חומר רקע

מדינת ישראל משרדהבריאות חוזר האגף לפיקוח עלקופות החולים ושירותי בריאות נוספים נושא תאריךפרסום חוזרמס' שירותים בתחום התפתחות הילד - עדכון י'ניסן, תשפ"ה 08/04/2025 135554425 לכבוד מנהלי קופותהחולים שלום רב, הנדון :שירותים בתחוםהתפתחות הילד - עדכון סימוכין: חוזרי סמנכ"ל לפיקוח עלקופות החולים 1/2010 , 9/2016 , 06/2020 ,חוזרמנהל רפואה 19/2013 ,חוזר חטיבתרגולציה 03/2019 , חוזר זה מחליףומבטל את חוזר סמנכ"ל לפיקוח עלקופות החולים 7/2020 1. קופות החולים מחויבות לספק את מלוא סל השירותים למבוטחיהן בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בתחום התפתחות הילד ישנה חשיבות למתן השירותים בתוך פרק הזמן הנדרש בשים לב לחלון הזמן המוגבל למתן השירותים, ה ן מהבחינה ה רפואית-טיפולית והן מבחינת מיצוי זכויות המבוטח. לוחות הזמנים למתן השירותים נקבעים בחוזר חטיבת רפואה בנושא. לאורך השנים התקשו קופות החוליםלספק שירותים בתחום זה בלוחותהזמנים המוגדרים בחוזר. 2. נוכח החובה לשפר את השירות למבוטחים, הוחלט בשנת 2010 על יצ ירת א לטרנט יבה לקבלת השירות ישירות מקופות החולים. זאת, באמצעות קביעת זמן מירבי להמתנה לקבלת השירות ישירות מהקופה, שלאחריו רשאיהמבוטחלפנותלספקיםפרטיים ולקבל החזר מהקופה בהתאםלתעריף השירות הציבורי. 3. בחלוף מספר שניםניתןלומר כימהלך זה שינה את המציאות ב כמה אופנים: 3.1 . שיעור וזמינות השירותים בתחום אבחון וטיפול בהתפתחות הילד המסופקים על ידי או באמצעות קופות החולים הצטמצמ ו, שכן חלק ניכר מהמטפלים מעדיפים לעבוד באופן פרטי. זאת למרות שיש יתרון משמעותי מבחינה רפואית- טיפולית לשירותים שניתנים במסגרת הציבו רית באמצעות המכונים הויחידות להתפתחות הילד, שם השירותים הם רב מקצועיים, ניתנים בתחומים שונים ומקיפים את כלל הטיפולים הנדרשים לילדים. 3.2 . שיעור הפעילות שממומנת באמצעות החזרים גדל באופן ניכר לכדי רבע מהפעילות הציבורית בתחום התפתחות הילד. פעילות זו מאופיינת בזמינות ובפריס ה גבוהים יחסי ת, אך גם בעלות גבוהה לציבור המבוטחים. לרוב המטופלים משלמים למטפלים העצמאיים סכום העולה בעשרות רבות של אחוזים ועד לכדי תעריף כפול מגובה ההחזרהמרבי. 3.3 . הסטת הפעילות למטפלים פרטיים בהחזר, פגעה בעקרון השוויון הקבוע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי כך שמבוטחים שידם אינה משגת לשלם את עלות השירות הפרטי, מקבלים זמינות נמוכה יותר מקופת פרטי התקשרות בעברית כל הברי אות פרטי התקשרות באנגלית האגף לפיקוח על קופו"ח ושב"ן The Health Care Organizations and Supplementary Regulatory Division משרד הבריאות Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 ת.ד.1176 ירוש לים 91010 [email protected] [email protected] Tel: 02-5080107 Fax: 02-5655992 טל פון: 02-5080107 פקס: 02-5655992 מדינת ישראל משרדהבריאות חוזר האגף לפיקוח עלקופות החולים ושירותי בריאות נוספים נושא תאריךפרסום חוזרמס' שירותים בתחום התפתחות הילד - עדכון החולים ביחס לחבריהם וזאת מעבר לירידה ביכולת לראייה מתכללת של צרכי הילד ובמגבלות של קופת החוליםלפקחעל טיב הטיפולים כשאלה ניתנים בהחזר. 4. משרד הבריאות מבקש לשפר את איכות, זמינות והיק ף השירותים הצ יבוריים בתחום התפתחות הילד ולהפחית את הנטל הכלכלי על משפחות המטופלים, ולכן החל משנת 2020 הוקצב סך של 80 מיליון ש"ח בשנה באמצעות מבחן תמיכה ייעוד י לטובת הגדלה משמעותית של היקף הפעילות הישירה של קופות חולים בתחום התפתחותהילד. 5. לאור האמור, במטרה לחזק את ה מערכת הציבורית באמצעות קליטת אנשי מקצוע והגדלת היקפי המשרה של המועסקים במערכת הציבורית, נקבע כי מבחן התמיכה יגדל בשנת 2025 ו יעמוד על סך של כ- 130 מיליון .₪ במקביל לגידול הצפוי בהיקף השירותים הניתנים במסגרת הציבור ית, יצומצמו בהדרגה המשאבים המופנים לטיפולים במ סגרתהחזר. 6. על מנת לחזק ולהרחיב את נותני השירותים במערך הציבורי, פעלה הממשלה וחתמה על הסכמי ם לשיפור משמעותי בשכר מקצועות הליבה בהתפתחות הילד המועסקים בשירות הציבורי (ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, פיזיותרפיה ותזונה ) להשגת מטרה זו. בנוסף לכך נפתחו מספר מסל ולי הכשרה נוספים במקצועות אלו. 7. במקביל למהלך הגדלת סכומי התמיכה וצמצום ההחזרים, עודכן חוזר חטיבת הרפואה בנושא כך שהחל מפרסום החוזר המתוקן ידרש ותק עבודה של מספר שנים במערך הציבורי לצורך טיפולים המזכים באפשרות ל החזר. 8. חובתה של הקופה כאמור היא ל מתן שירותים בע ין ורק במקרים חריגים, אשר אושרו על ידי ה מאסדר, ניתן לפנות למתן החזרים עבור שירות הכלול בסל הבריאות הממלכתי. לפיכך, ובמטרה להרחיב את השירות הציבורי בתחום זה ולצמצם את אי השיוויון במסגרת החזרים, קופת החולים לא תתן את השירות בדרך של החזרים, אלא בהתאם למדרגהבא: 8.1 . מתאריך 01/09/2025 יחולו הוראות חוזרי סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים 1/2010 , 9/2016 רק על מטופלים שנמצאו במסלול החזר טרם למועד זה (להלן: מטופלים במהלך טיפול), על מטופלים שאובחנו עם אוטיזם או שהוגדרו כסומטיים. יתר המטופלים יקבלו רק שירו תים בעין במסגרת קופת החולים, באמצעות מטפלים המועסקים בקופת חולים או באמצעות ספקים המצויים ברשימות ההסדר של הקופה. במקביל למהלך המתואר, ייבחנו השפעותיו ע"י הגורמים המקצועיים בהתייחס להרחבת היצע המטפלים המועסקים בשירות הציבורי, מספר המגעים במסגרת הציבורית וזמני ההמתנה לקבלת ה שירות. פרטי התקשרות בעברית כל הברי אות פרטי התקשרות באנגלית האגף לפיקוח על קופו"ח ושב"ן The Health Care Organizations and Supplementary Regulatory Division משרד הבריאות Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 ת.ד.1176 ירוש לים 91010 [email protected] [email protected] Tel: 02-5080107 Fax: 02-5655992 טל פון: 02-5080107 פקס: 02-5655992 מדינת ישראל משרדהבריאות חוזר האגף לפיקוח עלקופות החולים ושירותי בריאות נוספים נושא תאריךפרסום חוזרמס' שירותים בתחום התפתחות הילד - עדכון 8.2 . מתאריך 01/09/2026 ובכפוף להמלצות הגורמים המקצועיים, יבוטלו הוראות חוזרי סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים 1/2010 , 9/2016 עבור כלל המטופלים למעט מטופלים במהלך טיפול. 8.3 . מתאריך 01/09/2029 ובכפוף להמלצות הגורמים המקצועיים, יבוטלו הוראות חוזרי סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים 1/2010 , 9/2016 עבור כלל המטופלים. קופת החולים תתן חלופה טיפולית ראויה ל מטופלים במהלך טיפול. 8.4 . כאמור, קיימת עדיפות במתן טיפולים במסגרת הסדרי הקופה, לפיכך גם עבור טיפולים הניתנים בהחזר על פי סעיפים 8.1-8.3 , תשאף הקופה להרחבת ההסדרים כך שניתן יה יה ל הפנות מטופלים קיימים ה מקבלים החזרים לטיפול בהסדרים, ביחידות או במכונים של קופת החולים, בכפוף לשמירה על רצף טיפולי. 8.5 . על קופת החולים לוודא כי במקרים של דחיפות במתן האבחון או הטיפול, הם יבוצעו בהתאם לרמת הדחיפותוהקופה תפעל בהתאםלשיקול דעתה המקצועי. 8.6 . אחת ל חודש יפרסמו קופות החולים ויעבירו למשרד הבריאות זמני המתנה עבור המקצועות המפורטים בחוזר חטיבת הרפואה בנושא "מתן שירותים בתחום התפתחות הילד על ידי קופות החולים"; לפי מחוזות הקופה ובפורמטאחיד אתהנתוניםהבאים: 8.6.1 . ממוצע זמן ההמתנה בפועל מיום פתיחת התיק, או ההפניה ל קבלת אבחון בתחום מקצועי נוסף ועד לביצוע האבחון בפועל לכלל האבחו נים שבוצעו בשלושת החודשים הקלנדריים שקדמו למועד הפרסום וכן דיווחלתקופה המקבילה בשנה הקודמת. 8.6.2 . שיעור הפונים מתוך הפונים לקבלת אבחון (מיום פת יחת התיק) שזמן ההמתנה בפועל שלהם כאמור בסעיף 8.6.1 עלה ע ל הקבוע בחוזר חטיבת רפואה בנושא, זאת לתקופה של 12 החודשים שקדמולמועדהפרסום כאמור. 8.6.3 . ממוצע זמן ההמתנה בפועל מיום פתיחת התיק ועד לקבלת טיפול ראשון לכלל הטיפולים הראשונים שבוצעו בשלושת החודשים הקלנדריים שקדמו למועד הפרסום וכן דיווח זהה לתקופההמקבילה בשנה הקו דמת. 8.6.4 . שיעור הפונים מתוך הפונים לקבלת טיפול ראשון שזמן ההמתנה בפועל שלהם כאמור בסעיף 8.6.3 עלה על הקבוע בחוזר חטיבת רפואה בנושא. זאת לתקופה של 12 החודשים שקדמו למועד הפרסום כאמור. פרטי התקשרות בעברית כל הברי אות פרטי התקשרות באנגלית האגף לפיקוח על קופו"ח ושב"ן The Health Care Organizations and Supplementary Regulatory Division משרד הבריאות Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 ת.ד.1176 ירוש לים 91010 [email protected] [email protected] Tel: 02-5080107 Fax: 02-5655992 טל פון: 02-5080107 פקס: 02-5655992 מדינת ישראל משרדהבריאות חוזר האגף לפיקוח עלקופות החולים ושירותי בריאות נוספים נושא תאריךפרסום חוזרמס' שירותים בתחום התפתחות הילד - עדכון 8.6.5 . משרד הבריאות יבצע בקרה עלהדיווחיםלעיל. 9. הקופה תדווח על היקף העסקת אנשי המ קצוע כולל מקצועות הבריאות, רופאים, פסיכולוגים ועו"ס, מספר תקנים מאוישים והיקפי משרה בראשית כל רבעון בחלוקה למקצועות ובחלוקה למחוזות הקופה ובתקופה המקבילה בשנה שעברה. 10 . הקופה תדווח בכל רבעו ן על היקף ההחזרים וכן על היקף הטיפולים הניתנים על ידה או באמצעות הסדר, בחל וקה לסוג הטיפולים וסוג המטופלים (מטופלים במהלך טיפול, מטופלים המאובחנים באוטיזם, מטופלים המוכרים כסומטיים,יתר המטופלים),ובתקופה המקבילה בשנה שעברה. 11 . משרד הבריאות יקיים מעקב אחר יישום מבחני התמיכה והשינוי במדיניות ההחזרים והשפעתם על כלל המטופליםונותנ י השי רותים. בנוסף לכך,המשרד ידאגלמענה ייעודי לפניות של ציבורהמבוטחים. 12 . נא היערכותכ ם בהתאם. בברכה, ליאור ברק, רו"ח האגףלפיקוחעל קופותהחולים ושירותי בריאותנוספים העתק: שרהבריאות מנכ"למשרד הבריאות ראשחטיבת הרפואה חברי הנהלת משרדהבריאות ד"רנעמ היושע אור פז , מנהלתהמחלקהלהתפתחותהילד ושיקומו עו"דטלנשרי, לשכה משפטית, כאן צוותהאגף לפיקוחעל קופו"חושב"ן צוות אגף תכנון תקצוב ותמחור מנהלי כספים,קופות חולים מנהלים רפואיים, קופותחולים מנהלי שב"ן, קופות חולים יועצים משפטיים,קופות חולים מנה ליפני ות הציבו רקופות חולים פרטי התקשרות בעברית כל הברי אות פרטי התקשרות באנגלית האגף לפיקוח על קופו"ח ושב"ן The Health Care Organizations and Supplementary Regulatory Division משרד הבריאות Ministry of Health P.O.B 1176 Jerusalem 91010 ת.ד.1176 ירוש לים 91010 [email protected] [email protected] Tel: 02-5080107 Fax: 02-5655992 טל פון: 02-5080107 פקס: 02-5655992