חומר רקע
28.12.2021
לכבוד
חברי ועדת הבריאות
כנסת ישראל
,הנידון: עמדת עמותת אופק חזרה לחיים בנוגע לבטיחות הטיפול
.רשלנות וטעויות רפואיות לקראת הדיון בועדת הבריאות
.רקע אודות עמותת אופק חזרה לחיים
ארגון
"אופק
חזרה"לחיים
הוקם
בשנת2013ע"י
רות
ועמיעד
טאוב
במטרה
.לשפר את מערכת הבריאות בישראל ולמנוע טעויות ורשלנות רפואית
בין חברי הנהלת העמותה: יו''ר אמונה, ליאורה מינקה, אל''מ (במיל עודד בר
מעוז) לשעבר קצין הבטיחות הראשי לצה''ל, סא''ל יריב לב ארי נכה צה''ל בוגר
יחידות המודיעין, ד''ר אנדרה רטמן, ד''ר דינה מוסטבוי, עו''ד אלקיים, עו''ד
קאטשוילי, אביבה מילגלטר הורים מיוחדים ועוד. יו''ר העמותה בהתנדבות הינו
.עמיעד טאוב המשנה לראש עיריית מודיעין מכבים רעות
העמותה מוכרת ע'' בת המשפט העליון כ ''ידיד בית המשפט'', מפעילה
'פרויקטים בשיתוף המערך לבטיחות הטיפול במשרד הבריאות בראשות הגב
דנה ארד, פועלת בשיתוף ועדת הבריאות של הכנסת ומקדמת פיתוח תוכנות
.דיגיטליות לצוותים רפואיים
:מטרות העמותה העיקריות
1.הענקת
מענה
מקצועי
וליווי
מיט
בי י
למשפחות
שעולמן
התהפך
עליהן
באחת
.עקב האסון ובשל כך הן מתמודדות עם מצב חדש שנכפה עליהן
2.קידום
הבטיחות
במערכת
הבריאות
וצמצום
מקרים
של
רשלנות
רפואית
וטעויות רפואיות באמצעות קידום בטיחות המטופל, בייחוד בקרב אוכלוסיות
בסיכון וחסרי ישע כגון: אזרחים\קשישים), ניצולי שואה, אנשים עם צרכים
.מיוחדים וכו
3.ייצוג
ציבור
המטופלים
והנפגעים
ע"י
העלאת
המודעות
לנושא
באמצעות
מאבקים ציבוריים וקידום חקיקה בתחום על מנת להוביל למערכת בריאות
בטוחה יותר עבור המטופלים
www.ofrkor.co.il
-מגדלי
פלטינום
שדרות
הרכס13מודיעין
תחומי פעילות עיקריים
1.תמיכה
מיידית
לאחר
המשבר
הרפואי
באמצעות
''קציני''אופק
מתנדבים
.שעברו הכשרה מקצועית לליווי
2.הובלת,חקיקה
מודעות
ציבורית
וקידום
פעילות
ציבורית
והפעלת
מערך
.הסברה למניעת רשלנות רפואית וטעויות רפואיות
3.הפעלת
פרוייקט
''שותפים''לחיים
בשיתוף
עם
המערך
לבטיחות
הטיפול
במשרד הבריאות במוסדות הרפואיים בארץ הכולל הכשרות וסדנאות לצוותים
רפואיים להגברת המודעות לנושא בטיחות הטיפול והאחריות האישית בתחום
זה. פרופ ברזיס הוא היועץ המקצועי והפרויקט מלווה במחקר של
.האוניברסיטה העברית
4.פיתוח
ערכה
למידה
דיגיטלית
להגברת
הבטיחות
והגילוי
הנאות
בבתי
.החולים בשיתוף משרד הבריאות וחברת ענבל
עמותת אופק הינה היחידה בישראל המסייעת להגברת הבטיחות בבתי
החולים, מניעת רשלנות רפואית וטעויות רפואיות וליווי משפחות של
.נפגעים מטעות בטיפול הרפואי
)רקע על נושא בטיחות הטיפול (גם למטופל וגם למטפל
ומניעת רשלנות וטעויות רפואיות
.הנושא חייב להוות חלק בלתי נפרד מליבת העשייה של הצוות המטפל
הנחת היסוד היא שטעויות בטיפול הרפואי נובעות מכשלי מערכת הנובעים
מסביבת עבודה דינמית ומורכבת שאינה מותאמת לתהליכי העבודה. הדבר
,מחייב את המערכת הרפואית ללמוד באורח שוטף ורציף מניסיונה המצטבר
.מניסיונם של אחרים ומהערכת הסיכונים לכשלים אפשריים
במקרים החריגים בהם יש זדון או רשלנות פושעת יש לטפל בחומרה על מנת
למנוע את הפעמים הבאות דבר שלא מתבצע כרגע לאור שילוב מסוכן בין חוסר
מקצועיות של החוקרים במשטרה ובפרקליטות, נציבות קבילות הציבור במשרד
הבריאות שהיא חסרת שיניים ואשר רופאים חוקרים שם רופאים (בניגוד למח'ש
שיושבת במשרד המשפטים) ותקצוב נמוך של המערך למניעה במשרד
.הבריאות
על פי המערך לבטיחות הטיפול במשרד הבריאות הגורמים העיקריים
:לטעויות וסיכון לבטיחות המטופל
1
.כמויות עצומות של ידע העולות בקצב אקספוננציאלי
2
.טכנולוגיות חדשות
www.ofrkor.co.il
-מגדלי
פלטינום
שדרות
הרכס13מודיעין
3
.ריבוי התמחויות ומטפלים
4
.כשלים בתקשורת ובשיתוף הידע
5
.חסר כרוני בתקציב, חוסר כוח אדם ברפואה ומקצועות הבריאות
המספרים מדברים
על פי ההערכות של משרד הבריאות ולפי כל המודלים של ניהול סיכונים
המבוססות על מספר הדיווחים למשרד הבריאות מידי שנה נפגעים בישראל בין
8000
-ל10000אזרחים
באירועים
שניתן!למנוע
.א
נתונים
גלויים
של
השנים2005-2016
:
1800-2000תלונות
בשנה
על
.רשלנות/טעות רפואית
.ב60פטירות-בשנה
פטירות
הקשורות
לרשלנות
רפואית
בלבד
.ג
קצב
צמיחה
של37%בשנה
בעלייה
לדיווחים
על
אירועים
מחייבי
דיווח
.למשרד הבריאות
ד.שיעור התמותה והתחלואה כתוצאה מטעויות באבחון ובטיפול
ומזיהומים
:נרכשים
251,000מקרי
תמותה
בארה"ב–
0.7%
.מהאשפוזים
10,000מקרים
בישראל-
0.9%מהאשפוזים
.''העדר הרתעה כלפי צוותים רפואיים שהינם בגדר ''שור מועד
ראשית חשוב להבהיר כי בעינינו מרבית אנשי הצוותים הרפואיים הינם
''מלאכים'' בלבן ירוק וכחול המבצעים עבודת קודש. הדברים דלהלן מיוחסים אך
www.ofrkor.co.il
-מגדלי
פלטינום
שדרות
הרכס13מודיעין
ורק למי שחצו את הגבולות ופגעו בחיי אדם בשל רשלנות ולא במי שטעו
.ותיקנו
ועדות המשמעת של משרד הבריאות ובית הדין המשמעתי מתנהלות בעצלתיים
(אין שום נוהל או חיוב לזמנים) תוך עינוי דין לנפגעים, הינם חסרי שיניים
.ותוצאות פעילותם אינם מספקות הרתעה
לדוגמא
מכל
ועדות
המשמעת
שהקים
משרד
הבריאות
בין
השנים2007-2020
בוטלו
אך
ורק16
(רישיונות
רפואה6
-סיעוד5
-שיניים4
-פסיכולוגיה1
)
מרביתם
בגין
אשמות
פליליות
ולא.רפואיות263רשיונות
הותלו
לתקופות
קצרות
ו20התראות
נרשמו.כך
לא
מייצרים.הרתעה
)עלויות הרשלנות והטעויות (מעבר למחיר של הנפגעים
1
.למעלה
מ262מיליון
שקלים
בשנה
משולמים
מידי
שנה
מכספי
המדינה
לפיצוי משפחות בבתי החולים הציבוריים הממשלתיים בלבד כתוצאה
.מרשלנות רפואית
2.יתר
הפיצויים
המוערכים
במאות
מיליונים
מידי
שנה
משולמים""בצללים
.)מחברות ביטוח פרטיות (ללא נגישות למידע
3.משרד
הבריאות
מעריך
כי
הטיפול
במקרים
והפיצויים
בתביעות
נזיקין
של
רשלנות
רפואית
מגיע
לסדר
גודל
של-כ3מיליארד₪
.לשנה
4.אלפי
משפחות
הנפגעים
קורסות
כלכלית
במשבר
רפואי
ותהליך
השיקום
.נפשי נמשך שנים רבות-פיזי
5
.כל
תושב
יצרני
שווב
בין
חמישה
לשבעה
מיליון
שקלים
בימי
חייו.למדינה
כל
.נפגע או נפטר הופך לנטל במקום לנכס על הרשויות
בהיעדר רפורמה רגולטורית בתחום בטיחות הטיפול במשרד הבריאות, קצב
גידול בטעויות/רשלנות רפואית תמשיך לעלות מידי שנה וזאת בהתאמה להיקף
.העלויות המשולמות כפיצוי למשפחות
בעיות, אתגרים ופתרונות
:הבעיה
התהליכים במשרד הבריאות איטיים ואינם נהנים מאמון.הציבור
.הנציבות ווועדות הבדיקה חייבות להיות בלתי תלויות
:הפתרון
הפרטת סמכות הטיפול ברשלנות רפואית בידי בי"ח
למעט כשלי מערכת
הפיכות,נציבות הקבילות וועדות דין משמעתי לבלתי תלויים
(בדיוק כמו שנעשה
במשטרה לאחר שהובן כי שוטרים לא יכולים לחקור ולהעניש שוטרים ומח''ש הועברה
.)למשרד המשפטים
:הבעיה.היעדר שקיפות וחיסיון על טעויות/רשלנות רפואית
הדבר המתלווה לתרבות
,פנימית של הסתרה וטיוח בחלק מבתי החולים אינו מאפשר תחקורים מקצועיים
.הפקות לקחים והעברת מידע בין גורמי הרפואה השונים במדינה
www.ofrkor.co.il
-מגדלי
פלטינום
שדרות
הרכס13מודיעין
הפתרון: סנכרון דיגיטלי ע''י משרד הבריאות של כל המקרים בין כל הגורמים
.הרלוונטיים ברחבי הארץ תוך קביעת נהלים וחיוב בלוחות זמנים
:הבעיה.עומס פיזי ונפשי על צוותי הרפואה
הפתרון.: תקצוב תוספות כוח אדם
:הבעיה.הסכמי השתקה
רק אחוז עד אחוז וחצי מהתביעות מסתיימות
בהכרעה בבית
המשפט. רובן המכריע מסתיים בפשרה, דבר הנובע משילוב בעייתי בין רצונם של
הנהלות בתי החולים וחברות הביטוח שלא לחשוף את הפגמים בהתנהלותם לבין
חוסר יכולתם של הנפגעים הפרטיים לנהל הליכים יקרים וממושכים לאחר שכל עולמם
.התהפך בגין הטעות הרפואית
:הפתרון
ביטול בחקיקה של האפשרות להסכמי השתקה במקרים
של רשלנות
.רפואית
:הבעיה
רופאים חושפי שחיתויות חשופים להתעמרות ולאובדן.עבודתם
:הפתרון
הגנה על רופאים חושפי שחיתויות באמצעות הרחבת
סמכויות מבקר הפנים
.של משרד הבריאות להגן על רופאים
:הבעיה
העדר תקציב. המערך לבטיחות ואיכות הטיפול שאמור
לעסוק במניעה
ובבטיחות
הטיפול
מתוקצב
בסכום
מגוחך
של700,000ש''ח,לשנה
פרויקטים
לאומיים לקידום בטיחות הטיפול כגון גילוי נאות, העברת מידע לא יצאו לפועל בשנת
2021בשל
חוסר
בתקציב
והתכנית
הלאומית
למדדי
בטיחות
(בעלות
של2.5
.מלש"ח) לא יוצאת לפועל בשל העדר תקציב
:הפתרון
תקצוב
המערך
לבטיחות
הטיפול
ב7מיליון
ש''ח
בשלב
ראשון
והבנה
בחשיבות אחזקת השבר ובחסכון הכלכלי האדיר שייחסך למדינה מכל אדם שלא
ייפגע ע"י מניעה פרואקטיבית (מעבר לרווח הערכי, נפשי, וחברתי שיווצר מהצלת חיי
)אדם
:הבעיה
העדר כוח אדם במטה הארצי. (ע"פ נהלי המשרד יחידה
לבטיחות הטיפול
צריכה
לכלול3
,רופאים3אחיות-ו2
.)מזכירות
בפועל
המחלקה:כוללת3
,אחיות
0.5רופא-ו2מזכירות.בלבד
:הפתרון.גיוס כוח אדם
:הבעיה:העדר נתונים ומדידה לאומית של בטיחות הטיפול
במדינת ישראל אין נתונים
מבוססים ומדויקים של שכיחות התמותה והתחלואה כתוצאה מטעויות בטיפול
.הרפואי
:הפתרון
מדידה באמצעות מדדי בטיחות לאומיים תאפשר נתונים
כאלו ע"פ תחומים
.כגון כירורגיה, מיילדות, ילדים וכדומה וכן קיום מחקר השוואתי מול מדינות העולם
*נכתב ע''י עמיעד טאוב יו''ר עמותת אופק חזרה לחיים
www.ofrkor.co.il
-מגדלי
פלטינום
שדרות
הרכס13מודיעין