חומר רקע

טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 3 תקציר "אני קורס .אבא שלי מחפש אותי תמיד ...אני לא מצליח לעבוד ולהתפרנס .בלילות הוא מנסה לרדת לשכונה לחפש את אימא שנפטרה לפני 4 שנים .אני מחליף לו חיתולים כי הוא לא מרשה למטפלת להחליף לו .אני מדובב אותו ומשמח אותו . אף מטפל לא מדבר אתו ומשמח אותו" בן של קשיש סיעודי ,אשר השתתף בתהליך שיתוף הציבור במסגרת הכנת דוח זה 6 |דוח ביקורת מיוחד מחובת המדינה להבטיח את הזכויות הבסיסיות של קשישים הזקוקים לסיוע סיעודי , בראש ובראשונה בשל הזכות לכבוד , שהיא בעלת מעמד חוקתי - על-חוקי רקע כללי ה עלייה בתוחלת החיים ובהתאם לכך הגידול בשיעור הקשישים באוכלוסייה .מאפיינים את כלל המדינות המפותחות בעולם, לרבות ישראל בשנת2035 צפוי להיות שיעור הקשישים בישראל1 כ- 13.7% מכלל האוכלוסייה . אוכלוסיית הקשישים עצמה מזדקנת, ו חלק ,מהקשישים, בייחוד המבוגרים שבהם סובלים מבעיות בריאות ומפגיעה בתפקוד הפיזי ותלויים בעזרת הזולת לביצוע פעולות יום ה-יום ,ועל כן זקוקים לסיוע סיעודי . חלק מהקשישים זקוק ים גם להשגחה עקב פגיעה בתפקודם)הקוגניטיבי (יכולות החשיבה והמנטלי (התפקוד )הרגשי וההתנהגותי . קשישים שאינם יכולים לדאוג לצרכי מחיית ם , לבריאות ם או לשלומ ם עונים להגדרה של חסרי ישע בחוק העונשין, התשל"ז- 1977 . הזנחה של קשישים חסרי ישע עלולה ל ו פג ע לא רק במצב ם הפיזי, אלא גם במצב ם הרגשי והנפ שי, ובמקרים מסוימים אף עלול ה לעלות כדי עברה פלילית של פגיעה בחסרי ישע. מ חובת המדינה להבטיח את הזכויות הבסיסיות של קשישים הזקוקים לסיוע סיעודי, וזאת בראש ובראשונה בשל הזכות לכבוד, שהיא בעלת מעמד חוקתי - על- .חוקי על פי מדיניות ממשלת ישראל בנוגע לטיפול בקשישים, החותרת לשילובם בחברה, יש עדיפות לכך שהם ימשיכו להתגורר בבית זמן רב ככל שניתן. המדינה מסייעת אפוא לקשישים המתגוררים בבית וזקוקים לסיוע סיעודי, בעיקר באמצעות המוסד לביטוח לאומי (להלן- הביטוח הלאומי או בט"ל) . הסיוע הסיעודי של בט"ל ניתן בשנת2016 לכ- 165,000 קשישים באמצעות גמלת סיעוד, לפי התנאים שנקבעו בפרק י ל חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה- 1995 ( פרק י בחוק זה ייקרא להלן- חוק הסיעוד) , .ובהתאם לתקנות שנקבעו לפיו זכאי לגמלת סיעוד הוא מי שהגיע לגיל הפרישה - 62 שנה לנשים ו- 67 שנה לגברים - והוא תלוי בעזרת הזולת לביצוע פעולות יום ה-יום או זקוק להשגחה .למניעת נזק לעצמו או לאחרים חוק הסיעוד קובע ש ,ככלל גמלת הסיעוד תינתן ב" אמצעות השתתפות בט"ל בתשלום בעד שירותי סיעוד" ("גמלה בעין"), ולא ב אמצעות תשלום כספי ישיר לזכאי, כמקובל בענפי ביטוח אחרים של בט"ל ("גמלה בכסף"). גמלת הסיעוד מאפשרת לבחור מתוך סל שירותים ומוצרים המיועדים לסייע בביצוע פעולות יום- יום או בהשגחה או בניהול משק בית (להלן- סל שירותי הסיעוד). סל זה כולל טיפול אישי בבית (להלן- טיפול ביתי או טיפול סיעוד י) באמצעות מטפלת או מטפל (להלן- מטפלת2 ;) ביקור במרכז יום ;לקשיש אספקת מוצרי ספיגה; שירותי כביסה ומ)נוי חודשי לשירותי השגחה (לחצן מצוקה. 1 גברים ונשים מעל גיל65 . 2 היות שרוב המטפלים והמטפלות הן נשים יעשה השימוש בדוח במונח מטפלת. טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 7 ב שנת2016 מימן בט"ל בכ- 5.8 מיליארד ש"ח את תחום הסיעוד. כמעט כל מקבלי גמלת הסיעוד מקבלים שירותי סיעוד של טיפול ביתי . את שירותי הטיפול הביתי מספקים עבור בט"ל116 חברות סיעוד ומוסדות ללא כוונת רווח (מלכ"רים) (להלן- ,)חברות הסיעוד שזכו במכרז ים שפרסם בט"ל וחתמו עם בט"ל על חוזה (להלן- חוזה הסיעוד). ב דצמבר 2015 העסיקו חברות הסיעוד כ- 80,000 מטפל ות ישראליות ונוסף על כך, כ- 37,000 מקבלי גמלת .סיעוד העסיקו מטפלות זרות פעולות הביקורת בחודשים פברואר 2016 - ינואר 2017 בדק משרד מבקר המדינה את אופן טיפולה של המדינה בקשישים שמקבלים גמלת סיעוד (להלן- קשישים סיעודיים או הזכאים) ובבני משפחותיהם, תוך התמקד ות בבחינת איכות הטיפול הביתי, הבקרה עליו, מבחן הערכת התלות, העומס המוטל על בני המשפחה ופעילות מרכזי היום לקשישים. הבדיקות נעשו בבט"ל וכן במשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים (להלן- משרד הרווחה). בדיקות השלמה נעשו ברשות האוכלוסין וההגירה (להלן- רשות הא וכלוסין), במשרד האוצר, ב מרכז השלטון המקומי בישראל , בשירותי בריאות כללית ובארבע רשויות מקומיות3 . :שיתוף הציבור בהליך הביקורת כבכל דוח ביקורת שעושה משרד מבקר המדינה, גם דוח זה בוצע באמצעות כלי ביקורת מקובלים ובהתבסס על מידע ו מסמכים שנאספו מכל המקורות הרלוונ טיים לנושא המבוקר; ואולם, היות ומדובר בנושא לו זיקה חזקה מאד לציבור, באופן הפרטי והאישי, מצא לנכון משרד מבקר המדינה להוסיף על כלי הביקורת הרגילים גם תהליך של שיתוף ציבור מקבלי גמלת הסיעוד ובני משפחותיהם בהליך הביקורת (להלן- שיתוף )הציבור. מטרת שיתוף הציבו ר הייתה לקבל ממקור ראשון, ,מגוון ככל הניתן את עמדות הציבור בכל הנוגע לטיפול הניתן ל קשישים הסיעודיים ו לנטל המוטל על בני המשפחה המטפלים בהם (להלן- בני ה)משפחה. בת הליך, שאליו נחשפו כ- 300,000 אנשים והשתתפו בו687 משתתפים פעילים, נעשה :שימוש משולב בכלי שיתוף איכותניים וכלי שיתוף כמותניים סקר מקוון עליו בחרו להשיב516 בני משפחה (להלן- סקר בני המשפחה או הסקר), סקר מקוון שעליו השיבו קשישים, שלוש קבוצות מיקוד וראיונות עומק4 . 3 נתניה, בת ים, ירושלים ותל אביב- .יפו 4 המידע שהתקבל במסגרת שיתוף הציבור מתבסס על התשובות של מי שבחרו להשיב בלבד . הסקרים המקוונים הופצו לכלל הציבור בעיקר באמצעות הרשתות החברתיות. 8 |דוח ביקורת מיוחד הליקויים העיקריים בט"ל לא מממש כראוי את אחריותו להבטחת איכות הטיפול הביתי על בט"ל חלה האחריות הכוללת לכך שאיכות ה טיפול הביתי תהיה ראויה ; אחריות זו מחייבת, בין השאר, קביעת סטנדרטים לאיכות הטיפול המסופק והפעלת פיקוח ובקרה"מתאימים שיבטיחו את רמת הטיפול. בט ל קבע בשני :הסכמים את אופן ביצוע הבקרה בבית הקשיש הסכם אחד נ חתם עם משרד הרווחה, ועל פיו משרד הרווחה יבצע עבורו תמורת תשלום באמצעות העו"סים במחלקות לשירותים חברתיים ברשויות המקומיות, בקרה על איכות הטיפול ,הביתי. הסכם שני דומה , נחתם עם ש י ,רותי בריאות כללית ולפיו גם אחיות שירותי בריאות כללית יבצעו עבורו בקרה על איכות הטיפול הביתי תמורת תשלום. נוסף על כך, נקבע בחוזה הסיעוד שחברות הסיעוד יבצעו בקרה עצמית באמצעות עובדים ייעודיי ם שיפקחו על אופן מתן השירותים, היקפם ואיכותם (להלן- .)בקרה עצמית בט"ל לא מימש את אחר יותו הכוללת להבטחת איכות הטיפול הביתי. לגישתו של בט"ל, יש לו אחריות כוללת על ביצוע החוק, אולם אין לו סמכות אכיפה על השותפים לביצועו . מנגד משרד הרווחה והעובדים הסוציאליים סבורים שאחריותם מתמקדת בביצוע בפועל של הבקרה בבית הקשיש הסיעודי בלבד, ואילו האחריות הכ וללת להבטחת איכות הטיפול היא של בט"ל . בכך ,מתנערים, הלכה למעשה בט"ל ומשרד הרווחה מאחריותם להבטחת איכות .הטיפול מתוקף אחריותו היה על בט"ל לוודא כי חוזה ההתקשרות עם חברות הסיעוד יכלול מדדי איכות מתאימים ולקבוע הליך בקרה שיטתי שיבטיח כי חברות הסיעוד יעמדו במד דים הללו. בחוזה הסיעוד הוא לא הגדיר מדדים לאיכות .הטיפול שהוא דורש מהן :מערכת בקרת האיכות שבט"ל מפעיל כשלה בקרת האיכות ש עושים העובדים הסוציאליים אינ ה מתבצעת בהיקף ה נדרש - לפי נתוני בט"ל לגבי שנת2015, העובדים הסוציאליים דיווחו כי ביצעו פחות ממחצית ממספר ביקורי הבית שהיה עליהם לקיים בבתי הקשישים הזכאים; גם הבקרה העצמית של חברות הסיעוד אינה מתבצעת בהיקף שקבע בט"ל; לבט"ל אין מידע מלא על ממצאי הבקרה שמבצעים גורמי הבקרה- עו"סים, אחיות וחברות הסיעוד- ועל כן הוא אינו יכול להעריך את איכות הטיפ ול הביתי .שניתן לזכאים ולאתר מקרים שבהם ניתן להם טיפול לקוי תמונת המצב שעלתה ב ביקורת היא עגומה: איכות הטיפול הביתי שניתן לקשישים סיעודיים רבים לקויה, לעתים עד כדי הזנח ת הקשישים . לא זו טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 9 איכות הטיפול הביתי שניתן לקשישים סיעודיים רבים לקויה ,לעתים עד כדי הזנחת הקשישים בלבד שיש בכך פגיעה בזכות הקשיש להזדקן בכבוד בביתו, אלא שהדבר אף עלול להח מיר את מצבו הבריאותי - הפיזי והנפשי. 20% מהמשיבים לסקר בני המשפחה ציינו כי להערכתם קרוביהם הקשישים הסיעודיים נפגעו במידה כזאת או אחרת מ טיפול ביתי לקוי . הי ו בני משפחה שציינו כי קשישים הוזנחו אף ש מטפלת הגיעה לביתם לצורך טיפול ביתי . לפחות מחצית מבני המשפחה שהשיבו לסקר דיווחו כי הטיפול של מטפלות ישראליות אינו עונה על צורכי הקשיש הסיעודי, או שהוא עונה להם באופן חלקי בלבד. יודגש כי התשובות שהתקבלו בתהליך שיתוף הציבור עול ות ב קנה אחד עם ממצאי מחקר שבוצע בשיתוף בט"ל5 ועם תמונת המצב מראיונות ומדיווחים של העו"סים ברשויות .המקומיות היעדר פיקוח ובקרה על הכשרת המטפלות .טיפול לא מיומן בקשיש הסיעודי עלול להביא לפגיעה בו ולסכן את בריאותו על כן, טיפול מקצועי ואיכותי בקשישים הסיעודיים מחייב הכשרה מתאימה- ידע ומיומנות. ואולם, בט"ל הסתפק בכך שקבע בחוזה הסיעוד כי חברות הסיעוד יכשירו הכשרה מקצועית רק30% מהמטפלות המועסקות אצלן (ישראליות וזרות גם יחד), ולגבי יתר המטפלות, הוא לא הגדיר את ההיקף והתוכן של ההכשרה הנדרשת. ב חודשים ינואר-ס פטמבר2016 מעל50% מ שעות הטיפול הביתי שקיבלו הקשישים הסיעודיים ברמות התלות הגבוהות ניתנו על ידי מטפלות שלא קיבלו הכשרה מקצועית. בט"ל לא פעל לאכיפת חוב ת ההכשרה בהתאם לחוזה הסיעוד. בכך הפכה למעשה דרישת ההכשרה ."המינימלית ל"אות מתה תשלומי יתר וניצול לא יעיל של תקציבי העתק המושקעים בסיעוד :מיליוני שעות טיפול שלא ניתנו לזכאים בסקר בני המשפחה ציינו חלק ניכר מהמשיבים - כ- 40% , שקשישים שהוכרה זכאותם לגמלת סיעוד לא קיבלו את כל שעות הטיפול שהיו זכאים להן מהמטפל ו ת הישראלי ו.ת קיימות מגוון סיבות לאי-קבלת מלוא שעות טיפול הביתי; חלקן מוצדקות, למשל היעדרות הקשיש מביתו כתוצאה מאשפוז, וחלק ן לא מוצדקות, למשל מטפלת שביצעה עבודה רק בחלק משעות הטיפול אשר .להן זכאי הקשיש במקרים שבהם חברת הסיעוד דיווחה כראוי על השעות שבוצעו בפועל, הרי ש הזכאי אמנם לא קיבל את מלוא ה טיפול הביתי, אך לפחות לא נגרם נזק 5 ,'פרופ' איילון ליאת ואח שירותי סיעוד ביתיים לזקנים, דו"ח מחקר( 2013 ). 10 |דוח ביקורת מיוחד רשויות המדינה לא נתנו את דעתן כנדרש על הצורך לתמוך בבני המשפחה המטפלים בקשישים סיעודיים , ולמעשה זנחו והותירו אותם להתמודד עם הנטל הכבד הכרוך בטיפול בקשישים הסיעודיים כלכלי לבט"ל כיוון שהוא לא שילם עבורן (להלן- )שעות טיפול חסרות. ואולם, אם הזכאי לא קיבל את השעות שהוא זכאי להן ובפועל ב ט"ל שילם לחברת הסיעוד תמורת שעות אלו- הרי ש למעשה מדובר בקבלת תשלום ללא מתן שירות (להלן- .)""גניבת שעות מנתונים שמסר בט"ל למשרד מבקר המדינה ע לה כי בשנים2015-2011 היה היקף שעות הטיפול החסרות כ- 16 מיליון שעות ,ש שווי ן הכספי הוא כ- 680 מיליון ש"ח- כ- 3% סך מ שעות הטיפול הביתי שהקשישים הסיעודיים היו זכאים להן באות ן ים שנ . משמעות הדבר היא שקשישים רבים לא קיבלו - מסיבות שאינן מוצדקות - שעות טיפול רבות אשר להן הם.היו זקוקים אולם הועלה כי בט"ל אינו מביא לידיעתם של קשישים אלו את העובדה שהם אינם מקבלים את כל שעות הטיפול ש להן הם זכאים ואינו מנחה אותם כיצד למצות את .גמלתם :"תופעה של "גניבת שעות נמצא כי תופעת "גניבת שעות" היא תופעה .שכיחה בתהליך שיתוף הציבור ציינו חלק מהמשיבים כמה סיבות עיקריות ל כך שבני המשפחה או הקשישים חותמים על יומני עבו דה של מטפלות גם במקרים בהם הם כוללים שעות שבהן לא קיבלו טיפול מהמטפלת : מנהג קלוקל של אי- דיוק בשעות; היעדר פיקוח נאות שיכול לצמצם את התופעה או ;דיווח לא אמין התחשבות ה קשיש הסיעודי ב מטפל.ת ה נטל הכבד על בני המשפחה והשפעותיו רשויות המדינה לא נתנו את דעת ן כנדרש על הצורך לתמוך בבני המשפחה המטפלים בקשישים סיעודיים, ולמעשה זנחו והותירו אותם להתמודד עם הנטל הכבד הכרוך בטיפול בקשישים הסיעודיים . מצב זה מביא במישרין לכך שמוטל עומס כבד על בני המשפחה הללו ,הגורם פעמים רבות לנזק במצב ,בריאותם הפיזית והנפשית עשוי לפג וע במרקם חיי המשפח ה ובאיכות החיים שלהם , ואף פוגע בתעסוקתם, לעתים עד כדי ויתור מוחלט על יציאה לעבודה , ובכך גורם .נזק כלכלי למשק בכללותו נטל גבוה יותר על המשפחה ככל ש הקשיש מוגבל יותר בתפקודו: אף שמוסכם על בט"ל כי יש להקצות יותר שעות לטיפול בקשישים ברמות התלות הגבוהות, הדבר לא נעשה. בכך נפגע הטיפול בקשישים אלה והוכבד .הנטל על בני משפחותיהם הנטל על בני המשפחה בעקבות העסקת מטפלת זרה: בדרך כלל מילוי החובות המוטלות על מי שמעסיק מטפלת זרה כרוך בביצוע משימות שאינן מוכ רות לקשיש הסיעודי, כל שכן פעמים רבות הוא אינו יכול לבצען מפאת מצבו התפקודי; היות שכך, נטל זה עובר בהכרח לבני משפחתו, שפעמים .רבות אינם מצויים בנבכי החובות והכללים הכרוכים בהעסקת מטפלות זרות טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 11 אף שבחינת שינוי המבנה של העסקת המטפלות הזרות עלתה כהמלצה של הו ועד:ה לבחינת סוגיית העובדים הזרים בענף הסיעוד הבאה, תיווך וטיפול ("ועדת שושני") בדוח שהגישה ב- 2014 6 , לא בוצעה עבודת המטה הנדרשת לבחינת האפשרות להעסיק את המטפלות הזרות באמצעות תאגידים ובכך להסיר או לכל הפחות להקל על הקשישים הסיעודיים ובני משפחותיהם את הנטל הכר וך בהסדרת חובות המעסיק, ובכלל זה לא נבחנו ההשפעות .הכלכליות הכרוכות בכך נוסף על כך אין פתרון אפקטיבי לבעיה נוספת שעמה צריכים להתמודד הקשיש הסיעודי ובני משפחתו- מציאת סידור חלופי לטיפול בקשיש כאשר המטפלת הזרה הקבועה יוצאת לחופשה, לרבות חופשתה השבועית. הצור ך במציאת פתרון חלופי לטיפול, כגון העסקה זמנית .של מטפלת זרה חלופית, מונח, בסופו של דבר, לפתחה של המשפחה ליקויים בפעילות מרכזי היום לקשישים מרכזי היום לקשישי ם7 ממלאים תפקיד חשוב בטיפול בקשישי ם סיעודיים ומספקים להם מ סגרת חברתית להפגת בדידותם וכן מאפשרים מנוחה או הפוגה לבני משפח תו יהם. אולם רק שיעור קטן של קשישים סיעודיים מבקרים במרכזי היום, ומהם שיעור קטן אף יותר של קשישים סיעודיים עניים, וזאת בין השאר בגין חסמים שונים המונעים את השתתפותם. עקב כך שיעור הניצול של שירות זה ברבים מהמרכזים (כ- 40% מהם) קטן מ- 70% . מנגד, בקרב הקבוצה הייחודית של קשישים תשושי נפש (להלן- )תשושי נפש8, אשר זקוקים להשגחה של24 שעות ביממה, מורגש מחסור בשירות זה עד כדי אכלוס .מרכזי יום ייעודיים מעבר לתפוסתם בביקורת עלה שאף כי בט "ל ומשרד הרווחה היו ערים לאורך השנים לחסמים המונעים את השתתפותם של קשישים סיעודיים במרכזי היום , הם לא פעלו להסרתם באופן שיטתי ומתוכנן, ובמועד סיום הביקורת עדיין לא גיבשו תכניות עבודה אופרטיביות להסרת החסמים . בסקר בני המשפחה ציינו יותר ממחצית מהמשיבים כי הם מעוניינים בכך שהמרכזים יהיו פתוחים גם בשעו ת 6 את הוועדה, בראשות ד"ר שמשון שושני, מינה ביולי2013 שר הפנים. הוועדה הגישה דוח מסכם והמלצות בספטמבר2014 . 7 מרכזי היום מספקים טיפול אישי לקשיש תחת קורת גג אחת, כדוגמת הזנה, רחצה, טיפול בהפרשות, עזרה בניידות והלבשה, אך גם פעילות חברתית ותרבותית ל ,צורך הפגת הבדידות שירותים פרה-רפואיים לשימור המצב התפקודי- קוגניטיבי ולמניעת הידרדרותו (כדוגמת פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק), שירותי רפואה הניתנים על ידי אחות ושירותים סוציאליים לצורך .מעקב אחר הקשישים כדי לוודא שאינם סובלים מהזנחה או מהתעללות 8 תשוש נפש הוא אדם הסובל,מהידרדרות במצבו הקוגניטיבי לרבות בעיות זיכרון או בעיות בהתמצאות בזמן ו ,במרחב, בשיפוט המציאות וכן אדם הסובל ממצבים של אדישות או הפרעות בהתנהגות- .מצבים אשר עלולים לסכן אותו ואת האנשים בסביבה שלו 12 |דוח ביקורת מיוחד אחר- הצהריים. אולם, הרוב המוחלט של מרכזי היום אינם פתוחים במתכונת ""משמרת שנייה- בשעות אחר- .הצהריים או בשעות הלילה הצורך בבחינה מחודשת של ההסדר בחוק הסיעוד ובהיערכות לעתיד גמלת הסיעוד ניתנת משנת1988 . באותה העת היה ההסדר בחוק הסיעוד חדשני ומהמתקדמים בע ולם, אולם מאז חלו שינויים ניכרים: דמוגרפי ים , תרבותי ים ואחרים . :הצורך בהרחבת מגוון השירותים הכלולים בגמלת הסיעוד אמנם בט"ל בוחן באופן נקודתי שילוב שירותים נוספים בגמלת הסיעוד, אולם הוא לא ביצע עבודת מטה לבחינת הצורך בהרחבת מגוון שירותי הסיעוד בגמל ה , ובכלל זה לא ביצע סקר צרכים עדכני ולא גיבש מתווה להרחבת מגוון שירותי ,הסיעוד ו ועדת הסיעוד של מועצת בט"ל בפרט לא קיימה דיון אסטרטגי בנושא ולא יזמה את עבודת המטה האמורה. יודגש כי הרחבת מגוון שירותי הסיעוד אין משמעה הגדלת הגמלה הניתנת לקשיש, ועל כן אין מדובר .בהגדלת התקציב לצורך תשלום הגמלה :הגמשת ההסדר הקיים לאופן מתן השירותים ההסדר הקיים לטיפול בקשיש סיעודי הוא מתן הגמלה כשירות לקשיש (גמלה בעין). בט"ל אחראי .גם לבחינת ההסדר הזה, לפיתוחו ולהתאמתו לצרכים העתידיים על אף השינויים במאפייני מקבלי גמלת הסיעוד, ועל אף המסקנות שעלו ,במחקרים בנושא הסדרים חלופיים למתן השירותים שבט"ל מימן את ביצועם הרי שבמועד סיום הביקורת- כשלושים שנה לאחר שנחקק חוק הסיעוד- עדיין לא בחן בט"ל את האפשרות להגמיש את ההסדר שנקבע בחוק על .מנת לשפר את איכות חייהם של הקשיש הסיעודי ובני משפחתו אי- :היערכות לגידול במספר מקבלי גמלת הסיעוד בשנים הבאות הגידול הצפוי במספר הקשישים, בשיעורם באוכלוסייה והשינוי במאפייניהם ם אינ תופעה ייחודית לישראל, זוהי תופעה רווחת בעולם, ומדינות רבות נדרשות להיערך לכך. הצורך להיערך לגידול בשיעור מקבלי גמלת הסיעוד בישרא ל כבר הועלה בעבר על ידי מומחים מהתחום . גם המועצה הלאומית לכלכלה במשרד ראש הממשלה התריעה על כך בשנת2015 . אולם, עלה .שבט"ל לא נערך לגידול הצפוי במספר מקבלי גמלת הסיעוד בשנים הבאות תכניות העבודה של ו לשנים2016 ו- 2017 לא כללו התייחסות לצורך להיערך לגידול הניכ ר במספר ;מקבלי גמלת הסיעוד ועדת הסיעוד של מועצת בט"ל לא בחנה מהיסוד את ההסדר שנקבע בחוק הסיעוד למערך הטיפול הסיעודי בקהילה ולא את הצורך להתאימו לשינויים המתחוללים וכן לשינויים הצפויים טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 13 ביטוח לאומי לא ביצע עבודת מטה לבחינת הצורך בהרחבת מגוון שירותי הסיעוד ולא נערך לגידול הצפוי במספר מקבלי גמלת הסיעוד בשנים הבאות ,להתחולל בעקבות הגידול במספר מקבלי גמלת הסיעוד. זאת ועוד אף שבהחלטת ממשל ה9 הוטל על שר הרווחה להכין תכניות מפורטות לה י ערכות מערכת הסיעוד בקהילה ל פי הערכת המצב האסטרטגית (כלכלית- )חברתית שגובשה בשנת2015 על ידי המועצה הלאומית לכלכלה- הוא ;לא עשה כן השר גם לא דרש מ בט"ל לה כין תכניות ולא עדכן כנדרש את הממשלה במרץ 2016 על סטטוס.ההתקדמות בהתאם לנקבע בהחלטה ההמלצות העיקריות :הסדרת האחריות להבטחת איכות הטיפול הביתי על בט"ל לוודא כי משרד הרווחה ושירותי בריאות כללית מיישמים את דרכי הבקרה על איכות .הטיפול הביתי כפי שנקבע בהסכמים עמם אם לדעת בט"ל נדרשת הבהרה לסוגיית הכפיפות בין הגופים הרלוונטיים וסמכות הפיקוח עליהם מתבקש שיפעל להסד יר סוגיה זו כך בט ויש ח שהטיפול הביתי שיקבל הקשיש הסיעודי יהיה בהיקף וב איכות הנדרשים. :הבטחת איכות הטיפול הביתי על בט"ל לפתח מנגנוני בקרת איכות על כל מרכיבי הטיפול הביתי ; בכלל זה עליו לבחון מחדש את אופ ן ביצוע הבקרה על טיפול זה ולברר ה אם יש לעובדים הסוציאליים הכלים והיכולות לפקח על איכותו. כמו כן על בט"ל להבטיח שביקורי הבית לצ ורך בקרה יתקיימו בתדירות הנדרשת; להכין לאלתר טופס בקרה אחיד לכל גורמי הבקרה הכולל מדדים הניתנים להשוואה שיעידו על איכות הטיפול ושיתריעו על מקרים חריגים; לנתח את הדיווחים באופן שוטף; להשוות בין ממצאי הבקרה העצמית של חברות הסיעוד לממצאי הבקרה של העו"סים והאח יות ; לעקוב אחר אופן תיקון הליקויים הנוגעים לטיפול הביתי הניתן ל קשישים .ולמילוי צורכיהם :הכשרת המטפלות על בט"ל לבחון דרכים להעלאת רמתן המקצועית של המטפלות, אם באמצעות הגדרת הטיפול הסיעודי כמקצוע המחייב עמידה בדרישות מתאימות של לימודים והכשרה ואם בדרכים אחרו ת שיבטיחו שיהיה למטפלת הידע והמיומנות הנדרשים כדי להעניק טיפול באיכות הראויה לכל .קשיש בהתאם למצבו, לצרכיו ולמאפייניו הייחודיים :בקרה על התשלום לחברות הסיעוד על בט"ל להגביר את הפיקוח על חברות הסיעוד על מנת לטפל בתופעת "גניבת השעות". עד שתופעל מערכת בקרת נ וכחות טלפונית, על בט"ל לפעול בהקדם האפשרי לשינוי תבנית הדיווח הממוחשבת שהוא דורש מחברות הסיעוד, כך שהיא תכלול גם דיווח ממוחשב של יומני העבודה. דרך פעולה זו לא רק תאפשר לבחון את מהימנות 9 החלטת ממשלה 145 מ- 28.6.15 . 14 |דוח ביקורת מיוחד הדיווחים, אלא אף תגביר את ההרתעה ותסייע לצמצם את תופעת "גניבת השעות". ע.ל בט"ל גם לבחון דרכים להחזר הכספים ששילם ביתר :העסקת המטפלות הזרות על רשות האוכלוסין, משרד האוצר, משרד הרווחה בשיתוף גורמי מקצוע בתחום לבחון מהו מבנה ההעסקה הראוי של המטפלות הזרות כך שהעסקתן תתבצע באופן מקצועי תוך שמירה על זכויותיהן ובמטרה להסיר או לכל הפ חות להקל על הקשישים הסיעודיים ובני משפחותיהם את הנטל הכרוך בהסדרת חובות המעסיק. בין היתר יש לבחון מתן אפשרות בחירה לקשיש אם להעסיק את המטפלת הזרה באופן ישיר או אם לשכור שירותי טיפול של מטפלת זרה מגורם שלישי, כמו תאגיד, כך שהעסקתה תהיה שלא על ידי הקשיש ובני משפחתו. שינוי מבנה ההעסקה יוכל גם לתרום להתייעלות בהשמת המטפלות הזרות כך שהשמתן תתבצע בהתאם לצורכי הקשישים, וכן להקל על מציאת פתרון אפקטיבי לקשיש כאשר המטפלת הזרה שוהה בחופשה באמצעות העסקת מטפלת זרה מחליפה. :הנטל הכבד על בני המשפחה והשפעותיו על שרי הרווחה והאוצר לבצע עבודת מטה שבה תינתן הדעת על הקשיים שעמם מתמודדים בני המשפחה של הקשישים הסיעודיים ועל העלות הכלכלית המוטלת על כלל המשק עקב קשיים אלה. במסגרת עבודת מטה זו יש למצוא דרכים להקלת ההתמודדות של בני המשפחה עם הטיפול בקשישים סיעודיים- בין באמצעות סיוע ישיר לבני המשפחה, דוגמת הפעלת קבוצות תמיכה, ובין באמצעות סיוע עקיף לבני המשפחה, דהיינו סיוע לקשיש ושיפור הטיפול בו כך שיפחת הצורך שלו בסיוע בני המשפחה. כך גם יופחתו העלויות הכספיות הנגרמות למשק בגין .הנזק הנגרם לקשיש הסיעודי ולמשפחתו עקב העומס הרב למותר ל ציין כי הצורך בפתרונות האמורים לעיל אין בו כדי לגרוע מהצורך לתת את הדעת גם .על הקשיים של הקשישים העריריים הנעדרים תמיכה משפחתית :מרכזי היום על בט"ל ומשרד הרווחה לבחון כיצד אפשר להסיר את החסמים שמונעים מזכאים לבקר במרכזי היום. כמו כן עליהם לבחון דרכים להרחב ת היקף השירותים הניתנים באזורים שבהם הביקוש הרב לביקור במרכזי היום גדול בהרבה מההיצע, ובכלל זה גם להרחבת שעות הפעילות של המרכזים "הקיימים במתכונת "משמרת שנייה- בשעות אחר הצהריים או בשעות הלילה, בייחוד עבור תשושי הנפש - .ובכך לסייע רבות גם לבני משפחותיהם ה:צורך בהרחבת מגוון השירותים הכלולים בגמלת הסיעוד על שר הרווחה, בהיותו בעל הסמכות החוקית לקביעת סל שירותי הסיעוד, ועל בט"ל, לרבות ועדת הסיעוד של מועצת בט"ל, למפות את הצרכים המעודכנים של זכאי גמלת הסיעוד בהתאם למצבם הסיעודי, ולבחון הוספת מכלול שירותים מעודכנ ים שיאפשרו למלא צרכים אלה. הרחבת מגוון השירותים אף עשויה לייעל את מערך השירותים בשל תחרות שתיווצר בין שירות הטיפול .הביתי לשירותים נוספים טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 15 :הגמשת ההסדר הקיים לאופן מתן השירותים על שר הרווחה ועל בט"ל לתת את הדעת על הצורך להגמיש את אפשרויות הבחירה של השירותים ,הרצויים תוך קיום בקרה על אופן השימוש בגמלה בין אם כשירות בעין במזומן, בשוברים או בשילוב ביניהם. הקניית גמישות יכולה גם היא להעצים את עצמאות הקשיש ובני משפחתו, ואף עשויה לייעל את מערך השירותים .בשל תחרות שתיווצר בין שירות הטיפול הביתי לשירותים אחרים היערכ:ות לעתיד נוכח העובדה כי ההיערכות להזדקנות האוכלוסייה בכלל ולגידול במספר הקשישים הסיעודיים בפרט היא סוגיה אסטרטגית שכלל מדינות העולם נערכות בעניינה ולאור זאת שבט"ל כשל במימוש האחריות שהוטלה עליו בהסדר הקיים לטיפול בקשישים סיעודיים השוהים בביתם, על שר הרווח .ה, בשיתוף השרים הרלוונטיים, לפעול לטיפול בסוגיה זו במסגרת זו עליו לבחון מהיסוד את ההסדר הקיים לטיפול הסיעודי, שנקבע בעיקרו בחוק הסיעוד, וכן לבחון את הצורך ברפורמה בתחום מתן הטיפול הסיעודי בקהילה- קביעת תכנית שתגדיר את השינוי הנדרש ויישומה בהתאם. על ההסדר להעמיד במרכז את הקשיש ואת צרכיו הייחודיים כך שהשירותים שהוא יקבל יותאמו למאפייניו ועליו לכלול תהליכי בקרה ומדידה של איכות .השירותים הניתנים יש להבטיח גם שההשקעות הכספיות הניכרות של המדינה במתן שירותי הסיעוד ימוצו באפקטיביות המרבית. הבחינה האמורה יכולה להי עשות באמצעות "ועדה לאומית" בהתאם לעמדת משרד הרווחה ,ושר הרווחה( כמפורט)להלן בדוח . אין להסתפק ביוזמות הנקודתיות של .בט"ל לשיפור השירות לזכאים 16 |דוח ביקורת מיוחד סיכום זכותו של הקשיש הסיעודי להזדקן בכבוד היא זכות יסוד. ניתן היה לצפות שהקשישים הסיעודיים יקבלו טיפול סיעודי באיכות ראויה, אולם מממצאי הדוח עולים ליקויים רבים וחמורים באיכות הטיפול הביתי הניתן לכ- 165,000 קשישים- ליקויים המגיעים לעתים עד כדי הזנחה. הזנחה זו, לא פעם היא חמורה במיוחד כאשר מדובר בקשיש שהוא חסר ישע- שאינו יכול לדאוג לצרכי מחייתו, לבריאותו או לשלומו . הממצאים גם מלמדים על הקושי הרב של בני המשפחה אשר נושאים בנטל הכבד הכרוך בטיפול בקשישים הסיעודיים. ואולם, רשויות המדינה לא נתנו את דעתן כנדרש על הצורך ל תמוך בבני המשפחה המטפלים בקשישים סיעודיים, ולמעשה זנחו והותירו .אותם להתמודד עם הנטל הכבד הכרוך בטיפול בקשישים הסיעודיים מהמתואר בדוח מצטיירת אפוא תמונה חמורה ומדאיגה ולפיה איכות הטיפול הביתי הניתן לקשישים סיעודיים רבים.לקויה רשויות המדינה המעורב ות בהבטחת איכות הטיפול- בין שמדובר בבט"ל ובין שמדובר במשרד הרווחה- ,אינן פועלות כמי שהאחריות לכך מונחת לפתחיהן ומתנערות הלכה למעשה כל אחת בחלקה, מאחריותן ל הבטחת איכות הטיפול. פועל יוצא מכך הוא גם ניצול לא יעיל של כספי הציבור- בעוד שההוצאה הציבורית על הטיפול היא עצומה- מיליארדי שקלים בכל שנה ושנה, לא ניתן לומר כי תקציב זה מנוצל ביעילות ולמטרתו. בט"ל אמנם מכיר באחריותו הכוללת ליישום חוק הסיעוד, ואולם הוא כמו גם משרד הרווחה, מגלגלים האחד לרעהו את האחריות להבטחת איכות .הטיפול שניתן לקשיש הסיעודי במסגרת גמלת הסיעוד ה השלכות של גלגול האחריות עולות בקנה אחד עם ממצאי הביקורת, המלמדים על כשל באיכות הטיפול שניתן למקבלי גמלת הסיעוד. זהו מצב שאין להסכים עמו ויש לפעול.להפסיקו לאלתר על בט"ל לבחון דרכים להעלאת רמתן המקצועית של המטפלות, אם באמצעות הגדרת הטיפול הסיעודי כמקצוע המחייב עמידה בדרישות מתאימות של לימודים והכשרה ואם בדרכים אחרות שיבטיחו שיהיה למטפלת הידע והמיומנות הנדרשים כדי להעניק טיפול באיכות הראויה לכל קשיש בהתאם למצבו, לצרכיו ולמ.אפייניו הייחודיים גמלת הסיעוד ניתנת משנת 1988 ., באותה העת היה ההסדר בחוק הסיעוד חדשני ומהמתקדמים בעולם אולם, בט"ל לא מימש את אחריותו לבחון את הצורך בעדכון ההסדר לטיפול סיעודי בקהילה שנקבע בעיקרו בחוק הסיעוד לפני כשלושים שנה ולהתאימו לצרכים המשתנים, ובכלל זה הוא לא ביצע עבודת מטה ולא גיבש רפורמה כדי לאפשר את הרחבת מגוון שירותי הסיעוד ולהיערך לגידול הצפוי בשנים .הבאות במספר הקשישים הסיעודיים חוסנה של מדינה אינו מתבטא רק בעוצמתה הביטחונית והכלכלית, אלא גם בדאגה לאזרחיה הוותיקים- בני משפחותינו המה, יקירנו הז קוקים לנו. אחריות טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 17 על שר הרווחה , הנושא באחריות המיניסטריאלית למימוש חוק הסיעוד ,לגבש רפורמה מקיפה בתחום זה שתאפשר לטפל בכשלים שהועלו ולהיערך למילוי צורכי העתיד כבדה מוטלת על החברה המחויבת בכבודם של הקשישים, אנו נדרשים להבטיח שבערוב ימיו יחיה כל אדם את שארית חייו בכבוד. ראוי כי הממשלה כולה תגבש מדיניות לאומית שתבטיח את זכותם של הקשישים לחיים בכבוד אנושי וכלכלי. ובפרט על שר הרווחה, הנושא באחריות ה מיניסטריאלית למימוש חוק הסיעוד, לגבש רפורמה מקיפה בתחום זה שתאפשר לטפל בכשלים שהועלו בין השאר בדוח זה וכן תאפשר להיערך למילוי צורכי העתיד, ובכלל זה: להציע פתרונות להקלת ההתמודדות של בני המשפחה עם הטיפול ;בקשישים סיעודיים ולהפחתת שחיקתם לבחון מה הם הצרכים של זכאי גמלת הסיעוד הנוגעים ל מצבם הסיעודי ובהתאם לכך להציע שירותים והסדרים נוספים שיאפשרו למלא צרכים אלה תוך הרחבת חופש הבחירה של מקבלי הגמלה באופן שהשירותים וההסדרים יתאימו במידה רבה יותר לצרכים האישיים של הקשיש; כן עליו לבחון מהיסוד ב שיתוף השרים הרלוונטיים את ההסדר הקיים לטיפול בקשישים הסיעודיים, בפרט לאור הצורך בגיבוש תכנית .אופרטיבית לגידול במספר מקבלי גמלת הסיעוד בקהילה 18 |דוח ביקורת מיוחד מבוא ה עלייה בתוחלת החיים ובהתאם לכך הגידול בשיעור הקשישים באוכלוסייה מאפיינים את כלל המדינות המפותחות בעולם לרבות ישראל. אמנם ישראל היא מדינה עם אוכלוסייה צעירה יחסית10 , אולם העלייה בתוחלת החיים בה והעלייה בשיעור הקשישים באוכלוסייתה הן מהגבוהות בעולם11 . תרשים1 להלן מתאר את תחזית הגידול בשיעור הקשישי ם בגילאים השונים בקרב כלל האוכלוסייה בישראל בשנים2065-2015 12 . תרשים1 : תחזית הגידול בשיעור הקשישים בגילאים השונים בקרב כלל האוכלוסייה לפי גיל בשנים נבחרות (ב אחוז ים מכלל האוכלוסייה) בשנת2015 שיעור הקשישים בישראל מעל גיל65 היה כ- 11.1% מכלל האוכלוסייה. על פי התחזית בשנת2035 שיעור הקשישים בישראל יעלה 10 שיעור הקשישים ב י שראל מכלל האוכלוסייה קטן יחסית למדינות המפותחות. 11 ג'ני ,'ברודסקי ואח קשישים בישראל- שנתון סטטיסטי2015 ', עמ332-330 . 12 ,הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה הודעה לתקשורת , 21.5.17 . טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 19 לכ- 13.7% ,מכלל האוכלוסייה. אוכלוסיית הקשישים עצמה מזדקנת אף היא ושיעור הקשישים מעל גיל75 , מעל גיל85 ומעל גיל90 מתוך כלל אוכלוסיית .הקשישים נמצא בעלייה מתמדת חלק ,מהקשישים, ובייחוד המבוגרים שבהם סובלים מבעיות בריאות ומפגיעה בתפקוד הפיזי13 ותלויים בעזרת הזולת לביצוע פעולות יום ה-יום - לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה ו ניידות עצמית בבית , ועל כן זקוקים לסיוע סיעודי. חלק מהקשישים זקוק ים גם להשגחה עקב פגיעה בתפקודם הקוגניטיבי (יכולות החשיבה) והמנטלי (הת פקוד )הרגשי וההתנהגותי - הם סובלים מתופע ות כגון דמנציה, הפרעות אחרות בזיכרון, אדישות, חוסר התמצאות ולעיתים אף התנהגות תוקפנית. קשישים שאינם יכולים לדאוג לצרכי מחיית ם , לבריאות ם או לשלומ ם עונים להגדרה של חסרי ישע בחוק העונשין , התשל"ז- 1977 . הזנחה של קשישים חס רי ישע עלולה ל ו פג ע לא רק במצב ם הפיזי אלא גם במצב ם הרגשי והנפ שי, במקרים מסוימים אף עלול ה לעלות כדי עברה פלילית של פגיעה בחסרי ישע14 . כחלק מהזדקנות האוכלוסייה עלה עם השנים מספר הקשישים הזקוקים לסיוע סיעודי, ומספר זה צפוי ל הוסיף ול עלות בעתיד ולהגיע בשנת2035 לכ- 361,000 מקבלי גמלת סיעוד15 . מחובת המדינה להבטיח את הזכויות הבסיסיות של קשישים הזקוקים לסיוע סיעודי, וזאת בראש ובראשונה בשל הזכות לכבוד ש היא בעלת מעמד חוקתי - על- חוקי. סעיף2 לחוק- יסוד: כבוד האדם וחירותו (להלן- חוק יסוד כבוד האדם) קובע ."כי "אין פוגעים בחייו, בגופו, או בכבודו של אדם באשר הוא אדם סעיף4 לחוק יסוד כבוד האדם קובע כי "כל אדם זכאי להגנה על חייו, על גופו ."ועל כבודו"לעניין זה עמד בג"ץ על כך ש :חובתה של המדינה היא כפולה ראשית, מוטלת עליה החובה שלא לפגוע בכבוד האדם. זהו ההיבט ה'שלילי...' .של הזכות.. שנית, מוטלת עליה החובה להגן על כבוד האדם. זהו ההיבט ה'חיובי ...'של הזכות.. . שניהם נובעים מפירושה של הזכות לכבוד, כפי שהיא "מעוגנת בחוק היסוד16 " . בעניין אחר עמד בג"ץ על כי הזדקנות האוכלוסייה , והעלייה המשמעותית בתוחלת החיים ,מציבות בפני החברה ובפני המשפט אתגרים חדשים .עקרונות של ערבות הדדית בין-דורית ,הבנויים על כיבוד האזרח המבוגר ודאגה לצרכיו ,מחייבים התאמה של התבניות החברתיות והמשפטיות למציאות הדינמית המשתנה. ..קיומה של חברה רב-גילית ההולכת ומתפתחת עקב השינויים הדמוגרפיים המתרחשים ,מחייב קיומה של סולידריות בין-גילית כיסוד חיוני להבטחת כבוד חברתי לשכבות הגיל השונות בחברה ... 13 בשנת2015 אומדן הקשישים שגרו בקהילה והיו מוגבלים בתפקוד הפיזי - התקשו מאוד בביצו ע או שכלל לא יכלו לבצע פעולות הקשורות למשק הבית (נ י קיון, קניות וסידורים מחוץ לבית) עמד על כ- 30% מהקשישים שהתגוררו בקהילה- ,'ג'ני ברודסקי ואח קשישים בישראל- שנתון סטטיסטי 2015 ', עמ 120-119 . 14 ,ראו מבקר המדינה דוחות על הביקורת בשלטון המקומי לשנת2010 (פורסם בשנת2011 ,) "טיפול הרשויות המקומיות בהגנה על קטינים ועל זקנים חסרי ישע בתחומן '", עמ329-265 . 15 ראו עוד בעניין זה להלן, בפרק "הצורך בבחינה מחודשת של ההסדר בחוק הסיעוד ובהיערכות ."לעתיד 16 הנשיא (כתוארו אז) ברק ב בג"ץ366/03 עמותת מחויבות לשלום וצדק חברתי נ' שר האוצר , (פ"ד ס3 ) 464 ( 2005 ) ', עמ479 . 20 |דוח ביקורת מיוחד הבטחת האחריות והאחווה ההדדית בחברה מחייבת ,אפוא ,להעניק לאזרח הוותיק ,כמו לכל פרט אחר בחברה ,אמצעי קיום שיגשימו את זכותו לקיום בכבוד אנושי וכלכלי" 17 . על המדינה להבטיח את הזכויות הבסיסיות של הקשישים הסיעודיים באמצעות מארג של תמיכות סוציאליות שונות .לעניין זה קבע בג"ץ כי "הזכות לכבוד, ואף הזכות לקיום בכבוד, אינה הזכות לגמלה חודשית בסכום מסוים. זו הזכות לכך, שבהינתן כל מערכות התמיכה והסיוע , יישמר– בבחינה תוצאתית– כבודו של האדם." "בהמשך, עמד בג"ץ על כך ש כבוד האדם נפגע אם אותו אדם מבקש לקיים חיי אנוש בחברה ש לה הוא משתייך אך מוצא כי דלו אמצעיו ותש כוחו "לעשות כן. אדם שכזה זכאי כי המדינה תפעל כדי להגן על כבודו18 . לאמנ ות ן בי- לאומיות שישראל היא צד להן ערך מנחה ומכוון לא רק במישור הבין- .לאומי, אלא גם בפרשנות דברי חקיקה פנימיים בפסיקה נקבעה חזקה פרשנית לפיה קיימת התאמה בין הדין הישראלי ובין נורמות של המשפט ה בין- לאומי המחייבות את מדינת ישראל כך שיש לפרש את החוק הישראלי ככל הניתן באופן העולה בקנה אחד עם הדי ן הבין-לאומי19 .ה אמנה הבין- לאומית בדבר זכויות כלכליות, חברתיות ותרבותיות משנת1966 (להלן - )האמנה, שאותה אשררה מדינת ישראל בשנת1991 , קובעת כמה זכויות אשר רלוונטיות לקשיש.ים למשל, סעיף11 לאמנה קובע את הזכות לרמת חיים נאותה, ובמסגרתו נקבע כי "מדינות שהן צד באמנה זו מכירות בזכות כל אדם לרמת חיים נאותה עבורו ועבור משפחתו, לרבות מזון, מלבושים ודיור נאותים, ולשיפור מתמיד בתנאי קיומו"; סעיף12 קובע כי "מדינות שהן צד באמנה זו מכירות בזכות כל ליהנות מרמת הבריאות הגופנית והנפשית הגבוהה ביותר שאפשר להשיגה". עוד נקבע כי הצעדים שיינקטו למען השגת מימושה המלא של הזכות :האמורה יכללו את אותם הצעדים הנחוצים כדי להבטיח, בין היתר" יצירת תנאים נאותים אשר יבטיחו לכל שירותי בריאות וטיפול רפואי במקרה של ."מחלה כבר בשנת1995 הוועדה המייעצת של האו"ם לאמנה זו הוציאה "הערה "פרשנית20 מי וחדת העוסקת הן ,בזכויות אנשים מבוגרים בהתאם לאמנה והן ב פרשנות הראויה של האמנה בנוגע .לאנשים מבוגרים וזכויותיהם בשנת 2002 התכנסה במדריד העצרת הבין-לאומית השנייה בנושא הזדקנות האוכלוסייה21 . 17 בג"ץ1181/03 אוניברסיטת בר-אילן נ' בית הדין הארצי לעבודה(, פ''ד סד3 ) 204 'פס37-36 לפסק דינה של השופטת פרוקצ'יה( 2011 ). 18 בג"ץ366/03 עמותת מחויבות לשלום וצדק חברתי נ' שר האוצר(, פ"ד ס3 ) 464 ( 2005 ,) 'עמ 485-484 . 19 :ראו לדוגמה בג"ץ7146/12 אדם נ' הכנסת (פורסם ב מאגר ממוחשב , 16.9.13 ). 20 :ראו Economic, Social and Cultural Rights of Older Persons: General Comment 6, U.N. ESCOR, Econ., Soc., & Cultural Rts. Comm., 13th Sess., para l1, UN Doc. E/C.12/1995/16/Rev.1 (1995). 21 . Second World Assembly on Ageing (8-12 April 2002) Madrid, Spain טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 21 נציג ישראל בעצרת זו אף הצהיר לפני העצרת על המחויבות של מדינת ישראל לנושא, והדגיש את החשיבות של הישארותו של הקשיש בביתו22 . על פי מדיניות זו, ובעקבות הסכמה רחבה שככלל הקשישים ובני משפחותיהם מעדיפים כי הקשישים ימשיכו להתגורר בבית זמן רב ככל שניתן וכי הטיפול המוסדי בקשישים יקר יותר מהטיפול בבית23 , מסייעת המדינה, בעיקר באמצעות המוסד לביטוח לאומי (להלן- הביטוח הלאומי או בט"ל) , לקשישים המתגוררים בבית הזקוקים לסיוע סיעודי. הסיוע של בט"ל ניתן בשנת2016 לכ- 165,000 24 קשישים באמצעות גמלת סיעוד לפי התנאים שנקבעו בפרק י ב חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה- 1995 ( פרק י בחוק זה ייקרא להלן- חוק הסיעוד) , ובהתאם לתקנות שנקבעו לפיו. כמו כן, המדינה מספקת לקשישים הזקוקים לסיוע סיעודי פתרון מוסדי באמצעות אשפוז סיעודי, זאת מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 . בשנת2015 יועדו כ- 21,000 מיטות במוסדות לקשישים שנזקקו לאשפ וז סיעודי25 . זכאי לגמלת סיעוד הוא מי שהגיע לגיל הפרישה - 62 שנה לנשים ו- 67 שנה לגברים- והוא תלוי בעזרת הזולת לביצוע פעולות יום ה-יום או זקוק להשגחה למניעת נזק לעצמו או לאחרים; הוא אינו מטופל במוסד סיעודי, והכנסתו החודשית אינה עולה על150% מהשכר הממוצע במשק26 . בט"ל קובע את מידת התלות של הקשיש ואת הצורך שלו בהשגחה, לרוב באמצעות מבחן .הערכת תלות חוק הסיעוד קובע ש ,ככלל גמלת הסיעוד תינתן ב אמצעות " השתתפות בט"ל בתשלום בעד שירותי סיעוד" ("גמלה בעין"), ולא ב אמצעות תשלום כספי ישיר לזכאי, כמקובל בענפי ביטוח אחרים של בט "ל27 ("גמלה בכסף"). גמלת הסיעוד מאפשרת לזכאי לבחור מתוך סל שירותים ומוצרים המיועדים לסייע בביצוע פעולות יום- יום או בהשגחה או בניהול משק בית (להלן - סל שירותי הסיעוד). סל זה כולל טיפול אישי בבית (להלן- טיפול ביתי או טיפול סיעודי) באמצעות מטפלת או מטפל (היות שרוב המטפלים והמטפלות הן 22 :ראוhttp://www.un.org/swaa2002/coverage/israelE.htm 23 ,אסתר יקוביץ תוכניות חדשניות לטיפול בזקנים המוגבלים בתפקודם ( 2011 ), המוסד לביטוח לאומי (להלן- )תוכניות חדשניות לטיפול בזקנים ', עמ1 . 24 ממוצע הזכאים החודשי בשנת2016 ,. המוסד לביטוח לאומי/ירחון סטטיסטי מז5 ( 2017 ), לוח 3.2.1 . 25 ג'ני ,'ברודסקי ואח קשישים בישראל- שנתון סטטיס טי2015 , 'עמ323 , 326 . 26 עד השכר הממוצע במשק זכאי לגמלה מלאה, מעל השכר הממוצע ועד150% ממנו זכאי לחצי .מהגמלה 27 חוק הסיעוד קובע כי בתנאים מסוימים יכול הזכאי לקבל את גמלת הסיעוד כגמלה כס ב.ף 22 |דוח ביקורת מיוחד נשים, להלן- ;)מטפלת ביקור במרכז יום לקשיש28 ; אספקת מוצרי ספיגה; שירותי כביסה ומ)נוי חודשי לשירותי השגחה (לחצן מצוקה29 . בשנת2016 מימן בט"ל בכ- 5.8 מיליארד ש"ח את תחום הסיעוד30 . יודגש כי היקף הגמלה המרבי הקבוע בחוק מצומצם יחסית- שיעור שעות הטיפול הביתי הוא לכל היותר13% מסך השעות בשבוע31 - ומכאן שקיימים מקרים שבהם גמלת הסיעוד אינה מכסה את כלל ההוצאה על הטיפול הסיעודי בקשיש ,השוהה בביתו, והיא אינה מאפשרת לקשישים, חסרי משאבים כלכליים להמשיך לגור בקהילה. נוסף על ההוצאה הציבורית על טיפ ול סיעודי הניתן לקשישים המתגוררים בביתם, ההוצאה הפרטית על כך נאמדה בשנת2013 בכ- 3.8 מיליארד ש"ח32 . פעולות הביקורת בחודשים פברואר 2016 - ינואר 2017 בדק משרד מבקר המדינה את אופן טיפולה של המדינה בקשישים שמקבלים גמלת סיעוד (להלן- קשישים סיעודיים או הזכאים) ובבני משפחותיהם תוך התמקד ות בבחינת איכות הטיפול הביתי, הבקרה עליו, מבחן הערכת התלות, העומס המוטל על בני המשפחה ופעילות מרכזי היום לקשישים. הבדיקות נעשו בבט"ל וכן במשרד ה ,עבודה הרווחה והשירותים החברתיים (להלן- משרד הרווחה). בדיקות השלמה נעשו ברשות האוכלוסין וההגירה (להלן- רשות האוכלוסין), במשרד האוצר, ב מרכז השלטון המקומי בישראל , בשירותי בריאות כללית ובארבע רשויות מקומיות33 . 28 מרכזי היום מספקים טיפול אישי לקשיש תחת קורת גג אחת, כדוגמת הזנה, רחצה, טיפול ,בהפרשות, עזרה בניידות והלבשה, אך גם פעילות חברתית ותרבותית לצורך הפגת הבדידות שירותים פרה-רפואיים לשימור המצב התפקודי- קוגניטיבי ולמניעת הידרדרותו (כדוגמת פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק), שירותי רפואה הניתנים על ידי אחות ושירותים סוציאליים לצור ך .מעקב אחר הקשישים כדי לוודא שאינם סובלים מהזנחה או מהתעללות 29 סעיף223 'ולוח ח2 ל חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה- 1995 . 30 ,המוסד לביטוח לאומי/ירחון סטטיסטי מז5 ( 2017 ), לוח3.1 . נוסף על מימון גמלת הסיעוד ,לקשישים בט"ל שילם עבור ביצוע הערכות תלות.פיתוח שירותי סיעוד נוספים, מחקרים ועוד 31 מי שזכאי לגמלה ברמה המרבית ולא מעסיק מטפלת זרה זכאי לכל היותר ל- 22 שעות טיפול ביתי בשבוע, מתוך סך השעות בשבוע- 168 . 32 ניר בריל ו עדי בויקו ,היערכות להזדקנות האוכלוסייה: סקירה בתחום הסיעוד ( 2015 ) , המועצה הלאומית ל 'כלכלה, עמ10 . 33 נתניה, בת ים, ירושלים ותל אביב- .יפו טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 23 שיתוף הציבור בהליך הביקורת כבכל דוח ביקורת שעו שה משרד מבקר המדינה, גם דוח זה בוצע באמצעות כלי ביקורת מקובלים ובהתבסס על מידע ו מסמכים שנאספו מכל המקורות הרלוונטיים לנושא המבוקר; ואולם, היות ומדובר בנושא לו זיקה חזקה מאד לציבור, באופן הפרטי והאישי, מצא לנכון משרד מבקר המדינה להוסיף על כלי הביקורת הרגילי ם גם תהליך של שיתוף ציבור מקבלי גמלת הסיעוד ובני משפחותיהם בהליך הביקורת (להלן- שיתוף )הציבור. מטרת שיתוף הציבור הייתה לקבל ממקור ראשון, מגוון ככל ,הניתן את עמדות הציבור בכל הנוגע לטיפול הניתן ל קשישים הסיעודיים ו לנטל המוטל על בני המשפחה המטפלים בהם (להלן- בני ה)משפחה. בת הליך, שאליו נחשפו כ- 300,000 אנשים והשתתפו בו687 משתתפים פעילים, נעשה שימוש משולב בכלי שיתוף איכותניים וכלי שיתוף :כמותניים סקר מקוון עליו בחרו להשיב516 בני משפחה (להלן- סקר בני המשפחה או הסקר), סקר מקוון שעליו השיבו קשישים, שלוש קבוצות מיקוד וראיונות עומק34. בתרשים שלהלן יתואר תהליך שיתוף הציבור בנושא :הטיפול הניתן לקשישים הסיעודיים 34 קבוצות מיקוד וראיונות הם שני כלים איכותניים המאפשרים שיח מעמיק שבאמצעותו ניתן לבחון עמדות, צרכים ותפיסות. בכלים אלה הושם דגש על למידת החוויות האישיות של הקשישים ובני משפחותיהם, תוך קבלת דוגמאות מוחשי ות לליקויים ש הו עלו בביקורת. המידע שהתקבל במסגרת שיתוף הציבור מתבסס על התשובות של מי שבחרו להשיב בלבד . הסקרים המקוונים הופצו לכלל הציבור בעיקר באמצעות הרשתות החברתיות. 24 |דוח ביקורת מיוחד תרשים 2 :ת הליך שיתוף הציבור כבר עתה יובהר בנוגע לניתוח ממצאי הביקורת ותהליך שיתוף הציבור אשר יוצגו להלן , כי יש להביא בחשבון שפעמים רבות הקשישים הסיעודיים ובני משפחותיהם הם למעשה ב גדר "לקוח שבוי "ומוחלש במובן זה שהם נכונים להתפשר על איכות הטיפול ,שמקבל הקשיש בין השאר בשל החשש מעזיבת המטפלת, בשל ההיכרות עמה ו הקשר הרגשי ו המתמשך שמתפתח לא פעם בינה לבין הקשיש ומשפחתו , ובשל קשיים אחרים- ה קושי במציאת מטפלת מתאימה אחרת ,ה קושי לפעול מול ,חברות הסיעוד ה"חשש "להכניס מישהי זרה הביתה בכל פעם מחדש, והקושי להסתגל למטפלת חדשה. טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 25 ליקויים בטיפול ה ביתי כמעט כל מקבלי גמלת הסיעוד מקבלים שירותי סיעוד של טיפול ביתי , ורק מתי מעט מהם מקבלים גמלה בכסף35 . את שירותי הטיפול הביתי מספקים עבור בט"ל 116 חברות סיעוד)ומוסדות ללא כוונת רווח (מלכ"רים36 (להלן- ,)חברות הסיעוד שזכו במכרז ים שפרסם בט"ל37 . בחודש דצמבר2015 העסיקו חברות הסיעוד כ- 80,000 מטפל ות ישראליות38 ונוסף על כך, כ- 37,000 מקבלי גמלת סיעוד העסיקו מטפלות זרות39 . ככלל, כאשר עובדת זר ,ה מטפלת בקשיש המעסיקים הם חברת הסיעוד והקשיש- חברת הסיעוד מעסיקה את המטפלת בהיקף שעות הזכאות שקבע בט"ל לקשיש (עד18 שעות בשבוע) והקשיש מעסיק את המטפלת בשאר השעות , בהתאם התשלום למטפלות זרות משולם הן על ידי החברה (שמקבלת את התשלו.ם עבור השעות מבט"ל) והן על ידי הקשיש עצמו בט"ל שילם בשנת2016 כ- 5.2 .מיליארד ש"ח לחברות הסיעוד עבור טיפול ביתי לזכאים בט"ל לא מממש כראוי את אחריותו להבטחת איכות הטיפול הביתי אחריות כוללת של בט "ל להבטחת איכות הטיפול הביתי: הרשות הציבורית "כל כולה לא נוצרה כי אם לשרת את הכלל, ומשלה אין לה ולא "כלום: כל אשר יש לה מופקד בידיה כנאמן40 . בט"ל מופקד על יישומו של חוק הסיעוד ובכלל זה הוא נושא באחריות הכוללת להבטחת איכות השירות הניתן במסגרת גמלת הסיעוד. מתוקף אחריותו הכוללת להבטחת איכות הטיפול ,הסיעודי, בט"ל קבע ( בסוף שנות השמונים של המאה העשרים לפני כ שלושים שנה) בסמוך ל מועד החלת הזכות לגמלת סיעוד, אילו שירותים ומוצרים נכללים 35 ,המוסד לביטוח לאומי היבטים בביטוח סיעוד2015 ( 2017 '), עמ27 . 36 בדצמבר2015 סיפקו את הטיפול הביתי69 חברות סיעוד ו- 47 מלכ"רים- ,המוסד לביטוח לאומי היבטים בביטוח סיעוד2015 ( 2017 '), עמ27 . 37 לאחר שבט"ל קובע כי קשיש זכאי ל גמל ת סיעוד הוא מעביר את מסמכי התביעות ש לגביהן הוא ( קבע זכאות לוועדה מקומית מקצועית ראו להלן ) שקובע ת ,, בין היתר איזו חברת סיעוד- מתוך מאגר חברות שבט"ל העמיד לרשותה- תספק לקשיש את הטיפול הביתי. לצורך בחירת החברות שייכללו במאגר פרסם בט"ל מכרז בשנת2008 (ומכרז משלים בשנת2011 .) 38 ,המוסד לביטוח לאומי היבטים בביטוח סיעוד2015 ( 2017 '), עמ24 . 39 המוסד לב ,יטוח לאומי דוח שנתי2015 ( 2016 '), עמ124 . 40 בג"ץ142/70 שפירא נ' הוועד המחוזי של לשכת עורכי-הדין ירושלים(, פ"ד כה1 ) 325 , 331 ( 1971 .) 26 |דוח ביקורת מיוחד בסל שירותי הסיעוד41 ; הוא פרסם מכרזים למתן הטיפול הביתי (להלן- מכרז ;הסיעוד) ומשלם ישירות לחברות סיעוד תמורת מתן שירות זה לזכאים במסמכי מכרז הסיעוד הוא קבע הנחיות לאופן מתן השירות , ובהתאם לכך חברות הסיעוד התחייבו ליישמו בחוזה שחתם עמן (להלן- .)חוזה הסיעוד בט"ל, בשיתוף משרד הרווחה ושירותי בריאות כללית , מנחה את חברות הסיעוד כיצד לבצע בקרה;על הטיפול הביתי בהתאם להתחייבותן בחוזה הסיעוד כמו כן בט"ל נוקט סנקציות נגד חברות סיעוד שנמצאו ליקויים בשירות ש נתנו42 . נוסף ,על כך, על מנת להבטיח כי חברות הסיעוד יספקו טיפול איכותי נציג בט"ל יכול, בהתאם לחוזה הסיעוד, לפקח על הטיפול שמספקות חברות הסיעוד כדי להבטיח טיפול איכותי לזכאי. היחידה הארגונית בבט"ל האחרא ית על תחום גמלת הסיעוד היא אגף הסיעוד (להלן- .)אגף הסיעוד האחריות לביצוע בדיקת איכות הטיפול :הביתי חוק הסיעוד קובע כי שר הרווחה ימנה ועדות מקומיות מקצועיות לענייני סיעוד (להלן- )ועדות מקומיות ש תפקיד ן הוא לקבוע את שירותי הסיעוד שיש לספק לזכאי, לקבוע מי יס פק את השירותים לזכאי ולדאוג שהם יסופקו. חברי הוועדות המקומיות הם עובדים סוציאליים (להלן- עו"סים) מטעם המחלקה לשירותים חברתיים ברשות המקומית, אחות משירותי בריאות כללית ונציג בט"ל. לפי צו הביטוח הלאומי ,)(ביטוח סיעוד) (ועדות מקומיות מקצועיות ה תשמ"ח- 1988, עו "ס מהמחלקה לשירותים חברתיים אמור לרכז את עבודת הוועדה ולפקח מטעמה על מתן .שירותי הסיעוד על מנת לבחון את איכות הטיפול הביתי, קבע בט"ל שהבקרה בפועל תתבצע43 באמצעות ביקורי פיקוח של עובד מקצועי אחראי (להלן- )עמ"א- עו"ס מטעם המחלקה לשירותים חברתיים או אחות מש ירותי בריאות כללית. בט"ל קבע :בשני הסכמים את אופן ביצוע הבקרה בבית הקשיש הסכם אחד נ חתם עם משרד הרווחה באפריל2008 , ועל פיו משרד הרווחה באמצעות העו"סים במחלקות לשירותים חברתיים, יבצעו עבורו תמורת תשלום בקרה על איכות ,הטיפול הביתי. הסכם שני דומה, נחתם עם ש י ,רותי בריאות כללית ולפיו גם אחיות שירותי בריאות כללית יבצעו עבורו בקרה על איכות הטיפול הביתי תמורת תשלום. משמע שהפיקוח והבקרה של הוועדות המקומיות ועמ"א 41 יצוין כי עד יו ל י2016 הסמכות לקבוע אילו שירותים יכללו בגמלת הסיעוד הייתה נתונה בידי בט"ל, וביו ל י2016 שונה החוק ונקבע בו כי בסמכות שר הרווחה, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת העבודה והרווחה, לשנות את מגוון השירותים הניתנים במסגרת הגמלה . 42 בהתאם לממצאי בקרות שמבצעים רואי חשבון חיצוניים מטעם בט"ל בסניפים של חברות סיעוד. בבקרות בודקים רואי החשבון בין היתר את תנאי העסקת כוח הא דם, את מאפייני כוח האדם, את אופן ניהול יומני העבודה של המטפלות ואת האופן והתדירות של ביצוע ביקורי הבקרה על הטיפול הביתי שהחברות מחויבות לבצע, אך לא את איכות הטיפול הביתי שניתן .לקשישים 43 בהתאם להנחיות בט"ל המפורטות בתדריך ובחוזרים שקבע בט"ל בשיתוף משרד הרו וחה .ושירותי בריאות כללית טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 27 מעוגנים בהנחיות ובהסכמים של בט"ל- האמון כאמור על יישומו של חוק .הסיעוד מבקר המדינ ה44 קבע כי על משרדי ממש לה שמפעילים שירותים חברתיים באמצעות ארגונים פרטיים להבטיח כי השירותים החברתיים המסופקים יהיו איכותיים. לשם כך עליהם, בין היתר, לקבוע סטנדרטים להפעלה, לוודא שהארגונים עומדים בסטנדרטים שנקבעו ולנהל מנגנוני פיקוח ובקרה שיאפשרו להם להעריך את איכות השירותים המס.ופקים הדברים האמורים, הנוגעים למשרדי הממשלה, יפים גם לגבי בט"ל ,. בהתאם לכך, לעניין חוק הסיעוד אמנם את שירות הטיפול הביתי נותנים חברות ומלכ"רים, אך השירות במהותו הוא שירות ציבורי ואספקתו נותרת ב אחריות ו המלאה של בט"ל , אף אם הגופים אשר מספקים את השירות בפועל הם גופים פרטיים . בעניין זה ציינה הוועדה לשינוי חברתי-כלכלי45 (להלן- ועדת טרכטנברג) ב- 2011 " :החשוב הוא להבטיח כי אחריותה הכוללת של הממשלה לאספקתו של השירות הציבורי, לאיכותו ולזמינותו לא תפחת בין אם היא בחרה בדרך של אספקת המוצר בעצמה או באמצעות גורם חיצוני" מכלל האמור יוצא כי בט"ל האמון על חוק הסיעוד- ככל רשות ציבורית המספקת שירות לציבור - נושא באחריות הכוללת לאספקתם של שירותי הסיעוד. כפועל יוצא,מכך על בט"ל חלה האחריות הכוללת לכך שאיכות הטיפול הביתי תהיה ראויה והוא אף קבע כאמור בהסכמים את אופן ביצוע הבקרה על כך בבית הקשיש ; אחריות זו מחייבת, בין השאר, קביעת סטנדרטים לאיכות הטיפול המסופק והפעלת פיקוח ובקרה מתאימים .שיבטיחו את רמת הטיפול ואולם ב ביקורת התברר כי בפועל בט"ל לא מימש את אחריותו הכוללת להבטחת איכות הטיפול ה ביתי .ה משנה למנכ"ל ומנהלת מינהל הגמלאות ט בב "ל- הממונה בין השאר על אגף הסיעוד- הסבירה46 כי בט"ל מתמקד ב מתן אישור הזכאות ואילו הבטחת איכות הטיפול מוטלת על משרד הרווחה , העובדים הסוציאליים והוועדות המקומיות. מנגד התברר שמשרד הרווחה והעובדים הסוציאליים סבורים שהאחריות הכוללת להבטחת איכות הטיפול היא של בט"ל, ושהם רק מבצעים בפועל את הבקרה בבית .)הקשיש הסיעודי (ראו בהמשך 44 ,מבקר המדינה דוח שנתי63ג ( 2013 ,"), "אסדרת שירותי שיקום שהמדינה רוכשת מגורמי חוץ 'עמ1418 . 45 את הוועדה בראשות פרופ' מנואל טרכטנברג מינה ראש הממשלה באוגוסט2011 לגיבוש .צעדים שיאפשרו את הקלת נטל המחיה בישראל דוח הוועדה הוגש לממ שלה ב- 26.9.11 , ועיקרי המלצותיו אומצו בהחלטת ממשלה3756 מ- 9.10.11 . 46 בפגישה עם נציגי משרד מבקר המדינה ב פברואר2017 . 28 |דוח ביקורת מיוחד בתשובה שמסר בט"ל למשרד מבקר המדינה ביולי2017 (להלן- תשובת בט"ל) צוין כי הפעולות מכוח חוק סיעוד "נמצאות בתחום אחריותם המשותפת "של הביטוח הלאומי ויתר הגופים השותפים להפעלת החוק47. לבט"ל " יש אחריות כוללת על ביצוע החוק אולם אין לו סמכות אכיפה על השותפים לביצועו" . עוד מסר בט"ל בתשובתו כי האחריות לפקח על טיב השירותים מוטלת על הוועדות המקומיות, ובראשן על נציג ה מחלקה לשירותים חברתיים ו" כי לביטוח הלאומי קיימת סמכות מקבילה לסמכות הוועדה המקומית בכל הנוגע לפיקוח על ביצוע החוק. חלוקת האחריות בין המוסד לוועדות המקומיות, היא ...נגזרת של היקפי כוח האדם וסדרי עדיפויות, כך שהביטוח הלאומי יכול לבצע רק פיקוח מערכתי במסגרת המכרזית ולא פיקוח אישי בבית הזכאי " ( )ההדגשות במקור. עוד נכתב בתשובה כי ה הנחיות ש" בט"ל מעביר לרשויות המקומיות, לעיתים אינן מבוצעות על ידי חלקן ואנו עומדים חסרי אונים מולן" . " עם זאת, בט"ל הוסיף כי יש מקום לשקול שינוי מבני וחוקי בין הגופים השותפים לביצוע החוק, כך שכל גוף יחויב לשאת באחריות בהתאם להתמחותו.. . כמו כן, יש להסדיר באופן ברור את הכפיפות בין הגופים ואת סמכות הפיקוח עליהם, שכיום איננה ברורה ואיננה מוסדרת בחוק ". כן ציין בט"ל כי "ככל שיוחלט על שינויים... בהיקף ובתחומי האחריות של הביטוח הלאומי על פי החוק, יהיה צורך להקצות ][לבט"ל משאבים מתאימים". האחריות להבטחת אי כות הטיפול הביתי בקשישים מונחת בראש ובראשונה לפתחו של בט"ל, וזאת מתוקף היותו הגורם האמון על חוק הסיעוד ואשר נושא באחריות הכוללת לאספקת השירות. בט"ל קבע בהסכמים שחתם עם משרד הרווחה ושירותי בריאות כללית את דרכי הבקרה על אופן היישום והאיכות של הטיפול הביתי, ו עליו לוודא כי גורמים אלו מפעילים את אמצעי הבקרה כנדרש מהם. אם לדעת בט"ל נדרשת ה בהרה לסוגיית הכפיפות בין הגופים הרלוונטיים וסמכות הפיקוח עליהם ואם הוא סבור כי סוגיה זו אינה ברורה ו יש להסדירה, מתבקש שיפעל להסדרתה כך שאחריות הגופים הרלוונטיים וסמכותם הנגזרת מ .מנה יבטיחו מתן טיפול ביתי בהיקף ובאיכות הנדרשים בפועל, תמונת המצב המצטיירת מממצאי הביקורת ובכלל זה גם מ המידע שהתקבל מ תהליך שיתוף הציבור, היא עגומה : איכות הטיפול הביתי ש ניתן לקשישים סיעודיים רבים לקויה ,לעתים עד כדי הזנח ה ת קשישים . לא זו בלבד שיש בכך פגיעה בזכות הקשיש להזדקן בכבוד בביתו, אלא שהדבר אף עלול להחמיר את מצבו הבריאותי - הפיזי והנפשי . להלן :הפרטים 47 בתשובתו ציין בט"ל מלבדו את משרד הרווחה , שירותי הבריאות, רשות האוכלוסין וה רשויות ה מקומיות. טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 29 פגיעה בקשישים עקב איכות לקויה של ה טיפול במסגרת תהליך שיתוף הציבור ביקש משרד מבקר המדינה לבחון אם לדעת בני המשפחה, קרוביהם שהם קשישים סיעודיים נפגע ו מטיפ ול ביתי לקוי . תרשים3 להלן מציג את תשובות בני המשפחה שהשיבו על הסקר ל שאלות :בדבר פגיעה בגין טיפול אישי לקוי בתוך הבית ובנוגע למידת הפגיעה תרשים3 : תשובת בני המשפחה שהשיבו בסקר לשאלה האם קרה שמקבלי גמלת הסיעוד נפגעו מטיפול אישי לקוי בתוך הבית ומידת הפגיעה ( מרבית בני המשפחות80% ) שהשיבו לסקר ציינו שהקשיש המקבל את הטיפול הביתי לא נפגע מהטיפול, אך20% הנותרים ציינו כי להערכתם הקשישים נפגעו במידה כזאת או אחרת מ טיפול ביתי לקוי, למעלה מ מחצית ם- 58% - דיווח ו ש להערכתם ה פגיעה בקשיש הייתה במידה בינו נ ית וא אף חמורה. תמונת המצב שהוצגה בסקר בני המשפחה נתמכת גם בכלים האיכותניים שנעשה בהם שימוש במסגרת תהליך שיתוף הציבור- קבוצות המיקוד שבהן השתתפו בני המשפחה וראיונות עם קשישים מקבלי גמלת סיעוד שבהם פורטו :הנזקים שלדעתם נגרמו עקב טיפול לקוי, ובכלל זה 30 |דוח ביקורת מיוחד "מטפלים מטעם חברות סיעוד פשוט הזניחו ולא טיפלו נכון . לא רחצו מספיק ,היו פצעים בגוף עקב חוסר טיפול .חוסר ניקיון בבית[ "בת לקשישה בת 85 ] פגיעה גופנית: כמ ה משיבים ציינ ו נזקים גופניים ש אירע ו למקבל הגמלה בזמן שה :יה בהשגחת המטפלת או בטיפולה, למשל  [ ."המטפלת לא השגיחה ואבי קם מהכיסא ונפל על ראשו בעקבות "כך] אושפז בבית חולים עם דימום בראש [בת לקשיש בן92 .]  "אימי נפלה ושברה כתף ויד והמטפלת כלל לא שמעה... שהאם "צועקת [בן לקשישה בת76 .]  "אימא שלי מקבלת תרופה לדילול דם וראיתי שיש לה שטפי דם .ענקיים. המטפלת החדשה רחצה אותה וכנראה אחזה בה בחוזקה כשאימא שלי אמרה לה שהיא צריכה לנסות יותר בעדינות העובדת צעקה עליה שהיא עו"שה מה שצריך, בגסות [בת לקשישה בת86 ] .  "המטפלת לא טרחה לידע אותנו בכך שאמי חלתה, ומצבה הדרדר במהירות. נאלצתי לפנות אותה לבית חולים שם שכבה במשך חודש "ימים עם דלקת ריאות, מונשמת ומורדמת בחלק מן הזמן [בת לקשישה בת87 .]  "מטפלים מטעם חברות סיעוד פשוט הזניחו ולא טיפלו נכון. לא "רחצו מספיק, היו פצעים בגוף עקב חוסר טיפול. חוסר ניקיון בבית [בת לקשישה בת85 .] פגיעה :רגשית כמה משיבים ציינו פגיעה רגשית בקשישים :  "אימא שלי חולת פרקינסון ולב, היא לא יכולה לתלות או להוריד כביסה. היא ביקשה מהמטפלת להוריד שלושה דברים מהחבל והמטפלת אמרה לה שלא. כשהיא בכתה המטפלת הסכימה להוריד 'בתנאי שתזדרזי היום' ". היא נפגעה מאד מסוג היחס הזה.  "[המ ]טפלת הביאה אותה ][את אימי לבכי כל יומיים בגלל האטיטיוד ][היחס שלה כלפי אימי."  "המטפלת ש אינה קשובה מספיק לרצון הקשישה הביאה [את ]הקשישה לירידה משמעותית במצב הרוח." חשש לפגיעה בקשיש עקב מתן תרופות על ידי המטפלות: מתן תרופה שלא בהתאם להוראות , עלול לסכן את חייו של כל מטופל ובפרט של קשיש סיעודי ש ככלל.מצבו הבריאותי אינו שפיר בט"ל קבע כי "המטפל רשאי לסייע לזקן בעת נטילת תרופות שנרשמו לו על ידי הרופא המטפל, והוכנו למטפל "מראש , אולם המטפל ת ה אינ רשאי ת להכין את התרופות לנטילה, וזו אמורה להתבצע על ידי אדם אחר. עם ז את ,ב סקר בני המשפחה ציינו 44% מ המשיבים כי המטפלת אינה רק מסייעת לקשיש בנטילת התרופות אלא גם מכי נה תוא ן .לנטילה טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 31 איכות טיפול לקויה עקב מענה טיפולי חלקי כאמור, לפי הנחיות בט"ל, פעולות היום- יום שהמטפלת אמורה לסייע בביצוען במסגרת הטיפול הביתי כוללות, בין היתר , סיוע ב,לבישה ב,אכילה ב רחצה וב ניידות עצמית בבית ,החלפת מוצרי ספיגה ומצעים ,, ניידות מחוץ לבית השגחה48 ., ניקיון הבית וסידורו ובישול תב הליך שיתוף הציבור היו בני משפחה שטענו כי קשישים הוזנחו אף שמטפלת הגיע לביתם לצורך מתן טיפול ביתי. כך :למשל  "[המטפלת] לא הקימה אותו להליכה (נתנה לו לשכב/לשבת כל )היום ללא תזוזה."  "מרבית הזמן לא הציעה לו ארוחת צהר י ."'ים וכו  "הזנחה, נטישת המטופל למספר שעות, אי החלפת חיתולים במשך "שעות רבות.  "המטפל הקודם כמעט ולא הוציא את אימא מהבית במשך חודש וחצי. כל פעם היה לו ת י רוץ אחר. זה"קרה כמה פעמים. כחלק מבחינת איכות הטיפול הביתי, שאל משרד מבקר המדינה בסקר בני המשפחה באיזו מידה מילאה המטפלת את הצרכים של מקבל הגמלה במסגרת הטיפול הביתי49 . להלן תרשים4 המציג את תשובות בני המשפחה שהשיבו לסקר בנוגע למידה שבה מילאו מטפלות ישראליות- במסגרת הטיפול הביתי- :כל אחד מהצרכים 48 אם מקבל הגמלה זקוק להשגחה ופיקוח למניעת נזק או סכנה לעצמו או לאחרים. 49 ."שאלת הסקר: "עד כמה העזרה של המטפל/ת עונה על הצרכים של מקבל הגמלה ציר ( "התשובות נע מ"לא עונה כלל על צרכיו/ה1 ( "), דרך "עונה באופן חלקי3 ) ועד "עונה באופן ( "מלא5 ) . 32 |דוח ביקורת מיוחד תרשים 4 :תשובות בסקר בני המשפחה בנוגע ל מיד ה שבה מילאו מטפלות ישראליות את צורכי הקשישים הסיעודיים טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 33 מהתרשים עולה בנוגע למרבית צורכי הזכאים כי לפחות מחצית מבני המשפחה שהשיבו לסקר ציינו כי הטיפול של מטפלות ישראליות אינו .עונה על צורכי הקשיש הסיעודי, או שהוא עונה להם באופן חלקי בלבד לגבי המטפלות הזרות יובהר כי לפי הנהלים הן מטפלות בקשישים במשך24 שעות ביממ ה, וכי מדובר בקשישים בעלי רמת תלות גבוהה יחסית. לכן סביר ומצופה כי שיעור המדווחים על מילוי הצרכים מהטיפול שלהן יהיה גדול יותר מאשר שיעור המדווחים על מילוי הצרכים מהטיפול של המטפלות הישראליות שכאמור מטפלות בקשישים מספר מצומצם יחסית של שעות בשבוע50 . להלן בתרש ים 5 תשובות בני המשפחה שהשיבו לסקר בנוגע למידה שבה מילאו מטפל ו ת זרות- במסגרת הטיפול הביתי- :כל אחד מהצרכים 50 ,'ממצא דומה נמצא במחקר של פרופ' איילון ליאת ואח שירותי סיעוד ביתיים לזקנים , דו"ח מחקר( 2013 .). על מחקר זה ראו להלן 34 |דוח ביקורת מיוחד תרשים5 :תשובות בסקר בני המשפחה בנוגע ל מיד ה שבה מילאו מטפלות זרות את צורכי הקשישים הסיעודיים טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 35 מהתרשים עולה ,כי בהתאם לאמור שיעור המדווחים על מילוי הצרכים מהטיפול של המטפלות הזרות גדול יותר מאשר שיעור המדווחים על מילוי הצרכים מהטיפול של המטפלות הישראליות . עם זאת, עולה מהתרשימים כי אף ששיעור המדווחים על מילוי מרבית הצרכים הוא בין 75% ל- 90% , הרי בכל הנוגע לעזרה ביציאה מהבית - אחד הצרכים המשמעותיים המשפיעים על איכות החיים של הקשיש הסיעודי ועל הניסיון לשלבו בחיים שמחוץ לכותלי ביתו - שיעור המדווחים על מילוי צורך זה על ידי המטפלות נמוך במידה ניכרת ;לדעת בני המשפחה , 36% מהמטפלות הזרות ממלאות באופן חלקי בלבד או אינן ממלאות כלל את צורכי הקשישים .בכל הנוגע ליציאה מהבית ממצאים של מחקרי בט"ל המעידים על איכות טיפול לקויה: התשובות שהתקבלו בתהליך שיתוף הציבור עולות בקנה אחד עם ממצאי מחקר שבוצע בשיתוף בט"ל51; על פי המחקר: "זקנים לא מעטים מדווחים על הזנחה- בעיקר על הזנחה בתחומי ,הבריאות הניידות וההשגחה" ,. למשל7% מהקשישים לא ,קיבלו ארוחות17% לא קיבלו סיוע בניידות ו- 18% לא קיבלו השגחה ביום או בלילה52 . ב מחקר נוסף משנת2016 עלה כי הסיוע של המטפלות לליווי מחוץ לבית הוא "צורך משמעותי", בייחוד בקרב מקבלי גמלה בודדים ובקרב קשישים שילדיהם אינם יכולים ללוות אותם ליציאה מחוץ לבית והוא אחד ה"צרכים [ה]בלתי מסופקים... במסגרת גמלת הסיעוד הנוכחית". במחקר אף עלה "שיש זקנים שנמנעים מללכת לרופאים, כי המטפלת אינה יכולה להתלוות אליהם בגלל מגבלת השעות". מבצעי המחקר המליצו "להעריך במחקרים עתידיים את "הצרכים הבלתי מסופקים של הזקנים: ליווי לקניות, ביקורי רופא וליווי חברתי53 . תמונת המצב שעולה מהוועדות המקומיות: כאמור, חוק הסיעוד קובע כי הוועדות המ קומיות אחראיות לקבוע את שירותי הסיעוד שיש לספק לקשיש הסיעודי ולדאוג למתן שירותי הסיעוד. לפי נוהלי בט"ל הוועדות משמשות גם כתובת לתלונות הזכאים על חברות הסיעוד. צוות הביקורת נפגש עם רכזות של ועדות מקומיות בנתניה, בבת ים ובירושלים ועם נציגים מאגף הרווחה בעירי ית תל אביב- יפו ובהם רכזות של ועדות מקומיות כדי לקבל את הערכת ם בנוגע לאיכות הטיפול הביתי. 51 ,'פרופ' איילון ליאת ואח שירותי סיעוד ביתיים לזקנים, דו"ח מחקר( 2013 ). המחקר נעשה בקרב מדגם מייצג של אוכלוסייה יהודית באזור תל אביב והמרכז . 52 שם, לוח13 . 53 ,'ד"ר אגמון מעיין ואח דוח מחקר- בחינה איכותנית של מבחן הערכת התלות לצורך קבלת גמלת סיעוד ( 2016 '), עמ7 , 87-86 . 36 |דוח ביקורת מיוחד קשישים רבים המקבלים טיפול ביתי שאינו איכותי עד כדי הזנחה אינם מוכנים להחליף את המטפלת מכיוון שהם חוששים שהמטפלת החלופית תהיה גרועה יותר תשובות בני המשפחה שהשיבו ב סקר לשאלות בדבר מיד ת מילוי צורכיהם של הקשישים הסיעודיים על ידי המטפלות הישראליות שפורטו לעיל אוששו על ידי רכזות הוועדות המקומיות. הן ציינו ככלל, ש קשישים רבים ה מקבלים טיפול ביתי שאינו איכותי ,עד כדי הזנחה אינם מוכנים להחליף את המטפלת מכיוון שהם חוששים שהמטפלת החלופית תהיה .גרועה יותר הן הוסיפו כי המטפלות הישראליות להבדיל מהזרות אינן ממלאות את צורכי הקשישים ומתמקדות בעיקר בניקיון הבית, וכי רק מ קצתן הוכשרו למתן טיפול סיעודי ועל כן יש קושי במתן טיפול זה (ראו .)להלן להלן יפורטו שני תיאורי מקרה שמסרו רכזות הוועדות בנתניה בנוגע לאופן הטיפול בקשישים סיעודיים: מקר ה א: בביקור שקיימה עו"ס מהרשות המקומית בדצמבר2016 בביתם של זוג קשישים, שזכאים כל אחד ל גמלת סיעוד , נמצא כי ביתם היה מוזנח מאוד- אבק בכל מקום; רצפה מלוכלכת; המטבח, התנור והכיור- שהיה מלא בכלים- מלוכלכים גם הם. המזרן במיטה של הקשישה היה ללא מצעים. נוסף על כך היא מצאה שחברת הסיעוד לא התאימה את הטיפול שנתנה לקשישים לצורכיהם- הקשיש היה צריך עזרה ברחצה ולא קיבל עזרה זו כי הוא ביקש סיוע ממטפל (גבר); והקשישה, שהשתתפה בפעילות במועדון שנפתח בשעה 8:00, נא לצה לקום בשעה מוקדמת בבוקר כדי להגיע אל המועדון בליווי המטפלת בשעה6:30 ולהמתין לבדה מחוץ למועדון כשעה וחצי עד לפתיחתו משום שהמטפלת טענה כי היא אינה יכולה ללוות אותה למועדון (השוכן ברחוב מגורי הקשישים- .מול ביתם) בשעה שהוא נפתח מקרה ב: קשישה סיעודית התלונ נה במאי2016 לפני העירייה כי: "כל אחת מהמטפלות שנשלחה אלי טענה שהיא רגילה לעבוד רק שעתיים ולא... [שלוש ורבע] שעות ורטנו בפני כאשר אמרתי להן שאני זקוקה לכל השעות שמגיעות לי... הן ענו לי כי כך הן עובדות וזהו!... רוב העובדות לא התייחסו באנושיות .ובצורה מכובדת לדוג' [לדוגמה] כשביקשתי מ[המטפלת]... לסבן לי את הגב היא אמרה לי שזה מאד מגעיל אותה והיא לא רוחצת זקנים!!!... עלי לציין שהיו לא מעט ימים בהן לא שלחו לי אף עובדת ואפילו לא התקשרו להודיע לי שאין להם עובדת. היה שבוע שלם שנשארתי ללא עובדת על כל המשתמע מכך, עד כדי כך שביקשתי מ... שמבקרת אותי שתלך לקנות לי לחם וחלב ופירות, כי נשארתי ללא אוכל. כמו כן הופתעתי מהתופעה שכל העובדות מגישות ,לחתימתי את טופס העבודה שלהן כשהוא ריק מפרטי הימים והשעות שעבדו כששאלתי הן ענו לי שאת הפרטים ממלאים במשרד. למרות מחאתי נאלצתי לחתום . יש אירועים נוספים שלא כתבתי, כי אני חושבת שהדברים שכתבתי ."בהחלט משקפים את התנהגות העובדות טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 37  תמונת המצב העולה מממצאי הביקורת היא כי איכות הטיפול הביתי שניתנת לקשישים רבים לקויה, ולעתים הטיפול הלקוי מגיע עד כדי הזנחה. לא זו בלבד שיש בכך פגיעה בזכות הקשיש ,להזדקן בכבוד בביתו .אלא שהדבר אף עלול להחמיר את מצבו הבריאותי בט"ל נכשל בהבטחת איכות נאותה של טיפול ועדת טרכטנברג המליצה לחזק את מערך הפיקוח והאכיפה בנוגע ל שירותים ,החברתיים. בהמשך לכך בספטמבר2016 החליטה הממשלה54 (להלן- החלטה 1950 ) להגדיר אמות מידה מקצועיות של השירות החברתי המסופק במיקור חוץ55 , למדוד אותן ולהפעיל תשלום דיפרנציאלי לספקי השירותים "בהתאם "לעמידה במדדים והנהגת בונוסים לצד קנסות56 . העקרונות שנקבעו בהחלטה זו יפים גם לבט"ל, המופקד אף הוא על מתן גמלת הסיעוד שהיא שירות.חברתי במחקר עלה כי הבקרה על איכות הטיפול הביתי, ובכלל זה הבקרה על מידת ההתאמה של הטיפול לצורכי הקשיש, חשובה במיוחד בכל הנוגע לקשישים סיעודיים ו ל בני משפחותיהם - שהרי הם כאמור במידה רבה בבחינת "לקוח שבוי" ו אף מוחלש המתקשה או חושש לחוות את דעתו על הטיפול שהו א .מקבל, אם בשל פגיעה ביכולותיו הקוגניטיביות ואם בשל תלותו במטפלת כמו כן, לא פעם הטיפול ניתן לקשיש שלא בנוכחות אנשים שיכולים לייצג את האינטרס שלו, ובשל מצבו ניתן לפגוע בו על נקלה57 . יוצא אפוא כי מתוקף,אחריותו הכוללת לפי חוק הסיעוד ו בכלל זה למרכיב איכות הש ירות - על בט"ל לפעול באופן שוטף לה .בטחת איכות הטיפול הביתי בכלל זה עליו להתקשר עם חברות הסיעוד בחוזה שיכלול מדדי איכות למתן ;הטיפול ולחייב את חברות הסיעוד לעמוד בהם לוודא כי השירות יינתן על ידי 54 החלטה1950 מ- 11.9.16 . 55 שירות חברתי בהחלט ה1950 הוא שירות חינוכי או טיפולי (לרבות נפשי ,סוציאלי ,רפואי ופרה- )רפואי הניתן על ידי המשרדים החברתיים (משרדי החינוך ,הבריאות והר ווחה )במישרין או בעקיפין. 56 דוח הצוות הממשלתי לטיוב אופן אספקת שירותים חברתיים הניתנים במיקור חוץ ( 2016 '), עמ27-26 . 57 ,עזרא הר "אל תשליכני לעת זקנה" הגורמים המסבירים את שיעורי השתתפותם של קשישים בישראל בתכנית ביטוח סיעוד- חיבור לשם קבלת דוקטור לפילוסופיה )(לעבודה סוציאלית ( 2011 '), עמ175 . 38 |דוח ביקורת מיוחד ;מטפלות בעלות הכשרה ראויה לטיפול בקשיש בביתו לבצע הליך בקרה שי טתי בשיתוף הוועדות המקומיות , שבמסגרתו, בין היתר, ייקבעו מדדי איכות ו אמצעי פיקוח אפקטיביים ש יאפשרו לוודא כי חברות הסיעוד יעמדו במדדים הללו58 . התקשרות בט"ל עם חברות הסיעוד מתוקף אחריותו היה על בט"ל לוודא כי חוזה ההתקשרות עם חברות הסיעוד יכלול מדדי איכות מתאימים לשירות שהן מספקות ולקבוע הליך בקרה שיטתי שיבטיח כי חברות הסיעוד יעמדו במדדים הללו. בשנת2008 פרסם בט"ל מכרז כאמור להתקשרות עם חברות הסיעוד ובהמשך חתם עם החברות הזוכות על .חוזה הסיעוד עלה כי ב חוזה הסיעוד לא הגדיר בט"ל מדדים לאיכות הטיפול שהוא .דורש מחברות הסיעוד לעמוד בהם באוגוסט2016 החליטה הממשלה59 להקים ועדת מכרזים בין- משרדית בראשות סגן החשב הכללי במשרד האוצר (להלן- )החשכ"ל ובשיתוף הממונה על התקציבים במשרד האוצר ונציגי בט"ל (להלן- ועדת המכר זים הבין- )משרדית. תפקידה של הוועדה לגבש מכרז חדש למתן שירותי סיעוד, ובכלל זה הטיפול הביתי (להלן- )המכרז החדש. על בט"ל והחשכ"ל לפעול באופן שיתיישב עם העקרונות העומדים בבסיס החלטה1950 ולשלב במכרז החדש ובחוזה שייחתם עם חברות הסיעוד גם מדדי איכות ולקבוע אמצע ים שיבטיחו כי החברות האמורות .עומדות במדדים אלה על מנת להבטיח את איכות הטיפול הביתי " בתשובתו ציין בט"ל כי ההסכם הנוכחי עם נותני השירותים מבטא את הטוב ביותר שהמוסד לביטוח לאומי הצליח להשיג באותה עת [דהיינו בשנים 2010-2008 "] . ,בט"ל הוסיף כי הוא פועל במסגרת ועד ת המכרזים הבי ן- משרדית" , יחד עם החשב הכללי, לשלב מדדי איכות להבטחת איכות הטיפול הביתי ", וציין כי בכוונתו לשלב במכרז החדש לנותני השירותים שיטה שלפיה ישולמו "בונוסים" לנותני שירותים וייגבו מהם קנסות בהתאם לאיכות השירות ם שה .יספקו 58 על דרכים להבטחת איכות השירות ראו למשל""התכנית הלאומית למדדי איכות בבתי חולים, ו בה נקבעו בין היתר מדדי איכות ודרכים לאיסוף נתונים ו ל ניתוחם. 59 החלטה1888 . טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 39 בתשובה שמסר אגף התקציבים במשרד האוצר למשרד מבקר המדינה ביולי 2017 (להלן- תשובת אגף התקציבים) צוין כי ועדת המכרזים הבין- משרדית " שמה דגש מיוחד על נושא מדידת איכות הטיפול ולצורך כך מינתה צוות מומחים מקצועי. הצוות המליץ לקבוע מדדי איכות הכוללים את אחוז המטפלו ת ...המוכשרות, ותק המטפלות, שאלוני שביעות רצון של המטופל ומשפחתו ."ועוד יה עדר פיקוח ובקרה על הכשרת ה מטפלות .טיפול לא מיומן בקשיש הסיעודי עלול להביא לפגיעה בו ולסכן את בריאותו על כן, טיפול מקצועי ואיכותי בקשישים הסיעודיים מחייב הכשרה מתאימה- .ידע ומיומנות ואכן, בחוזה הסיעוד התחייבו חברות הסיעוד לתת את הטיפול הביתי באמצעות מטפלות מיומנות, הכשירות לספק שירותי סיעוד. בהתאם .לכך, על בט"ל לוודא שהמטפלות מוכשרות לתפקידן בדוח השנתי של בט"ל נקבע כי "המטפלות הסיעודיות נמנות עם אחת הקבוצות החלשות יותר בחברה הישראלי ת- תעסוקתן מאופיינת בארעיות ובחלקיות "משרה ובשכר נמוך יחסית60. מומחים בתחום הטיפול בקשישים המליצו61 כי ,הטיפול בקשישים יוגדר כמקצוע שנדרשים לו, בין היתר, לימודים והכשרה הסמכה והשתלמויות. גם הו:ועדה לבחינת סוגיית העובדים הזרים בענף הסיעוד הבאה, תיווך וטיפול (להלן- )ועדת שושני62 ציינה כי "רוב עובדי ,הסיעוד ישראלים וזרים ,כאחד אינם עוברים הכשרה כלל או הכשרה מספקת לטיפול סיעודי. מספר דוברים העלו את חשיבות ההכשרה באופן ,כללי ובמיוחד עבור המטפלים בבעלי מוגבלויות פיזיות ונפשיות "קשות63 . ועדת שושני המליצה לעודד כוח אדם ישראלי לעסוק במתן טיפול סיעודי כדי לצמצם את הביקוש לעובדים זרים. לשם כך הציעה ועדת שושני לבחון ביסודיות את הכיוונים האלה: השקעה ,בהכשרה תשלום דיפרנציאלי למטפלות לפי רמת ,ההכשרה שרכשו ופיתוח פרופסיונלי של התחום64 . 60 ,בט"ל דוח שנתי 2012 , "פרק3 : פעילות ומגמות בתחום הגמלאות- 'ביטוח סיעוד", עמ125 . התשלום למטפלות לפי מכרז הסיעוד הוא שכר מינימום בתוספת4% .ותנאים סוציאליים 61 כנס ים המלח ה- 12 (נובמבר 2011 ) " ,היערכות המדינה לקראת הזדקנות האוכלוסייה" ', עמ 102-100 . 62 את הוועדה, בראשות ד"ר שמשון שושני, מינה ביולי2013 שר הפנים. הוועדה הגישה דוח מסכם והמלצות בספטמבר2014 . 63 'דוח ועדת שושני, עמ38 . 64 'שם, עמ7 . במועד סיום הביקורת, ינואר2017 ., ההמלצות שלעיל עדיין לא יושמו 40 |דוח ביקורת מיוחד 1 . היעדר הגדרת ההיקף והתוכן של ההכשרה: הועלה כי בט "ל הסתפק בכך שקבע בחוזה הסיעוד כי חברות הסיעוד יכשירו הכשרה מקצועית בהתאם לתכנית הכשרה שהגדיר (להלן- ההכשרה המקצועית) 65 רק30% מהמטפלות המועסקות אצלן(ישראליות וזרות )גם יחד. לגבי יתר ,המטפלות הוא קבע כי על חברות הסיעוד להכשירן, אולם הוא לא הגדיר את ההיקף והתוכן של ההכשרה .הנדרשת 2 . אי-הפניית מטפלות מתאימות בהכשרתן לטיפול בקשישים סיעודיים :ברמות התלות הגבוהות כ- 70,000 מכ- 165,000 מקבלי גמלת הסיעוד הם קשישים התלויים בעזרת הזולת לחלוטין או במידה רבה מאוד בכל שעות היממה או ברובן, או זקוקים להשגחה66 מתמדת עקב היותם תשושי נפש67 (להלן- קשישים ברמות התלות הגבוהות), ולכן הם זקוקים לעזרה רבה ומקצועית יותר. הדעת נותנת שהמטפלות שהוכשרו הכשרה מקצועית הן שיטפלו בראש ובראשונה בקשישים אלו68 . למרות האמור לעיל ,בט "ל לא קבע סדרי עדיפויות בהפניית המטפלות שהוכשרו הכשרה מקצועית לפי מאפייני הקשישים הסיעודיים, וממילא לא הנחה לתת עדיפות להפנייתן לטפל בראש .ובראשונה בקשישים ברמות התלות הגבוהות בבדיקה נמצא כי מרבית הקשישים הסיעודיים ברמות התלות הגבוהות לא טופלו בידי מטפלות שקי בלו הכשרה מקצועית- ב חודשים ינואר-ס פטמבר2016 מעל50% משעות ה טיפול ה ביתי שקיבלו קשישים אלה ניתנו על ידי מטפלות שלא קיבלו הכשרה ;מקצועית ב חודשים יוני- ספטמבר2016 שיעור זה היה אף גדול :יותר70%-66% . בט"ל מסר בתשובתו כי הקצאת המטפלות לזכאים "היא באחריות נותן ה שירותים. עליו לוודא שהמטפלת מסוגלת לתת את המענים הנדרשים ובין ."היתר שקבלה את רמת ההכשרה הנדרשת 65 התכנית כוללת לימוד עיוני והכשרה מעשית והיקפה67 שעות למטפלות ישראליות ו- 31 שעות .למטפלות זרות 66 לפי סעיף224 (א) לחוק הסיעוד. ההשגחה נועדה למנוע נזק לקשיש או למנוע ממנו לסכן את .עצמו או אחרים 67 תשוש נפש הוא אדם הסובל,מהידרדרות במצבו הקוגניטיבי לרבות בעיות זיכרון או בעיות בהתמצאות בזמן ו ,במרחב, בשיפוט המציאות וכן אדם הסובל ממצבים של אדישות או הפרעות בהתנהגות- .מצבים אשר עלולים לסכן אותו ואת האנשים בסביבה שלו 68 יצוין כי גם בין הקשישים ברמת התלות הנמוכה יש קשישים שזקוקים לטיפול על ידי מטפלות .שהוכשרו הכשרה מקצועית טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 41 ביטוח לאומי לא פעל לאכיפת חובת ההכשרה החלה על חברות הסיעוד בהתאם לחוזה הסיעוד .בכך הפכה למעשה דרישת ההכשרה המינימלית ל"אות מתה ,"על אף חשיבותה למתן שירות מיומן ומקצועי לקשישים הסיעודיים משרד מבקר המדינה דוחה את עמדתו של בט"ל כיוון שהאחריות הכוללת למתן טיפול סיעודי מותאם למצבו של הקשיש מוטלת על בט"ל. נוכח ההשפעות של טיפול לא מיומן על בריאותם של קשישים התלויים לחלוטין בעזרת הזולת ומכיוון שבט"ל קבע חובת הכשרה מקצועית עבור30% מהמטפלות בלבד- מתבקש היה שלכל הפחות ינחה את חברות הסיעוד להפנות את המטפלות שהוכשרו לטפל .ראשית בקשישים ברמות התלות הגבוהות 3 . אי- :עמידה בשיעור ההכשרה המקצועית הנדרש לפי חוזה הסיעוד חברות הסיעוד נדרשות למסור לבט"ל בכל חודש "קובץ מטפלות" שכולל את פרטי המטפלות הישראליות והזרות ובכלל זה פירוט של הכשרתן המקצועית (להלן- .)נתוני הכשרה בביקורת עלה שבט"ל אינו מבצע בקרה בסיסית על עמידת חברות הסיעוד במחויבותן בחוזה עמו; הוא אי נו בוחן את נתוני ההכשרה שקיבל מהחברות - אינו מאמת את הנתונים ואף אינו מנתח את נתוני ההכשרה שמוסרות לו החברות כדי לוודא שהן עומדות בתנאי שנקבע במכרז בדבר שיעור ( המטפלות שיקבלו הכשרה מקצועית30% .) משרד מבקר המדינה ניתח,את הנתונים שהעבירו חברות הסיעוד לבט"ל המעודכנים ל ספטמבר2016, והעלה כי באותו חודש למעלה מ- 60% מחברות ה סיעוד שקיבלו תשלום באותו חודש דיווחו כי שיעור המטפלות שהן העסיקו באותו מועד אשר להן הכשרה מקצועית היה קטן מ- 30% . ,יתרה מזו ב- 12 חברות שום מטפלת לא קיבלה הכשרה מקצועית . מהמתואר לעיל עולה כי ב ט"ל לא פעל לאכיפת חובת ההכשרה החלה על חברות הסיעוד בהתאם לחוזה הסיעוד. בכך הפכה למעשה דרישת ההכשרה המינימלית ל"אות מתה", על אף חשיבותה .למתן שירות מיומן ומקצועי לקשישים הסיעודיים על בט"ל לאכוף את קיום התנאי שנקבע בחוזה הסיעוד בדבר הכשרת המטפלות, שנועד לצורך מתן טיפול סיעודי מקצועי ואיכותי .לקשישים הסיעודיים ולמנוע פגיעה בהם בשל טיפול לא מיומן 4 . :הכשרה חלקית למטפלות הזרות לפי נוהלי רשות האוכלוסין, על ההכשרה של המטפלות הזרות להיות מבוצעת באר צות מוצאן . על פי הנהלים, כל לשכה פרטית69 המבקשת להזמין מטפלת מחו"ל אחראית לבדוק כי היא עברה הכשרה מתאימה בחו"ל וכי היא מתאימה לעבודה שלשמה 69 הבאת ו העסקת מטפלות זרות אפשרית רק באמצעות לשכות פרטיות שקיבלו היתר לעסוק בכך מרשות ה.אוכלוסין 42 |דוח ביקורת מיוחד היא מגיעה. לצורך כך חייבת הלשכה להציג לפני קונסול ישראל בחו"ל אישור כי המטפלת הזרה עברה הכשרה לתפקיד זה במכון המוכר בידי ,משרד העבודה או המשרד המקביל בארץ המוצא. מאחר שמטבע הדברים קיימת שונות ברמת ההכשרה בין מדינה למדינה ומאחר שלפי נוהל של רשות האוכלוסין, ה מטפלות הזרות מיועדות לטפל בקשישים במצב הסיעודי הקשה יותר70 , יש מקום להבטיח שהן יעברו הכשר ה מקצועית גם בארץ, לכל הפחו ת הכשרה מצומצמת , הקצרה בהיקפה מתכנית הכשרתן המקצועית של המטפלות ה ישראלי.ות בביקורת עלה שבט"ל אינו מחייב את חברות הסיעוד להכשיר את ה מטפלות ה זרות בארץ, ולו הכשרה מצומצמת. לפי ניתוח שעשה משרד מבקר המדינה, שיעור המטפלות הזרות שקיבלו הכשרה מקצועית בישראל הוא כ- 10% בלבד מכלל המטפלות הזרות. משמע שספק אם המטפלות הזרות שמטפלות בקשישים הסיעודיים במצב .הקשה ביותר הן בעלות הכשרה מקצועית מתאימה 5 . :תכנית ההכשרה המקצועית למטפלות ישראליות לפי גורמי מקצוע בבט"ל, תכנית ההכשרה הקיימת שהגדיר בט"ל להכשרת מטפלות ישראליות אינה כוללת את ה תכנים הנחוצים . בספטמבר2014 קבעה מנהלת אגף סיעוד כי "קיים צורך לרענן את תכני תכנית ההכשרה ."הקיימת אולם במועד סיום הביקורת, ינואר2017 , בט"ל טרם עדכן את תכנית ההכשרה המקצועית הנוכחית . טיפול לא מיומן בקשיש הסיעודי עלול כאמור להביא לפגיעה בו ולסכ ן את בריאותו הפיזית והנפשית . ,לפיכך טיפול מקצועי ואיכותי בקשישים .הסיעודיים מחייב הכשרה מתאימה אולם, מכלל האמור לעיל יוצא כי שיעור המטפלות שקיבלו הכשרה מקצועית קטן במיוחד, וכי ספק אם תכניה של תכנית ההכשרה רלוונטיים. חמורה מכול היא העובדה שבט"ל אינו מוודא כ י חברות הסיעוד עומדות בשיעור הכשרת המטפלות המזערי .בו נדרשות החברות לעמוד 70 קשישים יכולים לקבל היתר להעסקת עובד זר אם נקבע להם ב מבחן הערכת התלות ניקוד של 4.5 לפחות (מגיל90 ומעלה די ב- 4 נקודות ב מבחן הערכת התלות), או אם הם זכאים להשגחה חלקית והם מתגוררים לבד, או אם בט"ל קבע ללא מבחן הערכת תלות כי הם זכאים לגמלת סיעוד ב .רמה הבינונית או הגבוהה טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 43 המטפלות עושות עבודת קודש ויש להעריך את עבודתן, שכן לעיתים ללא טיפול זה לא יתאפשר להזדקן בכבוד בקהילה. בד בבד על בט"ל לבחון דרכים להעלאת רמתן המקצועית של המטפלות, אם באמצעות הגדרת הט יפול הסיעודי כמקצוע המחייב עמידה בדרישות מתאימות של לימודים והכשרה ואם בדרכים אחרות שיבטיחו שיהיה למטפלת הידע והמיומנות ,הנדרשים כדי להעניק טיפול באיכות הראויה לכל קשיש בהתאם למצבו .לצרכיו ולמאפייניו הייחודיים אגף התקציבים ציין בתשובתו כי "במכרז החדש ישנו שיפור משמעותי בתנאי העסקתן של המטפלות הסיעודיות, הן בתשלום על זמן ההכשרה, הן בתשלום על זמן המעבר בין מטופלים והן בהעלאה של שכרן. שינויים אלו צפויים למשוך כ"א איכותי יותר וכפועל יוצא, איכות טיפול גבוהה יותר". אגף התקציבים הוסיף כי "על מנת לשפר את איכות הטי פול, ועדת המכרזים [הבין- משרדית] שמה דגש על הכשרת המטפלות הסיעודיות והוחלט על מודל של הכשרה מרכזית אשר תעשה דרך האגף להכשרה מקצועית במשרד העבודה. יתרונותיה של הכשרה מרכזית הינם בהגדלת יכולתו של המוסד לביטוח לאומי לקבוע ולבקר את תכני ההכשרה ולהיות ערב לאיכות ה, וזאת בניגוד למצב כיום בו ההכשרה ."מתבצעת באופן עצמאי על ידי נותני השירותים בתשובה שמסרה רשות האוכלוסין למשרד מבקר המדינה ביולי2017 (להלן- תשובת רשות האוכלוסין) היא ציינה כי "מדינת ישראל התקשרה לאחרונה [עם שתי מדינות] בהסדרים בילטראלי ים להבאת עובדי סיע וד זרים... במסגרת ,הסדרים אלו הרשות בודקת כי כל מועמד עבר קורס הדרכה מוכר במדינתו ובנוסף כל מועמד עובר תכנית הדרכה נוספת בת60 שעות אשר נבנתה על ידי אנשי מקצוע מישראל ומועברת על ידי צוות ישראלי מקצועי. רק מועמדים שעברו את הקורסים האמורים ייבחרו לצורך עבודה בישראל... כמו כן... בימים אלה נעשית עבודת מטה... לפיתוח קורס הכשרה חדש בן כ- 3 חודשים, אשר ."יועבר במדינת המוצא ויחליף את ההכשרות השונות במדינות המוצא בקרה לא אפקטיבית של בט"ל על איכות הטיפול בקשיש הבקרה בבית הקשיש מבוצעת בשני אופנים מרכזיים: הראשון מתוקף ;ההסכמים שחתם כאמור בט"ל עם משרד הרווחה ושירותי בריאות כללית בהסכמים נקבע כי עמ"א (עו"ס או אחות) יבצעו ביקורי בית מטעם הוועדות המקומיות, ובהם יפקחו על אופן ביצועה של תכנית הטיפול בקשיש (להלן- ביקור עמ"א); השני מתוקף חוזה הסיעוד בין בט"ל לחברות, ובו נקבע כי החברות יבצעו בקרה עצמית באמצעות עובדים ייעודיי ם שהן יעסיקו. עובדים אלה יפקחו על אופן מתן השירותים, היקפם ואיכותם (להלן- .)בקרה עצמית 44 |דוח ביקורת מיוחד בט"ל, הנושא באחריות הכוללת ליישום חוק הסיעוד, צריך לוודא כי ל עו"סים ולאחיות (עמ"א) יש הידע המקצועי הנחוץ לביצוע הבקרה הנדרשת על מנת להבטיח את איכות השירות; כי הבקרה העצמית מבוצעת בפועל בהתאם להתחייבות בחוזה הסיעוד; וכי הממצאים שנאספו באמצעות מנגנוני הבקרה על .איכות הטיפול הביתי מספקים לו תמונת מצב מהימנה ככל האפשר ב פועל :נמצא כי מנגנוני הבקרה הנ"ל כשלו, כמפורט להלן 1 . אי-ביצוע ביקורי עו "ס כנדרש והיעדר מידע על ביקורי אחיות: בשנת 2015 מינו הוועדות המקומיות עובדים סוציאליים כאחראים לביצוע ביקורי בית אצל כ- 80% מהקשישים הסיעודיים, ומינו אחיות כאחראיות לביצוע ביקורי בית אצל כ- 20% . יצוין כי ככלל האחיות אחראיות לקשישים שמצבם הרפואי קשה יותר, ושהם מבוטחים בשירותי בריאות כללית. על העמ"א לפקח על מתן השירותים, על איכותם ועל התאמתם לצורכי הקשיש לאורך זמן, ועליהם ל שמש "כתובת לזקן בכל נושא שירותי הסיעוד" ולבדוק את שביעות רצונו של הקשיש הסיעודי מהטיפול. ב מקרים חריגים שיעלו ב ביקוריהם .אמורה לטפל הוועדה המקומית בט"ל קבע כי את ביקורי .העמ"א יש לקיים פעמיים בשנה בממוצע מדוח קודם של מבקר המדינה בנושא "מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה" משנת2011 (להלן- דוח61 )ב71 עלה ש בשנים2010-2008 לא קיימו ה.עמ"א ביקורים בתדירות הנדרשת לפי נתוני בט"ל לגבי שנת2015 - העובדים הסוציאליים דיווחו על קיום פחות ממחצית ממספר הביקורים שהיה עליהם לקיים בבתי הזכאים. אשר לביקורי האחיות בבתי הזכאים באותה שנה- לבט"ל .אין מידע על כך בתשובה שמסר משרד הרווחה למשרד מבקר המדינ ה ב יולי2017 (להלן- תשובת משרד הרווחה) נכתב כי "משרד הרווחה באמצעות העו"סים מקבל "את אחריותו לבחינת איכות הטיפול בקשישים הסיעודיים אך עקב המחסור בעובדים סוציאליים בתחום הזקנה במחלקות לשירותים חברתיים ברשויות המקומיות, "לא ניתן לערוך את ביקורי הבקרה בקרב כ לל הזקנים הזכאים "לגמלת סיעוד. עוד נכתב כי "על ביטוח לאומי לבצע בקרות ולא להסתמך "על בקרות של עו"סים ברשויות בתדירות של פעמיים בשנה. 71 ,מבקר המדינה דוח שנתי61ב ( 2011 " ,) 'מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה", עמ 244-242 . טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 45 מעמדת משרד הרווחה, שסובר שעל בט"ל לבצע בקרות באופן עצמאי ואל לו להסתמך על ה בקרות של ה עו"סים ברשויות , עולה תמונת מצב מדאיגה של גלגול אחריות לביצוע ביקורי הבית ולפיקוח .על איכותם 2 . :תפקיד העו"ס בבקרה על איכות הטיפול הביתי סוגיית הנשיאה באחריות לבקרה על איכות הטיפול הביתי התעוררה עוד בשנת2009 . ממועד זה התגלעה מחלוקת שטרם יושבה במועד סיום הביקורת, בין בט"ל ל מרכז השלטון המקומי בישר אל (להלן- מרכז השלטון המקומי), שמייצג את הרשויות המקומיות , בנוגע לבקרה על איכות הטיפול הביתי :ובכלל זה מיהו ,הגורם האחראי לביצוע הבקרה מהי מ טרת הביקורים, משכם ותדירותם ו שיטת מימון הביקורים72 . לטענת מרכז השלטון המקומי, חוק הסיעוד אינו מטיל אחריות על השלטון ;המקומי לביצוע ביקורי העו"ס לטענתו, ההסכם עם משרד הרווחה אינו מחייב רשות מקומית, שאינה ,חפצה לקיימו, ואם רשות מקומית בחרה שלא לבצע את ביקורי עו"ס .האחריות לפקח על מתן שירותי הסיעוד מוטלת על הוועדה המקומית 3 . משרד מבקר המדינה פנה לכמה גורמי מקצוע מתחום העבודה הסוציאלית73 וביקש לדעת האם לדעתם תפקיד העובד הסוציאלי הוא לבצע בקרה ופיקוח על איכות הטיפול בקשיש הסיעודי, והאם הם סבורים שיש .לעובדים הסוציאליים כישורים מתאימים לכך לפי תפיסתם המקצועית ,של אותם גורמי מקצוע תפקיד העובד הסוציאלי המקיים ביקורי עמ"א הוא להתמקד בבדיקת המצב הפסיכו- סוציאלי של הקשיש ולאו דווקא לפקח על איכות הטיפול הביתי שהוא מקבל. חלק מן הגורמים גם סברו כי לעובדים סוציאליים אין ההכשרה הנדרשת לשם פיקוח על איכות הטיפול, שצריכה לכלול בראש ובראשונה את,המימד הרפואי דהיינו הכשרה רפואית- מקצועית74 . ב הסכם שחתם משרד הרווחה עם בט"ל ב אפריל2008 התחייב משרד ,הרווחה, בין היתר, לדאוג כי העובדים הסוציאליים יבצעו באופן אחראי 72 בט"ל משלם לרשויות המקומיות עבור ביקורי עו"ס שמתקיימים בפועל, וזאת מכוח ההסכם שחתם עם משרד הרווחה. 73 מנהלת אגף במשרד הרווחה ,יו"ר ארגון מנהלי ש ירותי רווחה ברשויות המקומיות, מנהלת תחום רווחה וקהילה במרכז השלטון המקומי , יו"ר איגוד העובדים הסוציאליים ו מנהלות לשעבר של מחלקות לשירותים חברתיים בערים גדולות. 74 הם הוסיפו כי העובדים הסוציאליים הוכשרו לבדוק את המצב הפסיכו- ,סוציאלי של הקשיש את ה יחסי ם בינו ובין משפחתו ו את מקורות ה תמיכה שלו . בביקור בבית הקשיש הסיעודי העובדים הסוציאליים יכולים להתרשם ממצבו של הקשיש, .אך אלו הן התרשמויות בלבד 46 |דוח ביקורת מיוחד מקצועי ושיטתי את כל התפקידים שיוטלו עליהם על ידי הועדות המקומיות והכל כדי לוודא ששירותי הסיע וד ניתנים לזכאי ברציפות, בהיקף שנקבע .על ידי הועדה המקומית ובאיכות ראויה בביקורת עלה כי בחלק מהמחלקות לשירותים חברתיים, במסגרת הביקור אצל הקשיש הסיעודי, נדרשים העובדים הסוציאליים לבצע מטלות נוספות על הבקרה שעליהם לבצע מתוקף ההסכם. למשל, מנהלת אגף הרווחה וה שירותים החברתיים ומנהלת המחלקה לטיפול באזרחים ותיקים בעיריית נתניה כתבו במרץ2017 למנהלת השירות לאזרחים ותיקים במשרד הרווחה כי במהלך ביקורי העו"ס מעלים הקשישים, "צרכים שאינם קשורים רק בחוק הסיעוד אלא למכלול הבעיות .הנובעות ממאפייני הזקנה ואתגריה עקב כך נדר ש העו"ס להשקיע תשומות רבות מעבר למשימות הנדרשות ...מביצוע חוק הסיעוד לאורך השנים... בפועל בוצעו רוב ההתערבויות [הטיפול בקשישים] גם ובעיקר על ידי עו"סים של חוק סיעוד [אלה ]שבט"ל מממן את ביקורי העו"ס שהם מקיימים.)" (הדגשות במקור משרד הרווחה ציין בתשובתו שתי סיבות לכך שהעובדים הסוציאליים נדרשים לבצע מטלות נוספות במסגרת ביקורי העו"ס לצורך הבקרה על שירותי הסיעוד: האחת- " חוסר האפשרות להפריד בין העבודה בחוק הסיעוד לבין בעיות וצרכים נוספים שיש לזקן, אשר בחלקם יש להם השלכה על תכנית הטיפול שלו". השני יה- מחסור בעובד ים סוציאליים .בתחום הזקנה במחלקות לשירותים חברתיים ברשויות המקומיות משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי לנוכח העובדה שהעובדים הסוציאליים מקיימים פחות ממחצית ממספר הביקורים שהם נדרשים לקיים, עליו לוודא שהעובדים הסוציאליים שיועדו לקיים ביקורי עמ"א ייתנו ע דיפות עליונה לפיקוח על יישום חוק הסיעוד. אם משרד הרווחה סבור כי מהבחינה המקצועית לא ניתן להפריד בין ביקור העמ"א לצורך בקרה לבין בחינה של צרכיו הנוספים של הקשיש- עליו לתת לכך פתרון במסגרת תקציב משרד .הרווחה ולא על חשבון שעות הבקרה על חוק הסיעוד 4 . אי-ביצוע ה בקרה העצמית כנדרש: הבקרה ה עצמית של חברות הסיעוד צריכה להתבצע לגבי כל זכאי אחת לחודשיים כדי לפקח על אופן מתן השירותים, היקפם ואיכותם. לפי חוזה הסיעוד על חברות הסיעוד לדווח לבט"ל על תדירות הבקרה העצמית שמבצעים העובדים הייעודיים מטעם חברות הסיעוד. משרד מבקר המדינה ניתח נתונים שמסרו חברות הסיעוד לבט "ל על בקרה עצמית שביצעו בחודשים ינואר- ספטמבר2016 אצל קשישים סיעודיים שהיו .זכאים בפרק זמן זה לפחות לחודשיים ברצף של גמלת סיעוד מניתוח טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 47 הנתונים עולה כי אצל כ- 16,000 מהקשישים לא ביצעו חברות הסיעוד בקרה עצמית במשך כל התקופה, וכי בעניינם של כ- 55,000 מ הקשישים הבקרה העצמית לא נעשתה כנדרש )(אחת לחודשיים. בט"ל ציין בתשובתו כי במסגרת הפעלת מערכת ה דיווח ה טלפונית ה ממוחשבת (להלן- מערכת ה נוכחות ה)טלפונית75 , שפריסתה תושלם במהלך שנת2018 , יינתן מענה"גם לנושא המעקב אחר ביצוע הבקרה על נותני השירותים: הצוות המקצועי מטעם נותן השירותים יחויב לדווח על הביקור בבית הקשיש באמצעות המערכת. באופן זה יתאפשר לביטוח הלאומי לבצע בקרה הרבה יותר מדויקת ובזמן אמת [על קיום ביקורי הבקרה ]העצמית." משרד מבקר המדינה מדגיש כי אל לבט"ל להתמהמה ולהמתין לתחילת הפעלת מערכת הנוכחות הטלפונית, משום שכבר כיום בט"ל יכול לוודא את ביצוע הבקרה העצמית בהסתמך על דיווחי .)חברות הסיעוד (ראו להלן 5 . מעקב לקוי של בט"ל אחר איכות הטיפול: בקרה אפקטיבית מחייבת בחינה שיטתית ומערכתית של הליקויים וממצאי הבקרה שעלו, על מנת לגבש מדיניות ומנגנונים שיבטיחו כי חברות הסיעוד מעניקות טיפול איכותי .לזכאים עלה כי המעקב של בט"ל אחר איכות הטיפול לקוי מיסודו: הוא לא קבע מהם התחומים והנושאים שגורמי הבקרה נדרשים לבצע מעקב ובקרה בעניינם, הוא גם לא קבע מדדים הניתנים ל השוואה לגבי איכות הטי .פול ולא הכין טופס פיקוח אחיד הכולל מדדים כאלה ,נהפוך הוא, טופסי הפיקוח של הבקרה העצמית של חברות הסיעוד העובדים הסוציאליים והאחיות נבדלים זה מזה. למשל, טופסי הפיקוח של האחיות ושל הבקרה העצמית כוללים גם מדדים על מצבו של הקשיש וסביבתו המעידים על איכות הטיפול הביתי, כגון ניקיון הקשיש וסביבתו ותזונתו. לעומת זאת, טופסי הפיקוח של העו"ס אינם .מתייחסים לנושאים חשובים אלו על מנת לשפר את איכות הטיפול צריך בט"ל לעקוב אחר דוחות הבקרה הן של החברות והן של העובדים הסוציאליים והאחיות. בט"ל צריך שתהיה בידו תמונת מצב של כלל הדוחות ויכולת לעקוב אחר מגמות של איכות הטיפול בקשישים ולפעול באופן ממוקד כאשר לאורך זמן הוא מקבל מידע 75 מערכת שב אמצעותה ניתן לדווח על נוכחות ה מטפלת בבית הזכאי דרך הטלפון . ראו בעניין זה " בפרק מיליוני שעות טיפול שלא ניתנו ל זכאים." 48 |דוח ביקורת מיוחד מערכת בקרת האיכות שביטוח לאומי מפעיל כשלה : אין לו תמונה כוללת בנוגע לאיכות הבקרה והטיפול ,והוא אינו יכול לאתר קשישים המקבלים טיפול ביתי לקוי על זכאים שאינם מקבלים טיפול איכותי כנדרש או על חברות סיעוד .שאיכות הטיפול שלהן לקויה בביקורת עלה שבט"ל אינו דואג לרכז את כל הדוחות באופן שיטתי ומסודר שיאפשר בקרה אפקטיבית על איכות הטיפול: דוחות הבקרה העצמית נשארים בידי חברות הסיעוד למעט במקרים חריגים, שאת הדוחות בעניינם הן הונחו להגיש לוועדה המקומית; דוחות הבקרה של האחיות נשמרים בתיק המטופל הממוחשב שבמרפאה ואינם מרוכזים בדר ג המטה הראשי של שירותי בריאות כללית וגם אינם מועברים לבט"ל; אשר לדוחות בקרה של העו"ס- אמנם הם מוגשים לבט"ל באופן ממוחשב אך הוא אינו מנתח .את הנתונים ולמעשה אינו משתמש בדיווחים יוצא ,אפוא שמערכת בקרת האיכות שבט"ל מפעיל כשלה: בקרת האיכות שעושים העובדים הסו ציאליים והבקרה העצמית של חברות הסיעוד אינן מתבצעות כנדרש, אין לבט"ל מידע מלא על הפיקוח והבקרה שמבצעים גורמי הבקרה- עובדים סוציאליים, אחיות והחברות עצמן, ועל כן הוא אינו יכול להעריך את איכות הטיפול שניתן לקשישים, אין לו תמונה כוללת בנוגע לאיכות הבקרה והטיפ ול, והוא אינו יכול לאתר את הקשישים המקבלים טיפול ביתי לקוי. הדבר משמעו היעדר .פיקוח אפקטיבי על איכות הטיפול הביתי ,על מנת לבצע פיקוח אפקטיבי על איכות הטיפול בקשישים סיעודיים על בט"ל לפתח מנגנוני בקרת איכות. בכלל זה עליו לבחון מחדש את אופן ביצוע הבקרה ולברר האם יש לעובדים הסוציאליים הכלים והיכולות לפקח על איכות הטיפול הביתי. כמו כן על בט"ל להבטיח ;שביקורי הבקרה יתקיימו בכמות והתדירות הנדרשות להכין לאלתר טופס בקרה אחיד לכל גורמי הבקרה הכולל מדדים הניתנים להשוואה ;שיעידו על איכות הטיפול ושיתריעו על מקרים חריגים לנתח את הדיווחים באופן שוטף; להשוות בין ממצאי הבקרה העצמית של חברות הסיעוד לממצאי הבקרה של העמ"א; לעקוב אחר אופן .תיקון הליקויים הנוגעים לטיפול בקשישים ולמילוי צורכיהם טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 49 אי- הנגשת מידע לציבור על חברות הסיעוד ותפקידי המטפלת מסירת מידע למקבלי הגמלה על איכות השירות של חברות הסיעוד בהתאם ל עקרון השקיפות והדיווחיות76, יש מקום שבט"ל יעמיד לרשות הזכאים ובני משפחתם מידע רלוונטי על חברות הסיעוד, ובכלל זה תוצאות של בקרות שבוצעו בנושא איכות הטיפול הביתי שנותנות החברות. מידע זה יאפשר לזכאי .ולבני משפחתו לקבל החלטה מושכלת בדבר חברת הסיעוד שמתאימה להם מהלך זה גם ידרבן את חברות הסיעוד לתת שיר .ות איכותי יותר בביקורת עלה כי לאחר שבט"ל מאשר זכאות לגמלת סיעוד הוא מודיע לזכאי שבאפשרותו לבחור את החברה שתספק לו את הטיפול. רשימת חברות הסיעוד ופרטי ההתקשרות אתן מתפרסמים באתר האינטרנט של בט"ל, אולם בט"ל אינו מציג מידע על איכות הטיפול שמספקות החברות שיכ ול לאפשר לקשיש ולבני משפחתו לבחור באופן מושכל את חברת .הסיעוד לנוכח חשיבות הבחירה בחברת סיעוד מתאימה שמעניקה טיפול ביתי איכותי, ולאור ההחלטה לקדם את עקרון השקיפות והדיווחיות של מידע בעל חשיבות ציבורית, על בט"ל להנגיש לציבור מידע על איכות הטיפול שמספקות חב רות הסיעוד. לשם כך ראוי שבט"ל יקבע מדדי איכות לטיפול, וכי המידע שיפיץ לציבור יכלול את ציוני החברות על פי המדדים .שהוא יקבע בתשובתו ציין בט"ל כי לאחר ש"תתבסס" כחלק מהמכרז החדש שיטת הפעולה שלו אל מול חברות הסיעוד בהתאם למדדי איכות , " יפרסם הביטוח הלאומי את מ מצאיו לציבור." משרד מבקר המדינה מעיר לבט"ל כי אין די ב התחייבות עמומה זו. על בט"ל לקבוע לוח זמנים סביר ומחייב למימושה. 76 ראו החלטת הממשלה4515 מ- 1.4.12 . 50 |דוח ביקורת מיוחד בני המשפחה שהשיבו לסקר ציינו כי הם לא היו ערים לכך שהיבטים שונים של הטיפול - כגון ליווי מחוץ לבית, בישול , כביסה ורחצה - הם חלק מתפקידי המטפלת מסירת מידע לקשישים הסיעודיים ובני משפחותיהם על תפקידי המטפלת בט"ל קבע באופן מפורט את תפקידי המטפלת ב תדריך" "לנותני שירותי סיעוד שפרסם (להלן- )תדריך לנותני השירותים , ופירוט זה נמסר לוועדות המקומיות ולחברות הסיעוד. בין היתר קבע בט"ל כי העזרה לזכאי בניידות מחוץ לבית כוללת"'"טיול, ליווי למספרה וכד "והטיפול בגין "עזרה בניהול משק הבית כולל, בין היתר, "סידור הבית... שטיפת רצפות... ניקיון היגי יני (אמבטיה ,ושירותים), ... כביסה במכונת כביסה, גיהוץ"קניות וסידורים מחוץ לבית . בהיותו ,רשות ציבורית מצופה מבט"ל לספק למקבלי גמלת הסיעוד את מלוא ה מידע על ה זכויות שעליו להעניק להם. חשוב במיוחד שהוא יביא לידיעתם מהם תפקידי המטפלת אשר תפקידה למלא את צרכיו ש ל הקשיש במסגרת הטיפול הביתי בהתאם למה שקבע בט"ל. הדבר יכול לסייע להבטיח כי .המטפלת תספק את הטיפול הנדרש ולמנוע מחלוקות בין הצדדים אולם, בתשובות לסקר ציינו בני המשפחה המשיבים כי הם לא היו ערים לכך שהיבטים שונים של הטיפול- כגון ליווי מחוץ לבית (לרבות לרופאי ,)ם או לקניות בישול, כביסה ו רחצה - הם חלק מתפקידי המטפלת שקבע בט"ל, וציינו אותם כשירותי סיעוד נוספים שהזכאי זקוק להם ולא מסופקים על ידי המטפלת. כך :למשל, כמה מהמשיבים לסקר בני המשפחה ציינו  "מטפלות קודמות... לא היו מוכנות לערוך קניות קלות בטענה שזה לא מתפקידן ,לא היו מוכנות להחליף מצעים, סרבו להוציא את הקשישה מביתה היות וההליכה איטית מאד וזה מעייף אותן או שקשה להן לסחוב את ההליכון . קל היה להן יותר להשאיר אותה בבית וללכת לבדן מבלי להבין את החשיבות של יציאת הקש ישה מהבית " [נכדה לקשישה בת95 .]  "היו מטפלות שלא היו מוכנות לעשות קניות חוץ מלחם וחלב, או כזו "שלא היה מוכנה לצאת החוצה כי לא רצתה להרים את ההליכון [קשישה בת95 .] טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 51 בביקורת עלה ש בט"ל לא מנגיש באופן מפורט לקשיש הסיעודי ובני משפחתו את המידע בנוגע לתפקידי המטפלת- הוא לא מפרט במכתב ,אישור הזכאות את תפקידי המטפלת באתר האינטרנט שלו הוא מציג את תפקידי המטפלת באופן כוללני ונמנע מלפרט את מלוא המידע שהוא מפרסם בתדריכים לחברות הסיעוד ולוועדות המקומיות77. על בט"ל לפעול להנגיש לציבור באופן קל להתמצאות את מלוא המידע המפורט על השירותים שהמטפלת נדרשת לספק לקשישים הסיעודיים ולבני משפחותיהם, וזאת בין היתר באמצעות מכתב איש ור הזכאות שהוא שולח .למקבלי הגמלה ובאתר האינטרנט שלו כך יאפשר בט"ל למשפחות לו קשישים לפקח בעצמם על השירות, כדי להבטיח כי קיבלו את ה שירות .שהם זכאים לו בתשובתו מיולי2017 מסר בט"ל כי החל מעוד כשלושה חודשים הוא יעביר .לקשישים הסיעודיים דף מידע בעניין מילי וני שעות טיפול שלא ניתנו לזכאים בדוח על אי-מיצוי זכויות חברתיות78 (להלן- דוח אי- מיצוי זכויות) הדגיש מבקר " המדינה כי על הרשות הציבורית חלה חובה לממש את הזכות ולתת אותה לזכאים לה... . לשם כך ראוי שהרשות הציבורית תנקוט פעולות שמטרתן הסרת חסמים העומדים בפני הזכאי כדי שיוכל לממש את זכויותיו". על כן, כאשר מופקדים בידי בט"ל בנאמנות תקציב מדינה או משאבים לשם מימוש זכות בדין למען ציבור הזכאים, חלה עלי ו ה חובה ל פעול ל ומימ ש הזכות .ולתת אותה לזכאים לה בכלל זה, עליו לוודא כי הזכאים לקבלת שירות, כגון שירות הטיפול הביתי, .יקבלו אותה במלואה בט"ל קבע כי הקשיש הסיעודי או בן משפחתו יאשרו בחתימתם ב יומן העבודה שתציג להם המטפלת את המועדים שבהם ניתן בפועל הטיפול הביתי (להלן- יומן עבודה). על המטפלת להעביר אחת לחודש את יומן העבודה לחברת ,הסיעוד ו זו מסכמת את סך השעות שאותה מטפלת נתנה לזכאי ם על סמך יומני העבודה ומגישה .דרישת תשלום לבט"ל 77 יצוין כי בט"ל פרסם באתר האינטרנט שלו את התדריכים, ההנחיות והחוזרים המיועדים לנותני שירותי הסיעוד והוועדות המקומיות אולם המידע שנכלל בהם לא מוצג באופן נגיש וקל .להתמצאות 78 ,מבקר המדינה דוח שנתי65ג ( 2015), "אי- 'מיצוי של זכויות חברתיות", עמ3 . 52 |דוח ביקורת מיוחד במסגרת סקר בני המשפחה הסתמנה תופעה שכיחה, ולפיה הקשישים ;הסיעודיים אינם מקבלים את מלוא שעות הטיפול שהם זכאים להן בסקר ציינו חלק ניכר מהמשיבים - כ- 40% , שהקשישים הסיעודיים לא קיבלו את כל שעות הטיפול ש .היו זכאים להן מהמטפלות הישראליות להלן תרשימים6 ו- 7 המציגים את סיכום התשובות של בני המשפחה שהשיבו ,לסקר לשאל ות בדבר קבלת מלוא שעות הזכאות לטיפול ביתי והערכה של .מספר שעות הזכאות שהזכאי לא קיבל יצוין כי השאלות הללו רלוונטיות לגבי הטיפול הניתן על ידי מטפלו ת ישראליות בלבד79 : תרשים6 : הערכת בני המשפחה שהשיבו לסקר באשר למידת קבלת השעות להן זכאים מקבלי גמלת הסיעוד 79 .המטפלות הזרות אמורות לטפל בקשישים ברוב שעות היממה טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 53 תרשים7 : הערכת בני המשפחה שהשיבו לסקר באשר למספר השעות השבועיות שהחסירו המטפלות הישראליות ,לבד מהעובדה שהמטפלת לא נתנה לקשיש את מלוא שעות הטיפול משמעותה של התופעה האמורה לעיל היא עומס טיפולי נוסף המוטל על גורם אחר- .בדרך כלל זו המשפחה יצוין כי עמדה זו מאוששת גם מתשובות בני המשפחה שהשיבו לסקר, שממנו עולה כי בני משפחה של קשישים המ קבל ים את מלוא שעות הסיעוד ש הם זכאי ם לה מדווחים על עומס מועט80 יחסית לבני משפחה של קשישים שאינם מקבלים את מלוא .השעות אי-קבלת מלוא שעות הטיפול גורם גם ל פגיעה בתעסוקת בני המשפחה81 וב קשרים המשפחתיים82 . קיימות מגוון סיבות לאי- קבלת מלוא שעות טיפול הביתי; חלקן מוצדקות, למשל ,היעדרות הקשיש מביתו כתוצאה מאשפוז וחלקן לא מוצדקות, למשל מטפלת 80 ראו להלן בפרק""הנטל הכבד על בני המשפחה והשפעותיו. 81 אלה המקבלים את מלוא השעות מדווחים על פחות עומס תעסוקתי. 82 כאשר הזכאי לגמלת סיעוד מקבל את מלוא זכאותו, המשפחה מדווחת על מידה פחותה של השפעה שלילית על היחסים המשפחתיים. 54 |דוח ביקורת מיוחד שביצעה עבודה רק בחלק משעות הטיפול אשר להן זכאי הקשיש. במקרים שבהם חברת הסיעוד דרשה תשלום כראוי על השעות שבוצעו בפועל, הרי שהזכאי אמנם לא קיבל את מלוא הטיפול הביתי אך לפחות לא נגרם נזק כלכלי לבט"ל כיוון שהוא לא שילם עבורן (להלן- שעות טיפול חסרות). ואולם, אם הזכאי לא קיבל את השעות שהוא זכאי להן ובפועל בט"ל שילם לחברת הסיעוד תמורת שעות אלו- הרי שלמעשה מדובר בקבלת תשלום ללא מתן שירות (להלן- .)""גניבת שעות מדובר, אם כן, בשרשרת של נזקים הנובעת מכך שהקשיש אינו מקבל את מלוא השעות שלה ן הוא זכאי- נזק ישיר לקשיש, למשפחתו, ובמקרים מסוימים- .נזק גם לקופה הציבורית ולמשק כולו מנתונים שמסר בט"ל למשרד מבקר המדינה ע לה כי בשנים2015-2011 היקף שעות הטיפול החסרות- בניכוי השעות שלהן קיים הסבר, כגון אשפוז, מעבר למוסד או פטירת הקשיש- היה כ- 16 מיל יון שעות, ששוויין הכספי הוא כ- 680 מיליון ש"ח, כ- 3% מ סך שעות הטיפול הביתי שהקשישים הסיעודיים היו זכאים להן באות ן שנ ים. משמעות הדבר היא שקשישים רבים לא קיבלו- מסיבות שאינן מוצדקות- שעות טיפול רבות .שלהן הם היו זקוקים :היעדר מענה לבעיית שעות הטיפול החסרות מ שרד מבקר המדינה ניתח נתונים שקיבל מבט"ל לחודשים ינואר- ספטמבר2016 . מהניתוח עלה כי כ- 16,000 זכאים בממוצע לחודש לא קיבלו לפחות10% משעות הטיפול הביתי שהיו זכאים להן בחודשים אלו. מתוכם כ- 7,000 קשישים היו ברמות התלות הגבוהות83 . מניתוח הדיווחים של חברות הסיעוד על השעות החסרות שלא ניתנו לאותם כ- 16,000 זכאים כמפורט לעיל ( עולה כי במרבית המקרים למעלה מ- 70% ) חברות הסיעוד כלל לא ציינו סיבה לשעות החסרות ובלמעלה מ- 10% ."מהמקרים החברות ציינו כי השעות החסרות נובעות מ"סיבה אחרת דהיינו ברוב המקרים לא ניתן לדעת מה הסיבה.לשעות החסרות 83 שהיו זכאים ליותר מ- 10 שעות טיפול .בשבוע טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 55 ( עוד עלה כי בתקופה שנבדקה ינואר- ספטמבר2016 ) כ- 10,000 זכאים קיבלו פחות מ- 90% מהשעות שלהן הם היו זכאים בתקופה רצופה של שלושה חודשים ומעלה; כ- 980 מתוכם לא קיבלו כלל טיפול ביתי במשך כל תשעת .החודשים הללו אף שמדובר באלפי זכאים ובאלפי שעות טיפול שלא מוצו, בט"ל לא ניתח את הנתונים, לא דן בהם ולא דרש מחברות הסיעוד הסבר מפורט על .הסיבות לשעות החסרות 1 . התברר שבמשך שנים רבות בט"ל כלל לא בחן את סוגיית שעות הטיפול החסרות. רק במאי2016 החל מטה בט"ל להעביר לבדיקת הסניפי ם דוחות על שעות הטיפול החסרות של קשישים סיעודיים שקיבלו בחודש מסוים פחות מ- 50% ממספר השעות שהיו זכאים להן והורה ל פקיד י התביעות .בסניפיו לבדוק כל מקרה כזה משרד מבקר המדינה מעיר לבט"ל כי הנחייתו בנוגע לבדיקת מקרים של שעות טיפול חסרות היא בדיקה נקודתית הנוגעת ;לקשיש מסוים בדיקה כזו אינה מאפשרת לעמוד באופן מערכתי על הסיבות לאי- מתן מלוא שעות הטיפול. בט"ל לא נתן אפוא מענה כולל לבעיה זו שיביא .למזעור התופעה מחסור ממושך בשעות הטיפול הנמנעות מה קשישים ה סיעודיים הזכאים להן עלול לפג ו ע משמעותית באיכות חייהם שלהם ושל בני משפחותיהם . על כן, על בט "ל לנתח את ה נתונים בדבר השעות החסרות, להפיק מהניתוח לקחים ולוודא כי חברות הסיעוד, באמצעות המטפלות, .נותנות לקשישים את כל שעות הטיפול שמגיעות להם 56 |דוח ביקורת מיוחד 2 . אחד החסמים המרכזיים ל אי-מיצוי זכויות הוא היעדר מודעות לזכות לקבלן84 .בית הד ין הארצי לעבודה עמד בכמה פסקי דין על החשיבות ש יש לכך שבט"ל ימסור מידע ל מבוטח לצורך מיצוי זכויותיו85 . ראוי שבט"ל יודיע לזכאים לגמלת סיעוד שאינם מקבלים את מלוא שעות הטיפול אשר להן הם זכאים, שהם זכאים למספר שעות רב יותר שאינן מנוצלות וינחה אותם כיצד למצות את ז .כאותם אולם נמצא שבט"ל אינו מביא לידיעתם של קשישים שאינם ממצים את זכותם, את העובדה שהם אינם מקבלים את כל שעות הטיפול שלהן הם זכאים ואינו מנחה אותם כיצד למצות את גמלתם. עוד נמצא כי אגף הסיעוד אינו מדווח לפקידי התביעות בסניפים באמצעות הדוחות בנושא שעות הטיפ ול החסרות על זכאים שלא קיבלו יותר מ- 50% משעות הסיעוד חודשיים ברצף ויותר. עקב כך נבצר מפקידי התביעות ב סני פים לתת עדיפות לטיפול ב קשישים סיעודיים.אלה על בט"ל לפעול כדי להבטיח שהזכאים ימצו באופן מרבי את זכותם לגמלת סיעוד על ידי מסירת מידע והנחיות מתאימים לקשישים ולבני משפחותיהם, ובייחוד למי שאינם ממצים את זכותם. " תופעה של גניבת שעות" מנהלת אגף סיעוד דאז ציינה כבר במאי2009 86 ,: "מנתונים שנאספו באגף .'הבעיה הקרדינאלית של מתן השירותים [טיפול ביתי] היא 'גניבת שעות עבודה הדבר מתבטא הן ברישומי יתר ביומני העבודה של המטפלות והן בדרישות יתר של שעות טיפול אף מעבר לרישום ביומני העבודה. בפועל הזקן אינו מקבל את השירותים המגיעים לו והמוסד [לביטוח לאומי] משלם עבור שירותים שלא ניתנו". כמו כן היא כתבה: "המטופלים נאלצים להתפשר, ובדרך כלל משתפים פעולה בהסתרה מחשש שיישארו ללא טיפול". יצוין כי כבר ביולי2004 מנהלת אגף סיעוד דאז אמרה כי: "אחת התלונות השכיחות הן של זקנים והן של בני המשפחה של הזקנים היא שהזקנים לא מקבלים את כל השעות שהיו צריכות להינתן", וכי פעמים רבות המטפלים "מציגים לזקנים את היומנים בסוף החודש ."ומראים להם היכן לחתום בתהליך שיתוף הציבור ציינו חלק מהמשיבים כמה סיבות עיקריות ל כך שבני המשפחה או הקשישים חותמים על יומני עבודה של מטפלות גם במקרים בהם 84 מבקר המדינה , דוח שנתי65ג ( 2015), "אי- ,"מיצוי של זכויות חברתיות 'עמ24 . 85 ראו )עב"ל (ארצי1381/01 אולחובוק נ' המוסד לביטוח לאומי ,פסק דינה של הש ופטת (כ תוארה דאז) ארד ,(פורסם במאגר ממוחשב9.2.04 .) 86 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי 61ב ( 2011 '), עמ248 . טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 57 "לאחרונה גיליתי את נושא השעות :לביטוח לאומי דווחו פי 7-6 שעות ממה שהיו( "בן משפחה של קשישה) הם כוללים שעות שבהן לא קיבלו טיפול מהמטפלת :מנהג קלוקל של אי- דיוק בשעות; היעדר פיקוח נאות שיכול לצמצם את התופעה ;או דיווח לא אמין התחשבות ה קשיש הסיעודי ב מטפל ת. וכך ציינו משתתפים במרכיב האיכותני :של תהליך שיתוף הציבור  "פעם אחת המטפלת זייפה בשעות כי היא'החזירה לי' על זה שביקשתי ממנה לעשות דברים שלא רצתה לעשות כמו קניות "וניקיון[קשישה בת95 .]  "המטפלות גם מזייפות את החתימה שלי כי חברת הסיעוד בודקת יומנים, או שחברות הסיעוד חותמות בשמן. אני מנהלת חשבונות- עשיתי מעקב וביקש תי לראות את היומן ומעולם לא נתנו לי לראות "אותו. אין פיקוח על היומנים מהביטוח הלאומי[קשיש ה בת74 .]  "המטפלות מבקשות שיורידו לה ן שעות מזמן הנסיעה וכך אני מפסידה שעות על חשבון הזמן שלי ויש לה ן גיבוי מחברות הסיעוד- "זה בהמלצתם אפילו[קשישה בת74 .]  "אין מספיק פיקוח ובקרה על ביצוע שעות העבודה בפועל. מכיוון שהקשיש לעיתים תלוי כמעט לחלוטין במטפלת הוא לא מעז לדווח על ה י "עדרויות ושעות שהוחסרו וטיב השירות לו הוא זכאי נפגע [נכדה לקשישה בת92 .]  "לאחרונה גיליתי את נושא השעות- יש לאמי הרבה שעות שהולכות לאיבוד עם חתימות שונות– למשל עבודה בחג שלא הייתה ולא נבראה... לביטוח לאומי דווחו פי 7-6 שעות ממה ש"היו [בן משפחה .]לקשישה  "היו מקרים בעבר שהמטפלות ביקשו ממני לחתום על הטופס ולא "רציתי לפגוע להם בפרנסה מכיוון שזה לא אנושי [קשישה בת73 .]  ,'"ברור שחתמתי, אחרת אני 'אישה קשה פוגעת בפרנסה שלהם, אני 'השטן בלי זנב'. כואב לי הלב אני מרחמת עליהם. הן עובדות לפי השלמת משימות ולא לפי שעות, אני חותמת כי אחרת איזו ברירה יש "?לי [קשישה בת74 .]  "ישנם מקרים שהמטפלת מאחרת, ונותנת פחות שעות בפועל... היא עובדת בעוד ארבע ה מקומות וצריכה להספיק "לעבור מבית לבית [קשישה בת79 .] 58 |דוח ביקורת מיוחד בט"ל אינו מפקח על התשלום עבור הטיפול הביתי ע ל בט"ל להבטיח כי הכספים שהוא מקצה ל טיפול הביתי ישמשו ל צורך זה , ולשם כך עליו לקבל את פירוט העבודה ש דווח כי בוצעה בפועל (יומני העבודה), לבדוק את מהימנות ם וסבירותם על מנת למנוע מצב של תשלום לחברות הסיעוד על שירות שבפועל לא סופק , ובהתאם לשלם רק עבור השירות .שניתן כך, לפי הוראת החשכ"ל87 יש לשלם לנותני השירותים רק לאחר שנבדק ונמצא שהשירו ת אכן ניתן בפועל88 . 1 . כאמור, כבר בדוח61 ב בחן משרד מבקר המדינה את תופעת רישומי היתר של שעות ביומני העבודה ("גניבת שעות"). בדוח צוין89 " כי גם סקר הסיכונים [שבוצע בבט"ל בשנת2004 ] הצביע, כאמור, על האפשרות של דיווחי יתר והעלה את הצורך בעריכת בקרה ממוחשבת ושיטתית על שעות העבודה של המטפלים המועסקים על ידי נותני השירותים "][חברות הסיעוד. משרד מבקר המדינה מעיר בחומרה לבט"ל כי אף שהיה מודע לרישומי היתר, והדבר צוין גם בדוח מבקר המדינה בענ יין, ואף שמדובר במיליוני ש"ח- הוא אינו דורש מחברות הסיעוד את יומני העבודה , כחלק מדרישות התשלום הממוחשבת שהן נדרשות לשלוח .אליו כתנאי לתשלום חשיבות קבלת יומני העבודה באופן ממוחשב עולה בבירור גם מבדיקה פנימית שביצע בט"ל בשנת2015 , בה מצא כי184 מטפלות שהוע סקו ביותר מחברה אחת דיווחו לפחות לגבי חודש אחד כי עבדו באותו חודש יותר מ- 250 שעות. בט"ל קבע כי היקף שעות עבודה כזה ביותר מחברה אחת אינו סביר. יצוין כי על אף זאת הוסיף בט"ל לשלם לחברות הסיעוד עבור שעות טיפול ב חודשים ינואר- ספטמבר2016 - החודשים שבהם בדק משרד מבקר המדינה את הנתונים בנושא, תוך חריגה מהרף שהוא עצמו קבע כבלתי סביר לביצוע- יותר מ- 250 שעות חודשיות למטפלת שעובדת ביותר מחברה אחת. למשל, באוגוסט2016 שילם בט"ל עבור שעות טיפול עליהן דיווחו240 מטפלות שעבדו ביותר מחברה אחת ודיווחו על יותר מ- 250 שעות עבודה ב חודש. .משרד מבקר המדינה בחן יומני עבודה שקיבל בט"ל מחברות הסיעוד היומנים שנבדקו הם של242 מטפלות שדיווחו על עבודה בפברואר2016 . מיומנים אלה עלה כי 72 מהן (כ- 30% )דיווחו ביומני העבודה שהגישו על שעות טיפול חופפות עבור שני קשישים סיעודיים ויותר. 87 הוראת תכ"ם )(תקנון, כספים ומשק 1.4.1 " בדבר ביצוע תשלומים בגין התחייבויות– כללי". 88 .יצוין כי האחריות לכך בבט"ל מוטלת על חשב בט"ל שהוא עובד החשכ"ל 89 מבקר ,המדינה דוח שנתי 61ב ( 2011 " ,)מתן ,"שירותי סיעוד לקשישים בקהילה עמ ' 248 . טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 59 ,למשל לפי הרישומים ביומני העבודה של מטפלת א בחודש האמור היא עבדה בארבע חברות. סך השעות שדווחו ביומני העבודה שלה שנבדקו היה 339 , חריגה של89 שעות מהרף העליון שקבע בט"ל למטפלת שעובדת ביותר מחברה אחת- 250 שעות חודשיות- למעלה מ- 15 שעות ליום עבודה בממוצע90. חברות הס יעוד שבהן עבדה מטפלת א באותו חודש קיבלו מבט"ל תמורה עבור השעות המדווחות האלה. מתוך השעות שנרשמו ביומני ,העבודה שנבדקו150 שעות נרשמו כשעות שבוצעו בחפיפה. להבהרת נושא החפיפה ראו בתרשים8 דיווח ביומני העבודה של מטפלת א על עבודה במקביל :ביום אחד לדוגמה תרשים 8 : דיווח ביומני העבודה של מטפלת א על עבודה במקביל ב יום אחד לדוגמה 2 . בהיעדר יומני העבודה יכול בט"ל לנתח את תכניות הטיפול שהוא מקבל מדי חודש עם דרישות התשלום שמעבירות אליו חברות הסיעוד. אמנם תכניות הטיפול אינן מעידות על הביצוע בפועל אך חפיפה ביניהן עשויה לה עיד על היתכנות של רישומי יתר ואמורה לשמש סמן לצורך בבדיקה .מעמיקה יותר של הביצוע בפועל 90 לפי22 ימי עבודה בחודש. 60 |דוח ביקורת מיוחד משרד מבקר המדינה בחן את תכניות הטיפול שצורפו לדרישות התשלום לחודשים ינואר- ספטמבר2016 ומצא מעל95,000 מקרים (ובממוצע מעל 10,000 מקרים בחודש) אשר בהם הייתה היתכנות לכך שא ותה מטפלת עבדה בחפיפה או בצמידות (המועד שתוכנן לסיום הטיפול בקשיש אחד .)היה זהה למועד שתוכנן לתחילת טיפול בקשיש אחר אף שבט"ל ער לכך שייתכן שהוא משלם תשלומי יתר לחברות הסיעוד ב עבור שעות טיפול ביתי ש בפועל מקבלי גמלה אינם מקבלים, .בט"ל אינו מבצע בדיקה כזאת 3 . יצוין כי בט"ל ניסה לטפל ב תופע ה הרחבה של ""גניבת שעות עוד בינואר 2004, אז ניסה להפעיל מערכת ל דיווח,מרחוק, באמצעות הטלפון על נוכחות מטפל ות בבית הזכאי (מערכת ה נוכחות ה .)טלפונית בדוח61 ב קבע מבקר המדינה כי בט"ל לא פעל במרץ לפתח שיטה טכנולוגי ת שתאפשר לעקוב אחר דיווחי המטפל" ות וכך נותר חשוף במשך שנים לדיווחי יתר של מטפלים ולסטיות מתכניות טיפול" 91 . אף שמערכת כזו יכולה לא רק להקל ולפשט את דיווחי הנוכחות והתשלום בעבורם, אלא גם לוודא את תקינותם הרישומית, למנוע דיווחי סרק ולאפשר בקרה ואיתור חריגים, הועלה כי בדצמבר2016 , 12 ,שנה לאחר שהחל בט"ל לנסות את מערכת הנוכחות הטלפונית המערכת טרם החלה לפעול ועדיין נמצאת בשלבי הפיילוט92 . בתשובתו ציין בט"ל כי מערכת ה נוכחות ה טלפונית " תיתן מענה מלא לבעיית גניבת השעות ", וכי נכון ליוני2017 המערכת הוטמעה בארבע ועדות מקומיות. עוד ציין כי "[ה]הטמעה היא אטית מהתכנון הראשוני אך מתקדמת ותושלם במהלך שנת2018 " ", וכי הוא סבור שראוי להקדיש את כול המשאבים הניהוליים והמחשוב בקידום וסיום ההטמעה של מערכת ... הנוכחות ][הטלפונית על פני בניית מערכת חלופית זמנית, שגם כן כרוכה במשאבים רבים". 91 ,משרד מבקר המדינה דוח שנתי61ב ( 2011 '), עמ248 . 92 בסיום הביקורת בט"ל הפעיל את המערכת בבאר שבע בלבד. טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 61 ביטוח לאומי - הגוף האחראי להבטחת טיפול איכותי מתוקף חוק הסיעוד - כשל בתפקידו ואינו ממלא את תפקידיו כראוי אף שמערכת נו כחות טלפונית היא קפיצת מדרגה ב מערך הבקרה על ,חברות הסיעוד אין לקבל מצב ש בו י בה עדר מערכת נוכחות טלפונית בט"ל ,אינו מבצע ,לכל הפחות בקרה אפקטיבית על יומני העבודה כדי לוודא את .מהימנות הדיווחים מה גם שלפי תשובת בט"ל, ברוב המכריע של הוועדות המקומיות (כ- 98%) המ ערכת עדיין לא נכנסה .לשימוש יצוין כי לפי חוזה הסיעוד בט"ל רשאי לשנות בכל עת את תבנית הדיווח , אך בפועל לא עשה זאת. על בט "ל, "הזרוע המבצעת" של החברה כולה בהגשמת חובתה המוסרית והמשפטית לתת לזכאים שירותי סיעוד, חלה ה חובה לנהוג באחריות בכספי הציבור ; עליו להגביר את הפיקוח על חברות הסיעוד על מנת ,לטפל בתופעת "גניבת השעות". עד שתופעל מערכת הנוכחות הטלפונית על בט"ל לפעול בהקדם האפשרי לשינוי תבנית הדיווח הממוחשבת שהוא ,דורש מחברות הסיעוד כך ש היא תכלול גם דיווח ממוחשב של יומני העבודה . דרך פעולה זו לא רק תאפשר לבחון את ,מהימנות הדיווחים ."אלא אף תגביר את ההרתעה ותסייע לצמצם את תופעת "גניבת השעות .על בט"ל גם לבחון דרכים להחזר הכספים ששילם ביתר  מהממצאים שפורטו לעיל עולים ליקויים רבים בטיפול הביתי בכ- 165,000 קשישים סיעודיים הנזקקים לטיפול ביתי. הליקויים המרכזיים נוגעים לאיכות הטיפול הלקויה, להכשרה לא מספקת של המטפלות, לאי- מתן כל שעות הטיפול הביתי שהקשישים זכאים להן ולבקרה רופפת עד מאוד על חברות הס יעוד. מכאן עולה שבט"ל- שהוא הגוף האחראי להבטחת טיפול איכותי מתוקף חוק הסיעוד- כשל בתפקידו ואינו ממלא כראוי את .התפקידים שהוא אחראי להם 62 |דוח ביקורת מיוחד מהליקויים המתוארים מצטיירת אפוא תמונה חמורה ומדאיגה ולפיה איכות הטיפול הביתי הניתן לקשישים סיעודיים רבים.לקויה רשויות המדינה המעורב ות בהבטחת איכות הטיפול- בין שמדובר בבט"ל ובין שמדובר במשרד הרווחה- אינן פועלות כמי שהאחריות לכך מונחת לפתחיהן ומתנערות הלכה למעשה, כל אחת בחלקה, מאחריותן ל הבטחת איכות הטיפול. פועל יוצא מכך הוא גם ניצול לא יעיל של כספי הציבור- בעוד שההוצאה הציבורית על הטיפול היא עצומה- מיליארדי שקלים בכל שנה ושנה, לא ניתן לומר כי תקציב זה מנוצל ביעילות ולמטרתו. בט"ל אמנם מכיר באחריותו הכו ללת ליישום חוק הסיעוד ואולם, הוא כמו גם משרד הרווחה, מגלגלים האחד לרעהו את האחריות להבטחת איכות הטיפול שניתן לקשיש הסיעודי במסגרת גמלת הסיעוד. ההשלכות של גלגול האחריות עולות בקנה אחד עם ממצאי הביקורת, המלמדים על כשל .באיכות הטיפול שניתן למקבלי גמלת הסיעוד זהו מצב שאין להסכים עמו ויש לפעול.להפסיקו לאלתר טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 63 ביצוע הערכת התלות חוק יסוד כבוד האדם קובע כי כל אדם זכאי להגנה על חייו, על גופו ועל כבודו . כל רשות מרשויות השלטון, ובכלל זה בט"ל, חייבת להקפיד שכבודו של כל .אדם יישמר במסגרת כל פעולה שהיא נוקטת בעניינו 1 . ,ככלל לצורך קביעת מידת התלות של קשיש שהגיש בקשה לגמלת סיעוד מבצע בט"ל מבחן הערכה תפקודית לקשיש בביתו, באמצעות מעריך תלות93 (להלן- הערכת תלות). הערכת התלות מתבצעת על סמך צפייה בהתנהגות הקשיש, לרבות בפעולות שמבצע הקשיש לבקשת המעריך (להלן- ,)הדגמות תוך כדי הצגת ש.אלות מנחות ושימוש במידע רלוונטי במהלך השנים הועלו טענות רבות של קשישים ובני משפחותיהם בדבר פגיעה בכבוד הקשישים במהלך ביצוע הערכות התלות94. בט"ל מחויב לעשות כמיטב יכולתו על מנת לצמצם את הפגיעה בכבוד הקשיש עד למינימום ההכרחי, ובין היתר להימנע מביצוע הערכות תלות כאשר מדובר בקשישים שניתן לאשר את זכאותם על סמך מסמכים רפואיים בלבד (להלן- מסלול .)מהיר יצוין לחיוב כי בט"ל אכן הרחיב באפריל2016 את האפשרות לבדיקת זכאות במסלולים מהירים ,ללא הערכת תלות וב חודשים יוני- ספטמבר 2016 גדל שיעור התביעות לזכאות שטופלו במסלול מהיר מ- 3.8% בשנת2015 ל- 19.3% . בעקבות הביקורת הציבורית והמקצועית על הערכת התלות במתכונתה דאז מינה מנכ"ל בט"ל דאז ביוני2012 ועדה ציבורית בראשות פרופ' ארי ה בן יהודה (להלן- ועדת בן יהודה), והיא המליצה באפריל2013 להמשיך לבצע את הערכת התלות, ובתוך כך לבצע בה שינויים . בעקבות ההמלצות שינה בט"ל ביולי2014 את אופן ביצוע הערכת התלות בכך שבין היתר הוא הפחית את מידת השימוש בהדגמות במסגרתה (להלן- הערכת התלות החדש ה) . תרשים9 להלן מציג את סיכום התשובות של בני המשפחה שהשיבו בסקר לשאלה באיזו מידה לתחושתם נשמר הכבוד של מקבל הגמלה במהלך .הערכת התלות 93 מעריכי התלות הם אחים מוסמכים, מרפאים בעיסוק ופיזיותרפיסטים . 94 ,'ד"ר אגמון מעיין ואח דוח מחקר- בחינה איכותנית של מבחן הערכת התלות לצורך קבלת גמלת סיעוד ( 2016 '), עמ3 . 64 |דוח ביקורת מיוחד ת רשים9 : תשובות בני המשפחה שהשיבו לסקר בנוגע לשאלה באיזו מידה לתחושתם נשמר כבוד הקשיש במהלך הערכת התלות ניתוח תשובות בני המשפחה שהשיבו לסקר הצביע כי הערכת המידה ש בה נשמר כבודו של מקבל הגמלה במהלך הערכת התלות אינ ה תלוי ה ב מועד ש בו הוא עבר התוא - לפני ינואר 2015 (הערכת התלות הקודמת) או אחריו (הערכת התלות החדשה) 95 . כלומר, נראה כי לפי תשובות בני המשפחה השינויים שבט"ל ביצע בהערכת התלות לא שיפרו את מידת השמירה על .כבודו של הקשיש לא ,זו אף זו ב קבוצות המיקוד שבהן השתתפו בני המשפחה וב ראיונות עם קשישים היו שציינו כי מקבלי גמלת הסיעוד ובני משפחותיהם חוו חוויה קשה של פגיעה בכבודם במסגרת הערכת .התלות כך כמה קשישות הלינו על חוס ר רגישות של מעריכות התלות ועל בקשות של מעריכות התלות :שגרמו להן תחושות השפלה  "המבחן ][הערכת התלות עצמו היה משפיל... נשאלו שאלות "חודרניות ולא נעימות[ קשישה בת85 שנבדקה בשנת2016 .]  "הערכת התלות הייתה חוויה משפילה מאד ולא נעימה. הגיע ה מעריך וביקש ממני לקום מהמיטה בכוח (למרות שנפלתי ...ושברתי צלעות לפני מספר ימים), קמתי אבל סבלתי מאד מעריכה אחרת ביקשה שאוריד תחתונים ולשטוף פנים... זה רגע "משפיל מאד[ קשישה בת74 שנבדקה בשנת2015 ]. 95 נקודת הייחוס להשוואה בין הערכת התלות הקודמת לבין הערכת התלות החדשה נקבעה לינואר2015, בהנחה שנדרשה תקופת הרצה ליישום הערכ.ת התלות החדשה טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 65 תמונה דומה מצטיירת גם לנוכח תלונות ציבור שקיבל בט"ל ומהערות של .)נשאלים בסקרי שביעות רצון שבט"ל ערך (ראו להלן 2 . אחד הכלים המאפשרים לצמצם את תחושת ה פגיעה בכבוד שלא לצורך במסגרת ביצוע הערכת התלות הוא מדידה שיטתית וקבועה של יחס המעריכים לקשיש ומידת הקפדתם על הצורך לשמור על כבודם. כדי שתוצאות הבדיקה לא יהיו מוטות ולא יושפעו מהחשש של תובע הגמלה מדחיית בקשתו לגמלה, עדיף ש בט"ל יבדוק את התייחסות תובע הגמלה לאופן ביצוע הערכת התלות, עוד לפני שנמסר לו אם ת ביעתו לגמלה אושרה . ,לשם השוואה במגזר העסקי מקובל כיום להשתמש באמצעים ( טכנולוגיים, למשל בהודעות כתובותSMS ), לבירור מידת שביעות הרצון של לקוחות לגבי איכות שירות. ריכוז הנתונים וניהולם כמסד נתונים יאפשר לזהות מעריכים שלגביהם מתקבלים משובים שליליים יחסית בבדי קה וכן יאפשר לגורמים הרלוונטיים בבט"ל לעקוב אחר התוצאות, להתוות מדיניות מתאימה לטיפול בנושא ובכלל זה לזהות סניפים שיש צורך לשים דגש .בעניינם, לשפר בהם את ההדרכות וכיוצ"ב אמנם הועלה שבט"ל מבצע סקרים באמצעות היועצים בסניפים96 ובמסגרת ,סקרים אלו הקשישים אף נשאלים אם המעריכים התייחסו אליהם בכבוד אם נשמרה צניעותם וכיו"ב, אך בביקורת נמצא כי הסקרים מתבצעים באופן מצומצם ביותר- היועצים פונים ל שיעור קטן מאוד מהקשישים שנבדקו על ידי כל מעריך (שיעור הקשישים שאליהם פונים היועצים הוא 3.3%-0.74% ,בלבד מכלל הקשישים שכל מעריך בודק). זאת ועוד הבדיקה שמבצעים היועצים אינה מאפשרת לדרג את ממצאי הסקרים ולהשוות בין הממצאים של סקרים שונים הנוגעים למעריך מסוים לאורך .זמן או בין ממצאי סקרים הנוגעים לכמה מעריכים בסניף מסוים עוד עולה מהביקורת כי אמנם מינ הל המחקר בבט"ל עורך גם אחת לחודש סקרי שביעות רצון טלפוניים בקרב מספר גדול יותר של קשישים סיעודיים97 ,לעומת הסקרים של היועצים בסניפים אולם בסקרי שביעות הרצון הקשישים אינם נשאלים שאלות ספציפיות על מידת השמירה על כבודם בזמן הערכת התלות, והסקרים מתבצעים רק לאחר שמבקש הגמלה קיבל את אישור .הזכאות או תשובה על דחיית התביעה 96 .היועצים פועלים עבור בט"ל לניהול הערכות התלות, לריכוזן, לייעוץ בעניינן ולפיקוח עליהן 97 בסקר נסקרים עד10 מקבלי גמלה בכל אחת מהגמלאות בכל אחד מהסניפים. כך, בגמלת סיעוד נסקרים בכל חודש, לכל היותר230 .מקבלי גמלת סיעוד, בכל הארץ 66 |דוח ביקורת מיוחד לנוכח ריבוי התלונות וחשיבות השמירה על כבודם של הקשישים במסגרת תהליך בחינת הזכאות לגמלת סיעוד, נדרש בט"ל להמשיך לבדוק כיצד ניתן לצמצם את מספר התביעות לגמלה המחייבות שימוש בהערכת התלות , למשל באמצעות קביעת קריטריונים שיאפשרו מתן פטור מהערכת תלות והרחבת האפשרות לבדיקת זכאות במסלולים מהירים נוספים, בהתאם למצב הרפואי. נוסף על כך, על בט"ל ל הנהיג בדיקה שיטתי ת שתופעל באופן תדיר ובה ייבחן היחס של המעריכים לתובעי גמלת הסיעוד ותאפשר מעקב אחר הנתונים שייאספו. ה דבר יאפשר ל בט"ל לעקוב אחר ממצאי הסקרים ו להתוות מדיניות מתאימה לטיפול בנושא.ים שהועלו בסקרים בתשובתו ציין בט"ל כי הוא פועל להרחבת האפשרות לבדיקת תביעות במסלולים מהירים נוספים. טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 67 הנטל הכבד על בני המשפחה והשפעותיו המדינה מחויבת להבטיח כי תמומש זכותם של הקשישים בחברה לחיים בכבוד אנושי וכלכלי תוך מתן סיוע ראוי לבני משפח ם יה תו . מחויבות זו משתקפת ב חוק ,יסוד: כבוד האדם וחירותו ב פסיקותיו של בית המשפט העליון, ב אמנה הבין- לאומית בדבר זכויות כלכליות, חברתיות ותרבותיות ו במסמכים בין- לאומיים שמדינת ישראל הייתה שותפה הם ל .כך ההערה הפרשנית ה מסתמכת על המלצות הכינוס הבין- לאומי הראשון של האו"ם בנושא זקנה שהתקיים בשנת 1982 ו בו ינה ומא מ צת אותן קובעת, בין השאר , בנוגע לסעיף10 לאמנה שעניינו הגנה על המשפחה כי על המדינות החתומות על האמנה להתחייב לעשות את כל המאמצים הנדרשים כדי לתמ וך ב ,בני משפחותיהם של הקשישים להגן עליהם ולחזק אותם בהתאם לערכיה ו ל תרבותה של החברה שהקשישים משת ייכים אליה. נוסף על כך , הסעיף מאמץ המלצה שמעודדת את הממשלה והארגונים הלא ממשלתיים להקים שירותים חברתיים שמטרתם לתמוך בייחוד במשפחות מעוטות יכולת של אנשים מבוגרים אשר ברצונם לה י שאר בבית ולא לעבור ל מוסד .סיעודי באופן מעשי, רשויות המדינה מטילות את האחריות לטיפול בקשיש במידה רבה על בני המשפחה, ולתפיסתן, כפי שבאה לידי ביטוי בחוק הסיעוד, תפקידן הוא לסייע בטיפול בו ולהשלימו98 . לפי נתוני מחקר, כמיליון איש במדינה מטפלים בא דם קשיש אחד לפחות99 . הטיפול של בני המשפחה מתבטא למשל במתן עזרה פיזית בביצוע פעולות היום-יום, לרבות עזרה באכילה ובשימוש בשירותים100 , בתמיכה רגשית ובתפעול הטיפול הפורמלי הניתן לקשיש101 . להשתתפותם של בני המשפחה בטיפול בקשיש בכלל ובקשיש הסיעודי בפרט יש יתרונות הן ל קשיש ובני משפחתו והן למשק בכללותו, שכן טיפול בני המשפחה מקטין את ההוצאה הלאומית על סיעוד102 . משמע שיש אינטרס לאומי בשימורו ובטיפוחו של משאב חברתי זה של טיפול בני המשפחה בקשישים בכלל ובקשישים סיעודיים בפרט; ניתן אף 98 ראו ג'ני ,ברודסקי, שירלי רזניצקי ודניאלה סיטרון בחינת סוגיות בטיפולם של בני משפחה בזקנים: מאפייני הטיפול, עומס ותכניות לסיוע ולתמיכה ( 2011 ) (להלן- בחינת סוגיות )בטיפולם של בני משפחה בזקנים ', עמ61-60 . 99 מתוך דוח ועדת שושני, 'עמ22 . 100 ,'פרופ' איילון ליאת ואח שירותי סיעוד ביתיים לזקנים, דו"ח מחקר ( 2013 '), עמ25-24 , 49 . 101 בחינת סוגיות בטיפולם של בני משפחה בזקנים ', עמ1 . 102 ,משרד הבריאות ביטוח ציבורי בתחום הסיעוד- מתווה לרפורמה( 2011 '), עמ77-75 ; Help wanted? Providing and paying for long-term care (2011), OECD, P.14. 68 |דוח ביקורת מיוחד התמיכה של המדינה ומוסדותיה בבני המשפחה היא מצומצמת ואין בה כדי למלא את צורכיהם . הדבר גורם להטלת נטל כבד על בני המשפחה ואף להכבדה על המשק בכללותו לקבוע כי ללא הטיפול של בני המשפחה, רבים מהקש ישים לא היו יכולים להמשיך ולהתגורר בביתם בקהילה והיה עליהם לעבור למוסדות סיעודיים103 . הניסיון הבין- לאומי מצביע על כך שתמיכת המדינה בבני המשפחה המטפלים בקשיש יכולה להינתן באמצעות אספקת שירותים לקשיש עצמו ובכך להקטין את הנטל על בני המשפחה, או באמצעות אספקת שי רותי תמיכה לבני המשפחה, כמו מתן ייעוץ ותמיכה רגשיים, הכשרה והדרכה, מתן הטבות כספיות104 ( , אפשרות לפסק זמן מהטיפולRespite ) 105 וקביעת הסדרים המקלים על בני המשפחה בתחום התעסוקה106 . במצב דברים זה, שבו מרכיב מהותי בטיפול בקשיש הסיעודי הוא הטיפול של בני המשפחה, ומכוח ה חובה הכללית של המדינה ומוסדותיה להבטיח קיום בכבוד לקשיש, על המדינה לבחון אם כלל מערכות התמיכה לקשיש ובני משפחתו מסייעות להגשמת חובתה זו . בכלל זה על המדינה ומוסדותיה לעצב מדיניות אשר תשמר ותטפח את ה שילוב של בני המשפחה בטיפול בקשישים וכן לספק כלים ומשאבים מתאימים שיבטיחו התמודדות יעילה ואיכותית של בני המשפחה עם צורכי הטיפול בבן משפחתם הקשיש. יישום מדיניות כזאת י אפשר לקשישים למצות את ,זכותם לחיות בכבוד אנושי וכלכלי ובד בבד יכול ל צמצם את ההוצאה הלאומית על סי עוד. אף על פי כן, נמצא כי התמיכה של המדינה ומוסדותיה בבני המשפחה היא מצומצמת ואין בה כדי למלא את צורכיהם. הדבר גורם להטלת נטל כבד על בני המשפחה ואף להכבדה על המשק בכללותו. קושי זה נמשך לכל אורכה של תקופת ההידרדרות של בן המשפחה הקשיש, עוד משלב שקדם לאישור הזכאות ובהמשך שלב ההסתגלות לכניסת המטפלת לבית :הקשיש והטיפול הסיעודי השוטף. להלן פירוט 103 בחינת סוגיות בטיפולם של בני משפחה בזקנים ', עמ2 . 104 ההטבות הכספיות יכולות לכלול תשלומים ישירים לבני המשפחה או מתן הנחות או הקלות .בתשלום מסים. הטבות מסוג זה מיושמות במדינות שונות, כמו הולנד, ארה"ב, גרמניה ובריטניה ראו בחינת סוגיות בטיפולם של בנ י משפחה בזקנים ', עמ64-62 . 105 למשל באמצעות הפעלת נופשונים דוגמת אלה שמפעיל משרד הרווחה לזקנים עצמאיים ותשושים העומדים בתנאים מסוימים. ראו בחינת סוגיות בטיפולם של בני משפחה בזקנים , 'עמ65-64 . 106 בחינת סוגיות בטיפולם של בני משפחה בזקנים ', עמ45-44 , 67-62 ; Help wanted? Providing and paying for long-term care (2011), OECD, P.14. טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 69 הנטל עד קבלת הטיפול הסיעודי - מועד מאוחר מדי לקבלת גמלת הסיעוד 1 . אי- :מיצוי הזכות לקבלת גמלת סיעוד השינוי במצבו של הקשיש מתפקוד עצמאי לתפקוד סיעודי ולהזדקקות לסיוע, הוא שינוי דרמטי, הן מבחינת הקשיש עצמו החווה פגיעה בתפקודו ופגיעה בדימויו העצמי, והן מבחינת המשפחה שנדרשת להתאים את אורחות חייה לצורך בטיפול בבן המשפחה. שינוי זה מחייב יצירת ממשקים עם כל הגורמים אשר נוגעים לאספקת השירותים לקשישים הסיעודיים: משרדי הממשלה, קופות .החולים, בט"ל, הרשויות המקומיות והארגונים מהמגזר השלישי בין שמדובר באירוע פתאומי ובין שמדובר באירוע הדרגתי, נדרשים הקשיש ובני המשפחה ל החליט מהו אופן הטיפול המתאים לקשיש; בראש וראשונה ,עליהם לעמוד על מגוון הפתרונות האפשריים ועל הזכויות של הקשיש ובהמשך- על בסיס המידע שיהיה בידם- עליהם להחליט האם הטיפול יינתן בבית הקשיש, אם מומלץ במצבו שהוא יבקר במרכז יום או האם עדיף שהקשיש יאושפז במוסד ס יעודי מתאים. בפועל מדובר במידע הכולל פרטים, תנאים וכללים רבים אשר מקשה על הקשיש ובני המשפחה לקבל החלטה מיטבית; העובדה שכל אחד מהגורמים המקצועיים המעורבים בתחום זה עוסק במסגרת הנוגעת לו, אינו מאפשר ראייה כוללת ושלמה אשר יכולה לסייע בידיהם107 . בדוח על אי-מיצו" י זכויות הדגיש מבקר המדינה כי הבטחת הצדק החברתי אינה תלויה רק בעצם קיומן של זכויות חברתיות בחוקים ובתקנות, אלא גם במימושן של הזכויות הללו ובהענקתן לכלל הזכאים להן". כבר בדוח " האמור צוין כי העובדים הסוציאליים במחלקות לשירותים חברתיים ובמערכת הבריאות אינם מ צליחים להנגיש כראוי למי שנזקקים לכך את המידע על זכויותיהם ." בסקר בני המשפחה ציינו37% מהמשיבים שהם סבורים שיכלו להגיש את הבקשה לגמלת סיעוד עוד קודם לכן אך לא עשו כן. ראו להלן בתרשים10 פירוט הסיבות להגשה מאוחרת של הבקשה :לגמלה 107 ,משרד הבריאות ביטוח ציבורי בתחום הסיעוד- מתווה לרפורמה( 2011 '), עמ66 . 70 |דוח ביקורת מיוחד תרשים10 :תשובות לשאלה מדוע לא הוגשה הבקשה לגמלה מוקדם יותר מתרשים10 ניתן ללמוד כי כ- 30% מהמשיבים לסקר ציינו שלא הגישו בקשה לגמלת סיעוד בשל אי- ידיעה על הזכות לקבל את הגמלה או .שלא ידעו כיצד להגישה אמנם בשנים האחרונות פעלו משרדי הממשלה וארגוני ה מגזר ה שלישי להנגשת מידע באמצעות מוקד ים טלפוני י ם, מוקדים אנושיים ו האינטרנט , אך מהתרשים עולה כי עדיין קיים קושי לקשיש ולבני משפחתו למצות את הזכות לגמלת סיעוד .במועד שבו נזקק הקשיש לסיוע טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 71 "אני מטפלת בשני הורים סיעודיים ...אין שום מקום או משרד כלשהו המרכז את כל הזכויות והאינפורמציה ,ועליי לחפש ולהתקשר כל הזמן לגורמים השונים ולסחוט מידע" גם מהניתוח האיכות נ י של ת הליך שיתוף הציבור עלתה תחושת חוסר האונים מול הצפת המידע מחד ואי יד יעה ברורה לגבי הז:כויות  "דרך האינטרנט הבנתי חלק מהתמונה... עדיין לא בטוח שאני .מבין את כל הזכויות המגיעות לאמא שלי, יש לי הרבה שאלות בחלק מהדברים עו"ס עזרה לי למצות את הזכויות ולהתנהל מול ."הגופים השונים  "אני ואחותי עובדות בזה כבר6 שנים וזה גוזל חצי משרה בשבוע– כתיבת מכתבים, טלפונים, מיילים, פקסים, ייעוץ. אף ."אחד לא יעזור לך מלבד הקשרים שלך והשכל  "אני מטפלת ב שני הורים סיעודיים אחד קטוע2 רגלי י ם ואחת עם דמנציה אני כל הזמן נתקלת בקשיים בקבלת אינפורמציה ועזרה בנושא הזכויות המגיעות... אין שום מקום או משרד כלשהו המרכז את כל הזכויות והאינפורמציה, ועל י י לחפש ולהתקשר כל הזמן לגורמים השונים ולסחוט מידע. גם כך הטיפול ב שני ."הורים סיעודיים סוחט ומתיש  "אמא שלי לפני12 שנה אובחנה כחולת אלצהיימר לא ידעתי כלום– בטע ,ות קיבלתי מידע שמגיע לה משהו מביטוח משלים בביטוח עבדו עלי, משכו אותי. צריך לדעת מה מגיע לנו בשלב ."הזה  "להערכתי כבר כשאימא אושפזה בבית חולים היה אפשר להתחיל את הפרוצדורה. לקח לנו הרבה זמן להבין את המצב ולהתנהל בתוכו, לא הפנמנו מה זה עובדת זרה בר י שיון/לא ב רישיון, את ההתמודדות עם הצרכים הנוספים. לא הייתה .הדרכה מסודרת או מספיק רצינית עם השחרור מבית החולים בית החולים נתן התראה של שבוע ולא היה מספיק זמן להיערך "כמו שצריך למצב החדש. 2 . הקושי במיצוי הזכויות בשל פיצול השירותים בין גורמים מרובים: בעיית מיצוי הזכויות של הקשיש הסיעודי, בין היתר עקב פיצול השירותים בין גורמים רבים, ידועה זה מכבר לבט"ל ; וכך הוא ציין ביוני2014 : "קיים פיצול רחב באחריות בין הארגונים המספקים שירותים לקשישים מוגבלים בתפקוד, מצב הגורם לבני משפחה וקשישים במצבים מורכבים לחוסר יכולת להתמצא בסבך השירותים וכתוצאה מכך נוצרים 'חסמים' בקבלת השירותים להם הם זכאים". ביולי2016 "החל בט ל בביצוע פיילוט מורחב108 108 פיילוט מצומצם לכ- 80 קשישים בוצע בשנים2013 ו- 2014 , ובמחקר הערכה שבוצע בסופו נמצא כי יש קשישים שבגלל מורכבו ת הבעיות שלהם והפיצול של מערכת השירותים לא מקבלים טיפול המספק באופן מיטבי את צורכיהם, ותיאום הטיפול במסגרת הפיילוט הביא לגיבוש דרכים חדשות לטיפול בדרך המיטבית באותם קשישים. הפיילוט המורחב הוא ל- 18 חודשים והוא מיועד ל- 600 .קשישים 72 |דוח ביקורת מיוחד שמטרתו לספק לקשיש "טיפול משולב". רוב הקשישים המשתתפים בפיילוט מקבלים הן גמלת סיעוד והן שירות של מתאם טיפול, שתפקידו לתכלל את השירותים הניתנים- לדאוג לרצף ולתיאום של מכלול .השירותים, החברתיים והבריאותיים "הטיפול המשולב" שבט"ל בוחן במ סגרת פיילוט הוא צעד ראשון וחיובי שעשוי לקדם את מיצוי הזכויות של הקשישים הסיעודיים, אולם מדובר בפיילוט מצומצם ביחס לגודלה הפוטנציאלי של האוכלוסייה "המתקשה למצות את זכויותיה, ואין כל ודאות כי "הטיפול המשולב יורחב לכלל האוכלוסייה הרלוונטית. יוצא אפוא שמלבד פת רון זמני ומצומצם במסגרת הפיילוט לא הוצעו פתרונות סיוע לאותה אוכלוסייה שמתקשה למצות את זכויותיה. פיצול הטיפול בין גורמים שונים, ריבוי כללים, הוראות והנחיות- כל אלה מקשים לקבל החלטה מיטבית בנוגע למענה המתאים לקשיש109 . בתשובתו מיולי2017 מסר משרד הרווחה כי "בע יית הנגשת המידע והפיצול בין השירותים השונים מוכרת למשרד", וכי הוא "יהיה מעוניין בהרחבת ."הטיפול המשולב באם יתקבל תקציב ייעודי לנושא זה ממשרד האוצר על הגופים הנוגעים בדבר- לרבות בט"ל, משרד הבריאות ומשרד הרווחה- לפעול כך שהאוכלוסייה הרלוונטית תוכל למצות את זכויותיה מהגופים השונים באופן מיטבי, בין אם באמצעות הפעלת ."הטיפול המשולב" ובין אם בדרך אחרת 3 . הבטחת רצף טיפולי: לפי נתוני משרד הבריאות110, שיעור ניכר מהקשישים ששהו באשפוז מגיעים למצב סיעודי. ואולם, מעת שחרורם מבית החולים ועד המועד שבו הם מקבלים את גמלת הסיעוד עוברים הקשיש ובני משפחתו טלטלה המשנה את סדר יומם הקבוע והידוע, את מערכת היחסים המשפחתית ואת שיווי המשקל וההרגלים של המשפחה. בד בבד, על המשפחה להחליט בהקדם ,האפשרי כיצד יש לטפל בקשיש. הנטל החדש המורכב והמפתיע, שאותו הם חווים, והמצוקה שאליה הם נקלעים בגין ההתמודדות עם מטלות הטיפול נוסף על הנטל הרב המוטל עליהם, גם עלולים לגרום לכך שהחלטתם תתקבל מתוך לחץ וצורך לאתר פתרון מידי לבעייתו של הקשיש ולאו דווקא מתוך שא יפה לאיתור הטיפול הטוב והמתאים עבורו. כך לעתים יכולה להתקבל החלטה לאשפז את הקשיש 109 שירותי שיקום, טיפול בית.י, ביקור במרכז יום, סידור מוסדי, טיפול על ידי מטפלת זרה וכיוצ"ב 110 ,משרד הבריאות הבית כמרחב טיפול מועדף עבור קשישים- מענה ראשוני לבעיה שלישונית ( 2016 ) ', עמ20 , 33 . טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 73 הסיעודי במוסד סיעודי111 אף שהיה עדיף להשאיר את הקשיש לטיפול בביתו112 . תקופת המעבר, ממועד השחרור מהאשפוז ועד מועד קבלת הטיפול בבית או במוסד סיעודי, עלולה לפגוע ברצף הטיפול הסיעודי ולגרום להידרדרות במצבו הבריאותי או התפקודי של הקשי ש113 . לכן חשוב מאוד שקשיש המשתחרר מאשפוז בבית חולים וזקוק לטיפול סיעודי יקבל את הטיפול .הדרוש לו מיד עם הגעתו לביתו ב סקר בני המשפחה ציינו כ- 38% מהמשיבים כי בן משפחתם הקשיש השתחרר מאשפוז של שבוע ומעלה בבית ח ולים או במוסד שיקומי (להלן- בית חולים) במצב סיעודי וכי הם הגישו את הבקשה לגמלה בעקבות האירוע שבגללו הוא אושפז. כ- 11% מהמשיבים ציינו שרצו להקדים את מועד הגשת הבקשה לגמלה, אך נדרשו להמתין עד לאחר שחרור הקשיש .מהאשפוז על אף חשיבות ה שמירה על רצף הטיפול הסיעודי ואף שניתן להתחיל בהליך בדיקת תביעה לגמלת סיעוד כבר במהלך ה אשפוז, על פי נוהלי בט"ל שהיו עדכניים במועד סיום הביקורת- ינואר2017 , החל בט"ל לטפל בתביעה לגמלה רק לאחר שהקשיש שוחרר מהאשפוז. בפועל, על פי נתונים של בט"ל, הטיפול הסיעודי במסגרת גמלת סיעוד ניתן בממוצע24 ימים לאחר מועד שחרור הקשיש מבית החולים114 . משרד מבקר המדינה מציין לחיוב כי בעקבות הביקורת ועוד במהלכה הקימה מנהלת אגף סיעוד בבט "ל צוות כדי לגבש שינוי ב נוהל אש ר יאפשר מימוש הזכאות סמוך ככל האפשר למועד שבו ה קשיש נעשה מוגבל בתפקודו. הצוות המליץ, בין היתר, לאפשר אישור תביעה לגמלת סיעוד בעת אשפוז ה קשיש .בבית חולים 111 האשפוז הסיעודי מיועד לקשישים אשר אינם יכולים להישאר בביתם ומוגדרים על ידי משרד הבריאות כ ""סיעודיים( ,קשיש שמצבו דורש מעקב רפואי כל שעות היממה לתקופה ממושכת והוא סובל מבעיות שונות, כגון ריתוק למיטה או לעגלת נכים או שאין לו שליטה על הסוגרים) כו ""תשושי נפש(קשיש מתהלך הסובל מירידה בתפקודי המוח ומירידה קשה בתפקודי ה יום- יום .)הבסיסיים 112 עלות המימון הציבורי של שהייה במוסד גבוהה בהרבה מעלות המימון של קשיש סיעוד י , באותה רמת מוגבלות, השוהה ב ביתו- ,משרד הבריאות ביטוח ציבורי בתחום הסיעוד- מתווה לרפורמה( 2011 '), עמ9 , 11 . 113 קשישים שנזקקים לטיפול סיעודי בביתם יכולים לפנות ל חברת סיעוד לקבל עד שש שעות שבועיות של טיפול ביתי )(טרום סיעוד . אולם זהו מספר שעות הקטן בהרבה מזה שזכאים לקבל .רבים מהקשישים במסגרת גמלת הסיעוד 114 משך זמן ממוצע של טיפול בתביעות שהוגשו ביוני- ספטמבר2016 . 74 |דוח ביקורת מיוחד בתשובתו מסר בט"ל כי התהליך האמור לעיל הושלם, וכי בהתאם לנוהל העדכני ממאי2017 מאפשר בט"ל להגיש תביעה לגמלת סיעוד עוד .במהלך האשפוז בבית חולים או במוסד סיעודי הנטל הכבד על בני המשפחה בתקופת קבלת גמלת הסיעוד תוחלת החיים של קשישים סיעודיים התארכה בשנים האחרונות, ומשך קבלת גמלת הסיעוד הוא כחמש שנים בממוצע115 . לצד זאת מתחוללים שינויים נוספים - דמוגרפיים, חברתיים, שינויים בתחום הבריאות ושינויים בתחום התעסוקה שמכבידים ,את הנטל שבו נושאים בני משפחה של קשישים עקב הטיפול בהם ואשר מקשים עליהם להתפנות לטיפול בצורכיהם ובצורכי ילדיהם ונכדיהם116 . הירידה בשיעור הילודה והגידול בשיעור הנשים העובדות מחוץ לביתן117 בעשרות השנים האחרונות משפיעים גם הם על מספר בני המשפחה המטפלים הפוטנציאלי ם לטיפול בקשישים118 . הנטל על בני המשפחה בא לידי ביטוי :בכמה מישורים :השקעת זמן רב ממחקרים עולה כי בני המשפחה משקיעים שעות רבות בטיפול בקשיש בן משפחתם, בכלל זה טיפול פיזי וטיפול בבירוקרטיה הנדרשת119 . ניתן לראות זאת בבירור גם בתשובות בני המשפחה שהשיבו לסקר כמוצג בתרשים11 להלן המפרט את שיעור בני המשפחה של קשישים המטופלים על ידי מטפלת זרה או ישראלית בהתאם למספר השעות השבועיות :שהמשפחה מקדישה לטיפול בקשיש 115 ,המוסד לביטוח לאומי היבטים בביטוח סיעוד2015 ( 2017 '), עמ21 . 116 בחינת סוגיות בטיפולם של בני משפחה בזקנים ', עמ2-1 . 117 נשים הן כשני שלישים מבני המשפחה המטפלים בקשישים, ראו בחינת סוגיות בטיפולם של בני משפחה בזקנים ', עמ2-1 . 118 מספר הקשישים שגילם יותר מ- 80 שנה ביחס לכל מאה בני הגיל64-50 שנה גדל מ- 5.7 קשישים בתחילת שנות השישים של המאה העשרים לכ- 21 בשנת2015 . בחינת סוגיות בטיפולם של בני משפחה בזקנים ', עמ2-1 . 119 כמה מחקרים ניסו למדוד את היקף הסיוע, אולם הדבר כרוך בקושי, בין היתר משום שחלק מהפעולות- כמו בישול או ניקיון- מתבצעות עבור כל דיירי הבית, וחלק מהפעולות- כמו עזרה בהליכה לשירותים- מתבצעות בכל פעם שמתעורר הצורך, לכל אורך שעות היממה. עם זאת מחקרים הצביעו על סיוע של בין6.5 שעות בשבוע לבין למעלה מ- 40 שעות בשבוע. ראו בחינת סוגיות בטיפולם של בני משפחה בזקנים ', עמ21 ,'. ראו גם פרופ' איילון ליאת ואח שי רותי סיעוד ביתיים לזקנים, דו"ח מחקר ( 2013 '), עמ25-24 , 50 . טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 75 תרשים11 : שיעור בני המשפחה בחלוקה לפי השעות השבועיות המושקעות בטיפול בקשיש ולפי סוג המטפלת ניתן לראות בתרשים 11 כי שיעור זעום ביותר של בני משפחה שהשיבו לסקר דיווחו כי לא נדרשת עזרה נוספת שלהם בטיפול בבן משפחתם נוסף על טיפול המטפלת, בין שהיא ישראלית ו בין שהיא זרה. לעומת זאת ,כ- 41% מבני המשפחה של קשיש סיעודי המטופל על ידי מטפלת ישראלית ו- 24% מאלו המטופלים בידי מטפלת זרה דיווחו כי הם מקדישים מעל30 שעות בשבוע .לטיפול בקשיש מניתוח תשובות בני המשפחה שהשיבו לסקר ניתן לראות כי ככל שהם מקדיש ים שעות רבות יותר לטיפול ב בן המשפחה ,מקבל הגמלה גדל הקושי ש עליו הם מדווח:ים. ראו להלן פ גיעה בריאותית, רגשית:, משפחתית וחברתית ממחקר שבוצע בארץ120 ( עלה כי שני שלישים66% ) מבני המשפחה המטפלים בבן משפחתם המקבל גמלת סיעוד דיווחו כי מוטל עליהם עומס רב או רב מאוד, לרבות עומס פיזי המזיק לבריאותם, ובגין העומס הזה לא נותר להם די פנאי לטיפול במשפחותיהם; כמו כן דיווחו על עומס רגשי שגורם לחלקם למתח בבתיהם שלהם . בסקר בני המשפחה ציינו75% מהמשיבים כי הטיפול בקשיש גורם ,להטלת עומס נפשי במידה רבה או במידה רבה מאוד על מי מבני המשפחה 120 בחינת סוגיות בטיפולם של בני משפחה בזקנים ', עמ29-28 . 76 |דוח ביקורת מיוחד "אנחנו כל הזמן עובדים על 'פול גז בניוטרל 'וב'קומבינות .' את מתעייפת ... [זה מביא ל]קריסה רגשית ונפשית .אנחנו כל הזמן סביב הגלגל הזה" וכ- 34% דיווחו על השפעה שלילית במידה רבה או במידה רבה מאוד של .הטיפול בקשיש על הקשרים המשפחתיים סוגיית העומס על בני המשפחה עלתה גם בשיח ות עם בני המשפחה במסגרת תהליך שיתוף הציבור. הם ציינו כי העומס המוטל על בני המשפחה כבד מאוד והוא גובה מחיר מבני המשפחה- הזמן והאנרגיה הנדרשים לטיפול ולעיסוק בבירוקרטיה לגבי הטיפול; המורכבות הנפשית והמעשית של התמודדות עם הורים שמתקשים לקבל את היפוך התפקידים בגלל מצבם הדורש מהם לקבל ,עזרה מילדיהם; הקושי הגדול להמשיך לתפקד במסגרות הנוספות של העבודה :המשפחה הגרעינית והמורחבת. להלן חלק מהאמירות של בני המשפחה  "כל צלצול טלפון מקפיץ אותך... לפעמים הייתי מגיע פעמיים ביום לבקר את אמי כדי לבדוק מה שלומה... לילות שכל דבר קטן מטריד אותך, אתה משתדל לא להתרחק מהבית אפילו לא בשביל לבקר "נכדים.  ""זה עצוב שזה ככה. אני על סף גירושים עקב הטיפול באבי.  "אנו כבני משפחה מטפלים- אנחנו שקופים, אנחנו נשחקים, אנו מבלים עם הורינו בבית חולים בעת אישפוזם, קשה לצאת לעבודה במשרה מלאה ואף אם הקשיש במרכז יום. נשללים מאיתנו מפגשים "חברתיים, יציאה לנופש בחו"ל. נבצר מאתנו לצאת לתרבות פנאי.  "אני בת62 ואין לי את האנרגיות לטיפול כמו קודם וזו מעמסה "מטורפת ; "ויתרתי על נסיעות מקצועיות– אני נוסעת פעם בשבוע להורים לישון כדי להרגיע את המצב. הייתי מבשלת ומקפיאה בקופסאות עד שמצאתי מבשלת בתשלום. אם היו עוד שעות המטפלת גם ה י יתה מבשלת ולא רק מחממת. הנטל הוא אדיר– אני מ טפלת יחידה ועובדת במשרה מלאה ואני בסוף כוחותיי. אני ממש "קורסת גם בביטויים פיזיים.  "אנחנו כל הזמן עובדים על'פול גז בניוטרל' ו'ב קומבינות' . את מתעייפת.. .[זה מביא ל]ק ריסה רגשית ו נפשית. אנחנו כל הזמן סביב "הגלגל הזה.  "התמוטטתי, והבנתי שאם אני אקרוס ואתנתק וא משיך להיות שבור וקרוע - המשפחה תתרסק. זו התמודדות שאתה נקרע מהם, אתה "אוסף מהאחים כסף שאין להם להשלים וזה רק הולך ומחמיר. :פגיעה כלכלית ופגיעה בתעסוקה לפי מחקר, העומס פוגע גם בתעסוקתם של בני המשפחה ובמצבם הכלכלי- 30% דיווחו כי הפסידו ימי עבודה, ו- 14% דיווחו כי הפסיקו לעבוד בשל הצורך לטפל בקשיש121. כ- 54% מהמשיבים 121 הנתונים מתייחסים לבני המשפחה שגילם נמוך מגיל הפרישה. ראו בחינת סוגיות בטיפולם של בני משפחה בזקנים ', עמ36-35 . טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 77 לסקר בני המשפחה דיווחו כי הטיפול בקשיש גורם לקושי במידה רבה או במידה רבה מאוד בהיבט התעסוקתי, ושיעור דומה דיווח על עומס כלכלי במי דה רבה או במידה רבה מאוד בגין הטיפול בקשיש . סוגיית הפגיעה הכלכלית והפגיעה בתעסוקה של בני המשפחה עלתה גם :במסגרת תהליך שיתוף הציבור. להלן כמה אמירות של בני משפחה  "אני מרגישה שכל בוקר אני קמה למלחמה. אני עצמאית ואני כמעט "הפסקתי לעבוד בגלל הבעיות במשפחה.  ."אני קורס. אבא שלי מחפש אותי תמיד .. אני לא מצליח לעבוד .ולהתפרנס בלילות הוא מנסה לרדת לשכונה לחפש את א י מא שנפטרה לפני4 שנים. אני מחליף לו חיתולים כי הוא לא מרשה למטפלת להחליף לו. אני מדובב אותו ומשמח אותו. אף מטפל לא מ דבר אתו ו מ שמח אותו. אני נאלץ לה י שאר אתו כל הזמן בלי שום חופש ובלי תגמול מהסיעוד."  "אני אדריכלית.. . אני עובדת ב- 3-2 בלילה ולפעמים גם בשבתות. אני מפקחת על פרויקטים. יש לי נכד שנולד לפני3 חודשים ואני לא רואה אותו. בתי עומדת ללדת וצריכה עזרה עם שאר הילדים ואני לא יודעת איך אני אעשה את זה. אני לא רואה את הילדים ואין לי זמן כמעט לעשות שום דבר, העומס הוא בלתי אנושי ואני לא ישנה בלילות מהדאגה. שמתי[ מצלמה אצלם אצל ההורים ] כדי לראות מה קורה ואני מרגישה כל הזמן שאני צריכה להיות בשליטה. אין זמן "לכלום, איכות החיים נפגעה והפרנסה כמובן נפגעת.  "המצב הכלכלי שלי ושל אחיי הופך להיות גרוע ][כיוון שאנו נאלצים להוציא כל חודש1,500 ."ש"ח כל אחד  "גמלת סיעוד שמקבלת אימי אינה מכסה את עלויות המטפלת אשר צמודות לשכר המינימום. הוריי הגיעו לפת לחם והמשפחה קורסת "כלכלית. להלן בתרשים12 סיכום של ההיבטים העיקריים של הנטל המוטל על בני :המשפחה כפי שציינו בני המשפחה שהשיבו לסקר 78 |דוח ביקורת מיוחד תרשים12 :השפעת עומס הטיפול בקשישים על בני משפחות יהם :פגיעה ברווחת הקשיש ובמימוש רצונו מחקר שבוצע בארץ העלה כי העומס הרגשי המוטל על בן המשפחה המטפל והפגיעה בעבודתו היו בין הסיבות שהניעו את בני המשפחה להעביר את הקשיש למוסד סיעודי122 , אף כי לעתים הקשיש דווקא מעוניין להמשיך להתגורר בביתו ומגורים אלה הם לטובתו. לבד מכך שבכך נפגעת רווחת הקשיש ורצונו אינו מכובד, הדבר אף גורר הוצאה לאומית נכבדת בשל העלות הגבוהה של האשפוז הסיעודי המוטלת על המדינה123 . היעדר מענה לצורכי בני המשפחה המטפלים בקש יש היכולת של בני המשפחה לטפל בקשישים הסיעודיים היא קריטית כדי להבטיח טיפול ראוי לקשישים בבתיהם. ממחקר משנת2011 עלה כי במדינות שונות עלה צורך להתייחס גם לצרכים של בני המשפחה המטפלים אשר נושאים 122 איילת ברג-ורמן, נטע בנטור , ג'ני ברודסקי ופנחס ברקמן, "הגורמים הקשורים להחלטה של בני ,"המשפחה להעביר זקן למוסד סיעודי וחלקם של שירותי הבריאות בקהילה בהחלטה זו גרונטולוגיה וגריאטריה (מ4 ( ) 2013 '), עמ13 , 20 . 123 ,משרד הבריאות ביטוח ציבורי בתחום הסיעוד- מתווה לרפורמה( 2011 '), עמ77 . טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 79 בנטל124, ובהתאם לכך פותחו במדינות אלו שירותים שונים, ובהם, כאמור, הכשרה ( והדרכה, אפשרות לפסק זמן מהטיפולRespite ) וקביעת הסדרים המקלים על בני המשפחה בתחום התעסוקה125 . במסמך משנת2011 המסכם כנס מומחים בנושא היערכות המדינה להזדקנות האוכלוסייה ("כנס ים המלח") הודגש כי נדרשת התייחסות מקיפה לבני המשפחה המטפלים והועלו המלצות ש ונות בעניין126 . במצב הנורמטיבי כיום, התמיכה הישירה של המדינה בבני המשפחה מתמקדת בעיקר במתן זכויות חוקיות מצומצמות בהיבט התעסוקתי127 של בן המשפחה המטפל בקשיש הסיעודי128 . בשנת2016 החל הדרג המקצועי במשרד הרווחה לעמוד על הצורך להגדיר את הצרכים הייחודיים של בני המשפחה ואת הצורך לפתח עבורם שירותים ייעודיים; נכון למועד סיום הביקורת לא גובשו עדיין .שירותים אלו התמיכה של המדינה ומוסדותיה בבני המשפחה של הקשישים הסיעודיים ( היא מועטה ואינה מספקת. מתי מעטים4% ) מבני המשפחה ציינו בתשובות לסקר כי קיבלו עזרה מטעם המדינה בשל הקושי הנובע .מהטיפול בקשיש הסיעודי היעדר מענה הולם לבני המשפחה עלול להביא לפגיעה אנושה, במכלול ההיבטים, בבני המשפחה כמו גם להידרדרות במצב הקשיש, ובלית ברירה לאשפוזו במוסד סיעודי, ובכך .להגדיל את ההוצאה הציבורית משרד הרווחה מסר בתשובתו מיולי2017 כי "בשבועות הקרובים המשרד יפרסם קול קורא על מנת לגייס את הרשויות [המקומיות] במסגרתן תוקמנה 124 תוכניות חדשניות לטיפול בזקנים ', עמ37 . 125 גם ארגון הבריאות העולמי מייחס חשיבות לתמיכה בבני המשפחה המטפלים כדי להבטיח את הטיפול הטוב ביותר שניתן להעניק לקשיש ולהקל על בני המשפחה. ראו World Health Organization, Multisectoral action for a life course approach to healthy ageing: draft global strategy and plan of action on ageing and health (2016), p. 20-19. 126 ההמלצות היו, בין היתר, לחזק את המשפחה כשותפה לטיפול בקשישים, לקבוע מדיניות לגבי ההתייחסות לצורכי בני המשפחה המטפלים, לתת תמיכה ועזרה לבני המשפחה ולשק ול מתן .תמריצים כלכליים לבני המשפחה ראו כנס ים המלח ה- 12 (נובמבר 2011 ), "היערכות המדינה לקראת הזדקנות 'האוכלוסייה", עמ22 ו- 56 . 127 למשל הזכאות להיעדרות מהעבודה בשל מחלת הורה או בשל מחלת בן זוג על חשבון ימי )מחלה היא מכוח חוק דמי מחלה (היעדרות בשל מחלת הורה, התשנ"ד- 1993 , וחוק דמי מחלה (היעדרות בשל מחלת בן זוג), התשנ"ח- 1998 ., בהתאמה ראו גם בחינת סוגיות בטיפולם של בני משפחה בזקנים ', עמ59-57 . 128 נוסף על כך, בט"ל מפעיל כמה קבוצות תמיכה בהיקף מצומצם, וייתכן שרשויות מקומיות מפעילות ביוזמתן קבוצות תמיכה, אולם למשר ד הרווחה אין נתונים בעניין. כמו כן, מקיים בט"ל פיילוט להפעלת קבוצות תמיכה לבני משפחה המטפלים בקשישים עם דמנציה ומפעיל בשיתוף המגזר השלישי פיילוט בשתי ערים לפיתוח "מרכז עירוני למטפלים עיקריים בזקנים", שמטרתו .לשפר את תפקודם של בני המשפחה בטיפול בקשיש ובעצמם 80 |דוח ביקורת מיוחד היחידות לטיפול בבני משפחה מטפלים באזרח הוותיק" וכי המשרד הציב לעצמו יעד להקים ארבע יחידות כאלה בשנה הקרובה. עוד הוסיף כי הקמתו של השירות לטיפול בבני משפחה מטפלים "מותנית בקבלת תקציב למטרה זו ."ואישור שלו על ידי משרד האוצר בט"ל מסר בתשובתו כי ככל ש קיימים קשיים לבני המשפחה, כך קשה מצבם של ה זכאים העריריים שאין להם בני משפחה שיסייעו בידיהם , וכי הוא סבור כי בראש ובראשונה עליו לתת יותר מענ.ים לזכאים עריריים אלה בט"ל הוסיף כי הוא החל בפיילוט שבו יאפשר לבני משפחה שבוחרים לטפל בזכאי לעשות זאת .כשכירים בחברות הסיעוד משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הרווחה כי הקמה של ארבע יחידות ."לטיפול עבור כמיליון בני משפחה מטפלים הן בבחינת "טיפה בים נטל גבוה יותר :על המשפחה ככל שהקשיש מוגבל יותר בתפקודו מספר שעות הטיפול הביתי המרביות שניתנות במסגרת הגמלה לקשישים הוא22 שעות לשבוע, למי שמטופל על ידי מטפלת ישראלית; מדובר בקשישים שמצבם קשה והם תלויים בסיוע של קרובים ומטפלים- נטל נוסף המוטל על בני משפחה, אם בסיוע ממש .י ואם במימונו כבר בדוח61ב , עמד מבקר המדינה על כך שב בדיקה שביצע בט"ל עוד בשנת2009 עלה שדווקא זכאים שצברו נקודות מועטות ב הערכת התלות נהנים משעות טיפול רבות יחסית להיקף הסיוע הנחוץ להם, לעומת זכאים שצברו נקודות רבות ומקבלים שעות טיפול מעטות יחסית להיקף הסיוע הנחוץ להם . לפיכך, יוצא ש" גמלת הסיעוד במתכונת הזאת מפלה לטובה את הזכאים שנקבעה להם רמת מוגבלות נמוכה. בכך נוצר מצב פרדוקסאלי- ככל שאדם מוגבל יותר כך מידת ההלימה בין הסיוע שהוא מקבל בפועל ובין הסיוע הנחוץ לו"לפי הנקודות שצבר בהערכת התלות קטנה129 . הדבר עולה גם ממחקר של ארגון ה- OECD שפורסם בשנת2017 , ולפיו שיעור המימון הציבורי בישראל לטיפול סיעודי בבית של קשישים, שהם ברמת התלות הגבוהה, הוא כ- 45% מעלות הטיפול הנדרש130 - פחות משיעור המימון הניתן ,במדינות כמו אנגליה סלובניה, בלגיה והולנד131 . 129 ,מבקר המדינה דוח שנתי61ב ( 2011 " ,) 'מתן שירותי סיעוד לקשישים בקהילה", עמ 235 . 130 בהתייחס לאדם עם הכנסה חציונית ועם הון נכסים נמוך. ראו: Muir, T. (2017), “Measuring social protection for long-term care”, OECD Health Working Papers, No. 93, OECD Publishing, Paris, p.26. http://dx.doi.org/10.1787/a411500a-en. 131 שיעור המימון הפרטי של טיפול סיעודי בישראל מסתכם בכ- 45% מעלות המימון הכוללת (מסך )כל ההוצאה על סיעוד לרבות טיפול מוסדי- פי שלושה מהשיעור הממוצע במדינות החברות בארגון ה- OECD המסתכם בכ- 16% . מבין החברות בארגון, רק בשוויץ ופורטוגל שיעור המימון ,הפרטי גדול מבישראל. מתוך דב צ'רניחובסקי, אביגדור קפלן, איתן רגב ויוחנן שטסמן טיפול סיעודי בישראל: סוגיות מימון וארגון ( 2017 '), עמ12 . טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 81 הקשר בין מצבו הסיעודי של הקשיש לבין הנטל המוטל על המשפחה בא לידי ביטוי גם בסקר בני המשפחה- לפי תשובות בני המשפחה שהשיבו לסקר, ככל שהקשיש הסיעודי שמטופל על ידי מטפלת ישראלית זכאי לגמלה ברמה גבוהה ,יותר, גדל הנטל המוטל על בני המשפחה והגמלה עצמה מספקת את צרכיו במידה מועטה יותר. בסקר ציינו58% מבני המשפחה של מי שנקבעה לו רמת הגמלה הגבוהה132 כי המשפחה מקדישה מעל30 שעות בשבוע לטיפול, לעומת 49% מבני המשפחה של מי שנקבעה לו הרמה הבינונית, ו- 27% מבני המשפחה .של מי שנקבעה לו הרמה הנמוכה ועדת ט רכטנברג התייחסה לסוגיה זו והמליצה "לבצע הקצאה פרוגרסיבית יותר של המשאבים במסגרת קצבה זו [גמלת הסיעוד], באופן שיעניק תמיכה גדולה יותר לקשישים סיעודיים ברמות תלות גבוהות במטרה למנוע ככל האפשר את "הצורך במיסוד133 . אשר להקצאת שעות הטיפול בהתאם למידת התלות של הק ,שיש הסיעודי קבעה ועדת בן יהודה כי "ברמות התלות הגבוהות מספר שעות הטיפול ,"השבועיות נמוך ביחס לצרכים בהשוואה לניתן ברמות התלות הנמוכות ובהתאם לכך המליצה לקבוע שש רמות גמלה במקום שלוש הרמות הנהוגות למועד הביקורת. בהמשך להמלצה זו בחן בט"ל את האפשרות ליישמה ת וך הגדלת הגמלה לקשישים ברמות התלות הגבוהות והפחתת הגמלה לאלה .ברמות הנמוכות, וזאת כדי לשמור על מסגרת תקציבית בביקורת עלה כי אף שמוסכם על בט"ל כי יש להקצות יותר שעות לטיפול בקשישים ברמות התלות הגבוהות, הדבר לא נעשה. בכך נפגע הטיפול בקשישים אלה והוכבד הנטל .המוטל על בני משפחותיהם בט"ל מסר בתשובתו מיולי2017 כי זה כמה שנים הוא מנסה לקדם ללא הצלחה מעבר לשש רמות זכאות, כך שיינתנו יותר שעות סיעוד לזכאים ברמות התלות הגבוהות יותר, תוך התאמת מספר שעות הסיעוד לצרכים של הזכאים .בכל רמה ורמה. עוד מסר כי גם בימים אלה הוא מנסה לקדם חקיקה בעניין אג ף תקציבים מסר בתשובתו מיולי2017 כי "בחודשים האחרונים גובש צוות בין- משרדי הכולל נציגים ממשרד האוצר וממשרד הבריאות על מנת לבחון פערים ולהמליץ על צעדים בתחום הסיעוד אשר בוחן דרכים שונות לשיפור הטיפול ולהקלת הנטל על בני המשפחה של הקשיש. זאת באמצעות התאמת הרמו ת בגמלת הסיעוד לרמת התלות של הקשיש. חלוקה מחדש של שעות הסיעוד 132 לפי נתוני בט"ל, בסוף שנת2015 היו כ- 41,000 זכאים ל גמלאות בשתי הרמות הגבוהות ביותר ( 19 או22 .שעות שבועיות) שטופלו על ידי מטפלת ישראלית 133 'דוח ועדת טרכטנברג, עמ143 . באוקטובר2011 " החליטה הממשלה לאמץ את עיקרי המלצות" דוח טרכטנברג "ו לבצע בהקדם את הפעולות הנדרשות ליישומן." 82 |דוח ביקורת מיוחד תאפשר תוספת שעות סיעוד ברמות התלות הגבוהות על חשבון שעות סיעוד ."עודפות הניתנות כיום ברמות התלות הנמוכות הנטל על בני המשפחה בעקבות העסקת מטפלת זרה כאמור, בשנת2015 היו בישראל כ- 37,000 מקבלי גמל ת סיעוד שהעסיקו מטפלות זרות; בדרך כלל חברת הסיעוד משלמת ישירות למטפל ת הזר ה שכר בגובה הגמלה שה קשיש זכאי לה, וה קשיש משלים את שכר ה .לשכר מלא הזכאות לקבל מרשות האוכלוסין היתר להעסקת מטפלות זרות תלויה בין היתר בחומרת מצבו הסיעודי של הקשיש ומותנית בכך שהוא יעסיק את המטפלת .בהיקף של משרה מלאה נטל הנגרם עקב היותו של הקשיש הסיעודי המעסיק של המטפלת :הזרה בהיות הקשיש הסיעודי מעסיקה של המטפלת הזרה חלות עליו כל חובותיו של מעסיק כלפי עובד, לרבות מתן זכויות סוציאליות, וכן חובות ייחודיות להעסקת עובד זר, כמו הסדרת ביטוח רפ ואי לעובד הזר (להלן- חובות .)המעסיק בדרך כלל מילוי חובות המעסיק כרוך בביצוע משימות שאינן מוכרות לקשיש הסיעודי, כל שכן פעמים רבות אינן אפשריות עבורו לביצוע מפאת מצבו התפקודי; היות שכך, נטל זה עובר בהכרח לבני משפחתו, שפעמים רבות אינם מצויים בנבכי החובות וה כללים הכרוכים בהעסקת מטפלות זרות. במצב דברים .זה, עלולה להיגרם בשגגה פגיעה בזכויות המטפלות הזרות סוגיית הנטל שמקורו בהיותו של הקשיש הסיעודי המעסיק של המטפלת הזרה :עלתה גם בהליך שיתוף הציבור  "יש לאבי מטפל ז ר 24 שעות7 ימים ][בשבוע . היקף ההתעסקות הבירוקרטיה שזה מחייב אותנו הוא גדול (חישוב ותשלום משכ ו ,רות דאגה לר י שיון עבודה, דאגה ל ו.)ויזה ועוד החברות שאמורות לסייע (סוכנות) גובות600 ש"ח ל"שנה ולא נותנת לכך תמורה.  "קשיש בן85 לא יכול להיקרא מעסיק– מעסיק הוא משלם פנסיה .פיצויים, אך הוא כעת לא בריא בשכלו.. אני יושב חסר אונים ומנסה להבין מי מטפל באבא שלי? משרד הכלכלה, משרד האוצר, ביטוח לאומי, משרד הפנים– כולם שולחים אותי ממשרד למשרד שום דבר "לא בסמכות של האחר.  "הקשיש מוגדר כמעסיק, וכל הנטל של העסקת העובד הזר הוא .עליו או על משפחתו.. המדינה צריכה להיות המעסיק."  " הקשיש מוגדר כמעסיק. מה הם מצפים? שאמא שלי תחתום על הסכמי עבודה עם העובדת הזרה? תעשה לה חישובי משכורות טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 83 "הקשיש מוגדר כמעסיק ,וכל הנטל של העסקת העובד הזר הוא עליו או על משפחתו" הפרשה לפנסיה ופיצויים, התחשבנות על סיום חוזה והשלמות מורכבות? אם זו לא אמא שלי אז זו אני, ויש כאלה שאין להם משפחות. המדינה צריכה להיות המעסיק, מה פתאום הק"?שיש.  " אציין גם כי ההתעסקות בחוקי העסקה קשה מאוד, אנחנו לא מכירים את כל החוקים, אני חייבת לציין שאני מפחדת מאוד לטעות ומפחדת מכך שלא אדע על חוק מסוים ואהיה חשופה לתביעה משפטית מצד העובדת הזרה. חייבים להבין שמדובר בקשישים ובבני משפחותיהם שבוקר אחד גילו שהם מעסיקים וחשופים "לתביעות מצד עובדים זרים, מאחר והם לא מכירים את כל החוקים . :היעדר מענה לצורך בטיפול בעת שהותה של המטפלת הזרה בחופשה המטפלות הזרות המתגורר ות בבית מטופליהם זכאיות ל מנוחה שבועית ש ל25 שעות רצופות לפחות , וכן לחופשה שנתית לפי חוק חופשה שנתית, התשי"א- 1951 . היעדרויות נוספות של המטפלות הזרות כוללות חופשת מחלה, חופשת מולדת או חופשת לידה. במקרים אלו נדרשים המטופל ובני משפחתו למצוא סידור חלופי לטיפול של המטפלת שבחופש ה134 . פעמים רבות נחתמים הסדרים בין המעסיק לבין המטפלת הזרה, ובמסגרתם מוותרת המטפלת על ימי מנוחה או ימי חופשה, תמורת תשלום. בדוח ועדת שושני צוינה טענת נציגי המעסיקים הסיעודיים כי אין פתרון חוקי להעסקת מטפלת זרה חלופית בתקופות החופשה השנתית של המטפלת הקבועה135 . המצוקה של בני המשפחה בעקבות יציאתה של המטפלת הזרה לחופשה באה לידי ביטוי גם בתהליך שיתוף הציבור. חלק מהמשתתפים בתהליך שיתוף הציבור ציינו כי אין אפשרות מעשית למצוא מטפלת מחליפה, וכי בנסיבות האמורות נפגע הטיפול בקשיש, נוצר עומס עצום על בני המשפחה ונגרמות הוצ אות נוספות. לדברי בני המשפחה, לעתים הפתרון המעשי היחיד הוא :להעסיק מטפלת זרה שלא בהתאם לחוק  "כל ההתנהלות עם המטפלת הפיליפינית קשה. כשהיא יוצאת לחופש בסופ"ש צריך למצוא מחליפה. העלות350 ש" .ח לסופ"ש היא יצאה לחופשה לחודש וחצי ו נאלצנו לחפש לבד מחליפה. אף גורם מוסמך לא עזר לנו. קשה למצוא מטפלת מחליפה חוקית אז 134 על פי חוק הסיעוד, אין מניעה שכא שר המטפלת הזרה נמצאת בחופשה יקבל הקשיש במסגרת גמלת הסיעוד טיפול ביתי על ידי מטפלת ישראלית בהיקף שלו הוא זכאי כמעסיק של מטפלת זרה. טיפול זה הוא בהיקף חלקי בלבד ביחס להעסקת מטפלת זרה, ואינו מהווה מענה חלופי הולם לצרכים של הקשיש. כמו כן, משרד הרווחה הקצה1.4 "מיליון ש"ח בשנה ל"נופשונים לכ- 900 קשישים בכל הארץ. בפועל, כיום "הנופשונים" אינם יכולים לתת מענה מספק למקרים שבהם העובדת הזרה בחופשה הן כיוון שאינם מתאימים לכל קשיש ומשפחה והן לאור .ההקצאה הנמוכה לנושא 135 'דוח שושני, עמ40 . 84 |דוח ביקורת מיוחד אין פתרון אפקטיבי לבעיה שעמה צריכים להתמודד הקשיש הסיעודי ובני משפחתו - מציאת סידור חלופי לטיפול בקשיש כאשר המטפלת הזרה הקבועה יוצאת לחופשה ביטוח לאומי לא משלם ולא עוזר. כרגע המטפלת שלנו בהיריון ואין "לנו מושג מה לעשות .  "עובדת אצלנו9 שנים נסעה לחופשת מולדת45 יום. כשאני צריכה למצוא מחליפה אני פונה לחברת כוח אדם .ולא מקבלת מענה בסופו של דבר מצאנו לבד כמובן עובדת זרה, אך אין ][מטפלות חוקיות שיכולות למלא החלפה. ביטוח לאומי לא משלם עליה כי העובדת נסעה לחו"ל, ובגלל שהמחליפה לא חוקית אני גם לא מקבלת את הגמלה. המדינה מעלימים עין מזה שהמטפלת לא חוקית אבל עדיין לא נותנת את הכסף או את הכלים להתמודד עם "ההחלפה. ועדת שושני העלתה פתרון אפשרי למצב זה, והוא לאפשר להעסיק באופן זמני כמטפלת חלופית מטפלת זרה שאין לה מעסיק קבוע ושעקב שהותה הארוכה בארץ אינה רשאית לעבוד אצל מעסיק חדש, אולם היא עדיין יכולה לעבוד בארץ כמטפלת במשך כמה חודשים עד שתידרש לצאת מהארץ (להלן- מטפלות ותיקות ללא מעסיק). לנוכח זאת אימצה רשות האוכלוסין נוהל קבוע המאפשר העסקה זמנית של מטפלת ותיקה ללא מעסיק כל אימת שהמטפלת הזרה הקבועה יוצאת מישראל לחופשה של21 יום לפחות136 . מנתוני רשות האוכלוסין עולה כי בשנת2016 הו נפקו למטפלות זרות כ- 20,000 אשרות ליציאה לחו"ל עם אפשרות חזרה- אשרות המונפקות כאשר הן יוצאות לחופשה בחו"ל. אורכה הממוצע של השהות של המטפלות הזרות בחו"ל לפי המצוין באשרה היה54 ימים. ואולם באותה שנה הונפקו רק שש אשרות למטפלות ותיקות ללא מעסיק שיכלו לשמש כמט.פלות חלופיות משמע שבפועל אין פתרון אפקטיבי לבעיה שעמה צריכים להתמודד הקשיש הסיעודי ובני משפחתו- מציאת סידור חלופי לטיפול בקשיש כאשר המטפלת ה זרה ה קבועה יוצאת לחופשה, לרבות חופשתה השבועית. הצורך במציאת פתרון חלופי לטיפול, כגון העסקה זמנית של מטפלת זרה חלופ ית, מונח, בסופו של דבר, לפתחה של המשפחה. יוצא אפוא שהגורמים הרלוונטיים, ובהם רשות האוכלוסין, לא הציעו דרכים אפקטיביות להתמודד עם נסיבות שבהן המטופל הסיעודי זקוק לטיפול .חלופי בגין יציאתה לחופשה של המטפלת הזרה הקבועה לעניין זה, בפברואר2017 מסר מנהל אגף ההיתרים ברשות האוכלוסין למשרד מבקר המדינה כי "ברשות האוכלוסין מקיימים דיונים בנושא בניסיון למצוא פתרונות לסוגיה ", וכי "ברשות האוכלוסין העלו גם את הרעיון ליצור קבוצה של 136 "נוהל להתרת העסקה קצרת מועד של עובדים זרים לסיעוד השוהים בישראל בין51-62 חודשים להחלפה זמנית של עובדים זרים לסיעוד שיצאו מישראל לחופשה באנטר ויזה", תאריך עדכון 2.2.16 , נוהל5.3.0004 . טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 85 [מטפלות זרות] שיהיו רק לצורכי החלפה, אולם רעיון זה לא קודם לאור קשיים ."ביישום, אך כאמור הנושא ואפשרות זאת עדיין נידונים ברשות האוכלוסין רשות האוכלוסין מסרה בתשובתה כי "מלכתחילה אדם הבוחר לקבל טיפול מעובד זר בביתו מבין מראש כי יהיו שעות ואף ימים בהם העובד הזר לא יהא נוכח, בהם הוא יצטרך לשהות בגפו או למצוא סידור חלופי ולהתכונן לכך יחד עם משפחתו או עם שירותי הרווחה. קשיש שמצבו אינו מאפשר זאת עובר בדרך כלל לשהייה במוסד סיעודי בו מובטח לו טיפול365 ימים ב שנה". עוד מסרה כי "בפועל, רבים מהקשישים... מסוגלים להישאר לבד לעתים, לפעמים בעזרת פעמון מצוקה... אחרים משתתפים בתוכניות במרכזי יום... אחרים נעזרים בבני משפחה... ואחרים שוכרים שירותי עובד ישראלי... כאשר העובד הזר יוצא לחופשה שנתית [לפי נתוני הרשות הדבר קורה מדי שנתיים וחצי בממוצע לתקופה של כ- 54 יום]... הקשיש יוכל להשתמש באחת או יותר מהאפשרויות הנ"ל... או יוכל לעבור לתקופת ההיעדרות בלבד לבית קרוב משפחה, לנופשון של משרד הרווחה או למוסד סיעודי אחר". הרשות הוסיפה כי "ככל שיש צורך למצוא פתרונות ביתיים מלאים לקשיש ים, אזי משרדי הרווחה, הבריאות והאוצר הם הגורמים העיקריים שחייבים לבודד את האוכלוסיות הרלוונטיות וליצור פתרונות מתאימים". לעניין העסקת המטפלות הוותיקות ללא מעסיק כמטפלות חלופיות מסרה הרשות כי "מחמת תופעה רחבה של שימוש חורג בהגשת בקשות לוועדה ההומניטרית לפי סעיף3א(ב1 ) לחוק הכניסה לישראל, מאגר העובדים הזרים האמור אשר היה אמור לפעול כמחליפים עבר להעסקות ארוכות טווח. לאור זאת לאחרונה הציעה הרשות... לדחות על הסף בקשות להעסקה קבועה של עובדים זרים הנמצאים בטווח63-51 ,חודשים במדינה ובכך להגדיל את מספר המחליפים הפו טנציאלים". עוד מסרה רשות האוכלוסין כי "גם עובדים זרים שטרם סיימו51 ."חודשים... משמשים כמחליפים 86 |דוח ביקורת מיוחד משרד מבקר המדינה מעיר לרשות האוכלוסין כי הפתרונות שפ י רטה בנוגע לטיפול החל ו פי בעת שהמטפלת הזרה נעדרת אינם מהווים מענה הולם ומלא לצורכי הקשישים הרבים הזקוקים .לטיפול סיעודי מקיף מדובר בקשישים שמצבם אינו מאפשר להם להתנהל באופן עצמאי; מציאת מטפלת חלופית היא משימה קשה ולא תמיד ניתן למלאה ,בהצלחה ו נופשון הוא אפשרות שכמעט אינה קיי,מת ואם קיי מת , פתרון זה אינו תמיד מתאי ם לקשיש ולמשפחתו; בסופו של דבר נטל מציאת פתרון לת קופות אלו , המימון הנוסף הנדרש לשם כך והטיפול עצמו .בקשיש מגולגל לכתפי המשפחה על משרדי הממשלה הרלוונטיים- ,משרד הרווחה, משרד הבריאות ומשרד האוצר וגורמים אחראים נוספים לרבות רשות האוכלוסין ובט"ל- לגבש מענה הולם לטיפול בקשיש .הסיעודי בעת שהמטפלת הזרה נעדרת בכלל זה על רשות האוכלוסין לבחון את האפשרות להרחיב את מאגר המטפלות המחליפות הפוטנציאליות ואת הנסיבות שבגינן ניתן יהיה להעסיק מטפלת זרה חלופית. כמו כן על רשות האוכלוסין לבחון את האפשרות להקל את הביורוקרטיה הנדרשת בעניין. כל זאת כדי להבטיח ככל שניתן כי המטופל הסיעודי יקבל את הטיפול הדרוש לו בביתו ולהקל את העומס .המוטל על בני המשפחה :המלצה לשינוי מבנה העסקה של מטפלות זרות עוד בשנת2004 הצוות הבין- משרדי לתכנון אופן מתן זיכיונות להבאתם לישראל והעסקתם הזמנית של עובדים זרים המליץ בנושא תכנון שיטת העסקת עובדים זרים בישראל והתנאים למתן רישיונות להעסקת עובדים זרים137 כי "העובדים הזרים שיורשו לעבוד בישראל בענף פלוני יועסקו על ידי תאגידים אשר יחזיקו ברישיון להעסיק "עובדים זרים באותו ענף138 . הצוות הוסיף כי "יש לבחון את ההתאמות הנדרשות "במודל המוצע לגבי ענף הסיעוד139. בהתאם לכך , בשנת2005 הונהגה רפורמה כוללת בהעסקת עובדים זרים בענף הבנייה בלבד, באופן שהותרה העסקתם רק באמצעות תאגידי כוח אדם מורשים140 . בשנת2006 הסדירה הממשלה את תחום העסקת המטפלות הזרות בענף הסיעוד בהתאם להמלצות של צוות בין- משרדי אחר שמונה לבחון נושא זה, והותירה את העסקתן על ידי המטופל141 . מאז הועלו הצעות לשינוי מבנה ההעסקה בתחום הסיעוד באופן שהמטופל לא 137 שר האוצר דאז מינה את הצוות לתכנון אופן מתן זיכיונות להבאתם לישראל והע סקתם הזמנית של עובדים זרים. בראש הצוות עמדה יעל אנדורן ממשרד האוצר ועם חברי הצוות נמנו בין היתר נציגי משרדי הרווחה והמשפטים. הצוות הגיש את הדוח מטעמו באוגוסט2004 . 138 דוח הצוות הבין- משרדי בנושא תכנון שיטת העסקת עובדים זרים בישראל ותנאים למתן רישיונות להעס קת עובדים זרים ( 2004 '), עמ7 . 139 שם ', עמ51 . 140 ,ראו ד"ר יורם עידה "רפורמות בהעסקת עובדים זרים בישראל, מעבר מ"הסדר הכבילה "ל"הסדר התאגידים( 2012 ); החלטת ממשלה2446 מ- 15.8.04 . 141 החלטת ממשלה448 מ- 12.9.06 . טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 87 יהיה המעסיק של המטפלת הזרה הן בדיוני ועדות הכנסת בעניין142 והן בדוח ועדת שושני מספטמבר2014 , ששר הפנים דאז אימץ את המלצותיה והורה לרשות האוכלוסין ליישמן. בדוח המליצה ועדת שושני לבחון את האפשרות שמטפלות זרות בענף הסיעוד יועסקו על ידי תאגידים, בדומה להעסקת עובדים זרים בענף הבנייה, ובכך יוסר מהמטופלים ובני משפחותיהם הנטל הכרוך בהסדרת חובות המעסיק. עם זאת סברה הוועדה כי אין להטיל עלויות ניכרות ,על המטופל בשל שינוי מבנה ההעסקה וכי "יש צורך לבחון את העלויות "הכרוכות בכך ואת העלות מול התועלת143 . יצוין כי בדיונים שהתקיימו בכנסת בעניין טענו רשות האוכלוסין ומשרד האוצר כי אינם מתנגדים עקרונית לשינוי מבנה ההעסקה להעסקה באמצעות תאגידים, אולם רשות האוכלוסין התנתה זאת בכך שהדבר לא ייקר את ע .לות ההעסקה למטופל עלה כי על אף האמור, לא יושמה המלצתה של ועדת שושני כאמור ולא בוצעה עבודת המטה הנדרשת לבחינת האפשרות להעסיק את המטפלות הזרות באמצעות תאגידים ובכך להסיר או לכל הפחות להקל על הקשישים הסיעודיים ובני משפחותיהם את הנטל הכרוך בהסדרת חובות המעסי.ק, ובכלל זה לא נבחנו ההשפעות הכלכליות הכרוכות בכך בתשובתו מסר אגף תקציבים במשרד האוצר כי "המדינה רואה חשיבות בקשרי העסקה ישירים בין הקשיש ומשפחתו לעובד הזר משום שאלו יאפשרו למעסיק לקבוע את תנאי ההעסקה בצורה גמישה מחד, ומנגד מאפשרים תנאי שכר טובים יותר לעו."בדים הזרים רשות האוכלוסין מסרה בתשובתה כי המלצת ועדת שושני בעניין מבנה ,ההעסקה "אינה מופנית לרשות האוכלוסין וההגירה, אלא לממשלה כולה וסביר כי הגוף שירכז צוות כאמור יהא משרד האוצר או משרד הרווחה, שאלו המשרדים שנושאי רווחת הקשישים, התעסוקה והכלכלה הם בלב ת חומי פעילותם", וכי הרשות "תשתתף בכל צוות שיוקם לצורך מתן 'אינפוט' מקצועי מתחום התמחותה". עוד מסרה הרשות כי עמדתה הייתה תמיד כי היא אינה .מתנגדת לשינוי שיטת ההעסקה להעסקה באמצעות תאגידים 142 פרוטוקול ישיבת הוועדה המיוחדת לבעיית העובדים הזר ים של הכנסת מ- 6.2.12 ; פרוטוקול ישיבת הוועדה המיוחדת לבעיית העובדים הזרים של הכנסת מ- 29.5.13 . את ההצעה העלתה "כן "לזקן– )לקידום זכויות הזקנים (ע"ר. 143 'דוח ועדת שושני, עמ15 . 88 |דוח ביקורת מיוחד על רשות האוכלוסין, משרד האוצר ומשרד הרווחה, בשיתוף גורמי מקצוע ,בתחום לבחון מהו מבנה ההעסקה הראוי של המטפלות הזרות כך שהעסקתן תתבצע באופן מקצועי תוך שמירה על זכויותיהן ובמטרה להסיר או לכל הפחות להקל על הקשישים הסיעודיים ובני משפחותיהם את הנטל הכרוך בהסדרת חובות המעסיק. בין היתר יש לבחון מתן אפשרות בחירה לקשיש אם להעסיק את המ טפלת באופן ישיר או אם לשכור שירותי טיפול של מטפלת זרה מגורם שלישי, כמו תאגיד, כך שהעסקתה תהיה שלא על ידי הקשיש ובני משפחתו. שינוי מבנה ההעסקה יוכל גם לתרום להתייעלות בהשמת המטפלות הזרות כך שהשמתן תתבצע בהתאם לצורכי הקשישים, וכן להקל על מציאת פתרון אפקטיבי לקשיש כאשר המטפלת הזרה שוהה בחופשה באמצעות .העסקת מטפלת זרה חלופית  רשויות המדינה לא נתנו את דעת ן כנדרש על הצורך לתמוך בבני המשפחה המטפלים בקשישים סיעודיים, ולמעשה זנחו והותירו אותם להתמודד עם הנטל הכבד הכרוך בטיפול בקשישים הסיעודיים. מצב זה מביא במישרין לכך שמוטל עומס כבד על בני המשפחה הללו, הגורם פעמים רבות לנזק במצב בריאותם הפיזית והנפשית, עשוי לפגוע במרקם חיי המשפח ה ובאיכות החיים שלהם, ואף פוגע בתעסוקתם, לעתים עד כדי ויתור מוחלט על יציאה לעבודה, ובכך גורם נזק כלכלי למשק בכללותו. במצב רגיש זה- שבו הורה מבוגר הופך להיות תלותי וחלש ונזקק לסיוע מתמיד- מצופה היה שהסביבה המשפחתית תשמש מסגרת תומכת, מכילה וחומלת, אך הנטל המורכב והכבד שבו המשפחה נושאת עשוי למנוע מבני המשפחה למלא ציפייה זו או לפחות להקשות עליהם .למלאה טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 89 על שרי הרווחה והאוצר לבצע עבודת מטה שבה תינתן הדעת על הקשיים שעמם מתמודדים בני המשפחה של הקשישים הסיעודיים על שרי הרווחה והאוצר לבצע עבודת מטה שבה תינ תן הדעת על הקשיים שעמם מתמודדים בני המשפחה של הקשישים הסיעודיים ועל העלות הכלכלית המוטלת על כלל המשק עקב קשיים אלה. במסגרת עבודת מטה זו יש למצוא דרכים להקלת ההתמודדות של בני המשפחה עם הטיפול בקשישים סיעודיים- ,בין באמצעות סיוע ישיר לבני המשפחה דוגמת הפעלת ,קבוצות תמיכה, ובין באמצעות סיוע עקיף לבני המשפחה דהיינו סיוע לקשיש ושיפור הטיפול בו כך שיפחת הצורך שלו בסיוע בני המשפחה. כך גם יופחתו העלויות הכספיות הנגרמות למשק בגין הנזק הנגרם לקשיש הסיעודי ולמשפחתו עקב העומס הרב. בכלל זה עליהם לבחון את האפשרות להעמיד פתרונות חלופיים לקשישים שהמטפלת הזרה שלהם שוהה בחופשה ונדרש להם טיפול סיעודי מקיף בזמן החופשה. למותר לציין כי הצורך בפתרונות האמורים לעיל אין בו כדי לגרוע מהצורך לתת את הדעת גם על הקשיים של הקשישים העריריים .הנעדרים תמיכה משפחתית 90 |דוח ביקורת מיוחד ליקויים בפעילות מרכזי היום לקשישים מרכזי היום לקשישים סיעודיים הם הפתרון היחיד אשר המדינה מספקת לקשישים מחוץ לביתם במסגרת גמלת הסיעוד. התפיסה שהנחתה את הקמת מרכזי ,היום הייתה שיש לאפשר לקשישים להישאר זמן רב ככל הניתן בביתם בקהילה ובסביבתם הטבעית, ובה בעת לספק להם פתרון טיפולי- חברתי כוללני על בסיס יומי, אשר מטרתו למנוע או לדחות עד כמה שניתן את מעברם למוסד סיעודי144 . מרכזי היום מספקים טיפול אישי תחת קורת גג אחת, כדוגמת ,הזנה רחצה, טיפול בהפרשות, עזרה בניידות והלבשה, אך גם פעילות חברתית ותרבותית לצורך הפגת הבדידות, שירותים פרה- רפואיים לשימור המצב התפקודי- ,)קוגניטיבי ולמניעת הידרדרותו (כדוגמת פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק שירותי רפואה הניתנים על ידי אחות ושירותים סוציאליים לצור ך מעקב אחר .הקשישים כדי לוודא שאינם סובלים מהזנחה או מהתעללות לדעת גורמי המקצוע, מרכזי היום חשובים לקידום בריאותם ורווחתם של הקשישים המוגבלים בתפקודם, להגברת עצמאותם, לשימור התפקוד הקיים וכן באפשרותם לספק לקשישים מסגרת חברתית להפגת בדידותם ובד בבד לאפשר ל בני משפחתם מנוחה או הפוגה145 . גורמים מקצועיים סבורים כי מרכזי היום תורמים רבות גם לטיפול באוכלוסיית הקשישים תשושי הנפש (להלן- תשושי נפש), שהם אוכלוסייה הדורשת טיפול והתייחסות ייחודיים146 , וכי הם יכולים להקל על בני המשפחה של אותם קשישים147 . במועד סיום הביקורת קי ימים163 ,מרכזי יום, הפועלים חמישה ימים בשבוע בהיקף של כשש שעות ביום (על פי רוב בשעות14:00-8:00 ), ומופעלים באמצעות עמותות וחברות פרטיות החתומות על הסכמי הפעלה מול בט"ל ומשרד הרווחה. פעילות מרכזי היום מוסדרת בהוראות תקנון העבודה הסוציאלית של משרד הרווחה (ל הלן- .)תע"ס 144 מתוך מאפייני מרכזי היום לזקן - דפוסי שימוש ,תרומות וכיוונים לעתיד , מחקר של המרכז ( לחקר הזקנה במכון ברוקדייל2012); עדו גל ובינה פריזנט, "השפעתם של שירותי סיעוד הניתנים במרכזי יום ובבית על העצמת קשישים ,"מוגבלים חברה ורווחה ,כ"ג1 ( 2003 '), עמ 125-121 .)(כתב עת של משרד הרווחה 145 תוכניות חדשניות לטיפול בזקנים ', עמ44 . 146 ד וח האלצהיימר העולמי לשנת2010 ( Alzheimer's Disease 2010 International ), כפי שהובא בכנס ים המלח ה- 12 (נובמבר 2011 ) " ,היערכות המדינה לקראת הזדקנות האוכלוסייה" ', עמ 59 . 147 תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות , קבוצת מומחים רב- ארגונית ורב- מקצועית: מסמך מסכם (אוקטובר2013), בהשתתפות מכון ברוקדייל, בט" ,ל ,משרד הרווחה ומשרד הבריאות; ג'ני ברודסקי, שירלי רזניצקי ודניאלה סיטרון בחינת סוגיות בטיפולם של בני משפחה בזקנים: מאפייני הטיפול, עומס ותכניות לסיוע ולתמיכה ( 2011 .) טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 91 מרבית הקשישים המבקרים במרכזי היום זכאים לגמלת סיעוד , ולצורך מימון השתתפותם בביקור ובפעילות מרכז היום מבצע בט "ל המרה של שעות הסיעוד שהם זכאים להן במסגרת הגמלה. קשיש שאינו זכאי לגמלת סיעוד ואשר עמד במבחן ההכנסות יכול לבקר במרכז יום במימון של מש רד הרווחה (להלן- מופנה רווחה). קשיש שאינו עומד במבחן ההכנסות, או שבוחר שלא להמיר את שעות הסיעוד בגמלה, יכול לבקר במרכז יום באופן פרטי בתשלום מלא (להלן - .)משתתפים באופן פרטי הגופים האחראים ל מימוש הזכות ל ביקור ב ,מרכזי היום הם בט"ל ומשרד הרווחה ו מתוקף כך הם גם אחראים ל קביעת המדיניות ו ל תכנון מערך מרכזי היום. קרן הסיעוד של בט"ל (להלן - קרן הסיעוד) אחראית ל מתן הסיוע והמימון להקמת מרכזי היום, ואגף הסיעוד בבט"ל אחראי מל תן גמלת הסיעוד ומתוקף זאת גם .להמרת השעות והתשלום למרכזי היום בהתאם לכך בט"ל קבע בתדריך לנותנ י שירותים148 .את אופן מתן השירות במרכזי היום משרד הרווחה, באמצעות השירות ל אזרח הוותיק , אחראי ל יישום הוראות ה תע"ס המסדירות את מתן הטיפול והשירות במרכזי היום ולמתן רישיונות ההפעלה השנתיים למרכזי היום, וכן הוא אחראי ל .הפעלתם הסדירה של מרכזים אלו היעדר פעולות להגברת השימוש במרכזי היום החשיבות של מרכזי היום, ה ממלאים תפקיד משמעותי בטיפול בקשישים תוך מתן מ סגרת חברתית להפגת בדידותם ו מתן מנוחה או הפוגה לבני משפח תו יהם, באה לידי ביטוי גם בכך שבט"ל, באמצעות קרן הסיעוד, מקצה מדי שנה סכומים לבנייה ושיפוץ של מרכזי יום (בשנת2015 הוא הקצה לכך22 מיליוני ש"ח). מצופה אם כן מבט"ל וממשרד הרווחה, לפעול להגברת השימוש .במרכזי היום ולהסיר חסמים המונעים את פעילותם בתפוסה מלאה :שיעורי תפוסה קטנים של חלק ממרכזי היום בשנת2012 פורסם מחקר שביצע מכון ברוקדייל בנוגע למרכזי ה יום (להלן- )מחקר מרכזי היום149 . המחקר כלל מִפקד מקיף שבו השתתפו, בין היתר, קשישים אשר ביקרו במרכזי היום בשנת2008 (להלן- המפקד). המחקר סיפק מידע מעודכן ורחב היקף על תפוסת מרכזי היום והחסמים המונעים את הגברת השימוש בהם, כדי ליצור בסיס לעיצוב המדיניות לפיתוח .שירות זה בעתיד 148 תדריך לנותני שירותי סיעוד ,בפרק "מרכזי יום" ', עמ44-1 . 149 מאפייני מרכזי היום לזקן - דפוסי שימוש ,תרומות וכיוונים לעתיד( , מכון ברוקדייל2012 .) 92 |דוח ביקורת מיוחד כבר מממצאי המפקד היה אפשר ללמוד על תפוסה נמוכה של פחות מ- 70% ב- 40% ממרכזי היום שנבדקו באותה עת, ובעקבות כך הומלץ לפעול להגברת השימוש בהם150 . גם בתכנית העבודה של קרן הסיעוד לשנת2012 ציין בט"ל כי "הממצאים מראים כי כיום שוהים במרכזי היום רק כ- 8% מסך הקשישים זכאי גמלאות [חוק] סיעוד. שירות מרכזי היום לא עבר מיום הקמתו שינוי והגמשה ."לטובת אוכלוסיית המוגבלים משרד מבקר המדינה השווה בין ממצאי המפקד משנת2008 לנתוני ביקורים של קשישים במרכזי יום בשנת2015 . בנוסף השווה את ממצאי המפקד לנתונים שבט"ל אסף לגבי תפוסת מרכזי יום בשנת2015 151 (להלן- סקר התפוסה). עולה כי בין שנת2008 לשנת2015 לא חל שינוי ניכר בשיעור השתתפות אוכלוסיית הקשישים במרכזי יום, כמתואר בתרשימים13 152 ו- 14 153 :להלן תרשים13 : ההשתתפות קשישים במרכזי יום בשנת2008 לעומת שנת 2015 150 מאפייני מרכזי היום לזקן - דפוסי שימוש ,תרומות וכיוונים לעתיד( , מכון ברוקדייל2012 ,) 'עמ8 בתמצית המחקר וכ 'ן בעמ7 . 151 הסקר התחיל בשנת2014 והסתיים בשנת2015 . 152 ( מבוסס על נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה2016 ), בסוף שנת2015 התגוררו בישראל כ- 940,000 קשישים מעל גיל65. הנתונים בדבר קשישים זכאים לחוק סיעוד שביקרו במרכזי היום התקבלו ממנהל המחקר והתכנון בבט "ל וכן נלקחו ממחקר מרכזי היום של מכון.ברוקדייל 153 מבוסס על נתוני המפקד מ- 2008 .ועל נתוני סקר התפוסה טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 93 תרשים14 :מרכזי היום בהם שיעור התפוסה היה נמוך מ- 70% בשנת 2008 לעומת שנת2015 יוצא אפוא כי אף שמרכז היום משמש כמקום טיפולי מיטבי לקשישים הסיעודיים וכמסגרת המתאימה היחידה מחוץ לביתם הניתנת במסגרת חוק הסיעוד ועל אף הגידול במספר מקבלי גמלת הסיעוד- עדיין בר בים ממרכזי היום (כ- 38%) שיעור התפוסה קטן מ- 70% (ב- 18 מרכזי יום שיעור התפוסה הוא עד50% .) אי- :ניצול הזכאות לביקור במרכזי יום על ידי קשישים סיעודיים עניים מנתוני בט"ל עולה כי כ- 40,000 מכ- 161,000 (כ- 25% ) הקשישים הסיעודיים בשנת2015, קיבלו גם השלמת הכנסה לזקנ ה, דהיינו, נוסף על מוגבלותם התפקודית הם גם עניים מאוד (להלן- קשישים סיעודיים עניים). לפי הכללים ניתן להמיר שעתיים של טיפול ביתי בשהות של שש שעות במרכז יום154 . כיוון ,שמרכזי היום מספקים ארוחות חמות, פעילות חברתית ושירותי טיפול אישי מדובר באפשרות למתן טיפול איכותי, בייחוד לקשישים סיעודיים עניים, שאין בידם לרכוש באופן פרטי שירותים אלו. אף על פי כן, שיעור ההשתתפות של קשישים סיעודיים עניים במרכזי יום קטן באופן ניכר יחסית לשיעורם הכולל 154 ברמות המוגבלות ה תפקודית הבינונית והגבוהה יחס ההמרה הוא2.75 שעות טיפול ביתי עבור .שהות של שש שעות במרכז יום 94 |דוח ביקורת מיוחד לא רק שחלק מזערי בלבד מכלל הקשישים הסיעודיים ביקרו במרכזי היום , אלא אף שהקשישים הסיעודיים העניים בפרט כמעט אינם מנצלים שירות זה ( מהאוכלוסייה הרלוונטית25% ), וקטן בייחוד יחסית לקשישים סיעודיים שאינם עניים, ראו להלן בתרשים15 155 : תרשים15 :שיעור הקשישים הסיעודיים שביקרו במרכזי יום בשנת 2015 מהתרשים עולה כי לא רק שחלק מזערי בלבד מכלל הקשישים הסיעודיים ביקרו במרכזי היום, אלא אף כי שיעורם של הקשישים ,הסיעודיים העניים בפרט מקרב אוכלוסייה זו הוא קטן יותר. מכאן .שהקשישים הסיעודיים העניים כמעט אינם מנצלים שירות זה אחד ההסברים האפשריים לכך שדווקא קשישים סיעודיים עניים אינם מבקרים במרכזי היום הוא שעליהם לבחור בין ויתור על שעתיים של טיפול ביתי מתוך גמלת הסיעוד לבין מימון הביקור מכיסם הפרטי, שמכביד עליהם כלכלית יותר מאשר על שאר הקשישים הסיעודיים. יודגש שחלק מהקשישים קיבלו מימון עבור ביקור במרכזי יום בשל מצבם הכלכלי הרעוע ממשרד הרווחה עוד בטרם זכאותם לגמלת סיעוד. אך עם הידרדרות במצבם התפקודי וקבלת גמלת הסיעוד, לפי נוהלי משרד הרווחה נמנע מהם המשך המימון של משרד הרווחה .לביקור במרכזי היום ב תהליך שיתוף הציבור ציינו קשישים ובני משפחותיהם את העלות הכלכלית של מרכזי היום שבה נושאים קשישים שאינם ממירים שעות טיפול ביתי כסיבה ,לאי השתתפות במרכזי היום וזאת מאחר שלדבריהם הם זקוקים ל מלוא השעות .שקיבלו :למשל, המשיבים ציינו כלהלן  "אין לנו מספיק כסף וביק ור במרכז יום מחייב תשלום, השעות שנלקחות מקצבת הסיעוד מאד קר י טיות בסיוע " [בת לקשיש סיעודי בן79 .]  "מרכז היום לוקח משעות הסיעוד ואז ][מהווה נטל על המשפחה " [נכדה לקשישה סיעודית בת86 .] 155 בהתאם לנתונים שהועברו מבט"ל, נכון לשנת2015 . טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 95 ממחקר מרכזי היום משנת2012 עלה כי רק שיעור קטן יחסית מהקשישים שלא ביקרו ב מרכזי היום הביעו עניין להמיר שעות טיפול ביתי בביקור במרכז יום ( 16% ( ) או היו מוכנים לשלם באופן פרטי לצורך ביקור במרכז14% .) 28% מהקשישים שלא ביקרו במרכזי היום ציינו כי היו מעוניינים לבקר בהם לו השירות היה ניתן חינם או לו לא היה צורך להמיר שעות טיפול ביתי כד ;י לקבלו ( יתרה מזו, שיעור גדול יותר58% ) נמצא בקרב בני המשפחה של הקשישים אשר היו מעוניינים בכך156 . נוכח מצבם הכלכלי הקשה ממילא של קשישים סיעודיים עניים (הזכאים ,לגמלת סיעוד), והיתרונות הרבים של מרכזי היום לשיפור איכות חייהם על משרד הרווחה לבחון את הדרכים,לסייע להם לבקר במרכזי היום ובכלל זה לאפשר להם לבקר במרכז יום ללא צורך בהמרת שעות טיפול ביתי . אגף התקציבים מסר בתשובתו כי המיצוי הנמוך של שירות מרכזי היום על ידי קשישים סיעודיים נובע בין השאר בשל האינטרס המנוגד של חברות הסיעוד לוותר על הכנסה משעות הסיעוד המומרות לטובת תשלום עבור מרכז היום. על מנת לתמרץ את נותני שירותי הסיעוד להפנות קשישים זכאים רבים יותר למרכזי היום נבחנה הגדרה של אחד ממדדי האיכות של נותני שירותי הסיעוד כאחוז הזכאים המשתתפים במרכזי היום. באמצעות זאת, יינתן תמריץ לנותני שירותי הסיעוד לשווק לקשישים הסיעודיים את השהות במרכז היום כפתרון אשר ייטיב .עם הקשישים בלי לפגוע בהכנסותיהן של חברות הסיעוד משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את הרעיון שהעלה אגף התקציבים להגביר את הביקורים של קשישים סיעודיים במרכזי היום באמצעות מתן תמריץ חיובי לחברות הסיעוד להפנות קשישים למרכזי .היום עם זאת מעיר משרד מבקר המדינה כי הרעיון שהעלה אגף התקציבים בתשובתו אינו נותן פתרון מעשי לקושי הכלכלי המובהק של הקשישים הסיעודיים העניים ואינ ו פותר את הצורך בהמרת חלק משעות הסיעוד לטובת השתתפות במרכזי היום ,אשר הוא אחד החסמים המונעים מהקשישים הסיעודיים העניים להשתמש בשירות זה על פני הטיפול הביתי. 156 מאפייני מרכזי היום לזקן - דפוסי שימוש ,תרומות וכיוונים לעתיד( , מכון ברוקדייל2012 ,) 'עמ5 'בתמצית המחקר וכן עמ85 . 96 |דוח ביקורת מיוחד אי- הסרת חסמים למימוש הזכות של קשישים סיעודיים לבקר במרכזי יום מצופה מבט "ל ומשרד הרווחה לפעול להנגשת הזכות לבקר במרכזי היום ולהסיר את החסמים המונעים זאת .אולם הביקורת העלתה כי בט "ל ומשרד הרווחה - אשר ערים לחסמים הרבים שמונעים מהזכאים לנצל את זכותם לבקר במרכזי היום - לא פעלו להסירם .להלן פרטים: החסמים העיקריים שהעלה מחקר מרכזי היום היו: אי- התאמת רכבי ההסעה למגבלותיהם של הקשישים הבאים לבקר במרכזי היום; חוסר הגמישות בשעות הפעילות הנהוגות במרכזים; חוסר המודעות של הקשישים לדבר קיומם של מרכזי היום ולאפשרות לבקר בהם; אי- רצונם של הקשישים לוותר על שעות טיפול ביתי בתמורה לביקור במרכז יום; וכן הקושי של הקשישים לראות קשישים אחרים במצב תפקודי- סיעודי קשה משלהם והעדפתם לבלות בחברת .אנשים מוכרים גם במסגרת תהליך שיתוף הציבור נשאלו קשישים סיעודיים שאינם מבקרים במרכזי היום וכן בני משפחותיהם אילו סיבות וחסמים מונעים מהקשישים לבקר במרכזים. בתשובותיהם צוינו חסמים דומים לאלה שהועלו במחקר מרכזי היום . למשל ,משיבים ציינו כלהלן:  "אין לי סיוע בהכנות הנדרשות ליצי אה מהבית כדי לבקר במרכז יום."  "אין שום הסעה למרותקי כ י סא גלגלים."  "לחכות המון זמן להסעות לא עושה חשק ללכת."  " אני מרגיש כי המשתתפים במרכז היום אינם מתאימים לי מבחינה חברתית ."  " הרמה במרכזי יום הייתה נמוכה מבחינת רמת הפעילויות ולכן לא רוצה להשתתף שם." להלן ב תרשים16 , פירוט החסמים העיקריים המונעים מקשישים סיעודיים לבקר במרכזי יום, כפי שציינו בני המשפחה שבחרו להשיב לסקר157 : 157 " בתשובתם לשאלה מ ה הן הסיבות לכך שמקבל/ת גמלת הסיעוד אינו/אינה מבקר/ ת במרכז יום לדעתך."? טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 97 תרשים 16 : החסמים העיקריים המונעים מקשישים סיעודיים לבקר במרכזי היום ,במועד סיום הביקורת, כחמש שנים לאחר שבוצע מחקר מרכזי היום אותם חסמים שעלו במחקר ומונעים מהקשישים לבקר במרכזי היום, עלו .גם בסקר בני המשפחה 1 . ,דרך המלך להסרת החסמים היא תכנון שיטתי ליישום השיפור הנדרש וזאת באמצעות גיבוש תכנית ייעודית בהתאם למדריך התכנון הממש לתי158 (להלן- מדריך התכנון). האחריות למרכזי היום היא של בט"ל ומשרד .הרווחה, כל אחד בתחומו, ובהתאם לכך גם האחריות להסרת החסמים בביקורת עלה שאף כי בט"ל ומשרד הרווחה היו ערים לאורך השנים ,לחסמים האמורים, הם לא פעלו להסרתם באופן שיטתי ומתוכנן ובמועד סיום הביקור ת עדיין לא גיבשו תכניות עבודה אופרטיביות להסרת החסמים (למעט פיילוט ניסיוני לפתיחת מרכזי יום אחר הצהריים159 .) 2 . שלב הכרחי להסרת החסמים הוא ביצוע מעקב שוטף אחר אותם מרכזי יום ש בהם שיעורי התפוסה קטנים . לצורך כך על בט "ל ומשרד הרווחה לאסוף נתונים באופן שוטף על.תפוסת מרכזי היום 158 ,להרחבה בעניין זה ראו מבקר המדינה דוח שנת י53 ב( 2003 ), בפרק "עבודת המטה במשרדי 'הממשלה", עמ110-5 . 159 .ראו להלן 98 |דוח ביקורת מיוחד הביקורת ת על ה ה שבט"ל ומשרד הרווחה אינם מבצעים מעקב שוטף בנושא תפוסת מרכזי היום. מאז המפקד האחרון בשנת2008 ועד מועד סיום הביקורת בוצע רק סקר תפוסה אחד לשנים2015-2014. עקב כך אין ל בט"ל ול משרד הרווחה מידע על התפוסה במרכזי יום לרבות על מרכזים שהתפוסה בהם נמוכה לאורך זמן, ולכן חסר להם מידע בסיסי הנדרש כדי .לפעול להגברת השימוש במרכזי היום על בט"ל ומשרד הרווחה גם יחד לבחון כיצד ניתן להגביר את שיעורי התפוסה באותם מרכזי יום ששיעור התפוסה בהם נמוך ולגבש בהקד ם האפשרי וליישם תכנית עבודה אופרטיבית להסרת החסמים .המונעים מקשישים סיעודיים להשתמש במרכזי היום מחסור במרכזי יום לתשושי נפש אוכלוסיית תשושי הנפש היא אוכלוסייה ייחודית, שבאחריות בט"ל ומשרד ,הרווחה למלא את צרכיה גם באמצעות מרכזי יום. אוכלוסייה זו מתאפיינת בין היתר, בצורך בהשגחה מתמדת יומם ולילה ובמסגרת מתאימה שתספק להם .צורך זה ,דוגמאות לקושי בטיפול בתשושי נפש ניתן לראות בתהליך שיתוף הציבור שבמסגרתו בני משפחות הקשישים ציינו את הקשיים הייחודיים שהם סובלים :מהם :לדוגמה, המשיבים ציינו כלהלן  "צריך להתייחס בנפרד לחולי דמנציה. הם זקוקים להשגחה מלאה בכול רגע כולל בלילה כשמתעוררים. העומס והלחץ הם עצומים. זה כרוך גם בעומס כספי הואיל והמטפל העיקרי מגביל את עצמו בתעסוקתו, שלא לדבר על המחיר הגבוה המושקע. התמיכה של "הביטוח הלאומי היא קצת יותר מסימבולית [בן-זוג של קש ישה בת 75 .]  "אמא חולת דמנציה. לאמא ישנה מטפלת צמודה. העלויות גבוהות מאוד ולכן רק פעמיים בחודש היא נשארת שבתות. כאשר היא לא "נמצאת המשפחה עושה תורנויות ולא משאירה את אמא לבד [בת לקשישה בת79 .] טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 99 בתכנית הלאומית משנת2013 להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ומחלות דמנטיות אחרות (להלן- התכנית הלאומית לדמנציה) צוין כי יש מחסור ניכר במרכזי היום המיועדים לתשושי נפש160 . המחסור במרכזי יום לתשושי נפש עולה גם מממצאי סקר התפוסה. לדברי40% ממנהלי מרכזי היום יש צורך לה רחיב את היקף השירותים שהם נותנים לאוכלוסיית תשושי הנפש באזור הגאוגרפי .שבו הם פועלים על אף החשיבות שבמילוי צורכיהם של תשושי הנפש ובני משפחותיהם .הועלה כי עדיין יש מחסור חמור במרכזי יום לטיפול באותה אוכלוסייה משרד מבקר המדינה ניתח את ממצאי סקר התפוסה שביצע בט"ל בשנים 2014 ו- 2015 , והניתוח העלה כי רק63 ( 40% ) מכלל163 המרכזים הקיימים מיועדים לביקור של קשישים תשושי נפש, וכי התפוסה של56% מהם היא100% ויותר, כך שלא ניתן לקבל לאותם מרכזי יום קשישים נוספים. משמע כי תשושי נפש רבים ובני משפחותיהם אינם יכולים לקבל ש ירותי השגחה במרכז יום, אף שהדבר חיוני ביותר כאשר נדרשת השגחה .לקשישים שאינם מעסיקים מטפלת זרה עקב הצורך בהשגחה מתמדת על תשושי הנפש, מוטל עומס רב על בני המשפחה המטפלים בהם, בייחוד אלה שאינם מעסיקים מטפלת זרה24 שעות ביממה. זאת ועוד, אין בשירותים שמספקים מרכ זי היום הקיימים כדי למלא את צורכיהם של קשישים אלה: כאמור, רק40% ממרכזי היום מותאמים לתשושי נפש, ושעות הפעילות ברובם מצומצמות, ועקב כך הם אינם מאפשרים שהות ארוכה יותר במהלך היום וכלל אינם מאפשרים שהות בלילה161 . על כן, על בט"ל ומשרד הרווחה לבחון דרכים להרחבת השירותים :הניתנים לקשישים תשושי הנפש, ובכללם שתי דרכים אפשריות ;הראשונה, פתיחה של מרכזי יום נוספים המיועדים לאוכלוסייה זו והשנייה, הרחבת שעות הפעילות של המרכזים הקיימים המיועדים לאוכלוסייה זו. אולם במועד סיום הביקורת נמצא כ י בט"ל ומשרד הרווחה עדיין לא הכינו תכנית לפתיחת מחלקות ומרכזי יום נוספים לתשושי נפש ואף לא פעלו להרחבת שעות הפעילות של המרכזים הקיימים (ראו .)להלן 160 רק כ- 30% ממרכזי היום מותאמים לתשושי נפש . תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות (אוקטובר2013 '), עמ17-16 . המחסור במרכזי יום המיועדים לתשושי נפש עולה גם במחקר מאפיינ י מרכזי היום לזקן - דפוסי שימוש ,תרומות וכיוונים לעתיד( , מכון ברוקדייל2012 '), עמ9 'למבוא, עמ81 ולוח5 'בעמ10 . 161 תכנית לאומית להתמודדות עם מחלת האלצהיימר ודמנציות אחרות (אוקטובר2013 ,) 'עמ17-16 . 100 |דוח ביקורת מיוחד משרד הרווחה ציין בתשובתו כי הוא ער לעלייה המתמדת בשימוש במרכזי היום בקרב תשושי הנפש. לאור זאת, קיימת החלטה עק רונית ממרץ2016 עם קרן הסיעוד בבט"ל, שבסופו של תהליך יהיה בכל מרכז יום אגף לתשושי נפש. קול קורא לבקשות תמיכה לבניית האגפים עומד לצאת בחודש הקרוב, ונוסף על כך יתחיל פיילוט של "משמרת שנייה" עבור תשושי נפש. עוד נבדקת אפשרות פתיחת נופשון ומקום לשהיית לילה לתשו.שי נפש הרחבת שעות הפעילות של מרכזי היום קשיש סיעודי מוגבל בתפקודו במשך כל שעות היממה, מנגד שעות הפתיחה המקובלות היום של מרכזי היום ה,ן, על פי רוב 14:00-8:00 . לפי מחקר מרכזי היום, כ- 43% מהקשישים שאינם מבקרים במרכזי היום היו מעוניינים להתחיל את הפעילות בש עות12:00-10:00, וכ- 20% מהם היו מעוניינים לבקר במרכזים בשעות הצהריים או אחר-הצהריים162 . 1 . במסגרת תהליך שיתוף הציבור בחן משרד מבקר המדינה את שיעור בני המשפחה של קשישים סיעודיים המעוניינים בפתיחת מרכזי היום גם בשעות אחר הצהריים. להלן בתרשים17, התפלגות תשובותיה ם של בני המשפחה שבחרו להשיב בסקר לשאלה באיזו מידה הם מעוניינים בפתיחת מרכז היום בשעות אחר- :הצהריים 162 מאפייני מרכזי היום לזקן - דפוסי שימוש ,תרומות וכיוונים לעתיד( , מכון ברוקדייל2012 ,) 'עמ83; עוד העלה המחקר שכ- 30% ממנהלי מרכזי היום סבורים שהיה רצוי להפעיל תכנית יום 'ארוך במרכזי היום שהם מנהלים (בעמ17 .) טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 101 תרשים17 : שיעור בני המשפחה שציינו כי הם מעוניינים בפתיחת מרכז יום בשעות אחר הצהריים יותר ממחצית בני המשפחה שהשיבו על הסקר, ציינו כי הם מעוניינים בכך שהמרכזים יהיו פתוחים גם בשעות אחר- ( הצהריים52% מבני המשפחה שהשיבו על הסקר הביעו עניין בכך במידה בינונית עד רבה מאוד). כ- 50% מהקשישים שבני משפחותיהם הביעו עניין כאמור כלל אינם מבקרים במרכזי הי ום. יוצא אפוא שפתיחת מרכזי יום בשעות אחר הצהריים עשויה לסייע לקשישים שאינם מבקרים במרכזי היום להשתמש בשירות זה, והיא .אף עשויה להקל את הנטל המוטל על בני משפחותיהם נמצא כי בפועל הרוב המוחלט של מרכזי היום אינם פתוחים במתכונת ""משמרת שנייה- בשעות אחר-הצהריי .ם או בשעות הלילה משרד מבקר המדינה ניתח את ממצאי סקר התפוסה, והעלה כי49 ( 30%) מ- 163 מרכזי היום היו בתפוסה מלאה (של יותר מ- 100% ,) ולחלקם רשימת המתנה. לנוכח האמור לעיל, פתיחת מרכזי היום לאחר שעה14:00 יכולה לאפשר מתן שירותים, לפחות לקשישים המתגוררים באזורי ם שבהם התפוסה במרכזי יום עולה על100% . 102 |דוח ביקורת מיוחד 2 . לפי התע"ס, אמנם ניתן להפעיל מרכז יום בשעות אחר- הצהריים (בשעות 18:00-14:00 ) 163 , אולם משרד הרווחה לא קבע תעריף למימון ההשתתפות של הקשישים במרכזים בשעות אחר- הצהריים כמשמרת נפרדת בפני עצמה. יתר על כן, מהוראות התדריך לנותני שירותי סיעו ד164 ומנוסח ההסכם בין בט"ל למרכזי היום165 עולה כי מרכז היום יפעל למשך7-6 שעות, אך לא צוין בהסכם ובתדריך דבר בעניין פתיחת מרכז היום בשעות אחר- .הצהריים, כמשמרת שנייה 3 . נושא הרחבת שעות הפעילות של מרכזי היום עלה כמה פעמים בישיבות של בט"ל ומשרד הרווחה, ע וד בשנת2001 . פתיחת מרכזי יום בשעות אחר הצהריים שולבה גם בתכניות העבודה של קרן הסיעוד כבר בשנת2013 , אך רק בינואר2017 "החל בט"ל בביצוע פיילוט לתכנית "משמרת שנייה בארבעה מרכזי יום בלבד ברחבי הארץ, והוא צפוי להימשך שלוש שנים- דהיינו עד סוף שנת2020 . יצוין כי רק באחד המרכזים שיעור התפוסה מלא .ופועלת בו מחלקה לתשושי נפש משרד מבקר המדינה מעיר לבט"ל ולמשרד הרווחה כי נוכח ההיקף המצומצם של הפיילוט ל"משמרת שנייה" ונוכח העובדה כי הוא צפוי להסתיים רק שלוש שנים לאחר מועד סיום הביקורת, ומנגד נוכח העובדה כי הועלה הצור ך להרחיב את היקף הפעילות של מרכזי היום באופן שהם יופעלו גם בשעות אחר- הצהריים, עליהם לבחון דרכים לזרז את בדיקת ההשפעות של הרחבת שעות הפעילות של המרכזים היומיים ולגבש החלטה מוקדם הרבה יותר. יתרה מזו, נוכח המחסור החמור כאמור במרכזי יום לתשושי נפש, על בט"ל ומש רד הרווחה לגבש תכנית לפתיחת מרכזי יום בשעות אחר הצהריים גם עבור .אוכלוסייה זו 4 . כאמור, בעוד רובם המוחלט של מרכזי היום אינם פועלים ככאלה בשעות אחר הצהריים, חלק מהמבנים המשמשים אותם פתוחים בשעות אחר הצהריים לפעילות לטובת ה קשישים בקהילה ובני משפחותיהם , דבר המעו גן בהוראות התע"ס. לפי מחקר מרכזי היום משנת2012, ב- 57% ממבני מרכזי היום הייתה פעילות גם בשעות אחר- הצהריים והערב, בייחוד פעילות פנאי שאינה מיועדת דווקא למבקרים במרכז היום166 . מניתוח סקר התפוסה של בט"ל לשנים2014 ו- 2015 אכן עלה כי כ- 50% ממבני מרכזי 163 סעיפים2.7 ו- 6.5 להוראה4.13 בתע"ס 164 תדריך לנותני שירותי סיעוד ,בפרק "מרכזי יום" ', עמ44-1 . 165 הסכם בדבר מתן שירותי סיעוד במרכזי יום לזכאים לגמלת סיעוד, אשר בט"ל חותם מול כל .אחד ממרכזי היום המבקשים לקבל תשלום עבור קשישים זכאי חוק סיעוד המבקרים בו 166 מאפייני מרכזי היום לזקן - דפוסי שימוש ,תרומות וכיוונים לעתיד , מכון ברוקדייל ( 2012 ,) 'עמ3 .בתמצית המחקר טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 103 היום פתוחים בשעות אחר- הצהריים, אולם לצורך פעילות אחרת שאינה במסגרת השירותים הניתנים במרכז היום ואינה מיועדת בהכרח לקשישים או למבקרים במרכז היום בשעות הבוקר167 . משרד מבקר המדינה מעיר כי אמנם הפעלת המבנים המשמשים את מרכזי היום בשעות אחר הצהריים עבור פעילויות לקשישים שאינם סיעודיים תורם לאותם קשישים ומעשיר את תרבות הפנאי שלהם ובד בבד מסייע לניצול המשאבים התשתיתיים של מבני המרכזים, אך מנגד דרך פעולה זו עלולה לשמש תמר יץ שלילי להפעלת מרכזי היום מעבר לשעות הבוקר בעבור הקשישים הסיעודיים. על כן, ראוי שבט"ל ומשרד הרווחה יפעלו ראשית למיצוי הפוטנציאל של מרכזי היום לטובת הקשישים הסיעודיים לפני שהם יאפשרו לקיים בהם .פעילויות אחרות לקשישים בשעות אחר הצהריים ליקויים בפיקוח על מ רכזי היום כאמור, האחראי לפיקוח ולבקרה על מרכזי היום כדי לוודא שהפעלתם סדירה הוא השירות לאזרח הוותיק שבמשרד הרווחה והוא מבצע זאת באמצעות ,מפקחים מחוזיים. על מנת להבטיח שמרכזי היום יתקנו את הליקויים שאותרו נדרש מעקב שיטתי ולוח זמנים קבוע, בד בבד עם בקרה על ד וחות הפיקוח וניתוח של ממצאיהם. מעקב כאמור יכול לשמש את הנהלת השירות לאזרח הוותיק לשם הפקת לקחים מערכתיים בעניין השירותים השונים הניתנים .לקשישים במרכזי היום ולצורך גיבוש מדיניות יצוין כי בשנת 2014 שקל משרד הרווחה להכין מדריך מקיף לעבודת הפיקוח על מרכזי היום ולגבש תקנים וכלי בקרה לצורך פיתוחה של מערכת פיקוח חדשה , בשיתוף מכון ברוקדייל ,אולם הוא הקפיא את התכנית. 167 82 מ- 163 מרכזי היום שנבדקו בתקופה האמורה משתמשים במבנה מרכז היום בשעות אחר ,הצהריים להפעלת מועדון לקשישים או לצורך פעילות אחרת, כגון קבוצות תמיכה, חוגים .הרצאות, מועדון רוטרי, מכללת גמלאים וקהילה תומכת 104 |דוח ביקורת מיוחד על ביטוח לאומי ומשרד הרווחה לבחון כיצד להסיר את החסמים שמונעים מזכאים לבקר במרכזי היום וכן דרכים להרחבת שעות הפעילות של המרכזים אחר הצהריים או בלילה , בייחוד עבור תשושי הנפש הביקורת העלתה כי לדצמבר2016 רק חלק מדוחות הפיקוח מועברים למפקח הארצי על מרכזי היום ולהנהלת השירות לאזרח הוותיק; לא מתבצע מעקב סדיר ותדיר בנושא תיקון הליקויים שאותם העלו המפקחים המחוזיים; ולא הוסדר באופן מקיף נושא הפיקוח על מרכזי היום. משרד מבקר המדינה מעי ר להנהלת השירות לאזרח הוותיק כי עקב כך שלא הסדירה כנדרש את הנושא האמור נבצר ממשרד הרווחה לפקח ביעילות .על הנושא, תוך ראייה כוללת של הליקויים הטעונים תיקון והסדרה על משרד הרווחה לפעול לאלתר לשיפור הפיקוח והבקרה על מרכזי היום כדי להבטיח מתן שירות איכותי לקש .ישים המבקרים בהם  מרכזי היום לקשישים ממלאים תפקיד חשוב בטיפול בקשישי ם סיעודיים ומספקים להם מ סגרת חברתית להפגת בדידותם וכן מאפשרים מנוחה או הפוגה לבני משפח תו יהם. אולם רק שיעור קטן של קשישים סיעודיים מבקרים במרכזי היום, ומהם שיעור קטן אף יותר של קשישים סי עודיים ,עניים וזאת בין השאר בגין חסמים שונים המונעים את השתתפותם. עקב כך שיעור הניצול של שירות זה ברבים מהמרכזים (כ- 40% מהם) קטן מ- 70% . מנגד, בקרב הקבוצה הייחודית של קשישים תשושי נפש, אשר זקוקים להשגחה של24 שעות ביממה, מורגש מחסור בשירות זה עד כדי אכלוס .מרכזי יום ייעודיים מעבר לתפוסתם על בט"ל ומשרד הרווחה לבחון כיצד אפשר להסיר את החסמים שמונעים מזכאים לבקר במרכזי היום. כמו כן עליהם לבחון דרכים להרחבת היקף השירותים הניתנים באזורים שבהם הביקוש הרב לביקור במרכזי היום גדול בהרבה מההיצע, ובכלל זה גם להרחבת שעות הפעילות של המרכזים "הקיימים במתכונת "משמרת שנייה- בשעות אחר הצהריים או בשעות הלילה, בייחוד עבור הקשישים תשושי הנפש - ובכך לסייע רבות גם לבני .משפחותיהם בט"ל ציין בתשובתו כי הוא אחראי למתן גמלת הסיעוד ומתוקף זאת גם להמרת השעות והתשלום למרכזי ה,יום, וכן למתן סיוע למימון הקמת מרכזי יום ושיפוצם אולם ללא תפעול שוטף של משרד הרווחה ועיגון כיווני הפיתוח והמימון בתכנית העבודה של משרד הרווחה, תכניות הפיתוח של בט"ל לא ירקמו עור וגידים ולא יביאו לשינוי משמעותי בפעילות מרכזי היום. משרד הרווחה ויו"ר ועדת הס יעוד של מועצת בט"ל ציינו בתשובתם מיולי2017 כי הוקמה ועדה לבחינת מכלול החסמים בראשות פרופ' הלל שמיד (ועדת שמיד). במסגרת הוועדה נבדקת האפשרות להגמשת שעות הפעילות במרכזי היום כך שקשישים יוכלו להגיע גם בשעות מאוחרות יותר ונעשית בדיקת מודלים שיתאימו לשינויים ב אופי האוכלוסייה .ובגמישות הרצויה טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 105 הצורך בבחינה מחודשת של ההסדר בחוק הסיעוד ובהיערכות לעתיד השינויים בצרכים של מקבלי גמלת הסיעוד מאז חקיקת חוק הסיעוד טיבו ומתכונתו של הטיפול הסיעודי בקשיש השוהה בביתו נקבעו בעיקר בחוק הסיעוד בשנת1986 (גמלת הסיעוד ניתנת משנת 1988 ), ואחד מעקרונות היסוד שלהם הוא שהגמלה ניתנת כגמלה בעין ולא כתשלום כספי. במסגרת ההסדר כאמור מקבל גמלת סיעוד רשאי לבחור את השירותים שהוא רוצה לקבל מסל שירותי הסיעוד. באותה העת היה ההסדר בחוק הסיעוד חדשני ומהמתקדמים בעול ם168, אולם מאז חלו שינויים ניכרים מ הבחינה הדמוגרפית והתרבותית .ושינויים נוספים בעקבות השינויים שחלו בעשורים האחרונים החלו קובעי מדיניות במדינות מפותחות באירופה ובצפון אמריקה להכיר בצורך ברפורמה במערכת הטיפול בקשישים שפעלה במדינות אלה. הרפורמות התייחסו לצורך בשילוב מערכות טיפול וניהול סל שיר ותי הסיעוד . נקודת המוצא היא שמתן אפשרות לשליטה בחיים מקדמת את הרווחה של הקשיש. גישה חדשנית זו מנוגדת למודלים המסורתיים של אספקת שירותים המתבססים על הנחת יסוד ולפיה הקשיש .תלוי בסביבתו, מוגבל וזקוק להגנה גידול באוכלוסיית הקשישים הסיעודיים: כאמור, אוכלוסיית הקשישים169 גדלה ומזדקנת. שינויים אלה באים לידי ביטוי גם בגידול המהיר של מספר מקבלי גמלת הסיעוד ושל שיעורם באוכלוסייה- מ- 27,700 נפש בשנת1990 170 ( 6.5% מהקשישים) לכ- 161,000 נפש בשנת2015 171 (כ- 17% מהקשישים); ולפי התחזית לשנת2035 צפוי כי באותה ש נה יהיו כ- 361,000 מקבלי גמלת סיעוד172 (כ- 21% )מהקשישים- ראו להלן בתרשים18 173 . 168 תוכניות חדשניות לטי פול בזקנים ', עמ71 . 169 "קשישים" להלן בפרק זה הם בני65 .ומעלה 170 יוסף קטן ואריאלה לבנשטיין, "עשר שנים להפעלת חוק ביטוח סיעוד- ,"משמעויות ולקחים הקצאת משאבים לשירותים החברתיים1999 ', עמ246 . 171 ,בממוצע חודשי. המוסד לביטוח לאומי היבטים בביטוח סיעוד2015 ( 2017 '), עמ4 . 172 ,מתוך ניר בריל ועדי בויקו היערכות להזדקנות האוכלוסייה: סקירה בתחום הסיעוד ( 2015 '), המועצה הלאומית לכלכלה, עמ8 . 173 נתוני העבר הם לפי בט"ל. אשר לתחזית לשנים2025 ו- 2035 ,היא מתוך ניר בריל ועדי בויקו היערכות להזדקנות האוכלוסייה: סקירה בתחום הס יעוד ( 2015 ), המועצה הלאומית 'לכלכלה, עמ8 . 106 |דוח ביקורת מיוחד תרשים18 :הגידול במספר מקבלי גמלת הסיעוד שינויים במאפייני אוכלוסיית הקשישים : שינויים נוספים שחלו נוגעים למאפיינים האישיים של אוכלוסיית הקשישים- מצבם הסוציו- אקונומי השתפר וגם שיעור המשכילים שבהם גדל174 ; למשל, שיעור הקשישים בעלי השכלה של יותר מ- 12 שנות לימוד גדל מ- 14.6% בשנת1990 ל- 41.5% בשנת2014 175 - וגם מגמה זו צפויה להימשך176 . הצורך ב הרחבת מגוון השירותים הכלולים בגמלת הסיעוד במסגרת גמלת הסיעוד ניתן לבחור את השירותים ממגוון השירותים הכלולים בגמלה. עד יוני2016 הסמכות לקבוע אילו שירותים ייכללו בגמלת הסיעוד 174 תוכניות חדשניות לטיפול בזקנים המוגבלים בתפקודם ', עמ69 . 175 ג'ני ,'ברודסקי ואח קשישים בישראל- שנתון סטטיסטי2015 , 'עמ174 . 176 כנס ים המלח ה- 12 (נובמבר 2011 ) " ,היערכות המדינה לקראת הזדקנות האוכלוסייה" ', עמ19 ו- 34 . טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 107 הייתה נתונה בידי בט"ל. ביוני2016 שונה חוק הסיעוד ונקבע בו177 כי בסמכות שר הרווחה- יו"ר מועצת בט"ל- בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת , לשנות את מגוון השירותים הניתנים במסגרת הגמלה178 . נוכח פרק הזמן שעבר מאז נקבע הרכב סל שירותי הסיעוד- כשלושים שנה- ונוכח הגידול שחל בפרק הזמן האמור בהיקף אוכלוסיית הקשישים והשינויים במאפייני האוכלוסייה, על בט"ל- לרבות ועדת הסיע וד של המועצה שתפקידה לייעץ למנהל אגף סיעוד- לבחון מפעם לפעם באמצעות עבודת מטה סדורה את הצורך לעדכן את הרכב סל שירותי הסיעוד, בהתחשב בצרכים המשתנים .של הזכאים צורך זה מתחדד במיוחד נוכח העובדה שמאז שנחקק חוק הסיעוד פותחו דרכים חדש ות ל מילוי צו רכי הקשישים הסי עודיים וכן חל שינוי בתפיסות הציבור בנוגע לגמישות שנדרשת למתן הסיוע ,המתאים לקשיש בדגש על .מאפייניו האישיים גם מצופה מבט"ל לתת את הדעת לסיוע הנדרש לקבוצות ייחודיות: מרותקי בית - קשישים שאינם יכולים להשתתף בפעילות של מרכזי היום הכוללת פעילות חברתית; עריריים- קשישים שככלל אינם מקבלים עזרה מבני משפחה, ולכן זקוקים יותר לסיוע בהפגת בדידותם; תשושי נפש- הזקוקים להשגחה קבועה לאורך כל שעות היום, ואולם מסגרת שעות הטיפול המוענקת להם חלקית .ביותר בד בבד עם השינויים שחלו בהיקף אוכלוסיית הקשישים ובמאפייניהם, חלו גם שינויים המשפיעים על תפקודם ועל צורכיהם- פותחו אמצעים טכנולוגיים ושירותים חדשים כמו תכניות למניעת הידרדרות המצב הבריאותי והתפקודי והחזרה לכושר תפקודי. גם מודעותם של הקשיש וב ני משפחתו לצרכיו הייחודיים ולהבטחת איכות חייו נעשתה משמעותית יותר, וזאת במהלך תקופה הנמשכת, לא פעם, שנים רבות179 . הצורך לעדכן את מגוון שירותי הסיעוד הועלה בבט"ל עוד בשנת1990 . בשנה ,האמורה הוא ביצע מחקר בקרב בני המשפחה המטפלים במקבלי גמלת סיעוד וממחקרו עלה כי בני המשפחה האמורים סבורים כי במסגרת גמלת הסיעוד לא ( ניתנים למקבלי הגמלה שירותים חיוניים; למשל: ביקור חברתי20% ( מהמשיבים), קבלת ארוחות חמות10% ( מהמשיבים), פיזיותרפיה7% ( מהמשיבים) ושירות תיקונים בבית6% )מהמשיבים180 . לפי מחקר משנת2011 181, שכלל סקירת ספרו ת מקצועית מהעולם ושבוצע במימון בט"ל (להלן- המחקר מ- 2011 ), במדינות מתקדמות רבות הועבר הדגש 177 'חוק הביטוח הלאומי (תיקון מס179), התשע"ו- 2016 , ס"ח938 ; הצעת חוק הביטוח הלאומי '(תיקון מס164), התשע"ו- 2015 , ה"ח הממשלה- 154 . 178 סעיף224 '(ו) ולוח ח2 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה- 1995 . 179 תוכניות חדשניות לטיפול בזקנים ', עמ69 . 180 המוס ,ד לביטוח לאומי ההפעלה הניסיונית של חוק ביטוח סיעוד ( 1990 '), עמ27-24 . 181 תוכניות חדשניות לטיפול בזקנים. 108 |דוח ביקורת מיוחד מהתייחסות לקשיש בגישה המסורתית- שעדיין נהוגה בישראל- מתן מענה :לצרכים באמצעות שירותים סטנדרטיים ואחידים, אל גישה מתקדמת יותר התייחסות לצרכים האינדיבידואליים של הזק ן והעצמתו. כל זאת בהתאם לתפיסה ולפיה מקבלי השירות- הקשישים ובני משפחותיהם- מעוניינים להיות מעורבים באופן פעיל בקביעת עקרונות הטיפול בקשיש ובבחירת הדרכים המתאימות למילוי צרכיו. תפיסה זו מתבססת על ההנחה שלא זו בלבד שגמישות בבחירת סל שירותי הסיעוד והאופן שב ו הם ניתנים יכולים לשפר ולייעל את השירות הניתן לקשיש, אלא שבאפשרותם גם להעצים את הקשיש ולהקנות לו תחושת שליטה רבה יותר בחייו182 . שיתוף הציבור: הצורך בהרחבת מגוון שירותי הסיעוד בא לידי ביטוי גם במסגרת תהליך שיתוף הציבור, ובמסגרתו ציינו81%, מבני המשפחה שהשיבו .לסקר, כי לנוכח מצבו הסיעודי, הקשיש זקוק לפחות לסוג שירות נוסף אחד ראו להלן בתרשים19 את פירוט הצרכים הנוספים שסל שירותי הסיעוד הנוכחי :אינו מאפשר לספקם, כפי שציינו בני המשפחה שהשיבו לסקר תרשים19 : שיעור הזקוקים לעזרה בתחומים השונים לפי סוג ה מטפלת 182 שם ', עמ7-6 , 11 , 69 . טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 109 התשובות בסקר בני המשפחה מלמדות כי לדעת בני המשפחה כדי שהקשיש הסיעודי יוכל לתפקד כראוי הוא זקוק לשירותים נוספים, בין שהוא נעזר במטפלת זרה ובין שהוא נעזר במטפלת ישראלית. לחלק מהשירותים יש ביקוש נמוך יותר כשמדובר במטפלת זרה, וזאת ככל הנראה מעצם היותה מטפלת לא ורך כל שעות היממה המספקת שירותים רבים- סיוע בניקיון יסודי של הבית וארוחות חמות מוכנות, ואילו בנוגע ליתר השירותים כמעט שאין פער בין שתי אוכלוסיות הקשישים (אלו הנעזרים במטפלת זרה ואלו הנעזרים במטפלת .)ישראלית בביקורת הועלה שאמנם בט"ל בוחן באופן נקודתי שילו ב שירותים נוספים בגמלת הסיעוד183, אולם הוא לא ביצע עבודת מטה לבחינת הצורך בהרחבת מגוון שירותי הסיעוד בגמלת הסיעוד, ובכלל זה לא ביצע סקר צרכים עדכני ולא גיבש מתווה להרחבת מגוון שירותי הסיעוד, וועדת הסיעוד בפרט לא קיימה דיון אסטרטגי בנושא ולא יזמה את עבודת המט ה האמורה. יודגש כי הרחבת מגוון שירותי הסיעוד אין משמעה הגדלת הגמלה הניתנת לקשיש, ועל כן אין מדובר בהגדלת התקציב לצורך .תשלום הגמלה בתשובתו מיולי2017 מסר בט"ל כי הוא "סבור שעליו לפעול לקידום שירותים עבור הזכאים רק [ההדגשה במקור] בתחומים שבהם השוק החופשי מת קשה לפתח מענים. דוגמה לכך הוא המכרז לשירותי השגחה מתקדמים שפורסם במאי2017 ... שייתן מענה טוב יותר מלחצן המצוקה לגבי הדאגה לשלומו של ."הזכאי 183 יצוין כי מדצמבר2016 .מקיים בט"ל פיילוט להכללת שירות "קהילה תומכת" בגמלת הסיעוד מקבלי שירות "קהילה תומכת" זכאים לקבל בין הית ,ר שירותי אב/אם קהילה, לחצן מצוקה שירותים רפואיים, שירותי ניקיון, פעילות חברתית, לרבות פעילויות למרותקי בית וסיוע באספקת תרופות ובקניות. הפיילוט מתבצע בארבעה יישובים ומיועד לפחות ל- 200 זכאים למשך שלוש שנים בשיתוף אש"ל, העמותה לתכנון ופיתוח שירותים למען הזק ן בישראל (ע"ר). שירות הקהילה התומכת כבר פועל במתכונת מצומצמת יותר בכ- 260 קהילות בשיתוף פעולה עם הרשויות המקומיות, משרד הרווחה והמגזר השלישי, ואינו נכלל במתכונת זו בשירותי גמלת הסיעוד. לעניין אספקת ארוחות חמות יצוין כי בשנת2016 פנה יו"ר ועדת הסיעוד של מועצ ת בט"ל למנכ"ל בט"ל וביקש לכלול בגמלת הסיעוד שירות אספקת ארוחות חמות. מנכ"ל בט"ל סיכם עם יו"ר הוועדה כי בט"ל יבצע פיילוט בנושא, ובנובמבר2016 ועדת הסיעוד של מועצת בט"ל אישרה "ברמה העקרונית" תכנית לפיילוט בנושא. במועד סיום הביקורת טרם הוחל .בביצוע הפיילוט 110 |דוח ביקורת מיוחד על שר הרווחה ועל ביטוח לאומי למפות את הצרכים המעודכנים של זכאֵי גמלת הסיעוד בהתאם למצבם הסיעודי ולבחון הוספת מכלול שירותים שיאפשרו למלא צרכים אלה על שר הרווחה, בהיותו בעל הסמכות החוקית לקביעת סל שירותי הסיעוד, ועל בט"ל, לרבות ועדת הסיעוד, למפות את הצרכים המעודכנים של זכאֵי גמלת הסיעוד בהתאם למצבם הסיעודי, ולבחון הוספת מכלול שירותים שיאפשרו למלא צרכים אלה- בין אם מדובר בשירותים קיימים בשוק החופשי ובין אם מדובר בשירותים חדשניים שיש לפתח. הרחבת מגוון השירותים אף עשויה לייעל את מערך השירותים בכללותו בשל תחרות .שתיווצר בין שירות הטיפול הביתי לשירותים נוספים הגמשת ההסדר הקיים לאופן מתן השירותים על בט"ל ,, ככל רשות ציבורית, לראות בראש ובראשונה את טובת הציבור ולענייננו- .את שיפור איכות חייהם של הקשישים הסיעודיים ובני משפחותיהם נוסף על הצורך בהרחבת מגוון שירותי הסיעוד כמפורט לעיל, גם הגמשת דרכי האספקה של השירותים יכולה לשפר את איכות חיי הקשיש הסיעודי ובני משפחתו, למשל באמצעות מתן אפשרות לקבל את הגמלה בכסף או באמצעות שובר לרכישת שירותים או בשילוב בינם לבין שירותים הניתנים כגמלה. באופן זה, כל זכאי- בליווי מקצועי במידת הצורך- יוכל לבחור את השירותים .המתאימים לו מחקר שביצעו בט"ל ומכון ברוקדייל ופורסם בשנת2004 184 (להלן- המחקר מ- 2004 ) בדק את השפעות ההסדר בדבר אופן מתן הגמלה - גמלה כספית לעומת גמלת שירותים - על ה קשישים .מקבלי הגמלאות ועל בני משפחותיהם במחקר זיהה בט"ל כי מאמצע שנות התשעים של המאה העשרים התפתחה בעולם המערבי גישה חדשנית למתן טיפול ממושך לאנשים המו גבלים בתפקודם היומיומי, ובהם קשישים, כדוגמת מקבלי גמלת הסיעוד בישראל. על פי גישה זו, הקשיש אינו רק מטופל הזקוק לשירותי סיעוד, אלא גם צרכן היכול לבחור את ספקי השירותים הנחוצים לו ולהעסיק ב עצמו את המטפל שלו, על "פי צרכיו. מודל עיקרי שמבטא גישה זו הוא מודל "הצרכנות הישירה- בקצה ה טווח נמצא המודל הכספי, שב מסגרת ו הקשיש מקבל קצבה כספית, המיועדת ,לרכישת שירותי סיעוד, ללא הגבלה בדרכי השימוש שעושה הקשיש בקצבה .על פי צרכיו האישיים ,לפי המחקר הדוגלים במ תן גמלאות כספיות טוענים שהדבר מ אפשר גמישות של הצרכנים מקבלי הגמלה לבחור בשירותים ובספקי השירותים , ובכך מושגים שיפור ב איכות חיי ה קשיש וכן הגברת ה ,תחרות בין ספקי השירותים שתביא 184 מכון ברוקדייל והמוסד לביטוח לאומי , קשישים מוגבלים מקבלי גמלה בכסף (גמלת )שירותים מיוחדים לנכים) ומקבלי גמלה בעין (גמלת סיעוד ( 2004 .) טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 111 לשיפור איכותם. מנגד, המתנגדים ל מתן גמלה כספית גורסים שעלות השירותים תגדל ושאיכות הטיפול תהיה נמוכה בגלל ה י עדר פיקוח נאות על א.ספקת השירות אחרים סבורים ש המשפחות עלולות להשתמש לרעה במשאבים או להזניח את צורכי הקשיש .ממסקנות המחקר ניתן ל דו למ כי רבים ממקבלי גמלת הסיעוד מעוניינים לקבל גמלה בכסף185 , וכי אין הבדל במענה על פי שני סוגי ההסדרים למת ן הגמלאות. המחקר מ- 2011 העלה כי במדינות שונות פותחו מגוון הסדרים לטיפול בקשישים המוגבלים בתפקודם; ההסדרים שמים דגש על מתן טיפול המתאים לצרכיו הייחודיים של הקשיש הסיעודי, תוך הקניית גמישות רבה יותר בבחירת השירותים הניתנים בבית ובקהילה, ומתן אפשרות לרכוש מוצרים הנדרשים לו עקב מצבו הסיעודי תוך קבלת סיוע מבני משפחתו וממתאם טיפול ( Case Manager ) 186 . לפי המחקר, במסגרת גמלת הסיעוד בישראל הקשיש יקבל טיפול בעיקר בשעות לפני הצהריים גם אם הוא זקוק או מעדיף לקבל את הטיפול בשעות הערב או הלילה. ואכן, מבדיקה של תכניות הטי פול של מקבלי הגמלה187 עולה כי למעלה מ- 90% משעות הטיפול הביתי בחודשים אלה ניתנו עד השעה ארבע אחרי הצהריים, ורק3.3% .מהן ניתנו אחרי השעה שש בערב יוצא שהקשישים מקבלים את עיקר הטיפול בשעות הבוקר והצהריים, ועליהם ועל בני משפחותיהם להסתדר בשאר שעות היממה ללא העזר .ה של המדינה לפי המחקר מ- 2011 הצורך בקביעת הסדרים חדשים הועלה במדינות שונות בעקבות תלונות של קשישים ולפיהן לא ניתנת להם שליטה מספקת על הטיפול שהם מקבלים, והם אינם שבעי רצון מהטיפול ומהאופן שבו פעלו למילוי צורכיה ם188. סוגיות אלו הועלו גם בביקורת זו שביצע משר ד מבקר .המדינה יודגש כי ההסדרים לא נועדו בהכרח להחליף את ההסדר המסורתי של אספקת השירותים, אלא להוסיף הסדרים כך שתתאפשר לזכאים גמישות בבחירה בקבלת הסיוע הדרוש להם189 . למשל, הסדר שפותח בארה"ב הוא מודל ה- Cash & Counseling שבו מקבל הזכאי שובר המאפשר לו לבחור בין אפשרויות לטיפול הכוללות סיוע אנושי וטכנולוגי בפעולות יומיומיות- ההסדר כולל :שלושה מודלים עיקריים למימון השובר (א) מתן גמלה כספית המשולמת ;ישירות לזכאי או לבא כוחו (ב) תשלום ישיר לספקים עבור שירותים או מוצרים 185 58% ,מעדיפים להמשיך לקבל גמלת שירותים36% מעדיפים לקבל גמלה בכסף ו- 6% מעדיפים גמלה משולבת- .שירותים וכסף לטענת עורכי ה מחקר, יש לסַייג את ממצאי המחקר :נוכח העובדה שחלק מהמשיבים ייחסו לגמלת השירותים שני יתרונות שבפועל אין לה31% ציינו שאינם מעוניינים להחליף את המטפלת הנוכחית אף ש למעשה ניתן עקרונית להעסיקה ;באופן פרטי4% היו מעוניינים להמשיך ל בקר במרכז יום, אף ש למעשה גם פעיל ות זו ניתן לממן ,באופן פרטי. מלבד זאת 13% סברו שיש יתרון ל כך שיש סוכנות ה אחראית ל ,מטפלת ו- 4% סברו .שהגמלה הכספית לא תספיק למימון מטפלת באותו היקף, הנחה שטעונה בדיקה 186 תוכניות חדשניות לטיפול בזקנים ', עמ8 . 187 לחודשים ינואר ויולי2016 . 188 תוכניות חדשניות לטיפול בזקנים ', עמ11 . 189 תוכניות חדשניות לטיפול בזקנים ', עמ10 . 112 |דוח ביקורת מיוחד ;שהזכאי רכש (ג) מתן שובר ( voucher ,) קופונים או בולים שבאמצעותם ניתן לשלם עבור רכישת שירותים (למשל טיפול אישי, שירותי הפוגה- respite או ליווי) ומוצרים (למשל, טכנולוגיות מסייעות, התאמות בדירה או ציוד )רפואי מתוך רשימה. מודל זה הוא וולונטרי ופועל לצד המודלים המסורתיים של אספקת שירותים, והזכאי רשאי להחליט איזה מודל של אספקת שירותים הוא .מעדיף בביקורת עלה כי על אף השינויים במאפייני מקבלי גמלת הסיעוד, ועל אף המסקנות שהועלו במחקרים האמורים שבט"ל מימן את ביצועם, הרי שבמועד סיום הביקורת- כשלושים שנה לאחר שנחקק חוק הסיעוד- עדיין לא בחן בט"ל את האפשרות להגמיש את ההסדר שנקבע בחוק על מנת לשפר את איכות חייהם של הקשיש הסיעודי ובני משפחתו190 . נוכח השינויים הדמוגרפיים של האוכלוסייה והשינויים בצורכי האוכלוסייה הקשישה, נדרש כי לאחר שחלפו כשלושים שנה מאז חקיקת חוק סיעוד ,ונקבעו השירותים שיינתנו לקשישים הסיעודיים ודרכי אספקתם, בט"ל .כאחראי ליישום חוק הסיעוד, יבחן כיצד יש להתאים ולעדכן מערך זה במסגרת זו ראוי שיבחן גם את ההסדר הנהוג של מתן הגמלה כשירות .ולא כקצבה כספית בט"ל מסר בתשובתו כי הוא תומך באפשרות של המרת חלק משעות הסיעוד .בכל רמות הזכאות לגמלה כספית על שר הרווחה ועל בט"ל לתת את הדעת על הצורך להגמיש את אפשרויות הבחירה של שירותי הסיעוד תוך קיום בקרה על אופן השימוש בגמלה בין אם כשירות בעין, במזומן, בשוברים או בשילוב ביניהם. הקניית גמישות יכולה גם היא להעצים את עצמאות הקשיש ובני משפחתו, ואף עשויה לייעל את מערך השירותים בשל תחרות שתיווצר בין שירות הטיפול .הביתי לשירותים אחרים 190 'בחוק הביטוח הלאומי (תיקון מס147 – הוראת שעה), התשע"ג- 2013 , נקבע שניתן לקבל גמלה " בכסף אם ניתנים לזכאי שירותי סיעוד בידי מטפל, ברוב שעות היממה, שישה ימים בשבוע לפחות ", על פי רוב מדובר בפועל בהעסקת מטפלת זרה. מטרתו העיקרית של תיקון החוק .הייתה לאפשר העסקת מטפלת זרה באופן ישיר ולא באמצעות חברת הסיעוד טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 113 אי-היערכות לגידול במ ספר מקבלי גמלת הסיעוד בשנים הבאות 1 . והשינוי מהאוכלוסייה ובשיעורם הקשישים במספר הצפוי הגידול במאפייניהם אינם תופעה ייחודית לישראל; זוהי תופעה רווחת בעולם ומדינות רבות נדרשות להיערך לכך191 . למשל, שיעור הקשישים בארצות הברית צפוי לגדול מכ- 15% בשנת2015 לכ- 19.6% ב שנת2030 , ובגרמניה מ- 21.5% ל- 27.9% בהתאמה192. גם ארגון הבריאות העולמי וארגון ה- OECD נותנים דעתם לכך שגם מערך הסיעוד יידרש להיערך להזדקנות האוכלוסייה193. הצורך להיערך לגידול בשיעור מקבלי גמלת הסיעוד בישראל כבר הועלה בעבר על ידי מומחים מהתחום194 . גם המועצה הלאומית לכלכלה במשרד ראש הממשלה התריעה בשנת 2015 על המגמות הצפויות: "הזדקנות האוכלוסייה צפויה להשפיע באופן מהותי על תחום אספקת שירותי הסיעוד בשל גידול משמעותי בביקוש לשירותי סיעוד ומטפלים. גידול זה עלול להותיר עשרות אלפי נזקקי סיעוד ללא טיפול מתא ים. הגידול המשמעותי צפוי להתרחש עוד כעשור, אולם על [ מנת להיערך לשינוי זה באופן מיטבי נדרש לפעול כבר היום2015 ] על ידי קידום צעדים בתחום בדגש על תמרוץ, קידום מניעה ופיתוח מודלים "אלטרנטיביים לטיפול סיעודי195 . להערכתה, "בהנחה של תרחיש עסקים כרגיל, עד שנת2030 יהיה צורך בכ- 130 אלף מטפלים נוספים. אם יישמר חלקם של העובדים הזרים בתחום, מדובר בתוספת של כ- 55 אלף מטפלים זרים וכ- 75 אלף מטפלים ישראלים. עלייה דרמטית כזו בביקוש דורשת התאמות ופעולות משמעותיות להגדלת ההיצע... כמות המטפלות הסיעודיות החדשות שיידרשו מהוות כ- 24% מתוך סך הנשים שיתווספו לקבוצת האוכלוסייה בגילאי עבודה עד שנת2030 " 196 . להערכתה, המחסור האפשרי במטפלות צפוי לא רק לפגוע בקשישים הסיעודיים, אלא לגרום גם 191 'דוח ועדת שושני, עמ7 ו- 32 . 192 ג'ני ,'ברודסקי ואח קשישים בישראל- שנתון סטטיסטי2015 , 'עמ342 . 193 :ראו Help wanted? Providing and paying for long-term care (2011), OECD, P.31 ,38, 81.; Multisectoral action for a life course approach to healthy ageing: draft global strategy and plan of action on ageing and health (2016), World Health Organization. 194 דוח הוועדה לתכנון המערך הגריאטרי ה לאומי ל- 2020-2010 ו- 2030-2020 (פורסם בשנת2011 ,); משרד הבריאות ביטוח ציבורי בתחום הסיעוד- מתווה לרפורמה( 2011 .) כנס ים המלח ה- 12 (נובמבר 2011 ) " ,היערכות המדינה לקראת הזדקנות האוכלוסייה" ', עמ 10-9 , 85 . 195 ,ניר בריל ועדי בויקו היערכות להזדקנות האוכלוסייה: ס קירה בתחום הסיעוד ( 2015 ,) 'המועצה הלאומית לכלכלה, עמ22 . 196 התחזית היא על בסיס תחזית האוכלוסין של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ובהתחשב .בעובדה שלא יחול שינוי בהיקף המשרה של מטפלת סיעודית 114 |דוח ביקורת מיוחד להכבדת הנטל על המשפחות197 ,. יצוין כי לפי דיווח של גורמי מקצוע בתחום כבר כיום יש מחסור במטפלות לטיפול ביתי, ב ייחוד כאשר נדרש טיפול בהיבטים "הקשים יותר", כמו החלפת מוצרי ספיגה, ו קיימים מקרים שבהם בני המשפחה נאלצים ל טפל ב מקרים כ אלה או לשכור מטפלות באופן פרטי תמורת שכר גבוה יותר , דבר המטיל עליהם נטל כלכלי כבד. ,כמו כן צפויה ההוצאה של בט"ל על סיעוד לגדול מכ- 5.8 מיליארד ש"ח בשנת 2016 לכ- 12 מיליארד ש"ח בשנת2035 198 . בהתאם לכך, ביוני2015 אימצה הממשלה בהחלטתה את הערכת המצב האסטרטגית הכלכלית- חברתית שגיבשה המועצה הלאומית לכלכלה (להלן- הערכת המצב האסטרטגית), שכללה גם "כיווני פעולה הנגזרים מהסוגיו ת האסטרטגיות", ובהם היערכות של מערכות הסיעוד והבריאות להזדקנות האוכלוסייה199 . הממשלה גם קבעה כי "על שרי הממשלה ליישם את כיווני הפעולה באמצעות תכניות מפורטות אשר ישולבו במסגרת תכניות העבודה של המשרדים ותקציביהם" וכי על השרים לעדכן את הממשלה מדי שנה בחודש מרץ בדבר סטטוס ההתקדמות של יישום ההחלטה .במסגרת פעילות משרדם כמו כן, בט"ל, כאחראי ליישום חוק הסיעוד, אחראי מתוקף כך גם לבחינת ההסדר הקיים לטיפול הסיעודי בקהילה, לפיתוחו ולהתאמתו לצרכים העתידיים, והוא משמש כגוף המטה בתחום. שר הרווחה הוא יו"ר מועצת ולנוכח בט"ל, האחריות לפיקוחו, ונתון כפוף שבט"ל העובדה המיניסטריאלית להיערכות מערכת הסיעוד בקהילה להזדקנות האוכלוסייה .מוטלת עליו 197 ,ניר בריל ועדי בויקו היערכות להזדקנות האוכלוסייה: סקירה בתחום הסיעוד ( 2015 ,) 'המועצה הלאומית לכלכלה, עמ26 . 198 על בסיס תחזית האוכלוסייה שפרסמה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ובהתבסס על ההנחה כי שיעור הקשישים הסיעודיים קבוע לפי חתך גיל בקרב אוכלוסיית הקשישים. מתוך ניר בריל ,ועדי בויקו היערכות להזדקנות האוכלוסייה: סקירה בתחום הסיעוד ( 2015 ), המועצה 'הלאומית לכלכלה, עמ8 ,. לעניין זה ראו גם מבקר המדינה דוח66א ( 2015 " ), בפרק ניהול החוב הממשלתי 'והתחייבות הממשלה למוסד לביטוח לאומי", עמ129 , 177 . 199 החלטת ממשלה145 מ- 28.6.15 . טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 115 בביקורת עלה שבט"ל לא נערך לגידול הצפוי במספר מקבלי גמלת .הסיעוד בשנים הבאות תכניות העבודה של ו לשנים2016 ו- 2017 לא כללו התייחסות לצורך להיע רך לגידול הניכר במספר מקבלי גמלת ;הסיעוד ועדת הסיעוד של מועצת בט"ל לא בחנה מהיסוד את ההסדר שנקבע בחוק הסיעוד למערך הטיפול הסיעודי בקהילה ולא את הצורך להתאימו לשינויים המתחוללים וכן לשינויים הצפויים ,להתחולל בעקבות הגידול במספר מקבלי גמלת הסיעוד. זאת ועוד א ף שבהחלטת הממשלה הנ"ל מ- 2015 , הוטל על שר הרווחה להכין תכניות מפורטות לה י ערכות מערכת הסיעוד בקהילה- ה שר לא עשה כן; השר גם לא דרש מ בט"ל לה כין תכניות כאמור ולא עדכן כנדרש את הממשלה במרץ2016 על סטטוס ההתקדמות בהתאם ל.החלטה בט"ל מסר בתשובתו כי הטענה שהוא לא נערך לגידול הצפוי במספר מקבלי גמלת הסיעוד בשנים הבאות אינה במקומה, שכן "כחלק מהיערכותו ]לאיתנות הפיננסית העתידית [הוא] ציין בפני הממשלה, ובכלל זאת [משרד האוצר, את הגידול הצפוי במספר הקשישים הסיעודיים ואת הנטל הכלכלי הצפוי". עו ד מסר שהצעתו "לשינוי רמות הגמלה בביטוח סיעוד (מעבר מ- 3 ל- 6 רמות)... מכירה בצורך בהשקעה של משאבים נחוצים נוספים באוכלוסייה קשישה שתגדל והרכבה ילך ויזדקן, בד-בבד עם ריסון- מה של ההוצאה הכלכלית הצפויה בעתיד". בט"ל הוסיף כי "יש להזכיר גם את הסכום שמשולם על ידי [משרד] האוצר לפי סעיף32 (ז) לחוק הביטוח הלאומי, שמטרתו להשתתף בהוצאות הביטוח הלאומי הגדלות עקב ."הזדקנות האוכלוסייה בתשובתו מיוני2017 מסר יו"ר ועדת סיעוד של המועצה של בט"ל כי "פעלה הוועדה בראשותי, בהדרגתיות, לקדם שורה של יוזמות שמטרתן להתמודד עם התפתחויות עתידיות, הכרוכות בגידול אוכלוסיית הקשישים והגיוון בצרכיהם. כך, ניסתה הוועדה לתת מענה פרטני לקשיש וכן מענה .")קהילתי (מרכזי היום אגף התקציבים מסר בתשובתו כי "נושא הטיפול בק שישים בכלל וקשישים סיעודיים השוהים בביתם בפרט מצוי בראש סדר העדיפויות הלאומי", וכי הממשלה פועלת בשנים האחרונות לשיפור רווחתם. עוד מסר כי "ההוצאה ]הציבורית על סיעוד צפויה לעלות באופן ניכר בשנים הקרובות... ולכן [יש להמשיך ולהקדיש תשומת לב מתמדת לנושא ולבחון כל העת צעדים על ."מנת לייעל ולשפר את השירות בתשובתו של משרד הרווחה מיולי2017 שאותה אימץ שר הרווחה נמסר כי המשרד "מודע לצורך בבחינתו של חוק הסיעוד הן לאור הגידול הצפוי במספר הקשישים בעשורים הקרובים והן לאור הצורך בבחינת השירותים הניתנים להם כדי שיהיו בהלי מה עם צרכיהם המגוונים ובאפשרות שלהם 116 |דוח ביקורת מיוחד לבחור את מה שמתאים להם מתוך מגוון השירותים". עוד מסר משרד הרווחה כי הוא "סובר כי יש לבחון מחדש את כל נושא חוק הסיעוד ולכן מבקש להקים ועדה לאומית, שישתתפו בה גורמים רבים מתחומים שונים אשר יציעו הצעות לשירותים ולדרכי פעולה ."במסגרת החוק 2 . כפי ,שעלה מהביקורת בט"ל, שהוא הגוף לו האחריות הכוללת להבטחת טיפול איכותי מתוקף חוק הסיעוד- כשל במסגרת ההסדר הקיים באופן שבו הוא מימש אחריות זו. כך, בפועל, איכות הטיפול הביתי הניתן לקשיש הסיעודי לקויה, אינה נבדקת ואף אינה מוגדרת כיעד שיש לח .תור אליו ,כתוצאה מכך, כספי ציבור בהיקפים עצומים מוקדשים למטרות חברתיות הומניות והכרחיות, ואולם האפקטיביות של הוצאה זו אינה נבדקת ואינה .מוערכת בניסיון להתמודד עם הצורך לשפר את שירותי הסיעוד, גיבש משרד הבריאות בשנת2011 מתווה לרפורמה בתחום הסיעוד בקהילה ו בנוגע לאשפוז סיעודי200 , אולם הרפורמה המוצעת לא יצאה אל הפועל. ברפורמה הוצגו כמה מוקדים של אי- יעילותו של המצב הקיים; ובין היתר: שום גורם אינו נושא באחריות הכוללת למצבם של נזקקי הסיעוד במישור הלאומי ; קיימים כפל תקורות ופיצול רב באספקת השירות ; קיים חוסר בהירות בהגדרת תחומי סמכות ואחריות בקהילה ; קיים חוסר בקרה על איכות הטיפול הסיעודי בקהילה ו על היקפו ; איןCase Manager - ניהול במישור הפרט ;אין איסוף שיטתי של מידע רלוונטי ; ואין נגישות של הציבור למידע . כדי לתת מענה לכך, במסגרת הרפורמה הוצע בין השאר להעביר את הטיפול הסיעודי בקהילה לאחריות קופות החולים, כך שכל אחת מהן י תה ה אחראית לטיפול בקהילה ב קשישים נזקקי סיעוד ה מבוטחים בה , בראייה כוללת ורב- .מקצועית בט"ל מסר בתשובתו לגבי מתווה הרפורמה הנ"ל כי הוא סבור שיישום המוצע בו יחזק את כוחם של נותני השירותים ויקשה על הפיקוח והבקרה .עליהם 200 ,ראו משרד הבריאות ביטוח ציבורי בתחום הסיעוד- מתווה לרפורמה( 2011 .) טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 117 על שר הרווחה לבחון מהיסוד את ההסדר הקיים לטיפול הסיעודי ,שנקבע בעיקרו בחוק הסיעוד , וכן לבחון את הצורך ברפורמה בתחום מתן הטיפול הסיעודי בקהילה נוכח העובדה כי ההיערכות להזדקנות האוכלוסייה בכלל ולגידול במספר הקשישים הסיעודיים בפרט היא סוגיה אסטרטגית שכלל מדינות העולם נערכות בעניינה ולאור זאת שבט"ל כשל במימוש האחריות שהוטלה עליו בהסדר הקיים לטיפול בקשישים סיעודיים השוהים בביתם, על שר הרווחה, בשיתוף השרים הרלוונטיים, לפעול לטיפול בסוגיה זו. במסגרת זו עליו לבחון מהיסוד את ההסדר הקיים לטיפול הסיעודי, שנקבע בעיקרו בחוק הסיעוד, וכן לבחון את הצורך ברפורמה בתחום מתן הטיפול הסיעודי בקהילה- קביעת תכנית שתגדיר את השינוי הנדרש ויישומה בהתאם. על ההסדר להעמיד במרכז את הקשיש ו את צרכיו הייחודיים כך שהשירותים שהוא יקבל יותאמו למאפייניו ועליו לכלול תהליכי בקרה .ומדידה של איכות השירותים הניתנים יש להבטיח גם שההשקעות הכספיות הניכרות של המדינה במתן שירותי הסיעוד ימוצו באפקטיביות "המרבית. הבחינה האמורה יכולה להיעשות באמצעות "ועדה לאומית בהתאם לעמדת משרד הרווחה ושר הרווחה, כמפורט לעיל. אין להסתפק .ביוזמות הנקודתיות של בט"ל לשיפור השירות לזכאים 118 |דוח ביקורת מיוחד סיכום זכותו של הקשיש הסיעודי להזדקן בכבוד היא זכות יסוד. ניתן היה לצפות שהקשישים הסיעודיים יקבלו טיפול סיעודי באיכות ראויה, אולם מממצאי הדוח עולים ליקויים רבים וחמורים באיכות הטיפול הביתי הניתן לכ- 165,000 קשישים- ,ליקויים המגיעים לעתים עד כדי הזנחה. הזנחה זו ל א פעם היא חמורה במיוחד כאשר מדובר בקשיש שהוא חסר ישע- שאינו יכול לדאוג לצרכי מחייתו, לבריאותו או לשלומו . הממצאים גם מלמדים על הקושי הרב של בני המשפחה אשר נושאים בנטל הכבד הכרוך בטיפול בקשישים הסיעודיים. ואולם, רשויות המדינה לא נתנו את דעתן כנדרש על הצורך לתמוך בבני המשפחה המטפלים בקשישים סיעודיים, ולמעשה זנחו והותירו אותם להתמודד עם הנטל הכבד הכרוך .בטיפול בקשישים הסיעודיים מהמתואר בדוח מצטיירת אפוא תמונה חמורה ומדאיגה ולפיה איכות הטיפול הביתי הניתן לקשישים סיעודיים רבים.לקויה רשויות המדינה המעורב ות בהבטח ת איכות הטיפול- בין שמדובר בבט"ל ובין שמדובר במשרד הרווחה- אינן פועלות כמי שהאחריות לכך מונחת לפתחיהן ומתנערות הלכה למעשה, כל אחת בחלקה, מאחריותן ל הבטחת איכות הטיפול. פועל יוצא מכך הוא גם ניצול לא יעיל של כספי הציבור- בעוד שההוצאה הציבורית על הטיפול היא עצומה- מיליארדי שקלים בכל שנה ושנה, לא ניתן לומר כי תקציב זה מנוצל ביעילות ולמטרתו. בט"ל אמנם מכיר באחריותו הכוללת ליישום חוק הסיעוד, ואולם הוא כמו גם משרד הרווחה, מגלגלים האחד לרעהו את האחריות להבטחת איכות הטיפול .שניתן לקשיש הסיעודי במסגרת גמלת הסיעוד ההשלכות של גלגול האחריות עולות בקנה אחד עם ממצאי הביקורת, המלמדים על כשל באיכות הטיפול שניתן למקבלי גמלת הסיעוד. זהו מצב שאין להסכים עמו ויש לפעול.להפסיקו לאלתר על בט"ל לבחון דרכים להעלאת רמתן המקצועית של המטפלות, אם באמצעות הגדרת הטיפול הסיעודי כמקצוע המ חייב עמידה בדרישות מתאימות של לימודים והכשרה ואם בדרכים אחרות שיבטיחו שיהיה למטפלת הידע והמיומנות הנדרשים כדי להעניק טיפול באיכות הראויה .לכל קשיש בהתאם למצבו, לצרכיו ולמאפייניו הייחודיים גמלת הסיעוד ניתנת משנת1988 , באותה העת היה ההסדר בחוק הסיעוד חדשני ו מהמתקדמים בעולם. אולם, בט"ל לא מימש את אחריותו לבחון את הצורך בעדכון ההסדר לטיפול סיעודי בקהילה שנקבע בעיקרו בחוק הסיעוד לפני כשלושים שנה ולהתאימו לצרכים המשתנים, ובכלל זה הוא לא ביצע עבודת מטה ולא גיבש רפורמה כדי לאפשר את הרחבת מגוון שירותי הסיעוד ולהיערך לגידול הצפוי בשנים הבאות במספר הקשישים .הסיעודיים טיפול המדינה בקשישים סיעודיים השוהים בביתם | 119 ראוי כי הממשלה כולה תגבש מדיניות לאומית שתבטיח את זכותם של הקשישים לחיים בכבוד אנושי וכלכלי חוסנה של מדינה אינו מתבטא רק בעוצמתה הביטחונית והכלכלית, אלא גם בדאגה לאזרחיה הוותיקים- .בני משפחותינו המה, יקירנו הזקוקים לנו אחריות כבדה מוטלת על החברה המחויבת בכבודם של הקשישים, אנו נדרשים להבטיח שבער וב ימיו יחיה כל אדם את שארית חייו בכבוד. ראוי כי הממשלה כולה תגבש מדיניות לאומית שתבטיח את זכותם של הקשישים לחיים בכבוד אנושי וכלכלי. ובפרט על שר הרווחה, הנושא באחריות המיניסטריאלית למימוש חוק הסיעוד, לגבש רפורמה מקיפה בתחום זה שתאפשר לטפל בכשלים שהועלו בי ן השאר בדוח זה וכן תאפשר להיערך למילוי צורכי העתיד, ובכלל זה: להציע פתרונות להקלת ההתמודדות של בני המשפחה עם הטיפול בקשישים סיעודיים ולהפחתת ;שחיקתם לבחון מה הם הצרכים של זכאי גמלת הסיעוד הנוגעים ל מצבם הסיעודי ובהתאם לכך להציע שירותים והסדרים נוספים שיאפשר ו למלא צרכים אלה תוך הרחבת חופש הבחירה של מקבלי הגמלה באופן שהשירותים וההסדרים יתאימו במידה רבה יותר לצרכים האישיים של הקשיש; כן עליו לבחון מהיסוד בשיתוף השרים הרלוונטיים את ההסדר הקיים לטיפול בקשישים הסיעודיים, בפרט לאור הצורך בגיבוש תכנית אופרטיבית לגידו.ל במספר מקבלי גמלת הסיעוד בקהילה חוסנה של מדינה אינו מתבטא רק בעוצמתה הביטחונית והכלכלית , אלא גם בדאגה לאזרחיה הוותיקים - בני משפחותינו המה !