חומר רקע

11:08 22/01/2025 לכבוד 9 בינואר2025 ח"כמיקילוי, יו"ר, הוועדהלענייני ביקורת המדינה כנסתישראל בדוא"ל: [email protected] הנדון: הוראות הפיקוחעל שירותים פיננסיים ביטוח)((ביטוחסיעודיקבוצתי לחברי קופת חולים) (תיקון),התשפ" ה– 2024 בהמשך לוועדה לענייני ביקורת המדינה מיום 25.12.2024, ולבקשת יו"ר הוועדה, מתכבדות האגודה לזכויותאזרח(להלן–"האגודה)" והקל יניקהלזכויותני צולישואהוא/נשיםבזקנה (להלן–"הקליניקה)" להעביר את עמדת ן ביחס להוראות הפיקוח עלשירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים) (תיקון), תשפ"ה – 2024 אשר נכנסו לתוקף ביום 1.1.2025 (להלן בהתאמה – " הוראות הפיקוח " ו- "התיקון)" . עמדה זו מבוססת גם על הערותשהוגשו מטעם האגודה והקליניקהלרשות ההון ביום11.12.2024 . עמדתם העקרונית של האגודה והקליניקה, כפי שנטענה לאורך השנה החולפת בהזדמנויות רבות, הינה כי איןלגלגלאתמחיריהמשברבביטוחהסיעודיהקבוצתישלקופותהחוליםעלכתפיהמבוטחים,כפישנעשה פעמיים במהלךהשנה וחצי האחרונות. בהתאם, האגודהוהקליניקה סבורות כי על מנת לפתור את המשבר יש לפעול בשני מסלולים מקבילים: בטווח הקצר על המדינה, באמצעות רשות ההון, לחזור בה מהוראות התיקון האחרונות ואף מאלה שנכנסו לתקוף ביום 1.1.2024, ולהעניק סבסוד לחברות הביטוח על מנת שאלה יוכלולהמשיך ולקיים אתהביטוח כפי שהתקיים עד עכשיו ועדליום 31.12.2023 ; ובטו וחהא רוך יש לחוקק חוק סיעוד ממלכתי שיי תן מענה רחב ומקיף לסוגייה. להלן ההתייחסות ראשוראשית,יש להבין אתהמהלךהכוללשהונהגעלידירשותההון,בהקשרשלהוראותהפיקוח. הביטוח הסיעודי, על אף שבמהותו אינו דומה למוצרי ביטוח אחרים, מצוי מסיבות שונות, תחת ידה הרגולטורית של רשות ההון. מסיבה זו כל הפתרונות שהוצעו לאורך השנה וחצי האחרונות – כמו גם שני התיקונים להוראותהפיקוח שנכנסולתוקףבינואר2024 ובינואר2025 – הינםפתרונותשהגיעו מעולםהביטוח בלבד. כפי שנטען לא אחת על ידי אנשי מקצוע רבים בדיונים שהתקיימו – גם בפני הו ועדה הנכבדה הזו – ביטוח סיעודי אינו דומה לאף ביטוח אחר. כך לדוגמא - ב עולם ביטוחי הרכב, אדם שרוכש ביטוח רכב מודע לכך שהוא מבוטח כל עוד הוא משלם, וכאשר הוא מפסיק לשלם ברור לו שהוא מפסיק להיות מבוטח. בנוסף, המבוטח בביטוח רכב יודע כי הביטוח שלו הוא פרטי ואישי; כי הוא בעל הפוליסה היחיד; הוא זה תמנהל ישירותמולחברתהביטוח;וכילטובולרעהואת לוירקבעצמו. עולםהביטוחיםהסיעודייםשונהבתכלית. בעניינינו, מדובר בביטוחים קולקטיביים, וככאלה, המבוטחים נסמכים האחד על השני בדרך שמכונה סבסוד צולב"". עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל. פקס 03, דוא"ל 6406778 - 03 6407742 - [email protected] 11:08 22/01/2025 מבוטחי הקצה הצטרפו לביטוח קבוצתי אותו הציעה להם קופת החולים בה הם חברים. בקונסטלציה הזו – קופת החולים היא המבטחת וחברת הביטוח היא מבטחת המשנה. בהתאם לכך – עד התיקון האחרון, קופות החולים וחברות הביטוח נשאו בסיכון משותף ביחס לביטוח הסיעודי. התדלדלות קרן המבוטחים של מבוטחי הכללית, הביאה את חברת הביטוח הראל לאיים באי חידוש פוליסת הביטוח הסיעודי של מבוטחיכללית. לאחרניסיונות רביםעלהביד ירשותההוןלשכנע ממשכך,, אתחברתהראללהמשיךולבטח את קופת חולים כללית, והתוצאה היא הוראות התיקון שנכנסו לתוקף כאמור ביום 1.1.2025 . מהלךזהטומןבחובו נפקויותרוחב משמעותיותשיורדותלשורש מהות ו שלהביטוח הסיעודי כפישיפורט: הוראות התיקון החדשות הופכותאת חברותהביטוח לחברותלניהול כספים בלבד 1. סעיף11א'בנוסחוהנוכחי קובע,כיבמקרהבוביטוחסיעודיקבוצתילחבריקופתחוליםהופסקעקב איחידושהפוליסהלכללחבריאותהקופה,עלהמבטחחלהחובהלצרףאתכלהמבוטחיםל'פוליסת המשך קבוצתית הדדית לכל החיים'. בהתאם לסעיף בנוסחו הנוכחי, דמי הביטוח, תקופת תשלום דמיהביטוחוסכוםהביטוח, צריכיםלהיותזהיםלאלה שהיו קיימיםערב הביטול, בכפוףלכך שקרן המבוטחים אינה בגרעון. כן עומדת למבטח האפשרות לפנות לממונה בבקשות לפי סעיף 40 לחוק הפיקוח על שירותיםפיננסיים, תשמ"א – 1981 (להלן" חוק הפיקוח)" ככל שקרן המבוטחיםנמצאת או צפויה להימצא בגירעון. לשוןהסעיף בנוסחו הנוכחי: )א) במקרה שהביטוח הסיעודי לחברי קופ"ח הופסק עקב אי- חידושה של הפוליסה לכללהמבוטחיםאצל מבטחכלשהו, יצרףהמבטחאתכללהמבוטחיםשהיומבוטחים בפוליסה האמורה לפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי הדדי לתקופת ביטוח לכל החיים ( להלן בסעיף זה – פוליסת המשך קבוצתית) ... " 2. סעיפי ההמשך של סעיף 11 א' בנוסחו הנוכחי, קובעים תנאים שבהתקיימותם חברת הביטוח רשאית לפנותל רשותההוןולבקשהקלות,הןבדמותשלהעלאתדמיהביטוח,והןהקלותמסוגאחר, ובתנאי שהןיאושרו על פי סעיף40 לחוק הפיקוח כאמור. 3. על פי סעיף 1 להוראות התיקון, סעיף 11 א' בנוסחו הנוכחי, יהיה תקף רק עד ליום 31.12.2026 . המשמעותהיאכיבמהלךהשנתייםהקרובותהמצבנותר דומה. כלומר,אםבמהלךהשנתייםהבאות, חברת ביטוח תודיע כי היא לא מעוניינת להמשיך ולבטח מבוטחים של קופה מסויימת ( כפי שקרה במשבר הנוכחי שתחילתו לפני שנה וחצי,) הסיכון הביטוחי ימשיך להיות מוטל, בצוותא, על כתפיה ועל כתפי קופת החולים באמצעות קרן המבוטחים, כפי שהיה נהוג ע ד עתה. כלומר, נכון לשנתיים הקרובות, גם במצב בו חברת ביטוח מודיעה כי היא אינה מעוניינת להמשיך ולבטח קופה מסוימת, אין בכ ך כדילשחרר אותה מחובתהבי טוח שלה כלפי מי שכבר רכשפוליסה. עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל. פקס 03, דוא"ל 6406778 - 03 6407742 - [email protected] 11:08 22/01/2025 4. מילים אחרות: בשנתיים הקרובות, חברות הביטוח ממשיכות לנהוג כ כאלה, הווה אומר כי הן ממשיכות לשאת בסיכון בגין הביטוח הסיעודי. כאן המקום לציין כי זו בדיוק המהות של ביטוח. חברת ביטוח, במהותה, הינה גוף שלוקח על עצמו סיכון שמבוטחים פרטיים לא מעוניינים לקחת על עצמם.היא כמובן עושה כן בתמורה לפרמיה. 5. אולםהדמיוןביןמצבהדבריםלפניהתיקון,לביןמצבהדבריםכיוםלאחרהתיקוןהינודמיוןלכאורי בלבד,וזאת על אף שהוראות סעיף11 א' צפויותלהיכנס לתוקף רק בעוד כשנתיים. 6. בהתאם להוראות התיקון, ביום 1.1.2027 , צפוי להיכנס לתוקף סעיף 11 א' בנוסחו החדש אשר קובע בזוהלשון: במקרהשהביטוחהסיעודילחבריקופ"חהופסקעקבאי- חידושהשלהפוליסה לכלל המבוטחים אצל מבטח כלשהו, יתרת קרן המבוטחים באותו המועד תשמש, לטובתהמבוטחים, באופןשיאושר עלידי הממונהלפי סעיף40 לחוק. 7. בדברי ההסבר לטיוטת התיקון התייחסה רשות ההון לסיכון המוטל כיום על חברות הביטוח, ראתה בוסיבהמרכזיתלאיההסכמהשלהראללהמשיךולבטח ,וכןעולה מהםתמונהברורהמאוד– רשות ההון ביקשהלהפחית את הסיכון שחל כיום עלחברות הביטוח. לשון דברי ההסבר: "על פי הנוסח הקיים של סעיף 11 א להוראות, במקרה בו הופסק הביטוח הסיעודי לחברי קופת חולים עקב אי חידוש הפוליסה לכלל חברי אותה קופת חולים, חלה חובה על המבטח לצרף את המבוטחים לפוליסת המשך קב וצתית הדדית. מהניסיוןשהצטבר עולהכיקיומהשל חובהזומהווה סיכוןמשמעותי, אשר משפיע באופן מהותי על ההיתכנות להמשך קיומן של התקשרויות בין קופות חולים לחברות הביטוח לניהול תכניות ביטוח סיעודי קב וצתי לחברי קופות חולים . "... 8. אולם כפי שיובהר, רשות ההון לא רקהפחיתה אתהסיכון, אלא היא ביטלה אותולחלוטין. 9. למעשה, משמעות התיקון הוא כי ביום 1.1.2027 חברות הביטוח חדלות מלהתנהל כחברות ביטוח. החל מיום זה, במצב בו חברת ביטוח לא מעוניינת להמשיך ולבטח – היא אינה מחויבת להעביר את המבוטחים לפוליסת המשך כלל, אלא היא מחויבותה אך לנהל את קרן המבוטחים באופן שיאושר על ידיהממוה ועל פי סעיף40 לחוקהפיקוח. 10 . כפי שניתן לראות – בכל רגע נתון החל מיום 1.1.2027 , חברת הביטוח יכולה לבחור האם להמשיך ולתפקדכחברתביטוח,אואםלעבורולהיותחברההמנהלתאתכספיקרןהמבוטחיםבלבד.איןדרך אחרת לומר זאת – החל ממועד זה, חברות הביטוח יכולות להחליט באופן חד צדדי שהן מפסיקות להיות חברות ביטוח, וכל חובתן מצטמצמת לכדי חובה לנהל ולחלק את שאריות קרן המבוטחים על פי שיקול דעתןהבלעדיובאישורהממונה. עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל. פקס 03, דוא"ל 6406778 - 03 6407742 - [email protected] 11:08 22/01/2025 11 . ודוק. על אף שתיקון סעיף 11 א' צפוי להיכנס לתוקף רק בעוד שנתיים, את הסיכון שחל על חברות הביטוח הוא מפחית משמעותית כבר היום , שכן הוא מגדר אותו לשנתיים בלבד כאשר לחברות הביטוחידוע שבעוד שנתיים הן צפויות להיות מורשות להשתחרר מתפקידן ומסיכוניהןכמבטחות. 12 . לאור האמור, יטענו האגודה והקליניקה כי כבר עתה יש לראות את חברות הביטוח כמי שאינן מתפקדותכחברותביטוחשלממשבכלהקשורלביטוחהסיעודי. כפועליוצא– עלרשותההוןלהודות בכך כי היא אינה הגוף המתאים להיות אמון על הרגולציה בתחום, וכי יש להעביר את האחריות למשרדהבריאות שתחתיו חוסות קופות החולים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994 , אולכל משרד אחר מתאים. 13 . בנסיבות העניין, רשות ההון אינה עוד הגוף המוסמך באופן מהותי לבצע רגולציה על חברות הביטוח בכל הקשור לעיסוקן בתחום הביטוח הסיעודי, שכן אין מדובר עוד בביטוח אלא בחברות לניהול כספים ותו לא. הוראות התיקון הפכו את חברות הביטוח לחברות מנהלות כספים בלבד, ולפיכך גם סמכות הפיקוח והרגולציה שלהעליהםפקעה. 14 . טענה זו מצטרפת לטענות רבות שנטענו על ידי אנשי מקצוע שונים במהלך דיוני הוועדה הנכבדה, ו אשרלפיהן–אתהמשברהנוכחיניהלהרשותההוןלבדהוב גפה ובאופןשחוטאלמטרה שלהגנהעל זכויות המבוטחים. אמנם היא עשתה זאת תוך שיתוף ציבור מסויים, אולם לאורך כל הדרך היא שמרה לעצמה את סמ כות ההכרעה, והתקנת התקנות נעש תה על ידיה בלבד ומבלי שלמשרדים מקצועיים ו רלוונטיי ם אחרים ניתנה זכותהכרעה או שותפות שווה בהליך ההתקנה. 15 . יוזכר, כי גופים וארגונים רבים, ביניהם ה אגודה ו הקליניקה, טענו בכל פורום אפשרי, כי על המדינה להיכנס בנעלי המבוטחי ם ולפתור את המשבר על ידי הקצאת משאבים על לי יצוב קרנות המבוטחים ועדלחקיקת הסדר רחב וכולללעולםהסיעוד בישראל. 16 . כך, במסגרת התייחסויות שהעבירו האגודה והקליניקה נטען, כי בנסיבות של היום ולאור הצפי להמשךהתדרדרותשתוביללפגיעהבמבוטחים,יש הכרחלהתייחס כברבמסגרתהתיקון,, למצבשבו קרןהמבוטחים התדלדלה מאודעד כדי מצב ששימוש בהלטובת המבוטחים יהיה בטל בשישים. 17 . עוד נטען במסגרת ההתייחסו יות, כי על הסעיף בנוסחו החדש לקבוע הוראות נוספות שיהיה בהן כדי להגן על המבוטחים; על אינטרס ההסתמכות שלהם; ועל הצורך האמיתי שלהם בתגמולי הביטוח, ו לא רק להבטיח חלוקה של הכספים שנותרו בקרן לטובת המבוטחים"". נטען, כי במצב של דלדול משמעותי של הקרן, על המדינה לתת גיבוי ולפיכך כבר במסגרת התיקון יש כי מתחת לרף מסויים, יהיה המדינה להזרים סכומי כסףלקרן המבוטחים על מנתלהבטיח כי אלא לאיוותרוחסרי כל. 18 . עודנטעןבמסגרתההתייחסות,כילשון"תשמשלטובתהמבוטחים"היאמעורפלתולאברורה,והיא מאפשרת לקופת החולים וחברות הביטוח לעשות שימוש בכסף בקרן כראות עיניה ן - "לטובת המבוטחים" כפי שהןרואות אותה,ולפיכךנטען כיישלקבוע פיקוחנוסףלזהשל רשותההון בדמות אישור ועדתהבריאות של הכנסת, או כל דרךאחרת שתאפשר ביקורת ציבורית אפקטיבית. עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל. פקס 03, דוא"ל 6406778 - 03 6407742 - [email protected] 11:08 22/01/2025 19 . רשות ההון לא שעתה לדברים אלו, ואף לא נראה שניסתה להביא את העניין בפני שר האוצר. רשות ההון פעלה במטרה להביא לצמצום המשבר, אולם עשתה זאת על חשבון המבוטחים בלבד, במסגרת השמיכה הקצרה ממילא שעמדה לרשותה והמשאבים הקיימים. 20 . האגודה ו הקליניקה סבורות כי אופן פעול תה של רשות ההון, מלמד ת על בעיה מבנית, ומגלה כי היא אינה הרשות שבכוחה לייצג את המב וטחים בצורה הטובה ביותר. לפיכך, כעת, קל וחומר לאחר התיקון האחרון, היא אינה הרשות שמתאימה מהותית להמשך ניהול המשבר , ש כידוע – טרם הסתיים, והיא גם אינה עוד הרשותהמתאימהלפקחעל כלל מערך הביטוחהסיעודי. הוראות התיקון החדשות משנותאת מהותושל הביטוח הסיעודי לאנשים סיעודייםהמתגוררים בביתם 21 . כפי שטענה הח"מ בפני הוועדה הנכבדה ביום 25.12.2024 – התיקון האחרון שינה את מהות הביטוח הסיעודימןהיסוד,ו למעשהכיוםכבר לאמדוברבהגדרהמחודשתשלאירועביטוחיבלבדכפישטענו פקידי רשות ההון בפני הוועדה. 22 . בסעיף2(2 לתיקון,) הוכנס בפרט5לתוספת, בסעיף קטן (ב) אחרי פיסקה (2 ,) פסקה בנוסח הבא: "למבוטחהשוההבביתישולמותגמוליביטוחבכפוףלהמצאתאישורהמוכיח כי הוא מסתייע בטיפול אישי לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה; האישוריומצאמעתלעת,ולכלהיותראחתל- 12 חודשים. לענייןזה,"אישור" –אישורבכתבהמוכיחכיהמבוטחמסתייעבטיפולאישילמתןשירותיסיעוד ברובשעות היממה." 23 . במסגרת הוראות התיקון, כפי שנכנסו לתוקף, נדרשים המבוטחים, קודם להעסיק סיוע סיעודי, ורק לאחר שיעשו כן ואף יוכיחו זאת – יהיו זכאים לתגמולי הביטוח. שינוי זה הופך את הביטוח מכזה שמבטח אדם סיעודי, לכזה המבטח אדם סיעודי רק אם הוא מעסיק סיוע סיעודי. 24 . משמעות התיקון, הלכה למעשה, היא מעבר מפוליסת פיצוי לפוליסת שיפוי, כפי שקיים בעניינם של מבוטחים המאושפזים במוסדות סיעודיים. מדובר בשינוי מהותי באופיו של הביטוח הסיעודי, שכן עד ליום 31.12.2024 המבוטחים הסיעודיים המתגוררים בביתם נדרשו להוכיח כי הם סיעודיים בהתאםלהוראותהפיקוחולפוליסה בנוסחן אז, ואילו החל מיום 1.1.2025 הם נדרשיםלהוכיח – גם כיהם סיעודיים (עלפי תנאים שהשתנו כאמור,) וגם כי הםנעזרים בטיפול סיעודי. 25 . מדוברבשינוימהותיאשרהפך,במחיתיקוןקטןשלהתוספתלהוראותהתיקוןשנחזהלהיותתמים, את הביטוח הסיעודי של מבוטחים סיעודיים המתגוררים בביתם לביטוח סיעודי שדומה באופיו לביטוחהסיעודי שניתן למבוטחיםהמאו שפזים במוסדות סיעודיים. עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל. פקס 03, דוא"ל 6406778 - 03 6407742 - [email protected] 11:08 22/01/2025 26 . בנוסף, אותה תוספת קטנה, אך לא תמימה, נושאת בחובה קשיים וכשלים נוספים, שיפורטולהלן: 27 . הקושי המרכזי בסעיף בנוסחו כעת, נוגע להתנעת תהליך הטיפול הסיעודי. זקנות וזקנים רבים זקוקיםלתגמוליהביטוחכאווירלנשימה.הםאינםמסוגליםלהעסיקסיוע סיעודיבלעדיו,ולכןרובם המוחלטגם אינם מתחילים בהעסקה שלעובד/ת סיעודי/ת עדלהכרה בתביעתםלתגמולי ביטוח. 28 . הסעיף בנוסחו הנוכחי, יוצר הפליה בין מבוטחים שיש בידיהם לספוג העסקה של סיוע סיעודי קודם לקבלתתביעתם ,לביןאלושאינםמסוגליםלהעסיקסיועסיעודיטרםאישורתביעתם.ישבכךמשום פגיעה חמורה בשוויון. החשש מתגבר כאשר מדובר בזקנים עריריים שבסבירות גבוהה יותר יתקשו להשיג את אותו האישור, שכן הם נעדרים בני משפחה שיוכלו – גם להעניק להם את הסיעו הסיעודי עדלקבלת תביעתם וגםלסייעלהם בהתנהלות הבירוקרטית. 29 . בנוסף לאמור, התיקון כפי שנכנס לתוקף, אינו ברור כלל, ואי הבהירות הזו צפויה לשרת את חברות הביטוח בלבד. כך לדוגמא, הוראות התיקון לא כוללות הסבר לגבי מהותו של האישור אותו נדרשים המבוטחים להמציא על מנת לזכות בתביעתם. עיון בדברי ההסבר לתיקון מעלה כי פרטים כגון אלה נכתבובו ,אולםבריכילאזהמקומן,שכןאיןלצפותמהמבוטחיםהסיעודייםלאתראתדבריההסבר לתיקון כדי להבין כיצדעליהםלפעול. 30 . אולם גם אם ישכילו המבוטחים וייפנו לדברי ההסבר, לא יהיה בכ ך כדי לסייע להם שכן גם אז הם לאעתידיםלהבין מהו סוג האישור שנדרש מהםלאורהערפול שבדבריההסבר: "האישור הנדרש צריך להיות בכתב המוכיח כי המבוטח מסתייע בטיפול אישי למתן שירותי סעד ברוב שעות היממה .כך לדוגמה ניתן להסתמך על אישורים כגון: אישור מהמוסד לביטוח לאומי המעיד על זכאות לקצבת סיעוד לצורך קבלת טיפול אישי בהיקף של רוב שעות היממה , ת לוש שכר או הסכם התקשרות עם חברת סיעוד, המעידיםעלקבלת שירותיסיעוד ברובשעותהיממה;או לחילופין,במקריםבהםלא ניתן להמציא את האישורים הנ"ל, תצהיר מקרוב משפחה המאשר כי הוא מעניק למבוטחטיפולאישי ברוב שעות היממה" 31 . מעבר לחוסר הבהירות הבולט, הצורך בשיתוף אנשי הביטוח הלאומי ואנשי משרד הבריאות בנוסח התיקון דבר שלא נעשה כאמור)( עולה ביתר שאת סביב הוראת התיקוןהספציפית הזו. 32 . לוהייתה מתקיימת היוועצותעםאנשי מקצוע בתחום גמלאותהסיעוד, לבטח היה מתגלה כי אישור מטעםהמוסד לביטוחלאומיעלהזכאותלגמלתסיעוד,אינומהווהראייהלעצםההסתייעותבטיפול אישי בנסיבותהעניין,. אישור שכזה, אםיומצא, צפוי לייצרמחלוקות עובדתיות. עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל. פקס 03, דוא"ל 6406778 - 03 6407742 - [email protected] 11:08 22/01/2025 33 . בעיהנוספתואקוטיתלאפחותהיאהעובדהכיגםכאשרהביטוחהלאומימגדיראדם כתלוילחלוטין בעזרת הזולת, גמלת הסיעוד שהוא מקבל אינה משקפת ואינה מממנת טיפול סיעודי ל' רוב שעות היממה'. לפיכך, הדרישה, כפי שהיא מובאת בהוראות התיקון ו בדברי ההסבר, מהווה פתח לדחייה של תביעות גם כ שהמבוטח קראאת דברי ההסבר והשכיללהביא אישור מ הביטוח הלאומי. 34 . בעמדות קודמות התבקשה רשות ההון לכלול בתיקון פרטים נוספים ביחס לאישור ( כגון מי מוסמך להעניקו), וכן כי דרכי העברתו לחברת הביטוח יוסדרו באופן ברור על מנת למנוע קשיים בירוקראטיים בזבוז זמן יקר שלהאדםהסיעודי, והתדיינויות מיותרות., התיקון מקל על חברות הביטוח בדחיית תביעות מוצדקות , וחוטאותלתפקידן בהגנה עלהמבוטחים 35 . במסגרת סעיף 2(1 א())(1 לתיקון,) שונתה הגדרת מקרה ביטוח כך שממצב של חוסר יכולת לבצע 3 פעולות ADL , למצב שבו המבוטח אינו מסוגל לבצע 4 פעולות. עוד נקבע כי במצב שבו אחת מפעולות ה- הינה אי שליטה בסוגרים, מספיקות גם 3 פעולות לצורךהכרהבמקרה ביטוח. ADL 36 . תיקוןזה,גם לו היהבוכדילשרתאת המטרההכלכליתשלייצוב קרנותהמבוטחים (מוכחש) האגודה והקליניקה עומדות על טענתן לפיה מדובר בתיקון שיש בו פגיעה בכבוד האדם, גם לאור הקשחת התנאים, וגם משום שהוא שם דגש על אי שליטה בסוגרים כגורם מרכזי המכונן אירוע ביטוחי. לפי התיקון המוצע – אדם שא ינו מסוגל לאכול בעצמו, להתקלח בעצמו ולהתנייד בעצמו לא יוגדר כסיעודי; אולם אם הוא אינו מסוגל לאכול בעצמו, להתקלח בעצמו והוא גם אינו שולט בסוגריו – הוא יוכר ככזה. ספק כי מדובר בשוני שהינו רלוונטי לעניין. 37 . במסגרת סעיף 2(1 א))((2) לתיקון, נוספו אחרי המילים "גפה מלאכותית" שבפסקה 2 של פרט 3 לתוספת, המילים "יכולת ללבוש בגדים מותאמים למצבו של המבוטח או היעזרות באופן עצמאי באביזר לצורך ביצועהפעולהלא ייחשבו כאי יכולת של מבוטחלבצעאת הפעולה." 38 . משמעות התיקון היא, כי מבוטח יוגדר כמי שאינו מצליח להתלבש ולהתפשט וזקוק לסיוע בתחום זה, רק אם הוא אינו מסוגל להתלבש ולהתפשט בבגדים המותאמים למצבו או אם הוא לא מצליח להתלבש ולהתפשטגם בסיוע שלאביזר. 39 . התיבה"בגדיםמותאמים" טומנתבחובהאיבהירותקיצונית.מהםאותםבגדיםהמותאמיםלמצבו של האדם הסיעודי או הטוען לכך? האם חלוק? האם כותונת? ומה אם אותו אדם סיעודי (או הטוען לכך) מעוניין לצאת את ביתו, בליווי וסיוע של אדם אחר, על מנת לשבת בפארק בשמש או על מנת לשתות קפה בבית קפה? ברי כי לא מצופה ממנו ללבוש את הכותונת או החלוק (ככל שאלו בגדים מותאמים) ולצאת כך את ביתו,וכי רצונוללבוש בגדים נאותיםלטובת הענייןהינו רצון סביר. 40 . דברים דומים טענו האגודה והקליניקה גם ביחס לתיבה "העזרות באופן עצמאי באביזר". מהו אותו אביזר שבהיעזרות בו תישלל זכאותו של מבוטח לתגמולי ביטוח? ומהי העזרות עצמאית האביזר? האם הצורך בהשגחה מפני נפילות תיחשב כאי יכולתלבצעפעולה מסויימת? עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל. פקס 03, דוא"ל 6406778 - 03 6407742 - [email protected] 11:08 22/01/2025 41 . המונחים שנטבעו בתיקון אינם משרתים את המטרה ומזמינים פרשנויות והתדיינויות שונות ובכך פוגעות במבוטחים. דברי ההסבר אשר מתייחסים לחולצה עם / בלי כפתורים, כמו גם להבחנה בין מכנסיים עם גומי לעומת כאלה עם כפתורים, אינם מקדמים את הדיון, הם מזמנים פרשנויות רבות, והם צפויים לייצר אשליית בהירות מקום בו אין בהירות. 42 . בנוסף, הירידה לרזולוציה כזו, שעה שהדבר אינו נדרש, ואף אינו ישים, פוגעת בכבוד האדם של המבוטחים, בזכותם לאוטונומיה בבחירת לבוש ומגבילה כאמור את יכולתם לצאת את ביתם. 43 . בנוסף לכל האמור, ממילא לא ברורה תרומת התיקון הספציפי הזה לחיסכון התקציבי של חברות הביטוח, שכן יש בו כדי לייצר עררים והתדיינויות שיעלו לכל צדדים הרבה כסף ויבזבזו משאבים יקרים, וזמן – שלמבוטחים אין. 44 . לפיכך, האגודה והקליניקה סבורות כי פוטנציאל הסיוע של תיקון ספ צ יפי זה בצמצום המשבר, הוא אפסיוצפוילהסביותרנזקמתועלת ,ולפיכךישלבטלו,אולמצערלהחליףחלקמןההגדרותהעמומות והשנויותלמחלוקת, בהגדרות ברורות ובלבד שאינןפוגעות, בזכויותיסוד של המבוטחים. 45 . בסעיף 2 (1 א())(3) ל תיקון, הוחלפו המילים "לרבות כניסה לאמבטיה או למקלחת ויציאה מהן" במילים "העזרות באופן עצמאי באביזר המאפשר למבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במלקחת, או בכל דרך מקובלת אחרת לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לבצע את הפעולות האמורות." 46 . כפי שנטען בהתייחסויות קודמות, גם המילה ״אב יזר״ הינה עמומה ולא ברורה ומשאירה פתח רב לפרשנות. לא ברור מהו אותו אביזר שאם המבוטח יעשה בו שימוש הוא יוגדר כ'עצמאי'. כמו כן לא ברור מה דינו של מבוטח הזקוק להשגחה בעת רחצה, שכן גם שימוש באביזר לא מבטיח הימנעות מנפילות. הסעיף בנוסחו כעת, כמו כן גם התיבה "בכל דרך מקובלת אחרת", עושה שימוש במושגי שסתוםשאינםמתאימיםלפרטבתוספתלהוראותהפיקוח,הוראותשאמורותלייצרכלליםברורים, ולפיכך, גם אותויש לבטל. 47 . הרמיזה בדברי ההסבר למהות האביזר (כיסא רחצה, ידית אחיזה או מקלחון מותאם) אינה מרפאה את הקושי, הן מאחר שלא ברור האם מדובר ברשימה סגורה של אביזרים, והן משום שהדברים מנויים בדברי ההסבר ולא בתיקון עצמו. 48 . באופן כללי האגודה והקליניקה יטענו שוב, כי הגדרות עמומות הנתונות לפרשנות של חברות ביטוח הן שגויות. הותרת ההגדרות הללו על כנן, קל וחומר בנוסחן הנוכחי, יפגעו במבוטחים פגיעה לא סבירה ויחטאו למטרת התיקון כולו. ככל שרשות ההון סבורה שהתיקון הנוכחי עשוי לחסוך עלויות ולהקל על חברות הביטוח לעמוד בחובותיה ן מוכחש)(, אזי לכל הפחות יש לקבוע רשימה סגורה של אביזרים,תחתהותרתאפשרותעררמוסדרתלמבוטחים,עלמנתשיוכלו לטעון כיעלאףהאביזרהם אינם מסוגלים להתנהל עצמאית ביחסלפעולה זו. עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל. פקס 03, דוא"ל 6406778 - 03 6407742 - [email protected] 11:08 22/01/2025 49 . סעיף3לתיקוןאינוברורכלל .מעיוןבהוראותהפיקוחעלשירותיםפיננסיים(ביטוח)( ביטוחבריאותי קבוצתי,) התשס"ט- 2009 , וכן בהוראות הפיקוח בהן עסקינן, נראה כי סעיף זה כבר קיים ולכן עצם התקנתו כעת אינה ברורה. 50 . לגופו של סעיף, האגודה והקליניקה מחזיקות בהתנגדותן לקיצור תקופת ההודעה המוקדמת שכן הדבר פוגע במבוטחים, בעוד שלא ברור כיצד הקיצור מ סייע בפתרון המשבר. גם בדברי ההסבר לא היה כדי להבהיר את נחיצותו, שכן כבר ב מועד שפורסם נותרו פחותמ- 21 ימים לפני המועד האחרון בוהיו רשאיותחברותהביטוחלהודיעעל שינויים בפוליסה. 51 . סעיפי 4 ו- 5 לתיקון מתייחסים לתחולה ולתחילה של הוראות התיקון. קריאה משותפת של שני הסעיפים מגלה כי רשותההוןלאנתנה דעתהלשאלה מתייכנס סעיף 3 לתוקף –האםיהיה זה ביום 1.1.2025 או שמא ביום 1.1.2027 . סיכום 52 . עמדתן של האגודה והקליניקה נותרה בעינה, ולפיה יש לבחור בדרך אחרת שתשרת את המטרה המשותפת של פגיעה מינימלית במבוטחים מחד, וייצוב קרנות המבוטחים מאידך. הדרך ראויה וכלכלית יותר להוביל לחיסכון, הינה זניחה מוחלטת של השיטה הבינארית ולייצר רצף, בדומה לשיטה הנהוגה בגמלאותהסיעוד המוענקותעל ידי הביטוחהלאומי. 53 . לפני סיום, יש להבהיר נקודה חשובה במיוחד. הוראות הפיקוח בנוסחן כעת אינן מגדירות מיהו האדםהסיעודי.האדםהסיעודימתוארדרך"מקרהביטוח"בלבד.ישלהוסיףכמובןהגדרהמדויקת בהוראות הפיקוח שתבהיר זאת. בכוחה של הוספת הגדרה שכזו לצמצם, ואולי אף לבטל, את יכולת הפרשנות של חברותביטוח ו/אוגופיםאחריםבצורה ה מיטיבהעמ ם ושאינהמיטיבהעם המבוטחים הסיעודיים, ומעודדתהתדיינויות במקום לצמצמן. 54 . כפישנטעןברישא,איןבאמורבהתייחסותבכדילסתור אתהעמדההכלליתוהעקרוניתשלהאגודה והקליניקהכפישהובאהבמהלךהשנההחולפת,באשר לדרךהנכונהשיש לצעודבה,הןבטוחהארוך והן בטווחהקצר, במטרהלפתוראת משבר הביטוחים הסיעודיים. עו" דליעד סטרולוב הקליניקה לזכויותניצולי שואה וא/נשים בזקנה אוניברסיטת תלאביב עו"ד ליעד סטרולוב, עו"ד מירי נחמיאס - טל. פקס 03, דוא"ל 6406778 - 03 6407742 - [email protected]