חומר רקע

הנדון: נייר עמדה – הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי )תיקון - החזר דמי נסיעה באמבולנס עבור מטופל בתחום בריאות הנפש(, התשפ"ה- 5 202 הכנה לקריאה ראשונה התבקשנו על ידי איחוד האמבולנסים )ע״ר 580654085 (, לערוך באופן מסודר את הערות הארגון להצעת החוק הכנתה לצורך סיוע בהכנתה לקריאה ראשונה. בהתאם לזאת, להלן יפורטו הערות איחוד האמבולנסים לנוסח ההצעת החוק. א. הצעת התיקון לחוק: רקע כללי, תכלית ומגמות 1. הצעת החוק שבנדון מבקשת להרחיב את סל הבריאות כך שגם מתמודדי ומטופלי נפש יזכו להחזר נסיעה באמבולנס בעת הצורך, ובפרט כאשר מדובר במחלת נפש קשה או כאשר הנסיעה היא למחלקה לרפואה דחופה או למיון )לרבות מיון פסיכיאטרי(. 2. הסדר השיפוי עבור שירותי אמבולנס לאזרחי מדינת ישראל מוסדר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד– 1994 )להלן: חוק ביטוח בריאות ממלכתי(. 3. בהתאם לפרט 28 לחלק ראשון לתוספת השניה )ובהתאמה פרט 3 לחלק שני לאותה תוספת( לחוק ביטוח בריאות ממלכתי בנוסחו היום, מבוטח זכאי להחזר עבור שירותי אמבולנס במקרים הבאים: א. שיפוי חלקי לנסיעת חולה אונקולוגי או חולה דיאליזה לבית החולים. ב. החזר מלא עבור הוצאה בגין נסיעת חולה באי-ספיקת כליות כרונית המטופל בדיאליזה שלא מלאו לו 18 שנים באמבולנס )או במונית( לבית החולים לטיפול במכון דיאליזה ייעודי לילדים. ג. נסיעה בניידת טיפול נמרץ לבית חולים במקרה שהמטופל אושפז )אם לא אושפז המטופל יקבל שיפוי חלקי בלבד על הנסיעה(. ד. נסיעה באמבולנס רגיל לבית חולים במקרה שהמטופל אושפז )אם לא אושפז לא יזכה לשיפוי כלשהו(. ה. החזר מלא עבור מבוטח הנמצא בהכרה מעורפלת עם חשד לתקיפה מינית המוסע באמבולנס למרכז אקוטי לתקיפה מינית. ו. החזר מלא עבור מטופל המוסע באמבולנס לבית החולים ונפטר טרם אושפז. ז. שיפוי חלקי עבור מבוטח שמלאו לו 80 שנים וזכאי לגמלת סיעוד ולגמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, המוסע לבית החולים באמבולנס. 4. הצעת החוק הנדונה מבקשת להוסיף זכאות עבור מתמודדי ומטופלי נפש בגין נסיעות לאמבולנס. תחום בריאות הנפש הוא תחום חשוב ביותר, כאשר לעיתים מחלות נפש קשות להתמודדות הרבה יותר ממחלות המשפיעות על הגוף. 5. ברי כי מדובר בהצעת חוק חברתית וחשובה במיוחד לאזרחי ישראל, במיוחד בראי האתגרים 2 הביטחוניים והאזרחיים בשנים האחרונות הגוררים השלכות על בריאות הנפש של הציבור. 6. ניתן אף לסבור כי אוכלוסיית מתמודדי הנפש סבלה משך שנים מתיעדוף נמוך במדרג ההשקעה בבריאות הציבור, ובכך הצעת החוק מבטאת מגמה חיובית וחשובה. 7. התכלית העומדת מאחורי הצעת החוק היא ברורה וחשובה – הקלת הנטל הכלכלי על הציבור שנדרש לשירותי בריאות הנפש, לרבות השתת הנסיעה לבית החולים באמבולנס. ברי כי אדם שאינו נזקק לאמבולנס דווקא ולנסיעה תחת השגחה לבית החולים יבחר בנסיעה נוחה יותר במונית או ברכב פרטי – ועל כן השתת העלויות על מבוטח שבחר להזמין אמבולנס אינה מוצדקת. 8. הצעת החוק אף נוקטת בגישה זהירה ומגבילה את השיפוי אך ורק למבוטחים עם מחלות נפש מוכרות ומוגדרות חמורות, וכן לנסיעות למיון או למחלקה לרפואה דחופה. 9. איחוד האמבולנסים מאידך סבור כי כל שיקול כלכלי בעת קבלת החלטה על ידי האזרח האם להזמין אמבולנס הוא מיותר ומסכן חיים. ברי כי נסיעות באמבולנס שאינן מוצדקות בזמן אמת )להבדיל מהסקת מסקנות בדיעבד לאחר הנסיעה(, אינן רבות. אזרחים אינם ששים לפנות לבית החולים, אלא אם עולה חשש כי יש צורך ממשי בכך. 10 . ברי כי קבוצות האוכלוסייה המוחלשות הן שנפגעות יותר מהיעדר מימון ציבורי מסל הבריאות לעלות נסיעות מסוימות באמבולנס, כאשר מי שמעמדו הסוציואקונומי נמוך יושפע יותר מהשיקול הכלכלי בעת הזמנת אמבולנס. 11 . על כן, איחוד האמבולנסים מברך על כל הוספת זכאות לשיפוי לאזרח בגין נסיעות באמבולנס. ב. תיקון נוסח הצעת החוק לצורך החלת זכאותו של האזרח לשיפוי בגין כל נסיעה באמבולנס המופעל על ידי חברות וארגונים אשר מאושרים לצורך זה על ידי משרד הבריאות 12 . למרות שנוסחו ההיסטורי של חוק בריאות ממלכתי קבע כי מבוטח זכאי לשיפוי מאת קופות החולים בעת שהוא מובהל לבית החולים באמבולנס של מד״א, כיום מבוטחים רבים מובהלים לבית החולים באמבולנסים של חברות וארגונים נוספים. 13 . קיימים כ- 132 ארגונים המאושרים לצורך זה על ידי משרד הבריאות )המספר מתעדכן מעת לעת(, המפעילים יחד כ- 800 אמבולנסים ומבצעים כמחצית מהפינויים במדינת ישראל. 14 . משרד הבריאות מפרסם באתר האינטרנט שלו את רשימת החברות והארגונים המאושרים ליתן שירותי אמבולנס )ראו: https://ambulances.health.gov.il/AllAmbulances (. במאגר המידע שבאתר משרד הבריאות קיים רישום של מספר האמבולנסים המאושרים לארגון, לפי סיווג של אמבולנס רגיל, אמבולנס ביטחון ואמבולנס טיפול נמרץ )אט״ן(. 15 . בין היתר ניתן לציין עמותות ומלכ״רים שונים המפעילים שירותי אמבולנס שלא למטרות רווח, בכלל זה, קיימים גם אמבולנסים המופעלים ישירות על ידי בתי חולים. 16 . רבות מחברות האמבולנסים הפרטיות מאוחדות תחת כנפיו של ארגון איחוד האמבולנסים )ע״ר 580654085 (, אשר משמש להן כארגון גג יציג. 3 17 . כל האמבולנסים של אותם ארגונים אלו מאושרים פרטנית על ידי משרד הבריאות, בהתאם לתקנה 1 לתקנות התעבורה, התשכ"א- 1961 , הקובעת כי: "אמבולנס" - רכב מנועי המיועד לפי מבנהו להסעה בשכיבה של הנזקקים להשגחה או טיפול רפואי בזמן הנסיעה ואשר ניתן לגביו אישור מאת מנהל משרד הבריאות או מטעמו או להסעה של בעלי חיים חולים או פצועים ואשר ניתן לגביו אישור מאת מנהל משרד החקלאות ופיתוח הכפר או מטעמו״. 18 . דא עקא; הגדרה זו נקבעה בשנת 2001 במסגרת תיקון מספר 4 לתקנות התעבורה, כאשר עד לאותו מועד לא הייתה כלל רגולציה על תחום פעילותם של ארגונים שהעניקו שירותי אמבולנס, להוציא את מד״א. 19 . רק לאחר התיקון לתקנות התעבורה, בשלהי שנת 2002 , הוציא משרד הבריאות את חוזר מנהל רפואה מספר 2002 \ 57 מיום 2002 \ 11 \ 10 , אשר קבע לראשונה מי הם הארגונים המורשים להפעיל שירותי אמבולנס בישראל. 20 . עולה כי, בשנת 1994 עת נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לא היו ארגונים נוספים, להוציא את מד״א, אשר נתנו שירותי אמבולנס באישור משרד הבריאות. 21 . בהקשר זה, ניתן להבין את הנוסח ההיסטורי של התוספת לחוק ביטוח בריאות ממלכתי אשר נקט בלשון אמבולנס של מד״א ולא ״אמבולנס כהגדרתו בתקנות התעבורה״. 22 . ברי כי המוטב של חוק בריאות ממלכתי הוא ציבור המובטחים – לא ארגון כזה או אחר. על כן, אין להפלות בין מי שקיבל שירות ממד״א לבין מי שקיבל שירות מארגון אחר. 23 . לעניין זה יוער כי באזורים פריפריאליים מסוימים השירות של חברות פרטיות זמין יותר מהשירות של מד״א, כך שקביעה אחרת עשויה להעמיק את הפערים בין שירותי הבריאות הניתנים במרכז הארץ לבין אלו שניתנים באזורים המרוחקים. 24 . כיום, כאשר במדינת ישראל פועלים למעלה מ- 130 מוסדות, ארגונים וחברות נוספות אשר מפעילים שירותי אמבולנס למען הציבור בישראל – יש להתאים את נוסח החוק כך שיובהר כי הציבור זכאי לשיפוי מקופות החולים גם כאשר הפינוי לבית החולים בוצע על ידי גורם אחר, שאינו מד״א – ובלבד שהפינוי בוצע על ידי אמבולנס שאושר על ידי משרד הבריאות )כלומר על ידי אמבולנס כהגדרתו בתקנות התעבורה(. 25 . למעשה זהו המצב הנוהג בשטח כבר היום, ובהתאם בעת כל הוספת זכאות חדשה לשיפוי בעת האחרונה, נקבע כי זו תינתן למטופל בעבור נסיעה באמבולנס, בלא תלות בזהות נותן השירות. 26 . כך, במסגרת הדיון בוועדת הבריאות של הכנסת עת נוספה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי זכאות להחזר נסיעה באמבולנס עבור מטופל נפטר בטרם אושפז ועבור חולה סיעודי, נדון הנושא בהרחבה – כאשר הוחלט על החלת הזכאויות החדשות על כל מפעילי האמבולנס המאושרים, לצד הבהרה כי דין זה חל גם עבור מקרי הזכאות הוותיקים )נסיעה שהסתיימה באשפוז(. 4 27 . עוד בתחילתם של הדיונים בוועדת הבריאות ביחס לתיקון 67 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הודיעה הגברת דינה צ'רנו, מנהלת תחום בכירה, אגף לפיקוח על קופות חולים ושב"ן במשרד הבריאות, כי גם מבחינת משרד הבריאות הסדר השיפוי חל על כל פינוי, בין שבוצע על ידי מד״א ובין על ידי ארגונים אחרים )פרוטוקול מס' 154 מישיבת ועדת הבריאות של הכנסת, 26 ביוני 2022 בשעה 10:00 (. 28 . בהתאם לזאת הבהירה נציגת היעוץ המשפטי של ועדת הבריאות של הכנסת, הגברת ענת מימון, כי: ״גם היום מתקבל החזר באמבולנס לא של מד"א, לפי התעריף, כמו שהוסבר פה, עד התעריף של מד"א״ )פרוטוקול מס' 154 מישיבת ועדת הבריאות של הכנסת, 26 ביוני 2022 בשעה 10:00 (. 29 . לדברים אלו הצטרפה גם הגברת נועה שר, מהלשכה המשפטית של משרד הבריאות: ״אני מהלשכה המשפטית של משרד הבריאות. אנחנו מסכימים, כן. אנחנו רוצים שההסדר יהיה קוהרנטי, שהוא יהיה תואם למה שכבר קיים. אנחנו רוצים שהנוסח יהיה תואם למה שקיים כבר היום, ושיהיה פה הסדר קוהרנטי: אם היום גם מקבלים, אז ימשיכו לקבל. אנחנו לא רוצים ליצור כאן מצב של חוסר קוהרנטיות, שיכול גם לגרוע ממה שכבר קיים, כמו שהיועצת המשפטית של הוועדה הסבירה״ )פרוטוקול מס' 154 מישיבת ועדת הבריאות של הכנסת, 26 ביוני 2022 בשעה 10:00 (. 30 . בדיון המשך שהתקיים בוועדת הבריאות לקראת קריאה שניה ושלישית, הבהירה הגברת תמר צ׳ין, רפרנטית בריאות באגף תקציבים במשרד האוצר, כי: ״כרגע העמדה המשפטית של הממשלה היא שהנוסח הנוכחי מבהיר את זה מספיק. מה שאני מציעה שנבהיר לפרוטוקול באופן מאוד מאוד ברור שהנוסח הנוכחי באמת חל על כל חברות האמבולנס. כלומר, ניתן החזר גם אם זה מד"א וגם אם זה לא. כי זה כרגע לשון החוק, והוא משאיר את החוק קוהרנטי. נבהיר את זה לפרוטוקול כדי שיהיה ברור״ )פרוטוקול מס' 47 מישיבת ועדת הבריאות 29 במאי 2023 בשעה 9:00 (. 31 . בסופם של הדיונים שהתקיימו בוועדת הבריאות של הכנסת במסגרת תיקון 67 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, החליטה הועדה להוריד את המילים ״של מד״א״, לצד הוספת התייחסות כי הזכאות היא עד לתעריף מד״א. 32 . בדיון המסכם לקראת קריאה שניה ושלישית הבהיר יו״ר הוועדה דאז, ח״כ אוריאל בוסו )הים שר הבריאות( כי: ״אני מבקש להדגיש כי החזר עבור דמי נסיעה באמבולנס באותן שתי קבוצות זכאיות יינתן עבור נסיעה בכל אמבולנס ולא רק של מד"א, כפי שאמרנו, ואני חושב שגם הלשכה המשפטית של משרד הבריאות נתנה חוות דעת מאוד ברורה בנושא. לכן סעיף 3 שמוזכר בחוק לא משליך על שני הסעיפים הנוספים ועשינו את זה במודע״ )פרוטוקול מס' 94 מישיבת ועדת הבריאות, 25 ביולי 2023 בשעה 15:00 (. 5 33 . על כן ובהתאם לזאת, מתבקשת כעת הוועדה לשמור על קוהרנטיות החקיקה ולוודא כי גם בנוסח המוצע כעת לא ירשמו המילים ״של מד״א״ אלא הזכאות של האזרח תובטח בלא תלות בזהות נותן השירות. ג. סוף דבר 34 . איחוד האמבולנסים בישראל מציע כי וועדת הבריאות של הכנסת תחיל בהצעת החוק הנוכחית את החלטתה אך לאחרונה, במסגרת התיקון הקודם לסעיפי הזכאות לשיפוי עבור נסיעה באמבולנס שבתוספת לחוק ביטוח בריאות ממלכתי – ובהתאם מתמודדי ומטופלי נפש יהיו זכאים להחזר עבור כל נסיעה באמבולנס, גם כאשר השירות ניתן על ידי ספק מאושר אחר שאינו מד״א. 35 . ברי כי בכך יהיה לייתר דיון מחדש בסוגיה שהוכרעה על ידי הוועדה יחסית לאחרונה, ויהיה בו להטיב עם ציבור המבוטחים – אשר הם אלו שזכאים להחזר מסל הבריאות )ולא הספקים השונים(, והם שיידרש להתעסק בבירוקרטיה מיותרת אם הזכאות כפי שרשומה בנוסח חוק לא תהא ברורה די הצורך. 36 . איחוד האמבולנסים בישראל מברך את ועדת הבריאות של הכנסת ואת מציעי החוק על תרומתם החברתית לציבור בהצעה חוק חשובה זו. בכבוד רב ובברכה, אוריה לוז, עו״ד משה טייטלבאום, עו"ד יועצים משפטיים איחוד האמבולנסים בישראל