חומר רקע
1
28
דצמבר2021
לכבוד
חברי ועדת הבריאות
כנסת ישראל
התייחסות עמותת אופק חזרה – מודל להערכת בטיחות הטיפול בבתי החולים הכלליים
לחיים לדו"ח מסכם משרד הבריאות
1. רקע:
●
מסמך זה מפרט את עיקרי המסקנות מדו"ח מסכם לשנת2017-2019
לבטיחות
הטיפול מטעם משרד .הבריאות
●
מסמך זה הוא חלק מתהליך מקצועי של העמותה, בה תוכל להשפיע במניעת
טעויות טיפול/רשלנות בבתי חולים ממשלתיים בכלל ולמסגרות בריאות פרטיות
.בפרט
●
כתיבת מסקנות והמלצות למניעת טעויות/רשלנות רפואית כחלק מתהליך עבודה
משותף של העמותה עם מערך לבטיחות הטיפול במשר .ד הבריאות
2.
:הערות מקדימות למסמך
1.
משרד הבריאות מסכם לראשונה מודל לאומי להערכת בטיחות הטיפול בבתי
.חולים הכלליים
2.
.משרד הבריאות קובע מדדים להערכת בטיחות הטיפול
3.
משרד הבריאות קבע חלוקת כספי תמיכות של משרד הבריאות במוסדות ציבור
(חוק יסודות התקציב תשמ"ה
1985
). ,אשר פעלו לשיפור וזאת באמצעות מבחני
.בטיחות הטיפול
2
3.
:הגדרת מבחנים לתמיכה
●
.בית חולים שאינם ממשלתיים
●
דיווח " אירועי בל יקרה" (חוזר מנכ"ל9/11
.)
●
"דיווחים על אירועים חריגים" (פטירות ואירועים מיוחדים-
חוזר מנכ"ל
11/2012
.)
●
בית חולים מפעיל יחידה .לבטיחות הטיפול
●
.העברת דיווחים בהתאם למדדי הערכה
●
.ציון בטיחות שעולה לסף שנקבע
4.
:הסבר כללי על הדו"ח
●
.הדו"ח מציין מודל שמטרתו להעריך את פעילות בטיחות הטיפול בבתי החולים
המדדים מאפשרים לקבוע סטנדרט לאומי לשיפור הטיפול והטמעת בטיחות
.הטיפול במוסדות
●
הדו"ח מתאר את פירוט המדדים במחלקות השונות (דרך השוואה באמצעות "אבני
דרך" הבאים לידי ביטוי בביצוע תצפית על ידי חברה חיצונית והעברת הממצאים
.)למשרד הבריאות
●
,הדו"ח מפרט ממצאים ומסקנות ממחקרים במדינות בעולם (אירועי בל יקרה
.)כמעט ונפגע וכדומה
הדו"ח מפרט את אחוז:הציון שניתן במודל המצביע על רמת בטיחות בתי החולים
●
:זיהוי מטופל במלר"ד10%
●
:תהליכי עבודה בחדרי ניתוח10%
●
:זיהוי מטופל במכון דימות10%
●
:הכשרות בבטיחות הטיפול5%
●
:סבבי בטיחות7.5%
●
:פרוייקטים מחלקתיים לקידום הבטיחות7.5%
●
:דיווח על כמעט אירוע10%
●
למידה מאירוגע :ים חריגים15%
3
●
:אירועי בל יקרה10%
●
:מדדי בטיחות15%
5.
:עיקרי הממצאים מדו"ח בטיחות הטיפול משרד הבריאות
1.
התערבות בכלל מספר השלבים לאימות מטופל (בדיקות דימות) הוביל לאימות
זיהוי של100%
. כתוצאה מכך, עלו דיווחי כמעט אירוע המצביעים על מודעות
לנושא זיהוי .)מטופל (מחקר באוסטרליה
2.
ערכת לימוד/לומדה מהווים כלי מרכזי במדידת הכשירות (תת מדד–
מונה מספר
.)עובדים שעברו הכשרה בטיפול על ידי לומדה/ערכת לימוד
3.
הכשרת צוותי טיפול בבטיחות מובילים לשיפור בתהליכי טיפול ובכך מפחיתים את
שיעור המקרים החריגים (טעוית/רשלנות). ממח ,קרים בארה"ב עלה כי הכשרות
צוותם לבטיחות הטיפול הורידו מקרי תמותה
(מחלקות כירורגיה) מ2%
ל1%
ושיעור
המקרים המסובכים לאחר ניתוח ירדו
מ20%
ל11%
.
4.
שיטת סבבי הבטיחות לאיתור סיכונים בבתי חולים ביחס לכמות מיטות,מובילה
להרתמות של אנשי הצוות הרפואיים לזהות סיכ ונים ולדווח להנהלה. מובילים
.לתחושת מעורבות ההנהלה בבטיחות ותחושה שהם לא לבד
5.
במדד פרוייקטים מחלקתיים לקידום הבטיחות הטיפול עלה באחד השאלונים אחוז
( גבוה של אירועים לטעות בזיהוי מטופל/ציוד/תרופה63%
-
87%
ביחס לתשובות
רופא-אחות-פרא רפואי -מעבדה-
.) מנהל משק
6.
אח :ד המדדים המובילים בעולם כמתודולוגיה לשיפור בטיחות על ידי ארגונים הנו
PDSA P
זיהוי בעיה– D
הטמעת תוכנית+עשה ובצע– S
בדוק ולמד והערכת נתונים
–
A
.פעולה להמשך
7.
אחד המדדים הקריטים למודעות והטמעת תהליכים בבטיחות בטיפול " כמעט
אירוע" הם
ההגדרה המדוייקת לצמד המיל"ים " כמעט אירוע
שעל צוות הרפואי
לדווח והמדד החשוב ביותר הוא .המשוב ללא משוב שמוביל לישיבות צוות והמשך
.תהליך לטיפול, ישאר הדיווח כאבן שאין לה הופכין
8.
תחקיר מוביל נוסף שמקובל בעולם הבטיחות הוא תחקיר ניתוח סיבת השורש
(
RCA
).הכוונה היא הבנת נסיבות האירוע וזיהוי הגורמים הבסיסיים לאירוע ואיך
4
ניתן למנוע זאת בפעם הבאה. אחת ההנחות הבסיסיות היא השורש ולא
.האינדיבידואל
9.
( חברות ביטוח בארה"בMEDICARE
) לא מכסות אירועי בל יקרה שאירעו בארה"ב
וזאת מתוך התפיסה .שאירועים היכולים להמנע לא יקבלו כיסוי ביטוחי
10
. משרד הבריאות ה ישראלי מחייב דיווח על למשרד הבריאות למקרי בל יקרה אך ורק
:למקרים
●
ניתוח איבר לא נכון
●
השארת גוף זר
●
מנת דם שגויה
●
כוויה מדרגה2-3
.במהלך ניתוח
6.
: מסקנות מהדו"ח
●
בדיקת יישום המודל
לעיל בבתי החולים–
אין הוראה מפורשת בדו"ח לחובת ביצוע
.והפעלת סנקציות
●
שילוב לומדה (גילוי נאות) הוא חשוב, אך אינו גורם המפחית טעויות/רשלנות
רפואית. ללא פעולות מנע ושינוי תרבות הבטיחות בבתי החולים, מספר המקרים
ישאר כפי שהוא–
יש לפתח מודל הלומדה , אך לדחוף ולהוביל לשינוי בתרבות
."הארגונית באירועי "כמעט ונפגע
●
סבבי בטיחות שהוגדרו כמדד הינם יעילים (איתור גורמי סיכון) וגורמים להפחתת
טעויות /רשלנות, אך יש לנהוג בהם בצורה שבה
צוותי הרפואה לא ירגישו
שסבבי
בטיחות מטעם ההנהלה היא דרך
לבצע ביקורת ולתפוס אשמים –
יש לבחון שילוב
הנתון בלומדה שנמצאת בפיתוח –
במידה ולא ניתן–
יש לוודא הצעה ללומדה
נו
ספת
המביאה דוגמאות מבתי חולים ממדינות שונות ובית חולים בארץ שמוביל
.ומראה הצלחות
●
.דיווח מקרים באשר הם ללא משוב ותחקיר לא יועילו וישאירו המצב כפי שהוא
●
קיום תחקיר (ניתוח סיבת השורש) תוך הבהרה לצוותי הרפואה, כי הכוונה למצוא
את הכשלונות המערכתיים התהליכיים ולא את האדם המעורב . (דומה להחלטת
הרמטכ"ל גבי אשכנזי בשעתו, לתחקר אירועים קשים-
כך שהתחקיר יגע
בכשלונות המערכתיים התהליכיים לצורכי למידה תוך קביעה שהמעורבים לא
)יוצגו או יופיעו בדו"ח למעט אירועי מוות או מקרים שהפרקליטות תחליט אחרת –
יש לבחון היכן
נוהל זה מתקיים
בבתי חולים בארץ והאם ניתוח סיבת שורש מוטמע
בבתי חולים ולרבות בתי חולים שעובדים לאור המודל (בין אם כתמריץ לקבל
.) כספים ובין אם המדובר בשינוי תרבותי
5
●
לבחון יחד עם חברת ענבל
האם חברות הביטוח או אחרות מבטחות בתי חולים על
מקרים "בל יקרה" . במיד ,ה ועניין זה נשאר בצללים או מונע מאינטרסים כלכליים
"יש מקום לבחון דרכי פעולה משפטיים לביטול ביטוחי "בל יקרה כפי שקיים
.במדינות רבות
●
יש לבדוק מדוע משרד הבריאות
מחייב לדווח על מקרה "בל יקרה" רק על4
מקרים
.ולא על יתר סוגי הטיפול
●
יש לבחון לעומק כיצד מניעת טעו יות/רשלנות רפואית מתקיימת בקופות החולים
.ולא רק בבתי חולים
נכתב על ידי סא"ל במיל' יריב לב ארי
חבר ועד מנהל בעמותת אופק חזרה לחיים