חומר רקע
מכבי שירותי בריאות
- היערכות לגל קורונה נוסף בישראל
2020-2021 לקראת חורף
2020 מאי- אייר תש"פ
:כותבים
•
סמנכ"ל אסטרטגיה - ד"ר מירי מזרחי ראובני
•
ראש מערך איכות ומחקר, חט' הבריאות - דר' ענת עקה זהר
•
יח' האסטרטגיה- נבות לבקוביץ
ב’): -’שותפים לכתיבה (לפי סדר א
•
ראש אגף מע' מידע - אופיר קדוש
•
מ"מ ראש אגף רפואה, חט' הבריאות - ד"ר אורלי גרינפלד
•
ראש אגף סיעוד, חט' הבריאות - דר' אנג'לה עירוני
•
ראש אגף משאבי אנוש - ארי אור
•
מכון החדשנות והמחקר- פרופ' גבריאל חודיק
•
סגן ראש אגף מע' מידע - גיא רם
•
ראש אגף שירות ושיווק- טוני כהן
•
דובר וממונה קשרי ממשל - עדו הדרי
•
אסטרטגיה- רלי שלום
•
מנהלת המערך המשפטי - עו"ד שלי החנוכי
•
מנהלת מח' תכנון ותקצוב, אגף כספים- תמר ארדסטני
2
2020-21 תכנית מכבי | הערכות לגל קורונה נוסף לקראת חורף
תוכן עניינים
4.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�תקציר
6.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�רקע
8.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�תרחישי הייחוס
10 .�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�תכנית פעולה
10 .�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�א. עקרונות מרכזיים
13 .�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�ב. תכניות לאיתור וקטיעת שרשרת ההדבקה
•13 .�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�תכנית סיקור בהתאמה אישית
•
15 .�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.מערך חדשני לנטילת דגימות קורונה
•15 .�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�תכנית חיסונים ומערך ייעודי לביצוע חיסוני שפעת
16 .�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�ג. תפיסת השירות בעת מגיפה ותחלואה נשימתית משולבת
•16 .�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.הטיפול בבית, ומעבר מהיר לניהול הטיפול מרחוק
•16 .�.�.�.�.�.�.�.�.אמצעים דיגיטליים ליידוע הציבור ולניתוב המטופל לאתר השירות הנכון
•17.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�עקרון ההפרדה בשירות
•17.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�הגנה על קשישים ואוכלוסיות בסיכון מוגבר
19 .�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.משאבים נדרשים
21 .�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.סיכום
1 נספח
22.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.עלויות אשפוז וטיפול בבית, בהשוואה לאשפוז וטיפול בבתי החולים
2 נספח
23.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.מדיניות בדיקות סקר ואיתור מוקדם של קורונה
3 נספח
29.�.�.�.�.�.�.�.טכנולוגיות מתקדמות לייעול השירות והטיפול בעת התפרצות מגיפה מדבקת
4 נספח
30.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.� דוגמא לניהול ריכוזי של ההחלטות הקליניות, בגל הראשון
3
תקציר
מדינת ישראל חוזרת לשגרה לאחר התמודדות עם מגפת הקורונה, שהפתיעה את כולנו וגבתה מחיר בריאותי וכלכלי
כבד.
חורף הקרוב נידרש להתמודד עם התפרצות נוספת, שתכלול תחלואה משולבת, שפעת וקורונה -סביר להניח שבסתיו
גם יחד, ותימשך זמן רב יותר מההתפרצות הדועכת. חלון הזמן הנותר עד להתפרצות הבאה, מחייב אותנו להיערכות
מקסימלית תוך למידת תובנות מההתפרצות החולפת והטמעתן במודל ההפעלה.
מחולי הקורונה טופלו באשפוז ביתי ובבתי 90% -ראשית, נוכחנו לדעת שמרכז הכובד של המגיפה מצוי בקהילה. כ
מלון על ידי קופות החולים.
ניהול משבר לאומי, מערב גורמים רבים ברמת המדינה ומחייב יצירת אינטגרציה טובה יותר בין הגופים השונים בתוך
מערכת הבריאות: קופות החולים, משרד הבריאות ולשכות הבריאות, בתי החולים, ובין הגופים השונים במדינה:
משרדי ממשלה, רשויות מקומיות וצה"ל. אינטגרציה זו תביא להתייעלות בקבלת ההחלטות וביישומן. כמו כן, במצב
משבר לאומי, יש לזהות את החוזקות היחסיות של כל גוף ולהאציל סמכויות נוספות בהתאם ליכולותיו של הגוף
הרלוונטי.
היתרון היחסי של מדינת ישראל ביחס למדינות אחרות בעולם, הוא קופות החולים החזקות שמספקות שירותי בריאות
לכלל תושבי המדינה ונמצאות איתם בקשר רציף. תפקידן הטבעי של הקופות הוא ניהול הטיפול השלם בתושבים,
באמצעות תשתיות הפרוסות בכל הארץ, צוות רפואי מיומן, ותהליכים יעילים וממוחשבים לסגירת מעגל הטיפול.
תשתיות אלו, כמו גם הניסיון שנצבר לאורך השנים במתן שירותי בריאות בשגרה ובחירום, הינם חוזקה משמעותית
לניהול יעיל של המאבק במגיפה. ואכן, קופות החולים הוכיחו את יכולותיהן למעבר מהיר משגרה לחירום, תוך שינוי
מודל אספקת השירות לרפואה מרחוק, פריסת מאות נקודות שירות, מעבדה, סיקור, טיפול עד הבית, ומתן שירותים
תומכים בכל מעגל הצרכים של המטופל, פיזי ונפשי גם יחד.
למרות זאת, קופות החולים לא שותפו בתהליך קבלת ההחלטות הלאומי ובמקום לתת את האחריות לניהול הטיפול
הרפואי לקופות, שהן כאמור הגורם האחראי למתן שירותי הבריאות הכלולים בסל לתושבים, סמכויות הטיפול
הועברו לגופים אחרים (לדוגמה: הסמכות לביצוע בדיקות הועברה למד"א).
התרחיש אליו התייחסה המדינה היה חמור והתבסס על אי וודאות שאפיינה את המחלה החדשה והלא מוכרת. יחד
עם זאת, תרחיש הייחוס לא התעדכן גם כשהדברים התבהרו ולמדנו להכיר את המחלה טוב יותר מניסיוננו ומניסיון
העולם. על כן, לא נבחנו הפתרונות בהתאם ליכולות הגופים המקצועיים במדינה ובפרט קופות החולים ולא התקיים
שיח עם הנהלות קופות החולים, כמתחייב, בהיותן ספקיות שירותי הבריאות המובילות במערכת הבריאות בישראל.
בפועל, נוכחנו כי שיעור התמותה מוירוס הקורונה היה נמוך ביחס לציפיות (ככל הנראה בשל מדיניות הסגר שנקטה
מדינת ישראל והפחיתה משמעותית את פוטנציאל ההדבקה) וביחס לתמותה מסיבות מוות אחרות בישראל. למרות
בלבד תוך הפחתת הקשב לטיפול 0.2% זאת, עסקנו כולנו לאורך כל התקופה במחלה שהיארעותה עומדת על
השוטף במחלות אחרות. כך, אנשים עם אבחנות ממאירות ובמצבים אקוטיים אחרים לא פנו לקבלת טיפול בבתי
החולים ובקופות החולים.
כאמור, תפיסת הניהול של המאבק במגיפה לא התחשבה בחוזקות של רפואת הקהילה, ולא בחנה את דרכי הפעולה
האפשריות דרך הפריזמה הזו. כך קרה עם תכנית בדיקות הקורונה, הסמכות הקלינית של צוותי הרפואה בשטח
4
2020-21 תכנית מכבי | הערכות לגל קורונה נוסף לקראת חורף
.להחליט על איבחון מעקב או טיפול, הטיפול השוטף בבעיות רפואיות אחרות ובטיחות הצוותים הרפואיים בקהילה
וכך קרה גם עם צבירת המידע לגבי פוטנציאל הסיכון הגבוה בקרב קשישים ואוכלוסיות בסיכון, הצורך שזוהה לא
פגש הערכות אופרטיבית מהירה למענה ברמה הלאומית. נוכחנו ביוזמות של קופות החולים השונות למתן מענה
תכנית לבירור צרכים ומענה לקשישים בסגר ממושך), אך גם הן נתקלו בחסמים בין -בהתאמה לצוק העתים (כגון
מערכתיים וחוסר אינטגרציה שהקשו על תפעול מיטבי של התכניות.
למאבק במגיפה היו הבטים תפעוליים, אשר נדרש לשפר את המוכנות עבורם, בחורף הקרוב. לדוגמא, בתחילת
המגפה ולמרות תרחישי הקיצון שהוצגו, מדינת ישראל לא היתה ערוכה לביצוע כמות בדיקות הנדרשת לגילוי מספק
של רמות התחלואה. רק מעבדה אחת בארץ אושרה לביצוע הבדיקות וגם היא לא עבדה בתפוקה מלאה. כיום, ברור
שכמות הבדיקות הנדרשת היא רחבה הרבה יותר מהקיבולת הלאומית שהוכחה עד כה, והיא עומדת על ביצוע של
בדיקות ביום בתקופות השיא. כך גם בנושא הרכש הלאומי של ציוד לשעת חירום: לקראת החורף, על 30,000 - כ
מדינת ישראל לפעול לרכש מלאי מספק של ציוד לבדיקות, ציוד מיגון, תרופות, חיסונים, ועוד.
דוגמא נוספת, היא ניהול התחקירים האפידמיולוגיים. בעת איתור חולה מאומת, יש צורך לבצע תחקיר אפידמיולוגי
) לא SLA( במהירות, על מנת לקטוע את שרשרת הדבקה ולמנוע הדבקה נרחבת. מדד משך הזמן להשלמת התחקיר
שוקף לציבור, ובהערכות לחורף יש להגדירו כאחד המדדים החשובים בהבטי תפעול המאבק במגיפה.
במסמך זה מובאת התפיסה לניהול ההתפרצות הבאה, שמבוססת על למידה מהמשבר החולף ושמה במיקוד את
המטרות הבאות:
א
.
קטיעת שרשרת ההדבקה וצמצום תחלואה בינונית וקשה, - מלחמה במגיפה
לצד שימור חוסנו של המשק הישראלי.
ב
.
ניהול רצף הטיפול בבריאות הציבור כולו, ובקשישים בפרט,
תוך מזעור נזקים משניים לבריאות.
ג
.
מינוף שעת כושר לקידום רפואת העתיד והתאמת מודל אספקת שירותי הבריאות במדינת ישראל:
הטיפול בבית, אשפוז ביתי כחלופה לאשפוז בבית חולים, שילוב טכנולוגיות בטיפול ובשירות, ושירות רפואי
בהתאמה אישית.
מדינת ישראל התמודדה עם מגפת הקורונה, שפקדה אותנו בהפתעה מוחלטת, בצורה טובה שקידשה
חיי אדם והביאה לשיעורי תמותה מהנמוכים בעולם. דווקא כעת, ראוי לנצל את חלון הזמן שנוצר עקב
הדעיכה בתחלואה, לגיבוש תכנית קוהרנטית ואינטגרטיבית להתמודדות עם התפרצות נוספת בחורף,
מבלי לחנוק שוב את המשק. ניתן וצריך לפתח תכנית לאומית גמישה וממוקדת המעצימה את יכולות
רפואת הקהילה, ולצידה השירות בבתי החולים, ומחזקת את האינטגרציה בין השותפים במערכת
הבריאות ובמשק הישראלי כולו.
5
רקע
מדינת ישראל חוזרת לשגרה לאחר התמודדות עם מגפת הקורונה אשר לוותה בסגר ממושך. תוצאי התחלואה
והתמותה מהקורונה אמנם טובים יחסית לתחזיות, אך נזקי הבריאות המשניים והנזק הכלכלי ילוו אותנו עוד חודשים
ארוכים. בחורף הקרוב צפויה להיות תחלואה כפולה, שפעת וקורונה גם יחד; חיוני לנצל את החודשים הקרובים
להערכות לאומית טובה הן בהיבטים של ניהול המשבר והן בהיבטים רפואיים, תפעוליים, רגולטוריים וכלכליים תוך
למידה מהניסיון הרב שנצבר.
ראשית, חשוב להבין כי מדובר באפידמיה שמרכז הכובד שלה מצוי בקהילה. מדינת ישראל התברכה בקופות
חולים מצוינות האמונות על בריאותם השלמה של תושבי מדינת ישראל ומעניקות מגוון נרחב של שירותים פרונטליים
ודיגיטליים בהתאמה לצרכי האוכלוסייה, בשגרה ובחירום. ואכן, במשבר החולף, הרוב המכריע של חולי הקורונה
מהחולים טופלו באשפוז ביתי ובבתי המלון. למרות זאת, קופות 90%טופלו על ידי קופות החולים בקהילה: קרוב ל
החולים הודרו מתהליכי קבלת ההחלטות ונלקחה מהם האחריות לביצוע בדיקות קורונה למטופליהם. החוזקות של
הקהילה לא נוצלו בשלמותם במשבר החולף, על אף שהטיפול בקהילה יעיל יותר, נכון יותר וזול יותר למערכת
הבריאות והוא תואם את רצון המטופלים. מנגד, הסגר הממושך הותיר את בתי החולים ריקים לאורך כל תקופת
בלבד. 40%-ההתפרצות ובתי החולים היו בתפוסה של כ
בתחילת המגיפה, ביצוע בדיקות הקורונה הוטלו על גוף חיצוני לקופות החולים, בתהליך אישור מרכזי בירוקרטי
) וללא מיחשוב התהליך מקצה לקצה. וזאת במקום להטילו על קופות החולים, אשר להן 4 ומסורבל (ראה נספח
תשתיות פרוסות בכל הארץ, תהליכים יעילים וממוחשבים לסגירת מעגל הטיפול. עם העלייה בהיקף הבדיקות,
החלטה זו הביאה לעיכוב בנטילת הדגימות, לאובדן תוצאות, ואיחור בקטיעת שרשרת ההדבקה. רק לאחר העברת
הבדיקות לאחריות קופות החולים, חל שיפור משמעותי במהירות ביצוע הדגימות ובמענה להן.
בנוסף לכך, לא בוצע במגיפה תכנון לאומי להמשכיות ורצף הטיפול לכלל האוכלוסיה, דבר שהביא לנזק
בריאותי בהעדר נגישות לשירות רפואי שגרתי. כך, נוכחנו שמערכת שלמה התמקדה בטיפול במחלה שההיארעות
בלבד (ייתכן שהיארעות נמוכה זו הייתה תוצאה של מדיניות הסגר של ישראל), תוך מתן קשב 0.2% שלה היא
מופחת משמעותית לטיפול במחלות האחרות. זה המקום לציין כי ברבות מבעיות השגרה ברפואה, איחור באבחנה
באבחון התקפי לב, 30%-משמעו עליה בתמותה, בנכות ובתלות: בגל הקורונה האחרון, במכבי נצפתה ירידה של כ
באבחון שבץ בחדרי המיון. ככל הנראה, הפחתה בשיעור היארעות ארועים אלו נבעה מחשש של 40%-ירידה של כ
הלוקים במצבים אלו להגיע לחדר המיון ולקבל טיפול דחוף. לכך יש להוסיף את העיכוב בבירור מחלות ממאירות
(בעת המגיפה, הופסקה הפעילות האלקטיבית בבתי החולים ובוטלו אלפי תורים לביצוע ביופסיות לבירור ממצאים
וניתוחים להסרת גידולים) עיכוב בטיפולי התפתחות הילד, ועוד.
והנן אמונות על השגת היענות לטיפול ולמעקב, כשגרה. בעת 1קופות החולים זוכות לאמון רב של הציבור
התפרצות מחלה מדבקת, יש חשיבות לביזור סמכויות לצוותים בשטח, בשל השפעתם על היענות לבידוד, בהתאמה
תרבותית. גם חוזקה זו לא נוצלה.
-ג'וינט-. ירושלים: מכון מאיירס2018 ). דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות2020( .גרינברג, ש., יערי, ע. ואבני, א- ברמלי1
.ברוקדייל
6
2020-21 תכנית מכבי | הערכות לגל קורונה נוסף לקראת חורף
במקום זאת, הנרטיב של התכנית הלאומית התאפיין במיקוד יתר בתרחישי קטסטרופה הנוגעים למספר
החולים הקשים והמונשמים, כמעט באופן בלעדי, וללא כל התייחסות למסת החולים הקריטית שטופלה
בקהילה, ולתהליכי ליבה בבריאות הציבור. באופן מוטעה, מספר מכונות ההנשמה ומספר המיטות בבתי
החולים נבחנו, כמדד כמעט בלעדי לקיבולת הלאומית להתמודדות עם המחלה. בפועל, שיעור התמותה
) הנו נמוך מאד ביחס לסיבות מוות 21/05/2020- תושבים, נכון ל279-מקורונה בארץ (עד כה נפטרו כ
ומנגד, 2 פטירות מכל הסיבות , ליום, בממוצע123 -אחרות. לצורך ההשוואה, היקף התמותה הארצי עומד על כ
כמעט ולא נבחנה ברמה הלאומית קיבולת רפואת הקהילה להתמודדות עם הנגיף, וחוזקותיה במאבק במגיפה,
לחקירה SLA כמו כן קיבולת משרד הבריאות לפעולות אשר באחריותו. כך, לדוגמא, לא הוגדרו ולא שוקפו יעדי
אפידמיולוגית עי משרד הבריאות, פעולה אשר הנה בליבת קטיעת שרשת ההדבקה בקהילה, ומשמעותית לניהול
יעיל של מלחמה במגיפה. נרטיב שגוי זה, של תרחיש קטסטרופלי, עיוות את התכנון הכולל של המאבק במגיפה, גם
בהמשכו, והוביל למיקודים שגויים ונזקים משניים משמעותיים לבריאות הציבור ולכלכלה הלאומית. ככלל, קופות
החולים, לא היו מעורבות בצורה מספקת בניהול המשבר, קביעת מדיניות טיפול וקבלת החלטות.
כעת, עם שוך הגל הראשון, עלינו לחזק את הקהילה, מתוך הבנה שקופות החולים הן אלו שימנעו את התחלואה
הקשה ואת העומסים בבתי החולים (כפי שנוכחנו במשבר החולף). הוספת מיטות אשפוז כלליות בתוך בתי החולים,
איננה רלוונטית להכנת מדינת ישראל לגל החורף הבא. נוכחנו, שמרכז הכובד נמצא בקהילה ועל כן עלינו לנצל את
חלון ההזדמנויות עד להתפרצות הבאה ולחזק את התשתיות בקהילה ליצירת מוכנות מקסימלית לגל התחלואה
הבא. יש לתעדף הרחבת התמיכה הלאומית במיטות אשפוז בבית ובטיפול רפואי בבית, בטכנולוגיות לטיפול מרחוק,
בתכנית חיסוני שפעת מורחבת, בכ"א רפואי הנדרש בקהילה, בציוד מיגון לצוותים ובביצוע בדיקות סקר ואיבחון
לאיתור מוקדם.
בשולי הדברים, אך לא בשולי חשיבותם, נוסיף עוד, כי בחובה של עת זו טמונה הזדמנות אסטרטגית לאומית למינוף
שינויים בתפיסת מודל אספקת שירותי הבריאות לציבור. מחובתנו לנצל הזדמנויות אלו ולקדם חדשנות ופיתוח
במערכת הבריאות הקהילתית בפרט ובמערכת הבריאות בכלל, למתן רפואה מרחוק, ואף בבית המטופל.
21.5.2020 מצב התחלואה בישראל נכון ל- 1 טבלה
סה”כ חולים
בישראל עד
21.5.2020
נפטרים
טופלו/מטופלים בקהילה
טופלו/מטופלים בבתי חולים
בית מלון
בית
קשים,
מונשמים,נפטרים
בינוניים
קלים
16,665
279
2,666
12,332
359
416
892
1.7%**
16%*
74%*
2.15%*
2.5%*
*5.35%
* על בסיס נתוני מכבי
** על בסיס הנתונים הלאומיים
.2019 , פורסם ביולי2000-2017 דוח סיבות מוות מובילות בישראל2
7
תרחישי הייחוס
החל מתרחיש שמרני, וכלה בתרחיש של התפרצות קשה. לכל - על מדינת ישראל לבחון תרחישים שונים אפשריים
תרחיש יש להכין את קיבולת המענה הן בקהילה והן בבתי החולים, בהתאם לנתוני האמת ולמצאי הצפוי.
אשר מצד אחד תגביר את הריחוק - הנחות היסוד הנן כי ההתפרצות הבאה תתאפיין בעליה במודעות הציבורית
החברתי כבר בשלבי ההתפרצות הראשונים ומנגד תעלה את מופעי הקהל עם תסמינים נשימתיים אצל הרופאים
נוספים (מקרים אלו בד"כ לא מגיעים לביקור אצל הרופא). 10%-בקהילה (פרונטאלית או באמצעים מקוונים) בכ
כמו כן צפוי ביקוש גבוה לחיסוני שפעת, אל מול צפי למחסור לאומי בחיסונים.
מאחר וההערכה היא כי גל ההתפרצות הבא צפוי להיות משולב שפעת וקורונה, נציג תחילה את נתוני התפרצות
השפעת והתסמינים הנשימתיים הידועים לנו משנים קודמות:
בהסתכלות על כלל התסמינים הנשימתיים, לרבות אבחנות נשימתיות, אנו רואים כי שיא ההתפרצות מתרחש בדרך
(אמצע אפריל) של השנה העוקבת. 17- (תחילת ספטמבר) של השנה הקודמת ועד השבוע ה37-כלל בין השבוע ה
איש פונים מדי שבוע בתקופת השיא, למרפאות עם תסמינים נשימתיים 50,000-בנתוני מכבי, ניתן לראות שכ
חולים עם תסמינים נשימתיים 175,000-בעונת חורף שגרתית. על בסיס נתונים אלו, ההערכה הלאומית היא ש כ
פונים לרופא בקהילה מידי שבוע בתקופת השיא.
חולים 17,000-בהנחה שההתפרצות הבאה של הקורונה בישראל תתרחש באותם סדרי גודל שחווינו השנה, כלומר כ
חולים נוספים עם 3,000- שבועות. תקופת השיא של התחלואה המשולבת תכלול כ6-בתקופת השיא שנמשכה כ
תסמינים נשימתיים מידי שבוע.
בגל הבא, בגין עליה במודעות 10%-בהנחה שמופעי הקהל אצל רופאי המשפחה בגין תסמינים נשימתיים, תגדל בכ
ביקורים מידי שבוע ברמה הארצית.18,000-הציבורית, אנו מניחים שתהיה תוספת של כ
חולים עם תסמינים נשימתיים שיפקדו מידי שבוע את 200,000-לפיכך, התרחיש הסביר להתפרצות הבאה יכלול כ
מרפאות הקהילה בתקופת השיא.
תרחישי יחוס שונים בעלי השלכות שונות לגבי ההתארגנות הנדרשת.3 להלן
2 טבלה- מופע דומה להתפרצות החולפת- . התרחיש הסביר1
*תקופה
מספר החולים עם
תסמינים נשימתיים
מידי שבוע
מספר בדיקות
בשבוע
מספר חולי קורונה
מאומתים חדשים
מידי שבוע** -
מספר חולי קורונה
-מאומתים פעילים
מצטבר***
ארצי
מכבי
ארצי
מכבי
ארצי
מכבי
ארצי
מכבי
ספטמבר – נובמבר100,000
24,000
80-100%
80-100%
2,000
572
6,000
1,715
דצמבר – מרץ160,000
45,000
80-100%
80-100%
3,200
915
9,600
2,743
מאי-אפריל110,000
27,000
80-100%
80-100%
2,200
629
6,600
1,886
-נקודת שיא (סביב ינואר
פברואר)
200,000
58,000
80-100%
80-100%
4,000
1,143
12,000
3,430
]69,600 * בהנחה שהתחלואה תחל בספטמבר ותימשך כל עונת הסתיו והחורף, עד מאי [מצטבר
מהיארעות התחלואה באוכלוסייה הכללית)10 מתוך החולים שיופיעו עם תסמינים, יפתחו מחלה פעילה (פי2.0% ** בהנחה ש
יום 21 *** בהנחה שממוצע משך המחלה הוא
8
2020-21 תכנית מכבי | הערכות לגל קורונה נוסף לקראת חורף
3 טבלה- . תרחיש של התפרצות רחבה מאוד בדומה לאיטליה וספרד2
בבואנו להיערך לתרחיש רחב וקיצוני יותר ממה שהכרנו בהתפרצות הנוכחית, נעריך היקף התפרצות בישראל דומה
1,774 - למיליון נפש, ישראל3,377 - למיליון נפש, איטליה4,348 - להתפרצות הנוכחית באיטליה ובספרד. (ספרד
ממה שחווינו בהתפרצות הנוכחית.3 למיליון נפש). היקף התפרצות של פי
*תקופה
מספר החולים עם
תסמינים נשימתיים
מידי שבוע
מספר בדיקות
בשבוע
מספר חולי קורונה
מאומתים חדשים
מידי שבוע** -
מספר חולי קורונה
מאומתים פעילים
מצטבר*** -
ארצי
מכבי
ארצי
מכבי
ארצי
מכבי
ארצי
מכבי
ספטמבר – נובמבר140,000
40,000
80-100%
80-100%
2,800
800
8,400
2,400
דצמבר – מרץ224,000
64,000
80-100%
80-100%
4,480
1,371
13,440
3,840
מאי-אפריל154,000
44,000
80-100%
80-100%
3,080
880
9,240
2,640
-נקודת שיא (סביב ינואר
פברואר)
250,000
72,000
80-100%
80-100%
5,000
1,430
15,000
4,285
]97,440 * בהנחה שהתחלואה תחל בספטמבר ותימשך כל עונת הסתיו והחורף, עד מאי [מצטבר
מהיארעות התחלואה באוכלוסייה הכללית)10 מתוך החולים שיופיעו עם תסמינים, יפתחו מחלה פעילה (פי2.0% ** בהנחה ש
יום 21 *** בהנחה שממוצע משך המחלה הוא
עם עליה משמעותית ביכולת ההדבקה - התפרצות רחבה מאוד בדומה לאיטליה וספרד- . תרחיש קיצון3
4 טבלה- ) חיוביים מכלל התסמיניים10%- חיוביים מכלל התסמיניים ל2%-(עליה מ
תקופה
מספר החולים עם
תסמינים נשימתיים
מידי שבוע
מספר בדיקות
בשבוע
מספר חולי קורונה
מאומתים חדשים
מידי שבוע* -
מספר חולי קורונה
מאומתים פעילים
מצטבר** -
ארצי
מכבי
ארצי
מכבי
ארצי
מכבי
ארצי
מכבי
ספטמבר – נובמבר140,000
40,000
80-100%
80-100%
14,000
4,000
42,000
12,000
דצמבר – מרץ224,000
64,000
80-100%
80-100%
22,400
6,400
67,200
19,200
מאי-אפריל154,000
44,000
80-100%
80-100%
15,400
4,400
46,200
13,200
-נקודת שיא (סביב ינואר
פברואר)
250,000
72,000
80-100%
80-100%
25,000
7,142
75,000
21,430
מהחולים הינם2.5% מהחולים הינם קשים, מונשמים ונפטרים, ו2.15%3 ,בהתבסס על נתוני ההתפרצות הנוכחית
חולים קשים, מונשמים ונפטרים בשבוע השיא בתרחישים 1,612 ,322 ,258 במצב בינוני. לאור זאת, צפויים להיות
בהתאמה. 3 ,2 ,1 חולים בינוניים בשבוע השיא בתרחישים1,875 ,375 ,300 בהתאמה, ו3 ,2 ,1
אושפזו16% , בהתאמה) ו3 ,2 ,1 בתרחישים56,000 ,11,250 ,9,000( מהחולים אושפזו בבית75% כמו כן, כ
, בהתאמה). 3 ,2 ,1 בתרחישים12,000 ,2,400 ,1,920( מלונות
, בהתאמה)3 ,2 ,1 בתרחישים9,375 ,1,875 ,1,500( ומעלה65 מהחולים הם בני12.5%
התרחישים שתוארו לעיל מצביעים כי מרכז הכובד של ההתמודדות צפוי להיות בקהילה וכי הצפי לתחלואה
בבתי החולים הנו בר התמודדות. ואכן, כך נוכחנו בפועל בגל הקורונה הראשון.
בהתבסס על נתוני מכבי בהתפרצות החולפת3
9
תכנית פעולה
. א
עקרונות מרכזיים
1
.
מקומן הטבעי של קופות החולים הנו בחזית הובלת המאבק במגיפה, במרבית ההבטים הרפואיים
והתפעוליים. קופות החולים תהיינה שותפות לקבלת ההחלטות הנוגעות למאבק המורכב בתחלואת החורף.
לצורך כך, חיוני לכנס בעת פרוץ הגל הבא את הרשות העליונה לאשפוז ובריאות בשע"ח האחראית על
, בכלל 1.003 קביעת מדיניות האשפוז והרפואה בקהילה והנחיית מוסדות הבריאות, בהתאם לנוהל שע"ח
זה תכנון, ארגון והפעלת מערך האשפוז והבריאות בשעת חירום, קביעת מדיניות לפריסת מוסדות מערכת
הבריאות (הרחבת מיטות, שינוי יעוד, מתכונת הפעלה), קביעת ויסות חולים ומשאבים (כ"א וציוד), תיאום
והפעלת מוסדות הבריאות בעת החירום, תוך תיאום עם רח"ל. יש לשתף את כל מנכ"לי קופות החולים
בקבלת ההחלטות, באופן מובנה. כמו כן חיוני לחזק את האינטגרציה בין משרדי הממשלה, הרשויות
המקומיות, פקע"ר, קופות החולים ובתי החולים, אשר הייתה כה חסרה בעת המגיפה.
2
.
תפיסת הטיפול בבית: טיפול בבית, כחלופה לטיפול או אשפוז בבית החולים, הנו אחת המהפיכות התפיסתיות
והתפעוליות גדולות, בעולם הבריאות בשנים האחרונות. הטיפול בבית הוכח כיעיל איכותי ובטוח. מעבר לטיפול
בבעיה הרפואית, הטיפול בבית, בהתוויות המתאימות, מאפשר למטופל לקבל טיפול בסביבת חייו הרגילה,
תוך המנעות מסיבוכים כגון זיהומים, ולשוב לתפקודו הקודם מהר יותר מאשר בטיפול בבית החולים. כמו כן,
מעניקים לשירות בבית את הציון 90%מנסיוננו שביעות הרצון של המטופלים והמטפלים גבוהה מאד. במכבי, כ
)1 הגבוה ביותר (תרשים
– מדדי שביעות רצון מטופלים מאשפוז ביתי, מכבי שירותי בריאות 1 תרשים
1-7 מתוך סולם7- ו6 מטופלים שהשיבו עם ציון%
91%
89%
89%
92%
צוות הרפואי מתייחס כראוי
ובכבוד
יחס הצוות הרפואי
האיכפתיות והרגישות של הצוות
הרפואי
המידע שקיבלתי לגבי דרכי
התקשורת עם צוות הרפואי בעת
הצורך
10
2020-21 תכנית מכבי | הערכות לגל קורונה נוסף לקראת חורף
:כיום ניתן לקבל מגוון טיפולים בבית, דוגמאות לכך הנן
•
אשפוז ביתי, כחלופה לאשפוז בבית חולים כללי בגין בעיות רפואיות חריפות, בהתאם לשיקול דעת רפואי
(דלקת ריאות, זיהום בדרכי השתן, צלוליטיס ועוד)
•
שיקום ביתי, כחלופה לאשפוז לצורך שיקום ממושך בבית חולים לאחר ניתוח
•
טיפול דרך הוריד בבית, כחלופה לטיפול באשפוז יום בבתי החולים או במרכזי קופות החולים
•
דיאליזה בבית, כחלופה לדיאליזה במכון דיאליזה. מדובר בטיפול תדיר האורך מספר שעות, מספר פעמים
בשבוע. חלופה זו משפרת משמעותית את איכות החיים של המטופל.
מטופלים באשפוז 1700 -מכבי הייתה הראשונה בין קופות החולים להקים שירות לאשפוז ביתי. עד כה טופלו כ
מטופלים בשנה במסגרת שיקום בבית. 1400 -בבית, וכ
רפואת הקהילה בישראל נחשבת למובילה מבין המדינות המערביות. יחד עם זאת, קיימים כשלי שוק מובנים
במערכת הבריאות הציבורית (כגון כפל כובעיו של משרד הבריאות, סוגיות תקצוב והתחשבנות במערכת, וכיוב')
אשר מונעים ביסוס והרחבה של תפיסת הטיפול בבית לפריסה לאומית של שירות פעיל. על מדינת ישראל
לפעול ליצירת תמריץ לכלל השחקנים במערכת – משרד הבריאות, בתי החולים, וקופות החולים על מנת לשתף
פעולה ולהתגבר על החסמים הכלכלים, הרגולטוריים והאחרים.
3
.
ביצוע חקירה אפידמיולוגית יעילה ומהירה לקטיעת שרשרת ההדבקה: היכולת לבצע חקירה
אפידמיולוגית מהירה ומדויקת היא קריטית לעצירת התפשטות המחלה. על משרד הבריאות להערך לביצוע
, ולפרסום SLA חקירה אפידמיולוגית בהיקפי התחלואה הצפויים על פי התרחישים מעלה, להתחייב לעמידה ב
מהיר של ממצאי החקירה האפידמיולוגית. כמו כן הכרחי לחזק את הקשר בין לשכות הבריאות של משרד
הבריאות ובין קופות החולים לצורך סגירת מעגל.
4
.
יש לנקוט במדיניות מרחיבה לביצוע בדיקות לאיבחון קורונה. מנסיון שנרכש בגל הראשון, נוכחנו כי קיים
קשר ישיר בין קיבולת מספקת לביצוע בדיקות ובין איתור מהיר וקטיעת שרשרת ההדבקה, מה שמוביל לצמצום
היקפי תחלואה בינונית וקשה. חשוב לתעדף אוכלוסיות בסיכון לתחלואה קשה (אנשים עם מחלות רקע
רלוונטיות ובגיל מבוגר), אוכלוסיות חשודות (עם תסמינים), אוכלוסיות חשופות וצוותי רפואה. אנו מניחים
תסמינית. חיוני -שאחוז מסויים מההדבקות מתרחש טרם הופעת התסמינים ואף על ידי אנשים שלקו במחלה א
לייצר מסוגלות לאומית לבדיקות סיקור נרחבות כדי לזהות גם מקרים אלו בכדי להעריך את רמת התפשטות
המחלה בצורה מדויקת ולקטוע את שרשרת ההדבקה מהר ככל הניתן. לפיכך יש חשיבות לדאוג למלאי לאומי
מספק של ערכות בדיקה ומסוגלות מעבדתית לבצוע היקפים אלו.
5
.
החזרת הסמכויות הקליניות (ואף העצמת הסמכויות) לצוותים בשטח, לאיבחון טיפול ומעקב. אחד
העקרונות המרכזיים בשעת משבר, הוא האצלת סמכויות לשטח וניצול חוזקות של השטח לניהול קליני
נכון, בטיפול מותאם אישית. רופאי הקהילה בשטח מכירים את המטופלים, ויש לסמוך על שיקול דעתם
הקליני, בדומה לכל סוגיות הבריאות המורכבות האחרות. קבלת ההחלטות הקליניות, במרפאה/ליד מיטת
החולה היא הנכונה והראויה לשם איבחון וטיפול נכון, ולמניעת נזק לבריאות ולאמון הציבור במערכת הבריאות
ובצוותים הרפואיים . לקראת גל החורף, יש לנקוט במדיניות המאפשרת מעקב וטיפול בהתאמה אישית, בהתאם
למאפייני הסיכון היחודיים לכל מטופל, ובהתאם לסימני התפרצות באזור.
11
6
.
בגל הראשון נוכחנו במחסור- )מלאי לאומי מספק (ציוד מיגון, ערכות בדיקות, חיסוני שפעת, תרופות
לאומי ואף עולמי בציוד זה. באחריות המדינה לדאוג לקיבולת מלאי לאומי רחב לשעת חירום, בין אם באמצעות
יבוא או הקמת פסי יצור מקומיים, על מנת להמנע מתחרות עם מדינות אחרות על משאבים במחסור עולמי.
2 המלצתנו לרכוש פי- באשר לחיסוני השפעת, חיוני לדאוג לרכש לאומי בכמות גבוהה משמעותית
חיסונים משנים קודמות, בשל צפי לביקוש גבוה. כמו כן על המדינה לבצע את הרכש בדחיפות, כך שניתן יהיה
להתחיל את מבצע החיסונים כבר באוקטובר ולהפחית את היקף התחלואה הנשימתית מראש.
בגל הקורונה הראשון נעשה שימוש ביכולות ה"מוסד" לצורך רכש בעולם. מוצע לקיים זרוע רכש לאומית
לשנתיים הקרובות, אשר תפעל לאתר ולרכוש תוצרי מו"פ מתקדם בעולם: בדיקות סרולוגיה ובדיקות
סיקור חדשות, חיסון לקורונה לכשיפותח, פתרונות מיגון לצוות ולמטופלים, אמצעים טכנולוגיים לשמירה על
כגון צמיד בידוד וירטואלי, ועוד. - ריחוק חברתי, במיוחד לאוכלוסיות בסיכון
7
.
הגנה בלתי מתפשרת על בריאות ובטיחות צוותי הרפואה צוותי הרפואה עומדים בחזית המאבק, ומהווים
הגורם החיוני ביותר במערכת הבריאות בעת מגיפה. גם בשעת רגיעה, קיים מחסור מתמשך ברופאים מומחים
נפש, 1,000 ל3.14 (שיעור רופאים מועסקים בישראלOECD ובאחיות במדינת ישראל בהשוואה למדינות
, בהתאמה). כמו OECD ממוצע9.2 ,3.44- נפש, בהשוואה ל1,000 ל5.1 שיעור אחיות מועסקות בישראל
, במגמת עליה בשנים האחרונות. במקרה של 55 מעל גיל50%- וכ- 67 מהרופאים הנם מעל לגיל24% ,כן
התפרצות משמעותית נוספת, יש להעביר לעבודה מרחוק (ואף מהבית) חלק מכח האדם שהנו בסיכון יתר
יום. 14לתחלואה קשה. כמו כן, הדבקה של חבר צוות אחד משמעה "ביטול" צוות שלם והכנסתו לבידוד ל
לעתים משמע הדבר סגירת מרפאה שלמה. לאור סוגיות אלו, יש לפעול במדיניות בדיקות מרחיבה לצוות
הרפואי, לדאוג לרענון הצוותים ואף פתרונות שמרטפיה לרופאים ולמטפלים הצעירים הנושאים במירב הנטל.
8
.
איסוף ושקיפות המידע בין גורמי מערכת הבריאות הציבורית: יש להגדיר מהם הנתונים הדרושים לניהול
המגפה בהתפרצות הבאה ולהבטיח איסוף הנתונים בצורה מוקפדת ושיקוף לכלל הגורמים השותפים למאמץ
קופות החולים, בתי החולים ומשרד הבריאות, כך שניתן לשקף תמונה לאומית יחד עם תמונת כל ארגון - הטיפול
בתוכה. סוגיה זו הכרחית לצורך קביעת מדיניות, קבלת החלטות, הבנת מגמות, ניהול האירוע ולמידה. לצורך כך,
חיוני למסד כללים להעברת מידע פרטני לצרכים שירותיים, רפואיים ואחרים (רווחה, רשויות מקומיות, בטחון
וכו') בעת התפרצות מגיפה, עם התייחסות להיבטים של הגנת פרטיות וחסיון המידע הרפואי אישי (הדבר
והרשות להגנת הפרטיות).- מחייב תיאום בין משרד הבריאות למשפטים
12
2020-21 תכנית מכבי | הערכות לגל קורונה נוסף לקראת חורף
ב .
תכניות לאיתור וקטיעת שרשרת ההדבקה
)2 תכנית סיקור בהתאמה אישית (ראה נספח
מכבי בונה בימים אלו מודל לאומי גיאוגרפי לניבוי אזורי התפרצות, המתבסס מחד על המידע ממכלול ערוצי
הסקירה (להלן), ועל נתוני האוכלוסייה לפי אזורים ומאידך תכלול הערכת אוכלוסייה בסיכון לתחלואה קשה. בנוסף
לקראת החורף, אשר תשלב כמה שיטות COVID-19 לכך, יש דחיפות לאומית להחיל תכנית לניטור מוגבר של
סקירה במקביל (מאחר ואין שיטה תקפה ומהימנה לזיהוי מקרים בשלבים מוקדמים, וכיון שסביר כי המדינה תצטרך
להתמודד עם תרחישים שונים):
מודל לאומי מוצע ע"י מכבי שירותי בריאות, לניבוי אזורי התפרצות ואיתור מוקדם לקטיעת - 2 תרשים
שרשרת ההדבקה
מודל לאומי גאוגרפי לניבוי אזורי התפרצות
בדיקות ביוב
סקרי תסמינים
מקוונים
סיקור תסמינים
מהתיקים הרפואיים
של המטופלים
בדיקות קבוצתיות
(Pooling PCR) -ל
בדיקות
PCR
1
.
. שיטה זו, שכבר הניבה תוצאות במקומות שונים4שיטה חדשנית לזיהוי אזורים נגועים היא ביצוע בדיקות ביוב
בעולם ובארץ, ורמת רגישותה ומהימנותה עדיין נבחנת, מאפשרת למפות את רמות התחלואה במחלת הקורונה
.Itay Bar-Or, Karin Yaniv et al. Central Virology Lab, MOH. And Ben Gurion University. Hold reprint, May 2020 4
13
באזור מסוים ולחזות מוקדי התפרצות עתידיים דרך תעלות הביוב. הסיקור יאפשר לאתר את האזור הספציפי
הנגוע ברמת שכונה או רחוב, (תחילה ניטור ברמת ערים ובהתאם לממצאים ניטור ברמת שכונות ורחובות). –
יבוצע על ידי משרד הבריאות באמצעות המעבדה המרכזית לנגיפים ויפורסם מידי יום לציבור ולקופות החולים.
2
.
בביוב ובאזורים בהםPCR . באזורים בהם אותר5)PCR לPooling( במקביל יש לשלב בדיקות קבוצתיות
יש אינדיקציה אחרת לתחלואה אזורית. השיטה מבוססת על איגום מספר רב של דגימות למספר מצומצם יותר
של מאגדים (פולים), כאשר כל דגימה נכנסת במקביל למספר מאגדים שעליהם מבוצעת הבדיקה. אלגוריתם
מתמטי יודע לזהות את הדגימה הנגועה מתוך תוצאות הדגימות המעורבבות ולחסוך את הצורך בטיפול פרטני
באוכלוסיה, PCR עבור כל דגימה. שיטה זו, תאפשר הגדלה משמעותית של הקיבולת הלאומית לביצוע בדיקות
חיסכון משמעותי בעלויות, ותזרז את הזמן לקבלת מידע ברמת האוכלוסייה. סיקור קבוצתי יכול להיות יעיל
מאוד לביצוע בדיקות סקר לאוכלוסיה רחבה, ללא תסמינים.
3
.
, במטרה לאתר אזורים בהם יש עליה6אנו ממליצים להמשיך באופן קבוע בסקרי התסמינים המקוונים
בתסמינים באוכלוסיה הכללית וכך לייצר יכולת מיידית לתיעדוף אוכלוסיות שיבדקו. אנו ממליצים לבצע את
סקרי התסמינים בציבור הרחב ולחייב היענות באוכלוסיות נבחרות, מקומות עבודה, אזורים צפופים, עובדי
בריאות, בתי ספר, צה"ל וכיוב'.
4
.
ביצוע סיקור תסמינים מהתיקים הרפואיים של המטופלים. היארעות תסמינים נשימתיים יצביעו על עליה
בתלונות נשימתיות (תסמינים ומחלות נשימתיות) ויסייעו באיתור מוקדם של מוקדים גיאוגרפיים בתחילת
התפרצות.
5
.
באזורים בהם נזהה שילוב של 'סמנים' לאזור נגוע כפי שנזהה בשיטות שפורטוPCR נדרש לבצע בדיקות
נפש באזור 1,000 בדיקות ל30( .2% מעלה. כמות הבדיקות שנבצע היא כזו שתסייע לנו לאתר תחלואה של
הנגוע מידי יום).
המלצת תכנית סיקור לאומית- 5 טבלה
ביצוע לכולם- )בהינתן תסמינים (לפחות שניים
ללא תסמינים
מאושפזים
עובדי
בריאות
מפעלים
חיוניים
קבוצות
סיכון
מגע עם
חולה
מאומת
חזרה
ממדינה
נגועה
מוקד
התפרצות
גיאוגרפי
מאושפזים
עובדי
בריאות
מפעלים
חיוניים
קבוצות
סיכון
מגע עם
חולה
מאומת
חזרה
ממדינה
נגועה
מוקד
התפרצות
גיאוגרפי
הציבור
הרחב
-מדגמי
בהתבסס
על סקרי
תסמינים
בהתבסס
על סקרי
תסמינים
מדגמי
בהתבסס
על סקרי
תסמינים
מדגמי-
.2020 , פרופ' אנג'ל פורגדור וחבריו, אוניברסיטת בן גוריון. מאי5
6 Hagai Rossman, Ayya Keshet, Smadar Shilo, Amir Gavrieli, Tal Bauman, Ori Cohen, Esti Shelly, Ran Balicer,
Benjamin Geiger, Yuval Dor & Eran Segal A framework for identifying regional outbreak and spread of COVID-19 from
one-minute .population-wide surveys. Nature Medicine May 2020. VOL 26 (632–638)
14
2020-21 תכנית מכבי | הערכות לגל קורונה נוסף לקראת חורף
מערך חדשני לנטילת דגימות קורונה
מכבי פעלה בזמן קצר להקמת מערך לנטילת דגימות קורונה בפריסה ארצית, באמצעות מתקני דרייבאין, תאי בדיקה
חדשניים ניידים, וביצוע בדיקות בבית המטופל. המערך הוקם תוך הסבה מהירה של אנשי צוות במכבי להיות דוגמי
קורונה. יחודו של מערך זה הנו יכולת המעבר המהיר משגרה לחירום והיותו מסלול שירות נפרד לשמירה מקסימלית
על בטחון המטופלים והצוותים.
לקראת החורף, וככל שיתאפשר בהתחשב בזמינות הציוד הנדרש לבדיקות ומיגון, מכבי תרחיב את הערכותה לביצוע
מתקנים לנטילת דגימות, עם יכולת הרחבה ככל שיידרש, בפריסה ארצית.50 דגימות קורונה ותפרוס לפחות כ
תאי בדיקה ניידים, - חדשנות בדגימה: מתקני בדיקה ניידים לקורונה במחוזות- 1 תמונה
אין ("היבדק וסע")-ומתקני דרייב
תכנית חיסונים ומערך ייעודי לביצוע חיסוני שפעת
ומעלה וחולים כרוניים המוגדרים בסיכון, מתחסנים באחוזים 65 שיעורי החיסון: מנסיון העבר, אוכלוסיית בני
. 7 17% חודשים עומד על6-59 . הכיסוי החיסוני של תינוקות וילדים בני60% מעל-גבוהים יחסית לאוכלוסייה
אחוזי התחסנות שפעת - 3 תרשים
20.8
21.2
38.7
62.3
19.8
18.4
39.5
59.8
19.9
17
36.4
58.2
0
10
20
30
40
50
60
70
6
59
65
65
,
:
2016/2017
2017/2018
2018/2019
: במטרה למנוע עומס על מרפאות הקהילה בעונת החורף הנוכחית, כמו גם20/21 יעדי החיסון המוצעים לעונה
למנוע הדבקה של חולי שפעת בקורונה, עלינו לשאוף להפחתת הצפיפות במרפאות ולהגברת הכיסוי החיסוני בכלל
. המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות3.2020 ניטור תחלואה דמוית שפעת בישראל7
15
לבני70% הציבור במדינת ישראל ובעיקר בקרב אוכלוסייה בסיכון. מכבי מציעה כי יעד ההתחסנות יעמוד על
לפחות באוכלוסייה זו 40%- אנו מציעים להגדיר יעד כיסוי של כ19-65 ומעלה ולחולים כרוניים. עבור בני65
ביחס לשנה קודמת). אנו מניחים שהביקוש לחיסון שפעת בחורף הקרוב יהיה גבוה מאוד והציבור ייענה2 (פי
לקריאה להתחסנות. למבצע לאומי כזה ישנן משמעויות כח אדם בקהילה, כמו כן על מב"ר לפעול לרכישת חיסונים
בכמות נרחבת עבור ישראל ולתקשר את תכנית החיסונים הלאומית מבעוד מועד לציבור הרחב, בהתאמה תרבותית.
מיליון מנות חיסון. מלאי זה יאפשר חיסון בהתאם 1.2 מלאי חיסונים נדרש: המלאי הנדרש למכבי לבדה עומד על
חיסונים. היקף זה יחייב תיעדוף בחיסון 600,000-לביקוש הצפוי באוכלוסייה. המלאי המינימלי הנדרש עומד על כ
אוכלוסיות בסיכון.
הקמת מערך "התחסן וסע" למבצע חיסון מהיר נגד שפעת. לאור הנסיון הטוב שרכשנו בשימוש במתקנים
חדשניים וניידים לביצוע דגימות קורונה, יחד עם הצורך לחסן במהירות את האוכלוסיה בכדי למנוע תחלואה
נשימתית מוגברת ובהינתן הביקוש המוגבר הצפוי לחיסונים, מכבי תעשה שימוש בפלטפורמה החדשנית
אין יעודיים לביצוע חיסון שפעת לחברי מכבי, או לחילופין תקיים מבצעי התחסנות -של מתחמי דרייב
במתקנים ציבוריים קהילתיים (בתי ספר ומתנ"סים) במטרה למנוע התקהלות במרפאות וסיכון להדבקה.
. ג
תפיסת השירות בעת מגיפה ותחלואה נשימתית משולבת
בהתאם למטרות התכנית שהוגדרו בפתיחת מסמך זה, מכבי נערכת לתת מענה לטיפול בחולי הקורונה בעת
התפרצות, ובמקביל תדאג להמשך רציף של הטיפול לכלל האוכלוסיה, תוך שמירה על בטיחות הטיפול.
מרכיבים, אשר מהווים את עוגני השינוי במעבר מהיר משגרה לחירום: 4 תפיסת השירות במגיפה תתבסס על
1
.
- הטיפול בבית, ומעבר מהיר לניהול הטיפול מרחוק
-הטיפול בחולי קורונה: בגל הקורונה הראשון, מכבי הקימה את בית החולים הוירטואלי הגדול בעולם: הממט"ק
מוקד מכבי לטיפול בקורונה, הכולל רופאים אחיות, אנשי מינהל ומטפלים ממקצועות הבריאות. מוקד זה ניהל
מבודדים בביתם. כאמור, 60,000- חולי קורונה השוהים באשפוז ביתי ובבתי המלון, ובכ4,000-את הטיפול בכ
מהחולים בקורונה טופלו בקהילה באופן מיטבי. הטיפול בבית איכותי ויעיל, ומפחית את העומס 90%קרוב ל
על בתי החולים. לקראת החורף, על המדינה להרחיב את התמיכה הלאומית בתשתיות למיטות אשפוז בבית,
ובצוות הרפואי הנדרש לצורך כך.
הטיפול בכלל הציבור: בנוסף לניהול הטיפול בחולי הקורונה והמבודדים, בעת מגיפה מכבי תעביר את מרבית
לשירות מרחוק, בשילוב עזרים טכנולוגיים לניטור מרחוק: מדובר - הרפואיים והמינהליים- שירותי השגרה
ביקור רפואי טלפוני/וירטואלי/וידיאו/בצ'אט. בגל הראשון של המגיפה, חלה עליה - במגוון ערוצי שירות
שירות רפואי - . כמו כן מכבי פתחה ערוצי טיפול חדשים80%- ל23%-תלולה בשיעור הביקורים מרחוק, מ
טלפוני עם כלל המטפלים ברפואה ראשונית, שניונית ומקצועות הבריאות, ושירות רפואי בצ'אט לאחר שעות
העבודה.
2
.
- אמצעים דיגיטליים ליידוע הציבור ולניתוב המטופל לאתר השירות הנכון
האמצעים הדיגיטליים לטיפול מרחוק מצמצמים מגבלות נגישות וזמינות, מאפשרים לנתב את הפניות לטיפול
באופן מיטבי ולהעניק טיפול איכותי, יעיל ובטוח בעת מגיפה מדבקת. בגל הקורונה הראשון, מכבי ניתבה את
16
2020-21 תכנית מכבי | הערכות לגל קורונה נוסף לקראת חורף
פניות המטופלים באמצעות טריאז' טלפוני/דיגיטלי לאתר הטיפול הנכון (סימפטומים נשימתיים/בעיה
רפואית אחרת). במהלך המגיפה בוצעו כחצי מיליון שימושים בטריאז' זה. כמו כן נעשה שימוש בשיטות לדיוור
אוטומטי בהתאמה אישית, המאפשרות להעביר מסר מדויק לקהל גדול של מטופלים באופן יעיל. דוגמאות
הנחיות למיגון אישי בעת הגעה למרפאה, סרטון הדרכה אישי לפני ביצוע בדיקת קורונה, דיוור מסרים - לכך
)3 לאוכלוסייה החרדית בטלפון כשר, ועוד. (להרחבה ראה נספח
מכבי פועלת להעמיק תשתיות אלו על מנת להעניק שירות מדוייק ובהתאמה אישית גם בתחלואת החורף
הצפויה. כמו כן מכבי פועלת למניעת התקהלות באמצעים דיגיטליים מתקדמים המייעלים את זמנו של המטופל
המתנה ברכב וקבלת מסרון בהגיע התור. - ושומרים על בטיחותו, כגון
3
.
- עקרון ההפרדה בשירות
בעת התפרצות מגיפה, על שירותי הקהילה לעבור במהירות לשירות בערוצים נפרדים ככל שניתן, עבור
ימנע חשש מצריכת שירות - אוכלוסיות ייחודיות. שירות בערוצים נפרדים יצמצם סיכוני הדבקה, וחשוב מכך
חיוני אחר. על המדינה לפעול בהתאם לסיכון הייחודי של האוכלוסיות השונות: בראש ובראשונה להגן על
הקשישים ועל החולים הכרוניים, ובפרט דיירי בתי האבות אשר הנם בסיכון יתר לתחלואה קשה ומוות, תוך
שמירה על בריאות כלל הציבור. יש לשאוף להפרדה בשירות הפיזי בהתאם לאוכלוסייה היחודית: קשישים
ואוכלוסייה בסיכון מוגבר, מבודדים, וחולי קורונה. הפרדת השירות יכולה להתבצע באמצעות הפרדה פיסית
של אתר מתן השירות, או הפרדה בשעות קבלת השירות. בנוסף לכך, לקראת החורף הקרב, מכבי מתכננת
לאפשר לחבריה לרכוש מראש את מרבית התרופות הכרוניות לחצי שנה, וזאת על מנת להימנע מהתקהלויות
בתקופת החורף בבתי המרקחת.
גם בבתי החולים מוצע לבחון ערוצי שירות נפרדים כדוגמת מודל הפרדת שירות אשפוזי אזורי, לפיו בכל
שנערך להפרדה בין קמפוס בלינסון (בית - אזור יוגדר בי"ח לקורונה. הערכות דומה בוצעה עי בית החולים רבין
חולים "נקי" מקורונה) ובין קמפוס השרון (בית חולים לקורונה). היכן שלא ניתן, השירות יושלם עי מחלקות
קורונה בבתי חולים רגילים. הפרדה כזו תביא להתמקצעות הצוות, למניעת הדבקה ולהמשך שירות עבור שאר
האוכלוסייה, אשר תחשוש פחות להגיע לצרוך קבלת שירות רפואי מציל חיים וחיוני אחר.
בנוסף מוצע להסב מחלקות בבתי חולים שיקומיים ואשפוז המשכי למחלקות קורונה, על מנת לספק
פתרונות אשפוז נוספים. בתי חולים אלו התרוקנו למעשה בעת ההתפרצות בגין צמצום פעולות אלקטיביות
בבתי החולים הכלליים ולפיכך מיטות אלו הנן זמינות כתוספת מיידית למערך הקורונה, ללא עלות נוספת.
בנוסף לאלו, חשוב להטמיע תכנית לרפואה פליאטיבית לחולים חשוכי מרפא בעת התפרצות מגיפת
הקורונה עבור אותם מטופלים שלא ניתן להביא לריפוי. יש להקים ולהרחיב מחלקות לטיפול פליאטיבי בבית,
במוסדות ובבתי האבות. הסדרה זו תמנע העברה "אוטומטית" לאשפוז בבית חולים כללי במצבים חשוכי מרפא,
כאשר הדבר נוגד את רצונו של המטופל.
4
.
- הגנה על קשישים (דיירי בתי אבות, והגרים בביתם) ואוכלוסיות בסיכון מוגבר
הקשב הניהולי, עסק רובו ככולו במספר המנשמים ומיטות בבתי החולים. הסיכון הגבוה לקשישים הגרים בבתי
האבות לא נלקח בחשבון ולא קיבל מענה בתכנית הלאומית, למעט בשלבים מאוחרים מדי של המאבק במגיפה,
ומעט מדי. תוצאות התעלמות זו הנן שדיירי בתי האבות מהווים שליש מהנפטרים, וקשישים רבים נותרו עם
נכות ומגבלות תפקודיות קשות בעקבות ההדבקה והמחלה הממושכת הקשה בה לקו.
17
נוסף לכך, קשישים המתגוררים בביתם, הונחו להיכנס לבידוד בביתם מכלל בני המשפחה. כאן המקום לציין כי
לבידוד חברתי וריתוק פיזי של קשישים, עלולה להיות השפעה מרחיקת לכת על תפקודם ומצבם הקוגניטיבי
והנפשי של הקשישים. למרות שהדבר מתבקש, לא הוצאה לפועל תכנית לאומית לדאוג להזנה, משלוח תרופות
ומענה לצרכים בסיסיים וסוציאליים של הקשישים בביתם. גם כאן, קופות החולים התארגנו תוך כדי המגיפה
קשישים לבירור צרכים, והעבירה משלוחי 50,000-ויזמו תכניות בנושא. מכבי כדוגמא פנתה טלפונית לכ
תרופות והזנה בשיתוף עם פקע"ר והרשויות המקומיות למי שנזקק לכך. ברם, מדובר ביוזמה ארגונית שאינה
מגובה במשאבי סל הבריאות, על כל המשמעויות הכרוכות בכך.
תכנית "מגן אבות ואמהות" שתוכננה בסוף גל הקורונה הראשון הציעה אמנם כיצד לפעול בנוגע לקשישים
דיירי בתי האבות. יחד עם זאת , התכנית לא דנה בצרכים של מרבית הקשישים במדינה, שהיו ספונים בבתיהם
בבידוד חברתי ופיזי, באופן ממושך.
בגל הקורונה הצפוי לחורף, הכרחי להכין תכנית לאומית מגובה במשאבים למתן מענה לקשישים הגרים
- בבתי האבות ולקשישים המרותקים לביתם בעת סגר ממושך. נדרש שיתוף פעולה בין גורמים שונים במשק
פיקוד העורף. - הרשויות המקומיות, משרד הרווחה, המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות וקופות החולים, וצה"ל
ישנה דחיפות לקיים הליך תכנון ותיאום בין משרדי כעת, במסגרתו גם ייקבע מי הגורם שיוביל את התכנית. (אנו
מציעים לבחון הובלת התכנית הלאומית עי הרשויות המקומיות, בשיתוף פעולה עם כלל הגורמים האחרים).
18
2020-21 תכנית מכבי | הערכות לגל קורונה נוסף לקראת חורף
משאבים נדרשים
בעבודה זו סקרנו את ההשקעות שנעשו ויעשו על ידי מכבי שירותי בריאות, מתוך תפיסת עולם בה מכבי רואה עצמה
כשותפה הטובה ביותר לבריאותם של חברי מכבי, בשגרה ובחירום.
לקראת תחלואת החורף הצפויה, יש צורך בהיערכות לוגיסטית מוקפדת ומסונכרנת של כלל מערכת הבריאות
הציבורית בישראל ובפרט של משרד הבריאות, קופות החולים ובתי החולים בהקשר למודל ההפעלה וההצטיידות
הלאומית. תכנית זו צריכה להיות מגובה בתוספת משאבים מתוקצבת, להבטחת הטיפול הנדרש בערוצי השירות
השונים, יחד עם שמירה על בריאות הציבור ובטיחות הטיפול.
תודות ללמידה הלאומית והארגונית הרבה שנעשתה, אנו עומדים בפני שעת כושר ייחודית להטמעת הקידמה במודל
אספקת השירות הלאומי בקהילה, שמדגיש את הצורך בהנגשת השירותים עד הבית: טיפול בבית, ככל שניתן, באופן
פשוט ובטוח. טיפול מרחוק, ככל שניתן, באופן פשוט ובטוח גם הוא.
לפיכך, בעת הקצאת מיטות ותקנים למערכת הבריאות הציבורית יש לחלק את המשאבים בין בתי החולים והקהילה
באופן שלוקח בחשבון את המגמות העולמיות למבנה מערכת הבריאות העתידי: מבנה עתידי זה מדגיש את חשיבות
הרחבת מיטות האשפוז בבית, כחלופה למיטות אשפוז בבתי החולים, ושילוב טכנולוגיות מתקדמות לטיפול וניטור
מרחוק ולמענה לכלל צרכי האוכלוסייה בזמינות טובה, בתוך שגרת החיים ובהתאמה אישית.
כפועל יוצא, אנו מציעים לארגן מחדש את המשאב הלאומי של מיטות האשפוז במדינת ישראל, באופן הבא:
א
.
כמתחייב מהיקף התחלואה - מרבית המיטות שיתווספו לקראת החורף, תהיינה מיטות אשפוז בבית
שטופלה בבית בגל הקורונה הראשון.
ב
.
המשכיים למחלקות קורונה (בתי חולים אלו - מוצע להסב מיטות אשפוז בבתי החולים השיקומיים
התרוקנו בעת ההתפרצות בשל ירידה בפעילות האלקטיבית, וניתן להסב אותם במהירות וביעילות), במטרה
לייצר מסלולים נפרדים למטופלים ולתת בו זמנית שירותי רפואה לחולי הקורונה ולחולים אחרים תוך שמירה
מירבית על בטיחות המטופלים.
ג
.
בעת התפרצות מגיפה מדבקת, ארגון מחדש של מיטות האשפוז בתוך בית החולים, לפתיחת מחלקות
קורונה במקום מחלקות שמתרוקנות מפעילות אלקטיבית אחרת.
ד
.
בהתאם לצרכים הנותרים לאחר מיצוי האפשרויות הקודמות. - הוספת מיטות אשפוז לבתי החולים
בעדיפות בבתי החולים בפריפריה או בטיפול נמרץ.
), וניתן ליישמם במהירות. 7 , טבלה6 , טבלה1 פתרונות אלו הנם יעילים (ראה נספח
עלות מיטות אשפוז לקורונה בחלופות השונות בישראל- 6 טבלה
בית חולים כללי
מיטת טיפול
נמרץ
בית חולים כללי
מיטה במחלקת
קורונה
אשפוז המשכי
מיטת שהיה
לקורונה במלונית
מיטת שהיה
ביתית לקורונה
עלות יומית₪ 8,000
₪ 2,800
₪ 1,300
₪ 500
₪ 250
19
עלות מיטות אשפוז לשיקום בחלופות השונות בישראל- 7 טבלה
בית חולים כללי מיטה
במחלקת שיקום
בית חולים לשיקום
שיקום בית
עלות יומית₪ 2,800
₪ 1,300
₪ 500
,זוהי שעת כושר אסטרטגית למדינת ישראל, להוביל בין מדינות העולם את הרחבת השירות לאשפוז בבית
במקום לשקוע בקונספציות עבר. בעת בחינת מערכת הבריאות הציבורית בארץ ובעולם, נהוג לציין את התשתיות בבתי
החולים כמעט באופן בלעדי. אנו מציעים כי מדינת ישראל תייסד מסד נתונים לאומי המשקף את הרחבת האשפוז והטיפול
בבית. כצעד ראשון, יש לייצג את השינוי בתפיסה באמצעות גרף לאומי חדש עם יעדים לאומיים של עליה מדורגת: מיטות
) 4 בבית! וזאת בנוסף לגרפים המקובלים של מיטות אשפוז פנימי, פסיכיאטרי, שיקומי והמשכי. (תרשים- אשפוז
סטטוס מיטות אשפוז בישראל - 4 תרשים
,יש לקחת בחשבון את משך הזמן הקצר עד לחורף ולפעול בדחיפות לחזק תשתיות בקהילה, בתחום כ"א רפואי
טכנולוגיות, ערכות בדיקה, ציוד מיגון, חיסוני שפעת, אמצעי שינוע תרופות ועוד.
סיכום המשאבים הנדרשים (כנגזרת מתרחיש הייחוס הסביר): - 8 טבלה
כ"א לעבודה
36,400,000
לקיחת בדיקות
13,000,000
אשפוז בית לחולי קורונה
22,464,000
מיגון
31,200,000
שילוח תרופות
10,400,000
תגבור הטיפול בחולים מורכבים בביתם
50,000,000
טכנולוגיות
10,400,000
בינוי והסעות
34,772,800
מכבי- סה"כ
208,636,800
סה"כ – רמה לאומית
802,449,231
העקומה החסרה של "מיטות האשפוז
בבית" תייצג נכס לאומי הכרחי למערכת
הבריאות בישראל שהוכיח את עצמו גם
במשבר החולף.
20
2020-21 תכנית מכבי | הערכות לגל קורונה נוסף לקראת חורף
סיכום
בחודשים האחרונים מדינת ישראל התמודדה עם מגפה חדשה ולא מוכרת, שאופיינה באי וודאות רבה. כעת כאשר
המגיפה דועכת באופן דרמטי, עלינו לנצל את הזמן שנותר עד לחורף הקרוב ולהיערך בצורה מיטבית לתחלואה
שתכלול שפעת וקורונה גם יחד.
מגפת הקורונה יצרה חלון הזדמנויות נדיר לשינויים מבניים במערכת הבריאות, כמו גם תיקון עיוותים תפיסתיים
שמעכבים את עדכון מודל אספקת השירותים אליו מייחל המטופל. הניסיון שחווינו בתקופה האחרונה הוכיח כי
הקהילה היא מרכז הכובד של מערכת הבריאות בשגרה ובמשבר גם יחד וכי היא מתאימה את עצמה במהירות לצרכי
האוכלוסייה. עלינו לנצל הזדמנות זו ולפתח משמעותית את מודל הרפואה מרחוק, מודל אספקת השירותים עד
הבית, אשפוז ביתי וטיפול ביתי ולייצר סנכרון מלא בין קהילה ובתי החולים.
במטרה להתמודד עם גל התחלואה הבא לצד הפעילות השוטפת של מערכת הבריאות, עלינו להידרש לשיפור
משמעותי בהיערכות מערכת הבריאות ובכלל זה:
•
שיפור משמעותי ביכולת זיהוי מוקדם של אזורי התפרצות וקביעת מדיניות לטיפול באזורים אלו
•
שיפור משמעותי ביכולת ביצוע חקירות אפידמיולוגיות לקטיעת שרשרת ההדבקה
•
הגדלה משמעותית של קיבולת ביצוע בדיקות מעבדה יומיות לקורונה – הן בהיבט היכולת המעבדתית והן
ביכולת נטילת הדגימות באופן מהיר
•
ביסוס מודל אספקת השירותים עד ביתו של המטופל – לרבות אשפוז ביתי, טיפולי בית, טיפול מרחוק. לצורך
כך, יש לארגן מחדש את מערך מיטות האשפוז במדינת ישראל, כך שיכלול גם מיטות אשפוז בבית.
•
תכנית ייחודית ומותאמת לאוכלוסייה הקשישה ולאוכלוסייה בסיכון בקהילה ובבתי אבות
•
חיזוק מערכת הבריאות בהיבטים של תכנון המשאב האנושי
•
יצירת יכולת לאומית לאיסוף מידע, אינטגרציה של נתונים ושיקופם לגורמים במערכת ולציבור
•
שיתוף מנכ"לי קופות החולים בקבלת ההחלטות ויצירת תרבות של היוועצות הדדית עם גורמים מרכזיים
במערכת הבריאות, קופות החולים ובתי החולים.
אל לנו להיכנס לשאננות, עלינו לנצל את הזמן לתכנון התמודדות עם הגל הבא, תוך מימוש הלקחים שלמדנו
מהמשבר החולף, יצירת תרחישים מבוססי ידע ותכנון מותאם של מערכת הבריאות.
21
1 נספח
עלויות אשפוז וטיפול בבית, בהשוואה לאשפוז וטיפול בבתי החולים
בנספח זה ניתן להתרשם מעלויות החלופות השונות לאשפוז במדינת ישראל, בבתי החולים ובקהילה: מיטות אשפוז
לקורונה, מיטות אשפוז כללי, מיטות אשפוז לשיקום, ועלות טיפול דרך הוריד.
הטיפול בבית, במקרים המתאימים לכך, הנו יעיל וזול יותר, ומשאיר את המטופל בסביבה תומכת ומוכרת לו.
עלות מיטות אשפוז לקורונה בחלופות השונות בישראל- 9 טבלה
בית חולים כללי
מיטת טיפול
נמרץ
בית חולים כללי
מיטה במחלקת
קורונה
אשפוז
המשכי
מיטת שהיה
לקורונה
במלונית
מיטת שהיה
ביתית
לקורונה
עלות יומית₪ 8,000
₪ 2,800
₪ 1,300
₪ 500
₪ 250
מהמטופלים%
)(לפי תרחיש חורף2.5%
2.5%
5%
-
90%
עלות כוללת
(מלש"ח לפי תרחיש חורף)101
35
33
-
114
עלות מיטות אשפוז לשיקום בחלופות השונות בישראל- 10 טבלה
בית חולים כללי מיטה
במחלקת שיקום
בית חולים לשיקום
שיקום בית
עלות יומית₪ 2,800
₪ 1,300
₪ 500
עלות טיפול דרך הוריד בחלופות השונות בישראל- 11 טבלה
בית חולים כללי
אשפוז יום
קופת חולים אשפוז יום
טיפול בית
עלות יומית₪ 1,200-400
₪ 300
₪ 300
עלות מיטות אשפוז כללי, בחלופות השונות בישראל- 12 טבלה
בית חולים כללי
מיטת טיפול נמרץ
בית חולים כללי מיטה
במחלקה פנימית
מיטות אשפוז ביתי
עלות יומית₪ 8,000
₪ 2,800
₪ 1,200
22
2020-21 תכנית מכבי | הערכות לגל קורונה נוסף לקראת חורף
2 נספח
מדיניות בדיקות סקר ואיתור מוקדם של קורונה
1 .
מדיניות בדיקות סקר ואיתור מוקדם של תחלואה בקורונה
. אCOVID-19 שיטות לניטור ואבחון
היכולת לבצע בדיקות איבחון מהירות הכרחית בכדי לקטוע את שרשרת ההדבקות, לזהות אזורים נגועים,
להגן על צוותים מטפלים ולזהות מוקדם נשאים. כעת, עם דעיכת ההתפרצות הנוכחית, חזרת המשק לשגרה,
וכל עוד לא קיים חיסון, נדרשת תכנית לאומית שתבטיח יכולת ניטור גבוהה וזיהוי מוקדם של מוקדי התפרצות לצורך
קטיעת שרשרת ההדבקה באופן מיידי, שמירה על צוותי הרפואה ושמירת כמות הנדבקים נמוכה ככל הניתן.
RT-PCR
.RT-PCR- היא הCOVID-19-הבדיקה הקיימת כיום לאיתור תחלואה אקוטית בווירוס ה
, COVID-19- לאבחון תחלואה בPCR- במטרה לבחון את התוקף והמהימנות של בדיקת ה8במחקר שנערך בסין
מאזורים שונים: PCR ריאות. לאנשים אלו בוצע משטחCT על ידי בדיקתCOVID-19 נבדקו אנשים שאומתו כחולי
כיח, דם, צואה, שתן, אף, נוזל משטיפת סמפונות.
. רוב החולים התלוננו על חום, שיעול ועייפות. בהשוואת CT חולים שאומתו בבדיקת205- דגימות מ1070 נאספו
חולים 15 מתוך14-, נמצא כי הדיוק הגבוה יותר נמצא בדגימות מנוזל משטיפת סמפונות. בPCR-דיוק בדיקת ה
), במשטח מהאף 72%( נמצאו חיוביים104 מתוך72 ). בבדיקה מהליחה93%( (מונשמים) הבדיקה הייתה חיובית
), שאר האתרים יצאו נמוכים יותר.63%( 8 חיוביים מתוך5
– דגימות לגילוי קורונה מאזורים שונים בגוף5 תרשים
העומס הנגיפי לצורך זיהוי תחלואה היה שונה בין אזורי הנטילה, בהתאם לאחוזי הגילוי
Detections of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA published online March 11, 2020 8
23
: עומס נגיפי- 6 תרשים
מחזורים לאיתור30 משטח מהאף היה היחיד שהצריך פחות מחזורים לגילוי הנגיף. בעוד כל האתרים דרשו מעל
מחזורים לגילוי תוצאה חיובית. הדבר מסביר כי העומס הויראלי הגבוה 24.3 תוצאה חיובית, במשטח מהאף הספיקו
ביותר נמצא באזור זה.
מאזורים שונים. RT-PCR המלצת החוקרים היתה כי יש להצליב בין תסמינים ובדיקות
ממצאי המחקר מדגישים את הצורך בשילוב בין שיטות להעלאת הסיכוי לאתר אזורי התפרצות ועליה בתחלואה, כל
.COVID-19 עוד לא תמצא בדיקה חדשה עם רגישות גבוה יותר לאבחון תחלואה ב
בדיקות מעבדה קבוצתיות
אחת השיטות להתגבר על מגבלת היכולת לסיקור פרטני אפקטיבי היא לבצע בדיקות מעבדה קבוצתיות. חוקרים בארץ
RT- נבדקים בו זמנית לבדיקת64 או32 ,8 מהטכניון (פרופ' קישוני ושות') פיתחו שיטות לסיקור קבוצתי בהן ניתן לדגום
. שיטה זו, תאפשר חיסכון משמעותי בעלויות, תמנע טעות של שלילי שגוי ברמת הפרט ותזרז את הזמן לקבלת PCR
,מידע ברמת האוכלוסייה. סיקור קבוצתי יכול להיות יעיל מאוד לביצוע בדיקות סקר לאוכלוסיה רחבה, ללא תסמינים
בזמן הפוגה מהתפרצות, מאחר ומטרתו לזהות התפרצות חוזרת ולא אבחון תחלואה בודדת. השיטה מאפשרת להתגבר
על חסם כמות הבדיקות הדרושה לסיקור אפקטיבי ומעלה משמעותית את כמות הבדיקות שניתן לבצע ביום.
: 7 תרשים
24
2020-21 תכנית מכבי | הערכות לגל קורונה נוסף לקראת חורף
בדיקות המעבדה לקבוצות מתאים בשלבים מוקדמים כאשר ההמצאות נמוכה – שיפור במהירות ויעילות הסקירה
איתור תחלואה באמצעות סקרים מקוונים
בדיקות תסמינים סקרים/אפליקציה לזיהוי אוכלוסיה
מוגבלת, ניתן לשלב שימוש בסקרים לציבור, במטרה לאתר אזורים בהם יש עליה RT-PCR-מאחר ורגישות ה
בתסמינים באוכלוסיה הכללית וכך לייצר יכולת אד הוקית לתיעדוף אוכלוסיות שיבדקו.
מתריעים באמצעות סקרים מקוונים, על אזורים גיאוגרפיים חשודים להתפרצות. 9כבר כיום חברי קבוצת מכון ויצמן
ממצאי ניתוח סקרים ע"י צוות מכון ויצמן סוכמו לאחרונה במאמר ובו תוארו התסמינים המחשידים לקורונה ואלה
השוללים אותו. התסמינים הנפוצים ביותר הם חום, שיעול ועייפות.
פריסה גיאוגרפית של אזורי התפרצות - 8 תרשים
תסמינים נפוצים בקרב חולי קורונה באוכלוסיה- 9 תרשים
9 Hagai Rossman, Ayya Keshet, Smadar Shilo, Amir Gavrieli, Tal Bauman, Ori Cohen, Esti Shelly, Ran Balicer,
Benjamin Geiger, Yuval Dor & Eran Segal A framework for identifying regional outbreak and spread of COVID-19 from
one-minute population-wide surveys. Nature Medicine May 2020. VOL 26 (632–638).
25
,גם בעולם עושים שימוש בסקרי תסמינים, סקרים אלו יעילים במיוחד בסיקור יומי במקומות עבודה, אוניברסיטאות
צבא, בתי אבות ומקומות צפופים בהם ההדבקה יכולה להיות מהירה וישנה חשיבות רבה לגילוי המוקדם ועצירת
שרשרת ההדבקה.
איתור תחלואה באמצעות זיהוי תחלואה וסמפטומים נשימתיים בתיק החולה
איתור תחלואה באמצעות שאילתות על נתוני הקופה.
ניתן לעשות שימוש בשאילתות על נתוני הקופה (כמובן מידע לא מזוהה) על מנת לאסוף מידע על תסמינים ואבחנות
נשימתיות ולזהות אזורים עם חשד להתפרצות המחלה. התבססות על מידע מהתיק הרפואי מעלה את תוקף הדיווח
על תסמינים. השאילתא נעשית בזמן קצר על כלל מבוטחי הקופה ובעלות שולית. חסרון השיטה הוא כי התסמינים
ובעיקר אלו שיצדיקו ביקור רופא, מופיעים בשלב מאוחר בו סביר להניח כי חלק מההדבקות כבר התרחשו. מנגנון
נוסף לניטור פסיבי של תחלואה הוא המשך מעקב אחר מקרי תחלואת נשימתית במיון כפי שמועבר למרכז לבקרת
מחלות בשגרה.
בדיקות סביבה (שפכים וביוב)
שיטה חדשה, שכבר הניבה תוצאות במקומות שונים בעולם ובארץ, מאפשרת למפות את רמות התחלואה במחלת
הקורונה באזור מסוים ולחזות מוקדי התפרצות עתידיים ביעילות, זאת דרך תעלות הביוב. כיום, מעל תריסר קבוצות
מחקר עורכות בדיקות במי השפכים במקומות שונים בעולם בחיפוש אחר מידע שיוביל להבנה טובה יותר של
התחלואה בקורונה באותם אזורים. עד כה, נמצאו בזכות השיטה עקבות של הנגיף בביוב בהולנד, בארצות הברית
ובשבדיה. חוקרים חשפו נוכחות שרידי נגיפי קורונה בנמל התעופה סכיפהול שבאמסטרדם ארבעה ימים בלבד
של הנגיף אותר בעיר ההולנדית אמרספורט RNA-אחרי שהתגלה המקרה הראשון של הנגיף בהולנד כולה, ו
) עוד לפני גילויו של החולה הראשון במקום. בארץ קיימות מספר קבוצות חוקרים העוסקות בנושא, Amersfoort(
. בביובCovid-19 שלRNA לאחרונה התפרסם מאמרם של איתי בר אור וחבריו, אשר פיתחו שיטה יעילה לגילוי
שיטה זו הצליחה לזהות את הוירוס בביוב של מלון דן פנורמה, שכונות בבני ברק ואזורים נגועים נוספים בארץ.
. ב
התוויות לבדיקה
בהתפרצות החולפת, משרד הבריאות שינה את ההתוויות לבדיקה מעת לעת. בתחילה הבדיקה אושרה רק לחולים עם
) 10.5.2020( תסמינים נשימתיים, חום וקשר אפידמיולוגי (חזרה מחול או חשיפה לחולה מאומת). בהמשך3 לפחות
ההתוויות התרחבו וכללו גם חולים עם תסמין בודד וללא קשר אפידמיולוגי. ברור כי מדיניות ביצוע הבדיקות משפיעה
באופן ישיר על היכולת לגילוי המחלה.
. ג
SLA חקירה אפידמיולוגית עם יעדי
אחד השלבים הקריטיים בניטור תחלואה הוא היכולת לבצע חקירה מהירה ומדויקת. יש לשפר את יכולת ביצוע
חקירה אפידמיולוגית מהירה בישראל, במטרה לבדוק ולבודד במידת הצורך, מהר ככל הניתן את האוכלוסיה
מוגדר לביצוע החקירה ע"י מב"ר. כמו כן אין דוח SLA שנחשפה ולקטוע את שרשרת ההדבקה. ככל שידוע לנו, אין
ידוע המשקף את משך הזמן הזה. הכרחי כי המדינה תקדיש את המשאבים ואת האנשים בהיקף מספק.
הגורמים החשובים לסקירה וחקירה הן: איתור ובידוד המאובחנים, חקירת ובידוד המגעים וכן המהירות בה מתבצעים
שני התהליכים הללו.
26
2020-21 תכנית מכבי | הערכות לגל קורונה נוסף לקראת חורף
ד .
חישוב גודל מדגם לביצוע בדיקות סקר מעבדה יעילות
6( 30 מקרים ליום בקרב כחמישה מיליון מבוגרים מעל גיל300-בהנחה ששיעור התחלואה באירוע החולף הוא כ
157,800 איש במדגם וסה"כ1578 מוקדי דגימה (סנטינלים) הרי שנזדקק ל100 למאה אלף ליום) ובהנחה שיש
איש לדגימה ביום ע"מ לזהות עליה של פי עשרה בשיעור החיוביים בצורה מובהקת סטטיסטית. כמויות גדולות אלה
מובילות אותנו לשילוב שיטות ותיעדוף אוכלוסיות בסיכון.
. ה
סיכום והמלצות לסיקור בהתאמה אישית
. שבה המאמץ הלאומי לביצוע בדיקות סקר יתחלק בין כל COVID19 יש להחיל תכנית לאומית לניטור מוגבר של
, וכל עוד לא PCR-בתי החולים וקופות החולים בארץ. בהינתן קיבולת בדיקות מוגבלת ורגישות מוגבלת של בדיקת ה
ימצא טיפול / חיסון, יש לשקול שילוב של מספר שיטות לניטור מגמות תחלואה באוכלוסייה.
כמו כן, בתנאים של יכולת מוגבלת של ביצוע בדיקות ישנה חובה לתעדף אוכלוסיות בסיכון לתחלואה קשה
(אנשים עם מחלות רקע רלוונטיות ובגיל מבוגר), אוכלוסיות חשודות (עם תסמינים), אוכלוסיות חשופות וצוותי
רפואה. מעקב תדיר אחר אוכלוסיות אלו יתנו מידע על מידת התפשטות המחלה במדינה. יש לנקוט במדיניות של
איתור מוקדם ויכולת קטיעה מהירה של שרשרת ההדבקה.
יחד עם זאת, ככל שישראל תגביר את יכולת ביצוע הבדיקות יש לכוון לביצוע בדיקות גם לקבוצות מטופלים אחרות,
כגון כאלו שבאו במגע עם חולה מאומת והנם אסימפטומטיים, או בעלי סימפטומים נשימתיים באזורי התפרצות.
לקראת גל הקורונה הצפוי בחורף, יש חשיבות להגדלת קיבולת בצוע הבדיקות במדינת ישראל ולקביעת מדיניות
לתרחישים שונים לפי היכולת המקסימלית של ישראל לביצוע בדיקות.
יש להרחיב משמעותית את ההתוויות לביצוע בדיקות. אנו מניחים שכמות מסוימת של ההדבקות מתרחשות טרם
תסמיניים, חובה לבצע מאמץ לזיהוי מקרים אלו כדי -הופעת התסמינים ואף באמצעות אנשים שלקו במחלה והנם א
לקטוע את שרשרת ההדבקה.
מאחר שאין שיטה תקפה ומהימנה לזיהוי מקרים בשלבים מוקדמים, ומאחר וסביר כי המדינה תצטרך להתמודד עם
תרחישים שונים (תחלואה ספורדית, מקבצי מקרים הקשורים בזמן, חשיפה, מיקום גיאוגרפי, תחלואה נרחבת),
עלינו לשלב כמה שיטות במקביל.
המלצתנו היא להשתמש במכלול השיטות שהוזכרו במסמך זה:
1
.
השיטה הקלה ביותר לזיהוי אזורים נגועים היא ביצוע בדיקות ביוב. מדובר במאמץ לאומי שמסייע בצורה
יעילה באיתור האזורים הנגועים. הסיקור צריך להיות ברמת שכונה ורחוב וצריך להתבצע בצורת משפך לאיתור
יבוצע על - .)האזור הספציפי הנגוע (תחילה ניטור ברמת ערים ובהתאם לממצאים ניטור ברמת שכונות ורחובות
ידי משרד הבריאות באמצעות המעבדה המרכזית לנגיפים ויפורסם מידי יום לציבור ולקופות החולים.
2
.
). היכולת לבצע בדיקות קבוצתיות תגדיל משמעותיתPCR לPooling( במקביל יש לשלב בדיקות קבוצתיות
בביוב ובאזורים PCR באוכלוסיה. בדיקות קבוצתיות יבוצעו באזורים בהם אותרPCR את היכולת לביצוע בדיקות
בהם יש אינדיקציה אחרת לתחלואה אזורית.
3
.
אנו ממליצים להמשיך באופן קבוע בסקרי התסמינים. אנו ממליצים לבצע את סקרי התסמינים בציבור הרחב
ולחייב היענות באוכלוסיות נבחרות, מקומות עבודה, אזורים צפופים, עובדי בריאות, בתי ספר, צה"ל.
27
4
.
ביצוע סיקור תסמינים מהתיקים הרפואיים של המטופלים. בבדיקת היארעות תסמינים נשימתיים בתקופות
מפגשי רופא בהם עולות תלונות 50,000-מקבילות בשנים קודמות, או מזהים שמידי שבוע מתקיימים כ
נשימתיות (תסמינים ומחלות נשימתיות).
5
.
באזורים בהם נזהה שילוב של 'סמנים' לאזור נגוע כפי שנזהה בשיטותPCR אנו ממליצים לבצע בדיקות
נפש 1,000 בדיקות ל30( .2% שפורטו מעלה. כמות הבדיקות שנבצע היא כזו שתסייע לנו לאתר תחלואה של
באזור הנגוע מידי יום).
– המלצה לתכנית סיקור לאומית:13 טבלה
ביצוע לכולם- )בהינתן תסמינים (לפחות שניים
ללא תסמינים
מאושפזים
עובדי
בריאות
מפעלים
חיוניים
קבוצות
סיכון
מגע עם
חולה
מאומת
חזרה
ממדינה
נגועה
מוקד
התפרצות
גיאוגרפי
מאושפזים
עובדי
בריאות
מפעלים
חיוניים
קבוצות
סיכון
מגע עם
חולה
מאומת
חזרה
ממדינה
נגועה
מוקד
התפרצות
גיאוגרפי
הציבור
הרחב
-מדגמי
בהתבסס
על סקרי
תסמינים
בהתבסס
על סקרי
תסמינים
מדגמי
בהתבסס
על סקרי
תסמינים
מדגמי-
6
.
במטרה לאתר מוקדם מוקדי התפרצות, ייבנה מודל לאומי גיאוגרפי, המתבסס מחד על המידע ממכלול
הערוצים שסקרנו במסמך זה וכן על נתוני האוכלוסייה באזורי זיקה (גיל, מצב סוציו, צפיפות, סיכון תחלואה,
סיכון לתחלואה קשה). המודל ינבא ויזהה אזורי התפרצות ואזורים בסיכון מוגבר. (מכבי עובדת על המודל עם
חברת פויינטס). באזורים אלו נבצע סיקור מדגמי לגילוי תחלואה.
החוזקות של הקהילה בהובלת המאמץ לסיקור נרחב
•
פריסה ארצית רחבה
•
מיומנות דוגמים
•
איסוף נתונים אודות תסמינים מחשידים בסקרים ומהגיליון הרפואי
•
במקומות שאותרה תחלואה, יש בידנו את היכולת לעבור בצורה מהירה ממצב של שגרה למצב חירום, לבצע
סימפטומטיים, ולסגור מעגלי טיפול.-דיגום נרחב של סימפטומטיים וא
•
היכרות מעמיקה ויכולת זיהוי מהירה של אוכלוסיות בסיכון
•
יכולת תקשורת ישירה עם המבוטחים
28
2020-21 תכנית מכבי | הערכות לגל קורונה נוסף לקראת חורף
3 נספח
טכנולוגיות מתקדמות לייעול השירות והטיפול
בעת התפרצות מגיפה מדבקת
לטכנולוגיות בשירות הרפואה יש פוטנציאל משמעותי לשפר ולייעל את השירות ואת דיוק המענה לאוכלוסייה.
מדובר בעולם חדש של אפשרויות לשיפור הטיפול והמעקב. יכולות אלו מבטלות מגבלות מקום וזמן. התחום בקהילה
מפותח מאד: טלה רפואה, ניטור ביתי, תקשורת בין מטפלים, העברת מידע בין ארגונים, שילוב בינה מלאכותית
בטיפול ובאבחון, אוטומציה, ועוד. זו העת לחזק תשתיות אלו.
מדובר בתשתיות עתירות משאבים, יש צורך בתמיכה לאומית לצורך הקמתן, וביצירת תהליכי הטמעה בקרב הציבור
ובקרב כח האדם הרפואי.
דוגמאות נבחרות לטכנולוגיות נדרשות:
1
.ניטור ביתי
א
.
סטורציה, חום ודופק- מכשירים משדרים
ב
.
התרעות חכמות לצוות, מבוססות בינה - ניהול התראות לצוות+ פיתוח ממשק קליטת נתונים לתיק הרפואי
מלאכותית.
ג
.
פיתוח אפליקציה למעקב וניהול טיפול עצמי
ד
.
לאוכלוסיה לא דיגיטלית (טלפונים כשרים, מבוגרים)IVR פיתוח
2
.
ניהול מלאי אמצעי מיגון, ניקוי וחיטוי תוך מתן התראות על- תשתית לניהול מלאי, שינוע וחיטוי המכשירים
מחסור צפוי אל מול מספר הבדיקות
3
.
ממשקי קבלת נתונים על הרצף הטיפולי- תיק רפואי אחוד
4
.
לאיתור מוקדם של מוקדי התפרצות עפ"י תסמיני המחלה (תחלואה נשימתית, חום) היקף הפניותGIS מיפוי
לבדיקות קורונה והיקף תוצאות חיוביות
5
.
בניית נתב חכם: "המטופל הנכון, בזמן הנכון, בערוץ הנכון". אופטימיזציה של מתן השירות והתאמה של ערוץ
סינכרוני)-השירות לכל מקרה ומקרה (פרונטלי בסניף, פרונטלי בבית, טלפוני, וידאו, א
6
.תשתית להזמנה וניהול של מלאי ושילוח תרופות וציוד חיוני
29
4 נספח
דוגמא לניהול ריכוזי של ההחלטות הקליניות, בגל הראשון
covid 19 תרשים זרימה לזיהוי חשודים ב- 2 תמונה
)14.4.20" פורסם עי מב"ר ב15 (מתוך "נספחים להתמודדות עם תחלואה בנגיף קורונה החדש, עדכון
30
2020-21 תכנית מכבי | הערכות לגל קורונה נוסף לקראת חורף
31