חומר רקע

שיקום ריאות: נייר עמדה מטעם האיגוד הישראלי לרפואת ריאות א. לפי הערכה שמרנית של האיגוד, מספר הזכאים בישראל לשיקום ריאות, במסגרת סל הבריאות, עומד על 35,000 – 30,000 חולי ריאה בשנה. כמה בפועל מצליחים לממש את זכאותם? להערכתנו כ-6,000 - 5,000 חולים בלבד, פחות מ- 20% ב. מיהם החולים הזכאים בישראל לשיקום ריאות (לפי סל הבריאות)? אינדיקציה קריטריונים עיקריים סכום בסל לשנה (מיליון ₪) ע"פ הקצאה בסל היקף חולים זכאים בשנה שנת כניסה לסל COPD קשה (GOLD III–IV) FEV₁ ≤ 50% – (שיקום שנתי) סכום לא ידוע כ- 30,000 סה"כ COPD קשה + בינוני 2011 COPD בינוני ומעלה (GOLD II-IV) ירידה בסבילות למאמץ או לפני/אחרי ניתוח חזה/בטן סכום לא ידוע 2011 השתלות ריאה לפני ואחרי – רציף (שנה ראשונה) 1.6 כ- 200 2020 יתר לחץ דם ריאתי WHO קבוצה 1 2.6 כ- 915 2021 ברונכיאקטזיס כרוני FEV₁ < 80% + 2 התלקחויות (או אשפוז) 2.2 כ- 790 2021 מחלות אינטרסטיציאליות FVC < 80% ו/או DLCO < 60% 3.1 כ- 1060 2023 הערות: 1. בעיקר חולי COPD (מבחינת מאסה מספרית) - זקוקים לשיקום ריאות. 2.החל משנת 204 וכן לסל 2026 יוגשו גם חולי COPD "מתלקחים" (הגדרה מקובלת לחומרה מאז שנת 2011), עודכ- 6,000 חולים נוספים. ג. מהו שיקום ריאתי והתועלת שבו קוצר נשימה מגביל אנשים עם מחלות, המערבות את הריאה, כאשר פעילות שגרה, כמו הליכה, או טיפוס במדרגות, הופכת למאמץ. מחלות ריאה כרוניות מתאפיינות בפגיעה ביכולת הנשימתית, שבחלקה, לעיתים קרובות אינה ניתנת לריפוי על ידי טיפול תרופתי. המגבלה הנשימתית גורמת לחולה להפחית פעילות גופנית, וכתוצאה מכך, נגרמת ירידה נוספת ביכולת לבצע פעילות - וחוזר חלילה. הרעיון, שבבסיס פעילות השיקום, הוא: לשמר ולשפר את התפקוד הגופני, למרות הנזק הקיים, ולמנוע הדרדרות תפקודית נוספת. סדנאות שיקום ריאתי מותאמות אישית לכל מטופל, ומתמקדות אמנם באימון גופני מותאם, אך מתייחסות לכלל ההיבטים הפיסיים והנפשיים, עימם מתמודדים אנשים עם מחלת ריאות. שיקום נשימתי נתמך על ידי איגודי הריאות בארץ ובעולם. לצד אימון גופני, נלמדות גם טכניקות נשימה ופעולות שונות המסייעות לשפר את איכות החיים. חולים, המשתתפים בסדנת שיקום ריאתי, מתאשפזים פחות, צורכים פחות משאבי בריאות, יכולת המאמץ שלהם גוברת, איכות חייהם משתפרת וישנן עדויות על אפשרות לשיפור גם בשרידותם. ההשתתפות בסדנת שיקום ריאתי, מיד לאחר האשפוז, מסייעת גם בהחלמה מהירה יותר ובחזרה לרמת התפקוד הקודמת. השתתפות זו נחשבת גם לכדאית כלכלית מבחינת מערכות הבריאות. לפי נתוני מחקר, שפורסם ב-NIH, שיקום ריאות הוביל להפחתה של 48.2% במספר האשפוזים, קיצור של 46.6% בזמן השהייה בבתי החולים, וירידה של 42.5% במספר הפניות למיון בקרב חולי ריאות כרוניים. ד. סדנת שיקום ריאתי ההמלצה להשתתף בסדנת ריאות ניתנת על ידי רופא הריאות המטפל. צוות השיקום כולל: רופא ריאות, פיזיותרפיסט ו\או פיזיולוג שהשתלמו בשיקום ריאתי, צוות סיעודי (אח/ות) עם הכשרה נשימתית, יועץ סוציאלי-פסיכולוגי, תזונאי, ולעיתים גם צוות ריפוי בעיסוק. לפי הסל: עד 24 מפגשים בשנה למטופל. אימון גופני: החלק העיקרי בכל סדנת שיקום ריאתי. האימון מתבצע במקטעי מאמץ רציף או אינטרוולי, בעצימות גבוהה. האימון משיג את הפחתת הרגישות לתחושת קוצר הנשימה, לצד אימון אירובי של השרירים, לשיפור יכולת חמצונית של רקמת השריר, העלאת הסף האנאירובי, שתאפשר הגדלת מגוון הפעילויות ואורך הפעילות, שיפור סיבולת קרדירספירטורית, יכולת המאמץ, שיפור כוח שרירי העזר בנשימה והיציבה, וגם מסייע בפינוי הפרשות ומניעת התלקחויות זיהומיות. תמיכה פסיכוסוציאלית: שכן, מחלות כרוניות מלוות בבעיות נפשיות וסוציאליות. תמיכת אח/ות נשימתי/ת: כולל הדרכת החולה הנשימתי, מעקב אחריו, כולל הדרכת טיפולים ומשאפים. גמילה מעישון: ברבות מהסדנאות נעשית גם הדרכה והכוונה לגמילה מעישון, ולרוב מתקיימת, לפחות הרצאה אחת בנושא זה, למשתתפי סדנאות השיקום. תמיכה תזונאי/ת: תזונה נכונה, מניעת תזונה לקויה, מניעת ירידה במשקל, אשר מהווה פקטור פרוגנוסטי רע בחלק מהמחלות הנשימתיות וטיפול בהשמנת יתר. תרגילי נשימה: מרבית החולים במחלות ריאה כרוניות נוטים לאמץ תבנית נשימה מהירה ושטחית, המפחיתה את הקושי המכאני לנשום. אלא שצורת נשימה זו לא יעילה מבחינת שחלוף גזים, ונוטה להחמיר את המגבלה בביצוע מאמץ גופני. אימון בטכניקות יוגה ונשיפה איטית, מסייע באימוץ תבנית נשימה איטית ועמוקה יותר, ובכך משפר את היכולת למאמץ גופני ומפחית רגישות לתחושת קוצר נשימה במאמץ. חינוך לבריאות – הדרכת המטופל בנושאי בריאות משפרת תפקוד עצמאי של חולים במחלות כרוניות בכלל, ובמחלות ריאה בפרט. ה. עלויות ותמחור עלות סדנת שיקום ריאתי, הנמשכת כשלושה חודשים, מתומחרת לפי 2,100 ₪ עלות זו נמוכה יותר - מעלות של אשפוז חולה ריאתי ליום אחד. עלות נמוכה זו, גורמת לבתיה"ח, להימנע מפיתוח סדנאות שיקום ריאתי, ומהווה חסם בפני הגדלת היקף הסדנאות, משום שהרווחיות היא גבולית, לכל היותר. בשקלול הפחתת, ולו יום אשפוז אחד, בקרב מטופל ריאתי, ו/או הפחתה בצריכת תרופות וניצול משאבי בריאות אחרים, מביא שיקום ריאתי - לחיסכון למערכת. אלא, שככל הנראה, התמחור לשיקום ריאות נמוך מידי. בניגוד לתרופות, שיש מאחוריהן לובי חזק של חברות, שונה המצב בתחום שיקום הריאות. חולים מופקרים לגורלם ונופלים בין הכיסאות. כל חולה נאלץ להתמודד עם הקופה בה הוא מבוטח, ויש קושי למימוש הזכאות לשיקום הריאות, למרות ההגדרות בסל הבריאות. יתירה מזאת, באמירה מפורשת של חברי ועדת הסל: העדר ניצול משאבי השיקום הביא לכך, שהועדה לא אישרה את התאמת הטכנולוגיה של שיקום ריאות לחולי ה- COPD הקשים ביותר (לפי כל ההגדרות הקיימות לחומרת המחלה), מזה מעל מעשור! ו. תורים, חוסר זמינות המצב בפועל: חסר חריף בתורים לשיקום ריאות, ובעיית נגישות למכונים. אחד הקשיים המרכזיים הוא: מחסור חמור בפיזיותרפיסטים נשימתיים. התגמול הנמוך בתחום, מוביל לכך שמעטים מהמטפלים בוחרים להתמחות בו. הרוב מעדיפים לעבוד בתחומי פיזיותרפיה אחרים, בהם התגמול גבוה יותר. בנוסף בניגוד לפעילויות אחרות בפיזיותרפיה ובשיקום, לא קיים תמריץ משמעותי לביצוע סדנאות שיקום נוספות ע"י פיזיותרפיסטים נשימתיים, עקב העדר תמחור ראוי לבתי החולים - על ביצוע שיקום ריאות. עיקר הקושי בנגישות לתורים הוא בפריפריה (צפון ודרום), אם כי בפועל, בכל הארץ, הזמינות לתורים נמוכה מידי, והניצולת כאמור מגיעה לכ- 20% בלבד מהזכאויות לפי הסל. ברם, המוטיבציה של מרכזים רפואיים בקהילה ושל בתי החולים לפתח את השירות החיוני לחולי הריאה, פחותה בשל התמחור הנמוך. יתירה מכך, קופות החולים, בהחלטה מודעת, ממעטות להפעיל סדנאות שיקום ריאות מחוץ לבתי החולים, עובדה שמגבילה בעיקר את הנגישות בפריפריה. • מצ"ב נספח עם מיפוי שיקום ריאות - לפי מרכזים רפואיים מינו' 2024 ז. שיקום ריאות מרחוק משרד הבריאות מקדם לאחרונה שיקום ריאות מרחוק - כפתרון לבעיות נגישות, אלא, ששיקום מרחוק אינו יכול להחליף לחלוטין שיקום פנים-אל-פנים. מחקרים מראים כי יעילותו נמוכה יותר, ועבור חולים במצבים מורכבים או מתקדמים, זהו פתרון חלקי בלבד. שיקום ריאות מרחוק יכול להתבצע, רק לאחר ששיקום ריאות פיזי מתבצע באופן מלא, כנדבך נוסף, כחלופה עבור חולים המתקשים להגיע למכוני השיקום, ולא כחלופה עיקרית. משרד הבריאות וועדת הסל, היתנו בפועל, את הכללת חולי COPD הקשים בזכאות, בהסדרת נושא השיקום מרחוק. יודגש, טיוטת חוזר מנכ"ל, המתייחס לשיקום מרחוק, לא עומד בסטנדרטים הרפואיים המקובלים בתחום. ח. צעדים נדרשים 1. הצעד החשוב ביותר - מול קופות החולים - מדיניות רגולטורית לאכיפת מתן השירות לחולי הריאה, כקבוע בסל, בדגש על אזורי פריפריה ואזורים מרוחקים מבתי החולים. 2. כצעד מוקדם, נדרש פירוט מדויק של הקופות, על מספר המבוטחים, הזכאים לשיקום, ועל מספר המבוטחים המקבלים שיקום בפועל (הנתונים שהובאו לעיל, הם הערכה של האיגוד לרפואת ריאות). 3. בסוגיית התמחור - עדכון המחיר כלפי מעלה, כדי לעודד את הקופות ואת בתי החולים, לפתח את השירות החיוני כ"כ לחולי הריאה. 4. עידוד ושיפור תגמול לפיזיותרפיסטים נשימתיים, שיוביל גם לזמינות טובה יותר בקהילה של תפקיד חשוב זה. 5. הסדרה בהקדם של שיקום מרחוק - בסטנדרטים הרפואיים המקובלים בעולם, כתוספת (ולא כתחליף), לשיקום ריאות פיזי. נספח: מיפוי שיקום ריאות ארצי לפי מרכז רפואי, ינואר 2024 שם המרכז האם קיים שיקום ריאות? מירב טיפולים אפשריים בחודש* צפון רמב"ם כן 160 כרמל (פיזית במרפאת "גפן") כן 1000 העמק לא נהריה לא פוריה כן 400 צפת לא הלל יפה כן 128 כללית-מבואות חרמון כן 112 בני ציון כן אין הערכה מספרית, יחד עם שיקום לב כללית-מגדלי נצרת כן 128 מרכז מאיר כן 480 (+ 80 שיקום מרחוק) שיבא כן 720 בילינסון כן 960 איכילוב כן 128 וולפסון לא קפלן לא שמיר לא 240 לניאדו כן 224 ירושלים הדסה כן 28 שערי צדק כן 500 דרום ברזילי כן 500 סורוקה 160 אסותא אשדוד כן 120 סה"כ 6488 (+ טיפולים בבני ציון + 80 שיקום מרחוק במאיר) *כיצד חושבו מספר הטיפולים בחודש? מס' הקבוצות - כפול מס' מטופלים בקבוצה - כפול 2 טיפולים בממוצע בשבוע - כפול 4 שבועות בחודש.