חומר רקע

משרד הבריאות 445 מ חיר שירותי בריאות בבתי החולי הכלליי ת קציר ע ל פי ח וק ביטוח בריאות ממלכתי ,התשנ"ד 1994 ) להל חוק ביטוח בריאות( , קופות החולי) להל הקופות ( אחראיות לספק את השירותי הרפואיי לתושבי הרשומי אצל . !הקופות מספקות שירותי אשפוז ושירותי רפואיי חו אשפוזיי ) אמבולטוריי (לכל האוכלוסייה באופ ישיר ובאמצעות קנ יית שירותי מבתי חולי כלליי) להל בתי חולי ( בעיקר בתי חולי ממשלתיי וציבוריי ובתי חולי שבבעלות שירותי בריאות כללית) להל הכללית .( שיטת תגמול בתי החולי משפיעה על איכות הטיפול הרפואי , ההוצאה הציבורית והלאומית לבריאות$על היק ועל יכולת של בתי הח ולי לאז את תקציביה ולהשקיע בפיתוח הרפואה. ת שלומי הקופות בעבור השירותי שה רוכשות בבתי החולי מבוססי על אלה : מחיר יו אשפוז , מחיר לפעילויות נבחרות)מחיר דיפרנציאלי ( !ומחיר לשירות חו א שפוזי)מחיר אמבולטורי( , וייקראו להל מחיר שירותי בריאות1 .לפי חוק פ יקוח על מחירי מצרכי ושירותי ,התשנ"ו 1996 , משרד הבריאות) להל המשרד ( מציע את המחירי לפעילויות נבחרות ואת המחירי האמבולטוריי לוועדת מחירי בי משרדית) להל ועדת המחירי (ש חברי בה נ ציגי המשרד ומשרד האוצר , והמחירי טעוני אישורה .מחיר יו אשפוז מבוסס על ממוצע עלויות אשפוז במחלקות שונות , ושר הבריאות ושר האוצר קובעי את שיעור השינוי במחיר זה לאחר התייעצות ע ועדת המחירי . שיעור שינוי זה חל ג על המחירי לפעילויות נבחרות ועל המחירי האמבולטוריי. 1. מחיר יו האשפוז הוא מחיר ממוצע כלל מחלקתי ,אשר אינו מבי א בחשבו את המחלקה שבה מאושפז החולה ,את מצבו ואת התשומות שהושקעו בטיפול בו .יוצא שקיימות מחלקות אשר עלות האשפוז בה יקרה עד פי ארבעה ממחיר יו האשפוז הממוצע ,ובמחלקות אחרות עלות האשפוז נמוכה מהמחיר הממוצע . המחיר הממוצע עלול ליצור לבית החולי תמרי! להארי' א ת תקופת האשפוז של החולה !ותמרי הקמה או פיתוח של מחלקות אשר עלות האשפוז בה זולה מהתקבול עבור$להעדי יו אשפוז. 2. מתחילת שנות התשעי החל המשרד לקבוע שיטת תגמול שונה ,לפי מקרה , על פי תעריפי דיפרנציאליי לקבוצת פעילויות נבחרות ניתוחי מסוימי , צנתורי , הש תלות ועוד שחלק נעשות במהל' אשפוז , וחלק באשפוז יו . עדכו התעריפי הדיפרנציאליי נעשה על פי שיעור עדכו מחיר יו אשפוז ,א שהפעולות$ הדיפרנציאליות ה עתירות טכנולוגיה , ואילו המרכיב העיקרי של עדכו מחיר יו אשפוז הוא שכר עבודה .עיש ור השינוי של התשומות ל אלה שונה. מ הראוי שהמשרד יבנה מנגנו לעדכו תעריפי הפעולות הדיפרנציאליות אחת לכמה זמ. 3. שירותי אמבולטוריי ה שירותי רפואיי הניתני על ידי בתי החולי שלא באשפוז , בעיקר במרפאות החו! שלה .הבדיקה העלתה כי מחירו המשרד כלל __________________ 1 המשרד מפרס מחירי אלו במחירו המופ לידיעת המשתמשי העיקריי)בתי חולי וקופות ( ובאתר האינטרנט שלו . משנת1997 ואיל ההגדרה מופיעה בחוקי ההסדרי במשק המדינה . 446 דוח שנתי54ב תעריפי אשר נקבעו לפני שני רב ות , ומאז עודכנו אלה לרוב רק בשיעור העדכו של מחיר יו האשפוז ,אשר מרכיב עיקרי בהתייקרותו הוא ,כאמור ,השינוי בשכר . קיי פער ניכר בי מחיריה במחירו המשרד ,לע לויותיה האמיתיות בבתי החולי הממשלתיי מלו חיריה בשוק או לע לות ביצוע באמצעות הקופות . מ חיר של שיר ות הגבוה באופ ניכר מעלותו מעודד כניסה של יזמי וספקי לאותו תחו ;אלה מציעי אות השירותי לקופות במחירי זולי ממחירי המשרד . הקופות ג פתחו בעצמ מרכזי רפואיי לאספקת אות שירותי . מצב זה יצר כפל תשתיות : במקביל למרפאות חו! בבתי החולי ,שנותנות שירותי א מבולטוריי , יש לכל קופה מרפאות מומחי ,מכוני בדיקות ,מכוני דימות2 ,מכוני דיאליזה , מעבדות ועוד . כפל זה יוצר בזבוז משאבי לאומיי , שכ היצע גדול של מרכזי רפואיי מעודד שימוש יתר בשירותי רפואיי ,עלול לגרו לאי נ יצול מלוא הפוטנציאל של התשתיות הקיימות וליצור כושר ייצור$ עוד . $מ הראוי שהמשרד יבח את היק התשתיות הקיימות והנדרשות לש השגת יעילות בהקצאת המשאבי. ו עדה לקביעת עקרונות לתמחור שירותי הניתני ע" י בתי החולי) להל הוועדה( , שמינה מנכ" ל המשרד במאי2001 , אשר הייתה צריכה להגיש את המלצותיה עד אוגוסט אותה שנה , המליצה באפריל2002 לתמחר מחדש את השירותי האמבולטוריי . באוקטובר אותה שנה המליצה הוועדה שהתמחור ייעשה בידי גור חיצוני .עד מועד סיו הביקורת , ספטמבר2003 , כשנה לאחר מכ , המשרד הכי רק טיוטה למכרז לקבלת שירותי תמחור. ב אפריל2003 המליצה ועדת משנה של הו ועדה להתחיל בתכנית חלו! בארבעה בתי חולי כדי לבחו שיטת תגמול הנהוגה באוסטרליה . עד מועד סיו הביקורת ננקטו !רק צעדי ראשוני ליישו תכנית החלו. 4. בתי החולי ה מערכת רפואית כלכלית גדולה מאד . אחד הכלי הניהוליי בכל מערכת כלכלית הוא מערכת תמחיר ,המאפשרת לע מוד על הקשר בי תשומות לתפוקות ולקבל תמונה נאותה על עלויות המוצרי והשירותי . מערכת כזו מאפשרת לנתח את העלויות לסוגיה ,להשוות בי בתי חולי ובי מחלקות , להוות בסיס לתקצוב ריאלי ,לסייע בקביעת מחיר שירותי בריאות ועוד . מאז שנת1996 המשרד עדיי לא קיי דיו מ עמיק בצור' לבנות מערכת כזו. א חד מתפקידי המשרד הוא להציע מחירי לשירותי הרפואיי ולפרסמ לאחר אישור ועדת המחירי . מ הראוי לחשב את המחיר לפי המידע על עלויות השירותי . בפועל , המשרד מחשב את מחיר השירות בעיקר בהתא למידע שמוסרי לו בתי החולי ,שלרוב אי מערכ ת תמחיר .המשרד תלוי במידע זה , ולעתי נוצר קושי לבדוק את מהימנות הנתוני . 5. משנת1994 נהוגה מדיניות של קביעת תקרה להוצאות האשפוז . השיטה קובעת תקרת לשת ומי לכל קופה שתשל בעד שירותי בריאות במחיר המלא לכל בית חולי ציבורי כללי3 . חוק ההסדרי במשק המדינה)תי קוני חקיקה להשגת יעדי __________________ 2 דימות) רנטג ,רפואה גרעינית ,טומוגרפיה ממוח שבת ודימות מגנטי ( " הפקת דמות באמצעי אקוסטיי)גלי על" שמעיי( , אלקטרוניי ,תרמיי וכד' . הדימות ברפואה משמש לאבחו. 3 ב ית חולי ציבורי כללי מוגדר בחוק ההסדרי במשק המדינה) תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספי2002 ( ,התשס"ב" 2002 " :בית חולי ממשלתי כללי , בית חולי כללי שבבעלות קופת חולי , בית חולי כללי שבבעלות רשות מקומית וכ כל בית חולי כללי שהוא *תאגיד שהוא מוסד ציבורי כמשמעותו בסעי9 לפקודת מס הכנסה." משרד הבריאות 447 התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספי2002 ( ,התשס"ב 2002 , קובע שבצריכה שחורגת מהתקרה פוחתי מחירי שירותי הבריאות שמשלמות הקופות לבתי החולי למחצית המחיר המלא .לפי החוק , רשאי כל בית חולי ציבורי כללי וכל קופה לקבוע בהסכ בכתב ביניה הס דר אחר להתחשבנות בעד רכישת שירותי בבית החולי . את העתקו של הסכ כזה יש להעביר לשר הבריאות ולשר האוצר שמוסמכי לבחו 'אותו בתו60 יו מהעברתו לידיה , ולהודיע לצדדי א ההסכ אינו ממלא א חר ה תנאי שנקבעו בחוק . ת קרות התשלומי וההסכמי ,אי הסכמה בי קופות בי ו ב תי חולי או אי אישור של ההסכמי גרמו להסטה של רכישת השירותי בידי הקופות מבית חולי אחד למשנהו תו' גרימת אי נוחות למבוטחי הנזקקי לבתי החולי באזור מגוריה . מקטינה את הכנסות בית החולי שממנו מוסטת הפעילות$פעולה כזו א . 6. למשרד כפל תפקידי מצד אחד ,הוא מופקד על גיבוש מדיניות בריאות , על תיאו ,על פיקוח ועל בקרה של מערכת הבריאות ;ואילו מ הצד האחר , הוא מספק שירותי בריאות באמצעות בתי החולי שבבעלות הממשלה .דה בוע זו יוצרת קשיי במילוי תפקידיו בנוגע למחיר שירותי הבריאות , ההתחשבנות במערכת הבריאות והפיקוח על אלה. )א( המשרד בדק תעריפי של שירותי רפואיי אחדי , $הגיע למסקנה שהתערי אינו ריאלי , החל בבדיקה או תמחור מחדש$ופעמי א , אול לאחר מכ לא פרס חדש בגלל חשש לפגיעה בהכנסות בתי חולי$תערי. )ב( כמה הסכמי שנעשו בי קופות אחדות ובי בתי חולי אחדי של הכל לית לא הועברו בידי הצדדי לביקורת של שר הבריאות ושר האוצר , כנדרש בחוק ההסדרי ,כאמור .הכללית לא העבירה הסכמי אלו למשרד ,לטענתה , בגלל ניגוד הענייני שהמשרד נתו בו . עובדה זו עלולה להקשות על המשרד לבחו א התנאי שנקבעו בחוק ההסדרי מקוימי בהסכמי ולהבטיח למבוטחי בקופות שירותי רפואיי ברמה נאותה ובאיכות וזמינות טובות , כמתחייב מהוראות חוק ביטוח בריאות. ♦ ע ל פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ,התשנ"ד 1994 ) להל חוק ביטוח בריאות( , !קופות החולי ) להל הקופות (אחראיות לספק את השירותי! הרפואיי! לתושבי! הרשומי! אצ ל . הקופות !מספקות שירותי אשפוז ושירותי! רפואיי! אמבולטוריי4 לכל האוכלוסייה באופ ישיר ובאמצעות קניית שירותי! מ 48 ! בתי חולי! כלליי) להל ! בתי החולי ( 11 ! בתי חולי! ממשלתיי) תשעה !מה! ממשלתיי! ושניי! עירוניי ! ממשלתיי( ,שמונה בתי חולי! שבבעלות שירותי ב ריאות כללית) להל הכללית( , 16 ! בתי חולי! ציבוריי)כגו הדסה ושערי צדק (ו 13 ! בתי חולי! פרטיי . כ 45% ! מהוצאות הקופות בשני2001 ו 2002 ! היו תשלומי! בעבור שירותי אשפוז בבתי החולי5. __________________ 4 שירותי הניתני בשירות חו אשפוזי בעיקר במרפאות החו של בתי החולי. 5 על פי דוחות השוואתיי על פעילות קופות החולי בשני2001 ו 2002 . 448 דוח שנתי54ב ת קציב בתי החולי! הממשלתיי! לשנת2003 הסתכ! בכ 5 מיליארד ש"ח , וזה של הכללית בכ 3.5 מיליארד ש"ח. ב חודשי! מרס ספטמבר2003 בדק משרד מבקר המדינה את מחירי השירותי! הרפואיי! בבתי החולי! ואת הסדרי ההתחשבנות שקבעה הממשלה לגבי השירותי! שרוכשות הקופות מבתי !החולי! הממשלתיי ,לרבות אופ קביעת מחירי השירות לסוגיו . הבדיקה נעשתה במשרד הבריאות ) להל המשרד( , !בבתי חולי! ממשלתיי! אחדי ,בכללית ובמכבי שירותי בריאות . בדיקות השלמה נעשו ג! בקופות החולי! האחרות ובמשרד האוצר . ש יטות תגמול מקובלות במערכות בריאות סקירה "מערכות בריאות בעול! כולו ה מערכות מורכבות ומסובכות ,המאופיינות בנטייה לצמיחה בלת י מבוקרת ,בכשלי שוק6 הנובעי! ממאפייני! ייחודיי! של מגזר הבריאות בעיקר בתחומי הידע , המידע ובשל מ הותיות נושא הבריאות בחיי הציבור" 7 . א!ופ התקצוב והתגמול של בתי החולי , !כספקי שירותי! רפואיי , משפיע על איכות הטיפול הרפואי ועל היק* ההוצאה הציבורית והלאומית לברי אות . שיטת תגמול נכונה עשויה להביא לשיפור היעילות ולחיסכו במערכת הבריאות ולהשפיע על יכולת! של בתי החולי! לאז את תקציביה! ולהשקיע בפיתוח הרפואה . בגלל כשלי השוק במערכת יש לכל שיטת תגמול יתרונות וחסרונות .להל סקירה קצרה של שיטות תגמול אחדות הנהוגות כיו! במע !רכות בריאות בעול המערבי. 1. תגמול לפי מקרה ספק השירות מקבל תשלו! לפי השירות העיקרי שקיבל החולה ללא קשר לתשומות המדויקות שהושקעו בו .לפי שיטה זו ,הקופה משלמת ,למשל , !לבית החולי! מחיר מסוי הפעולה+קבוע עבור חולה שעבר צנתור ללא קשר לסיבוכי! שחלו במהל ,א! ה יו . יתרו השיטה הוא אי האשפוז של החולה כדי לכסות את עלות+ את מש+יצירת תמרי, לבית החולי! להארי התשומות שהושקעו בו ,כמו שימוש בציוד רפואי יקר . ,חסרונה הוא שהיא עלולה ליצור תמרי לשחרר חולי! מוקד! מדי , !דבר שעלול להביא לאשפוזי! חוזרי. 2. תגמול לפי אבחו וקבוצ ות אבחו D.R.G. Diagnosis Related Groups נות השירות מקבל תשלו! לפי קבוצת האבחו שבה סווג המאושפז . בכל קבוצה כלולות אבחנות שעלויות הטיפול בה שוות בקירוב .התשלו! נעשה ללא קשר לפעולות שנוקט ספק השירות ולעלות בפועל . השיטה הונהגה בארה"ב החל משנות השמונ!י ,ויש ש! יותר מ 400 קבוצות אבחנה ; כיו! היא נהוגה ג! במדינות אחרות .הואיל והשיטה מבוססת על קשר בי התשומות לתפוקות , היא מעודדת התייעלות .חסרונה של השיטה הוא מורכבותה , שכ יש לשקלל בתחשיב התגמול את מרכיב חומרת המחלה ,דבר שהוא קשה לחישוב ולאבחו מדויק . לפי שיטה זו אפשר לסווג מחלה מסוימת בדרגות חומרה שונות בקבוצות אבחו שונות . מכא שלספק השירות עלולה להיות נטייה להחמיר את האבחנות המדווחות כדי להשיג את מרב התמורה הכספית . +בגלל חסרונותיה נוספו לה במש +השני! קריטריוני! של תגמול לפי סוג הפעילות הרפואית שהחולה צר. 3. תגמול לפי מחיר ממוצע המבטח משל! לנות השירות מחיר אחיד לכל סוגי הפעולות , שהוא ממוצע העלויות הזולות והיקרות . החיסרו בשיטה זו הוא התמרי, למבטח לשלוח לספק __________________ 6 כשל שוק הוגדר לעניי זה) ראו הערה7 להל ( כמצב שבו הצרכני , הספקי או המוצרי גורמי או עשויי לגרו פעילות או תפקוד הנוגדי את כללי השוק המקובלי .המשמעות היא ,למשל , שכללי ביקוש והיצע אינ פועלי במלוא בשוק זה ,וההיצע משפיע על הביקוש. 7 „ ‰· ‡Ù¯‰ „ÓÚÓ ˙ȯ·Ȉ‰ ‰‡ÂÙ¯‰ ˙ ÈÁ·Ï ‰„Ú‰ Á ) תשס"ג 2002 .( משרד הבריאות 449 השירות את החולי! שהטיפול הרפואי הדרוש לה! מורכב ויקר , ועלותו גדולה יותר מהעלות הממוצעת ,ולטפל בעצ מו ,א! יש באפשרותו ,בחולי! שהוצאות הטיפול בה! קטנות . עלולות+כ להיווצר תשתיות כפולות . יתרו שיטה זו הוא שהיא מאפשרת שליטה בהוצאה הלאומית לבריאות ופשטות ש ל ה חישובי! וההתחשבנויות. ה מחירי בישראל ב רוב ארצות המערב וג! באר, נהוג לשלב בי שיטות תגמול אחדות .אל ה השיטות הנהוגות בישראל : 1 . תגמול לפי מחיר ממוצע)מחיר יו! אשפוז .( 2 . תגמול לפי מקרה) מחיר עבור פעילויות נבחרות .( 3 . !שילוב של השתיי)לדוגמה :א! אד! מתאשפז לטיפול כימותרפי , !ישל המבטח בעד הכימותרפיה כתוספת למחיר יו! האשפוז .( +נוס* על כ ,לפי שיטת ה Capping ) להל שיטת תקרות הצריכה( , שמעוגנת בחוקי ההסדרי! במשק המדינה ה חל בשנת1997 ) להל חוקי !ההסדרי( , !לכל קופה נקבעת תקרת תשלומי שתשל! בעד שירותי בריאות במחיר! המלא לכל בית חולי! ציבורי כללי8) ראו להל.( פ רט למחירי שירותי אשפוז ,נקבעו ג! מחירי! לשיר,ות חו א שפוזי)מחיר אמבולטורי( ,לאשפוז !יו! ולטיפול בחדר המיו של בית החולי . המחיר בעד טיפול שנית בחדר מיו הוא קבוע ולא שהיית המבוטח בחדר המיו או מסוג הטיפול שקיבל+מושפע ממש . אד! שהועבר מחדר המיו לאשפוז ,הקופה תשל! בעבורו מחיר יו! אשפוז או מחיר לפעילו ת נבחרת , על פי הטיפול שנית . !המחיר לטיפול בחדר המיו כלול בקבוצת המחירי! האמבולטוריי .מחיר יו! אשפוז , !מחירי עבור פעילויות נבחרות ומחירי שירותי! אמבולטוריי! נקבעי! מעת לעת לפי חוק פיקוח על מחירי !מצרכי! ושירותי ,התשנ"ו 1996 ) להל חוק הפיקוח( ,וייקראו לה ל מחיר שירותי בריאות9. ה,משרד מציע את המחירי! לפעילויות נבחרות ואת המחירי! לשירות חו !אשפוזי לוועדת מחירי בי משרדית) להל ! ועדת המחירי( ,והמחירי! טעוני! אישורה . בוועדת המחירי! ארבעה !חברי :שני עובדי משרד שממנה מנכ"ל המשרד ,ושני עובדי משרד האוצר שממנה מנכ" ל משרד האוצר)אחד מעובדי משרד האוצר הוא יושב ראש הוועדה( 10 . מחיר יו! אשפוז מבוסס על ממוצע עלויות אשפוז .שר הבריאות ושר האוצר קובעי! את שיעור השינוי במחיר זה , לפי התייקרות !התשומות ולאחר התייעצות ע! ועדת המחירי .שיעור שינוי זה חל ג! על המחירי! לפעילויות ,נבחרות ועל המחירי! לשירות חו אשפוזי. ע ל פי נתוני המשרד , הכנסות11 + בתי החולי! הממשלתיי! ממכירת שירותי! רפואיי! מתפלגות כ : !אשפוז חולי כ 57% מההכנסות ; פעילויות נבחרות)דיפרנציאליות ( כ 21% מההכנסות ; !שירותי! אמבולטוריי כ 16% מההכנסות ; חדר מיו כ 6% מההכנסות. ה נתוני! דלעיל ה! נתוני בתי החולי! הממשלתיי! בלבד מחמת היעדר נתוני! על בתי החולי! של הכללית11 . !בתי החולי! של הכללית נותני! שירותי! ה למבוטחיה ה למבוטחי קופות אחרות וג !לאחרי .כ 73% מהשירותי! בבתי החולי! של הכללית ניתני! למבוטחיה. __________________ 8 ראו לעיל הערת שוליי מס ' 3. 9 ה הגדרה לקוחה מחוקי ההסדרי. 10 על ועדת המחירי ראו„ È˙ ˘ Á 50 ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó Ï˘ · ) 2000 ( ,עמ ' 122 . 11 על פי הצעה לתק חשבונ אות מספר18 של המוסד הישראלי לתקינה בחשבונאות מספטמבר2003 )טר אושר ( בעניי דיווח כספי של קופות החולי ,החל מ 1 בינואר2005 ידווחו הקופות בדוחותיה הכספיי על בתי חולי כעל אחד ממגזרי פעילות , בהתא לתק חשבונאות מספר11 .על פי ההצעה , הפרדת נתוני בתי החול י תאפשר השוואה בי תפקוד בתי החולי של הקופות ו ב י תפקוד ב תי חולי אחרי ותאפשר גיבוש מדיניות ביחס לאלה. 450 דוח שנתי54ב ה התחשבנות של ה כללית ע! בתי החולי! הממשלתיי! אינה זהה להתחשבנות שלה ע! בתי החולי! שלה זיכוי וחיוב של קופות אחרות ושל אחרי! נעשי! לפי הכללי! שהממשלה קובעת )מחירו המשרד ותקרות צריכה (ולפי הסכמי! שנחתמי! בי הקופות ובי בתי החולי! של הכללית . לעומת זאת , ההתחשבנות בי בתי החולי! של הכללית ובי מחוזותיה בגי מת שירות למבוטחיה שונה ,והיא נעשית לפי החלטה של הכללית .התחשבנות זו לא נבדקה במסגרת הבדיקה הנוכחית. מ חיר יו אשפוז ועדכונו כ אמור ,מחיר יו! אשפוז מבוסס על ממוצע של עלויות האשפוז במחלקות השונות , והוא מתעדכ !מדי פע! בפע. מחיר זה אינו מביא בחשבו את מצבו של המאושפז ואת התשומות שהושקעו בטיפול בו .עלויות האשפוז במחלקות בבתי החולי! שונות מאד זו מזו , בעיקר בגלל הבדלי! בי המחלקות באלה : !עלויות השימוש באמצעי! טכנולוגיי! הנגזרות ממידת השימוש בה ; הצוות הרפואי והסיעודי ,שתקניו נקב עי! לפי סוג המחלקה ומספר המיטות בה ,ושכרו של הצוות ; פעולות כירורגיות .כ כ מו מ שפיעה על העלות ח ומרת המחלה של החולה ללא קשר למחלקה שהוא מאושפז בה. ל דוגמה : מחיר יו! אשפוז היה בשנת2002 כ 1,600 ש" !ח ליו . !לפי נתוני12 שמסרו שלושה בתי חולי! ממשלתיי! למשרד מבקר המ דינה , עלות יו! אשפוז במחלקת טיפול נמר, לב גבוהה בהרבה : 3,900 6,100 ש"ח .לעומת זאת , עלות אשפוז ממוצעת במחלקה פנימית היא רק1,200 1,500 ש"ח ; עלות האשפוז במחלקת עור נמוכה א* יותר כ 950 ש"ח . לפי נתוני! שמסרה הכללית למשרד מבקר המדינה ,עלות יו! אשפוז במחלק ה פנימית בבתי החולי! שלה נמוכה מזו של בתי החולי! הממשלתיי! והיא880 960 ש"ח . במחלקות מסוימות עלות האשפוז יקרה אפוא ב +ער ע ד פי א רבעה ממחיר יו! האשפוז הממוצע , ובמחלקות אחרות עלות האשפוז נמוכה מהמחיר הממוצע. ל!מחיר אחיד של יו! אשפוז יש חסרונות אחדי: 1. הוא את תקופת האשפוז של החולה+עלול ליצור תמרי, לבית החולי! להארי . במחלקות רבות יורדת העלות השולית של בית החולי! לאחר שלושה ארבעה ימי אשפוז , והיא הופכת להיות בעיקרה עלות"מלונאית) "לינה והסעדה בעיקר .( !במקרה זה מחיר יו! אשפוז שמקבל בית החולי !גבוה מהעלות של יו אשפוז , האשפוז בכל המחלקות+ועלול לתמר, הארכת מש. 2. הוא עלול ליצור תמרי, לבית החולי! להעדי* הקמה או פיתוח של מחלקות אשר עלות האשפוז בה זולה מהתקבול עבור יו! אשפוז על פני מחלקות שעלות האשפוז בה גבוהה באופ ניכר ממנו . עלולה להיות גידול ה+התוצאה בטווח הארו היצע של מיטות במחלקות שעלות האשפוז בה נמוכה)סוג א' ( והקטנת ההיצע של מיטות במחלקות שעלות האשפוז בה גבוהה)סוג ב' .( ייווצר עוד* היצע של מיטות במחלקות מסוג א+ קיי! חשש שבטווח הארו+כתוצאה מכ ' *ועוד ביקוש ומחסור במיטות במחלקות סוג ב ,'דבר שיגרו! מחד גיסא ,ל!בזבוז משאבי , גיסא+ומאיד , למחסור בקיבולת אשפוז. Ï ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„ , ‰ÚÈÙ˘Ó ‰„ÈÓ ÂÊȇ·Â ̇ ·Â˜ÚÏ ˜Â„·Ï ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó ÏÚ ÌÈÏÂÁ‰ È˙· Ï˘ Ì˙Âω ˙‰ ÏÚ ÂÊ ¯ÈÁÓ ˙ËÈ˘ . ÂϘ˘È ¯ˆÂ‡‰ „¯˘Ó „¯˘Ó‰˘ ȇ¯ , ÌȇˆÓÓÏ Ì‡˙‰· , ¯ÈÁÓ‰ ˙ËÈ˘ ˙‡ ¯Ù˘Ï ͯˆ‰ ˙‡ ‰ „ÈÁ‡ ‰ ÚˆÂÓÓ Ï ‰ ÌÂÈ Â‡ ÊÂÙ˘‡ Ï ˘ Ù ‰Îȯˆ‰ ˙¯˜˙ ˙ËÈ˘ Ô‚Π‰Ï ÌÈÓÈÏ˘Ó ÌÈÏÎ ¯ . __________________ 12 נ תוני אלו הופקו ממערכות ממוחשבות שהוטמעו בשנת2003 באות בתי חולי ועדיי אינ מדויקי לגמרי)מידת דיוק כ 70% 80% .( משרד הבריאות 451 Ó ı ¯ Ó Ï Â Ù È Ë Ï ˙  ˜ Ï Á Ó Â Ê Â Ù ˘ ‡ Ì Â È ¯ È Á : ב יולי2001 פרס! המשרד סקר על חולי! שמחלותיה! קשות , !שעשה בחמישה בתי חולי13 . ממצאי !הסקר מלמדי ,בי היתר ,כי חלק ניכר מהחולי! שנמצאו מתאימי! לקריטריוני! לאשפוז ביחידו ת של טיפול נמר, כללי לא אושפזו ביחידות אלו :מ 5.5% של החולי! שמחלותיה! קשות , שנמצאו מתאימי! לקריטריוני! של אשפוז ביחידות לטיפול נמר, כללי , רק1.4% התקבלו למחלקות הללו ; עוד1.3% התקבלו לטיפול נמר, אחר)קטגוריה שכוללת מחלקות מסוגי! שוני! כגו התאוששות , טיפול! נמר, לב ומיטות מתוגברות במחלקות בתי החולי .( שאר החולי! טופלו במחלקות רגילות !של בית החולי. ה סקר הראה ששיעור ההישרדות של חולי! שאושפזו ביו! ההידרדרות) היו! בו הידרדר החולה למצב של"חולה קשה ("ביחידות לטיפול נמר, כללי היה גבוה יותר .ההבדל העיקרי בי הישרדו ת החולי! שאושפזו במחלקות לטיפול נמר, כללי לה ישרדות חולי! שאושפזו במחלקות הרגילות היה בשלושה ארבעה ימי! ראשוני! לאחר ההידרדרות . לאחר מספר ימי! ועד30 יו! לא היה הבדל !בהישרדות החולי . בעת סיו! הביקורת עסק המשרד בעיבודו של סקר היארעות(incidence) בהשלמה לסקר החולי! הנ"ל , שהוא סקר הימצאות) prevalence ( 14 ; !הסקר החדש נועד לבחו א ,אמנ! הבדלי ההישרדות בי חולי! המאושפזי! בטיפול נמר לח ולי! המאושפזי! במחלקות , !ה !רק בימי! הראשוני. Ó ı¯Ó ÏÂÙÈËÏ ˙„ÈÁÈ· ÊÂÙ˘‡‰ ÏÚ ¯˜Ò‰Ó ÌÈÏÂÚ˘ ÌÈ Â˙ ‰ ) 14 ÚˆÂÓÓ· ÊÂÙ˘‡ ÈÓÈ , ۇ 30 ˘‡ ÈÓÈ ÌÈ·¯ ÌÈÏÂÁ Ï˘ ¯˙ÂÈ ÊÂÙ ( , ¯¯·˙Ó ÏÎÏ ı¯Ó ÏÂÙÈË ˙ÂËÈÓ È„ Ôȇ˘ ÍÎÏ ÌȘ˜ʉ ÌÈÏÂÁ‰ . ÈÓÈ ¯ÙÒÓ ˙‡ ˙ÈÁÙ‰Ï Ô˙È ÈÎ ¯˜Ò‰ ÈίÂÚ Â˜ÈÒ‰ ˙‡Ê ÌÚ „ÁÈ Ì‰· ÏÂÙÈˉ ˙‡ˆÂ˙· ‰ÚÈ‚Ù ‡ÏÏ ÌÈÏÂÁ‰Ó ˜ÏÁÏ ÊÂÙ˘‡‰ . י צוי כי ההוצאה העיקרית של בתי החולי! בהפעלת מיטת טיפול נמר, היא הוצאה על שכר . כוח האד! הדרוש למיטה כזו גדול מזה הדרוש למיטה במחלקות אחרות , ותק כוח האד! במחלקה נקבע על פי מספר המיטות בה . כמו כ , ג! ההוצאות התפעוליות במחלקה זו)עלות תרופות , ציוד רפואי מתכלה ,צילומי! ובדיקות (גבוהות ביחס למחלקות אחרות. כ בר בשנת1996 ,בדוח שנת י46 ,עמ ' 204 , ציי משרד מבקר המדינה כי עלות יו! אשפוז במיטת !טיפול נמר, גבוהה בהרבה מעלות יו! אשפוז במיטות האחרות בבתי החולי! בשל מספר העובדי והמכשירי! הנחוצי! לטיפול בחולה . בהפסד+מאחר שכל יו! אשפוז ביחידת טיפול נמר, כרו !כספי ניכר לבית החולי ,אי להנהלו ת בתי החולי! מניע כלכלי לפיתוח היחידות הללו . בדוח הובאה המלצה לשקול דרכי! לצמצו! הפער בי עלות ההפעלה של המיטות לת שלו! תמורת ,האשפוז ביחידה לטיפול נמר. ב שנת1998 , הציע המשרד לקבוע מחיר דיפרנציאלי לאשפוז ביחידת טיפול נמר , ההצעה לא+א יושמה עקב התנגדות הקופו ת וחשש מהתנהגות בתי החולי! לאחר העלאת המחיר15. מ אז הנושא לא טופל . הביקורת הנוכחית+רק במהל , במאי2003 ,פנה המשרד , בעקבות הסקר האמור , אל בתי החולי! והודיע לה! על חישוב מחודש של תעריפי יו! אשפוז במחלקות לטיפול ,נמר . !המשרד הנחה את האחראי! לתקציבי! בבתי החולי להעביר לו נתוני! המשפיעי! על __________________ 13 המחלקה לחקר שירותי רפואה ,מש רד הבריאות , Ò Ï‡¯˘È· ÌÈ˘˜ ÌÈÏÂÁ ¯˜ , ÒÓ ¯˜ÁÓ Á„ ' 1 ) יולי 2001 .( 14 ש יעור הימצאות חוז א ה חולי ב אוכלוסייה בנ קודת זמ מסוימת . שיעור היארעות א חוז החולי החדשי ב מ חלה המאובחני חיב ידת זמ בא וכלוסייה בסיכו בתקופת זמ מסוימת. 15 ר או„ È˙ ˘ Á 50 ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó Ï˘ · ) 2000 ( ,עמ ' 125 . 452 דוח שנתי54ב עלויות האשפוז :כוח אד! לפי הסכמי תקינה ונתוני שכר ,ציוד קבוע , הוצאות משתנות וקניית !שירותי , !מספר החולי , ! אשפוז ותקורות בית החולי+מש. · ˙¯Â˜È·‰ ÌÂÈÒ „ÚÂÓ ) ¯·ÓËÙÒ 2003 ( Èί„ ÏÚ ÂÓÈÎÒ‰ Ì¯Ë ¯ˆÂ‡‰ „¯˘Ó „¯˘Ó‰ ‰ÈÚ·‰ Ô¯˙ÙÏ ‰ÏÂÚÙ‰ , ÏÂÙÈËÏ ‰˜ÏÁÓ· ÊÂÙ˘‡ ¯ÈÁÓ· ÈÂ È˘ ÏÎ Ú·˜ Ì¯Ë ‡ÏÈÓÓ ı¯Ó , Ô¯˙Ù· ·ÈÎ¯Ó ˙ÂÈ‰Ï È¢ڢ . Ú Ê Â Ù ˘ ‡ Ì Â È Ï ˘ ¯ È Á Ó ‰ Ô Â Î „ : כ אמור ,לפי חוק הפיקוח , רשאי! שר האוצר ושר הבריאות לקבוע בצו את שיעור השינוי של מחיר !יו! אשפוז ושל מחירי יתר השירותי ,לאחר התייעצות ע! ועדת המחירי! . !שני הרכיבי! העיקריי שלפיה! נקבע ומתעדכ מחיר יו! האשפוז ה! הוצאות שכר ונלוות , כולל הפרשות פנסיוניות )כ 75% משיעור עדכו המחיר( והוצאות על קניות)כ 25% משיעור עדכו המחיר .( עדכו המחיר נעשה לאחר שוועדת המחירי! מקיימת שימוע לנציגי בתי החולי! ולנציגי הקו פות ולאחר משא ומת בי המשרד ובי משרד האוצר. ה משרד מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה בנובמבר2003 , כי זה זמ רב אי נציגיו ונציגי משרד !האוצר בוועדת המחירי! מסכימי! על מרכיבי מחיר יו! האשפוז ועל מקדמי העדכו הרלוונטיי . +כ ,לדוגמה ,משרד האוצר אינו מסכי! להתחשב בהתייקרות סל המטבעות למרות שכמחצית ,הוצאות הקניות של בתי החולי! צמודה למטבע חו .מנהל המרכז הרפואי רמב" ! מסר למשרד מבקר המדינה , כי ג! אי התייחסות לעלויות הנוספות של שירותי הבריאות בגי הזדקנות !האוכלוסייה ושינויי! טכנולוגיי ,אשר מייקרי! את התשומות בבתי הח!ולי. מ שרד האוצר מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה בינואר2004 , כי המשרד לא העלה טענה זו עד לשנת2003 ,שבה מדד המחירי! לצרכ היה בירידה ,ואילו מחירי מטבע החו, היו בנסיקה , ואי זה ראוי לבקש שינוי ד!ווקא בשנה שבה מנגנו העדכו הקיי! פועל לרעת בתי החולי .לדבריו , רכיב הקניות צמוד לשינויי! החזויי! במדד המחירי! לצרכ , והצמדה זו קושרת את שיעור העדכו של מחירי האשפוז להתפתחויות במשק הישראלי ומונעת העלאה גדולה של מחירי האשפוז דווקא בשנה שבה הפעילות במשק מצטמצמת . בפיצוי+בעניי הטענה על שינויי! טכנולוגיי! או על הצור בגי הזדקנות האוכלוסייה השיב משרד האוצר כי בעדכו מחירי יו! האשפוז נכללת תוספת ריאלית בסכו! המשק* שיעור של2% מעלות תוספת התרופות שניתנה לסל שירותי הבריאות בגי תרופות !שיצרכו בבתי החולי , " אשר לא נית לה! מחיר לה ועפ מיוחד ." כמו כ לטכנולוגיות חדשניות רבות נית מחיר דיפרנציאלי מיוחד , שה מתומחרות בנפרד וניתנת בגינ תמורה+כ . ריבוי ההוצאות לטיפול רפואי בשל הזדקנות האוכלוסייה מגדיל את הכנסות בתי החולי! ללא קשר למחירי !השירותי . כמו כ , בשנת2003 הוגדל מחיר יו! אשפוז בסכו! המשק* חלק מעלות תוספת תקינת כוח אד! סיעודי!בבתי החולי. Ï ÏÈÚÏ ¯ÂÓ‡‰ ÁΠ, ÊÂÙ˘‡ ÌÂÈ Ï˘ ÌÎÒÂÓ ÈÒÈÒ· ¯ÈÁÓÏ ÚÈ‚‰Ï ¯ˆÂ‡‰ „¯˘Ó „¯˘Ó‰ ÏÚ Â¯ÈÁÓ ÔÂÎ„Ú Ô ‚ Ó ˙‡ ÔÂÁ·Ï . מ חירי פעילויות נבחרות מחירי דיפרנציאליי ועדכונ 1. ו בס *שנות ה ש מוני! של המאה ה 20 ע! ההתפתחות הטכנולוגית בביצוע פעולות רפואיות מסוימ ות ,פחתו ימי האשפוז הדרושי! למת הטיפול , עלות יו! האשפוז גדלה+א . !כיוו שהתשלו עבור יו! אשפוז א חיד ואינו מותא! לעלות שנובעת מה ש ימוש ב ט כנולוגיה החדשה , התמרי, של משרד הבריאות 453 בתי החולי! לספק את השירותי! עתירי הטכנו לוג יה פחת , ובבתי החולי! נוצרו תורי! ארוכי! של ממתיני! לנ!יתוחי. מ סיבה זו ה חל המשרד לקבוע שיטת תגמול שונה תגמול לפי מקרה ! מתחילת שנות התשעי . נקבעו מחירי! דיפרנציאליי! לקבוצת פעילויות נבחרות , אשפוז+שחלק נעשות במהל , וחלק !באשפוז יו . בשנת1999 היה מספר הפעולות הנבחרות26 ,ובעת סיו! הביקורת , ספטמבר2003 , הי ה מספר46 . כלל לפי ממוצע עלויות+המשרד מחשב את המחירי! האלו בדר ש !ל בתי חולי !אחדי .לדברי המשרד ,לעתי! מחירי! מסוימי! גבוהי! מהעלות כדי לעודד את עשיית הפעולה , ומחירי! אחרי! נמוכי! מהעלות כדי ל הקטי א ת התמרי, לבצעה . מכא שמחירי הפעולות משמשי! לעתי! ג! לווי סות מספר. מ שרד מבקר המדינה העיר למשרד , שא! החליט להציע מחיר שונה מממוצע העלויות הכרוכות בביצוע הפעולה , !עליו ליידע את ועדת המחירי ,את בתי החולי! ואת הקופות , כדי שיוכלו להביע את עמדת! בעניי לפני אישור המחיר. ב קבוצת הפעילויות הנבחרות כלולות אלה : ניתוח שבר)הרנייה( ,ניתוחי לב ,ניתוחי גב , ניתוחי קרנית , !צנתורי ,השתלות . שיטת תשלו! זו מתגמלת את בית החולי! במחיר קבוע בעבור הפעולה שבוצעה .יתרו השיטה הוא מחיר ריאלי שמבוסס על קשר בי התשומות לתפוקות , ותמרי, כלכלי לעשות את הפעולה הרפואית ,א* א! היא כוללת אשפוז של י מי! אחדי! ושימוש בטכנולוגיות !ובציוד רפואי יקרי . השיטה מעודדת את בית החולי! לשחרר את החולה מיד כאשר מצבו מאפשר זאת , לנצל טוב יותר את משאבי מערכת האשפוז+וכ .שיטת תגמול זו , !התפתחות הרפואה ושיפורי טכנולוגיי! הביאו ע! השני! להפחתת ימי אשפוז. ע ! זאת ,מנהל המר כז הרפואי הלל יפה מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה בנובמבר2003 , כי באשפוז שנעשות בו כמה פעולות דיפרנציאליות , בית החולי! יקבל תשלו! רק עבור הפעולה שעלותה הגבוהה ביותר . !דוגמאות בולטות במיוחד ה! צנתורי לב ומיפוי כלי ד)אנגיו ( !שבה נעשית פעולה אבחונית ואחריה פעולה טיפולית . בתי החולי! אינ! מתוגמלי! בעד הפעולה האבחונית ,שג! היא פעולה פולשנית עתירת טכנולוגיה וציוד רפואי יקר .לדבריו , צורת התחשבנות !זו ג! עלולה לתמר, את בתי החולי! להפריד את הפעולות ולעשות באשפוזי! שוני , !והחולי ייפגעו. 2. העדכו של מחיר הפעילויות הנבחרות נעשה כיו! על פי שיעור עדכו מחיר יו! אשפוז ; +א + כ+מחיר יו! אשפוז אינו יכול להיות בסיס עדכו ראוי לצור , משו! שהפעולות הדיפרנציאליות ה עתירות טכנולוגיה ,ואילו המרכיב העיקרי בעדכו מחיר יו! אשפוז הוא שכר עבודה ; שיעור השינוי של התשומות לאלה שונה. Ó Ô ÔÓÊ ‰ÓÎÏ ˙Á‡ ˙ÂÈχȈ ¯ÙÈ„‰ ˙ÂÏÂÚÙ‰ ÈÙȯÚ˙ ÔÂ΄ÚÏ Ô ‚ Ó ‰ ·È „¯˘Ó‰˘ ȇ¯‰ ; ÌÏϘ˘Ï ÌÈ Â˘‰ ˙ÂÏÚ‰ È·ÈÎ¯Ó ˙‡ Ô·˘Á· ‡È·‰Ï ˘È ‰Ê ÍÈω˙· . 454 דוח שנתי54ב מ חירי שירותי רפואיי אמבולטוריי ועדכונ כ אמור , ,ניתני! שירותי! אמבולטוריי! בשירות חו אשפוזי , בעיקר במרפאות החו, של בתי !החולי16 , !בידי בתי החולי! ותאגידי הבריאות שליד17 ) המהווי! ביחד מרכז רפואי ממשלתי .( בעקבות חידושי! טכנולוגיי! בתחומי האבחו , !המעקב והטיפול הרפואי הנית לחולי! יש בשני האחרונות מגמה מואצת לתת באופ אמבולטורי בבתי החולי! ובמרפאות בקהילה שירותי! שניתנו קוד! לכ באשפוז. ה מגמה להעדי* שירותי! אמבולטוריי! בקהילה רווחת ג! במדינות אחרות18 . כיו! ניתני! באר, יותר מאל* שירותי! אמבולטוריי! המפורטי! במחירו המשרד . המשרד מציע כלל כתגובה לבקשה של בית החולי! הנות אותו+מחיר לשירות אמבולטורי בדר , !ולפעמי כתגובה לבקשתה של קו פה. 1. הבדיקה העלתה , מ כי חירו המשרד לשירותי! אמבולטוריי! כלל תעריפי! אשר נקבעו לפני שני! רבות , ומאז עלו אלה לרוב רק בשיעורי העדכו ש ל מחיר יו! האשפוז . קיי! פער ניכר בי מחיריה! במחירו המשרד , !בי עלויותיה! האמיתיות לבתי החולי! הממשלתיי! ובי מחיריה בשוק או עלות ביצוע! באמצעות הקופות .להל דוגמאות : בינואר2003 היה התערי* לבדיקת סורק ממוחשב) C.T. ( במחירו המשרד כ 1,200 ש"ח ;לעומת זאת , !הקופות רוכשות בדיקה זו במכוני פרטיי! בעלות של300 400 ש"ח . מחיר המשרד לטיפול דיאליזה לחולה)המודיאליזה ( הוא1,388 ש"ח ;המחי ר לדיאליזה בשוק הפרטי ,לעומת זאת ,הוא כ 750 800 ש"ח . מחיר המשרד לביקור אצל רופא במרפאות החו, הוא185 ש"ח , ואילו הקופות מעסיקות את הרופאי! במרפאותיה בתנאי !שכר אחרי , כלל עלות העסקת! לקופות נמוכה יותר+ובדר . מחיר ספירת ד! במחירו המשרד הוא כ 100 ש"ח , העל+א!ות האמיתית של הבדיקה לבית החולי! היא שקלי! ספורי. כ אמור , !מחירי שירותי הבריאות ה! מחירי! מרביי . !לעתי! רוכשות הקופות מבתי החולי שירותי! אמבולטוריי! לפי מחירו המשרד , !ולעתי ב ממחיר המשרד+מחיר נמו , שנקבע בהסכמי! בי בתי החולי! והקופות שנחתמו החל בשנת2000 . !הדבר תלוי במיקו! בית החולי )מרכז או פריפריה (ובתחרות מצד ספקי! פרטיי! בסביבתו . 2. ג! מחיריה! של השירותי! האמבולטוריי! ה! מחירי! ממוצעי! לכל שירות , כלומר בית החולי! מקבל מחיר אחיד עבור פעולות זולות ועבור פעולות יקרות שנעשות במסגרת אותו שירות . כאמור ,הח יסרו העיקרי בשיטה זו הוא הפנית החולי! במחלות קשות לבית החולי! וטיפול בחולי! שמחלותיה! קלות יותר , !מחו, לבתי החולי .מ חיר של שירות הגבוה באופ ניכר מעלותו !מעודד כניסה של יזמי! חדשי! לאותו תחו ; !אלה מציעי! אות! השירותי! לקופות במחירי! זולי ממחירי המשרד .הקו!פות עצמ פתחו מרכזי! רפואיי! לאספקת אות! שירותי , משו! שלטענת , עלות אספקת! בידיה נמוכה ממחירי המשרד . !מצב זה יוצר כפל תשתיות ובזבוז משאבי! לאומיי , !שכ היצע גדול של מרכזי! רפואיי! עשוי לעודד שימוש יתר בשירותי! רפואיי , !עלול לגרו לאי ניצול מלוא הפוטנציאל של התשתיות הקיימות וליצור עוד* כושר ייצור. ל הל יובאו דוגמאות אחדות לתשתיות שהוקמו לאספקת שירותי! רפואיי! שניתני! ג! בבתי !החולי: __________________ 16 המושג"רפואה אמבולטורית " חל על שתי הרמות הראשונות של השירותי הרפואיי) רופאי ראשוניי ורופאי מומחי.( 17 זו הגדרת תאגיד בריאות בחוק יסודות התקציב ,התשמ"ה 1985 " :עמותה ,אגודה שיתופית ,חברה , או כל גו, משפטי אחר הכשר לחיובי ,לזכויות ולפע ולות משפטיות , בית-המוכר שירותי בריאות בתו חולי ממשלתי או אגב שימוש במתקניו ." תאגיד בריאות יפעל לפי כללי שנקבעו בתקנות יסודות התקציב)כללי לפעולת תאגיד בריאות( ,התשס"ב 2001 . 18 „ ‰· ‡Ù¯‰ „ÓÚÓ ˙ȯ·Ȉ‰ ‰‡ÂÙ¯‰ ˙ ÈÁ·Ï ‰„Ú‰ Á ) תשס"ג 2002 .( משרד הבריאות 455 )א( מכוני! רפואיי! של דימות19 ,גסטרו ,פיזיותרפיה ,קרדיולוגיה ועוד. )ב( מ ר פ א ו ת ד י א ל י ז ה :טיפולי דיאליזה ניתני! במרפאות שחלק בבע לות חלקית עקיפה של הקופות ,ואחרות בבעלות פרטית . ! כלל ניתני! טיפולי דיאליזה במכוני! הפרטיי+בדר !לחולי! שהרופאי! הגדירו אות" !יותר יציבי" 20 .כאמור , !מחירי הדיאליזה במרפאות נמוכי באופ ניכר ממחיר ה במחירו המשרד. ה משרד מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה , כי הקופות אמנ! מצליחות לקנות טיפולי דיאליזה במכוני! פרטיי! במחירי! נמוכי! מתעריפי המשרד , !אול! אלה מסרבי! לקבל לטיפול חולי +במצב מסוב , +חולי! הסובלי! מתחלואה כפולה וחולי! המטופלי! בדיאליזה זמ ממוש . !חולי אלו ,שמחיר הטיפול בה! יקר ממחיר טיפול הדיאליזה הממוצע , !מופני! לבתי החולי , יוצא+וכ שבתי החולי! מטפלי! לעתי! בחולי! שעלות הטיפול בה! גבוהה מתעריפי המשרד. Ï ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„ , ˙‡ ˘„ÁÓ ÔÂÁ·Ï ͯˆ‰ ˙‡ ˙˜ÊÁÓ „¯˘Ó‰ ˙·Â˘˙ ÌÈÙȯÚ˙‰ ÌÈȯÂËÏ·Ӈ‰ ÂÏ ˜Â„· ‡ ̉È˙ÂÈÂÏÚÏ Ì‡˙‰· ÌÈÏÂÁ‰ È˙· ˙‡ ÌÈÏÓ‚˙Ó ‰Ï‡ Ì . )ג( !מ ר פ א ו ת מ ו מ ח י :במר !פאות החו, של בתי החולי! עובדי! רופאי! מומחי !בתחומי! שוני . ,רופאי! אלו מועסקי! במחלקות בתי החולי! וג! במרפאות החו . ג! לקופות יש מומחי! משלה .למשל ,בראשו לציו יש ארבעה מרכזי! לבריאות האישה ,אחד לכל קופה . כמו כ יש מרכזי! לבריאות הילד ,מרפאות לניתוחי! זע!ירי ,מרפאות לטיפולי עיניי! ועוד21 . פרט !לרופאי ,מאיישי! את המרפאות אחיות ,עובדי! פרה רפואיי! ועובדי מנהלה. )ד( מ ע ב ד ו ת : !במעבדות בתי החולי! נעשות בדיקות למאושפזי! בה! וכ לחולי! הפוני ,למרפאות החו .ג! לכל אחת מהקופות יש מעבדות .למכבי שירותי בריאות ,למשל ,יש מעבדה ,מרכזית ברחובות ומעבדה בצפו האר ,לקופת חולי! מאוחדת יש ארבע מעבדות ארציות , !וג לכללית יש מעבדות משלה .לא בכל המעבדות בבתי החולי! מנוצל מלוא הפוטנציאל .למשל , המרכז הרפואי הדסה הציע למחוזות הקופות באזור ירושלי! לספק לה את כל שירותי המעבדה , הקופות+א סרבו .ריבוי המעבדות יצר עוד* כושר ייצור במשק . 3. הגידול בפעילות הרפואית בקהילה גור! לעתי! לירידה בפעילות האמבולטורית בבתי !החולי , !כש! שהגידול בפעילות האמבולטורית גור! לעתי! לירידה באשפוז בבתי החולי . !אול צמצו! פעילות של מחלקה בבית חולי! או סגירתה עלול ל פגוע בהכרה של המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל) להל הר"י (במחלקה כמחלקה להתמחות .לדוגמה , !טיפולי עיניי רבי! ניתני! כיו! במסגרת הקהילה . במחלקות העיניי! בבתי חולי! אחדי! ירד מאד שיעור התפוסה הממוצע והגיע לכ 57% ,אול! בית חולי! לא יצמצ! את מספר המי טות , כיוו שעל פי כללי הר"י , המינימו! הנדרש להכרה בהתמחות במחלקת עיניי! הוא12 מיטות . מכא צש !מצו !הפעילות האמבולטורית בבתי החולי! אינו מביא להקטנת הוצאותיה. __________________ 19 ראו לעיל הער ת שוליי מס ' 2. 20 שירותי הדיאליזה בישראל ראו-על מער„ È˙ ˘ Á 47 ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó Ï˘ ) 1997 ( ,עמ ' 225 . 21 על כפל שירותי בריאות ראו„ È˙ ˘ Á 50 ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó Ï˘ · ) 2000 ( ,עמ ' 124 ,ו„ È˙ ˘ Á 52 Ï˘ · ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó ) 2002 ( ,עמ ' 612 . 456 דוח שנתי54ב ‰ ÔÎ ÈÎ ‰ , È˙· ȇÙ¯ ˙ÂÚˆÓ‡· ÌÈȯÂËÏ·Ӈ ÌÈ˙Â¯È˘ ˙ ˙ ˘ ıÂÁ ˙‡ٯÓÏ ÏÈ·˜Ó· ÌÈÏÂÁ‰ , Ó ˙Â‡Ù¯Ó ÂӘ‰ ÌÈÁÓ , ˙˜Ȅ· È ÂÎÓ , ˙ÂÓÈ„ È ÂÎÓ , ˙„·ÚÓ ‰ÊÈχȄ È ÂÎÓ . Ì„‡ ÁÂÎ Â˙‡ ‡Â‰ ÌÈÏÂÁ‰ È˙·Ï ıÂÁÓ˘ ˙‡ٯӉ ˙‡ ˘ÈȇӉ Ì„‡‰ ÁÂÎ ÌÈ·¯ Ìȯ˜Ó· ÌÈÏÂÁ‰ È˙·· ˜ÒÚÂÓ‰ . ˙Ú Ó È˙Ï· ˙ÂÈ˙˘˙· ˙ÂÏÈÙÎ‰Ó ˜ÏÁ Ì Ó‡ , ÌÈÏÂÁ‰ È˙·˘ ÌÂ˘Ó ÌÈÊÙ˘Â‡Ó‰ ˙·ÂËÏ ÌÈÓÈÂÒÓ ÌÈ˙Â¯È˘ ÌÈÈ˜Ï ÌÈ·ÈÂÁÓ , Ì‚Â ÌÈÈ˜Ï ÌÈ ÈÈ ÂÚÓ ÌÈÁË·Ó‰ ‰Ïȉ˜· ÌÈ ÈÓÊ ÌÈ˘È‚ ÌÈ˙Â¯È˘ . ̇Â˙Ó Â È‡ ˙ÂÈ˙˘˙‰ ˙¯ˆÂÂȉ ÍÈω˙ ¯˘‡Î Ìχ ‰˘Ú  , ¯˙ȉ ÔÈ· , ˆ ˙˜È„· ‡ÏÏ ˙ÂÏÚ ÈÏÂ˜È˘Ó ¯Â ÌÈÈÓ‡ω ˙‡ȯ·‰ ÈÎ , ¯ˆÂ ÌÈ˙ÚÏ ÏÙÎ È‡Ï Ïȷ‰˘ ˙ÂÈ˙˘˙ - ¯˘ÂÎ Û„ÂÚ ¯ˆÈ ‡ ˙ÂÓÈȘ‰ ˙ÂÈ˙˘˙‰ Ï˘ χȈ ËÂÙ‰ ‡ÂÏÓ ÏÂˆÈ È ¯ÂˆÈ . Ï ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„ , ¢ÚÈÈ ‰Ïȉ˜· Ô˙¢ÚÏ ¯˘Ù‡˘ ˙ÂÏÂÚÙ ÈÎ ‰ÚÈ Ó Ôȇ˘ Û‡ ÍÙȉÏ ÌÈÏÂÁ‰ ˙È· ˙¯‚ÒÓ· Ì‚ , ˙ÂÓÈȘ‰ ˙ÂÈ˙˘˙‰ ۘȉ ˙‡ ÔÁ·È „¯˘Ó‰˘ ȇ¯‰ ÔÓ ÌÈ·‡˘Ó‰ ˙‡ˆ˜‰· ˙ÂÏÈÚÈ ˙‚˘‰ Ì˘Ï ˙¢¯„ ‰Â . 4. ȇӷ 2001 Î Ó ‰ ÈÓ " ˘ ¯ÂÁÓ˙Ï ˙ ¯˜Ú ˙ÚÈ·˜Ï ‰„Ú ʇ„ „¯˘Ó‰ Ï ÌÈ˙Â¯È Ú ÌÈ ˙È ‰ " ÌÈÏÂÁ‰ È˙· È ) ÔÏ‰Ï - ‰„Ú‰ ( 22 . ‰È˙ˆÏÓ‰ ˙‡ ˘È‚‰Ï ‰˘˜·˙‰ ‰„Ú‰ Î ÓÏ " „Ú „¯˘Ó‰ Ï 1.8.01 . ‰ ÈȈ ÂÊ ‰„ÚÂ Ï˘ ‰ ˘Ó ˙„Ú , ÌÈȯÂËÏ·Ӈ‰ ÌȯÈÁÓ‰ ÈÎ ÊÂÙ˘‡· Ì¯Â˜Ó˘ ˙ÂÏÚ È·ÈÎ¯Ó ÌÈÏÏÂÎ ) ¯˜ÈÚ· ˙ÂÈ ÂΠ˙ÂÈ ¯Â˙ .( ˘È ‰ ˘Ó‰ ˙„Ú ˙Ú„Ï ÁÓ· ‰Ï‡ ˙ÂÈÂÏÚ ÏÂÏÎÏ ÌÈȯÂËÏ·Ӈ‰ ÌÈ˙Â¯È˘‰ ȯÈÁÓ ˙‡ ÏÈʉϠÊÂÙ˘‡‰ È¯È ‰Ó‡˙‰· . Ïȯه· ‰ˆÈÏÓ‰ ‰„Ú‰ 2002 ÌÈȯÂËÏ·Ӈ‰ ÌÈ˙Â¯È˘‰ ˙‡ ˘„ÁÓ ¯ÁÓ˙Ï . È ÂˆÈÁ ̯‚ È„È· ‰˘ÚÈÈ ¯ÂÁÓ˙‰˘ ‰„Ú‰ ‰ˆÈÏÓ‰ ‰ ˘ ‰˙‡ ¯·Â˘‡· . ÌÂÈÒ „ÚÂÓ „Ú ˙¯Â˜È·‰ , ¯·ÓËÙÒ 2003 , ÔÎÓ ¯Á‡Ï ‰ ˘Î , Ï ‰ËÂÈË ˜¯ ÔÈΉ „¯˘Ó‰ È˙Â¯È˘ ˙Ï·˜Ï ʯÎÓ ¯ÂÁÓ˙ . י צוי כי באפריל2003 המליצה הוועדה לבחו את שיטת ה D.R.G האוסטרלית) ראו לעיל בפרק " שיטות תגמול מקובלות במערכות בריאות סקירה (" !כשיטת התחשבנות עיקרית בי בתי חולי ,לקופות ולהתחיל בתכנית חלו)פיילוט ( !לבחינת שיטה זו בארבעה בתי חולי . !עד מועד סיו ,הביקורת הותקנה תוכנת המחשב של התכנית בארבעת בתי החולי! שנבחרו לתכנית החלו . כשנה וחצי+להערכת המשרד הבדיקה תאר , ,ואז יחליטו א! להחיל את השיטה באר. Ó ‰˘ÚÓÏ˘ ԇΠ, ˙¯Â˜È·‰ ÌÂÈÒ „ÚÂÓ „Ú , ¯·ÓËÙÒ 2003 , ˙ˆÏÓ‰Ó ˜ÏÁ ˜¯ ÂÓ˘ÂÈ ‰„Ú‰ . ‡È‰ ‰‡ˆÂ˙‰ ȇ - Î„Ú ˙ÂȇÂÙ¯ ˙ÂÏÂÚÙ Ï˘ ˙‡ ¯ÂÁÓ˙ ¯„ډ ÌȯÈÁÓ‰ Ô , ˙È Â‚¯‡ ˙Â‡ÈˆÓ ÌȯˆÂȉ - ‰˙ ˘Ï „‡Ó ‰˘˜È ÔÎÓ ¯Á‡Ï˘ ˙ÈÏÎÏÎ . 5. !ג! עדכו התעריפי! של כל אחד מהשירותי! האמבולטוריי , !כמו עדכו התעריפי !הדיפרנציאליי , לא נעשה לפי שינוי העלויות בפועל)שינויי! במחירי הטכנולוגיות המ עורבות !במת השירותי! או אחרי( ,אלא לפי שיעור העדכו של מחיר יו! האשפוז , שמרכיב ניכר בהתייקרותו הוא השינוי בשכר ,כאמור . שיעורי השינוי במחירי הטכנולוגיות או לעב!ויות ייצור של שירותי! אלה שונה משיעור השינוי בשכר. Ï ÏÈÚÏ ¯ÂÓ‡‰ ÁΠ, Ô ‚ Ó ‰ ·È „¯˘Ó‰˘ ȇ¯‰ ÔÓ ÔÓÊ ‰ÓÎÏ ˙Á‡ ÌȯÈÁÓ‰ ÔÂ΄ÚÏ . __________________ 22 ע ל ניסיו קוד של המשרד ,שלא צלח , לערו שינויי במחיר שירותי הבריאות בבתי החולי ראו„ Á È˙ ˘ 50 ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó Ï˘ · ) 2000 ( ,עמ ' 125 . משרד הבריאות 457 מ ערכת תמחיר במשרד ובבתי החולי ב תי החולי! ה! מערכת רפואית כלכלית גדולה מאד שב!ה נעשות אלפי פעולות שונות כמו ניתוחי , בדיקות)בדיקות רופא ,בדיקות מעבדה( ,אשפוזי! במחלקות שונות ,צילומי! והדמיות . אחד האמצעי! הניהוליי! בכל מערכת כל כלית הוא מערכת תמחיר ,אשר מאפשרת לדעת בבירור את עלויות המוצרי! והשירותי! ולעשות הפרדה בי העלויות לסוגיה :ישירות ,עקיפות , קבועות ומשתנות23 ; כמו כ היא מאפשרת לקשור בי העלויות של מוצרי! ושירותי! רפואיי! לסוגיה ובי ההכנסות ועוד. א לה ה יתרונות העיקריי! של מ ערכת תמחיר שבאמצעותה נית לעמוד על העלויות להפעלת !השירותי! הרפואיי :ל משרד ! בסיס ראוי לתקצוב ריאלי של בתי החולי ; הערכת רמת הביצוע !בכל בית חולי ,ו!השוואתה לבתי חולי! אחרי ; !השוואת עלויות של פעולות זהות בבתי חולי !שוני ; !סיוע בקביעת המחיר שיגבו בתי החולי מהקופות . !לבתי החולי ! עריכת תחשיבי !כלכליי! של עלות השירותי! הרפואיי! ובחינת מידת היעילות הכלכלית שלה . מערכת כזו חשובה !ג! למשרד האוצר כרשות מפקחת ולמשתמשי! העיקריי הקופות . תנאי מוקדמי להקמת מערכת תמחיר ת נאי להתקנת מערכת תמחיר בבית חולי! הוא ניהול ממוחשב של נתוניו .לדברי בכירי! במשרד , רק לאחר הכנסה לשימוש מלא של מערכות ממוחשבות מסוימות אפשר להתקי את מערכת התמחיר .אלה המערכות שהפעלת המוקדמת חיונית: 1. !נ י ה ו ל ח ו ל י : !מחשוב השערי! הראשיי! לקבלת החולי קבלה לאשפוז , לחדרי מיו ,ולמרפאות חו . מתחילת שנת2003 מוטמעת בחלק מבתי החולי! הממשלתיי! מערכת"נמר" 24 , !אשר אמורה לעזור בניהול מערכת ניהול החולי. 2. נ י ה ו ל מ ש א ב י א נ ו ש : ההוצאה העיקרית של בתי החולי! הממשלתיי! היא בגי שכר העבודה ,שהוא כ 70% ! מתקציב .בשו! בית חולי! ממשלתי כללי או עירוני ממשלתי אי מערכת פנימי ת לניהול משאבי האנוש ; !המערכות מתנהלות מחו, לבתי החולי : !בבתי החולי !הממשלתיי בנציבות שירות המדינה ; !בבתי החולי! העירוניי !ממשלתיי ב !בית חולי ס וראסקי בעיריית תל אביב ;ב בית חולי! בני ציו במרכז השלטו המקומי. 3. נ י ה ו ל ל ו ג י ס ט י : !קניות והזמנות מספקי . המערכות הלוגיסטיות של בתי החולי! אינ אחידות ב 11 בתי החולי! הממשלתיי! קיימות חמש מערכות שונות. 4. מ ע ר כ ת פ י נ נ ס י ת : !מערכת לניהול התנועות הכספיות בבתי החולי ! תשלומי! שוני )שכר ,העברות למשרד ,רכישות ועוד( , התחשבנויות ע! לקוחות)בעיקר הקופות( ,התחשבנויות ע ! ספקי! ועוד . !מערכת חדישה מותקנת בכל בתי החולי! הממשלתיי , והמשרד מחובר לא!יה. __________________ 23 ע לויות ישירות עלויות שנית לזהות ע יחידה תמחירית)לדוגמה : חומרי ישירי ,עבודה ישירה , קבלני משנה( ;ע לויות עקיפות עלויות שלא נית או לא כדאי לזהות ע יחידה תמחירית)לדוגמה : חומרי עזר ,עבודה בלתי ישירה ,הוצאות כלליות( ;ע לויות קבועות עלויות שאינ משתנות לפי תפוקות)לדוגמה :הוצאות שכר מסוימות ,אחזקת מבנה( ;ע לויות משתנות עלויות שגובה משתנה ע הגידול בפעילות)לדוגמה :הוצאות שכר מסוימות ,רכישת ציוד ,רכישת חומר י.( 24 מערכת ממוחשבת ל ני הול מר כז רפ ואי ,הכוללת קבלה לאשפוז , למיו ולמרפאות חו ,למעבדות , למכוני הדמיה ,לחדרי ניתוח ולחדרי לידה . 458 דוח שנתי54ב 5. מ ע ר כ ת ל ת פ ע ו ל"ר צ פ ת ה י י צ ו ר) "מ ע ב ד ו ת , !מ כ ו נ י , ח ד ר י ל י ד ה ,ח ד ר י נ י ת ו ח( :לא בכל בתי החולי! מותקנת מערכת כזו . בשנת2003 הוטמעה מערכת ה"נמר " !בחמישה בתי חולי! ממשלתיי. ‰ ‡·Â‰˘ ÌÈ Â˙ ÌÈ„ÓÏÓ ÏÈÚÏ Â , È˙· Ï˘ ÏÈÚÈ ÏÂÚÙ˙Ï ˙ˆÂÁ ‰ ˙ÂÈÒÈÒ·‰ ˙ÂίÚÓ‰ ·Â¯ ÈÎ ÌÈÏÂÁ‰ , ¯ÈÁÓ˙ ˙ίÚÓ ˙ÚÓË‰Ï ÌÈÈ ÂÈÁ ‰ Ș˙‰ Ô˙ÏÂÚÙ ÔÓÂȘ ¯˘‡ , ˙ÂÏÚÂÙ Ô È‡ ÔÈÈ„Ú È‡¯Î ̉· . מ ערכת תמחיר בבתי החולי תמונת מצב מ עיבוד תשובות בתי החולי! לשאלו של משרד מבקר המדינה עלה ,כי ברו !ב בתי החולי הממשלתיי! אי מערכת תמחיר ממוחשבת .בבית חולי! רמב" !מ שולבת מ ערכת תמחיר שפותחה ! בית החולי+בתו ;בתי החולי! שיבא ,אס* הרופא , הלל יפה ופורייה רכשו מערכת ממוחשבת אשר מוזנת בנתוני! ממערכות אחרות בבית החולי! ומסוגלת להפיק דוחות תקציביי! ודוחות על על ויות שונות לפי מחלקות , !אול! היא אינה מערכת תמחיר לשירותי! הרפואיי ; מערכת זו ה *ייתה בסו שנת2003 בשלבי הטמעה בבתי חולי! אלו .בשאר בתי החולי! אי מערכת תמחיר ממוחשבת , כלל באמצעות+ובדיקת עלויות של פעולות רפואיות והשוואת עלויות מחלקתיות נעשות בדר גיליונות אל!קטרוניי !ולא בכלי תמחור מודרניי . ג! בבתי החולי! של הכללית אי מערכת תמחיר ממוחשבת. כ בר ביוני1996 סיכמו החשב הכללי דאז ב משרד האוצר מנכ ו" המ ל שרד ד אז כי תיבחר מערכת !כספית חדשה שתותק בכל בתי החולי ; !המערכת תאפשר הכנת תקציבי! מחלקתיי )ה יא תמיי את ההוצאות ו ההכנסות על בסיס מחלקתי או על בסיס מרכזי רווח25 ( , ומאוחר יותר תאפשר לעשות תמחיר מחלקתי .כ סוכ! שהמערכות התפעוליות , הלוגיסטיות ושאר המערכות הרלוונטיות יקושרו באמצעות מישקי! למערכת הכספית , !ואלו יבטיחו את יעילות התהליכי! התפעוליי! ורישומי !חשבונאיי! נאותי .בא ותו סיכו! התחייב המשרד להפעיל בצורה מיטבית מערכת תמחיר לשירותי! ולמוצרי! עד31.12.99 . · ˙ ˘ ÛÂÒ 1996 ‰¯ÂÓ‡ ‰˙Èȉ˘ ·˘ÁÓ ˙ίÚÓ ÌÈÈ˙Ï˘ÓÓ‰ ÌÈÏÂÁ‰ È˙·Ï „¯˘Ó‰ ÒÈ Î‰ ¯ÈÁÓ˙ ˙ίÚÓÏ ÒÈÒ· ˙ÂÈ‰Ï , ˘ÂÓÈ˘Ï ‰Á ‰˙Èȉ ‡Ï ˙ίÚÓ‰ Ìχ , ÏÚ ‰˙ Ú ‡Ï ‰ ÓÓ ˙Â˘È¯„‰ , ‰˘ÚÓÏ ΠËÚÓ Ï ‡ ‰ ‰· ¢Ó˙˘ . ל ה ע יע דר מערכת תמחיר העיר מבקר המדינה כבר בשנת2000 26 . מבקר המדינה ציי , כי תכנית התייעלות בבתי חולי! אמורה להתבסס על מערכת תמחיר שמספקת נתוני! על העלויות במחלקות השונות ,אול! בהיעדר ה ב בתי החולי! הממשלתיי! לא נית להכי תכנית התייעלות אפקטיבית . עוד נאמר בדוח , ! בתי החולי+כי נוס* על הסבסוד הצולב בתו) בי מחלקות שונות ובי סוגי !שירותי! שוני ( !יש סבסוד צולב ג! בי בתי החולי! הממשלתיי בתי חולי! ע! עודפי הכנסות מסבסדי! בתי חולי! שצוברי! גירעונות . !אול! בהיעדר מערכת תמחיר ברוב בתי החולי הממשלתיי! לא נית לכמת את הסבסוד כדי לקבל נתוני! מהימני! יותר על בתי חולי! אלה !ולהשוות בינ וב!י כל בתי החולי . מערכת תמחיר חיונית ג! כדי לאפשר בחינה והערכה של מחיר __________________ 25 תחשיב של הכנסות והוצאות#יחידה ארגונית שלגביה נער. 26 ראו„ÂÁ È˙ ˘ 50 · ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó Ï˘ ) 2000 ( ,עמ ' 124 . משרד הבריאות 459 שירותי הבריאות שנקבעו בהשוואה לעלות! בפועל וג! כדי לאפשר הנהגת הסכמי התקשרות נפרדי! בי קופות החולי! וב!י בתי חולי . ע ד שנת1998 ! דיווחו בתי החולי! הממשלתיי! על ביצוע התקציב לפי בסיס מזומני . !מ הדיווחי !לא היה אפשר ללמוד על ההכנסות וההוצאות ועל העודפי! או הגירעונות של כל בית חולי , ולא היה נית לעקוב אחר ההתפתחות הכלכלית וההוצאות של בתי החולי! הממשלתיי! במ! השני+ש . התפוקות של בתי החולי! בשנה מסוימת נמדדו לפי גביית המזומני! שלה! באותה שנה , וההוצאות נמדדו לפי הוצאת המזומני! ולא לפי ההוצאות בגי התפוקות שבית החולי! ייצר באותה שנה . *נוס +על כ , !לא היה דיווח נאות על נכסי בית החולי ,לרבות על חייבי! ועל התחייבויות!יה. ב שנת1998 יז! המשרד את הגדרת בתי החולי! הממשלתיי! הכלליי! בחוק התקציב כ" !מפעלי !עסקיי" 27 , דבר שעל פי חוק ביטוח בריאות חייב אות! לנהל את חשבונותיה! על בסיס מצטבר חלקי28 .על פי הוראות התכ" ! )תקנו כספי! ומשק( ,מפעל עסקי ינהל מערכת חשבונות מסחרית , הכוללת ת מחיר ומערכת חשבונות תקציבית .כאמור , רק בחמישה בתי חולי! מותקנות מערכות המסוגלות להפיק דוחות על חלק מהעלויות לפי מחלקות .מערכות אלו לא הותקנו ביוזמת המשרד , !וה אינ משותפות לכל בתי החולי. י צוי , !כי גורמי! מסוימי! במערכת הבריאות טועני , ואי+שהמשרד אינו צרי נו יכול לתמחר באופ +שוט* את כל השירותי! הרפואיי! הניתני! בבתי החולי! בגלל העלויות הגבוהות הכרוכות בכ ; במערכת תמחיר כזו עד שבתי החולי! יתואגדו+יש הטועני! שאי צור , והמשרד יכול להסתפק בתמחור הפעולות שההכנסה מה היא הגבוהה ביותר . !לעומת ,אחרי! גורסי! שהמשרד חייב להתקי מערכת כזו. Ó ‰ËÏÁ‰‰ ʇ ) ‰˘ÓÂÓ ‡Ï˘ ( ˙ ˘· „¯˘Ó‰ ϷȘ˘ 1996 ¯ÈÁÓ˙ ˙ίÚÓ ÌȘ‰Ï , ‡Ï ‡Â‰ ÌÈȇÂÙ¯ ÌÈ˙Â¯È˘ ȯÈÁÓ ˙ÚÈ·˜· ÚÈÈÒÏ È„Î ÂÊÎ ˙ίÚÓ ˙ ·Ï ͯˆ· ˜ÈÓÚÓ ÔÂÈ„ ÌÈȘ . ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï , È˙·· ¯ÈÁÓ˙ ˙ίÚÓ ÌȘ‰Ï ͯˆ ˘È˘ „¯˘Ó‰ ËÈÏÁÈ Ì‡ ÌÈÏÂÁ‰ , ÂÚ ÏÎ ˙‡ȯ·‰ È˙Â¯È˘ ¯ÈÁÓ ÏÚ Á˜ÈÙ „ȘÙ˙ „¯˘Ó‰ ‡ÏÓÈ „ ) ÏÚ ‡Ï ̇ Ì‚ ÌÏÂÎ ( , ‡Â·˙ ¯ÈÁÓ˙ ˙ίÚÓ Ï˘ ‰˙ÚÓË‰Ï ‰ÓÊÂȉ˘ Ȉ¯ Ó Â Ó , ˙¯˘˙ Ô˜˙Â˙˘ ˙ίÚӉ ÌÈÈ˙Ï˘ÓÓ‰ ÌÈÏÂÁ‰ È˙· ÏÎ ˙‡ . ב סיס הנתוני לתמחור שירותי רפואיי ק ביעת מחיר ראוי לשירות רפואי היא פעולה חשובה ,שכ מחיר ממנו+ גבוה מ הראוי ומחיר נמו !יוצרי! עיוותי . +כ ,לדוגמה , מהעלויות+א! ייקבע מחיר נמו , לבית החולי! לא יהיה תמרי, לתת את השירות , !והוא יוכל לצמצ א ת מת השירות ב !אמצעות יצירת תורי! ארוכי! או הפניית חולי !לבתי חולי! אחרי . גיסא+מאיד ,מחיר גבוה מדי מעודד פתיח ת מחלקות שייתנו את השירות ומעודד יזמי! פרטיי! וקופות להציע אותו שירות רפואי ,כאמור. __________________ 27 בחוק יסודות התקציב ,ה תשמ"ה 1985 , נכללי מפעלי עסקיי . במגבלות מסוימות נדרשי אלה לנהל את חשבונותיה על בסיס מצטבר חלקי ,שהוא בסיס דיווח מתקד יותר . בחוק לא נקבעה הגדרה ל"מפעל עסקי ."רשימת המפעלי העסקיי מופיעה בתוספת השנייה לחוק התקציב השנתי. 28 על השינויי בכללי הדיווח של בת י חולי ממשלתיי כלליי ראו ג„ È˙ ˘ Á 53 ¯˜·Ó Ï˘ · ‰ È„Ó‰ ,עמ ' 317 . 460 דוח שנתי54ב ק ביעת מחיר לשירות רפואי נעשית לאחר בדיקת עלויות אצל ספקי השירות הרפואי והעברת הצעת !מחיר אל מנהלי בתי חולי! ציבוריי) !כולל ממשלתיי ( !ואל הקופות להתייחסות . כמו כ בודק המשרד! אצל קוני השירותי! עלויות של ספקי! מתחרי! נוספי . !לאחר בחינת ההערות של הגורמי הנוגעי! בדבר , !מציע המשרד תערי* ומעביר את הצעתו לוועדת המחירי . המחיר טעו אישור הוועדה. ק!ביעת תערי* לשירות רפואי נעשית בהתחשב במרכיבי! הבאי : !כוח אד ! עלויות המעורבי בשרות)רו!פאי ,אחיות , !טכנאי ,עובדי מינהל ומשק ( על פי זמ העבודה שמקדיש כל אחד לשירות ; ציוד רפואי וציוד משקי פירוט הציוד הקבוע , חייו הצפוי+מחירו ואור , פירוט הציוד המתכלה ועלויותיו ; תשומות אחרות אלה הקשורות ישירות למת השירות ; תקורות הוצאות עקיפות. · ÂÏÚ ˙˜È„· ÂÏ ÌȯÒÂÓ Ì‰˘ Ú„ÈÓ· ¯˜ÈÚ· „¯˘Ó‰ ÈÂÏ˙ ÌÈÏÂÁ‰ È˙·· ÌÈ˙Â¯È˘‰ ˙ÂÈ . ‰ ÏÏ‚· ÚÈ ˙„Á‡ ˙ÂÈÚ· ˙¯¯ÂÚÓ ÂÊ ˙ÂÏ˙ ‰Ï„‚ ¯ÈÁÓ˙ ˙ίÚÓ ¯„ : 1 . Ú „ È Ó ‰ ˙ Â Ó È ‰ Ó : ÂÈ„ ˜È„Ó ‡ÏÓ Â È‡ ÌÈÏÂÁ‰ È˙· È„È· ÈÂˆÓ˘ Ú„ÈÓ‰ , ‰·Â ÚÈ ÌÈ Â˙ ‰ ˙ ÓÈ‰Ó ˙‡ ˜Â„·Ï È˘Â˜ ÌÈ˙ÚÏ ÌÈȘ ˙ȯÈÁÓ˙ ˙ίÚÓ ¯„ . 2 . Ï ˙ Ì È Ï Â Á ‰ È ˙ · „ ˆ Ó ‰ Ï Â Ú Ù ‰ Û Â ˙ È ˘ · ˙  : ÍÎÏ ˙ӯ‚ ÂÊ ˙ÂÏ˙ „‡Ó ·¯ ÔÓÊ ¯ÂÁÓ˙‰ ÍÈω˙ Í˘Ó ÌÈ˙ÚÏ˘ , ÛȯÚ˙‰ ˙‡ ÔÈ˘‰Ï ˘È ¯˘‡Î ¯˜ÈÚ· . 3 . ‰ „  · Ú ¯ Î ˘ : Ï˘ Ȉ¯‡ ÚˆÂÓÓ ÏÚ ‰ È„Ó‰ ˙Â¯È˘ ˙·Ȉ È Â˙ ̉ ÌÈ Â˙ ‰ ¯Î˘ È Â˙ . ˙ȯÈÁÓ˙ ˙ίÚÓ ‰˙Èȉ ÂÏȇ , Ï ¯Î˘‰ ˙ÂÈÂÏÚ ˙‡ ÍÈÈ˘Ï ‰È‰ Ô˙È Ì„‡‰ ÁÂÎ ¯˙ÂÈ ‰·ÂË ˜ÂÈ„ ˙Ó¯· ȇÂÙ¯‰ ˙Â¯È˘‰ Ô˙Ó· Û˙˙˘Ó‰ . 4 . ‰ ¯  ˜ ˙ : È˙¯ȯ˘ ÔÙ‡· Ú·˜ ȇÂÙ¯‰ ˙Â¯È˘‰ ¯ÂÁÓ˙· ‰¯Â˜˙‰ ·ÈÎ¯Ó : ‰¯Â˜˙‰ ‡È‰ 20% ÊÂÙ˘‡· ȇÂÙ¯ ˙Â¯È˘ ÏÚ ) ¯‡Â ÈÓ ÏÁ‰ 2003 ( , Â- 10% -  ȇ˘ ˙Â¯È˘ ÏÚ ÊÂÙ˘‡· . Ì Ó‡ , ˙Èω Ó ‰ËÏÁ‰· „ÈÓ˙ Ú·˜ ‰¯Â˜˙ ¯ÂÚÈ˘ , Ó Ìχ ‰˙Èȉ ˙ȯÈÁÓ˙ ˙Î¯Ú ¯˙ÂÈ ÒÒÂ·Ó Ô„Ó‡ ˙Ï·˜ ˙¯˘Ù‡Ó . ת קרות צריכה והסכמי גלובליי ב מסגרת הסכ! ההבראה שנחת! ע! הכללית בשנת1994 , החליטו משרד הבריאות ומשרד האוצר לפעול בשיטת תקרות הצריכה כדי לרס את ההוצאה הלאומית על רכישת שירותי בריאות . בשנת 1995 ,ע! כניסת ח*וק ביטוח בריאות לתוק , !סוכ! ע! שלוש הקופות האחרות כי השיטה תחול ג עליה . השיטה קובעת ת קרות ת שלומי! שכל קופה תשל! לכל בית חולי! בעד שירותי בריאות במחיר! המלא29 . בצריכה שחורגת מהתקרה פוחתי! מחירי שירותי הבריאות שמשלמות הקופות !לבתי החולי . החל בשנת1997 נקבע כי כל קופה תשל! על צריכה שחורגת מהתקרה50% !מהמחירי! המרביי) להל הנחת תקרות צריכה ,אלפא30 !חמישי.( __________________ 29 ל פי חוקי ההסדרי, ה מחיר המלא לא י היה יותר מ מ חיר שירותי הבריאות שנקבע מעת לעת לפי חוק הפיקוח. 30 שיעור התשלו של הקופות לאחר התקרה. משרד הבריאות 461 ע ל פי דברי ההסבר להצעות התקציב של המשרד בשני! האחרונות , שיטת התחשבנות זו מונעת גידול בלתי מבוקר בהוצאות האשפוז של הקופות ;היא יוצרת כללי משחק מאוזני! הממתנ י! את עוצמת הכשלי! בשוק הבריאות , ומקטינה את התמרי, של בתי החולי! לעשות פעולות רפואיות מיותרות .שיטות דומות נהוגות במערכות בריאות רבות בעול! המערבי . תקרות הצריכה מתעדכנות כל שנה החל משנת1999 בשיעור שנתי של1.25% , !בהתא! למבחני! הקבועי! בחוקי ההסדרי. ע ל פי חוק ההסדרי! במשק המדינה) תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית !לשנת הכספי2002 ( ,התשס"ב 2002 ) להל ! חוק ההסדרי( , רשאי! כל בית חולי! ציבורי כללי וכל קופת חולי! לקבוע בהסכ! בכתב ביניה! הסדר אחר להתחשבנות בעד רכישת שירותי! בבית !החולי) להל הס!כמי! גלובליי( , !ובלבד שבהסדר יתמלאו תנאי! אחדי ,בי היתר : בית החולי! וקופת החולי! יתחייבו בהסכ! כי בבית החולי! יינתנו לחברי הקופה שירותי! ברמה נאותה ובאיכות ובזמינות המתחייבי! מהוראות חוק ביטוח בריאות ; ההסדר המוצע לא ייצור !הפלייה מצד בית החולי! בי חברי!שוני! בקופת החולי! שעמה נחת! ההסכ או בינ! ובי חברי! בקופה אחרת .העתק !של הסכ! כזה יש להעביר לשר הבריאות ולשר האוצר שמוסמכי +לבחו אותו בתו60 ! יו! מהעברתו לידיה! ולהודיע לצדדי! א! בהסכ! אי מתמלאי! התנאי !שנקבעו בחוק ההסדרי .שר הבריאות רשאי , !בהתייעצות ע ! שר האוצר ולאחר ששמע את הצדדי !להסכ , !לבטל אותו מנימוקי! שיירשמו ויימסרו לצדדי , א! ראה שהדבר נחו, לש! שמירה על בריאות הציבור. ה סטה של פעילות רפואית ל!הסכמי! גלובליי! יתרונות אחדי ; !לבתי החולי :צמצו! אי הוודאות בעניי השגת יעד ההכנסות !של בית החולי ,הבטחת תזרי! מזומני! די קבוע ,אפשרות תכנו לטווח של יותר משנה ואפשרות לקבוע מחירי! שיכסו את העלויות .לקופות :צמצו! אי הוודאות לגבי חלק ניכר בהוצאותיה , חיסכו בעלויות ,אפשרות תכנו פעולות לטווח של יותר משנה. ˘ ÌÈ·¯ ÌȯÎÂÓ ÌÈ Â˜ · ˘È˘ ÏÏÎÂ˘Ó ˜Â˘  ȇ ˙‡ȯ·‰ ˜Â . ¯ÙÒÓ Â· ˘È˘ ˜Â˘ Â‰Ê ÌÈ˙Â¯È˘ È˘Î¯ Ï˘ Ô˘ ) ˙ÂÙ˜‰ ¯˜ÈÚ· ( È˙· Ï˘ ¯˙ÂÈ Ï„‚ ͇ ̈ÓÂˆÓ ¯ÙÒÓ ÏÂÓ ÌÈÏÂÁ , ÌÈ˙ÂÂÈÚ ÌȯˆÂ ÔÎÏ . ‰˙ÏÚ‰ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙˜È„· , ‰Îȯˆ‰ ˙¯˜˙ ÈÎ ÌÈÈÏ·ÂÏ‚‰ ÌÈÓÎÒ‰‰Â , ȇ - ȇ ‡ ÌÈ„„ˆ‰ ÔÈ· ‰ÓÎÒ‰ - Ï˘ ‰ËÒ‰Ï ÂÓ¯‚ ÌÈÓÎÒ‰ ¯Â˘È‡ · ÌÈ˙Â¯È˘‰ ˙˘Èί ÌȘ˜Ê ‰ ÌÈÁË·ÓÏ ÂÓ¯‚ Íη ‰ ˘ÓÏ „Á‡ ÌÈÏÂÁ ˙È·Ó ˙ÂÙ˜‰ È„È È‡ Ì‰È¯Â‚Ó ¯Âʇ· ÌÈÏÂÁ‰ È˙·Ï - ˙ÂÁ . ÌÈÏÂÁ‰ ˙È· ˙ÂÒ Î‰ ˙‡ ‰ ÈË˜Ó Û‡ ÂÊÎ ‰ÏÂÚÙ ˙ÂÏÈÚÙ‰ ˙ËÒÂÓ Â ÓÓ˘ . ˙ÈÏÏη ˙ËÏ· ‰ÚÙÂ˙‰ , ¯˙ÂÈ· ‰Ï„‚‰ ‰Ù˜‰ ‡È‰˘ . ÔÏ‰Ï ˙‡ӂ„ : 1. בשנת2000 לא הגיעו מחוז המרכז של הכ ללית והנהלת בית החולי! אס* הרופא להסכמה על שיעור ההנחות שיית בית החולי! לקופה . לא הפנתה הכללית מבוטחי! שלה+בתגובה לכ המתגוררי! באזור בית חולי! זה אליו , ,אלא לבתי חולי! אחרי! במרכז האר , כמו שיבא וקפל. 2. בשנת2002 חתמו בית חולי! שיבא והכללית על הסכ! לקני ית שירותי! רפואיי! באותה שנה ב 450 מיליו ש"ח לפחות . !לקראת סו* השנה התברר לכללית שרכשה בבית החולי! שירותי מהסכו! המינימלי שעליו התחייבה+בסכו! נמו . !כדי לעמוד בהסכ! הפנתה הקופה לשיבא חולי כלל+ג! ממחוזות שאינ! מופני! אליו בדר. 462 דוח שנתי54ב 3. המשרד לא אישר במאי2003 א ת הסכ! הפעילות בי המרכז הרפואי ע" ש וולפסו ובי הכללית . ! הופנו מבוטחי הכללית המתגוררי! באזור מרכז רפואי זה אל בתי חולי+כתוצאה מכ ,אחרי! במרכז האר) ראו להל.( ה כללית ציינה בתשובתה למשרד מבקר המדינה בדצמבר2003 , !כי היא מעבירה לבתי חולי! אחרי !חולי! הזקוקי! לטיפולי! אלקטיביי31 בלבד ,וה! מופני! לבתי חולי! באותו אזור ולזמ קצר . !ג !הכללית מתלוננת שקופות אחרות לא מפנות לבתי החולי! שלה מבוטחי , !כאשר אי לה הסכ! ע !אות! בתי חולי . ה משרד מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה , כי החיסרו הגדול של ההסכמי! הגלובליי! הוא חוס ר האיזו שה! מכניסי! למערכת הסכ! גלובלי מציב מול בית חולי! אחד קופה המסוגלת !לנצל את כוחה ולהעביר את רכישותיה לבתי חולי! אחרי . קופת החולי! נהנית מיתרונות שאי !בידי בית החולי! לאזנ ;בעוד הקופה יכולה לבחור בי מספר ספקי שירות , !אי לבית החולי ברירה אלא לק בל את תכתיביה , לעצמו+אחרת עלול הוא לגרו! נזק בלתי הפי . !היות שבית החולי הוא גו* מתוקצב , ! שיקולי! קצרי טווח בידיעה שא+הוא עלול לחתו! על הסכ! ע! קופה מתו !ייווצר גירעו כתוצאה מההסכ ,תיחל, הממשלה בצורה זו או אחרת לעזרתו . מסיבות אלה מתחייבת התערבות הרגולטור. ש ירותי רפואיי עתירי טכנולוגיה כ אמור , לקופות החולי! יש תקרת צריכה שכאשר חורגי! ממנה פוחתי! התשלומי! שמעבירות הקופות לבתי החולי! בשיעור ניכר .יש שירותי! רפואיי! עתירי טכנולוגיה ; בולט בה! מרכיב התשומות של ציוד ותרופות)הוצאה משתנה גדולה .(כאשר הטיפול יקר , וקופת חולי! מסוימת הגיעה כבר לתקרת הצריכה שלה ,פוחתת הכדאיות של בית החולי! לתת לה אותו , כיוו שהקופה מעלות הרכישה של הציוד או החומר הרפואי+תשל! לו מחיר נמו. È ‡ˆÂ ‰ ˘ ‰ ˙˘Ó‰ ‰‡ˆÂ‰‰ ‰·˘ ‰ÎȯˆÏ È·ÂÈÁ ıȯÓ˙ ˙¯ˆÂÈ ‰Îȯˆ‰ ˙¯˜˙˘ , ¯ÓÂÏÎ ˙¯È˙Ú ˙ ˘ÂÈÓ ‰‡ÂÙ¯Ï Ì„‡ ÁÂÎ , ˙ÂÈ‚ÂÏ ÎË ˙¯È˙Ú ˙Ó„˜˙Ó ‰‡ÂÙ¯Ï ÈÏÈÏ˘ ıȯÓ˙ Ìȯ˜È ÌȯÓÂÁ . ב כלל המחיר לשירות רפואי שקובע המשרד+דר , !כולל את החומר או את הציוד שבית החולי מספק .כאשר ניתני! שירותי! עתירי טכנולוגיה , לבתי החולי! יש תמרי, לבקש מהמשרד לקבוע !שני סוגי מחירי :השירות הרפ ואי ללא החומר או הציוד ;השירות ע! החומר או הציוד . לעתי! בתי החולי! אינ! מוכני! לספק את החומר ומבקשי! מהקופות לספק לה! את החומר על ידי החולה שמגיע לטיפול , !או ישירות לבית החולי , ובתי החולי! מחייבי! אות על מת השירות הרפואי ללא החומר . זו הנחת הצריכה מע+בדר בר לתקרה ניתנת רק על מחיר השירות הרפואי. Î ÌÈÏÂÁ‰ È˙·Ï ̇ȷ‰Ï ÌÈȇÂÙ¯ ÌȯÓÂÁ ‡ „ÂȈ ÔÓˆÚ· ˘ÂÎ¯Ï ˙¢¯„ ˙ÂÙ˜‰ ¯˘‡ , Ô‰ ˙ÂÏ·˜Ó Âȉ˘ ‰Á ‰‰Ó ˙ ‰ Ô È‡ , ÌÚ ˙Â¯È˘‰ ˙ÂÏÚ ˙‡ ÌÈÏÂÁ‰ È˙·Ï ÂÓÏÈ˘ ÂÏȇ Ô‰Ï˘ ‰Îȯˆ‰ ˙¯˜˙Ó ‰‚ȯÁ‰ ¯Á‡Ï „ÂȈ‰ ‡ ¯ÓÂÁ‰ . ˙ÂÙ˜‰ Ï˘ ‰¯˜·‰ Ì‚ È˙· ÏÚ ˙Ó‚Ù ÌÈÏÂÁ‰ , Ïη ȇÂÙ¯‰ ÏÂÙÈË· ÌÈ˘Ó˙˘Ó Ì È‡ ÌÈÏÂÁ‰ È˙· ÌÈ˙ÚÏ Ô˙ ÚËÏ˘ ÔÂÂÈÎ ‰ÏÂÁ‰ ‡È·Ó˘ ‰Ù¯˙‰ ˙ÂÓÎ , ÌȯÁ‡ ÌÈίˆÏ ˘Ó˙˘‰Ï ÌÈÏÂÁ‰ È˙· ÌÈÏÂÎÈ ÌÈÙ„ÂÚ·Â . __________________ 31 טיפולי מתוכנני. משרד הבריאות 463 ל הל דוגמאות אחדות: 1. ניתוח לקיצור הקיבה באמצעות טבעת זהו טיפול רפואי שמיועד לאנשי! בעלי משקל עוד * הפחתה במשקל+רב לצור . בשנת2000 קבע המשרד מחיר של כ 19,500 ש"ח לניתוח זה . מאוחר יותר ביקשו בתי החולי! מהמשרד לקבוע מחיר נפרד לפעולה ע! טבעת וללא טבעת . המשרד קבע בשנת2001 מחיר של כ 21,600 ש"ח לניתוח ע! הטבעת וכ 8,800 ש"ח לניתוח ללא הטבעת . בתי חולי! דרשו מהחולי! להגיע ע! הטבעת . 2. טיפול למניעת עיוורו בחולי! ע! ניוו של רשתית העי) PDT ( לפי חוק ביטוח בריאות , נ *וס ב שנת2001 ט יפול זה לסל שירותי הבריאות .בתחילה קבע המשרד לטיפול מחיר של כ 7,500 ש"ח ;המחיר כלל את החומר הרפואי .מאוחר יותר , בסו* שנת2002 ,בעק בות דרישה של בתי חולי! שבה! נית הטיפול ובעיקר בית החולי! רמב" ! ,קבע המשרד מחיר של כ 8,300 ש" ח לטיפול כולל החומר ,וכ 1,300 ש"ח לטיפול ללא החומר . !לקראת טיפול זה נדרשי! לעתי! החולי !להביא עמ! את החומר לבית החולי . במקרה זה כמות החומר שמביא החולה מאפשרת לבית !החולי! שימוש בעודפי! הנותרי . מ נהל המרכז הרפואי רמב"! הסביר בתשובתו למשרד מבקר המדינה , כי השימוש בחומר הנותר !מותנה במספר החולי! המגיעי! לטיפול באותו יו . !רק א! מגיעי! לטיפול חמישה חולי , נית להשתמש בארבע אמפולות. ✩ ˙ „Ú ÌÈÈÏ·ÂÏ‚‰ ÌÈÓÎÒ‰‰Â ‰Îȯˆ‰ ˙¯˜ ÔÈ˘‰Ï ÊÂÙ˘‡‰ ˙‡ˆÂ‰· Ï„Ȃ Ú ÓÏ Ì Ó‡ ˙¯˙ÂÈÓ ˙ÂȇÂÙ¯ ˙ÂÏÂÚÙ ˙¢ÚÏ ÌÈÏÂÁ‰ È˙· Ï˘ ıȯÓ˙‰ ˙‡ , Ì‰Ï˘ ȇÂÂω ˙‡ˆÂ˙ Ìχ ȇ ˙Óȯ‚ ‰ ˘ÓÏ „Á‡ ÌÈÏÂÁ ˙È·Ó ˙ȇÂÙ¯ ˙ÂÏÈÚÙ Ï˘ ‰¯·Ú‰ ‡È‰ - ÌÈÏÂÁÏ ˙ÂÁ . ÂÓÎ Ú ˙ÂÈ‚ÂÏ ÎË ˙¯È˙Ú ‰‡ÂÙ¯Ï ÈÏÈÏ˘ ıȯÓ˙ ‰Îȯˆ‰ ˙¯˜˙ ˙¯ˆÂÈ ÔÎ Ìȯ˜È ÌȯÓÂÁ ˙¯È˙ ÌÈÏÂÁ‰ È˙·· , È‡Ï Ì¯Â‚˘ ¯·„ - ˙‡ ÌÈÏÂÁ‰ ˙È·Ï ÌÓÚ ‡È·‰Ï ÌÈ˘¯„ ‰ ÌÈÏÂÁÏ ˙ÂÁ ¯ÓÂÁ‰ . Ï ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„ , Ï˘ ˙ÂÈ·È˘ه‰ ˙‡ ˜Â„·Ï ȇ¯ ÔÓÊ ‰ÓÎÏ ˙Á‡ Ì‰Ï˘ ȇÂÂω ˙‡ˆÂ˙· Ì‚ ·˘Á˙‰· ÌÈÈÏ·ÂÏ‚‰ ÌÈÓÎÒ‰‰Â ‰Îȯˆ‰ ˙¯˜˙ , Ì˙ ˘ÏÂ Í¯ÂˆÏ Ì‡˙‰· . מ שרד האוצר הודיע בתשובתו למשרד מבקר המדינה , שבמודל תקרות+כי בכוונתו לפעול לכ הצריכה החדש , שייקבע לשנת2005 + ואיל ,תהיה קביעה של תקרות צריכה אחדות . מנגנו מעי זה ימנע מחד גיסא ,גידול בפעילות האשפוזית והניתוחית הדחופה , + מאיד+א ג יסא י אפשר לבתי !החולי! להעניק שירותי אמבולטוריי! ואלקטיביי! בצורה גמישה יותר .מודל זה , !בשילוב ע !הסכמי! בי בתי החולי ו בי ק!ופות החולי ,יאפשר ,לדעתו , ג! לצמצ! את התמרי, ליצירת !תשתיות כפולות בקהילה ויביא לניצול נכו יותר של משאבי בתי החולי. כפל תפקידי המשרד א חת הבעיות המבניות המהותיות של מ שרד הבריאות היא כפל תפקידיו :מצד אחד , הוא מופקד על גיבוש מדיניות בריאות , !על תיאו ,על פיקוח ועל בקרה על מערכת הבריאות ;מ הצד האחר , הוא 464 דוח שנתי54ב מספק שירותי בריאות באמצעות בתי החולי! שבבעלות הממשלה . במציאות זו מובנה מצב של !ניגוד ענייני32 ,וזוהי אחת הבעיות המרכזיו ת של מערכת הבריאות33 . ה בעייתיות ת הזא יוצרת ל משרד ק שיי! במילוי תפקידיו בנוגע ל ק ביעת מ חיר שירותי הבריאות , לה תחשבנות במערכת הבריאות ו לפ יקוח על אלה. אי תיקו תעריפי · ‰˙ÏÚ‰ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙˜È„ , ‰ ˜ÒÓÏ ‰˜È„· ¯Á‡Ï ÚÈ‚‰ „¯˘Ó‰ ÌÈ„Á‡ Ìȯ˜Ó·˘ ȯ  ȇ ÌÈÂÒÓ ÛȯÚ˙˘ ˘„ÁÓ ¯ÂÁÓ˙· ‡ ‰˜È„·· ÏÁ‰Â Èχ , ‡Ï ‡Â‰ ÔÎÓ ¯Á‡Ï Ìχ ¯Á‡ ÛȯÚ˙ ÌÒ¯Ù . להל דוגמאות: 1. ı  Á ‰ È ¯ Ù ‰ - ˙ È Ù Â ‚ ( I . V . F ) : סל שירותי הבריאות כולל טיפולי הפריה ,חו !גופית הניתני! בחינ! לכל אישה שלה ולב זוגה אי ילדי! משותפי , ללא הגבלה על כמות מחזורי הטיפול עד השגת הי ריו ע! הילד השני .מהילד השלישי ממומנת ההפריה ע" י הביטוח המשלי! בתוספת דמי השתתפות עצמית שמשתני! מקופה לקופה ;לטיפולי! נקבעו תקרות . בשנת 2003 פעלו24 , יחידות להפריה חו גופית :ארבע פרטיות , !ועשרי ! בבתי חולי! ממשלתיי וציבוריי! ובבתי חולי! של הכללית .לפי הע רכות בכירי! במערכת הבריאות , ההוצאה הלאומית ,השנתית על הפריה חו גופית היא כחצי מיליארד ש"ח עד כמיליארד ש"ח. ב,מחזור הפריה חו !גופית שלבי! אחדי :הכנה להפריה , !בדיקות ד ,בדיקות אולטרה סאונד , מפגש ע! הרופא המטפל ;בדיקות מעבדה ; מיקרומניפולציה) ה+הזרקת הזרע לתו ביצית( ; !יו אשפוז .לעתי! כולל מחזור הטיפול ג! הפשרה של עוברי! שהוקפאו . לפי מחירו המשרד מינואר 2003 , ,מחיר מחזור של הפריה חו גופית)כולל בדיקות הורמונליות (הוא כ 13,850 ש"ח. מ שנת1997 מתלוננות הקופות במ שרד , ,כי מחירי ההפריה החו גופית גבוהי! מאד א* בהשוואה !לבתי החולי! פרטיי ,שגובי! מה כ 50% 70% ממחירי המשרד . עוד התלוננו הקופות כי חלק מבתי החולי! הממשלתיי! גובי! מה ,נוס* על מחיר השלבי! השוני! בהפריה , ג! תשלו! עבור שני ימי אשפוז , !כאשר בפועל הנשי! המטופלות אינ מאושפזות כלל בבית החולי . בשנת1998 הקי! המשרד ועדת מומחי! לקביעת ההגדרות של שלבי הטיפול ולקביעת מרכיבי התמחור הראויי! לפעולה . בנובמבר1998 הודיע יו" ר הוועדה לראש מינהל רפואה במשרד כי הוועדה הגיעה לנוסחה כוללת אשר לפיה ייקבע מחיר ההפריה. ב דצמבר2000 , הכי המשרד טיוטת חוזר בנושא הפריה חו גופית .החוזר פי !רט את השירותי + ההפריה ואת התערי* הגלובלי לתהלי+הרפואיי! הכלולי! בתהלי ,כ 8,700 ש"ח , אבל מחיר זה לא עודכ במחירו ,כיוו שבתי החולי! היו צוברי! גירעונות ניכרי! משינויי! אלה אילו הונהגו ; המחיר נותר אפוא בעינו. ב שני! האחרונות מספקי! לקופות ג! בתי חולי! ממשל,תיי! אחדי! שירותי הפריה חו גופית במחירי! נמוכי! בהרבה ממחירי המשרד . __________________ 32 עוד על כפל תפקידיו של המשרד ראו„ È˙ ˘ Á 53 ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó Ï˘ · ,עמ ' 78 ; „ È˙ ˘ Á 50 Ï˘ · ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó ) 2000 ( ,עמ ' 122 . 33 ראו ג„ ‰· ‡Ù¯‰ „ÓÚÓ ˙ȯ·Ȉ‰ ‰‡ÂÙ¯‰ ˙ ÈÁ·Ï ‰„Ú‰ Á ) תשס"ג 2002 .( משרד הבריאות 465 2. Ì ˆ Ú Á Ó ˙ Ï ˙ ˘ ‰ :יש שלושה סוגי השתלות , ומחיר! במחירו המשרד מינואר2003 הוא כ 152,000 ש"ח עד כ 391,000 ש"ח. ל דעת הקופות ,אי הגדרות ברורות של המשרד לפעולות הכלולות בתעריפי ההשתלות הנ"ל . עובדה !זו גורמת לחיכוכי! רבי! בי בתי החולי ו בי ה ק!ופות על רקע החיובי! הכספיי . לדעת , !ג המחיר שקבע המשרד להשתלות אלו ,ובייחוד לסוג אחד ,גבוה בהרבה מעלויותיה האמיתיות. ג ! המועצה הלאומית לאונקולוגיה34 התייחסה פעמי! אחדות בשני! האחרונות לעניי תמחור ההשתלות בידי המשרד : כבר בשנת1999 המליצה המועצה להפחית את המחיר של סוג השתלה !מסוי ; במרס2001 שוב+ היא דנה בכ , וג! בינואר2003 התייחסה המועצה לעניי מחיר ההשתלות הגבוה מדי. נ מצא כי המשרד לא עדכ את מחיר השתלת מח העצ! בגלל השפעה שתהיה לעדכו על גירעונות !בתי החולי . ה משרד מסר בתשובתו כי תמחור השתלת מח עצ! יסתיי! עד תחילת ינואר2004 . 3. Â È „ ¯ - ‰ È ‚ ¯  ¯ È Î : גולגולתיות+זהו טיפול מיוחד בקרינה הנית במגוו מחלות תו כתחלי* לטיפולי! אחרי! כגו ניתוח .פעולה זו אינה כרוכה בפתיחת גולגולת כמו ניתוחי ראש , אול! לטענת הכללית ומכבי, בית החולי! שיבא ,שבו נעשית פעולה זו , מחייב את הקופות בגינה בתשלו! לפי תערי* ניתוח ראש)כ 46,000 ש" ח בינואר2003 ( , !א* שעל פי רשימת הקודי האמריקאית) 35ICD 9 ( קוד זה אינו נכלל במסגרת הקודי! המאושרי! לחיוב כניתוח ראש. כ בר בשנת2001 פנתה הכללית למשרד וביקשה לק בוע לפעולה תערי* ראוי . המשרד החל בבדיקה וא* הציע באפריל2002 מחיר של כ 13,700 ש"ח ,אול! עד מועד סיו! הביקורת , ספטמבר2003 , !לא נקבע לה מחיר בגלל השפעתו על הכנסות בתי החולי . ב!מקביל לשירותי! רפואיי! שעלות! נמוכה ממחיר ,יש ,לדעת המשרד , !שירותי! רפואיי שעלות!! גבוהה ממחיר , ,כמו מחיר ביקור בחדר מיו ואשפוז במחלקת טיפול נמר ,כאמור. Ó ‰ÏÂÚ ÏÈÚÏ ¯ÂÓ‡‰ , ÌÈÓÈÂÒÓ ÌÈȇÂÙ¯ ÌÈ˙Â¯È˘Ï „¯˘Ó‰ Ô¯ÈÁÓ· ÌȯÈÁÓ‰ ÈÎ ÌÈÈχȈ ¯ÙÈ„Â ÌÈȯÂËÏ·Ӈ ‡ ÌÈÈχȯ Ì È ; ÍÎÏ Ú„ÂÓ „¯˘Ó‰ ÈÎ Û‡ ,  ¢ Ì¯Ë Ì‰ . ה משרד הסביר בתשובתו כי לבד מהמחיר יש לו! שיקולי! נוספי : הוא חושש ממת תמרי, חיובי או שלילי לעשיית פעולות מסוימות , !והוא מביא בחשבו את היכולת של הקופות או בתי החולי להתמודד ע! שינויי! ניכרי! שיכולי! לזעזע יציבות של מוסדות. Ï ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„ , ¯ˆ‰ ÏÚ ÌÈÚÈÙ˘Ó ˙ÂÈÂÙÈ„Ú È¯„Ò ÌÈڷ˜ ÌȯÈÁÓ˘ ˙Âȉ ‰ÎÈ ¯Â·Èˆ‰ ˙‡ȯ· ÏÚ ÔÎÏ , ÌÈÈχȯ ÂÈ‰È ÌÈȇÂÙ¯ ÌÈ˙Â¯È˘ ȯÈÁÓ˘ ȇ¯‰ ÔÓ . Ì È‡˘ ÌȯÈÁÓ Ì˙‡ˆ˜‰·Â ÌÈ˙Â¯È˘‰ ˙Îȯˆ· ˙ÂÂÈÚ ÌÈӯ‚ ÌÈÈχȯ . È˙· ˙ÂÒ Î‰· ‰ÚÈ‚Ù Ï˘ ‰ÈÚ·‰ ˙‡ ÌÈÈχȯ ÌȯÈÁÓ ÏÚ ÒÒ·˙‰· „¯Ù · ¯Â˙ÙÏ ˘È ÌÈÏÂÁ . ÌÈÈÂ È˘‰ ˙Ò Î‰ , „¯˘Ó‰ ˙Ú„Ï˘ Ó‰ ˙‡ ÚÊÚÊÏ ÌÈÏÂÎÈ ˙Î¯Ú , ÌÈ ˘ ‡ ÌÈ˘„ÂÁ ͢ӷ ‰‚¯„‰· ˙¢ÚÈ‰Ï ‰ÏÂÎÈ . __________________ 34 המועצות הלאומיות ה גופי מייעצי מ קצועיי של ה משרד בתחומי הבריאות השוני . תפקיד לסייע למשרד בהתוויו ת מדיניות בריאות ולייע לו ,בי היתר , בנוגע לאימו טכנולוגיות וגישות טיפוליות חדישות. 35 International Classification of Diseases מיו קודי בינלאומי המקובל במרבית ארצות המערב. 466 דוח שנתי54ב א ישור תעריפי שירותי רפואיי כ אמור , !המשרד מציע את המחירי! לפעילויות נבחרות ולשירותי! אמבולטוריי! לוועדת המחירי , !שתפקידה לאשר .הוועדה הוקמה לפי חוק הפיקוח . משנת2001 המשרד , משרד האוצר והוועדה פועלי! בקביעת תעריפי! ואישור! לפי" !נוהל ועדת המחירי" , שהוכ בנובמבר2000 . ל פי נוהל זה , !כל חודש יציע המשרד לחברי ועדת המחירי! תעריפי! לשירותי! רפואיי! מסוימי ; ההצעה תוגש לאחר שצוות התמחור במשרד קבע את התערי* בהתבסס על בדיקת תשומות , ויצורפו לה העתקי המסמכי! שהועברו לגופ!י! המעורבי ,ותגובותיה! להצעה . בהיעדר תגובה של חברי ועדת המחירי! עד אמצע החודש העוקב ,יאושרו התעריפי! המוצעי! אוטומטית . א! יתנגד אחד !מחברי ועדת המחירי , יובא הנושא לדיו ולהכרעה בו ועדה ,והתערי* יונהג רק לאחר אישור ה. ב דיקת משרד מבקר המדינה העלתה ,כי הצעות ה !תעריפי! שמעביר המשרד לחברי ועדת המחירי נבדקות בידי רכז הבריאות באג* התקציבי! במשרד האוצר , !שהוא הגור! המקצועי בתחו . בשנת 2003 , כאשר המשרד העביר לחברי הוועדה תעריפי! אשר קופה) כלל הכללית+בדר ( לא הסכימה !לה , !התנגד אג* התקציבי! לתעריפי ופנה למשרד בבקשה לעכ*ב את כניסת התערי* לתוק . !ע זאת יצוי שעל פי הנוהל , ! לאשר או לא לאשר את התעריפי+אג* התקציבי! אינו מוסמ . ‡ˆÓ „¯˘Ó‰ ÚȈ‰˘ ÌÈÙȯÚ˙‰Ó ˜ÏÁÏ ÌȷȈ˜˙‰ Û‚‡ ˙„‚ ˙‰ ˙¯ÓÏ˘ , ÂÚÈ·‰ ‡Ï Ì˙„‚ ˙‰ ˙‡ ÌȯÈÁÓ‰ ˙„Ú ȯ·Á Ï ÌÈÙȯÚ˙  ·  „ ‡Ï ‰ Ì · ˙ ˘ 2003 , ω ˘¯Â„˘ ÈÙÎ „Ú ÌȯÈÁÓ‰ ˙ . ÏÎ ˙‡ „¯˘Ó‰ ÌÒ¯Ù ‡Ï ÌȷȈ˜˙‰ Û‚‡ Ï˘ ˙„‚ ˙‰‰ ÏÏ‚· Ìχ ÚȈ‰˘ ÌÈÙȯÚ˙‰ , ‡٘‰ ÌÈ·¯ ÌȯÈÁÓ È Â΄Ú , ˙ÈÏÓ¯ÂÙ ‰ ÈÁ·Ó˘ ÈÙ ÏÚ Û‡ , ¯„Úȉ· ‰„Ú‰ ȯ·ÁÓ „Á‡ Ï˘ ˙„‚ ˙‰ , ˙ÈËÓ¡ Û˜Â˙Ï Ò ÎÈ‰Ï ÌȯÂÓ‡ Âȉ ÌÈÙȯÚ˙‰ . ÌÈÙȯÚ˙ ˙¯˘Ú· ¯·Â„Ó , ¯ ÌÈ˙Â¯È˘ ÔÈ‚· ̘ÏÁ ÌÈ˘„Á ÌÈȇÂÙ , ̘ÏÁ - ÌÈÙȯÚ˙ ÌÈÓÈȘ ÌÈ˙Â¯È˘ Ï˘ ÌÈ Î„ÂÚÓ . ב תשובות המשרד ,משרד האוצר והכללית למשרד מבקר המדינה הוצגו עמדות שונות: שמרבית+ לפקח על מחירי יו! אשפוז ופרוצדורות רפואיות נובע מכ+משרד האוצר מסר כי הצור בתי החולי! ה! בבעלות אחת)ממשלה (ואינ! פועלי ! בתנאי תחרות , !לכ המשתמשי)הקופות ( זקוקי! להגנה . שהמחיר לא יהיה גבוה מדי+תפקיד ועדת המחירי! הוא לדאוג לכ , דבר שהיה עלול לקרות אלמלא הפיקוח , ואז היה המחיר" !מחיר מונופוליסטי המגל … מחיר גבוה הנובע מחוסר יעילות של המערכת כתוצאה מהיותה בבעלות ציבורית ."החזק תה של הממשלה בבתי חולי! וחוסר האחריות הניהולית בבתי החולי! הממשלתיי! מקשי! על ריסו הוצאות הבריאות במדינת ישראל !באמצעות תמחור כלכלי וכלי מדיניות מתקדמי. ה משרד מסר בתשובתו , ! בפיקוח על מחירי השירותי! הרפואיי! שנותני! בתי החולי+כי הצור נובע מכשלי! בסיסיי! ב שוק הבריאות !ללא קשר לבעלות על בתי חולי . המשרד פועל לטובת כל מערכת הבריאות : !צרכני , !קופות ובתי חולי . תחשיבי! שנעשו בבתי החולי! מראי! כי פעולות המשרד הביאו לירידת ה כנסותיה! השנתי תו" במיליוני עד עשרות מיליוני ש"ח ." כל הפניות של אג* התקציבי! בקשר למחירי שירו תי! רפואיי! נעשו ישירות למשרד , *למרות שתפקידו של האג ל!ייע, לנציגי משרד האוצר בוועדת המחירי , ואי לו מעמד רשמי בעניי . *התנגדויות אג התקציבי! אופיינו בנקיטת עמדה חד צדדית התנגדות לכל תערי* אשר אחת מהקופות התנגדה לו . ההתנגדויות לא לוו בהצעת מחיר חלופית ,פ רט לציטוט דעת הכללית , ולעתי! רחוקות קופה אחרת .התוצאה הייתה שכל בקשה להפחתת תעריפי! אושרה , בקשה לייקור! נתקלה+א משרד הבריאות 467 בהתנגדות .לדבריו , ,הוא נאל" ! פגיעה בהספקת שירותי+להיכנע לתכתיבי אג* התקציבי! תו !רפואיי! ופגיעה בחולי." *המשרד הוסי , כי"שוק האשפוז "באר, מא ופיי בעוד* כוח של הקופות . !בי בתי החולי הממשלתיי! והציבוריי! מתקיימת תחרות על לקוחות ,א +מ נגד ב י הקופות א י תחרות כלל .ע ובדה זו מאפשרת לקופות לקבל הנחות ניכרות , !ולא פע מש יקולי ! לט !ווח קצר נאלצי! בתי החולי !למכור שירותי"במחירי הפסד ."העובדה כי הכללית ה יא היוע, העיקרי ,וב!רוב המקרי הבלעדי , !לאג* התקציבי ב כל הנוגע למחירי שירותי! מאפשרת ל ה לה תערב !במחירי השירותי !בהתא! לצרכיה באמצעות אג* התקציבי. ה כללית מסרה בתשובתה כי בניגוד לאמור לעיל , שוק הבריאות מאופיי בתחרות קשה ביותר בי הקופות שנותנות שירותי! בפר יסה ארצית ,ל עומת ת !חרות מוגבלת בי בתי החולי שב !אזורי מ !סוימי ה !מ עי" !מונופולי! אזוריי ." הכוח היחיד שיש לקופות הוא להפחית א ת מ חירי רכ ישת הש !ירותי מב תי הח ולי! בפעולות שיש לה מחירי שוק פרטי נמוכי! באופ נ יכר מ מחירי המשרד , וזאת ב עיקר בשירותי! האמבולטוריי ! על ידי מעבר לרכ ישת !שירותי! אלו אצל הספקי !הפרטיי . !רוב השירותי! שמוכרי! בתי החולי! ה! שירותי! מונופוליסטיי . המשרד דואג לבתי החולי! שבבעלותו על חשבו יתר ה"ש!חקני "ב"שוק האשפוז ." לעומת העמדות הבלתי נייטרליות של המשרד , משרד האוצר מאזי ג! לעמדת של קופות!החולי . בעלותה של הכללית על בתי חולי! מאפשרת לה ל עשות ת מחור ש ש ל!ירותי בריאות הניתני! בבתי חולי , ועל כ היא הדומיננטית בהשמעת השגותיה בסוגיית התמחור. Ó È‡˘ ‰ÏÂÚ ¯ÂÓ‡‰ ÏÎ -Ï È‡Â ˙˜ÂÏÁÓ‰ ÔÂ·È - ˜Â˙È˘Ï Ì¯‚ ÌÈ„¯˘Ó‰ ÔÈ· ‰ÏÂÚÙ ÛÂ˙È˘ ȇÏ ÌȯÈÁÓ‰ ˙„Ú - È˘ ÈÙȯÚ˙ ÌÂÒ¯Ù ÌÈ Â˘ ÌÈȇÂÙ¯ ÌÈ˙¯ . „ ‰ÚÈ‚ÙÏ Ì¯‚Ï ÏÂÏÚ ‰Ê ¯· ÌÈÏÂÁ· ‰ÚÈ‚ÙÏ ÌÈȇÂÙ¯ ÌÈ˙Â¯È˘ ˙˜ÙÒ‰· . Ï ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„ , ‡ „¯˘Ó Ì ÌȯÈÁÓ‰ ˙„Ú ω · ‰ÈÚ· ˙ÓÈȘ ÈÎ ¯Â·Ò ¯ˆÂ‡‰ , „¯˘Ó‰ ÌÚ ‡˘Â · ÔÂÈ„ ÌÈÈ˜Ï ÂÈÏÚ , ¯˘Ù‡È˘ ‰ÏÂÚÙ ÒÂÙ„Ï ÚÈ‚‰Ï ˘ ‰ÏÂÚÙ ÛÂ˙È . אי העברת הסכמי לשרי כ אמור , !לפי חוק ההסדרי , התחשבנות על רכישת שירותי! בבית החולי! רשאי! הקופות+לצור ובתי החולי! לקבוע בהסכ! הסדר שונה מההסדר על תקרות הצריכה . את ההסכמי! יש להעביר לשר הבריאות ולשר האוצר ,כאמור . !נמצא שקופות אחדות חתמו על הסכמי! ע! בתי חולי! אחדי של הכללית . לא!נמצא שהצדדי! העבירו הסכמי! אלו לבחינת השרי ,כנדרש בחוק . לטענת הכללית ,בגלל ניגוד הענייני! שהמשרד מצוי בו , !ההסכמי! לא הועברו אליו מחשש שחשיפת !לפניו תוביל לחשיפת! לפני בתי החולי! הממשלתיי. È ‡ˆÂ ‡ÂÙ‡ Á‰ È˙· ÌÚ ˙ÂÙ˜‰ ÂÓ˙Á˘ ÌÈÓÎÒ‰ Ï˘ ÌÓÂÈ˜Ï Ú„ÂÓ Â È‡ „¯˘Ó‰˘ Ï˘ ÌÈÏ ˙ÈÏÏΉ . Ï ÂÈÏÚ ˙¢˜‰Ï ‰ÏÂÏÚ ÂÊ ‰„·ÂÚ · ÔÂÁ ‡ Ì ‰ Ìȯ„Ò‰‰ ˜ÂÁ· ÂÚ·˜ ˘ Ìȇ ˙ Ó ÌÈÓȘ · ‰˙‡ ‰Ó¯· ÌÈȇÂÙ¯ ÌÈ˙Â¯È˘ Ô˙Ó ˙ÂÙ˜· ÌÈÁË·ÓÏ ÁÈË·‰Ï ÌÈÓÎÒ‰ ˙·ÂË ˙ ÈÓÊ ˙ÂÎȇ·Â , ˙‡ȯ· ÁÂËÈ· ˜ÂÁ ˙‡¯Â‰Ó ·ÈÈÁ˙ÓÎ . 468 דוח שנתי54ב ט יפול בהסכ גלובלי נכ מ" ל המשרד דאז הודיע באפריל2002 למנהלי בתי החולי! הממשלתיי! הכלליי! כי לפני חתימה !על הסכ! גלובלי יש להעבירו אליו לאישורו המוקד . למשל+כ , בתחילת מאי2002 העביר המרכז הרפואי ע"ש וולפסו לאישור המשרד ,לפי דרישתו ,הסכ! שלו ע! הכללית . המשרד לא הגיב לפנייה זו .מנהלת מחוז ת"א יפו בכללית מ סרה למשרד מבקר המדינה בנובמבר2003 כי המחוז והמרכז הרפואי אכ פעלו בשנת2002 ! בהתא! להסכ . רק במאי2003 הודיע המשרד למנהל המרכז הרפואי ,כ!י אינו מאשר את ההסכ ; הפנתה הכללית חולי! המתגוררי! באזור+בתגובה לכ !המרכז הרפואי לבתי חולי! אחרי ,כאמור . באוגוסט2003 ח תמו מנהלת המחוז של הכללית ומנהל המרכז הרפואי על הסכ! אחר לשיתו* פעולה בש !ני2003 2004 . · ‡ˆÓ ‰˜È„· , Ú È‡ÂÙ¯‰ ÊίӉ ˙ω ‰ ȂȈ Ï Ë¯Ù ÈÎ " ‡˘Ó· ÌÈ·¯ÂÚÓ Âȉ ÔÂÒÙÏ ˘ „¯˘Ó‰ ˙ω ‰ È˘ ‡ Ì‚ ÌÈ„„ˆ‰ ÔÈ· ÂÓˆÚ Ô˙Ó ) Î Ó‰ " ʇ„ Ï , Î ÓÏ ‰ ˘Ó‰ " ·˘Á‰Â Ï :( Î Ó " È ÚȈ‰ „¯˘Ó‰ Ï ÌÎÒ‰‰ ÈÙÈÚÒÏ ÁÂÒ , ‰ÓÈȘ˙‰ Û‡ ÌÎÒ‰‰ ȇ ˙ ÔÈÈ Ú· ˙Á‡ ‰·È˘È Â˙Î˘Ï· . ה משרד מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה , כי כאשר קופה מורידה את היק* הצריכה שלה בבית ! ג! חוסר נוחות למבוטחי! וג! קשיי! כלכליי! לבית החולי+החולי! בצורה דרסטית וגורמת בכ , !מתחייבת התערבות של הגור המופקד על בריאות הציבור , !ג! לולא היה הבעלי! של בית החולי , !והוא התערב כדי לנסות לפשר בי הצדדי. Ï ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„ , È˙· ÌÚ ÌÈÈÏ·ÂÏ‚‰ ÌÈÓÎÒ‰‰ ˙˙ȯΠ·Ï˘· „¯˘Ó‰ ˙·¯ÂÚÓ Ì‰Ï Ì„˜ÂÓ‰ Â¯Â˘È‡Â ÌÈÈ˙Ï˘ÓÓ‰ ÌÈÏÂÁ‰ ÌÈÓÈȘ˙Ó Ì‡ ˜Â„·Ï ÂÈÏÚ ˙¢˜‰Ï ÌÈÏÂÏÚ ‡ ˙‰ ÌÈÓÎÒ‰· Ìȯ„Ò‰‰ ˜ÂÁ· ÂÚ·˜ ˘ ÌÈ . ✩ ב מאי2003 מינה שר הבריאות ועדה לבחינת ת פעול !בתי החולי !הממשלתיי ,ת קצוב ! והבעלות י על!ה. ה וועדה התבקשה לבחו את החלופות השונות להפעלת בתי החולי! הממשלתיי! ולמבנה הבעלות שלה! ולהגדיר את התנאי! שבה! תוכל מערכת כזו לפעול בצורה מיטב ית . !הוועדה ג !התבקשה לבחו את האפשרות לתאגוד בתי החולי! או חלק , !להעביר הפעלה של בתי חולי מסוימי! לקופות החולי! או , לחילופי , !לבחו הסדרי! אחרי! שייתנו מענה לכשל המערכת בתחו זה .עד מועד סיו! הביקורת הוועדה טר! הגישה את המלצותיה. Ï ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„ , Ï ÏÏÎÂ˘Ó ˜Â˘  ȇ ˙‡ȯ·‰ ˙ίÚÓ ˜Â˘˘ ‰„·ÂÚ‰ ÁΠ, ˘È È˙Ï˘ÓÓ‰ Á˜ÈÙÏ ˙Â·È˘Á , Á˜ÙÓ‰ ̯‚‰ „ÂÚ ÏÎ Ìχ - „¯˘Ó‰ - Ï˘ ÌÈÏÚ·‰ Ì‚ ‡Â‰ ÌÈÈ˙Ï˘ÓÓ‰ ÌÈÏÂÁ‰ È˙· , ˘ Á˜ÙÓÎ ÂȄȘÙ˙ ˙‡ ‡ÏÓÏ Â˙ÏÂÎÈ ˙χ ‰ ÈÚ· ˙¯˙ . ✯ משרד הבריאות 469 Î ÏÏÎ , ˙‡ Û˜˘Ï ÌÈÈχȯ ˙ÂÈ‰Ï ÌÈÎȯˆ ÌÈȇÂÙ¯ ÌÈ˙Â¯È˘ ȯÈÁÓ ˙ÂÈÂÏÚ‰ , ÌȯÈÁÓ Ô΢ ˙ÂÈÂÙÈ„Ú È¯„Ò ÌÈڷ˜ Ó ‰Îȯˆ‰ ÏÚ ÌÈÚÈÙ˘ , ÔÎÏ - Ú ¯Â·Èˆ‰ ˙‡ȯ· Ï . Ìȉ·‚ ÌȯÈÁÓ ÌÈ·‡˘Ó Ê·ʷÏ ÌÈ˙Â¯È˘ Ï˘ ¯˙È ˙ÎȯˆÏ ̯‚Ï ˙Â¯È˘‰ ȘÙÒ ˙‡ ÌÈ„„ÂÚÓ È„Ó , ˙ÓÂÚÏ ˙‡Ê , ۘȉ ˙‡ ÌˆÓˆÏ È‡ÂÙ¯‰ ˙Â¯È˘‰ ȘÙÒ ˙‡ ı¯Ó˙Ï ÌÈÏÂÏÚ È„Ó ÌÈÎÂÓ ÌȯÈÁÓ ˙Â¯È˘‰ , Π¯Â·Èˆ‰ ˙‡ȯ· Ú‚ÙÈ‰Ï ‰ÏÂÏÚ Í .  · ‡Ï ÌÈ ˘ ͢ӷ · ˙‡ȯ·‰ ˙ίÚÓ Î ÈÏ Â¯ˆÂ  ÌÈȇ¯ ¯ÂÁÓ˙ · ‰ Ú ÌÈ˙ÂÂÈ . Î Ìȉ·‚ ÌÈÏÂÁ‰ ˙ÂÙÂ˜Ï Ìȇ¯ ÌÈȇÂÙ¯ ÌÈ˙Â¯È˘ ȯÈÁÓ ¯˘‡ , ÔÓˆÚ· ˙˙Ï ÂÙÈ„ÚÈ Ô‰ ÌȯÁ‡ ÌȘÙÒÓ Ì˙ ˜Ï ‡ Âχ ÌÈ˙Â¯È˘ . ‡È‰ ‰‡ˆÂ˙‰ , ÌÈ˙Â¯È˘Ï ÌÈÙÈÏÁ˙ ˙ÂÁ˙ÙÓ Ô‰˘ Ù¯ ÌÈÓÈÂÒÓ ÌÈȇ , ÌÈ„Á‡ ÌÈȯÂËÏ·Ӈ ÌÈ˙Â¯È˘ ÂÓÎ , „¯˘Ó Ô¯ÈÁÓ· ̉ȯÈÁÓ˘ Ô‰Ï Ì˙ÂÏÚÓ Ô˙ ÚËÏ Ìȉ·‚ ˙‡ȯ·‰ ; ÏÙÎ ‡È‰ ‰‡ˆÂ˙‰ ˙ ÏÈ·ÂÓ ÌÈ˙ÚÏ ¯˘‡ ˙ÂÈ˙˘ È‡Ï - ¯ÂˆÈÈ ¯˘ÂÎ Û„ÂÚÏ ˙ÂÓÈȘ‰ ˙ÂÈ˙˘˙‰ Ï˘ χȈ ËÂÙ‰ ‡ÂÏÓ ÏÂˆÈ . Ê·ʷ ̯‚ ÍÎ ÌÈÈÓÂ‡Ï ÌÈ·‡˘Ó . · ˙Â¯È˘ ÌȘÙÒÓ ÌÈÏÂÁ‰ È˙ ÌÈ·¯ ˙‡ȯ· È . ÌÈÈÏÂ‰È ‰ ÌÈÏΉ „Á‡ Ó· ˙ÈÏÎÏÎ ˙Î¯Ú Î ‰ Ï„‚ ‰ ¯ÈÁÓ˙ ˙ίÚÓ ‡Â‰ , ˙ÂÓ¢˙ ÔÈ· ¯˘˜‰ ˙‡ ÔÂÁ·Ï ˙¯˘Ù‡Ó‰  ÔÈ· ˙ Ï·˜Ï ˙˜ÂÙ ÌÈ˙Â¯È˘‰Â ÌȯˆÂÓ‰ ˙ÂÈÂÏÚ ÏÚ ‰˙‡ ‰ ÂÓ˙ . ˙ÂÈÂÏÚ‰ ˙‡ Á˙ Ï ˙¯˘Ù‡Ó ÂÊÎ ˙ίÚÓ Ô‰È‚ÂÒÏ , ˙˜ÏÁÓ ÔÈ· ˙¢‰Ï , „ÂÚ ÌÈÏÂÁ È˙· ÔÈ· , ÂÎÈ ‡È‰Â ˙ÚÈ·˜Ï ÒÈÒ· ˙ÂÈ‰Ï ‰Ï ÌÈȇÂÙ¯ ÌÈ˙Â¯È˘ ȯÈÁÓ . ÂÊÎ ˙ίÚÓ ÌȘ‰Ï ̇ ËÈÏÁ‰ ‡Ï ÔÈÈ„Ú ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó . Î ¯ˆÂÈ ˙‡ȯ·‰ „¯˘Ó Ï˘ ÂȄȘÙ˙ ÏÙ Ï Â ˜ È˙Â¯È˘ ¯ÈÁÓÏ Ú‚Â · ÂȄȘÙ˙ ÈÂÏÈÓ· ÌÈÈ˘ ˙‡ȯ·‰ , ‰Ï  ˙‡ȯ·‰ ˙ίÚÓ· ˙ ·˘Á˙ ÙÏ ‰Ï‡ ÏÚ ÁÂ˜È . Ô¯˙Ù‰ ¯˙ÂÈ Í¯‡‰ ÁÂÂË· ¯˘Ó‰ ˜Â˙È ‡Â‰ ÌÈÈ˙Ï˘ÓÓ‰ ÌÈÏÂÁ‰ È˙·Ó „ . Ó ˙˘ Íη ‰¯Î‰ ÍÂ˙ ‡ È ÌÈÈ˙Ï˘ÓÓ‰ ÌÈÏÂÁ‰ È˙· „‚ ÓÈ ·¯ ÔÓÊ Í˘ , ‰„Ú‰ ‰ˆÈÏÓ‰ ‰· ‡Ù¯‰ „ÓÚÓ ˙ȯ·Ȉ‰ ‰‡ÂÙ¯‰ ˙ ÈÁ·Ï ˙ ˘ ÛÂÒ· 2002 ˙ÈÚˆ˜Ó ˙¢¯ ˙Ó˜‰ ÏÚ ‰ÈÂÏ˙ È˙Ï·Â , ˘ ‰È‰È ‰Ï˘ ÌȄȘÙ˙‰ „Á‡ ÌÈÏÂÁ‰ È˙· ÈÙȯÚ˙ Ï˘ Èχȯ ¯ÂÁÓ˙Ï ‚‡„Ï ıÂÁ‰ ˙‡ٯÓ ˙¯˘˜˙‰‰ ÈÙ‡ ˙‡ Ú·˜Ï · ˙‡ȯ·‰ ˙ίÚÓ· ÌÈÏÈÚÙ‰ ÌÈӯ‚‰ ÔÈ ˙‡Â ‰ÈÒÂÙ„ . Á˜È٠ȄȘÙ˙ Ì‚ ‡ÏÓ˙ ÂÊ ˙¢¯ . Ϙ˘Ï ȇ¯‰ ÔÓ ‰ È„Ó‰ ¯˜·Ó „¯˘Ó ˙Ú„Ï ˘‡¯ „·Âη ÂÊ ‰ˆÏÓ‰ .