חומר רקע

המחלקה לאם ולילד משרד הבריאות Department of Maternal and Child Health Ministry of Health רח' ירמיהו39 .ת.ד1176 , ירושלים9446724 [email protected] :טל 02-5080548 , :פקס02-5655952 39, Yirmyahu st P.O.B. 1176, Jerusalem 9446724 [email protected] Tel: 02-5080548 Fax: 02-5655952 א' בשבט, התשפ"ב 03 ינואר2022 14214822 : הנדון נייר עמדה בנושא רשת בטחון תזונתי לתינוקות ממשפחות רווחה/ משפחות בסיכון רקע תזונת תינוקות בשנתיים הראש,ונות לחיים הינה הבסיס להישרדות גדילה והתפתחות . הנקה בלעדית עד גיל חצי שנה והמשך הנקה בשילוב מזון מזין, בטוח ומותאם לגיל היא התזונה המותאמת לתינוקות על פי עמדת ארגון הבריאות העולמי וקרן החירום הבינלאומית לילדים של האום(UNICEF) . באוכלוסיות מוחלשות הנקה וחלב אם קריטיים אף יותר להגנה על הבריאות של תינוק ות ואימהות ולתמיכה בהתפתחות טובה1 . שימוש ,)בתרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל אפילו באופן חלקי, טומן בחובו סיכונים בריאותיים, הן לתינוקות והן לאימהות: מחליש את המערכת החיסונית של תינוקות ,פוגע בהתפתחות הקוגניטיבית ובוויסות תחושת השובע ובכך מגביר את הסיכון לעו .דף משקל והשמנה במהלך החיים אי הנקה מגבירה את הסיכון של האימהות לסרטן השד, וככל הנראה גם סרטן השחלות וסוכרת סוג2 2 . ,בנוסף להזנה בתמ"ל השלכות כלכליות נרחבות הן למערכת הבריאות והן למשפחות ולחברה3 4 , כולל פגיעה בטביעת הרגל האקולוגית (היות שמצריך גידול בקר להפקת החלב המשמש להכנת תמ"ל, סטריליזציה של )הבקבוקים וכלי ההכנה תורמת לפליטת גזי חממה5 . .עמדת משרד הבריאות היא כי ההנקה/ הזנה בחלב אם הינה הנורמה בהזנת תינוקות על פי חוזר שפרסם המשרד, מומלצת הנקה בלעדית עד סביבות גיל6 חודשים והמשך הנקה עד גיל שנה לפחות , בתוספת הזנה משלימה (מגוון מזונות בריאים בבישול ביתי). בנוסף מומלצת תזונה מאוזנת ומגוונת לאם המיניקה. במקרים נדירים בהם ההנקה אינה אפשרית יש ליידע )את ההורים על הצורך בהזנה חלופית (תמ"ל6 . עמדה זו תואמת את עמדת ארגון הבריאות העולמי משנת2003 7. סקר לאומי שנערך בישראל בשנת2009 , הראה כי90% ( מן האימהות הצהירו על כוונתן להניק88% מהיהודיות ו- 98% )מהערביות. בפועל, בגיל3 חודשים רק45% מהתינוקות היהודים ו- 64% )מהערבים עדיין ינקו (הנקה בלעדית או משולבת . נתון זה מראה על חוסר מספק בסביבה תומכת לאמהות הבוחרות בהנק.ה על מנת לממש בחירתן בהצלחה שיעורי ההנקה הבלעדית בגיל6 ( חודשים נמוכים בכל העולם ועומדים על כ- 37% )מן התינוקות1 . במדינות בעלות הכנסה גבוהה שיעורי ההנקה הבלעדית בגיל6 .חודשים נמוכים אף יותר ישראל הנה דוגמא לכך: בשנים2019-20 עמדו שיעורי ההנקה הבלעדית ב גיל6 חודשים על כ- 15% בלבד8 . בנוסף, מראים הנתונים כי ,לאופן הזנת התינוק יש קשר למצב החברתי והוא משקף פעמים רבות אי שוויון ופערים חברתיים: במדינות רבות בעלות הכנסה גבוהה, שיעורי ההנקה נמוכים יותר בקרב אוכלוסיות בסיכון1 . סקר השוואתי שנעשה בתל אביב בין אוכלוסיות במצב סוציו כלכלי גבוה ואוכלוסיו ת במצב סוציו כלכלי נמוך הראה על שיעורים גבוהים יותר של הנקה בלעדית בקרב אימהות במצב סוציואקונומי גבוה בהשוואה לאימהות במצב ( סוציואקונומי נמוך יותר43% לעומת22% ) 9 . גורמים שו נים תורמים לירידה בשיעורי ההנקה, וכוללים שיווק אגרסיבי של תמ"ל4 10 , חוסר בתמיכה חברתית ותרבותית בהנקה במקומות העבודה ובמקומות ציבוריים11 , חוסר בידע ובמיומנות בקרב צוותים רפואיים האמורים לתמוך באימהות להניק ואמונ ,ה נרחבת בקרב אנשי מקצוע והציבור כי תמ"ל הינו שווה ערך להנקה על אף בסיס הידע הנרחב הקיים2 . כתוצאה מכך נתקלות אימהות מיניקות רבות בקשיים אותם אינן יכולות לפתור בעצמם ובהעדר סיוע מקצועי מחליטות להפסיק להניק ו/או לשלב תמ"ל, החלטה שיכולה לעיתים לגרום למצוקה ורגשי אשם, ושיש .לה השפעה נרחבת על בריאותם של תינוקות והאימהות והשלכה משמעותית על מערכת הבריאות כל זאת בניגוד לבחירתם .הראשונית המחלקה לאם ולילד משרד הבריאות Department of Maternal and Child Health Ministry of Health רח' ירמיהו39 .ת.ד1176 , ירושלים9446724 [email protected] :טל 02-5080548 , :פקס02-5655952 39, Yirmyahu st P.O.B. 1176, Jerusalem 9446724 [email protected] Tel: 02-5080548 Fax: 02-5655952 הנקה אף משתלבת עם קידום יעדי הפיתוח ברי קיימאoals (SDGs) Sustainable Developmental G 12 , ובעיקר יעדים1 – חיסול העוני : הנקה זולה יותר מתמ"ל , ובריאה יותר 2 - ללא רעב : גם כאן הנקה מונעת רעב של התינוקות 3 - בריאות ושלומות ,טובה4 – חינוך איכותי : שיפור קוגניטיבי התורם ללמידה איכותית יותר 8 – ,עידוד עבודה ראויה וצמיחה כלכלית וחיזוק המו ביליות החברתית 13 – הגנה על הסביבה והאקלים. בשנת2017 ,פרסם האום הצהרה משותפת של הוועדה לזכויות אדם למזון ובריאות, הוועדה למניעת אפליה כלפי נשים והוועדה לזכויות הילד, התומכת בהגברת המאמצים לקידום, תמיכה והגנה על ההנקה13 . בהצהרה זו מודגשת מחויבות המדינות ל הגן ולתמוך בהנקה בעיקר ב קרב ה קבוצות המוחלשות באוכלוסייה. מודגש כי ההנקה הינה זכות אדם בסיסית (הן של תינוקות והן של אמהות) וכי התמיכה וההגנה חיוני ו ת לאימהות על מנת לבצע החלטה מושכלת לגבי ההזנה האופטימאלית לתינוקות. הגבלת האוטונומיה של אימהות מובילה להפרת ז כויות נשים בנוגע לבריאותן. על המדינות למנוע אפליה, כולל מידור נשים מיניקות ממקומות ציבוריים. בנוסף, על המדינות להבטיח הגנה לאימהות במקומות עבודה ודמי לידה ותקופת לידה ואימהות מתאימים. אולם במקרים בהם א ישה אינה יכולה ו/או רוצה להניק , גם לאחר שקיבלה מידע עדכ ני על תזונה בטוחה לתינוקות, יש לדאוג לרגולציה באופן שבו תהיה זמינות כלכלית נוחה של תמ"ל, ויש לתמוך בכל החלטה .שמבצעת האם לגבי תזונת תינוקה בארה" ב פועלת שנים רבות תכנית WIC ) Women Infants and Children ( 14 . מדובר ב תכנית של ה USDA (משרד החקלאות האמריקאי), ש ,מטרתה להבטיח בריאות לאוכלוסיות מוחלשות המצויות בסיכון תזונתי, על ידי אספקת מזון מזין מידע מבוסס מחקר ובלתי מוטה על תזונה בריאה ,ומותאמת לתינוקות ולאמהותיהם והפניה לייעוץ מקצועי . התכנית מיועדת לנשים הרות, אימהות לאחר לידה (עד חצי שנה מהלידה), אימהות מיניקו ת (עד שנה מהלידה), תינוקות וילדים עד גיל5 שנים. התכנית מסייעת בהשגת מזונות משלימים מזינים, ייעוץ תזונתי, בדיקות סקר והפנייה לשירותי בריאות ורווחה על פי צורך. כיום נותנת התכנית מענה למחצית מהתינוקות הנולדים בארצות הברית, על פי מבחן הכנסה של המשפחה. התכנית מעודדת אימהות להניק ככל האפשר, אולם אימהו ת שאינן מעוניינות בהנקה יכולות לרכוש תמ"ל בהנחה על פי החוזה שנחתם עם יצרן תמ"ל ספציפי . בכל מדינה נקבע מותג אחד של תמ"ל אותו ניתן לרכוש בהנחה מוסכמת תחת תנאי התכנית ויחד עם הדרכת דיאטנית לכל המשפחה15 . משרד הבריאות מב צע פעילות רב מערכתית לתמיכה בא י מהות מניקות: 1. נוהל תמיכה בהנקה בבתי החולים16 , המבוסס על עשרת הצעדים לבית חולים ידידותי לתינוקות) BFHI ( ארגון הבריאות העולמי17 . 2. נוהל תמיכה בהנקה בטיפות חלב18 .ומתן שירותי יעוץ ותמיכה בהנקה בכל טיפות החלב ללא עלות 3. הנגשת שירות ייעוץ תזונתי ע"י תזונאיות בטיפות החלב , הכולל ייעוץ תזונתי לתינוקות ופעוטות ותמיכה תזונתית בנשים .המתכננות הריון, נשים הרות, אמהות לאחר לידה ומיניקות 4. ייסוד שיתופי פעולה עם נציבות שירות המדינה והממונה על מעמד האישה במשרד הבריאות לעדכון התקשי"ר– הקצאת מקום הנקה לאם העובדת , הדורש מקום לשאיבה, מתן הפסקות לאפשר שאיבה לפי הצורך (עד שעה), לא כולל הזכות ,לקיצור יום עבודה ו"פרסום הנחיות ל מקום עבודה מעודד הנקה" . בהתאם לכך הוקמו חדרים להנקה ולשאיבת חלב .במשרדי ממשלה 5. .השתתפות בהקמת בנק חלב אם לפגים 6. קיום ועדה מייעצת בשירותי בריאות הציבור להגנה, קידום ותמיכה בהנקה 7. ציון שבוע ההנקה באוגוסט בכל שנה בשיתוף עם התכני ת הלאומית אפשרי .בריא המחלקה לאם ולילד משרד הבריאות Department of Maternal and Child Health Ministry of Health רח' ירמיהו39 .ת.ד1176 , ירושלים9446724 [email protected] :טל 02-5080548 , :פקס02-5655952 39, Yirmyahu st P.O.B. 1176, Jerusalem 9446724 [email protected] Tel: 02-5080548 Fax: 02-5655952 תכנית פעולה מוצעת עמדת המשרד היא ש כל צעד שמבצעת הממשלה לאבטחת ביטחונ ם התזונתי של תינוקות , צריך להיות מכוון לתמיכה ,באימהות להניק בהצלחה וזאת בעדיפות על פני ה שימוש בתמ"ל . חשוב שהכסף שמשקיעה המדינה יהיה בקידום פרקטיקות התורמות לבריאות ולשלומות של אימהות ותינוקות. סובסידיה לתמ"ל ו/או פיקוח על מחירי התמ"ל אינה יכולה כשלעצמה לספק מענה תזונתי הולם למשפחות החיות בעוני , ואף יכולה לפגוע בבריאותם . יש לדאוג לתזונה אופטימאלית לתינוקות וכן ,לנשים הרות אימהות לאחר לידה ואימהות מיניקות ממשפ חות במעמד סוציו כלכלי נמוך . באופן כזה ניתן לטפל בבעיית הביטחו ן .התזונתי הן של האימהות והן של התינוקות :הצעדים שיש לקדם 1. תמיכה בנשים המעוניינות להניק ו אספקת סביבה המאפשרת להן לממש את בחירתן: הדרכה להנקה עוד במהלך ההיריו ן ע"י אנשי מקצוע כולל יועצות הנקה מורשו ת בקהילה, הרחבת מערך ייעוץ ההנקה בבתי היולדות, והרחבת .מערך התזונאיות בטיפות החלב לאפשר תמיכה תזונתית בכל אשה הרה ומיניקה 2. ,לאימהות במצב סוציו אקונומי נמוך שבוחרות להזין את התינוק בתמ"ל לאחר שקיבלו מידע על חשיבות ההנקה לבריאותן ולבריאות תינוקותיהן, עמדת המ שרד היא שיש לאפשר קניית תמ"ל בהנחה (סובסידיה) שתמומן ע"י .המדינה. הזכאות להנחה בקניית תמ"ל תיקבע עפ"י מבחן הכנסה 3. אנו ממליצים על כך שהשוברים לתמ"ל מסובסד יינתנו לאימהות על ידי תזונאיות בטיפות החלב, לאחר קבלת הסבר על משמעות ההזנה בתמ"ל, אופן הכנה בטוח ומות אם לצרכי התינוק ו האופן הנכון להזנה מבקבוק, על מנת למנוע האכלת יתר ועודף משקל ו/או תת משקל ומחסורים תזונתיים . 4. המשרד בעד פיקוח או סבסוד תמ"ל שלב1 עד גיל שנה בלבד , היות שלא קיים צורך תזונתי רפואי בשימוש בתמ"ל מעבר לגיל שנה. 5. תמיכה בתזונת נשים הרות, נשים לאחר לידה ומיניקות ממעמד כלכלי חברתי נמוך, ע"י חלוקת כרטיסים לקניית מזון המאפשרים קניית מזונות התורמים לבריאות לפי הנחיות התזונה הלאומיות ומבוססים על סלי מזון שייבנו ע"י אגף .התזונה 6. סבסוד עלות משאבות הנקה וחיזוק ייעוץ ההנקה בקהילה . 7. אפשור תנאי עבודה גמישים לאי מהות מיניקות והארכת חופשת הלידה בהדרגה ל- 6 חודשים תוך אפשור חודש .תקופת לידה לבן הזוג/ מטפל נוסף 8. על התכנית להיות מלווה ברגולציה על פרסום ושיווק תמ"ל, על פי הנחיות שירות המזון במשרד הבריאות19 ובהתאם לעקרונות הקוד הבינלאומי לשיווק ופרסום תמ"ל20, ושימוש בכסף ה מושקע בפרסום התמ"ל לצרכי התכנית. בברכה ,ד" דינה צימרמן- מנהלת המחלקה לאם ולילד בשרותי בריאות הציבור במשרד הבריאות עינת אופיר– מרכזת הועדה המייעצת להנקה ותזונאית מחוזית בבריאות הציבור מחוז תל אביב ופרופ' רונית אנדוולט– מנהלת האגף לתזונה בשרותי בריאות ה ציבור במשרד הבריאות המחלקה לאם ולילד משרד הבריאות Department of Maternal and Child Health Ministry of Health רח' ירמיהו39 .ת.ד1176 , ירושלים9446724 [email protected] :טל 02-5080548 , :פקס02-5655952 39, Yirmyahu st P.O.B. 1176, Jerusalem 9446724 [email protected] Tel: 02-5080548 Fax: 02-5655952 21 1 https://www.unicef.org/nutrition/early-childhood-nutrition 2 Victora CG, Bahl R, Barros AJD, França GVA, Horton S, Krasavec A, et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016;387:475-90. 3 Pokhrel S, Quigley MA, Fox-Rushby J, McCormick F, Williams AF, Trueman P, et al. Potential economic impacts from improving breastfeeding rates in the UK. Archives of Disease in Childhood 2014;100:334-40. 4 Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Lutter CK, Martines JC, et al. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet 2016;387:491-504. 5 Karlson JO et al. The carbon footprint of breastmilk substitutes in comparison with breastfeeding. Journal of cleaner production.2019;222:436-45. 6 חוזר לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט, משרד הבריאות מאי2021 . 7 WHO. Global strategy for Infant and Young Child Feeding. 2003. 8 מב"ת לרך2, סקר לאומי שנ י בנושא מצב הבריאות והתזונה בתינוקות בגיל12 - 9 חודשים בישראל. המרכז הלאומי לבקרת .מחלות. נתונים ראשוניים 9 Moran Lev H, Farhi A, Bauer S et al. Association of socioeconomic factors and infant nutrition decisions: Breastfeeding and type of formula. Breastfeeding Medicine 2021;16 (7):553-7. 10 Baker P, Smith J, Salmon L, Friel S, Kent G, Iellamo A, et al. Global trends and patterns of commercial milk- based formula sales: is an unprecedented infant and young child feeding transition underway? Public Health Nutrition 2016;19:2540-50. 11 McFadden A, Kenney-Muir N, Whitford H, Renfrew MJ. Breastfeeding: policy matters. Identifying strategies to effectively influence political commitment to breastfeeding: a review of six country case studies. London (UK): Save the Children, 2015. 12 United Nations Department of Economic and Social Affairs. (n.d.). Sustainable development knowledge platform. Retrieved February 17, 2017. https://sustainabledevelopment.un.org 13 OHCHR | Joint statement by the UN Special Rapporteurs on the Right to Food, Right to Health, the Working Group on Discrimination against Women in law and in practice, and the Committee on the Rights of the Child in support of increased efforts to promote, support and protect breast-feeding 14 https://www.fns.usda.gov/wic 15 https://www.fns.usda.gov/wic/frequently-asked-questions 16 חוזר מנהל הרפואה2013 .עידוד הנקה בבתי חולים 17 Protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services: The revised baby feirndly hospital initiative. WHO/UNICEF 2018. 18 ,חוזר ראש שירותי בריאות הציבור לקידום, הגנה ותמיכה בהנקה בטיפות חלב2017 . 19 שירותי בריאות הציבור, שירות המזון הארצי. הנחיות לסימון ולפרסום תמ"ל יולי2017 . 20 WHO. International code of marketing of breastmilk substitutes, 1981 https://apps.who.int/iris/handle/10665/40382 21