חומר רקע

הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות :כתיבה מרב פלג-גבאי :| אישור ש לי לוי, ראש צוות :תאריך כ"ב בסיון תש "ף , 14 ב יוני 2020 סקירה סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תוכן עניינים תמצית ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 1 1. מבוא ................................ ................................ ................................ ................................ 3 2. קשיים בהערכת תוכניות לא ומיות למניעת אובדנות ................................ ................................ . 6 3. דרכי התערבות למניעת אובדנות ................................ ................................ ........................ 10 3.1 אסטרטגיות אפקטיביות מבוססות-מחקר ................................ ................................ ......... 12 3.1.1 טיפול תרופתי ופסיכולוגי ................................ ................................ ............................ 13 3.1.2 מעקב ורצף טיפולי ................................ ................................ ................................ .... 14 3.1.3 הגבלת הזמינות של אמצעים מסוכנים ................................ ................................ ........ 16 3.1.4 תוכניות כלליות במסגרת בתי הספר ................................ ................................ ........... 17 3.2 אסטרטגיות מרכזיות נוספות ................................ ................................ ........................... 19 3.2.1 הנגשה מרחוק של טיפול ותמיכה ................................ ................................ ................ 19 3.2.2 ( איתור אנשים בסיכוןscreening ) ................................ ................................ .............. 20 3.2.3 תוכנית ביטחון ותכנון צעדי תגובה למשבר................................ ................................ ... 22 3.2.4 הכשרת כוח אדם ................................ ................................ ................................ ....... 23 3.2.5 קמפיין מ סָ רים ודיווח תקשורתי אחראי ................................ ................................ ........ 23 3.2.6 צירופים בין תוכניות ובין אסטרטגיות מוכחות ................................ ............................... 24 4. דיון ................................ ................................ ................................ ................................ . 25 4.1 מגבלות ההערכה של תוכני ות לאומיות למניעת אובדנות ................................ ................... 25 4.2 בחירה בין גישות כלליות, קבוצתיות ופרטניות ושילוב ביניהן ................................ ............... 26 4.3 הכללת תחום בריאות הנפש במערכת הבריאות הכללית ................................ ................... 27 4.4 יישום ידע וטכנולוגיה מתקדמת ................................ ................................ ....................... 27 סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 1 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תמצית מסמך זה נכתב ל בקשת חבר הכנסת יעקב מרגי, ועניינו הערכה של מידת הצלחתן של תוכניות לאומיות למניעת אובדנות, הקשיים הכרוכים ב ביצוע( הערכה זו וכן ממצאים בנוגע למידת האפקטיביותeffectiveness ) של אסטרטגיות שונות למניעת.אובדנות הנהוגות בעולם  לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי, מספר המתאבדים ברחבי העולם עומד על כ- 800,000 נפש בשנה, אך הארגון מעריך כי בפועל מספרם גבוה יותר. לפי נתוני משרד הבריאות בישראל, קיים מידע על כ- 400 התאבדויות המתרחשות בארץ בכל שנה , אך לדברי המשרד מדובר בהערכת חסר ו מספרן בפועל הוא כ- 500 .  ארגון הבריאות העולמי מעריך כי מספר נסיונות ההתאבדות גבוה ביותר מפי עשרים ממספר המתאבדים .העולמי בישראל יש בכל שנה יותר מ- 6,000 .ניסיונות התאבדות  שלושת העשורים האחרונים לפחות מתאפיינים בהתפתחות של המחקר ושל הטיפול באובדנות, באופן המשפיע על הבנת התהליך האובדני ועל פיתוח דרכי התערבות .חדשות למניעתו כיום האובדנות נתפסת כתופעה מובחנת, ולא כתופעת לוואי בלבד של בעיות נפשיות. כמו כן חודדו ההבדלים בין מרכיב( יה השונים ל משל בין הגורמים .)הקשורים להתעוררות מחשבות אובדניות לבין אלה המביאים להתנהגות אובדנית  דרכי ההתערבות האפשריות הן מגוונות– חלקן ממוקדות ברמת הפרט (פרטניות- )אינדיקטיביות וחלקן פונות למעגלים רחבים יותר, מאוכלוסיות בסיכון )(סלקטיביות ועד לציבור הכ ללי )(אוניברסליות.  על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי משנת2017 , קיימות תוכניות לאומיות למניעת אובדנות כמעט ב,ארבעים מדינות כגון ארה"ב, שוויץ, אירן ויפן, כשליש מהן מדינות מפותחות. בחיפוש שערכנו לא נמצאו מסמכים עדכניים העוסקים בהערכת האפקטיביות של תוכניות לאומיות. באשר לתוכנית הלאומית של ישראל ( שהכנתה אושרה בהחלטת ממשלה משנת2013 שו)למעשה עדיין לא יושמה במלואה , נמסר ממשרד הבריאות כי היא עדיין .לא עברה הערכה לפיכך במסמך זה לא ניתן להציג הערכ ת אפקטיביות של תוכניות לאומיות למניעת אובדנות בארץ או בעולם .  לאור,האמור לעיל מסמך זה יתמקד בשני נושאים :מרכזיים האחד– חשיבותה העקרונית של הערכת תוכניות למניעת אובדנות, וה מגבלות המקשות על ביצועה; ו השני – ממצאים בדבר האפקטיביות של דרכי התערבות מרכזיות למניעת אובדנות )(המשמשות כרכיבים בתוכניות לאומיות , כפי שתוארו במקורות רשמיים ומדעי ים מהשנים2016 – 2019 .  מוסדות בין- לאומיים שונים קבעו במסמכים שפרסמו כי ביצוע שיגרתי של הערכה בדיעבד לתוכניות למניעת אובדנות הוא חשוב לצורך בחינת השפעתן של הפעולות ,שננקטו, קבלת החלטות לגבי המשך הפעילות ושיפור מתמיד של התוכניות. עם זאת סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 2 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מקורות שעליהם מבוסס מסמך זה מצביעים על קשיים ניכרים בהערכת ה תוכניות – מקושי בהגדרת מקרה אובדנות ו באיסוף מידע שיטתי ממגוון רחב של גורמים המשתתפים בתוכנית, ו עד התמודדות עם הטרוגניות של אוכלוסיות ומדדים ו קושי בקביעת קשר סיבתי בין התוכנית ומרכיביה לבין השינוי שנצפה ב ביטויי תופעת .האובדנות  ,המקורות ששימשו לכתיבת מסמך זה הצביעו על ארבע אסטרטגיות ב רמות התערבות שונות )(פרטנית, סלקטיבית ואוניברסלית , שהאפקטיביות שלהן הוכחה במחקרים העומדים בסטנדרט מדעי גבוה. אסטרטגיות אלה הן: טיפול תרופתי ופסיכולוגי; מעקב אחר המטופל ושמירת רצ ף טיפולי (בעיקר במעבר מ אשפוז ;)לשירותי הבריאות בקהילה הגבלת הזמינות של אמצעים מסוכנים המאפשרים פגיעה עצמית; ותוכניות כלליות במסגרת בתי הספר, המיועדות לטיפוח חוסן נפשי בשלבי חיים מוקדמים ולהתערבות .בתהליך האובדני כשהוא עדיין בראשיתו  בנוסף, תוארו ד רכי התערבות שנמצאו מבטיחות ושעשויות להיות אפקטיביות, אך הן טעונות עדיין הוכחה מחקרית על- .פי סטנדרטים מדעיים ביניהן כלולות: הנגשה מרחוק של טיפול ותמיכה באמצעות האינטרנט ו קווי סיוע טלפוניים; איתור אנשים בסיכון באמצעות בדיקת סקר , ובעתיד יתכן שגם באמצעות כלים טכנולוגיים חדשים הנמצאים בשלבי מחקר ופיתוח; תכנון מראש של צעדי תגובה למשבר, בשיתוף עם המטופל האובדני עצמו ; הכשרת כוח אדם (גורמי רפואה לרבות רופא המשפחה, ואנשים נוספים )הנמצאים בקשר עם האדם הנתון בסיכון לזיהוי מצבי מצוקה ולהפניה לטיפול; קמפיין ל מניעת אובדנות, וקביעת כללים לדיווח תקשורתי אחראי בנושא ; וכן צירופים בין אסטרטגיות שונות .שנמצאו אפקטיביות קיים עדיין מחסור ניכר במחקרים אמפיריים המבוססים על מתודולוגיה מדעית סדורה, שמהם ניתן ללמוד על מידת האפקטיביות של כל ההתערבויות בקרב אוכלוסיות ואנשים בעלי מא.פיינים שונים  כאמור, מסמך זה יתאר את הממצאים שהושגו עד כה לגבי האפקטיביות של האסטרטגיות המרכזיות (מוכחות ושאינן מוכחות עדיין ,) ובסופו נציג כמה נקודות לדיון העולות מ ה מסמך, ובהן השימוש בידע ובטכנולוגיה מתקדמת ל פיתוח של כלים חדשים שעשויים להביא לשיפור ההתמודדות עם בעיית האובדנות, ויתכן שיסייעו גם להפחית .מהקשיים בהערכת הצלחתן של תוכניות מניעה סוגיית ההערכה של תוכנ יות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 3 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 1. מבוא על-פי נתוני ארגון הבריאות העולמי לשנת2016 ,בכל שנה מתאבדים ב רחבי ה עולם כ- 800,000 בני אדם ,ולהערכת הארגון זהו אומדן סר ח, הנובע בין השאר מסטיגמה חברתית שלילית המובילה להימנעות מדיווח על מקרי התאבדות, ו מהעדר איסוף נתונים שיטתי. מספר נסיונות ההתאבדות בשנה ברחבי העולם הוערך על- ידי הארגון כגדול פי עשרים ויותר ממספר המתאבדים. 1 שיעור האובדנות העולמי בשנת2016 היה10.5 ל- 100,000 נ,פש וזאת לאחר ירידה של9.8% לעומת שנת2010 . 2 % 79 ממקרי ההתאבדות בשנת2016 התרחשו במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית (שבהן חי רוב )אוכלוסיית העולם , אולם במדינות בעלות הכנסה גבוהה שיעור ( האובדנות היה הגבוה ביותר11.5 ל- 100,000 נפש לעומת9 ל- 100,000 במדינות ב עלות הכנסה בינונית-גבוהה .) שיעור האובדנות העולמי באותה שנה( בקרב גברים13.7 ל- 100,000 ) ( היה כמעט כפול מהשיעור בקרב נשים7.5 ל- 100,000), ובמדינות בעלות הכנסה גבוהה שיעור זה .היה גדול כמעט פי שלושה3 ,לדברי הארגון התאבדות היא סיבת המוות ה- 18 בשכיחותה בעולם נכון לשנת2016 . 4 בקרב בני 29-15 התאבדות הי תה סיבת המוות השנייה בשכיחותה באותה שנה ,)(אחרי תאונות דרכים ובמקביל ברוב אזורי העולם שיעורי האובדנות הגבוהים ביותר היו בקרב בני ה- 70 ומעלה משני המינים. 5 ב ישראל, לפי דוח משרד הבריאות שפורסם ביוני2019, נרשמו 390 התאבדויות בשנת2016 , מהן321 של גברים ו- 69 ,של נשים. עם זאת ממידע שמסר משרד הבריאות למרכז המחקר והמידע של הכנסת ,נראה כי בשל תת- דיווח על התאבדות כסיבת המוות ,מספר מקרי האובדנות בפועל גבוה בכ- 23% מהנתונים המדווחים ,והיקפ ם השנתי מגיע לכ- 500 מקרים. בין השנים 2016-2003 נצפתה ירידה בשיעור ההתאבדות ב ארץ , מ- 8.7 ל- 100,000 נפש ל- 6.2 ל- 100,000 נפש. שיעור ההתאבדות הגבוה ביותר בשנים2014 – 2016 נמצא בקרב 1 World Health Organization, Preventing suicide: A community engagement toolkit, 2018, pp. v, 1, accessed: September 26th 2019; 2 למעט יבשת אמריקה שבה נרשמה באותה תקופה עלייה של% 6. 3 World Health Organization, Suicide in the world: Global Health Estimates, 2019, pp. 9, 10, 11, 14, 15, accessed: February 23rd 2020. 4 World Health Organization, Mental Health – Suicide Data, accessed: June 11th 2020. 5 World Health Organization, Suicide in the world: Global Health Estimates, 2019, pp. , 11, 14, 15, accessed: February 23rd 2020; World Health Organization, Preventing suicide: A community engagement toolkit, 2018, p. 1, accessed: September 26th 2019. סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 4 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm גברים ונשים בני75 ומעלה; 6 מספר ההתאבדויות בקרב בני פחות מ- 15 הוכפל מ- 13 בשנים 2002 – 2006 ל- 26 בשנים2012 – 2016 ; ובקרב עולים ממדינות חבר העמים ובמיוחד בקרב עולים מאתיופיה, שיעורי ההתאבדות גבוהים לעומת אוכלוסיות ותיקות (אם כי נרשמה בהם ירידה מתונה בשנים האחרונות). באשר לנסיונות התאבדות, לפי נתוני ם שמסר משרד הבריאות יש בישראל למעלה מ- 6,000 .נסיונות בשנה7 למעשה ,האובדנות א הי תופעה המתרחשת בכל העולם ,בכל שלבי החיים ,תוך גרימת נזק היקפי רחב ומתמשך לסביבתו האנושית של המתאבד. 8 מגוון רחב של ,גורמים חברתיים ,פסיכולוגיים, תרבותיים ואחרים כגון הפרעות נפשיות, טראומה, משבר כלכלי ואבטלה, ומחלה וכאב כרוניים, או שילוב ביניהם ,עלולים להגדיל את הסיכון לאובדנות, ו בספרות המקצועית זוהו קבוצות אוכלוסייה שונות המתאפיינות בסיכון ,מוגבר כגון מתבגרים ו מהגרים. 9 ,שלושת העשורים האחרונים לפחות מתאפיינים בהתפתחות של המחקר ושל הטיפול באובדנות באופן המשפיע על הבנת התהליך האובדני ועל פיתוח דרכי התערבות.חדשות למניעתו10 כפי שיפורט בהמשך, דרכי ההתערבות האפשריות הן מגוונות– חלקן ממוקדות ברמת הפרט וחלקן פונות למעגלים רחבים יותר ,מ אוכלוסיות .בסיכון ועד לציבור הכללי11 על פי מסמך ההמלצות ששימש בסיס להכנת תוכנית לאומית למניעת אובדנות בישראל , "במקומות (בארץ ובעולם) שבהם גורם ממשלתי או מקצועי קיבל אחריות להתמודדות עם התופעה ופעל בצורה יזומה (פרואקטיבית), מערכתית, שיטתית ולאורך זמן, שיעור המתאבדים ."הצטמצם12 לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי משנת2017 , קיימות כיום תוכניות לאומיות ,למניעת אובדנות כמעט בארבעים מדינות כגון ארה"ב, שוויץ, אירן ויפן, כשליש מהן מדינות 6 18.8 ו- 3.9 ל- 100,000 .נפש, בהתאמה 7 ,'ציונה חקלאי ואח אובדנות בישראל: עדכון יוני2019 ', אגף המידע, משרד הבריאות, עמ3 , 8 , 9 , 12 , 21 :, כניסה20 בפברואר2020 ; עידית נדב, לשכ ,ת המשנה למנכ"ל, משרד הבריאות, תשובה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל19 בנובמבר2019 ; גיל ,זלצמן התאבדות: אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, טיפול ומניעה ,הרפואה , 158/7 , יולי2019, עמ ' 468 :, כניסה26 בנובמבר2019 . 8 World Health Organization, Preventing suicide: A community engagement toolkit, 2018, pp. v, 1, accessed: September 26th 2019; World Health Organization, Suicide in the world: Global Health Estimates, 2019, pp. 9, 11, 14, 15, accessed: February 23rd 2020. 9 World Health Organization, Preventing suicide: A community engagement toolkit, 2018, p. 1, accessed: September 26th 201; ,גיל זלצמן התאבדות: אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, טיפול ומניעה ,הרפואה , 158/7 , יולי2019 ', עמ468 :, כניסה26 בנובמבר2019 . 10 Rory C. O’connor & Gwendolyn Portzki, Looking to the Future: A Synthesis of New Developments and Challenges in Suicide Research and Prevention, Frontiers in Psychology, 9, November 27th 2018, pp. 7-8, accessed: December 5th 2019. 11 New Zealand Ministry of Health, A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, December 2016, pp. 8–9, accessed: December 4th 2019. 12 ,אשלים סיכום והמלצות לתוכנית לאומית למניעת התאבדות ', ג'וינט ישראל, עמ9 (ללא תאריך– כנראה שנת2012 .) סוגיית ההערכה של תוכניות לאומ יות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 5 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .מפותחות13 בחיפוש שערכנו לא נמצאו מסמכים עדכניים העוסקים בהערכת האפקטיביות של תוכניות אלה, ולכן לא ניתן להציג הערכה שלהן. ב אשר ל ישראל, בדצמבר2013 התקבלה 'החלטת הממשלה מס1091 (עודכנה בספטמבר 2017 ,) שב מסגרת ה הוכרזה מניעת אובדנות כ"אינטרס לאומי שיש להתמודד עמו במהלך משותף של משרדי הממשלה והרשויות, בהובלת משרד הבריאות", והוחלט להפעיל תוכנית לאומית למניעת התאבדויות בתקציב תלת- שנתי כולל של55 מיליון ש"ח. ההחלטה קבעה שורת הנחיות, בין השאר בדבר איסוף נתוני ם, הערכה ו ניתוח של הפעולות הננקטות במסגרת התוכנית .הלאומית אל מול היעדים14 בתשוב תו לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, ציין משרד הבריאות בין ה יתר כי בעקבות דוח ביקורת פנים ובדיקה של מבקר המדינה, נעשים כיום מהלכים להסדרת הטיפול באובדנות ,בנוסף לפעולות קודמות שיושמו15 אך לדברי המשרד נכון להיום לא בוצעה עדיין הערכה למידת הצלחתה של התוכנית הלאומית. 16 דוח מבקר המדינה על יישום התוכנית הלאומית למניעת התאבדויות, שפורסם ב-4 במאי2020 , קבע כי יישומם של רוב הרכיבים המרכזיים בהחלטת הממשלה משנת2013 היה חלקי או חסר , בין היתר בתחו ם ה ניטור של התקדמות הביצוע ביחס .ליעדים17 לא מצאנו בדוח המבקר (או בהערות ראש הממשלה לדוח זה) 18 התייחסות למידת ה אפקטיביות של התוכנית הלאומית של ישראל . מאחר ,שבנוסף,כאמור עולה מתשובת משרד הבריאות לפנייתנו כי לא בוצעה עדיין הערכה למידת הצלחתה של התוכנית, לא נעסוק במסמך זה בהערכת התוכנית הלאומית של .ישראל כיוון ש לא מצאנו מסמכים עדכניים העוסקים בהערכת תוכניות לאומיות למניעת אובדנות ,בישראל או בעולם יתמקד מסמך זה בשני נושאים מרכזיים: האחד– חשיבותה העקרונית של הערכת תוכניות למניעת אובדנות, וה מגבלות המקשות על בי צועה, בעיקר על- פי מסמכי 13 World Health Organization, National suicide prevention strategies: progress, examples and indicators, 2018, p. 17, accessed: November 17th 2019. 14 החלטה מספר1091 של הממשלה ה- 33 ,תוכנית לאומית למניעת התאבדויות , פורס :מה22 בדצמבר2013 :, עודכנה18 בספטמבר 2017 :, כניסה3 בנובמבר2019 . ההחלטה התקבלה לאחר סיום "פיילוט" לתוכנית למניעת אובדנות, שבוצע בשלושה יישובים בשנים 2008 – 2012 על- ידי משרדי הבריאות, החינוך, הרווחה, הכלכלה, קליטת עלייה, ו אזרחים ותיקים , יחד עם ארגון ג'וינט ישראל, ולאחר .הכנת מסמך המלצות עיקריות לתוכנית לאומית למניעת התאבדות בישראל 15 ,עידית נדב, לשכת המשנה למנכ"ל, משרד הבריאות, תשובה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל19 בנובמבר2019 . יש לציין כי לא עלה בידינו לקבל את התוכנית למניעת אובדנות.עצמה ,ראו גם: דריה שלייפר ונועה רוזנפלד יישום התוכנית הלאומית למניעת התאבדויות על בסיס החלטת ממשלה1091 מיום22.12.2013 – 'דוח מעקב מס2 , המרכז להעצמת האזרח, ספטמבר2017 ', עמ4. ב עיקרו הדוח בחן אם מולאו היעדים המשימתיים שהוגדרו בהחלטת .הממשלה, והצביע על חסמים ועיכובים בביצועם 16 ,יעל פומרנץ, סגנית מנהלת היחידה למניעת אובדנות, משרד הבריאות, תשובה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, דוא"ל5 במרץ 2020 . 17 ,מבקר המדינה היבטים ביישום התוכנית הלאומית למניעת התאבדויות– פעולות משרדי הממשלה , דוח שנתי70 'ב, עמ330 – 331 , :פורסם4 במאי2020 :, כניסה10 במאי2020 . 18 ,משרד ראש הממשלה הערות לדוח מבקר המדינה70ב ', עמ51 – 73 , פורסם: מאי2020 :, כניסה4 ביוני2020 . סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 6 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ארגונים בין- לאומיים העוסקים בנושא; השני– ממצאים בדבר האפקטיביות של דרכי התערבות מרכזיות למניעת אובדנות, כפי שתוארו ב כמה מקורות מידע עדכניים: דוח של משרד הבריאות בניו זילנד ומאמרים מדעיים ומקצועיים, כולם מהשנים2016 – 2019 . כיוון שתו ,כניות לאומיות למניעת אובדנות כוללות פעולות מסוגים שונים, הרי שככלל ההתערבויות שיוצגו במסמך הן מעין "אבני בניין" שמהן, בצירופים ובאופנים מגוונים, מורכבות .התוכניות הלאומיות נדגיש כי האפקטיביות של התערבות נגזרת לא רק מאופייה, אלא גם מאופן יישומה ומהתאמתה לאוכלוסייה שבקרבה היא מיושמת ,כך שהתערבות שנמצאה מתאימה בהקשר מסוים לא בהכרח תהיה אפקטיבית בהקשר אחר. בפרק שלהלן תוצג התייחסותם של ארגונים בין- לאומיים מרכזיים למקומה של ההערכה- בדיעבד ביישום תוכניות למניעת אובדנות, לצד החסמים והמגבלות העומדים בפני ביצוע הע רכה.זו 2 . קשיים ב הערכת תוכניות לאומיות למניעת אובדנות מסמכי הדרכה שונים שפרסמו מוסדות בין-לאומיים מובילים בנושא פעולות ו תוכניות למניעת ,אובדנות עסקו בין היתר ב חשיבות ה של הערכת ה תוכניות בדיעבד. 19 מכון המחקר האמריקאי RAND, למשל, ציין בשנת2013 ש ההערכה היא משמעותית לצורך בחינת ההשפעה של ה פעולות המיושמות ל מניעת אובדנות, ויכולה לשמש בסיס לקבלת החלטות באשר ל שינוי או לתגבור ה פעולות שננקטו. כמו כן נכתב כי ביצוע שיגרתי של תהליך ההערכה מסייע לשיפור מתמיד של התוכניות ו לש יכולתן להשיג את התוצאות .המקוות20 ב תוכנית הל אומית למניעת אובדנות בארה"ב ( 2012 ) אכן ה וגדר ו " מעקב, מחקר והערכה של תוכניות" כאחת מארבע המגמות האסטרטגיות של התוכנית ,ו מגמה זו פורטה ל שלוש ת ה יעדים האלה (מתוך13 בתוכנית כולה): הגברת הזמינות והשימוש ב מערכות המעקב הרלוונטיות למניעת אובדנות ושיפור היכולת לאסוף, לנתח ולהשתמש במידע; קידום ותמיכה במחקרים על 19 :לדוגמה Joie D. Acosta & al., RAND Suicide Prevention Program Evaluation Toolkit, 2013, accessed: November 14th 2019; World Health Organization, Preventing suicide: A community engagement toolkit, 2018, pp. 35–40, accessed: September 26th 2019; M.D. Stone & al., Preventing Suicide: A Technical Package of Policy, Programs and Practices, National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention, 2017, pp. 45–46, accessed: November 13th 2019. 20 Joie D. Acosta & al., RAND Suicide Prevention Program Evaluation Toolkit, 2013, pp. iii, 4, accessed: November 14th 2019. סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 7 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מניעת אובדנות; והערכת השפעתן ויעילותן של התערבויות ומערכות למניעת אובדנות והפצת ה.ממצאים21 לצד חשיבותה של ה הערכה מצביעים המסמכים השונים על קשיים בהערכת ת וכניות למניעת .אובדנות אחד הקשיים הוא קושי בהגדרת מקרה אובדנות ,. כך לדוגמה במדריך בנושא ( מניעת אובדנות שפרסמו המרכזים לבקרה ולמניעה של מחלותCDC ) בארה"ב בשנת2017 , צוינו הבדלים בהגדרות של הגופים והאזורים השונים ,למושגים כגון מחשבות אובדניות התנהגות אובדנית והתאבדות .כתוצאה מכך עלולה להיות למשל אי- אחידות בסיווג מקרי מוות בין אזורי שיפוט שונים, ו הבדלים א לו עלולים לה קשות על ניטור הנתונים ולפגוע ביכולת להשוות בין מגזרים , בין אזורים ואפילו בין תקופות. 22 הדבר מומחש ב דוח של בית הנבחרים הבריטי משנת 2019 על יישום התוכנית הלאומית למניעת אובדנות במדינה , שבו תואר שינוי צפוי בסף הראיות הנדרש לקביעת התאבדות . על- ,פי הדוח כיום נדרשות לשם קביעת התאבדות הוכחות מעבר ,לכל ספק סביר, כמו במשפט הפלילי וכאשר קיים ספק המוות לא יסווג כהתאבדות . במ צב כזה יש חשש לרישום חסר של התאבדויות. ועדת הבריאות של בית הנבחרים המליצה בשנת2017 להוריד את סף ההוכחה ולהסתמך על מאזן הסתברויות שלפיו האפשרות הסבירה ביותר היא שהמוות נגרם מהתאבדות, בדומה לכללי ההוכחה במשפט האזרחי. המלצה זו נתמכה על ידי פסיקות בתי משפט בשנת2018 ,ו נכון ל מועד פרסום הדוח (אוקטובר2019 )היא נשקל ה על ידי .הממשלה23 בהקשר זה נציין כי ,בישראל על- פי דוח מבקר המדינה, החוק אינו מחייב את המשטרה לחקור את כל מקרי המוות החשודים כהתאבדות, אלא רק מקרים שבהם המתאבד נפטר בבית חולים , ו לדברי המבקר ההיקף החלקי של החקירות גורם ל חוסר דיווח על התאבדויות בשיעור של כ- % 30 . 24 קושי נוסף שעלה מהמקורות שנסקרו הוא קושי מתודולוגי ב קביעת קשר סיבתי בין התוכנית ומרכיביה לבין השינוי שנצפה . במאמר אקדמי שפורסם בשנת2019 ועסק בשאלת האפקטיביות של תוכניות לאומיות למניעת אובדנות, נטען כי קשה מאוד להוכיח את הסיבה האמיתית לשינוי בשיעורי ההתאבדויות , בין היתר בשל ה אפשרות ש הם לא הושפעו מהתוכניות 21 U.S. Department of Health and Human Services (HHS) Office of the Surgeon General and National Action Alliance for Suicide Prevention, 2012 National Strategy for Suicide Prevention: Goals and Objectives for Action, Washington D.C., September 2012, pp.79–80. 22 Preventing Suicide: A Technical Package of Policy, Programs and Practices, p. 45. 23 Andrew Mackley, Suicide Prevention: Policy and Strategy, Briefing Paper 08221, House of Commons Library, October 10th 2019, p. 12. 24 ,מבקר המדינה היבטים ביישום התוכנית הלאומית למניעת התאבדויות– פעולות משרדי הממשלה , דוח70 'ב, עמ348 :פורסם4 במאי2020 :, כניסה10 במאי2020. בדוח צוינו פעולות של משרד הבריאות וגופים הקשורים אליו, שנועדו לטיוב מערכת איסוף הנתונים, אך עדיין לא הניבו פירות של ממש. בתגובתה למבקר מפברואר2020 , הביעה המשטרה נכונות לשיתוף פעולה בנושא עם 'משרד הבריאות. שם, עמ353-351 . סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 8 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הלאומיות, אלא דווקא מגורמים אחרים, כגון שינויים ב מדיניות.הרווחה הכללית במדינה25 ,בנוסף מחברי המסמך של מכוןRAND מציינים כאתגר את העובדה ש תוכניות מניעה רבות מורכבות מ אוסף של פעולות, וקשה לזהות את ה פעולה או את המאפיינים המסוימים ש ל התוכנית ש חוללו את ה שינוי. 26 לכך יש להוסיף את הקושי לקבוע כי אכן חל שינוי בשיעור ההתאבדות: הן מסמך ההנחיות להכנת תוכניות קהילתיות למניעת אובדנות, שפרסם ארגון הבריאות העולמי בשנת2018 , והן המסמך של מכוןRAND, מצביעים על כך ש השיעור הנמוך ה של תופע ה עלול להקשות על זיהוי שינוי משמעותי שחל ב ה. 27 קושי זה אף עלול להתגבר כאשר מתמקדים ב נתונים ברמת קבוצות ב אוכלוסייה. 28 בנוסף ל אתגרים ש תואר ו לעיל נ יתן ל ציין את ה קושי באיסוף שיטתי ושוטף של מידע המצוי בידי מגוון רחב ומבוזר של גורמים . ארגון הבריאות העולמי וארגונים נוספים קוראים לשיתוף פעולה בין גורמים שונים ולשימוש בסוגי פעולות מגוונים למניעת.אובדנות29 בהתאמה לכך התוכנית הלאומית של ארה"ב, למשל, מכוונת ליצירת שותפות ציבורית- פרטית ולשילוב בין תמיכת המדינה והממשל הפדרלי לבין מחויבות הקהילה המקומית, שבה עצמה מתקיים שיתוף פעולה בין מגוון גורמים כמו בתי ספר, מקומות עבודה, קהילות דתיות, בתי חולים ומרכ זים .לבריאות הנפש, עמותות מקומיות ושלטון מקומי30 ריבוי הגורמים המעורבים במערכת פעילות ,מסועפת כגון זו מחייב ככל הנראה מידה של תיאום ושיתוף פעולה בין חלקי,ה אך הללו אינם פועלים בהכרח בצורה אחידה או מתואמת . אפשר להניח כי ביזור הפעילות בין דרגים שלטוניים שונים ובין שלל גורמים ב כל אחד מהדרגים , מציב אתגרים הן ביישום התוכניות הלאומיות והן באיסוף מידע מכל הגורמים .לצורך ניתוח והערכה יש להביא בחשבון גם את ה שונו ת הגאוגרפית ו ה,תרבותית בין מדינות וקהילות ואת הצרכים הייחודיים של קבוצות אוכלוסי י ה 25 U. Lewitzka & al, Are national suicide prevention programs effective? A comparison of 4 verum and 4 control countries over 30 years, BMC Psychiatry, 19, 2019, p. 6, accessed: December 15th 2019. 26 RAND Suicide Prevention Program Evaluation Toolkit, p. 2. 27 Preventing suicide: A community engagement toolkit, p. 38; RAND Suicide Prevention Program Evaluation Toolkit, p. 2. 28 Rory C. O’connor & Gwendolyn Portzki, Looking to the Future: A Synthesis of New Developments and Challenges in Suicide Research and Prevention, Frontiers in Psychology, 9, November 27th 2018, pp. 4–5, accessed: December 5th 2019. 29 Preventing suicide: A community engagement toolkit, pp. 2, 6; Preventing Suicide: A Technical Package of Policy, Programs and Practices, p. 47. 30 U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, National Strategy for Suicide Prevention Implementation Assessment Report, 2017, pp. 15, 37. Accessed: November 7th 2019. סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיו ת למניעת אובדנות | 9 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שונות,(קשישים ,)חיילים וכדומה המחייב ים התאמה של תוכניות פעולה להקשרים המקומיים והמגזריים, הו עלול ים להקשות על הערכה לפי מדדים אחידים. 31 למרות הקשיים בביצוע הערכה (הן לתוכניות לאומיות והן לתוכניות קהילתיות) , קיימת כאמור הסכמה רחבה בדבר נחיצ ותה . במסמך ההנחיות של ארגון הבריאות העולמי לפעילות ,קהילתית למניעת אובדנות מוסבר בין היתר כי פעולת ההערכה צריכה להיות משולבת בתוך תוכנית הפעולה , ותדירותה– כמו גם מדדי ההצלחה– צריכים להיקבע מראש. ה מסמך מבדיל בין ניטור שיגרתי של עצם ביצוע הצעדים המרכיבים את תוכנית הפעולה, לבין תהליך הערכה שיטתית של התרומה או האפקטיביות של התוכנית. לפי המסמך שני המושגים חופפים במידת- מה א ך גם משלימים: ניטור רציף מבוצע כבר משלבי התכנון ולכל אורך תהליך היישום של ,תוכנית הפעולה ומטרתו לאמוד את התקדמות הביצוע ולקבוע אם נדרשים שינויים והתאמות בתו כנית תוך כדי הפעלתה ;הערכה בדיעבד מבוצעת לאחר יישום התוכנית, ומיועדת ל הפקת לקחים שיסייעו לתכנון פעולות נוספות בעתיד .במסגרת פעולות ,הניטור וההערכה מת בצע מעקב ,אחר נתונים כמותיים ש עיקר ו סקירת מגמות כלליות המתבטאות במספרי ההתאבדויות .ונסיונות ההתאבדות32 שינויים בנתונים אלה אמורים לשמש כמדד להערכת הצלחתן של התוכניות. 33 נציין כי במסמכי ההערכה של התוכניות הלאומיות של ארה"ב ושל בריטניה, שנבדקו לצורך כתיבת מסמך זה, אין בדרך כלל השוואה כמותית מפורטת בין שיעורי האובדנות לפני החלת התוכנית ואחריה, או קביעה כוללת לגבי הישגי התוכני ת ותרומת ה. אם להשתמש במונחי ארגון הבריאות העולמי כ פי שהובאו לעיל ,למעשה הדוחות עוסקים בעיקר ב ניטור מידת היישום של המשימות שהוגדרו בתוכניות, ופחות מזה ב הערכת השפעתן של הפעולות שננקטו על רמת האובדנות בה סתמך על מעקב מקיף ומבוסס-נתונים . ככלל נראה כי לפי שעה, מעקב והערכה מתבצעים במחקרים אקדמיים יותר מאשר במסגרת בקרה עצמית של הגופים העוסקים .במניעת אובדנות על- ( פי המסמך של המרכזים לבקרה ולמניעה של מחלותCDC ) בארה"ב ומאמרים נוספים , בסיס הידע בנושא מניעת אובדנות התפתח מאוד בעשורים האחרונים, אך 31 Stephanie Baggio, Evaluation of A Suicide Prevention Program in Switzerland: Protocol of A Cluster Non- Randomized Controlled Trial, International Journal of Environmental Research and Public Health, 16, 2019, p. 2, accessed: December 18th 2019; Preventing suicide: A community engagement toolkit, p. 2; Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, p. 9; Looking to the Future, p.8. בהתאם לכך, המדריך המפורט לביצוע הערכה לתוכניות למניעת אובדנות, שפיתח מכוןRAND , מתייחס בין השאר לזיהוי המאפיינים .המרכזיים של כל תוכנית, לבחירת המדדים הרלוונטיים לה ולגיבוש מודל הערכה מתאים RAND Suicide Prevention Program Evaluation Toolkit, pp. 2, 56, chap.4. 32 World Health Organization, Preventing suicide: A community engagement toolkit, p. 36. 33 Are national suicide prevention programs effective?, p. 2. סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 10 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm עדיין קיים מחסור ניכר במחקר אמפירי המבוס ס על מתודולוגיה סדורה. מחסור זה מתבטא בפערי ידע בתחומים רבים ברמת המדיניות, ברמת בריאות הציבור וברמת הטיפול ב פרט. 34 כאמור, ביצוע הערכה כוללת ושיטתית לתוכניות לאומיות למניעת אובדנות מלו ה ב ו קשיים רבים, שפורטו לעיל. ,בנוסף, כפי שהוסבר מסמכי ההערכה שאותרו על ידינו (כגון אלה של התוכניות הלאומיות של ארה"ב ובריטניה) אינם עוסקים בדרך כלל באפקטיביות של התוכניות אלא בעיקר בניטור הביצוע שלהן ,ויש ביניהם כאלה ש אינם עדכניים. לפיכך נתמקד במסמך זה ב( אסטרטגיות המניעה העיקריות הנהוגות כיום והעשויות לשמש כמרכיבים בתוכניות)לאומיות , תוך התייחסות ל .ממצאים הקיימים בנוגע למידת האפקטיביות שלהן 3 . דרכי התערבות ל מניע ת אובדנות בפרק זה נציג את ההערכות לגבי מידת האפקטיביות של אסטרטגי ות ההתערבות העיקריות למניעת אובדנות, הכלולות בתוכניות לאומיות למניעת אובד נ,ות בהתבסס על חמשת המקורות :האלה  בדצמבר2016 הוגש למשרד הבריאות של ניו זילנד דוח שבחן סקירות שיטתיות בנושא מניעת אובדנות מהשנים2006 – 2016 (להלן: ה דוח של ניו זילנד). סקיר ה שיטתית מ וגדרו ת דוח ב כסיכו ם של כל המחקרים בנושא שנמצאו בספרות המחקרית הבין- לאומית ושמתאפיי ן .בגישה שיטתית לחיפוש, לבחירה ולהערכת מחקרים לצורך הדוח אותרו ומוינו כ- 2,300 מאמרים, מהם נכללו ב דוח ממצאים מ- 211 .מאמרים35  ב חודש יוני באותה שנה ( 2016 ) פורסמה בכתב העת המדעיLancet Psychiatry סקירה של אסטרטגיות למניעת אובדנות, שהתבססה על סקירה שיטתית של מאמ רים מקצועיים שהתפ רסמו בין ינואר2005 לדצמבר2014 (להלן: הסקירה השיטתית.) מחברי ה מאמר איתרו במאגרי מידע כ- 1,800 מאמרים הקשורים לנושא , מהם נכללו בסקירה הסופית164 מאמרים. 36 34 Preventing Suicide: A Technical Package of Policy, Programs and Practices, p. 46; Stephanie Baggio, Evaluation of A Suicide Prevention Program in Switzerland: Protocol of A Cluster Non-Randomized Controlled Trial, International Journal of Environmental Research and Public Health, 16, 2019, p. 1, accessed: December 18th 2019; New Zealand Ministry of Health, A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, December 2016, pp. 46–47, accessed: December 4th 2019. 35 A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 8. בדוח מצוין שהוא נועד לשרת את הכנתה של תוכנית לאומית חדשה למניעת אובדנות, ולכן הושם בו דגש על משמעות הממצאים 'בהקשר של ניו זילנד, ובמיוחד במה שנוגע לאוכלוסיות בסיכון. שם, עמ6. 36 Gil Zalsman & al, Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, Lancet Psychiatry, June 8th 2016, accessed: November 6th 2019, pp. 2-3. סקירה זו עדכנה סקירה קודמת שלMann ואחרים משנת2005 . כתב העתLancet Psychiatry ( מדורג בין כתבי העת שהמאמרים המתפרסמים בהם מצוטטים במידה הרבה ביותרQ1 .) סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למנ יעת אובדנות | 11 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm  עיקרי הסקירה השיטתית תוא ם מי מאמר של צוות בן29 מומחים מ- 17 מדינות אירופיות ובכללן ישראל ( :להלן המ אמר של צוות המומחים האירופי), ש הוצג כנייר עמדה מוסכם ו התפרסם בשנת2017 בכתב העתEoropean Neuropsychopharmacology . 37  מאמר ברוח זו פורסם גם ב כתב העת "הרפואה" של ההסתדרות הרפואית בישראל ב שנת2019 38 (להלן: המאמר שפורסם בישראל.)  מאמר נוסף מבוסס על שיתוף של מומחים מרחבי העולם ( 32 במספר) , שחוות דעתם התבקשה במסגרת התייעצות (להלן: המאמר המבוסס על התייעצות בין-לאומית) , ו הוא התפרסם בשנת2018 בכתב העתFrontiers in Psychiatry . 39 נציין כי חלק מ המקורות עצמם הצביעו על מגבלות מסוימות שהשפיעו על איסוף הנתונים וניתוחם, ובהן אי- איתור מאמרים שאינם בשפה האנגלית, הטרוגניות גדולה ב מתודולוגי ה ו באוכלוסיות הנבדקות במחקרים השונים , מחסור בממצאים בכלל ו במ מצא ים שהופקו ב ניסוי אקראי-מבוקר (RTC) ,בפרט40 וכן השיפוט הסובייקטיבי לכאורה של המשתתפים במיון ה מידע הקיים. 41 ,למרות המגבלות הללו מקורות אלה נבחרו לצורך כתיבת מסמך זה :מכמה סיבות הדוח של ניו זילנד, שהינו מסמך רשמי של משרד הבריאות במדינה , מציג את מגוון אסטרטגיות ההתערבות הקיימות ו בכך א פשר היכרות עם מגוון זה; הסקירה השיטתית מפרטת את מידת היעילות המוכחת של האסטרטגיות המרכזיות; המאמר של צוות המומחים האירופי והמאמר שפורסם בישראל מציגים סיווג של התערבויות אלה על- פי מידת האפקטיביות שלהן, בהתבסס על היקף רחב מאוד של מאמרים מדעיים ש נבחנו על-ידי צוות חוקרים בין-לאומי; המאמר המבוסס על התייעצות בין- לאומית מתייחס להתפתחויות האחרונות במחקר וביישום ומצביע על מגמות אפשריות בעתיד על סמך בחינה מקיפה של מאמרים על-ידי חוקרים ממדינות שונות; 37 Gil Zalsman & al, Evidence-based national suicide prevention taskforce in Europe: A consensus position paper, European Neuropsychopharmacology: the journal of the European College of Neuropsychopharmacology, 27, February 2017, pp. 418–421, accessed: December 12th 2019. ( כתב העת מדורג בין כתבי העת שהמאמרים המתפרסמים בהם מצוטטים במידה הרבה ביותרQ1 ) ברוב תחומי עיסוקו, ובהם בין היתר פסיכיאטריה, ניאורולוגיה.ופרמקולוגיה 38 ,גיל זלצמן התאבדות: אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, טיפול ומניעה ,הרפואה , 158/7 , יולי2019 ', עמ468 – 472 :, כניסה26 בנובמבר2019 . 39 Rory C. O’connor & Gwendolyn Portzki, Looking to the Future: A Synthesis of New Developments and Challenges in Suicide Research and Prevention, Frontiers in Psychology, 9, November 27th 2018, accessed: December 5th 2019. 32 המומחים היו בין הכותבים של אוסף מאמרים שפורסם בשנת2016 ., בעריכת אחד ממחברי המאמר המוזכר לעיל כתב העתFrontiers in Psychology ( מדורג בין כתבי העת שהמאמרים המתפרסמים בהם מצוטטים במידה הרבה ביותרQ1 .) 40 Randomized Controlled Trial (RTC) – ניסוי שבמסגרתו הנבדקים מחולקים בצורה אקראית, לקבוצה שבה נבחנת ההתערבות הנבדקת (לדוגמה: טיפול תרופתי חדש) ולקבוצה שאינה מקבלת טיפול זה (קבוצת ביקורת). באופן זה ממוזערות הטיות שהיו עלולות להשפיע על ההערכה של השפעות ההתערבות( unicef .) 41 Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, pp. 1-2, 9-10; A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 6; Looking to the Future, p.10. סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 12 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שלושת המאמרים הבין- .לאומיים פורסמו בכתבי עת המדורגים גבוה בדירוג כתבי העת ,בנוסף כל המקורות הינם עדכניים, שכן הם פורסמו משנת2016 ואילך. ,כאמור על בסיס ה מקורות שצוינו נציג להלן את אסטרטגי ות ההתערבות העיקריות למניעת אובדנות ו את ה הערכות לגבי מ ידת האפקטיביות שלהן .תת ב- פרק3.1 יובאו השיטות שתוארו בחלק מהמקורות כמוכחות ביותר, ו תת ב- פרק3.2 יוצגו שיטות נוספות, על ש-פי המקורות ש צוינ ו לעיל עשויות להיות אפקטיביות אך אינן נסמכות עדיין על מחקר מדעי מספק . לצידן יוצגו גם כמה מההתפתחויות החדשות )(אך עדיין לא מוכחות דיין במחקר וביישום, שתוארו בעיקר ב מאמר המבוסס על התייעצות בין-לאומית והוצגו בו כמבטיחות. 42 נציין כי מחברי מאמר זה מדגישים ש מידת האפקטיביות של כל שיט ה אינה בהכרח שווה בכל האוכלוסיות, ושיש להתקדם מ התייחסות אחידה לאנשים בסיכון אובדני ל אפיון ספציפי ומדויק יותר (ואפילו )עד כדי אפיון פרטני. 43 3.1 אסטרטגיות אפקטיביות מבוססות-מחקר רוב המקורות שנסקרו על- ידינו עוסקים ב אסטרטגיות התערבות למניעת אובדנות בשלוש :רמות)התערבויות כלליות (אוניברסליות , המתייחסות לבריאות הציבור ופונות לציבור הכללי ;)או לאוכלוסייה שלמה (לדוגמה: קמפיין מסרים בתקשורת התערבויות סלקטיביות , המכוונות ;)בעיקר לקבוצות בסיכון (למשל הכשרת גורמים טיפוליים וה תערבויות פרטניות- ממוקדות (אינדיק)טיביות , המתמקדות בטיפול ברמת הפרט המזוהה כנתון בסיכון (למשל טיפול תרופתי .)ופסיכולוגי44 בתת- פרק זה נציג ארבע אסטרטגיות שלפי מה אמר שפורסם בישראל נמצאו" יעילות באופן מובהק ומבוקר", 45 ולכן תוארו בו, כמו גם במאמר של צוות המומחים האירופי ובסקירה השיטתית ,)(ובתמיכת מקורות נוספים כמוכחות ביותר. שתי ה אסטרטגי ות הראשונות ממוקדות באדם 42 Rory C. O’connor & Gwendolyn Portzki, Looking to the Future: A Synthesis of New Developments and Challenges in Suicide Research and Prevention, Frontiers in Psychology, 9, November 27th 2018, accessed: December 5th 2019. 32 המומחים היו בין הכותבים של אוסף מאמרים שפורסם בשנת2016 ., בעריכת אחד ממחברי המאמר המוזכר לעיל כתב העתFrontiers in Psychology מ( דורג בין כתבי העת שהמאמרים המתפרסמים בהם מצוטטים במידה הרבה ביותרQ1 .) 43 The Zero Suicide Model, pp. 218, 221; Looking to the Future, pp. 6, 8. 44 A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, pp. 8-9. ,לפי חלק מהמקורות עליהם נסמך מסמך זה, המחקר בתחום בנוגע להשפעת פעולות ברמה האוניברסלית וברמה הסלקטיבית .ולהשפעת יחסי הגומלין בין כל שלוש הרמות, עדיין אינו שלם Looking to the Future, p. 8. 45 התאבדות: אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, טיפול ומניעה ', עמ471. יצוין כי במאמ ר של צוות המומחים האירופי תוארו אסטרטגיות אלה כאסטרטגיות שעל-פי הסקירה השיטתית נתמכו על- ידיhighest levels of evidence" ". Evidence-based national suicide prevention taskforce in Europe: A consensus position paper, p. 419 סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 13 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בסיכון אובדני ו שייכות לתחום ה התערבות הפרטני ת, ואילו שתי האחרונות הן התערבויות כלליות (אוניברסליות) ה נוגעות בעיקר לאוכלוסי הי הרחבה. 46 3.1.1 טיפול תרופתי ופסיכולוגי ,כאמור במסגרת ההתפתחות שחלה בעשורים האחרונים ב חקר האובדנות , ביטויי אובדנות הולכים ו נתפסים כיום לא רק כביטוי או כתופעת לוואי של הפרעות נפשיות, כגון ד י כאון, אל א כתסמינים מובחנים, המחייבים טיפול ייעודי וממוק ד. כמו כן חודדו ה הבדלים בין מרכיביה השונים של התופעה. כך, למשל, תיאוריות חדשות מבחינות בין הגורמים הקשורים להתעוררות .מחשבות אובדניות לבין אלה המביאים להתנהגות אובדנית בפועל47 ,כפי שיפורט להלן ישנן תרופות ושיטות פסיכולוגיות שניתן להיעזר בהן לטיפול באובדנות, אם באופן ממוקד ואם .במסגרת טיפול בבעיות נפשיות נוספות לפי המאמרים שנסקרו ,קיימ ים ממצאים התומכים ב אפקטיביות של טיפול תרופתי ב נוגדי דיכאון, ב תרופות אנטי-פסיכוטיות, ב ליתיום בו,קטמין ו ככל הנראה גם טי פול בחשמל. ,בד בבד המחברים מזהירים כי בזמן הטיפול התרופתי חשוב לעקוב אחר המטופל, בשל החשש מהתגברות הסיכון בשלבים מסוימים ,בעיקר בתום חודש מתחילת הטיפול או בתחילת הטיפול כשהמטופל הוא ן קטי . ,בנוסף על- פי חלק מ ,המקורות קיימת שונות ב מידת ה יעילות של כל טיפול תרופתי.בקרב קבוצות הגיל השונות ,לדוגמה נמצא כי בקרב בני נוער וצעירים מתחת לגיל25 , תרופות נוגדות דיכאון ,יכולות להפחית תסמיני דיכאון מבלי להפחית מחשבות אובדניות ובמקרים מסוימים הן עלולות אף.להגבירן48 ,כאמור לצד הטיפול התרופתי נמצאו גם מספר שיטות פסיכותר א פיות כ מועילות להפחתת ביטויים שונים של פגיעה עצמית ו סיכון ל אובדנות – בעיקר שיטות התנהגותיות קוגניטיביות כמו טיפול קוגניטיבי- (התנהגותיCBT ), טיפול דיאלקטי- ( התנהגותיDBT ) ו פיתוחים ש נגזרו הן מ, 49 חלק ם ייעודי ים למניעת אובדנות . ,ככלל שיטות אלה נמצאו מועילות עבור קבוצות אוכלוסייה 46 התאבדות: אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, טיפול ומניעה ', עמ471 . 47 Looking to the Future, p. 7-8; Beth S. Brodsky & al, The Zero Suicide Model: Applying Evidence-Based Suicide Prevention Practices to Clinical Care, Frontiers in Psychiatry, 9, February 2018, pp. 217–218, accessed: December 31st 2019. 48 התאבדות: אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, טיפול ומניעה ', עמ471 ; Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, pp. 3–4; A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, pp. 28–30. 49 CBT – Cognitive Behavior Therapy: שיטת טיפול קוגניטיבית- התנהגותית החותרת לחשיפת תפיסות ואמונות המקשות על התמודדות .ותפקוד, ולשינויין DBT – Dialectical Behavior Therapy : שיטת טיפול דיאלקטית-התנהגותית המבוססת על הסדרה רגשית ואפקטיביות בין- ,אישית .ונחשבת יעילה במיוחד לבעלי הפרעת אישיות גבולית Suicide Prevention Strategies: An Overview of Current Evidence and Best Practice Elements, p. 47–48. סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 14 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מגוונות , אם כי צוינו במאמרים התאמות בין שיטות מסוימות לקהלים ספציפיים , ונכתב כי נדרש עדיין מחקר נוסף לבירור קבוצות האוכלוס י יה שבהן כל שיטה היא ה אפקטיבית ביותר, ולזיהוי .המרכיבים האפקטיביים ביותר בכל שיטה על- פי אחד המקורות ,טיפול תרופת י ופסיכולוגי דווח כ יעיל גם עבור אנשים הסובלים מ.מחלות נפש50 ה מקורות השונים ציינו כי בעתיד צפוי פיתוח ויישום של כלי טיפול חדשים ל מניעת אובדנות , ובהם :תרופות חדשות או שילוב חדש בין תרופות; א תר פיות קוגניטיביות חדשות ,"("דור שלישי כגוןmindfulness ) 51 ו שימוש באינטרנט ובטלפון הנייד כאמצעי להרחבת הנגישות לטיפול פסיכולוגי. 52 כמו כן מו זכר בספרות המקצועית פיתוח תרופות מותא מות-אישי ת נגד דיכאון בהתבסס על( בדיקות דם ובדיקות הדמיהMRI ). 53 ,כך, לדוגמה מאמר משנת2019 מתאר מחקר ה מתנהל כיום בנושא סריקת פעילות מוחית כאמצעי לזיהוי ס מני סיכון ביולוגיים .ולהתאמת טיפול אישי נגד דיכאון ואובדנות54 3.1.2 מעקב ורצף טיפולי לפי המקורות ש שימשו להכנת מסמך זה, מחקרים מעידים כי עוצמת הדחף האובדני אינה .קבועה, אלא משתנה בהתאם לנסיבות כתוצאה מכך רמת הסיכון משתנה אף היא, ולכן הכרחי לנטר אותה באופ ן שוטף על-ידי גורמי מקצוע שישמרו על קשר עם המטופל. שמירת קשר יכולה להתבצע באמצעים שונים ויש בה גם יסוד של תמיכה נפשית במטופל. 55 עוד עולה מ המקורות המחקריים כי עלייה ב סיכון היא שכיחה לאחר ,היציאה ממסגרת טיפולית בעיקר לאחר שחרור מ בית החולים בעקבות ניסיון לפגיעה עצמית. 56 לפיכך נדרשת העברה מסודרת של הטיפול מבית החולים לידי שירותי הבריאות בקהילה, באמצעות תיאום ושיתוף פעולה בין המסגרות, כך .שהטיפול יימשך בצורה רציפה על-פי ,חלק מהמקורות הממצאים בנושא האפקטיביות של מעקב אחר אדם שאובחן כמצוי בסיכון לאובדנות או שש וחרר מ אשפוז ב בית החולים, הם חלקיים ובלתי אחידים , ו נחוצים 50 A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, pp. 31, 34, 41, 43; Suicide prevention strategies revisited: 10 year systematic review, pp. 8–9; The Zero Suicide Model, p. 218. 51 Mindfulness ,: שיטת תרגול ששורשיה במדיטציה הבודהיסטית, ושמבוססת על התמקדות בהווה ובמודעות לא שיפוטית למחשבות .לרגשות, לתחושות ולסביבה המיידית Greater Good Magazine, The Greater Good Science Center at the University of California, Berkeley, 2019, accessed: December 31st 2019. 52 A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 44. 53 A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 44. 54 Emily Underwood, Brain scans could help personalize treatment for people who are depressed or suicidal, Science, August 20th 2019, accessed: December 5th 2019. 55 The Zero Suicide Model, pp. 219–220. 56 התאבדות: אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, טיפול ומניעה ', עמ471 ; סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובד נות | 15 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מחקרים נוספים לשם הגדרת הקשרים המיטביים בין כלל הגורמים השותפים לתמיכה ולטיפול. עם זאת , על סמך המידע הקיים מחברי המסמכים השונים מסכימים על חשיבות אמצעי זה לצמצום התאבדויות והתנהגות אובדנית. מחברי הסקירה השיטתית אף ממליצים כי הנחיות ל מעקב אחר שורדי נסיון התאבדות יוטמעו בכל תוכנית לאומית למניעת אובדנות. 57 ב מודל המניעהZero Suicide )"("אפס התאבדויות ,ש קוד ם בארה"ב על- ידי ברית הפעולה הלאומית למניעת אובדנות, 58 .כלולות הנחיות למעקב ה מודל מחייב עדכון שוטף של הערכת הסיכון לאדם שאובחן כאובדני באמצעות בדיק ות חוזרות של גורמי הסיכון וגורמי החוסן .הרלוונטיים בזמן הנתון כאשר מאותר משבר, המודל ממליץ על הגברת הקשר עם המטופל, הן באמצעות הוספת פגישות והן באמצעות תקשורת בין הפגישות בדוא ר אלקטרוני ,, בטלפון במסרונים וכדומה, באופן העשוי ל ת רום ל תחושת ה מטופל שהוא שייך ל מסגרת טיפולית. 59 נעיר כי ככלל, שמירת קשר עם מטופל לאחר ניסיון אובדני ,באמצעים שונים כמו שיחות טלפון נמצאה ,אפקטיבית במחקרים שונים אך לפי הסקירה השיטתית עדיין אין לה אישוש מספק כשמדובר .במדינות המפותחות60 ,כאמור לצד המעקב אחר המטופל יש להבטיח לו גם המשכיות ורציפות טיפולית (רצף טיפולי) במעבר מ .האשפוז לקהילה מחברי הסקירה השיטתית מציינים במיוחד את האפקטיביות של טיפול המושתת על שיתוף פעולה בין המטפל למטופל , תוך מעורבות במעקב מצד המרפאה .)הראשונית (רופא המשפחה61 הרצף הטיפולי והתיאום בין הפסיכיאטר לרופא המשפחה חשובים במיוחד בשבועות הראשונים לאחר שחרור מאשפוז פסיכיאטרי שבהם,, כאמור הסיכון .מוגבר דוח ב של ניו זילנד נכתב כי טיפול משולב, שבמסגרתו שירותי בריאות הנפש שוכנים באותו מקום שבו נמצאת מרפאת רופא המשפחה, תורם באו ,פן משמעותי במצבי דיכאון וחרדה במיוחד ב( אזרחים ותיקים קשישים) . כמו כן, ישנם ממצאים הקושרים בין זמינותם של שירותי בריאות הנפש לבין הפחתת שיעורי האובדנות , והמצביעים על נחיצות הנגשתם של שירותים אלה למי שנזקק להם ,ובזמן אמת. 62 יצוין כי יש חוקרים הסבורים שלמרות שבמדינות רבות 57 Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, pp. 5–6; Looking to the Future, p. 9. 58 National Action Alliance for Suicide Prevention – שותפות ציבורית- פרטית שהוקמה בארה"ב בשנת2010 על ידי מזכיר הבריאות .ושירותי האנוש ומזכיר ההגנה. הארגון נועד לקדם את היעדים של התוכנית הלאומית למניעת אובדנות המחייבים שיתוף פעולה לאומי 59 The Zero Suicide Model, pp. 220– 221. 60 Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, pp. 5–6; The Zero Suicide Model, p. 219. 61 Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, pp. 5–6; Looking to the Future, p. 9. 62 התאבדות: אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, טיפול ומניעה', עמ 471 ; Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, pp. 5–6, 8–9; A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, pp. 41, 43; Evidence-based national suicide prevention taskforce in Europe: A consensus position paper, p. 420. סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 16 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,נקבעו סטנדרטים לטיפול ולשיקום ראויים, לעתים קרובות הללו אינם מיושמים כראוי. בנוסף .לדבריהם, זמינותם בפועל של טיפולים ייעודיים לאובדנות, ככלל, היא מוגבלת63 3.1.3 הגבלת הזמינות של אמצעים מסוכנים במקורות שנסקרו על ידי נו פורטו ה אמצעים ה ח שכי ים לפגיעה עצמית, ובהם ,תרופות, כלי נשק ,מקומות המאפשרים קפיצה מגובה, אמצעי תלייה חומרי הדברה וגז רעיל. ההמלצה להגביל ,את נגישותם הרו ו חת בספרות המחקרית והמקצועית, נשענת במידה רבה על ההנחה שבהתנהגות אובדנית יש יסוד אימפולסיבי, ושחסימת הגישה לאמצעים עשויה ל אפשר לדחף האובדני לשכוך ולא להגיע לכדי מעשה. 64 על פי המ קורות ש עליהם מבוסס מסמך זה, הגבלת הזמינות של אמצעים לפגיעה עצמית נמצא ה מועיל ה להפחתת שיעורי ההתאבדות ב אמצעים אלה. צוינו במיוחד הקמת מעקות וגדרות באתרים מועדים לקפיצה, הקטנת הכמויות של משככי כאבים ב חפיסות המשו וקות, הגבלת הרכישה של תרופות הרגעה מסוימות , וכן מניעת גישה חופשית לחומרי הדברה רעילים (במדינות שבהן הם מהווים אמצעי שכיח להתאבדות). גם התקנת ראשי מקלחת שאינם מאפשרים תלייה בבתי חולים פסיכיאטריים ובבתי כלא נמצאה תורמת להפחתה במס פר ההתאבדויות. 65 הסדרת ה שימוש בגז ביתי לא-רעיל והתקנת ממירים קטליטיים ( catalytic converters ) לנטרול החומרים המזהמים הנפלטים ממערכת הפליטה של כלי הרכב, נמצאו אפקטיביים ב סקירה שנער כה בשנת2005 , אך מאז לא פורסמו ממצאים לגבי אמצעי זה. 66 באשר ל הגבלת הזמינות של כלי נשק, ה ממצאים בדבר יעילותה אינם חד-משמעיים. ,לדוגמה מחקרים על הגבלת זמינות ה נשק בנורווגיה, שוויץ וישראל לו גי הפחתה בהתאבדויות של גברים בגילאי20 – 40 באמצעות כלי נשק , ובאוסטריה ובניו זילנד נמצאה הפחתה כזו בגברים ובנשים בגילאים שונים – אך בדרך כלל הן לא לוו ב ירידה משמעותית בשיעורי ההתאבדות הכלליים. 67 קיימת אמנם סברה שהגבלת הזמינות של אמצעי מסוים עלולה להביא להחלפתו באחר, ,למשל חסימת הגישה למקומות גבוהים הידועים כזירות התאבדות תוביל להקטנה במספר המתאבדים שישתמשו באמצעי זה, אך תביא לגידול במספר המתאבדים שישתמשו ,באמצעי אחר. עם זאת מחקרים הראו כי לפחות בהקשר של חסימת אתרים מו עדים להתאבדות בקפיצה מגובה, של ו 63 Looking to the Future, p. 10. 64 התאבדות: אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, טיפול ומניעה ', עמ470 . 65 התאבדות: אפי דמיולוגיה, אטיולוגיה, טיפול ומניעה ', עמ471 . 66 מחקר אחד הראה גם שהגבלת האפשרות לרכישת פחם (שבשריפתו נפלט פחמן חד- .חמצני) עשויה להפחית התאבדויות בשיטה זו Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, p. 3. 67Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, pp. 2–3 . סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 17 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הקטנת אריזות התרופות שבוצעה בבריטני ה , החלפה כ זו לא התרחשה בדרך כלל. יתרה מ כך , לפי הדוח של ניו זילנד הגבלת זמינותו של אמצעי מסוים עשויה להביא גם להפחתת שיעור ההתאבדות הכללי( כלומר מבלי להוביל להמרה של אמצעי זה באמצעי קטלני אחר בשיעורים דומים) , וזאת בעיקר כשמדובר באמצעי קטלני מאוד, שתפוצתו רחבה והוא אחראי לרוב מקרי .ההתאבדות68 ,בנוסף לפי ה דוח , הגבלת הגישה לאמצעים מסוכנים נמצאה אפקטיבית יותר במניעת התאבדויות ש ל נשים (ש ככלל נוטות פחות מגברים לפנות לאמצעים חלופיי ם,) 69 כן ו במקר י התאבדות שיש להם זיקה ל.שימוש באלכוהול70 דוח ב אכן מתוארת אסטרטגיה של הטלת מגבלות על צריכת אלכוהול (למשל על ידי מיסוי, קביעת גיל מינימלי לשתייה וצמצום מקומות הממכר), לצד הגברת הטיפול ב בעיית ה שימוש לרעה באלכוהול.ובסמים כמו כן יש ב דוח המלצה על בקרת בטיחות במבני ציבור ועל החלת דרישות בטיחות על מבנים חדשים, לשם .צמצום הסיכון האובדני הנשקף מהם71 3.1.4 תוכניות כלליות במסגרת בתי הספר ,כאמור בקרב גורמי המקצוע מקובל ת כיום הסברה כי קבוצות אוכלוסייה מסוימות (לרבות אוכלוסיית הילדים ובני הנוער) זקוק ות לפעולות המותאמות למאפייניה ן המיוחדים .בנוסף , כפי שיתואר להלן, חלק מהמ קורות שעליהם מתבסס מסמך זה מציגים עמדות הרואות חשיבות הן בטיפוח חוסן נפשי בשלבי חיים מוקדמים , והן ב התערבות בתהליך אובדני בקרב בני נוער כשהוא עדיין בראשיתו , כלומר עם תחילת הופעתן של מחשבות אובדניות. לפיכך בית הספר מתואר כמסגרת המאפשרת התערבות אפקטיבית, המותאמת לגילאי הילדות והנעורים. לפי כמה מקורות ,מחקרים מבוק רים חשפו ירידה בשיעורי נסיונו ה ת התאבדות ו ה מחשבות ה אובדניות בקרב תלמידים שהשתתפו ב תוכניות בית- ספריות להגברת המודעות לבריאות הנפש ולאובדנות . מחקר נרחב שנערך באירופה ו הקיף כ- 12,000 ,בני נוער ובהם ישראלים העלה כי ה דרכ ה ישירה וקצרה בת3 – 5 שעות, המכשירה תלמידי תיכון להער יך מצבי מצוקה אצלם ואצל חבריהם ומלמדת דרכי ם ל התמודדות ו ל פנייה ל ,עזרה היא יעילה מאוד .צורת התערבות זו נתמכת גם על ידי המאמר של.צוות המומחים האירופי72 68 התאבדות: אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, טיפול ומניעה', עמ 471 ; Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, pp. 2–3; Evidence-based national suicide prevention taskforce in Europe: A consensus position paper, p. 420. 69 A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 20. 70 .הדוח לא הגדיר זיקה לאלכוהול 71 A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, pp. 9, 20. 72 התאבדות: אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, טיפול ומניעה ', עמ471 ; Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, p. 9; Evidence-based national suicide prevention taskforce in Europe: A consensus position paper, p. 420. סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 18 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm גם הדוח של ניו זילנד, לצד ,הסתייגויות מהמחקרים הקיימים בנושא מציין לטובה אסטרטגי ות המתמקדות בטיפוח כישורי התמודדות ובמניעת שימוש בחומרים פסיכו- אקטיביים בקרב ילדים ובני נוער. המחברים מציינים כמבטיחה את ה אסטרטגי ה החותרת להעצמה בשלבי חיים מוקדמים ("במעלה הזרם"), והכוללת תוכניות להורים ותוכניות לפיתוח כישורי חיים וכישורים רגשיים, כמו ,"תוכנית בשם "משחק ההתנהגות הטובה המופעלת ב כיתות הנמוכות בבתי הספר היסודי ים . זאת לצד התערבות מוקדמת ב קרב ילדים בסיכון. 73 המאמר המבוסס על התייעצות בין- לאומית תומך גם הוא ב התערב ות בתהליך האובדני בשלביו המוקדמים, באמצעות זיהוי ו טיפול במחשבות אובדניות ראשוניות .בתחילת גיל ההתבגרות74 מלבד ,העצמה בגיל צעיר דוח ה של ניו זילנד מתאר כמבטיח ים ביותר גם"הכשרת "שומרי סף75 (למשל מורות ויועצות) ו סקר ל איתור תלמידים בסיכון ( screening ). לדברי המחברים, הסקר מ אפשר לאתר ולהפנות לטיפול תלמידים בסיכון שלא היו מאותרים בדרך אחרת, אולם בה בעת הוא מעלה שאלות בדבר אבחון יתר, התדירות הרצויה לביצוע הסקר ו החשש מ הצמדת סטיגמה לתלמידים שאותרו. 76 יש לציין כי בסקירה השיטתית לא נמנות שיטות אלה בין האסטרטגיות .שיעילותן מוכחת נעיר כאן כי בכל הנוגע לתוכניות התערבות ב מסגרות משפחתיות וקהילתיות מלבד בית הספר , מדו ָו ח בסקירה השיטתית ש התערבויות במסגרת משפחתית תורמות ל הפחתת מחשבות אובדניות ו משפיעות לטובה על היחס בין גורמי סיכון לגורמי חוסן במתבגרים ,. כמו כן לאסטרטגיות תמיכה חברתית נמצאה השפעה חיובית על תסמיני דיכאון. צוינה תרומתן של התערבויות אלה לנכונות לקבל טיפול ולירידה בשיעור האשפוזים וההתאבדויות (לא בקרב חולי ,)נפש קשים77 אך .הן לא נכללו בין האסטרטגיות המתוארות במאמר כמוכחות במובהק ב דוח של ניו זילנד צוינה חשיבות המעקב הקהילתי אחר אנש,ים בסיכון כגון פעילות קבוצתית לאזרחים ותיקים,וקשר טלפוני מצד הצוות הרפואי לשם הפחתת הבדידות. מחברי המסמך 73 A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 44. 74 Looking to the Future, p. 10. 75 שומרי סף: גורמים הנמצאים בקשר עם אדם העלול להיות בסיכון אובדני, ו/או בעלי השפעה עליו, ועשויים לזהות שהוא בסיכון ולהביא להפנייתו לטיפול מתאים. לדוגמה: מורים, מפקדים, אנשי צוות רפו.אי, חברים ועמיתים ,המועצה הלאומית למניעת אובדנות נייר עמדה בנושא אובדנות :, חטיבת הבריאות, משרד הבריאות, כניסה28 בינואר2020 ; Vikas Menon & al, Suicide Prevention Strategies: An Overview of Current Evidence and Best Practice Elements, International Journal of Advanced Medical and Health Research 5/2, 2018, p. 45, accessed: September 26th 2019. 76 A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, pp. 22–24, 34,4 1–42. 77 Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, pp. 5, 9. סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 19 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm רואים פוטנציאל )(שטרם הוכח גם ב תוכניות המקדמות לכידות קהילתית ו שילוב רב- ממדי בין מערכות הבריאות והקהילה. 78 * ,כאמור ארבע הגישות ש נמנ ו עד כה הן אלה המתוארות כאפקטיביות וכמבוססות-מחקר ב עיקר ב סקירה השיטתית בכתב העתLancet Psychiatry משנת 2016 , ובמאמר של צוות המומחים האירופי משנת2017 .צוות המומחים מציי ן כי אסטרטגיות אחרות ,הן ברמת הציבור הכללי והן ברמת הטיפול ב רט פ ,טעונות עדיין ביסוס מדעי נוסף. 79 3.2 אסטרטגיות מרכזיות נוספות מלבד ארבע האסטרטגיות שתוארו כמוכחות ,ב חלק מה מקורות שצוינו נדונה תרומתן של דרכי התערבות נוספות המתוארות כ אפקטיביו.ת או כמבטיחות, ולפיכך הן יוצגו להלן יודגש כי שיטות אלה– כולן או חלקן– אכן עשויות להיות אפקטיביות , אלא ש ככל הנראה מידת האפקטיביות שלהן לא הוכחה עדיין על-פי סטנדרטים מדעיים. אסטרטגיות אלה לא דורגו במקורות על- פי מ דרָ ג השפעה ,מוצהר ולכן סדר הצגתן כאן הוא מפעולות ברמת הפרט אל פעולות ברמת קבוצות הסיכון ו אז אל רמת הציבור הכללי .אין בסדר ההצגה כדי ללמד על מידת האפ קטיביות היחסית של כל אחת מה אסטרטגי ות. 3.2.1 הנגש ה מרחוק של טיפול ותמיכה על- פי מחקרים, יותר משני שלישים מהאנשים האובדניים אינם פונים לעזרה ולצורות טיפול ,מסורתיות, וזאת בשל חסמי בושה וסטיגמה, המעטה בחומרת המצב, העדפת טיפול עצמי העדר אפשרויות טיפול זמינות ועלויות גבוהות. לפיכך התערבויות און- ליין באמצעות קווי סיוע טלפוניים או תמי כה דרך האינטרנט– שהן נגישות בכל מקום וזמן, חסויות וזולות – מאפשרות לאנשים אלה קבלת עזרה באמצעות גישה מרחוק. חלק מהממצאים עד כה תומכים באפקטיביות.של התערבויות מסוג זה, אך יש צורך במחקרים נוספים80 מאמר משנת2016 , לדוגמה, איתר בשעתו24 יישומונים (אפליקציות) ש היו מיועדים למניעת אובדנות וקבע כי מספרם מצוי בעלייה. לצד זיהוי קשיים בשימוש ביישומונים אלה, למשל בכל הנוגע לאבטחת המידע, המאמר ראה בכך צעד ראשון חיובי לקראת פיתוח יישומונים מבוססי- מחקר, שיסייעו הן .בהגברת המודעות והן ביישום תוכניות למניעת אובדנות81 78 A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 44. 79 Evidence-based national suicide prevention taskforce in Europe: A consensus position paper, p. 420. 80 Looking to the Future, pp. 6–7. 81 Mark Eric Larsen & al, A Systematic Assessment of Smartphone Tools for Suicide Prevention, PLoS ONE 11(4), April 13th 2016, accessed: December 5th 2019. .בשל הדינמיות של התחום, מובן שהנתונים המופיעים במאמר אינם בהכרח תקפים כיום סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 20 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לצד זא ת, הדוח של ניו זילנד מצביע על השפעותיו הסותרות של האינטרנט ביחס לטיפול באובדנות, מצד אחד ככלי המאפשר גישה לאנשים במשבר ומצד שני כבמה לתכנים מזיקים .לעתים, שקשה לשלוט בהפצתם82 בהקשר זה הועלתה בדוח האפשרות ל הפעלת כלי מדיניות לצמצום שימוש מזיק ופוגעני באינטרנט. 83 מחברי ה דוח צופים עם זא ת פיתוח של שיטות חדשות ויעילות מבחינה כלכלית להתערבות טיפולית באמצעות האינטרנט והטלפון הסלולרי, במיוחד לטובת אנשים שאינם נמצאים בקשר עם גורמים טיפוליים. 84 ניתן לשער כי חלק מקבוצות האוכלוסייה, כגון אזרחים ותיקים , מתאפיינות ככלל בשימוש מצומצם יותר בטכנולוגיות התקשורת החדשות לעומת קבוצות אחרות, ולכן יתכן ששיטות המבוססות על טכנולוגיות אלה לא יהיו בהכרח אפקטיביות עבורן. מחברי הסקירה השיטתית מדגישים את חשיבותה של פנייה יזומה אל אנשים שאינם פונים בעצמם לעזרה רפואית או נפשית, ואת הצורך בתשומת לב מיוחדת ל אזרחים ותיקים. 85 3.2.2 איתור( אנשים בסיכוןscreening ) מניעת אובדנות כרוכה ב איתור אנשים בסיכון, לרוב על ידי גורמים מטפלים כמו רופא המשפחה (ה רופא הראשוני) ו.חדרי מיון86 ב מאמר שפורסם בישראל הודגשה חשיבותה של הערכת הסיכון כבר על ידי רופא המשפחה. 87 .עם זאת עולה השאלה כיצד יוערך סיכון זה לדברי המועצה הלאומית למניעת אובדנות בישראל, הערכת הסיכון יעילה לזיהוי מצבי משבר, גורמי סיכון וגורמי חוסן במקרה הבודד , והיא חשובה ביותר לקבלת החלטות ביחס למטופל, אך כלי האבחון וההערכה ה קיימים כיום אינם בעלי תקפות מנבאת( predictive validity ) .להתאבדות בהמשך88 מה מקור ות שעליה ם מבוסס מסמך זה עולה כי קושי מרכזי בניבוי התאבדות קשור בכך ש גורמי הסיכון לאובדנות שכיחים מאוד באוכלוסי י ה אולם תופעת האובדנות היא נדירה. 89 ,בנוסף ניתן להבין מהספרות המחקרי ת כי הערכת הסיכון לאובדנות היא מאתגרת בין היתר בגלל מורכבותו ָשל הסיכון עצמו, המקש ה הן על הבנת התופעה והן על איתור הס מנים המדויקים המצביעים ,עליה. רמת הסיכון מתוארת כתוצר של קשרי גומלין בין תהליכים המתרחשים בכמה ממדים 82 A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 19. 83 A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 44. 84 A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 41. 85 Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, p. 9. 86 A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 42. 87 התאבדות: אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, טיפול ומניעה ', עמ470 ). לפי המאמר, שאלה ישירה מצד מאבחן הסיכון (לרבות רופא המשפחה בדבר כוונות אובדניות אינה מגבירה ,את הסיכון למטופל, אלא דווקא עשויה להקל עליו לחשוף את מצוקתו, ובכך להציל את חייו. שם 'עמ470 – 471 . 88 ,המועצה הלאומית למניעת אובדנות נייר עמדה בנ ושא אובדנות :, חטיבת הבריאות, משרד הבריאות, כניסה28 בינואר2020 . 89 ;שם התאבדות: אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, טיפול ומניעה ', עמ470 . סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 21 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ובהם הממד ה פסיכולוגי, החברתי והביולוגי. כך למשל, דווח כי טכניקות הדמיה זיהו שינויים .מוחיים מבניים ותפקודיים, המאפיינים אנשים בעלי רקע אובדני90 אחד הכלים שפותחו להערכת הסיכון במקרה הבודד הוא שאלוני סקר המבוססים על מדדים רלוונטיים לאיתור אובדנות . המדדים אינם אחידים ושאלונים שונים כוללי .ם מדדים שונים כך למשל סקר שלדברי חוקרים מסוימים נמצא יעיל ב חיזוי נסיונות התאבדות בקרב צעירים ומתבגרים המאושפזים בחדרי מיון על רקע פסיכיאטרי , משקלל מדדים כגון מחשבות אובדניות בעבר ובהווה (לפי דרגות עוצמה), נסיונות התאבדות, פעולות הכנה ופגיעה עצמית לא- אובדנ ית. שאלוני סקר אחרים מתייחסים גם ,לגורמים נוספים כגון רקע משפחתי ופסיכיאטרי נתונים דמוגרפיים, טראומ ות וגורמי חוסן. 91 ,עם זאת סקר הינו כלי יקר ו לפי מחברי הסקירה השיטתית אין עדיין הוכחות מספקות לתרומתו לצמצום התנהגויות אובדניות ככלל. 92 מהמאמר המבוסס על התייעצות בין- לאומית עולה כי מתפתחים כיום כלים טכנולוגיים ,מתקדמים ששימוש בהם עשוי לשפר את היכולת להעריך את הסיכון ברמת הפרט . המומחים שהשתתפו בהתייעצות צ יינו את האינטרנט והטלפון החכם כאמצעי זיהוי פוטנציאליים , בזמן ,אמת של סיכון אקוטי לחלק מ המשתמשים. זאת בהתבסס, למשל, על ניטור רציף של הרשתות החברתיות, המהוות כלי לביטוי רגשות מצוקה, בעיקר עבור צעירים. כותבי המאמר ציינ ו לדוגמה את סין, שבה הופעל ה כבר( למידת מכונהmachine learning ) לצורך איתור סמנים לשוניים של סיכון אובדני בפרסומים ברשתות החברתי ות, ואת חברת פייסבוק, המפעילה נוהל בטיחות שמטרתו לזהות גילויי סיכון. בה בעת, צוין כי חיוני לקבוע הנחיות לביצוע פעולות כאלה באופן .אתי ובלי לגרום לפגיעה בבטחון המשתמשים הנתונים בסיכון93 המומחים שדעותיהם מובאות ב אותו מאמר הצביעו גם על כמה כיווני התפתחות במחקר ,העכשווי ה עשויים להניב כלים נוספים . ,כל השיטות החדשות תוארו על ידי המומחים כמבטיחות .אך הן טעונות עדיין ביסוס מחקרי כך למשל ניתן לעשות שימוש ב למידת מכונה ו בנתוני עתק ( big data ) , על יתרונותיהם החישוביים והסטטיסטיים המאפשרים הצלבת גורמי סיכון רבים לצור.ך חיזוי הסיכון הכולל94 כמו כן פותחה טכניקה סטטיסטית (ניתוח רשתי) המסייעת לבחון 90 Looking to the Future, p. 4. 91 The Zero Suicide Model, p. 218, 222. 92 Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, p. 9. 93 Looking to the Future, p. 2. 94 בד בבד, המחברים מתריעים כי אלגוריתמים אינם מסוגלים בהכרח לזהות ברגישות מספקת סימני אזהרה פרטניים ואישיים, ומכאן .חשיבות השימוש במגוון גישות סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 22 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm את הקשרים המורכבים בין כלל גורמי הסיכון והתסמינים האובדניים, ולקבוע אלו מהתסמינים הם מרכזיים – מה שעשוי ל אפשר טיפול ממוקד להורדת .הסיכון להתנהגות אובדנית95 בנוסף , לדברי אות ם מומחים , מקובלת כיום סברה בדבר השפע ו ת א פ יג נ ט י ות , כלומר פעולתם של חומרים שנקשרים ל- DNA ,או לחומרים אחרים בתא ,בין היתר בתגובה לגורמים חיצוניים ומשפיעים על אופן התבטאותם של הג נים בגופנו. 96 על פי סברה זו, תהליכים אפיגנטיים מסוימים (לרבות כאלה שמקורם ברק )ע נפשי ה משפיעים, למשל, על המאזן ההורמונלי בגוף , עלולים .להגדיל את הסיכון לאובדנות בד בבד , נטען במחקרים מהשנים האחרונות כי ההקשר החברתי (לדוגמה, מוחלשו ת חברתית או תפיסות מסוימות של גבריות) הוא גורם מפתח להבנת הסיכון לאובדנות. לפיכך המאמר המבוסס על התייעצו ת בין- לאומית ה צופ כי שילוב בין ההיבטים הפסיכולוגיים, החברתיים והנוירוביולוגיים בבניית מודלים של הסיכון, לצד ההתפתחות המדעית בתחומי חקר המוח ואפיגנטיקה., יכולים לתרום במישור המחקרי להבנת גורמי הסיכון97 מתודולוגיה מחקרית אחרת שיישומה החל בשנים האחרונות ושתוארה באותו מאמר כבעלת ,חשיבות, היא התחקות שיטתית בדיעבד אחר האירועים וההתנהגויות שקדמו לאירוע אובדני על מנת ללמוד על אופן )ההשפעה של זרזי האירוע (טריגרים על התפתחות הסיכון .כמו כן גוברת, לדברי ה מחברי ם, ה הכרה בחשיבות תרומתם של שורדי ניסיון התאבדות ושל קרובי מתאבדים לחקר התהליך האובדני .)(כמו גם למניעתו98 3.2.3 תוכנית ביטחון ו תכנון צעדי תגובה למשבר לאחר שכבר בוצעה הערכת סיכון מקצועית במטופל הפרטני, ובהתאמה אליה, מומלץ במאמרים השונים ליצור תוכנית ביטחון ותמיכה בשיתוף עם המטופל (וככל האפשר גם עם )קרוביו על מנת .להגן עליו ממצבים המעודדים אובדנות ה תוכנית כוללת צעדים להפחתת ה סיכון, כגון הרחקת אמצעים מסוכנים , זיהוי אותות אזהרה, קבלת תמיכה ,או השגחה מהסביבה זיהוי כישורי )(ודרכי התמודדות, ו הכנת פרטי קשר של אנשים וגורמי מקצוע לפנייה בשעת משבר. לפי גישות מסוימות, תוכנית הביטחון עשויה לכלול גם התחייבות של המטופל לדווח בעת .התגברות דחף לפגיעה עצמית בווריאציה חלופית לתוכנית הביטחון , המטופל מכין לעצמו רשימה של צעדים מתוכננים.לשעת חירום על גבי כרטיס99 95 Looking to the Future, pp. 3-4, 6. 96 ,יונת אשחר אפיגנטיקה– הדור הבא :, מכון דוידסון, פורסם28 במרץ2016 :, כניסה20 בפברואר2020 ,. יצוין כי בניגוד לתורשה הקלאסית .אפיגנטיקה אינה כרוכה בשינוי הרצף הגנטי עצמו 97 Looking to the Future, p. 4. 98 Looking to the Future, pp. 3–4. 99 התאבדות: אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, טיפול ומניעה ', עמ470 ; The Zero Suicide Model, pp. 218, 220. סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 23 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כאמור, אנשי המקצוע מבחינ ים בשנים האחרונות בין הגורמים למחשבות אובדניות לבין הגורמים להוצאתן לפועל .פל י המאמר המבוסס על התייעצות בין- לאומית, הכנת תוכנית ביטחון ,ותכנון התגובה למצבי משבר הם אמצעי חדש יחסית שהשימוש בו משקף את העיסוק המחקרי ב תהליך המעבר ממחשבות אובדניות אל המעשה האוב דני , תהליך שהידע עליו עדיין.חלקי100 בשל העובדה ש רמת הסיכון נתונה לתנודות במצבים משתנים , כאמור, גם תוכנית הביטחון עשויה להידרש לשינויים. 101 3.2.4 הכשרת כוח אדם במסמכים השונים שנסקרו עבור מסמך זה מתואר הצורך בהכשרת כוח אדם מקצועי לזיהוי אנשים במצוקה ו ל .הפנייתם לטיפול ,ראשית על פי המחקרים יותר ממחצית מהמתאבדים מבקרים אצל הרופא הראשוני )(רופא המשפחה בחודש שלפני ההתאבדות, מה שמקנה לו .הזדמנות למניעה ומחייב אותו לדעת לזהות סימני דיכאון ולפעול באופן נכון לפיכך מקורו ת שונים מציינים את הצורך לתת לרופא המשפחה ת מיכה מקצועית וכלים שיסייעו לו בשיפור .השירות לקהילה בהיבט זה102 כמו כן הוזכר הצורך בהכשר ה ל זיהוי אובדנות לו מניעת ה בקרב עובדים נוספים במערכת ( הבריאות ובכללם צוותי חדרי מיון) ובשירותי ה רווחה, לרבות הטמעת לימודים בנושא בתוך תוכנית הלימודים המקצועית במגזרים,אלה ו עריכת השתלמויות שוטפות. 103 מלבד הגורמים המקצועיים במערכת הבריאות, גם אנשים אחרים הנמצאים בקשר עם האדם האובדני (כגון עמיתים לעבודה) עשויים לשמש כ"שומרי סף" ו לסייע בזיהוי מצבו ובהתערבות למניעת התאבדות. חלק מ המקורות ששימשו לכתיבת מסמך זה מייחסים חשיבות ל" שומרי "הסף ,הללו ו תומכים בחינוכם למטרה זו ו אף בהכשרה מותאמת מבחינה תרבותית לאוכלוסיות .מיעוטים104 מקורות אחרים לא הגדירו"את "שומרי הסף כאפקטיב םיי ב ,הכרח וציינו מחסור .במחקרים מבוקרים המצביעים על השפעתם הספציפית על שיעורי האובדנות105 3.2.5 קמפיי ן מס רים ודיווח תקשורתי אחראי בנוסף לאסטרטגיות שנמנו עד כה, המתמקדות באדם האובדני או בקבוצות רלוונטיות, ניתן לפנות גם אל כלל האוכלוס יה י ב מסרים המשרתים מניעת אובדנות ,בעיקר באמצעות קמפיינים 100 Looking to the Future, p. 3. 101 The Zero Suicide Model, p. 220. 102 התאבדות: אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, טיפול ומניעה ', עמ470 ; A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 42. 103 A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 42. 104 ,המועצה הלאומית למניעת אובדנות נייר עמדה בנושא אובדנות ', משרד הבריאות, עמ2, כני :סה28 בינואר2020 ; A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 42. 105 Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, p. 9. סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 24 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm להעלאת המודעות הציבורית ו באמצעות קביעת כללי ם ל דיווח תקשורתי הנמנע מהפצת מסרים מזיקים. מחברי הסקירה השיטתית מדווחים כי ל עיסוק תקשורתי באובדנות :יש כנראה השפעות מנוגדות ( השפעה שלילית על אוכלוסיות פגיעות כמו שורדי נ י סיון התאבדות), והשפעה חיובית על האוכלוסייה הכללית בכפוף להצגת תכנים המ בליט ים התמודדות עם משברים. חלק מ המקורות שנסקרו קובעים כי לחשיפה תקשורתית של עדויות אישיות של שורדי ניסיון התאבדות שלמדו .להתגבר על המשבר יכולה להיות השפעה חיובית מקורות נוספים מציינים כי מלבד קביעת הנחיות לסיקור עיתונאי אחראי בנושא, נדרש גם להתמיד ב ,הדרכה בניטור בו שותפות עם העיתונאים ל שם הבטחת המודעות והמחויבות ליישום לאורך זמן. באשר לקמפיינים לציבור הכללי, מחברי הסקירה השיטתית מציינים כי בשל מחסור במחקרים מבוקרים לא ניתן לאשש את מידת .האפקטיביות של קמפיינים אלה לצמצום האובדנות לפי המאמר המבוסס על התייעצות בין-לאומית, יש למקד קמפיינים צ יבוריים במיוחד בגברים, שכן שיעורם בקרב המתאבדים ,גבוה בהרבה משל הנשים ו ככלל נטייתם לבקש עזרה ולקבל טיפול פחותה יחסית. 106 3.2.6 צירופים בין תוכניות ו בין אסטרטגיות מוכחות כאמור, מהמקורות המחקריים שנסקרו עולה שאין אסטרטגיה אחת המסוגלת לענות על כל ,הצרכים וש כל אחת מקבוצות הסיכון עשויה להזדקק לגישת התערבות המותאמ ת לה במיוחד . ב כמה מה מסמכים מועלית אפשרות לצירופים בין אסטרטגיות מבוססות-מחקר , תוך ציון הצורך בהערכת יעילותם של צירופים אלה באמצעות מחקר מתודולוג י .סדור סקירה שיטתית שנערכה ביחס למניעת אובדנות ב אזרחים ו תיקים , למשל, מצאה עדויות מסוימות לאפקטיביות של שילוב בין תוכניות לאיתור אנ שים ד י כאוניים בני הגיל השלישי ,על ידי רופא המשפחה לבין טיפול .תרופתי ופסיכולוגי ותמיכה טלפונית גם מחברי ה דוח של ניו זילנד רואים פוטנציאל בשילוב בין .תוכניות למניעת אובדנות לבין תוכניות למניעת אלימות לדברי חלק ממחברי המאמרי ם, יש לבדוק במיוחד את היקף ההשפעה של שילובי אסטרטגיות על אוכלוסיות סיכון( ממוקדות כגון ,מטופלים פסיכיאטריים, ילדים ומתבגרים אזרחים ותיקים , מיע וטים אתניים) ו כן את מאזן ה עלות-תועלת. 107 106 Looking to the Future, pp. 7, 9; Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, p. 9; A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 19. 107 Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review, p. 9; A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 44; Looking to the Future, p. 8. סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 25 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 4 . דיון במקורות השונים שעליהם מבוסס מסמך זה, חזרה ועלתה הנחת היסוד שהתאבדויות ניתנות למניעה, לפחות בחלקן, וזאת למרות הקושי הרב הכרוך בהבנת האובדנות, ב התאמת דרכי הטיפול האפקטיביות לאוכלוסייה הרלוונטית ובהערכת התוכניות שי ושמו. על בסיס המידע המובא במסמך זה, הן בנושא ההערכה והן בנושא האפקטיביות של אסטרטגיות המניעה המרכזיות , :נציג להלן כמה נקודות לדיון 4.1 מגבלות ההערכה של תוכניות לאומיות ל מניע ת אובדנות כפי שתואר במסמך זה, לא מצאנו דוחות רשמיים עדכניים המתמודדים עם הערכת האפקטיביות של תוכניות לאומיות למניעת אובדנות במסגרת בקרה עצמית, אלא רק עם ניטור .מידת הביצוע של המשימות כך לדוגמה, כפי שצוין במסמך, ב דוחות ההערכה של התוכניות הלאומיות של ארה"ב ושל בריטניה ,, שנבדקו לצורך כתיבת מסמך זה לא גילי נו בדרך כלל השוואה כמותית מפורטת בין שיעורי האובדנות לפני החלת התוכנית ואחריה, או קביעה כוללת .לגבי הישגי התוכנית ותרומתה במסמך פירטנו את הקשיים המרכזי ים בהערכת ה תוכניות, חלק ם קשור ים לתופעת האובדנות עצמה (למשל מגבלות הה גדרה והזיהוי של מקרי אובדנות), וחלק ם קשור ים לדרכי ההתמודדות שהוגדרו בתוכ וינ ת (למשל ביזור הפעולות בין מערך מסועף של גורמים מעורבים, בקהילות .)ובאזורים שונים ,כאמור התוכן והמבנה של התוכניות שמיישמות מדינות שונות אינם .אחידים כפי שמודגש בהנחיות שפרסמו ארגוני ם בין- לאומיים, כל תוכנית אמורה להיות ייעודית ומותאמת למדינה המסוימת, למאפייני אוכלוסייתה ולצרכיהן הייחודיים של קבוצות שונות בה . מכך נגזרת שונות רבה לא רק בין התוכניות עצמן , אלא גם בין אופנ י ההערכה שלה ן , שכן הערכתה של כל תוכנית צריכה להיעשות לאור היעדים שהו גדרו בה , ובמהלכה יש לבחון את יעילותן של דרכי ההתערבות שנבחרו ל השגת יעדים אלה, בכפוף ל מדדי ההצלחה שנקבעו באותה תוכנית. לנוכח הקשיים שצוינו כמאפיינים את תהליך ההערכה בכללותו , ו לאור אי- האחידות בתוכ נ ן של התוכניות ובאופן הערכתן, עולה שאלה בדבר ה פערים ב מהימנות ם של אמ צעי ההערכה שבהם נוקטות מדינ ות שונות . לדוגמה, אפשר לשער שהערכה שתישען בין היתר על טכנולוגיות מידע חדישות, תוכל להגיע לרמת דיוק ואמינות גבוהה יותר מאשר במדינה שבה טכנולוגיות אלה פחות נגיש.ות גם זמינות המשאבים התקציביים הנדרשים , לא רק ליישום תוכניות אלא גם להערכתן, אינה שווה בכל המדינות והיא עלולה להשפיע על טיב .ההערכה בהינתן פערים אלה , עולות שאלות בדבר מהימנות ההשוואה בין מידת האפקטיביות שיוחסה ל תוכניות לאומיות במדינות( שונות ו של אסטרטגיות שיושמו ב מסגרת ן, )לרבות אסטרטגיות זהות. כן עולה ספק בדבר היכולת להסיק על- פי השוואה זו על מידת האפקטיביות של כל תוכנית אומ ת אם ץ במדינה .אחרת סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 26 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מנגד, אין להתעלם מ עמדת הארגונים הבין-לאומיים, ש לפיה הערכ ת התוכנית היא חיונית לצורך הפקת לקחים, קבלת החלטות ושיפור דרכי הפעולה , אולם נראה כי הערכה זו צריכה להיעשות בכפוף ל הכרה במגבלותי ה . 4.2 בחירה בין גישות כלליות, קבוצתיות ופרטניות ושילוב ביניהן המקורות ששימשו לכתיבת מסמך זה שרטטו שלוש רמות שונות (או שלושה מעגלים) של התערבות למניעת אובדנות. בחלק מהמקורות מובהר כי יש צורך להתמקד במיוחד בקבוצות הסיכון )(רמה סלקטיבית ובאסטרטגיות המתאימות לכל קבוצה , ש הרי גם אסטרטגיות שנמצאו ( אפקטיביות ו תואר ו כך במסמך זה) לא יניבו בהכרח תוצאות אחידו ב ת הקשרי יישום שונים ו בקרב אוכלוסיות שונות . ד לצ אסטרטגיות קבוצתיות , ננקטות כיום אסטרטגיות מרכזיות בעלות אופי פרטני , כמו טיפול תרופתי ופסיכולוגי. חלק מהמאמרים שנסקרו במסמך זה מצביעים על אובדנות כ תופעה נפרדת מדיכאון, מה שמחייב טיפול ממוקד עוד יותר, ו חלקם אף מתארים התקדמות לקראת טיפול מותאם.אישית מלבד שני המעגלים הממוקדים הללו )(הקבוצתי והפרטני קיים מעגל ,רחב המקיף את הצ יבור הכללי (רמה אוניברסלית), והוא מכוון בעיקר לטיפוח מודעות וחוסן .בכלל האוכלוסייה ילדים ובני נוער ה ם אחת הדוגמאות לקבוצת אוכלוסייה שעבור ה נדרשת .אסטרטגיה מותאמת גיל ההתבגרות מהווה ,תקופת סיכון החושפת קבוצת גיל זו לפגיעו ת מוגברת. בד בבד, כאמור עולה מחלק מהמקורות חשיבות מיוחדת לטיפול מוקדם כבר בראשית התהליך האובדני, וככל האפשר בשלבי חיים מוקדמים, כמפתח למניעה יעילה של אובדנות. לפיכך אוכלוסיי ת הילדים ובני הנוער היא אוכלוסייה ב סיכון מסוים אך היא גם בעלת פוטנציאל מניעה מוגבר (הן ברמת הפרט והן ברמת כלל הילדים והמתבגרים). ככזו, ייתכן שהיא מחייבת השקעה מיוחדת בהערכת ההתערבויות השונות, אך הדבר מעורר שאלות ביחס לקשיים הכרוכים בביצוע הערכה הממוקדת ב אוכלוסיי.ה רגישה זו ה בין מאמרים ש שימשו כמקורות למסמך זה, יש הקוראים להתקדם לצורות חשיבה חדשות ולתת דגש רב יותר ל בחינת אסטרטגיות מהתחום האוניברסלי. 108 נראה כי נדרשת בחינה של יחסי הגומלין בין שלוש רמות המניעה: האוניברסלי ת , הסלקטיבי ת והפרטני ת , ושל אופן השילוב הרצוי ביניה ן . במקביל ניתן לשער כי שימוש משולב ב אסטרטגיות מניעה משלוש ת ה מעגלים הופך את ביצוע ה הערכה למורכב ומאתגר יותר, שכן וה א מחייב שימוש במגוון מדדים שונים . יתר על כן, יתכן שככל שמעגל ההתערבות רחב יותר ,)(כמו למשל במקרה של קמפיין מסרים לציבור הכללי כך 108 Looking to the Future, pp. 4-6, 8. סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 27 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm השפעת האסטרטגיה ע ל שיעור האובדנות הופכת פחות ישירה ו עלול ה להיות קשה יותר לזיהוי ולמדידה. 4.3 הכללת תחום בריאות הנפש במערכת הבריאות הכללית כפי שצוין במסמך, נמצא מ תאם בין זמינותם של שירותי בריאות הנפש לבין שינויים בשיעור האובדנות, ומכאן המסקנה בדבר חשיבות הנגשתם של שירותים אלה וזמינותם בשגרה ובעתות משבר . בנוסף עלה במקורות השונים הצורך בהכשרת כוח אדם מתאים, תוך התייחסות מיוחדת ל רופא המשפחה, הנמצא בעמדת השפעה ייחודית כמי שעשוי להיות הראשון להעריך את הסיכון ,למטופל ולהפנותו לטיפול. אחד המקורות תאר תוצאות חיוביות, כאמור של שילוב שירותי בריאות הנפש ב מרפא ה הראשונית, 109 ואחר קרא לשינוי היחס לבריאות הנפש, כך שטיפוחה ייתפס כחלק שיגרתי וט.בעי מטיפוח הבריאות הכללית110 על רקע זה נשאלת השאלה, באיזו מידה ניתן להשיג הנגשה וייעול של התערבות טיפולית .למניעת אובדנות באמצעות שילוב מערכת בריאות הנפש בתוך מערכת הרפואה הכללית ניתן אף לשאול אם לצעד כ זה עשויות להתלוות השלכות על הסטיגמות החברתיות ביחס לבע יית האובדנות בפרט ולבריאות הנפש בכלל , סטיגמות שלפי המסמך אינן תורמות לניטור מהימן של .תופעת האובדנות ולמניעתה האפקטיבית 4.4 יישום ידע וטכנולוגיה מתקדמת בכל המסמכים שנסקרו במסמך זה הודגש הצורך ביישום שיטות מבוססות- מחקר. תוארו כמה אסטרטגיות שהוכחו במחקרים כאפקטיביות, ועם זאת צוינה דעת חוקרים שלפיה בחלק מהמקרים הן לא מיושמות בפועל באופן מיטבי. כמו כן תוארו אסטרטגיות נוספות שמידת יעילותן טעונה עדיין ביסוס מחק רי. לאור העובדה שהידע על אובדנות ומניעתה נמצא בהתפתחות ,מתמשכת, אך עדיין רחוק ממיצוי ניתן להניח כי האסטרטגיות המיושמות יעודכנו ויותאמו באופן מתמי ד ,בהתאם לידע הנצבר. ,בנוסף על- פי המקורות ש עליה ם ,התבססנו במסמך זה טכנולוגיות חדישות– במיוחד מתחומי ,הרפואה התקשורת והמידע– צפויות להיכנס בעתיד לשימוש הולך וגובר לצורך מניעת ,אובדנות. פיתוח עתידי של כלים חדשים עשוי להביא לשיפור ההתמודדות עם בעיית האובדנות ויתכן שיש בו גם כדי להפחית מהקשיים בהערכת הצלחתן של תוכניות מניעה , בזכות שכלול הדיווח ו עיבוד הנתונים . עם זא ,ת, לצד פוטנציאל היעילות והחיסכון הטמון בטכנולוגיות אלה נראה כי השימוש בהן מלווה בהסתייגויות משמעותיות, הן מבחינה אתי ת– למשל בהיבט של שמירת הפרטיות של משתמשי הרשתות החברתיות במצב של מעקב ברשת לאיתור תכנים אובדניים, והן מבחינה מקצועית– למשל לנוכח הפער בין היכולת של אלגוריתמים ונתוני עתק 109 A Rapid Review of the Suicide Prevention Literature, p. 41. 110 Looking to the Future, p. 10. סוגיית ההערכה של תוכניות לאומיות ושל אסטרטגיות למניעת אובדנות | 28 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לספק נתונים משמעותיים ברמת האוכלוסייה, לבין יכולתם לאפיין בדייקנות את המקרה הפרטני. ככל ששימוש בטכנולוגיות מתקדמות יהפוך נפוץ, יתכן שיהיה צורך בהסדרה מושכלת של שימוש זה.