חומר רקע

הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל :כתיבה רוני בלנק :| אישור שלי לוי, ראש צוות :תאריך ה ' באב תש"ף , 26 ביולי2020 סקירה סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תוכן עניינים תמצית ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 1 מבוא ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 4 1. הפטיטיסC – רקע ................................ ................................ ................................ .............. 6 2. נתונים על נשאי וחולי הפטיטיסC בישראל ................................ ................................ ........... 10 2.1 נתונים על חולים בהפטיטיסC .......................... חריפה....... ....................... ......... .......... ... 10 2.2 נתונים על נשאים וחולים בהפטיטיסC כרונית ................................ ................................ ... 11 3. סוגיות באיתור, בדיקה וטיפול בחולי הפטיטיסC ................................ ................................ .... 12 3.1 מבוטחים המוגדרים רדומים במערכת ................................ ................................ ............. 13 3.2 חסמים בנגישות לבדיקות ולטיפול ................................ ................................ ................... 14 3.3 אי יישום התכנית הלאומית למיגור הפטיטיסC בישראל ................................ ..................... 17 3.4 כוח אדם ................................ ................................ ................................ ........................ 20 3.5 תקציב ................................ ................................ ................................ ........................ 22 4. הפטיטיסC בקרב כלוא )ים (אסירים ועצורים ................................ ................................ ......... 24 4.1 הסיכון להפטיטיסC בקרב כלואים ................................ ................................ ................... 25 4.2 נתונים ................................ ................................ ................................ ........................ 26 4.3 תקציב ................................ ................................ ................................ ........................ 27 4.4 סוגיות בביצוע בדיקות הסקר ובמתן הטיפול לכלואים ................................ ........................ 28 סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 1 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תמצית מסמך זה נכתב לבקשתו של חבר הכנסת יבגני סובה ועניינו סוגיות בהתמודדות עם מחלת ההפטיטיסC .בישראל הפטיטיסC , המוכרת גם כצהבתC אוHCV ( Hepatitis C Virus ,)יכולה לבוא לידי ביטוי בצורה חריפה)(אקוטית או כמחלה כרוני ת, או שתיהן, והיא .עשויה בין השאר לגרום לשחמת הכבד ולסרטן ראשוני של הכבד אין כיום חיסון נגד ,המחלה אך יש טיפולים תרופתיים חדשים עם מעט תופעות לוואי, ולדברי משרד הבריאות שיעורי ההחלמה של המטופלים בהן קרובים ל- 100% . בשנת2016 אימץ ארג ון הבריאות העולמי אסטרטגיה גלובלית למאבק בהפטיטיסC , וביולי2016 הכריזה ישראל כי תקדם תכנית לאומית למיגור המחלה .אולם, נכון ליולי2020 ,, ארבע שנים לאחר הכרזה זו טרם החל יישום התכנית ברמה הלאומית . באוקטובר2018 פרסם מרכז המחקר והמידע של הכנסת מסמך נרחב שעסק בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל. במסמך הנוכחי ביקשנו לבחון מה נעשה ב חלק מהסוגיות שהוצגו ב מסמך מ- 2018 , ולהציג נתונים חדשים על היקף הנשאים, הנבדקים ומקבלי הטיפול .עם זאת, גם במסמך זה הנתונים שיוצגו ה ם חלקיים בלבד וזאת בשל העובדה ש בישראל אין עדיין מאגר אחד המרכז את המידע על כלל החולים בהפטיטיסC חריפה או כרונית ו בידי משרד הבריאות אין נתונים על מספר החולים בהפטיטיס כרוני ת בישראל. כמו כן, עד לסיום כתיבת מסמך זה לא קיבלנו מידע משתי קופות החולים הגדולות (ש ירותי בריאות כל לית ומכבי שירותי בריאות), המבטחות יחדיו כ- 78% מהמב .וטחים בישראל התשובות שקיבלנו )משתי קופות החולים הקטנות (מאוחדת ולאומית התבססו על הגדרות שונות, כך ש גם הנתונים החלקיים .שיוצגו אינם ברי השוואה על- פי הערכה שמסר לנו משרד הבריאות ב- 2018 ,כ- 2% מאוכלוסיית ישראל נשאו את הנגיף ,כלומר על בסיס אומדן הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לאוכלוסיית ישראל במאי 2020 (כ- 9.2 מיליון איש )מדובר כב- 184,000 איש. לפי נייר עמדה שפרסמה החברה הישראלית לחקר הכבד במאי2020 , בישראל יש בין70,000- 60,000 .נשאים של הנגיף המתאימים לטיפול לפי טיוטת חוזר המשנה למנכ"ל משרד הבריאות העוסקת בתכנית הלאומית למיגור המחלה, משנת2015 ואילך הורחבה הזכאות לטיפולים התרופתיים החדשים להפטיטיסC הכלולים בסל שירותי הבריאות, ומשנת2018 כל החולים זכאים לקבלת טיפול ללא תלות בחו .מרת המחלה בין השנים1999 ל- 2018 הוכנסו לסל שירותי הבריאות טיפולים תרופתיים שונים לטיפול בהפטיטיסC בסכום מצטבר של כ- 255 מיליון ש"ח. מדובר בתקציב שניתן לבסיס .עלות הסל, ויש לזכור כי עלות סל שירותי הבריאות מעודכנת מדי שנה על ידי מדדים שונים עם זאת, מדיונים שהתקיימו בוועדו ת הכנסת בשנים האחרונו ת עלה כי שיעורי הההגעה לטיפול של חולי הפטיטיסC .אינם גבוהים אחת הסוגיות ש בהן נדון במסמך זה היא מספר המבוטחים הרדומים במערכת, כלומר מספר האנשים שקיבלו אבחנה של הפטיטיסC טרם כניסת הטיפולים החדשים לסל התרופות בשנת2015 ,ו כמה מהם קיבלו טיפול לאחר .כניסת הטיפולים החדשים מהנתונים שמסרה לנו קופת חולים מאוחדת עולה כי בראשית2015 היו בקופה6,740 רדומים במערכת , כפי שהוגדרו למעלה . עד סוף הרבעון הראשון של2020, כ- 71% מהם ביצעו לפחו ת בדיקת סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 2 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הפטיטיס אחת, וכ- 18% מאלו שנבדקו לפחות פעם אחת הגיעו לטיפול. מהנתונים שמסרה לנו לאומית שירותי בריאות עולה כי בראשית2015 היו4,252 רדומים במערכת בקופה. עד סוף הרבעון הראשון של2020, כ- 56% מהרדומים במערכת ביצעו לפחות בדיקת אחת להפטיטיסC, וכשליש מהרד ומים שנבדקו לפחות פעם אחת הגיעו לטיפול. ניתן להניח שחלק מהמבו טחים שנבדקים.אינם זקוקים לטיפול, אך לא ידוע לנו בכמה מבוטחים מדובר נשאלת השאלה האם שיעור הרדומים במערכת שהגיעו להיבדק ולקבל טיפול הינו מספק . מהנתונים שנמסרו לנו מהקופות עולה כי רוב הרדומים (כ- 71% במאוחדת וכ- 56% בלאומית) הגיע להיבדק, אך ישנו פער בין שיעור הנבדקים בשתי הקופות. כמו כן, מהנתונים שנמסרו על מספר מקבלי הטיפול קשה לקבוע האם מדובר בשיעור .מספק, שכן מהנתונים לא ניתן ללמוד כמה מהרדומים הוגדרו חולים וכמה מהם היו זקוקים לטיפול הקושי לעודד את הגעתם של .נשאים וחולים לבדיקות ולטיפולים הוא סוגיה מוכרת בישראל ובעולם ,כך לדוגמה מהנתונים שמסרה לנו לאומית עולה כי מבין החולים שאותרו אחרי2015 )(כלומר חולים שלא היו מוכרים למערכת כמחצית החלו טיפול עד ל סוף הרבעון הראשון של2020 . בפרק השלישי הצגנו את עיקרי ההנחיות החדשות שפרסמה החברה הישראלית לחקר הכבד במאי2020 , שמטרתן לשפר את הנגישות לבדיקות ולטיפולים בהפטיטיסC ו אומצו על-ידי משרד הבריאות .)(חוזר זה נכון להיום טרם פורסם כמו כן בפרק זה דנו בקצרה בסטיגמה המתלווה למחלה ומונעת ממטופלים להגיע לקבלת טיפול ובחסם שיוצרת ההשתתפות העצמית הנגבית ברכישת התרופות. כאמור, התכנית הלאומית למיגור הפטיטיסC בישראל הוכרזה ביולי2016 אך ארבע שנים לאחר הכרזה זו התוכנית .טרם יושמה ברמה הלאומית משרד הבריאות מסר לנו כי הפצת חוזר המשנה למנכ"ל העוסק ב יישום התכנית התעכבה עקב מגפת הקורונה, וכי החוזר האמור ממתין לאישור שר הבריאות טרם הפצתו והשקת התכנית כולה. לא צוין מהו תאריך היעד לתהליך זה . במסמך דנו בכמה חסמים ליישום התוכנית, ובהם החשש מפני עלויות הבדיקות והטיפולים אם יימצא כי מספר רב של אנשים נזקק להם, הצורך בהקמת מאגר מידע משותף למשרד ולקופות החולים ,ו הצורך לפתח את היכולות המחשוביות לצורך איתור החולים והנשאים ביעילות . כמו כן דנו בדעות השונות באשר ל תפקידם של רופאי המשפחה בתהליך איתור בעלי הנגיף, ובעלות התרופות לטיפול במחלה אל מול התקציב שקיבלו בגינן .הקופות ,דיון זה העלה שאלות שונות ובהן : • האם קיימת התשתית שתאפשר יצירה של מאגר מידע כללי לשיתוף מידע בין משרד הבריאות לבין הקופות על כל חולי ההפטיטיס ו יאפשר מעקב אחר הטיפול הניתן להם ; • ב טיוטת ה חוזר הגדיר משרד הבריאות קבוצות סיכון להפטיטיסC , אך קבע כי אופן האיתור והזימון לבדיקות של קבוצות אלו ייקבע בידי כל קופה באופן עצמאי . ,החלטה זו מעלה שאלות שונות כגון מדוע החליט משרד הבריאות שלא לקבוע לקופות את אופן האיתור ? האם העדר קווים מנחים אחידים לא יובילו לחוסר אחידות בביצוע בדיקות ה סקר ו מנגד האם חופש פעולה זה דווקא יאפשר לאתר ,חולים ונשאים ביתר יעילות שכן כל ?קופה תפעל בהתאם למאפייני מבוטחיה ולאופי המשאבים העומדים לרשותה • כיצד ניתן להתמודד עם החסמים הקיימים ולהגדיל את הנגישות לבדיקות ולקבלת טיפול, לדוגמה, אילו כלים סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 3 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm יכולים לסי יע בהפחתת הסטיגמה הנלווית למחלה זו והאם צמצום או ביטול ההשתתפות העצמית לכל או לחלק מהחולים יסייעו להתמודד עם החסמים הכלכליים. כמו כן, עולה השאלה מהי העלות והתועלת של כל אחד מהכלים להפחתת חסמים אלה? • אילו משאבים נדרשים לקופות כדי לאתר ולזמן את החולים ולהגדיל את היענותם לקבלת טיפול; האם התקציב שניתן לקופות החולים נותן מענה גם לעלויות איתור הנשאים; או לחילופין האם הירידה במחירי התרופות החדשות בשנים האחרונות והחיסכון התקציבי ממניעת ההחמרה במצבם של המטופלים בהן מאפשרים לקופות להפנות חלק מהתקציב שהוקצה לכך לתהליכי איתור החולים והנשאים והבאתם לטיפול . נראה כי גם היום, כשנתיים לאחר פרסום מסמכנו הקודם בנושא, שאלות אלה ואחרות שיוצגו במסמך , שלהבנתנו הן מרכזיות וחשובות לבחינת אופן ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל ,נותרו ללא מענה . בהעדר מידע מלא קיים קושי מהותי לקיים ד יון על ההשלכות האפשרויות של יישום התוכנית הלאומית, ואם לא ייאסף מידע זה בעתיד קיים חשש ש.לא ניתן יהיה לבחון את יעילותה בפרק האחרון של המסמך נדון בטיפול בכלואים המאובחנים עם הפטיטיסC . שירות בתי הסוהר מסר לנו כי יש בממוצע כ- 400 כלואים עם אבחנה של הפטיטיסC, וכי נכון ל- 2020 כשליש מהם טופלו, כשליש הוגדרו כמי שאינו זקוק לטיפול, ומעט פחות מרבע היו בתהליך בירור )(בדיקות או בהמתנה לקבלת אישור לטיפול; עוד כ- 11% נוספים .סירבו לבצע בירור או טיפול עלות הטיפול במאובחנים אלה נכון לשנת2019 עמדה על כ-3 מיליון ש"ח, שה ם כ- 4.16% מסך תקציב מערך הרפואה בשירות בתי הסוהר בשנה זו. שירות בתי הסוהר מסר כי הוא יחל באוגוסט הקרוב בביצוע שיטתי של בדיקות סקר להפטיטיסC במהלך הקליטה בבית הכלא, וכי במרץ2021 ,יחל גם סקר כללי בקרב קבוצות סיכון ובמסגרתו יוכל להיבדק כל אסיר המעוניין בכ.ך כמו כן, נדון בפרק זה בקצרה בשאלה האם יש להתייחס לכלל הכלואים כקבוצת סיכו ן כמו גם ב קשיים העיקריים בהתמודדותו של השב"ס עם הפטיטיסC, ובהם העדר שיתוף פעולה מצד חלק מהכלואים ו קשיים מול גורמי חוץ המעורבים ב מימון מתן הטיפול, וב עיקר בעבודה מול המוסד ל ביטוח לאומי .ומול קופות החולים סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 4 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מבוא דלקת כבד (הפטיטיס) היא מחלה הפוגעת בתפקוד הכבד וביכולתו לעבד חומרים, לסנן את .הדם ולהילחם בזיהומים יש סוגים שונים של דלקות כבד ו במסמך זה נתמקד בהפטיטיסC , המוכרת גם בתור צהבתC אוHCV ( Hepatitis C Virus ). הפטיטיסC יכולה לבוא לידי ביטוי בצורה)חריפה (אקוטית או כמחלה כרוני ת, או שתיהן. המחלה עשויה לגרום בין השאר לשחמת הכבד ולסרטן ראשוני של הכבד. ההידבקות מתרחשת באמצעות העברת דם נגוע, לדוגמה באמצעות שימוש חוזר במזרקים למתן חיסונים או באמצעות שיתוף .מזרקים להזרקת סמים ה מחלה מתפתחת באיטיות, ו רוב החולים אינם מודעים למחלתם . 1 ביולי9 201 העריך ארגון הבריאות העולמי כי בשנת2017 חיו עם נגיף ההפטיטיסC כ- 71 מיליון איש , כאשר כ רק- 18% מהם (כ- 13.1 .מיליון) היו מודעים למחלתם2 אין כיום חיסון נגד הפטיטיסC, אך היא ניתנת לריפוי שכן בשנים האחרונות פותח דור חדש של טיפולים תרופתיים ש שיעורי ה ה צלחה שלהם מוערכים ביותר מ- 90% . לפי החברה הישראלית ,לחקר הכבד מ שך הטיפול בתרופות אלה הוא בין12-8 שבועות והטיפול כרוך ב תופעות לוואי מינימליות. 3 משרד הבריאות מסר אף הוא כי "שיעורי ההחלמה בתרופות החדשות קרובים ל- 100% ." 4 זאת, לעומת הטיפולים שהיו זמינים בעבר, ש היו מאופיינים בסיכויי הצלחה מוגבלים ,ובתופעות לוואי קשות שיצרו חסם בפני חולים רבים מלהגיע לטיפול. 5 על רקע פיתוח הדור החדש של תרופות לטיפול בהפטיטיסC , בשנת2016 אימץ ארגון הבריאות העולמי אסטרטגיה גלובלית להתמודדות עם הפטיטיסC והפטיטיסB (סוג נוסף של דלקת כבד נגיפית), שיעדיה כוללים צמצום של90% במספר ההידבקויות (לדוגמה באמצעות מניעת שימוש במכשור)רפואי מזוהם וצמצום מקרי התמותה בעולם ב- 65% עד שנת2030 . 6 1 ,החברה הישראלית לחקר הכבד נייר עמדה: גישה לאבחון וטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C ( HCV ) במטרה למגר את המחלה בישראל , 4 במאי2020 :. ראו גם Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, updated: June 18th 2020. 2 יש להבחין בין הערכות המבוססות על בדיקת כמות הנגיף בדם (עומס נגיפי) לבין הערכות המבוססות על בדיקות נוגדנים, שכן הערכות על בסיס בדיקות נוגדנים הן גבוהו ת יותר וכוללות גם מחלימים. World Health Organization, Hepatitis C, July 9th, 2019, accessed: July 12th 2020, and Global Hepatitis Report, 2017, p. 58. 3 ,החברה הישראלית לחקר הכבד נייר עמדה: גישה לאבחון וטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C ( HCV ) במטרה למגר את המחלה בישראל, 4 במאי2020 . Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, updated: June 18th 2020. 4 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד ה בריאות, מכתב ,במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת 16 בספטמבר2018 . 5 לפי זיו בן ארי, לשעבר יושב ת-ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, רבים נמנעו מהטיפולים הישנים עקב תופעות הלוואי הקשות ובגלל שרמת ההצלחה של ה טיפולים הייתה כ- 40%. ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת , פרוטוקול45 ', עמ4 , 24 בדצמבר2013 . 6 World Health Organization, Global Hepatitis Report 2017, p. 1 and p. viiii, 2017. סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 5 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ב אוקטובר2018 פרסם מרכז המחקר והמידע של הכנסת מסמך נרחב בנושא ההתמודדות עם הפ טיטיסC בישראל ב נש ים2014 - 2018 , 7 שבו עלו כמה סוגיות. ראשית, מאז שנת2015 הורחבה הזכאות לתרופות החדשות לטיפול בהפטיטיסC במסגרת סל שירותי הבריאות . לפי משרד הבריאות כמו גם לפי החברה הישראלית לחקר הכבד ,החל משנת 2018 חולים בכל .רמת חומרה זכאים לקבלת טיפול8 עם זאת, בדיונים שהתקיימו בוועדות הכנסת בשנים האחרונות עלה כי הזכאות לקבלת הטיפולים החדשים אינה ממומשת בצורה מיטבית . חלק ניכר מהנשאים ומהחולים הידועים לא מגיעים לקבלת טיפול, וטרם החל ה בדיקת סקר בקרב אנשים בקבוצות .סיכון9 כ מו כן עלה כי כבר בשנת2016 הכריז משרד הבריאות בישראל כ י יקדם תכנית לאומית למאבק בהפטיטיסC , .שתכלול בין השאר אבחון מוקדם של חולים בקבוצות סיכון10 תכנית זו הוצגה בהודעות משרד הבריאות בשמות שונים11 ולהלן תכונה התכנית הלאומית למיגור הפטיטיסC בישראל. במסמך מ- 2018 דנו בסיבות לאי-יישום התוכנית, וביניהן אי- קיומו של מאגר מידע על כלל החולים והנשאים והחשש מפני עלויות כלכליות גבוהות שי נבעו מביצוע מספר רב של בדיקות ושל טיפולים, כמו גם החשש מ גידול בעומס העבודה על כוח האדם .המטפל במסמך מ- 2018 דנו גם בטענות כי יש להרחיב את הבדיקות ואת הטיפולים בקרב אוכלוסיות ייעודיות, ובמיוחד בקרב אנשים שאובחנו כנשאים לפני הכללת הטיפולים החדשים (רדומים במערכת), בקרב כלואים. 12 במסמך הנוכחי נבחן מה נעשה ,בסוגיות אלה מאז פרסום המסמך ועד היום ונדון גם בקשיים ב יצירת מאגר מידע על כלל הנשא ים והחולים בהפטיטיסC, באי- הבהירות לגבי תפקידם של 7 ,רוני בלנק ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל בשנים2014 - 2018 ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת14 באוקטובר2018 . 8 וכמו כן בכל "גנוטיפ" של המחלה, כלומר אחד מתתי הסוגים של הפטיטיסC. טיוטת חוזר המ שנה למנכ"ל, תוכנית לאומית למיגורה בישראל של מחלת דלקת הכבד הנגיפית הכרונית מסוגC ,, אין תאריך, הועברה למרכז המחקר והמידע של הכנסת על ידי יובל דאדון הממונה על התכנית הלאומית למיגורHCV ,בישראל, דוא"ל26 ביולי2020 . בישראל נפוצים בעיקר גנוטיפים4-1 . תת הסוג יכול להשפיע על אופן התפתחות המחלה כמו גם על התגובה לתרופות מסוימות. החברה ,הישראלית לחקר הכבד נייר עמדה: גישה לאבחון וטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C ( HCV ) במטרה למגר את המחלה בישראל , 4 במאי 2020 . 9 ,לדוגמה, ראו ישיבת ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת פרוטוקול27 , 28 ביולי2015; י ,שיבה משותפת של ועדת העבודה הרווחה והבריאות וועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת , פרוטוקול166 ופרוטוקול71 ,)(בהתאמה9 בפברואר2016 ; ישיבת ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת , פרוטוקול233 , 25 ביולי7 201, ו פרוטוקול333 , 16 באוקטובר2018 . 10 ,משרד הבריאות לראשונה בישראל תקודם ת ו כנית לאבחון מוקדם בקרב אוכלוסיות בסיכון למחלת דלקת הכבד הנגיפית , 26 ביולי 2016 . 11 לדוגמה, "תכנית לאבחון מוקדם בקרב אוכלוסייות בסיכון" ;למחלת דלקת הכבד הנגיפית", שם התכנית הלאומית למיגורה בישראל של מחלת דלקת הכבד הנגיפית הכרונית מסוג"C , טיוטת חוזר המשנה למנכ"ל, תוכנית לאומית למיגורה בישראל של מחלת דלקת הכבד הנגיפית הכרונית מסוגC, אין תאריך, הועברה למרכז המחקר והמידע של הכנסת על ידי יוב ל דאדון, הממונה על התכנית הלאומית למיגורHCV ,בישראל, דוא"ל26 ביולי2020 . 12 .כמו כן דנו בביצוע בדיקות סקר בקרב נשים בהריון; סוגיה זו לא מוצגת במסמך הנוכחי סוגיות בהתמודד ות עם הפטיטיסC בישראל | 6 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm רופאי המשפחה כחלק מהתכנית הלאומית למיגור הפטיטיסC ,בישראל ו באופן האיתור והטיפול בחולים ובנשאים בקרב כלואים .ובקשיים המתלווים לתהליך זה במהלך כתיבת מסמך זה התגלו קשיים באיסוף המידע, המונעים קבלת תמונה מלאה על היקף הנשאים ,החולים ,הנבדקים ומקבלי הטיפול. בישראל אין מאגר אחד המרכז את הנתונים על כלל החולים בהפטיטיסC חריפה ובהפטיטיסC כרונית. לצורך כתיבת ה מסמך ,פנינו למשרד הבריאות, לקופות החולים ל חברה הישראלית לחקר הכבד– ארגון המאגד רופאים העוסקים בתחום זה בישראל13 ולעמותת חץ המייצגת את החולים בהפטיטיסC. עד למועד סיום כתיבת מסמך זה שתי קופות החולים הגדולות בישראל ,שירותי בריאות כללית ומכבי שירותי בריאות ,לא השיבו לפניות מרכז המחקר והמידע של הכנסת . 14 ,כמו כן אין בידנו נתון לגבי היקף המחלה בישראל, למעט הערכת החברה הישראלית לחקר הכבד והערכה שהעביר לידנו משרד הבריאות בשנת2018 . לכן ,יש להתייחס לנתונים שיוצגו במסמך זה כ נתונים חלקיים בלבד. 1. הפטיטיסC – רקע ההידבקות בנגיף ההפטיטיסC מתרחשת באמצעות מגע של דם עם דם הנגוע בנגיף. דרכי ההדבקה העיקריות הן ש ימוש משותף במזרקים להזרקת סמים ), קִ עקוע או ניזום (פירסינג במכשור שאינו סטרילי ושימוש במכשור רפואי מזוהם שלא חוטא כנדרש. הידבקות באמצעות יחסי מין אפשרית אף היא, אך נדירה. 15 בעבר דרך ההידבק ות העיקרית הייתה קבלת עירוי של דם נגוע, אך בשנים1991 – 1992 פותחו בדיקות לאיתור מנות דם נגועות, והן מיושמות מאז .בבנק הדם בישראל16 לפי המרכז ים לבקרת ומחלות ומניעתן של ארצות הברית, הסיכון להעברת הנגיף מהאם ליילוד הוא4% – 8% . 17 בתקופה שבין שבועיים ועד חצי שנה לאחר ההדבקה יוביל הנגיף להפטיטיסC חריפה )(אקוטית , שתס מיני ה ה אפשריים הם ,חום, עייפות, חוסר תיאבון, כאבי בטן, הקאות, שתן כהה 13 לפי אתר החברה, היא מאגדת רופאים העוסקים ב רפואה פנימית, גסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, ילדים, פתולוגי ה, רנטגן וחוקרים .מתחומי מומחיות נוספים בחברה272 חברים מן המניין ו- 82 ,חברים שלא מן המניין. החברה הישראלית לחקר הכבד אודות החברה הישראלית לחקר הכבד :, כניסה13 ביוני2020 . 14 שתי הקופות מסרו כי נד ,רש להן יותר זמן כדי להפיק את הנתונים. אורית ארוסי, מחלקת ניהול ידע ומידע, שירותי בריאות כללית, דוא"ל 8 ביולי2020 ,, ושיחת טלפון21 ביולי2020 . 15 ,משרד הבריאות דלקת כבד נגיפית מסוגC ( Hepatitis C ) :, כניסה29 במאי2018 :; ראו גם Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, Updated: June 18th, 2020. 16 דניאל שובל, לשעבר יושב-ראש ,החברה הישראלית לחקר הכבד, שיחה18 ביולי2018 . 17 לפי אתר משרד הבריאות בישראל ,שיעור זה הוא 6% . ,משרד הבריאות דלקת כבד נגיפית מסוגC ( Hepatitis C ) :, כניסה29 במאי 2018 :. ראו גם Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, updated: June 18th 2020. סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 7 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm צואה אפורה-בהירה, כ.אבי פרקים, וצהבת בעור ובעיניים18 עם זאת, רוב הנדבקים(כ– 80% ) לא יפתחו תסמינים בשל ב זה או שהביטוי של התסמינים יהיה קל ולכן הם לא יפנו לקבלת טיפול רפואי. ,בעקבות זאת רוב נשאי הנגיף כלל אינם מודעים למחלתם .נוסף על כך, שיעור מסוים מהנדבקים יחלימו ספונטנית, כך שהנגיף לא ייוותר בגופם; ביולי2019 העריך ארגון הבריאות העולמי כי שיעור זה עומד לע 15% - 45% .מהנדבקים19 לפי ארגון הבריאות העולמי, כ- 55% - 85% מהא נשים שנדבקו בנגיף יפתחו הפטיטיסC כרונית. שיעור זה כולל אנשים שלא פיתחו תסמינים בשלב המחלה החריפה. התפתחות המחלה הכרונית היא איטית, ור וב הסובלים ממנה לא יסבלו מ תסמינים קליניים או שיסבלו מ תסמינים כגון עיי פות כרונית ודיכאון, שאינם מזוהים בהכרח כתסמינים של הפטיטיסC. 20 15% - 30% מ הנדבקים בנגיף הפטיטיסC יסבלו מ שחמת הכבד בתקופה של עד20 שנה לאחר ההידבקות, ומבין החולים ב שחמת1% – 3% ( יפתחו סרטן כבד ראשוניhepatocellular carcinoma .) 21 בתרשים1 מוצגת סכמה של מסלול התפתחות המחלה, על בסיס המידע שמפרסם ארגון .הבריאות העולמי 18 ,משרד הבריאות דלקת כבד נגיפית מסוגC ( Hepatitis C ) :, כניסה29 במאי2018 . 19 יש קושי בהערכת שיעור המחלימים ספונטנית בגלל שבקרב רוב החולים השלב החריף אינו מאופיין בתסמינים קליניים. באתר משרד הבריאות נכתב כי שיעור זה הוא כ- 20% . ,משרד הבריאות דלקת כבד נגיפית מסוגC ( Hepatitis C ) :, כניסה29 במאי2018 ; World Health Organization, Hepatitis C, updated: July 9th 2019, accessed: July 26th 2020, and Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic Hepatitis C Virus Infection, July 2018, p. 5. 20 World Health Organization, Hepatitis C, updated: July 9th 2019, accessed: July 26th 2020. 21World Health Organization, Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic Hepatitis C Virus Infection, July 2018, p. 5. סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 8 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים1 : התפתחות הפטיטיסC , לפי א רגון הבריאות העולמי22 מתרשים1 אפשר ללמוד כי מתוך כל100 אנשים שיידבקו בהפטיטיסC, בין55 ל- 85 יפתחו מחלה כרונית, ומכל100 נדבקים שיפתחו מחלה כרונית בין30-15 יסבלו משחמת כבד בתקופה של עד20 שנים לאחר ההידבקות. מבין100 חולי שחמת, עד3 יסבלו מסרטן ראשוני .של הכבד, ועוד חלק נוסף יסבלו מסיכובים קשים מדי שנה23 נציין כי הערכות אלו מבוססות על פרסומי ארגון הבריאות העולמי ובמקורות אחר.ים מצאנו הבדלים מסוימים24 משרד הבריאות מסר לנו בתשובה מיום ה- 22 ביוני2020 כי קבוצות ה סיכון ה עיקריות להפטיטיסC בישראל הן: 25 • מי שקיבל דם או מוצרי דם לפני שנת1992 ; • משתמשים בסמים בהזרקה, בעבר או בהווה; 22 World Health Organization, Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic Hepatitis C Virus Infection, July 2018, p. 5. 23 .שם 24 לדוגמה באתר המרכזים לבקרת מחלות ולמניעתן בארצות הברית נכתב כי מעל מחצית מהנדבקים יפתחו מחלה כרונית וכי כ-5 - 25 מכל100 חולים כרונים יפתחו שחמת תוך20-10 :שנים. ראו Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, updated: June 18th 2020. 25 התשובה התקבלה ב-9 ביולי2020. מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת22 ביוני2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 9 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm • מי שנולד במדינה אנדמית להפטיטיסC וסביר שעבר פרוצדורות חודרניות. המשרד ציין 16 ,מדינות: ארמניה, אזרביג'ן, בלארוס, אסטוניה, גאורגיה, קזחסטן, קיריגזסטן, לטביה ליטא, מולדובה, רוסיה, טג'קיסטן, טורקמניסטן, אוקראינה, אוזבקיסטן ורומניה; • מי שעבר פרוצדורות חודרניות (כגון חיסונים, טיפול שיניים, קעקועים) במקומות ללא סטרוליזציה ראויה; • נשאים ידועים ל- HIV (איידס) או הפטיטיסB; • מי שנמצא בעבר חיובי להפטיטיסC .ועדיין אינו מטופל בתשובה לשאלת מרכז המחקר והמידע של הכנסת על קבוצות סיכון התייחסה החברה הישראלית לחקר הכבד לשלוש ק בוצות הסיכון הראשונות שפירט משרד הבריאות , ומסרה כי יש ה בדלים בשכיחות המחלה בכל אחת מ קבוצות אלה . לדוגמ,ה בקרב עולים השכיחות באוכלוסייה יכולה להיות עד6% , בעוד שבמשתמשים בסמים בהזרקה היא יכולה להגיע ל- 60% . החברה הישראלית לחקר הכבד גם ציינה כי בקרב אסירים השכיחות נעה בין30% - 10%, אך משרד הבריאות לא כלל אוכלוסייה זו בקבוצות הסיכון שפירט בפנינו (להרחבה על סוגיית האסירים ראו סעיף4 .) 26 א חת מהסוגיות המרכזיות שבהן נעסוק במסמך זה נ וגעת לא בחון המחלה .האבחון והתאמת הטיפול ב מחלה מבוססים על שלוש בדיקות, כפי שמוצג בתרשים2 . תרשים2 : אופן איתור החולים בהפטיטיסC כרונית הבדיקה הראשונה .בודקת את רמת הנוגדנים בדם יש לציין כי גם בגופם של מי שהחלימו ספונטנית מהנגיף (כאמור15% – 5% 4 מהנדבקים בנגיף) יימצאו נוגדנים. נשא27 הוא מי שבגופו תימצא רמה מסוימת של נוגדנים, או כפי שנכנה זאת להלן: בדיקת הנוגדנים שלו נמצאה חיובית. מי שיימצא כי הוא נשא יעבור גם את הבדיקה השנייה , ב דיקת עומס נגיפי , המשמשת לזיהוי החולים מ קרב .הנשאים דגימה מבדיקה זו יכולה לשמש גם לצורך קביעת תת- סוג מחלת ההפטיטיסC )שממנה סובל החולה (גנוטיפ. הבדיקה השלישית היא הערכת 26 ,אורן שבולת ,יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת13 ביולי2020 . 27 גורמי מקצוע טענו בפנינו שהשימוש במונח נשא הוא מטעה, מאחר שכל מי שנושא את הנגיף יכול לפתח סיבוכים רפואיים קשים, גם אם האדם אינו מפגין תסמינים במשך תקופה ארוכה . ,אלי צוקרמן יושב-ראש ,החברה הישראלית לחקר הכבד, מכתב9 בספטמבר2018 ; ,פניאל רוזנטל, ממונה על תחום קשרי ממשל, מכבי שירותי בריאות, מכתב 2 באוקטובר2018 . בדיקות נוגדנים ( לזיהוי נשאים) בדיקות עומס נגיפי ( לזיהוי חולים) בדיקות להערכת רמת הפיברוזיס` סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 10 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm רמת הפיברוזיס, כלומר הערכת חומרת המחלה, תוך שימוש בסולם של0 – 4 (לדוגמה, רמת חומרהF1 .) נציין כי יש לעיתים קרובות אי- בהירות בשימוש במונחים ""נשאים", "חולים ו "מטופלים", דבר .המקשה על פרשנות הנתונים לצורך מסמך זה, המונח נשא מתייחס לאנשים בעלי נוגדנים להפטיטיסC ,עם הכרה בכך שחלקם לא יאובחנו כחולים. המונח חולה מתייחס לאנשים בעלי כמות גבוהה של עומס נגיפי בדם . 2 . נתונים על נשאי וחולי הפטיטיסC בישראל בישראל אין מאגר אחד המרכז את המידע על כלל החולים בהפטיטיסC חריפה או כרונית . ב משרד הבריאות נ אסף מידע על הפטיטיסC חריפה מכוח 'פקודת בריאות העם מס40 לשנת 1940 , המחייבת רופאים המטפלים באדם הסובל מהפטיטיסC חריפה לדווח על כ ל למשרד הבריאות )(הודעה אינדיבידואלית . 28 ,עם זאת אין חובה לדווח למשרד הבריאות על מקרים של הפטיטיס C כרונית. בתשובה מה- 22 ינ ביו 2020 מסר לנו משרד הבריאות כי הוא פועל לכלול גם את מחלת ההפטיטיס הכרונית ברשימת המחלות המחייבות דיווח . ,לדברי המשרד הוכנה בקשה בנושא והיא תובא לאישור הכנסת , אולם לא צוין מתי בכוונתו לעשות כן. 29 נעיר כי כבר בספטמבר2018 מסר לנו המשרד הוא בעיצומו של תהליך ל הכללת מחלת הפטיטיסC כרונית ,ברשימת המחלות המחייבות הודעה30 ו הוא אף הביע עמדה דומה בדיון שהתקיים בוועדת העליי ה , הקליטה והתפוצות של הכנסת ביולי2017 . 31 אך כאמור , נכון להיום שינוי זה טרם .בוצע 2.1 נתונים על חולים בהפטיטיסC חריפה מנתוני משרד הבריאות עולה כי בין השנים2019-2010 דווח ל ו על 184 מקרים חדשים של הפטיטיסC ח ריפה )(אקוטית , מתוכם121 גברים (כ- 66%) ו- 63 נשים (כ- 34% .) מספר המקרים של הפטיטיסC חריפה שד ווח בכל אחת מהשנים2019-2010 נע בין9 (שנת2017) ל- 33 (שנת2016 .) בתרשים3 הצגנו את התפלגות הגילים של184 המאובחנים החדשים בהפטי טיס C .חריפה 28 הדיווח הוא באמצעות הרופא האחראי על לשכת הבריאות המחוזית או הנפתית. ראו סעיף12 (1 ,')(ב) ותוספת א', חלק ג סעיף12 ל 'פקודת בריאות העם מס40 'לש1940 . את ,הגדרת הרופא המחוזי והרופא הממשלתי ראו שם ב.פרק הגדרות 29 מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמי ,דע של הכנסת22 ביוני2020 . 30 ,מירי כהן ,מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . 31 ישיבת ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת , פרוטוקול233 ', עמ7 – 8 , 25 ביולי2017 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 11 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 6 74 65 39 14-0 44-15 64-45 64ומעלה תרשים3 : מקרים חדשים של הפטיטיסC חריפה שדווחו למשרד הבריאות ,לפי קבוצת גיל32 מ בין184 החולים המדווחים, כ- 40% היו בגיל44-15, כ- 35% היו בגיל64-45, כ- 21% היו מעל גיל64, ורק כ- 3% (6 חולים) היו בגיל14 .ומטה נציין כי אילו קבוצות הגיל שהועברו אלינו על- ידי משרד הבריאות , ולא ברור מדוע בחר המשרד להציג את בני 44-15 .כקבוצת גיל אחת 2.2 נתונים על נשא ים וחולים בהפטיטיסC כרונית למ שרד הבריאות אין נתונים על מספר החולים בהפטיטיסC .כרונית בישראל במסמך שפ רסמנו בשנת 2018 העריך בפנינו המשרד י כ כ- 2% ,מאוכלוסיית ישראל נושאים את הנגיף כלומר על בסיס אומדן הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ל אוכלוסיית ישראל ב מאי2020 (כ- 9.2 )מיליון איש מדובר ב-כ- 184,000 איש. 33 במכתב מה- 13 ביולי2020 העריכה בפנינו החברה הישראלית לחקר הכבד כי כ- 1.6% ,מאוכלוסיית ישראל הם נשאים34 כלומר, לפי חישוב מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת מדובר כב- 147,000 איש (לפי האומדן האמור לגב י מאי2020 .) כאמור, לא כל הנשאים זקוקים לטיפו ל. בנ ,ייר העמדה של החברה הישראלית לחקר הכבד שפורסם במאי2020 , מופיעה הערכה כי יש כיום בישראל בין70,000-60,000 חולים המתאימים לטיפול, וזאת מתוך כ- 100,000 נשאים. 35 פנינו לארבע קופות החולים על מנת לקבל נתונים על מספר המבוטחים בהן ה חולים ב הפטיטיסC .כרונית שירותי בריאות כללית ומכבי שירותי בריאות , המ בטחות יחדיו כ- 78% ,מהמבוטחים בישראל לא השיבו לפנייתנו עד למועד סיום כתיבת מסמך זה ולכן נציג להלן את 32 מירי כהן ,, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות ,משרד הבריאות ,מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת 22 ביוני2020 . 33 ,הלשכה המרכזית לסטטיטיקה/לוח ב1.אוכלוסייה, לפי קבוצת אוכלוסייה :, כניסה25 במאי2020 . 34 ,אורן שבולת, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת13 ביולי2020 . 35 הערכה זו מבוססת על מחקר שבוצע בקרב מבוטחי שירותי בריאות כללית. החברה הישראלית לחקר הכב ד מסרה לנו במכתבה מה- 13 ביולי2020 כי להערכתה יש בישראל70,000-50,000 "נשאים פעילים", כלומר כאלה שבהם הנגיף נמצא בדם לפי לשון התשובה. לא ,ידוע לנו האם הגדרה זו מתייחסת לרמת סף מסוימת של עומס נגיפי. החברה הישראלית לחקר הכבד נייר עמדה: גישה לאבחון וטיפול בדל קת כבד נגיפית מסוג C ( HCV ) במטרה למגר את המחלה בישראל , 4 במאי2020 ,; אורן שבולת, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד ,מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת13 ביולי2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 12 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm המענים שקיבלו מ שתי קופות החולים הקטנות בישראל, המבטחות יחדיו כ- 22% מהמבוטחים בישראל :קופת חולים מאוחדת ו.לאומית שירותי בריאות נד גיש כי הקופות עשו שימוש בהגדרות שונות כדי להפיק את הנתונים ,ולכן הנתונים אינם ברי השוואה. ה נתון שהפיקה קופת חולים מאוחדת מבוסס על אבחנות, טיפול תרופתי ,ובדיקות מעבדה, והוא כולל גם אנשים שאינם חולים פעילים36 בעוד הנתון שהפיקה לאומית שירותי בריאות מתייחס לאנשים שעברו שתי בדיקות עומס נגיפי חיובי ות בפרק זמן של שישה חודש ים. 37 קופת חולים מאוחדת ,שבה כ- 14% מהמבוטחים בישראל, 38 מסרה לנו שנכון לס וף הרבעון הראשון של שנת2020 היו בקופה 5,611 מבוטחים בעלי אבחנה של הפטיטיסC , אם כי ציינה .שאינם בהכרח חולים פעילים,כאמור ,לא ידוע לנו האם נתון זה כולל מחלימים כמו גם נשאים לדוגמה אנשים בעלי בדיקת נוגדנים חיובית, א ך.בעלי עומס נגיפי נמוך מתוך5,611 מבוטחים אלה כ- 56% היו גברים לעומת כ- 44% .נשים כ- 10% היו בגיל35 ומטה וכ- 69% היו בגיל65-35. כ- 15% היו בגיל75-65, כ- 6% בגיל85-75, ומעט פחות מ- 2% היו בגיל85 .ומעלה39 לאומית שירותי ברי אות , שבה כ- 8% מהמבוטחים, 40 מסרה לנו כי נכון לסוף הרבעון הראשון של שנת2020 היו בקופה640 חולים כרוניים בהפטיטיסC .כאמור, נתון זה מבוסס על מדד .שונה מזה שבו השתמשה קופת חולים מאוחדת מבין מבוטחים אלה , כ- 59% היו גברים לעומת כ- 41% .נשים כ- 6% היו בגיל16 - 35 , 41 כ- 70% היו בגיל36 - 65 , כ- 18% היו בגיל66 - 75, כ- 6% בגיל 76 - 85 , ומעט פחות מאחוז היו בגיל86 .ומעלה42 3 . סוגיות באיתור, בדיקה וטיפול בחולי הפטי טיסC בפרק זה נבחן כמה מהסוגיות ש .בהן דנו במסמך הקודם ראשית נדון בסוגיית ה נשאים "ה רדומים במערכת", כלומר אנשים שאובחנו עם הפטיטיסC טרם כניסת הטיפולים החדשים ו נבחן כמה מהם הגיעו לקבלת טיפול .לאחר כניסת הטיפולים החדשים לסל שנית נדון בחסמים לנגישות לבדיקות ו לטיפולים ונציג את עיקרי ההנחיות החדשות שפרסמה החברה 36 ,רועי ביצ'ר, אנליסט, מחלקת מידע ארגוני, קופת חולים מאוחדת, דוא"ל21 ביוני2020 . 37 ,שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, מענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב19 ביולי2020 . 38 ,נתון זה מתייחס למבוטחים הנכללים בקפיטציה. הוא אינו כולל מבוטחים השוהים בחו"ל מעל לשנתיים. המוסד לביטוח לאומי ד ו"ח מסכם על ניהול קובץ בריאות בחודשים מרץ- מאי2020 וחישוב מפתח החלוקה ליום1.7.2020 , יוני2020 . 39 ,רועי ביצ'ר, אנליסט, מחלקת מידע ארגוני, קופת חולים מאוחדת, דוא"ל21 ביוני2020 .הנתון מסתכם לכ- 102% כתוצאה מעיגולים .כלפי מעלה 40 ,נתון זה מתייחס למבוטחים הנכללים בקפיטציה. הוא אינו כולל מבוטחים השוהים בחו"ל מעל לשנתיים. המוסד לביטוח לאומי ד ו"ח מסכם על ניהול קובץ בריאות בחודשים מרץ- מאי2020 וחישוב מפתח החלוקה ליום1.7.2020 , יוני2020 . 41 בנתונים שהעבירה לנו לאומית שירותי בריאות אין התייחסות לחולים מתחת לגיל16 . 42 שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, מענה לפניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת, מכתב19 ביולי2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפ טיטיסC בישראל | 13 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הישראלית לחקר הכבד במאי2020 במטרה לצמצם חסמים אלו , המלצות שאומצו על- ידי משרד הבריאות .שלישית , נדון ב אי יישום ה ת כנית הלאומית למיגור הפטיטיסC בישראל . בשני תתי- הפרקים האחרונים נדון בסוגיות כוח האדם והתקציב. 3.1 מבוטחים המוגדרים רדומים במערכת אחת מהסוגיות שעלו בעבר בדיוני ועדות הכנסת נוגעת למבוטחים ""רדומים במערכת ( dormants ), כלומר אנשים שאובחנו טרם כניסת הטיפולים התרופתיים החדשים לסל שירותי הבריאות, כלומר לפני שנת2015 . כאמ ור, מאז שנת2015 הורחבה מדי שנה הזכאות לטיפולים החדשים והחל משנת2018 כל החולים זכאים לקבל את הטיפו ל ים במסגרת סל .התרופות נשאלת השאלה כמה מאנשים אלו פנו להיבדק והגיעו לקבלת הטיפול החדש לאחר כניסת הטיפולים החדשים לסל . לצורך כך ביקשנו מקופות החולים נתונים על היקף הבדיקות והטיפולים של אנשים שאובחנו לפני שנת2015 , :כפי שיוצג להלן מנתוני קופ ת חולים מאוחדת עולה כי לפני שנת2015 היו ה קופ ב 6,740 מבוטחים בעלי אבחנה של הפטיטיסC .", קרי "רדומים במערכת משנת2015 ו עד סל וף הרבעון הראשון של שנת2020 , כ- % 71 מתוכם( 4,813 )מבוטחים עברו בדיקות הפטיטיס43 וכ- 29% ( 1,927 .מבוטחים) לא ביצעו כלל בדיקות 850 איש מתוך הרדומים במערכת החלו טיפול בתקופה שמשנת2015 ועד סוף הרבעון הראשון של שנת2020 ,כלומר כ- 13% מכלל הרדומים במערכת וכ- 18% מבין הרדומים במערכת שנבדקו לפחות פעם אחת בתק.ופה האמורה44 ,כלומר במאוחדת שיעור ניכר מהרדומים במערכת (כ- 29% ) לא ביצע בדיקות משנת 2015 ואילך ,וגם מתוך אלו שביצעו בדיקות פחות מחמישית הגיעו ל קבלת טיפול. יש לציין כי ייתכן שחלק מ הרדומים שנבדקו שנית גילו שאין צורך בטיפול, אולם לא ידוע לנו מה .מספרם מנתוני לאומית שירותי בריאות עולה כי טרם שנת2015 היו בקופה4,252 מאובחנים רדומים במערכת. משנת2015 ו עד לסוף הרבעון הראשון של שנת2020 , כ- 56% מתוכם ביצעו לפחות בדיקה אחת להפטיטיס C וכ- 44% ( מהם1,894 מבוטחים) לא ביצעו בדיקות .כלל 790 איש מבין הרדומים במערכת בלאומית החלו טיפול בתקופה שבין שנת2015 לרבעון הראשון של שנת2020, כלומר כ- 19% מכלל הרדומים וכ- 33% מבין הרדומים שביצעו לפחות בדיקה אחת לאחר2015 . 45 כלומר ,בלאומית כ- 44% מהרדומים במערכת לא ביצעו בדיקות לאחר 43 .לא ידוע לנו האם מדובר בבדיקות סרולוגיות, בדיקות עומס נגיפי או בדיקות אחרות 44 ייתכנו מקרים שבהם "רדום במערכת" נשלח לטיפול לאחר2015 ללא בדיקה נוספת, לדוגמה מי שאובחן כחולה קשה עם גנוטיפ ידוע במהלך דצמבר2014. ל.צורך החישוב המוצג למעלה הנחנו שמספר המקרים שבהם מתקיים מצב זה הוא זניח 45 נבהיר כי ייתכן שמבוטחים הופנו ישירות לקבלת טיפול, ללא בדיקה נוספת (לדוגמה מי שאובחן כחולה קשה בדצמבר2014 ), וכמו כן .כאמור ניתן להניח שחלק מהנבדקים יגלו שאין להם צורך בטיפול שלמה וינ קר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, מענה ,לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב19 ביולי2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 14 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שנת2015 ,וכ- 33% מהרדומים שביצעו בדיקות הגיע ו לקבלת טיפול. גם במקרה זה , ייתכן שחלק מהרדומים שנבדקו בשנית גילו שאין צורך בטיפול , אך לא ידוע לנו מה מספרם . נשאלת השאלה האם שיעור הרדומים במערכת שהגיעו להיבדק ולקבל טיפול הינו מספק . מהנתונים שנמסרו לנו מהקופות עולה כי רוב הרדומים (כ- 71% במאוחדת וכ- 56% )בלאומית הגיע להיבדק , אך ישנו פער בין שיעור הנבדקים בשתי הקופות ,. כמו כן מהנתונים שנמסרו על מספר מקבלי הטיפול ,קשה לקבוע האם מדובר בשיעור מספק שכן מהנתונים לא נ יתן ללמוד כמה מהרדומים הוגדרו חולים וכמה מהם.היו זקוקים לטיפול נזכיר ש חל ק מהרדומים אינם זקוקים לטיפול וייתכן שחלק ם נפטרו בזמן שחלף (לא בהכרח מסיבוכים הקשורים להפטיטיס C .) 46 בשנת2018 מסר לנו פרופ' אלי צוקרמן, לשעבר יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, כי ניתן לצפות לכך ש- 25% מהחולים (אלה שאובחנו על בסיס בדיקות עומס נגיפי) יגיעו לקבלת טיפול .אם יבוצעו פעילויות לאיתורם47 ,נבהיר כי לפי פרופ' צוקרמן שיעור זה מהווה הישג .מאחר וחולים רבים כאמור נמנעים מהגעה לטיפול מסיבות שונות48 בהינתן שמנתוני הקופות לא ברור כמה מהרדומים או מהנבדקים הוגדרו חולים, לא ניתן לקבוע הא ם שיע ו ר מקבלי הטיפול בהן גבוה או נמוך מ- 25% .מהחולים לנוכח ,השיעורים שהוצגו לעיל נשאלת השאלה ןהמ הפעולות היזומות שנעשו עד כה על מנת לאתר את כל ל הרדומים במערכת, לעודדם להגיע לבדיקות, והאם ישנה הערכה ה כמ מתוכם זקוקים לטיפול שיכול כאמור לרפא אותם ממחלתם ולמנוע החמרה במצבם . 3.2 חסמים בנגישות לבדיקות ולטיפול גם בקרב אלו שאובחנו משנת2015 והלאה ., חלק מהמטופלים אינם מגיעים לקבלת טיפול לכך יכולות להיות סיבות שונות, בין השאר, רוב החולים כאמור אינם מודעים למחלתם, הצורך במספר בדיקות שונות יוצר עומס ומאריך את משך הזמן בין האיתור לבין הטיפול, וכמו כן ישנה .סטיגמה שלילית הנלווית למחלה49 ,לדוגמה לאומית שירותי בריאות מסרה שבתקופה שלאחר ינואר2015 ועד סוף הרבעון הראשון של2020 אותרו836 מאובחנים על בסיס בדיקות נוגדנים, שמתוכם707 הופנו לבדיקת עומס נגיפי ו- 354 זוהו כחולים. נדגיש כי לא כל מי שמקבל הפניה לבדיקת עומס נגיפי .אכן יבצע אותה50 מבין354 ,החולים178 החלו לקבל טיפול תרופתי. כלומר, כמחצית מהחולים החדשים שאובחנו בלאומית לאחר2015 החלו לקבל טיפול תרופתי. מאוחדת 46 אלי צוקרמן, יושב- ,ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, שיחות16 בספטמבר2018 ו- 10 באוקטובר2018 . 47 אלי צוקרמן, יושב- ,ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, מכתב9 בספטמבר2018 . 48 אלי צוקרמן, יושב- ,ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, שיחות16 בספטמבר2018 ו- 10 באוקטובר2018 . 49 ,משרד הבריאות, חטיבת הבריאות, סיכום ישיבת המועצה הלאומית לבריאות הקהילה10 בינואר2020 ,; רוני בלנק ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל בשנים2014 - 2018 ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת14 באוקטובר2018 . 50 ,רוני בלנק ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל בשנים2014 - 2018 ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת14 באוקטובר2018 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 15 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מסרה לנו כי מאז2015 הגיעו לטיפול330 מתוך501 1, מאובחנים , כלומר כ- 22% , 51 אך היא .לא מסרה כמה מתוך המאובחנים מוגדרים חולים במאי האחרון פירסמה החברה הישראלית לחקר הכבד נייר עמדה הכולל הנחיות חדשות שמטרתן לשפר את הנגישות לבדיקות ולטיפולים להפטיטיסC. הנחיות אלו אומ צו בידי ,ההסתדרות הרפואית בישראל52 ואומ צו גם בטיוטת חוזר המשנה למנכ"ל משרד הבריאות העוסק בתוכנית הלאומית למיגורHCV בישראל. 53 משרד הבריאות מסר לנו כי חוזר זה יאושר סופית ויופ ץ .בהקדם האפשרי, אם כי לא צוין תאריך54 :בסיכום נייר העמדה של החברה הישראלית לחקר הכבד צוינו שבעה שינויים עיקריים55 1. מאחר והתרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות מתאימות לכל תתי הסוג של המחלה (תרופות פנ- גנוטיפיות) הומלץ על ביטול הצורך בקביעת הגנוטיפ , כלומר ביטול אחת מהבדיקות שקודם לכן נדרשו כדי לקבוע באיזו תרופה ייעשה שימוש . 56 2. במצב כיום חולים נזקקים לספק דגימה לבדיקה סרולוגי ת (בדיקת נוגדנים) ואם זו מתבררת כחיובית עליהם לספק דגימה נוספת לבדיקת עומס נגיפי. בהנחיות הוצע כי מעתה ייעשה שימוש בדגימות שזוהו כחיוביות לנוגדנים כדי לבדוק גם עומס נגיפי ( reflex testing ,)כך שהנבדק צריך לספק רק דגימה אחת . 57 נציין כי מסיכום דיון שהתקיים ב- 10 בינואר במועצה הלאומית לרפואת הקהילה עולה כי שיטה זו נהוגה משנת 2016 בקופת חולים מאוחדת , קרי ביצוע בדיקות לעומס נגיפי (בדיקתPCR )כמותית בדגימות שזוהו כחיוביות לנוגדנים. 58 לא ידוע לנו האם נוהל זה מתבצע גם בקופות .אחרות 3. כיום , מי שמזוהה כחולה באמצעות בדיקת עומס נגיפי נשלח לביצוע בדיקה נוספת .)להערכת חומרת המחלה (בדיקת פיברוזיס בהנחיות הוצע לפשט את אופן קביעת 51 ,רועי ביצ'ר, אנליסט, מחלקת מידע ארגוני, קופת חולים מאוחדת, דוא"ל21 ביוני2020 . 52 ,אורן שבולת, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת13 ביולי2020 . 53 יובל דאדון, מנהל התכנית הלאומית למיגורHCV ,בישראל, שיחות טלפון13 ביולי ו- 22 ביולי2020 . 54 מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, מכת ,ב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת22 ביוני2020 . 55 ,החברה הישראלית לחקר הכבד נייר עמדה: גישה לאבחון וטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C ( HCV ) במטרה למגר את המחלה בישראל , 4 במאי2020 . 56 החברה הישראלית לחקר הכבד מדגישה שאינה מתנגדת לביצוע הבדיקה ומכירה בכך שיכולות להיות לה יתרונות מבחינת ההתאמה .של הטיפול לתרופות מסוימות 57 נספח א' לטיוטת חוזר המשנה למנכ"ל, תוכנית לאומית למיגורה בישראל של מחלת דלקת הכבד הנגיפית הכרונית מסוגC ,, אין תאריך הועברה למרכז המחקר והמידע של הכנסת על ידי יובל דאדון, הממונה על התכנית הלאומית למיגורHCV ,בישראל, דוא"ל26 ביולי 2020 . 58 ,משרד הבריאות, חטיבת הבריאות, סיכום ישיבת המועצה הלאומית לבריאות הקהילה10 בינואר2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 16 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm חומרת מחלת הכבד באמצעות שימוש במדד ביולוגי שאינו פולשני (בדיקתFIB - 4 ( 59 העושה שימוש בנתונים זמינים. 4. כיום, הטיפול בחולי הפ טיטיסC הוא באחריות רופאים מומחי כבד. בהנחיות נכתב כי אנשים ברמת פיברוזיס נמוכה יופנו לקבלת טיפול בקהילה על ידי רופאי משפחה ואנשים ברמת פיברוזי.ס גבוהה יופנו לטיפול למומחי כבד60 כלומר, העומס על מומחי הכבד ירד משמעותית (ראו גם סעיף3.3 :כח אדם .) 5. כיום יש לבצע שלוש בדיקות עומס נגיפי כדי לוודא החלמה: בסיום הטיפול, בשבוע12 ובשבוע24 . בהנחיות נכתב כי ב קרב חולים קלים ניתן ככלל לבצע בדיקת עומס נגיפי אחת בלבד לצורך וידוא החלמה , בשבוע ה- 12 .לאחר סיום הטיפול 6. כיום נעשה שימוש בבדיקות גנוטיפ כדי להתאים בצורה מיטבית בין החולים לבין התרופות ,האפשריות. לפי ההנחיות ככלל יש לטפל בתרופות פנ-גנוטיפיות, מלבד מקרים מסוימים המפורטים בהנחיות. 61 7. ההמלצה האחרונה נוגעת ל קביעת תרופה מסוימת לשימוש במקרים שבהם הטיפול .התרופתי נכשל לצד חסמים הנובעים מהצורך במספר בדיקות, משיחות עם גורמים שונים עולים חסמים ,נוספים. ראשית משרד הבריאות וגורמי מקצוע נוספים טוענים כי יש סטיגמה המתלווה למחלה, וכי זו מהווה חסם להגעה לטיפול . 62 ,לדוגמה חשש זה הועלה על ידי חלק מהמשתתפים בדיון שהתקיים במועצה הלאומית לרפואת הקהילה בינואר2020 , בעיקר בהקשר של יוצאי מדינות ברית המועצות לשעבר, המשתייכים כאמור לקבוצת סיכון ומהווים חלק ניכר מהחולים בהפטיטיסC .בישראל בין השאר הוצע לבצע בדיקות בכלל האוכלוסייה כדי להימנע מהסטיגמה , א ך מנגד נטען כי עלות הליך זה תהיה גבוהה מאוד ויש להתמקד .בקבוצות סיכון ובהן יוצאי מדינות ברית המועצות, משתמשי סמים ואסירים63 לכך יש להוסיף את ה השתתפות ה עצמית הנגבית מהמטופל ברכישת התרופות לטיפול במחלה . בדיון שהתקיים במועצה הלאומית לרפואת הקהילה טען נציג איגוד רופאי המשפחה 59 בדיקתFIB -4 כוללת חישוב מסוים של4 מדדים המתייחסים לגיל, טסיות דם, ערכיAST וערכיALT . האחרונים מתייחסים לרמות של אנזימים בדם; פגיעה בתאי הכבד תביא לשחרור של אנזימים אלו לדם, כך שרמות גבוהות מעידות על בעיות בתפקוד הכבד. מכבי ,שירותי בריאות צהבת נגיפית מסוגB (הפטיטיסB ) - מי דע רפואי :, עדכון27 באוקטובר2009 :, כניסה21 ביולי2020 . 60 מקובל להתייחס ל-4 רמות פיברוזיס. ציון של עד1.45 בבדיקת ה- FIB מרמז על דרגת פיברוזיס בין2-0 . ציון של1.45 ומעלה מרמז על דרגת פיברוזיס של4-3 F . 61 ההנחיות קובעות באילו תרופות ספציפיות יש להשתמש במקר ה שבו ידוע כי הגנוטיפ של המחלה הואb1 . 62 ,לדוגמה: משרד הבריאות, חטיבת הבריאות, סיכום ישיבת המועצה הלאומית לבריאות הקהילה10 בינואר2020 ; ישיבה משותפת של ,ועדת העבודה, הרווחה והבריאות וועדת העלייה, הקליטה והתפוצות פרוטוקול166 ופרוטוקול71 '(בהתאמה), עמ12 – 17 , 9 בפברואר 2016 ;נייר עמדה: גישה לאבחון וטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C ( HCV ) במטרה למגר את המחלה בישראל , 4 במאי2020 . 63 משרד הבריאות, חטיבת ,הבריאות, סיכום ישיבת המועצה הלאומית לבריאות הקהילה10 בינואר2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 17 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כי ההשתתפות העצמית הנדרשת לטיפול מהווה חסם בפני הה געה לטיפול, וטען שיש להציע את הטיפול בחינם במימון משרד הבריאות. 64 ככלל, ההשתתפות העצמית של חולים כרונים לרכישת תרופות )(כולל אלה שאינן חלק מהטיפול במחלה הכרונית מוגבלת לכ- 1,000 ש"ח לרבעון ול חולים כרונים שהגיעו לגיל פרישה ומקבלים גמלת הבטחת הכנסה לכ- 500 ₪ .לרבעון ,כאמור ככלל הטיפול ים החדשים בהפטיטיסC נמש כים לכל היותר12 .שבועות65 ניתן לשאול כיצד ניתן להתמודד עם חסמים אלו ולהגדיל את הנגישות לבדיקות ולקבלת טיפול ,לדוגמה, אילו כלים יכולים לסייע בהפחתת הסטיגמה והאם צמצום או ביטול ההשתתפות העצמית לכל או לחלק מהחולים יסייעו להתמודד עם החסמים הכלכליים . כמו כן, עולה השאלה מהי העלות וה תועלת של כל אחד מהכלים להפחתת חסמים אלה. בנוסף, אילו צעדים יכולים לשפר את האיתור ו המעקב אחר מטופלים אלה. סוגיות אלו נמצאות במרכזה של התכנית הלאומית למיגור ההפטיטיסC .בישראל 3.3 אי- יישום התכנית הלאומית למיגור הפטיטיס C בישראל השאלות בדבר איתור הרדומים במערכת כמו גם הגדלת ההיענות לטיפול הן סוגיות העומדות בבסיס התוכנית הלאומית למאבק בהפטיטיסC .כאמור ב יולי2016 הכריז משרד הבריאות על קידום ת וכנית לאומית למאבק בהפטיטיסC שתכלול בין השאר אבחון מוקדם של חולים .בקבוצות סיכון בשנת2018 נימק משרד הבריאות את אי- יישום התכנית הלאומית למיגור הפטיטיסC בישראל ב חשש מפני עלויות בדיקות הסקר ו עלויות הנובעות מהגידול במספר המטופלים וטען כי חשש זה הוא חסם מרכזי ליישו מה .בחודשים יוני- יולי2020 פנינו למשרד הבריאות .על מנת לבחון האם התוכנית יושמה מתשובות משרד הבריאות עולה כי עד כה ,בוצעו פעילויות נקודתיות בנושא, כהגדרתו, בעיקר בקרב מכורים66 אך נכון לי ום הגשת המסמך התכנית טרם יושמה ברמה הלאומית . בתשובה מה- 22 ביוני2020 67 מסר לנו משרד הבריאות כי "האיתור הלאומי הוגדר במסגרת חוזר המשנה למנכ"ל, אשר אישורו הסופי ".והפצתו תושלם בהקדם68 המשרד לא ציין מהו תאריך היעד להפצת החוזר או לתחילת יישום התוכנית. 64 ,משרד הבריאות, חטיבת הבריאות, סיכום ישיבת המועצה הלאומית לבריאות הקהילה10 בינואר2020 . 65 ,קופת חולים מאוחדת, תרופות השתתפויות עצמיות של הלקוח :, אין תאריך, כניסה22 ביולי2020 ,; מכבי שירותי בריאות חולים במחלות כרוניות– תנאי הזכאות :, עדכון1 ביולי2020, ו-זכויות בנושא תשלומים וגבייה :, אין תאריך, כניסה22 ביולי2020 ; לאומית שירותי ב ,ריאות השתתפות עצמית בשירותי הסל :, עדכון1 באפריל2020 :, כניסה22 ביולי2020 ,; שירותי בריאות כללית שירו תים בתשלום , :עדכון1 ביולי2020 :, כניסה23 ביולי2020 ,. ראו גם: משרד הבריאות, כל הבריאות תקרת השתתפות עצמית רבעונית עבור תרופות- תקרה לחולים כרונים :, עדכון27 באוגוסט2019 :, כניסה22 ביולי2020 . 66 בתשובה מ- 2020 צוין כי המחלקה לטיפול בהתמכרויות של המשרד הבריאות מבצעת כמה פעולות ממוקדות בנושא. מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ,ותכניות לאומיות, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת22 ביוני 2020 . 67 התשובה נמסרה בפועל ב-9 ביולי2020 . 68 מירי כהן ,, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת22 ביוני 2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 18 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm אחת השאלו ת המרכזיות באשר לתוכנית היא כיצד יבוצע איתור הנשאים, קרי מהי תכנית .הסקר שתיושם מעיון בטיוטת החוזר עולה כי הוגדרו בה קבוצת הסיכון (ראו פרק1) , אך המשרד לא קבע כיצד יאותרו קבוצות אלו בפועל ו בכוונתו להעניק לקופות החולים חופש פעולה להחליט כיצד ל אתרם .בטיוטת חוזר המשנה למנכ"ל, שהועברה אלינו ב- 26 ביולי 2020 , נכתב כי "במקביל לפעולות האיתור והיישוג המצוינות לעיל, על קופת חולים, להקים תכנית פעולה, באופן שתמצא לנכון, מבחינה אופרטיביות ויישומית, אשר תביא לכך שלכל מטופל בקבוצת הסיכון, הפונה למרפאה מ סיבות אחרות , יוצע לבצע בדיקת סקר לאיתור הפטיטיסC "., תוך הסבר על חשיבות הבדיקה והאפשרות הקיימת כיום להגיע לריפוי69 החלטה זו מעלה מספר שאלות: ראשית, מדוע החליט משרד הבריאות של א לקבוע לקופות את אופן האיתור והאם החלטה זו נובעת מהחשש שהעלה בפנינו בעבר באשר לגידול בעלויות בדיקות הסקר ובעלויות הטיפול? שנית, האם העדר קווים מנחים אחידים לא יובילו לחוסר אחידות בביצוע בדיקות הסקר, ו ,אם כן מהן ההשלכות של כך . מנגד האם חופש פעולה זה דווקא יאפשר לאתר יותר נשאים , שכן כל קופה תפעל בהתאם למאפייני מבוטחיה ולאופי ?המשאבים העומדים לרשותה .שאלה נוספת הנוגעת ליישום התוכנית היא קביעת יעדי האיתור בטיוטת חוזר המשנה למנכ"ל משרד הבריאות הדן בתכנית הלאומית למיגור הפטיטיסC ,בישראל שהועברה אלינו ב- 26 ביולי2020 , צוינו יעדי האיתור :הבאים70 א) איתור המידע על כלל המטופלים בקבוצות הסיכון תוך6 חודשים מיום תחולת החוזר .ודיווח על כך למשרד הבריאות ב ) יצירת קשר וזימון לביקור ראשוני של כל המטופלים הידועים, או בלשון מסמך זה הרדומים במערכת , 71 תוך6 חודשים ממועד הדיווח הראשוני. בחוזר לא מצוין מהו מועד זה, אך נכתב כי "מועד הדיווח הראשון יוגדר לפי דרישות המשר ד, גם אם בפועל יבוצע ."באופן חלקי, מסיבות אופרטיביות ואחרות ג) ביצוע בדיקות סקר בקרב20% לפחות מהמטופלים העונים לקריטריונים של קבוצות הסיכון, כפי שהוגדרו בפרק1 , .מדי שנה 69 "טיוטת חוזר המשנה למנכ ל, תוכנית לאומית למיגורה בישראל של מחלת דלקת הכבד הנגיפית הכרונית מסוגC , אין תאריך, הועברה למרכז המחקר והמידע של הכנסת על ידי יובל דאדון, הממונה על התכנית הלאומית למיגורHCV ,בישראל, דוא"ל26 ביולי2020 . 70 טיוטת חוזר המשנה למנכ"ל, תוכנית לאומית למיגורה ב ישראל של מחלת דלקת הכבד הנגיפית הכרונית מסוגC , אין תאריך, הועברה למרכז המחקר והמידע של הכנסת על ידי יובל דאדון, הממונה על התכנית הלאומית למיגורHCV ,בישראל, דוא"ל26 ביולי2020 . 71 נציין כי בטיוטת חוזר זו קבוצת הרדומים במערכת הוגדרה כמי שיש לו תוצאה חיובית של בדיקת נוגדני הפטיטיסC או מי שיש לו תוצאה .חיובית בבדיקת עומס נגיפי. שם סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 19 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm נשאלת השאלה מדוע קבע משרד הבריאות שיעור של20% . כמו כן, לנוכח העובדה שכרגע אין מידע מל א על קבו צות המטופלים העונות לקריטריונים של קבוצות הסיכון, לא ניתן לחשב בכמה מטופלים מדובר , כלומר מה המשמעות של20% מהמטופלים . ניתן לשאול האם רצוי לקבוע יעד במספר מוחלט ולא בשיעור ,. לדוגמה לפי נייר העמדה שפרסמה החברה הישראלית לחקר הכבד, כדי לעמוד במטרה למגר את מחלת ההפטיטיסC הכרונית בישראל עד2030 יש לאבחן כ- 4,000 חולים חדשים בשנה (כלומר, בעיקר חולים שאינם מוכרים למערכת ולא נדבקים חדשים) ולטפל בכ- 4,500 .חולים מדי שנה72 לא ידוע לנו על מה מבוסס .חישוב זה ניתן לשאול אם כך באילו דרכים מתכנן משרד הבריאות לעודד את הקופות להביא את החולים והנשאים לבדיקות ולטיפול , והאם יש בכוונתו לבחון במרוצת הזמן את השיעור ( שקבע כאמור20% מהמבוטחים המתאימים לקריטריונים של קבוצות הסיכון.) בשנת2018 מסר לנו משרד הבריאות כי בשל החשש מעלויות בדיקות הסקר והטיפולים הצפויים המהוות ח סם מרכזי ליישום התכנית הלאומית למיגור הפטיטיסC בישראל, הוא פועל לייצר אלגוריתם שיאפשר ביצוע בדיקות באופן ממוקד, לפי סיכון מצרפי (לדוגמה גיל .)ומוצא73 ,בטיוטת חוזר משנה המנכ"ל שבידנו אין התייחסות לאלגוריתם זה74 ולהבנתנו הוחלט לא.לעשות בו שימוש אחד מהצעדים ש הוצג בפנינו כי יש לנקוט במסגרת יישום התוכנית הוא ליצור האחדה של אופן הדיווח של קופות החולים למאגר המידע הכללי שינוהל בידי משרד הבריאות וישאב נתונים ישירות ממאגרי הקופות. 75 לדברי משרד הבריאות האחדה של מאגר זה תאפשר מעקב וניטור של התקדמות התכנית הלאומית ואף ת סייע להערכת המשמעויות התקציביות של הטיפול בתרופות החדשות לעומת טיפול בתסמיני מחלת ההפטיטיסC. 76 כאמור, סוגיה זו עלתה מספר פעמים בשנים האחרונות בדיונים בוועדות הכנסת, אולם אין בידנו מידע על ההתקדמות, אם .הייתה כזו, בנושא זה משרד הבריאות אף הדגיש את הצורך לה שתמש במערכות המחשוב של הקופות לצורך צמצום האדמינסטרציה המתלווה לאיתור בעלי הנגיף. נציין כי מסיכום ישיבה של המועצה 72 ,החברה הישראלית לחקר הכבד נייר עמדה: גישה לאבחון וטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C ( HCV ) במטרה למגר את המחלה בישראל , 4 במאי2020 . 73 ,רוני בלנק ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל בשנים2014 - 2018 ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת14 באוקטובר2018 :. ראו גם ישיבת ועדת העבודה ,, הרווחה והבריאות פרוטוקול395 , 13 בדצמבר2016 ', עמ8 'ועמ10 . 74 טיוטת חוזר המשנה למנכ"ל, תוכנית לאומית למיגורה בישראל של מחלת דלקת הכבד הנגיפית הכרונית מסוגC , אין תאריך, הועברה למר כז המחקר והמידע של הכנסת על ידי יובל דאדון, הממונה על התכנית הלאומית למיגורHCV ,בישראל, דוא"ל26 ביולי2020 . 75 מירי כהן ,, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת22 ביוני 2020 . 76 בתשובה לפנייתנו מסר המשרד כי המאגר יכלול מידע על כלל המבוטחים בעלי אבחנה רלוונטית ("המתקיים עבורם אחד ממצבי .הסיכון שהוגדרו ע"י משרד הבריאות") כמו גם דיווח על כל הפעולות שנעשו לצורך אבחון המחלה, הטיפול בה וההחלמה ממנה סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 20 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הלאומית לבריאות הקהילה שהתקיימה ב- 10 בינואר2020 עולה כי חלק מהנתונים שיכולים לסייע לאיתור אנשים במצבי סיכון קיימים במרשם האוכלוסין, אך יש קוש י בקבלת נתונים אלה עקב שמירת סודיות. כמו כן, מהישיבה עולה כי לא ניתן יהיה לאתר חולים שקיבלו מנות דם לפני1992 , שהינם כאמור אחת מקבוצות הסיכון העיקריות להפטיטיסC , מאחר ונתונים אלו לא מופיעים במערכות הממוחשבות. 77 למעשה ,ארבע שנים לאחר שהכריז המשרד על התוכנית למיגור הפטיטיסC ,בישראל נכון להיום היא טרם יושמה ,ולא ברור האם ו באיזה שלב נמצאת ההיערכות ולהפעלת מערכות המחשוב הנחוצות ליישום התוכנית. נציין כי בתשובתו הדגיש משרד הבריאו ת את החשיבות הרבה של יצירת מאגר מידע כללי, שיאפשר לו לעקוב ולנטר את התקדמות יישום התכנית הלאומית, ואף לסייע בהערכת משמעויותיה הכלכליות ובין השאר החסכון האפשרי עקב מניעת הצורך לטפל בסיבוכים הנובעים מהפטיטיסC .בעתיד המשרד מסר לנו כי הוא מתכנן להקים רשם לאומי אליו ידווחו נתונים מפורטים ובלתי מזהים, עבור כלל המבוטחים המתקיים עבורם אחד מ מצבי הסיכון שהוגדרו ע ל-ידי משרד הבריאות, ובהמשך דיווח ים על כל .הפעולות הנעשות עבורם לצורך אבחון, טיפול והחלמה מהמחלה78 גם במקרה זו לא הוצג .בפנינו תאריך יעד להקמת הרשם הלאומי 3.4 כוח אדם ,ככלל הטיפול בהפטיטיסC .ניתן בקהילה באישור של רופא מומחה במרפאת כבד ,עם זאת בעקבות הרחבת סל שירותי הבריאו ת והקביעה משנת 2018 לפיה חולים בכל רמת חומרה זכאים לקבלת טיפול , לא ברור אם כוח האדם הקיים מסוגל לספק את המענה הנדרש במקרה שמספר הנבדקים והמטופלי .ם החדשים יהיה גדול מאוד79 משיחות שקיימנו עם גורמי מקצוע עולה כי המומחיות ברפואת כבד, המכו נה הפטולוגיה (הרופאים המומחים בתחום מכונים הפטולוגים), שייכת ברובה לתחום הגסטרואנטולוגיה .(מחלות דרכי העיכול) ובחלקה לרפואה פנימית לפי משרד הבריאות, נכון לסוף שנת2018 היו בישראל302 רופאים מומחים בגסטרואנטולוגיה ו- 59 .מתמחים בגסטרואנטולוגיה80 ,עם זאת לפי פרופ' דניאל שובל, לשעבר יו"ר החברה הישראלית ,לחקר הכבד מרבית המומחים והמתמחים בגסטרואנטולוגיה אינם עוסקים במחלות כבד , ומספר הרופאים המתמחים באופן ייחודי באבחון וטיפול במחלות כבד במדינת ישראל נמוך יחסית. 81 77 משרד הבריאות, חטיבת הבריאות, סיכום ישיבת המועצה הלאומית לבריא ,ות הקהילה10 בינואר2020 . 78 מירי כהן ,, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת22 ביוני 2020 . 79 ,רוני בלנק ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל בשנים2014 - 2018 ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת14 באוקטובר2018 . 80 ,משרד הבריאות כח אדם במקצועות הבריאות2018 , יולי2019 ', עמ49 'ועמ70 . 81 ,דניאל שובל, לשעבר יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, שיחה18 ביולי2018 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 21 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm אין בידנו מידע על מספר מומחי הכבד )(הפטולוגים בישראל, אך ב- 13 ביולי2020 מסרה לנו החברה הישראלי" ת לחקר הכבד כי מספר רופאי הכב ד בארץ קטן מאוד וצפוי חסר קריטי." 82 החברה הישראלית לחקר הכבד ומשרד הבריאות טענו כי יש צורך לערב גורמי רפואה נוספים ובמיוחד רופאי המשפחה בטיפול במחלת ההפטיטיסC. 83 משרד הבריאות, החברה הישראלית לחקר הכבד ואיגוד רופאי המשפחה הסכימו כי רופאי המשפחה יכולים לעסוק במתן טיפול להפטיטיסC בקרב מקרים פשוטים, בעוד מקרים מורכבים יופנו לרופאי כבד ., כפי שצוין גם בנייר העמדה של החברה הישראלית לחקר הכבד84 ,משרד הבריאות מסר לנו כי הוא החל בבניית תכנית הדרכה בנושא85 והחברה הישראלית לחקר הכבד מס.רה לנו כי נבנתה תכנית הכשרה ייעודית לרופאי המשפחה הנמצאת בדיון86 עם זא,ת יש אי-בהירות ב שאלה האם רופאי משפחה צריכים לעסוק גם באיתור בעלי הנגיף. בישיבת המועצה לבריאות הקהילה מה- 10 בינואר2020 טען משרד הבריאות כי הקשר הקבוע של אנשים עם רופאי המשפחה מגדיל את הסיכוי שרופאים אלו יצליחו לאתר מטופלים .ולהניעם לפעולה87 משרד הבריאות מסר לנו כי במסגרת התכנית הלאומית למיגור הפטיטיס C בישראל קופות החולים תפעלנה באופן עצמאי לאיתור חולים ונשאים בקרב קבוצות סיכון , וזאת באמצעות בדיקות סקר ל אנשים במצבי סיכון כמו גם ,"במסגרת סיקור "אופורטוניסטי .כלומר פנייה למטופלים במצבי סיכון הפונים למרפאות מסיבות אחרות88 מתשובת המשרד לא ברור האם האיתור י בוצע על- ידי רופאי המשפחה או לא,. עם זאת ה משרד הדגיש בפנינו כי יפעל יחד עם קופות החולים לצמצם את התהליכים הביורוקרטי ים ה מעורבים בתהל יך. 89 עמדת האיגוד לרפואת המשפחה היא כי רופאי המשפחה י כולים לקחת חלק במתן הטיפולים, .אך העומס הכבד המוטל עליהם לא מאפשר להם לעסוק בבדיקות הסקר90 לדברי 'פרופ אמנון להד, יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הקהילה , החל ממאי2020 הלחץ על המרפאות ,ורופאי הקהילה גדל מאוד ולכן הוספת מטלות נוספות היא בעייתית. פרופ' להד הציע ללמוד מחוסר היעילות של בדיקות הקורונה ש לדבריו יצרו לחצי ם על הרופאים הראשוניים, ול בצע את 82 אורן שבולת, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, מכתב במענה לפנ ,יית מרכז המחקר והמידע של הכנסת13 ביולי2020 . 83 שם; מירי כהן ,, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת22 ביוני 2020 . 84 ,מיכל שני, יו"ר איגוד רופאי המשפחה בישראל, שיחה2 ביולי2020; אורן שבולת, יו"ר החברה הי שראלית לחקר הכבד, מכתב במענה ,לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת13 ביולי2020; מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, מכתב במענה ,לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת22 ביוני 2020 . 85 מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, מכתב במע ,נה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת22 ביוני2020 . 86 ,אורן שבולת, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת13 ביולי2020 . 87 ,משרד הבריאות, חטיבת הבריאות, סיכום ישיבת המועצה הלאומית לבריאות הקהילה10 בינואר2020 . 88 יובל דאדון, הממונה על התכנית הלאומית למיגורHCV ,בישראל, שיחות טלפון13 ביולי ו- 22 ביולי2020 . 89 לדוגמה, המשרד מסר כי מתבצעת עבודה על פנייה רשמית למשרד העבודה והקליטה כדי לקבל נתונים על ארץ הלידה של מבוטחים וכך לאתר אנשים במצבי סיכון. יובל דאדון, הממונה על התכנית הלאומית למיגורHCV ,בישראל, שיחות טלפון13 ביולי ו- 22 ביולי2020 . 90 מיכל שני, יו"ר האיגוד ,לרפואת המשפחה, שיחת טלפון2 ביולי2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 22 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הזימונים בצורה אחרת: פנייה עצמית של מטופל לאחות שתשלח את ה בדיקה, או פניה מרוכזת שלא דרך רופא המשפחה, בדומה.להפניה לממוגרפיה המבוצעת ממרכז הפניות91 ניתן לשאול האם רצוי להגדיל את מעורבות רופאי המשפחה בביצוע בדיקות הסקר הכלליות או בביצוע הסיקור האופורטוניסטי, ואם כן– האם משימה זו תוביל להגדל ת עומס העבודה על רופאי המשפחה ו כיצד ניתן לצמצ מו . כמו כן, ניתן לשאול אילו משאבים נדרשים ל קופות החולים כדי שיוכלו לבצע את בדיקות הסקר, לדוגמה גישה למידע או סבסוד כוח האדם .שיעסוק בנושא זה 3.5 תקציב בין השנים1999 ל- 2018 הוכנסו ל סל שירותי הבר יאות טיפולים תרופתיים לטיפ ו ל בהפטיטיסC בסכום מצטבר של כ- 255 "מיליון ש ח . מדובר בתקציב שניתן לב סיס עלות ,הסל ויש לזכור כי עלות סל שירותי הבריאות מעודכנת מדי שנה על-ידי מדדים שונים. 92 המשרד מסר כי הוא מממן במסגרת הסל גם את בדיקות הפיברוזיס וכי הדבר מקנה לקופות מקור מימון נוסף; בשנת2016 הוקצה לצורך זה סכום של5.58 .מיליון ש"ח עם זאת, התקציב לא כלל מימון לעריכת בדיקות סקר באוכלוסייה . שאלנו את המשרד מהי עמדתו באשר לטענה כי קופות החולים נדרשות לתקציב נוסף לצורך איתור ,בעלי הנגיף והמשרד השיב כי הנושא .נמצא בדיון בהנהלת המשרד93 ,באשר לעלויות הטיפול מעיון בדיוני ועדות הכנסת עולה כי על ות הטיפול התרופתי לכל מטופל ירדה בצורה משמעותית בשנים האחרונות. ביולי2015 נמסר ממשרד הבריאות כי העלות היא 350,000 שקלים; בפברואר2016 מסר המשרד כי העלות היא160,000 – 170,000 ;שקלים וביולי2017 מסר המשרד כי העלות עומדת על80,000 – 100,000 .שקלים94 בדיון שהתקיי ם ב- 10 בינואר2020 במועצה הלאומית לרפואת הקהילה נאמר שעלות התרופה להפטיטיסC היא 100,000 למטופל, אם כי ניתנת הנחה לאחר מספר מסוים של טיפולים. לעומת זאת₪ החברה הישראלית לחקר הכבד מסרה לנו שלידיעתה עלות הטיפול היא כ- 20,000 .ש"ח95 מרכז המחקר והמידע של הכנסת בדק מהי העלות ,לצרכן, כולל מע"מ של רשימת החומרים הפעילים שהוכנסו לס ל משנת2015 ואילך ו הו עבר ו ילא מ נו .משרד הבריאות על פי הבדיק ,ה 91 ,אמנון להד, יו"ר המועצה הלאומית לרפואת הקהילה, דוא"ל15 ביולי2020 . 92 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת 22 ביוני2020 . 93 .שם 94 ,ישיבת ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת פרוטוקול27 ', עמ9 , 28 ביולי2015; י שיבה משותפת של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת ו-ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת , פרוטוקול166 ופרוטוקול71 ,)(בהתאמה9 בפברואר2016 , 'עמ1 1 ; ישיבת ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת , פרוטוקול233 , 25 ביולי2017 , 'עמ5. 95 ,אורן שבולת, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת13 ביולי2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 23 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm העלות לצרכן של תרופות אלה (למעט ,תרופה אחתDaklinza , שלא מצאנו את עלותה בפרסום המעודכן של משרד)הבריאות הוא67,000-34,000 שקלים , לעומת90,000-50,000 שקלים בבדיקה שבוצעה באוקטובר2018 , 96 כלומר עלות הטיפול קטנה ולכן באותו תקציב .ניתן לטפל ביותר מטופלים ,כמו כן נדגיש כי מדובר במחיר לצרכן )(כולל מע"מ ואין זה בהכרח המחיר שבו רוכשות קופות החולים את התרופות , שכן הן עשויות לרכוש את ה תרופות במחיר נמוך יותר . 97 נציין כי יש הסכם חלוקת עלויות בין משרד הברי אות ,, קופות החולים וחברות תרופות מסוימות .שלפיו מעל מספר מסוים של טיפולים תינתן הנחה או שהעלויות יכוסו בידי חברות התרופות שאלנו את משרד הבריאות מהי תקרה זו, אך.המשרד השיב כי מדובר בסוד מסחרי98 בבחינת עלויות הטיפול יש לתת את הדעת גם לחיסכון התקציבי למערכת הבריאות ממניעת החמרה במצבם של החולים. בטיוטת חוזר המשנה למנכ"ל העוסק בתכנית הלאומית נכתב כי למחלה זו, נוסף על השלכותיה הבריאותיות והציבוריות, יש השלכות כלכליות מ שמעותיות על מערכת הבריאות ו גורמי מקצוע שונים מסרו לנו כי הטיפול המוקדם במחלת ההפטיטיסC יכול ,להביא לחיסכון משמעותי בטווח של כמה שנים שכן הוא יוביל לחיסכון ב עלויות הגבוהות הכרוכות ב טיפול בשחמת כבד, כולל השתלת כבד. שאלנו את משרד הבריאות האם הכנסת התרופות הח דשות לסל שירותי הבריאות אכן הביאה לירידה בעלות הטיפול בחולי הפטיטיסC . המשרד השיב כי הרציונל במסקנה ז ו סביר ונחקר בעולם, וכי יש מקום לחקור את הנושא .באופן פורמלי99 ,עם זאת לא צויין במענה זה האם יש בכוונת המשרד לבדוק נושא זאת .בעצמו ניתן לשאול האם התקציב ש ני תן לקופות החולים הינו מספק, האם נדרש להעביר לקופות תקציב נוסף לצורך איתור ואם כן- באיזה היקף. לחילופין האם הירידה במחירי התרופות החדשות בשנים האחרונות והחיסכון התקציבי ממניעת ההחמרה במצבם של המטופלים 96 :להלן רשימת התרופות שזיהינו על בסיס הרשימה שמסר לנו משרד הבריאותZepatier, Viekirax, Exviera, Daklinza, Sovaldi, ret, Harvoni, Epclusa Vosevi, Mavy . השמות המסחריים של התרופות זוהו באמצעות מאגר התרופות של משרד הבריאות, אתר כל הבריאות של משרד .הבריאות וחוזרי מנכ"ל ההערכה אינה כוללת את התרופהExviera , מאחר שלפי משרד הבריאות תרופה זו ניתנת .בשילוב עם תרופות אחרות בלבד כ א מור, לא מצאנו את התרופהDaklinza במחירון. ל ,מחירי התרופות ראו: משרד הבריאות מחירון לתרופות המחייבות במרשם רופא :, עודכן1 באפריל 2020 ,. לרשימת החומרים הפעילים, ראו מירי כהן מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ,ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת22 ביוני2020 . 97 ,שלי לוי הצעת משרד הבריאות להפחית את דמי ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות שנרשמה להן חלופה גנרית , מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת28 ביוני2011 . 98 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת 22 ביוני2020 . 99 המשרד ציין כי הקמתו והפעלתו של הרשם הלאומי, קרי מאגר המידע הכללי, יסייע במלאכה זו. מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ,ותכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת22 ביוני2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 24 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בהן מאפשר ים לקופות להפנות חלק מ התקציב שהוקצה לכך לתהליכי איתור החולים והנשאים והבאתם לטיפול . * נראה כי גם היום, כשנתיים לאחר פרסום מסמכנו הקודם בנושא, שאלות אלה ואחרות , שלהבנתנו הן מרכזיות וחשובות לבחינת אופן ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל , נותרו ללא מענה . בהעדר מידע מלא קיים קושי מהותי לקיים דיון על ההש לכות האפשרויות של יישום התוכנית הלאומית, ואם לא ייאסף מידע זה בעתיד קיים חשש ש לא ניתן יהיה לבחון .את יעילותה 4 . הפטיטיסC )בקרב כלואים (אסירים ועצורים שירות בתי הסוהר )(להלן: שב"ס הוא ארגון הכליאה הלאומי, הפועל תחת המשרד לביטחון הפנים. אחת ממטרות יו של המשרד ה יא "לקיים מערך כליאה לאומי יעיל ובטוח, תוך מתן תנאי "כליאה ראויים ונאותים לאסירים ולעצורים והנחת התשתית לשילובם מחדש בחברה . 100 נבהיר כי אסירים הם כלואים שדינם כבר נגזר, ו עצורים הם כלואים שדינם טרם נגזר או שטרם הוגש .נגדם כתב אישום101 לפי סעיף1 )(א ל פקודת נציבות שירות בתי הסוהר04.44.00 , " אסיר יהיה זכאי לטיפול הרפואי הנדרש לשם שמירה על בריאותו ותנאי השגחה מתאימים לפי דרישת רופא של שרות בתי הסוהר." בסעיף1 " (ב) נכתב כי השירותים הרפואיים כפי שהוגדרו על ידי משרד הבריאות ישמשו קו מנחה במסגרת החלטות ג ורמי מערך הרפואה בשב"ס בדבר מתן טיפול רפואי לאסיר." ובסע י ף1 " (ג) נכתב כי הטיפול הרפואי יינתן באיכות סבירה ובזמן סביר, והכל בכפוף לשיקול דעת .רפואי ובמסגרת המשאבים ומקורות המימון העומדים לרשות שב"ס" 102 בינואר2020 פורסם נוהל חדש של מערך הרפואה של שירות בתי הס ,והר שלפיו קופות החולים אחראיות על מתן טיפולים לאסירים או לעצורים במשך השנה הראשונה לכליאתם. הנוהל ,מפרט כי יש לשלוח התחייבות לקופת החולים בה מבוטחים האסירים או העצורים103 קרי הטיפול ממומן בידי הקופה ב ה היו חברים האסירים או העצורים. 104 100 ,המשרד לביטחון הפנים כליאה ושיקום :, כניסה24 בספטמבר2018 . 101 לפי פקודת בתי הסוהר [נוסח חדש], תשל"ב– 1971 , אסיר מוגדר בתור "הנתון כד ין במשמורת בית סוהר". לפי תקנות סדר הדין הפלילי (סמכויות אכיפה– מעצרים) (תנאי החזקה במעצר), תשנ"ז- 1997 ,"עציר מוגדר בתור "מי שנעצר ומוחזק במשמורת במקום מעצר .כלומר מי שטרם נשפט 102 שירותי בתי ,הסוהר הטיפול הרפואי באסיר :, עדכון15 במאי2019 . 103 שירות בתי ה ,סוהר טיפול רפואי לאסיר ים/עצורים עד שנה :, עדכון20 בינואר2020 . 104 נציין כי בפקודה שהייתה תקפה בשנת2018 ,נקבע כי אסירים זכאים לשירותים הניתנים לחברי שירותי בריאות כללית. רוני בלנק ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל בשנים2014 - 2018 ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת14 באוקטובר2018 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 25 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 4.1 הסיכון להפטיטיסC בקרב כלואים משיחות עם גורמים שונים כמו גם מהמקורות עליהם הסתמכנו עולה כי בקרב אוכלוסיית הכלואים יש משתמשי סמים בהזרקה, שהם קבוצה בסיכון גבוה להיות בעלי הנגיף הגורם למחלת הפטיטיסC. 105 בפרסום של ארגון הבריאות העולמי משנת2018 מובאת הערכה כי השכיחות של הפטיטי סC עומדת על כ- 64% בקרב כלואים עם היסטוריה של שימוש בסמים בהזרקה. כמו כן מצוין כי הסיכון להדבקה בסביבה סגורה גדל עקב פעולות כמו שימוש בסמים .בהזרקה, ביצוע קעקועים וקיום יחסי מין בין גברים בהמלצות ה- CDC , הגורסות כי יש לבצע בדיקות סקר בקרב כלל אוכלוסיית הכלו אים, מובאות הערכות לפיהן שכיחות המחלה בקרב אסירים עומדת על כ- 16% . עם זאת, יש מחלוקת בשאלה האם יש להתייחס לכלל הכלואים כאוכלוסייה בסיכון, ולהתוות .את מדיניות האיתור בהתאם, או להתמקד בקבוצות סיכון בקרב אוכלוסיית הכלואים בנייר עמדה של איגוד רופאי בריאות הציב ור מה- 27 בינואר2020 נכתב כי בכל הנוגע לסיקור ולטיפול בהפטיטיסC "אוכלוסיית הכלואים בכללותה מוגדרת כקבוצת סיכון מובחנת בפני עצמה ובלתי תלויה בזיקתה בקבוצות סיכון האחרות" (הדגשה במקור), וזאת על פי .המלצותיהם של ארגוני בריאות מובילים106 כמו כן, לפי איגוד רופאי בריאות הציבור כי אסירים משוחררים מהווים קבוצת סיכון בשל החשש להעברת הנגיף ל .קהילה שאלנו את משרד הבריאות האם אסירים מהווים קבוצת סיכון שכן בשנת2018 מסר לנו משרד הבריאות כי קבוצת האסירים המשוחררים היא קבוצת סיכון להפטיטיסC. 107 המשרד השיב כי עמדתם של גורמי המקצוע הרפואיים במשרד הבריאות ובשירות בתי הסוהר היא כי אוכלוסיית .האסירים אינה קבוצת סיכון לכשעצמה108 במענה נכתב כי "ההדבקה מתבצעת באופן מג'ורי דרך הדם ולא דרך שהות משותפת או חלוקת מזון, לדוגמה באמצעות שימוש חוזר במחטים הנגועות בנגיף, אך לא הוצגו עדויו".ת לנוכחות מזרקים בבתי הסוהר בישראל המשרד לא התייחס בתשובתו לאסירים משוחררים, שכאמור הוצגו בתשובתו משנת2018 .כקבוצת סיכון מתשובת משרד הבריאות עולה ש סוגיה מרכזית בהערכת הסיכון של אסירים היא שיעור .המשתמשים בסמים בהזרקה בקרב כלואים בישראל משרד הבריאות טען כי לא ניתן 105 ,לדוגמה, אורן שבולת, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת13 ביולי2020 . 106 איגוד רופאי בריאות הציבור טען כי היעדר התיעוד של הדבקות בהפטיטיסC בין כותלי הכלא מעיד על העדר של אמצעי סיקור וניטור של מחלה זו בכלא . איגוד ,רופאי בריאות הציבור בישראל בדיקת הסיקור למחלת הצהבת מסוגC באוכלוסיית הכלואים , 27 בינואר2020 . 107 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . 108 בדומה לכך החברה הישראלית לחקר הכבד מסרה לנו כי אסירים מהווים קבוצת סיכון להפטיטיסC אך לא מעצם היותם אסירים אלא מכך שאוכלוסיה זו "מועשרת במשתמשים בסמים בהזרקה. כך בשיתוף גורמי הסיכון האחרים נוצרה אוכלוסייה בה יש יותר נשאיHCV ". .בתשובה נכתב כי מידע זה מגיע מהעולם ולא נבדק בארץ אורן שבולת, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, מכתב במע נה לפניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת13 ביולי2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 26 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .להסתמך על מחקרים מהעולם בהערכת שיעור השימוש במזרקים בקרב האסירים בישראל109 נציין כי החברה הישראלית לחקר הכבד מסרה כי עמדתה היא שהסיכון המוגבר להפטיטיסC בקרב אסירים נובע מכך שהאוכלוסייה מועשרת במשתמשי סמים בהזרקה, ולא מעצם היותם אסירים. באותו מע נה העריכה החברה גם כי השכיחות של הפטיטיסC בקרב אסירים היא בין 30% - 10% . 110 .לא ידוע לנו על מה מבוססת הערכה זו ניתן לשאול האם בוצע מחקר על היקף השימוש בסמים ומאפייניו בקרב אסירים בישראל, או האם מתוכנן להתבצע מחקר כזה, ואם לא– .על מה מבסס השב"ס את מדיניותו כמ ו כן, ניתן לשאול האם אסירים משוחררים מהווים קבוצת סיכון להפטיטיסC , ואם כן– כיצד ניתן לצמצם ?סיכון זה 4.2 נתונים ממענה שב"ס לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת עולה כי בדצמבר2019 היו בישראל 12,620 ,כלואים111 שמתוכם כ- 5,000 (כ- 40% ) היו בעלי מחלה כרונית כלשהי (לא רק הפטיטיסC .) שאלנו את שב"ס האם הוא פועל לאבחון הפטיטיסC בקרב כלואים, ואם כן- .באיזה שלב שב"ס מסר למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי כיום בשלב הקליטה מתבצעים תשאול של האסירים, בדיקת מסמכים ובדיקה במערכת שיתוף מידע רפואי. שב"ס הוסיף כי יש לו גישה .לתיקים הרפואיים של הכלואים בקופות החולים וכי הוא מרוצה מהיקף הגישה הקיימת112 כלומר, כאשר מגיע כלוא בעל אבחנה של הפטיטיסC , יש לשב"ס גישה למידע זה. כמו כן שב"ס מסר כי בכל הכנה לפרוצדורה רופאית פולשנית נלקחות בדיקות להפטיטיסC . שב"ס מסר לנו שמספר הכלואים בעלי אבחנה של הפטיטיסC הוא דינמי מאחר ואסירים .נכנסים ויוצאים באופן תדיר בממוצע, בשנים2018 ו- 2019 היו כ- 400 כלואים בעלי אבחנה .זו113 נתונים אלו מתייחסים לכלואים עם אבחנה מתועדת של הפטיטיסC , וייתכן ומספר הנשאים בפועל או החולים בק .רב הכלואים הוא גדול יותר נכון ל- 14 ביולי2020 היו402 אסירים עם אבחנת הפטיטיסC ( HCV ). בתרשים4 הצגנו את .התפלגות מצבם של האסירים 109 מירי כהן ,, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותכניות לאומיות, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת22 ביוני2020 . 110 אורן שבולת, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנ ,סת13 ביולי2020 . 111 נתון זה כולל6,048 ,שפוטים פליליים2,496 ,עצורים פליליים2,966 שפוטים בטחוניים ו- 1,110 עצורים בטחוניים. הנתון אינו כולל עצורי ימים ואינו כולל עצורים מנהליים. מרים מדר, רע"ן רפואת אסירים, שירותי בתי הסוהר, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר ו המידע של ,הכנסת28 ביוני2020 . 112 ,מרים מדר, רע"ן רפואת אסירים, שירותי בתי הסוהר, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת28 ביוני2020 . 113 .שם סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 27 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים4: הת פלגות 402 האסירים עם אבחנת הפטיטיסC לפי סטאטוס הטיפול בהם , 14 ביולי2020 114 ניתן לראות בתרשים1 כי כשליש מ- 402 האסירים בעלי אבחנתHCV סיימו טיפול וכשליש הוגדרו כמי שאינ ם זקוק ים לטיפול (כ- 33% ). לא ידוע לנו על בסיס מה הוגדרו אסירים כמי שאינ ם זקוק ים לטיפול, כלומר האם הם בהכרח ביצעו בדיקות. כמו כן, כחמישית מהאסירים נמצאים בתהליך בירור של מצבם,, כלומר שהם מבצעים בדיקות וכ- 11% נוספים סירבו לבצע .בירור או טיפול כ- 5% ( 20) נמצאים בתהליך של קבלת אישור לטיפול , כלומר קבלת התחייבות למימון הטיפול מקופות החולים שבהם חברים הכלואים במהלך השנה הראשונה לכליאתם או אישור הוצאת הזמנה לרכישת התרופה בהליך .פנימי של שב"ס לא ידוע לנו מהו משך הליך הברור, שכאמור נכון להיום כחמישית מהאסירים המאובחנים בהפטיטיסC נמ צאים במהלכו, וכן אין בידנו מידע על משך ההמתנה לקבל ת אישור לטיפול, שכ- 5% .מהמאובחנים ממתינים לקבלתו 4.3 תקציב שאלנו את שב"ס מהו התקציב הכללי המוקצה למחלק ת הרפואה, ומתוך כך כמה הוקצה לטיפול במחלת ההפטיטיסC . נתוני התקציב מופיעים בטבלה1 : טבלה1 : תקציב מערך הרפואה בשב"ס וההוצאה התקציבית על הפטיטיסC ,, בשקלים 2017 - 2019 115 שנה תקציב מערך ה רפואה עלות הטיפול ב הפטיטיסC שיעור עלות הטיפול ב- הפטיטיסC מתוך תקציב מחלקת רפואה 2017 66,806,000 1,923,000 2.88% 2018 63,500,000 2,467,000 3.89% 2019 73,000,000 3,040,000 4.16% 114 ,מרים מדר, רע"ן רפואת אסירים, שירותי בתי הסוהר, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת14 ביולי2020 . 115 השיעור חושב על ידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת. י ובל ארליך, ראש לשכת הנציבה, שירות בתי הסוהר, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת , 30 באוגוסט2018 ; מרים מדר, רע"ן רפואת אסירים, שירות בתי הסוהר, מכתב במענה לפניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת28 בי וני2020 . 20 46 78 127 131 בתהליך קבלת אישור לטיפול (מהקופות או משב"ס) מסרבים לביצוע בירור או טיפול בתהליכי בירור(מבצעים בדיקות) סיימו קבלת טיפול לא זקוקים לטיפול סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 28 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ניתן לראות בטבלה1 כי תקציב מערך הרפואה בשנת2019 היה גבוה בכ- 9% בהשוואה לשנת 2017 , בעוד התקציב שהופנה לטיפול בהפטיטיסC היה גבוה ב- 58% . שיעור עלות הטיפול בהפטיטיסC מכלל תקציב מחלקת הרפואה במהלך השנים2019-2017 גדל והוא ע מד בשנת 2019 על כ- 4%. נציין כי אין בידנו נתונים מדויקים על מספר המא ובחנים בהפטיטיס בשנים 2017 - 2018 . בשנת2018 העביר ל ידנו השב"ס הערכה לפיה ישנם כ- 450 מאובחנים, 116 כלומר ניתן לומר.בזהירות שלא חל שינוי משמעותי במספר המאובחנים בשנים אלה 4.4 סוגיות בביצוע בדיקות הסקר ובמתן הטיפול ל כלואים אחת מהשאלות העולות באשר לכלואים היא האם יש לבצע בדיקות סקר בקרב כלל הכלואים לשם אבחון חולי ונשאי הפטיטיסC .סוגיה זו אף נדונה בבג"צ במסגרת עתירה שהגיש ארגון רופאים לזכויות אדם (בג"צ7236/18 (. 117 שירות בתי הסוהר מסר לנו כי החל מה-1 באוגוסט2020 יתחיל לבצע סקר בקרב אסירים ו עצורים חדשים וכי ב-1 במרס2021 יחל סקר בקרב אלה ה ,כלואים במשך חצי שנה או יותר שבמסגרתו ייסקרו אסירים השוהים בשב"ס הנמצאים בקבוצות סיכון וכל אסיר נוסף המעוניין .לענות על השאלון ולבצע את הבדיקה118 שאלנו את שב"ס האם מתקיימות פעילויות להעלאת המודעות להפטיטיסC בקרב כלואים, ושב"ס מס ר לנו כי מועברות הרצאות ושיחות פרטניות במסגרת המרפאה וקבוצות הטיפול, וכמו כן מועברות הרצאות מומחים באמצעות "רדיו .)פוקוס" (תחנת רדיו לכלואים119 שאלנו את שירות בתי הסוהר על הקשיים העיקריים בהתמודדותו עם הפטיטיסC , ושב"ס מסר ,לנו כי יש שני קשיים עיקריים. ראשית אוכלוסיית הכלואים .לא תמיד משתפת פעולה בהתייחס ל אסירים ש מסרבים להיבדק או לקבל טיפול להפטיטיסC , מסר שב"ס כי חלקם לא מעוניינים לבצע בדיקות, גם לא לאחר נסיונות שכנוע חוזרים; חלקם מעדיפים להשתחרר ולקבל את הטיפול .בקהילה; וחלקם לא מפרטים את הסיבה לסירוב120 ,שנית, מתשובת שב"ס עולה כי יש לו קשיים ביחסיו עם גורמי חוץ המעורבים במתן הטיפול ובאופן ממוקד יותר בעבודה מול ביטוח לאומי ומול קופות החולים. שב"ס הוסיף כי תהליך קבלת המימון מהקופות הוא קשה מאוד ודורש מעורבות בדרגים גבוהים, וכי משרד הבריאות 116 י ובל ארליך, ראש לשכת הנציבה, שירות בתי הסוהר, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת , 30 באוגוסט018 2. 117 הדיון הופסק לאחר הודעת שב"ס כי גובשה טיוטת נוהל לקידום מדיניות לאבחון נשאי המחלה בקרב אסירים ועצורים הנקלטים למשמורת בשירות בתי הסוהר, וכן לטיפול מעקב רפואי כנדרש, וכי נוהל זה יתפרסם עד ה-1 באוגוסט2020. כמו כן הוחלט כי החל מה-1 במרס2021 יתאפשר איתור וולו נטרי של נשאי המחלה בקרב כלל הכלואים בבתי הסוהר. בג"ץ7328/18 רופאים לזכויות אדם נגד שירות ,בתי הסוהר ושר הבריאות פסק דין , 8 ביוני2020 ., אתר נבו 118 מרים מדר, רע"ן רפואת אסירים, שירות ב ,תי הסוהר, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת28 ביוני2020 . 119 .שם 120 .שב"ס ציין כי חלק מהסרבנים מוכרים כמשתמשים בסמים ו/או כבעלי בעיות נפשיות. שם סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 29 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .פועל לקדם נושא זה121 בטיוטת חוזר המשנה למנכ"ל העוסק ביישום התכנית הלאומית למיגור הפטיטיסC בישראל נכתב בין השאר כי קופות החולים אחראיות על שמירת הרצף .האבחוני והטיפולי של קבוצות שונות ובהן אסירים משוחררים122 נציין כי פנינו לקופות החו לים בבקשה לקבלת מידע על מספר הבקשות המתקבלות משב"ס, וכמה בקשות כאלו אושרו, אך .לא קיבלנו מענה ניתן לשאול כיצד ניתן לה גביר את שיתוף הפעולה של הכלואים להתמודדות עם הפטיטיסC , ואילו מנגנונים יכולים לסייע בשיפור המעקב תהליך זה. כמו כ ן, מה הם ה חסמים הבירוקרטיי ם הו אחרים המקשים על ,העבודה המשותפת בין שב"ס לבין קופות החולים וכיצד ניתן להתגבר .על קשיים אלו 121 ,מרים מדר, רע"ן רפואת אסירים, שירותי בתי הסוהר, מכתב במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת14 ביולי2020 . 122 קבוצות נוספות שצוינו בחוזר הן נגמלים מסמים ומטופלים העוברים בין קופות. טיוטת חוזר המשנה למנכ"ל, תוכנית לאומית למיגורה בישראל של מחלת דלקת הכבד הנגיפית הכרונית מסוגC ,, אין תאריך, הועברה למרכז המחקר והמידע של הכנסת על ידי יובל דאדון הממונה על התכנית הלאומית למיגורHCV ,בישראל, דוא"ל26 ביולי2020 .