חומר רקע
1
04/2020
/
20
"ו כ בניסן ה'תש"פ
לכבוד,
רא"ל (מיל') ח"כ גבי אשכנזי, יו"ר
ועדת חוץ וביטחון
, כנסת ישראל
:הנדון
שימוש בנתוני תקשורת
למעקב אחר אזרחים לצורך
צמצום התפשטות נגיף
הקורונה החדש
,שלום רב
ניכר לחלוטין בשלב זה כי ההתפרצות המקומית בישראל
איננ
ה
משבר
בריאותי
מסדר
גודל
המצדיק שימוש באמצעים פולשניים ו
שנויים במחלוקת ל
מעקב אחר אזרח
י ישראל.
כמפורט
בנייר העמדה שלנו מצ"ב ,
מהבחינה המקצועית
הצעדים הללו כלל
אינם
נדרשים
לאור העובדה שהתחלואה הסימפטומטית מהווה"קצה הקרחו
ן"
של שרשראות
ההדבקה. אין הוכחה ליעילות הצעדים הללו
בצמצום
ההתפשטות והם עלולים לסכ ן את
בריאות הציבור ואמון הציבור
על חשבון שימוש בכלים מקובלים ויעילים לחקירות
אפידמיולוגיות .
לאור הנתונים
והדיסציפלינה המדעית, אנו ממליצים במקום
על שילוב
אמצעים אפידמיולוגיים:
הגברת השימוש בכלי סיקור מעבדתי כולל לאוכלוסיה לא-ס
ימפטומטית; הרחבת שיקו ל
הדעת המקצועי של רופאי מחוזות משרד הבריאות
בשטח ;תגבור כוח אדם ו הקמת
מוקד חקירות טלפוני ארצי/אזורי;
.הפעלת המרכז הלאומי לבקרת מחלות ותגבורו
מעבר לזאת, ו
בכל הנוגע ל
שאלת ה חלופות
ה
טכנולוגיות
קיימות בעולם דוגמאות לחלופה
טכנולוגית שאיננה פולשנית לפרטיות באופן
חריג ,אשר יכולה ל( סייע ולהוסיף אך לא
להחליף) על התשתיות האפ.ידמיולוגיות של כוח אדם ומעבדות
,לסיכום
כלל
לא
נעשה מאמץ
עד כה
להשתמש ב
כלים המקובלים והידוע ים של
אפידמיולוגית השדה הקלאסית , על בסיס מערך ניטור ובדיקותPCR
,נרחב בשטח
בהתאם לחוות דעת אנשי המקצוע הבקיאים בתחום, מומחי בריאות הציבור בישראל.
אנו שולחים נייר זה(אמנם לצערנו ברגע האחרון )ק כר .ע לדיוני הועדה בראשותך
אנו עומדים לרשותך ולרשות הועדה לדיון זה ואחרים ו אף
נשמח להציג ב
זמן ה
דיון .
בהערכה רבה,
פרופ' חגי לוין
'פרופ' נדב דוידוביץ
יו"ר איגוד רופאי בריאות הציבו
ר
יו"ר פורום בריאות הציבור
ההסתדרות
הרפואית בישראל
2
נספח:
עמדת איגוד רופאי בריאות הציבור בנוגע לשימוש
בנתוני תקשורת
למעקב אחר
אזרחים לצורך צמצום התפשטות נגיף הקורונה החדש בישראל
מ
צדדי השימוש בנתוני תקשורת למעקב אחר
התפשטות נגיף הקורונה החדש טוענים כי
מהירות הפעולה היא היתרון היחס
י העיקרי בהשוואה לאמצעים אחרים .
המציאות במקרה זה הפוכה מהמתואר.
דווקא עבור נגיף
הקורונה (
SARS-CoV-2
)
כבר
הוכח מעל לכל ספק ,בדומה לנגיפים נשימתיים מדבקים אחרים ,
כי חולה
סימפטומטי
שמאובחן מעבדתית, הוא
רק מייצג את
״קצה הקרחון״ של העברה נרחבת יותר באותו
זמן ומקום.
זוהי הדבקה מאדם לאדם
שאיננה
מתבטאת קלינית בהכרח בשלבים
הראשונים של ההדבקה, במיוחד
בקרב אוכלוסיי
ה
צפופה כגון בשכונות עם משפחות
ברוכות-
ילדים ומסגרות
ד
יור סגורות.
תופעת "קצה הקרחון"
בכללותה הינה תופעה ידועה מאד באפידמיולוגיה של המחלות
הזיהומיות,
במיוחד
כ
אלו העוברות בהדבקה מאדם לאדם בקלות ומהירות יחסית,
כפי
שנגיף
הקורונה ה
עובר באופן טיפתי מסוגל, וכמסתבר עד כה -
שכן נמצא כי לוקח5-6
ימים בממוצע (
גם
על פי
)נתוני משרד הבריאות ,
כדי לפתח סימנים אופייניים כלשהם של
מחלת הקורונה
, לאחר מועד
.ההדבקה של אדם שנחשף במקור מחולה
במיוחד
בתחיל
ת
,המחלה הסימנים יכולים להיות אף קלים ולא מורגשים במיוחד,
לצורך פניה לרופא
או
לצורך קבלת אישור לבדיקה , וכן במקרים רבים
מסתבר ש כלל
לא
מתפתחים סימנים
קליניים.
,נשאלת השאלה במה איפה"
הועילו
חכמים בתקנתם"
העוסקת ברובה
בבדיקות ואיתור באמצעות כלים מודיעיניים
המכוונים כלפי
אנשים שהם
?סימפטומטיים בלבד ז את
כאשר כבר ברור לחלוטין כי מספר הנשאים הא-
סימפטומטיים, האחראים העיקריים להעברה, גדול משמעותית ממספר החולים
.הסימפטומטיים משך הזמן של6-5
ימים בממוצע
ב
ו אדם שנדבק בקורונה איננו
תסמיני הינו ה תקופה
ה
חביונית
בין שלב ההדבקה לשלב התפתחות הסימנים הקליניים
(במידה ו בכלל
מתפתחים כאמור).
עם זאת
בתקופה זו ,
האדם שנדבק כבר יכול להתגלות
כחיובי לקורונה, לו ייבדק בבדיקת הפי.סי.אר הנוכחית המעבדתית הקיימת בארץ
ובעולם.
תועלת רבה עשרות מונים לצמצום ההתפשטות תימצא מהרחבת מערך
הבדיקות וצמצום משך הזמן עד לתשובת מעבדה, העומד על פי דו"ח של מכון ג רטנר של
משרד הבריאות על8 ימים , לעומת ההמלצה המקצועית של48
.שעות
האתרים המועדים ביות ר להתפרצות שתוביל לתמותה הם מוסדות דיור ואשפוז ובהם
.הכלים הללו כלל לא רלוונטים יתר ,על כן
עולים ושבים ה ממצאים
ה מדאיגים ממסגרות
דיור ואשפוז
מוסדיות בארץ ובעולם, כגון
כאלו שבהם התגלה
לפחות חולה אחד מאומת .
לאחר צאת
הנחיית מנכ״ל משרד הבריאות מתאריך7.4.2020
נבדק ים במוסד כזה בו
3
התגלה לפחות חולה אחד מאומת,
כל הדיירים והצוות
בבדיקת הפי.סי.אר.
מתהליך זה
נצפה יותר ויותר כי במקום בו נבדק מוסד כזה בכללותו,
במקרים רבים נמצאו אנשים
חיוביים לקורונה בבדיקות
ה
מעבדה ,שהם דיירים ואנשי צוות רבים ללא תסמינים כלל.
ל דוגמא בבתי אבות שונים בבני ברק, רמת גן, רעננה, אשדוד ,
אשר אף נבדקו ואומתו על
ידי מעבדות שונות ולעיתים אף 2
מעבדות שונות בדקו
את אותו סט הדגימות,
כדי לוודא
שאין אכן טעות בכך .
בידי משרד הבריאות מלוא הנתונים להצגת הנתונים מסיקור בתי
האבות
, שהחל רק לאחרונה כזכור .
שימוש
בנתוני תקשורת תלוי ב אותות
מיקום, אשר תלוי ב פרישת
ה
אנטנות ו
ה משדרים
ה
סלולריים/אלחוטיים במרחב הגיאוגרפי , פרישה
שאיננה אחידה כלל ארצית . חוסר
יעילות כזה צפוי גם
במהלך איכון מורחב באמצעים אלחוטיים ״חוצ
י קירות״ ,
או אף
,ע״י איתור ״נקודות הדבקה״ שזהו למעשה ניסיון אלקטרוני לזהות את מקורו של
צבר
( תחלואה שהוא
שניים או יותר חולים,
.)להם יש משותף בפרמטרים של זמן ומקום אחד
גם
ניסיון איתור של
צבר תחלואה באמצעות
נתוני תקשורת
כלשהו צפוי להיות בעל
יעילות פחותה, שכן הזיהוי מלכתחילה יתבסס על הצלבת מיקום (וייתכן ועל נתוני מטה-
)דאטה נוספים כפי שפורסם,
של2
או יותר חולים
סימפטומטיים בלבד . זהו זיהוי שיהיה
מאוחר כבר בשביל לעצור חלק משמעותי של,התפשטות צבר התחלואה
עד לכדי מספר
שרשראות הדבקה שכבר יצאו אל הפועל בזמן זה, ואף התרחבו מעבר למעגל ראשון ושני
של מגעים קרובים , שכן זיהוי מעבדתי של חולה
סימפטומטי דינו
מלכתחילה עוד טרם
החל
ב איחור מובנה של6-5 ימים בממו צע וזאת עד שמתפתחים סימפטומים כלשהם
(
אם
מתפתחים בכלל)
,. כלומר
עיכוב זה מובנה גם אם החקירה האפידמיולוגית הייתה
יעילה בזמן,
וגם אם תשובת המעבדה המזהה את החולה הסימפטומטי הגיעה בזמן
.מהיר
במקום זאת, מומלץ
, כמקובל בעולם ובהתאם להמלצות ה,מדעיות
לאתר את צברי
ה תחלואה ושרשראות התחלואה המופצות
בצברים אלו במהירות, באמצעות
כלי
( בדיקות המעבדה המוכרותPCR
) בשילוב הכוונה מקצועית אפידמיולוגית של איש
,המקצוע בתחום
כ
מקובל בעולם מדעי בריאות הציבור .
לצורך כך ניתן להשתמש
ב סקרי
בדיקות נרחבים
מלכתחילה
,באופן תדיר, חוזר ודיפרנציאלי
סקרים נרחבים הכוללים
גם אנשים לא-תסמיניים
, סקרים ה מוכוונים מקצועית לאזורים גיאוגרפיים בעלי
( פוטנציאל התפרצות, לאוכלוסיות בסיכון, ולמסגרות סגורות
כ גון ,מוסדות מכל סוג
)מקומות עבודה חיוניים .
אחרת
י יתכן ויפוספסו
מוקדי התפרצות המונית,
כפי שקרה
כבר בעת הזו כבר עד כה בשכונות שלמות
)(לדוג' בירושלים, מודיעין ,
אף
ערים שלמות
)(לדוג' בני ברק
, ו ב כן מסגרות דיור סגורות
רבות כגון ב
בתי אבות שונים .זאת
תחת וחרף
שימוש מירבי של הכלים המודיעיניים האלקטרוניים
שהופעלו עד כה,, כפי שפורסם ו ביד
4
רחבה כמשתמע מהדיווחים. י צויין
כי כיום נעשה שימוש בכלי השב"
כ במערכת מקבילה
.שלא על ידי אנשי מקצוע באפידמיולוגיה ולפי עקרונות אפידמיולוגיים במצב ,זה
ההודעה האוטומטית המופקת כאילו מדובר בתוצאות חקירה אפידמיולוגית מהווה
.הטעיית הציבור
לראייה נוספת לטענת הביקורת על יעילות הכלים המודיעיניים
האלקטרוניים בשימוש
אפידמיולוגי
, מצורפת הפני
י( ה למאמר מחקרי עדכני שפורסם בימים האחרונים15.4.20
)
בעיתון המד עיNature Medicine
[1]
. מחקר זה מעריך כי דווקא חולה שהוא
א-
סימפטומטי יכול להדביק בממוצע, בשלבים מוקדמים אלו שטרם התפתחות מחלה
,קלינית משמעותית
נתח
משמעותי של
44%
מכלל המקרים ש חולה
זה
הדביק
לאורך זמן
בסופו של דבר (רווח בר
סמך בן95%
וודאות סטט = יסטית25-69%
) .
כלומר, תקופת ההדבקה העיקרית ואף המירבית של חולה קורונה היא דווקא בימים
הספורים
שלפני פרוץ הסימפטומים אצל אותו החולה . חולה כזה יכול להיות חולה
האינדקס
)(החולה הראשון הגורם לשרשרת הדבקה אחת אשר בעקבותיה ייגרמ ו
שרשראות נוספות, כלומר יווצר צבר תחלואה בזמן ומקום אשר יילכו ויתרחבו
,בפוטנציאל ויהיו סמויות מן העין בגדר שרק "קצה הקרחון" גלוי (המיעוט של המקרים
.)שהוא סימפטומטי
כל ז ה מתרחש בשל יכולת ההעברה וההדבקה
ב קצב גבוה במנגנון
העברה עיקרי שהיא
טיפתי
ת
של הנגיף
מאדם לאדם,
ובפרט העברה זו מתרחשת מאת
אנשים שהם כלל
ללא תסמינים בשלב ההעברה והדבקה העיקרי שלהם .
זוהי תכונת
הדבקה מירבית המתוארת ,דווקא בשלב מוקדם לגבי נגיף הקורונה הנוכחי וזאת בדומה
יותר
לתכונות נגיפי השפעת העונתית ,ובשונה
מנגיף הסארס מהתפרצות שנת2002/3
.
החוקרים הוכיחו את האמור לעיל
באמצעות דיגום מתמשך לאורך כחודש
של חולי
קורונה, דיגום שהוכיח
כי )כמות הנגיף (העומס הנגיפי
הייתה הגבוהה
בממוצע ביום
)תחילת הסימפטומים (יום תחילת המחלה הקלינית ,ואף נמצא
כי תיתכן תקופת
הדבקה,
שהיא עלולה להיות המשמעותית ביותר בשל
כמות העומס הנגיפי הגבוה,
שהינה
אף של כ-
3
-
2 ימי ם
טרם תחילת הסימפטומים.
לאחר תחילת הסימפטומים
כמות הנגיף
הנמדדת רק
הולכת ויורדת באופן משמעותי,
על פי התצפיות המדעיות
המתוארות לעיל,
משיא הכמות
ה
נמדדת
של
הנגיף
, אשר היא מירבית
בתחילת המחלה
הקלינית, ואף בימים הספ ורים לפניה, היינו בשלב היות האדם
ללא סימפטומים.
כלומר, ממצאים אלו
לכשעצמם
מצביעים אף הם על מגבלת החיפוש המודיעיני
האלקטרוני המתבסס בראש וראשונה על איתור המוכוון לחולים
סימפטומטיים
(״חשודים״) ומגעיהם,
וכעת אף אולי באמצעות איתור של
מגעי-מגעיהם
(מעגל שני של
המגעים במעגל הראשון), צעד אשר מידת יעילותו ככלל לא מוכחת באפידמיולוגיה .
בכל
5
מקרה ו מלכתחילה, כל שרשרת הדבקה ותחלואה כזו
המתגלה
,בדרך כזו
היא בבחינת
גילוי מוגבל מטיבו, בשל העובדה,
שישנן שרשראות נוספות מקבילות
ומרובות ממילא
,שהן סמויות מהעין מחד אך דווקא הן בעלות כושר ההדבקה הגבוה
,כמתואר
על ידי
אותם נשאי קורונה כש
הם בשלב בו אינם סימפטומטיים כלל.
כמו כן, ובהקשר הנ״ל, דוח מחקר אפידמיולוגי יישומי מארה״ב של צוות החקירה
( האפידמיולוגי המרכזיEIS) של ה -
CDC
מתאריך27.3.20
[2
]
מצא, בדומה לממצאים
מסקיר ת בתי האבות בארץ בזמן האחרון, כי במוסד אשפוז גריאטרי בו התגלה חולה
קורונה סימפטומטי מאומת אחד, נערך16
ימים לאחר הגילוי הראשוני הזה, דיגום מלא
של כלל הדיירים והצוות ונמצא כי30%
מהנדגמים באותה עת גם הם חיוביים כבר
,לקורונה כאשר
כמחצית
מהמאומתים החדשים הללו כלל לא היו סימפטומטיים ביום
הדיגום וחלקם פיתח סימפטומים רק לאחר יום.הדיגום בו נמצאו חיוביים
מנגד, לא
נמצא הבדל מובהק סטטיסטית ברמת העומס הנגיפי )(כמות הנגיף של קבוצות הנדגמים
השונות, בין אם היו סימפטומטיים או לא סימפטומטיים ביום הדי גום
במוסד .
כלומר
אותם,נשאים חיוביים של קורונה
שאינם סימפטומטיים ואף
למשך תקופה ארוכה
(כפי
)שבמחקר הנ"ל הודגם , הם עדיין מדבקים במידה
שאיננה פחותה
מחולים
.סימפטומטיים ממש שהתגלו כחולי קורונה לבסוף
רק לאחרונה[3
]
נמצא גם במתאר דומה של מסגרת רחבה הדומה לשכונה צפופה או דיור
מוסדי, כי60%
מכלל המלחים שנמצאו חיוביים על נושאת מטוסים אמריקאית היו
ללא
סימפטומים כלל מתוך כ-
600
מלחים חיוביים לקורונה
(סה"כ כ-
4800
אנשי
)צוות.
גם ממצאים ראשונים מסקרים סרולוגיים בעולם מצביעים על מאפיינים אלו של
תחלואה סימפטומטית מאובחנת שהיא אך רק
קצה-קצהו של ה
קרח
ון,
לעומת ההיקף
האמיתי של הימצאות נגיף הקורונה באוכלוסייה:
,למשל
על בסיס מדגם מייצג של
בדיקות סרולוגיה במחוז סנטה-ק
לרה במדינת קליפורניה [4] ,מוערך
כי ישנו
יחס של
1:50
עד
1:85
בין
מספר החולים ה
סימפטומטי,ים
לבין מי שנמצא עם סרולוגיה חיובית
לקורונה אך לא פיתח לאחר שנדבק סימפטומים ו
לא אובחן כלל בפועל. כלומר
על פי
מאמר זה על כל חולה סימפטומטי אחד ישנם בממוצע עוד כ-
85
לא סימפטומטיי
ם
באוכלוסיי
ה , אשר גם הם נחשפו ונדבקו בנגיף הקורונה, ולאחר מכן אף פיתחו הנוגדנים
החיוביים, אך לא אובחנו
כלל.
לאור
הנתונים המדעיים והדיסציפלינה האפידמיולוגית, אנו ממליצים במקום
מעקב
אחר אזרחי ישראל
על שילוב אמצעים אפידמיולוגיים לעת זו של ירידה בקצב
ההתפשטות:
1
.הגברת השימוש בכלי סיקור מעבדתי
באמצעות בדיקות
ה מעבדה הזמינות כבר בעת
הזו מסוג
פי.סי.אר(
PCR
) ו
בפרט
לאוכלוסיות
לא-
סימפטומטיות כאמור עד כה ,לעיל
וזאת
במקום לכלות משאבים יקרים אלו כפי שהיה עד כה למרדף עקר אחר קצה
6
הקרחון בלבד ,של התחלואה היינו רדיפה של אותם
חולים סימפטומטיים ו
ה
מעגל ים
.הקרובים להם בלבד
2. הרחבת שיקו ל הדעת המקצועי של רופאי מחוזות משרד הבריאות
בשטח,
כולל מתן
סמכות להחלטות דינמיות ובזמן אמת, בפרט סמכות החלטה וב
יצוע של מדגמי
בדיקות
PCR
נרחבים
, חוזר ים, ודיפרנציאליים בהיבטים
גיאוגרפי,ים ומוסדיים שונים ב תוך
שטח האחריות של רופא
ה מחוז, ותוך
שימוש מקצועי בשקלול המ ידע ,המתקבל
האפידמיולוגי הקליני והמעבדתי
הרציף, כמקובל,
לצורך נקיטת צעדי מנע נרחבים (כגון
)סגר מקומי
, כל אימת ו
היכן שיש אף
חשש ראשוני
להתפרצו ת בדמות זיהוי חיוביים
ראשונים לקורונה (לא-
)סימפטומטיים וסימפטומטיים כאחד ,
אשר מהם עלולים
להתפתח במהירות
צברים משמעותיים, ב
אותו זמן ,מקום ו
אוכלוסייה.
3
.תגבור כוח אדם ו
הקמת מוקד חקירות טלפוני ארצי/אזורי ,
אשר
יאפשר ויסות עומסי
חקירות אפידמיולוגיות
מיחידות השטח השונות
בכל הארץ
(לשכות הבריאות המחוזיות
)והנפתיות ,
שכן אין
שעור
ההתפרצות שווה בכל עת
ו
בכל מקום בארץ, ואמצעי מסוג זה
אמנם נדרש .אך חסר עד עתה בצורה מאורגנת
4
.הפעלת המרכז הלאומי לבקרת מחלות ותגבורו לצורך
לביצוע ניטור שיטתי אחר מצב
התחלואה בישראל ובאוכלוסיות שונות ב
שיטות מגוונות, לרבות בדיקות מע בדה
מולקולריות וסרולוגיות, סקרים, ניטור פניות
למרפאו,ת הקהילה ובתי חולים
ניטור
סינדרומטי ,לרבות שימוש בתרופות ניטור סביבתי
.ואמצעים נוספים
מעבר לזאת, ו
בכל הנוגע ל
שאלת ה חלופות
ה
טכנולוגיות, ו
האם אמנם מוצתה
,בישראל
נזכיר
דוגמה
אחת
מיני רבות הקיימות בעת הזו בעולם לחלופה טכנולוגית שאיננה
פולשנית לפרטיות באופן
חריג ,אשר יכולה ל( סייע ולהוסיף
אך לא להחליף)
על התשתיות
.האפידמיולוגיות של כוח אדם ומעבדות
חלופות שתוארו
ב
שימוש ב )מאבק נגד הקורונה באפליקציות לאומיות (דוגמת המגן
והמגינה על הפרטיות באופן ראוי ורצוי מציעים למשל לאחרונה
במלכ״ר פאן-
אירופי
:היושב בשוויץ שהוקם במיוחד לצורך זה
pt.org
-
https://www.pepp
/
יש לציין כי הטכנולוגיה הזו
זמינה לשימוש בכל העול
ם
ועומדת אף בתקן אבטחת המידע
האירופיGDPR
.
,כמו כן נא ר' גם להלן מסמך
שלם של טכנולוגיות
המוצעות לשימוש
באפליקציות מסוג
ניטור תחלואת קורונה:
-
https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/ehealth/docs/covid
apps_en.pdf
_
19
פרופ' חגי לוין
'פרופ' נדב דוידוביץ
יו"ר איגוד רופאי בריאות הציבו
ר
יו"ר פורום בריאות הציבור
ההסתדרות
הרפואית בישראל
7
הפניות
1. He X, Lau EHY, Wu P, et al. Temporal dynamics in viral shedding and
transmissibility of COVID-19 [published online ahead of print, 15 April,
2020]. Nat Med. 2020;10.1038/s41591-020-0869-5.
2. Kimball A, Hatfield KM, Arons M, et al. Asymptomatic and
Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections in Residents of a Long-Term
Care Skilled Nursing Facility — King County, Washington, March 2020.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:377–381.
3. Phil Stewart, Idrees Ali. Coronavirus clue? Most cases aboard U.S.
aircraft carrier are symptom-free. Reuters; 16 April, 2020.
https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-usa-military-
sympt/coronavirus-clue-most-cases-aboard-u-s-aircraft-carrier-are-symptom-
free-idUSKCN21Y2GB
4. Bendavid E., Mulaney B., Sood N., et al. COVID-19 Antibody
Seroprevalence in Santa Clara County, California [medRxiv preprint 11
April, 2020]. https://doi.org/10.1101/2020.04.14.20062463