חומר רקע

המלצות לניהול בטיחותי של ילדים ובוגרים עם הנשמה ביתית כרונית במרחב הציבורי בעידן מגפת SARS-CoV-2 ד"ר אליעזר בארי סמנכ"ל ביה"ח אלי"ן ומנהל המחלקה לשיקום נשימתי לאנשים מונשמים בהנשמה כרונית יש ציפיה, וזכות, להשתתף בחיי קהילה על כל הכרוך בהם. עם זאת, במקרה בו המטופל מזוהם באופן פעיל ב SARS-CoV-2, מכונת ההנשמה שלו מהווה מפגע פוטנציאלי משמעותי לחבריהם לספסל הלימודים, למטפלים בהם ולציבור הכללי. מטרת המסמך הזה להסביר את האתגרים במניעת זיהומים בחזרתם של ילדים מונשמים למסגרת בתי הספר ולפעילות מלאה בחברה, להציע פתרונות באשר יש, ולזרוק אור על השאלות שנשארות פתוחות. מבוא: מטופלים על הנשמה ביתית מציבים אתגרים יחודיים במגפה הנוכחית. רבים ממטופלים אלו הם אנשים פעילים, המבקרים במסגרות לימוד ועבודה, ומתנהלים במרחב הציבורי. האויר הנפלט ממכשירי ההנשמה של הילדים הללו מרוסס בהפרשותיהם. הפליטה היא למרחק רב ובעוצמה ניכרת. בעידן המגפה הנוכחית, קיים חשש אמיתי שבמידה והם חולים או נשאים של נגיף הקורונה, נוכחותם עלולה להפוך אותם לגורם סיכון אפידמיולוגי לקהל הרחב, אלא אם כן יינקטו צעדים יעודיים לטפל בתרסיס המותז ממכונות ההנשמה. יש חשיבות רבה, מכאן, לקבלת החלטות מיידיות לצמצום הסיכון לילדים אחרים, למורים ולמטפלים, טרם חזרתם של ילדים אלו למערכת החינוך. פרסום הנחיות מפורטות ייאפשר לילדים אלו לחזור למסגרות בבטיחות המיטבית תוך שמירה על שלום הציבור מתוך דאגה לשוויון הזדמנויות עבורם ולהקלה על המשפחות. המסמך המצורף דן באופן מפורט בילדים, שכן חזרתם למסגרות החינוך עומדת על הפרק והם אלו המעמידים את מירב האתגרים בשל צרכיהם הספציפיים. אופי ההנשמה הביתית הנשמה ביתית יכולה להיות חודרנית (דרך פיום הקנה) או בלתי חודרנית (במסכות פנים יעודיות). בשני המקרים עצם ההנשמה מלווה ביצירת תרסיס המתפזר בסביבה בעוצמה. חשוב לציין כי מונשמי לילה המשתמשים במסכות פנים, שאינם נזקקים לכל סיוע במהלך היום, כגון אלו המשתמשים במסכות CPAP ודומיהן, אינם מהווים סיכון לציבור. ההמלצות המפורטות לעיל אינן רלבנטיות לקבוצה זו. ההמלצת הבאות מתייחסות אך ורק למטופלים מונשמים במהלך היום, במסכה או דרך טרכאוטוסמיה. והן תקפות גם לגבי אלו עם פיום הקנה שאינם זקוקים לתמיכת מכונת הנשמה (למשל אלו הנותרים עם טרכאוסטומיה במצבים של חסימת דרכי נשימה עליונות או אחרי כריתת בית הקול), שכן עצם פליטת האויר הננשף ישירות מדרכי הנשימה התחתונות, במקום דרך האף, מפזר תרסיס סביבתי משמעותי, המתגבר במיוחד בעת ביצוע שאיבה או שיעול. בילדים, התלות בהנשמה מלאכותית אינה בהכרח תוצאה של נזק למערכת העצבים המרכזית, ולכן פעמים רבות אין קשר בין התלות בהנשמה ליכולת השכלית והתקשורתית של הילד. רוב הילדים המטופלים בהנשמה ביתית משתתפים באופן פעיל בחיי המשפחה, מבקרים במעונות היום השיקומיים ובתי הספר (לרוב חינוך מיוחד, אך חלקם בחינוך רגיל), ויוצאים לפעילות פנאי ולמרכזי קניות ככל הילדים. הם משתתפים בטיולי בתי הספר ובחופשות משפחתיות. רבים מהם מתניידים בכיסאות גלגלים ממונעים, וחלק ניכר מסוגל לתקשר בדיבור למרות ההנשמה. יש בהם מטופלים המגיעים למוסדות השכלה גבוהה, מתנדבים לשירות צבאי, ומוצאים תעסוקה, זוגיות ומשפחה בחייהם הבוגרים. ילדים התלויים הנשמה כרונית זקוקים להשגחה מתמדת על ידי מטפל שהוכשר לכך (ראה חוזר מנכ"ל11/13 מלווה אישי) אשר לעתים תכופות יצטרך לבצע שאיבת הפרשות בצנתר מתוך פתח פיום הקנה הפעור (סקשן), ולעתים יצטרך להחליף את צינור ההנשמה (קנולת הטרכאוסטומיה). פעולות אלו מוכרות כמפזרות תרסיס משמעותיות, אך לעתים יש לבצע אותן באופן מיידי, גם בנוכחות ילדים או אחרים או קהל בלתי קשור, אם בבית הספר ואם במרחבים ציבוריים אחרים. ציוד ההנשמה הביתית השימוש ב"מנשמי בית" שונה במהותו מזה של מנשמי מחלקות טיפול נמרץ, ולכן הם שונים בתכנון ובעיצוב. הם לרוב קטנים יותר, מסוגלים לפעול עם סוללת הטענה פנימית 4-8 שעות, ונעזרים בצנרת הנשמה המוגדרת "פתוחה" (כלומר באופן בו האויר הננשף על ידי המטופל נפלט ישירות אל הסביבה בלי לחזור חזרה לתוך המנשם עצמו). הצנרת לרוב מוגדרת כבעלת צינור "בודד" (single lumen). להבדיל, במנשמי טיפול נמרץ הצנרת לרוב "סגורה", כלומר בעלת צנרת כפולה (double lumen), המכשירים כבדים, לא מיועדים לניידות, ותלויים באספקת חשמל חיצונית. מערכות אלו אינן מתאימות על כן לשימושו של האדם הנייד, אשר מעונין ויכול לתפקד בחברה. פינוי הפרשות מדרכי הנשימה מבוצע במטופלים מונשמי בית בעזרת משאבות ניידות (portable suction units) או על ידי מכשיר משעל ) inexsufflator כדוגמת CoughAssist ). בשני המקרים מדובר בפעולה עם פיזור תרסיסי משמעותי בסביבת המטופל. סננים (פילטרים) אנטי-בקטריאלים ואנטי-ויראלים מוספים לרוב לצנרת. בחלק מהמקרים, נדרש שמוש במאייד, המחובר לצנרת כדי ללחלח את האויר, ובמקרים אחרים ניתן להסתפק בסנן מאייד (humidifying filter). ההחלטה לגבי סוג המנשם, הצנרת והסננים תלויה במשקל הילד, ובמחלה הבסיסית שלו. משקל סך הצנרת וסך ה"חלל המת" (dead space) יהיו מרכיבים בהחלטה באיזה מכשיר לבחור כשמדובר בפעוטות ותינוקות. בנספח 1 מפורטים סוגי המנשמים, הצנרות והמסננים בשימוש שגרתי בילדים בהתייחס לחשיפה לזיהום ב SARS-Cov-2. תסריטי הנחיות נדרשים בילדים: הנשמה ביתית – כללי: הנשמה ביתית כרונית חושפת את בני הבית וסביבתו של הילד לתרסיס האויר הננשף ממכונת ההנשמה הסעה למסגרת החינוכית: ילדים מונשמים מוסעים לרוב בהסעה פרטנית במונית עם מלווה או במכונית עם מעלון כשהם יושבים בכסא הגלגלים שלהם. לעתים יש בהסעה יותר מילד אחד. בעת הנסיעה יתכן מצב בו עולה צורך לבצע שאיבת הפרשות או החלפת צינור קנולה בדחיפות, גם בתוך הרכב עצמו. הילד תמיד מלווה על ידי אדם מיומן בביצוע הפעולות הנדרשות. בתנאי ההסעה, ההנשמה הכרונית חושפת את המלווה, הנהג, וילדים אחרים ברכב לתרסיס הננשף ממכונת ההנשמה. סיכון זה עולה משמעותית במקרים בהם נדרשת שאיבת הפרשות בזמן הנסיעה. כיתות מערכת החינוך (מעונות יום שיקומיים, גנים ובתי ספר): ילדים מונשמים משולבים לצד ילדים אחרים בכתות במעונות היום השיקומיים, ובמערכות החינוך המיוחד והרגיל, בכל הארץ. במספר מקרים (כמו בביה"ס הפועל בביה"ח אלי"ן) מספר ילדים על הנשמה ביתית חולקים כתה משותפת. המנשמים חושפים את הילדים האחרים, צוות ההוראה והמטפלים לאויר הננשף מהמכונה. ביצוע שאיבת הפרשות בחלל חדר הכיתה מגביר את הסיכון. ביקור במרפאות וטיפולים והוראה בבית המטופל: ילדים מונשמים זקוקים לביקורים תקופתיים בבתי חולים ובמרפאות קופות החולים. חלק מהילדים מקבלים טיפולים התפתחותייים וחינוכיים פרטניים, במרפאות או בביתם. ההנשמה הכרונית חושפת את המטפלים לאויר הננשף ממכשירי ההנשמה של הילדים. המלצות: המלצות כלליות להנשמה ביתית: יש להורות על הוספת סננים אנטי-וירליים לצנרת ההנשמה כדי להבטיח שכל האויר הננשף עובר דרך הסנן, בהתאם להנחיות בנספח 2. יש להעדיף שימוש במנשמים המאפשרים שימוש בסננים, כמפורט בנספח 2. יש להעדיף שימוש בסוג צנרת המאפשר סינון האויר הננשף דרך פילטר אנטי-ויראלי, כמפורט בנספח 2. יש להחליף ולהתאים מסכות הנשמה לא חודרנית, כדי לוודא התאמה מיטבית ולהקטין את האויר הנפלט מפתחי האוורור של המסכה, לפי המפורט בנספח 2. יש להוסיף למכשירים המשעלים סנן אנטי-ויראלי המיועד לזרימה גבוהה, לפי המפורט בנספח 3. מטופלים עם טרכאוסטומיה שאינם זקוקים למכונת הנשמה צריכים להוסיף סנן לחות על פתח הצינור הקנה בשהותם בציבור. מטופלים שמשתמשים בפקק דיבור מחובר לטרכאוסטומיה, לא צריכים להוסיף בסנן אנטי-ויראלי על הטרכאוסטומיה, אבל עליהם לעטות מסכת פנים כירורגית על הפה והאף. המלצות להסעות: מומלץ להתקין חלון חוצץ בין הנהג לנוסעים, באופן שיאפשר תקשורת אך ימנע מעבר אויר חופשי בין התאים. ילד מונשם אחד בהסעה בלבד, עם המלווה והנהג. על המלווה ללבוש מסכה כירורגית כל העת. המלווה יוסיף על המסכה מגן פנים (וייזור) בעת ביצוע שאיבת הפרשות או החלפת צינור קנולה. במידת האפשר, במקרה של צורך בביצוע שאיבת הפרשות, יש לעצור את הרכב בצד הדרך, ולפתוח חלונות ודלתות בזמן הטיפול. יש לנקות את חלל המכונית אחרי כל הסעה בעזרת מגבוני חיטוי רפואיים (mediwipes). המלצות לכתות במסגרות החינוך: ילד מונשם יחיד בכתה: א. רצוי שהכתה תהיה מאווררת ככל האפשר. ב. שאיבת הפרשות בצנתר תתבצע במקום מאוורר מחוץ לכתה (עדיף מרפסת אם אפשר), או בחלל שיועד לכך, בנפרד משאר הילדים, רצוי אזור מאוורר עם חלונות פתוחים ומשב אויר דרכו. ג. על המטפלים ללבוש מסכה כירורגית ומגן פנים (ויזור) בעת ביצוע שאיבת ההפרשות בצנתר. בכתה בה יש יותר מילד מונשם אחד: א. רצוי שהכתה תהיה מאווררת ככל האפשר. ב. רצוי שלא יהיו בכתה בכל עת יותר מ 3 ילדים מונשמים. ג. שאיבת הפרשות בצנתר תתבצע במקום מאוורר מחוץ לכתה (עדיף מרפסת אם אפשר), או בחלל שיועד לכך, בנפרד משאר הילדים, רצוי אזור מאוורר עם חלונות פתוחים ומשב אויר דרכו. ד. על המטפלים ללבוש מסכה כירורגית ומגן פנים (ויזור) בעת ביצוע שאיבת ההפרשות בצנתר. ה. במידה והמטפל הוא בעל הרשאה מתאימה, יש לעצור את פעולת מכונת ההנשמה על ידי העברה למצב stand-by לפני כל פעולה של ניתוק צנרת, ולהפעיל מחדש עם החיבור, כדי למנוע המשך דליפת תרסיס מהצנרת הפתוחה לחלל הכתה. ביקור במרפאות, וטיפולים והוראה בבית המטופל: יש לזמן את המטופלים המונשמים כמשובצים בסוף רשימת המוזמנים במידת האפשר, כדי לצמצם זמן המתנה עם מטופלים אחרים בחללי ההמתנה. יש לתת קדימות בתור ההמתנה למטופלים מונשמים עם הגעתם, כדי לצמצם שהותם באזורי ההמתנה עם מטופלים אחרים. יש לנקות היטב את אזור ההמתנה וחדר הטיפול אחרי עזיבת המטופל – ניקוי משטחים עם מגבונים רפואיים mediwipes)). במערך רפואי עם נפח שירות משמעותי של מטופלים מונשמים, מומלץ לשקול טפול במונשמים בימים יעודיים, ו/או להקדיש אזור טיפולי יעודי למטופלים אלו בלבד, אזור בו המטפלים יהיו ממוגנים עם מסכות כירורגיות, מגיני פנים, חלוק וכפפות כל הזמן, ומטופלים אחרים לא יכנסו לאזור הטיפולי היעודי. בבית המטופל: אנשי רפואה סיעוד ומקצועות הבריאות, מורים ומטפלים אחרים המבלים יותר מ 15 דק' עם המטופל המונשם ילבשו מראש מסכות כירורגיות, מגיני פנים, חלוק וכפפות בבואם לטפל בילד/ בוגר. אחריות ליישום ברמה הלאומית: גורמים מינהלתיים מרובים חולקים באחריות לשלומם וטיפולם של מטופלים מונשמים בקהילה. משרד הבריאות אחראי על הטיפול דרך קופות החולים, וקופות החולים מצידן מעבירות ברובן את האחריות על הציוד אחזקתו ותפעולו וכן פעמים תכופות גם את ההשגחה הרפואית השוטפת על ההנשמה הביתית וההשגחה לספקים חיצוניים. משרדי הבריאות והרווחה אחראים על פיקוח וניהול הנעשה במעונות היום השיקומיים, משרד החינוך מפקח ומנהל את שילובם של ילדים מונשמים במסגרות החינול הרגיל והמיוחד, ומעביר לספק חיצוני את האחריות על מתן שיורתי החינול לילד מרותק לביתו. הרשויות המקומיות אחראיות להסעת הילד אל ומהמסגרת החינוכית כולל הליווי. יש חשיבות רבה לכך שההנחיות יהיו מתואמות וזהות ויחייבו את כל הרשויות. נספח 1: ציוד נשימתי שכיח בהנשמה ביתית לילדים, בהתייחס לחשיפה לזיהום ב SARS-Cov-2 מנשמי בית הנמצאים כיום בשימוש להנשמה ביתית לילדים בישראל: . סוגי מערכות צנרת ושסתומי פליטה (exhalation valves) מערך צנרת בודדת עם שסתום פליטה "אקטיבי", קרוב למטופל. שסתום הפליטה נפתח בזמן נשיפה ומאפשר לאויר הננשף להיפלט אל הסביבה. מעגל צנרת זה שכיח בשימוש במטופלים עם פיום הקנה (טרכאוסטומיה). לצנרת צמוד צינור דק נוסף, המשמש כמד לחץ, ומקשר בין הצנרת, ליד שסתום הפליטה, למנשם עצמו. צינור זה מאפשר למנשם לנטר את לחץ האויר בצנרת. צינור זה יכול, תיאורטית, להכיל חלקיקי נגיפים. למרות שאין זרימת אויר פעילה בצינור עצמו, זרימת אויר טורבולנטית באזור הקרוב לשסתום הפליטה יכולה אולי לדחוף חלקיקים מתוך האויר הנפלט לתוך הצינור הדק ולכוון המנשם עצמו. מערך צנרת בודדת עם שסתום פליטה "פסיבי" קרוב למטופל: שסתום הפליטה פתוח כל העת, עם זרימת אויר חופשית וקבועה מהמטופל אל הסביבה בזרם גבוה. צנרת זו יכולה להיות בשימוש במטופלים עם פיום הקנה או עם מסכת פנים. במקרה כזה לא יהיה צינור נוסף לניטור הלחץ בצנרת. מערך צנרת בודדת ללא שסתום פליטה "פסיבי" (מוכר כ"צנרת BiPAP"): צנרת כזו נמצאת בשימוש רק להנשמה לא חודרנית במסכה, שכן האוויר הננשף נפלט אל הסביבה ישירות מהמסכה. קיימת זרימת אויר גבוהה מהמסכה אל הסביבה. במקרה זוה לא יהיה צינור ניטור לחץ צמוד לצנרת. מערכת צנרת כפולה ללא שסתום פליטה: זרוע אחת של הצנרת מובילה אויר אל המטופל והשניה, המחוברת במפצל Y, מובילה אויר ננשף מהמטופל והלאה אל המנשם גופו. שסתום הפליטה נמצא בתוך המנשם והאויר הננשף יוצא דרך פתח נשיפה יעודי. גם במקרה זו לא יהיה צינור נוסף לניטור הלחץ במערכת. בצנרת כפולה ניתן להוסיף סנן אנטי-ויראלי על כל אחת מזרועות הצנרת. כך מובטח כי האויר הננשף נקי והמנשם עצמו לא מזדהם גם אם המטופל חולה. מערכת זו מאפשרת שימוש במאייד עם חימום ללא קושי. עם זאת, המערכת הכפולה כבדה פי שתים ממערכת בודדת, ועל כן מקשה על המטופל עצמו. הנשמה במערכת צינור בודד עם שסתום פסיבי היא בעלת פוטנציאל הסכנה הגבוה ביותר מכל האפשרויות. שימוש במערכת כזו דורש תוספת סנן אנטי-ויראלי בין הצנרת למטופל, כך שיסנן את כל האויר הננשף, וכן תוספת מסנן שני על המנשם עצמו, כדי להגן על המכשיר מזיהום. מטופלים המונשמים במסכות פנים משתמשים כיום במסכות מאווררות (כלומר כאלו המאפשרות פליטת אויר בלחץ מהמסכה עצמה כדי לאפשר הוצאת דו תחמוצת הפחמן), עם צנרת בודדת ללא שסתום פליטה. כדי להפחית את הסכנה לסביבה מומלץ להחליף את מסכת הפנים למסכה ללא פתחי אוורור, ולהחליף את הצנרת לצנרת בודדת עם שסתום פסיבי. במקרה כזה יש צורך להוסיף סנן אנטי-ויראלי בין הצנרת למסכת הפנים, כך שכל האויר הננשף יעבור סינון לפני פליטתו מהשסתום הפסיבי. כמו כן יש להוסיף סנן בין המטפל למנשם עצמו כדי למנוע זיהום של המכשיר. קיים מצאי מוגבל של מסכות פנים ללא פתחי האוורור ואין מגוון רב של מסכות פנים מסוג זה. 3) סננים אנטי-וירליים מומלצים קיימים שני סוגי סננים אנטיוירלים מותאמים לצנרת הנשמה – " סננים אלקטרוסטטים" ו" סננים מכנים": א. סננים אלקטרוסטטים הם דקים וקטנים יותר. יעילות הסינון הוירלי (Viral Filtering Efficacy (VFE)) נפגמת כשהם מתלחלחים מלחות האויר או מהפרשות. לכן, סננים אלו נחשבים לפחות יעילים מסננים מכנים (ref: Recommendations of the Anesthesia Patient Safety Foundation2). בשל קוטנם, הם משפיעים פחות על ה dead space ולכן משתמשים בהם תכופות להנשמת ילדים צעירים. בילדים צעירים, נפח ה dead space משמעותי יותר משום שסך הנפח (tidal volume) במעגל ההנשמה קטן . סננים אלו לפעמים מיוצרים בשילוב תכונות, כך שבנוסף להיותם סנן אנטי-וירלי הוא גם משחלף לחות- חום (heat moisture exchange (HME) ) דבר שמאפשר לשמור על הלחות בדרכי הנשימה של המונשם. ב. סננים מכניים הם גדולים ורבי קיפולים, ה VFE שלהם אינו מושפע מהפרשות ולחות והם יעילים יותר מסננים אלקטרוסטטים. סננים אלו מוסיפים נפח משמעותי גדול יותר של dead space למעגל ההנשמה, עובדה שמפריעה לשימוש בהם בילדים צעירים. כל הסננים הקיימים כיום בשוק כוילו ונבדקו לפי VFE לנפח זרימה של כ 30 ליטר/דקה. נפח זה מתאים לזרימה בעת הנשמה, אך לא בעת שימוש במשעלי Coughassist ודומיהם. בעת יצירת השעול המלאכותי, נפחי הזרימה מגיעים לעד 250 ליטר/דקה, וה VFE יורד ככל שהזרם עולה. סנן מכני המיוצר על ידי תעשיות בית אל בזכרון יעקב ("קורונה אדום" או Corona Adom ULPA Breathing Filter F00056 ) נבדק ותוקף לשימוש יעיל ב VFE של 250 ליטר/דקה, ולכן נמצא מתאים לשימוש במכשירים משעלים. 4) שיטות ליחלוח אויר ( humidification ) בילדים קיימות שתי שיטות לשמירה על לחות האויר בדרכי הנשימה של מונשמים: 1. סנן שיחלוף חום לחות Heat Moisture Exchange (HME) filter : סנן המונע יציאת לחות מדרכי האויר. נמצא בשימוש במבוגרים אך לעתים תכופות אינו יעיל בילדים שמשקלם מתחת ל 20 ק"ג, משום שהוא דורש זרימה מינימלית של Tidal Volume (לרוב 300 מ"ל) דרכו כדי לפעול ביעילות. קיימים סננים שמיועדים לשימוש בילדים ואשר מתאימים לTidal Volume של 15 מ"ל. המסנני HME אינם בהגדרתם אנטי-וירליים, אך חלקם מיוצרים בשילוב עם מסנן אלקטרוסטטי ומבצעים את שתי הפעולות. 2. מאייד מחומם: מערכת ההנשמה מחוברת באפן פעיל למקור מים מחוממים המלחלח באופן אקטיבי את האויר העובר בצנרת ההנשמה. המאייד מסורבל ויקר ממסנן ה HME, ומהווה גורם סיכון לצמיחת חיידקים. למרות זאת, בשל מגבלות ה HME, לילדים רבים זוהי השיטה היחידה לשמור על לחות האויר . לא ניתן להשתמש במאייד ומסנן HME במקביל, שכן ה HME ימנע מהלחות של המאייד להגיע אל המטופל. בנוסף, לא ניתן להשתמש ב HME אחרי (או במורד הצנרת) של המאייד, שכן ה HME יתרטב ויעלה את ההתנגדות לזרימה דרך הסנן באופן משמעותי. נספח 2 – הנחיות להתאמה והרכבה של ציוד הנשמה בילדים יש להשתמש בסננים אנטי-וירלים מכנים, רבי קיפולים במקום סננים אלקטרוסטטים. סננים אלו יעילים יותר בסינון חלקיקי נגיפים ואינם מושפעים מהצטברות לחות והפרשות על הסנן. ההבדל בdead space בין סנן מכני וסנן אלקטרוסטטי עלול להיות בין 10 ל20 מ"ל. בילדים צעירים בהם נפח ה dead space מהווה שיקול משמעותי בחשש מצבירת דו תחמוצת הפחמן, יתכן שלא יהיה מנוס מלהמשיך ולהשתמש בסננים אלקטרוסטטיים. יש להחליף את הסנן האנטי-וירלי בצד האקספירטורי פעם ב24 שעות. יש להעביר, בכל מקרה אפשרי, את ההנשמה ממערכת צינור בודד למערכת כפולה, ולהתאים סננים אנטי-וירליים על כל אחת מזרועות הצנרת. ניתן להשתמש או במאייד או בסנן HME, אך לא שניהם יחד, לשמירה על הלחות. יש לקחת בחשבון שמערכת צנרת כפולה מסרבלת את ניוד המטופל ומקשה על המשתמשים בשל משקלה וגודלה. במידה ומשתמשים במערכת צינור בודד (למשל אם המטופל לא מסוגל לסבול את המערכת הכפולה, או שהמנשם שלו אינו מותאם למערכת כזו ולא יכול להיות מועבר למנשם שכן מותאם): יש להוסיף מסנן אנטיוירלי בין הטרכאוסטומיה לצנרת, כדי לסנן את כל האויר הננשף החוצה מהמטופל. בשל גודל הסנן הגורם לחוסר נוחות בהצמדתו לפתח הטרכאוסטומיה, יתכן צורך בהוספת צינור "אקורדיון" בין הצנרת לטרכאוסטומיה כדי להרחיק את המסנן מצואר המטופל. במונשמים מתחת ל 20 ק"ג יש לקחת בחשבון את ה dead space המתווסף עקב הוספת גם הסנן וגם האקורדיון, ולוודא שהוספתו אינה פוגעת בהנשמה יעילה. לא ניתן להשתמש במאייד חיצוני במערכת המתוארת, שכן היא תגרום להתרטבות הסנן ולהתנגדות גבוהה לזרימת האויר. יש להוסיף סנן נוסף בין המנשם לצנרת כדי למנוע זיהום של המכשיר עצמו. יש להעביר מונשמים עם טרכאוסטומיה משסתום נשיפה פסיבי לשסתום נשיפה אקטיבי במידת האפשר. מטופלים בהנשמה לא חודרנית (מסכת פנים מלאה, מסכת אף, "משקפיים" לאף, מסכה היברידית, הנשמת פה וכו'): יש לעבור ממסכה מאווררת למסכה לא מאווררת (אם יש כזו באותו הדגם) ולהשתמש בשסתום פליטה פסיבי על הצנרת. יש להוסיף סנן אנטי-וירלי בין המסכה לצנרת, ומסנן נוסף בין הצנרת למכשיר ההנשמה, כדי למנוע את זיהומו. אם אין בנמצא מסכת פנים בלתי מאווררת מהמסכה בה המטופל השתמש עד כה, בחלק ממסכות ההנשמה יכול הרופא האחראי לסגור את כל פתחי האוורור בעזרת אגד מדבק רפואי. אסור שמטופלים ומטפליהם ינסו זאת בעצמם. מצב זה מחייב שימוש בשסתום פליטה פסיבי בצנרת. בנוסף, יש להוסיף סנן אנטי-וירלי בין המסכה לצנרת, וסנן נוסף בין הצנרת למכשיר ההנשמה, כדי למנוע את זיהומו. עדיף להימנע מלהשתמש בשסתום פליטה אקטיבי יחד עם מסכת פנים בלתי מאווררת או במסכת פנים בה פתחי האויר נסתמו. זאת מפאת הסיכון של יצירת מעגל נשימה חוזר בשל זרימה נמוכה. במידה ולא ניתן לסגור את פתחי האוורור במסכת הפנים, יש ללבוש, מסכת פנים כירורגית על מסכת ההנשמה. במצב זה אין להשתמש בשסתום פליטה כלל בבצנרת הנשמה. יש להוסיף סנן אנטי-וירלי בין המסכה לצנרת, ומסנן נוסף בין הצנרת למכשיר ההנשמה, כדי למנוע את זיהומו. מטופלים המונשמים בהנשמה בפיה אינם מהווים גורם סיכון לפיזור תרסיס מדרכי הנשימה לסביבה, ולכן במטופלים אלו אין צורך בהוספת סנן אנטי-וירלי לצנרת. עם זאת, מומלץ לכסות את הצינור הפומי עם מסכת פנים כירורגית. מטופלים שמונשמים דרך טרכאוסטומיה ללא בלון מנופח ואשר נושפים אויר החוצב דרך הפה יעטו מסכת פנים כירורגית על הפה והאף, בנוסף לסננים על צנרת ההנשמה. נספח 3: הוראות שימוש במכשירים משעלים (Inexsufflation (CoughAssist)) מומלץ להשתמש במכשיר משעל (CoughAssist, Nippy Clearway, Siarre וכד' ) אחד יעודי לכל מטופל, ולא לחלוק בשימוש בין מספר מטופלים. יש להוסיף לצנרת מסנן "קורונה אדום" (Corona Adom ULPA Breathing Filter F00056 Bet El Industries, Zichron Yaacov). למכשיר CoughAssist יש לחבר את הסנן בין המכשיר לצנרת. למכשירי Nippy Clearway (ואחרים בעלי צינורת "ניטור לחץ" בקוטר קטן כחלק מובנה בצנרת) יש לחבר את הסנן בין המטופל לצנרת, כדי למנוע זיהום של המכשיר דרך צנרת ניטור הלחץ. ניתן להשתמש במסנן קורונה אדום למשך מספר חודשים. מומלץ להחליפו כל 3 חודשים. אם הפילטר מחובר קרוב לחולה, יתכן ויהיה צורך בהוספת צינור "אקורדיון" כדי להקל על המטופל את משקל ונפח הסנן. בעת ביצוע טיפול משעל על המבצע ללבוש מסכה כירורגית ומגן פנים (וייזור). אם לא ניתן להשיג פילטר קורונה אדום, ניתן להשתמש בשני סננים אנטיוירלים רגילים בטור. שימוש זה הינו חד פעמי ויש לזרוק את הסננים בתום הטיפול. מקורות: Sprung, C. L., Zimmerman, J. L., Christian, M. D., Joynt, G. M., Hick, J. L., Taylor, B., et al. (2010). Recommendations for intensive care unit and hospital preparations for an influenza epidemic or mass disaster: summary report of the European Society of Intensive Care Medicine’s Task Force for intensive care unit triage during an influenza epidemic or mass disaster. Intensive Care Medicine, 36(3), 428–443. Recommendations of the Anesthesia Patient Safety Foundation: https://www.apsf.org/faq-on-anesthesia-machine-use-protection-and-decontamination-during-the-covid-19-pandemic/ Wilkes, A. R. (2002). Measuring the filtration performance of breathing system filters using sodium chloride particles. Anaesthesia, 57(2), 162–168. Wilkes, A. R. (2010). Heat and moisture exchangers and breathing system filters: their use in anaesthesia and intensive care. Part 1 – history, principles and efficiency. Anaesthesia, 66(1), 31–39. Wilkes, A. R. (2010). Heat and moisture exchangers and breathing system filters: their use in anaesthesia and intensive care. Part 2 – practical use, including problems, and their use with paediatric patients. Anaesthesia, 66(1), 40–51. הנושא הוצאת ההנחיות אחריות ליישום הנחיות כלליות למונשמי בית משרד הבריאות קופות החולים וספקיהן מטפלים אישיים הנחיות לשימוש במשעל משרד הבריאות קופות החולים וספקיהן מטפלים אישיים הנחיות להנשמה לא חודרנית משרד הבריאות קופות החולים וספקיהן מטפלים אישיים הנחיות להסעות משרד הפנים (רשויות השלטון המקומי) מועצות מקומיות, מסגרות החינוך הקולטות את הילדים שילוב בגנים ובתי ספר, חינוך ביתי משרד החינוך הפיקוח על בתי הספר בתי הספר והגנים הקולטים שילוב במעונות יום שיקומיים משרדי הרווחה והבריאות הפיקוח על מעונות היום השיקומי ביקורי מרפאות משרד הבריאות בתי החולים וקופות החולים שימוש רק בצנרת בודדת שימוש גם בצנרת כפולה סוג מכשיר x Resmed Astral-150 x Respironics Trilogy x Weinmann Ventilogic LS x Breas Vivo 50/60/65 x Air Liquide Eove-150 x Resmed Elisee-150 x Carefusion LTV series x BiPAP machines