חומר רקע
פגים בצל הקורונה:
לרגל חודש המודעות הבינלאומי לפגים, מפרסם "הפורום למען הפגים" את דו"ח מצב הפגים אשר מתמקד השנה בהשלכות של מגיפת הקורונה על איכות הטיפול בפגים בישראל ועל האתגרים שהיא מציבה בפני הפגיות בבתי החולים ובפני ההורים לפגים.
ממצאי הדו"ח העיקריים:
• הידבקות ותחלואה של ילודים ופגים בנגיף הקורונה בישראל - במהלך 8 חודשים מרץ-אוקטובר 2020 היו כ-700 לידות ליולדות מאומתות מסך כולל של כ-120,000 לידות המהווה כמחצית האחוז מכלל הלידות. טווח הלידות המאומתות נע בין 2% מכלל הלידות במרכזים רפואיים שבערים 'האדומות' ועד ל- 0.2% מכלל הלידות בערים הירוקות. עד כה לא דווחו מקרים מוכחים של הידבקות ילודים דרך השליה מהאם (בדומה לנתונים שנאספו בעולם), אך דווחו מקרים בודדים של הידבקות ילודים ב- Covid 19 מספר ימים לאחר הלידה. המחלה התבטאה בתסמינים קלים של חום, ישנוניות וחוסר תיאבון שחלפו תוך מספר ימים. על פי הנתונים עד כה, נגיף הקורונה לא נמצא בחלב-אם ולכן אין התווית נגד למתן חלב-אם מאם שנדבקה בנגיף.
◦ ירידה בשיעורי יילודים הניזונים מחלב אם בתקופת הקורונה- עקב חרדת הקורונה והעדר תשתיות בגל התחלואה הראשון, הופרדו רוב הילודים מהאימהות שהיו חשודות או מאומתות וכתוצאה מכך, לא קיבלו התינוקות הזנה בחלב-אם, על אף שהנגיף לא עובר בחלב-אם. עם הזמן, נבנו תשתיות שאפשרו לאם לשהות עם התינוק, אך הן אינן מספקות ברוב המרכזים הרפואיים ולמרות שיש עליה בשיעור הילודים לאימהות מאומתות המקבלים חלב-אם, עדיין, שיעור זה נמוך משמעותית (פחות מ-50%) בהשוואה לשיעור הלאומי של ילודים המקבלים חלב-אם במסגרת אשפוזם לאחר הלידה (מעל 70%). הפתרון המוצע הוא לשפר תשתיות ולהקצות חדרים ייעודיים ליולדות מאומתות שיאפשרו לאם ולילוד לשהות ביחד תחת פיקוח והדרכה של הצוות הרפואי במחלקות לאם ולילוד.
◦ חשש לירידה בהתחסנות פגים לנגיף RSV בתקופת החורף- עבור פגים, נגיף ה RSV מסוכן יותר מנגיף הקורונה. הפגים חשופים לתחלואה מהוירוס (המכונה גם 'וירוס הפגים') העלול לגרום לתחלואה נשימתית קשה עד כדי אשפוז והנשמה ביחידות לטיפול נמרץ ואף למוות. לכן, הפגים בישראל הנולדים מתחת לשבוע 35 מקבלים חיסון (סביל) בעונת החורף בשנה הראשונה לחייהם. החיסונים ניתנים במוקדים שקובעות קופות החולים במועדים קבועים. כעת בשגרת הקורונה, על קופות החולים להיערך ולהציג תכנית שמאתרת תינוקות ו/או הוריהם הנמצאים בבידוד ודואגת לחיסונם (באמצעות ביקורי בית בתנאים ממוגנים או תיאום יזום של מועד חלופי לביצוע החיסון).
• הידבקות וחשיפת אנשי צוות במערך המיילדותי ליולדות מאומתות: עקב מקרים של יולדות מאומתות ללא תסמינים, נחשפו אליהן יולדות אחרות ותינוקיהן כמו גם אנשי צוות שנדבקו או נשלחו לבידוד. הפתרון המוצע הוא לשפר את התשתיות כדי לאפשר ביות, כלומר שהייה של האם והילוד, כולל מלווה קבוע, בחדר אחד וביחד לאורך כל תקופת אשפוז. הביות מבוסס על עידוד האם, תחת הדרכה, לטפל בתינוק בעצמה ו/או בעזרת מלווה קבוע וכך הביות להוריד את הזדמנויות לחשיפת האם והתינוק לצוות הרפואי ו/או לאימהות ותינוקות המאושפזות במחלקה.
◦ צמצום נוכחות הורים בפגיות: לצורך התפתחותם התקינה, הפגים זקוקים למספר שעות ביום של מגע עור לעור עם ההורים (שיטת 'קנגרו'). עקב התפשטות הקורונה ובדגש על התחלואה בערים האדומות, הוגבלה משמעותית כניסתם של ההורים לפגיות וכתוצאה מכך, לא קיבלו הפגים את הטיפול התומך הנדרש מההורים. הפרדה זו פגעה בפגים וגם גרמה לחרדה ותסכול בקרב ההורים. הפתרון המוצע לטווח הקצר הוא לאפשר כניסת הורים שאינם חולים תוך הקפדה על עטיית מסכות ושמירת מרחק. לצערנו, יש צפיפות רבה במרבית הפגיות ולכן הפתרון המוצע הוא להאיץ את מימוש דרישת האיגוד הישראלי לרפואת ילודים ופגים למיגון ובניית פגיות בהתאם לסטנדרטים המקובלים עם חדרים יחידניים לפג ולהוריו במתכונת הפגיות הקיימות בעולם המערבי.
◦ עלייה בשיעור שחרורים מוקדמים ממחלקות היילודים- עקב סירוב של חלק ניכר מהיולדות המאומתות להתאשפז במחלקות הקורונה, הן חותמות על סירוב אשפוז ומשתחררות עם התינוק לפני פרק הזמן המינימלי של 36 שעות הקבוע בנהלי משרד הבריאות. השחרור המוקדם חושף את התינוקות לסיכון יתר למעקב וטיפול לקוי בצהבת הילוד ולהתייבשות עקב חוסר במעקב ובטיפול הנדרש על התבססות הכלכלה בילוד. ילודים אלו משוחררים לביתם מבלי לבצע את בדיקות הסקר החיוניות לשלילת מחלות תורשתיות קשות, חרשות ומומי-לב. בחודשים מרץ אפריל היו למעלה מפי 20 מקרים של שחרור מוקדם של הילודים בהשוואה לחודשים שקדמו להם. הפתרון המוצע הוא להקצות חדרים ייעודים ובטיחותיים לטיפול ביולדת ובילוד במסגרת המערך המיילדותי ולא במחלקות הקורונה.
• עלייה במצוקה נפשית של הורים - הקורונה העצימה חרדות של הורים לפגים, וכמות הפניות לתמיכה וסיוע רגשי עלו לפחות ב-50% ואף יותר. מצבים בהם אם מאומתת לקורונה נאלצת להיפרד מתינוקה למשך זמן ההחלמה, הם טראומה עצומה ויש לכך השפעות על הישרדות הפג ועל מצבה הרגשי של האם.
הבחנו כי אימהות אשר הופרדו מהתינוקות שלהם נוטות לקושי רגשי גדול יותר לא רק בתקופת הפגייה, שם יש צוות טיפולי רחב הכולל עובדות סוציאליות ופסיכולוגיות, אלא גם במעבר מהפגייה הביתה.
מעבר לפתרונות שהוזכרו מעלה, מבחינת תשתיות וברמה האופרטיבית, אנו מציעים פתרון למצב הרגשי של האימהות לצורך זכאות לרצף טיפולי גם לאחר השחרור מהפגייה, באמצעות טופס 17, על מנת לזהות מצבים בהם קיים קושי רגשי, דיכאון וחרדה, ולתמוך בהן למשך תקופה עד לשיפור המצב או עד למעבר להמשך טיפול בקהילה, כך שלא יישארו לבד עם המצוקה והקושי.
• בנק חלב אם- פורום הפגים מברך על פתיחת בנק חלב-אם הראשון בישראל בחודש אוגוסט השנה בפיקוח משרד הבריאות ובניהול מד"א הממוקם בירושלים. נושא תמחור החלב נמצא עדיין במו"מ בין משרד הבריאות ומד"א. כמו כן, בקשת האיגוד להכניס את תרומת חלב-אם באמצעות בנק חלב-אם לסל הבריאות הטכנולוגי נדחתה ע"י משרד הבריאות. הפורום מבקש לזרז את המו"מ ולמצוא מקורות למימון תרומת חלב-אם באמצעות בנק חלב-אם. תזונה בחלב-אם מונעת תחלואה עם אשפוז ממושך ואף תמותה של עשרות פגים בשנה ממחלת המעי הנמקי (NEC). יש לציין שחלב האם מיועד בעיקר לפגים, אך ניתן גם, במקרי חמלה מיוחדים, לילודים בשלים.
• פיתוח מסד נתונים און ליין שישקף בזמן אמת נתונים שקשורים בטיפול בפגים- ההתמודדות עם נגיף הקורונה אלצה את משרד הבריאות לפתח לוח-בקרה (dashboard) כדי לקבל בזמן אמת נתונים שיאפשרו לאנשי המקצוע ולקובעי המדיניות קבלת החלטות/התערבויות על בסיס נתונים מהימנים ועדכניים. נכון לעכשיו, מערך איסוף נתוני התחלואה והטיפול בפגים הוא חלקי ואיטי ולא מאפשר קבלת תמונת מצב עדכנית ומלאה לצורך ביצוע התערבות מבוססת, מושכלת ונחוצה לשיפור הטיפול בפגים בישראל. הפתרון המוצע הוא לשדרג את מסד הנתונים של המערך הפרינטאלי (יולדות ופגים) בדומה לקיים במספר מדינות מפותחות לצורך גיבוש מיזמים לשיפור איכות הטיפול בפגים בישראל ובדגש על הפגים הקטנים מאד שאצלם התמותה והתחלואה מדימומים תוך מוחיים היא פי 2 ויותר בהשוואה למדינות המפותחות בעולם. האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה גיבש תוכנית כולל תקציב משוער לפיתוח לוח הבקרה.
• שיפור זמינות רופא בכיר לטיפול בפגים : מערך רופאי הילודים החסר בארץ (ישנם בפועל כ 120 רופאים מתוך 180 רופאים נדרשים), לא מאפשר כיסוי 24/7 של רופא בכיר בתוך בתי החולים. הרופאים הבכירים מוזעקים מביתם ככוננים (עליהם להגיע תוך חצי שעה על פי הנוהל), אך לעיתים, הם מגיעים אחרי שהפג או הילוד בסיכון, כבר נולד. פגים וילודים לא יציבים מחייבים זמינות מיידית של רופא בכיר (בדומה לרופא מיילד בכיר הנמצא 24/7 בבית החולים). הפתרון המוצע הוא לעודד, באמצעות תמריץ, רופאים בכירים לבצע את הכוננות מתוך בית החולים (ולא מהבית) באמצעות תמרוץ שיכפיל את ערך הכוננות שלהם. האיגוד הישראלי פיתח מודל המתקצב את התמריץ בכ -6 מיליון ש"ח לשנה. תמרוץ הרופאים הכוננים לנוכחות בבית החולים תצמצם את התמותה והתחלואה של הפגים בדגש על פגים במשקלי לידה מתחת ל-1 ק"ג. בפגים אלו, שיעורי התמותה והתחלואה הקשה הם, עדיין, למעלה מפי-2 בהשוואה למדינות מפותחות.
ממצאי הדו"ח ונתונים:
תחום
נתונים
מספר לידות
190,000 לידות בשנה (15,000 לידות בחודש)
שיעור לידות בגל ראשון-חודשיים (עד 15.5)
30,000
שיעור לידות בגל שני(עד אוקטובר)
כ- 75,000 (עד 15.10)
סה"כ לידות בגל ראשון ושני
סה"כ כ-105,000
מתוכם שיעור הפגים בתקופת הקורונה
כ- 1000
מספר הפגים
15,000 פגים בשנה (8%) מהלידות
1,600 תינוקות נולדים במשקל לידה נמוך מאוד (0.9%)
תמותה של פגים (עקב קורונה)
0
מתוכם לידות מאומתות בגל הראשון בין ה15.3 ועד 15.5:
73 לידות מאומתות, 75 תינוקות (2 זוגות תאומיים) שהן 0.25% מהלידות
כמות ילודים שנמצאו חיוביים לקורונה בגל הראשון
4 (5%)
שיעור פגים בגל הראשון מלידות מאמותות
7 (9%(
לידות מאומתות בגל השני בין ה16.5 ועד ה- 15.10.20
588 לידות שהניבו 592 (4 זוגות תאומים) תינוקות - 0.8% מהלידות
מתוכם שיעור ילודים שנמצאו חיוביים לקורונה בגל השני
20 (3%)
שיעור הפגים שנולדו בגל השני, מלידות מאומתות
40 (7%)
סה"כ לידות מאומתות בכל תקופת הקורונה (עד ה-1 5.10.20)
661 - 0.6% מהלידות
סה"כ ילודים בלידות מאומתות
667
שיעור הפגים שנולדו בלידות מאומתות בגל ראשון ושני
47 פגים.
שיעור הפרדה מאם בגל הראשון
67 תינוקות מתוך75 (90%) ילודים הופרדו מאמהותיהם
שיעור הפרדה מהאם בגל השני
45% מהילודים הופרדו (שיפור מגל ראשון)
שיעור הנקה בגל הראשון
שיעור הנקה
רק 31 ילודים מתוך ה75 ילודים קיבלו חלב אם (41%)- 27 ילודים (רובם) מתוך ה31 קיבלו חלב שאוב. כשהממוצע הארצי בנושא הנקה חלב אם ב 48 השעות הראשונות הוא 70%.
שיעור הנקה בגל השני
חל שיפור – 55% % מתוך 592 ילודים קיבלו חלב אם/שאיבה.
שיעורי שחרורים מוקדמים (36 שעות אחרי הלידה) של ילודים לאמהות בריאות, בגל הראשון
אין נתון על מספר התינוקות ששוחררו אבל 85% מהתינוקות ששוחררו מוקדם - לא עשו בדיקת סקר בשבוע בראשון לחייהם.
שיעור ילודים שנמצאו חיובים לקורנה בגל הראשון
4
מתוכם שיעור הפגים שנמצאו חיוביים לקורונה, בגל הראשון
3
שיעור ילודים שנמצאו חיובים לקורנה בגל השני
20
מתוכם שיעור הפגים שנמצאו חיוביים לקורונה, בגל מהשני
8
***כל התינוקות שנמצאו חיובים, היו אסימפטומיטים
שיעור הדבקות אנשי צוות בגל הראשון והשני
14 פגיות (מתוך 26) נאלצו לשלוח בין 1-5 אנשי צוות רפואיים לבידוד.
ביקורי הורים בתקופת הקורונה
הוטלו מגבלות קשות על ביקורי הורים ובדגש על פגיות שבהן נולדו פגים להורים המתגוררים ב'ערים אדומות'.
Skin to skin שיטת "הקנגורו" בגל הראשון
הורים לא הורשו להיכנס לרוב הפגיות בגל הראשון.
שיטת Skin to skin שיטת "הקנגורו" בגל השני
רוב הורים הורשו להישאר (אלא אם היו חשודים או סימפטומים)