חומר רקע

משרד הבריאות פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים הכלליים משרד הבריאות | 705 תקציר רקע כללי על פי ,)תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים ה תשכ"ו- 1966 , משרד הבריאות (להלן גם- המשרד) אחראי להנפקת תעודות רישום ו ל חידוש ן (להלן גם- רישיון) לכלל339 מוסדות האשפוז שבישראל: בתי החולים ,הכלליים ולבריאות הנפש ה מוסדות למחלות ממושכות ו המוסדות לשיקום1 . הרישיון מגדיר את ענפי הרפואה שבית החולים רשאי לעסוק בהם ואת מספר .המיטות בו פקודת בריאות העם1940 (להלן- פקודת בריאות העם או )הפקודה והתקנות שהותקנו לפיה מסדירים את התהליך למתן אישור רישום לב ית ה חולים, ולהוספה ו ל גריעה של יחידות מקצועיות2 .ומיטות אשפוז על פי ,הפקודה ותקנותיה מתן אישור להקמה של בית חולים ל הוספת מחלקות או יחידות ולהקמה של מרפאה, דורש מהמשרד לקבל את החלטתו ב ראייה מערכתית וכוללת ולהתחשב ב השלכות .האישור ברמה הלאומית בשנים2014 עד2017 הגישו בתי החולים למשרד הבריאות109 בקשות לפתיחת יחידות - המשרד אישר84 ;מהן 8 בקשות הוגשו לפתיחת מחלקות- המשרד לא א י שר אף;אחת מהן 29 בקשות להמרת יחידות3 - המשרד אישר 26 ;מהן וכן הוגשו18 בקשות לתוספת מיטות או עמדות - והוא אישר רק אחת מהן. בשנת2017 נ פתח בית החולים אסותא אשדוד ובו300 מיטות . בספטמבר2014 החליטה ממשלת ישראל על הקמת בית חולים חדש בבאר .שבע פעולות הביקורת מ ינואר 2018 עד אוקטובר 2018 בדק משרד מבקר המדינה את נושא פתיחת מחלקות ויחידות :בבתי החולים הכלליים. נבדקו בעיקר הנושאים האלה קיום תוכנ ית לפתיחת מחלקות ויחידות, התהליך לאישור בקשות לפתיחת מחלקות ויחידות, הפעילות של משרד הבריאות ומשרד האוצר בהקמת בתי חולים חדשים והתאמת מספר המיטות בבת י החולים לרישיון ההפעלה של הם. הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, בבתי החולים הכלליים ה ,ממשלתיים 1 מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל2016 , משרד הבריאות, תשע"ח- 2017 . 2 לרבות מחלקה, מכון, מרפאה, או חדר ניתוח ., למעט מעבדה 3 המרת יחידות נעשית כאשר בית החולים מבקש לבטל לחלוטין פעילות או חלק מהפעילות ביחידה קיימת לטובת פתיחת יחידה חדשה (לדוגמה: יחידת צנתורי המוח הומרה מהיחידה לנוירולוגיה ולתפקוד מיני; היחידה לרפואת ריאות פולשנית הומרה מהיחידה לגנטיקה; היחידה לל.)וקמיה הומרה מהיחידה לתזונה 706 |דוח שנתי 69ב בבתי החולים הממשלת יים ה ,עירוניים בארבע קופות החולים ובמרכז הרפואי הדסה עין כרם. בירורים נעשו במרכז הרפואי שערי צדק (להלן - שערי צדק) 4. בדיקות השלמה נעשו בנציבות ש י .רות המדינה הליקויים העיקריים היעדר תוכנית לפתיחת מחלקות ויחידות במערכת הבריאות תוכניות רב-שנתיות למערך האשפ וז הכללי: תוכניות המשרד לתוספת המיטות לטווח הארוך, עד2035 , אינן שלמות- לא נ קבעו בהן מאפייני המיטות: סוגי המיטות לפי ה מחלקות שיידרשו ופיזורן הגיאוגרפי. גם לא נקבעו יעדים ומספר המיטות ל- 1,000 נפש, שיעור התפוסה הרצוי בבתי החולים וזמן ה שהייה ה.ממוצע בהם בפוע ל הכין המשרד מה תוכניות הקיימות תחזית ל תוספת מיטות נדרשות לשנים2011 - 2015 ו לשנים2017 - 2022 והגיע לסיכומים עם משרד האוצר על תוספת מיטות לשנים אלו לפי מחלקות ואזורים גיאוגרפיים .נכון ל מועד סיום הביקורת באוקטובר 2018 , למשרד הבריאות אין תוכנית שקובעת את עקר ונות התכנון ארוך הטווח למספר ,המיטות לנפש את היקף המיטות שיידרש ומתוך כך מהו המבנה העתידי של ה מחלקות ו ה יחידות ה חדשות שיידרשו וכאל ה ש יהיה צריך לסגור5. צורך בכוח אדם רפואי וסיעודי: משרד הבריאות לא גיבש תוכנית רב- שנתית בדבר צ ו רכי כוח האדם הרפואי והסיעודי העתי דיים בכל תחום התמחות , על פי הפיזור הגיאוגרפי , ועל פי מקומות ה התמחות ש הוא מתעתד להוסיף בכל .תחום ובכל בית חולים המשרד לא נערך לצורך לפתוח מחלקות חדשות ולעבות מחלקות קיימות :לקראת הזדקנות האוכלוסייה אף ש הממשלה החליטה ביוני2015 כי עד ינואר2016 על משרד הבריא ות לערוך עבודת מטה, בשיתוף גורמי ממשלה נוספים, כדי להיערך למשמעויות החברתיות והכלכליות הנובעות מתהליך הזדקנות האוכלוסייה, ה משרד לא הכין תוכנית סדורה ה קובעת את צורכי הפיתוח העתידיים ו את המענה שיינתן ל גידול המשמעותי הצפוי במספר הקשישים , לרבות הצורך בפתיחת מח לקות ו יחידות ,ב תוספת מיטות ייעודיות וב מענה סיעודי-שיקומי ש .יידרש 4 שערי צדק הוא בית חולים ציבורי כללי ה מוגדר כמלכ"ר (מוסד ללא כוונת רווח). בית החולים לא מקבל סיוע תקציבי ישירות מהממשלה . עיקר מימונו מגיע מ תשלומי החולים וקופות החולים וחלקו.מתרומות בבית החולים פועל חבר מנהלים בי ן-לאומי, שתפקי דו לייעץ למנכ"ל בית .החולים 5 ,ראו גם מבקר המדינה דוח שנתי59ב ( 2009 ), בפרק "כוח אדם רפואי וסיעודי- ,"תמונת מצב 'עמ355 ; דוח שנתי61ב ( 2011 ), בפרק "מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים 'כללים", עמ169 ; דוח שנתי63ג ( 2012 " ), בפרק בינוי ותשתיות במערכת הבריאות '", עמ717 ; דוח שנתי65ג ( 2015 " ), בפרק השמירה על זכויות החולה המאושפז ועל כבודו ," 'עמ503 . משרד הבריאות | 707 התהליך לאישור פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים :אישור בקשות לפתיחת מחלקות ויחידות ל פורום יחידות , העוסק בבקשות לפתיחת מחלקות ויחידות, ולתוספת ולהמרה של מיטות6, ולו ועדת הפרויקטים, העוסקת בבקש ות לבינוי של מחלקות ויחידות7 ,אין נוהל הקובע את התהליך לאישור הבקשות ו מפרט את אמות המידה שלפיהן יש לבחון אותן. ברוב המקרים ה פרוטוקולים של דיוניהם מנוסחים בתמצי תי ות רבה, ואין בהם פירוט של השיקולים שהביאו לאישור בקשה או לדחייתה. כתוצאה מכך ל א ניתן לבחון האם הבקשה תואמת לתוכניות המשרד, האם היא עומדת באמות המידה שנקבעו, האם הועלו ספקות בנוגע לאישור ,הבקשה או לדחייתה האם הובאו בחשבון כל השיקולים כנדרש, האם עמדו ל פני מקבלי ההחלטה ה נתונים ה מרכזיים הנדרשים לשם קבלת ההחלטה - כמו תמונת המצב הנוגעת לבקשה, החלופות שהוע לו וההשלכות של כל חלופה - וכן לא ניתן ;ללמוד מהפרוטוקולים על הנימוקים לגבי החלופה הנבחרת אם התקבלה החלטה שונה מהחלטה קודמת באותו עניין- לא ניתן לכך ביטוי ולא ניתן .לעמוד על הסיבה לשינוי החלטות המשרד בנוגע לפתיחת מחלקות או יחידות בבתי החולים :הכלליים בדרך כלל מעורבותו של המשרד היא תגובתית בלבד: ה וא מסתפק בדיון בבקשות הנקודתיות של מנהלי בתי החולים, אשר מועלות על פי צרכים פנימיים שלהם , ו אינו יוזם דיון אסטרטגי בעניין הצורך ב הקמה של יחידות או מחלקות , זאת גם כשידוע לו שבבתי חולים מסוימים חסרות יחידות שחובה על ב ית החולים להפעיל ן. אישור פתיחת מחלקה )(יחידה לנוירוכירורגייה בשערי צדק: בנובמבר 2015 אישר המשרד את בקשת שערי צדק לפתוח .מחלקה נוירוכירורגית החלטת המשרד על פתיחת מחלקה נוירוכירורגית בשערי צדק חורגת מ האמור ב תוספת החמישית לפקוד ת בריאות העם8 . המסמכים המתעדים החלטה זו דל ים בהסברים ו לא מציגים כראוי את הנסיבו ת ה מצדיקות את הקמת המחלקה החדשה. לא ניתן ביטוי בפרוטוקול לבחינת ה שיקולים כמו הצורך הרפואי בתשתיות ובשירותים בראי י ה אזורית, ובמיוחד בהתחשב בכך שמחלקה כזו כבר פועלת במרחק של כ- 6 ק"מ בלבד, בבית החולים הדסה; הצור ך בפתיחת המחלקה בהתחשב במספר הצפוי של נפגעי הטראומה הזקוקים לטיפול מי י די במחלקה הנוירוכירורגית בהשוואה ל מספר המטופלים האמבולטוריים; ההצדקה ל מתן עדיפות לפתיחת המחלקה בשערי צדק ביחס לבתי חולים אחרים; ההשלכות של ההוצאות לתפעול המחלקה על ההוצאה הלאומית לבריאות ; החשש לפגיעה בצבירת הניסיון האישי והקבוצתי של 6 פורום יחידות פועל בחטיבת הטכנולוגיות הרפואיות במשרד ומתכנס מספר פעמים בשנה .בהתאם לבקשות 7 ועדת הפרויקטים פועלת במשרד, וחבריה ממונים על ידי מנכ"ל המשרד ו היא מתכנסת מספר .פעמים בשנה בהתאם לבקשות 8 לפי הפקודה המספר המרבי של מחלקות נוירוכירורגיה בארץ יעמוד על תשע, מתוכן עד שבע .מחלקות בבתי חולים ציבוריים. בעת הביקורת פעלו תשע מחלקות בבתי חולים ציבוריים 708 |דוח שנתי 69ב הצוות הרפואי בשל פיצול הטיפולים הנוירוכירורגיים בין שתי המחלקות- בשערי צדק ובהדסה- וההשלכות הנוספות על הדסה; וזמינות כוח ה אדם ה .מתאים להפעלת המחלקה אישור הקמת:מכון רדיותרפיה בשערי צדק בינואר2016 אישר משרד הבריאות את בקש ת שערי צדק .)להקים מכון לרדיותרפיה (טיפול בקרינה עלה שלמשרד אין מסמכים מתעדים שניתן ללמוד מ הם האם בעת אישור הבקשה הובאו בחשבון אמות המידה לפתיחת יחידה חדשה, כפי שנקבע בתקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), התשכ"ו- 1966 , ו האם הובאו בחשבון שיקולי:ם נוספים הרלוונטיים להחלטה ההשפעה על המחלקה לרדיותרפיה שכבר פועלת בהדסה ובחינת עיבוי המחלקה הקיימת שם; ההשלכות של ההוצאות לתפעול ה מכון על ההוצאה הלאומית לבריאות9; זמינות כוח אדם מקצועי להקמת ו של המכון לו ;הפעלתו ו ההשלכות של פתיחת ה מכון,על מקצוע הרדיותרפיה .שכבר שרוי במצוקה פערי נפח פעילות גדולים במחלקות להשתלות: בארץ פועלים שבעה מרכזי השתלות. רוב ההשתלות נעשות בשלושה מרכזים רפואיים סמוכים במרכז ( הארץ ומרביתן בבית החולים בילינסון76% .) הדבר עלול לפגוע ביכולת של כל מחלקה בכל אחד משלושת המרכזים הרפואיים ל ו צב ר די ניסיון שיביא .להתמחות ולמומחיות ואף גורם לכפילות מיותרת של תשתיות קושי בפתיחת מחלקות ויחידות בפריפריה בשל מימון חסר - היעדר תרומות בדוחות קודמים של מבקר המדינה10 צוין כי בתי ה חולים ש בפריפריה מתקשים בגיוס תרומות, והדבר מקשה על יכולתם לקדם הקמה של מחלקו ת ויחידות .חדשות בשל כך למשל במשך שנים רבות לא קיבלו תושבי צפון הארץ שירותי שיקום במרחק סביר ממקום מגוריהם ונאלצו ל היטלטל עם משפחותיהם למרכזים רפואיים מרוחקים , כדי לקבל את שירותי השיקום שלהם הם נזקקים11 . המשרד אישר את בקשת המרכז הרפואי פוריה להקים מרכז שיקו ם, וסוכם שחלק מההוצאות ימומנו על ידי תרומות. עלה כי המרכז .הרפואי מתקשה בגיוס התרומות, דבר העלול לגרום לעיכוב בפתיחת המרכז 9 על פי הערכת אגף התקציבים במשרד האוצר מינואר2019 ,עלו ת ההקמה של מ כון רדיותרפיה נאמדת בכ- 116 מיליון ש"ח. 10 ראו מבקר המדינה דוח שנתי61ג ( 2011 ), בפרק "תרומות לבתי החולים וקשריהם עם אגודות "הידידים ,עמ' 741 . ראו גם דוח שנתי63ג ( 2013 " ), בפרק בינוי ותשתיות במערכת הבריאות ," 'עמ155 . 11 ראו מבקר המדינה דוח שנתי62ב ( 2012 '), בפרק "שיקום רפואי לקשישים", עמ283 . משרד הבריאות | 709 כפל שירותי בריאות בין הקהילה לבין בתי החולים פתיחת מרפאות ומכונים בקהילה שמקיימות הקופות ,נעש ית בהחלטה פנימית של כל קופה וקופה ו לא נדרשת לאישור המשרד . באופן הזה י יתכן ש תיווצר כפילות בתשתיות ואי-מיצוי של תשתיות קיימות. החוסר ב תוכנית ארוכת טווח של המשרד בנוגע לפתיחה עתידית של מחלקות, יחידות ו מרפאות ו בנוגע ל תוספת מיטות, גורם לכך שהקופות אינן מכירות את תוכניות המשרד ו אינן מעודכנות ב תמונת ה מצב ש עשויה לסייע להן ל החליט החלטות י רא ב יה כוללת. משרד הבריאות ומשרד האוצר אינם מקד מים כראוי את ההחלטה להקים בית חולים חדש בבאר שבע בספטמבר 2014 החליטה הממשלה להקים בית חולים חדש בבאר שב.ע בניגוד להחלטת הממשלה ולהחלטות ועדת ההיגוי שהוקמה מכוחה, עדיין לא ק בעו משרד הבריאות ו משרד האוצר את מודל ההפעלה של בית החולים שיוקם וגם לא את המסגרת התקציבית שתידרש לשם כך; הם גם לא הנחו את החשב הכללי במשרד האוצר לפרסם מכרז כפי שנדרשו בהחלטת .הממשלה מספר המיטות בבת י ה חולים אינו תואם את רישיון ההפעלה שלהם המשרד לא השלים תה ליך שהחל בו בשנת2016 להקטנת הפערים בין מספר המיטות בפועל בבתי החולים ובין מספר המיטות שעל בתי החולים להפעיל על פי רישיון ההפעלה שלהם (הרישיון מפרט את מספר המיטות המרבי הכולל שבית החולים יכול להפעיל בחלוקה לפי סוגי מחלקות, יחידות ומרפאות). סך המיטות במחלקו ת בכל בתי החולים הכלליים לפי ,רישיונותיהם, ללא מיטות במחלקות יולדות הסתכם בכ- 14,000 . הועלה כי בשנת2017 במחלקות שהיה בהן עודף מיטות בכלל בתי החולים (בעיקר מחלקות פנימיות ומחלקות כירורגייה כללית) היו בפועל כ- 1,400 מיטות יותר מהרשום ברישיונות בתי החולים, ובמ רכז רפואי גדול אחד אף נמצא פער של40% (כ- 400 מיטות שהפעיל המרכז הרפואי מעבר למותר ברישיונו). מנגד- במחלקות בכלל בתי החולים שבהן מספר המיטות בפועל ,היה קטן מהאמור ברישיונות שלהם (בעיקר בפריפריה ובמחלקות מסוימות בהן עיניים, ילדים ונשים) היה הפרש של כ- 2,050 בין הרשום ברישיונות ובין 710 |דוח שנתי 69ב מספר המיטות בפועל. כך למשל, במרכז רפואי אחד נמצא שמספר המיטות בפועל בשתי מחלקות ילדים היה קטן ב- 22 ממספרן ברישיון12 . יש לכך משמעויות מבחינת איכות הטיפול, השמירה על כבוד החולה והעומס הכבד על הצוותים .הרפואיים המשרד לא ניתח את המקרים ולמעשה התעלם מסוגיה זו. הפעלת בית חולים שלא על פי הרישיון שניתן לו ובלי שהמשרד מאשר זאת עלולה ל גרום לאי סדר במערכת , ואגב כך מתאיינת יכולת המשרד למלא את תפקידו כרגולטור של מערכת הבריאות. ההמלצות העיקריות על משרד הבריאות לקיים עבודת מטה שתביא לגיבוש תוכנית רב- שנתית לפתיחת מחלקות ויחידות או ל הרחבת מחלקות ויחידות קיימות. עבודת המטה צריכה לכלול מיפוי של המצב הקיים והצבת יעדים עתידיים. על המשרד לגבש את התוכנית על בסיס התחזיות לשינויים הדמוגרפיים ולשינויים הטכנולוגיים הצפויים, על בסיס הסכמות שכבר הגיע אליהן עם מ שרד האוצר .ועל בסיס החלטות מוקדמות של הממשלה על יו גם לקבוע מה יהיה היקף ,כוח האדם הרפואי והסיעודי הנדרש להפעלת המחלקות והיחידות החדשות י בא לו תחומי התמחות, כמה מקומות להתמחות יידרשו ובא י .לו בתי חולים בהתאם לכך עליו גם לקבוע תוכנית מתועדפת ומדורגת לבינוי והצ ,טיידות תוך בחינת כלל מקורות תקציבי הפיתוח, הצרכים העתידיים הצפויים ה וה תפתחויות הטכנולוגיות . כ תנאי מקדים ל גיבוש תחזית לפתיחת מחלקות ויח י דות או להגדלתן נדרש המשרד לקבוע יעדי מטרה אזוריים למספר המיטות ל- 1,000 נפש13 ,לשיעור התפוסה הממוצע14 ולתקופת השהי י ה הממוצ עת15 , כך שיתאפשר מתן טיפול רפואי נאות, כאמור בחוק זכויות החולה16 . על משרד האוצר להירתם לגיבוש התוכנית הרב- .שנתית 12 מספר המיטות הכולל של שתי המחלקות ברישיון בית החולים היה60 ; בפועל היו38 מיטות בלבד. 13 לפי פרסום משרד הבריאות ביולי2018 , מערכת הבריאות בישראל בראי ה- OECD , שיעור המיטות לאשפוז קורטיבי (לריפוי) לאלף נפש בש נת2016 היה בישראל2.3 (מיטות לאשפוז קורטיבי כוללות מיטות לאשפוז כללי, לטיפול פסיכיאטרי ולאשפוז גריאטרי); ממוצע ה- OECD היה3.6 . 14 בעת הביקורת היו בתי החולים הכלליים בישראל בשיעור תפוסה ממוצעת של כ- 93% . (ראו מבקר המדינה דוח שנתי61ב ( 2011), בפרק "מצוקת האש פוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים 'כלליים", עמ169 ). לדעת מומחים השיעור הנכון הוא85% (ש יעור התפוסה הממוצע בקרב מדינות ה- OECD עמד בשנת2016 על75.5% .) 15 לפי פרסום משרד הבריאות ביולי2018 ,מערכת הבריאות בישראל בראי ה- OECD , מספר ימי השהייה הממוצעת באשפוז כללי ב- 2016 בישראל היה5.2 ימים; ממוצע ה- OECD היה6.4 .ימים 16 חוק זכויות החולה , התשנ"ו- 1996 . סעיף5 " קובע כי מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועי ו האיכות הרפואית, והן מבחינת יחסי האנוש". משרד הבריאות | 711 על ה משרד למפות את כל התשתיות ולבדוק היכן קיים כפל מיותר ,ובמקרים כאלה עליו לגבש תוכנית להתייעלות מתוך מגמה לפתח מוקדי ידע ומומחיות בבתי החולים הש ונים, כך שתובטח יעילות העבודה של כלל היחידות הרפואיות . על משרד הבריאות להטמיע את הנוהל שגיבש לפעילות פורום יחידות לצורך קבלת החלט ות על הקמת מחלקות ויחידות חדשות. עליו גם ל גבש נוהל לפעילות ועדת הפרויקטים שבמשרד. בכלל זה יש להבטיח כי תוצג ל פני מקבלי ההחלטות תמונת מצב שלמה ומעודכנת על אודות כל הנתונים ,הרלוונטיים לקבלת ההחלטה ו שיוצגו החלופות השונות ו משמעויות יהן, ובכלל ,זה המשמעות הכלכלית של ההחלטה והתחשיב הכלכלי הכרוך בכך ההשלכות על מחלקות אחרות בבית החולים ובבתי חולים אחרים וכן ה היבטי ם הקשורים ל תשתיות ו ל כוח ה אדם הנדרשים לשם הפעלת המחלקה או היחידה החדשה. על מנכ"ל משרד הבריאות לעקוב אחר השלמת הנוהל .והטמעתו ועליו לוודא כי העבודה נעשית לפיו על המשרד לגבש מתכונת נכונה לתפיסת פיזור המתקנים הרפואיים בארץ , כך שיינתן מענה הולם, נגיש וזמין לכלל האוכלוסייה, בהתחשב במרח ק ,הסביר לקבלת השירות ב היקף הנזקקים לכל שירות ו ב .עלויות הכרוכות בכך על מנת להבטיח נפח פעילות גדול דיו לניתוחי ההשתלות, ראוי שהמשרד ישקול גם לקבוע מוקדי התמחות בתחום ההשתלות על פי סוגי ההשתלות כך בש כל מוקד יהיו המטפלים מומחים ובעלי ידע מעמיק בתחום. המלצה זו ,יפה באותה מידה, גם לתחומים רפואיים אחרים וראוי שהמשרד ישקול לפעול על .פיה כדי לעמוד בלוח הזמנים שנקבע להקמת בית ה חולים החדש בבאר שבע, על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לשנס מותניים ובעבודה משותפת ומתואמת לנהל את פרויקט ההקמה. נוכח החשיבות של פרויקט זה, יש ל ראותו בגדר פרויקט לאומי, ולכן על שר הבריאות להיות מעורב .בהתקדמותו על המשרד להתאים את הרישיונות שהעניק לבתי החולים- ל מצב בפועל של .המיטות במחלקות עליו לבחון, בראייה כוללת ולאומית, האם המצב בפועל מספק כראוי את צ ,ורכי האוכלוסייה ועליו לגבש תוכנית שתתקן את ה מצב במחלקות, ביחידות ובדרך ארגון המיטות במקומות שקיים בהם עודף או חוסר או שקיימת בהם כפילות של תשתיות, ותאזן את היצע התשתיות ביחס .לצרכים היות שמדובר במהלך עמוק ונרחב בעל השלכות בהיבטים פרסונליים, נדרשת בעניין זה מעורבות של ההנהלה הבכירה של המשרד וכן שיתוף .של הנהלות בתי החולים ומשרד האוצר 712 |דוח שנתי 69ב סיכום ב מערכת האשפוז של בתי החולים .בישראל מגוון של מחלקות ויחידות למשרד הבריאות, כגורם- על שביכולתו לראות את צורכי הפיתוח בהיבט מערכתי- .לאומי, תפקיד חשוב בעיצוב פני מערכת הבריאות בישראל אחד מתפקידיו של המשרד הוא לאשר פתיח ה של מחלקות או יחידות בבתי החולים, אולם למשרד אין תוכנית רב- שנתית שעוסקת בנושא זה. תוכנית כזו חיונית כדי להבטיח מתן טיפול רפואי נאות ושוויוני לכלל האוכלוסייה במדינה - במרכז הארץ כמו גם בפריפריה. ראוי ש התוכנית תל ווה בעבודת מטה שתבחן את השינויים הדמוגרפיים ו את השינויים הטכנולוגיים הצפויים, ו כן את כוח האדם הנדרש בכל מקצועות הבריאות הרפואיים, הפר ה- רפואיים והסיעודיים. התהליך בפועל של מתן אישור לפתיחת מחלקות ויחידות ו אינ פרי תכנון ארוך טווח , והגדלת מחלקות קיימות נעשית ללא בחינת מכלול השיקולים. כמו כן הפרוטוקולים של הפורומים המאשרים את הבקשות אינם מפורטים ואינם .משקפים את הנאמר בדיון משרד מבקר המדינה ציין כבר כמה וכמה פעמים כי המצוקה התקציבית ב מערכת הבריאות אינה מאפשרת להעניק את כל .השירותים החיוניים באופן מלא, נגיש וזמין ובאיכות הראויה מ תמונת המצב העולה בביקורת נ יכר ש נוסף ל ,מצוקה התקציבית פועלת ,מערכת הבריאות לפחות ב חלק מה מקרים שנבדקו, באופן לא מיטבי ה .גורם לבזבוז משאבים על משרד הבריאות לגבש מתכונת נכונה ותוכנית אסטרטגית לתפיסת פיזור המתקנים הרפואיים בארץ , כך שיינתן מענה הולם, נגיש וזמין לכלל האוכלוסייה, בהתחשב ב ,מרחק הסביר לקבלת השירות ב היקף הנזקקים לכל שירות ו ב עלויות הכרוכות בכך. עליו להתאים את הרישיונות שהעניק להפעלת בתי החולים- ל מצב בפועל; עליו לבחון בראייה כוללת ולאומית, האם המצב בפועל מספק כראוי את צורכי האוכלוסייה; ועליו לגבש תוכנית שתתקן את המצב ותאזן את היצע התשתיות אל מול הצרכים. היות ש מדובר במהלך עמוק ונרחב , בעל השלכות בהיבטים פרסונליים, נדרשת בעניין זה מעורבות של ההנהלה הבכירה של המשרד וכן שיתוף של הנהלות בתי החולים , קופות החולים ומשרד האוצר . :על מהלך כזה להתבסס על הנחות היסוד המתאימות לראות את טובת הצ יבור, לשמור על תקציב המדינה ולמצותו ביעילות, וכן להבטיח כוח אדם איכותי. נוכח השונות ה מובהקת בין מאות מוסדות האשפוז בישראל, האינטרסים ,השונים של כל בעלים ואף של כל בעל בית חולים בעצמו וריבוי הבעלויות על משרד הבריאות להיות מאסדר נחוש והחלטי שבידיו כלים בעלי ערך לאסדרה של בניית מערכת אשפוז נכונה, יעילה וצופה פני עתיד . משרד הבריאות | 713 מבוא בישראל פועלים339 מוסדות אשפוז17 . 44 מהם הם מוסדות לאשפוז כללי (להלן- ,)בתי חולים או מרכזים רפואיים12 ,הם מוסדות לבריאות הנפש281 מוסדות למחלות ממושכות ו- 2 מוסדות שיקום. בסוף שנת2016 עמ ד תקן מיטות האשפוז של מערכת הבריאות על כ- 44,700 18 .ההוצאה הלאומית לבריאות הייתה ב- 2017 כ- 95 מיליארד ש"ח, כשליש ממנה היה הוצאה על אשפוז , זאת בדומה למרבית מדינות ה- 19OECD . על פי ,)תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים ה תשכ"ו- 1966 (להלן- תקנות )רישום בתי חולים , מ שרד הבריאות (להלן גם- המשרד) אחראי להנפקת תעודת רישום ולחידושה (להלן גם- רישיון) למוסד רפואי לאחר ש האגף לרפואה כללית במשרד בי צע בקרה רב מקצועית20 . הרישיון ניתן לתקופה שבין שלושה חודשים ועד לשלוש שני ם21 , והוא מגדיר את ענפי הרפואה שבית ,החולים רשאי לעסוק בהם את מספר המיטות בו ואת מבנה בית החולים- המחלקות, היחידות, המרפאות, המכונים והמעבדות, וכן מפורטים ברישיון המכשירים הרפואיים המיוחדים שברשות בית החולים והיחידות הרפואיות המוכרות שלו להתמחות. לא ניתן לשנות את המוגדר ברישיון אלא באישור .מנכ"ל המשרד פקודת ברי אות העם, 1940 (להלן- )פקודת בריאות העם או הפקודה , מסדירה את התהליך למתן אישור רישום לבית החולים. לפי הפקודה, מנכ"ל משרד הבריאות הוא הגורם המאשר, ומראש, הקמה של בית חולים; בפקודה גם נקבעים השיקולים והתנאים להקמת בית חולים ולהוספת יחידות מקצועיות22 . על שר הב ריאות, באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, לקבוע בתקנות כללים, מבחנים ואמות מידה בנוגע לכך. מנכ"ל המשרד מאשר גם סגירה של .יחידות מקצועיות והפחתת מיטות בשנים2014 עד2017 הגישו בתי החולים למשרד הבריאות109 בקשות לפתיחת יחידות - המשרד אישר84 :מהן 8 בקשות הוגשו לפתיחת מחלקות- 17 מוסדות האשפוז והיחידות לאשפוז יום בישראל2016, מש רד הבריאות, תשע"ח- 2017 . 18 15,556 ,מיטות באשפוז הכללי3,567 ,מיטות לבריאות הנפש24,747 מיטות למחלות ממושכות ו- 847 .מיטות אשפוז לשיקום 19 ההוצאה הלאומית לבריאות ב- 2017 היית ה7.5% מהתמ"ג (הודעה לתקשורת של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מ- 16.8.2018 ), ובשנת2016 - 7.4% . 20 בבקרה משתתפים נציגים של האגף לרישוי מוסדות רפואיים, לשכת הבריאות המחוזית או הנפתית ונציגי כל המקצועות הרל וו ,נטיים (כגון הרדמה, סיעוד חדר ניתוח, הנדסת מערכות רשומות רפואיות, פיזיותרפיה, פסיכולוגיה, ריפוי בעיסוק, תזונה, תברואה, וכ דומה.) 21 משך הרישו י מטעם משרד הבריאות משקף על פי רוב את איכות הטיפול במוסד, כפי שנקבע על סמך בקרות שעורך המשרד .משך הרישוי ניתן לתקופות של3 וח ,דשים6 וח ,דשים12 חו דשים ו- 36 חו דשים . .כך שככל שמשך הרישוי ארוך יותר, לרוב איכות הטיפול טובה יותר 22 יחידה מקצועית לפי פקודת הברי אות היא יחידה בבית חולים, לרבות מחלקה, מכון, מרפאה, או חדר ניתוח, למעט מעבדה (בפועל, לעיתים גם יחידה ארגונית עם מיטות אשפוז בודדות או גם ללא מיטות אשפוז- .)"מכונה "יחידה מקצועית בבית חולים 714 |דוח שנתי 69ב המשרד לא א י שר אף;אחת מהן 29 בקשות להמרת יחידות23 - המשרד אישר 26 ;מהן וכן הוגשו18 בקשות לתוספת מיטות או עמדות - והוא אישר רק אחת מהן.. חלק מהבקשות הן בקשות חוזרות שלא נענו בעבר והוגשו שוב לדיון בינואר2002 ( נחקק חוק בית חולים באשדוד הקמה והפעלה), התשס"ב- 2002 . בשנת2017 נפתח בית החולים אסותא אשדוד ובו300 .מיטות בספטמבר2014 החליטה ממשלת ישראל על הקמת בית חולים חדש בבאר שבע24 . ההחלטה על פתיחה של מחלקה או של יחידה בבית חולים קיים, כמו גם ההחלטה על הקמת בית חולים חדש, הן החלטות כבדות משקל ברמה הלאומית, ויש להן השלכות על ההוצאה הלאומית הציבורית לבריאות. למימוש ,החלטות אלה נדרש להקצות משאבים לשם מימון כוח האדם בינוי,, תשתיות ציוד ותחזוקה שוטפת. החלטות אלה גם משליכות על מספר המיטות לנפש, והן עלולות להביא לחריגה במספר המיטות ביחס לצורכי האוכלו סייה באותו האזור25 . בדוחות קודמים של מבקר המדינה צוין כי בדרך כלל הקמה של מחלקות ויחידות נעשית במימון מלא או חלקי של מקורות חיצוניים כתרומות26 . פעולות הביקורת מינואר2018 עד אוקטובר2018 בדק משרד מבקר המדינה את נושא פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים הכלליים . נבדקו בעיקר הנושאים האלה: קיום תוכנית לפתיחת מחלקות ויחידות, התהליך לאישור בקשות לפתיחת מחלקות ,ויחידות ה פעילות של משרד הבריאות ומשרד האוצר בהקמת בתי חולים חדשים , התאמת מספר המיטות בבת י ה חולים לרישיון ההפעלה .שלהם הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות, בבתי החולים הכלליים הממשלתיים, בבתי החולים הממשלתיים העירוניים27 , בארבע קופות החולים ובמרכז הרפואי הדסה עין כרם. בדיקות השלמה נעשו בנציבות שירות המדינה. בירורים נערכו במרכז הרפואי שערי צדק (להלן - שערי צדק) 28 . 23 המרת יחידות נעשית כאשר בית החולים מבקש לבטל לחלוטין פעילות או ח לק מהפעילות ביחידה קיימת לטובת פתיחת יחידה חדשה (לדוגמה: יחידת צנתורי המוח הומרה מהיחידה לנוירולוגיה ולתפקוד מיני; היחידה לרפואת ריאות פולשנית הומרה מהיחידה לגנטיקה; היחידה .)ללוקמיה הומרה מהיחידה לתזונה 24 'החלטה מס2025 של הממשלה ה- 33, "תכנית רב שנתית לפי תוח הדרום" מיום23.9.14 . 25 בהקשר זה ראויה לציון התופעה המייחדת שירותים רפואיים, כמו פתיחת בית חולים, מחלקות ויחידות, הוספת מיטות אשפוז, או כל שירות רפואי אחר, והיא התופעה המכונה "כשל שוק בכלכלת הבריאות". זהו מצב הנובע בין השאר מכך שההיצע יוצר ביקוש- כלומ ר כל מיטת אשפוז חדשה (כמו גם כל אמצעי תשתיתי אחר) אשר מוצעת, גוררת אחריה ביקוש למיטה, אך .לא תמיד הצורך בה הוא אמיתי 26 ראו מבקר המדינה, דוח שנתי61ג ( 2011 ), בפרק "תרומות לבתי החולים וקשריהם עם אגודות "הידידים ,עמ' 741 . ראו גם דוח שנתי63ג ( 2013 " ), בפרק בי נוי ותשתיות במערכת הבריאות ," 'עמ155 . 27 .בתי חולים בבעלות עירונית שהוכנסו למסגרת התקציב הממשלתית. עובדיהם הם עובדי עירייה 28 שערי צדק הוא בית חולים ציבורי כללי ה.)מוגדר כמלכ"ר (מוסד ללא כוונת רווח בית החולים לא מקבל סיוע תקציבי ישירות מהממשלה .עיקר מימונו מגיע מתשלומי החולים וקופות החולים וחלקו מתרומות. בבית החולים פועל חבר מנהלים בי ן- לאומי, שתפקידו לייעץ למנכ"ל בית .החולים משרד הבריאות | 715 היעדר תוכנית לפתיחת מחלקות ויחידות במערכת הבריאות משרד הברי אות הוא המאסדר של מערכת הבריאות. מתוקף תפקידו זה הוא הגורם האחראי לגיבוש מדיניות בריאות לאומית. במסגרת תוכנית מדיניות הבריאות, כבר בשנת2011 הגדיר משרד הבריאות כ"עמודי אש29 "מטרות רב- שנתיות למערכת הבריאות : הצבת המטופל במרכז, חיזוק היסודות ואיתנות המערכת, חי זוק מערכת הבריאות הציבורית בהיבטים של חיזוק הרפואה בבתי החולים הציבוריים, חיזוק הרפואה בקהילה והבטחת רצף הטיפול, עיצוב מערכת הבריאות בהתאם לאתגרי העתיד, וקידום האיכות והשקיפות במערכת הבריאות . אשר לכל מטרה , צוינו ה בעיות והוצגו דרכי הפעולה להתמודד ע מן, הוגדר ו יעדים ו מדדים לבחינה של הצלחת התוכניות , ו התוכניות הרלוונטיות הוכנסו לתוכנית העבודה של הא גפים במשרד30 .כנגזרת למטרות הרב- שנתיות הוגדרו יעדים ומדדים לבחינה של הצלחת התוכנית. כך לדוגמה קבע המשרד כיעד בנוגע לאזורי הפריפריה כי יש לשפר את התשתיות הפיזיות והטכנול וגיות, ויש .להוסיף יחידות מקצועיות, יחידות טכנולוגיות, מיטות, וכן רופאים ואחיות כנגזרת מהמדיניות, נוכח הצורך בתכנון ארוך טווח ונוכח המשאבים רחבי ההיקף שיידרשו ליישום המדיניות, המשרד אמור לגבש תוכנית עבודה רב- שנתית, כדי לספק באופן מדורג את הצרכים העתידיים של האוכלוסייה, ובכלל ,זה לקבוע את מספר המיטות שיידרשו, לקבוע את התוספת הנחוצה למחלקות לתכנן יחידות חדשות ולקבוע את ייעודן. בהתאם לכך יש צורך גם בקביעת המשאבים שיש בהם צורך- כוח אדם, תשתיות ואמצעים, ולשם כך נדרש ,המשרד לאמוד את התקציב הנחוץ ליישום התוכנית לקבוע את מקורות המימון שלה ואת לוח הזמנים לביצועה. על בסיס תוכנית העבודה הרב- שנתית יהיה .ניתן לגזור תוכנית עבודה שנתית מפורטת חוסר ב תוכנית רב-שנתית כוללת למערך האשפוז הכללי: בשנת 2014 הכין מינהל התכנון האסטרטגי והכלכלי שבמשרד תוכנית למיטות לאשפוז כללי לשנ ים2020 עד2035 . בדצמבר2017 החליטה המועצה הארצית לתכנון ובנייה שבמשרד האוצר על הכנת תוכנית להקמת מוסדות בריאות, תוך התחשבות ( בצפי לגידול האוכלוסייה, צפי המיטות הנדרשות והזדקנות האוכלוסייה תוכנית 29 יעדים ארוכי טווח שהמשרד קבע ב- 2011 ומהם נגזרות ות כניות העבודה השנתיות של משרד הבריאות. 30 תוכנית העבודה של משרד הבריאות הוכנה על פי ( מדריך התכנון הממשלתי משרד ראש ,הממשלה, האגף לתכנון מדיניות ספטמבר2010 . זהו מדריך ל עקרונות לתכנון ארוך טווח במשרדי הממשלה) , הקובע כי תהליך בניית תוכנית העבודה המשרדית תחילתו בגיבוש יעדי מדיניות רב-שנתיים על פי מטרות המשרד, בהערכת המצב לקבלת תמונת מצב מער כתית כוללת כבסיס,לבחינת סדרי העדיפויות .ובהערכת מגבלות התקציב הנתונות 716 |דוח שנתי 69ב המשרד הכין תוכניות למספר המיטות שיידרשו עד לשנת 2035 ,אך לא נקבע ו בהן סוגי המיטות הנחוצות בכל מחלקה ופיזורן הגיאוגרפי . המשרד לא קבע יעדים למספר המיטות ל- 1,000 נפש , לשיעור התפוסה ולמשך השהייה הממוצעת הרצויים מתאר ארצית למוסדות בריאות- תמ"א49 - להלן תמ"א49 ) 31. לשם כך הכין מינהל התכנון והבינוי של המשרד תחזית נוספת למיטות אשפוז לשנת 2035 . מינהל התכנון והבינוי צופה שתוכנית תמ"א49 תוכן במהלך השנים2019 - 2020 . בדיקת שתי התוכניות של המשרד, זו מ- 2014 למיטות לאשפוז כללי, וזו שהוכנה לקראת הכנת תמ"א49, העלתה כי הן אינן שלמות - שתיהן צפו את מספר המיטות שיידרשו עד לשנת2035 , אך הן לא קבעו את מאפייני המיטות: לא נקבעו סוגי המיטות הנחוצות בהתאם ל מחלקות הנדרשות ולא פיזורן הגיאוגרפי. המשמעות היא שאף שלמשרד יש תחזית לגבי מספר המיטות שיידרשו, לא ניתן לקבוע מתוך כך האם יש להקים מחלקות .ויחידות חדשות, ואם כן, אילו מחלקות יש להקים והיכן להקימן עוד יצוין כי תחזית המיטות שהכין מינהל התכנון והבינוי קובעת תחזית מיטות רצויות לפי שלושה תרחישים: תרחיש נמוך- ממוצע מיטות של1.8 ל- 1,000 נפש; תרחיש ביניים- ממוצע של2.18 מיטות ל- 1,000 ;נפש ותרחיש גבוה- ממוצע של2.5 מיטות ל- 1,000 נפש. לפי התרחיש הנמוך יידרשו כ- 24,000 מיטות בשנת2035 ולפי התרחיש הגבוה- כ- 31,000 מיטות, פער של כ- 7,000 מיטות. התרחישים אינם מתייחסים לשיעור התפוסה ולמשך השהייה הממוצעת הרצויים. המשרד לא קבע איזה מהתרחישים הוא מאמֵץ ויפע .ל לקדמו נוסף לתמ"א49 החל המשרד להכין תוכנית כללית נוספת, שמבקשת לאפיין את בית החולים העתידי- "בית ה"חולים של המחר , וזאת במסגרת היערכות לשנת2030; על פי תוכנית זו, בית החולים העתידי יהיה קטן יותר, מורכב יותר ואקוטי במהותו , יספק טיפולים וטכנולוגיות מורכב ים הדורש ים מומחיות גבוהה , .בעל מרכזי מצוינות ועוד שתי התוכניות (תמ"א49 )"ו"בית חולים של המחר אמור ות לספק פתרונות לאתגרי מערכת הבריאות: הזדקנות האוכלוסייה, חוסר במיטות וצפיפות, שינויים טכנולוגיים, מחסור צפוי בכוח אדם מיומן, פערים בין פר י פריה למרכז ועוד. ב כוחן של תוכניות אלה להשפיע על ההחלטות לפתיחה של מחלקות ושל יחידות בבתי החולים, שכן מדובר בתוספת של מיטות נדרשות וכן במאפיינים .של בית החולים העתידי 31 מטרת התכנית להתוות מדיניות עדכנית למיקומים המותרים להקמת מוסדות בריאות, על מנת לתת מענה לצורכי מערכת הבריאות. משרד הבריאות | 717 על מצוקת האשפוז בישראל ועל כך שלמשרד הבריאות אין תוכנית פיתוח סדורה- תוכנית רב-שנתית שקובעת את צורכי הפיתו ח העתידיים ואת המענה שיינתן להם במהלך השנים- העיר משרד מבקר המדינה כבר בדוחות קודמים32 . בביקורת זו עלה כי תמ"א49 נמצאת בשלב של פרסום מכרז לתכנון, ואת תוכנית בית החולים העתידי המשרד טרם השלים והוא גם לא קבע מה שיעור המיטות ל- 1,000 נפש שהוא מכוון אליו בהתחש ב בפרמטרים נוספים. יוצא מכך שנכון ל מועד סיום הביקורת, באוקטובר 2018 (להלן- מועד סיום הביקורת) למשרד הבריאות אין תוכנית שקובעת את עקרונות התכנון ארוך הטווח למספר המיטות לנפש, היקף המיטות שיידרש ומתוך כך המבנה העתידי של המחלקות והיחידות החדשות שיידרשו וכאלה .שיהיה צריך לסגור תוכנית המשרד לתוספת מיטות עד לשנת2022 : בשנת2011 החל המשרד לתכנן את תוספת המיטות הנדרשת למערכת האשפוז, וסיכם עם משרד האוצר על תוספת של960 מיטות לשנים2011 - 2015 . בשנת2015 החל לגבש תוכנית לצרכים לשנים הבאות. לאחר דיונים מול הנהלות בת י החולים הוא גיבש תוכנית לתוספת נדרשת של כ- 1,730 מיטות. בפועל סוכם עם משרד האוצר על תוספת של1,064 מיטות לשנים2017 - 2022 לשם פתיחת מחלקות חדשות ולעיבוי קיימות; כמו כן, ב אוגוסט2016 סיכם המשרד עם משרד האוצר על תוספת של 750 מיטות גריאטריות לתקופה2016 - 2021 , כדי לצמצם את העומס במחלקות האשפוז- .בעיקר במחלקות הפנימיות שבהן מאושפזים חולים קשישים רבים יצוין כי בינואר2017 דנה הממשלה בתוכניות לפיתוח הצפון, ובהמשך לכך הודיע מזכיר הממשלה שמשרד הבריאות ומשרד האוצר סיכמו על הקצאה של 235 מיליון ש"ח לטובת בינוי ותשת יות של מחלקות כלליות, פסיכיאטריות וגריאטריות בכמה בתי חולים בצפון הארץ33 . עולה שהמשרד תכנן להקצות1,730 מיטות אך לא תכנן כיצד לחלקן בין המחלקות שלמענן הן הוקצו, למעט לגבי כ- 820 מיטות שיועדו להקצאה בשנים2017 - 2018. רק לאחר שמשרד האוצר אישר ב- 2017 את1,064 המיטות (מתוך אלה שהמשרד ביקש), הקצה אותן המשרד לבתי החולים .על פי המחלקות 32 ,ראו גם בדוחות מבקר המדינה דוח שנתי59ב ( 2009), בפרק "כוח אדם רפואי וס יעודי- תמונת 'מצב", עמ355 ,; מבקר המדינה דוח שנתי61ב ( 2011 ), בפרק "מצוקת האשפוז במחלקות 'הפנימיות בבתי חולים כללים", עמ169 ; ,מבקר המדינה דוח שנתי65ג ( 2015 ), בפרק "השמירה על זכויות החולה המאושפז ועל כבודו ," 'עמ503 . 33 לרבות בתחומים כגון נוירולוגיה, גרי אטרייה, כירורגייה, אורתופדיה, ילדים, אף-אוזן- ,גרון, שיקום טיפול פליאטיבי, אונקולוגיה ועוד. הודעת מזכיר הממשלה בתום ישיבת הממשלה מיום8.1.17 . בפועל, עד אוקטובר2018 לא נוספו מיטות כאלה . 718 |דוח שנתי 69ב עולה מכך כי המשרד הגיש את דרישתו לתוספת המיטות, בלי שהיא התבססה על תוכנית רב-שנתית כוללת, המפרטת את תוספת המיטות הנדרשת על פי המחלקות השונות; בפועל הוא הסתפק בתכנון מלא לטווח השנתי ים הקרובות בלבד. עוד עולה כי התוכנית לא התבססה על יעד למספר המיטות ל- 1,000 ,נפש, על חלוקה על פי אזורים גיאוגרפיים על שיעור התפוסה הרצוי בבתי החולים ו על זמן ה שהייה ה ממוצע בהם . ,לפיכך זהו תכנון בלתי יעיל ה חסר ראי י ה מערכתית כוללת. בתשובת המשרד מינואר2019 (ל הלן- תשובת המשרד) נמסר כי הוא הגיע לסיכום רב- שנתי עם משרד האוצר בנוגע לתוספת מיטות גדולה למערך האשפוז עד לשנת2022 , נוסף לפתיחת בית החולים באשדוד. לדבריו, ההקצאה של המיטות לתקופת ההסכם היא על פי בתי חולים ועל פי מחלקות. לאחר שיסתיים ההסכם ועקב הזדקנות האו כלוסייה, יהיה צורך בתוספת רחבת היקף נוספת של מיטות אשפוז; אשר לתחזית שהכין ב- 2014 בנוגע לצורך במיטות אשפוז עד2035 - ציין המשרד כי בימים אלה הוא מעדכן את התוכנית, בעקבות .ההתפתחויות שחלו מאז נוכח הסיכום עד לשנת2022 בין משרד הבריאות למשרד האוצר, עולה חובה חיונית והכרחית שהמשרד ימפה את הצרכים שתוספת מיטות זו לא תיתן להם מענה, יקבע מקורות נוספים להשלמת המיטות החסרות או לחלופין ימצא פתרון אחר לחסרונן. במקביל לטווח הבינוני, על המשרד להיערך גם לקראת הטווח הארוך, כפי שהגדירֹו, עד ל- 2035 . עליו לקבוע את תוספת המיטו ת שיידרשו בטווח זמן זה על בסיס כל השיקולים הרלוונטיים, כמו שיעור המיטות ל- 1,000 נפש בהתאם למאפייני האוכלוסייה בכל אזור גיאוגרפי, שיעור התפוסה הרצוי בבתי החולים וזמן השהייה הממוצע בהם, ובהתחשב בתחזית להתפתחויות הצפויות מבחינת הזדקנות האוכלוסייה, מאפייני מחל ות, התפתחות טכנולוגית והשתנות מתכונת המענה הרפואי- .למשל טיפול בבית ורפואה מרחוק תוכניות רב שנתיות כאל ה יכולות ל שמש בסי ס לקביעת מסגרת התקציב שתידרש לתוכניות פיתוח משרדיות ולתכנון של כ וח אדם מקצועי ;והכשרתו הן גם יכולות לצמצם את אי הוודאות שבה פועלים בתי החולים ,שכן שקיפות של התוכניות יכולה לסייע גם להם להיערך בהתאם ., ולהגיע לסיכומים ברורים יותר עם המשרד צורך בכוח אדם רפואי וסיעודי: לשם גיבוש תוכנית רב- שנתית לפיתוח מערכת הבריאות ובכלל זה הוספת בתי חולים, הוספת מחלקות או יחידות ואף המרת מיטות, נדרש גם לגבש תוכנית שתגדיר את צורכי כוח האדם הרפואי והסיעודי ו את המגמות הצפויות בתום זה. בביקורת שעסקה בנושא הכשרת רופאים, שעשה משרד מבקר המדינה במהלך 2017 ושממצאיה פורסמו במאי2018, עלה כי למשרד הבריאות אין תוכנית רב- שנתית שקובעת מה יהיו הצרכים העתידיים בכל תחום התמ חות , וכמה מקומות משרד הבריאות | 719 התמחות הוא מתעתד להוסיף בכל תחום ובכל בית חולים . דבר זה מביא בין השאר לפגיעה ביכולת להכין תוכניות ארוכות טווח לפיתוח של בתי החולים ו לקושי לתכנן את התקציב בראייה ארוכת טווח .משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שבתפקידו כרגולטור הוא נדרש להת וות תוכניות אסטרטגיות ארוכות טווח לסיפוק צורכי הבריאות של האוכלוסייה34 . בתשובתו לביקורת הנוכחית ציין המשרד כי אשר לאחיות יש לו תוכנית רב- שנתית שבה נקבע יעד למספר הלומדים סיעוד- עד2021 - 4,200 לומדים חדשים. נוסף לכך נקבע כיעד ש- 60% מהאחיות המוסמכות יהיו בע לות הכשרה על- בסיסית וכי6% מהאחיות המוסמכות יהיו מומחיות קליניות הנותנות מענה במחלקות מסוימות שאותן הוא פירט. הוא גם הוסיף ש"קיים תהליך של חיזוי כמות האחיות בכל הכשרה בסיסית הנדרשת עבור כל תחום על פי הצרכים של כל מקום ועל פי התחזיות הדמוגרפיות". אשר לרופאי ם ציין המשרד כי ביחד עם המועצה להשכלה גבוהה הוא פעל להגדלה משמעותית של מספר הסטודנטים לרפואה בישראל כדי לעמוד ביעד של3 - 3.2 רופאים ל- 1,000 נפש, וכי מינה צוות לשינוי מסלולי ההתמחות שנתבקש להגיש חלופות שיאפשרו להגדיל את .מספר הלומדים בארץ משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי היעדים הכמותיים שהוא קבע בנוגע לכוח אדם סיעודי ורפואי הם חשובים כשלעצמם, אולם אין הם נותנים מענה לצורך בתוכנית רב- שנתית של תכנון כוח האדם על פי סוגי ההתמחות, הפיזור הגיאוגרפי והמקומות להתמחות שהוא מתעתד להוסיף בכל תחום ובכל בית חולים. על המש רד להשלים את התוכנית האסטרטגית שלו לתוספת המיטות גם בנוגע למרכיב כוח האדם הרפואי .והסיעודי הנדרש המשרד לא נערך לצורך לפתוח מחלקות חדשות ו לעבות מחלקות קיימות לקראת הזדקנות האוכלוסייה: בשנת2014 הי ה מספר הקשישים בני65 ומעלה35 בישראל כ- 915,000 - כ- 11% מכלל ה.אוכלוסייה מתוך קבוצת בני ה- 65 ומעלה, שיעורה של קבוצת הגיל בני ה- 75 ,ומעלה באוכלוסיית הקשישים שהיא צרכנית השירותים הגדולה, היה בשנת2012 4% . לפי התחזית של משרד הבריאות אוכלוסיית הקשישים בני75 ומעלה תכפיל את עצמה מ- 410 אלף ב- 2015 ל- 811 אלף ב- 2039 36 . ביוני 2015 החליטה הממשלה לאמץ את הערכת המצב האסטרטגית הכלכלית- ,חברתית שהכין לה ראש המועצה הלאומית לכלכלה דאז במשרד ראש הממשלה פרופ' יוג'ין קנדל, כדי להיערך להשלכות החברתיות והכלכליות המשמעותיות 34 מבקר המדינה, דוח שנתי68ג ( 2018 " ), בפרק הסדרת ההכשרה של רופאים בין גופי הבריאות ובין האקדמיה '", עמ465 . 35 הלמ"ס ומוסדות המדינה מגדירים קשישים כ בני65 ומעלה . עם זאת בעיות הקשישים שהוזכרו בהמשך מאפיינות בעיקר בני75 .ומעלה 36 תחזית צורך במיטות לאשפוז כללי לשנים2020 , 2025 , 2030 ו- 2035 , מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי משרד הברי אות, מאי2017 ', עמ16 . 720 |דוח שנתי 69ב על המשרד להכין תוכנית שלמה ופרטנית שתיתן מענה לצורכי האוכלוסייה המזדקנת מבחינת מחלקות ,יחידות ותוספת מיטות י יעודיות באזורים השונים בארץ הנובעות מתהליך הזדקנות האוכלוסייה37. על פי הערכת המצב שהוכנה, הזדקנו ת האוכלוסייה צפויה להביא לגידול בביקוש לשירותים ציבוריים, במיוחד במערכות הבריאות והסיעוד. בשל כך נדרשים תהליכי תכנון והיערכות מקדימה של .המערכות הללו, בעיקר בתחומים כגון הכשרת כוח אדם והשקעה בתשתיות בהערכת המצב צוין כי כדי לתת מענה לאתגרים ו"על מנת לקדם מד יניות זו כבר היום נדרשים התגייסות רחבה ושיתוף פעולה כלל-ממשלתי ואף בין- מגזרי". מדובר במשימות רוחביות ומורכבות לרוב, שמשרד ממשלתי בודד יתקשה להובילן. בהחלטת הממשלה נאמר כי מנכ"ל משרד הבריאות החל בגיבוש עבודת מטה בשיתוף עם גורמי הממשלה הנוגעים בדבר, שתושלם ע ד לחודש ינואר2016 . משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי הוא לא מילא אחר ההנחיה שנקבעה בהחלטת הממשלה בנוגע להערכת המצב האסטרטגית הכלכלית- חברתית, שלפיה היה עליו להשלים תוכנית אב להזדקנות האוכלוסייה עד ינואר2016 . בתשובתו ציין המשרד כי לצד הוספת מיטות למ ערכת ,הבריאות הוא החל לבסס תפיסה ,מקצועית שתיתן מענה חלופי לצורך באשפוז: מתן טיפול ומענה רפואי לחלק מהמטופלים במסגרת הביתית והמוסדית; והרחבת הטיפול .במסגרת הקהילתית (קופות החולים) ובכלל זה גם הנהגת הרפורמה בסיעוד פעולות אלה אמורות לצמצם את הצורך באשפוז במח .לקות בתי החולים המשרד ציין גם שיעמיק בעבודת המטה בתחום הזדקנות האוכלוסייה כחלק מהתוכנית האסטרטגית לשנים הבאות, כדי לסמן את המשך הפעילות הנדרשת .ואת הנושאים שיש לקדם בתחום זה על משרד הבריאות להכין תוכנית סדורה כוללת ש תקבע את צורכי הפיתוח העתידיים ו את המענה שיינתן להם במהלך השנים , תוכנית שלמה ופרטנית שתיתן מענה לצ ו רכי האוכלוסייה המזדקנת מבחינת מחלקות, יחידות ו תוספת מיטות ייעודיות, ו תספק פתרון לתחום ה סיעודי-שיקומי, שצריך לפתח .באזורים הגיאוגרפיים השונים בארץ  37 החלטת ממשלה מספר150 מיום28.6.2015 . משרד הבריאות | 721 העובדה שאין למשרד תוכנית ארוכת טווח המגדירה את צורכי האשפוז העתידיים שיידרשו והמענה המתאים לכך אינה עולה בקנה אחד עם המחויבות שלו כמאסדר בתחום הבריאות. אין להסתפק בתכנון לטווח הקצר ולטווח הבינוני בלבד. המשרד אמון על בריאות הציבור כולו ומחויב לפעול בראייה ארוכת טווח, על מנת שיוכל לתת מענה הולם לצרכים המ תפתחים והמשתנים של האוכלוסייה. בהתחשב בתמורות הצפויות הנוגעות למאפייני האוכלוסייה- הארכת תוחלת החיים, התרחבות ההיקף של התחלואה הכרונית, ההתפתחות הטכנולוגית של הציוד והתייקרות התרופות- ,הרי שהכנת תוכנית כזו היא צורך חיוני מהמעלה הראשונה ולא ניתן לקבל את ח :סרונה המתמשך. נזק רב עלול להיגרם בשל כך ה החלטות עלולות להתקבל בלא בסיס מנומק ול לא בחינת יעילות ואף לגרום ל בזב זו , ועלול אף להיפתח פתח להפעלת לחצים מצד בתי החולים מגישי הבקשות , דבר שיוביל ל קבלת החלטות לא ענייניות ו קצרות רואי ש אינן מביאות בחשבון את מכלול השי קולים בהיקף ה ארצי ולטווח ה ארוך . על משרד הבריאות לקיים עבודת מטה שתביא לגיבוש תוכנית רב- שנתית לפתיחת מחלקות ויחידות או ל הרחבת מחלקות ויחידות קיימות. עבודת המטה צריכה לכלול מיפוי של המצב הקיים והצבת יעדים עתידיים. על המשרד לגבש את התוכנית על בסיס התחזיות לש ינויים הדמוגרפיים ולשינויים הטכנולוגיים הצפויים, על בסיס ההסכמות שכבר הגיע אליהן .עם משרד האוצר ועל בסיס החלטות מוקדמות של הממשלה על יו גם לקבוע מה יהיה היקף כוח האדם הרפואי והסיעודי הנדרש להפעלת המחלקות והיחידות החדשות, בא י לו תחומי התמחות, כמה מקומות להתמח ות יידרשו ובא י .לו בתי חולים בהתאם לכך עליו גם לקבוע תוכנית מתועדפת ומדורגת לבינוי והצטיידות, תוך בחינת כלל מקורות תקציבי הפיתוח, הצרכים העתידיים הצפויים וה ה תפתחויות הטכנולוגיות . 722 |דוח שנתי 69ב כתנאי מקדים לגיבוש התוכנית נדרש המשרד לקבוע יעדי מטרה אזוריים למספר המיטות ל- 1,000 נפש , לשיעור התפוסה הממוצע ולתקופת השהייה הממוצעת שיאפשרו מתן טיפול רפואי נאות ,כאמור בחוק זכויות החולה . על משרד האוצר להירתם לגיבוש התוכנית הרב-שנתית כ תנאי מקדים ל גיבוש תחזית לפתיחת מחלקות ויח י דות או להגדלתן נדרש המשרד לקבוע יע די מטרה אזוריים למספר המיטות ל- 1,000 נפש38 ,לשיעור התפוסה הממוצע39 ולתקופת השהי י ה הממוצעת40 כך שיתאפשר מתן טיפול רפואי נאות, כאמור בחוק זכויות החולה41 . על משרד האוצר להירתם לגיבוש התוכנית הרב- .שנתית במחצית ינואר2019 פנה סגן שר הבריאות ח"כ יעקב ליצמן אל ראש הממשלה ושר הבריאות מר בנימין נתניהו בתגובה לבקשתו של זה להכין מנגנון עדכון קבוע של סל שירותי הבריאות42. המסמך כולל גם בקשה למנגנון עדכון תשתיות האשפוז ולפיו מוצע לקבוע כי שיעור מיטות האשפוז ביחס לאוכלוסייה המתוקננת לא יפחת מ- 1.75 מיטות ל- 1,000 נפש, ויוקצו ל כך המשאבים .הנדרשים לבינוי 38 לפי פרסום משרד הבריאות ביולי2018 , מערכת הבריאות בישראל בראי ה- OECD , שיעור המיטות לאשפוז קורטיבי (לריפוי) לאלף נפש בשנת2016 היה בישראל2.3 (מיטות לאשפוז קורטיבי כוללות מיטות לאשפוז כללי, ל טיפול פסיכיאטרי ולאשפוז גריאטרי) ; ממוצע ה- OECD היה3.6 . 39 בעת הביקורת היו בתי החולים הכלליים בישראל בשיעור תפוסה ממוצעת של כ- 93% . (ראו מבקר המדינה דוח שנתי61ב ( 2011 ), בפרק "מצוקת האשפוז במחלקות הפנימיות בבתי חולים 'כלליים", עמ169 ). לדעת מומחים השיעור הנכון הוא85% (ש יעור התפוסה הממוצע בקרב מדינות ה- OECD עמד בשנת2016 על75.5% .) 40 לפי פרסום משרד הבריאות ביולי2018 ,מערכת הבריאות בישראל בראי ה- OECD , מספר ימי השהייה הממוצעת באשפוז כללי ב- 2016 בישראל היה5.2 ימים; ממוצע ה- OECD היה6.4 .ימים 41 חוק זכויות החולה , התשנ"ו- 1996 . סעיף5 " קובע כי מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועי ו האיכות הרפואית, והן מבחינת יחסי האנוש". 42 סל שירותי הבריאות מקיף את מכלול השירותים, התרופות, הציוד והמכשירים הרפואיים הניתנים ,לתושבי ישראל על ידי קופות החולים.במימון המדינה משרד הבריאות | 723 התהליך ל אישור פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים פקודת בריאות העם ותקנות רישום בתי ה חולים: ,כאמור פקודת בריאות העם ותקנות רישום בתי חולים מסדירות את התהליך למתן אישור רישום לבית חולים ומטילות את האחריות לכך על מנכ"ל משרד הבריאות . על פי תקנות ( רישום בתי החולים, אישור הקמה הקמת בית חולים חדש, או: הרחבה, הוספת מיטות, חדרי ניתוח, יחידה מקצועית וכד ומה בבית חולים קיים, וכן שינוי י יעוד של מיטות או יחידה מקצועית ) יינתן בהתחשב בשיקולים רפואיים, בכך שההקמה וההפעלה השוטפת של בית החולים לא י טילו מעמסה על ההוצאה הציבורית לבריאות וכי תוספת המיטות לא תגרום לחריגה משיעור המיטות לנפש על פי ייעודן ועל פי צורכי האוכלוסייה באותו אזור. אשר ליחידה מקצועית העוסקת בענף רפואה ייחודי- נקבע בפקודה כי התנאי להוספתה הוא שלא תיגרם חריגה מהמספר המרבי שנקבע בנו גע ליחידות כאלה או משיעור .היחידות לנפש באותו הענף התוספת החמישית לפקודת בריאות העם קובעת את מספר המחלקות המרבי בכמה ענפי רפואה ייחודי ם. כך למשל נקבע לגבי השתלות כי בסך הכול יהיו7 יחידות ל השתלת כליה בכל הארץ, מתוכן6 בבתי חולים ציבוריים כלליים; לגבי כירו רגייה: חזה ולב- 16 יחידות, מתוכן עד11 יחידות בבתי חולים ציבוריים כלליים, פה ולסת- יחידה אחת למיליון נפש; לגבי כוויות וטיפול נמרץ בכוויות- 6 יחידות, לפחות אחת בכל אזור (אזור הצפון, אזור המרכז, אזור ירושלים, ואזור הדרום); נוירוכירורגיי ה - 9 יחידות, מתוכן עד7 יחידות בבתי חולים ציבוריים .כלליים ולפחות יחידה אחת בכל אזור מטרת ההגבלה היא בין היתר שליטה ב הוצאה הציבורית הכוללת לבריאות, ויחד עם זאת הבטחת נגישות נאותה .לקבלת טיפול רפואי איכותי לכל תושבי הארץ, במרכז ובפריפריה כאחד הגורמים במשרד הבריאות ה דנים בבק שות לבינוי לו הקמה של יחידות ומחלקות לו שינוי ארגון ה מיטות: העיסוק בבקשות של מרכזים רפואיים לבינוי ולהקמה של יחידות ומחלקות חדשות וכן לשינוי בארגון המיטות בבתי החולים נעשה במשרד על ידי כמה גורמים: בחטיבת טכנולוגיות רפואיות, בחטיבת בתי החולים הממשלתיים, ובווע דת פרויקטים, בתלות בגורם המבקש, על פי הפירוט :הבא תהליך אישור ה בקשות של כלל המרכזים הרפואיים - לבינוי , לפתיחת מחלקות ויחידות, לתוספת או המרת מיטות ול שינויים ברישיון: כל שינוי במספר המיטות, היחידות או המחלקות ביחס לזה הרשום ברישיון, מצריך אישור של החטיבה ל טכנולוגיות רפואיות. מדובר ב בקשות שמעלים כל המרכזים הרפואיים- הממשלתיים, הציבוריים, של שירותי בריאות כללית הו פרטיים . הבסיס לקבלת החלטות המשרד לשינוי הנדרש הוא הקבוע ברישיון בית החולים ונתוני התפוסות במחלקות השונות בבית החולים. הבקשות נדונות בשני פורומים נפ :רדים, לפי מהות הבקשה 724 |דוח שנתי 69ב "פורום יחידות:" פורום יחידות נוסד ביוזמת חטיבת הטכנולוגיות הרפואיות במשרד. בראשו עומדת ראשת ה חטיב ה ל טכנולוגיות רפואיות , וחברים בו כל ,הגורמים הרלוונטיים לקבלת ההחלטה בנוגע לבקשות של כל בתי החולים בנוגע לפתיחת מחלקות, יחידות, תוספת מי טות או המרתן; החברים הם נציגי החטיבה לטכנולוגיות רפואיות (ובהם הממונה על רישוי בתי החולים), חטיבת ,הרפואה, חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים, האגף לתכנון תקצוב ותמחור אגף המידע, סמנכ"ל תכנון ובינוי, ונציגי אגף משאבי אנוש. נוסף לכך משתתף בפורום גם נציג של נצ יבות שירות המדינה43. הפורום מתכנס פעמים מספר בשנה .בהתאם לבקשות המוגשות "ועדת פרויקטים:" ועדת פרויקטים עוסקת בבקשות של מוסדות רפואיים לבינוי של מחלקות או יחידות. הוועדה דנה בעיקר בסוגיות בנוגע לבינוי, תכנון ובנייה ובהתאמת המבנים המבוקשים לייעודם. מנכ"ל המשר ד ממנה את יו"ר הוועדה- ראש מינהל התכנון ו ה בינוי ואת חבריה- ,חברים בוועדה נציג מהייעוץ המשפטי ראש האגף לגריאטרייה, מנהל האגף לרישוי מוסדות ומכשירים רפואיים, ראש מינהל רפואה, סמנכ"ל לתכנון, תקצוב ותמחור וכן נציג ממשרד האוצר. הוועדה מתכנסת כמה פעמים בשנה בה.תאם לבקשות שקיבלה חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים (להלן- ,חטיבת בתיה"ח הממשלתיים או החטיבה) הוקמה בהחלטת ממשלה מאוגוסט2015 44 ונקבע שהיא תהיה אחראית רק לכלל המרכזים הרפואיים הממשלתיים (ולא על האחרים- הציבוריים, של שירותי בריאות כללית והפרטיים). חוזר החט יבה בנושא טיפול בבקשות המחייבות אישור הקמה או שינוי בתעודת רישומו של מרכז רפואי45 (להלן- החוזר) מפרט באופן מדוקדק את השיקולים שיש להביא בחשבון בעת אישור בקשות של המרכזים הרפואיים לבינוי, להקמה או לשינויים אחרים המצריכים אישור הקמה או שינוי ברישיון. כך למשל , נקבע בחוזר כי הבקשה תיבחן "בהתייחס להיבטים מקצועיים שונים" ובהם ה תועלת לבריאות הציבור כתוצאה מהוספת התשתיות או השירותים הרפואיים המבוקשים , והתועלת תיבחן ביחס לפרמטרים אלה: מדדי תפוסה וניצולת של ה תשתיות וה שירותים ה רפואיים ה קיימים ,צורך רפואי מובהק בתשתיות וב שירותים המבוקשים , צורך בתשתית או ב שירות המבוקש בראי י ה אזורית ; הלימה לתוכנית המיטות הלאומית או ל תוכניות לאומיות אחרות ; הלימה לתוכנית העבודה, לתוכנית התקציבית ולתוכניות האב לפיתוח של המרכז הרפואי ; מידת מימוש בקשות פתיחה קודמות שאושרו.בעבר אם החטיבה ממליצ ,ה לאשר את הבקשה היא מעבירה את המלצתה ל אישור סמנכ"ל וראש החטיבה לטכנולוגיות רפואיות ; אם החטיבה מחליטה לדחות את הבקשה, היא מודיעה על כך למרכז הרפואי .שהגיש את הבקשה, בצירוף הנימוקים להחלטה 43 .לעניין בתי חולים ממשלתיים בלבד 44 החלטת 'ממשלה מס337 " חיזוק הרפואה הציבורית ואסדרת תחום ביטוחי הבריאות והתכניות לשירותי בריאות נוספים- אישור החלטת ועדת השרים לענייני חברה וכלכלה " מיום5.8.2015 . 45 חוזר מספר4/2017 " ,הגשה וטיפול בבקשות המחייבות אישור הקמה או שינוי בתעודת רישומו של המרכז הרפוא י" (יולי2017 .) משרד הבריאות | 725 בתקנות רישום בתי החולים אומנם נקבעו אמות מידה לאישור תוספת מחלקה או יחידה ,וביוזמת המשרד אף גובש תהליך לעבודת "פורום יחידות " ועבודת "ועדת פרויקטים ,"אולם אין נוהל עבודה המפרט את תהליך העבודה . מהפרוטוקולים של דיוני הפורום והוועדה לא ניתן ללמו ד על השיקולים להחלטה למשרד אין נוהל לעבודת פורום יחידות ולעבודת ועדת הפרויקטים: ב תקנות ר ישום בתי ה חולים נקבעו אומנם אמות מידה למתן אישור לתוספת מחלקה או יחידה, וביוזמה של המשרד אף גובש תהליך לעבודת "פורום יחידות" ועבודת "ועדת פרויקטים", אולם עלה שהתהליכים הנהוגים הם לפי "תורה שבעל פה" והם לא הוסדרו ב נוהל עבודה המפרט את תהליך העבודה לשלביו ולא את אמות המידה שלפיהן יש לבחון את .הבקשות המוגשות מהפרוטוקולים של דיוני פורום יחידות וועדת הפרויקטים לא ניתן ללמוד על :השיקולים להחלטה עקרון השקיפות מחייב כתיבת פרוטוקול, אשר ישקף את עיקרי הדברים הנאמרים בדיוני ם46 . עיון בפרוטוקולים של פורום היחידות ושל ועד ת הפרויקטים העלה שברוב המקרים הפרוטוקולים מנוסחים בתמציתיות .רבה, ואין בהם פירוט של השיקולים שהביאו לאישור הבקשה או לדחייתה לדוגמה- :בקשה להגדלת מספר חדרי הניתוח בדיון של ועדת הפרויקטים מיום13.3.16 נדונה בקשת מרכז רפואי מסוים להגדיל את מספר חדרי הניתוח שבו; בפרוטוקול הוועדה צוין "בשלב זה אין הוועדה ממליצה על הגדלת מספר חדרי הניתוח". הנושא עלה גם בדיוני הוועדה ב- 22.5.16 . או אז היא המליצה ,לקבל באופן עקרוני את הבקשה ובשלב ראשון לאשר רק את חלקה, בין היתר מהנימוק ש"אין הגבלה חוקית על מספר חדרי הניתוח בבתי ה ,חולים הציבוריים אך פתיחת כל [מספר חדרי הניתוח המבוקשים] תיצור יתרון ניכר בבית חולים הזה על פני בית חולים [ציבורי מסוים אחר]". הוועדה לא הבהירה על בסיס אילו נתונים היא קיבלה את החלטתה, לאיזה יתרון התכוונה ומה הנזק שייגרם .אם תאשר את הבקשה או תדחה אותה משר ד מבקר המדינה מעיר לפורום יחידות ולוועדת פרויקטים כי כעולה מהפרוטוקולים של דיוניהם, הם לא הקפידו תמיד לקבל את החלטותיהם על בסיס איתן ומנומק, לכן לא ניתן להבטיח שההחלטות שקיבלו הן המיטביות מבחינת האינטרס הציבורי לחיסכון וליעילות, ושניתן מענה אופטימלי לצורכי הציבור. כך גם לא ניתן ללמוד האם ההחלטות התקבלו בהתחשב באמות המידה שנקבעו בתקנות רישום בתי חולים ובחוזר חטיבת מרכזים רפואיים ממשלתיים, ומה הן ההשלכות הכוללות של .החלטות 46 עקרון השקיפות מעוגן ומפורט גם בפסק הדין של בג"ץ, המתייחס לחשיבותו ולאופן שבו יש ."לכתוב אותו "להבטחת תקינות פעילותו של המינהל הציבורי. העיקרון הוא עקרון השקיפות בג"ץ גם קבע כי הפר וטוקול חייב לשקף את אשר התרחש בדיון, בין אם באופן מלא ובין אם באופן מתומצת. בג"ץ3751/03 'יוסי אילן נ' עיריית תל אביב יפו ואח(, פ"ד נט3 ) 817,834 . 726 |דוח שנתי 69ב על המשרד לגבש נוהל אופרטיבי ובו יפורטו תהליכי העבודה של "פורום יחידות" ושל "ועדת הפרוי קטים", ולעגן בו את אמות המידה שעל פיהן יש לשקול את הבקשות לאישור פתיחה של מחלקות ויחידות בכלל בתי החולים במערכת הבריאות הציבורית. יש לכלול בנוהל גם הנחיה לתיעוד של עיקרי הדברים הנאמרים בדיונים ואת הנימוקים להחלטות. הדבר יאפשר למשרד לקבל החלטות מושכלות, שקו פות וניתנות להערכה .ולבקרה וכן יסייע לשמור על אינטרס הציבור ועל המינהל התקין בפגישה שקיים צוות הביקורת עם הנהלת המשרד בינואר2019 , מסר המשרד כי הוא מקבל את הערת משרד מבקר המדינה בנוגע לצורך לבחון כראוי את הבקשות שמגישים בתי החולים ,לנמק את ההחלטות ולתעד א ותן כראוי, וכי וא ה גיבש טיוטת נוהל בנושא .בתשובתו הוא פירט כי טיוטה זו - "פעילות פורום יחידות (בתי חולים ממשלתיים ולא ממשלתיים ") (להלן- נוהל פעילות פורום יחידות) הופצה כבר לקבלת הערות לגורמים הרלוונטיי ם במשרד הבריאות. ליקויים בתהליכי קבלת ההחלטות של המש רד בנוגע לפתיחת מחלקות או יחידות בבתי החולים הכלליים על פי הפקודה והתקנות מתן אישור להקמה של בית חולים ולהקמה של מרפאה דורש מהמשרד ובראשו מנכ"ל המשרד להחליט החלטות תוך ראייה מערכתית וכוללת, ולהביא בחשבון את משמעות האישור ברמה הלאומית- כיצד ההחלטה תשפיע על .כלל הציבור ועל ההוצאה הציבורית לבריאות כאמור, המשרד גיבש תוכנית לתוספת מיטות למחלקות בבתי החולים לשנים2017 - 2022 ,וסיכם עם האוצר על הקצאתן. ואולם פרט ליחידות MRI ויחידות לטיפול בשבץ מוחי שהמשרד יזם את פתיחתן ו הקצ ה לשם כך משאבים, החל משנת2011 כל המחלק ות והיחידות שנפתחו או הוגדלו היו פרי יוזמתם של בתי החולים . עלה, כי החלטות המשרד על הקמת מחלקות ויחידות היו תגובתיות בלבד, וניכר במסמכים שתועדו כי ההחלטות לא נעשו בראייה מערכתית וכוללת, אלא מתוך ראייה מצומצמת ונקודתית. החלטות מסוג זה גורמות לחוסר יעילות בני צול ,המשאבים: כפל של יחידות, יחידות שאין בהן צורך, ונדידת כוח אדם לעיתים רפואי ייחוד י , שנמצא במחסור במערכת הבריאות . להלן פירוט :הממצאים ודוגמאות משרד הבריאות | 727 1 . על פי חוזר המשרד מנובמבר 2012 בנושא "היחידות לבטיחות הטיפול בבתי "החולים47 , בכל בית חולים אמורה לפעול יחידה לבט יחות הטיפול בבתי החולים . ,על אף החשיבות של יחידות כאלה בב דיקה עלה כי במרכזים הרפואיים הממשלתיים בני ציון, זיו, ברזילי וה גליל נהרייה48 ; ובבתי החולים הציבוריים מעייני הישועה ולניאדו- לא מופיעה בתעודת הרישום (בר ישיון ) .יחידה כזו 2 . חוזר המשרד ממרץ2012 בנושא "ב קרה ומניעת זיהומים במוסדות רפואיים "ומניעת עמידות לאנטיביוטיקה49 , קובע כי בבית חולים שבו400 ,מיטות ומעלה יש להקים יחידה למניעת זיהומים. על חשיבות יחידה כזו תעיד ההערכה כי ניתן למנוע כ- 1,000 - 4,000 פטירות (מבין כ- 4,000 - 6,000 ) הנגרמות מזיהומים נרכשים בבתי חולים50. למרות זאת, בבדיקה עלה כי בבתי החולים שערי צדק, וולפסון, העמק, כרמל וקפלן, לא מופיעה בתעודת הרישום .(ברישיון) יחידה כזו 3 . חוזר המשרד מיוני2012 בנושא מרכזי כוויות ארציים בישראל51 קבע כי בשנת 2012 היו אמורים לקום שני מרכזי כוויות: מרכז כוויות למבוגרים במרכז הרפואי שיבא ומרכז כוויות לילדים במרכז הרפואי שניידר (או בבית חולים אחר). בשנת2013 היה אמור להיפתח מרכז כוויות נוסף במרכז הרפואי רמב"ם, ובשנים2013 - 2014 היה אמור להיפתח מרכז כוויות נוסף במרכז הרפואי סורוקה. נכון למועד סיום הביקורת, פועל רק מרכז כוו יות אחד במדינת ישראל- במרכז הרפואי שיבא ,וה משרד לא יישם את קביעתו שבחוזר להוספת מרכזי כוויות. בביקורת עלה כי בכל המקרים המפורטים בדוגמאות שלעיל המשרד לא .עמד על הפעלת היחידות כנדרש בנהליו 47 היחידה לבטיחות הטיפול בבית החולים- מבנה ותפקידים, חוזר מספר35/2012 . 48 בתשובתו מ- 16.12.2018 כתב המרכז הרפ ואי כי בשלב זה מופעלת יחידה לניהול סיכונים ללא מנהל רפואי אלא על ידי אחות אחראית, והאחריות הרפואית היא בכפיפות למנהל המרכז .הרפואי 49 חוזר מספר9/2012 . 50 ,מבקר המדינה דוח שנתי 63 ( 2013 ,) " בפרק ריבוי זיהומים במוסדות האשפוז ובקהילה'", עמ 147 . 51 חוזר מספר18/2012 . 728 |דוח שנתי 69ב עולה חשש שהמשרד אינו רואה בראייה כוללת את צורכי הבריאות של הציבור מבחינת תכנון פתיחתן של מחלקות ויחידות .הוא גם אינו מקדם את ביצוע ההחלטות שהחליט הוא עצמו על פתיחת יחידות חדשות משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי התנהלותו מצביעה על כך שהוא א ,ינו משמש הלכה למעשה, רגולטור המעצב את פני מערך השירות הרפואי שבבתי החולים בארץ ; עולה חשש שהוא לא רואה בראייה כוללת את צורכי הבריאות של הציבור מבחינת תכנון פתיחתן של מחלקות ויחידות ואינו יוזם מתן מענה מתאים לשם כך; התנהלותו מאופיינת ב פאסיבי:ות הוא מגיב לדר ישות הנקודתיות העולות מהשטח אך אינו יוזם דיונים אסטרטגיים ,בעניין זה כ נגזר מתוכניות ארוכות טווח- ש כאמור אינן קיימות בידו- .וכמענה ל"עמודי אש" שגיבש הוא גם אינו ,מקדם את ההחלטות שהחליט הוא בעצמו על פתיחה של יחידות חדשות כמו במקרה של היחידות לטיפול בכוויות . מדובר בהחלטות שאמורות לתת מענה לצורכי בריאות הציבור, וביחידות שנוכח חשיבותן מצא הוא בעצמו לנכון לתת להן תוקף בהחלטותיו, אך הוא נמנע מלקדם את .יישומן ולא אוכף על המוסדות הרפואיים למלאן כפילויות במתן שירותים דומים בבתי חולים סמוכים ,כאמור, לפי הפקודה א ישור הקמת י חידה מקצועית חדשה בבית חולים קיים יינתן בהתחשב בשיקולים רפואיים, ובכך שההקמה וההפעלה השוטפת של בית החולים לא יטילו מעמסה על ההוצאה הציבורית לבריאות. משרד הבריאות לא הגביל בהנחיותיו את המרחק הגיאוגרפי בין מחלקות מקבילות המעניקות שירותי בריאות דומ ים לציבור. בפועל, מרחקם זה מזה של חלק מבתי החולים :קצר יחסית והם נותנים לציבור שירותים זהים. לדוגמה הפרייה חוץ-גופית: ,שירות הניתן לקבלו לדוגמה בעיר חיפה: ברמב"ם, בכרמל בבני ציון ובבית חולים פרטי נוסף; ובאזור המרכז: בשיבא, באיכילוב (להלן גם- סוראסקי), בב ילינסון, במאיר, בוולפסון, באסף הרופא ובשני בתי חולים פרטיים .נוספים השתלות: מ חלקת השתלות קיימת ב אזור המרכז ב בתי החולים איכילוב, שיבא וב ילינסון הסמוכים זה לזה .)(ראו להלן מדובר בכפל של תשתיות ומשאבים יקרי ערך ובפיזור הידע המקצועי בין כמה בתי חולים בניגוד לתכלית הפקודה. עולה מכך צורך לאזן בין המספר הראוי של ספקי השירות לבין העלות הכרוכה בהקמת השירות ובאחזקתו. תכנון לאומי של מערכת הבריאות יביא לתקצוב נכון יותר .ולייעול המערכת בכללותה :תגובת משרד האוצר לכפל התשתיות אגף התקציבים שבמשרד האוצר השיב בינואר2019 לממצאי הביקורת וציין כי לדעתו ראוי להקים ועדה משותפת למשרד הבריאות ולמשרד האוצר לבחינת כפל התשתיות ,במערכת הבריאות לבחינת הצעות לפתרון הבעיה ולהתמודדות ,עתידית עימה על מנת למנוע את .הישנותה הוא ציין גם שפרט ל"מחיר הרפואי" של כפל התשתיות - תת- משרד הבריאות | 729 נדרש למפות את כל התשתיות ולבדוק היכן יש כפל מיות ר . הדבר יאפשר התייעלות ופיתוח מוקדי ידע ומומחיות התמקצעות- יש להביא בחשבון את העלויות הרבות ,הנובעות מכך: בינוי רכש כפול של ציוד בשווי עשרות מיליוני ש"ח, תחרויות שכר פרועות בין בתי החולים על רופאים מומחים למקצועות אלה ועוד. עוד ציין משרד האוצר בתגובתו כי יש דוגמאות מספר אשר מבטאות ביתר שאת את העיוותים והחסרונות הרבים שנוצרים כתוצאה מכפל .התשתיות הדוגמה הבולטת שבהן היא אישור פתיחת מכון הרדיותרפיה בבית החולים שערי .)צדק (ראו להלן כפל תשתיות מסוג זה פוגע באופן קשה במערכת .הבריאות משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות שלא תיקן את הליקויים בתחום כפל התשתיות בבתי חולים סמוכי ם אף שחלפו כחמש שנים מאז שמבקר המדינה העיר על כך52. בחלק מהמקרים מדובר אומנם במחלקות ויחידות שהוקמו עוד לפני יותר מעשור, אולם המשרד לא בח ן את הצורך העקרוני בהמשך ,קיומן ולא בחן את ה.אפשרות להתייעלותן המשרד השיב בינואר2019 כי מדיניותו היא לשים את הדגש בשיקו לי נגישות וזמינות לשירותים רפואיים ובתועלת לבריאות הציבור, תוך שקלול ההיבטים .הכלכליים, היבטי ישימות ועוד משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי נוכח העובדה שמדובר במערכת עם משאבים מוגבלים, עליו לשקלל כפי שציין בתשובתו את כל המרכיבים שישפיעו על ההחלטה- שי קולי נגישות ושיקולים כלכליים ואחרים (כמו לדוגמה האפשרות לפתח מוקדי ידע ומומחיות, שכן נפח פעילות גבוה מאפשר לצבור יותר ניסיון וכך לשפר את איכות הטיפול הרפואי לחולים), על בסיס כל זאת להחליט החלטות ולהעניק לכך ביטוי .בתיעוד, דבר שלא עשה על משרד הבריאות למפות את כל התשתיות ולבדוק היכן קיים כפל מיותר, ובמקרים כאלה עליו לגבש תוכנית להתייעלות מתוך מגמה לפתח מוקדי ידע ומומחיות בבתי החולים ,השונים כך שתובטח יעילות העבודה של כלל היחידות .הרפואיות אישור הקמת מחלקה לנוירוכירורגייה בשערי צדק כאמור, לפי התוספת החמישי ת לפקודה המספר המרבי של מחלקות נוירוכירורגייה בארץ יעמוד על תשע, מתוכן עד שבע מחלקות בבתי חולים ציבוריים כלליים ולפחות יחידה אחת בכל אזור, כמוגדר בתוספת זו. בעת הביקורת, במקום שבע מחלקות, פעלו תשע מחלקות נוירוכירורגיו ת בבתי החולים הציבוריים הכלליים- "ברמב ם, ברבין, באיכילוב, בשיבא, באסף 52 ,מבקר המדינה דוח שנתי65ג ( 2015 " ), בנושא סוגיות בתקציב מערכת הבריאות '", עמ555 ; ,מבקר המדינה דוח שנתי63ג ( 2013 '), בנושא "בינוי ותשתיות במערכת הבריאות", עמ767 . 730 |דוח שנתי 69ב ,הרופא בהדסה עין כרם , בסורוקה, במרכז הרפואי לגליל בנהריה ובשערי צדק .בירושלים :שיקולים שיש להביא בחשבון בעת ההחלטה על פתיחת מחלקות תקנות רישום בתי החולים קובעות כאמור אמות מידה שיש להביא בחשבון בעת מתן אישור להקמת מחלקה או יחידה ולהוספת מיטות, ובהתאם להן גם בחוזר נקבעו אמות מידה דומות; אלה באו לידי ביטוי גם בטיוטת הנוהל לפעילות פורום יחידות. אחת מאמות המידה היא כי יש לבחון את התועלת לבריאות הציבור מהוספת המיטות או השירותים הרפואיים , ועל ה תועלת להיבחן ביחס לכמה פרמטרים, ובהם מדדי תפוסה וניצולת של ה תשתיות וה שירותים ה רפואיים ה קיימים ;צורך רפואי מובהק בתשתיות וב שירותים המבוקשים ; צורך בתשתית או ב שירות המבוקש בראי י ה אזורית ; הלימה לתוכנית המיטות הלאומית או ל תוכניות לאומיות אחרות ; הלימה לתוכנית העבודה, לתוכנית התקציבית ולתוכניות האב לפיתוח של המרכז הרפואי ; הוצאות ההפעלה השוטפות והשלכתן על כלל ההוצאה הציבורית לבריאות. החלטת פורום יחידות לאשר פתיחת מחלקה )(יחידה נוירוכירורגית בשערי :צדק במאי2014 גיבש המשרד תוכנית "התערבות שבץ מוחי" שבה הוא קבע באילו בתי חולים רצוי שיהיו יחידות או מרכז י- על לטיפול בשבץ מוחי. יצוין כי על פי חוזר מינהל רפואה מ- 2011, ההגדרה "מרכז- על לטיפול בשבץ מוחי" משמעה הוא צורך במחלקה נוירוכירורגית53. על פי תוכנית המשרד הוגדר שערי צדק כבית חולים שרצוי שיהיה בו "מרכז- .על" כאמור באוגוסט2015 פנה המרכז הרפואי שערי צדק למשרד בבקשה לאשר לו לפתוח מחלקה נוירוכירורגי ת . בראש הנימוקים לבקשה ציין מנכ"ל שערי צדק כי בפועל ,מטופלים ביחידת הטראומה של בית החולים פצועים רבים בעלי פגיעות ראש והעברתם לבית חולים אחר שלו שירותי נוירוכירורג י יה יוצרת עיכוב שעלול .לסכן אותם בנובמבר2015 אישר המ שרד את בקשת שערי צדק לפתוח את המחלקה, אשר הייתה אמורה להיות באותה העת התשיעית במספר והעודפת השנייה ביחס לשבע המחלקות שנקבע שתהיינה בבתי החולים הכלליים. האישור ניתן אף שבסמוך לשערי צדק, במרחק שישה ק"מ בלבד, פועלת במרכז הרפואי הדסה עין כרם מחלקה דומה. המחלקה בשערי צדק נפתחה לציבור ב- 2016 . בביקורת עלה כי הפרוטוקול של פורום יחידות שדן בבקשה היה דל בהסברים ובהצגת הנסיבו ת והשיקולים שבבסיס ההחלטה המצדיקה את הקמת המחלקה החדשה : בפרוטוקול צוין כי מנכ"ל שערי צדק אמר שפתיחת מחלקה נוספת כזו בירושלים היא "מרכיב חשוב בט יפול בחולים המגיעים למחלקת הטראומה ופתיחת יחידה נוספת בירושלים, [ש]תוכל לתת מענה לאוכלוסיית ירושלים 53 חוזר מינהל רפואה29/2011 , "היערכות לטיפול בשבץ מוחי חד" (יולי2011 .) משרד הבריאות | 731 ."רבתי המונה כמיליון נפש על פי הפרוטוקול זו ההנמקה היחידה שהתייחס אליה פורום יחידות בעת שאישר את בקשת שערי צדק . כך לא ניתן ביטוי בפרוטוקול לבחינת השיקולים שעל הפורום היה להביאם בחשבון בעת קבלת החלטתו למרות תוכנית המשרד :"ל"התערבות שבץ מוחי הצורך הרפואי בתשתיות ובשירותים בראי י ה אזורית , ובמיוחד בהתחשב בכך שמחלקה כזו כבר פועלת במרחק של כ- 6 ק"מ בלבד, בבית החולים הדסה; הצורך בפתיחת המחלקה בהתחשב במספר הצפוי של נפ געי הטראומה הזקוקים לטיפול מידי במחלקה הנוירוכירורגית בהשוואה למספר המטופלים האמבולטוריים; ההצדקה למתן עדיפות לפתיחת המחלקה בשערי צדק ביחס ל בתי חולים ;אחרים ההשלכות של ההוצאות לתפעול המחלקה על ההוצאה הלאומית לבריאות; החשש לפגיעה בצבירת הניסיון האישי והקבוצ תי של הצוות הרפואי בשל פיצול הטיפולים הנוירוכירורגיים בין שתי המחלקות- בשערי צדק ובהדסה- וההשלכות הנוספות על הדסה; וזמינות כוח האדם מתאים להפעלת המחלקה. יצוין כי גם המועצה הלאומית לטראומה54 הדגישה עוד ב- 2012 את המצוקה הקיימת בשל מיעוט הרופאים הנוירוכירורג ים ואת .הצורך במסה קריטית של פעולות כדי להבטיח את איכות הטיפול בפגיש ות שקיים צוות הביקורת עם הנהלת משרד הבריאות בינואר2019 , טענו נציגי ההנהלה כי פרוטוקול הדיון אינו משקף את עבודת המטה שקדמה לקבלת ההחלטה וכי כל חבר בפורום בחן את המידע שהוצג ל פניו, בהתאם לת חום אחריותו, .והביע את עמדתו המקצועית בעניין בתשובת המשרד, שניתנה לפני הפגישה, הוא גם ציין כי הוא מקבל את עמדת משרד מבקר המדינה ופועל למיסוד עבודת הפורום בנוהל ,שבו תיכלל גם הנחיה מפורשת לתיעוד הדיונים . החלטת המשרד על פתיחת מחלקה נוירוכירורגית בשערי צדק ח ורגת מה אמור ב תוספת החמישית לפקודה - פתיחת המחלקה הנוירוכירורגית בשערי צדק נעשתה תוך חריגה ממספר המחלקות הנוירוכירורגיות שמותר להפעיל בבתי החולים ,על פי התוספת החמישית לפקודה , ש מטרת ה היא בין היתר שליטה ב הוצאה הציבורית הכוללת לבריאות עם הבטחת נגישות נאותה לק בלת טיפול רפואי איכותי. 54 המועצות ה לאומיות הן גופים מקצועיים, רב- מערכתיים, היועצים להנהלת משרד הבריאות בתחומי הרפואה השונים. המלצות המועצות מובאות ל פני קובעי המדיניות במשרד ומתורגמות לחוזרי מנכ"ל או לחוזרי מנהל ולהחלטות ארגוניות והנחיות מקצועיות של המשרד. נציג המשרד .חבר בכל מועצה לאומית כי ום פועלות במשרד הבריאות21 מועצות לאומיות. המועצה הביעה .את עמדתה בנוגע לפתיחת מחלקה נוירוכירורגית בצפון הארץ 732 |דוח שנתי 69ב רק ביוני2016 ,לאחר שהמשרד כבר אישר את פתיחת המחלקה ,הוא הכין בקשה לתקן את התוספת החמישית לפקודה ,ולהגדיל את ה מספר המרבי של המחלקות הנוירוכירורגיות המותרות בארץ .יש ל ציין כי אישור התיקון בפקודה מחייב את הסכמת שר האוצר, אולם עד למועד סיכום הביקורת (ינואר2019 ) שר האוצר לא אישר את הש נוי י. אישור הקמת מכון רדיותרפיה בשערי צדק טיפול בקרינה, רדיותרפיה, הוא טיפול רפואי במחל ת הסרטן באמצעות מכשיר מאיץ קרינה מייננת, כגון קרני רנטגן או קרינת איזוטופים . הקמת מכוני רדיותרפיה עם מאיצי קרינה מוסדר ת בתקנות בריאות העם (מכשירים רפואיים מיוחדים), התשנ"ד- 1994 (להלן- .)תקנות מכשירים מיוחדים על פי משרד הבריאות ומשרד האוצר מקצוע הרדיותרפיה מוגדר כ"מקצוע במצוקה" שכן קיים מחסור בארץ במומחים בתחום הרדיותרפיה55 - הן רופאים לטיפולי רדיותרפיה, והן פיזיקאים רפואי ים. כך למשל על פי בירור שערכו נציגי ,מבקר המדינה קיים מחסור במומחים כאלה בסורוקה בבאר שבע וברמב"ם ב.חיפה .מחסור בכוח אדם מקצועי עלול לפגוע בתפקוד היחידות לרדיותרפיה בקשת שערי צדק לפתיחת מכון רדיותרפיה ביולי 2015 : ביולי2015 פנה שערי צדק למנכ"ל משרד הבריאות .בבקשה לאשר לו להקים מכון לרדיותרפיה ברקע לבקשה הסביר שערי צדק כי טיפול בקרינה הוא אחת מהשיטות העיקריות המקובלות כיום לטיפול בסרטן, וכי הטיפול מורכב ומצריך מיומנות רבה וצוות מכמה תחומי ידע: מומחים ברדיותרפיה, פיזיקאים רפואיים, טכנאי קרינה ועובדי סיעוד. שע רי צדק ציין כי פתיחת יחידת קרינה נוספת בירושלים תשפר את השירות לתושבי ירושלים, תקצר את זמני ההמתנה, ותאפשר .למטופל גמישות בבחירת מקום הטיפול ובגישת הטיפול פעילות מחלקות הרדיותרפיה בישראל: בשנת2016 גיבש המשרד מסמך- "סטטוס הרדיותרפיה בישראל- 2016", שבו ה וא בדק את פעילות בתי החולים ;הנותנים שירותי רדיותרפיה. נבדקו מספר החולים המטופלים בכל בית חולים היחס שבין מספר המטופלים למכשיר נכון לשנת2014 - בבילינסון- מכשיר אחד לכל702 מטופלים, בהדסה - אחד ל- 650, בשיבא אחד ל- 600 . הממוצע הכלל ארצי היה585 מטופלים למכשיר אחד; ומאפייני השימוש של המחוזות השונים במכשירים. הבדיקה התבססה בין היתר על ההמלצות של הסוכנות הבין- .לאומית לאנרגייה אטומית שבחנה את כל מכוני הרדיותרפיה בישראל באותן המלצות צוין כי הצרכי ם הנדרשים הם פתיחת מרכז נוסף לרדיותרפיה באזור ירושלים, ותוספת במאיצים לתושבי מחוז ירושלים. צוין כי הדסה לא הגדילה את מספר המאיצים הפועלים בשטחה, וכי שערי צדק מוכן להקים מכון 55 מקצוע התמחות המזכה במענק התמחות בבית חולים ציבורי- .כללי במקצוע במצוקה פורסם בי"פ7788 , כ"א באייר, התשע"ח ( 6.5.18 ) ', עמ7510 . משרד הבריאות | 733 רדיותרפיה56 . עוד נכתב כי יש לשפר את השירות במרכז הרפואי בסורוקה על ידי הוספת מאיצים .והוספת כוח אדם ניכר, וכן יש לפתוח מרכז נוסף באשדוד ב ינואר 2016 אישר המשרד לשערי צדק לפתוח מכון רדיותרפיה ; בתשובת המשרד לבקשת שערי צדק צוין, כי האישור ניתן לאחר שבוצעה "הערכת ,"צרכים לאומית לצורכי הרדיותרפיה וכ י "האישור הסופי להפעלת המכון כפוף לאישור התק נות ][תקנות מכשירים מיוחדים ולאישור מקצועי של המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות, לרבות רישיון לרכישה והפעלה של מכשירים אלו". באוקטובר2016 אושרו התקנות57 . נכון למועד סיום הביקורת, אוקטובר 2018 ,שערי צדק החל לבנות את הבניין שבו תמוקם היחידה החדשה. עולה שלמ שרד אין מסמכים מתועדים שניתן ללמוד מהם האם בעת אישור הבקשה הובאו בחשבון אמות המידה לפתיחת יחידה חדשה, כפי שנקבע בתקנות רישום בתי חולים, והאם הובאו בחשבון שיקולים נוספים :הרלוונטיים להחלטה ההשפעה על המחלקה לרדיותרפיה שכבר פועלת בהדסה ובחינת עיבוי המחלקה הקי;ימת שם ההשלכות של ההוצאות לתפעול ה מכון על ההוצאה הלאומית לבריאות58 ; זמינות כוח אדם מקצועי להקמת ו ;והפעלתו ו ההשלכות של פתיחת ה מכון ,על מקצוע הרדיותרפיה .שכבר שרוי במצוקה  56 במסמך נאמר גם כי במחוז ירושלים פועל בבית החולים אוגוסטה ויקטוריה מכון רדיותרפיה ובו .שני מאיצים. שם ניתן שירות בעיקר לתושבי הרשות הפלסטינית 57 לפי התקנות החדשות ניתן להוסיף מכוני רדיותרפיה ומאיצים. אין בתקנות התייחסות למיקום .גיאוגרפי 58 על פי הערכת אגף התקציבים במשרד ה אוצר מינואר2019 ,עלות ההקמה של מ כון רדיותרפיה נאמדת בכ- 116 מיליון ש"ח. 734 |דוח שנתי 69ב על החלטות בדבר פתיחת מחלקות ויחידות להיות מבוססות היטב ומנומקות בכתב כדי לאפשר בקרה על תהליך קבלתן בהיעדר מסמכים מתעדים המבהירים את השיקולים שהובילו לקבלת ההחלטות על פתיחת המחלקה לנוי רוכירורגייה ועל פתיחת המכון לרדיותרפיה בשערי צדק, לא ניתן ללמוד על סבירותן של ההחלטות ואף לא לבחון את האפקטיביות שלהן. על החשיבות בתיעוד סדור של החלטות עמד גם השופט מאיר שמגר, הנשיא לשעבר של בית המשפט העליון: "תהליך קבלת ההחלטה על-ידי מי שהוקנתה לו סמכות ע ל- פי ,חוק מן הראוי שיהיה מורכב, בדרך כלל, ממספר שלבים בסיסיים חיוניים אשר הם הביטוי המוחשי להפעלת הסמכות המשפטית תוך התייחסות לנושא מוגדר, ואלו הם: איסוף וסיכום הנתונים (לרבות חוות הדעת המקצועיות הנוגדות, אם ישנן כאלה), בדיקת המשמעויות של הנתונים (דבר הכול ל, במקרה של תיזות חלופות, גם את בדיקת מעלותיהן .ומגרעותיהן של התיזות הנוגדות) ולבסוף, סיכום ההחלטה המנומקת תהליך כגון זה מבטיח כי כל השיקולים הענייניים יובאו בחשבון, כי תיעשה בחינה הוגנת של כל טענה, וכי תגובש החלטה, אותה ניתן להעביר בשבט הביקורת המשפטית הצ יבורית59 ." נוכח ההשלכות רחבות ההיקף של החלטות על פתיחת מחלקות ויחידות, עליהן להיות מבוססות היטב ומנומקות בכתב, כך שיאפשרו בקרה על תהליך קבלת.ן על משרד הבריאות להטמיע את הנוהל לפעילות פורום יחידות שגיבש לצורך קבלת החלטות על הקמת מחלקות ויחידות חדשות. עליו ג ם לגבש נוהל לפעילות ועדת הפרויקטים שבמשרד. בכלל זה עליו לוודא כי בעת קבלת ההחלטות תהיה בפניו תמונת מצב שלמה ומעודכנת על אודות כל הנתונים הרלוונטיים לקבלת ההחלטה, ושיוצגו החלופות השונות ו משמעויות יהן, ובכלל זה המשמעות הכלכלית של ההחלטה והתחשיב הכלכלי הכרוך ב כך, ההשלכות על מחלקות אחרות בבית החולים ובבתי חולים אחרים (מניעת כפל תשתיות) וכן ההיבטים הקשורים לתשתיות ולכוח האדם הנדרשים לשם הפעלת המחלקה או היחידה החדשה. על מנכ"ל משרד הבריאות לעקוב אחר השלמת הנוהל והטמעתו ועליו לוודא .כי העבודה נעשית לפיו יחידות לה פעלת תאי לחץ בתא לחץ ניתן טיפול בחמצן (טיפול היפרברי,) המ זרז את ה החלמ ה מ מגוון רחב מאוד של מצבים ,רפואיים שהמשותף להם הוא חוסר ב חמצן ברקמה . הטיפול ניתן ברובו באופן מתוכנן (אלקטיבי) לחולי סוכרת הסובלים מכיבים כדי למנוע קטיעות גפיים, באופן אינטנסיבי ובתדירות כמעט יומית במשך שבועות מספר עד חודשים, וכן במקרים דחופים כגון חסימה חריפה של עורק הרשתית, בעיה שיש לטפל בה בתוך12 שעות כדי למנוע עיוורון60 . 59 בג"צ297/82 ברגר נ' שר הפנים( , פ"ד לז3 ) 29 , 48 . 60 ראו גם- "הוריות קליניות לטיפול בחמצן בעל- 'לחץ", משרד הבריאות, מינהל רפואה, חוזר מס 37/99 , 23.8.99 . משרד הבריאות | 735 פקודת בריאות העם ותקנות מכשירים מיוחדים קובעות כללים לגבי פתיחת יחידות שבהן תאי לחץ ולהפעלתן. אחד מהכללים הוא כי צר יך לקבל אישור מראש להפעלת היחידות. כמו כן הן קובעות את מספר תאי הלחץ בבתי חולים שיש בהם יחידות לפי1,000 נפש ואת מיקומם הגיאוגרפי: שניים בצפון- בפועל ,היחידות נמצאות בבית החולים אלישע בחיפה ובמכון לרפואה ימית של צה"ל שניים במרכז- בפועל יש יחידה אחת בלבד והיא נמצאת בבית החולים אסף הרופא, ושניים בדרום- בפועל יש רק יחידה אחת והיא נמצאת בבית החולים .יוספטל באילת עקב משך ההמתנה הארוך לטיפולים באסף הרופא- ,שלושה חודשים ואף יותר .המשרד פעל להוסיף תאי לחץ באזור המרכז ואישר להדסה ולאיכילוב להקימם במועד סיום הביק ורת הם טרם הוקמו. נוסף לכך ביקש שר הבריאות בנובמבר 2017 מיו"ר ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת לבטל את המגבלה בתקנות של היחס בין מספר תאי לחץ ל- 1,000 נפש, כדי לאפשר להגדיל את .מספר המכשירים. עד מועד סיום הביקורת לא התקבלה החלטה בעניין בשונה מהמחסור בתא י לחץ באזור המרכז, המחסור בהם באזור הדרום עדיין לא מטופל. במצב הנתון, שבו לכל אזור הדרום יש יחידה אחת של תא לחץ, נזקקים תושבי הדרום, ובהם כ- 200,000 תושבי באר שבע, לקבל .שירות באילת או באזור המרכז המשרד השיב כי לאחר בחינת הצרכים הוחלט על הקמת שתי יחידות בא זורים שלא קיים בהם השירות- אזור ירושלים ואזור תל אביב, וכי לא ניתן לאשר מכשירים נוספים בלי לתקן את התקנות, והמשרד פועל לעשות זאת. עד כה .משרד האוצר לא נענה לבקשותיו סוראסקי השיב ב דצמבר2018 כי הוא צופה שעד שנת2020 יפעל אצלו תא לחץ. לאחר אישור השינוי בתקנ ות מכשירים מיוחדים על המשרד לבחון את רמת השירות הרפואי שמקבלים תושבי הפריפריה הדרומית כדי להחליט .אם יש מקום לפתיחת יחידת תא לחץ נוספת באזור הדרום החשיבות בתכנון כוח ה אדם ה רפואי בעת בחינת האפשרות לפתוח יחידות ומחלקות או לעבותן טיפול נמרץ ילדים במרכז הרפו אי פוריה בטבריה: בשנת 2016 אישר המשרד לבית החולים להמיר6 מיטות ממחלקת ילדים לטובת פתיחת יחידה לטיפול נמרץ ילדים בהיקף של4 מיטות . 736 |דוח שנתי 69ב ,בביקורת עלה כי ההחלטה התקבלה בהתאם לאמור בתקנות רישום בתי החולים, אולם המשרד לא וידא שניתן לאייש את היחידה בצוות רפואי וסיע ודי מתאים, לרבות מנהל ליחידה. בית החולים, אשר רצה לקדם את פתיחת היחידה כדי לספק את הצרכים הקריטיים של הציבור, החל בהכשרת צוות סיעודי וצוות רפואי בתחום טיפול נמרץ ילדים במרכז הרפואי רמב"ם, וזאת כדי שיוכלו להפעיל את היחידה החדשה. אולם עד למועד סיום הביקורת ע דיין לא נמצא מומחה בטיפול נמרץ ילדים שינהל את היחידה ועלה חשש שלא יהיה ניתן להפעיל את היחידה למרות .השקעת המשאבים בפיתוחה בחודש דצמבר2018 כתב מנהל המרכז הרפואי פוריה למשרד מבקר המדינה כי הוא כבר קלט רופא מומחה בטיפול נמרץ ילדים והיחידה תופעל עם סיום בניי.תה אמנם במקרה שהוצג לעיל גויס, בסופו של דבר- לאחר כשנתיים, כוח האדם הרפואי הנדרש לצורך הפעלת היחיד ה החדש ה שאישר המשרד לפתוח, אולם עולה מתוך כך כי בעת שקיבל המשרד את ההחלט ה הוא לא בחן את ההשלכות בכל הנוגע לכוח האדם שיידרש להפעיל ה . על המשרד להביא בחשבון א ת ההשלכות שיש להחלטה על פתיחה של מחלקות ויחידות מבחינת צורכי כוח האדם הרפואי שנדרש, ובפרט באזורים בארץ שקיים בהם קושי לגייסם, וכאשר מדובר בכוח אדם .במקצועות רפואיים המצויים במצוקה קושי בפתיחת מחלקות ויחידות בפריפריה בשל מימון חסר- היעדר תרומות שירותי ברי אות מסוימים, לעיתים בסיסיים, שנזקק להם הציבור לא מסופקים בכל בתי החולים הנמצאים בפריפריה; הנדרשים לאותו שירות רפואי נאלצים להגיע אל מרכזים רפואיים אחרים אשר לא פעם נמצאים הרחק ממקום מגוריהם. משמעות הדבר היא פגיעה ברמת השירות שמקבלת אוכלוסייה המתגוררת בפריפ .ריה, שלא בסמוך למרכזים הרפואיים הגדולים חוסר במחלק ו ת שיקום בכל אזור :הצפון כך למשל, בכל אזור הצפון אין מחלקה ל שיקום ילדים - ,שירות שנחשב בסיסי. על כן ילדים שנזקקים לשיקום נאלצים להגיע עם משפחותיהם לטיפול במקומות מרוחקים ממקום מגוריהם ואף למרכז הארץ. שירו ת לשיקום קשישים חסר אף הוא61 . צורך זה הביא את משרד הבריאות לאשר את בקשת המרכז הרפואי פוריה בשנת2016 להקים מרכז שיקום ובו162 .מיטות על פי ההחלטה מימון הקמת מרכז השיקום יהיה 61 ראו מבקר המדינה דוח שנתי62ב ( 2012 '), בפרק "שיקום רפואי לקשישים", עמ283 . משרד הבריאות | 737 יש קושי בפתיחה של מחלקות ויחידות בפריפריה .על המשרד לספק מענה שיסיר את החסמים לשם צמצום הפגיעה בשי רותים הרפואיים לתושבי הפריפריה ואי-השוויון החברתי בין המרכז לפריפריה ב חלק ו מ תקציב המדינה, ו ב חלק ו מכספי תרומות ש בית החולים י גייס62 . אולם עד מועד סיום הביק ורת המרכז הרפואי פוריה לא הצליח לגייס את מלוא התרומות .ועדיין לא הוחל בהקמת המרכז בדוח של מבקר המדינה משנת2013 שעסק בבינוי ותשתיות במערכת הבריאות63 צוין כי בדרך כלל, הקמה של מחלקות ויחידות נעשית במימון מלא או חלקי של מקורות חיצוניים כתרומות. וכי "דיווחי ה מרכזים הרפואיים למשרד מבקר המדינה אכן מלמדים על פערים ניכרים בין שיעור התרומות המגיעות למרכזים הרפואיים במרכז הארץ לבין שיעור התרומות המגיעות למרכזים הרפואיים שבפריפריה". היות ש בתי ה חולים ש בפריפריה מתקשים בגיוס תרומות, הם גם לא יכולים לקדם הקמה של מחלקות ו יחידות חדשות. הדבר גורם להעמקת אי-השוויו ן בין המרכז לבין הפריפריה בהספקת שירותים .רפואיים בדוח קודם משנת2011 שעסק בתרומות לבתי החולים צוין כי "תרומות הן מקור לשיפור המערכת הרפואית הציבורית ולקידומה, ופעילות אגודות הידידים בצד המרכזים הרפואיים היא מבורכת ו תורמת רבות למערכת הבריאות, בייחוד .בהיעדר תקציבים ממשלתיים מספיקים לפיתוח מערכת זו על אף הצורך להסתמך על קבלת תרומות למימון פעולות הבינוי, כדי להבטיח טיפול רפואי נאות וראוי יש להכין תוכנית אב אשר תדרג את סדרי העדיפות לקידום מערכת הבריאות, תוך כדי התייחסות להגדלת הביקוש ולהתפתחויות הטכנולוגיות ובלי לייצר כפל תשתיות במערכת הבריאות64 . ." היות שהקושי בגיוס תרומות לבתי החולים שבפריפריה הוא חסם משמעותי בקידום פתיחה של מחלקות ויחידות, על משרד הבריאות לספק מענה שיסיר את החסם. לשם כך בין השאר עליו לבחון את האמור בדוחו ת הוועדות שבחנו את שירותי הבריאות בצפון ובדרו ם65 ואת האפשרות לאמץ את מסקנותיהן באופן מלא או חלקי. עליו לגבש תוכנית אב רב- .שנתית ומדורגת להשלמת הצרכים ולקבוע את מקורות המימון לה הדבר יביא לצמצום הפגיעה בשירותים הרפואיים שמקבלים תושבי הפריפריה וימנע העמקה של אי- .השוויון החברתי בין המרכז לפריפריה המשרד השיב כי הוא מקדם את פרויקט מבנה השיקום בפוריה במלוא המרץ תוך ניסיון מקביל להשלמת התקציב החסר. הבנייה טרם התחילה כיוון שעדיין לא הוצא היתר בנייה והתכנון לא הסתיים. המשרד גם מקדם תוכניות לשיקום במרכז רפואי "לגליל " בנהריה, בברזילי, במוסד "עלה נגב" ובסורוקה. תוכניות 62 עלות הקמת השלב הראשון ב מרכז השיקום היא150 מיליון ש"ח : 110 מיליון ש"ח מתקציב המדינה, ו- 40 מיליון ש"ח .אמור בית החולים לגייס מתרומות 63 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי63ג ( 2013 " ), בפרק בינוי ותשתיות במערכת הבריא ות '", עמ155 . 64 ראו מבקר המדינה, דוח שנתי61ב ( 2011 ), בפרק "תרומות לבתי החולים וקשריהם עם אגודות "הידידים ,עמ' 741 . 65 הוועדה ל בחינת הרחבת שירותי הבריאות בצפון , ספטמבר2016 ; דוח מסכם של הוועדה לבחינת הרחבת שירותי הרפואה בדרום , אוגוסט2014 . 738 |דוח שנתי 69ב העבודה של המשרד מתעדפות בתי חולים בפריפריה ותקציבם מגיע בעיקר ממקורות ממשלתיים. עוד הוסיף כי ראוי להקצות תקציבים גבוהים יותר לטובת .בניית תשתיות, ולהמעיט בגיוס תרומות חיצוניות על המשרד לפעול בנחישות לפת.רון להקמת מרכז השיקום בפוריה כפל שירותי בריאות ב קהילה וב בתי החולים כחלק ממגמה עולמית בשנים האחרונות מעודד משרד הבריאות את קופות החולים לפתח שירותי בריאות בקהילה. קופות החולים הן שמספקות שירותים אלה ובכלל זה הן מספקות גם טיפולים אמבולטוריים66. למתן שירותי בריאות בקהילה יש כמה יתרונות: ההוצאות של הקופות למתן שירות בריאות בקהילה נמוכות מאלה שהן נדרשות לשלם כאשר השירותים ניתנים בבתי החולים; מתן שירותים בקהילה ולא בבית החולים מונע חשיפה לזיהומים בבתי החולים67 ; ,הטיפול בבית, במסגרת המשפחתית, תורם להבראת החולה וכ ן נוצר אגב כך ריענון של התשתיות לטובת רווחת המטופל . מסיבות אלה ואחרות מוסכם על הגורמים המקצועיים כי טיפול באיכות זהה שניתן בקהילה עדיף על השהייה .בבית החולים ,ועם זאת פיתוח שירותי קהילה לטיפולים אמבולטוריים, שאינם דורשים אשפוז אם נעשה ללא בחינה מוקדמת של ,היתרונות מול החסרונות ושל המאזן ביניהם עשוי להיות בזבזני ולא יעיל בשל כפל התשתיות שנוצר, במקרים שבהם בבית חולים סמוך כבר מצויות תשתיות דומות68 . בעוד תהליך הקמה ופתיחה של מחלקות ויחידות בבתי החולים מוסדר בתקנות, ומוגדרת בנוגע אליו אחריות המשרד, תהליך פתיחת מרפאות בקהילה, שמקיימות הקופות, נעשה בהחלטה פנימית של כל קופה וקופה .ומשרד הבריאות אינו נדרש לאשר זאת הקופות שוקלות את הצורך בפתיחת המרפאות על פי העדפותיהן, אין להן חובה לשקול זאת בראייה מערכתית- לאומית, ובפועל הן גם לא עושות זאת. באופן הזה ייתכן ותיווצר כ פילות בתשתיות ואי- .מיצוי של תשתיות קיימות 66 שירותים הניתנ ים בשירות חוץ- .אשפוזי, בעיקר במרפאות החוץ של בתי החולים 67 ,בעניין זה ראו מבקר המדינה דוח שנתי63ג ( 2012 ), בנושא "ריבוי זיהומים במוסדות האשפוז 'ובקהילה", עמ671 . 68 ,ראו מבקר המדינה דוח שנתי65ג ( 2015 '), בנושא "סוגיות בתקציב מערכת הבריאות", עמ 555 . משרד הבריאות | 739 בטרם יחליטו הקופות על פתיחה של מרפאות חשוב שתהיה להן היכולת לראות את תמונת המצב הכוללת ולנתח אותה כדי לקבל החלטות מושכלות שימנעו כפל תשתיות כך למשל ,קופות החולים פתחו בטבריה מרפאת עור, מרפאה לבריאות הנפש ומרפאת סוכרת, ובעקבות זאת, הפסיקו להפנות מבוטחים למרכז הרפואי הממשלתי פוריה בעיר. מהלך זה גרם למרכז הרפואי להפסיק להפעיל אצלו את המרפאות האלה, המשמשו ת מענה מקצועי יחידי לתחומים רפואיים אלה; במרכז הרפואי פוריה פועלת גם יחידת ממוגרפיה אולם מטופלות לא נשלחות אליה כי אחת הקופות פתחה בטבריה מרפאה לבריאות השד; גם המרכז הרפואי ברזילי הפסיק להפעיל מרפאת עור .כיוון שהקופות פתחו מרפאות מקבילות בסביבת בית החולים בכך גם נפגע השירות הרפואי בברזילי למי שנדרש להתאשפז לצורך קבלת טיפול .רפואי להרחבת השירותים שניתנים בקהילה יתרונות והיא מבורכת ורצויה , ועם זאת, היעדר תוכנית ארוכת טווח של המשרד בנוגע לפתיחה עתידית של מחלקות, יחידות ומרפאות ובנוגע לתוספת מיטות, לרבות הצגת החוסר הקיים, גורם לכך שהקופות אינן מכירות את תוכניות המשרד ואינן מעודכנות בתמונת המצב, דבר שהיה עשוי לסייע להן לראות את הדברים .בראייה כוללת ולשפר את תהליך קבלת ההחלטות של פתיחת מרפאות על משרד הבריאות להשלים את התוכנית האמורה ולהביאה לידיעת .הקופות על הקו פות מוטלת אחריות ציבורית רבה מתוקף היותן הגופים אשר נותנים שירותי בריאות ישירים למבוטחים. הן מחזיקות בידיהן כספי ציבור בהיקפים עצומים, ולכן חלה עליהן החובה לכלכל את החלטותיהן בכובד ראש ומתוך יעילות ותכליתיות, ובטרם יחליטו על פתיחה של מרפאות חשוב שתהיה להן היכולת לראות את תמונת המצב הכוללת ולנתח אותה .כדי לקבל החלטות מושכלות המשרד כרגולטור רשאי לקבוע אמות מידה .שעל הקופות לעמוד בהן לשם פתיחת מרפאות על אמות מידה אלה .להביא בחשבון את ההשפעות האזוריות בפתיחת מרפאה על משרד הבריאות ועל קופות החולים לשתף פעולה ול קיים שיח בנוגע .לפתיחת מרפאות בקהילה פתיחת מחלקות או יחידות מיותרות הגורמת לירידה בנפח הפעילות של מחלקות אחרות מנהלי מחלקות כירורגיו ת בארץ, חברי המועצה הלאומית לכירורגיי ה , הרדמה וטיפול נמרץ מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה כי כדי להגיע לתוצאות מיטביות בביצו ע פרוצדורות רפואיות נדרש לרכוש ניסיו ן קודם בביצוען. בספרות הרפואית מתואר קשר ישיר בין עלייה בנפח הפעילות בפרוצדורה לבין איכות תוצאת הטיפול (פחות סיבוכים, תמותה נמוכה). כך לדוגמה, מוצג כי במחלקות כירורגיו ת שנעשו בהן שני ניתוחים בשנה של כריתת לבלב התמותה היי תה 14.6%, לעומת מחלקה שנעשו בה יותר מ- 16 ניתוחים בשנה ובה התמותה הייתה3.8% ; במחלקות שעשו שני ניתוחים בשנה של כריתת ושט התמותה 740 |דוח שנתי 69ב הייתה20.3%, לעומת מחלקה שעשתה יותר מ- 19 ניתוחים, שהתמותה שם הייתה8.4% 69 . יש לציין, כי במקרים מסוימים המשרד פועל על פי ע י קרון זה של הקשר בין .נפח הפעילות לבין איכות הטיפול בתחום הניתוחים הבריאטריים70 הוא פרסם שני "חוזרים: "קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים במבוגרים71 ו"קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים מתחת לגיל18 " 72 ,. החוזרים קובעים, בין היתר אמות מידה להכרה במרכז בריאטר י . אחת מהדרישות היא שהמרכז הבריאטרי ינוהל על ידי מומחה בכירורגייה כללית שתחום עיסוקו העיקרי בשלוש השנים האחרונות הוא טיפול בהשמנת יתר חולנית, ויבוצעו בו לפחות כ- 100 ניתוחים .בריאטריים בשנה, וזאת לפחות בשתי טכניקות ניתוחיות פערי נפח פעילות גדולים במחלקות ל השתלות: התוספת החמישית לפקודת בריאות העם קובעת את מספר המחלקות המרבי בכמה ענפי רפואה ייחודי ם. אשר להשתלות נקבע כי בסך הכול יהיו7 יחידות ל השתלת כליה בכל הארץ, מתוכן6 בבתי חולים ציבוריים כלליים; להשתלת לב יהיו3 ;יחידות השתלת ריאה- 2 יחידות; השתלת כבד- 3 .יחידות שבעה מרכזי השתלות פועלים בבתי החולים בארץ: בסוראסקי, ב בילינסון , ב הדסה , ב סורוקה , ב רמב", ב ם שניידר וב שיבא . שלושה מהם: שיבא, סוראסקי ובילינסון, פועלים במרכז הארץ והם משתילים איברים שונים . בדיקת הפעילות של שלושת המרכזים העלתה כי בב ית החולים בילינסון ב יצעו בשנת2017 את מרבית ההשתלות - 269 השתלות, בסוראסקי בוצעו72 השתלות ובשיבא רק 13 . להלן בלוח1 פירוט ההשתלות בשלושת המרכזים הרפואיים בשנת2017 .לפי סוגי ההשתלות לוח 1 : ,השתלות במרכז הארץ, לפי בתי חולים2017 כליה מהמת כליה מהחי כליה ולבלב כבד כבד ו כליה לב שתי ריאות ריאה סך הכול סוראסקי 15 37 3 15 2 - - - 72 בילינסון 60 113 6 25 3 7 37 18 269 שיבא 1 2 - - - 10 - - 13 סך הכול76 152 9 40 5 17 37 18 354 .המקור: נתוני המרכז הלאומי להשתלות שבמשרד הבריאות 69 :ראו The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, SPECIAL ARTICLE, Volume 346: 1128-1137, April 11,2002 Hospital Volume and Surgical Mortality in the United States, John D. Birkmeyer, M.D., et.al. 70 " ראו דוח ביקורת "מערך הניתוחים הבריאטריים בישראל . 71 חוזר מינהל רפ ואה33/2013 שהחליף חוזר קודם- 27/2012 . 72 חוזר מינהל רפואה27/2017 שהחליף חוזר קודם- 33/2009 . משרד הבריאות | 741 בולט מתוך לוח1 הניסיון שצבר בילינס ון בכל סוגי ההשתלות וזאת ביחס לניסיון שצברו סוראסקי .ושיבא למשל בשנת2017 , בבילינסון בוצעו113 השתלות ,כליה מהחי ואילו ב סוראסקי בוצעו37 ובשיבא רק2 .לגבי השתלות ,לב הנתונים מצביעים כי ל שיבא יתרון .במספר ההשתלות המשרד השיב כי נושא ההתמחות וההתמקצעות הוא ק ריטי אך בד בבד יש צורך בכמה תשתיות רפואיות ולוגיסטיות הפועלות בו זמנית באתרים שונים, וזאת כדי ,להכיל את כל ההשתלות שמגיעות באופן שלא ניתן לצפי מראש או לתכנון כיוון שמתקבלות מתורמים נפטרים. משנה לשנה עולה מספר ההשתלות מתורמים נפטרים ומתורמים חיים, ויש צורך בתשתית רחבה שתהיה מותאמת .לגידול זה. מספר היחידות הנוכחי הוא הכרח לאור תוכניות הפיתוח משרד מבקר המדינה מעיר למשרד כי השיקולים ששקל נכונים ואכן יש חשיבות בראייה לטווח הארוך, ו לפי הכללים אין מניעה להפעיל שלוש מחלקות .סמוכות ואולם לפעילות דלה של יחידת השתלות יש השפעה על בריאות המטופלים. הנסיבות שבהן פועלות מחלקות ההשתלה במרכז הארץ- פעילות לאומית שאינה כה רחבת היקף, של פחות מ- 400 ניתוחי ( השתלות בשנה, שרובם מתרכזים במרכז רפואי אחד, בבילינסון76% ) - עלולות לפגוע ביכולת של כל מחלקה בכל אחד משלושת המרכזים הרפואיים ו צב ל ר די ניסיון שיביא להתמחות ולמומחיות, ואף גורמת .לכפילות מיותרת של תשתיות ,זאת ועוד העובדה שחלק מההשתלות הן בלתי צפויות מראש שכן הן מתורמים נפטרים , אינה מחייבת פיזור של אתרי הה שתלה , שכן ממילא ה תרומ ה ל השתלה ה אינ מגיע ה דווקא מתורם שנפטר במרכז ה רפואי ש מבצ ע את ההשתלה. בעת אישור מחלקות ויחידות חדשות על המשרד לשקול גם את נפח הפעילות הצפוי בהן, כדי לא לגרום לירידה בנפח הפעילות של מחלקות ,אחרות דומות דבר ה עלול לפגוע באיכות הטיפול הרפואי שיינתן לחולים.  742 |דוח שנתי 69ב כדי להבטיח נפח פעילות גדול דיו לניתוח י ההשתלות במרכז רפואי מסוים , ראוי שהמשרד ישקול לקבוע מוקדי התמחות לפי סוגי ההשתלות כדי שבכל מוקד יהיו המטפלים מומחים ובעלי ידע עמוק בתחום משרד מבקר המדינה ציין כבר כמה וכמה פעמים כי ב מערכת הבריאו ת מצוקה תקציבית ובתי החולים פועלים מתוך גירעון מובנה: שיטת התקצוב הקיימת ו מסגרת התקציב המוקצית אינ ן מאפשר ו ת להעניק את כל .השירותים החיוניים באופן מלא, נגיש וזמין ובאיכות הראויה מ תמונת המצב העולה בביקורת הנוכחית ניכר ש נוסף ל ,מצוקה התקציבית פועלת מערכת הבריא ות, לפחות במקרים שנבדקו, באופן לא מ יטבי ; נמצא אי- מיצוי יעיל של המשאבים, כפל של תשתיות ומשאבים וחוסר בראייה מערכתית ,כוללת ו .כולם כאחד גורמים לבזבוז משאבים בה תחשב בכך ש שטח מדינת ישראל מצומצם ושהמרחקים בין צפון הארץ לדרומה אינם כה גדולים, הרי שב תכנון אופטימל י של מבנה המחלקות, היחידות והמרפאות של ,בתי החולים והקופות יהיה ניתן למצות ביעילות את המשאבים הקיימים ,בלי לייצר תשתיות כפולות שלא לצורך ותוך ניצול .תכליתי של כוח האדם הרפואי והסיעודי על המשרד לגבש מתכונת נכונה לתפיסת פיזור המתקנים הרפואיים בארץ , כך שיינת ן מענה הולם, נגיש וזמין לכלל האוכלוסייה, בהתחשב ,במרחק הסביר לקבלת השירות ב היקף הנזקקים לכל שירות ו ב עלויות ,הכרוכות בכך. על מנת להבטיח נפח פעילות גדול דיו לניתוחי ההשתלות ראוי שהמשרד ישקול גם לקבוע מוקדי התמחות בתחום ההשתלות על פי סוגי ההשתלות כך ש ב כל מוקד יהיו המטפלים מומחים ובעלי ידע עמוק בתחום. המלצה זו יפה, באותה מידה, גם לתחומים רפואיים אחרים וראוי .שהמשרד ישקול לפעול על פיה משרד הבריאות ומשרד האוצר לא מקדמים כראוי את ההחלטה להקים בית חולים חדש בבאר שבע לדברי ראש מינהל התכנון וה בינוי במשרד תהליך בנ ייה של בית חולים חדש נמשך בין שבע לעשר שנים. כדי להפעיל את בית החולים בזמן, נדרש להיערך לכך זמן מספיק מראש. מזה כמה עשורים שמשרד הבריאות עוסק בשאלת הצורך בבניית בית חולים חדש באזור הדרום. בשנת2017 החל לפעול אסותא- בית חולים חדש באשדוד. פתיחת אסותא נותנת מענה נקודתי לצורכי האשפוז סמוך לאזור שנמצא בו בית החולים, ואולם מענה כולל ושלם לצורכי הפריפריה .בדרום הארץ, עדיין חסר באוגוסט 2014 הגיש מנכ"ל משרד הבריאות דאז פרופ' ארנון אפק לשרת ,הבריאות דאז יעל גרמן ולמנכ"ל משרד ראש הממשלה דאז מר הראל לוקר דוח מסכם של ה וועדה לבחינת הרחבת שירותי הרפואה בדרום . בין ההמלצות ש בדוח נקבע הצורך בבי ח ת ולים כללי ציבורי נוסף בבאר שבע בגודל של300 - 400 מיטות כמענה לגידול האוכלוסייה ולהזדקנותה .בדוח נ אמר ש בשנים 2018 משרד הבריאות | 743 - 2020 תחל בנייתו כדי להפעילו בשנת2025 . עלות ההקמה של300 מיטות הו ערכה בכ- 900 מיליון ש."ח בספטמבר 2014 החליטה הממשלה להקים בית חולים חדש בבאר ע שב73 . בהחלטה נקבע שיש ל הק ים לצורך כך ועדת היגוי בראשות מנכ"ל משרד הבריאות , יש ל עו קב מודל הפעלה לב ית החולים ,)(ממשלתי, פרטי או ציבורי וכי התקציב להקמת בית החולים יסוכם על ידי שרת ה בריאות ושר האוצר. ככל ,שהצדדים לא יגיעו להסכמה יש להביא את המחלוקת להכרעת הממשלה. כמו כן נקבע כי יש להנחות את החשב הכללי להקים ועדת מכרזים בין- משרדית ,לתכנון ל ,הקמה ל החזקה ו ל הפעלה של בית החולים בהתאם לעקרונות החלטה זו ולאור המלצות ועדת ההיגוי , וכי על ועדת המכרזים ,לפעול ככל הניתן, לפרסום המכרז עד ליום1.9.2016 . משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות , אשר גיבש את ההמלצה שהובאה לפני הממשלה בנוגע להקמת בית החולים, כי היא לא נגזרה מתוכנית כללית למערך האשפוז בישראל. שיעור תוספת המיטות הנדרשות חושב כך שיתקרב לממוצע הארצי ל- 1,000 נפש74 , אולם לא הובאו בחשבון מאפיינ י האוכלוסיי ה באזור זה- מדובר באוכלוסייה צעירה יחסית, כך שיעד ממוצע המיטות ל- 1,000 .נפש אמור להיות נמוך יותר עד דצמבר2018 הוועדה המקומית לתכנון ולבנייה באר שבע טרם אישרה את תוכנית בניין עיר (תב"ע) לקרקע שעירי ית באר שבע הקצתה, וטרם הושלם התכנון המפורט של בית החולים. עוד עלה כי בניגוד ל החלטת הממשלה ו להחלטות ועדת ההיגוי ,שהוקמה משרד הבריאות ומשרד האוצר עדיין לא קבעו את מודל ההפעלה של בית החולים שיוקם וגם לא את המסגרת ה תקציבי ת שתידרש לשם כך ; הם גם לא הנחו את החשב הכללי במשרד האוצר כאמור והמכרז לא פורסם. ראש מינהל התכנון וה בינוי במשרד מסר לנציגי משרד מבקר המדינה בנובמבר 2018 כי התב"ע נמצאת בהכנה והליך האישור שלה צפוי להסתיים במהלך 2019 ; " כמו כן מסר כי מסגרת התקציב ידועה אך עדיין אין החלטה" ; ,לדבריו החסמים הידועים ש מעכבים את בניית בית החולים הם "חוסר הבהירות בעניין אופן ההקמה ובאמצעות איזה גורם, שיעור המימון אשר יידרש מהמדינה להקמה ותפעול, ה י ענות ה מציעים במידה ויוחלט כי בית החולים לא יהיה ממשלתי ו מקורות כוח ה אדם ה."נדרש 73 במסגרת תוכנית רב- שנתית לפיתוח הדרום. סעיף47 בה חלטה2025 של הממשלה מיום 23.09.2014 . כבר ביולי2013 רשמה הממשלה לפניה את הודעת שר הבריאות ושר האוצר כי בכוונת ם לדון בהרחבת השירותים הקהילתיים ושירותי האשפוז בנגב כדי להתאימם לצרכים העתידיים של אוכלוסיית הנגב (החלטה546 מיום14.7.13 .) 74 הממוצע הארצי מתוקנן לפי גיל לשנת2012 היה1.85 מיטות ל- 1,000 .נפש 744 |דוח שנתי 69ב העיסוק בצורך להקים בית חולים נוסף בבאר שבע, שיש רת את תושבי הפריפריה בדרום, נמשך עשרות בשנים; בסופו של דבר החליטה הממשלה לפני יותר מארבע שנים (ספטמבר2014 .) לאשר את ההקמה על פי החלטת הממשלה הוטלו על משרד הבריאות כמה משימות שמטרתן להביא לכך שבית החולים יתחיל לפעול במועד שנקבע- 2025 . אולם כמה מהפעולות הר .אשוניות ההכרחיות לשם כך, לא בוצעו משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות כי אין לסבול את ההתמהמהות הבלתי תקינה שלו ואת העובדה שלא פעל על פי ההנחיות שבהחלטת הממשלה. למשרד הבריאות ולמשרד האוצר יחדיו, יש להעיר שלא קבעו את מודל ההפעלה של בית החולים החדש. מדובר בפעולות הכרחיות לקידום השלבים הבאים ובכלל זה לגיבוש המסגרת התקציבית .ותנאי המכרז משרד הבריאות השיב כי הממשלה לא תקצבה את הקמת בית החולים. מנכ"ל המשרד הודיע על סיום עבודת ועדת ההיגוי וכי הוכנה בקשה לקבלת מידע ( בנוגע למודל ההקמה וההפעלהRFI). עוד הוסיף כי ה חשב הכללי מתנה את .פרסום הבקשה בבניית מודל תקציבי החשב הכללי השיב בדצמבר2018 כי יו"ר ועדת ההיגוי הכריז במאי2018 על סיום עבודתה, אולם עדיין לא גובש דוח המלצות סופי. לאור זאת, "הקרקע אינה בשלה עדיין להקמת ועדת מכרזים בין משרדית, שכן תוכן השירות שאותו יש ל ."מכרז טרם נקבע אגף התקציבים השיב בינואר2019 כי ועדת ההיגוי טרם סיימה את עבודתה המקצועית. אירוע של הקמת בית חולים משפיע באופן ישיר ומהותי ביותר על מערכת הבריאות בכלל, ועל בתי חולים הסמוכים .לו בפרט כך למשל דרושה התארגנות מבחינת הכשרת כוח אדם ,מתאים ודרוש תכנון מדוקדק של תכולת בית החולים כדי למנוע כפלי תשתיות ו'תחרויות 'שכר על רופאים בשני בתי חולים .סמוכים יש לבחון היתכנות לעמידה ביעדים פיננסיים ועוד. תהליכים אלו אורכים זמן ויש לעשותם ביסודיות .ובמקצועיות בעקבות הקמת בית החולים אסותא באשדוד נדרשים משרדי המ משלה לחקור את ההשלכות של פתיחת בית חולים חדש, והם יבחנו את הדרכים המתאימות ליישם את החלטת ,הממשלה כאמור. ,כדי לעמוד בלוח הזמנים שנקבע, על משרד הבריאות לשנס מותניים לצוות לתהליך זה את משרד האוצר ואת עיריית באר שבע, ובעבודה משותפת ומתואמת לנהל את פרויקט ההק ,מה של בית החולים החדש תוך תכנון יעיל וקפדני. נוכח החשיבות של פרויקט זה והיקפו הגדול, יש לראותו בגדר של פרויקט לאומי, ולכן על שר הבריאות להיות מעורב .בהתקדמותו משרד הבריאות | 745 התאמת מספר המיטות בב תי ה חולים ל רישיון ההפעלה שלהם כדי שבית חולים יוכל לפעול הוא מחויב להחזיק ב רישיון . ברישיון מפורטות המחלקות והיחידות הקיימות בבית החולים ומספר המיטות בכל מחלקה או יחידה שהמשרד מתיר לבית החולים להפעיל (תקן המיטות). תקינת כוח האדם הרפואי בבית החולים נגזרת מהרשום ברישיון, שכן מספר הרופאים בכל .מחלקה נגזר ממספר המיטות בה תקינת הרופאים נקבעה עוד בסוף שנות השבעים של המאה הקודמת. כאמור, מתן רישיון לבית חולים וחידושו נעשה .לאחר בקרה רב מקצועית מחלקות ויחידות הפועלות בבתי החולים שלא על פי ה רישיון: בבדיקה שעשה משרד מבקר המדינה ב תשעה בתי חולים נמצא שבשישה מהם אין התאמה בין רישום מאפייני המחלק ות, היחידות והמרפאות שברישיון לבין המצב בפועל. כך לדוגמה, ברישיון של המרכז הרפואי ברזילי, שחודש בפברואר2018 , כלולות ;מרפאות עור ומין ונוירוכירורגייה. בפועל נמצא שמרפאות כאלה לא פועלות ברישיון של פוריה, שחודש בינואר 2018 , נכללות מרפאות שיקום לב, נוירולוגיה , עור ומין, כירורגייה ילדים, אורולוגיה ילדים, וכן מחלקה לגריאטרייה פעילה, אך .כל אלה אינן מופעלות :מספר המיטות בבית החולים אינו תואם את זה שאושר ברישיון במרץ2016 החליט פורום יחידות של המשרד שיש צורך להסדיר את הפער בין הרשום ברישיון בית החולים לבין המצב ב פועל מבחינת מספר המיטות; לשם כך יש להכין רשימה של כל המיטות הפועלות בבתי החולים ללא רישיון ועל מינהל הרפואה לרכז דרישות של מיטות מבתי החולים לשנים הבאות. לאחר מכן יתקיים דיון בפורום יחידות ויוחלט על המלצות למנכ"ל להמשך פעולה. הפורום החליט כי יש למפות את מס פר ה מיטות הפועלות ללא רישיון בבתי החולים וציין " כי"יש מקום להלבינן כלומר, להתאים את התקן שנקבע בעבר למצב בפועל של מצאי המיטות. בהמשך לכך, ריכז המשרד נייר עבודה ובו הציג את מספר המיטות על פי התקן שנקבע לבית החולים ברישיון להפעלתו, מול אומדן שערך בנוגע למספ ר המיטות בפועל בכל בית החולים. את האומדן הוא הכין על בסיס מספר ימי האשפוז שדיווח בית החולים ובהנחת תפוסה של95% (להלן- הרשימה שהוכנה.) באותו דיון סוכם גם כי בקשת המרכז הרפואי סוראסקי בתל אביב להתאים את מספר המיטות שברישיון למספרן בפועל- לא תידון עד לסיו ם הליך המיפוי .והבחינה 746 |דוח שנתי 69ב בבדיקה עלה ,כי הפורום החל ליישם את המהלך להלבנת המיטות, אולם לאחר שסיים את ריכוז תמונת המצב- ,תקן המיטות אל מול המצב בפועל הוא עצר. עלה כי עצירת הפעילות לא נבעה משינוי של ההחלטה או חשיבה מחודשת בעניין, אלא מאי- .פעילות משרד מבקר המד ינה מעיר לפורום יחידות שלא השלים את הפעולה .שהוא החליט לבצע משרד מבקר המדינה עיבד את נתוני ה רשימה שהוכנה )(ללא מחלקת יולדות שהסתכמה ב כ- 14,000 מיטות ברישיונות בתי החולים. ה סיכום ה עלה כי בשנת 2015 היו בפועל כ- 1,650 מיטות בבתי החולים יותר ממספרן הנקוב ברישיו נות )שלהם (חוסר מיטות בתקן ,בעיקר במחלקות הפנימיות והכירורגיי ה ,הכללית ומנגד- היו מחלקות בהן מספר המיטות ברישיונות היה גבוה ממספר המיטות בפועל בהיקף של כ- 2,000 מיטות (עודף מיטות בתקן), בעיקר בבתי החולים בפריפריה במחלקות כמו עיניים, ילדים, נשים. אשר לשנת2017 - כ- 1,400 מיטות וכ- 2,050 מיטות בהתאמה75 . להלן בלוח2 תמונת מצב של סך המיטות בכל בתי החולים בשנת2015 , שנמצא שהן בעודף או בחוסר, ב יחס לתקן המיטות שנקבע להם (ההתייחסות היא ל בתי חולים שלהם יותר מ- 100 מיטות, ללא מיטות במחלקות ליולדות ובהנחה של95% תפוס)ה: 75 כך למשל, במרכז רפואי אחד נמצא שמספר המיטות בפועל בשתי מחלקו ת ילדים היה קטן ב- 22 ( ממספרן ברישיון מספר המיטות הכולל של שתי המחלקות ברישיון בית החולים היה60 ; בפועל היו38 מיטות בלבד). משרד הבריאות | 747 לוח 2 : ,סך המיטות בעודף או בחוסר בבתי החולים ביחס לתקן2015 בית החולים מספר המיטות בתקן מספר המיטות בפועל* הפער בין מספר המיטות בתקן לבין מספר המיטות בפועל הפער באחוזים סוראסקי 988 1,282 -294 -30% שיבא 1,451 1,594 -143 -10% שערי צדק 618 725 -107 -17% הדסה עין כרם 650 753 103 - 16% - לניאדו 296 335 -39 -13% הדסה הר הצופים 239 263 -24 -10% רמב"ם 900 917 -17 -2% נהריה 645 655 -10 -2% מעייני הישועה 163 163 0 0% שניידר 235 233 2 1% העמק 477 471 6 1% קפלן 498 485 13 3% זיו צפת 292 279 13 4% בני ציון 386 365 21 5% הכרמל 432 408 24 6% אל-מקאסד 214 190 24 11% המרכז הרפואי רבין )(בילינסון 713 684 29 4% הלל יפה 461 432 29 6% פוריה 260 222 38 15% )בית חולים השרון (גולדה241 193 48 20% אוגוסטה ויקטוריה 118 64 54 46% מאיר 680 621 59 9% ברז ילי 511 449 62 12% וולפסון 631 562 69 11% סורוקה 924 852 72 8% אסף הרופא 785 681 104 13% המקור :דוח תפוסות במחלקות בתי החולים לשנים 2015 - 2017 . * בהנחת תפוסה של95% . 748 |דוח שנתי 69ב מלוח2 עולה כי מתוך26 בתי חולים, ב- 17 יש עודף של מיטות ביחס לתקן וב- 8 בתי חולים יש ח וסר במיטות. בבדי קה פרטנית של התפוסה במחלקות בבתי החולים שבלוח עולה כי בשנת2015 היו בחלקן מחלקות ב ,תפוסת יתר שהתפוסה הממוצעת בה,ן, במהלך השנה הגיעה לכ- 145% , לעומת זאת במחלקות אחרות באותם בתי חולים היו מחלקות בתת-תפוסה76. היה מצופה מבית חולים שבו מחד גיסא י ש מחלקות בתפוסה נמוכה מאוד ומאידך גיסא מחלקות בתפוסת יתר באופן עקבי לאורך שנים, לפעול לתיקון הדבר ולהגיש בקשה למשרד הבריאות להמרת מיטות. בלי לגרוע מהאמור היה מצופה שגם המשרד ינתח את הסיבות לכך, ובמקרה הצורך, יתקן את רישום מספר המיטות, כך שהרישיון ישקף נכון את המציאות, או אם לא היה משתכנע בצדקת העניין, היה מורה לבית החולים להשיב את המצב לקדמותו על פי הרישיון. נמצא שהמשרד לא עשה כן, ולמעשה הוא התעלם מסוגיה זו . להלן דוגמאות למקרים שרובם בשנת2016 : באסף הרופא - היה מחסור ב- 36 מיטות במחלקות הפנימיות, לעומת זאת ה יה עודף של12 מיטות במחלקת הילדים, עודף של13 מיטות במחלקות הכירורגייה ועודף של7 ;מיטת במחלקת הנשים בוולפסון - היה מחסור של23 מיטות במחלקות הפנימיות לעומת עודף של7 ,מיטות במחלקת הילדים5 ,מיטות במחלקת האורתופדיה12 מיטות במחלקות הכירורגיו ת , 8 מיטות במחל ,קת האורולוגיה6 מיטות במחלקת העיניים ו- 8 ;מיטות עודף במחלקת הנשים י בב לינסון - היה חוסר של11 מיטות במחלקות הפנימיות, לעומת זאת16 ,מיטות בעודף במחלקת האורולוגיה7 מיטות בעודף במחלקות הכירורגיו ת , 18 ,מיטות בעודף במחלקת העיניים12 מיטות בעודף במחלקת אף-ן אוז- גרון (להלן - ;)אא"ג במאיר - היה חוסר ב- 23 מיטות במחלקת האורתופדיה לעומת עודף של5 מיטות במחלקה הכירורגי ת ,כלי דם6 ,מיטות במחלקת העיניים4 מיטות באא"ג ו- 19 ;מיטות במחלקת הנשים בהעמק - חוסר של28 מיטות במחלקות הפנימיות לעומת עודף של22 מיטות במחלקת הילד ,ים11 ,מיטות במחלקת העיניים9 ;מיטות באא"ג בקפלן - חוסר של30 מיטות במחלקות הפנימיות, לעומת עודף של15 מיטות ,במחלקת הילדים10 מיטות במחלקת הכירורגייה, ו- 12 מיטות במחלקת .האורתופדיה במרכז הרפואי סוראסקי - בשנת2018 פעלו1,400 מיטות במרכז הרפואי סוראסקי77 , לעומת988 שברישיון- 412 מיטות ללא רישיון (חריגה של40% .)! 76 יש לציין כי פערים ה אל קיימים לפחות משנת 2015 והפערים קיימים גם ב שנת 2017 . 77 בלוח2 לעיל נתוני שנת2015 , אז היו294 מיטות ללא רישי ון (עלייה של כ- 30% ב- 2018 לעומת 2015 .)במספר המיטות ללא רישיון משרד הבריאות | 749 יש להוביל לארגון מחודש של המיטות במקומות שקיים בהם עודף או מחסור לעומת התקן או שיש בהם כפילות של תשתיות יש לכך משמעויות מבחינת איכות הטיפול, השמירה על כבוד החולה והעומס .הכבד על הצוותים הרפואיים יודגש כי לנתונים לגבי תקן המיטות יש השלכות נלוות אחרות ובה ן השלכות על קביעת תקני כוח האדם בבית החולים .ב בתי חולים ש בהם תפוסת יתר נדרש הצוות הקיים ל טפל ביותר חולים מהרשום ברישיון. הדבר עלול לגרום לשחיקה של הצוותים הרפואיים והסיעודיים, ולפגיעה באיכות הטיפול הרפואי; לעומת זאת במחלקות ש בהן תת-תפוסה , ייתכן שהצוות אינו מועסק באופן מלא ולפיכך הוא עלול שלא לצבור ניס יון מספק. המשרד השיב כי לא ניתן לעדכן את הרישיון רק באופן קוסמטי, אלא מדובר בהקצאת מיטות ותקנים סדורה ובפעילות באישור משרד האוצר. המשרד נכון לקדם זאת, אולם אינו רוצה לאבד בשל כך את האישור לתוספת המיטות שניתנה למערכת לשנים הקרובות. לדבריו, משרד האוצר הוא "ש "חקן וטו בקביעת היקף הקצאת המיטות למערכת האשפוז. עוד ציין המשרד בתשובתו מינואר2019 כי יש בידיו נתונים על מספר המיטות בפועל בכל מחלקה ובכל בית חולים, והוא בוחן בכל עת את מארג הכוחות בין המיטות בפועל למיטות .ברישיון משרד מבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות וברא שו מנכ"ל המשרד, כי הפעלת בית חולים שלא על פי הרישיון שניתן לו ובלי שהמשרד מאשר זאת, עלולה לגרום לאי- סדר במערכת, ואגב כך מתאיינת יכולת המשרד למלא את תפקידו כרגולטור של מערכת הבריאות; כך למשל למשרד אין אפשרות לבקר את היקף כוח האדם המועסק במחלקות שבהן מספר המ יטות עולה על הרשום ברישיון ואין בידו להבין האם כוח האדם הקיים .המועסק בפועל יכול להבטיח מתן טיפול רפואי נאות עולה מתוך כך צורך חיוני ביותר להתאים את הרישיונות שהעניק המשרד להפעלת בתי החולים- למצב בפועל. עליו לבחון בראייה כוללת ולאומית האם המצב בפועל מספק כראוי את צורכי האוכלוסייה, ולגבש תוכנית שתתקן את המצב במחלקות וביחידות. על המשרד להוביל לארגון מחדש של המיטות במקומות שקיים בהם עודף או חוסר או שקיימת בהם כפילות של תשתיות, וכך לאזן בין היצע התשתיות לבין הצרכים. היות שמדובר במהלך עמוק ונרחב, בעל השלכות בה יבטים פרסונליים, נדרשת בעניין זה מעורבות של ההנהלה הבכירה של המשרד וכן שיתוף של הנהלות בתי החולים ומשרד האוצר. על מהלך כזה להתבסס על הנחות היסוד המתאימות: לראות את טובת הציבור, לשמור על תקציב המדינה ולמצותו .ביעילות, וכן להבטיח כוח אדם איכותי 750 |דוח שנתי 69ב בדיקת האפ שרות לייעל מחלקות קיימות בטרם יינתן אישור לתוספת מיטות או לפתיחת מחלקות ויחידות חדשות לאמות המידה שנקבעו בתקנות רישום בתי החולים ושעל פיהן על המשרד לקבל את החלטותיו, מצטרפים שיקולים נוספים, ואחד העיקריים שבהם הוא בדיקת שיעור התפוסה של המחלקות הקיימות; בדי קת הפרוטוקולים של הגורמים המאשרים את הבקשות במשרד הבריאות- פורום יחידות- העלתה כי לא כתוב בהם האם הוועדה דנה בחלופות שיספקו פתרון אחר לצורך לפתוח אותה יחידה או מחלקה, והאם היא בחנה אם המבקש נקט, או יכול לנקוט צעדים פנימיים להתייעלות שיאפשרו לספק את הצורך .שעלה להלן דוגמה למחלקת אף-אוזן-גרון בבית החולים רמב"ם העוסקת גם בפעולות :כירורגיות, שנקטה צעדי התייעלות שבכוחם לייתר את הצורך בהוספת מיטות על פי הנתונים של המשרד, בכמה מרכזים רפואיים בארץ קיים חוסר במיטות במחלקת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש וצוואר (במרכזים ,רפואיים תל אביב, נהריה זיו, ברזילי, הלל יפה, רמב"ם, בני ציון ושיבא); לכאורה כדי לשפר את השירות .נדרש להוסיף במרכזים אלה מיטות הבדיקה העלתה כי בשנת2012 הופנו כמחצית מהמאושפזים במחלקת אא" ג שבמרכז הרפואי רמב"ם מהמיון, וכמחצית היו כאלה שאושפזו באופן מתוכנן ( אלקטיבי). לעומת זאת, בלי להגדיל את תקן המיטות באותה העת- 12 ,מיטות בשנת2017 רק7% מהמאושפזים במחלקה הופנו מהמיון ו- 93% היו באשפוז מתוכנן. המשמעות היא שבשנת2017 רמב"ם נתן מענה מהיר יותר לאשפוז מתוכנן של חולי אף-אוזן- .גרון הזקוקים לביצוע פעולות כירורגיות שיפור זה נוצר תודות למנהל החדש שמונה למחלקה. הוא קבע כי חולים הפונים למיון ושבבדיקתם נקבע שמצבם אינו מצריך אשפוז מיידי והוחלט שהם יכולים לקבל טיפול בקהילה- ישוחררו מיד לביתם; פונים למיון שנקבע שהם זקוקים לניתוח שאינו דחוף, ישוחררו מהמיון ובידם הפנייה לקב יעת תור לניתוח .מתוכנן שינוי זה הביא לכך שתפוסת מחלקת אף-אוזן-גרון ברמב"ם התבססה בעיקרה על חולים מוזמנים ולא על חולים מקריים שהגיעו מהמיון. באופן .זה עלתה תפוקת המחלקה, כיוון שעשתה יותר פעולות וניתוחים יצוין כי מדוח פעילות שהכינה המחלקה לשנת2017 עולה שה יקף משאביה- המיטות, הרופאים והאחיות- דומה לממוצע הארצי. לצד זאת עולה שההתייעלות לא באה על חשבון בטיחות המטופלים; בדוח צוין כי המחלקה נמצאת ב מקום ה ראשון מבחינת מספר החולים המטופלים ב ה, והם מהווים22% מכלל החולים משרד הבריאות | 751 נקיט ת צעדי התייעלות בבתי החולים עשויה לצמצם את הצורך בתוספת מיטות , ובפתיחת מחלקות או יחידות חדשות המנותחים במחלקות אא"ג בארץ. עוד צוין כי משך האשפוז קוצר, שיעור הניתוחים שהסתבכו נמוך וגם שיעור האשפוזים החוזרים נמוך78 . מהאמור עולה שהחלטות ניהוליות מושכלות של התייעלות במחלקה בבית חולים אכן מאפשרות שלא לאשר תוספת מיטות או פתיחת מחלקה או יחידה נוספת. ראוי שהמשרד יבחן אפשרות להחיל פתרון זה גם במחלקות אחרות בעלות אופי פעילות המאפשר זאת. כמו כן על המשרד לפתח אמת מידה ליעילות המחלקה ולכלול אותה בין אמות המידה שישמשו אותו הן בבואו לקבוע את התוכנית האסטרטגית הלאומית למערכת האשפוז, והן ככלי נוסף שלפיו ייקבע האם לאשר בקשות לתוספת מיטות, לפתיחת מחלקות או יחיד.ות חדשות המשרד השיב כי "הדוגמה היא פרטנית שאינה יכולה להשליך על כלל מחלקות אף אוזן גרון, היות ויש שוני בין מאפיינ י ,בית החולים, זמינות חדרי הניתוח תהליכי קביעת תורי הניתוח, עומסי מיון ועוד. הנושא נמצא בתחומי אחריות הנהלות בתי החולים ובפיקוח חטיבת המרכזים."הרפואיים נוכח האפשרות ואף החובה, לנקיטת צעדי התייעלות בבתי החולים, ראוי שחטיבת הרפואה שבמשרד תקיים עבודת מטה לניתוח תהליכים מרכזיים בבתי החולים ,ובמוקדי פעילות שידוע שיש בהם עיכובים במתן השירות כדי לבחון האם וכיצד ניתן לייעל אותם, תוך נקיטת צעדים פנימיים ושימוש במקורות מימון קיימים. הדוגמה שהובאה לעיל בנוגע למחלקת אף-אוזן-גרון .שברמב"ם, מוכיחה כי הדבר אפשרי 78 .אשפוז קצר מדי עלול לגרום לאשפוז חוזר 752 |דוח שנתי 69ב סיכום ב מערכת האשפוז של בתי החולים .בישראל מגוון של מחלקות ויחידות למשרד הבריאות, כגורם- על שביכולתו לראות את צורכי הפיתוח בהיבט מערכתי-לאומי, תפקי .ד חשוב בעיצוב פני מערכת הבריאות בישראל אחד מתפקידיו של המשרד הוא לאשר פתיחה של מחלקות או יחידות בבתי החולים, אולם למשרד אין תוכנית רב- שנתית שעוסקת בנושא זה. תוכנית כזו חיונית כדי להבטיח מתן טיפול רפואי נאות ושוויוני לכלל האוכלוסייה במדינה- במרכז הארץ כמו גם בפריפריה. ראוי שה תוכנית תלווה בעבודת מטה שתבחן את השינויים הדמוגרפיים ו את השינויים הטכנולוגיים הצפויים, ו כן ,את כוח האדם הנדרש בכל מקצועות הבריאות הרפואיים הפר ה- .רפואיים והסיעודיים התהליך בפועל של מתן אישור לפתיחת מחלקות ויחידות ו אינ פרי תכנון ארוך טו וח ., והגדלת מחלקות קיימות נעשית ללא בחינת מכלול השיקולים כמו כן הפרוטוקולים של הפורומים המאשרים את הבקשות אינם מפורטים .ואינם משקפים את הנאמר בדיון משרד מבקר המדינה ציין כבר כמה וכמה פעמים כי המצוקה התקציבית ב מערכת הבריאות אינה מאפשרת להעניק את כל השירותים החיוניים באופן מלא, נגיש וזמין ובאיכות .הראויה מ תמונת המצב העולה בביקורת ניכר ש נוסף ל ,מצוקה התקציבית פועלת מערכת הבריאות, לפחות ב חלק מה מקרים שנבדקו, באופן לא מיטבי ה.גורם לבזבוז משאבים על משרד הבריאות לגבש מתכונת נכונה ותוכנית אסטרטגית לתפיסת פיזור המתקני ם הרפואיים בארץ , כך שיינתן מענה הולם, נגיש וזמין לכלל ,האוכלוסייה, בהתחשב במרחק הסביר לקבלת השירות ב היקף הנזקקים לכל שירות ו ב עלויות הכרוכות בכך. עליו להתאים את הרישיונות שהעניק להפעלת בתי החולים- ל מצב בפועל; עליו לבחון בראייה כוללת ולאומית, האם המצב בפועל מספק כראוי את צורכי האוכלוסייה; ועליו לגבש תוכנית שתתקן את המצב ותאזן את היצע התשתיות אל מול הצרכים. היות ש מדובר במהלך עמוק ונרחב , בעל השלכות בהיבטים פרסונליים, נדרשת בעניין זה מעורבות של ההנהלה הבכירה של המשרד וכן שיתוף של הנהלות בתי החולים , קופות החולים ומשרד האוצר . על מהלך כזה להתבסס על הנחות היסוד המתאימות: לראות את טובת הציבור, לשמור על תקציב המדינה ולמצותו ביעילות, וכן להבטיח כוח אדם איכותי. נוכח השונות ה מובהקת בין מאות מוסדות האשפוז בישראל, האינטרסים השונים של כל בעלים ואף של כל בעל בית חולים בעצמו וריבוי ,הבעלויות על משרד הבריאות להיות מאסדר נחוש והחלטי שבידיו כלים בעלי ערך לאסדרה של בניית מערכת אשפוז נכונה, יעילה וצופה פני עתיד .