מסמך מ.מ.מ ישיבת ועדה

מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרד הבריאותבנושאסיועממשלתילחולים כתיבה: מרבפלג-גבאי אישור:| שלילוי,ראשצוות תאריך:כ"ובחשווןתשפ"א, 13 ב נובמבר 2020 סקירה הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים תוכןעניינים תמצית ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 1 1. מבוא:מחלתהצליאק ................................ ................................ ................................ ......... 3 2. אבחוןהמחלה ................................ ................................ ................................ .................... 6 3. היקףהתחלואהבישראל ................................ ................................ ................................ ...... 8 3.1 חוליםמאובחנים ................................ ................................ ................................ .............. 9 3.2 חוליםלאמאובחנים ................................ ................................ ................................ ....... 12 4. תזונהכגורםמרכזיבטיפולבמחלה ................................ ................................ ..................... 16 5. סיועממשלתילהנגשתמזוןנטולגלוטןלחולים ................................ ................................ ..... 18 5.1 סיועכספיפרטני לחולים ................................ ................................ ................................ . 20 5.1.1 המסגרתהחוקיתואופןמתןהסיוע ................................ ................................ .............. 22 5.1.2 זכאותלסיוע ................................ ................................ ................................ ............. 23 5.1.3 מנגנוןניהולהסיוע ................................ ................................ ................................ ..... 24 5.1.4 עלותהסיועלמדינה ................................ ................................ ................................ .. 26 5.1.5 סטטוסההמלצהלמתןסיועכספיפרטנילחולים ................................ .......................... 27 5.2 הקלתחסמיםרגולטוריים ................................ ................................ ................................ 28 5.2.1 יבואמזוןללאגלוטן ................................ ................................ ................................ ... 28 5.2.2 ייצורמזוןללאגלוטן................................ ................................ ................................ ... 31 5.3 סיכוםסטטוסכללהמלצותהוועדההבין-משרדית ................................ ............................ 35 6. דיון ................................ ................................ ................................ ................................ . 36 6.1 העדרמידעעלהיקףהתחלואה וחשיבותהגברתהמודעותלמחלה ................................ ... 36 6.2 בחירהביןאפיקיהסיועלחולים ................................ ................................ ........................ 36 6.3 דילמותבקביעתדרכיהסיוע ................................ ................................ ........................... 37 6.4 התייחסותכלכליתלאורחחייםמונעתחלואה ................................ ................................ ... 37 הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 1 תמצית מסמך זה הוכן לבקשת חבר הכנסת יוסף ג'בארין, ועניינו דרכי האבחון והטיפול ב מחלת הצליאק, השלכותיה הכלכליותעלהחולים,וכןהמלצות הוועדההבין-משרדיתלבחינתסיועממשלתילחוליצליאק ואופןיישומ ן.  מחלתהצליאקהיאמחלהאוטואימוניתהנובעתמרגישותלאחדהחלבוניםהמרכיבים אתהגלוטן– חומרהנמצאבדגניםובמוצריהם.בבסיסהמחלהישגורםתורשתי,והיא מושפעתגםמנסיבותסביבתיות,שאינןידועותבמלואן.שכיחותהמחלהבמדינותרבות ובישראלמוערכתב- 0.5% – 1% .  המחלהמתאפיינתבפגיעהבריריתהמעיהדק,העלולהלגרוםלספיגהלקויהשלרכיבי תזונה חיוניים בגוף ולמחלות נלוות. בצורתה המוכרת בעבר, תסמיניה הבולטים היו קשורים למערכת העיכול, במיוחד בילדים קטנים. כיום היא מתגלה גם בגילאים מאוחריםיותר,מתבטאתבתסמיניםמגווניםבמערכותרבותבגוף,ולעתיםאינהמלווה בתסמיניםכלל.  אבחוןצליאקמתבססבדרךכללעלבדיקתדםבשלבראשון,וביופסיהשלהמעיהדק לשם אימות האבחנה – בשלב שני. השכיחות הגבוהה של המחלה ללא תסמינים חיצונייםאוטיפוסייםמביאהלכךשחוליםרביםאינםמאובחנים.  משרד הבריאות מעריך כי שיעור כלל החולים באוכלוסייה – מאובחנים ושאינם מאובחנים– הואבין1:100 ל- 1:150 ,כלומרמדוברבציבורהמונה62,000 – 93,000 בני אדםבישראל.  בידימשרדהבריאות איןנתוניםעלמספרהחוליםהמאובחנים.עלסמךנתונים שמרכז המחקר והמידע של הכנסת קיבל משירותי בריאות כללית, מקופת חולים מאוחדת ומ לאומית שירותי בריאות ניתן להעריך את מספר החולים המאובחנים בישראל בכ- 44,600 בני אדם. בכל שנה מאובחניםחו לי צליאק חדשים ,ולהערכתנו על בסיס נתונישלושקופותאלה, בשנת2019 אובחנויותרמ- 3,500 חוליםחדשים. ככלהנראה קיים תת-אבחון בחלק מ קבוצות האוכלוסייה כגון האוכלוסייה החרדית והערבית)( מסיבותשונות.  לצליאק אין עדיין תרופה, והטיפול היחיד בה הוא תזונה נטולת גלוטן לחלוטין, לכל החיים.לתזונהזו,שהיאפחותמגוונתויותריקרהמתזונההמכילהגלוטן,ישביןהשאר השפעותכלכליות.  בשנת2017 התפרסםדוחהוועדההבין- משרדיתלבחינתסיועממשלתילחוליצליאק, בראשות משרדהבריאות.דוחהוועדהמתייחסלשניהיבטיםעיקריים:המחירלצרכןשל מוצרים נטולי גלוטן, וחסמים רגולטוריים לייצור וליבוא של מוצרים אלה – חסמים המשפיעים על המגוון, האיכות והמחיר שלהם. הוועדה המליצה להתייחס להצעותיה הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבי שראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 2 כאלמכלולשלם.בנוסףפורסםבשנת2018 מתווהלסבסודמזוןנטולגלוטןלזכאים, שהוכןעל- ידיצוותשלהמועצההלאומיתלביטחוןתזונתי.  הוועדההבין-משרדיתהמליצהכילחוקביטוחבריאותממלכת י,התשנ"ד- 1994 תצורף תוספתייעודיתנפרדת,ובהיוגדרומוצרימזוןנטוליגלוטןשעבוררכישתםתינתןתמיכה שלאתותנהבמבחניהכנסה. לפי דוח הוועדה הבין- משרדית, בהתבסס על נתוני צריכה ממוצעת לאדם של סל  מוצרים בסיסי ומוגדר, הפער לאדם עבור קניית סל מוצרים נטולי גלוטן עומד על כ- 2,880 ש"חבשנה.בהתאםלכך,אחתההמלצותהעיקריותבדוחהיאמתןסיועכספי ישירלחוליצליאקבסכוםזה,ברכישתמוצרימזוןנטוליגלוטןמוגדריםמקמעונאימזון, לפירשימתזכאים.המלצהברוחדומה(סיועבסך2,400 ש"חבשנהלאדם)נכתבהגם במתווהשלצוותהמועצההלאומיתלביטחוןתזונתי.משרדהאוצרהתנגדלאפיקסיוע זה מכמה נימוקים, ביניהם חשש להשלכות רוחב לחולים במחלות אחרות המחייבות תזונהמיוחדת.  הוועדה הבין-משרדית, שהסתמכה על שיעור החולים המאובחנים בשירותי בריאות כללית, העריכה את עלות הסיוע ה פרטני למדינה ב- 63 – 90 מיליון ש"ח בשנה, אולם משרדהאוצר,בדעתמיעוטבוועדה,העריךאתעלותה בכ- 218 מיליון ש"חבשנה על סמךהנחתמספרחוליםגבוהיותרבהתאםלהערכתשכיחותהמחלהבאוכלוסייה.צוות המועצה הלאומית שכאמור הציע אף הוא סיוע בהיקף דומה לזה של הוועדה ה בין- משרדית,העריךאתעלותו בכ- 120 מיליוןש"ח,בשלהנחתמספרחוליםגבוהיותרמזה שהניחההוועדה, אךתוךשקלולשל השתתפותעצמיתשלהחוליםבעלויות. הוועדההבין- משרדיתדנהבדרישותהרגולטוריותהמוטלותעליבואניםשלמזוןללא  גלוטן,שהיהמסווגכמזוןרגישולפיכךחייבאותםלעמודבתקןמחמירובעלמשמעויות כספיות.הוועדההמליצהלהמיראתהתקןלתקניאיכותאחריםהנהוגיםבעולם,אולם בסופו של דבר ביטל משרד הבריאות את סיווג המזון נטול הגלוטן כמזון רגיש, וזאת בניגוד לעמדתו הראשונית ב וועדה. בנוגע לייצור מקומי, הוועדה המליצה לבחון אמצעים כגון הקלות בפיקוח בכפוף לתנאים, סבסוד קבלת התקן המחמיר, ותמיכה כספיתבמפעליםמחולליתחרות. מביןהמלצותהוועדההבין-משרדית,אומצועל- ידישרהבריאותרקאלהשעניינןמתן  הקלות רגולטוריות ביבוא ובייצור ותמיכה במפעלים לייצור מזון ללא גלוטן, ולא ההמלצות שעניינן סיוע פרטני לחולים; זאת למרות שהסיוע הישיר לחולים הוגדר בתחילהכמוקדהמרכזישלעבודתהוועדה.משרדהבריאותלאהשיבלשאלתנומה ם הנימוקיםלכך. בשנת2017 ובשנת2018 הוקמושנימסלוליסיועבמסגרתמשרדהכלכלהוהתעשייה:  האחדלצורךהקמה,הרחבהאושדרוגשלמפעליםלמזוןנטולגלוטן,בתקציבכוללשל הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 3 9 מיליוןש"ח,והשנילמטרתסיועלקבלתתקניםהןלמפעלימזוןללאגלוטןוהןלמפעלי בשרודגים,בתקציבכוללשל15 מיליוןש"ח.בשניהמסלוליםלא הוגש ובקשותרבות ו התקציבנוצלבאופןמוגבלבלבד. 1. מבוא:מחלתהצליאק מחלת הצליאק ( ) המכונה בעברית "דגנת", או "כרסת", היא מחלה Celiac, Coeliac אוטואימוניתכרוניתהנובעתמרגישותלחלבוןהגליאדין.חלבון זהו חלבוןה גלוטניןמרכיב ים יחד את הגלוט ן, הנמצאבדגנים כמוחיטה, שעורה, כוסמין ושיפון ובמוצריהם. בבסיסהמחלהיש גורם תורשת י, והיא מושפעת ג ם מנסיבות סביבתיות , שעדיין אינן ידועות במלואן. המחלה 1 מתאפיינתבתגובהדלקתיתבריריתהמעיהדקבעקבותאכילתגלוטן, ותגובהזופוגעתבספיגת רכיבי תזונה חיוניים בגוף, ועלול ה להביא למחלות נלוות.2 צליאק נבדלת מאלרגיה לחיטה ומרגישותלגלוטן,שאינןכרוכותבנזקלמעילטווחארוך.3 שכיחותהשלהמחלהבמדינותרבותבעולםובהןישראלמוערכתב- 1%-0.5% ,אך היא שכיחותמחלת הצליאקבמדינות אינה אחידה ועל- פי ההערכות יש מדינות שבהן היא גבוהה יותר ומגיעה עד 2.5% רבותובהןישראל מהאוכלוסייה.ככלל,שכיחותהמחלהבעולםעולה,אולםעלייהזועשויהלהיותקשורהבעלייה מוערכת בהיקף האבחון.4 לפי מסמך ההנחיות הקליניות שהתפרסם בנושא זה בישראל, שיעור בעלי ב- 0.5% - 1% ,אך היאאינהאחידה הנטייה הגנטית לצליאק נאמד ב- % 30 - % 40 מהאוכלוסייה,5 וגם המכון הלאומי לסוכרת קיימים ממצאים שלפיהם נגיפים מסוימים, הרכב אוכלוסיית החיידקים במערכת העיכול, טיפולים אנטיביוטיים, שלשולים בגיל צעיר 1 וגורמים נוספים עלולים להיות קשורים לסיכון מוגבר למחלה. קיימות השערות גם לגבי ההשפעות של גיל החשיפה לגלוטן והכמות שנצרכה.פרופ'רענןשמיר,מנהלהמכוןלגסטרואנטרולוגיהותזונה,מרכזשניידרלרפואתילדיםבישראל,לשעברנשיאהאיגודהאירופי לגסטרואנטרולוגיהתזונהומחלותכבד,שיחתטלפון,31 במאי2020 . 2 אורליאלמגור- לוטןואתיוייסבלאי, סימוןגלוטןבמוצרימזוןוהשפעתועלחוליצליאק מרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,,4 בינואר2010 , עמ'3 משרדהבריאות,; סימוןמזון:גלוטן אתרהמשרד,כניסה:,29 בינואר2020 ;המכוןלמחלותדרכיהעיכול,המרכזהרפואישיבאתל השומר,מחלתצליאק(כרסת) כניסה:,26 במאי0 202 . 3 National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, Definition & Facts for Celiac Disease, published: June2016,accessed:August25th2020. פרופ' רענן שמיר, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ותזונה, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, לשעבר נשיא האיגוד האירופי 4 לגסטרואנטרולוגיהתזונהומחלותכבד,שיחתטלפון,31 במאי2020 ; AbdulbaqiAl-Toma&al.,EuropeanSocietyfortheStudyofCoeliacDisease(ESsCD)guidelineforcoeliacdiseaseand othergluten-relateddisorders,UnitedEuropeanGastroenterologyJournal,7(5),p.586,2019,accessed:September 2nd2020. לפימשרדהבריאות,חלקמהתיאוריותבנושאקושרותאתהעלייהבשיעורהתחלואהבעול םובארץלחשיפהלמזוןאולטרה- מעובד. מיריכהן,מנהלתתחוםבכירקשריממשלותוכניותלאומיות,משרדהבריאות,תשובהלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת, דוא"ל,24 ביוני2020 . 5 ההסתדרותהרפואיתבישראלבשיתוףעםהאיגודהישראלילגסטרואנטרולוגיהותזונהבילדיםוהאיגוד הישראלילרפואתילדים,הנחיות קליניותלאבחוןוטיפולבמחלתהדגנת(Celiac)בילדים פורסם:,2013 כניסה:,26 במאי2020 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 4 ולמחלות דרכי העיכול והכליות בארה"ב מייחס נטייה זו לכשליש מאוכלוסיית העולם.6 ככל הנראהקיימתשונותביןאזוריםשוניםבעולם בשכיחות הנטייההגנטיתלמחלה. סיכוןמוגבר זוההבקרבקרובימשפחהמדרגהראשונהשלחוליצליאקובקרבחוליםבסוכרתסוג1 ובמחלות אוטואימוניותאחרות,בתסמונתדאוןובכמהמחלותנוספות.7 התסמיניםהבולטיםשלצליאקקשוריםלמערכתהעיכול,בעיקרבילדיםקטנים.בצורתה בצורתההקלאסית המחלההתבטאה הקלאסית(שבההיתהמוכרתבעבר)המחלההתבטאהבהפרעותבדרכיהעיכול(כגוןשלשול, בהפרעותבדרכי עצירותוהקאות)בליוויכאביםותפיחוּתשלהבטן,ירידהבמשקל,רפיוןשריריםועיכובבגדילה, העיכול,בעיקר ועם סיכון לתת- תזונה ולחוסר שגשוג.8 לפי מידע שהתקבלממכבי שירותי בריאות,ייתכנוגם בילדיםקטנים,אך כיוםהיאמתגלהגם ביטוייםאוטו אימוניים אקוטיים כמודלקתבמעיהדק.9 כיוםנפוציםבעיקרתסמיניםראשוניים בגילאיםמאוחרים מתוניםיותר. על- פיהספרותהמקצועית,המחלהמתגלהכיוםגםבגילאיםמאוחריםיותר,ואז יותרומתבטאת היאנוטהלהתבטאבתסמיניםמגווניםהחורגיםממערכתהעיכול,וביניהם:אנמיהעקבמחסור בתסמיניםמגוונים, בברזל, פגיעה במסת העצם ובציפוי השיניים, מחלות עור (דרמטיטיס הרפטיפורמיס), קומה החורגיםממערכת העיכול נמוכהוהתבגרותמיניתמאוחרת.כמוכןדווחעלעלייהמסוימתבשכיחותתופעותנוירולוגיות כמוכאביראש,ועלקשראפשרילבעיותנוספות,כגוןחרדהודיכאוןבמתבגרים.10 עדייןלאברור אםהשינוייםבשכיחותובתסמיני םנובעיםמשינויאמיתיבמאפייניהמחלהאוממודעות רבה יותר ל תלונותבלתי- טיפוסיותשלהחולים,גםבגילאיםמאוחרים.11 6NationalInstituteofDiabetesandDigestiveandKidneyDiseases,SymptomsandCausesofCeliacDisease,published: June2016,accessed:August15th2020. 7 AbdulbaqiAl-Toma&al.,EuropeanSocietyfortheStudyof CoeliacDisease(ESsCD)guidelineforcoeliacdisease and other gluten-related disorders, UnitedEuropeanGastroenterologyJournal, 7(5), p. 586, 2019, accessed: September2nd2020. לפי תשובת מכבי שירותי בריאות על פנייתנו, גם חולי קוליטיס ואנשים הסובלים מהפרעות אוטואימוניות בבלוטת התריס מתאפיינים בשכיחותמוגברתשלצליאק.טליטסלר,ממונהעלתחוםקשריממשל,מערךדוברותוקשריממשל,מכבישירותיבריאות,תשובהעל פנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,דוא"ל,17 בספטמבר2020 . 8 אפרת ברוידא, התייצגותמחלת הדגנת וקבוצות סיכון, ofJournalIsraeliPediatrics, ינואר 2013 עמ', 25 – 26 כניסה:, 28 בינואר 2020 ;סימוןגלוטןבמוצרימזוןוהשפעתועלחוליצליאק עמ',3; ,published: Definition&FactsforCeliacDisease NationalInstituteofDiabetesandDigestiveandKidneyDisease, NASPGHANClinicalReportontheDiagnosisandTreatment 2020;IvorD.Hill&al., June2016,accessed:August25 th 158,published: – , 63/1,pp.157 JournalofPediatricGastroenterologyandNutrition , relatedDisorders - ofGluten 2020. July2016,accessed:July16 th 9 טליטסלר,ממונהעלתחוםקשריממשל,מערךדוברותוקשריממשל,מכבישירותיבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשל הכנסת,דוא"ל,17 בספטמבר2020 . אפרת ברוידא, התייצגותמחלת הדגנת וקבוצות סיכון, ofJournalIsraeliPediatrics, ינואר 2013 עמ', 25 – 26 כניסה:, 28 בינואר 10 2020 ; NASPGHANClinicalReportontheDiagnosisandTreatmentofGluten-relatedDisorders,pp.157-158. 11 אפרתברוידא, התייצגותמחלתהדגנתוקבוצותסיכון עמ',26 פרופ'רענןשמיר,שם.; הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 5 לפימידעשהתקבלמלאומיתשירותיבריאותבתשובהלפנייתנו,מבוטחיהקופהשאובחנוכחולי צליאק סובלים ממצבים רפואיים נלווים וכרוניים שונים ובראשם חסרים תזונתיים, אלרגיה, היפרליפידמיה(יתרשומניםבדם),מחלותבלוטתהתריס,יתרלחץדם,הפרעותפסיכיאטריות, מחלות מעיים וסוכרת. מבין כ- 4,000 מבוטחים בקופה המאובחנים כחולי צליאק, כ- 2,500 מבוטחים סובלים משתי מחלות כרוניות ויותר (מהם לכאלפיים יש 2 -4 אבחנות כרוניות). 12 בשירותיבריאותכלליתציינוגםמחלתפרקיםכמצברפואיהנלווהלעתיםלצליאק.13 למעשה, מהספרותהמקצועיתעולהכיביטוייהמחלהוהמחלותהנלוותלהעלוליםלהופיעכמעטבכל אחת ממערכות הגוף. בנוסף, צריכה מתמשכת של גלוטן על- ידי חולי צליאק מגבירה את הסיכוןלסרטןהמעיולגידוליםממאיריםאחרים.14 יחדעםזאת,המחלהיכולהלהתקייםללא צליאקיכולה להתקייםגםללאכל תסמיניםכלל, ובספרותהמקצועית מוסבר כישיעורהחוליםהסובליםמתסמיניםרחוקמלשקף תסמינים את היקף הסובלים מהמחלה בפועל. לפי המועצה הלאומית לתזונה, גסטרואנטרולוגיה 15 ומחלות כבד, ככל שגיל החולה גבוה יותר הוא צפוי לפחות תסמינים.16 כיום מוכרים דפוסים שונים של צליאק, כמו מחלה ללא תסמינים למרות זיהוי חיובי בבדיקות מעבדה ("מחלה שקטה"),העדרפגיעהבמעיעל- פיבדיקתביופסיהלצדממצאחיובילנוגדניםבדם("מחלה לאקיימתעדיין פוטנציאלית"),אוהפוגהבמחלההמתבטאתבהעדרממצאיםבביופסיהלאחרמעברלתזונה תרופהלמחלה נטולת גלוטן וחזרה לתזונה רגילה ("מחלה לטנטית"). גם במצבים אלה הסיכון להתפרצות והטיפולבההוא תזונתיבלבד: המחלהממשיךלהתקייםומחייבמעקב.17 הימנעותמוחלטת למרות שנערכים מחקרים לפיתוח תרופות לצליאק, עדיין לא קיימת תרופה למחלה מאכילתגלוטן והטיפול בה הוא תזונתי בלבד: הימנעות מוחלטת מאכילת גלו טן במשך כל החיים. יש 18 להימנעמכלמזוןהמכילאףשרידיגלוטןשנותרובעקבותשימושבחומריגלםהמכיליםגלוטן 12פרופ'שלמהוינקר,ראשחטיבתהרפואה,לאומיתשירותיבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,דוא"ל,22 ביוני 2020 . 13 נועהדנאי,מנהלתמחלקתניהולידעומידעואחראיתחוקחופשהמידעבכללית,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת, דוא"ל,17 ביולי2020 . 14סימוןגלוטןבמוצרימזוןוהשפעתועלחוליצליאק עמ',3; NASPGHANClinicalReportontheDiagnosisandTreatmentofGluten-relatedDisorders,pp.157–158. המכון למחלותדרכיהעיכול,המרכזהרפואישיבאתל השומר, מחלת צליאק (כרסת) כניסה:, 26 במאי 2020 ;ההסתדרות הרפואית 15 בישראלבשיתוףעםהאיגודהישראלילגסטרואנטרולוגיהותזונהבילדיםוהאיגודהישראלילרפואתילדים,הנחיותקליניותלאבחוןוטיפול במחלתהדגנת(Celiac)בילדים פורסם:,2013 כניסה:,26 במאי2020 פרופ'רענןשמיר,שם.; המועצותהלאומיותלבריאות, דוחפעילותשנתית2018 משרדהבריאות,עמ',136 כניסה:,16 ביולי2020 . 16 פרופ'רענןשמיר,שם. 17 18 NASPGHANClinicalReportontheDiagnosisandTreatmentofGluten-relatedDisorders,p.162;AbdulbaqiAl-Toma &al.,p.596. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 6 או בעקבות זיהום משני באחד משלביו של תהליך הייצור. הדבר מחייב הכשרת פסי ייצור למגבלותהתזונה מיוחדיםאורכישתחומריגלםשלאבאובמגעעםגלוטן.19 בגיןהמחלהיש השלכותכלכליות, מלבדההשפעותשישלמחלהעלהבריאותהכללית,ישלמגבלותהתזונהבגינהגםהשלכות בגללההכרחלצרוך כלכליות, בגלל ההכרח לצרוך מוצרי מזון מיוחדים ויקרים יחסית. לדברי נציגים של ארגוני מוצרימזוןמיוחדים החולים, ההוצאותעלתזונהעלולותלהתייקרעודכאשרישכמהחוליםבמשפחה,אוכאשרכל ויקריםיחסית המשפחהמאמצתתזונהנטולתגלוטןמשיקוליבטיחותולוגיסטיקה.20קשייםאלהנדונועל- ידי ועדהממשלתיתבין-משרדיתבראשותראששירותיבריאותהציבורבמשרדהבריאות,שדנה באפשרויותסיועלחוליםופרסמהאתמסקנותיהבחודשפברואר2017 . מסקנותהוועדהיפורטו ועדהממשלתיתבין- בהמשךמסמךזה. בנוסףישלמחלההשלכותחברתיות,הקשורותבקשייהשתלבותבאירועים משרדיתבראשותמשרד הבריאותדנה קבוצתיים, בפעילויות מערכת החינוך ובשירות הצבאי; נושא זה חורג מתחום עיסוקו של 21 באפשרויותסיועלחולי המסמךו לאייכלל בו.במסמך זהיובא מידע עלהיקףהתחלואה במחלתהצליאק בישראל ועל צליאקופרסמהאת בעיותהכרוכותבאבחונה. כמוכן נתמקדבקשיים הכלכליים הנלוויםלמחלה, ב סיבותשברקע מסקנותיהבחודש קשייםאלה, בהמלצותהוועדה הבין-משרדיתבופעולותהממשלהשבוצעובהקשרזהעדכה. פברואר2017 2 . אבחוןהמחלה אבחון מחלתהצליאקמתבססעל ממצאיםקליני ים,סרולוגיים בדיקותדם)( והיסטופתולוגיים אבחוןהמחלה ביופסיה),הנאספיםבזמןשהחולהצורךתזונההמכילהגלוטן.(22בספרותהמקצועיתמוסברכי מתבצעבדרךכלל בדיקותאבחוןלצליאק,בעיקרבילדיםובמתבגרים,צריכותלהיערךכאשרמופיעיםחלקממגוון בשנישלבים:תחילה התסמיניםהעלוליםלהצביעעלצליאק ושאינםמוסבריםבדרךאחרת,וכןב משתייכיםלקבוצות בדיקתדםלאיתור סיכון(חוליםבסוכרתסוג1,תסמונתדאוןועוד)גםכשאינםס ובליםמתסמינים. 23 נוגדניםייחודיים הקשוריםבמחלה, ההנחיות לאבחון צל יאק עודכנו במהלך העשור האחרון על-ידי ארגוני רפואה בין- לאומיים ולאחרמכןביופסיה וארגונים מקומיים, ובהם ההסתדרות הרפואית בישראל ואיגודי רופאים תחומיים. כיום הליך שלהמעיהדקלזיהוי נזקשנגרםבו האבחון פשוטיותר מבעבר24 ואמורלהתבצעבשנישלבים: בשלבהראשון נערכתבדיקתדם (בדיקהסרולוגית)לאיתורנוגדניםייחודייםהקשוריםבמחלה(הנוצריםבעקבותצריכתגלוטן,) ואםהתוצאהחיוביתמתבצע בשלבהשני אבחוןסופיבאמצעותבדיקתביופסיהשלהמעיהדק, סימוןגלוטןבמוצרימזון והשפעתועלחוליצליאק עמ',3; דוריתאדלרואח,' מתווהלסבסודמזוןנטולגלוטןלזכאים,המועצההלאומית 19 לביטחוןתזונתי, עמ'10 – 11,פורסם: 2018 . ליאתקוסוביץ',עמותתצליאקבישראל,שיחתטלפון,25 במאי2020;דןסולומון,ארגוןזכויותהצליאק,שיחתטלפון,21 במאי2020 . 20 ליאתקוסוביץ',שם;דןסולומון,שם. 21 22AbdulbaqiAl-Toma&al.,pp.583,589. 23AbdulbaqiAl-Toma&al.,p.606. 24 בעברההנחיותלאבחוןצליאקהתבססועלבדיקותביופסיהחוזרותשלהמעיהדקבמרווחיזמן. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 7 לזיהוינזקשנגרםלמעי. על-פיהנחיותחדשותל אבחוןבילדים, בשניםהאחרונות ניתןל בצע ו בחלקניכרמהמקריםללאביופסיה,עלסמךבדיקותהדם.25 קיימות ערכות מסחריות שונות המשמשות לבדיקה הסרולוגית, והן נבדלות במידת הרגישות לפידוחהמועצה ובמידתהספציפיותשלהן.לפיהמלצותהחברההאירופיתלחקרמחלתהצליאקמשנת2019 , הלאומיתלתזונה, גסטרואנטרולוגיה במקריםמסוימיםישצורךבבדיקותסרולוגיותמסוגיםשוניםכדילהגיעלתוצאהמהימנה.26 יש ומחלותכבדלשנת לציין כי בישראל, לפי דוח המועצה הלאומית לתזונה, גסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד לשנת 2018 ,הבדיקות 2018 הבדיקותהסרולוגיותאינןזהותבכלקופותהחוליםובתיהחוליםואיןלהןסטנדרטאחיד,, הסרולוגיותאינןזהות בכלקופותהחולים מה שגורם לאי- אחידות בתוצאות ולקושי באבחון מצבו של כל מטופל. באותו דוח המליצה ובתיהחוליםואיןלהן המוע צהעלהאחדתהבדי קותבכלהגופים,בנוסףלביצועפעולותלהגברתהמודעותלמחלה סטנדרטאחיד,מה בקרבהצוותיםהרפואיים. בענייןזהפנינולמשרדהבריאותבשאלהאםהמלצהזויושמה,אך 27 שגורםלאי- אחידות עדלסיוםכתיבתהמסמךלאנענינו. בתוצאותולקושי באבחוןמצבושלכל במטרה להגביר את זיהוי המחלה, הנחיות אירופיות קוראות לבצע בדיקות סרולוגיות יזומות מטופל.המועצה באנשים עם תסמינים קלים או לא טיפוסיים ובקבוצות סיכון, ולבצע ביופסיה כאשר יש חשד המליצהעלהאחדת הבדיקותבכל מבוססלצליאקגםבהעדרממצאיםסרולוגיים.28 בנוסףלבדיקותהסרולוגיותולביופסיה,ניתן הגופים. לערוךבדיקותגנטיות,אולםהןיעילותרקלשלילתהמחלה(למשלבקרבקרובימשפחהמדרגה ראשונהשלחוליםמאובחנים.)29 ההסתדרו ת הרפואיתבישראלבשיתוףעםהאיגודהישראלילגסטרואנטרולוגיהותזונהבילדיםוהאיגודהישראלילרפואתילדים,הנחיות 25 קליניות לאבחון וטיפול במחלת הדגנת (Celiac) בילדים פורסם:, 2013 , כניסה: 26 במאי 2020 ; פרופ' רענן שמיר, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיהתזונהומחלותכבד,מרכזרפואישניידר,ופרופ'לרפואתילדים,הפקולטהלרפואהאוניברסיטתתל- אביב,וד"ראורית רוזנברג,מנהלתהמעבדהלאימונולוגיהמרכזרפואיהעמק,ויו"רועדתהרכשלאימונולוגיה,מכתב לרופאים,קופתחוליםכללית,דוא"ל, 30 באוגוסט2018,הועברעל- ידינועהדנאי,שם. אפשרותלאבחוןעל- פינוגדנים,ללאצורךבביופסיה,קיימתבחלקמהמקרים(בכלהגילאים),אולםלשםכךנדרשותבדיקותהמחייבות ידעמקצועיספציפי. פרופ'רענןשמיר,שיחתטלפון,שם.לפיהמאמרשלHill ואח',ההנחיותלאבחוןילדיםללאביופסיהפורסמובשנת 2012 על- ידיהאיגודהאירופילגסטרואנטרולוגיה,מחלותכבדותזונהבילדים(ESPGHAN וטמוניםבהןיתרונותוחסרונות.),HIllD.Ivor , שם. 26AbdulbaqiAl-Toma&al.p.588. המועצותהלאומיותלבריאות, דוחפעילותשנתית2018 עמ',136 . 27 28AbdulbaqiAl-Toma&al.,pp.587,592. ההסתדרותהרפואיתבישראלבשיתוףעםהאיגודהישראלילגסטרואנטרולוגיהותזונהבילדיםוהאיגודהישראלילרפואתילדים,הנחיות 29 קליניותלאבחוןוטיפולבמחלתהדגנת(Celiac)בילדים פורסם:,2013 כניסה:,26 במאי2020 ;המכוןלמחלותדרכיהעיכול,המרכז הרפואישיבאתלהשומר, מחלתצליאק(כרסת) כניסה:,26 במאי2020;פרופ'רענןשמיר,שם. IvorD.Hill&al.,NASPAGHANClinicalReportontheDiagnosisandTreatmentofGluten-relatedDisorders,pp.159–161. מהמידעשנמסרמקופת חוליםמאוחדתעולהכיהבדיקותהגנטיותאינןכלולותבסלהבריאות. ד"ר יורםוולף, ראשאגףרפואהשניונית, חטיבתהרפואה,קופתחוליםמאוחדת,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,דוא"ל,22 ביוני2020 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 8 משךהזמןהנדרשלאבחוןתלויבמספרהשלביםהנדרשים; כאשרישצורךבבדיקתביופסיה משךהאבחוןיכוללהתארך.30 במקריםשבהםהחשדלצליאקאינומאומתאומופרךבתוצאות סרולוגיותמובהקותייתכןשתידרשבדיקהמחודשתלאחרתקופתהמתנהשלכמהחודשים.31 לאחרהאבחוןנדרשייעוץתזונתימגורםמקצועיומעקב,שבחלקוכרוךבבדיקותנוספות.לפי המלצות בספרות המקצועית, על אדם שאובחן בגיל מבוגר לעבור סידרת בדיקות, בכללה בדיקותלגילויחוסריםבוויטמיניםומינרלים,ליקוייםבתפקודהכבדובלוטתהתריסואיבודמסת עצם.לאחרהאבחוןנדרש מעקבתקופתיבמרווחיםהגדליםעםהזמן,הכוללביןהשארמעקב למרותהעלייה במודעותלמחלה, תזונתי, בדיקות לגילוי מחלות אוטואימוניות נלוות ובדיקות סרולוגיות של רמת הנוגדנים השכיחותהגבוההשל לצליאק;זאתבמטרהלזהותתסמיניםחדשיםוסיבוכים ולוודא שנשמרתתזונהמתאימה.כיום צליאקללאתסמינים איןמחקריםהמצביעיםעלהכרחבביצועבדיקותביופסיהלצורךמעקבשיגרתיבכלהחולים, חיצונייםאוטיפוסיים אךבספרותהמקצועית ישהמלצהלבצע ן במקריםמסוימיםכדילוודאשחלשיפורבמצבהמעי מביאהלכךשחולים רביםעדייןאינם בעקבותהטיפולהתזונתי.32 מאובחנים 3 . היקףה תחלואהבישראל כפי שצוין, מחלת הצליאק יכולה להיות מלווה בתסמינים מגוונים או ללא תסמינים כלל. לפי משרדהבריאות המקורו ת ששימשו לכתיבת מסמך זה, בד בבד עם השיפור שחל במרוצת השנים בזמינות מעריךכישיעורכלל ובאמינותשלהבדיקותועםהעלייהבמודעותלמחלהולתסמיניםהמגווניםהמאפייניםאותה, החוליםבאוכלוסייה– מאובחניםושאינם גדל מספרהחולים המאובחנים שאינםסובליםמתסמיניםאו סובליםמ תסמיניםבלתי- טיפוסיים מאובחנים- הוא מחוץ למערכת העיכול (השכיחים יותר באוכלוסייה הבוגרת.) עם זאת, למרות העלייה 1:100 עד1:150 , במודעות למחלה, השכיחות הגבוהה של צליאק ללא תסמינים חיצוניים או טיפוסיים כלומרמדוברבציבור מביאהלכךשחוליםרביםעדייןאינםמאובחנים. לפידוחהפעילותשלהמועצההלאומית המונה62,000 – 33 93,000 בניאדם לתזונה, גסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד משנת 2018, היחס בין המקרים המאובחנים לאלה בישראל שאינםמאובחניםעומדעל1:8 ,כלומר מול כלאדםמאובחןישנם8 חוליםשאינםמאובחנים.34 לאידועלנומהוהבסיסלהערכהזו. פרופ'רענןשמיר,שם. 30 31 AbdulbaqiAl-Toma&al.,p.595. 32AbdulbaqiAl-Toma&al.,pp.597–600. 33AbdulbaqiAl-Toma&al.,p.586;IvorD.Hill&al.,NASPAGHANClinicalReportontheDiagnosisandTreatmentof Gluten-relatedDisorders,p.157. 34 המועצותהלאומיותלבריאות,דוחפעילותשנתית2018 משרדהבריאות,עמ',136 כניסה:,16 ביולי2020 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 9 משרדהבריאותמעריךכישיעורכלל החולי םבאוכלוסייה–מאובחניםושאינםמאובחנים- הוא 1:100 עד1:150 , נה ,000 2 6 – ,000 3 9בניאדםבישראל. 35 כלומרמדוברבציבורהמו 36 3.1 חוליםמאובחנים בידימשרדהבריאותאין נתוניםעל מספרחולי הצליאק ה מאובחניםבישראל. 37 בידימשרדהבריאות איןנתוניםעלמספר הוועדההבין- משרדיתלבחינתסיועממשלתילחוליצליאק,שהמלצותיההתפרסמובפברואר חוליהצליאק 2017 , העריכה את מספר החולים המאובחנים ב- 16,000 – 32,000 בנ י אדם וזאת לדבריה,, המאובחניםבישראל בהתבסס על שיעור המאובחנים לצליאק מקרב המבוטחים בשירותי בריאות כללית (0.2% – % 0.4 ועלהספרותהרפואיתהעולמית.)38 מרכזהמחקרוהמידעשלהכנסתפנהל ארבע קופותהחוליםבבקשהלקבלנתוניםעלמספר המבוטחים בהן שאובחנו כחולי צליאק, בפילוח לפי פרמטרים שונים. מכבי שירותי בריאות סירבהלמסור נתוניםעלמספר מבוטחיהשאובחנוכחוליצליאק,וזאת עלאף סעיף 64 לחוק הכנסת , התשנ"ד- 1994 , המחייב את הגופים המבוקרים למסור למרכז המחקר והמידע של הכנסתמידעמלא. ל פיכךיוצגו בפרקזהתשובותשלושהקופותהאחרות–שירותיבריאות 39 כללית,קופתחוליםמאוחדת ו לאומיתשירותיבריאות– המבטחותיחדיו כ- 74% מהמבוטחים בישראל. טבלה1 : חוליצליאקמאובחניםלפי קופתחולים,יוני2020 40 כללית מאוחדת לאומית סךהכול סךהכול מבוטחיםעם 17,696 11,277 4,027 33,000 צליאק סךהכול 4,631,711 1,233,161 712,136 6,577,008 מבוטחים41 אורליאלמגור- לוטןואתיוייסבלאי, סימוןגלוטןבמוצרימזוןוהשפעתועלחוליצליאק שם,עמ',3; מיריכהן,מנהלתתחוםבכירקשרי 35 ממשלותוכניותלאומיות,משרדהבריאות,תשובהלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,דוא"ל,24 ביוני2020 . 36 בחישובלפיכללאוכלוסייהשל9.3 מיליוןנפשבמועדהכנתהמסמךלפינתוניהלשכההמרכזיתלסטטיסטיקה. 37 מיריכהן,שם. 38 הוועדההבין- משרדיתלבחינת סיועממשלתילחוליצליאק–כשליםבשוקמוצרימזוןנטוליגלוטן,פברואר2017 עמ',12 – 13 . 39 חוקהכנסת,התשנ"ד- 1994 ,סעיף64 כניסה:,11 בנובמבר2020 . 40 פרופ'שלמהוינקר,ראשחטיבתהרפואה,לאומיתשירותיבריאות,תשובהלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,דוא"ל,22 ביוני 2020 ;נועהדנאי,מנהלתמחלקתניהולידעומידע,אחראיתחוקחופשהמידעבכללית,שירותיבריאותכללית,תשובהלפנייתמרכז המחקרוהמידעשלהכנסת,דוא"ל,17 ביולי2020 ; .ד"ר יורםוולף, ראשאגףרפואהשניונית,חטיבתהרפואה,קופתחוליםמאוחדת, תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,דוא"ל,22 ביוני2020 . 41 מינהלהמחקרוהתכנון,המוסדלביטוחלאומי, דוחמסכםעלניהולקובץבריאותבחודשיםמרץ- מאי2020 וחישובמפתחהחלוקהליום 1.7.2020 , פורסם:יוני2020 כניסה:,21 ביולי2020 . מלאומיתשירותיבריאותנמסרנתוןאחר,אךבטבלהמוצגהנתוןשלהמוסדלביטוח לאומילמעןשמירתהאחידותביןנתוניכלהקופות. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 10 שיעורהחולים מכלל % 0.4 % 0.9 % 0.6 % 0.5 המבוטחים על בסיס נתוני שלוש הקופות, שכאמור מבטחות יחדיו כ- 74% מהמבוטחים בישראל, ניתן לפיהנתוניםשבידינו עלבסיסנתונישלוש להעריךאת מספרהחוליםהמאובחניםבישראלבכ- 44,600 בניאדם. נזכירכיבשנת2017 קופותחולים,ניתן העריכההוועדההבין- משרדיתכימספרהמאובחניםבישראלעומדעל32,000-16,000 לאמודאתמספרם בניאדם. שיעורהחוליםהמאובחניםבשלושהקופותיחדהואכ- 0.5% מ מבוטחיהן. בכ- 44,600 בניאדם – מספרגבוה בתרשים1 להלן מוצגת התפלגותהחוליםהמאובחנים לנשים ולגברים,בכלאחתמשלוש מהאומדןשלהוועדה קופותה חולים שמסרולנונתונים. כאמור,מכבי שירותיבריאות לאנכללתביניהן. הבין-משרדית תרשים1 : חוליצליאקמאובחניםלפיקופתחוליםומגדר,יוני2020 42 15,000 11,554 10,000 6,593 6,142 4,684 5,000 2,488 1,539 0 כללית מאוחדת לאומית גברים נשים מהתרשים עולה כי בכל שלוש הקופות מספר הנשים המאובחנות גבוה ממספר הגברים המאובחנים: בשירותי בריאות כללית כ- 65% מהמאובחנים הם נשים, במאוחדת כ- 62% מהמאובחניםובלאומיתכ- 58% מהמ אובחנים.ישלצייןכיגםעל- פיהספרותהמקצועיתשיעור בקרבהחולים הנשיםבקרבהחולים המאובחניםבעולםגבוהמשיעורה גברים.43 המאובחניםבעולם, שיעורהנשיםגבוה בתרשים 2 מוצגת התפלגות החולים המאובחנים בשלוש הקופות שמסרו נתונים (ללא מכבי משיעורהגברים שירותיבריאות), ביןחולים שגיל םעד 18 לביןחוליםשגילם18 ומעלה. נועהדנאי,שם;פרופ'שלמהוינקר,שם;ד"ריורםוולף,שם. 42 פרופ'רענןשמיר,שם. 43 הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושא סיועממשלתילחולים | 11 תרשים2 : חוליצליאקמאובחניםלפיקופתחוליםוגיל,יוני2020 44 14,000 11,621 12,000 10,000 8,000 6,285 6,075 4,992 6,000 4,000 1,983 2,044 2,000 0 כללית מאוחדת לאומית עדגיל18 מגיל18ומעלה על- פי הנתוניםב תרשים,כ- 49% מה חוליםהמאובחניםבלאומיתשירותיבריאותהםעדגיל18 , שיעורהמאובחנים שהםבגיל18 ומעלה לעומתכ- 44% מהמאובחנים בקופתחולים מאוחדתוכ- 35% מהמאובחנים בשירותיבריאות גדולמשיעור כללית. המאובחניםשהם בטבלה שלהלן מובאים נתונים על התפלגות החולים המאובחנים בכל אחת משלוש קופות מתחתלגיל18 החולים שמסרו נתונים (ללא מכבי שירותי בריאות) לפי קבוצות אוכלוסייה., נציין כי לחלק מהקופותלאהיהמידעעלקבוצתהאוכלוסייהשלחלקמהחוליםה מאובחנים,ולכןבטבלהיוצגו רקהחולים המאובחניםשקיים לגביהםמידעזה. טבלה2:חוליצליאקמאובחניםלפיקופתחוליםו קבוצתאוכלוסייה,יוני2020 45 כללית46 מאוחדת לאומית סךהכול חולים יהודים 5 2 ,9 4 1 10,419 1598 6,942 2 חוליםערבים 2,721 858 376 3,955 סךהכולמבוטחים עם 6 4 17,6 * 11,277 1974 ** 897 , 0 3 צליאק * לאכולל50 מבוטחיםהמוגדריםכ"אחר." * * שיעורהמאובחנים לאכולל2,053 חולים שלאידועלאיזוקבוצתאוכלוסייההםמשתייכים. הערביםבקופות שיעורם של המאובחנים הערבים מתוך כלל המאובחנים שיש מידע לגבי קבוצת האוכלוסייה החוליםכללית, שהם משתייכים אליה, בשלוש הקופות יחד, עומד לפי הטבלה על כ- 13% , כלומר הוא נמוך מאוחדתולאומית משיעורקבוצהזובאוכלוסייה( 21% .) בשירותיבריאותכלליתשיעורהמאובחניםהערביםעומד יחדעומדעלכ- 13% ; שיעורזהנמוך משיעורהערבים נועהדנאי,שם;פרופ'שלמהוינקר,שם;ד"ריורםוולף, שם. 44 באוכלוסייה נועהדנאי,שם;פרופ'שלמהוינקר,שם;ד"ריורםוולף,שם. 45 משירותיבריאותכלליתנמסרכיזיהויקבוצתהאוכלוסייהנעשהלפימגזרהיישוב נועהדנאי,שם.. 46 הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 12 עלכ- 15% ,ו בקופתחוליםמאוחדת עלכ- 8% . בלאומיתשירותיבריאותשיעורםהוא כ- 19% , אך כאמורבטבלההנתוניםאינםכולליםכמחציתמהחוליםהמבוטחיםבקופה,שלאידועלאיזו קבוצתאוכלוסייההםמשתייכים,ולכןככלהנראההםאינם משקפיםתמונהמדויקת. בכלשנהמאובחניםחוליםחדשיםבמחלה,ולכן על- פיבקשתנו,התקבלומקופותהחוליםגם נתוניםשנתייםמחמשהשניםהאחרונותעל מאובחניםחדשיםל צליאקמקרבמבוטחיהן.להלן ה נתוניםכפישנמסרועל-ידיהקופות,למעטמכבישירותיבריאות שכאמורסירבהלמסורנתונים אלה. טבלה3 : מאובחניםחדשיםלצליאק בשנהלפיקופתחולים,2015 - 2019 47 כללית מאוחדת לאומית סךהכול 2015 1,119 829 306 2,254 2016 1,098 884 250 2,232 2017 1,167 863 303 2,333 2018 1,056 1,170 322 2,548 2019 1,239 1,224 328 2,791 סךהכול 5,679 4,970 1,509 12,158 עלבסיסנתוניםעל מספר החוליםהמאובחנים השנתי הממוצעבשלושקופות החוליםיחד עמדבשנים2019-2015 כ- 74% מהמבוטחים על כ- 2,400 . מספר החולים שאובחנו בשנת 2019 , בשלוש הקופות יחד, היה גדול בכ- 24% בישראל,ניתן ממספר החולים שאובחנו בשנת 2015 . על בסיס נתוני שלוש קופות אלה, המ בטחות כאמור להעריךכיבשנת 2019 הגיעמספר כ- 74% מהמבוטחיםבישראל,ניתןלהעריךכייחדעםחולים שאובחנובמכבישירותיבריאות, המאובחניםהחדשים בשנת2019 הגיעמספרהמאובחניםהחדשיםליותרמ- 3,500 . ליותרמ- 3,500 כדי ללמוד על מספרם של מקרי התחלואה החמורה פנה מרכז המחקר והמידע של הכנסת למוסדלביטוחלאומי,בבקשהלקבל מידעעלמספר מקבליקצבתנכותבגיןמחל ת הצליאק. לפיתשובתהמוסדזכאותלקצבהנגזרתמפגיעהבמעיים,בגיןצליאקאומחלהאחרת, ולכןלא ניתןלבודדולנקובבמספרםשלחוליהצליאקהזכאיםלקצבהזו. 48 3.2 חוליםלאמאובחנים על רקע הפער בין מספר החולים המאובחנים למספר החולים שאינם מאובחנים, המועצה הלאומיתל תזונה,גסטרואנטרולוגיהומחלותכבד דנהבשנת2018 באפשרותלערוךבדיקות סקר (screening ) לצליאק, בדגש על גילאי בית הספר(הליך שלפי דוח המועצה התקייםרק נועהדנאי,שם;פרופ'שלמהוינקר,שם;ד"ריורםוולף,שם. 47 המוסדלביטוחלאומי, ספרמבחניםלנכותכלליתונ פגעיעבודה,סעיף13 (4 כניסה:),18 ביוני2020 ;לודמילהאליאסיאן,סגניתמנהלת 48 אגףגמלאותנכות,המוסדלביטוחלאומי,תשובהלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,דוא"ל,17 ביוני2020 .בנוסףנמסרכיאם החולה בצליאק סובלמבעיותרפואיות נוספות,הוא יופיע בפניהוועדות הרפואיות הרלוונטיותהאחרות. קביעתהזכאות יכולה להיות זמניתאולצמיתות,בהתאםלמצבהחולה.תיתכןגםזכאותלקצבהחלקית. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 13 בשוודיה,) אך הצביעה על הצורך ל התחשב בעלות הגבוהה הכרוכה בכך. כאמור , הנחיות 49 מקצועיותבין- לאומיותאינןמחייבותעריכתסקרבכללהאוכלוסייה. משרדהבריאותסבורכישכיחות מחלתהצליאק נמוכהמכדילחייבאתעריכתןשלבדיקותסקר באוכלוסייה, למעט בני משפחה של חולים שאובחנו, וזאת בשל היסוד הגנטי של המחלה ושכיחותה הגבוהה במשפחות אלה.50 גם עמדת מכבי שירותי בריאות היא שבדומה למקובל בעולםאיןצורךבבדיקותסקרכלליות,המשקפותממילארק מצבקייםבנקודתזמןספציפית, והקופה הודיעה כי הרופאים המקצועיים ורופאי הילדים מפנים לבדיקות את המטופלים מקבוצות ה נחשבות כנמצאות ב סיכון גבוה, לרבות חולי סוכרת מסוג 1 ואנשים הסובלים מהפרעותאוטואימוניותבבלוטתהתריס.בנוסףנמסרכירובהמטופליםהמתלונניםעלבעיות מתחוםהגסטרואנטרולוגיהמופניםלבדיקותסרולוגיותעל- ידיהרופאיםהמומחים.לפינתונים שהציגההקופה והמתייחסיםלשניםשמאז2005,מספרהבדיקותהסרולוגיותלאבחוןצליאק שבוצעו במסגרתה נמצא בדרך כלל במגמת עלייה. בשנים 2015 – 2019 ביצעה הקופה (שמבוטחים בה כ- 26% מכלל המבוטחים בקופות החולים) 423,366 בדיקות סך הכול , מהן כ- 119,000 בשנת2019 . 51 שירותיבריאותכלליתמתרכזתאףהיאבעריכתבדיקותדםלבנימשפחהשלחוליםוכןלילדים למרותהעדרמדיניות המחייבתסקרהמוני, בע לימחלותאוטואימוניותאחרות, ולדברי הקופה(המבטחתכ- 52% מכללהמבוטחים)בוצעו קייםבארץשיעור במסגרתה כ- 674,000 בדיקות סך הכול בחמש השנים 2015 – 2019. עם זאת, הקופה ציינה גבוהשלבדיקות בתשובתהאלינוכיתשקולעריכתסקרנוגדניםבקרבכללהמבוטחים,לאחרשתבצעבדיקה סרולוגיות,במיוחד מעמיקהבנושא.52מתשובותקופותהחוליםהאחרותלפנייתנו עולהכיאיןבכוונתן ליזום בדיקות בקרבילדים.עם זאת,ממחקרשנערך סקרכלליות. 53 באוכלוסיית במחקר שנערך באוכלוסיית המבוטחים בשירותי בריאות כללית ושתוצאותיו פורסמו בשנת המבוטחיםשל שירותיבריאותכללית 2020 , נמצא כי למרותהעדרמדיניותהמחייבת סקרהמוני, קייםבארץ שיעורגבוה של עולהשונותבהיקפי בדיקות סרולוגיות באוכלוסייה הכל לית, במיוחד בקרב ילדים. עם זאת נראית שונות הבדיקות,ביןהיתר בהיקפיהבדיקות ,הןבילדים והןבמבוגרים, ביןהיתר על רקעהבדליםמגדריים, סוציו- עלרקעהבדלים מגדריים,סוציו- אקונומיים ואתניים. כך, בקרב נשים שיעור הבדיקות הסרולוגיות (וגם שיעור הממצאים אקונומייםואתני ים החיוביים) היה גבוה מאשר בקרב גברים, באוכלוסיות ממעמד סוציו- אקונומי גבוה שיעור המועצותהלאומיותלבריאות,דוחפעילותשנתית2018 עמ',136 . 49 מיריכהן,שם. 50 51 טליטסלר,שם. 52 נועהדנאי,שם. 53 פרופ'שלמהוינקר,שם;ד"ריורםוולף,שם. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 14 הבדיקותהיהגבוהמשיעורןבאוכלוסיותממעמדנמוך,ובקרבהאוכלוסייההיהודיתשיעורןהיה גבוהלעומתהאוכלוסייההערבית.54 באשר להנחיות לביצוע אבחון לצליאק, פנינו למשרד הבריאות בשאלה אם הוא מפרסם לרופאים ולקופות החולים הנחיות קליניות לאבחון בעקבות הופעתם של תסמינים מסוימים, ולדבריוהנושאהואבתחוםאחריותםשלהאיגודיםהמקצועייםלגסטרואנטרולוגיה,הדניםבכך מעתלעת. עםזאת,משיחהעםמזכירהאיגודהישראלי לגסטרואנטרולוגיהומחלותכבד,ד"ר 55 ליאור כץ, עולה כיככלל האיגודאינו מפיץ לחבריו הנחיות מסוג זה, וההנחה היאשהרופאים מתעדכניםבספרותהמקצועיתהבין- לאומית.56 גםלדברייו"ראיגודרופאיהמשפחה,איגודזה אינויוזםהדרכותספציפיותעלהמחלה,אךעצםהשיפורביכולתאיתורהחוליםבעזרתבדיקות דם זמינות ופשוטות, והגידול במספר החולים המאותרים, תורמים לעליית המודעות בקרב הרופאיםוזומלוּוָהבעלייתהמודעותגםבקרבהאוכלוסייה.57 קופת חולים מאוחדת דיווחה כי בשל החשיבות שהיא מייחסת להגברת המודעות ולמניעת רשלנותרפואית,בכוונתהלהפיץבקרובדףהדרכהלכללהרופאיםולהכיןרשםלמעקב.58 מכבי שירותי בריאות מסרה כי היא יוזמת כנסי ם והשתלמויות ומפיצ ה דפי מידע לרופאים במטרה לה עלותאתהמודעותולצמצםמצביםשלתת- אבחון.59 שירותיבריאותכלליתהעבירהלידינו נוסח מכתב שהופנה לרופאים בשנת 2018 ובו פורטו ההנחיות המעודכנות לאבחון וערכות הבדיקהשאושרולשימושעל- ידיועדתמומחים. לדבריהקופהעדכוניםבנושאמופציםמעת לעתבהשתלמויותמחוזיות,כנסים,מבזקימידעואתרהספריההרפואיתשלהקופה.60 לאומית שירותיבריאותדיווחהכיה יאאינה נוקטתפעולותמיוחדותלהעלאתהמודעותבקרבהרופאים 54AnatGuz-Mark&al,Highratesofserologytestingforcoeliacdisease,andlowratesofendoscopyinserologically positive children and adults in Israel: lessons from a large real-world database, EuropeanJournalof Gastroenterology&Hepatology,32,pp.333-334,March2020,accessed:September22nd2020.. 55 מיריכהן,שם. 56 ד"רליאורכץ,מנהלהמכוןלגסטרואנטרולוגיה,המרכזהרפואיהדסה עין- כרםומזכירהאיגודהישראלילגסטרואנטרולוגיהומחלותכבד, שיחתטלפון,3 בספטמבר2020 . ד"רמיכלשני,יו"ראיגודרופאיהמשפחה,שיחתטלפון,30 ביוני2020 . 57 ד"ריורםוולף,ראשאגףרפואהשניונית,חטיבתהרפואה,מאוחדת,תשובהלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,דוא"ל,22 ביוני 58 2020 . טליטסלר,שם. כמוכןמכבי השתתפה(יחדעם גופיםאחרים)בארגוןהאקתוןלמציאתפתרונותלמחלתהצליאק,שנערךבחודשמאי 59 2019 והשתתפובו180 יזמיםמתחומיהבריאותהדיגיטלית.באירועהוצגקולקורא ליזמיםבתחוםאבחוןמוקדםשלצליאק ,והקופה הנגישהלשםכךמידערפואירב-היקףבטכנולוגיהמיוחדת. נועה דנאי, שם פרופ' רענן שמיר, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה תזונה ומחלות כבד, מרכז רפואי שניידר, ופרופ' לרפואת ילדים,; 60 הפקולטהלרפואהאוניברסיטתתל- אביב,וד"ראוריתרוזנברג,מנהלתהמעבדה לאימונולוגיה מרכזרפואיהעמק,ויו"רועדתהרכש לאימונולוגיה,מכתב לרופאים, 30 באוגוסט2018 .ביןהיתרצויןבמכתבלרופאיםכי"קביעתהאבחנההקליניתשמשמעותהדיאטהלכל החייםתתבצעעל-ידיגסטרואנטרולוגאורופא/ההמתמקד/תבתחוםהצליאק."לאידועלנואםנוהלזהמיושםבכלהמקרים. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצלי אקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 15 לתסמינים האפשריים של המחלה, מעבר להשתלמויות רפואיות והפצת עדכונים מדעיים, המבוצעיםבשיגרה.61 לצד כל האמור לעיל בדבר פעולות להגברת המודעות למורכבות האבחון בקרב הרופאים, מחקרשפורסם בשנת2020 מעלהכי תוצאות המחקר שנערך באוכלוסיית המבוטחים בשירותי בריאות כללית, ושפורסמו בשנת בשכיחותניכרת, 2020 ,מגל ות כיבפועל, לאחרקבלתממצאיםחיובייםב בדיקותהסרולוגיות,מתבצעתבדיקה ההנחיותהמקצועיות אנד וסקופית(המשמשתאמצעי ללקיחת ביופסיה) רק בשיעורנמוךיחסית, במיוחדבמבוגרים לאבחוןאינןמיושמות במלואן (כ- 53% ) , כלומר ההנחיות המקצועיות לאבחון אינן מיוש מות במלוא ן, וזאת בשכיחות ניכרת. מחברי המאמר מציינים כי סטיית רופאים מההנחיות בתחום הצליאק היא תופעה עולמית ידועה , והם מסיקים כי במקרים רבים נקבעת אבחנה שאינה עומדת בקריטריונים המקובלים או תוך התעלמות מתוצאות בדיקות. מצד שני, בילדים נמצאה עלייה בשיעור הבדיקותהאנדוסקופיותמ- 53% ליותרמ- 60% מאזשנת2012 (שבה פורסמו ההנחיותביחס לאבחוןילדיםבמקריםמסוימיםללאביופסיה),ו לדבריה חוקריםהדברמלמדעלכךשהשינוי בהנחיותלאהשפיעעלהנעשהבשטח.גםמבחינתהמעקבשלאחרהאבחון,נמצאכיבחולים רבים, בעיקר מבוגרים, לאהושגהרמתנוגדניםתקינהבבדיקותהמעקבבמשך שניםארוכות, מהשמעלה ספקותלגביטיבהמעקבואופןניהולהמחלהמצדהרופאוהחולהכאחד. 62 במידע שנמסר ממכבי שירותי בריאות הוצג ריבוי החולים ללא תסמינים, או ללא תסמינים טיפוסיים, כאחד האתגרים המרכזיים בהתמודדות עם המחלה.63 לאומית שירותי בריאות העלתה בפנינו אתגר הנעוץ בצורך להעלות את מודעות האוכלוסייה למחלה ולסימניה בקרבהאוכלוסייה המוקדמים – אתגר שלדעתה אינו בתחום אחריותן של הקופות אלא של משרד הבריאות.64 החרדיתוהאוכלוסייה בהקשר זה , ובהמשך לממצאים המחקריים שתוארו לעיל ולטבלה 2 , יש לציין כי בקרב שתי הערביתקייםככל קבוצותאוכלוסייהקייםככלהנראה תת-אבחון ,שישלוקשרלחוסרמודעותמספקתלמחלה: הנראהתת- אבחון, שישלוקשרלחוסר האוכלוסייה הערבית: לדברי משרד הבריאות וחלק מקופות החולים, קיימת סברה  מודעותמספקת שלפיה יש תת- אבחון של צליאק בקרב אוכלוסייה זו, כלומר ששיעור החולים למחלה המאובחנים בה נמוך משיעור התחלואה האמיתי.65 מנהלת עמותת ניסאן לבריאות פרופ'שלמהוינקר,ראשחטיבתהרפואה,לאומיתשירותיבריאות,תשובהלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,דוא"ל,22 ביוני 61 2020 . 62AnatGuz-Mark&al,pp.331-334. 63 טליטסלר,שם. 64 פרופ'שלמהוינקר,שם. 65 מיריכהן,שם. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 16 דרכיעיכול,כבדותזונה(עמותהערבית)ציינהכיבמגזרהערבירווחתאי- מודעות,ואף בושהורתיעהמחשיפתהמחלה ומפנייה לעזרהמקצועית. 66 המגזרהחרדי:משירותיבריאותכלליתדווחכימביןכ- ,000 5 1 מבוטחים שאובחנוכחולי  צליאק, והמשתייכים לאוכלוסייה ה יהודית, פחות מ- 600 מבוטחים ( 4% ) הם חרדים. לדברי הקופה, אוכלוסיות ששירותי הבריאות פחות נגישים להן או שהיענותן למעקב רפואינמוכה,מתא פיינותבתת- אבחוןיחסיתלאלההנוטותלמעקבסדיראצלהרופא הראשוני.67 לדברי ראשי עמותת צליאק בקהילה (עמותה חרדית), הימנעות הציבור החרדי במידה רבה מחשיפה לאמצעי התקשורת הכלליים, מביאה לחוסר מודעות למחלה.68 נציין כי לפי תשובות משרד הבריאות וחלק מקופות החולים לפנייתנו, אין התייחסות מיוחדת למגזרים אלה בהקשר של הצליאק, בתחום ההסברה או בתחומים אחרים, והמענה לצרכים הרפואייםהואפרטניואינותלוימגזר.באתרשירותיבריאותכלליתפורסמושתיכתבותבנושא בשפההערבית.69 4 . תזונהכגורםמרכזיבטיפולבמחלה כ פישצויןלעיל ,הטיפולהיחי דהקייםכיוםכנגדמחלתהצליאקהואתזונהנטולתגלוטןלחלוטין, ובספרותהרפואיתמומלץעלמתןייעוץתזונתימקצועילחולהלאחרהאבחוןועלקיוםמעקב תזונתימתמשך.70 בישראלניתניםשירותי ה ייעוץעל-ידיתזונאים במסגרתכל קופותהחולים. מכבישירותיבריאותציינהכי בנוסף,דיאטניותקליניותמטעמהמקיימותסיוריםמודרכיםלחולי צליאק במרכוליםברחביהארץ. שירותיבריאותכלליתדיווחהעלמתןהדרכהוליווילמשפחות במסגרתיוזמותמקומיותועלחלוקתדפימידעתזונתישימושי.71 חלקמ קופותהחוליםהציגו ,בתשובהלפנייתנו,אתגריםשעימםהןמתמ ודדותבתחוםהטיפול. מכבישירותיבריאותהזכירהאתהקושישלהחולים,ובמיוחדאלהשאובחנובגילמבוגר,לשנות רינאזועבי, מנהלת עמותת ניסאן לבריאותדרכיעיכול,כבדותזונה(לשעבר קרןצליאקבאוכלוסייההערבית),ניירעמדהמ- 22 בנובמבר 66 2015,נמסרבדוא"לב- 28 במאי2020,ו שיחת טלפון,4 ביוני2020 . נועהדנאי,שם. 67 יעקבמנחםבנדיקט,מנכ"לעמותתצליאקבקהילה,ועקיבאכץ,יועץהעמותה,תשובהלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,דוא"ל, 68 2 ביוני2020 . טליטסלר,שם;נועהדנאי,שם;ד"ריורםוולף,שם;מיריכהן,שם. 69 70AbdulbaqiAl-Toma&al.,pp.598–599. 71 טליטסלר,שם;נועהדנאי,שם;ד"ריורםוולף,שם;פרופ'שלמהוינקר,שם.לאומיתשירותיבריאותציינה כיהייעוץניתןעל- ידידיאטניות המתמחות בתחוםהגסטרואנטרולוגיה.שירותי בריאותכלליתדיווחהעלמתןהשירותעל- ידידיאטניות קליניותעםהכשרהמתאימה בתזונתילדיםונוערבפרישהארציתרחבה(למרותשכאמור,המחלהמאובחנתגםבקרבמבוגרים.) הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 17 הרגלי אכילה ואורח חיים.72 גם שירותי בריאות כללית ציינ ה את הצורך בהיענות גבוהה מצד המטופליםהןלמעקברפואיוהןלייעוץתזונתיולהקפדהעלתזונהנטולתגלוטן, במיוחדבהינתן העלויות הגבוהות שלהמזון המוכןושלחומרי הגלם לאפייה ביתיתכאחד, בנוסףלהתנהלות הלוגיסטית המורכבת הנדרשת בבית. לדעת הקופה, מול מחלה המחייבת טיפול תזונתי כה מורכבותובעניישעדיפותלצוותיםרב- מקצועיים,המסוגליםלמשללתתמענהלקשייםרגשיים ולהתמרדותבנינוערנגדהנחיותהתזונה- במיוחדמולשכבותמוחלשות,שלדבריהקופהמידת ההיענותשלהןלטיפול,ככלל,היאנמוכה;אולםצוותיםכאלהאינםקיימיםבתחוםהצליאק.73 קופתחוליםמאוחדתציינהכיהאתגרהעיקריבטיפולטמוןבהוצאההנדרשתמהחוליםעבור מוצרימזון.74 לפיכך נגישות מזון נטול גלוטן לחולים היא מרכיב מרכזי ב התמודדות ם עם מחלת הצליאק. סימוןגלוטןבמזון סימוןגלוטןבמזוןהוסדרבישראל בתקנותבריאותהציבור(מזון)(סימוןגלוטן),התשנ"ו- 1996 75 הוסדרבישראל והתקנותעודכנובשנת2010 והותאמולמקובלבעולם.באופןזההתאפשרההכרהבמוצרים בתקנותבריאות המכיליםגלוטןבכמותקטנהמאוד– עד20 ( ) –כמוצריםנטוליגלוטן, PPM partspermillion הציבור(מזון)(סימון גלוטן),התשנ"ו- כנהוג במדינו ת אחרות, וכך הוגדל במידה מסוימת היצע המוצרים הזמינים לחולי צליאק 1996,והתקנות באמצעותיבואאוייצורמקומי(לפניהעדכוןהוגדרוכנטוליגלוטןרקמוצריםשלאהכילואותו עודכנובשנת2010 כלל.)76 והותאמולמקובל בעולם הןמשרדהבריאותוהןנציגתעמותתצליאקבישראלסבוריםכיניכרשיפורבשניםהאחרונות בהיצע המזון הזמין לחולי הצליאק, אולם לדברי נציגת העמותה אין בכך די כדי לענות על הצרכים. לדבריה קיים קושי נוסף, הנובעמהעובדה שאיןחובה לציין נוכחותגלוטן בתהליך 77 הייצוראו ברכיבי םשלמזוןשאינומסומןרשמיתכנטולגלוטן .לפיכך יצרניםמצייניםהיתכנות לנוכחותשלגלוטןבמוצררק באופןוולונטריולאשיטתי,ומוצריםרבים הםנעדריסימוןכלשהו. כיווןשגםמוצריםשאינםמורכביםבמובהקמדגניםעלוליםלהכילגלוטן, למשלבגללנוכחות שאריותגלוטןבסביבתהייצור,הרישחוליצליאק,ובפרטמאובחניםחדשים,אינםיודעיםאם מוצריםאלהבטוחיםלשימושעבורם.לדברינציגתהעמותה, נושאזהאינומטופלעל- ידיגורם ממלכתי או מקצועי כלשהו, והעמותה היא זו שמבררת מול היצרנים מהם תנאי הייצור של המוצריםהשוניםומפרסמתמדריךמוצריםלשימושהחולים.78 72 טליטסלר,שם. 73 נועהדנאי,שם. 74 ד"ריורםוולף,שם. תקנותבריאותהציבור(מזון) (סימוןגלוטן),התשנ"ו- 1996 . 75 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',8. 76 מיריכהן,שם;ליאתקוסוביץ',עמותתצליאקבישראל,שיחתטלפון,25 במאי2020 . 77 ליאתקוסוביץ',שיחתטלפון,20 ביולי2020 . 78 הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 18 בחיי היום- יום, חולי צליאק בקבוצות אוכלוסייה מסוימות בחברה הישראלית עלולים להיתקל בקשיים נוספים על אלה של החולים ב אוכלוסייה הכללית . ראשי עמותות החולים הפועלות במגזר החרדי ובמגזר הערבי לעתים תוך שיתוף פעולה עם ארגונים אחרים,)( מדווחים על נגישות חסרהלחנויותהמוכרותמזוןנטולגלוטן,זאתבשלתפוצתןהמוגבלתשלאותןחנויות ו שכיחות נמוכה יחסית של כלי רכב פרטיים בקרב ציבור הצרכנים. חלקים במגזרים אלה מתאפייניםבמשפחותגדולות(ובהןלעתיםיותרמחולהאחדבצליאק)ובהכנסהנמוכההמקשה עלרכישתמזוןמיוחד.במג זרהדתי- חרדינוספיםלמגבלותהבריאותיותגםאילוציכשרות(ואף היצמדות לכשרות מהדרין מסוימת), ואילו במגזר הערבי צוינה הסתייגות מהמוצרים נטולי הגלוטןמסיבותשלטעם.79 בהקשרזהנעיר כימלבדקבוצותהאוכלוסייהשהוזכרולעיל, שתימסגרותממלכתיותמרכזיות שבהן עלול ים בעלי צרכים תזונתיים חיוניים ומיוחדים כמו חולי צליאק לסבול מקשיים, ןה מערכתהחינוךו צה"ל,וזאתלמרותשבשתיהןנראיתהתייחסותלסוגיהברמתהמדיניותבשנים האחרונות. איןבידינומידעעלאופןמימושהשלהמדיניות,ולדברינציגיםשלארגוניהחולים 80 ישמקוםלדיוןבנושא, אךהואאינוכלולבתחומימסמךזה. 81 5 . סיועממשלתיל הנגשתמזוןנטולגלוטןלחולים מ רכזיותהשלהתזונהנטולתהגלוטןבטיפולבמחלה,והיותהיקרהיחסיתופחות- מגוונת,מציבה בפניהחוליםאתגרכלכלימתמשך. הנושאעלהכמהפעמיםעלסדרהיוםבכנסתואףקיבל ביטויבכמההצעות חוקפרטיותשכוונולסייעלחולים,ביןהשנים2009 ל- 2019 – אףאחתמהן לאהתקדמהלכללחוק(ואףלאמעברלשלבהקריאההראשונה.)82 בפברואר 2017 הוגש דוח הוועדה הבין-משרדית לבחינת סיוע ממשלתי לחולי צליאק להלן:( הוועדההבין-משרדית), בראשותפרופ'איתמרגרוטו( אז ראששירותיבריאותהציבורבמשרד הבריאות),ובהשתתפותנציגיםממשרדיהכלכלה,הרווחה,האוצרוהבריאותומהמוסדלביטוח לאומי. לפימידעהמופיעבאתרעמותתצליאקבישראל,הוועדהמונתהעל- ידישרתהבריאות לשעבריעלגרמןבחודשיוני2014 . מטרתהוועדה תוארהבדוח כ "איתורהפ תרוןהאופטימלי 83 יעקבמנחםבנדיקט,שם;רינאזועבי,שם. 79 משרדהחינוך,תלמידיםהחוליםבמחלתהצליאק, הוראתקבעמס'0112 - חדש,מאגרחוזרימנכ"ל,פורסם:1 במרץ2015 כניסה:,29 80 בינואר 2020 צבא ההגנה לישראל,; חיילים חולי צליאק ואלרגיים לגלוטן כניסה:, 8 ביוני 2020 ; ד"ר ליאור כץ, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה,המרכזהרפואיהדסהעין- כרם, ומזכירהאיגוד הישראלילגסטרואנטרולוגיהומחלותכבד, שיחתטלפון,27 במאי 2020.לדבריד"רכץ,גישת צה"ללמחלתהצליאקכבראיננהכאלבעיהרפואיתאלאכאלבעיהלוגיסטית. ליאתקוסוביץ',שיחתטלפון,25 במאי2020 דןסולומון,שיחתטלפון,;21 במאי2020 . 81 מאגרהחקיקההלאומי, הצעותחוקלסיועלחוליצליאקולייצורמזוןמתאיםעבורם,הצעותחוקלסבסודמזוןללאגלוטן, הכנסת,כניסה: 82 15 ביולי2020 . 83 עמותתצליאקבישראל, סיועכספי כניסה:,27 באוקטובר2020 .לאנמצאפרסוםשלמשרדהבריאותשבוצוינופרטיםעלהמועדוהאופן שלהקמתהוועדה. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 19 בעבור אוכלוסיית חולי הצליאק" ולצורך זה היא נפגשה בין היתר עם שלל גורמים רלוונטיים וסקרהפתרונותשיושמובמדינותאחרות.84 בדוח הוועדה ישנה התייחסות לשני היבטים עיקריים: האחד הוא מחיר המוצרים נטולי דוחהוועדההבין- הגלוטן לצרכן, ו השני הוא חסמים רגולטוריים בייצו ר וביבוא של מוצרים אלה (חסמים משרדיתהתמקד המשפיעיםעלהמגוון ובעקיפיןעלהאיכותוהמחירשלהם). בדוחהוסברכימשרדהבריאות באפיוןהתמיכה הגדיר עבור ה וועדה מראש ( לאחר שבשלב מוקדם יותר הוצגו בפניו כמה אפשרויות לסיוע שתינתןלחולים,אך לחולים),שאמצעיהסיועהמרכזייתבססעלתמיכהאוקצבהבהיקףשייקבע,ולא עלסבסוד צויןבוכילאורריבוי הסיבותלמחירו למצרךאופיקוחמחירים. בהתאםלכך,כפישהוסבר,הדוחהתמקדבאפיוןהתמיכהשתינתן 85 הגבוהשלמזוןנטול לחולים.עםזאתצוין כילאורריבויהסיבותלפעריהמחירים,ישלשלבביןסיועישירלחוליםלבין גלוטן,ישלפעולגם צמצוםהקשייםהעומדיםבפנייבואניםויצרנימזון,בהקשרשלמוצריםנטוליגלוטן;זאתבהנחה לצמצוםהקשיים העומדיםבפני שבכךתונחתשתיתלהתרחבותמגווןהמוצריםולצמצוםפעריהתיווך.86 היבואניםוהיצרנים מסמךנוסף,שהוגדרכמתווהלסבסודמזוןנטולגלוטןלזכאים(ואכןהתמקדבנושאזהבלבד), חובר על-ידי צוות במועצה הלאומית לביטחון תזונתי87 ופורסם בשנת 2018 להלן:( צוות המועצההלאומית).המסמךהוכן לבקשתסגןשרהבריאותדאזיעקבליצמן,ונכתבבסיועושל המשנה למנכ"ל המשרד דאז, פרופ' איתמר גרוטו, ככל הידוע לנו לאחר שהושלמה עבודת הוועדההבין- משרדיתאולכלהמוקדםבמהלכה.88 בפרק זה נציג את הבעיות העיקריות שזוהו על-ידי הוועדה הבין- משרדית במצב הקיים ואת ה עמדותכלפיהןמצדגורמים רלוונטיים ,ובהם חברי צוותהוועדה עמדתהרובועמדתמיעוט)(, פעיליםבעמותות חולים,א יגודתעשיותהמזוןונציגתחברה המייבאתמזון ללאגלוטן,שאליה הופנינולקבלתמידע על- ידי מנהלתענףהמזוןב לשכ תהמסחרתל-אביבוהמרכז.כמוכןתוצג עמדת הצוות מהקצועי מהמועצה הלאומית לביטחון תזונתי, כפי שבוטאה במתווה שפרסם. לבסוףיפורטאיזהחלקמהמלצותהוועדה הבין- משרדיתיושםובאיזהאופן. סיועממשלתילחוליצליאק עמ',3 , 5. 84 סיועממשלתילחוליצליאק ,עמ' 3. 85 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',3 - 4. 86 המועצההוקמהעל- פי חוקהמועצההארציתלביטחוןתזו נתי,תשע"א- 2011 ,ולפיותפקידהלייעץלשרהרווחהוהשירותיםהחברתיים 87 בענייניתכנוןמדיניות בתחוםהביטחוןהתזונתי לאוכלוסייה, פעולות פיקוח,אכיפה ובקרהשנוקטיםהגורמיםהממשלתייםהאחראים לנושא,ומחקרובחינתמודליםלהשגתביטחוןתזונתי. 88 ההנחהבדברעיתויהכנתהמסמךמבוססתעלמידעשהתקבלבשיחתטלפוןעםפרופ'דבצ'רניחובסקי,יו"רהמועצההלאומיתלביטחון תזונתי,4 ביוני2020 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 20 5.1 סיועכספי פרטנילחולים על-פי דוח הוועדה הבין- משרדית, מחיריהם של מוצרימזון נטוליגלוטן,בישראלובעולם, גבוהיםבדרךכללבאופןמשמעותיממחירימוצרים"רגילים"המכיליםגלוטן. הוועדההבין- משרדית בדקהאתמחיריהםשל חמישהמוצרים,עםגלוטןובליגלוטן: לחםלבן, פסטה,קרקרים,בייגלהוקורנפלקס .בחירתמוצריםאלהנומקהבכך שהםמהוויםמוצריבסיס הנצרכים באופן נרחב על-ידי האוכלוסייה, וזאת בהתבסס על שאילתות למשפחות ולחולים בפריסה ארצית. עוד צוין כי השוואת מחירי הלחם עם גלוטן וללא גלוטן נערכה בין הלחמים הזוליםביותרמשניהסוגים.89לפינתוניהדוח,הפערבמחירילחםלבן(500 גרם)בישראלעומד על44%,ובמדינותכמוארה"בוניו-זילנדפערזהמגיעלמאותאחוזים.פעריםבשיעוריםשונים קיימיםגםבמחירימוצריםנוספים,כגוןפסטה.90בדוח הוועדהמצוינותסיבותמגוונותלפערים, וביניהןעלויותגבוהותשלחומריהגלםושלתהליכיהייצורהמיוחדים, חסרונותלגודל וכןמגבלות עלהיבוא.91ה צוותמהמועצההלאומיתלביטחוןתזונתיערךאףהואהשוואהביןמחיריעשרה מוצרים – עםגלוטן ו בלעדיו,ומצאכישיעורהתוספתלמחירהואמ- 80% (לקורנפלקס)ועד % 1,439 (לקמח–סוגהקמחלאצוין.) 92 בדוחהוועדה הבין- משרדיתמתוארכיאמצעיסיועישירלחוליצליאקשהמדינהכברנוקטתבו הואהטבהכספיתהניתנתבאמצעותהרשויותהמקומיות,אךההטבהאינהניתנתבאופןשוטף ואחידאלאנתונהלהחלטתהרשותהמקומית,ובמקריםרביםאינהמוענקתכלל.הוועדהלא הצליחה לקבל נתונים על היקף הביצוע של הטבה זו, והיא הסבירה זאת בהעדר מידע בידי משרדי הממשלה. כמו כן נמסר בדוח כי נכון לשנת 2014, משפחות שהכנסתן היתה נמוכה מ- 4,000 ש"ח לחודש היו זכאיות לקצבה חודשית שגובהה עד מאה ש"ח.93 בבדיקתנו מול משרד העבודה,הרווחה והשירותים החברתיים ובתקנון העבודההסוציאלית(תע"ס),עלה כי למחלקותהרווחההמקומיותישתקציבלתמיכהבתזונהמיוחדתשלמקבליהשירות,היכולה לכלול בין השאר תזונה המותאמת לצליאק, וזאת עד לתקרה של אלף ש"ח בחודש לאדם. הזכאותנקבעתלפיכמהמדדים,בכללםרמתהכנסהומספרהנפשותבמשפחה.הסיועמותנה בהיקף התקציב של הרשות המקומית, המחולק בכל שנה לצרכים השונים לפי קריטריונים, סיועממשלתילחוליצליאק עמ',13.לפיחוות הדעתשלמשרדהאוצר,שצורפהלדוח,השוואתהמחיריםכולההתבססהעלהמוצרים 89 הזוליםביותר.שם,עמ'27 . סיועממשלתילחוליצליאק עמ',3 , 5.יצויןכילאמדוברבמוצריםאחידיםבמדינותהשונות. 90 91סיועממשלתילחוליצליאק עמ',3. דוריתאדלר ואחרים, מתווה לסבסודמזון נטול גלוטן לזכאים המועצההלאומית לביטחוןתזונתי,עמ', 12 פורסם:, 2018 כניסה:, 15 92 בינואר2020 . המוצריםשנבחרוהם:לחם,פיתות,קורנפלקסתלמה,לחמניות,קמח,בייגלה,עוגיותסנדוויץ',פירורילחם,פסטהופיצה קפואה.במסמךלאהוסברהסיבתהבחירה באותםמוצרים,וכןלאצויןאםהושוומוצריםבאיכותדומהבכלקטגוריה. 93 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',4 , 13 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 21 ובשיקול הדעת של עובדי מחלקת הרווחה. בשיחה שערכנו עם מנהלת השירות לרווחת המשפחהוהילדבמשרדהעבודה,הרווחהוהשירותים החברתיים,עלהכילמשרדאיןנתונים ספציפייםעלמספרמקבליהסיועבגיןמחלתהצליאק.94ב העדרנתוניםקשהלעמודעלהיקף הסיועשמעניקותהרשויותהמקומיו תבנושאזה, וכן עולההשאלהאםיש באפשרותן של רשויות מקומיותחלשות להעניק סיועזהלחוליצליאקאו ש תקציבזהמשמשל סיועל צרכים דוחקים לפיתחשיבהוועדה הבין- משרדית,הפער אחריםשלתושביהרשות. לאדםעבורקנייתסל לפי תחשיב יוקר המחיה הממוצע של חולי צליאק שהוצג בדוח הוועדה הבין-משרדית, מוצריםנטוליגלוטן ושהתבסס כאמורעל נתוניצריכהממוצעת לאדםשללסמוצריםבסיסיומוגדר,הפער עומדעלכ- 2,880 ש"חבשנה.בהתאם לאדםעבורקנייתסלמוצריםנטוליגלוטןעומדעלכ- 2,880 ש"חבשנה. מחבריהדוח 95 לכךאחתההמלצות התייחסו גם לעניין הרגישות המתחייבת מסביבתו של החולה, ולעובדה שמשפחתו מאמצת העיקריותבדוח לעתיםקרובותאתהרגליהתזונהשלו,וציינושבשלכךהעלותהעודפתלמשפחהמגיעהלמאות הוועדההיאמתןסיוע כספילחוליםברכישת שקליםבחודש.96 מוצרימזוןבהיקףזה בה תאם לתחשיב זה, אחת ההמלצות העיקריות המופיעות בדוח הוועדה היא מתן סיוע כספיישירלחוליצליאקברכישתמוצריםנטוליגלוטןמקמעונאימזון,ב היקף של2,880 ש"חבשנהלחולה ,לפירשימתזכאיםשתאושרעל-ידימשרדהבריאות. 97 ישלצייןכיהמלצהזונתקלהבהתנגדותמשרדהאוצר,שעמדתוצורפהלדוחכ"דעתמיעוט." על- פיעמדתמשרד האוצר,מתןהסיוע על- פיעמדהזו,לאהוצגונימוקיםמספקיםלַצורךלהעניקסיועממשלתילחוליצליאקדווקא צפוילעוררדרישה ולא לחולים אחרים בעלי הגבלות תזונתיות, וללא הנמקה מספקת לייחודיות של מצב חולי דומהמצדקבוצות הצליאק עלול סיוע כזה לפגוע בעקרון השוויון. לדברי משרד האוצר, מתן הסיוע צפוי ל עורר חוליםנוספותובכך להוביללהשלכות דרישה דומה מצד קבוצות חולים נוספות (כגון חולי הסוכרת), ובכך להוביל להשלכות רוחב רוחבתקציביות תקציביותמשמעותיות.98 משמעותיות מתןהטבהישירהלחוליצליאקהומלץגםבמתווהלסבסודמזוןנטולגלוטןלזכאים, שהוכןעל- ידי צוות המועצה הלאומית ו שפרוסם כאמור בשנת 2018 . מחברי המסמך המליצו אף הם להקצותתמיכהחודשיתלחולים,בסך200 ש"חלחודש (כלומר2,400 ש"חבשנה,)עבורסל מוצריםבסיסייםמוגדרים ומותאמיםלקבוצותגיל.99 ניתןלהבחיןכיסכומיהתמיכהשהומלצו 94 מעניםלפרטולמשפחהבקהילה (הוראה3.16 תקנוןהעבודההסוציאלית,עודכן:),21 במאי2018 כניסה:,25 באוקטובר2020 דןכהן,; סטודנט,קשריכנסתוממשל,אגףבכירקשריחוץודוברות,משרדהעבודההרווחהוהשירותיםהחברתיים,תשובהעלפנייתמרכזהמידע והמחקרשלהכנסת,דוא"ל,25 באוקטובר2020;נוריתוייסברג- נקש,מנהלתהשירותלרווחתהמשפחהוהילד,משרדהעבודההרווחה והשירותיםהחברתיים,שיחתטלפון,12 בנובמבר2020 לדברימנהלתהשירות,הוראהזומוקפאתבאופןזמניבשלסוגיהמשפטית.. 95 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',3 , 13 . סיועממשלתילחוליצליאק עמ',13 . 96 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',23 - 24 . 97 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',27 . 98 דוריתאדלרואחרים, מתווהלסבסודמזוןנטולגלוטןלזכאים עמ',12 - 13 . 99 הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 22 על-ידיהוועדההבין- משרדית(2,880 ש"חלאדםלשנה)ועל- ידיצוותהמועצההלאומית(2,400 ש"ח לאדםלשנה) הםקרוביםלמדי,למרותשמספרהמוצריםשמחיריהםנבדקולצורךדוח הוועדההבין- משרדיתעמדעלחמישהבעודמספרהמוצריםשנבדקועבורהמתווהלסבסוד מזוןלזכאים עמדעלעשרה. להלן נציג כמהרכיבים שלהמלצתהוועדה הבין-משרדית לסיועכספיישירלחולים,וכןעמדות שבאו לידיביטויבמתווההמועצההלאומיתלביטחוןתזונתי ביחסל רכיביםאלה. 5.1.1 המסגרתהחוקיתו אופןמתןהסיוע בדוחהוועדההבין- משרדיתהוצגוחלופותלאופןמתןההטבהלחוליהצליאק,וצויןכיהןנבחנו לאורשלושמטרות:הקלתמימושההטב העל- ידיהחולים,צמצוםהבירוקרטיהומניעתהשלכות רוחבעלמחלותאחרות.100 להלןיוצגוהחלופות, בהיבטיםשלההסדרההמשפטיתושלהגורם המיישםאתמתןהסיוע. חלופהא':הוספתמוצריהמזון שעבורםתינתןתמיכה,לתוספתהשנייהלחוק  ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (שבה מפורטים הטכנולוגיות 101 והתכשירים הרפואיים הניתנים במסגרת קופות החולים,) כך שההתייחסות אליהם תהיה כאל תרופה, בדומה למדינות אחרות כגון בריטניה. חלופה זו כרוכהבחיובבמרשם רפואילשםקבלתההטבה.בחלופהזוההטבהתינתןעל- ידיקופותהחולים(ככלשהמוצריםהרלוונטייםיצורפולתוספתהשנייהלחוק ביטוחבריאותממלכתי;) חלופהב ':קביעתההטבהבחוקייעודינפרד.בחלופהזוההטבהתינתןעל- ידי  משרדהבריאות; חלופה ג:' הגדרת המוצרים הנבחרים במסגרת תוספת נפרדת לחוק ביטוח  בריאות ממלכתי.102 בחלופה זו ההטבה תינתן על- ידי רשתות וחנויות קמעונאיו ת לממכר מזון, תוך ניהול המנגנון על- ידי משרד ממשלתי או גוף חיצוני.103 לאחרבחינתהחלופות,המליצההוועדההבין-משרדיתכילחוקביטוחבריאותממלכתי תצורף תוספת ייעודיתנפרדתובה יוגדרו מוצרימזוןנטול י גלוטן שעבוררכישתםתינתן תמיכה. בכךטמוןלדבריהוועדהיתרון בשלהעדרהשלכותרוחב לכפי חוליםבמחלותאחרות, סיועממשלתילחוליצליאק עמ',16 . 100 101 חוקביטוחבריאותממלכתי ,תשנ"ד- 1994 102 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',16 , 18 . 103 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',16 , 33 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 23 כדוגמתסוכרת ,וזוהי סיבהמרכזית להימנעותהמהמלצה עלחקיקתחוקייעודילמתןהטבה לחולי צליאק. בנוסף, בניגוד ל תכשירים רפואיים ו טכנולוגיות הכלולים בתוספת השנייה לחוק הבריאותהממלכתי,מוצריםשיוגדרובתוספתהנפרדתלא יצריכומרשם רפואי כתנאילקבלת ההטבה.104 הוועדהציינהכי לפיהמלצהזוהמוצר יםלאיוגדרוכתרופה,לאיוכנסובהכרח לסל התרופות ,ולאיינתנולחוליםבאמצעותקופותהחולים.היאוהסיפהכיהימנעותמהגדרתמוצרי מזוןכתרופותגרידא תאפשראתמתןההטבהלחוליםללאהשפעהשליליתעלזמינותאותם מוצריםגם לצרכניםבריאיםהמעונייניםבהם. 105 מנגד, נציגהאוצרבוועדה הציע לאפשרלקופותהחוליםלמכורלציבוראתמוצריהמזוןנטולי הגלוטןתוךהגדרת ם כתכשיררפואי והכ ללת העלות ב תוךסלהתרופות, כך שרכישת מוצרים אלה תיעשה לפי מרשם רופא ותוך שימוש במנגנונים הקיימים כבר בקופות החולים, דבר ש יאפשרשליטהבהיקף ההוצאה.106 לעמדתהאוצר, סעדממשלתיבתחוםהבריאותאמור לבוא לידי ביטוי בחוק ביטוח בריאות ממלכתי על תוספותיו, ולכן על הסוגיה להיבחן במסגרת המקובלת, כלומר על- ידי ועדת סל הבריאות, במסגרת מכלול שיקוליה הרפואיים והציבוריים ובכפוףלמגבלותהסל.107 נעירכיבהינתןמגבלותהמשאבים,הכנסתמרכיבחדשלסלעלולה להשפיעעלהכנסתםשלמרכיביםאחרים. בניגודל חבריהוועדההבין- משרדית, הצוות מהמועצההלאומיתלביטחוןתזונתיהציעלשקול הגדרת מזוןנטולגלוטןכתרופה(כ פישנעשהבבריטניה,)כך שניתןלהוסיפהלסלהבריאות,ולו גם באופן מוגבל. במתווה שחיבר, הסביר הצוות כי מדובר במזון ייעודי, המיועד לקבוצת אוכלוסייהשישלהבעיהמוגדרת,והמשמשעבורהלתזונהמניעתית ,ולכןניתןלהגדירוכתרופה. מחברי המתווה הבדילו בין מצב חולי הצליאק למצבם של חולים אחרים החייבים בתזונה מיוחדת(כגוןתזונהדלתשומןאוסוכר),בנימוקשלמחלותהאחרותקייםבשוקמענהזמיןוזול. בנוסף נכתב במתווה כי תזונת חולי הצליאק היא ייחודית בכך שעליה להיות נקייה לחלוטין מהמזוןהמפעילאתהמחלה.108 5.1.2 זכאותלסיוע על- פידוחהוועדה הבין-משרד ית, ההטבהמיועדתלחוליצליאקמאובחנים,עלבסיסבדיקות ובאישורהרופאהמטפל.הוועדהנתנהאתהדעתעלאוכלוסייתהחוליםהבלתי- מאובחניםאך בחרהשלאלהתייחסאליה,עלבסיסההנחהשהיאקטנהיחסיתוניתןיהיהלמצואעבורהפתרון סיועממשלתילחוליצליאק עמ',16 , 18 . 104 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',23 – 24 . 105 106 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',18 . 107 סיו עממשלתילחוליצליאק עמ', 27 – 28 . 108 דוריתאדלרואחרים, מתווהלסבסודמזוןנטולגלוטןלזכאים עמ',7 , 12 - 10 פרופ'דבצ'רניחובסקי,שיחתטלפון,;4 ביוני2020 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנוש אסיועממשלתילחולים | 24 בהמשך.109 עמדה זו אינה עולה בקנה אחד עם ההערכות שהובאו במסמך זה לגבי היקף אוכלוסיית החוליםהבלתי-מאובחנים שכאמורעולהעלאוכלוסייתהחוליםהמאובחנים., הוועדה דנהבשאלהאםראוילהנהיגמבחניהכנסהלזכאיםפוטנציאלייםכדילמתןאתהעלות חבריהוועדההבין- משרדיתסברושאין התקציבית. לפי הדוח עמדת ה בנושא זה היתה שלילית , וחבריה סברו שאין מק ום למבחני מקוםלמבחניהכנסה הכנסהכי ווןשאיןבהכרחקשרביןהזכאותלהטבה בגיןהצליאקלביןגובהההכנסה,וכןלאור לזכאות;מנגד, העובדהכיככלל מערכתהבריאות פועל תתחתעיקרוןהשוויון,ולרוב ללא תלותביןמתןהטבות במתווהשהכיןצוות המועצההלאומית הנוגעות לתרופות לבין גובהההכנסהשל החולה( ההטבותהתלויותבמבחניהכנסה הקיימות לביטחוןתזונתי, כיוםנועדו לפטור אוכלוסיותמוחלשותמתשלוםהשתתפותעצמית). 110 הומלץלקבועמדרג שלשיעוריהשתתפות מנגד, במתווה שהכין צוות המועצה הלאומית לביטחון תזונתי, ה ומלץ לקבוע קריטריונים עצמיתלפירמת רפואייםברוריםוחד-משמעייםלזכאותומדרגשלשיעוריהשתתפותעצמית לפירמתהכנסה. הכנסה בשיחה שקיימנו עמו מסר פרופ' דב צ'רניחובסקי, יו"ר המועצה לביטחון תזונתי וממחברי המתווה,כיהצורךבקריטריוניםרפואייםוכלכלייםקשיחיםלזכאות נובעמההכרחלצמצםאת הנטלהתקציביהבלתי- מידתישלהסיועהמוצעעלתקציבסלהבריאות.111 5.1.3 מנגנוןניהולהסיוע להלןמוצגותשתיהחלופותהתפעוליותשנדונועל-ידיהוועד ההבין-משרדית: חלופה א ': ניהול על- ידי המשרד הממשלתי האחראי, ישירות מול החנויות.  במסגרת זו יתקיים מכרז או שיינתן רישיון מכירה בכפוף לעמידה בתנאים שיגדירמשרדהבריאות,כגון תשתיתטכנולוגיתמתאימהלזיהויודיווחדיגיטלי. ההטבהתינתן במעמדהרכישה,בכפוףלהצגת מספר חברשלהחולהבמעין "מועדוןלקוחות"שתקיםכלרשתשיווקאוקבוצתחנויותמאוגדות,הכלולות בהסדר. חלופהב' :מסירתהטיפולהשוטףל זכיין חיצוני,שיקיםמעין"מועדוןלקוחות"  ויהיה אחראי לתפעול המנגנון מול משרד הבריאות, החולים הזכאים לסיוע והחנויותהכלולותבהסדר.112 בעתבחינתהחלופותהדגישההוועדהאתהצורךבהנגשתההטבהלחולים,הןמבחינתזמינות החנויות המשתתפות בהסדר והן מבחינת התשלום, שיוסדר בין החנות לממשלה וללא צורך במעורבותהחולה.הוסברבדוחכילהתקשרותעםרשתותשיווק(בהשוואהלחנויותבודדות)יש 109 סיועממשלתילחוליצליאק עמ', 29.בהקשרזההוועדהאףציינהכיקייםקונפליקטהנוגעלהכרחלחשוףאתהחוליםהבלתי- מאובחנים לגלוטןלצורךזיהויהמחלה.עלכךישלהעירכיאפשרלשערשלרוב,ח וליםבלתי- מאובחניםצורכיםגלוטןממילאמאחרשאינםמודעים למחלתם. סיועממשלתילחוליצליאק עמ', 17 . 110 פרופ'דבצ'רניחובסקי,שיחתטלפון,4 ביוני2020 . 111 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',16 , 20 - 19 , 33 . 112 הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 25 כמה יתרונות, ובהם פרישתן הגאוגרפית הרחבה, המשפרת את חופש הבחירה של החולים; פישוטההליךהתפעולימולהמדינה;והיכולתלהשיתעלהרשתות אתעלויותהתפעול.עםזאת נטעןבמסגרתהוועדהכיהעדפתהרשתותהגדולותעלולהלפגועבחנויותקטנותאועצמאיות ואף ברשתות קטנות החסרות פריש ה אחידה ברחבי הארץ. על רקע זה נמצא כי בחירת גוף חיצוני,במסגרתמכרז,כדישינהלאתהתפעולמולהממשלהומול שארהגורמיםהמעורבים, יכול הלהו ותמענהראוילצרכים. מכלמקוםצויןכימבחינתהצרכן,שתיהחלופותאמורותלתת מענהזההעלבסיסהנפקתכרטיסחברמועדון. 113 לפיכך, לאחרבחינ תהחלופות המליצההוועדהשניהולהסיוע יופקדבידיגוףחיצוני( ולא קופות לאחרבחינתחלופות המליצההוועדה החולים), אשר יפעילאתההסדרתוךעמידהבקריטריונים מוגדריםובפיקוחהמדינה.גוףזה הבין- משרדיתשגוף יועד לקבל ממשרד הבריאות את רשימת הזכאים ורשימת המוצרים, להנפיק "כרטיסי חבר" חיצונייפעילאת לזכאים,לנהלאתהקשרהתפעוליעםהקמעונאים(קטניםוגדולים)שיצטרפולהסדרבתנאים ההסדרתוךעמידה שוויוניים,ולטפלבסליקהמולםומולחברותכרטיסיהאשראי.הומלץשעלויותהתפעוליושתועל בקריטריוניםמוגדרים ובפיקוחהמדינה הקמעונאיםו/אועלהמדינה.114 משרדהאוצר,בעמדתמיעוטשצורפהכאמורלדוחהוועדה,טעןכיהאפשרותלתפעולמערכת הסיועלחוליםבאמצעותקופותהחוליםנדחתהמבלישנבחנהלעומק,וזאתלמרותיעילותה (בזכות השימוש במנגנונים קיימים) ותרומתה לפיקוח על התהליך (באמצעות חיוב במרשם רפואי.)115 בתגובהלכך הטילהרובבוועדהספקבנכונותקופותהחוליםלהיערךלתחוםחדש זה, וגרס כי אמנם לא תיד רש מה קופות תוספת הוצאה מנהלתית משמעותית בגין תכשיר 116 תזונתינוסף,אךכוחהשוקשלהןמולספקיהמוצריםקטןבהרבהמזהשלשוקהמזוןובמיוחד שלרשתותהשיווק,ולכןניהולהמהלךבאמצעותהקופותלאיפחיתאתהעלויותהתפעוליות. 117 הוועדה הוסיפה כי הניסיון בחו"ל מלמד שיש להרבות בנקודות מכירה ככל האפשר, כדי לא לפגוע במימוש הזכאות.118 יש לציין כי היצגנו בפני קופות החולים עצמן שאלהבדברעמדתן כלפי האפשרות שיהיו מעורבות בתהליך, והן לא הביעו נכונות לכך. חלקן טענו בין היתר כי המשימהאינהתואמתאתאופיפעילותןואתהמגבלותהחלותעליהן. 119 113 סיועממשלתילחוליצליא ק עמ',20 - 19 . 114 סיועממשלתילחוליצליאק עמ', 21 , 23 - 24 . סיועממשלתילחוליצליאק עמ', 28 . 115 סיועממשלתילחוליצליאק עמ', 18 . יחדעםזאת,עולהמדוחהוועדהספקגםבאשרלמידתהענייןשלהרשתותלהיערךלשיווקמוצרים 116 ייעודייםעםשולירווחלאברוריםועלחשבוןמוצריםשאותםהןבוחרותלקדםכיום.שם,עמ'18 . 117 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',21 . 118סיועממשלתילחוליצליאק עמ', 18 . 119 נועהדנאי,שם;פרופ'שלמהוינקר,שם;ד"ריורםוולף,שם;טליטסלר,שם. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםד וחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 26 לעומת עמדת הוועדה הבין- משרדית, מנגנון הפעולה שהוצע במסגרת המתווה של צוות המועצההלאומיתלביטחוןתזונתיהתבססעלמערכתממשקביןקופותהחוליםלביןרשתות המזון, ובמידת הצורך גם רשתות בתי המרקחת, בין היתר בנימוק שהתנהלות באופן זה מאפשרתבקרהמסודרתעלמתןההטבה– נימוקדומהלזהשהציגמשרדהאוצר.120 5.1.4 עלותהסיועלמדינה האומדןהתקציבישל הוועדההבין- משרדיתהתבססעלשיעורתחלואהמוערךשל0.2% – 0.4% הוועדההעריכהכי מהאוכלוסייה,בדומהלאומדןהחוליםהמאובחניםמקרבהמבוטחיםבשירותיבריאותכללית. עלותהסיועהפרטני לחוליםתסתכם הוועדההעריכהכיעלותהסיועהפרטנילחוליםתסתכםבתקציבשל63 90 מיליוןש"חבשנה – בתקציבשל90-63 (בהתאםלמספרהחוליםשיאובחנו).חישובהתקציבתוארכשמרניוהתבססעלההנחהשאמנם מיליוןש"חבשנה לאכלהחוליםמאובחנים,אךמתןהסיועצפוילהיענותגבוההואףעשוילעודדעלייהמסוימת בהיקף האבחון. עם זאת, הונח כי ה חולים הבלתי- מאובחנים מהווים ציבור קטן, בנימוק שהמחלה אינה מאפשרת להתעלם ממנה לאורך זמן. בהקשר זה נזכיר שוב את שיעורם 121 הגבוהשלהחוליםהבלתי- מאובחנים,ואתהעובדהשהמחלהאינהבהכרחמלווהמלכתחילה בתסמינים. בדוח אין התייחסות לאפשרות של שיפור משמעותי בעתיד במערך האבחון, אם בזכותהגברתהמודעותהציבוריתלמחלהואםבזכותהתקדמותטכנולוגית,מהשעשוילהגדיל אתמספרהחוליםהמאובחנים,וכנגזרתמכךאתמספרהזכאיםלסיוע. באשר לעלויות התפעול של מתן ההטבה באמצעות זכיין חיצוני, כפי שהמליצה הוועדה, צוין בדוח כי הן יוטלו על הממשלה, אך הן לא צפויות להיות גבוהות משום שהזכיין ייהנה מזיכיון בלעדי לתקופה נתונה ומיתרון לגודל, ומשום שחלק מהעלות יושת על הקמעונאים, שייהנו מגידול בכושר התחרות שלהם.122 במקבילהוערך כי הביטול המיועד של הסיוע הקייםיחסוך למדינה2 -1 מיליוןש"ח.123 נציגמשרדהאוצרבוועדהחלק עלת חשיבי ה והעריךכימתןהקצבהאכןיהווהתמריץלאבחון נציגמשרדהאוצר חלקעלתחשיבי ו יגרוםלעלייהבמספרהחוליםהמאובחנים,ובעקבותיהגםלגידולב עלותהתקציביתעדל- 218 הוועדהוהעריךכי מיליוןש"ח. בנוסף, לטענתו,גםהאוכלוסייההכלליתאינהצורכתברובהאתמוצריהדגן(כגון העלותהתקציבית לחם) הזולים ביותר, ולכן חישובי הוועדה, שהתבססו על ההפרש בין מחירי המוצרים הזולים תגיעעדל- 218 מיליון ש"ח ביותרבקטגוריותהשונותלביןמחיריהמוצריםנטוליהגלוטן,אינםתואמיםאתהמציאות.124 צוות דוריתאדלרואחרים, מתווהלסבסודמזוןנטולגלוטןלזכאים עמ',14 - 15 . 120 סיועממשלתילחוליצליאק עמ', 21.בחלקיםשוניםבדוחהופיעואומדניםתקציבייםשונים,ואנוהתייחסנו לגבוהשבהם,שככלהנראה 121 משקףאתהערכתההסופיתשלהוועדה. סיועממשלתילחוליצליאק עמ', 20 . 122 123 סיועממשלתילחוליצליאק עמ', 21 . 124 סיועממשלתילחוליצליאק חלקד',– דעתמיעוטמשרדהאוצר,עמ'27.בדוחהוועדההבין- משרדיתצוינהההשוואהביןמחיריהמוצרים הזוליםביותררקביחסללחם.עםזאתלאמןהנמנעכיעיקרוןזההוחלעלהשוואתכלהמוצרים. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 27 המועצהה לאומיתלביטחוןתזונתי ערךאףהואחישובעלבסיסהשוואתמחיריהםשלעשרה מוצרים, עםגלוטן וללאגלוטן,125 כאמור,וכןעלבסיסהנחותהנוגעות למספרהתושבים( 8.3 מיליוןנפשבאותהעת),לשכיחותהמחלה(0.8% מהאוכלוסייה ,כמספרבינייםב טווח 0.5% – 1% – האומדן המקובל לשכיחות המחלה, וזאת בשונה מתחשיב הוועדה הבין- משרדית שהתבסס על אומדן החולים המאובחנים בלבד), ולהשתתפות עצמית ממוצעת בשיעור של % 25 ממחירהמוצרים.עלבסיסהנחותאלהנאמדהתקציבהכוללהדרושבכ- 120 מיליוןש"ח לשנה.126 לאור העובדה שתחשיב זה מסתמך על אומדןמספר החולים הכוללולא עלמספר החוליםהמאובחניםבלבד,ייתכןשזוהיהערכתיתר ,אולםגםבהאיןהתייחסותלגידולעתידי. 5.1.5 סטטוסההמלצ הלמתןסיועכספיפרטנילחולים מנוסח לאמפורששל הודעתדוברותשלמשרדהבריאות,שפורסמהבחודשפברואר2017 , לאנמצאמסמךשבו מפורטיםהנימוקים עולה כי ההמלצה לסבסוד ישיר לחולים – אם במתווה הוועדה הבין- משרדית ואם במתווה לכךשההמלצהלסיוע המועצה לביטחון תזונתי - לא אומצה בסופו של דבר על-ידי שר הבריאות דאז יעקב לי צמן ישירלחולים,שהוצגה (לעומת המלצות אחרות שאומצו, ו שי תוארו להלן). לא נמצא מסמך שבו מפורטים 127 בדוחהוועדהכחלק אינטגרליומרכזי הנימוקים לכך ש ההמלצה לסיוע ישיר לחולים, שהוצגה בדוח הוועדה כחלק אינטגרלי במערךהמסקנות ומרכזיבמערךהמסקנותשל ה,לא יושמ ה,ו משרדהבריאות לאהשיב לעשאלתנובנושאזה. שלה,לאיושמה ישלציין כי נציגת עמותתצליאקבישראלהביעהבשיחהעימהאתתמיכתהבהצעהלסבסוד לאדם, וכן בסכום התמיכה שהוצע, תוך הדגשת החשיבות של מיעוט סרבול בירוקרטי ושל האפשרותלרכושמוצריםממבחררחבובכלרשתותהשיווק.128 יו"רהמועצההלאומיתלביטחון תזונתי, פרופ'צ'רניחובסקי,הדגישאףהואבשיחהעימנואת חשיבותהתמיכהבצרכנים(ולא רקהקלותברגולציה),וזאתבאמצעותפתרוןתקציבי- כלכליבריישום– מטרותשניתןלהשיג לדבריו באמצעותסבסודזכאים בהגדרה קשיחהלפיקריטריוניםרפואייםוכלכליים. במטרה לצמצםאתהנטלהתקציבישלהסיועהמוצעעלתקציבסלהבריאות,העלהפרופ' צ'רניחובסקי אתהאפשרותשההטבההכספיתתינתןרקעבורמצרךאחדבסיסי.129 דוריתאדלרואחרים, מתווהלסבסודמזוןנטולגלוטןלזכאים ,עמ' 12.כאמור,מדוברבמוצריםרביםיותרמאלהשנבדקועל- ידיהוועדה 125 הבין- משרדית. דוריתאדלרואחרים, מתווהלסבסודמזוןנטולגלוטןלזכאים המועצההלאומיתלביטחוןתזונתי,עמ',11 – 15,פורסם:2018 כניסה:,15 126 בינואר2020 . משרדהבריאות, שרהבריאותהודיעעלאימוץשורתהמלצותהוועדהבנושאסיועלחוליצליאק הודעתדוברות,פורסם:,26 בפברואר 127 2017,כניסה:29 בינואר2020 . ליאתקוסוביץ',עמותתצליאקבישראל,שיחתטלפון,25 במאי2020 . 128 129 פרופ' דב צ'רניחובסקי, יו"ר המועצה הלאומית לביטחון תזונתי, שיחת טלפון, 4 ביוני 2020 . לדברי פרופ' צ'רניחובסקי, שימוש בקריטריוניםכלכלייםלקביעתזכאותנחוץלצורךישימותהמתווההמוצע,שלפיומזוןללאגלוטןיוגדרכתרופהבמסגרתסלהבריאות, שכןישלהימנעמהטלתנטלתקציביבלתי- מידתיעלהסל. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצ ליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 28 5.2 הקלתחסמיםרגולטוריים לפינתוניםמשנת הנושא המרכזיהשני שהוועדההבין- משרדיתעסקהבוהואחסמיהייצורוהיבואשלמזוןללא 2015 ,היקפוהכספי גלוטן. שלשוקהמזוןנטול הגלוטןבישראל ממשרדהכלכלהוהתעשייהנמסרכילפיסקירהעלשוקהמוצריםללאגלוטן(בדגשעל תחומי (ייצורמקומיויבוא הלחם,החטיפים,הקמח,חטיפיהדגניםוהפסטה)שנערכהבמשרדבשנת2016 ,ושבהנעשה כאחד)היהאזכ- 230 מיליוןש"ח שימושבנתוניחברתסטורנקסטמשנת2015 ,היהאזהיקפוהכספישלשוקהמזוןנטולהגלוטן בישראל ייצורמקומיויבואכאחד)( כ- 230 מיליוןש"ח,מהםכ- 140 מיליוןש"חבשוקהחטיפים.130 איגוד תעשיות המזון דיווח, בתשובה לפנייתנו, על דגש מוגבר של יצרניות המזון בשנים האחרונותעלפיתוחמוצריםללאגלוטן,בשלעלייהבביקוש,אםבשלרגישותלגלוטןואםעל רקעשלבחירהתזונתית. 131 יבואנים ויצרנים כאחד הצביעו בפני הוועדה הבין- משרדית על הרגולציה הישראלית כאחת הסיבות לצמצום המגוון ולפערי המחירים. גם נציג משרד האוצר בוועדה הצביע על הקלות ביבואוברגולציהכעלפתרוןאפקטיביומועדף,העולהבקנהאחדעםמדיניותהממשלהלהקלת הנטלהרגולטוריכאמצעילהפחתתיוקרהמחיה–ובדבבדהסתייגמההמלצהעלסיועישיר לחולים, מהטיל לדבריו נטלכבדעלתקציבהמדינה.בסיכומושלדברהמליץמשרדהאוצר להתחילבצעדיםשאינםכרוכיםבעלותתקציביתמשמעותית(כלומרהקלותרגולטוריות),ורק לאחריישומםועל-פיהצורךלפנותלוועדתסלהבריאות בנושאהסבסודשלמזון נטולגלוטן לחולים. 132 5.2.1 יבואמזוןללאגלוטן בפרקזה נציגנתוניםעלהמצבהקיים,וכן אתעמדתהוועדההבין- משרדיתבנושאועמדותיהם שלמשרדיהבריאותוהכלכלה,איגודתעשיותהמזון,פעיליםבעמותותהחוליםונציגתחברה המייבאתמזוןללאגלוטן,שאליההופנינועל- ידי נמהלת ענףהמזוןבלשכתהמסחרתל- אביב יפעתענבר,מנהלתתחוםבכירמזוןומדעיהחיים,מינהלתעשיות,משרדהכלכלהוהתעשייה,תשובהלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשל 130 הכנסת,דוא"ל,23 ביוני2020 . עו"דגליהשגיא,מנהלתאיגודתעשיותהמזון,התאחדותהתעשיינים,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,דוא"ל,25 131 ביוני 2020 . בהקשר זה נצייןכיבשיחהעם פעילה לשעבר בעמותת צליאקבישראל, נטעןכי בהתווספותםשל צרכנימזון ללא גלוטן מבחירהולאכתוצאהמהכרח רפואי,איןתרומהשלממשלהגדלתשוקהמוצריםהנקייםמגלוטן,שכןהםיכוליםלרכוש,ובמחירזוליותר, מזוןשאינו עומד בתקינהה מחמירההחיונית לחולים. חגיתקופמן,מתנדבת לשעבר בעמותת צליאקבישראל,שיחת טלפון, 16 ביוני 2020 . 132 סיועממשלתילחוליצליאק חלקד',– דעתמיעוטמשרדהאוצר,עמ'27 – 28 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 29 והמרכז,מאחרשלאהיהבידיהעצמה מידעשיכלהלהעמידלרשותנו בכלהנוגעליבואנימזון ללאגלוטן. בפרק יוצגוהמלצותהוועדההבין- משרדיתויפורטאלומהןיושמוובאיזהאופן. 133 על- פי נתוני משרד הבריאות, בתשובה לפנייתנו, בשנים 2018 2019 פעלו בישראל כ- 190 – יבואניםשקיבלו אישורמוקדםליבואמוצרימזוןשוניםהמסומניםכנטוליגלוטן.134 בשיחהעם נציגת אחתה חבר ות ליבואמזון,המייבאתמזוןללאגלוטן,נמסרכיעיקרהיבואבענףזהמבוסס על מוצרים מוגמרים ומעובדים כגון רטבים, ממרחים, חטיפים, קרקרים וממתקים, ולא על מוצריםבסיסייםכמולחם(שחייהמדףשלוקצרים)וקמח(מוצרכבדובעלשולירווחקטנים יחסית.)135 נזכירכיהופנינולנציגתחברהזועל-ידימנהלתענףהמזוןבלשכתהמסחרתל- אביב והמרכז,ונצייןכילאידועלנובאיזומידהדבריהמייצגיםאתכלחברותהיבוא שלמזוןנטול גלוטן. עדלאחרונההגדירמשרדהבריאותמזון נטולגלוטןכמזוןרגיש,כלומר"מזוןאשראםבשל הרכבו,מידתהעמידותשלו,רגישותולתנאיםסביבתייםאורגישותהאוכלוסייהאליההואמיועד, נדרשת[בגינו]עמידהבדרישותנוספותמעברלדרישותהקיימותבנוגעליבואמזוןרגיל,טרם קבלתאישוריבוא."136 לפידוחהוועדההבין-משרדית,עלמזוןרגישחליםנהלייבואמיוחדים, הכולליםביןהשאראישורמהנדסמזון,הצגתאישורפיקוחמטעםהרשויותהמוסמכותבארץ המקור ואישור GMP ( - תנאי ייצור נאותים), הצגת מפרט Good Manufacturing Practice והצהרות היצרן, ובדיקה מדגמית בתחנת הסגר בארץ. בשל רגישות המזון ומורכבות הליך האישור,לאהתאפשרגםלייבאמזוןכזהבמסלוליבואמקביל, המבוססעליבואישירשלמוצר זההלמוצרמאושר,מאותויצרן,על- ידייותרמיבואןאחד.137 עמדת משרדהבריאותבעתהדיוןבוועדה הבין- משרדית היתה שתהליךהבדיקהוהאישורהוכח כיעילבמניעתשיו וקמזוןשאינובטוחלצריכהעל- ידיהחולים,ושהקלהבדרישותעלולהלפגוע בבריאותם.138 עם זאת, בניגודלעמדהזוכפיש הוצגה בדוחהוועדה,מתשובת משרדהבריאות בניגודלעמדתוכפי לפניית מרכז המחקר והמידע של הכנסת עולה כי בדצמבר 2019 הוצא מזון ללא גלוטן שהוצגהבשעתה מרשימתהמזונותהרגישיםוהוגדרכמזו ןרגיללצורךיבוא. שאלנואתנציגיהמשרדלסיבת בוועדההבין- משרדית,משרד הבריאותהוציא עו"דיפהחובב,מנהלתענףהמזון,לשכתהמסחרתל- אביבוהמרכז,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,דוא"ל,4 ביוני 133 בדצמבר2019 את 2020 . המזוןנטולהגלוטן מיריכהן,שם;עידיתנדב,רכזתלשכהב'(משנהלמנכ"ל),משרדהבריאות,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,מסרון, 134 מרשימתהמזונות 11 בנובמבר2020 . הרגישים גלסידס,סגניתנשיאויועצתמשפטית,חברתמשהסידסובנובע"מ,שיחתטלפון,16 ביוני2020 . 135 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',8. 136 137 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',9 - 8 .צויןבדוחכיהליךהיבואהמקבילאינועומדבדרישותהחלותעליבואמזוןרגיש,ולאניתןבמסגרתו להציגאתכלהמסמכיםהנדרשים,כגוןאישורהרשותהמוסמכתבחו"לומפרטהמוצר.שם,עמ'9. 138 סיועמ משלתילחוליצליאק עמ',8 – 9. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 30 השינויבעמדתוונענינוכי ניתוחהסיכוניםהעלהשתנאיהייצורהקפדנייםהנדרשיםלמזוןזה מובטחים במידה מספקת על-ידי תקנות בריאות הציבור (מזון) (סימוןגלוטן), התשנ"ו- 1996 , ובנוסף נדרש לפיהן לוודא שכמות הגלוטן אינה עו ברת את ה רף המותר (20 .) לפי PPM 139 המשרד,מש מעות ושלשינויהסיווג היאשהצהרתהיבואןבמערכתהיבואהמקוונתעלשמירת הכללים הקפדניים והייחודיים למזון זה בהתאם לתקנות, מחליפה את בדיקת מהנדס המזון בשירות המזון הארצי של המשרד (אם כי נדרשת עדיין קבלת אישור לשחרור הסחורה), וכך תהליךהיבואעשוילהיותמקוצרמ- 21 ימיעבודהלימיםבודדים.בנוסף,מותרכעתלייבאמזון ללאגלוטן ביבואמקביל,ומזוןזהנדגםבערוציהשיווקובמחסניהיבואניםלשםאימותעמידתו בדרישותההגנהעלבריאותהציבור.140 לדברינציגת ה חבר הליבואמזוןשאליההופנינ ועל-ידילשכתהמסחרתל-אביבוהמרכז,ביטול הסיווגכמזוןרגישמביאלחיסכוןמשמעותיליבואןבעלויותבגיןבדיקות,אחסנה,רישוי,עיכובים וכיוצא באלה,ובכך הוא מאפשר הוזלת מחירים ובו בזמן מעודד את התחרותיות בענף בשל הגדלת מספרן של חברות היבוא הנכונות להצטרף לתחום זה. עם זאת, לדבריה, למרות חשיבותוהרבהשלהמהלך,איןבכךעדייןפתרוןמלאלבעייתהרגולציה,שכןלטענתהמדיניות בטיחות המזון של משרד הבריאות היא מחמירה ביחס למקובל בעולם ומהווה חסם ליבוא, במיוחדכשמדוברבשוקקטןכמוהשוקהישראלי.בנוסף,לדבריה,לאברורעדיין באיזומידה, אםבכלל,השפיעעדכהשינויהסיווגעלרמתהמחיריםשלהמזוןהמיובא. נדגיששובכי לא 141 ידועלנועדכמהעמדתהשלנציגהזומשקפתאתכללהחברותהמייבאותמזוןללאגלוטן. עם זאת,גם ל דבריפעיליםבארגוניהחולים,עדכהלאנראתהירידהבמחיריהמוצריםבעקבות שינויהסיווגשלהמזוןנטולהגלוטן,והשלכותההקלהעדייןאינןברורות. 142 עלפידוחהוועדה הבין-משרדית, איגודלשכותהמסחר,שייצגאתהיבואנים,המליץבפניהעל עריכתשינוייםבתהליךהאישורועלמיקודוביצרןולאבמוצר,באופןשיבטיחכירקחברותמזון שיעמדובתנאיםמוגדריםיוכלולהיכללברשימתהחברותשמוצריהןישווקובישראל,ומוצריהן יהיו פטורים מ חלק מההליכים הכרוכים בנוהל האישור המתבצע כיום (כמו הצהרת יצרן מפורשת.) 143 עידיתנדב,שם. 139 מיריכהן,שם. 140 גלסידס,שם. 141 142 ליאתקוסוביץ',שיחותטלפון,25 במאיו- 25 ביוני2020 דןסולומון,שיחתטלפון,;21 במאי2020 חגיתקופמן,שיחתטלפון,;16 ביוני 2020 . 143 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',9. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 31 עמדתמשרדהבריאות,כפישהוצגהבדוחהוועדה,שללהאפשרותזומחששלקשייםביישום הפיקוח על היצרנים, ובנימוק שהקלת הדרישות שבתוקף עלולה לגרום לפגיעה בבריאות הציבור. עם זאת צוין בדוח כי ניתן יהיה לעודד יבוא של מוצרים חדשים מספקים נוספים, באמצעותהסרתהחיובהבלעדיבתקןGMP והמרתובתקני איכות אחרים הנהוגים בעולם.144 לפי הדוח שירותהמזוןבמשרדהבריאותאכןהחליטלפעול לאישורתקנותמעודכנותשיאפשרו שימושבתקניםמוגדרים(9001ISO ואחרים) במסגרתהבקשהלאישורהיבוא,כחלופותלאישור –צעדשהוועדההמליצהעליו. בפנייתנול משרדהבריאות ביקשנולדעתאםמהלךזה GMP 145 קודם,והמשרדהשיבכיהואפועלכיוםלעדכוןתקנותסימוןהמזוןבמישורהייצורהמקומי. 146 לפיכךמשתמעשהנושאלאקודםבמיש ורהיבוא. המלצה נוספת של הוועדה הבין- משרדית התייחסה למתן פטור ממכס לרשימת מוצרים, עם אפשרותלקביעתמכסהותוךחיובהיבואןבמחיריםנמוכים.147 עםזאת,בדומהלהמלצהשלעיל לבחוןאפשרויותלעידודיבואישירשלמוצרים נטוליגלוטןשאינםמיובאיםכיום,גםהמלצהזו לא נותחה בפירוט בדוח. בעקבות פנייתנו למשרד הכלכלה והתעשייה, השיב המשרד כי אין בכוונתו במועד זה לקדם הקלות במיסוי מסוג כלשהו או הקלות רגולטוריות ייעודיות בתחום המזוןנטולהגלוטן.148 5.2.2 ייצורמזוןללאגלוטן לפידוחהו ועדההבין-משרדית,ידועעלמספרמצומצםשליצרניםמקומייםקטניםובינוניים המחזיקיםבתקןהנדרשלצורךייצורמזוןנטולגלוטן( תקןGMP ) ,שישלהםמפעללייצורמזון ללא גלוטן בלבד, וכן כמה יצרנים גדולים בעלי אותו תקן, המייצרים מזון נטול גלוטן לצד פעילותםהעיקריתבייצורמזוןהמכילגלוטן.בנוסףדווחעלכמהיצרניםקטניםהמייצריםמזון נטול גלוטן ללא תו התקן, ולכן אינם מגדירים את המוצרים שלהם רשמית כ"נטולי גלוטן" ( רשמית.149 על-פינתונימשרדהבריאותשנמסרולמרכז "GlutenFree")אלאבהגדרהבלתי- המחקרוהמידעשלהכנסת,קיימים148 יצרניםמקומייםבעליהיתרGMP (אישורעלעמידה בתנאיייצור נאותים), הנדרש במסגרת תקנות בריאות הציבור (מזון) (סימוןגלוטן), התשנ"ו- סיועממשלתילחוליצליאק עמ',9 – 10 . 144 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',10 . 145 מיריכהן,שם. 146 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',24 . 147 יפעתענבר,מנהלתתחוםבכירמזוןומדעיהחיים,מינהלתעשיות,משרדהכלכלהוהתעשייה,תשובהלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשל 148 הכנסת, דוא"ל, 23 ביוני 2020 . בעניין המיסוי על המוצרים נציין כי נציג ארגון זכויות הצליאק דן סולומון קרא בשיחה עמו לביטול או לצמצוםהמע"מעלמוצריםאלה וטעןכיבשלמחירםהיקרגםהמע"מעליהםהואגבוהבמיוחד.דןסולומון,שם., 149 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',11 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 32 1996 . חלק מההיתרים מיועדים במפורש לייצור מזון ללא גלוטן, והשאר אינם ספציפיים למוצריםאלהבלבד.150 בדוחהוועדה הבין-משרדיתנכתבכיקייםסבסודממשלתילייצורקמחנטולגלוטן,בהיקףשל לפידוחהוועדה, כ- 750,000 ש"חבשנה,המוענקליצרניםבהתאםלמכרזשמפרסםמשרדהבריאות.לפיהדוח, הייצורהמקומישל הקמח המסובסד תואר על- ידי עמותות החולים כמוצר נחות מבחינה תזונתית ולכן בעל מזוןנטולגלוטן שימושיות נמוכה.151 בשיחות שערכנו עם נציגיעמותתצליאקבישראלוארגוןזכויותהצליאק, מושפעמחסמי אכןעלתההטענהכיהקמחהמסובסדאינוטובלאפייהוערכוהתזונתינמוך.152 בתשובתמשרד הכניסההגבוהים לענף,ובהםחיימדף הבריאות לשאלתנו בענייןזההוסברכילאחרונהנחתםמכרזחדשלקמחלסבסוד,שבופורטו קצריםיחסית,יחס דרישות להרכב טוב יותר של הקמח, אלא שמכרז זה לא יצא לפועל עדיין בהעדר תקציב גבוהביןעלויות מדינה.153 התקורהוההובלה לביןהיקפיהייצור בדוחהוועדההבין- משרדיתמתוארהעדרמגווןלארקבתחוםהיבואשלמזוןללאגלוטןאלא הקטניםוהצורך גם מבחינת הייצור המקומי, המושפע מחסמי הכניסההגבוהים לענף, ובהם חיי מדף קצרים לקבלאישורעמידה בתקניאיכות יחסית של המוצריםויחסגבוה בין עלויות התקורהוההובלהלבין היקפי הייצור הקטנים, לצד הצורךבקבלתאישורעלעמידהבתקןGMP ותקניאיכותנוספים.154 קבלתאישורGMP כרוכה בעלויותשונות(יועץמקצועי,טכנולוגמזון,רישויועוד),המסתכמותבכרבעמיליוןש"ח,ושימורו מחייבהשקעהשנתיתהמוערכתבכ- 75,000 ש"ח.155 בתשובהלפנייתנומסרה מנהלתאי גודתעשיותהמזוןכי למרותהגידולבביקושלמוצריםללא גלוטן,שוקזהעדייןקטןומתאפייןבריכוזיות.156 לדבריההיקףהייצור הקטןאינומצדיקרכישת ציוד, שעשוי היה להוזיל את עלויות הייצור, ולכן עמדת יצרניות המזון (כפי שהוצגה על- ידי האיגוד) היא שכדאי לסבסד רכישת ציוד , תוך התניה בהוזלת מחירי המוצרים. עוד נמסר כי המפעלים המייצרים מזון נטול גלוטן לצד מזון המכיל גלוטן נדרשים לקווי ייצור נפרדים וכן לדרישות נוספות, שחלקן ייחודיות לישראל ומחמירות יחסית, והן פוגעות בכדאיות הייצור, במיוחד עבור יצרנים קטנים. עמדת האיגוד היא שכד י להגדיל את היקף הייצור המצומצם, הגורם ליוקר המוצרים,ישמקוםלסייעליצרניםבמימוןהקבלהוההחזקהשלתקןGMP ולהקל בפיקוח על תהליכי הייצור במפעלים שכל מוצריהם נטולי גלוטן, לצד המשך פיקוח מלא על מיריכהן,שם. 150 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',4. 151 ליאתקוסוביץ,שם,25 במאי2020 דןסולומון,שם.; 152 מיריכהן,שם.בתשובתמשרדהבריאותלאצויןההיקףהכספישלהסבסודשנקבעלקמח. 153 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',8 , 11 , 12 . 154 155 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',11 - 12 . 156 עו"דגליהשגיא,מנהלתאיגודתעשיותהמזון,התאחדותהתעשיינים,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידעשלהכנסת,דוא"ל,25 ביוני2020 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושא סיועממשלתילחולים | 33 ספקים וחומרי גלם.157 גם נציגת עמותת צליאק בישראל ציינה כי נדרשת חשיבה מורכבת בסוגייתהנהליםשישלהטילעלמפעליםבארץלצורךסימוןרשמישלמוצרכנטולגלוטן,סוגייה שלדבריהניתנתליישובבקלותיחסית.158 מביןהמלצותהוועדה ב המלצותיהבנושאעידודהייצורהמקומישלמזוןללאגלוטן, ציינה הוועדה הבין- משרדית הבין-משרדית,אומצו כמהאמצעיםאפשריים כגוןהקלותבפיקוח(כלעודחומריהגלםיהיונטוליגלוטן),תמיכה על- ידישרהבריאות כספיתבמפעליםמחולליתחרות (ככלשיוכחשקיימתבעייתתחרותבענףאובסוגמוצרים בשנת2017 אלה מסוים), או סבסוד קבלתו והחזקתו של תקן GMP . המלצות אלה לא פורטו ולמעשה 159 שעניינןתמיכה במפעליםלייצורמזון הוצגוכרעיונותראשונייםשישלבחון. ללאגלוטןומתן בהודעת דובר משרד הבריאות מ- 26 בפברואר 2017 נמסר כי מבין המלצות הוועדה הבין- הקלותרגולטוריות בייצורוביבוא משרדית, אומצו על-ידי שר הבריאות אלה שעניינן תמיכה במפעלים לייצור מזון ללא גלוטן, בהיקףשל9 מיליוןש"ח, ומתןהקלותרגולטוריותבייצורוביבוא.160 על- פימידעשנמסרממשרדהכלכלהוהתעשייה,בעקבותעבודהשנערכהבמשרדבשנת2016 (כלומר במקביל לעבודת הוועדה הבין- משרדית) הוקמו על-ידיו שני מסלולי סיוע ליצרני מזון נטול גלוטן. האחד – מסלול עידוד התחרות בשוק המזון ללא גלוטן (הוראת מנכ"ל 4.37 ,) בתקציבכוללשל9 מיליוןש"ח, הופעלמאז1 במרץ2017 על- ידיהרשותלהשקעותופיתוח התעשייה,במטרהלתמוךבהקמתמפעליםלמזוןנטולגלוטן,ובהרחבהאובשדרוגשלפעילות מפעליםקיימים.היקףהסיוענקבע ל- 30% מההשקעההמאושרת,עדלתקרהשל2.5 מיליון ש"ח. על- פי הודע הלעיתונותשלמשרדהאוצר מאוקטובר2016 , מדוברביוזמהמשותפת של משרדיהאוצר,הכלכלה והבריאות.כאמור,עיתויהקמתושלמסלולהמענקיםעשוילהצביע על כךשהואלאנוצר בעקבותהמלצותהוועדההבין-משרדית. 161 משרד הכלכלה והתעשייה דיווח בתשובה לפנייתנו כי במסלול זה הוגשו שתי בקשות של מפעלים בשנת 2017 ובקשה נוספת בשנת 2019 , ושלושתן אושרו. היקף ההשקעה שאושרה לשלוש ת המפעלים היה כ- 16 מיליון ש"ח ( מהם כאמור ניתן לקבל מענק בשיעור של 30% , כלומרכ- 4.8 מיליוןש"חשהםכמחציתה תקציב שהוקצהלמסלולסיועזה),ועדכהרקאחד עו"דגליהשגיא,שם. 157 ליאתקוסוביץ',שם,25 ביוני2020 . 158 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',24 . 159 משרדהבריאות, שרהבריאותהודיעעלאימוץשורתהמלצותהוועדהבנושאסיועלחוליצליאק הודעתדוברות,פורסם:,26 בפברואר 160 2017 כניסה:,29 בינואר2020 . 161 משרדהכלכלהוהתעשייה,הוראותהמנהלהכללימס'4.37 ,מסלוללעידודהתחרותבשוקהמזוןללאגלוטן, 1 במרץ2017 כניסה:,14 ביולי2020 משרדהאוצר,; שרהאוצרוהכלכלהושרהבריאותמקדמיםמהלךלהוזלהמשמעותיתשלמזוןנטולגלוטן הודעהלעיתונות,, פורסם:9 באוקטובר2016 כניסה:,14 ביולי2020 . הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 34 מהםהגישדוחותביצועוקבלות,בסךכוללשלכ- 3.8 מיליוןש"ח(שמהםניתןככלהנראהלקבל מענקבסךשלכ- 1.1 מיליוןש"ח). 162 המסלולהשני– תוכניתסיועלהגברתבטחוןהמזוןואיכותובעסקיםקטניםובינוניים(הוראת מנכ"ל 4.38 ), בתקציב כולל של 15 מיליון ש"ח, הופעל על- ידי הסוכנות לעסקים קטנים ובינונייםמאז7 בפברואר2018 ועדלתוםשנת2019 . תוכניתזונועדההןלסייעלמפעליבשר ודגיםלצורךקבלתתקןAHCCP ( HazardAnalysisCriticalControlPoints ) לבטיחותמזון, והןלסייעלמפעליםבביצועהתהליךלקבלתתקןGMP ,ובכךלהגדילאתהמגווןוהזמינותשל מוצרים ללא גלוטן הנשענים על תקן. היקף הסיוע נקבע ל- 50% מההשקעה המאושרת, עד לתקרהשל250,000 ש"ח.163 מתשובתמשרדהכלכלהוהתעשייהלפנייתנועולהכיבמסגרתהמסלולהוגשובקשותעבור11 מפעליםשעמדובתנאיהסףהנדרשים.סךההשקעההמאושרתלכלהבקשותעמדעלכ- 2.3 מיליון ש"ח, ממנו הסכום שהושקע בביצוע הגיע לכ- 1.8 מיליון ש"ח ( סכום המזכה לכאורה במענקיםבסך כולל של עדכ- 0.9 מיליוןש"ח). ישלצייןכיבתשובתמשרדהכלכלהוהתעשייה לפנייתנואיןפירוטשלהתפלגותהבקשותושלהתקציבביןמפעליהבשרוהדגיםלביןמפעלי המזוןללאגלוטן כךשלאניתןלדעתאיזהחלקמהתקציבשאושר,אםבכלל,, משמשלקידום קבלתתקןGMP למפעלים. 164 על- פינתוניםאלהנראהכי שנימסלוליהסיועלא המריצואתהיצרניםלהשיגאתהתקן ולשדרג את הפעילותלייצור מזון נטולגלוטן. ממשרד הכלכלהוהתעשייה נמסר כי התקציבשהוקצה משרדהכלכלה לשניהמסלולים עלהעלהביקושולאנוצלבמלואועל- ידיהשוקהעסקי.לאורהשימושהמוגבל והתעשייהמעריךכי שנעשהבכליהסיועהללו,המשרדמעריךכיהשפעתםעלשוקהייצורשלהמזוןנטולהגלוטן לאורהשימוש אינהגבוהה.165 בשיחתנועםפעילהלשעברבעמותתצליאקבישראל ובעברגםיצרניתשלמזון המוגבלשנעשהבשני ללאגלוטן, הועלתה הסברה כיהסיבהלמימושהנמוךשלהסיוענעוצהבנוקשותהקריטריונים מסלוליהסיוע שהופעלובמסגרתו, לזכאות, שרק מפעלים מעטים יכלו לעמ וד בהם. יתרה מזאת, לדבריה עידוד התחרות אינו השפעתםעלשוק פתרוןיעיללבעייתהמחיריםשלהמזוןנטולהגלוטן,משוםש הסיבההעיקריתלמחיריםהגבוהים הייצורשלהמזוןנטול הגלוטןאינהגבוהה יפעתענבר,מנהלתתחוםבכירמזוןומדעיהחיים,מינהלתעשיות,משרדהכלכלהוהתעשייה,תשובהעלפנייתמרכזהמחקרוהמידע 162 שלהכנסת,דוא"ל,23 ביוני2020 . משרדהכלכלה והתעשייה,הוראותהמנהלהכללימס' 4.38 , תוכנית סיועלהגברת בטחוןהמזוןואיכותו בעסקים קטניםובינוניים, 7 163 בפברואר2018 כניסה:,14 ביולי2020 משרדהאוצר,;15 מיליוןש"חלמפעלימזוןקטניםובינוניים,בתחוםהבשרוהנטולגלוטן,המיועדים לשיפוראיכותהייצור:תכניתסיועשלמשרדיהאוצרוהכלכלה הודעהלעיתונות,פורסם:,8 בפברואר2017 כניסה:,26 במאי2020 164 יפעתענבר,שם. 165 יפעתענבר,שם. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 35 איננההעדרתחרותאלאהעובדהששוקהצרכניםהואקטןיחסיתומפוזרבכלרחביהארץ,על כלהמשתמעמכךמבחינת מאזןהרווחשלה יצרן. 166 5.3 סיכום סטטוסכלל המלצותהוועדההבין-משרדית כאמור, על- פי קביעת משרד הבריאות נועדו המלצות ה וועדה הבין- משרדית לעסוק בראש ובראשונה בסיוע לחולי הצליאק באמצעות תמיכה ישירה.167 המלצות הוועדה אכן התמקדו בתחום זה במידהרבה,ונושא הסיוע הפרטני לחולים נדון בפירוטרביחסית. לצד זאת נדונו סוגיותהנוגעותלחסמיהיבואוהייצורשלמזוןנטולגלוטן,שזוהואףהןכהיבטיםמהותייםבבעיה בכללותה. כפי שתואר, הוועדה המליצה להתייחס להצעות שהעלתה כאל מכלול שלם, וקבעהכי הפיתרון המערכתיהיעילביותריימצארקבאמצעותהתייחסות כוללנית מצד משרדי ה ממשלה, יצרני המזון, היבואנים והצרכנים. מ שיחות שערכנו עם נציגי חלק 168 מעמותותהחוליםעולהכיהמלצותהוועדהמקובלותעליהם,גםאםאינןנותנותמענהמלא לכלהבעיות. 169 נזכיר כימשרד האוצר ,בעמדתמיעוטבוועדה,הביעהעדפהברורהלהקלותרגולטוריותבייצור וביבואשלמזון נטולגלוטן,והסתייגמתמיכהישירהבחולים,בעיקרבשלמשמעותההתקציבית. כאמור, לפי הודעת דובר משרד הבריאות מ- 26 בפברואר 2017 , אכן אומצו על- ידי שר הבריאות רק ההמלצות בדבר הקלות רגולטוריות ותמיכה במפעלים לייצור מזון ללא גלוטן,170 ולאההמלצותשעניינןהסיועהפרטנילחולים– נושאשהוגדרבתחילהכמוקד המרכזישלעבודתהוועדה. כפישתוארלעיל,ננקטוצעדיםממשלתייםחלקייםליישוםההמלצותשאומצו,ביניהםצעדים שאףחרגומההמלצות(ביטולסיווגמזוןרגיש) .בעודשפעולותלעידוד הייצורלאהשפיעובאופן משמעותי על השוק, נראה ש ב תחום הי בוא עדיין לא התקבלה תמונה ברורה לגבי השלכות הצעדיםשננקטועלהגדלתמגווןהמוצריםועלרמתהמחירים. נצייןכילפיהמידעשהתקבלממשרדהבריאות,לאבוצעהבמשרדבדיקהבנושאהחיסכון הצפוילמערכתהבריאותבעקבותהנגשתמזוןנטולגלוטןלחוליצליאק, העשויהלהביא לשיפור במצבםשלהחולים.171 166 חגיתקופמן, שיחתטלפון,16 ביוני2020 . 167 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',3. 168 סיועממשלתילחוליצליאק עמ',3 4.- ליאתקוסוביץ',שם,25 במאי2020 ; דןסולומון,שם. 169 משרדהבריאות, שרהבריאותהודיעעלאימוץשורתהמלצותהוועדהבנושאסיועלחוליצליאק הודעתדוברות,פורסם:,26 בפברואר 170 2017 כניסה:,29 בינואר2020 . מיריכהן,שם. 171 הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 36 6 . דיון עלסמךכלהמתוארבמסמך,ניתןלצייןכמהנושאים לעיוןנוסף: 6.1 העדר מידעעלהיקףהתחלואהוחשיבותהגברתהמודעותלמחלה במסמךזה הוצג העדרהמידעשלמשרדהבריאות על מספרחוליהצליאקהמאובחנים,והובאו נתוניםעלחוליםמאובחניםשהושגומ שלושקופותהחולים( ללאמכבישירותיבריאות,שסירבה למסורמידעזה).כמוכןתוארכיצדהרבגוניותשלתסמיניהמחלה, המופיעהלעתיםאףללא תסמינים, מעכב ת את האבחון של חלק ניכר מהחולים, צוינו הבדלים בשיעורי האבחון בין קבוצותאוכלוסייהשונותונדונוהסיבותלכך. מןהמידעשה וצג עולהכיבידי רשויותהמדינהאיןמידעמלאעלממדיהתחלואה,בקרבחולים מאובחניםובלתי- מאובחניםכאחד.נראהכיפערימידעאלה הםביןהגורמיםשהקשו עדכה על גיבוש דרך סיוע לחולים, שכן לא ידוע מה מספרם, וכנגזרת מכך – מהן המשמעויות התקציביותשלכל אחדמאמצעי סהיוע. ממקורותשוניםעלהכיבמטרה להגביראתהאבחוןולהרחיבאתהמידעעלההיקףהאמיתישל התחלואה, יש צורךבהגברתהמודעותלמחלהולתסמיניההאפשריים,הןבקרבהציבורעלכל חלקיו והןבקרבהרופאים,ובמיוחדרופאיהמשפחה. כפי שתואר במסמך, מחקר עדכני שנערך בישראל גילה כי מתקיים יישום חלקי בלבד של ההנחיות המקצועיות לאבחון ה מחלה, באופן המשליך על אפקטיביות האבחון. לאור ההיקף המשוערוהגדולשלהחוליםהבלתי- מאובחנים,נשאלתהשאלהבאלודרכיםניתןלהבטיחיישום מלאיותרשלההנחיותועל- ידיכךלהגדילאתמספרהחוליםשיאובחנו מוקדם ככלהאפשר. 6.2 ב חירהביןאפיקיהסיועלחולים מהמתוארבמסמךעולהכידוחהוועדההבין- משרדיתשדנהבאפשרויותהסיועלחוליהצליאק מנתהכמהכליםאפשרייםאךהתמקדהבשניכיווניםמרכזיים:תמיכהכספיתפרטניתבחולים והסרתחסמיםלייצורוליבואשלמזוןללאגלוטן.הוועדההמליצהלשלבביןשניכיווניהפעולה. גישת הסיוע הישיר לחולים מבוססת על ראיית אמצעי זה כיעיל ביותר לפתרון מצוקתם הכלכלית, העלולה להוביל לאי-הקפדה על תזונה המותאמת למחלה. לעומתה הפתרון הרגולטורי מבוססביןהיתרעלההנחהששוקהמזוןנטולהגלוטןבישראלסובלמחוסרתחרות. משרדהאוצרהעדיףערוץזה,בעיקרבשלאי- הכבדתועלתקציבהמדינה,וזאת בנוסףלחשש מהשלכותרוחב שלתמיכהישירהב חולים. במסמך תוארו בעיות אפשרי ות בהערכות שהונחו ב בסיס התחשיבים התקציביים שערכה הוועדהבנוגעלסיועהישירלחולים,וכןתוארותוצאותיוהחלקיותשלה עמנההרגולטורי.בשלב זה,לאברורעדייןמהמידתהאפקטיביותשלהמדיניותשננקטהבפועל לעידודהייצורוהיבוא שלמוצריםללאגלוטן,וניתן לשאולהאםוכיצדפועלותרשויות המדינהלהערכתיעילותםשל הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצלי אקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 37 האמצעיםשיושמוומהןמסקנותהערכהזו.כאמור,מדיניותזולאמימשהאתהמלצתהוועדה הבין- משרדית,לפיהישלראותאתשניאפיקיהסיועכמשלימיםולאלבחורביניהם. 6.3 דילמות בקביעתדרכיהסיוע אחת הסוגיות שנדונה במסמך היא שאלת הייחודיות של חולי הצליאק ביחס לקבוצות חולים אחרות הנדרשות לתזונה מיוחדת. כפי שהוסבר, לשאלה זו יש השלכות תקציביות בשל האפשרותשהדרישהלסבסודמזוןתורחבגםלקבוצותאלה. צוותהמועצההלאומיתלביטחוןתזונתיהציגעמדהשלפיהחוליהצליאקנמצאיםבמצבייחודי, משום שהטיפול היחיד במחלתם הוא תזונה נקייה לחלוטין מגלוטן, ובניגוד לחולים במחלות אחרותאיןלרשותםמענהאחרשהואזמיןוזול. עםזאת,החששמהשלכותרוחבלקבוצותחולים נוספותהעסיקבמידהניכרתאתהוועדההבין- משרדית,וכפישעולהמןהדוח, הואגםהשפיע עלחלקמהמלצותיה. סוגיהנוספתשעלתהבהקשרשל מידתהישימותשלהסיועהפרטנילחולים,היאאופןקביעת הזכאות.עלרקעזההוצגובמסמךשתיגישותשונותלסבסודממשלתי: האחתגורסתכיאין לקשורביןזכאותלהטבהרפואיתלביןמצבוהכלכלישלהחולה,שכןאיןבהכרחקשרביןהזכאות להטבה בגיןהצליאקלבין גובהההכנסה,וכןלאורהעובדהכיככלל מערכתהבריאות פועלת תחתעיקרוןהשוויון,ולרוב ללא תלותביןמתן הט בותהנוגעות לתרופות לבין גובהההכנסהשל החולה.הגישההשנייהגורסתכילאורהנטלהצפויעלתקציבהמדינהישלהבטיחאתישימות ההטבה בעזרת מבחן הכנסה לזכאים או דירוג דיפרנציאלי של סכום ההטבה ( ואולי בחירה במוצרבסיסיאחדלסבסוד) .נזכירכיהוועדההבין- משרדית המליצ הלתתסיועלחוליםללא מבחןהכנסה, אך המלצתהלאיושמה. בהקשרזהישלהזכירכיקיימותקבוצות נוספות הסובלותמבעיותבריאותיותואחרותבעלות השלכותכלכליות,ולנוכחמוגבלותהמשאביםנדרשתקביעתסדריעדיפויות,הכרוכהאףהיא בדילמות,תוךחתירהלהקצאה מושכלתויעילהכ כלהאפשרהמביאהבחשבוןמכלולמדדים וצרכים. 6.4 התייחסותכלכלית לאורחחייםמונעתחלואה כאמור, התקציבהנדרשלתמיכהבתזונתחוליהצליאק על-פיהמלצתהוועדההבין- משרדית מהווה על- פיעמדתמשרדהאוצרנטלכבדעלתקציבהבריאות. עםזאת,ישלזכורכילמחלתהצליאקאיןכיוםתרופהאוטיפולמלבדתזונהנטולתגלוטן.כפי שצויןבמסמך,משרדהבריאותלאערךבדיקהשלהיקףהחיסכוןלמערכתהבריאותבעקבות הנגשהפוטנציאליתשלמזוןנטולגלוטןלחולים.כיווןשמחלתהצליאקהיאמחלהכרוניתבעלת מגווןרחבשלהשפעות,היכולותלהתבטאכמעטבכלאחתממערכותהגוףוחלקןחמורות,הרי שעלותהטיפולהרפואיבחוליצליאקהצורכיםמזוןלאמותאם עלולהלהיותגבוההאףהיא. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm מחלתהצליאקבישראלויישוםדוחמשרדהבריאותבנושאסיועממשלתילחולים | 38 כיוון שתזונה נטולת גלוטן היא למעשה אמצעי טיפולי הנמצא מחוץ למערכת הבריאות, הרי שהרחבתמגווןהמזוןוהנגשתוהכלכלי תעשויות להקטיןאתהעלויות הכרוכות בטיפולבחולים רביםומוטלותכיוםעלמערכתהבריאות. בראייהרחבהשלבריאותהציבורבכללה,ניתןלשאול אםתחשיבכלכלישל עלויותהמושקעות ב אמצעיםחיונייםלשמירהעלבריאות האוכלוסייה ,ראוישיכלולהתייחסותגם לעלויות הנחסכות בגין מניעתהצורךלטפלבתחלואה. הכנסת–מרכזהמחקרוהמידע www.knesset.gov.il/mmm