חומר רקע

הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל :כתיבה'פלורה קוך דבידוביץ :| אישור שלי לוי, ראש צוות תאריך :י' בכסלו תשפ"א , 26 בנובמבר2020 סקירה המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 1 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תוכן עניינים תמצית ................................ ................................ ................................ ................................ ................... 2 מבוא ................................ ................................ ................................ ................................ ................... 4 1 . הגורמים העוסקים בט ול יפ בא וכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל ................................ ........ 7 1.1 משרד הבריאות ................................ ................................ ................................ ............................ 8 1.2 השירות להתמכרו יות במשרד העבודה ,הרווחה והשירותים החברתיים ................................ .............. 9 1.3 הרשות למאבק באלימות ,בסמים ובאלכוהול במשרד לקידום וחיזוק קהילתי ................................ ... 10 1.4 קופות החולים ................................ ................................ ................................ ............................. 11 1.5 המוסד לביטוח לאומי ................................ ................................ ................................ .................. 11 1.6 שירות בתי הסוהר ................................ ................................ ................................ ....................... 12 2. הגדרת התמכרות ................................ ................................ ................................ ......................... 12 2.1 הגדרות בינלאומית ................................ ................................ ................................ ..................... 12 2.2 הגדרת התמכרות על ידי הגורמים השונים בישראל ................................ ................................ ........ 15 3. בסיס הנתונים של כל אחד מהגורמים המט ם פלי באוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות .................... 17 3.1 מקור נתוני הגורמים השונים על אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות ................................ ....... 18 3.2 מקור נתוני הגור מים השונים על אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות המצויים בסכנת מוות ....... 21 4. נתוני הגורמים על מספר האנשים הסובלים מהתמכרות המטופלים על- ידם ................................ ........... 23 4.1 משרד הבריאות ................................ ................................ ................................ .......................... 23 4.2 משרד הרווחה והשירותים החברתיים ................................ ................................ ............................ 27 4.3 הרשות למאבק באלימות ,בסמים ובאלכוהול ................................ ................................ ......... 29 4.4 שירות בתי הסוהר ................................ ................................ ................................ ....................... 31 4.5 קופות החולים ................................ ................................ ................................ ............................. 32 4.6 המוסד לביטוח לאומי ................................ ................................ ................................ .................. 33 4.7 סיכום נתוני הגורמים השונים ................................ ................................ ................................ ........ 33 5. שאלת הקמת מסד נתונים ארצי ................................ ................................ ................................ ..... 34 6. דיון ................................ ................................ ................................ ................................ ............ 39 המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 2 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ת מצית מסמך זה נכתב לבקשת יו"ר הוועדה המיוחדת של הכנסת להתמודדות עם סמים ואלכוהול, חברת- הכנסת מיכל וונש, והוא עוסק ?בשאלה מהו המידע הקיים כיום על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל התמכרות היא מצב של תלות נפשית ופיזית בחומרים פסיכו-אקטיביים, כ גון סמים או אלכוהול או בהתנהגות .מסוימת, לדוגמה הימורים בשנים האחרונות חלו שינויים באוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בארץ ובעולם ,. בישראל כוללים שינויים אלה, בין היתר עלייה במספר המשתמשים בקנביס, בסמי פיצוציות ובתרופות מרשם. שינוי נוסף הנוגע לסוגי ההתמכרו יות הוא ה ,מודעות הגדולה יותר להתמכרויות התנהגותיות הכוללות בין היתר, התמכרות להימורים, לאינטרנט, לקניות, למין ועוד. בהינתן שאוכלו סיית האנשים הסובלים מהתמכרות כוללת סוגים שונים של התמכרויות, בהיותם של מאפייני אוכלוסייה זו שונים מבעבר ובהינתן שלא כל המכורים מגיעים לקבלת טיפול עולה השאלה ?מהו מספר האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל לצורך בחינת המידע הקיים כיום על אוכלוסייה זו פנה מרכז המח קר והמידע של הכנסת בבקשת מידע אחידה :לגורמים העוסקים בטיפול ובסיוע לאוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות, והם משרד הבריאות, משרד ה עבודה, הרווחה והשירו תים החברתיים, הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול במשרד לקידום קהילתי, ארבע קופות החולים, המוסד לביטוח לאומי , שירות בתי הסוהר והרשות לשיקום האסיר . הבקשה האחידה התמקדה בשלוש הסוגיות האלה: מהי ההגדרה שבה למונח התמכרות שבה עושים שימוש הגו רמים העוסקים במתן מענים לאוכלוסיית האנשים הס ובלים מהתמכרות; מהם הנתונים שיש בידיהם על היקף האוכלוסייה האמורה הנמצאת בטיפולם ועל ה יקף אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל בכלל; ובעיקר מהי מידת שיתוף המידע .ביניהם, אם בכלל נציין כי ישנם גורמים נוספים העוסקים בה יבטים מסויימים של נושא זה, כגון המשרד לביטחון פנים האמון על האכיפה של עבירות סמים ומשרד החינוך העוסק במניעת התמכרויות בקרב ילדים.ובני נוער, אולם מסמך זה מתמקד בגורמים המעניקים טיפול או סיוע למכורים ועל המידע הקיים בידיהם במסגרת המסמך נדונות בהרחבה התייחסו יות הגורמים השונים לכל אחת משלושת,הסוגיות האמורות כאשר אחת המסקנות העיקריות העולות היא כי כיום אין תשובה לשאלה מהו מספר האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל , .וכן לא באשר למספר כלל האנשים המקבלים כיום טיפול מכלל הגורמים העוסקים בדבר ,פרט לכך אין בידי הגורמים הש ונים נתונים על היקף אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכ רות הנמצאים כיום בסכנת חיים בשל שימוש יתר, המידע הקיים על התמכרויות התנהגותיות נמצא בראשיתו ונכון להיום עדיין לא קיים .במשרד הבריאות מסד נתונים ארצי הנוגע להיקף המשתמשים בתרופות מרשם הגורמים השונים אליהם פנ ינו יודעים אמנם לנקוב ב היקף המטופלים שקיבלו מהם שי ,רות בשנה מסויימת אולם מנתונים אלה קיים קושי להסיק על כלל האוכלוסייה שבטיפולו של כל גורם, שכן לא ידוע לנו עד כמה הנתונים שנמסרו לידינו אכן כוללים את המטופלים בכלל המסגרות וכן לא ידוע האם תיתכן כפילות בין נת וני .המסגרות השונות ואף בין הגורמים השונים יתרה מכ ך, כפי שעולה מדברי הגורמים השונים המובאים במסמך ומדוח מבקר המדינה69 ב לעניין משרד העבודה, הרווחה והש ירותים החברתיים- היבטי ם בטיפול המדינה בהתמכרויות ממאי2019 , .בחלק מהמקרים, הנתונים הקיימים בידיהם לוקים בחסר המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 3 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מ נתוני משרד הבריאות ניתן ללמוד כי בשנת2019 התקבלו3,416 מטופלים לעשרת אשפוזיות הגמילה של המשרד ובמסגרת המרכזים האמבולטוריים לטיפול תרופתי ממושך טופלו3,895 מטופלים. כמו- כן, התקבלו לאשפוז4,557 ח ולים עם תחלואה כפולה נפשית ומספר הפניות לחדרי מיון של בתי החולים בשל שימוש באלכוהול, בסמים ובטבק עמד על14,252 .איש. כאמור, לא ברור האם מטופל נספר בשנה זו יותר מפעם אחת מנתוני משרד הרווחה עולה כי בשנת2019 היו רשומים במשרד כ- 20,000 איש בשל הפרעת התמכרות או לם לא .ידוע מידת החפיפה בין נתונים אלה לנתוני משרד הבריאות להערכת משרד הרווחה, מספר האנשים הסובלים מהתמכרויות בישראל בפועל גבוה לכל הפחות בכ- 100,000 מאלה הרשומים במשרד, כלומר מספר הסובלים מהתמכרות בישראל עו מד על לכל הפחות120,000 איש, כ- 16.6% מהם רשומים במ.שרד הרווחה הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול , שמתפקידה, בין היתר, לרכז את המידע הנוגע לאוכלוסיית המכורים בישראל ציינה כי נכון להיום המידע הנמצא ברשותה אינו מלא וכי גם בעבר, במבנה הקודם שלה, לא היה בידיה מלוא המידע, לטענתה, בשל היעדר מערכות .ממוחשבות לאיסוף המידע מהגורמים השונים מנתוני שירות בתי הסוהר עולה נכון ל- 18 באוגוסט2020 , מספר האסירים המוגדרים עם התמכרות לסמים ו/או אלכוהול היה1,821 ומספר האסירים עם התמכרות להימורים היה79. אולם, כאמור לעיל, בשב"ס מציינים כי הנתונים הקיימים בידי הארגו .ן אינם מציגים תמונה מלאה על היקף האוכלוסייה בפועל הנתונים שבידי המוסד לביטוח לאומי נוגעים רק לאוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות שנמצאו זכאים לקבלת גמלת הבטחת הכנסה, ומהם עולה כי בשנת2019 מספרם של מקבלי גמלת הבטחת הכנ סה בעילות של התמכרות עמד על4,838 .איש נתוני קופות החולים מבוססים על דיווח עצמי של המבוטחים או על אבחנות שנרשמו על- ידי רופאי הקופה. למעט קופה אחת שהעבירה לידנו מידע על מספר האבחנות שנרשמו על- ידי רופאי הקופה, ליתר הקופות אין מידע על מספר המבוטחים הסובלים מה תמכרות שכן הן אינן מקבלות מידע זה ממשר.די הממשלה המטפלים באוכלוסייה זו ,מעבר לכך אין אף גורם המחזיק בידיו נתונים מלאים על כלל אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות המקבלים כיום טיפול מכלל הגורמים הנוגעים בדבר וכן אין מידע או הערכות על כלל הסובלים מהתמכרות בישר .אל מציאות זו מעלה לא מעט קשיים. תכנו ן מושכל של מדיניות בתחום הטיפול באוכלוסיית הסובלים מהתמכרות מצריך תמונת מצב מלאה ושיטתית ככל האפשר על גודלה של האוכלוסייה המקבלת טיפול וכן על האוכלוסייה הזקוקה לטיפול, על מאפייניה ועל צרכיה. ברם, בפועל, המידע על היקף ה מכורים מבוסס היום על מספר מקבלי השירות בפועל וכפי שהצביע מבקר המדינה בדוח האמור, ישנם ליקויים שונים באיתור והפניית מטופלים, בין היתר, על- ידי משרד הרווחה ומשרד הבריאות, שיש בהם, לדבריו, כדי להשליך על היקף המידע הקיים על אוכלוסייה זו ועל הטיפול .הניתן לה לאו ר מ גבלות הנתונים הקיימים, כפי שתוארו ל עיל, נבחנה במסגרת המסמך השאלה האם הגורמים השונים סבורים כי יש צורך בהקמתו של מסד נתונים ארצי המשותף לכלל הגורמים הלוקחים חלק בטיפול ובסיוע לאוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל שיכלול את הנתונים שבידיהם על גודלה של האוכלו סייה האמורה המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 4 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לפי הגדרות אחידות ואולי יס ייע להעריך את גודלה של אוכלוסיית כלל המכורים ולא רק את אילו המגיעים ?כיום לקבלת טיפול במסמך נסקרות עמדות הגורמים השונים באשר להקמת מסד נתונים מהסוג האמור, מהן עולה כי לצד קשיים ,כלכליים ומשפטיים שציינו הגורמים השונים קיימת הסכמה על הצורך בהקמת מסד זה ועל חשיבותו . עם זאת, קיימת מחלוקת בשאלה מי יהיה אמון על הקמתו ותפעולו של מאגר זה: מתשובות הגורמים השונים עולה כי שתיים מקופות החולים, מאוחדת ולאומית, סבורות כי הגורם המתאים לתפקיד זה הוא משרד הבריאות. לעומת זאת, השב"ס והר שות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול הצי עו כי הרשות היא זו שתנהל את מסד הנתונים ומשרד הבריאות הציע כי התפקיד יוטל על הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. בפרק האחרון של המסמך מוצגות סוגיות נוספות לדיון, ובהן הקמתו של מאגר זה כחלק מהסדרת השימוש בקנאביס למטרות פנאי בישרא.ל מבוא התמכרות היא מצב של תלות נפשית ופיזית בחומרים פסיכו- אקטיביים, כגון סמים או .אלכוהול או בהתנהגות מסוימת, לדוגמה הימורים1 ההתמכרות באה לידי ביטוי בחוסר יכולת לצאת ממעגל השימוש החוזר בחומרים הממכרים או בחוסר יכולת להפסיק את ההתנהגות המזיקה ולשלוט בתלות זאת . 2 לפי משרד הבריאות, מבחינה רפואית התמכרות היא מחלה מוחית כרונית המתבטאת בשינויים נוירו- פלסטיים ברמה העצבית וברמה .המולקולרית במוח שחלקם הפיכים וחלקם בלתי הפיכים3 תופעות גופניות ונפשיות העשויות להתלוות להתמכרות לסמים ולאלכוהול הן תלות גופנית ,ונפשית סבילו ת (מצב שבו האדם אינו מגיב עוד לכמות הסם שהורגל לקחת והוא זקוק לכמות .הולכת וגדלה כדי להרגיש את ההשפעה הרצויה), תסמיני גמילה והרעלה4 ההתמכרות עלולה ,להביא לסיכון מוגבר לתחלואה נפשית ופיזית, להדרדרות במצב הכלכלי ו/או החברתי להתנהגות אנטי-חברתית ואף למוו ת. נ וסף על כך, עלולה ההתמכרות להביא גם לפגיעה בבני .המשפחה של המתמכר לפי גורמי המקצוע, הטיפול באנשים על רצף ההתמכרות לסמים או לאלכוהול מחייב טיפול הוליסטי המתחיל בטיפול רפואי, הכולל גמילה פיזית, מתן טיפול תרופתי ממושך וטיפול במחלות 1 לפי משרד הבריאות, סמים או חומרים פסיכו- אקטיביים הם חומרים המוכנסים לגוף שלא לצורך הזנה או ריפוי ומשפיעים על הגוף ועל :הנפש. ניתן לחלק את סוגי הסמים באופן הבא סמים המדכאים את פעילותה של מערכת העצבים המרכזית ( למשל, אלכוהול, תרופות ;)שינה וסוגי תרופות מרגיעות סמים מעורר י הזיות (למשל, חשיש, מריחואנה ופטריות הזיה); סמים שמעוררים או ממריצים את פעילותה ;)של מערכת העצבים המרכזית (למשל, קוקאין, קראק, אמפיטמינים, אקטזי וחגיגת סמים משככי כאבים )(נרקוטיים, אופיאטיים המ דכ ,אים את מערכת העצבים (למשל הירואין, מורפין, קודאין, אופיום, תרופות משככות כאבים ועוד). משרד הבריאות שימוש מזיק והתמכרות לסמים:, כניסה 19 באוקטובר2020 . 2 מבקר המדינה, מבקר ה מדינה, דוח שנתי69 ,ב משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים- היבטים בטיפול המדינה בהתמכרויות , 6 במאי2019 . 3 ,משרד הבריאות שימוש מזיק והתמכרות לסמים:, כניסה 19 באוקטובר2020 . 4 .שם המידע הקיים על אוכל וסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 5 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm זיהומיות, ולאחריו טיפול פסי כו- סוציאלי, שלדברי משרד הרווחה, יכול להתחיל רק לאחר הטיפול .הרפואי וההתנקות מהחומרים הממכרים5 יעדי הטיפול בהתמכרות הם, בין היתר, השגת הפסקה או הפחתה של השימוש בחומרים הממכרים או בהתנהגות הממכרת ושיפור המצב הרפואי והתפקוד האישי והחברתי של האדם הסובל מהת מכר.ות6 .בשנים האחרונות חלו שינויים באוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בארץ ובעולם בישראל כוללים שינויים אלה, בין היתר, עלייה במספר המשתמשים בקנביס, בסמי פיצוציות .ובתרופות מרשם7 כך למשל, עולה מפרק4 לדוח סקירת השירותים החברתיים של משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים לעניין אנשים על רצף השימוש בסמים, באלכוהול ובהימורים כי בשנים האחרונות עלה מספרם של מטופלי הקנביס בשירות לטיפול בנפגעי התמכרוי ו ת במשרד ובשנת2018 הקנביס הפך לחומר העיקרי בשימוש אצל רוב .המטופלים בשירות, יותר מאשר אופיאטים וסמים אחרים יחדיו ,עוד לפי נתוני השירות מדרג השימוש בחומרים, תואם את השינוי במאפייני האוכלוסייה המטופלת, כאשר בשנים האחרונות ישנם יותר בני נוער, מבוגרים- צעירים ו .אוכלוסייה עם תחלואה כפולה8 .שינוי נוסף שחל בסוגי ההתמכרויות נוגע למודעות הגדולה יותר להתמכרויות התנהגותיות9 למעשה, בעוד שבעבר ההתמכרות נתפסה כקשורה לשימוש בחומר מסוים, כגון אלכוהול או סמים, מתוך הנחה שהתלות הפיזיולוגית בחומר מהווה חלק גדול מההתמכרות, ל וא רך השנים חל שינוי בתפיסה זו וכיום ישנה הכרה בקיומן של התמכרויות שלא כוללות הכנסה של חומר ,מסוים לגוף. התמכרויות אלו ידועות כיום כ"התמכרויות התנהגותיות", והן כוללות, בין היתר .התמכרות להימורים, לאינטרנט, לקניות, למין ועוד10 עם זאת, כפי שעולה מהספרות, בשל זה ב אין תמימות דעים בין החוקרים בנוגע לקיומן של התמכרויות התנהגותיות או בנוגע לרמת הדמיון שלהן להתמכרויות לחומרים. מעבר לכך, עדיין 5 משרד העבודה, הרווחה והשירותים ה ,חברתיים סקירת השירותים החברתיים: סקירת העשור2009 - 2018 , פרק4 :', חלק א אנשים על רצף ההתמכרויות , 14 ביולי2019 . 6 מבקר המדינה, מבקר המדינה, דוח שנתי69 ,ב משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, ההיבטים בטיפול המדינה בהתמכ רויות , 6 במאי2019 . 7 ,חברה ורווחה, רבעון לעבודה סוציאלית:התמכרויות היבטים תיאורטיים, מחקריים וקליניים , ספטמבר2019, עמ ' 391 . 8 משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיי ,ם סקירת השירותים החברתיי ם, פרק4 ', חלק א , יולי2019 . 9 מבקר המדינה, מב קר המדינה, דוח שנתי69 ,ב משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, ההיבטים בטיפול המדינה בהתמכרויות , 6 במ אי2019 . 10 פסיכואקטואליה, רבעון הסתדרות הפסיכו ,לוגים בישראל פרופיל אישיותי של אנשים עם התמכרויות שונות , אפריל2019 . כפי שעולה מ דוח מבקר המדינה69ב , קיים קושי לזהות את המכורים להימורים, שכן אין להם סימנים גופניים שנראים לעין, אולם הסיכון בהתמכרות להימורים הוא בהידרדרות האישית והמשפחתית הנגרמת כתוצ.אה ממנה מבקר המדינה, דוח שנתי69 ,ב משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, ההיבטים בטיפול המדינה בהתמכרויות , 6 במאי2019 . 10 .שם המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 6 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לא ברור אם יש להתייחס לכל סוג התמכרות כהפרעה נפרדת המצריכה טיפול שונה או שמא כל ההתמכרויות הן ביטויים שונים לאותה תסמונת כלל ית . 11 בישראל אין חוק המחייב מכורים להגיע לקבלת טיפול ורק במקרים קיצוניים בלבד, שבהם ,האדם הסובל מהתמכרות מהווה סכנה לעצמו ו/או לציבור ניתן לכפות עליו טיפול .פסיכיאטרי הכולל גמילה12 בהקשר זה נציין כי גם אסירים בבתי כלא הסובלים מהתמכרות אינם מחויבים ליטול חלק בת וכניות גמילה המוצעות להם על- :ידי שירות בתי הסוהר (להלן השב"ס), אך בשב"ס מעודדים אוכלוסייה זו להשתתף בתוכניות גמילה וטיפול במסגרת הליך .השיקום, כפי שיוצג בהמשך המסמך13 בהינתן שאוכלוסיית המכורים כוללת סוגים שונים של התמכרויות, בהינתן שמאפייניה ש ל אוכלוסיה זו שונים מבעבר ובהינתן שלא כל המכורים מגיעים לקבלת טיפול עולה השאלה מהו מספר האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל? כפי שיוצג במסמך זה כיום אין לשאלה זו תשובה . הגורמים השונים אליהם פנינו יודעים לנקוב בהיקף המטופלים שקיבלו שירות בשנה מסויימת, אך אין ביד יהם מידע על ה יקף האוכלוסיי ה הזקוק לשירות זה ואף אחד .מהגורמים אינו מרכז בידיו את המידע על כלל המכורים המטופלים בישראל .מציאות זו מעלה לא מעט קשיים תכנון מושכל של מדיניות בתחום הטיפול באוכלוסיית הסובלים מהתמכרות מצריך תמונת מצב מלאה ושיטתית ככל האפשר על גו דלה של האוכלו סייה הזקוקה ל טיפול, על מאפייניה ועל צרכיה, אולם למעשה, המידע על היקף המכורים מבוסס היום על מספר מקבלי השירות בפועל וכפי שהצביע מבקר המדינה ב דוח69ב שעסק בהיבטים בטיפול המדינה בהתמכרויות, ישנם ליקויים שונים באיתור והפניית מטופלים, בין היתר, על- ידי משרד הרווחה ומשרד הבריאות, שיש בהם, לדבריו, כדי להשליך על היקף המיד ע הקיים על או כלוסייה זו וע.ל הטיפול הניתן לה14 מבקר המדינה ציין, כי יש צורך בבחינת הדרכים לתיעול המידע הקיים לטיפול מיטבי במכורים המוכרים לגורמי הטיפול, שכן טיפול חסר עלול לפגוע בסיכויי לשיקום אוכלוסייה זו וכתוצאה מכך אף להביא לעלייה בגודלה. 15 על מנת לבחון מהו המידע הקי ים כיום על אוכלוסיי ת האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל :נעסוק במסמך זה בסוגיות הבאות נבחן מהי ההגדרה שבה עושים שימוש הגורמים העוסקים במתן מענים לאוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל למונח התמכרות; מהם 11 .שם 12 ,משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים סקירת השירותים החברתיים: סקירת העשור2009 - 2018 , פרק4 , חלק א': אנשים על רצף ההתמכרויות , 4 1 ביולי2019 ', עמ6 . 13 .שם 14 מבקר המדינה, דוח שנתי69 ,ב משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברת יים, ההיבטים בטיפול המדינה בהתמכרויות , 6 במאי2019 . 15 .שם המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 7 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הנתונים שיש לגורמים השונים על היקף האוכלוסייה האמורה ה נמצאת בטיפולם ובעיק ר מהי .מידת שיתוף המידע ביניהם, אם בכלל לצורך כך, פנה מרכז המחקר והמידע של הכנסת בבקשת מידע אחידה לגורמים הבאים :העוסקים בטיפול ובסיוע לאוכלוסיית הסובלים מהתמכרות, והם משרד הבריאות; משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברת:יים (להלן משרד הרו וחה); הר ,שות למאבק באלימות בסמים ובאלכוהול במשרד לקידום קהילתי (להלן: הרשות); ארבע קופות החולים; המוסד :לביטוח לאומי; ושירות בתי הסוהר והרשות לשיקום האסיר (להלן .)השב"ס נציין כי ישנם גורמים נוספים העוסקים בהיבטים מסויימים של נושא זה, כגו ן המשרד לביטחון פני ם האמון על האכיפה ש ,ל עבירות סמים ומשרד החינוך העוסק במניעת התמכרויות בקרב ילדים ובני נוער .אולם מסמך זה מתמקד בגורמים המעניקים טיפול או סיוע למכורים ועל המידע הקיים בידיהם ב שני הפרקים הראשונים של המסמך נציג את הגורמים השונים העוסקים בט יפול באוכלוסיית האנ שים הסובלים מהתמכרו ת בישראל, נפרט בקצרה על תחומי פעילותם ונעמוד על הגדרותיהם לאוכלוסיית הסובלים מהתמכרות ועל המקורות להגדרות אלה. בפרק השלישי והרביעי נציג את הנתונים שיש בידי כל אחד מהגורמים האמורים על היקף האוכלוסייה הנמצאת בטיפולו כפי ש נמסרו במענה על פני יתנו, תוך התייחסות למגבלות נתונים אלה. ב פרק החמישי של המסמך נציג את עמדות הגורמים השונים ביחס לשאלה אם לנוכח המצב הקיים יש להקים מסד נתונים ארצי שיכלול את נתוני כלל הגורמים על אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות ולבסוף נציג כמה סוגיות מרכזי .ות לדיון בנושא זה 1. הגורמים העוסקים בטיפול באוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל ,להלן הגורמים העוסקים בטיפול ובסיוע לאוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל :שבהם יתמקד מסמך זה המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 8 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 1.1 משרד הבריאות משרד הבריאות נושא בשני כובעים בתחום הטיפול בהתמכרויות, האחד היותו קובע מדיניו ת ורגולטור, והשני.היותו אמון על אספקת שירותי הטיפול הרפואי במכורים עד ל-1 ביולי2015 קבע חוק ביטוח בריאות ממלכתי - התשנ"ד1994 כי האחריות למתן כלל שירותי בריאות הנפש בישראל תוטל על משרד הבריא ות, ושירות זה לא נכלל בסל שירותי הבריאות שקופות החולים חוייבו לספ ק למבוטחיהן. החל מיולי2015 שירותי בריאות הנפש הועברו לאחריות קופות החולים, למעט שירותי בריאות הנפש לגמילה (הכולל שירותי אשפוז , שירותים אמבולטוריים ושירותי גמילה ביתיים), שנותרו באחריות משרד הבריאות. בכך נותר המשרד כספק שירותי בריאות הנפש לגמילה במנותק משי רותי בריאות הנפש שהועברו לידי קופות .החולים16 הטיפול הרפואי באוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל וגמילתם הפיזית נעשים בפי קוח משרד הבריאות , מכוח ,פקודת בריאות העם1940, ו חוק הפיקוח על מוסדות לטיפול במשתמשים בסמים, התשנ"ג- 1993. הגוף הממונה על כ ך במשרד הבריאות הוא המחלקה לטיפול בהתמכרויות באגף לבריאות הנפש , שב ין ת פקידיה: קביעת מדיניות בתחום הטיפול בהתמכרויות; פיתוח קווים מנחים מקצועיים ואדמיניסטרטיביים וכן קידום והכשרה של אנשי מקצוע הפועלים במסגרות שבפיקוח המחלקה; רישוי מוסדות טיפול בנפגעי 16 ,פלורה קוך דבידוביץ', רוני בלנק מונחים בתחום הבריא ות ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת12 ביוני2019 . אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות שירות בתי הסוהר המוסד לביטוח לאומי המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות קופות החולים הרשות למאבק באלימות , בסמים ובאלכוהול השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד הרווחה המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 9 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm סמים ו ;אלכוהול; פיקוח מקצועי ובקרה על מוסדות לטיפול בנפגעי סמים איסוף מי דע וניטו ר אפידמיולוגי, קליני ואדמיניסטרטיבי .ועוד17 בנוסף, כאמור המחלקה אמונה על מתן שירותי אבחון, טיפול, ייעוץ ושיקום למשתמשים ולמכורים לסמים, לאלכוהול ולחומרים פסיכו-אקטיביים אחרים וכן על האבחון והטיפול .)בהתנהגויות ממכרות אחרות (למשל, התמכרות למין18 שיר ותי ;)ם אלו ניתנים במסגרות טיפול שונות, הכוללות שירותי גמילה פנימייתיים (אשפוזיות )שירותי גמילה מרפאתית רפואית (אמבולטורית ,המתמחות בהליך משולב של גמילה גופנית טיפול המשך ושיקום עבור מכורים ;שיכולים לעמוד בתהליך גמילה שלא במסגרת פנימייתית מחלקות ייעודיות עב ור חולי תחלואה כפולה (אוכלוסייה הסובלת מהפרעה נפשית לצד הפרעת שימוש בחומים או התמכרות התנהגותית) במרכזים לבריאות הנפש, קהילות טיפוליות לנפגעי תחלואה כפולה ומרפאות אמבולטוריות עבור אוכלוסיי .ה זו19 בהקשר זה נציין כי ממענה משרד הבריאות על פנייתנו עולה כי המשרד עוסק בפיתוח מעניים ייחודיים לאוכלוסיית האנשים הסובלים מתחלואה כפולה וכן מתכנן להרחיב את המענים הרפואיים הניתנים על- ידו בתחום .ההתמכרות להימורים, אולם הוא לא ציין מתי בכוונתו לעשות כן20 מ אתר האינטרנט של משרד הבריאות עולה כי המחלקה לטיפול בהתמכרויות עובדת בש יתוף פעולה עם משרדי ממשלה ורשויות המעורבים בטיפול בנפגעי סמים ובהם הרש ות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול, משרד הרווחה, משרד החינוך, משרד המשפטים והמשרד לביטחון .פנים21 1.2 השירות להתמכרויות במשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים בשל אופייה הקשה והמורכב של מחל ת ההתמכרות, ההתמודדות עם הכמיה ה לסם, הקשיים )והכאבים הפיזיים והנפשיים הצפים ועולים עם הפסקת השימוש בסם (הגמילה הגופנית וההשלכות בתחום התפקוד האישי והמשפחתי, לאחר סיום שלב הגמי לה הגופנית והטיפול הרפואי בהתמכרות מתחיל הטיפול הפסיכו-סוציאלי ושיקום הנגמלים שבא חריות השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים. שירות זה אחראי לקביעת המדיניות הארצית בתחום הטיפול באוכלוסיית הסובלים מהתמכרות ומתפקידו ליזום ולקדם 17 משרד הברי ,אות המחלקה לטיפול בהתמכרויות :, כניסה13 באוקטובר2020 . 18 .שם 19 ,משרד הבריאות מידעון שירותי הטיפול,בהתמכרות לסמים ולאלכוהול ,לא צוין תאריך; משרד הבריאות סיכום פעילות המחלקה לטיפול בהתמכרויות , 2019 . 20 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר, קשרי ממשל ,ותוכניות לאומית, משרד הבריאות, מכתב19 באוגוסט2020 . 21 ,משרד הבריאות המחלקה לט יפול בהתמכרויות :, כניסה13 באוקטובר2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 10 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הקמ ת מסגרות לטיפול ולממן את הפעלתן, וכן ליזום ולפתח תוכניות לטיפול באוכלוסיית המכורי .ם ושיקומה22 השירות לטיפול בהתמכרויות אחראי לטיפול בנפגעי התמכרויות משלב האיתור והזיהוי ביחידות לטיפול בהתמכרויות ברשויות המקומיות, דרך שלב הטיפול בקהילות טיפוליות וכלה בשלב .השיקום23 במסגרת השירות ניתן מענה לבני נוער בגילאי12 שנים ומעלה, צעירים ומבוגרים ה מצויים על רצף ההתמכרות לחומרים והתנהגויות ממכרות, הכוללות סמים, אלכוהול וה ,ימורים נשים, חולים בתחלואה כפולה ובמסגרת תוכנית פיילוט, גם אוכלוסייה המקבלת טיפול תרופתי ארוך טווח . 24 .אוכלוסייה זו מאותרת, פונה או מופנית לשירות כדי לטפל בבעיית ההתמכרות25 מנתוני מש רד הרווחה האחרונים שפורסמו, עולה כי בשנת2018 פעלו במסגרת השירות להתמכרויות במשרד הרווחה240 ( מסגרות טיפול מסוגים שונים, רובן215 ) היו מסגרות בקהילה, ובהן יחידות ,ברשויות המקומיות לטיפול במבוגרים על רצף ההתמכרות לסמים לאלכוהול ולהימורים; יחידות לטיפול בנוע ר על רצף ההתמכרות ברשויות המקומיות; מרכזי יום לנוער; מרכזי יום/ערב אזוריים; מרכזים אמבולטוריים לטיפול בנפגעי אלכוהול; שירותי שיקום באמצעות תעסוקה בקהילה; יחידות א( יתור לבני נוער. חלק קטן מהמענים25 ) הם מענים חוץ ביתיים הניתנים על- ידי עמותות וכוללים קהילות .טיפוליות, הוסטלים ובתים/דירות מעבר26 1.3 הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול במשרד לקידום וחיזוק קהילתי ביולי2017 אישרה הכנסת את חוק הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול, התשע"ז - 017 2 במסגרתו בוטלה הרש ,ות למלחמה בסמים והוקמה במקומה הרשות למאבק באלימות בסמים ובאלכוהול במשרד לביטחון פנים. ב- 31 במאי2020 קיבלה הממשלה את ההחלטה בנושא הקמת המשרד לחיזוק וקידום קהילתי ותיקון החלטת ממ שלה , שהעבירה את הסמכות הנתונה בידי השר לביטחון פנים לפי חוק הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול לידי .השרה לחיזוק וקידום קהילתי27 לפי האמור באתר האינטרנט של המ ,שרד לחיזוק וקידום קהילתי, הרשות למאבק באלימות :בסמים ובאלכוהול (להלן הרשות) היא גוף מקצועי ייעו די הממוקד במניעת אלימות, ע בריינות והתנהגות אנטי- .חברתית, במאבק בשימוש בסמים ובאלכוהול ובמתן מענים להם28 סעיף3 ל חוק הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול, התשע"ז- 2017 , קובע כי תפקידי הרשות 22 מבקר המדינה, דוח שנתי69 ,ב היבטים בטיפול המדינה בהתמכרויות , 6 במאי2019 . 23 משרד העבודה, הרווחה והשירותים ,החברתיים סקירת השירותים החברתיים: סקירת העשור2009 - 2018 , פרק4 ', חלק א : אנשים על רצף ההתמכרויות , 14 ביולי2019 . 24 אהרון שבי, מנהל השירות להתמכרויות, משרד העבודה, הר ,ווחה והשירותים החברתיים, מכתב25 באוגוסט2020 . 25 ,משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים השירות לטיפול בהתמכרויות:, כניסה 23 באוקטובר2020 . 26 .שם 27 משרד ראש המ ,משלה 'החלטת ממשלה מס31, הקמת המשרד לחיזוק וקידום קהילתי וקידום ותיקון החלטת ממשלה , 31 במאי2020 . 28 ,המשרד לחיזוק וקידום קהילתי הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול:, כניסה 25 באוקטובר2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 11 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm יהי ו בין השאר: לפתח וליישם ת וכניות מקצועיות בתחומי המניעה והאכיפה; לקדם שיתופי פעולה בין משרדים ממשלתיים, רשויות מקומיות, משטרת ישראל וגופים נוספים הפועלים למניעה לטיפול, לשיקום ולאכיפה בתחומי פעילותה; לסייע למשרד ממשלתיים, משטרת ישרא ל וגופים נוספים הפועלים ל מניעה, לטיפול, לשיקום ולא ,כיפה בתחומי פעילותה, הקמה ובפיתוח שירותים ;מסגרות מתאימות ותוכניות פעולה בתחומים אלה לרכז מידע, ביצוע מחקרים, פעולות הערכה ופיתוח ידע, בתחומי פעילותה, בכפוף להוראות כל דין ועוד . כמו- כן, לפי סעיף14 (ב) לחו ק הרשות האמור לעיל, "בלי לגרוע מכל סמכות הנתונה לר ,שות הרשות רשאית, לשם מילוי תפקידה, לדרוש ממשרד ממשלתי או מגוף אחר העוסק בעניין הנוגע לתחומי פעילותה, בין בשכר ובין בהתנדבות, למסור כל ידיעה, מסמך, דין וחשבון או פלט כהגדרתו ב חוק המחשבים, התשנ"ה- 1995 , הנוגעים לתפקידיה לפי הוראות חוק זה, למעט נתונים שהם מידע כהגדרתו בסעיף7 ל חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א- 1981 29 ידיעה על ענייניו הפרטי ים של אדם אף שאינם בגדר מי דע כאמור, חומר מודיעין כהג דרתו ב חוק סדר הדין הפלילי [נוסח משולב], התשמ"ב- 1982 .", או מידע שמסירתו אסורה לפי כל דין 1.4 קופות החולים כאמור, החל מיולי2015 שירותי בריאות הנפש נכללים בסל שירותי הבר יאות שקופות החולים מחוייבו ת לספק למבוטחיהן, למעט שירותי בריאות הנפש לגמילה. עם זאת, מכורים עשויים )להזדקק גם הם, כמו כל מבוטח, לשירותים אמבולטוריים (שירותים שאינם מצריכים אשפוז בתחום בריאות הנפש, ובהם שירותי אבחון, הערכה, ייעוץ וט יפול פסיכותרפויטי, התערבות במשברים, טיפול אישי, משפח תי וקבוצתי מעקב, תמיכה ואחזקה, ביקורי בית, טיפול יום במרפאה, מתן חוות דעת פסיכיאטרית או תעודה רפואית וסיוע בהגשת בקשות לוועדת שיקום .אזורית, כולל הכנת חוות דעת לוועדה30 במסגרת זו, כדי לקבל טיפול נפשי על המטופל לפנות לרופא המשפחה א ו למוקד קופת החולים שבה הוא מבוטח ובהתאם להפנייה, הטיפול יינתן במרפאות בריאות הנפש של הקופה או במרפאות משרד הבריאות ובמרפאות נוספות שעמן התקשרה הקופה. בנוסף, יכולות הקופות להציע שירות על- .ידי מטפלים עצמאיים31 1.5 המוסד לביטוח לאומי המוסד לביטוח לאומי אינו גוף המטפל באוכלוסיית האנשים סובל ים מהתמכרות אלא הוא אמון על תשלום קצבה למי שאובחן כמתמכר לסמים ואלכוהול או מי שנמצא במסגרת טיפולית. לפי 29 לפי סעיף7 ל חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א- 1981, "מידע" מוגדר כ"נתונים על אישיותו של אדם, מעמדו האישי, צנעת אישותו , מצב ."בריאותו, מצבו הכלכלי, הכשרתו המקצועית, דעותיו ואמונתו 30 ,פלורה קוך דבידוביץ', רוני בלנק מונחים מרכזיים בתחום הבריאות ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת12 ביוני2019 . 31 בגין טיפול הניתן על - ,ידי מטפל עצמאי תיגבה השתתפות עצמית. משרד הבריאות שאלות ותשובות בנושא הרפורמה בבריאות הנפ ש , :כניסה 11 בנובמבר2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 12 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm המוסד לביטוח לאומי, על- פי חוק הבטחת הכנסה, תשמ"א- 1980 , מי שמלאו לו18 שנים והינו מתמכר לסמים או לאלכוהול, או לחלופין נמצא בתהליך גמילה ושיקום, עשוי להיות זכאי לגמלת .הבטחת הכנסה, בכפוף לקיום יתר תנאי הזכאות המנויים בחוק32 1.6 שירות בתי הסוהר כפי שעולה מ דוח שירות בתי הסוהר לשנת2019 , אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות מכורים והמשתמשים לרעה בחומרים ממכרים (סמים, אלכוהול) או בעלי התנהגויות ממכרות (הימורים) מהווה .חלק משמעותי מאוכלוסיית האסירים בשירות בתי הסוהר33 מטרת הטיפול באוכלוסייה זו היא שינוי דפוסי התנהגות ממכרים והקניית דפוסי התנהגות מסתגלים ויעילים לצורך תפקוד נורמטיבי בקהילה, גיוס המטופל להמשך התהליך הטיפולי מחוץ לכותלי בית הסוהר ובניית רצף טיפולי והכנה לקר .את השחרור מסגרות הטיפול במסגרת השירות מופעלות על- פי קריטריונים קהילתיים והטיפול ניתן בגישה קוגניטיבית התנהגותית, וזאת לדברי השירות תוך לקיחה בחשבון של התמורות שחלו באוכלוסייה באופני הצריכה ובסוגי הסמים והתאמת המענה ההולם לכל מטופל. בין השיטות והמסגרות הט יפוליות בשירות בתי הסוהר: תוכנית12 הצעדים; קבוצות עזרה עצמית; תו כנית הכנה לגמילה; מחלקות לטיפול בהתמכרויות; מחלקות לטיפול קצר מועד; מחלקות לטיפול ( ארוך טווח; מחלקה למקבלי טיפול תרופתי ממושך .תחליפי סם); טיפול בתחלואה כפולה34 2 . הגדרת התמכרות בהינתן שישנם מספ ר גורמים העוסקים בטיפול ובסיוע לאוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל, עולה השאלה מהי ההגדרה המשמשת כל אחד מהם לצורך הגדרתה של אוכלוסייה זו . בפרק זה נציג את שתי ההגדרות הבינלאומיות שבהן נעשה שימוש לאבחון התמכרות ולאחר מכן נציג טבלה ובה פירוט ההגדרות של כל אחד מהגורמים האמורים כפי .שנמסרו במענה לפנייתנו 2.1 הגדרות בינלאומית :ברמה הבינלאומית, ישנן שתי הגדרות מרכזיות ,האחת הגדרת המהדורה החמישית של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות( נפשיותDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) של איגוד הפסיכ יאטריה האמריקאי ,(להלן5- DSM ), המשמש אנשי מקצוע לאבחון הפרעות נפשיות; והשנייה, הגדרת המהדורה העשירית של סיווג המחלות ( הבינלאומיInternational Classification of Diseases-ICD-10) של ארגון הבריאות ( העולמיWorld Health Organization ,)המקטלג את כל סוגי המחלות ה ידועות, כולל הפרעות 32 דבורה בדר, אגף הבטחת ,הכנסה, המוסד לביטוח לאומי, מכתב21 באוקטובר2020 . 33 ,שירות בתי הסוהר, ארגון כליאה לאומי דוח שירות בתי הסוהר לשנת2019 , יולי2020 . 34 .שם המידע הקיים על אוכל וסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 13 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm נפשיות (להלן10 - ICD .) 35 מהספרות המקצועית עולה כי מטרות ה- DSM וה - ICD אינן זהות. כך למשל בעוד שמטרתו של ה- DSM היא לספק שפה מחקרית וקלינית משותפת בתחום אבחון בעיו ת בריאות הנפש, מטרתו של ה- ICD לשים דגש על תועלת קלינית בטווח רחב יותר של הגדרו ת, של ישימות גלובלית וש.ל תקפות מדעית36 להלן נציג, בקצרה, את ההתייחסות .להתמכרות בכל אחד משני מקורות אלה במהדורה החמישית האחרונה של ה- DSM , שבה נעשה כיום שימוש, שונתה האבחנה "הת מכרות" ל"הפרעת שימוש" בין היתר, בשל ההקשר השלילי שיש למונח "התמכרות". לפי האמור ב- DSM-5 , המונח "התמכרות" אינו משמש כיום כמונח אבחוני, אם כי השימוש בו עדיין נפוץ לתיאור מצבי .קיצון הקשורים בשימוש תדיר בחומרים37 ( לפי הפרק העוסק בהפרעות השימושSubstance-Related Disorders ) ב- DSM-5 , אחד המאפיינים המרכזיים של הפרעת השימוש הוא המשך השימוש ב חומר מסוים או נקיטה בדפוס התנהגות מסוים למרות הבעיות הקשור ות בכך. לפי הפרק האמור, ניתן לאבחן שימוש בכל אחד :מעשרת החומרים הבאים, פרט לקפאין, כהפרעת שימוש ;אלכוהול; קפאין קנאביס; סמי הזיה ( hallucinogenes ( ); חומרים נדיפיםinhalants ( ); אופיואידיםopioids); תר ופות הרגעה ( sedatives ( ), חומרים היפנוטיים/תרופות שינהHypnotics ) ותרופות נוגדות חרדה ( anxiolytics ( ); חומרים ממריציםstimulants .); טבק וחומרים ידועים או לא ידועים אחרים ה פרעת השימוש מסווגת על - פי רמת חומרה מהפרעה קלה ועד להפרעה חמורה, וזאת בהתאם ל- 11 הקריטר יונים השונים שנקבעו בספר האבחנות, המאורגנים ב- DSM לפי ארבע הקבוצות :הבאות שליטה לקויה ( impaired control ) המתייחסת, בין היתר, לכמויות החומר הנצרך ;ולמשך השימוש בו לקות חבר תית ( social impairment ) המתייחסת למידת ההשפעה שיש לשימוש החוזר בחומר על תפקודי הפרט בח ;יי היומיום שימוש מסוכן ( risky use ) המתייחס לסכנות הכרוכות בשימוש בחומר ולכישלון האדם הסובל מהתמכרות להתנזר משימוש למרות ;הקשיים הנגרמים קריטריון פרמקולוגי המתייחס להתפתח ותה של סבילות ( tolerance ) לכמויות החומר הנצרך ולתסמונת גמילה אותה חווה האדם המכור במקר ה של ירידה בריכוז .החומרים הממכרים בגופו נוסף על הפרעות הקשורות בשימוש בחומרים, נכללה לראשונה במסגרת מהדורת ה- DSM ( האחרונה גם אבחנה של הפרעת הימוריםgambling disorder ) המ סווגת במסגרת קטגוריית ( ההפרעות שאינן קשורות בחומריםnon-substance- related disorders ) - זאת, לאור עדויות 35 ,טלי יוגב, מנהלת אגף בכיר, טיפול ושיקום, סוזן בן עזרא, מנהלת תחום פיתוח וטיפול ושיקום, אגף טיפול ושיקום, הרשות למאבק באלימות ,בסמים ובאלכוהול, מכתב23 באוגוסט2020 . 36 Jon E. Grant, Samuel R. Chamberlain, Expanding the Definitionof Addiction, Cambrige Uniniversity Press, May 6th 2016. 37 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, DSM-5, American Psychiatric Association, 2013. המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 14 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מחקריות המצביעות על כך שהפרעת ההימורים דומה, מכמה בחינות, להפרעות הקשורות .לשימוש בחומרים38 לדברי עורכי ה- DSM , נוסף על הפרעת ההימורים, בספרות המקצועית ( מתוארים דפוסי התנהגות מופרזים נוספיםexcessive behavioural patterns ") כגון "גיימינג בר( שתInternet gaming disorder), אולם העדויות המחקריות הקיימות לגביהן עדיין לא חד- מ שמעיות ועל- ( כן, קבוצת ההתנהגויות הרפטטיביותrepetative behaviors ), המכונות גם ( התמכרויות התנהגותיותbehavioral addictions) הכוללות תת- ,קטגוריות כגון התמכרות למין התמכרות לקניו ת והתמכרות לכושר, נכללות בחלקו השלישי של המדריך המתייח ס להפרעות .הדורשות מחקר מעמיק יותר לפני שייוכרו באופן רשמי כהפרעות נפשיות39 המקור השני המשמש כיום לאבח ון הפרעות הוא סיווג המחלות הבינלאומי של ארגון הבריאות העולמי ( International Classification of Diseases-ICD-10 ) הכולל, כאמור, את כל המחלות ( הידועות כיום ובכללן מחלות נפש, ומתייחס, בין היתר, לקבוצת הפרעותdisorders ) הנבדלות בחומרתן וקשורות בשימוש בחומר פסי כו- אקטיבי אחד או יותר וכן בתרופות שניתנו במסגרת מרשם רפואי. מה- ICD-10 ניתן ללמוד על שתי הפרעות הקשור ות בשימוש בחומרים פסיכו- א :קטיביים שימוש מזיק ( harmful use )תסמונת תלות ( dependence syndrom .) שימוש מזיק מוגדר כדפוס של שימוש בחומר פסיכו-אקטיבי הגורם נזק פי זי או נפשי. אבחון של שימוש מזיק מצריך קיומו של נזק לבריאותו הנפשית או הפיזית של המשתמש בחומרים השוני ,ם .שאינו כולל השלכות שליליות כגון מעצר או התייחסות חברתית שלילית תסמונת תלות , מוגדרת כתופעה פסיכולוגיות, התנהגותיות וקוגניטיבית במסגרתה השימוש בחומר מקבל ע דיפות על פני התנהגויות אחרות שהיו בעלי ערך עבור האדם בעבר. אבחנה של תסמונת זו תיעשה בהתקיים שלושה קר יטריונים או יותר מרשימה של שישה קריטריונים בעת ובעונה אחת במשך12 .החודשים שלפני האבחון40 ביוני2018 פורסמה באתר האינטרנט של ארגון הבריאות העולמי מהדורה ע דכנית של סיווג המחלות הבינלאומי– ה - ICD-11, שתיושם החל מה-1 בינואר2022 , ועד אז אז יש באפשרות אנשי מק צוע להעלות הצעות או הערות לגרסה זו. מעיון ב- ICD-11 בגרסתו נכון לספטמבר2020 , עולה כי נראה שעתידה להיות בו הבחנה בין( הפרעות שמקורן בשימוש בחומריםDisorders due to substance use ) לבין( הפרעות שמקורן בהתמכרות התנהגותיתDisorders due to 38 שם . 39 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, DSM-5, American Psychiatric Association, 2013. 40 ת שוקה עזה או או דחף כפיי תי ליטול את החומר; קשיים בשליטה בתחילת השימוש, הפסק ת השימוש והכמות הנצרכת של החומר; מצב ( של גמילה פיזיולוגית בעת הפסקת או הפחתת השימוש בחומר; עדות להתפתחות סבילותtolerance ) באופן שמחייב הגדלת מינון החומר הפסיכואקטיבי לתורך השפעות שבתחילה הושגו באמצעות מינ ונים נמוכים יותר; הזנחה מתקדמת של הנאות ותחומי עניי ן אחרים ;בשל השימוש בחומר, והתמשכות פרק הזמן המוקדש להשגת החומר וצריכתו, והזמן הנדרש למשתמש לההתאושש מהשפעת החומר התמדה בשימוש למרות עדות ומודעות לנזק הפיזי או הנפשי הנגרם בעקבותיו . World Health Organization, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, Clinical descriptions and diagnostic guidelines, pp.69. המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 15 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm addictive behaviors ), ( "הכוללות הפרעת הימורים והפרעת "גיימינגGaming disorder ) .מקוונת ושאינה מקוונת41 2.2 הגדרת התמכרות על ידי הגורמים השונים בישראל בטבלה1 נציג את ההגדרות המשמשות את הגורמים האמונים על מתן המענים לאוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל, וכן נציין איזו הגדרה בי .נלאומית כללו בתשובתם טבלה1: הגדרות הגורמים השונים בישראל להתמכרות גורם הגדרת התמכרות שימוש ב- ICD-10 שימוש ב- DSM-5 המחלקה להתמכרויות במשרד הבריאות התמכרות היא מחלה של המוח עם התלקחויות חוזרות ונשנות עם היבטים פסיכו-סוציאליים. לדברי המשרד, קיימים שני מצב ים הקשורים בהפרעות שימוש בחומרים– ,שימוש מזיק ותלות .כשלדברי משרד הבריאות הגישה היא דיכוטומית42 השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד הרווחה הגדרת התמכרויות מבוססת על הגדרות בינלאומיות להתמכרויות ובעיקר על הגדרת ה- DSM-5 . בהתאם לכלי אבחוני זה, אדם יאובחן " עם הפרעת שימוש בחומר" (סמים ואלכוהול) אם ה וא עונה על לפחות שניים מתוך11 .הקריטריונים המובאים בו43 הרשות למאבק ,באלימות בסמים ובאלכוהול לדברי הרשות, הגדרות ההתמכרויות לסוגיהן מתבססות על הגדרות אחידות ובינלאומיות, והיא ציינה בתשובתה כי למרות שהרשות עושה שימ וש בעיקר בהגדרה המבוססת על ה- DSM , שתי ההגדרות .מקובלות44 שירות בתי הסוהר אבחנת התמכרות ניתנת כאשר מתקיימים שלושה מבין שבעת :הקריטריונים הבאים סבילות; תסמונת גמילה; נטילת הסם בכמויות העולות על הכוונה המקורית של המשתמש; שאיפה להפחית את כמות השימוש ללא ה צלחה; השקעת זמן בדפוס השימוש; פגיעה בתפקודים חברתיים, כלכליים, משפחתיים ואחרים; המשך כפייתי בשימוש .למרות ההכרה בנזקים45 41 World Health Organization, ICD-11 for Mortality and Norbidity Statistics (version 9/2020), accessed: October 10th 2020. 42 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר, קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב19 באוגוסט0 202 . 43 כא שר האדם עונה על שניים- ( שלושה קריטריונים הוא יאובחן כסובל מהפרעת שימוש בחומרים קלהmild ); כאשר אדם עונה על ארבעה - ח( מישה מהקריטריונים הוא יאובחן כסובל מהפרעה בינוניתmoderate ) וכאשר הוא מאובחן כסובל משישה קריטריונים ומעלה הוא יאובחן כסובל מהפרעת שימו ש בחומר( ים חמורהsevere ,). בדומה לכך אדם יאובחן גם בהקשר להפרעת הימורים: אם הוא עונה על ארבעה- חמישה קריטריונים מתוך תשע הקריטריונים המתייחסים לאבחון הפרעה זו הוא יאובחן כסובל מהפרעה קלה; אם הוא יאובחן כסובל משישה עד שבעה קריטריונים הוא יאובחן כסובל מהפרעה בינונית ובמקרים של אבחון שמונה עד תשעה קריטריונים הוא יאובחן כסובל מהפרעת הימורים חמורה ,. משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים סקירת השירותים החברתיים: סקירת העשור- 2018 009 2 , פרק4, חלק א': אנשים על רצף ההתמכרויות , 14 ביולי2019 . 44 טלי יוגב, מנהלת אגף בכיר, טיפול ושיקום, סוזן בן עזרא, מנהלת תחום פיתוח וטיפול ושיקום, אגף טיפ ול ושיק ,ום, הרשות למאבק באלימות :בסמים ובאלכוהול, מכתבים23 באוגוסט2020 ו- 23 בנובמבר2020 . 45 ,כרמית מויאל, ר"כ, רל"ש, ממלא מקום נציב שירות בתי הסוהר, מכתב24 באוגוסט2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 16 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm גורם הגדרת התמכרות שימוש ב- ICD-10 שימוש ב- DSM-5 קופות החולים46 ארבע קופות החולים- הכללית, לאומית, מכבי ומאוחדת- השיבו כי הן עושות שימוש ב- ICD . המוסד לביטוח לאומי לצורך בדיקת ז כאות לגמלת הב טחת הכנסה מתקיים תהליך בשיתוף גורמים שונים המגדירים את סוג ההתמכרות (סמים או אלכוהול) של הפונה. האחד, תובעי גמלת הבטחת הכנסה הטוענים להתמכרות לסמים ולאלכוהול שאינם מטופלים במסגרת כלשהי מופנים לאבחון."במרכז אבחון "הדרך לדברי המוס ד לביטוח לאומ ,י במרכז זה מתבצעות בדיקות דם, שתן, בדיקה רפואית וראיון עם עובד סוציאלי שבסיומן מועבר לביטוח הלאומי דוח מסקנות . הביטוח הלאומי לא השיב על שאלתנו מהי הגדרת ."ההתמכרות שבה עושה שימוש מרכז אבחון ה"דרך47 הגורם השני הוא מרכזי טיפול בפיקוח משרד הרווח ה או משרד הברי אות כשהזכאות של מטופל בהם נבחנת בהסתמך על דוחות הקליטה .במרכזים האמורים ובשיתוף המרכזים48 לא ידוע לא ידוע מהטבלה לעיל עולה השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד הרווחה, הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול ושירותי בתי הסוהר עושים שימוש בהגדרת מדריך ה- DSM , בעוד מש רד הבריאו ת וארבע קופות החולים עושות שימוש בסיווג ה- ICD . המוסד לביטוח לאומי אינו גוף מטפל והוא נסמך על אבחון מרכזי הטיפול בפיקוח משרד הרווחה או משרד הבריאות וכן על מרכזי אבחון "הדרך", אולם עד מועד הגשת המסמך המוסד לביטוח לאומי לא מסר מידע על ההגדרות שבהן נע שה שימוש במסגרת ."אבחון "הדרך הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול ציינה בתשובתה בעניין זה כי "ישראל חברה בארגון הבריאות העולמי ולכן היא מחויבת לעשות שימוש במדריך ה - ICD . לפיכך, המסמכים של בתי החולים והמרפאות הציבוריות מחויבים לקדד את האבחנה באמצעות ה - ICD . ,בפועל רופאים ובעיקר פסיכיאטרים ואנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש עושים שימוש במדריך ה- DSM מסיבות שונות ובעיקר, מכיוון שמדריך ה- DSM נחשב לעדכני יותר, אך גם מכיוון שמדריך ה - DSM ,משמש גם את האקדמיה והסטודנטים למקצועות אלו, ולכן רופאים רבים ממשיכים באופן טבעי את השימוש במדריך ה- DSM ."בו עשו שימוש במהלך לימודיהם49 46 ד"ר ארי לאודן, פסיכיאטר ארצי, מנהל מחלקת בריאות הנפש, חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות ,, מכתב23 בנובמבר2020 ; ד"ר ,ליאור שכטר, מנהלת תחום רפואת כאב, קופת חולים מאוחדת, שיחת טלפון22 בנובמבר2020 ,; ד"ר ירדן לוינסקי, יועץ פסיכיאטריה ,לטיבת הקהילה, כללית שירותי בריאות, מכתב22 בנובמבר2020 ; טלי טסלר, מערך דוברות וקשרי ממשל– ממונה על ת חום קשר י ,ממשל, מכבי שירותי בריאות, מכתב24 בנובמבר2020 . 47 ,להרחבה על פעילות מרכזי אבחון "הדרך" ראו רננה גוטרייך הסיוע למכורים לסמים ולאלכוהול ממעמד חברתי-כלכלי נמוך , מרכז המחקר ו ,המידע של הכנסת20 בפברואר2017 . 48 ,דבורה בדר, אגף הבטחת הכנסה, המוסד לביטוח לאומי, מכתב21 באוקטובר2020 . 49 ,טלי יוגב, מנהלת אגף בכיר, טיפול ושיקום, הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול, מכתב23 בנובמבר2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 17 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm במענה לשאלה האם הגורמים השונים סבורים כי קיימת אחידות בהגדרות ההתמכרות ביניהם השיבה הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול כי הטיפול בתחום ההתמכרויות במשרדי הממשלה מתבסס על הגדרת תחום אחריותו של כל משרד, כא ,שר השוני אינו בהגדרות שהוא אחיד ובינלאומי, אלא בתחומי האחריות השונים . לדברי הרשות, למצב זה אין השפעה על הטיפול בסוגי ההתמכרות השונים וכן אין להגדרת תחומי האחריות השפעה על המידע .המועבר בין גורמים אלה50 ב משרד הרווחה השיבו שמשרדי הבריאות והרווחה הם שני המשר דים היחידים העוסקים במתן טיפ ול לאוכלוסיות הסובלות מהתמכרות ו ישנה אחידות בין הגדרותיהם לגבי סוגי ההתמכרויות ולגבי האוכלוסיות הנכללות בהן . לדברי המשרד, בהינתן הסכמה זו, מתקיים שיתוף פעולה ורצף עבודה בין משרד הרווחה ומשרד הבריאות ב .התאם להגדרות המשותפות51 לעומ ת זא ,ת במחלקה להתמכרויות במשרד הבריאות סבורים כי אין אחידות מוחלטת בין הגורמים השונים בהגדרת תופעת ההתמכרות . כך, בעוד שמשרד הבריאות מתייחס להתמכרות כמחלה של המוח ובעיה של בריאות הציבור לפי הגדרת האו"ם משנת2016 , משרדים אחרים שמ ים דגשים על היבטים שונים, לדו גמה, משרד הרווחה שם דגש על הה יבטים הפסיכו- .סוציאליים של התופעה והמשרד לביטחון פנים שם דגש על מניעה ואכיפה52 בשב"ס ציינו כי ישנה אחידות בין הגורמים השונים המטפלים באוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות לגבי סוגי ההתמכרות, עם זאת לדב ריו, נדרשים דיוקים בהגדרות ובמ ונחים המקצועיים. זאת לדבריו, ל אור מגמות שינוי בתחום ההתמכרויות לצד שינויים בתפיסה החברתית - תרבותית ביחס לחלק מסוגי הסמים ושינוי במאפייני אוכלוסיית הסובלים .מהתמכרות עוד לדברי השב"ס, ישנה חשיבות בשימור ובחיזוק שיתופי הפעולה המקצ ועיים הקיימים, יצירת ערוצי תקש ורת פתוחים בין הגורמים וקיום פ גישות סדורות וקבועות למטרת .קידום נושא זה53 3 . בסיס הנתונים של כל אחד מהגורמים המטפלים באוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בהינתן תחומי האחריות השונים וההגדרות הנגזרות מתחומים אלה, נשאלת השאלה מהו מקו ר הנתונים של כל אחד מהגורמים הא מורים על מספר הסובלים מהתמכרות המטופלים על- ,ידם על היקף אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל וכן על היקף המכורים המצויים .בסכנת מוות מיידית 50 טלי יוגב, מנהלת אגף בכיר, טיפול ושיקום, סוז ן ,בן עזרא, מנהלת תחום פיתוח וטיפול ושיקום, אגף טיפול ושיקום, הרשות למאבק באלימות ,בסמים ובאלכוהול, מכתב23 באוגוסט2020 . 51 ,אהרון שבי, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה25 באוגוסט2020 . 52 מבקר המדינה, דוח שנתי69 ,ב היבטים בטיפול המדינה בהתמכרויות , 6 במאי2019 . 53 ,כרמית מויאל, ר"כ, רל"ש, ממלא מקום נציב שירות בתי הסוהר, מכתב24 באוגוסט2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 18 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 3.1 מקור נתוני הגורמים השונים על אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בטבלה2 שלהלן נ פרט באשר לכל גורם מהם הנתונים ש יש בידיו על האוכלוסייה הנמצאת ב טיפולו, הסבר על מקורם של נתונים אלו וכן התייחסות לשאלה עד כמה, אם בכלל, יש בידי הגורמים האמורים נתונים על האוכלוסייה הפוטנציאלית הזקוקה לשירות מעבר לזו המקבלת .טיפול טבלה2 : מיפוי הנתונים שיש בידי הגורמים המטפלים באוכלוסיית האנשים סובלים מהתמכרות בישראל ומגבלות נתונים אלה גורם מטפל סוג הנתונים מקור לנתונים מגבלות הנתונים המחלקה להתמכרויות במשרד הבריאות54 בידי המחלקה נתונים על הפונים אוכלוסיית רפואי טיפול לקבלת בהתמכרות; על אוכלוסיית המתאשפזים החולים בבתי הפסיכיאטריים עם מצבי תחלואה כפולה נפשית ועל הפונים לחדרי מיון בשל הרעלה או מצב רפואי הקשור לשימוש .בחומרים מתקבלים הנתונים גמילה מאשפוזיות וממרכזים לטיפול תרופתי ממושך– מתדון/סובוקסון של משרד הבריאות; מבתי (כלליים חולים ומחדרי ופסיכיאטריים) .מיון אין נתונים על היקף תופעת ההת מכרות בישראל במלואה אלא נתונים על מטופלים ומאושפזים בלבד . למשרד אין נתונים מלאים על התמכרות לתרופות מרשם ואין בידיו נתונים על התמכרות להימורים שכן לדבריו הוא החל לעסוק בכך רק לאחרונה. כמו כן, טרם נא ספו נתונים על התמכרות .למין השירות לטיפול בהתמכרויות במש רד הרווחה55 בידי השירות נתונים על המטופלים בשל הפרעת במסגרות התמכרות .משרד הרווחה מבצע אינו המשרד כלל על מיפויים המכורים אוכלוסיית אלכוהול לסמים, והימורים בישראל, שכן לדבריו פעולה זו מצויה באחריות הרשות למאבק בסמים באלימות, .ובאלכוהול56 הנתונים נאספים על-י די השירות באופן שיט תי אחת לשנה באמצעות שאלון מקוון לגבי כל מטופל ליחידות שנשלח ולמסגרות החוץ ביתיות שמפעיל המשרד. כמו- ,כן נאסף מידע שוטף אודות האנשים אוכלוסיית מהתמכרות הסובלים הנרשמים במשרד הרווחה באמצעות "טופס נתוני יסוד" המנוהל במחלקות חברתיים לשירותים .ברשויות המקומיות הרווחה משרד נתוני למטופלים מתייחסים ,המטופלים במסגרותיו בלבד להתמכרויות מכורים כולל ,התנהגותיות, כגון הימורים, מין אינטרנט, גיימינג וקניות, אך אין בידיו נתונים על אוכלוסייה במסגרת מטופלת שאינה ,המשרד להערכת השירות. בנוסף על המטופלים על -יד ו יש לפחות עוד כ- 100,000 אנשים המכורים לחומרים ולהימורים פסיכואקטיביים 54 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר, קשרי ממשל ותוכניות לאומי ת ,, משרד הבריאות, מכתב19 באוגוסט2020 . 55 אהרון שבי, מנהל השירות להתמכרויות, משרד העבודה, הרווחה והשירותי ,ם החברתיים, מכתב25 באוגוסט2020 . 56 השירות מטפל בהתמכרות לחומרים הבאים: אופיאטים, בנזודיאזפינים, סמי הזיה, ממריצים, סמי מועדונים, סמי פיצוציות, קוקאין , :קנביס, תרופות מרשם ואלכוהול וכן בהתמכרות להימורים. במסגרת פיילוטים טיפוליים, מטופלות גם התמכרויות התנהגותיות, כגון .התמכרות למין, התמכרות לאינטרנט, התמכרות לגיימינג והתמכרות לקניות.שם המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 19 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm גורם מטפל סוג הנתונים מקור לנתונים מגבלות הנתונים מק שאינם טיפול בלים . 57 במשרד ציינו כי ייעשה מאמץ להרחיב את יריעת המשאבים הטיפוליים ולשלב אוכלוסיות .נוספות בטיפול הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול58 הרשות מחזיקה בידיה נתונים שמקורם ב משרד ובמשרד הבריאות הרווחה על אוכל וסיית מהתמכרות הסובלים בטיפולם הנמצאים בשנת 2019. כמו- כן, יש נתונים הרשות בידי שהתקבלו במסגרת סקר שערכה אפידמיולוגי ביחס לסוגי ההתמכרויות השונים בשנת2016 . הרשות מקבלת נתונים :מהגורמים הבאים משרד ,הרווחה, משרד הבריאות שי ,הסוהר בתי רות משטרת ישראל וה מוסד לביטוח לאומי. עוד לדברי הרשות, היא מקבלת מ ידע הנדרש לבקשתה בהתאם לצרכים העולים במהלך עבודתה. ברשות ציינו כי היא מעודדת ביצוע מחקרים אקדמיים לחקירת היבטים שונים של .ההתמכרות ,לפי הרשות נתוני הרשות כיום על היקף אוכלוסיית הא נשים הסובלים מהתמכרויות אינם מלאים או מקיפים דיים , שכן מרכז הניטור הארצי שפעל במסגרת הרשות בעבר טרם חידש את פעילותו ,. אולם לדברי הרשות, גם כשמרכז הניטור היה פעיל, לא היה בידיה מלוא המידע וזאת בעיקר בשל היעדר מערכות ממוחשבות לאיסוף המידע מהגורמים המטפלים הש ונים . שירות בתי הסוהר59 נתוני השב"ס כוללים את כל האסירים הסובלים מהפרעת שימ וש בחומר מדרגה קלה ועד הדרגה .החמורה ביותר מקור נתוני השב"ס הוא נתונים המוזנים למערכת הממוחשבת של השב"ס בעת אבחון צרכיו של האסיר עם הישפטו וזאת לצורך בניית מתווה טיפולי מתאים. המקו ר לנתוני הוא המערכת מידע המתקבל מדיווח עצמי של האסיר באמצעות שאלונים או באמצעות ראיון קליני , חוות דעת של נרקולוג, חוות דעת קצין אבחון ומיון, תסקיר שירות רווחה גורמי מבחן, .ומקורות נוספים ,לפי השב"ס הנתונים הקיימים בידי הארגון אינם מציגים היקף על מלאה תמונה האוכלוסייה בפועל ,, בין היתר בשל המגבלות הבאות: חלק מהאסירים אינם מודים בשימוש ואינם מזהים צורך בטיפול בין להבחין קושי בבעיה; משתמשים הנמצאים על רצף ההתמכרות לבין מכורים, שכן גם האבחון מבוסס על דיווח עצמי של האסירים הנשאלים אודות תדירות ורצף השימוש ועל הנז קים הנלווים והפגי עה בתפקודים השונים; קושי לפלח את הנתונים הקיימים לסוגי שלעיתים מאחר התמכרות 57 הנחת העבודה של המשרד, מבוססת על סקרים קודמים הרשות ועל הגדרות של המ ( כון האמריקאי הלאומי לעניין ההתמכרות לסמים National Institute on Drug Abuse (NIDA) .) ושל ארגון הבריאות העולמי. שם 58 טלי יוגב, מנהלת אגף בכיר, טיפול ושיקום, סוזן בן עזרא, מנהלת תחום פיתוח ו ,טיפול ושיקום, אגף טיפול ושיקום, הרשות למאבק באלימות בסמים ובאלכוהו ,ל, מכתב23 באוגוסט2020 . 59 ,כרמית מויאל, ר"כ, רל"ש, ממלא מקום נציב שירות בתי הסוהר, מכתב24 באוגוסט2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 20 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm גורם מטפל סוג הנתונים מקור לנתונים מגבלות הנתונים מדובר בהתמכרות הכוללת .מספר סוגים שירותי בריאות כללית60 בידי הכללית אין נתונים על מספר המבוטחים .הסובלים מהתמכרות לדברי הקופה היא אינה מקבלת נתונים מרוכזים על מב וטחים הנמצאים בט יפולם של משרדי הממשלה והדיווח על התמכרות נשען על דיווח עצמי של .המטופל קופת חולים מאוחדת61 הקופה לא השיבה על שאלה לגבי הנתונים שיש .בידיה לדברי הקופה אין כיום מנגנון של העברת מידע על מבוטחים הנמצאים בטיפולם של משרד .הבריאות ומשרד הרווחה כמ בי שירותי בריאות62 אין בידי מכבי נתונים על המבוטחים מספר .הסובלים מהתמכרות לדברי הקופה היא לא מקבלת נתונים על מבוטחים הנמצאים בטיפולם של משרד הבריאות .ומשרד הרווחה לאומית שירותי בריאות63 בידי הקופה נתונים על המבוטחים מספר מהתמכרות הסובלים שאובחנו בקופה על-י די .רופאי הקופה .אבחנות רופאי הקופה אינה היא הקופה, לדברי מקבלת נתונים על מבוטחים הסובלים מהתמכרות מגורמים אחרים מכיוון שלדבריה, הטיפול .בבעיה זו אינו נמצא באחריותה המוסד לביטוח לאומי64 לביטוח המוסד לפי על לאומי, - חוק פי מי הכנסה, הבטחת שמלאו לו18 שני הו ם וא או לסמים מתמכר לאלכוהול, או לחלופין נמצא בתהליך גמילה ושיקום , עשוי להיות זכאי ,לגמלת הבטחת הכנסה תנאי ליתר בכפוף .הזכאות בחוק גמלת מקבלי מספר הבטחת הכנסה ונתוני ""הדרך אבחון מרכז ומרכזי הטיפול בפיקוח משרד הרווחה או משרד הבריאות המגדירים את סוג ההתמ כרו ת ש ל הפונה לקבלת גמלת הבטחת .הכנסה נתוני המוסד לביטוח לאומי סוגי את רק משקפים ההתמכרויות של תובעי גמלה שאושרה זכאותם לגמלה. אין בידי המוסד לביטוח לאומי נתונים על מי שפנה לקבל גמלה בגין התמכרות אך תביעתו .נדחתה מן הטבלה לעיל עולה כי נתוני כל אחד מהגורמים על גודלה של אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרו ,ת מתייחסים לאוכלוסייה המטופלת בהם כשאף אחד מהגורמים הנסקרים אינו מחזיק בנתונים על כלל האוכלוסייה הפוטנציאלית שזקוקה לשירות שהוא 60 ,נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע, אחראית חוק חופש המידע בכללית, מכתב1 בספטבמר2020 . 61 ד"ר יורם וולף, ראש אגף רפואה שניונית, קופת חולים מאוח ,דת30 באוגוסט2020 . 62 טלי טסלר, מערך הדוברות וקשרי ממשל– ,ממונה על תחום קשרי הממשל, מכבי שירותי בריאות, מכתב1 באוקטובר2020 . 63 ד"ר ארי לאודן, פסיכיאטר ארצי, מנהל מחלקת בריאות הנפש, חטי ,בת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, מכתב23 בנובמבר2020 . 64 ,דבורה בדר ,אגף הבטחת הכנסה, המוסד לביטוח לאומי, מכתב21 באוקטובר2020 . המידע הקיים על אוכל וסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 21 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מעניק, ואף אחד מגורמים אלה לא מחזיק ביד.יו נתונים מלאים שמקורם בכלל הגורמים יתרה מכ ך, כפי ש עולה מדברי הגורמים השונים, בחלק מהמקרים, הנתונים הקיימים בידיהם לוקים בחסר . כך למשל, עולה ממענה השב"ס כי הנתונים על אוכלוסיית האסירים הסובלים מהתמכרות שבידיו נסמכים, בין היתר, על דיווח עצמי של אסירים אשר בחלקם אינם מודים בקיומה של בעיית שימוש; מדב רי שתי קופות החולים– כללית ומכבי, עולה כי א ין בידיהן נתונים על מספר המבוטחים הסובלים מהפרעת התמכרות ואילו מדברי הכללית עולה כי הנתונים שיש בידיה נסמכים על דיווח עצמי של המטופלים, כלומר ניתן להניח שלא מדובר בנתונ .ים מלאים גם הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאל כוהול, האמונה, כאמור על ריכוז מידע ,בתחומי אחריותה ,ציינה כי אין ולא היו בידיה נתונים מלאים על היקף אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות .בשל מגבלות שונות באשר למקור הנתונים שבידי כל אחד מהגורמים האמורים, עולה מהטב לה לעיל כי ממעני הגורמים על פנייתנו ניתן ללמ וד כי שני המקורות העיקריים לנתונים הקיימים על גודלה של אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות הם נתוני משרד הבריאות ונתוני משרד הרווחה על מספר המטופלים במסגרות שמשרדים אלה אחראים על הפעלתן . נתונים אלה נמצאים גם בידי ה רשות וכפי שניתן ללמוד ממענה המוסד לביטוח לאו מי, משמשים את המוסד בהחלטותיו באשר למתן הגימ לאות וגם בחלקם את השב"ס. מתשובות קופות החולים עולה כי המידע האמור אינו מועבר באופן מרוכז אל הקופות וכי אין בידי הקופות נתונים על היקף המבוטחים הסובלים מהתמכרות. הקופות לא ציינו מהן הסיבות למצב זה אולם מהתייחסו תיה ן לנושא הקמת מסד הנתונים המאוחד, אליו נתייחס בהמשך המסמך, ניתן ללמוד כי נתונים על .אוכלוסייה זו היו יכולים לסייע בניהול טוב יותר של הטיפול 3.2 מקור נתוני הגורמים השונים על אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות המצויים בסכנת מוות לצד שאלת המידע הקיים על אוכלוסיית ,האנשים הסובלים מהתמכרות בכללותה עולה שאלה .על המידע הקיים על אילו מקרבם המצויים בסכנת מוות מיידית בשל שימוש יתר המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 22 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm טבלה3 : נתוני הגורמים השונים על גודל אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות העלולים להימצא בסכנת מוות מ יידית בשל שימוש יתר גורם מטפל הנתונים הקי ימים המחלקה להתמכרויות במשרד הבריאות65 ,נכון למועד העברת המענה לא היו בידי אגף המידע במשרד הבריאות נתונים עדכניים על אנשים הסובלים מהתמכרות הנמצאים בסכנת מוות . לדברי המשרד נתוניו בנושא זה מבוססים על קובץ סיבות המוות של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ו בקרוב אמורה הלשכה המרכ זית לסטטיסטיקה להעביר אל המשרד קובץ סיבות מוות לשנת2018 . לדברי המשרד, מהקובץ לשנת2017 עולה כי בדרך כלל מוות בשל שימוש במנת יתר .מתקשר לשימוש אינטנסיבי בסמים אופייאטיים66 מתשובת משרד הבריאות עולה מקור המידע עליו הוא מתבסס מתייחס למכורים שנפטרו . השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד הרווחה67 לדברי המשרד אין בידיו נתונים על מקרי מוות ממנת יתר ובדרך כלל מוות בשל שימוש .במנת יתר מתקשר לשימוש אינטנסיבי בסמים אופייאטיים ניתן לראות כי גם תשובת משרד הרווחה אינה מתייחסת למספר המכורים הנמצאים בסכנה, והוא התיי .חס לכך שהוא אינו יודע כמה נפטרו הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול68 הרשות מסרה כי היא מע ניקה מענה לאוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרויות לסמים ולאלכוהול, ובעיקר לזו המצויה בקצה רצף הטיפולי. אוכלוסייה זו מוכרת לרשות במסגרת תוכניות שהיא מפעילה בשיתוף עם המ חלקה לשחפת ואיידס במשרד הבריאות המיועדות לאוכ לוסיות שאינן מעוניינות בטיפול ובגמילה מהסם או ב טיפול תרופתי .ממושך נתונים אלה יוצגו בהמשך, אולם לא ברור עד כמה הם מספקים מידע מלא על אוכלוסיית .האנשים הסובלים מהתמכרות המצויים בסכנת חיים שירות בתי הסוהר69 לדברי "השב ס, היקף השימוש בסמים ובאלכוהול בין כתלי בית הסוהר הוא נמוך, בין היתר, בשל פעילות המתבצעת על- ידי השב"ס לאיתור סמים ובסיכול החדרתם לבתי הסוהר. אי לכך, לדברי השב"ס, קיימת סבירות נמוכה מאוד לסכנה מיידית למוות בשל .שימוש יתר בקרב אסירים מכורים כפי שעולה מ,הטבלה לעיל אף אחד מהגורמים אינו אוחז בידיו נתונים על אוכלוסיית אנשים הסובלים מהתמכרות המצויה בסכנת חיים מיידית . הרשות מסרה לידינו נתונים על השירות הניתן במסגרת תוכניות שהיא מפעילה בשיתוף עם משרד הבריאות המיועדות לאוכלוסיות שאינן מעוניינות בטיפול ובגמילה מ הסם או בטיפול תרופתי ממושך, אולם לא ברור עד כמה ניתן ללמוד מהם על גודלה של אוכלוסיית .המכורים המצויים בסכנת חיים 65 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר, קשרי ממשל ותוכניות לאומית, משרד הבריאות, מכתב19 באוגוסט2020 . 66 אהרון שבי, מנהל השירות להתמכרוי ,ות, משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, מכתב25 באוגוסט2020 . 67 .שם 68 ,טלי יוגב, מנהלת אגף בכיר, טיפול ושיקום, סוזן בן עזרא, מנהלת תחום פיתוח וטיפול ושיקום, אגף טיפול ושיקום, הרשות למאבק באלימות ,בסמים ובאלכוהול, מכתב23 באוגוסט2020 . 69 כרמית מויאל, ר ,"כ, רל"ש, ממלא מקום נציב שירות בתי הסוהר, מכתב24 באוגוסט2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 23 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 4 . נתוני הגורמים על מספר האנשים הסובלים מהתמכרות המטופלים על - ידם לאחר שהצגנו את ההגדרות ואת מקורות הנתונים של כל גורם, בפרק זה נציג את הנתונים הק .יימים בידי הגורמים האמורים, שכפי שניתן לראות, מבוססים על מקבלי השירות בלבד 4.1 משרד הברי אות ,כאמור אין בידי משרד הבריאות נתונים על כלל האנשים סובלים מהתמכרות בישראל, אלא רק על מספר :מקבלי השירות הרפואי במסגרות האלה70 • הפונים לטיפול רפואי בהתמכרות (פונים לאשפ וזיות גמילה ומטופלים במרכזים לטיפול תרופתי ממושך– ;)מתדון/סובוקסון • ;המתאשפזים בבתי חולים פסיכיאטריים עם מצבי תחלואה כפולה נפשית • הפונים לחדרי מיון בשל הרעלה או מצב רפואי הקשור לשימוש בחומרים . להלן נציג את נתוני משרד הבריאות על כל אחת מהקבוצות האמורות על סמך נתוני משרד הבריאות שהועברו אלינו ועל סמך סיכום פעילות המחלקה לטיפול בהתמכ רויות לשנת2019 של המשרד. יש לציין כי מנתוני המשרד לא ניתן לד עת מהו המספר הכולל של המטופלים שקיבלו שירות ממ שרד הבריאות, שכן אדם עשוי לקבל שירות ביותר ממסגרת אחת בשנה . 1 . :נתונים על הפונים לטיפול רפואי בהתמכרות א.שירותי גמילה פנימייתיים: תהליך הגמילה הגופנית מתבצע לרוב במסגרות גמילה )פנימייתיות (אשפוזיות תוך כדי טי פול רפואי והתערבויות פסיכו- סציאליות נלוות. תהליך הגמילה במרכזים ציבוריים, ברישיון בפיקוח משרד הבריאות אורך כשלושה שבועות עם אפשרות הארכה של עד ארבעה שבועות במקרים בהם תהליך הגמילה מורכב ומסו בך, ובאישור חריג של המפקח האזורי במחלקה לטיפול בהתמכרויות. עבור או כלוסיית הצעירים והמתבגרים תהליך הגמילה לעיתים מורכב יותר, ואורך ע.ד שלושה חודשים לפי נתוני משרד הבריאות, בשנת2019 טופלו בעשר אשפוזיות הגמילה של המשרד3,416 איש. מנתוני משרד הבריאות בסיכום האמור ניתן ללמוד על התפלגות השימוש בחומרים הפסיכו-אקטיביים בקרב המ אושפזים בעשר האשפוזיות בשנת2019 . נדגיש כי נתוני המשרד מתייחסים לפ ילוח החומרים הפסיכו- אקטיביים ולא לפילוח המטופלים לפי סוג החומר הנצרך .ולכן מטופל עשוי לצרוך יותר מחומר אחד 70 מי ,רי כהן, מנהלת תחום בכיר, קשרי ממשל ותוכניות לאומית, משרד הבריאות, מכתב19 באוגוסט2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 24 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים1: הת פלגות השימוש בחומרים פסיכו- אקטיביים בקרב מאושפזים ,באשפוזיות2019 71 מהתרשים עולה כי החומרים הנפוצים ביותר הנמצאים בשימוש בקרב המאושפזים באשפוזיות הם אלכוהול וקנביס, אחריהם אופיאטים ובנזודיאזפינים. כמו כן המשרד ציין כי מזה כשנתיים הוא מזהה עליה בפונים למס גרות גמילה עקב שילוב של התמכרות התנהגותית יחד עם שימוש .בחומרים72 ב. מ רכזי ם אמבולטוריים לטיפול תרופתי ממושך: לפי משרד הבריאות, לאור היותה של ההתמכרות מחלה כרונית, הטיפול המומלץ הוא טיפול אחזקתי על- ידי מתן תרופות אגוניסטיות מלאות או חלקיות לצד טיפול פסיכו- סוציאלי ושיקומי. מנתוני משרד הבריאות עולה כי בשנת 2019 היו בישראל13 מ רכזים לטיפול תרופתי ממושך עבור מכורים לא ופיאטים הנותנים מענה רפואי, סוציאלי, רווחתי משפחתי ושיקומי תחת קורת גג אחת. לפי נתוני משרד הבריאות נכון ל - 31 בדצמבר2019 , בשנת2019 טופלו במרכזים האמורים3,895 מטופלים, מהם3,109 טופלו במתדון (כ- 80%) והיתר טופלו בבופ רנורפין. מספר הקבלות החדשות למרכזים לטיפ ול תרופתי ממושך בשנת2019 היה631 . 73 ,לדברי המשרד, בשנים האחרונות קיימת מגמת ירידה בשימוש בהרואין וסמי רחוב אופיאטים לצד עלייה בשימוש בתרופות משככות כאבים (אופיואידיות) כגון: אוקסיקונטין ופנטניל, קנביס וקנבינואידים ס ינטטים (סמיפיצוציות). משרד הבריאות ציין כי הוא עושה מאמצים לגייס לטיפול אוכלוסיות נוספות שאינן מטופלות, כגון דרי רחוב, מכורים מזריקים המגיעים לסיוע במרכזי .החלפות מזרקים, נשים בזנות ועוד74 71 ,משרד הבריאות, האגף לבריאות הנפש סיכום פעילות המח לקה לטיפול בהתמכרויות2019 . 72 שם . 73 ,שם; מירי כהן, מנהלת תחום בכיר, קשרי ממשל ותוכניות לאומית, משרד הבריאות, מכתב19 באוגוסט2020 . 74 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר, קשרי ממשל ותוכניות לאומית, משרד הבריאות, מכתב19 באוגוסט2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 25 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לאור העובדה שישנם מטופלים המתקשים להתייצב על טיפול תרופתי אחזקתי במס גרת המרכזים האמבולטוריים בקהילה, נפתחה בינואר2019 מסגרת פנימייתית שיקומית לגברים על רצף ההתמכרות, הנוטלים טיפול תרופתי ממושך באמצעות תכשיר סובוקסון. חלק מהמטופלים שעברו למסלול זה מצליחים לאחר תקופת התייצבות נוספת להיגמל בשלב מאוחר יותר. לפי נתוני הסיכום ה אמור, בשנת2019 טופלו במס גרת זו16 .מטופלים75 2 :. נתונים על המתאשפזים בבתי חולים פסיכיאטריים עם מצבי תחלואה כפולה נפשית לפי משרד הבריאות, המושג תחלואה כפולה מתאר שימוש בחומרים פסיכו- אקטיביים לצד הפרעה פסיכיאטרית מובהקת וממושכת. כמו- כן, ישנם מצבים של תחלואה כפולה בהם קיים שילוב של התמכרות התנהגותית והפרעה נפשית מובהקת, כגון הימורים פתולוגיים בשילוב עם דיכאון מאג'ורי. מנתוני משרד הבריאות עולה כי בשנת2019 מספר המתקבלים לאשפוז עם תחלואה כפולה76 עמד על4,557 , מתוכם2,266 התקבלו בכפייה. 77 עוד עולה מנתוני משרד הבר יאות לשנת2019 כי מתוך כלל הקבלות בחדרי מיון פסיכיאטריים ( 24,640 ,) 7,754 היו קבלות בשל מצב של תחלואה כפולה (כ- 31.5% ) כשמתוכן5,165 התקבלו לאשפוז (כ- 66.6% .) 371 איש מהמתקבלים לאשפוז היו לאחר ניסיון אובדני (כ- 7.2% ). מתוך כלל הפונים שהתקבלו לאשפוז עם תחלואה כ פולה כשליש התאשפזו יות ר מפעם אחת באותה שנה, נתון התואם לדברי משרד הבריאות, את הספרות המקצועית לפיה אנשים עם תחלואה כפולה שעם שחרורם מאשפוז נוטים לחזור לשימוש בחומרים בהיעדר טיפול אינטנסיבי, דבר .הגורם לתופעה של "דלת מסתובבת" ולאשפוזים חוזרים78 3 . נתונים על הפונים לחדרי מיון בשל הרעלה או מצב רפואי הקשור לשימוש בחומרים : לפי נתונים ארציים של משרד הבריאות על פניות למחלקות לרפואה דחופה בגין שימוש באלכוהול סמים וטבק עולה כי בשנת2019 סך הפניות בגין שימוש באלכוהול, בסמים ובטבק עמד על 14,252 , מהן8,045 (כ- 56.4%) פני ות על רקע שימוש בא ,לכוהול3,336 (כ- 23.4% ) פניות על רקע שימוש בסמים ו- 2,871 (כ- 20.1%) פניות על רקע שימוש בטבק. 79 מממצאי דוח מבקר המדינה69ב האמור לעי ל עולה העו בדה שאי וש תפקיד העובד הסוציאלי בחדרי מיון בבתי החולים נעשה רק במשמרות בוקר בימי חול, בעוד שמרבית הפונים לחדרי מיון על רקע שימוש באלכוהול ובסמים מגיעים אליהם בשעות אחר הצהריים, הערב, הלילה או בסופי השבוע, אינו מאפשר הערכה מתאימה של הפונה ואם יש צו רך בהמשך טיפול– הוא אינו מופנה 75 משרד הבריאות, האגף לבריאות הנ ,פש סיכום פעילות המחלקה לטיפול בהתמכרויות2019 . 76 לפחות אשפוז אחד עם אבחנה של שימוש בחומרים בקבלה או בשחרור, ועם אבחנה פסיכיאטרית בקבלה או ,בשחרור. משרד הבריאות ,האגף לבריאות הנפש סיכום פעילות המחלקה לטיפול בהתמכרויות2019 . 77 .שם 78 .שם 79 ,משרד הבריאות, האגף לבריאות הנפש סיכום פעילות המחלקה לטיפול בהתמכרויות2019 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 26 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לטיפול בהתמכרות לאחר השחרור מחדר המיון. לדברי המבקר, "בהיעדר עובד/ת סוציאלי/ת ספק אם נמסר מטופל ולמשפחתו המידע שהם אמורים לקבל לפי חוזר שירותי רפואה בנוגע ."''לטיפול בנפגעי סמים, אלכוהול או תרופות הפונים לחדרי מיון80 כפי שצוי ין מנתונ ים אלה ק יים קושי ללמוד על המספר הכולל של האנשים הסובלים מהתמכרויות שקיבלו שירות בשנת2019 , שכן מטופל עשוי לקבל שירות ביותר ממסגרת אחת . שאלנו את משרד הבריאות גם על הנתונים הקיימים בידיו על התנהגויות התמכרות וכן על התמכרות לתרופות מרשם שלפי דוח מבקר המדינה לשנת2019 בישראל כמו במדינות אחרות בעולם ישנן אינדיקציות המעידות על עלייה בצריכה של תרופות מרשם ובמספר צרכני תרופות .מרשם הסובלים מהתמכרות ומשימוש מזיק בתרופות אלה באשר להתמכרויות התנהגותיות מסר לנו משרד הבריאות כי אין בידיו נתונים על הסובלים מכך ולדבריו נתונים א לה מרוכזים בידי משרד הרווחה שכן משרד הבריאות החל לעסוק .בנושא זה רק לאחרונה81 עוד לדברי משרד הבריאות, בהיותו של תחום התמכרות למין תחום .חדש, טרם נאספו נתונים לגבי גודלה של אוכלוסייה זו82 באשר להתמכרות לתרופות מרשם, ב דוח מבקר המדינה69 ב ממאי2019 ציין המבקר כי בשנים שקדמו לפרסומו הצטברו בעולם נתונים על שיעור גבוה של אנשים הסובלים מהתמכרות לתרופות מרשם והתופעה מוגדר ת כמגיפה הגורמת להתמכרות ולתמותה כתוצאה משימוש לא מבוקר בתרופות מרשם. בדוח האמור ציין מבקר המדינה כי בעת עריכתו, בישראל לא היה מסד נתונים ארצי על היקף השימוש המזיק והתלות בתרופות מרשם שבלעדיו לא ניתן לקבוע מדיניות בנושא ולכן הוא קרא למשרד הבר יאות להקים מסד נתונים מקיף ואמין שיתבסס על נתונים .רלוונטיים שיתקבלו מקופות החולים83 מתשובת משרד הבריאות לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת עולה כי נכון להיום עדיין לא קיים במשרד הבריאות מסד נתונים ארצי בנוגע להיקף המשתמשים בתרופות מרשם . לדברי המשרד, נתונים הנוגעים להיק ף המשתמשים בתרופות מרשם הועברו במהלך שנת 2019 מקופות החולים למשרד הבריאות אך בשל התפרצות נגיף הקורונה הוועדה שעסקה בנושא השימוש בתרופות מרשם אופיאטיות במהלך שנת2019 הפסיקה את פעילותה בתחילת 80 מבקר המדינה, מבקר המדינה, דוח שנתי69 ,ב משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, ההיבטים בטיפול המדינה בהתמכרויות , 6 במאי2019 . 81 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר, קשרי ממשל ותוכניות לאומית, משרד הבריאות, מכתב19 באוגוסט2020 . 82 .שם 83 מבקר המדינה, מבקר המד ינה, דוח שנתי69 ,ב משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, ההיבטים בטיפול המדינה בהתמכרויות , 6 במאי2019 ,. להרחבה ראו, גדעון זעירא סוגיית ההתמכרות לתרופות מרשם בישראל ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת20 במרץ 2017 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 27 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm שנת2020 .לפני שגיבשה את המלצותיה84 במשרד הבריאות לא ציינו מתי הו ועדה אמורה לשוב .ולפעול ומהם לוחות הזמנים להקמת מסד הנתונים האמור 4.2 משרד הרווחה והשירותים החברתיים ממענה משרד הרווחה עולה כי הפרעת ההתמכרות מתייחסת לבני נוער, צעירים ומבוגרים מעל גיל12 המצויים על רצף ההתמכרות וכוללת שימוש אינטנסיבי, שימוש לרעה ו ה תמכרות לחומרים פסיכו- אקטיביים– .סמים, אלכוהול והימורים85 על סוגי ההתמכרויות המוכרים כיום על- ידי משרד הרווחה ועל אופן אבחונם ניתן ללמוד מפרסום המשרד לעניין סקירת השירותים החברתיים: סקירת העשור2009 - 2018 מיולי2019 ממנו עולה ,כי אוכלוסיית המטופלים בשירות נחלקת לשלוש קטגוריות בהתאם לסוג )ההפרעה (התמכרות :שממנה הם סובלים, והן אנ שים על רצף השימוש בסמים; אנשים על רצף השימוש באלכוהול ואנשים על רצף ההתמכרות להימורים, שבשנים האחרונות כוללת, כאמור, גם .התמכרויות התנהגותיות נוספות לפי הסקירה האמורה, האבחון נעשה לרוב בהתאם לפנייתם .לקבלת טיפול בשירות במענה על שאלתנו מהם הנתונים שיש ב י די המשרד על היקף אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות וכיצד פועל המשרד לאיסוף נתונים אלה השיבו במשרד הרווחה כי המשרד אינו מבצע מיפוי של כלל המכורים לסמים, אלכוהול והימורים בישראל, שכן פעולה זו מצויה באחריות הרשות למאבק בסמים ובאלכוהול . אולם, הנחת העבודה של ה משרד, לאור סקרים קודמים של הרשות והגדרות של המכון ( האמריקאי הלאומי לעניין ההתמכרות לסמיםNational Institute on Drug Abuse (NIDA) ) ושל ארגון הבריאות העולמי היא כי פרט לכ- 20,000 הרשומים במסגרת משרד הרווחה בשל הפרעת התמכרות, ישנם בישראל עוד לפחות כ- 100,000 אנשים הסובלים מהתמכרות לחומרים פסיכו- אקטיביים והימורים, כלומר בישראל יש לכל הפחות120,000 אנשים הסובלים מהתמכרויות שונות . 86 בהקשר זה יש לציין את ממצאי מבקר המדינה בדוח69 ב האמור לפיהם משרד הרווחה אינו פועל בעניין איתור המכורים באופן מספק, כאשר בין היתר ע לה כי למשרד ,הרווחה יש מידע לפחות לגבי חלק מהמכורים שאינם מקבלים טיפול בבעיית ההתמכרות שלהם אך עקב ליקויים בתהליכי איתור בשירותי הרווחה הם לא מופנים לטיפול כנדרש– ,דבר העלול .לדברי המבקר, לפגוע בסיכויי השיקום שלהם ואף להביא לעלייה במספרם87 84 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר, קשרי ממשל ותוכניות ל ,אומית, משרד הבריאות, מכתב19 באוגוסט2020 . 85 ,אהרון שבי, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, מכתב25 באוגוסט2020 . 86 .שם 87 מבקר המדינה, מבקר המדינה, דוח שנתי69 ,ב משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, ההיבטים בטיפול המדינה בהתמכרויות , 6 במאי2019 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 28 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מנתוני נתוני משרד הרווחה שהועברו במענה על פנייתנו עולה כי בשנת2019 היו רשומים במחלקות לשירותים חברתיים כ- 20,000 ,אנשים עם עם נזקקות של התמכרות88 כלומר הזקוקים לטיפול בשל הפרעת התמכרות. אולם בפועל טופלו בשנה האמורה במחלקת השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד הרווחה808 13, .אנשים89 כפי שעולה מ סקירת השירותים החברתיים: סקירת העשור2009 - 2018 של משרד הרוו חה מיולי2019 , במשרד הרווחה מסבירים כי מספר האנשים הרשומים בנתוני היסוד גבוה ממספרם של אלו המטופלים בפועל במסגרות השירות, שכן ייתכן שאדם יהיה רשום עם נזקקות הקשורה להתמכרות, אך לא יהיה מעוניין בטיפול או שכבר טופל בעבר בבעיית ההתמכרות ופנה למחל קה לשירותים ח ברתיים בבקשה .לטפל בקשיים אחרים שעימם הוא מתמודד90 להלן נציג תרשים ובו נתוני משרד הרווחה לשנת2019 על פירוט החומרים הפסיכו - אקטיביים .הנמצאים בשימוש המטופלים, כמו גם על התמכרויות התנהגותיות91 נדגיש, כי מטופל אחד יכול לעשות שימוש ביותר מחומר אח.ד92 תרשים2 : ה תפלגות השימוש בחומרים פסיכו- אקטיביים והתמכרויות התנהגותיות בקרב ,מטופלים בשירות2019 93 88 נזקקות פירושה מאפייני הבעיה של האדם או המשפחה אשר בגינה פנו למחלקה לשירותים חברתיים. משרד העבודה, הרווחה והשירותים הח ,ברתיים סקירת השירותים החברתיים: סקירת העשור2009 - 2018 , פרק4 , חלק א': א נשים על רצף ההתמכרויות , 14 ביולי2019 . 89 ,אהרון שבי, מנהל השירות טיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה, מכתב25 באוגוסט2020 ,; מכתב ושיחת טלפון 25 בנובמבר2020 . 90 עוד עולה מהפרסום האמור כי בשנים האחרונות, סגירת תיקים לא פעילים של אנשים עם התמכרות על-ידי מחלקות הר ווחה ורישום מדויק .של נזקקות האדם הביאה לצמצום במספר התיקים הרשומים. שם 91 במשרד הרווחה הציגו לצד כל אחד מהחומרים הנמצאים בשימוש/התמכרות התנ הגותית את מספר המטופלים. מספרם של סך המטופלים בנתונים אלה עומד על13,572 . 92 אהרון שבי, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות ,, משרד הרווחה, מכתב25 באוגוסט2020 . נציין כי 93 ,שם; אהרון שבי, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה, מכתב ושיחת טלפון 25 בנובמבר2020 . המידע הקיים על אוכל וסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 29 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מהתרשים לעיל ניתן ללמוד כי החומרים הנפוצים ביותר בקרב מטופלי השירות הם קנביס (כ - 26.7%), אלכוהול ובנזודיאזפינים (כ- 21.4% כל אחד). התמכרויות התנהגותיות מ הוות כ- 4% מההתמכר.ויות האמורות94 נזכיר כי מנתוני משרד הבריאות שהוצגו לעיל על החומרים הנמצאים בטיפול באשפוזיות עלה כי החומרים הנפוצים ביותר שהיו בשימוש הם אלכוהול וקנביס, אחריהם .אופיאטים ובנזודיאזפינים .לא ניתן לדעת מה מידת החפיפה בין נתוני משרד הבריאות לנתוני משרד הרווחה 4.3 הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול הנתונים שיש בידי הרשות על היקף אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות כיום אינם מלאים ומקיפים דיים וברשותה נתוני משרד הבריאות ומשרד הרווחה לשנת2019 , שה ועברו לידינו והוצגו לעיל, וכן נתוני שנת2016 המתייחסים לסוגי ההתמכרויות .המבוססים על סקר אפידמיולוגי אחרון של הרשות נתונים נוספים שיש בידי הרשות הם נתונים על היקף המכורים בקצה הרצף הטיפולי . לדברי הרשות, אנשים מכורים המצויים בקצה הרצף הטיפולי בישראל מוכרים לרשות במסגרת תוכניות שהיא מפעילה בשיתוף עם המחלקה לשחפת ואיידס במשרד הב "ריאות (תוכנית "צעד ראשון .)ו"יזה"ר95 מאתר האינטרנט של משרד הבריאות ניתן ללמוד בהקשר זה כי תוכניות אלו מיועדות עבור אוכלוסיות שאינן מעוניינות בטיפול ובגמילה מהסם או בטיפול תרופתי ממושך . בשל השימוש בממושך בסמים שלעיתים מלווה בהזרקה, חשופים מכורים אלה למחלות .זיהומיות קשות, כגון שחפת, צהבת, מחלות מין ואיידס, המסכנות את בריאותם ואת סביבתם במטרה למזער את הנזקים לאוכלוסייה זו ולציבור הרחב, פיתח משרד הבריאות, בשיתוף הרשות והוועד למלחמה באיידס , תוכניות במסגרתן מוחלפים מזרקים מזוהמים במזרקים סטריליים, ניתנת הדרכה לה זרקה בטוחה, אמצעי מניעה, עידוד להיבדק לשלילת הימצאות .מחלות זיהומיות והפניות לטיפול במסגרות המתאימות96 בנוסף לשירותים האמורים הפונה מקבל אפשרות למקלחת חמה ובגדים נקיים. מטרה נוספת של התוכנית היא לבנות מערכת של אמון עם המכורים ולגייס את נכונות הפונים להשתלב באחד ,ממסלולי הטיפול בהתמכרויות. מוקדי התוכנית נמצאים בערים חיפה, תל אביב, ירושלים אשדוד ובאר- .שבע97 לדברי הרשות, מענה נוסף לאוכלוסיית המשתמשים באופיאטים, תרופות 94 ,אהרון שבי, מנהל השירות טיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה, מכתב25 באוגוסט2020 ,; מכתב ושיחת טלפון 25 בנובמבר0 202 . 95 ,טלי יוגב, מנהלת אגף בכיר, טיפול ושיקום, סוזן בן עזרא, מנהלת תחום פיתוח וטיפול ושיקום, אגף טיפול ושיקום, הרשות למאבק באלימות בסמים ובא ,לכוהול, מכתב23 באוגוסט2020 . 96 ,משרד הבריאות תוכנית החלפת מזרקים ושירותים רפואיים:, כניסה 25 באוקטובר2020 . 97 ,שם; טלי יוגב, מנהלת אגף בכיר, טיפול ושיקום סוזן בן עזרא, מנהלת תחום פיתוח וטיפול ושיקום, אגף טיפול ושיקום, הרשות למאבק ,באלימות, בסמים ובאלכוהול, מכתב23 באוגוס ט2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 30 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מרשם וסמי פיצוציות, ניתן במסגרת מרפאת לוינסקי בדרום תל אביב המופעלת על- ידי משרד .הבריאות הרשות העבירה לידינו נתונים על היקף המענים שסופק בשנת2019 ובמחצית הראשונה של שנת2020 במסגרת התוכנית להח ,לפת מזרקים ושירותים רפואיים שיוצגו להלן אולם לא ברור עד כמה נתונים אלה עונים על השאלה הנוגעת לנתוני הרשות על היקף המכורים הנמצאים בסכנה מיידית למוות בשל שימ .וש יתר טבלה4 : היקף המענים שניתן במסגרת תוכניות "צעד ראשון" ויזה"ר98 מענה 2019ינואר- יולי2020 מספר המבקרים בחמשת מרכזי התוכנית688 564 מספר המופנים לטיפול ושיקום99 241 208 כפי שכבר צוין קודם, בידי הרשות אין נתונים מקיפים על כלל האנשים הסובלים מהתמכרות ב ישראל חרף העובדה שמתוקף תפקידה לרכז את המידע בתחום זה. ברשות הסבירו, כי הרשות למאבק באלימות, סמים ואלכוהול במבנה הארגוני הנוכחי שלה, החלה לפעול על- פי חוק בפברואר2018, כאשר עד למועד זה פעלה הרשות מכוח חוק הרשות הקודם (חוק הרשות הלאומית למלחמה בסמים ובשימוש לרעה באלכוהול, התשמ"ח- 1988 ). במסגרת המבנה הקודם, הפעילה הרשות מרכז ניטור ארצי אשר ריכז את כלל הנתונים מכלל הגופים בארץ שעסקו בתחום ההתמכרויות. לדברי הרשות, לאור השינוי הארגונ י האמור ובהיעדר תקציב, עד כה לא ניתן היה להקים מחדש את מרכז הניטור- אולם, כפי שע ולה ממענה הרשות- גם במסגרת פעילותה במבנה הארגוני הקודם- ,לא היה בידיה מלוא המידע, וזאת, לדבריה בעיקר בשל היעדר מערכות ממוחשבות לאיסוף המידע מהשירותים השונים . לדברי הרשות, ב משרדי הממשלה השונים קיימות מערכות איסוף מידע שונות שלא ניתן לחברן למידע ממוחשב מת וכלל. הרשות מסרה כי "יצירת מערכים ממוחשבים אחודים הוא נושא מורכב המחייב הסדרות משפטיות סבוכות הקשורות להעברת מידע בין גופים תוך שמירה על ."חסיון מרבי וצנעת הפרט100 במענה לשאלת נו כיצד פועלת הרשות לשנות את המצב הקיים השיבה הרשות כי במסגרת היותה נציגת ישראל בע בודה השוטפת אל מול המרכז האיחוד האירופי לניטור התמכרויות ( European Monitoring Centre for Drugs and Drugs Addictions-EMCDDA ,), העוסק, בין היתר 98 .שם 99 מהנתונים שהועברו עולה עוד כי מספר מפגשי הרחוב במחצית הראשונה של שנת2020 עמד על9,839 ; מספר הביקורים בחמשת מרכזי התוכנית עמ ד על13,941 בשנת2019 ועל4,340 במחצית הראשונה של שנת2020 ; מספר המזרקים שחולקו בחמשת המרכזים עמד על235,796 בשנת2019 ועל200,112 במחצית הראשונה של שנת2020 ; מספר אמצעי המניעה שחולה בחמשת המרכזים בשנת2019 עמד על79,885 ועל53,667 במחצית הראשונה של שנת2020 . 100 טלי יוגב, מנהלת אגף בכיר, טיפול ושיקום, סוזן בן עזרא, מנהלת תחום פיתוח וטיפול ושיקום, אגף טיפול ושיקום, הרשות ל מאבק ,באלימות, בסמים ובאלכוהול, מכתב23 באוגוסט2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 31 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm באיסוף שיטתי של נתונים בתחום החו מרים הפסיכו- ,אקטיביים מכל מדינות האיחוד האירופי נחתם בשנת2014 מזכר הבנות בין הרשו ת למרכז, ולאחרונה החלה פעילות לחתימה מחודשת .של הסכם המותאם לשינוי הארגוני שחל ברשות באוגוסט2020 מסרה לנו הרשות כי היא נתונה בתהליך תרגום של שאלוני ה- EMCDDA לשפה העברית, כש תהליך זה מהווה, לדברי הרשות, צעד ראשון לקראת חידוש עבודת הניטור וכי היא מצויה בעיצ ומם של מהלכים להחזרת פעילות מרכז הניטור הארצי במסגרת הרשות למאבק באלימות, סמים ואלכוהול במשרד לחיזוק וקידום קהילתי, תוך שיתופי פעולה עם משרד ממשלה משיקים. במסגרת זו, לפי האמו ר במענה הרשות, בסוף אוגוסט2020 היה אמור להתקיים מפגש בין- .משרדי בנושא זה101 ב- 22 בנ ובמבר2020 מסרה לנו הרשות כי בהמשך לדיון בינמשרדי שהתקיים בנושא, בו סוכמו נדבכים מרכזיים ואופן ההתקדמות הנדרש, מועלית בימים אלה הצעה להחלטת ממשלה הנוגעת להקמת מרכז ניטור ברש ,ות למאבק באלימות בסמים ובאלכוהול. עוד צוין כי ברשות מקווים כי בקרוב תחל בנייתו של מרכז הניטור וניתן יהיה לאסוף מידע שיטתי, וזאת בעיקר על רקע ההתקדמות בהליכי הסדרת השימוש בקנביס לצרכי .פנאי102 4.4 שירות בתי הסוהר כאמור, ב דוח שירות בתי הסוהר לשנת2019 ,צוין כי אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות אוכלוסיית המשתמשים לרע ה בחומרים ממכרים (סמים ואלכוהול) ואוכלוסיית הסובלים "מהתנהגויות ממכרות (הימורים) מהווים חלק משמעותי מאוכלוסיית האסירים בשב ס. סוגי ההתמכרות המטופלים על- ידי הארגון הם התמכרות לחומרים (אלכוהול וסמים) והתמכרות ,)להתנהגות (הימורים103 כשלפי הדוח האמור, מטרת הטיפו ל באוכלוסייה זו היא שינוי דפוסי התנהגות ממכרים והקניית דפוסי התנהגות מסתגלים ויעילים תפקוד נורמטיבי בקהילה, גיוס המטופל להמ .שך טיפול מחוץ לכותלי בתי הסוהר ובניית רצף טיפולי והכנה לקראת שחרור104 לפי נתוני השב"ס נכון ל- 18 באוגוסט2020, מספר האסירים המוגדרים ע ם התמכרות לסמים ו/או אלכוהול היה1,821 ומספר האסירים עם התמכרות להימורים היה79 . לדברי השב"ס, נתונים אלה כוללים את כל האסירי ם בעלי הפרעת שימוש בחומר מדרגה קלה עד .לחמורה ביותר105 101 טלי יוגב, מנהלת אגף בכיר, טיפול ושיקום, סוזן בן עזרא, מנהלת תחום פיתוח וטיפול ושיקום, אגף טיפול ושיקום, הרשות למאבק ,באלימות, בסמים ובאלכוהול, מכתב23 באוגוסט2020 . 102 טלי יוגב, מנהלת אגף בכיר, טיפול ו ,שיקום, הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול, מכתב22 בנובמבר2020 . 103 ,כרמית מויאל, ר"כ, רל"ש, ממלא מקום נציב שירות בתי הסוהר, מכתב24 באוגוסט2020 . 104 ,שירות בתי הסוהר דוח שירות בתי הסוהר לשנת2019 , יולי2020 . 105 "כרמית מויאל, ר ,כ, רל"ש, ממלא מקום נציב שירות בתי הסוהר, מכתב24 באוגוסט2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 32 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm אסירים המוגדרים כמכורים וכן אסירים בעלי הפרעה של שימוש לרעה מדרגת חומרה בינונית ומעלה מקבלים טיפול במסגרת מחלקות טיפוליות שמפעיל השב"ס. הטיפול הניתן במחלקות אלה מיועד לכלל סוגי ההתמכרות שונים ללא הפרדה ב .יניהם בנוסף למחלקות הטיפוליות אסירים בעלי בעיית התמ כרות משולבים בתהליכים טיפוליים :נוספים, ובהם ,טיפול פרטני וטיפולי קבוצתי בתחומים של התסגלות למאסר, כישורי חיים רכישת מיומנויות ועוד. כאמור לעיל, לדברי השב"ס, הארגון מקיים קשרי עבודה רציפים וקבועים עם גופ ים מקצועיים מתחום ההתמכרות ובכללם משרד הבריאות, משרד העבודה והרווחה והשירותים החברתיים, המשרד לקידום קהילתי ואחרים, הכוללים שיח מקצועי, התייעצויות .ולמידה משותפת106 4.5 קופות החולים מרכז המחקר והמידע של הכנסת פנה לארבע קופות החולים (כללית שירותי בריאות, מכבי שיר)ותי בריאות, קופת חולים מאוחדת ולאומית שירותי בריאות בבקשת מידע אחידה כדי ללמוד מהם הנתונים שיש בידיהן על מספרם של המבוטחים הסובלים מהתמכרות מקרב כלל מבוטחי .הקופות ועל סוגי ההתמכרות של מבוטחים אלה כאמור לעיל, במענה על פנייתנו השיבו כללית שירותי בריאות (ל:הלן הכללית) ו מכבי שירותי בריאות :(להלן מכבי) ש אין ב רשותן נתונים על מספר המבוטחים הסובלים מהתמכרות. 107 לאומית שירותי בריאות :(להלן לאומית) העבירה לידינו את נתוני הקופה על "בעלי אבחנות התמכרויות ושימוש בחומרים אי פעם ועד שנת2019 " מהם עולה כי בתקופה זו נרשמו בקופה אבחנות של התמכרות ושימוש בחומרים ל- 17,424 מב וטחי הקופה. הקופה העבירה לידנו גם נתונים על "בעלי אבחנות התמכרויות ושימוש בחומרים בשנת2019 " מהם עולה כי במהלך השנה האמורה נרשמו בקופה אבחנות מהסוג האמור ל - 2,394 ,מבוטחים כלומר בסוף שנת 2019 היו בקופה בסך הכל19,821 מבוטחים בעלי אבחנה של התמכרות או שימוש בחומרים, שהם כ- 2.7% מסך מבוטחי הקופה. 108 קופת חולים מאוחדת (להלן: מאוחדת) לא השיבה על שאלה זו והעבירה לידינו דוח נתוני הקופה לשנים2018-2017 לעניין ניתוח צריכת אופיואידים של מבוטחי מאוחדת שמקורו בדוח רכישת .תרופות ומאגר המידע של מאוחדת109 106 .שם 107 טלי טסלר, מערך הדוברות וקשרי ממשל– ממונה על תחום ,קשרי הממשל, מכבי שירותי בריאות, מכתב1 באוקטובר2020 ,; נועה דנאי ,מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע, אחראית חוק חופש המידע בכללית, מכתב1 ב ספטבמר2020 . 108 ,ד"ר ארי לאודן, פסיכיאטר ארצי, מנהל מחלקת בריאות הנפש, חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, מכתב23 בנובמבר2020 . 109 ,ד"ר יורם וולף, ראש אגף רפואה שניונית, קופת חולים מאוחדת30 באוגוסט2020 המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 33 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm במענה ארבע הקופות - הכללית, מאוחדת, לאומית ומכבי- צוין כי הקופות לא מקבלות מידע ממשרד הבריאות וממשרד הרווחה המטפלים באוכלוסיות האנשים הסובלות .מהתמכרות, על מבוטחים הנמצאים בטיפולם110 4.6 המוסד לביטוח לאומי נתוני המוסד לביטוח לאו מי מתייחסים כאמור רק לתובעי גמלת הבטחת הכנסה שאושרה זכאותם בהסתמך על קביעת הגורם המקצועי שאבחן את המבוטח כ מתמכר או הנמצא .בתהליך גמילה ואשר מקבלים גמלת הבטחת הכנסה בשוטף111 מנתוני המוסד לביטוח לאומי שהועברו לידינו עולה כי מספרם של מקבלי גמלת הבטחת הכנסה בעיל ות של התמכרות בשנת2019 עמד על4,838 .איש112 4.7 סיכום נתוני הגורמים השונים מפרק זה עולה כי אין בידי אף אחד מה גורמים האמורים נתונים מלאים על סך האנשים הסובלים מהתמכרות המקבלים כיום טיפול או על כלל אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל : מנתוני משרד הבריאות נית ן ללמוד כי בשנת2019 התקבלו3,416 מטופלים לעשרת אשפוזיות הגמילה של המשרד ובמסגרת המרכזים האמבולטוריים לט יפול תרופתי ממושך טופלו3,895 מטופלים. כמו- כן, התקבלו לאשפוז4,557 חולים עם תחלואה כפולה נפשית ומספר הפניות ,לחדרי מיון של בתי החולים בשל שימוש באלכוהול בסמים ובטבק עמד על14,252 ,איש. אולם מנתונים אלה קיים קושי להסיק על כלל האוכלוסייה שבטיפולו של המשרד, ש כן לא ידוע לנו עד כמה הנתונים שנמסרו לידינו אכן כוללים את המטופלים בכלל המסגרות וכן לא ידוע אם תיתכן כפילות בין נתוני המסגרות השונות שאינה מאפשרת את סכי מת הנתונים. כמו כן, אין בידי המשרד מידע על התמכרויות התנהגותיות ועד היום טרם הוקם מאגר המידע ארצי להתמכר ות .לתרופות מרשם מנתוני משרד הרווחה עולה כי נכון למועד העברת תשובתו, מספר הרשומים במסגרת משרד הרווחה בשל הפרעת התמכרות היה כ- 20,000 ואין בידנו מידע מה מידת החפיפה בין נתונים ,אלה לנתוני משרד הבריאות. כמו כן משרד הרווחה לא העביר לידינו נתונים על היקף המשת תפים .במסגרת הפיילוטים הטיפוליים שנערכים בתחום ההתמכרויות ההתנהגותיות הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול , שמתפקידה, בין היתר, לרכז מידע הנוגע לאוכלוס ,יית המכורים בישראל ציינה כי נכון להיום המידע הנמצא ברשותה אינו מלא וגם בעבר 110 ד"ר ארי לאודן, פסיכיאטר ארצי, מנהל מחלקת בריאות הנפ ,ש, חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, מכתב23 בנובמבר2020 . 111 ,דבורה בדר, אגף הבטחת הכנסה, המוסד לביטוח לאומי, מכתב21 ב אוקטובר2020 . 112 ,ד"ר גבריאלה היילברון, מנהל המחקר, המוסד לביטוח לאומי, מכתב22 בנובמבר2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 34 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm במבנה הקודם שלה, לא היה בידיה מלוא המידע, לטענתה, בשל היעדר מערכות ממוחשבות .לאיסוף המידע מהגורמים השונים מנתוני שירות בתי הסוהר עולה נכון ל- 18 באוגוסט2020, מספר האסירים המוגדרי ם עם התמכרות לסמים ו/או אלכוהול היה1,821 ומספר האסירים עם התמכרות להימורים היה79 . אולם, כאמור לעיל, בשב"ס מציינים כי הנתונים הקיימים בידי הארגון אינם מציגים תמונה מלאה על היקף האוכלוסייה בפועל, בשל המגבלות שהו.צגו לעיל הנתונים שבידי המוסד לביטוח לאומי נו געים רק לאוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמ כרות שנמצאו זכאים לקבלת גמלת הבטחת הכנסה, ומהם עולה כי בשנת2019 מספרם של מקבלי גמלת הבטחת הכנסה בעילות של התמכרות עמד על4,838 .איש נתוני קופות החולים מבוססים על דיווח עצמ י של המבוטחים בלבד או על אבחנות שנרשמו על - ידי .רופאי הקופה, והן אינן מקבלות מידע בנושא ממשרדי הבריאות והרווחה 5 . שאלת הקמת מסד נתונים ארצי לאור מגבלות הנתונים הקיימים, כפי תוארו לעיל, עולה השאלה ה אם הגורמים האמורים סבורים כי יש צורך בהקמתו של מסד נתונים ארצי המשותף לכלל הגורמים הלוקחים חלק בטיפול ובסיוע לאוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל, שיכלול את הנתונים שבידיהם על גודלה של האוכלוסייה האמורה לפי הגדרות אחידות ואולי יסייע להעריך את גודלה של אוכלוסיית כלל האנשים הסובלים מהתמכרות ולא רק את אלו המגיעים כי ום לקבלת ?טיפול בטרם נציג את עמדות הצדדים נצי ין כי הקמת מסד נתונים בכלל ומסד נתונים המאגד בתוכו נתונים רפואיים רגישים בפרט היא סוגייה מורכבת ומאתגרת . לצד החשיבות הרבה של מידע זה לצורך טיפולים, לצורך שמירה על אינטרסים של הציבור, ובראשם בריאות הציבור ולצורכי מחקר רפואי, ישנם אתגרים הנוגעים לסודיות ולפר טיות. כך למשל בדוח מבקר המדינה69 ב ממאי2018 התייחס מבקר המדינה ל היבטים בהגנה על הפרטיות במ אגרי מידע וציין כי מידע רפואי הוא מסוגי המידע הרגישים ביותר והשמירה על מצבו הבריאותי של אדם היא בגדר מידע רגיש וב חוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996 אף זכתה הזכות לסודיות המידע הרפואי להגנה נוספת .על הזכות לפרטיות113 האתגר שבשמירת פרטיותו של המטופל גדל והולך ככל שהטכנולוגיה מתפתחת, ועמה דרכי ,שמירת המידע. בעבר היה המידע על המטופל מתועד ברשומות נייר ומפוזר במקומות שונים וכיום הוא נשמר במדיה דיגיטלית וניתן לחבר בין כל מקורות המידע הרפואי ולהעבירם בקל ות ובמהירות. ואולם, בהתפתחות הטכנולוגית כרוכים סיכונים ייחודיים בתחום ההגנה על המידע 113 ,מבקר המדינה דוח69 ב לשנת2018 , מאי2019 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 35 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ובכלל זה גניבת מידע רפואי, מניעת שירות ושיבוש המידע הקיים, שעשויים להיות להם השלכות .קשות על הפרט ועל אמונו של הציבור במוסדות הרפואיים114 במענה על שאלתנו לגורמים השונים מה י עמדתם ביחס להקמת מסד נתונים שייאגד בתוכו את נ תוני הגורמים השונים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות עולה כי כלל הגורמים שאליהם פנינו מסכימים על התועלת שיכולה להיות בהקמת מסד נתונים מאוחד, הן עבור אוכלוסיית המטופלים והן לצורך תכנון המדיניות בתחום הטיפול באוכלו סייה זו. אולם, בשל מורכבות צעד זה, צופים הגורמי .ם קשיים שונים בתהליך, כפי שיוצגו להלן ב משרד הבריאות השיבו כי כיום לא קיים מסד נתונים מאוחד מהסוג האמור וקיים קושי רב בשיתוף מידע . לדברי המשרד, בעבר נעשו ניסיונות שונים לשיתוף מידע בין הגורמים השונים שלא צלחו, כך לדוגמה: נעשה ניסיון לשתף מידע בין המוסד לב יטוח לאומי והמחלקה להתמכרויות במשרד הבריאות כדי לבחון את נושא מיצוי הזכויות של מטופלים, אך הדבר לא אושר. נוסף על כך נעשה ניסיון לש יתוף מידע בין משרד הבריאות ומשרד הרווחה אודות מטופלים שסיימו תהליך גמילה באשפוזית וסיימו בהצלחה גם את התהליך השיקומי בקהילה הט יפולית, שלא אושר גם הוא. עוד לדברי המשרד, הרשות במבנה הארגוני הקודם שלה, ניסתה .להקים מסד ארצי של נתונים שלא צלח נוסף על כך, במסג( רת שיתוף פעולה עם המרכז האירופי לניטור התמכרויותEuropean Monitoring Centre for Drugs and Drugs Addictions-EMCDDA) נערך ניסיו ן לריכוז מספר מדדים (כגון, מספר המטופלים במסגרות להתמכרות הסובלים מהפטיטיסC , מקרי מוות כתוצאה ממנת יתר וכו') כדי להשוות בין המצב בנושא אלכוהול וסמים בישראל למדינות אחרות באירופה. מהלך זה הצליח באופן חלקי ולאור שינוי במבנה הרשות הדבר נעצר זמנית115 והיה צפוי להתחדש שוב בסוף אוגוסט2020 במסגרת מפגש בהשתתפות נציגי המשרדים הרלוונטיים. כאמור, ברשות ציינו כי בימים אלה מועלית הצעה להחלטת ממש לה הונגעת .להקמת מרכז ניטור ברשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול במשרד הבריאות ציינו כי הם מאמינים בקביעת מדיניות מבוססת נתונים ,על היקף האוכלוסייה צרכיה ואפיוניה וסבורים כי ,הקמת מסד נתונים עשויה לתרום רבות למדיניות מכוונת מטרה שכן המורכבות בשיתוף מידע בי ,נמשרדי מקשה על ניטור אחר המטופלים, מסלולי הטיפול .מידת ההצלחה בטיפול, מניעת כפל טיפול, מיצוי זכויות והיבטים נוספים אולם, בין ה מחסומים להקמת המסד עלולים להיות נושאי תקציב ונושאים משפטיים הקשורים בשמירה על חיסיון . כמו-כן, ציינו במשרד הבריאות כי לא בטוח שכלל .המשרדים יהיו מעוניינים במהלך זה116 114 ,מבקר המדינה דוח69 ב לשנת2018 , מאי2019 . 115 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר, קשרי ממשל ותוכניות לאומית, משרד הבריאות, מכתב19 באוגוסט2020 . 116 .שם המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 36 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm במענה על שאלתנו מהו הגורם שמשרד הבריאות סבור כי יש להטיל עליו את מלאכת ניהול מסד הנתונים ה אמור השיב המשרד כי "היה רצוי שגורם אחד כגון הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה תרכז נתונים ארציים אגרגטיביים לא מזוהים של כלל המשרדים המעו."רבים117 גם ב משרד הרווחה התייחסו לניסיונות בעבר להקמת מסד נתונים מאוחד בשיתוף הרשות .ומשרד הבריאות אך ציינו כי לא חלה בכך התקדמות ,לדברי המשרד כיום אין מסד נתונים משותף בין המשרדים והנתונים הגולמיים על האוכלוסיות המטופלות מועברים אחת לשנה באופן רציף בין מש רדי הבריאות והרווחה. כמו- כן, מועברים נתונים בין שני המשרדים בעת ביצוע תוכניות משותפות . במשרד ציינו עוד כי במסגרת משרד הרווחה עצמו התקיים תהליך בין השירות לטיפול בהתמכרויות, הלשכה המשפטית ואגף מערכות מידע אודות הטמעת טופס הצלבת נתונים למטופלים שסיימו גמילה ,פיזית והועברו למשרד רווחה לצורך המשך טיפול ."ובדיונים הוצג טופל "קבלת מידע מאת גוף ציבורי לפי חוק ההגנה על הפרטיות118 ,אולם המשרד לא פירט אם טופס זה אכן מיושם היום. נציין בהקשר זה כי ממענה משרד הבריאות עולה כי ניסיון לשיתוף מידע בין משרד הבריאות ומשרד הרוו חה על מטופלים שסיימו תהליך .גמילה באשפוזית וסיימו בהצלחה תהליך שיקומי בקהילה טיפולית לא אושר119 במשרד הרווחה מצדדים בהקמת מסד נתוני ם מאוחד, שכן, לדבריו, איגוד הנתונים על אוכלוסיות האנשים הסובלים מהתמכרות עשוי לאפשר הצלבת מידע טיפול ובניית תפיסה כוללנית לתח ום הטיפול בהתמכרויות. עוד לדברי המשרד, הפעלתו של מסד נתונים מהסוג האמור צפויה לתרום לראיה כוללת של נושא ההתמכרויות בישראל, לעדכן את ,סוגי ההתערבות לסייע בהתייחסות מיוחדת לאוכלוסיות שלא מקבלות מענה כיום וכמו- כן לעדכן את חלוקת .האחריות הטיפולית בכל תחום אולם המשרד צופה קשיים בהקמת מסד נתונים מהסוג האמור, ובהם היעדר משאבים ונושא החיסיון לגבי נתוני האוכלוסייה המטופלת . 120 במענה על שאלתנו מהו הגורם שמשרד הרווחה סבור שעליו לנהל את עבודת המסד השיב המשרד כי הוא זה שיהיה אחראי על תחום זה שכן הוא המשרד הגדול ביותר לטיפ ול באוכלוסיית האנשים סובלים מהתמכרות ורשומות בו אוכלוסיות המצויות בטיפול משלים במסגרת תחומי האחריות של משרדי ממשלה אחרים . במשרד הרוו חה סבורים כי בין הנתונים שיש לכלול במסגרת המסד יהיו נתונים דמוגרפיים, סוגי חומרים שבהם משתמשת האוכלוסייה, סוגי ההתערבות הטיפ ולית הניתנים, תפוקות ותוצאות. אופן איסוף הנתונים יתבצע 117 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר, קשרי ממשל ותוכניות לאומית, משרד הבריאות, מכתב19 באוגוסט2020 . 118 ,אהרון שבי, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה25 באוגוסט2020 . 119 .שם 120 ,אהרון שבי, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה25 באוג וסט2020 . המידע הקיים על אוכל וסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 37 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm על- פי החלטה של ועדה ייעודית שתקום לצורך הקמת מסד הנתונים. במשרד הרווחה סבורים כי מימון המסד הייעודי אמור להיעשות על- .ידי משרד האוצר121 הרשות למאבק באלימות, באלכוהול ובסמים התייחסה בתשובתה לכך שהפעילה בע בר את מרכז הניטור הארצי בליווי ה- EMCDDA ,וציינה כי מרכז הניטור פעל בעבר ברשות בהתאמה ככל הניתן, למתודת הניטור של ה- EMCDDA. לדבריה, כ יום, עם כניסת הרשות למשרד לקידום וחיזוק קהילתי, הרשות פועלת לחידוש עבודת הניטור והצעד הראשון שנעשה לצורך כך הוא תרגום לעברי ת של טפסי הניטור המעודכנים של ה- EMCDDA . הרשות סבורה כי יש בידיה את הסמכות, הכלים, הידע והקשרים הבינלאומיים הנדרשים להקמת מרכז ניטור א רצי, שתפקידיו :יכללו את ארבעת התחומים הבאים 1. מסד נתונים: מרכז הניטור יכלול מסד נתונים מעודכן עם מדדים אחידים ונתונים ברי השוואה. מסד הנתונים יכלול ריכוז, הקמה, ניהול ואחזקה של רישומים לאומיים ממוחשבים בתחום ההתמכרויות וכן יכלול איסוף וניתוח של נתונים ומיד ע על מגמות ;חדשות, כולל תחלואה חריגה 2. מחקרים :וסקרים ביצוע סקרים לאומיים בהתאם למדדים השונים; איסוף מידע על ( שיטות מוצלחותbest practices ); חקר התנהגויות ואורחות חיים הקשורים לחומרים ;ממכרים; פרסומים העוסקים במצב האוכלוסייה בכל הקשור להתמכרויות 3. :ייצוג המרכז יעביר מידע ויעבוד בשיתוף פעולה בינלאומי בכל הקשור לניטור ;התמכרויות וכן יספק מענה לפניות ויספק מידע בנושאים הרלוונטיים 4. :פיתוח כוח אדם המרכז יסייע בהכשרת סטודנטים ואנשי מקצוע בתחום, יקיים ,השתלמויות, ימי עיון ומפגשי מומחים בנושאי מדדים, כגון סקרי אוכלוסייה ,מדדי טיפול .שימוש בעייתי בסמים ועוד באוגוס ט2020 ציינו ברשות כי נושא מימון מרכז הניטור טרם נדון בהנהלת המשרד לקידום וחיזוק קהילתי וכי ברשות סבורים כי לצורך כך יידרשו שתי משרות של חוקרים וכן תקציב שוטף ,לצורך עריכת מחקרים וסקרים באמצעות מיקור חוץ. כמו כן יש צורך ביצירת פלטפורמה דיגיטלית אחידה אליה יועברו נתונים בזמן אמת, בעוד שכיום כל גוף ומשרד עובדים בממשק מחשובי שונה. ברשות סבורים כי קיומו של מסד נתונים ארצי בתחום ההתמכרויות יסייע במיפוי :רוחבי ועומקי של תופעת ההתמכרות בארץ על כל רבדיה על מאגר המידע יהי ה לספק מידע אובייקטיבי, אמין ובר השוואה הנוג ע לסמים, להתמכרות לסמים ולתוצאותיה, במטרה לסייע .למקבלי ההחלטות ואנשי מקצוע לפתח מדיניות ואסטרטגיות התמודדות122 121 .שם 122 טלי יוגב, מנהלת אגף בכיר, טיפול ושיקום, סוזן בן עזרא, מנהלת תחום פיתוח וטיפול ושיקום, אגף טיפול ושיקום, הרשות למאבק ,באלימות, בסמים ובאלכוהול, מכתב23 באוגוסט2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 38 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm משירותי בתי הסוהר נמסר כי הם סבורים ש יש צורך בהקמת מסד נתונים מאוחד שיפעל במסגרת במסגרת אחריות הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול. בשב"ס סבור ים כי תרומתו תהיה בכך שיאפשר הגדרה והבנת גודל תופעת ההתמכרות על ממדיה השונים ובאמצעותו ניתן יהיה לפתח רצף של שירותים מתאימים ודרכי התערבות מתחום המניעה ועד טיפול ושיקום לאוכלוסיית המכורים . 123 גם ארבע הקופות שהשיבו על פנייתנו, הכללית, מכבי, לאומית ומאוחדת , התייחסו לשאלה האמורה בדבר הנחיצות של מסד נתונים מאוחד. ב מכבי ציינו כי הקופה סבורה כי יש לשקול את חשיבות ומשמעות הקמת מסד הנתונים כשלדעת הקופה יש תועלת במסד נתונים מסוג זה רק במידה וייאפשר לשפר את הטיפול באוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות, ולכן הקמתו יכולה להיות חלק מתוכנית טיפול כוללת בינמשרדית המתוקצבת על- .ידי משרדי הממשלה בקופה התייחסו למורכבות הקמת מסד הנתונים וציינו כי בהיותן של הגדרות ההתמכרות מורכבות וחלקן סובייקטיביות, יהיה קשה להגדיר קריטריונים אחידים לאנשים הסובלים מהתמכרות אלא רק לאנשים המבקשים טי .פול גמילה124 גם מאוחדת מסרה כי היא רואה בחיוב הקמת מסד נתונים מאוחד שייאגד את נתוני כלל ,הגורמים ויעביר את המידע הרלוונטי באשר לכל מבוטח. הקמת מסד נתונים כאמור תסייע לדברי הקופה, בניהול כולל של תחום המכורים וההתמכר ויות כך שקופת החולים תוכל לספק מענה טוב י ותר לאוכלוסייה הרלוונטית וכן הקמתו תסייע בבנית טיפול כוללני ארצי בבעיית .ההתמכרות מבלי שכל רשות או קופה תתמודד עם הנושא בעצמה125 כללית השיבה כי הקמת מסד נתונים מהווה נדבך אחד בלבד בתוך מארג של נושאים ותחומים המחייבים מענה, ככל שהדבר נוגע להתמכרויות. הכללית סבורה כי נדרש שיתוף פעולה רב- מערכתי של הגורמים השונים המעורבים בטיפול, לצד משאבים מתאימים כדי לתת מענה לאנשים המוגדרים כסובלים מהתמכרות. לדעת הקופה, התרומה האפשרית של מסד נתונים מהסוג האמור היא סיוע לגיבוש מדיניות כ וללת ותקצוב מתאים. לדברי הקופה "רבים לא מדווחים על התמכרות לגורמים שונים המטפלים בהם וגם גורמים מערכתיים לא תמיד ."מדווחים126 לאומית ציינה כי בקופה רואים חשיבות במיסוד וארגון איסוף המידע לשם יצירת שפה משותפת א-סטיגמטית ולשם הבהרת היקף הבעיה ונוכחותה לפי ייש ובים, מחלקות רווחה או קופות 123 ,כרמית מויאל, ר"כ, רל"ש, ממלא מקום נציב שירות בתי הסוהר, מכתב24 באוגוס ט2020 . 124 טלי טסלר, מערך הדוברות וקשרי ממשל– ,ממונה על תחום קשרי הממשל, מכבי שירותי בריאות, מכתב1 באוקטובר 2020 . 125 ,ד"ר יורם וולף, ראש אגף רפואה שניונית, קופת חולים מאוחדת30 באוגוסט2020 . 126 נועה דנאי, מנהלת מחלקת ניהול ידע ומידע, אחראית חוק חופש המידע ב ,כללית, מכתב1 בספטבמר2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 39 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .חולים127 עם זאת לדברי הקופה, הקושי המרכזי בהקמת מסד הנתונים הוא תת - תקצוב .והעמסת הנושא ללא תקצוב על המערכת הנמצאת ממילא בגרעון128 רק שתיים מבין ארבע הקופות התייחסו לשאלה מהו לדעתן הגורם שעליו יש להטיל את האחריות להקמת המסד הנתונים האמור. לדברי מאוחדת ולאומית הגורם הרלוונטי לריכוז נושא הטיפול הארצי והדיווח בתחום ההתמכרויות הוא המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות שכן .מדובר בנושא רפואי129 6 . דיון כפי שהוצג במסמך זה בהרחבה, הטיפול בהתמכרויות ובאוכלוסיית האנשים הסובלת מהתמכרות מתחלק בישר אל בין גורמים שונים, חלוקה המעלה שאלות בדבר ההגדרות המשמשות כל גורם, הנתונים הקיימים בידיו על מספר האנשים הסובלים מהתמכרות המטופלים על ידו, על מידת השיתוף בין נתוני הגורמים השונים ועל היכולת לאמוד את היקף הסובלים מהתמכרות בישראל הזקוקים לטיפול. המשרד היחיד שהציג בפנינו הערכה של היק ף המכורים בישראל הוא משרד הרווחה שמעריך שמספרם עומד על כ- 120,000 לכל הפחות, וזאת לדבריו בהתבסס על סקרים קודמים של הרשות למלחמה בסמים, הגדרות של המכון האמריקאי ( הלאומי לעניין ההתמכרות לסמיםNational Institute on Drug Abuse (NIDA) ) ושל ארגון .הבריאות העולמי עוד עולה מהמסמך כי נתוני כל אחד מהגורמים על גודלה של אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות מתייחסים רק לאוכלוסייה המטופלת על- ידו, כשאף אחד מהגורמים הנסקרים אינו מחזיק בנתונים על כלל האוכלוסייה הפוטנציאלית שזקוקה לשירות שהוא מעניק ואף אחד מג ורמים אלה לא מחזיק בידיו נ תונים מלאים שמקורם בכלל גורמים אלה ,. יתרה מכך כפי שעולה מדברי הגורמים השונים ומממצאי מבקר המדינה בדוח69 ב המובאים לאורך המסמך, בחלק מהמקרים, הנתונים הקיימים בידיהם לוקים בחסר. בהינתן מציאות זו , עולות :מן המסמך מספר שאלות ▪ שיתוף המ ידע בין משרד הבריאות למשרד :הרווחה שני מקורות המידע המרכזיים לנתונים הקיימים כיום על גודלה של אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות הם נתוני משרד הבריאות ונתוני משרד הרווחה המתייחסים ל מספר המטופלים במסגרות שמשרדים אלה אחראים על הפעלתן בלבד . אחת השאלות שעלו במה לך כתיבת המסמך היא האם 127 ד"ר ארי לאודן, פסיכיאטר ארצי, מנהל מחלקת בריאות הנפש, חטיבת הרפואה, לאומית שי ,רותי בריאות, מכתב23 בנובמבר2020 . 128 שם . 129 ,ד"ר יורם וולף, ראש אגף רפואה שניונית, קופת חולים מאוחדת30 באוגוסט2020 ,; ד"ר ארי לאודן, פסיכיאטר ארצי מנהל מחלקת ,בריאות הנפש, חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, מכתב23 בנובמבר2020 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 40 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ועד כמה ישנה חפיפה בין נתוני גורמים אלה ובאיזו מידה מתקיים ביניהם שיתוף מידע ?מיטבי ▪ היעדר מידע על סוגי ההתמכרויות השונים : הנתונים הנמצאים בידי הגורמים האמורים לוקים לעיתים בחסר ואינם כוללים את מגוון ההתמכרויות. כך למשל טרם הוקם מאגר נתונים ארצי על- ידי משרד הבריאות בנוגע לתופעת ההתמכרות לתרופות מרשם שיסייע בגיבוש מדיניות בנושא זה ונכון להיום משרד הרווחה הוא הגורם היחיד המחזיק בידיו נתונים על מספר המטופלים בשל התמכרות התנהגותית, שכן הטיפול בנושא זה במסגרת משרד .הבריאות נמצא בראשית דרכו לאור השינוי בסוגי ה התמכרויות עולה השאלה עד כמה, אם בכלל, המידע הקיים כיום נותן תמונת מצב מהימנה על שכיחותם של סוגי ההתמכרויות ?השונים ▪ מכורים המצויים בסכנת מוות : בידי הגורמים השונים אין מידע על היקף אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות הנמצאים בסכנת מוות כתוצ אה משימוש יתר, למעט הרשות שבידיה נתונים על תוכניות שהיא מפעילה בשיתוף עם משרד הבריאות, המיועדות לאוכלוסיות שאינן מעוניינות בטיפול ובגמילה מהסם או בטיפול תרופתי ממושך, אולם לא .ברור עד כמה ניתן ללמוד מהם על גודלה של אוכלוסיית המכורים המצויים בסכנת חיים היעד רו של מידע זה מעלה ש אלות באשר לפעולות הננקטות לאיתורם של אנשים אלה .ובאשר לסיוע המוצע להם ▪ הגדרת התמכרות : כפי שעולה מהמסמך ישנן שתי הגדרות בינלאומיות להתמכרות. בעוד שהשירות לטיפול בהתמכרויות במשרד הרווחה, הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול ושירות בתי הסו הר עושים שימוש בהגדר ות מדריך ה- DSM לצורך הגדרת התמכרות, משרד הבריאות וארבע קופות החולים עושות שימוש בסיווג ה- ICD של ארגון .הבריאות העולמי הרשות, סבורה כי ההגדרות שבהן משתמשים הגורמים השונים הן אחידות ומשרד הרווחה סבור כי ישנה אחידות בין הגדרותיו להגדרות מ שרד הבריאות לגבי סוג י ההתמכרויות ,והאוכלוסיות הנכללות בהן. עם זאת משרד הבריאות מציין כי אין אחידות מוחלטת בין הגורמים השונים בהגדרת תופעת ההתמכרות ואילו לדברי השב"ס נדרשים דיוקים בהגדרות ובמונחים המקצועיים לנוכח מגמות השינוי בתחום ההתמכרויות. השוני בהגדרות נובע כמובן מהתמקדות ו השונה של כל גורם בתחום אחריותו, אולם עולה השאלה מהן ההשלכות של שוני זה והאם שפה אחידה בין הגורמים השונים תוכל ?לתרום לשיתוף והעברת מידע או לשמירה על רצף טיפולי ▪ הקמת מסד נתונים ארצי : כפי שעולה מהמסמך, נראה כי כלל הגורמים מכירים בתרומתו הפוטנציאלית של מסד נתונים מאוחד שיאפשר לעמוד על מספר המכורים המקבלים טיפול וישמש לניטור אחר המטופלים, למעקב אחר מסלול הטיפול, הבטחת רצף טיפולי, הקטנת המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 41 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הנשירה, מידת ההצלחה בטיפול, מניעת כפל טיפול, מיצוי זכויות וכן כדי לאמוד את היקף המכורים בכלל ישראל ולתכנן את מערך השירותים בה תאם לצרכים הקיימים בפועל ובהתאם למגמות בהתמכרות. נשאלת השאלה האם מאגר זה צריך להתבסס אך ורק על נתוניהם של הגורמים שהוצגו במסמך זה, או שעליו לכלול גורמים נוספים, כגון: למשל צה"ל, מד"א, המשרד לביטחון פנים, משרד החינוך, משרד העלייה והקליטה ועוד, ואם כן מהם הי?תרונות והחסרונות של כך ▪ :מסד נתונים ארצי במסגרת הסדרת השימוש בקנאביס למטרות פנאי חשיבות נוספת להקמת מסד הנתונים עולה מדוח דוח הצוות הבין-מש רדי לבחינת המדיניות בנוגע לאיסור על צריכת קנאביס בישראל , שעסק באסדרת השימוש בקנאביס לצרכי פנאי בישראל . בדוח, שפורסם בנובמבר2020 , הדגישו חברי הצוות את ההכרח בליווי תהליך אסדרת שוק הקנביס באמצעות נתונים ומחקר מקיף על כלל ההיבטים הנוגעים לנושא. בתוך כך ציין המשרד לחיזו ק וקידום קהילתי, כי בהינתן ההחלטה על הסדרת השימוש בקנביס לצרכי פנאי יש צורך בהקמת גוף רגולטורי בחקיקה תחת המשרד ובאמצעות הרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול, שתפקידו יהיה, בין היתר, הקמת מרכז ניטור ואיסוף נתונים על השפעות המדיניות וביצוע מחקרי הערכה של תו.כניות התערבות130 נציין כי אחת המגבלות המרכזיות בהערכת השפעות הלגליזציה במדינות שונות בעולם היא היעדר נתונים המאפשרים ניטור רציף והשוואה שמהם ניתן ללמוד על ההשפעות השונות של .מדיניות זו131 ▪ קשיים בהקמת מסד נתונים ארצי : לצד היתרונות של מסד נתונים מס וג זה, הקמ תו טומנת בחובה אתגרים רבים, ובראשם סוגיות חיסיון המידע, הגנה על פרטיות, זכויות קטינים והקמתו כרוכה בעלות תקציבית. לכן נראה כי בהקמתו יש צורך גם במעורבות משרד המשפטים ומשרד האוצר. כפי שצוין, בעבר נעשו מספר ניסיונות ליצירת שיתופי פעולה בתחום זה שלא צלחו. כך לדוגמה מבקר המדינה קרא למשרד הבריאות בשנת2019 להקים מאגר מידע ארצי על שימוש בתרופות מרשם שיבוסס רק על נתוני ארבע קופות .החולים אולם, כאמור לעיל, עד היום מאגר מצומצם זה טרם הוקם ▪ הגורם שיהיה אמון על מסד הנתונים הארצי : מתשובות הגורמים השונים עולה כ י שתיים מק ופות החולים, מאוחדת ולאומית, סבורות כי הגורם המתאים לתפקיד זה הוא משרד הבריאות. לעומת זאת השב"ס והרשות למאבק באלימות, בסמים ובאלכוהול הציעו כי הרשות היא זו שתנהל את מסד הנתונים ומשרד הבריאות הציע כי התפקיד יוטל על הלשכה ,המרכזית לסטטיסטיקה. נציין כי לפי סע יף3 ל חוק הרשות למאבק באלימות, בסמים 130 ,משרד המשפטים דוח הצוות הבין- משרדי לבחינת המדיניות בונגע לאיסור על צריכת קנאביס בישראל , 12 בנובמבר2020 . 131 ,מרב פלג גבאי הערכת רשויות המדינה בקולורדו את השפעות לגליזציית המריחואנה במד ינה ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת24 באוקטובר2019 . המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל | 42 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ובאלכוהול, התשע"ז- 2017 ,הרשות אמונה, בין היתר, על ריכוז מידע, ביצוע מחקרים פעולות הערכה ופיתוח ידע בתחומי פעילותה וכי ממענה הרשות עולה כי בימים אלה מקודמ ת הצעה להחלטת ממשלה הנוגעת להקמת מרכז ניטור ארצי לצורך איסוף ידע .שיטתי במסגרת הרשות אולם, נכון להיום אין בידי הרשות נתונים מלאים על היקף אוכלוסיית המכורים בישראל וכן לדבריה, גם כשמרכז הניטור היה פעיל בעבר לא היה .בידיה מלוא המידע עוד נציין כי הע רכת אוכלוס יית הסובלים מהתמכרות נעשית לא רק על סמך איסוף נתונים קיימים מהמשרדים הרלוונטיים, אלא גם על סמך עריכת סקרים ומחקרים שמאפשרים לאמוד את היקף המשתמשים בחומרים שונים או בהתנהגויות .מסויימות וכן ללמוד על המגמות המאפיינות אותה ▪ שאלות נוספות העולות בהקשר לסוגיית מ ,סד הנתונים הארצי שבהן לא עסק מסמך זה, נוגעות לאופן שבו ייאספו הנתונים לתוך מסד הנתונים ולאופן שבו ייעשה שימוש בנתונים שיכללו בו. כך לדוגמה, עולה השאלה מהו סוג המידע שייכלל במסגרת מסד הנתונים, מהם הגורמים שהנתונים שלהם ישותפו במסגרת המסד, אילו נת ונים ישותפ ו במסגרתו, מהם הגורמים שיורשו לעשות שימוש בנתוני מסד הנתונים ולאיזו מטרה, מה תהיה דרך העברת הנתונים בין הגורמים השונים וכן מהי הדרך המיטבית לתכנון ולהפעלת מסד נתונים מסוג זה ללא פגיעה בפרטיות. בהיותם של מסדי נתונים רפואיים סוגייה מורכבת יש לסוגיו ת אלה השלכ .ות הן ברמה המשפטית והן ברמת הפרט