חומר רקע

כתיבה: 'פלורה קוך דבידוביץ | :אישור שלי לוי, ראש צוות תאריך :כ' בתמוז תשפ"א , 30 ביוני2021 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm סקירה סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויו ת ובינו לבין מערך בריאות הנפש תמצית מסמך זה נכתב לבקשת חברת הכנסת בכנסת ה- 23 ,מיכל קוטלר וונש , והוא עוסק בסוגיית רצף הטיפול בין הגורמים השונים במערך הטיפול בהתמכרויות ובי נם לבין.מערך בריאות הנפש התמכרות היא מצב של תלות נפשית ופיזית בחומרים פסיכו- אקטיביים, כגון סמים או אלכוהול או בהתנהגות מסוימת, כגון הימורים. להתמכרות יש היבטים גופניים, פסיכולוגיים וחברתיים והיא עלולה להביא לסיכון מוגבר לתחלואה נפשית ופיזית, להידרדרות במצב החברתי והכלכלי, להתנהגות אנטי- .חברתית ואף למוות ,בשל אופייה הקשה והמורכב של מחלת ההתמכרות הטיפול באנשים על רצף ההתמכרות לסמים ולאלכוהול נדרש להיות טיפול הוליסטי, ויש צורך בהמשך טיפול ושיקום במסגרת מגוון תוכניות טיפול פסיכו-סוצי אלי לאחר הגמילה. צורך זה מתחזק במיוחד בקרב הסובלים מתחלואה כפולה , המוגדרת קיומם בו- זמנית של הפרעה נפשית ושל שימוש לרעה או התמכרות לחומרים פסיכו- .אקטיביים הטיפול כיום באוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל, ובהם הסובלים מתחלואה כפולה, נחלק בין שני גורמים עיקריים: משרד הבריאות , הממונה על אספקת שירותי הטיפול הרפואי הגמילה הפיזית במכורים ו ,משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים הממונה על הטיפול הפסיכו- סוציאלי ושיקום הנגמלים, בתום שלב הגמילה הרפואי. גורם נוסף, שאינו אמון אמנם על אספקת שירותים בתחום הגמילה וההתמכרויות לאנשים הסובלים התמכרות אך האחראי על אספקת סל שירותי בריאות הנפש לכלל המבוטחים בישראל הוא ,קופות החולים שבמסגרת הרפו רמה הביטוחית בבריאות הנפש, אחראיות מיולי2015 ,על אספקת שירותי בריאות נפש למבוטחים ,ובכללם גם מבוטחים הסובלים מהתמכרות וזאת למעט סל שירותי בריאות הנפש לגמילה, שנשאר במסגרת הרפורמה באחריות משרד הבריאות .)(פרט למשברים חריפים המחייבים אשפוז לכך יש להוסיף את א חריותו של משרד הבריאות למתן שירותי שיקום לנכי נפש בקהיל ה, ובהם למכורים. המציאות הקיימת, במסגרתה הטיפול באוכלוסיית הסובלים מהתמכרות נחלק בין מספר גורמים מעלה קשיים ושאלות באשר ל,מידת שיתוף הפעולה בין הגורמים המטפלים ובתוך כך האם וכיצד יש במצב הקיים כדי להשל יך על רצף הטיפול באוכלוסייה זו ועל טיב הטיפול בה , מהם הקשיים העיקריים בהיבט זה המועלים על- ידי ?הגורמים האמונים על התחום וכיצד ניתן להבטיח את רצף הטיפול באוכלוסייה האמורה להלן הממצאים :העיקריים סוג יית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 2 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm :רצף הטיפול בין משרד הבריאות למשרד הרווחה אחד ההיבטים המרכזים ב הבטחת המשך הגמילה של המכורים לאחר שהשלימו את תהליך הגמילה באשפוזיות של משרד הבריאות הוא הפנייתם לטיפול פסיכו- סוציאלי שבאחריות משרד הרווחה. נושא העברת המידע על מטופלי שני המשרדים עלה ב דוח מבקר המדינה69 ב לשנת2019 ,שמצא כי מרבית מסיימי הטיפול באשפוזיות שבאחריות משרד הבריאות אינם ממשיכים בתהליך הגמילה במסגרות משרד הרווחה ובשנת2017 הו פנו להמשך טיפול כ- 30% בלבד מקרב מסיימי הטיפול בלבד ( 400 )איש. עוד עלה כי לא הושלם הטיפול בכ- 44% מהמטופלים באשפוזיות ו משרד הבריאות לא הנחה את האשפוזיות לעדכן את שירותי הרווחה בנוגע להפסקת הטיפול וחזרתו של המטופל לקהילה . מבקר המדינה ציין כי בהיעדר היכולת להצ ליב את נתוני משרד הבריאות על המטופלים עם נתוני משרד הרווחה, הפסקת רצף הטיפול עלולה לגרום לכך שמטופלים אלה יחזרו להתמכרות ושהמשאבים שהושקעו בגמילתם ירדו לטמיון והעיר כי על משרד הבריאות ומשרד הרווחה לאסוף את הנתונים הרלוונטיים על מטופליהם ולבחון את הדרכים לש יפור הרצף הטיפולי בין אשפוזיות המצויות באחריות משרד הבריאות לבין המסגרות הטיפוליות שבאחריותו של משרד הרווחה . משרד הבריאות מסר למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי אכן קיימת בעיה בחיבור ו ב מעבר הנתונים בין משרד הבריאות ומשרד הרווחה כך שלא ניתן לבחון הצלחת הטיפול כאשר המטופל עובר ממשרד למשרד . משרד הרווחה מסר לנו כי מועבר מידע נקודתי הנוגע למטופלים משותפים בין משרד הרווחה למשרד הבריאות ו ציין כי כיום צוות האשפוזיות מבצע פנייה ליחידות האמבולטוריות במקום המגורים של מטופלים שנשרו או סיימו טיפול, כדי לשמור על המשכיות.ההליך הטיפולי נציין כי בהערות ראש הממשלה לדוח המבקר נכתב כי הוחלט על בניית נוהל משותף המתייחס לרצף הטיפולי בין שני המשרדים שיושלם עד אמצע שנת2019, אולם נכון להיום, שנתיים לאחר מועד זה, העבודה על הנוהל טרם ה וש .למה לאור ממצאים אלה ואחרים נשאלת השאלה, האם ישנה מדיניות כוללת משותפת של שני המשרדים בתחום ?הטיפול בהתמכרויות והאם ישנו גורם מתכלל של מדיניות זו ממענה משרד הבריאות ומשרד הרווחה עולה כי לשני המשרדים אין מדיניות משותפת המתייחסת למעטפת הטיפולית המשלבת טיפול נפשי, טיפול רפואי וטיפול פסיכו-סוציאלי ולכך ה שלכות על ה עבודה הארגונית בין שני המשרדים, הנובע ות , בין היתר, לדברי משרד הרווחה, מכך שמסגרות שני המשרדים עובדות באופן נפרד, לפי קווי פעולה שקבע כל משרד לשירותיו . עוד עולה כי אין כיום גורם מתכלל שיהווה כתובת וטיפול בסוגיות שונות, כגון העברת/קבלת מידע בין המש.רדים ובין שירותי הטיפול ועוד, כאשר כל משרד מרכז ומתכלל את הפעילות לגבי מטופליו :הרצף הטיפולי בין משרדי הממשלה לקופות החולים בהינתן העובדה כי האחריות על אספקת שירותי בריאות הנפש, להם עשויים להזדקק גם מבוטחים הסובלים מהתמכרות, מצויה בידי קופות החולים, עולה שאלה באשר לאופן העברת המידע בין משרד הבריאות ומשרד הרווחה לבין הקופות וכן באשר לטיפול הניתן על- ידי הקופות למבוטחים הסובלים מהפרעת התמכרות. לטענת "אילסם– ,החברה לטיפול בהתמכרויות", לאור חלוקת האחריות קיים קושי ביצירה ושמירה על רציפות טיפולית, בשל הפיצול ב ין הגורמים האמונים על הטיפול בהפרעה הנפשית לבין הגורמים האמורים על הטיפול בהפרעת ההתמכרות, מה שמוביל להחמרה חוזרת ונשנית במצב הנפשי של המטופלים . משרד הרווחה ציין בפנינו כי "המספר ההולך וגדל של הסובלים מתחלואה כפולה ודפוסי חרדה ודיכאון הקיימים אצל מכורים המ צריכים ליווי רפואי (סוגיות עליה ן אמונים משרד הבריאות וקופות החולים) לא סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 3 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מקבלים מענה מספק ." יתרה מכך, לדברי משרד הבריאות מטופלים שסיימו תהליך טיפולי בתחום ההתמכרות וזקוקים לטיפול נפשי דרך הקופה אינם מקבלים קדימות בבואם לקבוע תור לקבלת שירותי בריאות הנפש במסג רת הקופה. לכך יש להוסיף כי ארבע קופות החולים אינן מקבלות ממשרד הבריאות וממשרד הרווחה מידע על מבוטחים הנמצאים בטיפולם בשל התמכרות וכי נכון להיום, תיקם הרפואי של הסובלים מהתמכרות אינו מנוהל בקופות החולים, כלומר לקופות החולים אין מידע על הטיפול שאותם מבוטחים מקבלים בגין ההתמכרות מגורמים אחרים , דבר העלול לגרום לכך שאדם הסובל מהתמכרות יקבל מרשם מרופא המשפחה לתרופה בעלת פוטנציאל התמכרותי .ובכך יוחמר מצבו עוד יש לציין בהיבט זה את סוגיית היעדר נרקולוגים ופסיכיאטרים מומחים ב טיפול בהתמכרויות בקופו.ת בהינתן תמימות הדע ים הקיימת בין משרד הבריאות למשרד הרווחה בדבר הצורך בשמירת הרצף הטיפולי ועל כך שהרצף הטיפולי המוצע כיום לוקה בחסר, נשאלת השאלה באילו צעדים יש לנקוט כדי להבטיח את רצף הטיפול באוכלוסיי ת ?הסובלים מהתמכרות בשני המשרדים האמורים סבורים כי יש צורך ב גורם מתכלל שתרומתו עשויה .להיות חיונית, במיוחד בשלב מעבר המטופלים בין מסגרות שונות במענה לשאלה מהו הגורם שהגורמים האמורים סבורים שעליו לתכלל תחום זה ממליצים במשרד הרווחה כי הוא יהיה משרד הרווחה , בהיותו ה משרד המטפל במספר הרב של אנשים הסובלים מהתמכרות. לעומת זאת, במשרד הבריאות סבורים כי לאור ההתמקצעות הנדרשת לניהול טיפול מסוג זה רצוי שיהיה גורם מחוזי ב כ ל אחת מקופות החולים שירכז את כלל המקרים בתחום ההתמכרויות . משרד הבריאות סבור עוד כי על הטיפול באנשים הסובלים מהתמכרויות לעבור, באופן הדרגתי, מאחריות משרד הבריאות לאחריות ק ופות החולים גם ו באילסם ציינו כי קיים צורך מיידי בהעברת .האחריות הביטוחית לטיפול בתחלואה כפולה לקופות החולים ממענה קופות החולים בדבר האפשרות להעב רת האחריות לאספקה והמימון של תחום הגמילה וההתמכרויות מידי משרד הבריאות לידיהן עולה כי בשלב זה הקופות מתנגדות ל שינוי המצב הקיים בטענה שהן אינן ערוכות לטפל באוכלוסייה זו ומתשובתן עולה עוד כי כיום ,שש כ שנים לאחר העברת האחריות לשירותי בריאות הנפש לידיהן, הן עדיין מתמודדות עם ה אתגר של אספקת שירותי בריאות נפש זמינים ,נגישים ואיכותיים לציבור המבוטחים. ,עם זאת ממענה חלק מקופות החולים ניתן ללמוד כי ככל שיוחלט על ביצוע שינוי, יידרשו תקציבים משמעותיים שגודלם לא פורט, לצורך גיוס כוח האדם הרפואי ומנהלי, פיתוח תוכניות לימודים להכשרת כוח אדם, השקעה בנכסים, התקשרויות עם נותני שירות שונים ו עוד . במשרד האוצר סבורים כי אכן ניתן לשקול העברה של טיפול בתחום ההתמכרויות לקופות החולים, אך הדבר חייב להיעשות בתיאום ובהסכמה של קופות החולים , על- מנת שלמהלך תהיה היתכנות ואפקטיביות בשיפור ,הטיפול בנושא. עם זאת משרד הבריאות ומשרד האוצר לא השיבו לשאלה ה אם נעשתה הערכה של התוספת התקציבית הנ דרשת.לשם כך סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 4 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מ בוא התמכרות היא מצב של תלות נפשית ופיזית בחומרים פסיכו- ,אקטיביים כגון סמים או אלכוהול או בהתנהגות מסוימת ,כגון הימורים. ההתמכרות באה לידי ביטוי בחוסר יכולת לצאת ממעגל השימוש החוזר בחומרים הממכרים או בחוסר יכולת להפסיק את ההתנהגות המזיקה ולש ל וט .בתלות זאת1 לפי משרד הבריאות, מבחינה רפואית התמכרות היא מחלה מוחית כרונית המתבטאת בשינויים נוירו-פלסטיים ברמה העצבית וברמה המולקולרי ת במוח שחלקם הפיכים .וחלקם לא להתמכרות יש היבטים גופניים, פסיכולוגיים וחברתיים והיא עלולה להביא לסיכון מוגבר לתחלואה נפשית ופיזי,ת להידרדרות במצב החברתי והכלכלי, להתנהגות אנטי-חברתית ואף למוות . נוסף על כך, ההתמכרות עלולה להביא גם לפגיעה בבני המשפחה של המתמ.כר2 לדברי אנשי מקצוע בתחום הטיפול בהתמכרויות, בשל אופייה הקשה והמורכב של מחלת ,ההתמכרות, ההתמודדות עם הכמיהה לסם עם הליקויים בתפקוד האישי, המשפחתי, החברתי והתעסוקתי הטיפול באנשים על רצף ההתמכרות לסמים ולאלכוהול חייב להיות טיפול הוליסטי, ו נדרש המשך טיפול ושיקום במסגרת מגוון תוכניות טיפול פסיכו- סוציאלי לאחר הגמילה. 3 .צורך זה מתחזק במיוחד בקרב הסובלים מתחלואה כפולה ה שימוש בחומרים פסיכו- ,אקטיביים ,כגון סמים ואלכוהול עלול לעורר הפרעות נפשיות, והפרעות נפשיות עלולות לגרום להחמרת ,השימוש בחומרים ממכרים כלומר לגרו ם ל ,""תחלואה כפולה המוגדרת קיומם בו- זמנית של הפרעה נפשית ושל שימוש לרעה או התמכרות לחומרים פסיכו- .אקטיביים4 כמו- כן, ישנם מצבים :של תחלואה כפולה בהם קיים שילוב בין התמכרות התנהגותית והפרעה נפשית מובהקת, כגון הימורים פתולוגיים בשילוב עם דיכאון מג'ורי או התמכ רות למין בשילוב הפרעה דו- .קוטבית5 :בספרות המקצועית נדונים שלושה מצבים של תחלואה נפשית כפולה, והם מצב בו ההפרעה 1 מבקר המדינה, דוח שנתי69 ,ב משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים: היבטים בטיפול המדינה בהתמכרויות , 6 במאי2019 ', עמ 1457 . 2 ,פלורה קוך דבידוביץ המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת26 בנובמבר2020 . 3 .שם 4 משרד הברי אות, שירותי בריאות הנפש, המחלקה לטיפול בהתמכרויות, מצגת במסגרת הכנס ה- 17 של העובדים הסוציאליים בנושא תחלואה כפולה נפשית-סוגיות באבחון ובטיפול ב נפגעי התמכרויות עם בעיות נפשיות , ד"ר פאולה רושקה, דני בודובסקי, יוני2010 :, בתוך ,'פלורה קוך דבידוביץ הטיפול בס ובלים מתחלואה נפשית כפולה ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת5 בדצמבר2016 . 5 ,משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים סקירת השירותים החברתיים: סקירת העשור2018 - 2009 : פרק4 חלק א': אנשים על רצף ההתמכרויות , 14 ביולי2019 ,; משרד הבריאות,סיכום פעילות המחלקה לטיפול בהתמכרויות 2019 . התמכרות היא מצב של תלות נפשית ופיזית בחומרים פסיכו- אקטיביים, כגון סמים או אלכוהול או ,בהתנהגות מסוימת כגון הימורים בשל אופייה המורכב של ,מחלת ההתמכרות הטיפול באנשים על רצף ההתמכרות לסמים ולאלכוהול חייב להיות הוליסטי . צורך זה מתחזק במיוחד בקרב הסובלים ,מתחלואה כפולה כלומר בקרב אנשים הסובלים בו- זמנית מהפרעה נפשית ומשימוש לרעה או מהתמכרות לחומרים פסיכו- אקטיביים סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 5 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הנפשית קדמה להתמכרות; מצב בו ההתמכרות קדמה להפרעה הנפשית, וזו התפתחה מאוחר .יותר; ומצב בו שתי התופעות, ההתמכרות וההפרעה הנפשית, התפתחו בו בזמן6 הטיפול בתופעות של תחלואה כפולה טומן בחובו קשיים ואתגרים לצוות המטפל , שכן קיומן של שתי ההפרעות בעת ובעונה אחת מתאפיין בבעיות ייחודיות ובהן קושי לאבחן את הסיבה .להחמרת המצב הנפשי ולקבוע אם מדובר בהחמרה עקב ההתמכרות או על רקע מחלת הנפש נוסף על כך, בקרב החולים בתחלואה כפולה עלולה להיות נטייה להישנות שתי ההפרעות ( relapse ), והם עלולים להתאפיין בחוסר היענות לטיפול ובנטייה להימצאות במצבי סיכון לאלימות ובמצבים מסכני חיים וכן ללקות בבעיות רפואיות (הזנחה עצמית, חשיפה למחלות .זיהומים) ובעיות נוספות7 ,לאור כל זאת אנשי ה ,מקצוע בתחום הפסיכיאטריה מצביעים על חשיבות האבחנה המבדלת כלומר על חשיבות האבחון אם מדובר בתחלואה כפולה (באיזה סוג), אם מדובר בתסמינים נפשיים הנלווים להפסקת השימוש בחומרים ממכרים שאינם דורשים התייחסות טיפולית נוספת של הפסיכיאטר או אם מדובר בתסמינים נפשיים ז .מניים שהם חלק מתסמיני הגמילה ,בנוסף גורמי המקצוע בתחום בריאות הנפש סבורים כי על הטיפול באוכלוסיית במכורים בכלל, וב חולים בתחלואה כפולה בפרט, ,להיות אינטגרטיבי מ וב קרה של תחלואה כ פ ולה עליו לתת מענה והתייחסות לשתי הבעיות, למחלה הנפשית ולהתמכרות בו-זמנית על-יד י צוות רב- מקצועי .המוכשר בתחום בריאות הנפש וההתמכרויות8 הרשות האמריקנית למלחמה בסמים ( National Institute on Drug Abuse-NIDA ) מציגה אף היא רשימה של עקרונות ( מפתחKey principles ,) שגובשו לאורך השנים, החיוניים, לדבריה לצורך תכנון תוכניות טיפול אפקטיביות בהתמ כרויות, הכוללות מענה להפרעות נפשיות מהן סובל המטופל ,ובהם :התמכרות היא מחלה מורכבת המשפיעה על תפקוד המוח ועל ;ההתנהגות, אולם היא ניתנת לטיפול ;אין טיפול אחד המתאים לכולם יש צורך להבטיח גישה מהירה( quick access ) של פונים ;לטיפול ,כדי שהטיפול בהתמכרות יהיה אפקטיבי ,עליו להתייחס למגוון הצרכים של המטופל ולא רק להיבטי ם הקשורים ב ;התמכרות קיימת ;חשיבות לטיפול ממושך מספיק על הטיפול בהתמכרות להתייחס גם להפרעות נפשיות אפשריות אחר ות של המטופל; יש צורך בבקרה מתמדת של ההליך הטיפולי כדי להתאימ ו לצרכים המשתנים של המטופל .ועקרונות נוספים9 6 ,'פלורה קוך דבידוביץ הטיפול בסובלים מתחלואה נפ שית כפולה ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת5 בדצמבר2016 . 7 עידית סרגוסטי, רכזת תחום בריאות הנפש, בזכות– ,המרכז לזכויות אדם של אנשים עם מוגבלויות, שיחת טלפון15 ביוני2016 :, בתוך ,'פלורה קוך דבידוביץ הטיפול בסובלים מתחלואה נפשית כפולה ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת5 בדצמבר2016 . 8 .שם 9 National Institute on Drug Abuse (NIDA), Treatment approaches for Drug Addiction, accessed: April 27th 2021 סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 6 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,כפי שיוצג במסמך הטיפול כיום באוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל , ובהם ,הסובלים מתחלואה כפולה נחלק :בין שני גורמים עיקריים משרד הבריאות , הממונה, על אספקת שירותי הטיפול הרפואי הגמילה הפיזית במכורים ו משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים :(להלן )משרד הרווחה הממונה על הטיפול הפסיכו- סוציאלי ושיקום הנגמלים, בתום שלב הגמילה הרפואי. גורם נוסף, שאינו אמון אמנם על אספקת שירותים בתחום הגמילה וההתמ כרויות לאנשים הסובלים התמכרות אך האחראי על אספקת סל שירותי בריאות הנפש ל כלל ה מבוטחים בישראל הוא קופות החולים .כפי שיורחב בהמשך המסמך, קופות החולים אחראיות מאז יולי2015 , עת נכנסה לתוקפה הרפורמה הביטוחית בשירותי בריאות הנפש, על אספקת שירותי בריאות הנפש למבו טחים, וזאת למעט סל שירותי בריאות הנפש לגמילה שנשאר במסגרת הרפורמה באחריות משרד הבריאות (פרט למשברים נפשיים חריפים .)המחייבים אשפוז לכך, יש להוסיף את אחריותו של משרד הבריאות למתן שירותי שיקום ל נכי הנפש ב קהילה , ובהם נכי נפש .הסובלים מהתמכרויות כפי שמציינים גורמים שעמם שוחחנו לצורך כתיבת המסמך, המציאות הקיימת, במסגרתה הטיפול בא וכלוסיית הסובלים מהתמכרות נחלק בין מספר גורמים, פעם אחת בין משרד הבריאות למשרד הרווחה ופעם שנייה בין שני המשרדים האמורים לקופות החולים, מעלה ,קשיים שכן בהינתן אופיין המורכב של הפרעות השימוש בחומרים פסיכו- אקטיביים ה כוללות רכיב נפשי ובהינתן העובדה כי הגמילה היא תהליך ממושך ומורכב המצריך גישה הוליסטית, נשאלת השאלה , מהי מידת שיתוף הפעולה בין הגורמים המטפלים האמורים והאם וכיצד יש במצב הקיים כדי להשליך על רצף הטיפול באוכלוסייה האמורה ועל טיב .הטיפול הניתן על- מנת לענות על שאלות אלו פנה מרכז המחקר והמידע של הכנסת ל ,משרד הבריאות למשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, ל משרד האוצר ולארבע קופות החולים- כללית שירותי בריאות, מכבי שירותי בריאות, קופת חולים מאוחדת ולאומית שירותי .בריאות נוסף על כך, פנינו לגורמי מקצוע העוסקים בתחום (למשל, אילסם – החברה הישראלית לרפואה וט יפול בהתמכרויות ) וכן לעמותות ו לארגוני סיוע שונים לחולים (כגון, "אנוש – העמותה הישראלית לבריאות הנפש", "עוצמה– ,"פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש האגודה לזכויות החולה בישראל , עמותת בזכות– ,המרכז לזכויות בעלי מוגבלויות "דרור – העמותה לשיקום נפשי בקהילה .)" וגופים נוספים נציין, כי בעוד שישנם גורמים נוספים העוסקים בהיבטים שונים של נושא הטיפול והסיוע לאוכלוסיית הסובלים מהתמכרות, במסמך זה נתמקד .בגורמים המעניקים טיפול למכורים באופן ישיר ב פרק הראשון והשני של המסמך נציג נתונים מרכזיים על אוכלוסיית הסובלים מהת מכרות בישראל ונתאר בקצרה את תחומי האחריות והפעילות של הגורמים האמונים על אספקת שירותי הגמילה .ב פרק השלישי נעמוד על הסוגיות השונות העולות נוכח חלוקת האחריות לשירותי הטיפול כיום באוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות בישראל , ובהם ,הסובלים מתחלואה כפולה נחלק בין שני גורמים :עיקריים משרד הבריאות ו משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים . בנוסף, קופות החולים אחראיות על אספקת שירו תי בריאות הנפש לכלל המבוטחים החל מיולי2015 ומשרד הבריאות אחראי גם על מתן שירותי שיקום לנכי הנפש בקהילה בהינתן ,המציאות הקיימת נשאלת השאלה מהי מידת שיתוף הפעולה בין הגורמים המטפלים והאם וכיצד יש במצב הקיים כדי להשליך על רצף הטיפול באוכלוסייה הסובלת מהתמכרות ועל טיב ?הטיפול הניתן לה סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 7 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הטיפול בהתמכרויות בין כמה גורמים ועל ה השלכות שיש לכך על הטיפול הניתן לאוכלוסייה האמורה בו פרק הרביעי נ דון ב שאלה כיצד ניתן להבטיח את רצף הטיפול באנשים הסובלים מהתמכרות ומיהו הגורם, שעליו מצביעים הגופים השונים, כגורם שעליו יש להטיל את האחריות .להבטחת רצף זה 1. אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל מסקירת משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים לשנים2018-2009 עולה כי ניתן לחלק )את אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות לשלוש קבוצות עיקריות, לפי סוג ההפרעה (ההתמכרות :שממנה הם סובלים, כדלקמן10 1. אנשים על רצף השימוש בסמים : קבוצה זו כוללת אנשים שהתמכרותם לסמים נמצאת על הרצף שבין שימוש מזדמן לשימוש מזיק וכן אנשים הסובלים מהפרעת .שימוש בסמים מדרגה קלה ועד חמורה יש לציין כי בשנים האחרונות נצפית בישראל עלייה במספר המשתמשים ב סוגים שונים של סמים, ובהם: קנביס, סמי פיצוציות ו תרופות מרשם אופיאטיות. 11 2. מטופלים על רצף השימוש באלכוהול : לדברי משרד הרווחה, ההתמכרות לאלכוהול מתרחשת באופן איטי יותר מההתמכרות לסמים, דבר היוצר אשליה כי שתייה אלכוהול נמצאת בשליטת האדם. מבוגרים השותים לשוכרה או אנשים עם הפרעת שימוש באלכוהול מוגדרים על- ידי השירות להתמכרויות "מכורים" והם דומים בקווים כלליים למתמכרים אחרים, פרט להבדל שהחומר הפסיכו- אקטיבי הממ.כר שהם משתמשים בו הוא אלכוהול 3. מטופלים על רצף ההתמכרות להימורים או על רצף ההתמכרות ההתנהגותית : מהספרות המקצועית עולה כי בשנים האחרונות חלו שינויים ב סוגי ב אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות ובסוגי ההתמכרויות בארץ ובעולם , ובהם המודעות הגדולה יותר להתמכרויות ה ,תנהגותיות, ובהן התמכרות להימורים, לאינטרנט .לקניות, למין ועוד12 בהתאם לכך, בשנים האחרונות החל השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד הרווחה לתת מענה גם למטופלים עם התמכרויות התנהגותיות .שונות13 10 ,משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים סקירת השירותים החברתיים: סקירת העשור2018 - 2009 : פרק4 חלק א': אנשים על רצף ההתמכרויות , 14 ביולי2019 . 11 מעין לונטל ואלי לונטל, "דבר הערוכים- ,"אורחים חברה ורווחה, רבעון לעבודה סוציאלית ( ל"ט3 ,) :התמכרויות ,היבטים תיאורטיים מחקריים וקליניים , ספטמבר2019 ', עמ319 . 12 .שם 13 משרד העבודה, הרו ,וחה והשירותים החברתיים סקירת השירותים החברתיים: סקירת העשור2018 - 2009 : פרק4 חלק א': אנשים על רצף ההתמכרויות , 14 ביולי2019 . סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 8 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בשל הטווח הרחב של התמכרויות קיים קושי להעריך את גודל ה של אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות כיום בישראל ,. כמו כן לא ידוע מהו מספר האנשים המקבלים כיום טיפול מכלל הגורמים העוסקים בנושא ,, שכן, בין היתר אין כיום ג ורם אחד המחזיק בידיו נתונים מלאים על .כך כפי שעולה עוד ממסמך מרכז המחקר והמידע של הכנסת בנושא המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל מנובמבר2020 , בעוד שכל אחד מהגורמים המטפלים באוכלוסיית הסובלים מהתמכרות יכול לנקוב במספר המטופלים שקיבלו ממנו שירות מסוים בשנה מסוימת, מנתונים אלה קשה להסיק על כלל האוכלוסייה שבטיפולו של כל גורם , שכן לא ידוע עד כמה הנתונים אכן כוללים את כל המטופלים בכלל המסגרות , זאת בנוסף להעדר מידע על היקף המכורים הזקוקים לטיפול אך אינם מגיעים לקבלו. 14 כך למשל, מנתוני משרד הבריאות עולה כי בשנת2019 התקבלו3,416 מטופלים לעשרת אשפוזיות הגמילה של המשרד ו- 3,895 מטופלים התקבלו במרכזים אמבולטוריים לטיפול .תרופתי ממושך15 עם ז את, לא ברור ה אם מדובר במטופלים שונים, או שישנם מטופלים שטו פ לו .בשנה זו ביותר ממסגרת אחת ,כמו כן בידי משרד הבריאות אין נתונים על מוסדות גמילה פרטיים . מנתוני משרד הרווחה עולה כי בשנת2019 היו רשומים במשרד כ- 20,000 איש בשל ,הפרעת התמכרות אולם בפועל טופלו בשנה זו במחלקת השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד הרווחה13,808 .אנשים16 נציין, כי לא ידועה מידת החפיפה בין נתוני משרד הרווחה לנתוני משרד הבריאות , אם בכלל . ,כמו כן,להערכת משרד הרווחה המסתמכת על סקרים קודמים של הרשות והגדרות של המכון האמריקאי הלאומי לעניין התמכרות( לסמיםNIDA ) ושל ארגון ,הבריאות העולמי בשנת2020 , מספר האנשים הסובלים מהתמכרויות בישראל עמד על כ- 120,000 לפחות ,מספר גבוה בהרבה ממספר המטופלים על-ידו. 17 ,נוסף על הקושי להעריך את מספר המכורים בישראל קיים קושי להעריך את מספ ר המכורים הסובלים מתחלואה כפולה , שע בורם שמירה על רצף טיפולי הינה חיונית על מנת למנוע את חזרתם לאשפוז פסיכיאטרי ו/או להקטין את הסיכון להחמרת מצבם הן מבחינת ההתמכרות והן .מבחינת הבעיה הנפשית שממנה הם סובלים על השאלה מהו מספרם של הסובלים מתחלואה .כפולה אין תשובה ברורה מחקר שבחן את היקף האשפוזי ם של חולים הסובלים מהפרעה נפשית 14 ,'פלורה קוך דבידוביץ המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת26 בנובמבר2020 . 15 ,משרד הבריאות, האגף לבריאות הנפש סיכום ,פעילות המחלקה לטיפול בהתמכרויות2019 ; מירי כהן, מנהלת תחום בכיר, קשרי ממשל ,ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב19 באוגוסט2020 ,'. בתוך: פלורה קוך דבידוביץ המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת26 בנובמבר2020 . 16 ,אהרון שבי, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, מכתב25 באוגוסט2020, בתוך: פ לורה ,'קוך דבידוביץ המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת26 בנובמבר020 2. 17 .שם קיים קושי להעריך את גודל ה של אוכלוסיית האנשים הסובלים מהתמכרות כיום בישראל ולא ידוע מהו מספר האנשים המקבלים כיום טיפול על- ידי כלל הגורמים העוסקים בנושא נוסף על הקושי להעריך את מספר המכורים ,בישראל קיים קושי להעריך את מספר המכורים הסובלים מתחלואה כפולה . על- פי ,נתוני משרד הבריאות כשליש מהקבלות לאשפוז פסיכיאטרי היו בשל תחלואה כפולה סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 9 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כרונית עם וללא תחלואה כפולה נפשית בישראל18 שפורסם בשנת9 201 מצא כי כ( שליש% 35 ) מהבגירים שאובחנו עם סכיזופרניה או עם הפרעות סכיזו-אפקטיביות19 שנזקקו לאשפוז פסיכיאטרי בשנים2015-2010 ,, היו מאובחנים ,לצד הפרעה זו עם הפרעת התמכרות ארוכת טווח( occurring lifetime substance - co disorder ). 20 גם מנתוני משרד הבריאות עולה כי כ- 31.5% ( 7,754 ) מכלל הקבלות בחדרי מיון פסיכיא טריים ( 24,640 ) בשנת2019 היו בשל תחלואה כפולה . מספר המתקבלים לאשפוז עם תחלואה כפולה עמד בשנה זו על4,557 , מתוכם2,266 התקבלו בכפייה. 21 371 איש מהמתקבלים לאשפוז היו לאחר ניסיון אובדני (כ- 7.2% ). מתוך כלל הפונים שהתקבלו לאשפוז עם תחלואה כפולה כשליש התאשפזו יותר מפעם אחת באותה שנה, נתון התואם לדברי משרד הבריאות את הספרות המקצועית ,לפיה אנשים עם תחלואה כפולה ,נוטים עם שחרורם מאשפוז , לחזור "לשימוש בחומרים בהיעדר טיפול אינטנסיבי, דבר הגורם לתופעה של "דלת מסתובבת .ולאשפוזים חוזרים22 באשר לשיעור חולי התחלואה הכפולה מקרב המטופלים בקהילה, ממענה משרד הבריאות לפנייתנו עולה כי שיעורם גבוה יותר משיעורם מקרב המאושפזים, שכן לא כל מטופל מגיע לחומרת מצב פסיכיאטרי המצריך אשפוז, אך לדברי המשרד אין בידיו נתונים על ש יעורה של אוכלוסייה זו מקרב מטופלי המרפאות הפועלות בקהילה בפועל. 23 נציין, כי מנתוני נתוני משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים לשנת2018 עולה כי כשליש (כ- 32% ) מקרב המטופלים הנמצאים בטיפול השירות להתמכרויות במשרד הם אנשים על רצף ההתמכרות הסובלים גם ממחלה או בעיה נפשית נוספת, 24 בדומה לשיעור חולי התחלואה הכפולה בקרב .המאושפזים עם זאת, נדגיש, כי בפרסום האמור לא צוין אם מדובר באנשים עם אבחנה של תחלואה כפולה. 18 הועבר לידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת על- ,ידי ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות, משרד הבריאות, מכתב 17 בינואר2021 . 19 ( הפרעה נפשית המשלבת סימפטומים של סכיזופרניה וסימפטומים של הפרעת מצב רוחmood disorder .) Mayo Clinic, Schizoaffective disorder, accessed: June 4th 2021. 20 S. Florentin, P.Rosca, S. Raskin. T. Bdolah-Abram, Y.Neumark, Psychiatric Hospitalization of Chronic Psychotic Disorder Patients With and Without Dual Diagnosis, Israel, 1963-2016, Journal of Dual Diagnosis – Research and Practice in Substance Abuse Comorbidity, Volume 15, 2019, issue 3. 21 ,משרד הבריאות, האגף לבריאות הנפש ,סיכום פעילות המחלקה לטיפול בהתמכרויות2019 . 22 .שם 23 ,ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות, משרד הבריאות, מכתב1 ביוני2021 . 24 ,משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים סקירת השירותים החברתיים: סקירת העשור2018 - 2009 : פרק4 חלק א': אנשים על רצף ההתמכרויות , 14 ביולי2019 . באשר לשיעור חולי התחלואה הכפולה מקרב המטופלים בקהילה, ממענה משרד הבריאות לפנייתנו עולה כי שיעורם גבוה יותר משיעורם מקרב המאושפזים אולם אין בידי המשרד מידע על שיעור זה סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 10 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,להיעדר המידע על מספר המכורים בכלל, ועל מספר הסובלים מתחלואה כפולה בפרט השלכות על הטיפול המוענק להם ועל שמ ירת הרצף הטיפולי בה ם ., שבו נתמקד במסמך זה 2 . הגורמים העוסקים בטיפול באוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל הטיפול בהתמכרויות כולל שני שלבים. הוא מתחיל בטיפול רפואי– הכולל גמילה פיזית מהסם, מתן טיפול תרופתי וטיפול במחלות זיהומיות– ולאחריו ממשיך ב טיפול פסיכו- סוציאלי, המתחיל רק בתום הטיפול הרפואי וההתנקו ת מהחומרים הממכרים. 25 יעדי הטיפול בהתמכרות, הכולל טיפול תרופתי וטיפול פסיכו- סוציאלי, הם הפסקה או הפחתה של השימוש בחומרים הממכרים או בהתנהגות הממכרת ושיפור המצב הרפואי והתפקוד האישי והחברתי של האדם הסובל מהתמכרות . מטרתו של הטיפול לסייע לשנות דפוסי חשיבה והתנ הגות ולסייע ל מטופל.לחזור לתפקד באופן נורמטיבי26 הטיפול באוכלוסייה זו נחלק בין מספר גורמים: משרד הבריאות ומשרד הרווחה האמונים על תח ום ההתמכרויות - משרד הבריאות על הגמילה הפיזית ומשרד הרווחה על הטיפול הפסיכו- סו ציאלי; קופות החולים האמונות על אספקת שירותי ;בריאות הנפש לכלל המבוטחים בישראל וכן משרד הבריאות, האמון גם על אספקת שירותי שיקום לנכי נפש בקהילה ,)"("סל שיקום :כדלקמן תרשים: הגורמים האמונים על הטיפול ב התמכרויות וב ב ריאות הנפש 2.1 האחריות ל טיפול בהתמכרות ראשית נציג את שני הגורמים העוסקים ב טיפול באנשים הסובלים מהתמכרות בישראל הם ו: משרד הבריאות ו משרד העבודה ,הרווחה והשירותים החברתיים. 27 משרד הבריאות מחזיק כיום בשני כובעים בתחום הטיפול הרפואי בהתמכרויות. בכובע אחד הוא קובע מדיניות ורגולטור ובכובע השני הוא ממונה על אספקת שירותי הטיפול הרפואי במכורים. הטיפול הרפואי באוכלוסיית האנשים הסו בלים מהתמכרות בישראל וגמילתם הפיזית נעשה בפיקוח משרד הבריאות מכוח ,פקודת בריאות העם1940 וחוק ה פיקוח על מוסדות 25 .שם 26 מבקר המדינה, דוח שנתי69 ,ב משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים: היבטים בטיפול המדינה בהתמכרויות , 6 במאי2019 . 27 מבקר המדינה, דוח שנתי69 ,ב היבטים בטיפול המדינה בהתמכרויות , 6 במא י2019 . שירותי שיקום לנכי נפש בקהילה •משרד הבריאות שירותי בריאות הנפש • ארבע קופות החולים (כללית ,מכבי , מאוחדת ולאומית) הטיפול בהתמכרויות • משרד הבריאות (הגמילה הפיזית) • משרד הרווחה( הגמילה הפסיכו-סוציאלית) הטיפול בהתמכרויות כולל שני שלבים. הוא מתחיל בטיפול רפואי – הכולל גמילה פיזית מהסם, מתן טיפול תרופתי וטיפול במחלות זיהומיות– ולאחריו טיפול פסיכו- סוציאלי, המתחיל רק בתום הטיפול הרפואי וההתנקות מהחומרים הממכרים משרד הבריאות מחזיק כיום בשני כובעים בתחום הטיפול הרפואי בהתמכרויות. בכובע אחד הוא קובע מדיניות ורגולטור ובכובע השני הוא ממונה על אספקת שירותי הטיפול הרפואי במכורים סוגיית רצף הטיפול במ ערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 11 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לטיפול במשתמשים בסמים, התשנ"ג-3 9 19 . הגוף הממונה על כך במשרד הוא המחלקה לטיפול בהתמכרויות באגף לבריאות הנפש, שתפקידיה הם קביעת מדיניות בתחום הטיפול בהתמכרויות; פיתוח קווים מנחים מקצועיים ואדמיניסטרטיביים וכן קידום והכשרה של אנשי מקצוע הפועלים במסגרות שבפיקוח המחלק ;ה; רישוי מוסדות טיפול בנפגעי סמים ואלכוהול פיקוח מקצועי ובקרה על מוסדות לטיפול בנפגעי סמים; איסוף מידע וניטור אפידמיולוגי, קליני ואדמיניסטרטיבי ועוד. נוסף על כך, כאמור, המחלקה ממונה על מתן שירותי אבחון, טיפול, ייעוץ ושיקום למכורים לסמים, לאלכוהול ולחומרי ם פסיכו- אקטיביים אחרים ולמשתמשים בחומרים .)אלה, וכן על האבחון של התנהגויות ממכרות אחרות והטיפול בהן (למשל, התמכרות למין28 .תקציב תחום ההתמכרות כיום נכלל בתקציב של האגף לבריאות הנפש29 בשנת2020 עמד תקציב הביצוע של המחלקה לטיפול בהתמכרויות על כ- 64.7 מיליון ש"ח, כאשר כ- 30.7 מילי ון ש"ח מ מנו יועד ו להפעלת מרכזים לטיפול תרופתי ממושך וכ- 34 מיליון ש"ח יועדו ל מימון הפעלת אשפוזיות גמילה ותוכניות נוספות בתחום זה. לדברי המשרד, בשנה האחרונה התקבל לראשונה תקציב נוסף מתחום בריאות הציבור בנושא הפעלת מסגרות טיפול מתוך תקציב משרד הבריאות של התוכנית הלאומית למזעור תופעת הזנות (שמונה מיטות גמילה לנשים בזנות באשפוזית "לצידך" ותוכנית אמבולטורית לגברים מכורים לצריכת .)הזנות30 לדברי משרד הבריאות, אדם הסובל מהפרעת שימוש בחומרים או התמכרות התנהגותית עשוי להזדקק לשירותי גמילה פנימייתיים (אשפוזיות) ו/או שירותי גמילה ,)אמבולטוריים (מרפאתיים בעוד ,אדם הסובל מהתמכרות כרונית לסמים אופיאטיים עשוי להזדקק לטיפול תרופתי ממושך הכולל התערבויו ת ביו-פסיכו- סוציאליות. עוד לדברי משרד הבריאות, לאור ריבוי מקרי ההתמכרות לתרופות מרשם אופיאטיות לשיכוך כאבים בשנים האחרונות, עשויים חלק מהאנשים להזדקק לטיפולים מונגשים להתמכרותם. באשר לטיפול בהפרעות שימוש באלכוהול, ציינו במשרד הבריאות כי המטופל עשוי להזדקק לטיפולים אמבולטוריים לפי גישת מזעור הנזק (הפחתת כמות האלכוהול הנצרכת) או לגמילה מלאה במסגרת פנימייתית המיועדת לאנשים עם התמכרות קשה לאלכוהול, העלולים לסבול מסיבוכים רפואיים במהלך תהליך הגמילה. אנשים הסובלים מהתמכרויות התנהגותיות, כגון, התמכרות למסכים ולהימ ורים, עשויים להזדקק להתערבויות טיפוליות ייחודיות ואילו אנשים הסובלים מתחלואה כפולה נפשית (שילוב של הפרעה נפשית והתמכרות) עשויים להזדקק הן לאשפוז פסיכיאטרי 28 ,משרד הבריאות המחלקה לטיפול בהתמכרויות :, כניסה28 באפריל2021 . 29 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומית, משרד הבריאות, מכתב22 באפריל2021 . 30 .שם בשנת2020 עמד תקציב הביצוע של המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות על כ- 64.7 מיליון,ש"ח כאשר כ- 30.7 מיליון ש"ח מ מנו יועד ו להפעלת מרכזים לטיפול תרופתי ממושך וכ- 34 מיליון ש"ח יועדו ל מימון הפעלת אשפוזיות גמילה ותוכניות נוספות בתחום זה סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 12 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לצורך איזון המצב הנפשי והן לתהליך גמילה ייחודי ולהמשך טיפול יום וטיפול אמבולטורי לפי .הגישה המשולבת31 השירותים האמורים ניתנים במסגרות טיפול שונות , ובהן שירותי הגמילה הפנימי י תיים )(אשפוזיות ; )שירותי גמילה מרפאתית רפואית (אמבולטורית המתמחים בתהליך משולב של גמילה גופנית, טיפול המשך ושיקום עבור מכורים שיכולים לעמוד בתהליך גמילה שלא ;במסגרת פנימייתית מחלקות ייע ודיות עבור חולי תחלואה כפולה ;במרכזים לבריאות הנפש קהילות טיפוליות לנפגעי תחלואה כפולה ו מרפאות אמבולטוריות .עבור אוכלוסייה זו32 ,לצד מסגרות הגמילה הציבורית שמפעיל משרד הבריאות יש גם מסגרות גמילה פרטיות החייבות ברישיון בהתאם ל חוק הפיקח על מוסדות לטיפול במשתמשים בסמים, התשנ"ג- 1993 , בהתאם לסעיף35 ל ,פקודת בריאות העם1940 ובהתאם לתקנות שונות. הרישיון ניתן בהתאם לסוג המוסד והפיקוח על פעילותו נעשה באופן בלעדי על- ידי משרד הבריאות או באופן משותף על- .ידי משרד הבריאות ומשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, בהתאם לסוג המוסד33 בתום שלב הגמילה הגופנית והטיפול הרפואי בהתמכרות מתחיל הטיפול הפסיכו- סוציאלי ושיקום הנגמלים שבאחריות השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד העבודה ,הרווחה והשירותים החברתיים, וזאת בשל אופייה הקשה והמורכב של מחלת ההתמכרות, ההתמודדות עם הכמיהה לסם, הקשיים והכאבים הפיזיים והנפשיים הצפים ועולים עם הפסקת ה שימוש בסם .(הגמילה הגופנית) וההשלכות בתחום התפקוד האישי והמשפחתי ה שירות לטיפול בהתמכרויות אחראי על קביעת המדיניות הארצי ת בתחום הטיפול באוכלוסיית הסובלים מהתמכרות ומתפקידו ליזום ולקדם הקמת מסגרות לטיפול ולממן את הפעלתן, וכן ליזום ולפתח תוכניות .לטיפול באוכלוסיית המכורים ושיקומה34 השירות לטיפול בהתמכרויות אחראי לטיפול בנפגעי התמכרויות משלב האיתור והזיהוי ביחידות לטיפול בהתמכרויות ברשויות המקומיות, דרך שלב הטיפול בקהילות טיפוליות ועד שלב .השיקום35 השירות לטיפול בהתמכרויות אחראי לטיפול בבני נוער מגיל12 שנים ומעלה, בנשים וגברים הנמצאים על רצף ההתמכרות לחומרים ולהתנהגויות ממכרות הכוללים סמים, אלכוהול והימורים, בחולים בתחלואה כפולה ובמסגרת תוכנית פיילוט– גם במטופלים המקבלים טיפול 31 .שם 32 ,משרד הבריאות מידעון שירותי הטיפול בהתמכרות לסמים ואלכוהול ,, לא צוין תאריך; משרד הבריאות סיכום פעילות המחלקה לטיפול בהתמכרויות , 2019 . 33 ,משרד הבריאות רישוי מוסדות לטיפול במשתמשים בסמים :, כניסה28 באפריל2021 . 34 מבקר המדינה, דוח שנתי69 ,ב היבטים בטיפול המדינה בהתמכרויות , 6 במאי2019 . 35 מ ,שרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים סקירת השירותים החברתיים: סקירת ה עשור2018 - 2009 , פרק4 , חלק א': אנשים על רצף ההתמכרויות , 14 ביולי2019 . השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד הרווחה אחראי לטיפול בנפגעי התמכרויות משלב האיתור והזיהוי ביחידות לטיפול בהתמכרויות ברשויות המקומיות, דרך שלב הטיפול בקהילות טיפוליות ועד שלב השיקום סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 13 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm .תרופתי ארוך טווח36 מטופלים אלה מאותרים ומופנים או פונים לשירות כדי לטפל בבעיית .ההתמכרות37 מנתונים אחרונים שפורסמו על- ידי משרד הרווחה ביולי2019 עולה כי תקציב השירות להתמכרויות בשנת2018 עמד על78 מיליון ש"ח , מהם42 מיליון ש"ח יועדו לטיפול קהילתי בנפגעי התמכרויות ו- 36 מיליון ש"ח יועדו לתקציב.הקהילות הטיפוליות38 לפי נתוני משרד הרווחה מ יולי2019 , בשנת2018 פעלו במסגרת השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד הרווחה240 ( מסגרות טיפול מסוגים שונים, רובן215 ) היו מסגרות בקהילה, ובהן יחידות ברשויות המקומיות לטיפול במבוגרים על רצף ההתמכרות לסמים, לאלכוהול ולהי מורים; יחידות לטיפול בנוער על רצף ההתמכרות ברשויות המקומיות; מרכזי יום לנוער; מרכזי יום ומרכזי ערב אזוריים; מרכזים אמבולטוריים לטיפול בנפגעי אלכוהול; שירותי שיקום באמצעות תעסוקה ( בקהילה; יחידות איתור לבני נוער. חלק קטן מהמענים25) הם מענים חוץ-ביתיים הניתנ ים על- .ידי עמותות, ובהם קהילות טיפוליות, הוסטלים ודירות/בתי מעבר39 2.2 האחריות לשירותי בריאות הנפש ולשיקום בקהילה לחלוקת האחריות בין משרד הבריאות למשרד הרווחה יש להוסיף את המורכבות הנובעת מכ ך שלצד הטיפול בהתמכרות עצמה יש צורך לספק למטופל גם שירותי בריאות נפש, המצויים כיום באחריות קופות החולים, וכן לסייע בשיקומו בקהילה - תחום המצוי כיום בידי משרד הבריאות . ,באשר לשירותי בריאות הנפש עד ל-1 ביולי2015 קבע חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 כי האחריות למתן כלל שירותי בריאות הנפש בישראל תוטל על משרד הבריאות וכי שירות .זה לא ייכלל בסל שירותי הבריאות שקופות החולים חויבו לספק למבוטחיהן במסגרת צו ביטוח בריאות ממלכתי (שינוי התוספת השנייה והשלישית לחוק), התשע"ב- 2012 הועבר שירות זה לאחריות קופות החולים החל מיולי2015 , וזאת בין היתר לצורך איחוד רפואת הגוף והנפש בקופות החולים; הרחבת הנגישות לשירותי בריאות הנפש; הגדלת זמינות השירותים; הפחתת התווית השלילית המוצמדת למטופלים; שיפור רצף הטיפול בין האשפוז לקהילה; התייעלות .מערך בריאות הנפש והגברת מודעות הציבור לזכויותיו לקבלת שירותים40 הצו ה גדיר את שירותי האשפוז והשירותים האמבולטוריים (טיפול שאינו דורש אשפוז וניתן לקיימו במסגרת מרפ אה) בתחום בריאות הנפש שקופות החולים מספקות למבוטחיהן החל מה-1 ביולי 36 ,אהרון שבי, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, מכתב25 באוגוסט2020 בתוך: פלורה ,'קוך דבידוביץ המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת26 בנובמבר2020 . 37 ,משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים סקירת השירותים החברתיים: סקירת העשור2018 - 2009 , פרק4 , חלק א': אנשים על רצף ההתמכרויות , 14 ביולי 2019 . 38 .שם 39 .שם 40 מבקר המדינה, דוח שנתי70 ,ב משרד הבריאות: היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש , מאי2020 לחלוקת האחריות בין משרד הבריאות למשרד הרווחה יש להוסיף את המורכבות הנובעת מכך שלצד הטיפול בהתמכרות עצמה, יש צורך לספק למטופל שירותי בריאות נפש, המצויים כיום באחריות קופות החולים תקציב השירות להתמכרויות בשנת 2018 עמד על78 מיליון ש"ח , מהם42 מיליון ש"ח יועדו לטיפול קהילתי בנפגעי התמכרויות ו- 36 מיליון ש"ח יועדו לתקציב הקהילות הטיפוליות סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 14 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 2015 :ואילך, והם שירותי אשפוז ;, הכוללים שירותי חירום ומיון; שירותי אשפוז פסיכיאטרי אשפוז יום; ייעוץ וטיפול באשפוז בבתי חולים כלליים; אשפוז מבוטח לצורך הסתכלות, על- פי הוראת פסיכיאטר או באשפ וז יום לצורך סיוע בהגשת בקשות לוועדת שיקום אזורים לפי חוק שי קום נכי נפש בקהילה, התש"ס- 2000 ; ו שירותים אמבולטוריים ,, הכוללים שירותי אבחון הערכה, ייעוץ וטיפול פסיכותרפויטי, התערבות במשב רים, טיפול אישי, משפחתי, קבוצתי, מעקב תמיכה ואחזקה וביקורי בית; טיפול יום במרפאה; מתן חוות דעת פסיכיאטרית או תעודה רפואית של מבוטח, לאחר בדיקה במרפאה, על-פי הוראת פסיכיאטר מחוזי או על- פי צו בית משפט בהליך פלילי ושירות למבוטח המקבל שירות מרפאתי לצורך סיוע ב הגשת בקשות לוועדת שיקום אזורים לפי חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס- 2000 ., ובכלל זה הכנת חוות דעת לוועדה41 בצו האמור נ קבע גם מהם השירותים שיישארו בידי משרד הבריאות ולא יועברו לידי קופות החולים ב , ו הם: אשפוז מטופלים הסובלים מתחלואה כפולה (מחלת נפש ופיגור שכלי); שירותי בריאות הנפש לאסירים; שירותים לאוכלוסיות מוגדרות בגנים טיפוליים, שירותי שיקום לנכי נפש על- פי חוק שיקום נכי נפש בקהי לה, התש"ס- 2000 ו שירותי גמילה מסמים והתמכרויות (למעט משברים נפשיים חריפים כגון פסיכוזה, דיכאון או התנהגות תוקפנית חדשה המחייבים אשפוז.) 42 במענה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת למשרד הבריאות בשאלה מהן הסיבות לכך שבמסגרת הצו האמור הופרד ו שירותי בריאות ה נפש לגמילה מסמים מסל שיר ותי בריאות הנפש והאחריות לאספקתם נותרה בידי משרד הבריאות ולא הועברה לידי קופות החולים במסגרת העברת האחריות הביטוחית על אספקת שירותי בריאות הנפש, השיב המשרד כי "כאשר הוחלט לפני שנים להעביר את האחריות הביטוחית בתחום בריאות הנפש לקופות החולים הוחלט כי העברת תחום ההתמכרויות יתבצע רק לאחר העברת אחריות על מתן שירותי בריאות "הנפש. על כן לא התקיימו דיונים על כך43 [ההדגשה לא .]במקור כאמור, העברה זו נעשתה .כבר לפני כשש שנים כאמור, גם האחריות ל שיקומו של נכה הנפש בקהילה , ובתוך כך של נכי נפש הסובלים מהתמכרות, נותרה בידי משרד הבריאות ולא הועברה לקופות החולים . חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס- 2000 ("סל שיקום") מקנה ל אנשים המתמודדים עם מגבלה נפשית בגילאי 18 ומעלה, הסובלים מנכות רפואית בשל הפרעה נפשית בשיעור של40% לפחות לפי סעיפים 33 ו- 34 לתוספת ל תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז– 1956 , 41 סיכום בין משרדי הבריאות והאוצר לבין שירותי בריאות כללית בנושא העברת שירותי בריאות הנפש מהתוספת השלישית לתוספת השנייה ,לחוק ביטוח בריאות ממלכתי31 במאי2021 . 42 ,פלורה קוך דבידוביץ', רוני בלנק מונחים בתחום הבריאות ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת12 ביוני2019 . 43 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב22 באפריל2020 . במסגרת העברת האחריות למתן שירותי בריאות הנפש לידי קופות החולים נקבע מהם ה שירותים שיישארו בידי משרד הבריאות ולא יועברו לידי קופות החולים, ובהם שירותי גמילה מסמים והתמכרויות (למעט )משברים נפשיים חריפים גם האחריות לשיקומו ,של נכה הנפש בקהילה ובתוך כך של נכי נפש ,הסובלים מהתמכרות נותרה בידי משרד הבריאות סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 15 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ,ובהם הגם אנשים המתמודדים עם התמכרות ,זכאות לשירותים בתחומים שונים, כגון דיור תעסוקה, השלמת השכלה, חברה ופנאי ותחומים נוספי ם. 44 3 . הש לכות המצב הקיים על הרצף הטיפולי לאור המצב הקיים, במסגרתו אדם הסובל מהתמכרות עשוי להזדקק לשירותים הניתנים על- ידי כמה גורמים שונים, נשאלת השאלה כיצד פועלים הגורמים האמורים ליצירת רצף טיפול באנשים המטופלים במסגרתם ומהם הקשיים העיקריים בהיבט זה, כפי ש מועלים על- ידי הגורמים האמונים על התחום . זאת, לנוכח העובדה כי אנשי מקצוע ב תחום מדגישים את חשיבות קיומו של רצף טיפולי כ תנאי מקדים ליכולת לספק שירות איכותי לאנשים הסובלים מהתמכרות בכלל ומתחלואה כפולה בפרט. 45 כפי שעולה מהספרות המקצועית, למונח רצף הטיפול ( Continuity of care ) בתחום בריאות ,הנפש יש שלושה נדבכים עיקריים :רצף המידע ( Informational continuity ) המתייחס ;להמשכיות המידע על השירותים שקיבל המטופל במסגרת תחום בריאות הנפש רצף ניהול הטיפול ( Management continuity ) המתייחס לאספקת שירותים באופן משלים ומתוזמן באופן צפוי ובאופן המאפשר ביטחון בטיפול העתידי ו רצף היחסים ( Relational continuity ) המייצג את .התהליך הבינאישי המתמשך בין המטופל לבין גורמי הטיפול46 תחילה, ביקשנו ללמוד על אופן העבודה של שני המשרדים, משרד הבריאות ומשרד הרווחה , ועל רצף הטיפול ביניהם ש ל מטופלים המקבלים שירותים בתחום ההתמכרויות .מכל אחד מהם 3.1 קשיים ברצף הטיפולי בין משרד הבריאות למשרד הרווחה אחד ההיבטים המרכזיים בהבטחת המשך הגמילה של המכורים לאחר שהשלימו את תהליך הגמילה הפיזית באשפוזי ות של משרד הבריאות הוא הפנייתם לקבלת טיפול פסיכו-סוציאל ,י .אותו מספק משרד הרווחה מבקר המדינה ציין דוח ב 69 ב ל שנת 2019 כי בנוהל משרד הבריאות " לעניין סטנדרטים ונהלים לקבלה ושחרור ממסגרות גמילה בסמים אלכוהול וחומרים פסיכו- אקטיביים " מה- 23 ביולי2012 נכתב כי "יש לוודא כי מטופל אשר מסיים תהליך גמילה מופנה ."למסגרת טיפולית להמשך טיפול47 עם זאת, לדברי המבקר, מנתונים לשנת2017 שהוצג ו בפניו על- ידי המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות, עולה כי בעוד שמספר משלימי הטיפול באשפוזיות משרד הבריאות עמד באותה שנה על כ- 1,400 מטופלים, לפי נתוני משרד 44 ,משרד הבריאות שיקום בקהילה :, כניסה9 ביוני2021 . 45 ד"ר איתי בסר, יו"ר החברה הישראלית לרפואת התמכרויות; ד"ר אביבה וולף, מזכ"לית החברה הישראלית לרפואת התמכרויות; ד"ר סרג'יו מרצ'בסק ,י, גזבר החברה הישראלית לרפואת התמכרויות, מכתב6 במאי2021 . 46 Biringer, E., Hartveit, M., Sundfør, B. et al. Continuity of care as experienced by mental health service users - a qualitative study. BMC Health Serv Res 17, 763 (2017). 47 'משרד הבריאות, נוהל מס40.013 ,סטנדרטים ונהלים לקבלה ושחרור ממסגרות גמילה לסמים, אלכוהול וחומרים פסיכו-אקטיביים , 23 ביולי2012 . סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 16 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הרווחה רק כ- 400 מטופלים באשפוזיות (כ- 30%) הופנו אליהם לטיפול במסג ,רות המשך. כלומר ,לדברי המבקר מרבית מסיימי הטיפול באשפוזיות אינם ממשיכים בתהליך הגמילה ו הפסקת הרצף הטיפולי עלולה לגרום לכך שיחזרו להתמכרות שו המשאבים שהושקעו בגמיל תם .עלולים לרדת לטמיון לדברי המבקר, כדי לבחון את הרצף הטיפולי של מסיימי טיפול באשפוזיות יש להצליב את נתוני .תעודת הזהות שלהם עם נתוני הזהות של המטופלים בשירות להתמכרויות במשרד הרווחה אולם, נתוני המטופלים באשפוזיות מופיעים במשרד הבריאות באופן ממוחשב רק מ שנת2017 ואילו בשירות לטיפ ול בהתמכרויות במשרד הרווחה אין ריכוז נתונים של תעודות זהות של .המטופלים שלו, כך שלא ניתן לבצע מעקב ולבחון לעומק את היקף התופעה והסיבות שגרמו לה ,לדברי המבקר על שני המשרדים, משרד הבריאות ומשרד הרווחה, לאסוף את הנתונים הרלוונטיים על אודות המטופלים שלהם ולבחו ן את הדרכים לשיפור הרצף הטיפולי בין האשפוזיות למסגרות הטיפוליות שבאחריות משרד הרווחה .נציין כי גם עמותת "דרור - שיקום ושילוב בקהילה", מסרה למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי לצורך הצלחת הטיפול באנשים הסובלים מהתמכרות, ישנה חשיבות לראיית המטופל כמכלול, כשלצורך כך קיימת חשיבות ליכולת איסוף המידע מכלל הגורמים המטפלים בו, וזאת, בין היתר, כדי לוודא כי כלל .היבטי המצב ידועים ונמצאים בטיפול48 מ שרד הבריאות מסר למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי המחלקה לטיפול בהתמכרויות אוספת נתונים סטטיסטיים .באופן ארצי ואף מפרסמת אותם מידי שנה49 " ,אולם קיימת בעיה בחיבור ומעבר הנתונים בין משרד הבריאות ומשרד הרווחה כך שלא ניתן לבחון הצלחת הטיפול כ אשר המטופל עובר ממשרד למשרד . לשם כך, בין היתר, החליטה הממשלה לאחרונה על הקמת מרכז ניטור ארצי אשר ימוקם תחת הרשות למלחמה בסמים ואלכוהול אשר .אמור לרכז את כלל הנתונים בתחום ההתמכרויות מהמשרדים השונים המעורבים בתחום זה מרכז זה טרם החל את עבודתו ועל-כן נכון להיום כל מרכז אוסף את הנ תונים הרלוונטיים לו "באופן נפרד ובצורה שונה לפי צרכיו50 [ד הה גשה לא במקור]. משרד הרווחה מסר למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי ככלל, מידע נקודתי הנוגע למטופלים משותפים המצויים על רצף ההתמכרות המטופלים על- ידי היחידות האמבולטוריות והמסגרות החוץ ביתיות במשרד הרווחה , מועבר בין שני המשרדים באמצעות יחידות הטיפול של משרד .הרווחה ויחידות הטיפול של משרד הבריאות51 עוד ציין המשרד כי נבדק כיצד ניתן לבצע הצלבת 48 עמותת "דרור- שיקום ושילוב ,בקהילה", שיחת טלפון7 בפברואר2021 . 49 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב22 באפריל2021 . 50 .שם 51 ,אהרון שבי, מנהל השירות להתמכרויות, משרד הרווחה והשירותים החברתיים, מכתב12 במאי2021 ,; מכתב7 ביוני2021 . מרבית מסיימי הטיפול באשפוזיות אינם ממשיכים בתהליך הגמילה והפסקת הרצף הטיפולי עלולה לגרום לכך שיחזרו להתמכרות ושהמשאבים שהושקעו בגמילתם עלולים לרדת לטמיון לדברי מבקר המדינה בדוח69 ב לשנת2019 ,על שני המשרדים משרד הבריאות ומשרד הרווחה, לאסוף את הנתונים הרלוונטיים על אודות המטופלים שלהם ולבחון את הדרכים לשיפור הרצף הטיפולי בין האשפוזיות למסגר ות הטיפוליות שבאחריות משרד הרווחה קיימת בעיה בחיבור ומעבר הנתונים בין משרד הבריאות ומשרד הרווחה כך שלא ניתן לבחון הצלחת הטיפול כ אשר המטופל עובר ממשרד למשרד סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 17 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm נתונים של מטופלים באשפוזיות למול נתונים של מטופלים במסגרות אמבולטוריות וחוץ ביתיות של משרד הרווחה, כאשר כיום מכונסת וע דה העוסקת בבניית מערכת אחידה לניטור מידע בין .משרד הבריאות למשרד הרווחה, כולל אשפוזיות משרד הרווחה לא ציין מתי הוועדה ה אמורה .צפויה לסיים את עבודתה52 היבט נוסף שאליו התייחס המבקר בדוח69 ב האמור לעיל הוא רצף הטיפול במתמכרים שלא סיימו את תהליך הגמילה הגופנית במסגרות משרד הבריאות. מנתוני משרד הבריאות עולה כי בשנת2019 ( לא סיימו את תהליך הגמילה באשפוזיות כשליש1,069 )מטופלים מכלל 3,416 הקבלות שהיו באותה שנה. 53 לדברי משרד הבריאות, רוב המטופלים נושרים במהלך .השבוע הראשון של הטיפול, בייחוד אם הם לא בעלי מוטיבציה גבוהה לגמילה54 " לפי נוהל משרד הבריאות סטנדרטים ונהלים לקבלה ושחרור ממסגרות גמילה בסמים אלכוהול וחומרים פסיכו-אקטיביים " האמור לעיל, שחרור של מטופל מאש פוזית בטרם מוצה שלב הגמילה הגופנית ייעשה רק לאחר שהצוות הטיפולי מיצה את כל המאמצים והכלים לשכנוע המטופל להמשיך בטיפול עד להשלמתו. לפי סעיף7.5 לנוהל האמור "מטופל אשר מבקש להשתחרר מאשפוז על דעתו למרות שהצוות המטפל ממליץ על המשך טיפול ינהגו בו באופן חריג וינ סו לשכנע אותו להמשך טיפול. במידה ומסרב להישאר, ייבדק על- ידי רופא אשר יוודא שלא מהווה סיכון לעצמו ולזולתו. על צוות המוסד חלה חובת דיווח למשפחה או לאפוטרופוס של ".המטופל ולתעד בתיק הרפואי55 מנתוני מבקר המדינה בדוח69 ב האמור לעיל עולה כי בשנת 2017 לא הושלם הטי פול בכ- 44% .מהמטופלים באשפוזיות מבקר המדינה ציין כי משרד הבריאות לא הנחה את האשפוזיות לעדכן את שירותי הרווחה בנוגע להפסקת הטיפול וחזרתו של המטופל לקהילה, כאשר לדברי המבקר, ניתן היה לצפות ממשרד הבריאות להודיע על כך לשירותי הרווחה כדי שהם ינסו לשכנעו להמשיך את הטיפול או לחפש עבורו מענה חלופי. 56 מהתייחסות משרד הרווחה שהועברה למרכז המחקר והמידע של הכנסת עולה כי כיום צוות האשפוזיות של משרד הבריאות מבצע פנייה ליחידות האמבולטוריות במקום מגורי ה.מטופל שנשר מהאשפוזית או סיים טיפול כדי לדאוג להמשכיות הטיפול57 ב דוח הערות ראש הממשלה לדוח מבקר המדינה69ב, במסגרתו ה שיבה הממשלה להערות המבקר, עולה כי בשנת2018 התקיימה ישיבה של נציגי השירות טיפול בהתמכרויות במשרד 52 מענה משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים הועבר על- ,ידי דן כהן, אגף בכיר קשרי חוץ ודוברות, מכתב15 ביוני2021 . 53 ,משרד הבריאות פעילות המחלקה לטיפו ל בהתמכרויות2019 ., מועד הפרסום לא צוין 54 .שם 55 'משרד הבריאות, נוהל מס40.013 ,סטנדרטים ונהלים לקבלה ושחרור ממסגרות גמילה לסמים, אלכוהול וחומרים פסיכו-אקטיביים , 23 ביולי2012 . 56 ,משרד ראש הממשלה הערות ראש הממשלה לדוח מבקר המדינה69ב , מאי2019 ', עמ454 . 57 מענה משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים הועבר על- ,ידי דן כהן, אגף בכיר קשרי חוץ ודוברות, מכתב15 ביוני2021 . מבקר המדינה ציין כי משרד הבריאות לא הנחה את האשפוזיות לעדכן את שירותי הרווחה בנוגע להפסקת הטיפול וחזרתו ,של המטופל לקהילה כאשר לדברי המבק ר, ניתן היה לצפות ממשרד הבריאות להודיע על כך לשירותי הרווחה סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ו בינו לבין מערך בריאות הנפש | 18 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הרווחה עם פורו ם מנהלי האשפוזיות שייעודו הצגת השירותים הקיימים במשרד ובניית תהליך ההפנייה של מטופלים מהאשפוזיות למסגרת המשך. הוחלט על בניית טופס ויתור סודיות ייעודי להעברת מידע אודות מטופלים במסגרות גמילה של משרד הבריאות לשירותי הרווחה בקהילה ו נבדק כיצד ניתן לבצע הצלבת נתונים של מטופלים באשפוזיות למול מטופלים במסגרות אמבולטוריות וחוץ-ביתיות שמפעיל משרד הרווחה. כמו- כן, הוחלט על בניית נוהל המתייחס לרצף הטיפולי בין האשפוזיות ומסגרות טיפוליות של משרד הרווחה, כשלפי האמור, תהליך זה יתבצע עד אמצע שנת2019 . 58 ,לדברי משרד הרווחה העבודה על הנוהל האמור נמצא ת כיום .בתהליכי סיום59 עם זאת, משרד הרווחה לא ציין מהו המועד המתוכנן להפצ תו , על אף שכאמור חלפו שנתיים מתאריך היעד להשלמתו (אמצע2019 .) משרד הרווחה העביר לידנו נוהל אחר, נוהל משותף של משרד הבריאות ומשרד הרווחה– לעניין שיתוף הפעולה בין מערך השיקום במשרד הבריאות והשירות לטיפול בהתמכרויות במשרד העבודה ,הרווחה והשירותים החברתיים מה- 30 באפריל2017 , ,שכפי שצוין בו מטרתו להסדיר את דרכי העבודה בין מטה השיקום באגף בריאות הנפש במשרד הבריאות לבין השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד הרווחה בכל הקשור לטיפול ב אוכלוסיית הסובלים מתחלואה כפולה. הנוהל האמור ,המתייחס ,כאמור ,לחולים בתחלואה כפולה , קובע כי בכל רשות מקומית יפעלו מסגרות השיקום והיחידות לשירות לטיפול בהתמכרויות ליצירת קשר מקצועי ולפיתוח שיתופי פעולה ויהוו מקור למידע ולהתייעצות הדדית בת חום השיקום וההתמכרויות; בכל מחוז ימונה רפרנט תחלואה כפולה, הן מצוות השיקום והן מהשירות לטיפול בהתמכרויות, האחראים על תיאום ושיתוף בין המשרדים; במידה ויתעוררו חילוקי דעות בין עובד סוציאלי מטעם היחידה ל טיפול בהתמכרויות לעובד הסוציאלי מתחום השיקום, תועבר הסוג ייה להתייעצות עם המפקחים במחוזות. עוד צוין בנוהל האמור, כי יש לשאוף למינוי של רפרנט לתחלואה כפולה .בכל יחידה לטיפול בהתמכרויות בנוהל האמור צוין ,כי במסגרת יישום תוכנית טיפול משותפת של היחידה לטיפול בהתמכרויות ומסגרת השיקום ,יתקיים קשר רציף ,סדיר ומתועד בין הצוותים בהתאם למטרות שתקבענה בוועדת האבחון .האחריות על קיום הקשר נתונה למתאם הטיפול של השירות המקומי .בהתאם לכך ,המסגרת תעביר למתאם הטיפול ,באופן קבוע ,העתק של הערכת תוכנית הטיפול בנוגע להתקדמות הטיפול ועמידה במטרות שנקבעו .בנוסף לדיווחים השוטפים ,נקבע כי שני הצדדים יעדכנו זה את זה באופן הדדי ומיידי על אירועים חריגים. 60 אחת לשנה לפחות, תתקיים ועדת הערכה של היחידה לטיפול בהתמכרויות בנוכחות גורמי השיקום המלווים. עוד נקבע כי בשנה 58 ,משרד ראש הממשלה, אגף המפקח הכללי לענייני ביקורת המדינה הערות ראש הממשלה לדוח מבקר המדינה69ב , מאי2019 . 59 מענה משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים הועבר על- ,ידי דן כהן, אגף בכיר קשרי חוץ ודוברות, מכתב15 ביוני2021 . 60 אירוע חריג מתייחס לכל אירוע החורג משגרת הטיפול, לרבות שימוש בחומרים פסיכו- אקטיביים, כפי שהוגדרה בתוכנית הטיפול של 'המטופל. משרד הבריאות, נוהל מס40.013 ,סטנדרטים ונהלים לקבלה ושחרור ממסגרות גמילה לסמים, אלכוהול וחומרים פסיכו- אקטיביים , 23 ביולי2012 . סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 19 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הראשונה לטיפול המשותף, תתקיים ועדת הערכה כחצי שנה מרגע תחילת הטיפול. במקרים בה ם המטופל הפסיק את תוכנית הטיפול שנקבעה לו יתקיים דיון הדדי ותקבע ועדת הערכה שמטרתה קבלת החלטה על המשך התהליך. לפי נוהל מערך השיקום, ההתקשרות עם מסגרות .השיקום תיפסק במקרים של אשפוז המשתקם בבית חולים או מעבר לקהילה טיפולית61 נציין, כי לא ידוע לנו מהי מידת הי ישום של נוהל זה בפועל. נשאלת השאלה האם מעבר לנהלי עבודה אלה ישנה מדיניות כוללת משותפת של שני המשרדים בתחום הטיפול בהתמכרויות והאם ישנו גורם מתכלל של מדינ י .ות זו במענה לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת " ,מסר משרד הרווחה, כי ככלל לשני המשרדים אין מ דיניות משותפת המתייחסת למעטפת הטיפולית המשלבת טיפול נפשי, טיפול רפואי וטיפול פסיכו-סוציאלי" 62 [ההדגשה לא במקור] והוסיף כי אין כיום גורם מתכלל שיהווה כתובת :וטיפול בסוגיות, כגון העברת/קבלת מידע בין המשרדים ובין שירותי הטיפול; הפניית ,מטופלים לקבל מענה (ייעוץ טיפול ומעקב רפואי/פסיכיאטרי/נרקולוג) ו למעשה כל משרד .ממשלתי מרכז ומתכלל את הפעילות לגבי מטופליו63 גם במשרד הבריאות מודעים לחסמים ולבעיות ביצירת רצף הטיפול באנשים הסובלים מהתמכרות, וזאת, לדבריו "על אף הפעולות הנעשות הן על-ידי משרד הבריאות והן על-ידי משרד הר ווחה להגברת שיתוף הפעולה בין שני ."המשרדים64 לדברי משרד הרווחה, הקשיים בעבודה הארגונית בין שני המשרדים נובעים מכך שהמסגרות האמבולטוריות והחוץ ביתיות של משרד הרווחה ומשרד הבריאות עובדות באופן נפרד, על- פי קווי פעולה שקבע כל משרד לשירותיו ותוך פיקוח ובקרה נפרד ים על המסגרות65 כשלדברי המשרד, גם ב מסגרות המשולבות לטיפול במכורים– .קהילות טיפוליות, מתקיים פיקוח נפרד66 לעומת זאת, ממשרד הבריאות נמסר כי "המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות .מפקחת על כלל המסגרות הרפואיות בתחום ההתמכרויות באמצעות רופאים מפקחים אזוריים כמו- )כן, היא מפקחת יחד עם משרד הרווחה על השירותים המשולבים (רפואיים וסוציאליים בתחום זה". 67 ,זאת בניגוד לתשובת ,משרד הרווחה שציין, כאמור, כי גם במסגרות המשולבות .מתקיים פיקוח נפרד 61 ,משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים נוהל שיתוף פעולה בין מערך השיקום במשרד הבריאות והשירות לטיפול בהתמכרויות ,במשרד העבודה הרווחה והשירותים החברתיים , הועבר על- ידי דן כהן, אגף בכיר קשרי חוץ ודוברות, משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, מכתב6 ביוני2021 . 62 ,אהרון שבי, מנהל השירות להתמכרויות, משרד הרווחה והשירותים החברתיים, מכתב12 במאי2021 ,; מכתב7 ביוני2021 . 63 .שם 64 מירי ,כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב22 באפריל2021 . 65 ,אהרון שבי, מנהל השירות להתמכרויות, משרד הרווחה והשירותים החברתיים, מכתב12 במאי2021 . 66 .שם 67 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב22 באפריל2021 . ,לדברי משרד הרווחה לשני המשרדים אין מדיניות משותפת המתייחסת למעטפת הטיפולית המשלבת טיפול נפשי, טיפול רפואי וטיפול פסיכו- סוציאלי . עוד לדברי ,משרד הרווחה אין כיום גורם מתכלל שיהווה כתובת וטיפול בסוגיות שונות, ו כל משרד ממשלתי מרכז ומתכלל את הפעילות לגבי מטופליו סוגיית רצף הטיפ ול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 20 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm משרד הרווחה פירט בפנינו מספר השלכות של העדר מדיניות משותפת ו העדר תכלול בין ש ני המשרדים, :ובהן הפסקת המימון שניתן על-ידי משרד הבריאות לשירות רפואי ש סופק על- ידי רופאים בנושאי התמכרות לאלכוהול ולהימורים ביחידות משרד הרווחה. שירות זה כלל חמישה רופאים בפריסה ארצית שפעלו במסגרת ע מותת "אפשר" ונתנו מענה רפואי, במשולב עם טיפול פסיכו-סוציאל י, במספר יחידות משרד הרווחה ברחבי הארץ. המענה הרפואי כלל אבחון מצב המטופלים שכבר היו בהתנזרות מסמים ומאלכוהול, ייעוץ רפואי, המלצות לשילוב בגמילה לאוכלוסייה שחזרה לשימוש בחומרים פסיכו- אקטיביים והפנייה לקבלת מענה תרופתי וכן תיעוד התהליך. שירות זה הופסק בסוף יוני2019 עם סיום פעילותה של עמותת אפשר במסגרת משרד .הרווחה68 כמו כן, הצביע משרד הרווחה על היעדר שירותים נגישים וזמינים לטיפול באנשים על רצף ההתמכרות ו אוכלוסייה הסובלת מ תחלואה כפולה בפריפריה. לדברי המשרד, השירות לטיפול בהתמכרויות במשרד פועל כיום רק בחלק מהיישובים ברחבי הארץ )(שלא צוין מהם , תוך מחסור במענים בתחום הספציפי של תחלואה כפולה ,, כשהמענה כיום נשען בעיקר על רופאי משפחה שחסרים, לדברי המשרד, ה יכרות עם תחום ההתמכרויות. ביטוי נוסף ,, לדברי משרד הרווחה לאי-תכלול התחום ב ין שני המשרדים הוא היעדר מענים טיפ וליים תרופתיים בתוכניות לטיפול פסיכו- .סוציאלי בקהילה69 נוסף על כך מציינים במשרד הרווחה כי חלק ממטופלי המחלקה לטיפול בהתמכרויות של המשרד א ינם מקבלים סל שיקום לנכי נפש בקהילה המצוי כאמור באחריות משרד הבריאות והם ""נופלים בין הכיסאות כלשונו. 70 נציין כי ה משרד לא פירט את הסיבות לאי- קבלת "סל "השיקום על- ידי חלק מהמטופלים, אולם מ דוח מבקר המדינה 66 ג' לשנת2015 עולה כי בין החסמים העיקריים למיצוי זכויות הוא היעדר מידע מהימן על אוכלוסיית הזכאים להן, היעדר מסגרות ייעודיות לאחר גמילה עבור חולים בתחלואה כפולה, פרק זמן של המתנה הנדרש ממועד סיום הגמילה הפיזית עד לכניסה למסגרת שיקום ועוד . מנתוני משרד הבריאות ב שנתון בריאות הנפש בישראל לשנת2019 עולה כי במהלך שנת2019 קיבלו29,269 אנשים שירותי שיקום פסיכיאטרי בקהילה, שהם , לפי חישוב מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת כ- % 7 2 ממקבלי קצבת נכות נפשית מהמוסד לביט וח לאומי ( 107,212 ) בשנה זו. 71 .אין בידנו מידע כמה מהם סובלים מהתמכרויות עוד עולה מנתוני השנתון האמור, כי בשנת2019כ , ל- 92% ( 3,501 ( ) מכלל הפונים לראשונה לוועדת שיקום3,804 :) אושר סל שיקום 68 מענה המשרד הועבר על- :ידי ,דן כהן, אגף בכיר קשרי חוץ ודוברות, משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, מכתב7 ביוני2021 . 69 .שם 70 ,אהרון שבי, מנהל השירות להתמכרויות, משרד הרווחה והשירותים החברתיים, מכתב12 במאי2021 ,; מכתב7 ביוני2021 . 71 ,משרד הבריאות בריאות הנפש בישראל– שנתון סטטיסטי2019 , מרץ2021 . נציין, כי חישוב משרד הבריאות בשנתון האמור על שיעור מקבלי "סל שיקום" מקרב מקבלי קצבת נכות נפשית מביטוח לאומי התבסס על מספר מקבלי שירותי שיקום פסיכיאטרי בקהילה אחר ( ונמוך מזה שצוין בפרק העוסק באוכלוסייה זו בפרסום האמור27,065 ) וצוין כי הוא עומד על25% .. שם סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 21 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כ- 58% מהם( 2,038 ,) מימשו את השיקום בתוך חודשיים מקבלת האישור80% ( 2,813 ) מימשו את האישור בתוך חצי שנה ו- 81% ( 2,844 .) מימשו את השיקום בתוך שנה מקבלת האישור ,כלומר657 פונים שזכאותם לשיקום אושרה בשנת2019 , לא מימשו אותה גם בתום שנה ממועד קבלת האישור . נציין, כי כפי שעולה משיחות שקיימנו עם עמותות וארגונים שונים העוסקים בסיוע ,לאוכלוסיית הסובלים מהתמכרות, מידת היכולת לממש את הזכאות לשיקום תלויה, בין היתר ,בזמינותם של מקומות שיקום פנויים וכן במידת התאמתם לאוכלוסייה המשתקמים (למשל .)חולים בתחלואה כפולה72 יש לתת את הדעת לכך ש להעדר מקומות שיקום בקהילה השפעה על היקף האשפוזים החוזרים .של הסובלים מתחלואה כפולה ממצאי מחקר לעניין השפעת הרפורמה בשיקום נכי נפש בקהילה על היקף האשפוזים בקרב אנשים עם הפרעה פסיכוטית כרונית עם או ללא הפרעה של שימוש בחומרים שפורסם בשנת2020 73 עולה כי מאז כניסתו של החוק האמור לתוקף, ישנה ירידה במספר ימי האשפוז בקר ב חולים עם הפרעה נפשית שאינם מאובחנים עם הפרעת שימוש בחומרים, אך אין עדות למגמה דומה בקרב החולים בתחלואה כפולה, ואף נצפית עלייה במספר .האשפוזים השנתי הממוצע בקרב חולים אלה74 אחד ההסברים האפשריים לתופעה זו, לפי עורכי המחקר, הוא נטיית חלק ממוסדות השיקום בישר אל ל הימנע מ קבלת מטופלים החולים בתחלואה כפולה מתוך חשש שהתמכרותם עלולה להשפיע על יתר המשתקמים. במסגרת זו, חלק ממוסדות השיקום בדיור מתנים את הקבלה לשיקום בסיום תקופת גמילה, הינזרות משימוש בחומרים ומעקב פסיכיאטרי כאשר חזרה לשימוש עלולה להוביל לביטול האפשרות ל המשיך בשיקום. עורכי המחקר סבורים כי שימוש ( בגישה התומכת במזעור נזקי ההתמכרות המוזכרת לעיל ובמניעת הישנות המחלהrelapse prevention ) באנשים הסובלים מהפרעה פסיכוטית כרונית ומהפרעת התמכרות, עדיפה על גישה הדוגלת בהינזרות מלאה משימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים, אולם , לדבריהם, נכון למועד .פרסום המחקר, גישה זו טרם הוטמעה בישראל75 יש לציין כי כפי שעולה מהתייחסות העמותות השונות על פנייתנו, תקופת המתנה בין סיום הגמילה ועד לכניסה למסגרת שיקומית, בין אם 72 עידית סרגוסטי, מנהלת תחום יישום מדיניות, בזכות– :המרכז לזכויות אדם של אנשים עם מוגבלויות, שיחת טלפון2 בינ ואר2021 ; עוצמה - ,פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש (ע"ר); , שיחת טלפון7 ,בפברואר2021 . 73 הועבר לידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת על- ,ידי ד"ר פאולה רושקה, מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות, משרד הבריאות, מכתב 17 בינואר2021 . 74 S.Florentin, Y. Neumark, S. Raskin, T.Bdolah-Abram, O.Rosca, Differential Effect of Community Rehabilitation Reform on Hospitalization of Patients with Chronic Psychotic Disorders With and Without Substance Use Disorder, Israel, 1991-2016, Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 48, 354-362 (2021). 75 .שם סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 22 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בהינתן תקופת המתנה ממושכת ובין מסיבות אחרות, עלולה להביא להישנות תופעת ההתמכרות ולהתדרדרות במצבם של המטופלים בתקופה זו. 76 משרד הבריאות, בתשובתו למרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכיר ב היעדר רצף טיפולי מספק עבור אנשים הסובלים מתחלואה כפולה במעבר בין מסגרות ה אשפוז לבין מסגרות השיקום בקהילה, ש לדבריו אינן מותאמות להיקף האוכלוסייה ולצרכיה ,אך הוא לא פירט מהו היקף המחסור ומ הן הסיבות לכך .משרד הבריאות סבור אף הוא כי קושי זה עלול להחזיר את החולים לאשפוז פסיכיאטרי ו/או לגרום להחמרת מצבם הן מבחינת ההתמכרות והן מבחינת .הבעיה הנפשית שממנה הם סובלים77 3.2 קשיים ברצף הטיפולי עם קופות החולים ועם שירותי השיקום בהינתן העובדה כי האחריות על אספקת שירותי בריאות הנפש, להם עשויים להזדקק כאמור גם מבוטחים הסובלים מהתמכרות, מצויה בידי גורם אחר והוא קופות החולים, עולה שאלה באשר לאופן העברת המידע בין משרדי הממשלה האמונים על הטיפול בהתמכרויות לבין הקופות וכן באשר לטיפול הניתן על-ידי הקופות למבוטחי ם הסובלים במקביל ל.הפרעת התמכרות לטענת אילסם - החברה לטיפול בהתמכרויות, "אם עוד קודם לרפורמה הטיפול בהתמכרויות .סבל מבעיות וכשלים לא מעטים, הרי שלאחר חלוקת האחריות הבעיות התעצמו ואף הוקצנו המציאות בה חיים הן המטופלים והן אנשי הטיפול בשש השנים האחרונות מקשה מאוד על האפשרות להעניק מענה טיפולי הולם לאוכל וסייה מורכב הנושאת אבחנה כפולה (הפרעה נפשית מאובחנת והתמכרות)... הסיטואציה אשר נוצרה בעקבות הרפורמה הביטוחית בשירותי בריאות הנפש הקצינה את הבעיה והובילה ליצירת פיצול לא הגיוני בכל קנה מידה, בין הטיפול בהפרעה הנפשית לטיפול בהתמכרות, תוך פגיעה ביכולתנו לייצר רצף טיפולי עבור ."המתמודדים וגיוסם להמשך מעקב וטיפול78 באילסם מתארים מצב במסגרתו מטופלים המתמודדים עם הפרעות נפשיות המופנים לטיפול במסגרת מרפאות קופות החולים או מרפאות החוץ בבתי החולים (ממשלתיים או של קופות החולים) מקבלים טיפול בגין ההפרעה הנפשית שממנה הם סובלים בלבד, במידה ובמהלך הטיפול מתברר כי הם מתמודדים ג ,ם עם התמכרות, הם מופנים לטיפול במסגרות הרלוונטיות שכן במסגרת הרפורמה אין הטיפול בהיבט זה מצוי באחריות הגורמים המטפלים מטעם קופות 76 עידית סרגוסטי, מנהלת תחום יישום מדיניות, בזכות– :המרכז לזכויות אדם של אנשים עם מוגבלויות, שיחת טלפון2 בינואר2021 ; עוצמה - ,פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש (ע"ר); שיחת טלפון7 ,בפברואר2021 . 77 מירי ,כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב22 באפריל2021 . 78 ד"ר איתי בסר, יו"ר החברה הישראלית לרפואת התמכרויות, ההסתדרות הרפואית; ד"ר אביבה וולף, מזכ"לית החברה הישראלית לרפואת התמכרויות ההסתדרות הרפואית; ד"ר סרג'יו מרצ'בסקי, גזבר ,החברה הישראלית לרפואת התמכרויות, ההסתדרות הרפואית ,מכתב6 במאי2021 . משרד הבריאות מכיר בהיעדר רצף טיפולי עבור אנשים הסובלים מתחלואה כפולה במעבר בין מסגרות האשפוז לבין ,מסגרות השיקום בקהילה שלדבריו אינן מותאמות להיקף האוכלוסייה ,ולצרכיה אך הוא לא פירט מהו היקף המחסור ומהן הסיבות לכך באילסם מציינים כי הרפורמה הביטוחית בשירותי בריאות הנפש הובילה לפיצול לא הגיוני בין הטיפול בהפרעה הנפשית לטיפול בהתמכרות, תוך פגיעה ביכולת לייצר רצף טיפולי עבור המתמודדים וגיוסם להמשך מעקב וטיפול סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 23 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm החולים. לדברי אילסם, מצב זה יוצר פיצול וסירבול של המהלך הטיפולי וכפועל יוצא הסיכוי שהמטופלים האמורים ישתפו פעולה בטיפול, יראו היענות ואדיקות סבירים עד טובים וישמרו על יציבות נפשית הוא נמוך. לדברי אילסם פיצול זה הוא אינו יעיל, שכן ההתמכרות לחומרים פסיכו- אקטיביים שונים עלולה לפגוע בטיפול הפסיכיאטרי התרופתי. עוד לדברי אילסם, במצב הקיים יש קושי רב ביצירה ושמירה על רציפות טיפולית, מה שמוביל להחמרה חוזרת ונשנית במצב הנפשי של.המטופל79 ,לדברי המשרד הרווחה "המספר ההולך וגדל של הסובלים מתחלואה כפולה ודפוסי חרדה ודיכאון הקיימים אצל מכורים המצריכים ליווי רפואי (סוגיות עליה ן אמונים משרד הבריאות ."וקופות החולים) לא מקבלים מענה מספק80 יתרה מכך, לדברי משרד הבריאות מטופלים שסיימו תהליך טי פולי בתחום ההתמכרות וזקוקים לטיפול נפשי דרך הקופה אינם מקבלים קדימות בבואם לקבוע תור לקבלת שירותי בריאות הנפש במסגרת הקופה, 81 וגם למציאו ת .זו השלכות על הרצף הטיפולי כפי שעולה ממסמך מרכז המחקר והמידע של הכנסת בנושא המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל מנובמבר2020 , ארבע קופות החולים– ,הכללית, מאוחדת לאומית ומכבי, אינן מקבלות מידע ממשרד הבריאות וממשרד הרווחה המטפלים באוכלוסיות האנשים הסובלי ם מהתמכרות, על המ בוטחים שבטיפולן וחלקן ציינו כי ה מידע על ה מכורים המצוי בידיהן נשען על דיווח עצמי של המבוטחים. 82 משרד הבריאות מסר למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי אכן, נכון להיום, תיקם הרפואי של הסובלים מהתמכרות אינו מנוהל ב קופות החולים, 83 כלומר לקופות החולים אין מידע על הטיפול שאותו הם מקבלים בגין ההתמכרות מגורמים אחרים. ,לעומת זאת מ מענה משרד הרווחה עולה כי "נעשות פניות ומועבר מידע בין השירות לטיפול בהתמכרויות המשרד הרווחה לקופות החולים אודות מטופלים רלוונטיים". 84 ,עם זאת לא צוין מהם .המקרים הרלוונטיים וכיצד הם נקבעים עוד מסר משרד הרווחה כי "הקשר לקופות החולים נעשה באמצעות צוותי יחידות הרווחה ובאמצעות מרכזי שיקום מחוזיים של משרד 79 .שם 80 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומית, משרד הבריאות, מכתב22 באפריל2021 . 81 .שם 82 ,פלורה קוך דבידוביץ המידע הקיים על אוכלוסיית הסובלים מהתמכרות בישראל, מרכז המחקר והמידע של הכנסת , 26 בנובמבר2020 . 83 מירי כהן, מנהלת ,תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב22 באפריל2021 . 84 ,אהרון שבי, מנהל השירות להתמכרויות, משרד הרווחה והשירותים החברתיים, מכתב12 במאי2021 . ארבע קופות החולים– ,הכללית, מאוחדת לאומית ומכבי - אינן מקבלות מידע ממשרד הבריאות וממשרד הרווחה המטפלים באוכלוסיות האנשים הסובלי ,ם מהתמכרות על המבוטחים שבטיפולן משרד הרווחה מודע לבעיות הקיימות ולדבריו המספר ההולך וגדל של הסובלים מתחלואה כפולה ודפוסי חרדה ו דיכאון הקיימים אצל מכורים המ צריכים ליווי רפואי (סוגיות עליהן אמונים משרד הבריאות וקופות החולים )לא מקבלים מענה מספק סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 24 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm "הבריאות85, אולם המשרד לא פירט על ההיבטים הנכללים במסגרת קשר זה ועל אופן יישומו .בפועל ל היעדר מידע על הטיפול אותו מקבל מבוטח בגין התמכרות בתיק ו הרפואי בקופת החולים עשויות להיות השלכות שונות על הטיפול הניתן ל ו ובמשרד הבריאות מציינים כי מצב זה עלול לגרום, בין היתר, לכך שאדם הסובל מהתמכרות יקבל מרשם מרופא המשפחה לתרופה בעלת פוטנציאל התמכרותי, דבר אשר יכול להחמיר את מצבו או להזיק להליך הטיפולי בהפחת ת ההתמכרויות ואף לשימוש לרעה. דוגמה נוספת היא מכשול בקבלת טיפול בהפטיטיסC, השכיח מאוד,, לדברי משרד הבריאות בקרב אוכלוסיית המכורים. 86 במשרד הבריאות ציינו כי על- מנת לשפר את הקשר בין הרפואה הראשונית(רפואת המשפחה) לרפואת התמכרות, הנחה המשרד את הגורמים הרפואיים במרכזים לגמילה ליידע את רופאי המשפחה של כל אחד מהמטופלים על היותו אדם מכור ומטופל, וזאת על- מנת שרופא המשפחה יימנע .מרישום תרופות בעלות פוטנציאל של התמכרות87 נציין, כי במשרד לא פירטו מתי ניתנה הנחייה זו, מהו או.פן הדיווח של מרכזי הגמילה לרופאי המשפחה ועד כמה דיווח זה מתבצע בפועל סוגיית תרופות המרשם האופיאטיות ממחיש ה היטב את הקושי בפיצול התחום בין משרד הבריאות לקופות החולים. מצד אחד ההתמכרות לתרופות מרשם לעיתים היא יאטרוגנית (מחלה או הפרעה המתפתחת כתוצאה מטיפול ר פואי) והתרופות הממכרות נרשמו על- ידי רופאים מטפלים מבתי חולים או מהקופה, מצד שני תחום הטיפול בהתמכרויות מצוי כאמור בידי משרד הבריאות. משרד הבריאות סבור כי רצוי מאוד שגם הטיפול בהתמכרות בתרופות מרשם יתבצע בקופה עצמה ועל-כן, לדבריו על אף שתחום ההתמכרויות עדיי ן בתחום המשרד, בשנים האחרונות המשרד יזם יחד עם קופת חולים מאוחדת וקופת חולים מכבי, אשר היו מוכנות לשיתופי פעולה, מתן שירות ייחודי למכורים לתרופות מרשם במתקני הקופה, וזאת על- מנת .להנגיש את השירות ולהוריד את הסטיגמה כלפי אנשים הסובלים מהפרעת שימוש בחומרים88 ס וגיה נוספת שעלתה מדוח מבקר המדינה 70 ב לשנת2020 היא שהטיפול במכורים ובחולי תחלואה כפולה בקופות החולים ניתן על- ידי רופאים שאינם מומחים בתחום ו הוא המלי ץ כי משרד הבריאות וקופות החולים יפעלו לשם הסדרת הנושא וייאפשרו לאוכלוסייה זו לקבל טיפול .ראוי ומתאים89 משרד הרווחה העלה בפנינו אף הוא סוגיה זו והדגיש את הצורך ב טיפול בסוגיית היעדר רופאים נרקולוגיים או פסיכיאטרים מומחים בתחום ההתמכרויות בכל קופות 85 .שם 86 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב22 באפריל2021 . 87 .שם 88 .שם 89 מבקר המדינה, דוח שנתי70 ,ב היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש , מאי2020 . סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 25 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm החולים. 90 משרד הבריאות מסר למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי אכן היה רצוי שבמרפאות כאב .ובמרכזי שיקום כאב יהיה מומחה בתחום ההתמכרויות כחלק בלתי נפרד מהצוות הטיפולי לדברי המשרד, נכון להיום הדבר לא קיים בכל המסגרות, אולם המחלקה להתמכרויות במשרד פעלה בשנים האחרונות להדרכת רופאי כאב גם בתחום התמכרות לתרופות אלה והורחבו חלק ממסגרות הכאב גם בתחום זה. לדברי המשרד, הוא מארגן קורסים מקצועיים על- מנת להכשיר מספר רב של רופאים וצוותים פרא-רפואיים בתחום התמכרויות ותחלואה כ פולה במטרה להשלים את פערי הידע שקיימים בשטח ולעודד מתן טיפול א י כותי ומבוסס ראיות לרווחת המטופל. 91 בעיה נוספת העולה מפיצול מערך ההתמכרויות ממערך בריאות הנפש ונדונה בדוח מבקר המדינה70 ב לעניין היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש היא ש בשל פרשנויות מנוגדות של הסכם הרפורמה בדבר האחריות לסובלים ממחלות נפש בשילוב ,התמכרויות ישנם קשיים בקבלת שירותי בריאות הנפש בקופות החולים. לדברי אילסם אם אדם המתמודד עם דכאון מופנה להתחלת מעקב וטיפול מרפאתיים בקופות החולים אך במקביל מתמודד גם עם התמכרות לאלכוהול או חומר פסיכו- אקטיבי אחר, קופת החולים תערער על מפגשים עם גורמי.טיפול בהם ישנה התייחסות גם לשימוש92 במצב זה, לדברי אילסם, הטיפול הפסיכיאטרי מאבד מיעילותו, שכן המטופל ממשיך להשתמש בחומרים פסיכו- ,אקטיביים מחד והטיפול בהתמכרות לוקה בחסר בשל היעדר רציפות טיפולית וקשר מקצועי בין פסיכיאטר קופות החולים והגורמים האמונים על גמי לה וטיפול בהתמכרות (משרד הבריאות ומשרד .הרווחה) מאידך93 בהתייחס לסוגיה זו מסר משרד הבריאות למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי בשנים האחרונות הושגו הבנות מול קופות החולים באשר למחלוקות בתחום התחלואה .הכפולה94 4 . כיצד ניתן להבטיח את רצף הטיפול באנשים הסובלים?מהתמכרות נראה כי קיימת תמימות דעים בין משרד הרווחה למשרד הבריאות על הצורך בשמירת רצף טיפולי ועל כך שהרצף הטיפולי המוצע כיום לסובלים מהתמכרות לוקה בחסר. לכן שאלנו את הגורמים האמורים מהם הצעדים שבהם יש לדעתם.לנקוט לשינוי המצב 90 אהרון שבי, מנהל השירות להתמכרויות, מש ,רד הרווחה והשירותים החברתיים, מכתב12 במאי2021 . 91 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב22 באפריל2021 . 92 ד"ר איתי בסר, יו"ר החברה הישראלית לרפואת התמכרויות, ההסתדרות הרפואית; ד"ר אביבה וולף, מזכ"לית החברה הישראלית לרפ ,ואת התמכרויות ההסתדרות הרפואית; ד"ר סרג'יו מרצ'בסקי, גזבר החברה הישראלית לרפואת התמכרויות, ההסתדרות הרפואית ,מכתב6 במאי2021 . 93 .שם 94 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב22 באפריל2021 . נראה כי קיימת תמימות דעים בין משרד הרווחה למשרד הבריאות על הצורך בשמירת רצף טיפולי ועל כך שהרצף הטיפולי המוצע כיום לסובלים מהתמכרות לוקה בחסר סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 26 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm במשרד הרווחה ציינו כי הם רואי ם "חשיבות בהתארגנות משרד הרווחה ומשרד הבריאות בפיתוח אסטרטגיה רב- שנתית הכוללת מדיניות ותוכניות התערבות מותאמות ומשולבות ( One stop shop ") 95 .][ההדגשה לא במקור גם במשרד הבריאות רואים לנכון להגביר את " שיתוף הפעולה בין שני המשרדים ומציינים כי בהינתן חסמים ובעיות ביצירת רצף טיפול, על אף מאמצים גם מצד משרד הבריאות וגם מצד משרד הרווחה לשפר את המצב ולשתף פעולה ...בהחלט קיימת חשיבות לקיום גורם מתכלל אחד וזה עשוי להיות קריטי בשלב מעבר המטופל ממסגרת אחת לשנייה בייחוד אם המסגרת אליו הוא מועבר שייכת למשרד אחר." 96 לדבר י משרד הבריאות, גורם זה יוכל לנהל את הטיפול במקרים וללוות אותם במהלך שלבי הטיפול השונים, מה שעשוי להטיב עם הטיפול, למנוע "נפילה בין הכיסאות" ולהביא .להצלחת הטיפול לאורך זמן97 ?באשר לשאלה מיהו הגורם שיתכלל תחום זה במשרד הרווחה ממליצים כי הגורם המתכלל יהיה משרד הרווחה , המטפל לדברי ,המשרד במספר הרב ביותר של אנשים הסובלים מהתמכרות בישראל, ותפקידו יהיה "לתאם בין השירותים השונים, ללוות את אופן השגת המשאבים המנהליים והכספיים למענים טיפוליים לאוכלוסייה בפריסה ארצית וקידום מימוש הרפורמה בשירותי בריאות הנפש. הגוף שבראשו יעמוד הגורם המתכלל צריך הל יות מורכב מנציגים של שלושת הגורמים האחראיים על הטיפול בהתמכרויות– משרד הרווחה, משרד הבריאות וקופות החולים. פעילותו תכלול ריכוז פניות מהשטח, כתיבת נהלי עבודה ודפוסי שיתופי פעולה, דאגה לשילוב רופאים מומחים בתחום וריכוז אופני ההפנייה של האוכלוסייה מרכזים טיפ וליים מתאימים." 98 " לעומת זאת, במשרד הבריאות סבורים כי לאור ההתמקצעות הנדרשות כדי לנהל טיפול מסוג זה היה רצוי שיהיה גורם מחוזי בכל אחת מהקופות אשר ירכז את כלל המקרים בתחום ההתמכרויות, כגון רפרנט נושא התמכרויות מחוזי. גורם זה יהיה בקשר עם כלל הגורמים המעורבים, כולל גורמים של משרד הרווחה ושל השיקום" 99 [ההדגשה לא במקור]. במענה ע ל שאלתנו אם משרד הבריאות סבור כי הטיפול בהתמכרויות צריך להישאר באחריות המשרד או לעבור לידי קופות החולים השיב משרד הבריאות כי "המשרד סבור כי הטיפול באנשים הסובלים מהתמכרויות יעבור לקופות, אם כי באופן הדרגתי וזאת על- מנת לאפשר לקופות להתארגן, להתקשר עם הספקים הרלוונטיים, להשלים את ההכשרות של אנשי הצוות 95 אהרון שבי, מנהל השירות להתמכ ,רויות, משרד הרווחה והשירותים החברתיים, מכתב12 במאי2021 . 96 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב22 באפריל2021 . 97 .שם 98 ,אהרון שבי, מנהל השירות לטיפול בהתמכרויות, משרד הרווחה והשירותים החברתיים, מכתב12 במאי2021 . 99 מ ,ירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, מכתב22 באפריל2021 . במשרד הרווחה ממליצים כי הגורם המתכלל יהיה משרד הרווחה , המטפל ,לדברי המשרד במספ ר הרב ביותר של אנשים הסובלים מהתמכרות בישראל במשרד הבריאות סבורים כי רצוי שיהיה גורם מחוזי בכל אחת מהקופות אשר ירכז את כלל המקרים ,בתחום ההתמכרויות כגון רפרנט נושא התמכרויות מחוזי סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובי נו לבין מערך בריאות הנפש | 27 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הזקוקים לכך ולבנות תשתית ראוי ה בכלל רחבי הארץ למתן המענים הנדרשים. כעת המשרד ממלא תפקיד כפול ופועל בו- .זמנית גם כמספק חלק מהשירותים וגם כרגולטור "רצוי שהמשרד יתפקד כרגולטור בלבד100 .][ההדגשה לא במקור עם זאת, באילסם סבורים כי קיים צורך מיידי להעביר את האחריות .הביטוחית לטיפול בתחלואה כפולה לקופות החולים101 לאור עמד ת משרד הבריאות ,לעיל שאלנו את קופות החולים מהי עמדתן באשר להעברת האחריות על האספקה והמימון של תחום הגמילה וההתמכרויות מאחריות משרד הבריאות לאחריות ו ן מהן ההשלכות האפשריות מבחינתן ,של צעד זה. נוסף על כך ביקשנו ללמוד על ההיערכות שתידרש מהקופות במקרה של החלטה על העברת האחריות על אספקת השירותים .בתחום האמור לידיהן נציין כי חלק מהקופות התייחסו בתשובותיהן למצב של העברת מלוא האחריות, הן הרפואית והן הפסיכו- סוציאלית לידיהן, אולם נבהיר כי פנייתנו התמקדה בהעברת הי.בט הגמילה הרפואי בלבד לדברי כללית שירותי בריאות תחום הטיפול בהתמכרויות מצריך טיפול ממושך, תשומות כוח אדם מיומן ומשאבים . בכללית סבורים, כי בהינתן כי החלק הרפואי של הטיפול בהתמכרות הוא ,החלק הקטן בטיפול במצבי התמכרות ו "בהיעדר הכלים לטפל בהיבטים האחרים הקשורים בהתמכרות, כגון מגורים , מצב כלכלי מצב התא המשפחתי, המסגרת החברתית או מסגרות גמילה , לקופות אין יכולת להעניק את מעטפת הטיפול הכוללת. מדובר בנושאים שאינם בליבת העיסוק של הרפואה שלקופות החולים אין כל יכולת או יתרון יחסי בטיפול בהם". 102 .][ההדגשה לא במקור עוד ציינו בכללית, כי כיום המענה בבריאות הנפש עונה על הצרכים הקיימים תוך כדי מאמץ רב ואור כי תורים ארוכים מאוד. הכנסה של מטופלים מורכבים אלו למרפאות בריאות הנפש תוביל .לפגיעה משמעותית בשירות הקיים ,לדברי הקופה כיוון שמדובר במטופלים בעלי מאפיינים כרוניים הדורשים תשומות זמן וכוח אדם, באם הקופות ייאפשרו מהלך זה , ישנה סכנה שמרפאות בריאות הנפש של הק ופות יידרשו להפנות את מרבית התשומות לטיפול בגמילה על .חשבון הטיפול במטופלים אחרים" ,לאור זאת הקופה סבורה כי אין זה נכון שהקופות י י קחו אחריות על המטופלים הסובלים מהתמכרויות והן ימשיכו לטפל באוכלוסייה זו בעתות של משבר נפשי חריף כפי שמפורט בהסכם האמור" .][ההדגשה לא במקור לדברי הקופה , על תחום זה להישאר בסמכות משרד הרווחה ויתר הגורמים האחראיים על ה.נושא כיום103 100 .שם 101 ד"ר איתי בסר, יו"ר החברה הישראלית לרפואת התמכרויות, ההסתדרות הרפואית; ד"ר אביבה וולף, מזכ"לית החברה הישראלית לרפואת התמכרויות ההסתדרות הרפואית; ד"ר סרג'יו ,מרצ'בסקי, גזבר החברה הישראלית לרפואת התמכרויות, ההסתדרות הרפואית ,מכתב6 במאי2021 . 102 ,נעה דנאי, מנהלת המחלקה לניהול ידע ומידע, ממונת חופש המידע, אגף תכנון ואסטרטגיה, כללית שירותי בריאות, מכתב1 במרץ 2021 ; 30 במאי2021 . 103 .שם בכללית סבורים כי אין זה נכון שהקופות תקבלנה אחריות על המטופלים הסובלים מהתמכרויות , אלא ש הן תמשכנה לטפל באוכלוסייה זו בעתות של משבר נפשי חריף כפי שמפורט בהסכם סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 28 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm לדברי מכבי שירותי בריאות, נושא האחריות על תחום ההתמכרויות עלה לדיון מספר פעמים ב ,עבר, בין היתר ,בפורומים של גורמים העוסקים בתחום אולם טרם נעשתה עבודת מטה מקצועית הבוחנת את נושא האחריות לאספקה ומימון של התחום . במכבי סבורים, כי כדי לבחון ביצוע צעד ,מסוג זה יש לנהל דיון מקצועי מול כל הגורמים הרלוונטיים, במסגרתו יעלו היתרונות וחסרונות האפשריים ו ייבחן התקציב הדרוש לכך. במכבי ציינו עוד כי מטופל הנמצא במ סגרות של משרד הבריאות והרווחה והוא זקוק גם למענה נפשי יכול לקבל מענה של .פסיכיאטר באותן המסגרות, כך שהבעיה הנפשית איננה נשארת ללא טיפול104 במכבי ציינו עוד כי אין חולק כי הטיפול בנושא ההתמכרות הוא חלק מטיפול בבריאות השלמה של המבוטחים אולם לדברי הקופה, על דיון כזה "לבוא עם הקצאת תקציב ברורה לצורך כוח "אדם מקצועי ומנהלי, הכשרות, תשתיות מחשוב והקמת שירות וכיוצא בזה כאשר לדברי ,הקופה "במידה ויעלה נושא הגמילה וההתמכרויות דיון, מכבי תשמח לקחת חלק וישנה חשיבות ."להתייחס לנושא גיוס והכשרות של צוותים, שינוי חקיקה נדרש ושינוי פריסת השירותים בתחום ,לדברי הקופה נכון להיום, העברת תחום ההתמכרויות לידי קופות החולים לא עומדת על ,הפרק ,ולכן טרם נעשתה עבודה הבוחנת את הצרכים העתידיים הנלווים לצעד זה. לדברי מכבי אחריות על תחום הגמילה וההתמכרויות, כמו כל שירות אחר, ידרוש הגדלה של כוח אדם רפואי ומנהלי התקשרויות עם נותני שירות שונים , מערכת בקרה, מדידה והערכה ותקצוב ראוי של .המדינה105 בלאומית שירותי בריאות מציינים כי היותו של תחום הטיפול בהתמכרויות תחום מורכב נה יתן על- ,ידי מכלול שירותים ודיסציפלינות שונות מצביע על כך כי אין יתרון בהעברת האחריות על אספקתו לידי קופות החולים. בלאומית סבורים כי על מרבית השירותים להמשיך ולהינתן על- ידי גורמים חינוכיים, חברתיים, שיקומיים, מניעתיים ואחרים משום שבניגוד למחלות אחרות החלק ה .רפואי בהתמכרויות לסוגיהן הוא אינו החלק הדומיננטי לדברי הקופה, אין ביכולתה להכיל את הטיפול כולו ,באנשים הסובלים מהתמכרות שכן חסרות לה המיומנויות הדרושות לכך ועליה עדיין להקדיש את מרבית המאמצים בהעברת האחריות של בריאות הנפש לקופות– רפורמה שעדיין לא הסתיימה ו יעדיה עדיין לא הושגו, מסיבות כלכליות וממחסור חמור בכוח אדם .מקצועי ,לדברי לאומית מערכת בריאות הנפש של הקופה וספקיה אינם ערוכים לטפל באוכלוסיית הסובלים מהתמכרות ו שילובם ב מסגרת המרפאות" עלולה להביא להפרעה משמעותית במתן הטיפול לכלל האוכלוסייה ולהעביר את נקודת הכובד של מתן השירותים "לאוכלוסייה זו כאשר.כבר כיום יש מחסור בשירותים הקיימים לאור העלייה בביקוש106 על- כן 104 רן סער, מנכ"ל מכבי שירותי ,בריאות, מכתב3 בפברואר2021 . 105 .שם 106 ,נטע יונה, מנהלת אגף רכש ובקרה; שולמית שי, עוזרת מנהל בריאות הנפש, לאומית שירותי בריאות, מכתב17 בפברואר2021 . לדברי מכבי, העברת תחום ההתמכרויות לידי קופות החולים לא עומדת על הפרק, ולכן טרם נעשתה עבודה הבוחנת את הצרכים העתידיי ם הנלווים לצעד זה ב לאומית סבורים כי אין יתרון בהעברת תחום ההתמכרויות לידי קופות החולים. ככל שיוחלט על ביצוע הרפורמה, סבורים בלאומית כי יידרשו תקציבים גדולים בהרבה מאלו שהוקצבו לרפורמה בבריאות הנפש סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש | 29 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm סבורים בלאומית כי "הקופות אינן צריכות ואינן יכולות להידרש לנושא זה מ עבר למה שכבר נעשה היום וכלול בהסכם הרפורמה. לקופות החולים אין יתרון בהפעלת שיר ות בו בעלי המקצוע חסרים. להיפך, זה יגרום לתחרות שאינה בריאה וחיכוך מיותר בין הקופות בריב על המשאבים ."הקיימים107 ,אולם ,הוסיפה לאומית ככל שיוחלט על ביצוע רפורמה זו יידרשו תקציבים הרבה יותר גדולים מאלו שהוקצבו לרפורמה בבריאות הנפש, שכן התחום גדל. עוד לדברי הק ,ופה העברת האחריות לתחום ההתמכרויות לידי קופות החולים תדרוש עבודה בין משרדית לצורך תכנון, גיוס ;והכשרת כוח האדם; פיתוח תוכניות לימודים להכשרת כוח אדם רפואי השקעה ;בנכסים אסדרה של עולם המחירים, הקודים, ההתחשבנות והתקציב לנושא וייצור מראש של מנגנונים למעקב.אחר הביצוע לתיקון רכיבים אלה לאורך הדרך108 לדברי קופת חולים מאוחדת , הטיפול בהתמכרויות מצריך התמקצעות ספציפית ומתקנים . ייעודיים " ,לדברי הקופה בשלב זה, בו הקופה מתמודדת עם אתגר של אספקת שירותי בריאות נפש זמינים נגישים ואיכותיים מבלי שמשרד הבריאות והאוצר מגבים מהלך זה בתקציבים מתאימים, לא ניתן לדון באפשרות של תוספת שירות, שמצריכה ה יערכות מקצועית ותפעולית נרחבת. יחד עם זאת, הקופה בהחלט ממליצה למשרד הבריאות לפעול להעברת תקציבים הולמים קופות החולים, שייאפשרו את מימוש הרפורמה בצורה מיטבית ולהמציא תקציבים נאותים להמשך אספקת השירות לאנשים הסובלים מהתמכרות במתכונתה היום. כמו- ,כן יש לפעול ל רציפות המידע בין המשרד וקופות החולים על- מנת לאפשר רציפות טובה יותר באנשים הסובלים מהתמכרות, שממילא צורכים במקביל גם שירותי בריאות במסגרת הקופה" 109 .)(ההדגשה לא במקור שאלנו גם את משרד האוצר מהי עמד תו ביחס לשאלת העברת האחריות על אספקת שירותי בריאות הנפש לגמילה והתמכרויות מידי משרד הבריאות לאחריות קופות החו לים. במשרד האוצר השיבו, כי ניתן לשקול העברה של טיפול בתחום ההתמכרויות לקופות החולים, אך הדבר חייב להיעשות בתיאום ובהסכמה של קופות החולים, על- מנת שלמהלך תהיה היתכנות ואפקטיביות בשיפור הטיפול בנושא. עוד ציינו במשרד האוצר כי ככלל, העברת אחריות מעין זו צפויה ל דרוש משאבים נוספים מעבר לקיימים עבור הנושא כיום, מאחר ותידרש הקמת תשתיות .מתאימות בארבע קופות החולים, והסדרה תקציבית ארוכת טווח ,לדברי האוצר על- מנת .להעריך את עלות המהלך נדרש להבין מהו המתווה המוצע110 נציין כי משרד הבריאות ובמשרד האוצר לא השיבו לשאלה ה אם.נעשתה הערכה של התוספת התקציבית הנדרשת לצורך כך 107 .שם 108 .שם 109 ,פרופ' ערד קודש, מנהל מערך בריאות הנפש, קופת חולים מאוחדת8 בפברואר2021 . 110 דניאל פדון, רפרנט ,בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר, מכתב7 ביוני2021 . לדברי מאוחדת, כבר כיום הקופה מתמודדת עם אתגר של אספקת שירותי בריאות נפש זמינים נגישים ואיכותיים לכלל המבוטחים. לדברי הקופה, יש לפעול לרציפות המידע בין המשרד ל קופות החולים לדברי משרד האוצר, ניתן לשקול העברה של טיפול בתחום ההתמכרויות לקופות החולים, אך הדבר חייב להיעשות בתיאום ובהסכמה של קופות .החולים מתשובות משרד האוצר והבריאות לא ניתן ללמוד אם בוצעה הערכה תקציבית להעברה זו