חומר רקע

מכלול לליווי וטיפול להלומי קרב מרגע התביעה ועד לשיקום מוצלח ד"ר אילה בלוך, פסיכולוגית שיקומית מדריכה ונוירופסיכולוגית, מנכ"לית ומנהלת מקצועית של המכון הלאומי לשיקום נפגע ראש (ע"ר), מרצה באוניברסיטת אריאל, יו"ר מועצת הפסיכולוגים במשרד הבריאות, 24.10.2020 מטרת המסמך נתבקשתי על ידי ח"כ אופיר סופר להציע בסיס לדיון על הקמת מכלול לליווי ולטיפול שמיועד להלומי קרב בישראל. תחומי המומחיות שלי הם אבחון, טיפול ושיקום פסיכולוגיים ונוירופסיכולוגיים ואני עוסקת בשיקום זכאים של אגף שיקום במשרד הביטחון במסגרת המכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש (ע"ר) אותו אני מנהלת מאז 2015. אני רואה חשיבות גדולה ביותר במימוש הכרה, ליווי, שיקום ופיצוי המגיעים לאנשים שחווים תגובות נפשיות ומצוקה נפשית בעקבות אירועי לחימה בהם השתתפו. יחד עם זאת, אין במסמך זה כדי להביע דעה בנוגע לצורך להקים מכלול כזה בנפרד מהמענים הניתנים לשאר הזכאים, ו/או בנוגע למסגרת המתאימה לכך. חזון שיפור הרווחה הנפשית והתפקוד האישי, המשפחתי והחברתי של הלומי קרב באמצעות מענה שיקומי הוליסטי ואינטגרטיבי רחב. רקע ההשתתפות והחשיפה לאירוע טראומטי קשה, הכולל איום על חיי האדם ופגיעה קשה בסובבים אותו, עלולה לגרום לתגובות נפשיות הפוגעות בתפקודו, ברווחה הנפשית שלו ובאיכות חייו, גם למשך שנים. התגובות הנפשיות ובתוכן הפרעת חרדה בתר חבלתית ((PTSD, משפיעות באופן ניכר על תפקודו של הפרט כמו גם על משפחתו וסובביו. למרות שתגובות נפשיות אלו מוכרות כבר שנים רבות, גם כיום הן מהוות אתגר טיפולי, שיקומי וחברתי בישראל ובעולם. יש צורך במתן מענה הוליסטי להיבטים שונים הקשורים לאבחון, לטיפול ולשילוב בקהילה של אנשים עם תגובות נפשיות לאירועים טראומטיים על רקע מבצעי. לשם כך, יש לפתח מגוון מענים לצרכים במגוון תחומים, הפרוסים גיאוגרפית בכל הארץ, ומותאמים לרמת החומרה של התגובה הנפשית, לרמת התפקוד של האדם ומשפחתו ולמשתנים נוספים כמו גיל, השכלה ומצב רפואי. במכלול המוצע, לכל אחד מהזכאים ימונה מנהל מקרה שיעסוק בתכלול האבחון והטיפול בו, ילווה אותו בתהליכי ההכרה והטיפול, יסייע לו במיצוי זכויות, בתיאום הטיפול, בבניית תוכנית טיפול מותאמת אישית, ובפיקוח על ביצועה. חשוב לזכור כי ישנן תגובות נפשיות שונות וכן שקיים רצף ברמת התפקוד והמצוקה. כמו כן, רמת התפקוד והמצוקה עשויים להשתנות באופן דינמי ולא לניארי לאורך השנים. למרות שלרבים ישנה אותה אבחנה ואפילו אותם אחוזי נכות, ישנם אנשים שזקוקים לליווי בתדירות נמוכה, כאלה שזקוקים לתוכניות יום שיקומיות ואחרים שזקוקים למענה אישפוזי. לשם כך, יש צורך ליצור מניפה של מענים, כלומר להציע רצף של שירותים ומענים ולהתאים לכל אדם את המענה המתאים לו. אוכלוסיית היעד כל מי שהגיש תביעה להכרה על תגובה נפשית לאירוע טראומטי על רקע מבצעי יוכל לעבור לקבל שירותים במכלול, בנוסף לטיפול הרגיל של אגף השיקום. מניפת המענים המענים שיינתנו במסגרת המכלול יהיו רחבים ככל האפשר ולא יהיו מוגבלים על פי המבנה הארגוני של אגף השיקום. הם יכללו אבחון וליווי פסיכיאטרים, אבחון פסיכולוגי, פסיכותרפיה שיקומית, ליווי סוציאלי, טיפולים של מקצועות הבריאות, מועדונים, תוכניות יום שיקומיות, בתים מאזנים, פעילות פנאי וחברה, התנדבות ותרומה לקהילה ועוד. מומלץ לבנות את מניפת המענים בחמישה תחומים: אבחון (כולל אבחונים, ייעוץ מקצועי ומשפטי), נפש, משפחה, תפקוד (כולל תעסוקה) וחוויה. בנוסף, יינתן ייעוץ משפטי לזכאים. בתחום האבחון, יוצעו מענים שיסייעו במתן אבחנה וליווי סוציאלי ומשפטי בתהליך ההכרה וכן באבחנה מבדלת ובאיתור תחלואה כפולה. בתחום הנפש, יוצעו מענים טיפוליים ושיקומיים שמטרתם להפחית את הסימפטומים ולשפר את הרווחה הנפשית. בתחום המשפחה, יוצעו מענים שמטרתם להפחית את התלות של האדם במשפחה, לשפר את הלכידות והתפקוד המשפחתיים ולהיטיב את התקשורת בתוך המשפחה ואת הרווחה הנפשית של חבריה. בתחום התפקוד יינתנו מענים של אבחון תעסוקתי, הכנה וליווי ללימודים, תוכניות טרום תעסוקתיות ותעסוקתיות, ייעוץ כלכלי ושירותי השמה מותאמים. בנוסף, יוצעו מענים לשיפור התפקוד היומיומי בבית ומחוצה לו. בתחום החוויה יוצעו מענים של פעילות פנאי וכן יינתן ליווי לפעילות המספקת משמעות ותרומה לקהילה. יושם דגש על מענים בתחום הפעילות והכושר הגופני, מתוך תפיסה המקשרת בין גוף לנפש. היקף ותדירות הטיפולים שיקבל כל זכאי יתבססו על הצרכים שלו ויישקלו על פי התקדמותו. המענים יינתנו באופן פרטני וקבוצתי, בהתאם לצרכים ולהתאמה של הזכאים. ניהול מקרה מפתח מרכזי להצלחת מכלול כזה הוא במינוי מנהל מקרה לכל אחד מהזכאים שיפעל במסגרת המכלול. פעילות מנהל המקרה תימדד בהצלחת השיקום של האדם על פי המטרות שהוצבו לו ובשביעות רצונו מהליווי שהוא קיבל במכלול. מנהל המקרה יעסוק בליווי בתהליך ההכרה, מיצוי זכויות ותיאום טיפול. הוא יהיה איש הקשר של המשפחה ושל הגורמים המטפלים ויעסוק באיסוף מידע על מצבו של הזכאי, קישור בין גורמי הטיפול השונים, בנייה ומימוש של תוכנית הטיפול והשיקום. לדוגמא תפקיד מנהל המקרה לדאוג לקבל כל המלצה ומרשם מאנשי המקצוע השונים ולדאוג למימושן באופן מיטבי ומהיר. מוביליות של השירותים הזכאות לשירותים תיקבע על פי הצרכים של האדם ולא על פי מפתח קבוע מראש. ניתן לייצר מגבלות תקציביות או אחרות כמסגרת, אך יש חשיבות גדולה לכך שכל אדם יקבל את המענים הנדרשים לו. פעילות לקידום האבחון, הטיפול והשיקום בתחום צוות המכלול יפעל לקדם מענים על ידי מגוון פעולות: יצירת קשר יזומה ותקופתית עם לוחמים, לבחינת מצבם הנפשי ורמת התפקוד שלהם פיתוח כלי אבחון, פרוטוקולים לטיפול ותוכניות טיפול מחקר יזימת שיתופי פעולה עם גופים וגורמים בארץ ובעולם העוסקים בתגובות נפשיות לאירועים טראומטיים הכשרה של אנשי צוות וספקים המכלול יהיה אחראי על הכשרת אנשי הצוות העובדים בו ועל הכשרת הספקים בכל תחומי העיסוק שלו ויתוקצב לשם כך. צוות בראש המכלול יעמוד אדם מתחום השיקום (פסיכולוג שיקומי, רופא שיקום, עובד סוציאלי שיקומי או איש מקצועות הבריאות שתחום ההתמחות שלו הוא שיקום). במכלול יועסקו אנשי מקצוע מכל מקצועות הבריאות, ולכל הפחות אנשי המקצוע הבאים: עובדים סוציאליים שיקומיים – ישמשו כמנהלי מקרה פסיכולוג שיקומי – אחראי על בניית מניפת המענים, אבחון פסיכולוגי, פסיכותרפיה שיקומית, טיפול קבוצתי, הכשרה מקצועית של הצוותים והספקים פסיכיאטר – אחראי על המענים הרפואיים ושותף מרכזי באבחון ובתהליך ההכרה אחראי על ליווי כלכלי ותעסוקתי יועץ משפטי ספקים שונים חיצוניים יתנו מענים של פסיכותרפיה אישית, קבוצתית ומשפחתית, טיפולים במקצועות הבריאות, שירותי חונכות וסומכות, תוכניות שיקום, תוכניות טרום תעסוקתיות, פעילויות חוויה, פנאי וספורט, טיפול זוגי ומשפחתי, טיפול לבני משפחה ועוד. תקינה כל העת יישמר יחס של מנהל מקרה אחד לעד 100 זכאים פריסה גיאוגרפית יש לשקול שיתוף פעולה עם היחידות והמרפאות של אגף השיקום או עם מחלקות השיקום בביטוח הלאומי, כך שמלבד המטה שיכול להיות פיזית בכל מקום בישראל, מנהלי המקרה יתנו את השירות שלהם בכל רחבי הארץ. אפשרות נוספת היא, ברוח ימים אלה, לפתח את המענים של מנהלי המקרה והמטה מרחוק ולשכור שירותים של הספקים החיצוניים בכל רחבי הארץ. מיצוי זכויות ותגמולים בהקשר של נכי צה"ל, סוגיית ההכרה ומיצוי הזכויות מהווה אתגר מיוחד לכל תוכנית שיקומית. כאשר אחוזי הנכות אינם קבועים והם מותנים בהתקדמות בתוכנית שיקום, מתגבר הקונפליקט שבין הרצון לחזור "לחיים" לבין חוסר היכולת והחרדה המלוות רצון זה. זהו קונפליקט המאפיין אנשים המתמודדים עם אתגרים נפשיים באופן כללי, שכן חיים עצמאיים ותפקודיים כרוכים בכאב, בסבל ובאובדנים. קונפליקט זה מאוד מתגבר כאשר קיימת תלות בין התקדמות בשיקום לבין קביעת הזכויות העתידיות ממשרד הביטחון. לאור זאת, בכל תוכנית שיקומית יש להבטיח כי לא יהיה שינוי בזכויות בעקבות שיקום מוצלח. יתרה מזאת, יש למצוא דרכים למתן חיזוק חיובי למי שיצליח למצוא את כוחות החיים שלו ולעבור תוכנית שיקום מוצלחת מבחינה תפקודית, תעסוקתית, אישית ומשפחתית. לכן, מומלץ כי מרגע שאדם הוכר, לא יהיה קשר בין רמת התפקוד שלו וחומרת הסימפטומים לבין התגמולים שמקבל. בנוסף, למכלול יינתן תקציב שייועד לפיצוי על שיקום מוצלח. לדוגמא, זכאים שיצליחו לחזור לעבודה ויתמידו בה לפחות שנה, יקבלו משכורת 13 כאמצעי לעידוד הצלחה שיקומית. מיקום היחידה בתוך המבנה הארגוני במשרד הביטחון המימוש יכול להיות במסגרת יחידה לתגובות קרב שהיא חיצונית לאגף השיקום או באגף השיקום עצמו, אך חשוב שהמכלול יעניק את כל השירותים (גם הרפואיים וגם הפסיכוסוציאליים) ושיהיה בלתי תלוי ביחידות הקשורות להכרה ולתגמול. כדאי לשקול שיתוף פעולה עם אגף שיקום ואגף נפגעי איבה בביטוח לאומי כדי לאגם משאבים ולהיעזר בפרקטיקות שהם פיתחו במהלך השנים. זאת כיוון שעל פי חוק, נפגעי איבה זכאים לטיפול דומה לזה של נכי צה"ל.