חומר רקע
ד”ר
נאסר סקרן-
יו”ר החברה
ד”ר רזיאל אסנת–
מזכירת
החברה
ד”ר גרינבוים רונית- חברת וועד
ד"ר מחאג’נה אחמד -
חבר וועד
'פרופ
גויטיין דוד– חבר וועד
יו"ר יוצא–
פרופ' משה רובין
בס"ד
20/2/2022
לכבוד: יו"ר ועדת הבריאות, ח"כ עידית סילמן
חברי ועדת הבריאות
,נכבדנו שלום רב
חומר רקע לוועדת הבריאות :
חשיבות
ניתוחים בריאטרי י ם
במאבק
בהשמנת יתר, סוכרת ומחלות
הנלוות
,שלום רב
מהי השמנה
ו ?השמנת יתר חולנית
.השמנה היא מצב גופני, בו הצטברות עודפת של שומן בגוף, עלולה לגרום לפגיעה בבריאות
ההשמנה נגרמת ממגוון סיבות, בהן היעדר פעילות גופנית בשילוב צריכת מזון עתיר קלוריות ,
.תורשה, השפעה סביבתית, הפרעות הורמונליות ונפשיות, ועוד
המדד המקובל להשמנה בעולם ובארץ הוא( מדד מסת הגוףBMI
), המחושב באמצעות נתוני גובה
במטרים ומשקל בקילוגרמים. ערכיBMI
תקין נעים בין18.5
ועד25
. ערךBMI
מעל25
מוגדר
כעודף משקל. ערךBMI
מעל30
מוגדר כהשמנה, ואילוBMI
מעל35
עם תחלואה נלווית להשמנה
ו-
BMI
מעל40
.מוגדר כמצב קיצוני של השמנת יתר חולנית
להשמנה השלכות בריאותיות, פסיכולוגיות וחברתיו
ת
.בעלות משמעות רבה ככל שדרגת ההשמנה
עולה, כך גדל הסיכון לתחלואה נלווית. כתוצאה מהשמנת יתר חולנית קיימת עלייה מובהקת
בסיכון למחלות קשות כמו סוכרת, מחלות לב, שבץ, ית ר לחץ דם, מחלת הכבד השומני, דום נשימה
בשינה, אי פריון, וכן חלק ניכר מסוגי הסרטן (1
.)בנוסף, הש מנת יתר חולנית כרוכה בתמותה
מוקדמת, וההערכה היא
כי אורך חייו של גבר בן20
שנים הלוקה בהשמנת יתר חולנית יה יה קצר
בממוצע בכ-
13
שנים מבני גילו (2) .
להשמנה גם השלכות כלכליות; הסובלים מהשמנת יתר ומהשמנת יתר חולנית נעזרים בשירותי
.בריאות יותר מאנשים במשקל תקין ,בשל הסכנה המרחפת להתקף לב, לאירוע מוחי ולתמותה
חולים בהשמנת יתר חולנית נזקקים לטיפול תרופתי כרוני ולמעקב רפואי .מוקפד בממוצע
הסובלים מהשמנה אחרא
ים ל-
70%
מעלויות הטיפול לסוכרת, ל -
23%
מעלויות הטיפול על מחלות
כלי דם ול-
9%
מעלויות הטיפול לסרטן. ההערכה היא שעלויות הטיפול במחלות הנגרמות מהשמנה
ד”ר
נאסר סקרן-
יו”ר החברה
ד”ר רזיאל אסנת–
מזכירת
החברה
ד”ר גרינבוים רונית- חברת וועד
ד"ר מחאג’נה אחמד -
חבר וועד
'פרופ
גויטיין דוד– חבר וועד
יו"ר יוצא–
פרופ' משה רובין
הן425
מיליארד דולרים לשנה במדינות ה -
OECD
(3
.)
במחקר חדש
שנערך במטופלי שירותי
בריאות כללית, נמצא כי ככל שההשמנה עולה, כך גם הנטל הכלכלי צומח
כפי שמשתקף בטבלה
( הבאה4
:)
הסבר–
ככל שהצבע אדום יותר, העלויות לטיפול גבוהות יותר. ניתן לראות שהן בגברים והן בשנים בישראל, העלות עולה ככל שה
BMI
.הגיל עולים, כאשר בגילאים צעירים קישור לטבלה
כתוצאה מהתחלואה, התמותה, השכיחות הגבוהה וההשפעה הכלכלית של השמנת יתר, השמנת
יתר
הפכה ל משבר בריאות הציבור העולמי
( בעולם המערבי5) .
על פי דו"ח ההשמנה של ,הלמ"ס
כמחצית מהאוכלוסייה הישראלית (
48%
)ב
עודף משקל, השמנה או השמנת יתר חולנית (6).
בהשוואה לעולם, לפי נתונים שפרסם המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות ב -
2021
( , שיעורי ההשמנה בישראל גבוהים במעט מהממוצע של המדינות המפותחותOECD
:)
שיעור
הסובלים מהשמנה בישראל עומד על24.1%
לעומת24%
במדינות ה -
OECD
.
בארה"ב -
40%
,
אוסטרליה-
30.4%
, בריטניה-
28.7%
, צרפת-
17%
, קוריאה הדרומית-
5.4%
, יפן -
4.4%
(7) .
טיפול בהשמנת יתר חולנית
ניתוח מטאבולי ובריאטרי
הוכר כטיפול היעיל ביותר להשמנת יתר חולנית המוריד באופן מובהק
את התמותה, המחלות הנלוות ואף משפר את שרידות המטופלים. יעילותם של הניתוחים הללו
בריפוי סוכרת, הפחתת כולסטרול ויתר לחץ דם, הפחתה במקרי שבץ והתקפי לב, הפחתה בשיעור
מקרי הסרטן ושיפור בתוחלת החיים, ב נוסף להורדת המשקל, הוכחה במחקרים אין ספור, והדגימו
.שמירה על תוצאות עשרות שנים לאחר הניתוח
ד”ר
נאסר סקרן-
יו”ר החברה
ד”ר רזיאל אסנת–
מזכירת
החברה
ד”ר גרינבוים רונית- חברת וועד
ד"ר מחאג’נה אחמד -
חבר וועד
'פרופ
גויטיין דוד– חבר וועד
יו"ר יוצא–
פרופ' משה רובין
,מלבד ההגבלה המכנית של צמצום גודל הקיבה, הניתוח הבריאטרי לסוגיו מפחית ספיגה של מזון
ו משנה את הפיזיולוגיה של המעיים ואת הפרשת ההורמונים
במערכת העיכול . אלו מובילים
לתיאבון מופחת ולצריכת גלוקוז מופחתת (8
.)
מחקרים מראים כי לצד ההפחתה במשקל הנשמרת לטווח ארוך בעקבות ניתוח בריאטרי, נמצאה
ירידה של89%
( בסיכון לתמותה לאחר הניתוח9
:), וחל שיפור משמעותי בתחלואה נלווית, למשל
פחות סיכון לפתח מחלות
( לב וכלי דם10
( ), פחות סיכון לפתח סרטן לסוגיו11
), שיפור משמעותי
( במדדי הסוכרת עד כדי החלמה מהמחלה לעומת טיפול תרופתי בסוכרת12
)
. לאחרונה התפרסם
מאמר ב-
JAMA
שקבע כי יש קשר בין ירידה משמעותית במשקל שהושגה באמצעות ניתוח
בריאטרי מטאבולי לתוצאות משופרות של זיהום הנגרם כתוצא
ה מנגיף הקורונה (
13
.)
:ההשפעה המטיבה של הניתוח נמדדה גם באופן כלכלי לפי מחקר קנדי עדכני שערך במשך שנתיים
השוואה כלכלית בין הטיפול הכירורגי והרפואי בהשמנת יתר חולנית לעומת טיפול סטנדרטי ניתוח
בריאטרי, נמצא כי
ההליך ה בריאטרי מחזיר את ההשקעה ואף חוסך כסף. החיסכון בעלויות נמדד
בהפחתת עלויות הכרוכות בנכויות, בתרופות, בקצבות נכות ובאבטחת הכנסה, במקביל לצמיחה
( בפריון עבודה ולצריכה מופחתת של שירותי בריאות14
.)
ראוי לציין, כי להשפעה זו היבטים
.סוציאליים בעלי חשיבות רבה
בישראל, הת
ו כנית להערכת
המועמדים המתאימים לניתוח מתבצע
ת
,בהליך מוסדר שאינו
תלוי
ברופא או במוסד הרפואי. בתהליך מעורבים אנשי מקצוע רבים הפועלים בהתאם לקריטריונים
מוקפדים שמעוגנים בחוזר מנהל
של משרד הבריאות (
15
), ואשר נועדו להבטיח שרק המתאימים
ביותר לניתוח ינותחו. לפני הניתוח החולים עוברים מסע הכנה ארוך ודקדקני הכולל בדיקות
ד”ר
נאסר סקרן-
יו”ר החברה
ד”ר רזיאל אסנת–
מזכירת
החברה
ד”ר גרינבוים רונית- חברת וועד
ד"ר מחאג’נה אחמד -
חבר וועד
'פרופ
גויטיין דוד– חבר וועד
יו"ר יוצא–
פרופ' משה רובין
רפואיות, מפגשים עם דיאטנ/ית בריאטרי/ת ועם עובד/ת סוציאלי/ת או פסיכולוגי/ת, דיאטות
מיוחדות, נטילת תוספים, ואף פיזיותרפיה. לאחר מכן, נבחנת הבק שה לניתוח בוועדה שבוחנת באם
,המועמד מחויב לשינויים הנדרשים באורח החיים לאחר הניתוח, וכן באם המועמד מתאים פיזית
.מנטלית ונפשית להליך הבריאטרי
טיפול בהשמנה
התרופות לטיפול בהשמנה מהוות
כלי משמעותי
נוסף למלחמה בהשמנה הנותן מענה לחולים עם
דרגת השמנה בין עודף מ ,שקל להשמנת יתר חולנית המוגדרת לפי ערכיBMI
מעל27
עם תחלואה
נלווית ומעל30
BMI
.
,התרופות לטיפול בהשמנת יתר משפיעות על הגוף באמצעות אחד המנגנונים הבאים: דיכוי תאבון
ירידה בספיגה של אבות המזון במערכת העיכול, והגברת מטבוליזם. מחקרים מבוקרים הוכיחו כי
בשילוב עם דיאטה ופעילות גופנית, התרופות יעילות בהפחתת משקל ובשיפור
תחלואה נלווית כמו
יתר
לחץ הדם, שומני דם וסוכרי
ם ב .דם המידע עדיין
יחסית חדש ו יש לבחון את השפעת התרופות
לאורך שנים במחקרים)"על אוכלוסיות לא מבוקרות ("עולם אמיתי , כדי לקבל הבנה ברורה יותר
של
תועלת התרופות לטווח ארוך ,
.
יתרון נוסף לתרופות לטיפול בהשמנת יתר הוא בתמיכה ובחיזוק התהליך שעוברים המנותחים
הבריאטריים . התרופות משפרות את הסיכויים שלהם לרדת במשקל, לשמור על המשקל ולהתרפא
(
16
).
משמעות הורדת תמחור הניתוחים
הבריאטריים בישראל
הפחת
ת תמחור
הניתוח הבריאטרי לסוגיו, כפי שמתכנן משרד הבריאות, ללא
התייחס ות לגורמי
מקצוע, למאפייני הניתוח ו
להנחות שמחויבים לתת בתי החולים לקופות בין היתר ,
יהפוך את
ה
ניתוח הבריאטרי לגרעוני עבור בתי החולים, ו לכן סביר שבתי החולים יפחיתו או ימנעו מביצוע
הפרוצדורה .
הפג יעה המשמעותית תהיה בעיקר
בפריפריה ו באוכלוסיות
מוחלשות , נטולות ביטוח
פרטי .
כך למשל ,במחקר ישראלי שנערך ב-
2020
,
שיעור הערבים
ובני המעמד הסוציו-
אקונומי הנמוך
(בהם גם
,)ילידי הארץ ועולי ברית המועצות לשעבר
היה
ה גבוה יותר בקרב נבדקים
עם ער
ךBMI
גבוה (
17
.)
ד”ר
נאסר סקרן-
יו”ר החברה
ד”ר רזיאל אסנת–
מזכירת
החברה
ד”ר גרינבוים רונית- חברת וועד
ד"ר מחאג’נה אחמד -
חבר וועד
'פרופ
גויטיין דוד– חבר וועד
יו"ר יוצא–
פרופ' משה רובין
חלוקה ל-
BMI
לפי מגזר ומעמד סוציו-
אקונומי בישראל. ניתן לראות בבירור שאחוז החולים בהשמנת יתר חולנית גבוה יותר ככל
שהמעמד הסוציו-
אקונומי נמוך יותר כך אחוז השמנת ניתר החולנית גבוה יותר. ניתן לראות ש30.5%
מהסובלים מהשמנת יתר
חולנית בBMI
מעל40
הם מהחברה הערבית, כ34%
יה ודים שנולדו בישראל ו15%
עולי ברית המועצות
יתר על כן, בהשוואה לאוכלוסייה היהודית, האוכלוסייה הערבית סובלת פי1.4
יותר מהשמנה, פי
1.6
יותר מסוכרת, ופי2.1
( יותר מהשמנה בשילוב סוכרת18
). כמו כן, האוכלוסייה הערבית תלויה
ברפואה הציבורית: רק ל-
38%
מהאוכלוסייה
הערבית יש ביטוח משלים לעומת86%
באוכלוסייה
היהודית, ורק ל -
12%
מבני המגזר הערבי
יש ביטוח פרטי לעומת40%
( מהאוכלוסייה היהודית19
.)
כיום, ניתוח בריאטרי הוא ניתוח שוויוני המיועד לכל האוכלוסיות ללא הבדל בין
המינים, הדתות
והסטטוס הסוציו-אקונומי
. עם המהלך של מש רדי הבריאות והאוצר שיוביל להפחתה בהיקפם של
הניתוחים
הבריאטריים , הניתוח יהפוך לזכות-
.יתר של בעלי ממון ושל המחזיקים בביטוח פרטי
,עקב כך
אוכלוסיות אלה ,, שלא יטופלו
תסבולנה יותר מהשמנת יתר חולנית ומתחלואה נלווית ,
כמו
סוכרת, שבץ, דום נשימה בשינה, מחלות כלי דם ,כבד שומני
, תוחלת חיים פחותה ב-4
עד6
שנים ועוד .כתוצאה מכך יגדל באופן ניכר אי השוויון בבריאות .
ד”ר
נאסר סקרן-
יו”ר החברה
ד”ר רזיאל אסנת–
מזכירת
החברה
ד”ר גרינבוים רונית- חברת וועד
ד"ר מחאג’נה אחמד -
חבר וועד
'פרופ
גויטיין דוד– חבר וועד
יו"ר יוצא–
פרופ' משה רובין
:מקורות
1.
:נייר עמדה
ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית-
כירורגיה בריאטרית, אוגוסט2017
2.
Years of life lost due to obesity. JAMA 2003;289:187
.
3.
The Heavy Burden of Obesity : The Economics of Prevention. OECD-iLibrary
4.
Reges, Leibowitz. Et al. A comprehensive descriptive assessment of obesity
related chronic morbidity and estimated annual cost burden from a population-
based electronic health record database. Israel Journal of Health Policy
Research volume 9, Article number: 32 (2020)
5.
Wilson, Aminian et al. Metabolic surgery: A clinical update, 2021
6.
דו"ח ההשמנה2018
, הלמ"ס
7.
התכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל. דו"ח לשנים2019-2017
.
המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות. מאי2021
.
8.
Vorvick
LJ.
Body
mass
index.
Medline
Plus.
http://www.nlm.nih.gov/medilineplus/ency/article/007196.
htm.
Accessed
October 9, 2012.
9.
Surgery Decreases Long-term Mortality, Morbidity, and Health Care Use in
Morbidly Obese Patients Christou et al. Annals of Surgery 2004;240(3):416-424
10
.
Bariatric surgery and its impact on cardiovascular disease and mortality Chun
Shing Kwok et al ,International Journal of Cardiology 173 (2014) 20–28
11
.
2018 Jul 13.
Br J Surg.
Obesity surgery and risk of cancer H. Mackenzie, et al
doi: 10.1002/bjs.10914
12
.
Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes — 5-Year
Outcomes N ENGL J 376;7 Feb 12 2017
13
.
Salminen, Prager, et. al. Is COVID-19 the Newest Comorbidity of Obesity
Mitigated by Bariatric Surgery? Jama December
2021
14
.
Lester, Padwal et al. The real-world cost-effectiveness of bariatric surgery for
the treatment of severe obesity: a cost–utility analysis. CMAJ Open 2021.
DOI:10.9778/cmajo.20200188
15
.
חוזר מנהל רפואה2013
\
33
, קוים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטרים במבוגרים, משרד
הבריאות
16
.
Semaglutide boosts weight loss of minimally invasive gastric procedure |
diabetes.medicinematters.com
17
.
MARION J. FRANZ et al, J Am Diet Assoc. 2007;107:1755-1767
18
. צ'רניחובסקי, בריאות האוכלוסייה הערבית בישראל , מרכז טאוב2017
19
.
סקר הלמ"ס2017
ד”ר
נאסר סקרן-
יו”ר החברה
ד”ר רזיאל אסנת–
מזכירת
החברה
ד”ר גרינבוים רונית- חברת וועד
ד"ר מחאג’נה אחמד -
חבר וועד
'פרופ
גויטיין דוד– חבר וועד
יו"ר יוצא–
פרופ' משה רובין
20
.
Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects n engl j med
1323
–
357;8 www.nejm.org august 23, 2007 Obesity Surgery (2020) 30:1316
tps://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2032183
ht