חומר רקע
16 במרץ 2022
לכבוד
ח"כ עידית סילמן
יו"ר ועדת הבריאות
הכנסת
שלום רב,
הנדון: דיון ועדת הבריאות ביום 22.3 – "בריאות ומיניות של נערות ונשים בישראל"
לקראת הדיון בוועדת הבריאות ביום 22.3 בנושא שבנדון, אנו מתכבדות להגיש נייר זה בשם "נשים לגופן, ו"האגודה לזכויות האזרח."
עמותת "נשים לגופן" פועלת לקידום בריאותן של נשים ונערות בישראל החל משנת 2005. העמותה עובדת מידי שנה עם אלפי נשים ונערות מכל רחבי הארץ ומכל קבוצות האוכלוסייה וכן עם אנשי מקצוע מתחומי הרפואה : בכל הנוגע לבריאותן, מיניותן וגופן של נשים בישראל.
האגודה לזכויות האזרח, הינה ארגון זכויות האדם הגדול והוותיק בארץ. האגודה עוסקת בהגנה וקידום על זכויות אדם בכל התחומים, ובין השאר בסוגיות הנוגעות לזכויות נשים וזכויות בבריאות, בדגש על קידום מימוש זכויות בשוויון.
מבוא – בריאות נשים ונערות
בריאות נשים ונערות הוא תחום ייחודי המצריך התייחסות ספציפית לצרכים ולבעיות של קבוצות אלה. הבעיות המחייבות התייחסות הן רבות, וכוללות בין השאר היעדר מידע נגיש לנשים ונערות שיכול לאפשר קבלת החלטות מושכלות, לצד חוסר הבנה ומודעות לזכויות קיימות; מיעוט בידע במערכת עצמה אודות מחלות שפוגעות בנשים (כפיברומיאלגיה, מחלות אוטואימוניות); אי שוויון בנגישות לשירותי בריאות; העדר דגש על בריאות מניעתית; לידות טראומטיות; בריאות מתבגרות; בריאות מינית; וסוגיות מגוונות במעגל החיים. זאת ועוד, הנשים באות ממגוון קבוצות חברתיות, אתניות, סוציו-אקונומיות וגילאיות, דבר שמצריך התאמה של החשיבה, העשייה והטיפול לצרכיהן (למשל, נשים כקבוצה הן עניות יותר, ולכן מסתמכות בדר"כ אך ורק על הביטוח הבסיסי של קופות החולים).
במציאות הנוהגת, של היעדר מודעות והשקעת משאבים, התוצאה היא מחסור חמור במענים, ושירותים שאינם מותאמים לנשים. אלו מובילים לפגיעות החל מתחלואה ותמותה, דרך העדר מניעה, ועד לאיכות חיים ירודה. יש צורך בהטמעת חשיבה מגדרית במעגל החיים, במערכת הרפואית ובחברה בכללה, בכל הנוגע לגוף, לבריאות ולמיניות של נשים ונערות בישראל. נדרש שינוי מערכתי של תפיסת הבריאות של נשים ונערות, שיוביל לשיפור איכות חייהן וליכולותיהן לעשות שימוש מושכל בשירותי הבריאות לטובתן הן ולטובת משפחותיהן.
סוגיות קונקרטיות לטיפול בתחום בריאות נשים ונערות
להלן שורה של סוגיות קונקרטיות שאנו מבקשות מהוועדה להידרש להן. הסוגיות מובאות באופן תמציתי, ואנו נשמח להעביר לוועדה מידע מפורט לגבי כל אחת מהן.
א. רפואה מודעת מין ומגדר
בעשורים האחרונים חלה פריצת דרך מחשבתית בתחום הרפואה המגדרית ועלתה ההבנה שנדרשת הרחבת הידע והמידע הקיים על אי שוויון בבריאות מנקודת מבט מגדרית ושיש מקום להקדיש תשומות לנושא. רפואה מותאמת מין ומגדר תורמת ידע הנוגע להשלכות השוני הפיזיולוגי, הפסיכולוגי, והחברתי, המוביל להבנה שנשים נפגעות מהעדר תרופות מותאמות, מהעדר פיתוח מענים מותאמים וממדיניות חסרה של המערכת. כך עד היום 2/3 מהתרופות והטיפולים נחקרו רק על גברים. הדבר קריטי שהרי לגברים ולנשים תגובה שונה לתרופות, וכן, שורה ארוכה של צרכים רפואיים שונים, המושפעים ממין וממגדר כגון: שכיחות שונה של מצבי חולי; יש ביטויים שונים של אותן מחלות ויש חשיבות רבה להבדלים באופן האבחנה, כולל קריטריונים לאבחנה; בהמשך לכך להבדלים של התסמינים השונים מובילים לא אחת להבחנה בבדיקות העזר ובבדיקות הסקר; הבדלים ביעילות, בתופעות הלוואי והבטיחות של טיפולים שונים; לחווית המטופלת במערכת ששונה מחווית המטופל (הבדל המשפיע גם על תוצאות בריאות) ובסופו של דבר גם לתחלואה ומוות (גלזרמן, 2014; מור יוסף-לוי, אירית, 2011). בנוסף, בנוגע לבריאות נשים יש לקחת בחשבון גורמים חברתיים כגון: נגישותן להשכלה, למשאבים כלכליים, לתמיכה חברתית ומשפחתית, מידת החשיפה לאלימות מינית, אלימות במשפחה, סטריאוטיפים מגדריים והשפעתם ועוד. רפואה מוכוונת מין ומגדר חסרה במערכת הבריאות בישראל ולאור כל זאת נדרשת היערכות והתאמה של המערכת להיבטי מגדר באופן שיטתי.
מה ניתן לעשות? ראשית להרחיב את הידע בתחום ולשם כך יש לוודא שכל מחקר הממומן על ידי מדינת ישראל יותנה בהכללת נשים בקבוצת המחקר. תקציבים יופנו לעידוד מחקרים במגוון נושאים הקשורים לבריאות נשים. בשנת 2009 נכנס לתוקפו חוק המחייב את הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה להתייחס למין בעריכה ובפרסום של פעולות סטטיסטיות הנוגעות ליחידים. על החוק להיות מורחב לכלל המשרדים, הרשויות והמוסדות הרפואיים העוסקים בבריאות בישראל.
בנוסף לכך, קיים צורך בהטמעת גישה סוציאלית מותאמת מין ומגדר במשרד הבריאות כמו גם במשרדי הרווחה והחינוך. יש מגוון הקשרים תרבותיים וחברתיים המשפיעים על בריאות ועל תכנון כלכלת בריאות, ולכן יש להרחיב את הקשרים שבין רפואה לבין מגדר הרבה מעבר ל"רפואה מגדרית".
ב. הנגשת אמצעי המניעה
אמצעי מניעה הוכרו ע"י ארגון הבריאות העולמי (WHO) כתרופות הכרחיות, אך בישראל המדינה מממנת רק את הזכות לפיריון במלואה ומונעת מנשים את הזכות לאי פיריון. כך, משרד הבריאות נמנע מסבסוד מגוון אמצעי מניעה, מחינוך מיני מקיף בבתי הספר ומפרסומים בנושא, למרות שעלות זו מזערית ביחס להשקעתה של המדינה בפיריון.
מדיניות זו פוגעת בזכות אדם לבריאות מינית ורבייתית (Sexual & Reproductive Health). נגישות מלאה למגוון אמצעי מניעה היא סוגייה חברתית ובריאותית בהיותה כרוכה בצמצום היריונות לא רצויים, הפחתה בהפסקות היריון וירידה במצוקה, בעוני ובפערים חברתיים. קבלת החלטות בנושא היא בעלת משמעות מקיפה על חיי נערות ונשים ואמורה להיות מבוססת על היכרות עם מגוון אפשרויות בתחום תכנון המשפחה. בסל הבריאות אושרו לשימוש מספר סוגי גלולות לצעירות אך אין בסל כל מגוון לטובת כלל הנשים פרט לאישור אמצעים לשעת חירום (ללא סעיף תקציבי). בפועל, עבור נערות ונשים רבות שאינן יכולות או רוצות להשתמש בגלולות למניעת היריון בשל התוויות בריאותיות שונות, אין בסל כל אמצעי מניעה. בעשור האחרון הפכו אמצעים נוספים למומלצים לשימוש ברחבי העולם. מצב בעייתי זה פוגע ברווחתן ובבריאותן של מאות אלפי נשים ונערות. שיעור המשתמשות באמצעי מניעה ממעמד סוציואקונומי נמוך הוא נמוך מאוד גם משום שעלות השימוש היא עול כלכלי שמגיע למאות שקלים בשנה. יתרה מכך, גם בקרב כלל הנערות והנשים מדובר בהוצאה משמעותית, ומבחינה זו הן מופלות לרעה לעומת נערים וגברים שאינם נדרשים להוצאה בסיסית שאיננה בגדר מותרות.
כך נוצר מצב שנשים רבות מעידות על כך שאינן משתמשות באמצעי מניעה כלל, או באופן קבוע, או באמצעים מתאימים להן – תופעה שמובילה לאחוז ניכר של היריונות לא מתוכננים. בישראל מתבצעות מידי שנה כ-18,000 הפסקות היריון בוועדות להפסקת היריון בלבד, ועוד רבות שאינן מדווחות. החל מגיל 33, התשלום על ההליך עומד בממוצע על 3,500 ₪. הרחבה והנגשה של אמצעי המניעה היתה פוטרת את הצורך בהפסקות היריון רבות ומקלה גם על הפגיעה הבריאותית, הנפשית והכלכלית שכרוכה בהן.
מה ניתן לעשות? נדרשת הרחבה משמעותית של מגוון אמצעי המניעה בסל הבריאות בישראל, מעבר לגלולות למניעת היריון, ולמצא מענה תקציבי לנשים ולנערות רבות שאינן יכולות (מבחינה רפואית או דתית), או אינן רוצות, ליטול אמצעים הורמונליים, וועדת הסל אינה מספקת להן מענה. יש להכניס לסל מגוון אמצעי מניעה שאינם הורמונליים, כגון דיאפרגמה, קוטל זרע, ספוגית, התקן תוך רחמי וכו', שתוביל להיכרות של האוכלוסייה עם מגוון האפשרויות שבידי נשים ותאפשר בחירה מושכלת.
ג. יחסים: עם עצמי ועם אחרים, מיניות ואלימות
חדשות לבקרים נפרשות בתקשורת הישראלית פרשות של פגיעה ותקיפה מינית, המעוררות דיון ציבורי על היעדרו של שיח מקצועי, קשוב ורגיש עם בני ובנות נוער הנוגע לגופם, לבריאותם ולמיניותם. חסרה התייחסות חברתית שיטתית ומעמיקה לרווחתן ולהתפתחותן הפיזית המינית והרגשית של נערות. ההתמקדות בסכנות תוך התעלמות מההיבטים הבריאים והחיוביים, מַבְנה תפיסה שלילית ומרתיעה ביחס למיניותן של נערות. יתרה מזאת, הרתיעה משיתוף ומדיבור על מיניותן של נערות אינה מאפיינת רק את השיח הציבורי אלא גם את הנערות עצמן, הוריהן וצוות חינוכי-טיפולי שעובד עימן. לכולן חסרים מרחבי שיח משותפים, פתוחים ובטוחים.
סקרנותם של המתבגרים/ים והצורך שלהם בלמידה ובהתנסות מקבלים מענה בעיקר באמצעות מידע וייצוגים שמציפים את המסכים - פורנוגרפיה ברשת, רשתות חברתיות מקוונות, תוכניות ריאליטי ועוד - המשמרים בורות וסטריאוטיפים ומייצרים תפיסות מעוותות.
מצב דימוי הגוף של נשים ונערות ישראליות הוא מהגרועים בעולם, אחוזים גבוהים של הפרעות אכילה בקרב נערות ישראליות ושיעורים גבוהים של ניתוחים פלסטיים אסטטיים מעידים על הצורך לפתח תוכניות לימוד לנערות ולנערים בנושא מיניות וטיפוח דימוי גוף חיובי, מתוך רגישות לצרכים תרבותיים ייחודיים של קבוצות אוכלוסייה שונות בישראל. פגיעה נוספת בגוף ובנפש היא אלימות כלפי נשים.
מה ניתן לעשות? לצערנו העלייה באלימות נגד נשים ובתקיפות מיניות של נערות ונשים לא תעלם בקרוב והיא מצריכה פעולה ישירה, הקצאת תקציבים (שחלקם כבר אושרו) לטיפול בנערות ונשים כמו גם אכיפה ושיקום של גברים פוגעים; כמו גם עבודת עומק חינוכית שתעשה באמצעות הקמת מטה ציבורי להתמודדות עם האלימות, מערך מסודר שיכלול הרחבה של מענים ושירותים קיימים, אך לא פחות חשוב מכך עבודה חינוכית והעלאת מודעות בעבודת שטח מגיל ילדות צעירה ועד בכלל במוסדות חינוך וכן במסגרות תעסוקתיות.
ד. בריאות נשים בגיל המעבר
נשים בגיל המעבר זו קבוצה מוזנחת מבחינה חברתית ורפואית בכל הנוגע למודעות, לצרכים ולטיפול רפואי, מיני ורגשי. הנושא קריטי לכ-15% מהאוכלוסייה אך אינו מדובר ומטופל דיו. כך כמיליון נשים בישראל, נשים בעשור החמישי, בשיא הפריחה והקריירה שלהן, שעל פי צפי תוחלת החיים (85 שנים), עשויות לחיות למעלה משליש מחייהן – כשהן סובלות מסימפטומים שאינן מזהות כקשורים לגיל המעבר. ההחלטה על אפשרויות הטיפול מתבססת על חומרת הסימפטומים ומידת הפגיעה באיכות החיים. אך, 40 אחוז מהנשים בגיל הרלוונטי לא מחפשות מענה במסגרת של המערכת הרפואית, למרות שסבלו מתופעות גיל המעבר. יש לכך סיבות רבות, השאר מחקרים שגויים שבינתיים הופרכו, העדר שירותים מתאימים בקופות, העדר הכשרה מתאימה של צוותים רפואיים, ועוד. כך נוצר מצב שרק כ-10 אחוז מהנשים מקבלות טיפול כלשהו לתסמיני הגיל.
מה ניתן לעשות? חשיפה ונגישות לטיפול אפשרי בסימפטומים של גיל המעבר יכולות היו לאפשר הקלה משמעותית ולתרום לבריאותן ולאיכות חייהן. זאת ניתן לעשות על ידי העלאת מודעות בקרב נשים; הכשרת צוותי רפואה וטיפול בתחום; הרחבת סל השירותים שיכלול מגוון טיפולים ותרופות מסובסדות לנשים בגיל המעבר; איתור ושיפור שירותי בריאות ויצירת מרכזי בריאות יעודים לנשים בגיל המעבר מסובסדים ובפריסה ארצית.
ה. נשים בזיקנה
בסוף 2016 היו הזקנים בישראל כ-11% מכלל האזרחים, 200,000 זקנים גרים לבדם. כל חלוקה, או הבחנה, בתוך הקבוצה הרחבה של "זקנים" צריכה לכלול בתוכה את ההבנה שמדובר על אירוע שאיננו חד-פעמי אלא תהליך מתמשך לאורך מספר עשורים, הכולל שינויים גופניים, פסיכולוגיים, חברתיים ומשפחתיים ומחייב תמיכה והערכות של כלל המערכות. על פי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה עד 2035 שיעור הקשישים יגיע ל- 14.6% ויותר והגידול הבולט יהיה בקרב גילאי 85 ומעלה. למרבה הצער, התהליך הטבעי של הזדקנות הגוף, הופך נשים שהזדקנו ללא רלוונטיות בעיני חלקים נרחבים מהחברה. לאריכות ימים נילוות בעיות: מחלות כרוניות רבות יותר; תלות מוגברת בשירותים רפואיים; הזדקקות לטיפול סיעודי; צמצום המקורות הכלכליים; אובדן בן זוג, קרובי משפחה וחברים; הפיכת הנשים לשקופות ולחסרות חשיבות חברתית; ולא אחת בדידות וחרדות. הגילנות משפיעה על חיי היום-יום של נשים זקנות והיא בעלת השפעה גם על בריאותן הגופנית והנפשית: בביקור אצל הרופא/ה לקבלת מידע, בחוויתייהן כמטופלות, בדימוי הגוף המלווה התבוננות במראה, בכל הנוגע למיניות, במפגש עם המשפחה וגם בייצוג שלהן בתרבות הפופולרית. הבדידות היא כידוע גורם סיכון משמעותי בזקנה. בדידות מובילה לדיכאונות, לחרדות ולמשברים ולעיתים עד למעשי אובדנות.
מה ניתן לעשות? זה הזמן להציב נשים זקנות מכל הקבוצות והרבדים החברתיים במרכז השיח החברתי. אין אף משרד ממשלתי שיודע נכונה כמה קשישים עריריים חיים במדינה ואין מיפוי מדויק של מי מהם נזקק לסיוע נפשי, חברתי או כלכלי. מן הצד השני אוכלוסיית הזקנות איננה רק אוכלוסייה נזקקת מדובר על נשים בעלות עוצמה ונושאות איתן עושר של חוויות, ניסיון חיים, ידע ותובנות.
ו. איכות חיים ולא רק תוחלת חיים
כקבוצה, נשים בישראל סובלות מאי שוויון במערכת הבריאות ונדרשת השקעת משאבים ממוקדת בהן ובצרכיהן. בהקשר זה נדרשת הרחבת נקודת המבט גם מעבר לתחומי המנדט של מערכת הבריאות והתייחסות לאי השוויון המגדרי בכל מערכות החיים בישראל. שהרי בכל העולם נשים חיות יותר, ומכאן השוואת תוחלת חיים של נשים למול גברים איננה מועילה כדי לקרוא בין השורות. התמודדות ממוקדת יותר מעלה שמצבן של הנשים הישראליות בכי רע בהשוואה לנשים במדינות מערביות. לאורך שנים ההשוואה בין נשים בישראל כקבוצה לנשים בעולם, לעומת ההשוואה בין גברים בישראל לגברים כקבוצה במקומות אחרים מעלה זאת, כך לפי נתוני הOECD- בהשוואה ל-12 מדינות מפותחות, תוחלת החיים של גברים בישראל נמצאת במקום השני (3 שנים מעל לממוצע), ואילו של הנשים בישראל במקום השמיני (1.3 שנים מעל לממוצע). צרכי הבריאות של נשים לא רק משותפים עם גברים אלא שיש להן גם סל שלם של צרכים ייחודיים ודפוסי תחלואה ייחודיים, כגון: צרכים סביב מערכת הפיריון החל מאמצעי מניעה, דרך היריון, לידה, סוגיות שונות של הורות, מנופאוז; סוגיות מניעה וחולי ייחודיות לנשים כבריאות השד, אוסטאופורוזיס ועוד.
אי השוויון הקיים בישראל בכל הנוגע לפריפריה החברתית והגיאוגרפית ואוכלוסיות מוחלשות ככלל, מתבאת גם בכל הנוגע לבריאות וחולי – וגם כאן שלא במפתיע, מתברר שנשים סובלות מהדרה כפולה. לקשרי השתיקה וההשתקה המוגברים באוכלוסיות מודרות ישנה השפעה ישירה על בריאותן של נשים. כיום במערכת הבריאות נשים, כקבוצה בכלל וכנשים מאוכלוסיות מוחלשות בפרט, אינן זוכות לאיתור ולטיפול בצרכיהן הייחודים שהוזנחו לאורך השנים.
יש לקדם שוויון מהותי שלא יעסוק רק בתוחלת חיים אלא גם בנסיבות חייהן של נשים, באיכות חייהן ובמפגש שלהן עם מערכת הבריאות. כיוון זה נסמך על הסתכלות על בריאות כסוגיה רחבה יותר של איכות חיים ורווחה של בריאות נפשית, פיזית ומינית.
מה ניתן לעשות? נדרשת הרחבה של נקודת המבט מתוחלת חיים לאיכות החיים של נשים בישראל. לשם כך נדרש להתמקד בקבוצות הגיל השונות ולבחון כיצד ניתן לאתר את הצרכים ולהתאים להם מענים מדוייקים יותר תוך שימת דגש גם על סוגיות רב תרבותיות. יש צורך למפות באופן מקיף את הצרכים של נשים מקבוצות אוכלוסיה שונות, על מנת להבין את צרכיהן מתוך ניתוח קולות שאינם נשמעים בד"כ, לרבות נשים מוחלשות, נשים עם מוגבלות, לסביות וטרנסיות, נשים דתיות ועוד. בנוסף, יש לדאוג להכשרת צוותים במסגרות חינוכיות וטיפוליות.
בתודה ובברכה,
דנה וינברג
מנכ"לית עמותת נשים לגופן