חומר רקע

מדינתישראל משרדהבריאות חוזר סמנכ"ל לפיקוחעל קופות החוליםושירותיבריאות נוספים נושא תאריך פרסום חוזר מס' חולים במלכוד 2 – טיפול בהקדמתתורים במקרים 29.4.14 3/2014 דחופ ים ואיסורגבייתתשלום פרטי עבור הקדמתתורים 24890114 לכבוד מנכ"ליקופות החולים הנדון : חולים במלכוד2 - טיפול בהקדמת תורים במקרים דחופים ואיסור גביית תשלום פרטי עבור הקדמת תורים 1. סיוע למבוטח בקביעת תור במקריםדחופים להלןתיאורמקרה שהובאלידיעתנו: "בעליהופנהל- MRI לבבחשד לעמילואידוזיס לבבילאחר שתוצאות האקו לב לא יצאו תקינות והואסבלמקצרי נשימה דחופים )וזאת עלאףגילו הצעיר יחסית ועלאף שהוא במצב כושרגופניטוב(. לאחר שקיבלנואת ההפניה בסוף חודשאוגוסט פנינו לבתיה"ח בהם ניתן לבצעאת הבדיקה עלמנתלקבועתור. התור המוקדם ביותר שמצאנו היה באמצע נובמבר, דהיינוחודשיים וחציממועד ההפניה.בשל המצב של בעלי והחשדותלמחלה הקשה,הייתה דחיפות רבהלביצוע הבדיקה ולא ידענומה לעשות. במקרה חבר של חברשלנו שעובד באותו בי"ח, שמעעל הבעיהמאותו חברועזר לנולמצוא תורמוקדם יותר ב חודשייםלבדיקה )שמישהואחר ביטל(.בעליאכןאובחן כחולה בעמילואידוזיס ובמיאלומה. המשמעותשל החודשייםשנחסכ ו ממנו להמתין לבדיקה כנראה הצילהאת חייו )היוםהוא מטופל ומצבוברוך ה' במגמת שיפור(, ואנישואלתאת עצמימה עושהאדם שזקוקדחוף לבדיקה כזו חיונית לאבחון מחלהקשה והתור שנקבע לוהוא לעוד שלושהחודשים??? לנו במקרה היהמזל,אבלמה צריך לעשות במקרהכזה? למילפנות??? לקופת החולים לא הייתהתשובהבשבילנו, הם אמרו שאלו הם התורים בבתיה"ח ואין להם שליטהעל כך...." האגף לפיקוחעלקופו"חושב"ן The Health Care Organizations and Supplementary Regulatory Division, משרדהבריאות Ministry of Health ת.ד.1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 [email protected] [email protected] 02-5655992 טל: 02-5080107 פקס: Tel: 02-5080107 Fax: 02- 5655992 מדינתישראל משרדהבריאות חוזר סמנכ"ל לפיקוחעל קופות החוליםושירותיבריאות נוספים נושא תאריך פרסום חוזר מס' חולים במלכוד 2 – טיפול בהקדמתתורים במקרים 29.4.14 3/2014 דחופ ים ואיסורגבייתתשלום פרטי עבור הקדמתתורים מערך שירותים שלקופ"חמבוסס בחלקו עלספקי שירות פנימייםבקופה ובחלקו עלספקי שירות חיצוניים.בד"כקביעת התוראצל הספקים הפנימיים ובעיקרהחיצוניים מתבצעת ע"י המבוטח הנדרש ליצורקשרעצמאית עםהמוקד לזימוןתורים שלספק השירות.מוקד זימון התוריםאינוערוך במקרים רבים להעריך ולתתמענהלמקרים בדרגתדחיפותגב והה , ולא תמיד ניתן להבטיחמענהשיתחשב בדחיפות המקרה על בסיסמידע משלים שמעביר המבוטח למשל , באמצעות המלצותרפואיותאוחוות דעת רפואיות המועברות בפקס. לאאחת נדרש המטופללפנות למספרספקי שירות , ולקיים תקשורת מקבילה עם כולם במטרה להגדילאת טווח החלופות העומד לרשותו , לעיתיםתוך שריוןתוריםבחלק מהמקומות והמשך ברור לגבי מציאתתוריםמוקדמים יותר במקומות אחרים, לרבותמקומות שאינםבהסדר עם הקופה. התוצאה היאלאאחת כי מטופלאינו מקבלתור בזמינות המתאימה לדחיפות המקרה שלו, משריין מספרתורים במקביל ליתרביטחון בלא לב טלאותם בדיעבד,דבר היוצר עומס מלאכותי עלמערך התורים כשהתוצאההמשולבת היא פגיעהביכולת לספק שירותאפקטיבי למטופל וכן פגיעה במטופליםאחרים. מקור הקושי המתואר לעיל הוא בראש ובראשונה בהיעדרמנגנון מסודר לטיפול במקרים דחופיםהמחייביםמענה בלוחות זמניםקצרים ביותר.לוחות זמניםקצריםאלהיכולים לנבוע למשל , מחלון זמןקצר לביצוע בדיקה לנשים בהריון; צורך בהמשך ברור במקרה של ממצאמחשידאו דפניטיבי ביחס לגידולממאיר; וכדומה. לאור האמור, עלכלקופתחולים ליצור מוקד לטיפול בקביעתתורים במקרים דחופים. מטופל יוכללפנות ישירותלמוקדבכלמקרה שבואישררופאמטפל כי נוכחדחיפותמקרהו יש לקבועתור בתוך פרק זמןקצר ביותר עלמנת למנועשינויבלתיהפיך לרעה במצב המטופל.מטופל יוכללפנות למוקד ישירותאו לאחר שעשה ניסיונות לקבועתור בעצמו, לפי שיקולדעתושל המטופל. במסגרת המוקד יי בדקו הנתונים הרפואייםשל המטופלעפ"י החומרשהמציא ובירוריםמתאימים במידת הצורך.ככל שהמוקד יתרשם כי נדרשתקביעת תורדחוף )לרבות המקרה שבו נקבעו למטופלתוריםאצלספקיםאליהם פנהאך נדרשת קביעתתורמוקדם יותר(, יפנה המוקד לספקי השירות)באמצעותאנשיקשר שנקבע ומראש אצלספקי ההסדר שלה(, ובמידת הצורךיפנהגם לספקים שאינם בהסדר. האגף לפיקוחעלקופו"חושב"ן The Health Care Organizations and Supplementary Regulatory Division, משרדהבריאות Ministry of Health ת.ד.1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 [email protected] [email protected] 02-5655992 טל: 02-5080107 פקס: Tel: 02-5080107 Fax: 02- 5655992 מדינתישראל משרדהבריאות חוזר סמנכ"ל לפיקוחעל קופות החוליםושירותיבריאות נוספים נושא תאריך פרסום חוזר מס' חולים במלכוד 2 – טיפול בהקדמתתורים במקרים 29.4.14 3/2014 דחופ ים ואיסורגבייתתשלום פרטי עבור הקדמתתורים יתכנומצביםבהםמתןמענהמהיר המותאם לדחיפותמצבו של המטופל יכול שייעשה רק אצלספק שרותמרוחקממקוםמגוריו של המטופל,אף כי ככלל ישלשאוףולפעולכיגם במקריםדחופים יעשהכלמאמץ לאתר פתרון זמין במרחקסבירממקוםמגורי המבוטח, הרי שככל שהפתרון הזמין ביותר הוא לקבלאת השרותאצלספקמרוחק יותר, יש להציבגם חלופה זאת בפני המטופללבחירתו. יש להדגישאת הנקודות הבאות: א. המוקד יכולשיהיה ארצי/מחוזי/אזורי/סניפיאומשותף למספרסניפים.אין הדברמח ייב הקצאת כוחאדם ייעודילמטרה זו , והתפקיד יכוללהשתלבגם בתפקידיםאחרים של אנשי המוקד. הדרישההעקרונית היא כיתהיה כתובתמוגדרת ו מזוהה למטרה זו , וכי הדבר יפורסםלציבור המבוטחים בצורהמתאימה , כך שהמבוטח יידעמהי הכתובת לפנייה וכיצדלפנותאליה.כמו כן, על ה עובדים המשמשים כמוקדנים למטרה זאת לקבל הנחיותמתאימות וכתובות כיצד לנהל באופן יעילאת הטיפולבפניות , ובמקביל על הקופהלהיערךמול הספקים עלמנת שאלו יעמידואישקשר לנושאהטיפולבפניותמסוג זה. ב. בכל המקרים, המדובר מטבע המקרה בסיטואציה שגםאם היא דחופה, היאאינה מנוהלת כאירוע חירום, שכן המדובר במצב דברים בו המבוטחמבקש לקבועתור ואינו מגיע למיון.בסיטואציה זאת, המבוטח נ שען עלספקיהשירות שלהקופה )בד "כבתי"ח( וספקיםאלהקשורים עםהקופה בהסכםובהסדר יםנלווים שונים. במסגרת ההסכםאו ההסדרים,איןקופת החולים נדרשת לנהל עבור הספקאתמערך התוריםאו להכתיב לספקאת התור,אולם היאנדרשת לייצרמולומערך שיתוף פעולה המאפשר לה לייצגאת דחיפות המקרה של המטופל עלמנת שהספק יוכל באמצעים העומדיםלרשותובניהול התורי ם לבחון האם יש בידו לתתמענה בהתאם לדחיפות המקרה. האגף לפיקוחעלקופו"חושב"ן The Health Care Organizations and Supplementary Regulatory Division, משרדהבריאות Ministry of Health ת.ד.1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 [email protected] [email protected] 02-5655992 טל: 02-5080107 פקס: Tel: 02-5080107 Fax: 02- 5655992 מדינתישראל משרדהבריאות חוזר סמנכ"ל לפיקוחעל קופות החוליםושירותיבריאות נוספים נושא תאריך פרסום חוזר מס' חולים במלכוד 2 – טיפול בהקדמתתורים במקרים 29.4.14 3/2014 דחופ ים ואיסורגבייתתשלום פרטי עבור הקדמתתורים 2. איסורתשלום פרטיעבור הקדמתתור אצל ספקמטעםהקופה. להלןתיאורמקרה שהובאלידיעתנו: "לפני כשבועיים החלה לי נפיחות, כאביםואודםבחזה,וקבעתיתור לכירורג שד . לאחר בדיקה הרופאאמר שהדברים נראיםתקינים, עקבגיליהצעירהסיכוי לגידול הואחריג,אבל שלחאותי לאולטראסאונד שדיים וביתשחי. לאחר טלפון בקולדומעלמוקד ה קופה כדי לקבועאת הבדיקה נמסר לי שהתור הפנוי הבא הואבעוד 5 שבועות.שאלתימה הנוהל לגבי מקרים דחופים, ואמרו לילבדוקמול המכונים עצמם. במכוןממוגר ף ברעננה נמסר לי שאין אפשרות להקדיםאת התור,אבלאםאני רוצה, בתמורהל - 100 שקלים, ישתור למחרת בבוקר )בשעה7:30 "...( המקרה האמורמחדד שניסוגיקשיים הקשורים זה לזה במערך ניהולהתורים שלספקים חיצוניים; 2.1 . חלקמספקיהשירות שלקופ"חמקיימיםשנימערכיתורים, האחדלמבוטחים שלקופ"ח והשניללקוחות פרטיים,בד"כתוךמתן עדיפות ללקוחות פרטיים.מצב זהגורר באופן בלתי נמנע חשש ל"דחיקת"מטופל ממסלול השירותהציבורי לפרטי. לאור האמור, עלקופת החולים להבטיחמראש בהתקשרותה עםספק שירותים בהוראה מפורשת בהסכם,כיאין הואמנה לתורים נפרדיםללקוחות הקופהמזהוללקוחות אחריםמזה,בין לקוחותפרטיים, וביןמבוטחים שלקופות חוליםאחרות. 2.2 . ספק השירותמציעתוריםמוקדמים בתוספתתשלום פרטית של המטופל.גם פרקטיקה זאת פוגעת בשוויון וגורמת לכך שניהולהתורים עלוללהיעשותתוךיצירת עומס פיקטיבי לשםקבלתתוספתתשלוםמהמטופל.גם במקרים שבהםקיים עומס ממשיאין להסכים כיספק שירות מטעם הקופה יוכל לדרושתשלום עבור הקדמתתורתוך שקביעת התורמושפעת לאממועד פנייתושל המטופללקביעת התור )מי שפנהמוקדם יותר מקבלתורמוקדם יותר( ולאמשיקולים הקשוריםבדחיפ ות המקרה של המטופל אלאמשיקולים כלכליים.לכן עלקופת חולים לעגן בהסכם שלה עםספקי השרותאיסור על הספקלהציע הקדמתתור בתוספתתשלום. האגף לפיקוחעלקופו"חושב"ן The Health Care Organizations and Supplementary Regulatory Division, משרדהבריאות Ministry of Health ת.ד.1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 [email protected] [email protected] 02-5655992 טל: 02-5080107 פקס: Tel: 02-5080107 Fax: 02- 5655992 מדינתישראל משרדהבריאות חוזר סמנכ"ל לפיקוחעל קופות החוליםושירותיבריאות נוספים נושא תאריך פרסום חוזר מס' חולים במלכוד 2 – טיפול בהקדמתתורים במקרים 29.4.14 3/2014 דחופ ים ואיסורגבייתתשלום פרטי עבור הקדמתתורים יש להיערך ליישום החוזרלא יאוחרמיום 1.7.14 . לפעולתכם בהתאם. בברכה, רויטלטופר – חברטוב סמנכ"ל לפיקוח עלקופו"ח ושירותיבריאות נוספים )בפועל( העתקים: ח ה"כיעלגרמן, שרת הבריאות פרופ' רוניגמזו, המנהלהכללי , כאן ד"רבועז לב,המשנה למנכ"ל, כאן פרופ' ארנוןאפק,ר אשמינהל הרפואה, כאן חברי הנהלתמשרד הבריאות מנהלי בתי חולים עו"ד נתןסמוך, המשנה ליועצת המשפטית , כאן עו"ד שמעון רייפר,מ"מ נציב קבילות הציבור, כאן רו"ח ליאורברק, האגף לפיקוח עלקופות החולים , כאן גב' אריאלה אדיז'ס – תורן, האגף לפיקוחעלקופו"ח ושב"ן,כא ן מר עמיחי בירנצוויג, האגףלפיקוחעלקופו"ח ושב"ן,כאן גב' חוה חג'ג', האגף לפיקוחעלקופו"ח ושב"ן , כאן מרמתןאונגר, האגף לפיקוח עלקופו"ח ,כאן רו"חאיתי קלטניק, האגף לפיקוחעלקופו"ח ושב"ן רו"ח עבדאללה זועבי, האגף לפיקוחעל קופו"חושב"ן,כאן מנהלי כספי ם,קופות חולים מנהלים רפואיים,קופות חולים מנהלי שב"ן,קופות חולים יועציםמשפטיים,קופות חולים מנהלי פניותהציבורקופותחולי ם האגף לפיקוחעלקופו"חושב"ן The Health Care Organizations and Supplementary Regulatory Division, משרדהבריאות Ministry of Health ת.ד.1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010 [email protected] [email protected] 02-5655992 טל: 02-5080107 פקס: Tel: 02-5080107 Fax: 02- 5655992