חומר רקע

02/05/2020 לכבוד ח"כ עפר שלח, יו"ר הועדה להתמודדות עם נגיף הקורונה כנסת ישראל ,שלום רב נייר עמדה :שימוש מושכל במידע להתמודדות עם משבר הקורונה שימוש מושכל במידע אפידמיולוגי ואחר הינו מרכיב קריטי להצלחה בהתמודדות עם מגיפות בכלל, ועם משבר הקורונה בפרט. מידע מדויק ובזמן, שמעובד לכדי ידע רלוונטי, הינו חיוני לקבלת החלטות בכל הרמות, מהלאומית למקומית. הצגת המידע ,באופן שקוף ונגיש לציבור היא כלי חשוב כחל ק מהמאמץ להסברה והדרכה יע ,ילים .תוך שמירה על אמון הציבור איגוד רופאי בריאות הציבור ,בישראל של ההסתדרות הרפואית הוא האיגוד המדעי ,של רופאים ומומחים אחרים בבריאות הציבור ואפידמיולוגיה המשרתים במשרד הבריאות, באקדמיה, בקופות החולים, בבתי החולים , בצה"ל .ובמסגרות נוספות אנו מודים לך ולחברי הועדה על קיום הדיון החשוב בנושא זה ועל הזמנת י כ נציג האיגוד .להשתתף בדיון נבקש כי נייר עמדה .זה יועלה כחומר רקע לאתר הועדה אנו עומדים לרשותך ולרשות הועדה ל צורך דיון זה ואחרים . במסמך זה נתמקד במידע אפידמיולוגי, אך נציין כ י הגישה– קבלת החלטות מבוססת נתונים שעובדו על ידי אנשי מקצוע, נכונה גם עבור קבלת החלטות אחרות ולצורך כך נדרש ים איסוף ,ועיבוד שיטתיים ובשקיפות גם עבור נתונים אודות אמון הציבור, נתונים כלכליים .חברתיים ואחרים לצערנו הרב, בתחום של שימוש מושכל במידע במשבר הק ,ורונה בישראל קיים ליקוי מאורות חמור, המעוור למעשה את מקבלי ההחלטות, ואינו מאפשר קבלת החלטות על בסיס נתונים. מתחילת האירוע, וחרף התראות אנשי המקצוע בתוך משרד הבריאות ומחוצה ל ו , קיימים כשלים באיסוף, הנגשת, ניתוח ושימוש מושכל .בנתונים אפידמיולוגיים קריטי ביותר להבין עכשיו את הכשלים ולשפרם, מכיוון שמשבר הקורונה עוד ילווה אותנו תקופה ארוכה, עם השלכות בריאותיות, חברתיות .וכלכליות ארוכות טווח על ישראל והעולם גל שני וחמור יותר הוא תרחיש ריאלי וחובתנו לנצל עכשיו את תקופת הרגיעה היחסית על מנת להיערך טוב יו תר להמשך, בכל הנושאים ובפרט בנושא הקריטי .של שימוש מושכל במידע אפידמיולוגיה היא מדע העוסק בחקר הגורמים למחלות ברמת האוכלוסיה לצורך מ ניעתן . זהו תחום מקצועי מאוד, המשלב בתוכו תחומי ידע מגוונים . בישראל אפידמיולוגים ורופאי בריאות הציבור מעולים הזוכים להערכה ב כל העולם, בפרט בתחום של אפידמיולוגיה של מחלות זיהומיות. והנה, במגיפה החמורה ביותר במדינת ישראל מאז היווסדה, במקום להסתמך על אנשי מקצוע מתוך משרד הבריאות בתחום האפידמיולוגיה , כולל גופים יעודיים שזה תפקידם ולהיעזר בגורמים חיצוניים, בחר משרד הבריאות להסתמך בא ופן לא פרופורציונאלי על גורמים חיצוניים שאינם אנשי מקצוע בתחום האפידמיולוגיה, ומנע מאפידמיולוגים רבים .לממש את ייעודם נציין כי שימוש מושכל במידע מחייב גם הסתכלות רחבה ולא צרה. כך למשל נתוני משרד הבריאות המפורסמים מתמקדים בפרמטרים של תחלואה הקשורה בקורונה– מספר מאובחנים, חולים קשים, תמותה. אך לא פורסם וכנראה גם לא נאסף כראוי מידע על מחיר הצעדים שננקטים מבחינה בריאותיות ומבחינות נוספות. איסוף ופרסום נתונים על השפעת צעדים כמו סגר או אי פתיחת גנים על מדדי בריאות, תחלואה ותמותה ממחלות אחרות שאינן קורונה יאפשר ק בלת החלטות מאוזנת ומושכלת יותר. כך לדוגמא בעקבות פניה למשרד פורסמו נתונים מדאיגים על ירידה משמעותית בהתחסנות ילדים בישראל למחלות .אחרות כדוגמת חצבת או שעלת, שגם הן מסוכנות לבריאות הציבור בעוד בכל העולם מתגברים בזמן מגיפת הקורונה את כוח האדם העוסק ב בקרת מ חלות, בישראל הוצאו עובדי ם רבים מקרב יחידות המשרד הראשי במשרד הבריאות לחל"ת כפוי, ומצבת כוח האדם צומצמה משמעותית במקום להיות .מתוגברת ,בעוד בכל העולם מתגברים ומחזקים את גורמי בריאות הציבור בשטח האחראים לחקירות האפידמיולוגיות, לניטור איזורי ולגיבוש תמונת מצ ב, בישראל ישנה קונספציה שגויה של הסתמכות כמעט בלעדית על נתונים המתקבלים מאיכון סלולרי במעקבי השב"כ, תוך הזנחה חמורה של אמצע י איסוף המידע הקלאסיים- אנושיים-מעבדתיים וחוסר תגבור בכוח אדם ומשאבים . התמודדות מיטבית עם הנגיף מחייבת מערכת ניטור תחלואה שיטתית, כולל אנשים ללא תסמינים, ברמת הקהילה, באוכלוסיות שונות, לאורך זמן. מערכת הניטור חיונית לקבלת החלטות דיפרנציאלית– .מותאמת לפי איזורי התפרצות ורמת התחלואה בכל איזור מתחילת האירוע ולאורך הדרך נראה ,כי ההחלטות התקבלו ללא הגדרה של מטרות יעדים ומדדים מוסכמים וידועים, בניגוד למושכלות יסוד של בריאות הציבור. פורסם בתקשורת כי קיים תרחיש ייחוס– מודל"אפוקליפטי" החוזה עשרות אלפי מתים בישראל. חרף פניות חוזרות ונשנות של אנשי מקצוע בתוך משרד הבריאות ומחוצה לו , לא הוצג לאנשי המקצוע או הציבור המודל במלואו ., לא בזמן אמת ולא בדיעבד בכל מודל ישנן הנחות יסוד ושיטות שניתן לדון עליהם באופן מדעי. המדע, וכך גם מדע האפידמיולוגיה, מבוסס על תהליך של בקרת- עמיתים המאפשר בחינה ודיון ,מקצועי וציבורי. במקרה זה נראה כי המודל היה שגוי, אך עד היום לא התאפשר ,דיון מקצועי נאות והפקת הלקחים. כך או כך שימוש ב נתוני אמת מקומ יים עדיף על פני מודל תיאורטי. שקיפות מלאה חיונית הן לטיוב הבסיס המדעי, הן לקבלת .החלטות נכונה יותר והן לשמירה על אמון הציבור במקביל מספר קבוצות מחקר בישראל פיתחו מודל ים שיוכלו לסייע וכדאי ללמוד גם מהם , כדוגמת "סימולטור "הקורונה ,של פרופ' גביש, שוחט ואחרים, המודל של פרופ' גרשון, ליפטון ואחרים המודל ים של פרופ' שעשוע, ,קלמנט גזית, אלון , ומודלים נוספים. ככל שהמדינה ,תשכיל לשתף פעולה ונתונים עם כוחות מעולים באקדמיה הישראלית כך ניתן יהיה .לעשות שימוש מושכל יותר במידע משרד הבריאות חרט על דיגלו כבר לפני מספר שנים במסגרת "עמודי האש" ואחר .כך ביעדי המשרד שקיפות במידע ושיתוף הציבור לצערנו, ד וו קא בעת הזאת בה חיוני שיתוף ה פעולה בין אנשי המקצוע המומחים באפידמיולוגיה ומובילי המדיניות בבריאות הציבור אנו נשארים ב"ערפל קרב" עקב חוסר ב שחרור נתונים מלאים ומידע .לאנשי המקצוע זה הזמן לקבלת"החלטות לגבי אסטרטגיה שתאפשר "חיים בצל הקורונה , לזמן ממושך . ברור שכל קבלת החלטות חייבת להיעשות על סמך מידע ונתונים. הבנת מגיפות ודרכים ל .דיכוי התפשטותן הם במהות המקצוע שלנו, אנשי בריאות הציבור זהו לחם חוקינו וזה בדיוק התחום בו אנחנו חייבים להיות שותפים לעשייה. אך טבעי הוא שאנחנו זקוקים לנתונים כדי שנוכל לעבוד. ונתונים כאלה לצערנו אינם בנמצא. כדי שכולנו נבין את הרציונל להנחיות וכדי שנוכל לק בל החלטות מושכלות מבוססות ראיות אנשי המקצוע,, כולל רופאי המחוזות במשרד הבריאות זקוקים ל נגישות ל נתונים זמינים על מאפייני החולים בכלל והקשים בפרט, מאפייני המונשמים, מספרי הנדגמים לפי מקום ישוב וכד'. בעוד שאתרי האינטרנט מלאים בנתונים גולמיים עדכניים על בסיס י ומי או שבועי המתפרסמים על ידי הגופים הרשמיים של מדינות רבות המצב בישראל הפוך. דוק א בארץ שלנו, שאמורה .להצטיין בתחום הזה, אנחנו שרויים בעלטה אמנם שוחררו מעט נתונים ונכתבו מעט דוחות, אבל המעט הזה איננו נותן מענה לצרכים האפידמיולוגיים ואינו נותן מענה לקריאת מ זכ"ל ארגון הבריאות העולמי לפתוח את המידע כדי לעודד מחקר. פנייתנו האחרונה למנכ"ל משרד הבריאות בנושא זמינות נתונים גולמיים לצורך עיבוד על ידי אפידמיולוגים במשרד ומחוצה לה נענתה בתשובה שגויה ו מדאיגה המעידה על בלבול ו חוסר הבנה מוחלט של מקצו ע האפידמיולוגיה וחשיבותו לקבלת ההחלטות. בתשובה נטען בין היתר כי הועלו נתונים לשרת ציבורי. אכן אפשר לציין לטובה כי הועלו לאחרונה קבצי נתונים והם מתעדכנים מעת לעת. אך ה נתונים הגולמיים עדיין חסרים מידע קריטי ולכ ן כמעט חסרי ערך .להפקת ניתוחים רלוונטים לדוגמא לא ניתן לחשב ( תקופת דגירהincubation period ) מכיוון שלא מפורסם זמן תחילת תסמי נים או התאריך בו התבקשה הדגימה (זאת בניגוד למדינות רבות כולל ויטנאם למשל, שכן מפרסמת את הנתונים הללו). אין אפשרות לחבר בין הקבצים השונים ולכן אין אפשרות לנתח את גורמי הסיכון לאשפוז או לתמותה כדוגמת גיל, יישוב, מחלות רקע, סטטוס עישון (למרות שלכאורה לפחות חלק מהנתונים נאספים בתחקירי לשכות הבריאות) ואין אפשרות לניתוחים שיאפשרו .גיבוש תמונת מצב מקומית או איזורית פרסום הנתונים הגולמיים יא פשר ניתוח מידע קריטי לקבלת החלטות בבריאות הציבור ורפואה בכל הרמות. כך למשל יש ,צורך בנתונים מישראל בחלוקה לפי קבוצות סיכון שונות אודות: אחוז המאושפזים, משך האשפוז הממוצע, אחוז הנזקקים להנשמה, משך ההנשמה .'הממוצע, אחוז הנפטרים וכו חשיפת הנתונים הגולמיים במלואם (כמובן לאחר התממה– כלומר הסרת פרטים מזהים) גם תאפשר זיהוי של נתונים קריטיים שכיום אי נם נאספים, וטיוב איסוף הנתונים. י ,תר על כן משרד הבריאות בוחר בפינצטה את הגופים איתם הוא משתף את ,המידע הגולמי המלא. דוחות ספורים על בסיס המידע הגולמי יוצאים בעילום שם ללא בקרת עמיתים על השיטות, בתזמון בעייתי, לעיתים תוך הדלפות מגמתיות .מתוך הדו"ח ופער משמעותי בין התוצאות לבין המסקנות כך אירע אך בימ ים אלו סביב פרסום דו"ח "גרטנר" בנושא תחלואה בילדים. לעומת זאת, עד היום לא פורסמו נתונים אודות תחלואה בקרב ילדי עובדי הבריאות שהמשיכו להיות במסגרות חינוך ייעודיות. לעומת זאת, ניתן ללוות את יישום ההחלטות באיסוף נתונים בשטח, בעזרת סקרים וניטור רציף. לדוגמא ר צוי לבצע סקר מדגמי במוסדות חינוך שנפתחים וכך נוכל לקבל החלטות על בסיס ראיות ולא על בסיס "כיפופי ידיים" . ניתן השבוע לפתוח מספר מצומצם של גנים, בליווי הערכה ולקבל .נתוני אמת אודות הישימות של פתיחת הגנים והשפעתה על התפשטות התחלואה על משרד הבריאות לאפשר להורי ד קובץ פתוח עם כל המשתנים הרלבנטיים שיאפשרו עיבוד עצמאי של הנתונים או כל דרך אחרת אשר תהפוך את נתוני התחלואה זמינים לעיבוד עבור אנשי בריאות הציבור בישראל . צעד כזה יחזק את האמון בראשי המשרד ויאפשר ל אנשי המקצוע לבחון ולהציע מדיניות מבוססת מידע ומדע , בסוגיות .חשובות רבות בתחום ההסברה קיימת תורה סדורה של בריאות הציבור לגבי תקשורת עם אוכלוסיות שונות בעת מגפה. לצערנו גם בתחום זו בולט היעדר עבודת מטה סדורה מבוססת נתונים והיעדר התייעצות מספקת באנשי המקצוע הרלוונטים בתוך משרד הבריאות. הפחדה בלבד גורמת נזקים ואיננה נותנת מענה ארוך טווח ובר קיימא לצורך בשיתוף .הציבור והנעתו לפעולה הבריאותית תוך מתן תקוה ויצירת אמון .מידע אמין הוא כלי חשוב כחלק מהסברה יעילה להלן תוצאות ראשוניות מתוך סקר בינלאומי, המרוכז בישראל על ידי צוות מבית הספר לבריאות הציבור של האוניברסיטה העברית והדסה (כולל החתום מטה) ועל ידי ד"ר ענת זיידמן-זית מאוניברסיטת תל אבי ב . ( משתתפי הסקר1523 איש) נשאלו מה ישכנע אותם .להיענות להנחיות לגבי בידוד או ריחוק פיזי המשתתפים ציינו שיושפעו הכי הרבה ממידע – אודות דרך העברה של הנגיף, כיצד הפעולות שלי יצמצמו העברה .וימנעו תמותה, אודות גורמי הסיכון ומידע מקומי על שיעורי ההדבקה והתמותה לעומת זאת איום .בקנסות, מעצר או אשפוז צוין כבעל השפעה נמוכה על ההיענות .התוצאות מהעולם היו דומות נסכם את העקרונות, שכיום לא מי ושמים כראוי וחשוב לשלבם טוב יותר בהמשך ההתמודדות : קביעת מטרות ויעדים ברורים , שקיפות מלאה כולל של המידע הגולמי ,והתהליכים עבודת מטה סדורה תוך התבססות על אנשי מקצוע מתחומי האפידמיולוגיה ובריאות הציבור במשרד הבריאות ומחוצה לו, איסוף מידע מקומי רלוונטי כולל ניטור וסקרים יזומים , תגבור ולא החלשת כוח האדם העוסק בנושא .במשרד הבריאות, הסברה לציבור מבוססת מידע ולמטרת קידום בריאות בבר כת בריאות, ,פרופ' חגי לוין יו"ר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל ההסתדרות הרפואית