חומר רקע
חוות דעת אפידמיולוגית – חובת בדיקות PCR לפני עלייה לטיסה לישראל וחובת הבדיקות בנחיתה.
רקע
מתחילת המגיפה האיום האסטרטגי המשמעותי על תמונת מצב התחלואה בישראל היה תחלואה מיובאת מחו"ל, בדגש על ווריאנטים חדשים.
כלל גלי התחלואה נגרמו מתחלואה שמקורה בחו"ל, לרוב בשילוב עם הפרות בידוד לאחר הגעה לישראל. התפשטות תחלואה זו הייתה מהירה יותר בגל האחרון לאור פתיחת המשק והסרת מרבית ההגבלות שהביאו לריבוי מגעים לכל חולה.
תחזיות של ארגון הבריאות העולמי וה-CDC מדברות על המשך המגיפה העולמית גם לשנת 2022 לצד צפי ברור להתפתחות ווריאנטים מוטאנטיים של הנגיף, אשר חלקם עלולים לפגוע במועילות החיסון ואף לעקוף את מנגנון ההגנה החיסונית אשר נוצר בעקבות קבלת החיסון או ההחלמה. ווריאנט כאמור אינו נפוץ כעת במדינת ישראל ולכן הצפי הוא שיגיע מחו"ל. כשמדובר בכניסה של ווריאנט חדש, גם כניסה של חולה אחד שאינו מתגלה עלול להוביל לנזק בריאותי מהותי למדינת ישראל. מסיבה זו נדרשת נקיטת צעדים אפקטיביים בצמצום תחלואה נכנסת מחו"ל, גם אם כלים אלו לא מונעים חדירה של מספר חולים גבוה באופן מוחלט. הסיכון לכניסת ווריאנט צפוי להשפיע באופן שונה על תמונת מצב התחלואה בישראל, מאשר ההשפעה של אותו מספר חולים שמקורם בחו"ל. מאחר ולא ידוע היכן יתפתח ווריאנט כזה, ומאחר ומצב התחלואה בכל מדינה משתנה באופן מהיר, יש צורך לחייב בבדיקה את הנכנסים לישראל מכל מדינות העולם. כמו כן נדרש לחייב גם מחוסנים ומחלימים בבדיקות אלו משום שגם להם יש סיכוי לחלות, גם אם נמוך יותר מאשר של מי שאינם מחלימים ומחוסנים ובפרט אם יתפתח ווריאנט עוקף נוגדנים מהחלמה או חיסון.
חשיבות ביצוע בדיקות PCR
חובת ביצוע בדיקת PCR בעת הנחיתה בישראל ללא קשר לסטטוס חיסוני נדרשת לצורך זיהוי של מקרי תחלואה שלא התגלו בבדיקה שבוצעה 72 שעות לפני הטיסה (אם עקב התפרצות לאחר מועד ביצוע הבדיקה, ואם במקרים מסוימים בשל שהות קצרה מ-72 שעות שלא מחייבת בדיקה ואם בשל הבדלים בשיטות מעבדה ואיכות הבדיקה במעבדות שונות בחו"ל). זיהוי של כל מקרה ומקרה הוא חשוב בשל החשש לתחלואה בווריאנט מסוכן כמפורט מעלה.
בדיקות בנחיתה גם מהוות כלי אפידמיולוגי רב ערך לזיהוי ווריאנט עוקף חיסון. הן מאפשרות ריצוף גנומי של הדגימות על מנת לזהות ווריאנטים במעבדות מורשות בישראל, וכך להשקיע מאמצים מוגברים בקטיעת שרשרת ההדבקה מאותו חולה.
ערך נלווה נוסף של ביצוע בדיקות אלה, אם כי לא העיקר, הינו לצורכי סיווג מדינות לפי דרגות סיכון, במיוחד בקרב החוזרים ממדינות שאינן מרצפות ו/או אינן מדווחות תוצאות ריצופים מסיבות שונות. כמו לצורך זיהוי דעיכה חיסונית בקרב מחוסנים כפי שנצפתה בגל התחלואה האחרון. כיום אדם מחוסן או מחלים אינו מחויב בביצוע בדיקה לאחר חשיפה לחולה מאומת בישראל ואינו חייב בבידוד, לכן לא קיים מנגנון יעיל אחר לזיהוי מגמת הדעיכה בהגנה החיסונית באוכלוסייה.
על מנת לשמור על ההישג המשמעותי אליו הגיעה מדינת ישראל בזכות מבצעי החיסון שסייעו להשתלט על גלי התחלואה האחרונים, נדרש הידוק הבקרה על תחלואה מיובאת בדגש על חובת ביצוע בדיקות גם לפני העלייה לטיסה לישראל וגם בכניסה כולל מחוסנים ומחלימים.
בדיקות PCR לפני העלייה לטיסה
לבדיקות אלה ערך רב בצמצום התחלואה הנכנסת לישראל.
בחודש פברואר 2021, לאחר שהתקנות המחייבות ביצוע בדיקות לפני כניסה לישראל נכנסו לראשונה לתוקפן, אחוז הבדיקות החיוביות בכניסה לישראל ירד מ-8% אל מתחת ל1%.
למרות העלייה המשמעותית באחוזי ההתחסנות בקרב ישראלים היוצאים לחו"ל, אשר הביאה איתה ירידה בתחלואה הנכנסת באופן כללי, עדיין ישנם היקפים משמעותיים של ישראלים אשר נדבקים מהלך שהותם בחו"ל ומתאמתים בבדיקה המבוצעת טרם עלייתם לטיסה. גילוי החולה לפני העליה לטיסה מונע חלק ניכר מהתחלואה המיובאת לישראל מחו"ל, כולל צמצום הסיכון להבאת ווריאנטים מסוכנים. זאת מאחר ואנשים אלה נשארים בחו"ל עד לסיום תקופת הבידוד וקבלת אישור החלמה טרם חזרתם לארץ. גילוי חולה לפני עליה לטיסה גם מונע חשיפה לחולה של אנשים בסביבתו והדבקתם, כולל במהלך הטיסה עצמה. חולים שנדבקו בטיסה ככל הנראה לא יתגלו בבדיקה עם הכניסה לארץ ולכן עצם הימצאות חולה על טיסה תגרום לפספוס זיהוי הנדבקים ממנו.
עפ"י נתונים שנאספו עפ"י בקשת משרד הבריאות מול אחת מחברות הביטוח המובילות בשוק אשר ביטחה את הנוסעים לחו"ל כולל הרחבות הקשורות לתחלואה בקורונה במהלך שהייתם מחוץ לישראל (בדיקות מעבדה, אשפוזים, בדיקות רופא, מלוניות בידוד וכו'), ניתן להתרשם מהיקפי התחלואה הגדולים מאוד כפי שאכן ראינו בגל התחלואה האחרון. מספר הנוסעים שהסדירו ביטוח רפואי דרך חברה זו עמד על כ-600,000 רשומות בחצי השנה האחרונה – מדגם גדול מאוד שניתן להשליך ממנו עם היקף הנוסעים האמיתי שהתאמתו טרם הגעתם לישראל.
בטבלה מטה מוצגת הערכה כמותית של מספר מאומתים מוערך המבוסס על שיעורי מימוש הביטוח בהקשרי קורונה כפי שנצפו במדגם של 600 אלפי מבוטחים. לפיה ניתן לראות כי היקף התחלואה הנכנסת שנמנע בזכות בדיקת PCR אשר בוצעה טרם העלייה לטיסה עומד על כ-4018 חולים חדשים.
עוד ניתן להתרשם מהטבלה כי למרות מגמת הירידה הברורה בהיקף התחלואה הצפוי בעקבות מתן הבוסטר (הירידה הברורה נראית החל מחודש אוקטובר), עדיין צפויים להתאמת מעל 100 מקרים חדשים מדי חודש לפחות. כפי שהוסבר קודם לכן, דינם של 100 חולים מחו"ל העלולים להביא ווריאנט אחר של הנגיף לארץ, אינו דומה לתוספת של 100 חולים בישראל לרוב יחלו בווריאנט הנפוץ בישראל.
הערכת נתוני תחלואה בעת שהייה בחו"ל עפ"י נתוני ועדת חריגים
לצורך הערכת היקפי תחלואה בחו"ל, בוצע ניתוח בקשות שהגיעו לוועדת חריגים בין-משרדית למתן היתר עליה לטיסה ללא תוצאה שלילית בבדיקת PCR שמרכז משרד החוץ. סה"כ הוגשו 8359 בקשות לקבלת פטור מביצוע בדיקת PCR טרם העלייה לטיסה בין תאריכים 1/06/21-15/09/21 בשל היותם מחלימים טריים שחלקם הגדול עדיין עם בדיקות חיוביות. החל מ-15/09/21 בשל היקפי הפניות אליה, ועדת חריגים נתנה אישור גורף להציג במקום PCR שלילי תעודת מחלים / אישור על תוצאת PCR חיובית מ-3 חודשים אחרונים המעידה על החלמה טרייה שמעניקה פטור מביצוע הבדיקה לפני עלייה לטיסה במקום אישור ועדת חריגים.
מבדיקה מדגמית פרטנית של 200 מהפניות עולים הממצאים הבאים:
56% מכלל הפניות – חלו בחו"ל והחלימו בחו"ל
7% החלימו בישראל טרם נסיעתם לחו"ל
37% פניות מסיבות שונות (לא הספיקו לקבל תוצאות בדיקה, שהו פחות מ-72 שעות בחו"ל וכו')
בהנחה כי המדגם שנבדק פרטנית מייצג את כלל האוכלוסייה – ניתן להניח כי במהלך תקופת זמן זו קרוב ל-4700 לא היו מתגלים כחולים ללא חובת ביצוע בדיקה בעת שהייתם בחו"ל ועולים לטיסה בישראל כאשר הם חולים.
בדיקות PCR לאחר הנחיתה
בדיקות PCR המבוצעות לאחר הנחיתה בישראל מהוות כלי אפידמיולוגי קריטי נוסף המאפשרות לקבל נתונים ספציפיים ומדויקים אודות תחלואה נכנסת של אזרחים ישראליים גם מול רמת המוגנות שלהם (סטטוס חיסונים ו/או החלמה).
באופן עקבי ניתן לראות כי 50-60% מהחולים שחזרו מחו"ל התגלו בבדיקה בעת נחיתתם בישראל (למרות שרובם ביצע בדיקות טרם העלייה לטיסה).
דוגמא מטה מציגה את שיעור המאומתים החדשים שחזרו ממדינה ספציפית בפרק זמן נתון, לפיה ניתן לראות הבדלים ברורים באחוז התחלואה הנכנסת בין מחוסנים, לא מחוסנים ומחלימים בנפרד. ללא בדיקת חובה גורפת של כלל הנכנסים, לא ניתן לדעת האם מדובר כאן בדעיכה חיסונית / בעיה עם ווריאנט מסוים / בעיה עם תחלואה שמקורה במדינה מסוימת / בעיה עם חיסון זר מסוים / טעות שלנו בסיווג המדינה כמדינה צהובה עם סיכון נמוך לתחלואה ועוד.
לכן ביטול סנסור זה צפוי לפגוע באופן ישיר ביכולת לנטר מגמות של תחלואה, מצב תחלואה במדינות עולם שונות כולל נוכחות ווריאנטים חדשים השונים מאלה הנמצאים בישראל, לצד אלה לקבל גם ערך מוסף משמעותי שהינו השפעה על מוגנות ודעיכה חיסונית.
גם החלטה על ביטול חובת בדיקות רק בחלק מהיעדים (לדוגמא מדינות צהובות עם תחלואה נמוכה) עלול ליצור פגיעה באמינות הדיווחים ע"י החוזרים לישראל כל עוד לא קיים חיבור לטכנולוגיית PNR המאפשרת לזהות באילו מדינות האדם שהה טרם כניסתו לישראל.
היקפי תחלואה במחוסנים ומחלימים
למרות ההגנה הגבוהה המוענקת ע"י החיסון ו/או ההחלמה, לא מדובר ביצירת הגנה של 100%. עפ"י נתוני מעקב אחר הדבקות בקרב מחוסנים ומחלימים המתבצעים באופן עקבי ורציף בישראל, מועילות החיסון מוערכת בכ-90-95% בממוצע, אחוז המועילות באוכלוסייה מבוגרת מעל גיל 80 אף נמוך יותר ומוערך סביב כ-85%.
בטבלה שלעיל מוצגים מספרי חולים מאומתים בקרב מחוסנים ומחלימים בהתאם להגדרות החדשות בחודשים ספטמבר-אוקטובר 2021. המספרים מצביעים על היקפים לא מבוטלים של חולים שנדבקו למרות היותם מחוסנים, כולל אלה שקיבלו מנת בוסטר (כ-4 מיליון אזרחים סה"כ שקיבלו מנת בוסטר עד תחילת נובמבר).
אי לכך, לא ניתן לבטל את חובת הבדיקה באוכלוסיות אלה, גם אם הסיכון שלהם לתחלואה נמוך באופן מובהק בהשוואה ללא מחוסנים.
סיכום
למרות מגמת הירידה המשמעותית בהיקף התחלואה במחוסנים ומחלימים שבאה לידי ביטוי בשיעור החולים שירד באוקטובר 2021 בהשוואה לחודשים קודמים, עדיין הערכת היקפי התחלואה בפועל מצביעה על מאות של חולים מדי חודש. חולים אלו עלולים לחזור לישראל לאחר שהותם בחו"ל, לגרום לחשיפה נרחבת של אנשים בסביבתם בחללים הסגורים (שדות תעופה, מטוסים, רכבי הסעות ותחבורה ציבורית וכו'). זאת לצד סיכון מוגבר להבאת ווריאנטים מוטאנטיים ממדינות עולם שונות, אשר עלולים לשנות את תמונת המצב האפידמיולוגית במדינת ישראל ולבטל את הישגי ההתחסנות הגבוהים באוכלוסייה.
ההגבלות והחובות המוטלות על אזרחי מדינת ישראל גם בעת הזו של ירידה בתחלואה במדינה, לצד המשך התפשטות התחלואה במדינות עולם רבות כולל מזרח ומערב אירפה וארה"ב (שבעת הזאת חווים את הדעיכה החיסונית שנצפתה בישראל בחודשים האחרונים), נועדו על מנת לצמצם סיכונים עתידיים בדגש על הסיכון להגעת ווריאנטים שהחיסון פחות יעיל בפניהם ואף אינו מגן בפניהם כלל.
בהתאם לסיבות אשר פורטו לעיל, המלצתנו המקצועית הינה להשאיר את מדיניות חובת הבדיקות לכלל החוזרים מחו"ל הן בטרם עלייתם למטוס (במידה ושהו מעל 72 שעות מחוץ לישראל) והן בעת כניסה לישראל.
מצורף למסמך זה נייר עמדה שהוכן ע"י מרכז המידע והידע של אמ"ן, אשר בוחן ומציג מדיניות בדיקות בעולם בהקשרי תעופה.
תוויות שורה מחוסן טרי במנה 2 מחוסן מנה 3 מחלים ומחוסן מחלים טרי מחלים עד גיל 12 סה"כ
Sep 19036 8059 790 66 858 28809
Oct 1492 2541 176 5 226 4440
סכום כולל 20528 10600 966 71 1084 33249