חומר רקע
1
ד' בתשרי תשפ"א
22
בספטמבר2020
לכבוד
יו"ר וחברי ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
כנסת ישראל
ירושלים
חברות וחברי
ועדה מכ
ובדות/ים,
:הנדון
מנגנון ה-
CAP
לפיצוי עבור אשפוז
לפני
למעלה מ
שנה,
טרם התפרצות
הפנדמיה, פרסם
מרכז
טאוב
שני מחקרים שעסקו במצבה העגום של
מערכת האשפוז (צ'רניחוסקי וכפיר2019
,א2019
ב). המחקרים הרחיבו על
תפקידיה המרובים והסותרים
של המדינה
במערכת הבריאות בכלל ו
ב
זו של ה .אשפוז בפרט המדינה היא
המ
ממ
נת והמסדיר
ה
את
מערכת האשפוז, ו
גם הבעלים והמפעילה הגדולה ביותר של אשפוז כללי . המדינה למעשה מתחרה בבתי
החולים,שאינם בבעלותה
.התלויים בתקציבה ובהסדרתה
חוק ביטוח בריאות ממלכתי
דוגל במערכת מבוזרת
ש בה הקופות מתנהלות
בשוק הפני מי שבו פועלים
קופות החולים ובתי החולים
באופן אוטונומי–
עם תקציבים ריאליים–
אל
מול בתי החולים
לפי מודלים
)הקיימים במערב אירופה (גרמניה והולנד כדוגמאות בולטות,. אולם בניגוד לרוח החוק
וכתגובת יתר
לכשלי שוק המובנים,במערכות בריאות, לרבות מערכות אשפוז יצרה המ
דינה מנגנון
מסועף ומסובך של
פיקוח על מחירים וכמויות.
מנגנון זה, המכונהCAP
אוCapping
,
"שהוקם באופן "זמני
לפני כשני
עשורים ושאין לו דומ
ה בעולם ,
נועד
ל
נהל מרכזית מספר רב של תהליכים במערכת מורכבת ודינמית
שלמעשה אינה ניתנת לניהול
כזה .
תכלית
ו המקורית של מנגנו
ן אסדרה
זה ,הייתה להרתיע את בתי החולים מאספקה עודפת של שירותים
,באמצעות קביעת מחירים מופחתים
כ ,שליש ממחירם הרגיל. בפועל במקום שהמחירים המופחתים
יחולו על שוליים צרים
ב
לבד ו באופן
ארעי, הם הפכו לנורמה ה"מנחה" את מערכת האשפוז
ואת קופות
החולים באמצעות גירעונות
מובנים . המדינה מממנת חלק מתקציב הסל באמצעות הפחתה מלאכותית
של מחירי שירותי האשפוז ומימונם המלא או החלקי של הגירעונות במערכת האשפוז ישירות מתקציב
.המדינה, מחוץ לתקציב הסל במימון הגרעוני יש למדינה מרחב פעולה גדול יותר בהקצאת התקציב
.מאשר בקביעת תקציב הקופות זאת כנראה הודות להיעדר השקיפות ולעמימות בהגדרת היחסים שבין
.המדינה לבין בתי החולים הציבוריים
ניהול הגירעונות הפכו את המוסדות השונים ל"מריונטות" של
.פקידי המדינה
מנגנון ה-
CAP
הביא למספר עיוותים במערכת האשפוז ותרם למצבה היום :
החלשה,, עד כדי ביטול למעשה של מ
נגנון המחירים היחסיים
(לפי עלויות ממוצעות) כגורם אשר
יכול לאותת לגבי קדימויות במערכת, כגון כדאיות הצריכה של שירות בבית חולים לעומת צריכתו
במרפאה או במכון בקהילה, או כדאיות הייצור של טיפול מסוים לעומת טיפול אחר האמור
להתבצע עם אותן תשתיות וכוח אדם.
יצי
רת תלות תקציבית של קופות החולים , בפרט הקטנות, במחירים המופחתים, והפיכתם
למכשיר מרכזי במימון של המדינה לתקציב הסל. זאת במקום להעביר לקופות תקציב ריאלי
למימון שירותי הסל, לרבות שירותי האשפוז, לפי
עלויות ממוצעות
וכמתבקש מהחוק. מחירי
האשפוז המופחתים תרמו להחל שה מהותית של הרפואה בקהילה שהפכה להיות פחות כדאית
לקופות ביחס ל
הפניה ל
אשפוז המוזל.
יצירת קושי
ב
זיהוי הקשר שבין גירעון בית החולים לבין הגורמים לגירעון . תהליך זה הביא
להחלשה של הבקרה התקציבית במערכת
ושל
האחריותיות
.בניהול הכלכלי של בתי החולים
2
המחיר הנמוך המלאכותי לפרוצדורות הנעשות בבית החולים הציבורי הקשה עליו להתחרות מול
בית החולים או המכון
הפרטי על עבודת הרופאים המומחים אחר הצהריים, ובכך סייע להרחבת
.ההיצע והביקוש לביצוע פרוצדורות במערכת הפרטית במימון הביטוחים המשלימים והמסחריים
מנגנון ה-
CAP
תרם כנראה
גם ל
אי ניצול מלא
של תשתיות בתי החולים הציבוריים, ולהרחבת היצע
השירותים במימון פרטי במוסדות שאינם ציבוריים היכן שלא הוחל.מנגנון המרסן היות ש המגבלה
האפקטיבית היחידה שעמדה בפני מנהלי
בתי החולים הציבוריים
בהרחבת
ה שירות היא זמינות כוח
,אדם המחיר המופחת בשוליים הגביל את יכולתם לשלם לרופאים עבור ביצוע פעולות נוספות בשעות
.אחר הצהריים
מגבלה זו
נוטרלה בחלקה
על ידי מדיניות מימון
י הג
רעונ
ו ת
של הממשלה ,
ובחלקה על ידי
זליגת
רופאים
בהיקפים ו
במחירים הולכים וגדלים
למערכת הפרטית במימון הביטוחים המשלימים
ו
הפרטיים .מובן מאליו
שהבעיה נעשתה חריפה ביותר דווקא
בהליכים
כירורגיים מתוכננים
,)(אלקטיביים
שבהם הייתה המערכת הציבורית יכולה לתת מענה באמצעות התשתיות הקיימות לו
תוגמלה במחירי השירות המלאים . לפיכך נוצרו תורים במערכת הציבורית למרות הנטייה של מנהלי
המוסדות הצי.בוריים להרחיב פעילות
מנגנון ה-
CAP
הביא, למשל, ל"טלאי
" מהסוג ה
מ אפיין את מדיניות הממשלה
בנושא: הת כנית לקיצור
תורים . התכנית
נועדה להרחיב היצע שירותים עבור הסל הממלכתי, אך מתקציב שונה .
הרצון לקיים את
שני המנגנונים הסותרים
זה לצד זה, חִ ייב את המדינה ליצור מנג ,נון תקציבי נפרד מתקציב הסל ולנהל
אותו .באמצעות מערכת מורכבת במיוחד של דיווח ומעקב אחר הרכש המבוצע במסגרת התקציב הייעודי
ת
כנית
זו
מרחיקה את המדינה עוד יותר מע
י קרון הביזור שמנחה את החוק ומסבכת את מימון המערכת
וניהולה, כאשר לראשונה המדינה "צובעת" חלק מתקציב ,הסל ונדרשת להפעיל מנגנון תמיכות מרכזי
עתיר פיקוח. יתר על כן, השילוב של הדרישה לניהול ומעקב אחר הכמויות המבוצעות במסגרת הת כנית
עם הדרישה להפחתת כמויות מוגדרת במסגרת רכש השב"ן של הקופות, הביא
ו
לכך שרובו הגדול של
תקציב
הת
כנית מופנה בסופו של דבר למוסדות "פרטי"ים
.בניגוד למטרה המוצהרת של המדינה בקיצור,
.פיאסקו ידוע מראש
כך או כך, על פי עקרונות היסוד של ועדת נתניהו וחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תפקיד המדינה היה
לקבוע מסגרת מימון (נורמטיבית ופרוספקטיבית) למערכת ולא לעסוק במימון גירעונות מסוג זה
.)(פרטניים ובדיעבד להל
ן
כמה צעדים אפשריים
להתמודד
ות עם העיוותים הקיימים במערכת
בהקשר של
מנגנון ה-
CAP
:
ביטול מנגנון ה-
CAP
והת כנית לקיצור תורים, ויצירת מנגנון שקוף הכולל הסדרת תכולת מחירי
ההתחשבנות, שישקף את עלויות הייצור של אספקת שירותי הסל, הן כשלעצמן והן בהשוואה
לחלופות הייצו .ר בקהילה
תקצוב ישיר למימון רכיבי עלות ייחודיים לבית חולים ציבורי, כמו הוראה, מחקר, מערכי
בי צ ומ
חירום וכדומה, שאינם כלולים בסל הבריאות
, כמו ההתמודדו
ת
.עם נגיף הקורונה
.פיתוח מנגנון שיאפשר בחירת רופא במערכת הציבורית, בדומה לקיים במערכת הפרטית
אימוץ מנגנונ
י תמחור לחלוקת סיכונים ולוויסות כמויות
בדומה למדינות אחרות–
למשל
מנגנונים בשיטת(Diagnostic Related Groupings) DRG
, כמו מנגנון המחירים הדיפרנציאליים
שהמדינה מפתחת–
על מנת לאפשר לקופות החולים ולבתי החולים להגיע להסדרים ללא
התערבות המדינה. הדבר היחיד שהמדי.נה צריכה להבטיח הוא שלא תהיה פגיעה בתושב
אשמח להציג
.בוועדה
,בברכה
'פרופ
דב צ'רניחובסקי
ראש ת
כנית מדיניות הבריאות במרכז טאוב
3
:הפניות
'צ'רניחובסקי, ד ,
( 'וכפיר, ר2019א .)מערכת האשפוז הכללי בישראל: תמונת מצב.
ירושלים: מרכז טאוב
.לחקר המדיניות החברתית בישראל
'צ'רניחובסקי, ד,
( 'וכפיר, ר2019ב.)
מערכת האשפוז הכללי בישראל: מחזון של ביזור למציאות של
ריכוזיות ואובדן שליטה.
.ירושלים: מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל