חומר רקע

מצגת לכנסת- 9.5.2022 ניהול תחקיר אירוע הימצאות סלמונלה במפעל שוקולד שטראוס עלית– תמצית השתלשלות האירועים ועקרונות תפיסת הפיקוח של שירות המזון שירות המזון הארצי ,שירותי בריאות הציבור 2 א .השתלשלות האירועים מהדיווח הראשוני של היצרן. תמצית הדיווח פעולות שנקט הרגולטור* 19.4.22 - דיווח ראשוני מהיצרן לפיו בעקבות בדיקות סביבתיות שגרתיות שביצע במסגרת סקר שנתי לפתוגנים התגלתה נוכחות של סלמונלה באזור הייצור( קו1 מתוך3 ) -הוראה להרחבת הדיגום ולביצוע בדיקות רחבות לסביבת היצור, חומרי הגלם ומוצרים סופיים. -עצירת ייצור של כל מערך השוקולד+חסימת שיווק כל המוצרים המוגמרים שיוצרו בסמיכות לאירוע(שבוע אחורה). -חסימת שוקולד נוזלי(מוצר בתהליך)שהתנקז למיכל ואשר יוצר בזמן שבו בוצע הדיגום. * מדובר על ממצא מבדיקה סביבתית שבשלב זה מחייב נקיטת צעדים מידיים ברמה פנימית לבירור האם ישנה השפעה על המוצר 3 .1תמצית הדיווח.1פעולות שנקט הרגולטור* .1 21.4.22 - .2 דיווח על חשד להימצאות סלמונלה בחומר גלם בתהליך בבדיקה מהירה. .1הוראה למפעל לבצע הרחבת דיגום סביבתי ולמוצרים סופיים שיוצרו כשבועיים לפני תחילת האירוע,וכן למוצרים שנמצאים במדפים.דיגום מחמיר במשקל750גרם+הרחבת הדיגום מקווי ייצור נוספים במפעל(לא רק מקו1 ). .2המשך מעקב אחר הממצאים והמתנה לתוצאות בדיקה רשמיות,לצורך החלטה על ביצוע החזרה יזומה( RECALL ). .1 24.4.22 - .2קבלת תוצאות רשמיות על זיהום בחומר הגלם , החלטה על ביצוע החזרה יזומה. .1תיאום ביצוע החזרה יזומה( (RECALLלכל המוצרים,וזאת עם מקדם בטחון רחב של כחודשיים לפי ממצאי תחקיר היצרן. .1 25.4.22 - .2שטראוס מוציאה הודעה לציבור .3טווח הריקול כל מוצרי השוקולד שיוצרו מ10.2.22ואילך כולל נוזל השוקולד שסופק ליצרנים נוספים .1משרד הבריאות הודעת דוברות * החלטה להמתין לממצאים רשמיים מתקבלת לנוכח העבודה שחומר הגלם החשוד ומוצרים שיוצרו ממנו נמצאים כולם במפעל ולא יצאו לדרכי השיווק 4 תמצית הדיווח פעולות שנקט הרגולטור 26.4.22 - -בוצעה בקרה נרחבת במפעל שטראוס ונמצאו בנוף הגליל . נמצאו ליקויים מהותיים שונים בנהלי החברה ובהתנהלותה המעידים על כך שתנאי היצור במפעל אינם עומדים בדרישות לקבלת אישור יצור נאות. 27.4.22 - -ממצאי הביקורת של שירות המזון : 2 מוצרים מדרכי השיווק חשודים לסלמונלה - שטראוס מרחיבה את הריקול לכל מוצרי המפעל. - הפצת דוח למפעל על הליקויים - החלטה להשעות באופן מידי את אישור יצור הנאות למפעל לתקופה של שלושה חודשים או עד לתיקון כלל הליקויים . -המשך מעקב על המפעל בסיוע המטה הארצי של המשרד . 28.4.22 – -ממצאי הביקורת של מחלבת שטראוס. -ביקור הנהלת משרד הבריאות באתר המפעל . - בקרה במחלבת שטראוס המספקת את רכיב שומן החלב למפעל בנוף הגליל ,בהשתתפות נציגי מטה שירות המזון יחד עם פיקוח מחוז צפון . המטרה :ביצוע תחקיר עומק להליך הייצור של שומן החלבי . המבדק העלה שמקור הזיהום הינו מהשומן החלבי שמיוצר במחלבת שטראוס. - 10 דוגמאות של750 גרם שומן חלב קפוא( כמות חריגה בהיקפה של 7.5ק"ג )נדגמו במעבדה מוכרת- כל10 התוצאות שלילי לסלמונלה (תקין) 5 תמצית הדיווח פעולות שנקט הרגולטור 29.4.22 - חברת שטראוס מעדכנת שהתקבלו תוצאות סופיות המעידות שהמוצרים שהיו בשיווק תקינים.מדובר ב- 2ממצאים שחברה דיווחה שהם חשודים בבדיקות המהירות ואולם בתוצאות הסופיות נמצאו כתקינים. הודעת הריקול נשארת בעינה. -חברת יונליוור מעדכנת שאין בכוונתה להרחיב את הריקול עקב תקינות ממצאי הבדיקות. -בעקבות הודעת חברת יוניליוור הוחלט על ביצוע ביקורת במפעל ביום ראשון1.5.22 . 1.5.22 - צוות שירות המזון עורך בקרה במפעל יונילוור . במבדק השתתפו נציגי מטה שירות המזון יחד עם פיקוח מחוז צפון. ממצאי המבדק במפעל יוניליוור מצביעים כי: -המפעל ביצע ריקול של כלל המוצרים בהתאם להודעת שטראוס מיום 25.4.22 . -המפעל נקט בפעילות מתקנת כנדרש-הפסיק פעילות יצרנית וביצע ניקוי וחיטוי לקווי הייצור(החב'החליטה על בסיס ניהול סיכונים ובדיקות מעבדה,לא לבצע ריקול למוצרים שייצרה בתקופה שקדמה ל- 20.2.22 ) .נדגמו7מוצרי גלידות הנמצאים במלאי המפעל,אשר יוצרו עם שוקולד "שטראוס עלית"ולא נכללו בריקול של הגלידות–כולן יצאו תקינות.. 6 תמצית הדיווח פעולות שנקט הרגולטור 3.5.22 -בשעה19:45 חברת שטראוס מעדכנת,כי במסגרת תחקיר האירוע נבדקו חומרי גלם במחסן המפעל והתקבלו2מממצאים חיובים לנוכחות סלמונלה בחומר גלם מסוג אבקת חלב,משתי אצוות שונות. הדיגום נעשה במחסני החברה והדגימות הועברו למעבדות מוכרות. -עם קבלת ההודעה,ניתנה הוראה למפקחי שירות המזון לבצע דיגום חוזר של אצוות אלה במחסן שטראוס ובמפעל של יצרן אבקת החלב.ניתנה הוראה למפקחים על אופן הדיגום ל מניעת זיהום צולב. -הוחלט כי פתיחת השקים ודיגום האבקה מתוכם ייעשו בתנאים סטריליים במעבדה. (משרד הבריאות ומעבדה מוכרת) 4.5.22צוות שירות המזון ביצע את הדיגום במפעל שטראוס ודוגמאות מהמפעל היצרני של אבקות החלב,נשלחו ע"י היצרן. 5-7.5.2022 תוצאות המדגם של יצרן אבקת החלב– מתוך5אצוות שנדגמו ב40חזרות , נמצאו שתי אצוות חשודות ב8חזרות להמצאות סלמונלה בבדיקה מהירה , אולם לאחר בדיקת תרבית של כלל החזרות ,החשד נשלל והתקבלו תוצאות תקינות. התקבלו ממצאי הדיגום החוזר שבוצע ע"י שירות המזון–תוצאות תקינות. 8.5.2022 -אימות התוצאות התקינות במעבדה של משרד הבריאות לאותן דגימות חשודות. -מפקחי שירות המזון ביצעו בקרה ודיגום בשטח המפעל אשר מייצר את אבקת החלב. -למען הזהירות המונעת,יצרן אבקת החלב הונחה להעביר את רשימת הלקוחות שקיבלו את אותן אצוות חשודות. -צוותי הפיקוח הונחו לבצע בקרה ודיגום של מוצרים סופיים וחומר גלם במפעלים אשר משתמשים באבקת החלב(של היצרן המדובר)ללא טיפול תרמי. 7 ב .עקרונות הפיקוח של שירות המזון על ייצור מזון ושיווקו •פיקוח מבוסס על ניהול סיכונים,בדומה לעקרונות הפיקוח על מזון במדינות מפותחות. •הפיקוח מעוגן בשורה של נהלים שהוציא שירות המזון,בדומה למתכונת הנהלים הקיימת במדינות מפותחות. •בהתאם לתפיסת הפיקוח המבוססת על ניהול סיכונים,אופי הבקרה ותדירות הדיווח נגזרים משורה של פרמטרים, כאשר נקודת המוצא היא שליצרן יש יידע מלא על תהליכי הייצור שלו ועל מאפייניו,ולכן האחריות שלו להפעלת שיקול דעת,בהתאם לסטנדרטים של הפיקוח שנקבעו על ידי המשרד. •בהתאם לנהלים הקיימים מבוצעות כ- 100החזרות יזומות בשנה. 8 פרמטרים לפיקוח בייצור ע" י שירות המזון •במהלך הביקורת נבדקים תהליכי הייצור במפעל , המצב התברואתי , התאמת נהלי איכות ובטיחות מזון כפי שנקבעו על ידי המפעל ויישומם של הנהלים . •תדירות הפיקוח והבקרה נקבעות בהתאם לניהול סיכונים , במסגרתו נלקחים בחשבון גורמים שונים כדוגמת סיווג העסק ,סיווג המזון המיוצר ,היקף הייצור , סוג מערכת הבקרה העצמית הקיימת במפעל , ההיסטוריה של המפעל כמפוקח ,ועוד. •תדירות הפיקוח מיושמת על פי נוהל פיקוח בייצור. 9 יישום נוהל החזרה יזומה • ההתנהלות של שירות המזון במקרים של חשד למזון מזיק , קבועה בנוהל החזרה יזומה , המבוסס על סטנדרטים בינ" ל מקובלים , הן לעניין מעקב וחובת דיווח של העוסק במזון והן לעניין תהליך איסוף המוצרים מדרכי השיווק.