חומר רקע

1 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 ד' באלול, התשפ"א 12 אוגוסט2021 670961621 )(בתשובה נא ציין מספרנו מס' תיק– 21 :הנדון חוות דעת אפידמיולוגית לפי סעיף7 א לחוק סמכויות מיוחדות להתמודדות עם נגיף הקורונה החדש (הוראת שעה), התש"ף- 2020 – הגבלת היציאה מישראל למדינות עם סיכון גבוה לתחלואה בקורונה רקע העולם, וישראל כחלק ממנו, נמצא עדיין בעיצומה של פנדמיה כתוצאה מהתפרצות והתפשטות הנגיףSARS- CoV-2 הגורם למחלהCOVID-19 .)"(להלן: "המחלה" או "הנגיף מתחילת התחלוא ה במרץ2020 המגיפה גבתה את חייהם של6571 .ישראלים מדינת ישראל חוותה עד כה שלושה גלי תחלואה, כל אחד חמור מקודמו. ,גלי התחלואה, ובייחוד הגל האחרון בחודשי ם דצמבר2020 עד מרץ2021, ה.ביאו את מערכת הבריאות הישראלית קרוב לקצה גבול היכולת בגל תחלואה השלישי נשברו מספר שיאים– מעל10,000 מאומתים ביום, שיא של1,200 חולים קשים וקריטיים מאושפזים ברגע נתון (לעומת927 ,)בגל השני ( שיא בכמות החולים הקשים והקריטיים החדשים ביום אחד179 חולים חדשים לעומת141 בגל הקודם) ושיאי תמותה של76 נפטרים ביום. אחת הסיבות העיקריות להיקפי התחלואה החריגים בגל השלישי בהשוואה לגלי התחלואה הקודמים היא כניסתו של הווריאנט הבריטי לישראל, אשר הפך תוך6 שבועות לגורם ל- 95% מסך מקרי התחלואה בישראל. הווריאנט הבריטי זוהה באמצעות ריצוף .גנומי רק מספר שבועות לאחר כניסתו לישראל ולאחר שגרם להדבקה נרחבת אמצ עים לא- תרופתיים היו בחזית מערך ההגנה הלאומי נגד נגיף הקורונה עד סוף דצמבר2020 . אמצעים אלה כללו ריחוק חברתי, מסכות, מניעת התקהלויות, הגבלות תנועה וסגרים. כל אלה יכלו לצמצם את התחלואה באופן זמני, אך לא פתחו פתח אמיתי ליציאה מהמשבר. רק חסינות נרחבת לנגיף יכל ה להציע פתרון אמיתי להתמודדות ישראל עם המגפה. ביום20.12.2020 החלה מדינת ישראל במבצע חיסונים רחב היקף לאחר שהחיסון שפיתחה חברת פייזר קיבל אישור לשימוש חירום ע"י ה- FDA . מאז ישראל הפכה להיות המדינה ,המובילה בעולם בשיעורי התחסנות במאמץ משולב של קופות החולים ,בתי החולים, מד"א ושותפים נוספים ובהובלת משרד הבריאות. במסגרת המבצע, הצליחה ישראל להגיע נכון לעכשיו לכ- 5.7 .מיליון מתחסנים החל מתאריך6.06.2021 , משרד הבריאות הרחיב את מבצע החיסון לקבוצת בני הנוער בגילאים12-15 , נכון להיום– כחודשיים לאחר מכן, אחוז בני ה נוער שהתחסן בקבוצת גילאים זו עומד על כ- 40% . גם בקבוצת בני ( הנוער הבוגרים יותר16-19) חלה עליה בקצב ההתחסנות וכעת שיעור המחוסנים בהם עומד על כ- 69% . עליה בהיענות לחיסונים בקבוצות אלה מיוחסת בעיקר לעליה בהיקפי התחלואה בילדים ואירועי התפרצות משמעותיים במוסדות.החינוך שנראו בתחילת גל התחלואה הרביעי 2 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 מתחילת חודש אפריל מגמת התחלואה בישראל ירדה והתייצבה על עשרות בודדות של חולים חדשים ביום עד לכדי כ- 15 מאומתים ליום בממוצע שבועי רץ, כאשר מעל ממחציתם מקור ההדבקה היה תחלואה מיובאת .מחו"ל הירידה זו הושגה ע"י שילוב מספר אמצעים לצמצום התחלואה : מבצע החיסונים , הגבלות המוטלות לפי תקנות מכוח החוק בהקשר לשמירה על המעברים (חובת ביצוע בדיקות קור ונה בכניסה לישראל, הגבלות על שדות התעופה וטיסות, הגבלות על יציאה למדינות בסיכון מרבי), וכן פעילות יזומה ונרחבת לדיגום וקטיעת שרשראות הדב.קה עם גילוי מאומתים בהקשר זה חשוב לציין כי ככל שמספר מאומתים חדשים יומי נמוך יותר– הדבר מאפשר מהירות, אפקטיביות, איכות ומיקוד מידי בתגובה לצמצום התפשטות התחלואה .וקטיעת הדבקה יעילה תמונת מצב תחלואה עדכנית החל מאמצע חודש יוני חלה מגמת עלייה חדה בתחלואה ב מדינת ישראל, תחילה התחלואה התמקדה במספר .מוקדי התפרצות מרכזיים, רובם בקרב אוכלוסיית הילדים שאינה מחוסנת ואף אינה ברת חיסון בשלב זה עוד לציין כי מרבית אירועי התפרצות אלה מקושרים על פי חקירות אפידמיולוגיות לתחלואה מיובאת מחו"ל וכן מעורבות של ווריאנט הדלתא שה איץ את קצב ההדבקה. בהמשך נצפתה התפשטות מקרי תחלואה לערים רבות אחרות כחלק מהדבקה קהילתית רחבה יותר. התפשטות מהירה זו מוסברת בעיקר על ידי שילוב של מעורבות זן הדלתא בעל פוטנציאל מידבקות גבוה יותר בהשוואה לזנים קודמים והיעדר הגבלות משמעותיות עד לפני השבוע הנוכ.חי אשר גרם לריבוי מגעים ומקומות חשיפה בגרף מטה ניתן לראות את מגמת העלייה החדה בתחלואה שהשבוע אף חצתה רף של6400 מאומתים חדשים :ליום 335 418 124 196380 305 276 212 223 86139 221 199 196 95 109 83141 133 159 114 129 108 39 77 93 87 95 93 79 14 50 65 63 68 48 33 16 33 51 34 27 30 27 20 29 15 22 55 33 22 12 26 28 22 14 14 18 12 314 35 13 10 31 54630 618 18 5326 26 13 26 35 46 49125 110 140 229 232 118 146 293 295 311 297 328 186349 510 530 529 472 536 264446767 754 781 8691153 439 839 1393 1428 1358 1285 1452 980 1426 2159 2325 2221 2212 2463 2126 2144 3911 3354 35543932 3954 2963 3503 6473 5839 0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000 800000 900000 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 מ ר מ רי תארי אב ו ומה א ידמית ש מ רי מאומתי בCOVID-19- י תארי אב וN=913,384 מ רי יומי מ רי מצ בר 3 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 גם הממוצע השבועי הנע שהיה סביב15 חולים בממוצע של חודשים אפריל, מאי ומחצית הראשונה של יוני ממשיך לטפס כלפי מעלה בקצב מה יר ועומד כעת על4316 מאומתים (כפי שמוצג בגרף מטה). מגמת עליה זו צפויה להימשך בתקופה הקרובה בהתאם לתחזיות של מקדם ההדבקה העומד כיום על1.35 . לצד העלייה החדה בתחלואה, מסתמנת תמונת מצב המעידה על קצב הדבקה מהיר במיוחד המוסבר ע"י נוכחות ווריאנט דלתא שעפ"י המידע המדעי המצטבר אודותיו וקצב התפשטותו המהיר בעולם הינו בעל פוטנציאל הדבקה גבוה יותר משמעותית גם בהשוואה לזן אלפא (הזן הבריטי). תוצאות הריצופים הגנומיים מצביעות על תמונה דומה של השתלטות זן הדלתא שעומד על כ- 98% .מכלל הדגימות החיוביות בישראל גם מספר החול ים הקשים החל לעלות בקצב מהיר יותר בשבועיים האחרונים ובתאריך11/08/21 לראשונה מחודש מרץ חצה רף של400 חולים במצב קשה וקריטי. כמו כן, מספר מקרי הפטירה מקורונה נמצא במגמת עליה משמעותית, בחודש יוני נפטרו8 חולים, ביולי מספרם עלה ל- 52 וב- 11 ימים ראשונים של חודש אוגוסט הגיע ל- 102 .נפטרים בנוסף, בגל התחלואה הנוכחי, מסתמנת מגמת שינוי בה נראית ירידה מסוימת במועילות החיסונים, אשר מוסברת בעיקר על ידי התפשטות נרחבת של זן הדלתא החשוד כבעל פוטנציאל חמקנות חלקית ממנגנון ההגנה במחוסנים, לצד הערכה אודות תחילת דעיכה חיסונית שבאה לידי ביטוי בעיקר בקבוצת האוכלוסייה המבוגרת ביותר אשר הייתה הראשונה שחוסנה בחודשים דצמבר- ינואר. קבוצה זו כאמור ידועה גם כמגיבה 4 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 ביעילות נמוכה יותר לחיסון מראש בגלל הגיל, אשר ידוע כגורם סיכון מובהק ברוב המחקרים להדבקה .חוזרת, תחלואה קשה, אשפוז ותמותה אחד ההסברים האפשריים הנוספים להגברת הסיכון להדבקה כולל במחוסנים ומחלימים כרוכים ביצירת עומס נגיפי גבוה יותר של זן הדלתא בהשוואה לזנים קודמים של הנגיף אשר מגדילים את פוטנציאל המידבקות באופן כללי, לצד5 תתי זנים בעלי שונות גבוהה ביניהם שכבר זוהו במעבדות בארץ וב.עולם למרות הערכות אודות ירידה במועילות בפני הדבקה והדבקה תסמינית קלה ל- 48% בתקופת המדידה בין 20/6/21-31/7/21 (בה רוצף זן הדלתא ב- 98% מהדגימות החיוביות), מועילות החיסונים במניעת אשפוזים ותחלואה קשה נותרה גבוהה ונאמדת על כ- 92% . האיומים על מדינת ישראל שמק:ורם מחוץ לגבולות המדינה המשך פנדמיה עולמית והרחבת תפוצת ווריאנטים תמונת מצב תחלואה בעולם ההתפשטות המהירה של זן הדלתא בעולם אשר ידוע כבעל פוטנציאל מידבקות גבוה יותר בהשוואה לזנים הקודמים, גרמה לגל נרחב נוסף של תחלואה במדינות רבות. זן זה זוהה לאחרונה אפילו ,באוסטרליה .וזאת למרות המשך המדיניות הנוקשה של הגבלת הכניסה והיציאה של אזרחים ותושבים זרים כאחד השונות הרבה במצב התחלואה והדינמיות במדינות שונות בעולם קשורות, בין היתר, לרמת החיסוניות באותן מדינות (היקף מחוסנים, היקף מחלימים, סוגי החיסונים הנמצאים בשימוש ובעלי מועילות שונה), ומשפיעה .בעיקר על רמת החסינות בפני ווריאנטים מסוכנים עוד ידוע כי רמת תחלואה גבוהה במדינות השונות מהווה בסיס להיווצרות מוטציות חדשות, כדוגמת גל .התחלואה הקיצוני בהודו אשר ייצר תת וריאנטים של זן הדלתא כניסת ווריאנטים המינוח "וריאנט של נג יף" מתייחס לתופעת יצירת מוטציות בגנום של הזן המקורי של הנגיף, אשר יוצרת וריאנטים מוטאנטיים של הנגיף, חלקם ידועים כבר עכשיו כבעלי פוטנציאל הדבקה גבוה יותר, או חשודים כאלימים יותר. אחד החששות המרכזיים בניהול המגיפה כעת הוא כניסה של וריאנט של הנגיף שיחמוק .)מההגנה שמקנה החלמה או חיסון (באופן מלא או חלקי .סיכון נוסף הוא כמובן ווריאנט מדבק או אלים שעדיין יכול לפגוע באוכלוסייה שאינה מחוסנת 5 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 :בשל ריבוי המוטציות השונות נוצרה קלסיפיקציה של וריאנטים לשתי קבוצות עיקריות א. VOC – Variants of Concern – עדויות מוכחות/ ,דרגת חשד גבוהה לפוטנציאל מידבקות דרגת קטלניות.ופוטנציאל התחמקות מתגובה חיסונית במחוסנים ומחלימים ב. VOI – Variants of Interest – היעדר מידע / חשד לפוטנציאל מידבקות, דרגת קטלניות ופוטנציאל התחמקות.מתגובה חיסונית במחוסנים ומחלימים מדי שבוע מתבצעת הערכת מצ ב ווריאנטים במשרד הבריאות במטרה לנתח את המגמות העולמיות לצד נתוני .הריצופים של התחלואה הנכנסת לישראל בהתאם להחלטת תת וועדת הווריאנטים במשרד הבריאות, אלו הווריאנטים המסווגים כבעלי משמעות קלינית או אפידמיולוגית עבור ישראל שלפי תפוצתם במדינות השונות נקבע דיר :וג הסיכון של מדינות אלה 1) AY3 – תת זן של וריאנט הדלתא , זוהה לראשונה בארה"ב, בהמשך רוצף גם במדינות אירופה ודרום אמריקה. הערכת הסיכונים לגביו מתבססת על תמונה אפידמיולוגית חריגה של התפשטות מהירה שלו במספר מדינות, אך בעיקר הרחבת תפוצתו במדינות בהן זן דלתא הקלא .סי היה נפוץ עד כה באופן כללי, יכולת של זן חדש לדחוק הצידה זן אחר שהיה נוכח בתפוצה נרחבת, מעידה על פוטנציאל מידבקות גבוה וחריג, ואף מעלה חשד לחמקנות חיסונית מסוימת שעלולה לגרום להדבקה חוזרת במחלימים ופריצת הגנה במחוסנים. בחודש אחרון זוהו מספר ריצופים בודדי ם (כ- 15 ) של זן זה בישראל, מרביתם בקרב חוזרי חו"ל. בשל זיהוי דפוס חשוד של דחיקה איטית של דלתא, מוגדר כבעל .סיכון בעת כניסתו לישראל 2) AY1 – תת זן נוסף של וריאנט הדלתא , זן זה נמצא תחת מעקב מוגבר בעיקר בשל עדויות מעבדתיות המראות חמקנות חיסונית משמעותית במבחני נ יטרול. תפוצתו החלה לעלות במספר מדינות וכן ,לאחרונה נצפתה גם בישראל בריצופים בודדים בשבועיים האחרונים התגלו12 נשאי הווריאנטAY1 ( 10מחוזרי חו"ל ו-2 מהדבקה בקהילה). גם המשמעויות הקליניות והאפידמיולוגיות של זן זה אינן ברורות לאור היקפיו הקטנים עד כה בארץ ובע ולם. בשל החשד המוגבר לפריצת הגנה חיסונית , .מוגדר כבעל סיכון בעת כניסתו לישראל 3) וריאנט בטא- הווריאנט הדרום אפריקאי ( B.1.351 ) .למרות התפשטות מהירה יחסית של וורינאט זה במדינות רבות בעולם, הוא לא הצליח להתבסס בתפוצה נרחבת, גם בישראל עפ"י תוצאות הריצופים, שכ יחותו נשמרה סביב1% בלבד במשך מספר חודשים, ולאחרונה הצטמצמה למתחת ל0.2% בשל השתלטות זן הדלתא. למרות שלא הצליח להתבסס בתפוצה נרחבת, לפי מידע מחקרי 6 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 נרחב שפורסם עד כה בספרות המדעית, הינו בעל חמקנות משמעותית במבחני ניטרול ולכן מזוהה כבעל פוטנציאל לגרום להדבקה.חוזרים במחלימים ומחוסנים 4) וריאנט גמא- ( ווריאנטים שמקורם מברזילP.1 ו- P.2 ) . נמצאים במעקב עולמי מזה כחצי שנה, עקב חשש שגם הם יוכלו לפגום ביעילות החיסונים הניתנים בישראל. זןP.1 התגלה ביפן בקרב חוזרים מברזיל, ונפוץ כעת ב- 40 מדינות. גם לגבי וריאנט זה קיים חשש לאי- נטרול ע"י נוגדים הנוצרים בעקבות החיסון. ווריאנט זה התגלה גם בארץ. לזן זה נוצרו תתי וריאנטים רבים של הנגיף באזור ,ברזיל ודרום אמריקה והמעקב אחריהם ממשיך בשל חשד שחלקם מדבקים יותר/עוקפים החלמה יותר( . הזן הברזילאי השניP.2 ) גרם להתפרצות נרחבת בעיר מנא וס בצפון ברזיל, לאחר התפרצות גדולה של זן אחר באמצע שנה שעברה. זןP.1 מדבק פי1.4-2.2 יותר מהזן המקורי , ומסוגל לגרום להדבקת מחלימים שחלו בזן המקורי ב- 25-61% מהמקרים. קיימות עדויות כי זן זה מאופיין בעומס נגיפי גבוה, שיכול להיות מקושר ליכולת הדבקה גבוהה יותר . אירוע זה מעלה חשד להדבקה חוזרת .של מחלימים באופן נרחב 5) b.1.621 – המכונה גם הוריאנט הקולומביאני. זוהה לראשונה בקולומביה, לפי הערכות ראשוניות חשוד כבעל עמידות לחיסון וכן לסיכון מוגבר לתחלואה קשה יותר. עפ"י הערכות מעבדתיות, זהו וריאנט שמכונסות בו כל המוטציו ת הבעייתיות ביותר .ביחד 6) b.1.627-b.1.632 - רצף וריאנטים מתהווים במקסיקו , זיהוי מדעי של ריבוי מוטציות ושינויים באזורי מפתח בנגיף (כולל הS), ועלייה בריצופים במקביל להתפרצות במרכז אמריקה שנמשכת קרוב .לחצי שנה 7) ( C.37 ) - זן המכונה ווריאנט למבדה, התגלה לראשונה ב פרו והתפשט במהירות בדרום אמריקה: פרו ( 81% ( מהריצופים), ארגנטינה37% ( ), צ'ילה32% ( ), ברזיל30% .) וכן מחוץ ליבשת, כולל בישראל בשלב זה מוגדר כ- VOI על ידי ארגון הבריאות העולמי בגלל התפשטותו המהירה ואוסף של מוטציות מחשידות על חלבון הספייק. עפ"י מבחנים מעבדתיים שבוצעו על תרביות תאים וממצאיהם פורסמו בשבועות האחרונים בספרות המדעית, נראה כי לזן זה פוטנציאל מידבקות גבוה פי3 בהשוואה לזן .המקורי ופגיעה ביכולות הנטרול גם במחוסני פייזר ומודרנה הערכת סיכוני הווריאנטים מתבססת על ניתוח מאגרי מידע מבוססיGISAID במרכז המידע והידע , הערכות מומחים של המעבדה המרכזית לנגיפים, מחקרים מדעיים המפורסמים בכתבי עת מובילים, תוצאות מבחני .ניטרול מעבדתי המבוצעות בארץ ובעולם וכן הערכות המבוצעות על ידי ארגוני בריאות בעולם 7 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 תמונת מצב חסינות במדינת ישראל למרות אחוז ההתחסנות הגבוה ,נכון ל- 10/8/21 ,עדיין 3 מיליון אזרחים אינם מחוסנים ,מתוכם כ-2 מיליון ילדים מתחת לגיל 12 שאינם ברי חיסון בשלב זה ,וכ- 235 אלף בני 50 +שאינם מחוסנים ונמצאים בסיכון .מוגבר לתחלואה קשה, אשפוז ותמותה לאור היקפי התחלואה בחלק ממדינות העולם לצד הרחבת תפוצת ווריאנטים מסוכנים או החשודים כבעלי פוטנציאל הדבקה, מידת קטלניות גבוהה יותר וכן יכולת לחמוק ממנגנוני ההגנה החיסונית באוכלוסייה מחוסנת, האסטרטגיה הטובה ביותר למניעת בחמרה נוספת בתחלואה הינה מניעת כניסה של תחלואה לישראל, זאת באמצעות זיהוי יעדים בעולם שהשהייה בהם מעלה משמעותית את הסיכון להדבקה והבאת התחלואה לישראל, אם בשל רמת תחלואה גבוהה ואם בשל תפוצת ווריאנטים מסוכנים נרחבת או שילוב של .שניהם שינויים במדיניות משרד הבריאות לצמצום תחלואה מיובאת מחו"ל עם יציאת ישראל מגל התחלואה השלישי, ומתוך הבנה שהאיום על ישראל מתמקד בכניסת וריאנט ים למדינה דרך הגבולות, החל משרד הבריאות במדיניות דיפרנציאלית במטרה לאתר מדינות המהוות סיכון גבוה לכניסת תחלואה ולבצע פעולות מניעה, תוך צמצום למינימום של הפגיעה ביכולת לצאת ולהיכנס מישראל. פעולות אלו כללו איסור יציאה למדינות שהוגדרו בדרגת סיכון מרבי, דרישה לבידוד מכלל החוזרים ממדינה שהוגדרה באזהרת מסע חמורה או סיכון מירבי, וצמצום אישורי הכניסה לזרים ממדינות מסוכנות למינימום. מדיניות זו הביאה לירידה בתעבורה למדינות עם תחלואה גבוהה ומניעת כניסה של מעל500 מאומתים לפחות למדינה בחודש (עם שרשראות ההדבקה שהיו נוצר ות בעקבותיהם בארץ שהיו מעלות את היקף התחלואה באלפי .)מקרים חדשים בשבועות האחרונים אנו עדים לעליה בתחלואה בכל העולם. ישנם כ- 200 מקרים מאובחנים מדי יום בקרב חוזרים מחו"ל- עליה של פי20 בהשוואה לממוצע של כ- 10 מקרים ליום בתחילת יוני, ובהתאם לסיווג של מספר הו לך וגדל של מדינות רבות כמדינות בסיכון מירבי או באזהרת מסע חמורה. זאת לצד עליה באחוז .המחוסנים מבין המאומתים ביוני2021 : מתוך207 המאומתים בקרב חוזרי חו"ל– 98 ( 47% ) היו מחוסנים ולא נדרשו לבידוד מאחר .וחזרו ממדינות ללא הגבלה ביולי2021 : מתוך3049 המאומתים בקרב חוזרי חו"ל– 1841 ( 60% ) היו מחוסנים שלא נדרשו לבידוד מאחר .וחזרו ממדינות ללא הגבלה 8 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 הנחות היסוד העומדות בבסיס העדכון: א. וריאנט דלתא מתבסס במרבית העולם , אולי פרט למדינות אשר בהן כבר היו וריאנטים מדאיגים אחרים(כגון במרכז ובדרום אמריקה). ב. וריאנטים מדאיגי ם נוספים מתפתחים , - כאלו שעוקפים עוד יותר את ההגנה המוקנית על ידי החיסון , או מתפשטים במהירות גבוהה יותר , חלקם ידועים וחלק עוד לא ידועים: 1) התפרצות במדינה שבה הסתיים גל עם ו וריאנט מדאיג– בהכרח מעידה על הימצאות/היווצרות וריאנט מדאיג נוסף. 2) וריאנט אשר"דוחק "את וריאנט דלתא או מתפשט במקביל אליו , הוא וריאנט בעל תכונות מדאיגות גם כן. ג. כניסה של ווריאנט מסוכן לישראל עלול לגרום להחמרה משמעותית במצב התחלואה בישראל. כפי .שקרה לישראל בגל השלילי עם הווריאנט הבריטי, וכעת עם ווריאנט דלתא ד. באמצעות בקרה על כניסת התחלואה לישר אל , ניתן להרחיק במספר שבועות עד חודשים את קצב התפשטותו של וריאנט מדאיג שכזה ולהיערך למול התפשטותו. ה. המידע והידע הקיימים כיום מאפשרים לקבל החלטות מושכלות לגבי הגבולות . בשל השינויים המהירים במצב התחלואה בעולם, וכן בשל התעבורה העולמית והמעבר המהיר של ווריאנטי ם ממדינה למדינה, קיימת אפשרות לכניסה של ווריאנט מסוכן מכל מדינות העולם. ואולם ניתן להעריך .מאילו מדינות הסיכוי לכך גבוה ביותר ומאילו מדינות הסיכוי לכך נמוך ו. במדינה שהסיכון לכניסה של ווריאנט ממנה הוא גבוה ביותר, בידוד אינו מספיק, ויש להפחית למינימום הנדרש א ת התעבורה אליה. במרבית המדינות מספיק לחייב את החוזרים בבידוד. בידוד זה .נדרש בשל הסיכוי לכניסה של ווריאנט ממרבית המדינות ז. אתגרי ה יסוד במימוש המודל – 1) המידע שמשקפות מדינות שונות אינו"מתואם ,"וקשה לייצר מדד עולמי אחיד. 2) קצב קבלת ההחלטות על שינוי מעמדה של מדי נה וההשפעה על הנוסעים הוא איטי יחסית .בשל הצורך לאסוף נתונים ומתן התראה לציבור 3) זיהוי וריאנט מדאיג מתפתח במסגרת גל תחלואה עולמי. 9 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 המודל החדש: נוכח האמור הוחלט לשנות את המדיניות לגבי החוזרים מחו"ל. מתווה זה אושר עקרונית ע"י קבינט הקורונה ב- 3/8/21 .  כ כלל ,המגיעים מכלל המדינות יכנסו לבידוד עד לתוצאת בדיקה שלילית הנערכת ביום השביעי . הרציונל העומד מאחורי החלטת חיוב בידוד גורפת זו מבוסס בעיקר על סיכון כניסת הווריאנטים לצד המשך .מגמת עליית התחלואה במרבית מדינות העולם שמהווה סיבה משנית  בנוסף ,יוגדרו מדינות ס יכון מירבי לכניסת וריאנט/ תחלואה בהיקפים גבוהים- מספר מצומצם ככל הניתן של מדינות אשר ניתן לצאת אליהן לצרכים מיוחדים בלבד שיאושרו בוועדת חריגים .  כמו כן ,יוגדרו מדינות סיכון מזערי ,אשר עומדות בתנאים קפדניים של תחלואה נמוכה - החוזרים המחוסנים מהן ,יוכלו ל צאת מבידוד מיד עם קבלת תוצאת בדיקה שלילית שתערך בנחיתה. קריטריונים למדינה בסיכון מרבי השיקולים המרכזיים בקביעת קריטריונים מבוססים על2 סיכונים מרכזיים: סיכון הווריאנטים וסיכון היקף התחלואה הנכנסת הצפויה מאותה מדינה. למרות שסיכונים אלה היו גם בתכלית של המו דל הקודם, נעשה שינוי מהותי בשיטת הערכה שלהם. לדוגמא, אם בעבר הערכת סיכון הווריאנטים התייחסה בעיקר למידע אודות תפוצת הוריאנט במדינת המקור, כעת נלקחים בחשבון פרמטרים נוספים: סיווג מדויק יותר של ווריאנטים לפי דרגות חומרה, הערכת סיכון כמותית של כניסתו לישראל ע פ"י היקף תעבורה, התחשבות בתפוצת הווריאנטים בישראל– קרי אם הווריאנט כבר נפוץ בישראל, הגעתו לישראל אינה מהווה איום .משמעותי גם הפרמטרים להערכת תחלואה ממוקדים בזיהוי מדינות בהן חל זינוק חד במיוחד בהיקף התחלואה אשר מעיד על התפרצות חמורה, אשר יכול לבוא לידי בי טוי במקדם הכפלה גבוה במדינת המקור או באחוז חיוביים .קיצוני הנכנס ממנה לישראל :מדינה שעומדת באחד הקריטריונים הבאים 1. מדינות אשר קיים בהן וריאנט מדאיג ,כפי שיוגדר בתת וועדת הווריאנטים בארץ , שאינו שכיח בישראל ולכן יש משמעות למניעת הכניסה שלו, אשר בהתאם להיקף ה נכנסים הצפוי מאותה מדינה ,במכפלת אחוז החיוביים לקורונה שנכנסים לישראל עשוי בסבירות גבוהה להגיע לישראל. 10 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 2. מדינות שנכנסים מהן לישראל לפחות5000 נוסעים בחודש והתחלואה בחודש האחרון בקרב החוזרים הייתה גבוהה, מעל2% .מהחוזרים נמצאו חיוביים 3. מדינות שנכנסים מהן ל ישראל לפחות5000 נוסעים בחודש ומקדם ההכפלה באותה מדינה לפי דיווחיה או לפי הערכות תחלואה של מודלים בינלאומיים הוא2 ומעלה (מדינה הנמצאת בהתפרצות .) מודל תעדוף מדינות סיכון מרבי מוריאנט  הוגדרו בתת ועדת וריאנטים במשרד הבריאות הוריאנטים המדאיגים ביותר ,ודורג ו לפי רמות חומרה: א. 3 – וריאנט שמאפייניו הביולוגיים/אפידמיולוגיים מדאיגים מאוד , וקיים חשש גבוה שמתקיים בו יתרון ביחס לוריאנט השכיח בישראל כיום( נכון לכתיבת הנספח– דלתא.) ב. 2 – וריאנט מדאיג ,אשר קיים חשש מפני מאפייניו הביולוגיים/אפידמיולוגיים. ג. 1 – וריאנט שקיי ם חשד ראשוני להיותו וריאנט מדאיג יותר מהזן הקיים כיום. וריאנ דירוג AY3 1 רצף וריאנטים מתהווים במקסיקו- b.1.627-b.1.632 3 b.1.621 2 AY1 2 C37 2 P1 2 B.1.351 1 3 = מדאיג ביותר 2 = מדאיג 1 = חשוד כמדאיג  יוגדרו רמות סיכון ביחס לפתיחת התנועה למדינה( מחושב ע"ב מכפלה של אחוז חיוביים מסך הנכנסים לישראל מאותה מדינה כפול מספר הנוסעים הצפוי לפי נתוני חודשים קודמים, אירועים וצפי הזמנות לפי )הערכות רת"א לאותו יעד: א. 4 – חשש לכניסת נדבקים רבים מאוד בוריאנט (מעל ל50 )בחודש ב. 2 – חשש לכניסת בדבקים רבים בוריאנט (מע ל ל10 )בחודש ג. 1 – )חשש לכניסת מספר נדבקים בוריאנט (בודדים בחודש 11 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010  יוגדרו משמעויות שונות ביחס לחדירת הוריאנט לישראל : (נכון להיום, כלל הווריאנטים המפורטים בקריטריון הראשון נמצאים בשכיחות של פחות מ- 2% )בישראל א. 4 – הוריאנט כנראה נמצא בשכיחות של פחות מ2% .בישראל ב. 2 – הוריאנט כנראה בשכיחות של עד10% .בישראל ג. 1 – הוריאנט כנראה בשכיחות של עד30% .בישראל ד. 0 – הוריאנט שכיח ביותר מ50% .בישראל  עבור כל מדינה בה נמצאים הוריאנטים המדאיגים יוכפלו מקדמי הסיכון שלעיל , ומדינות בעלות תוצאה גבוהה( הוחלט על סף של16 )יחשבו למדינות הסיכון המרבי מכניסת וריאנטים. "הערכת סיכוני מדינות עפ:י מדד וריאנטים מדינה ציון וריאנט ציון להערכת כניסה קצב ממנה משמעות כניסת הוריאנט לישראל סיכום ארה"ב 1 4 2 8 תורכיה 2 4 2 16 מקסיקו 3 2 4 24 דרא"פ 2 2 2 8 גיאורגיה 2 4 2 16 ברזיל 2 2 4 16 ה ונדורס 3 1 4 12 גואטמלה 3 1 4 12 אוסטריה 2 2 2 8 קניה 2 2 2 8 קולומביה 2 1 4 8 רוסיה 1 2 4 8 קזחסטאן 1 2 4 8 ארגנטינה 2 2 2 8 בלגיה 2 1 2 4 גרמניה 2 1 2 4 טנזניה 2 1 2 4 קמבודיה 2 1 2 4 איטליה 2 1 2 4 12 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 בהתאם לקריטריונים שנקבעו, מדינות בעלות צי ון מעל16 "יוגדרו בסיכון מרבי עפ :י מדד הווריאנטים והן .ברזיל, גאורגיה, מקסיקו ותורכיה יתר המדינות קיבלו ציון מתחת ל- 16 . :סיכום נתוני הערכת מדינות העומדות בקריטריונים לסיכון מרבי 4 מדינות שנכנסו עפ"י קריטריון וריאנטים מסוכנים בציון משוקלל של16 ומ עלה: ברזיל, גאורגיה, מקסיקו .ותורכיה 2 מדינות שנכנסו עפ"י קריטריון של אחוז נכנסים מאומתים של2% ומעלה: בולגריה וספרד (מעיד על )התפרצות משמעותית 1 מדינות שנכנסו עפ"י קריטריון של מקדם הכפלה במדינה של2 ומעלה: בולגריה (מעיד על התפרצות משמעותית עם צפי להמשך מג.)מת עליה חדה קריטריונים למדינה בסיכון נמוך :מדינה שעונה על אחד מהבאים 1. מדינות בהן קיימים נתונים מהימנים שרמת התחלואה נמוכה (עפ"י נתוני תחלואה שמפרסמת המדינה או מודלים בינלאומייםICL , IHME ) :פחות מ- 300 חולים למיליון ליום ואחוז הבדיקות החיוביות המוערך במד ינה הוא מתחת ל- 1% . 13 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 2. מדינות בהן רמת התחלואה המדווחת גבוהה יותר אך מקדם ההכפלה אינו עולה על1.2 ולמרות התעבורה המשמעותית לישראל( מעל1000 נוסעים בחודש ), כדי שיהיה מדגם מייצג שיעור המאומתים מקרב הנכנסים למדינה נמוך מ- . 0.2% . בשתי הקבוצות יופעל שיקול דעת ו ניתוח פרטני במקרה של פערים משמעותיים בין המשתקף מנתוני ישראל לנתוני דיווח המדינה ,. כמו כן ייבחנו שיקולים נוספים ומדדים שיאפשרו קביעת סף לאיכות הנתונים הקיימים ,ומדדי בקרה לזיהוי טעויות במדדים. הקריטריונים שנבחרו למדינה בסיכון נמוך שלא תחייב בידוד בחזור הם קפדניים. ישנה חשיבות לבחור קריטריונים קפדניים משום שמצב התחלואה במדינה יכול להחמיר בקצב מהיר, מה שיגביר משמעותית את הסיכון בכניסה של ווריאנט באותה מדינה, כאשר עדכון רשימת המדינות אינו יכול להיות יומיומי. בכדי למנוע מצב של מדינה שחוזרים ממנה לישראל בלי ביד וד עם תחלואה גבוהה יחסית (שמשמעותה סיכון משמעותי יותר לכניסה של ווריאנט לישראל), נדרש לקחת טווח ביטחון מסוים, ולבחור רק מדינות שמצב .התחלואה בהן לא צפוי להחמיר משמעותית בטווח זמן של שבועיים לפחות הערכת מדינות בסיכון נמוך הערכת כלל המדינות עפ"י מדד של קצב ה( כפלה מתחת לסף שנקבע1.2) , בנוסף ל שיעור המאומתים מקרב הנכנסים למדינה נמוך מ- 0.2% . :או לפי קריטריון תחלואה נמוכה עפ"י מודלים מוצגת בטבלה מטה 14 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 :עפ"י הנתונים המפורטים בטבלה, ניתן לראות כי 8 מדינות שעומדות בקריטריון לסיכון נמוך עפ"י רמת תחלואה מקסימלית מתחת ל300 :למיליון אוסטרליה הונג קונג הונגריה טאיוואן ניו זילנד סינגפור צ'כיה סין– למרות שאחוז החיוביות המקסימלי שנקבע הוא1% , מאחר ומדובר במדינה המממשת מדיניות מחמירה של תחלואה אפסית מתחילת המגיפה, גם גילוי של מספר חולים בודדי ם הביא בפועל לאחוז חיוביות גבוה שאינו משקף את כלל התחלואה ואת אחוז החיוביות במדינה. לפי כך, במסגרת הדיון הוחלט להשאירה כמדינה בסיכון נמוך. ההערכה המקצועית הינה כי אחוז התחלואה במדינה קרוב לל- 0% . על כן, הוחלט לחרוג .מקריטריון כדי למנוע עיוות במודל 15 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 2 מדינות :עומדות בקריטריון של שיעור מאומתים נכנסים וקצב הכפלה נמוך אוסטריה מולדובה הצורך בהגבלת היציאה מישראל למדינות בסיכון מירבי– :מדוע בידוד אינו מספיק בהתאם להחלטות הממשלה, משטרת ישראל מבצעת אכיפה על חבי הבידוד, ביניהם חוזרי חו"ל. כחלק מהמאמץ המשטרתי לתת תי עדוף למשימת האכיפה בהתאם להנחיות משרד הבריאות, בוצעה חלוקת חבי הבידוד לפי5 רמות סיכון להדבקה, כאשר חוזרי חו"ל ממדינות בסיכון מרבי הוגדרו כרמה5 בתיעדוף הגבוה .ביותר לאכיפה פיקוח– .משמעותו ביקור או שיחת טלפון למבודד לפחות פעם ביום בכל ימי הבידוד עפ"י הנתו נים אשר הועברו ע"י נציג מנהלת האכיפה במשל"ט משרד הבריאות, ניתן לראות בשקף ריכוז הממצאים כי אחוז הכיסוי של משימות הפיקוח הינו נמוך מאוד ומגיע לכ- 18% בלבד, רק9% מכלל חבי הבידוד נבדקו באמצעות ביקור פרונטלי בלבד, היתר– טלפוני. בשל עלייה במספר מבודדים על רקע הרחבת חובת בידוד בקרב חוזרי חו"ל הפער הנוצר בין היקף משימות הפיקוח לבין היכולות והמשאבים הקיימים .ממשיך לגדול 16 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 אי לכך, הפרות בידוד נרחבות לצד היעדר אכיפה והרתעה מספקת מהווים סיכון ממשי לכניסה והתפשטות .תחלואה במדינת ישראל בהתאם לאמור ניכר כי קיים קושי .בבידוד מלא של חוזרי חו"ל החל משבוע שעבר הוכנס לראשונה שימוש באמצעי פיקוח טכנולוגי (היישומון) במסגרת פיילוט המנוהל ע"י מנהלת האכיפה, למרות שמדובר בהתקדמות משמעותית, עדיין קיימת הבנה כי מדובר בכלי בעל יכולות מוגבלות יחסית שאינו מספיק בשביל למנוע לחלוטין את .הסכנה שבכניסה ממדינות שהוגדרו בסיכון מירבי גם בידוד במלונית אינו ישים בשלב זה . גם כאשר חלה חובת בידוד במלונית, רבים שוחררו ממנה מטעמים .שונים לבידוד בביתם יצוין כי לצד הפיילוט הממשלה מקדמת שיפור של האמצעים הטכנולוגיים העומדים לרשות המשטרה באכיפת חובת הב.ידוד כל עוד נשקפת סכנה משמעותית להבאת תחלואה ווריאנטים מחו"ל ו בהתאם לכך שאין דרך וודאית להבטיח בידוד מלא של חוזרי חו"ל– נדרש לקבוע איסור יציאה ליעדים בהם רמת התחלואה גבוהה במיוחד וכן קיים מידע וודאי על המצאות ווריאנטים שהוגדרו כ- VOC ע"יWHO . 17 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 סיכום ת חלואה מיובאת מחו"ל הייתה הסיבה המרכזית לשלושת גלי התחלואה הקודמים וכך גם לגל התחלואה הנוכחי. הבאת תחלואה בהיקפים הולכים ועולים ממדינות עולם שונות בצירוף נוכחות ווריאנט דלתא שהחיסון פחות יעיל במניעת ההדבקה בו, הפכה תוך מספר שבועות את מגמת התחלואה הנמוכה שנש מרה .במשך מספר חודשים בישראל המודל הקודם, שסייע בזיהוי ממוקד של מספר מדינות קטן, אשר הוגבלה היציאה אליהן, ו/או הוטלה חובת בידוד על מחוסנים ומחלימים החוזרים מהן, צמצם באופן ניכר את התחלואה הנכנסת, ועיכב את הכניסה של ווריאנט דלתא, וייתכן שמנע חדירה משמעותית של ווריאנטים אחרים כמו ווריאנט גמא. ואולם מודל זה החל לאבד את האפקטיביות שלו במניעת כניסת תחלואה, וכן הפך לקשה מאוד לתפעול. זאת נוכח העלייה המהירה בתחלואה במרבית מדינות העולם שבאה לידי ביטוי בהיקפים נרחבים של תחלואה נכנסת לישראל ממדינות רבות אחרות, כאשר ח ובת הבידוד על מחוסנים ומחלימים מהן או הגבלת היציאה אליהן, ננקטו מאוחר מידי. כמו כן השימוש בכלי הגבלת היציאה הלך וגדל משום שעוד ועוד מדינות נכנסו לקריטריונים שנקבעו להטלת מגבלה זו. חלק מהדגימות החיוביות של חוזרי חו"ל ממדינות שלא סווגו בסיכון מרבי או אזהרת מ סע חמורה הביאו גם ווריאנטים חדשים ומסוכנים בשכיחות משתנה, אך בלתי מבוטלת נוכח הסיכונים הרבים שבהם שלעתים אינם מצריכים היקפים משמעותיים. יכולים להספיק מס' חולים בלבד אשר יגרמו לשרשראות הדבקה נרחבות ואף התפרצות מחודשת של המגפה, כפי שראינו באירועי ההתפרצות הר אשונים של הדלתא בעיר מודיעין ובנימינה שהחלו מתחלואה של חוזרי חו"ל, וסימנו את תחילתו של הגל .הרביעי ,לצד רצון לצמצם את הפגיעה בחופש הפרט ולאפשר מרקם חיים תקין עד כמה שניתן כולל יכולות תעופה המודל החדש מצמצם את רשימת המדינות בסיכון מרבי שחלה הגבלת היציאה א ליהן. יחד עם זאת המודל מבוסס על הבנה וניתוח סיכוני כניסת וריאנטים, שמחייב הפעלת אמצעי נוסף (בידוד) ממרבית היעדים בעולם .מבלי להגביל יציאת ישראלים ליעדים אלה הס יכון המרכזי נעוץ ב כניסה לישראל מ מדינות עם המצאות ווריאנטים מסוכנים , וכן ממדינות הנמצאות בהתפרצות תחלואה חמורה (אשר בעייתית גם עקב כניסה מסיבית של חולים וגם מעידה בסבירות גבוהה על .)הימצאות של ווריאנט מדאיג גם אם אינו ידוע כל אחד לחוד ושניהם יחד עלולים לשנות באופן דרמטי את מצב התחלואה בישראל. 18 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 בעת הזאת, כאשר רמת התחלואה בישראל גבוהה, מאמצי בלימת התחלוא ה כוללים מאמץ דחייה / האטת .קצב כניסת ווריאנטים ותחלואה משמעותית בקרב חוזרי חו"ל, לצד הרחבת הגבלות נוספות בתוך המדינה לאור העובדה שכשליש מאזרחי מדינת ישראל אינם מחוסנים– כניסה של תחלואה, גם של וריאנטים עבורם החיסון יעיל, עדיין מהווה סיכון משמעותי להגברת ה תחלואה . לא כל שכן כניסה של וריאנט שעלול לעקוף את החיסון או להדביק את אוכלוסיית המחלימים ובכך להחזיר את מדינת ישראל למצב בו הכלי היחידי לטיפול .במצב של עלית תחלואה משמעותית הוא הגבלות וסגר מוטלת עלינו החובה לשמור על ישראל מפני החמרה משמעותית במצב התחלואה, ובכלל זה לזהות מהיכן .מגיעים איומים ולנטרל אותם ,בברכה ד"ר עפרה חבקין סגנית ראש שרותי בריאות 19 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 טבלה מסכמת: רשימת מדינות בסיכון מרבי ומדינות בסיכון נמוך מדינות בסיכון מרבי מדינות בסיכון נמוך קריטריון1 ברזיל גיאורגיה מקסיקו תורכיה אוסטרליה הונג קונג הונגריה טאיוואן ניו זילנד סין סינגפור צ'כיה קריטריון2 בולגריה ספרד אוסטריה מולדובה 20 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 :נתוני העמקה על מדינות בסיכון מרבי 21 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 22 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 23 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 24 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 25 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 נתוני העמקה– מדינ:ות ברמת סיכון נמוכה 26 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 27 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 28 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 29 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 30 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 31 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 32 ראש שירותי בריאות הציבור משרד הבריאות ת.ד1176 ירושלים91010 Director of public health services Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010