חומר רקע

הכנסת– מר כז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל :כתיבה רוני בלנק :| אישור שלי לוי, ראש צוות | עריכה לשונית: מערכת דברי הכנסת :תאריך ה ' באב תש"ף , 26 ביולי2020 סקירה סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm כן תו ה עניינים תמצית ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 1 מבוא ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 4 1. הפטיטיסC: רקע ................................ ................................ ................................ ................ 6 2. נתונים על הפטיטיסC בישראל: נשאים וחולים ................................ ................................ ...... 10 2.1 נתונים על חולים בהפטיטיסC חריפה ................................ ................................ .............. 10 2.2 נתונים על הפטיטיסC כרונית: נשאים וחולים ................................ ................................ .... 11 3. סוגיות באיתור חולי הפטיטיסC, בדיקתם והטיפול בהם ................................ .......................... 12 3.1 מבוטחי ם המוגדרים רדומים במערכת ................................ ................................ ............. 13 3.2 חסמים בנגישות הבדיקות והטיפול ................................ ................................ .................. 14 3.3 אי- יישום התוכנית הלאומית למיגור הפטיטיסC בישראל ................................ .................... 17 3.4 כוח אדם ................................ ................................ ................................ ........................ 20 3.5 תקציב ................................ ................................ ................................ ........................... 22 4. הפטיטיסC )בקרב כלואים (אסירים ועצורים ................................ ................................ ......... 24 4.1 הסיכון להפטיטיסC בקרב כלואים ................................ ................................ ................... 24 4.2 נתונים ................................ ................................ ................................ ........................... 26 4.3 תקציב ................................ ................................ ................................ ........................... 27 4.4 סוגיות בביצוע בדיקות הסקר ובמתן הטיפול לכלואים ................................ ........................ 28 סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 1 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תמצית מסמך זה נכתב לבקשתו של חבר הכנסת יבגני סובה ועניינו סוגיות בהתמודדות עם מחלת ההפטיטיסC .בישראל הפטיטיסC, המו כרת גם כצהבתC אוHCV ( Hepatitis C Virus ,) עשויה לבוא לידי ביטוי בצורה)חריפה (אקוטית או כמחלה כרוני ת, או שתיהן, והיא עשויה לגרום בין השאר .לשחמת הכבד ולסרטן ראשוני של הכבד אין כיום חיסון נגד ,המחלה אך יש טיפולים תרופתיים חדשים שגורמים ל מעט תופעות לוואי, ו לדברי משרד הבריאות, שיעור ההחלמה של המטופלים בה ם קרובים ל- 100% . בשנת2016 אימץ ארגון הבריאות העולמי אסטרטגיה גלובלית למאבק בהפטיטיסC , וביולי2016 הכריזה ישראל כי תקדם ת ו כנית לאומית למיגור המחלה .אולם, נכון ליולי2020 ,, ארבע שנים לאחר הכרזה זו טרם החל ייש ום ו הת כנית ברמה הלאומית . באוקטובר2018 פרסם מרכז המחקר והמידע של הכנסת מסמך נרחב בנושא התמודדות עם הפטיטיסC בישראל , ואילו במסמך זה ביקשנו לבחון מה נעשה ב כמה מהסוגיות שהוצגו ב מסמך מ- 2018 , ולהציג נתונים חדשים על מספרי הנשאים, הנבדקים ומקבלי הטיפול . ,עם זאת גם במסמך זה הנתונים שיוצגו הם חלקיים בלבד וזאת מפני ש בישראל עדיין אין מאגר אחד המרכז את המידע על כלל החולים בהפטיטיסC חריפה או כרונית, לו משרד הבריאות אין נתונים על מספר החולים בהפטיטיס כרוני ת בישראל. כמו כן, עד לסיום כתיבת מסמך זה לא קיבלנו מידע משתי קופ ות החולים הגדולות (שירותי בריאות כל לית ומכבי שירותי בריאות), המבטחות יחדיו כ- 78% מהמב .וטחים בישראל התשובות שקיבלנו )משתי קופות החולים הקטנות (מאוחדת ולאומית התבססו על הגדרות שונות זו מזו , כך ש גם הנתונים החלקיים שיוצגו אינם ב נ .י השוואה על פי הערכה שמסר לנו משרד הבריאות ב- 2018 ,כ- 2% מאוכלוסיית ישראל נשאו את הנגיף ,כלומר על בסיס אומדן הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לש אוכלוסיית ישראל במאי 2020 (כ- 9.2 מיליון איש )מדובר כב- 184,000 איש. לפי נייר עמדה שפרסמה החברה הישראלית לחקר הכבד במאי2020 , בישראל יש בין60,000 ל- 70,000 .נשאים של הנגיף המתאימים לטיפול לפי טיוטת חוזר המשנה למנכ"ל משרד הבריאות העוסקת בת ו כנית הלאומית למיגור המחלה, משנת2015 ואילך הורחבה הזכאות לטיפולים התרופתיים החדשים להפטיטיסC הכלולים בסל שירותי הבריאות, ומשנת2018 כל החולים זכאים לקבל טיפול ללא תלו .ת בחומרת המחלה בין השנים1999 ו- 2018 הוכנסו לסל שירותי הבריאות טיפולים תרופתיים שונים להפטיטיסC בסכום מצטבר של כ- 255 מיליון ש"ח. מדובר בתקציב שניתן לבסיס עלות הסל, ויש לזכור כי עלות סל שירותי הבריאות מעודכנת מדי שנה על פי .מדדים שונים עם זאת, מדיונים שהת קיימו בוועדו ת הכנסת בשנים האחרונו ת עלה כי שיעורי הההגעה של חולי הפטיטיס C לטיפול .אינם גבוהים אחת השאלות ש בהן נדון במסמך זה היא מה מספר ם של המבוטחים הרדומים במערכת, כלומר מספר האנשים שקיבלו אבחנה של הפטיטיסC טרם כניסת הטיפולים החדשים לסל התרופות בשנת2015 ,ו כמה מהם קיבלו טיפול .לאחר כניסת הטיפולים החדשים על פי הנתונים שמסרה לנו קופת חולים מאוחדת, בראשית2015 היו בקופה6,740 רדומים במערכת , כפי שהוגדרו למעלה . עד סוף הרבעון הראשון של2020, כ- 71% מהם עשו לפחות בדיקת הפטיטיס סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 2 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm אחת, וכ- 18% מאלו שנבדקו לפחות פעם א .חת הגיעו לטיפול על פי הנתונים שמסרה לנו לאומית שירותי בריאות, בראשית2015 היו4,252 רדומים במערכת בקופה. עד סוף הרבעון הראשון של2020, כ- 56% מהרדומים במערכת עשו לפחות בדיקת אחת להפטיטיסC ., וכשליש מהרדומים שנבדקו לפחות פעם אחת הגיעו לטיפול אפשר להניח שחלק מהמבו טחים שנבדקים.אינם זקוקים לטיפול, אך לא ידוע לנו בכמה מבוטחים מדובר נשאלת השאלה האם שיעור הרדומים במערכת שהגיעו להיבדק ולקבל טיפול הוא מספק? על פי הנתונים שמסרו לנו הקופות, רוב הרדומים הגיע ו להיבדק, אך יש פער בין שיעור י הנבדקים בשתי הקופות (כ- 71% במא וחדת וכ- 56% )בלאומית ,. כמו כן על סמך הנתונים שנמסרו על מספר מקבלי הטיפול קשה לקבוע אם מדובר בשיעור מספק, שכן אי- אפשר ללמוד.מהנתונים כמה מהרדומים הוגדרו חולים וכמה מהם היו זקוקים לטיפול הקושי לעודד את הגעתם של נשאים וחולים לבדיקות ולטיפולים הוא סוגיה מוכרת .בישראל ובעולם ,כך לדוגמה מהנתונים שמסרה לנו לאומית עולה כי מ כלל החולים שאו בחנו אחרי2015 )(כלומר חולים שלא היו מוכרים למערכת כמחצית החלו טיפול עד ל סוף הרבעון הראשון של2020 . בפרק השלישי של מסמך זה הצגנו את עיקרי ההנחיות החדשות שפרסמה החברה הישראלית לחקר הכבד במאי2020 , שמטרתן לשפר את הנגישות לש ה בדיקות הו טיפולים בהפטיטיסC. משרד הבריאות אימץ הנחיות אלה בטיוטת חוזר שטרם פורסם .כמו כן, בפרק זה דנו בקצרה בסטיגמה המתלווה למחלה ו גורמת למטופלים להימנע מ להגיע ל קבלת טיפול, ובחסם שיוצרת ההשתתפות העצמית בתשלום עבור תרופות. כאמור, ה תוכנית הלאומית למיגור הפטיטיסC בישראל הוכרזה ביולי2016 , אך ארבע שנים לאחר הכרזה זו התוכנית .טרם יושמה ברמה הלאומית משרד הבריאות מסר לנו כי הפצת חוזר המשנה למנכ"ל העוסק ב יישום הת ו כנית התעכבה עקב מגפת הקורונה, וכי החוזר האמור ממתין לאישור שר הבריאות טרם הפצתו והשקת הת ו כנית כולה. לא צוין תאריך היעד ל השלמת תהליך זה . במסמך דנו בכמה חסמים ליישום התוכנית, ובהם החשש מפני עלויות הבדיקות והטיפולים אם יימצא כי מספר רב של אנשים נזקק להם, הצורך בהקמת מאגר מידע משותף למשרד ולקופות החולים ,ו הצורך לפתח את היכולות המחשוביות לצורך איתור יעיל של החולים והנשאים . כמו כן דנו בדעות השונות באשר ל תפקידם של רופאי המשפחה בתהליך איתור הנשאים והחולים, ובעלות התרופות לטיפול במחלה לעומת התקציב שקיבלו בגינן .הקופות ,דיון זה העלה שאלות שונות ובהן אלה :  האם קיימת התשתית ל יציר ת מאגר מידע כללי לשיתוף מידע בין משרד הבריאות לבין הקופות על כל חולי ההפטיטיס, ש יאפשר מעקב אחר הטיפול הניתן ל חולים אלו?  ב טיוטת ה חוזר הגדיר משרד הבריאות קבוצות סיכון להפטיטיסC , אך קבע כי אופן האיתור והזימון לבדיקות של קבוצות אלו ייקבע בידי כל קופה באו פן עצמאי . ,החלטה זו מעלה שאלות שונות כגון מדוע החליט משרד הבריאות שלא לקבוע לקופות את אופן האיתור ?האם ה י עדר קווים מנחים אחידים לא יוביל לחוסר אחידות בביצוע בדיקות ה סקר? ו מנגד, האם חופש פעולה זה דווקא יאפשר לאתר ,חולים ונשאים ביתר יעילות שכן כל קופה תפעל ב ?התאם למאפייני מבוטחיה ולאופי המשאבים העומדים לרשותה סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 3 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm  כיצד אפשר להתמודד עם החסמים הקיימים ולהגדיל את נגישות ה בדיקות ו ה טיפול? לדוגמה, אילו כלים עשויים לסייע בהפחתת הסטיגמה הנלווית למחלה זו? והאם צמצום או ביטול ההשתתפות העצמית לכל החולים או לחלקם יסייע ו להתמ ודד עם החסמים הכלכליים? כמו כן, עולה השאלה מהי העלות והתועלת של כל אחד מהכלים להפחתת חסמים אלה?  אילו משאבים נדרשים לקופות כדי לאתר ולזמן את החולים ולהגדיל את היענותם לקבלת טיפול? האם התקציב שניתן לקופות החולים מספיק גם לעלויות איתור הנשאים; או לחלופין האם הירידה במחירי התרופות החדשות בשנים האחרונות והחיסכון התקציבי ממניעת ההחמרה במצבם של המטופלים בהן מאפשרים לקופות להפנות חלק מהתקציב שהוקצה לכך לתהליכי איתור החולים והנשאים והבאתם לטיפול? נראה כי גם היום, כשנתיים לאחר פרסום מסמכנו הקודם בנושא, שאלות אלה ואחר ות שיוצגו במסמך, שלהבנתנו הן מרכזיות וחשובות לבחינת אופן ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל – נותרו ללא מענה . י בה עדר מידע מלא קיים קושי מהותי לדון ב השלכות האפשרויות של יישום התוכנית הלאומית, ואם לא ייאסף מידע זה בעתיד קיים חשש ש לא יהיה אפשר .לבחון את יעילותה ב פרק האחרון של המסמך נדון בטיפול בכלואים המאובחנים עם הפטיטיסC. שירות בתי הסוהר מסר לנו כי יש בממוצע כ- 400 כלואים עם אבחנה של הפטיטיסC, וכי נכון ל- 2020 כשליש מהם טופלו, כשליש הוגדרו כמי שאינ ם זקוק ים לטיפול, ומעט פחות מרבע היו בתהליך בירור )(בדיקות או בהמת נה לקבלת אישור לטיפול; כ- 11% נוספים סירבו לבצע בירור או לקבל .טיפול עלות הטיפול במאובחנים אלה לשנת2019 הייתה כ-3 מיליון ש"ח, שה ם כ- 4.16% מסך תקציב מערך הרפואה בשירות בתי הסוהר בשנה זו. שירות בתי הסוהר מסר כי הוא יחל באוגוסט הקרוב בביצוע שיטתי של בדיקות ס קר להפטיטיסC במהלך הקליטה בבית הכלא, וכי במרץ2021 ,יחל גם סקר כללי בקרב קבוצות סיכון ובמסגרתו יוכל להיבדק כל אסיר שירצה בכ.ך כמו כן, נדון בפרק זה בקצרה בשאלה אם יש להתייחס לכלל הכלואים כקבוצת סיכו ן, וכן בסוגיית ה קשיים העיקריים בהתמודדותו של השב"ס עם הפט יטיסC, ובהם ה י עדר שיתוף פעולה מצד חלק מהכלואים ו קשיים מול גורמי חוץ המעורבים ב מימון הטיפול, וב עיקר בעבודה מול המוסד ל.ביטוח לאומי ומול קופות החולים סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 4 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מבוא דלקת כבד (הפטיטיס) היא מחלה הפוגעת בתפקוד הכבד וביכולתו לעבד חומרים, לסנן את .הדם ולהילחם בזיהומים יש סוגים שונים של דלקות כבד ו במסמך זה נתמקד בהפטיטיסC , המוכרת גם בשם צהבתC אוHCV ( Hepatitis C Virus ). הפטיטיסC עשויה לבוא לידי ביטוי בצורה)חריפה (אקוטית או כמחלה כרוני ת, או שתיהן. המחלה עשויה לגרום בין השאר לשחמת הכבד ולסרטן ראשוני של הכבד. ההידבקות מתרחשת באמצעות העברת דם נגוע, לדוגמה באמצעות שימוש חוזר במזרקים למתן חיסונים או באמצעות שיתוף .מזרקים להזרקת סמים המחלה מתפתחת באיטיות, ו רוב החולים אינם מודעים למחלתם. 1 ביולי9 201 העריך ארגון הבריאות העולמי כי בשנת2017 כ- 71 מיליון איש היו נשאים של נגיף הה פטיטיס או חולים במחלה זו ,ו כ רק- % 18 מהם (כ- 13.1 .מיליון) היו מודעים למחלתם2 אין כיום חיסון נגד הפטיטיסC, אך היא ניתנת לריפוי שכן בשנים האחרונות פותח דור חדש של טיפולים תרופתיים ש שיעורי ה ה צלחה שלהם מוערכים ביותר מ- 90% . לפי החברה הישראלית ,לחקר הכבד הטיפול בתרופות אלה נמשך בין 8 ל- 12 שבועות, וא וה כרוך ב תופעות לוואי מ זעריות. 3 משרד הבריאות מסר אף הוא כי "שיעורי ההחלמה בתרופות החדשות קרובים ל- % 100 ." 4 לעומת ,זאת הטיפולים שהיו זמינים בעבר התאפיינו בסיכויי הצלחה מוגבלים ,ובתופעות לוואי קשות שיצרו חסם בפני חולים ים רב מלהגיע לטיפול. 5 על רקע פיתוח הדור החדש של תרופות לטיפול בהפטיטיסC , בשנת2016 אימץ ארגון הבריאות העולמי אסטרטגיה גלובלית להתמודדות עם הפטיטיסC והפטיטיסB (סוג נוסף של דלקת כבד 1 ,החברה הישראלית לחקר הכבד נייר עמדה: גישה לאבחון וטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C ( HCV ) במטרה למגר את המחלה בישראל , 4 במאי2020 :. ראו גם Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, updated: June 18th 2020. 2 יש להבחין בין הערכות המבוססות על בדיקת כמות הנגיף בדם (עומס נגיפי) לבין הערכות המבוססות על בדיקות נוגדנים, שכן הערכות על בסיס בדיקות נוגדנים הן גבוהו ת יותר וכוללות גם מחלימים. World Health Organization, Hepatitis C, July 9th 2019, accessed: July 12th 2020; World Health Organization, Global Hepatitis Report, 2017, p. 58. 3 ,החברה הישראלית לחקר הכבד נייר עמדה: גישה לאבחון וטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C ( HCV ) במטרה למגר את המחלה בישראל , 4 במאי2020 . Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, updated: June 18th 2020. 4 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת מכתב, 6 1 בספטמבר2018 . 5 לפי זיו בן ארי, לשעבר יושב ת-ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, רבים נמנעו מהטיפולים הישנים עקב תופעות הלוואי הקשות שלהם ומכיוון ש שיעור ההצלחה של ה טיפולים היה כ- % 40 .הכנסת ה- 19 ,ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת, פרוטוקול45 , 24 בדצמבר 2013 , 'עמ4. סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 5 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm נגיפית), שיעדיה הם בין היתר צמצום של90% במספר ההידבקויות (לדוגמה באמצעות מ ניעת שימוש במכשור)רפואי מזוהם וצמצום מקרי התמותה בעולם ב- % 65 עד שנת2030 . 6 ב אוקטובר2018 פרסם מרכז המחקר והמידע של הכנסת מסמך נרחב בנושא ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל ב נש ים4 201 – 8 201 , 7 שבו עלו כמה סוגיות. ראשית, מאז שנת2015 הורחבה הזכאות לתרופות החדשות לטיפול בהפטיטיסC במסגרת סל שירותי הבריאות . לפי משרד הבריאות כמו גם לפי החברה הישראלית לחקר הכבד ,החל משנת 2018 חולי ם בכל רמת .חומרה זכאים לקבל טיפול8 עם זאת, בדיונים שהתקיימו בוועדות הכנסת בשנים האחרונות עלה כי הזכאות לקבלת הטיפולים החדשים אינה ממומשת בצורה מיטבית .חלק ניכר מהנשאים ומהחולים הידועים אינם מגיעים לקבל טיפול, וטרם החל ה בדיקת סקר בקרב אנשים בקבוצות .סיכון9 כמו כן , במסמך הקודם צוין כי כבר בשנת2016 הכריז משרד הבריאות בישראל כ י יקדם ות כנית לאומית למאבק בהפטיטיסC ,ובה ייכלל .בין השאר אבחון מוקדם של חולים בקבוצות סיכון10 ות כנית זו הוצגה בהודעות משרד הבריאות בשמות שונים11 ולהלן תכונה ו הת כנית הלאומית למיגור הפטיטיס C בישראל. במסמך מ- 2018 דנו בסיבות לאי-יישום התוכנית, ובהן אי- קיומו של מאגר מידע על כלל החולים והנשאים והחשש מפני עלויות כלכליות גבוהות שי נבעו מביצוע מספר רב של בדיקות ושל טיפולים, כמו גם החשש מ גידול בעומס העבודה על כוח האדם .המטפל במסמך מ- 2018 דנו גם בטע הנ כי יש להרחיב את היקף הבדיקות והטיפולים בקרב אוכלוסיות ייעודיות, ובמיוחד בקרב אנשים שאובחנו כנשאים לפני הכללת הטיפולים החדשים (רדומים )במערכת וגם בקרב כלואים. 12 6 World Health Organization, Global Hepatitis Report 2017, p. 1, p. viiii, 2017. 7 רונ ,י בלנק ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל בשנים4 201 – 8 201 ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת14 באוקטובר2018 . 8 וכמו כן גם חו לים בכל "גנוטיפ" של המחלה, כלומר כל אחד מתתי- הסוגים של הפטיטיסC ,. טיוטת חוזר המשנה למנכ"ל תוכנית לאומית למיגורה בישראל של מחלת דלקת הכבד הנגיפית הכרונית מסוגC , אין תאריך, הועברה למרכז המחקר והמידע של הכנסת על ידי יובל דאדון, הממונה על התוכנית הלאומית למי גורHCV ,בישראל, דוא"ל26 ביולי2020 . בישראל נפוצים בעיקר גנוטיפים1 – 4. תת- הסוג יכול להשפיע על אופן התפתחות המחלה כמו גם על התגובה לתרופות מסוימות. החברה ,הישראלית לחקר הכבד נייר עמדה: גישה לאבחון וטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C ( HCV ) במטרה למגר את המחלה בי שראל , 4 במאי 2020 . 9 לדוגמה, ראו הכנסת ה- 20 ,, ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות פרוטוקול27 , 28 ביולי2015; הכנסת ה- 20, י שיבה משותפת של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות וועדת העלייה, הקליטה ו ,התפוצות פרוטוקול166 ופרוטוקול71 ,)(בהתאמה9 בפברואר2016; הכנסת ה- 20 , ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת , פרוטוקול233 , 25 ביולי2017, ו פרוטוקול333 , 16 באוקטובר2018 . 10 ,משרד הבריאות לראשונה בישראל תקודם ת ו כנית לאבחון מוקדם בקרב אוכלוסיות בסיכון למחלת דלקת הכבד הנגיפית , 26 ביולי2016 . 11 " ;לדוגמה, "תוכנית לאבחון מוקדם בקרב אוכלוסיות בסיכון למחלת דלקת הכבד הנגיפית", שם ו הת כנית הלאומית למיגורה בישראל של מחלת דלקת הכבד הנגיפית הכרונית מסוג"C , טי וטת חוזר המשנה למנכ"ל, תוכנית לאומית למיגורה בישראל של מחלת דלקת הכבד הנגיפית הכרונית מסוגC , אין תאריך, הועברה למרכז המחקר והמידע של הכנסת על ידי יובל דאדון, הממונה על התוכנית הלאומית למיגור HCV ,בישראל, דוא"ל26 ביולי2020 . 12 כמו כן דנו בביצוע בדיקות סק.ר בקרב נשים בהיריון; סוגיה זו לא מוצגת במסמך זה סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 6 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm במסמך הנוכחי נבחן מה נעשה ,בסוגיות אלה מאז פרסום המסמך ועד היום ונדון גם בקשיים ב יצירת מאגר מי דע על כלל הנשאים של הפטיטיסC והחולים במחלה זו , באי- הבהירות לגבי תפקידם של רופאי המשפחה ותב כנית הלאומית למיגור הפטיטיסC בישראל, באופן איתור ה חולים ו ה נשאים בקרב כלואים והטיפול בהם ובקשיים .המתלווים לתהליך זה במהלך כתיבת מסמך זה התגלו קשיים באיסוף המידע, ה מונעים קבלת תמונה מלאה על מספרי הנשאים ,החולים ,הנבדקים ומקבלי הטיפול. בישראל אין מאגר אחד המרכז את הנתונים על כלל החולים בהפטיטיסC חריפה ובהפטיטיסC כרונית. לצורך כתיבת ה מסמך פנינו ,למשרד הבריאות, לקופות החולים ל חברה הישראלית לחקר הכבד– ארגון המאגד רופא ים העוסקים בתחום זה בישראל13 – ולעמותת חץ, המייצגת את החולים בהפטיטיסC. עד למועד סיום כתיבת מסמך זה שתי קופות החולים הגדולות בישראל ,שירותי בריאות כללית ומכבי שירותי בריאות ,לא השיבו לע פניות מרכז המחקר והמידע של הכנסת. 14 ,כמו כן אין בידנו נתון על היקף המחל ה בישראל, למעט הערכת החברה הישראלית לחקר הכבד והערכה שהעביר לידנו משרד הבריאות בשנת2018 . לכן ,יש להתייחס לנתונים שיוצגו במסמך זה כ נתונים חלקיים בלבד. 1. הפטיטיסC : רקע ההידבקות בנגיף ההפטיטיסC מתרחשת באמצעות מגע של דם עם דם הנגוע בנגיף. דרכי ההדבקה העיקריו ת הן ש ימוש משותף במזרקים להזרקת סמים ), קִ עקוע או ניזום (פירסינג במכשור שאינו סטרילי ושימוש במכשור רפואי מזוהם שלא חוטא כנדרש. הידבקות באמצעות יחסי מין אפשרית אף היא, אך נדירה. 15 בעבר דרך ההידבקות העיקרית הייתה קבלת עירוי של דם נגוע, אך בשנים1991 – 1992 פותחו בדיקות לאיתור מנות דם נגועות, והן מיושמות מאז .בבנק הדם בישראל16 לפי המרכז ים לבקרת מחלות ומניעתן ב ארצות הברית, הסיכון להעברת הנגיף מהאם ליילוד הוא% 4 – 8% . 17 13 לפי אתר החברה, היא מאגדת רופאים העוסקים ב רפואה פנימית, גסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, ילדים, פתולוגיה, רנטגן וחוקרים .מתחומי מומחיות נוספים בחברה272 חברים מן המניין ו- 82 חברים שלא מן המניין. החברה הישראלית ל ,חקר הכבד אודות החברה הישראלית לחקר הכבד :, כניסה13 ביוני2020 . 14 ,שתי הקופות מסרו כי נדרש להן יותר זמן כדי להפיק את הנתונים. אורית ארוסי, מחלקת ניהול ידע ומידע, שירותי בריאות כללית, דוא"ל 8 ביול י2020 ,, ושיחת טלפון21 ביולי2020 . 15 ,משרד הבריאות דלקת כבד נגיפית מסוגC ( Hepatitis C ) :, כניסה29 במאי2018 :; ראו גם Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, updated: June 18th 2020. 16 דניאל שובל, לשעבר יושב-ראש ,החברה הישראלית לחקר הכבד, שיחה18 ביולי2018 . 17 לפי אתר משרד הבריאות בישראל ,שיעור זה הוא % 6. ,משרד הבריאות דלקת כבד נגיפית מסוגC ( Hepatitis C ) :, כניסה29 במאי2018 . ראו גם: Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, updated: June 18th 2020. סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC ביש ראל | 7 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בתקופה שבין שבועיים ועד חצי שנה לאחר ההדבקה יוביל הנגיף להפטיטיסC )חריפה (אקוטית , שתס מיני ה ה אפשריים הם חום, עייפות, חוסר תיאבון, כאבי בטן, הקאות, שתן כהה, צואה אפורה- בהירה, כ.אבי פרקים, וצהבת בעור ובעיניים18 עם זאת, רוב הנדבקים(כ- % 80 )אינם מפתחים תסמינים בשלב זה או שהביטוי של התסמינים קל ולכן הם אינם פונים לקבלת טיפול רפואי. ,בעקבות זאת רוב נשאי הנגיף כ לל אינם מודעים למחלתם .נוסף על כך, שיעור מסוים מהנדבקים יחלימו באופן ספונטני, כך שהנגיף לא ייוותר בגופם; ביולי2019 העריך ארגון הבריאות העולמי כי שיעור זה עומד ע ל% 15 – % 45 .מהנדבקים19 לפי ארגון הבריאות העולמי, כ- 55% – 85% מהא נשים שנדבק ים בנגיף מ פתח ים הפטיטיסC כרונית , ובהם גם אנשים שלא פיתחו תסמינים בשלב המחלה החריפה. התפתחות המחלה הכרונית היא איטית, ור וב ה לוקים בה ינם א סובלים מ תסמינים קליניים או סובלים מ תסמינים כגון עיי פות כרונית ודיכאון, שאינם מזוהים בהכרח כתסמינים של הפטיטיסC. 20 % 15 – % 30 מ הנדבקים בנגיף הפטיט יסC סובלים מ שחמת הכבד בתקופה של עד20 שנה לאחר ההידבקות, ומ כלל החולים ב שחמת% 1 – % 3 ( יפתחו סרטן כבד ראשוניhepatocellular carcinoma .) 21 בתרשים1 מוצגת סכמה של מסלול התפתחות המחלה, על בסיס המידע שמפרסם ארגון .הבריאות העולמי 18 ,משרד הבריאות דלקת כבד נגיפית מסוגC ( Hepatitis C ) :, כניסה29 במאי2018 . 19 יש קושי בהערכת שיעור המחלימים החלמה ספונטנית משום שבקרב רוב החולים השלב החריף אינו מ ת אפיין בתסמינים קליניים. באתר משרד הבריאות נכתב כי שיעור זה הוא כ- % 20 . ,משרד הבריאות דלקת כבד נגיפית מסוגC ( Hepatitis C ) :, כניסה29 במאי2018 ; World Health Organization, Hepatitis C, updated: July 9th 2019, accessed: July 26th 2020; Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic Hepatitis C Virus Infection, July 2018, p. 5. 20 World Health Organization, Hepatitis C, updated: July 9th 2019, accessed: July 26th 2020. 21 World Health Organization, Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic Hepatitis C Virus Infection, July 2018, p. 5. סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 8 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים1 : התפתחות הפטיטיסC , לפי א רגון הבריאות העולמי22 מתרשים1 אפשר ללמוד כי מכל100 אנשים שיידבקו בהפטיטיסC, בין55 ל- 85 יפתחו מחלה כרונית, ומכל100 נדבקים שיפתחו מחלה כרונית, בין 15 ל- 30 יסבלו משחמת כבד בתקופה של עד20 שנים לאחר ההידבקות. מ כל 100 חולי שחמת, עד שלושה יסבלו מסרטן ראשו ני של הכבד, ועוד כמה .יסבלו מסיכובים קשים מדי שנה23 נציין כי הערכות אלו מבוססות על פרסומי ארגון הבריאות העולמי, ובמקורות אחרים מצאנו הבדלים מסוימים בהערכות. 24 משרד הבריאות מסר לנו בתשובה מ- 22 ביוני2020 כי קבוצות ה סיכון ה עיקריות להפטיטיסC בישראל הן אלה: 25  מי שקיבל דם או מוצרי דם לפני שנת1992 ;  משתמשים בסמים בהזרקה, בעבר או בהווה; 22 World Health Organization, Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic Hepatitis C Virus Infection, July 2018, p. 5. 23 .שם 24 לדוגמה, באתר המרכזים לבקרת מחלות ולמניעתן בארצות הברית נכתב כי מעל מחצית מהנדבקים יפתחו מחלה כרונית וכי5 – 25 מכל 100 חולים כרונים יפתחו שחמת תוך10 – 20 :שנים. ראו Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis C Questions and Answers for Health Professionals, updated: June 18th 2020. 25 התשובה התקבלה ב- 9 ביולי2020. מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו ,כניות לאומיות תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, ,מכתב22 ביוני2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 9 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm  מי שנולד במדינה אנדמית להפטיטיסC וסביר שעבר פרוצדורות חודרניות. המשרד ציין 16 מדינות: ארמניה, אזרבי י ,ג'ן, בלארוס, אסטוניה, גאורגיה, קזחסטן, קיריגזסטן, לטביה, ליטא מולדובה, רוסיה, טג'י קיסטן, טורקמניסטן, אוקראינה, אוזבקיסטן ורומניה;  ( מי שעבר פרוצדורות חודרניות כגון חיסונים, טיפול שיניים, קעקועים) במקומות ללא סטר י ליזציה ראויה;  נשאים ידועים ל- HIV (איידס) או הפטיטיסB;  מי שנמצא בעבר חיובי להפטיטיסC .ועדיין אינו מטופל בתשובה על שאלת מרכז המחקר והמידע של הכנסת על קבוצות סיכון ציינה החברה הישראלית לחקר הכבד את שלוש קבוצות הסיכון הראשונות שפירט משרד הבריאות , ומסרה כי יש ה בדלים בשכיחות המחלה בכל אחת מ קבוצות אלה .לדוגמ,ה בקרב עולים השכיחות באוכלוסייה יכולה להיות עד6% , ואילו בקרב משתמשים בסמים בהזרקה היא עשויה להגיע ל- 60% . החברה הישראלית לחקר הכבד גם ציינה כי בקרב אסירים השכיחות נעה בין10% ל- 30%, אך משרד הבריאות לא כלל אוכלוסייה זו בקבוצות הסיכון שפירט בפנינו (להרחבה על סוגיית האסירים ראו סעיף4 .) 26 א חת הסוגיות המרכזיות שבהן נעסוק במסמך זה נוגעת לא בחון המחלה .האבחון והתאמת הטיפול ב מחלה מבוססים על שלוש בדיקות, כפי שמוצג בתרשים2 . תרשים2 : אופן איתור החולים בהפטיטיסC כרונית ב בדיקה הראשונה נ .בדקת רמת הנוגדנים בדם יש לציין כי גם בגופם של מי שהחלימו ספונטנית מה נגיף (כאמור, % 15 – % 5 4 )מהנדבקים בנגיף נמצאים נוגדנים. נשא27 הוא מי שבגופו נמצאת רמה מסוימת של נוגדנים, או כפי שנכנה זאת להלן: בדיקת הנוגדנים שלו נמצאה חיובית. מי ש נמצא כי הוא נשא יעבור גם את הבדיקה השנייה ,ב דיקת עומס נגיפי, המשמשת לזיהוי החולים מ קרב .הנשאים דגימה מבדיקה זו עשויה לשמש גם לצורך קביעת תת- סוג מחלת ההפטיטיסC 26 אורן שבולת, יושב- ,ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב13 ביולי2020 . 27 גורמי מקצוע טענו בפנינו שהשימוש במונח נשא הוא מטעה, מאחר שכל מי שנושא את הנגיף עלול לפתח סיבוכים רפואיים קשים, גם אם לא מופיעים אצלו תסמינ ים במשך תקופה ארוכה . ,אלי צוקרמן יושב-ראש ,החברה הישראלית לחקר הכבד, מכתב9 בספטמבר2018 ; ,פניאל רוזנטל, ממונה על תחום קשרי ממשל, מכבי שירותי בריאות, מכתב 2 באוקטובר2018 . בדיקות נוגדנים ( לזיהוי נשאים) בדיקות עומס נגיפי ( לזיהוי חולים) בדיקות להערכת רמת הפיברוזיס סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 10 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm )שממנה סובל החולה (גנוטיפ. הבדיקה השלישית היא הערכת רמת הפיברוזיס, כלומר הערכת חומרת המחלה בסולם של0 – 4 (לדוגמה, רמת חומרהF1 .) נציין כי לעיתים קרובות יש אי- בהירות בשימוש במונחים "נשאים", "ח "ולים ו "מטופלים", דבר .המקשה על פרשנות הנתונים לצורך מסמך זה, המונח נשא מת אר אנשים בעלי נוגדנים להפטיטיסC , ,וכאמור חלקם לא יאובחנו כחולים. המונח חולה מת אר אנשים שבדמם רמה גבוהה של עומס נגיפי. 2 . נתונים על הפטיטיס C בישראל: נשאים וחולי ם בישראל אין מאגר אחד המ רכז את המידע על כלל החולים בהפטיטיסC חריפה או כרונית. ב משרד הבריאות נ אסף מידע על הפטיטיסC חריפה מכוח 'פקודת בריאות העם מס40 לשנת 1940 , שבה נקבע כי רופאים המטפלים באדם הסובל מהפ טיטיסC חריפה מחויבים לדווח על ךכ למשרד הבריאות )(הודעה אינדיבידואלית. 28 ,עם זאת אין חובה לדווח למשרד הבריאות על מקרים של הפטיטיס C כרונית. בתשובה מ- 22 ינ ביו 2020 מסר לנו משרד הבריאות כי הוא פועל לכלול גם את מחלת ההפטיטיס הכרונית ברשימת המחלות המחייבות דיו וח . ,לדברי המשרד הוכנה בקשה בנושא והיא תובא לאישור הכנסת , אולם לא צוין מתי בכוונתו לעשות כן. 29 נעיר כי כבר בספטמבר2018 מסר לנו המשרד כי הוא בעיצומו של תהליך ל הכללת מחלת הפטיטיסC כרונית ברשימת ,המחלות המחייבות הודעה30 ו הוא אף הביע עמדה דומה בדיון שהתקיים בו ועדת העליי ה , הקליטה והתפוצות של הכנסת ביולי2017 . 31 אך כאמור., נכון להיום שינוי זה טרם בוצע 2.1 נתונים על חולים בהפטיטיסC חריפה מנתוני משרד הבריאות עולה כי בשנים2010 – 2019 דווח ל ו על 184 מקרים חדשים של הפטיטיסC ח ריפה )(אקוטית ,בהם 121 גברים (כ- 66%) ו- 63 נשים (כ- 34% .) מספר המקרים של הפטיטיסC חריפה שד ווח בכל אחת מהשנים2010 – 2019 נע בין תשעה (שנת2017) ל- 33 (שנת2016 .) בתרשים3 הצגנו את התפלגות הגילים של184 המאובחנים החדשים בהפטי טיס C .חריפה 28 הדיווח נעשה באמצעות הרופא האחראי ללשכת הבריאות המחוזית או הנפתית. ראו סעיף12 (1)(ב ) ותוספת א', חלק ג', סעיף12 ל פקודת 'בריאות העם מס40 'לש1940 . את ,הגדרת הרופא המחוזי והרופא הממשלתי ראו שם ב.פרק הגדרות 29 מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו ,כניות לאומיות תשובה על פני ית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, ,מכתב22 ביוני2020 . 30 ,מירי כהן ,מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמבר2018 . 31 הכנסת ה- 20 , ,ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות פרוטו קול233 , 25 ביולי2017 , 'עמ7 – 8. סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 11 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm תרשים3 : מקרים חדשים של הפטיטיסC חריפה שדווחו למשרד הבריאות, לפי קב וצת גיל , בשנים- 2019 2010 32 מ- 184 החולים המדווחים, כ- 40% היו בגיל15 – 44, כ- 35% היו בגיל45 – 64, כ- 21% היו מעל גיל 64, ורק כ- 3% (שישה חולים) היו בגיל14 .ומטה נציין כי אלו קבוצות הגיל ש מסר לנו משרד הבריאות , ולא ברור מדוע בחר המשרד להציג את בני 15 – 44 קב .בוצת גיל אחת 2.2 נתונים על הפטיטיסC כרונית : נשאים וחולים למ שרד הבריאות אין נתונים על מספר החולים בהפטיטיסC .כרונית בישראל במסמך שפ רסמנו בשנת 2018 ציינו כי המשרד מסר לנו את הערכתו י כ כ- 2% מאוכלוסיית ישראל נושאים את הנגיף, כלומר על בסיס אומדן הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ל אוכלוסיית ישראל ב מאי2020 (כ- 9.2 )מיליון איש מדובר ב-כ- 184,000 איש. 33 במכתב שנשלח אלינו ב- 13 ביולי2020 העריכה החברה הישראלית לחקר הכבד כי כ- % 1.6 ,מאוכלוסיית ישראל הם נשאים34 כלומר, לפי חישוב ,מרכז המחקר והמידע של הכנסת מדובר כב- 147,000 איש (לפי האומדן האמור לגבי מאי 2020 .) כאמור, לא כל הנשאים זקוקים לטיפו ל. בנ ייר העמדה של החברה הישראלית לחקר הכבד שפורסם במאי2020 מופיעה הערכה כי מכ- 100,000 נשאים יש כיום בישראל כ- 60,000 – 0,000 7 .חולים המתאימים לטיפול35 32 מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו ,כניות לאומיות משרד הבריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, ,מכתב 22 ביוני2020 . 33 ,הלשכה המרכזית לסטטיטיקה/לוח ב1 :אוכלוסייה, לפי קבוצת אוכלוסייה :, כניסה25 במאי2020 . 34 אורן שבולת, יושב- ,ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב13 ביולי2020 . 35 הערכה זו מבוססת על מחקר שנעשה בקרב מבוטחי שירותי בריאות כללית. החברה הישראלית לחקר הכבד מסרה לנו במכתבה מ- 13 ביולי2020 כי להערכתה יש בישראל50,000 – 70,000 "נשאים פעילים", כלומר אנשים שהנגיף נמצא בד םמ , לפי לשון התשובה. לא ידוע ,לנו אם הגדרה זו מתייחסת לרמת סף מסוימת של עומס נגיפי. החברה הישראלית לחקר הכבד נייר עמדה: גישה לאבחון וטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C ( HCV ) במטרה למגר את המחלה בישראל , 4 במאי2020; אורן שבולת, יושב- ,ראש החברה הישראלית לחקר הכבד ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב13 ביולי2020 . 6 74 65 39 14-0 44-15 64-45 64ומעלה סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 12 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm פנינו לארבע קופות החולים כדי לקבל נתונים על מספר מבוטחי הן ה חולים ב הפטיטיסC .כרונית שירותי בריאות כללית ומכבי שירותי בריאות ,המ בטחות יחדיו כ- 78% ,מהמבוטחים בישראל לא השיבו לע פנייתנו עד למועד סיום כתיבת מסמך זה, ולכן נציג להלן את המענים שקיבל ו מ נ שתי קופות החולים הקטנות בישראל, המבטחות יחדיו כ- 22% מה מבוטחים בישראל : קופת חולים מאוחדת ו.לאומית שירותי בריאות נד גיש כי הקופות השתמשו בהגדרות שונות כדי להפיק את הנתונים ,ולכן הנתונים אינם ינב השוואה. ה נתון שהפיקה קופת חולים מאוחדת מבוסס על אבחנות, טיפול תרופתי ובדיקות מעבדה, ו נ כללים בו גם אנשים שאינם חולים פ,עילים36 ואילו הנתון שהפיקה לאומית שירותי בריאות הוא על אנשים ש עשו שתי בדיקות עומס נגיפי חיובי ות בפרק זמן של שישה חודשים. 37 קופת חולים מאוחדת ,שבה כ- % 14 מהמבוטחים בישראל, 38 מסרה לנו שנכון לס וף הרבעון הראשון של שנת2020 היו בקופה 5,611 מבוטחים בעלי אבחנה של הפ טיטיסC , אם כי הם אינם .בהכרח חולים פעילים,כאמור לא ידוע לנו אם ב נתון זה נ כלל ים ,מחלימים כמו גם נשאים לדוגמה אנשים שתוצאת בדיקת נוגדנים שעשו חיובית, א ך תוצאת בדיקת עומס נגיפי נמו כה. מ- 5,611 מבוטחים אלה כ- 56% היו גברים, כו- 44% היו .נשים כ- 10% היו בגיל35 ומטה ו כ- 69% היו בגיל35 – 65. כ- % 15 היו בגיל65 – 75, כ- % 6 בגיל75 – 85, ומעט פחות מ- % 2 היו בגיל85 .ומעלה39 לאומית שירותי ברי אות , שבה כ- % 8 מהמבוטחים, 40 מסרה לנו כי נכון לסוף הרבעון הראשון של שנת2020 היו בקופה640 חולים כרוניים בהפטיטיסC .כאמור, נתון זה מבוסס על מדד שונה .מזה שבו השתמשה קופת חולים מאוחדת מ כלל מבוטחים אלה , כ- 59% היו גברים וכ- 41% היו .נשים כ- % 6 היו בגיל 16 - 35 , 41 כ- % 70 היו בגיל36 – 65 , כ- % 18 היו בגיל66 – 75, כ- % 6 – בגיל 76 – 85 , ומעט פחות מאחוז היו בגיל86 .ומעלה42 3 . סוגי ות באיתור חולי הפטיטיסC ,בדיק תם טהו יפול הם ב בפרק זה נבחן כמה מהסוגיות ש .בהן דנו במסמך הקודם ראשית נדון בסוגיית ה נשאים ה"רדומים במערכת", כלומר אנשים שאובחנ ה אצלם הפטיטיסC טרם כניסת הטיפולים החדשים, ו נבחן כמה מהם הגיעו לקבלת טיפול .לאחר כניסת הטיפולים החדשים לסל שנית נדון 36 רועי ביצ'ר, אנליסט, מחלקת מידע ארגוני, קופת חול ,ים מאוחדת, דוא"ל21 ביוני2020 . 37 ,שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב19 ביולי2020 . 38 נתון זה מתייחס למבוטחים הנכללים בקפיטציה. הוא אינו כולל מבוטחים השוהים בחו"ל מעל לשנתיים. המוסד לביטוח ,לאומי ד וח מסכם על ניהול קובץ בריאות בחודשים מרץ– מאי2020 וחישוב מפתח החלוקה ליום1.7.2020 , יוני2020 . 39 רועי ביצ'ר, אנליסט, מחלקת מידע ארגוני, קופת חולים ,מאוחדת, דוא"ל21 ביוני2020 .הנתון מסתכם לכ- % 102 כתוצאה מעיגולים .כלפי מעלה 40 ,נתון זה מתייחס למבוטחים הנכללים בקפיטציה. הוא אינו כולל מבוטחים השוהים בחו"ל מעל לשנתיים. המוסד לביטוח לאומי ד וח מסכם על ניהול קובץ בריאות בחודשים מרץ– מאי2020 וחישוב מפתח החלוקה ליום1.7.2020 , יוני2020 . 41 בנתונים שמסרה לנו לאומית שירותי בריאות אין התייחסות לחולים מתחת לגיל16 . 42 שלמה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי ברי ,אות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב19 ביולי2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 13 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בחסמים לנגישות ה בדי קות וה טיפולים, ונציג את עיקרי ההנחיות החדשות שפרסמה החברה הישראלית לחקר הכבד במאי2020 במטרה לצמצם חסמים אלו , המלצות שאומצו על ידי משרד הבריאות .שלישית , נדון ב אי-יישום ה תוכנית הלאומית למיגור הפטיטיסC בישראל . בשני תתי- הפרקים האחרונים נדון בסוגיות כוח האדם והתקציב. 3.1 מבוטחים המוגדרים רדומים במערכת אחת הסוגיות שעלו בעבר בדיוני ועדות הכנסת נוגעת למבוטחים ""רדומים במערכת ( dormants ): אנשים שאובחנו טרם כניסת הטיפולים התרופתיים החדשים לסל שירותי הבריאות, כלומר לפני שנת2015 . כאמור, מאז שנת2015 הורחבה מדי שנה הזכאות לטיפולים החדשים, והחל משנת2018 כל החולים זכאים לקבל את הטיפו ל .ים במסגרת סל התרופות נשאלת השאלה כמה מאנשים אלו פנו להיבדק והגיעו לקבל את הטיפול החדש לאחר כניסת הטיפולים החדשים לסל . לצורך כך ביקשנו מקופות החולים נתונים על מספר הבדיקות והטיפולים של אנשים שא ובחנו לפני שנת2015 , :כפי שיוצג להלן מנתוני קופ ת חולים מאוחדת עולה כי לפני שנת2015 ה קופ ב היו 6,740 מבוטחים בעלי אבחנה של הפטיטיסC ., קרי רדומים במערכת משנת2015 ו סל עד וף הרבעון הראשון של שנת2020 כ- % 71 מה ם( 4,813 )מבוטחים עברו בדיקות הפטיטיס43 וכ- % 29 (7 1,92 מבוטחים) לא עשו בדיקות כלל. 850 איש מ כלל הרדומים במערכת החלו טיפול בתקופה שמשנת2015 ועד סוף הרבעון הראשון של שנת2020 ,כלומר כ- 13% מהרדומים במערכת וכ- 18% מהרדומים .במערכת שנבדקו לפחות פעם אחת בתקופה האמורה44 ,כלומר במאוחדת שיעור ניכר מהרדומים במערכת (כ- 29% ) לא עשו בדיקות משנת2015 ואילך ,וגם מאלו ש נבדקו– פחות מחמישית הגיעו ל קבל טיפול. יש לציין כי ייתכן שחלק מ הרדומים שנבדקו שנית גילו .שאין צורך בטיפול, אולם לא ידוע לנו מה מספרם מנתוני לאומית שירותי בריאות עולה כי טרם שנת2015 היו בקופה4,252 מאובחנים רדו מים במערכת. משנת2015 ו עד לסוף הרבעון הראשון של שנת2020 כ- 56% מה ם עשו לפחות בדיקה אחת להפטיטיס C כו- 44% ( מהם1,894 מבוטחים) לא נבדקו .כלל 790 איש מ ן הרדומים במערכת בלאומית החלו טיפול בתקופה שבין שנת2015 לרבעון הראשון של שנת2020 , כלומר כ- % 19 מכלל הרדומים וכ- 33% מהרדומים ש עשו לפחות בדיקה אחת לאחר2015 . 45 כלומר , בלאומית כ- 44% מהרדומים במערכת לא נבדקו לאחר שנת2015 ,וכ- 33% מהרדומים 43 .לא ידוע לנו אם מדובר בבדיקות סרולוגיות, בדיקות עומס נגיפי או בדיקות אחרות 44 ייתכן שהיו מקרים שמבוטח "רדום במערכת" נשלח לטיפול לאחר2015 ללא בדיקה נוספת, לדוגמה מי שאובחן כחולה קשה עם ג נוטיפ ידוע בדצמבר2014 .. לצורך החישוב המוצג למעלה הנחנו שמספר המקרים האלה זניח 45 נבהיר כי ייתכן שמבוטחים הופנו ישירות לקבלת טיפול, ללא בדיקה נוספת (לדוגמה מי שאובחן כחולה קשה בדצמבר2014 ), וכמו כן .כאמור ניתן להניח שחלק מהנבדקים יגלו שאין להם צורך בטיפול ש למה וינקר, ראש חטיבת הרפואה, לאומית שירותי בריאות, תשובה על ,פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב19 ביולי2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 14 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ש עשו בדיקות הגיעו לקבל טיפול. גם במקרה זה , ייתכן שחלק מהרדומים שנבדקו בשנית גילו שאין צורך בטיפול , אך לא ידוע לנו מה מספרם . נשאל ת השאלה אם שיעור הרדומים במערכת שהגיעו להיבדק ולקבל טיפול הו א מספק . מהנתונים שמסרו לנו הקופות עולה כי רוב הרדומים (כ- 71% במאוחדת וכ- 56% )בלאומית הגיע ו להיבדק , אך יש פער בין שיעור י הנבדקים בשתי הקופות ,. כמו כן על פי הנתונים שנמסרו על מספר מקבלי הטיפול קשה ל ,קבוע אם מדובר בשיעור מספק שכן מהנתונים אין ללמוד כמה מהרדומים הוגדרו חולים וכמה מהם.היו זקוקים לטיפול נזכיר ש חלק מהרדומים אינם זקוקים לטיפול, וייתכן שחלק ם נפטרו בזמן שחלף (לא בהכרח מסיבוכים הקשורים להפטיטיסC .) 46 בשנת2018 ,מסר לנו פרופ' אלי צוקרמן אז בש יו-ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, כי אפשר לצפות ש- % 25 מהחולים (אלה שאובחנו על בסיס בדיקות עומס נגיפי) יגיעו לקבל טיפול אם י יעשו ו פע.לות לאיתורם47 נבהיר כי לפי פרופ' צוקרמן, שיעור זה הוא בבחינת הישג, מאחר ש חולים רבים, כאמור, נמנעים מ י הג ל.ע לטיפול מסיבות שונות48 כיוון שמנתוני הקופות לא ברור כמה מהרדומים או ,מהנבדקים הוגדרו חולים אי-אפשר לקבוע אם שיע ו ר מקבלי הטיפול בהן גבוה או נמוך מ- 25% .מהחולים לנוכח השיעורים שהוצגו לעיל נשאלת השאלה ןהמ הפעולות היזומות שנעשו עד כה כדי לאתר את כל ל הרדומים במערכת ו לעודדם ל בוא להי בדק, ואם ישנה הערכה כמ ה מהם זקוקים לטיפול ש עשוי לרפא אותם ממחלתם ולמנוע החמרה במצבם כאמור . 3.2 חסמים בנגישות ה בדיקות ו ה טיפול גם חלק מהאנשים שאובחנו משנת2015 והלאה אינם מגיעים לקבלת טיפול. לכך עשויות להיות סיבות שונות: בין השאר, רוב החולים כאמור אינם מודעים ל מחלתם, הצורך בכמה בדיקות שונות יוצר עומס ומאריך את משך הזמן בין האיתור לבין הטיפול, וכמו כן יש סטיגמה שלילית .הנלווית למחלה49 ,לדוגמה לאומית שירותי בריאות מסרה שבתקופה ש מ אחר י ינואר2015 ועד סוף הרבעון הראשון של2020 אותרו836 מאובחנים על בסיס בדיקות נוגדנים ,המו ם707 הופנו לבדיקת עומס נגיפי ו- 354 אובחנו כחולים. נדגיש כי לא כל מי שמקבל הפניה לבדיקת עומס נגיפי אכן מ.בצע אותה50 מ- 354 ,החולים178 החלו לקבל טיפול תרופתי. כלומר, כמחצית מהחולים החדשים שאובחנו בלאומית לאחר2015 החלו לקבל טיפול תרופתי. מאוחדת מסרה לנו כי 46 אלי צוקרמן, יושב- ,ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, שיחות16 בספטמבר2018 ו- 10 באוקטובר2018 . 47 אלי צוקרמן, יושב- ,ראש החברה הישראלית לחקר הכבד ,מכתב9 בספטמבר2018 . 48 אלי צוקרמן, יושב- ,ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, שיחות16 בספטמבר2018 ו- 10 באוקטובר2018 . 49 ,משרד הבריאות, חטיבת הבריאות, סיכום ישיבת המועצה הלאומית לבריאות הקהילה10 בינואר2020 ,; רוני בלנק ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל בשנים4 201 – 8 201 ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת14 באוקטובר2018 . 50 ,רוני בלנק ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל בשנים4 201 – 8 201 ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת14 באוקטובר2018 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 15 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm מאז2015 הגיעו לטיפול330 מ- 1,501 מאובחנים , כלומר כ- % 22 , 51 אך היא לא מסרה כמה .מהמאובחנים מוגדרים חולים במאי האחרון פרסמה החברה הישראלית לחקר הכבד נייר עמדה ובו הנחיות חדשות שמטרתן לשפר את הנגישות של בדיקות וטיפולים להפטיטיסC .ההסתדרות הרפואית בישראל אימצה את ה הנחיות ה אלו, 52 ו הן אומצו גם בטיוטת חוזר המשנה למנכ"ל משרד הבריאות בנושא ה תוכנית הלאומית למיגורHCV בישראל. 53 משרד הבריאות מסר לנו כי חוזר זה יאושר סופית ויופ ץ .בהקדם האפשרי, אם כי לא צוין תאריך54 בסיכום נייר העמדה של החברה הישראלית לחקר הכבד צוינו ש:בעה שינויים עיקריים55 1. מאחר ש התרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות מתאימות לכל תתי- הסוג של המחלה (תרופות פ ן- גנוטיפיות) הומלץ על ביטול הצורך בקביעת הגנוטיפ , כלומר ביטול אחת הבדיקות שקודם לכן נדרשו כדי לקבוע באיזו תרופה י טופל החולה. 56 2. במצב כיום חולים צריכים תת ל דגימה לבדיקה סרולוגית (בדיקת נוגדנים) ואם תוצאתה חיובית עליהם תת ל דגימה נוספת לבדיקת עומס נגיפי. בהנחיות הוצע כי מעתה ייעשה שימוש בדגימות שזוהו כחיוביות לנוגדנים כדי לבדוק גם עומס נגיפי ( reflex testing ,) כך שהנבדק יצטרך לתת רק דגימה אחת. 57 נציין כי מסיכום ד יון שהתקיים ב- 10 בינואר במועצה הלאומית לרפואת הקהילה עולה כי בקופת חולים מאוחדת שיטה זו– קרי ביצוע בדיקות לעומס נגיפי (בדיקתPCR )כמותית בדגימות שזוהו כחיוביות לנוגדנים – נהוגה משנת2016 . 58 לא ידוע לנו אם נוהל זה נהוג .גם בקופות אחרות 3. כיום, מי שמ אובחן כחול ה באמצעות בדיקת עומס נגיפי נשלח לביצוע בדיקה נוספת .)להערכת חומרת המחלה (בדיקת פיברוזיס בהנחיות הוצע לפשט את אופן קביעת 51 ,רועי ביצ'ר, אנליסט, מחלקת מידע ארגוני, קופת חולים מאוחדת, דוא"ל21 ביונ י2020 . 52 אורן שבולת, יושב- ,ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב13 ביולי2020 . 53 יובל דאדון, מנהל התוכנית הלאומית למיגורHCV ,בישראל, שיחות טלפון13 ביולי ו- 22 ביולי2020 . 54 מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות כו ,ניות לאומיות תשובה על,פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב 22 ביוני2020 . 55 ,החברה הישראלית לחקר הכבד נייר עמדה: גישה לאבחון וטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C ( HCV ) במטרה למגר את המחלה בישראל , 4 במאי2020 . 56 החברה הישראלית לחקר הכבד מדגישה שאינה מתנגדת לב יצוע הבדיקה ומכירה בכך שעשויים להיות לה יתרונות מבחינת ההתאמה .של הטיפול לתרופות מסוימות 57 ,נספח א' לטיוטת חוזר המשנה למנכ"ל תוכנית לאומית למיגורה בישראל של מחלת דלקת הכבד הנגיפית הכרונית מסוגC ,, אין תאריך הועברה למרכז המחקר והמידע של הכנסת על ידי יובל דא דון, הממונה על התוכנית הלאומית למיגורHCV ,בישראל, דוא"ל26 ביולי2020 . 58 ,משרד הבריאות, חטיבת הבריאות, סיכום ישיבת המועצה הלאומית לבריאות הקהילה10 בינואר2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 16 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm חומרת מחלת הכבד באמצעות שימוש במדד ביולוגי שאינו פולשני (בדיקתFIB - 4 (, 59 העושה שימוש בנתונים זמינים. 4. כיום, הטיפול בחולי הפטיטיסC הוא באח ריות רופאים מומחי כבד. בהנחיות נכתב כי אנשים ברמת פיברוזיס נמוכה יופנו לקבלת טיפול בקהילה על ידי רופאי משפחה, ואנשים ברמת פיברוזי ס גבוהה יופנו לטיפול אצל.מומחי כבד60 כלומר, העומס על מומחי הכבד ירד במידה רבה (ראו גם סעיף3.3 :כו ח אדם.) 5. כיום יש לבצע שלוש בדיקות עומס נגיפי כדי לוודא החלמה: בסיום הטיפול, בשבוע ה- 12 ובשבוע ה- 24 לאחר הטיפול . בהנחיות נכתב כי ב קרב חולים קלים ניתן, ככלל, לבצע בדיקת עומס נגיפי אחת בלבד לצורך וידוא החלמה , בשבוע ה- 12 .לאחר סיום הטיפול 6. כיום נעשה שימוש בבדיקות גנוטיפ כדי להתאים בצורה מיטבית בין החולים לבין התרופות ,האפשריות. לפי ההנחיות ככלל יש לטפל בתרופות פ ן-גנוטיפיות, מלבד ב מקרים מסוימים המפורטים בהנחיות. 61 7. ההמלצה האחרונה נוגעת ל קביעת תרופה מסוימת לשימוש במקרים שבהם הטיפול .התרופתי נכשל לצד חסמים הנובעים מהצ ורך ב כמה בדיקות, .משיחות עם גורמים שונים עולים חסמים נוספים ,ראשית משרד הבריאות וגורמי מקצוע אחרים טוענים כי למחלת ההפטיטיסC מתלווה סטיגמה ה מהווה חסם להגעה לטיפול. 62 ,לדוגמה חלק מהמשתתפים בדיון שהתקיים במועצה הלאומית לרפואת הקהילה בינואר2020 העלו חשש זה ב עיקר בהקשר של יוצאי מדינות ברית המועצות לשעבר, המשתייכים כאמור לקבוצת סיכון ומהווים חלק ניכר מהחולים בהפטיטיסC .בישראל בין השאר הוצע לבצע בדיקות בכלל האוכלוסייה כדי להימנע מהסטיגמה , אך מנגד נטען כי עלות בדיקות כאלה תהיה גבוהה מאוד ויש להתמקד בקבוצות סיכון ובהן יוצאי מדינות .ברית המועצות, משתמשי סמים ואסירים63 לצד החסמים שהוזכרו יש להוסיף את ה השתתפות ה עצמית של המטופל ב מחיר התרופות . בדיון שהתקיים במועצה הלאומית לרפואת הקהילה טען נציג איגוד רופאי המשפחה כי 59 בדיקתFIB - 4 כוללת חישוב מסוים של ארבעה מדדים המתייחסים לגיל, טסיות דם, ערכיAST וערכיALT. ה אחרונים מתייחסים לרמות של אנזימים בדם; פגיעה בתאי הכבד תביא לשחרור של אנזימים אלו לדם, כך שרמות גבוהות מעידות על בעיות בתפקוד הכבד. מכבי ,שירותי בריאות צהבת נגיפית מסוגB (הפטיטיסB ): מידע רפואי :, עדכון27 באוקטובר2009 :, כניסה21 ביולי2020 . 60 מקובל להתייחס לארבע רמות פיברוזיס. ציון של עד1.45 בבדיקת ה- FIB מרמז על דרגות פיברוזיס 0 – 2 . ציון של1.45 ומעלה מרמז על דרגת פיברוזיס3 – 4 . 61 בהנחיות נקבע באילו תרופות יש להשתמש במקר ה שידוע כי הגנוטיפ של המחלה הואb1 . 62 ,לדוגמה: משרד הבריאות, חטיבת הבריאות, סיכום ישיבת המועצה הלאומית לבריאות הקהילה10 בינואר2020; הכנסת ה- 20 , ישיבה ,משותפת של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות וועדת העלייה, הקליטה והתפוצות פרוטוקול166 ופרוטוקול71 '(בהתאמה), עמ12 – 17 , 9 בפברואר2016 ;נייר עמדה: גישה לאבחון וטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C ( HCV ) במטרה למגר את המחלה בישראל , 4 במאי2020 . 63 משרד הבריאות, חטיבת הבריאות, סיכום ישיבת המועצה הלא ,ומית לבריאות הקהילה10 בינואר2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 17 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ההשתתפות העצמית הנדרשת לטיפול מהווה חסם בפני הה געה לטי פול, ו כי יש להציע את הטיפול בחינם במימון משרד הבריאות. 64 ככלל, ההשתתפות העצמית של חולים כרונים במחיר ה תרופות )(כולל אלה שאינן חלק מהטיפול במחלה הכרונית מוגבלת לכ- 1,000 ש"ח לרבעון, ול חולים כרונים שהגיעו לגיל פרישה ומקבלים גמלת הבטחת הכנסה ההשתתפות העצמית מוג בלת לכ- 500 ש"ח.לרבעון ,כאמור ככלל, הטיפול ים החדשים בהפטיטיסC נמש כים לכל היותר12 .שבועות65 ניתן לשאול כיצד אפשר להתמודד עם חסמים אלו ולהגדיל את נגישות ה בדיקות וקבלת ה טיפול. לדוגמה, אילו כלים עשויים לסייע בהפחתת הסטיגמה? הו אם צמצום או ביטול ההשתתפות העצמי ת בקניית התרופות לכל החולים או לחלקם יסייעו להתמודד עם החסמים הכלכליים? ,כמו כן מהי העלות וה תועלת של כל אחד מהכלים להפחתת חסמים אלה? ו אילו צעדים עשויים לשפר את האיתור ו המעקב אחר מטופלים אלה? סוגיות אלו נמצאות במרכזה של ה תוכנית הלאומית למיגור הפטיטיסC בישר.אל 3.3 אי-יישום ה תוכנית הלאומית למיגור הפטיטיס C בישראל השאלות בדבר איתור המבוטחים הרדומים במערכת כמו גם הגדלת ההיענות לטיפול הן סוגיות העומדות בבסיס התוכנית הלאומית למאבק בהפטיטיסC .כאמור, ביולי2016 הכריז משרד הבריאות על קידום ת וכנית לאומית למאבק בהפטיטיסC שתכלול בין השאר אבחון מוקדם של .חולים בקבוצות סיכון בשנת2018 נימק משרד הבריאות את אי- יישום ה תוכנית ב חשש מפני עלויות בדיקות הסקר ו עלויות הנובעות מהגידול במספר המטופלים, וטען כי חשש זה הוא חסם מרכזי ליישו מה .בחודשים יוני ו יולי2020 פנינו למשרד הבריאות כדי .לבחון אם התוכנית יושמה מתשובות משרד הבריאות עולה כי עד כה בוצעו פע ו לות נקודתיות בנושא, כהגדרתו, בעיקר ,בקרב מכורים66 אך נכון ליום הגשת המסמך ה תוכנית טרם יושמה ברמה הלאומית . בתשובה מ- 22 ביוני2020 67 מסר לנו משרד הבריאות כי "האיתור הלאומי הוגדר במסגרת חוזר ה משנה ".למנכ"ל, אשר אישורו הסופי והפצתו תושלם בהקדם68 המשרד לא ציין מהו תאריך היעד להפצת החוזר ולתחילת יישום התוכנית. 64 .שם 65 ,קופת חולים מאוחדת, תרופות השתתפויות עצמיות של הלקוח :, אין תאריך, כניסה22 ביולי2020 ,; מכבי שירותי בריאות חולים במחלות כרוניות: תנאי הזכאות :, עודכן1 ביולי2020; מכבי ,שירותי בריאות זכויות בנושא תשלומים וגבייה :, אין תאריך, כניסה22 ביולי2020 ; לאומית ,שירותי בריאות השתתפות עצמית בשירותי ה סל :, עודכן1 באפריל2020 :, כניסה22 ביולי2020 ,; שירותי בריאות כללית שירו תים בתשלום , :עודכן1 ביולי2020 :, כניסה23 ביולי2020 ,. ראו גם: משרד הבריאות, כל הבריאות תקרת השתתפות עצמית רבעונית עבור תרופות: תקרה לחולים כרונים :, עודכן27 באוגוסט2019 :, כניסה22 ביולי2020 . 66 בתשובה מ- 2020 צוין כי המחלקה לטיפול בהתמכרויות של המשרד הבריאות מבצעת כמה פעולות ממוקדות בנושא. מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו ,כניות לאומיות תשובה על,פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב 22 ביוני 2020 . 67 התשובה נמסרה בפועל ב- 9 ביולי2020 . 68 מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו ,כניות לאומיות תשובה על פניית מרכז ,המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב22 ביוני 2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 18 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm אחת השאלות המרכזיות באשר לתוכנית היא כיצד יבוצע איתור הנשאים, קרי מהי תוכנית הסקר .שתיושם מעיון בטיוטת החוזר עולה כי הוגדרו בה קבוצת הסיכון (ראו פרק1) , אך המשרד לא קבע כיצד יאותרו קבוצות אלו בפועל, ו בכוונתו להעניק לקופות החולים חופש פעולה להחליט כיצד ל אתרם .בטיוטת חוזר המשנה למנכ"ל, שהועברה אלינו ב- 26 ביולי2020 , נכתב כי "במקביל לפעולות האיתור והיישוג המצוינות לעיל, על קופת חולים, להקים תוכנית ,פעולה באופן שתמצא לנכון, מבחינה אופרטיביות ויישומית, אשר תביא לכך שלכל מטופל בקבוצת הסיכון, הפונה למרפאה מ סיבות אחרות, יוצע לבצע בדיקת סקר לאיתור הפטיטיסC , תוך הסבר ".על חשיבות הבדיקה והאפשרות הקיימת כיום להגיע לריפוי69 החלטה זו מעלה כמה שאלות: ראשית, מדוע החליט משרד הבריאות של א לקבוע לקופות את אופן האיתור והאם החלטה זו נובעת מהחשש שהעלה בפנינו בעבר באשר לגידול בעלויות בדיקות הסקר ובעלויות הטיפול? שנית, האם ה י עדר קווים מנחים אחידים לא יגרום לחוסר אחידות בביצוע בדיקות הסק ר? ו ,אם כן מהן ההשלכות של כך? מנגד, האם חופש פעולה זה דווקא יאפשר לאתר יותר נשאים , שכן כל קופה תפעל בהתאם למאפייני מבוטחיה ולאופי ?המשאבים העומדים לרשותה .שאלה נוספת הנוגעת ליישום התוכנית היא קביעת יעדי האיתור בטיוטת חוזר המשנה למנכ"ל משרד הבריאות בנושא ה תוכנית הלאומית למיגור הפטיטיסC ,בישראל שהועברה אלינו ב- 26 ביולי2020 , צוינו יעדי האיתור :הבאים70 א) איתור המידע על כלל המטופלים בקבוצות הסיכון ב תוך שישה חודשים מיום תחולת .החוזר ודיווח על כך למשרד הבריאות ב) יצירת קשר וזימון לביקור ראשוני של ,כל המטופלים הידועים או בלשון מסמך זה – הרדומים במערכת, 71 ב תוך שישה חודשים ממועד הדיווח הראשוני. בחוזר לא מצוין מהו מועד זה, אך נכתב כי "מועד הדיווח הראשון יוגדר לפי דרישות המשרד, גם אם בפועל ."יבוצע באופן חלקי, מסיבות אופרטיביות ואחרות ג) ביצוע בדיקות סקר בקרב לפחות 20% מהמטופל ים המתאימים לקריטריונים של קבוצות הסיכון, כפי שהוגדרו בפרק1 , .מדי שנה נשאלת השאלה מדוע קבע משרד הבריאות שיעור של20% . כמו כן, לנוכח העובדה שכרגע אין מידע מלא על קבו צות המטופלים המתאימות ,לקריטריונים של קבוצות הסיכון אי-אפשר לחשב 69 טיוטת חוזר המשנה למנכ"ל, תוכנית לאומית למיגורה בישראל של מחלת דלקת הכבד הנגיפית הכרונית מסוגC , אין תאריך, הועברה למרכז המחקר והמידע של הכנסת על ידי יובל דאדון, הממונה על התוכנית הלאומית למיגורHCV בישראל, דו ,א"ל26 ביולי2020 . 70 .שם 71 נציין כי בטיוטת חוזר זו קבוצת הרדומים במערכת הוגדרה כמבוטחים שקיבלו תוצאה חיובית של בדיקת נוגדני הפטיטיסC או תוצאה .חיובית בבדיקת עומס נגיפי. שם סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 19 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm בכמה מטופלים מדובר , כלומר כ מה ה ם 20% מהמטופלים .אפשר לשאול אם רצוי לקבוע יעד במספר מוחלט ולא בשיעור ,. לדוגמה לפי נייר העמדה שפרסמה החברה הישראלית לחקר הכבד, כדי לעמוד במטרה למגר את מחלת ההפטיטיסC הכרונית בישראל עד2030 יש לאבחן כ- 4,000 חולים חדשים בשנה (כלומר, בעיקר חולים שאינם מו כרים למערכת ולא נדבקים חדשים) ולטפל בכ- 4,500 .חולים מדי שנה72 .לא ידוע לנו על מה מבוסס חישוב זה ניתן לשאול באילו דרכים מתכנן משרד הבריאות לעודד את הקופות להביא את החולים והנשאים לבדיקות ולטיפול? והאם יש בכוונתו לבחון במרוצת הזמן את השיעור שקבע? (כאמור, 20% מהמבוטחים המתאימים לקריטריונים של קבוצות הסיכון.) בשנת2018 מסר לנו משרד הבריאות כי בשל החשש מעלויות בדיקות הסקר והטיפולים הצפויים, המהוות חסם מרכזי ליישום ה תוכנית הלאומית למיגור הפטיטיסC בישראל, הוא פועל ו ליצ ר אלגוריתם שיאפשר ביצוע בדיקות באופן ממוקד, ל.)פי סיכון מצרפי (לדוגמה גיל ומוצא73 בטיוטת חוזר ה משנה ל,מנכ"ל שבידנו אין התייחסות לאלגוריתם זה74 ולהבנתנו הוחלט ש לא ל השתמש .בו אחד הצעדים ש נמסר לנו כי יש לנקוט במסגרת יישום התוכנית הוא האחדה של אופן הדיווח של קופות החולים למאגר המידע הכללי, שינוהל בידי משרד הבריאות וישאב נתונים ישירות ממאגרי הקופות. 75 לדברי משרד הבריאות, האחדה של מאגר זה תאפשר מעקב וניטור של התקדמות ה תוכנית הלאומית, ואף תסייע להערכת המשמעויות התקציביות של הטיפול בתרופות החדשות לעומת טיפול בתסמיני מחלת ההפטיטיסC. 76 כאמור, סוגיה זו עלתה כמה פעמ ים בשנים האחרונות בדיונים בוועדות הכנסת, אולם אין בידנו מידע על ההתקדמות בנושא זה , אם הייתה כזו. משרד הבריאות אף הדגיש את הצורך להשתמש במערכות המחשוב של הקופות לצורך צמצום האדמינסטרציה המתלווה לאיתור נשאים וחולים . נציין כי מסיכום ישיבה של המועצה הלאומית ל בריאות הקהילה שהתקיימה ב- 10 בינואר2020 עולה כי חלק מהנתונים ש יים ו עש לסייע ב איתור אנשים במצבי סיכון קיימים במרשם האוכלוסין, אך יש קושי ל קבל נתונים אלה מפאת שמירת סודיות. כמו כן, מהישיבה עולה כי לא יהיה אפשר לאתר חולים שקיבלו מנות דם לפני 72 ,החברה הישראלית לחקר הכבד נייר עמדה: גישה לאבחון וטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C ( HCV ) במטרה למגר את המחלה בישראל , 4 במאי2020 . 73 ,רוני בלנק ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל בשנים4 201 – 8 201, מרכז המח ,קר והמידע של הכנסת14 באוקטובר2018 :. ראו גם הכנסת ה- 20 ,, ועדת העבודה, הרווחה והבריאות פרוטוקול395 , 13 בדצמבר2016 ', עמ8 , 10 . 74 טיוטת חוזר המשנה למנכ"ל, תוכנית לאומית למיגורה בישרא ל של מחלת דלקת הכבד הנגיפית הכרונית מסוגC , אין תאריך, הועברה למרכז המחקר והמידע של הכנסת על ידי יובל דאדון, הממונה על התוכנית הלאומית למיגורHCV ,בישראל, דוא"ל26 ביולי2020 . 75 מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו ,כניות לאומיות תשובה על פניית מרכז המח ,קר והמידע של הכנסת22 ביוני 2020 . 76 בתשובה על פנייתנו מסר המשרד כי המאגר יכלול מידע על כלל המבוטחים בעלי אבחנה רלוונטית ("המתקיים עבורם אחד ממצבי הסיכון שהוגדרו על ידי משרד הבריאות") כמו גם דיווח על כל הפעולות שנעשו לצורך אבחון המחלה, הטיפול בה וההחלמה מ .מנה סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 20 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 1992, שהם כאמור אח ת מקבוצות הסיכון העיקריות להפטיטיסC , מאחר ש נתונים אלו א ינם מופיעים במערכות הממוחשבות. 77 למעשה ,ארבע שנים לאחר שהכריז המשרד על התוכנית למיגור הפטיטיסC ,בישראל נכון להיום היא טרם יושמה ,ולא ברור באיזה שלב נמצאת ההיערכות להפעלת מערכות המחשוב הנחוצות ליישום ה תוכנית , אם ישנה היערכות כזו. נציין כי בתשובתו הדגיש משרד הבריאו ת את החשיבות הרבה של יצירת מאגר מידע כללי, שיאפשר לו לעקוב אחר התקדמות יישום ה תוכנית הלאומית ולנטר אותה , ואף לסייע בהערכת משמעויותיה הכלכליות ובין השאר י הח סכון האפשרי עקב מניעת הצורך לטפל בסיבו כים הנובעים מהפטיטיסC .בעתיד המשרד מסר לנו כי הוא מתכנן להקים מערכת של רשם לאומי ולש י ד ווחו נתונים מפורטים ובלתי מזהים של כלל המבוטחים המתקיים אצלם אחד מ מצבי הסיכון שהגד י ר משרד הבריאות, ובהמשך יימסרו לו דיווח ים על כל הפעולות הנעשות עבורם לצורך אבחון, טיפ.ול והחלמה מהמחלה78 גם במקרה זו לא צוין.בפנינו תאריך יעד להקמת הרשם הלאומי 3.4 כוח אדם ,ככלל הטיפול בהפטיטיסC .ניתן בקהילה באישור של רופא מומחה במרפאת כבד ,עם זאת בעקבות הרחבת סל שירותי הבריאו ת והקביעה משנת 2018 ש לפיה חולים בכל רמת חומרה זכאים לקבל טיפול , ל א ברור אם כוח האדם הקיים מסוגל לספק את המענה הנדרש במקרה .שמספר הנבדקים והמטופלים החדשים יהיה גדול מאוד79 משיחות שקיימנו עם גורמי מקצוע עולה כי המומחיות ברפואת כבד, המכו נה הפטולוגיה (הרופאים המומחים בתחום מכונים הפטולוגים), שייכת ברובה לתחום הגסטרואנטולוגי ה .(מחלות דרכי העיכול) ובחלקה לרפואה פנימית לפי משרד הבריאות, נכון לסוף שנת2018 היו בישראל302 רופאים מומחים בגסטרואנטולוגיה ו- 59 .מתמחים בגסטרואנטולוגיה80 ,עם זאת לפי פרופ' דניאל שובל, לשעבר יו שב-ראש ,החברה הישראלית לחקר הכבד מרבית המומחים והמתמחים בגסטרו אנטולוגיה אינם עוסקים במחלות כבד , ומספר הרופאים בישראל המתמחים באופן ייחודי באבחון מחלות כבד בו טיפול ב הן קטן יחסית. 81 אין בידנו מידע על מספר מומחי הכבד )(הפטולוגים בישראל, אך ב- 13 ביולי2020 מסרה לנו " החברה הישראלית לחקר הכבד כי מספר רופאי הכב ד בארץ קטן מא וד וצפוי חסר קריטי." 82 77 ,משרד הבריאות, חטיבת הבריאות, סיכום ישיבת המועצה הלאומית לבריאות הקהילה10 בינואר2020 . 78 מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו ,כניות לאומיות תשובה על,פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב 22 ביוני 2020 . 79 ,רוני בלנק ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל בשנים4 201 – 8 201 ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת14 באוקטובר2018 . 80 ,משרד הבריאות וכ ח אדם במקצועות הבריאות2018 , יולי2019 ', עמ49 , 70 . 81 דניאל שובל, לשעבר יושב- ,ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, שיחה18 ביולי2018 . 82 אורן שבולת, יושב- ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע ,של הכנסת, מכתב13 ביולי2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 21 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm החברה הישראלית לחקר הכבד ומשרד הבריאות טענו כי יש צורך לערב גורמי רפואה נוספים, ובמיוחד רופאי משפחה, בטיפול במחלת ההפטיטיסC. 83 משרד הבריאות, החברה הישראלית לחקר הכבד ואיגוד רופאי המשפחה הסכימו כי רופאי המשפחה יכולים לעסוק במתן טיפול להפטיטיסC במקרים פשוטים, בעוד מקרים מורכבים יופנו לרופאי כבד., כפי שצוין גם בנייר העמדה של החברה הישראלית לחקר הכבד84 משרד הבריאות מסר לנו כי הוא החל בבניית תוכנית ,הדרכה בנושא85 והחברה הישראלית לחקר הכבד מסרה לנו כי נבנתה תוכנית הכשרה ייעודית לרופאי המשפחה , והיא.נמצאת בדיון86 עם זא,ת יש אי-בהירות ב שאלה אם רופאי משפחה צריכים לעסוק גם באיתור הנשאים והחולים. בישיבת המועצה לבריאות הקהילה מ- 10 בינואר2020 טען משרד הבריאות כי הקשר הקבוע של אנשים עם רופאי המשפחה מגדיל את הסיכוי שרופאים אלו יצליחו לאתר מטופלים ולה.ניעם לפעולה87 משרד הבריאות מסר לנו כי במסגרת ה תוכנית הלאומית למיגור הפטיטיסC בישראל קופות החולים תפעלנה באופן עצמאי לאיתור חולים ונשאים בקרב קבוצות סיכון , וזאת באמצעות בדיקות סקר ל אנשים במצבי סיכון כמו גם במסגרת סיקור "אופורטוניסטי", כלומר פנייה למטופלים.במצבי סיכון הפונים למרפאות מסיבות אחרות88 מתשובת המשרד לא ברור אם האיתור י יעשה על ידי רופאי המשפחה,. עם זאת ה משרד הדגיש בפנינו כי יפעל יחד עם קופות החולים לצמצם את ההליכים הביורוקרטי ים ה כרוכים בתהליך האיתור. 89 עמדת האיגוד לרפואת המשפחה היא כי רופאי המשפחה י כולים לקחת חלק במתן הטיפולים, אך העומס הכבד המוטל עליהם מונע מהם .לעסוק בבדיקות הסקר90 לדברי פרופ' אמנון ,להד יו שב-ראש המועצה הלאומית לבריאות הקהילה , ממאי2020 ואילך הלחץ על המרפאות ורופאי הקהילה גדל מאוד, ולכן הוספת עוד מטלות היא בעייתית. פרופ' להד הציע ל למוד מחוסר היעילות של בדיקות הקורונה – ש לדבריו יצרו לחצי ם על הרופאים הראשוניים, ול בצע את 83 שם; מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו ,כניות לאומיות תשובה על ,פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב 22 ביוני 2020 . 84 מיכל שני, יושבת- ,ראש איגוד רופאי המשפחה בישראל, שיחה2 ביולי2020; אורן שבולת, יושב-ראש החברה הישרא ,לית לחקר הכבד ,תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב13 ביולי2020; מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו ,כניות לאומיות תשובה על,פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב 22 ביוני 2020 . 85 מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו ,כניות לאומיות תשו בה על,פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב 22 ביוני2020 . 86 אורן שבולת, יושב- ,ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב13 ביולי2020 . 87 ,משרד הבריאות, חטיבת הבריאות, סיכום ישיבת המועצה הלאומית לבריאות הקהילה10 בינוא ר2020 . 88 יובל דאדון, הממונה על התוכנית הלאומית למיגורHCV ,בישראל, שיחות טלפון13 ביולי ו- 22 ביולי2020 . 89 לדוגמה, המשרד מסר כי הוא מכין פנייה רשמית למשרד העבודה והקליטה כדי לקבל נתונים על ארץ הלידה של מבוטחים וכך לאתר אנשים במצבי סיכון. יובל דאדון, הממונ ה על התוכנית הלאומית למיגורHCV ,בישראל, שיחות טלפון13 ביולי ו- 22 ביולי2020 . 90 מיכל שני, יושבת- ,ראש האיגוד לרפואת המשפחה, שיחת טלפון2 ביולי2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 22 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הזימונים בצורה אחרת: פנייה עצמית של מטופל לאחות שתשלח את ה בדיקה, או פנ י יה מרוכזת שלא דרך רופא המשפחה, בדומה להפניה לממוגרפיה ה נעשית .ממרכז הפניות91 ניתן לשאול אם רצוי ל הגדיל את מעורבות רופאי המשפחה בביצוע בדיקות הסקר הכלליות או בביצוע הסיקור האופורטוניסטי, ואם כן– אם משימה זו תוביל להגדל ת עומס העבודה על רופאי המשפחה ו כיצד ניתן לצמצ מו .כמו כן, אילו משאבים נדרשים ל קופות החולים כדי שיוכלו לבצע את בדיקות הסקר? לדוגמה גישה ל.מידע או סבסוד כוח האדם שיעסוק בנושא זה 3.5 תקציב בין השנים1999 ו- 2018 הוכנסו ל סל שירותי הבר יאות טיפולים תרופתיים להפטיטיסC בסכום מצטבר של כ- 255 "מיליון ש ח . מדובר בתקציב שניתן לבסיס עלות ,הסל ויש לזכור כי עלות סל שירותי הבריאות מעודכנת מדי שנה על פי מדדים שונים. 92 המשרד מסר כי הוא מממן במסגרת הסל גם את בדיקות הפיברוזיס וכי הדבר מקנה לקופות מקור מימון נוסף; בשנת2016 הוקצה לצורך זה סכום של5.58 .מיליון ש"ח עם זאת, התקציב לא כלל מימון ל בדיקות סקר באוכלוסייה . שאלנו את המשרד מהי עמדתו באשר לטענה ש קופות ה חולים זקוקות לתקציב נוסף לצורך איתור הנשאים והחולים, והמשרד השיב כי הנושא נמצא .בדיון בהנהלת המשרד93 ,באשר לעלויות הטיפול מעיון בדיוני ועדות הכנסת עולה כי עלות הטיפול התרופתי לכל מטופל ירדה ב מידה רבה בשנים האחרונות. ביולי2015 נמסר ממשרד הבריאות כי העלות הי א350,000 שקלים; בפברואר2016 מסר המשרד כי העלות היא160,000 – 170,000 שקלים; וביולי2017 מסר המשרד כי העלות עומדת על80,000 – 100,000 .שקלים94 בדיון שהתקיים ב- 10 בינואר 2020 במועצה הלאומית לרפואת הקהילה נאמר שעלות התרופה להפטיטיסC היא100,000 ש"ח למטופל, אם כ י ניתנת הנחה לאחר מספר מסוים של טיפולים. לעומת זאת החברה הישראלית לחקר הכבד מסרה לנו של פי ידיעתה, עלות הטיפול היא כ- 20,000 .ש"ח95 מרכז המחקר והמידע של הכנסת בדק ו מה המחיר ,לצרכן, כולל מע"מ של החומרים הפעילים שהוכנסו לס ל משנת2015 ואילך לפי רשימה שהועברה ילא מ נו .משרד הבריאות על פי הבדיק ,ה המחיר לצרכן של תרופות אלה (למעט ,תרופה אחתDaklinza , שלא מצאנו את מחיר ה בפרסום 91 אמנון להד, יושב- ,ראש המועצה הלאומית לרפואת הקהילה, דוא"ל15 ביולי2020 . 92 מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ,ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 22 ביוני2020 . 93 .שם 94 הכנסת ה- 20 ,, ועדת העלייה, הקליטה והתפוצות של הכנסת פרוטוקול27 , 28 ביולי2015 ', עמ9; הכנסת ה- 20, י שיבה משותפת של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות ,וועדת העלייה, הקליטה והתפוצות פרוטוקול166 ופרוטוקול71 ,)(בהתאמה9 בפברואר2016 , 'עמ1 1 ; הכנסת ה- 20 ,ועדת העליי ,ה, הקליטה והתפוצות פרוטוקול233 , 25 ביולי2017 , 'עמ5. 95 אורן שבולת, יושב- ,ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב13 ביולי2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 23 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm )המעודכן של משרד הבריאות הוא34,000 – 67,000 שקלים, לעומת50,000 – 90,000 שקלים לפי בדיקה מ אוקטובר2018 , 96 כלומר מחיר הטיפול קט ן ולכן באותו תקציב אפש ר לטפל ביותר .מטופלים ,כמו כן נדגיש כי מדובר במחיר לצרכן )(כולל מע"מ ואין זה בהכרח המחיר ש משלמות קופות החולים בעבור התרופות, שכן הן עשויות לרכוש את ה תרופות במחיר נמוך יותר. 97 נציין כי יש הסכם חלוקת עלויות בין משרד הברי אות , קופות החולים וחברות תרופות מסוימות , .שלפיו מעל מספר מסוים של טיפולים תינתן הנחה או שהעלויות יכוסו בידי חברות התרופות .שאלנו את משרד הבריאות מהי תקרה זו, אך המשרד השיב כי מדובר בסוד מסחרי98 בבחינת עלויות הטיפול יש לתת את הדעת גם לחיסכון התקציבי למערכת הבריאות ממניעת החמרה במצבם של החולים. בט יוטת חוזר המשנה למנכ"ל בנושא ה תוכנית הלאומית נכתב כי למחלה זו, נוסף על השלכותיה הבריאותיות והציבוריות, יש השלכות כלכליות משמעותיות על מערכת הבריאות, ו גורמי מקצוע שונים מסרו לנו כי הטיפול המוקדם במחלת ההפטיטיסC עשוי להביא לחיסכון רב ,בטווח של כמה שנים שכן הוא יוביל לחיסכון ב עלויות הגבוהות הכרוכות ב טיפול בשחמת כבד, כולל השתלת כבד. שאלנו את משרד הבריאות אם הכנסת התרופות החדשות לסל שירותי הבריאות אכן הביאה לירידה בעלות הטיפול בחולי הפטיטיסC . המשרד השיב כי הרציונל במסקנה ז ו סביר ונחקר בעולם, וכי יש מקום לחקור.את הנושא באופן פורמלי99 ,עם זאת לא צוין במענה זה אם יש בכוונת המשרד לבדוק נושא ז ה .בעצמו ניתן לשאול אם התקציב ש ניתן לקופות החולים מספ י ק, אם נדרש להעביר לקופות תקציב נוסף לצורך איתור ואם כן – באיזה סכום. לחלופין – האם הירידה במחירי התרופות החדשות בשנים האחר ונות והחיסכון התקציבי ממניעת ההחמרה במצבם של המטופלים בהן מאפשר ים לקופות להפנות חלק מ התקציב שהוקצה לכך לתהליכי איתור החולים והנשאים והבאתם לטיפול? * 96 להלן רשימת ה :תרופות שזיהינו על בסיס הרשימה שמסר לנו משרד הבריאותZepatier, Viekirax, Exviera, Daklinza, Sovaldi, Vosevi, Mavyret, Harvoni, Epclusa . השמות המסחריים של התרופות זוהו באמצעות מאגר התרופות של משרד הבריאות, אתר כל הבריאות של משרד .הבריאות וחוזרי מנכ"ל ההערכה אינה כוללת את התרופהExviera , מאחר שלפי משרד הבריאות תרופה זו ניתנת .בשילוב עם תרופות אחרות בלבד אכ מור, לא מצאנו את התרופהDaklinza במחירון. ל מחירי התרופות ראו: משרד הברי ,אות מחירון לתרופות המחייבות במרשם רופא :, עודכן1 באפריל 2020 ,. רשימת החומרים הפעילים: מירי כהן מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, תשובה ע ,ל פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב22 ביוני2020 . 97 ,שלי לוי הצעת משרד הבריאות להפחית את דמי ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות שנרשמה להן חלופה גנרית , מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת28 ביוני2011 . 98 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב 22 ביוני2020 . 99 המשרד ציין כי הקמתו והפעלתו של הרשם ה לאומי, קרי מאגר המידע הכללי, יסייע במלאכה זו. מירי כהן, מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ,ותוכניות לאומיות, משרד הבריאות, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב22 ביוני2020 . סוגיות ב התמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 24 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm נראה כי גם היום, כשנתיים לאחר פרסום מסמכנו הקודם בנושא, שאלות אלה ואחרות , שלהבנתנו הן מרכזיות וחשובות לבחי נת אופן ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל , נותרו ללא מענה . בה י עדר מידע מלא קיים קושי מהותי לדון ב השלכות האפשרויות של יישום התוכנית הלאומית, ואם לא ייאסף מידע זה בעתיד קיים חשש ש לא יהיה אפשר.לבחון את יעילותה 4 . הפטיטיסC )בקרב כלואים (אסירים ועצורים שירות בתי הסו הר )(להלן: שב"ס הוא ארגון הכליאה הלאומי, הפועל תחת המשרד לביטחון הפנים. אחת ממטרות יו של המשרד היא "לקיים מערך כליאה לאומי יעיל ובטוח, תוך מתן תנאי "כליאה ראויים ונאותים לאסירים ולעצורים והנחת התשתית לשילובם מחדש בחברה. 100 נבהיר כי אסירים הם כלואים שדינם כבר נגזר, ו עצורים הם כלואים שדינם טרם נגזר או שטרם הוגש .נגדם כתב אישום101 לפי סעיף1 )(א ל פקודת נציבות שירות בתי הסוהר04.44.00 , " אסיר יהיה זכאי לטיפול הרפואי הנדרש לשם שמירה על בריאותו ותנאי השגחה מתאימים לפי דרישת רופא של ש י רות בתי הסוהר." בסעיף1(ב) נכתב: " השירותים הרפואיים כפי שהוגדרו על ידי משרד הבריאות ישמשו קו מנחה במסג רת החלטות גורמי מערך הרפואה בשב"ס בדבר מתן טיפול רפואי לאסיר. " ובסע י ף1(ג) נכתב: "הטיפול הרפואי יינתן באיכות סבירה ובזמן סביר, והכל בכפוף לשיקול דעת .רפואי ובמסגרת המשאבים ומקורות המימון העומדים לרשות שב"ס" 102 בינואר2020 פורסם נוהל חדש של מערך הרפואה של שיר ,ות בתי הסוהר שלפיו קופות החולים .אחראיות למתן טיפולים לאסירים או לעצורים במשך השנה הראשונה לכליאתם לפי הנוהל, יש לשלוח התחייבות לקופת החולים ש,בה מבוטחים האסירים או העצורים103 קרי הטיפול ממומן בידי הקופה שב ה חברים האסירים או העצורים. 104 4.1 הסיכון להפטיטיסC בקרב כלואים משיחות עם גורמים שונים כמו גם מהמקורות ש עליהם הסתמכנו עולה כי בקרב אוכלוסיית הכלואים יש משתמשי סמים בהזרקה, שהם קבוצה בסיכון גבוה לשאת את הנגיף הגורם למחלת הפטיטיסC. 105 בפרסום של ארגון הבריאות העולמי משנת2018 מובאת הערכה כי השכיחות של הפטיטיסC היא בשיעור של כ- 64% בקרב כלואים שהשתמשו בעבר בסמים בהזרקה. כמו כן ,מצוין כי הסיכון להדבקה בסביבה סגורה גדל עקב פעולות כמו שימוש בסמים בהזרקה 100 ,המשרד לביטחון הפנים כליאה ושיקום :, כניסה24 בספטמבר2018 . 101 לפי פקודת בתי הסוהר [נוסח חדש], תשל"ב– 1971 , אסיר מוגדר בתור "הנתון כדין במשמורת בית סוהר". לפי תקנות סדר הדין הפלילי (סמכויות אכיפה– מעצרים) (תנאי החזקה במעצר), תשנ"ז– 1997 , עציר מוגדר בתור "מי שנעצר ומוחזק במשמורת במקום מעצר", כלומר .מי שטרם נשפט 102 ,שירותי בתי הסוהר הטיפול הרפואי באסיר :, עודכן15 במאי2019 . 103 ,שירות בתי הסוהר טיפול רפואי לאסירים/עצורים עד שנה :, עודכן20 בינואר2020 . 104 נציין כי בפקודה שהייתה תקפה בשנת2018 ,נקבע כי אסירים זכאים לשירותים הניתנים לחברי שירותי בריאות כללית. רוני בלנק ההתמודדות עם הפטיטיסC בישראל בשנים4 201 – 8 201 ,, מרכז המחקר והמידע של הכנסת14 באוקטובר2018 . 105 לדוגמה, אורן שבולת, יושב- ,ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת13 ביולי2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 25 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm קעקועים בעור .וקיום יחסי מין בין גברים בהמלצות ה- CDC , שלפיהן יש לבצע בדיקות סקר בקרב כלל אוכלוסיית הכלואים, מובאות הער כות ש שכיחות המחלה בקרב אסירים עומדת על כ- 16% . עם זאת, יש מחלוקת בשאלה אם יש להתייחס לכלל הכלואים כאוכלוסייה בסיכון, ולהתוות את .מדיניות האיתור בהתאם, או להתמקד בקבוצות סיכון בקרב אוכלוסיית הכלואים בנייר עמדה של איגוד רופאי בריאות הציבור מ- 27 בינואר2020 נכ תב כי בכל הנוגע לסיקור ולטיפול בהפטיטיסC "אוכלוסיית הכלואים בכללותה מוגדרת כקבוצת סיכון מובחנת בפני עצמה ובלתי תלויה בזיקתה בקבוצות ה סיכון האחרות" (הדגשה במקור), וזאת על פי המלצותיהם של ארגוני .בריאות מובילים106 כמו כן, לפי איגוד רופאי בריאות הציבור, אסירים משוחררים הם קבוצת סיכון בשל החשש שיעבירו את הנגיף ב .קהילה שאלנו את משרד הבריאות אם אסירים הם קבוצת סיכון, שכן בשנת2018 מסר לנו משרד הבריאות כי אסירים משוחררים ה ם קבוצת סיכון להפטיטיסC. 107 המשרד השיב כי עמדתם של גורמי המקצוע הרפואיים במשרד הבריאות ובשירות בתי הסוהר היא כי אוכלוסיית האסירים אינה .קבוצת סיכון לכשעצמה108 במענה נכתב כי "ההדבקה מתבצעת באופן מג'ורי דרך הדם ולא ,דרך שהות משותפת או חלוקת מזון, לדוגמה באמצעות שימוש חוזר במחטים הנגועות בנגיף ".אך לא הוצגו עדויות לנוכחות מזרקים בבתי הסוהר בישראל המשרד לא התייחס בתשובתו לאסירים משוחררים, שכאמור הוצגו בתשובתו משנת2018 .כקבוצת סיכון מתשובת משרד הבריאות עולה ש סוגיה מרכזית בהערכת הסיכון של אסירים היא שיעור .המשתמשים בסמים בהזרקה בקרב כלואים בישראל משרד הבריאות טען כי אי-אפשר להסתמך על מחקרים מהעולם בהערכת.שיעור השימוש במזרקים בקרב האסירים בישראל109 נציין כי החברה הישראלית לחקר הכבד מסרה כי עמדתה היא שהסיכון המוגבר להפטיטיסC בקרב אסירים נובע מכך ש ב אוכלוסייה זו שיעור גדול של משתמשי סמים בהזרקה, ולא מעצם היותם אסירים. באותו מענה העריכה החברה גם כי השכיחות של ה פטיטיסC בקרב אסירים היא בין% 0 1 ל- % 0 3. 110 .לא ידוע לנו על מה מבוססת הערכה זו 106 איגוד רופאי בריאות הציבור טען כי היעדר התיעוד של הדבקות בהפטיטיסC בין כותלי הכלא מעיד על ה י עדר של אמצעי סיקור וניטור של מחלה זו בכלא ,. איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל בדיקת הסיקור למחלת הצהבת מסוגC באוכלוסיית הכלואים , 27 בינואר2020 . 107 ,מירי כהן, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה וע"ר, משרד הבריאות, מכתב16 בספטמ בר2018 . 108 בדומה לכך החברה הישראלית לחקר הכבד מסרה לנו כי אסירים הם קבוצת סיכון להפטיטיסC אך לא מעצם היותם אסירים אלא מכך שאוכלוסיה זו "מועשרת במשתמשים בסמים בהזרקה. כך בשיתוף גורמי הסיכון האחרים נוצרה אוכלוסייה בה יש יותר נשאיHCV ." בתשובה נכתב כי מידע.זה מגיע מהעולם ולא נבדק בארץ אורן שבולת, יושב- ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, תשובה על פניית מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת, מכתב13 ביולי2020 . 109 מירי כהן , מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ות ו כניות לאומיות תשובה על,פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב 22 ביוני20 20 . 110 אורן שבולת, יושב- ,ראש החברה הישראלית לחקר הכבד, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב13 ביולי2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 26 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm אפשר לשאול אם נעשה מחקר על היקף השימוש בסמים ומאפייניו בקרב אסירים בישראל, או אם מתוכנן מחקר כזה, ואם לא– .על מה מבסס השב"ס את מדיניותו כמו כן, האם אסירים משוחררים הם קבוצת סיכון להפטיטיסC , ואם כן– כיצד אפשר ?לצמצם סיכון זה 4.2 נתונים ממענה שב"ס על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת עולה כי בדצמבר2019 היו בישראל 12,620 ,כלואים111 ה שמ ם כ- 5,000 (כ- % 40 ) היו בעלי מחלה כרונית כלשהי (לא רק הפטיטיס C .) שאלנו את שב"ס אם הוא פועל לאבחון הפטיטי סC בקרב כלואים, ואם כן – באיזה שלב. שב"ס מסר למרכז המחקר והמידע של הכנסת כי כיום נעשים ,בשלב הקליטה תשאול של האסירים בדיקת מסמכים ובדיקה במערכת שיתוף מידע רפואי. שב"ס הוסיף כי יש לו גישה לתיקים הרפואיים של הכלואים בקופות החולים וכי הוא מרוצה מהיקף הגישה ה.קיימת112 כלומר, כאשר מגיע כלוא בעל אבחנה של הפטיטיסC , יש לשב"ס גישה למידע זה. כמו כן שב"ס מסר כי בכל הכנה לפרוצדורה רפ ו אית פולשנית נלקחות בדיקות להפטיטיסC . שב"ס מסר לנו שמספר הכלואים בעלי אבחנה של הפטיטיסC הוא דינמי מאחר ש אסירים נכנסים ויוצאים באופן תדי .ר בממוצע, בשנים2018 ו- 2019 היו כ- 400 .כלואים בעלי אבחנה זו113 נתונים אלו מתייחסים לכלואים שניתנה להם אבחנה מתועדת של הפטיטיסC , וייתכן ש מספר הנשאים בפועל .או החולים בקרב הכלואים הוא גדול יותר נכון ל- 14 ביולי2020 היו402 אסירים בעל אבחנת הפטיטיסC ( HCV .) בתרשים4 הצגנו את .התפלגות מצבם של האסירים תרשים4: הת פלגות 402 האסירים עם אבחנת הפטיטיסC לפי סטטוס הטיפול בהם , 14 ביולי2020 114 111 נתון זה כולל6,048 ,שפוטים פליליים2,496 ,עצורים פליליים2,966 שפוטים ביטחוניים ו- 1,110 עצורים ביטחוניים. הנתון אינו כולל עצורי ימים ואינ ,ו כולל עצורים מינהליים. מרים מדר, רע"ן רפואת אסירים, שירותי בתי הסוהר, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת ,מכתב28 ביוני2020 . 112 ,מרים מדר, רע"ן רפואת אסירים, שירותי בתי הסוהר, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב28 ביוני2020 . 113 .שם 114 ,מרים מדר, רע"ן רפואת אסירים, שירותי בתי הסוהר, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב14 ביולי2020 . 20 46 78 127 131 בתהליך קבלת אישור לטיפול (מהקופות או משב"ס) מסרבים לביצוע בירור או טיפול בתהליכי בירור(מבצעים בדיקות) סיימו קבלת טיפול לא זקוקים לטיפול סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 27 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm ניתן לראות בתרשים4 כי כשליש מ- 402 האסירים בעלי אבחנתHCV סיימו טיפול וכשליש הוגדרו כמי שאינ ם זקוק ים לטיפול (כ- 33%). לא ידוע לנ ו על בסיס מה הוגדרו אסירים כמי שאינ ם זקוק ים לטיפול, כלומר אם הם בהכרח ביצעו בדיקות. כמו כן, כחמישית מהאסירים נמצאים בתהליך בירור של מצבם,, כלומר שהם מבצעים בדיקות וכ- 11% נוספים סירבו לבצע בירור או לקבל.טיפול כ- 5% ( 20) נמצאים בתהליך של קבלת אישור לטיפול , כ לומר קבלת התחייבות למימון הטיפול מקופות החולים שבה ן הם חברים במהלך השנה הראשונה לכליאתם או אישור .הוצאת הזמנה לרכישת התרופה בהליך פנימי של שב"ס לא ידוע לנו מהו משך ת הליך הב רור י, שכאמור, כ יום כחמישית מהאסירים המאובחנים בהפטיטיסC מנ צאים במהלכו, וכן אין ביד נו מידע על משך ההמתנה לקבל ת אישור לטיפול, שכ- 5% .מהמאובחנים ממתינים לקבלתו 4.3 תקציב שאלנו את שב"ס מהו התקציב הכללי המוקצה למחלקת הרפואה, ו כמה ממנו הוקצה לטיפול במחלת ההפטיטיסC . נתוני התקציב מופיעים בטבלה1. טבלה1: תקציב מערך הרפואה בשב"ס וההוצאה התקציבית ע ל הפטיטיסC ,, בשקלים 7 201 – 9 201 115 שנה תקציב מערך ה רפואה עלות הטיפול ב הפטיטיסC שיעור עלות הטיפול ב-הפטיטיס C מתוך תקציב מחלקת רפואה 2017 66,806,000 1,923,000 2.88% 2018 63,500,000 2,467,000 3.89% 2019 73,000,000 3,040,000 4.16% ניתן לראות בטבלה1 כי תקצ יב מערך הרפואה בשנת2019 היה גבוה בכ- 9% בהשוואה לשנת 2017 , בעוד התקציב שהופנה לטיפול בהפטיטיסC היה גבוה ב- 58% . שיעור עלות הטיפול בהפטיטיסC מכלל תקציב מחלקת הרפואה במהלך השנים2017 – 2019 גדל והוא ע מד בשנת 2019 על כ- 4%. נציין כי אין ביד י נו נתונים מדויקים על מספר המא ובחנים עם הפטיטיס בשנים 7 201 – 8 201 . בשנת2018 העביר ליד י נו השב"ס הערכה ש לפיה יש כ- 450 מאובחנים, 116 כלומר אפשר לומר.בזהירות שלא חל שינוי משמעותי במספר המאובחנים בשנים אלה 115 השיעור חושב על ידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת. י ,ובל ארליך, ראש לשכת הנציבה, שירות בתי הסוהר תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, ,מכתב 30 באוגוסט2018 ; מרים מדר, רע"ן רפואת אסירים, שירות בתי הסוהר, תשובה על פניית מרכז המחקר ,והמידע של הכנסת, מכתב28 ביוני2020 . 116 י ,ובל ארליך, ראש לשכת הנציבה, שירות בתי הסוהר תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, ,מכתב 30 באוגוסט018 2. סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 28 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm 4.4 סוגיות בביצוע בדיקות הסקר ובמתן הטיפול ל כלואים אחת השאלות העולות באשר לכלואים ה יא אם יש לבצע בדיקות סקר בקרב כלל הכלואים לשם אבחון חולי הפטיטיסC ונשאים .סוגיה זו אף נדונה בבג"צ במסגרת עתירה שהגיש ארגון רופאים לזכויות אדם (בג"צ7236/18 (. 117 שירות בתי הסוהר מסר לנו כי ב-1 באוגוסט2020 יתחיל ל ערוך סקר בקרב אסירים ו עצורים חדשים, וכי ב-1 במר ץ 2021 יחל סקר בקרב אנשים כלואים במשך חצי שנה או יותר, שבמסגרתו ייסקרו אסירים השוהים בשב"ס הנמצאים בקבוצות סיכון וכל המעוניין לענות על השאלון ולבצע .את הבדיקה118 שאלנו את שב"ס אם מתקיימות פעילויות להעלאת המודעות להפטיטיסC בקרב כלואים, ושב"ס מסר לנו כי מת קיימות הרצאות ושיחות פרטניות במסגרת המרפאה וקבוצות הטיפול, וכמו כן מועברות הרצאות מומחים באמצעות "רדיו פוקוס" (תחנת רדיו .)לכלואים119 שאלנו את שירות בתי הסוהר על הקשיים העיקריים בהתמודדותו עם הפטיטיסC , ושב"ס מסר ,לנו כי יש שני קשיים עיקריים. ראשית לא תמיד ה כלואים משתפ ים .פעולה בנוגע ל אסירים ש מסרבים להיבדק או לקבל טיפול להפטיטיסC , מסר שב"ס כי חלקם לא מעוניינים לבצע בדיקות, גם לא לאחר נסיונות שכנוע חוזרים; חלקם מעדיפים להשתחרר ולקבל את הטיפול בקהילה; וחלקם אינם מציינים .את הסיבה לסירוב120 שנית, מתשובת שב"ס עולה ,כי יש לו קשיים ביחסיו עם גורמי חוץ המעורבים במתן הטיפול וב פרט בעבודה מול ביטוח לאומי ומול קופות החולים. שב"ס הוסיף כי תהליך קבלת המימון מהקופות הוא קשה מאוד ודורש מעורבות בדרגים גבוהים, וכי משרד הבריאות פועל לקדם נושא .זה121 בטיוטת חוזר המשנה למנכ"ל העוסק ביישום ה תוכנית הלאומית למיגור הפטיטיסC בישראל נכתב בין השאר כי קופות החולים אחראיות לשמירת הרצף האבחוני והטיפולי של .קבוצות שונות ובהן אסירים משוחררים122 נציין כי פנינו לקופות החולים בבקשה לקבלת מידע על מספר הבקשות המתקבלות משב"ס ו מספר ה בקשות ש אושרו, אך לא.קיבלנו מענה ניתן לשאול כיצד אפשר לה גביר את שיתוף הפעולה של הכלואים ב התמודדות עם הפטיטיסC , ואילו מנגנונים עשויים לסייע בשיפור המעקב אחר תהליך זה. כמו כ ן, מהם ה חסמים 117 הדיון הופסק לא חר הודעת שב"ס כי גובשה טיוטת נוהל לקידום מדיניות לאבחון נשאי המחלה בקרב אסירים ועצורים הנקלטים למשמורת בשירות בתי הסוהר, וכן לטיפול מעקב רפואי כנדרש, וכי נוהל זה יתפרסם עד1 באוגוסט2020. כמו כן הוחלט כי מ-1 במרץ2021 ואילך יתאפשר איתור וולונטרי של נשאי המ חלה בקרב כלל הכלואים בבתי הסוהר. בג"ץ7328/18 רופאים לזכויות אדם נ' שירות בתי הסוהר ושר הבריאות ,פסק דין , 8 ביוני2020 ., אתר נבו 118 מרים מדר, רע"ן רפואת אסירים, שירות בתי הסוהר, תשובה ,על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת, מכתב28 ביוני2020 . 119 .שם 120 .שב"ס ציין כי חלק מהסרבנים מוכרים כמשתמשים בסמים ו/או כבעלי בעיות נפשיות. שם 121 ,מרים מדר, רע"ן רפואת אסירים, שירותי בתי הסוהר, תשובה על פניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת14 ביולי2020 . 122 קבוצ ות נוספות שצוינו בחוזר הן נגמלים מסמים ומטופלים העוברים בין קופות. טיוטת חוזר המשנה למנכ"ל, תוכנית לאומית למיגורה בישראל של מחלת דלקת הכבד הנגיפית הכרונית מסוגC ,, אין תאריך, הועברה למרכז המחקר והמידע של הכנסת על ידי יובל דאדון הממונה על התוכנית הלאומית למ יגורHCV ,בישראל, דוא"ל26 ביולי2020 . סוגיות בהתמודדות עם הפטיטיסC בישראל | 29 הכנסת– מרכז המחקר והמידע www.knesset.gov.il/mmm הבירוקרטיים הו אחרים המקשים את ,העבודה המשותפת בין שב"ס לבין קופות החולים וכיצד ניתן להתגב.ר על קשיים אלו