חומר רקע

2021 אוקטובר נייר עמדה נגישות נשים-להפסקת הריון הפללה -אי ושוויון ועדת האתיקה של רופאים לזכויות אדם 2 הקדמה נייר זה נכתב לבקשת מחלקת מדיניות ברופאים לזכויות אדם על מנת לקדם שינוי בנגישות נשים להפסקת הריון שתאפשר להן ליישם את זכותן על גופן. כנייר אתי אין אנו עוסקים.ות בהצעת החוק עצמה, אלא במצב הרצוי המאפשר שמירה על זכויות האדם של המטופלות ועל יכולתם של צוותי הרפואה לפעול בהלימה לעקרונות מקצועיים ואתיים. פי החוק, ובתחומה מתנהלת -שר הבריאות א’ שוסטק: זו המדיניות על המדיניות של משרד הבריאות בעניין ההפלות. החוק במדינת ישראל אוסר ‎ אומר החוק במלים ברורות: “מי שהפסיק ביודעין את הריונה 313 הפלות. בסעיף ‎ 50 של אשה, בין בטיפול רפואי ובין בדרך אחרת, דינו מאסר חמש שנים או קנס אלף לירות”. אל תזרקו לחלל דברים חסרי יסוד כה רבים, המטעים את הציבור. החוק במדינת ישראל אוסר הפלות, להוציא ארבע סיבות: רק אם תבוצע הפלה בשל אחת מארבע הסיבות הללו, הרופא לא יואשם בפלילים.מדיניות משרד הבריאות היא לקיים את החוק ולראות שההפלות או הפסקות ההיריון במדינת פי החוק.לדעתי היתה חברת הכנסת אלוני מיטיבה -ישראל תעשנה אך ורק על לעשות בהרבה, לו עלתה על הבמה, גינתה והאשימה את כל מי שעושה הפלות פי החוק.-שלא על שולמית אלוני (המערך): אם הציבור אינו יכול לעמוד בגזירה, זו גזירה אווילית. ‎ בנובמבר 3( ואחת של הכנסת העשירית, יום שלישי, י"ז במרחשוון התשמ"ג-שלושים-הישיבה המאה היום הפלות בסתר ועמדת משרד הבריאות -‎, ו. הצעה לסדר02:11 ‎) ירושלים, הכנסת, שעה1982 3 רקע: חוק ומציאות החוק שמגדיר את הוועדות להפסקת הריון (חוק לתיקון דיני העונשין: הפסקת ) קובע כי אסור לבצע הפסקות הריון אלא אם ועדה שמוסמכת 1977-הריון, תשל"ז קריטריונים: 4 רופאים.ת ועו"ס) מאשרת את ביצוען וזאת על בסיס2( לדון בנושא 1 . ;האשה היא למטה מגיל הנישואין, או מלאו לה ארבעים שנה 2 . ההריון נובע מיחסים אסורים לפי החוק הפלילי או מיחסי עריות, או שהוא שלא מנישואין; 3 . ;הוולד עלול להיות בעל מום גופני או נפשי 4 . ;המשך ההיריון עלול לסכן את חיי האשה או לגרום לאשה נזק גופני או נפשי קריטריון חמישי שהוסר בלחץ המפלגות החרדיות: קריטריון הסעיף הסוציאלי המקובל במדינות מתקדמות בעולם. “חוק ההפלות הקיים היה חוק מנדטורי שנועד לכל מיני ילידים. מדינת ישראל, ‎ 1977-כשקמה, לא רצתה להתייחס לחוקים המנדטוריים. משום כך חוקק ב החוק לגבי תיקון דיני עונשין (הפסקת הריון), ובו היו חמישה סעיפים. אדוני שר הבריאות, כשעלתה ממשלת הליכוד לשלטון, ביטלתם דווקא את הסעיף ‎כדי להשביע את רצונם של גופים דתיים קיצוניים. 5 החשוב, סעיף מס הסעיף הזה אומר: “המשך ההריון עלול לגרום נזק חמור לאשה או לילדיה מחמת תנאיה המשפחתיים או החברתיים הקשים של האשה ושל סביבתה”. לידיעתך, זה הסעיף שביטלתם וזה הסעיף הפוגע.” (ח”כ מיכאל בר זוהר, שם) ועדות 42 .1 בקשות מוגשות לוועדות להפסקת הריון מידי שנה20,000-בפועל כ (ציבוריים ופרטיים, מרפאות מורשות) והפונות 2פועלות בארץ בבתי חולים 98%-נאלצות לצלוח את סבך הבירוקרטיה בטרם תקבלנה תור להפסקת הריון. כ . מחצית מהמבקשות טוענות שההיריון כתוצאה 3 פניות מאושרות כל שנה99% - מיחסים אסורים/מחוץ לנישואין. ברור כי זהו שיעור מנופח מתוך המבקשות שלמדו שזו השיטה לקבל אישור, שכן את אמיתותו של טיעון זה אין אפשרות לחקור ואין האשה נדרשת להציג ראיות. הוועדות אינן בסדר העדיפויות של המערכת הרפואית, ולא כל בתי החולים מבצעים את הפסקות ההיריון ו/או מקיימים ועדות. גם בבתי חולים בהם מתקיימת ועדה יש המפנים לעצם ביצוע ההליך לבית חולים אחר. . משום שאין רישום מרוכז, הנתונים אינם מדוייקים1 https://www.health.gov.il/Subjects/Med_Inst/abortion/Documents/abortion_committee.pdf 2 https://cdn.doctorsonly.co.il/2018/12/%D7%94%D7%A4%D7%A1%D7%A7%D7%95%D7%AA- 3 %D7%94%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F.pdf 4 , בסתירה לזכויות אדם- פגיעתו של החוק לאתיקה ולמקצועיות הרפואית בעצם קיומן פוגעות הוועדות להפסקת הריון בשוויון ובזכות האשה על גופה, ומאלצות את הרופאים.ות להיות שותפים.ות להליך הסותר את העקרון של אוטונומיית המטופלת על גופה ומבטא יחס פטרנליסטי. אנו סבורים.ות שחוק הפסקות הריון, לרבות הוועדות להפסקת הריון, צריך להתבטל והנושא צריך להיות מנוהל ככל הליך רפואי אחר. על הרופא.ה לאפשר למטופלת לקבל מידע ברור על מכלול השיקולים והסיכונים הרפואיים, כך שתוכל להגיע להחלטה מיודעת ועצמאית. יש לציין כי כשליש מהמדינות החברות באו"ם מאפשרות ביצוע הפסקת הריון על פי בקשת האשה החופשית והמודעת ללא צורך בתנאים נוספים. רובן מגבילות את השבועות שבהן ניתן לבצע הפסקת הריון על פי 4.) שבועות22 ל12 בקשה בלבד’ (בין פגיעה קשה בכולן ובמוחלשות במיוחד: התנהלות הוועדות והחסמים שהן שמות על הנשים המבקשות הפסקת הריון מגדילים פערים בבריאות. נשים בעלות יכולת כלכלית יכולות לפנות לוועדות במרכזים פרטיים, מה שמרחיב את שכן גם - טווח האפשרויות שלהן ואף מקצר את דרכן לביצוע הפסקת ההיריון לאחר אישור הוועדות יש תור ולעיתים הן יכולות לגלוש לטרמסטר השני. כל זאת גורם לסיכונים פיסיים ולמצוקה נפשית קשה. נשים מקבוצות מוחלשות ביותר שעלולות ליפול בסבך ההמתנה והבירוקרטיה, הן בעלות פחות ידע וסיוע באיך לצלוח את הוועדות ועלולות לפנות להפסקת הריון אצל גורמים לא מקצועיים ולהסתכן בתחלואה ותמותה. ואכן, נגישות להפסקת הריון בטוחה נחשבת בעיה גלובלית: There is an ethical imperative to take public health action to eliminate the global problem of unsafe abortion. The moral obligation is dictated by the magnitude of the problem, the health inequities and social injustices that result from lack of access to safe abortion, the voices of women calling for action, and an international consensus recognizing 5.unsafe abortion as a global health problem WHO, Safe abortion, technical and policy guidance for health system, p. 93. https://abortion- 4 policies.srhr.org/documents/reference/WHO-Safe-Abortion-Guidance-2012.pdf#page=103 Abortion and Public Health Ethics, Mahmoud F. Fathalla, The Oxford Handbook of Public Health Ethics 5 Edited by Anna C. Mastroianni, Jeffrey P. Kahn, and Nancy E. Kass, Sep 2019 5 אם הסבך הבירוקרטי הוא מסלול מכשולים לכל אשה, הרי שלנשים מוחלשות ומודרות בתוך או ממערכת הבריאות הציבורית, הסבך הופך לעיתים להעדר נגישות. כך למשל אשה התלויה בבן זוגה עקב נגישות תחבורתית ו/או שפתית, אשה חסרת מעמד התלויה בבן זוגה או במעסיקה לביטוח הבריאות שלה והסדרת מגעיה עם מערכת הבריאות, כל אלה מתקשות להגיע לוועדה ולטיפול ממילא. גם נשים החיות בחברה שבה קיימים איסורים דתיים יתקשו לקיים את בחירתן החופשית כשהוועדות רק מוסיפות עוד חסם. כך למשל, מעבודתנו במרפאה הפתוחה של רופאים לזכויות אדם עם נשים חסרות מעמד אזרחי בישראל, בהן מבקשות מקלט, עולה כי הן מתקשות לגייס את האמצעים הכלכליים לאמצעי מניעה ובהמשך להפסקת הריון, הן משום מצבן הכלכלי והן משום שאינן זוכות (או חוששות לבקש) להסכמת בן הזוג להפסקת ההריון וממילא גם אינן זוכות לסיועו הכלכלי. רוב אלה שמגיעות להתייעצות הן בשלבים מתקדמים של ההיריון מסיבות שונות של מודעות ועומס ש"ח שחלקן 500-בחיי היום יום. עלות הוועדה לחסרות הביטוח הרפואי היא כ אינן מסוגלות לעמוד בה, אליה מתווספות עלויות האולטראסאונד לבדיקת גיל ש"ח תלוי בשלב ההריון). 4,000- לכ2,500 ההריון, והפסקת ההיריון עצמה (בין התהליך הדורש מהן זמן רב בחיים עמוסים ממילא, ועלות כלכלית משמעותית, גורם לכך שרבות לא יצליחו לצלוח אותו. ידוע לנו שיש נשים הנאלצות ללכת להפסקת הריון פיראטית בשל כל החסמים, אך אין נתונים מספריים. התהליך קשה גם לקטינות בכלל, וקטינות מקבוצות אוכלוסיה אלה. הגם שאין הן נדרשות להיתר הוריהן והגם שעצם גילן הוא קריטריון מאפשר, הרי שעצם הדרישה להגיע לוועדה והבירוקרטיה שעליהן לצלוח לעיתים לבד לגמרי, תקשה עליהן ליישם את זכותן להפסקת הריון. כשבליקויים העיקריים 2016 הוועדות היו נושא לביקורת בדוח מבקר המדינה ) היעדר מידע נגיש לאשה הפונה לוועדה וקבלת הסכמתה מדעת 1 :ציין המבקר לביצוע הפעולה בתנאים לא מספקים, כאשר בחלק מהמוסדות מצא כי אין כלל חומרי הסברה, בחלקם חומרי ההסברה חלקיים, ובחלקם קיימים בשפה העברית ) הגברת הנטל הבירוקרטי, כאשר אשה נדרשת לקבל אישור המוסד 2 .בלבד אליו הופנתה לביצוע הפסקת ההיריון לאחר שכבר אושרה בקשתה במוסד מורשה אחר. כמו כן ציין המבקר בעייתיות סביב קבלת ההתחייבות מקופת החולים, המתבצע בדיעבד, ואי בהירות באשר למסמכים וחוות דעת באשר . 6למצבה הנפשי .679// משרד הבריאות- ג’ הפסקות היריון יזומות66 מבקר המדינה, דוח שנתי6 6 השגת נגישות על ידי שקר מוסכם בתוך המציאות הזו, יש ועדות ורופאים.ות הנוקטים בפרשנויות מאפשרות יותר תופעה שאינה ייחודית לישראל, מה שמאפשר במקרים בהם ננקטת - או פחות הפרשנות המאפשרת, לצלוח את מסע המכשולים. אולם, בישראל הגמישות והשגת הנגישות מתאפשרת על ידי תרבות של שקר שמחיריה אינם סבירים ולא כולן מוכנות לנקוט בה. השימוש בטיעון יחסים מחוץ לנישואין מסכן את זכויותיהן של הנשים אם תגענה להליך גירושין ברבנות וטיעון ההיריון מחוץ לנישואין יעלה בדיונים. בנוסף, אפשרות זו שמה את הרופאים.ות בתרבות של שקר. הרופא/ה והאשה יודעים שניהם כי הנשים צריכות לשקר כדי לקבל אישור להפסקת הריון. אנו סבורים כי זו בעיה אתית שכולם יושבים בחדר ויודעים שהדרך לצאת מזה הכי לא כואב זה לשקר. מסגור נושא הפסקת הריון בחוק העונשין בהחלטת ההסתדרות הרפואית העולמית בנושא "הפללה של הרפואה" ממליץ הארגון לחברות השונות להתנגד להתערבות ממשלה בפרקטיקה של הרפואה וקבלת החלטות בנושא טיפולי בריאות, כולל התנגדות לכך שהממשלה בעצם 7.מגדירה מהי פרקטיקה רפואית הולמת באמצעות אכיפת ענישה פלילית The WMA reiterates its Resolution on Criminalisation of Medical Practice (October 2013) 7 recommending that its members “oppose government intrusions into the practice of medicine and in healthcare decision making, including the government’s ability to define appropriate ”.medical practice through imposition of criminal penalties 7 מסקנות והמלצות כאמור, כיוון שבעצם קיומן פוגעות הוועדות בשוויון, בזכות האשה על גופה, ומאלצות את הרופאים.ות להיות שותפים.ות להליך הסותר את העקרון של אוטונומיית המטופלת על גופה, אנו סבורים.ות שחוק הפסקות הריון לרבות הועדות להפסקת הריון, צריך להתבטל והנושא צריך להיות מנוהל ככל הליך רפואי אחר. על הרופא.ה לאפשר למטופלת לקבל מידע ברור על מכלול השיקולים והסיכונים הרפואיים, כך שתוכל להגיע להחלטה מיודעת ועצמאית. בהתאם לעמדת ההסתדרות הרפואית העולמית, אנו פונים להסתדרות הרפואית בישראל לקרא לממשלה להוציא את חוק הפסקות ההיריון מחוקי העונשין. בנוסף, אנו קוראים להר"י להוציא הנחיות קליניות באשר להפסקות הריון. - על מנת שהפסקות הריון לא יהפכו לאמצעי מניעה שגור יש לאפשר גישה לאמצעי המניעה השונים. - כלכלית, פיסית ותרבותית על מנת למנוע סיבוכים רפואיים לא הכרחיים ולאפשר למטופלת לקבל החלטות באשר לאפשרות המועדפת עליה, יש לידע נשים באשר לאפשרות לבצע יש לידע 8.הפסקת הריון תרופתית, וכן בצורך ובזכות למעקב רפואי בהליך זה את הנשים בכל ההליכים האחרים, ולהדגיש את היתרונות והחסרונות בכל הליך כך שבחירתן תהא מושכלת ככל האפשר. נעיר כי ידוע לנו שיש המתנגדים.ות להספקת הריון מטעמי דת ו/או מצפון, ואולם התנגדות זו אינה יכולה לשמש כדי להגביל את חירותה של אשה על גופה, ואינה יכולה להיכפות על מי שאינו שותף לאותה אמונה, ו/או מחליטה לפעול בניגוד לאמונה זו גם אם היא שותפה לה. ייעוץ אתי: ד"ר צבי בנינגה, ד"ר זאב וינר, ד"ר נורית וגנר, גב' נעמי בן יעקב, ד"ר בטינה בירמנס, פרופ' רות סטלניקוביץ, ד"ר גלית ארטום, ד"ר זוהר לדרמן, ) ענת רוזנטל.PhD( ד"ר כתיבה: הדס זיו . הפסקת היריון תרופתית מתבצעת באמצעות בליעת כדוריםהניתנים בשתי מנות במרווח של יומיים8 את המנה השנייה אפשר לתת גם בצורה וגינאלית. הפסקת היריון תרופתית היא שיטה בטוחה ובעלת סיכון נמוך להתפתחות זיהומים ולפגיעה ברחם כיוון שאינה כוללת התערבות כירורגית עם הרדמה, ניתוח מותר לבצע הפסקת היריון 1999 או החדרת מכשירים לגוף האישה. לפי הנחיות משרד הבריאות משנת ימים מתחילת המחזור האחרון (שהם שבעה שבועות היריון). הנחיות אלו מבוססות על 49 תרופתית עד 49 , ולאחר92%-, שלפיהם אחוזי ההצלחה של הפסקת היריון תרופתית עד מועד זה הם כFDA-נתוני ה ג' הפסקות היריון 66 (מתוך: מבקר המדינה, דו"ח שנתי85%-ימי היריון יורדים אחוזי ההצלחה לפחות מ ).679 יזומות, משרד הבריאות 8 נייר זה דן בוועדות להפסקת הריון אשר בעצם קיומן פוגעות בשוויון ובזכות האשה על גופה. הנייר מתמקד בהיבטים האתיים של מצב זה, בו הוועדות למעשה מאלצות שותפים.ות להיות הרופאים.ות את להליך הסותר את העקרון של אוטונומיית המטופלת על גופה ומבטא יחס פטרנליסטי. אנו סבורים.ות שחוק הפסקות הריון לרבות הוועדות להפסקת הריון, צריך להתבטל והנושא צריך להיות מנוהל ככל הליך רפואי אחר. על הרופא.ה לאפשר למטופלת לקבל מידע ברור על מכלול השיקולים והסיכונים הרפואיים, כך שתוכל להגיע להחלטה מיודעת ועצמאית.