חומר רקע
לקוח: משה לוי 18 יוני 2020
מסמך הכנה לדיון בעניין PTSD
רקע
בסיווג והאבחון הפסיכיאטרי הבינלאומי ICD - 10 נכתב שחשיפה לאירוע ש״טיבעו מאיים או קטסטרופלי באופן חריג , והוא עלול לגרום למצוקה ניכרת כמעט לכל אדם ".
ישנם מחקרים שונים באשר למספר הלוחמים שנפגעו מחשיפה לאירוע שכזה, אך ברור כי מדובר במספרים משמעותיים.
התגובה הנפשית יכולה להופיע מיד (ואז כינוייה המקצועי הוא ASD Acute Stress Disorder) פרק זמן של כמה שבועות או חודשים לאחר האירוע (ואז שמה המקצועי PTSD Post Traumatic Stress Disorder) ולעיתים גם עשרות שנים אחרי האירוע (Delayed PTSD)
כהנחת יסוד טיפול, אבחון ויצירת לגיטימיות לפציעה מוקדם ככל האפשר מקטינה את הנזק לשלושת "בעלי העניין"
מבחינתו של הנפגע, את הסבל, הנזק התעסוקתי והמשפחתי, מורכבות הטיפול הרפואי והשיקומי אך בעיקר את תחושת ה"אני לא בסדר".
מבחינת המערכת הדחיה בטיפול גוררת הוצאות אמנם מאוחרות אל גבוהות הרבה יותר וצורך בטיפול בקשיי תעסוקה ומשפחה.
מהבחינה הערכית – לאומית המדינה אינה עומדת מאוחרי הלוחמים שלה., בדיוק בזמן שהם צריכים אותה.
יש הרבה שניתן לעשות בכדי להקטין את מספר הנפגעים והסבל מהפגיעה לפני הקרב, אחרי הקרב ובמהלך השנים שאחריו.
הפתרון המוצע .
העלאת מודעות מפקדים מדרגת המ"כ.
עיסוק בנושא התגובה הנפשית כחלק מתחקיר לפני ואחר כל אירוע משמעותי (כמו תרגילי מתיחה ושחרור שרירים לפני ואחרי פעילות פיזית מאומצת).
יצירת מסגרות אבחון ראשוני חובה ברמת היחידה, ברמת מפקדים ולא קב"ן בכדי להקנות לגיטימציה לתגובת הקרב.
יצירת מסגרות טיפול מרכזיות מקצועיות לחיילי חובה (כמו שמכון הקבע מציע לאנשי קבע והיחידה לתגובות קרב למילואים) במסגרת המרפאות האזוריות של חיל הרפואה תחת שם "טיפול בתגובת קרב" ולא "בריאות הנפש.
קידום היחידה לתגובת קרב מיחידת סמך "מבוהלת" של אגף השיקום ליחידה לאומית לטיפול בתגובות קרב במשרד ראש הממשלה.
הקמת מערך אבחון PTSD מובנה ומסודר (מודל אפשרי הוא "מרכזי ההערכה" שפעלו בזמנו בכמה מקומות בארץ וביצעו הערכה ואבחון רב מקצועי על ידי פסיכיאטר, פסיכולוג, עובד סוציאלי, מרפא בעיסוק ובכלי מקצוע נוספים).
שינוי קריטריוני הערכת הPTSD (אחוזי הנכות) במשרד הביטחון לאלו שנקבעו לאחרונה בביטוח הלאומי, בהתאמה קלה (מפורט בהמשך).
שינוי והתאמת ההטבות והתגמול לנפגעי PTSD.
העלאת מודעות וטיפול ברמת השטח
נכון להיום הגורם הטיפולי הראשון ביחידה הינו קב"ן.
כתוצאה מכך מאבד הנפגע את התמיכה המיידית שהוא היה יכול לקבל מהאנשים והמפקדים אתם הוא נלחם.
חוסר מודעות מפקדים בכל הרמות יכול לגרום גם להערות שיש בהם לא פעם פגיעה נוספת..
יש גם פער ברור בין מקור ההתייחסות של חברים לבין מקור ההתייחסות של קב"ן, ודאי גם שפניה לקב"ן נתפסת גם כבעייתית מבחינות אחרות.
ישנה התייחסות מרובה לארוך השנים שהדרך לטיפול היא ברמת עמיתים (דברים ל"א, מסעות שחרור למיניהם, קבוצות פייסבוק ועוד)
מוצע על כן להכניס את התגובה הנפשית כחלק מההשכלה הנדרשת בקורסי מפקדים בכל הרמות מ"כים ומעלה, תוך הטמעה כי לא מדובר בגילוי חולשה אלא במצב טבעי וצפוי ממש כמו קריעת רצועה בברך בנפילה סיבובית, או התייבשות.
חשוב גם להכניס בקורסי פיקוד גבוהים יותר את הקריטריונים לאבחנה (לפחות של ASD Acute stress Disorder) לרבות הפעולה הנדרשת (אפשר לשפוט ולכעוס על חייל שלא שתה מספיק מים והתייבש – אבל יותר נכון לשפוך עליו כמה שיותר מים לצינון)
טיפול
כיום מציע הצבא את מסגרות הטיפול הבאות:
חיילי חובה וקבע :צעיר" קב"ן ביחידה.
אנשי קבע "מובהק" – מכון הקבע.
חיילי מילואים וחיילים משוחררים – היחידה לתגובות קרב.
המצב הזה יוצר את העובדה כי ב"נקודת המגע" אין למעשה פתרון טיפולי מקצועי, שכן טיפול בקב"ן אינו הכשרתו הייעודית של קב"ן, אין לו לכך לא את הכלים הטיפוליים ולא את יכולת האבחון (אינטייק) והליכי טיפול (חשיפה ממושכת, EMDR, CBT ועוד, וגם לא את היכולת לטיפול תרופתי נכון.
התוצאה היא כי PTSD שהיה יכול להיות מטופל ומאובחן מיד שפרץ, מטופל כראוי רק אחרי שחרור שלפעמים קורה שנתיים לאחר הפציעה, לאחר שהלוחם הפצוע כבר "שילם" את מחיר הפציעה במסלול הצבאי, בהערכה עצמית ועוד.
לעומת זאת הטיפול אנשי הקבע הוא טוב הרבה יותר, וכך הוא גם באנשי המילואים ביחידה לתגובות קרב.
אך היחידה לתגובות קרב היא נכון להיום, למרות שהיא יחידה השייכת לצבא, ממומנת על ידי אגף השיקום שיש לו עניין בצמצום פעולתה – ונמצאת היום בחסר כוח אדם מקצועי לטיפול בפונים אליהם, מה שיוצר זמני המתנה ארוכים.
לכך תורמת גם העובדה כי היחידה לתגובות קרב שוכנת בתל השומר והנמרכים לה מפוזרים בכל הארץ.
על כן מוצע לרכז את הידע ותורת ההפעלה והטיפול שנבנו ביחידה לתגובות קרב ובמכון הקבע ולהקים בכל מרפאה צבאית אזרחית מרפאה לטיפול בפוט טראומה שתהיה פתוחה לכל דורש מחייל סדיר, קבע למילואים. כך ירוכז הידע, ימוצה הטיפול המיטבי ויונגש גם לתושבי הפריפריה.
אבחון והכרה
כיום ישנן כמה מסגרות המציאות אבחון וטיפול בPTSD (מעבר לרופאי הקהילה) המובילים הם נט"ל, עמותות "מסע השחרור" והיחידה לתגובות קרב.
אף אחת ממסגרות אלו (לרבות היחידה לתגובות קרב) אינה מקובלת על אגף השיקום לצורך אבחון PTSD לצרכי הכרה, תוך העדפת מומחה ממונה (ויש בהם כאלו שמבינים את תפקידם וההפניה אליהם כבקשה למצוא כיצד אפשר לדחות את בקשת ההכרה).
כפי שנודע בשנת 1999 התקבלה אחרי מלחמת יום הכיפורים החלטה במשרד הביטחון (לאור המלצת "יועצים") לעכב ככל האפשר את הטיפול בבקשות הכרה בPTSD.
ככל הנראה, גם היום יש יועצים כאלו, שכן תהליך ההכרה במשרד הביטחון נמשך היום חודשים ולעיתים גם שנים תוך עיכוב לא ענייני (בקשה לתיק בית ספר, פניה למשרד הפנים לענף רישוי ירי), וזאת שעה שאין קשר כלשהו בין הפרעה בשיעורים בבית ספר לPTSD צבאי.
החוויה כתוצאה מכך של מי שפונה למשרד הביטחון להכרה.
מוצע על כן להקים מערך אבחון PTSD מסודר המנותק מקצין התגמולים, היוצא מתוך הנחה כי ללוחם שהיה בקרב וסובל מPTSD מתקיימת חזקה משפטית כי פציעתו הנפשית אירעה עקב שירותו.
הליך דומה היה בזמנו במרד הביטחון – מרכזי ההערכה פסכיאטריים בהם נבחן עניינו של כל מבקש הכרה באופן כוללני על ידי פסיכיאטר, פסיכולוג, עובד סוציאלי, מרפא בעיסוק ועוד.
קריטריונים לקביעת הנכות
עד שנת 2000 נקבעה נכות בשל PTSD כאילו מדובר היה במחלת נפש (פריט 33), לאחר הפגנות נכים החליטה הממשלה לתקן את תקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות) ולהוסיף פריט נכות מיוחד באשר לPTSD.
אגף, השיקום הלך בדרך הקלה ושכפל את פריט 33 העוסק במחלות נפש, יצר ממנו פריט חדש 34א שכותרתו PTSD, אך תוכנו כאמור זהה למחלות נפש. כתוצאה אין ממש קשר בין ניסוח הסעיף לאחוזי הנכות שנקבעו.
בניגוד לכך הביטוח הלאומי, התקין ובהתאמה קלה אפשר לאמצן גם לנכי צה"ל ולהלן הניסוח המוצע:
רמיסיה (הפוגה) מלאה משך כל שעות היום והלילה בלא הפרעה בתפקוד ובלא הגבלה של כושר העבודה 1%
רמיסיה מלאה משך חלק מהיום או קיום סימנים קליניים שארתיים, שאינם מחייבים טיפול תרופתי- הפרעה קלה בתפקוד הנפשי או החברתי, הלימודי או התעסוקתי 10%
רמיסיה משך חלק מהיום, סימנים קליניים קלים, קיים צורך בטיפול תרופתי, קיימת הפרעה בינונית בתפקוד הנפשי או החברתי , הלימודי או התעסוקתי 20%.
רמיסיה חלקית, עם סימנים קליניים בחומרה בינונית, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע במינון נמוך, קיימת הפרעה ניכרת בתפקוד הנפשי והחברתי, הלימודי או התעסוקתי 30%.
רמיסיה חלקית עם סימנים קליניים ברורים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע במינון משמעותי, קיימת הפרעה קשה בתפקוד הנפשי והחברתי, הלימודי או התעסוקתי 50%
מחלה פעילה עם הפרעה קשה מאוד בתפקוד הנפשי והחברתי, הלימודי או התעסוקתי או שקיים צורך באשפוז יום פסיכיאטרי ממושך 70%.
מחלה פעילה, קיים צורך בהשגחה מתמדת או אשפוז פסיכיאטרי מלא 100%.
שינויי חקיקה נדרשים
חוק ה"פציעה הקרבית" בכדי לאפשר טיפול ותגמול מיוחד בלוחמים.
חוק המערך הלאומי לטיפול ואבחון בתגובת קרב.
תיקון פריט 34א לתקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות) .
חקיקת חוק תגמול לנפגעי תגובות קרב.
בברכה,
ארז יער, עו"ד