancy and postpartum on chronic disease risk. Vol. 38, Medicine and Science in Sports and Exercise. 2006. 207. ACOG Committee Obstetric Practice. ACOG Committee opinion. Number 267, January 2002: exercise during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol. 2002;99(1). 208. Laurin D, Verreault R, Lindsay J, MacPherson K, Rockwood K. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Archives of Neurology. 2001;58(3). 209. Yaffe K, Barnes D, Nevitt M, Lui LY, Covinsky K. A prospective study of physical activity and cognitive decline in elderly women women who walk. Archives of Internal Medicine. 2001;161(14). 210. Larson EB, Wang L, Bowen JD, McCormick WC, Teri L, Crane P, et al. Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older. Annals of Internal Medicine. 2006;144(2). 228 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 211. van Gelder BM, Tijhuis MAR, Kalmijn S, Giampaoli S, Nissinen A, Kromhout D. Physical activity in relation to cognitive decline in elderly men: The FINE study. Neurology. 2004;63(12). 212. Epstein EF. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly: Comment. Vol. 349, The New England Journal of Medicine. 2003. 213. Weuve J, Kang JH, Manson JAE, Breteler MMB, Ware JH, Grodstein F. Physical activity, including walking, and cognitive function in older women. J Am Med Assoc. 2004;292(12). 214. Rovio S, Kåreholt I, Helkala EL, Viitanen M, Winblad B, Tuomilehto J, et al. Leisure-time physical activity at midlife and the risk of dementia and Alzheimer’s disease. Lancet Neurology. 2005;4(11). 215. Deary IJ, Whalley LJ, Batty GD, Starr JM. Physical fitness and lifetime cognitive change. Neurology. 2006;67(7). 216. Heyn P, Abreu BC, Ottenbacher KJ. The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: A meta-analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2004;85(10). 217. Oliver D, Connelly JB, Victor CR, Shaw FE, Whitehead A, Genc Y, et al. Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: Systematic review and meta- analyses. Vol. 334, British Medical Journal. 2007. 218. Mazzeo RS, Tanaka H. Exercise prescription for the elderly: Current recommendations. Vol. 31, Sports Medicine. 2001. 219. van Sluijs EMF, McMinn AM, Griffin SJ. Effectiveness of interventions to promote physical activity in children and adolescents: systematic review of controlled trials. BMJ. 2007 Oct 6;335(7622). 220. Young A, Dinan S. Activity in later life. BMJ. 2005 Jan 22;330(7484). 221. יב. ירושלים-משרד החינוך. תכנית לימודים בחינוך גופני לכיתות ג; 2007. 222. nars vjhbul. ב. ירושלים-תכנית לימודים בחינוך גופני לגיל הרך — לגן הילדים ולכיתות א; 2007. 223. Knutson KL, Spiegel K, Penev P, van Cauter E. The metabolic consequences of sleep deprivation. Vol. 11, Sleep Medicine Reviews. 2007. 224. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14(6). 225. National heart lung, and blood institute working group on insomnia. Insomnia: Assessment and Management in Primary Care. Am Fam Physician. 1999;59(11):3029-38. 226. van den Berg J, Neely G. Performance on a simple reaction time task while sleep deprived. Perceptual and Motor Skills. 2006;102(2). 227. Kendall AP, Kautz MA, Russo MB, Killgore WDS. Effects of sleep deprivation on lateral visual attention. International Journal of Neuroscience. 2006;116(10). 228. Killgore WDS, Balkin TJ, Wesensten NJ. Impaired decision making following 49 h of sleep deprivation. Journal of Sleep Research. 2006;15(1). 229. Rajaratnam SMW, Arendt J. Health in a 24-h society. Vol. 358, Lancet. 2001. 230. Connor J, Norton R, Ameratunga S, Robinson E, Civil I, Dunn R, et al. Driver sleepiness and risk of serious injury to car occupants: Population based case control study. British Medical Journal. 2002;324(7346). 231. Bélanger L, Morin CM, Langlois F, Ladouceur R. Insomnia and generalized anxiety disorder: Effects of cognitive behavior therapy for gad on insomnia symptoms. Journal of Anxiety Disorders. 2004;18(4). 232. Brašić JR. Screening people with disturbed sleep for depression. Perceptual and Motor Skills. 2006;103(3). 233. Ohayon MM, Lemoine P. Sleep and insomnia markers in the general population. Encephale. 2004;30(2). 229 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 234. Slemenda C, Brandt KD, Heilman DK, Mazzuca S, Braunstein EM, Katz BP, et al. Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee. Annals of Internal Medicine. 1997;127(2). 235. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trelle S, Bürgi E, Bürgi U, et al. Meta-analysis: Chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Vol. 146, Annals of Internal Medicine. 2007. 236. Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton NJ, et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: Network meta-analysis. BMJ (Online). 2010;341(7775). 237. Fiscella K, Franks P. Vitamin D, race, and cardiovascular mortality: Findings from a national US sample. Annals of Family Medicine. 2010;8(1). 238. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Stuck AE, Staehelin HB, Orav EJ, et al. Prevention of Nonvertebral Fractures With Oral Vitamin D and Dose Dependency. Archives of Internal Medicine. 2009;169(6). 239. Lichtenberg D. [Who is likely to gain from high dose supplementation of vitamin E?]. Harefuah. 2011;150(1). 240. אייזיקוביץ’ צ, ויטנרשטיין ט, לבנשטיין א. סקר התעללות והזנחה של זקנים בישראל. אוניברסיטת חיפה, המרכז לחקר ולימוד הזיקנה, אש”ל וביטוח לאומי; 2004. 241. . הוועדה לקידום מעמד האישה, הכנסת2011 לוטן א. אלימות נגד נשים: ריכוז נתונים לשנת-אלמגור; 2011. 242. 14- ו13 המועצה הלאומית לשלום הילד. פרקים. In: לקט נתונים מתוך השנתון ילדים בישראל: 2011. 2011. 243. משרד הבריאות. איתור זיהוי וטיפול בקטינים נפגעי התעללות והזנחה. 25/2003. 244. .משרד הבריאות. איתור וטיפול נשים נפגעות אלימות במשפחה ע”י מטפלים במסגרות הבריאות: באשפוז בקהילה 2003 23/2003. 245. משרד הבריאות. מינוי ועדות קבועות לנושא אלימות במשפחה, ניצול מיני והזנחה של קטינים וחסרי ישע. 26/2003 2003. 246. משרד הבריאות. חובת יידוע. 01/2003 2003. 247. משרד הבריאות. נוהל טיפול בנפגעי/עות תקיפה מינית. 24/2003 2003. 248. .משרד הבריאות. העברת מידע בין מוסדות רפואיים לאיתור וזיהוי קטינים וחסרי ישע נפגעי אלימות במשפחה במשפחה 2003 20/2003. 249. משרד הבריאות. נוהל טיפול בזקנים נפגעי התעמרות. 22/2003 2003. 250. לוי ש. התעללות בקשישים והזנחת קשישים בישראל: נתונים ודרכי התמודדות. מרכז המידע של הכנסת; 2006. 251. ראביד ג. זה בידיים שלנו: ניתוח תחום מניעת אלימות נגד נשים. 2010. 252. שטינמץ ד, טבנקין ח. אלימות במשפחה: שכיחות התופעה בקרב מטופלים המבקרים במרפאתם הראשונית. הרפואה. 2008;147(12):978-85. 253. Campbell JC. Health consequences of intimate partner violence. Vol. 359, Lancet. 2002. 254. Eisikovits Z, Winstok Z, Fishman G. The first Israeli national survey on domestic violence. Vol. 10, Violence Against Women. 2004. 255. Feder G, Ramsay J, Dunne D, Rose M, Arsene C, Norman R, et al. How far does screening women for domestic (partner) violence in different health-care settings meet criteria for a screening programme? Systematic reviews of nine UK, National Screening Committee critieria. Vol. 13, Health Technology Assessment. 2009. 256. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, et al. Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults. American Journal of Preventive Medicine. 1998 May;14(4). 230 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 257. Garcia-Moreno C, Watts C. Violence against women: An urgent public health priority. Vol. 89, Bulletin of the World Health Organization. 2011. 258. Grynbaum M, Biderman A, Levy A, Petasne-Weinstock S. Domestic violence: Prevalence among women in a primary care center - A pilot study. Israel Medical Association Journal. 2001;3(12). 259. Screening for Family and Intimate Partner Violence: Recommendation Statement. Vol. 140, Annals of Internal Medicine. 2004. 260. Nelson HD, Nygren P, McInerney Y, Klein J. Screening Women and Elderly Adults for Family and Intimate Partner Violence: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Vol. 140, Annals of Internal Medicine. 2004. 261. O’Campo P, Kirst M, Tsamis C, Chambers C, Ahmad F. Implementing successful intimate partner violence screening programs in health care settings: Evidence generated from a realist-informed systematic review. Social Science and Medicine. 2011;72(6). 262. Schein M, Biderman A, Baras M, Bennett L, Bisharat B, Borkan J, et al. The prevalence of a history of child sexual abuse among adults visiting family practitioners in Israel. Child Abuse and Neglect. 2000;24(5). 263. Taket A, Wathen CN, MacMillan H. Should health professionals screen all women for domestic violence? Vol. 1, PLoS Medicine. 2004. 264. WHO - Expert meeting on Health-sector responses to violence against women. In Geneva; 2009. 265. WHO Multi-country Study on Women’s Health and Domestic Violence against Women. In 2005. 266. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. New England Journal of Medicine. 2011 Aug 4;365(5). 267. U.S preventive Services task force. U.S preventive Services task force recommendation 2012. 268. Krumholz HM, Seeman TE, Merrill SS, Leon CFM, Vaccarino V, Silverman DI, et al. Lack of Association Between Cholesterol and Coronary Heart Disease Mortality and Morbidity and All-Cause Mortality in Persons Older Than 70 Years. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1994;272(17). 269. Summary of current guidelines for the cancer-related checkup: recommendation. New York: American Cancer Society; 1988. 270. Triezenberg DJ, Smith MA, Holmes TM. Cancer screening and detection in family practice: A MIRNET study. Journal of Family Practice. 1995;40(1). 271. Austoker J. Screening and self examination for breast cancer. Vol. 309, British Medical Journal. 1994. 272. Jatoi I, Baum M. American and European recommendations for screening mammography in younger women: A cultural divide? Vol. 307, British Medical Journal. 1993. 273. Shapiro S, Venet W, Strax P, Roeser R. Ten- to fourteen-year effect of screening on breast cancer mortality. J Natl Cancer Inst. 1982;69(2). 274. Wright CJ, Mueller CB. Screening mammography and public health policy: the need for perspective. The Lancet. 1995;346(8966). 275. Austoker J. Cancer Prevention in Primary Care Screening for colorectal cancer. BMJ. 1994 Aug 6;309(6951). 276. Winawer SJ, St John DJ, Bond JH, Rozen P, Burt RW, Waye JD, et al. Prevention of colorectal cancer: guidelines based on new data. WHO Collaborating Center for the Prevention of Colorectal Cancer. Bull World Health Organ. 1995;73(1). 277. Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM, et al. Reducing Mortality from Colorectal Cancer by Screening for Fecal Occult Blood. New England Journal of Medicine. 1993;328(19). 231 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 278. Allison JE, Tekawa IS, Ransom LJ, Adrain AL. A Comparison of Fecal Occult-Blood Tests for Colorectal- Cancer Screening. New England Journal of Medicine. 1996;334(3). 279. Potshuma WFM, Westendorp RGJ, Vandenbroucke JP. Cardioprotective effect of hormone replacement therapy in postmenopausal women: Is the evidence biased? BMJ. 1994;308(6939). 280. Grady D, Cummings SR, Petitti D, Rubin SM, Audet AM, Sox HC, et al. Guidelines for counseling postmenopausal women about preventive hormone therapy. Annals of Internal Medicine. 1992;117(12). 281. Wood AJJ, Belchetz PE. Hormonal Treatment of Postmenopausal Women. New England Journal of Medicine. 1994;330(15). 282. Grady D, Rubin SM, Petitti DB, Fox CS, Black D, Ettinger B, et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Vol. 117, Annals of Internal Medicine. 1992. 283. Wood AJJ, Riggs BL, Melton LJ. The Prevention and Treatment of Osteoporosis. New England Journal of Medicine. 1992 Aug 27;327(9). 284. Colditz GA, Hankinson SE, Hunter DJ, Willett WC, Manson JE, Stampfer MJ, et al. The Use of Estrogens and Progestins and the Risk of Breast Cancer in Postmenopausal Women. New England Journal of Medicine. 1995;332(24). 285. כהן, גולדשמיד. יתרונות וחסרונות הטיפול ההורמונלי התחליפי: עדכון. תרפיה שימושית-רוזנפלד, קיצס. 1994. 286. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. J Am Med Assoc. 1998;280(7). 287. Sidney S, Petitti DB, Quesenberry CP. Myocardial infarction and the use of estrogen and estrogen- progestogen in postmenopausal women. Annals of Internal Medicine. 1997;127(7). 288. Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH, Ravoux AC, Shah AS, Huster WJ, et al. Effects of Raloxifene on Bone Mineral Density, Serum Cholesterol Concentrations, and Uterine Endometrium in Postmenopausal Women. New England Journal of Medicine. 1997;337(23). 289. Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC, Manson JE, Joffe M, et al. Postmenopausal Hormone Therapy and Mortality. Obstetrical & Gynecological Survey. 1997;52(11). 290. Whitehead M. Treatments for menopausal and post-menopausal problems: Present and future. Bailliere’s Clinical Obstetrics and Gynaecology. 1996;10(3). 291. Barrett-Connor E. Fortnightly review: Hormone replacement therapy. BMJ. 1998;317(7156). 292. Harris R. Screening for Prostate Cancer: An Update of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2002 Dec 3;137(11). 293. Lu-Yao G. Natural experiment examining impact of aggressive screening and treatment on prostate cancer mortality in two fixed cohorts from Seattle area and Connecticut. BMJ. 2002 Oct 5;325(7367). 294. Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, Salo JO, Folmerz P, Häggman M, et al. A Randomized Trial Comparing Radical Prostatectomy with Watchful Waiting in Early Prostate Cancer. New England Journal of Medicine. 2002 Sep 12;347(11). 295. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ, Ford LG, et al. The Influence of Finasteride on the Development of Prostate Cancer. New England Journal of Medicine. 2003 Jul 17;349(3). 296. Frankel S, Smith GD, Donovan J, Neal D. Screening for prostate cancer. The Lancet. 2003 Mar;361(9363). 297. Schroeder BM, American Cancer Society. ACS updates guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. American Cancer Society. Am Fam Physician. 2003 May 1;67(9). 232 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 298. Mahoney MC, Saslow D, Cohen CJ, ACS. ACS guideline for the early detection of cervical cancer. Am Fam Physician. 2003 Apr 15;67(8). 299. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer: Recommendations and Rationale. American Family Physician. 2003;67(8):1759-66. 300. בורנשטיין י, אברמוביץ ח. חשיבות ביצוע סריקה המונית לגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם במדינת ישראל. הרפואה. 1992;122(12):176-80. 301. סטרול ח, אליקים ר, הלפרן ז, ארבר נ. מניעה וגילוי מוקדם של סרטן הכרכשת בכלל האוכלוסיה: יום עיון וסיכום עמדת האיגוד לגסטרואנטרולוגיה. הרפואה. 2003;142:223-6. 302. Walsh JME, Terdiman JP. Colorectal cancer screening: scientific review. JAMA. 2003 Mar 12;289(10). 303. Sonnenberg A, Delcò F. Cost-effectiveness of a single colonoscopy in screening for colorectal cancer. Arch Intern Med. 2002 Jan 28;162(2). 304. Boyle P. Faecal occult blood testing (FOBT) as screening for colorectal cancer: the current controversy. Annals of Oncology. 2002 Jan;13(1). 305. Detsky AS. Screening for Colon Cancer — Can We Afford Colonoscopy? New England Journal of Medicine. 2001 Aug 23;345(8). 306. Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, Larkin GN, Rogge JD, Ransohoff DF. Results of screening colonoscopy among persons 40 to 49 years of age. N Engl J Med. 2002 Jun 6;346(23). 307. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA, et al. Computed Tomographic Virtual Colonoscopy to Screen for Colorectal Neoplasia in Asymptomatic Adults. New England Journal of Medicine. 2003 Dec 4;349(23). 308. Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, Knetzger KJ, Wharton MB, McCartney JS, et al. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med. 2002 Nov 7;347(19). 309. Tall AR. Exercise to Reduce Cardiovascular Risk — How Much Is Enough? New England Journal of Medicine. 2002;347(19). 310. Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB. Years of life lost due to obesity. J Am Med Assoc. 2003;289(2). 311. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ. Overweight, Obesity, and Mortality from Cancer in a Prospectively Studied Cohort of U.S. Adults. New England Journal of Medicine. 2003;348(17). 312. 2003 .פוגלמן י. הנחיות קליניות בנושא מניעה וטיפול בהשמנת יתר. ההסתדרות הרפואית בישראל. 313. Estabrooks PA, Glasgow RE, Dzewaltowski DA. Physical Activity Promotion Through Primary Care. Vol. 289, Journal of the American Medical Association. 2003. 314. Key TJ, Allen NE, Spencer EA, Travis RC. The effect of diet on risk of cancer. Vol. 360, Lancet. 2002. 315. Chobanian A v., Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. Vol. 289, Journal of the American Medical Association. 2003. 316. Elley CR, Kerse N, Arroll B, Robinson E. Effectiveness of counselling patients on physical activity in general practice: Cluster randomised controlled trial. British Medical Journal. 2003;326(7393). 317. החוג לשיקום חולי לב והאיגוד הקרדיולוגי בישראל. מסמך עמדה בנושא פעילות גופנית במסגרת מניעתה הראשונית של 2001 .מחלת הלב הכלילית. 318. Hermansen K, Dinesen B, Hoie LH, Morgenstern E, Gruenwald J. Effects of soy and other natural products on LDL:HDL ratio and other lipid parameters: A literature review. Vol. 20, Advances in Therapy. 2003. 319. LaRosa JC. Understanding risk in hypercholesterolemia. Vol. 26, Clinical Cardiology. 2003. 233 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 320. Shepherd J, Gaw A. The Anatomy of a Clinical Trial. Medical Principles and Practice. 2002;11(2). 321. Zanchetti A. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Vol. 21, Journal of Hypertension. 2003. 322. Chobanian A v., Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Vol. 42, Hypertension. 2003. 323. Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: Results of AFCAPS/ TexCAPS. J Am Med Assoc. 1998;279(20). 324. Lewis S, Sacks F, Mitchell J, East C, Glasser S, Kell S, et al. Effect of Pravastatin on Cardiovascular Events in Women After Myocardial Infarction: The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial. J Am Coll Cardiol. 1998;32:140-6. 325. חרץ ד, רובינשטיין א. הנחיות והמלצות בנושא טיפול ומניעה של מחלת לב כלילית וטרשת עורקים. ההסתדרות הרפואית בישראל והאגף לאבטחת איכות; 1999. 326. .צבעוני ד. מניעה ראשונית של מחלת. לב כלילית וכלי דם באוכלוסיה הבוגרת. המועצה הלאומית למניעת מחלות לב 2003. 327. Prevention and control of non-communicable diseases. In: Fifty-fifth World Health Assembly. Geneva: World Health Organization; 2002. p. 28-30. 328. Puska P, Vartiainen E, Tuomilehto J, Salomaa V, Nissinen A. Changes in premature deaths in Finland: Successful long-term prevention of cardiovascular diseases. Bull World Health Organ. 1998;76(4). 329. World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007. 330. Stubbs J, Ferres S, Horgan G. Energy density of foods: Effects on energy intake. Critical Reviews in Food Science and Nutrition. 2000;40(6). 331. Rolls BJ, Bell EA. Dietary approaches to the treatment of obesity. Medical Clinics of North America. 2000;84(2). 332. Després JP, Lemieux I, Prud’homme D. Treatment of obesity: Need to focus on high risk abdominally obese patients. Vol. 322, British Medical Journal. 2001. 333. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus by Changes in Lifestyle among Subjects with Impaired Glucose Tolerance. New England Journal of Medicine. 2001;344(18). 334. Mann J. Dietary fibre and diabetes revisited. European Journal of Clinical Nutrition. 2001;55(11). 335. Oomen CM, Ocké MC, Feskens EJM, van Erp-Baart MAJ, Kok FJ, Kromhout D. Association between trans fatty acid intake and 10-year risk of coronary heart disease in the Zutphen Elderly Study: A prospective population-based study. Lancet. 2001;357(9258). 336. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. New England Journal of Medicine. 2001;344(1). 337. Burr ML, Gilbert JF, Holliday RM, Elwood PC, Fehily AM, Rogers S, et al. EFFECTS OF CHANGES IN FAT, FISH, AND FIBRE INTAKES ON DEATH AND MYOCARDIAL REINFARCTION: DIET AND REINFARCTION TRIAL (DART). The Lancet. 1989;334(8666). 234 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 338. Smith-Warner SA, Spiegelman D, Yaun SS, Adami HO, Beeson WL, van den Brandt PA, et al. Intake of fruits and vegetables and risk of breast cancer: A pooled analysis of cohort studies. Vol. 285, Journal of the American Medical Association. 2001. 339. Nitzan Kaluski D, Leventhal A, Averbuch Y, Rishpon S, Cohen-Dar M, Habib S, et al. Five decades of trends in anemia in Israeli infants: Implications for food fortification policy. European Journal of Clinical Nutrition. 2001;55(2). 340. Kaluski DN, Chinich A, Leventhal A, Ifrah A, Cohen-Mannheim I, Merom D, et al. Overweight, stature, and socioeconomic status among women - Cause or effect: Israel national women’s health interview survey, 1998. Journal of Gender-Specific Medicine. 2001;4(4). 341. Steptoe A, Perkins-Porras L, McKay C, Rink E, Hilton S, Cappuccio FP. Behavioural counselling to increase consumption of fruit and vegetables in low income adults: Randomised trial. British Medical Journal. 2003;326(7394). 342. Miller AB. Canadian National Breast Screening Study-2: 13-Year Results of a Randomized Trial in Women Aged 50-59 Years. J Natl Cancer Inst. 2000 Sep 20;92(18). 343. Ringash J, Canadian Task Force on Preventive Health Care. Preventive health care, 2001 update: screening mammography among women aged 40-49 years at average risk of breast cancer. CMAJ. 2001 Feb 20;164(4). 344. Gøtzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet. 2000 Jan 8;355(9198). 345. Olsen O, Gøtzsche PC. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet. 2001;358(9290). 346. Goodare H, Dimmer C, Page K. Screening mammography: setting the record straight. Lancet. 2002 Feb 2;359(9304). 347. Horton R. Screening mammography--an overview revisited. Lancet. 2001 Oct 20;358(9290). 348. Miettinen OS, Henschke CI, Pasmantier MW, Smith JP, Libby DM, Yankelevitz DF. Mammographic screening: no reliable supporting evidence? Lancet. 2002 Feb 2;359(9304). 349. Tabár L, Smith RA, Duffy SW. Update on effects of screening mammography. The Lancet. 2002 Jul;360(9329). 350. Tabar L, Yen MF, Vitak B, Chen HHT, Smith RA, Duffy SW. Mammography service screening and mortality in breast cancer patients: 20-year follow-up before and after introduction of screening. Lancet. 2003 Apr 26;361(9367). 351. Humphrey LL, Helfand M, Chan BKS, Woolf SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002 Sep 3;137(5 Part 1). 352. Berg AO. Screening for breast cancer: Recommendations and rationale. Vol. 65, American Family Physician. 2002. 353. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, Narod SA, van’t Veer L, Garber JE, et al. Prophylactic Oophorectomy in Carriers of BRCA1 or BRCA2 Mutations. New England Journal of Medicine. 2002 May 23;346(21). 354. Meijers-Heijboer H, van Geel B, van Putten WL, Henzen-Logmans SC, Seynaeve C, Menke-Pluymers MB, et al. Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med. 2001 Jul 19;345(3). 355. Thomas DB, Self SG, Allison CJ, Tao Y, Mahloch J, Ray R, et al. Randomized Trial of Breast self-examination in Shanghai: Methodology and Preliminary Results. JNCI Journal of the National Cancer Institute. 1997 Mar 5;89(5). 235 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 356. Abe O, Abe R, Enomoto K, Kikuchi K, Koyama H, Nomura Y, et al. Tamoxifen for early breast cancer: An overview of the randomised trials. The Lancet. 1998;351(9114). 357. John EM, Kelsey JL. Radiation and other environmental exposures and breast cancer. Epidemiologic Reviews. 1993;15(1). 358. ,לוי מ, פרוינד ה, פרץ ת. ממוגרפיה סוקרת לאיבחון מוקדם של סרטן השד: העובדות-אלוייס ת, ניסן א, שפירא ר, סקלייר 142:281-6;2003 .המחלוקות והיישום בישראל. הרפואה. 359. Sornay-Rendu E, Munoz F, Garnero P, Duboeuf F, Delmas PD. Identification of osteopenic women at high risk of fracture: The OFELY study. Journal of Bone and Mineral Research. 2005;20(10). 360. Siris ES, Chen YT, Abbott TA, Barrett-Connor E, Miller PD, Wehren LE, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Archives of Internal Medicine. 2004;164(10). 361. van der Klift M, de Laet CEDH, McCloskey E v., Hofman A, Pols HAP. The incidence of vertebral fractures in men and women: The Rotterdam study. Journal of Bone and Mineral Research. 2002;17(6). 362. Khosla S, Melton LJ. clinical practice Osteopenia. Vol. 356, N Engl J Med. 2007. 363. Martyn-St. James M, Carroll S. High-intensity resistance training and postmenopausal bone loss: A meta-analysis. Osteoporosis International. 2006;17(8). 364. Palombaro KM. Effects of walking-only interventions on bone mineral density at various skeletal sites: a meta-analysis. J Geriatr Phys Ther. 2005;28(3). 365. Kanis JA, Johnell O, Black DM, Downs RW, Sarkar S, Fuerst T, et al. Effect of raloxifene on the risk of new vertebral fracture in postmenopausal women with osteopenia or osteoporosis: A reanalysis of the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation trial. Bone. 2003;33(3). 366. Martino S, Cauley JA, Barrett-Connor E, Powles TJ, Mershon J, Disch D, et al. Continuing outcomes relevant to Evista: Breast cancer incidence in postmenopausal osteoporotic women in a randomized trial of raloxifene. J Natl Cancer Inst. 2004;96(23). 367. Bone HG, Hosking D, Devogelaer JP, Tucci JR, Emkey RD, Tonino RP, et al. Ten Years’ Experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women. New England Journal of Medicine. 2004;350(12). 368. Harrington JT, Ste-Marie LG, Brandi ML, Civitelli R, Fardellone P, Grauer A, et al. Risedronate Rapidly Reduces the Risk for Nonvertebral Fractures in Women with Postmenopausal Osteoporosis. Calcified Tissue International. 2004 Apr 1;74(2). 369. Rosen CJ, Hochberg MC, Bonnick SL, McClung M, Miller P, Broy S, et al. Treatment with once-weekly alendronate 70 mg compared with once-weekly risedronate 35 mg in women with postmenopausal osteoporosis: A randomized double-blind study. Journal of Bone and Mineral Research. 2005;20(1). 370. Silverman SL, Watts NB, Delmas PD, Lange JL, Lindsay R. Effectiveness of bisphosphonates on nonvertebral and hip fractures in the first year of therapy: The risedronate and alendronate (REAL) cohort study. Osteoporosis International. 2007;18(1). 371. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al. Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. New England Journal of Medicine. 2007;356(18). 372. Reid IR, Brown JP, Burckhardt P, Horowitz Z, Richardson P, Trechsel U, et al. Intravenous Zoledronic Acid in Postmenopausal Women with Low Bone Mineral Density. New England Journal of Medicine. 2002;346(9). 373. Graham L. NAMS releases updated position statement on the use of estrogen and progestogen in perimenopausal and postmenopausal women. Vol. 76, American Family Physician. 2007. 236 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 374. Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, Berg CD, Chlebowski RT, Feuer EJ, et al. The Decrease in Breast- Cancer Incidence in 2003 in the United States. New England Journal of Medicine. 2007;356(16). 375. Beral V. Ovarian cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. The Lancet. 2007 May;369(9574). 376. Roberts H. Managing the menopause. BMJ. 2007 Apr 7;334(7596). 377. Long term hormone replacement therapy with estradiol alone is linked to breast cancer. BMJ. 2007;334(7583). 378. Lyytinen H, Pukkala E, Ylikorkala O. Breast cancer risk in postmenopausal women using estrogen-only therapy. Obstetrics and Gynecology. 2006;108(6). 379. Harris R. Screening for breast cancer: what to do with the evidence. Am Fam Physician. 2007;75(11):1623-6. 380. Buzdar AU. Dietary modification and risk of breast cancer. Vol. 295, Journal of the American Medical Association. 2006. 381. Trock BJ, Leena HC, Clarke R. Meta-analysis of soy intake and breast cancer risk. J Natl Cancer Inst. 2006;98(7). 382. Bernstein L, Patel A v., Ursin G, Sullivan-Halley J, Press MF, Deapen D, et al. Lifetime recreational exercise activity and breast cancer risk among black women and white women. J Natl Cancer Inst. 2005;97(22). 383. Coombs NJ, Taylor R, Wilcken N, Boyages J. Hormone replacement therapy and breast cancer: Estimate of risk. Vol. 331, British Medical Journal. 2005. 384. Chen WY, Manson JAE, Hankinson SE, Rosner B, Holmes MD, Willett WC, et al. Unopposed estrogen therapy and the risk of invasive breast cancer. Archives of Internal Medicine. 2006;166(9). 385. Beral V, Bull D, Doll R, Peto R, Reeves G. Breast cancer and breastfeeding: Collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50 302 women with breast cancer and 96 973 women without the disease. Lancet. 2002;360(9328). 386. Lie JAS, Roessink J, Kjærheim K. Breast cancer and night work among Norwegian nurses. Cancer Causes and Control. 2006;17(1). 387. Barrett-Connor E, Mosca L, Collins P, Geiger MJ, Grady D, Kornitzer M, et al. Effects of Raloxifene on Cardiovascular Events and Breast Cancer in Postmenopausal Women. New England Journal of Medicine. 2006;355(2). 388. Gradishar WJ, Cella D. Selective estrogen receptor modulators and prevention of invasive breast cancer. Vol. 295, Journal of the American Medical Association. 2006. 389. Dixon JM. Screening for breast cancer. BMJ. 2006 Mar 4;332(7540). 390. Irwig L, Houssami N, Armstrong B, Glasziou P. Evaluating new screening tests for breast cancer. Vol. 332, British Medical Journal. 2006. 391. Kuhl CK, Schrading S, Leutner CC, Morakkabati-Spitz N, Wardelmann E, Fimmers R, et al. Mammography, breast ultrasound, and magnetic resonance imaging for surveillance of women at high familial risk for breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(33). 392. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, Cronin WM, Cecchini RS, Atkins JN, et al. Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: The NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 trial. J Am Med Assoc. 2006;295(23). 393. Land SR, Wickerham DL, Costantino JP, Ritter MW, Vogel VG, Lee M, et al. Patient-reported symptoms and quality of life during treatment with tamoxifen or raloxifene for breast cancer prevention: The NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 trial. J Am Med Assoc. 2006;295(23). 237 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 394. Moss SM, Cuckle H, Evans A, Johns L, Waller M, Bobrow L. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years’ follow-up: a randomised controlled trial. Lancet. 2006;368(9552). 395. Aletti GD, Gallenberg MM, Cliby WA, Jatoi A, Hartmann LC. Current management strategies for ovarian cancer. In: Mayo Clinic Proceedings. 2007. 396. van Nagell JR, DePriest PD, Ueland FR, DeSimone CP, Cooper AL, McDonald JM, et al. Ovarian cancer screening with annual transvaginal sonography: findings of 25,000 women screened. Cancer. 2007 May 1;109(9). 397. Menon U, Skates SJ, Lewis S, Rosenthal AN, Rufford B, Sibley K, et al. Prospective study using the risk of ovarian cancer algorithm to screen for ovarian cancer. J Clin Oncol. 2005 Nov 1;23(31). 398. Baron JA, Cole BF, Sandler RS, Haile RW, Ahnen D, Bresalier R, et al. A Randomized Trial of Aspirin to Prevent Colorectal Adenomas. New England Journal of Medicine. 2003;348(10). 399. Beresford SAA, Johnson KC, Ritenbaugh C, Lasser NL, Snetselaar LG, Black HR, et al. Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Colorectal Cancer. JAMA. 2006;295(6). 400. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, Bolognese J a, Oxenius B, Horgan K, et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx (APPROVe) Trial Investigators. The New England Jourmal of Medicine. 2005;352(11). 401. Davies RJ, Miller R, Coleman N. Colorectal cancer screening: Prospects for molecular stool analysis. Vol. 5, Nature Reviews Cancer. 2005. 402. Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL. Meta-analysis: Computed tomographic colonography. Vol. 142, Annals of Internal Medicine. 2005. 403. Mandel JS, Church TR, Ederer F, Bond JH. Colorectal cancer mortality: Effectiveness of biennial screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst. 1999;91(5). 404. Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, et al. The Effect of Fecal Occult-Blood Screening on the Incidence of Colorectal Cancer. New England Journal of Medicine. 2000;343(22). 405. Jörgensen OD, Kronborg O, Fenger C. A randomised study of screening for colorectal cancer using faecal occult blood testing: Results after 13 years and seven biennial screening rounds. Gut. 2002;50(1). 406. Rennert G, Rennert HS, Miron E, Peterburg Y. Population colorectal cancer screening with fecal occult blood test. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001 Nov;10(11). 407. Rennert G. Dietary intervention studies and cancer prevention. Vol. 11, European Journal of Cancer Prevention. 2002. 408. Rennert G. Fecal Occult Blood Screening — Trial Evidence, Practice and Beyond. In 2003. 409. Rennert G. Diet and cancer: where are we and where are we going? Proceedings of the Nutrition Society. 2003;62(1). 410. Poynter JN, Gruber SB, Higgins PDR, Almog R, Bonner JD, Rennert HS, et al. Statins and the Risk of Colorectal Cancer. New England Journal of Medicine. 2005;352(21). 411. Brenner DE, Rennert G. Fecal DNA biomarkers for the detection of colorectal neoplasia: Attractive, but is it feasible? Vol. 97, Journal of the National Cancer Institute. 2005. 412. Rennert G, Almog R, Tomsho LP, Low M, Pinchev M, Chaiter Y, et al. Colorectal polyps in carriers of the APC I1307K polymorphism. Diseases of the Colon and Rectum. 2005;48(12). 413. Rennert G, Kislitsin D, Brenner DE, Rennert HS, Lev Z. Detecting K-ras mutations in stool from fecal occult blood test cards in multiphasic screening for colorectal cancer. Cancer Lett. 2007 Aug 18;253(2). 238 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 414. Rennert G. Prevention and early detection of colorectal cancer--new horizons. Recent results in cancer research Fortschritte der Krebsforschung Progres dans les recherches sur le cancer. 2007;174. 415. Boggs BD, Stephens MM, Wallace R. How does colonoscopy compare with fecal occult blood testing as a screening tool for colon cancer? Vol. 54, Journal of Family Practice. 2005. 416. Survival of Patients with Stage I Lung Cancer Detected on CT Screening. New England Journal of Medicine. 2006;355(17). 417. Ganti AK, Mulshine JL. Lung cancer screening: Panacea or pipe dream? Annals of Oncology. 2005;16(SUPPL. 2). 418. Gleeson F v. Is screening for lung cancer using low dose spiral CT scanning worthwhile? Vol. 61, Thorax. 2006. 419. Ilic D, O’Connor D, Green S, Wilt TJ. Screening for prostate cancer. In: Ilic D, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2006. 420. Roobol MJ, Grenabo A, Schröder FH, Hugosson J. Interval cancers in prostate cancer screening: Comparing 2- and 4-year screening intervals in the European randomized study of screening for prostate cancer, Gothenburg and Rotterdam. J Natl Cancer Inst. 2007;99(17). 421. פת י. אספירין, האמנם טיפול אידיאלי. כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה. 2006;16(103):8-14. 422. Berger JS, Roncaglioni MC, Avanzini F, Pangrazzi I, Tognoni G, Brown DL. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: A sex-specific meta-analysis of randomized controlled trials. Vol. 295, Journal of the American Medical Association. 2006. 423. Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, et al. A Randomized Trial of Low- Dose Aspirin in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women. New England Journal of Medicine. 2005;352(13). 424. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: Systematic review and meta-analysis. Vol. 297, Journal of the American Medical Association. 2007. 425. Miller ER, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E. Meta-analysis: High-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Vol. 142, Annals of Internal Medicine. 2005. 426. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture prevention with vitamin D supplementation: A meta-analysis of randomized controlled trials. Vol. 293, Journal of the American Medical Association. 2005. 427. Bruinooge SS. American Society of Clinical Oncology policy statement update: Genetic testing for cancer susceptibility. Vol. 21, Journal of Clinical Oncology. 2003. 428. משרד הבריאות. בדיקות גנטיות BRCA1, BRCA@. 12/2004 https://www.health.gov.il/hozer/mr12_2004.pdf; 2004. 429. משרד הבריאות. מניעה וגילוי מוקדם של מחלות סרטן. 25/2005. 430. Insomnia: assessment and management in primary care. National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group on Insomnia. Am Fam Physician. 1999 Jun;59(11). 431. Jankowski J, Boulton E. Cancer prevention. BMJ. 2005 Sep 17;331(7517). 432. U.S. Preventive task force Guide to Clinical Preventive Services. Updates 2006-2007. 433. National Comprehensive Cancer Guidelines. NCCN Guidelines. 434. Peshkin , BN, Isaacs C. Overview of hereditary breast and ovarian cancer syndromes associated with genes other than BRCA1/2. 239 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 435. Ojha S, Laslett N. Hereditary Nonpolyposis Colon Cancer. StatPearls. 2020; 436. Carr S, Kasi A. Familial Adenomatous Polyposis. StatPearls. 2021; 437. van Leeuwaarde R, Ahmad S, Links T, Giles R. Von Hippel-Lindau Syndrome. GeneReviews. 2000; 438. Warner E, Messersmith H, Causer P, Eisen A, Shumak R, Plewes D. Systematic review: using magnetic resonance imaging to screen women at high risk for breast cancer. Ann Intern Med. 2008 May 6;148(9). 439. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin. New England Journal of Medicine. 2002 Feb 7;346(6). 440. Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Adherence to Mediterranean diet and health status: Meta-analysis. BMJ. 2008;337(7671). 441. Hite AH. Is the science behind the 2010 Dietary Guidelines for Americans “ unquestioned?” Vol. 27, Nutrition. 2011. 442. Rowe S, Alexander N, Almeida NG, Black R, Burns R, Bush L, et al. Translating the Dietary Guidelines for Americans 2010 to Bring about Real Behavior Change. J Am Diet Assoc. 2011;111(1). 443. U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity Guidelines for Americans. 2nd ed. Washington DC; 2018. 444. זלר ל, סוקניק ש. הקשר שבין עיסוק בספורט לבין התפתחות אוסטאוארתריטיס של הברכיים. הרפואה. 2008;147(4):315-9. 445. . ספר החוקים1994 ,)ישראל. חוק מכוני כושר  (רישוי ופיקוח1457. 446. 1988-ישראל. חוק הספורט, התשמ”ח. 1988. 447. Thompson W, Gordon N, Pescatello L. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. 448. קליבנסקי ר, שיינוביץ מ, גולדבורט א, דנקנר ר, שטרסברג ב. הנחיות קליניות: הבדיקות הנדרשות בטרם יוחל-מרום בפעילות גופנית לא תחרותית באוכלוסיה הבוגרת בישראל. ההסתדרות הרפואית בישראל; 2005. 449. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, Balady G, Berger S, Cohen D, et al. Recommendations and Considerations Related to Preparticipation Screening for Cardiovascular Abnormalities in Competitive Athletes: 2007 Update. Circulation. 2007;115(12). 450. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, et al. Physical activity and public health: Updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Vol. 116, Circulation. 2007. 451. Bernhardt D, Roberts W. Preparticipation Physical Evaluation. 4th ed. American Academy of Pediatrics; 2010. 452. Borjesson M, Urhausen A, Kouidi E, Dugmore D, Sharma S, Halle M, et al. Cardiovascular evaluation of middle-aged/ senior individuals engaged in leisure-time sport activities: Position stand from the sections of exercise physiology and sports cardiology of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Vol. 18, European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2011. 453. Corrado D, Biffi A, Basso C, Pelliccia A, Thiene G. 12-lead ECG in the athlete: Physiological versus pathological abnormalities. Vol. 43, British Journal of Sports Medicine. 2009. 454. Harpaz R, Hales CM, Bialek SR. Update on herpes zoster vaccine: Licensure for persons aged 50 through 59 years. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2011;60(44). 455. Lu PJ, Euler GL, Harpaz R. Herpes zoster vaccination among adults aged 60 years and older, in the U.S., 2008. American Journal of Preventive Medicine. 2011;40(2). 240 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 456. Tseng HF, Smith N, Harpaz R, Bialek SR, Sy LS, Jacobsen SJ. Herpes zoster vaccine in older adults and the risk of subsequent herpes zoster disease. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(2). 457. Drolet M, Brisson M, Schmader KE, Levin MJ, Johnson R, Oxman MN, et al. The impact of herpes zoster and postherpetic neuralgia on health-related quality of life: A prospective study. CMAJ. 2010;182(16). 458. Parkin DM, Boyd L, Walker LC. The fraction of cancer attributable to lifestyle and environmental factors in the UK in 2010. British Journal of Cancer. 2011;105. 459. משרד הבריאות. מניעה וגילוי מוקדם של מחלות ממאירות. 08/2011 2011. 460. USPSTF. A-Z Topic Guide. 461. Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW, Yang W, Gong Q, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. The Lancet. 2008;371(9626). 462. Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL, Vieweg J, Djulbegovic B, et al. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010 Sep 14;341(sep14 1). 463. Chou R, Croswell JM, Dana T, Bougatsos C, Blazina I, Fu R, et al. Screening for Prostate Cancer: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2011 Dec 6;155(11). 464. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, Buys SS, Chia D, Church TR, et al. Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. New England Journal of Medicine. 2009 Mar 26;360(13). 465. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TLJ, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and Prostate- Cancer Mortality in a Randomized European Study. New England Journal of Medicine. 2009;360(13). 466. Gulati R, Mariotto AB, Chen S, Gore JL, Etzioni R. Long-term projections of the harm-benefit trade-off in prostate cancer screening are more favorable than previous short-term estimates. Journal of Clinical Epidemiology. 2011;64(12). 467. Gomella LG, Liu XS, Trabulsi EJ, Kelly WK, Myers R, Showalter T, et al. Screening for prostate cancer: The current evidence and guidelines controversy. Vol. 18, Canadian Journal of Urology. 2011. 468. Sandblom G, Varenhorst E, Rosell J, Löfman O, Carlsson P. Random is ed prostate cancer screening trial: 20 Year follow-up. BMJ. 2011;342(7803). 469. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TLJ, Ciatto S, Nelen V, et al. Prostate-Cancer Mortality at 11 Years of Follow-up. New England Journal of Medicine. 2012;366(11). 470. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, Buys SS, Chia D, Church TR, et al. Prostate cancer screening in the randomized prostate, lung, colorectal, and ovarian cancer screening trial: Mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst. 2012;104(2). 471. Buys SS. Effect of Screening on Ovarian Cancer Mortality. JAMA. 2011;305(22). 472. Beral V. Ovarian cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet. 2007;369(9574). 473. Autier P, Boniol M, Gavin A, Vatten LJ. Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database. BMJ. 2011 Jul 28;343. 474. Kalager M, Zelen M, Langmark F, Adami HO. Effect of Screening Mammography on Breast-Cancer Mortality in Norway. New England Journal of Medicine. 2010 Sep 23;363(13). 241 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 475. Welch HG, Frankel BA. Likelihood that a woman with screen-detected breast cancer has had her “life saved” by that screening. Arch Intern Med. 2011 Dec 12;171(22). 476. Welch HG. Screening Mammography — A Long Run for a Short Slide? New England Journal of Medicine. 2010 Sep 23;363(13). 477. Quintero E, Castells A, Bujanda L, Cubiella J, Salas D, Lanas Á, et al. Colonoscopy versus Fecal Immunochemical Testing in Colorectal-Cancer Screening. New England Journal of Medicine. 2012 Feb 23;366(8). 478. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, Lansdorp-Vogelaar I, van Ballegooijen M, Hankey BF, et al. Colonoscopic Polypectomy and Long-Term Prevention of Colorectal-Cancer Deaths. New England Journal of Medicine. 2012 Feb 23;366(8). 479. Niv Y. [Colonoscopy for early detection and prevention of colorectal cancer]. Harefuah. 2010 Aug;149(8). 480. Cuzick J, DeCensi A, Arun B, Brown PH, Castiglione M, Dunn B, et al. Preventive therapy for breast cancer: a consensus statement. Lancet Oncol. 2011 May;12(5). 481. U.S preventive services task force. Counseling and Interventions to Prevent Tobacco Use and Tobacco- Caused Disease in Adults and Pregnant Women: U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 2009 Apr 21;150(8). 482. שירותי בריאות כללית. המלצות מקצועיות להתערבות ראשונית לגמילה מעישון לצוות המרפאה. 483. Nelson HD, Walker M, Zakher B, Mitchell J. Menopausal hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions: A systematic review to update the U.S. preventive services task force recommendations. Vol. 157, Annals of Internal Medicine. 2012. 484. LaCroix AZ, Chlebowski RT, Manson JAE, Aragaki AK, Johnson KC, Martin L, et al. Health outcomes after stopping conjugated equine estrogens among postmenopausal women with prior hysterectomy: A randomized controlled trial. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(13). 485. Beral V, Reeves G, Bull D, Green J. Breast cancer risk in relation to the interval between menopause and starting hormone therapy. J Natl Cancer Inst. 2011;103(4). 486. Chlebowski RT, Anderson GL, Gass M, Lane DS, Aragaki AK, Kuller LH, et al. Estrogen plus progestin and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2010;304(15). 487. Ray KK, Seshasai SRK, Erqou S, Sever P, Jukema JW, Ford I, et al. Statins and all-cause mortality in high- risk primary prevention: A meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65 229 participants. Vol. 170, Archives of Internal Medicine. 2010. 488. USPSTF. Screening for Lipid Disorders in Adults : Recommendation Statement. Am Fam Physician. 2009;80(11). 489. Hughes S. Cochrane Review Stirs Controversy Over Statins in Primary Prevention. Medscape. 2011. 490. Minder CM, Blaha MJ, Horne A, Michos ED, Kaul S, Blumenthal RS. Evidence-based Use of Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Disease. The American Journal of Medicine. 2012 May;125(5). 491. Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, Naimark A, Anderson JJ. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women: The framingham study. Annals of Internal Medicine. 1992;116(7). 492. Bartolucci AA, Tendera M, Howard G. Meta-analysis of multiple primary prevention trials of cardiovascular events using aspirin. In: American Journal of Cardiology. 2011. 493. Raju N, Sobieraj-Teague M, Hirsh J, O’Donnell M, Eikelboom J. Effect of aspirin on mortality in the primary prevention of cardiovascular disease. American Journal of Medicine. 2011;124(7). 242 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 494. Arendt J. Managing jet lag: Some of the problems and possible new solutions. Vol. 13, Sleep Medicine Reviews. 2009. 495. Varughese J, Allen RP. Fatal accidents following changes in daylight savings time: The American experience. Sleep Medicine. 2001;2(1). 496. Sack RL. Jet Lag. New England Journal of Medicine. 2010 Feb 4;362(5). 497. Silverman D, Gendreau M. Medical issues associated with commercial flights. Vol. 373, The Lancet. 2009. 498. de Stefano V, Chiusolo P, Paciaroni K, Leone G. Epidemiology of factor V leiden: Clinical implications. Vol. 24, Seminars in Thrombosis and Hemostasis. 1998. 499. Kim S, Palin F, Anderson P, Edwards S, Lindner G, Rothbaum BO. Use of skills learned in CBT for fear of flying: Managing flying anxiety after September 11th. Journal of Anxiety Disorders. 2008;22(2). 500. Bor R. Psychological factors in airline passenger and crew behaviour: A clinical overview. Travel Medicine and Infectious Disease. 2007;5(4). 501. Bor R. Trends in disruptive passenger behaviour on board UK registered aircraft: 1999-2003. Travel Medicine and Infectious Disease. 2003;1(3). 502. Estrada A, LeDuc PA, Curry IP, Phelps SE, Fuller DR. Airsickness prevention in helicopter passengers. Aviation Space and Environmental Medicine. 2007;78(4 I). 503. Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schünemann HJ. Executive summary: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest. 2008;133(6 SUPPL. 6). 504. Chandra D, Parisini E, Mozaffarian D. Meta-analysis: Travel and risk for venous thromboembolism. Vol. 151, Annals of Internal Medicine. 2009. 505. Screening for Osteoporosis: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 2011 Mar 1;154(5). 506. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, et al. Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE)Study. American Journal of Preventive Medicine. 2019;56(6). 507. MacMillan HL, Wathen CN, Jamieson E, Boyle MH, Shannon HS, Ford-Gilboe M, et al. Screening for intimate partner violence in health care settings: A randomized trial. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2009;302(5). 508. .יעקובסון י. דו”ח הועדה המייעצת לרופא הראשי של שירותי בריאות כללית בנושא מדדי איכות ברפואת המשפחה שירותי בריאות כללית; 2010. 509. US Preventive Services Task Force. Chronic Kidney Disease: Screening: Final Recommendation Statement. 2012. 510. Fowkes FGR. Aspirin for Prevention of Cardiovascular Events in a General Population Screened for a Low Ankle Brachial Index&lt;subtitle&gt;A Randomized Controlled Trial&lt;/subtitle&gt; JAMA. 2010 Mar 3;303(9):841. 511. Israel Center for Disease Control and MOH Department of Health Promotion and Education. KAP survey. 2007. 512. Ojo O, Ojo O, Adebowale F, Wang XH. The Effect of Dietary Glycaemic Index on Glycaemia in Patients with Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Nutrients. 2018 Mar 19;10(3). 243 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 513. Anton S, Hida A, Heekin K, Sowalsky K, Karabetian C, Mutchie H, et al. Effects of Popular Diets without Specific Calorie Targets on Weight Loss Outcomes: Systematic Review of Findings from Clinical Trials. Nutrients. 2017 Jul 31;9(8). 514. Andrade AM, Greene GW, Melanson KJ. Eating Slowly Led to Decreases in Energy Intake within Meals in Healthy Women. J Am Diet Assoc. 2008;108(7). 515. LeBlanc ES, Patnode CD, Webber EM, Redmond N, Rushkin M, O’Connor EA. Behavioral and pharmacotherapy weight loss interventions to prevent obesity-related morbidity and mortality in adults updated evidence report and systematic review for the US preventive services task force. Vol. 320, JAMA - Journal of the American Medical Association. 2018. 516. Patnode CD, Evans C v., Senger CA, Redmond N, Lin JS. Behavioral counseling to promote a healthful diet and physical activity for cardiovascular disease prevention inadultswithout knowncardiovascular disease risk factors: Updated evidence report and systematic review for the US preventive services task force. Vol. 318, JAMA - Journal of the American Medical Association. 2017. 517. U.S. Preventive Services Task Force. Weight Loss to Prevent Obesity-Related Morbidity and Mortality in Adults: Behavioral Interventions. 2018. 518. Astbury NM, Piernas C, Hartmann-Boyce J, Lapworth S, Aveyard P, Jebb SA. A systematic review and meta-analysis of the effectiveness of meal replacements for weight loss. Vol. 20, Obesity Reviews. 2019. 519. Avenell A, Robertson C, Skea Z, Jacobsen E, Boyers D, Cooper D, et al. Bariatric surgery, lifestyle interventions and orlistat for severe obesity: The rebalance mixed-methods systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment. 2018;22(68). 520. Gudzune K. Dietary and Behavioral Approaches in the Management of Obesity. Vol. 45, Gastroenterology Clinics of North America. 2016. 521. U.S. Food & Drugs. FDA requests the withdrawal of the weight-loss drug Belviq, Belviq XR (lorcaserin) from the market. 2020. 522. Behavioral weight loss interventions to prevent obesity-related morbidity and mortality in adults: Recommendation statement. American Family Physician. 2019;99(8). 523. Wing RR, Tate DF, Gorin AA, Raynor HA, Fava JL. A Self-Regulation Program for Maintenance of Weight Loss. New England Journal of Medicine. 2006;355(15). 524. Wing RR, Phelan S. Long-term weight loss maintenance. Vol. 82, The American journal of clinical nutrition. 2005. 525. Temple JL, Bernard C, Lipshultz SE, Czachor JD, Westphal JA, Mestre MA. The Safety of Ingested Caffeine: A Comprehensive Review. Frontiers in Psychiatry. 2017;8. 526. U.S. Preventive Services Task Force. Healthful Diet and Physical Activity for Cardiovascular Disease Prevention in Adults Without Known Risk Factors: Behavioral Counseling: Final Recommendation Statement. 2014. 527. U.S. Preventive Services Task Force. Healthy Diet and Physical Activity for Cardiovascular Disease Prevention in Adults With Cardiovascular Risk Factors: Behavioral Counseling Interventions: Final Recommendation Statement. 2020. 528. . ירושלים2017 הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. לקט נתונים בנושא עישון, מתוך הסקר החברתי; 2018 Nov. 529. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2021 report [Internet]. Available from: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf 244 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 530. U.S. Preventive Services Task Force. Unhealthy Alcohol Use in Adolescents and Adults: Screening and Behavioral Counseling Interventions: Final Recommendation Statement. 2018. 531. משרד הבריאות. מעקב היריון ובדיקות רפואיות בהיריון. 532. משרד הבריאות. תזונה בריאה בהיריון. 533. &NA; Committee Opinion No. 548. Obstetrics & Gynecology. 2013 Jan;121(1). 534. Davenport MH, McCurdy AP, Mottola MF, Skow RJ, Meah VL, Poitras VJ, et al. Impact of prenatal exercise on both prenatal and postnatal anxiety and depressive symptoms: A systematic review and meta-analysis. Vol. 52, British Journal of Sports Medicine. 2018. 535. U.S. Preventive Services Task Force. Perinatal Depression: Preventive Interventions: Final Recommendation Statement. 2019. 536. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW. The patient health questionnaire-2: Validity of a two-item depression screener. Medical Care. 2003;41(11). 537. U.S. Preventive Services Task Force. Depression in Adults: Screening: Final Recommendation Statement. 2016. 538. משרד הבריאות. מפחיתים את צריכת המלח ושומרים על הבריאות [Internet]. [cited 2022 Apr 2]. Available from: https://www.health.gov.il/Subjects/FoodAndNutrition/Nutrition/Adequate_nutrition/Na-reduce/Pages/Na- reduce_2.aspx 539. WHO. Mapping salt reduction initiatives in the WHO European Region [Internet]. 2013 [cited 2022 Apr 2]. Available from: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/186462/Mapping-salt-reduction- initiatives-in-the-WHO-European-Region.pdf 540. U.S. Preventive Services Task Force. Hypertension in Adults: Screening: Final Recommendation Statement. 2021. 541. Glechner A, Keuchel L, Affengruber L, Titscher V, Sommer I, Matyas N, et al. Effects of lifestyle changes on adults with prediabetes: A systematic review and meta-analysis. Vol. 12, Primary Care Diabetes. 2018. 542. U.S. Preventive Services Task Force. Prediabetes and Type 2 Diabetes: Screening: Final Recommendation Statement. 2021. 543. Kaiser Permanente. Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD) Primary Prevention Guideline. 2020. 544. ,החברה לחקר מ וטיפול בהב, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, האיגוד הנוירולוגי בישראל איגוד רופאי המשפחה בישראל, העמותה למאבק ביתר כולסטרול משפחתי. הנחיות ישראליות לטיפול בדיסליפידמיה [Internet]. 2020 ;ההסתדרות הרפואית בישראל [cited 2021 Oct 27]. Available from: https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/clinical_102_dislip.pdf 545. Wang J, Huang L, Gao Y, Wang Y, Chen S, Huang J, et al. Physically active individuals have a 23% lower risk of any colorectal neoplasia and a 27% lower risk of advanced colorectal neoplasia than their non- active counterparts: Systematic review and meta-analysis of observational studies. British Journal of Sports Medicine. 2019. 546. Brenner H, Chen C. The colorectal cancer epidemic: challenges and opportunities for primary, secondary and tertiary prevention. Vol. 119, British Journal of Cancer. 2018. 547. Bloomfield HE, Koeller E, Greer N, MacDonald R, Kane R, Wilt TJ. Effects on health outcomes of a mediterranean diet with no restriction on fat intake: A systematic review and meta-analysis. Vol. 165, Annals of Internal Medicine. 2016. 245 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 548. U.S. Preventive Services Task Force. Colorectal Cancer: Screening: Final Recommendation Statement. 2021. 549. Wu Y, Zhang D, Kang S. Physical activity and risk of breast cancer: A meta-analysis of prospective studies. Breast Cancer Research and Treatment. 2013;137(3). 550. Xiao Y, Xia J, Li L, Ke Y, Cheng J, Xie Y, et al. Associations between dietary patterns and the risk of breast cancer: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Vol. 21, Breast Cancer Research. 2019. 551. Nelson DE, Jarman DW, Rehm J, Greenfield TK, Rey G, Kerr WC, et al. Alcohol-attributable cancer deaths and years of potential life lost in the United States. American Journal of Public Health. 2013;103(4). 552. Sauter ER. Breast Cancer Prevention: Current Approaches and Future Directions. European Journal of Breast Health. 2018 May 16; 553. Merry G, Miglioretti D, Lee C, Johnson E, Smith-Bindman R. Breast Cancer Risks from Medical Imaging Including Computed Tomography (CT) and Nuclear Medicine among Females Enrolled in a Large Integrated Health Care System. LL-HPS-TU3A. RSNA; 2012. 554. Ersser SJ, Effah A, Dyson J, Kellar I, Thomas S, McNichol E, et al. Effectiveness of interventions to support the early detection of skin cancer through skin self-examination: a systematic review and meta-analysis. Vol. 180, British Journal of Dermatology. 2019. 555. CDC. What Are the Symptoms of Skin Cancer? [Internet]. 2021 [cited 2022 Apr 3]. Available from: https://www.cdc.gov/cancer/skin/basic_info/symptoms.htm 556. Harper DM, Demars LR. Primary strategies for HPV infection and cervical cancer prevention. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2014;57(2). 557. Zhao J, Stockwell T, Roemer A, Chikritzhs T. Is alcohol consumption a risk factor for prostate cancer? A systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2016;16(1). 558. Fabiani R, Minelli L, Bertarelli G, Bacci S. A western dietary pattern increases prostate cancer risk: A systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2016;8(10). 559. Applegate CC, Rowles JL, Ranard KM, Jeon S, Erdman JW. Soy consumption and the risk of prostate cancer: An updated systematic review and meta-analysis. Vol. 10, Nutrients. 2018. 560. Brookman-May SD, Campi R, Henríquez JDS, Klatte T, Langenhuijsen JF, Brausi M, et al. Latest Evidence on the Impact of Smoking, Sports, and Sexual Activity as Modifiable Lifestyle Risk Factors for Prostate Cancer Incidence, Recurrence, and Progression: A Systematic Review of the Literature by the European Association of Urology Section of Oncological Urology (ESOU). Vol. 5, European Urology Focus. 2019. 561. U.S. Preventive Services Task Force. Prostate Cancer: Screening: Final Recommendation Statement. 2018. 562. U.S. Preventive Services Task Force. Osteoporosis to Prevent Fractures: Screening: Final Recommendation Statement. 2018. 563. U.S. Preventive Services Task Force. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection: Screening: Final Recommendation Statement. 2019. 564. U.S. Preventive Services Task Force. Prevention of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection: Preexposure Prophylaxis: Final Recommendation Statement. 2019. 565. When to use the new pneumococcal vaccine. Drug and Therapeutics Bulletin. 1990;28(8). 566. Klinkman MS, Zazove P, Mehr DR, Ruffin IV MT. A criterion-based review of preventive health care in the elderly: Part 1. Theoretical framework and development of criteria. Vol. 34, Journal of Family Practice. 1992. 246 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 567. Zazove P, Mehr DR, Ruffin IV MT, Klinkman MS, Peggs JF, Davies TC. A criterion-based review of preventive health care in the elderly: Part 2. A geriatric health maintenance program. Vol. 34, Journal of Family Practice. 1992. 568. Doll R, Peto R, Hall E, Wheatley K, Gray R. Alcohol and coronary heart disease reduction among British doctors: Confounding or causality? Vol. 18, European Heart Journal. 1997. 569. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KGMM, Zimmet P, Tuomilehto J, Purran A, et al. Changes in population cholesterol concentrations and other cardiovascular risk factor levels after five years of the non- communicable disease intervention programme in Mauritius. BMJ. 1995;311(7015). 570. יודפת י. היפרליפידמיה: מה חדש ואיך נטפל. כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה. 1998;48:4-11. 571. יודפת י. מניעה בזיקנה — סקירה ראשית. כתב העת הישראילי לרפואת משפחה. 1996;26:4-10. 572. Patterson C, Feightner J. Promoting the health of senior citizens. Vol. 157, CMAJ. 1997. 573. Clarfield AM, Bass MJ, Cohen C, Feightner JW, Gauthier S, Patterson C, et al. Assessing dementia: The Canadian consensus. Vol. 144, CMAJ. 1991. 574. Goldberg TH, Chavin SI. Preventive medicine and screening in older adults. Vol. 45, Journal of the American Geriatrics Society. 1997. 575. Feightner JW, Gass DA, Bass MJ. An Approach to Assessing Dementia: Investigations suitable for use in the family physician’s office. Canadian family physician Medecin de famille canadien. 1992;38. 576. Prevention of Stroke by Antihypertensive Drug Treatment in Older Persons With Isolated Systolic Hypertension: Final Results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1991;265(24). 577. Roccella EJ. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Vol. 157, Archives of Internal Medicine. 1997. 578. Lever AF, Ramsay LE. Treatment of hypertension in the elderly. Vol. 13, Journal of Hypertension. 1995. 579. Towler B, Irwig L, Glasziou P, Kewenter J, Weller D, Silagy C. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. British Medical Journal. 1998;317(7158). 580. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, ed. 3. 2002. 581. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA, et al. Computed Tomographic Virtual Colonoscopy to Screen for Colorectal Neoplasia in Asymptomatic Adults. New England Journal of Medicine. 2003 Dec 4;349(23). 582. Lewis SJ, Sacks FM, Mitchell JS, East C, Glasser S, Kell S, et al. Effect of pravastatin on cardiovascular events in women after myocardial infarction: the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. J Am Coll Cardiol. 1998 Jul;32(1). 583. Glade MJ. Food, nutrition, and the prevention of cancer: a global perspective. American Institute for Cancer Research/World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research, 1997. Nutrition. 1999;15(6). 584. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and physical activity for older adults. Vol. 30, Medicine and science in sports and exercise. 1998. 585. Tinetti ME. Preventing Falls in Elderly Persons. New England Journal of Medicine. 2003;348(1). 586. Feskanich D, Willett W, Colditz G. Walking and leisure-time activity and risk of hip fracture in postmenopausal women. J Am Med Assoc. 2002;288(18). 587. Heflin MT, Cohen HJ. Cancer Screening in the Elderly. Hospital Practice. 2001 Mar 15;36(3). 247 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 588. גלינסקי ד. מבחנים לאיתור זקנים בעלי סיכון גבוה לנפילות בקהילה ופרוטוקולים נלווים. הרפואה. 2000;138(3):189- 94. 589. תוחלת חיים לפי מין, דת וקבוצת אוכלוסיה3.24 הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. טבלה. In: .2010 שנתון סטטיסטי 2010. 590. Wu G, Keyes L, Callas P, Ren X, Bookchin B. Comparison of Telecommunication, Community, and Home- Based Tai Chi Exercise Programs on Compliance and Effectiveness in Elders at Risk for Falls. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2010;91(6). 591. Lin JS, O’Connor E, Whitlock EP, Beil TL. Behavioral counseling to promote physical activity and a healthful diet to prevent cardiovascular disease in adults: A systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2010;153(11). 592. משרד הבריאות. פירמידת המזון. 593. Lichtenstein AH, Rasmussen H, Yu WW, Epstein SR, Russell RM. Modified mypyramid for older adults. Vol. 138, Journal of Nutrition. 2008. 594. Savica V, Bellinghieri G, Kopple JD. The the effect of nutrition on blood pressure. Vol. 30, Annual Review of Nutrition. 2010. 595. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients). Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients). 2005. 596. Oren Y, Shapira Y, Agmon-Levin N, Kivity S, Zafrir Y, Altman A, et al. Vitamin D insufficiency in a sunny environment: A demographic and seasonal analysis. Israel Medical Association Journal. 2010;12(12). 597. MacLaughlin J, Holick MF. Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3. Journal of Clinical Investigation. 1985;76(4). 598. National Institutes of Health. Vitamin B12. 599. Centers for Disease Control and Prevention. Water: Meeting Your Daily Fluid Needs. 600. Zizza CA, Ellison KJ, Wernette CM. Total water intakes of community-living middle-old and oldest-old adults. Journals of Gerontology - Series A Biological Sciences and Medical Sciences. 2009;64(4). 601. Schols JMGA, de Groot CPGM, van der Cammen TJM, Olde Rikkert MGM. Preventing and treating dehydration in the elderly during periods of illness and warm weather. Journal of Nutrition, Health and Aging. 2009;13(2). 602. האיגוד הקרדיולוגי בישראל, עמותת עתיד: עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל. מסמך עמדה: המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיוווסקולריות. 2011. 603. The Nationl Academics os Sciences Engineering Medicine. Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. 2005. 604. Behavioral counseling in primary care to promote a healthy diet. American Journal of Preventive Medicine. 2003 Jan;24(1). 605. McTigue KM, Hess R, Ziouras J. Obesity in older adults: A systematic review of the evidence for diagnosis and treatment. Vol. 14, Obesity. 2006. 606. Holt HL, Katz JN, Reichmann WM, Gerlovin H, Wright EA, Hunter DJ, et al. Forecasting the burden of advanced knee osteoarthritis over a 10-year period in a cohort of 60-64 year-old US adults. Osteoarthritis and Cartilage. 2011;19(1). 607. Witham MD, Avenell A. Interventions to achieve long-term weight loss in obese older people. A systematic review and meta-analysis. Vol. 39, Age and Ageing. 2010. 248 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 608. Villareal DT, Chode S, Parimi N, Sinacore DR, Hilton T, Armamento-Villareal R, et al. Weight Loss, Exercise, or Both and Physical Function in Obese Older Adults. New England Journal of Medicine. 2011;364(13). 609. , הלשכה המרכזית1997-1998 , ומעלה60 שמש ע, רסולי א. בריאות הקשישים בקהילה מתוך נתוני סקר בני לסטטיסטיקה. משרד הבריאות; 2003. 610. Culberson JW. Alcohol use in the elderly: beyond the CAGE. Part 2: Screening instruments and treatment strategies. Geriatrics. 2006;61(11). 611. Screening and Behavioral Counseling Interventions in Primary Care To Reduce Alcohol Misuse: Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 2004 Apr 6;140(7). 612. Neumark YD, Lopez-Quintero C, Grinshpoon A, Levinson D. Alcohol drinking patterns and prevalence of alcohol-abuse and dependence in the Israel national health survey. Vol. 44, Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences. 2007. 613. Lin J, Eder M, Weinmann S, Zuber S, Beil T, Plaut D, et al. Behavioral Counseling to Prevent Skin Cancer: Systematic Evidence Review to Update the 2003 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Rockville MD; 2011. 614. Brawley EC. Enriching lighting design. NeuroRehabilitation. 2009;25(3). 615. Sack RL, Auckley D, Auger RR, Carskadon MA, Wright KP, Vitiello M v., et al. Circadian Rhythm Sleep Disorders: Part I, Basic Principles, Shift Work and Jet Lag Disorders. Sleep. 2007 Nov;30(11). 616. Recommended Adult Immunization Schedule — United States, 2011. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2011 Feb 4;60(4). 617. U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: Preventive Medication. 2009. 618. Collins R, Peto R, Hennekens C, Doll R, Bubes V, Buring J, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. The Lancet. 2009;373(9678). 619. U.S. Preventive Services Task Force. Colorectal Cancer: Screening: Final Recommendation Statement. 2008. 620. Tinetti ME, Kumar C. The Patient Who Falls. JAMA. 2010 Jan 20;303(3). 621. Screening for Depression in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 2009 Dec 1;151(11). 622. Keilman LJ. Urinary incontinence: Basic evaluation and management in the primary care office. Vol. 32, Primary Care - Clinics in Office Practice. 2005. 623. Pham C, Dickman R. Minimizing Adverse Drug Events in Older Patients. American Family Physician. 2007;76(12):1838-44. 624. Milton JC, Hill-Smith I, Jackson SHD. Prescribing for older people. BMJ. 2008 Mar 15;336(7644). 625. Screening for Impaired Visual Acuity in Older Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 2009 Jul 7;151(1). 626. Chou R, Dana T, Bougatsos C, Fleming C, Beil T. Screening adults aged 50 years or older for hearing loss: A review of the evidence for the U.S. preventive services task force. Annals of Internal Medicine. 2011;154(5). 627. Mosqueda L, Dong X. Elder Abuse and Self-neglect. JAMA. 2011 Aug 3;306(5). 628. משרד הבריאות. מניעה וגילוי מוקדם של מחלות ממאירות. 10/2012 2012. 629. הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. תוחלת חיים לפי מין, דת וקבוצת אוכלוסייה. 2020. 249 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 630. Bauman A, Merom D, Bull FC, Buchner DM, Fiatarone Singh MA. Updating the Evidence for Physical Activity: Summative Reviews of the Epidemiological Evidence, Prevalence, and Interventions to Promote “active Aging.” Vol. 56, Gerontologist. 2016. 631. Alves AJ, Viana JL, Cavalcante SL, Oliveira NL, Duarte JA, Mota J, et al. Physical activity in primary and secondary prevention of cardiovascular disease: Overview updated. World Journal of Cardiology. 2016;8(10). 632. Taylor D. Physical activity is medicine for older adults. Vol. 90, Postgraduate Medical Journal. 2014. 633. Giné-Garriga M, Roqué-Fíguls M, Coll-Planas L, Sitjà-Rabert M, Salvà A. Physical exercise interventions for improving performance-based measures of physical function in community-dwelling, frail older adults: A systematic review and meta-analysis. Vol. 95, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2014. 634. de Labra C, Guimaraes-Pinheiro C, Maseda A, Lorenzo T, Millán-Calenti JC. Effects of physical exercise interventions in frail older adults: A systematic review of randomized controlled trials Physical functioning, physical health and activity. Vol. 15, BMC Geriatrics. 2015. 635. Krist AH, Davidson KW, Mangione CM, Barry MJ, Cabana M, Caughey AB, et al. Behavioral Counseling Interventions to Promote a Healthy Diet and Physical Activity for Cardiovascular Disease Prevention in Adults with Cardiovascular Risk Factors: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Vol. 324, JAMA - Journal of the American Medical Association. 2020. 636. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, Borodulin K, Buman MP, Cardon G, et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. British Journal of Sports Medicine. 2020 Dec;54(24). 637. U.S. Department of Health & Human Services. Exercise and Physical Activity. 638. Muscaritoli M, Krznarić Z, Singer P, Barazzoni R, Cederholm T, Golay A, et al. Effectiveness and efficacy of nutritional therapy: A systematic review following Cochrane methodology. Vol. 36, Clinical Nutrition. 2017. 639. NIH. Vitamin D [Internet]. 2021 [cited 2022 Apr 3]. Available from: https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/ 640. National Institutes of Health: Fact Sheet for Health Professionals. Calcium. 2021. 641. Quagliani D, Felt-Gunderson P. Closing America’s Fiber Intake Gap: Communication Strategies From a Food and Fiber Summit. Vol. 11, American Journal of Lifestyle Medicine. 2017. 642. National Institutes of Health. Vitamin B12: Fact Sheet for Health Professionals. 2021. 643. European Food Safety Authority (EFSA). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for water1 EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA). EFSA Journal. 2010;8(3):1-48. 644. Masot O, Miranda J, Santamaría AL, Pueyo EP, Pascual A, Botigué T. Fluid intake recommendation considering the physiological adaptations of adults over 65 years: A critical review. Vol. 12, Nutrients. 2020. 645. Krist AH, Davidson KW, Mangione CM, Cabana M, Caughey AB, Davis EM, et al. Screening for Hypertension in Adults: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. Vol. 325, JAMA - Journal of the American Medical Association. 2021. 646. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW, García FAR, et al. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. JAMA. 2016 Nov 15;316(19). 647. Owens DK, Davidson KW, Krist AH, Barry MJ, Cabana M, Caughey AB, et al. Screening for Abdominal Aortic Aneurysm. JAMA. 2019 Dec 10;322(22). 250 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 648. Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, Cabana M, Caughey AB, Davis EM, et al. Screening for Colorectal Cancer. JAMA. 2021 May 18;325(19). 649. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Breast Cancer: An Update for This Topic is In Progress. 2021. 650. Krist AH, Davidson KW, Mangione CM, Barry MJ, Cabana M, Caughey AB, et al. Screening for Lung Cancer. JAMA. 2021 Mar 9;325(10). 651. Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, et al. Screening for osteoporosis to prevent fractures us preventive services task force recommendation statement. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2018;319(24). 652. Grossman DC, Curry SJ, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, et al. Interventions to Prevent Falls in Community-Dwelling Older Adults. JAMA. 2018 Apr 24;319(16). 653. Siu AL, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Baumann LC, Davidson KW, Ebell M, et al. Screening for depression in adults: US preventive services task force recommendation statement. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2016;315(4). 654. Halli-Tierney AD, Scarbrough C, Carroll D. Polypharmacy: Evaluating risks and deprescribing. American Family Physician. 2019;100(1). 655. Farrell B, Mangin D. Deprescribing is an essential part of good prescribing. Vol. 99, American Family Physician. 2019. 656. 2016 ומעלה לשנת45 משרד הבריאות. דו”ח סקר דמנציה בבני. 2019 Aug. 657. Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, Ames D, Ballard C, Banerjee S, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. Vol. 396, The Lancet. 2020. 658. Table 1PAF for 12 dementia risk factors. The Lancet. 659. World Health Organization. Risk reduction of cognitive decline and dementia: WHO guidelines. Who. 2019. 660. Global Council on Brain Health. The Brain-Heart Connection: GCBH Recommendations to Manage Cardiovascular Risks to Brain Health. Washington, DC; 2020 Feb. 661. Owens DK, Davidson KW, Krist AH, Barry MJ, Cabana M, Caughey AB, et al. Screening for Cognitive Impairment in Older Adults. JAMA. 2020 Feb 25;323(8). 662. Falk N, Cole A, Meredith TJ. Evaluation of Suspected Dementia. Vol. 97, American family physician. 2018. 663. O’Reilly N, Nelson HD, Conry JM, Frost J, Gregory KD, Kendig SM, et al. Screening for Urinary Incontinence in Women: A Recommendation From the Women’s Preventive Services Initiative. Annals of Internal Medicine. 2018 Sep 4;169(5). 664. Molnar F, Frank C, Chun S, Lee EK. Insomnia in older adults: Approaching a clinical challenge systematically. Canadian family physician Medecin de famille canadien. 2021;67(1). 665. Screening for impaired visual acuity in older adults: Recommendation statement. Vol. 93, American Family Physician. 2016. 666. Krist AH, Davidson KW, Mangione CM, Cabana M, Caughey AB, Davis EM, et al. Screening for Hearing Loss in Older Adults. JAMA. 2021 Mar 23;325(12). 667. Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, et al. Screening for Intimate Partner Violence, Elder Abuse, and Abuse of Vulnerable Adults. JAMA. 2018 Oct 23;320(16). 668. Grossman DC, Curry SJ, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, et al. Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults. JAMA. 2018 Apr 17;319(15). 251 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 669. Kossioni AE, Hajto-Bryk J, Janssens B, Maggi S, Marchini L, McKenna G, et al. Practical Guidelines for Physicians in Promoting Oral Health in Frail Older Adults. J Am Med Dir Assoc. 2018;19(12). 670. Solberg LI. Guideline implementation: what the literature doesn’t tell us. Jt Comm J Qual Improv. 2000;26(9). 671. Weingarten S. Using practice guideline compendiums to provide better preventive care. Vol. 130, Annals of Internal Medicine. 1999. 672. Solberg LI, Kottke TE, Brekke ML. Will primary care clinics organize themselves to improve the delivery of preventive services? A randomized controlled trial. Preventive Medicine. 1998;27(4). 673. Gottlieb NH, Huang PP, Blozis SA, Guo JL, Murphy Smith M. The impact of Put Prevention into Practice on selected clinical preventive services in five Texas sites. American Journal of Preventive Medicine. 2001;21(1). 674. Goodwin MA, Zyzanski SJ, Zronek S, Ruhe M, Weyer SM, Konrad N, et al. A clinical trial of tailored office systems for preventive service delivery: The Study to Enhance Prevention by Understanding Practice (STEP-UP). American Journal of Preventive Medicine. 2001;21(1). 675. Hash RB, Munna RK, Vogel RL, Bason JJ. Does physician weight affect perception of health advice? Preventive Medicine. 2003;36(1). 676. Pal B. The doctor will text you now: Is there a role for the mobile telephone in health care? BMJ. 2003;326(7389). 677. Cornuz J, Ghali WA, di Carlantonio D, Pecoud A, Paccaud F. Physicians attitudes towards prevention: Importance of intervention-specific barriers and physicians health habits. Family Practice. 2000;17(6). 678. שנים6 משרד הבריאות. תדריך להערכת גדילה ומצב תזונתי מהלידה עד גיל. 16/2014 2014. 679. , ממצאים כלליים2009 ,הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. סקר בריאות. 2013. 680. משרד הבריאות. טיפולי שיניים לילדים ולנוער [Internet]. [cited 2022 Apr 9]. Available from: https://www.gov.il/he/service/dental-treatments-for-children 681. Marcenes W, Kassebaum NJ, Bernabé E, Flaxman A, Naghavi M, Lopez A, et al. Global burden of oral conditions in 1990-2010: A systematic analysis. Journal of Dental Research. 2013;92(7). 682. 2.3 ’משרד הבריאות. הנחיות לשימוש בתכשירי פלואוריד. הנחיות בריאות השן מס Apr 1, 2021. 683. וולפין ג. איך כדאי לצחצח שיניים ולשמור על בריאות טובה של הפה? ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. 684. טוביאס ג, מן י, סגן כהן ה. המלחמה נגד המלחמה נגד הפלרת מים (נכון לימים אלו). עדכן רפואת שיניים. 2016; 685. 11994-ישראל. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ”ד. 1994. 686. Garcia RI, Henshaw MM, Krall EA. Relationship between periodontal disease and systemic health. Periodontol 2000. 2001;25(1). 687. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer Statistics, 2010. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2010;60(5). 688. Zini A, Czerninski R, Vered Y, Livny A, Sgan-Cohen HD. Trends of oral and pharyngeal cancer in Israel, by gender, age, ethnic group, and country of origin: 1970-2006. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2009;37(6). 689. Weiss J, Gardner HG, Baum CR, Dowd MD, Durbin DR, Ebel BE, et al. Technical report - Prevention of drowning. Vol. 126, Pediatrics. 2010. 690. Gardner HG, Smith GA, Baum CR, Dowd MD, Durbin DR, Sege RD, et al. Office-based counseling for unintentional injury prevention. Pediatrics. 2007;119(1). 691. Altkorn R, Chen X, Milkovich S, Stool D, Rider G, Bailey CM, et al. Fatal and non-fatal food injuries among children (aged 0-14 years). International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2008;72(7). 252 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 692. Moon RY, Darnall RA, Feldman-Winter L, Goodstein MH, Hauck FR. SIDS and other sleep-related infant deaths: Evidence base for 2016 updated recommendations for a safe infant sleeping environment. Pediatrics. 2016;138(5). 693. מכון התקנים. מידע לצרכן בנושא ריהוט לתינוק. 694. U.S. Consumer Product Safety Commission. Product Instability or Tip-Over Injuries and Fatalities Associated with Televisions, Furniture, and Appliances: 2019 Report [Internet]. 2019 [cited 2022 Apr 9]. Available from: https://www.cpsc.gov/s3fs-public/2019_Tip_Over_Report_0.pdf 695. European Child Safety Alliance. Child Safety Good Practice Guide: Good investments in unintentional child injury prevention and safety promotion. 2006. 696. Webne SL, Kaplan BJ. Preventing tap water scalds: Do consumers change their preset thermostats? American Journal of Public Health. 1993;83(10). 697. DiGuiseppi C, Roberts I, Li L. Smoke alarm ownership and house fire death rates in children. Journal of Epidemiology and Community Health. 1998;52(11). 698. מכון התקנים. המלצות שימוש ורכישת תנורי חימום [Internet]. 2021 [cited 2022 Apr 9]. Available from: https://www.sii.org.il/HE/HEATING 699. Henary B, Sherwood CP, Crandall JR, Kent RW, Vaca FE, Arbogast KB, et al. Car safety seats for children: rear facing for best protection. Injury Prevention. 2007 Dec 3;13(6). 700. Durbin DR, Gardner HG, Baum CR, Dowd MD, Ebel BE, Ewald MB, et al. Policy statement - Child passenger safety. Vol. 127, Pediatrics. 2011. 701. Kalian MJ, Durbin DR, Arbogast KB. Seating patterns and corresponding risk of injury among 0 to 3-year- old children in child safety seats. Pediatrics. 2008;121(5). 702. Durbin DR, Chen I, Smith R, Elliott MR, Winston FK. Effects of seating position and appropriate restraint use on the risk of injury to children in motor vehicle crashes. Pediatrics. 2005;115(3). 703. גולדשמידט ר. הנדון: מניעת השארת ילדים ברכב [Internet]. 2016 [cited 2022 Apr 9]. Available from: https://fs.knesset.gov.il/globaldocs/MMM/9dbb8a11-e353-e611-80dd-00155d010ede/2_9dbb8a11- e353-e611-80dd-00155d010ede_11_12444.pdf 704. MacK KA, Dellinger A, West BA. Adult opinions about the age at which children can be left home alone, bathe alone, or bike alone: Second Injury Control and Risk Survey (ICARIS-2). Journal of Safety Research. 2012;43(3). 705. Wynn PM, Zou K, Young B, Majsak-Newman G, Hawkins A, Kay B, et al. Prevention of childhood poisoning in the home: overview of systematic reviews and a systematic review of primary studies. Vol. 23, International Journal of Injury Control and Safety Promotion. 2016. 706. Turner C, Spinks A, McClure RJ, Nixon J. Community-based interventions for the prevention of burns and scalds in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004; 707. World Health Organization. Global report on drowning: preventing a leading killer. 2014 Nov. 708. World Report on Child Injury Prevention. 2008. 709. Bull MJ, Agran P, Gardener HG, Laraque D, Pollack SH, Smith GA, et al. Falls from heights: Windows, roofs, and balconies. Pediatrics. 2001;107(5). 710. Consumer Product Safety Commission. Product instability or Tip-over injuries and fatalities associated with televisions, furniture, and appliances. 2016. 711. Gardner HG, Baum CCR, Dowd MD, Durbin DR, Lichenstein R, Quinlan KP, et al. Policy statement - Prevention of choking among children. Pediatrics. 2010;125(3). 253 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 712. Thompson DC, Rivara F, Thompson R. Helmets for preventing head and facial injuries in bicyclists. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1999 Oct 25; 713. Drago DA, Winston FK, Baker SP. Clothing drawstring entrapment in playground slides and school buses: Contributing factors and potential interventions. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 1997;151(1). 714. Consumer Product Safety Commission. Drawstrings in Children’s Upper Outerwear [Internet]. [cited 2022 Apr 9]. Available from: https://www.cpsc.gov/Business--Manufacturing/Business-Education/Business- Guidance/Drawstrings-in-Childrens-Upper-Outerwear 715. Brussoni M, Olsen LL, Pike I, Sleet DA. Risky play and children’s safety: Balancing priorities for optimal child development. Vol. 9, International Journal of Environmental Research and Public Health. 2012. 716. ישראל. תקנות התעבורה,א83 .1961-התשכ”א. 717. 361 . סעיף1977-ישראל. חוק העונשין, התשל”ז1977. 718. Anderst J, Moffatt M. Adequate supervision for children and adolescents. Pediatr Ann. 2014;43(11). 719. Thompson DC, Rivara FP, Thompson R. Helmets for preventing head and facial injuries in bicyclists. Nurs Times. 2001;97(43). 720. Smith GA, Baum CR, Dowd MD, Durbin DR, Quinlan KP, Sege RD, et al. Policy statement - Pedestrian safety. Vol. 124, Pediatrics. 2009. 721. המלצות רשות הטבע והגנים. 722. Williams AF. Young driver risk factors: Successful and unsuccessful approaches for dealing with them and an agenda for the future. Vol. 12, Injury Prevention. 2006. 723. הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים. רישיון נהיגה מדורג. 724. 1961 136-126 . סעיפים1961-ישראל. תקנות התעבורה, התשכ”א. 725. משרד הבריאות. תדריך חיסונים [Internet]. May 25, 2014. Available from: https://www.health.gov.il/subjects/vaccines/pages/tadrich_chisunim.aspx 726. משרד הבריאות. לוח חיסוני השגרה בגיל הילדות [Internet]. Jul, 2018. Available from: https://www.health.gov.il/unitsoffice/hd/ph/epidemiology/td/docs/120_luah.pdf 727. משרד הבריאות. לוח החיסונים המומלצים למבוגרים [Internet]. Jan, 2014. Available from: https://www.health.gov.il/unitsoffice/hd/ph/epidemiology/td/docs/370_adult.pdf 728. משרד הבריאות. חיסונים נגד דלקת כבד נגיפית B [Internet]. Jul, 2019. Available from: https://www.health.gov.il/unitsoffice/hd/ph/epidemiology/td/docs/240_hb.pdf 729. משרד הבריאות. חיסון נגד שיתוק ילדים [Internet]. Feb, 2017. Available from: https://www.health.gov.il/unitsoffice/hd/ph/epidemiology/td/docs/220_polio.pdf 730. )משרד הבריאות. תרכיבים נגד אכסרה, פלצת ושעלת (אסלולריים [Internet]. May, 2016. Available from: https://www.health.gov.il/unitsoffice/hd/ph/epidemiology/td/docs/200_dtap.pdf 731. משרד הבריאות. מניעה ופיקוח על זיהומים הנגרמים ע”י המופילוס אינפלואנזה b [Internet]. May, 2016. Available from: https://www.health.gov.il/unitsoffice/hd/ph/epidemiology/td/docs/230_hib.pdf 732. משרד הבריאות. תרכיבים נגד זיהומים פנוימוקוקיים [Internet]. Jan, 2014. Available from: https://www.health.gov.il/unitsoffice/hd/ph/epidemiology/td/docs/330_pneumo.pdf 733. משרד הבריאות. חיסון נגד זיהום הנגרם על ידי נגיף רוטה [Internet]. Nov, 2015. Available from: https://www.health.gov.il/unitsoffice/hd/ph/epidemiology/td/docs/340_rota.pdf 734. אדמת: עדכונים לפרק- נגד חצבת חזרת- משרד הבריאות. תרכיב [Internet]. Oct, 2010. Available from: https://www.health.gov.il/unitsoffice/hd/ph/epidemiology/td/docs/250_mmr.pdf 254 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 735. משרד הבריאות. תרכיבים נגד אבעבועות רוח: עדכונים לפרק [Internet]. 2010. Available from: https://www.health.gov.il/unitsoffice/hd/ph/epidemiology/td/docs/280_var.pdf 736. משרד הבריאות. חיסון נגד דלקת כבד נגיפית A [Internet]. Jul, 2019. Available from: https://www.health.gov.il/unitsoffice/hd/ph/epidemiology/td/docs/260_ha.pdf 737. משרד הבריאות. חיסונים נגד זיהומים הנגרמים על ידי נגיף הפפילומה באדם [Internet]. Mar, 2019. Available from: https://www.health.gov.il/unitsoffice/hd/ph/epidemiology/td/docs/350_hpv.pdf 738. משרד הבריאות. תרכיבים נגד שפעת: עדכונים לפרק [Internet]. Aug, 2021. Available from: https://www.health.gov.il/unitsoffice/hd/ph/epidemiology/td/docs/360_influenza.pdf 739. Cunningham AL, Lal H, Kovac M, Chlibek R, Hwang SJ, Díez-Domingo J, et al. Efficacy of the Herpes Zoster Subunit Vaccine in Adults 70 Years of Age or Older. New England Journal of Medicine. 2016;375(11). 740. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, Chlibek R, Diez-Domingo J, Hwang SJ, et al. Efficacy of an Adjuvanted Herpes Zoster Subunit Vaccine in Older Adults. New England Journal of Medicine. 2015;372(22). 741. Centers for Disease Control and Prevention. Meningococcal Disease [Internet]. [cited 2021 Oct 26]. Available from: https://www.cdc.gov/meningococcal/index.html 742. לשכת הבריאות המחוזית חיפה. סיכום ישיבת הועדה המיעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים על השימוש בחיסון בקסרו נגד מנינגוקוק B [Internet]. 2014 Oct 2 [cited 2021 Oct 26]. Available from: https://www.health.gov.il/Services/Committee/IDAC/Documents/CMV03092014.pdf 743. Ladhani SN, Andrews N, Parikh SR, Campbell H, White J, Edelstein M, et al. Vaccination of Infants with Meningococcal Group B Vaccine (4CMenB) in England. New England Journal of Medicine. 2020;382(4). 744. משרד הבריאות. דרכי מניעה ופיקוח על מחלה מנינגוקוקית [Internet]. Mar, 2019. Available from: https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/PH/epidemiology/td/docs/320_MM.pdf 745. משרד הבריאות. ההמלצות התזונתיות החדשות [Internet]. 2021 [cited 2021 Oct 26]. Available from: https://www.gov.il/BlobFolder/guide/dietary-guidelines/he/files_publications_food_dietary-guidelines.pdf 746. Burlingame B, Dernini S, Nutrition and Consumer Protection Division, editors. Sustainable Diets and Biodiversity. In: Biodiversity and Sustainable Diets United against Hunger. Rome; 2010. 747. Carlsson-Kanyama A, González AD. Potential contributions of food consumption patterns to climate change. In: American Journal of Clinical Nutrition. 2009. 748. Horrigan L, Lawrence RS, Walker P. How sustainable agriculture can address the environmental and human health harms of industrial agriculture. Vol. 110, Environmental Health Perspectives. 2002. 749. Bach-Faig A, Berry EM, Lairon D, Reguant J, Trichopoulou A, Dernini S, et al. Mediterranean diet pyramid today. Science and cultural updates. Public Health Nutrition. 2011;14(12A). 750. משרד הבריאות. תזונה בריאה בהיריון [Internet]. [cited 2021 Oct 26]. Available from: https://www.health.gov.il/Subjects/pregnancy/during/Pages/proper_nutrition_during_pregnancy.aspx 751. משרד הבריאות. האכלת התינוק בשנה הראשונה [Internet]. [cited 2021 Oct 26]. Available from: https://www.health.gov.il/Subjects/infants/feeding/Pages/feeding_babies_first_year.aspx 752. סימון חיובי על מוצרי מזון- משרד הבריאות. הסימון הירוק [Internet]. [cited 2021 Oct 26]. Available from: https://www.health.gov.il/Subjects/FoodAndNutrition/Nutrition/Adequate_nutrition/FoodLabeling/Pages/green- labeling.aspx 753. האיגוד הקרדיולוגי בישראל, החברה לרפואת ספורט בישראל. פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם [Internet]. 2012 [cited 2021 Oct 26]. Available from: http://his-files.com/pdf/gym0113.pdf 754. נייס ש, קונסטנטיני נ. מרשם אישי לאימון גופני ולבריאות. ירושלים: המחברים; 2011. 255 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 755. Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, Bittl JA, Byrne JG, Fletcher BJ, et al. 2014 ACC/AHA/AATS/ PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. Circulation. 2014 Nov 4;130(19). 756. 5. Facilitating Behavior Change and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care. 2021 Jan;44(Supplement 1). 757. Pescatello LS, MacDonald H v., Lamberti L, Johnson BT. Exercise for Hypertension: A Prescription Update Integrating Existing Recommendations with Emerging Research. Vol. 17, Current Hypertension Reports. 2015. 758. Kyu HH, Bachman VF, Alexander LT, Mumford JE, Afshin A, Estep K, et al. Physical activity and risk of breast cancer, colon cancer, diabetes, ischemic heart disease, and ischemic stroke events: Systematic review and dose-response meta-analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Vol. 354, BMJ (Online). 2016. 759. Khan KM, Thompson AM, Blair SN, Sallis JF, Powell KE, Bull FC, et al. Sport and exercise as contributors to the health of nations. Vol. 380, The Lancet. 2012. 760. American Diabetes Association. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes. 761. Pandey A, Salahuddin U, Garg S, Ayers C, Kulinski J, Anand V, et al. Continuous dose-response association between sedentary time and risk for cardiovascular disease a meta-analysis. JAMA Cardiology. 2016;1(5). 762. Schmid D, Leitzmann MF. Television viewing and time spent sedentary in relation to cancer risk: A meta- analysis. Vol. 106, Journal of the National Cancer Institute. 2014. 763. Ekelund U, Steene-Johannessen J, Brown WJ, Fagerland MW, Owen N, Powell KE, et al. Does physical activity attenuate, or even eliminate, the detrimental association of sitting time with mortality? A harmonised meta-analysis of data from more than 1 million men and women. The Lancet. 2016;388(10051). 764. Arem H, Moore SC, Patel A, Hartge P, Berrington De Gonzalez A, Visvanathan K, et al. Leisure time physical activity and mortality: A detailed pooled analysis of the dose-response relationship. JAMA Internal Medicine. 2015;175(6). 765. Patel A v., Hildebrand JS, Leach CR, Campbell PT, Doyle C, Shuval K, et al. Walking in Relation to Mortality in a Large Prospective Cohort of Older U.S. Adults. American Journal of Preventive Medicine. 2018;54(1). 766. רז ג, אריאלי ר, יוסף רב, גולן ר, דותן ר. פעילות גופנית וספורט בילדים ובבני נוער-דובנוב [Internet]. ההסתדרות הרפואית 2019 ;בישראל [cited 2021 Oct 26]. Available from: https://www.ima.org.il/userfiles/image/Ne131_sportForKids.pdf 767. American College of Sport Medicine. Health Care Providers’ Action Guide [Internet]. [cited 2021 Oct 26]. Available from: https://www.exerciseismedicine.org/assets/page_documents/EIM%20Health%20Care%20Providers%20Action%20Guide.pdf 768. World Health Organization. Physical Activity [Internet]. 2020 [cited 2021 Oct 26]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity 769. Maron BJ, Zipes DP, Kovacs RJ. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Preamble, Principles, and General Considerations. J Am Coll Cardiol. 2015;66(21). 770. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42(1). 256 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 771. Riddell MC, Gallen IW, Smart CE, Taplin CE, Adolfsson P, Lumb AN, et al. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. Vol. 5, The Lancet Diabetes and Endocrinology. 2017. 772. המועצה הלאומית לסוכרת. המדריך לטיפול בסוכרת [Internet]. [cited 2022 Apr 10]. Available from: https://www.wikirefua.org.il/w/index.php?title=%D7%94%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A_%D 7%9C%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%A1%D7%95%D7%9B%D7%A8%D7%AA 773. Chin SH, Kahathuduwa CN, Binks M. Physical activity and obesity: what we know and what we need to know*. Obesity Reviews. 2016;17(12). 774. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: A report of the American College of cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines and the obesity society. Vol. 129, Circulation. 2014. 775. לייבה ע, לשם ש, אסדי ס, גרוסמן א. יתר לחץ דם בישראל: אבחנה, טיפול ואיזון [Internet]. ההסתדרות הרפואית 2019 ;בישראל [cited 2021 Oct 26]. Available from: https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_04_bloodpressure.pdf 776. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/ AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19). 777. Rezende LFM de, Sá TH de, Markozannes G, Rey-López JP, Lee IM, Tsilidis KK, et al. Physical activity and cancer: an umbrella review of the literature including 22 major anatomical sites and 770 000 cancer cases. Br J Sports Med. 2018;52(13). 778. Powell KE, Paluch AE, Blair SN. Physical activity for health: What kind? how much? how intense? on top of what? Annual Review of Public Health. 2011;32. 779. Cormie P, Zopf EM, Zhang X, Schmitz KH. The impact of exercise on cancer mortality, recurrence, and treatment-related adverse effects. Epidemiologic Reviews. 2017;39(1). 780. Moore SC, Lee IM, Weiderpass E, Campbell PT, Sampson JN, Kitahara CM, et al. Association of leisure-time physical activity with risk of 26 types of cancer in 1.44 million adults. JAMA Internal Medicine. 2016;176(6). 781. Li T, Wei S, Shi Y, Pang S, Qin Q, Yin J, et al. The dose-response effect of physical activity on cancer mortality: Findings from 71 prospective cohort studies. Vol. 50, British Journal of Sports Medicine. 2016. 782. Jensen MT, Holtermann A, Bay H, Gyntelberg F. Cardiorespiratory fitness and death from cancer: A 42- year follow-up from the Copenhagen Male Study. British Journal of Sports Medicine. 2017;51(18). 783. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, Berra K, Blankenship JC, Dallas AP, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/ PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 2012;60(24). 784. Riebe D, Franklin BA, Thompson PD, Garber CE, Whitfield GP, Magal M, et al. Updating ACSM’s recommendations for exercise preparticipation health screening. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2015;47(11). 785. 2015-), התשע”ה2 ’ישראל. חוק מכוני כושר (רישוי ופיקוח) (תיקון מס. 2015. 786. Erratum: 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines (Circulation (2019) 140 (e596-e646) DOI: 10.1161/CIR.0000000000000678). Circulation. 2020. 257 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 787. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Vol. 41, European Heart Journal. 2020. 788. American College of Cardiology. ASCVD Risk Estimator Plus [Internet]. [cited 2021 Oct 27]. Available from: https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/ 789. European Society of Cardiology. SCORE Risk Charts [Internet]. [cited 2021 Oct 27]. Available from: https://www.escardio.org/Education/Practice-Tools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts 790. Catapano AL, Graham I, de Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal. 2016 Oct 14;37(39). 791. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/ AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24). 792. Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, Bloomgarden ZT, Fonseca VA, Garber AJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease. Endocrine Practice. 2017 Apr;23. 793. World Health Organization. Body mass index - BMI [Internet]. [cited 2021 Oct 27]. Available from: https:// www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/nutrition/a-healthy-lifestyle/body-mass-index- bmi 794. di Angelantonio E, Bhupathiraju SN, Wormser D, Gao P, Kaptoge S, de Gonzalez AB, et al. Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents. The Lancet. 2016 Aug;388(10046). 795. Padwal R, Leslie WD, Lix LM, Majumdar SR. Relationship among body fat percentage, body mass index, and all-cause mortality: A Cohort Study. Annals of Internal Medicine. 2016;164(8). 796. HeartSCORE. HeartSCORE calculator [Internet]. [cited 2021 Oct 27]. Available from: https://www.heartscore.org/en_GB/ 797. Tschiderer L, Seekircher L, Kunutsor SK, Peters SAE, O’Keeffe LM, Willeit P. Breastfeeding Is Associated With a Reduced Maternal Cardiovascular Risk: Systematic Review and Meta-Analysis Involving Data From 8 Studies and 1 192 700 Parous Women. J Am Heart Assoc. 2022 Jan 18;11(2). 798. שנטל ט, יינון י, נחום ז, סלע ח, שולט ע-מני א, בירון, et al. ’ניהול מעקב אישה הרה בהיריון בסיכון נמוך. נייר עמדה מס . ההסתדרות הרפואית בישראל6; 2018. 799. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW, Garcia FAR, et al. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects US preventive services task force recommendation statement. Vol. 317, JAMA - Journal of the American Medical Association. 2017. 800. Sacks DA, Coustan DR, Hadden DR, Hod M, Maresh M, Oats JJN, et al. Frequency of gestational diabetes mellitus at collaborating centers based on IADPSG consensus panel-recommended criteria: The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study. Diabetes Care. 2012;35(3). 801. U.S. Preventive Services Task Force. Final Recommendation: Statement Asymptomatic Bacteriuria in Adults: Screening [Internet]. 2019 [cited 2022 Apr 10]. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/asymptomatic-bacteriuria-in- adults-screening 258 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 802. משרד הבריאות. בדיקת Group B Streptococcus (GBS) בנשים הרות [Internet]. 22/2005 2005. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/mr22_2005.pdf 803. Lazarin GA, Haque IS, Nazareth S, Iori K, Patterson AS, Jacobson JL, et al. An empirical estimate of carrier frequencies for 400+ causal Mendelian variants: Results from an ethnically diverse clinical sample of 23,453 individuals. Genetics in Medicine. 2013;15(3). 804. Lazarin GA, Hawthorne F, Collins NS, Platt EA, Evans EA, Haque IS. Systematic classification of disease severity for evaluation of expanded carrier screening panels. PLoS ONE. 2014;9(12). 805. Lazarin GA, Haque IS. Expanded carrier screening: A review of early implementation and literature. Vol. 40, Seminars in Perinatology. 2016. 806. Edwards JG, Feldman G, Goldberg J, Gregg AR, Norton ME, Rose NC, et al. Expanded carrier screening in reproductive medicine-points to consider. Vol. 125, Obstetrics and Gynecology. 2015. 807. Grody WW, Thompson BH, Gregg AR, Bean LH, Monaghan KG, Schneider A, et al. ACMG position statement on prenatal/preconception expanded carrier screening. Genetics in Medicine. 2013;15(6). 808. Nazareth SB, Lazarin GA, Goldberg JD. Changing trends in carrier screening for genetic disease in the United States. Vol. 35, Prenatal Diagnosis. 2015. 809. Martin J, Asan, Yi Y, Alberola T, Rodríguez-Iglesias B, Jiménez-Almazán J, et al. Comprehensive carrier genetic test using next-generation deoxyribonucleic acid sequencing in infertile couples wishing to conceive through assisted reproductive technology. Fertility and Sterility. 2015;104(5). 810. משרד הבריאות. בדיקות סקר באוכלוסייה לשם גילוי זוגות בסיכון ללידת ילדים עם מחלות תורשתיות חמורות [Internet]. 07/2013 2013. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/BZ07_2013.pdf 811.   סיכום של השנה הראשונה של התוכנית- משרד הבריאות. בדיקות סקר לגילוי נשאות למחלות גנטיות בישראל 31.01.2014 עד1.2.2013 -המורחבת מ. [Internet]. [cited 2021 Oct 27]. Available from: https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/genetic-tests-prog-first-year.pdf 812. “סקר גנטי- משרד הבריאות. בדיקות גנטיות” [Internet]. [cited 2021 Oct 27]. Available from: https://www.health.gov.il/SUBJECTS/GENETICS/CHECKS/SCREENING-GENES/PAGES/DEFAULT.ASPX 813. Amant F, Verheecke M, Wlodarska I, Dehaspe L, Brady P, Brison N, et al. Presymptomatic identification of cancers in pregnant women during noninvasive prenatal testing. JAMA Oncology. 2015;1(6). 814. Bianchi DW, Parker RL, Wentworth J, Madankumar R, Saffer C, Das AF, et al. DNA Sequencing versus Standard Prenatal Aneuploidy Screening. New England Journal of Medicine. 2014;370(9). 815. Committee Opinion No. 545. Obstetrics & Gynecology. 2012 Dec;120(6). 816. Devers PL, Cronister A, Ormond KE, Facio F, Brasington CK, Flodman P. Noninvasive prenatal testing/ noninvasive prenatal diagnosis: The position of the National Society of Genetic Counselors. Journal of Genetic Counseling. 2013;22(3). 817. Eunethta. Screening of Fetal Trisomies 21, 18 And 13 by Noninvasive Prenatal Testing Project ID: Otca03 [Internet]. Joint Action  3 WP4. 2018 [cited 2021 Oct 27]. Available from: https://www.eunethta.eu/wp-content/uploads/2018/03/OTCA03_Screening-of-fetal-trisomies-21-18- and-13-by-noninvasive-prenatal-testing_V1.5.pdf 818. Gil MM, Accurti V, Santacruz B, Plana MN, Nicolaides KH. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for aneuploidies: updated meta-analysis. Vol. 50, Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2017. 819. Gregg AR, Skotko BG, Benkendorf JL, Monaghan KG, Bajaj K, Best RG, et al. Noninvasive prenatal screening for fetal aneuploidy, 2016 update: A position statement of the American College of Medical Genetics and Genomics. Genetics in Medicine. 2016;18(10). 259 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 820. International Society for Prenatal Diagnosis. Position Statement from the Aneuploidy Screening Committee on Behalf of the Board of the International Society for Prenatal Diagnosis, April 2013 [Internet]. 2013 [cited 2021 Oct 27]. Available from: https://www.ispdhome.org/docs/ISPD/Society%20Statements/PS_Aneuploidy_2013April.pdf 821. Norem CT, Schoen EJ, Walton DL, Krieger RC, O’Keefe J, To TT, et al. Routine ultrasonography compared with maternal serum alpha-fetoprotein for neural tube defect screening. Obstetrics and Gynecology. 2005;106(4). 822. Norton ME, Jacobsson B, Swamy GK, Laurent LC, Ranzini AC, Brar H, et al. Cell-free DNA Analysis for Noninvasive Examination of Trisomy. New England Journal of Medicine. 2015;372(17). 823. Roman AS, Gupta S, Fox NS, Saltzman D, Klauser CK, Rebarber A. Is MSAFP still a useful test for detecting open neural tube defects and ventral wall defects in the era of first-trimester and early second-trimester fetal anatomical ultrasounds? Fetal Diagnosis and Therapy. 2015;37(3). 824. Tan MY, Wright D, Syngelaki A, Akolekar R, Cicero S, Janga D, et al. Comparison of diagnostic accuracy of early screening for pre-eclampsia by NICE guidelines and a method combining maternal factors and biomarkers: results of SPREE. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2018;51(6). 825. Yaron Y, Jani J, Schmid M, Oepkes D. Current status of testing for microdeletion syndromes and rare autosomal trisomies using cell-free DNA technology. Vol. 126, Obstetrics and Gynecology. 2015. 826. משרד הבריאות. ייעוץ גנטי לשם אבחון מחלות או מומים בעובר לקראת היריון או במהלכו [Internet]. 03/2017 2017. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/bz03_2017.pdf 827. משרד הבריאות. בדיקות סקר לגילוי נשים בסיכון לנשיאת עובר עם תסמונת דאון [Internet]. 25/2013 2013. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/mr25_2013.pdf 828. 2018 ההסתדרות הרפואית בישראל. בדיקת דנ”א עוברי בדם האם לאיתור הפרעות מספריות בכרומוזומים [Internet]. 2018 [cited 2021 Oct 27]. Available from: https://www.health.gov.il/Subjects/Genetics/Documents/igud-NIPS.pdf 829. Jorenby D. Clinical Efficacy of Bupropion in the Management of Smoking Cessation. Drugs. 2002;62(Supplement 2). 830. Rigotti NA. Treatment of Tobacco Use and Dependence. New England Journal of Medicine. 2002 Feb 14;346(7). 831. שטיינברג א, לוגר א, ממן ע, שטיינברג ש. השפעת העישון על מחלות אורתופדיות ותוצאות ניתוחים. הרפואה. 2003;142(6):442-5. 832. Band PR, Le ND, Fang R, Deschamps M. Carcinogenic and endocrine disrupting effects of cigarette smoke and risk of breast cancer. The Lancet. 2002 Oct;360(9339). 833. דו״ח שר הבריאות על העישון בישראל2003-2002. 2003. 834. Burns D, Garfinkel L, Samet J, U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Cancer Institute. Changes in cigarette-related disease risks and their implication for prevention and control Smoking and Tobacco Control Monograph, No. 8, Publication 974213. 1997. 835. Zevin S, Benowitz NL. Drug Interactions with Tobacco Smoking. Clinical Pharmacokinetics. 1999;36(6). 836. Burns DM. Nicotine Addiction. In: Braunwald E, Hauser SL, Fauci AS, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. McGraw Hill; 2001. p. 2574-7. 837. Schroeder SA. What to Do With a Patient Who Smokes. JAMA. 2005 Jul 27;294(4). 838. Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation. In: Stead L, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2004. 260 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 839. Stead LF, Perera R, Lancaster T. A systematic review of interventions for smokers who contact quitlines. Tobacco Control. 2007 Dec 1;16(Supplement 1). 840. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service report. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium Representatives. JAMA. 2000 Jun 28;283(24). 841. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. In: Stead L, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2004. 842. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. In: Hughes JR, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2007. 843. Cahill K, Stead L, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. In: Cahill K, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2007. 844. Oncken C. Efficacy and Safety of the Novel Selective Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, Varenicline, for Smoking Cessation. Archives of Internal Medicine. 2006 Aug 14;166(15). 845. Jorenby DE. Efficacy of Varenicline, an α4β2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Placebo or Sustained-Release Bupropion for Smoking Cessation&lt;SUBTITLE&gt;A Randomized Controlled Trial&lt;/SUBTITLE&gt; JAMA. 2006 Jul 5;296(1). 846. Gonzales D. Varenicline, an α4β2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Sustained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation&lt;SUBTITLE&gt;A Randomized Controlled Trial&lt;/ SUBTITLE&gt; JAMA. 2006 Jul 5;296(1). 847. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, Faris PD, Cornuz J. Active Smoking and the Risk of Type 2 Diabetes. JAMA. 2007 Dec 12;298(22). 848. Counseling and Interventions to Prevent Tobacco Use and Tobacco-Caused Disease in Adults and Pregnant Women: U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 2009 Apr 21;150(8). 849. שירותי בריאות כללית. המלצות מקצועיות להתערבות ראשונית לגמילה מעישון לצוות המרפאה. 2010. 850. Hu Y, Zong G, Liu G, Wang M, Rosner B, Pan A, et al. Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality. New England Journal of Medicine. 2018 Aug 16;379(7). 851. Inoue-Choi M, Liao LM, Reyes-Guzman C, Hartge P, Caporaso N, Freedman ND. Association of Long- term, Low-Intensity Smoking With All-Cause and Cause-Specific Mortality in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. JAMA Internal Medicine. 2017 Jan 1;177(1). 852. Werner AK, Koumans EH, Chatham-Stephens K, Salvatore PP, Armatas C, Byers P, et al. Hospitalizations and Deaths Associated with EVALI. New England Journal of Medicine. 2020 Apr 23;382(17). 853. Narimani M, da Silva G. Does ‘Dry Hit’ vaping of vitamin E acetate contribute to EVALI? Simulating toxic ketene formation during e-cigarette use. PLOS ONE. 2020 Sep 3;15(9). 854. Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, Pesola F, Myers Smith K, Bisal N, et al. A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. New England Journal of Medicine. 2019 Feb 14;380(7). 855. Soneji S, Barrington-Trimis JL, Wills TA, Leventhal AM, Unger JB, Gibson LA, et al. Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette Smoking Among Adolescents and Young Adults. JAMA Pediatrics. 2017 Aug 1;171(8). 856. Barua RS, Rigotti NA, Benowitz NL, Cummings KM, Jazayeri MA, Morris PB, et al. 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec;72(25). 261 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 857. Windle SB, Filion KB, Mancini JG, Adye-White L, Joseph L, Gore GC, et al. Combination Therapies for Smoking Cessation. American Journal of Preventive Medicine. 2016 Dec;51(6). 858. van Rossem C, Spigt M, Viechtbauer W, Lucas AEM, van Schayck OCP, Kotz D. Effectiveness of intensive practice nurse counselling versus brief general practitioner advice, both combined with varenicline, for smoking cessation: a randomized pragmatic trial in primary care. Addiction. 2017 Dec;112(12). 859. Patnode CD, Henderson JT, Thompson JH, Senger CA, Fortmann SP, Whitlock EP. Behavioral counseling and pharmacotherapy interventions for tobacco cessation in adults, including pregnant women: A review of reviews for the U.S. preventive services task force. Vol. 163, Annals of Internal Medicine. 2015. 860. HEATHERTON TF, KOZLOWSKI LT, FRECKER RC, RICKERT W, ROBINSON J. Measuring the Heaviness of Smoking: using self-reported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day. Addiction. 1989 Jul;84(7). 861. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, St Aubin L, McRae T, Lawrence D, et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. The Lancet. 2016 Jun;387(10037). 862. Bar-Zeev Y, Lim LL, Bonevski B, Gruppetta M, Gould GS. Nicotine replacement therapy for smoking cessation during pregnancy. Medical Journal of Australia. 2018 Jan 4;208(1). 863. משרד הבריאות. מגמות בתחלואה ובתמותה מסרטן בישראל1970-1995. 207. 1998. 864. Swensen SJ. Screening for cancer with computed tomography. BMJ. 2003 Apr 26;326(7395). 865. האיגוד לגסטרואנטרולוגיה. עיון וסיכום עמדת האיגוד לגסטרואנטרולוגיה. הרפואה. 2003;142:223-6. 866. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Colorectal cancer screening. Recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ. 2001 Jul 24;165(2). 867. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA, et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med. 2003 Dec 4;349(23). 868. Siu AL, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2016 Feb 16;164(4). 869. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, Wang WW, Allison CJ, Chen FL, et al. Randomized trial of breast self- examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst. 2002 Oct 2;94(19). 870. Dixon JM. Screening for breast cancer. BMJ. 2006 Mar 4;332(7540). 871. Moss SM, Wale C, Smith R, Evans A, Cuckle H, Duffy SW. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality in the UK Age trial at 17 years’ follow-up: A randomised controlled trial. The Lancet Oncology. 2015;16(9). 872. Rennert G. Fecal occult blood screening--trial evidence, practice and beyond. Recent results in cancer research Fortschritte der Krebsforschung Progres dans les recherches sur le cancer. 2003;163. 873. Jankowski J, Boulton E. Cancer prevention. BMJ. 2005 Sep 17;331(7517). 874. PDQ Cancer Information Summaries of the National Cancer Institute. 875. בוקר ל, פישלר י, ליפשיץ א. אומדן הסיכון לחלות במחלה ממארת לאורך  לסרטן המרכז הלאומי לבקרת-בר חנא מ, קינן מחלות. 2011. 876. 2013-2012 בוקר ל. שכיחות והיארעות מחלות סרטן לשנים-קינן . 2016. 877. Siegel RL, Jacobs EJ, Newton CC, Feskanich D, Freedman ND, Prentice RL, et al. Deaths Due to Cigarette Smoking for 12 Smoking-Related Cancers in the United States. JAMA Internal Medicine. 2015 Sep 1;175(9). 262 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 878. GBD 2017 Diet Collaborators. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2019;393(10184). 879. 2016 משרד הבריאות. עדכון נתונים לגבי היארעות סרטן ותמותה מסרטן לשנת. 2019. 880. US Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009 Nov 17;151(10). 881. רנרט ג. התוכנית הלאומית לאיתור מוקדם של סרטן השד. 882. Melnikow J, Fenton J, Miglioretti D, et al. Screening for Breast Cancer With Digital Breast Tomosynthesis. Rockville, MD; 2016. 883. Lin JS, Piper MA, Perdue LA, Rutter CM, Webber EM, O’Connor E, et al. Screening for Colorectal Cancer. JAMA. 2016 Jun 21;315(23). 884. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW, García FAR, et al. Screening for Colorectal Cancer. JAMA. 2016 Jun 21;315(23). 885. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Ebell M, Epling JW, et al. Screening for Skin Cancer. JAMA. 2016 Jul 26;316(4). 886. Fenton JJ, Weyrich MS, Durbin S, Liu Y, Bang H, Melnikow J. Prostate-Specific Antigen-Based Screening for Prostate Cancer. JAMA. 2018 May 8;319(18). 887. Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, et al. Screening for Cervical Cancer. JAMA. 2018 Aug 21;320(7). 888. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014 Mar 4;160(5). 889. de Koning HJ, Meza R, Plevritis SK, ten Haaf K, Munshi VN, Jeon J, et al. Benefits and Harms of Computed Tomography Lung Cancer Screening Strategies: A Comparative Modeling Study for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2014 Mar 4;160(5). 890. Green AK, Bach P. Model-Based Eligibility for Lung Cancer Screening: Where Theory Meets Practice. Annals of Internal Medicine. 2018 Feb 6;168(3). 891. de Koning H, van der Aalst C, ten Haaf K, Oudkerk M. PL02.05 Effects of Volume CT Lung Cancer Screening: Mortality Results of the NELSON Randomised-Controlled Population Based Trial. Journal of Thoracic Oncology. 2018 Oct;13(10). 892. Bates CK, Carroll N, Potter J. The challenging pelvic examination. J Gen Intern Med. 2011 Jun;26(6). 893. Westhoff CL, Jones HE, Guiahi M. Do new guidelines and technology make the routine pelvic examination obsolete? J Womens Health (Larchmt). 2011 Jan;20(1). 894. Committee Opinion No. 534. Obstetrics & Gynecology. 2012 Aug;120(2, Part 1). 895. Qaseem A, Humphrey LL, Harris R, Starkey M, Denberg TD, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Screening pelvic examination in adult women: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014 Jul 1;161(1). 896. Tonelli M, Connor Gorber S, Moore A, Thombs BD, Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations on routine screening pelvic examination: Canadian Task Force on Preventive Health Care adoption of the American College of Physicians guideline. Canadian family physician Medecin de famille canadien. 2016 Mar;62(3). 897. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Barry MJ, Davidson KW, Doubeni CA, et al. Screening for Gynecologic Conditions With Pelvic Examination. JAMA. 2017 Mar 7;317(9). 898. ACOG Committee Opinion No. 754: The Utility of and Indications for Routine Pelvic Examination. Obstetrics & Gynecology. 2018 Oct;132(4). 263 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 899. Phipps MG, Son S, Zahn C, O’Reilly N, Cantor A, Frost J, et al. Women’s Preventive Services Initiative’s Well-Woman Chart. Obstetrics & Gynecology. 2019 Sep;134(3). 900. משרד הבריאות. מניעה וגילוי מוקדם של מחלות ממאירות. 08/2011 2011. 901. Mateo J, Lord CJ, Serra V, Tutt A, Balmaña J, Castroviejo-Bermejo M, et al. A decade of clinical development of PARP inhibitors in perspective. Ann Oncol. 2019;30(9). 902. Sokolenko AP, Imyanitov EN. Molecular Diagnostics in Clinical Oncology. Frontiers in Molecular Biosciences. 2018 Aug 27;5. 903. Gabai-Kapara E, Lahad A, Kaufman B, Friedman E, Segev S, Renbaum P, et al. Population-based screening for breast and ovarian cancer risk due to BRCA1 and BRCA2. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2014 Sep 30;111(39). 904. Simchoni S, Friedman E, Kaufman B, Gershoni-Baruch R, Orr-Urtreger A, Kedar-Barnes I, et al. Familial clustering of site-specific cancer risks associated with BRCA1 and BRCA2 mutations in the Ashkenazi Jewish population. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Mar 7;103(10). 905. Mersch J, Jackson MA, Park M, Nebgen D, Peterson SK, Singletary C, et al. Cancers associated with BRCA1 and BRCA2 mutations other than breast and ovarian. Cancer. 2015 Jan 15;121(2). 906. 2019  משרד הבריאות. הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת. 01/2019 https://www.health.gov.il/hozer/mk01_2019.pdf; 2019. 907. כולל בדיקות ריצוף מתקדמות- משרד הבריאות. בדיקות גנטיות (NGS). 10/2018 https://www.health.gov.il/hozer/mr10_2018.pdf; 2018. 908. Kauff ND. Incidence of non-founder BRCA1 and BRCA2 mutations in high risk Ashkenazi breast and ovarian cancer families. Journal of Medical Genetics. 2002 Aug 1;39(8). 909. van Marcke C, Collard A, Vikkula M, Duhoux FP. Prevalence of pathogenic variants and variants of unknown significance in patients at high risk of breast cancer: A systematic review and meta-analysis of gene-panel data. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2018 Dec;132. 910. Lindor NM, Goldgar DE, Tavtigian S v., Plon SE, Couch FJ. BRCA1/2 Sequence Variants of Uncertain Significance: A Primer for Providers to Assist in Discussions and in Medical Management. The Oncologist. 2013 May 24;18(5). 911. Eggington JM, Bowles KR, Moyes K, Manley S, Esterling L, Sizemore S, et al. A comprehensive laboratory- based program for classification of variants of uncertain significance in hereditary cancer genes. Clin Genet. 2014 Sep;86(3). 912. Kotsopoulos J, Huzarski T, Gronwald J, Singer CF, Moller P, Lynch HT, et al. Bilateral Oophorectomy and Breast Cancer Risk in BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. JNCI: Journal of the National Cancer Institute. 2017 Jan 1;109(1). 913. Domchek SM. Association of Risk-Reducing Surgery in &lt;emph type=”ital”&gt;BRCA1&lt;/emph&gt; or &lt;emph type=”ital”&gt;BRCA2&lt;/emph&gt; Mutation Carriers With Cancer Risk and Mortality. JAMA. 2010 Sep 1;304(9). 914. Heemskerk-Gerritsen BAM, Jager A, Koppert LB, Obdeijn AIM, Collée M, Meijers-Heijboer HEJ, et al. Survival after bilateral risk-reducing mastectomy in healthy BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Breast Cancer Res Treat. 2019 Oct;177(3). 915. King MC, Wieand S, Hale K, Lee M, Walsh T, Owens K, et al. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-P1) Breast Cancer Prevention Trial. JAMA. 2001 Nov 14;286(18). 264 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 916. Owens DK, Davidson KW, Krist AH, Barry MJ, Cabana M, Caughey AB, et al. Risk Assessment, Genetic Counseling, and Genetic Testing for BRCA -Related Cancer. JAMA. 2019 Aug 20;322(7). 917. משרד הבריאות. התוויות לביצוע בדיקות שד בתהודה מגנטית (MRI )במסגרת סל השירותים. 22/2017 https://www.health.gov.il/hozer/MR22_2017.pdf; 2017. 918. National Comrehensive Cancer Network. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian. 2019. 919. Umar A, Boland CR, Terdiman JP, Syngal S, de la Chapelle A, Rüschoff J, et al. Revised Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst. 2004 Feb 18;96(4). 920. Goldberg Y, Barnes-Kedar I, Lerer I, Halpern N, Plesser M, Hubert A, et al. Genetic features of Lynch syndrome in the Israeli population. Clin Genet. 2015 Jun;87(6). 921. Baris HN, Barnes-Kedar I, Toledano H, Halpern M, Hershkovitz D, Lossos A, et al. Constitutional Mismatch Repair Deficiency in Israel: High Proportion of Founder Mutations in MMR Genes and Consanguinity. Pediatr Blood Cancer. 2016 Mar;63(3). 922. Eng C. Multiple Endocrine Neoplasia Type 2. GeneReviews. 923. רייס ש, אמנון ל. הנחיות קליניות בנושא: מניעה וטיפול בכאבי גב תחתון,. 2007. 924. Burton AK, Balagué F, Cardon G, Eriksen HR, Henrotin Y, Lahad A, et al. Chapter 2 European guidelines for prevention in low back pain. European Spine Journal. 2006 Mar;15(S2). 925. Burton AK, Balagué F, Cardon G, Eriksen HR, Henrotin Y, Lahad A, et al. Chapter 2: European guidelines for prevention in low back pain November 2004. Vol. 15, European Spine Journal. 2006. 926. Burton AK, Balagué F, Cardon G, Eriksen HR, Hänninen O, Harvey E, et al. How to prevent low back pain. Vol. 19, Best Practice and Research: Clinical Rheumatology. 2005. 927. בהט ה. קווים מנחים קליניים למניעה כאבי גב תחתון. הרפואה-להד א, שריג. 2007;146:253-7. 928. Daltroy LH, Iversen MD, Larson MG, Lew R, Wright E, Ryan J, et al. A Controlled Trial of an Educational Program to Prevent Low Back Injuries. New England Journal of Medicine. 1997;337(5). 929. Reddell CR, Congleton JJ, Dale Huchingson R, Montgomery JF. An evaluation of a weightlifting belt and back injury prevention training class for airline baggage handlers. Applied Ergonomics. 1992;23(5). 930. Cox JM, Trier KK. Exercise and smoking habits in patients with and without low back and leg pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 1987;10(5). 931. Battié MC, Videman T, Gill K, Moneta GB, Nyman R, Kaprio HJ, et al. 1991 volvo award in clinical sciences: Smoking and lumbar intervertebral disc degeneration: An MRI study of identical twins. Spine (Phila Pa 1976). 1991;16(9). 932. Holm S, Nachemson A. Nutrition of the Intervertebral Disc: Acute Effects of Cigarette Smoking: An experimental animal study. Upsala Journal of Medical Sciences. 1988;93(1). 933. Gore DR, Passehl R, Sepic S, Dalton A. Scoliosis screening: Results of a community project. Pediatrics. 1981;67(2). 934. International Civil Aviation Organization. Manual of Civil Aviation Medicine, Doc 8984 AN/895. 2002. 935. Roach GD, Sargent C. Interventions to Minimize Jet Lag After Westward and Eastward Flight. Frontiers in Physiology. 2019 Jul 31;10. 936. Hampson NB, Kregenow DA, Mahoney AM, Kirtland SH, Horan KL, Holm JR, et al. Altitude exposures during commercial flight: a reappraisal. Aviat Space Environ Med. 2013 Jan;84(1). 265 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 937. Smith D, Toff W, Joy M, Dowdall N, Johnston R, Clark L, et al. Fitness to fly for passengers with cardiovascular disease. Heart. 2010 Aug 1;96(Suppl 2). 938. U.S. Department of Transportation Federal Aviation Administration Flight Standards Service. Altitude- Induced Decompression Sickness (DCS). In: Pilot’s Handbook of Aeronautical Knowledge [Internet]. 2016 [cited 2022 Feb 21]. Available from: https://www.faa.gov/regulations_policies/handbooks_manuals/aviation/phak/media/pilot_handbook.pdf 939. Samuel O, Tal D. Airsickness: Etiology, treatment, and clinical importance—a review. Vol. 180, Military Medicine. 2015. 940. Takov V, Tadi P. Motion Sickness. 2021. 941. Brainard A, Gresham C. Prevention and treatment of motion sickness. American Family Physician. 2014;90(1). 942. Miller KE, Muth ER. Efficacy of Acupressure and Acustimulation Bands for the Prevention of Motion Sickness. Aviation Space and Environmental Medicine. 2004;75(3 SEC. I). 943. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141(2 SUPPL.). 944. Centers for Disease Control and Prevention. Blood Clots During Travel. 945. Marques MA, Panico MDB, Porto CLL, Milhomens AL de M, Vieira J de M. Venous thromboembolism prophylaxis on flight. Vol. 17, Jornal Vascular Brasileiro. 2018. 946. Johnston R v, Hudson MF, Aerospace Medical Association Air Transport Medicine Committe. Travelers’ thrombosis. Aviat Space Environ Med. 2014 Feb;85(2). 947. Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, Incandela L, de Sanctis MT, Geroulakos G, et al. Venous thrombosis from air travel: The LONFLIT3 study: Prevention with aspirin vs low-molecular-weight heparin (LMWH) in high-risk subjects: A randomized trial. Angiology. 2002;53(1). 948. Clarke MJ, Broderick C, Hopewell S, Juszczak E, Eisinga A. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Vol. 2016, Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016. 949. Martinez I. Aircraft Environmental Control, 1995-2020. 950. Mangili A, Vindenes T, Gendreau M. Infectious Risks of Air Travel. Microbiology Spectrum. 2015;3(5). 951. Hertzberg VS, Weiss H, Elon L, Si W, Norris SL. Behaviors, movements, and transmission of droplet- mediated respiratory diseases during transcontinental airline flights. Proc Natl Acad Sci U S A. 2018;115(14). 952. Olsen SJ, Chang HL, Cheung TYY, Tang AFY, Fisk TL, Ooi SPL, et al. Transmission of the Severe Acute Respiratory Syndrome on Aircraft. New England Journal of Medicine. 2003;349(25). 953. WHO. Tuberculosis and Air Travel: Guidelines for prevention and control. 3rd ed. Geneva: WHO; 2013. 954. Jost M, Luzi D, Metzler S, Miran B, Mutsch M. Measles associated with international travel in the region of the Americas, Australia and Europe, 2001-2013: A systematic review. Vol. 13, Travel Medicine and Infectious Disease. 2015. 955. Bhuvan KC, Shrestha R, Leggat PA, Ravi Shankar P, Shrestha S. Safety of air travel during the ongoing COVID-19 pandemic. Travel Med Infect Dis. 43. 956. Grimholt TK, Bonsaksen T, Schou-Bredal I, Heir T, Lerdal A, Skogstad L, et al. Flight anxiety reported from 1986 to 2015. Aerospace Medicine and Human Performance. 2019;90(4). 957. Schindler B, Vriends N, Margraf J, Stieglitz RD. WAYS of ACQUIRING FLYING PHOBIA. Depression and Anxiety. 2016;33(2). 266 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 958. Campos D, Bretón-López J, Botella C, Mira A, Castilla D, Mor S, et al. Efficacy of an internet-based exposure treatment for flying phobia (NO-FEAR Airlines) with and without therapist guidance: A randomized controlled trial. BMC Psychiatry. 2019;19(1). 959. British Thoracic Society. Air Travel. 2020. 960. Isakov A. Management of inflight medical events on commercial airlines. 961. Koh AS, Ross LK. Mental health issues: A comparison of lesbian, bisexual and heterosexual women. Journal of Homosexuality. 2006;51(1). 962. King M, Semlyen J, Tai SS, Killaspy H, Osborn D, Popelyuk D, et al. A systematic review of mental disorder, suicide, and deliberate self harm in lesbian, gay and bisexual people. Vol. 8, BMC Psychiatry. 2008. 963. Cochran SD, Bandiera FC, Mays VM. Sexual orientation-related differences in tobacco use and secondhand smoke exposure among US adults aged 20 to 59 years: 2003-2010 National Health and Nutrition Examination Surveys. Vol. 103, American Journal of Public Health. 2013. 964. Riggle EDB, Rostosky SS, Reedy CS. Online surveys for BGLT research: Issues and techniques. Vol. 49, Journal of Homosexuality. 2005. 965. Institute of Medicine (US) Committee on Lesbian GB and THI and RG and O. The Health of Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender People: Building a Foundation for Better Understanding. Washington DC: National Academies Press; 2011. 966. Buchmueller T, Carpenter CS. Disparities in health insurance coverage, access, and outcomes for individuals in same-sex versus different-sex relationships, 2000-2007. American Journal of Public Health. 2010;100(3). 967. Gates GJ. LGBT Demographics: Comparisons among population-based surveys Executive Summary. The Williams Institute. 2014;(October). 968. Zhang Q, Goodman M, Adams N, Corneil T, Hashemi L, Kreukels B, et al. Epidemiological considerations in transgender health: A systematic review with focus on higher quality data. International Journal of Transgender Health. 2020;21(2). 969. Arcelus J, Bouman WP, van den Noortgate W, Claes L, Witcomb G, Fernandez-Aranda F. Systematic Review and Meta-Analysis of Prevalence Studies in Transsexualism. European Psychiatry. 2015 Sep 26;30(6):807-15. 970. Committee opinion no. 525: Health care for lesbians and bisexual women. Vol. 119, Obstetrics and Gynecology. 2012. 971. Knight DA, Jarrett D. Preventive health care for men who have sex with men. American Family Physician. 2015;91(12). 972. McNair RP, Hegarty K. Guidelines for the primary care of lesbian, gay, and bisexual people: A systematic review. Vol. 8, Annals of Family Medicine. 2010. 973. Knight DA, Jarrett D. Preventive health care for women who have sex with women. American Family Physician. 2017;95(5). 974. U.S. Preventive Services Task Force. Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions [Internet]. 2015 [cited 2021 Nov 17]. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/tobacco-use-in-adults-and- pregnant-women-counseling-and-interventions-september-2015 975. Goldbach JT, Tanner-Smith EE, Bagwell M, Dunlap S. Minority Stress and Substance Use in Sexual Minority Adolescents: A Meta-analysis. Vol. 15, Prevention Science. 2014. 267 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 976. Owens DK, Davidson KW, Krist AH, Barry MJ, Cabana M, Caughey AB, et al. Primary Care Interventions for Prevention and Cessation of Tobacco Use in Children and Adolescents. JAMA. 2020 Apr 28;323(16):1590. 977. U.S. Preventive Services Task Force. Depression in Children and Adolescents: Screening [Internet]. 2016 [cited 2021 Nov 18]. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/RecommendationStatementFinal/depression- in-children-and-adolescents-screening 978. U.S. Preventive Services Task Force. Sexually Transmitted Infections: Behavioral Counseling [Internet]. 2020 [cited 2021 Nov 18]. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/sexually-transmitted- infections-behavioral-counseling 979. GLMA. Guidelines for Care of Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Patients [Internet]. 2011 [cited 2021 Nov 18]. Available from: http://www.glma.org/_data/n_0001/resources/live/GLMA%20guidelines%202006%20FINAL.pdf 980. Barker JC. Neighbors, friends, and other nonkin caregivers of community-living dependent elders. Journals of Gerontology - Series B Psychological Sciences and Social Sciences. 2002;57(3). 981. Shippy R, Cantor M, Brennan M. Social Networks of Aging Gay Men. The Journal of Men’s Studies. 2004;13(1). 982. Feltner C, Wallace I, Berkman N, Kistler CE, Middleton JC, Barclay C, et al. Screening for Intimate Partner Violence, Elder Abuse, and Abuse of Vulnerable Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2018;320(16). 983. Gelman M, van Wagenen A, Potter J. Principles for taking an LGBTQ-inclusive health history and conducting a culturally competent physical exam. In: Makadon H, Mayer K, Potter J, Goldhammer H, editors. The Fenway Guide to Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Health. 2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians; 2015. p. 159-92. 984. Boehmer U, Miao X, Maxwell NI, Ozonoff A. Sexual minority population density and incidence of lung, colorectal and female breast cancer in California. BMJ Open. 2014;4(3). 985. Clavelle K, King D, Bazzi AR, Fein-Zachary V, Potter J. Breast Cancer Risk in Sexual Minority Women during Routine Screening at an Urban LGBT Health Center. Women’s Health Issues. 2015;25(4). 986. Mays VM, Cochran SD. Mental health correlates of perceived discrimination among lesbian, gay, and bisexual adults in the United States. American Journal of Public Health. 2001;91(11). 987. Boehmer U, Bowen DJ, Bauer GR. Overweight and obesity in sexual-minority women: Evidence from population-based data. American Journal of Public Health. 2007;97(6). 988. Marrazzo JM, Stine K, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection in women who have sex with women: A review. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2000;183(3). 989. McRee AL, Katz ML, Paskett ED, Reiter PL. HPV vaccination among lesbian and bisexual women: Findings from a national survey of young adults. Vaccine. 2014;32(37). 990. Jackson CL, Agénor M, Johnson DA, Austin SB, Kawachi I. Sexual orientation identity disparities in health behaviors, outcomes, and services use among men and women in the United States: A cross-sectional study. BMC Public Health. 2016;16(1). 991. Eliason MJ, Fogel SC. An Ecological Framework for Sexual Minority Women’s Health: Factors Associated With Greater Body Mass. Journal of Homosexuality. 2015;62(7). 992. Everett BG. Sexual orientation disparities in sexually transmitted infections: Examining the intersection between sexual identity and sexual behavior. Archives of Sexual Behavior. 2013;42(2). 268 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 993. Marrazzo JM, Gorgos LM. Emerging sexual health issues among women who have sex with women. Vol. 14, Current Infectious Disease Reports. 2012. 994. Daskalakis D, Radix A, Mayer G. Sexual health of LGBTQ people. In: Makadon H, Mayer K, Potter J, Goldhammer H, editors. The Fenway Guide to Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Health. 2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians; 2015. p. 271-324. 995. Gartrell N, Bos H. US national longitudinal lesbian family study: Psychological adjustment of 17-year-old adolescents. Pediatrics. 2010;126(1). 996. Mayer KH, Bekker LG, Stall R, Grulich AE, Colfax G, Lama JR. Comprehensive clinical care for men who have sex with men: An integrated approach. Vol. 380, The Lancet. 2012. 997. Knight D. Health Care Screening for Men Who Have Sex with Men. Vol. 69, American Family Physician. 2004. 998. Wilkin T. Primary Care for Men Who Have Sex with Men. New England Journal of Medicine. 2015;373(9). 999. US Preventive Services Task Force. A & B Recommendations [Internet]. [cited 2021 Dec 14]. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation-topics/uspstf-a-and-b- recommendations 1000. O’Connor EA, Lin JS, Burda BU, Henderson JT, Walsh ES, Whitlock EP. Behavioral sexual risk-reduction counseling in primary care to prevent sexually transmitted infections: A systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2014;161(12). 1001. Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recommendations and Reports. 2015;64(3). 1002. European Centre for Disease Prevention and Control. HIV and STI prevention among men who have sex with men [Internet]. 2015 [cited 2021 Nov 24]. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/media/en/publications/Publications/hiv-sti-prevention- among-men-who-have-sex-with-men-guidance.pdf 1003. Nanduri S, Foo C, Ngo V, Jarashow C, Civen R, Schwartz B, et al. Outbreak of Serogroup C Meningococcal Disease Primarily Affecting Men Who Have Sex with Men — Southern California, 2016. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report. 2016;65(35). 1004. Zucker J, Layton M. Update: Invasive meningococcal disease in men who have sex with men, four new cases reported in 2013, expanded vaccine recommendations. New York: New York City Department of Health and Mental Hygiene; 2013. 1005. Allen O. Lesbian Gay & Bisexual Patients: the issues for General Practice. ICGP Quality in Practice Committee; 2013. 1006. Guideline ACP. Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States - 2017 update: a clinical practice guideline. Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States - 2017 update: a clinical practice guideline. 2017. 1007. משרד הבריאות. הנחיות למניעת הדבקה ב-HIV לאחר חשיפה לדם או לאחר יחסי מין לא מוגנים [Internet]. 05/2010 Sep 13, 2010. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/bz05_2010.pdf 1008. טבע, הוועד למלחמה באיידס, החברה הישראלית לרפואת איידס. אמטריביר טבע: חוברת מידע רפואי לצוות הרפואי [Internet]. 2017 [cited 2022 Feb 21]. Available from: https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/MTI/Drugs/risk/DocLib/HIV_a6_stuff.pdf 1009. Safer JD, Tangpricha V. Care of Transgender Persons. New England Journal of Medicine. 2019 Dec 19;381(25):2451-60. 269 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 1010. Klein DA, Paradise SL, Goodwin ET. Caring for transgender and gender-diverse persons: What clinicians should know. American Family Physician. 2018;98(11). 1011. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, et al. Endocrine treatment of gender-dysphoric/ gender-incongruent persons: An endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2017;102(11). 1012. Adams PC, Arthur MJ, Boyer TD, DeLeve LD, di Bisceglie AM, Hall M, et al. Screening in Liver Disease: Report of an AASLD Clinical Workshop. In: Hepatology. 2004. 1013. Seeff LB. Natural history of chronic hepatitis C. Hepatology. 2002 Nov;36(5B):s35-46. 1014. El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma and hepatitis C in the United States. Hepatology. 2002;36(S1). 1015. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports / Centers for Disease Control. 1998;47(RR-19). 1016. Alter MJ. Epidemiology and prevention of hepatitis B. Vol. 23, Seminars in Liver Disease. 2003. 1017. Margolis HS, Alter MJ, Hadler SC. Hepatitis B: Evolving epidemiology and implications for control. Vol. 11, Seminars in Liver Disease. 1991. 1018. Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B. Vol. 23, Seminars in Liver Disease. 2003. 1019. Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G, Cerrelli F, Lenzi M, Manini R, et al. Nonalcoholic fatty liver, steatohepatitis, and the metabolic syndrome. Hepatology. 2003;37(4). 1020. McLaren CE, Barton JC, Adams PC, Harris EL, Acton RT, Press N, et al. Hemochromatosis and iron overload screening (HEIRS) Study design for an evaluation of 100,000 primary care-based adults. American Journal of the Medical Sciences. 2003;325(2). 1021. Bancroft WH. Hepatitis A Vaccine. New England Journal of Medicine. 1992 Aug 13;327(7):488-90. 1022. Tilzey AJ, Banatvala JE. Hepatitis A. BMJ. 1991 Jun 29;302(6792). 1023. Prevention of Hepatitis A Through Active or Passive Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [Internet]. Vol. 45, MMWR. 1996 [cited 2021 Dec 14]. p. 1-30. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00048084.htm 1024. Green M, Cohen D, Lerman Y, Sjogren M, Binn L, Zur S, et al. A trial of the reactogenicity and immunogenicity of an inactivated hepatitis A vaccine. Israel Journal of Medical Sciences. 1994;30(5-6):485-8. 1025. Bader TF. Hepatitis A vaccine: Who should use it? Vol. 14, Infections in Medicine. 1997. 1026. Krause DS. Hepatitis A vaccines. JAMA. 1996 Aug 14;276(6):449-50. 1027. Hastings G, MacFadyen L, Stead M. Tobacco marketing: Shackling the pied piper. To stop the young from smoking we must move beyond advertising bans. Vol. 315, British Medical Journal. 1997. 1028. Davis RM. Passive smoking: History repeats itself. Vol. 315, British Medical Journal. 1997. 1029. Hackshaw AK, Law MR, Wald NJ. The accumulated evidence on lung cancer and environmental tobacco smoke. British Medical Journal. 1997;315(7114). 1030. Rich-Edwards JW, Manson JE, Hennekens CH, Buring JE. The Primary Prevention of Coronary Heart Disease in Women. New England Journal of Medicine. 1995 Jun 29;332(26):1758-66. 1031. Powell KE, Pratt M. Physical activity and health. BMJ. 1996 Jul 20;313(7050):126-7. 1032. Jones TF, Eaton CB. Exercise prescription. Am Fam Physician. 1995 Aug;52(2):543-50, 553-5. 1033. Chiang KF, Shah SJ, Stafford RS. A Practical Approach to Low-Dose Aspirin for Primary Prevention. JAMA. 2019 Jul 23;322(4):301. 270 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 1034. Gorelick PB, Weisman SM. Risk of hemorrhagic stroke with aspirin use: An update. Vol. 36, Stroke. 2005. 1035. Peto R, Gray R, Collins R, Wheatley K, Hennekens C, Jamrozik K, et al. Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doctors. British Medical Journal (Clinical research ed). 1988;296(6618). 1036. Physicians’ Health Study: Aspirin and Primary Prevention of Coronary Heart Disease. New England Journal of Medicine. 1989;321(26). 1037. יודפת י. האם נפתרה השאלה “האם קיימת הצדקה לטיפול באספירין במניעה ראשונית.” כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה. 2011;21(164):5 . 1038. האיגוד הקרדיולוגי בישראל. אספירין למניעה ראשונית של  מחלות קרדיווסקולריות [Internet]. 2010 .מסמכי עמדה [cited 2021 Dec 19]. p. 160-9. Available from: http://his-files.com/pdf/aspirin0810.pdf 1039. US Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: Preventive Medication [Internet]. 2016 [cited 2021 Dec 19]. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/RecommendationStatementFinal/aspirin- to-prevent-cardiovascular-disease-and-cancer 1040. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, Tonkin AM, Donnan GA, Nelson MR, et al. Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly. New England Journal of Medicine. 2018;379(16). 1041. McNeil JJ, Woods RL, Nelson MR, Reid CM, Kirpach B, Wolfe R, et al. Effect of Aspirin on Disability-free Survival in the Healthy Elderly. New England Journal of Medicine. 2018;379(16). 1042. The ASCEND Study Collaborative, Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, Stevens W, Buck G, et al. The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. New England Journal of Medicine. 2018;379(16). 1043. Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. 2018;392(10152). 1044. Zheng SL, Roddick AJ. Association of Aspirin Use for Primary Prevention with Cardiovascular Events and Bleeding Events: A Systematic Review and Meta-analysis. Vol. 321, JAMA - Journal of the American Medical Association. 2019. 1045. McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, Lockery JE, Wolfe R, Reid CM, et al. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. New England Journal of Medicine. 2018;379(16). 1046. Rothwell PM, Wilson M, Elwin CE, Norrving B, Algra A, Warlow CP, et al. Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality: 20-year follow-up of five randomised trials. The Lancet. 2010 Nov;376(9754):1741-50. 1047. Rothwell PM, Fowkes FGR, Belch JF, Ogawa H, Warlow CP, Meade TW. Effect of daily aspirin on long- term risk of death due to cancer: Analysis of individual patient data from randomised trials. The Lancet. 2011;377(9759). 1048. Hull MA, Sprange K, Hepburn T, Tan W, Shafayat A, Rees CJ, et al. Eicosapentaenoic acid and aspirin, alone and in combination, for the prevention of colorectal adenomas (seAFOod Polyp Prevention trial): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, 2 × 2 factorial trial. The Lancet. 2018;392(10164). 1049. Okada S, Morimoto T, Ogawa H, Sakuma M, Matsumoto C, Soejima H, et al. Effect of aspirin on cancer chemoprevention in Japanese patients with type 2 diabetes: 10-year observational follow-up of a randomized controlled trial. In: Diabetes Care. 2018. 271 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 1050. Cuzick J. First results from the International Breast Cancer Intervention Study (IBIS-I): A randomised prevention trial. Lancet. 2002;360(9336). 1051. DeCensi A, Bonanni B, Maisonneuve P, Serrano D, Omodei U, Varricchio C, et al. A phase-III prevention trial of low-dose tamoxifen in postmenopausal hormone replacement therapy users: The HOT study. Annals of Oncology. 2013;24(11). 1052. Cuzick J, Sestak I, Cawthorn S, Hamed H, Holli K, Howell A, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: Extended long-term follow-up of the IBIS-I breast cancer prevention trial. The Lancet Oncology. 2015;16(1). 1053. Li F, Dou J, Wei L, Li S, Liu J. The selective estrogen receptor modulators in breast cancer prevention. Vol. 77, Cancer Chemotherapy and Pharmacology. 2016. 1054. Cummings SR, Eckert S, Krueger KA, Grady D, Powles TJ, Cauley JA, et al. The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women: results from the MORE randomized trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation [see comments]. JAMA. 1999;281(23). 1055. Lippman ME, Cummings SR, Disch DP, Mershon JL, Dowsett SA, Cauley JA, et al. Effect of raloxifene on the incidence of invasive breast cancer in postmenopausal women with osteoporosis categorized by breast cancer risk. Clinical Cancer Research. 2006;12(17). 1056. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, Cronin WM, Cecchini RS, Atkins JN, et al. Update of the national surgical adjuvant breast and bowel project Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 trial: Preventing breast cancer. Cancer Prevention Research. 2010;3(6). 1057. Cummings SR, Ensrud K, Delmas PD, LaCroix AZ, Vukicevic S, Reid DM, et al. Lasofoxifene in Postmenopausal Women with Osteoporosis. New England Journal of Medicine. 2010;362(8). 1058. Cummings SR, McClung M, Reginster JY, Cox D, Mitlak B, Stock J, et al. Arzoxifene for prevention of fractures and invasive breast cancer in postmenopausal women. Journal of Bone and Mineral Research. 2011;26(2). 1059. Nelson HD, Fu R, Zakher B, Pappas M, McDonagh M. Medication Use for the Risk Reduction of Primary Breast Cancer in Women. JAMA. 2019;322(9). 1060. U.S. Preventive Services Task Force. Breast Cancer: Medication Use to Reduce Risk: Final Recommendation Statement [Internet]. 2019 [cited 2021 Dec 20]. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/menopausal-hormone- therapy-preventive-medication 1061. NCCN. National Comprehensive Cancer Guidelines. 1062. Goss PE, Ingle JN, Alés-Martínez JE, Cheung AM, Chlebowski RT, Wactawski-Wende J, et al. Exemestane for Breast-Cancer Prevention in Postmenopausal Women. New England Journal of Medicine. 2011;364(25). 1063. Mocellin S, Pilati P, Briarava M, Nitti D. Breast Cancer Chemoprevention: A Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. JNCI: Journal of the National Cancer Institute. 2016 Feb;108(2). 1064. Baill IC, Castiglioni A. Health Maintenance in Postmenopausal Women. Vol. 95, American family physician. 2017. 1065. Crew KD, Albain KS, Hershman DL, Unger JM, Lo SS. How do we increase uptake of tamoxifen and other anti-estrogens for breast cancer prevention? npj Breast Cancer. 2017;3(1). 1066. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture Prevention With Vitamin D Supplementation. JAMA. 2005;293(18). 272 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 1067. Álvarez-León EE, Román-Viñas B, Serra-Majem L. Dairy products and health: a review of the epidemiological evidence. British Journal of Nutrition. 2006;96(S1). 1068. Boonen S, Lips P, Bouillon R, Bischoff-Ferrari HA, Vanderschueren D, Haentjens P. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: Evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2007;92(4). 1069. Gorham ED, Garland CF, Garland FC, Grant WB, Mohr SB, Lipkin M, et al. Optimal Vitamin D Status for Colorectal Cancer Prevention. A Quantitative Meta Analysis. American Journal of Preventive Medicine. 2007;32(3). 1070. Ahonen MH, Tenkanen L, Teppo L, Hakama M, Tuohimaa P. Prostate cancer risk and prediagnostic serum 25-hydroxyvitamin D levels (Finland). Cancer Causes and Control. 2000;11(9). 1071. Hochwald O, Harman-Boehm I, Castel H. Hypovitaminosis D among inpatients in a sunny country. Israel Medical Association Journal. 2004;6(2). 1072. Holick MF. Vitamin D: Importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. In: American Journal of Clinical Nutrition. 2004. 1073. Grant WB, Holick MF. Benefits and requirements of vitamin D for optimal health: A review. Vol. 10, Alternative Medicine Review. 2005. 1074. Holick MF. Vitamin D Deficiency. New England Journal of Medicine. 2007 Jul 19;357(3). 1075. Vieth R. Why the optimal requirement for Vitamin D3 is probably much higher than what is officially recommended for adults. In: Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology. 2004. 1076. Hanley DA, Davison KS. Symposium: Vitamin D Insufficiency: A Significant Risk Factor in Chronic Diseases and Potential Disease-Specific Biomarkers of Vitamin D Sufficiency Vitamin D Insufficiency in North America 1. J Nutr. 2005;135. 1077. Fiscella K, Franks P. Vitamin D, Race, and Cardiovascular Mortality: Findings From a National US Sample. The Annals of Family Medicine. 2010 Jan 1;8(1):11-8. 1078. Heaney RP. Vitamin D in health and disease. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2008;3(5). 1079. Wood AJJ, Riggs BL, Melton LJ. The Prevention and Treatment of Osteoporosis. New England Journal of Medicine. 1992 Aug 27;327(9):620-7. 1080. Miller PD, Zapalowski C, Kulak CAM, Bilezikian JP. Bone densitometry: The best way to detect osteoporosis and to monitor therapy. Vol. 84, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1999. 1081. Mebane-Sims I. Effects of hormone therapy on bone mineral density: Results from the postmenopausal estrogen/progestin interventions (PEPI) trial. J Am Med Assoc. 1996;276(17). 1082. Mendelsohn ME, Karas RH. The Protective Effects of Estrogen on the Cardiovascular System. New England Journal of Medicine. 1999;340(23). 1083. Ettinger B. Reduction of Vertebral Fracture Risk in Postmenopausal Women With Osteoporosis Treated With Raloxifene&lt;SUBTITLE&gt;Results From a 3-Year Randomized Clinical Trial&lt;/SUBTITLE&gt; JAMA. 1999 Aug 18;282(7):637. 1084. החלום שנגוז? הרפואה- אורח למניעת מחלות לב-פינס ע. טיפול הורמוני חלופי בגיל חדילת [Internet]. 2003 Mar [cited 2021 Dec 20]; Available from: https://www.ima.org.il/Medicine/Download.aspx?fi=7183 1085. Herrington DM, Reboussin DM, Brosnihan KB, Sharp PC, Shumaker SA, Snyder TE, et al. Effects of Estrogen Replacement on the Progression of Coronary-Artery Atherosclerosis. New England Journal of Medicine. 2000;343(8). 273 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 1086. Poulter N. Oestrogen and protection against cardiovascular disease: Potential versus reality. Vol. 8, British Journal of Cardiology. 2001. 1087. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the women’s health initiative randomized controlled trial. J Am Med Assoc. 2002;288(3). 1088. Stevenson JC, Whitehead MI. Hormone replacement therapy: Findings of women’s health initiative trial need not alarm users. Vol. 325, BMJ. 2002. 1089. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, Stefanick ML, Gass M, Lane D, et al. Influence of Estrogen Plus Progestin on Breast Cancer and Mammography in Healthy Postmenopausal Women. JAMA. 2003;289(24). 1090. Li CI, Malone KE, Porter PL, Weiss NS, Tang MTC, Cushing-Haugen KL, et al. Relationship between Long Durations and Different Regimens of Hormone Therapy and Risk of Breast Cancer. J Am Med Assoc. 2003;289(24). 1091. Gann PH, Morrow M. Combined Hormone Therapy and Breast Cancer: A Single-Edged Sword. Vol. 289, Journal of the American Medical Association. 2003. 1092. Brewer D, Nashelsky J, Hansen LB. What nonhormonal therapies are effective for postmenopausal vasomotor symptoms? Vol. 52, Journal of Family Practice. 2003. 1093. Hays J, Ockene JK, Brunner RL, Kotchen JM, Manson JE, Patterson RE, et al. Effects of Estrogen plus Progestin on Health-Related Quality of Life. New England Journal of Medicine. 2003;348(19). 1094. Rymer J, Wilson R, Ballard K. Making decisions about hormone replacement therapy. Vol. 326, British Medical Journal. 2003. 1095. Petitti DB. Hormone replacement therapy for prevention: More evidence, more pessimism. Vol. 288, Journal of the American Medical Association. 2002. 1096. Fletcher SW, Colditz GA. Failure of estrogen plus progestin therapy for prevention. Vol. 288, Journal of the American Medical Association. 2002. 1097. Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC, Manson JE, Rosner B, Speizer FE, et al. Postmenopausal Estrogen Therapy and Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine. 1991 Sep 12;325(11):756-62. 1098. Postmenopausal Estrogen and Progestin Use and the Risk of Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine. 1996;335(18). 1099. Schairer C, Lubin J, Troisi R, Sturgeon S, Brinton L, Hoover R. Menopausal estrogen and estrogen- progestin replacement therapy and breast cancer risk. J Am Med Assoc. 2000;283(4). 1100. Ross RK, Paganini-Hill A, Wan PC, Pike MC. Effect of hormone replacement therapy on breast cancer risk: Estrogen versus estrogen plus progestin. J Natl Cancer Inst. 2000;92(4). 1101. Chen CL, Weiss NS, Newcomb P, Barlow W, White E. Hormone replacement therapy in relation to breast cancer. J Am Med Assoc. 2002;287(6). 1102. Merom D, Ifrah A, Cohen-Manheim I, Chinich A, Green MS. Factors predicting current use of hormone replacement therapy among menopausal Jewish women in Israel. The National Women’s Health Interview Survey, 1998. Israel Medical Association Journal. 2002;4(9). 1103. Nelson HD, Humphrey LL, Nygren P, Teutsch SM, Allan JD. Postmenopausal hormone replacement therapy: Scientific review. Vol. 288, Journal of the American Medical Association. 2002. 1104. Sillero-Arenas M, Delgado-Rodriguez M, Rodigues-Canteras R, Bueno-Cavanillas A, Galvez-Vargas R. Menopausal hormone replacement therapy and breast cancer: A meta-analysis. Vol. 79, Obstetrics and Gynecology. 1992. 274 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 1105. Colditz GA, Egan KM, Stampfer MJ. Hormone replacement therapy and risk of breast cancer: Results from epidemiologic studies. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1993;168(5). 1106. Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E, Cauley J, Grady D, Haskell W, et al. Noncardiovascular Disease Outcomes During 6.8 Years of Hormone Therapy. JAMA. 2002;288(1). 1107. Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, et al. Cardiovascular Disease Outcomes During 6.8 Years of Hormone Therapy. JAMA. 2002;288(1). 1108. Wassertheil-Smoller S, Hendrix S, Limacher M, Heiss G, Kooperberg C, Baird A, et al. Effect of Estrogen Plus Progestin on Stroke in Postmenopausal Women. JAMA. 2003;289(20). 1109. Rapp SR, Espeland MA, Shumaker SA, Henderson VW, Brunner RL, Manson JAE, et al. Effect of Estrogen Plus Progestin on Global Cognitive Function in Postmenopausal Women - The Women’s Health Initiative Memory Study: A Randomized Controlled Trial. J Am Med Assoc. 2003;289(20). 1110. Shumaker SA, Legault C, Rapp SR, Thal L, Wallace RB, Ockene JK, et al. Estrogen Plus Progestin and the Incidence of Dementia and Mild Cognitive Impairment in Postmenopausal Women. JAMA. 2003;289(20). 1111. Roberts H. Managing the menopause. BMJ. 2007 Apr 7;334(7596):736-41. 1112. LaCroix AZ. Health Outcomes After Stopping Conjugated Equine Estrogens Among Postmenopausal Women With Prior Hysterectomy. JAMA. 2011 Apr 6;305(13):1305. 1113. משרד הבריאות ההלמ. מצב הבריאות בישראל. 202. 1997. p. 65-352. 1114. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA. 1995 Jan 18;273(3):199-208. 1115. כהן, גולדשמיד. יתרונות וחסרונות הטיפול ההורמונלי התחליפי: עידכון. תרפיה שימושית-רוזנפלד, קיצס. 1994. 1116. Cummings SR, Ettinger B, Delmas PD, Kenemans P, Stathopoulos V, Verweij P, et al. The Effects of Tibolone in Older Postmenopausal Women. New England Journal of Medicine. 2008;359(7). 1117. Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, Lethaby A, Lee J. Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Vol. 2017, Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. 1118. US Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Hormone Therapy in Postmenopausal Women: Primary Prevention of Chronic Conditions. 2017. 1119. ההסתדרות הרפואית בישראל. טיוטה: הטיפול באישה בגיל המעבר [Internet]. 102 ’נייר עמדה מס. [cited 2021 Dec 20]. Available from: https://cdn.mednet.co.il/2020/08/%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8-%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94- 102-%D7%92%D7%99%D7%9C-%D7%9E%D7%A2%D7%91%D7%A8-1.pdf 1120. NICE. Menopause: diagnosis and management. Women’s Health [Internet]. 2019 Dec 18 [cited 2021 Dec 20]; Available from: https://www.guidelines.co.uk/womens-health/nice-menopause-guideline/252685.article 1121. Segarra TJ, Ritchie M, Zehtabchi S. Hormone therapy for primary prevention of cardiovascular disease in postmenopausal women. Vol. 98, American Family Physician. 2018. 1122. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of Calcium and Vitamin D Supplementation on Bone Density in Men and Women 65 Years of Age or Older. New England Journal of Medicine. 1997;337(10). 1123. Storm T, Thamsborg G, Steiniche T, Genant HK, Sorensen OH. Effect of Intermittent Cyclical Etidronate Therapy on Bone Mass and Fracture Rate in Women with Postmenopausal Osteoporosis. New England Journal of Medicine. 1990;322(18). 275 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 1124. van Staa TP, Abenhaim L, Cooper C. Use of cyclical etidronate and prevention of non-vertebral fractures. Rheumatology. 1998 Jan 1;37(1):87-94. 1125. Liberman UA, Weiss SR, Bröll J, Minne HW, Quan H, Bell NH, et al. Effect of Oral Alendronate on Bone Mineral Density and the Incidence of Fractures in Postmenopausal Osteoporosis. New England Journal of Medicine. 1995;333(22). 1126. Screening for osteoporosis : No point until we have resolved issues about long term treatment. BMJ: British Medical Journal. 1999;319(7218). 1127. Lindsay R, Cosman F, Lobo RA, Walsh BW, Harris ST, Reagan JE, et al. Addition of alendronate to ongoing hormone replacement therapy in the treatment of osteoporosis: A randomized, controlled clinical trial. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1999;84(9). 1128. Furesz J, Scheifele DW, Palkonyay L. Safety and effectiveness of the new inactivated hepatitis A virus vaccine. Vol. 152, CMAJ. 1995. 1129. Sarkar S, Mitlak BH, Wong M, Stock JL, Black DM, Harper KD. Relationships between bone mineral density and incident vertebral fracture risk with raloxifene therapy. Journal of Bone and Mineral Research. 2002;17(1). 1130. Delmas PD. Treatment of postmenopausal osteoporosis. The Lancet. 2002 Jun;359(9322):2018-26. 1131. Riggs BL, Hartmann LC. Selective Estrogen-Receptor Modulators — Mechanisms of Action and Application to Clinical Practice. New England Journal of Medicine. 2003;348(7). 1132. Santoro NF. Where Are We Going? The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1999 Jun 1;84(6):1798-9. 1133. Barrett-Connor E, Stuenkel C. Hormones and Heart Disease in Women: Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study in Perspective. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1999 Jun;84(6):1848-53. 1134. Nelson HD. Osteoporosis and Fractures in Postmenopausal Women Using Estrogen. Archives of Internal Medicine. 2002 Nov 11;162(20):2278. 1135. Kleerekoper M. Lessons from the skeleton: Was the Women’s Health Initiative (WHI) a primary prevention trial? Vol. 13, Osteoporosis International. 2002. 1136. Delmas PD, Ensrud KE, Adachi JD, Harper KD, Sarkar S, Gennari C, et al. Efficacy of Raloxifene on Vertebral Fracture Risk Reduction in Postmenopausal Women with Osteoporosis: Four-Year Results from a Randomized Clinical Trial. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2002 Aug;87(8):3609-17. 1137. Siris E, Adachi JD, Lu Y, Fuerst T, Crans GG, Wong M, et al. Effects of raloxifene on fracture severity in postmenopausal women with osteoporosis: Results from the MORE study. Osteoporosis International. 2002;13(11). 1138. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, et al. Effect of Parathyroid Hormone (1-34) on Fractures and Bone Mineral Density in Postmenopausal Women with Osteoporosis. New England Journal of Medicine. 2001;344(19). 1139. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention D and T. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2001 Feb 14;285(6):785- 95. 1140. Harrington JT, Ste-Marie LG, Brandi ML, Civitelli R, Fardellone P, Grauer A, et al. Risedronate Rapidly Reduces the Risk for Nonvertebral Fractures in Women with Postmenopausal Osteoporosis. Calcified Tissue International. 2004 Apr 1;74(2):129-35. 276 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 1141. Aguilar I, Berger ZD, Casher D, Choi RY, Green JB, Harding EG, et al. The “top 5” lists in primary care: Meeting the responsibility of professionalism. Archives of Internal Medicine. 2011;171(15). 1142. Nelson HD, Haney EM, Dana T, Bougatsos C, Chou R. Screening for osteoporosis: An update for the U.S. Preventive Services Task Force. Vol. 153, Annals of Internal Medicine. 2010. 1143. Kanis JA. WHO Scientific Group Technical Report: Assessment of osteoporosis at the primary health care level. University of Sheffield. 2007. 1144. Amin S, Achenbach SJ, Atkinson EJ, Khosla S, Melton LJ. Trends in fracture incidence: A population- based study over 20 years. Journal of Bone and Mineral Research. 2014;29(3). 1145. Schuit SCE, van der Klift M, Weel AEAM, de Laet CEDH, Burger H, Seeman E, et al. Fracture incidence and association with bone mineral density in elderly men and women: The Rotterdam Study. Bone. 2004;34(1). 1146. AACE. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis - 2020 Update [Internet]. [cited 2021 Dec 21]. Available from: https://pro.aace.com/disease-state-resources/bone-and-parathyroid/clinical-practice-guidelines/clinical- practice 1147. WHO. WHO SCIENTIFIC GROUP ON THE ASSESSMENT OF OSTEOPOROSIS AT PRIMARY HEALTH CARE LEVEL [Internet]. Brussels; [cited 2021 Dec 21]. Available from: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/pdfs/WHO_Technical_Report.pdf 1148. 1994 - משרד הבריאות. סל שירותי הבריאות הקבוע בחוק (חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ”ד) [Internet]. Available from: https://call.gov.il/infocenter/index?page=content&id=N15 1149. NIH. Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) for the Prevention of Breast Cancer in Postmenopausal Women [Internet]. ClinicalTrials.gov. 2003 [cited 2021 Dec 21]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00003906 1150. Black D, et al. Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. The New England Journal of Medicine [Internet]. 2007 May 3 [cited 2021 Dec 21];356(18):1809-22. Available from: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa067312 1151. Cardwell CR, Abnet CC, Cantwell MM, Murray LJ. Exposure to oral bisphosphonates and risk of esophageal cancer. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2010;304(6). 1152. Harris ST, Watts NB, Genant HK, McKeever CD, Hangartner T, Keller M, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: A randomized controlled trial. J Am Med Assoc. 1999;282(14). 1153. Reginster JY, Minne HW, Sorensen OH, Hooper M, Roux C, Brandi ML, et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis International. 2000;11(1). 1154. Cummings SR, Black DM, Thompson DE, Applegate WB, Barrett-Connor E, Musliner TA, et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures. Results from the fracture intervention trial. J Am Med Assoc. 1998;280(24). 1155. Cummings SR, Martin JS, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, et al. Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis. New England Journal of Medicine. 2009;361(8). 1156. Miller PD, Bolognese MA, Lewiecki EM, McClung MR, Ding B, Austin M, et al. Effect of denosumab on bone density and turnover in postmenopausal women with low bone mass after long-term continued, discontinued, and restarting of therapy: A randomized blinded phase 2 clinical trial. Bone. 2008;43(2). 277 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 1157. McClung MR, Lewiecki EM, Geller ML, Bolognese MA, Peacock M, Weinstein RL, et al. Effect of denosumab on bone mineral density and biochemical markers of bone turnover: 8-year results of a phase 2 clinical trial. Osteoporosis International. 2013;24(1). 1158. Bone HG, Chapurlat R, Brandi ML, Brown JP, Czerwiński E, Krieg MA, et al. The effect of three or six years of denosumab exposure in women with postmenopausal osteoporosis: Results from the FREEDOM extension. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2013;98(11). 1159. Watts NB, Roux C, Modlin JF, Brown JP, Daniels A, Jackson S, et al. Infections in postmenopausal women with osteoporosis treated with denosumab or placebo: coincidence or causal association? Osteoporosis International. 2012 Jan 3;23(1):327-37. 1160. Chesnut CH, Silverman S, Andriano K, Genant H, Gimona A, Harris S, et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: The prevent recurrence of osteoporotic fractures study. American Journal of Medicine. 2000;109(4). 1161. Cauley JA. Effects of Estrogen Plus Progestin on Risk of Fracture and Bone Mineral Density&lt;SUBTITLE&gt;The Women’s Health Initiative Randomized Trial&lt;/SUBTITLE&gt; JAMA. 2003 Oct 1;290(13):1729. 1162. Jackson RD, Wactawski-Wende J, LaCroix AZ, Pettinger M, Yood RA, Watts NB, et al. Effects of conjugated equine estrogen on risk of fractures and BMD in postmenopausal women with hysterectomy: Results from the women’s health initiative randomized trial. Journal of Bone and Mineral Research. 2006;21(6). 1163. Vahle JL, Sato M, Long GG, Young JK, Francis PC, Engelhardt JA, et al. Skeletal changes in rats given daily subcutaneous injections of recombinant human parathyroid hormone (1-34) for 2 years and relevance to human safety. Toxicologic Pathology. 2002;30(3). 1164. Black DM, Bilezikian JP, Ensrud KE, Greenspan SL, Palermo L, Hue T, et al. One Year of Alendronate after One Year of Parathyroid Hormone (1-84) for Osteoporosis. New England Journal of Medicine. 2005;353(6). 1165. Reginster JY. Cardiac concerns associated with strontium ranelate. Vol. 13, Expert Opinion on Drug Safety. 2014. 1166. Carmel AS, Shieh A, Bang H, Bockman RS. The 25(OH)D level needed to maintain a favorable bisphosphonate response is ≥33 ng/ml. Osteoporosis International. 2012;23(10). 1167. Bischoff-Ferrari HA, Dietrich T, Orav EJ, Dawson-Hughes B. Positive association between 25-hydroxy vitamin d levels and bone mineral density: a population-based study of younger and older adults. The American Journal of Medicine. 2004 May;116(9):634-9. 1168. Ross AC, Manson JAE, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: What clinicians need to know. Vol. 96, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2011. 1169. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An endocrine society clinical practice guideline. Vol. 96, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2011. 1170. Wimalawansa SJ. Vitamin D in the new millennium. Current Osteoporosis Reports. 2012;10(1). 1171. Baron JA, Barry EL, Mott LA, Rees JR, Sandler RS, Snover DC, et al. A Trial of Calcium and Vitamin D for the Prevention of Colorectal Adenomas. New England Journal of Medicine. 2015;373(16). 1172. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, Hercberg S, et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporosis International. 1997;7(5). 278 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 1173. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus Vitamin D Supplementation and the Risk of Fractures. New England Journal of Medicine. 2006;354(7). 1174. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, Staehelin HB, Bazemore MG, Zee RY, et al. Effect of Vitamin D on Falls: A Meta-analysis. Vol. 291, Journal of the American Medical Association. 2004. 1175. Bischoff-Ferrari HA, Conzelmann M, Stähelin HB, Dick W, Carpenter MG, Adkin AL, et al. Is fall prevention by vitamin D mediated by a change in postural or dynamic balance? Osteoporosis International. 2006;17(5). 1176. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW, Abrams C, Nachtigall D, Hansen C. Effects of a short-term vitamin D and calcium supplementation on body sway and secondary hyperparathyroidism in elderly women. Journal of Bone and Mineral Research. 2000;15(6). 1177. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: A meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of Internal Medicine. 2007;167(16). 1178. Weaver CM, Alexander DD, Boushey CJ, Dawson-Hughes B, Lappe JM, LeBoff MS, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and risk of fractures: an updated meta-analysis from the National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis International. 2016;27(1). 1179. Silverman SL, Cummings SR, Watts NB. Recommendations for the clinical evaluation of agents for treatment of osteoporosis: Consensus of an expert panel representing the American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), the International Society for Clinical Densitometry (ISCD), and the National Osteoporosis Foundation (NOF). Journal of Bone and Mineral Research. 2008;23(1). 1180. Alaimo K, McDowell MA, Briefel RR, Bischof AM, Caughman CR, Loria CM, et al. Dietary intake of vitamins, minerals, and fiber of persons ages 2 months and over in the United States: Third National Health and Nutrition Examination Survey, Phase 1, 1988-91. Adv Data. 1994;(258). 1181. העמותה הישראלית לאוסטיאופורוזיס ומחלות עצם, ההסתדרות הרפואית בישראל, המועצה המדעית הלא. אוסטיאופורוזיס בקרב מבוגרים: אבחון, מניעה וטיפול נייר עמדה [Internet]. 2012 [cited 2022 Feb 21]. Available from: http://www.bone.org.il/wp-content/uploads/2015/09/%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8- %D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94-2012.pdf 1182. U.S. Preventive Services Task Force. Hormone Therapy in Postmenopausal Women: Primary Prevention of Chronic Conditions: Final Recommendation Statement [Internet]. 2017 [cited 2022 Feb 21]. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/RecommendationStatementFinal/menopausal- hormone-therapy-preventive-medication 1183. Silverman SL, Cummings SR, Watts NB. Recommendations for the Clinical Evaluation of Agents for Treatment of Osteoporosis: Consensus of an Expert Panel Representing the American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), the International Society for Clinical Densitometry (ISCD), and the. Journal of Bone and Mineral Research. 2007 Sep 10;23(1):159-65. 1184. עמותת עילא. עמוד הבית [Internet]. [cited 2022 Feb 21]. Available from: http://www.bone.org.il/ 1185. U.S. Preventive Services Task Force. Hormone Therapy in Postmenopausal Women: Primary Prevention of Chronic Conditions: Final Recommendation Statement [Internet]. 2017 [cited 2022 Feb 21]. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/menopausal-hormone- therapy-preventive-medication 1186. Miller PD, Lewiecki EM, Krohn K, Schwartz E. Teriparatide: Label changes and identifying patients for long-term use. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2021 Sep 1;88(9). 279 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 1187. Shemesh A. Data from ICBS/MOH National Health Survey, 2003-4. Personal communication. 2006. 1188. Brown FC, Buboltz WC, Soper B. Relationship of sleep hygiene awareness, sleep hygiene practices, and sleep quality in university students. Behavioral Medicine. 2002;28(1). 1189. Jefferson CD, Drake CL, Scofield HM, Myers E, McClure T, Roehrs T, et al. Sleep hygiene practices in a population-based sample of insomniacs. Vol. 28, Sleep. 2005. 1190. Basner RC. Continuous Positive Airway Pressure for Obstructive Sleep Apnea. New England Journal of Medicine. 2007 Apr 26;356(17):1751-8. 1191. Sassani A, Findley LJ, Kryger M, Goldlust E, George C, Davidson TM. Reducing motor-vehicle collisions, costs, and fatalities by treating obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 2004;27(3). 1192. Milner CE, Cote KA. Benefits of napping in healthy adults: Rmpact of nap length, time of day, age, and experience with napping. Journal of Sleep Research. 2009;18(2). 1193. Watson NF, Badr MS, Belenky G, Bliwise DL, Buxton OM, Buysse D, et al. Recommended amount of sleep for a healthy adult: A joint consensus statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society. In: Sleep. 2015. 1194. Paruthi S, Brooks LJ, D’Ambrosio C, Hall WA, Kotagal S, Lloyd RM, et al. Recommended amount of sleep for pediatric populations: A consensus statement of the American Academy of Sleep Medicine. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2016;12(6). 1195. ומעלה, לפי שעות שינה ביממה ובעיות בשינה ולפי תכונות נבחרות20 : בני20 למ”ס. לוח. In: - 2017 כולל נושא ייחודי: בריאות ואורח חיים [Internet]. [cited 2021 Dec 22]. Available from: https://www.cbs.gov.il/he/publications/doclib/2019/seker_hevrati17_1761/t20.pdf 1196. Bioulac S, Micoulaud Franchi JA, Arnaud M, Sagaspe P, Moore N, Salvo F, et al. Risk of motor vehicle accidents related to sleepiness at the wheel: A systematic review and meta-analysis. Vol. 40, Sleep. 2017. 1197. Thakkar MM, Sharma R, Sahota P. Alcohol disrupts sleep homeostasis. Vol. 49, Alcohol. 2015. 1198. Green A, Cohen-Zion M, Haim A, Dagan Y. Evening light exposure to computer screens disrupts human sleep, biological rhythms, and attention abilities. Chronobiology International. 2017;34(7). 1199. Kryger MH, Malhotra A. Management of obstructive sleep apnea in adults [Internet]. UpToDate. 2021 [cited 2022 Feb 21]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-obstructive-sleep-apnea-in-adults 1200. Chen L, Pivetta B, Nagappa M, Saripella A, Islam S, Englesakis M, et al. Validation of the STOP-Bang questionnaire for screening of obstructive sleep apnea in the general population and commercial drivers: a systematic review and meta-analysis. Vol. 25, Sleep and Breathing. 2021. 1201. Zhao X, Cheng L, Zhu C, Cen S, Lin W, Zheng W, et al. A double-edged sword: the association of daytime napping duration and metabolism related diseases in a Chinese population. European Journal of Clinical Nutrition. 2021;75(2). 1202. Šmotek M, Fárková E, Manková D, Kopřivová J. Evening and night exposure to screens of media devices and its association with subjectively perceived sleep: Should “light hygiene” be given more attention? Sleep Health. 2020;6(4). 1203. WHO. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women [Internet]. 2013 [cited 2021 Dec 22]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85240/9789241548595_eng.pdf 280 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 1204. WHO. The World Health Assembly endorses the global plan of action on violence against women and girls, and also against children [Internet]. [cited 2021 Dec 22]. Available from: https://www.svri.org/svrinterest/world-health-assembly-endorses-global-plan-action-violence-against- women-and-girls-and and also: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA74/A74_21-en.pdf 1205. NICE. Domestic violence and abuse [Internet]. 2016 [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/qs116 1206. National Institute for Health and Care Excellence. Domestic Violence and Abuse: multi-agency working. NICE Guideline. 2014;(February 2014). 1207. CDC. Connecting the Dots: An Overview of the Links Among Multiple Forms of Violence [Internet]. 2014 Jul [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/connecting_the_dots-a.pdf 1208. WHO. Global and regional estimates of violence against women [Internet]. 2013 Oct [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789241564625 1209. WHO. Elder abuse [Internet]. 2021 Oct [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/elder-abuse 1210. World Health Organization. Elder abuse [Internet]. 2021 [cited 2022 Feb 21]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/elder-abuse 1211. NISVS, CDC. National Intimate Partner and Sexual Violence Survey: 2015 Data Brief - Updated Release [Internet]. 2018 [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/2015data-brief508.pdf 1212. 2019 משטרת ישראל. השנתון הסטטיסטי של משטרת ישראל לשנת [Internet]. 2020 [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://www.gov.il/he/departments/publications/reports/police_statistical_abstract_2019 1213. 2015 ריכוז נתונים לשנת- מזרחי סימון ש. אלימות כלפי נשים [Internet]. 2015 Nov [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://fs.knesset.gov.il/globaldocs/MMM/dd1207dc-1277-e511-80d1-00155d0ad6b2/2_ dd1207dc-1277-e511-80d1-00155d0ad6b2_11_9862.pdf 1214. JDC-Eshel, University of Haifa. The National Survey on Elder Abuse and Neglect in Israel [Internet]. 2004 [cited 2021 Dec 23]. Available from: http://www.inpea.net/images/Israel_NationalSurvey2004.pdf 1215. 2018 איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית. נתוני פגיעה מינית לשנת [Internet]. 2019 [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://www.1202.org.il/images/files/reports/2019-annual/%D7%A4%D7%A8%D7%A7_%D7%A0%D7% AA%D7%95%D7%A0%D7%99%D7%9D_2018_%D7%A2%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%AA.pdf 1216. Lev-Wiesel R, Eisikovits Z, First M, Gottfried R, Mehlhausen D. Prevalence of Child Maltreatment in Israel: A National Epidemiological Study. Journal of Child & Adolescent Trauma. 2018 Jun 2;11(2):141-50. 1217. Steinmetz D, Tabenkin H. [Screening for domestic violence in primary care setting]. Harefuah. 2008 Dec;147(12):978-81, 1030, 1029. 1218. Schein M, Biderman A, Baras M, Bennett L, Bisharat B, Borkan J, et al. The prevalence of a history of child sexual abuse among adults visiting family practitioners in Israel. Child Abuse & Neglect. 2000 May;24(5):667-75. 1219. Tsavoussis A, Stawicki SPA, Stoicea N, Papadimos TJ. Child-Witnessed Domestic Violence and its Adverse Effects on Brain Development: A Call for Societal Self-Examination and Awareness. Frontiers in Public Health. 2014 Oct 10;2. 281 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 1220. Guttmacher Institute. Facts on Induced Abortion Worldwide. In: Induced Abortion Worldwide [Internet]. WHO; 2012 [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/induced_abortion_2012.pdf?ua=1 1221. Trevillion K, Oram S, Feder G, Howard LM. Experiences of Domestic Violence and Mental Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE. 2012 Dec 26;7(12):e51740. 1222. Norman RE, Byambaa M, De R, Butchart A, Scott J, Vos T. The Long-Term Health Consequences of Child Physical Abuse, Emotional Abuse, and Neglect: A Systematic Review and Meta-Analysis. Vol. 9, PLoS Medicine. 2012. 1223. Irish L, Kobayashi I, Delahanty DL. Long-term Physical Health Consequences of Childhood Sexual Abuse: A Meta-Analytic Review. Journal of Pediatric Psychology. 2010 Jun 1;35(5):450-61. 1224. Chen LP, Murad MH, Paras ML, Colbenson KM, Sattler AL, Goranson EN, et al. Sexual Abuse and Lifetime Diagnosis of Psychiatric Disorders: Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clinic Proceedings. 2010 Jul;85(7):618-29. 1225. Lachs MS, Pillemer KA. Elder Abuse. New England Journal of Medicine. 2015 Nov 12;373(20):1947-56. 1226. Lachs MS. The Mortality of Elder Mistreatment. JAMA. 1998 Aug 5;280(5):428. 1227. WHO. European report on preventing elder maltreatment [Internet]. 2011 [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/144676/e95110.pdf 1228. CDC. Child Abuse and Neglect: Definitions [Internet]. 2017 [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://www.cdc.gov/violenceprevention/childabuseandneglect/index.html 1229. WHO. Health care for women subjected to intimate partner violence or sexual violence [Internet]. 2014 [cited 2021 Dec 23]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/136101/1/WHO_RHR_14.26_eng.pdf?ua=1 1230. US Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Intimate Partner Violence, Elder Abuse, and Abuse of Vulnerable Adults: Screening [Internet]. 2018 [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/intimate-partner-violence- and-abuse-of-elderly-and-vulnerable-adults-screening 1231. O’Doherty L, Hegarty K, Ramsay J, Davidson LL, Feder G, Taft A. Screening women for intimate partner violence in healthcare settings. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015 Jul 22; 1232. באשפוז ובקהילה- משרד הבריאות. איתור וטיפול נשים נפגעות אלימות במשפחה ע”י מטפלים במסגרות הבריאות [Internet]. 23/03 2003. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/mk23_2003.pdf 1233. Su WM, Stone L. Adult survivors of childhood trauma: Complex trauma, complex needs. Australian Journal of General Practice [Internet]. 2020 [cited 2022 Feb 21];49(7):423-30. Available from: https://www1.racgp.org.au/getattachment/79710ca4-e98e-46aa-8f8f-d5f763ea8ef4/Adult-survivors- of-childhood-trauma.aspx 1234. Ravi A, Crescenz CM, Little V. Providing Trauma-Informed Care. American Family Phisician [Internet]. 2017 May [cited 2022 Feb 21];95(10):655-7. Available from: https://www.aafp.org/afp/2017/0515/p655.html 1235. משרד הבריאות. תקנות למניעת אלימות במשפחה [Internet]. 01/03 2003. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/mk01_2003.pdf 1236. Weil A. Intimate partner violence: Intervention and patient management. UpToDate [Internet]. 2020 [cited 2021 Dec 23]; Available from: https://myvirtualphysician.com/wp-content/uploads/2020/05/Intimate- partner-violence_-Diagnosis-and-screening-UpToDate.pdf 282 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות 1237. איגוד ומרכזי הסיוע לנפגעות ונפגעי תקיפה מינית. דף הבית [Internet]. [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://www.1202.org.il/ 1238. ריכוז- ההסתדרות הרפואית לישראל, החברה לקידום אבחון ט ומניעה שפמ. חוברת מענים לנפגעות/י טראומה מינית שירותים במערכות הבריאות והרווחה [Internet]. 2021 [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://www.pulseem.com/Pulseem/ClientDocs/2518///%D7%97%D7%95%D7%91%D7%A8%D 7%AA%20%D7%9E%D7%A2%D7%A0%D7%99%D7%9D%20%D7%9C%D7%A0%D7%A4%D7%92% D7%A2%D7%95%D7%AA-%D7%99%20%D7%98%D7%A8%D7%90%D7%95%D7%9E%D7%94%20 %D7%9E%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA%20-%20%D7%90%D7%95%D7%92%D7%95%D7%A1 %D7%98%202021.pdf 1239. משרד הבריאות. ההודעה על נפגעי אלימות במשפחה, ניצול מיני והזנחה של קטינים וחסרי ישע [Internet]. 17/06 2006. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/mr17_2006.pdf 1240. משרד הבריאות. איתור זיהוי וטיפול בקטינים נפגעי ההתעללות והזנחה [Internet]. 25/03 2003. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/mk25_2003.pdf 1241. הנחיות איגוד רופאי המשפחה לעבודה בתקופת מגיפת ה-The Israeli association of family physicians COVID-19 guidelines - COVID-19 [Internet]. 2020 .ויקירפואה [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%95%D7%AA_%D7% 90%D7%99%D7%92%D7%95%D7%93_%D7%A8%D7%95%D7%A4%D7%90%D7%99_%D7%94%D7%9E %D7%A9%D7%A4%D7%97%D7%94_%D7%9C%D7%A2%D7%91%D7%95%D7%93%D7%94_%D7%91%D 7%AA%D7%A7%D7%95%D7%A4%D7%AA_%D7%9E%D7%92%D7%99%D7%A4%D7%AA_%D7%94-The_ Israeli_association_of_family_physicians_COVID-19_guidelines_-_COVID-19#.D7.90.D7.9C.D7.99.D7.9E. D7.95.D7.AA_.D7.91.D7.9E.D7.A9.D7.A4.D7.97.D7.94 1242. 7/2022 הסדרת הטיפול הניתן במערכת הבריאות לאחר פגיעה מינית . Available from: https://www.gov.il/he/Departments/policies/mk07-2022 https://www.gov.il/BlobFolder/policy/mk07-2022/he/files_circulars_mk_mk07_2022.pdf 1243. משרד הבריאות חה. בדיקות בבתי החולים, במקרים בהם עלה חשד לשימוש בחומרים (סם האונס או חומרים פסיכואקטיביים אחרים) בהקשר של תקיפה מינית [Internet]. 13/18 2018. Available from: https://www.health.gov.il/hozer/mr13_2018.pdf 1244. The Royal Australian College of General Practitioners. Abuse and violence: Working with our patients in general practice. 4th ed. Melbourne: The Royal Australian College of General Practitioners; 2014. 1245. משרד הבריאות. כלי לאיתור זקנים נפגעי התעללות [Internet]. 12223301111. 2011 [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/MHealth/CRD/Documents/Screeningtooltodiagnoseelderlyvictimsofabuse.pdf 1246. משרדית לעניין הגדרת האדם הזקן-רוט ד, וייגלר ר, אלון ש, יוז פ. מיהו חסר ישע? המלצות ועדת ההיגוי הבין-נחמני כ”חסר ישע” [Internet]. 2011 ;ירושלים: משרד הבריאות [cited 2021 Dec 23]. Available from: https://www.dmag.co.il/pub/jdc/Abuse1/4/#zoom=z 1247. משרד הבריאות. מינוי ועדות קבועות לנושא אלימות במשפחה, ניצול מיני [Internet]. 26/03 2003. Available from: https://www.gov.il/he/departments/policies/mk26-2003 1248. Wang B, Zhan S, Gong T, Lee L. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia. Vol. 2013, Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013. 1249. Siu AL. Screening for iron deficiency anemia in young children: USPSTF recommendation statement. 283 איגוד רופאי המשפחה בישראל- קידום בריאות ורפואה מונעת Clinical Guidelines הנחיות קליניות Pediatrics. 2015;136(4). 1250. Dunn J, Henrikson NB, Morrison CC, Blasi PR, Nguyen M, Lin JS. Screening for adolescent idiopathic scoliosis evidence report and systematic review for the US preventive services task force. Vol. 319, JAMA - Journal of the American Medical Association. 2018. 1251. Negrini S, Minozzi S, Bettany-Saltikov J, Chockalingam N, Grivas TB, Kotwicki T, et al. Braces for idiopathic scoliosis in adolescents. Vol. 2015, Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015. 1252. לוריא א, פורת נ, אמסטר ר. בריאות האישה: מהן הבדיקות שכל אישה חייבת לעבור כדי לשמור על בריאותה? הרפואה. 2011;150(11). 1253. Choosing Wisely. American Academy of Family Physicians [Internet]. 2018 [cited 2021 Dec 22]. Available from: https://www.choosingwisely.org/clinician-lists/aafp-pelvic-exams-on-asymptomatic-nonpregnant- women-to-screen-for-cervical-cancer/ 1254. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Ebell M, Epling JW, et al. Screening for skin cancer US preventive services task force recommendation statement. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2016;316(4). 1255. Johansson M, Brodersen J, Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for reducing morbidity and mortality in malignant melanoma. Vol. 2019, Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019. 1256. Coosing Wisely. Five Things Physicians and Patients Should Question [Internet]. 2019 [cited 2021 Dec 22]. Available from: https://www.choosingwisely.org/societies/american-college-of-cardiology/ 1257. LeFevre ML, Siu AL, Bibbins-Domingo K, Baumann LC, Karina WD, Ebell M, et al. Screening for thyroid dysfunction: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Vol. 162, Annals of Internal Medicine. 2015. 1258. Lin JS, Aiello Bowles EJ, Williams SB, Morrison CC. Screening for thyroid cancer: Updated evidence report and systematic review for the US preventive services task force. Vol. 317, JAMA - Journal of the American Medical Association. 2017. 1259. Moran PS, Teljeur C, Ryan M, Smith SM. Systematic screening for the detection of atrial fibrillation. Vol. 2016, Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016. 1260. Jin J. Screening for atrial fibrillation with electrocardiography. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2018;320(5). 1261. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE, Grams ME, Ix JH, Jha V, et al. The case for early identification and intervention of chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney International. 2021 Jan;99(1):34-47.   ההסתדרות הרפואית בישראל המכון לאיכות ברפואה