חומר רקע

נובמבר 2020 נייר עמדה – הקדמת גיל הממוגרפיה וועדת העבודה הרווחה והבריאות עמדת עמותת 'אחת מתשע' מזה שנים מוכח מחקרית שהממוגרפיה מצילת חיים, ולא הוכחו מתודולוגיות בדיקה אחרות לסינון או בדיקות סקר. ועל כן, השימוש המושכל ביכולות הממוגרפיה המשופרות ובבדיקות משלימות הן התשובה האמיתית לצורך שלא להפקיר כ- 1,300 נשים צעירות מדי שנה. נשים, שבשל גילן הצעיר, מחלתן מהירה יותר ואלימה יותר, וההשלכות על התא המשפחתי (לרוב מדובר בילדים צעירים), על מקורות הפרנסה, על התא הזוגי ועל הדימוי העצמי, הינן משמעותיות ורחבות יותר. נשים צעירות, שמגלות בשלב מתקדם את המחלה, בעלות סיכויים גבוהים יותר להישנות המחלה. המשמעות מבחינתן היא חיים בצל סרטן השד לאורך שנים רבות יותר. הן חשופות להתפתחות מחלות נוספות כגון לימפאדמה ותופעות לוואי קשות יותר לטיפולים בסרטן, כגון: נוירופתיה, פגיעה קוגניטיבית, פגיעה בזיכרון, בביטחון העצמי ומצב פיזי ונפשי ירוד. בשלב מתקדם של המחלה גם הנטל הכלכלי למשק ולקופות החולים משמעותי יותר – הן בשל הצורך בטיפולים מרובים (ניתוחים, תרופות, ליווי מקצועי, ימי אשפוז) והן בגין אובדן ימי עבודה. כלומר, חיסכון בעלויות רפואיות, חיסכון בעלויות נלוות וחיסכון לקופות החולים ומערכת הבריאות החל מהשנה השניה להקדמת גיל הממוגרפיה רקע עמותת 'אחת מתשע' מסייעת ומייצגת בדרכים שונות נשים שחלו בסרטן שד, ואת כלל ציבור הנשים הבריאות, שעלולות לחלות ושהגילוי המוקדם עשוי להציל את חייהן. מידי שנה מאובחנות בישראל כ- 5,400 נשים חולות חדשות בסרטן השד. רבע מתוך הנשים הללו מתחת לגיל 50 - גיל בדיקת הסקר. אלא שהרבע הזה גדל ועומד היום על כ- 1300 נשים חדשות מדי שנה, שמצויות מתחת לגיל הבדיקה ונמנע מהם הסיכוי לגילוי מוקדם. יתרה מכך, לא מן הנמנע שאצל חלק מן הנשים, שמחלתן אותרה מעל גיל 50, היא החלה להתפתח בשלבים מוקדמים עוד קודם לכן. מרבית הנשים החולות מתחת לגיל המומלץ לבדיקת הסקר הן בין הגילאים 40-50. על פי רשם הסרטן, מדובר בכ-1,000 נשים חדשות כל שנה. נשים נוספות שמאובחנות אחרי גיל 50, שמחלתן החלה עוד קודם כן, אינן נספרות כמי שחלו לפני 50 והיו מתגלות אם היו עושים ממוגרפיה בשלב מוקדם יותר. יתרונות הגילוי המוקדם ברורים. גילוי סרטן השד בשלב מוקדם מביא ללמעלה מ-90% של החלמה מלאה! בראש ובראשונה מדובר בהצלת חיים. בנוסף, בשלב מוקדם אפשר ליהנות מתכנית טיפול מתונה יותר, מניתוח מתון יותר, מתופעות לוואי קלות יותר, מהחלמה מלאה ומחזרה לחיים איכותיים. גם הנזק הכלכלי למשפחה ולמדינה קטן יותר. כאמור, כרבע מכלל האוכלוסייה עם ממאירות שד, הן מתחת לגיל 50, ולכך יש גם משמעות חברתית מקיפה. כיון שמדובר בנשים צעירות, הפגיעה במשפחות, בילדים ובמשק מורגשת יותר. גילוי מוקדם ישפר את היכולת לרפאן ולאפשר להן שנים רבות, טובות ופעילות בקהילה. אין ויכוח אמיתי היום על עצם היותה של הממוגרפיה מצילת חיים. ההתלבטות היא מאיזה גיל צריך להפעילה כבדיקת סקר. יתרונה של ממוגרפיה בגילוי מוקדם ובהורדת התמותה הוכח בכל הגילאים. בהתחשב בעובדה שברוב מקרי ממאירות השד (כ-85%) לא ניתן להצביע על גורם סיכון גבוה או מוגבר, הרי שעצם היותך אישה מהווה גורם סיכון בפני עצמו בכל גיל, והבדיקה חיונית לגילוי מוקדם. ועדה לבחינת התכנית הלאומית לגילוי סרטן השד בישראל (להלן 'הוועדה') הציגה בשנת 2019 את המלצותיה, שכללו גם נתוני פטירה של נשים מסרטן השד במדינות שונות (עמ' 4 במסמך). מהטבלה עולה שישראל נמצאת במקום גבוה, אולי הראשון המכובד בטבלה. תזזיתיות הגרף של ישראל מעידה, כנראה, על בעיה באיסוף נתוני הפטירה. המלצות הוועדה לגבי נשים מתחת ל-50: נשים בנות 45-49, אם תפנינה לרופא/ת המטפל/ת מיוזמתן כדי לקבל הפניה, ימצא הרופא את הזמן כדי לנהל איתן דיון בעד ונגד הבדיקה בגילן. זהו צעד חשוב אבל מוגבל מאד. הוועדה נותנת ביד אחת ולוקחת בשנייה, שכן, היא קובעת שעתיד הגילוי המוקדם היא בדיקות מותאמות גיל וסיכון - "תכניות סינון מרובדות סיכון". כך קבעה ודחתה את ביצוען של תכניות אלו לעתיד לא ידוע, בלי כל סיבה אמיתית. האם העובדה שבישראל שיעורי סרטן השד בכלל, ושיעורי הנפטרות מהמחלה גבוהים כל כך, אינם מצדיקים תכנית כזו, ולו גם ניסיונית? כאשר האחריות מוטלת על האישה ליזום את הפנייה, מבלי לייצר פנייה באמצעות קופות החולים ולידע אותה על שגרת הבדיקות המומלצת (מאיזה גיל), אל מי עליה לפנות (האם אל רופא המשפחה/ אל כירורג השד) ועל סיכוייה לחלות, בעצם, נעדרים ממנה זכויות הבדיקה והידע הנדרש, כדי לתת לה לקבל החלטה מושכלת במטרה להציל את חייה. יתרה מכך, כאשר הנושא אינו מעוגן במסגרת בדיקות הסקר, מקבלות חלק מהפונות סירוב להפניה לבדיקה מצילת חיים, שאינה במסגרת הסל, על ידי הרופא שלהן, אשר סובר שהן אינן בגיל המתאים. העמותה מקבלת פניות מנשים שמעידות על כך שביקשו להיבדק בשל חשש לממצא חשוד, והרופא סירב להפנותן בטענה כי הן צעירות וכי מדובר בחרדה מיותרת. הועדה גם פרטה וקבעה שלא תחפש פתרון לנשים בסיכון גבוה, שהסל מעניק להן בדיקת הדמיה מגיל 40 מדי שנה, אבל הקופות אינן מנסות לאתר אותן, לקבוע את הסיכון שלהן, לידע אותן על משמעות הסיכון האמור. משרד הבריאות לא מצא דרך להתקין מדד איכות לבדיקות עבור נשים הללו. ולפי החלטת הועדה מטעמו הוא אינו מעוניין לחפש דרך כזו. נשים בסיכון גבוה, שהסל מכיר בהן, מופקדות בידי המזל ובידי ערנותן האישית. צעד חשוב בכיוון שנעשה לאיתור נשים בסיכום גבוה - נשאיות BRCA, אם כי אינו מספק, הינו אישור הבקשה לבדיקות גנטיות עבור נשים ממוצא אשכנזי, שאושר בוועדת הסל הקודמת בינואר 2020. התאמת ההדמיה הנכונה לאישה התפיסה שרווחת בחוגים מסוימים לפיה ממוגרפיה לא מגלה גידולים בנשים צעירות, שגויה (!). אכן, יעילותה של הממוגרפיה מוגבלת בנשים עם מבנה שד צפוף (האופייני ליותר לנשים צעירות, אך גם לכ- 40% מהנשים מעל גיל 50), ולכן יש צורך בבדיקה משלימה, כמו US או ממוגרפיה בתלת מימד או ממוגרפיה עם חומר ניגוד. קיים ויכוח לגבי גיל ההתחלה האופטימלי, אבל יש כבר לא מעט גופים שממליצים על התחלת ממוגרפיה לפני גיל 50, וביניהם גם איגוד הכירורגים בישראל. ההצעה המפורטת, שבנה חוג השד של הכירורגים, מתעדפת ומעלה חשיבה על השלמות לממוגרפיה כבדיקת סקר. בחלק גדול מבתי החולים זוהי הפרקטיקה בפועל ביום יום. הנייר של חוג השד של איגוד הכירורגים, שנכתב על ידי פרופ' דן הרשקו וד"ר' תניר אלוויס, שובר את המחסום של גיל ה-50 ומדבר על בדיקת סקר מגיל 45. הנייר מייצג חשיבה מסודרת ומגובה במחקר, על מציאת תשובה מותאמת אישית לכל נבדקת על פי גילה, מידת סמיכות השד וגורמי הסיכון שנתגלו אצלה. המתכונת החדשה, שמציע חוג השד של איגוד הכירורגים, היא מעט יותר מורכבת לביצוע, אבל תנחה את הכירורגים במערכת ותציע להם תשובות ודרך פעולה יעילה יותר ומדויקת בהרבה, ותזכה עוד מאות נשים מדי שנה באפשרות לגילוי מוקדם. שאלת גילוי היתר הגידולים הסרטניים שגילוים מכונה "גילוי יתר" הם תאים סרטניים לכל דבר. כלומר, אם לא יטופלו, הם עלולים להתפשט ולהפוך לסרטן גרורתי. מקור ההנחה על עצם קיומם של גידולים סרטניים כאלו נובע מחישובים סטטיסטיים בדיעבד וההערכה לגבי מספרם נעה מ-0 ל-30%. בזמן אמת, כשמתגלה גוש סרטני, אין דרך לדעת אם יצור גרורות ויגרום למותה של החולה. ולכן, אין ברירה אלא לטפל בו. כיוון שכל קיומה של ההנחה על גידולים סרטניים, שנסוגים או לא מתפתחים ספונטנית, מקורה בחישובים בדיעבד, גילוי היתר נכון באותה מידה לנשים מעל גיל 50 ולנשים מתחת לגיל 50 . האם מישהו הציע להפסיק בדיקות סקר לנשים מעל 50 כי יש גילוי יתר? גם ההנחה, שמנחה את המתנגדים להקדמת גיל הסקר, כי גילוי היתר גורם לטיפולים מיותרים, כבר אינה רלוונטית בשנים האחרונות. היום יש דרך להבחין בין תאים סרטניים אלימים ותאים סרטניים שאינם מצריכים טיפול כימותרפי. מצורפת לבקשה חוו"ד נוספת של האונקולוגית ד"ר מיה גיבס באשר ליכולתן של בדיקות מולקולריות של הגידול לפתור את בעיית טיפול היתר, כשאין יודעים בזמן אמת מהי מידת הסכנה בסרטן שנתגלה. השכלול והמיגוון של בדיקות מולקולריות של הגידול הופך את טענת גילוי היתר על פיה. בכל מקרה אסור למנוע מנשים מתחת ל-50 את הזכות להצלת חיים על ידי גילוי מוקדם בשל טענת גילוי היתר. במצגת שהגיש משרד הבריאות לכנסת בנושא, מעריכה רשמת הסרטן את מספר הנשים שינצלו חייהן אם בדיקת הסקר תוקדם לגיל -40 בחמישים נשים מידי שנה. האם זה מספר שניתן ביודעין להקריב? מהו המספר שיעשה את ההבדל? בדיון אחר בכנסת בנושא זה הוברר כי אופן המעקב אחר מספר הנפטרות הוא ספירת תעודות הפטירה המגיעות מהלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, וכוללות את סיבת המוות המיידי. רשמת הסרטן מעולם לא נתנה תשובה לשאלה האם יש דרך לדעת כמה תעודות פטירה אינן מציינות שהחולה נפטרה מסרטן שד - אלא רק את סיבת המוות המיידית. אי לכך ברור כי מספר הנפטרות מסרטן השד יכול להיות גבוה בהרבה, מה שאומר שגם המספר של 50 נשים, שחייהן ינצלו כתוצאה מגילוי מוקדם, יכול להיות גבוה יותר. השיעורים האמיתיים, לצערנו, אינם ידועים לאיש, אפילו לא לרשם הסרטן ולמשרד הבריאות. קרינה בבדיקת הממוגרפיה יש חשיפה לקרינה במינון נמוך (רופאים משווים את כמות הקרינה לזו המתקבלת בטיסה טרנס אטלנטית לארה"ב). בנוסף, רוב המרכזים הרפואיים משתמשים בממוגרפיה דיגיטלית. טכנולוגיה זו שיפרה את איכות הדימות והפענוח תוך שמירה על רמת קרינה מזערית. התועלת שבבדיקה זו עולה על הסיכונים שבה. עפ"י מחקר שנעשה בנושא החשיפה לקרינה ודווח ב-ACOG (ACOG Practice Bulletin 2017), נאמר שהתועלת של הסיכוי לגילוי מוקדם בעת בדיקת ממוגרפיה שנתית מגיל 40, גדולה פי 60 מאשר הסיכון למות מקרינה בבדיקת ממוגרפיה. תחלואה משנית גילוי מוקדם של סרטן השד בקרב נשים צעירות יסייע בצמצום היקף הנשים שיחוו תופעות לוואי משמעותיות, בשל טיפולים אגרסיביים יותר ו/או הישנות המחלה והטיפול בה. לדוגמא - תופעות לוואי שנובעות מטיפולים כימותרפיים כגון - נוירופתיה, פגיעה קוגניטיבית, פגיעה בזיכרון ("chemo brain"), או במקרה של התפשטות הסרטן לבלוטות הלימפה, בשלב מתקדם של המחלה - תופעות כגון לימפדמה. בנוסף, לכימותרפיה ישנן תופעות לוואי ארוכות טווח שבאות לידי ביטוי אצל חלק מהנשים ומעידות על מצב גופני ונפשי ירוד שמשפיעות על תפקודן היומיומי. נושא שעולה לעיתים הוא חשש מהבדיקה - חשוב לזכור כי דחיית הבדיקה לגיל מאוחר יותר עשוי להוביל לתוצאה חמורה של גילוי מאוחר, לעיתים בשלב מאוחר מידי. קיימות בדיקות אשר נשים וגברים צריכים לעבור כחלק משגרת חייהן, אשר לעיתים אף פחות נעימות מבדיקת ממוגרפיה וכאשר מדובר בתועלת של הצלת חיים ואיכות חיים של נשים צעירות, מדובר בחובה שלנו להפוך בדיקה זו לבדיקה שגרתית ולעלות את המודעות לחשיבותה! דימוי עצמי עבור חלק מהנשים טיפולים פחות אגרסיביים יכולים להתבטא במניעת הצורך בטיפולים כימותרפיים, וכתוצאה מכך צמצום הפגיעה בדימוי הנשי, שבא לידי ביטוי בנשירת שיער, הצורך בפאה ועוד. גילוי בשלב מוקדם יכול לחסוך מחלק מהנשים את הצורך בכריתת שד מלאה ואת הטיפולים והפגיעה שנלווים לה, על כל המשתמע מכך. השלכות כלכליות בדוח נפרד ומעמיק, מפורט החיסכון למשק ולקופות החולים. אנו מבקשות להזכיר, שמלבד החיסכון ברמה הלאומית, מדובר גם על פגיעה פחותה במקור פרנסתן של משפחות רבות. כיום נשים מהוות מקור הכנסה משמעותי בבתים רבים בישראל. תחלואה ממושכת ופגיעה ביכולת העבודה שלהן, משפיעה על הבית כולו. לצערנו אנו פוגשות על בסיס יום יומי משפחות, שהופכות בין לילה למשפחות נזקקות ונתמכות כתוצאה ממחלה בשלבים מתקדמים. סיכום כל מה שנעשה בשנים האחרונות הם מחקרים המרכזים והמנתחים מספר מחקרים מהעבר, שנערכו לפני עשרות שנים. מחקר כזה הוא עיבוד סטטיסטי שבוצע בנתוני - Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) . כפי שפירטה דר גיפס בחוות הדעת המרכזית, המסלול שעל פיו נבדקו נשים מגיל 40-84 הציל חיים במידה הגדולה ביותר. מחקרים מן הסוג שעקב אחר עשרות אלפי נשים שעשו ממוגרפיה וניסה לשמור גם על קבוצת ביקורת, לא יהיו יותר, כיון שאיש לא יעלה בדעתו למנוע מנשים בקבוצת ביקורת להיבדק ולנסות להגיע לגילוי מוקדם. יהיו אולי עוד מחקרים מסוג המחקר הקנדי המצורף כאן . והעתיד, כמו שקבעה הועדה, הוא בבדיקות מותאמות לגיל ולרמת הסיכון של הנבדקת. האחריות להציל חיים ואיכות חיים של נשים צעירות, שחלקן אינן מודעות לסיכוייהן לחלות, הינה חשיבות מהמעלה הראשונה! סרטן השד הינו הגורם תמותה מספר 1 של נשים בישראל, שמהוות כ-50% מהאוכלוסייה. הסטטיסטיקה לרעתנו - כיום 1 לכל 7.5 נשים תחלה במחלה במהלך חייה. המחלה הזו נוגעת לכל אחת ואחד מאתנו. בכבוד רב, אירית פנט – יו"ר סיגל רצין – מנכ"לית נספחים: 1. חוות דעת כלכלית בנושא 'הקדמת בדיקות הסינון לגילוי סרטן השד לנשים בגילאי 40-49', שבוצעה ע"י משרד רואי החשבון 'וולקן סטרולוביץ קלטניק ושות'' עבור עמותת אחת מתשע, אוגוסט 2019. 2. המלצות של אגודת הכירורגים האמריקאית American Society of Breast Surgeons שפורסמו במאי 2019 + מאמר שעוסק בנושא. 3. הנחיות חדשות של ה- ACR איגוד הרדיולוגים האמריקאי בנוגע לשגרת בדיקות ממוגרפיה לנשים בסיכון ממוצע - Breast cancer screening for average risk women, אפריל 2019 4. המלצות ה- NCCN – National Comprehensive Cancer Network לבדיקות ממוגרפיה מגיל 40, נובמבר 2018. 5. חוות דעת של ד"ר מיה גיפס מספטמבר 2018 שדנה בקביעת הטיפול הכימותרפי על בסיס בדיקות מולקולריות, וששומטת את הקרקע מתחת לטיעונים של טיפולים מיותרים בקרב נשים צעירות. 6. חוות דעת של ד"ר מיה גיפס מספטמבר 2017, בנושא "סרטן שד בצעירות" ואשר דנה בבדיקת ממוגרפיה כבדיקת סקר בגיל 40-49, שמסתמכת על הגופים הרפואיים המרכזיים בארה"ב ומחקרים רלוונטיים, ושהיא הבסיס לבקשתנו. חוות הדעת מתמודדת עם הקשיים וההסתייגויות, שהועלו על ידי משרד הבריאות בהזדמנויות שונות. 7. מכתב הסכמה של ד"ר מירב בן דוד, אונקולוגית, כיום מנהלת מכון הקרינה באסותא רמת החייל ובעבר, מנהלת יחידת הקרנות שד בביה"ח תל השומר, 2017. 8. טיוטה לקווי חשיבה חדשים לנושא התאמת בדיקות הסקר לסרטן השד לרמת הסיכון ולגילה של הנבדקת. ד"ר תניר אלוויס ופרופ' דן הרשקו. 9. מחקר קנדי משנת 2014, שמתייחס לקרוב לשלושה מיליון נשים, ומעיד על חשיבותה של הממוגרפיה להצלת חיים כבר בגיל 40. 10. התייחסות ב- ACOG בנושא החשיפה לקרינה - (ACOG-American college of obstetricians and gynecologist - Practice Bulletin 2017) https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Practice-Bulletins/Committee-on-Practice-Bulletins-Gynecology/Breast-Cancer-Risk-Assessment-and-Screening-in-Average-Risk-Women?IsMobileSet=false