חומר רקע

ג' בתשרי התשפ"א 21 בספטמבר 2020 אל: חברי הכנסת, חברי ועדת העבודה הרווחה והבריאות מאת: נעה בן-שבת, יועמ"ש הוועדה ושלי לוי, ראש צוות בכירה, מרכז המחקר והמידע עיקרי הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות התקציב 2017 ו-2018) (תיקון מס' 6), התש"ף-2020 (מ-1361) הצעת החוק מציעה להאריך לשנת 2020, בהתאמות שונות שעיקריהם יפורטו להלן, את הסדר ההתחשבנות שחל בשנים 2017 עד 2019 (ההסדר הקודם) בין קופות החולים לבתי החולים הציבוריים הכלליים והפסיכיאטריים. להלן נציג בקצרה את עיקרי ההסדר לשנים 2019-2017 (להלן – ההסדר הקודם) ואת עיקרי הצעת החוק הנוכחית המבקשת להאריך הסדר זה לשנת 2020 עם מספר שינויים. קפינג-רקע בשנות ה-90 של המאה ה-20, בעקבות חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הונהג בין קופות-החולים לבתי-החולים הכלליים הציבוריים הסדר תשלום בשיטה המכונה "קפינג" (Capping). מדובר בהסדר תלת-שנתי החל על התקשרות בין ארבע קופות-החולים לבין בתי-החולים הכלליים הציבוריים ובתי-החולים לבריאות הנפש. ההסדר לשנים 2019-2017 מעוגן בפרק ו' לחוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות 2017 ו-2018), התשע"ז – 2016. שיטת הקפינג נועדה להשיג שמירה על רמת גידול מבוקרת של הוצאות האשפוז הכללי ברמה הלאומית, שכן השיטה אמורה להחליש את התמריץ של בתי-החולים להגדיל את פעילותם, וכך להוריד את רמת ההוצאות של קופות-החולים ואת רמת ההכנסות של בתי-החולים. בבסיסה של שיטה זו מצויה ההנחה כי לבתי-החולים יש תמריץ להגדיל את מספר ימי האשפוז והפעולות האחרות המבוצעות בהם כדי להגדיל את הכנסותיהם, ואילו לקופות-החולים יש יכולת מועטה לשלוט בהיקף השירותים הניתנים למבוטחיהן בבתי-החולים, לכן תהיה נטייה לגידול מתמיד בכמויות, וממילא לגידול מתמיד בהוצאות הקופות לשירותי בריאות הנרכשים בבתי-החולים. עיקרה של שיטת הקפינג הוא קביעת תקרת צריכה שנתית לכל קופת-חולים בכל בית-חולים כללי ציבורי. בגין שירותים שקופת-החולים רכשה מבית-החולים עד תקרה זו היא תשלם לו על-פי תעריף התשלום המרבי שנקבע להם, ובגין שירותים שהיא רכשה מעל לתקרה זו היא תשלם לבית-החולים על-פי תעריף מוזל. השיטה נועדה ליצור לבית-החולים תמריץ לצמצם את משך האשפוז בו, כיוון שמעל לתקרת הצריכה שנקבעה הוא יקבל עבור השירות הניתן מחיר מופחת. החוק קובע גם מרכיב של רצפת הצריכה, כלומר הוא קובע את היקף הצריכה המזערי שעל הקופה לרכוש מבית-החולים ושהיא תידרש לשלם עליו גם אם לא צרכה את כלל השירותים בפועל. רצפה זו נועדה להבטיח לבתי-החולים רשת ביטחון כלכלית ולמנוע פגיעה בהכנסותיהם, במקרים בהם הקופה בוחרת שלא להפנות חולים לבית-חולים זה, בין השאר, כיוון שהיא מעוניינת להפנותם לבתי-חולים בהם עברה את התקרה שנקבעה לה והיא מקבלת מבית-החולים שירותים במחיר מופחת. ב. עיקרי ההסדר הקודם ההסדר לשנים 2019-2017 (ההסדר הקודם) בבתי החולים הציבוריים הכלליים התבסס על צריכת בסיס בשנים 2013 עד 2015, שחושבה עם הנחות שנתנו בתי החולים לקופות החולים באותן שנים, ועם שיעור קידום לשנת 2017 שנקבע בחוק. בשנים 2018 ו-2019 קודמה תקרת הצריכה ברוטו בכל שנה בשיעור עדכון מחיר יום אשפוז, וכן בתוספת ריאלית המבוססת לכאורה על נתוני עדכון חיצוניים שצוינו בחוק. בהסדר הקודם נקבעו שלוש תקרות שונות: תקרה עבור אשפוז במחלקות הפנימיות; תקרה עבור רכישת שירות דיפרנציאלי; ותקרה עבור רכישת שירות בריאות אחר. לכל סוג שירות נקבעה תקרה שעודכנה על-ידי תוספת ריאלית שונה שנקבעה בחוק ושיעורי תשלום שונים בגין חריגה מהתקרה, לדוגמה, לעניין רכישת שירות אשפוז במחלקות הפנימיות נקבע כי בגין צריכה בהיקף של עד לתקרה תשלם הקופה לבית-החולים מחיר מלא, ובגין שירותים שתרכוש מעבר לתקרה זו היא תשלם לבית-החולים שיעור מופחת בגובה 20%. לגבי המחלקות הפנימיות נקבע גם הסדר מיוחד שלפיו צריכה עודפת העולה באופן משמעותי על התקרה תגרום לשינוי בחלוקת הסכומים בין קופות החולים, וכן נקבע כי בתי חולים שדורגו בדירוג גבוה במדד הלימת אשפוז שהוצע להפעיל יזכו להנחות על צריכת שירותי אשפוז מעבר לתקרה באותן מחלקות. צריכת שירותים של קופת חולים בבית החולים שבבעלותה לא נכללה בהסדר ההתחשבנות, למעט לעניין חלוקת הסכומים בין קופות החולים. יש לציין כי עד לשנת 2011 לכל קופת-חולים בכל בית-חולים כללי נקבעה תקרה אחת לכל השירותים, ורק בשנת 2011 נקבעה תקרה נפרדת למחלקות הפנימיות. כמו כן יצוין כי בעבר, על-מנת למנוע מקופת-חולים שעברה את תקרת הצריכה בבית-חולים מסוים להמשיך ולהפנות אליו חולים רבים כדי ליהנות מהמחיר המופחת, נקבע כי בגין שירותים שיירכשו מעבר לשיעור מסוים מעל לתקרת הצריכה תשלם קופת-החולים לבית-החולים תעריף גבוה יותר מהתעריף המופחת – בשונה מההסדר הקודם. ההסדר הקודם קבע גם את גובה התשלום (רצפת צריכה נטו) שעל קופת החולים לשלם לבית החולים אם היא רכשה שירותים בהיקף נמוך מהרצפה (ברוטו) שנקבעה לה באותו בית החולים. עוד קבע ההסדר הקודם נהלי תשלומים למניעת עיכוב תשלומים כתנאי להנחות – עיכוב שעלול היה ליצור לחץ כלכלי בלתי הוגן על בתי החולים. כאמור, לצד הסדר ההתחשבנות של קופות-החולים עם בתי-החולים הכללים, ישנו הסדר התחשבנות בין קופות-החולים לבתי-החולים לבריאות הנפש. בהסדר הקודם לכל קופה נקבעה בבית-החולים תקרה, כאשר בגין שירותים שירכשו עד לתקרה זו תשלם הקופה לבית-החולים מחיר מלא, ובגין שירותים מעבר לתקרה תשלם הקופה שיעור מופחת בגובה 30%. ההסדר הקודם היה מבוסס על הצריכה בשנת הבסיס – שלגבי שנים 2018 ו-2019 נקבעה, ככלל, להיות שנת 2016. ההסדר המוצע ההסדר המוצע מאריך את הסדר ההתחשבנות הקודם כך שיחול גם בשנת 2020 ואולם הדבר מוצע בהתאמות ושינויים משמעותיים: קופות החולים יהיו חייבות לשלם, בעד השירותים שבהסדר ההתחשבנות, בצירוף שירותי המיון ובצירוף האשפוז במחלקות הקורונה, סכום שנע בין 100% ("תשלום מזערי לשנת 2020") ל-101.5% ("תשלום מרבי לשנת 2020") מהסכום שנדרשה קופת חולים לשלם בעד שירותי הבריאות בשנת 2019. רק בטווח שבין התשלום המזערי לתשלום המרבי תהיה השפעה לתקרות הצריכה ולרצפות. חיוב התשלום יחול הן בבתי החולים הכלליים (למעט אם בית החולים סירב לספק שירותי בריאות לקופה) והן בבתי החולים הפסיכיאטריים. בחישוב הסכום שהקופה נדרשה לשלם בשנת 2019 מחושבים גם התשלומים בעד שירותי המיון (למעט אם השרים יחליטו אחרת) וכן התשלומים בעד שירותי בריאות השן – למרות שכבר אינם חלק מהסדר ההתחשבנות. חיוב בטווח שבין התשלום המזערי ובין התשלום המרבי יחול גם על בית החולים באשדוד, למרות שהוא מוחרג מהסדר ההתחשבנות ומשולמים בו מחירים מלאים. לגבי בתי החולים הכלליים נקבע שיעור קידום נוסף לעדכון תקרות הצריכה בשנת 2020 - בשיעור 0.667%. לשרים נשמרת אפשרות לקבוע לגבי בית חולים מסוים וקופת חולים מסוימת שיעור קידום נוסף אחר בהתחשב בשינויים בשיעור הקפיטציה ובאישור מיטות אשפוז נוספות או מכשירים רפואיים מיוחדים לבית החולים. לגבי בתי החולים הכלליים נקבעו הוראות המבטיחות כי הסכומים שיש לשלם בעד אשפוז במחלקות הקורונה, לא יביאו לבדם לחריגה מעל התשלום המזערי, וזאת כאשר הצריכה בפועל של שירותי הבריאות (כולל השירותים המוחרגים, אך למעט שירותי מיון ואשפוז במחלקת קורונה), נמוכה מרצפת הצריכה ברוטו וגם מהתשלום המזערי, וזאת באמצעות קיזוז עלויות אלה מההפרש שבין הצריכה ובין רצפת הצריכה ברוטו. שאלות לדיון: מהו היקף התשלום הצפוי של קופות החולים לבתי החולים לפי ההסדר המוצע בהשוואה להיקף התשלום שהיה נגבה לו ההסדר הנוכחי היה מוארך ללא התיקונים המוצעים? כיצד נקבע שיעור הקידום לשנת 2020? מה מבטא שיעור זה? כיצד יתמודדו בתי החולים עם ההוצאות שמעבר להסדר ההתחשבנות? וכיצד משפיע ההסדר על הוצאות קופות החולים בהינתן הוצאותיהן על הטיפול בחולי הקורונה בקהילה? לגבי בתי החולים הפסיכיאטריים, כיצד השפיעה הקורונה על בתי חולים אלה והאם השפעה זו מצריכה את החלת מגבלת תשלום המזערי והמרבי גם עליהם?. כיצד תובא בחשבון, אם בכלל, ההתחשבנות לשנת 2020 בהסדר הקפינג העתידי לשנים 2023-2021?